2012年9月27日　第68回 先進医療専門家会議議事録

○出席者

○議題

○議事

１７時００分　開会

○猿田座長
　それでは、時間になりましたので、第68回の「先進医療専門家会議」を始めさせていただきます。
きょうは遅い時間からのスタートということで、また、先生方お忙しいところを御出席いただきまして、どうもありがとうございました。
　本日の構成員の出欠状況でございますけれども、きょうはちょっと欠席の方が多くて、天野構成員、新井構成員、加藤構成員、戸山構成員、中川構成員、永井構成員、樋口構成員、福井構成員、松原構成員、渡邊構成員が御欠席との連絡をいただいております。
それから、厚生労働省のほうにおいて異動がございましたので、これは事務局のほうからよろしくお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。それでは、順番に御紹介させていただきたいと思います。
　まず初めに、神田裕二大臣官房審議官でございます。
　次に、宇都宮啓保険局医療課長でございます。
　次に、井上肇保険局医療課企画官でございます。
　次に、田口円裕保険局歯科医療管理官でございます。
　次に、近澤和彦保険局医療課薬剤管理官でございます。
　以上でございます。
○猿田座長
　ありがとうございました。
　続きまして、本日の資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。頭撮りにつきましては、ここまでにさせていただきますので、この先、カメラの撮影は御遠慮いただくようにお願いいたします。
　それでは、資料の確認をさせていただきます。
　座席表と議事次第、先生方の名簿、１枚ずつございます。
　続きまして、先－１、Ａ４の横表でございます。１枚でございます。
　続きまして、先－２、こちらもＡ４の横表でございます。
　先－３、こちらもＡ４の横表でございます。
　続きまして、別紙１というホチキスどめのものがございます。
　続いて、先－４が横表、Ａ４の一枚のもの。
　別紙２がホチキスどめのもの、別紙３もホチキスどめのものでございます。
　続きまして、ホチキスどめで先－５－１から先－５－３までとまっている一つのものがございます。
　最後に、厚目の先５の（参考）というＡ４のホチキスどめの資料がございます。
　以上でございますが、乱丁、落丁等ございましたら、お申しつけくださいませ。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。資料のほう、よろしいでしょうか。
　それから、今回の検討対象である技術に関しまして、事前に利益相反について確認させていただいておりますが、出席されている委員の皆様方におかれまして、このような事例はないということでよろしいですね。
　ありがとうございました。
　それでは、早速ですけれども、この議事次第に従いまして議事に入りたいと思います。まず最初に、先進医療の新規届出ということでございます。８月分の受付について、事務局のほうからご説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。それでは、資料先－１、横表に沿ってご説明いたします。こちら、８月受付分の届出状況の御報告でございます。
　まず、整理番号313番でございます。チトクロームＰ450 2B6遺伝子型に基づくエファビレンツ投与量の調節という技術でございます。適応症等につきましては、HIV感染症となってございます。費用についてはごらんのとおりでございます。
　続きまして、整理番号314番、金属代替材料としてのグラスファイバー補強高強度コンポジットレジンブリッジ、こちらの治療技術でございます。適応症につきましては、臼歯部１歯中間欠損に対し両隣在臼歯を支台歯とした３ユニットブリッジというものでございます。費用等についてはごらんのとおりでございます。
　続きまして、315番でございます。遺伝性乳がん・卵巣がん症候群におけるBRCA1/2の遺伝子診断というものでございます。適応症等につきましては、遺伝性が疑われる乳がんまたは卵巣がんというものでございます。費用等につきましては、ごらんのとおりでございます。
　８月受付分で、既評価技術の新規共同実施ということで、先－１の裏側に表があります。。こちらの技術でございますが、IL28Bの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果予測という技術でございます。適応症等につきましてはＣ型慢性肝疾患というものでございます。条件がついてございます。費用についはごらんのとおりでございます。
　以上で先－１の御説明を終わります。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。よろしいですね。
　それでは、続きまして先進医療の新規届出の７月分について、お願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。続きまして、先－２に基づきまして、「第２項先進医療の新規届出技術について」ということで、７月受付分の御報告をいたします。
　まず、整理番号306番でございます。こちら、MRガイド下で集束超音波器を用いた子宮筋腫のアブレーションという技術でございます。適応症等につきましては子宮筋腫となっておりまして、MRIで診断された子宮筋腫で、過多月経・月経困難症・圧迫症状等の症状を有するものというものでございます。費用等につきましてはごらんのとおりでございます。
　こちらの技術、使用する集束超音波器でございますが、既に薬事承認を取得しているものでございます。つまり、一定程度有効性、安全性が確認されております。従って、こちらの技術については、まずは中医協で保険適用の可否を検討するべきと考え、返戻をしております。
　続きまして、307番でございます。骨盤内閉鎖循環下抗がん剤灌流療法という技術でございます。適応症等につきましては、手術不能な進行性骨盤内悪性腫瘍患者というものでございます。条件がついておりまして、化学療法や放射線療法を行ってもがんが進行し、これ以上通常の診療を行ってもがんの進行を抑えられないというような患者さんでございます。費用等につきましては、ごらんのとおりでございます。
　こちらでございますが、使用する医療機器が薬事適用外ということで、事務的に返戻を行っております。あわせて、事務的な記載不備、複数ございましたので、指摘を行っております。
　続きまして、308番でございます。難治性真菌眼感染疾患に関する包括的迅速PCRという技術でございます。適応症につきましては、真菌眼感染症が疑われる角膜炎、ぶどう膜炎、術後感染性眼内炎、転移性眼内炎となってございます。費用はごらんのとおりでございます。
