2012年10月19日　第1回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

○出席者

○議題

○議事

１５時００分　開会

○保険医療企画調査室長　ただ今より社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催いたします。
　開催に当たりまして、神田厚生労働大臣官房審議官より一言御挨拶申し上げます。
○審議官　ただ今御紹介いただきました担当審議官の神田と申します。
　本日は、お忙しいところを御出席賜りまして、委員の皆様方には大変ありがとうございます。
　このあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会についてでございますが、今年５月の社会保障審議会医療保険部会におきまして、24年度の料金の改定につきまして、基本的な考え方を医療保険部会にお示ししたところでございます。通例は６月に改定をしているわけでございますけれども、改定の時期にとらわれずに慎重な議論をすべきであるという御発言がございましたことを受けまして、この専門委員会を柔道整復療養費の検討専門委員会と併せまして設置をすることとなった次第でございます。
この委員会におきましては、平成24年の療養費改定の取りまとめということと併せまして、中・長期的な視点に立った療養費のあり方の見直しにつきましても御議論いただくことになってございます。このような形で療養費の改定を議論するということは初めてのことでございますけれども、委員の皆様方には活発な御議論をいただきまして、透明性の高い中で改定を行っていきたいと考えておりますので、何とぞよろしくお願い申し上げます。
○保険医療企画調査室長　ありがとうございました。
　続きまして、委員の方々の御紹介をさせていただきます。お名前を読み上げさせていただきますので、恐縮でございますけれども、御起立いただきまして、軽く会釈をしていただければと存じます。
　初めに、学習院大学経済学部教授の遠藤久夫委員です。
　筑波大学大学院ビジネス科学研究科教授の江口隆裕委員です。
　九州大学大学院法学研究院准教授の笠木映里委員でございますが、本日は欠席でいらっしゃいます。
　宮城県医師会会長の嘉数研二委員です。
　東京内科医会副会長の清水惠一郎委員です。
　全国健康保険協会理事の高橋直人委員です。
　健康保険組合連合会理事の池上秀樹委員です。
　高知市健康福祉部副部長の村岡晃委員です。
　秋田県井川町町民課長の伊藤弥志長委員でございますが、本日は欠席でいらっしゃいます。
　国民健康保険中央会常務理事の飯山幸雄委員でございますが、本日は欠席でいらっしゃいまして、代理といたしまして、国民健康保険中央会審議役の糸井克己様に御出席いただいております。
　公益社団法人日本鍼灸師会会長の仲野彌和委員です。
　公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会会長の杉田久雄委員です。
　社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会会長の時任基清委員でございますが、本日は欠席でございまして、代理として、社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会副会長の横川純夫様に御出席いただいております。
　社会福祉法人日本盲人会連合会会長の竹下義樹委員です。
　以上、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の委員でいらっしゃいます。
　続きまして、事務局側の出席者を紹介申し上げます。
　まず初めに、神田裕二大臣官房審議官でございます。
　濱谷浩樹保険局総務課長でございます。
　宇都宮啓保険局医療課長でございます。
　村山令二保険局調査課長でございます。
　小川博昭医政局医事課医事専門官でございます。
　最後に、保険局医療課保険医療企画調査室長の竹林でございます。よろしくお願いいたします。
　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。
　まずは、座長の選任についてでございますけれども、通例、このような委員会の座長は有識者の委員にお願いしておりますが、本委員会におきましては、医療保険部会の部会長でもある遠藤委員にお願いしてはいかがかと思いますが、いかがでございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
○保険医療企画調査室長　どうもありがとうございました。
　それでは、遠藤委員にお願いしたいと存じます。大変恐縮ですけれども、座長から一言御挨拶をいただきたいと思います。
○遠藤座長　座長を拝命いたしました学習院大学の遠藤でございます。
　このような療養費の決定を平場で議論をするというようなことは初めての試みでありまして、非常に価値のあることだと思います。診療報酬は中医協という審議会で議論をするわけでありますが、これはある意味でミニ中医協のようなものでございまして、支払い側と施術側があるというようなことであります。非常に透明性の高いプロセスでこのような議論ができるということは、非常にすばらしいことだと思っております。ぜひ皆様方の忌憚のない御意見を承って、実りある結論に導きたいと思いますので、御協力のほど、よろしくお願いいたします。
　あと、１点、本日、委員の中に視覚障害の委員の方がいらっしゃいますので、どなたの発言なのかということを、私もできるだけ注意をして、名前を大きく申し上げるつもりですけれども、御発言をされるときに、お名前を頭につけて御発言をいただければ、名前が２度言われますので、どなたの発言かわかるということなので、御協力をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○保険医療企画調査室長　どうもありがとうございました。
　それでは、以降の議事につきましては、遠藤座長にお願いをいたします。
○遠藤座長　それでは、議事に入らせていただきます。
　まず、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会、この専門委員会ですけれども、その設置要綱等について資料が提出されておりますので、事務局から、まず、これの説明をお願いしたいと思います。では、事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　右肩にあ－１と打ってあります裏表の１枚の紙でございます。「社会保障審議会医療保険部会『柔道整復療養費検討専門委員会』及び『あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会』の設置について」というペーパーでございます。
　まず、１つ目でございますが、専門委員会の設置の趣旨でございますけれども、平成24年度の療養費改定及び中・長期的な視点に立った療養費の在り方の見直しについて検討を行うということでございます。専門委員会としましては、このあん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの委員会、それから、柔道整復の委員会ということで、２つの専門委員会を設置するということでございます。
　２つ目でございますけれども、専門委員会の構成でございます。構成につきましては、有識者の委員、それから、保険者等の意見を反映される委員、それから、施術者の意見を反映する委員という構成となっております。裏に委員のリストがございますけれども、先ほど御紹介をさせていただいたとおりでございます。
　３つ目に、スケジュール等でございますけれども、概ね秋頃までに療養費改定案の取りまとめをいただきまして、その後、中・長期的な検討という順番でございます。
　この資料については以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただ今の報告につきまして、何か質問ございますでしょうか。
　それでは、竹下委員、お願いします。
○竹下委員　竹下です。
　要綱によれば、秋を目途にということで療養費の改定と言われているのですけれども、今日はもう既に10月19日だと思うのですが、そうなると、いつ頃を目安にするのかについて、事務局でお考えがあれば、御説明をお願いします。
