2012年10月19日　第1回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

○出席者

○議題

○議事

１２時５９分　開会

○保険医療企画調査室長　ほぼ定刻になりましたので、委員の先生方も皆さんお揃いということで、ただ今より、「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催いたします。開催に当たりまして、木倉厚生労働省保険局長より一言御挨拶申し上げます。
○保険局長　失礼いたします。保険局長の木倉でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。
本日は、委員の皆様方におかれましては、御多忙の中をお集まりいただきましてどうもありがとうございます。御案内のとおりでございますけども、この柔道整復療養費検討専門委員会につきましては、本年５月に開催されました社会保障審議会の医療保険部会におきまして、この24年度、今年度からの柔道整復療養費の改定等につきまして、御議論いただいたわけでございますが、基本的考え方をお示しして御議論いただきました中で、通例でありますと６月ぐらいから改定ということになっておりますが、これに必ずしもとらわれることなく、きちんと慎重な議論も尽くすべきだという御指摘もいただきました。こういうことを踏まえまして、この柔道整復療養費検討専門委員会を医療保険部会のもとに設けさせていただきました。
それから、この後に開催を予定しております、あん摩・マッサージ・指圧、はり・きゅうの療養費の検討専門委員会も設けさせていただくこととした次第でございます。この場におきましては、今回の療養費の改定の取りまとめとともに、さらに中長期的な視点に立った療養費のあり方についての御議論もお願いしたいと思っております。このような形での療養費の改定ということは初めてということになりますので、委員の皆様方におかれましては、しっかりした御議論をいただきまして、より透明性の高いプロセスに則っての改定に進んでいきたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。本日はよろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　ありがとうございました。続きまして、委員の方々の御紹介をさせていただきます。お名前を読み上げさせていただきますので、恐縮ですけれども、御起立いただきまして、軽く会釈していただければと存じます。
　初めに、学習院大学経済学部教授の遠藤久夫委員です。
○遠藤委員　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　筑波大学大学院ビジネス科学研究科教授の江口隆裕委員です。
○江口委員　よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　九州大学大学院法学研究院准教授の笠木映里委員でございますが、本日は欠席でいらっしゃいます。
宮城県医師会会長の嘉数研二委員です。
○嘉数委員　よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　日本臨床整形外科学会医療システム委員会委員の相原忠彦委員です。
○相原委員　よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　全国健康保険協会理事の高橋直人委員です。
○高橋委員　高橋でございます。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　健康保険組合連合会理事の池上秀樹委員です。
○池上委員　池上でございます。
○保険医療企画調査室長　高知市健康福祉部副部長の村岡晃委員です。
○村岡委員　村岡でございます。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　秋田県井川町町民課長の伊藤弥志長委員でございますが、本日は欠席でございます。
国民健康保険中央会常務理事の飯山幸雄委員でございますが、本日は欠席でいらっしゃいます。代理といたしまして、国民健康保険中央会審議役の糸井克己様に御出席いただいております。
公益社団法人日本柔道整復師会副会長の工藤鉄男委員です。
○工藤委員　工藤です。よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　同じく同会副会長の松岡保委員です。
○松岡委員　松岡でございます。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　同会理事・保険部長の萩原正和委員です。
○萩原委員　萩原でございます。よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　全国柔道整復師連合会会長の田中威勢夫委員です。
○田中委員　田中です。よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　同会常任理事の近藤昌之委員です。
○近藤委員　近藤でございます。よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　以上、柔道整復師療養費検討専門委員会の委員の皆様方でいらっしゃいます。
　続きまして、事務局側の出席者を紹介いたします。まず初めに、木倉敬之厚生労働省保険局長でございます。
○保険局長　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　公務のため途中退席いたしますので、あらかじめ申し上げます。次に、神田裕二大臣官房審議官でございます。
○大臣官房審議官　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　濱谷浩樹保険局総務課長でございます。
○総務課長　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　宇都宮啓保険局医療課長でございます。
○保険課長　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　村山令二保険局調査課長でございます。
○調査課長　よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　小川博昭医政局医事課医事専門官でございます。
○医政局医事課医事専門官　よろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　最後に、保険局医療課保険医療企画調査室長の竹林でございます。よろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。
まずは、座長の選任について御議論いただきたいと思いますが、通例、このような委員会の座長は、有識者の委員にお願いしておりますが、本委員会におきましては、医療保険部会の部会長でもある遠藤委員にお願いしてはいかがかと思いますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○保険医療企画調査室長　どうもありがとうございました。それでは、遠藤委員に座長をお願いしたいと思います。大変恐縮でございますけれども、座長から一言御挨拶をいただければと思います。
○遠藤座長　座長を仰せつかりました学習院大学の遠藤でございます。このような療養費の決定を、平場で、透明性のあるプロセスで決定するということは初めてということでありますので、非常に意義のあることだと思っております。御案内のとおり、診療報酬につきましては、中医協という場で、透明性の高いプロセスのもとで決定しているということでありますので、我々もまた、非常に透明性の高いプロセスで今後の審議を進めていきたいと思います。なかなか、保険財政というのは厳しいというのは、どこもそうでございまして、この柔道整復師の療養費に関しましても、会計検査院からそれなりの適正化の指摘をされる等々の、いろいろ難しい課題を抱えていると思われますけれども、ぜひ忌憚のない御意見をいただきながら、どこかに着陸したいと思っておりますので、御協力のほどぜひよろしくお願いいたします。以上でございます。
○保険医療企画調査室長　どうもありがとうございました。
　それでは、以降の議事につきましては、遠藤座長にお願いをいたします。
○遠藤座長　それでは、早速議事に移らせていただきたいと思います。
まずは、柔道整復療養費検討専門委員会、少々長いタイトルなんですが、この後に開かれるものはもっと長いのですけれども、その設置につきまして、資料が事務局から出されておりますので、これについて事務局、御説明いただきたいと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。右肩に柔－１と書いてございます。社会保障審議会医療保険部会「柔道整復療養費検討委員会」及び「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」の設置についてという資料でございます。
まず１つ目のポツでございますが、「専門委員会の設置の趣旨」でございます。「平成24年度療養費の改定及び中・長期的な視点に立った療養費の在り方の見直しについて検討を行う」ということでございます。
専門委員会といたしましては、この柔道整復療養費の委員会と、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの療養費の委員会、２つの専門委員会を設置するということでございます。　２つ目のポツでございますが、専門委員会の構成でございます。構成につきましては、有識者、それから保険者等の意見を反映する委員、施術者の意見を反映する委員、こういった構成になってございます。次のページの委員のリストがございますけれども、先ほど紹介をさせていただいたとおりでございます。
１ページ目に戻りまして、３.スケジュールでございますが、おおむね秋ごろまでに24年度療養費改定案の取りまとめをいただきまして、中・長期的な検討についてはその後ということでございます。
この資料につきましては以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。当委員会のミッションといったようなものが書かれているわけでありますけれども、短期的には24年改定の議論をする。そして、いろいろな制度そのものついては、中・長期の視点から引き続き議論をするということでございますけれども、これについて何か御意見、御質問ございますか。
　よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　それでは、続きまして平成24年度柔道整復療養費の改定について資料が出されておりますので、引き続き事務局から説明をお願いしたいと思います。お願いします。
○保険医療企画調査室長　それでは、この議題につきましては、右肩に柔－２と打ってある資料と、柔－3と打ってある資料がございますけれども、まず柔－２の資料について御説明いたします。
柔－２の資料は「柔道整復に係る療養費の概要」というペーパーで始まる資料でございます。この柔－２の資料の全体の構成でございますけれども、前半に療養費の概要について、後半に療養費の適正化に関する昨今の状況について説明するような構成になってございます。
まず、１ページ目でございますけれども、１つ目の「支給対象」でございますが、柔道整復の対象疾患は、骨折、脱臼、打撲、捻挫ということでございまして、骨折及び脱臼につきましては、医師の同意が必要ということになっております。
