2012年8月24日　第33回高度医療評価会議　議事録

○出席者

○議題

○議事

○猿田座長
　それでは時間ですので、ただいまから「第33回高度医療評価会議」を開始します。本日はものすごく暑い中、大変お忙しい中をご出席いただき、委員の先生方、ありがとうございました。
　本日の構成員の出欠状況は、川上構成員、佐藤構成員、関原構成員、田島構成員、林構成員、村上構成員からはご欠席との連絡をいただいています。今回は技術委員として、珠玖技術委員、谷川原技術委員、松山技術委員にご出席いただいております。では、配付資料の説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　では、配付資料について確認させていただきます。
　まず、議事次第から始まりまして、座席表、開催要綱、構成員及び技術委員名簿と続きます。次に、第29回会議にて継続審議の評価を受けた技術の再評価結果として、資料1-1から資料1-5です。資料1-3については、一部別綴になっており、こちらのほうには会議での指摘事項に対する回答が記されておりますのでご確認をお願いします。
　次に、新規申請技術の評価結果として、資料2-1から資料2-5です。既評価技術の変更にかかる評価結果として、資料3-1から資料3-5です。協力医療機関の追加として、資料4です。その他として資料5があります。参考資料として、1から3まで付けております。
　本日の資料は以上です。過不足等がありましたら事務局までお知らせいただくようお願いします。
　利益相反については、一色先生、竹内先生、山口先生、谷川原先生からの事前の報告以外に、もし何らかの利益相反がありましたら、この場でご報告をお願いいたします。
　該当無しでよろしいでしょうか。ありがとうございます。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。では、さっそく審議に入りたいと思います。事務局のほうから説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　では、事務局より説明させていただきます。なお、撮影されている傍聴者の方は、ここまでとさせていただきますので、お願いいたします。
　資料1-1をご覧ください。第29回会議で継続審議の評価を受けた技術の再評価結果として、整理番号040、高度医療名は、「切除不能・再発胆道癌」を対象としたゲムシタビン＋CDDP＋WT1ペプチドワクチン併用化学免疫療法とゲムシタビン＋CDDP治療の第1/2相試験。高度医療は第2相パートについて申請です。
　適応症は、切除不能・再発胆道癌が対象となっております。申請医療機関は、国立がん研究センター中央病院です。
　審査担当構成員として、主担当が竹内構成員。副担当が直江構成員、田島構成員、珠玖技術委員となっております。以上でございます。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。継続審議ということですが、主担当が竹内構成員ということで、竹内先生のほうから何かございますか。
○竹内構成員
　いま事務局のほうから高度医療の名称と高度技術の概要で説明があったと思います。一応本申請は継続審議ということになりまして、私が主担当とさせていただいております。実施体制の評価については直江構成員のほうからご評価をいただいておりますので、直江先生のほうから少し説明をお願いできますか。
○直江構成員
　私、今回から参加させていただいております。途中の継続審議ということで、まず、実施体制の評価については、資料にもありますように、本研究は、胆道癌患者のWT1に関して化学療法に、プラスワクチン療法を使った是非について、検討するという項目でありまして、実施機関が国立がん研究センター中央病院を中心とした、JCOGの組織の参加施設をベースとしております。そのために参加施設の連携、症例集積、各施設の要件等々については、問題がないものだと判断をしております。以上でございます。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。続いて技術の面で、珠玖先生のほうから、何かご意見をいただけますか。
○珠玖技術委員
　その点だけについてコメントをさせていただきます。先回なぜこれが再評価の対象になったか、継続になったかということは、対象としている胆道癌において、ワクチンを行うWT1のペプチドのWT1抗原が出ているのかどうかについての経験が現時点ではかなり不確かである。そこがいちばん問題点になったと思います。前回のときにも少しデータを出しましたが、極端に60～70％出ているという報告と、95症例やって1例も出ていなかったという報告があります。この理由としては、1つにはWT-1を検出することが口で言うほどやさしくはなく、そこの方法論そのものを整えなくてはいけない。ある意味では、こういう医薬品を開発するときに、コンパニオンの診断薬を早期から開発しなくてはいけないという1つの手本にもなるのかと思います。しかし、そういう中で体制や医療機関の準備等は非常によく整えられております。その点はまったく問題はありません。抗癌剤とワクチンの上乗せについても上手くいけば、新しい治療法の開発になるだろうという期待は大きいと思います。
　今回、継続になって、修正されたものでは、すべての患者さんでWT1の発現を組織で調べて、組織での抗原発現が認められた方々だけを対象にするということ自身は、実務上もなかなか困難であるということです。そこで、少なくとも同意を得られた患者さんについてはそれを調べる。それとは別に並行して、検出の方法論そのものを、免疫組織染色という方法がここでは唯一使われてきましたが、それに加えてRNAを検証することを含め、そこを検証していく。方法論の確立という大切な課題を同時にやっていくことで、最終的にWT-1の発現について出てきた結果で、評価も、抗原が発現している患者さんだけのデータと、全体のデータ等の解析等を進めるということで提案されました。なかなか困難なところもあるかとは思いますが、ここで立ち止まり続けて、データのないところでああだ、こうだと議論をすること自体、私は妥当ではないと思います。
