2012年12月7日　平成24年度第6回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１０：００開会

○小山分科会長
　それでは、定刻となりましたので、ただいまから平成24年度第６回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。
　前回は突然の中止で、大変皆さんに御迷惑をおかけして、まことに申しわけありませんでした。中止になった理由は決して私の個人的な理由ではないので、ぜひ御理解をいただきたいと思います。
　本日の委員の出欠状況でありますけれども、池田委員、伊藤委員、井原委員、緒方委員、香月委員、瀬戸委員が、ちょっと多いのですけれども御欠席であります。なお、松田委員は少し遅れていらっしゃるということですので、早速始めたいと思います。
　次に厚生労働省において異動がありましたので、事務局から御紹介をお願いいたします。
○企画官
　それでは、９月10日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。
　宇都宮啓医療課長でございます。
　泉陽子医療指導監査室長でございます。
　竹林経治保険医療企画調査室長でございます。
　近澤和彦薬剤管理官でございます。
　申し遅れましたが、私は医療課企画官の井上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○小山分科会長
　以上でよろしいですか。
　人事異動がありましたけれども、宇都宮課長に関しましては肩書きは変わりましたけれども、我々とすればお帰りなさいというイメージの中でお迎えできるのではないかと思います。また、大変貴重なお話が聞けるのではないかと思いますので、ぜひよろしくお願いいたします。
　まず資料の確認を、事務局からお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　それでは、お手元の資料をごらんいただきまして、まず、議事次第。
　続きまして座席表。
　委員の皆様の名簿がございます。
　そこからが資料でございまして、まずＤ－１－１「DPC導入の影響評価に関する平成23年度調査結果の分析・評価について（退院患者調査・特別調査）」。
　Ｄ－１－２「平成22年度DPC特別調査に関する調査結果の分析・評価について（化学療法等の外来・入院別実施状況調査、医師あたりの患者数等の動向調査）」。
　Ｄ－１－２の参考資料。
　Ｄ－２「DPC/PDPSコーディングマニュアルについて」。
　松田委員提出資料。
　Ｄ－３「病院指標の作成と公開について」。
　最後が藤森委員提出資料となっております。
　何か不足等ございましたら、事務局までお知らせください。
○小山分科会長
　資料についてはよろしいでしょうか。もし過不足がありましたら、御連絡をいただければと思います。
　それでは「DPC導入の影響評価に関する平成23年度調査結果の分析・評価について（退院患者調査・特別調査）」、「平成22年度DPC特別調査に関する調査結果の分析・評価について（化学療法等の外来・入院別実施状況調査、医師あたりの患者数等の動向調査）」、「平成22年度DPC特別調査に関する調査結果の分析・評価について（化学療法等の外来・入院別実施状況調査、医師あたりの患者数等の動向調査）」を議題といたしたいと思います。
　まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　それでは、まず、お手元のＤ－１－１「DPC導入の影響評価に関する平成23年度調査結果の分析・評価について（退院患者調査・特別調査）」を先に御説明いたしたいと思います。
　本調査でございますが、こちらは例年行っております退院患者調査と、その特別調査の集計結果でございまして、これは前回の８月21日のDPC評価分科会で、まず一次集計結果をお示しさせていただきました。
　ただ、この集計結果というのは、例年ボリュームがどんどん増しておる状況でございまして、前回の分科会の中で統計学的有意差等を含めて、さまざまな検証を行う必要があるといった御指摘がございましたので、このたび、池田委員、緒方委員を初めとしたワーキンググループを組織いたしまして、検討を行わせていただきました。その結果をとりまとめさせていただきましたので、ただいまから御説明をさせていただきます。
　資料の２ページ目をご覧ください。今回、ワーキングを組織して検討させていただいた結果、従前と大きく変わった点として、より具体的な目的を設定させていただいたといったところがございます。今までももちろん、調査に関しては目的を持ってやってきたところでございますが、今回は仮説を用いて、その仮説がどうであるか、統計学的な観点から分析・評価を行わせていただきました。
　その目的は大きく３つございまして、IIの「１．目的」をご覧いただきたいのですが、１つ目は（１）医療の質の検証。２つ目が（２）患者さんの選別について。最後は（３）効率化の進展について。となっております。
　この３つの目的でございますが、それぞれ一つ一つを検証するに当たっては、さまざまな評価方法があると思います。ただ、その中で今回は、まず医療の質に関しては、（１）の「○１『治癒』・『軽快』となっていない状態で退院する患者が増えていないか」、「○２十分な治療が行われない状況で退院することで再入院率が増加していないか」といった仮説が、どのようになっているかを検証させていただきました。
　（２）の患者の選別につきましては「○１救急車による搬送患者の割合が減少していないか」、「○２緊急入院患者の割合が減少していないか」といった視点で検証を行いました。
　（３）の効率化の進展につきましては、「○１平均在院日数の短縮が認められているのかどうか」、「○２後発医薬品の使用割合が上昇しているのかどうか」といった観点から検証を行わせていただきました。
　３ページ目の「○評価・分析を行う際の前提」の２つ目のポツをご覧ください。ただいまご説明いたしました目的に対して大きく３つのポイントで評価させていただきました。
　１）が今年度の調査結果でございます平成23年度の集計結果に対する、DPC病院と準備病院の比較。
　２）がDPC病院と準備病院それぞれの経年変化。
　３）がDPC参加前のデータがある平成18年度以降の参加病院に限られておりますけれども、DPC制度に参加する前の年と参加した年の比較。となっております。これらの比較には有意差検定を実施いたしました。
　経年変化のほうなのですが、これは例年の資料では、各参加年度ごとに、それぞれ毎年どのように動いているのかといったものを使っておりましたけれども、それではかなり表が大きくなるところもございますし、平成15年度の参加病院は当時の特定機能病院といったところがございますので、特定機能病院がどのような動きをしてきたのかといった観点からの評価が可能でございますが、平成16年度以降の参加病院につきましては、特段そういった観点もございませんので、複数年度をまとめさせていただきました。また、毎年並べても、なかなか有意差というのはわかりにくいものでございますので、ある程度年度を飛ばしながら比較をさせていただいたといったところでございます。
　４ページ目がその施設類型の数等をお示ししたものでございまして、結果のほうは５ページ目からでございます。
　まず、５ページ目の「（１）医療の質の検証について」を御説明いたします。その中でもまずこちらは、患者が「治癒」・「軽快」の状態とならずに退院している患者がふえていないかどうかといった観点から分析を行っております。
　図表１－１のほうが、平成23年度のデータにおいてDPC参加病院と準備病院の数値を比較したものでございますが、これは有意差をもって、DPC参加病院のほうが「治癒」・「軽快」で退院している患者の割合が多いといった結果でございます。
　続きまして図表１－２のほうは、DPC病院をそれぞれの制度参加年度別に棒グラフを分けてございますけれども、それが年次的にどのような推移を追っているのかをお示ししております。
　これを見ますと、平成19年度から21年度にDPCに参加した病院は、右から２つ目の棒グラフでございますけれども、それが有意差をもって、白い水玉のところから波線のところというのが、平成21年度の数字と23年度の数字でございますが、この２年間の間に有意差をもって「治癒」・「軽快」で退院した患者の割合が増加しているといった結果がございました。
　おめくりいただきまして、６ページ目のほうが準備病院の変化でございますが、準備病院は大きな有意差をもった変化はございませんでした。
　最後が図表１－４です。「治癒」・「軽快」で退院した患者さんの割合が、DPC参加前と参加後でどのようになっているのかというものを比較したグラフでございますが、こちらにつきましては、平成18年度の参加病院と20年度の参加病院で、参加後に上昇したといった結果はございましたが、減少したという結果はございませんでした。
　７ページ目のほうが再入院でございます。これまでの分科会でも何度か、再入院につきましては上昇してきているといったことが御指摘されていたところでございますが、図表２－１をごらんいただきますと、DPC病院と準備病院を比較すると、23年度においては参加病院のほうが、有意差をもって高いといった結果がございました。
　また、DPC病院の年次推移を見ても、特に15年度から18年度の比較的早い段階でDPC制度に参加していた病院は、有意差をもって年々再入院率が増加しているといった結果でございました。
　おめくりいただいた図表２－４のDPC参加前後での比較を行いますと、DPC制度に参加することによって再入院率が有意に増加した類型というのも、ある程度見られるといった結果でございました。
　ただ、これらの再入院率については、その理由等々を勘案する必要があることから、後述の特別調査のほうで、さらなる分析を行わせていただいております。
　以上が医療の質の検証に関する項目でございます。
　続きまして、患者の選別について９ページ目からでございまして、その中の「救急車による１施設あたり患者割合」がどのように動いているのかというところでございます。
　図表３－１でDPC病院と準備病院を比較しておりますが、こちらは特にDPC参加病院と準備病院で有意差はございませんでした。
　年次推移を見てみますと、DPC病院では一部、有意差をもって経年的に上昇している類型はございましたが、減少している類型はございませんでした。
　10ページ目の図表３－４がDPC制度参加前後での比較でございますが、これもDPC制度に参加することによって、救急車による「救急車による１施設あたり患者割合」が減ったという類型はなく、逆に有意差をもって上昇している医療機関があるという病院類型が幾つか見られました。
　11ページ目のほうが緊急入院患者の割合でございます。こちらにつきましても、図表４－１にございますとおり、DPC病院と準備病院で有意な差はございませんでした。
　緊急入院の割合といったものが、平成22年度の診療報酬改定の際に評価項目の変更が行われておりまして、22年度以降と21年度までを直接比較することはできなくなっております。そのため、経年変化につきましては、21年度の参加病院までを並べさせていただいております。
　平成16年度～18年度のDPC参加病院が、図表４－２の真ん中の棒グラフになりますけれども、ここでは有意差をもって減っているといった結果がございます。
　今回、平成22年度から評価項目の変更を行った背景には、緊急入院と言っただけでは、その緊急入院患者さんが重症な患者さんであるのか、それとも、ただのいわゆる予定外の入院であるのかというのは明らかではなかったといったことがございましたので、これを重症な患者さんである救急医療入院なのか、そうでないのかといったところを明確にいたしましたので、今後は救急医療入院の動向を見ていく必要があるのではないかと考えております。
　続きまして、13ページ目からが効率化の進展についてでございます。
