2012年8月21日　平成24年度第5回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１５：００開会

○小山分科会長　定刻少し前ですけれども、全員そろいましたので、早速始めたいと思います。
　お暑い中を多数お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。ただいまより平成24年度第５回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。
　まず、委員の出席状況でありますけれども、本日は三上委員が欠席であります。
　今日の審議は、お手元の資料にあるごとく３つございます。
　それでは、まず資料の確認を事務局からお願いいたします。
○事務局　事務局でございます。
　本日の資料でございますが、まず議事次第、座席表、委員の先生方の名簿と続きまして、Ｄ－１「地域医療指数・体制評価指数の確認手順について（案）」。
　続きまして、Ｄ－２「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定対応に係る基本方針と今後の検討課題について（案）」。
　Ｄ－３－１「平成22年度・23年度DPC導入の影響評価に関する一次集計結果について（退院患者調査・再入院調査）」となっております。
　その次がＤ－３－１参考○１といたしまして集計結果の制度参加年度別集計です。
　続きまして、Ｄ－３－１参考○２といたしまして集計結果の病床規模別集計でございます。
　なお、傍聴の方には大変恐縮でございますけれども、こちらのＤ－３－１参考○１と○２は割愛させていただいております。ホームページの方には掲載させていただいておりますので、そちらで御確認をお願いいたします。
　続きまして、Ｄ－３－２「平成22年度特別調査『化学療法等の外来・入院別実施状況調査』、『医師当たりの患者数の動向調査』の一次集計結果について」。
　続きまして、Ｄ－３－２参考。
　以上でございます。不足等がございましたら、事務局までお知らせください。
○小山分科会長　ありがとうございました。
　それでは、早速議事に入りたいと思います。議事次第の１番であります。「地域医療指数・体制評価指数の確認手順について」を議題といたしたいと思います。
　事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局　事務局でございます。
　Ｄ－１「地域医療指数・体制評価指数の確認手順について（案）」をごらんいただきたいと思います。こちらは今年の３月の中医協総会及び４月のDPC評価分科会の方でお示しをさせていただいておりました地域医療指数・体制評価指数の確認手順について、とりまとめとなりましたので御報告をさせていただきたいと思います。
　（１）は今回の改定のときの現状でございますけれども、機能評価係数IIの地域医療指数、その中でも体制評価指数の部分で評価対象となっている事項につきましては、医療機関からの届出内容を我々どもの方で地方厚生局でございますとか都道府県に照会して、その報告結果を確認させていただいております。
　その内容に相違がある場合は、その都度医療機関と地方厚生局・都道府県に再照会を行いまして、すり合わせ作業を行っております。
　こちらのスキームが２ページ目の下にございますポンチ絵の左側の方でございます。こちらをポンチ絵の右側にある「今後の方向」というところに変更させていただきたいと考えておりまして、具体的には、こういったデータを医療機関が都道府県にまず照会をしていただく。都道府県の方は、照会をされた内容につきまして各医療機関に回答していただく。各医療機関は、その医療機関の参加状況でございますとか指定状況につきまして、都道府県から照会を受けたもの、回答を得たものを併せて厚生局に届出を行う。厚生局の方はその届出を受理して内容確認をした上で、保険局医療課の方に報告をする。我々の方はいただいた情報結果を都道府県に情報提供を行いますとともに、厚生局からの報告内容をもとに集計を行いまして、最終的な地域医療指数の体制評価指数を確定し、医療機関に内示をさせていただき、機能評価係数IIの告示を行う。こういったスキームに変更させていただきたいと考えております。このことにつきましては以前御案内させていただいておりましたけれども、確認内容でございますとか時期、手続等の手順の明確化について関係機関とある程度調整ができましたので御報告させていただきます。
　以上でございます。
○小山分科会長　ありがとうございました。
　地域医療指数・体制評価指数の確認手順について、２ページ目にあります左側のようにあっちへ行ったりこっちへ行ったりするのではなくて、ある意味１方向でもってすべてスムーズに流れるような形に変えたということであります。これをやるのは今年の秋ですか。
○事務局　今年の10月から実施を予定しております。
○小山分科会長　そういうことですが、これは前回も出ておりますけれども、確認事項ということですけれども、何かこの議案につきまして御質問あるいは御意見がありましたらよろしくお願いいたします。
　よろしいですか。２ページ目に「今後の地域医療指数・体制評価指数の確認手順（案）」○１～○７がありますけれども、このような方向でやっていくということでもって特に御質問、御意見はなくてよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。では、この方向で今年の10月から具体的に始めていくということでもってよろしくお願いいたします。
　続きまして、「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定対応に係る基本方針と今後の検討課題」についてを議題にしたいと思います。
　まず、事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局　事務局でございます。
　それでは、Ｄ－２「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定対応に係る基本方針と今後の検討課題について（案）」をごらんいただきたいと思います。こちらの内容につきましては前回、前々回のDPC評価分科会の方で御議論いただいた内容をもとにとりまとめさせていただいたものでございまして、今回こちらの方を分科会として御承認いただいた後、明日、中医協総会がございますけれども、中医協の方でも御審議をいただきたいと考えております。
