2012年11月6日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第２８回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第28回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催させていただきます。
　委員の先生方におかれましては、御多用の中、本日はお足元の悪い中を当検討会に御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　まず、委員の出席状況でございますけれども、本日は大滝委員、山本委員より御欠席と御連絡をいただいております。それから、英委員は少しおくれて御到着と御連絡をいただいているところでございます。
　そして、本日、国会業務等で事務局のほうが席に着いておりませんで、申しわけございません。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。議事次第の後ろに座席表を配らせていただいております。
　その下が資料１－１、「医行為分類（案）に関する考え方の整理について（たたき台）」、２ページのものでございます。
　資料１－２、「医行為分類（案）における個別の医行為に関する意見の例」でございます。
　資料２、「医行為分類の枠組み（修正案）」でございます。
　資料３、「意見提出学会・団体等一覧」、１枚の資料でございます。
　そして、参考資料１、「医行為分類（案）に関するご意見（一覧）」、分厚い資料となっておりますけれども、つけさせていただいております。
　参考資料２、Ａ４の横書きの資料でございますけれども、「医行為分類の枠組みに関するご意見（一覧）」。
　参考資料３、「医行為分類（案）及び教育内容等基準（案）にかかる説明会資料」を参考につけさせていただいております。
　参考資料４、10月24日に開催されました第14回チーム医療推進会議における資料の抜粋を付しております。
　参考資料５、同じく「第14回チーム医療推進会議における委員の主なご意見」の２ページの資料でございます。
　資料の不足などがございましたら、事務局のほうにいつでも結構ですのでお申しつけください。
　それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　皆さん、こんにちは。今、お足元がという話が出ましたが、朝から雨が降り続いて、気分的には何となく憂鬱な感じがしないでもないのですけれども、しばし、憂鬱なテーマとは言いませんが、難しい話がこれからも少し続くかもしれません。きょうも活発にどうぞよろしくお願い申し上げます。
　議題は１と２とありますけれども、とりあえず資料１－１と１－２が一塊ということでみなすのがよろしいと思いますので、資料１－１と１－２について御説明を賜りたいと思います。お願いします。
○山本医事課長補佐　それでは、資料１－１、１－２に基づきまして説明をさせていただきます。
　前回のワーキンググループにおきまして、意見募集に寄せられた意見を踏まえて医行為分類を再検討していただくという形で御議論をいただいたのですけれども、やはり寄せられた意見の中で、そもそも医行為分類を考える上での前提条件をきちんと整理する必要性があると考えましたので、寄せられた意見を踏まえて、少し医行為分類の考え方を再整理させていただいて、それを御議論いただいた後に個別の医行為分類についてあわせて御議論いただければと思っております。
　それでは、資料１－１をごらんいただけますでしょうか。
　主な意見として、前提条件としまして、医行為分類（案）につきましては、医療が提供される場所や患者の状況によって医行為の難易度等は相違するため、医行為を特定行為等に分類することは困難ではないかという形で、患者の状況等によっては医師がやるべきときもあるし、そうでなくて、条件さえ整えば一般の看護師でもできるのではないか。それは状況によって異なるので一律に決めることが難しいのではないかという御意見もあり、その一方で、特定行為と分類されている行為であっても、一定の研修を受ければ一般の看護師でも可能なものがあるのではないかという意見。研修を受けるという前提条件をクリアすればというところも御意見がございました。
　さらに、そうした御意見がありますけれども、特定行為があるという、一定の研修や一部の知識を有した看護師のみが実施していくということ自体は考えられるので、行為の概要自体の表現、医療現場での実施状況等を再度整理して反映すれば、関係者の理解は得られるのではないかという御意見もございました。
　また、指示のあり方につきましても、指定研修を受けた看護師に対しても、特定の行為について具体的な指示を行う場合もあるため、包括的指示のもと、特定行為を行うとするのは実態に合わないのではないかという形で、同じ行為でも指示のあり方によって考え方が違うのではないかという御意見をいただきました。
　そうした意見を踏まえて、その下のところで記載させていただいておりますけれども、まず、医行為分類を１．で整理させていただきまして、２．で、これは有賀座長からもたびたび医療現場の現状というのを少し念頭に置いて議論をしていかないとという御指摘もありましたので、一応文言として書き下させていだたいておりますけれども、いろいろなバリエーションがあるという前提のもとで医行為分類を御検討いただければと考えております。
　それでは、１ページ目の「医行為分類の考え方（案）」でございますけれども、医行為分類の考え方として、Ａ（絶対的医行為）については、患者の状態、看護師の能力・技能等に関係なく、医師のみが実施可能な医行為という形で、ふだんであれば看護師でも実施可能だけれども、状況によっては医師が実施できるというものではなく、これは状況によらず医師が実施するというものをＡにしてはどうかということでございます。
　Ｂにつきましては、診療の補助として看護師が実施する行為のうち、行為を実施する上での判断や技術的な難易度が高く、高度な専門的知識や技能を必要とすると考えられるため、看護師免許取得後、指定研修（実施しようとする特定行為に応じた研修）を受けた上で実施すべきという医行為を特定行為と定めてはどうかというものでございます。
　Ｃ（一般の医行為）として、診療の補助として看護師が実施する医行為のうち、指定研修を受けずとも、看護師免許の取得後、医療現場での実務を積み重ねる中で十分実施可能となる医行為という形で、大きくこの３つに分けて考えてはどうか。基本的にはこれまで御議論いただいたものと相違があるものではないと考えておりますけれども、再度整理をさせていただければと考えおります。
　ページをめくっていただきまして、２．で、そうした分類を考えるときに、先ほど御説明させていただきましたとおりで、患者の状況によって異なるのではないかということもありましたので、その前提条件を少し記載させていただいております。
　１つ目として、これは本当に前提条件ですけれども、診療の補助として行っている行為は、行為ごとに難易度が異なる。これは、特定行為として今分類していただいた、それ全てに当てはまると思うのですけれども、同じＢ行為、同じＣ行為であっても、当然、難易度等は異なりますし、同じ特定の行為であっても、患者の病状によって難易度は異なる、これは当然のことであろうと思っております。
　そうした状況でございますので、特定行為、一般の行為のいずれの行為につきましても、現場では医師は、患者の病態、看護師の能力、患者の状況などを踏まえて指示する内容というのを判断している状況だろうと思っています。そういうところで医療現場はさまざまなバリエーションの中で実際の医行為が行われていると考えております。
　さらに、今回のところで指定研修を受けた看護師が特定行為を行う場合には、あらかじめ対象となる患者の範囲や病態の変化に応じた行為の内容が明確に示されたプロトコルを活用することを前提にして、医師による包括的指示のもとで実施することが想定されるということで、一定の指示のもとでやっていく上で、どうした場合にどういうことをやっていくかということは、一定の整理がプロトコルでなされた上で実際には行われていくということが想定されていると考えています。
　その一方で、指定研修を受けられた看護師に対しては、全てプロトコルで包括的に実施するというよりは、患者の状態等々、さまざまな状況を踏まえて、そうしたプロトコルを適用するかどうかは個別に判断していくという状況だろうと考えています。
　また、いろいろ個別の状況はあろうと思いますので、そうした状況を踏まえて、医師が、たとえ指定研修を受けた看護師であっても、特定の行為を行うよう指示せず、みずから実施する場合もあるという形で、１ページ目で書かせていただいた３つの分類をやったとしても、一律Ｂだから必ず包括的指示なり、研修を受けられた方でやるというものではなくて、そもそもさまざまなバリエーションでもって現場では運用される。しかし、１ページ目のＢのところで書かせていただきましたとおり、やはり技術的な難易度が高く、高度な専門的知識や技能を必要とすると考えられるものについては、一定の研修を受けて実施すべきというものについてＢと考えていくという考えでどうかという形でお示しをさせていただいております。
　あわせて１－２も、これは前回御説明させていただきましたので、簡単に御説明させていただければと思います。
　そうした前提条件を御議論いただいた上で、今いただいた意見それぞれ、「Ｂ１又はＢ２」、「Ｂ２」及び「Ｂ２又はＣ」という形で分けさせていただいておりますけれども、そうしたいただいた御意見はございますけれども、そうした前提条件がもし一定の合意が得られるようでしたら、そうした条件のもとで各行為、今、例示として幾つか挙げさせていただいておりますけれども、個別の議論をお願いできればとも思っております。
　まず、１－２の最初でございますけれども、Ｂ１は、行為の侵襲性が高いものにつきましては、胸腔ドレーンや経口・経鼻挿管や気管カニューレを挙げさせていただいておりますけれども、いずれの行為についても、侵襲性等々の観点からＡとすべきという意見がある一方で、プロトコルが定められていれば一般の看護師でも実施できるのではないかという意見がございます。これは、先ほどのバリエーションの中でどういうふうに考えていこうかということではないかと考えております。
　２ページでございますけれども、「75　表創（非感染創）の縫合」につきましても、Ａとすべきという意見とＣとすべきという意見が両方ございますし、「69・70－２　褥瘡の壊死組織のシャープデブリードマン・止血」につきましても、やはり危険性が高いのでＡとすべきという意見と、Ｂ１のままで現場のニーズが高まっているということでＢ１とすべきという意見がございました。
　「137　血液透析・CHDFの操作・管理」につきましても、病態の総合的な判断が必要であるため、医師が行うべきという意見もあれば、Ｂ１またはＢ２という形にすべき、また、Ｃとすべき、プロトコルが定められていれば一般の医行為とすることは可能ではないかという意見もございました。
　続きまして、３ページですけれども、「Ｂ１又はＢ２」となっているもののほとんどは超音波検査でございますので、例示としては腹部超音波検査を挙げさせていただいておりますけれども、大きくはＡとすべきというもので、医師の専門的判断と技術で行うべき。超音波検査は術者により診断能力に差があり、診断結果は治療方針に大きな影響を与えるという意見でＡとすべきというものがある一方で、もう既に実施しているという形で、特定行為に格上げする必要性はないという形でＣとすべきという意見もございました。
　続きまして、「Ｂ２」及び「Ｂ２又はＣ」と、高度な判断が求められるものにつきましては、例えば検査の実施時期等の判断につきましては、手術内容を熟知し、経過予想の判断が必要であるということなどからＡとすべきという意見がある一方で、きちんと定められていれば一般の医行為とすることは可能ではないか。その一方で、Ｅとすべきということで、検査の実施項目については、看護師が行うのは提案ということでＥと整理してはどうかという意見もございました。
