2012年11月28日　人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループ　　　（第1回）議事録

○出席者

○議題

○議事

○田中課長補佐　それでは、定刻になりましたので、ただいまから、「人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループ」の第１回を開催させていただきたいと思います。
　中村先生は少し遅れられるようでございます。
　私、障害保健福祉部で企画課の課長補佐をしております田中と申します。よろしくお願いいたします。
　皆様方には、お忙しいところをお集まりいただきまして、誠にありがとうございます。議事に先だちまして、当障害保健福祉部長の岡田より御挨拶を申し上げます。
○岡田障害保健福祉部長　障害保健福祉部長の岡田でございます。本日は、どうも、お忙しいところをお集まりいただきまして、大変ありがとうございます。また、人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループへの御参加を快くお引き受けいただきましたことに心から感謝を申し上げたいと思っています。
　障害施策でございますけれども、今年の６月に「障害者自立支援法」にかわります「障害者総合支援法」が新しく成立しまして、来年の４月から施行されるという形になっておりまして、自立支援法から予算もかなり大きく伸びている状況で、施策がかなり充実しているという状況でございます。
　一方、今回御検討をいただきます身体障害者手帳の制度については、身体の機能に一定以上の障害を生じ、その障害が永続しているのが基本的な考え方で、身体障害者福祉法の基本的な考え方に則ってこれまで手帳の支給などの手続をさせていただいているところですけれども、今回御議論いただきます人工関節等の障害認定については、現在、関節が全廃しているということで、一律に股関節、膝関節は４級、足関節は５級で認定されているという状況でございます。しかしながら、人工関節、ペースメーカなども含めた体内に埋め込まれた機器に関しては、医療技術の進歩によって社会生活に大きな支障がない程度にADLが相当改善されているというようなことがいろいろと指摘がございます。この点については、国会においても、見直す必要があるのではないかというような指摘が行われているところでございまして。こういったことを踏まえて、このワーキンググループでは、人工関節等の障害認定について、装着後の状態でも評価することについて、専門的な見地から御検討をいただきたいと思っているところでございます。
なお、ペースメーカについても、別途ワーキンググループを設置して検討をさせていただくことにしているところでございますので、どうぞよろしくお願いしたいと思います。
○田中課長補佐　続きまして、構成員の皆様の御紹介をさせていただきたいと思います。資料をおめくりいただきまして、資料１として名簿を添付させていただいておりますので、お名前のみ御紹介をさせていただきたいと思います。
　伊藤利之構成員です。
○伊藤構成員　伊藤でございます。よろしくお願いいたします。
○田中課長補佐　江藤文夫構成員です。
○江藤構成員　江藤です。よろしくお願いします。
○田中課長補佐　中村耕三構成員に関しては、少し遅れられるということでございます。
　それから、龍順之助構成員です。
○龍構成員　龍です。よろしくお願いします。
○田中課長補佐　織田弘美構成員です。
○織田構成員　織田です。よろしくお願いします。
○田中課長補佐　吉永勝訓構成員です。
○吉永構成員　吉永でございます。よろしくお願いいたします。
○田中課長補佐　それから、本日は御欠席ではございますけれども、国際医療福祉大学大学院の岩谷力副大学院長にも構成員の御就任をお願いしているところでございます。
　それから、続きまして、事務局の御紹介をさせていただきます。
　先ほど御挨拶申し上げました障害保健福祉部長の岡田でございます。
　それから、企画課長の井上でございます。
○井上企画課長　井上でございます。よろしくお願いします。
○田中課長補佐　それでは、続きまして、資料の確認をさせていただきます。
　資料１として、人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループ構成員名簿。
　資料２－１として、「人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループ」について。
　２－２として、人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループ開催要綱。
　資料３として、身体障害認定基準等について。
　資料４として、見直しの方向性について。
　資料５として、身体障害者障害程度等級表の解説（身体障害認定基準）の改正案について。
　資料６として、「身体障害認定基準等の取扱いに関する疑義について」の改正案（肢体不自由）。
　というところでございます。
　また、本日、別添１と書いてございますが、厚生労働科学研究費の補助金の障害保健福祉総合研究事業として、「身体障害者の障害認定基準の最適化に関する実証的研究」で、総合研究報告書の抜粋を主任研究者である岩谷力先生からいただいているところでございます。
　以上、お手元にございますか。
　それでは、続きまして、議事に入らせていただきます。
　なお、本ワーキンググループに関しては、公開のために、資料、議事録等は厚生労働省のホームページに掲載されますので、あらかじめ御了承いただければと思います。
　議事に先だちまして、座長の選出でございますけれども、互選ということで、どなたか御推薦いただけないでしょうか。
○伊藤構成員　国立障害者リハビリセンター総長の江藤先生にお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○田中課長補佐　よろしいですか。
（「異議なし」と声あり）
○田中課長補佐　それでは、江藤先生よろしくお願いいたします。
○江藤座長　それでは、座長ということで御了承されましたので、僣越ではございますけれども、座長を務めさせていただきます。
　私どもの国立障害者リハビリテーションセンターは、障害がある方々のためのいろいろなサービスの提供、あるいは、そういった生活支援の技術開発・研究開発などがメインですけれども、特に障害の概念、考え方は、この身体障害者福祉法ができた昭和24年から見ますと大きく変化しました。特に近年は1980年代に国際障害者年があって、そして、権利条約なども2006年ですけれども、国連で採択されて、日本も署名をしているという中で、昨年、「障害に関するワールドレポート」がWHOから出ております。そんなことで私どもとしては、障害の定義あるいは認定のあり方については大きな課題と考えておりますので、座長の労を務めさせていただいて、少しでもお役に立てればと考えております。
　では、一応私がただいま座長として御指名いただきましたけれども、代理の座長も決めておいたほうがいいのではないかと考えております。代理については、先ほどの別添の資料にもございますが、そういった研究班でも実際にかかわっておられた伊藤先生に代理をお願いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○江藤座長　それでは、早速議事に入らせていただきます。
　まず始めに、本日の議事について事務局から説明をお願いいたします。
○田中課長補佐　本日の議事ですけれども、まず、本ワーキンググループの開催の経緯について御説明申し上げまして、そして、現行の等級の考え方、それから、次に、見直しの方向性について御説明申し上げたいと思っております。
　まずは、現状の通知等の中身、それから、改正の骨子（案）ということで、その説明の後に、御質問・御意見をいただく予定でございますので、よろしくお願いしたいと思います。
　それでは、本日の資料について御説明申し上げます。
　資料２－１をご覧ください。こちらがこのワーキンググループの位置づけということで、説明ペーパーをつくらせていただきました。
