2012年12月19日　医師臨床研修制度の評価に関するワーキンググループ（第10回）議事録

○議題

○議事

　　　　　医師臨床研修制度の評価に関するワーキンググループ（第１０回）



日時　平成２４年１２月１９日（水）
１０：００～
場所　厚生労働省省議室（９階）
 
○臨床研修指導官　定刻になりましたので、「医師臨床研修制度の評価に関するワーキンググループ」を開催いたします。本日は先生方には御多忙のところ御出席いただき誠にありがとうございます。神野先生より本日、若干遅れていらっしゃるとの御連絡をいただいております。また文部科学省医学教育課から渡辺企画官にお越しいただいております。以降の議事運営については座長にお願いいたします。堀田先生、よろしくお願いいたします。
○堀田座長　皆さんおはようございます。いよいよ本日は第10回で最終回を迎えました。昨年7月の第1回から10回を数えて、1年半近く皆様方に貴重な御意見を頂き、また事務局あるいは厚生労働科研班から様々なデータを頂いて、それに基づいてここまで議論してまいりました。論点の整理も大詰を迎えました。本日を一応区切りとしますので、言い残したことがございましたら、是非、色々御発言いただきたいと思います。それでは議事を進めますが、まず資料の確認を事務局からお願いします。
○臨床研修指導官　資料の確認をお願いします。いちばん上が議事次第、委員名簿、座席表の束です。事務局提出資料1が、本日の論点整理の案です。事務局提出資料2が参考資料（案）です。別添が1～4まであり、研修医のアンケート等です。最後に参考資料と右肩に付いていますが、施行通知の束です。以上ですが、不足等ございましたら、お申しつけください。
○堀田座長　資料等はよろしいでしょうか。それでは議事に入りますが、これまで議論をいただいておりますので、先ほども申し上げましたように本日は総括です。これまでは論点骨子という言い方をしていましたが、骨子だけではなくもう少し突っ込んだ内容も加えるということで整理という形でまとめたいと思います。
　前回は時間の関係で最後の部分の4の所、議論が十分できないままになっておりましたので、その部分から議論を始めたいと思います。その前に事務局から全体の修正部分も含めて改めて資料の説明をお願いします。
○医師臨床研修推進室長　事務局提出資料1、2を御覧ください。提出資料1「医師臨床研修制度の評価に関するワーキンググループ～論点整理（案）～」です。ただ今、座長から御案内いただいたとおり、前回まではこの論点整理の部分が論点骨子としてお示ししていました。取りまとめに当たり、「論点整理」とタイトルを修正しました。
　下の目次及び内容の構成は、前回お示しした案をそのまま踏襲しています。即ち次のページ、それぞれの項目ごとに現状と論点、枠で囲んだ論点がメインとなります。その下に参考として本ワーキンググループでの主な意見をセットして整理しております。
　今回アンダーラインを付した部分がありますが、前回案からの修正、あるいは追加をした部分です。これまでのワーキンググループの中で全体を一通り読み上げましたので、本日はメインとなる論点、それと前回からの修正、追加部分を中心に確認したいと考えております。
　まず、1.「基本理念と到達目標について」、1)基本理念について、論点としては社会情勢や関係者の評価等を踏まえ、現在の臨床研修制度の基本理念についてどう考えるかです。
　2)到達目標です。次のページ、論点としては、到達目標の内容として基本理念や社会情勢、関係者の評価等を踏まえ、現在の「行動目標」及び「経験目標」について、どう考えるか。その下が追加部分です。コンピテンシーを踏まえた到達目標の在り方についてどう考えるか。このコンピテンシーについては、※で欄外に注を付しています。「コンピテンシー」の定形的な日本語訳はないが、ここでは、例えば「知識、技術、態度などを統合した能力」であって、かつ、「行動として観察できる能力」を想定しているという注記を付けております。
　次の論点が「経験目標」における「経験すべき疾患・病態」の種別について、どう考えるか。評価手法については、到達目標の達成に係る評価の在り方についてどう考えるか。「行動目標」と「経験目標」については、評価方法に関する何らかの目安を設定することについてどう考えるか。主として臨床研修病院におけるEPOC（オンライン卒後臨床研修評価システム）の今後の普及に向け、どのような取組が必要か。
　このページの主な意見の中の中段で、追加をしています。男女共同参画の観点から、医学教育モデル・コア・カリキュラム（平成22年改訂）に「医学、医療、科学技術の進歩と社会の変化やワークライフバランスに留意して、医師としてのキャリアを継続させる生涯学習者としての能力を身に付ける」等が盛り込まれたことを踏まえ、臨床研修の到達目標にも、同様の趣旨の目標を入れるべきではないかということです。
　3)臨床研修全体の研修期間については、論点としては現在の臨床研修の研修期間（2年以上）についてどう考えるか。
　2.「基幹型臨床研修病院の指定基準について」、1)研修プログラム、?研修診療科、これについては論点として、現行の必修、選択必修とする診療科についてどう考えるか。次ページ、?各研修診療科の研修期間。論点として、必修診療科の研修期間（特に在宅医療を含めた地域医療研修）についてどう考えるか。選択必修診療科の研修期間についてどう考えるか。
　2)必要な症例については次ページです。論点としては、年間入院患者数として臨床研修の「到達目標」を達成するための必要な症例の確保に向け、引き続き「3,000人以上」の基準を設けることについてどう考えるか。一定の症例数を確保するには大病院が望ましいという見方がある一方、中小病院のほうが地域医療に密接に関わる中で、基本的診療能力を身に付けることに秀でているという意見があることを踏まえどう考えるか。
　訪問調査については、3,000人未満の病院だけではなく、3,000人以上の病院に対しても実施することについてどう考えるか。その他の症例数として、現在の診療科ごとの必要症例数の取扱いについてどう考えるか。その下、追加しております。研修医1人当たり症例数を考慮することについてどう考えるか。
　これに伴い主な意見を追加しております。その他症例数について、必要な症例については、研修医1人当たりの症例数（入院患者数、救急症例数、手術件数等）についても考慮が必要ではないか。研修医1人当たりの症例数は、基幹型のみではなく協力型を含めた病院群全体で考える必要があるのではないか。また、どのような数値目標が適切かは議論が必要ではないか。
　3)指導・管理体制です。次ページ、論点として、現在の指導・管理体制に係る指定基準についてどう考えるか。現行の診療科に加えて、必修（病院独自に必修としているものを含む）又は選択必修になっている診療科についても、指導医を必要とすることについてどう考えるか。主な意見も追加しています。研修先には指導医がいることが原則であり、少なくとも必修科目の診療科には指導医が必要ではないか。
　4)募集定員の設定。?募集定員の設定方法。論点としては、各都道府県の募集定員として地域医療への影響も踏まえ、現行の各都道府県の募集定員の上限設定について、例えば、新たに人口当たりの医師数や高齢者割合などを加味することについてどう考えるか。激変緩和措置（平成25年度末まで、募集定員の上限は前年度の受入実績の90％を下回らないようにする）についてどう考えるか。
　次ページ、各研修病院の募集定員。現行の臨床研修病院の募集定員の算定について、例えば、医師派遣加算について派遣先が医師不足地域である場合などを加味することについてどう考えるか。激変緩和措置（平成25年度末まで、募集定員が前年度の内定者数を下回らないようにする措置）についてどう考えるか。産科・小児科特例プログラム加算についてどう考えるか。
　主な意見も追加しております。各都道府県の募集定員については、募集定員と研修希望者数のギャップは問題であり、これらの数をおおむね一致させることが望ましいのではないか。都道府県の定員については、他県への医師派遣、他県の医師育成を担っている都道府県もあるため、定員設定に際し何らかの考慮が必要ではないか。他都道府県も含んだ病院群を形成している場合、募集定員の上限が、基幹型の所在する都道府県に限定されるのは必ずしも妥当ではないのではないか。各研修病院の募集定員について、各病院の募集定員については、DPCデータなども活用し、救急や重篤な疾患などの指標を定め、患者数や罹患状況から割り当てていくという設定方法も考えられるのではないか。
　?地域枠への対応。次のページの論点、地域枠と都道府県の募集定員については、都道府県の募集定員には、地域枠も含まれていることについてどう考えるか。他県にかかる地域枠であっても、当該大学の所在都道府県の募集定員に反映していることについてどう考えるか。地域枠とマッチングについては、地域枠の学生とマッチングとの関係についてどう考えるか。その下に追加をしています。地域枠をマッチングの別枠にすることは、マッチングの公平性等の観点からは別枠にはせず弾力的な運用で対応すべきとする見方がある一方で、地域医療への従事を確実にする観点からは別枠にすべきとする見方があることについてどう考えるか。という両論併記をさせていただいております。
　主な意見を最後に追加しています。マッチングシステム自体の公平性等の観点を踏まえると、地域枠をマッチングの別枠にすることについては慎重に考えるべきではないか。地域枠をマッチングの枠内とした上で、仮にアンマッチなどの問題が生じた場合には、例外的に定員を上乗せするなどの弾力的な運用により対処すべきではないか。医学部定員増に伴う地域枠については、マッチングの枠内で、研修希望者と各病院との間に、都道府県の地域医療支援センター等が入って調整すればよいのではないか。地域枠には様々な形態があるため、その全てではなくても、例えば医学部定員増に伴い奨学金の貸与を受けた地域枠等の範囲を定めた上で、マッチングとは別枠で考えるべきではないか。