　こちらでございますけれども、使用する検査機器や試薬等について薬事未承認となっておりまして、どの部分について薬事承認が必要で、どの部分が不要かというところを明確にしていただく等、整理が必要ということで一旦返戻を行っております。
309番でございますが、難治性細菌眼感染性疾患に対する包括的迅速PCR診断でございます。適応症等につきましては、細菌性眼感染症が疑われる角膜炎、眼内炎ということになってございます。こちらにつきましても、使用する検査機器、試薬等について薬事未承認のものがございますので、整理が必要ということで、一旦返戻しております。
　続きまして、310番でございます。難治性ウイルス眼感染疾患に対する包括的迅速PCR診断という技術でございます。適応症等につきましては、ヘルペスウイルス眼感染症が疑われる角膜炎、虹彩炎、網膜炎となってございます。費用等につきましてはごらんのとおりでございます。
　こちらも同様に、使用する検査機器や試薬等について薬事未承認となっておりまして、どの部分について薬事承認が必要なのか明確にしていただくことが必要であり、一旦返戻としております。
続きまして、311番でございます。CYP2C9・CYP2C19遺伝子多型検査という技術でございます。適応症等につきましては、CYP2C9については、フェニトインを処方されるてんかんが適応症となってございます。
　CY19のほうは、こちらもてんかんでございますが、クロバザム、フェニトインを投与されるてんかんということになっております。
こちらの技術でございますが、３月に１度審議をしておりますけれども、前回、否決になっておりまして、その際の指摘事項について、一部、対応されていないところがございますので、書類不備として返戻を行っております。
　先－２につきまして、事務局からの御説明は以上でございます。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。今、御説明いただきましたように、相変わらず、書類不備であるとか、薬事適用外のものを使っているということで、結局、７月受付分に関してはとりあえず全部戻すという形になってしまったということで、前からもいっているように、注意を促しているのですけれども、これはやむを得ないかと思います。何か御意見ございますか。
○田中（憲）委員
　306番は、私、見させていただいたのですが、例えば筋腫の大きさとか数、これは筋腫を少し分類しているのですが、その分類の仕方がよくわからないということがありますので、今、３年間の予定で保険収載の必要、安全性とか有効性を調査しているということですので、もしも保険収載のときには適応症なんかをもう少し明確にわかりやすくしていただきたいと思っております。
○猿田座長
　とりあえず今はこういう形でよろしいと。
○田中（憲）委員
　調査を行っているみたいですね。
○猿田座長
　ありがとうございました。ほかに御意見ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。
　それでは、そういう形で、この７月分は進めさせていただきます。
　続きまして、先進医療の新規届出の共同実施分ということにつきまして、これも事務局から御報告をお願いできますか。
○事務局
　それでは、先－３に基づきまして御説明させていただきます。こちら、既に先進医療としては実施されている技術でございますが、共同実施を行いたいということで新規に届出があったものでございますので、委託、受託の条件等について御審議をいただくというものでございます。
　整理番号005番について、技術名はIL28Bの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果予測という技術でございます。適応症等につきましてはＣ型慢性肝疾患ということでございまして、条件がついてございます。
　渡邊先生に事前評価をいただいておりまして、別紙１に基づいて後ほど先生方から御説明をいただけると考えております。
　御報告は以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。この別紙１のものでございますが、これに関しまして、特に御質問ないですね。
　渡邊先生が担当されたのですけれども、実はきょう、どうしても御用事があって来られないということで、これは私のほうから、この別紙１にあるとおりでございますけれども、簡単に読ませていただいて先生方の御意見をいただくということで、別紙１を見ていただきたいと思います。
　今お話がございましたように、Ｃ型慢性肝炎に対するIL28Bの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果の予測ということで、ただ、インターフェロンをやっても効果ある場合とない場合があるということで、それを投与前にもう少ししっかり投与前に効果予測できればということでございます。
　先進性に関して、これは渡邊先生からのものですけれども、Ｃ型慢性肝炎に対する抗ウイルス療法として、ペグインターフェロンα＋リバビリンの併用療法が現時点では最強の治療であるが、日本人に最も多いセログループ１型高ウイルス量の症例では50％程度の根治しか得られず、約20％はPEG-IFNα/RBV併用療法が全く効かない現状である。これまで治療効果予測因子として、ウイルス側因子であるとか薬剤因子であるとか、年齢、性別など、宿主側の因子の重要性が報告されて、それらの治療前後での効果予測をしたけれども、約50％にとどまるということで、今回発見したインターフェロンの一種、IL28B（インターロイキン）領域の遺伝子多型を治療前に測定することで、高い確率で治療効果を予測できる（的中率が約80～90％）。これまで困難であった治療前予測に関して患者の副作用軽減や対費用効果が期待できるということで、先進性があるというのが渡邊先生の判断でございます。
　概要は、患者さんから採血して、ゲノムDNAを抽出することによってリアルタイムPCR法でSNPsを同定して、その結果を開示するというものでございます。
　効果といたしましては、この療法が有効な日本人患者64名（著効及び再燃例含む）と無効な患者78人に関して、ヒト遺伝子の中で個人差があるとされる約90万か所を分析した結果、IL28B遺伝子及びその遺伝子周辺に存在する複数のSNPsが治療無効に関連していることを突きとめたということだそうです。