　是非、これだけ準備をされたのですから、進めていくにしても、途中で少なくとも検討結果がどうであったか、臨床試験を今後続け得るという、そういうことに立脚できているかどうかの中間評価は必ず必要だろうと思います。そういう条件をつけて進めていただいていいのではないかと思います。
○猿田座長
　ありがとうございました。先生が中でも指摘された染色の問題は非特異的な問題があるという考えでよろしいですか。
○珠玖技術委員
　はい。
○猿田座長
　ありがとうございます。竹内先生に後でまとめていただく形にして、事務局から田島先生のご意見を紹介してください。
○医政局研究開発振興課専門官
　では田島先生のほうからのコメントについて説明いたします。資料1-5をご覧ください。田島先生のほうから、「本日の高度医療評価会議を欠席させていただきますが、書面にて倫理面からコメントを提出させていただきます。」とのことで、説明・同意文書については、「同意・説明文書の不明な点について、資料1-3のやり取りにより明確にされましたので、適切であると判断いたしました。補償内容について、内容を確認し、適切であると判断いたしました」とのことです。以上でございます。
○猿田座長
　ありがとうございました。竹内先生、プロトコールをもう1回総括的にお願いいたします。
○竹内構成員
　わかりました。プロトコールの評価は継続審議ということでいろいろ回答をいただきました。プロトコールは非常によくできていると私も思います。ただ10番に関しては私からは「不適」と評価したのは、珠玖先生のほうからご説明がありましたように、やはり検体の陽性か陰性によって主要評価項目の結果が違ってくることもございますし、安全性等との問題もありました。そこら辺を少し特に中間で解析していただきたいと思い、不適ということで、条件をつけております。症例数設定は、しっかりと提出された書類には統計的に書いていらっしゃいますが、やはり実施可能を考えると、その半分の106例でやりたいということでしたので、しっかりとした統計的中間解析はできますが、やはり中間でしっかりと解析をしていただいて、いま珠玖先生からご指摘いただいた実際のWT1の発現率によって、本当に効いているのか効いていないのか、診断のコンパニオンがしっかりとそれに作用しているのか、作用していないのかをこのトライアルで考察していただいた後に、次の第3相試験実施計画に考察できればと考えておりました。一応コメントとしては、臨床的に有効性を判断するためには、効安委員会はがんセンターの中にはありますが、どこか独立したところで出てきた結果を判断していただき、go/no-goを決めていただき、それを申請者の先生方にご報告するという形でいただければ、一応独立的に、有効性・安全性を見ているよということがありますので、一応そこを満たしていただければ申請に対して条件付きで実施していただいていいと私は判断いたしました。
○猿田座長
　どうもありがとうございました。いまご説明いただいたように、106例でありますので、中間のところでの評価をしていただければ。そこをやっていただければいいかということですが、委員の方々、ご意見はございますか。直江先生、ご意見ございますか。
○直江構成員
　追加いたしますと、確かに珠玖先生からご指摘がありましたように、タンパク発現を見るというのは、これはなかなか難しい分子で、現在企業治験が既に別件で行われておりますが、それでは大体メッセンジャーRNAの発現が高いもの、ほとんど血液癌の場合です。これはほとんど90％以上高いということが前提になっておりますが、メッセンジャーRNAで陽性であればワクチンが効くかもしれないということで進んでおりますので、いまのどのようにタンパクを免疫染色で定量化する、それを標準化するか。これはなかなか難しい問題なのですが、いま珠玖先生もおっしゃいましたように、これ以上待っていてもなかなか解決ができないだろうと。それを待ってからではなく、同時進行で認めてもいいのではないかというふうに企業治験と足並を揃えるということもございましたので、私もいいのではないのかなと付け加えさせていただきました。以上です。
○猿田座長
　ありがとうございました。ほかにご意見はございますか。
○山中構成員
　先ほどの中間解析の件、竹内先生のおっしゃるとおりだと思います。含めるべきだと思います。一点、独立した評価委員会の件ですが、プロトコールに効果安全性評価委員会がありまして、国立がん研究センター外部の先生方なんですが、この効果安全性評価委員会で、先生がご指摘されている中間解析のことを審議するということではいけませんか。
○竹内構成員
　私、これは独立と書いたのは、確かにプロトコールの中には、安全性評価委員会はありますが、その先生方がこの試験にかかわっておりますので、ある程度タンパク質の発現に微妙なところだと思います。そうした場合に、バイアスが働いたのではないかということを後で指摘されると、私はいやなので、どちらかというと独立した先生方にそういう情報を提供していただき、そこである程度こういう結果が出ていれば、go/no-goということを評価していただき、それを安全性評価委員会の先生または申請者の先生にご報告する形にしたほうが、ある面ではバイアスが入っていないのではないかということで書きました。
○山中構成員
　効果安全性評価委員会の委員の先生方3名いらっしゃいますが、いずれも、国立がん研究センターから外部の先生方ですが、独立とは見なされませんか。
○竹内構成員
　であれば安全性評価委員会の先生を内部の先生にしていただき、いま書かれている先生を独立という形でしていただいてもいいのかなという気はします。
○山中構成員
