2012年10月3日　第１６１回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田小委員長
　それでは、おそろいになりましたので、ただいまより、第161回「診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　委員の出席状況について御報告いたしますと、本日は、石津委員、伊藤委員が御欠席です。
　まず「基本診療料のあり方に関する検討について」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。なるべく簡潔にお願いいたします。
○竹林保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。お手元の中医協診－１でございます。「入院基本料の算定要件について」という資料でございます。簡潔に説明したいと思います。
　まず、スライドの２でございますが、これは、前回の基本問題小委での御議論ということで、簡単に申し上げますと、月平均夜勤時間の72時間の要件について幾つか御議論がございました。
　２つ目に看護必要度といったことについて入院基本料の中に入れていくような議論ができるような資料をというお話がございました。そうしたことを受けまして御用意させていただいた資料ということでございます。
　次のスライド３以降が、月平均夜勤時間要件についての資料ですが、まず、最初に「（１）診療報酬上の取扱いの変遷について」スライド４以降でございます。
　スライド４につきましては、診療報酬上、夜勤について評価する前の状況で、昭和30年代に看護職員の不足が社会問題化しまして、その後、国会の関係の委員会での決議の採択などを経まして、平成４年に看護師等人材確保に関する法律が公布され、それに基づきます基本指針というものが定められまして、複数を主とした月８回以内の夜勤等を目指していくということがうたわれたわけでございます。
　次にスライド５でございますけれども「夜間の看護サービスの診療報酬上の評価の変遷（平成18年改定まで）」ということでございますが、平成４年に夜間看護等加算というものが創設されました。
　当初は夜勤の回数に着目した評価でございましたが、平成８年に、夜勤形態の多様化を踏まえまして、回数ではなくて時間に着目した評価ということになりましたが、平成18年に夜間勤務等看護加算というのが廃止されまして、入院基本料の算定要件の中に含められるという形になりました。
　そのときの改定によりまして、夜勤の要件が満たされない場合に、入院基本料が算定できなくなりまして相当に診療報酬が減算される、そういうことがあった場合のインパクトが相当強いわけでございまして、そのインパクトを少し緩和するような方向の工夫が平成18年以降行われています。
　幾つか書いてございますが、具体的には、１枚おめくりをいただきましてスライド７と８、これはこれまでの基本小委でも出させていただいておりました、７対１特別入院基本料、10対１特別入院基本料ということでございまして、８のスライドで見ていただければわかりますように、この特別入院基本料の創設によりまして、３カ月間ではございますけれども、夜勤の要件のみが満たせない場合の減算の幅が２割程度になったということでございます。
　次のスライド９でございますが、これは、今、申し上げました７対１、10対１特別入院基本料の算定のタイミングということでございます。これは、どの程度の超過かということによりますが、２つ目の○でございますけれども、超過が１割以内に収まっている限りにおいては、５カ月間はもとの入院基本料が算定でき、その後３カ月間、いわゆる８掛けの特別入院基本料が算定されるというような運用になっておるということでございます。
　スライド10でございますが、これは、医療従事者の確保が非常に困難な地域あるいは離島におきましては、月平均夜勤時間が算定要件となっていない特定一般病棟入院料１あるいは２というものが新設されまして、これは平成24年の改定でございますが、そういった地域における配慮を行っております。
　スライド11でございますが、やや細かい話になりますけれども、月平均夜勤時間をそもそもどういうふうに計算するかということについて、より夜勤の時間が短い方、以前は16時間未満夜勤の方については算入されていなかったのを、そのラインを12時間に下げることによって、計算上、平均夜勤時間が短くなる方向に作用するようなこと。
　それから、計算に算入されない夜勤専従者の夜勤上限を撤廃した。これも計算上は夜勤時間が短くなる方向に作用する、そういったものでございます。そういった工夫をやってきた経緯がございます。
　スライド12からは「（２）夜勤の実態と離職率について」という資料でございます。
　スライド13は、前置きのような資料でございますけれども、月平均夜勤時間72時間以下という要件がかかるのは、そこに示してございますように、入院基本料というものでございまして、下のほうの特定入院料については、この要件がかからないということでございます。
　その上で、スライド14のグラフでございますけれども、このグラフの右のほうに縦の太い実線がございますけれども、この太い実線の右側に月平均夜勤時間72時間の要件がかかる病棟、左側にかからない病棟が並べてありまして、縦軸は月平均夜勤時間でございます。
　右側の72時間要件がかかっている病棟、これは要件を満たさなければ入院料が取れなくなるということでございますので、ある意味、当たり前のことかもしれませんけれども、総じて月平均夜勤時間は短いようでございます。
　他方、72時間要件がかからない病棟あるいは治療室の中には、救命救急入院料を算定している場合など、夜間の看護職員配置が厳格に定められていることから、どうしても全体の夜勤時間数が多くなりまして、そもそも72時間要件がなじまない面が強いものもございます。
　そのようなものについては、縦の点線の左側に寄せてございます。それで、縦の実線と点線の間の病棟あるいは治療室につきましては、夜間の看護職員配置が少なくてもよい中で72時間要件がかかっていないものということになりますけれども、これらにつきましても、大部分においては月平均夜勤時間は72時間以下になっておりますけれども、相対的には月平均夜勤時間がやや長くなる傾向にあるようでございます。
　スライド15でございます。看護職員として勤務し続ける上での問題点についてのアンケート調査の結果ということでございます。