　この設置の背景は、身体障害者手帳の認定に当たりまして、関節に人工骨頭または人工関節を用いている場合は、関節が全廃しているものとして取り扱うということで、障害認定の考え方として、なかりせばといいますか、入る前の状態で見ていたということでございますので、その場合は一律「全廃」ということで、股・膝関節に関しては４級、足関節に関しては５級として認定をされているところでございます。
　なお、人工骨頭または人工関節を用いている方の日常生活の制限の度合いは、医療技術の進歩（安全性・機能性の向上、耐久性の向上）により、この基準ができた30年間を見ましても、相対的に軽くなっているということがあるかと思いますし、術後は障害認定に該当しない程度にADLは随分よくなっているのではないか、そういう方が多くなっていることが言えるかと思います。
　また、後ほど御紹介いたします「障害認定の在り方に関する研究」（主任研究者：国立障害者リハビリテーションセンター総長　江藤文夫）においても、「人工関節等の技術進歩を勘案して、施術を受けたことによってADLが改善する場合は、その結果に基づいて障害を認定すべきであるという意見も多い」とまとめていただいているところでございます。
　また、こういったこともあり、本年４月の参議院予算委員会で、現在副大臣を務めておられます櫻井先生から大臣に質問がございました。それを議事録で抜粋しておりますけれども、ここで櫻井先生から質問があったわけでございます。少し読み上げさせていただきます。
　身体障害者手帳のことについて、医療の進歩によって本当にこの方々が身体障害者の１級でいいのでしょうか。例えば、ペースメーカを植えてしまえば心臓は大丈夫です、ゴルフも平気でやっているけれども、本当にこれでいいのかと、こういったような問題提起がございまして、それに対して小宮山前大臣から、御指摘のとおり、ペースメーカを装着している人とか、人工関節に置き換えている方でも、現在のところ、一律に身体障害者手帳の障害程度等級認定をしています。ただ、こうした方の中にも、医療技術が進歩してきて社会生活に大きな支障がない程度に日常生活能力が改善している人も多くあると思っているというところでございまして。このような方々の障害認定については、関係者や専門家の御意見を伺いながら見直しを進めたいと思います。
　こういったような大臣答弁がありまして、それを受けてのワーキンググループというところでございます。この目的として、したがいまして、次のページに２の目的がございますけれども、こういったことを受けまして、障害の認定に当たりまして、装着後の状態を勘案する方向での基準の見直しの具体案について検討してはいかがかということでございまして、本日人工関節に関する専門家の方にお集まりいただきまして、こういった場を設けさせていただいた次第でございます。
　なお、ペースメーカに関しても、別途、心臓の専門の方々のワーキンググループを設置して検討を行いたいと思っているわけでございます。
　続きまして、資料２－２ですけれども、先ほどのこのワーキンググループの要綱として、形式的ではございますが、こういったようなことを定めさせていただいております。このワーキングの位置づけですけれども、特に法定のものというわけではなく、「構成等」にありますように、障害保健福祉部長が参集を求める者をもって構成します。
　それから、座長を置いて、互選でこれを定めるというようなこと。
　そして、参考人を適宜招聘するとか、事務局は企画課で行うということを書いているわけでございます。
　それから、資料３が現行の「身体障害認定基準等について」でございます。さまざまな障害がございまして、次の２ページ目を見ていただければと思いますが、いろいろな障害がございます。もともとが傷痍軍人のようなところから始まったこともありまして、視覚障害、聴覚・平衡機能障害、音声・言語・そしゃく機能障害、そして、肢体不自由障害がありまして、後ほどになって、いわゆる内部障害と言われる心臓機能障害、腎臓機能障害といったことが加わっているという経緯がこの一覧となっておりまして、それが横表に入って、それから、それぞれの他の障害間のバランスも踏まえて、１級・２級・３級、その次のページにありますように４級・５級・６級・７級と、横のバランスも勘案した上でこういったさまざまな障害とその等級を定めているところでございます。この四角で囲ってございます、今回御議論いただく肢体不自由の中の上肢・下肢の部分について見ていただくというところでございます。１級であれば「全廃」、２級であれば「著しい障害」であるとかといったことですね。一応それぞれの医学的な判断に基づいて、他の障害との並びをとってこういったような基準が定められているところでございます。３ページ目をおめくりいただきますと４級がございます。こちらに線を引いておりますけれども、例えば下肢を見ていただきますと、５番目に「一下肢の股関節又は膝関節の機能を全廃したもの」という記載がございます。これが４級でございます。そして、その下にあります５級で言いますと、２番「一下肢の足関節の機能が全廃したもの」は５級に当たると、こういったような基準になっているというところでございます。
　それが具体的にどのような文言で書かれているかというのが次の５ページ目でございます。これが身体障害認定基準で、これは当部の部長通知に基づいて書かれているものですけれども、肢体不自由の部分を抜粋したところがございます。「全廃」とはどういうことかというようなことを書いておりまして、１ページ目が上肢不自由のところです。肩関節とかそういったことが書かれていますが、今回メインであるところは、おめくりいただきまして、８ページ目に⑵に下肢不自由となってございます。ここで下肢の機能障害がありまして、それぞれ（ア）（イ）と、「全廃」とは何か、「著しい障害」とはどういった状態かというようなことが、具体例を交えて書き下されているというような構成になってございます。ここでイを見ていただきますと、下から８行目にあります「股関節の機能障害」がございます。ここで（ア）として「全廃」の具体的な例は次のとおりと書かれておりまして、ここにａｂｃと書いて、ｃに線を引いておりますけれども、「各方向の可動域が10度以下のもの」、ｂとして「徒手筋力テストで２以下のもの」、そして、３番目として「股関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」と、４級の「全廃」の具体例としてこういったように挙がっているというような構成になっているわけでございます。
　それから、次の９ページをおめくりいただきまして、９ページ「ウ　膝関節の機能障害」でございます。同じように、（ア）として、「全廃」（４級）の具体例がございます。ａとして「関節可動域10度以下のもの」、ｂの「徒手筋力テストで２以下のもの」、そして、ｃとして「膝関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」、それから、ｄとして「高度の動揺関節」と、こういったような具体例が挙げられているところでございます。
　次へ行きまして、エとして「足関節の機能障害」がございます。同じく（ア）の「全廃」（５級）の具体例として、足の場合ですが、「関節可動域５度以内のもの」、それから、ｂとして「徒手筋力テストで２以下のもの」、そして、ｃとして「足関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」、そして、ｄとして「高度の動揺関節」と、こういったような例示として、この３つが本体に書かれている人工骨頭又は人工関節に関する記述となっているわけでございます。
　それから、10ページ以降に関しては、体幹不自由とか、脳原性運動機能障害とかといったようなところです。これは今回とは直接関係ございませんが、こういったような構成になっているというところでつけさせていただいているわけでございます。
　それから、13ページをおめくりください。こちらに、これも別途通知を出しているわけですが、「身体障害認定基準の取扱いに関する疑義について」ということで、都道府県が実際に認定をするに当たっての疑義解釈ということで、診療報酬とかでもよくありますけれども、こういった感じで疑義解釈をつけさせていただいているものでございます。これが肢体不自由の部分の抜粋ですけれども、こちらでそれぞれこういった場合どういう判断をするかということを書かせていただいていまして。