　次ページ、5）研修医の処遇等の確保。論点として給与・手当について、研修医の給与・手当の状況についてどう考えるか。労働環境については、研修医の労働時間の状況（当直日数や当直明けの連続勤務等を含む）についてどう考えるか。これに伴い、主な意見を追加しています。処遇の目安として、司法修習生等に準じて考えれば良いのではないか。諸外国でも研修医の処遇は日本円に換算して300万円程度であることを踏まえ、極端な処遇をしている病院に対しては、指導ができる仕組みがあるといいのではないか。また第三者評価の際に調査することも一つの方法ではないか。給与のみならず時間外手当、住宅手当なども含めた処遇の悪い病院はマッチング率が低い傾向があり、処遇条件が悪すぎるというのも問題ではないか。
　6)その他。ここからが本日、先に御議論賜りたい部分です。?臨床研修病院群の形成です。次ページ、論点として、臨床研修病院群の在り方についてどう考えるか。大学病院を含めた臨床研修病院群の形成を指定の要件にすることについてどう考えるか。臨床研修病院群の形成における地理的範囲（二次医療圏、都道府県等）については、例えば同法人内で派遣や被災地支援など必要に応じ全国的にも展開できるようにすることについてどう考えるか。臨床研修病院群の形成において、一定の病院数を要件とすることについてどう考えるか。
　主な意見を追加しています。病院群においては、基幹型病院で研修の8割程度は経験できることが望ましく、基幹型病院が、ある程度の定員数を持ち研修医を育てた方が効率的ではないか。卒前、臨床研修、専門研修との連続性、研究医の確保、離島・へき地医療の確保の観点から、大学病院について、病院群の中に基幹型又は協力型として必ず入ることが望ましいのではないか。大学病院を必ず入れることについては、複数の大学出身者を受け入れている臨床研修病院にとっては、各大学との調整に相当の手間がかかり、また、あえて大学以外の場を望んで臨床研修病院を希望している研修医もいることから、現実的ではないのではないか。病院群においては、研修の質が確保できるよう十分な指導体制が備わっていることが前提となるのではないか。病院群の地理的範囲については、例えば、同法人内で派遣なや被災地支援など必要に応じ全国的にも展開できるよう、過度に縛りがないことが適切ではないか。
　?第三者評価。論点として、第三者による評価の在り方についてどう考えるか。その下に追加をしています。第三者評価を無作為抽出での訪問調査により行うことについてどう考えるか。主な意見については、現在、病院の質を評価する仕組みがいくつかあるので、これらを活用して何らかの評価を受けることがよいのではないか。例えば感染症対策では複数の病院間で相互チェックを行う仕組があり、臨床研修でも同様の評価手法があってもいいのではないか。研修管理委員会には外部の医師、有識者も入ることになっているので、研修管理委員会を適切に運営すれば、実質的なクオリティコントロールが期待できるのではないか。全ての病院が第三者評価を受けることは物理的に難しい可能性があり、無作為抽出での訪問調査などが現実的ではないか。
　次ページ、?都道府県の役割。論点は、表現ぶりを若干修正しています。地域協議会の活用の在り方を見直す等、都道府県の役割や権限の明確化を図ることについてどう考えるか。
　主な意見を追加しています。現状では、各都道府県で体制が大きく異なるが、主体的に調整を行っている先進的な都道府県も参考としつつ、都道府県における調整などの役割を明確に示すことにより、全体的な調整能力を底上げする必要があるのではないか。研修プログラム等について、有識者や県民代表などが参加し、地域の実情を踏まえ調整していくための医師研修機構などの仕組みを各都道府県に設けることが考えられるのではないか。
　?制度運用上の問題です。次ページ、論点です。基幹型臨床研修病院の指定にかかる再申請です。研修医の受入実績が2年間なかったことにより、取消になった病院の再申請の在り方についてどう考えるか。協力型臨床研修病院において、研修医の受入実績がない場合の指定の取扱いについてどう考えるか。指導医講習会については、指導医講習会の受講と指定申請の時期との関係についてどう考えるか。
　主な意見を追加しています。受入実績がないことによる指定の取消直後の再申請については、一定期間認めないというよりも、協力型として実績を積んでから基幹型へ再申請するという運用も考えられるのではないか。指導医が指導医講習会の受講済みであることは重要であり指定申請に際しては受講済みであることが必要条件となるのではないか。
　3.「中断及び再開、修了について」、論点としては、研修の中断者のうち「病気療養」が約半数を占め、かつ研修の再開割合が低い傾向があることについてどう考えるか。研修医に対するメンタルヘルスの面からのケアの必要性についてどう考えるか。研修中の妊娠出産等への対応や、また障害を有する研修医への対応について、何らかの具体的な方策を考える必要があるか。
　主な意見を次のページに追加しています。研修を中断するという判断は難しいが、例えばメンタルヘルス上の問題により療養が長期にわたった場合、研修医は中途半端な状態で留め置かれるということになりえるので、そのような研修医のためにも、期間についての一定のルールを定めたほうがよいのではないか。中断に際しては、特に女性の結婚や出産を考慮すると、柔軟に対応できることが望ましいのではないか。
　4.「その他」です。1)地域医療の安定的確保。論点としては、地域医療の安定的確保に向けた臨床研修における取組についてどう考えるか。主な意見は、再掲ですので省略します。
　次ページ、2)研究医養成との関係です。論点としては、臨床研修期間中の大学院における研究についてどう考えるか。次が追加です。臨床研修期間中は、基本理念や到達目標を踏まえ臨床研修に集中すべきであるとする見方がある一方で、希望に応じて早期に研究に従事することが可能となる弾力的な対応が必要であるとする見方があることについてどう考えるか。
　3)関連する医学教育等。次ページ、論点は表現ぶりを若干修正しています。卒前教育におけるモデル・コア・カリキュラム等との連続性の観点から、臨床研修の在り方についてどう考えるか。専門医の在り方に関する検討の方向性を踏まえ、専門教育との連続性の観点から、臨床研修の在り方についてどう考えるか。
　続いて事務局提出資料2も併せて説明します。参考資料です。この資料一式は前回もお示しております。ただ一部追加等を行っております。具体的には40ページ、前回に副島参考人からヒアリングの際に提出いただいた資料です。定員と研修医1人当たりの症例数についての検討として、40ページからグラフを経て42ページまでを追加しています。43ページは3,000人基準との関係で、現在の基幹型病院の入院患者数別の分布状況を参考として追加しています。具体的にはそれぞれの入院患者数ごとに赤文字で示した所が3,000人未満の割合ですが、施設数は全体のうち1,019施設のうちの40施設、すなわち3.9％です。募集定員の割合は3,000人未満の部分は104人で1.0％、参考として今年度の受入実績で見た場合に49人、全体に占める割合は0.6％です。
　50ページ、「小児科・産科プログラムについて」です。これは前回のワーキングにおいて研修医定員が20名以上の病院に義務づけられている小児科・産科のいわゆる特例プログラムですが、今後の在り方を考える上では実態がどうなっているかを踏まえる必要があるという御指摘をいただきましたので、今回資料を追加しています。簡単に御案内すると、平成22年度開始プログラムの実績は、小児科プログラムについては、定員が163名に対してマッチ者数は110名。産科プログラム、これは産婦人科プログラムも含みますが、定員が144名に対してマッチ者数が74名。小児科・産婦人科の複合プログラム、あるいは周産期プログラム等については、定員78名に対してマッチ者数は40名となっています。
　それから毎年の修了者アンケートの中から、修了後の診療科の希望を取ってみたもののデータです。小児科プログラムについては研修を行った52名のうち、研修修了後に小児科を希望する者37名ということで、割合としては71.2％です。ただ御参考までに産科と産婦人科を希望する者が別途2名おります。産科プログラム、産婦人科プログラムも含みますが、同様に割合は69.2％が希望。小児科・産婦人科プログラムあるいは周産期プログラム等については同様の割合が77.8％となっています。
　次は52ページ以降、地域枠等については前回別葉でお配りしていましたが、今回参考資料の中にそのまま挿入しています。52ページから59ページまでが追加です。
　138ページ、「簡易版臨床能力評価表」、これは参加型臨床実習等における経験と評価の記録（例示）の形の137ページの表現がありますが、この例示とあるものを踏まえて大滝委員、田中委員から追加の御要望があった資料です。文部科学省の委託事業として東京大学の北村先生が中心となった医学チームでお作りになった評価表などのモデルです。138ページが臨床現場で教員の先生に評価してもらうための評価表として、各科で最低2～4回程度、教員に依頼して、自分の診療活動について評価してもらうという表です。
　139ページ、「多職種による学生評価（360°評価）」で、看護師長を含む看護師2名とその他のコメディカルの方1名の計3名に評価をしてもらうものです。
　以上が追加資料です。このほかデータ等について、全体最新の数値に更新するなど適宜修正を加えた部分がございます。説明は割愛いたします。別添1～4として、堀田座長をはじめ、ワーキングの先生方にも御協力を賜りましたアンケート調査もお付けしており、これらを含めて全体として参考資料一式になります。非常に大部になりますが、今後、いわゆる辞書的に御参照いただきたいと考えております。長くなりましたが事務局からの説明は以上です。よろしくお願いします。
○堀田座長　ありがとうございました。それでは、ただ今の説明に基づき、これまでの議論で討論が少し不足した部分から始めてまいりたいと思います。先ほど説明がありましたように、10ページの2.の6)その他、?、?ということでいきたいと思います。「臨床研修病院群の形成」あるいは「第三者評価」は、割と議論もしてきました。特別な御意見がなければ「都道府県の役割」は、もう少し深めたほうがいいのではないかと思いますので、この辺から始めたいと思います。横田先生、ここで加えるべき議論はありますか。
○横田委員　私は都道府県の衛生部長会の代表として、参加しております。前回も申し上げましたが、一部では県が主体的にやっておられるところもあり、全体の調整とかはもう少し都道府県が主導し、医師会や団体も参加しながら、やっていくべきではないかと思います。