　月平均夜勤時間を診療報酬上評価してきた背景に、やはり看護職員の方々の労働環境を改善するということがありまして、そこには離職防止の効果への期待ということもあろうかと思いますが、15ページの調査自体は、離職をした理由についての直接の調査ではないのですけれども、離職との関連性も推測されるということで、そういった目でこの資料を見てみますと、上から５番目でございますが「夜勤の身体的負担が大きい」という項目が38.9％と高い数字になっている一方で、むしろ、その下のほうでございますが「賃金（賞与含む）が低い」53.3％あるいは「看護業務以外の業務が多い」44.3％など、その他の項目のほうが数値が高くなっている部分もございます。
　そうしたことから、離職の要因についてもこれと同様に、夜勤負担以外のさまざまな要因が作用しているものと考えられます。
　その上で、スライド16でございますけれども、月平均夜勤時間数と離職率の関係についてのデータでございます。
　これは、サンプルが少ない中でのデータでございますが、左側が夜勤の時間が平均72時間以下の病棟での離職率、右側が72時間を超える病棟での離職率でございます。
　先ほど申し上げましたようなその他の要因の寄与についても勘案しなければいけないわけでございまして、このデータだけで月平均夜勤時間要件が離職防止の観点でどの程度有効なのかということについては、確たることは申し上げにくいわけですけれども、御参考までにお示しさせていただく次第でございます。
　スライド17でございますが、月平均夜勤時間要件についてのまとめということでございます。
　上の枠囲みの中の記述につきましては、今、説明を申し上げたことをまとめて書いているだけのものでございます。
　下の論点でございますけれども「月平均夜勤時間72時間要件が入院基本料の算定要件とされていることについて、今後、月平均夜勤時間要件が及ぼす効果・影響について調査を行い、それを踏まえて当該要件のあり方についての議論を行ってはどうか」、このような形で資料の上ではまとめさせていただいてございます。
　続きましてスライド18「２．看護必要度について」ということでございます。
　スライド19、20につきましては「看護必要度開発の経緯」ということで、平成６年に２対１看護というものが創設されたときに、軽症の患者が入院する病棟においても２対１看護が算定されるというような実態が見られたということから、このような議論が活発化しまして、関係審議会での意見書、中医協でも答申があったというようなことを踏まえまして、次のスライド21でございますけれども、診療報酬にも重症度でございますとか、看護必要度というものが、部分的、段階的にその後導入されてきたという経緯がございます。
　そこにございますように、平成14年の改定で特定集中治療室管理料の算定要件、平成16年の改定ではハイケアユニット入院医療管理料につきまして、平成20年度の改定では、７対１入院基本料の算定要件としまして、一定の看護基準を満たす患者は10％以上という要件を入れまして、24年度にはそれを15％に引き上げたということがございます。
　次に、23～26のスライドでございますけれども、もう少し具体的に見るとどうかということでございますが、かいつまんで申し上げますと、スライド23の上から２つ目、ハイケアユニット入院医療管理料につきまして、次の25、26のスライドを右側に見ていただきたいのですけれども、それぞれ左側がハイケアユニット入院医療管理料についての重症度あるいは看護必要度に関する評価票でございます。
　25のスライドの左側の部分がA項目「モニタリング及び処置等」ということで15項目ございまして、これが重症度あるいは医療の必要度をはかるための評価の項目。
　スライド26の左側でございますが、B「患者の状況等」ということで、これが看護必要度に関する項目ということでございますが、23ページ目に戻っていただきまして、算定要件としてはA得点が３点以上またはB得点が７点以上という形で、こういう患者さんが８割以上おられるということが算定要件ということになっておりまして、現時点でも診療報酬の中に、部分的ではございますけれども、看護必要度、重症度といったものが評価される仕組みになってございます。
　その上で、看護必要度についてのまとめということでございますけれども、これまでの経緯と現状のところの１つ目の○あるいは２つ目の○につきましては、今、申し上げたことをまとめたものでございます。
　３つ目の○ですけれども、平成24年改定の議論の中では、急性期病院に入院しているせん妄や認知症を発症した患者の増加、A項目に循環器の病態に関係する処置等が多いこと、専門病院における基準のあり方などについて意見がありまして、現在、厚生労働科学研究で見直しを視野に入れた研究を行っているという状況でございます。
　そうしたことを踏まえまして論点といたしましては、看護必要度については、さまざまな指摘がございますけれども、中医協で別途ございます入院医療等の調査・評価分科会での調査や、今、申し上げました厚生労働科学研究の結果をもとにして今後の御議論をしてはどうかという形で資料としてはまとめさせていただいております。
　説明は、以上でございます。
○森田小委員長
　続いて、どうぞ。
○岩澤医政局看護課長
　続きまして、看護課長でございます。月平均夜勤時間の議論の参考にしていただけますよう、看護師等の就業状況等について資料を用いて説明させていただきます。
　１枚おめくりください。看護職員の就業状況を、平成17年から22年まで就業場所別にお示しした表がこれでございます。
　17年130万8,000人から22年総数147万人で、この５年間に16万人の増がございました。
　また、そのうち病院につきましては、22年で91万1,400人が就業している状況でございます。
　この22年の就業場所別を次のページの円グラフでお示ししております。左側になります。
　147万人のうち病院に勤務しておられる方は62％、91万人。診療所が21％の30万9,000人になっております。
　23年３月に卒業しました新卒者の卒業動向をグラフで示したのが右になります。保健師、助産師、看護師、准看護師学校・養成所を卒業した者が６万1,800人おりましたが、そのうち病院に就業した者が最も多く、約５万人の80％が病院に就業しております。
　これが現在の就業状況ですが、看護職員の確保を図るために、需給見通しを最近は５年ごとに立てております。それを次のページでごらんいただきたいと思います。
　これは、平成23年から27年までの５年間の需給見通しでございます。22年の12月に作成しておりますが、その前年になります21年に各都道府県に実情を踏まえて、それぞれ需要見通し、供給見通しを立てていただいております。
　需要見通しを立てるに当たりましては、県内の病院等に調査を行いまして、回答する病院等では看護の質の向上や勤務環境の改善等の要因を踏まえて、各年どれだけの看護職員を確保する予定でいるのかという実現可能な数を回答いただいているものでございます。
　都道府県の集計結果をもとに国で積み上げて出しておりますのが、今、ごらんいただいております表になります。