ここで、14ページの７．をご覧いただければと思います。ここで関連するところが出てまいります。「人工骨頭又は人工関節について」でございますけれども、一応上肢のことも、これまではなかったのですが、ア．として、下肢不自由においては、関節の「全廃」として認定されることになっているが、上肢不自由においても関節の「全廃」として認定可能か。ということで、こういったものに関しては可能であると答えているわけですし、また、イ．として、疼痛軽減の目的等から人工膝単顆置換術等ということで、インプラントの場合はどうかというふうにしておりますけれども、こちらに関しては、イ．として、一般的に予後がよいことから、ROMとかMMT等の判定を行うことが適当であるということで、こちらのインプラントに関しては一律の認定はしてこなかったという経緯がございます。
疑義解釈のところはここだけでございまして、15～18ページは他の関係の疑義解釈でございます。こういったことも御参考に見ていただければと思っておりますし、19ページ、20ページに関しても、体幹不自由とか、脳原性運動機能障害でございますので、こちらの方も参考に見ていただければと思います。
本体の人工関節に関する記述は以上でございますが、ここで、もう一つ別添でつけさせていただきました岩谷先生の総合研究報告書をご覧いただければと思います。こちらで、こういった認定基準に関する実証的研究をしていただいておりまして、こちらをおめくりいただきますと、31ページとなっていますけれども、本日も構成員になっていただきました伊藤先生に分担研究者になっていただきまして、障害認定の現状と検討課題ということで、研究としてこういったような課題を挙げていただいているという状態でございます。
次の32ページの右の下の（５）として、「機能障害程度の判定方法（人工関節置術後など）について」ということで記載をしていただいてございます。次の33ページですけれども、「人工関節などの挿入物は、それが安定して機能している限り『本人自身の機能に含めて評価する』という意見が大半を占めた」という記載があります。専門医からもヒアリングをしていただいておりますし、右に（５）がございますけれども、機能障害程度の判定方法として、?の眼内レンズと同様に、人工関節などの体内に内蔵したものは人工臓器とみなし、置換術後の障害状況に応じて認定してはいかがかというようなことですね。体内に内蔵しない義肢とか装具などについてはこれまでどおり、装着しない状態の機能障害で認定してはどうかと、こういったような提言もしていただいているところでございます。
それから、次の34ページの２．として、「認定基準の解説」の改定を前提に、検討すべき課題の整理でございます。
（中村委員出席）
○田中課長補佐　ご紹介させていただきます。
　本日、構成員になっていただきました中村耕三委員でございます。
○中村構成員　どうも遅くなりまして。中村でございます。よろしくお願いします。
○田中課長補佐　それでは、引き続きまして説明を申し上げます。
　34ページの右端に、課題の整理ということで書いていただいております。5)として線を引いておりますけれども、「人工関節置換術により機能が回復したのに等級程度が術前より高くなる」のはおかしいのではないかということでございまして。人工関節など、体内に埋め込む人工臓器は感染や拒絶反応とかトラブルが生じる可能性があり、これまでは体外に装着する義肢や装具と同様に、装着しない場合を想定して認定することを原則としていた。しかし、最近では人工関節置換術の技術的精度が高まって、術後長期間にわたって安定して使用できるようになっている。体外に装着する義肢装具に比べて有利な条件が整ってきた。そのため、人工関節については外部に装着する義肢装具とは別扱いをして、置換術後の障害状況に応じて認定するように基準の変更を検討必要があるのではないかという記載をしていただいているところでございます。
　それから、「今後の検討課題」として、１．の3)ですが、人工骨頭や人工関節などの置換術後の認定については、期間をどうするかということは少し問題ですということを書いているわけでございます。
　そのまた１枚おめくりいただきまして、資料２として、都道府県の担当医師、恐らく指定医が中心だと思いますけれども、それぞれの指定医等の意見をまとめていただいているわけでございます。
　いろいろな障害のことが書いてありますが、人工関節関係に関しては50ページをおめくりいただきまして、６．として「機能障害の判定方法について」ということで、置換術後の判定についていろいろそのまま書いていただいているところですが、例えば幾つかご意見を拾ってみますと、上から６行目ぐらいでしょうか。最近の人工関節はかなり長期に使用できる機能があるので、一律に置換術を施行したものに等級を与えるのはどうかと思われるというようなことですね。最近は手術例も増加しているので、考慮すべきである。再認定を条件にして、ADLの状況で判断してもよいのではないか。人工関節は半永久的に体内に入れるものであり、内部装具であるけれども、同時に身体の一部と考えてもよいのではないか。したがって、これにより機能的改善が認められれば再認定をすべきであるというようなことです。それから、少し下になりますけれども、術前の機能障害は大きく改善されることとか、それから、人工関節の手術を受けて機能改善が明らかであれば、その時点で判定する必要があるのではないか。こういったような意見が実際の指定医からも挙がっているわけでございます。
　少し下になりますが、下から10行目ぐらいでしょうか。一律人工関節は全廃相当という時代ではなくなってきているというようなご意見とか、現状の機能で判断すべきであるという意見とか、一番下に関しては、「人工骨頭及び人工関節を用いたもの」の項目は削除すべきであると考えるといったような御意見を出ているわけでございます。
　それから、意見がいろいろ続いておりまして、51ページを見ていただきますと、３行目ぐらいでしょうか。置換術後の状態が安定しているなら、そのままの状態で機能障害程度を判定すべきであるというご意見とか、それから、５行ぐらい下になりますけれども、術後の状態で等級を決定すべきであるというようなこと。それから、また５行ぐらい下でしょうか。状態がよくなるのに対して、等級が上がることはおかしいというご意見。それから、その下ですけれども、人工関節の治療が近年極めて成績がよくなっているので、それぞれ認定すべきではないかというところですね。それから、関節置換後の身体移動能力のレベルによって等級判断すべきであるというところとか、人工関節を入れた状態で機能評価をすべきと、こういったような意見が結構多いかと思っております。下のほうになりますと、機能が改善したにもかかわらず、機能の全廃となるのは誰が考えてもおかしい。心臓ペースメーカについても、活動範囲が広がるのに１級は矛盾しているというようなご意見とか、医療技術が進歩しており、見直しは必要であると、こういったようなご意見が主であったとこの報告書は書いているわけでございます。
　それから、その次の55ページが「専門医による個別意見」でございまして、これに関する人工関節の記述は、58ページおめくりいただければと思いますけれども、5.として「機能障害程度の判定方法」をどうするかということで、専門医からのご意見を書かせていただいているわけです。「・」の４つ目ですが、多くの完成途上の人工臓器が近い将来には完成の域に達することを想定して、障害程度の基準を軌道修正すべき時期ではないかというご意見。それから、「・」の７つ目。「人工挿入物もケース自身の機能に含めて評価する」場合、人工関節の耐久性は、半永久的な耐久性を獲得しつつあるので、再判定の機会を残して、更生医療制度を活用して再置換術を行えば支障が起きないのではないかという御意見。それから、「・」の９つ目でしょうか。術後の認定については、機能について認定すべき時代になってきているという御意見。それから、一番下はちょっと反対の意見です。術後のリスクをどのように判断するか問題がある。こういったような反対意見もございますが、多くの場合は、やはり見直しをすべきということで御意見をいただいているわけでございます。
