2012年12月19日　第7回緩和ケア推進検討会議事録

○議題

○議事

出席構成員：花岡座長、池永構成員、大西構成員、小川構成員、加賀谷構成員、木澤構成員、小松構成員、田村構成員、中川構成員、前川構成員、松月構成員、松本構成員、道永構成員

○がん対策推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第７回「緩和ケア推進検討会」を開催いたします。
　まず事務局から、構成員の皆様方の出席状況について報告をさせていただきます。
　武藤構成員からは御欠席との御連絡をいただいております。
　前川構成員からは少し遅れるという御連絡をいただいております。
　以上でございます。
　それでは、お手元に配付をさせていだきました資料の確認をよろしくお願いいたします。
　まず、座席表と議事次第。
　資料１「『緩和ケア推進検討会』構成員名簿」。
　資料２「第６回緩和ケア推進検討会での意見のまとめ」。
　資料３は岩瀬構成員からの提出資料でございますが「緩和ケアセンターに求められる機能 具体的施策案」。
　参考資料１「緩和ケア推進検討会～中間とりまとめ～」。
　参考資料２「専門的緩和ケアへのアプローチにおける問題点」。
　参考資料３「専門的緩和ケアに求められる機能に関する構成員の意見のとりまとめ」。
　以上でございます。資料に不足、落丁等ございましたら事務局までお申し出ください。
　それでは、以上をもちましてカメラはお納めいただくよう、よろしくお願いいたします。
　この後の進行は花岡先生、よろしくお願いいたします。
○花岡座長　本日は本当にお忙しい中を御参加いただきまして、ありがとうございます。それでは、よろしくお願い申し上げます。
　本日の議題に入りたいと思います。前々回から専門的緩和ケアに関する議論を行ってまいりました。前回は事務局から事前に構成員の皆様方に、専門的緩和ケアに求められる機能にまで立ち戻って、そのための組織を担う人材の意見聴取を行いまして、参考までに専門的緩和ケアにかかわる拠点病院の指定要件のたたき台をお示しした上で、議論を行ったところでございます。
　まず前回の議論の取りまとめにつきまして、事務局から御説明をお願いしたいと思います。
○事務局　事務局の山下でございます。よろしくお願いいたします。
　それでは、資料２「第６回緩和ケア推進検討会での意見のまとめ」をごらんください。
　前回検討会での議論において出していただいた意見についてまとめてございます。
　まず「院内における専門的緩和ケアへのアクセスの改善について」では、アクセスの改善には、緩和ケアチーム側の人材の質（診療の質）の向上についても改善する必要がある。
　専門的緩和ケアを提供することのできる医師を地域で確保し、拠点病院で定期的に診療を行う等、地域で専門的緩和ケアの提供体制を確保することも検討する必要がある。
　患者の立場からわかりやすいアクセスを確保することが重要であるが、患者から緩和ケアチームへ直接アクセスすることができる仕組みに関しては、慎重に検討する必要がある。
　主治医だけではなく、看護師や薬剤師などの医療従事者からのコンサルテーションに対応し、緩和ケアチームが診療を行うことができる仕組みを院内に構築する必要がある。
　評価した苦痛への対応の手順を施設ごとに明確にして、主治医や緩和ケアチームなどの役割を定めることが必要。
　緩和ケアや緩和ケアチームの認知やこれらの提供体制について、パンフレットなどを活用して患者とその家族へ伝える方策も考えられるが、患者の心情などにも配慮する必要があり、効果を検討した上で慎重に議論する必要があるといった御意見がございました。
　続いて「地域連携について」ですが、切れ目のない地域連携を実現するためには、入院医療機関と在宅診療所、ホスピス緩和ケア病棟などにおけるネットワークの構築が重要だが、がん診療連携拠点病院がその構築の主体となることは現実的でなく、地域の医師会などを中心に既存のネットワークを活用すべき。
　拠点病院や、特に都道府県拠点病院などに設置する緩和ケアセンターでは、各地域における緩和ケア提供体制の実態把握を行い、改善策を検討するとともに、地域で不足している機能を補完する必要があるといった御意見がございました。
　続いて裏をごらんください。「人材の適正配置について」では、病棟に比べて外来では専門的緩和ケアへアクセスしづらい状況があるなどの問題があり、院内、院外の双方から平日・日中は常に専門的緩和ケアにアクセスできる環境を整えることが必要である。
　各部署のリンクナースなどを活用するとともに、緩和ケアチームの看護師等をがん治療を行う外来や、外来化学療法室などのがん患者が多く集まる部署に配置し、専門的緩和ケアの提供をコーディネートできるような仕組みが望ましい。
　外来での専門的緩和ケアの提供体制を構築するには、現在緩和ケアチームに確保されている専従の看護師に加えて、専従や専任の看護師を追加して配置することも考慮してはどうか（個人への過度の負担にも配慮した人員配置を検討すべき）
　続いて「緩和ケアの提供体制の評価について」では、身体的苦痛、精神心理的苦痛の緩和方策に対する評価は、施設によって置かれた状況が違うことが予想されるため、施設ごとに状況に即した評価方法と公表方法を定めることが求められる。
　拠点病院の指定要件にして、診療の質における評価方法などの詳細まで規定することは現実的ではないが、評価方法を複数例示し、施設ごとに使用した評価方法とその評価結果を施設外へ公表する仕組みをつくることが望ましい。
　最後に「検討会の進め方と議題について」ですが、議論の進め方としては原則１回の検討会で１議題を集中的に議論する。
　事前に事務局からテーマを構成員へ示した上で検討会での議論を行う。
　議論のテーマについては「緩和ケアセンターの要綱に係る項目」「拠点病院の指定要件に係る項目」が喫緊の課題ではないか。
　前回、参考として事務局より専門的緩和ケアに係る拠点病院の指定要件のたたき台が示されたが、都道府県拠点に設置を目指すこととしている「緩和ケアセンター」との違いが明確ではなく、まず「緩和ケアセンター」の具体的な姿について議論を行うべきといった御意見がございました。
　以上でございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　前回、中川、岩瀬、池永の各構成員からの御提案につきましては、皆さん方の御異論もございませんで、その具体的な取り扱いは座長に一任していただきまして、事務局と調整することとなっておりました。
　また、前回の検討会でも専門的緩和ケアの推進につきましては、中間取りまとめに盛り込みました緩和ケアセンターを具体的にどう進めていくべきかをまず議論すべきとの御意見もございました。
　そこで専門的緩和ケアにかかわる拠点病院の指定要件の議論は、資料２の御意見にまとめて残した上で、来年度から都道府県拠点病院などを中心に整備を進める、緩和ケアセンターの具体像について議論を行いたいと思います。
　緩和ケアセンターにつきましては、中間取りまとめにおきまして求められる機能に関しまして記載をしているところでございますが、具体的には誰が何をするということを議論し、本検討会の認識を共有したいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、まず事務局より現在の緩和ケアセンター案について、御説明をいただきたいと思います。
○事務局　それでは、参考資料１につけております「緩和ケア推進検討会～中間取りまとめ～」をごらんください。
　まず一番最後の７ページをごらんいただければと思いますが、これまでの検討会にて事務局より提出をした緩和ケアセンターの概要の図でございます。こういった提案を事務局からさせていただき、これまでの検討会にて緩和ケアセンターに関する議論を行っていただいた経緯があります。
　その内容を中間取りまとめの文章に記載してございますので、２ページをごらんください。「２．重点項目」の「（１）緩和ケア提供体制」ですが、基本認識としてがん診療連携拠点病院に設置されている緩和ケアチーム、緩和ケア外来、相談支援センターは、各々の機能をさらに強化し、相互の連携を強化することが必要。また、地域において必要なときに、確実に、緊急時にも対応可能な緩和ケアを受けることのできる体制を構築することが必要。
　求められる方策として、全てのがん患者やその家族などに対して、より迅速かつ適切な緩和ケアを切れ目なく提供するために、都道府県がん診療連携拠点病院などにおいて、これまでの緩和ケア体制をさらに強化した緩和ケアセンターを整備する。
　緩和ケアセンターは、これまでの緩和ケアチームや緩和ケア外来の運営機能に加えて、地域で緊急に生じた緩和ケアのニーズに確実に対応する機能、地域のほかの医療機関などとの連携調整機能、がん患者やその家族に対する相談支援機能、緩和ケア関連研修会の管理運営機能、緩和ケア診療情報の集約・分析機能などを有するものとし、各機能が相互に連携体制を構築するものとする。
　緩和ケアセンターの運用が開始された後には、各センターにて得られた情報の共有や実績報告、評価などを行い、今後の方策に活用するための枠組みを検討する。
　３ページですが、がん診療連携拠点病院については、相談支援センターの人員強化を図るとともに、都道府県がん診療拠点病院などにおける緩和ケアセンターの無進捗を踏まえつつ、緩和ケアセンターの効果的な普及方策を検討するとまとめております。
　今、座長からも御指摘があったように、個別の機能の具体論については、まだ具体的な議論は行われていない状況でございます。
　以上です。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明に関しまして、何か御質問等ございますでしょうか。よろしゅうございますか。
　それでは、引き続きまして、緩和ケアセンターに求められる機能、具体的施策案につきまして、専門的緩和ケアを提供されている立場から岩瀬構成員にお話をいただきたいと思います。岩瀬構成員、御説明をお願いいたします。
○岩瀬構成員　東大医科研病院の岩瀬でございます。
　今、事務局から説明がありましたように、緩和ケアセンターに必要な機能について、いろいろな必要項目が挙げられておるわけですけれども、まだ具体的な施策については議論ができていないということで、本日、私から具体的な施策について案をまとめてまいりましたので、発表させていただきます。
　まず資料３を見ていただきたいと思いますが、これが緩和ケアセンターの概念図となります。この後、詳しく中身について発表させていただくわけでございますけれども、まず３ページの背景から見ていただきたいと思います。
　既に拠点病院の指定要件におきましては、専門的な緩和ケアの提供体制の確保が義務づけられておるわけですけれども、十分にそれが機能していないということが指摘されております。その原因としましては人的な資源が有効に活用されていないなど、人材の適正な配置がうまくいっていないということであると考えられておりますので、そういったことを解決するための具体策ということでまとめてまいりました。
　４ページ、まず緩和ケアセンターの定義を示させていただきます。これは今、事務局からも説明がありましたように、診断時から迅速かつ適切な緩和ケアを切れ目なく提供するため、まさにこのために緩和ケアセンターを設置することを目標としているということであります。そして、その緩和ケアセンターの機能というものが、現在これまでのまとめから７つの機能があるのではないかと考えられているわけです。
　５ページに７つの機能を明記させていただきました。これをこれから順番に具体策を挙げて、この機能が緩和ケアセンターの中で回っていくように考えて、議論していきたいと思います。
　この７つの機能を発揮するための人員構成も同時に考えまして、これが一番重要なことであると考えておるのですけれども、それが６ページに記載されております。６ページの緩和ケアセンターの人員構成をごらんください。
　まずセンター長がいるということは当然のことでありますが、これは副病院長以上の管理職の方に担っていただかないと、センターがうまく回らないのではないかと考えました。そして副センター長として、これはジェネラルマネージャー的な動きをしていただける方が担当していただくべきだと考えておりますので、師長クラス以上の看護師さんということで案を考えていました。
　そのほか身体症状を担当する医師、精神症状を担当する医師、専従の看護師さんは最低でも２名必要になるのではないかと考えました。それから、ソーシャルワーカー、緊急緩和ケア病床を担当する医師、緩和ケアの外来を担当する医師が必要と考えます。そして、こちらも重要ですけれども、薬剤師の先生、心理士、理学療法士等も緩和ケアセンターに設置することが望ましいと考えます。
　次に、具体的に緩和ケアセンターの機能として１～７ありましたけれども、まず１から説明させていただきたいと思います。
　７ページ、機能（１）は緩和ケアチーム・緩和ケア外来の管理運営でございます。これはスクリーニング等も行い、専門的緩和ケアの介入を実現するということで機能させるわけですけれども、その目的としましてはジェネラルマネージャーを中心としまして院内の苦痛のスクリーニング体制等を管理・統括していただいて、必要に応じて常に専門的な緩和ケアにアクセスできる体制を整備する。
　その根拠としまして、東大病院のデータをここに挙げたのですけれども、東大病院では緩和ケアチームが昨年度470件の依頼を受けておるのですが、これは数としては非常に多い、依頼数は多いチームだと思いますけれども、１日平均の診察数が30件以上になって、現在では１チームでは診切れず、２チーム体制をとっておりますが、それだけ要望がチームにあっても、依頼してこられる患者さんというのはほとんどが転移性のがんの患者さんであって、早期の専門的な緩和ケアの提供が残念ながら実現していない。病棟からの依頼はこのように数多く来るというようなチームに育ったとしても、早期診断時からの緩和ケアの提供というのがまだまだ難しいというのが現状であると考えます。
　しかしながら、告知後の患者さんにおきましては、非常に高い確率で不安や抑うつがあるということが、これは海外の報告でありますけれども、質の高いデータが報告されておりまして、やはり専門的な緩和ケアというものが診断時から提供されるべきであるということは、言うまでもありません。
　８ページは機能（１）の概念図となります。
　９ページに、その概念図のまとめをしておるわけなのですが、具体的に申し上げると、まず院内の苦痛のスクリーニング体制の管理をする必要がある。緩和ケアチーム（緩和ケア外来）へのアクセスを確保する。３番に実際に緩和ケアチーム、緩和ケア外来における専門的緩和ケアの診察、緩和ケアが提供されることが必要になってくるということであります。