　次に、２の「支給額」でございますけれども、療養費の算定基準は、厚生労働省の通知で定められておりますけれども、その概要につきまして、次の２ページ目をごらんいただきたいと思います。この図の中で、上段の部分に施術の内容や、部位数によらないものということで、まず初回に初検料という、診療報酬でいえば初診料に該当するようなもの、それから初検時相談手数料というものが算定されるということでございます。
２回目には再検料270円が算定されます。また、その下でございますけれども、やむを得ず患者さんの家に赴いて施術を行えば、お医者さんでいえば往診に当たるものでございますけれども、そういった場合に往療料というものが算定されるということでございます。それで、図の下段でございますけれども、こちらは施術の内容ですとか部位数に応じて計算される部分、いわば技術料の部分ということでございますが、まず、初回には骨折、脱臼の場合には整復料、それから、不全骨折、すなわち骨にひびが入った状況については固定料、それから打撲、捻挫の場合の施療料というものが算定されます。これがいわば技術料の中核部分ということになります。
それで、この部分につきましては、骨折、脱臼、不全骨折につきまして、金額が負傷の部位によって異なる形になっております。例えばということで、３ページ目以降に実際の通知を添付しておりますけども、３ページ目の一番下の表を御覧いただきたいんですけども、この表には骨折の場合の整復料の額をお示ししてありますけど、このような形で骨折の部位によって療養費が異なる形となっております。
　次の４ページ目の下の方に今度は打撲及び捻挫の施療料というのがございますけれども、打撲、捻挫の場合は部位によって金額が変わらず、一律740円でございますけれども、基本的に負傷の部位数に応じて金額が計算されることになります。
それで、２ページ目の図にお戻りいただきまして、今、申し上げました整復料、固定料、施療料の下の部分ですけれども、冷罨法料、温罨法料、電療料すなわち、氷のうなどで患部を冷やすでございますとか、蒸しタオルで温める、あるいは電気・光線器具を使用した施術を行うということに対して、こういった加算が行われます。これらは基本的に負傷の部位数に応じて金額が計算されます。
それからその下ですけれども、これは骨折、脱臼などの場合に副え木を使用した場合の加算、それからその下でございますけれども、骨折、脱臼につきまして応急施療を行った場合の保険医療機関への文書による患者紹介を行った場合に、情報提供料が算定されるということでございます。
　次に、２回目以降でございますけれども、技術料の中核部分は後療料という料金を算定することになります。これは、骨折、脱臼などについても、部位によってどこをけがしたかということによって料金は変わりませんけれども、骨折か脱臼か打撲捻挫かで金額が変わります。
　また３ページ目に戻っていただいて恐縮ですけれども、下の表の骨折につきましてはこの後療料が一律630円、次に４ページ目、もう１枚おめくりいただきまして、不全骨折と脱臼につきましては後療料が530円、打撲と捻挫については500円ということでございます。こうしたことが部位の数に応じて基本的には算定されるということでございます。
　また、恐縮ですが２ページ目に戻っていただきたいんですけれども、図の中で後療料と、それから下の方の温罨療法でありますとか電療料とか書いているところに※が打ってございます。ここに、３部位以上、５か月超は逓減の対象とございますけれども、また後ほど説明いたしますが、３部位目では70％に、それから５か月を超える施術については80％に減額して算定されるルールの対象となるのがこれらの部分ということでございます。
　算定基準につきましては以上でございますけれども、また１ページ目にお戻りいただきまして、３の「支給方法」でございます。そこに書いてございますように、療養費につきましては、本来、いわゆる償還払いが原則なのでございますが、柔道整復につきましては例外的な取り扱いとして、保険者等から委任を受けた地方厚生局長及び都道府県知事と柔道整復師が結ぶ協定に基づきまして、受領委任払いという形式で支給が行われております。これにつきましては６ページ目を御覧いただきたいと思います。「保険給付の支給の仕組み」ということでございますが、一番上に「保険医療機関等の療養の給付」、それから中段にはり・きゅう、マッサージのケース、一番下に柔道整復の取り扱いをお示ししてございます。
中段のはり・きゅう、マッサージにつきましては、患者さんが一旦料金の全額を支払って、後日保険給付を受け取るという償還払いが適用されておりますけれども、その下の柔道整復の場合は、受領委任という形式で、一番上の療養の給付に近い形の支払い方式となってございます。療養の給付との相違点でございますが、柔道整復の矢印図を御覧いただきますと、中ほどに?という部分がございまして、すなわち、患者さんから施術者に対しまして保険給付の受領あるいは請求を委任するということで、この受領委任払いということが構成をされております。
　続きまして、７ページ目の、療養費の支給申請の流れでございます。図の左側が被用者保険のケース、右側が国民健康保険などの地域保険の患者さんの場合ということでございます。被用者保険につきましては、全国健康保険協会において、都道府県ごとに柔道整復審査委員会というものを置いておりまして、そこで審査を行います。健康保険組合の場合は、外部委託などによって独自に審査する場合もあれば、全国健康保険協会の審査委員会に審査を依頼するケースもあるということでございます。右側の地域保険サイドにおきましては、都道府県の国民健康保険連合会の方に審査委員会が置かれているということでございます。
　続きまして、８ページ目を御覧いただきたいと思います。
　この表は、平成16年度以降の療養費の推移でございますが、表の一番上の国民医療費、その下に柔道整復の療養費、さらにその下に、はり・きゅう、マッサージの療養費の推移を示しております。特に、対前年度伸び率を御覧いただきたいと思いますが、柔道整復につきましては、平成20年度までは国民医療費を上回る伸び率を示しておりましたけれども、21年度以降は、対前年度伸び率ということでは国民医療費を下回っている状況でございます。この点は、はり・きゅう、マッサージと異なっております。ただし、療養費の絶対額ということでは、はり・きゅう、マッサージを大きく上回るような形になってございます。
　続きまして９ページ目でございますが、ここからが、療養費の適正化をめぐる昨今の状況についての資料ということになります。平成21年11月に行政刷新会議の方から、請求部位数の地域差が大きいので、適正化が必要ではないかという御指摘を受けました。これを受けまして、前回の平成22年の療養費の改定におきまして、?としまして、多部位請求の適正化ということで、それまでは33％に減算された形ではありますけれども、給付の対象になっていた４部位目は３部位目に含めて考える、要するに、支給の対象にしないということにしたということ、あと、?として、運用面での適正化措置を幾つか講じるという対応を行っております。
　次に、11ページに飛んでいただきたいのですけれども、今、申し上げました行政刷新会議の指摘を受けて、療養費改定を行った後、請求部位数の地域差がどうなったかということでございますが、ここでは３部位以上の請求が全体の請求に占める割合につきまして、指摘前の平成20年10月においては最も比率の割合が低い岩手県と最も高い大阪府を比べますと約４倍の格差がございました。それが下の方に行きますと、直近の23年10月ではこの格差は約５倍とむしろ拡大している形でございます。ただし、全国平均という数字を御覧いただきますと、平成20年10月では51．4％であったものが、徐々に引き下がってきておりまして、23年10月には40.9％となっておりまして、最も高い大阪府、これは一貫して大阪府が一番高いわけでございますけれども、大阪府の比率も79．5％であったものが、63％まで引き下がっておりまして、料金改定の効果がある程度出ている結果となっております。しかしなお、大きな地域格差がある状況でございます。
　次に、14ページに飛んでいただきたいと思います。22年度の療養費改定の後、今度はその年の11月に、平成21年度決算検査報告、要するに、会計検査院からの御指摘がございました。これにつきましては、次の15ページ目をごらんいただきたいと思います。この15ページ目の表、左のほうに会計検査院からの指摘事項、それから右側に、現時点までの対応状況についてお示しをしております。
指摘事項としては、左側のア、イ、ウと３つございますけれども、まず、アでございますが、前段に算定基準の明確化ということ、それから後段に、長期、または頻度が高い施術について、例えば申請書に理由を記載させるなどの方策をとること、こういった指摘でございます。
対応状況ですけれども、前段の算定基準の明確化につきましては、例えば同時に複数の箇所を捻挫、打撲した場合の取り扱いなどにつきまして、疑義解釈通知を出させていただくことによってそういった部分を周知するという対応を行っております。
一方、後段については、実はもともと長期の施術につきましては理由を記載するような運用になっておりますけれども、頻度の高い場合にはそういうことはまだできておりませんで、この部分については検査院からの御指摘の後、追加的な対応がまだできていないということでございます。
　続きまして、項目のイでございますけれども、中身的には点検あるいは審査体制の強化ということでございますが、対応としては、例えば１つ目のポツのところですけれども、柔道整復審査会の審査要領におきまして、頻回、要するに回数の多い施術について、重点審査項目として位置づけるとともに、多部位あるいは長期、頻回施術について特に重点的に審査する項目として位置づけるなどの対応を行ってきております。
指摘事項の３つ目、ウでございますけれども、これにつきましては、肩凝りでありますとか筋肉疲労に対する施術が支給対象外、保険対象外であることを周知徹底すべしということでございまして、対応としては、各保険者に対して、患者さんあるいは被保険者の方々に対する周知のためのパンフレットのひな形を示すというような対応を行っているところでございます。
　こういうことで、検査院からの指摘事項との関係では、やはり長期あるいは頻回の施術に関して、何らかの措置を行う必要性が高い状況なわけでございますけれども、次の16ページ目でございます。これは、施術期間が６か月以上となっている長期の施術が全体に占める割合につきまして、各都道府県の間の格差を見るためのグラフでございます。低いところは山形、高いところは栃木で、こちらは９％弱、倍率にしてざっと30倍ほどの格差があるというような形になります。
　次に、17ページでございますけれども、こちらは頻回、具体的には月に11回以上の頻度の高い施術の全体に対する割合について、これも都道府県間の格差を見るためのグラフでございますけれども、ここも低い鳥取県と高い茨城県との間には５倍から６倍の格差が見てとれる状況でございます。
　次に、18ページ目でございますけれども、これは専門委員会のいわば親部会である社会保障審議会医療保険部会におきまして、昨年12月に社会保障・税一体改革の成案を受けまして、それまでの議論の整理をした中で、６つ目の項目として「給付の重点化・制度運営の効率化」という項目が設けてございまして、さらにその中で療養費の見直しということでこのような記載ということでございますが、読み上げますと「柔道整復等の療養費について、審査体制の強化などその適正な支給を求める意見が多かったこと、会計検査院等からも指摘を受けていること、療養費は国民医療費の伸びを近年上回って増加している現状などを踏まえ、平成24年療養費改定において適正化するとともに、関係者による検討会を設け、中・長期的な視点に立って、柔道整復療養費等のあり方の見直しを行う。」こういったことが謳われているということでございます。