　いまの効安の3名の先生方は独立だと解釈すれば、効安の先生方に先生がおっしゃっている中間解析を審議していただくほうが一本化という意味でいいのではないかと思います。
○竹内構成員
　確かにWT1の陽性・陰性によって結局は効果が違ってくる。そうした場合に非常にファジーな部分がありますので、そこをいかに。山中先生がおっしゃるのは効安の先生が一応がんセンターの外部の先生だから、ある程度しっかりと独立しているのではないかというお考えでいま言われたのではないですか。
○山中構成員
　先生のお考えは2つに分けたほうがいいということですか。
○竹内構成員
　もし可能であれば分けていただいたほうが。いまの効果安全性評価委員会の先生方は外部の先生方であれば、もう外部の先生方で安全性評価委員会をこの中に書いていただき、いまの書いてある先生方を独立の先生方にしていただき、そこで支援していただくということであれば、大丈夫かなという気はします。
○山中構成員
　あと、統計家は効果安全性評価委員会に含めたほうがいいかと。
○竹内構成員
　私もそう思います。
○猿田座長
　そこのところを少し明示していただくことが大切かと。
○珠玖技術委員
　いまのことに少し関わりますが、中間解析は、従来の臨床試験での意味合いでの中間解析という部分もありましょうし、今回は抗原の発現を見るということの手立てと、得られた結果の妥当性についてもう一度考えるという機会でもあります。もし例えば起こりうるとすれば、抗原発現の頻度が思いの外に低かったら、もともとこの臨床試験そのものが成立しなくなるかもしれないことがあるとは思います。
　質問は、いまの議論の中でどちらの委員会で判断してということは考えていただくとして、最終的なgo/no-goの判断はもう一度ここに出されますか。それともそこでこれだけ議論しましたが、その評価委員会に委ねてしまうということでしょうか。
○猿田座長
　時間的にはある程度委ねてどうですか。
○山口座長代理
　ちょっと途中ですみませんでした。珠玖先生がまとめられたとおりだと思います。この案件はやはりサイエンティフィックには60点で合格ぎりぎりです。対象疾患が極めて絶望的な疾患であることで、私も外科医ですが、本当に為す術がなくて、皆さんワラにもすがるつもりでおられることと、これに参加した方が一応標準的な治療を受けられますので、大きなデメリットはありません。ただし、珠玖先生がおっしゃるように最終的に次に進むかは、こちらがある程度関与できる形をどこかで作っておいたほうがいいと思います。
○竹内構成員
　であれば、もう山中先生が言われたように、安全性評価委員会で判定していただき、その結果を高度医療に出していただき、高度医療評価のところでだったらこういう情報があるのでgo/no-goしたほうがいいかを決められたほうが独立していると思いますし、客観的だと思います。
○猿田座長
　ともかく早く進めていただくほうがいいのではないかと思います。直江先生からも話が出ましたが、治験の問題もあります。よろしいですか。
　ほかにご意見はありますか。もしないようでしたら、そういう形でここで条件付きで認めていただき進めていただくことでよろしいですか。
（異議なし）
○猿田座長
　そういう形でこの案件は決めさせていただきます。どうもありがとうございました。
　次は「新しい技術」です。これも事務局のほうからお話ください。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料2-1をご覧ください。「新規申請技術の評価結果」として、整理番号047、高度医療名は「遠位弓部大動脈瘤及び外傷性大動脈損傷における経カテーテル的ステントグラフト内挿術」です。適応症は、遠位弓部大動脈から下行大動脈に形成された真性大動脈瘤及び外傷性大動脈損傷が対象となっております。申請医療機関は、大阪大学医学部附属病院です。審査担当構成員として、主担当は山本構成員、副担当は一色構成員、佐藤構成員となっております。以上です。
○猿田座長
　それでは、047の評価結果について、総括を山本先生からお願いします。
○山本構成員
　この高度医療は、遠位弓部大動脈瘤及び外傷性大動脈損傷における経カテーテル的ステントグラフト内挿術で、資料2-2が評価表です。実施体制の評価を一色先生に、倫理的観点からの評価を佐藤先生にしていただいておりますので、まず一色先生からコメントをお願いします。
○一色構成員
　このステントグラフトは、これまでのものと比べてかなり改良がなされています。大動脈弓部は大きく屈曲しているため、いままでのような剛性の強いステントグラフトでは、近位部のフィッティングが悪いことやエンドリークのリスクが高いことが欠点でした。この新しいステントグラフトは、両端のフィッティングを良くしたことと、留置部位の微妙な調整を可能にする機能を持っているという意味で、新しい技術が導入された改良型のステントグラフトです。それを用いて、現時点で適応とされていない真性の大動脈瘤、あるいは外傷性の大動脈損傷を対象として、その成績を検討することを目的としています。
　申請施設からは同一のステントグラフトを用いて、「急性大動脈解離に対するステントグラフト」の成績を調査する研究が高度医療進行中であり、その審査時にもほぼ同様の討議がなされています。申請施設も同一であり、本試験の施行体制については問題ないと判断しました。一点、左側の鎖骨下動脈は閉塞させてしまうことが手技にともなって起こり得ることと、その場合に「バイパス手術を追加する」という文言が説明文書の中に記載されていなかった部分について、修正をお願いし、適切に対応していただきました。
○猿田座長
　資料2-4に図がありますが、技術的には前の場合とほとんど同じと考えてよろしいですか。
○一色構成員
　技術的には大きな差はないと思います。
○猿田座長
　ありがとうございました。今日ご欠席の佐藤先生からのご意見を事務局からご紹介いただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料2-5をご覧ください。佐藤構成員からのコメントをご説明します。
