2012年6月14日　新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（第３Ｒ）「保護者制度・入院制度の検討」に係る第１７回作業チーム議事録

○出席者

○議題

○議事

○福田精神・障害保健課長
　それでは、定刻となりましたので、只今より「第17回保護者制度・入院制度に関する作業チーム」を開催いたします。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御参集いただき、誠にありがとうございます。
　本作業チームは、公開でございます。作業チームでの審議内容は、厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、予め御了解くださいますようお願いいたします。
　本日の構成員の出欠状況でございますけれども、先ほど良田構成員の方から御欠席との連絡が入りました。また、磯部構成員は少し遅れるとの御連絡をいただいております。
　それでは、ここからは町野座長に進行をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○町野座長
　よろしくお願いいたします。
　前回までの２回の作業チームにおきまして、医療保護入院に関する４つの残された論点、(マル1)入院教育の限定に関する論点、(マル2)入院時の審査に関する論点、(マル3)退院時・退院後の支援に関する論点、(マル4)入院手続の契機に関する論点、それぞれにつきまして具体的に御議論いただきました。
　本日は、前回お話しましたとおり、昨年11月に入院制度について具体的に議論を始めてから、皆様方からいただきましたさまざまな意見を整理し、６月28日の検討チームに提出するための最終の「議論の整理」の資料を確定させていただきたいと思います。
　事務局の方には、資料を作成していただきまして、皆様にも今日まで、ある程度時間をかけて事前説明をさせていただいておるところでございます。その中で、論点になりそうなところも幾つかに絞られていると思っておりますので、これを論議していただきたいということです。
　具体的な進行方法として、まず皆様方から御意見をいただいた上で、資料の修正の必要のある場合には、本日はプロジェクターを用意しておりますので、修正案をスクリーンに投影して、その場で資料に加筆・修正を加えていただくということです。
　議事のうちに資料を確定するのが本日の我々の役割、ミッションになるということでございます。
　資料を修正するということで意見が一致したものは修正いたしますし、意見が一致しなかったものについても、構成員からの意見として追記するという形で進めてまいりたいと思います。限られた時間内で資料をまとめることができますよう、御協力をよろしくお願いいたします。
　それでは、まず事務局より資料の説明をお願いいたします。

○本後課長補佐
　それでは、お手元の資料「入院制度に関する議論の整理」を御覧いただければと思います。これは、今、座長からお話がございましたとおり、昨年11月から入院制度に関する議論を行っていただきました、その方向・意見について網羅的に整理を行ったものでございます。
　まず、１枚おめくりいただきまして、１ページ目でございます。医療保護入院の見直しに関する基本的な考え方ということで、保護者による同意を要する医療保護入院については、本人の同意なく入院させている患者に対する権利擁護が十分かといった問題意識に加え、入院の必要性があっても保護者の同意がなければ入院できない。保護者の同意がなければ退院することができない状況もあり得るため、入院が長期化しやすい。本人の意思に反して入院させるため、本人との間にあつれきが生まれやすく、保護者にとっては大きな負担となるといった制度的な課題がある。
　一方で、自らが病気であるという自覚を持てないことが多い精神疾患では、入院して治療する必要がある場合に、本人に適切な入院治療を受けられるようにすることは、治療へのアクセスを保証する観点から重要である。
　措置入院、任意入院以外の本人の同意によらない入院制度は維持しつつ、現在の医療保護入院に替えて、保護者の同意を要件としない入院手続きとすることで、検討チーム・作業チームの意見は一致したということでございます。
　２ページ目は、検討チーム・作業チームで出していただきました御意見を、幅広くここに載せるという形にしております。全体は、本文と、この検討チーム・作業チームでの意見という２部構成になっているということでございます。
　おめくりいただきまして、３ページ目でございます。保護者の同意を要件としない入院制度ということで、検討チーム・作業チームの議論を踏まえると、具体的には以下を柱とする手続きとすることが考えられる。
　精神保健指定医１名による診察での入院開始とするが、本人の同意によらない入院の期間をできる限り短くするため、入院当初から早期の退院を目指した取組みを求め、そのために必要となる手続きとする。
　本人の権利擁護のための仕組みとして、入院した人は、自分の気持ちを代弁し、病院などに伝える役割をする代弁者（アドボケーター）を選ぶことができることとする。
　入院中の定期的な審査は、早期の退院を目指した手続きの一環と位置付けるとともに、本人又は代弁者が参画できるようにするなど、入院に関する審査の在り方を見直す。
　それぞれ、４ページ以降に具体的な内容を記載しております。入院当初から早期の退院を目指した手続きということで、検討チーム・作業チームの議論を踏まえると、具体的には、以下のような仕組みとすることが考えられる。
　(マル1)入院後早期に、院内で退院支援を担当する担当者が、本人（又は代弁者）や家族から、入院に至った状況、本人を取り巻く生活環境や、今後の生活に関する考えなどについて聞き取りを行い、退院支援を行う立場であることを本人や家族に対して明確にする。
　(マル2)病院は、医師、看護師、退院支援を担当する担当者などにより、入院予定期間を記載した入院診療計画を策定し、本人や家族に説明する。
　(マル3)入院から10日以内に都道府県に対して行う入院届と同時に、入院診療計画を都道府県に提出することとし、第三者的な立場からの審査として、精神医療審査会で審査を行う。
　退院に当たって住まいも含め様々な支援の調整を行うなど退院後の受け皿となる地域の支援関係者との関係を本人が入院当初から築くことができるよう、本人又は家族の求めに応じ、入院後一定の期間内（例えば、７日以内）に、院外の地域支援関係者が本人に面会することとする。
　入院から１年までの間は、入院診療計画に記載した入院予定期間を経過する月を入院期限とし、院内の審査会で、必要に応じて本人（又は代弁者）の参画の下、入院期間の更新の必要性を審査する。
　５ページ目でございます。この論点については、院外の地域支援関係者の関与に関して、外から人が入るのではなく、病院の中に信頼できるPSWをしっかりとつけて、退院するまでの支援を院内で責任を持って行う形とすべき、との意見があった。
　また、保護者の同意に代え、誰かの同意を必要とするかどうかについては、複数の意見があった。ここに関しましては、さまざま御意見がありましたので、このような意見がありましたということを特記させていただいております。
　６ページ以降に、御議論いただいた内容を４ページにわたって記載いたしております。
　10ページ目でございます。本人の考えを代弁する人の関わりということで、そのような役割をする代弁者（アドボケーター）を、選ぶことができる仕組みを導入するべきであることについては、意見は一致した。
　保護者の同意要件が外れ、保護者の責務規定が削除された場合でも、家族も本人とともに治療に関わることができる仕組みを残しておく必要があるとの意見があった。家族は医療保護入院の同意を本人の意思に反して行うことを余儀なくされてきたが、本人が代弁者として家族を選ぶとすれば、文字通りの家族として本人と関わることが可能になる。
　また、代弁者の仕組みがあることで、入院中の審査の手続きに本人が参画することも容易になる。
　こうした仕組みを実施するに当たっては、家族など代弁者になるべき人がいない人についても、適切に選ぶことができるよう、代弁者を選ぶ際に必要な手続きについて具体的に検討することが必要であると考えられる。
　続きまして、13ページで、入院中の審査の在り方というところです。
　丸の１つ目は、精神医療審査会の課題を記載してございます。
　丸の２つ目、現在の精神医療審査会に関する課題の解決を目指し、早期の退院を目指した手続きの一環としての審査とするためには、具体的には、以下のような仕組みとすることが考えられる。
　（１）入院から１年まで。これは、先ほどの入院診療計画に対応した院内の審査会での審査ということで、先ほどの再掲でございます。
　（２）入院から１年を経過するごと。病院から都道府県に対し、現在の定期病状報告の内容である入院患者の病状に加え、退院に必要となる支援や環境調整等の内容を記載した報告を行うこととする。
　精神医療審査会では、病院からの報告を受けて、入院の必要性があるかどうかを審査するとともに、退院のために必要となる支援についても検討し、地域相談支援の利用、退院支援計画の作成など退院に向けた具体的な指示を行うことができるようにする。
　（３）入院から１年経過後、特に慎重な審査を要する場合、このような人については、精神医療審査会は、その病院に出向き、本人やその代弁者の意見を聞いた上で審査を行う。
　また、より機動的に運営できるよう、精神医療審査会の構成を見直すことが考えられる。
　以上が審査に関する部分でございます。
　続きまして、18ページでございます。ここからは、論点に関する議論の整理という形で、出された意見をまとめてございます。保護者の同意に代え、誰かの同意を必要とするかどうかという論点。
　保護者による同意を削除する以上、精神保健指定医１名の診断のほかに誰かの同意が必要ではないかとの意見があった。指定医１名の診断と同時に、別の指定医による診断が必要とする意見。入院してから一定期間内に、別の指定医又は別の医師による診断が必要とする意見。指定医１名の診断と同時に、地域支援関係者の同意又は関与を必要とする意見。指定医１名の診断の他に、裁判所による承認が必要とする意見。
　これに対しては、以下のような意見があった。入院の判断を厳しくするよりも、入院をさせた上で適切な医療を提供し、早期に退院させることを目指すべき。医療に関しては医師が全責任を負っており、医師以外の誰かの同意がなければ入院させられないということはない。新たに誰かの同意を必要とすれば、保護者が同意しなければ適切な医療に結びつかないという医療保護入院の制度的課題を解決できない。現に医療保護入院者数が年に14万人に上っている現状、指定医や地域支援関係者の確保の面から、こうした仕組みの導入は現実的ではないといった意見がございました。
　続きまして、24ページをお開きください。その他の論点として、幾つか挙げられたところを整理いたしております。
　医療保護入院の法的性格と医療費の支払いということでございます。
　医療保護入院の法的性格については、下級審の「第三者のためにする契約」という判例があるが、これは「第三者のためにする契約」の条件である受益者の受益の意思表示がないため、学説上、固まっているわけではない。
　医療保険各法、精神保健福祉法の規定によれば、医療保護入院に関する医療費は、あくまで本人（又は間接的には扶養義務者）が負担することになっており、病院と保護者の間の契約関係に基づき、保護者が支払いの義務を負うという構成は取っていない。
　保護者の同意によらない入院制度を導入した場合でもこうした法的整理には変わりはないことから、必然的に医療費を公費負担することにはならない。
　こうした法的整理とは別に、本人の同意によらない入院であること、保護者の同意を外すと病院が自己負担を払ってもらえないことへの懸念から、公費負担すべきという意見も、特にヒアリングの中では見られた。これに対しては、元来、保護者が支払い義務を負っていたわけではない。公費負担化は、入院期間の長期化につながる可能性もある。現在の財政状況から考えると、国民の理解を得るのは困難という意見がありました。
　もう一つ、認知症の人の位置付けについても議論がございました。認知症の人については、一般医療との関係も含めて、別の仕組みにすべきではないかとの意見もあった。これに対し、統合失調症の人と認知症の人の判断能力を異なるものとして判断するのは、診療の現場では困難という意見もあった。
　精神疾患との間で、判断能力の観点からどのような違いがあるのかについては、極めて根本的な議論が必要であることから、今回の議論の対象にはしていないが、今後、検討していくべき課題であると考えられる。
　続きまして、28ページ目でございます。ここからは、退院後の地域生活の支援という論点でございます。
　退院後の通院・訪問治療を継続させるための仕組みということで、確実に通院ができたり、訪問による医療が受けられれば、退院して地域生活を行うことができる人もいる。こうした人の退院を促進するため、通院・訪問治療を継続させるための仕組みについて検討を行った。
　その際、諸外国の「継続通院処遇」の仕組みを参考にしたが、それには２つの側面がある。一つは、退院時に患者と病院などの間で治療に関する計画を作成し、患者も納得の下、通院、訪問治療を行うことであり、もう一つは、患者が計画と乖離した状態になったときには入院させることを計画に盛り込んでおくこと（いわば入院の事前同意）で、通院・訪問をある意味強制させること。この２つである。
　一つ目の側面に関しては、特に長期入院者や頻回入院者などが退院する際、本人を含め病院など関係者が治療計画を作ることで、本人の治療をより重層的に支えていくことができることから、わが国でも取り入れていく必要があるとのことで意見は一致した。
　その際、障害者自立支援法のケアマネジメントの中で医療をどのように位置づけるかについても検討をすることが必要である。
　二つ目の側面に関しては、本人への強制性という観点からも、慎重に考えるべきであるとのことで意見は一致した。
　続きまして、30ページでございます。退院後の状態の変化への対応。
　状態が変わりやすい、ちょっとした刺激で急激に悪化することもあるといった、精神障害のある人の特徴に配慮した支援の充実が必要である。
　このため、アウトリーチが必要になるが、これは平成23年度から一般制度化を目指してモデル事業が進められている。また、障害者自立支援法では、平成24年４月から規制緩和が行われているということを記載した上で、３つ目の丸ですけれども、これに加え、急に症状が悪化した場合への対応として、１週間など期間限定で、医療的支援を行うことができる短期宿泊支援が必要であることについては、意見は一致した。
　医療の仕組みの中で対応すべきとの意見と、宿泊型自立訓練の機能を拡充するなど福祉の仕組みの中で医療面での体制を強化する形で対応すべきとの意見の両方があったということでございます。
　続きまして、33ページ、入院の契機、34条移送に関わる論点でございます。
　保護者の同意によらない入院制度の手続きを開始するに当たっては、諸外国でみられるように、申請の行為を契機とする方法も考えられるが、そのような仕組みにすれば、誰が申請の主体となるかで新たな課題となりうる。特段の申請制度は設けず、患者が病院に来た時に手続きが始まることを原則とすべきであることについて、意見は一致した。
　ただし、どうしても患者を病院に連れてこられない場合への対応として、いわゆる「34条移送」のような仕組みは維持すべきで、その際、できる限り移送手段を使わなくても地域生活を継続できるようにするための仕組みを制度の中に織り込むことについても、意見は一致した。
　具体的には、以下のような仕組みとすることについても、意見は一致した。
　１つ目は、保護者の同意要件は、外すということ。
　２つ目は、どうしても病院に連れてこられないような人については、事前調査を経ることを明確にし、「直ちに」という34条移送の要件は撤廃する。保健所は、事前調査をより積極的に行う。
　３番目といたしまして、事前調査には地域支援関係者が参画し、できる限り移送手段を使わなくてもよくなるよう、サービスの利用調整など必要な調整を行うことを含め、本人の地域生活継続の可能性を検討する。
　その上で、地域支援関係者の意見と指定医の診察を受けて、都道府県知事が移送を発動することにする。
　以上が入院の契機というところでございます。
　続きまして、36ページ、措置入院の在り方というところでございます。これは、この間、具体的に入院制度の中で議論いただいたというよりは、保護者制度の検討の中で検討いただいていた点であります。特に、団体のヒアリングの中で、措置入院はどのような対応をするのかという御指摘が幾つかございましたことから、あえてここで再掲の部分もありますけれども、改めて措置入院について挙げているということでございます。
　措置入院への保健所の関わりと相談支援との連携ということで、２番目の丸ですけれども、措置入院については、入院中及び退院時についても、都道府県の関わりを具体的にし、措置権者である都道府県が責任を有することを明確にすべきということについて、意見は一致した。
　その際、本人の意向に応じ、サービス利用計画の作成、地域移行支援、地域定着支援等の相談支援を適切に組み合わせて、住居の確保を含めた退院支援を行うことが必要ということについても、意見は一致した。
　それから、措置入院の下での強制医療介入という点に関しましては、医療監察法の倫理会議のような手続を設けることについて試行的に研究を進めることが必要である。
　それから、措置入院の入院時の精神医療審査会での審査という御意見がございました。国際人権Ｂ規約との関係では、措置入院についても同様の手続きを求めることが必要であるとの意見があった。
　それから、措置入院の適用と運用につきまして、団体ヒアリングの中で都道府県間のばらつきがあるとの指摘があった。この点については、今後検討を深めていくことが必要である。このように整理させていただいております。
　最後、39ページですけれども、終わりにということで、今回の入院制度の検討では、精神衛生法以来基本的な仕組みを変えておらず、精神病者監護法にその起源を持つ医療保護入院を見直すべく検討を進めてきた。先にまとめた保護者の責務規定の廃止と併せ、精神疾患のある人の支えを家族だけが担う仕組みから、様々な関係者を含めた地域全体で支えていく仕組みへの転換を図ることは、精神病者監護法以来110年にわたる精神保健医療制度の大きな転換を意味するものであり、今後の地域精神保健医療福祉の充実のためには、必要不可欠である。
　一方で、今回の検討は、現に医療保護入院による入院が年間14万人いるという現実、地域で精神障害のある人を支える資源が十分とは言えないこと、医療と福祉の連携体制が必ずしも確立している状況ではないこと、財政上一定の限界があることなど、様々な制約の下での検討にならざるを得なかったのも事実である。
　今後、新たな入院制度の中で入院当初から早期の退院を目指した仕組みとすることや、地域精神保健医療福祉の充実によりできる限り本人の同意によらない入院を減らしていく努力を関係者が行っていく中で、本人の同意によらない入院の状況を踏まえながら、今回の議論を終着点とすることなく、よりよい仕組みを目指して、検討を深めていくことが必要である。
　最後、このような形でまとめさせていただいております。
　説明については、以上でございます。