　次に、19ページ以降は、直近の状況というよりは、むしろもう少し過去に遡りまして、長期あるいは多部位についての逓減制でございますとか、料金の改定率がどのようになってきたかということについて御覧いただく資料でございます。
19ページ目でございますが、長期、多部位の施術に係る逓減制導入の経緯についてでございますけれども、下の表を御覧いただくとわかりやすいと思いますけれども、いわゆる「多部位」につきましては、平成４年６月に一定の措置を講じまして、以降段階的に逓減の程度を強めてきた歴史がおわかりになるかと思います。そうしたことで、現在は算定は３部位目まで、３部位目は７割に減算をして算定するという仕組みでございます。
他方「長期」と書いてある部分でございますけれども、こちらにつきましては平成６年の６月に、５か月を超える施術は８割に減算するという現在の仕組みになって以降、仕組みに変更はない状況でございます。
　次に、この資料の最後20ページでございますけれども、平成10年以降の療養費改定の経緯でございます。一番上の「改定率」の行を御覧いただければと思いますけれども、こういった形で過去、12年、14年ぐらいの改定率が推移しておりまして、これは基本的に診療報酬の改定率と連動する形になってございます。
以上が柔－２という資料の説明でございます。
　続きまして、柔—３と右肩に打ってございます「平成24年度柔道整復療養費の改定について」という１枚の紙でございます。
この資料の１と２につきましては、実は本年５月11日の医療保険部会においてお示しした資料と基本的に同じ内容でございます。１につきましては、先ほど既に御説明をいたしました、医療保険部会での議論の整理の該当箇所でございます。繰り返しになりますけれども、24年度療養費改定において適正化をするということが謳われております。
　２の「基本的考え方（案）」ということで、料金改定の基本的な考え方の案をお示ししてございます。
１つ目の丸でございますけれども、請求部位数につきまして、なお、大きな地域格差がございますことから、さらに見直しを行うということでどうかということでございます。ちなみに、現行制度では、３部位目の施術は７割に減額して支給、４部位目以上は支給の対象外ということでございます。
　２つ目の丸でございますけれども、会計検査院の指摘において、長期または頻度が高い施術について方策をとることとされていることから、こうした施術について見直しを行うことでどうかということでございます。ちなみに現行制度におきましては、５か月を超える場合には８割に減額して支給、ただし頻度の高い施術についてはこういう仕組みはないという状況でございます。
　３つ目の丸でございますけれども、柔道整復につきましては、急性または亜急性の外傷性の負傷に対する施術が支給対象とされていることを踏まえ、受傷初期段階での施術の充実を図る観点からの見直しをしてはどうかということでございます。
　４つ目の丸でございますけれども、料金、療養費の額の改定以外にも、検査院からの御指摘のように、頻度が高い施術について支給申請書に理由書を添付させるなどの、運用の見直しをしてはどうかということでございます。
　最後の３でございます。療養費の改定率についてでございます。最終的に、療養費の改定を行う際に、まず改定率をどのような数字にするかということが必要になってまいりますので、この点についてぜひ御議論をいただきまして、それを踏まえて改定率を設定していきたいと考えております。ちなみに、参考といたしまして、本年の診療報酬の全体の改定率の数字を掲載してございます。
　資料の説明は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。ただいま報告ありました内容につきまして御質問等があれば挙手をお願いしたいと思いますが、いかがでございましょう。
　それでは、田中委員、お願いいたします。
○田中委員　今回のこの厚生労働省の方から出されました資料、３部位、多部位、それから頻回、長期と、会計検査院の方から平成21年に、先ほども言われましたけれども、大阪の方の208整骨院の一番高いと言われているところをサンプリングして、そういったものをデータとして出ていると思うんですけれども、当然会計検査院としては、厚生労働省にこういったところに関しては、注意しなくてはいけないだろう、会計検査院の方から厚生省に対して言っていることだと思うんですが、そのやり方を３月12日に厚生省から各保険者に出された通知を見ますと、今、高いと言われていた大阪、そして低いと言われていた岩手ですか、こうったところまで全て同じような通知の出し方をしている。本来は高いと言われているところに集中してやらなければいけないんでしょうけれども、それを、普通にやっているところまで同じような取り扱いをしている。これは、依然こういう形でやれば格差というのは縮まないと思うんです。
　そして、もう１つ話をしたいんですけれども、この柔道整復師の制度というのは、昭和11年からできたものなんですけれども、もうこの制度は平成の今、24年になっていますけれども、その当時とほとんど変わっていない。制度というのはやはりその時代に合ったものにしなければならないと思うんですけれども、そこのところがいろいろ、制度疲労を起こして、制度にすごく不備なところがあると思うんです。その不備と不正が１つになって議論されていますから、その辺をもう少し整理した上で、こういったことをやっていかなければならないのではないかなというのが意見です。
○遠藤座長　ありがとうございます。ただいま、御質問ではなく御意見ということで承りましたけれども、特に後段の問題は、制度疲労があるのではないかということで、制度を見直すべきだという御意見だと思いますけれども、これはまさに先ほど御紹介いたしましたように、この委員会のミッションでもあるわけでありますので、中・長期的視点という中で議論を進めていきたいと考えます。
　前半の話は、要するに都道府県によって違いがあるわけですけれども、一律に保険者に対して指示を出したということに対する、如何なものかという御意見だったと理解します。これに対して何か、一応御意見ですが、事務局、何かありますか。
○保険医療企画調査室長　私ども、今年の３月に様々な、要は保険者において患者さんに対する調査ですとか、いろんなチェックをするやり方をお示ししたりということをやっております。それにつきましては、確かに会計検査院の御指摘自体は、地域差に着目して、それをきっかけとして御指摘を受けたということでございますけれども、やはり政府といたしましては、適正化などに対する取り組みにつきましては、全国一律に考え方をお示しをして、適正化すべきところは適正化していただくというような形でやるのが、いわば普通のやり方なのかなと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。他に何か御意見ございますか。特段ないようであれば、引き続き類似の流れで、高橋委員から資料が提出されておりますので、それを１度お聞きになって、それで先ほどの資料にまた戻っていただいても結構でございますので、議論を進めていきたいと思います。では、高橋委員、よろしくお願いいたします。
○高橋委員　手元に、全国健康保険協会の名前で資料をお出ししています。それから、健保連との連名で、今年の３月に出した「平成24年度医療費改定に当たっての意見」というものを資料として提出しておりますが、私の方から、横に書かれている資料を中心に御説明をいたしたいと思います。
　この場は、中・長期的な話、それからもう一つは、24年度療養費の改定という２つのテーマであるわけですけれども、後の方の話から申し上げれば、医療保険の保険者全般に非常に財政的に厳しい状況でありまして、これは昨年末の診療報酬のときもそうでしたけれども、引き上げはとても飲めるような状況ではないということで、引き下げを強く要請してきたわけであります。別にそれは、診療報酬、この療養費に限らず、財政状況からして大変もう厳しい状況で、特に私ども協会は24年度は２桁、10％の保険料率になっていますので、もう崖っぷちの状態だということで、今、強く国に対して、国庫負担率の引き上げ、その他高齢者医療制度の改革を要求しておりまして、こういうお話については先立つものがありませんと。申し訳ありませんが、先立つものがないとしか言いようがないという状況をひとつ御理解賜りたいと思います。
　資料の１枚目をおめくりいただきまして、私どもの規模は御承知のとおり、資料の２ページになりますけども、１億2,500万人の国民のうち、3,480万人、国民の3.6人に１人が協会けんぽの加入者であります。制度のつくり方は、皆さん御案内のとおり、２ページの左の下に書いてありますけど、75歳以上の方が後期高齢者医療制度、74歳以下の方が被用者保険と国民健康保険制度に分かれておりますけれども、特に私どもの場合には、基本的にサラリーマンは協会けんぽにまず加入という原則ですけども、健康保険組合をつくれる方は抜けていくという構図になっています。御自分で健康保険組合をやられるというのは、当然、財政的には比較的余裕のあるようなところですから、中小企業は協会けんぽという形になる。財政的に非常に基盤が弱いというのは、どうしても私どもの宿命です。そういった意味で、特にこのリーマンショック以降の経済的な状態の中で、非常に財政が悪化しているということであります。
４ページの「協会けんぽの保険財政の傾向」にグラフが書いてありますが、点線が医療費の動向であります。それから実線が保険料のベースになる月給、給与の動向です。これを御覧いただきますと、15年度を１として指数化しておりますけれども、15年度は大体下のページを御覧いただいておわかりになるとおり、大体収支とんとんの年ですので、15年度を出発点にとると財政動向がすぐわかるということなんですけれども、これを見ておわかりのとおり、月給の方は横ばいないしリーマンショック以降は下がり続けています。水準も私どもの加入者集団の平均の月収は、27万4,000円です。27万円です。年収で330万円です。それに対しまして、医療費の方は15年度から御覧のとおり右肩上がりでありまして、支出を担う保険料収入のベースになっている月給は下がり続けているのに、分子の方は右肩上がりということで、この、年々開いているギャップがもろに私どもの財政の基底、基本的な流れを表わしています。このギャップが基本的には赤字になっているということでございます。
たまたま、15年、16年は、平成14年に健康保険法の改正がありましたので、制度改正のお陰でしばらく息はつきましたが、その下のページの図に見るとおり、19年度以降は、構造的な赤字要因がもろに表に出てきて、21年度は3,000億の赤字。今、赤字を解消するために保険料をかなり上げていますので、その赤字解消のための黒字が今、出ているということであります。
５ページを御覧いただいておわかりのとおり、22年度9.34、23年9.5と上げておりますが、24年の今10.0％になります。私どもより、少し高い保険料率の健保組合、ちょっとありますけれども、被用者保険の中では10％は最高の料率のところ。給与が一番低い集団が、一番高い保険料率を負担しているということですから、私どもの加入者の中でももう負担の限界という声が非常に強いということでございます。国に対して財政措置を要請しておりますけれども、それについて今、現在、署名運動も展開しておりますが、310万人の署名が集まったんです。この数を見ても既にこれは限界ということを私も強く痛感をいたしているところでございます。