　本日の高度医療評価会議を欠席させていただきますので、書面にてコメントを提出させていただきますとのことです。「説明・同意文書については、修正の経緯に関しては資料2-3をご参照ください。バイパス手術の可能性等については、一色構成員のご指摘により、説明事項が追加されました。研究費と患者負担の内訳等については山本構成員のご指摘により、また私からも指摘をし、適宜追加・修正されました。そのほかとして、患者相談窓口を記載していただくとともに、どのような場合には代諾者の署名が必要になるかが明確になったため、適切であると判断しました」ということです。また、補償内容については「内容を確認し、適切であると判断しました」ということです。以上です。
○猿田座長
　それでは、山本先生、まとめてください。
○山本構成員
　私はプロトコールの評価と総合評価をさせていただいております。最初に出てきたプロトコールは少し不備があったので、そこについては資料2-3でやり取りをして、そこでほぼ適切な修正をしていただいております。
　修正していただいた内容は、1つは対象患者が2種類あがっており、この2種類は相当に隔たりのある、大動脈に瘤か損傷があるだけで相当違う患者群になるということと、外傷性大動脈瘤に関しては数もかなり少ないことが予想されていたので、そこについては別々に見る必要があるのではないかということで対応していただいております。おそらく、外傷性大動脈瘤については経験的な内容になるのではないかと思います。
　有効性の主要評価項目も安全性の主要評価項目も、すべてオープン試験ですので、評価の独立性、客観性が十分担保できるような形にしていただいております。データの品質管理、モニタリング、データマネジメント担当者等の組織体制も、プロトコールの中に書き込んでいただきました。
　資料2-4の2枚目のロードマップを見ると、医療機器に特有の状況だと思いますが、これはRelay NBS Plusですが、その前の先行品のRelay Plusというものが現在薬事承認申請されており、おそらくいま審査中だと思います。ただ、欧州ではRelay NBS PlusがCEマークを取っております。米国は、いまのところ臨床試験をやるということで待っている状態です。
　こういう状態が医療機器ではよく起こって、改良品のほうが後から出てくるのですが、それもある程度の臨床試験が要求されるので、それを待っていると古いものだけが通ってしまって、改良品がなかなか国内に入ってこないというデバイス特有の問題があります。前回の解離性大動脈瘤については、そもそも解離性大動脈瘤が適応禁忌になっていたので、その禁忌を外すためにやりたいという目的だったと思います。これについては、先行品が出るという状況で、その改良品を早く導入するための基礎データを作りたいという思いで出されていると思います。逆に言うと、企業との関係性ははっきりしておいていただく必要がありますので、資金源や利益相反についても記載をしていただいております。それについては適切に記載していただいておりますので、この内容で問題ないのではないかと思い、総合評価としては「適」としました。
○猿田座長
　この症例数の60は、これでいいのですか。
○山本構成員
　結局、CEマークを取っている所しかこのデータはないので、全部推測で成り立っている話なのです。それと、ある程度探索的にということが書かれておりますので、また、外傷性大動脈損傷については最低5例ということですが、たぶん5～10例ぐらいしか入らないと思いますので、全体で60例で、統計的な頑健性はないと思います。
　ただ、この手のリスクの高い、しかも埋込みをする医療機器についてどこまで症例数を求めるかは、かなり議論があるところだと思いますし、探索的というところと、改良品の前の先行品が審査を受けるということ、海外でもおそらく臨床試験がされるということもありますので、この程度で。逆に言うと、これをどれだけ詰めても、この症例数なら確かに大丈夫だという症例数を計算すること自体が難しいのではないかと思いますので、このぐらいでいいのではないかと思っております。そこについては、私もあまり確信はありません。
○山口座長代理
　素人ですので教えてほしいのですが、外傷性大動脈瘤はそんなにないと思うのですが、最低5例ということは、5例集まるまでは継続するということになりますね。むしろそういう縛りをつけないほうがいいのではないかと思うのです。本当にそれだけすぐに楽々集まるかどうか。
○山本構成員
　どうでしょうか。ただ、阪大は特救があって、かなり外傷の患者も集まると思いますので。
○山口座長代理
　大丈夫だったらいいのですが、これが足かせになるとまずいと思ったので申し上げました。
○山本構成員
　一応それはもう一度申請者に確認して、最低5例で全体が増えすぎないかを確認しましょう。
○猿田座長
　先生方でほかにご意見はありませんか。一応いまの形で、山本先生とすれば「適」としていいのではないかということですが。一色先生、よろしいですか。
○一色構成員
　症例数がどれぐらいが適切かというのは非常に難しいのですが、一応この疾患も適応の俎上に上げたいといったときに、1例や2例で大丈夫というわけにはいかないというご事情があるのではないかと思いますので、5例何とか集める努力をしていただくことが必要かと思います。
○猿田座長
　委員の先生方でほかにご意見がなければ、いま山本先生にお認めいただいたという形で、これを「適」としてよろしいでしょうか。
（異議なし）
○猿田座長
　それでは、これは「適」とさせていただきます。どうもありがとうございました。