　それから、次の61ページに資料４として「肢体不自由の認定に関する問題点と検討課題」でございます。人工関節に関しては５番目に検討課題として、右のほうに挙がっております。人工関節置換術等の技術的精度が高まって、術後長期間にわたって安定して使用できるようになった場合は、外部に装着する義肢装具とは別扱いとして、置換術後の障害状況に応じて認定するように基準の変更を検討すべき。こういったような御意見がまとめられているわけでございます。
　それから、これは主に16年から18年の研究の報告でございまして、その次のページにありますのが、また、その続きの継続研究でございまして、これが21年度の総括報告書でございます。こちらに関しても、37ページ以降に、伊藤先生が問題点についてまとめていただいているわけでございます。人工関節関係は、おめくりいただきまして38ページの真ん中辺りに線が引いてございます。人工臓器の問題では、例えば股関節に著しい機能障害がある人は５級だけれども、人工関節を入れると４級に上がってしまう。それでいて痛みもなく、歩けるようになる。要するに、補装具や人工臓器のサービスを加えることでADLの制限が軽減するという問題が生じることが指摘されているわけでございます。
　その次の39ページの真ん中下のほうに線が引いてございます。今後の指針ということで、ここは私案ということで書いてございますが、補装具や人工臓器の装着を前提に診断する必要があるのではないか。人工臓器も安定をしてきたので、臓器障害のために装着を余儀なくされることは考慮すべきであるけれども、これを全部外した状態で判定するのは非現実的で違和感がある。その他の補装具についても、装着・装用を前提に評価すべきではないか。こういったような御意見を賜っているところでございます。
　現状の当部で出しております通知及び研究報告書の概要を御説明申し上げました。もし伊藤先生から追加等がございましたら、お願いしたいと思います。
○江藤座長　今、経緯を含めて、身体障害者福祉法下での障害認定に関する研究等の御説明をいただきましたけれども、これまでの資料について、何か御質問がございましたら、どうぞよろしくお願いします。
　ただいまの御説明でも、平成16年から18年の「障害認定基準の最適化に関する実証的研究」において、かなり広く議論されてきております。それから、また、さらに数年たっているわけですが、こういったテーマでの研究の中で、身体障害者福祉法に限らず、「障害認定のあり方の研究」を継続するということで、私、現在かかわっておりますが、いかがでしょうか。
　もし、御質問がございませんようでしたら、次に見直しの方向性等について、事務局から御説明いただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
　では、お願いいたします。
○田中課長補佐　それでは、そういったことで引き続き、16年度辺りからずっと続けて研究をしていただいておりまして、今回、その骨子案について、江藤先生の班でおまとめいただいて、それに基づいて事務局で見直しの方向を定めたものを御説明申し上げたいと思います。資料４をごらんください。
　「見直しの方向性について」で、これは繰り返しになりますけれども、《現状》として、人工骨頭又は人工関節を用いている場合は、関節が全廃している取扱いになっているというところですが、医療技術の進歩に伴い、障害認定に該当しない程度にADLは改善しているというところでございます。また、手術件数のことですね。手術の数も随分ふえて、ここにいらっしゃる先生方も随分手術もされていると聞いておりますけれども、技術も普及しているという意味で、人工骨頭又は人工関節の手術件数で、この10年間でおよそ２倍にふえているという現状がございます。人工関節の手術件数は、13年には3.3万件であったのが、22年になりますと8.4万件、人工骨頭に関しては、13年には1.8万件であったところが、22年には3.5万件まで増えている。こういったような形で、ほぼ10年間で手術件数が約２倍に増えている。それぐらい普及している手術法かと言えるかと思います。
　繰り返しになりますけれども、《問題提起》としては、大幅にADLが改善される場合に関して、法別表に掲げる「永続し、かつ、日常生活が著しい制限を受ける程度であると認められるもの」は法律の文言ですけれども、こういった日常生活が著しい制限を受ける程度というところに必ずしも該当しないのではないかという観点から、一律に４級、５級とする現行の取扱いは、他の障害とのバランスを欠いているのではないかという問題提起でございます。
　そういった観点で、《見直しの方向性》として、人工骨頭又は人工関節を用いている者に関しては、?として、ADLが大幅に改善されているケースが多いこと。そして、?として、体内に埋め込まれて、日常生活で着脱する手間がない。いわゆる人工臓器的なものになっていることから、手術後の状態を評価して認定を行うこととしてはいかがかということが、見直しの方向性でございます。こちらは、この制度の改正を考えておりますけれども、新たに申請する者に関して適用して、既に認定されている者に関しては再認定を要しないという取扱いを今のところ事務局としては考えているところでございます。
　それから、その次のページをおめくりいただきまして、資料５でございます。これが具体的な研究の骨子案を踏まえた等級の解説の改正案でございます。
　「総括的解説」に本当に全て集約されているところがございますけれども、先ほど御説明しました（６）ですけれども、右のほうが現行のものでございます。肢体不自由の総括的解説として、「肢体の機能障害の程度の判定は義肢、装具等の補装具を装着しない状態で行うものであること」が書いてございまして。「ただし、人工骨頭又は人工関節については、２の「各項解説」に定めるところによる」というところが書いていますが、これを改正案としては、「ただし、人工骨頭又は人工関節については、人工骨頭又は人工関節の置換術後の経過が安定した時点の機能障害の程度により判定する」と、こういったふうに改正してはいかがかと思っているわけでございます。
　そして、２の「各項解説」です。（４）の「下肢不自由」です。「イ　股関節の機能障害」（ア）「全廃」の具体的な例でございまして、ｃの「股関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」の部分を左のほうですけれども、このｃを削除するというのが事務局の案でございます。
　それから、これは今回の趣旨とは直接関係はないのですが、この際に、気になるところを直してはいかがかということで、研究班からあった案ですけれども、その次の２ページ目にありますように、「ウ　膝関節の機能障害」の（ア）の「全廃」のところですけれども、ｃの「膝関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」は同様に削除するのですが、ｄの「高度の動揺関節」の左側を見ていただきますと、「高度の動揺関節」のところに「変形等」を入れてはどうかということが研究班からの提案が出てきたものでございます。具体例なので、特に解説はないということではあるのですが、こちらを変えたほうがよりわかりやすいのではないかということで御提案をいただいているものでございます。
　それから、その次の「エ　足関節の機能障害」（ア）の「全廃」で、ｃにありますように「足関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」を削除しまして、同様に、「高度の動揺関節」のところに「変形等」を加えてはどうかというような提案でございます。
　それから、本体のところは以上ですが、資料６です。質疑のＱ＆Ａですけれども、疑義解釈の改正案でございます。
　現行、先ほど申し上げました上肢とかインプラントに関する記述ですけれども、全て削除してはどうかというものでございます。ただ、先ほど申したように、こちらのほうも、これがあったほうがわかりやすいのではないかということで、この趣旨とはまた別途ですけれども、７．でかわりにあるものですけれども、（質疑）として、「膝関節の機能障害において、屈曲拘縮による変形が重度で、下肢の支持性がなく、歩行ができないにもかかわらず関節可動域が20度ある場合、「全廃」（４級）として認定することは可能か」という質問に対して、回答として「関節可動域が10度を超えていても下肢の支持性がないことが、医学的・客観的に明らかな場合、「全廃」（４級）として認定することは差し支えない」と、こういったものがあったほうがより認定がしやすくなるのではないかということで、研究班から提案をいただいているところでございます。