　23年の需要見通し140万人から27年には150万人、6.9％増の需要の見通しでございます。
　一方、供給見通しは23年が134万8,000人、５年後の27年には10.2％増の148万人の供給見通しです。
　この需要見通しと供給見通しの差は、23年は５万6,000人ですが、27年には1万4,900人、需要に対しての供給見通しが99％という数字になっております。
　実際の見通しと実績について、第六次の需給見通しと就業者数で見たものが次のページになります。
　平成18年の需要見通しに対して供給がこのような数字でございましたが、就業者は実際常勤換算で124万人で、需要見通しに対して就業者は94.8％でございました。
　また、21年の需要見通し138万人に対しての実際の就業者数は95.8％に当たります132.5万人という状況でございました。
　以上、看護師等の就業状況について説明させていただきました。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御意見、御質問等ございましたら。どうぞ、西澤委員。
○西澤委員
　まず、１つ確認と要望ですが、基本診療料の検討という中で、この入院基本料が入っていると思います。私たちは、検討するときには基本診療料のあり方に関する中長期的なものと、次期の改定までの短期的な対応ということを２つに分けて議論をお願いしました。
　今回の資料は、中身を見ると、恐らく次期改定への対応だと思います。このあたりは、議論をするときはどちらの議論をしているかということを明確にしていただきたいと思います。
　というのは、このような次期改定の細かいことだけをやっていて、それでもって基本診療料のあり方を検討していますという言い方をされると、私たちは不本意ですので、そのあたりをお願いいたします。今回はそういうことでは、次回改定の議論であると。
　そこで、今、72時間が出ていますが、17ページのところに72時間、これからこの要件が及ぼす影響について調査を行って、当該要件のあり方の議論と書いていますが、72時間の規定があるのがどうこうではなくて、それが、入院基本料の中に入っているということを私たちは問題としています。
　ですから、例えば、以前は加算というのがありました。加算という方法もあると思います。そのような議論をしたいのであって、72時間そのものの議論というのは、私たちは細かい議論だと思いますので、その辺は分けて考えていただければと思います。
　もう１つ、資料を見ていてどうしてこのような資料を出してくるのかという疑問があります。１つの例ですが、16枚目ですが「看護職員の月平均夜勤時間数別離職率の変化」です。下のグラフを見ると、72時間以下が離職率が低くて、超のところが離職率が高いというものですが、上の対象を見ますと、1,334施設のうち回答が804施設、2,768病棟の回答があって、そのうち離職率、夜勤時間で回答があったのは、354病棟と非常に少ないのですね。しかも、72時間以下が252で、超は78ですね。これをもって代表的なデータだというのは、余りにも乱暴だと思います。このような誤解を受けるようなデータを出してほしくないと思います。
　それから離職率の内訳として、72時間を超えているからを理由に離職したということは何も書いていないわけです、ほかの理由で離職している可能性もあるので、このような資料は出さないでいただきたいと思います。
　それから、離職率と書いています。離職率というのは普通どう考えるかですが、よく一般の方と話すと誤解していますが、看護師をやめていると誤解している方が多いです。しかし、その病院をやめてほかの病院に移る、それも離職に入っていますね、普通我々は転職と言っております。看護職をやめたわけではないのです。そのあたりはきちんと説明していただかないと、一般に対して非常に誤解があります。
　例えば、ある病院に勤めていて、自分に合わないから別の合う病院に行く、これは非常にいいことなのです。それも離職です。それがさも悪いというのはおかしい。ですから、そのあたりはきちんと議論しないと非常に誤解があると思います。
　以上です。
○森田小委員長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　まず、５ページ目です。夜勤の72時間要件がいまだに大きな問題を残しているわけですが、これは、平成18年の過去最大最悪の改定のときに、夜間勤務等看護加算が廃止されて包括されたことが原因だと思います。有床診療所に対して今回改定の栄養管理実施加算の包括化が問題になっているのと同じですが、もっと長い期間ずっと尾を引いている問題であるということだと思うのです。これは、私どもの現場で非常に厳しい状況が続いていることを踏まえれば、要件としての廃止も含めて考える必要があると思うのですが、実際、平成18年改定で加算を入院基本料に入れたこと自体が問題だということで、西澤先生がおっしゃったように、大体どの位の医療機関が加算を取得していたということを前提に、当時、基本診療料に含められたのか、その状況を教えていただきたいと思います。
　それから、15ページでございますが、看護職員として勤務し続ける上での問題点ということです。夜勤のことのみが大きく取り上げられておりますが、これを見ると、明らかに一番はお金の問題、その次に仕事の問題、休みの問題、夜勤の問題と大きく４つに分けられると思います。必ずしも夜勤だけの問題ではないということで、これは、今後調査を行うということですが、しっかり調査をしていただきたいと思います。
　21ページのところですが、正しくは重症度・看護必要度ということなのですが、看護必要度と一般的に言われてしまうわけで、タイトルも18ページに看護必要度とのみ書いてあるわけです。この経過を見ますと、平成14年度には、まず重症度という名称で導入され、16年の改定で重症度・看護必要度というふうに変わったということで、それ以降、よく見れば、重症度・看護必要度なのですが、実際は単に看護必要度という形になってしまって、あたかも看護必要度だけを考えればいい、看護配置と並んで看護必要度ということで、あたかも看護師の方の業務を中心に考えればよいようになってしまっている訳です。実際は中身を見ますと、25ページ、これは医療ももちろん入っているわけですし、27ページの一番上の○を見ても「モニタリングや処置、専門的な治療などの患者に必要な医療や看護についての項目が含まれている」ということで、医療も看護必要度に含められてしまっていると思います。この看護必要度というものが、名称も含めてこのままでいいのか、重症度という言葉がありながら看護必要度のみが強調されるというのはどうしてなのか、私はむしろ医療や看護も含めて全体をということであれば重症度という言葉あるいは患者の全身状態、こういった言葉のほうがわかりやすいのではないかと思うのですが、看護必要度という言葉がひとり歩きしているのではないかという気がいたしますので、そういうことも含めて今後の調査を踏まえた議論というものが必要ではないかと思います。