　次は、すでに評価された技術ですが、少し変更という形のものです。事務局からご説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料3-1をご覧ください。「既評価技術の評価結果」として、告示番号030、高度医療名は「重症低血糖発作を合併するインスリン依存性糖尿病に対する脳死及び心停止ドナーからの膵島移植」です。適応症は重症インスリン依存状態の糖尿病が対象となっております。申請医療機関は福島県立医科大学附属病院です。審査担当構成員として、主担当が柴田構成員、副担当が山口構成員、田島構成員、谷川原技術委員、松山技術委員となっております。以上です。
○猿田座長
　それでは、柴田先生から総括的にお願いします。
○柴田構成員
　資料3-2をご覧ください。こちらが評価表になります。先生方にはのちほどコメントをいただくこととして、評価表のご説明を先にします。
　山口先生からは、実施体制について今回の変更に伴う問題は特段ないとのコメントをいただき、「適」をいただいております。谷川原先生からも、問題ないということで「適」をいただいております、松山先生からも「適」をいただいております。コメントについては、のちほど松山先生にお伺いします。田島先生からも「適」というご判断をいただいております。
　プロトコールの評価は私が担当しましたが、こちらも「適」と考えております。細かいところになりますが、プロトコールの評価でコメントを記したところだけご説明します。
　今回、脳死ドナーの追加がされているわけですが、もともと心停止ドナーを対象とした以前の審査の段階で、エドモントン・プロトコールではなくて、この臨床試験特有のプロトコールを設定する妥当性が議論されました。そういう経緯も考えると、心停止ドナーと脳死ドナーでは、移植の成績はどちらかというと心停止ドナーのほうが難しいのではないかと考えると、海外で脳死ドナーに対するエドモントン・プロトコールでのたくさんの経験があることを考えると、今回の臨床試験での免疫抑制regimenがエドモントン・プロトコールよりも良いとか、成績は同じぐらいだけれども、エドモントン・プロトコールよりも良い面があるということが示されないと、これが良いということを説明する根拠として弱いのではないかということを懸念しました。少なくとも現状の設定で、ほかの方法に比べてより有効とみなし得るかは結論が出ない可能性はありますが、少なくともこの方法で有効であることは確認できるレベルには設定されていると考えますので、この計画書の内容は変更せずに許容していいのではないかと判断しました。
　本題に戻ります。全体の総評ですが、以上お話したとおり、今回の変更に伴って新たな問題等は生じないと考え、「適」と判断しました。以上です。
○猿田座長
　それでは、山口先生からそれぞれコメントをお願いします。
○山口座長代理
　いずれの施設も体制の問題はないと思います。
○谷川原技術委員
　技術的な観点からコメントします。今回、脳死ドナー追加という変更ですが、すでに肝移植や腎移植など他の臓器移植領域においても、心停止ドナーと脳死ドナーで免疫抑制薬のregimen、もしくは目標とする薬物濃度に違いはありません。臓器の有効利用という観点から対象を広げるという今回の変更について、免疫抑制療法のregimenという点では技術的な問題はないと評価しました。
　補足的なコメントですが、すでに海外で実績のあるエドモントン・プロトコールに含まれるシロリムスが国内で未承認のために、この研究では独自の免疫抑制プロトコールを使っています。ですから、膵島移植のみならず、免疫抑制療法自体の安全性・有効性を、今後もよくモニタリングしていただきたいとコメントさせていただきます。
　実は、本試験の免疫抑制療法の安全性が気になっていましたので、今回プロトコール変更の際にこれまでの実績、例えば中間成績としてどれぐらい安全に行われているのかを知りたかったのですが、そういう資料は添付されていなかったために事務局にお尋ねしたところ、実績はゼロだということです。もし1例でも実施例があれば、この独自プロトコールの安全性に関する資料があったと思うのですが、現時点では実績ゼロのために資料がないということなので、現状のオリジナルな計画で進めていただければと思います。
○松山技術委員
　私は、おそらく膵島分離の技術の部分をメインに見ろということだと思っております。その部分に関してはすでにOKが出ているので、問題ないだろうと思います。
　米国等では脳死ドナー由来の膵島分離移植が主流で、これは向こうでは脳死が比較的多くて、ドナーから提供があるからだと思います。加えて、心停止下だとどうしても温阻血時間が長期にわたるので、膵臓は膵酵素による自己消化によって分離されたアイランドのクオリティが著しく低下するのが問題であるということです。日本の膵島移植の技術は、世界的にもかなり水準が高い。このプロトコールに上がってくる前のデータを見ると、世界的に見て脳死下の膵島移植と遜色がないということで、技術によってクオリティをキャッチアップしてきたという歴史だったのだろうと思います。
　今後、脳死の場合、膵臓移植がいま前提としてあって、それと比較して膵島移植が非劣性、あるいはそちらのほうが優位であるのかが明らかになってくれれば、膵臓移植のほうが免疫抑制剤の量も間違いなく多いし、患者にとってできるだけ負担の少ない治療と考えると、積極的に比較していただきたいということで、その部分をコメントさせていただきました。
○猿田座長
　ありがとうございました。ご存じのとおり、非常に症例が集めにくいということと、実際にいままでの話を伺うと、本当に症例が出たときに膵臓移植のほうに行ってしまって、なかなか膵島移植のほうに来ないというところもあるようです。ともかく症例をもっと集めなければということがあって、広げようというのがこの目的かと思います。田島先生のご意見を事務局からお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料3-5をご覧ください。田島先生からのコメントとして、書面にて倫理面からのコメントを提出させていただきますとのことです。説明・同意文書については「内容を確認し、適切であると判断いたしました」ということです。また、補償内容に関しても「内容を確認し、適切であると判断いたしました」とのことです。以上です。