　まず、平均在院日数でございますが、図表５－１をごらんいただきますとおり、平均在院日数のDPC病院と準備病院の比較では、DPC参加病院のほうが有意差をもって、平均在院日数が短いといった結果が出ております。
　また、経年的に見た場合は図表５－２になりますが、特に初期に制度に参加された病院においては、平均在院日数の短縮が有意差をもって認められております。
　14ページ目のほうには準備病院の推移がございます。準備病院もある程度短くはなっておりますが、DPC病院ほど有意な結果ではないというところでございます。
　図表５－４のほうの制度参加前後での比較では、DPC制度に参加することによってと必ずしも言い切ることはできませんが、参加後に有意差をもって、平均在院日数が短縮しているといった傾向が見られました。
　最後に15ページ目からが後発医薬品の使用割合です。これは金額ベースでございますが、それを比較したものでございます。図表６－１でDPC参加病院と準備病院を比較しておりますが、DPC参加病院のほうが有意差をもって、後発医薬品の使用割合が高いといった結果でございます。
　図表６－２の年次推移では、DPC病院は経年的に有意に後発医薬品の使用割合が増加しているといった結果でございました。
　16ページ目の図表６－４をごらんいただきますと、こちらはDPCに参加する前の年は約５％から６％であった後発医薬品の使用割合が、参加すると９％から12.4％と、大幅に増加していることがわかりました。
　引き続きまして、再入院・再転棟の特別調査の御説明をさせていただきたいと思います。
　こちらはDPC病院は再入院率が、有意差をもって準備病院より高いといった結果がございましたので、その再入院率の中で「予期せぬ原疾患の合併症のため」、「予期せぬ併存症の悪化のため」、「予期せぬ原疾患の悪化、再発のため」といった、十分な治療が行われない状況で退院することによる再入院事例の可能性が考えられる再入院の状況を比較・検証させていただきました。
　その結果が18ページ目から19ページ目でございますが、こういった「予期せぬ原疾患の合併症のため」等の理由による再入院率というのは、参加病院・準備病院で有意差はなく、また経年的にも有意な変化はございませんでした。
　19ページの図表７－４をごらんいただいてもわかりますとおり、DPC制度に参加することによって、これが有意に変化するといったこともございませんでした。
　以上の結果をとりまとめさせていただいたのが、20ページ目と21ページ目でございます。今回は「医療の質」、「患者の選別」、「効率化の進展」といった３点に着目して検証を行わせていただきましたが「医療の質」に関しましては「治癒」・「軽快」の退院患者割合が、DPC病院のほうで低いといった結果はございませんでしたし、また「同一疾患での６週間以内の再入院率」はDPC病院のほうが高いといった結果もございましたが、再入院率の中でも最も懸念されている、十分な治療が行われていない可能性のある理由での再入院といったものは、準備病院とDPC病院では明らかな差はございませんでした。そういった状況から、医療の質が低下しているといったことを示唆するようなデータは、今回の検証では得られませんでした。
　患者の選別状況につきましても「救急車による１施設あたり患者割合」の変化は、DPC病院は準備病院よりも低いといった結果はございませんでしたし、救急医療入院・緊急入院の状況につきましては、これもDPC病院のほうが明らかに低いといった結果はございませんでした。ただ、こちらは緊急入院の定義が曖昧でございましたので、今後「救急医療入院」の状況を重視する必要がある可能性があります。
　最後の医療の効率化につきましては平均在院日数、後発医薬品使用割合ともに、DPC病院のほうが効率化が進展しているといったことを示唆するデータが得られております。
　上記の結果より、DPC病院が準備病院と比較して医療の質が低下している、また、患者の選別が行われているといった傾向を示唆するデータはなく、効率化については進展を示唆しているデータが得られたといった結論になっております。
　引き続きまして、Ｄ－１－２「平成22年度DPC特別調査に関する調査結果の分析・評価について（化学療法等の外来・入院別実施状況調査、医師あたりの患者数等の動向調査）」を御説明させていただきたいと思います。こちらのほうは資料が大変大部でございますので、Ｄ－１－２のいわゆる文章編と、図表をお示ししておりますＤ－１－２参考といった２つに分かれておりますので、両方をごらんいただきたいと思います。
　まず、文章のほうで簡単に、これまでの経緯を御説明させていただきますと、本調査は平成22年度に行われた特別調査でございまして、当時の目的といたしましては、再入院による化学療法・放射線療法が、外来での実施を抑制しているのではないか、DPCの導入により再入院がふえ、化学療法を外来で行わなくなっているのではないかといったところを評価する。もう一つの視点としては、化学療法・放射線療法・短期滞在手術の入院が外来での実施について、地域や施設特性による違いがないかといったところを評価する。これが1つ目の目的でございました。
　もう一点は「医師あたり患者数等の動向調査」といったところで、こちらもDPCの導入に伴って、平均在院日数が短縮してきたといったところがございまして、その結果、勤務医１人当たりの業務量が増加しているのではないかといった御指摘がございましたので、それを評価するといったところが目的でございました。
　こちらにつきましても、前回８月21日の分科会におきまして、一次集計結果を御報告させていただいたところでございますが、今回はワーキンググループの先生方の御協力をいただきまして、有意差検定を含んだ分析・評価を行わせていただきました。
　これからは図表の説明をさせていただきたいと思いますので、参考の図表のほうをごらんいただきたいと思います。
　参考の３ページ目をお開きいただきたいと思います。こちらの図表でございますが、３ページ目から20ページ目までにつきましては、基本的には同じ観点で作成いたしました表が並んでおります。
　表を簡単に御説明させていただきますと、まず３ページ目の右上にあるものが平成22年度の、化学療法は化学療法、放射線療法は放射線療法、それぞれにおける外来実施率をDPC病院と準備病院で直接比較をしております。
　左下にある図のほうが、DPC病院の経年変化がどのようになっているのか。今回の３ページ目で申しますと、化学療法の外来実施率が経年的にDPC病院でどのように変化をしているのか。
　右下のほうが、その準備病院版でございまして、準備病院がどのように変化しているのかというものをお示ししております。
　４ページ目でございますが、これは地域での特性といったものを把握するために作成した図表でございますが、二次医療圏ごとに１本ずつ外来実施率の棒グラフを作成いたしまして、全二次医療圏を多い順番に並べていったものが左上の図表でございます。
　右上の図表のほうは、それを三次医療圏ごとに作成いたしましたもので、これで全体的なばらつきといったものを視覚的に表現しております。
　それぞれの棒グラフを箱ひげ図にしたものが、４ページ目の下段にありますグラフでございまして、こちらもより視覚的にわかりやすいようにといったことで、ばらつきを見ることを目的にしております。
　５ページ目につきましては、地域特性を検証する観点から、二次医療圏、三次医療圏ごとの外来実施率と人口との散布図をとりまして、何か相関があるか。また、DPC病院の平均在院日数と、化学療法の外来実施率に相関があるのか。
　左下のほうのグラフはDPC算定病床数ですが、これは病床規模と外来実施率の値に、何か関連性があるか。
　最後がDPCの算定病床割合と外来実施率に何か関係性があるかといった視点から、施設特性がないかといったところを把握しようといたしました。
　３ページ目から20ページ目までは全体的にこのような構成になっておりますので、それを踏まえて簡単に御説明をさせていただきたいと思います。
　化学療法でございますが、これは図表の３ページ目に戻らせていただきます。化学療法の外来実施率は、右上の図１－１をごらんいただきたいと思いますが、平成22年度においてDPC病院と準備病院では、DPC病院のほうが外来実施率が高いといった結果がございました。
　また、左下のDPC病院の経年変化をごらんいただきますと、DPC病院では年々、この外来実施率が増加傾向にあるといったところも明らかになりました。準備病院も増加傾向は示しておりますが、その傾向は比較的緩やかでございました。
　おめくりいただきまして、４ページ目の地域のばらつきでございますが、箱ひげ図のほうをごらんいただきますと比較的わかりやすいかと思いますが、二次医療圏につきましても三次医療圏につきましても、DPC病院のほうが準備病院よりも比較的ばらつきは小さく、収束している傾向があるというところがございました。
　５ページ目の、それぞれの施設特性があるかといった観点からの散布図でございますが、この散布図からは、ｒsの値がおおむね0.024から、多くても0.107といったところで、余り相関を示すような結果は出ておりません。
　続きまして、６ページ目が放射線療法の外来実施率に関するグラフでございます。図２－１をごらんいただきますと、放射線療法の外来実施率をDPC病院と準備病院で比較しておりますが、こちらもDPC病院のほうが外来実施率が有意に高いという結果でございました。
　ただ、準備病院でそもそも放射線療法を実施している医療機関が、ｎ数が６と大変少のうございますので、直接の比較はなかなか、この結果に意味があるのかといったところについては、ちょっと解釈が難しい面もあるかと思います。
　左下の図表２－２－１の年次推移をごらんいただきましても、DPC病院は２年間を通して見ると増加傾向にあるといったことがわかりました。
　７ページ目の地域差でございますが、これは先ほどの化学療法に比べると比較的、DPC病院においてもある程度ばらつきは大きいといった傾向がございますが、準備病院とDPC病院を見比べてみると、準備病院はかなり数が少ないので、余り参考にならないといったところもありますが、どちらかというと収束しているといった傾向でございます。
　８ページ目が、地域特性、施設特性に何かないかといったところで散布図をつくっておりますが、三次医療圏の人口と外来実施率の相関につきましては、ｒsが0.488と余り高くはありませんけれども、中等度の相関がある可能性はあります。ただ、必ずしも人口と一致しているかどうかというのは、二次医療圏で見た場合は人口との相関がほとんどありませんので、これを直接人口と因果関係があるかといったことを言うには、ちょっと弱いかなと考えております。
　９ページ目から20ページ目まで、同じ短期滞在手術基本料に係る手術等の外来実施率を見ております。短期滞在手術というのは、いわゆる日帰り手術が可能な手術や検査でございますが、これは大変種類が多くございますので、事務局のほうで４つに分けさせていただいております。
　その中の最も大きなウエートを占めるのは、この消化器・一般外科系、例えばポリープの摘出でございますとか、ヘルニアの手術でございますとか、そういった一般的な外科や消化器の疾患に関する外来実施率を見たものが、こちらの図表でございます。
　図表３－１での消化器・一般外科系の外来実施率をDPC病院と準備病院で比較してみますと、これはDPC病院のほうが有意に高い結果でございましたが、準備病院ともに65～70％ということで、おおむね外来でやられている検査が多いといった結果でございました。
　図表３－２－１のDPC病院の年次推移を見てみますと、これも２年間を通して見ると、ちゃんと有意に増加をしているといった結果でございました。
　10ページ目の地域のばらつきでございますが、こちらにつきましては準備病院・DPC病院ともにある程度収束傾向が見られておりますので、こちらも全国的に、こういった手術については外来で実施されているといったことが、こちらの棒グラフや箱ひげ図からは読み取ることができると思います。ただ、どちらかというとDPC病院のほうがより収束しているといった傾向でございました。