　それから、メンバーに患者の代表とか、県民の代表といった方も入れて、評価をしていくのがよいかと思います。また、都道府県単位、二次医療圏単位で地域医療計画を定めており、この中にも医師確保とか医師の育成といった項目を入れてPDF方式で評価していくというようになっておりますので、医療圏の中でも研修の在り方とか、その達成目標みたいなものを作って評価していけばいいのではないかと考えています。
○堀田座長　都道府県については、例えば地域枠の取扱いといったことで、今後、具体的なことになると、県の調整能力というのはかなり問われるというか、期待されるところでもあります。ここで何か御意見があればおっしゃっていただきたいと思いますが、いかがですか。
○片岡委員　前回も地域枠のところで御意見が出たのですが、地域医療支援センターは、ほぼ全国に設置されていると思います。大学、医師会、県、他団体といういろいろな枠組みの中で、包括的な役割を今後は担っていくことが期待されている部分だと思いますので、ここがきちんとした役割を果たしていけば、よろしいのではないかと期待します。
○堀田座長　実際にこういった機能がワークしている県というのは、研修医が集まっているという実績もあるようですね。その辺の好事例をきちんと評価して、取り入れるものは参考にしていただきたいと思います。そのほか、御意見はよろしいでしょうか。
○田中委員　質問ですが、都道府県のそういう調整機関が、例えば具体的には病院群を作るのに関わるとか、そういうことを想定しているのでしょうかね。
○堀田座長　今の点はいかがですか。どなたに質問しているのですか。
○田中委員　横田先生か片岡先生です。
○横田委員　そこまで具体的には考えておりませんが、評価する段階で病院群を作って、その成果を評価するときに都道府県とか県民の代表とか医師会が入ってくるといいのかなと思っています。
○堀田座長　ほかに追加はありますか。その次の項目はいかがでしょうか。「制度運用上の問題」は論点としては、基幹病院の研修病院の指定に係る再申請は、多分議論は余り分かれないところだったと思いますが、よろしいでしょうか。
　あと、「中断及び再開、修了について」も、いろいろ御意見をいただいておりますが、ここは何か追加事項はありますか。
　それでは、その他に入ります。1)の地域医療の安定的確保ですが、ここもマッチングとの関係で再掲ということで主な意見は出ておりますが、何か追加がありましたら、よろしくお願いします。
○岡村委員　本日の論点ではなくて、前回のときに問題になったマッチングのことですが、いろいろ考えてみましたら、地域枠を別枠とするかしないかで、しないほうが公平性があるという意見だったと思います。特に9ページのアンダーラインの所で「マッチングシステム自体の公平性等の観点を踏まえると、地域枠をマッチングの別枠にすることについては慎重に考えるべきではないか」と書いてあって、その次の行には「仮にアンマッチなどの問題が生じた場合には、例外的に定員を上乗せする」という感じで書いてあるのですが、アンマッチになった場合には、例外措置として調整するというのであれば、結局は公平性ではないと私は思うのです。
　前回、大滝先生が、やはり地域枠と一般枠との学生同士のいろいろな考え方の違いもあるので、別枠にしないほうがいいのではないかということを言われたと思いますが、逆に一緒にしてやったあとでアンマッチだから、地域枠だけは救済措置みたいな例外措置としてやるのだというほうが、むしろ問題ではないかと思います。
　マッチングシステム自体の公平性と言っておきながら、自治医大とか防衛医大に関しては、最初から別枠にしているわけです。特に8ページの「地域枠への対応の現状」の最初の○に「地域の医師確保のため、各大学において地域医療に従事する意欲のある学生を対象とした入学者選抜枠が設けてあり」とあります。ですから、地域の医師確保のために、こういう地域枠は設けられているという大前提があるわけですから、まずそれを実現するためのことを考えたほうがいいのではないか。
　特に私が一番危惧するのは、例えばどこかの時点で、どこかの県の地域枠の人たちが一人、二人だったらいいのですが、かなりの割合で他府県に流出するという事態があったときに大問題になるのではないかと思います。2年後ぐらいから出てきて、最初はそういうアンマッチになる人というのは非常に少ない数かもしれませんが、何年か経ったときに、それは別にペナルティーもないしということで、学生同士がグループになってやったときに、この地域枠というものが崩壊し兼ねないような気がします。
○神野委員　私はおっしゃることはよく分かりますが、前回も公平にしたほうがいいのではないかと申し上げました。マッチングは大学受験のセンター試験ではないわけで、各病院と学生が試験あるいは面接をやって、自分たちの順位を付けるわけです。前回も申し上げましたし、今回はいろいろ書いていただきましたが、県が関わる地域医療支援センターが各病院とマッチングの上でいろいろな協議をされれば、その中で地域枠の学生に対して、多少各病院が恣意的な選択をするということで、この支援センターの力が強くなれば、機能を強化すれば先生が危惧されることは余りないのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○岡村委員　地域医療支援センターというのは、卒後、その県に残った人に対して効力を発揮しますが、卒業生に関してのコントロールをすることはできないのではないでしょうか。
○堀田座長　マッチングそのものに県は関わらないのですね。
○医師臨床研修推進室長　現在そうです。
○堀田座長　ですから、先生がおっしゃるのは、マッチングで決まったあとの人に対してという話になるのでということですね。この辺はいかがですか。定員枠そのものは決められているので、県で触われるわけではないでしょうね。
○医師臨床研修推進室長　ページを戻っていただいて恐縮ですが、8ページから9ページにわたってマッチングの現状について、若干説明不足のところがありますが。一部の自治医科大学あるいは防衛医科大学校を除いて、全国でいまマッチングシステムということで地域枠も含めて各大学で独自に導入している地域枠も含めて、マッチングシステムでマッチをしていただいているということです。マッチングから外れた部分については、二次募集という形でフォローをして、自主的に全体がはまっていくという形です。
　ここで問題になっている地域枠とマッチングということについては、今のマッチングシステムをそのまま今後、医学部定員増に伴う地域枠についても導入をするのかどうかという一つの問題があるのと、もう一つは、医学部定員増に伴わない地域枠であれば、今までも既に進んでおりますから、もし地域枠を別枠にしてマッチを別にするということになりますと、今までのマッチングシステムを含めて地域枠を精査した上で、別でマッチをしていただく。ただし、この場合、今の全国展開レベルでのマッチングシステムに乗らないだけで、それぞれの都道府県ではマッチをしていただく必要がありますので、どこでマッチをさせるかという問題です。
　ここで御意見としていただいている地域医療支援センター等というのを出したのは、おそらく御意見の趣旨としては、そのマッチングシステムに代わるマッチングをする場所として地域医療支援センター等を活用できないだろうかという趣旨だと考えていますので、その辺りが適切かどうかについても引き続き御議論賜ることになろうかと思っております。
○田中委員　植木室長に伺いたいのですかが、自治医科大学と防衛医科大学はマッチングに参加せずというのは、具体的には自治医科大学の卒業生がマッチングに参加しないという意味ですか。
○医師臨床研修推進室長　前に資料としてお配りしましたが参考資料を御覧いただきたいと思います。参考資料の58ページです。こちらがマッチングシステムを通す、通さないという分け方をした場合のマッチングのシステムの全体図ですが、左側に研修希望者としてのマッチング参加者、マッチング不参加者。その外に自治医科大卒業者、防衛医科大卒業者がそれぞれの人数います。これらの方々は一番上の緑色のマッチングシステムとは別に出身地の病院あるいは防衛医科大学附属病院、自衛隊の中央病院等々に行っているという趣旨です。
○田中委員　そうすると、自治医科大学卒業生のうち、111人はマッチング参加病院に就職しているわけですが、どうやって就職しているのですか。自治医科大学を卒業した人たちが研修する場所はマッチングに参加していない病院だけですか。それともマッチングに参加している病院にも行く人がいるのですか。
○臨床研修指導官　マッチング参加病院に自治医科大卒業生が行っているのかという御指摘だと思いますが、マッチング参加病院に行っていただいております。A病院に自治医科大生に行っていただいたとしますと、そのA病院は自治医科大卒業生を1人受け入れるとすると、その1名を除いた人数をマッチング上で募集しているという仕組みにしております。
○堀田座長　要するに、卒業生のうち自治医大で研修する人はいいとして、それ以外の方で全国のあるいは地域に帰って研修を受ける場合に、どこでという話ですよね。それがマッチングの指定病院というか、研修指定病院でやっているのかどうか。それはどういう枠でやっているのかと、そのことを聞きたいのです。
○岡村委員　和歌山県の事情を言いますと、大体毎年2名が多いのですが、2名とも我々の大学あるいは県内のかなり優秀な研修のマッチングの病院のどちらかに行っていることが多いです。多分、他府県も同じだと思います。
○堀田座長　要するに、マッチングの枠を一部使ってはいるという話ですね。
○岡村委員　そうです。
○堀田座長　だけど、マッチングには参加していないという理解のようです。
○岡村委員　そうです。マッチングの前に面接試験でやりますが、自治医大の卒業の人たちは別に決まっていて、面接は我々はしていません。
○堀田座長　この議論をやっていると、多分延々にやりそうな感じだし、基本的には先ほど事務局から説明があったように、両論併記という形で部会に上げていく内容かと思っておりますが、論点の整理だけはきちんとしておきたいということですので、御意見は賜りたいと思います。