　それと、参考資料でございます。これは、今、看護課の方からの説明があったのですが、これを見ていますと、あたかも需給の見通しが改善していっているというような内容になっているのですが、現場では看護師不足というのは依然として続いておりまして、むしろ日本医師会の調査でも、我々の会員の医療機関では、５年前よりもむしろ看護師の確保が困難になっているという回答が多いわけで、そこのギャップがどうして生じているのかというところが問題だと思うのです。
　一方では、准看護師の養成校が全国的に要件の厳格化により減ってきているという現状があり、准看護師の新しい就業者というのは減っていると思うのですが、全体として、看護師、准看護師、保健師や助産師も含めて、新規に免許を取得される方の数が、看護師不足の中でどういう状況になっているのか。むしろ、これだけ足りないのだから、准看護師の分は減っても看護師の分が、大学等もふえているので、ふえているはずだと思うのですが、全体として新規の数がどうなっているのか、それを教えていただきたいと思います。
　以上でございます。
○森田小委員長
　それでは、花井圭子委員。
○花井圭子委員
　私は違った意味で、この調査を行うということにつきまして、もう少し詳細なものを行ってほしいという要望をしておきたいと思います。
　といいますのは、昭和30年代から看護職員の不足ですとか過重労働というのが問題になってきているわけです。看護師さんたちは圧倒的に女性が多いわけですし、そこで子育てとか仕事の両立、今でいうワーク・ライフ・バランスがずっとこの間問題になってきて、なかなか改善されない中で、そういう歴史的な経過というか事実の中で７対１の中の要件に72時間が入ったと思っております。72時間自体がいいか悪いかはまた別の議論がありますが、少なくとも現在72時間というところにあるわけです。
　その意味でいいますと、15ページの表は先ほど御指摘があったように単純集計をされているのではないかと思いますので、むしろ全体の労働時間あるいは時間外も含めた労働時間とのクロスですとか、あるいは健康状態あるいは夜勤回数等々のクロスの調査結果を出すようにぜひしていただきたいと思います。
　看護師不足が今も続いているというのであれば、私たちが考えるべきことは看護師の労働条件をどうやって上げていくかということだと思いますので、ぜひとも詳細な結果、クロス集計をあわせてお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田小委員長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　何か会長の前振りで時間が制約されているようなこともおっしゃっていますので、まとめて御質問したいと思います。
　スライド15、16については、西澤先生も言われたとおり、花井委員もある意味でその矛盾点を御指摘になっているわけで、こういう単純な話ではないということだけ申し上げるにとどめておきますが、入院基本料の算定の72時間のところで17のところの論点「今後、月平均夜勤時間要件が及ぼす効果・影響について調査を行い、それを踏まえて」とあるのですけれども、事務局としては、いつをめどに予定されていて、その調査内容についての検討は一体いつ、どこでやるつもりでこの御提案なのですかということが１点であります。
　それから、同じ看護必要度についても最後のところの論点に「厚生労働科学研究の結果をもとにして議論してはどうか」と書いてあるのです。では、厚生労働科学研究というものが、今、どの視点で何と何を検討しておられるのかということくらいは示していただかないと、出てきて我々が今ここで論じていることと視点がずれているとすれば、ひょっとしたら、全くこの議論は我々の議論に供する参考にならない可能性というのもあるのではないかと思うのですが、その２点について、事務局のお考えを教えていただきたいと思います。
○森田小委員長
　これまで、何人かの方から御発言をいただきまして、幾つかの御要望とか御質問等が出ましたけれども、事務局のほうでお答えいただけますか。
　どうぞ。
○竹林保険医療企画調査室長
　まず、月平均夜勤要件と離職率の関係でございますが、委員の先生方から御指摘ございましたように、いろんな要素が作用するということは、そのとおりでございますし、あと、西澤委員御指摘のとおり、離職の中には転職が含まれるというのもデータ上そのとおりということでございます。
　そうしたこともありまして、今後、調査を行いということで対応させていただければということでございます。
　その調査について、現時点で念頭に置いておりますのは、来年度、24年度の報酬の結果の検証の調査項目としまして、医療従事者の勤務負担軽減の状況の調査というのがございますので、その中で調査をするということを１つのアイデアとしては念頭に置いてございます。
　看護必要度というタイトルにつきましては、確かに資料の中身的にも看護必要度だけではなくて、医療の必要度、重症度といったものが既に報酬の中に入っているという説明でもございまして、少しタイトルの部分が必ずしも適切ではなかった部分があると思いますので、今後、注意をして資料をつくってまいりたいと思います。
　あと、厚生労働科学研究の大ざっぱな中身、これは、なかなか一言では言えないような内容だと伺っておりますけれども、あえて簡単に言いますと、先ほど資料で示しましたさまざまな項目がございますけれども、これを現場の患者さんの状況も踏まえた項目の変更、入れかえでございますとか、特に認知症の患者さんの看護の必要度といったものをどのように反映させていくか、そのような観点からの研究を中心に行っておられるというふうに伺っております。
　以上でございます。
○森田小委員長
　安達委員から御質問がありました、どういう調査をいつごろするか、今の厚労科研もそうですけれども、その辺はいかがですか。
○竹林保険医療企画調査室長
　１つのアイデアとしまして、来年度の検証部会に係る医療従事者の勤務軽減の調査、これが１つの候補となるかと存じます。
○森田小委員長
　安達委員、よろしいですか。
○安達委員
　来年度に行われる検証部会の項目の１つという理解でよろしいのですかね。
○竹林保険医療企画調査室長
　さようでございます。
○安達委員
　それで間に合うかというのもあるのでしょうけれども、それはぜひ間に合わせていただきたいということだけ、ここで私は申し上げます。