○町野座長
　どうもありがとうございました。
　それでは、これより皆様方に御意見をいただきながらまとめていきたいと思いますけれども、どの部分からでも御自由に発言いただきまして、18時45分ぐらいまで議論いただいて、そこから事務局の方で整理させていただき、その整理が終わったところで再開して、その部分でプロジェクターを使いながらもう一回議論することにしたいと思います。それでは、よろしくお願いいたします。野村構成員、どうぞ。

○野村構成員
　13ページですけれども、精神医療審査会の在り方の一番下の方に丸があって、「また、より機動的に運用できるよう、精神医療審査会の構成を見直すことが考えられる」というところでございますが、私はかねてより、精神医療審査会には、当事者と家族の代表をできる限り入れることができればと考えておりますが、このまとめの中にはそのことが全然入っておりません。それで、この「また」の次に「当事者の権利擁護を強化し、」を入れていただきたいと私は主張いたします。
　そして、それに対応する精神医療審査会の課題、これは一番上の丸ですけれども、現在の精神医療審査会には、次のような課題があるということで、ポチが４つあります。そこにもう一つポチを入れまして、「構成する委員に当事者の権利を代弁するものが入っていない」ということを入れた方がいいのではないかということを提案いたします。
　以上です。

○町野座長
　今のは、修正意見ということですね。皆様方、今のことについて御意見、いかがでしょうか。当事者の権利擁護のための制度であるということを明らかにするということですと、冒頭にこれを持ってきた方がいいのではないかと思います。「精神医療審査会は、そもそも当事者の権利擁護のための機関として設立されたものであるが、現在、次のような課題がある」ということで整理し、その中で先ほど１つありました「当事者の意思を代弁する者が中に含まれていない」というものを課題として挙げる。このような整理でいかがでしょうか。

○野村構成員
　大賛成です。

○町野座長
　よろしいでしょうか。では、そのように修正をお願いいたします。
　では、他にございますでしょうか。お願いします。

○笹井構成員
　４ページの「入院当初からの早期の退院を目指した手続き」の(マル5)の２行目に、「院内の審査会で、必要に応じて本人（又は代弁者）」の後に「及び院外の地域支援関係者」という文言を入れていただきたいと思っております。理由は、こういう入院期間の更新が必要な患者の場合、長期入院になる可能性が高くなりますので、医療の必要性と地域での生活の可能性の両者を十分審査する必要があると思います。従いまして、院外の地域支援関係者が参画した方がいいと思います。
　この院外の地域支援関係者ですが、相談事業者とか地域活動支援センターの職員が想定されますが、社会福祉協議会関係者とか地域の民生委員とか、もっと広く地域福祉に関わる人も含めるべきと考えております。こういうふうに非常に多くの人に参加してもらうことで、精神障害者への支援者がより増えることが期待できると思います。
　以上です。

○町野座長
　今の笹井構成員の御意見については、いかがでしょうか。河崎構成員。

○河崎構成員
　今の笹井構成員の部分なのですが、院外の地域支援関係者が入られるということに関しては、それが問題があるという立場での発言ではないのですが、その際には、本人がそのことに対して十分に認識を持つ、あるいは本人が了解するというところが私は必要ではないかなと思います。先ほど、これを非常に広げてとおっしゃられましたけれども、やはり御本人にとって、地域の関係者の方たちが関与することを、すべて本人がOKするということではない場合もかなりあるのではないかと想定します。
　その際のチェックをどういうふうにするのかというところまで、書くなら、しっかりと書き込んでおかないと、必ず地域支援関係者が関与するのだということが、本人の同意が果たしてどこまで得られるのかという問題は、議論しておかないといけないのではないかと思います。

○町野座長
　入れることについては、やぶさかではないといいますか、反対ではないけれども、今のようなことの調整を図るような書き方にしろという話ですね。

○河崎構成員
　はい。勿論、本人あるいは代弁者の方が関わるということは、当然なのだろうと思いますけれども、地域支援関係者の方たちが御本人や代弁者の方と全く同列に位置付けられるということに関しては、やはり問題があるのではないかと思います。

○町野座長
　これは事務局の方にお伺いしたい。「必要に応じて」と書いてあるのは、本人または代弁者の参画も必要に応じて行うという趣旨ですか。必ずということじゃなくてということですか。

○本後課長補佐
　ここの趣旨は、そのような趣旨です。

○町野座長
　そうすると、今の河崎構成員の御意見では、この部分では恐らくマストだという御意見ですか。そして、ある場合には、この地域関係者の参画を行うことも考えられるというあれですか。

○河崎構成員
　いや、この院内の審査会に、例えば御本人が参画したいという場合は、それは必要に応じてということだろうと私は認識しています。ですので、先ほどの院外の地域支援関係者と同列には議論できないのではないかという意味です。

○町野座長
　そうすると、書き方として、「必要に応じて本人及び地域関係者」という、並列といいますか、同格に書くのは若干問題があるという御趣旨ですね。

○河崎構成員
　はい。

○町野座長
　他、御意見ございますでしょうか。広田構成員、どうぞ。

○広田構成員
　この議事録は、国民に向かっての議事録ですから、率直にいわゆる入院制度を見直すと言いながら、福祉関係者のハローワークだなというのが第一印象です。
　それで、医療保護入院の見直しに関する基本的な考え方の２つ目のポツの、「一方で、自らが病気であると自覚がもてないことが多い」。この書きぶりは精神障害者に偏見を与えますから、「一方で、自らが病気であるという自覚をもてないときがある」。

