2012年12月13日　第２回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会議事録

○議題

○議事

○医療政策企画官　おはようございます。
　定刻になりましたので、ただいまから、第２回「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」を開会させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、朝早くから、また年末のお忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
　初めに、本日の御出欠でございますが、本日は全員御出席いただいております。なお、前回御欠席されました構成員の方を御紹介いたします。
　九州大学大学院医学研究院教授、尾形裕也構成員でございます。
　続きまして、社団法人日本医療法人協会会長、日野頌三構成員でございます。
　NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長、山口育子構成員でございます。
　それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１「病棟単位で見た一般病床の現状について」、資料２「前回の検討会における主な構成員意見と具体的な論点」。また、参考資料としまして、前回OECDの病床比較の資料について、西澤構成員から御要望のありました資料をおつけしております。さらに、相澤構成員から御提出のあった資料をセットでお配りしております。
　不足等ございましたら、お知らせいただければと思います。
　よろしいでしょうか。
　また、前回の検討会の資料等をファイルとして御用意しております。適宜御参考にしていただければと思います。なお、このファイルにつきましては、会合終了後机に置いたままにしていただいて結構でございます。
　事務局からは以上でございます。
　以降の進行は、座長にお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　皆さん、おはようございます。
　では、第２回目の検討会に入りたいと思いますけれども、第１回目の検討会では、この検討会のミッションの確認と、それに基づきましてフリーディスカッションをさせていただいたということでございます。
　その際に、本検討会で議論すべき論点が事務局から出されました。基本的には２つの視点がありまして、医療機能の具体的な内容をどうするかということと、医療機能ごとの報告事項についてどう考えるかということだったわけです。本日は、その前半の論点でございます医療機能の具体的な内容について御議論をいただきたいと考えております。
　事務局から資料が出されておりますので、その説明をお願いしたいと思います。
　事務局どうぞ。
○総務課長　本日の資料でございますけれども、今、座長からお話がございましたように、前回、大きく３点の論点をお示しさせていただきました。その中で、本日は第１点目の論点であります医療機能の具体的な内容についての御議論をいただきたいということでございます。
　お手元に資料２としてお配りをいたしておりますけれども、縦長の資料でございます。医療機能の具体的な内容について前回お示しした論点、そして、それに関連いたします６月の作業グループでの取りまとめ、それから、前回の構成員の先生方からの御意見を整理させていただき、そうしたことも踏まえながら、さらに深掘りした具体的論点という形で資料を整理させていただいておりますので、こうした具体的論点に沿った御議論をいただければと考えております。
　また、あわせまして資料１でございます。こうした本日の議論に資するために、病棟単位で見ると一般病床の現状はどうなっているのかということについて整理をした資料をお示ししております。
　資料につきましては、あらかじめ先生方にはお渡しをさせていただいておりますので、ポイントのみ御説明をさせていただきます。
○医療政策企画官　それでは、資料の順番に御説明いたしたいと思います。
　まず、資料１でございます。今、申し上げましたように、病棟単位で見た一般病床の現状についてお示しした資料でございます。
　まず、１つ目の資料は、平成21年の中医協特別調査をもとにした資料でございます。資料の５ページをごらんいただきますと、これは、７対１の一般病棟の診療科目の状況でございます。６ページは、７対１の一般病棟の１病棟当たりの病床数の平均、次の資料は、亜急性期病床の１病棟当たりの平均病床数、８ページは、回復期リハの１病棟当たりの病床数を示しているものでございます。
　続きまして９ページでございますけれども、これは７対１の一般病棟の平均在院日数を見ているものでございますけれども、これは１病棟当たり平均16.7日となっておりますが、左側でごらんいただけますように、各病棟でかなりばらつきがあるということが見てとれるかと思います。
　次の10ページでございますけれども、これは亜急性期病室の平均在院日数でございます。これにつきましても、ごらんいただけますように、かなりばらつきがあるということが見てとれるかと思います。
　１ページ飛びまして12ページでございます。こちらは、回復リハ病棟の平均在院日数等を見たものでございます。これにつきましては、平均在院日数は１病棟当たり74.8日なのですが、やはり左側でごらんいただけますように、かなりばらつきがあるということが見てとれるかと思います。
　続きまして、病棟ごとの患者の状況についてでございます。
　ちょっと飛びますけれども15ページをごらんいただきますと、７対１の病棟につきまして、看護必要度の基準を満たす患者の割合というものを見たものでございます。１病棟当たりの平均は17.6％でございますけれども、棒グラフを見ていただきますとわかりますように、９％以下というのも27％存在するということが見てとれるかと思います。
　続きまして16ページでございますけれども、看護必要度の基準を満たす患者の割合別の50床当たりの看護職員数というのを見たものでございます。これを見ますと、やはり、看護必要度の基準を満たす患者の割合が高くなるほど、看護職員数の多い病棟の割合が増加する傾向が見られるということが言えるかと思います。
　続きまして、18ページでございます。
　これは、７対１の入院基本料算定病棟で、割合が高い病棟と低い病棟の特徴を示したものでございます。
これを見ますと、ほかの病棟よりも基準を満たす患者の割合が高い傾向にあるという病棟は、転科・転棟が多い、あるいは検査が多い、手術が多いという理由が主になっておりまして、低いのはその逆になっているというのが見てとれるかと思います。
続きまして、２番目の資料でございますけれども、これは健保連さんの健保連事業としまして、これは病棟ごとの機能について調査、研究、報告をなされたものでございまして、健保連さんから御了解をいただきまして資料としてつけさせていただいております。
21ページでございますけれども、一般病棟ごとの看護職員の配置状況ということで、右側に７対１と10対１の算定施設を分けておりますけれども、いずれも、やはりばらつきがあるということが見てとれるかと思います。
続きまして22ページでございますけれども、病棟種別ごとの入院患者１人当たりの平均Ａ得点について見たものでございますが、病棟全体で見ましても、また、７対１、10対１を分けて見た場合でも同じように看護配置が厚いほうが平均Ａ得点の点数が高くなっているということが見てとれるかと思います。
今度は、それをＢ得点で見たものでございますけれども、Ｂ得点で見ますと、これは看護配置と余り関係がなかったという結果が出ております。
続きまして24ページでございますけれども、今度は入院患者１人当たりの平均Ａ得点別の一般病棟の分布を見たものでございます。
右側の棒グラフをごらんいただきますとわかりますように、看護配置が厚い方が、平均Ａ得点の点数が高い病棟が多いという傾向が出ているということでございます。
同じことをＢ得点で比較したものが、次の25ページにございますけれども、これは先ほどと同様に、看護配置とＢ得点の高さというのは余り傾向はなかったという結果が出ております。
次の26ページは、DPC対象病院とDPC以外の病院の平均在院日数を比較したものでございます。それぞれ、DPCのほうが16.1日、DPC以外が17.2日となっておりますけれども、いずれもばらつきがあるということは同じ状況になっております。
続きまして27ページでございます。「看護職員配置別・平均在院日数別の一般病棟の分布」でございますけれども、これはDPC対象病院とそれ以外をそれぞれ分けて比較しておりますが、いずれにつきましても、看護配置が厚いほうが平均在院日数が短いという傾向が出ているということが見てとれるかと思います。
続きましては、亜急性期と回復期リハ病棟の平均在院日数を出したものでございますが、いずれも、やはりばらつきが出ているということが見てとれるかと思います。
続きまして29ページでございます。看護配置別の一般病棟の入院患者１人当たり平均在院日数と平均Ａ得点の関係ということですが、これは今まで見たものをまとめたような資料になっておりまして、おおむねでございますけれども、看護配置が手厚い病棟ほど入院患者１人当たりの平均Ａ得点が高くなっている。あわせて、平均在院日数も短い、右肩下がりになっている、この右側の赤い枠の中のほうを見ていただくとわかりますけれども、そういう傾向があるのではないかと言えるかと思います。
資料を１ページ飛ばしまして、31ページ、32ページをごらんいただきたいと思います。
一般病棟からの退棟先はどうなっているかというものを分析したものでございます。まず、31ページは脳梗塞患者でございますけれども、退棟先は自院の他の病棟の場合でも他の病院・有床診の場合でも、いずれも多くが回復期リハ病棟に移っているということが見てとれるかと思います。
急性心筋梗塞の場合には、自院の他の病棟の場合には急性期の病棟から亜急性期病室に移っているのですが、他の病院・有床診に移る場合には一般病棟のままということが、結果として出ております。
以降の資料は参考ということで、診療報酬において対象としている患者像はどうなっているかということを、御参考までにつけているものでございます。
以上、資料１について簡単にまとめますと、今、冒頭課長から申し上げましたが、診療報酬で同じ機能となっている病院であっても、病棟ごとに患者像や平均在院日数、人員配置の状況に違いがあることや、看護配置の手厚い病棟はより重度の状態の患者を抱えているけれども平均在院日数も短い傾向にあることといった病棟ごとの違いに着目したデータをお示ししたものでございます。
このデータから総括して言いますと、看護配置の手厚い病棟であっても重度の状態にある患者は少なかったり平均在院日数が長い病棟があったりすることがわかる一方で、看護配置の薄い病棟であっても重度の状態にある患者を抱えていたり平均在院日数が短い病棟があるということがわかるかと思います。
以上が資料１の御説明でございます。
続きまして、資料２のほうの御説明をしたいと思います。
冒頭課長のほうから御説明しましたように、これは前回お示しした論点の１つ目についていただいた意見の主なものをまとめておりまして、それをもとに、さらにブレークダウンした具体的な論点を御提示しているものでございます。
まず、１つ目の論点でございますけれども、四角で囲っておりますが、「急性期、亜急性期及び回復期それぞれの医療機能において、対象とする主たる患者像や求められる医療の内容は何か」という論点でございます。これにつきまして、皆さんからいただいた御意見を踏まえまして、具体的論点を２ページにお示ししております。
まず、１つ目の◎でございますけれども、報告を求める医療機能については、まずは以下のように病期や診療密度別に大きく３つに区分し、こうした体系の下で、各医療機関の主体的な機能分化の取り組みを促していくことが適当ではないかということで、1つ目の機能としましては、「主として、急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、比較的診療密度の高い医療を提供する機能」、急性期的機能ということだと思いますが、２番目としましては、「主として、急性期を経過した患者、在宅・介護施設等からの患者であって症状の急性増悪した患者に対し、在宅復帰に向けた医療を提供する機能」。３番目としましては、「主として、脳血管疾患や大腿骨頸部骨折等の患者に対し、ADLの向上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能」。以上の３つの機能ということでございます。
さらに、２番目としまして、「その際、主たる機能を選択して報告するとともに、その病棟に入院する様々な患者像の実態も含めて報告することで具体的な状況を把握していくことが適当ではないか」ということでございます。
続きまして３ページ、２番目の論点としまして、四角で囲ってあります、「各医療機関がどの医療機能を選択して報告すればよいかの判断基準をどのようにすべきか」でございます。