　続きまして、人工呼吸器装着中の患者のウィニングスケジュールの作成につきましても、やはり判断の過ちにより重大な結果となり得るためＡとすべきという意見がある一方で、きちんとプロトコルが定められているのであれば、一般の医行為とすることが可能という意見もございました。
　続きまして、４ページで、「133　脱水の程度の判断」につきましても、やはり総合的な判断が必要でＡというものもあれば、プロトコルがあればＣとできるのではないかという形でございました。
　血糖値に応じたインスリン投与の判断につきましても、やはり先ほどと同じように、判断の過ちによって重大な結果となり得るということでＡとすべきというものがある一方で、医師の指示や血糖値の確認、プロトコル等があればＣとすべきという意見もございました。
　そのほか、薬剤の調整を行うものとして３つ例示を挙げさせていただいていますけれども、降圧剤の病態に応じた調整ですとか、硬膜外チューブからの鎮痛剤の投与、投与量の調整、もしくはオピオイドの投与量調整につきましては、プロトコルによって看護師が対応するのは困難であるためＡとすべきという意見がある一方で、既に投与量の調整というのは診療の補助行為として認められているので、薬の種類によって包括的指示か具体的指示かを書き分けるべきではないということなどの理由からＣとすべきという意見もございました。
　続きまして、臨時薬剤でございますけれども、ドレッシングと、その下に抗けいれん剤を挙げさせていただいておりますけれども、いずれも選択をしていくという行為であれば医師が実施すべきというものがある一方で、創傷被覆材につきましては、褥瘡に関する教育や研修で対応が可能ということでＣとすべきという意見がありました。
　また、臨時薬剤につきましても、プロトコルが定められていれば、一般の医行為とすることが可能という形で、さまざま想定する条件によって、Ａとすべき、Ｃという意見もございましたけれども、先ほどの１－１で示させていただいた考え方がどうかということを御議論いただいた上で、個別の行為について可能な範囲で御議論いただければと考えております。
　以上でございます。
○有賀座長　ありがとうございます。
　先回もＢについて、Ａだ、Ｃだという話を少ししようかなと思っている矢先に別の質疑があって、そちらのほうに話が流れたというか、逆に、そういうふうな現場のさまざまな状況について少し議論をすることがありました。そこでこれの親会議、チーム医療推進会議に出て、いろいろな意見が出た中で、僕もいろいろなことを答えることができたので、先回は先回でよかったのではないかと思います。
　本日は、またもとに戻ってというか、１－１にあるような分類に関する考え方の整理というところで、整理ですから、ここを整理されるとより合理的だという形での御意見等がありますれば、まずそこを少し議論させていただいて、Ｂ１とされたけれどもＡとかＣとか、Ｂ２だけれどもＡとかＣとかというところの局面の展開についての議論を少し具体的にしておいたほうがいいのではないかと思います。そのようにきょうのワーキンググループの内容を進めていきたいと思います。
　最初の１－１ですが、基本的に、実は私、親会でも述べたのですが、裏のページに包括的な指示と具体的な指示という言葉が並んでいますけれども、そもそも包括的な指示というのは、包括的に指示を出す、その必要な局面があるから包括的な指示を出すわけで、それは、あるＸという行為だけに関してどうだとか、Ｙという行為だけに関してどうだとかいうわけではなくて、多くの場合は、例えば血液検査をとった結果として、それを判断して気管挿管の管を抜いて、何％の酸素をマスクで与えるという、いわばＸの作業とＹの作業とＺの作業が連続的に流れる、そういうようなことがあるので包括的な指示という実態が恐らく生じるのではないかと思います。従って、そういうことからすると、行為の一つ一つについて判断だとか、行為のイメージングがあると、侵襲性に関しての難しさについて議論をすることは、もちろん丁寧な議論という意味では必要なのでしょう。しかし、包括的な指示というのは、恐らくそういう意味では連続性のある医行為、医行為の連続を想定して包括的なという局面が展開するのだろうなというふうに今思う次第です。
　ですから、そこら辺をどういうふうに整理の中に位置づけていくかという問題があると思います。議論は一つ一つの行為から出発していますので、これを看護師さんがもうやっていますか、やっていませんかみたいなところからこの話は出発しました。ですから、いまだにそういうふうなコンテクストというか、脈絡の中で行為そのものについての議論がありますけれども、恐らくは行為そのものの議論だけで、現場でその手の話があれば、そんなものは俺がやったほうが早いに違いないという話になってしまって、包括的な指示もなにもないのではないかと思う場合もある。僕が思うのは、やはり包括的な指示というのは、多分行為の連続ということになるのだろうと思う次第です。という感じで親会でも少し発言した記憶がございます。
　ということで、資料１－１に関して少し意見をお聞かせくださるとありがたいと思います。
　では、星先生。
○星委員　さらにわからなくなってしまって、今の座長の話を聞くと、少なくとも包括的な指示に基づいて一連の医行為が組み立てられて、ある種の結果を導くという流れがあるというのは、我々、普通に具体的に体験している話なので、それ自体は違和感がありません。したがって、包括的な指示においてある程度の結果までのことを、プロトコルがあるかないかというのは別としても、みんなが想像して、それをそれぞれ判断してやっていくということは、これまでもあったし、多分これからもあるのだろうなと思います。
　ただ、突然ですけれども、例えばそこに棚をつっておいてくれという話があって、どの棚をどんなふうにつるかという指示がなくて、ただ棚をつるかというと、なかなかそうはいかなくて、どのぐらいの材料で、どんな棚を、何を乗せるからということがわかると、それなりにどんな道具が必要で、どんな準備立てをして、どういうふうにつくれば目的が達成できるか。これもかなり難しい話から、あるいは材料をそろえていて、こことこことここに釘を打ってくれ、ここにねじをとめてくれ、ここを塗ってくれというようなことと比べてみると、一般の人にも我々自身も理解しやすいなと思って、今、座長の話を聞いていました。
　ただ、１－１の資料だけを見ると、今、座長がお話しになったことは想像できなくて、結局、指定研修をしていなければできない特定の行為というのが、単一であるか連続であるかは別として、みんなが想像しにくい、そして、それを議論する、先ほどから言っている１－２の議論というのがなかなか成熟しない。一方はＡと言い、一方はＣだと言う。それぞれに想定している範囲が違うとか条件が違うということだけではなくて、今まさに座長がおっしゃったように、連続性の範囲とか判断の難しさとか、技術だけではないものが非常に複雑に入ってきているので、高度な専門知識や技能を必要とすると考えられて云々という話と何となく直接結びつかないような印象を受けます。
　一方で、Ｃの行為について言えば、何となくやればできるよというふうに指示をしていて、しかし、ＢとＣとの間は、実はかなりモザイクがかかっているというか、出っ張っているところ、引っ込んでいるところとあるのだろうと思うのです。ですから、すぱっと切り分けられないと、ずっと悩んできていて、さらにＢの※に一般の人がやれるということを言ってしまっているものだから、一般の看護師さんもできる行為というのがあって、それは具体的な指示に基づくのだというのが残っていて、その扱いについては、今、チーム医療推進会議にて検討しているということで、我々に示された新たなたたき台というものは、前に進んだのか、もとに戻っているのかよくわからないというような状況に感じられました。
　しかし、私は、一定の研修を受けるというところに着目していて、この間から言っているように、８行為＋８行為＋８行為が２４行為ではないという話、８か月＋８か月＋８か月が24か月ではないという話とも非常に密接に結びつく問題で、となると、この行為、あるいは行為のグループによっては、もちろん非常に短い期間で済むかもしれないし、あるいは行為のグループのつくりによっては、それなりの長期のものが必要だという議論はできるような気がするので、その意味で、どこからどういうふうに切り分けるか、それを看護師の免許の後ろに書くとか書かないとか、あるいは誰がチェックするとかしないとかというのは別にして、議論を進めていく上では必要な題材をみんなが創造する一つの素材にはなるような気がします。
　私はみんなの意見を聞きたいし、その上でどういう進み方をするのか、それぞれがお考えいただきたいと思うし、僕も発言するつもりです。ただ、座長の最初におっしゃった一連の行為としてというところに一抹の不安も感じるので、それはまた後ほど発言をさせていただきますが、少しわかりやすい整理を、この紙だけではわからない整理を座長にしていただいたので、私としてはそういう感想を持ちました。
○有賀座長　今、棚をつる話が出ましたので、僕らの病院では臨床工学技士が鍋をつくる話ということで議論したことがあります。つまり、途中で塩を入れろとかしょうゆを入れろとか、その件はおいしい鍋をつくるという最終目的に向かって、自分たちとしては結果としておいしい鍋ができればいいので、またはお客さんはこういう鍋を食いたいと言っているということで、鍋をつくる話としてよく説明をしています。ですから、それを聞くと、一々塩を入れるだの、しょうゆを入れるだの、もうちょっと何を加えるだのという話のときに、最終目的に向かって塩かげんや何かを調節していくということが包括的な指示のもとで与えられれば、そういう条件を与えられれば自分たちはできていくのだという議論をしていました。
　ですから、どこでも似たような話を一生懸命しながら、包括的な指示やチーム医療についての勉強をしているということなのだと思います。
　どうぞ。
○神野委員　ここに来るに当たって、これを見ながら、例えば私の病院は田舎の病院で、医者も少ないところですからなかなか大変なのだけれども、ICUに行って、ウィニングはどうやってやるのかという話をしていたら、脳外科の患者さんであろうが、心臓外科の患者さんであろうが、RSTチームで認定看護師さんと呼吸器内科のドクターと認定看護師さんの部下の看護師さんたちが、主治医に対して「ウィニング任せておいてください」というので、自分たちがウィニングを段取りして、いわゆる包括的指示でしゃっしゃっとやって、最後に主治医が「ありがとう」で終わっているという話を聞いてきたのです。
　これはもしかして、今回の特定行為のＢ行為になってしまったら、今やっていることができなくなってしまうという非常に危機感を持ってしまうのです。以前から私は思っていることとして、今、看護師さんたちが一生懸命やっていることが、この制度ができることでできなくなってしまうというのが一番怖いし、それだけは何としても阻止すべきだというふうに思うわけです。その中で、今のＢの行為の中で、今、星先生がおっしゃったけれども、１ページの※ですが、これは、たしか今までの議論の中では、ここで言う特定行為であったとしても、一般の看護師さんは医師の具体的な指示があればやってよろしいという話だったのが、またチーム医療推進会議において検討中ということになってしまいましたので、それもまたグレーになってしまったということは、これではっきりさせなければいけないかと思うし、次の２ページ目のところに、一番下の○ですけれども、「個々の患者ごとにプロトコールを適用するか否かを判断する」ということで、これを包括的指示というか、これは、例えばクリティカルパスにのっとった具体的指示を個々の患者に与えたということになってしまうのではないか。もう一回、この辺の包括的、具体的の話を、解釈といいますか、Ａさんに対してこのパスのとおりやれ、Ｂさんはいろいろ合併症を持っているからこのパスはやるな、これは私は具体的指示だと思うのだけれども、これを読んでいると、どうもそれも包括的指示のような気がしてきてきました。繰り返しますけれども、今、現場の看護師さんたちが一生懸命やっている仕事を、この特定医行為、私は別に特定医行為というのはありだと思うし、それに対して高度な知識を持って、自分の判断、自立的な行動でできる新たな看護師さんがいてもよろしいと思うのですけれども、今やっていることを取り上げないでほしい。どうも、そうだと思っていたのですけれども、きょうのこれを見たら、やはり今やっていることを取り上げられてしまうのかなと、ちょっと危惧いたしました。