○遠藤座長　秋といっても、もう既に秋だということですので、事務局のお考えをお聞きしたいということです。事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　今、委員御指摘のとおり、秋頃までにということでございます。通例でありますと、もう少し早い時期、６月ごろに療養費の改定をしておりますことから、とにかく少しでも早く改定をできればと考えております。基本的には秋頃までにということで、何とか改定ができればと思っておりますので、そういうことでございます。
○遠藤座長　できるだけ速やかに、ただし、拙速にはならないような慎重な議論をしながら、できるだけ早く結論を導きたいと、こういうようなことだと理解をいただければと思います。
　他にございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、次に「平成24年度あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の改定について」、資料が提出されておりますので、引き続き事務局から説明をお願いしたいと思います。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　この議題に関しましては、あ－２と右肩に打った資料と、あ－３という２つの資料がございますけれども、まず、あ－２の説明をいたしたいと思います。
あ－２につきましては「あん摩マッサージ指圧に係る療養費の概要」というペーパーで始まる資料でございます。資料の構成といたしましては、前半に療養費の概要について、後半に療養費の適正化に関する昨今の状況について説明するような構成となっております。
　まず、１ページ目でございます。「あん摩マッサージ指圧に係る療養費の概要」についてでございます。
　まず、１の「受給要件」につきましては、対象疾患は主として筋麻痺、関節拘縮等に対するものということでございまして、療養費の請求には医師の同意が必要、そういう取り扱いになっております。また、患者の歩行が困難など、やむを得ない理由で通院できない場合に、患者の家に赴いて施術を行う場合、往療料というものが支給されますけれども、この往療については、別途、その必要性に関する医師の同意が必要ということでございます。
　次に、３の「支給基準」でございますけれども、その概要につきましては、次の２ページ目を御覧いただきたいと思います。あん摩マッサージ指圧についての療養費の構造については、非常にシンプルな形になっておりまして、医師の初診料に該当するようなものはございませんで、まず、マッサージにつきましては、１局所につき260円でございますが、全身が５つの局所に分かれているということで、最大５局所まで算定されるということでございます。これに加えて、温罨法という、蒸しタオルなどで患部を温めるということ、あるいは電気光線器具を使った場合に加算がつくというような仕組みになっております。
　このマッサージとは別に、変形徒手矯正術という施術を行った場合に、１肢につき535円ということでございますが、この施術は、手足、肩などの関節が拘縮を起こして変形しているなどの場合に、施術者の手によって矯正を行う、そういったものでございます。
　これに加えて、先ほど申し上げました往療ということを行った場合に、往療料が加算される、そういった構造になってございます。
　続きまして、１枚おめくりいただきまして、３ページ目でございます。今度は「はり・きゅうに係る療養費の概要」でございます。
　１の「受給要件」のところでございますけれども、対象疾患は、慢性病で医師の適当な治療手段のないものということで、代表的なものとして、神経痛、リウマチなどでございます。療養費の請求には、やはり医師の同意が必要でございます。
　次に、３の「支給基準」ですが、これも次の４ページ目を御説明申し上げたいと思います。はり・きゅうの療養費につきましては、初回には医師の初診料に相当する初検料というものが算定されます。これについては、はり、またはきゅうのいずれか一方のみの場合と、両方を併用する場合とで金額が異なってまいります。
　それから、その下ですけれども、いわゆる技術料としての施術料につきましても、これははり、またはきゅうのいずれか一方のみの場合と、両方を併用する形とで金額が異なってまいります。
　あと、電気針などを使用した場合に加算がつく、それから、あん摩マッサージ指圧と同じように往療をした場合の加算があるということでございます。
　次に、５ページ目でございます。「保険給付の支給の仕組み」というページでございます。一番上に保険医療機関等の療養の給付、中段にはり・きゅう、マッサージの取り扱い、一番下に柔道整復の取り扱いをお示ししております。
　はり・きゅう、マッサージについては、患者が一旦料金の全額を払って、後日保険給付を受けるという償還払いの原則が適用されておりまして、柔道整復の場合の受領委任方式とは異なるということでございます。
　次に、６ページ目でございます。６ページ目は、平成16年度以降の療養費の推移でございます。一番上に国民医療費、その下に柔道整復の療養費、さらにその下にはり・きゅう、マッサージの療養費の推移をお示ししております。対前年度伸び率の部分を御覧いただきたいと思いますけれども、はり・きゅう、マッサージにつきましては、柔道整復に比べまして絶対額ということでは相対的に小さいということでございますが、一貫して国民医療費を大きく上回る伸び率を示してきております。
　次に、７ページ目でございます。ここからが療養費の適正化に関する昨今の状況についての資料でございます。このペーパーは、この専門委員会のいわば親部会である社会保障審議会医療保険部会におきまして、昨年12月に社会保障・税一体改革成案を受けて、それまでの議論の整理をしたという中で、６つ目の項目として給付の重点化、制度運営の効率化という項目を設けておりまして、さらにその中で、療養費の見直しという項目がございまして、そこの記載ぶりでございますけれども、そのまま読み上げますと、「柔道整復等の療養費について、審査体制の強化などその適正な支給を求める意見が多かったこと、会計検査院等からも指摘を受けていること、療養費は国民医療費の伸びを近年上回って増加している現状などを踏まえ、平成24年療養費改定において適正化するとともに、関係者による検討会を設け、中・長期的な視点に立って、柔道整復療養費等の在り方の見直しを行う。」と謳われております。
　この中で会計検査院ということがありましたけれども、これは具体的には柔道整復の部分についての御指摘があったということでございます。
　続きまして、８ページ目でございます。ここからは、先ほどの議論の整理で、療養費の適正化ということが言われておりますので、療養費の適正化の方向性を考えていただくために、主として地域差に着目したデータをお示しさせていただいております。８ページ目は、あん摩マッサージ指圧療養費について、月16回以上の頻回な、回数が多い施術についての支給申請書が全体に占める割合でございます。これを都道府県毎にお示ししております。一番高い大阪は約23％、一番低い大分の、ざっくりと言って約10倍ということでございます。
　次の９ページ目は、はり・きゅうに関して、やはり月16回以上が全体に占める割合でございますけれども、やはり大阪府が最も高くて、20％を超えている状況であるのに対しまして、これはあくまで抽出調査の結果でございますけれども、鳥取では件数が挙がっていないという状況でございます。
　続きまして、10ページ目でございますけれども、これはあん摩マッサージ指圧療養費のうちの、先ほども説明をいたしました往療料が占める割合でございます。過去５年間、安定的に、全体の約64～65％を往療料が占めているという状況でございます。
　次のページは、同じように往療料が占める割合をはり・きゅうについて見てみたものでございます。これは、あん摩マッサージほどではないですけれども、２割程度は往療料が占めているという状況でございます。
　次の12ページ目でございます。あん摩マッサージ指圧について、往療回数が月16回を超えるようなケースが全体に占める割合について、やはり地域差を見たものでございますが、これも大阪が一番高くて、14％を超えているのに対しまして、長崎では、先ほどの鳥取と同じですけれども、抽出の結果としては件数が挙がっていない状況でございます。
　次の13ページは、はり・きゅうのやはり16回以上の往療についてでございますが、こちらは和歌山県が飛び抜けて高くて、６％でございます。他方、20の件においては、件数が調査上は挙がってきていないという状況でございます。このような地域差をどう考えるかということかと存じます。
　次に、14ページでございます。平成10年７月以降の療養費改定の経緯、改定率の推移ということでございまして、一番上の行に改定率の過去の経緯をお示ししておりますが、これは基本的に診療報酬の改定率と連動する形となってございます。