これにつきましては、下のほうをごらんいただきますと、具体的論点としましては、「医療機関が適切な選択を行うとともに、各都道府県が地域医療ビジョンを策定するために正しい情報を収集するためには、明確でわかりやすい判断基準とすることが必要ではないか」「その場合の具体的な判断基準をどのように設定すべきか」ということでございます。
続きまして、３つ目の論点としまして４ページでございます。
「その他報告すべき医療機能として位置づけるべきものがあるか」ということで、例として、「地域一般、障害者・特殊疾患等」が挙げられております。
これにつきまして、具体的論点としては、下のほうに掲げている３つを挙げさせていただいております。
まず、１つ目としましては、「地域的には一つの病棟で複数の医療機能を持つことが必要な場合があり、こうした病棟の位置づけも必要ではないか」。２番目としましては、「長期療養の機能を主として担っているのは療養病床であるが、報告制度における療養病床の取り扱いについて、どう考えるか。また、療養病床に限らず、病期が長期化している患者がいる現状について、機能分化の観点からどう考えるか」。３番目としましては、「『障害者・特殊疾患』の医療機能は急性期、亜急性期、回復期とは別に位置づけることでよいか。その他、位置づけるべきものがあるか」。以上に示しているところでございます。
以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　冒頭、私、ここの検討会のミッションは２つと申し上げましたけれども、申しわけありません、３つございまして、最後の病床機能情報の提供についてというのも重要な課題でございますので、訂正させていただきたいと思います。
　それでは、事務局からただいま説明がありましたが、参考で、「OECD諸国の人口1,000人当たりの急性期医療病床数」、これは、前回西澤構成員からの御質問だったと思いますので、その宿題返しということですけれども、これについてはよろしいですか。特段に西澤構成員から御質問でもあれば。事務局、簡単に御説明いただけますか。
　では、お願いします。
○原田総務課課長補佐　前回、OECD諸国の人口、1,000人当たりの病床数を比較したものを出させていただいたわけですが、西澤先生からは、それぞれ各国の統計のとり方が違うので、できれば、その基準を合わせたものを出してほしいという御依頼があり、資料をご用意しました。
　今回出させていただいた資料は、OECDのデータに急性期医療病床と長期医療病床に分けたものがありますので、そちらのデータをお示しさせていただきます。
　この資料ですが、それぞれ、注１）に書いてあるように、OECDは、急性期医療病床と長期療養病床の定義をそれぞれ定めています。しかし、注２）にあるように、OECDの定義を踏まえ、各国がそれに対応していると判断したデータをそれぞれOECDに提出しております。日本は、急性期医療病床として一般病床と感染症病床のデータを出しており、アメリカでは短期入院病院、これは在院日数が30日より短いという患者が大半な病院ということになりますが、こうした病床のデータを出しているところであり、各国で統計のとり方がまちまちな形で出されていますので、そういうことを前提にごらんいただく必要があるということでございます。
　西澤先生からは、基準をそろえたものを提出してほしいということでしたが、各国のデータがばらばらですので、そのようなまとめ方はちょっと難しいですので、今あるデータということで、このデータを出させていただきました。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　私がこの間お願いしたデータを、きょう出していただきましてありがとうございます。
　前回の資料と比較すると、病床数が日本が13.6ということで、次の韓国は8.8で、日本だけが非常に突出して病床数が多いということになっていましたが、正確ではないですけれどもこのように、急性期や慢性期、大ざっぱに分けると、急性期のほうは8.1ということで、13.6から8.1まで下がっている。ほかの国もそれなりに下がっている。
ただ、その差というのは、急性期だけで見ると前のデータよりは、明らかに小さいということで、今までは何となく日本は病床が非常に多いのだ、多いのだということで、もっと減らせ、減らせでしたが、病床の機能別に分けるともっと違う考え方ができるのではないかということでは、今回のデータを出してもらってよかったと思います。
　ただ、今、言ったように、各国で基準が違う、日本においても急性期と言いながらも一般病床の中には障害者等、あるいは特殊疾患も入っており、それはどう見ても急性期ではないと思うと、そこも外すのが正確かと思います。
　今後このように比較するときには、できるだけ同じ機能の比較データを出していただくと、議論の上で助かると思います。
　よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかの国がそれぞれの基準を使っているということです。この議論は昔からよくある議論で、慢性期と療養期を分けるという議論はあるわけですけれども、そういう意味で、完全な国際比較は難しいということですけれども、今後できるだけ比較できるように努力をしていただきたいということだと思います。
　もう一つ、相澤構成員から資料が提出されておりますが、相澤構成員、これはこの場で少し御説明をいただいたほうがよろしいですか。それとも、どういうスタンスでこれを扱ったらよろしゅうございますか。あるいは配付資料という形にするか、あるいはもう少し後の場所で適切な場で御説明したほうがいいとか、どういう御対応がいいか、時間も余りありませんけれども。
○相澤構成員　では、簡単に説明させていただきます。
○遠藤座長　わかりました。では、お願いいたしたいと思います。
○相澤構成員　済みません、私の資料をごらんください。
　実は、これは、病院団体も日本病院会も全く関係がなくて、私が個人的につくったデータということで御了解賜ればと思います。
　きのうの夕方まで急いでつくっていたものですから、若干のミスと足りないことがあるので、御説明を申し上げたいと思います。
　３ページ目をちょっとごらんいただければいいと思いますが、582病院の124万4,110症例を分析しました。ベッド数は20万5,202床、ベッド数の一番少ない病院は40床、多い病院は、余り正確なベッド数を言うとどこかばれてしまうので、1,000床以上とさせていただきたいのですが、大学病院から、日赤から、厚生連から、医療法人まで、設立主体は全ていろいろな病院が入っております。
　次のページを見てほしいのですが、私は何を言いたいかというと、これまで議論があった看護配置で急性期病院かどうかを決めていくということはおかしいのではないかというのが基本的な理念と、もう一つは、平均在院日数で切っていくのも、やはりこれは何となく不合理だろうというぐあいに思っていまして、そうだとすると、前から議論になっている医療資源をどれだけ投与したか、集中して投与したかということを基準に急性期病院が見られないかという視点でちょっとやってみました。
　そうすると、３ページ目の表は、すべての症例を入院日から並べまして、その中で削ったのは、先ほど言いましたような看護配置によって左右されるのはおかしいだろうということで、基本入院料は全部外してあります。それからもう一つは、高い薬剤を使いますと非常に医療資源の投入量がふえてしまいますので、薬剤費は外してあります。ただ、処方せん料とかそういうのが入っていますので、ここに投薬というのがありますけれども、それで見ていきますと、赤い棒グラフが症例数です。それから黄色い棒グラフが１日の投入している医療資源といいますか、出来高の点数を並べてあります。
　そうしますと、何かこう急に下がってきてまた平行になって、また下がって平行になるというところがありまして、それでいくと、もうほとんどどこの病院であっても同じ投入量でずっといけるのではないかという、その基準が決められるのではないかと思います。
　それだからといって全ての病院がそうである必要性はないのですが、そうやって見てみますと、一番上のところに?「２段階の傾き」というのがあり、次に?「３段階の傾き」があります。一番最初に資源を投入して、どんと落ち着くのが?で、?というのが、どうも何か急性期が終了して、やや落ち着いてきている。３段目にどんと落ちて、それ以降はどんどん先細りになっていきますので、恐らくこの辺のところまでが相当医療資源を投入しているのであろうというぐあいに思っております。
　こういうことがわかって、では次にいろいろな症例について分析してみようと思って始めたのですが、何せすごく膨大な量なものですからなかなか分析できなくて、一応成人の市中肺炎で、手術・処置もないというごくありふれた肺炎の例と、大腸がんで結腸の切除術をやった場合の動きというのを見ております。ただ、まだここはしっかりとした分析ができていないので何とも申し上げられませんが、こういう症例を１つずつ積み重ねていくことで、何かが見えるのではないかということで、ちょっと提示をさせていただきました。
　要するに、考え方を平均在院日数だとか看護師さんの配置ということでやるのではなくて、どういう医療をやっているかということによって急性期は決めるべきであって、それは、ある疾患に関して言えば、あるところで落ち着いて、投入資源量がそんなにふえていかないという状況のところで一応終了するという考え方を持ってもいいのではなかろうかという１つの提言です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これはこれで、また大きな議論になると思いますけれども、こういうこともあるのだということで、御参考にしていただければと思います。
　それでは、早速御議論に移りたいと思います。
　資料にございますように論点が幾つかあるわけですけれども、そういたしましたらば、最初の論点ということで、２ページの具体的な論点、まずこれから御議論いただければと思います。
　具体的な論点というのは、各医療機関の主体的な機能分化の取り組みを促していく。それは、病期や診療密度別に大きく分けたらどうかということ。具体的には、仮称でありますけれども、急性期、亜急性期、回復期という言葉が使われておると。もう一つは、患者像の実像も報告の対象にするべきではないかということでございました。
　診療報酬のほうでも最近は患者像が算定要件、施設要件の中に入っているものが大分ふえております。これは、先ほどの参考資料の中にも出ておりますので、そういう患者像を何らかの基準にするという考え方も含めてどう考えるか。この２つのことを最初の論点としているわけですけれども、これについて、御質問、御意見ございますでしょうか。
　あるいは、事務局報告について御質問でも結構でございます。
　前回活発な御議論の中で、急性期とか、亜急性期とか、回復期とか、言葉はともかくとしまして、そういう機能で分けるということに対して一部の構成員からは御異論があったような印象を持っていますけれども、いかがでございましょうか。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　前回欠席いたしましたので、患者側の立場ということで、患者の現状を少しお話ししたいと思います。
　私たちCOMLは、22年にわたって５万件以上の患者家族の生の声を電話相談で聞いてきた立場です。そのような経験から、急性期や回復期に関しては、ある程度説明すれば一般の方もどういう医療機関なのか理解できますが、亜急性期の機能については、非常にわかりにくいと感じています。いろいろ分類をしていきますと、もしかしたら患者にとって必要になってくる医療機関の数は亜急性期なのかなと思いますが、機能としてはわかりにくい。
　それから、亜急性期の医療機関に対する信頼性が見えないことによって、全ての期待を急性期の医療機関に求めてしまっているという現状があるのではないかと思います。
　ですので、このあたり、急性期、亜急性期、回復期と分けるかどうかは別としまして、具体的にどのような機能と役割を担っているのかということが患者の側からもわかるような形で分類していく必要があるのではないかと思います。どう分類するかという前の段階として、以上のことをお伝えしておきたいと思いました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　確かにそうだと思います。患者さんからしてみると、急性期と回復期というのは何となくわかるわけですけれども、急性と亜急性とのバンダリーをどこに求めるかというのは、多分専門家の間でも意見が分かれるところだと思います。
　ただ、名称はともかくとして、急性期、亜急性期、回復期といったような分類にして、それを診療密度であるとか、病期で分けるというような考え方、これについてはいかがでございますか。
　山口構成員、お考えとしてはどんな感じですか。その辺はまた、もう少し検討が必要だと考えますか。