　以上です。
○有賀座長　１ページのＢのところに書いてある「具体的指示に基づいて実施する場合の取扱い」云々というのは、たしか患者さんに危害を与えるとか与えないとか法律用語みたいな話があって、その件で、その部分についてしばしまた議論しなければならないという話になったわけです。それをこういうふうに書くと別の意味を含んでいるのかなということがあるので、ちょっと説明していただけますか。
○島田看護サービス推進官　本日、参考資料４としてお示しをしておりますけれども、第14回チーム医療推進会議でお出しした資料をおつけしております。
　参考資料４の１ページ目は、これは８月に示した試案でございます。
　先ほど座長からお話がございました14回の推進会議では、参考資料４の２ページでございますけれども、この試案に基づきまして、さらに議論が必要な論点という資料をお示しして御議論をいただいております。
　その２ページの上のところをごらんいただきますと、囲んでございますが、まず、この試案をつくったときの基本的な考え方としましては、１つ目の○に、試案においては、診療の補助のうち、高度な専門知識のもと行う行為を明確化といったことが書いてございますが、その下の※の２つ目、「特定行為の実施に係る研修の枠組みを導入した場合であっても、特定行為の実施自体を保助看法において禁止するものではない」ということで、研修を受けた看護師でなければ、こういった特定行為ができなくなるような仕組みを導入するという意図ではないことを確認させていただいております。
　それに基づきまして推進会議では御議論いただいているところですが、さらに資料といたしましては、次の３ページの一番上のところですが、「特定研修を修了していない看護師が特定行為を実施する場合に、『医師又は歯科医師の具体的指示』を要件とする」ということにつきまして、第13回の推進会議などでいただいた御意見としましてここに記載しておりますけれども、指定研修が要件とならずに具体的指示を受けて実施することを認めることは、医療安全の観点から問題ではないかという御意見ですとか、その下ですが、医療現場が混乱しないよう、指定研修を修了していない看護師が特定行為を実施することについては柔軟に考える必要があるのではないかといった御意見もいただいているところでございまして、この14回の推進会議でもさらに御議論いただき、その議論が続いているという状況でございます。
　それを踏まえまして、本日の資料１－１の※のところには、こういった表現になっておりますけれども、まだ議論の途中であるということを記載したところでございます。
○有賀座長　これも僕が大昔から言っていますけれども、僕が昭和大学病院に赴任する前の、今から20年以上も前からウィニングはしてくれるのです、出来のよいグループがありさえすれば。そのことをよいとか悪いとかと言っている問題ではなくて、もっと普遍的に国の、または看護界のと言ったほうがいいのでしょうか、そういう意味での社会の仕組みとして本件を整理させていくというプロセスにあるのだと思うので、先生のところでできなくなるとか、20年前にさかのぼって、あそこではひどいことが行われた、だからこれをやめてしまえという話には多分ならないのではないかとは想像するのですが。親会では、それに関連しては、２年の勉強と８か月の勉強は、どちらが本筋なのかという意見があって、現場での、今でもすぐにそういうナーシングスタッフと一緒に仕事をしなければということからすれば、８か月コースもありかなと。だけれども、本来的にはもうちょっと、先ほど言った臨床薬理学とかを含めた勉強ということでいけば、やはり２年間かなとか、そこら辺の揺れ動く考えがある。だから、今言った本筋論として勉強しなければいけないといったときには、国民から見れば、２年間勉強してねという話があったとしても、現実に動いている現場においては違う価値規範が入り込んでくる。
　今の話も、そもそもこうあるべきだという仕組みに関する議論をしつつあるときに、一応現場ではこうだという話があって、そこら辺の背骨の議論に別の基準というか、つまりユークリッド幾何学を議論しているときに、全然違う相対性理論のような話がぽーんと入ってきて四次元の世界に入り込むみたいな、そういうディメンションの違う話が起こってくる。すると、恐らく議論は少し混乱するし、自分の次元で話を見てしまうと歪んで見えるということになるのではないかと思います。
　いつもこの手の話でドクターの議論が先行する。どうぞ。
○前原委員　神野先生がおっしゃるとおりで、最初に業務試行事業で視察に行ったときも、進んでいる病院のところで、今やっていることができなくなったら困ると、それは最低条件ですね。今やっていることができなくて、Ｂになってしまった途端にできなくなるということはないというのは、それは業務独占しないし、具体的な指示というところで今もできるのだということをうたっているわけです。
　例えば、「人工呼吸器装着中の患者のウィニングスケジュール作成と実施」と45ページに書いてありますけれども、現在ここでやっている実態調査で、研究班と日本医師会も同時にやったところでは、4.3％から6.9％ぐらいです。でもやってもらいたいというのはかなり多くて、57.4%カラ61.3％に上っているということで、例えば１ページの一番上に「胸腔ドレーン抜去」と書いてありますけれども、これは現在、看護師さんに実施状況の調査をしますと、1.7％から0.7％ですよ。だから、ある意味では、やっていると言いながらも、やはりやっている病院は大変進んだところであって、これを全国的に医師も看護師もやっていいのではないか、胸腔ドレーンというのを抜いてもいいだろうと、それは教育と訓練・実習と、そして、関連医学知識があった場合には包括的な指示のもとで、たとえ医師がいなくてもできる可能性はあるのではないかということで前向きに進みたいというのが本来の出発点だろうと思います。
　ただ、一つ一つの行為をやっていくと、全体的には最初にまとめていただいた資料１－１でいいのだろうと思いますけれども、この医行為の分類ということも大きくは直さないでいいのではないかというふうに僕は総括していますけれども、でも、パブリックコメントを求めて、修正する部分というのはあってもいいだろうと。大きな流れとしては、Ｂとして選んだ行為は、現在、全国的に見ると実施率が10％以下の行為であって、そして、医師なり看護師さんが将来その関連行為の教育を受けた特定看護師さんがやってもよいと考えている医師が30％、看護師が20％以上と超えているような行為を特定行為として選んで、そして、その中のグレーな部分で広く、シームレスに、タイムリーにそういう行為ができれば、医療の質なり、その病院の質、医療・安全のレベルが上がるというところが出発点ですので、その辺を考えてやっていただきたいと思います。
○有賀座長　今、資料１－２のほうに少し話が飛びましたので、せっかくですから、前原先生、１－２の議論を始めるに当たって、例えば今、先生は、88番の胸腔ドレーンの話がありましたけれども、その88もそうですし、60、57、75、69・70－２、137と、１ページと２ページは全部侵襲性が高いという分類で、なおかつＣという意見もある、Ａという意見もあるという話になりますね。今の先生のお話だと、やはり胸腔ドレーンなどは、まだ数％以下ということがあるので、しっかり教育をしてＢ１でいいではないかということになるわけですね。この辺のＡとかＣが並んでいるところは、先生の本件に関してかかわってきた御経験からすると、結局はどうだということになるのですか。
○前原委員　ここで見ると侵襲的な行為ばかりですので、周術期ということで僕がかかわっていることだと思うのですけれども、この中で見ると、ＡだとかＣだとかと言っているのは、では、これは、Ａと言う人もいればＣと言う人もいるのだからＢでいいのではないのかということになってしまうと、Ｂを選んだからこうなっているわけですね。Ｂだと言われたので、それにクレームをつけて、それはＡですよ、これはＣですよということでこうなっているのだと思うのです。
　これも先ほど言いましたように、胸腔ドレーンを抜くに当たっては、その患者さんの状態なり、ドレーンが出血をしていないとか、どのぐらいの量が出ている、ほとんどとまっている、この状態では抜いたほうがいい、長く入れておくと、また感染を起こしたり何かすると、タイムリーに抜くためにはどうしたらいいかということを考えた上で、そして、今のほとんどの特定機能病院のICUはドクターがいるかもしれませんけれども、そうではないところでも、ドクターがいなくてもそういう包括的指示で、こういう条件でこうであれば抜いてくださいといった場合にできるということをしたいということです。
　ただ、それはどういう判断かというと、これは非常に難しいことで医者しかできないことかというとそうではなくて、ただ抜けばいいから、それはＣだと言う人もいるわけです。でも、やはり抜くに当たって、ひっかかったり、抜けなかったり、糸がかかっていて、その糸を切った場合にまた縫合しなければいけませんから、そういうようなことも全部考えた上で、ある程度の教育を受け、そして技術的なものができた人であれば抜いても構わないだろう。では、それが抜けないときにはどうするかといったら、押さえてドクターを呼ぶなり、そういう教育ができた人であればやっていただけると、それは患者さんにとっても術後の合併症は少なくなるだろうし、早期離床ができるだろうし、そうすると医療のアウトカムもよくなるだろうということでございます。
○有賀座長　その下も同じですね。
○前原委員　そうですね。60番も57番の気管カニューレもそうですね。それから、あと64のウィニングということもそのように思います。
○有賀座長　今、２ページまでで一旦話をしていますが、壊死組織のシャープデブリードマン・止血についてというところが、基本的には侵襲性が高いのでＢ１というふうに分類したところ、出血があった場合には止血が必要だからＡとする。動脈や神経を損傷する危険性があるからＡとするということなのですけれども、これも真田先生、いかがですか。
○前原委員　一言いいですか。
○有賀座長　はい。
○前原委員　これも最初にまとめられたとおり、患者の状況によって、褥瘡がどこにできているのか、それは真田先生の専門でしょうけれども、それをデブリードマンしろというのは、やはり医師の判断でありまして、そこに神経が走っている、そこに血管がある、その場合には、当然、学習をし、解剖も知り、そういう人はやってもいいのでしょうけれども、そのときには、ある程度は具体的な指示で、これはきょうはやらないとか、どういう状態になったときはやれるかという的確な指示というのは、ある意味では包括的ではなくて、神野先生がおっしゃるように、患者さんによっては具体的な指示になると思います。
　でも、そういうことを踏まえた上で、ある程度の訓練なり学習をした人であれば、ドクターの指示のもとに、これはデブリードマンをやってくださいといったときに、出血したときには電気メスを使って止血をできるということのレベルまではいいのではないかというふうに、真田先生が何とおっしゃるかわかりませんけれども。
○有賀座長　どうぞよろしく。
○真田委員　今の議論の中で、先ほどの医行為の分類から包括的指示が抜けたということで、多分、いつも先生方が一番おっしゃってきた、場と患者の状況ということをクリアしていくのかなと思いながらこれを見ておりました。
