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2012年7月26日 第5回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会
医政局総務課医療安全推進室
○日時
平成24年7月26日(木)
○場所
厚生労働省 省議室(9階)
○出席者
会議メンバー(五十音順)
有賀徹 (昭和大学病院病院長) |
飯田修平 (練馬総合病院病院長) |
岩井宜子 (専修大学法科大学院名誉教授) |
加藤良夫 (栄法律事務所弁護士) |
里見進 (東北大学総長) |
高杉敬久 (日本医師会常任理事) |
豊田郁子 (新葛飾病院セーフティーマネージャー) |
中澤堅次 (秋田労災病院第二内科部長) |
樋口範雄 (東京大学大学院法学政治学研究科教授) |
本田麻由美 (読売新聞東京本社編集局社会保障部記者) |
宮澤潤 (宮澤潤法律事務所弁護士) |
山口育子 (NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長) |
山口徹 (国家公務員共済組合連合会虎の門病院病院長) |
山本和彦 (一橋大学大学院法学研究科教授) |
オブザーバー
警察庁 |
法務省 |
文部科学省 |
消費者庁 |
一般社団法人日本医療安全調査機構 |
厚生労働省
大谷泰夫 (医政局長) |
池永敏康 (医政局総務課長) |
田原克志 (医政局医事課長) |
宮本哲也 (医政局総務課医療安全推進室長) |
川嵜貴之 (医政局総務課医療安全推進室長補佐) |
○議題
(1)医療事故に係る調査の仕組みのあり方について
(2)その他
○配布資料
資料1 | 第4回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会議事録 |
資料2 | 調査を行う目的及び対象や範囲について |
資料3 | 調査を行う組織について(その2) |
資料4 | 調査結果の取扱いについて |
参考資料1 | 関係団体からのご意見について |
参考資料2 | 検討事項に関する構成員からの御意見 |
参考資料3 | 今後の検討方針について |
参考資料4 | 【加藤構成員提出資料】医療安全機関(仮称)の創設を求める意見書(医療事故情報センター 理事長 弁護士 柴田義朗) |
参考資料5 | 【飯田構成員提出資料】平成23年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業[医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究]総括研究報告「医療事故の原因究明体制に関する研究」概要 |
○議事
○川嵜室長補佐 それでは、定刻になりましたので、ただいまから、第5回「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催いたします。
本日は、御多用の中、当検討部会に御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
本日は、鮎沢構成員、松月構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
また、厚生労働大臣政務官の藤田でございますが、本日は国会のため、欠席とさせていただきます。
それでは、議論に先立ち、お手元の資料の確認をお願いいたします。座席表および議事次第、配付資料といたしまして、資料1、前回の議事録でございます。
資料2、調査を行う目的及び対象や範囲について、2枚ものの資料でございます。
それから資料3、調査を行う組織について(その2)、これは3枚の資料です。
資料4、調査結果の取り扱いについて、2枚の資料でございます。
参考資料1といたしまして、A3の資料で、関係団体からの御意見について。
それから参考資料2、検討事項に関する構成員からの御意見。
参考資料3、今後の検討方針について、1枚紙です。
参考資料4、5、これは構成員から提出いただいた資料となります。参考資料4の方が加藤構成員提出資料。参考資料5が飯田構成員からの提出資料でございます。
乱丁、落丁等ございます場合は、事務局までお申し付けください。
それでは、冒頭のカメラ撮りはここで終了といたします。
以降の進行につきましては、山本座長によろしくお願いいたします。
○山本座長 皆様こんにちは。本日も御多用のところ、また、お暑い中お集まりいただきまして、ありがとうございます。
それでは、早速ではございますけれども、議事の中身に入らせていただきたいと思います。
本日の議題は、お手元の議事次第にあるとおりでありますけれども、議題(1)「医療事故に係る調査の仕組みのあり方について」というところでありますけれども、3つの事項が審議の対象というふうになっております。