　10ページ、第２番目の機能としまして、がん看護（カウンセリング）外来の管理運営ということで、こちらが一番重要と実は考えておりますけれども、この緩和ケアセンター構想においては、緩和ケアセンターにオンコール体制でがん看護専門看護師あるいは緩和ケア認定看護師等による外来ラウンドを実施していただくのがよいかと考えております。その専門の看護師の方たちが、主治医や看護師と協働して苦痛のスクリーニングを行うとともに、ジェネラルマネージャーを中心にがん看護外来（がん看護カウンセリング）を運営する。そして、外来化学療法室や病棟の看護師さんたちと連携していただくことによって、切れ目のない苦痛のスクリーニング体制を構築するとともに、患者さんとその家族に苦痛に関する情報を共有していくというものであります。
　こちらも根拠を示しましたけれども、東大病院の場合は平成23年に4,054人のがん患者の登録がありました。ところが、外来化学療法室からの緩和ケアチームへの依頼件数は延べ150件程度にとどまっておりまして、外来も100件程度でありました。
　また、依頼された患者さんがほぼ100％転移性のがんの方であることを考えますと、病棟かの依頼件数が500件近くあるチームにおきましても、転移という状況になっていない早期の患者さんの外来患者さんに対しては、専門的な緩和ケアがここでは提供されていないことがわかりました。このデータから、東大病院においても外来化学療法室等で横断的に動いていただく看護師さんの必要性が示唆されていると考えます。
　11ページが緩和ケアセンター機能（２）の概念図となります。
　それを12ページにまとめました。具体的には外来におけるラウンドを実施していただく。これは医師ということではなくて看護師なのですけれども、がん看護のカウンセリングを施行していただく。そして、必要に応じた専門的緩和ケアの提供ということで、がん看護外来において専門的緩和ケアが必要と判断された場合に、緩和ケア外来での診察の調整や相談支援センターの紹介などを行っていただくということでございます。４番目にがん看護の体制を強化するということです。
　以上が２番目の機能としてのがん看護（カウンセリング）外来の管理運営についてであります。
　次に３番目、これも重要なのですが、緊急の緩和ケア病床の管理運営。目的としまして化学療法等の多くのがん患者さんの治療が、外来通院で施行されることがふえていることが今、背景として挙げられます。がん疼痛を初めとする症状の増悪など、急変した患者さんの受け入れ体制の整備が求められていることは言うまでもありません。
　ですから、緩和ケアセンターにおいては、これらの場合に緊急入院による徹底した緩和治療が実施できるような体制を整備するために、緊急の緩和ケア病床を確保することが求められると考えます。
　また、根拠として東大病院のデータをお示ししたいと思うのですが、東大病院では緩和ケアチームに年間500例程度の依頼があるわけなのですけれども、東大病院の平均のがん病床というのは270、正確には273、年間を通じてそういった数字になるのですが、依頼を受けた患者さんの10％弱が予定されていない、予定外の入院であることがわかっています。したがって、300床程度のがん病床のある病院におきましては、最低でも月に４人程度、週に１人は緩和ケア目的の緊急入院が発生することが予想されます。したがって、地域の役割として院外の患者さんも対象とすれば、最低でも常時１つの緊急の緩和ケア病床が確保されていなければ、対応できないという計算になろうと考えました。
　14ページに機能（３）についての概念図を示してございます。
　15ページに緊急緩和ケア病床の管理運営をまとめました。大きく２つになりますけれども、１つ目として緩和ケアセンターが外来担当医、これは当直医となりますが、緩和ケアチームとの協働を調節しなければならない。２番目として、緊急入院による緩和ケア治療が実施できる体制を確保しなければならないということでございます。
　16ページで緩和ケアセンターの機能（４）として、苦痛スクリーニングと症状緩和等に関する院内の診療情報の集約・分析を挙げました。
　目的ですけれども、緩和ケアセンターにおいて院内におけるがん性疼痛を初めとするいろいろな患者さんの苦痛のスクリーニングを診断時から行う体制を管理して、集められた情報の把握・分析・評価を行って、苦痛のスクリーニングと症状緩和に関する体制の改善策を常に検討していくものであります。
　この根拠としまして、東大病院のデータですけれども、平成22年度緩和ケアチームには415件の依頼がありましたが、依頼の内容というのは複数ございまして、複数回答では825件ありました。その内訳が身体症状の緩和が一番多くて40.5％、精神症状が16％で、麻薬を調節してほしいというのが14％程度、退院を支援してほしいというのが12％、麻薬を導入してほしいという依頼が8.2％、家族ケアを依頼したいというのが4.7％、病棟スタッフへの助言というのが3.8％と集計されました。
　つまり、緩和ケアチームへの介入依頼は全部で825件あったわけですけれども、その63％程度が身体の苦痛に対する専門的な緩和ケアの依頼であったことになります。つまり、転移性のがんの患者さんがほとんどなのですけれども、その苦痛、痛みを初めとするつらい症状が高率に存在していることが推測されまして、これは非転移性の患者さん、早期のがん患者さんにおきましても術後の疼痛を初め、治療の副作用などの苦痛があることが見込まれますので、そこでもスクリーニングが求められると考えます。
　17ページに緩和ケアセンター機能（４）の概念図を示しております。
　18ページに機能（４）のまとめを箇条書きにしております。これは大きく２つありますけれども、院内の苦痛のスクリーニング体制を管理しなければならない。これは外来での問診票ですとか、NRSを用いた経時的な苦痛の評価体制の管理・運営でございます。
　２番目として、スクリーニングした苦痛等に関する診療情報の集約・分析が重要だと思いますけれども、このスクリーニングをするだけではなくて、そこで明らかになってきた情報を集約する、がん看護の外来での診療情報、高次の緩和ケア相談支援における相談事項等に関する情報を緩和ケアセンターで集約していき、苦痛に対する対応について常に評価、分析を行っているものでございます。
　次に緩和ケアセンターの機能（５）としまして、地域の医療機関・医療資源との連携調整を挙げました。19ページでございます。この目的は拠点病院には今、相談支援センターが設置されておりまして、地域連携の部門では主に患者退院支援がソーシャルワーカーや看護師さんによって行われていると思います。しかしながら、在宅療養や転院の希望、療養の環境整備に関する患者さんへの意志の確認や、意思決定の支援等の遅れがあることが推測されておりまして、患者さんが希望する在宅療養への移行が遅れているのではないかと考えられています。
　また、患者さんの症状や経過などに関する情報についての病病連携や病診連携の体制かいまだ不十分であるという指摘もあり、患者さんとその家族が希望する療養場所を選択でき、切れ目のない質の高い緩和ケアを含めた在宅医療・介護サービスが受けられる体制を実現することが求められていると考えられます。
　緩和ケアセンターにおいては、患者さんやその家族の意思確認や意思決定支援を行うとともに、患者退院支援の充実を図ります。また、地域の医療機関を対象にした患者さんの診療情報に係る相談連絡窓口を設置するなど、切れ目のない病病連携や病診連携の体制を構築する必要がございます。
　その機能（５）の概念図が20ページにあります。
　21ページには、緩和ケアセンターの機能（５）としました地域の医療機関・医療資源との連携調整ということで２つ挙げてございます。
　１番目としまして、主治医と看護師と協働した意思確認・意志決定支援、退院支援ということで、主治医や看護師の紹介を受け、緩和ケアセンターのソーシャルワーカーや看護師によって利用できる医療資源や社会資源の情報提供を行って、家族が希望する療養場所の選択を支援します。
　２番目に、切れ目のない病病・病診連携の構築が必要になりますので、患者相談連絡窓口等を設置して、切れ目のない連携を構築することが求められます。
　次に緩和ケアセンターの機能（６）としまして、緩和ケアに係る専門相談窓口の運営を挙げました。
　目的は相談支援センターと連携して、精神心的苦痛を持つ患者さんとその家族を中心に、緩和ケアを関してさらに専門性の高い相談支援を行うために、緩和ケアに関する高次の相談支援を提供する体制を確保するということでございます。
　根拠としましては、これは先ほども紹介したように、告知を受けたがん患者さんに精神科構造面接を実施したデータでは、何と約半数の方に何らかの精神疾患が伴っていることが示されております。内訳は抑うつや不安を伴う適応障害が32％、うつ病が６％、その他４％ということなのですけれども、がんの患者さん、特に早期の診断後の患者さんにおいては、30～40％に不安やうつが存在していることが推測されてございます。そういったデータを見ても、この機能（６）の緩和ケアに係る専門相談窓口の運営が重要であると考えます。
　23ページには、緩和ケアに係る専門相談窓口の運営についての概念図を示しております。
　次に最後の機能（７）に行きたいと思いますけれども、こちらは緩和ケア関連研修会の運営となります。御存じのとおりがん対策推進基本計画において、５年以内にがん診療に携わる全ての医療従事者に基本的な緩和ケアを理解していただいて、知識と技術を習得するという目標がございました。緩和ケアセンターにおいては医師に対する緩和ケアの研修会を運営したり、その他、医療従事者全てを対象として院内研修等を今後も進めていかなければならないと考えておりますので、それを目的とさせていただきました。
　根拠としましては、これが平成22年のデータになりますけれども、厚生労働省の調査で緩和ケア研修会を修了した医師というものが２万124人、これは今もっとふえているわけなのですけれども、平成20年の都道府県別の悪性新生物の患者数というのがここに書いたとおりなのですが、そうしますと研修会を修了した方の１人当たりの平均患者数、担当しなければならない患者数というものが75人と概算で出てまいりますので、これは現実的ではない数字と言えると思います。
　平成23年10月の調査では、がん診療拠点病院の常勤の医師が６万4,342人と報告されておりますので、まだまだ基本的な緩和ケアの研修が行き届いていないことは明らかでありまして、がん診療拠点病院の医師が基本的な緩和ケアを理解して、知識と技術を習得していることを目指すべきと考える次第でございます。
　最後に機能（７）の緩和ケア関連研修会の運営ということでまとめさせていただきましたが、25ページですけれども、その内容としましては医師の教育が挙げられます。これは既存の緩和ケアを研修会の運営ということでよいかと思いますけれども、その他、看護師の教育、薬剤師、医療者、これは医療スタッフは全て対象とすべきだと思います。さらに患者さん、家族、市民教育といったものも緩和ケアセンターが考えていく必要があると考えます。
　また、これらの教育はばらばらに行われるのではなく、緩和ケアセンターを中心に専門家が協働して緩和ケアを提供するわけなので、これらが独立せず、専門職間協働の教育として推進されるように考えていくべきであると考えます。
　概念図としてはこれが最後になりますけれども、26ページをごらんください。これがこれまで今、申し上げたことを概念図としたものです。中心にいるのがジェネラルマネージャーであり、いろいろな機能がジェネラルマネージャーを中心に調節されているという図でございます。
　真ん中に緩和ケアセンター、これは黄色で囲んでおりますけれども、外来の患者さんと家族、院外の患者さんと家族というのが、緩和ケアセンターの患者相談窓口というところからアプローチできる。それから、院内の緩和ケアセンターのソーシャルワーカーを中心に、これは在宅医療の連携拠点と情報交換して、その情報が随時正確にセンターの患者相談窓口へ移行するように調節していただくものでございます。
　最後に一番重要な緩和ケアセンターの人員構成について、もう一度ここで持ってまいりました。ここは議論があるところでございますけれども、この点についてもこの後いろいろ御意見をいただいて、緩和ケアセンターの構想を共通認識として議論させていただければと思います。
　御清聴ありがとうございました。
○花岡座長　岩瀬構成員、どうもありがとうございました。
　この資料２に関しての御質問等ございますでしょうか。
○小川構成員　小川でございます。大変すばらしい具体案を示していただきまして、ありがとうございました。
　スクリーニング体制についてお尋ねしたいのですが、例えば患者さんあるいは家族がいろんな苦痛を訴えたときに、それを窓口にどうやって持ってくるかという具体案は、どんなふうにお考えでしょうか。例えば医者がそのくらい大丈夫だと言ってとめてしまう場合もあるかと思うのですが、確実に早く相談窓口に持ってくる、その方策についてはどんなことがありますでしょうか。
○岩瀬構成員　その方策は、いろいろ各病院で事情があると思いますので、そこはジェネラルマネージャーを中心に、どうすれば外来の患者さん、病棟の患者さんにスクリーニングできるかということを考えていただいて、その病院に合った体制を推進していただいていくというふうに考えております。
○小川構成員　ありがとうございました。
○花岡座長　この資料に関しての質問ということでお願いしたいと思います。
○中川構成員　今の小川構成員のお話に関連する、この資料について関連することですが、この資料は非常にナースの役割を重視していると思います。ジェネラルマネージャーが院内で緩和ケアの窓口であるということが当然広く認知されますので、そうすると外来のナースあるいは病棟のナースが、同じナース間ですので比較的気安く相談できるのではないかと思っております。
　この資料のいわゆるエビデンスの中で、私どもの東大病院の緩和ケア診療部のデータが使われていて、岩瀬構成員はこの10月から内科研のほうに転出されたわけなのですが、若干東大病院というバイアスがあるものの、こういった環境の中で岩瀬構成員が提案されたものは機能の面では非常によくできていると思います。ただ、これを一体誰がするのか、それから、ナースの重要性ということとともに、医師とのバランスが非常に微妙になるのかなと。このあたりは厚生労働省の中で緩和ケアの臨床の経験も多い林先生の御意見がもしあれば、せっかくお出ましなので、もしよろしければ少し御意見をいただければと思います。