　神野先生が言われた、できなくなるのではないかということに関しては、ここはある意味、一定の研修を受けていればということで、研修で括弧されていますけれども、従来の医行為ができなくなるということは今のところどこにも書いていないので、そこは担保されているのではないかと思いながら、私は理解しておりました。
○神野委員　Ｂの※をちゃんとしてほしいと。
○真田委員　そういう意味ですよね。そういう前提で、今までと違う69・70－２の褥瘡の壊死組織のシャープデブリードマン・止血というのは、Ｂ１のままでよいというのが妥当ではないかと思っております。
　Ａの理由としては、先ほどの患者の状況や場に応じて違うというのはよくわかりますので、そのために出血があった場合にどういう止血をするのか、あるいは、血管や神経がどういうふうに損傷を受けやすいのかということを、これは研修できちんと修得する技術となっているはずでございますので、この褥瘡の壊死組織のシャープデブリードメントというのは、ぜひＢ１にすべきだと思います。
　きっと何か誤解されているところがあるのではないかと思ったのは、あえてシャープデブリードメントとしてあります。サージカルデブリードメント自体は、医師の先生方が出血することを前提に想定を、あらかじめきれいにするというデブリードメントとは分けて、つまり絶対的医行為の部分とは分けてシャープデブリードメントを出している件もありますので、その誤解はしっかり解いておいていただきたいと思います。
○有賀座長　そういうことなのですね。その次の137番も、確かに血液透析のポータブルの機器が世の中に出始めたころ、僕らが回路を組み立てて自分たちでばたばたやり始めたころを考えると、確かに医者の独壇場だったような気がしますけれども、間もなく技師さん方がどんどんやってくれるようになって、むしろ操作とか管理そのものは、今はなれている人たちのほうが上手になっているような気がします。そこに訓練されたナーシングスタッフが入ってくることにそんなに違和感はないのですけれども、病態の総合的な判断が必要なので医者がやらなければいけないというのは、これは、星先生、病態の総合的な判断が必要なときには医者が判断するという意味ですね。
○星委員　でしょうね。
○有賀座長　だから、先生のところも血液透析なりCHDFは、恐らくその筋の技師さんが回路などを組み立ててくれて、どれぐらいの水を引こうとかいう話は医師の指示のもとにやってくれていると。ですから、そこまでナーシングスタッフが入り込むだけの時間的な余裕があるかどうかは別にしても、そういう意味では「Ｂ１又はＢ２」というところなのでしょうかね。これだけ見ると、どうも一つ一つの議論となる。先ほど行為の連続という情況を述べましたが、僕の脳みそが一つ一つの行為について考えるようにできていないので非常に苦しいところがあるのです。
○星委員　先ほどからの議論を聞いていて、やはりもやもやとした感じは消せないのです。というのは、１－１に書いてあるＢは、「指定研修を受けた上で実施することが求められる医行為」と書いてありますから、指定研修の意味するところが、必要かつ十分な技術的あるいは判断力を持っているということを意味しているのか。つまり、我々が医師になって医師免許を取ったときに、これは必要条件を一応満たしている。しかし、どんな医行為であれ、我々も必要条件を満たしているからこそ、手を出して実際にできるようになる、この議論は何度もしたと思います。同じように、「指定研修を」といったときに、これは必要条件として、つまり、そのものに、それが包括的指示であれ、具体的な指示であれ、それを実際に手を出すときの条件だというふうに考えてしまうと、先ほど神野先生が心配された話が出てくるのだと思うのです。
　そうではなくて、必要条件でも十分条件でもない、そうなると、では、指定研修とは何ぞやという話になるので、これはまた文脈上おかしい。では、実際上できるようにするのかというと、この間から話をしている、病態生理がどうしたとか、薬理がどうしたという話を知らないとできない行為。では、その知らないとというところを教えて、実際の行為の技術的な訓練は、その知らないと危ないということを教えた上でやりましょうということになるのだろうと思うのです。ですから、やはりある種の必要条件を提示するというふうに考えるほうが自然だと思います。そうでないと、一つ一つの行為について、例の星取表みたいな話になって、話の出口がなくなりますから、だとすると、やはり神野先生が心配している話が、先ほど言ったように、もう一回鎌首をもたげてきて、さあ、どうなるのだと。そうすると、指定研修というのが、ある種、お墨つきを持った研修というふうにみんなが考えてしまって、それがまた看護師免許の裏書きに書かれるということをイメージすると、やはりこれは身動きがとれなくなるのです。ですから、ちょっとその話は置いておく。
　例えば、大学に２年間通って、非常に集約的かつ濃密に指定研修をするという一方で、神野先生の病院がやっていらっしゃるように、１年、２年、３年、４年とかけて積み上げていく。その中で、もちろん病態も教える、解剖も教える、生理も教えるということをしながらじっくりと育てていく。しかし、あるところに到達したことを、客観的か具体的かはわかりませんが認めた時点で、ある種の必要条件を満たしたよねというふうに理解をして、では、やってみようかということを、例えば病院なら病院の中でルールをつくる。しかし、それぞれの病院の中のルールでは何だから、それはみんなが納得する形でつくられたある種のルールに基づいて、その必要条件をクリアしたということをみんながわかるようにしましょうということで始めて、それが対外的に患者さんに対しても、そういう人たちがこれから、我々が研修医で行ったときに、研修医が診るかもしれませんけれどもいいですか、あるいは、この人、研修医だけれどもさせてくれますかというのと同じで、「こういう行為をするための勉強をしてきた看護師さんです、よろしく」という話があって、そして、それを技術的にできるとか、判断が確実にできるとか、ちゃんと相談ができる態度を身につけているとか、そんなことを最終的に技術の、あるいは具体的に観察をしたり、評価をしたりする先生たちが、なるほど、これでいいねということになったら、その病院の中ではそういう行為ができる人として認証されるというか、みんなが認め合うというストーリーに書きかえてみると、そんなに突拍子のない話ではないし、現実に多くの病院が、そこまで系統的にやっているかどうかは別として、そういうことを目指してやっているし、もしかしたら、そういうガイドラインが示されて、こういうことをやらせるなら、やはりこういうことを勉強した上でやったほうがいいよねという話を、みんなが納得できる、そして、蓋然性や普遍性があるということが理解できるようなものにつくり上げることができれば、何も大学でやる必要はないだろうし、どこでやっても構わないだろうし、それが休みの期間中、２年間の休みをとらなければできないというものでないというようなレベルにおいて、我々が認知をし、そして、それは２年間行かなければできないので、病院や施設で働きながらでは絶対にだめだという行為があるなら、そこは分離をして、そういうことがあるなら、あるかもしれませんと。しかし、その話は、また話として置かないと先ほどの議論に戻ってしまうので、私が言ったように置きかえて考えてみて、２年間行かなければいけないということをちょっと置いて、ある種の到達目標を、前提となる必要条件を、こういう形で教えて、こういうことをチェックして、こういうことができるようになれば、この技術研修なりなんなりでいこうということについて一定の理解ができるのではないかと思うのです。
　ところが、これを一遍に考えると、本当は傾斜地なのに、いきなり階段のように考えてしまうので、傾斜地の中で、もしかしたらここから以上は崖があってできないねという話があるならば、崖の話は崖の話で、なだらかな丘のところは、どこでどうやっても、もちろん８か月でやっても２年でやってもいいけれども、こういう話はここまでできるよねという話と分けて考えるか、あるいは１回、８か月、24か月という話や、認証するとかしないとかというところから離れて議論をしたほうがわかりやすいような気がするのです。
　それはＣだと言ってしまえばそうなのかもしれませんが、そうなると、やはり神野先生の御心配がまた出てくるということですから、多分、ＡとＢとＣとの、つまりＢとＣの間に、極めてＡに近くて、我々はやはり何らかの公的な認証が必要だというような行為があって、Ｂ○みたいなものがあるとすれば、そのことと今やろうとしていることは分けて考えないと、これは何度も繰り返し言っていることですけれども、やはり出口がないのかと思います。
　Ｂ○をする人をつくるという話になるのであれば、それはもしかしたら資格制度かもしれないし、全く違う名前を与えて、そして違う行為をさせる、つまり、一般の看護師ではないのだという整理をするしかないのだろうと考えています。なので、そうではないのだという議論と、そういうものはつくらないのだという議論と、そういうものをつくって、そうではなくて、一般の人たちにできるような連続性のあるものとして考えるかという話をごっちゃに、つまり、反対側から見合っているので、私は議論がかみ合わないとずっと前から思っていたし、その発言は何度もしていますし、今回ここに来て、やはりそういうふうに感じます。
　したがって、僕は前に進むべきだと思うので、この認証するとか何とかとか、裏書きするとか何とかという話に余り干渉されずに、これは院内のそういう努力でもできるようになるものだよねという話と、やはりそれはそれなりのことをしなければできないよねというものをもし分けることができるのであれば、その努力をしてみたほうが、Ａだと言う人がいる、Ｃだと言う人がいるということに対する一定の答えになるような気がしています。
○前原委員　星先生の話を聞いていると、混乱しますよね。だから、それは、はっきりクリアには分けられないのです。大体Ａ、Ｂ、Ｃですよ。それがどう変わっていくかということは、医療の技術も動くでしょうし、いろいろなことがある。
　神野先生がおっしゃっている心配だというのは、今やっていることができなくなると困るということですよね。そのことと、医療の行為を担保するということです。よく言う、医療の安全のところと、それが今できると困るという、これは両方、あるときにはこちらを、あるときにはこちらを言うと、全然まとまらないのです。
　何を言いたいかというと、この特定看護師の認証制度というものは必要条件です。ですから、それはクオリファイするのであれば、僕の主張は国家資格です。それは試験をして、一律にある程度のを認めてもらいましょう、このレベルを超えない限りはだめでしょうということです。そのために、このＢ行為というのは、ある意味ではそういうことが安全にできる知識と学問なり３Ｐですかね、それをやった方にやってもらいましょう。そうすれば国民も納得するでしょう。ところが、前からも何度も言っているように、これらのいろいろな行為というのは、卒業したてでは絶対にできないのです。医者だってできないではないですか。医者だって、その現場で見よう見まねと言ってはあれですけれども、上の先生から教わりながらオン・ザ・ジョブ・トレーニングでやっているわけです。ですから、星先生への答えからすると、これは必要条件です。必要条件である程度の一定のレベルを持っていただいて、教育もしっかりして、そして、それを認証するに当たっては、やはり国家資格と言うといけないのでしょうか、試験をする。そして、このＢ行為をやっていただくということが必要である。