○町野座長
　済みません、まず今の論点について御意見を。

○広田構成員
　それは、率直に国民に向かって、福祉従事者のハローワークだなということで、何でもかんでも支援者と言っていますけれどもね。それは、今日資料を出していますから、いかに支援じゃなくて足を引っ張っているかということだから、今のところを私は少し考えています。とにかく広げることが何でもいいということの背景に、精神医療、福祉の人や家族が信頼できないという根底がありますから。
　私は人間の関係は、厚生労働省も町野先生も、隣のお父さんたちも河崎先生も千葉ちゃんも、信頼した相手と成り立っているから、最大の論点は、こうしたことから措置入院、任意入院以外の本人の同意によらない入院制度は維持しつつ、現在の医療保護入院にかえて保護者の同意を要件としない入院手続をすることで、これがここに課せられた回答だと思っています。あとのところは枝葉がすごく多いですから、そこのところは考えています。

○町野座長
　済みません、また次に今の点はお願いするとして、今の４ページの一番下の(マル5)の点については、どのように処理いたしましょうか。その点について、千葉構成員、御意見ありますか。

○千葉構成員
　その後の６ページ等に今までの意見がずらっと併記されて説明されていて、只今の笹井構成員の意見は、既に一番下の丸に表記されているかと思うのです。だから、今のは、ここの表記では物足りないので、この前の方までしっかりと持ってこいという御要望なのか。
　それを言い出したら、我々が言ったことは、全部この前の方に持ってこいという話になってくるので、そこの部分の軽重も含めてやらないと、きょうはまとまらないと思うのです。それらを入れて、ここのまとまりになってきているので、どうしてもそこを入れたいということなのかについて、お伺いしたいと思います。

○町野座長
　どうぞ。

○笹井構成員
　これは、私は是非入れていただきたいという趣旨で、本文の訂正をお願いしています。これは、私だけの意見ではなくて、院内だけの審査に関しては不十分ではないかという御意見が多数ありましたし、私もそう思っています。当然、御本人なりの同意というのは大前提ということでありますので、そういう趣旨で訂正をお願いしたいと思います。

○千葉構成員
　ということであれば、これまでのいろいろな意見の中で、また重複して述べなければならないことになりますが、実際に幾ら広げたとしても、地域支援関係者という枠組みが、まだしっかりしていないように思われます。だから、そこの枠組みをしっかりすることや、それが全国津々浦々、開催するのに制限にならない。つまり、そういう方々が参加しなければ開催できないということになりますと、病院運営の中では大変制限を受けることになろうかと思います。そういうものに現実的に対応できるのかといった点。
　それから、その方々は無償で来ていただけるのか、それとも有償なのか。有償であれば、どこの、誰が、どのような形で費用の拠出をするのかといった点、その辺もきちんと整備されないと難しい問題ではないのか。そういうことを拒む意見ではないのですけれども、そういったことから考えると、現状ではそういう意見としてあるということを踏まえて、今後にしていただく、一番最後の方にありますように、これで終わることなく検討を深めていくという中でやっていただくものではないかと思います。

○町野座長
　この辺、どうするかという話ですが、今の御議論では、笹井構成員としても、必ずこういう人が入っていなければ審査会が開けないという趣旨ではないわけですね。はい。

○笹井構成員
　当然、こういう地域支援関係者の数とか、地域によってかなりの差があるというのは私も承知しています。ただ、新規入院の人に限ってみれば、１年以内の退院が７割を超えていますし、これからどんどん短くなることが予想されます。一方、自立支援法のいろいろなサービスが広がるにつれ、退院後の支援をするNPOも含めて、いろいろな支援者が増えることも十分予測されますので、現時点で制約があるから、こういう目指す方向を入れられないというのは、ちょっとおかしい。
　当然運用の中で、どこでも同じようにやれるかどうかは考えていかなくてはならないでけれども、目指す方向としては、こういったことが必要ではないかと思っています。

○町野座長
　広田構成員。

○広田構成員
　笹井構成員に質問です。患者から見れば医療保護入院も強制入院です。地域支援と盛んに騒ぐけど、コンシューマーとしても、危機介入相談員としても、支援員は私の生活や活動の中ではそんなにいない。みんなややこしくしている。公的機関ではまずいのですか。患者から見れば、措置も医療保護も強制入院です。

○笹井構成員
　公的機関の職員でもいいと思いますが、こういう地域支援関係者、例えばNPOの方とか社会福祉法人の方とか、純粋に民間人ではなくて、公的な責任を負っている方というイメージを私は持っているのです。ですから、公的機関の職員、及びそれに準ずる方々ということで、十分役割は果たしていただけるのではないかと思っています。

○広田構成員
　準ずるじゃなくて、公的機関ではだめですか。笹井構成員は被害者になっていないのです。私は、精神医療サバイバーであると同時に福祉サバイバーですから、作業所の中で被害を受けています。被害者を増やしたくないから、私、命がけで国の舞台で出ているのです。
　公的機関が責任を持って、医療保護入院の患者を見るというぐらいの気概がなくて、支援者と言うけれど、福祉の被害者もいっぱいいます。福祉は美談みたいな感じになっちゃって表に出ていないだけの話ですよ。マスコミも知っている。私は入れるとしたら、公的機関が強制入院だから責任を持ってやる。笹井構成員は公的機関を代表して出ている。私は、精神医療の被害者として出ていますが。

○町野座長
　ここでの議論の要点、(マル5)の笹井構成員の主張は、地域関係者が入ることによって、退院が促進されることはあるだろう。もう一つは、外部の目が入ることによって、決定の透明性といいますか、それが見えやすくなるというメリットがあるということなので、公的機関のチェックとちょっと次元を異にすると思います。それは、また別に議論する必要がある。

○広田構成員
　いえ、違います。公的機関が必要です。

○町野座長
　これは退院に向けての話ですから。そうすると、今の御議論を踏まえますと、(マル5)では、最初に笹井構成員が提案されたように、本人と地域関係者とを同列に置くということではなくて、この後に文章をつけ加えて、「可能な場合は」とか「それが適当と思われる場合については、地域支援関係者の参画を求めることも考えられる」ということでいかがですか。

○広田構成員
　何でそんなに地域支援という関係者にこだわるのですか。

○町野座長
　もし公的機関を持ってくることになりますと、要するに審査のためですね。だから、外部の目を入れるということですと、公的機関であっても外部なので、あと地域関係者も外部なのですから、それは同列だろうと思います。

○広田構成員
　強制入院ですよ。同列じゃないですよ。町野先生は入院したことがないですね。

○町野座長
　私はないですけれども、これは退院の話ですから。

○広田構成員
　だから、責任を持って公的機関がそこに参画しないと、厚生労働省の政策も悪かった。保健所を減らして、だんだん公的機関を切って支援者だとやっているけれど、プロで本物の支援者はどこにいるのですかといつも言っています。私は、公的機関でいいと思います。

○町野座長
　どうぞ。

○笹井構成員
　後の精神医療審査会の部分でも少しお話しようと思っていたのですけれども、この(マル5)に公的機関が入っても私はいいと思います。ただ、公的機関というチェックだけではなくて、退院後のことを考えれば、この(マル5)に行くまでにいろいろな退院支援計画等をつくっていっているプロセスがあるわけですから、両方入っても、それは当然いいと思います。

○町野座長
　公的機関としては、大体どのようなものを想定されておられるのですか。

○広田構成員
　横浜市だと、機能しているかどうかはこちらに置いておいて、昔の旧保健所の障害者支援担当です。そこがどんどん民間にコンシューマーを紹介してゆくことが、あたかも進化しているような錯覚を起こしているところもあるけれど、患者側からすれば、任意入院じゃなくて強制入院ですから。公的機関がきっちりやるということが大事です。

○町野座長
　はい。

○千葉構成員
　ずっとこの中で論議している中で、地域支援関係者ということについて、ここでは５ページに一定の定義を事務局の方では書いていただき、また問題点も書いているのですけれども、これを読んでも、余りはっきりした定義付けにはなっていないですね。それなのに、地域支援関係者という言葉だけがこの中でずっと使われてきているので、今みたいな話が出てくる。
　私は、広田構成員の意見にほぼ賛成なのですが、本来であれば、これは保健所といった公的な機関が受けて、それを外部委託の形で相談支援事業所に落としていくような仕事の仕方でないと、先ほど申し上げましたような財源論と言ったら何ですけれども、そこに無償で行ってこいという話にもならないと思うので、そういうものをきちんと委託費等でやっていただく形をとっていかないと成り立たない。直接病院あるいは患者本人が相談支援事業者に来てくださいとお願いしても、制度としてはなかなか進まないだろうと思うのです。
　だから、地域支援事業者、地域支援関係者というところは、もう時間がないので、ここの部分については十分な議論ができないかもしれないですけれども、そこが問題点として残っているという認識のもとで文言を使っていただく必要はあるかなと思います。

○町野座長
　どうぞ。

○堀江構成員
　多分この議論というのは、地域支援が医療サービスの内部で議論されている。それを何とか地域とのつながりを持ちたいというのは、みんなの主張の中にあったと思います。そのことは、広田さんも含めて、そうだと思います。それを従来型の囲い込む福祉とか囲い込む医療でやられては困るという話があって、それがあるから、ここのところに地域支援関係者という非常にあいまいなものになっている。
　この地域支援関係者というのは、私は二面性を持っているだろうと思って、ずっと見ているのですけれども、幾ら院外と言っても、医療サービスの中の、患者になって重篤になった人たちを何とか引っ張り出したりしようという、または地域の中で支えようという善意があるぐらいの人たちと。
　それから、これからもっと考えなければならないのは、普通に生きていくときに、地域のNPOとか、いろいろな人たちが、医療の方ももうちょっと開けてほしいねという気持ちを持っている。自分の御家族や何かがなっていたりして、そういう経験を踏まえると、もうちょっと自分たちでできることならば支えていきたいという人たちも含めて、この地域支援関係者というのを位置付けないと、いわば精神医療内部の話となって、そこで苦労するだろうと思います。

○町野座長
　わかりました。そうすると、この点については、今のことを踏まえた上で、つまり地域支援関係者というのは、マストとして入るわけじゃなくてということが１つあるのですけれども、この定義だけでいいのか。もうちょっと、例えば公的な機関とか、いろいろなところの人が入って、地域とのあれで、要するに病院外部の人が少し関与しろという話ですね。それを生かすような格好で、事務局の方でもう一回修正案をこしらえてみて、その後に議論するというのでいかがでしょうか。どうぞ。

○河崎構成員
　今、町野座長がおまとめになった内容を、例えば５ページ目に、「この論点については」と最初のタイトルが出ていて、「院外の地域支援関係者の関与に関して」との意見があったという取りまとめが１つございますね。これは、この部分の「院外の地域支援関係者の関与に関して、外から人が入るのではなく、病院の中に信頼できるPSWをしっかりとつけて、退院するまでの支援を院内で責任を持って行う形とすべき、との意見があった」ということと同じような並びで、今の取りまとめをここに書かれるということではいかがでしょうか。
　と言いますのは、ここの意見があったというのは、多分４ページ目の(マル4)、「入院後一定期間内に、院外の地域支援関係者が本人に面会することとする」ということに対して、院内のPSWがしっかりとやっていくべきだという意見があったという形で、ここで挙がっているわけですから、先ほどの笹井構成員の意見、あるいはそれを今、座長がおまとめになったようなことを、この位置に追記することの方が、私はいいのではないかと思います。

○町野座長
　しかし、４ページの(マル5)は、院内の審査会でというあれなのです。ここが問題で、先ほどの５ページの（２）の「この論点については」というのは、御指摘のとおり、(マル4)に対応する話ですね。だから、今のような論点を明らかにして、つまり５ページのPSWをしっかりつけろという話を、(マル4)にこういう意見もあったということで併合するというのは、まずやるべきなのでしょうか。

