2012年12月6日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第３０回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第30回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催させていただきます。
　委員の先生方におかれましては、御多用の中、検討会に御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、英委員より御欠席の御連絡をいただいております。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
議事次第の下に座席表を配らせていただいております。
　そして、資料１「包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れについて（案）」でございます。
　そして、資料２－１「特定行為の考え方（案）について」、これは一枚の資料でございます。
　そして、資料２－２「医行為分類（案）（修正案）一覧」でございます。
　そして、参考資料といたしまして、参考資料１「第28・29回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループにおける委員の主なご意見」。
　参考資料２「第15回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」。
　参考資料３「特定行為及び看護師の能力認証に係る試案（イメージ）に係る論点整理（案）」、こちらは第15回チーム医療推進会議に提出した資料でございます。
　資料の不足などございましたら、途中でも結構ですので、事務局にお申しつけください。
　それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　先生方、おはようございます。今、第30回と聞いて、何となく、そうかと思いましたけれども、実は、昭和大学の会議で開闢以来みたいな、第三百何十何回というのがあって、誰が数えているのだと。ここまで来ると、回数を適当に言っても誰もわからないかもしれない。というふうにロングランになりました。きょうも活発に議論をと思います。
　きょうの議題は、そこにありますように「医行為分類（案）について」と「その他」があります。まずは資料１の説明をいただいて、少しく議論して、それから２に移ろうと思いますので、事務局、よろしくお願いします。
○山本医事課長補佐　それでは、まず初めに、資料１に基づきまして、包括的指示・具体的指示が行われてから診療の補助が行われるまでの流れの案について御説明をさせていただければと思っております。
これまで、本ワーキンググループでは、判断的な難易度ですとか、技術的難易度が高いものについて抽出いただいて、それを包括的指示で行う場合には、それらの看護師について研修を行っていくということを御議論いただいてきたと考えておりますけれども、その際、包括的指示というのが一体どういうものなのかというところについて、今回、図示させていただいておりますので、そうした考え方が、先生方がこれまで御議論いただいたことと合致するのかを、まず、資料１に基づいて御議論いただければと思っております。
それでは、資料１をごらんいただけますでしょうか。まず最初に、番号を振っておりますけれども、左から右に向かっては、基本的な指示の流れで、上下対称になっておりますけれども、上のほうが特定行為で、下のほうが特定行為以外で、当然、医療現場では特定行為だけで流れているわけではありませんので、この概念図上は一応、両方を書かせていただいております。
また、矢印の流れにつきましても、医療現場で医師と看護師、その他の職種等々とのやりとりというのは、この矢印だけで当然おさまらずに密接な関係で行われていると思いますけれども、ここは便宜で、主なものだけ抽出させていただいておりますので、その点は御理解いただければと思っております。それでは、説明をさせていただきます。
一番左の1のところをごらんいただけますでしょうか。まず最初に、医師による患者の診察、診断がスタートであると考えております。
その上で、2のところで、医師があらかじめプロトコールに定められた病態が起こり得る患者か否か判断。呼吸不全の患者であれば、呼吸状態がさらに悪化するかどうかですとか、そうしたことを予測をする。そうしたときにどういう対応をしていくかということについてのプロトコールにつきましては、吹き出しをつけさせていただいておりますけれども、医師一人でつくるわけではありませんで、チームの中で考えていくものと考えております。
そうしたプロトコールを作成した後、全ての場合でプロトコールに基づいてやっていくかといいますと、そうではないと考えておりまして、3のところで、患者の病態に応じて、どういう形でやっていくかということをまず考えていくのだと思っております。
患者の病態によっては、一番上の4でございますけれども、直接病態の確認や、行為の実施そのものを全て医師がやっていくという場合も当然あろうと思っております。
今回、ここで包括的指示で考えていくというのが5のところで、吹き出しの中では真ん中になりますけれども、病態の変化に応じた対応というのを包括的指示でやり得るというふうに医師が判断した場合には、そうした指示を行うというのが5でございます。
そうした指示が出た後ですと、7のところで、看護師が病態が医師から指示された範囲にあるかどうかを確認をして、範囲内に合致している場合には、8として具体的な行為を実施し、その後、報告をし、その結果に基づいて医師がまた行為を繰り返す。指示をするなり、評価をするということが繰り返されるものと考えております。
7のところで、例えば、呼吸状態が悪化すれば、医師が血液ガスとかの指示を出していたとしても、著しい低下があれば、即座の対応が求められますので、範囲を逸脱していると考えられれば、医師に具体的な指示を求め、直接対応するということも当然あろうと思っております。
また、6でございますけれども、包括的指示では実施困難と判断した場合では、病態の確認というのを、医師が直接ベッドサイドに行ったり、また、看護師からの報告を受けたりした上で判断をし、指示を具体的に行うという8の流れもあり、その場合も当然、その結果の報告がフィードバックされてという流れが回っていくものだと考えております。
一方、特定行為以外の場合、呼吸状態が悪化しても、酸素投与量を上げるとか、いろいろな行為が現場では組み合わされていると思っておりまして、その場合でも、医師みずから実施する場合もあれば、具体的指示の場合もあれば、包括的にやっていく場合もあると考えております。この場合の包括的指示のあり方というのは難易度が低いものですので、医療現場でさまざまなやり方があろうと考えております。それは左側の※で注釈をつけさせていただいておりますけれども、下側のやり方というのは、現場ではいろいろあるのかなというふうに考えております。
それを具体的な行為を追加して御説明させていただければと思います。ページをおめくりいただいて、３例用意させていただいておりますけれども、便宜的に特定行為の部分に限ってで、特定行為以外の行為は省略させていただいております。
１つ目の例が、腹腔ドレーンの抜去でございます。当然、1、2、3のところで同じように医師の診察でドレーンが抜去されている患者について、今後、将来的に腹腔ドレーンが抜去し得る状態が起こり得るかということを判断し、患者の基礎疾患から、みずから直接実施していくのか、包括的指示で行うのか、また、具体的指示でやっていくかということを判断していく。その上で、具体的指示なり直接実施とすれば、4または6のところで対応されると考えておりますけれども、包括的指示で実施可能と判断した場合には、5のところで排液の性状等に応じて医師が指示した状態が確認できれば、腹腔ドレーンを抜去するという指示がなされた場合には、7のところで医師から出された指示の状態にあることを確認した上で、8のところで抜去を行う。その中で血性の排液になっていたり、腹痛、発赤の状態の変化が認められていれば、11で具体的な指示を求めることも考えられると思っていまして、いずれの場合でも、医師と看護師の間で連絡、報告が行われて指示のサイクルが回っていくと考えております。
続きまして、人工呼吸器装着中の患者のウィニングの実施ということで、これは青と黄色、7、8が何度も入れかわって行われる場合でございます。そうした場合につきましても、同じように1、2、3のところで、医師による診察、ウィニングが可能かどうかの判断、また、具体的指示なのか、包括的指示なのか、みずから実施するのかということを、慢性呼吸不全の患者ですと、術後の患者ですから、状態によって指示の仕方は変わってこようと思っておりまして、その状態に応じて、具体的なのか、包括的なのか、直接実施なのかを考えていきます。そこで包括的指示が実施で可能となりましたら、5のところに進みまして、自発呼吸の有無や頻度、動脈血液ガス分析のデータが医師から指示された状態にあることを確認した場合には、サポート、呼吸換気の回数ですとか、酸素の濃度ですとかを徐々に減じていくというような指示が行われ、7のところでそうした状態にあることを看護師が確認した場合には、8のところで設定条件を変更していく。その結果を医師に適宜報告をするという形がなされるのではないかと考えております。その際も、呼吸状態の悪化等、当然、逸脱と呼ばれるところで認められた場合には、7から11のところに行き、具体的な指示を求めて直接対応することもあろうと思いますし、包括的指示では実施困難でも、6のところで医師が看護師からの報告を受けた上で設定条件の変更について指示をしていくという、6から8の流れもあろうと思っております。そうした流れが想定される場合で、包括的指示とは、5、7、8、9という流れを考えてはどうかと思います。
続きまして、直接動脈穿刺による採血でございます。これも同様に、1、2、3のところで呼吸器疾患で入院中の患者の診察を行い、呼吸状態の悪化で動脈血採血が必要な状態が起こり得るかということを判断をし、その上で、直接実施するのか、包括的指示なのか、具体的指示なのかということを医師が判断をし、直接実施する場合には当然みずから対応し、具体的指示でいくという場合には、同じように報告を受けた上で看護師に直接実施を指示するという8、9の流れであろうと思います。包括的指示の場合には、5から7、8、9でございますけれども、そうした呼吸状態の低下が予測される場合には、包括的指示をして、7でそうした呼吸状態の低下が認められた場合には、直接動脈穿刺を行い、その結果を医師に報告をする。この場合だけで切れるわけではなくて、その結果、酸素量の調整という、ほかの行為と組み合わせたプロトコールが当然現場では成り立とうと思いますけれども、とりあえず、現在は頭の整理というか、考え方の整理でございますので、この特定行為に限った流れを進めさせていただいております。
具体的な考え方を最初に３つ例示を挙げさせていただきましたけれども、包括的指示というもののイメージについて、こうした考え方でよろしいかどうか、御議論いただければと考えております。
以上でございます。
○有賀座長　ありがとうございます。
　包括的な指示と、それから、具体的な指示ということについて、現場で丁々発止やっている人たちからすると、あのあれだよねということがほぼわかるのですけれども、どうしても机の上の議論になりますと、わかっているか、わかっていないのかわからないという状況もあって、事務局が比較的丁寧にまとめてくださったのだと思います。ここにありますように、流れとしての包括的指示ということを、私もしばしば言ってはいましたけれども、紙に書くと、こんなかなというようなことなのだと思います。
　まずは御質問など。どうぞ。