　では、今、Ｂ行為はやっていますよねと言うけれども、調べてみると10％以下でやっている。そこまで絶対にやってはいけないかということになった場合には現場が混乱する。神野先生が困る。でも、それは、そこの病院の今の努力もあるかもしれませんね、その中での教育なり、研修なり、オン・ザ・ジョブ・トレーニングでやって、そのことに関して言えば、その医師なり、その病院が責任を持って今と変わらない状態でやればいいということです。そのことに関してまで干渉はしないということです。それよりも、そういう特定看護師さんという技術を持った能力のある専門性の高い人に、そういうＢ行為をやってもらうということが、日本全国にとって、医療のレベルが上がり、患者さんにとっても安心安全の医療ができるだろうということです。
　ですから、その両方をごっちゃにして、安全だ、では、それもできなくなる、混乱する、この特定看護師という認証制度は別に置いておいて、各病院での努力で２年間もやらなくていいのではないか。２年間もやらなくてもいいのかもしれませんけれども、僕は、やはり２年では足りないと思います。
○有賀座長　だから、やっているところはもう既にやっていた。しかし、社会の仕組みとしてどうするかを議論するためにこんな場をつくっているだけの話ですから、その部分をそうでなくていいというのであれば、そのようです。しかし、そうであればそうなのだけれども、実はそうではないので、みんなこんなうっとうしい話をしているわけです。そこのところをよく理解しないと、話はぐるぐる回るだけになります。
○英委員　医者ばかりで申しわけございません。
　新しく医行為分類の考え方が大きく変わったので、従来、前原先生とともに、例の下準備の分類のときからやらせていただいていますけれども、今回、いろいろな意見や、こういうふうに軸が変わったことで、それぞれの医行為についていろいろ考え直さなければいけないのかなと思う一方で、その軸がどうもなかなか見えてこない。
○有賀座長　軸というのは、どこですか。
○英委員　資料１－１の下の「医行為分類の考え方（案）」です。実際に上のほうで、医療が提供される場所や患者の状況によって医行為の難易度等が相違するため、医行為を特定行為等に分類することは困難ではないかと言われつつ、下にこういう形で分けた。また、特定行為と分類される行為でも、一定の研修を受ければ一般の看護師でも実施可能だと言いつつも、下では指定の研修という文言になっているとか、やはり一般の看護師のかかわり方とか、特定の行為というものをどういうふうに明確にしていくのか、それぞれの現場の状況性をどういうふうにかんがみるのかということが見えてこないので、今の段階では、私としてはここで、従来、具体的な指示があればＢというのも一般の看護師さんに認められるという軸で僕は判断してきたところで、今回この軸を外しているところで、指定の研修を受けるという意味でＢ行為になるのだとしたら、特定の能力認証を受けた看護師さんについては全然違和感はないと思いますけれども、やはり神野先生がおっしゃっているように、一般の看護師さんについての違和感は拭えないかというふうに思うのです。
　そうすると、先ほど座長が資料１－２のほうにまで議論を進めながらお話しされたのは、恐らく具体的にこういったそれぞれの行為を見直しながら１－１についても考えていく必要性があるのかという御示唆だったと思います。そうして考えると、僕は、最初の１－２の１ページ目の気管カニューレの選択・交換のうちの交換については、療養の現場において継続的に日常的に行われる医療行為、つまり、医師の医療の補助行為ですので、これは、僕は今の段階で指定研修を受けてまでやらなければいけない行為とは認識できなくて、むしろＣではないかと。
　先ほど、前原先生を初め皆さん、Ｂに位置づけるべきだというふうにお話しされましたけれども、やはり軸が変わった以上、ここは指定の研修を受ける必要がどこまであるのかという軸でもう一回判断したときに、継続的に日常的に療養の現場において行われている行為を指定研修まで持ち上げてしまうというのは、現場的な混乱が多いのかなというふうに感じている次第です。
○有賀座長　どうぞ。
○井上委員　資料１－１のＢの※ということが、いわば今回、推進会議のほうに取り上げられてしまったような気がして、ここはもう私たちは手が出せないようになってしまったということの経緯を知りたいということが１つ。
　これプラス、具体的指示と医療安全体制ということは１年ぐらい前から神野先生が懸念されているようなことの代替案みたいな形でずっと言われてきて、それといろいろＢ１、Ｂ２の判断がセットになっているから余計わからなくなることがあるのです。
　それで、１－１のＢの２行目、「技術的な難易度が高く、高度な専門的知識や技能を必要とする」と書いてあるのに、それを担保することが具体的指示だけでいいのかというのは、根本的に違うのではないかと思うのです。
　それともう一つの要件は、先ほど前原先生が10％以下、５％以下、そういうのは多分、特定行為だろうとは思うのですが、実施度、頻度というのと専門性というのがあるので、先ほど座長が血液透析のことを出されて、技師さんがやってみたいなことなのですが、私が知っている多くの施設では、技師さんは回路の点検ぐらいで、本当にナースがスペシャリストとして、どのぐらい水を引くかとか、血圧が下がったときにどれぐらい生食を入れるかとか、そこら辺の判断までやっているスペシャリストがいるわけなのです。
　だから、今回のこの議論は、看護師の役割拡大ということが根本にあるわけで、懸念されるようにできていることができなくなるというのは本末転倒なわけで、それは十分な知識を持っている人は今までどおりできるということであって、今までやっていない人に具体的指示さえあればやれるのではないかみたいな誤解を招くようなことは絶対にやってはいけないと思うのです。そういう意味で、まだまだ横軸、縦軸が足りないのではないか、頻度とか、その人のスペシャリティーとか、そういうところでＢを許していくか。
　そういう意味では、特定行為というのは、そもそもＢ○というようなおっしゃり方をしたのですが、そうなるとかなりのところが、看護師が今手を出していないところになりがちになる。それを特定行為にしてしまうと現場の混乱が起きると、非常に裏腹なところがあって、そこら辺の糸をほぐさないと、この議論は進まないのではないかという気がとてもするのです。
　前原先生がおっしゃるのも一理あると思うのですが、やはりそれは何か違う職種のような気がしてくるのです。ですから、そこで区切ってする論議もありかもしれないけれども、あるいは、何をＣにおろすか。Ｃにおろすにしても、これは研修が必要、研修つきのＣ、そんなところからやっていくとＢが見えてくるのかなという気もしました。
　あと、１つ質問をさせていただきたいのですが、参考資料４の２ページの基本的考え方の※の２つ目の「枠組みを導入した場合であっても、特定行為の実施自体を保助看法において禁止するものではない」というのはどういう意味なのか、事務局にちょっと説明していただきたいのです。
○島田看護サービス推進官　御説明いたします。今御指摘のございました参考資料４の２ページの枠の中の※の２つ目でございますけれども、この特定行為の実施に係る研修の枠組みを導入し、そして、その研修を修了した方が特定行為を実施できるという規定を設けた場合であっても、その研修を受けていない看護師が、この特定行為の実施を保助看法において禁止されるということではない。すなわち、従来からこの議論の根底にございました業務独占とはしないという考え方に沿っているということを記述したものでございます。
　それから、先ほど井上委員の御発言の中で、研修を受けない、本日の資料１－１のＡ、Ｂ、Ｃについての考え方をお示ししたＢの※のところに記載しております内容について、推進会議において検討することになったという経緯についてでございますけれども、チーム医療推進会議におきましては、こういった看護師の能力をどのように認めるかという制度的な枠組み等について議論をするということになっておりまして、ワーキンググループにおきましては、そういった議論の流れや考え方を踏まえつつ、医行為分類、そして、それを教育するための枠組みというものを具体的に御議論いただくという整理になっておりますので、もともとのそれぞれの議論をすべき内容ということで、※に示しておりますものにつきましては推進会議において御議論いただくということにしているところでございます。
○有賀座長　推進会議は親会なので、私たちの意見をくみ上げて物事を考えて決めていくという話になるのでしょうけれども、基本的には、ここでまとまらないことが上でまとまるということは論理的にはないと思います。ですから、そういう意味では、別に親分子分の関係のようではありますけれども、親分は子分の言うことを聞かないと何も進まないということになるので、ここで十分に議論する必要はあっていいのではないかと思います。
　だから、先ほどのＢが行われているというときに、その行われているという現状をどう考えるのか、そのタイトロープを渡るかのようにやっているという考えも場合によってはあるのかもしれませんけれども、神野先生の話によれば、既にたくさん勉強をして、卒業して、その件についてやっている看護師さんと恐らく実態としては同じなのだろうなと。だから、その件に関してわざわざ学校に行かなくても安全にやっているということであれば、それはそれで安全にやっているわけですから、包括的な指示を安全にこなしているのか、具体的な指示を安全にこなしているのか、または連続的な指示を具体的な指示として安全にやっているのか、連続的な作業を包括的な指示としてやっているのかという言葉遊びをしてもしようがない。強いて言えば、僕の脳みそが比較的単純なので、今言った、比較的難しそうな仕事を神野先生の病院や星先生の病院や、場合によっては昭和大学病院において、また、僕の前にいた病院において、あの局面でその部分についてやってもらっているということは、要は２年間の大学院で勉強した、そういう基礎的な部分についてぴかぴか光るように、その部分についてしっかり勉強しているということでやれているという話になる。それを勉強した人がさてというときには、社会の仕組みとしてそういうものをつくっていこうとするということなので、それをその病院がどう利用するかは、その病院個々にもよるし、その社会の仕組みをどういうふうに自分のキャリアパスの中に位置づけていくのかという話であれば、それは看護師さんそれぞれの問題であるでしょう。そういう方が働いている現場についてよく知っている患者さんがいれば、そちらの現場のほうがより居心地がいいのか、またはそうでなくてもいいのかというのは、多分患者さんの判断にもよるのだと思います。
　だから、勉強する仕組み、そういうふうな人たちを使っていく病院の社会のあり方みたいな話がここで議論されているわけで、既にやられているところ、そこに行かなくてもこの件についてはというところがあれば、それはそういうことを実質的に勉強させていると理解すればいいだけの話なのではないかと思います。余り話をぐちゃぐちゃにするということではなくて、全体的な意見を聞けばそうなる。
　だから、ここに「指定研修を受けた上で実施することが求められる医行為」と書いてあるものですからそうなるのですけれども、山ほどある医行為の中の、ある部分についてのみ言えば、あたかもその部分に関する指定研修を受けた上で実施しているというふうに理解するしかないのではないかと思います。
　ですから、今、気管カニューレの入れかえができるのは、恐らく１週間以上たってからのはずなので、その時期に入れかえることについて特に勉強している。入れかえるタイミングだとか、入れかえる意味だとか、入れかえるときの副作用だとか、入れかえた後、しばらくどう見ていなければいけないかとか、どの部分を主治医に報告するのかという話は、恐らく現在、その件を含めて２年間の勉強をして、看護師籍に登録した看護師がもしいたとして、その看護師さんもその件については多分勉強できる。だけれども、先生のパートナーは既にその件に関しては勉強しているという話なので、先生のパートナーが突然、ウィニングはどうだとか、除細動がどうだとか、そういうふうな話までばーんとやれば、２年間のところへ行けば勉強できるけれどもという形で理解すればいいのではないかと思うのです。だから、そういう意味では書きぶりが大事になってくるのだと思うのです。単純に言うと、そういうことではないかと思います。