○河崎構成員
　そこはそうじゃないと思います。

○町野座長
　どうぞ、お願いします。

○磯部構成員
　恐らく、院外の者であるか、それより院内にこそそういう人材があるべきかというのが５ページの話であろうと思うのですけれども、少なくとも４ページで、早期退院を目指した手続の中に、こういう退院後のことを考えた支援関係者が入るべきだというのが(マル4)であり、そのように本人と関わった人がいる以上は、入院期間を更新するかどうかの判断に際しても関与したらいいのではないかという話が(マル5)だと思うのです。
　ですので、恐らくそれは本人と肩を並べて並列するものではないというのは、河崎先生のおっしゃるとおりだと思うのです。ですから、例えば「必要に応じて本人の参画の下、院外の地域支援関係者との連携を図りつつ」という程度で、(マル4)に関わった人が(マル5)にも出てくるというのはありなのかなと思いました。

○町野座長
　ありがとうございます。
　他、御意見ございますか。では、今の点も含めて、事務局の方で磯部構成員の議論も踏まえた上で。どうぞ。

○久保野構成員
　今の(マル4)、(マル5)の修正については、今の御意見に全く同意見で、(マル4)とリンクさせる方が自然だと思います。
　あと、先ほど、院外の地域支援関係者というのがかなり出てきて、他方で公的機関の責任というものが余り正面から取り上げられていないのではないかという問題意識を共有しております。平成22年12月17日の推進会議のまとめの中でも、「公的機関がその役割を適切に果たすような新たな仕組みを」となっているわけですけれども、そこが余り正面に出ていないというのを共感しています。
　そういう一般論は時間の関係であれですけれども、それとの関係で、先ほど出ました地域支援関係者についての５ページの※４の書き方も検討していただいた方がいいのではないか。済みません、今、町野座長の御指摘の中にそこも入っているのかもしれませんが、確認としまして、ここに具体的な文案までは直ちに出ませんけれども、先ほど来出ている保健所の問題とか、少なくとも公的機関の責務について、それらを整備する、あるいはそれに責任を持つ公的機関の在り方についても、併せて考える必要があるということをはっきり書いた方がいいように思います。

○町野座長
　※４ですか。

○久保野構成員
　はい。

○町野座長
　わかりました。広田構成員、今のことに。

○広田構成員
　私が言っている院内のPSWは、この４にかかってくるのです。私、おととい入院して、昨日退院したのです。改めて入院中に外の関係者は来なくていい。来てほしいのは、自分の会いたいお見舞い客。お見舞い客も入れない病院の中に、なぜそんな地域支援、それは私自身の言葉じゃないですが。私がかつて勤めていた会社の社長から、来た職員の行動を、「どっちが障害者で、どっちが職員か。」と聞かれ、「あちらが指導員で、私が障害者です」と言ったら、「認めない。あなたが職員で、あっちがやっていることが障害者だ」と言われました。24年経っても、その職員は成長していない。
　そういう実態の中で、そうした人たちが病院に入っていって、患者のためになるかどうか。逆に傷つけられるのではないかと私は思います。
　入院中は、お風呂に入れて、会いたい人に会えて、おいしい御飯が食べられて、医者がちゃんと診察して、優しい天使のような看護師がいれば、それでいい。あとは、PSWが来て退院のことを話してくれて、退院したら、地域の中で本人の可能性を信じて、健康なところで携わってくれる人がいいと、改めて私は今回の入院を通して、思いました。また来週休息入院しますけれど。
　以上です。

○町野座長
　それでは、事務局の方では、１つは、５ページの※４の整理をやって、それから５ページの（２）の下にある「この論点については」云々を、前ページの(マル4)とつじつまを合わせるといいますか、併合するという方向。
　そして、(マル5)で、先ほど磯部構成員が「例えば地域との連携を図りつつ」ということを言われましたけれども、そのようなことを考慮しながら、ちょっと修正案をつくっていただけないでしょうか。はい。
　では、次の論点。先ほど広田構成員が言われたところ、その次に白石構成員、お願いします。

○広田構成員
　１ページの「一方で、自らが病気であるという自覚を持てないことが多い精神疾患」ではなくて、インフォームドコンセントされていませんから、何の病気も同じように、自覚を持てないときもあります。「病気であるという自覚を持てないときもある精神疾患も、入院して治療する必要がある場合」の方がいいと思います。これは、中学生が見ても、その方がわかりいい。持てないのが精神疾患というまくら言葉になったら、それが偏見ですから。私は胃潰瘍の時、自覚がありませんでした。

○町野座長
　わかりました。では、その辺は事務局、誤解を生じないように。
　それでは、白石構成員。

○白石構成員
　33ページの入院の契機の一番上の丸の後に、応急入院をどうするかということについて余り議論が出なかったのですが、「患者が病院に来た時に手続きが始まることを原則とすべきであることについて、意見は一致した」の後に、「なお、新たな入院制度の開始に伴い、応急入院は廃止する」とか、「廃止することについて意見が一致した」。
　応急入院のことを検討していないので、どういう意見になるかわからないのですが、保護者の同意が得られないときの臨時の入院ということがありますので、保護者制度がなくなったときに応急入院がどうなるのかということを、何らかの形で一言入れておく必要があるのではないかと思います。

○町野座長
　恐らく、それはおっしゃるとおりだと思いますので、ここで一文入れた方がいいかなという感じが私もしますけれども、いかがでしょうか。では、そのように修正をお願いいたします。

○千葉構成員
　本当になくなるかどうか。その問題を十分論議していないので、ここに入れるのはちょっと早計だと思います。十分してから入るのならわかります。そうであれば、むしろ作業チームの下の意見の方に、「それらについては十分論議されなかった」あるいは「煮詰まっていない」という意見があったということで、むしろ34ページに入れておくべき問題だろうと思います。

○町野座長
　わかりました。失礼いたしました。確かに白石構成員の言われるとおり、保護者の同意が得られないときに応急入院が使われるということで、今度は保護者の同意がとれますから、その関係では恐らく必要ないということになるけれども、その点について議論されていないことはたしかですので、今のような処理でよろしいでしょうか。別の点ですか。

○白石構成員
　はい。

○町野座長
　では、今の点はそのようにするということで。どうぞ。

○白石構成員
　今回、主に医療保護入院について議論してきたわけです。最後に、措置入院のことについて若干補足のような形で触れていただいていますけれども、現実には、医療保護入院で入った後、任意入院になったり、措置入院で入った後、応急入院になったり、そういうことがあります。
　それから、措置入院についても、今回、家族が保護者であるということも多分あってのことと思いますけれども、普通の措置入院の精神保健診察に当たっては、家族、保護者等に立ち会ってもらうような事務的な手続とかもやっているわけですね。そういうことも含めて、医療保護入院の議論をしたのだけれども、任意入院や措置入院についても影響が波及する可能性というか、手続、事務的な、そういうことについて、一番最後のところで触れておく必要はないかと思いました。39ページです。
　文言をざっと考えたのですが、２番目か３番目の後に、「なお、医療保護入院にかわる新たな入院制度の制度化に当たっては、措置入院、任意入院にも影響・波及する部分があるか否かについて点検し、精神科入院医療の円滑な運用が継続されるよう、手当てを行う必要がある」。これから医療保護入院のことを考えていく上で、ほかの入院制度についても、検討はしていないけれども、何らかの手当てをしなければいけない可能性とかについて、ちょっと触れておく必要があるのではないかと思います。

○町野座長
　これも応急入院の問題と同じで、多くの人が頭の中で考えていることだろうと思いますけれども、明示的に議論されていないのです。それをどのように扱うかという問題は、確かにありますね。この点について、いかがでしょうか。ヒアリングなどのところでは、医療保護入院だけを検討するのはけしからぬ。措置入院もやれという議論とか、いろいろありましたから。

○白石構成員
　例えば医療保護入院した人の早期の退院を目指しているということで、その限りにおいてはそのとおりなのですけれども、現実には、医療保護入院から任意入院に変わって退院していくということも出てくるわけですね。そうすると、ここでは医療保護入院について検討したけれども、それだけではおさまらないという認識があるのだということぐらいは書いて、どこかに触れておく必要があるのではないかという趣旨です。

○町野座長
　いかがでしょうか。私は、それはごもっともだろうと思いますし、議論は時々、措置入院中の患者についての強制入院をどうするか、中にも出てくるところがあるから、皆様方全体的に保護者制度がとれたときに、一体どういう問題が起こるか。そして、強制入院の問題一般を政府の方からは委託されているという関係にありますから、若干触れておく必要があるかなと思いますけれども、余り議論していないところを入れることについて、少しいいのかなという議論があります。その辺、差しさわりのないというのは何ですけれども、これだけにとどまるものではない。

○千葉構成員
　ここでどうでしょうという。それこそ一番最初の、医療保護入院の見直しに関する基本的な考え方の意見のところで、２ページに入れられたらいかがでしょうか。一番最初にちゃんと挙げさせていただいて、そういう問題については大変重要だと思うので、どこかに入れておきたいと思います。入るとすると、ここかなと、ずっとひっくり返して見ていたのですけれども、全体的な基本的な考え方のところで入れていただくのが入りやすいかなと思います。

○町野座長
　磯部構成員、どうぞ。

○磯部構成員
　今、千葉先生がおっしゃったように、最初に検討の対象・範囲を書く中で触れるのが上手ではないかというのは、私も賛成です。でも、今、見ると、１ページの３つ目の丸に、「措置入院、任意入院以外の本人の同意によらない入院制度は維持しつつ」と書いてあるのです。だから、これは全く現状のままにするということなのでしょうか。

○町野座長
　これは、もう一つの医療保護入院のような強制入院制度は維持しましょうという趣旨なのです。全体の強制入院制度の見直しについては、及んでいないのです。冒頭に書くというのは、確かに考えられる話ですね。要するに、検討のバックグラウンドとして、保護者制度の問題、主にあったのは医療保護入院の問題なのだけれども、全体的に強制入院の在り方ということも、多くの人が問題にするところだし、それを検討してくれというのがちょっとあったわけですから、そのことを踏まえた上で、今回、まず医療保護入院の方から検討するという話なのでしょうね。将来は、全体的に考えなければいけないのはたしかですから。では、冒頭のところで、磯部構成員のように。

○磯部構成員
　国語力がなくて申し訳ない。そうです。今の「医療保護入院に該当するものを見直すこととした」ということの後に、「それ以外の入院形態については、今後の課題とした」というような書き方になるのでしょうか。

○町野座長
　医療保護入院制度を見直したことによって、先ほど御指摘があるとおり、他のところも検討しなければいけないことが生ずるだろうという話ですね。

○白石構成員
　直接的にすぐに検討しなければいけない部分もあるということです。今後、医療保護入院を改正して精神保健福祉法を変えたときに、そういう文言とか、任意入院、措置入院に制度改正の影響が波及する部分があるかどうか。そこは検討すべきだという種子です。

○町野座長
　そうすると、今の御議論というのは、１つは、白石構成員が保護者制度を廃止したときについて、先ほどの患者の立ち会いの問題とか、現在、一部の病院で、精神病院内での治療について保護者の同意で行われていることがある。そういうことも頭の中に置きながら、そのことも考えなければいけないことが１つと。今、皆さんがおっしゃられるような強制入院の１つ。そうなってくると、対象としては、その２つぐらい議論があるということですかね。両方をどこかに書くというのは、なかなか難しい話です。