○山口構成員　例えば、相談をしてこられた方に、急性期、亜急性期、回復期の機能について説明しようと思いますと、現在は診療報酬のくくりでしか説明できない現状があると思うのです。できれば、看護配置であるとか平均在院日数というよりは、今、相澤構成員からお話があったように、具体的にこういう医療が必要な部分を急性期と言うのだ、それが過ぎて例えばこんな状況にある患者や、具体的にこういう医療が必要になると亜急性期が担当するというように説明できるようになればと思っています。相澤構成員は「資源を投入」という言葉を先ほど使われたのですけれども、それをどのように言いかえると患者としてわかりやすいのかということを考えながら先ほどの御説明をお聞きしていました。私もやはり平均在院日数の問題や看護体制というよりは医療の中身ではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　まさに、もし分けるとすればどういう基準で分けるかということで、相澤構成員が御提出された内容と重なるわけですけれども、確かに亜急性の病院とは何かというと、まさに亜急性の入院管理料を取っている病院ということでしか答えができなくて、何を言っているのだという話になりますので、そこのところは、やはり少し議論は必要かと思うわけですけれども、全体を通して、いかがでございましょうか。ほかに。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　今の亜急性の話ですが、確かにわかりづらい。亜急性という言葉を使っているのは、あくまでも診療報酬上の亜急性期入院医療管理料だけだということ、しかも病室単位だということでは、なかなかわかりづらいと思います。
　ですから、これは患者さんが選ぶときにそのような機能のある病院に行くというよりも、医療機関が病状によって亜急性期入院医療管理料の病室があった場合にそこを利用しているという感じだと思います。そのあたりを、今後、医療体制をどのようにしていくかというここでの議論の中でもしっかりしなければいけないと思います。
　それで、亜急性という言葉がなかなかわからない。これは現場もそうなのです。ですから、亜急性という言葉がいいのかどうかという議論もあるのではないかと思います。ということでは、逆に言うと、相澤構成員が出したような、それぞれの疾患でどのような経過をたどるかということによって、例えば、肺炎にしろ、ほかの疾患にしろ、急性発症して、重装備や資源が、入院してからどれぐらいの間、あるいはどういう状態になるまで必要か。その後も、例えば、まだ療養病床の対象ではないとしたときに、ではどこで診るのかといった議論から、別の機能は必要ないのか、それにどのような名前をつけるかだと思います。今、そこを亜急性と言っているけれども、よくわからないということだと思います。
これからの議論ですが、この資料２の２ページのところに書いていますが、ここに書いてある具体的論点の２つめ「・」の亜急性のところで、まさしくこれは、診療報酬の亜急性期入院医療管理料の定義が書いてあります。ここでは「急性期を経過した患者」と書いてあって、これは要するにポストアキュートということで、急性期である程度落ち着いた患者ということになっています。片方では、在宅・介護施設からの患者であって、症状の急性増悪、これをどう捉えるか。場合によってはこれは急性期という捉え方もできます。でも、こういう慢性疾患の急性増悪は重装備の病院に運ぶかというとそうではないのだろうということになると、提供する医療資源から見ると少し違うのではないかということで、恐らくここに入ってきている。ここは、亜急性という言葉を使うかどうかは非常に難しいと思います。
そういうことでは、そういう病気で、どのような機能、どのような医療資源が必要かという議論からいけばいいと。私たちも、亜急性で一くくりにするのはちょっと難しいと思います。
今、病院団体では、「地域一般病棟」という言葉で考えておりまして、その中に、いわゆる亜急性の概念の入る病棟というものをイメージしております。これは、後々私たちも、データを出しながらここで議論していただければと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　関連してございますか。
　では、高智構成員お願いします。
○高智構成員　先ほどの相澤構成員の資源投入の話を非常に興味を持って聞かせていただきました。
　しかし、患者の視点となりますと、客観的につかむのに大分時間もかかるし、方途もなかなか難しいかという感じがいたします。現状に着目いたしますと、重症度、看護必要度の高い患者さんが多い病棟ほど看護師の配置が多くなっております。これは事実だと思っているわけですが、この医療の必要度、看護必要度といった定量的な指標、メルクマールと言ってもよろしいでしょうけれども、それをもとにして急性期、亜急性期といった病床の区分・分類を考えるということは極めてナチュラルな手法ではないか。
　幾つかメリットも考えられるわけでございますが、まず１つは、わかりやすいということ、簡便な方途である、患者の視点に立つならば優位な客観性を常に保持できる、患者の視点からも十分に理解することができるという点、そこに着目して、相澤構成員の基本的な考え方とは相反するかもしれませんけれども、１つ別の視点から見ますと、これはそれなりに意味があるのではないかと考えました。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　いわゆる、医療の必要度ということですね。医療必要度、看護必要度。医療必要度は、例えば療養病床などの診療報酬の要件では入れられているわけですし、看護必要度も入院基本料の算定要件で入れられているということで、それをもう少し拡大していくという考え方、すなわち医療ニーズのほうからいこうという発想と思います。
　では、安部構成員お願いします。
○安部構成員　先ほど山口構成員、西澤構成員がおっしゃった亜急性期の部分でありますけれども、私もポスト急性期的なところで亜急性というのは十分理解できます。例えば医療の機能とか必要度、こういったところに着目して分けるのは合理的であると思いますが、この「・」のところにあります在宅介護施設等からの患者さんというものを亜急性にまとめてしまうと、むしろわかりにくくなってしまわないか、イメージがわきにくくなってしまわないかが懸念されます。
　相澤構成員がおっしゃったように、在宅患者、介護施設から入院される方については急性期の方もいらっしゃいますでしょうし、そういった意味では、ここに在宅介護施設等からの患者さんというものを目出しするのは、ちょっとなじまないのではないかと感じます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　分類をするときに、もう少しきめ細かい視点で考えないといけないということで、ここに書かれている原案の中にはやや違和感もあるという御指摘だったと思います。今後これをどういうふうに分けていくか、その分ける基準をどうするか、両方を議論しているわけですけれども、その中で、そういう御意見を反映する必要があるかと思います。
　いかがでございましょうか。医療必要度、看護必要度というお話が出ましたけれども、これはこれで、例えば療養病床の診療報酬の算定要件に医療必要度をいれたときにも、あれが適切なのかどうかという議論も随分出てきたこともあるわけですし、いろいろ議論のあるところですが、医療管理をやっている先生方から何かコメントございますか。
　つまり、必要度という視点で医療の機能を評価するというときに、きちんとしたものがどこまで可能なのか、そういう視点で御質問させていただきます。実際には構造的なものとニーズ的なものを組み合わせて診療報酬ではつかっているわけですけれども、その辺について、どうお考えになりますか。
　日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　今回の診療報酬でとてもドラスティックに出ましたけれども、医療必要度、看護必要度という尺度は主観的なものであって、あれは、診療報酬上有利なほうに誘導する性格を持っています。ですから、決して客観的なものではなくて、本当に尺度として役に立つものに育つには随分日にちがかかると思います。
　むしろ、相澤先生がお出しになった「３．急性期医療を決める設定ラインの創出」というところがございますが、この図というのは我々にも非常になじみやすいので、当初の１週間ぐらいインテンシブに治療します。そうすると落ち着いてくる時期が来ます。この時期が実は亜急性または回復期というのに相当する時期で、これは医療人としてはわかりやすいのです。
特に、相澤先生にお願いしたいのは、もし時間ができましたら、この構成が60で切るのか、65で切るのか、75で切るのかよくわからないですけれども、何歳でもいいですけれども、それによってすごくばらつきがあると思います。先生がずっと前からおっしゃられている高齢者の回復の遅さというのもあります。そうすると、年齢によってかなりクリアなものが出てきそうで、とても期待が持てると思うのですが、山口さんが言われるように患者さんに説明しづらいという回復期は、この期間です。インテンシブな、第１病期といいますか、最初に医療資源を投入しなければいけない時間が過ぎて、それから特に高齢者は体力を回復するまでの時間がかかるので、その期間を回復期と呼びますよ、亜急性と呼びますよと言えば、ちょっと理解がしやすいのではないかというふうに考えます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　必要度というのは、ある種判定をする人の主観が入るということで、表現が適切ではないかもしれませんけれども、いわゆるアップコーディングなどもしやすくなる可能性もあり得るということも含めておっしゃっているのかもしれませんが、ということで、それなりの問題点があるということの御指摘だったと思います。
　花井構成員、どうぞ。
○花井構成員　相澤先生には、私などはイメージが非常にわかりやすい資料をつくっていただいてありがとうございました。
　先ほどから看護配置の問題が出ていますが、先ほどの健保連さんの行った調査ですと、看護配置が高いところほど入院日数が短いという結果も出ているわけで、医療密度というその中に人員配置基準は入らないのだろうかというのが少し私は疑問なのです。全く看護基準を関係ないというふうに言えるのかどうか、何とも判断がつかないのです。従来から、例えば医師の配置、あるいは看護師の配置が高いほど入院日数が短くなるし、それだけ総量としての医療密度が高まるのだと言われてきたと思うのですが、そこは違うというのが医療者のお考えなのかどうか。これはどなたに聞いたらいいのか、事務局でも結構なのですけれども、もしお答えいただければと思います。
○遠藤座長　看護配置、医師配置というのは客観的でわかりやすいということと同時に、今おっしゃったような、医療者の密度が高いということによって例えば平均在院日数の短縮につながるというようなこともあって、今、出ております社会保障と税の一体改革の中でも、基本的に平均在院日数を短縮化するけれども、医療資源の投入はふやす。その投入をふやすという中には当然マンパワーをふやしていくということも入っている。そういう流れになっているわけなので、そう考えてみると、あながち看護配置を含めてマンパワーの配置というものも急性期を定義する上では重要なメルクマールなのではないだろうかと、こういうことだったわけなのですが、それに対して、いや、むしろそうではないという御意見あるようですから、それに対してお答えいただければと思います。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　これまで検討してきた急性期の機能を考える委員会、ここの前の委員会で、資料をたくさん出していただいたのですけれども、たしか７対１の病院でもかなり平均在院日数が長い病院がありまして、そのときに、たしか医療側の代表の方から、いろいろな経営的な配慮もあって７対１をやっておられる病院も中にはあるというようなお話があったと思うのです。ということは、やはり７対１そのものが、急性期を見るためには看護師さんの配置を厚くしたほうがいいのだけれども、７対１の看護配置をしているから必ずしも急性期のところをやっているとは限らないのではないかという議論があって、そのときに、看護配置だけでは区切れないという話になったような記憶が私にはあります。
　それからもう一つは、そのときに平均在院日数の話も出まして、平均在院日数をすぱっと切ったらどうかという話があったのですが、その中でも、きょう日野先生のお話もあったのですが、高齢者の方は、そうは言ってもなかなか安定した状況にならないので少し長くなってしまうのだというような話があって、平均在院日数ですぱっと切るのもなかなか難しいだろうという議論になったように記憶をしております。
　ということは、そこですぱっと切ることになると、またもとの議論の、それは難しいよねという話になってしまいますので、もちろん、切り方を厳しいところでするのか、かなり長めのところでするのかという議論はしなければいけないのですが、そういう観点でやはり少し見ていただけるといいかなというぐあいに思います。
　もちろん例外というのはありますので、それはあるのだろうということでいけなければいけないとは思っています。
○遠藤座長　７対１を導入したときには看護配置だけで算定をする要件をつくったわけですけれども、本当に急性期の医療をやっているのかどうか疑わしいところもあるというような議論も出たものですから、その後、看護必要度というものを要件の中に入れた、その組み合わせをしているわけです。