○花岡座長　先生いかがでございましょうか。
○事務局　御指名ですので、一言だけお話をさせていただきます。
　ちょうどことし、がん対策推進基本計画が閣議決定されたわけですけれども、そこの文言の中に非常に重要なキーワードが入ってございまして、これまでなかった視点ですが、がん看護体制の強化というものが掲げられております。
　我々の認識としましては、もちろんその緩和ケア医あるいはがん治療医が、いわゆる早期からの緩和ケアを展開していくということで、さまざまな施策について取り組んできたわけですけれども、最も患者さんに近いナースの看護師の存在に関して着目いたしまして、特に最近は専門看護師あるいは認定看護師の方々が随分数もふえてきて、存在感も増してきているといった状況も加味して、この緩和ケアセンターの構想の中にしっかりとがん看護体制の強化というものが根づいていくような形で展開していければいいのではないかと考えているわけであります。
　ですので、そういった意味では岩瀬先生から具体的施策案が提示されて、お聞きさせていただきましたけれども、もちろん現状に全ての病院が沿うのかどうかというのはこれから議論していかなければいけないことだろうと思いますが、目指すべき１つの姿という意味ではあり得るのかなと思いながら、拝聴させていただいておりました。
　以上でございます。
○花岡座長　ありがとうございました。
　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　看護師に対しての厚い期待を頂き、まことにありがとうございます。
　先ほど小川構成員から御質問がありました患者の苦痛にどのように対応するかについてですが、中程度以上の苦痛を抱え外来を訪れる患者さんがいらっしゃる中で、患者教育の重要性が言われておりますが、なかなかそのようなところまで手が届いていないというのが現状です。そうした中で、これは、患者さんのモニタリングと、そのサポートとして電話相談をおこなったある病院の一例ですが、患者さんが１回に5～20分ぐらい電話で看護師へ相談したことにより、患者さんの苦痛の緩和が図れたという事例がございます。
外来の看護師は常に患者さんのそばにおります。診断された初期からの緩和ケアと言われておりますが、緩和ケアセンターの中では、専門看護師、認定看護師が様々な調整役を担うと同時に、主に外来に携わっている看護師が、患者さんに「この方はどうかな」と、ちょっと声をかけるような教育ができます。
　なので、ここに置かれるマネージャーの理想は専門看護師、認定看護師だと思います。○がん対策・健康増進課長　事務局から僭越ですけれども、いきなり個別に入ってしまうと話が飛んでしまうと思うので、最初座長からもありましたが、まずこの資料そのものについて御質問があればいただいて、その後に個別の議論ということで、まずは例えば５ページ目でセンターの機能というものが岩瀬構成員から７点ほど挙げられましたけれども、この機能にプラスするアルファがあるのかないのかという観点で御議論いただいた後に、それぞれ１～７個別に議論を深めていただいて、最終的に１～７というか機能をどういうふうな体制で実現していくかという人員構成、資料でいくと一番最後に改めて岩瀬構成員につけていただいていますけれども、そういう流れで議論を進めていったほうが話がぶれなくていいというか、混乱しなくていいのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○花岡座長　ありがとうございます。私もそのように思いまして、最初のときはとにかくこの資料についての御質問ということでお願いしたいのですけれども、いきなり内容に入って活発な議論になるとなかなかまとめが難しくなってまいりますので、まず岩瀬構成員が示された資料に関しての御質問でございますが、松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。松本でございます。
　２つお尋ねをいたします。１つは緩和ケアセンターの機能として、看護師が苦痛を拾い上げるということを岩瀬構成員はお書きです。前回のこの検討会のときに私から申し上げた提案だったのですけれども、確かに看護職が一番患者、家族には近い存在ですから、中心になるのは当然だと思うのですが、心理職であるとか薬剤師であるとかソーシャルワーカーであるとか、あらゆる職種が窓口になって、窓口は多いほうがいいのではないだろうかという御提案をさせていただきました。このことについて岩瀬構成員はどうお考えなのか、また、ほかの先生方からの御意見もあれば伺いたいと思っております。これが１点です。
　もう一点続けて申し上げてよろしいでしょうか。この資料についての質問です。
　専門の相談窓口を設けるという御提示がありました。これについては緩和ケアセンター、つまり該当する都道府県拠点病院の患者さんもしくは連携している病院にかかっている患者さんに限定をするのでしょうかということです。
　緩和ケアセンターは現時点では都道府県拠点病院にまず展開をして、その後、様子を見て地域拠点にも広げていくかどうかを検討するということだったと思っておりますが、もちろんモデル事業として一歩進めることは重要だということはわかっておりますけれども、患者さんというのは地域にたくさんいらっしゃって、必ずしも都道府県拠点にかかっているわけではもちろんないわけですので、何らかこの緩和ケアセンターがスタートしたときに、ほかの地域拠点にかかっている患者さんなどへの対応というのもあってもいいのではないかと思いまして、その専門相談窓口というのが地域の拠点病院の患者さん方にも開かれるものなのか、そうではなくて、ある程度限定してまずはスタートするんだというお考えなのか、この２点についてお尋ねをさせてください。
○岩瀬構成員　まず１番目の看護師以外の職種による拾い上げについてですけれども、そちらは私の表現が悪いのか、看護師中心という印象を与えたようなのですが、最後の概念図を特に見ていただきたいのですけれども、集約するのが看護師さんということでありまして、心理士の方、薬剤師の方、そのほかについては病院の事情がいろいろあると思いますので、緩和ケアセンターの構成員の中にちゃんと入っているわけでして、そこをどう配置するかというのは個々の病院が考えていくという概念でございますので、松本構成員がおっしゃったお考えと、私が表現しようとしたものは一致していると解釈いただきたいと思います。
　それから、どのようにセンターを広げていくかに関しては、それは私自身が厚生労働省に対する質問として持っているものでございまして、最初は都道府県から始まると思いますけれども、さらに可能な限り地域の拠点病院体制が整えられればと考えておりまして、特にこの資料に関しては都道府県のがん拠点病院だけを意識してつくったものではなく、全ての拠点病院にこの機能が持てるような体制にしていただいて、それがまたさらに拠点病院以外にも広がるようなところを期待して、これは時間がかかることでありますけれども、そちらは私の質問でもあります。
　以上です。
○花岡座長　どうもありがとうございます。
　ほかにこの資料に関してはよろしゅうございますか。池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　先ほど松本構成員から御質問がありましたけれども、私自身もこのセンターの機能の中において（５）の連携調整と（６）に専門相談窓口という機能がございますが、あらかじめ、とりあえずは都道府県から始まるというふうには考えておりますが、そこで連携調整、相談窓口で得られた地域医療機関の情報であるとかホスピス、在宅療養、支援診療所、そのような情報を地域医療機関と地域の患者、家族に広く公表するような機能を含めておけば、まずは都道府県ではありますが、裾野はかなり広がっていきますし、誰でもアクセスできるような窓口として機能するのではないかと思います。
○細川構成員　岩瀬構成員には、非常に理想的な緩和ケアセンター構想をつくっていただいたと思います。この緩和ケアセンターが最終的に全てのがん拠点病院にできればすばらしいと思います。具体的に東大の事例、件数を示されましたが、例えば先生のところで１日の診察件数が30件という形になりますね。これを２チームでやっておられるとなると、１人30分、最低緩和の場合は病棟ではそれぐらいかかると思うのです。これだけで延べ15時間、一日1チーム８時間、２チームで16時間の殆どがなくなります。
　ここにセンターのまとめとなる師長クラスが１人でカンファレンスに参加したり、情報収集の真ん中にマネージャーとして動いたり、さらに医師、看護師も１人緩和ケア外来に置いて常時対応できるようにするという状況になりますと、ぱっと考えただけで緩和ケアチームのナースの専従が計４名ぐらい、ドクターでも３～４人ぐらいは必要になると思います。同じように、ソーシャルワーカーにしてもそうなのですけれども、この緩和ケアセンター構想はすごいのですが、まず、最初に都道府県の拠点病院がモデルケースとしてスタートする場合に人員の配置は上記のようにできますのでしょうか。一言では増員が可能かなのですけれども、それも前提としての案なのでしょうか。現状でこれだけの機能を待つセンターを人数増やさずに設置することはちょっと不可能のように見えるのですけれども、いかがでしょうか。

○岩瀬構成員　おっしゃるとおりで、現状では不可能なので、特に看護師、認定看護師さんの増員ということが院内で調整されなければ、できないことだと思います。
○細川構成員　人員増員を前提での配慮していただいている構想と考えてよろしいのでしょうか。
○花岡座長　その議論は後ほどやりたいと思います。
　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　２ページの図を見ていただきたいのですが、機能のほうに管理運営ということになりますと、いわゆる実戦部隊ではなくて事務的なセンターをイメージしているのかということなのです。それでよろしいかどうかという質問と、もしそうだとすると２ページの構成図の中に緩和ケアチームという実戦チームが入っておりますので、それとの関係はどういうふうに、この議論の進め方にも関係すると思うのですけれども、緩和ケアセンターというのは事務部門、管理部門なのか、それとも実戦部門も入れるのかというところはいかがでしょうか。
○岩瀬構成員　私の考えでは両方の機能を持つことになるのですけれども、各病院によって事情がかなり違ってくると思いますので、最低限のところを設定する必要はあると思うのですが、そこから先は病院の中で、だからセンター長を病院長あるいは副病院長クラスというふうに言ったのですけれども、病院をあげてやっていくしかないのではないかと考えております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員　全体に関してなのですけれども、５ページの４）「苦痛のスクリーニングと症状の緩和」なのですが、この文言を読みますと機能として集約・分析したら終わりというふうに読めるのです。なので、スクリーニングとそれに基づいた症状緩和の管理運営としないと、恐らく実際にスクリーニングするという方向に行かず、単に情報を集めたらそれでセンターとしての機能は終わりだろうと思えるので、それは文言を変えたほうが恐らくよかろう。岩瀬先生の意図するところは管理し、しかも運営するというところにあると思うので、苦痛のスクリーニングとそれに基づいた症状緩和の管理運営としたほうがいいのではと感じました。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございました。
　それでは、まず全体像について岩瀬構成員の提出資料をもとに議論を進めまして、その後、緩和ケアセンターにおける人員配置に関する議論に移りたいと思います。
　５ページに今おっしゃられたような、同じようなことが書いてありますが、この緩和ケアセンターの機能としての１～７の機能が掲げられておりますけれども、まずこの７つの機能に加えまして、ほかに機能があるかどうかということの意見はございますでしょうか。
○大西構成員　これはすごいよくできていると思うのですが、グリーフケアはどこに入れたらいいのですか。やはりグリーフケアも関係を担うものですけれども、グリーフケアが抜けているので、どこかに入れていただければありがたいなと思います。
○花岡座長　いかがでございましょうか。グリーフケアはどこかに引っかける形で入れますか、それとも新しい項目として。
○岩瀬構成員　私の中では２番の延長になるのですけれども、そこまで詳しく書けなかったのですが、一番深く、間近で接していくことになる看護師さんのところからつながっていくというふうに考えます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　それでは、これをベースにした形の機能で「等」がつくと思いますので、また必要であればそれに近いことは可能でございますので、よろしくお願い申し上げます。
　続いて個別機能を実現するための体制や活動に関する議論に移りたいと思います。
　まず、最初に緩和ケアチーム・緩和ケア外来の管理運営についてでございますけれども、こちらは苦痛のスクリーニングを管理するとともに、専門的緩和ケアへのアクセスを確保するという内容にもなっているかと思います。
　８ページに具体的な流れが記載されておりますが、こういった機能の現場での実現性に関する御意見や追加、変更の御意見がある方はございますでしょうか。
○小松構成員　この部分は非常に今回の緩和ケアを考えていく中で重要で、診断時からの緩和ケアというところでの肝になる部分かなと思っておりまして、特に今回、緩和ケアセンターのジェネラルマネージャーということにスクリーニングした情報が届くというところが、次の専門的な緩和ケアにつながる部分として非常に重要になってくるということで、多分このジェネラルマネージャーを含めた外来の看護体制の中で、スクリーニングをどういうふうにするかということと同時に、診療科によってそれぞれ病態などが違ってきますので、どういう患者さんたちがカウンセリングや、あるいは専門的なところにつながっていく必要があるかというふうな、さまざまな基準及びパスのようなことをジェネラルマネージャーが統括できる能力が必要かなと思っていて、そういう能力というのは専門看護師や優秀なにらみの効く師長というのが、本当に経験の上からも難しい患者さんたちの状況をよく把握できると思いますので、施設によってジェネラルマネージャー、すなわちCNSあるいは本当ににらみの効く外来の看護師等が置ければ、そういうシステムをつくることが非常にこの機能を発揮するには重要なのではないかと思っています。