　この抵抗性の遺伝子を持つHCV患者群（HCV患者の約20％）は、危険率が約30倍の確率でPEG-IFNα/RBV併用療法が無効となり、さらに効かなかった人たちはIL28B遺伝子発現レベルが有意に低いことが明らかになった。検証のために別のコホート172名も加えて検討した結果、抵抗性遺伝子を持つ場合（HCV患者の20％）、無効となる可能性は83.1％となり、逆に感受性遺伝子を持つ場合、治療有効となる可能性は84.7％と高い予測的中率となった。薬剤減量の影響等を除外すると、さらに予測的中率は向上することがわかった（約90％）。
　したがって、実際の臨床において、PEG-IFNα/RBV併用療法の前にこの遺伝子多型を測定することで、根治の見込める患者群を高い確率（的中率80～90％）で選別できるし、効かない人たち（無効例）からは無用な苦痛や出費から免れることができるということで、これからの高齢化社会の中でこの遺伝子検査を行うことで、副作用軽減及び対費用効果を考慮した個別化治療が期待できるということが渡邊先生からの御意見で、大切なのは、先進医療にかかる費用としては２万2,000円ということでございます。
　次のページで、先進医療の名称は、今言ったIL28Bの遺伝子型測定によるインターフェロン治療効果予測ということで、これは委託する場合の有効性ですが、従来の技術を用いるよりも委託したほうがやや有効であるということと、委託する場合の安全性には問題がないということ。
　委託する場合の技術的成熟度ということではＢということで、当該分野を専門とし数多く経験を積んだ医師又は医師の指導下であれば行えるということ。
　それから、他施設で実施することの社会的妥当性、倫理的問題ですけれども、Ａとして、倫理的問題等はない。
　現時点での普及性はＢとして、罹患率、有病率から勘案して、ある程度普及しているということ。
　委託する場合の効率性ですけれども、やや効率的だということと、将来の保険収載の必要性はＡで、将来的に保険収載を行う妥当性があるということで、総合的には「適」ということをいただいて、コメントとして、「受託側医療機関が検体検査の結果の解釈に一定の責任を持つこと」。これは非常に重要な点かと思いますが、一応総評としては「適」ですけれども、こういうコメントがつけられたということでございます。
　それから、委託側の医療機関の要件として、次のページを見ていただきますと、診療科としてはやはり消化器内科、肝臓内科ということで、「要」である。それから、資格としては、肝臓専門医又は臨床遺伝専門医があったほうがいい。それから、経験年数ですけれども、５年以上ということでございます。技術の経験年数は要らないだろう。症例数もここは要らないだろう。
　それから、委託側の医療機関の要件でございますけれども、消化器内科又は肝臓内科という診療科でございます。診療科の医師数は必要だということで、消化器内科又は肝臓内科が１名以上いるということ。他診療科の医師数は不要ということ。その他の従事者の配置も不要で、病床数、看護配置、当直体制、全て不要、緊急手術の実施体制も不要、院内の検査も不要、他の医療機関との連携体制も不要ということ。医療機器の保守管理体制も不要であるということでございます。
　倫理委員会による審査体制は要ということで、届出後、当該技術を初めて実施するときは、必ず事前に開催すること。医療安全管理委員会の設置も不要、それから、医療機関としての当該技術の実施症例数も不要。その他として、遺伝カウンセリングの実施体制を有していること。遺伝子関連検査品質管理マニュアルに従って検体の品質管理が行われていること。
　その他の要件は、不要という形で、一応渡邊先生の御意見とすれば、非常に有効であるし、また、経済的にもいいだろうということで、これは認めていいのではないかという御意見でございます。
どなたか御意見ございますか。
　実際にかなり効率がいい検査ということになっていますから、この形で認めてもいいのではないかと思うのですけれども、どなたか、御意見いただけますでしょうか。
　辻先生、何かございますか。いいですか。
○辻構成員
　はい。
○猿田座長
　それでは、御意見ないようでしたら、この形でお認めいただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長
　ありがとうございました。それでは、認めさせていただきます。
　続きまして、「第３項先進医療（高度医療）に係る新規技術の科学的評価等について」ということで、これをまず事務局のほうから。
○事務局
　事務局から、技術のほうを御紹介させていただきます。高度医療評価会議で既に技術審査を終えて先進医療専門家会議での審議に回ってきた技術、今月は２技術ございます。
　まず、整理番号40番でございます。コレステロール塞栓症に対する血液浄化療法ということで、適応症はコレステロール塞栓症でございます。使用する医療機器、保険負担の費用等についてはこちらをごらんください。事前評価は福井先生にお願いしておりまして、総評として「適」といただいております。後ほど別紙２に基づいて御説明をお願いいたします。
　続きまして、整理番号041番、慢性心不全に対する和温療法でございます。適応症については慢性心不全ということになっております。使用する医療機器及び費用負担等についてはごらんのとおりでございます。
　事前評価につきましては、北村先生に、総評「適」としていただいておりますので、後ほど、別紙３に基づいて御説明があるものと思います。
　簡単ですが、以上でございます。
○猿田座長
　ありがとうございました。きょう、福井先生が御欠席ということでございますので、これも私のほうから簡単に説明させていただきますけれども、コレステロール塞栓症に対する血液浄化療法、これは、実は高度医療評価のほうで既に大分検討させていただいて、ここへ上がってきたということでございます。
　別紙２というのを見ていただいて、高度医療評価で色々と議論をしてきた過程が６ページ、７ページ目に書いてありますけれども、一番この技術に関してわかりやすいのは、10ページ目の「コレステロール塞栓症に対する血液浄化療法の有用性に関する臨床研究」を見ていただきたいと思います。
　このごろ非常にコレステロールが高い方がおられ、家族性のものもおられ、コレステロール塞栓症というのはかなりふえてきて、非常に重要な問題となってきています。ここに書いてありますように、大動脈プラークの破綻によってコレステロール結晶が飛び散って、末梢の小動脈に塞栓症を起こす。特に、腎臓にひっかかって、腎機能障害など重篤な障害を発生する疾患です。今まではステロイド治療が功を奏すると言われていて、確かに炎症の関与もあるのですが、そのほかの因子もかなり関係しており、この研究では、炎症抑制効果も報告されているリポソーバーLA-15を用いて血液浄化をするという療法と、ステロイドの併用療法でコレステロール塞栓症に対する有効性を確認することを目的として検討したということです。