　医療ニーズの把握と構造との組み合わせで報酬を決めているので、同じような議論が多分ここでも出てくるのかなという感じもするわけです。
　お待たせしました、日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　現在いろいろ試行錯誤中だということと理解しておりまして、いつの日かいいのができるのかもわからないですが、看護基準というのは法定の入院日数とリンクしておりまして、このことが忘れられて論議をされたのでは本質を逃すと思うのです。
　７対１看護は何日、10対10は何日、あと幾らは何日か詳しくは覚えていないのですが、それで縛られていますから、７対１看護というところは、私どもが聞く話では患者さんが悲鳴を上げるのです。まだ治っていないのに退院させられると。病院にとっては、そう長くおられたら困るので、特に、先ほどちょっと相澤先生がおっしゃられました高齢者の長引いたような症例は、できればよそに行ってほしいと。
　これはちょっと余計な話になりますけれども、その受け皿がまだ完備していない。亜急性及び回復期という病棟が医療機能が余り高くないのです。その差が大きいので患者さんとしては動きたくない。けれども、法定で人員をオーバーしてしまうと７対１の基準が取れないので、その病院としては、やはり患者さんに泣く泣く出ていってもらうというような現象もあるということを念頭に置いて論議をしていただけたらありがたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今の一連の御意見の中で何かございますか。
　西澤構成員お願いします。
○西澤構成員　看護必要度、重症度、これ自体が今のでいいかという話もありますが、それはさておき、平均在院日数と今の看護基準、あるいは重症度と看護基準。看護基準が高いところほど重症度のパーセントが多い、平均在院日数が短いという事ですが、これは逆に診療報酬で、７対１をとる場合には平均在院日数は何日以内となっているので、例えば、長い入院が必要だと思っても、そのような患者だけ集めたら７対１がとれないということで制限する、看護必要度も高い患者を集めているということです。
　即ち、その看護基準をとるために該当する患者を入れる、これは形としてはおかしいのではないかというのが、恐らく私とか相澤先生の考え方で、あくまでも患者に着目して、例えばこの患者さんが100％いた場合には看護師さんが何人必要というようなデータから看護師さんの配置を考えたらいいと、そういうことだと思います。
　当然、急性期の重症度の高い疾患に関しては看護師さんが多く必要なのは当たり前ですが、考え方を逆にしていただければということです。
　例えばの話ですが、相澤先生が出した肺炎と大腸の悪性腫瘍で半分以上退院するのが、肺炎だったら13日で、大腸の悪性腫瘍は17日～18日。これは、例えば平均在院日数が７対１以上の基準で15日になった場合、肺炎の患者100％だったらクリアできるけれども、大腸の悪性腫瘍の場合には、そういう患者が100％の病院は７対１がとれないということになります。これはおかしいだろうということだと思います。
　だから、そのあたりは患者像に着目したものにしたほうが合うのではないかということで、相澤先生の考え方がいいと私も思っております。
○遠藤座長　三上構成員からお願いします。
○三上構成員　急性期、亜急性期というのがわかりにくいというのは、確かにそのとおりで、今までにはっきりした定義を出されたことはないと思います。
　この相澤構成員の出された、市中肺炎のところで３段階に分かれているというお話ですが、私は、これは感染症なので、発症して治るまでの間全てが急性期で、感染症のようなものは、亜急性期とか回復期とかいうのは本来ない疾患だと思います。慢性疾患だと、急性増悪したときには回復期であるとか慢性期という状態があるわけですけれども、こういったものを３段階に分けて中段が亜急性期だというような話はちょっとおかしいので、基本的には医療資源をどれぐらい投入するかというふうなことを視点に病棟の機能を分けるほうがわかりやすくて、急性期だとか亜急性期だというふうなことにすると、本当に一般の市民の方にはわからないのではないかという気がいたします。
　もう一つは、慢性の疾患であっても、ある一定の間隔で非常に医療資源を投入するようなものがある。例えば肝硬変で定期的にある一定期間の間に何回かは血漿交換をするとか、あるいは血液吸着をするというようなことで、大きな処置が必要になる場合があります。透析の場合も、腎不全でも尿毒症的になったときには透析をするということで、２～３日に一遍ずつやるわけです。
　そういうことがあると医療資源の投入の仕方というのが波を打つわけですが、それをどういうふうに考えるのかというようなことについても整理して考えないといけないというふうに思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、花井構成員、お願いします。
○花井構成員　私の立場から見ると、例えば７対１、10対１というそのことが入院日数と診療報酬とセットになっているために、多分そのように考えることは重々理解できるのですが、患者の立場から見ると、そこの医療機関に看護師さんがどのぐらいいるのかということは１つの判断材料にもなります。それから医療資源の投入といった場合、当然人員をどうするかというのはそこに含まれると思うものですから、看護基準が全てではないということも理解できますが、だからといって看護基準がなくてもいいということではないという意見を述べておきたいと思います。
○遠藤座長　それは御意見として、そうだと私も理解しております。医療資源の中にはマンパワーは当然重要なことで、相澤構成員も決してそれを完全に否定しているということではないと私も理解しております。
　これは、今回の検討会のテーマの中の本丸のような話でございますので、そうそう簡単には結論は出ると思いませんけれども、名称はともかくとして、急性期、亜急性期、回復期というようなある種の分類の仕方は必要で、しかし、その亜急性というところが一番問題があるし、わかりづらいというところが１つある。しかし急性期という言葉を使うこと自体も適正なのかどうかという御意見もまた一方であったわけです。
　もう一つは、資源投入量で判断するというのがやはり大事なのではないかという御意見。ただ、その資源投入の中身は何にするのかというのは、これはまた今後の議論という形になると思います。
　しかし一方で、患者像に着目した看護ニーズ、医療ニーズというものも重要な視点であるという御意見もいただいたと思います。とりあえずは、本日はそのぐらいのまとめでよろしゅうございますか。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　もう一つだけ追加させてください。
　先ほどからお話があったような平均在院日数や看護体制によって、どのような医療機関なのかは患者には判断できないと思うのです。
　それよりも、やはり７対１とか10対１の医療機関に入院している患者・家族から、例えば、「この状態で追い出されるのか」という表現で相談が届きます。つまり、十分納得した上で転院・退院しているよりも、平均在院日数のために「うちの病院は長く入院してもらうわけにはいきません」という言葉で説明されているのが現状ではないかと思います。
　ですから、どうしても診療報酬の縛りがあり、先ほど御意見があったように、この日数の中でおさめないといけないのだというところに患者は合わせられているところが、患者としては納得いかない部分になってきているのではないかと思いますので、その患者の状態に合わせた分類が必要になってくると思います。また、先ほど肝硬変の例を出されましたけれども、例えば、今がんであれば外来治療がメインになってきて、かなり末期状態になってからでも手厚い、急性期のような医療を受けないといけないという患者も出てきていると思います。
　そうすると、発症直後の急性期以外は亜急性期の枠の中に入れてしまうということに、ちょっと乱暴かなというような気もしていますので、そのことだけ追加させていただきます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　どうしてもこの種の議論をすると、話が中医協の議論のようになってしまうのです。私も、そちらのほうの議論をしてしまったものですから、ミスリードした可能性もあります。ただ、重要なことは、あくまでも我々は、急性期、急性期という言葉が適切かどうかという議論もありますが、括弧づきの「急性期医療」「亜急性」「回復期」、これらをどういうものなのかということを検討しているというところでありますので、そういう視点で今後御議論いただきたいと思います。
　高智構成員から尾形構成員という順番でお願いします。
○高智構成員　先ほど日野構成員から御意見賜りましたけれども、看護基準で区分することは、アップコーディング、あるいはふさわしくない方向に行く可能性が強いという御意見だったと思います。それから、これはあくまでも医療者の視点からということもおっしゃいましたけれども、やはり医療者の視点からだけでは、この議論で完結しないわけです。保険者、そして患者から見てもわかりやすくというのは必要な視点であると思います。
　それを全体で見ますと、今、座長からいみじくも診療報酬のほうへというお話がありましたけれども、診療報酬のみならず、本制度と医療提供体制、このトライアングルを結んだ三角形ができるだけ正三角形を保った形でこういう問題を議論しないと、極めてゆがんだ方向に行ってしまう。
　それから、７対１の誘導の問題、アップコーディングの問題。これは問題として眼前にあるわけですから、時間がかかると先生はおっしゃいましたが、時間をかけてはいけないと思います。できるだけ早く、しかるべき審議の場所でクリアアップする、そういう方向を目指していただきたいと思います。
　ちょっと外れましたが。
○遠藤座長　では、お名前が出ましたので日野構成員、先にどうぞ。
○日野構成員　名前を出されまして、真っ向から反対されたので、どうも高智さんの言うことは、我々からするともう空論もいいところで、全然賛成できないということを言っておきます。
　以上です。
○高智構成員　我々と言わないでください。先生が。
○日野構成員　違います。
○高智構成員　それでは理解できない。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　お待たせしました。尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員　全く違う話ですけれども、この具体的論点に関しては、先ほどの座長のまとめでとりあえずはいいのではないかと思います。１つ別の視点から申し上げたいのが、この資料２の１ページ、最初のところに、そもそもこの急性期医療に関する作業グループのとりまとめの関連部分の抜粋ということで挙がっております一番上の○を見ていただくと、「医療資源を効果的かつ効率的に活用し、急性期から亜急性期、回復期、療養、在宅に至るまでの流れを構築する」と書いてあるわけで、全体として、やはりサービスないしは患者のフローをきちんと考えていく必要があると思います。
　そういう意味では、個別の医療機関が報告する事項ということを議論するというのは当然のことなのですが、それとあわせてこうした流れをどう考えるかというのは非常に大事だと思います。
　そういう意味からすると、きょうお配りいただいた資料１の健保連の調査事業は非常に興味深い結果を示しているように思います。例えば、31ページ、32ページ、一般病棟からの退棟先ということで、脳梗塞患者と急性心筋梗塞患者に分けて載っていますけれども、やはり随分違いが見られる。症状あるいは疾病によって違うということと、退棟先が、例えば脳梗塞患者だと回復リハがかなり大きな役割を果たしているのに対し、急性心筋梗塞の場合には一般病棟も含めてかなりばらけている。やはり、こういった実際のフローをきちんと押さえていくというのが、この議論をしていくときに大事ではないかと思います。
　特に、今後また議論が出てくるのだと思うのですが、医療ビジョンをつくっていくというような議論のときには、やはりこういうデータが必要だと思います。お示しいただいた健保連の調査は非常に貴重なものだと思うのですが、おしむらくはややＮが少ないので、やはり、本来こういうものは国あるいは都道府県がきちんと調査をすべき内容かと思いますので、そのことだけ申し上げておきます。
○遠藤座長　個別に機能分類して報告をして、それを使って医療計画等々を都道府県が考えるという仕組みではありますけれども、その中で連携とか、ある種のフローの流れというものを視野に入れながらの議論をするべきだと、こういう理解でよろしゅうございますね。
　ありがとうございます。
　では、三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　今のそのフローを考えるというのは非常に大切なことで、地域によってさまざまな資源の違いがある。特に、在宅と言われても在宅でもさまざまありますし、介護施設の整備状況もかなり違うというようなことになってくると、退院先があるかどうかということによって、転棟、退院の仕方がかなり違ってくる可能性がありますので、広く調査する必要があるのだろうとは思います。