○千葉構成員
　２ページのざあっと並んでいる意見の中に入れれば、それはいろいろな意見があったということの中で済んでしまいます。ただ、今の白石構成員の、改定することによって、ほかの入院形態とか制度に影響を来すものについては、十分な検討が早急に必要であるというのは、むしろ１ページに入ってくる話になるのかなと。１ページに丸を増やしていただいた方がいいのかなと思います。
　措置入院等にも意見がたくさんあってどうこうという話は、２ページに入ればいいのかなと思います。

○町野座長
　ありがとうございました。今の御意見の整理はいかがですか。そうすると、先ほどの保護者廃止の問題から及んでくる、いろいろな問題については、意見の中に入れていただく。そして、強制入院制度の検討というのは、現在の保護者の同意による医療保護入院制度の改正ということだけで終わるものではなくて、他のことも検討しなければいけないという話を最初に持ってくる。基本的な考え方の丸を１つ増やして、どこかに入れるということでよろしいでしょうか。

○白石構成員
　さっき応急入院のことを申し上げたのですけれども、そういうことも含めてまとめていただいてもいいのかなと思いました。

○町野座長
　今の論点ですか。

○笹井構成員
　別です。

○町野座長
　今の論点はよろしいでしょうか。では、そのようにしてよろしくお願いいたします。みんな投げて申し訳ないです。
　それでは、別の論点、どうぞ。

○笹井構成員
　13ページの一番下の丸の、精神医療審査会をより機動的に運用できるよう構成を見直すという文がございます。これに関連して、これは意見ですが、申し上げたいと思います。精神医療審査会の課題は、ここにいろいろ書いてありますが、もっと機動的に動けて、特に必要な場合には、入院中の患者にも面会することが重要だと思います。
　それで、４ページの(マル3)、入院届の審査を精神医療審査会で行うという案になっていまして、これはこれでいいと思うのですけれども、よりこれを現実的に、もっと機動的に動かす、運用する方法として、保健所単位で地域ベースの地域精神医療審査会を検討してはどうかと思います。これができれば、非常に機動的に動けて、面会もできますし、またその後の退院支援の方にも結び付けることが容易になると思います。
　以上です。

○町野座長
　この部分というのは、意見の中に入れてはどうですか。今の点、何かありますか。

○千葉構成員
　多分同じことを言いたいのだと思うのです。地域ベースでリアルタイムに行くためには、大変近くにいたらいいと思うのですけれども、私の考えとしては、近くにいると、患者がドクターを皆さん、知っていたりするものですから、余りオフィシャルにならないかなと思うのです。こっちの病院に前、かかったことがあるとか、３つぐらい病院をかかってこられる方があって、前に診察していたという方が医療審査会の審査委員として出ますね。
　今、県単位でやっているところは、２次医療圏を、できるだけそこに行かないように審査を割り振るという形を大分工夫されてやっておられると思うのです。ですから、かなり近いということは、それなりのリスクを持つということも、やはり一緒に考えておいていただきたいと思います。

○町野座長
　意見の中に入れておくことについては、差し支えないという話ですね。

○千葉構成員
　はい。

○久保野構成員
　別の点。

○町野座長
　別の点、どうぞ。

○久保野構成員
　別の論点でして、しかも事前に気付かなかったものですから、今、申し上げるのを了承ください。
　４ページの（２）入院当初からの手続の中、先ほども出た(マル3)ですが、ここでの精神医療審査会の審査というものが、権利擁護の観点からかなり重要だという位置付けであり、しかも精神医療審査会の改善が必要だということも、13ページで認識されていながら、そこがつながっていないといいますか、構成の関係でうまく入っていないだけのことだと思いますが、（２）の(マル3)の入院届及び入院診療計画の審査というものとの関係でも、勿論、精神医療審査会の審査の仕方に課題があり、改善が必要だということをどこかに入れ込むという提案でございます。
　一つの可能性としては、13ページの２つ目の白丸の最初に入れてしまうのがあり得ると思います。それによって、題名が変わるのであれば、（４）の題名を変えてということなのか、そこはこだわるものではありません。
　その趣旨ですけれども、指定医が１人で入院開始をするという手続でよいかどうかということが論点になっておりまして、それを補うものとして、セットとして重要なこととして、この（２）の(マル3)の入院届及び診療計画の審査というものが位置付けられているわけです。これは修正意見ではないですけれども、一方が外れて、指定医１名だけが残るということは問題があるのだということを、ちょっと議事録にとどめていただきたくて、今、発言させていただいています。
　精神医療審査会の在り方につきましては、この資料の中で何か所も国際人権Ｂ規約が引用されていまして、確かに違法ではないということではあるわけですけれども、かといって、先ほど公的機関の関与がちょっと薄まっていないかということも発言させていただきました。全く問題ない、積極的に指示できるものだという評価を受けているわけでもないわけですので、その辺りのこととの関係におきましても、（２）の(マル3)の手続が非常に重要であり、それが13ページで掲げたような精神医療審査会の在り方に非常に大きくかかっているということを、どこかに入れていただけたらと思います。

○町野座長
　ありがとうございます。13ページに書いてある「次のような課題がある」というのは、主に現状を言っているわけですね。そして、今度は、精神医療審査会が10日目の届け出のときに、もうちょっと実質的に見てという話になっていますから、そのようなことを考えた上では、更にこの問題点をこのまま放置するわけにはいかないということでしょうね。それをどういう格好で入れ込むかという話ですね。

○久保野構成員
　済みません、私の提案の趣旨自体はもう少し単純でして、実質については、これから13ページに掲げてある議論を膨らませていくということだと思うのですが、13ページに（２）の(マル3)が入っていないということです。

○町野座長
　(マル3)の趣旨がこっちの方に、切れてしまっているという話ですね。連動していないという話ですね。これをどうやって連動させるか。

○久保野構成員
　連動というか、（２）の(マル5)はここに再掲されていますので、ここに（２）の(マル3)を再掲すると、項目立てが少し崩れるのかもしれませんが、むしろ（２）の(マル3)こそ、最もなのかわかりませんが、かなり重要なので、そこに入れ込んで、それによって前後で言葉の不都合が出れば、ちょっと修正するといった、余り大きなことではない修正をお願いしているつもりではあるのです。

○町野座長
　わかりました。そうすると、例えば13ページの（４）の２つ目の丸を追加して、そこに何か今のような趣旨を再掲する。勿論、文言は少し変わりますよ。

○久保野構成員
　済みません、私は、最初は２つ目の白丸の（１）を（２）に落として、（１）で（２）の(マル3)を入れればいいのかなと思って発言しました。ただ、審議の途中でもこの問題は何度もありましたけれども、入院自体の手続と入院中の審査というので分けている関係で、これが生じているわけです。
　ですので、例えば（４）の本題の方を「入院時及び入院中の審査の在り方」、あるいはこれが精神医療審査会の問題だということで、「精神医療審査会の在り方」に変えてしまえば、それに必要に応じた修正を加えれば、２つ目の白丸の（１）に（２）の(マル3)を再掲としてもできるのかなと思ったのですが、いかがでしょうか。

○町野座長
　千葉構成員。

○千葉構成員
　入院当初の手続の話と、入院した後の入院中の手続で、事務局的には分けたという話なので、おっしゃっていること逆を言うと、４ページの(マル5)が、むしろ後に来るべき問題なのだという考え方もあるかなと。これが入院中ではないので、これだけここにあるのが、何となくぼやけているので、むしろ13ページの方が、重複しているのですけれども、こちらに持ってくると、入院時の問題と、それから入院してからの問題とにきれいに分かれるのではないかと思うのですが、そうではないでしょうか。

○久保野構成員
　それでもいいと思うのですけれども、逆にそうしますと、（２）の(マル3)において、精神医療審査会での審査というものをかなり改善しないと、入院時の手続の客観性といいますか、透明性といいますか、それの確保が重要なのだというところが落ちてしまうので、逆に13ページにそこで言及してもいいかもしれません。どちらでもいいです。

○千葉構成員
　現在でも、入院時の手続として、10日以内に入院届としてこれらを出している。それが入院の手続になっていて、そこにより一層、退院のためのものとして診療計書をつけて、そこをもっとわかりやすくするという意図だったように思うので、これはあくまで入院時手続としての項目として、項目立てがこうなっている以上は、そこで整理しないと、余計混乱というか、錯綜する感じになるかと思うのですが。

○町野座長
　恐らく今、千葉構成員が言われたとおり、４ページの（２）は、勿論、コートにかわる精神医療審査会の審査ですね。それは一応入っていますが、ここはともかく退院に向けての動きの中で、これを生かそうというあれが入っている。13ページの方は入院中のものしか書いていないので、そこがわかりにくいので、今、久保野構成員が言われたように、審査の在り方として、一番最初に届け出があって、そのときにまず審査があるよという話がある。そのときについて、もうちょっと実質的なものにするようなあれがあって、それが４ページの(マル3)と連動しているという話ですね。
　ですから、先ほど御提案がありましたとおり、13ページで、入院中の審査の在り方だけではなくて、入院時及び入院中の審査の在り方とすると、少しわかりやすくなるのではないか。審査の問題としてありますから。そこで、審査届け出があったときについて、10日以内の届け出についての審査をここに書くというのはいかがですか。

○千葉構成員
　些細と言えば些細な話なのですがというか、どちらでもいいのですが、もとより途中の（３）の代弁者のところを少し後にしていただいて、（２）の後に、（４）を（３）にしてつなげていただけば、読んでいく方としては非常にすんなり行くのだと思うので、そのようにすればつながっていくように思うのですが、どうでしょうね。
　事ここに至って、ごちゃごちゃ中をかますよりは、このままつながって読めるように、（２）、そして（４）を改め（３）にして、（３）の代弁者の話は（４）にしていただくと、入院時の手続、それから審査の仕方、退院に向けての取組み、それから次の項目で、入院中の審査の在り方と退院時に向けた取組みと流れていくので、その方がいいのではないかと思います。

○白石構成員
　時間もないと思いますので、いろいろな意見を言って、事務局で後でと思いますけれども、私も13ページに、さっき町野座長がおっしゃったように、入院時のことを入院中と分けて書いたということですけれども、「入院時」と書いた上で、２番目の丸で、「入院から１年まで【→（２）(マル5)を再掲】」と書いてあるので、入院時という項目を起こして、（２）の(マル3)を再掲ということでまとめればいいのかなと思いました。

○町野座長
　今のようなことで、事務局の方で修正案をこしらえまして、やっていただきたいと思います。
　時間が18時45分でということだったのですが、少しよろしいですか。はい。

○広田構成員
　これも入院して気がついた。たった25時間の入院だったのですけれど、「血液検査をやりますか」と聞かれて、「やります」と答えて、翌日になったら「やらない」と言ったのです。私も精神医療人権センターの相談員をやっていて医者と会いますけれど、そのように人間の心は変わるわけです。前に言ったのが消えているのですけれど、医者が、私が、気がつく病名と違っていることもたくさんある。そこまでは口出ししないけれども、医者に御本人のためいろいろなことを言います。
　それで、いわゆる代弁を頼んだ御本人が刻々と変わっていく。本人不在の医療がまさに医療保護入院なのです。どこかに、本人不在の医療だったのだから、代弁者がいても本人が同席すると一筆入れていただきたいのです。そうしないと、結局は、これまでと同じことになります。