　今度の社会保障制度一体改革の中でも、社会保障制度改革推進法を見ても、その条文の中で、社会保障制度改革推進法の２条なんですけれども、社会保障制度の改革の進め方の基本的な考え方が第２条に書いてありますが、「社会保障の機能の充実と給付の重点化及び制度の運営の効率化とを同時に行い」、その後ですけども、「税金や社会保険料を納付する者の立場に立って、負担の増大を抑制しつつ、持続可能な制度を実現すること」。これは法律の条文に書いてあります。そういった意味で、負担する側も限界と悲鳴が上がっていますので、まさにこの税金や保険料を納付する側の立場に立って、当局にはものを考えていただきたいとお願いする次第であります。
　それから、同じこの推進法の第６条には、医療保険制度について書かれておりまして、６条の３項ですけれども、こんなふうに書いてあります。「医療保険制度については、財政基盤の安定化、保険料に係る国民の負担に関する公平の確保、保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等を図ること」と書いてありまして、範囲の適正化ということを言っていますけども、どういうふうな格好で保険でカバーしていくのかというのは当然考えていかなければいけないと考えております。そうした一般論に立って、個別療養費については次のページにございます。
　１枚おめくりいただきまして６ページでございますが、「療養費に関する保険者の考え方」、保険者といいますのは私ども協会けんぽですけども、他の保険者さんも同じだろうと思いますが、まず基本論に立ち返って、ここは中・長期のことを検討するということですが、基本論にまず立ち返って考えていかなければいけないのだろうと考えております。そのページの下の参考では、健康保険法第87条では、療養費は、「保険者が…療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、…保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる」と書いてあります。保険者がやむを得ないものと認めるときは給付する、ここのもともとの制度の立て方というのは、やはり基本論として尊重していただきたいということであります。
　それからその６ページの２番目に書きましたように、今まで縷々申し上げましたとおり、医療の高度化、人口の高齢化による医療費の増大や、一方、下がり続ける給与の影響による厳しい私ども保険者の財政を考えますと、限られた医療財源を有効に活用する、どう配分するかという視点が重要でありまして、いろんな御意見があるというのは私どもも理解していますけれど、あれもこれもと言われても、私どもも先ほど申しましたように、先立つものがもうどうしようもないことで、財源をどう配分するかという観点から考えていただきたいということがあります。
　それから、７ページをちょっと御覧いただきまして、私も、他の制度はどうなのか、承知しておりませんが、私ども協会けんぽ、それから旧政管健保で見ますと、７ページの表でございますが、柔道整復、それからはり・きゅう、あん摩などについての伸び方は、国民医療費の中の柔整関係の伸び方と違いまして、私どもの中では結構伸びが高いという数字になっております。それは、その表の下の方を御覧いただければおわかりになると思います。
あと、もう一つは、皆さん共通認識だと思いますけれど、１ページおめくりいただきまして８ページ、９ページですが、何と言っても基本的には平成11年か12年かその辺だったと思いますけども、養成施設の設置が全く自由になったということで、調べてみますと、柔道整復師養成施設の入学定員は、かつては1,050人でした。これは、平成12年に2,190人。データがちょっと古いですけども、平成19年時点で7,829人です。12年から19年の７年の間にかつての1,050人に比べますと、この19年時点の定員は、養成施設の入学定員は８倍になっている。7,829人というのは、ほとんど医学部の入学定員に等しいので、幾らなんでも行き過ぎではないかと。これは、裁判の判決で、設立は自由だということが出たようですけども、資格を保有の方がそれだけ大量に出てくれば、ちょっと保険としてどうかと私としても言わざるを得なくなるわけです。ここは国の方としても養成施設をどういうふうにするのかよく考えていただかないと、９ページを見ますに、平成12年から人数の増加割合を指数化していますけれども、養成施設の定員が増え始めたのはここ10年の話ですので、まだまだ続きますので、これを放っておきますとものすごい人数になります。ちょっとこれではもう議論しようがないというのが私どもの本音でありまして、根っこのところの話にならないと、療養費の話をしてもしようがないでないかという気が実はしているわけでして、この養成をどうするのかということをもう一回原点に立ち返っていただいて、厚生労働省にお考えいただきたいと思います。
　なぜ人数が関係するかといえば、１枚おめくりいただきますと、私ども協会けんぽの中で、人口10万当たりの柔整師と、加入者1,000人当たり柔整療養費の件数をグラフで縦で書いてありますが、11ページの分布のグラフを見ておわかりのとおり、非常にきれいなグラフになっていまして、人口10万当たりの柔道整復師の方々の数と、柔整療養費の申請件数がほとんど比例しているという関係でございます。非常にきれいに右上がりのグラフです。一番高いところは大阪、和歌山でございますが、１枚おめくりいただきまして12ページですけども、私どもの都道府県支部別の加入者１人当たり医療費を見ると、赤で囲っておりますが、大阪と和歌山の２支部では、私どもの全国平均の医療費15万9,000円よりは、それぞれの支部がどれぐらい上に行っているかあるいは下に行っているか、それを要因ごとに分解したものですけども、平均よりも医療費を押し上げている大部分は療養費、これは、柔整とはり灸、あん摩ですけれども、かなり医療費を押し上げている大きい要因になっております。
　そういった意味では、23年度の医療費の改定に当たりましては、13ページですけども、先ほど来申し上げておりますように、とにかく低成長です、今は。御承知のとおり、この国はこの15年間、名目経済成長マイナスですので、経済成長がマイナスのときに医療費は伸びているわけで、この低成長、マイナス成長の中で賃金も下がっている。その中で改定でプラスというのは、あり得ないだろうと思いますので、そこはまずお考えいただきたいと思います。
　あと、個別の療養費の適正化の個別項目につきましては、基本的には部位数に応じての算定というのは、基本は施術１回当たりの料金ということで、定額化で、まるめの方向でやっていただきたいということであります。あるいは、個別事項、それ以下ということで、時間の関係で省略いたしますが、一番最後のところにちょっと書きましたけど、19ページになりますが、私は、大部分は真面目にやっていらっしゃる方々だと思いますけども、やはり不正は後を絶ちません。一番大きいものは、去年でしたか、奈良県で奈良産業大学の野球部の元監督が経営するみむろ整骨院というところが、大変大きな不正受給事件を起こしましたけれども、非常に大きいものはあるので、かなりきちんとした指導、監督、監査体制を行政側で敷いていただきたいということを最後にお願い申し上げまして、私からの説明を終わらせていただきます。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。実は、資料の提出が国保中央会からも出ておりますので、まずはそれを御説明いただいて、２つまとめて御意見をいただくという形にしたほうがよろしいかと思います。ほぼ類似の内容かと思いますので、それでは糸井代理お願いいたします。
○糸井代理　本日、飯山委員より資料を提出させていただいておりますので、この資料によりまして意見を申し上げたいと思います。
お手元の資料の２つ目の段落にございますように、都道府県の国保連合会におきましては、国保の保険者の皆様方、また、後期高齢者医療広域連合の皆様方からの委託を受けまして、柔道整復療養費にかかる審査支払いの業務を行っております。しかしながら、審査支払いの業務につきましては、資料の次の段落にございますように、さまざまな問題がございますことから、この審査支払業務の効率化を一層推進していく必要があると考えているところでございますが、このためには、これらの問題を解決することが必要不可欠となっております。このため、左の記というところにございますように、これらの幾つかの点につきまして必要な措置を講じていただきますよう国保中央会といたしまして平成22年４月でございますが、厚生労働省に対して要望を行ったところでございます。
その結果、これらのうち一部につきましては、既に当局において対応していただいたものもございますけれども、いまだ残されている問題も少なくございませんので、本委員会での今後の御審議におきましてこれらの点も考慮していただくことをお願いしたいと存じます。
以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。それでは、ただいま協会けんぽ及び国保中央会からの資料が出されて御説明がありましたけれども、御意見、御質問等あれば御自由にどうぞ。池上委員、どうぞ。
○池上委員　今ほど、協会けんぽの高橋委員の方から、協会けんぽの状況、それから療養費の改定に対する考え方、大きく２つに分けてお話がありました。お手元に、高橋委員から提出された資料２については、御説明はありませんでしたが、健保連と協会けんぽの連名で書かせていただいております。我々健保連といたしましても、特に今回の療養費の改定率は、ぜひ引き下げの方向でやっていただきたいという点、それから、細かくは説明なされませんでしたけれども、やはり療養費の適正化に向けた色々な項目の改定についても全く同意見であるということを敢えて申し上げておきたい。
それから本日は資料を用意しておりませんけれども、若干、健康保険組合の財政状況について御紹介させていただきたいと思っております。平成23年度の健保組合の決算について、９月に公表させていただきました。今、全国で1,432の健保組合があります。その合計金額と御理解いただきたいと思いますが、23年度で3,500億円弱の赤字という状況でございました。赤字組合は、全体の約８割が赤字というような状況でございます。その中で、23年度に保険料率を事業主に何とかお願いをして引き上げた組合が571、全国の健保組合の約４割が保険料率の引き上げを余儀なくされている状況でございます。
23年度3,500億円と申し上げましたけれども、ちなみに前年度の22年度から保険料率の引き上げによって収入増を図った金額は3,700億円ございます。それを合わせますと、単年度で7,200億円という非常に巨額の支出増に対応しています。全国の健保組合の事業規模は23年度で言いますと、ちょうど７兆円です。そうすると、事業規模の約１割の支出増に対応を余儀なくされていることになります。
24年、25年につきましても御承知のとおり、団塊の世代が前期高齢者に入り始めているということを考えますと、この傾向は当分まだ続くという状況でございます。企業のイメージで考えていただけると、総売り上げの１割に相当する支出がどんどん増えていったときにどうなるかという感覚で捉えていただけると、いかに全国の健康保険組合も財政的に窮迫しているかということが感じていただけるのではないかなと思いますので、ぜひ御理解をお願いしたいと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。協会けんぽ、国保及び健保組合の意見を今、おっしゃっていただいたわけでありますけれども、これにつきまして御意見、御質問ございますでしょうか。
○萩原委員　よろしいでしょうか。
○遠藤座長　はい。それでは萩原委員、お願いいたします。