　以上、御審議のほどよろしくお願いいたします。
○江藤座長　それでは、これまで事務局から説明をしていただきましたけれども、これについて、何か御質問・御意見がございましたら、どうぞよろしくお願いいたします。
○吉永構成員　２点ほど確認と質問をさせていただきます。
　まず１点目です。人工関節の位置づけですけれども、御呈示いただいた資料５などを見ますと、「肢体の機能障害の程度の判定は義肢、装具等の補装具を装着しない状態で行うものであること」の後に、あえて、「人工骨頭又は人工関節については云々」というくだりがございます。人工関節については、補装具という捉え方を基本的に今まではあったのかもしれませんが、先ほどからの御説明で、体内人工臓器として捉えるという御発言もあって、この辺をすっきりしておいたほうがいいのではないかと思うのですが、捉え方としては、ここは人工臓器と考えるという認識でよろしいのでしょうか。
○田中課長補佐　はい。事務局としてはそういうふうに考えております。
○吉永構成員　そうだとしますと、障害等級にはいろいろな分野があるわけで、今まで、あえてここで人工関節の等級に対してルールを変えることは、安定した人工臓器がいろいろ出てきた場合に、それの成績が安定したような場合では、その人工臓器の手術を行うことによって機能が改善した場合には、新たな機能といいますか、改善した機能をもって等級判定をしていくという方向性で、ほかのいろいろな臓器についても、そのような方向性で行かれるのかどうかということを確認したいのです。
　私の考えとしては、ここまで変えるのであれば、何かしらその辺のしっかりした考え方をもってルールを変えるべきではないかと思いまして、質問をさせていただきました。
○田中課長補佐　こちらに関しても部内で検討させていただきました。国会での質問等が、まずはペースメーカということで質問があったわけですけれども、おっしゃるとおり、つけ外しが可能な補装具等は、体内に埋め込んでしまうものに関してはやはり別扱いではないか、取り外しするものではないので、入った当初に関しては、いろいろなイベント発生等も考えると、義肢装具みたいな扱いも一つの考え方ではあったかもしれませんけれども、30年たって、これだけの機器の安定性とか、機能の改善等を考えますと、それは少なくとも体の中に入ってしまったものに関しては、入った後の状態で見るべきではないかという考え方がございまして。そういう考え方のもとで全部を見たところ、まずそういった中で、一律の審査をしているものに関しては、補装具で、眼鏡的なものとか外せるものはそのままで見るのでしょうけれども、全体の障害を見たところ、ペースメーカや人工弁及び人工骨頭や人工関節が全てを見た中でこういうのが挙がってきたわけなので、きっかけはペースメーカでございましたけれども、そういう意味で全体を通したバランスを考える上でも、ペースメーカだけではなく、こういった人工骨頭・人工関節についても、同じ考え方で見直すべきではないかということで、人工関節の話が挙がってきたということでございまして。それは全体のバランスを考えて、今の原則に基づいて、事務局としておさらいをした結果、この２つが挙がってきたというところでございます。
○吉永構成員　わかりました。
　２つ目の質問ですが、資料５で、先ほどの下線部の「ただし、人工骨頭云々」については、「置換術後の経過が安定した時点の機能障害の程度により判定する」とあえて入れておられます。実際には、例えば股関節にしろ、膝関節にしろ、著しい障害で５級をお持ちの方が人工関節を、例えば自立支援医療を用いて手術を受けるというようなことも多いと思うのですけれども、この手帳の申請は、基本的には当事者が希望して申請するというスタンスを貫くというのが原則ですね。
　ということは、ここには「機能が安定した段階云々」というくだりがございますけれども、「著しい障害」の方が人工関節の手術を受けるときに、当事者からあえて申請がなければ、５級のままの手帳を保持することを想定していらっしゃるのでしょうか。あるいは、人工関節の手術を受けた場合には、一定期間を置いて必ず再認定をするというスタンスなのでしょうか。
○田中課長補佐　どこまで徹底できるのかどうかというのは確かに微妙なところではありますが、基本的には、手術を受けた後の状態を見てくださいということで徹底すべきかと考えております。
○吉永構成員　そうしますと、人工関節を入れた場合には、新たに等級を見直すことを前提として考えられるということですか。
○田中課長補佐　そういうことになると思います。
○吉永構成員　その場合、少し危惧しますのが、先ほど申し上げたように、こういう患者さんはたくさんいらっしゃると思うのですが、５級で著しい障害を持たれていて、自立支援医療を使って人工関節の手術をされる。現在では、それが手術後は４級という判断を受けるわけですが、自立支援医療のチェック機構も手帳のチェック機構も更生相談所ないし都道府県となりますと、自立支援医療を申請して、人工関節手術を受けるという申請を行った場合に、都道府県等としては、この方は人工関節を入れた方だということを当然把握できるわけですね。そうした場合に、その後、都道府県等で人工関節後の身体機能を必ずチェックすることになると、自立支援医療を使うことを躊躇する方がいるのではないか。それは障害者福祉という観点からはいかがなものかとも思うところです。その辺を、今回のご提案のようにルール変更した後のいろいろな動きを想定するべきかと思うのですが、いかがでしょうか。
○田中課長補佐　手帳を保持したいばかりに、治療を受けないというようなことが、可能性としてはあるのかとは思いますけれども、おそらく、まずは機能の改善を目指して、その手術に関しては自立支援医療を受けられるわけですので、それは受けていただいて、その代わり、受けてよくなった場合は再認定が必要ですということをお伝えするしかしようがないのかなと思っております。
○吉永構成員　わかりました。
○織田構成員　それは、再認定を受けるのは、患者さんの自主性に任せるということですね。よくなった場合。
○田中課長補佐　それは都道府県のほうでも把握はできるので、「再認定を受けてください」というようなお知らせをするとかということは都道府県でできるかと思います。
○織田構成員　当然あるということですね。
○田中課長補佐　はい。
○織田構成員　というのは、例えば持ったままですと、中には１％ぐらいですけれども、感染をしたり、緩んだりする方がいて、また手術を受けなければいけないわけですね。その場合は、例えば５級を取られた方がよくなって取り消しになってしまう。今度はまた悪くなったので、もう一回受けてから再手術を受けるようなことが十分起こり得るので、そこら辺をはっきりしていただくほうがいいかと思います。
○田中課長補佐　それは確かにさまざまなケースはあるかと思いますが、そういう意味でも、個別ケースを含めて、漠とはしておりますけれども、経過が安定した時点とは、ある程度感染のリスクがなくなったような状態などを主治医に判断をいただいて、それはさまざまなケースがあって、半年後に感染もゼロではないとは思いますけれども、それは専門医である主治医の先生に「これで安定していますね」というところである程度ご判断いただくのかと考えているわけでございます。
○織田構成員　さっき聞いていて思ったのですけれども、安定したというところが、さっき根拠をおっしゃいましたけれども、一定の見解を示さないと混乱を来して、例えば２年とか３年たってからということもありますし、一つの根拠は、レイトインフェクションという考え方がありまして、遅発性感染という考え方です。これは何か月という定義があって、龍先生、半年ですか。
○龍構成員　半年ですね。
○織田構成員　たしか半年だと思います。それは論文上で、半年以降に起こった感染を遅発性感染とすると定義しています。もしそうならば、半年たったら一応再認定してくださいとかと定めることはないでしょうが、何か指針がないと非常に混乱を招いて、都道府県によって違ったり、主治医によって違ったりするようなことが起こり得るのではないかと思います。