　資料の構成につきましては、前回の資料の後半部分を基本に構成させていただいております。前半が基本方針の案となっておりまして、後半が今後の検討課題の案となっております。
　まず、「１．基本方針（案）」の方から御説明させていただきます。
　背景といたしましては、今後調整係数を廃止し、基礎係数と機能評価係数IIに置き換えを行っていくにつきましては、DPC対象病院の理解と可能な限りの予見性の確保が不可欠であるといったところがございましたので、次回改定の診療実績評価の対象が今年の10月１日から開始することを踏まえて、基礎係数・機能評価係数IIの次回改定対応に係る基本方針をなるべく早期にとりまとめる必要があるといったところが背景でございました。
　以上を踏まえました具体的な内容を（２）の方でお示しさせていただいております。考え方といたしましては、現在の基礎係数と機能評価係数IIという２段構えの評価は機能分化を維持しつつも、調整係数を廃止するための基本的な枠組みとして重要であると考えております。
　また、見直しにつきましては、今回改定を行ったばかりでございますので、一定の実績を踏まえて、その上で必要に応じてさらに検討するべきものがあると考えております。
　そういった考え方に基づきました具体案が３点大きくございまして、まず○１といたしましては、先ほど御説明させていただきました基礎係数と機能評価係数IIによる２段構えの評価体系につきましては基本骨格を維持させていただいてはどうかということでございます。
　○２番の方が医療機関群の設定についてでございます。現行DPC病院I群は大学病院本院とさせていただいておりまして、II群はそれに準ずる病院といった形にさせていただいております。こちらの枠組みにつきましては引き続き維持をすることとしてはどうか。また、それ以外の病院、いわゆるDPC病院III群につきましては医療機関群の設定のあり方について今後の実績を踏まえまして、平成26年度改定での検討とさせていただいてはどうかという形になっております。
　２ページ目の方にこちらの医療機関群の設定のもう少し細かい内容が入ってございますけれども、現行のII群の要件でございます「診療密度」「医師研修」「高度な医療技術」「重症患者に対する診療」という項目とその基準値が大学病院本院、いわゆるDPC病院I群の最低値をすべてクリアするといった条件につきましては引き続き維持をさせていただいてはどうかとなっております。
　ただ、こちらは前回の分科会の方で御指摘をいただきましたけれども、「高度な医療技術」という表現についてはもともとの概念が医療資源必要量の多い技術を念頭としたものでありまして、必ずしも技術難易度を反映したものとは限らない、誤解を招きやすいという御指摘がございましたので、名称を「医療資源必要度の高い技術」と改めてはどうか。
　また、それぞれの要件の具体的な評価手法は、引き続き今後平成26年度改定に対応するものとして検討を行うといったところになっております。
　次の○でございます。こちらは前々々回でございましたでしょうか、御指摘をいただいていた内容になりますけれども、新しく名称を変更いたしました「医療資源必要度の高い技術」というところにつきましては、現行、外保連手術指数によって評価をさせていただいております。
　その中で○１でございますけれども、外保連手術指数との結びつきができなかった手術を多くやっている医療機関が不利ではないかといった御指摘もあったかと思うのですけれども、それにつきまして現行どのような割合で手術が結びつけられているのかというものをこちらの表でお示ししております。評価対象となる手術が約500万件ほどございます。その中で外保連手術指数と結びつきが不可能であった手術は10万件ほど、割合として約２％と非常に小さなものであると考えております。そのため全体に占める割合としてはほとんど影響がないと考えられますので、基本的にはそういった手術は評価の対象外と現行の考え方を維持させていただきたいと考えております。
　○２の方でございますが、こちらも同じようにいただいた御指摘でございます。様式１をもとに現行、外保連手術指数の集計をさせていただいておりますが、複数の手術を実施した患者の場合、行った手術全てを様式1に記載すると、複数の手術を記載しているがために手術１件当たりの外保連指数が低くなってしまう、正直に様式１を書いていただいている医療機関が不利になってしまう可能性があるといった御指摘をいただいておりましたので、複数の手術の記載がある場合につきましては、最も外保連手術指数の高い手術のみに絞ってそれを評価するといった体系に変更させていただきたいと考えております。
　最後、○３の方が機能評価係数IIの評価体系でございます。こちらは現行６項目で評価をさせていただいておりまして、カバー率、複雑性、地域医療で群別の評価を導入させていただいておりますけれども、これらの評価体系につきましては原則維持をさせていただき、新たに追加する項目につきましては今後引き続き議論させていただく。
　一方、各項目の具体的な評価指標、例えば指数を係数に変える変換方法等でございますが、そういったところにつきましては、今後の実績でございますとか、医療機関の機能分担、連携の進展状況等を踏まえながら今後の見直しを行うこととしてはどうかとさせていただきました。
　以上が基本方針でございます。
　引き続きまして、２の方が今後の検討課題といたしまして、前回の分科会では項目だけをお出しさせていただいたところを、より詳細に書き下させていただいております。
　（１）の方が次回改定に向けた課題でございまして、（２）の方が今後平成30年度までの中長期的な課題を整理しております。
　（１）の次回改定に向けた課題といたしましては、若干先ほどの御説明とかぶる部分もあるのですけれども、DPC病院III群のあり方につきまして、こちらは病床規模や診療特性など、さまざまな施設が含まれておりますので、これらのIII群に該当する施設についての基礎係数の評価のあり方でございますとか、機能評価係数IIの評価の組み合わせ方法等々を含めまして今後検討していく必要があると考えております。
　（２）の今後の中長期的な課題でございますが、こちらも大きく３つ上げさせていただいております。