○町野座長
　具体的にはどういうところに入れますか。

○広田構成員
　私、このこと以外に大混乱していることがいっぱい降りかかってきて、どこと言えないのですけれど、入れておかないと。つまり、家族によって入院させられることを、福田課長の名代か前の松本義幸厚生労働省精神保健福祉課長が私を入れた責任者ですけれど、「広田さんが入ったことによって、家族が本人の代弁者ではない。本当に明確に立場が違うことがよくわかって、入ったことがよかった」と話をしていました。
　そういう意味で、どこかに医療保護入院というのは、本人不在の医療だったのだから、きちんと本人不在ではいけないということを書き入れていただきたい。代弁者が出てきても、本人がいなければ本人不在になってしまいます。気持ちが変わっていって、人間の気持ちは非常に不思議ですから、信頼関係があったものが途切れたりして、その後の生活とか病状が悪化していく。これは、別に精神障害者だけじゃなくて、まちに住んでいて、近隣の人との関係でも、職場でも同じような体験をするわけです。
　場合によってはいろいろな病状や、その人の置かれている環境によって、人のことを疑い深くなっているときもあります。基本的に本人不在はまずいということを書いていただきたい。本人が同席した上で代弁者が話さないと。私は、医者から見れば大変だと言われる人に付き添いますけれど、一回も本人不在で医者と話したことはない。全部同席させていただいています。本人不在が抜けてしまったら意味がないということです。

○町野座長
　11ページ、12ページに代弁者のことでいろいろ意見がありますから、この中に入れるということではいかがでしょうか。

○広田構成員
　憲法のように根幹で入れていただきたい。本人不在の医療保護入院制度だったのだから、本人不在ではないということが明確にわかるような文章を、今、私も考えますけれども、是非入れていただきたい。入院して気がつきました。

○町野座長
　どうぞ。

○堀江構成員
　私は、アドボケートの話にちょっとだけ移させてもらいます。この黄色い枠で囲んだ整理されたものについては、ここまで来たのでいいと私は思っているのです。
　ただ、現実に今、何が起こっているかということをもう少し言わせてもらいたくて、手を挙げたのです。具体的には神奈川県なのですけれども、貧困ビジネスが、今やメンタルヘルスビジネスが始まりまして、地域型に移っていったものだから、退院してきた人たちに医療機関が自称メンタルトレーナーという人を紹介する。
　それで、男性だったのですが、その人を地元のクリニックに紹介する。地元のクリニックの人もその人を紹介した形になって、全く無資格な方がピアだと称してやるのです。それによって、その親御さんは毎月30万円ずつ、そのトレーナーに渡して、しかもそのトレーナーは、家族は敵だ、あなたを誤診させるような医療機関に入れたのも、入院させたのも全部家族が悪いのだ。家族との関係を断絶させているのです。その上で、親に対しては30万円ずつ活動費を寄こせ。しかも部屋を確保して、その部屋の金は全部親が出しているのです。そうすると、無限に金が使われている。
　その方は、正直に相手のクリニックの名前も、どういう方がどういうふうに紹介したのかということも、入院していた医療機関も全部私のところに伝わってきていますから、事実なのです。そういったことがあって、家族が敵だと、家族との関係を断絶させて、そこに全くの素人の方が入ってくる。その素人の方がピアだと称して前科を持っている。それがあるものだから、とてもおっかなくて、親の方も何もできないということが神奈川にもある。
　アドボケートの話は重要だと思ったので、マイナス要因になることを議論の中でする必要はないと私は思っていますから、その限りではこのまとめでいいのですけれども、その後にでも、要はそういう問題もある。今や生まれているということをはっきりさせておいた方がいいだろう。私の方は、弁護士を紹介して、それと県の精神保健福祉センターにきちっと連絡をとりなさいという話をしました。困りに困って電話相談に来て、電話相談も困って、我が家に来たという話になっているので、電話相談でちゃんと対応しろと片一方では言っているのですけれどもね。
　そうしますと、そういうことがこれから頻繁に、いわば地域型になってきたときに、このアドボケーターも、それから地域生活支援者も極めて不明確な形で関わってくることが十分考えられる。私は、電車の吊り広告に出しておいたらどうだというぐらいのつもりなのですけれども、こういう困ることがあったらば、法テラスに相談しなさいとか、何々しなさいという人権擁護型の公的な紹介を常に出して、悪貨を駆逐するという仕組みは、この検討の後になりますけれども、是非どこかに意見として書いておいてください。

○町野座長
　確かに、ずっと並んでいる作業検討チームの意見でも、とにかくプラスイメージばかり並んでいるということがありますので、実は危うい場もあるということは、お二人、別々のところから指摘されましたので、この点を本文というよりは、作業チームの意見の中に幾つか並べるというのはいかがですか。

○広田構成員
　本人不在を入れてください。本人同席のもとにしないと、「あなたはこう言った」、「いや、私は言っていない」ということになって、その人との信頼関係ががたがたになって、主治医との関係まで崩れるから。
　それが、今のこういう希薄な人間関係の中で、一般の人でもそうだし、ましてや精神疾患のいろいろなものを抱えているときには、そうなりやすいから、基本的に本人同席と入れないと、いわゆる代弁者が本人から言われたことをそのまま伝えたとしても、「言っていなかった」とか、「言った」ということになる。本人の不利益になるし、関係が悪化するのです。何度も言うけれど、近隣でも、職場でも、いろいろなところで起こっています。そこで、占いとかまでやっているわけです。

○町野座長
　常にすべての場合について、本人が同席しなければいけないということは、ちょっと難しい話だと私は思います。

○広田構成員
　どうしてですか。医療保護入院ですよ。確かに保護室から出したら目を突いたり、そういう話も存じています。公的な病院の医者からも聞いている。でも、医療保護入院ですもの。患者の可能性を信じて、あなたのために、これからあなたの代弁者と一緒にこういう形でと、きちんとした説明ですよ。そうすれば、暴れたりすることもないし、無理だということはない。本人もすごい人とも会っています。

○町野座長
　広田意見というのは、10ページの（３）に入れろと。

○広田構成員
　そうです。本文に入れなければ、医療保護入院の保護者が外れる意味がない。お父さんが、「広田さんがずっと言っていたよ」と言うのですけれど、ここに入れてということに、入院して改めて気がついたのです。

○町野座長
　今の御意見、本文中に入れることについて、いかがですか。どうぞ。

○河崎構成員
　広田さんがおっしゃっていることに、私は賛成します。ただ、表現上、「原則として」とか、そういう形で入れ込んでおくことでどうでしょうか。御本人が一緒にということが無理な場合もあり得ると思うのです。ですから、原則は本人が同席して。

○広田構成員
　伺いたいけれども、どういうときが無理なのでしょうか。

○河崎構成員
　例えば合併症の場合もあり得ますね。身体的な合併症が非常に重篤になった場合に、そのベッドサイドで行うことを前提として行うのかどうかという、医療的には非常に悩ましい問題が出てくると思うのです。

○広田構成員
　では、もし入れるとすれば、「例えば」と入れていただきたいと思います。つまり、「原則として」とか「基本的に」と言うと、拡大解釈されるのです。河崎先生のような先生はそういうことはないけれど、忙しくなったりすると、人はとかく手をはぶきたくなる。医者がしなくても、他の職種の人が忙しくなったりすると、先生、「こうしたらどうですか」と言うのが出てきています。私、いろいろなところで見たり聞いていますから。

○河崎構成員
　ですから、その代弁者の方は必ず御本人と同席の上でという認識を持っていただくのが、一番いいのではないですか。医療関係者がそれをだめだとか言うような場面は、私はないのだろうと思います。

○広田構成員
　それだけの代弁者がいれば、こんなにこの国は遅れていない。

○河崎構成員
　でも、それだけの代弁者をつけなければ意味がないじゃないですか。余り意味がない代弁者をここで議論しても、それは無意味なことになってしまうと思います。

○町野座長
　どうぞ。

○千葉構成員
　そういうことであれば、どういう審議が行われたか。本人が参加できなかった場合、そういった語られた内容とかを本人にちゃんと情報提供する、あるいはそれを本人が監査できるような形で本人にちゃんと伝えていく形をきちんと担保した上で、できる限り本人も同席してという形にすれば、全く自分は知らなかったということがなくなるのではないか。公開性の問題だろうと思うので、ここのところはそういう文言を（３）の中に入れることについては、賛成します。

○町野座長
　とにかく10ページの（３）に、今のような趣旨のことを入れるということでは、皆さん方一致しているということでよろしいですね。そのときの文言の書き方が、広田構成員が非常に懸念されるように、本人不在のままに医療が、代弁者の名前において行われるようなことは避けなければいけないということも一致している。

○広田構成員
　それを入れていただいて、原則として。

○町野座長
　原則としてという書き方が適当かどうかというのは、またいろいろありますから。

○広田構成員
　今、本人に確認すると、それが医療の現場でやれるなら、それでとりあえず。

○町野座長
　そういたしますと、10ページの（３）に新たな丸を、恐らく一番最後ぐらいに追加ということか、その辺も含めた上で、事務局の方でやっていただきまして、もう一回検討する。
　それから、先ほど出ました。これはどうしますか。アドボケーターといいますか、いろいろな代弁者みたいなものがどんどんあらわれて、問題を起こすことがあるので、これをどういう格好で書くかということがありますけれども、これは意見の中で書くことでいいと思うのですが、それでよろしいでしょうか。

○広田構成員
　いろいろな分野で顕在化している。

○町野座長
　その点、意見の中で生かしていただきまして、堀江構成員の意見として括弧して書いていただくということでよろしいでしょうか。

○河崎構成員
　１点だけ、簡単に済むと思います。

○町野座長
　はい。

○河崎構成員
　13ページの（３）入院から１年経過後、特に慎重な審査を要する場合というところです。「精神医療審査会は、その病院に出向き、本人やその代弁者の意見を聴いた上で審査を行う」という記載になっていますが、これは特に医療関係者を排除するという意味ではございませんね。それでしたら、「本人やその代弁者、及び医療関係者の意見を聴いた上で」と書いていただく方が。
　と言いますのは、「特に慎重な審査を要する人」という前提が、ひょっとすると医療的な内容等についても、果たしてこのまま医療保護を継続するということが妥当なのかどうかを意味していると思うのです。だから、そういう意味では、医療関係者からも意見をしっかりと聞くということを書いておいていただいた方が、今後にとっては必要かなと思います。

○町野座長
　今の御意見、いかがでしょうか。どうぞ。

○鴻巣構成員
　まさにそのとおりだと思います。現在行われている医療審査会の退院請求でも、医療関係者から当然意見を聞きますし、これは入院を継続するかどうかという判断ですから、それを抜きには語れないということですね。

○町野座長
　勿論、あえて抜くというあれじゃなくて、本人のあれは必ず聞かなければいけないという趣旨で書かれているだけですから、今のが反対に解釈されると確かに問題がありますので、今のことを明らかにするような書き方で書いていただければと思います。
　ほかにもいろいろあると思いますが、是非というものはありますでしょうか。

○鴻巣構成員
　もう一つ。今のところ、追加意見でいいのですけれども、特に慎重な審査を要するという基準的なものが何も示されていないので、それを下の方に意見として入れてください。それを検討しなければいけないと思います。

○町野座長
　わかりました。では、それを入れます。
　それでは、今から何分ぐらい中断すればよろしいでしょうか。30分。

○本後課長補佐
　15分ぐらいいただければ。

○町野座長
　そうすると、次の開始は19時半ということでよろしいでしょうか。とにかく休みましょう。では、今から中断ということにいたします。

○千葉構成員
　会議時間の予定を、通告してあるのより大幅に出てはまずいので、今、言ったようなところでよければ、あとは座長と事務局一任ということで、もし問題があるのであれば、もうちょっとこの中身について、あるかないかをした方がよろしいように思います。あとは、今の内容の修正について、もう皆さん文句を言わないということで。