　資料あ－２につきましては以上でございまして、続きまして、右肩にあ－３と打ってございます「平成24年度あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の改定について」という１枚の紙でございます。
この資料の１と２につきましては、実は、本年５月11日の医療保険部会におきましてお示しした資料と基本的に同じ内容でございます。
１につきましては、先ほど既に御説明をいたしました医療保険部会での議論の整理の該当箇所でございます。24年度療養費改定において適正化するとされているということでございます。
２の「基本的考え方」ということで、料金改定の基本的考え方の案をお示しするものでございます。２つ目の丸に書いてございますように、療養費の支給状況を見ると、施術回数や往療回数などに都道府県差があり、あん摩マッサージ指圧について、往療料の占める割合が大きくなっている状況にあることから、それぞれの施術の特性を踏まえた見直しを行ってはどうかと、そういうことでございます。
３つ目の丸ですけれども、その他、施術者に施術録の整備を求めるなどの運用の見直しを行ってはどうかということでございます。
最後の３つ目でございますけれども、改定率についてでございます。最終的に料金改定を行う際に、まず、改定率をどのような水準にするかということが必要になってまいりますので、この点につきまして、ぜひ御議論をいただいて、それを踏まえて改定率を設定していきたいと考えております。
ちなみに、参考といたしまして、本年の診療報酬の全体の改定率の数字を掲載させていただいております。
事務局からの資料の説明は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ただいまの説明につきまして、御質問、御意見あれば承りたいと思います。挙手をいただけますか。杉田委員、どうぞ。
○杉田委員　杉田でございます。
　この療養費の推移の中で、はり・きゅうとマッサージが大変伸び率が高いということでございますが、平成16年のはり・きゅう162億、マッサージ215億という、この数字そのものが、当時として妥当な数字なのかどうなのか。要するに、はり・きゅう、あん摩マッサージ指圧ということでは、療養費を扱うということが国民の中にも馴染んでいなかったということがあると思うのですね。ですから、その中で、この当時の数字がむしろ低過ぎるのではないかということが１つ言えるのではないかと思います。
　それからまた、平成21年度にマッサージが22.7％というすごい数字なのですが、これはたしか20年度までは一部負担金を除いた実質の額であり、そして21年度からは総額で示しているのだと聞いております。そうすると、当然、伸び率が変わってくるということではないだろうかなと、こう思うのです。
○遠藤座長　以上でよろしいですか。後者については、事務局から補足をお願いできますか。一部負担金を除いている数値なのか、そうでないのかということで。事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　今、御指摘がございました６ページ目の資料でございますけれども、確かに数字のとり方はさまざま、過去から変遷があったりとかするのですけれども、いろいろ調整するときに、さすがに今おっしゃられたような一部負担金を除いているもの、除いていないものが、いわば断絶して数字をお示ししているということはございませんで、過去を振り返って、この数字については、一部負担金も含めた、全体の総額部分についてお示しをさせていただいているということでございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　杉田委員、よろしゅうございますでしょうか。
○杉田委員　最初の、平成16年度のこの数字は妥当な数字だと思っておられるのかどうなのか。これはどちらからでもよろしいのですが。
○遠藤座長　それはなかなか難しいですね。国民医療費が今の水準で妥当なのかどうかと聞いているのと同じような話ですので、なかなかそこは難しいと思いますが、もし何か御意見があればお聞きします。いろいろなお立場で、いろいろあるかと思います。
　他にございますか。それでは、竹下委員、お願いいたします。
○竹下委員　竹下です。
　今の杉田委員の質問にも関連するのですが、このはり・きゅう及びマッサージの療養費が、はり・きゅう、マッサージの施術を受けた国民全体の何％に相当しているのかというものが出されているのかどうか。医療全体で見る場合と同じように、はり・きゅう、マッサージの場合は、療養費としての支出は、国民全体のはり・きゅう、マッサージの施術を受けている方のごく一部だと思われますので、この点の統計ないしは分析があるならお聞きしたいというのが１点目です。
　もう一点は、往療料のところの指摘があったわけですが、都道府県によって大きなばらつきがあるように思われますし、この間、急激に往療料が増えた都道府県もあったりするようですが、これらについての要因ないしは原因について、背景的な事実を把握しておられるのであれば、御報告をお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これは２つとも事務局へのお尋ねということになると思いますけれども、いかがでございましょうか。事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　まず、１つ目ですけれども、要するに、保険給付のある、なしにかかわらず、はり・きゅう、マッサージの全体のサービス利用の中で、どれぐらいの比率かということでございますが、大変恐縮でございますが、医療保険でどれぐらいの適用になっているかという部分は数字がございますけれども、それ以外の部分はなかなか数字として把握しているものではございません。
　あと、２つ目でございますけれども、往療の地域差、特に最近になって急激に伸びた地域の背景ということでございますが、こちらについても確定的な要因について分析をして理解をしているという状況にはございませんので、とりあえず御回答申し上げます。
○遠藤座長　要因分析まではしなくても、事実として、地域のばらつきの変遷みたいなものがわかる資料はございますか。事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　平成22年、23年の２カ年ぐらいしか、こういった地域差の、これは要するに、従前から通常のベースでとっている数字とは違う形で、特別な集計をして地域差を把握したということでございますので、大昔からの経緯を追うのは、現時点では少し難しいという状況でございます。
○遠藤座長　わかりました。ありがとうございます。
　竹下委員、そういう事務局からの回答でした。
○竹下委員　竹下ですが、現時点ではその答えでやむを得ないのかと思うのですが、今後、この点についての一定の分析なり、追跡調査というものは可能だと思うので、事務局で可能な限りでの分析ないしは調査結果をこの委員会に提出していただけるものを御準備いただけることを希望しておきたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　御要望としては確かに承りました。どこまで現実的にできるかというのは、テクニカルな問題も含めて、事務局と相談をさせていただきたいと思います。事務局も、できるものと、できないものと、いろいろあるという理解をしておりますけれども、それでよろしいですか。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　さようでございますので、座長にも御指導いただきながら、どこまでできるか考えていきたいと思います。
○遠藤座長　では、そのように対応させていただきます。
　他に。それでは、仲野委員、お願いいたします。
○仲野委員　今、竹下委員から質問が出たので、関連していますから、ちょっと申し上げておきたいと思います。私ども鍼灸専門団体ですから、敢えて申し上げておきますけれども、47疾患、WHOで、もしかしたら鍼灸が効くかもしれないと、こういう案がはっきりとした形で出ているわけですけれども、日本の中では保険診療というのはごく一部、７疾患、６疾患という形で限定されて受療しているというのが実情なのですね。総額の中で、先ほどのどれ位の人が罹っているのかというデータが全然出てこないと非常に難しいと思いますけれども、私ども、次のときにはお出ししますけれども、その枠の中で、いろいろな疾患があるにもかかわらず、同意書をいただいてやっていくという、このページから言えば、５ページの仕組みという部分でいとも簡単に書かれていますけれども、実は、はり・きゅう、マッサージの療養費の払いをいただく部分に関しては、かなり大変な過程を経ないと、１人の患者が受診をできないシステムになっている。これは大きなハンデをしょっているし、受領委任払いの柔道整復師とかなり違うと言ってもいい。