　だから、８か月コースというのは、そういう意味では、ある分野に限って切り取るように勉強したので、その分野に関しては相当程度任せられる。ただ、２年間勉強した人に比べると、しょせんその分野に限っているということがあるので、違う分野に転戦しようと思うと多少無理があるのかもしれないという理解のように思います。ですから、先生の今の話では０か月コースですね。でも、０か月コースは、実はその分野に関してのみ言えば、２年間コースと同じ程度にその分野に関して勉強しているという話なのではないかということだと思うのです。これは、本件をどういうふうに考えて、先々どういうふうな仕組みにしていくのかということのイメージがそれぞれの方におありだと思います。どうぞ。
○竹股委員　このたびの話というのは、看護職者にとってみると壮大なるチャレンジなのです。医療の現場ですから待ったなしで、どうしてもこれは、要するに医療的に優先度が高いとなれば、それは待ったなしにそこにある、でき得る人が勉強して部分的にやってきたというのが、今の話の中では実態だと思います。
　ただ、私が知り得る話で、１つ例で申し上げれば、かつて20年前はウィニングを医師と一緒にものすごい勉強して、普通に当たり前にやってきました。しかし、その後は全くチームとしてやっていないのです。それはなぜかというと、看護職からすれば、自分たちのやる仕事の優先順位というのが、看護職サイドからのものがあるのです。だけれども、患者さんを中心にして医療的に何が中心かというところと、そこが必ずしも一致するわけではない。つまり、もっと言えば、それは医師がやれるなら、どうぞ、先生やってくださいというのが１つあるわけです。でも、医師が少なかったり、あるいはそこでもろもろの状況があったのだと思いますけれども、そういうときに初めて、それはやはりナースがやるべきだろうということで、そこのチームで先生方と一緒にすごく勉強してやったということがあるのです。だから、それはバックの理由があるわけです。その後はやっていません。現在は医師がやっています。看護職は看護の分野での仕事をやっていますということになるのです。
　今回の話というのは、そういう現場のどちらの優先がどうのとかという話ではなくて、これからの医療の中で、役割拡大という言葉ですけれども、私たちは、ともかく医療の枠組みを変えて、どんなふうに医療職として、看護職として貢献していくのかという視点に立ったときに、いろいろなこういう医行為を、言葉的には医行為を中心にしていますけれども、この医行為のプロセスの中には、一連の知識や看護的判断があるわけで、医行為単体のこのことをやりました、抜管しましただけではないわけです。だから、そこに教育が入らなければならない。
　ただ、先ほどの部分的の場合には、そこの部分でかなり特化して経験知も含めてやっていますからやれますけれども、しかし、それはそれだけのことで、今までもやってきたし、これからもこの話がなくてもやっていくのだと思うのです。今度の話は、もうちょっとオーソライズされた形で、本当は看護職だけではなく、ほかの医療職もそうですけれども、どこまで優先順位を上げてやり得るのかという話をしているのだと思って、私としては、看護管理者として考えたときには結構ジレンマがあるのですがでも、そういうふうに考えてきているのです。
　ですから、この話は、私たち看護専門職としては、基本的にある程度オーソライズされた教育とバーターでなければ、今度、我々看護職としての自分たちの専門性にかけて、現場の混乱が生じます。
　という意味で、今の私の話の流れは、この間のもう二十何回目ですけれども、遅々としていますけれども、あるレベルで進んでいるのかなと思って聞いているのです。ただ、部分的にＢなのか、Ｃなのかという意見はあったにしても、これはコンセンサスでえいやと決めるしかないとは思いますけれども、最終的には、何遍も言っていますけれども、私の気持ちは、臨床の現場でのオーソライズされた教育であれ、いわゆる国レベルのオーソライズされた教育であれ、そのレベルに応じた教育の担保というのは必発ということだけです。
○有賀座長　ですから、恐らく神野先生のところのナーシングスタッフは、そういう意味でのあるプロセスについての教育をされているので、それがかなっているという話ですね。
○竹股委員　ちゃんと優先順位を上げているのだと思います。
○有賀座長　そうですね。だから、また先ほどの資料１－２に戻りますけれども、例えば３ページの上の「Ｂ１又はＢ２」となっていますが、腹部超音波も結局そういうことですね。超音波をするということが医行為の一部だとすれば、こういうふうな書きぶりはそのとおりなのだけれども、看護の仕事を遂行する上で、今、腹部超音波検査をやってしまったほうが患者にとってよろしいということがあれば、それなりの教育を受けて、それで結果を報告するなりなんなりということがあってもいいという話になりますし、その次の術前の項目にしても同じことですね。ウィニングはここにＡとかＣとか出てきますが、だから、このＡかＣかを僕たちが議論するという話は、局面によって、こんなものは、例えば新生児に置きかえたらスーパーＡですよ。だから、そういう意味では、Ａとすべきか、Ｃとすべきかという話があれば、きっと今の御意見でいけば、足して２で割るだけではなくて、Ｂという判断にしておいて教育の対象にしようという話でしょうね。バーターとおっしゃいましたけれども、やるのだったら教育されなければいけない。それを社会の仕組みとしてやるならといって、ここで議論したわけですね。
○前原委員　この資料１－１ということで何か変わったことがあるとは思っていないのです。28回やってきて、ここで急に医行為が出てきたからひっくり返るかということではなくて、それは竹股先生がおっしゃったとおりで、厳然としてニーズのあるところでは、ある程度の特定行為を決めて、そして、それをやっていきましょうということなのだと思うのです。
　ただ、この※のところは確かに新しいですね。僕も気がつかなかったけれども、この１－１の※というところに関してどういう議論になったのかという説明が先ほどありましたけれども、このところに関しては、神野先生が心配なさっているように、現在やっていることはＢになったからといってやれないということではないということは、皆さん共通認識で持っていただきたいと思います。
　そして、パブリックコメントを求めて、いろいろなパブリックコメントを見ていると、有賀先生がおっしゃったように、小児はとんでもないよね、小児は全部Ａだよねというパブリックコメントもありますし、先ほどの137番の血液透析も、井上委員がおっしゃったように、もう看護師さんがやっている、臨床工学技士の人もやっているよという、そして、137番の○の一番下に書いてある、「現案は行為範囲が広範であり」ということで、こういうものは急性の血液浄化だけＢ行為にすべきだろうというパブリックコメントもあります。
　それから、先ほど英先生がおっしゃったように、カニューレの交換はもうやっているのだと。では、そうすると在宅の場合ではどうなのかという、この後に出てくるのかもしれませんが、そのマイナーな修正は必要だろうと思いますけれども、大きな流れとして、そして、ここで一つ一つの医行為が出てきて、ＡだのＣだのＢだのと言っても混乱していて、これはもともとからやり直さなければいけないというふうには思っていないし、皆さんも思っていらっしゃらないだろうということを希望します。
　神野先生がおっしゃっているように、現在できていることはできないということにはならないという、それをより安全にするためには、ある程度の特定行為というのを規定して、ある程度の学習、教育を受けた人ができるようなものですよということを知ることは、ある意味では日本の医療のレベルが全体として上がるのではないかと思っています。
○英委員　先ほど、１－１の医行為の分類の考え方で、なかなかわからないというお話をしたのですけれども、読み込んでいくと、もしかしたら今までの議論よりもかなりすっきりした分類形式なのかなというふうにも思えるのです。つまり、例えばＣの一般の医行為に関して言うと、これは医療現場での実務を積み重ねる中で十分実施可能、つまり、医療現場認証という意味でしょうし、Ｂについて言うと、指定研修を受けた上でのということですので、指定研修、つまり養成執行事業に基づくような、そういった研修を必要とするような医行為と考えた場合に、先ほど神野先生がおっしゃった事例であったり、あるいは座長がおっしゃったウィニングの事例というのは、実は医療現場において既に認証されて行われているということであって、一般の看護師が具体的な指示でできるのか、包括的な指示でできるのかという、今までの議論よりはもっとすっきりと分けてしまうこともできるのかと思ったのです。
　そうすると、例えばウィニングに関して言うと、既に医療現場の継続的な指導のもとで、何年もかかわっている看護師さんであればできるだろうと。あえて大学院教育が必要なレベルなのかどうなのかという議論を今度していく必要があればいいのかと思った次第で、今までのＢに規定したからといって、このままＢというわけではなくて、新たにＡであり、Ｃでありということで、現場認証でいいのか、あるいは、そういった大学院教育の認証でいいのか、もしくは、どう認証もできない行為なのかということで、もう一回区分し直してもいくのではないかと思っている次第です。
○有賀座長　先生の話によると、どのページでもいいのですけれども、例えば３ページのウィニングのところにＡとすべきとＣとすべきがありますね。そういうときに、局面によってＣということがあるということなのですか。
○英委員　ここでは、Ａとすべきというのは、「判断の過ちにより」「最後には医師の確認を得るべき」ということだとかいろいろ出ていますけれども、結局、我々がこの軸で考えた場合には、きちんと医療現場で実務を重ねる中で十分実施可能であるという医療行為として認識することはできるのではないか。つまり、最後に医師の確認を当然とって、そういった行為が行われているというふうに考えていけるのではないかと思います。
○有賀座長　だから、ある病院のあるドクターとナースの、教えたり、教えられたりという空間においてこれができるという意味においては、その病院においてはＣなのですね。ただ、そういう64番のようなテーマをより普遍的にいろいろな病院でも場合によってはできるかもしれないというレベルまで持ち上げようと思うと、それは前原先生がおっしゃっているように、教育のプロセスを社会の仕組みとしてつくって、それでもって、そこで勉強した人を配したほうが、より医療全般のレベルとしては上がるのではないかという話になるのだと思います。ですから、２つの話は、Ｃであれ、Ｂであれ、結局やっているところはやれているからやっているわけです。先ほど言った、タイトロープのように綱渡りでやっているというならば別ですけれども、日常診療としてやっているということでいけば、もう既にそこに関する勉強は終わっている。だから、より普遍的な形にしようと思うと勉強プロセスが必要なのだという話だと思うのです。だから、前原先生から見ても、もう一回勉強し直せという話ではないですよね。
○前原委員　英先生がおっしゃるとおりで、現場主義でいくとそうだと思うのです。でも、先生の病院とうちの病院と、神野先生の病院と星先生の病院のレベルがどうなのかというのは一般国民にはわかりませんね。ですから、座長がおっしゃられたように普遍的にやるためには、やはりこれはＡかＢかＣのどこかにしなければいけないのです。だから、えいやというわけではなくて、みんなでいろいろ考えた中で、このウィニングということに関して言えば、先ほども言いましたように、現在、全国的には余りやられていない。そして、これは医師も看護師さんもやってほしい、これはできるのではないか、業務拡大も安全に、その教育を受ければできるのではないかということで、それはＢでしょうというふうにやったわけです。だけれども、今、現場で、神野先生のところだと、もうそれはやっていますよというのであれば、それは安全を担保しながらＣということになるのかもしれませんけれども、全国的にある程度のものを決めていくに当たっては、普遍化するためにはこの制度は必要だろうということです。