ただ、前回はこの調査を行う組織については、ある程度御議論をいただいたところです。
本日も、引き続き御議論をいただきたいと思うわけでありますけれども、前回の御議論の中でも、この組織の問題というのは、その次の「調査に必要な権限」の問題とかなり密接な関連を持っております。そのような御意見も既にいただいておりますので、本日は、この「調査を行う組織について」とその次の「調査に必要な権限について」という項目は、合わせて1つのものとして御議論をいただきたいというふうに考えております。
それで、このそれぞれの検討、議論に入ります前に、少し前回の議論について振り返っておきたいと思いますが、事務局の方からこの資料2について、御説明をお願いしたいと思います。
○宮本室長 それでは、資料2の方を説明させていただきます。
前回の議論の中で、「調査を行う目的及び対象や範囲について」は、皆様の御議論がかなりまとまった形になっていたかと思います。
そのうち、「調査を行う目的について」、皆様の御発言をそれぞれ1ページ目から2ページ目に簡単にまとめております。また、その2ページ目の最後に、ほぼ皆様に御理解、御同意いただいた部分としまして、四角の中に入れております。読み上げますと、「診療行為に関連した事故の調査の目的は、原因を究明し、再発防止を図り、これに基づいて医療の安全と医療の質の向上を図ることではないか」このような内容でございました。
続きまして、3ページでは「調査を行う対象や範囲について」、前回の御発言をまとめております。
4ページ目にかけまして、発言をまとめておりまして、四角の中の部分としましては、「第三者機関における調査の対象については、まずは死亡事例を基本において、それ以外のものについては必要に応じて段階的に拡大していくという考え方ではないか。
公正・公平性の観点から、患者・遺族からの請求があった場合はもちろん、医療機関からの依頼・要望がある場合にも対象とすることになるのではないか」このように御発言がまとまったかというふうに思います。
以上でございます。
○山本座長 ありがとうございました。
前回、おおむねの合意が見られた内容かとは思いますけれども、もしこの際、更に、御意見等がございましたらお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○中澤構成員 いいですか。
○山本座長 どうぞ、中澤構成員。
○中澤構成員 前回の議論の中で一言お願いしておいたことがありまして、そのときは、大方第三者機関を置くという前提で皆さんの御議論が進んでおりますが、ただ、第三者機関についてのよしあしとかその辺については、まだ議論が終わっていない段階なんで、その後で、また振り返っていただきたいということを申し上げてありますので、それだけお願いできれば結構です。
○山本座長 ありがとうございます。
前回の最後にも、たしか中澤構成員からその旨の御発言があったというふうに思いますし、全くそのとおりだというふうに思います。ですから、これはとりあえずのまとめという程度のことで、議論を進める中で、再度必要に応じて振り返りながら議論を進めてまいりたいということでございますので、そのようなものとして御理解をいただければと存じます。
ほかにはよろしゅうございますでしょうか。
それでは、本日の議題の方に進めさせていただきたいと思います。
まず、先ほど申し上げたように、この「調査を行う組織について」、それから「調査に必要な権限について」という項目についての御議論をいただきたいと思いますが、資料3につきまして、事務局の方から御説明をお願いいたします。
○宮本室長 それでは、資料3の御用意をお願いいたします。
1ページ目に3つほどの部分に分けて記載しております。1つ目としましては、「調査を行う組織について、その基本的な考え方について、どのように考えるか」このようにしております。
論点例を2つ挙げております。
「医療事故に係る調査を行う組織は、どのような考え方に基づいてどのような機関が行うことが適当か。 具体的には、例えば、事故が発生した当該医療機関内における院内調査組織と第三者機関についてどのように考えるか」。
2つ目としましては、「仮に、当該医療機関で行う院内事故調査に加えて、第三者機関で調査を行う場合、両者の関係はどのようなものか。 具体的には、例えば、院内調査の結果を第三者機関で精査するのか、院内調査を経ずとも第三者機関へ調査依頼できることとするのか。また、独力で院内調査ができない場合には、どのように取り扱うのか。 また、第三者機関への調査依頼は、患者側、医療機関側それぞれからの申請を受け付けることとするのか」このような例を挙げております。