　コレステロール塞栓症に対して血管内操作、血管外科手術を受け、コレステロール塞栓症による腎機能低下と診断された患者さんに対して、１つは薬物治療＋血液浄化療法、月３～６回ということで、症例35例ですね。主要評価項目は透析導入率、試験期間3.6か月で、フォローアップ６か月ということで計画されています。申請施設は東北大学の関連病院で、透析を非常によくやっている施設です。この施設で実際にかなり検討されてきて、見ていただきたいのは、その次のページの「薬事承認申請までのロードマップ」の左側の臨床研究というところで、試験デザインとして、これは後向き調査でございますけれども、薬剤治療群14例、それから、血液浄化療法施行群19例、これを検討しまして、ここに書いてありますように、薬物治療群の透析率40％で、血液浄化療法をやった場合には20分の２、要するに10％ということで、かなりこの血液浄化療法をやることによって効果が出ています。腎不全に陥ると非常に大変で、かなり命にも関係する病気です。この血液浄化療法をやることによってかなり効果があるので、この療法でこれからやっていったらどうだろうかということで、先ほど申し上げたような高度医療でのデザイン、試験期間３年６か月、35症例という形で検討するという形で出てきました。
　表に戻っていただきますと、先ほど議論してまいりました高度医療評価のところで、特に総責任者としては、６ページ目にございますけれども、主担当が山本先生で、副担当が林先生ということで検討してまいりまして、施設は、先ほどいったように、仙台社会保険病院、腎臓方面の臨床をよくやっている、透析もたくさんやっている施設です。山本先生からまず、実施体制は問題ないということ、それから技術委員として一色先生に入っていただいていますけれども、実施責任医師とか機関の状況とか技術の有用性に問題ないという意見。倫理的な面は田島先生にみていただいて、ちょっとわかりにくい部分があったということで、透析ですから、そのあたりをクリアーにしていただいて、あと、プロトコルに関しましては林先生が、ここに書いているように、全部OKだということでした。しっかり透析をやるところであれば大丈夫だということなので、認めていいのではないだろうかというのが高度医療評価会議の結論で、「適」として今度こちらに回ってきたということで、今、御説明したとおりでございます。施設基準も大切ですし、それから技術的にも問題なく、かなり効果があるのではないかということです。
　それでは、どなたか御意見ございますか。
○笹子構成員
　この新規技術のリスクというのがどこかで、危険性に関する評価というのは。
○猿田座長
　これは、透析をする技術で、ほとんど問題ないと思われます。
○笹子構成員
　あと、この35例という数字を出したということは、恐らく透析にならなかった患者のパーセントの期待値と閾値があったと思うのですけれども、何％と。多分、プロトコルには書いてない。
○猿田座長
　そうですね。事務局どうぞ。
○高度医療専門官
　医政局研究開発振興課高度医療専門官でございます。今、御質問にありました点につきましては資料のほうに添付されておりませんが、高度医療評価会議の資料で吟味されておりまして、こちらのデータを見ますと、本試験によって検討される血液浄化療法併用による透析導入率は10％と予測したところから、血液浄化療法併用の期待値を15％、閾値を40％とし、検定の有意水準を両側５％、検出力90％として、35例を目標症例数としたという形で、統計学的に一応これで有効性が見られるという形で症例数のほうが設定されております。
○笹子構成員
　閾値が40というのがレトロの解析の薬物療法単独の数字そのものになっているので、ちょっと甘いかと思います。
○猿田座長
　確かに症例数がまだ日本では少ないのですね。そういったこともあって、こういう形の数が出たのではないかと思います。
　ほかに御意見ございませんでしょうか。
　確かに症例数の問題はあるのですけれども、昨日も高度医療評価会議があったのですけれども、色々な技術で症例数に達してないのですね。そこをどうするかということで、今、笹子先生おっしゃったように、プロトコル上の症例数については今後しっかり検討していかなければいけないだろうと思いますね。ありがとうございました。
　ほかにどなたか御質問あるでしょうか。
　斎藤先生、ここの施設はわりとよくやっていますよね。
○斎藤構成員
　ええ。
○猿田座長
　ほかに御意見なければ、一応そういう形で、今、笹子先生から症例数のことがございましたけれども、お認めいただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長
　それでは、これを認めるという形にさせていただきます。どうもありがとうございました。
　それでは、事務局のほうから続いて。
○事務局
　続きまして、慢性心不全に対する和温療法ということで、041番、先ほど技術適応症事前評価について御紹介したとおりでございますが、こちらについて御審議をお願いいたします。
○猿田座長
　北村先生のほうからお願いいたします。
○北村座長代理
　お手元の資料は別紙３でございますが、これは慢性の心不全に対する和温療法という名称になっております。要するに遠赤外線を用いた乾式のサウナに、心不全の患者さんに入っていただいて、60℃ぐらいで体を温める。15分間ほどそれをして、あと、30分間安静して、汗に出たものの水分補給等を行うことを患者１人当たりに10回程度繰り返すことによって、包括的に心不全の治療が可能であるという。
　その資料の８ページ、９ページに絵が書いてございますが、このように、要するに、心不全の病態というのは、ニューロフモラルといいますか、神経内分泌的因子とか、あるいは自律神経関係、あるいはストレス関係、血管の慢性心不全に基づくリモデリング、心筋も含めまして、いろいろなことがこの和温療法によって改善するということをかなりの多数例において臨床研究としてやってこられた中で、高度医療に申請されたわけです。
　高度医療に入ったのは、この乾式サウナの器械が薬事法承認の機器ではありませんで、以前の会議では、心不全の患者には用いてならないと書いてある家庭用の医療機器のようなものでございました。薬事承認がないということで、高度医療という形を申請され、このたびは、もう少し科学的なこともやっておられますが、さらに２群間の無作為、ランダム化した試験を行いたいと。それで、試験期間を１年ほどやって、６か月間の効果を見ていくという形で、心臓の機能、心臓の大きさ、あるいはニューロフモラルなファクターでありますBNPの測定、あるいは運動能力、６分間歩行距離などを調べることによって、その有効性を科学的に実行するためのランダムスタディを行いたいという形で申請が出ているわけであります。