○星委員　今、おっしゃってくださったように、違和感があるとは言いませんけれども、非常に不思議な感じがします。１つは、特定行為の場合と書いてあるところもそうですけれども、医師が4、5、6に判断をするときに、包括的指示で「実施可能」と判断、包括的指示では「実施困難」と判断と書いてあるわけです。その先に行くと、点々で囲まれた7、8、9、一番上のところの行為ができる人たちに、研修を受けなければならない対象となると書いてあるわけで、ここでの判断というのは、包括的指示で「実施可能」と判断するという文言というよりは、特定行為を実施する看護師で、指定研修を受けた人にお願いしてもいいというふうに判断するということなのですね、もちろん。ただ、非常にわかりにくいのです。包括的指示で「実施可能」と判断、あるいは包括的指示では「実施困難」と判断すると。ですから、具体的な指示が必要だということになれば、もう一つ枝が必要なのかもしれませんけれども、包括的な指示を受けて、この特定認証を受けた看護師にもできないという判断があって、それが最終的に医師みずから実施すべき判断というふうに、枝がもう一つ分かれていくのかなと思ったりしますが、このときに、結局、インターラクティブな関係というか、お互いに関係があるわけですね。点線に囲まれて医師しか行うことができない行為と書かれて、右と左が分かれているので、指示の流れが非常にわかりにくいけれども、この場合、7の看護師がいて、7のことができるということを理解していなければ、5と6の判断はできないわけですから、そのあたりをもう少し丁寧に理解できるようにしてほしいなと思います。つまり、具体的な指示と包括的な指示と、受け手のＡさん、Ｂさんという人で、結局、マトリックスができるのだろうと思います。ですから、そこをどんなふうに考えるのかが１点、質問です。
　それから、非常に気になるのは、8の上と下のところに※で、必要に応じて、看護師が医師に再確認や提案を行うと上には書いてあって、下に、看護師が医師に随時報告を行いながら、具体的指示を求めると書いてあって、どちらにしても9が、看護師が医師に結果を報告と書いてあるのですけれども、8の行為の※の上と下の違いというのは何をイメージしているのか、私には想像ができないのだけれども、具体的にどんなことをイメージして、この8の看護師が「特定行為」を実施するという黄色の枠の説明の下に※をあえてつけて、上の8と下の8に微妙な差があるのだけれども、これはどういうことなのか、もう少し具体的に説明してもらえるとありがたい。１番目の話は答えは要らないので、１番目の話は不思議だなという話なのですが、２番目の話は具体的に教えてください。
○有賀座長　１番目の話は特に返事はなくてもいいとおっしゃいましたけれども、星先生も私も、現場で長らく働いていたときの経験からすると、Ａさん、ＢさんはOKだけれども、Ｃさん、Ｄさんはちょっとねということがあって、Ｃさんが頑張って、８カ月か２年かわかりませんけれども、勉強して戻ってきたと仮定すると、Ｃさんが今、１年目の終わりぐらいだから、もうすぐＢさんと同じかなというふうなことなのだと、現実的にはそういう問題なのではないかなと思います。
○星委員　ですから、ここには、この人なら包括的指示で実施可能だという、この人ならいうのが本来入るべきなのです。
○有賀座長　だから、私が前の病院にいたときにも、手術場に入る前に、5、7、8、9をお願いして手術場に入った話をしたことがあったわけではないですか。その彼女が今、そこの総婦長になっていますけれども、その彼女がベッドサイドで受け持っているときには、よろしくねとやっているわけですね。ほかの病院でも多分、似たようなことが起こっていて、そういうふうな景色をもうちょっと普遍的に、国の仕組みというか、現場でより標準的に展開するにはどうするかといって、30回もやってきているというふうな理解だと思うので、前半の質問は、多分、皆さん、そういうふうな理解をしているので、いいのではないかとおっしゃったのだと思います。
　どうぞ。
○竹股委員　看護管理者の立場で申し上げると、医師が現場の固有のナースに、Ａのナースなら任せられる、Ｂのナースはちょっとというのは、これは現実的にあることはよくわかっています。しかし、看護管理的には、あなたは包括的な指示を受けるに値する、受けることはいいわよという、チームの中でのその方のいわゆる力量の承認というのがあって、あなたはだめよ、直接先生の指示を受けてやってはいけませんよというようなことが、チームで行っている場合には、実態というか、実際的だというふうに私は思っております。これは個別で、在宅とか、そういうところは、もしかしたら違うかもしれません。
○有賀座長　そういう現場をより普遍的にというか、標準的にというか、こういう場であれば、こんな表現の仕方をすると、国民が安心して受けることができるような仕組みを今、考えていると、こういう話だと思うのですね。
　２番目の、黄色の下に書いてある※の微妙なニュアンスの差。
○山本医事課長補佐　基本的には、8を実施しながらでも医師とのやりとりがあるということを表現しているという意味では同じでございますけれども、書きぶりをちょっと変えているのは、6のほうは具体的指示がなされている状況なので、あと、実施する看護師も、認証というか、研修を受けられた方が実施する場合もあれば、そうでない場合も当然出てくると思いますので、能力というところもあるので、報告を行いながら具体的指示を求めるという書きぶりにさせていただいて、明確に書き分けているのはその２点で書き分けをさせていただいていますが、基本的な趣旨は、8をやりながらでも医師との連携があるということを表現させていただいているものでございます。
　以上でございます。
○有賀座長　どうぞ。
○星委員　ということは、8の実行と今おっしゃったように、この点々で囲まれた、特定行為を実施する看護師が指定研修を受けなければいけないという、この指定研修を受けた看護師であっても、当然ながら、医師から具体的な指示を受けて実施することもあれば、あるいは包括的な指示を受けて判断をした上で実施することもあるという理解でいいのですね。
○簔原医事課長補佐　そういう理解でありまして、3の右のところに※で少し小さい字で書かせていただいておりますけれども、3で看護師の能力を医師が判断していただくときに、5に流すのか、6に流れていくのかというところで判断をいただきますので、研修を受けていたとしても、まだ研修を受けたばかりで臨床が十分でないというところであれば、6で具体的指示をしなければいけない場合というのはあると思いますので、そこは、人によっても分かれる場合は、研修を受けていたとしても具体的指示を出す場合はあると思います。
○星委員　ということは、7の指示を確認を行った上で、8の行為は、その他の看護師が行うという可能性はないのですか。あるいはそれは想定しないのですか。もっと具体的に言うと、7の判断をした人が、8の研修を受けていない、あるいは受けた人でもいいかもしれませんけれども、私のかわりにこれをしてねというのは、この場合、包括的指示の範疇を超えると考えるのですか。それとも超えないのでしょうか。
○簔原医事課長補佐　基本的に、7と8は同じ看護師がやることを想定して考えておりますので、包括的指示の範囲と言えば、行為の実施のところまで、確認行為ができるということは、当然ながら、その行為によってどういうことが起こり得るかということも7で考えながら判断をいただける看護師ということですので、包括的指示等が出された場合は、7、8は同じ看護師がやるという前提を想定をしております。
○有賀座長　星先生、よくあるではないですか。大学から若いドクターが来たとしますね。医行為かどうか知りませんけれども、患者に説明するという話があったときに、私などは、来る大学によって色をつけているわけではありませんが、少なくとも私の出身の大学から来た人が説明するときには、２週間ぐらいは見張っていましたね。今いる大学から来た若い人は比較的安心していたのですけれども。そういう意味で、同じような行為を実施するとしても、やはりグラディエーションがあるのですね。そこのところをもうちょっと上手に書くということになると、場合によっては大滝先生みたいに、教育というところで説明をしながら、方法論なり、サイエンティフィックなものの考え方を展開している方がこういうところを書くほうがうまく書けるのかもしれません。何か御意見あったら。
○大滝委員　こういう書きぶりはすごく難しいと思います。今回、ループというか、戻る経路が明示されたのは、とても重要だと思います。それから、特定行為かどうかということについては、またこの後でその定義の議論があると思いますが、そことの兼ね合いも出てくるのと思います。いずれにしても、私が書き直すのは荷が重い気がします。
○有賀座長　ニュアンスの差があることを現場の若い人に伝承していくという意味では、一定の水準で文字面にしておかなくてはいけないということはあるのではないですか。
○大滝委員　明文化するのは大事だと思います。
○有賀座長　それが先生は僕らよりも深まっているという、そういう前提で、今。
　どうぞ。
○星委員　こうやって書いてもらうとはっきりしたことがあって、結局、包括的指示というのは、時間的な流れから言うと、直接的な指示に比べると、行為の実施までに一定の猶予、あるいは一定の判断の期間があるということが、この３つの例示を受けると共通なのですね。やる行為はどうかというと、判断をしていく上でやる行為について言えば、直接的な指示を受けようが、包括的な指示を受けた上で判断しようが、基本的には同じ行為をするということになりますので、この行為の難易度ということを置いて考えれば、下と上との兼ね合いも無視して考えれば、行う行為は同じなので、難易度は一緒だと。ただし、具体的な指示に従って、具体的な内容でやるのか、あるいは包括的な指示に沿って、判断をした上で実施するのかというところが１番目の違いですが、ここに微妙に書いてあることの内容には、例えば、やりかけたけれども、ちょっと待てよと言ってとめて、別に医者に判断を求めずに、もう一回プロトコールに戻ってというものがあれば、そこでもう一回判断をして再チャレンジをする的なところがきっと含まれているのではないかと思うのです。
つまり、8から7に戻るというルートが、多分、明示はされていないけれども、含まれていると考えるほうが、はっきり言えば、常識的というか、合理的だと思いますが、それを8の下にこういう微妙な書き方をして記載されると、非常にわかりにくくなるのですよ。だから、7のプロトコールによる病態の範囲にあるかどうかの確認というもので、例示されているものも全てそうですけれども、実際は戻らないように書いてあるのですね。戻らないというのは、看護師の判断に戻らない。
つまり、行為をやりかけた、あるいは一連のもので、行為が幾つかの組み合わせである場合、8が２＋３＋４みたいな世界のときに、２＋３までやったときに、ちょっと戻って４を待つみたいな世界がもしあるのだとすれば、そこはやはり違うのだろうなと思うのです。ですから、7と8が一体不可分だともしおっしゃるのであれば、そのあたりをもう少しみんながわかるようにして、その上でそれが特定行為なのかどうなのかということを議論するべきだと私は思います。
このあたり、もう少し議論する必要があるのだと思いますけれども、大滝先生がおっしゃるように、特定行為の話と大きくかかわる話なので、その話もしたいとは思いますけれども、今の私の考え方が正しいのか、正しければ、これをそのまま認めるという意味ではないですよ、私はそういうふうにこの下の※を読むのだけれども、そういうふうに理解をするべきなのか、いやいや、そうではなくて、立ちどまれば、プロトコールにあろうが、なかろうが、医者に戻るという、このルートを逸脱していると確認した場合ではないし、結果でもないので、9から10に戻るというルートでもないルートがあり得るというふうに考えてこの図をつくっているのか、その辺を教えてください。
○山本医事課長補佐　先生御指摘のところで、先ほど、行為が8が１つで終わるものと、ウィニングのところが7と8の、一回、何か設定を変更して終わるわけではないと考えておりまして、変更した後、状態を見て、逸脱していなければ7と8を繰り返すということは当然あろうと思っております。また、その行為をやる中で、注釈と、また逸脱している場合で、医師に指示を具体的に求めるという、その間の医師との連携というのは随時、当然行われるべきものと、そういう趣旨で記載させていただいております。臨床の先生方を含め、御意見等あれば、いただければと思っております。