　もう一つは、少子高齢化社会を見据えてということが書かれているわけですけれども、ここで大きなのは、いわゆる少子高齢化というだけではなくて、世帯構造の変化というのがあって、現在在宅で帰られる方が脳梗塞でも45％とか書かれていますが、実際には独居の方とか、老老世帯の方とか、非常に家族介護力のない方がふえてくる可能性があります。もう一つは、認知症の方もこれからどんどんふえていき、それも、平成15年の推計よりも80万人ぐらい上方修正されましたから、今後さらにふえてくるという中で、そういったことを踏まえて、どういう機能を持つべきなのか考えることが必要だと思います。
　ここでは、今回一般病棟だけという形で、療養病床まで広がっていますが、精神病床、あるいは認知症治療病棟、認知症疾患医療センター等の整備についても調査する必要があるのではないかと思いますので、少し幅を広げていただく必要があると思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　フローの話をすると、恐らく医療部会の話になるのだろうと思いますけれども、ただ、今は連携をするということが大前提になっておりますから、この機能分類をする中でも連携というものを見据えた形の機能の分類の視点というのは必要だろう。恐らくこの検討会のミッションはそのレベルだと思いますけれども、三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　これは医療機関の手挙げで自主申告するという話が出ていると思うのですが、今はこういう病棟の機能だけれども将来的にはこうしたいというそれぞれの医療機関の意思というか、意向もあろうと思うのですけれども、全体がわからないと自院をどういうふうにしていくかということは構想もできないと思いますので、調査については幅広くやっていただきたいと思います。
　地域包括ケアシステムの構築と言われていますので、全体が見える形で自院について判断をするということをお願いしたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　まとめますと、まずは、今後のあるべき姿というか、個々の医療機関の現状のみならず、今後の方針というような方向性、みずからの方向性といったものも報告事項の中に入れるべきではないかというお話と、もう一つは、そのときには全体のバランスを考えないとなかなか言えないので、その辺がはっきりするような形の仕組みづくりが必要だろうと。当部会でいうと、もしかするとそれは調査なのかもしれませんけれども、そういう御発言だという理解でよろしゅうございますか。
　お待たせいたしました。山崎構成員。
○山崎構成員　前回も申し上げましたとおり、私どもは、でき上がった仕組みをどうやって使っていくのか、運用するのかという観点から先ほど来の議論を拝聴しておりまして、最後にお話がございましたフローという考え方は、私どももまさにその部分が重要だと捉えております。
　地方の行政機関で医療という部分については、今まであまり深く入り込んでやってこなかったところもありますので、今後の課題ということでもあるのですけれども、まず一つは、人員の配置という、いわば提供側から見た場合のパラメーターがあって、それと、患者さんの医療の必要度、看護の必要度、これは患者さん側のパラメーターだと思います。これらをそれぞれ単一で見ていったのでは、やはりどちらも、急性期、亜急性期という言葉はともかくとしても、全貌はあらわし切れないという議論ではなかったかと思われます。
　そうしますと、それらを例えば二次元的に両方のマトリックスで見ていった場合に、片方が高くてもう片方が低いもの、またはその逆のもの、あるいはどちらも高いものといった組み合わせがやはりあるのだろうと。そのうちのどの部分に位置づけられるものを、仮に急性期という表現、あるいは亜急性期という表現があると思うのですが、どういう切り口で表現をするか。
　今、これからこれをどうやって使っていくかということを考えたときに、１つには、都道府県であれば県民の方に向けて見えるようにしていく、行政のほうではよく「見える化」という言葉を使いますけれども、見てわかりやすいものにしていくという視点が１つ要るかと思います。
　もう一点は、行政の立場からすると、やはり対医療機関という側面で、対県民向けの出し方とは異なった見方が必要になってくるのではないか。
　言いたいことをまとめますと、いろいろな要素が複数多元的に絡み合っている、そこに新しい切り口を見出していこうとするのが恐らくこの検討会での議論ではないのかと私ども捉えておりまして、その場合に、どの切り口でいくのかという部分も、これはきっと１つではなくて、やはり提供側に近い切り口、それから受ける側に近い切り口というものが存在するのかもしれない、こんなふうに議論を伺って思ったところでございます。
　最後に、その場合にフローというお話がございまして、そこで両方の話がすきっとしたのですけれども、フローという概念を考えていくに当たりまして大事なのが、ある流れから次の流れに至るまでの継ぎ目だと思います。
　ここは、冒頭、相澤先生の資料でお示しいただいたああいうものも１つの継ぎ目なのだろうと思いますけれども、その継ぎ目の部分というのが、多分、患者さんであったり御家族を含む県民の方、市民の方が一番気になるところなのだろう。それをどうやってわかりやすく表現していくか、この辺は検討会だけではなくて、私ども都道府県行政というところのミッションでもあるのかなと、このように感じておる次第でございます。
○遠藤座長　最終的にはどのような情報提供の仕方をするかという３つ目のミッションの中での議論となりますけれども、それをするにしても、個々の医療機関の機能がわかりすい形で評価されなければ何にもなりませんので、そういう視点は重要だという話は、先ほど山口構成員からもいただいたと理解しておるところです。
　それでは、大分時間も経ちましたので、２ページの具体的論点につきましては、大体そのぐらいでよろしゅうございますでしょうか。
　?のほうには、患者像の実態も含めて報告することということも書いてあるわけですけれども、今までのお話の中で、医療必要度だとか看護必要度だとか、いろいろなお話も出ておりますので、そういう中で、あえて患者像を否定するということはないのかと理解しましたけれども、そういう理解でよろしゅうございますか。
　どういう視点での患者像なのかというのは、まだ議論が必要かもしれませんけれども、患者像といったものも報告の対象にする、そういう感じでよろしゅうございますか。
　また、個別具体的な話は今後の議論とさせていただきたいと思います。
　それでは３ページ目、具体的な議論です。
　これは、各医療機関がどの医療機能を選択して報告すればよいかの判断基準をどうすべきかということで、「医療機関が適切な選択を行うとともに、各都道府県が地域医療ビジョンを策定するために正しい情報を収集するためには、明確でわかりやすい判断基準とすることが必要ではないか」「その場合の具体的な判断基準をどのように設定すべきか」ということで、前者はそのとおりですと言わざるを得ないわけですが、その場合の具体的な判断基準をどう設定すべきかということでありますから、まさに、先ほど来の議論に半分入っているわけですけれども、基準について何かお考えはございますか。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　自分の病院のことで申しわけないのですが、私たち、脳梗塞の患者さんを見ていますと、よその熊本辺りは数日でもう回復期の病院に移しているのです。私たちのところは非常に回復期のベッド数の少ない地域なものですから、急性期の私たちの病院で大体14日から21日ぐらいの間、リハビリを一生懸命やりますと、大体74％が御自宅に帰れるのです。
　そうすると、県からはおまえのところは急性期と回復期のリハビリをやっているのだろうと言われるのですが、ぼくらの感性としては、急性期のリハビリをやっているのだというふうに私たちは思っているのです。
　ですから、先ほどフローのところでもありましたけれども、急性期と回復期は非常に明確になっているようでなかなかなっていないのです。私たちの病院から回復期のところに移っているのは、私たちのところでは大体３週間ぐらいしてもどうしても家に帰れない方が回復期のリハビリに移っていくというスタイルでやっておりまして、では、おまえのところは回復期のところを選択しろと言われても、やはり違うなということがございまして、選択しろと言われても非常に難しいのだなということを思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　現場のいろいろな課題を御指摘いただいたということでございますけれども、そうすると、判断基準についてはほかにございますか。
　日野構成員、お願いします。
○日野構成員　今、相澤先生がおっしゃられたことは、健保連ですか、一般病棟からの退棟先という、32ページのところを見ていただければよくわかりやすいのですが、実は回復期にしましても、先生がおっしゃられた脳梗塞、脳疾病の後は、回復期リハビリテーション、あるいは亜急性期病床というのに移しやすい患者さんなのです。
　というのは、俗っぽく言ってしまえば、急性期が終われば後は運次第という特性を持っています。
　ところが、その下の心筋梗塞になりますと、これは医者の腕がすごく問われるのです。ですから、ここから行くのは自院の病床であって、他の病床へはほとんど行かないのです。
　ですから、同じ回復期病床ということでこの２つをくくってしまうと異なった性格のものをくくってしまうということになるので、実際心臓のリハビリテーションをやれる病院は少ないですけれども、このことも、後ほど疾病名がずっと出てきますから、できれば一つ一つについてある程度特徴を備えた専門の先生に分析をしていただいて、要素を考えていただかないとうまくマッチしないのではないかという不安があります。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　尾形構成員、どうぞ。
○尾形構成員　この具体的論点の「医療機関が適切な選択を行うとともに、各都道府県が地域医療ビジョンを策定するために正しい情報を収集する」ということですので、これは先ほど三上構成員がおっしゃったように、このためには、現状を報告するだけではなくて、やはり今後の方向性をどう考えるかというところをぜひ入れるべきだと思います。言ってみれば、静態的な情報とあわせて動態的なと言いますか、今後どう考えていくのかという方向性についての情報をぜひ入れるべきだと思います。
　医療機関も主体的に選択して機能分化を進めていくという考え方からすると、そういった報告を求めていただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今後の方向性も報告の対象にするべきだという、三上構成員と同じ御意見だったと思います。
　三上構成員、お願いします。
○三上構成員　私、これはちょっと国民の声を聞きたいと思うのは、１つは、病棟自体を機能分化させて、期間に応じて急性期から回復期というふうに転棟させる、あるいは転院させていく、そういったやり方と、今、相澤先生がおっしゃったように、急性期から回復期も１つの病棟で同じベッドの中でやり切ってしまうというのと、どちらのほうが国民のニーズにこたえているのかということについては、やはり議論する必要があるのではないかと思います。
　病棟が多ければ、１つの病院の中で転棟という形で大きく移動する必要はないと思うのですが、今、厚生労働省大臣官房統計情報部が出している静態調査で見ても、やはり100床以下の病院が圧倒的に多いということを考えますと、１つの病院の中で点々と転棟するということはかなり難しいと思います。先ほど言った、地域一般病棟のような形で、急性期から回復期、療養までやってしまうというのが必要なのだろうと思うのですが、患者さんの立場からすると、２週間ぐらいごとに病棟をかわったり病院をかわったりすることを本当に望んでいるのかどうかということについては、一度意見を伺いたいと思います。
○遠藤座長　今の御意見は、ある意味社会保障・税一体改革の中で考えられております医療提供体制の再編の基本方針ということに対してそれが適切なのかどうかというお話だと捉えますと、多分この検討部会の検討マターをはるかに越える話だと思います。
　ただ、一方で、地域一般病床は急性期、亜急性を分けないような機能を持っている、そういう理解をさせていただいていますけれども、もしそういったような分類をあえてつくるというのであるならば、そういう議論もこの部会であってもおかしくないのかと、印象として持ったわけですけれども、ちょっとこの辺は事務局の意向もお聞きしたいと思います。ただいまの議論を聞いて何かコメントはございますか。
○総務課長　今、座長がおまとめのとおりと思っております。
　まず、６月の取りまとめにおきましても、一般病床について機能分化を進めていくことが必要だということが結論になっておりますので、その具体化を図るという観点の御議論を今いただいているということでございます。