2つ目としましては、「院内の調査組織については、どのような組織か。また、第三者機関を設置する場合に、第三者機関はどのような組織か」。このような課題を挙げております。
論点例としましては、3つほど挙げておりまして、まず、1つ目、「医療機関で行う院内事故調査組織の考え方、基本的な性格、求められる基本的な要件などは、どのようなことか」。
2番目としまして、「仮に第三者機関を設置する場合、その第三者機関の考え方、基本的な性格(民間組織か、公的な組織か)」というようなことですが、「求められる基本的な要件などは、どのようなことか」。
3番目としまして、「仮に、第三者機関を設ける場合、その調査権限についてはどのように考えるか」。
このような例を挙げております。
3つ目としまして、「第三者機関を設置する場合に、第三者機関の調査権限をどのように考えるか」。論点例として2つ挙げております。
1つ目としては、「第三者機関を設ける場合、必要な調査やその権限についてどのように考えるか」。
2つ目としては、「調査に当たって患者や医療機関との関係をどのように考えるか」。
以上です。
おめくりいただきまして、2ページ目、3ページ目には、関係団体等から出されました御意見の中で、そのうち調査を行う組織に関するものを2つにまとめております。
1つは、「調査を行う組織や第三者機関等に関するもの」。
2つ目としましては、「第三者機関の調査に必要な権限に関する意見」、このようなまとめ方をしております。
おめくりいただきまして、4ページ目と5ページ目には、前回の検討部会で出されました「調査を行う組織等について」の御発言を簡単にまとめております。
資料3については以上です。
○山本座長 ありがとうございました。
この資料3の最初のページは論点例となっていますように、あくまでも1つの例といいますか、皆様からのこれまでの御意見等を踏まえて、事務局の方で1つの例として作成したものでありますので、これに限らず、前回の続きになりますけれども、この調査を行う組織、それからその調査の権限といった問題について、お考えのところをお聞かせいただければと存じます。どの点からでも結構ですので、よろしくお願いいたします。
どうぞ、中澤構成員。
○中澤構成員 権限ということは、恐らくある組織があって、それが管理的な動きをするときに、権限ということは言われると思うんです。
それともう一つ、逆な考え方があって、権利というところから発生する考え方があると思います。まず、権限で来た場合は、上から組織がありきで、それからそれが介入するのにどこまで介入するか、あるいはどこまででとどめるべきかみたいな議論になるものですが、医療事故もやはり同じような考え方がありまして、上から決まったことをそのとおりにやれと、やっていないのは問題だみたいな考え方。
もう一つは、医療事故は発生するということを前提に置いて、医療事故の検討の中から何かを打ち出していこうという考え方があると思うんです。1つは第三者機関の議論ともう一つは院内調査の議論なんですが、院内調査は、どちらかといえば、現場からの患者さんとそれから医療者の間の関係を模索しながらでき上がっていくもので、第三者機関は、既に何か権限があってというふうな感じになってきます。私の考えとしては、院内調査がやはり基本になって、それでどうしても院内調査がうまくいかない、あるいは納得いかないというときに、第三者機関の登場というのはあってもいいんではないかというふうに考えております。
第三者機関に重きを置きますと、院内調査の動きが制限されますし、また逆に、院内調査について重きを置くと、第三者機関の動きが大体規定されてくるというふうな考えになるので、是非、医療事故の問題については、2つの考え方があるということを念頭に御議論いただければありがたいというふうに思います。
○山本座長 ありがとうございます。基本的な点の御指摘だったと思いますが、ほかに。
どうぞ、高杉構成員。
○高杉構成員 医師会の高杉です。
ここの論点で、ちょっと1つ欠けていることがあると思うんです。医療事故が起こったとき、あるいは患者さんが死亡されたときに、今までは医師法21条では警察に届ける。これでは真相が明らかにならない、原因が究明されない、あるいは防止につながらない。では、どこに届けるかというと、第三者機関に届けるということがたしかうたっていたと思うが、議論されていなかったのなら、それを是非やってほしいんですが、そうすることによって、院内事故調査がスタートする、あるいはこの院内事故調査が今度は第三者の入ったものになっていく、そのためにはどこかに届けることがなければ、警察の介入は避けられない。