○萩原委員　恐れ入ります。業界で、初めてこういう委員会に出させていただきまして感謝申し上げます。現在の我々、柔道整復師会の現状と、これからの希望、また御意見等々という形で、意見を述べさせていただきたいと思っております。まず１つ目ですけども、物価高の社会状況の中で、実は先ほどお示しされました厚生省からの資料の中にも載っているように、平成14年以降、マイナス改定もしくはプラスマイナスの改定が続いておるということがございます。ここ10年間抑制の状態が続いておりまして、適正化のもとと言えども、その状態で執行してきているのが現状である。我々柔道整復師といたしましては、生活が非常に苦しい状況にあるということがまず１つございます。それと、医療の一端を担う柔道整復師といたしましては、国民からの支持を受けて、日本のいわゆる伝統医療として、古くから、いわゆる戦国時代から受け継がれてきた技術、また精神をもって、国民が必要と認められて現在に至っておると思っておりますし、また、医療費にも貢献していると思っておるところでございます。
国民医療費の、柔道整復師の伸び率でございますけれども、先ほどをお示しがあったとおり、ここ平成21年、22年と大きく下回っておりまして、低い率となっているのが現状でございます。私どもが所属しております日本柔道整復師会といたしましての会員の４分の１を超える者が、実は年収が500万以下の者である。減収がどんどん、会員の中でも続いてきているのが現状であるということが１つございます。昔は、柔道整復師も経費といたしましては60％認められていた時代がございましたが、それを、計算いたしましても、500万円の収入としたならば、60％ということになりますと300万円になります。それを引きますと、200万円が純利益ということで、50％としても250万円の収入ということになりますと、到底生活できる状況にはないというのが現状であるということがございます。
いろいろと指摘されている内容の中では、部位別につきましても５部位から４部位、３部位と、部位別請求の規制がかけられてきている。さらに、長期ということで、逓減までかけられているのが現状であるということでございまして、また、治療日数につきましても、早く治癒に導く治療は当然でありまして、毎日患者さんと向き合いまして、その現状を、状態を確認しながら治療に当たっておりまして、我々は投薬、注射などができない柔道整復療養費ということでございますので、毎日毎日の積み重ねが大事である。したがって、自然と治療の回数が増えることと、通院の日数が増えるのも特徴であろうと思っております。
今までの傾向からいきましても、国がお金がないということで、大変であるということをいつも２年毎の改定の時期に言われているものですから、我々業界といたしましても我慢をしながら今まできておりますけれども、今、言ったようなことで、収入も非常に減っていて生活も厳しいということからしても、限界を超えるような環境にあるということでございます。また、我々の料金の中で言いますと、現在の我々の後療、10割が605円なんです。これは高いか安いか。これは社会の方々から見てどう思うかということも、一度こういう席ですのでお示しして、どうなるのかなということを私の方から申し上げたい。極端なことを言いますと、ラーメンを１杯も食べられない金額でいいのかということであります。
　今後、電気料金の値上げ、また、消費税の値上げが予想されておりまして、さらに今後生活が苦しい状況が続くということで、税金が払えない柔道整復師をどんどんつくっていっていいのかということがありまして、デフレ状態をつくること、また、税金を納められないようなやり方で、国としての方策として、方向としていいのかということを思っております。従いまして、この度の料金の改定におきましては、真面目に一生懸命治療をされている多くの柔道整復師のためにも、適正な金額としての、多種項目で料金のプラス改定をぜひともお願いしたいと思っております。
また、先ほど協会けんぽさん等々の方からも出された内容の中で、２つほど大きな項目がございましたけれども、これにつきましては、中期・長期の中でお話することかと思っておりますが、いわゆる柔道整復師の急激な増加とともに、扱う療養費が伸びている現状があるということ、それと養成校の増加など、研修制度の問題もあると私の方では思っておりまして、業界を代表しての、公益社団法人日本柔道整復師会といたしましても、早くからこれらの問題につきまして懸念して検討に入っておりまして、実は平成20年の８月21日付けで厚生労働の保険局長様、それと、医政局長様あてに要望書をこの件につきましては出しております。また、協定書に基づいて営業している公益社団の柔道整復師の会員とは別に、会に所属しない個人の契約者の増強も近年非常に増えてきているということが言われておりまして、柔道整復師の急増とともに、先ほど申し上げたとおり、療養費を扱う伸び率が増えている現状がある。これらの問題につきましても、今後、中期・長期的な検討課題としてぜひお願いしたいと私の方からも思っているところでもございまして、先ほど申し上げたとおり、真面目に一生懸命治療されている多くの柔道整復師のためにも、この度の改定はぜひプラスでお願いしたいと思っているところでございます。以上でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　はい。御意見、承りました。他に施術側で御意見ございますか。近藤委員お願いします。
○近藤委員　今回このような会合を設けていただきまして、大変ありがとうございます。また、日頃から保険医療に携わっていただきまして感謝申し上げます。先ほど、全体の医療費が増加というお話があって、百も承知しておりますが、この全体の医療費を下げるためにも、我々、柔道整復医療を活用していただけると大変よろしいのではないかと思っております。我々、もちろん治療をすることによって予防効果もありますし、けがにならない体づくりですとか、そういう側面の効果も十分期待できますので、ぜひ我々の医療というものを使っていただきたいと思っております。
　厚労省のほうから御提示いただきました資料について、地域格差ですとか、部位との問題等々がございましたけれども、次回で結構でございますので、この辺のデータについての情報源の提示をお願いをしたいと思います。日本は南北に長い国でもございますし、当然のことながら都市部、農村部の違いもございます。そして、その地域格差というのは、部位と地域ということだけではありませんで、どんなものにも地域格差というものは出てくるのだと思っております。特に、我々、外傷性の疾患を扱う者は、当然のことながら部位数が多くなったり、その部位が多いからいいとか悪いとか、その疾患に対して長期がいいとか悪いとか、頻回がいいとか悪いとか、ちょっと論点が違うのではないのかと思っております。
特に、資料につきましては、私どもから御提示を差し上げました青いファイルの参考資料のところを見ていただくとわかりますが、長期に関して、６か月以上の割合のグラフを見させていただきますと、実際には長期、ひとつは何をもって６か月を長期とするのか。我々は外傷をもっておりますので、当然のことながら長いものもあれば短いものもある。果たして、１つの指標をもって長い短いの判定ができるのであろうか。もしくは長いものと言われても、各地域をもって、これは十分率で書いてありますから、この比率は大変大きいような感がいたしますけれども、下の方の表示がありますように、百分率に直しますと、大変差は小さい。なおかつ、長期６か月以上のものは全ての県で10％以下でございます。すなわち、９割以上のものについては６か月以下でございまして、特に長期というものを論点に挙げる必要はないのではないか。特に、長期施術が問題ではなくて、恣意的に期間を長引かせるかどうかが問題であって、その問題についてこの資料は根拠になっていないのではないのかなと思っております。
同様に、頻回についても、30％指標で見ますとこれだけの差がありますけれども、どこの県を見ても当然のことながら25％以下、すなわち75％以上が、少なくとも少ない回数で治癒しているということでございまして、この資料をもって、我々の医療が長期、頻回、多部位ということにはならないのではないかなと。特に医療の世界によりましては、当然、外傷を受けまして、頻回、集中治療をすることは、早期治癒を求める当然の理でございますので、その辺を御理解いただければいいのではないかと思っております。
　特に、長期、多部位、頻回につきましても、私たちは初検料ということで、最初に診断をさせていただく、診させていただくということをします。再検料というものがございまして、次回の後療のときに見させていただくのですが、後の料金形態の中で、いわゆる治療料しか入っていないんですね。後療料、庵法料、電療料というような分類で料金設定がされております。すなわち、治療行為だけをしていて、診るという行為を、ある意味、この料金形態の中ではするなということでございますね。そうなると、例えば後療に対してプログラム、患者さん一人一人に対しての手厚い症状の変化の対応、こういうような制度の見直しというものを、やはり１度御提案をして検討していただかないと、なかなか局面的なひとつの、多部位だとか、長期だとか、柔整師の伸びが高いだとかいう側面だけでお諮りいただくのはいかがなものかと業界としては思っております。
ぜひ、もう実際の医療費から見ますとかなり、我々の業界は下がっておりますし、医療費を上回っているということは全くございませんし、我々の柔道整復師医療を、これからの医療法制の中にうまく使っていただくように御審議をお願いしたいと思います。
ありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。大体、御意見は。
それでは工藤委員、どうぞ。
○工藤委員　業界の専門委員としてお話させていただきます。
今回の制度の問題は、これから長期の中で、今、縷々、我々整復師代表の方もお話ししたことについても、お話されていくことだと思いますが、今回、秋までに料金を設定しなければいけないという、そこにひとつ皆さんにお願いしたいことは、今まで国民医療費の伸び率を上回っているから、いろんな方法をとって、削減しましょうと言ってきた。今度は、高橋さんが言うとおり、非常に財政が厳しく、国家予算の伸び率も非常に少ない。その中で、総額の医療費をぜひ下げていただきたい中に、あたかも療養費がもとにあるから財政が厳しくなっているような状況のお話が、私の考えではあったようにとっておるんですが、国民医療費からこの年度別に、刷新会議においては、いろんなことで削減させていただいて、国民医療費は下がっている状態の中で、これ以上療養費を柔道整復師の取り扱いで悪いことをしているとか、不正とか別問題です。これはまた別に分けて考えてもらいたいんです。
確かに、4,000億円という総額は、大変な金額なんですが、それを保険者の努力によって認識してもらうというのは非常にありがたいことでございますが、今までの理屈はそれでは何だったのかな。国民医療費の伸び率が上がっているから削減せよ、それが実行したら、今度は、総予算的に、経済的に、そして健康保険組合の赤字、そういうものによって削減してくれ。何か、問題をすり替えているような、そういう受け方なんです。もうちょっと我々団体に対しても、その辺の、下げなければいけないエビデンスをしっかりと提案していただければ、我々も考える。それが、今、うちの保険部長がお話したとおり、長期の問題点については、学生の問題も、専門学校の問題も、いろんなものがこれから議論させていただきますけども、今度の料金については、ゼロ回答というものも出ているのであれば、できれば現状のままでこの２年間やっていただいて、そしてその後で、制度の問題もすべて含めた中で新しい療養費制度をつくっていく、その間に我々も、療養費を使うことによっていかにして医療費の削減に働いていくのか、その辺のエビデンスもしっかり出していく。
そして何よりも問題点なのは、この中で、国民の考え方が１つも入っていないというところに、私は問題があるのではないかと思いますので、国民にもう一度、この療養費の取り扱い、やっている我々の業務、果たしてこれでいいのかどうかも踏まえたアンケート調査などをする必要があるのではないかと思っております。