○小松委員　いろいろなことが話されているので、混乱しながら、少し頭をまとめながら思ったのですが、この能力認証に関しては、特定行為ということに規定して位置づけられるということになったわけで、それは、やはりその背景に看護師の専門分野があって、それをやっていく上で高度な理解力、思考力、判断力というものが発揮できるだろうという前提があるので、先生がおっしゃっている現場主義でやられているものというのは、そういう専門の領域の中で看護師が育っているからやっている部分と、そうでない部分というのがあって、透析のところから出ている意見というのは、Ｂというふうに規定されている場合、学会が挙げて頻度的にすごく透析の医療に関しては一般の看護師がトレーニングされ、かなり普遍的な感じでやっていることに関して言及してこられていて、専門分野がすごくはっきりしていて、一般の医療の中で一般の看護師がという場合には、やはり見直してＣというふうに考えるほうがいいのかなとも思ったりします。
　一方で、医行為を限定しながら、社会が認めてくれて、Ｂで新しい役割拡大としてやっていく行為に関して言えば、やはり専門性がはっきりしているという意味で、８か月構成で動くとか、救急とか感染というところが、やる行為に関しては国民の理解も求めやすいというところがあるのではないかと私自身は思っています。
　ただ、ずっと２年コースのところが私もすごくひっかかっていて、ここで今書かれている全ての手術前の検査の項目の実施時期の判断とか、超音波を使ってというあたりのところが、具体的に専門分野を規定されない中で、看護師がそれを連続的にいろいろ組み合わせてやっていくというところでの研修なり、理解が得られるような医行為分類の書き方というのはすべきではないかと思います。
○竹股委員　もう既に臨床でやっているから、それは基本的にＣだということは、私はそうではないと思っています。今までの議論の中でも出てきましたけれども、ＢはＢなのです。つまり、それは非常に人体に侵襲性の高い医行為を行う以上、現場でやっているからといってＢはＢ。ただ、そこに逃げ道というか道としては、それを行う場合には、基本的に現場の教育と言っていいかどうかわかりませんが、指定研修という意味ではなくて、基本的にその教育が受けられていて、そこで何らかの質の担保があって行う、しかも具体的な指示で行う。ただ、その具体的な指示というのも、これもいつもそうなのですが、具体的な指示、包括的な指示というのも非常にバリエーションがありますから、それはやり方はいろいろあろうかと思いますけれども、私はそういうふうに思って聞いていますので、Ｃにはならないと思っています。
○神野委員　もちろん、Ｃにはならないというのは賛成ですけれども、それで、先ほど言いましたように、Ｂも具体的な指示で、先ほど前原先生が指示した医師の責任だとおっしゃいましたけれども、この議論の最初から、特定行為をやる看護師さんも、責任は医師の責任だという前提ですよね。そうすると、任せておけという医師のもとであるならば、Ｂ行為を具体的指示のもとでやっていいはずですよねというのが、私が最初に発言した内容です。
○有賀座長　厚生労働省、何かありますか。
○島田看護サービス推進官　１点、責任の話がございましたけれども、医師の指示のもとに行うという大前提で、この特定行為というのは診療の補助の中に位置づけることになっているので、医師の指示のもとに行う診療の補助という関係性の中なので、その責任関係は今も、それから、特定行為というものが位置づけられても変わらないということだと思います。
　ただ、その特定行為という、今、看護師の実施率が低いというお話がありましたけれども、そういった行為をするに当たっては、それなりの実施者としての責任を持つことになるので、行為がふえれば責任の幅も広がるということになるので、その重みづけが急に重くなるとか軽くなるということではないという整理と考えております。
○有賀座長　混乱しないようによろしく。
○星委員　その責任の話は、まさに一つのキーワードなのだろうと思うのです。前原先生は、その人にも責任を持ってもらおうと、それはどちらにしてもそうなのでしょうけれども、ただし、Ｂ行為に分類するというのは、座長が言うように、これもＢ行為にしておけばいいではないか、それをそれぞれの病院で考えればいいではないかという考え方もあるのだろうけれども、一たび行為を指定した途端に、例えば指定研修を受けてやることが望ましいにもかかわらず、この病院はそれをしなかった。しかし、教育は十分している、私たちからすれば、８か月コース、24か月コースどころではなくてしている。しかし、たまたま運悪くこういうことが起きたといったときに、もちろん説明責任は我々にあるのかもしれませんけれども、外見から見れば、そう書いてあったのに指定研修を受けていないでやったではないか。何か問題が起きれば、その看護師、あるいはその病院の管理はどうなっているのだと、まさに安全の話に飛び火する話なのです。
　ですから、Ｂにすればいいではないかと、そのときに指定研修を受けて、指定研修というのを受けたことを看護師の免許の裏に書くということの意味は、そんなに簡単な話ではないと思います。
　ですから、そのことは、Ｂ行為を決めていく、そして、それが指定研修と必ずマッチする、つまり、１対１対応をするというのであれば、相当程度に厳しくやって、つまり、小児の場合はどうなのだ、何歳未満なのだということまで決めなければ、本当のことを言えば、多分、責任の所在というのは、最終的に病院だね、看護師さんだね、では、やはりできないねという話になるのだろうと思います。この話は最初からしている話で、ですから、今になるとその話が忘れられつつあるので私も危機感を持っていますけれども、その意味で、Ｂ行為を規定するというのはそんなに簡単な話ではないのだろうと思います。そして、本当にそれがＢ行為だとするのであれば、先ほど私が言って、議論を混乱させると前原先生も言われたけれども、そのぐらいの意図を持ってやるべきだと思うし、そうでなければ、現場の混乱というのは避けられないのだろうと思います。
　だから、今やれているから、それはここで書くところの指定研修を受けた並みだよねという座長の話は、僕らは現場にいればそう思います。実際そうやってきました。しかし、それが一たび書かれた途端にどう見えるかということは、我々医療の内部に閉じた話ではないし、それをまた、ましていわんや、厚生省が看護師免許の裏に書こうとまで言っている話なのですから、そのことを前提に話をするとすれば、かなり慎重に、かつ、具体的なことをみんながイメージできて、そういう責任を問われるようなことのないような配慮というのが完全に求められるのだろうと思っています。
○有賀座長　医療安全の仕事を病院の中でずっとやってきましたから、今、星先生の言われるのは、ある意味、対外的な説明責任という観点からすると結構重たいのです。ただ、厚生労働省がそういう意味で僕たちを守ってくれないという歴史的な背景がありますね。何を言っているかというと、薬剤を例にとれば、現場の使い方で、ほとんどがんじがらめで使えないという形でおりてくる話が山ほどあります。だから、そういう意味では、その薬を使って何らかのアドバース・イベントが起これば、それは私たち自身が説明しなければいけない。使用禁忌の紙面を見た、ここにおられるメディアの方たちは、厚生労働省がそうやって決めているではないか、だけれども、昭和大学では違う薬の使い方をした、あなたたちが悪いという形でばーんと来るわけです。それと日々闘っていますので、ここで議論したことが、またそれと同じになるということであれば非常に問題は根が深いので、困ってしまうといえば困ってしまう。けれども、今、島田さんが言われたように、医師の指示のもとにやるので医師に責任がある、全くそのとおりなのですけれども、そのプラスアルファで、薬の使い方として、使用方法が書いてあるにもかかわらず、それと異なった方法で私たちが患者のために使ったときに、サイドエフェクトが出たらどうなるか。少なくとも違う使い方をしたので、あなたたちが悪いと厚生労働省が言ってしまうわけです。だから、そこのところの隘路に入り込んでこの件も話をすると、恐らく話は止まりますね。
　ですから、やはり責任の所在といったときには、究極的にはどのような形であれ病院側が責任をとらなければいけないということに関しては、私も全く賛成なのですけれども、周辺事情が星先生が言うみたいな形で変わってくるとすれば、これは大変重たいので、そこら辺は厚生労働省のほうでもう一回考えていただかないといけないかもしれない。ただ、厚生労働省が本当に考えられるかという話ですね。今までそうではなかったわけですから、田原さんには申しわけないけれども、そういう文脈もあると。ちょっと御意見を。
○田原医事課長　今お話のあったようなことも十分念頭に入れて制度設計を進めていくべきだと思っております。まだ十分その辺が今までの議論を整理したものをお示しできていないところでいろいろな御意見をいただいているのかと思いますけれども、しっかりと御意見を踏まえて、そういったところにも配慮したというか、あるいはそういうところの問題にならないような成案を最終的にまとめることができればと思っております。
○有賀座長　ありがとうございます。あと、たしか資料が残っていましたね。資料２ですか。Ａとすべき、Ｃとすべきという話は、個々に論じても余り意味がないので、前原先生が言うみたいに、教育の対象ということでいけばＢのままいくというのが妥当でしょう。ただし、そのときに星先生がおっしゃったような、また、神野先生がおっしゃったような現場的な問題もあって、厚生労働省には申しわけないけれども宿題のような扱いで議論をさせていただいてきた。
　枠組み（修正案）というのが資料２ですが、資料２と３を一緒にやってください。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料２と資料３について説明させていただきます。
　まず、資料２でございますけれども、医行為分類の枠組みについて、現時点での修正案をお示ししております。各関係学会や関係団体から御意見をいただいた中で、枠組みについての御意見をいただいたところでございまして、それらを事務局のほうで拝見いたしまして、幾つか反映をさせていただいております。
　まず、おめくりいただきまして、２ページの上の別紙１でございますけれども、「医行為分類における看護師が行う診療の補助の範囲について（イメージ）」でございますが、この図については、せんだって先生方にはよくごらんいただいているところですが、下から３分の１あたりのところに斜めの文字で※を追加させていただいております。「この資料において、『歯科医行為』の場合は『医師の指示』を『歯科医師の指示』と読み替えるものとする」ということで、看護師が行う診療の補助につきましては、医師または歯科医師の指示のもとに行うというふうになっておりますので、医師が指示する場合、それから、歯科医師が指示する場合も同じような考え方で整理ができるということになりますので、こういった注釈を※で追加させていただいております。
　この注釈につきましては、この枠組みの中の関係する指示が出てくるところにつきまして、全て追記をしております。
　それから、３ページの上にございます別紙２でございますが、これについては、薬剤に関する行為の分類の考え方について整理をした図でございますけれども、「看護師が診療の補助として実施する薬剤に関する行為」という図の中に、看護師が行わないものも含まれているという御指摘がございましたので、斜めの文字のところを追加しております。この表のタイトルも、「看護師が診療の補助として実施する薬剤に関する行為の分類」と修正をしております。
　そして、その下の※でございますが、診療の補助として看護師が実施する範囲を点線で囲んで明確に示したという修正をしているところでございます。