○大滝委員　公平性ということについて、私もそういう考え方は当然あると思います。ただし、入試についても同様ですが、何が公平かということを考える必要があると思うのです。一律の制度が公平を意味するの、そこは論点の一つになると思います。
　もう一つの論点は、地域枠を別枠扱いにした場合に何が起きるか分からない状況で、一斉に導入することに関する懸念です。前回も話題になりましたが、地域枠の制度は県や大学によってかなり異なり、しかもマッチングで何を地域枠として扱うのか曖昧なまま動いている面もあります。そういう中で、ここまでは別枠という形を果たして作れるのか、それを選択肢として具体的に示すことが可能なのかということも検討課題の一つです。
　それから、果たして地域での研修を強制できるのかという点です。私の認識では、今のところ進路を誘導する手段は、お金を貸与する程度しかありません。その点についても整理をしないと、スタートできないのではないかという懸念があります。
　先ほど来、話題になっている都道府県などの地域医療のセンターがマネージすることについても、これからそのセンターの底上げをしていこうという状況ですので、それがどの程度機能するか分からない段階で、何か画一的な枠を作ることについては、私としてはかなり心配です。
○岡村委員　私の考えは、今の研修医の定員数と、募集枠とにかなりの差があるわけです。それがどうしても抜け道になってしまっていて地域医療の安定的確保を考えたときに、大滝先生がおしゃる拘束力が、お金の返還とか、そういうことを言われるのですが、制度上で拘束をしなければ、人数の募集枠と実数との間に差があるので、選び放題と言ったら変ですが。それは制度上で拘束しなければいけないのではないかと思っています。
○堀田座長　ほかの御意見はいかがですか。
○田中委員　先ほど私がお伺いした意味は、自治医大と同じような条件の地域枠を持っている大学はあるはずです。そうすると、その学生と自治医大との間の公平性という問題も生じるのかなと思ったのです。ただ、その数が余りに多いとすると、県内の主要な病院のマッチング枠は特別枠にほとんど吸収されて、例えば一般枠で入った人が県内に残ろうと思っても、行きたい病院がほとんど埋まってしまうという現状があり得るとすれば、それに対する対応をしておかなければいけないのではないかと思います。
○堀田座長　地域枠というのは現状で医師の確保が困難な所に配慮したシステムです。それはこういう対応によってだんだん医師が充足してきた場合でも、地域枠というのは制度として残していくことになるでしょうね。充足してきたら、制度を運用しなければいいという話になるのか。
○医師臨床研修推進室長　現在は地域枠というと、先ほども委員の御発言にもありましたが、いろいろあって、一口に地域枠と言っても、その中でどういうものを指すのかによるのですが、今、私どもがまず最大の関心を持っているのは、医学部定員増に伴う地域枠と言った場合に、定員増に伴うような形で、私どもはすぐに定員を設定できない。2年遅れるわけで、場合によっては定員を超えた卒業生が出てしまうという形で地域枠が生じてくるというところが、一番喫緊に対応しなければいけない部分だとは思います。
　先ほども申し上げましたが、そうではない地域枠、すなわち定員増に伴わない地域枠も含めて、もう進んで卒業されている方々についての地域枠は、いまマッチングの中で従来どおりやってきていただいているわけです。ですから、今後、例えば地域枠の制度が医学部定員増に伴うものがなくなったとしても、各大学で独自でやられている地域枠は、ずっと残っていくと思いますので、そもそもの地域枠をどう扱うのかという、ここを制度化するのであれば、医学部定員増うんぬんにかかわらず続いていくのだと思っているのですが、その辺りはそういう整理をするかどうかの御議論をいただいた上でと考えております。
○堀田座長　小森先生、何か御意見はありますか。
○小森委員　前回申し上げたことですが、地域枠にも本当にいろいろなことがあって、今の地域枠の方々は既にマッチングをしておられて、いろいろな問題があることは承知しております。ただ、地域枠の方々が全て県内の病院にアンマッチで決まってしまうというのが、地域枠ではない方々に対して、この公平性はどうなのか。ともに学び合う競い合うという観点からは全国的なマッチングという意味では、質の担保の観点からも、ちょっと問題があるのではないかということがあります。
　確かに地域枠で地域によっては非常に多くの方を抱えている、これからそういう方々が医師となっていく現状認識をふまえ制度運営上、弾力的な考えをどこかで持つ必要があると思います。スタート時点から、これは別ですよという議論は基本的にはないのではないかと私は考えています。
○岡村委員　田中先生、小森先生がおっしゃることもよく分かるのですが、各都道府県別のマッチングの充足率を見ていただいて、地域で、例えば上位20番ぐらいに入っている地方は非常に少ないです。和歌山県は9位に入っているのでいいのですが、多くの地方の県が充足率が非常に悪い。その辺を考慮していただかないと、地域医療の安定的確保が問題になったときには、ちょっと問題にしなければいけないのではないかと思います。
○神野委員　おっしゃるとおりで、地域枠ができた意味というのはマッチングが充足されないから地域枠を作ったわけですよね。その意味からすれば、これから出てくる各県、例えば東京に地域枠はないわけですから、医師数が少ない地域で地域枠が増えてきた。そしてその人たちが地域に帰ること自体で、例えば一番人気の県立中央病院にはフェアでやったら、地域枠の学生は入れないかもしれないが、その地域にはマッチングしない未充足の病院がたくさんあるから地域枠を作ったという原点に戻れば、一番人気の所から二番手、三番手、四番手に流れて、とにかく地域に残すということで十分意味があるのではないかと思います。
○堀田座長　これはいろいろな意見があって、評価の分かれるところです。双方に問題があるので、両論併記という形で上げさせていただくということで、この場は一応収めさせていただきたいと思います。
　今日はその次の話題として、研究医のところを少し深めておいたほうがいいのではないかと思いますので、御意見をいただきたいと思います。特に臨床研修制度が始まってから、医師法上は診療行為を行うのであれば2年間の研修をしなければいけないとなっています。医師免許を持ったけれども、金輪際、診療はしませんという人はそれでいいのですが、そうではない人にとっては、一定の研修をしないといけないという話になると、この2年間をどう扱うかは非常に大きな問題となります。特に基礎系へ進む方が減少する中で、こういったことをどう考えるか。研修制度が始まったから基礎系に進む医師が減少したのではなくて、その前からどんどん下がってきたことは事実なのです。研修制度がどうこうという話ではなくて、これをどうこの中で考えていくかという議論をしていただきたいと思います。
○岡留委員　今、座長がおっしゃいましたように、これは臨床研修とは全く別の次元の話ではないかと思います。制度的な問題、あるいはリサーチを指向する人たちが臨床研修うんぬんということと混同すると話がおかしいことになるのではないかと思います。
　と申しますのは、私は自分自身の経験に照らして、例えば九大を出て臨床研修をやって、それから大学院に行って、そこそこペーパーも書いて、ある程度認められた部分もあったのですが、やはり臨床的な基礎というか、そういうニュアンスを持たないとヒューマン・ビーイングについてのリサーチは展開できないだろうと思います。それはPh.D.がやる仕事で、最初からリサーチに行くというのは。臨床研修のドクターについては、ベースは臨床研修にあるのではないか。それを経験した上でリサーチの機関に行くとか、そういったところに展開していくのが、ごくオーソドックスな考え方ではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○堀田座長　多分そういう御意見は当然あって、一定の臨床研修あるいは臨床経験を積んで、その視点で基礎医学に入っていくと、より深まれるのではないかという視点だと思うのです。一方で、そういう人がどれほどいるかというと、今や、かなり絶滅危惧種と言われる中で安定的にどうやって供給できるかということですね。
○岡留委員　それは大学はアトラクティブのリサーチをしているかどうかでしょう。
○堀田座長　その辺はいろいろあるところですね。
○岡部委員　このワーキングの最初の頃に議論をしたので、もう一度いろいろ思い出していただきたいと思いますので、いくつか論点を申し上げますと、まず一つは、この課題が非常に緊急性があるということです。以前の資料でお出ししたように、いま何らかの手を打って、毎年100人ぐらいの学生が基礎を目指すような制度設計をしないと、10年後20年後に医学部の基礎系の教員がほとんどノンMDになるだろうということが、ほぼ確実だと思います。そういう意味で、いま何かをする必要があって、する必要の中に初期臨床研修というものをどのように含めていくのか。何もしないということは考えられなくて、何らかの形でこの制度がそういう研究医養成に役立つようなシステムにしていく必要があると思います。
　2番目は多様性ということです。多様性という意味は、医学部を卒業した学生が、どういう将来的なキャリアを積むのかという意味で、非常に多様になっていると思います。2年ぐらい前だと思いますが、学術会議のほうからも医学教育に関する提言が出されております。その中にも多様性というのは非常に重要で、それをどのように卒前、初期臨床研修、後期臨床研修、大学院教育を含めて達成していくのかということが、日本の医学の将来を決めるだろうということが書かれています。そういう意味でも初期臨床研修の期間には、当然臨床医としての経験、能力を積むことが重要ですが、その中には少数であるが、将来的には基礎研究なり社会医学を志している人たちがいて、そういう人たちがその2年間を全くキャリアの中で、単に臨床能力を養うということだけに使うのがいいのかどうかを論議する必要があると思います。
　3番目は、今の話とも関係しますが、卒前の教育があって、初期臨床研修があって、後期研修があって、あるいは大学院に進学して研究活動をするということですので、このキャリア全体を一つの流れとして見る必要があって、その前半・後半がどうあるかということと、初期臨床研修をかなりリンクして考えなければ意味がないと思います。