　ただ、三上構成員からも今、御指摘がございましたように、大病院であれば当然そういう機能分化を進めていく必要があるのだというお話もございました。したがって、地域性の観点でありますとか、病棟が非常に少ない医療機関ではどう考えていくのかという部分での御議論として展開していただければと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そういう視点であれば当検討会の議論の範囲に入るということですから、調査をするかどうかはまたあれでございますけれども、そういう視点で捉えさせていただきたいと考えております。
　ほかに何かございますか。
　山口構成員、どうぞ。
○山口構成員　私は今の三上構成員への回答を国民代表としてする立場にはないかもしれませんけれども、患者の立場として意見を述べたいと思います。電話相談を聞いている印象では、医療機関の機能分化を患者が望んでいるかどうかと言われると、多分望んで転院、退院をしている人はそう多くはないのではないかと思います。
　ただ、例えば一般病棟より回復期リハビリテーションに転院するほうがリハビリを行ううえで効果的と理解できれば、転院をすることも前向きに捉えられるのではないかと思うのです。
　ですので、先ほども申し上げたように、なぜ転院するのかということが理解できていないところに今の問題があるのではないかと思います。
ですから、ある程度大きな医療機関であって、そこの中で転科する、転棟することに対しては、ここではこういう機能が終わりましたから、こちらにかわってくださいと言われれば特に異存がある方も少ないのではないでしょうか。しかし、理由がわからずに、もうここの対象ではないですよという理由だけで移らないといけないというところに不満があるのではないかという気がしています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　１つは、転院をしなければいけない理由というものが、患者さんには必ずしも十分把握されていないということもあるので、その辺がはっきりわかるような情報提供体制をする、あるいは、そのためのデータを提示するような基準をちゃんとつくるというようなお話だったと思います。
　あともう一つあるとすれば、医療機能をどんどん分けていきますと、しかも、転院をするということになりますと、ある一定エリアの中で不均衡はどうしても起きるわけです。その可能性が出てくるわけですので、それを防ぐために機能を明確にして、そして都道府県がそれなりのバランスをとるような医療計画をつくるというふうなことになっているわけですが、いろいろなタイプの患者さんが１つの病院の中に入っているという状況であれば、それなりに需給関係はとれているわけなのですけれども、それを分けますと、どうしてもそういうミスマッチが出てくる可能性はあるということなので、そういうことも踏まえて重要だということです。
　しかし、対応ができないような地域もあるので、その場合は別途の医療機能を評価するべきだというのが、三上構成員のおっしゃった先ほどのことだろうと理解しています。その辺については、ほとんどの方が御同意されているお考えではないかと私は思うのですけれども、何かございますか。
　高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　保険者である健保組合としての考え方でございますので、必ずしも複眼的な点でないことについては御容赦いただきたいのですけれども、私どもの立場といたしましては、診療報酬に着目いたしますと、一般病棟の入院基本料は、御承知のとおり７対１、10対１、13対１、15対１という区分が整然となされております。医療機能を報告する上では、これが１つの参考にはなるのではないか。これだけという決め打ちではなくて、参考にすることは決して損ではないだろうと。
　先ほどの見解と多少重複いたしますが、メルクマールとしては非常にわかりやすいということ。そして、とても簡単にできるのではないか。合理性がある。客観的に患者さんが日常目にしており、見える化にも通じていると考えます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　現状の入院基本料等々の基準、人的配置基準などはかなり重要なメルクマールになり得るのではないかという話だったと思います。
　ほかに何かございますか。
　花井構成員、どうぞ。
○花井構成員　ちょっと前に戻るかもしれませんが、今、手術をしたら、年齢によると思うのですが、翌日ぐらいからリハビリに入る病院もあります。まだ治療が必要で、歩けないのにリハビリを始める。できるだけ寝たきりにさせないというような治療体制になっているものですから、先ほど相澤先生がおっしゃったように、そこの切り分けというのは非常に難しいと私も思います。完全に治ってリハビリをするのだったらいいのですが、今は同時並行的にやっているという実態もあるので、その辺をどういうふうに切り分けていくかというのが１つあるのかなというのと、リハビリは非常に重要だと思っておりまして、OT・PTの存在が、その人がより短い期間で在宅に戻れるかどうかということに影響を及ぼしますので、その回復期のリハビリのところには、OT・PTの配置がどうなっているのかが重要な判断になるのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　先ほど、松田構成員が先に手を挙げておられたので、松田構成員、お願いします。
○松田構成員　まずは今のリハビリの話ですけれども、急性期のリハビリと回復期のリハビリは目的が違います。急性期はあくまでも廃用症候群を起こさないようにするため、回復期というのは、そこからさらに在宅に戻っていくためのリハビリだと思うので、そうすると、その必要なリハビリというのは多分そのフェーズによって違ってくる。それに合わせた人員配置だと思うので、そういう考え方のほうがよろしいのかなと思います。
　手を挙げたのは、多分、今のこのテーマに少し引っ張られ過ぎているのではないかと思います。急性期とか、亜急性期とか、回復期とか。そうではなくて、やはり現時点としてどういう状態の患者にどういうことがやれているのかということをまず把握していかないといけないのだろうと思います。
　それができる材料は、今もうナショナルデータベースという形であるわけですので、それをベースにしていって、ある程度、例えば肺炎であればDPC対象病院みたいなところがやっている医療と、それ以外の一般病床とか急性期みたいなところで何がどういうふうに違うのかということを明らかにしていくという作業をどこかでやらないと、議論が堂々めぐりになってしまうような気がします。
　それで、医療機関が適切な選択を行うとあるのですけれども、それは医療機関がやりたいことで決まってくるものではなくて、多分、地域のニーズによって決まってくるものだろうと思うのですけれども、地域にどういうニーズがあるのかということが基本的にわかっていないといけないわけで、そう考えてきたときに、今までの医療計画というのはまさにそういうものであったはずなのに、それとの整合性をとった議論がされていないように思います。
　今までの医療計画というのはあくまで病床規制であって、でもその付帯的事項のところにはいっぱい大事なことが書いてあるわけですけれども、前回の医療計画でも、各病院が持っている機能というのを示していくことになっているのですけれども、そういうものと少し合わせてこれを見ていかないと何かいけないように思います。
　だから、できればやはりナショナルデータベースみたいなものをきちんと使われて、どういうフェーズ、各医療地域でどういうものが足りないのかというビジョンがまずないと、実態を把握するものがないと、医療機関が適切な選択を行うこともなかなか難しいのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　まず、ナショナルデータベースの話ですが、これは基本的にレセプトデータということでございますね。ある意味医療資源の投入状況を把握するという理解でよろしゅうございますか。それを、大規模データでやると。
○松田構成員　傷病名がわかっているので、どういう傷病名に対してどういう、例えば看護基準はわかります。その看護基準のところでどういう医療が行われているのかということは、それで一応表現できるので、そういう分析を１回やるべきではないかと思います。
　一番新しいデータだと、医療行為に関して日付情報がもう入っていますので、そうすると、先ほど相澤構成員が示されたものもつくれるということです。
○遠藤座長　時間の経緯がわかるわけですね。
　ということで、医療資源の投入状況によって機能を分けるというお話も既に出ていたわけでありますので、そういう方法の中の１つとしてレセプトデータの大規模データがあるのでそれを使ってやったらどうかという御提案だったということが１つ目です。
　もう一つは医療計画の話ですけれども、医療計画そのものをどうするかというのは当部会のミッションではありません。ただ、一方で医療計画がどういうふうに立てられていくのかを知らないと、そのために貢献できるような機能分類もできないなというところもあるわけなので、ある種この部会で医療計画がどういうふうになっているのかということをレクチャーしていただくというのは意味があると思いますので、そのあたりは、事務局と相談して検討してみたいと思います。
　お待たせいたしました。日野構成員、どうぞ。
○日野構成員　前半のリハビリテーションについて申し上げたいと思ったことは、代弁というか、やっていただきましたので繰り返しませんが、高智さんとはどうも考え方が違うので、また指摘をさせていただきたいと思いますが、７対１、10対１、13対１というのをきちんと把握されておるのであれば、組合のほうも財政が豊かであればそれでいいと思いますが、かなり逼迫していると聞いております。
　本当に必要な７対１がどれだけあって、どれだけ10対１で大丈夫なのかという検証を、足を運んで見ていただければ随分違うと思うのです。患者の参加というのは、よそから、遠くからいて遠吠えのように言うだけでは意味がなくて、現場に足を運んでいただきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　まだ御意見があるかと思いますけれども、３ページ目の論点につきましては、明確でわかりやすい判断基準をすることが必要ではないかということでありますから、それは必要だろうということです。先ほどその視点で人員配置などをが具体的におっしゃられたということですが、これはまた最初の議論とかみ合いますので、具体的な中身につきましては今後また継続して審議をしていきたいと思います。
　本日最後の検討課題ですが、４ページです。
　具体的論点が３つございます。「地域的には、１つの病棟で複数の医療機能を持つことが必要な場合があり、こうした病棟の位置づけも必要ではないか」。２つ目が療養病床を対象にするかどうかという話。先ほどの御意見の中にも既に療養病床も対象にするべきではないかという議論、あるいは前回もそういう御意見がありましたのでここに出てきているわけでありますけれども、それについて再確認をしたいということでございます。
　また、その中には療養病床に限らず、病気が長期化している患者がいる現状において、機能分化の観点からどう考えるか。これはまた、療養病床を対象にするかどうかということとちょっと違いますけれども、類似の概念としてここに入っております。
　それから、障害者、特定疾患の医療機関は別途位置づけることでよいかどうか。そのほかにも位置づけるものがあるかどうかということでございます。
　関連しておりますので、この３つについて、どれでも結構でございますので御意見があれば承りたいと思います。
　では、三上構成員、お願いします。
○三上構成員　この長期療養病床については、社会保障・税一体改革の中でも整備目標が書かれているわけですけれども、相当厳しいというか、抑えぎみの整備目標だったという印象を受けております。けれども、今後の高齢化、あるいは先ほど申し上げました認知症の増加でありますとか、世帯構造の変化を考えると、やはり長期療養病床が今、あのビジョンに書かれているよりは必要なのではないかという印象を強く持っておりますので、ぜひ長期療養病床も取り上げていただきたいということと、先ほど急性期のところで出ておりました看護必要度のＡ項目、Ｂ項目ですが、療養病床の中におられる患者さんを見ますと、かなりポイントが高くなるのではないかと思います。特にＢ項目などはほとんどフルマークになるのではないかというふうな気もいたしますので、看護必要度からすると、療養病床についてはかなりポイントの高い人が多く、在宅ではなかなか難しい人が多いのではないかという気がしますので、地域におけるニーズということを把握する上では、これも見ていただきたいと思います。
　それともう一つ、特殊疾患の問題ですが、一般病床の中の長期の方で非常に医療資源が要る難病の方等を特殊疾患とし、特定除外の中から脳卒中とか認知症とかを除外したときに受け皿として特殊疾患が出てきたという経緯もございますので、これも当然入れていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。医療機関ですから、特段除いて議論するという必要性もないということです。ただ、これはそもそも一般病床を分けるというところから話が出てきたものですからこうなっているわけですけれども、どうせやるならば、それぞれの機能を総合的に評価をするというのが適切ではないか、こういう御意見だと思いますけれども、そういう視点でよろしゅうございますか。反対の方はいらっしゃいますか。