そういう意味で、中澤先生のおっしゃることはよくわかるんですけれども、では、そのときにどうするかということも、やはりもう一つ視点で要るんだろうと。だから、今までは、医師法21条で警察に届けるということになっていたんですが、そうではない。それでは真相がわからない。患者さんにも答えられない。そのことをきちんとするのがこの事故調査では、防止につながる視点できちんとそこは押さえておかないといけない。
とすると、とりあえず第三者機関に届けておいて、院内調査がスタートする、あるいはその上に、第三者が入った院内事故調査委になるでしょうし、もう一つ高度な判断が要れば第三者機関が判断するという構えがないと、どうもスムーズにいかない、あるいは期待にこたえられないということにもなると思います。
○山本座長 ありがとうございました。
届出の問題についての御指摘をいただいたかと思います。
どうぞ、山口構成員。
○山口(徹)構成員 前回、お休みさせていただいたので、議事録を拝見させていただきました。高杉構成員が言われましたこの第三者機関とそれから院内事故調査委員会の両方とも大切だと勿論思いますけれども、両方とも目的は同じでいいと思うんですが、届け出る、届け出ないという点に関しては、ちょっと議論の中で明確でなかったように思います。
届け出るということになると、当然、届け出たからといって第三者機関が全部調査をするということではないわけですから、第三者機関は院内事故調査委員会の検討内容を検証するという役割も、もう一つ第三者機関の仕事としてあるんではないかというふうに思います。第三者機関も、今、何かうまく結論が出ない、あるいはトラブルがあった事例のみ病院から届け出る、あるいは御遺族から届出があったものだけを第三者機関が扱うというのと、ある一定の事例を全例第三者機関に届け出て、しかもその上で院内事故調査委員会をやって、その結果も含めてまた報告をするという場合の二つがあると思います。この届出があるなしによって、第三者機関の検討対象が全く違う話なので、この第三者機関と院内事故調査委員会の関係を論ずるときには、その届出の有無という点、それはもっと大きな話として21条に関係する話につながるかと思いますが、その届出の有無の点をもう少し明確にしてからでないと、ここからの議論が大分方向が違うかと思います。
よろしくお願いいたします。
○山本座長 ありがとうございました。
これは、事務局としては届出の問題というのは後の方で御議論されるということの予定を一応考えておられたということなのでしょうか。
○宮本室長 もともと想定していましたこととしましては、捜査機関との関係というところがありますので、そういったところで御議論いただくのかなというふうに思っておりましたけれども、勿論その内容につきまして、組織ですとか、調査権限に関連するところもありますので、その点で御議論を制約するものではないと思います。
○山本座長 ありがとうございました。
ほかには今の点も含めていかがでしょうか。どうぞ、加藤構成員。
○加藤構成員 加藤良夫です。
事故調査を行う機関としては、院内の医療事故調査委員会というものと、それから、公的なものを私はイメージしているのですけれども、第三者機関というものの間に、例えば学会内の事故調査委員会というのも既に設置されたことがございますね。
ですから、いろいろな段階で、事故調査というものがなされてもいいだろうというのが基本的な考え方として私は持っているんですけれども、特に院内の事故調査というのは、例えば特定機能病院といわれるような、ある意味では模範を示さなければいけないような、そういう期待されているような大規模な病院の場合と、例えば100床以下の医療機関であれば、おのずときちんと公正にやれるだろうかという、難しさがあるだろうと思っているんですね。ある意味で、第三者機関にすべてある程度力量があって、自前で事故調査をオートノミーを発揮してといいましょうか、自律的にやろうとする営みというのは私は大事な営みだと思っているので、すべて第三者機関に丸投げをして、自分たちは自ら省みないという在り方ではなくて、第三者機関が仮にあっても、院内の事故調査はそれぞれの考え方に応じてやるということが基本形としてあっていいのではないかなと思っております。
そうなると、その関係性ということになってくるんですけれども、院内の事故調査をするに当たって、多分重大な事故の場合ですと、外部から派遣される委員もいらっしゃるでしょうから、そういう人をきちんと第三者機関が推薦するとか、いろいろな形できちんと院内の事故調査が公正、客観的になされるように支援をし、また、その報告書なりをきちんと検証するという言葉が先ほど山口先生から出ましたけれども、そういうような役割なども含めてあっていいのかなと思っております。
私たちがこういう医療事故に係る調査を行う組織を考えるに当たっては、既にいわゆるモデル事業というものがありますので、そのことについて、協働型とかいろいろ、要するに、それぞれの個別の医療機関と第三者機関との協働した事故調査というようなことも試みられ始めているわけで、いろいろとそういう実践例を踏まえて、そういう上に立って、こういう組織を考えていけばいいのではないかなと。