　例えば、前が充実して、後ろも充実するのであれば、初期臨床研修は本当に2年間必要なのかという議論にもなると思いますし、2年目の後半の1年目をどう使うかを、もう少しフレキシブルに考えることも可能なのかもしれません。それは現状の卒前の教育と、後期の研修の在り方によりますので、今すぐそれをするべきだとは私も思いませんが、将来的にはそういうことも考えていく必要があると思っています。
　4番目は、流動性ということも重要だと思います。それはあるキャリアに進んだ人が、ほかのキャリアに移るための垣根を低くするということです。特に初期臨床研修に関しては、大学院への接続が、今は非常に悪いと感じています。例えば、A大学を卒業した学生が、将来は免疫学をやりたい。A大学は実は免疫学にはそんなに強くない大学で、全国のほかの免疫のいい教室を探したいと思った場合に、初期臨床研修の2年目に大学院を探すための活動ができるかというと、非常に難しいわけです。例えば、大学院の受験をすること自体もかなり難しい。そういう意味ではキャリアの接続が、今は非常に悪くなっていますので、そういうところも含めて初期臨床研修に連続性を担保するような制度があればいいなと思います。以上です。
○堀田座長　これもいろいろ議論の分かれるところで、まず大学の関係の先生方は非常に切実に思われているので、御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○片岡委員　この研修制度が始まる前からも、研究を目指す人の中で卒業してからすぐに基礎の研究を始めるという方は、もともとそんなに大人数ではなかったのではないかと思います。我々の大学でも100人の学生のうち1、2名が最初から基礎の研究室に入る程度でした。
　そうではない方はどのように研究を始めるのかというと、まず臨床を行って、その中で様々な疑問点を研究したいというモチベーションを持って、臨床のほうから研究に入っていく方が殆どという割ではないかと思います。
　そういうわけで、先ほど岡部先生がおっしゃったようなキャリアの多様性という中で、臨床から基礎へという流れは確実にあったと思います。この研修制度で何が影響を受けたかと考えると、連続性の担保が難しくなって、キャリアを臨床から基礎へという辺りも、なかなか困難になってきたことは一つ言えるのではないかと思っています。
　我々の大学で行っているプログラムとしては、臨床研修の間に研究へのエクスポージャーの機会を作るという類の構想を持っておりますが、それはあくまでも臨床重視であり、臨床研修の量的にも質的にも、ほかの研修医と同等以上です。プラスアルファの努力として研究へ触れる機会を持つという形で臨床から基礎へという流れの連続性がある程度保たれていると思います。
○神野委員　先ほど岡留先生がおっしゃったように、基礎医学の問題と臨床研修の問題は別の話で、山中伸弥先生だって臨床をやってから基礎へ行かれたわけです。ただ、処遇とか、基礎医学を研究なさる環境はここの話ではなくて、文科省の話になると思いますが、そこを良くしないとなりません。魅力ある基礎、そして日本の国益のための基礎医学を作っていただかないと制度だけの問題ではないというのが第一だと思います。
　その上で、今回研修期間中に大学院に進学という話が出ていたわけですが、これについては私は個人的にも、あるいは4病院団体協議会でも協議しましたが、大反対であるということです。なぜならば、臨床研修中はもちろん労働時間はきちんとしているとしても、予習・復習は必要です。非常に短い期間でいろいろな科を回るわけですから、その間で自己研鑽ということで仕事が終わってかももきちんと予習・復習あるいはいろいろな調べものを十分にするのが研修期間中であり、その間に大学院に進学して、自分のデューティーが終わってから研究をしてもいいだろうという話は成り立たない。やはり研修に集中していただきたい。この2年間の臨床研修が終わってから大学院に進学するべきで、私はそれほど臨床研修というのは甘いものではないと思います。
　私も同様に臨床研修を2年間やってから大学院に進学して、一応研究をやり、もちろんその途中では臨床をやりながらもやりましたが、ただ、その2年間の基礎研修の時期には大学院へは進学すべきではない。そこはそれに集中して、医師としての基礎づくりをする期間ではないかと思います。
○堀田座長　要するに、医師法に書かれている研修専念義務をどこまで求めるか。時間もそうだし、研修の到達目標からしてどうだという話になってくるのだと思いますが、小森先生、お願いします。
○小森委員　日本医師会としては、岡留先生、神野先生の意見とは若干違います。山中伸弥先生のお話もされましたが、研究的な意欲というのは、内的動機に基づくものであって、それこそが日本の医療・医学の未来を作っていくと私どもは考えています。したがって、神野先生や岡留先生のおっしゃることも理解はできるのですが、2年間臨床研修に専念することによって内的動機による真理探究の機会を奪うということは、必ずしも我が国にとって良いとは余り思わない。それは少数であるかもしれませんが、少数の方、それぞれ個人的な御事情で、私は同級生で基礎に行った人が大変多く、10％を超えているということも関係しているのかもしれませんが、それぞれの道は担保してあげたほうが私はいいのだと思っておりますので、2年間そこで完全に切り離してしまうことは、大きな損失だろうと思っています。
○岡留委員　いま小森先生がいみじくもおっしゃいましたが、制度的に担保しないと、今の日本の現状では、最初から基礎研究に入る道はないだろうと思います。大体基礎の先生方が食べられる場所がほとんどないのです。大学しかない。しかも大学は定員数が決まっている。研究者がたくさん出るのはいいのかもしれませんが、これも臨床研究とは全く別の国の文科省管轄の制度上の問題ではないかと思います。リサーチ指向のPh.D.あるいはノンメディカルあるいは本当の基礎的な研究をやる人たちを育成すれば、コースが別に制度的に確立されて、将来的にそういう人たちが生計が立っていけるような環境を作らなければ、日本は今の状態でも少ない上に、もっともっと少なくなっていくだろう。極論しますが、基礎医学をする以上は、日本は全く遅れていると。制度上の不備がいっぱいあるということを指摘しておきたいと思います。ですから、まず臨床研修が先ではないかと思います。
○田中委員　大学にいる身としてお話すると、もちろん最初から強い動機付けを持っていて、基礎に行くという人たちもいます。それでも非常に少数です。今、卒前教育において基礎配属期間を延ばして、あるいは6年間に渡ってそういうことができるような環境を整備して、かなりリサーチへ関心の強い学生が増えていますが、そういう学生も最終的にどちらに行こうかと迷いながら卒業することが多いのです。そういう学生にとっては2年間完全にリサーチにとってブランクが空くのは、かなりつらいことと学生からは聞いています。
　他方、この研修制度は国民に約束していることがあります。プライマリー・ケアの能力を付けるということです。ただ、今のこの制度ではそれは必修の部分でやって、ある程度選択の部分は少し将来の専門を見据えて研修してもよいという部分が残されていますので、そういう中に少しリサーチと境界領域みたいなことは研修できるとか、そういう選択肢を残してもいいのではないかと私は思います。ですから、2年間、非常に忙しいERをやりながら、研究を続けるというのは、かえって研究が嫌いになると思いますが、選択と呼ばれる期間の中にリサーチアタッチメントみたいな期間を許容してもいいのではないかと思います。
○片岡委員　確かに最初の2年間にしっかりと臨床の研修を行うというのは、私はもちろん大賛成です。非常に重要な期間だと思います。ただ、現在大学院で研究している先生たちのなかには社会人大学院生として、例えば3年目、4年目の辺りをほかの病院で勤務をしながら、夜や土・日に研究を少しずつ進めていくという環境の方も多くいらっしゃいます。臨床研修において最初の1、2年だけが重要で、3、4年は臨床の責任が軽くなるかというと、むしろ反対で、年数が上がっていくと責任がより重くなっていくということも十分あります。そういう意味で、私は研究へのエクスポージャーができるようなコースは、人数がたくさん必要だとは思っていなくて、限られた人数でもそういう選択肢があることが必要なのではないかと思っています。
○堀田座長　そうすると、今の臨床研修の枠の中、要するにプログラムの中に、そういった選択肢を置くのか、一応今の研修プログラムそのままとして、それとは別に、余力がある者がアプライできるような研究コースとしての仕組みなのか、その辺はどう考えたらいいのでしょうね。
○片岡委員　現在、我々の大学のプログラムは、プログラムの中で取り組むという形で、プログラムの中で特に人数枠が別に設けてあるとか、そういうことではないのですが、それはどちらがいいかは議論が必要なところではないかと思っています。
○堀田座長　少なくとも臨床研修のプログラムで必修科目があってで、それは必ずやるということが前提でないと話がややこしくなってしまうと思うのです。その上で時間的あるいは能力的に余裕があれば、例えば司法試験の勉強を、研修をやりながらやっている人もありますから、個人的にはやれないことではないのです。だけど、それをどういう枠組みでやっていくかというところを整理しないと個人の努力だけでやっていくのかという話ですよね。その場合に、研修専念義務というのはどこまでかかってくるかを整理しないと、なかなか議論がかみ合わない部分になってしまうと思います。
○岡部委員　ほかの先生方が言われたように、多分、これは万人向けのシステムとして開放するものではなくて、非常に少数精鋭のシステムであるべきだと思います。卒前教育に関しても、そこでもう少し能力評価をすべきで、そこでかなりのハイスコアを取った学生が、そういうことをやるというのは許されてもいいのではないかというのが一つです。