私どもは療養費を検討していただくのに、こういう会を与えていただいたことに大変感謝していますし、この部分をしっかりと、次の時代には間違いなく国民の医療の総生産を落とせるほどのものを持っている世界の趨勢があるから、ぜひ、その枠の中を入れながら、そういうものを拾っていきながら、もう少し温かい感じというかな、療養費というものを本当にかかりやすい形のものにしていただければありがたいなと思っております。逆に言えば、それは医療費全体を下げるのではないかと私どもは思ってもいます。
○遠藤座長　今の御発言された内容は、いわゆる中・長期的に制度を改善していく議論というのがありますので、その中でまた改めて御提示いただければと思います。
　他に何かございますか。
　それでは、高橋委員より資料が出されておりますので、高橋委員から資料の御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○高橋委員　全国健康保険協会の高橋でございます。
　私どもから提出しております資料に沿ってお話を申し上げたいと思います。
　１枚おめくりいただきました２ページでございますが、御承知のとおり、私ども全国健康保険協会は、加入者はサラリーマンの方々ですけれども、加入者3,480万人。１億2,500万人の国民の3.6人に１人が加入している保険者であります。
左の下の図にありますように、この１億2,500万人の国民は、75歳以上の方は後期高齢者医療制度、74歳以下の方は、サラリーマンであれば私どもの協会か健保組合か共済組合、サラリーマンでなければ国民健康保険に入るという振り分けになっていますけれども、サラリーマン、被用者保険の中で言いますと、基本的には全国健康保険協会に加入する。ただ、御自分のところで健康保険組合を組織することができれば、組合をつくっていく、こういう構造になっています。そういった制度上の設計というところから、基本的には自分のところで健康保険組合をつくることができない中小、あるいは小規模な企業が私どものところに入っているということで、160万事業所がございますが、４分の３以上は従業員９人以下というところで、財政基盤としては大変弱い。これは昔からの宿命でございますけれども、そういうふうになっているということでございます。
ただ、そんな中で、現在は、これから縷々御説明申し上げますが、保険料率は、今年度、24年度10％と、２けたの保険料率になりまして、財政的には崖っ縁の状態に至っているところでございまして、現在、年末の予算編成に向けて、国に対しても、国庫補助率の引き上げ、高齢者医療制度の改革などを要請していますけれども、大変厳しい状況にあるということは１つ御理解を賜りたいと思います。
１枚めくっていただきまして、４ページでございますけれども、「協会けんぽの保険財政の傾向」でございます。そこにグラフが書いてございますが、２本の線が書いてあって、１つが保険料のベースになる月給、毎月の給与です。それから、もう一つのラインは、被保険者１人当たりの保険給付費、医療費です。その２つの線を書いてございますが、出発点の平成15年から２本の線を引っ張っております。平成15年を１つとして、それから医療費の動き、月給の動きを指数化したものです。平成15年度を出発点にしたのは、私どもは平成15年度の財政が収支とんとんぐらいでして、そこを出発点にすると、この２つのラインの開きが財政的に黒字、あるいは赤字を意味するかということがよくわかるわけでございます。
御覧のとおり、月給の方はずっと横ばいで、リーマンショックのあった平成21年度以降は下を向いている。現在は平成15年度に比べますと３％低い。実額で言いますと27万4,000円のレベルです。これに対しまして、医療費の方は、平成15年度以降、診療報酬の改定でマイナスがあったりして、少しでこぼこしていますが、基本的にはずっと右肩上がりです。月給は横ばいから、最近は下向き、医療費はずっと右肩上がりということで、その２つのラインの開きは、基本的に私どもの財政のベースとしては赤字基調が続いているということでございます。月給がどこかで反転するのか、どこかで本当に所得は上向きになるのかというのは、これは日本経済全体の動向ですけれども、率直に言えば、今の感じでは大変厳しいなという感じを持っております。
　傾向といたしましては、その下にありますように、基本的には赤字構造になっていますが、平成14年の健康保険法の改正で、本人の２割から３割負担、これは保険者から言いますと、８割負担から７割負担になったわけですけれども、あるいは老人医療の対象年齢が70歳から75歳に引き上がったということで、老人医療費の負担は少し減っていたということがありましたが、そういった平成14年の健康保険法の改正の財政効果は平成19年に全部出尽くしまして、平成19年度以降は、ベースにある赤字傾向がもろに表に出てきたということでございまして、加えてリーマンショック以降の景気の悪さで、21年度は4,900億円の赤字を出した。累積では約3,200億円の赤字を出しまして、22、23、24年の３カ年で、これは国庫負担の嵩上げなどがありますけれども、保険料をかなり上げて、赤字を解消するための黒字を出して、やっと２カ年間で赤字が解消しましたけれども、今の保険料率は以前の8.2から、22年度は9.34、23年度は9.5、そして24年度は10.0と、ついに２けたになった。これは被用者保険では最高の料率であります。健康保険組合では、一部の組合は私どもよりちょっと高いかと思いますけれども、一番高い部類で、月収が一番低い集団が一番高い料率で負担をしているという大変厳しい状況になっているということでございます。
　そういった状況から、１枚おめくりいただきますけれども、昨年末の診療報酬の改定でも私どもは、これは他の保険者もそうですけれども、診療報酬の改定についてはマイナスの改定を強く要請いたしたところでございます。それは療養費についても同様であります。支える側の給与がどんどん下を向いているわけですから、保険者の財政は大変厳しいということでございまして、限られた医療の財源を有効に活用するという視点が重要だろうと考えます。
また、そういった意味で、療養費の適正化に取り組んでいかなければいけないということであります。
　それから、特に療養費に関しましては、もう一回原則に立ち返って考えなければいけないのではないかと私どもは考えております。下の参考に掲げておりますけれども、健康保険法第87条では、療養費は保険者が療養の給付などを行うことが困難であると認めるとき、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて療養費を支給することができると、こういうふうに規定されているわけでありまして、この辺の基本論をもう一回考えていかなければいけないと考えております。
　先ほど厚生労働省から資料が出まして、国民医療費とか、はり・きゅう、或いはあん摩の施術費の伸びが示されましたが、私どもの制度の中においても、大変大きい伸びを示しているということでございます。
　１枚おめくりいただきまして、９ページでございますけれども、中・長期的なこととして私どもが大変懸念しておりますのは、はり・きゅう、あん摩マッサージ、特にはり師ときゅう師の人数の増加であります。これは９ページのグラフを見ておわかりのとおり、平成12年を１とすれば、10年後の22年では大体３割の増加ということでございます。養成施設の定員を見てみますと、あん摩は変わっていないのですけれども、はり師、きゅう師の入学定員は、はり師、きゅう師をあわせた養成課程のようですけれども、かつては1,800人前後でした。これが平成12年に2,460人。ちょっとデータは古いですが、平成19年は6,353人ということで、３倍以上というような入学定員になっております。これは増え始めてからまだ10年の話ですから、今後を展望すると、これがどういうことになるのかということで、私どもは大変危惧をしているということでございます。