　それから、厚生労働科学研究のほうは看護必要度ということで御検討だということですけれども、我々２号側委員も申し上げることは多々あるので、また発言があるかもしれませんが、25のスライドの、要するに重症度・看護必要度という評価票になっているわけですね。このうちの看護必要度は看護必要度でしょうけれども、重症度というのは、これは鈴木委員もいわれましたが、要するに患者さんの全体像の話で、ここのところが従来４つくらいに分かれていたものが入院基本料に統括されたときの、その４つのうちの１つの医学管理に当たるものが、この重症度なのではないのかと思うわけです。
　だから、そのところも含めて、例えば具体的にいえば、この調査票の右側のほうの一番下の９番にまとめられている、ここが辛うじて重症度の現在の評価なのかなと思うのですけれども、この内容でいいかどうかということも、この厚生労働科学研究の対象の重点項目になっているのかどうか、それは、ちょっと教えていただけませんでしょうか。
○森田小委員長
　事務局、どうぞ。
○竹林保険医療企画調査室長
　私の先ほどの説明が少しかいつまんでの説明ということもありまして十分ではなかったと思うのですが、実際の検討の着眼点としましては、特にA項目、モニタリング処置等の項目をどうするかという観点で研究されているということでございます。
○安達委員
　ありがとうございます。
○森田小委員長
　それでは、牛丸委員。
○牛丸委員
　今、検証部会の調査についてお問い合わせがありましたので。
　先ほど５つ承認いただきましたが、あれがこれから調査が始まりまして、それを回収して結果として、そして本報告という検証部会の報告がついたものが、恐らく来年の夏くらいに出ると思います。それは完全に検証部会の評価を加えたものが次期改定に生かされるということになります。
　それで、24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査として10項目、残る４項目が実は25年度に行います。その中の、恐らく病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善についての状況調査、病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の勤務体制の改善等の取り組みに係るさらなる措置についての効果の影響調査、チーム医療に関する評価後の役割分担の状況や医療内容の変化の状況、これに該当するのだと思います。
　これを含めた４項目は、来年から、先ほど承認いただいたような調査票をつくって調査して、それで、実際に最終的な検証部会の評価というのは改定後になってしまいます。ただ、速報として回収した結果だけ、検証部会の評価はつけ加えませんが、速報だけのものは次期改定の前に、恐らく来年の秋、暮れにならない前には出せると思います。ただ、我々の評価はつけられないという、そのぎりぎりになるかと思います。そういう段取りです。
○森田小委員長
　嘉山委員と鈴木委員、手を挙げていらっしゃいますが、嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　まず、72時間というのは、看護師さんが72時間夜勤するのは、先ほど花井委員からもお話があったように大変なことなので、何とかこれはどこかで面倒を見なければいけないと思うのですけれども、労働環境を入院基本料にというよりは、別の面でやったほうがすっきりするのではないかと、私はずっと思っていました。
　なぜかというと、その次の、先ほどの看護必要度のところで、安達先生も何度もおっしゃっているのですけれども、これと関係するというお話があったのですけれども、そもそも重症度・看護必要度というふうに書いてしまったので非常に夜勤との結びが強くなったのだと思うのですけれども、実は、中身は全部心臓等の循環肺機能の管理なのです。
　これはどういうことかというと、自分で呼吸ができない、自分で血圧を保てない、したがって、経時的に医者にしても看護師さんにしてもそこについていて、15分おきあるいは１時間おきに全身状態を管理しなければいけないというのがこの内容なのです。ですから看護必要度というよりは、重症度の中にそれを含めたつもりなのでしょうけれども、この重症度は言いかえると医療必要度あるいは医師の判断必要度なのです。ですから、血圧は５回以上はかれということは、それによって昇圧剤をふやすか、減らすということで、非常にこれは集中治療をやらなければいけない、命がかかっていますからね。
　あと、看護必要度の中身を見ますと、これは医療業務度なのです。したがって、医師が判断した内容の業務がここに全部出ているのです。ですから、安達先生は全身状態とおっしゃったのですが、もうちょっと具体的に言うと、心臓と脳の循環、血液の血のめぐりと、そこに行っている酸素をどうやってやるかという肺機能の管理をやっているのですね。ですから、人工呼吸器や何かがついているわけです。
　それで、わずかにスライド25の右の端っこの９番目に書いてありますけれども、もしも医療業務度であれば、今、五大病の痴呆等々も自分では判断できないので、痴呆も業務としては非常に手間がすごくかかるのです。ですから、そういうのをここに書くと、この７対１だとか入院基本料が非常にすっきりするのです。
　それで、私としては72時間問題に関しては、もちろん72時間を何とかしなければいけないと思っているのですけれども、ここに関連させないで、どこかで何とかしてあげたいなというのが私の考えです。
　花井先生にお聞きしたいのですが、皆さん、２号側は言わないので、今までも言ってこなかったのでしょうけれども、私は大学の病院長もやったし、学部長もやっていて、今、大学の責任者でいますので、若い医師がすごい労働環境にいるのです。インカム、収入も含めてです。連合はそういうのは守ってくれないのですか。
○森田小委員長
　では、簡潔にお願いします。
○花井圭子委員
　連合が守ってくれないというよりも、連合としては医師の負担軽減ということでずっと言ってきております。若い先生たちが深夜働いて、休みもなく、夏休みもなく働いているというのは十分承知しておりまして、何とかそこは軽減したいというふうに考えております。
○嘉山委員
　ありがとうございます。ですから、我々としては看護師さんの労働環境を変えなければいけないのは、私も重々わかっているのです。彼女たちも大変です。14ページに出ているのを見ればおわかりのように、脳卒中の患者さんなんていうのは、どんどん運び込まれてきて意識がないわけですから、自分で呼吸、食事もとれない。それを管理するわけですから、これは手間がかかるのです。血圧のコントロールもしなければいけない。あとは、普通の一般の外傷等々の救急ですね。こういうところの看護師さんは本当大変です。