　11ページ目からの施設特性の散布図でございますが、こちらにつきましてはｒsが0.359というのが最も高いものでございまして、弱い相関以下の、ほとんど相関がないといった結果でございました。
　12ページ目が短期滞在手術基本料のうち、心臓カテーテル検査でございます。こちらにつきましては、図表４－１をごらんいただきたいのですが、外来での実施率が2.43％と大変低くございましたので、これをもって外来での実施率の比較自体が、余り意味を成しているものではないといった可能性があります。ただ、これもDPC病院と準備病院で比較をした際に、DPC病院が有意に低いといった結果はございませんでした。
　13ページ目に地域による状況を掲示してございますが、そもそもの外来実施率が低いといった状況がございますので、地域による差もかなり大きなものとなっております。
　14ページ目の地域特性、施設特性の散布図でございますが、こちらにつきましても大きな相関のあるようなものはございませんでした。
　15ページ目が白内障関連手術といったものでございますが、こちらにつきましても図表５－１のほうでごらんいただきますとおり、外来での実施率がおおむね２～３割と、これは余り高い状況ではございませんので、こちらの比較についても余り大きな意味があるかどうかは定かではございませんが、DPC病院が準備病院より有意差をもって少ないといった結果はございませんでした。また、年次推移についても、DPC病院は一応わずかながら有意に上昇しているといった状況でございました。
　16ページ目と17ページ目は、こちらも先ほどの心臓カテーテル検査と同様に、もともとの外来実施率が低いので、地域による差はかなりばらつきがあり、また、地域特性、施設特性との関連性を示す散布図では大きな関連性を示す項目はございませんでした。
　18ページ目は体外衝撃波腎・尿管結石破砕術でございます。こちらも外来での実施率は３～４割と、余り高くはございませんが、これにつきもしても有意差はございません。また、年次的には、DPC病院・準備病院ともに大きな変化はございませんでした。
　19ページ目と20ページ目の施設特性・地域特性につきましても、先ほどまでの心臓カテーテル検査や白内障関連手術と同様、地域による差はそれなりに大きく、また、施設特性での関連性を示唆するようなデータはございませんでした。
　以上、20ページまでのところがそれぞれの化学療法、放射線療法、短期滞在手術基本料に関する手術等の外来実施率を、DPC病院と準備病院で比較した結果でございます。
　これまでの結果は、DPC病院のほうで準備病院と比較して明らかに外来実施率が低いといったデータはございませんでしたし、施設・地域でのばらつきが準備病院と比較してDPC病院のほうが大きいといった結果もございませんでした。
　また、何か施設特性との関連性を示すような結果は得られませんでした。
　21ページ目でございますが、これは今回の化学療法・放射線療法の調査に関するもう一点の目的といたしまして、再入院による化学療法・放射線療法が外来での実施を抑制していないかといった状況を調べるために、再入院率と化学療法・放射線療法の外来実施率との間に相関があるのかといったものを、散布図でお示ししたものでございます。
　図表の21ページ目の右上、図表７－１－１のほうが化学療法の外来実施率と、その病院の再入院率を散布図にしたものでございます。その結果、ｒsはマイナス0.465と、余り高い数字ではございませんが、中等度の負の相関性があるといった結果でございましたので、再入院率が高い医療機関ほど外来実施率が低いといった、中等度の関連性が示唆される結果でございました。
　こういった場合、それぞれの直接の因果関係があるかどうかといったものを調べるために、左下の図表７－１－２でございますが、経年的な差の散布図を作成するといった手法が一般的に使われております。そのため、今回も平成20年度と22年度の再入院率の差と、外来実施率の差を散布図で作成させていただきましたが、これにつきましてはｒsがマイナス0.2ということで、ほとんど相関性がありませんでした。確かに平成22年度においては、再入院率と外来実施率との間に中等度の相関は見られましたが、この差が直接外来実施率と再入院率に因果関係があるとは言い切れない。すなわち、再入院率が下がれば外来実施率が上がるといった、シーソーのように片方が上がれば片方が下がるといった、直接の関連性は乏しいといった結果でございました。
　右下のほうが放射線療法の外来実施率と再入院率でございますが、こちらはｒsの値がマイナス0.124といったところでございましたので、両者は関連性が乏しいと考えられます。
　以上より、再入院で化学療法・放射線療法の外来実施率に何か直接影響があるといったデータは得られておりません。
　23ページ目からは、また話が大きく変わりますけれども、医師１人当たりの患者数の動向を調査した結果でございます。
　こちらにつきましては、近年のDPC病院の平均在院日数短縮等に伴いまして、勤務医１人当たりの業務が増大している可能性があるといった観点から、４つの診療科について、医師１人当たりの症例数を検証しております。４つの診療科というのは小児科、心臓血管外科、放射線の中でも放射線治療にかかわる部分、それと麻酔科です。この４つについて、１人当たりの症例数がどのように動いているのかといったところを分析しております。
　おめくりいただきまして、25ページ目からがその図表でございますが、これも25ページ目から28ページ目までは基本的には同じ構造でございますので、簡単に図表の説明をさせていただきます。
　左上の図表、25ページ目でいうと図８－１でございますが、これが当該診療科における医師１人当たりの症例数を、DPC病院と準備病院で直接比較したものでございます。
　右上の図８－２でございますが、こちらの図表のほうが、医師１人当たり症例数の年次推移を追ったものでございます。DPC病院と準備病院をそれぞれ示してございます。
　左下のほうが、１施設当たりの医師数の年次推移でございます。医師数だけがどのように動いているのかといったものをお示ししております。
　右下が症例数でございます。症例数の定義は、それぞれ各診療科によって異なりますので、それぞれの際に御説明させていただきますが、症例数がどのように動いているのかといった、上の２つのグラフを参照するに当たっての基礎となる数字をお示ししております。
　そういうことでございますので、まず小児科から御説明をさせていただきたいと思います。小児科の症例数は、各病院のEFファイルのほうから、15歳未満の入院症例数を計算いたしまして、それを症例数としてカウントしております。
　こちらの結果はDPC病院と準備病院の医師１人当たり症例数を比較すると、DPC病院のほうで有意に、医師１人当たりの15歳未満の症例数は少ないといった結果でございました。
　右上の年次推移を見ていただきますと、こちらについても、DPC病院は２年間を通じて見ると有意に減少しているといった結果がございました。
　その背景となる数字でございますが、左下の１施設当たり医師数をごらんいただきますと、DPC病院は年々、小児科医の数が１施設当たりで見るとふえているといった状況がございます。
　一方、右下の症例数をごらんいただきますと、こちらについては有意な差がないといった状況でございますので、医師の増加によるものが、このDPC病院と準備病院での差につながっているという可能性が考えられます。
　おめくりいただきまして、26ページ目は心臓血管外科の状況でございますが、こちらは心臓血管外科の症例数につきましては、心臓血管外科関連の手術の件数を症例数としてカウントしております。その結果、医師１人当たりの症例数につきましては、DPC病院と準備病院で有意な差はございませんでした。ただし、準備病院の数がｎ＝10と、大変少なくございますので、なかなかこれをもって、全てを語るというのは難しいかといった状況ではございます。
　年次推移をごらんいただきますと、DPC病院では２年間通して見ると、わずかながら上昇しているのですが、間の年にへこんでいる年があるなど、一定の傾向を３年間ではなかなか把握することは難しいといった状況でございました。
　ただ、左下の１施設当たり医師数の年次推移をごらんいただきますと、医師数はDPC病院でも準備病院でも有意な差はなく、特にDPC病院ではほとんど数字自体が動かないといった状況でございました。
　一方、症例数は年々増加しているけれども、これは病院単位で見た平均でございますが、医師１人当たりの症例数は余り大きく動いていないといった状況でございますので、場合によっては症例の集中といいますか、医師の多いところに集積しているといった可能性が示唆されております。
　27ページ目のほうが放射線治療に関する調査でございますが、放射線治療医師１人当たりの症例数は、先ほどまでのデータと全く逆で、DPC病院のほうが準備病院よりも圧倒的に症例数が多いといった結果になっております。
　こちらにつきましても、準備病院はｎ＝７と大変少なくなっておりますので、そのあたりに御注意いただく必要がございます。
　右上の症例数の年次推移をごらんいただきますと、これはDPC病院においても準備病院においても、どちらも経年的には有意な変化はございません。
　左下の１施設当たり医師数では、DPC病院では２年間を通じて見ると、医師の数は増加しております。
　右下の症例数の年次推移をごらんいただきますと、症例数も増加しております。医師の数も増加していて、症例数も増加していて、だけれども、医師１人当たりの症例数自体は有意な差がないといった状況でございますので、これは両方ともそれなりに増加しているといった状況で考えられます。
　また、この右下の、DPC病院の症例数と準備病院の症例数を比較いただきますと、DPC病院の症例数のほうが圧倒的に多くなっておりますので、準備病院では放射線治療の症例数そのものがかなり少ないといった状況が考えられますので、医師１人当たりの症例数もかなり少なく、放射線治療の医師が必ずしも放射線治療だけを行っているのではないといった可能性も考えられると思われます。ただ、本調査ではそれ以上の分析は困難でございました。
　最後に、28ページ目が麻酔科の医師１人当たりの症例数でございます。麻酔科につきましては、全身麻酔の症例を１症例として、それぞれの症例数としてカウントをさせていただいております。
　その結果、DPC病院と準備病院で、こちらも有意差をもってDPC病院のほうが、１施設当たりの症例数が多いといった結果は得られませんでした。
　右上のほうの年次推移をごらんいただきますと、DPC病院は年々増加しておりますので、徐々に医師１人当たりの症例数が増加傾向にあるといったことは、こちらの図表からは読み取ることができます。
　左下のほうに医師数の年次推移がございますが、麻酔科の１施設当たり医師数は有意差をもって上昇しております。これは病院によって医師の数もふえているといった結果がございますが、右下の図11－４で症例数の年次推移をごらんいただきますと、症例数もふえている。症例数、医師数ともにふえていますが、医師1人当たりの症例数の年次推移を見てみると、それもふえているといった状況でございますので、医師の数の増加よりも症例数の増加のほうが上回っているといった可能性が考えられます。
　以上の結果を踏まえますと、各診療科はさまざまな背景がございまして、医師１人当たりの症例数について、DPC病院のほうが準備病院と比較して明らかに厳しいといったものを示唆するデータは、ものによっては放射線等はございましたけれども、全体としてそういう傾向にある。つまり、DPC制度の影響によって、医師１人当たりの症例数が増加しているといったことを示唆するようなデータはございませんでした。