　初期臨床研修修了時も、症例数だけではなくて、いろいろな能力を別途評価することが必要で、それでもクリアしたシステムを作って、その中でそういう学生が単なる初期臨床研修だけではなく、もう少しプラスアルファの経験が積めることができればいいと思います。2年間のキャリアは確かに短くて、その期間は臨床研修だけやればいいのではないですかという言い方も成り立つのですが、逆に、我々が学生だったときと、今の状況とでは生命科学はかなり変わっていると思うのです。非常にコンペティティブになっていて、医学部出身の研究者だからという意味で、我々にとっては貴重な人材ですが、生命科学全体の中で単なる一研究者として見れば、それは全くnon-MDの人たち、もっと早い時期に大学院に入っている人たち、そういったキャリアの人たちと直接比較されて、別に医学部出身であるということは、そういう意味では何のメリットにもならないわけです。
　ですから、やはり、医学部で研究者を育てるのであれば、ちゃんとキャリアパスを考えて、1年でも2年でも早く研究能力が開花するようなシステムにしなければ、出たあとで競争に勝てなくなってしまいますから、逆にかわいそうだと思うのです。医学部のメリットは、実際の患者さんの症例を経験することによって、ほかの学部の学生たち、大学院生では持てないような視点を持って、研究ができるということにあるわけで、そういう意味でも、初期臨床研修というのは非常に良い機会ですから、そこをうまく活用することは非常に重要だと思います。
○堀田座長　おそらく立場で随分意見も違う部分だと思いますし、MDで基礎にいる方が、一定程度日本の科学を支えていかなければいけないという認識はみんな一緒だと思います。問題は、この2年間の中にそれを組み込むことをシステムにするのかどうかというところにあって、基本的には、ここからは個人的な考えもありますが、研修プログラムは履修内容が決まっていますので、それはあまり触らないほうがいいのではないかと考えます。その上で余力がある人のためのコースというのは、岡部先生が言うように、特別に優秀な方かも分かりませんが、到達目標をしっかり達成できる上に、プラスアルファでできる何かコースがあってもいいかも知れません。それはあくまで研修プログラムとは別枠でという気がします。
○神野委員　今、大学病院の初期臨床研修医は少ない大学がたくさんある中で、例えば、当大学に来ればよそへ行くと最短6年で博士がもらえるのに、当大学に来ると4年でもらえますよという、研修医集めの道具となってはいけないのです。その道具にならないような仕組みをきちんと作っていただきたい。それであるならば、いろいろな流れの中で非常に優秀な方で、片岡先生がおっしゃるような形での大学院も結構だと思いますが、最初のことだけは、どこかで釘を指すような仕組みをいただきたいと思います。
○堀田座長　鋭い御指摘です。それが逆に研修医確保のための道具に使われるようなことのないようにという趣旨だったと思います。ありがとうございました。これもなかなかここで結論を出すわけにもいきませんので、いろいろな形で論点整理し、両論併記の形にさせていただきたいと思います。
　次の話題に移ります。いちばん最後は、今と関係があるのですが、関連する医学教育あるいは専門教育との関係のところで、継ぎ足すところはありましたか。
○田中委員　医学教育においては、卒前教育で大幅な改革が今行われようとしていますので、やはり連続性は少し考慮する必要があると思います。もう一つは、臨床実習が充実してどこまでやれるか、見極めながらの前提になりますが、今、必修項目とされている研修項目の一部は、卒前でやれる可能性があるということです。ですから、ここで述べるべきかというのは別かもしれませんが、研修目標の見直しは是非やっていただきたいと思います。それとともに、今回もし見直すとしたら、それぞれの項目をどう評価するかという、評価方法も併せて議論していただきたいと思います。今は目標は掲げられているのですが、それを達成したかどうかをどう評価するかというのは決められていないのです。ですから、本当に各施設に委ねられています。もっと極論すれば、個人に委ねられているので、それを御検討いただきたいと思います。
○堀田座長　福井先生や参考人の方からいろいろデータをいただいて、到達目標の評価をどうするかという話がありました。単に経験した、しないとか、何例したというレベルではなくて、もう少し内容にかかわる評価の仕方ができないか。これは大滝先生からも御指摘がありまして、課題だと思います。そのほかにいかがですか。
○小森委員　先生の御意見と似ているのですが、ここは平成27年の臨床研修の見直しに関するワーキングということです。文章に落とし込むという過程の中では、文科省の医学教育カリキュラムの検討会の報告書、ごく最近、医学部長病院長会議からの提言、アクションプラン、私どもも同じような提言をしておりますが、学部教育において5年次、6年次の方々の診療参加型臨床実習については、様々な御意見があるにしても、例えば、一定の1,500時間を今、目安に使われておりますが、平成11年で確か44、それが24、16と未達の大学は減ってきております。とは言え、医師国家試験の見直しも含めて、連続性の観点からは、専門医の在り方に関する検討会の議論も踏まえ、臨床研修制度の構造の在り方についても検討をし続けていく観点は、やはり提言としては出しておく必要があるだろうと。これは今の現在がありきではないと思います。
○堀田座長　ありがとうございました。
○岡村委員　少し田中先生と小森先生と重複するかもしれませんが、既に議論されたことではありますが、4ページの臨床研修全体の研修期間の問題とも、このことはリンクしている。ここでは卒前教育との関係があるかもしれないが、現状では2年間が適当ではないかというだけの文章で、「1年」という言葉が出てこないのです。確かに現状では、卒後の臨床研修を1年にすることは無謀だと思います。それは現状ではそうですが、今言われている国際認証や国家試験の在り方も含めて、卒前教育をとにかく充実させなければいけない。卒前から卒後に一連の関連性を踏まえて、卒前教育が充実した状況において、卒後の研修期間を見直すことも考えるということは入れておいたほうがいいのではないかと思います。
○堀田座長　分かりました。ありがとうございました。制度を固定的なものというよりは、前後の教育、あるいは専門研修の中で、どのように位置づけて、これを生きた制度として活用していくかという話だと思います。
　それでは、今日の宿題、残されたものにつきましては一区切りして、全体に戻っていただきたいと思います。何か言い残したこと、あるいは足りない、付け加えること、訂正がありましたらお願いします。
○横田委員　4ページ、2.の「期間型臨床研修病院の指定基準について」、「研修診療科」の論点の下の参考の主な意見の中で、「必修科目を7科目必修に戻す必要はないのではないか」とあります。これについては、各都道府県に周産期医療協議会があり、その中でいろいろと議論をするのですが、医師の確保は綱渡り的にやっておられると聞いております。その中で、大学病院小児科、産婦人科の教授、周産期センターを持っている病院の代表者は、是非とも小児科、産婦人科は必修にしてほしいと言っておられます。さらに、2年間の臨床研修の中で、できるだけ早い時期に小児科、産婦人科での研修を受けてほしいという要望がありましたので、これをお伝えしたいと思います。
○堀田座長　意見としてはいろいろ分かれるところで、7科必修に戻す必要があるかどうかという議論ですが、これは必要ないのではないかということだけではないですよね。これは両論併記という形になると思います。
○医師臨床研修推進室長　大変表現ぶりが分かりにくくて恐縮です。参考として付けている4ページのいちばん下、「主な意見」の一つ目のポツ、「これは研修医の意見を踏まえると、7科目から3科目必修となったプログラムを、7科目必修に戻す必要はないのではないか」ということで、戻す必要はないという御意見です。その下のポツ「3科目必修のプログラムは、自由度は上がったけれども、幅広い分野での基本的な診療能力という観点からは弊害も考えられるため、必修項目を見直す」。これは7科目に戻すことも含めて、必要があるのではないかということで、賛否二つ併記しております。
○堀田座長　それは、7科目に戻すことも含めてと書き換えてください。
○神野委員　これは両論併記ということですので、とやかくではないですが、戻すべきであるという意見で、もう一回だけしゃべらせてください。
5年生、6年生のときのOSCEとかCBTのあとの医学教育と一緒にやって産科・小児科という御意見もあったわけですが、やはり、国民目線でいくと、研修医をやっても、医師免許を持っている人が産科診療に関わる話と、医師免許を持っていない人が産科診療に関わるのとは、大きく違うのではないかと思います。もちろん、卒前教育はとても大事だと思いますが、医師免許を持ってからも1回きちんと産科・小児科に関わるべきであるということで、戻すべきだということをもう一回主張させていただきます。
○岡村委員　確かに産科学会からも要望書が来たりはしているのですが、私はどちらかというとその逆で、結局、その人たちが臨床研修のときに回ったことが、そのあとどれだけ活かせるかということになったときに、お産を何回も見たから、立ち会ったからと言って、それでその人たちがお産を一人でできるかというと全然そうではないような気がします。何か話が労働力確保みたいな形になってしまうのはよくないのではないかと思います。
○堀田座長　そのほかに異なった意見はありませんか。ここはなかなか実体験とか、あるいは立場で随分見解が分かれるところだと思います。
○大滝委員　産婦人科については、卒前教育を診療参加型の臨床実習にできるのか、特に男子学生を拒否する患者さんへの対応が鍵になると認識しています。それについては、スチューデント・ドクター制度を定着させ、医師に準ずる立場であることを明確にして、医学生全員が産婦人科での卒前のトレーニングを十分に受けられる環境を作る必要があるでしょう。そして卒前教育と卒後教育の連続性の中で、卒前教育の拡充を実現した上で、卒後教育の役割の検討と連動して進めることになると思います。卒前でそのような問題があるという話は伺っております。
○堀田座長　2年間の卒後研修で産科を回ったときに、男性の研修医を断わるというのはないのですか。
○大滝委員　エピソードとしては伺ったことがあります。研修医が全員が回ってくる場合に、その科として男性の研修医に内診をさせない方針なのではないと思いますが、患者さんから、特に男性の研修医に対して拒否的な反応が出ているという話は、個人的なやり取りですが、いくつか伺っています。