それから、私が納得いかないのは１つあります。このグラフの問題です。あるところでは30％でグラフをつくったり、私はあまり数学がわからないもので、どうなのか知りませんけども、あるときは100でデータを出してみたり、いろんなことがありますので、その辺もまた長期的な会議の中でお話させていただきたいと思っておりますので。料金のことだけであるならば、ゼロ回答で行きたい。ゼロ回答で行って、国民医療費分を削減できるというものであるならば、その辺でぜひ落ち着かせていただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。施術側から幾つかの御意見が出ました。その中で、具体的なものとしては、改定率ゼロ％という具体的な数値が出たわけでありますけれども、それ以外に、引き下げるというならもう少し合理的な理由が欲しいということもあったので、支払い側の委員の方、何か御意見ございますでしょうか。ゼロ％について、あるいは合理的な引き下げの理由ということについて。
○池上委員　合理的な理由という話ですが、先ほど来、高橋委員も申し上げたように、賃金の動向、物価の動向等、トータル的に考えて引き下げをお願いしたいということです。療養費が医療費より多く伸びているから減らせという短絡的なつもりで申し上げているわけではなくて、療養費そのものが伸びているという実態があります。一方でそれぞれ立場が違いますから、当然意見は異なってくるとは思いますけれども、保険者の財政状況というのは、先ほど縷々述べさせていただいたわけですが、そういった中で、ぜひ少しの引き下げということについても御理解をいただけないかという意味でございます。療養費が医療費より高いから、そういう理屈だけでいったら、高い分だけ下げなさいみたいな論法になっていくわけですが、決してそういう言い方をしているつもりはございません。そういった諸般の事情を考えたときに、総合的に考えたら、今回は改定率としては引き下げさせていただいてもよろしいのではないかというのが我々の意見であるということです。
それと、医療費との関係で言いますと、結果として先ほどの資料に、診療報酬±０という24年度改定の数字が載っておりましたけれども、それにつきましても、決して、我々保険者として納得した水準ではないということも併せて御理解をいただきたい。最後まで我々としては引き下げということをお願いをしたけれども、政治的な色々な中で、最終的に政府が決定した数値が±０であったということでございます。その辺はぜひ御理解いただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長　他にございますか。よろしゅうございますか。保険者は、診療報酬の改定率を最後までマイナス改定を主張されているので、これは私もよく承知しております。
他にどなたか。微妙に早かったのは松岡委員ですか。
○松岡委員　財源がないというのは、よくわかるんでございますけれども、引き下げるのではなくて、やはり審査基準とか審査会の権限等を全国統一したものにしていくということがまず、蛇口を止める１つの方法ではないかなと思いますので、まずやはりそこに限るのではないかと思います。全国ばらばらですので、そこの審査基準とか審査会の権限等をやはりきちんと決めて、そこできちんとした審査等をしていくということが重要なのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長　いわゆる中・長期的な課題についてはあまり対立はないと。これも厳密にやっていくと、実際やっていきますと、いろいろと同床異夢のところもある可能性もありますけれども、とりあえずはあまり違いはないのかなという印象は受けるわけではありますが。
他に先ほど工藤委員が手を挙げておられました。どうぞ。
○工藤委員　療養費の総額規制をかけるには、改定率何％削減が一番よろしいかと思うんですが、今、うちの松岡委員が言ったとおり、かつて平成７年度の療養費部会で、審査会の充実、審査内容をしっかりしなさいということを指摘されたんですね。その中で審査会もいろいろ努力をしているんですけども、保険者が有する権限を審査会が委託を受けていないものですから、実績が上がらないという部分があるように思う。それからご協力いただいているドクターの方たちの同意書等をお願いしてもなかなかそれが実行されていない。その辺を実行されるようになると、この料金を何％下げるというよりももっともっと削減率が高くなる。その辺をこの２年間にしっかりとお互いに出し合って、問題ないようにしたほうが削減率の幅も広がるだろうし、それから患者さんに対する、接骨院に骨折、脱臼、打撲、捻挫、そういうものに対して安心してかかれるような、そしてなおかつ医療費全体を下げられるような状況になろうかと思いますので、ぜひその辺を考えていただきたい。
短絡的に、経済がおかしい、保険の収入が少ない、ですから、柔道整復師さん、マイナスにしていただきたい。それはマイナスにするのは当然我々が受け入れる内容であるならば当然なんですが、今までもずっとこの厚労省が出した最後のページ、ずっと手足をもがれるように言いなりになって部位別請求もどんどん削減されてきて、そして反対して逓減制をつけられて、同じことをやっても片一方は500円、片一方は300円とか400円とか、こういう決まり方もおかしいと思いますので、この辺の是正もはかりながら、総枠でそれでは下げる方法をもう一度考えてもらいたいということで、現状においてはうちの保険部長も言ったとおり、プラス改定で、お医者さんの方も多少のプラス改定があったはずですから、その辺をぜひ要望をしたいと思います。以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
他に、では、相原委員お願いいたします。
○相原委員　日本医師会から推薦で参りましたけれども、今、部位のことがお話に出ていますので、このことを私の方の今までの経緯をちょっと振り返ってみたいと思うんですが、厚生労働省から出されたこの19ページですね、今、議論になっている。部位数がどんどんカットされている、では、どうしてカットされているかということが今、問題になっているようなんですけど、実は、平成15年７月に第156回国会の衆議院の厚生労働委員会でこのような答弁がありました。衆議院議員の発言ですから、一部国民の意見を述べているんだろうと思うんですが、ちょっと30秒ほど朗読します。
　小沢という、国会で、衆議院議員ですが、この柔道整復師の施術について部位数のことを述べております。
「80歳だった人が４か所のけが、腰と左右の膝関節、右股関節の捻挫の通院治療を受けたというものであります。このうち、３部位が同じ日に負傷、股関節捻挫はほかの３部位に２日後に負傷したとレセプトにあります。かなりの高齢者が、どうやって一遍にこれだけのけがをするというのか。しかも４か所も捻挫している80歳の人が一体どうやって通院治療するというのか」という質問に、当時の坂口厚生労働大臣が、この方は小児科医ですから、医師でありますけど、このように答えております。
「これを見て、そして３部位、４部位あるから、これは全部間違いだというふうに言い切ることはできない。それはそういうことだって中にはあるんだろうと思いますね」というお返事ですが、これを皆さんどのようにお考えになるか。非常に苦肉の御返事だったと思うんです。
その後、最近では平成20年に朝日新聞が１面で、部位数が多いということを記事にしております。１面記事ですからかなりの方が目にとめられたと思うんですが。そこで、我々エビデンスがないと、部位数の話をしても仕方がないと思うんです。それで、日本臨床整形外科学会で、平成21年６月20日、月曜日ですが、全国調査をしました。約1,400の医療機関に、全国、北海道から沖縄までです。けがで来た方が何部位の負傷をしているのか、何か所のけがで来られたか、例えば右ひざの打撲と右の足関節捻挫、これを２か所とカウントします。そうすると、外傷の患者数が合計で7,393名の中で1.22部位というデータが出ました。偏差値でいくと0.365ですから、３部位というのはちょっとエビデンスとしては考えにくいなというデータがあります。恐らく日本中でこういう全国調査をしたのは今まで見たことがないですから、本邦初だと思うんですけど、これも１つのエビデンスですので、ぜひこの部位について論議するときにはこういうことも考えていただきたいと思います。
　外傷というのは、１回ポコッと起きるわけですから、その起きたときにあっちもこっちもというふうに、８か所も９か所もあるわけがないために、多部位が減ってきたんだろうと思うんです。認められなくなってきた。全国調査をした結果は1.22部位です。作為的なものは何もなく、実際に傷病名として入れた、それもこういうふうにしてカウントしますということを例示して入れてもらった結果です。参考にしていただきたいと思います。必要ならば次回の委員会に資料を提出いたします。
以上です。
○遠藤座長　重要な資料の１つだと思いますので、ぜひ可能であれば御提出いただければと思いますので、御用意のほどよろしくお願いいたします。
それでは、初めての方に。よろしゅうございますか、田中委員どうぞ。
○田中委員　この今の柔道整復師の療養費制度というのは、先ほども話しましたように、昭和11年から始まっているものなんです。これがこの長い期間に、相当の制度の不備というものが相当出ています。今、おっしゃられました３部位、４部位一遍にけがするのか、それはいろんなケースがあると思うんです。自転車で転べば何か所もけがする人もいるでしょう。それを、私たち柔道整復師といえども、やはり患者さんが治療室に入ってくれば、患者さんの様相を見ながら、視診、問診、触診、また、超音波等の検査をしながら、それなりに傷病名というものをつけます。傷病名をつけるということは治療の指針です。イコール診断ということになると思うんです。
でも、この柔道整復師には診断権がないとか、そういう形になっていまして、制度が不備、捻挫、打撲に至らない、例えば同じことを何回も繰り返して作業をする、そういった人は捻挫よりももっともっと軽い炎症を起こす。こういったものも治療の対象になっているわけであって、全てが３部位だからいけないということではなくて、確かに多いというのは問題なんです。だけど、柔道整復師がまず治療に当たるのには、柔道整復師の業務範囲の診断権とかそういったものを与えておかないと、そしてなおかつその診断に対して責任を持たせないと、これからこの制度を変えるのに、そこが一番必要なところだと思うんです。だから何でもかんでもというわけではないんです。あくまでも自分たちの業務範囲のものに関しては、それなりの診断権というものをしっかりした形でつけていただきたい。そして例えば３部位理由だとか長期理由だとか、頻回の理由、これは今回の３月12日に出された資料を見ても、一見一つ一つ言っているようですけども、あの中で求めていることは、柔道整復師に正しい診断をして、正しい治療をして、正しい保険請求をしなさいということを言っているんだと思うんです。だから、そういった面でも、やはり自分たちの業務範囲のものに関しては、診断権というものを確立していただきたいと思っております。
以上です。
○遠藤座長　ちょっと事務局に確認させてください。この委員会のミッションといいましょうか、範囲の中に、診断権といったような、そこまでは、意見としてお受けすることは当然できるわけですけれども、必ずしも、中・長期的課題としても適切なものではないのかどうかということ、今すぐでなくても結構ですが、どうでしょう。
どうぞ、お願いします。