　ただ、本調査では、医師１人当たりの症例数というのは、勤務医の業務全体を評価するにはなかなか、これだけで評価するというのは難しい指標でございますので、これをもって必ずしもDPC病院がそれ以外の病院と比較して、医師の１人当たりの業務量が少ないといったことを申し上げられるものではございませんが、今回の指標で行いました、医師１人当たりの症例数について、DPC制度が何らかの悪影響を及ぼしているといったものを示唆するデータは得られませんでした。
　以上で、平成22年度の特別調査に関する評価・分析の説明を終わらせていただきたいと思います。
○小山分科会長
　どうもありがとうございました。
　DPC導入の影響評価についての御報告をいただきましたが、膨大な資料をここまでおまとめになりました事務局に対して、御礼を申し上げたいと思います。大変な作業であったと推測いたします。
　それでは、議論を始めたいと思いますけれども、今のＤ－１－１、Ｄ－１－２、Ｄ－１－２の参考資料にございましたけれども、まず最初にＤ－１－１で、DPC導入の影響評価に関する平成23年度調査結果の分析・評価について、御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　三上委員、お願いします。
○三上委員
　どなたからもないので、私からさせていただきます。
　効率化ということについての定義をどう考えておられるのかということなのですが、形としては、費用対効果が非常にいいということが効率化ということだろうと思うのですけれども、ここには費用の部分というのは余りない。後発品がふえたということについては、明らかに費用が少なくて効率化が進んだということですが、これはDPCというよりは包括化の影響だと読めると思うのです。あと、平均在院日数が短くなっている、再入院率が上がっているということがある。もう一つは「治癒」・「軽快」率が上がっているということがありますが、「治癒」・「軽快」率はどちらかというと自主申告で、客観的指標ではなく、同一傷病による再入院率は客観的な指標であるということからしますと、ここに効率化については進展を示唆するデータが得られたと書かれているのですが、これは私は言い過ぎではないかとは思います。
　もう一つは「治癒」・「軽快」率、平均在院日数、再入院率のクロス集計を一応していただくということを、ひとつお願いしたいと思います。
　効率化について、費用が本当に少なくて済んでいるのかどうかということについては、経営実態調査と一緒にやらないといけないかもしれないのですけれども、ここのところを言わずに、本当に効率化ができているのかということが問題だと思います。
　もう一つ言えば、DPC準備病院とDPC病院の比較ということで、DPC準備病院が出来高病院の代表として比較をされているとは思うのですが、DPC準備病院と、DPC準備病院でない出来高病院は違う可能性が高いのではないかと思いますので、そのへんのところも一度考えていただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。事務局から何かございますか。
○事務局
　事務局でございます。
　今、三上委員から幾つか御指摘をいただいたところでございますが、その中でまずお答えできるものといたしまして、DPC準備病院が出来高病院の代表とは限らないというのは御指摘をいただいているとおりでございます。ただ、この平成23年度の時点では、出来高病院のデータとしては、まだデータ提出加算といったものが位置づけられておりませんので、この時点では準備病院を出来高として扱う。出来高が現状存在しているデータとして、比較対象で行うにはDPC準備病院しかないといった状況がまずございます。
　DPC制度の参加前後での比較をしているグラフもございます。このグラフは同じ病院がDPC制度に参加する前の出来高であるときと、DPC制度に参加した後という、同じ病院を出来高制度とDPC制度で比較しているグラフでございます。１年間の時間の変化が何らかの影響を及ぼしているという可能性もございますので、これ一つで物事をお話しすることは難しいとは思いますが、多少の代用にはなっているのかと考えておるところでございます。
　そのほかの効率化の指標にしても、患者選別の状況にしても、医療の質の状況につきましても、委員がおっしゃりますとおり、さまざまな指標が考えられると思われます。
　その中で、今回全ての指標を検証するというのはなかなか難しくございますので、特に現状あるデータのもとで検証可能であった項目について、まず、この視点で見た場合はどうであろうかといった観点がございますので、結論として、例えば効率化が進展しているということはもちろん、このデータだけでDPC病院を効率化しているということは申し上げることはできませんが、今回この平均在院日数や後発医薬品の指標だけに着目した場合は、DPC病院でDPC準備病院と比較して、ある程度の効率化が認められる。平均在院日数の短縮と後発医薬品だけで、DPC病院全体が効率化されたと言い切るわけではなく、この指標に関してはそうであったといったとりまとめをさせていただいたところでございます。
○小山分科会長
　出来高病院のデータはこれから出てくるのですかね。そうすると、今、三上委員がおっしゃったようなことはできるのかもしれません。
　ほかにいかがでしょうか。
○川上委員
　川上です。
　今、効率化のところでジェネリック医薬品のことがありましたので、コメントというか意見を述べたいと思います。
　今回、効率化の指標として、後発医薬品の使用割合を金額ベースで使われていて、確かに効率化が進んでいるということなので、結論としてはそれでよろしいかと思います。
　資料Ｄ－１－１の15ページです。図表６－１を見ていただくと、確かに差はあるのですけれども、さらにこの下の図表６－２をごらんいただきますと、15年度参加病院はほとんど特定機能病院だと思いますが、やはりここがなかなか、金額ベースで使用割合が低いので、あえて言うと、これを除いて考えれば、DPC参加病院はもう少し使用割合が高いと思うのです。そういった意味では、ちょっと特定機能病院が足を引っ張っているといいますか、実際にはもう少し進展をしているのかという気がいたします。
　恐らく、ここで使われているデータというのが、DPC対象の患者さんのレセプト情報ではないかと思うのですけれども、実際にはDPC以外といいますか、要するに、出来高の入院の患者さんとか、外来の患者さんにも医薬品は使われているので、そういった方々も同じように使用割合が伸びているとすれば、真の意味での国民医療費の効率化に向かっているという結論もいえるのではないかと思います。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。大変貴重な御意見だと思いますけれども、事務局、そういうことでよろしいですか。特に御意見はございませんか。
○事務局
　はい。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
○藤森委員
　今の後発品の件なのですけれども、特定機能病院は実際に分析してみますと、もともと先発品しかない薬剤を多く使う傾向があるのです。ですから、延べでやってしまうと、どうしても後発品割合が低く見えてしまいますので、集計としてはむしろ、後発品がある先発品の中でグルーピングをして見てみると、実際の使用割合というのがよく見えてくるのかと思います。
○小山分科会長
　それにしても低いですね。
　ただ、先生のおっしゃるとおり、後発品の使用割合については、今、また見直しをかけていますね。大分ブラッシュアップしまして、漢方だとかは除くという形をしておりますけれども、恐らくこれはもう少し整理して、今、おっしゃったように、後発品がある薬の割合を言わないと比較はできないということですね。
　ほかにいかがでしょうか。
○工藤委員
　工藤です。図表２－１～２－４のような「同一疾患での６週間以内の再入院」の割合というのは、DPC制度の参加前後でふえているとは思うのですが、このふえている理由を特別調査で調べたわけだと思いますが「予期せぬ再入院」ということで、３つの「予期せぬ再入院」が調査されて、いずれもはっきりしたことは出なかったということは「予期した再入院」というのがふえていると理解をせざるを得ないのか。
　例えば、悪性腫瘍の化学療法なんかでも、外来化学療法が必ずしもできない患者さんたちは、化学療法の期間だけ短期入院させて、ある程度たつとまた入院してもらって２回目の治療をやるというようなことが、当然行われているのだろうと思いますけれども、そういう理解とされているのでしょうか。私は多分そういうことではないかと思いますけれども、この理由がよくわからない。再入院がふえている理由ですね。
○小山分科会長
　事務局、お願いします。
○事務局
　それにつきましては、前回の８月21日の分科会で、この特別調査のもととなる一時集計結果をお出しさせていただいております。
　お手元のバインダーのＤ－３－１の参考○１でございます。こちらのほうに、再入院に関する特別集計の一次集計結果をお出ししております。
　その中の７ページ目に「計画的再入院における理由の内訳（退院症例に対する再入院症例数比率）」といったものがございまして、いわゆる予期している、計画的に再入院している患者さんが、どういう理由で再入院しているのかといったものをこちらにお出ししておりますが、一番割合として多いのは赤紫色でございます。「計画的な化学療法のため」といった理由による再入院が最も多くなっております。
　そういった結果から考えますと、やはり化学療法や放射線療法といった、計画的な管理による理由で再入院していらっしゃるという患者さんが一番多いのではないかと考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほか、いかがでしょうか。
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　先ほどお願いしました「治癒」・「軽快」率と再入院率、平均在院日数と再入院率のクロス集計というのは、次に出していただけるかどうか。
○小山分科会長
　事務局、お願いします。
○事務局
　集計結果自体はお出しすることは可能でございますので、それはこちらのほうで、また準備させていただきたいと思っておりますが、今回の特別調査の報告書自体に、何か大きな影響を与えるものではないと考えておりますので、報告書としてはこちらをお認めいただいた上で、別の集計を準備するといった形でよろしかったでしょうか。
○三上委員
　効率化について進展を示唆すると言われていますが、これは一面的な形で、平均在院日数が短くなれば効率化されたのだと結論づけておられるわけですけれども、違う見方だってあるわけで、一面で概要のところに書かれるということは、中医協にも出されると思うのですけれども、少し問題ではないかとは思いますので、両方出していただくほうがいいのではないかと思います。
○小山分科会長
　今の三上委員の御意見に対して、ほかの委員はいかがでしょうか。時間的な制約もありますので、なかなか難しい問題だと思うのですけれども、分科会としてはとりあえず、今回の集計をまとめたものを中医協に報告をしたいと思っております。
　クロス集計に関しては、これから資料を出していくということでいかがでしょうか。
○三上委員
　はい、結構です。
○小山分科会長
　よろしいですか。では、これはこの形でもって御報告させていただくということで、皆様の御了承を得たと考えます。
　ほかに御意見はございますか。なければ、Ｄ－１－１に関してはお認めいただいたということでもって、この資料を中医協に報告させていただきます。
　続きまして、Ｄ－１－２に関して御質疑、御質問、あるいは御意見がありましたらお願いいたします。
　ちょっと私のほうから、１つ質問したいのですけれども、Ｄ－１－２の参考です。私は心臓外科ですので気になってしまう。
　心臓外科の１人当たりの症例数の比較が出ているのですけれども、この心臓外科の症例数というのはどんな範疇のものか。Ｋコードがあったら全部ここに入ってしまうという形ですか。