○猿田座長
　そういった形で、各先生方からはこれでいいだろうということですが、総括的に柴田先生から何かありますか。
○柴田構成員
　先ほどの私のコメントに補足しますと、免疫抑制regimenだけの話ではなくて、一連の移植行為全体での成績の比較対照を何に取るかという意図でのコメントだったのですが、少し舌足らずだったので補足させていただきます。
　先生方からもコメントをいただきましたが、特に新たに変えなければいけない点等々はないと思いますので、変更なしで、「適」でよろしいのではないかと判断しております。
○猿田座長
　委員の先生方からご意見はありますか。この形で少しでも症例が集まって進んでくれることがいちばん望ましいのですが、この問題はだいぶ前からやっていて、なかなか症例が集まらないということで、これは日本の特殊な事情もありますが、どなたかご意見はありませんか。
　よろしければ、この形でお認めいただくということでよろしいでしょうか。
（異議なし）
○猿田座長
　それでは、そのような形を取らせていただきます。どうもありがとうございました。審議の部分はここまでです。
　次に、資料4について事務局からご説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　資料4をご覧ください。協力医療機関の追加についてご説明します。
　大臣告示番号018、高度医療名は「パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びにS-1内服併用療法」です。申請医療機関は東京大学医学部附属病院です。今回追加を予定している医療機関は群馬大学医学部附属病院となっております。
　大臣告示番号020、高度医療名は「パクリタキセル静脈内投与及びカルボプラチン腹腔内投与の併用療法」となっております。申請医療機関は埼玉医科大学国際医療センターです。今回追加を予定している医療機関は山口大学医学部附属病院となっております。
　大臣告示番号022、高度医療名は「蛍光膀胱鏡を用いた5-アミノレブリン酸溶解液の経口投与又は経尿道投与による膀胱がんの光力学的診断」です。申請医療機関は高知大学医学部附属病院です。今回追加を予定している医療機関は浜松医科大学医学部附属病院となっております。
　大臣告示番号033、高度医療名は「術後のホルモン療法及びS-1内服投与の併用療法」です。申請医療機関は京都大学医学部附属病院です。今回追加を予定している医療機関はご覧のとおりとなっております。
　大臣告示番号035、高度医療名は「急性心筋梗塞に対するエポエチンベータ投与療法」です。申請医療機関は大阪大学医学部附属病院です。今回追加を予定している医療機関は聖マリアンナ医科大学病院、医療法人沖縄徳洲会湘南鎌倉総合病院、岡山大学病院の3つになっております。
　大臣告示番号039、高度医療名は「ペメトレキセド静脈内投与及びシスプラチン静脈内投与の併用療法」です。申請医療機関は静岡県立静岡がんセンターです。今回追加を予定している医療機関はご覧のとおりとなっております。以上です。
○猿田座長
　この各施設に関しては、事務局できちんと当たっていただいて、大丈夫だということです。これに関して、どなたかご質問等はありますか。とにかく動き出した高度医療については、できるだけ早く症例を集めていただくことも大切ですし、国からもできるだけ早く進めろということですので、こういった形で協力機関がしっかりやってくださればありがたいと思っております。特にご意見がないようでしたら、これは全部お認めいただいたということにさせていただきます。
　続きまして、資料5「高度医療の精査ルール」について事務局からご説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　資料5をご覧ください。「高度医療の精査ルール」についてご説明します。
　本精査ルールの目的は、現在までに高度医療として告示されている医療技術について、実施症例数又は実施期間終了が間近の医療技術及び終了後等の医療技術に係る精査ルールを明確にすることにより、明瞭で円滑な高度医療の管理を行うことです。
　次に、精査の方法を次頁の別添の図とともにご説明します。進捗状況の確認として、実施症例数又は実施期間終了が間近な医療技術及び終了後等の医療技術を対象に、試験実施計画書の実施症例数又は実施期間並びに薬事法の承認の有無を確認します。確認された進捗状況に応じて、以下の指導・助言内容を検討しております。
　初めに、当該高度医療技術の実施症例数又は実施期間が「終了間近」である場合です。この場合には、医療機関に対し当該高度医療を終了まで継続いただくとともに、事務局にて試験の進捗状況に応じた指導・助言を考慮しております。
　次に、当該高度医療技術の実施症例数又は実施期間が「終了後等」である場合です。薬事法上の承認のある当該高度医療については、医療機関に対し第2項先進医療への移行、保険収載等の検討を提案します。他方、薬事法上の承認のない当該高度医療については、医療機関に対し総括報告書の作成を依頼するとともに、高度医療の取下げを行った上で、新規の試験実施計画書による高度医療の検討を提案します。
　なお、高度医療及び先進医療の制度の一本化に伴う新制度が施行される本年10月1日以降についても、原則第2項先進医療は「先進医療A」、高度医療は「先進医療B」と読み替えて本ルールを運用していくことを想定しております。以上です。
○猿田座長
　いまご説明のあった資料5の2頁目について、どなたかご質問はありますか。10月の先へ向かって準備をしていただいているということですが。
○直江構成員
　よくわからないのですが、右側の終了後薬事法の承認が「有」と書いてあるところですが、これは適応外等を考慮したということですか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　これまで薬事法の承認が得られた技術として、実際適応外のものが薬事法上の承認を得られており、本年７月より保険診療も実施されるに至った例がありますが、そういった適応外のものを想定しております。