　最初のページの評価のところに戻っていただきますと、このスタディを、鹿児島大学で開発されておりましたので、それを中心として全国７か所ぐらいで進めていきたいという形になっております。
　その中での除外項目とすべき適用、あるいは非適用、禁忌というようなものの患者さんのリストもついておりますが、先進医療の適格性としての３ページのところでの評価では、今までの臨床研究で安全性は問題が全くないという形で認められております。それから、倫理的な問題もございません。普及度は、新しい方法ですので、Ｃの「普及していない」となっておりますが、効率性については、今までの臨床研究にはどうしても対象患者がバイアスが当然大きく入る疾患群ですので、有効であるという結論を出しておられますが、その効果の率とか、あるいはその他のものの比較が全く難しい状況もあろうということで、それを今回目標にされているわけです。従って、やや効率的にしております。
　それから、次の、保険導入を将来行うことは適正であろうと思いますが、その下の総評のところにコメントに書かせていただいておりますように、本試験申請書はよくできていると思います。ランダム臨床試験を、無作為試験ですが、行うに当たっての保険医療との併用が主たる目的でして、そのために、保険併用することによりますが、この和温治療そのものの、患者負担部分はゼロ円でやると計画書には書いてございました。あるいは、その代理的なエンドポイントもわかりやすくて、患者数を150人として、除外例も納得のいくものであるので、認められるものではないかと考えました。
　ただし、これを保険導入するという形に考えますと、当然のことながら、臨床研究の無作為試験の結果を科学的にレビューした判断に基づいて改めて検討されるべきであろうと思います。
　従来法の薬物療法、あるいはリハビリテーションに比して、これを付加することによってすぐれているというプレリミナリーの報告は論文として既に発行されておりますし、米国のほうでも試験をされたようでございまして、それについての安全性も問題がない。ただ、その利点がどのぐらい持続していくのか、あるいは科学的手法での有意の改善期間が本当に認められるのかどうかというものをツーアームで検討していただくという形になると思います。
　その結果に基づきまして持続性のある治療として認められるというものかの検討を踏まえて、保険収載というものを改めて検討すべきであろうと考えております。非常に気持ちのいい治療でもあるかもしれませんので、これが保険医療として認められますと爆発的に適応症の拡大が起こってくる可能性もありますので、最も有効なものを、この臨床研究で検討していただき、その上で保険導入というのがあるべき姿ではないかと考えております。
　したがいまして、この高度医療として臨床スタディを行うということについては妥当なものではないかと判断いたしました。
　以上です。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。高度医療のほうで評価させていただいたときの成績に関しては６ページ、７ページに書いてあるとおりで、これは伊藤先生にプロトコルそのほかを見ていただいて、それから、技術に関しては心臓専門の一色先生に見ていただいたということで、特に統計的な問題がありましたが、竹内先生が妥当であろうという結論をして下さり、許可させていただいたということで、どうもありがとうございました。事務局のほう、何か。
○医療課企画官
　医療課企画官でございます。今後の行政の手続上の観点から、一言申し添えます。
今の北村委員の御指摘のとおり、この高度医療は、使用する医療機器について慢性心不全の適用拡大を行うためのものであると認識しており、薬事承認の申請があった場合には薬事当局において承認について別途判断がなされるものと考えております。
　また、この医療機器が健康器具として使われているものと同様のものであり、ペースメーカーやステントなどのような専ら医療において使用される医療機器とは少し状況が異なります。こうしたことを踏まえまして、この医療機器が薬事承認を得た際に、それがそのまま保険適用に直結するものではなく、中医協において、このような健康器具としても使用され得る医療機器についてどのように保険の中で取り扱うかという議論がなされるであろうということについて一言申し添えます。
　以上でございます。
○猿田座長
　ありがとうございました。そうすると、一応この形でやっていただいて、まず成績を見てということで、それから中医協のほうへ上げるという形。
○医療課企画官
　はい。
○猿田座長
　北村先生、何かございますか。
○北村座長代理
　おっしゃるとおりで、同感でございます。
○猿田座長
　ですから、まず実施して、効果を見ていただいてということになりますね。ほかに、先生方。
　どうぞ、笹子先生。
○笹子構成員
　竹内先生が一応ごらんになっているので、これは検証的試験としてのランダム化試験という位置づけで、プロトコルとしてはフェーズ?という、検証性を持っているということでやっているのか。
○高度医療専門官
　今の御指摘のとおりでございまして、こちらに関しましては検証的試験という形で実施されるということで、期間もしっかり決まってやられるということですので、高度医療評価会議としては、こういう形であればと進めさせていただいているものでございます。
○笹子構成員
　そういう場合には、通常、プライマリーエンドポイントがメットしないと、新しい試験を追加するとかいうことに普通はならないはずなのですね。ノーになるはずですけれども、その辺が何か探索的なのかなと思ったところです。
○猿田座長
　ありがとうございます。
○笹子構成員
　もう一点。さっきのところから変わるのですけれども、これは複数の施設で150例をちゃんとやろうということでやっているのですけれども、さっきのは単施設でですね。
○猿田座長
　そうです。
○笹子構成員
　症例が少ないかなというのを単施設で。
○猿田座長
　先ほどの技術は透析でも通常の施設でなく、しっかりした施設でないと高度医療ですから許可できない。
○笹子構成員
　透析がきちっとできる病院は、日本中、山ほど。
○猿田座長
　それは技術的にですね。高度医療ですから、初めての形でする技術で、かなり経験があり救急体制がとれるところでないと困るわけです。施設に対する検討を随分させていただいています。
○笹子構成員