○神野委員　今回のフロー図をつくっていただいて、より具体的なのでしょうけれども、これを見せられた現場はものすごい混乱してしまうと思ってしまいます。今、星先生から、7から8で、8から7もありという話でしたけれども、今度、上下もあるのですね。包括と具体的と医師の絶対が１つの行為、特にウィニングなどの場合は、あるところは包括でいくのだけれども、ここは具体的にお願いしますねとか、ここは先生やってよとか、また、ここはこうやってよと具体的に指示されて、また包括に戻るとか、上下もあるということも、現場では考えられる。そうすると、もしこの制度をやって、医療監視みたいな立入調査があって、保健所の人たちがこれを持って、これはどうやっているのですかと言われて、ちゃんとその人たちが理解できるか、監視するほうも理解できるかというようなことまで考えると、一言でシンプルにしないと、世の中に広げることはできない。逆に病院ごとの裁量でいいならば裁量でやりますけれども、そうなった場合に、Ａ病院とＢ病院では、包括的指示の内容がものすごい違うとか、具体的指示の内容が違うということになってしまいます。シンプルに物事を提示しないと、世の中に広がるものではないし、より具体的なことと言ったら、だんだん複雑になってしまいます。もう一回、包括的指示を一言で確認する必要があります。私は、プロトコールに従ってやっておいてねと言ったら、はいよと言ってやっておいていただけるのが包括的指示だと思っていたのだけれども、シンプルにしないと、現場はきっと大変ですよ。
○前原委員　神野先生、いろいろ考えていらっしゃるのでしょうけれども、私は、これを見たときには、込み入りましたけれども、30回やってきただけあって、私の頭にはすっきりするというところがありまして、要は、そのように書ければいいのですけれども、包括的指示、具体的指示ということに関してのいろいろなディスカッションがあるので、こういうふうになったのだと思います。そして、特定行為を決めるに当たって、要は、7、8、9の中の、皆さんも理解されていると思いますが、現場では、7のあるものを特定行為とするなり、それをするためには指定研修が必要なのだというところをあらわすために、このようなものになったのだろうと思います。
　それと、もう一つは、具体的指示と包括的指示で、業務独占をしないということで、具体的指示でも、8から、※のところからまたバックできるということで、それが混在しているために、そのようになったのだろうと思います。これは理解できると思います。
それから、星先生の御質問ですけれども、それは8から7に行くこともあるだろうし、例えば、腹腔ドレーンだとか、中心静脈カテーテルの抜去というようなところであって、途中で抜いているときに、その行為で引っかかってしまっているだとか、強い抵抗があるとかというときに、では、どうなのだというときには、プロトコールに書いてあるかもしれませんけれども、そこで無理やり引っ張って引きちぎったりとかして、静脈が裂けてしまって心臓から大出血して死んでしまったという事例もありますし、その辺のところは、抜けない、抜いた後にどんなことが起きるのかということも了解の上でその行為をするということですから、引っ張っても抜けない、何か出てきた、腸が出てきたというようなことがあったときには、それは戻らなければいけないので、8から7に戻る、8から7に行くという、この行為はそういうことがあると思う。
では、8の行為は、具体的、包括的と同じではないか、では、特定看護師が一般の看護師に、患者の状態を確認して、大丈夫だから、プロトコール、特定行為でも、8をやっておいてねと言って、それを一般の看護師にやってもらっても、オン・ザ・ジョブで、ありなのだろうけれども、法律的にはそこはやらないほうがいいのではないかと思います。やはりそれは特定看護師がやるべきなのかなと。そうすると、余りスムーズではなくなるということはあるかもしれないけれども、私はそういうふうに思っています。
神野先生がおっしゃるように、この文章、このフローチャートを、大枠で法律でどうシンプルに書けるかということを山本先生にお聞きしたい。難しいとは思いますけれども、シンプルに書いて、特定行為はこういうものであって、それは指定研修が必要なのだ、そういう行為は省令でこのようなものになりますよということを、私は現実味がかなり出てきて、すっきりしてきたと思うのですけれども、これを法律にあらわせるのかということをお聞きしたいと思います。
○有賀座長　山本先生。
○山本委員　先ほど神野先生も言われましたが、この制度の肝の部分は、包括的指示に基づいて、ある行為を指定研修を受けた看護師ができますというところですから、法律に書く場合にはかなりシンプルになるのではないかと思います。ただ、今回、この図が出てきたのは、前回のこの場もそうだったかと思いますし、その後の全体の推進会議で、いわば右側の一部分だけが表になっていたものが出てきて、これだけだとフィードバックの部分がないとか、いろいろな御意見が出てきたために、念のためといいますか、全体の景色はこうですということを示したということだと思いますので、制度としてつくる場合には、先ほど申しましたプロトコールに基づいて行いますということと、それから、指定研修を受ける必要がありますという、そこを書けばいいということですので、制度としては、それほど複雑なものにはならないのではないかと思います。
○有賀座長　今、神野先生は、行政向きの方が病院にやってきて、こういうふうな図を場合によって示しながら、おたくはどうなっていますかというふうなことがあったときに、もっともっとさまざまな筋道がありますよというお話ですね。そんなものは当たり前の話であって、そもそも、こういうふうな図を見ないと何のことかわからないというふうな人が監査に来るから問題なので。
　そういう意味では、今の山本先生のお話ではありませんが、大事なエッセンスの部分を読み取ることができれば、周辺部分はさまざまでいいのではないかという気がします。
○簔原医事課長補佐　ほとんど山本先生に補足をいただきましたけれども、事務局といたしましても、法律上はシンプルに、プロトコールに基づいて、診療の補助行為というか、特定行為を行おうとする看護師が研修を受けなければならないというようなイメージで書くのではないかというふうに想定をしておりますし、全体像を書かせていただいたのは、指示、診断のところがどうなっているのかとか、その辺の御指摘が前回のワーキングなり、推進会議でございましたので、全体像として記載させていただいたということと、これをもって、指示のあり方とか、そういったところについて医療監視をするところの参酌標準になるとか、そういったことは全く想定をしておりませんので、そのことは付言させていただければと思います。
○有賀座長　資料１の１ページも、それから、ほかのページもそうですけれども、青の部分が病態の範囲にあるか否かということでの大事なポイントになっている。ですから、7、8は行ったり来たりがありますよというのは、現場にいればそのとおりなので、そういうことを含めて、5、7、8、9と。それは１ページの下の特定行為ではないものについても、確かに診療の補助ということで、静脈ラインを確保してくれという話であったとしても、それはある意味、プロトコールがあれば、救急センターの患者が搬入される場所に、こういうときにはこういう血液を入れましょうとありますね。レベル１のときにはＯ型の血液を入れてしまえという話だってあるわけで、そういうふうなことは包括的な指示があれば、それに従って、救急外来のナースが判断する。具体的な指示なのか、包括的な指示なのかという話はまた、特定行為以外だと別途やってもいいのかもしれませんが、包括的な指示に従って看護師が輸血をするなり、静脈ラインをとるなりということがあるというのが下に流れているわけなので、この5、7、8、9、または5’、7、8’、9という、上と下のこの部分は、骨格としてはこんなものだと私は思うのです。
　どうぞ。
○井上委員　包括的指示と具体的指示のことについて再度確認させていただきたいのですが、3のところで、医師が、当該患者について、これは主語は、看護師が診療の補助を実施し得るかというのを判断して、そして包括か具体か、上下に分かれていくと思うのですが、例えば、上に行った場合は、先ほどの会話の中だと、看護師が実施し得るかというのが、その人が、あるいはＡ看護師が、特定研修を受けた人がというおまけがつくような気がします。下の5’に行くときは、看護師全般がということになるのかなというふうに受け取りました。さらに、7は上も下も同じ文言で、3で医師が確認したことを再度、医師により特定された患者について、7の上は、看護師が、要するに自分ができるかどうか確認を行う。下の7は看護師全般が確認を行う。いわばスクリーニングのような機能をしている。私の理解では、7があることが包括的指示を包括的指示たらしめているというふうに受け取りました。そうすると、以前からいろいろ出ている、看護師が患者の状態に応じて柔軟に対応できるように、その裁量の範囲内で活躍するという、その部分というのは、包括的指示において、どこに反映されるのか。
そして、具体的指示では、看護師が裁量的に行う必要がないように、できるだけ詳細な内容をもって行う指示、そして、具体的指示以外の全ては包括的指示であるという定義が前回出ているのですが、そうすると、一体、看護師の裁量権とまでは言いませんが、その範囲というのは、7は単なるスクリーニングだと思うのですね。合致しているかを確認するか否かだけで、一体、裁量権はどこに反映されるのかということを教えていただきたいのです。
○有賀座長　裁量権ではなくて、裁量ですね。どうぞ。
○山本医事課長補佐　まず、特定行為以外の場合につきましては、先ほど注釈で左下のとろで書かせていただきましたとおりで、こういう流れだけで動いているわけではありませんで、例えば、呼吸状態が悪化すれば、聴診器で呼吸音を聞くというのは当たり前の中で動いていて、その指示のあり方というのは病院によっても違うし、どういう定め方をしているかというのは当然あると思うのです。下のところは現場によって多様なのだと思っております。
　それで、特定行為のほうにつきましては、青のところの確認をした上で、そこで具体的な指示を求めることなく8に行くというところで、看護師の裁量のところというか、青の確認を行った上で8に流れるというところがポイントだと考えております。
　以上でございます。
○有賀座長　プロトコールに基づきというところはあちらこちらで出てきますけれども、プロトコールそのものは、医師、例えば、星先生だけとか、有賀だけが決めるという問題ではなくて、チーム全体で考えていくということになりますので、その中でどの程度に活躍してもらえるかという話は幾らでもあるわけです。裁量という意味では、医師の裁量、ナースの裁量、その他の医療者にも、それなりの裁量というものが私はあると思いますので、どこかといったときには、ここだ、あそこだ、どこだという話は、この表だけからすれば、プロトコールの部分や青の部分で看護師たちの活躍の部分が書かれているだろうと私は想像します。これは読み取る人の内容によって、色の濃さがいろいろあるのだとは思いますが、真田先生、いかがですか。
○真田委員　特定行為ではないかどうかという判断を一回しているわけですね。つまり、下がＣになって、上がＢ１、Ｂ２になってくるのかなと、今、考えているのですけれども、そうすると、上の7と下の7は、高度な判断と、高度な技術を要するときに、どのような行為をするときに病態の判断が必要なのかということでは、非常に研修が有用だということがわかります。下だと、一般的にＣの行為をしてきた場合に、従来どおりの判断を包括的指示の中で、つまり、パスが動いている中で判断していくような対応になっているのではないかと思っていて、特定行為で、Ｂ１、Ｂ２かＣで分けるということ自体でもう意味が違ってきているのではないかと考えておりました。
○有賀座長　だから、静脈ラインを確保するというふうなＣの行為であったとしても、そこには下の7にあるような考えるプロセスが入っていることは間違いないので、上の7と下の7は同じ日本語が並んでいますけれども、確認を行うというときに、信号機で赤と青が明確に確認するという意味においては、静脈ラインみたいに見えますけれども、ある日、停電が起こったときの交差点の信号機をどう考えるのかというのは、場合によっては同じ信号機でも上ですね。ですから、そういうふうなことで、裁量という意味では、相当程度に幅を持ってものが動いているのだと。現場にいれば、それは全くそのとおりなので。