かつて、平成十何年かそこらだったと思いますが、柔整の養成施設だったと思いますが、設立に関して、認めることを要求する訴訟があって、国が敗訴したと聞いておりますけれども、基本的にこういった養成施設の設立は自由だということで、逆にこういったライセンスを持つ業種で、設立が自由と言われると、保険者としては、どれ位人が出てくるかわからないような世界に保険としてどこまで付き合うのだろうかという、根本的な疑問を抱かざるを得ません。一方、医師は入学定員はずっと8,200人位で推移してきたと思います。最近、増員しているようですけれども、入学定員が全くコントロールできない状態で、幾らでも人が出てくるという状態で、後で請求が出て来るというのは、どういうことなのだろうかと疑念を抱かざるを得ないということでございます。
　１枚おめくりいただきまして、近年発生している療養費請求に関しては、私どもが特に問題意識を持っておりますのは、10ページの訪問マッサージの往療料の不正請求でございます。あん摩マッサージ指圧師法を読んでみますと、いつの改正かわかりませんが、出張専門のあん摩マッサージ指圧師の業態が認められたようです。それを受けて訪問マッサージも始まったようですけれども、最近、御家庭にもいろいろなビラが入っています。丸の３つ目に高齢者に対してと書きましたが、別に高齢者に限らず、御家庭にビラをまいてきて、例えば、書いてあるものを読み上げれば、健康保険が使えるから１割負担、数百円で施術が受けられる、こちらから訪問しますので通院の必要はありません、お医者さんの同意書が必要だけれども、いいお医者さんがいるので紹介する、継続して治療することが大事なので、毎週何曜日に訪問する、こういった謳い文句でチラシを入れて訪問マッサージをやっている。これは、いろいろな疾患がある場合に、医師の同意を得てマッサージをするという話とかなり違うことで、そこで健康保険を使えるかと言われたら、私どもは耐えられない話であります。場所を構えてやっている方は余りこういうことはないのだと思いますけれども、訪問マッサージでぐるぐる回って、こういうふうにやっている方については、本当に往療料という世界なのだろうかという疑問を感じざるを得ないということでございます。
　それから、治療用装具の話が挟まっていますので、それを飛ばしまして、「療養費改定に当たっての意見」ということで、14ページに書いてございますが、24年度あん摩、はり・きゅうに係る療養費の改定ということでございます。縷々申し上げましたように、保険者、医療保険の財政、特に私ども協会健保は崖っ縁の財政状態でありまして、先立つものはないというふうにしか申し上げることはできません。それから、先ほど申し上げましたように、中身を見ると、これはどうかというような請求もかなりあるということでございまして、先ほど厚労省がお出しになった資料を見ても、往療料が全体のあん摩マッサージ指圧の６割を占めるという実態ですから、こういったものを適正化していかないといけない、ということでございまして、24年度の改定は引き下げの方向で御検討をお願いしたいということでございます。
　その他、細目については、以下に書いてあるとおりでございます。特に施術回数に応じて算定ということがございますけれども、部位も非常に複雑ですし、医療もまるめの方向ですから、施術１回当たりの料金の定額化を考えていただけないだろうかということを１つ、問題提起をさせていただきたいと思います。
　それから、19ページあたりに医師の同意書の添付の義務化と、同意書様式の詳細化ということを書いてございます。19ページの真ん中に書きましたが、実際、私どものある支部で、施術の継続に同意したとされるお医者さんに確認をいたしたところ、45件中21件のお医者さんから、施術継続の同意の確認はなかった。俺は事前に同意はしていないよと、こういう回答がありました。そういった意味で、この同意も、きちっとした同意にしていただきたいというお願いをさせていただきたいと思います。
　私からは以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　協会健保の高橋委員から、協会健保のお考えを述べられたわけです。御報告には触れられていなかった内容も、この資料には含まれているということであります。
これにつきまして、御意見、御質問、ございますでしょうか。池上委員、どうぞ。
○池上委員　健保連の池上でございます。
　今、高橋委員から、協会けんぽとしての資料の説明がありました。お手元の提出資料２については、内容的に重複しているということで、特にこちらの説明はありませんでしたけれども、提出資料２の発信のところを見ていただきますと、協会けんぽと健保連の会長名連名で、今年の３月に保険局長に要請した内容でございます。そういう意味で、今、御説明のありました横書きの資料、特に14ページ以降の今回の療養費改定率に対する考え方、それから、個々の細かい内容に対する改定の要望、その辺については、我々健保連も全く同一の意見を持っているということを、一応、意思表示させていただきたいと思います。
　併せまして、口頭で恐縮ですけれども、若干、現在の健康保険組合の財政状況について、基本的な数字を紹介させていただきたいと思っております。
現在、健保組合は全国で1,432組合ございます。直近、９月の中旬に発表いたしました平成23年度の健保組合のトータルの財政状況ですけれども、23年度は1,443組合ございました。合計で約3,500億円の赤字となっており、健保組合の経常赤字は、結果として過去の積立金を取り崩して補填をすることになります。新たな高齢者医療制度が平成20年にスタートしたのは皆さんも御承知のとおりだと思いますけれども、20年から23年の４年間連続、年度ごとに若干の差はありますけれども、3,000億円を超える赤字が続いております。この４年間の累計赤字は、何と１兆6,000億円というような状況でございます。特に先ほどの23年度の3,500億円の赤字ということでございますけれども、1,400強の組合の約８割が経常赤字という状況でございます。
　それから、過去、協会健保でも同じような話がありましたけれども、15年の制度改定で健保組合が財政的に少し小康状態の時期はありましたけれども、そこで多少積み上がった積立金などはもう相当使い果たしてきているという状況で、ここのところは、支出の増に対する対応というのは、事業主にお願いをして保険料を上げるしかないということで、保険料率を引き上げる組合が急激に増えております。ちなみに、23年度に保険料率を引き上げた組合は570を超えておりまして、全組合の約４割が保険料率を引き上げざるを得ない状況になっております。
支出増への対応として、先ほど3,500億円は経常赤字という話をしましたけれども、22年度と23年度の比較において、保険料率の引き上げによって保険料収入を増やした金額は、ざっと3,700億円ございます。そうしますと、合わせて単年度で7,200億円強の金額の支出増に対する手当てをしているという状況でございます。
1,430を超える組合の年間の総事業規模は、今７兆円位です。そのようなことで、事業規模の１割相当の支出増の対応を単年度で図っているというようなところまで追い込まれている。この状況は、御承知のとおり、主たる要因は、高齢者医療制度に対する支援金、納付金が影響しております。団塊の世代が今年度から前期高齢者に入ってきました。それがこれからまた続いていくわけですので、今の年7,000億、8,000億円という支出増の構図は当面は変わらないということで、健保組合も協会けんぽ同様、財政的には非常に苦しい状況にあるということを御理解いただけるとありがたいと思います。
以上です。
○遠藤座長　ありがとうございました。
健保連も財政的には非常に苦しいということと、療養費の改定に当たっての考え方については、健保連も協会健保と同じような考えを持っていると、この２つのことをおっしゃられたと思います。
それでは、今のお二方の御報告といいますか、御意見も踏まえまして、何か御質問、御意見あれば、承りたいと思います。それでは、杉田委員、お願いいたします。
○杉田委員　杉田でございます。
　いろいろな意味で、高齢化が進んでいるということが医療費全体の伸びに繋がっているのではないかと思うのですね。我々の対象疾患であるところは、どうしても高齢者が比較的多い疾患な訳です。そういう意味からすると、我々の療養費の額が伸びていくということは、ある意味では必然的なものなのかなというふうには思うのです。
○遠藤座長　療養費が伸びていく理由の１つは高齢化なのであって、したがって、趨勢としていたし方がないということをお話しになられたのだろうと思います。
　高橋委員、どうぞ。