　この枠組みについての修正は、現時点では以上でございます。
　それから、資料３でございますけれども、前回のワーキンググループの中で真田委員のほうから、意見を出された団体、学会はどのようなところがあるのかということで御質問がございました。今回の意見募集で御意見をいただきました学会、団体、その他の方々について、いただいた方々全てをリストさせていただきました。下のほうに数を示しておりますけれども、おおむね50件程度ずついただいているという一覧でございます。
　以上でございます。
○有賀座長　ありがとうございます。
　資料２の最初の歯科医行為云々という話は、歯科の先生方からの御意見があったのですね。
○島田看護サービス推進官　歯科の団体と、それ以外の方からも御指摘をいただいたところです。
○有賀座長　その次の３ページの上の点線でというこれは、川上先生たちからの意見なのですか。
○川上委員　今、座長が御指摘された図に関してですけれども、団体から出ていた意見では、調剤の後、矢印が下に出てから左右２つに分かれていたような気がするのですが、そこは修正には反映されていないようですけれども、何か理由はあるのでしょうか。
○有賀座長　調剤から右と左に分かれていますけれども、これではなくてですか。
○川上委員　また後で確認をいただければと思います。
○島田看護サービス推進官　確認いたします。
○英委員　別紙２の今の枠組みの話ですけれども、あえて医師に対する処方提案は外れたということでの理解でしょうか。
○島田看護サービス推進官　診療の補助ではなく、これはＥですので、医行為ではなく、どなたが実施してもよろしいという分類ですので点線から外しております。
○英委員　なるほど。だから、そこは枠から外しているということですね。
○星委員　全然関係ない話ですけれども、今のところで言うと、点線が下のＥから出ている線のところをまたがっているのですけれども、これはまたがってはいけないのではないですか。またがってしまうと処方提案まで入ってしまうので、せっかく抜いたのだから、ここは抜いておいたほうが誤解が少ないのではないですか。
○有賀座長　このＥから横に出て上に行く線よりも内側に点線があるのではないかとね。尖閣列島の周りみたいになってしまうから。
○星委員　治水領域を侵しているという。
○井上委員　１つ、もう一遍確認させていただきたいのですが、包括指示という言葉と具体的指示という言葉ですが、きょうの資料１－１だと、上の四角に囲まれているところに、特定行為なら具体的指示を伴う場合もあるので実態に合わないという、これを踏まえてＢから、あえて包括指示という言葉が抜けたと解釈してよろしいのですか。
　そして、具体的指示というのは、※は多分いろいろな条文の表面には出ないのかもしれませんが、包括的指示、具体的指示というのを今後どう扱っていくのか、ハンドリングしていくのか、非常に懸念されるのは、今までかなり看護職というのは自立的にいろいろなことをやってきたのに、看護界と言ったら言い過ぎかもしれませんが、ここに来て具体的指示ということが出るというのは非常に後退であると感じます。でも、包括的指示とセットになっているなら、ある意味わかるところもあるのですが、具体的指示だけが出てくるというのは、これだけ看護教育が高度化しているのに、具体的指示を一々受けるところというのは一体どこなのだ、領域限定ならまだわかるけれども、具体的指示というのが当たり前のように指示の中に出てきてしまうというのは、看護職として非常に懸念されます。
○山本医事課長補佐　御指摘の点については、資料１－１の２ページを見ていただければと思うのですけれども、２．の３番目の○の頭のところで、書きぶりの関係で１と２を書き分けたことによることもあるのかと思っているのですけれども、指定研修を受けた看護師が実施する場合には、包括的指示のもとで想定されると書いて、これを１．の中に書いていないことによって、多分今の御指摘も出ているのかと思うので、次回、資料をもう少し工夫させていただければと考えております。
○有賀座長　基本的なことは別に変わっているわけではないですね。
○山本医事課長補佐　はい。
○有賀座長　ほかにございますか。
　きょう発言されていないのは、秋山先生、最後に宜しく。
○秋山委員　私は在宅の立場で、先ほど英委員も言われたように、現場で緊急避難的にやらざるを得ない、それこそ神野先生ではないですけれども、医者もいない事態の中でやっていることも多々あって、でも、それをただ単に規制されるからやれなくなるということではなく、特定行為というか、ここはある程度規定をした上で、あるところはＣにという部分もなきにしもあらずですけれども、核の作業をした者としては、結構吟味をした上でＢ１、Ｂ２を提案したという立場もありますし、新たにつけられたチーム医療推進会議において検討中という、これでひっかかられたというところは、少し誤解を招きやすい表現になってしまったのかと、そこがちょっと気にはなりましたけれども、逆に言えば、医行為分類の考え方のＡ、Ｂ、Ｃがきちんと示されたことは、実は少しわかりやすくなっているのではないかと思っているところです。
○有賀座長　何か追加ありますか。
○英委員　自分の主観ですけれども、従来ずっと一般の看護師さんたちに、具体的な指示または包括的な指示でできる看護師さんをどういうふうに認証していくのかという話でしたけれども、今回こういうふうに分類していただいて、現場認証のあり方は、星委員が先ほどいみじくもちょっと心配された事象が、僕も心配されます。ですから、もしＢというふうに認証された場合に、医療機関において、本当に今までやられていた行為が従来どおり担保されるとは思えない。やはり現場認証制というのをもう少し我々は考えた上で、それぞれの枠組みを決めていく必要があるのではないかと感じました。
○有賀座長　まあ、いいのですけれども、医療者がみずからの安全を守るということは、患者の安全を守る上で前提条件になりますから、今の話は大変重たい。したがって、田原さんにもまた考えてくださいという話になるのですけれども、逆に言うと、患者のためにやっているわけですので、そういう意味で手を引くということはないという考え方です。だって、今まで必要だからやっていたわけで、これから先、必要がないということはあり得ないから、そういう意味で、どういうふうな理屈をどうつくるのかというところが多分大事で、納得さえできればいけるのではないか。
　撤退するという話は、それは先生が撤退するのは勝手ですけれども、医療の現場というのは、在宅などは非常に厳しい中を一生懸命やっている。ですから、それができなくなるという話は、やはりまずい。
　真田先生、先に。
○真田委員　私も最後だからと思って、あり方論ばかりにとらわれることがないようにと思ってお話ししたかったのですけれども、今まで私たち看護師にとってグレーゾーンがあるということで、何とかそこをクリアにしてほしいという話から始まっていて、特定行為を決めて、決めた後に医行為分類検討シートまできっちりして、最後にコンセンサスを得て、そして皆さんの学会に提示したと。その後の議論が全く進んでいなくて、きょうのお話もまたもとに戻って、あり方論になってしまったのではないか。いろいろ問題のあることも提唱されたのですけれども、私は、今回、胸腔ドレーンの話とかを見てみて、もっと前に進むべき、例えば、具体的に医行為分類検討シートでここまできちんと書いてあるのに、多分、このＡとすべきもＣとすべきといった理由もこれを読み込んでいないので誤解されているのではないかと思います。そこを今検討するための２回もかけたのではないかと思います。今後、それがあり方論に戻ることがないようにしていただきたいと思います。
○有賀座長　そういうふうにしていきたくても宿題が多い。そして、宿題が多いだけではなくて大きい。ですから、そういう意味では、先ほど僕もＡだ、Ｃだと言っていますが、基本的には前原先生が言うみたいに、いろいろな考え方があるけれども、Ｂとして教育の対象にしていこうということで議論は進むべきだと思うし、私はそれでいいのではないかと思っています。
　どうぞ。
○前原委員　最後に。そのとおりにしていただきたい、前に進めていただきたいということなのですけれども、星委員のおっしゃることと英先生がおっしゃることとはちょっと違いも、両方とも複雑だからそういうふうにおっしゃっているのでしょうけれども、星先生がおっしゃるように、Ｂにした場合には責任が重くなるよと。１つは、看護師籍に書く場合には、そこでＢとなっているのにやった場合には重くなるということですね。
　もう一つは、英先生が言われるように、Ｂにした場合に、Ｃでもいいのではないかと言っていてＢになってしまった場合には困るだろうということで、両方とも困るわけですね。でも、それをよく考えてみると、Ｂの行為、グレーゾーンというものを、今どのぐらいでやられているかというデータをとりましたけれども、今やられているグレーゾーンのところをしっかりとした教育と、教育のもとに担保してＢという行為をしてもらったほうがより安全だということでＢが決まっているわけです。それを現場周囲でいくと、現場ではＣなのに、そこをＢにすると困るというのは、それは医療の安全はどうなっているのかということでしょう。
　もう一つは、星先生がおっしゃるように、Ｂになってしまったら、もっと責任は重いでしょうねということに関して言うと、Ｂになる行為というのは、それほど現場では行われていないというデータのもとに、グレーゾーンのところはしっかりとした教育のもとにやれるようにしましょうということで、両方のところの折衷案というのを、そこである程度のところを、片方のことを言い、片方のことを言うと混乱してくるのです。
　ですから、ここはＡ、Ｂ、Ｃとなった場合のＢというものを決めて、それは現場でどのぐらい行われていて、これはどれだけの技術が要って、どれだけの判断力が要るのかということをみんなで決めて、ここに出てきたところで進むべきだろうと思います。それは細かいところで言えば、また最初からとなった場合、小児のことは書いていませんから、小児は当然外していますよ、皆さんもそういう認識なのでしょうけれども、その認識はコンセンサスとしてそのところは皆様に持っていただかないと次には進んでいかないだろうと思います。
○有賀座長　同じようなことを違う言い方で言っているようでもありますけれども、今、安全性が担保されていないということではないのです。それぞれの局面においては、グレーゾーンの部分をやっているというのは、一定の水準で訓練されているからやっているわけで、初めてのナースにやらせているわけがない。ですから、そういうふうなことをどういうふうに説明しながら、新しい仕組みをつくっていったときに、上手に滑らかに、こちらがだめであちらがいいみたいな話にならないようにするというのは、仕組みづくりの一環だという認識だと思います。
　ですから、今やっている看護師さんの中には不安で不安でしようがないという意見はないわけではないと思います。しかし、そんなことを言ったら、医者だって不安で不安でしようがない。それでも上級医に後ろからむちを打たれて一生懸命手術や何かをやって来た。余り細かな虫眼鏡でじっと見るような話ではなくて、もっと大局的な観点で話を進めていくことが、前原先生がお思いになっていることだと思います。みんなもそう思っていると思います。
　ということで、ＡとかＣの話をもっとやれという話になりますが、基本的にはここでの考え方は、今までの分類で教育を進めながら物事を進めていくということでいいと思います。
○前原委員　もう一点は、認証して安心してグレーゾーンができるという体制をつくったほうがいいということです。
○有賀座長　そのときにはきっとグレーではないと思いますけれどもね。
　ということで、事務局、後はお願いします。
○島田看護サービス推進官　御議論ありがとうございました。次回以降、また日程については御案内させていただきます。
　以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。