　１つ目がDPC／PDPS対象病院のあり方でございます。そもそもDPC／PDPSといった制度の方は、複数の診療科でございますとか疾患など、ケースミックスの異なる病院につきまして、その補正を行って病院全体として診療内容の評価体系を構築するといったところが重要な意義と考えております。そういったケースミックスの補正ですとか病院全体としての評価はある程度の症例でございますとか、ある程度複数の診療分野にまたがった症例を前提として考えざるを得ない部分がございまして、原則としては総合病院を評価するといった考え方をベースに発展してきた制度でございます。ただ、現在ではそういった総合病院から小規模の病院でございますとか特定の診療科に特化した専門病院等さまざまな病院が参加している状況でございまして、そういった病院について今後どのように考えるのか検討する必要があると考えております。
　具体的なデータとして今回５ページ目以降、幾つかデータを示させていただいております。５ページ目にある４つのデータを代表としてまず御説明させていただきますが、左上にある１つ目のスライドでございます。こちらは横軸が病床数、縦軸が１日当たり包括範囲出来高実績点数、いわゆる診療密度をお示しさせていただいております。I群、II群、III群で、I群が青、II群が赤、III群が緑で表示をさせていただいております。III群はやはり以前からよく御指摘をいただいておりますように、かなり多様性がありまして、１日当たり包括範囲出来高実績点数も低いところから高いところへかなり散らばっている印象でございます。
　ただ、III群の病院を４つに分けさせていただいておりますが、それが２つ目のスライドでございます。いわゆる専門病院、がん専門病院の方は、定義は特定のMDCが40％を超える病院でございます。そういったところを基準に設定させていただいておりますけれども、専門病院、がん専門病院、200床未満のその他の総合病院、200床以上のその他の総合病院というふうに４つに分けさせていただきますと、やはり特に大きなばらつきを示しているところが専門病院ですとかがん専門病院になるかと考えております。
　それを除外して出した表が下の３つ目、４つ目のスライドでございまして、最終的に200床未満の総合病院まで除いた４つ目のスライドになると、おおむねI群、II群、III群の医療機関がある程度収束しているようになっているかと思います。
　このように基本的にはDPC／PDPSはある程度規模以上の総合病院を評価するのにどちらかというと適した評価体系になっておりますので、それ以外の小規模な病院でございますとか専門病院のあり方については今後検討の必要があると考えております。
　同じ内容のスライドが10ページ目までございますので、御参考にしていただければと思います。
　11ページ目の上段の方にございますスライドは、それぞれの施設類型の定義と施設数、11ページ目の下段の方はIII群病院の一日あたり包括範囲出来高実績点数ヒストグラムを参考までにお示ししております。
　12ページ以降は前回の分科会の方でお出しさせていただきました基礎係数・機能評価係数IIの評価の考え方に関する参考資料でございます。
　続いて、戻りまして恐縮なのですけれども、４ページ目でございます。中長期的課題の２つ目の白丸の方を御説明させていただきます。こちらは医療機関におけるいわゆるばらつきでございまして、ばらつきの今後の推移について注視する必要があるといった内容でございます。調整係数を今後廃止していきますと、診療内容のばらつきはある程度収れんしていくことが期待されると思いますけれども、このばらつきが機能評価係数IIによる調整幅の中で吸収できる程度に収束していくかどうかは今後注視する必要がございまして、機能評価係数IIだけでは吸収し切れないという状況が生じる前に何か手だてを必要とする場合があれば、最終的な対応について検討する必要があると考えております。
　最後、３つ目が前回分科会で御指摘いただきました激変緩和措置のあり方についてでございます。今年度の診療報酬改定におきましては、激変緩和の観点から医療機関ごとに推計診療報酬変動率が２％を超えないように暫定調整係数を設定させていただいております。こういった激変緩和が今後調整係数の置き換えが段階的に進むに当たって累積してしまった場合、最終的に大きな変動となってしまう可能性がございます。例えば大幅な減額変動を緩和している場合は、このままでは大きく減額してしまうのでといった理由から出来高算定を選択する余地がありますが、逆に増額変動を緩和していた医療機関については、このままDPC制度に残る選択をされる場合は最後の置き換えの段階で大幅な変動が起きることになります。このような状況を踏まえまして、今後段階的な暫定調整係数を廃止していく最終的な姿を見つつ、激変緩和措置をどのように考えるのか検討していく必要があると考えております。
　以上が資料Ｄ－２の説明になります。
○小山分科会長　ありがとうございました。
　「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定対応に係る基本方針と今後の検討課題」ということでありますけれども、このようにしてはどうかというような疑問文で出ておりますけれども、今日この御議論を経まして了解を得られました部分に対して、明日の中医協で報告をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、ちょっと長いですので少しずつ切っていきたいと思いますけれども、基本方針のところの背景については特に問題はないかと思います。こういう背景で行っていると。
　「（２）具体的な内容」の考え方、基本的な枠組みとして重要であるということと、今後さらに検討すべき課題として考えていくということでありますけれども、その下の「平成26年度改定対応に係る基本方針の具体案」という形でもって、○１として評価体系の基本骨格のところは維持するようにしてはどうか、医療機関群の設定についてはI・II群はそのままにするけれども、III群の方を平成26年度改定において検討してはどうかということ。
　次のページに行きまして、一番上の丸は、現行のII群のところでの４つの指標がIII群のところに入るわけですけれども、これを今後どうしていくのかという問題と、もう一つはその名称です。「高度な医療技術」というものを「医療資源必要度の高い技術」という形に変更してはどうかというお話であります。