○高橋委員　確かに高齢者の方、そういう面はあると思うのです。先ほどの私どもの制度の中で伸びているというのは、７ページに、それぞれの項目での伸び、例えば、21年であれば、国民医療費が3.4％、はり・きゅうが9.7％、あん摩が22.7％。私どもの制度は、74歳未満で、しかもサラリーマンですから、実質的には60歳以上の方は非常に少ないのです。ですから、私どもの制度の中で、はり・きゅう13％とか、あん摩が20％とか、これは高齢化ではなかなか説明できない。私どもも、これは何だろうかという目では見ているのです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　高齢者を除いたサンプルの中での費用の伸び率を見ても、こういうことが見られるのだということをデータからおっしゃったということですね。
それに関連しても結構ですし、違う視点でも結構ですけれども、御意見、御質問あれば承りたいと思います。それでは、清水委員、お願いいたします。
○清水委員　私、医師会から公益の立場で内科医としてここへ出させていただいております。現在のいわゆる同意書という書類に関してのお話なのですが、整形の医師が同意書を書くことがあります。ところが、今は、介護保険絡みで主治医意見書を書いている内科医に同意書を請求される場合が非常に多いように思います。私の地域でも、東京でもそういう方が非常に多いです。
１つ、問題点は、スタートにあたって、ドクターからあん摩、はり・きゅうがいいよと勧めることはほとんどありません。どこから勧められるかと言いますと、やはり介護保険ですから、ケアマネジャー、そういう方だと思います。そこでスタートした中で、同意書を書くわけなのですが、今回、保険ということに耐え得る施術ということで言いますと、やはりスタートの時点での評価、それから、ある時点での、施療した後の再評価、そういうものを含めて、きちっと医師の方にそれなりのエビデンスを提供するということが基本だと思います。そうしませんと、今おっしゃった、高齢者が対象だからと言いますと、例えば、脳卒中の後遺症で寝たきりの方、あるいは大腿骨頸部骨折で寝たきりの方、そういうことで家にいらっしゃる方が、では、次に何をするかというところの選択肢の中に入ってくる可能性があるのですね。そういう方々が、施療をされた後でよくなっているのか、あるいは悪くなる状況を悪くならないように保っているのか、というような評価をして、何らかのエビデンスをしませんと、エンドレスになります。もう一つは、青天井になります。ですから、その辺の評価をきちっとするために、やはり保険に耐え得る、何らかの質の向上を私は求めたいと思っております。
その中で、どういう形で研修をするとか、いろいろな方法はあるのでしょうが、例えば、高齢者が対象だとおっしゃると、先ほどお話ししたように、給付が長期化するという必然性の話になりますので、適当な時期に施療を止めて、１カ月止めたらどう変わる、であるとか、あるいはそれをいかに進めていくかということの議論をするとか、医師との間できちっとした情報交換をして頂きたい。書類上、ただその部位に丸をつけて判子を押すだけで無く、そういう方向をこれからもう少し明確にしていただかないと、ある特定の医師がそういう書類を書く可能性もありますので、やはり主治医ということを大事にしていただいて、これからいろいろ問題があっても、それに対して、往診をしたり、訪問診療をするのは主治医ですから、医療との連携をきちっととっていただきたいということで発言させていただきます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただいまの御発言に関して、施術側の委員の方々、何かコメントございますか。仲野委員、どうぞ。
○仲野委員　全く御指摘のとおりで、３カ月位のところで再同意するときに、まさにその患者の状態についての報告をしなければいけないし、その状態について、さらに必要な理由についても述べなければいけないし、それが再同意だと思っています。ですから、何とか繰り返す中では、やっていない人のことをカバーするわけではないですけれども、その人のことを考えれば、簡略化してやることもあるけれども、再同意をもらっていないなどというのは最悪の場合で、私どもの会ではしっかりと指示をしているし、そういう形でなければ、本来の医療としての鍼灸は成り立たないと思っておりますから、それはまさに御指摘のとおりだと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　他にございますか。それでは、杉田委員、どうぞ。
○杉田委員　今の清水先生の御指摘のとおりだろうと思いますし、我々も、マッサージということにおいても、評価表を作ったり、本年度、来月からその勉強会を始めるということで、それなりの努力をする意思はありますし、現実にスタートしています。
○遠藤座長　了解いたしました。
　他に、別の視点からでも構いませんけれども、御意見ございますか。それでは、横川代理、お願いいたします。
○横川代理　あん摩マッサージ指圧師会の横川でございますけれども、今の清水先生の御意見を聞きながら、ちょっと思ったのですけれども、西洋医学的な領域から見ますと、医師の方々の手を離れた患者、特に関節の拘縮と麻痺については我々が受け持つということで、限定的に医療行為をやっているわけですね。ですから、医師と同じ次元で、症状の改善であるとか、エビデンスについて、対等に話し合うというような次元とはちょっと違うと思うのですね。
それは何かといいますと、私も再三体験しているのですが、同意書をもらいに行くと、おまえらのやっている行為では医療に貢献しないではないかということを露骨に言われる先生方がいらっしゃいます。それは、社会が我々のやっていることに対して価値を認めていないということの１つの証拠でありますし、我々自身が向上していかなければならないという１つの側面もありますけれども、駄目だ、駄目だということになって、追い詰めていきますと、結局、何があるかというと、理解されないままに、真面目にやっている人が先に駄目になっていくわけですね。格好だけつける方が残っていく。いわゆる西洋医学的な考え方に同調して形を作っていく方が残っていくということが最近見られるものですから、いろいろな立場の方々が我々の今の医療を担っているという部分をはっきりと認識して、育てていただきたいと、こう思っております。
さまざまな我々のマイナスの部分は我々が改めていく。御指導いただく医師の方々もそうですし、お役所の方々もそうですが、仕組みをつくっていくということも、先ほど高橋先生が言われましたけれども、医療行為とは違うではないか、医療保険で担うやり方ではないのではないかということは、仲間でもそう思う部分もあると思いますので、我々も一生懸命やっている仲間がたくさんいますので、長期的な話です。余り追い詰めないように誘導していっていただきたいなと、こう思っております。よろしくお願いします。
○遠藤座長　御意見として拝聴いたしました。中・長期的課題の中で、同意書の問題であるとか、あるいは施術の内容の評価の問題とか、医師とのコミュニケーションの関係とか、そういう話は当然出てくるということだと思いますので、またそういう議題のときには御発言をお願いしたいと思います。
　他にございますでしょうか。江口委員、どうぞ。
○江口委員　実は、この前の柔道整復師の部会でもお願いをしたのですが、議論を客観的なデータに基づいて進めるためにということでお願いをしたいのです。これはあん摩マッサージ、はり・きゅうで分けられるのかどうかよくわからないのですが、今回問題になっている改定の過去の経緯と実績がどうなっているのかというのが１点目です。
　それから、２点目は、先ほど来、高齢化とか言われてますが、あん摩マッサージとか、はり・きゅう、それぞれ対象疾病があるわけですから、対象疾病の伸びが客観的にどの程度あるのか。それがわかれば、それと実際の療養費の伸びにギャップがあると、それはなぜかという議論になるのではないだろうかということであります。
　それから、もう一つは、先ほど資料で、頻回といいますか、月16回以上というのが出ていますけれども、それがどの程度の分布になっているのか、経年変化も含め、わかる範囲で結構ですが、実態がわかるものがないかということです。