　内容的に見ると、そんなに特別高度な透析技術を必要とする。
○猿田座長
　単なる透析でなく、患者さんのほうがかなり重篤な方が多いのです。それで、それに対する対応ができないとまずいだろうということが高度医療のときの施設の評価です。
○笹子構成員
　それは腎不全に対する対応以外の重症度の。
○猿田座長
　ええ。心臓そのほかのリスクが非常に高いということで。診療体制もしっかりとってもらわなければいけないだろうという形でございます。
○笹子構成員
　ただ、できればやはり血管内ステント手術とかをたくさんやっている大学病院とか、循環器病センターもそうだと思いますけれども、そういうところも、透析技術とかは相当高度なものは持っていると思うのですが、それでも単施設ですか。
○猿田座長
　多分、これでうまく少し動き出すと、みんなこれは追加施設でできるものですから、またそのあたり。どうですか、事務局のほう。
○高度医療専門官
　まず、今、議論に挙がっておりますコレステロール塞栓症、こちらのほうの血液浄化の技術に関してですけれども、第一に探索的な試験として行っているという位置づけですので、まずは単施設で始めると伺っておりますが、今、猿田先生から御指摘ございましたように、臨床試験としてより拡大してやるという形になれば、より多施設の協力医療機関等が入ってくるという可能性はあり得ると考えております。
　あと、前者のほうで、和温療法に関しまして、プライマリーエンドポイントが設定されているはずという御質問を受けていたかと思いますが、こちらに関しましては、高度医療の申請様式のほうに明確な記述がございまして、海外のアロフト試験の試験のデータを参考に、血中BNPの変化量を対数化しておくことによって、その変化量をプライマリーエンドポイントとして置くという形で組まれております。
　以上でございます。
○猿田座長
　よろしいですか。
　ほかに御意見、どなたかございますか。
　和温療法のほうは152例という形になりますが。
もし特にそれ以上御意見なければ、一応これもお認めいただくという形でよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長
　それでは、６か月間の試験期間ということでございますので、そういう形で、ではお認めいただくということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
　続きまして、次はこれからのですね。事務局からよろしくお願いします。
○事務局
　お手元の先－５の一連の資料に基づきまして御説明いたします。
　平成22年の秋からの中医協の御議論が、震災をはさんで昨年の５月にとりまとめられて、先進医療と高度医療を一本化して運用しましょうというところ、御決定いただいて、３月ぐらいから何度かこの会でも御相談させていただいておりますが、ついに10月１日から新しい会議体としてスタートを迎えることができるということでございます。
　その際に、これまで第２項先進医療、これは単に先進医療といってきたほうと、第３項先進医療、こちらは高度医療でございますが、この一本化に伴いまして、今後は、同じ先進医療ですが、ＡとＢと分類を分けて運用するというものでございますので、この先進医療Ａ、Ｂとして運用する上でどういう段取りで行うのかというところを確認させていただきたいというところの趣旨でございます。
　こちらの先－５－１でございますけれども、今回会議で御報告するのは丸の２つ目、３つ目、主に丸の２つ目でございますけれども、先－５－２の裏のところに詳しく書いてございますが、実際に先進医療Ａ、先進医療Ｂを振り分けるという作業については、その後の流れなどについて確認させていただきたいというものでございます。
　丸の３つ目でございますけれども、先進医療Ａ、先進医療Ｂにどのような技術が該当するかは、中医協で御決定いただいた内容を既に通知で示しているのですけれども、ちょっと抽象的なところもあるので、具体的にどのようにするかということについて、10月以降の新しい会議体で考え方をまとめましょうということを記載してございます。なので、今回は流れについての御説明ということになってございます。
　おめくりいただいて、先－５－２もごらんいただければと存じます。こちら、現行の第二項先進医療と第三項先進医療の各医療技術について、10月１日以降の運用方法（案）ということでお示ししているものでございます。
　まず、１．ですが、これは現行の第二項先進医療をどのように取り扱うかということでございます。（１）でございますけれども、考え方については、10月１日以降、さらに具体化ということでございますが、その考え方を速やかに決めて、まず振り分けを行うというものでございます。先進医療Ａとして今後実施するべきと評価された技術については、そのまま先進医療Ａとして実施するというものでございますが、先進医療Ｂとして実施するべきと評価された技術につきましては、振り分け後、しばらくの間、先進医療Ａとして実施するというものでございますが、平成28年３月31日までの移行期間といたします。この移行期間内に先進医療Ｂとして改めて申請をいただいて、認められたら、先進医療Ｂとしてその後運用するというものでございます。移行期間内に先進医療Ｂに移行できなかった技術につきましては、一旦先進医療から削除する。このような運用を考えております。
　続きまして先－５－２の次のページでございますが、２．については、一本化される９月30日までに二項としての届出があって、まだ審議してないもの、幾つかございましたけれども、これについても、先ほどの１．に準じて運用させていただくというものでございます。
　続きまして３．でございますけれども、今まで第三項先進医療として取り扱ってきた各医療技術についての運用方法でございます。こちらにつきましても、10月１日以降、考え方を速やかに具体化しまして振り分け作業を行いまして、現行の第三項先進医療のうち、先進医療Ａに分類すべきと評価された技術につきましては、必要な審議を行いつつ、Ａとして実施するというものでございます。
Ｂに分類すべきと評価された技術については、そのまま先進医療Ｂとして実施するというものでございます。
４．につきましては、第三項先進医療として届出が９月30日までにあったけれどもまだ審議していないものについては、従前のとおりの取扱いとなりますので、この３．に準じて取り扱わせていただくというものでございます。
おめくりいただきまして、当面のスケジュールのところでございますけれども、本日９月27日、第68回先進医療専門家会議、こちらで運用方法について確認を行いまして、10月下旬に第１回の新しい会議、先進医療会議と先進医療技術審査部会を行うということですが、ここで速やかに分類の考え方を詳細に整理します。その後、振り分けを行って、11月に振り分けを決定する。このような段取りで進めさせていただきたいと考えております。