○事務局
　事務局でございます。
　心臓血管外科の症例数につきましては、心臓血管外科に関連すると思われる手術項目、K538の心膜縫合術からK605-4の同種心肺移植術まで、かなり幅広ではございますけれども、出来高診療報酬上、心臓血管外科に該当すると考えられる手術の数を全てカウントさせていただいております。
○小山分科会長
　そうすると、PCIが入ってきますかね。これは月に20例を超えるので、心臓外科で20例を超えるのは少し多いのか。これをもって心臓外科と言っていいのかどうか、ちょっと疑問に思ったものですから。
　PCIが外れて、純粋に心臓外科だけだったらよろしいのですけれども。
○事務局
　入っておりますので、それも含めての数字でございます。
○小山分科会長
　そうすると、心臓外科というくくりにするのは、少しひっかかるかもしれませんね。PCIはもう今、interventionalistという循環器内科の方向性ですので、言い方としてはどうですかね。もう一回、御一考いただければという感じはいたしますので、よろしくお願いいたします。
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　今の心臓外科のところもそうなのですが、統計の仕方について伺いたいのですけれども、先ほどのＤ－１－１のほうでは大体２％ぐらいの差で、ｎ数はDPC病院とDPC準備病院が大体同じなので、多分同じような数で比較されているんだと思うのですが、こちらのほうは、例えば心臓血管外科のほうは５％ぐらいの差があるのにNSということになっているのですが、これは施設によって非常にばらつきがあるんだろうと思うのです。外れ値を除外して統計をとると有意差が出るのではないかという気がするのですけれども、その辺を教えていただきたいと思います。
○小山分科会長
　これはどうですかね。統計の専門家がいればあれですけれども、事務局は何かありますか。
○事務局
　事務局でございます。
　今、三上委員が御指摘いただいた数値は、図表の番号では。
○三上委員
　今、小山分科会長がおられるので。
　心臓血管外科は20.9と19.3が目安となっているのです。
○事務局
　これは約1.6ぐらいの差でございます。
○三上委員
　ですから、20.9と19.3ですね。
○小山分科会長
　数が10ですね。
○事務局
　Ｄ－１－１のほうは、全DPC病院と全DPC準備病院ですので、両者ともそれなりのｎ数がございます。
　ただ、こちらにつきましては、そもそも心臓外科・血管外科関係の手術をやっていない病院を外しておりますので、DPC病院のｎ数も528、準備病院のｎ数に至っては10ということで、かなり両者の間に差がございます。また、10しかないと、その病院がばらけている場合に、統計学的な有意差はとりにくい。
　極値を外すといった、さまざまな手法は考えられるのですけれども、とりあえず今回の場合には、そういった一切の措置は加えずに、単純な比較を行わせていただいたという形になっております。
○相川委員
　１つよろしいですか。
○小山分科会長
　相川委員、お願いします。
○相川委員
　まず、Ｄ－１－１も含めて、大変な資料を出していただいたということで、今後の検討には非常に役立つと思います。
　１－２についてですけれども、麻酔科の医師に関して、参考のほうは28ページの図11－１から11－４ですね。資料Ｄ－１－２では13ページになります。麻酔科の医師の場合、最近は常勤医師が非常に少なくなってきて、非常勤で勤務されている人、あるいは急遽麻酔をお願いして、来ていただくという医師もいると思うのですが、非常勤の方です。常勤でない方はどのようにカウントしているでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。
　文章のＤ－１－２の16ページから、参考資料といたしまして調査票を添付させていただいております。16ページの「１　貴院に勤務している医師数（外来専属の医師を除く）についてお伺いします」という、四角で囲ってある部分の＜注３＞をごらんいただければと思いますけれども、非常勤の職員につきましては、常勤換算をした上で算出をさせていただいております。
○相川委員
　ありがとうございました。
　特に麻酔科の場合にはそのような換算をして、非常勤医師を常勤換算する割合が、小児科その他よりも多いでしょうか。つまり、常勤数の割合が少ないでしょうかという質問です。
○事務局
　事務局でございます。
　それにつきましては、今回の調査では最終的な常勤換算人数しか聞いておりませんので、それを把握することは困難と思われます。
○相川委員
　了解しました。ありがとうございました。
○小山分科会長
　河野委員、どうぞ。
○河野委員
　私も小児科医なので、小児科のところが気になってしまうのです。というのが、小児科医の場合、かなり偏在が大きいのです。トータルでいいますと、小児科医というのは余り減っていないのですが、現実、中核病院ですとか、例えば大学病院なんかを含めて、明らかに小児科がふえていない。かつ、そういったところに患者数は集中していますので、稼働率の問題もありますから、トータルとして患者数が減ったとしても、病院で見ると患者数は減っていなくて、医師は多くなっていないと思うのです。
　ですから、在院日数の短縮の小児医療に対する影響という言い方をしますと、そういった病院を調べないと、トータルで割ってしまうと薄まってしまって、余りその差が出ない。そういった意味でいうと、若干差が出てくるのではないかという気もするのですけれども、いかがでしょうか。
　例えば、今、小児科学会が中核病院とかセンター病院の選定をやっているのです。そういったところを調べるとか、ある程度病院の選別はできるのではないかと思うのです。
○小山分科会長
　事務局、お願いします。
○事務局
　今、御指摘いただいたとおり、医師の業務量というのを把握するのは、さまざまな観点から考える必要がありまして、医師１人当たりの症例数を単純に出しているだけでは、これを見て、小児科医は楽になっているなどということは、もちろん一切言うことはできないと考えております。
　ただ、分け方についてもさまざまな御意見がございますし、そもそもDPC制度の影響により、制度全体としてはどのようになってきたのか、どのような変化があったのか、DPC準備病院と比較してどうなのかといった観点で、制度の悪影響を調べるというのが今回の目的でございましたので、そういう観点から今回は一律に、全て同じ条件でさせていただいたところでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　そういうことです。
○河野委員
　先生、小児の場合はほかの科以上に症例数があり、回転が速いということもありまして、サマリーを書くとかいろいろなことがあり、ふえてくると非常に負担になるのです。かつ在院日数の短縮が、DPC等々でそういった傾向があることを考えると、それは今、申しているDPC制度の影響という意味です。小児医療で、ないと言っていいのかという気はするのです。
○小山分科会長　議論のあるところですね。もう少し中身を見てみないとわからないということでよろしいでしょうか。
　事務局、お願いします。
○事務局
　御指摘いただきましたとおり、それぞれもう少し、それを証明するためにはかなり複雑かつ詳細な分析と、場合によってはこの調査票だけではできない範囲も含まれているかと考えられますので、もちろん、これをもって、全てDPC制度の影響はなかったということは全く申し上げることはできないのですが、今回の指標という切り口については、認められなかったといったとりまとめをさせていただいたところでございます。
○小山分科会長
　全体の中で、小児科もとても大変だという中でもって入ってきたと御理解いただきまして、それ以上詳しいところは、先生の分科会のほうでやっていただくのが一番いいのかと思います。
　ほかにいかがでしょうか。
○相川委員
　１点よろしいですか。
○小山分科会長　相川委員、どうぞ。
○相川委員
　先ほどの常勤・非常勤の件ですけれども、将来、もし調査するようなことがあれば、先ほどの16ページの参考資料２のところで、医師数のところにひとつ、常勤医数を書いていただいて、かつ常勤換算の数を書いていただきますと、病院によって常勤医が医療をしているのか、それとも非常勤をかなり使って医療をしているのか。これはまた医療の質の評価にも関係するので、余り大きな仕事ではないと思いますので、常勤医数と常勤換算の数を書き入れるような調査も、将来的には御考慮いただければありがたいと思います。
○小山分科会長
　よろしくお願いいたします。
　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
　私は報告書としてはこれでいいと思います。しかし、皆さんの御意見をお聞きしていて、仕組みが随分変わっていると思います。在院日数が短くなって、看護師がふえていますが、症例は変わらないけれど、そこで行う業務の忙しさというのは変わってきていて、それで補助者を入れるということが評価されるようになってきたと思います。そういう意味で、この調査はこれで結論を出していただいて、それ以外の医療に関連するいろいろな業務、例えば他施設との連携や患者への説明とか、別のところの忙しさというのも評価できるような調査が、いずれはできればいいなと思っています。
　よろしくお願いします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほか、御意見はよろしいでしょうか。よろしければ、このＤ－１－２も次回の中医協でもって御報告をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、大分時間も過ぎておりますので、次の議題にいきたいと思います。
　続きまして「DPC/PDPSコーディングマニュアルについて」、「DPC/PDPS傷病名コーディングガイド」を議題としたいと思います。
　事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　お手元の資料のＤ－２「DPC/PDPSコーディングマニュアルについて」をごらんいただきたいと思います。
　まず、事務局のほうから簡単に経緯だけ御説明させていただきたいと思います。これは本年４月25日のDPC評価分科会におきまして、コーディングのルールというのは主治医が判断して、医療資源を最も投入した傷病を選択するといったルールはあるものの、それよりも細かい指針等がない現状で、不適切なコーディングがあるといったところや、コーディングの質が医療機関によっては大きく違いがあるといった御指摘がございました。
　その際に、DPCの研究班のほうでコーディングに関するマニュアルについて御作成いただけるといったことがございましたので、今回「DPC/PDPS傷病名コーディングガイド」といった資料を御提出いただいた次第でございます。
　内容につきましては、松田委員より御説明をお願いしたいと思います。
○小山分科会長
　では、松田委員、お願いいたします。
○松田分科会長代理
　お手元の資料で「DPC/PDPS傷病名コーディングガイド」というものがございます。バージョンを見ていただいてわかりますように、まだ１にもなっていない試行版のものでございまして、Ver.0.75というものであります。まだ研究班内部で検討を続けておりますので、これをもって完成版というわけではございません。
　特に別冊の補足資料のところの「２．DPC分類選択のための傷病名、ICD分類等の基本」については、まだ研究班内でかなり議論をしておりますので、また次回以降で出させていただきたいと思います。
　時間も押しておりますので、簡単に説明させていただきますけれども、目的は、研究班としてDPCのデータをずっと今まで扱ってきていますので、これまでの経験を踏まえて、DPCにおける医療資源病名のつけ方、コーディングに関するガイドをつくる。指針を出してみようということで、ここにありますように「診断群分類を用いた急性医療、亜急性期医療、外来医療の評価手法開発に関する研究」研究班、別名伏見班といいますけれども、伏見班で作成しているものでございます。