今日は、その中心になっておられる樋口先生もおられるので、モデル事業の在り方というのも少し皆さんに紹介いただいたりしてはどうかな、そんな気がしていますけれども。
○山本座長 ありがとうございました。
樋口先生のお名前が出ましたが。
○樋口構成員 名前まで出していただいて光栄ですけれども、本当はモデル事業の現場を知っているのは私ではないんですね。私は現場で解剖のところで立ち会うときっと卒倒してしまうと思う人間なので、現場はわからないのですけれども、今の高杉先生のところから始まった議論を受けて、ちょっと私のイメージを申し上げますけれども、私は中澤さんの言うことは、今、加藤さんがおっしゃったように、やはり現場が全く責任放棄して、院内事故調も立ち上げられるのに立ち上げなくていいんだなんていう体制をつくるのは、きっとここはだれの本意でもないと思うんですね。
しかし、一方でやはり院内事故調を中心にしてやりたいという中澤さんの気持ちはわかるけれども、それで済むかというと、ちょっと余りに乱暴な例で中澤先生に怒られるかもしれないのだけれども、このところ4種類の事故報告書が出ましたね。福島の原子力発電所なんですけれども、あれは東京電力自身がまず出していますから、あれを読んでいると思いますか。ほかの人たちが本当の意味で。
しかし、第三者機関なるものが政府事故調と国会事故調と民間事故調と三つもほかにできて、だから第三者機関の在り方だって、中澤さんが言うように問題だとは思うんだけれども、それはどういうものをつくれるかという話にかかってくるので、少なくとも東京電力が院内事故調をやりましたと、院内ではないのか、あれは。東京電力事故調というのか、よくわからないけれども、それでみんなそれでいいですなんていう話は、あれは原子力発電所だからないのかというと、やはり結局、意識の上では、もはや現代においては、どういうところで、それが全日空で飛行機事故が起きても、私は全日空も利用しているので申し訳ない。こんな具体的な名前を挙げなくてもいいんですけれども、それが鉄道事故であれ何であれ、やはりそういうのはしようがないのではないかなと思うんですよ。
問題は、中澤さんが危惧しているような、第三者機関なるものが、単に上から押さえつけるというような、しかも現場のこともわからないでというような話でできていくことをどうやって防止するような、ちゃんとしたものをつくれるかどうか、そういう仕組みのつくり方だと思うんですね。
それで、そこはまず、どうしても本当は刑事責任を免れたいためにこの第三者機関をつくるのではやはりないと私は思っているので、医療者の本務は、やはり警察から逃げることではなくて、患者と向かい合って、患者及び家族ですけれども、それで一緒に病気と闘うというのが本来の任務であって、それで万一うまくいかなかったときも、最後まで説明するというのがまず医療者の任務で、説明するためには解明もしないといけないでしょうと。そこまでが医療者の任務なので、当然我々がやるべきことであって、それは警察がやるべきことではありません、どこかの教育委員会とは違いますという話をしてもらいたいわけですよ。
しかし、1999年以来の、特にこの10年ちょっとの間の、あるいはその中の5~6年かもしれないのだけれども、日本でも不幸な歴史があり、そういうことを考えると、やはり警察にも安心してもらわないといけないというか、警察が安心するというのか、ほかの一般国民が安心してもらうようなシステム、警察に行かなくたって大丈夫ですよというシステムはつくる必要がある。
だから、どう定義するかが1つ問題なんですけれども、警察に今まで行かざるを得ないような問題、医療関連死ですけれども、予測のできなかった範囲ということで、何らかの絞りはかけると思いますけれども、それをまず、必ず届け出るという話の第三者機関は必要なのではないだろうかということなんですね。
しかし、今、加藤さんも高杉さんも、皆さんも結局、第三者機関で全部引き受けるなんて話はできもしないし、また、できたとしてもやるべきではないという話になりますから、第1位の権限は、多分第三者機関はすべて、一定の範囲なんですけれども、そこの範囲の決め方はなかなか意外に難しかったりするけれども、とにかく届出を受ける。その届出を受けて、何をやるかというと、第三者機関の目的は、原因を究明し、再発防止をするところの一種センターになるということですから、まず届出は全部受けますよという話にしておいて、次の権限は、その後のスクリーニングというのがいい言葉なのかどうかわからないのだけれども、道筋を大まかにつけてあげるということだと思うんですね。