○直江構成員
　保険収載への提案は、どこが行うことになるのでしょうか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　初めに、終了した技術に対する内容を申請医療機関と確認した上で、保険局医療課とも相談した上で、そういった課や室とともに検討していきたいと考えております。
○猿田座長
　これから委員会としての検討はしないのですか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　その辺も本日出てきた技術のように、委員会で必要な場合については是非検討したいと思います。
○猿田座長
　その辺りもしっかりしておいたほうが、先に行ったときに混乱がないかと思います。
○直江構成員
　もう1点、無いという場合ですが、新規試験実施計画書作成の指導・助言を行うとなると、これは再び高度医療をやるのか、例えば医師主導の治験に行くのか、この辺はどのような指導が考えられるのでしょうか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　医師主導治験又は企業治験があるかと思いますが、そういった企業事情や医療機関側の体制を相談の際に考慮した上で、改めて高度か治験かを検討していきたいと思います。
○直江構成員
　この場合の主語は、誰が誰に対して行うのですか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　まずは当課にてお伺いした上で、PMDAなどの薬事戦略相談など、その辺りの関係課室や機関と相談したいと考えております。
○山本構成員
　「終了間近」の場合の指導・助言については適宜事務局で行われて、必要に応じて委員会に報告なりご相談なりしていただいて、事務局だけでされてもいいとは思いますが、終了したものについては、結果は必ず委員会に提示をしていただきたい。というのは、結果が良かったのか悪かったのかを公表する義務があると思うのです。事務局内で終わってしまうと公表がなされない可能性があるので、必ず委員会に乗せて、その議事録として公表すべきだと思います。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　その点は、今回7月31日の一本化に伴う通知においても、一言文章で追記しておりますので、それに従って進めたいと思います。
○猿田座長
　よろしくお願いします。ほかにご意見等はありますか。
○金子構成員
　この高度医療で良い結果が出たものに関しては、薬事承認に向けての指導といったものがあってもいいのかなと思ったのですが、それはいかがですか。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　確かにそういった薬事承認、保険収載につなげるといった当初の評価療養としての高度医療の趣旨もありますので、今回新しく発出した通知にもそういったデータとしての活用を検討する内容を盛り込んで、進行を進めていきたいと考えております。
○藤原構成員
　2点ほどあるのですが、1つは表現ぶりというか、実施期間「終了間近」の医療技術というのはよくわかるのですが、実施症例数終了間近というのが、用語がよくわからないのです。予定登録症例数の満了が近いのか、その辺りの言葉が変なのが1つ気になります。
　また、先ほどの膵島移植の話もそうでしたが、進捗のスピードが遅いと税金の無駄使いになってしまうので、進捗が遅いものをどこかで年に1回ぐらいチェックすることはできないのでしょうか。臨床研究倫理指針などを見てもモニタリングで途中を見ていくことが求められているので、1年経っても1症例しか入らないとか、2年経っても全然症例が入っていないのだったら、プロトコールの実施可能性自体が問題ではないかという判定をしてあげたほうがいいと思うのです。そこはこの精査のルールの中には入っていないと思うのです。2点、言葉の遣い方と、進捗のスピードが遅い場合に、この会議や事務局がどう介入するのかということです。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　ご指摘ありがとうございます。今回の一本化に伴う通知の中では、年に一度の中間報告は上げていただくようには書いております。また、平成20年4月以降の現行の制度以前の技術に一部ありますが、試験実施期間が4～5年などと明記されていないものについても、事務局にて進捗を確認し、間近か終了かをはっきりさせていただいた上で助言したいと考えております。
○猿田座長
　特にいま最後にお話になったところは非常に重要なポイントで、ちょうどこういう機会ですので、いま実際に行われている所はどのぐらいの症例でどうかというのは、一応みんな調べておくといいですね。これは非常に重要な点だと思います。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　ありがとうございます。
○山本構成員
　この高度医療でやっていない通常の臨床試験の場合は、年1回の進捗報告が倫理委員会に出ることにはなっていますが、世間の目に曝されることはないのです。ここの高度医療でやっているものについては、保険との併用や優遇措置というか、それなりに皆が期待をかけてやっていただいているものですので、基本的には中間報告が上がった場合には、別に審議する内容ではないと思いますが、資料として出していただくとか、できるだけ公表する形で出していただくほうがいいかなと思いました。