　最後のところの○が、今、お話しした、今までは「高度な医療技術」、今度は「医療資源必要度の高い技術」ということでもって、○１としてたしかこの前ここで御指摘があったかと思いますけれども、外保連手術指数のところで結びつかないものがあるという御指摘があったのですけれども、２％程度だったということ、○２が様式１にいろいろ記載をし過ぎてしまうと逆に不利になるということに対しては、方針としては最も外保連手術指数が高い手術の指数に基づいて評価してはどうかというところ、ここまでのところでもって何か御質問、御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　いかがでしょうか、こういうような具体的な考え方、こういうような方向性でよろしいでしょうか。
　２ページ目の方の最後の丸のところは、たしかこれを指摘されたのは渡辺委員でしたか。こういうことのようですけれども、特にどうですか、よろしいですか。
　樫村委員、お願いします。
○樫村委員　「外保連手術指数との結びつけが不可能」という表現は、外保連手術指数がないＫコードのある手術と理解してよろしいでしょうか。
○小山分科会長　事務局、お願いします。
○事務局　事務局でございます。
　今回の改定時の外保連手術指数の算出としては、一つひとつのＫコードに対応する外保連手術指数は何かという結びつけを行いました。外保連手術試案の方に参考となるものがある場合はそれをもちろん参考とさせていただいておりますが、それがない場合についても同様の手術に近いと考えられるものについては事務局の方で幾つか結びつけをさせていただきました。最終的に今、御質問をいただいたように、幾つかのＫコードについては対応する外保連手術指数がどうしても見つけられないものがございましたので、そういったものがどのくらいの割合であったかといったものをこちらでお示しさせていただいております。
○樫村委員　わかりました。
○小山分科会長　外保連の試案も完璧なものではないですし、どんどん手術の内容も変化しているという理解でよろしいですね。そういうことです。
　ほかに御意見はいかがでしょうか。
　「医療資源必要度の高い技術」という名前に変えるということなのですけれども、これについて特に御意見はございませんでしょうか。
　特に御意見がないようであれば、その次のところの「○３機能評価係数IIの評価体系」でありますが、○３は一応６項目については原則維持ですけれども、追加項目については今後検討していくということ、３ページ目のところに行きまして、医療機関の機能等、各項目の具体的な評価方法については必要に応じて見直していくというような方針でいきたいということですけれども、これについて何か御意見はございますでしょうか。
　特によろしいですか。
　お願いします。
○美原委員　現行の６項目のところで以前情報開示の問題が出ていたのですが、それはここには書かれないのでしょうか。
○小山分科会長　事務局、よろしいですか、お願いします。
○事務局　事務局でございます。
　現行の６項目自体には、情報開示に関する部分は現在、評価は行っておりませんので、この中には記載されておりません。ただ、新規評価項目の候補としてはそういったものが上がっていたかと思いますので、それにつきましては今後引き続き検討させていただきたいといったところで、具体的な項目として上げてはおりませんけれども、そういったことを考えております。
○小山分科会長　具体的な候補ではないのだけれども、一応考慮していきましょうという話で考えているというふうに理解してよろしいでしょう。
　ほかにいかがでしょうか。
　なければ、また後でもしありましたら戻っていただいてもよろしいですけれども、３ページ目の上の方の「２．基礎係数・機能評価係数IIに係る今後の検討課題（案）」ということでもって、（１）がこの次の平成26年度改定に向けてはIII群のあり方について該当する基礎係数の設定のあり方、あるいは機能評価係数IIによる評価も組み合わせてどういうふうに考えるか検討していく必要があるのではないかということ、それから、平成30年度改定のところでもって問題になってくるのが、ここに出ているような小規模病院あるいは専門病院の評価のあり方を含めてこれから検討をしていく必要があるというような認識であります。ここのところまででいかがでしょうか。
　お願いします。
○相川委員　前に議論が出たかもしれませんけれども、１ページに戻って、１ページの一番下の○２のところで、III群に関する医療機関群設定のあり方について今までのように３つの群にするのか、それとも３つの群をさらに分け、場合によっては４つとか５つの群とかいうことなのかもしれませんけれども、それを３ページの２の（１）の最初の丸では基礎係数と機能評価係数IIという観点から解消しようとしているのか、それとも１ページにあるように、III群をどうするか、III群をさらに分けるとか。群をもう一つつくることになるとすると、３ページでは別の観点から考えなければいけないと思うのですけれども、そもそも１ページのところでは群分けは３つでいこうと、例えばIII－Ａ、III－Ｂとかではなく、３つでいこうとお考えできたのでしょうか。
○小山分科会長　一応そういうことでよろしいか、事務局、いいですか、お願いします。
○事務局　事務局でございます。
　１ページの○２に記載させていただいております内容は、III群のあり方について今後どのような変更を考えるかといった内容でございますので、例えばIII群を２つに分けるといった議論も別に妨げるような書き方をしているつもりは事務局ではございません。そういった考え方もございますし、３ページ目の（１）のように、基礎係数と機能評価係数IIの現行の評価体制の中でどのように考えるのかといったさまざまな評価方法が考えられますので、少し幅広に書かせていただいているといったところでございます。
○相川委員　わかりました。そうすると、１ページのところで例えば、III群のＡとかIII群のＢというふうに分けた場合に関しても、それぞれ３ページの対応の形を考えるのか、そもそも１ページのところの考え方を先に決めていった方がいいのか、あるいは両方から攻めていくということなのでしょうか。
○小山分科会長　企画官、お願いします。
○企画官　医療課企画官でございます。