○星委員　資料を見て、前までお願いしていたというか、Ｂ１、Ｂ２と書いてある２軸のものと見比べると、次の議論に進むきっかけになるのかと思うのですけれども、結局、Ｂ１、Ｂ２と言っている行為の中で、１対１で行わせるもので技術的に大変なもの、つまりＢ１の上の四角は、ここで言うと、２番目の8というふうに私は見ました。実際、そう書いてあります。それから、Ｂ２のうち、複合的な要素を勘案して実施しなければいけないけれども、技術的には、つまり行為の難易度からすれば、そうではない、余り難しくないということになると、これはきょうの資料１の下の段に分類されるのかなと。となると、Ｂ１、Ｂ２のうち、上のかまぼこみたいになっていて点々で分かれている、このところと、このところが、今回、この一番上の点々で囲まれていた7、8という話になるのかなと。そう考えるのが、今回のこの整理を見る限り、極めて自然で、もしそうでないというのであれば、そうでないと言ってほしいのですが、そうであるのだと思います。
したがって、特定行為というものの考え方をこれから変えなければいけないという、極めてセンセーショナルな資料なのだろうと私は思うのですね。というのは、難易度が難しくなければ、判断が要求されても、実は下に分類することが可能。つまり、先ほど真田先生が言っていたことと反対のことを私は言っているのだと思いますけれども、少なくともこの表で整理をする以上、そういうふうに私は見えるので、もし違うのであれば、Ｂ１、Ｂ２を整理した２軸の話と、今回、ここに分けたものの話がどういうふうに関連づけられるのか教えてください。私が今言ったように整理をすれば、私のような頭でも理解できますが、そうではなくて、Ｂ１とＢ２を広範に含む考え方で、7のところで判断が必要だという行為をもって点々で囲まれているということを説明しきるのかどうか、ちょっと教えてください。
○有賀座長　Ｂ１、Ｂ２のあの表も、実は２軸ですね。ｘ軸、ｙ軸があって。そういう意味では、ｘ軸とｙ軸のどこにあるのかという話でそういうふうに分けているだけですから、どちらか一方の、ｘ軸のみの価値規範ではない。ｙ軸のみではない。ですから、7、8、9と並んでいると、あたかもあちらだけのように見えるけれども、実は、あちらだけのものではない、こちらだけのものも7があるというふうに判断しないと、医行為全体としての流れは私は理解できないのではないかと思っています。今言ったｘ軸とｙ軸のあの表の、より議論を深めた上での延長線上にあると私は思います。
　どうぞ。
○山本医事課長補佐　まさに星先生言われたとおり、２の資料の話に行くので、議事の進行上よろしければ、そちらの説明に移らせていただければ思います。
○有賀座長　では、そうしましょうか。とりあえず、5、7、8、9を頭に入れた上で、資料２－１と２－２を続けて説明してください。
○山本医事課長補佐　それでは、資料２－１に基づきまして「特定行為の考え方（案）について」御説明をさせていただければと考えております。
　資料１のような流れを踏まえますと、特定行為というのは、これまで御議論いただいたように、行為そのものに技術的な難易度とか、判断の難易度があることに加えまして、あらかじめ対象となる病態の変化に応じた行為の内容が明確にされた、特定行為に関するプロトコールに基づいて、看護師が患者の病態の確認を行った上で実施する行為というふうに考えていったらどうかという形で、先ほど星先生から御指摘あったりとおりで、２つ目のポツのあらかじめのところの考え方を入れていくということについて御議論いただければと思っております。
　なお書きで書かせていただいておりますけれども、先月行われました15回の親会議のほうでも、論点整理（案）を示させていただいておりますけれども、指定研修を受けなければならない看護師の範囲につきましては、「特定行為に係るプロトコールに基づき、特定行為を行おうとする看護師」という案を提示して御議論もいただいて、これは並行して議論を進めさせていただいておりますけれども、そういう考え方をどう考えるかということを御議論いただければと思っております。
　時間の関係もありますので、２の、そういう考え方に基づいてどうなっていくかということも御説明させた上で御議論いただければと思っております。そうした考え方に立ちまして、今まで先生方に分類していただいたＢ１またはＢ２をどう整理していくかということでございます。
２の（１）のところでございますけれども、看護師が行う病態の確認行為があると考えられるもの、青があるというものを「○」と、特定行為と考えていったらどうかと。※で書かせていただいたものは、Ｂ１またはＢ２で、行為自体の難易度をどう考えていくかで悩ましいものも、事務局として、案としては○にしているということですので、それもあわせて御議論いただければと思っております。
　続きまして、（２）のところで、今、御議論いただいている青い部分があるかどうかというところが、事務局で整理させていただく上ではちょっと悩ましかったものについては「要検討」とさせていただいていますので、御議論いただければと思っております。
　その他、（３）でございますけれども、黄色の部分の行為自体を他職種が実施するというものにつきましては、特定行為としないということで、２－２のほうでは「－」とさせていただいております。最後のところで超音波が幾つかございましたけれども、それは判断と実施を分けて書いておりましたので、ここで言うと、青と黄色の部分は分かれている面もありましたので、それは統合してはどうかというところで分類をしています。あと、もう一つ、（３）の１ポツのところで、他職種が行うものと、その前提のところで、病態の確認行為がないもの、具体的指示しか想定されないものも「－」とさせていただいております。
その分類に基づいて、２－２のところもあわせて御説明をさせていただければと思っておりますので、資料２－２の修正案一覧をごらんいただけますでしょうか。中段のプロトコールに基づき看護師が実施する特定行為（案）のところで、例を出させていただいておりますけれども、青の部分があるものという形で「○」とさせていただいております。そうでないものを中心に御説明させていただければと思います。
２番は動脈血穿刺、例示に出させていただいているとおり「○」ではないかと考えておりまして、４番は検体検査ですので、医師の診察前の話なので、ここは考え方が違うところなので「－」とさせていただいております。
６番につきましては、検体検査なので、他職種ということで「－」でございます。
８番は、手術前の検査でさまざまな検査があろうと思っていまして「要検討」とさせていただいております。
９番、11番につきましては、Ｘ線撮影、CT、MRですので、基本的には行為自体が他職種ということで「－」とさせていただいております。
17番から次のページの25－２番までは超音波の一連のものですけれども、基本的には統合した上で病態の確認行為があるということで「○」にさせていただいております。
続きまして、ページをめくっていただいて、33番から39番でございますけれども、これは基本的には行為自体を他職種が実施するということで「－」とさせていただいております。
40番から45－２で３つ、小さく分けると４つの行為がありますけれども、これは統合した上で青の行為があるかどうかということを御議論いただければと思っております。
49番につきましては、Ｘ線等々が関係すると思いますので、他職種ということで「－」とさせていただいています。
眼底については、ＢまたはＣということになっておりましたので、これは評価をＣにしてはどうかというところで「－」とさせていただいております。
57番については「○」。
59については、挿管チューブの位置調節が具体的指示以外で包括的指示があり得るかというところで「要検討」とさせていただいております。
60番から69番、70－２番までは「○」とさせていただいておりまして、71－２番から76番までは、基本的には褥瘡の処置に関するものをかなり具体的に分けているものだと思いますので、そうしたものが青があるかというのは「要検討」とさせていただいております。
77番は基本的には具体的指示が想定されるということで「－」とさせていただいております。
79番から、それ以降、次のページの95番までは、右に書かせていただいているように、看護師が行う病態の確認行為があるのではないかということで「○」とさせていただいております。
96番、大動脈バルーンパンピングチューブの抜去は「要検討」とさせていただいております。
CT、MRIは他職種ということで「－」でございます。
100番から123番までは「○」とさせていただいておりまして、124番は、これも褥瘡処置等に関係するということで「要検討」とさせていただいております。
126番は評価をＣに変更してはどうかということで「－」とさせていただいております。
131番、133番は「○」でございまして、137番は「要検討」。
147番から151番は、病態に応じた調整ですので、基本的には青があるということで「○」とさせていただいております。
164－１番は、評価をＣにしてはどうかということで「－」の御提案をさせていただいております。
165－１番につきましては「○」でございます。
166－１番は、これは基本的には行為分類のところのシートでも示させていただいておりますけれども、老健施設等で、隣で入所されている方がインフルエンザと判断されれば投与ということなので、評価をＣにしていくところかと考えています。ドレッシング材につきましても評価をＣとさせていただいております。
171番から178－１番までは「○」とさせていただいておりまして、179－１番は評価をＣにしてはどうかという御提案でございます。
184－１番、185－１番については「○」。
186－１番につきましては、薬剤の選択で、基本的には薬剤の投与については、臨時的に投与してくるものなどは薬効に応じて強いものをという形で、薬剤の種類によって分けてきたので、これは特定されていないものなので、何かあれば具体的に追加してくることがあると思いますけれども、そうでないものは「－」とさせていただいております。
終末期のケアはＣとさせていただいておりますし、1001番は具体的指示が想定されるということで「－」でございます。腐骨除去や血管結紮による止血は「要検討」とさせていただいておりまして、1005－１番は「○」、最後の項は検体検査で他職種ということで「－」という形で、星先生に御指摘いただいたとおり、今の考え方を当てはめていくと、こういう形になるのではないかという御提案でございます。
以上でございます。
○有賀座長　どうぞ。
○星委員　ちょっとすっきりとしないのですね。２－１の１の○の１個目の黒ポツ「技術的難易度又は判断の難易度」があるという、これまでの定義が特定行為だったわけですけれども、今回、この8の行為ですね。先ほどの黄色の枠の上の２つが特定行為だというふうに言われて、下は一般の医行為だと言われたわけですけれども、先ほど座長が表に戻るなと言いましたけれども、２軸の表で考えると、１対１対応である指示のレベルと判断が必要なレベルということでＢを切り分けたわけですね。そうすると、技術的な難易度が高くて、かつ判断のレベルが高いものというふうに考えるほうが考えやすいだろうし、そこを明確にすることで、その他の行為、つまり、１対１なら、技術的には難しいけれども、やれるのよという話と、判断は難しいけれども、技術的な問題は少ないので、頑張れば、特定研修を受けなくてもこういう行為ができるのよということを明示できるという観点から考えても、少しロジカルに整理をしたほうが、私は理解しやすいし、もし制度設計をしていくとすれば、そのほうが我々も理解しやすいし、多分、規制当局も理解しやすいのではないかと思うのですね。
ですから、技術的に難しく、かつ判断が難しいと言っている、上のかまぼこ型の、ピザみたいな形をした２枚のところ、Ｂ１とＢ２の部分をより鮮明に抜き出して議論をしてみるほうがいいのではないかという意味で言うと、２－２の中にはそうでないものが随分含まれていて、薬剤の投与量の調節というのは、判断は難しいけれども、技術的に言えば、適数を数えるだけですから、そんなに難しい話ではないよねという話になるわけで、ただ、そこはやはりだめよというのであれば、だめよということで、別なアプローチをしないと、少なくとも資料１で整理をしたものに当てはめていった話と、２で出てきた話がそごを来しているように、現実には、座長がおっしゃるように、そういうものが混ぜこぜになっているというのは私も理解している上で、あえて申し上げたいです。