　ですから、労働時間というよりは業務が大変なことが１つの大きな離職というか、先ほどやめていくのではないと言ったけれども、やはり病院を去るのは問題ですね。ある病院に勤めていて、その職場を去るというのは。ほかの病院に行くにしてもですよ。ですからこれは１つ若い医師の労働環境とともに、やはりほかの面でやるべきだと。そういう意味で、72時間問題は大事だけれども、入院基本料からは外すべきではないかという意見なのです。もしそうでないと医師の労働環境もここに入らないとやはりおかしいなと、私は若い医師を見ていると思います。
　あと、先ほどの厚生科研のところでの業務というか方針なのですけれども、今、私とか安達先生等々がおっしゃったような看護必要度等々をどういうふうにお考えなのか、事務局からお答えを願いたいと思います。
　もう一つは、先ほど牛丸先生がおっしゃったのですが、15ページは、こういうふうな統計をとっていると議論が正確にできないのです。これは、最も当てはまるものを上位５つのみ回答と、右側の括弧で点々の下に書いてありますね。大学院の論文として出てきたら、こんな表は採用されませんよ。なぜかというと、これは子どもの夏休みの課題研究くらいの内容ですから。ここに例えば優先度の一番は何かというのはオッズで多変量解析を使えばできることなので、牛丸先生、私が言ったのはこういうことなのです。これで何かものを語るのは無理で、これは５択ですから、そうすると、離職するときの問題点として、この中で何が一番オッズが高いのかというのを統計学的に出せないと、５択ですと、間違ったあれが出てしまう可能性があるのです。
　ですから、こういうふうな統計を今後出す場合には、オッズ比を出せるようなとり方をしていたただきたいと思います。
　まず、事務局に１つ、厚労科研の班会議でどういう議論をやっているのか、もう一度再度聞きたいと思います。
○森田小委員長
　それでは、事務局、先にお答えください。
○竹林保険医療企画調査室長
　厚生労働科学研究の着眼点につきましては、先ほど申し上げましたとおりでございまして、要は項目を入れかえるべきものがあるのかどうか、入れかえるとしてどのような形にするのか。もう一つは、認知症の状況をどう踏まえるか。これは繰り返しになりますけれども、B項目、看護の必要度だけではなくて、A項目、モニタリング処置等の項目を中心に御研究されているというふうに理解してございます。
　もう一つ、スライド15でございますけれども、これは、先生の御指摘も踏まえて、今後どういった形のデータがとれるか、あるいは見つけられるかみたいなことを考えていきたいと思いますが、きょうお示しした趣旨としましては、このデータで特別な何かを申し上げたいというよりかは、とにかく離職あるいは看護職員として勤務し続ける上での問題点が多岐にわたりますねと、そのことだけを申し上げたいという趣旨でつけさせていただいたということでございます。
　以上でございます。
○嘉山委員
　２番目のものは、だったら16の表は要らないと思うので外していただければよかったのです。その前の表がそのように正確度が低いのであれば、スライド16はできないわけですから、外していただければよかったのです。
　その前の問題なのですけれども、やはり今、現場は何が大変かというと、我々が診療報酬をここで決めていてずれがあるのです。ですから、若い医師にしても、若い看護師にしても、割に合わない職業で、だからやめたり、楽なほうに行ってしまうグループと、本当に燃え尽きてしまう連中がいるのは、現場とこういうデータが違うからなのです。
　ですから、重症度・看護必要度、この言葉も問題だと思いますので、その辺も含めて検討をお願いしたいということを、安達先生も私も言っているのです。そのことを事務局としては厚労科研の班会議に言っていただきたいのですが、そういう機会はあるのでしょうか。そうでないと、またそれがここに出てきて、看護必要度という言葉あるいは重症度という言葉で診療報酬を決めなければいけなくなるので、そうすると現場と乖離していることになるので、その辺、事務局はしっかりして、そこを指導していただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。
○森田小委員長
　事務局、どうぞ。
○竹林保険医療企画調査室長
　厚生労働科学研究につきましては、今、先生からお話しいただいたような、こういうことがございますということはお伝えすることは可能と思いますし、あとは、研究の成果を診療報酬の中でどのように活用していくかということは、まさにこの場で御議論をいただくことかと思いますので、そういった形でできる限り対応していきたいと思います。
○森田小委員長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　先ほどの私の発言の中の質問で、２点まだお答えいただいていないので、お答えいただきたいと思います。１つは、５ページ目の平成18年改定の夜間勤務等看護加算が廃止されたとき、これが入院基本料通則に含まれたということですが、このときの取得状況、これを見ると加算１、２、３、４、５とありますから、それぞれ教えていただければと思います。
　もう一つは、参考資料に対してですが、これだけ看護師不足が現場では続いているのに、需給見通しが改善するようなデータになっていますが、実際、卒業して新規に免許を取得される方、正看護師の方、准看護師の方、保健師や助産師も含めてで結構でございますが、その年次推移、それが果たしてふえているのか、減っているのか、横ばいなのか、それを知りたいと思いますので、ぜひ教えていただきたいと思います。
○森田小委員長
　最初の点につきまして、どうぞ。
○竹林保険医療企画調査室長
　平成18年度の改定の直前の状況として、夜間勤務等の加算をどのくらいの比率で取っていたのかということにつきましては、今、手元に資料がない状況でございますので、今後、過去の経緯を調べまして、次回以降対応できればと存じます。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　２点目につきまして、どうぞ。
○岩澤医政局看護課長
　免許交付の推移についての御質問ですけれども、保健師につきましては、平成22年１万1,355、これは大学の増加に伴い、国家試験受験資格を得る者が多くなっておりますので、ふえてきております。
　助産師が同じく22年で1,583人、これはほぼ同数です。
　看護師につきましては22年４万7,000人で、この５、６年間、合格率も関係しますが、４万5,000前後の免許交付がされておりまして、22年は４万7,335でした。
　准看護師については、都道府県免許ですけれども、22年は1万1,815です。准看護師は、平成15年からカリキュラムが変わりました関係で、養成の定員数が大きく変わっておりまして、10年前は２万5,000程度の免許交付数がございましたが、現在は１万1,000程度という推移になっております。