　現時点では、私どものほうで把握できているようなものをやっているということで、全ての事例に対応できるというものではございません。
　何を説明するかというと、まず「２．DPCの構造について」を１ページと２ページのところで記載しております。図表１がDPCコーディングの基本であるということで、これを一応、また確認しております。
　「※重要なポイント」として、３ページのほうですけれども「（１）医療資源病名は、一入院で一つで決定する」、これはよろしいかと思いますが、最近私どものデータを見ていても、医療資源病名と、実施した手術や処置との間に「乖離」がある場合がございます。それについて、きちんと確認をしてくださいというお話をしております。
　この調査そのものが、分類を精緻化していくということの目的でやられているものでありますので、入院時併存症と後発症につきましては、もれなく記載していただくということを従来よりお願いしているところです。ですから、実際にデータとして、定義表にあるものだけが記載されるという状況が続いておりますので、そうではなくて、主なものを４つずつ書いていただくということを、ここで明記しております。
　続きまして４ページから、今度は「３．傷病名の選択について、留意すべき具体例」ということで、いわゆる心不全、呼吸不全という不全症関係です。不全症関係については、原疾患が明らかな場合にはそれを記載してほしいというお話をしております。
　呼吸不全のところで「手術・処置等の合併症」につきましては、かなり安易に選ばれている可能性のある事例が何症かありますので、カテーテル先の感染症ですとかDICですとか、そういうものにつきまして、きちんと書いていただくということをやっております。特にDICにつきましては、安易に選択されている可能性があるということで、改めてDIC等を選択するのに相応の理由が必要であるということで、診断基準等との兼ね合いということをやっていただいております。片やＲコード等の使用につきましては制限があるということが、改めてここに記載されております。
　細かいところはずっと読んでいただけたらと思うのですけれども、まだこの中で、実際に現場のほうから出てきている問題点ということで、私どもの研究班の中には藤森先生のように、ここの審査委員をやっている先生もいらっしゃいますので、そういう先生の意見を踏まえながら、もう少し事例の選択をやって、次はVer.0.8ぐらいになるかもしれませんけれども、研究班としての報告書の中でVer.1.0という形で出せるようにしていきたいと思っております。
　後半のほうに別冊の補足資料というのがありますけれども、これは「ICD分類の各章ごとの注意」を入れているのですけれども、これは各章ごとがいいのか、あるいはMDCごとにやったほうがいいのではないかということで、これは構成を大幅に見直す可能性もありますので、一応これは御参考までに見ておいていただけたらと思います。
　いずれにしてもこのような形で、研究班のほうでDPCにつきまして、傷病名コーディングガイドをつくっておるところです。
　この後、恐らくMDC別に補足のところで、コーディングの主な注意点というものを付録で付けるという形で、最終的には完成させたいと考えています。
　以上であります。
○小山分科会長
　ありがとうございました。コーディングガイドということでもって。
　事務局、お願いします。
○事務局
　事務局から１点補足でございますけれども、本日はコーディングガイドの内容について、ある程度御意見を賜りたいという点と、もう一点、Ｄ－２の２ページ目のほうに今後の取り扱いについて、事務局としての考え方をお示しさせていただいております。
　このマニュアルにつきましては、研究班のほうで作成いただいたものを、引き続き分科会でも内容を検討させていただいて、試行版というのをまずとりまとめて、DPC病院の情報提供を行うといったことを検討しておりますので、その方向性についても御議論いただければと思っております。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
コーディングマニュアルについては、宇都宮課長が企画官のとき、ヒアリングをやったときに、そういう高いほうに招くようなマニュアルがあったのです。それはちょっとどうかという話もありましたけれども、今回研究班のほうでマニュアルを作成するということでですけれども、
このコーディングマニュアルについて御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。
○相川委員
　よろしいですか。
○小山分科会長
　相川委員、お願いします。
○相川委員
　かなりすっきりして、わかりやすいマニュアルだと思いますが、ちょっと細かいことで恐縮なのですけれども、５ページの「（４）例：DIC等の続発症を医療資源傷病名とする場合」です。これは確かに、DICはかなり医療資源というか、高価な薬剤あるいは血液製剤を投入するということですが、４行目に「厚生労働省の規定する診断基準」とあるのです。確かに今、別の松田先生の松田基準、あるいは厚生労働省の診断基準というのは長く使われているのですけれども、この数年、急性期のDICというのですか、全身性炎症に基づくDICの診断基準がパブリッシュされて、かなり使われてされているのです。それは血液疾患によるDICを除いています。ある薬剤の市販後調査でも、急性期の疾患のDICのほうが、血液疾患から起こるDICよりも実際には多くなってきているということもありますので、診断基準は幾つかありますので、厚生労働省の規定する診断基準「等」とすることを御考慮いただいたらいかがかと思います。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見、ありがとうございます。参考にしていただければと思います。
　ほか、いかがでしょうか。
○藤森委員
　よろしいでしょうか。
○小山分科会長
　藤森委員、お願いします。
○藤森委員
　今回、松田委員にお示ししていただいたのは、DPCの14桁のうちの、上の６桁をどう決めるかということだと思います。実際、審査をやってみますと、もっと細かいところでいろいろ、医療機関と疑義が出てきて、通常厚生労働省から出されている課長通知、あるいは疑義解釈、Ｑ＆Ａというものをもとにやっているのですが、いろいろなバージョンが出てきて、本当に昔の古文書みたいなものも出てきて、なかなか整理がされない。あるいは、ある薬剤を使えばDPC除外というのがあるのですけれども、どこを探してもなかなか出てこないみたいなことがございますので、ぜひ、このコーディングガイドと一緒に、そういった厚生労働省から出しているような通知も一体としてやっていただいて、それを最終的にマニュアルとしていただくと、現場としては大変使いやすいのだろうなと考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。よろしいですか。
　ほか、いかがでしょうか。
○松田分科会長代理
　よろしいですか。
○小山分科会長
　松田分科会長代理、お願いします。
○松田分科会長代理
　今、藤森委員が指摘された点は非常に重要でありまして、ちまたに出回っているマニュアルに「何年何月何日の課長通知による」みたいなものが出ていて、それがかなり不整合が出てきているので、１回Ｑ＆Ａをまとめさせていただいて、それもこのマニュアルのほうに反映させる形での整理を、付録という形でさせていただけたらと思っています。
○小山分科会長
　事務局、どうぞ。
○事務局
　事務局でございます。今、御指摘いただいた点は大変重要な点と考えております。
　厚生労働省の出す事務連絡、Ｑ＆Ａというのは多岐にわたっておりますので、過去のＱ＆Ａを持ってきて、これとこれはどうなっているのだといった御指摘はよく承るところでございますが、DPCにつきましては改定のたびにＱ＆Ａを新しく出し直しておりますので、原則として例えば現在、有効なＱ＆Ａは、平成24年３月以降に出たＱ＆Ａのみとなっておりますので、そういった点を明確にした上でマニュアルに載せる等のことを検討させていただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見はいかがでしょうか。よろしいですか。
　では、このコーディングマニュアルを作成していくということを皆さんに合意していただいたということでもって、これは松田委員のほうで、なるべく早く実施できるようにお願いをするということでもって、終わりたいと思います。よろしくお願いいたします。
　次に最後ですけれども「病院指標の作成と公開について」ということで、Ｄ－３の資料につきまして、事務局にまず御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　それでは、お手元の資料Ｄ－３の「病院指標の作成と公開について」をごらんいただきたいと思います。
　こちらにつきまして、事務局のほうで今回の経緯をまとめさせていただきました。まず、本年24年度の診療報酬改定時にも、この内容については一度検討されておりまして、機能評価係数IIの中で、診療情報の提供や活用等、診療の透明化や改善の努力の評価といった項目で検討を行っておりました。
　その中では、退院患者調査等のデータを活用して、病院自らがホームページ等を利用して、自施設の診療に関する情報を提供するといったこと自体は、患者さんや住民が、とある個別施設の診療特性を理解しやすいといった点や、診療内容の透明化、改善の促進が期待できるといった観点から、インセンティブとして評価するべきといった御意見があった一方で、単に公表されているデータを提示するといったものは評価に値しない。また、公式のフォーマットもなかなか定められていない状況では、そういったものは難しいといった指摘がなされていましたので、まず公表する項目や様式について、次の診療報酬改定に向けて検討しましょうといったところで、平成24年度の診療報酬改定時の検討は終了しておりました。
　おめくりいただいた２ページ目では、平成24年度以降はどのようになったのかといった経過を、２ポツのほうでお示しさせていただいておりますが、本年の５月29日のDPC評価分科会におきましては、病院指標の作成と公開に用いる様式について、分科会での議論の中で藤森委員が素案を御作成いただけるといったことがございましたので、本日御作成をいただきました。
　それにつきまして、本日は内容についてまず御議論いただいて、機能評価係数IIとしてどうするのかといった点については、そのほかの機能評価係数IIの項目をどうするのか、といった点も含めて、今後、御議論をいただければと思っております。
○小山分科会長
　では、藤森委員から御説明をいただきます。
○藤森委員
　ありがとうございます。
　それでは、私の提出資料をごらんください。「病院指標の作成と公開（案、2012.12.07）」と書いてあるものでございますが、今回は全ての病院が対応できるようにということで、最も簡単な指標ということで、様式１を中心としたものを作成しています。ですから、これが最終ということではなくて、あくまでも第一歩としての指標です。
　その中で「○指標公開の目的」としまして３つ書かれてございまして、市民への情報公開、様式１の精度向上、各病院の分析力と説明力の向上ということです。７つの指標を今回用意したのですが、全てあるということではなくて、それぞれがどこかにウエートが置いてある指標だということで御理解をいただければよろしいと思います。
　実際、今回使用するデータに関しましては様式１、DPCコード、様式４という形で、保険情報が書かれている。基本的には一般的な表計算のソフトと、簡単なデータベースがあれば、どの医療機関でもできるだろうと考えております。