今の御説明を、もう一枚おめくりいただいて、フローチャートにしたのが先－５－２の図でございます。
おめくりいただいて、最後のページ、先－５－３について、既に通知で先進医療Ａ、先進医療Ｂの要件というものをお示ししているのですが、これを10月１日以降さらにわかりやすく整理するということで段取りを考えているというものでございます。
御説明については以上でございます。
○猿田座長
どうもありがとうございました。高度医療評価の会議のほう、それから先進医療会議のほう、ともにたびたび出させていただいたのですけれども、この先進医療のほうでは、委員の先生方、欠席者が多かったりしてなかなか浸透していなかった部分もあるかと思うのですけれども、今ここに、先－５の参考というのもございまして、ぜひ一回読んでおいていただきたい。会議体制は、10月１日から新しくなり、11月までこれまでのものを整理し、11月から、Ａなのか、Ｂなのかというところも先生方から検討していただいて決めていこうということでございます。
　先生方御存じのとおり、今までも、先進医療が出てくると、大分返却されているものが多いのですね。だから、そのあたりのところは、各施設に対して、これは厚生労働省のほうからもぜひ通達をよく出していただいて、余り返却のないような形で進められるようにお願いしていただきたいということでございます。
　それでは、どうぞ委員の先生方から。
　どうぞ、笹子先生。
○笹子構成員
　抜けがないように分類するとこのような、２ページと３ページみたいに、今の二項、それから今の三項というのはこうなると思うのですけれども、実際のところは、二項先進医療で扱っているもので先進医療のＢにいかなければいけないものというのはあり得るのですか。
○猿田座長
　やはりかなりあるのですね。どうぞ、事務局のほうから。
○事務局
　通知のほうでお示ししている文言なのですけれども、先－５－３のところにございますけれども、先進医療Ｂに該当するもの、第２の４のところにあるものですけれども、適用外や未承認のものがないものであっても、安全性、有効性等に鑑みて、その実施に係り、特に重点的な観察・評価を要するようなものということで、もともと中医協の指摘としましては、必ずしも有効性が十分に明らかでないため、比較のデザインなどをある程度きっちり立てて、有効性、安全性を評価して保険に入れるかどうかきちんと見たほうがいい技術が幾つかあるよねという指摘をいただいていますので、そんな多数はないとこちらでは目算しておりますが、10月以降の整理の際に詳しくやらせていただきたいと考えております。
○猿田座長
　例えば細胞療法なんか、先進医療で入っているの、ありませんでしたか。
○事務局
　御指摘のとおり、入ってきた時期というのによって、第二項でやっている細胞療法というのは幾つかございます。
○猿田座長
　そういうことですけれども、ほかに御意見ございませんでしょうか。
○金子構成員
　例えば先進医療の中に院内製剤であるとか、自前でつくったソフトを使っているとか、そういったものがあったような気がするのです。その辺はどうなりますでしょうか。
○事務局
　もう一度先－５－３をごらんいただきたいと思います。従前の第二項、第三項の振り分けというのは、薬事法の承認があるかどうかによって機械的に二項、三項というのを振り分けておりました。こちらについて、もう少し柔軟に運用できないかという声もございまして、この第２の２のところをごらんいただきたいのですけれども、２は、未承認又は適用外の医薬品等を使う技術ですけれども、このように、検査薬等で人体への影響が極めて小さいものについては先進医療Ａで行いながら評価を行って、薬事承認や保険を目指すと、こういうような技術も取り扱って差し支えないのではないかということで、通知で既にお示ししているということでございます。
○猿田座長
　結局は、10月から委員会が始まりまして、先生方にもう一回それぞれの書類を見ていただくということがやはり一番ポイントになると思うのですね。それで、Ａに振り分けるのかＢに振り分けるのか、それをしないといけない。というのは、実は昔、高度先進医療から先進医療を始めまして、そのときに、実際移してみたら、かなり未承認薬とかあったものですから、全部それを各施設にお願いして、証明していただいて、やっと先進医療として実施していくことができました。だから、よく書類をみていただいて、理解していただきたいと思います。
　どうぞ。
○笹子構成員
　今のでよくわかりました。要するにきちっとしたプロトコルで評価が必要なものは全部Ｂに移ると。それで、ちょっとつまらない文言の話ですが、「重点的な観察評価」というよりは「科学的な」というほうがいいのではないですか。何が重点かがよくわからない。
○猿田座長
　ありがとうございます。
○北村座長代理
　保険医療への流れという形は、Ａという分類に入った分は今までどおりですけれども、Ｂというのは何らかの期限を設けるとか、保険というものは一旦切って、先進医療としてやってもらうけれども、保険医療の流れにはまだ乗らせないというか、将来の保険医療のつなぐ道についてはＡとＢではどのような差が起こるのか、あるいは設けるのか御説明ください。
○事務局
　ごく簡単に申し上げます。詳細については、ディテールについて、10月以降、細かいところで御相談させていただくかもしれないのですけれども、大まかに申し上げて、先進医療Ａについて、薬事承認の済んでいるものについては、今までの二項先進医療と同じような運用を考えております。薬事承認がまだのものについては、薬事承認が必要ですので、それについて整理していただくとともに、院内製剤でやるという仕組みでやれるようなものについては、保険適用について検討はできると考えております。
　次に、先進医療Ｂですけれども、これも薬事承認がまだのものについては、まず薬事承認というのが前提になるというのはいうまでもないのですけれども、先進医療Ｂで実施していて薬事承認が済んでいるというものに関して、規定症例数に達したものについては、その時点で評価を行うということになると思うのですが、先進医療からの保険適用の導入の可否については、診療報酬改定時に行っておりますので、保険に入るタイミングというのは診療報酬改定時になると考えております。
○猿田座長
　よろしいですか。ほかに御意見ございませんか。
　どうぞ、辻先生。
○辻構成員