　一応確認させていただきますけれども、１ページ目の部分は前回もお示しして御議論いただいておりますので、我々のもともとの趣旨であり、御理解いただいていることの確認としては、１ページの一番下の○２の１つ目の丸は、I群・II群は現行でいきましょうということは少なくともお決めいただいたらどうですか、III群については今の時点では触れないといいますか、今後の議論ですねというふうな整理にさせてくださいというのが基本でして、１ページはそういう趣旨で書かせていただいていて、３ページは今後議論があり得ますねと。強いて今後の議論について言えばこういう理解ですかねという、それが３ページの書き方でございます。ですから、おっしゃるとおり３ページはIII群をさらに分けるということもあり得るし、機能評価係数IIとの組み合わせで考えるべきだという御指摘も従来からありますので、それを今後議論いただくという話で、現時点ではあくまでI群・II群は既存の考え方でいかせていただいたらどうか。そこを決めないと現場の施設としてはどう対応していいかわからないという御意見がありますので、そういう趣旨でございます。
○相川委員　了解しました。
○小山分科会長　ほかにいかがでしょうか。
　III群をすぐ分けるということではなくて、とりあえず基礎係数と機能評価係数IIによる組み合わせをしてみて検証をしながら。
○相川委員　それで対応できれば、あえて分けなくてもいいということですね。
○小山分科会長　そういうことです。
　あと２番目の（２）のところに小規模病院とありますけれども、後ろの図を見ると小規模病院というのは200床以下のことを指していると考えてよろしいのですか。そこまで具体的な話ではないのですか。今の御説明の図が200床で切っておりましたけれども、ここら辺の小規模というのは何かある程度線は引かれているのでしょうか。
○企画官　医療課企画官でございます。
　ここはおっしゃるとおり線を引いていません。ただ、後ろの方でデータをお示しするときに、何か決めないと分析といいますか、表がつくれなかったので、多くの場合200床以上200床未満と分けているケースが診療報酬体系の中にも現にあるので、それを１つの例示として使っているだけで、全く予断はありません。
○小山分科会長　ここら辺で御意見はいかがでしょうか。専門病院あるいは小規模病院のあり方を考える必要があるだろうという御提案ですけれども、これに対してそのとおりだということでもってよろしいでしょうか。
　お願いします、金田委員。
○金田委員　金田です。
　詳細なデータを出していただきまして、ありがとうございました。このグラフを見せていただきましたけれども、それぞれの病床規模別あるいは専門病院別のデータが出ておりますけれども、例えば中小病院、小規模な病院が置かれている医療圏のバックグラウンドの評価がこの中ではできないかと思うのです。すなわち都市部、大都市部の大病院がたくさんある中での小規模病院の役割と、医療圏の中で大病院が全くないところの小規模病院の役割では全く異なってくると思うのですけれども、その辺のところはいかがでしょうか。
○小山分科会長　事務局の方、よろしいですか。
○企画官　医療課企画官でございます。
　御指摘のようなことを含めて今後御議論いただければということだろうと思います。現時点でそういうデータが得られるものもありますが、新たにそういった視点で収集しなければいけないようなデータもございましょうし、いろいろな視点で医療機関の医療規模のとらえ方、地域の位置づけのとらえ方が当然あると思いますので、まさにそういった議論を今後していただくことが必要ではないかという課題の整理が今回の我々の提出の趣旨でございます。
○小山分科会長　そこら辺はやはりシェアが問題になってくるのではないですか。シェアが一番いい指標になるのではないかと思います。
○金田委員　ありがとうございました。
○小山分科会長　ほかにいかがでしょうか。
　では、３ページ目のところはこういうようなこれからの検討課題ということでもってお認めいただいたと考えて、最後のページの方に行きます。
　この次の一番上の丸がばらつきに対する考え方は機能評価係数IIによる調整の中で吸収できる程度に収束していくか、つまり実績を見てみて、それでもしそうでない場合には何か対応を検討する必要があるのではないかというような書き方ですけれども、これに対する御意見は何かございますでしょうか。あるいは御質問でもよろしいですけれども、いかがでしょうか。
　恐らくここのところは非常に重要な点だと思うのです。つまり基礎係数という形になりましたので、医療機関ごとの調整は基本的には行われないということなのですけれども、こんな質問をしていいのか、企画官にちょっとあれなのですけれども、もしも最終的に機能評価係数IIと調整幅の中で吸収できないということになった場合には、それはそれでもって別途何か違う方法を考えるという考え方を持っているということでよろしいのでしょうか。
○企画官　医療課企画官でございます。
　現時点でそういうことが必要だと思っている、考えているということではございません。現時点で医療機関の診療報酬算定とか診療内容にばらつきがあるのは厳然たる事実です。一貫してこの分科会で御議論いただいている１つの大きなテーマは、ばらつきが基本的に診療内容によって、あるいは患者さんのケースミックスによって容認される、許容されるばらつきなのか、まだ標準化なり効率化なりの余地があるのか、そこを峻別することが求められていると思いますので、今回平成30年度まで一定の方向で標準化も含めて係数の見直しをしていく中でそれを見極めていこうという趣旨でこの課題を設定しています。我々としてはできれば今回設定したスキームで、移行計画で吸収していければ、今のシステムとしては基本的に是があると考えていますので、できればそういう措置はない方が望ましいというのが前提ですが、そこは見きわめる必要がありますという問題提起です。
○小山分科会長　それは実績データを見ながらという話ですね。ここら辺はいかがでしょうか。これはとても重要な話だと思うのです。各病院にとって影響が大きいと思うのですけれども、いかがですか。特に御意見はございませんでしょうか。
　よろしければ、最後のところの激変緩和措置のあり方で、激変緩和の中にはプラスになるものとマイナスになるものがあるのだけれども、これについてはこのような考え方の中でもって行っていくということです。これについて何か御質問、御意見はございますでしょうか。