　それぞれの診療科の先生たちともうまくやっていかなければいけない部分がありまして、患者さんと医師、専門的な緩和ケアを行う医師たちにつなぐというところでの大きな部分で、こういうふうに出していただいたのは非常にありがたいことかと思っております。
○花岡座長　どうもありがとうございます。非常に重要な部分でございますので、よろしくお願い申し上げます。
　ほかにはいかがでございましょうか。細川構成員、どうぞ。
○細川構成員　実際の管理運営の上でのことですが、例えば緩和ケア外来での診療時間、特に新患の場合なんかは最低でも１時間ぐらいはかかると思うのです。それから、緩和ケア外来を受診する患者さんのカルテを開いて、病棟回診している緩和ケアチームの看護師が外来に出ていくとなると、外来にもドクターがいないと看護師さんだけで外来カルテを開いて、問診して検査を考えたり、オーダーしたり、これは厳しいと思います。薬の処方等も必要になってくると思います。先ほどの話ともつながるのですが、緩和ケアチームが病棟を回診しながら、緩和ケア外来に患者が来たときにそこに呼ばれて駆けつけて、とそれも師長クラスの看護師が参画して、医師も同席、さらにウィークデーは日中ずっとスタンバイで全日運営するという形になると、基本的に人員の増員をまずベースに考えないと、絵に描いただけだ、現実的にはなかなか厳しいと思うのです。
　今もほとんど専任の看護師や医師が日常の他の業務の加算的にボランティア的な形で運営されているから、キチンと運営できている緩和ケアチームは何とかやっていけているのですけれども、それでも勤務時間内だけで全部終わるということは実際には全く不可能で、我々は病棟回診が夜の９時、10時となるようなことも、通常の他の業務や緩和ケア外来をやっていたりするとしょっちゅうあることなので、具体的に進めるのであれば、その辺の増員とか、人数の配置を専従にすることを規定することを拠点病院では義務化するなどをやっていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○花岡座長　ありがとうございます。人員配置につきましても後ほど議論したいと思いますが、松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。
　ここに入るのかどうかわからず今、発言をいたしますけれども、これはとても上手に拾い上げができればという想定でできていると思うのです。もちろん看護師の方々あるいは医療者の方々の御尽力に期待するところではあるのですが、やはりどうしても苦痛を訴えられない、うまく表出できない患者、家族というのは多くいます。私たちの仲間でも、こんなに先生たちが一生懸命やってくれているのに、痛いだの苦しいだの言えない、申しわけないという気持ちがある患者家族は多くいます。ですから、そういう患者家族が伝えられるような雰囲気というか、そういうものも必要だろうと思います。どこにでも非常に優秀なナースがいてくださればいいのですけれども、なかなかそれが厳しい状況もあろうかと思います。
　こういうものを医療者の中でうまく回すシステムをつくることは大事なのですけれども、同時にこういういいものができたのだから言っていいんだよということ、患者、家族へのアプローチをどういうふうに広げていくかということの議論もともに必要ではないかと思います。そうでないと今までのようにたくさんの機能をつくったけれども、患者、家族は相変わらずなかなか利用しない、表出ができないということになり得るのではないかということを危惧いたしますので、そういった点からもぜひ議論をお願いしたいと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　いかがでございましょうか。前川構成員、どうぞ。
○前川構成員　私も先ほどからどの場面で発言すればいいかなと思っていたのですけれども、松本構成員と同じく、ここには医療者の視点からの機能のように感じます。患者から見るとおっしゃったとおり、本当に自発的にどこに言えばいいのかわからないし、また患者は現在の相談センターの場所すらわからないのが現状です。そういう現状なので、緩和ケアセンターができたときに、患者にどのように知らせるかという議論もぜひしていただきたいと思います。いいハコモノ、いいものができても患者はその存在を知らない、届かないというふうにならないように、ぜひお願いしたいと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　今のことは本当に重要でして、今、緩和ケアチームが機能しにくいというのは、なかなかチームが見えないということがあって、今回センターで窓口ができるということは非常に大きいと思っていて、特にそこにソーシャルワーカーがいらっしゃる場合もあれば、私はピアサポートのことを乳がんの領域で進めているのですけれども、今、乳がんの聖路加では外来のブースの中に、ピアサポートと呼ばれるボランティアの方が診断を受けて、すごい衝撃が強い人たちをサポートができるように常時いるのです。ですので、そういうセンターの中にピアサポートをできる人も、それぞれ施設によってお入りいただくことが１つは重要なことではないかなと、個人的な意見としてあります。
○花岡座長　ありがとうございます。
　池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　先ほど小松構成員からございましたが、ピアサポートについてもう少し詳しく教えていただけたらと思うのですけれども、我々も医療機関としてさまざまなシステム手法をつくり、できるだけ苦痛を訴えていただこうとは努力をしているのですが、なかなか患者さんのほうから声がかけにくいというところを、どうすれば声をかけられやすくなるのかという点については、ぜひ患者さんの方々からの意見を出していただきたいなと思っています。
　私自身も外来をしていて、十分に説明したつもりでありながら、次の外来のときには一切飲んでいませんということを言われて、どうすればそこが改善するのかというのは、ぜひこの機能の中に盛り込んでいきたい。それは恐らく我々の中ではないだろうと思います。特にピアサポートというようなことがどういうふうに機能するのかというのは、もう少し詳しく教えていただければと思います。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　岩瀬構成員、いかがですか。何か御感想ございますか。
○岩瀬構成員　この資料といいますか、システムを考えるに当たって、我々医療者の箱をつくるべきだという概念でつくったのではなく、患者さんのいるところにどうやったら行けるのか、どうやったら対応ができるのかということを念頭に置いてつくったつもりです。ですから、この機能を見ていただいて、特に患者さんの立場から逆に具体的にどうしたらいいのかということは聞きたいところでありまして、そばに行ける、いつもそばにいられる機能を考えたつもりですので、具体的な御意見をぜひいただきたいと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　患者サイドから具体的な御意見ございますでしょうか。松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　これが必殺技みたいなものをすぐに出せるのであれば、本当に簡単なのだと思います。ただ、患者、家族は本当に多様です。いろんな感覚を持っていますから、これが決め手というものが今すぐに私から申し上げることは難しいです。
　ただ、１つ構成員がお出しくださった中でがん看護外来というものがありました。これが何か１つきっかけになるかもしれないなということを期待しております。ここにどのぐらいのパワーを持たせるかということを、また後でその項目が来たときに議論させていただければと思っておりますけれども、そこが１つの私たちに開かれる窓口になるのではないかという気はしております。
　先ほど小松構成員からピアサポートについて言及をいただきました。私どもが取り組んでいる活動についてお認めをいただくということ、大変ありがたく思っております。ただ、このピアサポートという事業は確かに全国各地でいろいろな活動が行われていて、効果を上げている部分もあります。けれども、その質をいかに見ていくのか、どういうふうに育てていくのかということについては、去年度から厚生労働省に予算もつけていただいて、今、策定が進んでおります。私もその策定委員の１人を務めさせていただいておりますけれども、大変優れたピアサポーターが例えば聖路加のようにいらっしゃるのは事実ですが、全てにおいてというのはやはりこれも難しい段階かなという気はいたします。もちろん、私たちもそれを担っていきたいと思っておりますけれども、今後期待される、先ほどから岩瀬構成員がおっしゃっているように、病院ごとによって取り入れられるかもしれないということではないかと認識しております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　前川構成員、何かございますか。
○前川構成員　岩瀬先生のセンター案についてです。患者は今、緩和ケアチームのことも知らないというのはありますね。今、がんと診断されたときに、こういうものがありますよという声かけがほとんどされていないのではないかと思います。がんですよと言われて頭が真っ白になると言いますが、そういうときは言ってもしようがないということもあるかと思いますけれども、後方支援として例えば緩和ケアセンターができた場合、緩和ケアセンターがありますよ、緩和ケアチームというものがありますよという声かけを必ずナースや医師からたび重ねて声かけをお願いしたいと思います。それはこういう施策案という中には入り込まないソフトな部分だと思いますけれども、声かけが十分されればいいかなと思います。
　それと広報。病院内にあちこちにどうぞ声をかけてくださいね、どうぞこういうものがありますよという広報があれば、患者の目に届くと思います。
○花岡座長　田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　ありがとうございます。
　当事者の方と連携してやっていくという部分でピアサポートのお話が出ていますけれども、例えばこういうセンターの、これから運用の中身の議論に入ってくると思うのです。例えばそういう患者会をやるですとかは、当院の場合ですと特に遺族の方のケアを毎月やっています。そこに継続して来られている遺族の方が、ヘルパー・セラピー原則というところで癒され、実際にヘルプする側になって、一緒にどんなふうなことをすると具体的に患者さん、家族がいいのかというアイデアを出してくださったりする。というふうに、まず双方が重なっていく場をつくるというところが、例えばセンターの運用の中にもあると、そういう窓口をつくっていけるのではないかと思います。
　そこでマネージするためのグループワークですとか、そういうものが社会福祉実践の機能にあります。先生も言ってくださいましたけれども、ソーシャルワーカーがそういう会をマネージさせていただくこと、看護師さんと一緒に何か場をつくることも、センターの中でこうした機能をしていけるための１つの窓口になるかなと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　時間の関係もございますので、続いてがん看護外来（カウンセリング）の管理運営についてということで議論したいと思います。これは11ページにその流れがございますけれども、これに関しましての実現性、追加、変更の御意見等ございましたらお願いしたいと思います。いかがでございましょうか。松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。
　先ほどの私の意見からまた続きになるのですけれども、このがん看護外来というもののイメージをもう少し知りたいと思います。これは常にがん看護外来というものが存在するのか、必要に応じてカウンセリングを行うものなのか、このあたりをどのように先生方お考えかお聞かせいただければと思います。
○花岡座長　いかがでございましょうか。小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　私はこれまでも幾つかのがんカウンセリングに関連したケア体制については、この中で御報告させていただきました。いろんな形態があっていいのではないかと思っています。あるセンターではまさしくがん看護外来というお部屋をつくって、それぞれの外来から患者さんがスクリーニングされて、必要な認定看護師が対応するという形をとっているところもあります。
　ほかの病院では、外来の中に逆に看護師が出前のような形でスクリーニングされた患者さんたちにお会いをして、そして医師と一緒にがんカウンセリングを行って、その後、その看護師が受け取って２回目、３回目をやるという形をとったりというふうに、それぞれの施設によって少しがん看護外来あるいはカウンセリングという機能のあり方というのは、それぞれやり方があるのかなと思っています。幾つかの例を挙げることはできると思いますけれども、施設の全体的なことの中で運んでいくものかなと思っております。
○花岡座長　よろしゅうございますか。
　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　補足をさせていただきますと、がん看護外来の中には、カウンセリングということになりますと心理的に難渋していらっしゃる方たちもいらっしゃいますので、そういった場合は、例えばリエゾンの専門看護師がいる場合は連携して、そちらの外来に紹介しながら行っています。
　また、がん看護外来を一体誰が行っているのかというと、専従の者が１人で全てできるわけではありませんので、病棟に配置されています専門看護師、認定看護師が、例えば週の半日は外来を担当するといった形で行っております。
　ただ、看護の視点から対応する相談というのは患者さんの生活全般に係るので、非常に幅が広いです。薬の処方に関するものから、社会に復帰についてや、家族との関係、自分の将来等、非常に多岐にわたります。これらを全てこの看護外来でおこなっているのではなく、岩瀬先生の絵の中にありました院内のそれぞれのリソースと協働しながらおこなっているのが現状だと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　たびたび恐縮です。