　花井構成員、どうぞ。
○花井構成員　反対というか、幾つか質問も含めまして。
　「地域的には」とあるのですが、ここで使っている地域の意味合いがちょっと漠然としているのではないか。例えば、僻地なのか離島なのか、あるいはそういう意味合いではなくて、都道府県が何か指定する地域なのか、そこの意味合いを教えていただければというのが１つです。
　それから、今後高齢化がさらに進んで認知症患者がふえるというのはもう予想されていることなのですが、では、それを病院が引き受けるのかどうか、またちょっと違う話だと思っています。地域包括ケアシステムというのは、医療と介護を結びつけていこうという大きな流れだと思うのです。ですから、今後病院でふえていくのか、あるいは介護のところで自宅という位置づけでふやしていくのか、そこはちょっと議論が必要だと思います。病院での病床を増やしていくことを前提とした議論は、方向性として違うのではないかと私は思っています。ここで調べるとか議論することは構いませんが、方向性としては違うのではないかというふうに思っております。
　以上です。
○遠藤座長　恐らく後者のほうに対してコメントがあるのだと思いますけれども、三上構成員、お願いします。
○三上構成員　認知症の方は病院でということではございません。基本的には身体合併症とBPSDという周辺症状に対しての対応を、精神科病棟でありますとか、療養病床でありますとか、精神科病棟の中にある認知症治療病棟でお引き受けするということで、一定の割合、例えば高齢者の10％ぐらいは認知症があって、そのうちのまた７％ぐらいはBPSD等があるという話もあり、現在５万人ぐらいの方が入院されているわけですけれども、それが少しふえるであろうと考えられます。今の二百数十万人のところが305万人というふうに上方修正されて、今後500万人近くにふえるということになり、その中の一定割合としますと、今５万人入院されているのが、例えば８万人になったり、10万人になったりするなど、一定割合で入院治療が必要な人が出てくることになります。ほとんどの方々は在宅でありますとか、あるいはグループホームでありますとか、小規模多機能居宅介護といったところで暮らしていかれるわけですけれども、その中でやはり見られない人たちについては、病院のほうで入院という形で対応する必要があるということで、それを整備目標の中に入れていくことが必要だと考えられます。
　当然今回、５疾病５事業となった精神疾患という形がありますが、その中には認知症対応というのも十分含まれているわけなので、それは医療計画の中にいるというふうに思っております。
○遠藤座長　それでは、最初質問が事務局にありました。地域の理解ということですけれども、お願いいたします。
○総務課長　まさしくこの「地域的には」というところについて、ぜひ御議論をいただければと思っております。
　私ども、一義的には、僻地とか離島というところに限らず、もう少し広がりがあると思いますけれども、地域で医療機関が少ないというところについては、まず現状としても１つの病棟でさまざまな対応をしているというところもあるでしょうし、今後もそうせざるを得ない、そうしていくというところがあると思います。
　ただ、その「地域的には」というところの範囲がそうしたところにとどまらず、いやいや都市部でもそういったものが必要なのだといった御意見もあるわけでございますので、まさしくその「地域的には」というところの範囲について御議論いただきたいということでございます。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
　では、山口構成員、お願いします。
○山口構成員　今の地域的ということに関連してお話ししたいと思ったのですけれども、いろいろな地域の方からお電話いただくことと、私自身もいろいろな地域の病院に伺うような機会がふえております。そうすると、急性期、亜急性期、回復期というような分類をすること自体がそぐわない地域が結構あると実感しています。
　現在、急性期、亜急性期、回復期という分類のもとで診療報酬が成り立っていることで、非常にきゅうきゅうとしている地域もあるのだなということを垣間見ますと、やはり、今の議論の分類にそぐわないような地域、例えば今おっしゃったような僻地もあるでしょうし、離島もあるかもしれませんけれども、かなり大きな面積の中で１つの町立病院でほとんどすべての機能を担っている、そういう地域があることを考えると、やはり急性期、亜急性期、そういう分類ではない、その地域の特性に合わせた分類の仕方ということが必要なのではないかということが、この１つ目の論点のところで感じました。
　それから、療養のことに関して、確かに在宅にスムーズに移行することに越したことがないと思うのですが、実際問題、本当に在宅で介護をしている方の現状を見ますと、口で言うほど在宅医療は簡単ではないと思っております。独居とか老老介護の問題だけではなく、家族と暮らしていてもみんなが働いている家族であれば、なかなか在宅を実現することができなくなる。そうすると、患者が急性期、亜急性期、回復期の後、どこを選ぶかというときに療養病床も見える選択肢が必要だと思いますので、ぜひこの療養のことについても報告の中に入れていただきたいと思っています。
　それから、障害者、特殊疾患、これは位置づけることに何の反論も私はないのですけれども、ただ、言葉が非常にわかりにくいので、どのような方を対象にしているのかということをもう少しわかりやすく表現をしていただけたらと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　その地域から発展して、地域一般病床と医療団体の方々が御主張されている内容ですけれども、これも今回の検討の対象にするかどうかということも決めなければいけないのですが、それは今までのお話を伺いますと、対象とするべきだというふうに私は理解いたしましたけれども、それでよろしゅうございますか。
　ありがとうございます。まさにそのときに問題になってくるのは、これはまた診療報酬の話になりますけれども、診療報酬でも一部特定の地域の場合には算定要件の緩和、施設基準の緩和をしているということもあるのですが、その地域の基準をどうするかということが重要な課題にもなりました。先ほど総務課長からお話がありましたように、同時に地域をどう捉えるかという難しい議論をしていかなければいけないかと思います。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　ここに「地域一般」とありますが、実は、社会保障・税一体改革の中に書かれてあったのは、「地域一般病床」で、私たち病院団体がといっているのは「地域一般病棟」で、同じ地域一般でも違うということをまず申し上げておきます。
　社会保障・税一体改革にかかれている地域一般病床というのは、確かシミュレーションのパターンの中に出てきたと思いますが、人口がたしか５～７万ぐらいの中都市においてということで、これはある程度の規模の病院で、高度から、亜急性、回復期までという書き方をしてあったのではないかと思います。それから、もう一つの図では療養まで延びたものがあるのではないかと思います。
　今、複数の機能といった場合には、一般病床の中で、分けようとしている。例えば、高度、急性期、亜急性、回復期、その複数を持つのかということと、一般病床と療養を含めたものを持つかということでは意味合いが違ってくるので、調査するときには、そういうところの議論もしていただければと思います。
　それから、私たちが言っている地域一般病棟というのは、どちらかというと都会型の中小病院の役割で、これはあくまでも急性期の病院ですが、一部亜急性を担っているということで、これは急性期と亜急性の混じったものというイメージでございます。その違いは、今後分けて議論をしていただきたいと思います。
　後半のほうの地域一般病棟に関しましては、医療部会のほうに一度資料を提出したのですが、またこちらのほうにも後日提出したいと思っています。
　以上です。
○遠藤座長　では、そのときにしかるべくお願いします。
日野構成員。
○日野構成員　話が前後して申しわけないのですが、三上先生のおっしゃられた療養病床の問題です。これは、今回の論議から外していただいても結構なのですけれども、大阪が本拠地になっている貧困ビジネス。これは大変な勢いで発達しております。話題が病院ですから貧困ビジネスについて語るのは場としてふさわしくないかもしれない、別の場をつくらないといけないのかもわからないのですが、BPSDと同じような問題が生じ、しかも、診療報酬部分をかなり食っています。
　これに触れないで済ますのかどうかということも含めて、結論を出していただけたらいかがかと思います。
○遠藤座長　私もこの場で結論は出せませんので、とりあえず御意見として預からせていただきたいと思います。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　今後の医療計画の中で在宅医療というのも非常に大きな部分となります。診療報酬でも在宅療養支援診療所あるいは支援病院があり、強化型ができたというふうなこともございますので、その中で有床診療所等の病棟についてはそういった部分をかなり受け持つのだろうと思いますから、いわゆる地域一般病床に当たるのだろうという気もするのですが、その辺の有床診療所の位置づけを少し考えていただければと思います。
○遠藤座長　そうですね。療養病床とも重なりますからね。前回は、たしか療養病床の議論の中で、有床診も入るのではないかというお話だったと私は理解しておりますが、私、そう言いましたね、事務局。お願いします。
○総務課長　前回もお話ししましたように、今回のこの制度の中には有床診療所も対象に含めて考える必要があるのだろうということで、先生方の御了解もいただいたと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございました。ということで、有床診も入りました。
　松田構成員、お願いします。
○松田構成員　今の有床診のことですけれども、前回指摘させていただいたのは、療養病床の有床診も大事なのですけれども、今、短期の急性期疾患をやる有床診がかなりふえてきているので、これは欧州でもいわゆる短期の、例えば関節鏡とか、いろいろな手術を短期でやって返すという有床診療所もふえていますので、多分、それはもう急性期のほうの枠に入ってきますので、そういうものも含めて有床診というのはやはり見て行く必要があるのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　日野構成員、お願いします。
○日野構成員　その御意見には最初のころに私、反対を言ったのですが、急性期ということの定義ができないまま今日に至っているので、急性期というのは、私の考え方では、急性発症をして、直ちにやらなければ命にかかわるというふうな概念で考えておりまして、例えば白内障とか内視鏡検査とか、がんもそうですが、必ずしもすぐやらなければいけないという疾病がすべて急性期というカテゴリーに入っているわけではないのです。
　それは、後ほど出てくる各種疾病について急性期と考えるのか、それも含めて急性期の疾患と考えるのか、落ち着いている状態も急性期というカテゴリーに入れるのか、これはかなり大事な問題になると思うので、よく検討していただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　花井構成員、お待たせしました。
○花井構成員　ここの項目が「その他」となっているのですが、前回の会議のときに産科の話が出たかと思うのです。医療計画をつくるときに、地域での産科、どこで産んでいるのか把握できないのだというお話が出されたかと思うので、できれば、分娩の病床が今一般病床に入っているということなので、それがここの中に入らないかどうか、ぜひ分娩に着目して、その病床がどうなっているのか把握できるような形ができないかという意見です。
○遠藤座長　どういう分類にするかまだ決まってはいないわけですけれども、御意見の中では、分娩施設の産科の病床みたいなものを取り出して、わかるようにしてほしいという御意見でございますね。承りました。どうするか、また今後の御議論という形にさせていただきたいと思います。
　高智構成員、お願いします。
○高智構成員　具体的な論点の２つ目の◎の２行目の末尾です。「療養病床に限らず、病期が長期化している患者がいる現状」と書いてございます。それについて機能分化の観点からどう考えるかという設定でございますが、療養病床でなくても長い人がいる。恐らくこれは診療密度が非常に高い患者を指していると思いますが、これについてはどういう患者を主に想定しているのか１つお聞きしたいということと、機能分化させる方向のほうがメリットがあるのか、どこかに集中してざっくり埋め込むのか、どちらがいいのか。これは御質問でございます。