　構成としましては、まず指標の名称があり、診療科ベースの場合は診療科等の名前があって、表あるいはグラフがあり、最も大事に思っているのは、その下の解説文で、単に数字を出すだけではなくて、それに対して自分たちの病院の優れた点や課題、あるいは特殊要因、内的環境、外的環境、前年度との比較等々を書いていただいて、市民に自分たちの病院のありようを伝えていく。そこに最大の力点を置いているわけでございます。
　今回、７つの指標をつくりました。私はこれまでに国立大学病院と国立病院機構の指標作成にかかわってきて、これが３つ目の指標作成になっています。今までの反省も踏まえまして、非常に定義を厳密にという形でやってきました。北海道でDPCを一緒に研究している仲間でも、DPC研究班と勝手に名前をつけていますけれども、彼らともみながら７つつくってみました。
　ページをめくっていただいて２ページ目になりますが、いずれにしても在院日数あるいは患者数、年齢というものを考えるのは非常に大事ですので、ここに在院日数とは何ぞやとか、患者数とは何ぞやとか、年齢はどうするのだということを、まずここに掲げております。基本的には、年齢に関しては入院時の年齢ですし、在院日数は市民から見ると、どの病棟にいたかということではなくて、その病院に入ってから出るまでが在院日数だろうということで、全体を通じての在院日数という考え方ということで、診療統括番号というのがございますけれども、それの０番を中心とした分析ということで、実は入院のパターンがたくさんございまして「DPC導入の影響評価に係る調査」の中でも、実は入退院は25もパターンがあって、それでなかなか難しいのですけれども、何とかその中で網羅して考えております。
　めくっていただきまして３ページ目に、まず「１）年齢階級別退院患者数」ということで、その病院がどういう年齢層の患者さんを得意としている医療機関なのかということを、ここにヒストグラムで簡単に書いてございます。まず、ここが最初の出だしの部分になっております。
　一番最後のページに、実際のホームページのイメージがございますので、これは最後に見ていただくとよろしいのですが、まず、こういう形でヒストグラムがあります。
　「２）診療科別症例数トップ３」で、各診療科別の症例数の多い順に、14桁のコードで３つ程度ということです。
　めくっていただきまして、４ページ目の中段にそのイメージがございますが、例えば消化器内科であればDPCの14桁コードであり、次になるべく市民にわかりやすい名称をここに書いていただいて、基本的には１年間の集計と絡んでいますので、１年間の症例数と、自院の平均在院日数と、それに相対する全国の平均在院日数です。
　患者さんは実際には、本当に家に帰られるのかどうかということに興味を持っていると思いますので、その裏返しとしまして転院率という形で、ほかの病院に転院して終わるのか、それとも、そのまま退院できるのかという意味合いでも、転院率というのはわかりにくいのですけれども書いております。そして平均年齢で、最後に市民向けの一番大きいところで、患者用パスということで、実際入院してからどのような医療を私が受けるのかということを、ここで市民目線で書いていただくという形で、ここはリンクになるわけですけれども、そういったものを用意していこうということで、これは診療科別に出ている感じになると思います。
　続きまして「３）初発の５大癌のUICC病期分類別ならびに再発患者数」ということで、５疾病５事業に準じたものと考えてございましたので、まず５大癌に関しては様式１にTNMを書くところがございます。
　５ページ目になりますけれども、胃癌から肝癌まで５つの癌に関して、Stage１～４の症例数は本当に初発の症例数だけで、なかなかアウトカムとか治療法などはまだまだだと思いますので、まず、どういうボリュームを扱っているところが得意なのかということを書いていただく。もし様式１が悪ければ「不明」ということになりますので「不明」もきちんと書いていただくということで、ここはもう様式１の精度を上げるためのトラップとしてかけておりますし、当然、医療機関は実際には再発患者さんのほうが圧倒的に苦労されていると思いますので、再発の患者さんの数もここに書いていただくというイメージでもっております。
　「４）成人市中肺炎の重症度別患者数等」ということで、DPCで最も多いのはこの肺炎なわけですけれども、今回、様式１に重症度という項目があります。今後、恐らくこれを使って、さらに分類の精緻化が進んでいくのだろうなと考えておりますので、重症度別に患者数、平均在院日数、平均年齢ということを書いていただき、６ページ目ですけれども、これも重症度の項目が１つでも不明であると「不明」という扱いにさせていただいて、様式１の精度を高めていこうという形を意識しています。
　「５）脳梗塞のICD10別患者数」が実は２番目に多いDPCになるわけですけれども、実際にはいろいろな病態がございますので、脳梗塞のICD－10の３桁別の患者数、平均年齢、転院率というものです。基本的にはこの表にあるように、新鮮発症の初発の急性期の脳梗塞を見ているのか、慢性期を見ているのかということで、３日以内とその他という２分類に考えてみました。
　ここはしっかり、ICD－10ができていないと、ここは非常にあやふやになってくるということで、質の向上もここで目指していきたいと思います。
　めくっていただいて、例えば当院がそうなのですけれども、もやもや病というものを非常に得意としておりますので、こういった非常に特徴のある医療分野がわかるような形で、中で分けてみるという形になっております。いずれにしても、解説文でいかに書いてもらうかということが非常に大事だろうなと考えております。
　次に「６）診療科別主要手術の術前、術後日数、症例数トップ３」はちょっとDPCを離れまして、手術別ということになります。診療科別に手術別の術前と術後の日数を書いていただく。あとは患者用のパス等なのですけれども、これで実際に入院してから何日目に手術を受けて、何日ぐらいしたら退院できるのかというイメージを市民の方にわかっていただく。それが自院のプロセスの改善につながっていくと思いますので、そういったことを意識して書いてございます。
　ここも患者用のパスがございますので、得意な領域のパスを３つぐらいは、ぜひここにつくっていただけてたらと考えております。
　最後に「７）その他」が様式１の精度向上という形で、比較的アップコーディングになりやすい敗血症あるいはその他の真菌症、そういう処置の合併症等に関しまして、数あるいは発症率を書いていただこうと考えています。
　当然、もともとの入院契機病名がそうであって、一生懸命頑張っている症例と、実際に入院してから続発症として起きたものは当然違うと思いますので、ここは入院契機病名が同一なのか、そうでないのかという形で書いていただいて、安易に敗血症とかDICとかでコーディングされないようなことも含めて、これは自院のあり方を他院と比較しながら見ていただくというイメージで用意してございます。
　最後に10ページ目に、これから検討していかなければいけない課題を幾つか書いてございますので、後で御確認ください。特に１つ書き漏らしたのは、平均値を出す以上は、10番目に外れ値をどう考えるのかということを書いておかなければいけなかったと思って、反省しています。これを埋めた上で、こういったものを今後オープンにしていきたいと思います。
　最後のページですけれども、これは北海道厚生連本部に実際イメージとしてつくってもらった。このようなイメージのホームページになるといいなと考えています。あくまでも例ですけれども、このフォーマットは全く自由でかまわないと思います。必要なコンポーネントだけ入っていれば、この辺の表現は病院ごとにお任せしていいと思うのですけれども、このようなイメージで市民向けに、情報量が豊富かつわかりやすい情報公開ができればと考えております。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。大分完成してきた雰囲気があります。
　この病院指標の作成と公開についてお話をいただきましたけれども、これに対して御意見はございますでしょうか。
　まず、工藤委員、お願いします。
○工藤委員
　５ページ目の「４）成人市中肺炎の重症度別患者数等」ということで、これは市中肺炎ですので、ここに除外が書いてございます。それはそれぞれ妥当だと思いますが、ここの中で「施設からの入院は対象とする」ということと「他院からの転院は除外する」というのが何か不整合のように思うのですが、施設からの入院というのは、地域のいわゆる病病連携というか、そういう意味では非常に重要なのです。したがって、これを対象とすることは私はよろしいと思うのですが、この施設発生の入院というのはNHCAP、要するに介護施設等から発生した肺炎に対するガイドラインというのは、日本呼吸器学会からも出されておりますけれども、かなり誤嚥性肺炎が多いのです。今度これを除外するということになりますと、そこもちょっと不整合ということで、もう少しここの部分は検討をさらにやられたほうがいいのではないかと思います。
　以上です。
○藤森委員
　実はここは結構、我々北海道のほうも随分もめたところで、どこまでを含めて、成人市中肺炎には当然定義がございますので、通常の肺炎ではなくて成人市中肺炎で定義されているものをきっちり書いていこうという意味で、このＪ13～Ｊ18で始まるものを入院契機とする疾患名でいこうと、まず決まったわけです。
　基本的に市中ということで、施設は市中の中に入れようという大胆な発想をしまして、逆に転院はほかの病院から来るわけですから、それはもう自分の病院にとってみれば、契機はそれではないということで外したということでございます。ここから十分に今後もんでいただいて、使いやすいものにしていただければと、案としてはこう考えたのですけれども、不十分であれば修正したいと思っております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　樫村委員、どうぞ。
○樫村委員
　様式１を主体に抽出するということなのですけれども、様式１の定義が必ずしもしっかりしていないという部分があって、かなり曖昧なところもあるのです。それで、施設に抽出の解釈が任されているという部分も結構あって、少しベースをそろえないといけないかと思います。
　先ほどマニュアルの話が出ていましたので、この際、ぜひ様式１のしっかりした記載の、いわゆるガイドラインみたいなものをつくっていただいて、両側から様式１をきちんとしていくということが、基本的に要るのではないかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　相川委員、どうぞ。
○相川委員
　先ほどの工藤委員の御発言と関連して、また、藤森委員が御返答なさっているのですけれども、CAPに関しては呼吸器学会の2005年のガイドラインが出ていて、今、工藤委員がおっしゃったのは、2011年に新たにNursing and Healthcare-Associated Pneumoniaの概念が出たわけですね。昔のCAPの一部は今度NHCAPになって、アメリカのガイドラインのHCAPと少し違うのが日本の実情だということが、この１年ぐらいでかなり浸透してきたのではないか。私もそう理解していますので、その辺のところは、これから御検討なさったらいかがかと思います。
　別件ですけれども、８ページの「７）その他」のところで、これも様式１の精度向上を図るということで非常に大事なところで、先ほどもDICの話が出ましたが、敗血症あるいはDICでコーディングされているものがあるということですけれども、さらにこの一番最後の５行間で非常に注意なさって、発症率がひとり歩きしないように。というのは、かなり重症患者を扱っている病院ですと「同一」、「異なる」といっても発症率が高くなってしまう可能性が非常にあるわけですね。消化器でも、例えば食道がんの手術と、簡単な大腸がんの手術では発生率が違いますので、その辺のところも含めて、発症率がひとり歩きして、「この病院はアドバース・イベントが多いのだ」とならないような方策を、何か御検討いただければよろしいかと思います。