　今のお話を伺いますと、スクリーニングが前提でがん看護外来をつながっていくということでお話が進んでいるように思います。先ほども私は申し上げましたけれども、自分の気持ちをうまく表出できない、伝えられない患者、家族が本当に拾い上げてもらえるのかどうかという不安が残ります。
　どうすればこの患者、家族のところに僕たちは近づけるのだろうと岩瀬構成員がおっしゃってくださいましたが、私たちが言える場があるんだということが常に提示されていて、自分たちが行ける場所というものが本当に近いところにあるということを見せていただきたい、示していただきたいという思いがあります。つまり、うまく拾い上げてもらえなければ、いつまでも痛み、苦しみを伝えられずに、抱えたままでいなければいけないということは、これまでと同じになってしまうのではないかという気がいたします。
　例えばがん看護外来というものが毎週１回月曜日の午後に必ず開かれています。あなたは告知を受けてこれから厳しい病気に向き合っていく、そういうとき、いつでもそこへ行っていいんですよ、僕たちドクターに聞けないことでも、どんなことでもいいからあそこに行って相談すればいいんですよという場が、必ず患者、家族に伝わって、それが利用できる仕組みになっていってほしいなという気がいたします。
　すくい上げていただける力があるナースがいらっしゃれば、それが一番いいわけですけれども、必ずその網に引っかかるという言い方は悪いですが、かからないこともあり得るのではないかということを危惧しております。診療報酬のこととか、そういうことも置いておいて勝手なことを言っておりますけれども、常に開かれた場があってほしいなと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　今のことに関連して松月構成員、いかがですか。
○松月構成員　本当にそのとおりだと思います。心に衝撃を受けていらっしゃるなと思った患者さんがいらした時、外来の看護師または専門の認定看護師が声をかけしても、その方はその苦しさを言葉にして表出できないような状態にいらっしゃる方もおります。この緩和ケアセンターの真の機能が、このように本当に苦しんでいらっしゃる方に届くためには、一つ一つの事例を重ねていくことがすごく重要だと思っております。
　一人一人のケース、人の顔が異なるように心のあり方、言葉の使い方はみんな違います。それを私たち看護師は毎日感じています。従来は、その集約をする場として緩和ケアチームがありましたが、情報が集まる場所はありませんでした。ですので、今後は、緩和ケアセンターができることで、そうしたことも可能となりますので、患者さんの一人一人に合わせた対応を実現できたらと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　機能（１）とも関連するのですが、このジェネラルマネージャーの役割は非常に大きいのですけれども、もちろんこれは予算がついて、概算要求で出されているわけですから、それは何らかの予算措置がされることが前提だと思っておりますが、このジェネラルマネージャー、師長クラスの方で現実に緩和ケアのことを、専門の資格を含めて持っておられる方というのが果たしてどれだけおられるのかというのは、１つ現実的な危惧になります。逆に言うと、そういう方を育てるということになるかもしれないです。
　それから、一般外来のナースの教育というか、底上げも非常に重要です。そこは本当に大事な点だと思います。
　がん看護外来については総力をあげてやればいいと思うのです。ジェネラルマネージャーだけではなくて緩和ケアチームのナースでもいいですし、専門認定ナースでもいいですし、あるいは臨床心理士とかMSWとか、これは総力をあげて院内の機能を活用すればいいのであって、そこに当然場合によっては医者も入ってくる。
　ただ、松本構成員もおっしゃいましたが、そういう仕組みがあるということを広く患者さんに認知してもらう。緩和ケアチームにおいてもポスターを院内で掲示することが義務づけられていますけれども、実はなかなか予算もそこになく、ぜひ概算要求というか予算化の中で、ポスターあるいは周知に関しての予算をとっていただくのが非常に重要かなと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松月構成員、ジェネラルマネージャーと称する方は、どのぐらい今おられるのかという御質問でございますけれども。
○松月構成員　私のイメージにありましたのは、がん看護の専門性が高いナースで、非常に能力の高い外来の師長が理想的ではないかと思っております。しかし、現実にはそういう方は余り多くないのではないかと思います。
　ただ、今回のこの御提案いただいた中では、看護師が管理者として担う役割は大きいので、非常に専門性の高い個別のケアだけでなく、マネジメント能力を兼ね備えている必要があるとではないかと思います。なので、最初は外来師長なり病棟の例えばベッドコントロールをしている師長と協働して行うという、そんなイメージかなと思っておりました。○花岡座長　ありがとうございます。
　小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　私も松月構成員と同じようなことを想定しております。外来の師長というのはかなり力を持って、さまざまな機能を統括することができますので、その人が適任であり、CNSを持っていれば、それに越したことはないなと思っております。
　現在、認定看護師は緩和ケア、化学療法、疼痛、がん、放射線というふうにトータルしますと3,231ございます。専門看護師に関しましては今327ですが、今年度多分400を超える。毎年100以上ふえておりますので、ここ何年かで500、1,000という形でふえていくでしょうから、まず多分、現実的にはジェネラルマネージャーというのは外来師長ということが多くの病院では多いのかなと思っておりまして、あとはそれを含めたいわゆる専門的看護ケアができる認定及び今後また研修をしていく人を含めた形での総合的な戦略を、看護師が責任を持って行っていくことになるのではないかと想定しております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　前川構成員、何かございますか。
○前川構成員　先ほど言い足りなかったのですが、今の小松先生のお話と関連のない内容ですみません。私たち患者というのは何もしてくれない、してもらえないとか、ある意味していただくことを当然かのごとく発言することが私も含めて多々あるのですけれども、それは非常に反省点でありまして、私たちは自分が学ぶべき、患者としての意識を高めるべきだなと思って今、ここでお話をお聞きしておりました。
　そして、緩和ケアセンターできますときには、患者としての意識を高めるための学びの場の提供をする体制も、どこかに入れていただければ嬉しいと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　それでは、時間の関係もございますので、次の第３番目の緊急緩和ケア病床の管理運営についての御議論をお願いしたいと思います。これに追加、変更とかいろんな御意見があると思いますが、いかがでしょうか。
　患者さんとしても、何か起こったときの緊急避難というのは当然あり得ることでもございますし、緩和ケア病床というのは非常にある意味での安全性、緊急性、安心のもとになると考えます。細川構成員、どうぞ。
○細川構成員　絶対に必要な部分だと思います。それで１床以上ということで１床に限るとかではなく、多ければ多いほどいいと思います。これは厚労省に出来ればお願いしたいことなのですが、現在緩和病棟の入院日数は一般ベッドの入院日数に含まれていません。この緊急緩和ケア病床は、私のところが実はすでに３床、６～７年前から持っていて運営しているのですが、短期の痛みの緩和で終わるケースもあれば、原疾患の治療に入らなければならなくなって、例えば血液疾患の方が入られると血液内科が診ることになって、血液内科はすでに予約でいっぱいですから、このベッドをそのまま３カ月、４カ月の入院に使いなどというケースなどが当然多く出てきます。
　この緊急緩和ケアの1床とか３床とかを有効に回そうとすると、通常の病床日数にカウントされたりすると開けておくわけにはいかず、長期に使うわけにはいかずでは現実、かなり病院運営としてはやりにくい面が多々出てくるのです。この緊急緩和ケアベッドは緩和病棟と同じ扱いにしていただいて、病院の平均在院日数のカウントから外していただくと、各拠点病院としては非常に緊急緩和ケアベッドを用意しやすいというのが現状の病院管理だと思いますので、その点もまたよろしくお願いいたします。
○花岡座長　ありがとうございます。
　ほかにはよろしゅうございますか。道永構成員、どうぞ。
○道永構成員　この緊急緩和ケア病床のことなのですけれども、例えば難病でレスパイトの患者さんがみえたときのために１床とか２床とかあけていますね。それに対しては補助金というシステムがあったと思うのですが、そういうものも少し考慮していただければ。診療報酬でつけるというのもあるのでしょうけれども、１床１日幾らというので出ていますでしょう。ああいうものを少し考えていただければいいかなと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　非常に大切です。空あきみたいな形になって、何となく扱いにくいこともあるのですけれども、保障ができればそれがきちんと運営できると思います。
　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　アクセスの問題ですが、例えば在宅で見ている患者さんが緊急外来に入った場合とか、患者さん自体が緊急事態に陥って入る場合がありますので、どのような形にきちんとすれば、それが混乱がないようにできるかというところも１つ問題かなという気がしておりますので、そのアクセスの方向については各論になりますけれども、今後議論していただきたいと考えております。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員　確認なのですけれども、この緊急緩和ケア病床の位置づけなのですが、２つ考えられると思うのです。
　１つ目は、いわゆるがん診療拠点病院で診ている患者さんでさえも、例えば手術であるとか化学療法を終了した患者さんで症状が出た場合に、入院できないということが拠点病院であると伺っています。そういう病院もある。そういう人たちが行き場なく困ることを避けるために緊急入院病床を用意するのか、それとも地域に開いた形で地域で困った患者さんを受けるようにするのか、これは全然意味合いが違うと認識しております。これはどちらなのか。
　もし地域に開いた場合に、例えば精神科の病院等で幾つか既に問題になっていると思うのですけれども、その病院に、あそこに病床があるからと言って地域の病院がもう診ない。夜中とかに救急外来でどんどん送るというのが実際に起こっているわけで、私たちの地域では起こっているのですが、そういうようなことが起こると拠点病院が困難に陥るのではないかと危惧をしておりますので、性格づけをきちんと議論しておく必要があるだろうと認識しています。
○花岡座長　これは非常に大切なことだと私も思います。かかっている患者さん、かかりつけの患者さんはもちろんのことですが、地域まで含めた形になりますと今のような混乱が生じる可能性もありますし、横断的にかなり広い範囲から入ってくるということもあると思いますが、これはいかがでございましょうか。実際に起こり得ることではあるのでしょうけれども。
　細川構成員、どうぞ。
○細川構成員　現実に、緩和ケア外来をやり、がん看護外来を幅広くやりという形になりますと、先生のおっしゃるようにいろんな患者さんを幅広く拾い上げてしまうことになり、当然その中の患者さんで入院を必要とするケースが出てきます。その病院で診ていない外病院の患者さんでしたら、まず主治医がおりませんので緊急緩和病床を使って緩和ケアの医師が対応するということになります全く、情報が取れずに緩和ケアの医師も麻酔科やリエゾンやいろいろですから、全部対応は困難なことも出てきます。実際にはどこに線を引くかを決めておかないと収拾がつかなくなる。
　例えば緊急緩和病床だけを院内で今まで見ている患者さんだけに線を引くのであれば、緩和ケア外来も相談センターたカウンセリングのほうもその線で切らないと全体の整合性がとれなくなってきます。でも今回はまず都道府県がん診療拠点病院で緩和ケアセンターの一部として緩和ケア外来が開かるとすれば、医師の投入に関しては完全全地域オープンの形になると思います。そうすると必然的に完全にオープンにならざるを得ないと思います。緊急緩和ケア病床を頼って突然来られるわけではなくて、多分緩和ケア外来や相談センターのところでまず拾い上げて入院ということになると思うので、だからなかなか線引きは木澤先生がおっしゃるように非常に難しくなってくると思います。
○花岡座長　木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員　もしそうだとすると、本当に先ほど細川構成員おっしゃったとおりに、物すごく人的な保障をしないと大変なことになるだろうと思いますので、そこら辺のところはどこで線を引いてどう運営するのかは難しいだろうと思います。
○花岡座長　当然のことだと思いますが、これにつきましては理想的には切りがないのですけれども、現実にどのようなのかということも含めた議論が必要だと思います。
　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　以前に仕事をしていた病院での経験になるのですが、緊急入院が必要な患者さんは昼夜を問わず訪れます。その中で、このような緊急緩和病床という識別が少しできているということは、私は一歩進んだかなと思っております。