というのは、現場である特定の行為ができなくなることに対する危惧がある。あるいは、そういうものから一般の看護師が手を引いてしまうことによって混乱するということを避けるために、技術的に難しいものも、先ほどの資料１で言えば、２番目の段の8は、技術研修を行えば実施可能だと、１対１の指示があれば実施可能だということで、何とかすり抜けたわけですから、その何とかすり抜けた上に、もう一回すり抜けようというのですから、それなりにＢ１、Ｂ２の、難易度が高く、かつ判断の高いものということを特定行為というふうにしてしまうほうが、私は理解ができるだろうし、今回の整理は少なくとも私にはそういうふうに見えるのですが、もし違うのだとすれば、私がどういうふうに理解すればいいか教えてください。
○有賀座長　どうぞ。
○竹股委員　この議論というのは、もともと当初の203項目、これ自体は、基本的に現行の看護職の基礎教育から引き続く継続教育の現場のOJTの中で、それらを学んでいくのは非常に厳しいもの、技術的なものでも、そこに知識、判断が当然入るわけですから。それから、いわゆるＢ２軸のところですね。それも、もともとが大変判断の難易度が高いというもので話し合ってきたつもりなのですね。ですから、この議論の流れは限りなくどんどんＣになっていく。つまり、それはどういうことかというと、現場の一般のナースたちが、今の看護業務に加えて、こういう業務をどんどん、言葉的に申し上げれば、引き受けていくというように私は感じて、まさにこれは現場の臨床ナースたちの混乱を一方で生ずる。ただ、今までの話で、なぜそうなっていくかというときの理解は、現行でもこういう行為をナースたちがやっているところがある。それをいたずらに制限するようなことがあってはならないという意見に強く押されて、今、こういうふうになっていると思うのですけれども、私はその一方で、それはあくまでも万やむを得ずしてやっているわけですから、そこをマジョリティーのような議論の進め方は、私は現場の看護管理の立場としては納得できないですね。
○有賀座長　今の議論で言えば、Ｂ１またはＢ２とされていることについて、8に含まれているということでいいわけでしょう。結局はそうでしょう。
○竹股委員　そうです。ですから、もともとＣを、たしか46を最初選びましたね。あれは私の感覚では、あのレベルであれば、継続教育の中で、現場でちょっと頑張ればやれるなと、それは本当に常識的な、私としては、やれる範囲が、ぎりぎり、あの46、Ｃを選んだものなので、それ以外のものは、現行の大変厳しい業務の中で、そういう継続的な教育、現場のOJTということをおっしゃいますけれども、現実的に大変厳しいですということを申し上げておきたいと思います。
○有賀座長　だから、したがって、5、7、8、9の流れでいけば、7、8についての教育を何らかの形できちっとするような仕組みをつくらないといけないということを言っておられるわけですね。その文脈は、今言ったｘ軸、ｙ軸の書きぶりであれ、何であれ、図を書くときには、それによって理解してねということがあるので図を書くわけで、ｘ軸、ｙ軸の図もそういうふうな図の流れでそうなっている。その図と資料１で示されたものを具体的に理解しようと思うと、今、資料２のほうに話がいっていると、こういう話ですね。
資料２は、今言ったみたいに、「－」になったり「○」になったりしておるのですけれども、星先生、○がついているものについては、先生のイメージでいくと、基本的にはＢ２だというイメージなのですか。私は、Ｂ１でも、この流れで入っていて。
○星委員　私は、ここで○がついているのは、実はＢ１とＢ２、両方がついているのだと思うのです。本来であればというか、一度きちんと整理をすべきなのは、Ｂ１で、かつＢ２のもの、Ｂ１で、かつＢ２というのは、先ほど言った肩の部分、右上の斜めにかまぼこ型になったところというのが。
○有賀座長　あのポイントは究極のポイントですからね。
○星委員　究極のポイントです。資料１の7、8のところを行ったり来たりしながらやるというようなイメージを考えたときに、まさにそのイメージなのだろうと思うのですね。行為自体も難しいし、判断も難しくて、かつ、それを包括的な指示でやろうというのですから、かなり難易度の高いところで、それを特定行為というのは、私にとってはなるほどなと思うということを申し上げているのです。
前に明らかになったことは、少なくとも行為の難易度が高いけれども、１対１で指示をされるならやれますという時点で、Ｂ１の部分というのはかなり切り取られたはずではあるけれども、実際には、そのＢ１の部分というのもそれなりのものがまだ含まれているのではないかと私は思っているということを申し上げているので、議論を否定しているのでなくて、もう少し削り出していくと、コアになるものが見えるのではないかということを言っているだけです。
○有賀座長　だから、資料２－２の最初のページの一等上は、評価はＢ１ですが、○がついているというのはそのことですね。私は、Ｂ１であれ、Ｂ２であれ、事の成り行きの全ては考えることなしにあり得ないと思うので、星先生のおっしゃっていることは、別の意味でそうだよねというふうにしか思えない。しかし、ここは特定行為の話をしていますので、話が上のほうにいってしまう。
　どうぞ。
○大滝委員　大滝です。説明や議論の順番でそうなっているのかもしれませんが資料２－１では、今のお話ですと、資料１の青の部分、7の部分があるものを特定行為とするという形で整理してはどうかという議論だと思います。しかし、資料１では、特定行為以外の場合のところにも青の囲みが入っているということは、資料２－１を合意した上で、資料１の特定行為以外のところを見直すのでしょうか。そこがよく理解できないのです。
○有賀座長　大滝先生がおっしゃった、資料１の下の青ですね、その部分は資料２－１のどこだということになるのですか。
○大滝委員　資料２－１では、今回の特定行為の定義をもう一度見直すというところで、２．の（２）のところに、看護師が行う病態の確認行為があるか否かを精査した上で、特定行為として位置づけるか否かを検討するということになっていて、これはつまり、看護師が病態の範囲を確認する場合には特定行為という形で切り分けるということだと理解したのですが、私の理解がずれているのかもしれません。
○有賀座長　日本語の使い方の問題ではないかなという気がしますが、どうぞ。
○山本医事課長補佐　Ｃ行為で今まで分類していただいていたものの取り扱いですけれども、２－１の１．をもう一度見ていただければと思うのです。今回、特定行為を考える上では、行為そのものに技術的な難易度、判断行為があることに加えてということなので、ここで、ないＣ行為については、基本的には、今のところ、俎上には乗ってこずに、これまで先生方に御議論いただいてＢ１またはＢ２になってきたもののみを御議論いただければと思っております。今までＣとしてきたものは俎上に乗らないという理解でございます。
　２点目は、星先生の御指摘についてなのですけれども、Ｂ１の行為とＢ２の行為、概念的な分類ですけれども、その点について整理をさせていただければと思っていまして、Ｂ１は行為系のものなので、比較的青があるかどうか、イメージしやすいところだと思っているのですけれども、Ｂ２というのは判断系のものなので、そもそもの青が含まれていた、行為自体の青が含まれていた。薬剤の調整とか、臨時薬の投与の部分などは、そこの判断が高度だということで入っていたもので、便宜的に分けると、青として、7として切り出されて、そこの部分が高度だというもの。そこが多分、両方あることがわかりにくいところだと思うのですけれども、いずれにしても青があった上で、行為全体として難易度が高いもので、包括的指示で実施するものを研修の義務の対象としていってはどうかということでございます。
　以上でございます。
○小松委員　私も、今回、青を入れてくださったところが肝になるのだと思いますけれども、それを入れただけでは、特定行為自体の、これまで論議したところがカバーできるのかなということをちょっと思っていて、基本的に難易度が高い技術なり、あるいは判断を伴うものを特定行為というふうに認識していたので、資料１のところも、言葉はダブってしまうかもしれませんが、看護師がプロトコールに基づいて特定行為を実施するということで、だから、行為自体にも、判断と、技術的なものが必要であるということを強調するならば、7だけで強調するのではなくて、8のところにも、ダブりますけれども、プロトコールに基づいて、看護師の能力の、きちんと研修を受けてやったところでやっているのですということが書けないのかなというのと、8とか、特定行為を実施するということは同じなのだけれども、欄外に※を入れるのではなくて、8の下のほうは、看護師が具体的指示に基づいて特定行為を実施するというふうに入れていただくと、要するに、確認だけのところではなくて、8も含めて特定行為なわけだからというふうに私自身は認識したのですね。
そうすると、資料２－１のマルポチの２番目のところも、プロトコールに基づいて確認を行ったというところを強調するような文章になっているのですけれども、要するに、プロトコールに基づいて実施するというところが大きな目玉になるわけで、そこが日本語としてわかるような表現の仕方にしないと、確認だけすればいいという特定行為みたいなところが強調され過ぎてしまっているところがあって、私はすごく残念だなと思っています。
○有賀座長　書き手は、かつて現場にいた人たちで、現在はいませんから、現場にいる人は、そういうようなところを上手に直してあげればいいだけの話だろうと思う。ですから、それはそれでいいと思うのです。
　どうぞ。
○真田委員　先ほど星先生がＢ１かつＢ２のものを特定行為とするというお話をされていたと思うのですけれども、この根拠は、研修が必要かどうかということでこの特定行為を決めようとしていることなのだと思うのです。つまり、今まで看護師になかった能力をきちっと身につけないと、この特定行為ができないということになってくると、従来出ていた、研修とは何か、この３Ｐを押さえることだったと思います。この３Ｐを押さえて、必要な特定行為とは何かということのディスカッションすることが必要だと思います。ですから、Ｂ１、Ｂ２、かつではなくて、双方に、薬を知っていなければいけない、病態生理を知っていなければいけない、フィジカルイグザミネーションができなければいけない、この３つが全てできなければいけない行為、これに関して規定するべきだと私は思っていますので、Ｂ１かつＢ２ではないと思います。例えば、インシュリンを動かすにしても、この３つがないと、現場でできるかというと、今の看護師の教育では難しいと思っています。
○井上委員　今の真田先生の御意見は本当にそうだと思います。広く研修したほうがいいと思うのですが、私、きょう、資料２－２を見て、割とすっきりしてきたのです。それで、先ほど星先生が御質問した件で、自分が発言したことを思い出されたのですが、第18回にこういう図が出ていて、これだと４分割の右上は絶対医行為になっているのですね。で、Ｂ１とＢ２だったのですが、私はそのとき、それはおかしいのではないか、正比例の図で難易度と技術、両方のところが特定行為に最も該当するのではないかと発言したら否定されましたが、やがて出てきたのが、その部分をつなぎ会わせ、それ以外が絶対的行為になっている図です。多分、星先生がおっしゃったのは、この（山なりの）かまぼこの部分こそが特定行為に該当するのではないかとおっしゃったのかなと思いますが、私もそのとおりだと思います。要するに、こことここ（4分割の左上と右下）は代替手段があるのですね。具体的指示であったり、OJTであったり、あるのだけれども、純粋に現場がうまく回るように、広く勉強することは非常に重要だと私は推奨したいと思うけれども、特定行為として指定するのはやはり最小限にしたほうがいいし、それはＢ１とＢ２の重なるここの部分、かまぼこの部分であるか否かが判断基準ではないかと私は思いましたが、いかがでしょう。