○田中課長補佐　それは「疑義解釈」みたいなものに書くのか、実際、こういうふうに変えますということで都道府県の課長さんとかにお話しする機会がございますので、そういったところで周知することは可能かと思います。そういったことも含めてここの場で御意見をいただきたいと思っておりますので、もし半年が専門家の間でも妥当であれば、文献みたいなものがあればさらにいいのでしょうけれども、そういうものを含めて自治体にお話しすることが標準的というか、ばらつきを減らすためにも大事かと思います。
○織田構成員　ありがとうございます。
○吉永構成員　今の織田先生の話の続きですが、実際のそういう形で運用を考えたときに、人工関節を入れることによって機能障害に該当しないという状況が発生すると思います。その場合には、現在は「この方は手帳に該当しません」という書類は存在しません。しかし今まで、例えば５級を持っていた方が手術をして機能がよくなって手帳に該当しなくなったときに、その主治医は「該当しない」という何らかの書類を書くことになると思うのですが、その辺は今までなかったことなので、うまくいくのかなとちょっと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○伊藤構成員　少し前のお話をしたいのですが、手帳はあくまでも申請主義ですので、御本人が申請してこない限りは対応できないと思います。ただ、そういう人を診たらば、きちんと対応しなさいという縛りもあるわけでして。ここで言っているのは、医師に対して、そういう方がいらっしゃったらば、きちんと再認定すべきですよということなのですね。その程度の束縛しかこれはできないと思うのです。ですから、はじめ５級を持っていて、安定した時点で絶対再認定するということも考えたのですけれども、それを義務づけることはできないだろうというのがあって、「再認定してください」という希望を述べるだけに留めているわけです。実際上は、１級を持っていて、これは絶対１級じゃない、４級あるいは６級あるいは該当しないという人がいるわけです。そういう人を診たらばきちんと指摘しなさいというのは義務づけられてはいるのですけれども、医者の中でも余り行使している人はいないですね。これが実態だと思います。本来は行使すべきです。それは手帳を返還してもらうということです。返還するように指導するということです。
○吉永構成員　なるほど。私の認識も実は伊藤先生と同じようなイメージだったのですが、先ほどの課長補佐のお話ですと、手術をした場合には、ある段階でしかるべき認定を義務づけるという発言だったようなので、それですと、運用上いろいろな問題が起きるのではないかということで、先ほどから質問をさせていただいております。
○田中課長補佐　小児の障害の認定などでも、その認定をする場合に、例えば何年後かに再認定をというようなこと、それも一応通知のような形で県が出している場合も多いのですけれども、伊藤先生御指摘のように、それは義務ではなく、県からお知らせするという、その知らせ方については実際は差があると聞いておりますけれども、その義務化はできないと考えています。それはドクターなり県なり、本来はこうすべきだという認識は持っていただく必要はあると考えています。それくらいのレベルかと思っております。
○織田構成員　ちょっと筋道がそれるのですけれども、根本的なところで、全体として、例えば５年とか10年の更新制にするという考えはないのでしょうか。身体障害の認定自体を、要するに、障害は悪くなるという前提でつくられた法律でしょうけれども、こうやって医学が発達すると、特に再生医療とか出てきますと、前よりよくなることはないわけではないと思いますので、社会保障予算もどんどんふえ続ける一方で、そういうところを根本から変えるみたいなところも考えられるようなことはないかと思ったのです。これはちょっと余談ですが、全体として、そういう考えも持っておられるほうがいいのではないかと個人的には思うのです。
○田中課長補佐　御指摘はごもっともです。その辺は事務局も非常に頭を悩ませているところではございますが、身体障害福祉法そのものが、基本的に永続する障害というものに基づいて考えているものですから、手帳の更新制は、全体のことも考えて、本当に再生医療が現実化するとかというのがありますと、法改正みたいなものも含めて考えなければいけないかと考えておりますけれども、今回のところは、それは別に考えさせていただければと思っております。
○伊藤構成員　その点に関してもいろいろと議論してまいりましたけれども、歴史的には、永続性をベースにしていることと、もう一つは、再判定が大変な業務になります。各都道府県の福祉事務所、そういうところで今まで事務をやってきたわけですけれども、猛烈な反対があるわけです。そういうことも裏側にはありまして。それでも、最近は早期に診断をすることが多くなってまいりました。手術後もそうですけれども、子供たちが昔は６歳でした。それが３歳になり、今は１歳から重度の障害児などは認定をします。そういうことの中でかなり再認定をするようになってきていまして。有期認定の仕組みが現実的に増えてきておりますので、だんだんこれが増えてくれば、再認定のこともそれほど違和感がなくなるという感じでございます。
　したがって、15条指定医の先生方が、この人が将来改善する見込みがあるという場合には、基本的には再認定にかけていただくと指導しているところでありまして。それができれば、この問題についても人工関節を入れた場合にはよくなるのだから、そういう意味である安定した時点で再認定をするということで有期限で書いていただければ、多分、市や更生相談所から再認定の通知が本人に行くわけですね。そうしますと、本人は多くの場合、これはほとんど100％に近いですけれども、いらしていただいて再認定を受けていただいておりますので、それがスムーズにいけばと思います。
　そして、先ほど吉永先生が言われた、全く障害がなくなってしまう場合には返還しなさいという話ですが、私たち研究班で研究した結果としては、大体６か月間ぐらいを目安に６級を認定するというふうな形を考えた結論もあるのです。それは一定程度等級を残しておいたほうがいいのではないかという意見もあったからですが、おっしゃるとおり、全くなくなってしまう人もやはりいるのだということで最終的にこの結果になった。その中で言うと、多くは５級か６級をそのまま必要だと思われる方々もいらっしゃるわけですね。その場合には再度の診断をすればよろしいし、そうでない、もっと軽くなってしまう人には返還をお願いするということになるかと思います。
○吉永構成員　都道府県によって等級の細かい辺りは大分違うところもあるようで、その辺をＱ＆Ａ等で厚生労働省から示していただいたほうが混乱は避けられるかと。運用上の問題になりますが、もしこの方向で変更する場合には、その辺はぜひお願いしたいと思います。
○田中課長補佐　具体的にこういったことを作るべきだということがあれば、また、御意見を賜ればと思っております。
○吉永構成員　例えば細かいことですけれども、痛みをして可動域を測ってはいけないという項目がございますけれども、特に人工股関節などを入れた場合の可動域測定は、非常に脱転の問題があるものですから、過度の内外転とか内外転において脱転をする場合がございますが、そういう場合は、術後の可動域をどう評価するかというのは、個人のドクターでちょっと差が出てくると。脱転しない範囲で当然のことながら測ると思うのですが、余り狭い可動域で脱転するような場合には、等級をつけてさしあげればいいのかなとは思うのですが、その辺のこととか、いろいろ細かい辺りでも新しい問題が出てくると思います。
○龍構成員　見直すことは大変重要だと思うのですけれども、個々の患者さんによって、術前の状態、あるいは手術の術中出血、あるいは用いなければならない器具、それから、モチベーション等、年齢等によってかなり成績が異なると思うのですね。ですから、それをどのように評価して術後の患者さんに等級をつけるかはかなり難しいのではないかと思いますので、その辺の評価をどうするか。一律に６級にするというのもちょっと難しいのではないかと思います。