○保険医療企画調査室長　この検討専門委員会でございますが、あくまで社会保障審議会の医療保険部会という部会の専門委員会でございます。確かに、こういった話につきましては、純粋な医療保険以外の外縁部分についても、一定の議論というか意見を陳述していただくのは問題ないかと思いますが、医療保険の中に入らない部分について、何か物事を決めていく場としては少しその範囲を逸脱するのかなというところかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。私もそのように思いましたものですから、一通りそういうような状況にあるんだと。もちろん御意見は承ることはできるということであります。
では江口委員、お願いします。
○江口委員　すみません、今、いろいろな議論が出ているわけですが、議論の１つは、もう秋なんですけれども、24年度の療養費改定で、もう一つは中・長期的な課題ということだと思います。その議論の前提として、非常に基本的なことですが、もしわかれば次回お出しいただきたいのですが、そもそも最初の療養費の改定について、柔整の療養費の場合、通常の医療の診療報酬と違って、非常に構造がシンプルです。医療の場合には外科とかいろんな診療科目や、入院・外来とかいろいろあって、その改定によってマクロでのコントロールがしやすい部分があるのではないかと思うのです。他方、柔整は非常にシンプルですから、その改定の持つ意味が一般の医療費と違ってくるのではないか。
そこで、例えば今年何％にするかといことを決める前に、過去の改定で例えば何％改定して、実際にどの程度の実績が出たのかというのを、できればこういった柔整療養費とそれ以外の医療費、診療報酬一般、これを分けてお出しいただけないか。つまり、実際過去の実績を見れば、柔整の改定の意味が明らかになるのではないか。つまり、ここで何％と決めても、実態がそれと大きく乖離していれば、そもそも改定の意味は何なのかという議論になるわけです。それが１点目です。
　それからもう１点は、通常医療の場合には、高齢化に伴う疾病構造の変化とか、そういったのが医療費の動向に及ぼすという議論があるわけですけども、柔整の場合には、ここの資料にありますように、対象疾患、つまり保険事故としては、骨折、脱臼、打撲、捻挫なわけですね。そうすると、そういった保険事故の伸びと言いますか、つまり保険事故であるこういう負傷件数の伸びと言いますか、そういったものの伸びが、一般の医療費の原因疾患の伸びと比べてどの程度伸びているのか、伸びていないのかに関する資料をお出しいただきたい。ここでは保険給付の議論をするわけですから、実際保険給付としての妥当性を考えるときに、保険事故の対象となる負傷、この場合の対象は疾病というより負傷が多いと思うのですが、そういったものの伸びとどういう関係にあるかということを、それこそ先ほどの議論ではないですけれども、エビデンスとしてわかる範囲で、わかるかどうか自体わからないのですが、資料をお出しいただければもう少し議論がしやすいのではないかというのが２番目です。
　それから、先ほどの話にもありましたが、頻回とか長期ですか、頻回にもどの程度の頻回があるのか、そういった具体的なデータがどこまであるのかどうか。多部位というのも、先ほどちょっと議論がありましたけども、本当にどういう多部位がどの程度あるのか、そういったもうちょっと客観的なデータがあったほうが議論がしやすいのではないかということが３点目でございます。
　４点目は、これは中・長期の課題になるのですが、たしか関連の判例がありまして、柔整か何か、代理受領で訴えをしたんですが、訴えの利益がない、法律の利益がないという判例が出ているんです。高裁だったと思うんですが、確か。これは、当面の改定というよりも、中・長期の課題のときに、そういった判例も参考になると思うので、一度事務局で調べて、判例の概要をここで紹介をされてもいいのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。事務局への要求というかお願いだったと思いますけれども、何か御質問ございますか。御要望の内容の確認、あるいはできるできないも含めて、何か今、御回答できればお聞きしたいと思いますけれども、いかがでしょう。
○保険医療企画調査室長　どうもありがとうございます。今、委員御指摘がありました、さまざまなエビデンスの提示、ちょっと、１つ１つ、どれが可能でということを今、申し上げるのは少し難しいんですけれども、１つだけ確認させていただければと思うのが、１番目におっしゃられた過去の実績という言葉の意味なんですけれども、ちょっとそれがどういう意味なのかというのが。
○遠藤座長　私もその点をちょっと。
○江口委員　例えば、医療費の改定の場合ですと、医療費が例えば２％に改定した、ところが実際の医療費というのは２％改定でも４％になることがあるわけですね。その説明は、いわゆる自然増でいったり、いろんな言い方をするわけですが、それに例えば高齢化率を勘案して自然増、技術の進歩、こういう議論があるわけです。柔整の場合には、医科と違って、非常に構造がシンプルなわけです。単にここに書いてあるような点数、非常にシンプルな点数の組み合わせなわけです。そうなってくると、例えば改定が２％で、実績が４％だったときに、その説明は、通常医療費でやっているような説明と同じ説明ができるのかどうかですね。診療報酬の構造と、柔整の場合には療養費ですが、療養費の構造を見ると、そういうふうに同じに考えにくいのではないかと直感的に思うわけです。ですから、そういう意味で、例えば過去の改定の際に、厚労省としては何％改定だったけども実際に何％だったということを見てみたい。そうするとその分は何で説明するのだということになり、それが説明できないと、今年一生懸命何％改定だとやってみてところで、ふたを開ければ、実際にはこうなったということになり、ここでの議論というのはあまり意味がないということになってしまうのではないかということなんです。
○遠藤座長　ありがとうございます。それであれば簡単に出ますよね。もしかしたら今ある資料の中でも、改定率は何やったかわかりますし、その年度の療養費の伸び率はわかるわけでありますから。それでよろしいわけですか。
○江口委員　ただ、それは、できれば一般の医療費と柔整と言いますか、療養費と分けて、わかれば一番これがわかりやすいですよね。ここがまさに議論になっているわけですから。
○相原委員　いいですか。今の点で。
○遠藤座長　相原委員。
○相原委員　ちょっと厚生労働省にお聞きしたいのは１つあるんですが、国民の医療費を発表しますね、今、37兆ですが、あの中の区分の中に、柔道整復施術療養費は入っていると一番表に書いてあるんですね。たしか、この１、２年はわかりませんが、平成19年ぐらいまでは書いていたと思う。ところが、細目のところにないんですね。ないんですよ。ということは、その何千億はどこに入っているのかなと。最後の金額は合っているわけですから、どこかに入っているんですが、どこに入っているのかが公表されない。これはちょっとやはり、ここで金額の話が出てきたりすると非常にまずいのではないかと思うので、わかったら次回でもいいのですが、お教えください。
○遠藤座長　調査課長、お願いします。ちょっと今、直接の答えを調査課長から求めたい。国民医療費の中身ですね。統計情報部が出しているものですね。お願いします。
○調査課長　柔整の医療費につきましては、御指摘のように国民医療費の中に入っております。それで、平成21年度までは、御指摘の医療費は入院、入院外のところに、その他の療養費も含めて足しこんだ形で表現しておりまして、内訳としては公表してきておりませんでした。先般の９月27日に、平成22年度の国民医療費が公表されましたけれども、その中では療養費の額というのは、今回内訳として金額を表示し、合わせて、その療養費の再掲といたしまして、柔道整復師の金額を平成20年度まで遡って金額を公表しております。その数字だけを申し上げますと、平成20年度は、3,964億、21年度は4,068億、22年度は4,109億という形で、今回の22年度から、統計情報部の方も、国民医療費としての統計の改善、公表の改善ということで、公表しておりますという事実を御報告いたします。
○相原委員　それはよくわかっているんですが、それ以前、どの科のところに入っているんですか。その柔整療養費は、それ以前は、各科別のところに、どこにも入っていないんですよね。どこに入っていたんでしょうか。
○遠藤座長　調査課長お願いします。
○調査課長　おっしゃっている科という意味では、国民医療費では従来から、診療種類別といたしまして、医科の中を入院と入院外、さらにその中を病院と一般診療所という形で表示しておりましたから、柔道整復療養費などはその中にいわゆる通常の医科の分に加えて表示していたということでございます。医科診療に足しこんだ形です。
○相原委員　柔整と整形外科は外傷という部分で似ているということでよく比較をされるんですが、整形外科の入院外、一般診療所でしょう。その中にそれまでは入っていたんですか。柔整療養費は。それとも入っていなかったんですか。
○遠藤座長　調査課長。
○調査課長　国民医療費につきましては、今、御指摘の診療科目別という形での医療費の公表はなくて、入院、入院外、それから病院と一般診療所と、それだけの公表になっております。先生が御指摘の診療科目別につきましては、別の統計、私どもの保険局の方で公表しておりますけれども、概算医療費ということで、別途医療費を出しています。これは、国民医療費よりも範囲が少し狭くて、98％ぐらいカバーしている統計ですが、この中につきましては、診療科目別に医療費を公表しております。ただし、柔道整復師の施術はこの中にはございませんで、柔道整復師の統計につきましては、各医療保険制度につきまして、これはまた別の統計で恐縮ですが、年報ということで、こちらにいらっしゃっている保険者からの報告の中で柔道整復師の施術について、保険者ごとに、先ほど協会けんぽの統計の御紹介がございましたけれども、同じように国民健康保険ですとか、あるいは後期高齢者医療制度でございますとか、それぞれの年報の中で柔道整復の額は幾らであるかということを公表してございます。国保と後期高齢者医療では都道府県別の額も公表してございます。
○相原委員　再確認させていただきますけど、じゃあ、一般診療所の中には入っていたということですか。入院外の。
○調査課長　一般診療所ということではなく、国民医療費の統計の公表の仕方といたしまして、入院、入院外という区分けの中に、便宜上と言うと失礼なんですけど、入院外という名前のもとで柔道整復師施術分を込みにして表示をしていたということでございます。通常の統計は入院外と柔道整復師の施術は当然ながら分けております。国民医療費の上ではたまたまそういう表示をしていたということです。
○相原委員　わかりました。それと、もう１点いいですか。お金のことであれなんですけど、あはきもそうですけど、柔整療養費も金額が出てきますね。四千何億ですか、出ていますが、推計値ですよね、全部。実績値が出せないと、推計値はどのぐらい正確なのかというのも、この支払い側の方も、厚生労働省も、どのように理解なさっているんでしょうか。
○遠藤座長　調査課長お願いします。
○調査課長　実績につきましては、柔－２という資料の８ページでございますけど、柔－２という資料で、柔道整復、はり・きゆう、マッサージに関する療養費の推移（推計）という横長の資料がございますが、（注３）の最初のところ、平成22年度の柔道などにつきましてはということで、協会けんぽ、健康保険組合、船保、日雇、国保、後期高齢者医療につきましては、この段階では速報値ですが、実績がございますので、そこは実績そのままです。ただし、残念ながら統計がとれていない制度が、共済組合でございますが、そこは実績がないので、共済組合につきましては推計をしている。ただ、医療保険制度の加入者規模から行きますと、大多数の部分はカバーして、実績としてまとめて年報で公表しているということでございます。国民医療費の場合につきましても、実績統計のない部分については推計して全体合計として出しておりますけれども、かなりの部分は実績として把握して公表しているということでございます。