　それからもう一点は、柔道整復師と違うのは、先ほど来、むしろこういうのをきちんとやれば医療費が下がるのではないかという御議論がありました。私はそこはよくわからないのですが、あん摩マッサージとかを受けながら整形にかかっているとか、つまり、医療を受けながら、こっちもかかっている、重複受診とは言わないのでしょうけれども、そういうのはどの程度あるのか。つまり、非常にシンプルに言えば、お医者さんではなかなか治らない方がこちらに来ているということですね。だけれども、実際、お医者さんにかかっているけれども、こちらにも来ているのか、そこのところがどうなっているのか、その辺がわかるようなものが何かあるのでしょうか。今後の議論のために、もしあれば、そういうのをお出しいただければということであります。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これは事務局に対する要望ということですね。先ほどと同じような話でありますけれども、何か事務局からございますか。事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長　先ほどの柔道整復の委員会でも江口先生から御指摘ございましたので、まず、どこまで対応できるかということを検討したいと思います。
　あと、今、お医者様にかかっていながら、同時にということでございますけれども、基本的には、療養費の対象にしているものにつきましては、要するに、医療行為の補完ということでございますので、特定の症状について、医師の治療と並行してということは認めていないということでございます。そういう意味で、こちらでそういったデータを持っているということは基本的にはないということになろうかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　よろしいでしょうか。江口委員、どうぞ。
○江口委員　江口ですけれども、今の御回答ですが、医師が、例えば、あん摩マッサージにかかりなさいと言ったときには、医師としては、そこについてはもう診ない、再診はなしということになっているのですか。つまり、重複というのはあり得ないということなのですか。ただ、先ほど来お話がありましたけれども、整形ではなくて、内科とかいう場合もあるわけですね。例えば、Ａという内科医がそういう指示をして、あん摩にかかっているけれども、Ｂという整形にかかるとか、そういうのはあるのか、ないのか。診療報酬上、どういう仕組みになっているのか、それがないというのが明確に断言できるならばいいのですけれども、実態としてどうなっているか、もしわかれば教えていただきたいのです。
○清水委員　よろしいでしょうか。清水です。向こうから資料が出る間、ちょっとお話しさせていただきます。
○遠藤座長　お願いします。
○清水委員　確かに疾患というのは１人の体の中でいろいろあるわけですね。例えば、変形性関節症で膝が痛いというところで整形へおかかりの方がいます。でも、肩凝りがして、どうも首も凝るのだというところで、はり・きゅうに通う方もいますけれども、自費診療でなさっている方、保険を使わない方もいらっしゃるのですね。実際、施療はされていますけれども、保険に乗らない部分があるということだと思います。ですから、私がちょっと気になるのは、マッサージとか、はり・きゅうの方がいらしたときに、保険給付をされた部分で、部位でやる、それ以外をもし自費でやる部分があったら、これは混合診療になるのではないかという、ちょっと気になるところがあります。多分、実態としては難しいと思いますが、その辺のアメニティーの部分のことと、実際の疾患に対する治療が同時になされる場合もあるように聞いておりますので、その辺も含めて、現状を把握したいなと思います。
○遠藤座長　いかがでしょうか、事務局。相談がまとまりましたか。
　関連で、それでは、初めに嘉数委員からいきたいと思います。
○嘉数委員　私、整形外科の医者なものですから、毎日それを経験をしておりまして、例えば、マッサージに行って、健康保険で治療をしてもらいその後、医療機関である整形外科に行って同時に保険で治療を受けるということはあり得ないのです。これは突合、あるいは縦覧されるとすぐわかってしまう話です。それは健康保険上駄目ですよということがもう決まっておりますので、我々の考えでは、ほとんどないだろうということになります。
　あと、先ほどの混合診療というのは、あくまで１医療機関で自費診療と保険を効かせてやるというのが混合診療であって、はり・きゅう、マッサージのところに自費でかかって、整形外科に行って保険診療する、これは混合診療と言わないということですので、御理解していただきたいということです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　既に回答が出てしまったような気がしますけれども、もし何か追加のコメントがあれば。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　仲野委員、どうぞ。
○仲野委員　ちょっと問題提起しておきたいと思います。例えば、今、おもしろいのですけれども、療養の給付は駄目だと言われているのです。両方でかかることは駄目だと、まかりならんと。ですから、医療機関なら医療機関でかかる、あるいは、我々のところにかかった場合は、鍼灸にかかれば、鍼灸の療養しか出ないと、こうなっているのです。原則です。
最近、リウマチの疾患はかなり劇的に処方箋が変わってきました。昔ですと、リウマチですと、いとも簡単に同意書が出たのですけれども、今はそうではなくて、薬を与えていけば、もっといい結果が出るだろうと思われるものがたくさんあるし、我々の治療も決して無駄にはならない。そういうものも併記してもらえるような形になればありがたいと思います。まさに助けることになるし、私どもも先生方にお願いできるから、ありがたいなと思っています。原則論はそういうことをしていますけれども、実は、通院日が違えばいいとか、はっきりとした形で出していただければ、もっといい形で患者に提供できるなと思っています。
○遠藤座長　御要望としてはお聞きしましたけれども、内容的にもう少しわかりやすくしていただき、また、当然これは保険者の方も、ある意味、適用の拡大みたいな話ですから、御意見もあると思いますので、いずれ議論をするときに御議論させていただければと思います。
　他にございますでしょうか。
この委員会は、短期的な、24年度改定の話と、それから、中・長期的課題として、制度上の問題をどうするかということと両方やるということなのですけれども、とりあえずは24年度改定について結論をつけたいということでございます。いろいろ議論が出ましたけれども、24年改定について、早急に議論するということに入りたいと思いますけれども、その１つとして、事務局に改定の原案を作ってもらって、それをたたき台という形で議論するというような方向で、最初に竹下委員からもありましたけれども、もう既に秋だということでもありますので、まずは改定についての議論を先行するという意味で、事務局原案を作っていただくと、こんなような形で、次回以降、議論していきたいと思いますけれども、いかがでございましょうか。よろしゅうございますか、そういう方向で。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　それでは、そのような方向にさせていただきますので、事務局は準備をお願いしたいと思います。
　大体、御意見は出尽くしたでしょうか。もし何かあれば。では、杉田委員、どうぞ。
○杉田委員　各都道府県によっての格差というのがございますけれども、これについては、なぜこうなるのであろうかということで、皆さんの方ではどういうふうに考えておられるのかわかりませんが、私としては、都会ですと、対象者が、患者というのですか、被保険者がたくさんいるものですから、先ほどの往療の不正請求というのがございましたけれども、こういうことをやりやすい状況にあって、その数字がここに上がってきてしまっているのではないか。ですから、そういう意味では、往療専門の人たちで、要するに、我々は、いわゆる治療家といっても、どちらかというと営業などはできないわけですよ。そういうことは余り得意な分野ではないわけですね。大都会ですと、そういうことをやる業者がいまして、それがこれをうんと伸ばしているのではないかと思うのですね。ですから、その辺をどういうふうにお考えなのか、むしろ保険者側の、支払い側の御意見を聞きたいなと思うのです。
○遠藤座長　よろしいですか。それでは、村岡委員、お願いいたします。