○江藤座長　股関節・膝に関しては、６級は従来の枠だと確かないですね。
○吉永構成員　６級はないですね。
○江藤座長　いずれにしても研究班の中でもいろいろな議論がありましたけれども、６か月ぐらいの時点は、１つは安定した時点と漠然と書いていますけれども、その時点で関節可動域等の機能障害によって診断書を作るということで、人工関節を入れた人はみんなよくなるとは限りませんし、要するに、その時点の機能で判定するのが妥当。
○龍構成員　賛成です。
○伊藤構成員　ここの趣旨は、要するに、一律でやらないよということだけで見れば、私は問題ないと思っているのですけれども、いろいろと細かいことは出てくると思うのですね。私も最終的な文言で問題にしなくてはいけないかと思って提案もしたのですけれども、この項はもともと人工関節や人工骨頭が出始めたころに非常に不安定だった時期です。これは内部装具だという考え方になったのですね。外部装具と内部装具という、そういう概念がそこで生まれまして。外部装具は、なしでやっていることを前提にすると、内部装具も、なしでやろうという話になる。そうすると、関節を壊して人工骨頭・人工関節を入れるわけですから、当然「全廃」と、こういう判断で来たから、この項で、「義肢、装具等の補装具を装着しない状態で行うものであること。ただし、」になっているのです。ただ、今度は、それを人工臓器とみなすと、この「ただし」という用語がいいかどうかです。この項で書くのはいいのですけれども、それで、私が「なお」と提案したのですけれども、これを「ただし」にしてしまうと、補装具だけれども、人工関節は違うという言い方になるのですね。だから、これは今までこの項にあった文章ですからここに入れるのはいいとして、「なお」のほうがよろしいのではないかと思っております。
○田中課長補佐　すみません。直しを忘れておりました。
○伊藤構成員　あとはＱ＆Ａとか、あるいは通知で少し進めていただければと思います。
○江藤座長　そのほかはいかがでしょうか。
　具体的なＱ＆Ａは、どの辺に気をつけて追加すればいいかということも含めて御意見がございましたら、お願いします。
○伊藤構成員　もし、なければ、私から質問していいですか。
○江藤座長　はい。
○伊藤構成員　私ちょっと不安なのですが、先生方にお聞きしたいと思っていることがあります。資料６の疑義です。資料５の「高度の動揺関節、変形等」の「変形」という言葉を入れたための疑義でもあるわけですが、この「変形」という用語を狭義に捉えて、いわゆる生理的なものではないという変形ですね。その形の変形で捉えると、この疑義の文章であります「屈曲拘縮による変形が重度で」というのは、屈曲拘縮を変形と見るかというのがあるのですね。広義に見れば、例えば90度に膝が曲がってしまった状態で、関節側の可動域が20度は、これはどう見ても変形に見えるわけですけれども、しかし、伸転状態で20度だったらそういうふうには見えないでしょうというのもありまして。関節そのものが生理的に変形しているということはあるのでしょうけれども、単純レントゲンでは見えませんから、足全体の格好として、生理的可動域の中で止まっているのを変形と言っていいか。
○織田構成員　私も「変形」を入れていただくのは非常にいいと思ったのです。特に足関節で内反変形とか外反変形の足底で接地できないような方も認められるわけですから、可動域がある程度残っている場合とかですね。だから、入れていただくのはいいと思うのですけれども、解釈は確かに難しい。ただ、膝の場合などは、内反膝変形とか外反膝変形とか、先生がおっしゃるように、我々が考えると、20度は軽度の屈曲拘縮ですね。だから、この案文をもうちょっと明らかな変形に修正すれば、あるいは、内反膝とか外反膝とか、内反膝が多いでしょうけれども、そんなふうに具体例を書かれるほうがいいのではないでしょうか。これは20度で屈曲拘縮はそんなに困らないですね。だから、例文としてちょっとよくなかったのかなと思います。
○吉永構成員　これは可動域が20度です。
○織田構成員　失礼しました。
○伊藤構成員　重度の拘縮した変形ということで、屈曲拘縮による変形は重度だと書いてあるのですね。それで下肢の支持性がないと書いてあります。ですから、伸展位だったら支持性があるだろうと思います。そういうものも変形と称してよろしいかということです。先生がおっしゃる足内反も外反も実は生理的な可動域の範囲です。でも、そこで拘縮してしまっているから立てないわけですね。こういうのもやはり変形でよろしいかと、広義に言えば変形だと思うのですが、そういう意味でこれでよろしいかどうか。
○吉永構成員　この改正案の中で、膝にしても、足関節、股関節にしても、この横表の中の「動揺関節、変形等」と書かれた場合には、イメージとしては、織田先生がおっしゃるように、内反とか外反膝とかそういうのを普通はイメージするので、Ｑ＆Ａで書かれるような特殊な状態は皆さんイメージしないのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○中村構成員　私もそう思いますね。文面上に「動揺関節」と並んで「変形」と来ると、織田委員が言われたようなイメージになると思いますけれども、可動域の少ないものを変形と呼ぶかというのは違うような気がします。一般的ではないと思います。
○龍構成員　「高度」がかかるのですか。
○織田構成員　「高度」がかかるのですね。
○田中課長補佐　両方書いたほうがわかりやすいですか。
○織田構成員　もしそうだったら、そう書くほうが。
○龍構成員　「高度の変形」という。
○吉永構成員　この話になったので発言させていただきますが、今の規定でも、動揺関節の中等度・高度というのはどのくらいかという判断は非常に難しくて、医者によってあるいは都道府県によって差があると思うのですけれども、これをこのまま放置するのか。ここを変えるのであれば、変形についても「高度とは何ぞや」という話が出てくるような気がいたしますが、いかがでしょうか。
○伊藤構成員　先ほど来事務局からも言われています。これは今回の筋からちょっと外れている部分です。私は研究班としてはほかにも直してほしいことはいっぱいあるわけですね。そのうちの一部、ここのところだけは関係があるものだからちょっと入れていただけたと、こういうことでございますが、そのときに私が申し上げた矛盾は、今言ったように、伸展位で関節可動域が10度の場合は「全廃」ですね。90度屈曲位で関節可動域が10度でも「全廃」なわけですね。しかし、90度屈曲位で関節可動域が20度だったら「全廃」ではないわけです。
この問題は、この資料３の現行の身体障害認定基準等についての８ページを見ていただきますと、「一下肢の機能障害」があります。その中の（ア）のｂ「大腿骨又は脛骨の骨幹部偽関節のため患肢で立位を保持できない」とあります。これは非常に矛盾が生じる可能性のある文章です。ここで言うところの「立位を保持できない」というのがある意味「全廃」の一つの条件だと思うのですが、下肢全体でこれを捉えてしまうと、関節の場合は「全廃」は４級です。それは畳の生活とかそういうことを考えると、膝歩きとか座るとかそういう機能が残るからだということになっているのですが、偽関節だってそれは残るだろうというのはありますし、今言ったように、90度屈曲位で関節可動域が10度しか動かないものと、伸展位で動かないものとでは違いますね。そこで、事務局のほうで、私の意見も踏まえて、20度ある場合の矛盾をここに書いていただいたのが経緯でございます。しかし、これは取ってしまったほうがいいと言うならば、取ってしまったほうがよろしいわけですが、要するに、本筋ではございません。ただ、「変形」は入れたほうがわかりやすいだろうということでございます。もともと動揺関節が中等度だ、高度だというのは、今言った文章からすると、支持性があるかどうかということが大きなポイントだと思います。ですから、高度な動揺関節というのは支持性がないということです。中等度の動揺関節はある程度支持性があるということです。そこのところが判断基準だと。そうすると、それが変形にもかかわってくるわけですから、質疑応答のほうを外してしまえば、これはこれでいいのかなという面もございますので、その辺で御議論いただければと思います。