○町野座長
　前回は、そういうつもりじゃなかったので。

○千葉構成員
　大分具体的な、ここにこういう文言を入れてくれ、こういうふうに書いてくれというので、それほど大きな違いになりそうはないように思うので、そこの確認の仕方ですけれども、事後でもよろしいかと。もし、そのほかの項目等について、できなかった意見があるのであれば、いただいた方が建設的な気がするのです。これは、構成員の皆様方の御同意を必要とするのですけれどもね。

○町野座長
　どうぞ。

○堀江構成員
　こういうので時間をとるのもあれなのですけれども、千葉さんとは時々相性が悪くなるのですが、これは随分丁寧に構成員の方たちにお渡ししてやられたと思うのです。それで、その上での意見なので、どうしてもということだけが今、出てきているわけだから、それは整理されて、悪いけれども、出すということが最も重要なことではないか。議論したいことは幾らもあるでしょうけれども、言い始めたら切りもないことで、では、それは前にやったでしょうという話と、これだけまとまった段階で、１回やっていた話でしょうということはあるものですから、そういう意味ではルールをつくって守るという方が。

○千葉構成員
　では、撤回いたします。余り堀江さんとそりが合わなくなるのは嫌ですから。いや、どちらでもよろしいかと思いますが、効率をちょっと考えただけですので、撤回いたします。

○町野座長
　どうもありがとうございます。とにかく座長預かりという格好にはできるだけしたくないということがありまして、司会の不手際で申し訳ございません。
　では、今から７時半ということで休みましょう。

（休　憩）

○町野座長
　それでは、今から再開ということで、よろしくお願いいたします。
　では、事務局の方から。

○本後課長補佐
　それでは、修正箇所について御説明させていただきます。
　まず、１ページ目、広田先生の「一方で、自らが病気であるという自覚を持てないときもある精神疾患は」。
　それから、一番下でございます。「また、今回の医療保護入院の見直しにより、措置入院、任意入院、保護入院などの入院制度について、どのような影響が生じるのか、検討が必要である」。
　続きまして、２ページ目、「医療保護入院のほかに、措置入院、任意入院などの在り方についても検討が必要である」。
　続きまして、４ページ目、ここは御議論があったところですので、少しまとめさせていただいております。(マル5)の後に加えまして、「その際、可能な場合には、審査会の中に公的機関、福祉関係者なども含めた院外の人の参画を求めることが望ましい」。
　続きまして、５ページでございます。少し小さいですけれども、※４のところ、「必要な研修や都道府県による指定などの仕組みを整備することが必要である」の後に、「その際、公的機関の責務についても明確にすることが必要である」。
　続きまして、10ページ、ここも御議論になったところでございます。「代弁者には、本人が同席する。同席できない場合は、代弁者から本人に情報提供するなど、本人が不在にならないような仕組みとすることが必要である」。
　続きまして、11ページ、「代弁者の仕組みを悪用することもあり得るので、その際の救済の取組みもあわせて検討していくべきである」。
　入院中の審査、ちょっと切れていますけれども、これを（３）にしております。「現在の精神医療審査会は、当事者の権利を擁護するための機関として設けられているが、次のような課題がある」。一番下に「構成員に当事者の権利を代弁する人が入っていない」。
　それから、（１）として入院時の審査で、（２）の(マル3)を再掲という形で書いて、本文は省略させていただいております。
　それから、新しい（４）のところ、「本人やその代弁者、及び医療関係者の意見を聴いた上で審査を行う」。
　それから、14ページ目、「特に審査を要する人の基準を明確にすべき（鴻巣構成員）」。
　それから、「保健所単位で地域精神医療審査会を設けることが必要である（笹井構成員）」。
　以上でございます。

○町野座長
　以上、スライドでもう一回見たいとか、ございますでしょうか。

○広田構成員
　さっき言い忘れたけれども、「終わりに」の５行目に「医療、保健、福祉を担う様々な関係者を含めた地域全体」じゃないのです。「関係者及び地域住民を含めた地域全体」です。是非入れないと、福祉事業者のハローワークでそういうふうな仕事ばかりになって、お父さんが言うように、これからはいろいろな人が出てくるから。

○町野座長
　今の御意見、いかがですか。「地域全体」ということで、その意味は。

○広田構成員
　地域住民を入れないと、自覚がないから。これだと、「医療、保健、福祉を担う様々な関係者を含めた地域全体」。地域住民を入れるべきです。大きく言えば国民全体。地域住民の協力なくして、お互いに生きていけないのだから。

○町野座長
　いかがですか。何か御意見ございますか。

○久保野構成員
　入れることに賛成いたします。

○町野座長
　冒頭に入れるのはどうですか。「地域住民、医療、福祉」。

○広田構成員
　ありがとう。お金がないのだから、国及び地方自治体にとってもいいことです。

○町野座長
　では、よろしいですか。
　他、ございますでしょうか。はい。

○野村構成員
　13ページを見せていただけますか。一番下はどうなっていますか。

○本後課長補佐
　下に文字が書いてあります。そこまで修正が間に合わなくて、修正はしないままにしてあります。

○野村構成員
　私が言ったのは、精神医療審査会の委員に当事者とその代弁者と言っても、入院させられている本人のことを言っているわけじゃなくて、例えば広田さんのように、当事者団体あるいは当事者の方が精神医療審査会の委員になって入っているということを言いたいのです。

○広田構成員
　当事者。団体は入れない方がいいです。団体に入っている人も含めて当事者です。

○野村構成員
　入院している御本人のことを言っているわけではないのですね。それは、加えていただくことはできないでしょうか。そうすると、本文には書けないですね。

○本後課長補佐
　野村構成員の御意見は、今、出ています赤字の一番上ですけれども、「構成員に当事者の権利を代弁する人が入っていない」ということで、これを課題に書くということで先ほど整理をいただいたので、そのように記載しております。

○野村構成員
　もう一つ意見を申し上げたのは、13ページの一番下、将来的には、「精神医療審査会の構成を見直すことが考えられる」というところに、「より機動的に運用できるよう」ということのほかに、「当事者の権利擁護を強化し、そしてより機動的に運用できるよう」と入れていただきたいということを申し上げたのです。それは無理でしょうか。

○町野座長
　13ページの一番下の丸の「また」。

○野村構成員
　「また、より機動的に運用できるよう」とありますが、機動的にということも勿論大切なことですけれども、もう一つ、当事者の権利擁護を強化するということも大事だと思うのですね。ですから、「より機動的に運用できるよう、精神医療審査会の構成を見直すことが考えられる」ということで終わるのです。

○町野座長
　冒頭の部分でそれをすることにしたのですが。

○千葉構成員
　「当事者の権利を擁護するために、機関として設けられているが」に入っているので、そちらに整理された。

○野村構成員
　そうすると、これは今の精神医療審査会のことを言っているのでしょうか。将来的に、もっと権利擁護が強化された精神医療審査会にするべきだと考えているのですけれども、それはその中に組み込まれている。

○町野座長
　一番上のところで、本来的には、精神医療審査会というのは、権利擁護のための施設なのであると。

○野村構成員
　ところが、現実には、そうなっていないと考えられます。

○町野座長
　それをまず言った上で、そのことは当然の前提として、現実はこうで、一番最後の丸のところは、権利擁護のために機動的に動くのだということが一番最初にあるわけです。

○野村構成員
　含まれていると考えられる。

○町野座長
　そういう趣旨です。

○野村構成員
　そうですか。私は、もうちょっと強調したいということがあるのです。

○町野座長
　わかりました。では、最後のところにもう一回加えますか。

○野村構成員
　そうしていただきたいです。

○町野座長
　それでも、余りおかしくないですね。

○野村構成員
　課題のままで終わったら、私はとても悲しいです。

○町野座長
　では、そのような修正でよろしいでしょうか。はい。

○岩上構成員
　些細なことなのですけれども、ここで「当事者」という言葉と「本人」という言葉が出てきているので、そこは統一された方がいいかなと。上の方は「本人の参画の機会」。文言的には本人で来ているので。

○野村構成員
　本人は、審査会の中で発言を求められるわけであって、審査には加わらないわけですね。

○広田構成員
　「当事者」か「本人」か。

○千葉構成員
　「当事者」と「本人」が、意味が２つに使われているので、どっちかに統一した方がいいという意味です。

○広田構成員
　「当事者」は行政用語です。国民はわからない。

○町野座長
　意味は何か使い分けているのですか。

○本後課長補佐
　使い分けとしては、「本人」というときは患者本人、個別の御本人という意味で使っております。「当事者」の場合は、一般の精神障害のある人、当事者、一般名詞として使っているので、ここは当事者と書かせていただいています。

○町野座長
　そのようなことでよろしいでしょうか。

○野村構成員
　結構です。

○町野座長
　他には。では、久保野構成員。

○久保野構成員
　済みません、細かい日本語のところなのですけれども、１ページ目の２つ目の丸で「自覚を持てないことが多い」というのは直したのですけれども、「では」というのを「は」にしてしまいますと、文章の構成の関係でつながらなくなってしまうので、「精神疾患については」ですとか。

○広田構成員
　他の表記も実はそうなのよ。

○久保野構成員
　その趣旨を生かすと、書き換えが多くなるかもわからない。もしあれだったら、「では」のままとかはいかがでしょうか。

○広田構成員
　私からすれば、「でも」なのです。胃潰瘍の自覚がなかったから。

○町野座長
　要するに言葉の問題なのですね。どちらの方がわかりやすいかとか。意味は違わないですから、もとのままでよろしいですか。

○広田構成員
　とりあえず。

○町野座長
　他、よろしゅうございましょうか。はい。

○河崎構成員
　４ページ目をもう一度見せてください。最後の２行が付け加わったわけですね。「その際、可能な場合には、審査会の中に公的機関、福祉関係者なども含めた院外の人の参画を求めることが望ましい」。というのは、求めるのは医療機関が求めるという文章になるのでしょうか。

○町野座長
　はい。

○広田構成員
　例えば私はともかく、山本美幸さんが熱心にやっている大阪の精神医療人権センターは、公的機関に入るのですか。

○千葉構成員
　「など」に入る。医療機関が求める。

○河崎構成員
　そこは、そういう意味の議論だったのでしょうか。

○千葉構成員
　そうじゃないですね。

○河崎構成員
　なかったように思うのです。

○久保野構成員
　磯部構成員が御提案くださったような、できれば連携を図りながらといった表現にするのが、(マル4)との関係でも無難な気がします。というのは、どの部分につきましても、細かい誰が求めるのかということが出てき得る中で、そこまでは立ち入らずに大枠をという議論をしているかと理解していますので、いかがでしょうか。

○本後課長補佐
　１点補足させていただければと思うのですけれども、(マル4)の面会するときの地域支援関係者は、まさに本人という形になっておりますので、本人に対して面会するその人ということになるのですけれども、(マル5)で参画と書かせていただいているのは、最初に面会した人が院内の審査に入るという趣旨ではなくて、院内の審査会をつくるときに、その委員としてどこどこ事業所、あるいはどこどこの方に委員になっていただくという趣旨で書かせていただいています。
　そういう形でないと、これはまさに実際上、運用するのが難しい形になりますので、「求める」と書いたのは、そのような趣旨もあるのです。したがって、(マル4)と(マル5)の地域支援関係者というのは、書き分けをさせていただいています。院外の人という形で書かせていただいております。