　特にございませんか。なければ全体を通してでもよろしいのですけれども、議題２のところの「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定に係る基本方針と今後の検討課題」について御議論いただいたのですけれども、ここに書かれているような方向性でこれからまた議論を続けていくということでもってよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。それでは、一応こういう形でもって明日報告させていただきます。どうもありがとうございました。
　続きまして、「平成22年度・23年度DPC導入の影響評価に関する一次集計結果について（退院患者調査・再入院調査）」「平成23年度再入院（再転棟）一次集計結果について（制度参加年度別集計）」「平成23年度再入院（再転棟）一次集計結果について（病床規模別集計）」「平成22年度特別調査の一次集計結果について」「平成22年度特別調査の一次集計結果について（結果表等）」を議題にいたしたいと思います。
　まずは事務局より御説明をお願いいたします。
○事務局　事務局でございます。
　Ｄ－３に該当する資料は大変膨大でございますけれども、大きく２つに分かれております。Ｄ－３－１のいわゆる退院患者調査・再入院調査の一次集計結果とＤ－３－２、平成22年度の特別調査でございます。こちらは例年DPC評価分科会の方でお出ししております内容でございます。細かいデータにつきましてはホームページでアップロードさせていただいているとともに、委員の皆様方にはお手元の方にCD－ROMで配付をさせていただいておりますので、そちらをごらんいただければと思います。
　説明につきましては、まずＤ－３－１の概略を説明させていただきまして、続きましてＤ－３－２を説明させていただきます。最後に事務局の御提案を迫井の方からさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
　まず、Ｄ－３－１「平成22年度・23年度DPC導入の影響評価に関する一次集計結果について」を御説明させていただきます。
　こちらは、前半はいわゆる退院患者調査と言われておりますDPC導入の影響評価に関する調査結果でございます。今回の平成23年度データにつきましては平成23年４月～平成24年３月まで１年間の退院患者について診療録情報及びレセプト情報について集計をさせていただいております。対象となりますデータにつきましては１ページ目の２に書いております表のとおりでございます。
　平成22年７月以降当調査は通年化をされまして、このような丸１年の形でお出しするのは今回の平成23年度が初めてとなります。平成22年度調査までは７月からの開始という形にさせていただいておりましたので、平成20年度、21年度、22年度は７月～12月まで半年間ずつの調査になっており、平成23年度もそれに比較できるような形で６か月分のデータと12か月分のデータと２つ集計をお出ししております。
　２ページ目からが主な結果について表を幾つか掲載させていただいております。簡単に概略だけ御説明させていただきますと、（１）が退院先の状況についてというところでございまして、病床規模別に見た場合は、病床規模の大きい医療機関の方が自院の外来が退院先となる割合が高く、転院となる割合は少ない傾向でございます。また、平成16年～21年度の参加医療機関は自院の外来が退院先となる割合がやや減少傾向にあると思われます。
　続きまして、（２）が再入院・再転棟に関する調査でございまして、こちらは３ページ目でございます。こちらは例年の調査では毎年再入院・再転棟率が上昇傾向にあったかと思いますが、本年度の調査結果では一部の類型では減少が見られたり、場合によっては横ばいであったりと、多少上がり止まってきているかのようなデータになっております。なお、12か月とした場合にかなり大幅に再入院率・再転棟率が上昇しておりますが、こちらに関しましては対象期間延長によって再入院と特定される症例が増えますので、それの影響と考えられます。
　４ページ目からはモニタリング項目といたしまして、平均在院日数の年次推移、救急車による搬送率及び患者数、予定・救急医療入院の率と患者数、他院からの紹介ありの患者数、退院時の転帰、患者構成、病床稼働率と後発医薬品の使用割合について表を掲載させていただいております。基本的には例年と大きく動いているような状況ではございませんでして、平均在院日数につきましても徐々に減少傾向にあるといった状況でございます。
　13ページ目からの方が再入院・再転棟調査でございます。こちらの方は、平成23年度までは特別調査として、従前より再入院・再転棟率が上昇傾向にございましたので、医療サービスが低下していないかどうか、再入院・再転棟の頻度でございますとか、その理由を検証するために調査を行っていたものでございます。
　調査方法につきましては、退院患者調査が平成23年４月～平成24年３月まで１年間の調査であったのに対しまして、こちらの再入院・再転棟調査は７月～10月の退院患者データから集計を行っております。期間が違う関係で一部集計結果が異なっている部分もございますので、データをごらんいただく際には御留意いただければと思います。
　再入院の定義につきましては、前回の入院から６週間以内に再入院があった場合、再転棟も同様でございます。
　調査の回収状況につきましては、DPC病院と準備病院合わせて1,634病院ございましたけれども、その中で準備病院につきましては３年度分のデータがそろっている病院に限らせていただきましたので、最終的な対象病院は1,576病院となっております。また、回収率は99.99％でございました。
　調査結果につきましては、15、16ページ目にどういった集計を行っているかの表をお示しをさせていただいておりまして、17ページ以降集計結果の概略を掲載させていただいております。具体的なグラフにつきましてはＤ－３－１の参考○１と○２でかなり膨大な量になりますので、こちらは御参考までにごらんいただければと思います。
　引き続きまして、Ｄ－３－２の御説明をさせていただきます。Ｄ－３－２及びＤ－３－２の参考をごらんください。平成22年度特別調査の一次集計結果について御説明いたします。