○堀田座長　そういう問題があるとなると、必修という形でやる気のない研修医が、失礼なことをしてもらっては困るというのはあるかもしれません。ほかに御意見はよろしいですか。
○岡村委員　外科の話ですが、外科医の中には、外科を回ったほうが絶対そのあと良いという認識の者が多いのです。しかし、必修科ということにまで要求するかということに関しては、外科側はそんなに強くは要求していない。ですから、産婦人科も、そういう観点を持っていただいたほうがいいのではないかと思います。
○堀田座長　あと精神科もそういう要望が来ています。精神科は必修ではないのですが、実際には回っている人が結構あるのですか。ここに記録がないのですが。
○医師臨床研修推進室長　ローテート状況については、参考資料の中に入れております。別添4の「第7・8回事務局提出資料（抜粋）」です。5ページ、6.「研修医の各診療科における平均ローテート期間（月数）」です。これは下が平成23年臨床研修修了者アンケート、上が平成24年です。下が旧制度で、すなわち7科必修のときです。上が3科プラス2科選択必修の場合です。例えば、精神科を見ますと、右上に1.2月が、平均1.1月と微弱ですが、それほど大きく減っている状況ではありません。その他についても同様です。必修が選択必修になった途端に、急激に減ることは私どもも把握していない状況です。
○堀田座長　3科と7科のいずれかと極論すると分かれますが、選択で結構いろいろな診療科を回っている人はいて、そういう意味ではそんなにものすごく大きくは変わっていないというのが実態のようです。ただ、福井先生も言われていましたが、1週間かそこらで、ちょっと覗いただけで回ったことにしていいのかという議論はあるにしても、この表から見ると、現状ではかなりの診療科を回っている実態があることは確かのようです。ここは両論併記にさせていただいてよろしいですか。ありがとうございます。そのほかの論点はいかがですか。
○田中委員　8ページ、医師不足地域の募集定員の問題ですが、例えば、激変緩和措置は廃止することになっているのですが、そうした場合に都市部の研修病院から協力病院として、医師不足の地域に研修医が研修に行く形を今とっています。これについて何らかの定員設定に考慮が必要ではないかと書かれていますが、私は医師不足の地域の病院と組むことを奨励するような形に設計したほうがいいのではないかと思うのです。なぜかと申しますと、例えば、激変緩和措置で定員が削減されると、恐らく研修医が希望する都会の病院を協力病院に選ぶことになって、今、派遣している医師不足の病院には、なかなか協力病院という関係を維持できない可能性があるのではないかと考えます。
　そうしますと、研修医が医師不足の地域から消えたときにどういうことが起こるかというのは、各医師不足の地域で実証済みのことですので、大きな問題が生じるのではないかと思います。よって、定員設定に際して何らかの考慮が必要ではないかという以上に、もう少しそれを奨励するような制度設計を考えていただいたら良いのではないかと思います。以上です。
○医師臨床研修推進室長　今、先生がおっしゃった趣旨は、この論点の部分の表現ぶりについて、もう少し踏み込んだ表現ぶりに修正をされたしということですね。かしこまりました。後ほど座長と相談をして修正いたします。
○堀田座長　御意見は承りました。今の御発言に何か御意見はありますか。
○横田委員　私も先生の御意見に全く賛成です。他府県に医師派遣をしている病院とか、5ページにありますように、地域医療研修の機会を利用して、へき地の医療を経験させることも非常に重要です。2ヶ月とか、まとまった期間、研修医を地域に派遣するには、派遣元病院にある程度の人数の研修医がないとできませんが、もし仮に定員が減ってしまうとなると、このような研修ができなくなって、へき地の中小の病院は恩恵を受けることもできなくなるでしょうし、研修医はへき地医療を経験する機会を失います。そういったことも十分配慮して、これからの定員を決めていただきたいと思います。
○堀田座長　そのほか御意見はありますか。ほかの論点でも結構です。
○小森委員　到達目標等の観点で1点だけお話を申し上げます。あるいは議論されたのかもしれませんが、書かれておりませんので、やはり、これから75歳以上の方が極めて多くなる。いろいろな統計がありますが、平成52年には1年間にお亡くなりになる方が162万人という数字も出ています。今回見直しがあって、そのあと5年後を考えますと、ちょうど平成27年辺りに研修をスタートされる方というのは、その時期にちょうど50歳代、働き盛りの方々ですので、特に高齢化社会を踏まえて、特に認知症への対応が、もう少しより多く、強く到達目標としては取り扱っていただきたいという問題意識があります。認知症という個別の疾患をここに落とし込むつもりはありませんが、そういった社会の到来を見越して到達目標について一定の見直しが必要ではないかという論点はいかがでしょうか。
○堀田座長　とても重要な指摘だと思います。ここには個々のことが書いてないのですが、高齢化社会に対応する研修の在り方についてということですよね。そういったことは、表現上きちんと中に書き込んでおきましょう。ほかの論点はいかがですか。
○岡村委員　参考資料、事務局提出資料2の51ページに、「都道府県別の募集定員と受入実績の状況」の表があります。これは第5回の提出資料となっていますが、ちょっと聞きそびれたかもしれませんが、受入実績が募集定員上限を超えている都道府県は、東京、神奈川、大阪というのが出てくるのですが、これはどうしたら定員の上限を超えての受入れが可能になるのですか。
○医師臨床研修推進室長　これがまさに激変緩和措置ですので、通常は上限が上限になるのですが、各病院の募集定員につきまして、これは激変緩和措置がかかっていますので、激変緩和措置がかかった各病院の定員を積み上げた結果、各都道府県の募集定員の上限を超える場合があります。これは当然激変緩和措置がなくなった場合には超えることはあり得なくなりますので、赤い線の各都道府県の募集定員上限のところまで落ちてくることになるという趣旨です。
○岡村委員　この激変緩和措置はいつまで適用するのですか。
○医師臨床研修推進室長　平成25年度末ですので、平成26年3月までの措置です。平成26年3月までの措置という趣旨は、平成26年4月研修医、研修開始までの措置ということですので、この措置がなくなったあとについては、平成27年4月研修医から考えなければいけないということです。ですから、今まさに御議論を賜っているものです。
○堀田座長　これは平成27年が決まりで、必ずそこで赤い線のところにいくのか、そこにもう少し激変ではなくて、ある程度の緩和措置は残るのかどうか。これは部会の議論ですか。
○医師臨床研修推進室長　おっしゃるとおりです。今、そのまま放っておけば激変緩和措置は平成25年度末までとするという規定がありますので、自動的に切れます。ただ、そのあとについてどういう制度設計をするかによって、そのあとの激変度は変わってくるかと思いますが、それは部会でも引き続き御議論を承ることになるかと思います。
○堀田座長　今、上に飛び出ているところは、随分その議論が中ではされていて、激変緩和措置になったらどうなるのだというのは、よく聞く議論です。平成27年になったときに、それをいきなりここへ持ってくるのかどうかというのは、ここでは議論しづらいものですが、激変とは言わないまでも、少し軟着陸できるようなスタイルが必要ではないかと思います。何かこの点で追加の御発言はありますか。
○片岡委員　3ページの「到達目標とその評価」のところで、大滝先生から、様々な各国の評価の現状についての御報告を以前にいただいたと思います。実際的に、これからどのような評価をしたらより現実的にコンピテンシーを評価できるのかについて意見として述べたいと思います。現在の評価システムをものすごく大きく変えることなく、現実的な形でより内容の評価をできるように考えた場合、やはり、研修のプロセスの評価が必要だと思います。現在では2年間の修了時の評価になっていると思うのですが、できたら形成的評価を途中に挟みながら、より良い研修にしていくほうがいいのではないか。
　先ほど田中先生が、基準も施設によって、場合によっては個人によってもばらばらで、きちんとした評価がなされていないのではないかという御意見もあったと思います。現在の到達目標の評価に関しては、EPOC等々を用いた症例を経験したかどうか、イエスかノーかという評価と、レポートということになっておりますので、もしこの仕組みを大きく変えずに、内容をよくすることを考えたら、一つの提案としては、レポートをもう少し具体的に、構造化して、客観的な評価を行うということがあります。例えば、各病院でその病院の研修医のレポートを評価するのではなく、各学会で認定試験の書類審査で症例レポートなどを審査するように、評価委員会みたいなものを作って、お互いに違う病院の研修医のレポートを評価するとか、ピアレビューなどの形でその評価をきちんと行ったらどうでしょうか。
2年間の修了に近い頃にその病院の中でレポート評価をして、十分なものではないと判断された場合に、修了延期までしている病院は多くないと思います。レポートで求められている内容というのは、多くの場合、救急、内科といったように必修科目をきちんとやれば満たせる内容のものです。例えば、必修科修了時にレポートを提出して、そこをきちんと評価し、例えば救急がまだ十分足りない場合には、選択期間にその部分をカバーするようにという指導が入れば、よりプライマリー・ケアを習得するという目的にきちんと見合った内容にできるのではないかと思います。実際に行うのは難しい部分もあると思いますが、今の内容をより良くするためにということで提案しました。
　また、7科必修か3科プラス選択必修かという議論があったかと思います。私は、7科必修ということでなくとも弾力化プログラムの運用によってより良いプログラムにすることは可能だと思います。例えば、11か月の選択期間のローテートについては、個人の希望を尊重しつつも、例えば内科や外科であれば狭い専門領域の内科や外科を1科目だけ行うのではなく、複数の分野を経験することを推奨する、というような運用です。選択期間の扱い方は、規則という形ではなくて推奨という形でも「望ましい形」ということを少し盛り込んでもいいのではないかと思いました。以上です。