　以上です。
○森田小委員長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　その合計の数字が経年的にどうなっているのかを教えていただけますか。ふえているのか、減っているのか、横ばいないのか教えてください。
○森田小委員長
　どうぞ。
○岩澤医政局看護課長
　平成17年から見ますと、平成17年は６万7,359が、22年には７万2,000人となっております。ただし、お一人の人で保健師と看護師をあわせて免許を取る人がおりますので、実数とは異なります。
○鈴木委員
　実数はわからないのですか。
○森田小委員長
　お答えいただけますか。
○岩澤医政局看護課長
　実数は就業した者の数というところで把握できます。どの免許を使って就業したのかというのを調べておりますので。
○鈴木委員
　そのデータはわかりますか。
○岩澤医政局看護課長
　今すぐはお答えできませんが、準備いたします。
○鈴木委員
　次回にお願いいたします。
○森田小委員長
　では、次回までに用意をお願いいたします。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　簡潔に２つ申し上げたいと思います。
　１つは、72時間要件を算定要件から外せという意見があり、鈴木先生からは、これは重大問題だという発言がありましたが、はっきり申し上げて何が問題なのか、私にはわかりません。要するに、72時間要件にはいろいろな歴史的経緯があって、今、算定要件になっている。そして、客観的に見ると、看護師不足という状態は若干緩和されているけれども、まだ不足しているという状況だと認識しております。
　そのために、看護補助者等の役割を評価する仕組みが導入されたわけですが、22年度改定に向けて医療部会、医療保険部会がまとめた改定の基本方針に基づいて、病院勤務医だけではなく勤務医以外の医療職が担う役割の評価や看護補助者等医療職以外の職員が担う役割の評価も検討すべしという課題が中医協に与えられたわけです。
　そうした経緯や環境がある中で、なぜこの72時間を問題にしているのかは全く理解できない。全体からいえば、むしろ看護師の負荷あるいは病院の医療関係者の負荷を減らすことが我々の使命だと思っておりますが、何か実態で困っていることがあるのですか。それがなければ、この議論ははっきりいって、無駄と言ったら大変失礼ですが、何か不毛の議論になるような気がしております。
　また、私どもが入院基本料の算定要件全体について議論していくべきではないか、いわゆる看護配置だけではなく、それを中心とした今の入院基本料のあり方から議論すべきではないかと発言をしましたのは、今まで診療側の先生方からも指摘があったように、医療・看護の必要度や重症度といった指標について例えば患者側の観点含めて、算定要件全体をどうするかの議論をしたいという趣旨です。現時点で具体的にこういう形に変えたいという提案ではございません。
　今回の資料に示された、重症度・看護必要度という言葉自体の捉え方に対してもいろいろ異論があるようですが、我々としては、これ以外にも、例えば7対1入院基本料における15％要件以外の85％の患者は、具体的にどのような状態像なのかという資料も出していただきたい。それから、同じく算定要件になっている平均在院日数の実態も知りたいと思っております。
　これらに関しては入院医療等の分科会の調査結果を待って、改めて議論をさせていただきたいと思いますし診－１の27ページの論点にあるように厚労科学研究の結果ももとにして議論することで結構かと思います。そうした点も踏まえ、より幅広い資料を出していただくことをお願いしておきたいと思います。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　白川先生が、非常に看護師さんの歴史的な問題でこれは当然ではないかということをおっしゃったので、反対に心強く思いました。
　私が、労働条件を入院基本料から外したらいいのではないかと思ったのは、だとしたら看護師さんだけではないと思うのです。ですから、医師もいるし、放射線技師の先生もいるし、薬剤師の先生もいるわけで、そういう人たちの目から見ると、確かに労働環境をよくするというのはいいのですけれども、それを入院基本料に入れておくのであれば、では、放射線技師の先生方も、若い医師も入れないと、ちょっと整合性がとれないのではないかということで、私は別のところでそれを議論すべきだというお話をしたのです。
　先生、本当にありがたいと思いますけれども、そういうことに関しては、看護師さんだけがというあれが現場ではあるのですよ。ですから、看護師さんは、今、非常に強くなっていますので、大学も200を超しましたので、ですから、昔とは随分違う様相です。ですから、看護師さんは大事なのですけれども、ほかの人たちにも目配せしないといけないです。その辺の整合性は、先生はどうお考えですか。
○森田小委員長
　どうぞ、白川委員。
○白川委員
　福井専門委員にお答えしていただいたほうがいいかもしれませんが、基本的に女性や母体への配慮というのは、医療界だけではなくて全産業でしていかなければいけない項目だと思っております。あとは福井専門委員に。
○福井専門委員
　ありがとうございます。
　病院の中で働いているのは、もちろん看護職だけではないので、全ての医療従事者が均等に評価をされるような仕組みというのは当然必要だと思いますけれども、その中で看護職が浮き出てくるというのは、看護職が365日24時間の配置だからではないでしょうか。そこをどうクリアーしていけるのかというのが大きいのだと思うのです。
　もちろん、先生方も24時間の中で待機はしてくださっていますけれども、起きて患者さんたちを見守っていっているのは看護職なので、そこの労働環境ももちろんそうですし、看護職が守られていないと、ひいては患者さんのほうに影響するということがあるので、その状況をどのように評価していくのかというのが、これまでの議論の中で、入院基本料の中に看護配置というのが大きく目立ってきた要因だろうと思うのです。
　ですが、看護職が入院基本料の恩恵を受けているかといったら、病院の経営のところに入院基本料として当てられているから、そんなことはありません。では、入院基本料の中にも看護配置が入らないとしたら、これはどこでどのようなスキームがあると相互にバランスがとれてうまくいくのか、そういうことを考えていく必要があるのではないかと思います。私の中で結論は出ていないのですが、夜勤というところが大きいのではないでしょうか。決して看護師は強くなっておりませんので、よろしくお願いしたいと思います。
○嘉山委員