　ベッドの確保というのは具体的には夜間になりますと、翌日に入院してくる患者さんのベッドが必ずあり、夜間は空いています。それを夜のベッドコントロールを担当している師長が、調整しながら、こういうレスパイトの方の入院を受けている状況です。理想的には、夜中の０時に来ても緩和ケア医から、適切な治療が受けられよいのですが、実際は翌日の朝になるということが現実でございましたけれども、そういう運用も含め盛り込めるということも、私は一歩進んだと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　それにちょっと類する現実なのですけれども。おっしゃるように拠点病院で診ている患者さんが救急の入院が想定される状況であっても、拠点では受けられないのでという意味合いも含めて、「早期からの緩和ケア」という名目で緩和ケアのある当院の緩和ケア外来につながってきています。それの目するところは緊急入院ベッドを確保したいからということが現実でありまして、当院と限らず、そのような運用を期待されながら緩和ケアにたくさん紹介をいただいているという今の現実があると思うのです。その中で１床をどんなふうに運営するのかというところでは、想像を絶する困難さというか、優先度をどうつけるかとか、対象をどういうふうに広げるのかとか、夜間の外来でそれをやるわけなので、どんなふうに外来セクションでやっていくのかというところがすごく複雑にありますので、きちんと整理をしないとうまく活用ができないかなと。それでも私個人の考えとしては、そういうものを位置づける意味が大きいなと考えております。
○花岡座長　非常に大切な内容だと思います。
　池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　緊急緩和ケア病床というのは、少なくとも病院が診ている患者さんに関しては緩和ケアの目的であったとしてもというか、緩和ケアの目的だからこそ受けるという体制をつくっていただくことが大きな課題でありまして、そこに通っておられる患者さんは少なくとも断らずに受ける体制を整えるという意味で、それが病院の性格によって広く救急を受け入れている病院もあれば、余り大きく救急を受け入れていない病院という、病院の体制の違いはあるにせよ、やはり院内で診ている患者さんに関しては、緩和ケア目的の入院を断らないという体制づくりで進めていただけたらと思います。
　同じように田村構成員のおっしゃったとおり、普段の治療は拠点病院で、緩和ケアの緊急入院は緩和ケア病棟でという依頼が大変多いので、必ずしも緩和ケア病棟を希望しておられない患者さんが、緩和ケア病棟のある病院に緊急入院するという体制が多くございます。それがないように拠点病院の患者さんは拠点病院でしっかり診ていく体制づくりというのは、この中に含まれているのではないかと思っております。
○花岡座長　それでは、続きまして「苦痛のスクリーニングと症状緩和」に関する院内の診療情報の集約・分析ということで議論いただきたいと思いますが、この具体的内容につきましては17ページに記載されておりますけれども、いかがでございましょうか。
　情報の集約・分析というのは、どこがやるかというところも非常に重要な部分でございますが、情報が入ってくるにしてもその元というか、分析するような職種があるのかどうなのかということもございますが、その辺も含めていかがでしょうか。
　岩瀬構成員、東大病院の内容につきましての情報の集約について書いてありますけれども、転移性乳がんで非常に多くの方が苦しんでおられることもわかりますが、これをどういうふうに生かすかということも１つの次の段階だと考えますが。
○岩瀬構成員　常に診療するだけではなくて、スクリーニングも含めて分析して、もっとたくさんの苦しんでいる方に我々がアプローチするにはどうしたらいいかということを常に考えるという意味で集約・分析としましたが、先ほど木澤構成員のおっしゃったように分析で終わるのではなくて、その後の動きにつなげていくという意味合いのほうが強うございますので、ここは少し修正させていただきたいのですけれども、いずれにしてもスクリーニングを初め集約する場所が必要。それが緩和ケアセンターであり、その機能をもって診療に反映していくということでございますので、そう御理解いただければと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　加賀谷構成員、どうぞ。
○加賀谷構成員　除痛率に関して、今はいろんな施設でばらばらにやっているような感じがするのです。ある程度除痛率を明示するようなシステムがあってもいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○花岡座長　除痛率を明示する。評価することになりますね。
○岩瀬構成員　除痛率に関しては、何をもって除痛とするかということが非常に難しく、まだ議論されているところだと思いますので、既に確立したものがあれば採用すべきだと思いますし、そういうことも含めてセンターの機能として持っていくべきではないかと思います。
○花岡座長　この件についてはよろしゅうございますか。
　それでは、５番目でございますが、地域の医療機関・医療資源との連携調整につきましては、いかがでございましょうか。
○加賀谷構成員　19ページの一番最後の行に「切れ目のない病病連携や病診連携体制を構築する」となっているのですが、ここにぜひ薬薬連携も入れていただけないか。これは病院の薬剤師というか、病院の薬局と地域の薬局との連携なのです。今、実は在宅医療で大分踏み込んだ活動をしている地域の薬局はいっぱいありまして、その方々からの情報がなかなかこういうセンターの直接看護師さんのほうに、出せるような仕組みが構築されれば別なのでしょうけれども、むしろ病院の薬剤部に出して、それを薬剤師がセンターのほうに伝えるという仕組み、それによってまた地域の薬剤師の意識も変わってきますので、ぜひ薬薬連携という言葉も入れていただけないかというのが１点。
　先ほどの前の議論でお話すればよかったのでしょうけれども、６ページの例えば構成員のマル１０で薬剤師というものがあるのですが、できればこれは括弧つきで緩和薬物治療法認定薬剤師が望ましい、あるいはなどというふうな具体的な明示をいただければと思います。前に示していただいた緩和ケアセンターの概要というプリントの中には、構成要員の中に緩和薬物療法認定薬剤師と示されておりますので、今、がん専門薬剤師あるいはがん薬物療法認定薬剤師というものもありますので、できれば緩和薬物療法認定薬剤師などと括弧書きで入れていただければと思います。よろしくお願いします。
○花岡座長　どうもありがとうございます。重要な御指摘だと思います。
　ほかにはいかがでしょうか。松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　（５）の連携調整のところですけれども、これはお尋ねしたいのですが、従来ある相談支援センターとどういうふうに役割分担をしていくとお考えか、お聞かせいただけますか。
○花岡座長　相談支援センターの役割ですね。岩瀬構成員、どうぞ。
○岩瀬構成員　この機能（５）に関しましては、各地域、病院によって一番事情が違うところだと考えておりまして、既存の機能は当然うまく利用していただくことが大前提でありますので、区別をするということではなくて、その機能を取り込んでいくといいますか、センターがうまく活用していくというふうに御理解いただきたいと考えております。
○花岡座長　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　ありがとうございました。恐らく私の感覚からすると、相談支援センターが間に入って退院調整とか、今後の療養の場の選択の提示をしていくこと、この段階というのは患者、家族にとって非常に大きなストレスを伴いますので、例えば１つの形として従来どおり相談支援センターがかかわって、その中でこのことを患者、家族の方は受けとめられていないな、非常にストレスが強いなと思ったときに、緩和ケアセンターの例えばジェネラルマネージャーにつないで心理士が入るとか、そういうことがつなげていけるようになれば、よりいいのかなと思っております。田村構成員からこのあたり御意見をいただければと思います。
○花岡座長　田村構成員、いかがでございましょうか。
○田村構成員　私も既存の相談センターとどんなふうに連携するのかなというのを思っていたのですが。今の構成員のお話でわかったのですけれども、こうしたニーズのある相談を早期に取り込んで、もっと相談支援を活性化するという意味合いかなと思います。
　相談支援というのはなるべくこのように課題を持っているところに、早期にアクセスができて、そこで一緒にプロセスを歩めるところでかなり負荷を小さくして乗り越えていけるというところがあるので。緩和ケアセンターの中でまたこれを強化することで最先端でまず会うという、今、行っている相談も活性化していけばいいのかなと思いました。
○花岡座長　細川構成員、どうぞ。
○細川構成員　実際に緩和ケアを地域全体で運用するに当たって、いろんな問題や改革がこれから出てくると思います。緩和ケアでは今、患者さんもその御家族のことも含めて、いろんなことを転院、在宅、ホスピス紹介などの申し送りの内容がきめ細かく必要になってきます。京都府では来年の１月から運用を始めるのですけれども、病病連携、病診連携、病院と緩和病棟もしくはホスピス連携のすべてに通用する京都府内共通の緩和ケアパスをつくりまして、最低限必要な情報の漏れがないようにして、どこからどこへ紹介する場合でも京都府の病院の中で、緩和ケアの患者さんを申し送る場合には、全てその共通のパスを使って行っていくというシステムを構築致しました。そうすると例えば都道府県がん診療連携拠点病院の緩和ケア外来や緊急緩和ケアベッドででも、また支援センターが患者さん紹介を受けた場合でも、すべて府内は同じ書式で患者さんを送ることができるので必要情報の漏れがなくなる。もちろんさらに必要な部分は後に直接電話でやり取りということがあるのですけれども、必要最低限のものはそのパスに盛り込めますので、こういう地域連携パスを運用していただければ府内、県内の緩和ケアの患者さんのやり取りがやりやすくなると思います。
○花岡座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　これは前回も申し上げたのですが、岩瀬構成員の資料の中に一部は記載されていますけれども、もう少し明確に書いていただきたいのは、緩和ケアセンターと相談室あるいは外来化学療法室、場合によったら放射線治療の分野、ここの横の連携をとることを緩和ケアセンターが中心になってやる。これによって全般に病院の中の緩和ケアのパワーが上がると思いますので、それを入れていただければ先ほどの相談センターとの取り合いの問題も済むと思うし、松本構成員がおっしゃったように、患者さんから言えない部分を相談センターと緩和ケアセンターが連携しながら伝えていくことができると思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　次の相談センターの運営にかかわってくるような問題とは思いますが、木澤構成員、どうぞ。
○木澤構成員　途中、ちょっと懸念を持っていまして（５）と（６）は座長がおっしゃったとおり一括して扱ったほうがいいのではないかと思っているのですけれども、私は筑波大学の相談支援部門を統括して責任者をしているのですが、うちの大学もたくさん相談部門が実はありまして、全部で４つあって患者さんがどこに行ったらいいかわからない状態になってしまっているのです。実は今月、病院が新しくなって１つにするのですけれども、１つにまとめるのに大変苦労をしておりまして、これができるとまた別に相談窓口ができて、患者さんもどこに行ったらいいかわからないし、医療従事者も相談するところがばらばらになって、院内の連携がとりにくいということがあります。
　今、中川構成員おっしゃったことだと認識しているのですけれども、この文言のどこかに既存の相談窓口と連携してとか、そういうふうに入れていただいたほうが恐らく病院として機能を十分に果たしていけると思いますので、何か読みようによっては独立に置かなければいけないみたいに読めてしまうので、工夫をしていただいて、院内全体で患者さん、家族がわかりやすい相談窓口で、かつ、緩和ケア機能について特化した人たちが専任なり担当なりという形でついて、専門的な相談を受けられる、または地域連携ができるという体制ができて、お互いにわかりやすく、かつ、利用しやすい体制がつくれればいいなと感じました。
　以上です。
○花岡座長　岩瀬構成員いかがですか。ここは一括した形になるのでしょうか。
○岩瀬構成員　一括というか、そういうばらばらの悪い状況を整えるのが緩和ケアセンターの役割、機能という意味でございます。済みません、私がうまく書いていないことが全て悪いです。訂正させてください。
○花岡座長　ありがとうございます。
　木澤構成員、いかがですか。一括でいくのか、統合した形か。
○木澤構成員　多分、病院全体はがんはone of themになってしまうので、緩和ケアセンターが全部統括するというのは無理だと思うのです。全体の相談部門があって、その人たちがファーストコンタクトして、専門的なところは担当の方に渡していくという形になるので、要は病院それぞれにやり方を変えられるように柔軟性を持った記述にしておいていただくと、例えば緩和ケアセンターが全部の関係を調整するというのは、多分イメージ的に難しいと思うのです。どちらかと言うと専門的なところを受ける部門だと思うので、岩瀬構成員もおっしゃっていたとおり病院によって事情が違うので、柔軟な運用ができるように私もうまく書きぶりできないのですけれども、書いていただければいいのかなと感じました。済みません、責任を転嫁するようで申しわけないです。
○花岡座長　いきなり相談窓口の次の項目にも一緒になった形になりますけれども、岩瀬構成員、この（６）を見ますと院内の相談センターにまず行きまして、緩和ケアに関してさらに専門性が高いということで、相談支援センターで支援を行う必要があるというときは緩和ケアセンターの相談支援窓口を紹介という表現をされておられるのですね。だからこれは割とわかりやすいかなという感じがするのです。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　どこで相談するかというのが、木澤構成員がおっしゃったように、ある程度病院の多様性を認めざるを得ないのですが、しかし、ばらばらになるのはまた非常に困るので、拠点病院のあり方検討会の中でも、確かに緩和ケアセンターから見ると緩和ケアが相談をやる。相談窓口からすると自分のところがやるというふうになりますので、病院全体としてそこを串刺しするような形の視点を全体としてつくっていく。拠点病院のあり方として考えるということを今後議論すべきかなという気がいたします。
○花岡座長　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　本当にそれぞれの医療機関にある程度委ねて、柔軟性を持たせることは大事だと思います。ただ、患者、家族からすると、どこに行ったらいいのになりかねない。恐らくこういう議論がマスコミなどで報道されますと、緩和のことはこっちに行って、それ以外のことはこっちの看護師さんみたいに混乱をしてしまいかねないので、そのあたりの整理をしたものを患者、家族に確実に情報提供していくという努力を、なお一層していかなければいけないのだろうと思います。