○堀田座長　ありがとうございました。そのほかの論点はいかがですか。
○田中委員　8ページの「産科・小児科特例プログラム加算についてどう考えるのか」について、まだ意見が出ていないので私が意見を申し上げます。今日、事務局が提出してくだった資料2の50枚目に「小児科・産科プログラムについて」というので、マッチ者数とか行く末がどうなったかということが出ています。これで見ると、小児科プログラム、産科プログラムは、定員に対してマッチ者数が大体3分の2から半分です。実際に小児科医になって、産科医になった割合は、更にその7割ということになりますので、実際には設定した定員の3分の1ぐらいが小児科医や産科医になったということになると思います。
　結局のところ7割ぐらいの人しかならないということは、やはり2年間で希望が変わる人たちが一定程度いると思われます。あるいはこちらのプログラムに、本来、小児科を希望していなかったがマッチしたという人もいるのかもしれません。そういう点では、あまり公平性のあるプログラムではないと思いますので、必ず設けなければいけないという今の規定は外してもよいのではないかと思います。
○堀田座長　最初に設定したときは20名以上の定員を持つ所が必須で産科・小児科コプログラムを設定し、1コースに定員二人ずつということで、機械的に当てはめたのです。、本当にそれが要請数として確保すべき数なのかどうかという検証はあまりせずに、設置したことも確かです。ですから、これが最終的に産科や小児科に進む研修医が70％になったり、あるいはマッチ数が6割程度、あるいは半分程度というのが低いと見るか、もともとこの程度のものなのかは今後の検証として三師調査での医師の分布といったものにどう影響をしてきているのか見る必要があるかと思います。そのほかの論点はいかがでしょうか。
○岡村委員　EPOCの話になりますが、3ページに到達目標のところで、本ワーキンググループでの主な意見で、「EPOC等の利用を制度上義務化し」というのがあるのですが、一方で、現在、EPOCの利用が現行では6割の研修医が利用しているだけで、利用しない理由は、入力が煩雑であるとか、リアルタイムに入力できないといった理由があります。これは田中先生がいちばんご存じだと思います。EPOCを簡易版にするという話は、どのようなところなのでしょうか。
○堀田座長　簡易版というのは、一応はできていますよね。
○田中委員　できています。Minimum EPOCというのがありますが、2年目に入りますが、使用者は増えてはきています。ただ、使用者の中で占める割合は10％以下ですので、圧倒的にスタンダードEPOCという、今の方式が多いと思います。
　今、岡村先生がおっしゃったように、入力が煩雑だという点は、研修目標の見直しが別の機会に行われれば、もう少しシンプルな目標になれば一気に改善する問題だと思います。リアルタイムの入力は、最近、タブレットPCとか、スマートフォンが普及するようになってきたので、そちらからできるようになってきていると思いますので、そちらも解決すると思います。
　先ほど片岡先生もおっしゃいましたが、統一した評価方法があることが、国民に対する説明責任で、すごく重要なことだと思っています。EPOCを改良する余地があることは十分承知しています。逆に言いますと、6割使用している者以外は、1割も満たないやり方だと思うので、共通プラットホームとして活用するのは非常に有効ではないかと思っております。
○堀田座長　ある意味で全国一律的にデータが取れるし、そういう意味での標準化、ベンチマークもできるという点ではとてもいいです。先ほどから言われているように、評価が施設ごと、極端に言えば、個人ごとにが変わってしまうのではなく、一定の標準化されたもので評価をすることは大切です。それにプラスして個々の施設での工夫があってもいいのではないかと思います。いかがでしょうか。
○大滝委員　今日も触れた、15ページの「関連する医学教育等」に入る論点かと思います。卒前教育で充実に向けて改革が進められ、また卒後でもここで検討しているような改革が進められると、その連続性に対するバリアになるのは国家試験だと思います。この国家試験の問題については、すでにいろいろな所から提言が出ています。現在は卒前と卒後の教育の連続性が充分には確保されていませんので、卒業試験は卒業を判定するもので、一方、国家試験は臨床研修を始めて良いかを判定する役割を担っています。その役割に照らしてみると、現在の国家試験の、知識に関する試験が過重で、技能や態度についてチェックしていない状況は、大きな問題です。問題視されていながら、例えば、今回の資料でもそうですが、国家試験ではなく卒前教育でOSCEを卒業時にやればいいという話に、すり替えられがちです。しかし、卒業前OSCEは、実施している大学は増えてきていますが、実態としては、国家試験に準ずるような信頼性、妥当性が確保できている大学は、極めて限られていると私は認識しています。
　もし国家試験でそういったことをせずに、大学で行うべきというのであれば、知識のレベルを問う国家試験の負担を減らした上で、かつ、大学でOSCEができるような十分な手当を大学に対して行っていただく必要があると思います。今回の研修制度の評価に直接関係する話ではありませんが、間接的にはかなり影響がある話です。国家試験には研修の入口での能力をチェックする役割があり、今後、それに沿った見直しをしていただきたいということを、意見に取り入れていただきたいと思います。
○堀田座長　本日は文科省から渡辺専門官が来ております。何か今の点で御発言をいただくことはありますか。
○文部科学省医学教育課企画官　今の大滝先生の御意見は重々承りたいと思います。1点だけコメントです。オーバービューするような形だったと思いますし、確認ですが、卒前の医学教育は10年前と比べて、先生方の御努力により、本当に改革もされていますし充実も、各大学の程度の差こそあれしていると思いますので、お話が出てきているように、そのことを十分に踏まえた臨床研修の在り方々等々、更に検討していく必要があるということは、本当にそのとおりと思っております。
○堀田座長　ありがとうございました。
○小森委員　国家試験のことを私も先ほど触れましたが、医道審議会の中の国家試験の改善に関する検討部会は、すでに昨年の6月に報告書を出しておられます。その方向性については、先生がおっしゃったとおりの報告書が出ているのです。ただ、そのことが現実の国家試験にどれぐらい反映されているかというと、これはほぼ全く反映されていない現状です。厚生労働省におかれましては報告書に従って、医師国家試験の改善に向けた具体的な取込みを強く要望するものです。ただこのワーキングにおいて、そのことをどのように取り扱うかというのは、別の問題かと。強いて書くとしたら、そういった要望書等の卒前教育を含め、医師国家試験の改善に伴って、所要の見直しもあり得るとか、何らかそういう書きぶりでないと、ここで今、医師国家試験のことをどうこうということではないのかなという認識です。
○堀田座長　どうしてもワーキングですので、論点整理までということになります。踏み込む部分はあったとしても、ここで何か方向性を出すわけにはいきませんので、意見としてはいろいろなものを取り上げていきたいと思います。おおむね、皆さんに御意見を伺えたかと思います。今日は最終になりますので、ここまででとりまとめを行いたいと思います。今日までにいただいた御意見を含めて、あるいは字句上の問題も含めて、この先は私、あるいは事務局にお任せいただければと思いますが、よろしいでしょうか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　（異議なし）
○堀田座長　ありがとうございます。事務局もそれでいいですか。
○医師臨床研修推進室長　ありがとうございます。本日いただいた御意見を反映した修正案を事務局で作成して、まず座長に御了解をいただいた上で、先生方に改めて修正案について、メール等で御確認をいただきたいと考えております。その上で了解をいただいた上で再度座長に御了解をいただいて、本ワーキングにおける論点整理として確定したいと考えております。
○堀田座長　今後の流れがどのような予定か教えてください。
○医師臨床研修推進室長　今申し上げたとおり、とりまとめをいただいた論点整理の確定案につきましては、医道審議会の医師臨床研修部会に報告させていただいて、この部会におきまして、具体的な見直しの内容について検討を進めていただくことになります。見通しとしては、年度内の2月ごろに第1回目の部会を開催したいと考えております。以上です。
○堀田座長　以上のような予定です。これで本日は終了になるわけですが、これまでいろいろこのワーキングの立上げからお世話になりました医事課長から最後におまとめをいただきたいと思います。
○医事課長　本日でこのワーキンググループは最後になりますので、一言御挨拶を申し上げたいと思います。昨年の7月からワーキンググループを開催し、1年半、臨床研修制度の評価につきまして精力的に御議論をいただきました。論点整理をほぼまとめていただきまして、座長一任の運びとなりました。改めて感謝を申し上げます。
　論点整理の最終内容につきましては、今、植木から報告したように、各先生方に御確認をいただいて公表したいと考えております。その報告書につきましては、医道審議会、医師臨床研修部会に御報告して、次回の制度の見直しに向けて更に御議論をいただこうと考えております。研修医の募集のことを考えますと、あと1年、平成25年中には制度の見直しについて内容を固めなければいけないと思っております。ワーキンググループの先生方には、引き続きお気付きの点御指摘をいただきまして、また制度の見直しに反映させてまいりたいと思います。どうもありがとうございました。
○堀田座長　これをもちまして、本日の医師臨床研修制度の評価に関するワーキンググループを終了といたします。皆様方には10回にわたって、あるいは1年半近く、様々な御議論をいただきましてありがとうございました。本日でようやくまとめに入ることができました。皆様方の御協力に大変感謝いたします。ありがとうございました。