○広田構成員
　７日以内は短過ぎて、患者は疲れてしまいます。月がつくぐらいでいいと思います。私は入れたくないけれど、長期入院の回避のためでしょう。７日というのは、入院して１週間です。病院の人の顔がやっと覚えられて、医者に何回会ったかなという程度で、いろいろな人が入ってきたら患者は混乱します。ましてや医療保護入院だから。何か月という月単位じゃないと、７日は混乱するから絶対入れない方がいい。例えばを入れるなら。

○町野座長
　だけれども、なるべく早くという意見もありますから。

○広田構成員
　関係者の自己満足はやめた方がいいですよ。患者のための施策にするべきです。７日は早過ぎます。

○町野座長
　例えばということで。

○広田構成員
　例えばはひとり歩きするから、だめ。月単位にしないと。

○町野座長
　当然、それはちょっと遅過ぎるという見解が出てきますね。

○広田構成員
　遅過ぎない。だって、その間に院内のPSWが入院した日に長ったらしい紙を持ってきて、これは長過ぎて食傷みねと言ったぐらいですから、患者の立場に立って考えれば、月です。何度も言うけれど、いろいろな人が出てきて混乱してしまう。

○町野座長
　どうぞ。

○千葉構成員
　どうも(マル5)については、先ほどのいろいろな意見が反映されていないと思うのです。本後補佐の思いはそうなのかもしれませんけれども、解釈が違うのではないかと思いつつ、さっきから何が違うか見ているのですけれどもね。端的に言わせていただければ、公的機関にお願いして求めたら、来てくれるのですか。その担保があって、そこに入っているのかということです。

○広田構成員
　担保じゃない。

○千葉構成員
　やってくれるのならお願いしますけれども、望ましいと言うから求めたのだけれども、結果、来てくれなかったら意味がない。

○広田構成員
　来るべきです。

○千葉構成員
　来てくれるようにしてくれるのですかという話で、そこへ行くのだという意思を持って、そういう方向でちゃんと整備していただけるのだという方向で、そこが書かれるのなら、それはそれで悪くはないのですが、現状では難しいだろう。保健所にお願いして、保健所で担当が来てくれると。大体、入院の予定期間は３か月で考えているわけで、すべての医療保護入院が３か月目を迎えるときに、そのたびにちゃんと来てくれるような形になるのかということ。
　むしろ私が思うのは、例えば今、ケアマネジメント等も全部行われるように、そういう方々には障害者のケアマネジメントを進めたりする中で、顔の見える関係と言いますか、きちんと関係性を持った方々が来ていただくということは、退院支援にとっては非常に有効だと思うのですけれども、その方に初めて会う。名前も顔も知らなかったけれども、今日、役割だから来ましたみたいな方が、こういうところに入ったからといって、どれだけの役割を果たしていただけるのかということを考えると、どうなのですかねということと。
　それから、統合失調症でない場合はどうなのですかというものもあるので、その文言の整理では納得しかねる。入ること自体を拒否しているのではありません。ただ、その文言では何かおかしいのではないかと思います。

○町野座長
　例えばどのように。

○千葉構成員
　さっき、磯部構成員はどうおっしゃったのでしたか。いいなと思って聞いていたのですけれども、テープを戻してみますか。

○磯部構成員
　本人と代弁者の参画のもと、院外の支援関係者とも連携を図りつつというぐらいでしたね。もし、皆さんで合意できることは、この黄色いところに書くというのであれば。

○久保野構成員
　議論を聞いていますと、両方の実質が違うと思うのです。先ほどの事務局からの御説明は、院内の審査会というものを、私、治験委員会とかをイメージして伺っていましたけれども、その審査会委員というものの中に外部者を入れるというお話だとおっしゃっていて、地域支援関係者との連携を図りながらというのは、まさに(マル4)で関わった人が入りたいというときに、そこで入る方が自然なのではないかみたいな議論も出てきたと思いますので、それはかなり違うことですので、どうすればよろしいでしょうか。

○笹井構成員
　私の意見は、(マル4)、院内の審査会に、例えば院外の面会した地域支援関係者が入って一緒に審査するという趣旨で申し上げました。

○磯部構成員
　そうすると、その都度、院内の審査会の構成員が変わるというのは、ちょっと不思議な感じもしますので、どういう資格でそこに入って意見を述べるかはともかくということで、連携を図りつつというぐらいにしたのですね。

○広田構成員
　メンバーは変わるのでしょう。

○町野座長
　確かに久保野構成員が言われるように、審査会のメンバーとして誰をお願いするか。それは、地域医療の関係者が入ることはあるだろう、それから公的機関が入ることはあるだろう。しかし、同時にこの審査会というのは、単純に審査だけじゃなくて、調整的な機能を果たすでしょうから、地域との連携を図りながらというのはそういうあれでしょうね。審査会の委員としては、事務局が整理されたように、少し固定したようなものにならざるを得ないと思います。
　活動のやり方としては、その場合に、(マル4)で面会に来た人を呼んでみたりということもあるだろうという話。

○河崎構成員
　これが一番いい。これがすっきりしています。

○久保野構成員
　(マル4)の院外の地域関係者との連携も図りつつ。

○町野座長
　いいですね。これでいいですか。

○広田構成員
　(マル4)の７日は入ってしまうの。

○町野座長
　７日の件は、まだ解決していないです。

○久保野構成員
　(マル4)のというのは、わざわざ書かなくてもよろしいような気もいたします。

○千葉構成員
　(マル4)は除いてもいい。院外の地域関係者との連携を図りつつでいいですね。(マル4)を示しているなら。

○町野座長
　（マル5）は、これでよろしいでしょうか。はい。
　それで、先ほどの「（例えば、７日以内）」。

○広田構成員
　これだけやっていけば、病院は医療保護入院を減らさざるを得ない。私たちが、これだけ長いことやっていて。14万人の入院患者は、何度も言っているように異常ですから。病院へ行くと、任意入院でいい人がいっぱいいます。７日は早過ぎる。私は、入院患者として月単位だと思います。だって、何のために入院しているわけ。地域関係者に出会うためにわざわざ入院しているの。それだったら入院しなくてもいい。

○千葉構成員
　７日以内にというと、逆に縛られる感じになって、これはむしろ会う、面会することがよいという形でのものなので、では７日を過ぎたら面会することはできないのかとも読める。だから、広田さんが言うように、「（例えば、７日以内）に、」は切っても支障はないのではないか。入院後、一定期間内にというか、あるいは入院後、できるだけ早期にとか。

○広田構成員
　早期もやめて。

○千葉構成員
　早期も要らない。だから、そういった言い方でいいのではないかと思います。

○河崎構成員
　ですので、表現的には、「本人又は家族の求めに応じ、院外の地域支援関係者が本人に面会することができる」、あるいはそういう体制にするというぐらいがいいと思います。だから、「入院後、一定の期間内（例えば、７日以内）に、」というのを削除すればいいのではないですか。

○広田構成員
　そうですね。

○町野座長
　２つありますけれども、「こととする」というのは、私は維持すべきだと思います。なるべく早くやらなければ。「（例えば、７日以内）に、」というのは、とるということはいかがですか。

○広田構成員
　とった方がいい。治療するために入院しているのだから。

○町野座長
　白石構成員、どうぞ。

○白石構成員
　みんな一致したところをとるということですので、「（例えば、７日以内）に、」というのは一致していないわけだから、そこだけをとるということでよろしいかなと思います。

○町野座長
　「できる」というのは、ちょっと私は弱いと思いますけれどもね。「することとする」と。

○広田構成員
　法律家らしい。私は善意だから。

○町野座長
　いろいろ申し上げたいことはありますけれどもね。
　それぞれ言いたいことはあると思いますけれども、これで括弧は削除ということでよろしいでしょうか。はい。
　それ以外、何かございますか。それでは、どうもありがとうございました。

○広田構成員
　質問なのだけれども、最後の「終わりに」のところで、「一方で、今回の検討」で、「地域で医療と福祉の連携体制が必ずしも確立している状況でないこと」と書いてあるのだけれども、連携体制は必要なのですか。本人不在の連携というよりも、情報はひとり歩きしている。「支える資源が十分とは言えないこと」「財政上一定の限界があること」だけではだめなのですか。すぐ連携と持ち出すけれども、もたれ合いなのです。資料が出ていますけれどもね。
　私は、いのちの電話からも紹介されますけれども、社会資源が困って、連携というのはしたことがないのですね。大体、完結して。連携、好きなのですけれども、連携しなければいけないのでしょうか。親しい医療関係者はたくさんいますよ。福祉関係者もたくさんいる。でも、それは連携じゃない。個人的な信頼関係に基づいて役割分担しているわけだから。

○町野座長
　それは、役割分担というのを当然含んだ連携だと思いますけれどもね。済みません、広田構成員の御意見もわかりますけれども、今の御発言は議事録に残りますから。

○広田構成員
　国民に向かって発言しています。ただ、結局ひとり歩きするのです。連携という名の上に、自分がこの人を何とかしようという気概がなくて、もたれ合いが30年間繰り返されていますから、それで危惧している。あの人はスキゾフレニアという、かつてだったら精神分裂病のＳだからという形で決めつけている。行政関係者から、「あいつはＳだから、それで広田さん。終わりだよ。自分たちの点検せずに」と聞かされていますからね。

○町野座長
　それでは、本日も本当に長時間にわたり御議論いただきまして、ありがとうございました。
　当作業チームは、平成23年１月７日に第１回目だそうでございまして、それ以来、入院制度に関する検討まで、計17回にわたって開催したということでございます。本日で、その任務を終えることになりました。皆様方には非常に御多忙の中、御参集いただいて、しかも円滑かどうか。とにかくそうあるために議事に協力していただいた。妨害のためにやられたわけじゃないですから、円滑な議事に御協力いただきまして、厚く御礼申し上げます。
　そして、これでおしまいなのですけれども、今日の「終わりに」のところに、私はほぼ尽きていると思います。結局、保護者制度の検討というのは、実は根の深いことがよくわかって、この問題を検討することによって、これを解決することによって、地域精神医療の方に何とか早くやろうという話なのですが。つまり、病院内だけではなくて、院外におけることですね。とにかく進み出して、いろいろ御意見はあると思いますけれども、これによってどのようなことになるか。

○広田構成員
　実態を御存じないから。

○町野座長
　どうもありがとうございました。それでは、これで議事を事務局の側にお返ししたいと思います。どうぞよろしくお願いします。

○福田精神・障害保健課長
　先生、本当にお疲れさまでした。ありがとうございました。また、皆さん本当にありがとうございました。
　節目でございますので、障害保健福祉部長から一言お礼の御挨拶をさせていただきます。

○岡田障害保健福祉部長
　17回という長い期間、大変ありがとうございました。今日も１時間近く延長して熱心な御議論をしていただいたこと、心から感謝しています。
　議論もかなり詳細にわたって、現場の状況を踏まえて御議論いただきました。長年の検案でありました保護者制度、それから入院制度について、相当突っ込んだ議論をしていただきまして、整理していただいたことを心から感謝したいと思っております。これでまとめていただいた御意見は、その一つひとつがこれからの制度の具体化に当たっての大変貴重なものだと認識しているところでございます。
　作業チームとしては、今日で終わりでございますが、28日に検討チームに御報告いただきまして、そこでまた御議論いただくという段取りになっております。その検討チームでの御議論を踏まえまして、厚生省としての考え方を整理して、来年の通常国会に向けた法案、作業ということになっていくと思いますが、そういうものに是非生かしていきたいと思っております。引き続き御指導、御助言を是非ともよろしくお願いしたいと思っています。
　本当に長いこと、ありがとうございました。

○福田精神・障害保健課長
　ありがとうございました。以上をもちまして作業チームを閉会いたします。