　専用の窓口ができて、本当に専門性の高いケアをうけなければいけない患者、家族がそれによって苦痛が取り除かれるというのは大変うれしいことですけれども、そこへどうやったらたどり着けるのかということも同じように議論していただく。それはもしかしたらこの場とともに、拠点病院の指定要件あり方検討会で御議論いただくことかもしれませんが、そのことを強く申し上げたいと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　大西構成員、どうぞ。
○大西構成員　今の松本構成員の意見に私も賛成で、うちは精神腫瘍科は独立しておりますので、年に300件、新患があります。これを恐らく緩和ケアセンター１つでやるとすれば、恐らく不可能だと思うのです。
　あと、私１人で月に200件以上診察しますので、ですから実際にメンタルをやりたい人は物すごく多いのです。医者とか医療スタッフの認識は増していきますから、ですからその点に関しても配慮しながらやっていただきたいと思います。
　私も考えるのですが、私のところに併診に来るのはドクターが一番多いのですけれども、ナースが気がついて送ってきたりとか、ソーシャルワーカーが気がついて送ってきたりします。それにまた付随して緩和ケアセンターというものがあって、そこでも相談できるシステムにして、あと横の連携をつけておかないと、恐らくメンタルは物すごい多いですから、間に合わなくなってしまうと思います。
　メンタルは本当に抗うつ剤の使い方が難しくて、専門的な知識もかなり必要ですから、緩和ケアセンターだけ、外来でやっていくのは難しいのは不可能だと思います。希死念の高い患者もすごく多いので、そこも考えていただければと思います。
○花岡座長　今の大西構成員のお話ですが、もし緩和ケアセンターのほうでこれは精神的なところが強いということであれば、そういうところに送るルートも必要でございますでしょうか。
○大西構成員　それは必ず送っていただければと思っております。
　もう一つ付け加えていいですか。話がずれますけれども、グリーフケアのことに関してなのですが、実は私が受けているグリーフケアの７割は院外です。東京から来るのです。東京にはちゃんとした精神腫瘍医がおられます。どうしてそこに行かないのかと言ったら、担当医の先生、緩和ケアの先生にすごくよくやってもらった。だけれども、もう御茶ノ水におりられない。御茶ノ水におりるだけで足が震えると言うのです。ですから、そういう方々のことも考えてやっていただかないと、双方向性をつけないといけないなと私は考えております。病院だけで受け入れるということをやると、御遺族に対して行き場がなくなってしまうことも一言申し添えたいと思っております。
○花岡座長　非常に大変なお話でございますが、ほかにはいかがでございましょうか。道永構成員、どうぞ。
○道永構成員　医療機関との連携なのですけれども、この間もお話がありましたが、医師会を利用していただきたいと思います。
　医師会がつくっているネットワークがありますし、あとはクリティカルパス、連携パスの記載も入れたほうが、なかなかあれは役立つものなのに余りうまくいっていないのが現状ですので、それもぜひ一言入れていただければと思います。
○花岡座長　どうもすばらしい御指摘ありがとうございます。
　池永構成員、どうぞ。
○池永構成員　先ほどもお話させてもらいましたが、恐らく地域連携をしていく上でたくさんの情報がこのセンターには集まってくるわけですので、その情報をぜひ収集し、地域の医療機関や患者さん、御家族に公表できるようなシステムも含んでいただければと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　地域連携という観点では、訪問看護という言葉も抜けておりますので、ぜひ追加をお願いいたします。
○花岡座長　それでは、お時間の関係がございますので、次の緩和ケア関連研修会に移りたいと思います。
○田村構成員　大きなことではないのかもしれないのですが、取りまとめの中にも精神心理的・社会的苦痛というところで、対象としてそれをケアしていこうということがありましたので、22ページ、23ページの文言にも社会的な支援というところの意味合いで、社会的という文言を苦痛の前に入れていただけたらと思います。
○花岡座長　ありがとうございます。
　それでは、緩和ケアセンターの機能の中の緩和ケア関連研修会の運営に移りたいと思いますが、これはいかがでございましょうか。
　25ページにさまざまな教育体制が出ておりますけれども、専門職間協働の教育（IPE）は非常に大切なことですね。独立してということではなく、協働してやるということですが、具体的にはこれはかなり可能性はあるものでしょうか。岩瀬構成員、いかがですか。
○岩瀬構成員　医師の教育に関しては関係研修会というものがあるのですけれども、その他ここに挙げたように看護師の方、薬剤師の方、その他医療スタッフとあるのですが、それぞれが、それぞれの専門職が集まってやるのではなくて、それぞれの研修会に現場で必要といいますか、センターを構成しているような職種の方がかかわって全体を見ていくというような体制が必要なのではないかという意見でございます。
○花岡座長　聴講者もいろいろな職種の人が集まってくることもあるのですね。聞くほうも一緒にやるという形なのですか。
○岩瀬構成員　それは別々なのですけれども、ファシリテーター等を含めていろいろなやり方が考えられますので、ここは木澤構成員のほうが私よりいいと思います。
○木澤構成員　IPEに関しましては目的によってInter Professionalにしたほうがいい場合と、職種別にしたほうがいい場合がありますので、例えば地域連携を論じるというときも、薬薬連携を論じるのであれば薬剤師さん同士のほうがいいですし、システムを論じるのだったら多職種混じったほうがいい。例えば訪問看護師さん、診療所の先生、病院の医師というふうに混じったほうがいいので、その目的に応じて多職種でやることも念頭に置いてというのが岩瀬先生の御意思ではないかと思いますし、それは教育的な視点で言えば非常に目的にかなったやり方だと思います。
○花岡座長　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　教育機関としましては、学生教育にもこれは使わせていただきたいと考えます。看護師さんの臨地実習、医学生のBSL、薬剤師さんの臨地実習の中に少し組み入れられるような部分も入れていくと、インパクトが強いかなという気がいたしました。
　以上です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　学生教育というのは、これを単位に認定するような立場からですか。
○小川構成員　それでもいいですし、例えばどこかの科に行ったときには、必ずセンターの実施を含むことにしてもいいと思うのです。できれば本当に１つの単位として認められるぐらいになれば一番いいと思います。
○花岡座長　よろしゅうございますか。ほかには何かございますか。
　この医療者教育、医療スタッフが全て対象となりますと、かなりの数を目標としなければいけないのですが、例えば毎年１万人ずつやっていると、やはり十何年とか20年とかかかるような計算になり得るのですが、若い人たちにやっていただくという意味では、例えば研修医の今のところに組み入れることも視野の１つに入る可能性もございますね。学生教育もそうでしょうけれども、いかがでしょうか。
　市民講座とか、いろんなところで市民教育というのも非常に活発にやられているようでございますが、現実に家族とか関係者がそういうことになり得る方というのは来られるのですけれども、全く関係ない人というのは余り来られないし、来られる方はリピーターもかなり多いのです。だから熱心な方は非常に熱心であるし、無関心な方は全く無関心というような、両極端の人たちがおられますが、無関心な方はいかに関心を持たすかというのは非常にエネルギーが要ることでもございますし、その辺の市民教育についてのお考えは何かございますでしょうか。
○松本構成員　市民教育は確かに大事だと思います。ただ、OBPもあって、いろいろなところで取り組んでいて、緩和ケアセンターもただでさえ本当にいっぱいいっぱいだと思うのです。そこまで緩和ケアセンターが中心になって運営をすべきなのかどうかということは思います。
　地域のいろいろな方々が取り組むところに、緩和ケアセンターが協力するということでよろしいのではないかという気もしないではありません。私たちとしては機会がふえるのは嬉しいことですけれども、緩和ケアセンターがこれ以上に負担がふえるというのは、本当に必要なことかなという気もしています。
○花岡座長　ありがとうございます。
　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　そうしましたら、やはり緩和関係の学会等が主催する市民公開講座がありますので、そことの連携とか、情報の交換というところでもできるのではないかという気がします。
○花岡座長　よろしゅうございますか。
　小松構成員、どうぞ。
○小松構成員　今回、緩和ケアセンターという診療部門の中のセンターに、こういう教育という機能が位置づくというのは画期的なことかなと思っていまして、今までがん看護専門看護師等は院内でのコンサルテーションのほかに、一番多い役割というのは教育だったのです。それが個人的な努力の中でされることが多かったのですけれども、センターの中でセンターの役割として全体的な教育が位置づけられるというのは非常に重要なことなのですが、今いろんな役割を担ってということがセンターの人員配置のところで検討しなければならないことですけれども、やはり連携していく、院内教育プログラムとか地域のプログラムとの連携をうまく統括していくというところの部分をかなり大事にしていく。自分たちがすごく実施していくというふうになってしまうと、結構タフかなという感じがして、センターにこういう機能が位置づいているところが非常に重要であるということで、あと運営に関してやはりいろんな配慮をしながらやっていく必要があるのかなと。リソースをどういうふうに使えるかということが大事かなと思いました。
○花岡座長　ありがとうございます。
　それとともに最後に人員の問題が絡んでいると思いますので、人員構成に移っていきたいと思います。緩和ケアセンターの人員構成が最後の27ページにございますが、これにつきましてはいかがでございましょうか。追加とか御意見がございましたらお願いしたいと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　これは先ほども指摘いたしましたけれども、明らかに予算次第だと思います。ですから事務局側からこの辺に関してどういうお考えを持っておられるのか、お伺いしたいと思います。要するに要求されている、あるいは予想される予算規模を知らないと、実は話が進められないのです。
○花岡座長　事務局、いかがでございましょうか。
○がん対策推進官　先般お話させていただきました概算要求で、この緩和ケアセンターのお話は予定をさせていただいているところでございますけれども、そのほかたびたび申し上げておりますように拠点病院の指定の要件とか、いろいろな行政的な方法論というのはあるわけでございます。この場ではまず緩和ケアセンターという、緩和ケアを根本的に変えるといったプロジェクトを実施するために、どういった方に担っていただく必要があるのかという観点で、そこは御議論いただいて、あとは我々が宿題として受け取るということかと思います。
○花岡座長　十分議論いただきまして、こういう職種が要るのではないかということであれば、それを挙げていただきたいということでございます。
　岩瀬構成員、どうぞ。
○岩瀬構成員　資料をつくらせていただいた立場としまして、人員構成のうちの特にマル５とマル６の看護師の方が機能の要の役割となりますので、ここについてできれば具体的な数字、例えば病床ですとか患者数に対する看護師さんの数というような基準を示していただけるのかどうか、このあたり松月構成員や小松構成員から伺いたいと思います。
○花岡座長　いかがでございましょうか。松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　ありがとうございます。
　この看護師は確かに認定看護師、専門看護師は年々増加しておりますが、では具体的に現在、拠点病院の中でそういう人たちが１病院に何人在籍しているのか、実際にそこで活動ができているのかということにつきましては、現時点では算出しておりませんので、今後検討が必要であると思っております。
　それから、資料２の中にリンクナースについてですが、これはここにおります専従の専門認定看護師たちが今まで院内教育の中で、専門的な緩和ケアとまではいきませんが、育ててきた歴史がありますので、そういうことも考え合わせ、単に１人だからだめとか、その頭数では多くの患者さんには対応できないだろうという御意見もあるかと思いますが、実際にそういう人たちが育っているという現状も加味したうえで検討してみたいと思っております。
○花岡座長　小松構成員、いかがでしょうか。
○小松構成員　松月構成員の基本的なお考えに私も賛同いたします。多くの数字というのは今から出しまして、本当に現実的なところで責任を持ってできるかという検討は、松月構成員とともに検討したいと思っていますが、私の間近にいる病院あるいはさまざまな施設のCNSや認定看護師あるいはリンクナースと言われる人たちの意見を総括しましても、やはり専従と言われるようなセンターでのナースというのは複数必要である。複数いることによって、より今、持っている活動を２倍にも３倍もできるということを私はそういう話をしながら実感しておりますので、そのような方向性は私の中では持っております。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　こちらの概要の職種としてリハビリテーション、管理栄養士、歯科衛生士等と書いてありますが、こちらには記載されていないですね。
○岩瀬構成員　済みません、そこもミスなのですけれども、どこまで何が必要かということは、また議論したいと思ってきょう臨んでおるわけなのですが、理学療法士に関しましては緩和ケアチームというかつての立場からは、なかなか診療科の壁が越えられなかったという経験がございまして、緩和ケアチームに直結する、他の歯科衛生士の方もそうですけれども、そういった職種が緩和ケアセンターの中にいればいいなということでございますので、多ければ多いほどいいという考え方です。