　まず、調査の概要でございますが、目的は２つありまして、１つ目が化学療法等の外来・入院別実施状況調査でございます。化学療法、放射線療法、短期滞在手術等、外来での実施が可能となりつつある治療法について、以下の２点の項目を検証する。化学療法、放射線療法、短期滞在手術の入院での実施と外来での実施について、地域や施設特性による違いはあるのかどうか、再入院による化学療法、放射線療が外来での実施を抑制していないか。２つ目が医師当たりの患者数の動向調査で、平均在院日数の短縮等に伴い、勤務医１人当たりの業務量が増大しているか否かについて、小児科、心臓外科、放射線科、麻酔科の４つの診療科について検証するというのが目的となっております。
　調査の方法ですが、平成22年10月22日に特別調査票を対象病院に対して送付し、11月１日～30日までを調査期間として、12月10日に調査票を回収しております。調査票から得られたデータと併せ、平成20年、21年、22年度のDPCデータ及び平成22年度の再入院・再転棟に係る特別調査の結果等も併せて分析を行っております。
　対象となった施設は最終的には1,648施設で、回収率は99.7％となっております。
　２ページ目に移っていただいて、２ページ目は一次集計結果の項目の一覧となっております。大きく３つに分かれるのですが、図表１については化学療法、放射線療法、短期滞在手術等の全施設の総計の傾向についてのデータとなっております。図２～図５はそれぞれの施設特性による違いがあるかについて検討を行っております。図６～図９までが医師１人当たりの業務量の変化についてのデータとなっております。
　図２～図５が施設特性の違いについての集計ですが、図２に関しましては病床規模別に着目してデータを集計しております。
　図表３の方は都道府県庁のあるところとそうではないところを二次医療圏をもとに集計しております。
　図表４の方は医療資源が少ない地域にある施設とその他の施設に着目して集計をしております。
　図表５の方はがん診療連携拠点病院とその他の施設について違いがあるかに着目して集計しております。
　図表６～図表９の医師１人当たりの業務量について、図表６が小児科、図表７が心臓血管外科、図表８が放射線科、図表９が麻酔科となっております。
　それでは、図表の集計結果の方を簡単に御説明させていただきます。
　２ページから９ページが図表１となります。図表１は化学療法、放射線療法、短期滞在手術の総計、全体の傾向についてですが、化学療法につきましては、外来が大きく増加傾向となっております。入院の方はほぼ横ばい傾向となっております。放射線治療については、外来で大きく増加傾向、入院はほぼ横ばいとなっております。短期滞在手術につきましても、外来は大きく増加傾向、入院はほぼ横ばいといったようになっております。
　10ページから34ページまでが図表２となります。図表２は病院の病床規模別に着目して集計したものですが、化学療法につきましては、外来はどの病床規模においても増加傾向であります。入院の方はどの病床規模でもほぼ横ばいといった傾向となっております。放射線治療につきましては、外来はどの病床規模でも増加傾向、入院は病床の小さな病院では増加傾向、大きなところでは横ばいといった傾向となっております。短期滞在手術ですが、外来はどの病床規模でも増加傾向、入院の方はどの病床規模でも横ばいといった傾向となっております。
事務局　35ページから53ページが図表３となります。図表３は都道府県庁のある医療圏とそうでないところに着目して集計を行っています。化学療法につきましてはどちらも違いが見られず増加傾向となっております。入院についてはどちらも違いがなく、ほぼ横ばい傾向となっております。放射線治療につきましては、外来は都道府県庁のある医療圏の方がやや大きな増加傾向が見られております。入院の方はどちらも横ばいで差が見られません。短期滞在手術につきましては、外来はどちらも同様に増加傾向、入院の方は同様に横ばい傾向となっており、差は見られませんでした。
　54ページから74ページまでが図表４となります。図表４は医療資源が少ないと考えられる地域とそうではない地域に着目して集計したものです。化学療法は、外来はどちらも同じように増加傾向、入院はどちらも同様に横ばい傾向となっております。放射線治療につきましては、外来はその他の医療資源が少ないと考えられるものではない施設の方で増加傾向が強いという傾向が見られ、入院の方は医療資源が少ない地域は減少傾向となっております。短期滞在手術につきましては、外来は同様に増加傾向、入院の方は同様に横ばい傾向となっております。
　次に図表５、75ページから81ページになりますが、がん診療連携拠点病院とその他の施設で見ております。化学療法は、外来では同様に増加傾向、入院ではがん診療連携拠点病院の方が増加傾向が強いといった傾向となっております。放射線治療につきましてはどちらも増加傾向、同様に増加傾向となっております。
　次が81ページ、図表６になります。小児科医師の１人当たりの業務量についてですが、医師１人当たりの15歳未満の患者数は減少傾向となっております。
　次が図表７、82ページです。心臓血管外科の医師の１人当たりの業務量ですが、１人当たりの業務量は増加傾向にあります。
　次が図表８、83ページですが、放射線治療科医師の一人当たりの業務量はＶの字の傾向が見られております。
　図表９が84ページですが、麻酔科医師の一人当たりの業務量は増加傾向となっております。
　以上が集計結果の簡単な説明でございます。最後に使用した調査票を添付しております。
　説明は以上です。
○小山分科会長　企画官、お願いします。
○企画官　医療課企画官でございます。
　先ほどの通常の退院患者調査、それから、今、御説明しました特別調査、これまではDPC評価分科会でこういった調査を行って、実際にある程度アセスメントも含めて事務局の目で見て御報告をしてまいりました。