○星委員　ちょっといいですか。真田先生の言うのも何となく、教育の話から逆算すると、そういう話なのかもしれませんけれども、まさに技術的にも難しく、判断も難しいという、7と8が行ったり来たりするというところですね。7と8が行ったり来たりしなければできないという部分。これは純粋にＢ１の右下の部分の長方形とか、Ｂ２の左上の長方形というふうにうまく切り分けられなくて、多分、そこに飛び出す部分があるのかもしれませんけれども、あるいは今までＣと言っていたものの中にも出てくるものがあるのかもしれませんが、一定の特定行為というものをみんなが認識をし、かつ制限をかけよう。つまり、それは、反対の言い方をすれば、研修が必要だと言っている意味はわかりますけれども、しかし、研修がなければできない行為として一定の位置づけをしようということを今、しているわけですね。それは法的にどういうふうに表現するかというのはまだ大きな問題があるにしても。
だとすれば、そこを非常に慎重に、かつ明確に切り分けてやることによって、代替手段があるとおっしゃった、まさに技術的な訓練を積めば、１対１の指示があればできるという行為であるＢ１というものと、それから、非常に判断は難しいけれども、いろいろな研修をすることによってできるようになるであろうＢ２の四角の部分をより明確にすることができて、今、一般の看護師の負担がふえて大変だというふうにおっしゃるけれども、そもそもみんなでその仕事をしようといって始まっている話ですから、大変なことを押しつけられるというのは、私としてはどうかなと思います。いずれにしても、そのことは、つまり、特定行為の特定については、かなり慎重で、かつみんなが納得のいく範囲のものにしないと、現場が混乱するという、これまでの意見を無視することになるのではないかと思いますので、井上先生がおっしゃったことと私が言っていることとは、かなり近いことを言っているのではないかと私は思いました。
○竹股委員　それでは、あえて言うなら、さっきのかまぼこの場所というのですけれども、それはＡ１、あのときの議論でＢ１とＢ２を、言葉的には無理くりというか、ある程度わかりやすく分けたということはあったにしても、私はもしかまぼこというのであれば、Ｂ１とＢ２の全部がかまぼこだと思って今まで議論してきたつもりなのですね。だから、星先生がおっしゃられたことは、私は、看護職がこれからどう現在以上に貢献していくかという視点で今までずっと話してきたつもりなので、看護職も、現場のOJTで、努力で、研さん積んで、これから先もどんどん広げていくと思うのですね。ただ、その中でも、実態としては、今ある現場のOJT等でやるには、質的な保証ができがたいのではないかということが、今回の203項目を中心としたことに含まれていると思っているので、井上先生の代替があるというのはちょっと意味がわからなかったのですけれども、私にとっては、もう一回申し上げますけれども、Ｂ１とＢ２が全部かまぼこだと思って、ここで議論してまいりましたということです。
○前原委員　まさしく竹股委員がおっしゃるとおりで、Ｂ１、Ｂ２と。では、Ｂ１プラスＢ２の、かまぼこの部分はどんな行為があるのか。具体的に挙げて、幾つありますかねと言うと、そこだけとなると、また独占業務になるし、今の現場が混乱するということになるし。ですから、この行為というのは、私はあくまでも、竹股委員が言ったように、Ｂ１、Ｂ２という、この長いところの部分を研修として教育をしてやってもらうことがいいですよねという項目が203項目で、それを絞り込んで96にして、それをもっと絞り込んで、今にきているわけですけれども、それをもっと絞り込めと。代替があるとするのであれば、Ｂ１、Ｂ２というのは何なのだということになると、ほとんど絶対的な医行為にどんどん近くなっていくのだろうと思う。そうしたら、医療の現場としては、その人たちができるようなものに対して、それをどんどん絞っていくと、現場としては余り助からないし、ヘルプフルではないだろうし、医療現場としては、医療の質というのは増加させることはできないだろうと思います。
　それから、もう一点、小松委員がおっしゃったことも、なるほど、7、8を切り分けるとわかりやすいけれども、動脈穿刺という行為の中でも、解剖なり、させた後にどんな合併症が起きるのかとか、いろいろなことを知識の上で知った上でやるのと、そうではなくて、ただブスッと刺して、静脈と動脈を両方とも刺してしまって、そこに動静脈瘤ができてしまったりとかいうこともありますので、8のところも医学的知識が必要なのだということを文言としてかぶせたほうがいいかなとは思います。
　以上２点です。
○神野委員　私は、結論から言うと、狭いほうのかまぼこに賛成です。今、代替という話もされました。最初に竹股委員がおっしゃったように、今、確かに看護業務は大変で、看護師も大変なのです。だけれども、いわゆる療養上のお世話の部分もいっぱいあって、そこは本来ならば、看護助手とか、看護以外にもっともっと振るべきところかなと思うし、今、現場で働いている人たちが全て、右と言われれば右を向いて、左と言われれば左を向くのではなくて、これから先に医療の重要な一員として希望を持って、あるいはこれからもっと学びたいという動機にきちんとこたえてあげるためには、OJTのところ、あるいは技術的、判断的な知識で一般看護師がそこに行けるような道というのを残しておくべきかなと思います。最初にお話あったように、国民的にこれはきちんと研修が必要ということに関してはきちんと研修しましょう、これは特定医行為、今回の研修カリキュラムではないか。とするならば、かまぼこの小さいところなのかなと思います。
○竹股委員　私、臨床でも先生と話していると時々感じるのを、今、神野先生のお話でさらに感じたので、申し上げておきます。もちろん看護職は140万人おりますから、いろいろな人がいると思います。ただ、基本的に先生方は、一般論ですよ、ナースがより医師に近い、医行為に近いことをやることを自分のステップアップとして目指して、そこが自分たちの目標的なというふうに思われているのではないかと私は思うのですが、はっきり言って、それはそうではないと言いたいのですね。
私たちは基本的に看護職としての看護の仕事というのがあるわけで、そこの部分にも、看護の学問としての高い、本当に大変なお仕事があります。その中にもちろん介護的なケアの内容があるわけなのですね。だから、いわゆる医学的な部分のところだけではなくて、看護職としては、もっと看護師としての、患者様の全人生を見たケアを行うというところに大変大きな力をかけて今までもやってきましたし、今後もそれが看護職の存在理由でもあるわけだから、先生がそういうふうにおっしゃられたかどうか、もしかしたら勘違いかもしれませんけれども、というふうに聞こえましたので、看護職として一応、訂正させていただきたいと思います。
○有賀座長　だから、そういうふうな考え方で患者と接するうちに、このようなこともできてしまったほうが患者にとっていいのではないのという話でこの話は出発しているのですよ。私が直近で見学に行った災害医療センターも、東京医療センターのジャパン・ナース・プラクティショナーという、ちょっと名前がきついので困りましたが、その看護師たちも、今、竹股委員と言っているのと同じことを言っているわけです。基本的に私たちはナースとしての立ち位置なのだと。だから、トライアルとしては診療部門に所属しながら、医行為のいろはを一生懸命勉強していますけれども、自分たちの立場はそうなのだと言っている。だから、私は、その部分がないと、これまでの議論も成り立たないだろうと。
具体的に言うと、そういうふうな観点で診療２－２を見たときに、とりあえず行為的には○にしましょうと言って、○をずっとつけてくれたのですね。私は、基本的に全てのことに関して青のことは、プロトコールと言うかは別にしても、考えることなしに何かをしているなどということは考えられません。ですから、そういう意味では、Ｂ１、直接的な動脈穿刺による動脈血の採血という話にしても、患者の状態によっては、血管に穴などをあけてしまうとえらい目に遭うという状況は幾らでもあるわけです。ですから、Ｂ１かつＢ２の部分を勉強しなければいけない。これは全く当たり前だと思いますけれども、ここに書いてあるＢ１だって、だからといって早速Ｃもどきにしてしまって、あしたから病院の中で勉強せいやという話で、そのまま放り投げるというのはちょっと乱暴かなと思うのです。
だから、星先生が言う、Ｂ１かつＢ２のｘ軸、ｙ軸は、ものを考えるためにああいうふうになっていますけれども、全てｘ軸の上だけ、またはｙ軸の上だけのものはないわけです。全部ｘ幾つ、ｙ幾つになっているわけです。そうでしょう、どこかに点を打つとすれば。ですから、そういう意味では、青が入るのは当たり前だと思うのですね。そういう意味で、事務局が示してくれた、○をつけているのは、あからさまに青があるというのでつけているので、とりあえずそれでいいのではないかという言い方もおかしいですけれども、星先生がおっしゃるＢ１かつＢ２というところは、Ｂ１にもＢ２の要素があるし、Ｂ２にもＢ１の要素があるので、竹股先生が言っている、かまぼこはみんなかまぼこなのだというのはそういうことなのではないかと私は思うのです。
どうぞ。
○星委員　その上で、この２－２を冷静に見てみると、２番は別にすると、18番と21番、超音波検査の実施にまた名前が戻っていまして、医師の指示のもと、プロトコールに基づき、所見を確認しながら、腹部超音波検査を実施するというのが、特定された研修を受けた人にしかできないという状況はちょっと考えにくい。例えば、超音波の技師などは、それぞれ自分たちの努力をして、院内研修を受けたり、あるいは院外の認定を受けたりして現実にやっているわけですね。これ以上押したらやばそうだぞと思えば、ぐいっと押さないし、息をとめてと言って死んでしまう人だったら、呼吸をとめてと言わないわけで、それは考えながらやっているわけです。とすると、私は、この18番とか21番については、これは「－」にすべきだろうと思っています。ですから、そういう議論をしたいのであって、その入口として私はあえて申し上げて、Ｂ１かつＢ２というのが絶対不可分というか、絶対のものであるとは私は言っていません。つまり、Ｂ１の長方形の中に飛び出している部分もあるだろうし、もしかしたらＣの角のところも含めて、そういうことを考えなければできない行為というのは含まれるのかもしれないので、そういうふうに考えてみたときに、まだ○がちょっと多いように私には感じられて、つまり、24－２とか、25－２というのも、これもそうなのだろうと思います。
○有賀座長　では、先生、ばーっと言ってみてください。具体的に言っていただくと、前頭葉のイメージが湧きますので。18番「－」。
○星委員　わかりました。18番、21番が「－」ですね。それから、24－２番、25－２番は「－」です。もしかすると「要検討」と書いてある41番や43番は「○」かもしれません。それから、45－２番については、どういう行為の内容かが具体的にわからないので「要検討」のままにしておいてください。カニューレの選択・交換も、多分、まさに包括的な指示でやって危ないとすれば、これはもしかしたら「○」かもしれません。その後ろの部分も、もしかすると「○」なのかもしれませんが、その後、ずっと「要検討」のところは、私は「－」ではないかと思っています。それから、動脈ラインの確保、その他、この点はなるほど難しいものが含まれているとすれば、Ｂ１かつＢ２に見えるかもしれません。
途中ちょっと飛ばしていきますが、投与薬剤の病態に応じた調整というところ、131番というのはもしかすると「○」だと思った上で、147－１番からずっと見ていって、ずっと同じようなものがあるのですが、170－１番については、選択投与という話が出てきます。上は調整、次が選択投与。調整と選択投与というのは少し違うのかなと思っているので、このあたりは詳細に川上先生にも教えていただきながら、どんな危険性があり、かつ、その判断がどのレベルでどんなふうにしなくてはいけないかというものをじっくり議論して、ここは一括「○」になるのか、一括「－」にするのか、あるいは選択というものが含まれるのだとすれば「○」になるのかという議論をすべきで、ここはペンディングにさせてください。