　上の「主な構成員意見」の中で、三上構成員が前回お話しになりました重度慢性期、これは、私、具体的にイメージできないところがございますので、先生のお考えと病床の機能として分類すべきとお考えなのか、その辺について御見識を伺いたいと思います。
○遠藤座長　これは御質問でございますので、まずは事務局への質問だったと思います。病期が長期化している患者さんです。
○総務課長　疾病によって、いろいろな状況があるのだろうと思っております。例えば急性期病棟での長期の療養が必要と考えられる例といたしましては、白血病で骨髄移植や化学療法を実施するために病気が長期化する場合といったものもあると思います。これはDPCでの平均在院日数ですと50日前後になっております。
　あるいは、悪性腫瘍の手術後に複数回の放射線治療が必要になって病気が長期化するという場合もございます。これもDPCでの平均在院日数では40日前後でございます。
　その一方で、急性期病棟での療養が必ずしも必要ではない例といたしましては、呼吸器疾患とか脳卒中の後で人工呼吸器を使用しているために病期が長期化する場合、こうした場合は必ずしも急性期で受ける必要もないのではないか。このように、それぞれ疾患ごとによく見て考えていく必要があるのではないかと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　では、三上構成員、お願いします。
○三上構成員　重度慢性期というのは、基本的には急性期よりは本来大変なというか、医療資源がたくさん要るだろうし、治らないというか、治りにくい疾患を対象にするということで大変なのだろうと思います。１つは、やはり先ほど言ったような肝硬変、肝臓がん、肝硬変を合併して半年とか１年とかという形の経過の中で、腹水がたまる、肝性脳症が起こるというようなことで、定期的な体外循環が必要なものについては重度慢性期になろうと思いますし、精神疾患等でも統合失調症等で長期入院の方もいらっしゃいますが、そういった方は治療に抵抗性の強い、難病というか、難治性のものということになろうかと思います。
　そういったものにつきましては、一般病棟では、特定除外疾患の項目として挙げられておりますので、その方々は長期になっても医療密度が要るということで、平均在院日数から外すことが可能になっているわけです。
　ところが、今回の改定の中では、13対１、15対１についてはそれが外すのか、外せないのか、外す場合には療養病床というか、療養型と同じような計算にしてしまうというふうな形でそこに手を入れられたわけです。今回の資料１にありますように、13対１、15対１のところでも結構重症の方を診ているところがあるということですので、そういうところは非常に困っておられるのではないかと思います。
○遠藤座長　主に診療報酬上の問題なのですが、看護密度の低いところで長期入院をしている人たちを療養病床と同じに扱うか、あるいは平均在院日数に入れるかの選択も迫るというようなことを、診療報酬上の手当てが24年度は行われたということでございます。
高智構成員、どうぞ。
○高智構成員　最後にお尋ねした点はいかがでしょうか。新たに分類すべきか、あるいは既存のところで整理すべきか。
○三上構成員　これは名称自体が急性期というのには合わないというふうには思います。けれども、重症度というのか、そういう意味合いの分類をするのであれば一緒にできると思います。
○高智構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　ほかによろしゅうございますか。
　齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員　事務局が提案していただいた論点については、特段異論はありません。地域的には、やはり医療資源が非常にない、人もいなければ、病院もないというところがあって、先ほど山口構成員がおっしゃったように、１つの病院で総合的な機能を持つようなところも地域によってはやはり出ているということがありますので、こちらについては異論もありませんし、長期療養につきましても、これから５年後に都道府県が実態から地域医療ビジョンを立てるという状況であれば、やはりこういったところの情報も当然必要になると思いますので組み入れていくという状況だと思います。
　それから花井構成員から出していただきました産科病棟の件につきましては、前回も申し上げましたけれども、産む側にとっては赤ちゃんの感染等々の危険におびえながら産んでいるという状況がありますので、これにつきましては、ぜひ、ちゃんと届出をしていただくものに乗せていただければと思っております。
　それから、全体として気になったのですけれども、今回はあくまでも一般病床の機能分化を図るということで、その一般病床の中に何がどういうふうに、医療機関の中でどのぐらいの数があってということを把握するのだろうと思います。そういうことが目的で、その情報をもとに行く行くは医療計画ということなのですが、どうしても医療現場は、診療報酬のくくりで物事が全て動いているような状況があります。
　ですので、今回の一般病床というと、当然ICUの病棟であるとか、そういうところも全部含まれてくるので、届出をするときに現場の方々が非常に迷うのではないかと私は思っております。
　ですので、次回以降の議論だとは思いますけれども、届けをする際に現場の混乱が非常に少ないような形で仕組みをつくっていただきたいと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　当初は一般病床の分類という議論でありましたけれども、ここでの議論の中で、それは療養病床その他に拡大されているということだけはつけ加えさせていただきます。
　相澤構成員、どうぞ。
○相澤構成員　ここの「地域的には」というのに私は非常にひっかかりがあるのですけれども、ある地域を限定して、先ほどおっしゃっていたように、僻地だとか離島だとか、そういうところは認めるけれども都会は何だか認めないようなニュアンスが少しあるような感じがしまして、都会でも地域の中核都市でも地域一般病床というのは必要なのです。有床診療所が持つ機能も私は絶対必要だと思っていまして、そこの全体の医療提供体制の中でそういうものが必要なので、「地域的には」とここで限定されてしまうのは私には違和感があって、先ほど西澤構成員が話をされていたのも、都会の中小病院でそういう機能を持つものということを考えていたと思うので、私は、「地域的には」と地域を限定するのはいかがかという気がしますけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　地域を限定するかしないか、する場合にはどういう基準にするのか。地域というのはローカルという意味での地域なのですけれども、これは、診療報酬は全国一律ですけれども、条件をクリアすれば少し算定要件を緩めるということをやったわけですけれども、なかなか難しかったわけです。24年からようやく入ったわけですが、22年はなかなかできなかったということもあるのですが、これは、先ほど私も申し上げましたように、結構難しい課題なので、その議論も含めて一度やらなければいけないかと思います。事務局として何かお考えがありますか。
○総務課長　まさしくその「地域的には」という言葉でいいのかどうかということも含めて御議論いただきたいと思っています。ただ、ここの要件につきまして、余り緩く考えた場合には、本来やっていかなければいけない機能分化を進めることの妨げになりはしないかということもあわせてお考えをいただければと思います。
○遠藤座長　まさにそういうことでございます。
○相澤構成員　よろしいですか。
○遠藤座長　手短にお願いします。
○相澤構成員　地域密着型でいろいろな患者さんを診るという機能は、都会であれ、僻地であれ、離島であれ、私は必要だと思っていまして、ある地域にだけは必要というものではないのではないかと思っているものですから、そんなふうに話させていただきました。
○遠藤座長　こういう展開になりますから、地域に関する議論はすることになると思いますので、またそのときに、何かエビデンス的なものがあればなお説得力が高まると思いますので、ぜひ議論をしたいと思いますけれども、よろしゅうございますか、そういうことで。
　三上構成員、どうぞ。
○三上構成員　こういった調査もたくさんいろいろなところがやっていると思うのですが、統計情報部が出しております３年に１度の静態調査と、毎月行っている動態調査で、大体どういう病院が多いのかがわかると思います。相澤構成員がおっしゃったように、10も20も病棟があるような大きな病院というのは数が少なくて、ほとんどが一般病棟としては２つか３つ程度、大体100床未満のところが圧倒的に多いと思うのですが、そういうことを考えると、機能分化というのが名目になっていますけれども、その辺の中小病院についても強引に機能分化させるかどうかについても、統計情報部の静態調査なりを一度出していただいて、どういう議論をすべきなのかというのをわかりやすくしていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤座長　病床施設についての統計情報部の調査結果をここで出して議論の材料にしたいというお話でございますね。特段二次加工等々することでなければ、ここで出すことはできるわけでございますので、いかがでございましょうか。
○総務課長　了解しました。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　よろしゅうございますか。
　それでは、本日皆さんから、この論点について御議論いただきました。最初に御議論いただきましたところですが、これは先ほど一度まとめさせていただきましたけれども、継続審議となるのですが、仮称の急性、亜急性、回復期として分類する、あるいはこれが適切でないので別のもので分類すべきだという意見もありましたけれども、「分類をする」ということには合意をいただいたということでございますし、それをどういう視点から評価をするかということについても、医療資源の投入実績で見るべきだとか、患者像、患者の医療ニーズで見るべきだとか幾つか議論があって、いろいろ長短あったわけでございますけれども、それは今後の議論という形にさせていただきます。基本的なフレームについては御同意いただいたと考えております。
　それから、療養病床に関しましても報告制度の対象にするということ。それから、地域一般病棟であるとか、障害者・特殊疾患についても対象にするということで、大体御同意が得られたのではないかと思います。
　それから判断基準についても、明確なものにする、患者のわかりやすいようにする、あるいは医療提供体制にとってもわかりやすいものにする、こういうようなところが重要であるという御意見だったと理解しております。
　それから、報告の内容は現状だけではなくて、今後の方向ということについても報告対象にするということで、そのためには、ある程度環境状況がよくわかるような環境整備も必要だろうという御意見だったと思います。
　ということで、事務局は大変御苦労ですけれども、本日の御意見を踏まえまして、次回以降の議論に資するような資料作成をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。
　最後に、事務局から何かございますか。
○総務課長　今、座長におまとめいただきましたけれども、きょうの御議論の中で２つほど新しい視点がでたと思っております。
　１つは、三上構成員、尾形構成員からお話がございましたように、現状だけではなくて、各医療機関から今後の方向についても報告をいただくことがいいのではないかということです。それに対しては特段の反対の御意見もなかったかと思っておりますけれども、実は私どもも、現状だけをもし報告いただくということであれば、それを各都道府県が集めて、平成30年度からのビジョンに生かすということになりますので、非常にスピード感に欠けるというのが問題ではないかと思っていたところでございます。今後の方向も医療機関から御報告いただくのであれば、直ちに、平成26年度からでも、医療機関による主体的な取り組みとしてまず開始ができるという、非常にいい面があるのだろうと思っております。この点、今後さらに具体的な御議論をいただければというのが１つであります。
　それから、もう一つお話ございましたのが、患者のフローを考えるということが大事だということで、すなわち、これは連携方策ということだろうと思います。機能が分化された中で連携を具体的にどう図るのかというのが患者の視点からも大事なことだと思いますし、ここは論点として抜け落ちていた点かと思いますので、これも論点に加えて今後御議論いただければと思っております。
○医療政策企画官　それでは、事務的な御連絡をしたいと思います。
　次回の第３回は来年の１月11日に開催したいと思います。中身としましては、医療機能ごとの報告事項と病床機能情報の提供について御議論いただければと思います。よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○遠藤座長　それでは、本日はこれまでにさせていただきたいと思います。ちょっと早いですけれども、皆さん、よいお年を。