○村岡委員　高知市の村岡ですが、先ほどの質問に対してのお答えはすぐにはできないのですが、きょうの資料を見まして、高知の場合、施術回数と往療の回数も非常に多い都道府県になっているという実態になっておりますので、私なりにもそのあたりは、保険者としても内容的な検討というのは必要ではないかと思っております。これは、議論にもありますような高齢化の進展だとか、あるいは高知というのは非常に交通の便も悪いという地域性の問題もあるかもしれませんので、その辺りは検討しないといけないと思うのですが、単純に施術回数と往療の件数ということで資料を出されていますけれども、全体の療養費の金額が、都道府県ごとに地域格差があると言っても、都道府県ごとの療養費にかかっている費用の格差というのは、この資料だけでは見えません。一方で、全体としては少ないけれども、回数が高いということは、必要性があって行っている方がいるから高いというふうにもとれることもあるのではないかと思いますので、全体のはり・きゅうとあん摩マッサージの費用が都道府県ごとにどういうふうな分布になっているのかということは、またお示しをしていただきたいと思います。その上でまた地元に帰って、内容的な検討もしたいなと思いますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　よろしくお願いします。
　あと、事務局、いかがですか。そのような御要望がありましたけれども。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　あん摩、はり・きゅう、個別ではなくて、全体の療養費が都道府県ごとにどうなっているかということでございますが、次回に提出する方向で準備をしたいと存じます。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
また、村岡委員も、もし高知の状況がわかるようなことがあれば、また御報告を、いずれかの機会にいただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○村岡委員　少し検討させていただきます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　他にございますでしょうか。よろしいですか。池上委員、どうぞ。
○池上委員　先ほどの質問に対する回答ということではないのですが、この前にあった柔整の方も含めてですけれども、これから中・長期的な課題を議論していく時に、いろいろな形でデータのエビデンスの話が出てきたと思います。私からも事務局にぜひお願いをしたいのは、冒頭、委員長からありましたように、今回、このような形で議論をするのは初めてということも考えると、多分、厚生労働省の中にも、他の医療の領域に比べて、もともとお持ちのデータというのは少ないのではないでしょうか。そういう意味で、いろいろな先生方から出た意見で、これから次回以降に向けての話になりますが、既存のお持ちのデータだけで即判断をしたら、これは出せないということではなくて、場合によっては関係団体の方の御協力をいただけば、何か出せるものもあるのかなど、できるだけエビデンスに基づいた議論をしていくべきではないでしょうか。私自身も、ちょっと横道にそれますが、５年ほど前まで一健保に所属をしておりまして、毎月3,000～4,000枚の柔整、それから、はり・きゅうの具体的な請求書をずっと目にしてきた経験がございます。中には首を傾げざるを得ないというものも体感はしてきています。ただ、一方で、それが全てではなくて、やはりきちっとやっていらっしゃる方と、そうでない方、そういったデータが揃ってこないと、特に保険者はそうなりがちなのですけれども、一部の方の状態が全部のごときに見えてくると、正しい議論にならない側面も出てくるところもありますので、ぜひ事務局の方には最大限の努力をしてエビデンスを集めて、実のある議論ができるような形の運営を今後ぜひお願いしたいと思います。
　以上です。
○遠藤座長　私も全く同感であります。基本的にもエビデンスをベースにしないと、なかなか議論は進まないというのは、この流れでありますので、それと、診療報酬の改定に伴うさまざまなデータというのは、これと比べると比較にならない位多いです。その専門の組織も幾つもありますので、そこまでとはとても言いませんけれども、従来のデータ以外にも必要なものを、それこそ業界団体の方々にお願いすることも含めて、できるだけデータを集めていただきたいと思っております。中・長期的な課題はそういうものをベースにしながら進めていきたいと思います。また、業界団体と言っていいのかどうかわかりませんけれども、そちらの方々も御協力のほど、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。非常に貴重な御意見だと思います。
　では、大体よろしゅうございますか。もしあればお聞きしますが。では、仲野委員、どうぞ。
○仲野委員　よろしゅうございますか。時間が少しあるようですから、ついでと言うと恐縮ですけれども、ぜひと思うのですが、今、私どもは鍼灸という分野を抱えておりますから、特に医療人との接触といいましょうかね、しっかりとした形で、いいものを残していきたい。世界の中では、統合医療と言われる中で、日本の中で法制化されている唯一のといいましょうか、大事な分野だと思っています。今日の会議を見ていて、ありがたいと思うのですけれども、一方で、こんなレベルで話をしなければいけないことが、私どもはむしろ屈辱に近い形です。
ですから、どうしたらいい鍼灸師を育て上げられるのかという希望で一杯なのですね。ですから、中・長期にかけることの話が多いのですけれども、療養費に関しても、もう少し適切に、いろいろなものについても、取り扱いをまともにしてほしいなと思うのは、例えば、今日、おもしろいなと思ったのは、10ページの近年発生している療養費の請求に関する問題というので、不正請求という部分のところ。この文章を見ていて、まさに恥ずかしいし、こんなことが実際に横行しているのだとすれば、これは取り締まらなければいけない。実は、これをやっている人は決まっているのですから。私どもでも幾つか仄聞しています。大阪からだとか、県から、こんなものが出ているけれども、どうだろうと。でも、これは今、打つ手がないのですね。私どもはこの人たちに対して何もできないのです。
ですから、私どもは、規制をかけてもらっても構わない。それは協定で構わないし、どんな形でもいいから、お前たち、これをやれと言われるならやりますから、ぜひそれをお願いしたいと思います。そうしないと、保険者の方は払いたくないのは当たり前だし、私どもの方は、しっかりとやるから、しっかりした人には払ってくれと、こういう話ですから、そのことを明確にしたいと思います。これは今まで厚労省の側が、無資格者問題も一緒ですけれども、マッサージや何かで上がってきていませんけれども、今、マッサージに近いようなマッサージが無資格でどっといるわけです。これはまさにアメニティーですから、あっても構いません。このことだって、そのまま据え置いた結果がこれですから、やはり真剣にやってもらわないと、医療としての鍼灸を残せない。あるいは医療としてのマッサージも残せない。このことは、私ども、自分たちで自分の首を絞めなければいけないことは、幾らでも絞めても構わないですよ。本当にいいものが残っているのですから、それを何とかすれば、私は医療の発掘だと思うし、いいものを残せると思っていますから、ぜひ何とかお願いしたいなと思いますね。
○遠藤座長　まさに中・長期的な課題の中の１つの重要な課題だと思います。あくまでもこれは医療保険部会の下部組織ということでありますので、基本的には保険制度に絡む範囲ということでありますから、そうでない範囲も多分、含まれているお話だと思いますので、意見としてはもちろんおっしゃっていただいて結構ですけれども、この部会で何か決めるということができないものもあるということは御承知おきください。
○仲野委員　初めてなのですよ。今回、このような形で、鍼灸・マッサージという形が公に、透明性のあるところに上げていただいたのは。ですから、私ども、戸惑っていますけれども、どういう具合にすれば皆さんに御理解いただけるか、しっかりとやっていきたいと思っています。
○遠藤座長　ぜひ、よろしくお願いいたします。
　それでは、よろしゅうございますでしょうか。そうすると、事務局には幾つかデータの宿題と、それから、次回改定の原案を準備していただきたいということにしたいと思います。
　次回の日程につきましては、どうなっておりますか。事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　事務局でございます。
　次回の日程は未定でございますので、日程調整の上、後日、連絡をさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　それでは、皆さん、日程調整をよろしく御協力のほど、お願いします。
　それでは「第１回あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。本日はお忙しい中、本当にありがとうございました。


１６時３０分　閉会