ということで、私が申し上げているのは、この特定行為をなるべく絞り込もうというのではなくて、みんながそれを理解するためにも、Ｂ１かつＢ２だ的な要素をコアにしてプロットしていったほうが理解しやすいし、そうすれば、まさに研修の仕方というのは、技術研修プラス判断研修といいますか、３Ｐなら３Ｐという研修につながっていくのではないかと思うので、技術研修そのものだけでできるような行為について言えば、１対１の指示があってできる技術の問題であれば、これを外していけるのかなと思っています。だから、もしかするとドレーンの抜去なども、包括的な指示でなくても、１対１の対応ならできるというのであれば、これは「－」になっていくのだろうと思いますので、この辺の難易度が、Ｂ１ゾーンのど真ん中にあるのか、あるいはＢ１ゾーンから右に近いところにあるのかということを１つ１つ検証していくと、これはもう少し整理がついて、みんなの理解が深まるのだろうと思ったので、そういうふうに発言をしました。
○川上委員　薬剤関係のことで、今回、事務局が準備された資料２－２において、薬剤に関して「選択」という言葉があった項目では、全て「選択」を削除されています。そういった意味では、処方・調剤済みの薬を医師の指示に基づいて投与する、あるいは既に平成19年12月の医政局長通知で、事前指示の範囲内での薬剤の投与量の調節等、認められているものもありますので、そういったものについては実施していただいて特に問題はないと思います。
今回の分類で「－」になっている項目についてなのですが、資料２－１の２の１の（３）を見ますと「他職種が行為を実施するものは、特定行為としない。」ということで、要するに、特定行為に分類してしまうことで他職種の行為が阻害されることがないようにということですので、これはよろしいかと思います。けれども、「－」になった項目には、今まではＢ１、Ｂ２であったけれども、今回、Ｃとして見直したものと、他職種が実施する行為で難易度も高いものも入ってくるかと思うのですけれども、それが全部一括して「－」になっているのですね。だから、今回「－」になったものが、例えば、資料１にある8’みたいに、誰もが実施できてしまうような分類にいってしまうのか、それとも、資料２－２をつくり直す際には、こういったリストから外していこうとしているのか、色々なものが入ってしまっているので、今後どう分類していこうとするのか、その辺は明らかにしていただきたいと思います。
○簔原医事課長補佐　「－」となっている中で、Ｃとせずに、Ｂ１なり、Ｂ２というところで、評価としては変更せずにしているものについては、御指摘ありましたとおり、難易度としては難しいものも入っている。ただ、青の行為が想定されないものというところで「－」にさせていただいてはおりますけれども、ここについては、仮に御同意いただければ、当然ながら、法律の特定行為として書くということではありませんけれども、通知等でちゃんと診療の補助のうちに入っているということは明示をさせていただいた上で、さらに、難しいものでありますので、当然ながら院内研修等で、その部分についてはちゃんと研修を受けていただくというところは勧奨していくといいますか、そういうところは必要なのではないかと考えております。
○有賀座長　例えば、最初のページの単純Ｘ線撮影の判断とあるではないですか。こういうのは、ある意味、プロトコールをつくると、さっき言った医師のみならずというところがありますけれども、レントゲンの技師なりを含めて、こういうけがなら、どことどことどこを何方向で撮りましょうとか、ある程度決めます。そういう意味では、看護師の診療の補助ということでいくと、極めて具体的には、病院の中で、それなりのことが行われるという話になるので、ものの考え方なのですかね。要するに、霞が関のここで議論しているからそうなのですね。私たちが病院に帰れば、ここで議論したことと矛盾することをしてはいけないのでしょうが、今までも、これからも、きっとそうですね。そこのところを上手に整理してくださいという話です。
○簔原医事課長補佐　よろしいですか。今ありましたけれども、仮に特定行為に位置づけた行為であっても、先ほど資料１でお示ししたとおり、具体的指示であれば、研修を受けていない看護師であってもできるというか、あくまで診療補助の範囲で御議論させていただいておりますので、そこはできる、できないという話ではないというところは大前提でございます。
○山本医事課長補佐　あと、もう一点、星委員からの御指摘の超音波等の現場でというお話なのですけれども、看護師が行う病態の確認例、例えば、18とか21を見ていただければと思うのですけれども、具体的指示があれば、１－１の表で言えば、あわせて見ていただいた恐縮ですけれども、6で具体的指示を行って、それに基づいてやる場合には、資料１の上で書かれているような指定研修の対象とはならないものになっていまして、この超音波等でも、腹部膨満感ですとか、頻尿であれば、利尿剤の尿量でどれぐらい出ているのかということを確認した上でやっていく。青の部分の、先生方、臨床推論とお話しされている、そういう部分を学んでいく、そういう形でやっていく人たちに研修をお願いしてはどうかという、現場のＣのやり方はいろいろあろうと思うのですけれども、今回、研修を義務づけていく必要性があるのは、まさに一体として、7と8というところで、特に青のところも含めて研修を受ける必要性があるものは何かということを御議論いただければと思っております。
○星委員　そうなると、おかしな話になるので、今おっしゃった腹部膨満感があって、押したら破裂するのではないかなどという話のときにぐっと押す人はいないわけで、そんなものに研修が必要かというと、私は必要ではないと思います。そういうふうな観点ではなくて、本当に研修をさせ、さまざまな判断について理解をしなければ危険な行為だということをこの間から議論していて、でも、前広にいろいろ、Ｂ１とＢ２ということでこれまでやってきました。しかし、ここに来て、いよいよ佳境ですから、その上で本当に最低限決めなければいけないことはどれかということを決めることで、先ほど言ったように、院内で少なくとも技術研修をしてくださいねということも同時に明示されるわけですね。結果的にですよ。
ですから、今まで残ってきたものがＣになって、全く消えてなくなってしまうなどということを言っているつもりはなくて、Ｂ１という行為には指定されるが、これはこれまでＢ１と言ってきたけれども、特定行為にはしない。しかし、Ｂ１という行為で一定の研修が必要なものだということがわかるためにやってきているので、Ｂ１かつＢ２でやるというもので、先ほど言った周辺のものを含めて、明確に１つ１つ検討していくことで、これは単純に技術研修を院内でやったというだけではできない、高度な判断が必要なものを含んでいるから、こういうことをもし看護師に一定程度の包括的な指示のもとにさせようと思えば、それはこういう研修をしなくてはいけないよねというところを抽出するということを、実は我々はやってきているわけですから、そこを明確にすることで、あるいは判断についても、行為そのものが大きな影響を与えるわけではないけれども、判断にはそれなりの勉強が必要だから、それぞれの医療機関でやってくださいね、技術研修、こちらのＢ１の部分やってくださいねということを明示するために、今までやってきた行為は無駄だと思いません。だから、Ｂ１かつＢ２で、双方を含む特定行為というのを１つ１つ整理をしていけば、私は次の出口に進むだろうと思っています。
もちろん、そうなると話が戻ってしまって、どんな研修をするのかという話になりますから、少なくとも８カ月だ、12カ月だ、24カ月だというような、院内の研修でやることが難しいことを前提に研修を課すのであれば、当然、特定行為というのは一定程度絞り込まれてしかるべきだろうと思いますし、私はそういう議論をしてきたつもりなので、何もここでテーブルをひっくり返そうとしているわけではないのですよ、前原さん。ということで、私は、院内での研修が必要だという意味を明確にするためにも、先ほど、この表から消えてしまうのですかという話がありましたが、消すべきではなくて、こういう行為をここまでやってきて、ここに残っている行為については、こういう研修をしましょうねという意味で評価をしていくべきだろうと思っています。ですから、この話と、特定行為というものを研修と結びつけて義務づけるというような形でもしやるのであれば、相当程度に合理性があって、みんなが納得できる行為を選び出すべきだろうと私は思ったので、そういうふうに申し上げました。
○大滝委員　今の星先生のお話を伺って、私はようやくさっきからの疑問がわかってきたのです。要するに、特定行為から外しても、研修を推奨する、さらにはプロトコールをつくるということが、特定行為以外のところに青が入っているという、それがなければ、それに対して、Ｃであろうが、包括的指示は出せないということも、意味として含んでいるのだなというのがようやく見えてきたのです。そういった形で、規制する部分はきちんと規制するけれども、規制はやたらと広げずに、その周辺の研修なり、プロトコールはきちんとつくることを進めるという理解が、この方向に合っているのだろうと思いました。
○竹股委員　私の意見は、繰り返しになってしまうのですけれども、今、日本の病院といわれている八千何百のうちの７割は200床以下の病院ですね。私は前提として、自分がかつて働いていた病院の周辺の病院であるとか、知っているナースの話などから、それらの施設の環境の中で、看護職が、診療の補助行為をどのぐらいのレベルで、何を行い、そして、その行うプロセスでどのような研修なり、教育なりを受けてやってきたのかということは、かなり無理な環境で行っている病院、かなりナースに無理を、私的に言えば強いられて行っているところが、多いのではないかと推測しています。
その場合に、もう一回申し上げますけれども、Ｂ行為と私たちが分類したものは、基本的に、大きな病院でも、卒後に、臨床のいわゆるOJTを含めた教育の中では、行うのには非常に厳しい。やれるものもあるかもしれないけれども、基本的に大変厳しいものが、私はＢ行為の中に全て含まれると思って発言してきているのですね。だから、さらにそこを絞り込んでという話は、私の考える臨床の継続教育のレベルを超えていると思っておりますので、さっき大滝先生がおっしゃった、医行為、特定行為と言われるものを具体的指示で一般のナースがやれるにしても、それは、ある１つの行為を、本当にそこの臨床で、これは引き受けていこうよと言って頑張ってやるというようなレベルですね。ですから、あれも、これも、それもなどということは、私の感覚から言うと考えられないということを申し上げておきたいと思います。
○有賀座長　どうぞ。
○真田委員　竹股先生と同じ意見だと思いますが、結局、Ｂ１、Ｂ２にしても、非常に大事なことは、Ｂ１だから、Ｂ２だからという区別を、従来の２軸だから、せざるを得なかったプロセスがあって、今、Ｂ１になっているもの、Ｂ２になっているものが、Ｂ１かつＢ２ではないかと、見直しが必要となると思いますが、別に話を元に戻す意味ではありません。Ｂとした行為全般に関しては一定の研修が必要か否かということをもう一度見るという方向で考えるべきであって、Ｂ１だから、Ｂ２だから、片方に寄っているから研修が必要ではないというような判断は私はおかしいと思う。ですから、星先生の言うＢ１かつＢ２をもって特定とするという考え方に関しては反対です。特にＢ２のところですけれども、薬理があって、病態整理があって、そして患者の体が診られる力がない限りは、だからといって、臨床で、OJTでできるものではないと私は思います。
○有賀座長　どうぞ。
○前原委員　星委員から言われましたけれども、ひっくり返すわけではないと、前に進みましょう、前に進むためにはそのほうがいいのではないかということですけれども、指定研修とか、３Ｐの学習をするという医療参加型の看護師をつくろうと言うとまたいけないのでしょうけれども、そういう人が、今、医療の現場では、救急であれ、手術であれ、あとは在宅ですか、いろいろなところでニーズがあるということは事実で、そこから発しているわけです。ここで医行為の分類をもう一回やっていただくのはいいと思うのですね。皆さんの意見で変えて。大枠はさっきの資料１でみんな認めていただいたと。