　今回から御提案をさせていただきたいのは、データの数がかなり膨大になってきておりますし、さまざまな視点で集計はするのですけれども、以前から、例えば統計学的に意味があるのかないのか、有意差があるのかないのかといった御指摘も含めて、データのとらえ方についてもう少しちゃんと吟味すべきではないかといった御指摘、あるいは項目数がものすごく増えているのですけれども、やはり実際に参加してDPCの対象施設、準備病院も含めてですけれども、さまざま御協力いただいてデータを出していただいている関係で、ある程度項目も絞って意味のある調査にしながら集計をする必要があると感じております。ですから、従来私ども事務局の方でデータを収集する委託業者の処理能力もある程度得ながらやってきてはいるのですけれども、今後は、一旦こういう形でデータを一次集計させていただいたものを、できれば委員の先生方にも統計とか公衆衛生の御専門の先生方がおられますので、ワーキンググループのような形で少しお力添えをいただいて、こういったデータが集まりましたということを御相談しながら、ここについては意味があるのではないかとか、あるいはここについてはもう少し有意差を見た方がいいのではないかとアドバイスをいただきながら、ある程度アセスメントの文章を練って、それでもう一度分科会に御報告をして見ていただくというプロセスにしないと、やたらグラフの数が出て、やたらデータテーブルが出てということで、中身の吟味が十分追いついていないのではないかなというのが私どもの認識でございますので、できましたら今回、今年度から今、お話ししたように、分科会のメンバーの中のどなたかに少しお力添えをいただいて、そういう処理をして作業を進めたいと思っております。
　事前に分科会長とその辺りは御相談をしまして、誠に勝手ながら、この分科会の委員の中で公衆衛生とかそういった試験研究機関でデータ処理に関してエキスパートかなと私どもがお頼りさせていただきたい方が４名おられました。具体的に申し上げますと、池田俊也委員と緒方委員と松田委員と藤森委員、この４名の委員の先生方にできましたらお力添えをいただきたいと考えております。ただ、何度か頻回に御相談する関係もございますので、交通のアクセスの便も考えまして、これは中医協にも御報告をしなければいけない内容になると思いますので、メンバーとしては池田委員と緒方委員に名実的にワーキンググループのような形で少し音頭を取っていただいて、松田委員と藤森委員については適宜御参加いただく、お力添えいただける範囲で作業していただくようなことを考えて体制を組ませていただけないかなという御提案でございます。よろしくお願いいたします。
○小山分科会長　ありがとうございました。
　今、お話を聞いていまして、Ｄ－３－１のところの説明くらいまでは何とかついていけるのですけれども、その後のＤ－３－２の話になりますと全然ちんぷんかんぷんでよく理解できないというのが私の感想でありまして、そこら辺のところを加味いたしまして、今、企画官の方から御提案がありましたように、これを我々が聞いてもなるほどねと理解できるような形にある意味もう少しかみ砕いてというのですか、そういうような形のものを出していただけるということでもって、今、御指名された４名の先生方には大変御足労をおかけすることになりますけれども、そのような方向にしたいと思います。皆様、よろしいでしょうか。何か御意見がありましたら。瀬戸委員、どうぞ。
○瀬戸委員　膨大な資料で大変膨大な作業量だったと思うのですけれども、今、拝聴して１つ気になったのは、押しなべて病院の資源の多さにかかわらず、地域にかかわらず、入院での回数は、例えば放射線も化学療法も変わっていない。だけれども、外来での回数は押しなべて増えているという、それはどれでも見られる傾向なのですね。
○小山分科会長　企画官、お願いします。
○企画官　医療課企画官でございます。
　今回大ざっぱに報告をさせましたけれども、細かく見ますと必ずしもそういうふうに一概に言えない部分があると私は考えております。やはり個別の施設、例えば今回非常に大ざっぱに１施設当たりという数字を出していますが、御案内のとおり500床以上1,000床規模の病院と20床、50床の病院も同じ１施設ですから、平均するとその数字に一体意味があるのかという話に当然なります。ですから、今回そういった作業を全くしないまま一次集計をやりましたので、とりあえず今日御報告はしましたけれども、大ざっぱに説明はしましたが、おっしゃるとおり今のような吟味が必要だと考えますので、改めてアセスメントして御報告させていただきたいと思っております。
○瀬戸委員　今のでぜひお願いしたいと思うのですけれども、やはり気になるのは、入院での回数が変わらなくて、外来での回数が増えているということを単純に考えると、放射線も化学療法もそうだということになると、本当に疾病構造として対象となる疾病の頻度が上がっているのか、言葉は悪いのですけれども、もしかしたら単なる治療不要なものを外来に回しているというので、これはわからないですよ、わからないけれども、実際我々はいろいろなものを書いたりするときに、日本で疾病構造はよくわかっていない、頻度とかそういうことになるとよくわからないところもあるので、その辺まで含めて解析していただくと非常に貴重なデータになるのではないかなと思います。
○小山分科会長　大変貴重な御意見をありがとうございました。まさにそのとおりだと思います。
　ほかに御意見はどうですか。
　よろしいでしょうか。それでは、これは大体いつごろまでに我々はその話を聞けるのですか。
○企画官　医療課企画官でございます。
　確かにどういうタイムフレームでということでございます。もちろん数字はもう上がってきていますから、アセスメントをなるべく早くさせていただきたいと思っておりますけれども、委員の先生方に御相談しながらの頻度の問題とか作業の問題もありますので、今の時点ではなるべく早くとしか申し上げようがないのですが、余り引っ張らないで、少なくとも年内くらいにちゃんと御報告できるようにしたいと思っております。
○小山分科会長　これが26年度改定のある意味資料になるということですね。
　いかがでしょうか、ほかに御意見。これをちゃんと我々が理解できるような形の資料にもう一回していただくということでもって、皆様の御了承が得られたということでよろしいでしょうか。
　ありがとうございました。
　全般を通して何か御質問、御意見はございますでしょうか。
　実はこれで議論が終わってしまうのです。ちょっと時間は早いのですけれども、本日の議論は以上であります。
　事務局から何か御連絡はございますでしょうか。
○事務局　事務局でございます。
　次回の開催は未定でございますので、また詳細が決まりましたら御案内させていただきます。
○小山分科会長　ありがとうございました。
　それでは、本当に１時間早いのですけれども、順調に進みましたので、これで平成24年度第５回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていただきます。本日は大変お忙しい中、またお暑い中をお集まりいただきまして、ありがとうございます。

１６：０５閉会