○花岡座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○がん対策・健康増進課長　中川先生から予算の話がありまして、それは今、予算要求中ですので、これから最大限頑張らせていただくということしか今の段階では申し上げようがないのですが、それに関連して人員配置、もちろんみんな必須でいたらいるだけいいというのが理想だとは思いますけれども、例えばきょうの27ページの中のマル１～マル１２の中で、本当にと言ったら表現が悪いのですが、必置なのか、施設で選択できるような形にするのか、あるいはほかの部署と兼任でもいいのかというのによっては大分違ってきますし、あるいは今、座長からありましたが、管理栄養士とかほかの職種も含めてどうなのかというところは、もう少し御意見いただければなと事務局では思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　いかがでございましょうか。中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　優先順位をつけるということだと思うのです。そういう意味でこの検討委員会の中でも話が出てきた、ナースを優先すべきだろうという気はいたします。
　そのときに27ページの副センター長もナースを想定しているわけです。ここは兼任というイメージなのか。ここを専従にするのか兼任にするのか非常に大きなところだと思います。そして、またこれも先ほど申し上げたように、ここに適切な人員が現実的にいるのかということにもよるのですが、岩瀬構成員は資料をつくるときに、ここはどういうイメージで。
○岩瀬構成員　センター長が兼任で、副センター長は専従というイメージです。
○中川構成員　そうしますと、つまり今の優先順位という議論からしますと、マル２かマル５かというところ。小松構成員がおっしゃったように複数とれればベストです。ですのでマル２とマル５が望ましいような気がいたしますが、仮に予算の規模によって１人だというときにどちらを取るべきかというのは、ここで議論しておいてもいい気はいたします。
○花岡座長　ありがとうございます。
　要になる看護師さんの問題でございますけれども、副センター長というのは専従だということでございますと、看護師さんはここにもあらわれることになりますが、いかがでしょうか。今の中川構成員の御質問につきまして、皆さんのお考えは。
○松月構成員　マル２の師長クラスについてですが、外来師長というのはもともと、例えば一つの診療科の外来だけを担当しているわけではございませんので、もともとは各診療科間の調整等をおこなっております。しかし、外来の非常に優れた師長であっても、ほとんど緩和ケアに関わったことのない場合は、すぐにいろんな調整ができるかというと、やはり専門看護師・認定看護師と協働しなければいけないと思います。
　もしここにジェネラルマネージャーとして専従ともしお決めになるのでしたら、ここには専従のがん領域の専門看護師・認定看護師でもよいという書き込みにしていただけたらどうかと思います。
　理想的には師長クラスの管理能力を兼ね備えた専門看護師・認定看護師がジェネラルマネージャーを担うことだと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　確かにそのとおりでございますけれども、もしも予算がつくとしたら副センター長の外来でやられる方、もしくは明記して専門看護師、認定看護師が望ましいというか、そういう形になるのだと思いますが、それはよろしゅうございますでしょうか。
　あとはいかがでございましょう。重要性というのは問題としては、センター長は兼任ですのでこれはさて置きまして、あとの方もおられる状況ではあるのですが、ソーシャルワーカーなども非常に重要なポジションを占めております。
　田村構成員、どうぞ。
○田村構成員　ソーシャルワーカーなのですが、マル７で相談センターと兼務でよくて、場所はセンターでもいいというのは、実際的にとても動きがスムーズになのかなと思うのです。そこでニーズを拾うことが多くなって。拾うというか、いろんな相談をお受けするので、センターの機能に例えばジェネラルマネージャーをにつなぐですとか、そういうふうにアクセスをよくするという意味でも、お一人で専任、５０％づつ、となると私はいいと思って見ておりました。
○花岡座長　ありがとうございました。
　小川構成員、どうぞ。
○小川構成員　実務者ばかりですので、重要な事務員さんがいないとどうしようもないのではないかという気がいたしました。特にコンピュータに精通した。
○花岡座長　事務員さんはどういう立場なのでしょうか。
○小川構成員　中にいろいろ集めてきたものを入力し、そして発送するという、情報の開示です。皆さんに対して広めるということだろうと思います。
○花岡座長　それは緩和ケアに精通した事務員さんというイメージですか。
○小川構成員　でなくても大丈夫な気がいたしますけれども、実際におやりになっていらっしゃるところいかがでしょうか。
○花岡座長　どうでしょうか。小松構成員、いかがですか。そういう方で精通した事務員さんというのは想定できますでしょうか。
○小松構成員　事務の方は、比較的医療のシステム全体をわかっていらっしゃることが大事かなと思っていて、緩和ケアそのものというよりは、全体の病院のことをわかっているベテランの人みたいな想定をしています。
○花岡座長　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　私のイメージとしましては、がん登録を行っている事務職は診療情報管理士を有しており、医療の知識もあるので、そういう経験のある方が兼務をなさってもよいのではないかと思いました。
○花岡座長　兼任でも可能なポジションではございますでしょうか。
　前川構成員、どうぞ。
○前川構成員　別のお話なのですけれども、マル１のセンター長に副病院長などの管理職と書いてありますが、もちろんこれでいいのですけれども、病院長とか副院長、トップの方は緩和ケアに関心のない先生もおられると思います。ですから関心と理解のあるセンター長でないと、これが全く稼働できないし上にも言えない。みんなでこそこそとマル２以下の副センター長以下がやっているという感じで、やはり緩和ケアに理解のある方をぜひお願いしたいと思います。
○花岡座長　細川構成員、どうぞ。
○細川構成員　今の前川構成員の話と似ているのですけれども、センター長の形として副院長クラスの管理職は必要なのですが、ここで副センター長に先ほど出ました師長クラスの看護師さんだけということになってくると、このセンター長が名前だけの緩和ケアに理解のない方だと病院全体に緩和ケアは間違いなく逆に反映しにくくなってくると思います。
　近年、多くの大学にも緩和医療講座等ができてきました。そのことも踏まえ、もう一人、その副センター長を二人にして、ドクターサイドも入れて、実務のところは看護師に頼ることは多いのですが、ドクターサイドからは管理職にいろんな要望や提案をあげられるようにしておき、病院内の中をうまく調整するという感じにしておくことが絶対必要です。師長クラスの看護師だけが副センター長となると副病院長が緩和ケアセンターの名前だけの長になられたりすると、実際の運営面でがたがたになると思います。絶対に副センター長はドクターとナース２人制にしておいたほうがいいと思います。
○花岡座長　そういう考えもございます。もしも理解あるセンター長であれば１人でもよろしいですね。そうするとケース・バイ・ケースみたいな形になるのだと思いますけれども、そういう概念は非常に大切だと確かに思います。
　岩瀬構成員、どうぞ。
○岩瀬構成員　先ほど予算の話になりましたけれども、十分な予算をつけていただいたとしても、都道府県から地域のがん拠点病院にこのセンターを広げたとしたら、全部で400程度あるわけですから、割り算をすると非常に小さな金額になることが予想されます。そうしましたときに、もうこの構想というか、この構成員は諦めるのかといいますと、そこはぜひ指定要件等のやり方で実現していただきたいと思うわけです。
　そうしましたら先ほどから申しておりますとおり、これは看護師の方が中心的な役割を担うことになりますので、私としても全国の看護師さんを敵に回してしまうかどうかの瀬戸際といいますか、怖い状況ですので、ぜひ日本看護協会からこの案件については賛同というか、同じ考えであるというところも表明していただいて、厚生労働省にはそのように御理解していただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○花岡座長　松月構成員、どうぞ。
○松月構成員　先ほどから申し上げておりますように、専門看護師、認定看護師の制度は、創設してかなりの年月が経っているということと、がんの患者さんも非常に多くおります。外来で仕事をしている看護師たちは日々慌ただしく仕事に追われておりますが、患者さんと継続的に外来でかかわりたいと思っている看護師は非常に多いのです。ですから、そういうところはうまくつなげられると思いますし、看護のマインドにあるものと私は一致していると思っておりますので、この緩和ケアセンター構想をぜひ進めていただきたいと思っております。
○花岡座長　ありがとうございます。
　松本構成員、どうぞ。
○松本構成員　とても心強いお言葉をいただきました。そもそもこの緩和ケア推進検討会がなぜ立ち上がって、こういう緩和ケアセンターという議論が行われているかというと、本当に全国に今、苦しんでいる患者家族がたくさんいて、その苦痛をいかに軽減していくかということだったと思います。ですから、そういった意味で本当に予算も含めてですけれども、私たちの苦痛を一刻も早く軽減してもらうための実効的なものができるようにということを期待させていただきます。
　そういう意味で言いますと、この人員構成の中で大事になってくるのは、先ほども申し上げましたけれども、がん看護外来。私たちが常に敷居が低いものでアクセスができるという状況を整えるためには、やはりこのジェネラルマネージャーが力とセンスを持った方が就くということが行われることを強く期待いたします。ここに必ず配置をしていただきたいと思っております。
　同時に、これはまず都道府県の拠点病院でスタートします。いずれ地域へ地域拠点を広げていくというお考えだと思いますけれども、そのいずれの間に私たち患者家族の苦しみは続くわけですので、例えば都道府県拠点でこの緩和ケアセンターが稼働し始めたときに、その地域もある程度何らかの形でカバーができるようなことをお考えいただけないだろうか。これは本当に大変なことだと思うのですけれども、一刻も早く、全ての患者さん、家族の苦痛が少しでも和らぐことのために、お考えをいただきたいと申し上げさせていただきます。
○花岡座長　ありがとうございます。
　前川構成員、何かございますか。
○前川構成員　ありがとうございます。
　これを見ていて、すばらしいものができることを楽しみにしているのですけれども、いつごろ全国にある約400の拠点病院にできるのかな、聞いてみようかなと先ほどから思っていたのですが、大体の見通しなどありますか。
○花岡座長　どうでしょうか。事務局の何か返答ありますか。
○がん対策・健康増進課長　400というか、地域にどのくらいで広がるかという御質問でしたけれども、松本構成員からも言われましたが、我々として緩和ケアセンターはとてもシンボリックで大事なもので、都道府県につくろうというのはそのとおりなのですけれども、目的は緩和ケアセンターがある病院だけではなくて、将来的にはこういうものが一般の拠点病院にも必要ですし、さらには拠点病院以外でもがんにかかられている方はいっぱいいらっしゃいますから、そういうところまで全てこういう考え方、やり方が広がっていかなければいけないと思っています。
　その中で緩和ケアセンターみたいな、ある程度すごいこういうものがすぐ400広がるとか、さらに地域の病院に広がるというのはなかなか難しいところもあるのかなという思いの中で、特にその中で必要なものは早目に拠点病院でもやっていく、さらには地域の病院でやっていくという形ででも、こういう考え方、やり方を広げていけたらと思っています。
　ちょっといつまでに、どこまでというのは、なかなかそこまで申し上げにくいところは御理解いただければと思います。
○前川構成員　ありがとうございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　道永構成員、医師会ではこういう御関心というか、こういう議論は踏まえておられますでしょうか。
○道永構成員　緩和ケアセンターの最初の概要は理事会でお話したのですけれども、やはり人員的に無理だろうというのがまず一言ありました。ハコモノをつくるのではなく、どれだけの人員を集めて稼働できるのか。そちらの議論が一番大事なのではないかということが議論されました。ただ、こういうものは絶対に必要だとは思っています。
○花岡座長　ありがとうございました。
　それでは、時間になりますので今回の議論はこれまでといたしまして、次回の検討会までには本日の議論を踏まえまして、緩和ケアセンターの機能や人員配置につきまして、私と事務局のほうでまとめたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
　また、次回検討会では緩和ケアセンターに関する取りまとめを御確認いただいた後に、拠点病院の指定要件にかかわる項目についての議論を行いたいと予定しております。
　事務局において中間取りまとめや、これまでの専門的緩和ケアに関する議論なども踏まえて資料を作成していただきたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。
　また、資料等につきましては今回同様、事務局より構成員の皆様方に事前に提示していただくことといたしましたので、この点につきましてもよろしくお願いいたします。
　その他、事務局から何か連絡事項はございますでしょうか。
○がん対策推進官　熱心な御議論どうもありがとうございました。
　次回、第８回緩和ケア推進検討会の開催につきましては、構成員の皆様方の御都合を伺い、調整次第、日程の御連絡をさせていただきます。
　以上でございます。
○花岡座長　どうもありがとうございました。
　それでは、時間がまいりましたので、本日の検討会を終了したいと思います。構成員の皆様方、長時間にわたりまことにありがとうございました。