そして、この医行為の分類は、いろいろなことが出てくると思うのですけれども、腹部超音波、心臓の超音波に関して言えば、臨床検査技師ができるわけですけれども、ここでＢ行為となったのは、救急外来とか、そういうところで、心臓だとか、腹部のエコーということは、１つのツール、１つの検査として、２年間の教育でそれが全部できるかといえば、そんなことはできないのですけれども、オン・ザ・ジョブ・トレーニングとしても、それから、今の東京医療センターなり、大分の、現に業務執行事業、養成事業でやっているところでも、こういうものをツールとして患者を評価する。今、どういう状態なのだ、緊急で、次は何かしなければいけないのかということに関しての見方というのですか、それのために、実施とか、決定とかいうことの勉強をする。それはＢ行為だろうということでここに挙がっているわけですから、そういうのを１つずつ省いていってしまうと、３Ｐなら、どういう臨床参加型の人をつくるのということになってしまうとまずいのではないかと思っています。特定の行為というのを幾つつくらなければいけないということはないと思いますけれども、これは後で省令などで書くのでしょうけれども、幾つかのものの中で、これは臨床検査技師ができるのだから要らないのではないかというのではなくて、教育の中で、診断学として、こういう目で見るということも、臨床参加型の看護師をつくるには必要だろうということでカリキュラムに入っているのだと思います。
○有賀座長　どちらにしても、何らかの社会のコンセンサスのようなもので支えないと、グレーのままでは困るよねというところから出発していますね。ですから、支えるような何らかの仕組みということで言えば、これは指示をするというよりも、むしろ指示をされる人たちの心象風景のほうが現場感覚に合っている。だから、勉強したいというのだったら、それはそうだろうとしか言いようがないのだと思うのですね。Ｂ１かつＢ２以外は病院の中でやれという話は、やれるところはやれるのかもしれませんけれども、そういう意味では、私の前の病院の話をいつもしますけれども、社会の一般的な仕組みにはならないと思うのですね。現場の看護師たちがそういうふうにお思いになっているのだったら、やはり勉強プロセスに乗せるということになるのでしょうね。１つ１つの行為に関して言えば、星先生が言うみたいに、１点でもってやれというのであれば、それはやっているわけですよ。技師は、今は写真を撮っていますけれども、超音波エコーの写真がポラロイドで撮られるようになった、もっと前の技師さんによる絵なんて、誰が考えてもすごかったですね。だから、私たちよりできるのですね。その道にたけて。だから、ポイント、ポイントでいけば、星先生の言うことは全くそのとおりだと思うのですけれども、流れということで言うと、位置づけとか、意義とか、そういうことになるので、勉強のプロセスは必要なのだろうと思います。
　どうぞ。
○星委員　勉強のプロセスに乗せなくて、病院で適当にやれと言う気は私もないです。先ほど大滝先生がおっしゃったように、行為を一定程度特定して、これはさすがにそうだよねということがあって、それは一定の研修を積まないとできないというものにしていこうという流れを一方でつくれば、その行為の難しさ、あるいは判断の難しさというのは、皆さんがわかることになりますね。しかしながら、一方で、１対１の対応での指示があればできる行為というふうに定義もしているので、逆に言えば、あるいは今回もし外れてしまった行為であっても、Ｂ１と言って議論しているような行為について言えば、一定の、何らかの研修と、何らかの評価があった上ですることが望ましいよねという社会的な風潮に私はなると思うし、そうなれば、もちろん一方ではそういうものに手を出さなくなって、現場が混乱するという意見もあるけれども、しかし、それは系統的に教えていく、あるいは系統的に病院の中で、OJTというと、皆さん、すごく軽く使っていらっしゃるけれども、実は３Ｐを全く教えないOJTはないわけですから、それはそれなり私は価値があると思います。
しかしながら、おっしゃるように、我々のやろうとしていることは、特定の人たちを特別扱いをして、何か特別なことをしようというのではなくて、今、現に困っている現場について、何らかの方向を見つけることで、よりやりやすい方向を見つけようとして始めていることですから、この期に及んでせめぎ合いをする必要は私はないような気がしていて、ですから、最低限決めなければいけないことは、これはさすがにそうだよねという部分をしっかりとした上で、こういう人たちにはこういう研修を受けてもらおうという、みんなが納得できる範囲を明らかにした上に、だからといって、ほかの行為は何もかもその病院で適当にやれよという話ではないよねということが同時に伝わるような、そして、それについてのさまざまな教育訓練や評価の方法が同時に開発されるような日本的な風潮をつくっていくと、そのぐらいの意味を持っているのだと私は思っているのですよ。
ですから、現場の看護師に適当にやらせるみたいな話ではないということを名言させていただきたいのと、２年間受けなければいけないとか、６カ月でも８カ月でもいいですけれども、病院を離れていかなければいけないという人たちの勉強したいという意欲を削ぐつもりはありませんけれども、そうでなければできないという行為が大きくなればなるほど、地域の医療機関に与える影響が大きいという最初にした議論は一方で忘れてほしくない。いろいろなせめぎ合いの中で、最低限の、みんなが納得できる、そうだよね、これはさすがにきちんと勉強してくれない人に、こういう判断と、こういう行為はまずいよねというところを我々は抽出すべき時期に来たのだろうと思います。
○秋山委員　私は、この資料１を見せていただいたときに、左の点線の枠の中は、お医者さんの頭の中を分解したなというか、思考過程をわかりやすく図示してくれたのだなと。診療の補助業務なわけですから、診療をするという医師の考え方がまずあった上で、では、その先にあるものの特定の医行為というか、それをする看護師の考え方の流れというものがそこからどう続いていくか、具体的指示と包括的指示をわかりやすく、ある意味、別の形で示されたのだなと、そういうふうに思いました。
私は、よく座長がおっしゃるあうんの呼吸で頼んでいた看護師たちが目に浮かぶ。でも、あうんの呼吸で浮かんでいた看護師たちは数が限られている。そうではなくて、今、医療の現場では、医師も足りない状況の中で、看護がちゃんとした知識を持ってやることで、医療現場における患者のQOLがかなり上がる状況が非常にあって、それは病院の中だけではなく、在宅でもある。そこをあうんの呼吸で待っているのではなくて、勉強したい人たちにはトレーニングをきちんとし、ある程度の認証を受けて、お墨付きにして出ていく人をつくっていくことで、これからの医療の中での看護の役割をほかのチーム員と一緒にやっていくということも含めて前に進むと思うので、ここまで整理をされてきたので、資料２－２の「要検討」と、ラインが入ったところを少し検討して、本当に具体的に前に進めていくべきではないかと感じます。
○井上委員　どういう教育をするかというのは、かなり価値観になってくると思うのですね。ですが、いま一度、Ｂ１orＢ２ではなくて、Ｂ１＆Ｂ２なのかという分析をするべきだと思います。それをやった上で、カリキュラムとして、もちろんＢ１、Ｂ２、そしてＢ１＆Ｂ２全部を包括して、うちはこういうのをやるというのは自由だと思うのですが、それと法的にどこまで規定するのかという話は別だと思うのですね。もっと勉強したいというナースは、看護師は本当に勉強好きなので、Ｂ１、あるいはＢ２だけであっても、学びたいというカリキュラムを提示すれば、そこに入学する学生はいると思うのですね。私などは全部は必要なくて、やはり専門性に基づいて大学院教育等をやっていきたいと思うので、特定行為と定義されても、されなくても、そこで何を拾い入れて自分の大学院に入れていくか、それは教育理念とかになると思うのですが、ここで決めるのはやはり法律の最低限といいましょうか、エッセンシャル、必須要素だと思うのですね。その要素と、あるべき人、それはより知っていたほうがいい、たくさん研修したほうがいいというのとは、やはり切り分けて考えていくべきではないかと思います。
○山本委員　済みません、一言だけ申し上げます。今、議論を伺っていて、皆さん、それほど方向性は違っていないのではないか。つまり、非常に技術的に難しい行為について、それは無条件でやっていいという御意見ではなくて、現場のOJTなり研修とか、あるいはチェックというものがあって、そういう人であればできるようにしてもいいのではないかと、こういう御意見だったと思うのですね。
そうだといたしますと、議論の出発点として、もともとこの議論は、Ｃ行為にはいろいろなものが入り過ぎている、それをもう少し法的に整理しましょうという話だったと思うのですね。現場での研修等についても、通知でやりますということになると、今と同じ、グレーゾーンがいっぱい残って、法的には整理されないままであって、それを何とかしましょうということなので、そうだとすると、それはむしろ全部Ｂのほうにするべきであって、ただ、先ほども話がありましたけれども、今の制度設計の案で言うと、Ｂにしたから、指定研修を受けていない看護師ができないということではないのですね。具体的な指示があればできるわけですから。
そうすると、問題は、具体的な指示を受けた場合にできるというときの、さらに条件として、どれぐらいのものを要求して、あるいはどれぐらい強くそれを要求するかというところに話はいくのではないか。安全管理体制を整えているところであればという条件が最初に提示されて、でも、それは条件として論理的におかしいのではないかという話がでてきて、そこが実はまだ決着がついていない。全体の推進会議のほうで、これからさらに議論していくことになるのだろうと思うのですけれども、今の話を伺っていると、特定行為のほうに分類したときに、具体的指示のもとで看護師ができますというときの条件をどういうふうに設定するかというところに話のポイントはいくのではないかというふうに伺っていました。
○有賀座長　行為そのもの、だから、さっきの話でいくと、エコーを当てるという行為そのものを、特定行為であるか否かというふうな議論と、それから、やらなければいけない人をどういうふうにしてチームとして把握してやっていくかと、つまり、プロトコールとしてやっていくかという話とがまだ残ってしまっているのですね。このワーキンググループの最初の出発点が203項目という項目のリスティングから出発したので、どうしてもその手の話にとらわれてしまう。だけれども、流れというふうな話は、実は包括的な指示をずっとやってきた医療者は言葉にしなくてもわかっていたので、したがって、包括的な指示について、文字面にして議論することが少し後ろへずれていったということであるわけですね。
ですから、できるか、できないかということで言えば、今の山本先生のお話なので、１つ１つはできるでいいだろう。ただ、包括的な指示のもとでできるかどうかという話はどうなのだという話になりますから、それを絞り込むというのは、そういう意味では、そもそも論からすると違うのではないか。だから、法的な縛りとか、それが及ぼすところの現場への影響を考えながら、Ｂ１かつＢ２みたいな、かまぼこ理論は、ある意味、極めて実践的なようには見えますけれども、もともとの、Ｂ１とかＢ２とか言われたものが実はＢだったわけですから、Ｃではないという意味においては、何らかの手当てをしないといけないということで、今、山本先生がおっしゃっているのだと思うのですね。
電気が消えましたから、もうやめますけれども、資料２－２のところは、星先生が言われたように、ある意味、自分でつけてみると、それなりの考えの道筋についての整理ができる可能性が高いのですね。ですから、エクセルでこのままぼんと来てもとは思いますが、どこかの欄に、このぐらいの大きさで、右側に意見が書けるようなものがくれば、それを電子媒体でまた返すということぐらいはやっていいのではないかという気がしますね。言っていること、わかりますね。
ということで、さっきの資料１の話、5、7、8、9、下の5’、7、8’、9もそうだと思いますけれども、そういうふうなプロセスで資料２－２をもう一回見直していただいて、事務局に返していただくということにしましょう。でないと、それこそ４人ぐらいピックアップしてやってみろという話はあっていいと思うのですが、今さら、この年末に４人に選ばれた人は地獄が待っているみたいなことになりますので、電子媒体でいくようにしましょう。よろしいですか、それで。では、とりあえず、きょうのところは、そこでおしまいにします。資料１はよく頭にたたき込んで、これをもとに親会に持っていきますので、よろしくお願いいたします。
○島田看護サービス推進官　次回の御案内は別途させていただきます。ありがとうございました。