　福井さん、誤解しないでください。私はいつも看護師さんの味方でやってきましたから。ただ、そうではなくて、例えば若い医師にも当直というのがあるわけです。それは、病院によっては３日に１回とか４日に１回で看護師さんどころではない当直の体制を組まざるを得ない。例えば小児科ですと、５人以上いても毎日のように当直しているわけです。
　ですから、それを言ってはおしまいだよというところがあるのですけれども、やはり手をとり合ってその辺の環境をやっていかなければいけないと思っているのですけれども、看護師さんだけがここに入っている。
　白川先生は女性に優しいらしいですけれども、今は看護師さんは男性もいますし、もっといえば薬剤師さんはかなり女性が多いし、当直もしているし、医師も半分くらい、今、卒業生は女性になっているのです。
　ですから、その歴史はありますけれども、そろそろ見直してもいいのではないかなというのが私の提案です。
　ですから、基本的には守らなければいけないのだけれども、入院基本料に看護師さんだけを入れるよりは、全体でもうちょっとやったほうがいいのではないかという考えなのです。
○森田小委員長
　どうぞ、白川委員。
○白川委員
　嘉山先生のおっしゃるとおりです。したがって、私が算定要件全体を議論したいと申し上げたのは、例えば、7対1入院基本料における医師の配置基準は、入院患者数の10％以上であったと思いますが、常勤、非常勤の扱いといった細かいことまで含めると、やはりこれはという部分もあると思うのです。医師も労働基準法の適用を受けているわけですが、、現実的には患者のニーズが非常に高くて、診療科によっては医師不足ということで非常に負荷がかかっているというのは、現実としてはわかります。けれども、それをいい方向に向かわせる要件設定というのはあり得ると考えておりますので、そうした前向きな議論を我々としても行っていきたいと考えております。
○森田小委員長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見は、いかがでしょうか。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　今の件に関してでございますが、基本的には、私も嘉山委員あるいは白川委員と同意見で、看護師の人は大変だと思っておりますが、やはり、医師も大変だということをわかっていただきたいという基本認識で、これ以上になりますと繰り返しになりますので、もう一つ別の視点から問題点を御指摘したいと思います。
　と申しますのは、言うまでもなく、今後、少子高齢化になることも踏まえまして、看護師の方が十分に補充できれば、何も72時間問題というのが必ずしも表面には出てこないのではないかと考えます。
　労働状況をいかに改善したとしても、それに応えてくれる人がいないという苦しさが現場にございますので、そういったことからも、先ほどの離職率も含めまして議論をしていっていただきたいというのがこちらの意見でございます。
　もう一つ別のことをよろしいでしょうか。
　今、離職率を申し上げましたけれども、先ほど西澤委員から御指摘いただいたことに加えまして、離職なのか転職なのかという実態が必ずしも把握できないということからすれば、１つの提案としまして、例えば、医師は登録制になっておりますので、まず看護師についても登録制をとっていただいて、それで実際に休職なのか転職なのか、本当に離職なのかということを把握した上で、その上で理由を調査する、そういったような手順が必要かなと思っておりますので、その点では、事務局はどのように登録制について考えているかについて、お伺いしたいと思っております。
○森田小委員長
　今の御質問ですけれども、どちらでお答えいただけますか。
　どうぞ。
○岩澤医政局看護課長
　看護職員につきましては、保健師助産師看護師法によりまして、従事している者が２年に一度従事者届けを出すということになっております。そこで、先ほどごらんいただきました就業場所別就業者数等を集計しているところです。
　その中で、２年に一度ですので、２年間に転職の経験というのは伺っているところです。業務をしていない方について、今、その方がどこにいらっしゃるのかというような把握はできておりません。
○万代委員
　そうしますと、先ほどの資料で出ました離職率ということをさらに細かく切り分けて、本当の離職率あるいは転職も含めたデータという提示は可能というふうに理解してよろしいでしょうか。
○森田小委員長
　お答えいただけますか。
○岩澤医政局看護課長
　調査をした時点で、その人が２年間に転職をされたのか、２年間の動きなのか、それともそうではないのかということはわかりますが、今の御質問に端的にお答えできる集計は難しいと思っております。
　それで、離職されたときの離職理由というのは、厚生労働省では把握しておりません。
○万代委員
　転職につきましては、どういったような捕捉の仕方をしているということになりますでしょうか。その調査票に勤務地が変わったということで転職というふうに把握するのでしょうか、あるいは勤務機関が。
○岩澤医政局看護課長
　勤務機関が変わったというところで、例えば病院に以前勤めていた、あるいは診療所に以前勤めていたということがわかるようになっております。
○万代委員
　そうしますと、転職については捕捉できると理解してよろしいですね。
○岩澤医政局看護課長
　現在、従事している人で２年間に転職したという点では把握できるかと思います。
○万代委員
　もう一つ、休職というか、一時子育てで休む、そういったような形の調査内容にはなってございますでしょうか。
○岩澤医政局看護課長
　それは、今の業務従事者届けでは把握できないものでございます。
○万代委員
　わかりました。そうしますと、子育ても含めた休職プラス離職というものは引き算で出せるように思えますので、その点については、ちょっと御検討いただければと思います。
○森田小委員長
　よろしいですか。ありがとうございました。
　本日、これで何か結論を出すというわけではございませんで、いろいろな論点を出していただいて、それに応じてまた資料等を用意していただくとともに、少し中長期の基本的な議論と現実の次期改定を見据えた議論と、錯綜しているところもあろうかと思いますので、その辺も整理して、また改めて御議論いただきたいと思いますけれども、さらに本日何か御発言はございますでしょうか。
　よろしいですか。御発言がないようですので、それでは、本日の議論はこのあたりとさせていただきたいと思います。
　議題は、これだけでございますので、次回の日程につきまして事務局のほうからお願いいたします。
○宇都宮医療課長
　次回については、未定となってございます。決まり次第、御連絡いたします。
○森田小委員長
　ありがとうございました。それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。時間につきましても御協力ありがとうございました。