○相原委員　療養費を細かく分類しているのは、各保険者必ずしていると思うんでよね。それをしていなければ保険者としての役目を果たしていないということですので、保険者に、分けてきちんと出せということを、厚生労働省はひとつ通知を出せば、それで全部実績値が出てくるわけではないでしょうか。私は、ある医師国保の監事をしているんですが、国民健康保険でも何でも、組合として、組合の運営をやる上では細かく分類はしています。どこも。していないところはあり得ないわけで、それはもう、問いただせばすぐ答えが、何の造作もなく手に入るわけで、やはり実績値でものを言わないと、推計値と出ると、ちょっとやはりどこまでが信頼をおけるのかなと。おそらくあまり変わらないんだろうとは思いますけれども。
○遠藤座長　調査課長どうぞ。
○調査課長　今、御指摘の話は、柔道整復、はり・きゅう、あん摩・マッサージのそれぞれごとに細かく統計はないのかというお尋ねだと思いますが、それにつきましては、ここに書いております、私ども所管しております、協会けんぽ、あるいは船保、日雇、あるいは国保、後期につきましては、内訳ごとの統計を年報として公表しております。実績として公表しております。ただし、私どもの所管ではございませんが、同じく医療保険制度をやっております共済組合につきましては、残念ながら、システム等々の準備が整っておらず、現在実績として公表しておりません。そういう状況にございます。
○相原委員　その共済についても、組合の方で分けていないわけはないわけですよね。必ずそれはしているはずだから、それは出してもらうことはそんなに難しいことなんですか。
○遠藤座長　調査課長、どうぞ。
○調査課長　この件につきましては、一昨年、中医協の場でも議論がございまして、私どもの方からも共済組合を所管しておりますところに、引き続き内訳等を出していただけるようにお願いしているところでございます。
○相原委員　そうすると、もう次からは実績値が出てくるわけですね、いずれ。ということですね。
○遠藤座長　調査課長どうぞ。
○調査課長　お願いしておりますけども、私どもが聞いているところでは、やはり予算等、システム等々の事務の問題があり、私どもの方から、お願いはさせていただいて、かつ、向こうの方でも検討していただいているという状況です。ただ、来年から出てくるかどうかということにつきましては、まだ私どもの方にそのような回答はいただいてはおりません。そういう状況にございます。
○遠藤座長　引き続きお願いをするというようなことだという。
○相原委員　支払い側の方々がいらっしゃるんですけど、そんななまぬるいことでいいんですか。本当の値を知らないままで、お願いをしているだけで、お願いをされる側が、いや、できないというような、そんなシステムでいいんでしょうかね。
○遠藤座長　いずれにしても、過去も、今から共済の中身を区分けすることは不可能だと思いますので、今後の検討課題の中という形で対応させていただくということでよろしゅうございますでしょうか。その御指摘は中医協でもしばしば出ますので、私も承知しております。ありがとうございました。
非常にいろいろな御意見承りましたけど、他に何かございますでしょうか。
○嘉数委員　よろしいでしょうか。
○遠藤座長　嘉数委員、お願いいたします。
○嘉数委員　柔整師の療養費ということで、ずっとお話を伺っておりまして、ある程度各論的なところに入っていくのは致し方ないかなと思っておるんですけども、しかしもう少し、注目しなくてはならない根本的な問題があるのではないか。それには、まとめますと３つあるのかなと。
１つは、先ほど柔整師の方もおっしゃっていた、柔整師の数が多すぎる。最近は非常に多くなってきている。その数のコントロールを、柔整師の養成学校の問題も含めて、ここは、何とかしなくてはならないだろうというのが１点あろうかと思います。
　第２点は、柔整師法という法律があるわけですから、例えば先ほどの疾患名の問題とか部位の問題とかも含めて、実態はどうなんだと、ちゃんとそのとおりにやっているのかやっていないのか、ほとんどの方はやっているとのことだが、やっていない方も多数いるのではないか。その辺のところの検証はどうしても必要だというのが第２点です。
　第３点が、やはり支払方式の問題だろうと思います。いわゆる施術の報酬制度の問題がありますけども、これも一応きちんとした検討が必要で、どういう支払方法が一番適切なのか。こういった柔整師法あるいは柔整師数の問題、支払い方式の問題をそれらの間の整合性も含めてきちんととれているのかどうか、矛盾した点がないのかどうか、検討していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。非常に重要な課題であります。いわゆる、我々の中・長期課題の中に含まれるものだと思いますが、非常に、中・長期課題では細かなところはわかりませんけれども、概ね重要な問題があるという点ではほぼ同意が継承されていいるのではなかろうかと思います。他に何かございますか。
それでは、村岡委員、お願いいたします。
○村岡委員　私ども市町村国保の保険者から言いますと、先ほど高橋委員からもありましたように、国保の財政構造というのは大変、今の協会けんぽ以上に非常に厳しい状況というところがございますので、個々の保険者の立場からすれば、療養費を含めた医療費の改定ということに対してはなかなか厳しい現状があるということを、率直に言わなくてはならない状況でございます。
一方で、市町村国保というのは、市町村で運営をしておりますので、住民の皆さんの中に、先ほど整復師さんの代表の方からもお話がありましたけれど、整復師さんの方も住民の中におられるという立場にございますので、双方での納得のいく議論ということをしていくべきだろうと、私どもは理解をしております。
その中で、当面24年度の療養費の改定ということにつきましては、先ほど委員の方からも発言がありましたように、基本的には、できることなら現状のプラスマイナスゼロということで据え置きながら、課題としては、本県の場合には施術の柔整の問題等について、特に大きな問題ということはありません。一部の施術所の中で、不十分な、問題のあるところというのはありますけれど、基本的には、本当に、お話にもあったように、真面目にやっておられる方が非常に多い都道府県の中の１つではないかと理解をしておりますけれど、ただ、見直すべきところ、あるいは適正に運用すべきところというのは現状としてもあるだろうと思っておりますので、そういう点では、今後の中・長期的な議論の中で、やはり本来適正にすべきところ、見直すべきところというのは、お互いに議論し合って、よりよい方向で判断を下していくべきではないかと考えておりますので、そういう立場で、今後の議論に参加をさせていただきたいと、私自身の意見を含めての発言でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。従いまして、今後の当会の運営でございますけれども、どういたしましょうか。ともかくミッションとしましては、24年改定については早期に結論を出さなければいけないということであるわけですけれども、しかし一方で、根本的に考えることが幾らでもあるということでありますので、そこは中・長期というふうに一応申し上げましたけれども、ただ、次回改定の中にも一部算定要件上の変更が入るような話になりますと、本質的課題というものにどうしてもぶつかる話になります。そうしますと、改定率の議論が少し長引いてしまう、奥に入ってしまうという形になりますので、そこら辺をどういうふうに考えるべきかということでありますが、と同時に、改定の問題は、やや、施術側と支払い側では折り合わないところもあるということかもしれませんので、１つには、事務局に原案を作っていただいて、それをベースにたたくという形で進めれば、少し話は進むかなという気がいたします。うまくいけば、改定率や個別の点数に関しては、次回あたり決まる可能性もあるということなので、そのような話に進んでよろしいか、あるいはもう少し原則論の議論をするか。
私の印象では、原則論はいつまでやってもなかなか大変なところがあるので、少しそれはロングスパンでやる必要があるかなと考えますけれども、いかがでございましょうか。次回に事務局原案を出してもらって、それをベースに議論をすると。そこでは、主たるところは改定の内容ということになります。よろしゅうございますか。あくまでもたたき台が出るという理解。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　保険者側、いかがでしょうか。
（「異議なし」の声あり）
○遠藤座長　専門委員の方々、早すぎますか。よろしいですか。では、たたき台を出していただくということで。事務局はそれは対応は可能ですか。
○保険医療企画調査室長　座長の今おっしゃった形で、準備をさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　そうですか。もちろん中・長期的な課題に対するさまざまな宿題出ておりますので、それもやっていただかなければいけないと思いますけれども、それでは、次回は事務局原案を出して、それをベースに議論を進めるという形にさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。
　用意いたしました材料は以上でございますけれども、何か皆さん最後に一言ということはございますか。よろしゅうございますか。
○工藤委員　よろしいですか。
○遠藤座長　工藤委員、どうぞ。
○工藤委員　今後の進め方なんですが、個々のいろんな業界側で、いろんな持っている個々の問題までここで話し合ってもいいということなんですか。
○遠藤座長　申しわけありません。具体的にどういうことを意味しているのか。
○工藤委員　例えば、先ほど相原委員がお話したみたいに、例えば政治家のこういう質問があってこうだとか、医療業界ではこういうのもあったのではないかとか、そういうものまで踏み込んでいっていいということなんですか。どうなんですか。
○遠藤座長　個別、個別、個々の委員の発言を事前にチェックすることは不可能ですけれども。
○工藤委員　もちろん。どのレベルまで、業界側として情報公開して。
○遠藤座長　なるほど。あまり審議会でこの場合議論してこなかったものですから。
○工藤委員　その辺がですね。
○遠藤座長　基本的に、根本的なお話をすると、中・長期的な議論をするときに、説得のためあるいは理解のために必要不可欠だという御判断をされているのであれば、適正な時間の範囲の中での御発言は認めたいと考えますけれども、あまり関係ない話がどんどん広がっていくことになりますと、むしろひんしゅくを買うことになりますので、そこら辺は適切に御判断いただければと思います。
○工藤委員　というのは、いろんな問題点があると思うんです。日本柔道整復師会はそれなりの回答を出しているものですから、その辺の内容まで踏み込んでお話してもいいものかどうなのかということがあったものですから。
○遠藤座長　それは聞いてみないとわかりませんが、恐らくは問題ない話ではないかと思います。
○工藤委員　そうですか。わかりました。ありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、本日は、委員会はこれまでにさせていただきたいと思いますが、第２回、次回は大体いつ頃になりそうですか。事務局、いかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長　次回の日程は未定でございまして、また日程調整の上、後日御連絡させていただきたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
それでは、本日はお忙しい中、本当にありがとうございました。これにて終了したいと思います。


１４時５２分　閉会