　もう1つは成功事例、なかなか出ないと思いますが、これを続けていくうちに、高度医療をやってその資料が活用されて薬事承認に至った、あるいは保険収載に至ったものが、成功事例として具体的にこのようなことをしたらこうなったということが、それはそれで公表されるべきだと思うのです。それが出ることで、あとに追随する人たちが出てくると思いますし、そういうものが積み重なることで結果的に前例ができることになりますので、終了してそれ以上進まないものはそれで終わってしまいますが、最終的にゴールに達したものについても、できれば評価委員会にフィードバックしていただいて、それが公表されるのが望ましいのではないかと思いました。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　いまご指摘の公平性、透明性の点を、今後盛り込んでいきたいと思います。ありがとうございます。
○山口座長代理
　直江先生の最初の質問と少し関係しますが、保険収載を進めるということですが、いまの医療技術評価分科会でメインのスキームがあって、そこで一応評価されています。そちらには、高度医療でやっているものについては出さないというルールになっていますが、外保連でも問題になるのは、その評価が本当にきちんと行われているかどうか、つまり技術としての優秀性と保険収載は少し違うのです。そういうものはどういうところで評価されて、どのような形で評価されているか、もうひとつ我々に見えないので、その辺りの透明性を少し高くしたほうがいいと思うのです。医療技術分科会はかなり透明性が高まって、みんなが納得できるような形で行われつつあるのに、そちらが我々から見るとブラックボックスになっていて、その辺りは今後どうなのか、見通しがあればお教えいただきたいと思います。
○医政局研究開発振興課課長補佐
　高度医療の制度の下で安全性・有効性が確認されたものについては、その出口の1つとしてこれまでもあった先進医療専門家会議、この10月から「先進医療会議」となりますが、そちらとその次の中医協等でも社会性や保険の適用についてご審議いただく予定で、現在進めております。
○山口座長代理
　いままで見たところはいくつか、例えば値段の付け方とか、あまり常識的ではないようなものもありました。是非その辺りは、ちゃんとしたメンバーがおられるのでしょうけれども、きちんとご検討いただきたいと思います。
○保険局企画官
　この資料は、今後移行する一体化を見据えた上で、今後こうなりますという位置づけなのか、中医協周辺の保険収載の取扱いの制度の対応を考えるという趣旨なのか、事務局の中で十分精査できていない部分があるように思います。私どもの理解は、今後一体化をしていったときに、高度医療評価会議、今後は技術評価を行う技術評価部会になりますが、そこの部分の運用を見据えて、このような対応でどうかというご提案だというものです。
　したがって、山口先生がおっしゃったように、保険併用でどのように取り扱っていくのかという考え方と、保険の中に現にある、あるいは保険併用していないけれども、新規の保険導入を目指すという技術評価部分の考え方の整合性を十分取っていかなければいけないので、確かに高度医療評価会議で審議されて、実際に高度医療の枠組みでの評価が終わったかもしれませんが、社会の中では先進医療として保険併用を実施しているという認識のままで、必ずしも終了しているとかしていないとかという区別が必ずしも明確になっていないケースも起こり得ます。今後は一体化しますので、先進医療会議とこちらの会議は連動して行うからそういうことはもうなくなりますが、いずれにしても保険上の取扱いと高度医療評価会議で行われている技術の取扱いとは、基本的には軌を一にして行えるように、事務局サイドでもう少し連携の仕組みや考え方の共有については図りたいと思います。
○猿田座長
　そうですね。どうもまだ皆さんの全体的な理解ができていないところもありますので、スタートのときに1回クリアにしていただくことが非常に大切ではないかと思います。
　いま話が出ましたが、これからの予定として、10月に向けてのことについて事務局からご説明をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　今後の予定ですが、9月の下旬にあと1回予定している高度医療評価会議をもって、高度医療評価会議という形での審議は終了と考えております。10月以降は「先進医療会議」になって、先進医療専門家会議と一体となって進めていく形になりますので、その会議構成及び日程については、事務局で検討した上でご報告申し上げたいと考えております。以上です。
○猿田座長
　ともかくスタート前にいろいろ議論が出た点は、しっかりさせていったほうがいいと思います。私などが見ていると、先進医療の委員の方々と高度医療の委員の方々の理解度もまだ少し違うみたいなので、そういったこともしっかりさせていかなければいけないと思います。いまの点について、どなたかご意見はありますか。そういう方向で、いま8月の末ですので、10月というともう1カ月ちょっとしかないわけですが。
○医政局研究開発振興課長
　いまいろいろご指摘いただきましたので、これをもう1回我々のほうでよく精査をして、整理したものを次回以降また出したいと思います。よろしくお願いいたします。
○猿田座長
　よろしくお願いします。ほかにご意見はありますか。そういう方向で着実に進んできているということですので。
○医政局研究開発振興課専門官
　最後に、参考資料3をご覧ください。これまで二度にわたり、高度医療評価会議において先生方にご検討いただいた高度医療、先進医療の一本化に関して、本年7月31日に各都道府県知事等に宛てて発出しましたので、ご報告させていただきます。平成24年10月以降は、本通知に基づき先進医療会議先進医療技術審査部会において審査を進めていくことになるかと思いますので、よろしくお願いいたします。
　次回の日程に関しては、9月26日の午後4時半からを予定しておりますので、よろしくお願いいたします。
○猿田座長
　9月26日は、この会議の最後になります。
　ほかにご意見はありませんか。もしなければ、これで終わらせていただきます。どうもありがとうございました。