○織田構成員　今のそのことをここに入れられたらどうですか。高度とは支持性を失うことであるというようなことがわかるような、変形も、例えば足の変形、足底接地ができないと支持性ないでしょうから、そのほうがいいような気がします。
○中村構成員　織田委員に賛成です。支持性なら支持性という言葉で筋が通っていたほうがわかりいいと思いますね。
○江藤座長　変形はやはり追加したほうがいいですね。
○織田構成員　ぜひ追加していただけますか。
○龍構成員　わかりやすいように、「高度の」と入れたほうがいいですね。
○田中課長補佐　資料５に関しては、「高度の動揺関節と高度の変形等」ですね。
○龍構成員　はい。
○江藤座長　いかがでしょうか。そのほかに何か御意見・御提案はございますか。
　本日のこれまでの御議論では、一応改正案は基本的には賛成ということで、動揺関節に変形を加えるというところ、これに関しては、疑義解釈で少し丁寧にやることと、変形に関しては、高度の変形という、「高度」がつくと、そういったことかと思いますけれども、そういうことでよろしいでしょうか。
　そうしますと、大体議論が煮詰まった感じにはなるのですけれども、いかがでしょうか。
○中村構成員　ここにもたくさん書かれているように、機能が大きく変わることは多くの方がもう認めていると思うのですね。それも一律にしないということを加えたときに、あとはどういう大きな問題が生じるかが逆にわかりにくい。何かあるのでしょうか。その建前論でしょうか。委員会でどういう反対というか、大きな意見が考えにくいと思うのです。
○龍構成員　実際に、人工関節を股関節・膝関節に入れた患者さんの評価をどういうふうにするかというところが、今は一律４級でしたね。それが今後どういうふうな形で等級をつけていくのか、個々によって違うのか、その辺がちょっとわからないような気がするのです。評価表を使うのか何か。
○江藤座長　研究班の中でいろいろあるわけですけれども、学会による評価表もありますが、今までのこの判定の中では、股関節に関しては、資料３の８ページにございますけれども、ａとｂが、可動域と筋力で機能を評価するといった判断になったと思います。それは個々にやっていただく。
○織田構成員　人工関節は、一律「全廃」というのを外すだけなのですね。だから、ほかのものはそのまま残って、それぞれ判断してくださいと、そういうことですね。
○江藤座長　そうです。
○織田構成員　そこがなくなった状態で判断してくださいということですね。
　ただ、吉永先生がおっしゃるように、脱臼とかいろいろなことを考えるとちょっとわかりにくい点もあるとは思うのですが、それは10度以上ということです。それは各先生方の判断でやっていただくことになると思います。
○中村構成員　そうなると思います。痛みがある人でも、どこまで測るかというのは、合理的だというか、各自が判断して、無理をしない範囲で測っていくのでありまして。脱臼についても、そういうリスクが考えられれば、無理には誰も測ろうとはしないと思うのです。だからといって、ぎゅっとやったら曲がるではないかと、それはないかと思います。
○伊藤構成員　それは常識的にないですね。
○中村構成員　あり得ないと思います。
○織田構成員　中村先生が、さっき危惧する点がとおっしゃったけれども、今の龍先生がおっしゃった質問が一番出るような気がします。
○中村構成員　危惧というのは、どういう危惧があり得るのか。研究班でやられたときに、先ほど少しだけ意見として反対意見が１つだけ入っていましたね。実際にこういうふうに決まりましたと出したときに、どういう反対なり、我々ということはないですが、もし賛成してこれを進められる場合には理論武装なりをしておかなくてはいけないのでしょうか。
○伊藤構成員　そういう意見がほとんど聞かれなかったという現実です。それだから行けるだろうということで進めてきたわけでして。逆の意見といいましょうか、とにかく整形外科の先生方からは昔から怒られていたのです。おまえたち何だと。人工関節を一生懸命入れて手術してよくしたのに、等級が逆に悪くなるのはいかがなものかということを強く言われてきたたわけですね。私たちの答えはそれに対しては、やはりまだまだ不安定だと。御本人の方々から見れば非常に不安だと。その不安を抱えながら生活して、いつ壊れるかわからない、いつ外れるかわからない、いつ感染するかわからない、こういう状態の中で生活されているのだから、そのこと自体はいろいろと制限もありますしね。ですので、こういうふうに判断しますということでやってきたのですが、その後の進歩があって、非常に手術成績が良くなったのでよいのではないかという判断です。ですから、もしあるとすれば、成功率がどのくらいなのだと。それをどの範囲で良いと言うかどうか、その基準がしっかりしているかどうかというようなことがあるかもしれませんが、、それはそれで調べましょうということになって、調べても良好な結果でしたので、よろしいのではないかということだと思います。
○中村構成員　それはありますね。
○織田構成員　膝でしたら、長期成績を20年で98％とか、股関節でも90％以上行っていますので、それは大量のデータがありますので、それに関しては９割以上の方が20年ぐらいは十分使っていただいているというデータはあります。
○伊藤構成員　ですから、そのことでいいだろうと考えているわけです。90％でいいかという意見はもちろんあるかもしれません。
○織田構成員　９割以上のいい成績を上げられる治療法はあるでしょうか。薬はあるでしょうね。個人差があって、副作用があって飲めないとかいろいろなことを考えると。
○伊藤構成員　そういうことで問題があれば、当然それなりの等級を残すわけですから問題は生じないと思いますね。
○織田構成員　それと、もう一点ついでに、私が一番矛盾していると思うのは、大腿骨頸部骨折で、内側骨折で、骨頭のところで折れると人工骨頭になってしまう。ところが、ちょっとその外側で折れて、骨接合術といって金属でつなぐと、同じ手術をして、予後も全く同じなのに、片方は等級がもらえて、片方はもらえないという、こんな矛盾は許せないです。これは余り問題になってないのですが、頸部骨折を起こすような方はもうお年寄りで、身体障害の級を取ろうとされないというところで余り問題になってないので、転子部骨折というほうが、骨が逆につかなかったり、トラブルが起こったりして難しいこともありますので、粉砕しているとか、これは早急にやっていただきたいと思います。
○龍構成員　賛成です。
○伊藤構成員　実は、人工血管とか眼内レンズとかそちらのほうは全くはじめから装具なんていう考え方はないわけですね。それがだんだん多くなってきたものですから、だとすればということもございまして、ほとんど問題になるようなことが消えてきたという、極めて慎重な検討結果なのですね。
○中村構成員　了解いたしました。
○吉永構成員　私も、医学的な観点からは、余り問題ないかと思います。ただ、今まで長い間、人工関節の方は４級、それから、先ほどから申し上げたように、「著しい障害」で５級を持っていた方が手術することで改善するのはよいことなのですけれども、その結果、等級がなくなるというようなその辺のことで、何かしらの心理的なことも含めた問題等が起こる可能性があるので、いろいろ御配慮いただいた上で運用していただければいいのかなと。時間がたてばなじんでくるとは思うのですけれども、移行期にはいろいろなご意見が出てくるのではないかということを危惧したものですから、発言させていただきました。
○江藤座長　どうもありがとうございました。
　本日、いろいろ御意見・御議論いただきましたけれども、大体一定の結論が得られたのではないかと感じております。この結論に基づいて、身体障害認定分科会に諮ることになりますけれども、その資料については、私にお任せいただけますか。よろしいでしょうか。
（了　承）
○江藤座長　それでは、予定した時間より少し早いのですけれども、一応の結論が得られましたので、本日はこれで閉会したいと思います。
　本日は、お忙しいところをどうもありがとうございました。
○田中課長補佐　１点だけ確認ですけれども、そういう意味では、先ほど出た質疑のところの高度のところは支持性だというところと、安定のところを半年と書くか書かないか、その辺ぐらいということでよろしいですか。
　ありがとうございます。
　今日はお忙しいところをどうもありがとうございました。