○藤森委員
　ありがとうございます。
　そのために説明文というところを、ここで十分に、なぜ自分たちがほかの医療機関に比べて、こういうのが意に反して多いのかということを十分に書ききっていただければありがたい。
　ただ、実際には数字だけがひとり歩きするという可能性は常に残っているのですけれども、まず、必ず原点として、自分の病院のホームページを見てくださいということを、ぜひしていただいたらと思っております。
○相川委員
　説明文を読んでくれればいいのですけれども、例えばどこかの病院ランキングなどで、発生率が高いと、一生懸命やって重症例を扱っているほど発症率が高いとなる。説明文はランキングなどには掲載されていない、あるいは説明文は言いわけみたいにも聞こえてしまうことがあるので、何か簡単にわかるような数がもしあれば、検討していただきたいと思います。
○藤森委員
　ありがとうございます。
○小山分科会長
　渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
　これは丁寧過ぎるのかもしれませんが、一般市民向けにこの表を公開するとなりますと、例えば５ページの表のStageの違いであるとか、重症度の違いというのは、医療関係者ならばすぐわかるわけですが、一般市民の方にこの違いが分かるように、何かガイドがあったほうが親切なのではないでしょうか。また、８ページの表の入院契機の「同一」と「異なる」というのはどういう意味なのかということも、書いてあげないといけないのではないかと思いましたので、このあたりの工夫をお考えいただければと思います。
○藤森委員
　まず、がんのStageに関しては、随分マスコミ等でもかなり取り上げられてきましたし、がんセンターも今、かなり公表を始めましたので、以前よりは心配はしていないような状況にはなってきていますけれども、いずれにしても、全体に関して急性期の医療の意味合いとかを、どこかで丁寧に説明しなければいけないのだろうなとは考えています。それはどこがやるかというのは別のことで、恐らく個々の医療機関ではなくて、どこかがまとめてやるという形ができればと思うのですけれども、それと併せてこれを見ていただくというものがいいかと思っています。
○小山分科会長
　確かに、これはほとんど医療関係者ですので。
　竹井委員、見てどうですか。ううんというところはありますか。今、渡辺委員と同じような感じを持たれたかと思います。
○竹井委員
　まとめられている数字の意味というのは、確かにわかりにくいものもあると思います。その部分については先ほどおっしゃっていただいたように、多分どこか、資料の上げ方なのですけれども、厚生労働省のホームページに全部上げるとしたら、そこに説明があって、各病院のものがあるとかすればよろしいのかと思いました。ただ、フォーマットとしては合わせなければいけませんから、やはりこのフォーマットを見ていただいて、解説文をどうするか検討するというふうにされたほうがよろしいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　藤森委員、これはあくまでも各病院のホームページですね。これをどこかに集約して、全部見られるようにするというイメージではないですね。
○藤森委員
　いや、いろいろな考え方があると思います。当然、財源のこともございますけれども、基本的にこれは当然、厚生労働省は全部計算ができるわけですけれども、ひとつ、各病院が自分たちで分析する力をつけてほしい。やはり自分たちでやるということが、多分大事だろうなとは思っていますので、当然自分たちのホームページの中で入れていくというのが、まず最初の第一歩かと思います。
　ただ、当然全てを集約して、一覧で見たいという要望も当然出てくると思いますので、それはまた別途考えるにしても、まず第一歩目は各医療機関の中でと考えております。
○小山分科会長
　金田委員、どうですか。
○金田委員
　ありがとうございます。
　きっと北海道病院は大きな病院だろうというイメージがあります。代表的な疾患が書いてあって、７つ指標がありますけれども、このうち６つまでが数に関する指標ですね。市民目線ということで考えれば、その病院がいざというときに頼りになるかどうかという視点もあるのではないかと思います。最近、日本病院会の分析データが出ておりますけれども、救急車の応需率・不応需率があります。不応需率を分析している病院はわずか33％に過ぎない。不応需率が５％未満の病院が24％だけれども、一方、40％以上の救急車を断っている病院が11％もある。そういうことを考えれば、不応需率等の救急に関する指標が、数の比較だけではない病院指標の１つとして考えられるのではないか思いました。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。大変貴重なことだと思います。
　三上委員、お願いいたします。
○三上委員
　私も患者・住民目線からすると、これは少し難しいのではないかと思います。こういった情報の公表の問題につきましては、介護の世界でも介護サービス情報公表制度がございました。これはほとんど、利用者の方は利用されずに、ケアマネージャーとかいわゆるプロの方が少し利用されているだけで、ほとんど利用されなかった。
　もう一つは、医療機能情報提供制度というのもございますが、これも余り利用されていい。現在、医政局のほうで「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」でどうするかということをやっているわけですが、これもいわゆるアウトカムに関するものについては、非常に慎重に取り扱うということで、もう少し明らかに客観的なデータを出すということになっているわけです。
　今回のこのお話は、DPC病院の中で機能評価係数IIを追加導入するためにつくるということなので、病院機能の情報を公表することが、１日当たりに換算される係数、いわゆるDPC病院だけに限った係数の中に組み入れるということが、かなり無理があるのではないか。200床の病院と1,000床の病院で、公表に関するテーマというか費用につきましても、余り変わらないはずなのに、それが３倍も４倍も変わってくるということになると、非常に問題があると思いますので、例えばこういった公表につきましては、診療報酬の中の組み合わせではなくて、今、医政局がやっているような、別の形のものがいいのではないかと思いますので、指標の作成・公開ということについては、研究としては非常にいいと思うのですけれども、DPCの機能評価係数IIに絡めてやるということについては、私は少し問題があると思っております。
○小山分科会長
　先生、これは逆に機能評価係数Iだったらいいですか。つまり、機能評価係数Iというのは、いわゆる今回の薬剤と同じで、全ての病院でこれをやったら、ある程度のインセンティブをつけましょうという考え方でどうでしょうか。
○三上委員
　先ほど言いましたように、１日の１人当たりに換算される係数の形でいくのではなくて、絶対値として１つの病院に対してどれぐらいという形であればいいと思うのですけれども、１日当たりだと病床数によって、大きな病院のほうが額としてはすごく大きくなりますね。それは余り適切ではないのではないかと思います。
○小山分科会長
　いかがでしょうか。これを係数に入れるのは余り適切ではないのではないか。
　事務局、どうぞ。
○事務局
　事務局でございます。
　機能評価係数に入れる入れない等に関しましては、さまざま御議論があると思いますので、また、機能評価係数IIにつきましては、これ以外にも新たに新規にといった可能性もございます。そのあたりにつきましては、まだ皆様から御意見を頂戴して、分科会としてまだ議題に上がっているところでもございませんので、今後改めて議論をさせていただきたいと思っております。
　今回は、以前から分科会のほうでも藤森委員に、どういう状況かといった御質問もございましたので、お披露目といった状況であったということを、もう一度申し上げさせていただきます。
○小山分科会長
　済みません。先走りまして申しわけありませんでした。
　とりあえず、機能評価係数に入れるか入れないかという議論の前に、こういうでき上がったものを、これからもう少し議論しながら検討していくということだと思うのです。
　私から１つ質問なのですけれども、信憑性というのは何か担保する方法は考えられているのですか。
○藤森委員
　そうです。これは実は、厚生労働省に提出している様式１と様式４だけでできるものですから、やろうと思えば厚生労働省が完全に全ての病院のものを確認できます。やるかどうかは別ですけれども、そういう意味でのセーフティーネットはよくできていると思います。
　そういう意味で、先ほどの不応需率みたいなものがないのでできないのですけれども、今回のものは全てDPCデータだけでできるという形でつくっております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　松田委員、どうぞ。
○松田分科会長代理
　３ページの「２）診療科別症例数トップ３」なのですけれども、多分14桁だと説明がかなり難しくなってしまうかと思うのです。ですから、私は８桁がいいのではないかと思っているのです。いわゆる上６桁の傷病名と、手術のところのコードを使って、例えば胃がんの手術なし、胃がんの全摘術、胃がんの何とかという形のほうが、多分説明しやすいと思うので、８桁ぐらいがいいのではないかと思っています。
○藤森委員
　ただ、どうしても化学療法のところがそちらに入ってくると、どうしても12桁までに出てくるので、そこはやはり化学療法のありなしで分けざるを得ない部分もあります。ですから、科によって多分特性が違うのだろうとは考えております。
○松田分科会長代理
　そうであれば、例えば化学療法と放射線治療だけ別に出すとか、トップ３の中に入れ込んでしまうと、少し説明が難しくなると思うので、化学療法なら化学療法だけをどのくらいやったのかとか、そういう形で出されたほうが、もしかしたら見やすいかもしれないと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見はいかがでしょうか。
　川上委員、どうですか。薬剤のほうから見て、この指標に関して何かございますか。
○川上委員
　なかなか難しいのですけれども、市民目線ということですと、例えば院外処方箋なのか院内でお薬をもらえるのかなんていうのは、患者にとっては重要な情報かもしれないです。それが病院指標になり得るかどうかというのは、また別な話かと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　では、藤森委員、これはもう少しブラッシュアップしながら、また御報告いただきながら、これからの方向性については議論を続けていくということで、事務局、それでよろしいですか。
○事務局
　はい。
○小山分科会長
　では、そういうことにいたします。
　ちょっと時間は早いのですけれども、本日の議論は以上としたいと思います。
　事務局から何か御連絡はございますでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。
　次回の開催は未定となっておりますので、日程等が決まりましたら御連絡をさせていただきたいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　きょうの最初の議題の１のところを、中医協のほうに報告という形をとらせていただきます。
　それでは、平成24年度第６回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていただきます。
本日はお忙しい中、ありがとうございました。

１１：５３閉会