　体外診断薬、遺伝子検査ですけれども、生体に与える影響が極めて軽微ということで、先進医療の二項ですか、認めるということで今お話があったのですけれども、その後で保険収載されたときに、いわゆる体外診断薬としてのキット化とかそういったことがされないことが多いと思うのですね。先進医療からいった場合というのは。そうなった場合に、実際には保険収載されても企業が検査を提供しないことも多い。逆に、そのために先進医療も実施できないし、保険で検査を提供している検査会社もないということが実際起こっているのですけれども、そういうことに関してはどのような対応を考えていけばよろしいのでしょうか。
○事務局
　基本的にキット化等がなされないということは、薬事承認がないものについて試薬を、医師の先生が院内で製剤をして行っていただくことで保険での運用をいただくという形になるかと思うのですが、そもそも保険に行く前にキット化が想定されるようなものについては、これは薬事承認を求めるという従前の取扱いは変わっていないというところでございます。
○辻構成員
　現場的にいうと、キット化されないと。したがって、院内製剤としてやるところはまだいいのかもしれないですけれども、ほとんどそういうことがないとすると、実は受け手がなくなってしまうというところが生じているのですね。具体的に言うとウィルソン病でそういうことが起こっていて、どこでも検査ができなくて、かえって困っているということが起こっているのですね。だから、先進医療から保険収載された場合に、キット化されないものについて何かもう少ししっかりしたフレームワークを定めていかないと、行き場がなくなって、かえって不具合が起こるのではないかということも心配されるのですが。
○事務局
　個別の事例で非常にレアな疾患に対しての検査等で保険において不具合があるという御意見というふうに伺いましたので、ちょっと個別に情報をとって、どういう対応ができるかは検討させていただきたいと思いますが、先進医療の得られたエビデンスから保険適用にいくという道があるということをここでお示ししているということと、保険適用でレアな疾患をどうするかというのはまた別な話ですので、別途、御意見を伺ったりして対応を考えていきたいと思います。
○猿田座長
　特に辻先生のところはレアな疾患が多いから、そこのところはしっかりこれから先やっていくことだと思います。ありがとうございました。ほかにどなたか御意見ありませんでしょうか。
こういう方向でいくということは、僕は、多分、これをやることによって早く進むようになると。今、御存じのとおり、高度医療評価でやってきて、また手をかけて、またということでやっていましたものですから。ただ、受け付けるほうは大変でございますよね。事務局が、受けるほうがかなり大変だと思うので。ですから、混乱なくするためにはよく各施設に徹底していただいて、条件とかそういうものをしっかりわかっていただいて提出いただくということを、これはしっかりやっていただきたいと思います。
　どうぞ、金子先生。
○金子構成員
　私、高度医療のほうも参加させていただいていたのですけれども、結局、プロトコルを見れる先生というのが委員の中で少なくて、そういう先生に非常に負担がかかっていたという現状があって、それに関して何かその部分をアウトソーシングするかのような話がちょっとあったような気がするのですけれども、その点はどういう方向になっているのでしょうか。薬事承認に使えるようなデータをちゃんととる、プロトコルをつくるのは大変だと思いますね。この点はどんな方向になっているのでしょうか。
○高度医療専門官
　今の点に関しましては、まず、評価の負担が特定の評価委員の先生ににいきやすいという御指摘かと受け取っているのですけれども、これに関しましては、新しい先進医療会議体で技術委員の数をかなりふやさせていただきまして、そういった形の中で、お一人の先生に負担が集中しないような形で対応させていただければと考えております。
○猿田座長
　ありがとうございました。先ほど笹子先生おっしゃるとおり、統計のところは先生方が足りないのですね。
○笹子構成員
　一つの考え方としては、このようなことをきちっとやるというのは、がんとかに関するのであれば国立がんセンター、循環器疾患であれば国立のそういうきちっとした、がんセンター、大分そういうところが整備されているので、そういうところの仕事ではないかと僕は思いますけれどもね。
○猿田座長
　一応そういうところの先生に入ってもらっているのです。がんセンター、循環器センターそれぞれ。しかし、そういう方々は仕事がふえるので、かなり大変だと思います。これから先、幅広く全国的に当たってみて、先生方に協力していただくことが大切です。どうも有難うございました。
　ほかに御意見ございませんでしょうか。
　事務局のほう、ほかに何かございますか。
○医療課長
　本日をもちまして、この先進医療専門家会議、終了ということで、一言御挨拶させていただきたいと思います。
　皆さん大体御存じだと思いますけれども、５年前から３年前まで、私、この井上企画官のポジションにおりまして、そのときも含めまして先生方には大変お世話いただきました。御協力いただいて、本当にありがとうございました。
　そのころにちょうど高度医療の制度もできまして、この高度医療、先進医療、それぞれの制度によって先生方の御協力をいただいて、本当にさまざまな新しい技術の保険併用、あるいは適用というものが進んできたと思います。本当にありがとうございました。
　先ほど事務局から説明ございましたように、来月からこの２つの制度が一本化されるということで、今度は「専門家」の字が抜けて「先進医療会議」となりますけれども、大部分の先生方には引き続きまたお世話いただくことになるということでございます。
　先ほど、結構負担が重いというお話がございましたけれども、先生方の御負担をなるべく軽くしながら、これからも新しい先進的な、あるいは高度な技術について保険導入を迅速に行うように我々も努力してまいりたいと思いますので、引き続きまた御指導、御協力お願いしたいと思います。
　本当にどうもありがとうございました。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。
もし委員の先生方、ほかに御意見なければ、ちょっと時間が早いですけれども、これで第68回の「先進医療専門家会議」を終わりたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。






１８時０６分　閉会

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厚生労働省保険局医療課医療係
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