そうすると、これはまさに専門家としての医者、臨床及びそういう医療安全に通暁したような人が、モデル事業では実際にはそういうことをやってきているので、モデル事業で各地域の地域代表になって、病院からあるいは遺族からいろいろな話が来たときに、実際の事例を聞いて、それで話を伺った上で判断している人たちがいるわけです。モデル事業で受けられるとか、受けられないとか、そういう経験に基づいて、ある程度のことはできますよと複数の人が言っておられますので、スクリーニングをする、そうすると幾つかのチョイスが出てくる。まず、これは話を聞いただけで、やはり遺族等に対して説明は不足だったかもしれないけれども、医療としてはごく普通のことであって、もう少しちゃんと説明してくださいねという話で済むような、何らかの調査まで入る必要もないような事例だって中にはある。だからそれが1つですね。
しかし、何らかの形で院内調査がすぐ立ち上げられますし、立ち上げようと思います。その病院が言ってくれて、それで遺族の方も、それに対して異を唱えないような場合は、当然それは院内でまずやってくださいねということもあるかもしれないですね。
そのほかに、しかし、やはりこれは第三者がもう少し入った方がいいのではないでしょうかという場合には、モデル事業でやっているところの協働型というので、こちらからそれに関連した専門分野の先生に入っていただいて、それは一種院内調査委員会なんだけれども、この第三者委員会との協働でとにかく行う。
ほかには、これはこれから立ち上がってみないとわからないわけですし、加藤さんがおっしゃってくださったから、ほかにもいろいろあるかなと思っているのは、高杉先生なんかも、地域の医師会が中心になって、小さな診療所だと、どのみち院内調査委員会なんか立ち上がらないわけですから、そういうところで何か、地域の医師会のところで第三者機関のかわりの調査を引き受けてくれるようなものが立ち上がりそうであれば、そちらでやっていただくということもあるかもしれないし、これは何か外科学会全体としても非常に大きな問題であって、ここで何らかの究明ができると非常にいいのではないかということで、外科学会の方で例えばやってくださるというのなら、それはそういうこともあるかもしれないし、それから、第三者機関自ら全部我々のところで引き受けますからという形でやるというのもあるかもしれない。
だから、2つ目にはこのスクリーニングをする権限というのを第三者機関には認めていただかないと、やはり動かないのではないか。
3つ目は、それらがさまざまなところで分かれて、何らかの調査報告が出てきますね。それを統合して、第三者機関のところでもらって、やはり全国に流す必要があれば、まさに再発防止のためにあるわけだから、それを学会報告の形であれ、第三者機関を常に通すかどうかは問題なんですけれども、何らかの形で学会の方にも返すし、それから、患者団体であれ、対社会であれ、こういう事故に対してはこういうような形の対応がなされ、どうのこうのという透明性も含めてですけれども、この結果をまとめて、勿論各年度ごとには報告書も出るでしょうし、ただ単にこういう報告書というものではなくて、ほかのいろいろなルートで各病院にアラートを出すなり、学会報告の形で実際のケースカンファレンスをそこでやってもらうなり、実際にこういう症例が出た場合は、こういうような結論がここのところで出ています。どう考えますかみたいな話で、もっと広い場で、更には、それを英文で国際的なところで発表してもらってもいいわけです。そういう最後の報告も受けて、何らかの再発防止策をまとめるというと、口で言うのは簡単なんだけれども、そんな簡単なものではないのかもしれないですけれども、そういう入口と真ん中の仕分けと言ったらいいのか。
それで、その調査の模様を一応モニタリングしておいて、最後、結果についてもちゃんと受けて、その中で遺族の希望はやはりできるだけ尊重するのが当たり前だと思いますし、病院の希望も当然尊重するのが当たり前であると思いますけれども、一応やはり権限としては第三者機関、そこはちょっと中澤先生とは最後までなかなかということかもしれないのですけれども、どこかで最後のところはだれが決めるのかという話は権限として持っていないと、それを本当にがんがん行使するかどうかは、また実際の実務、プラクティスの中で医療倫理にかなったような話ができてくるといいと思うんですけれども、システムとしては、そういう第三者機関がちゃんとあって、大丈夫ですから、だから警察に届け出なくてもいいですよという話もできるし、それから、その後、実際にきちんとした報告が出てくるようになれば、それは宮澤さんが前のときに言ってくれたような、いろいろな派生効果として、紛争解決にも役立ったり、あるいは実際には、刑事的な責任のところにはもう行く必要はないねという話になるのが一番望ましいかなと思うのです。
ちょっと長広舌で長い時間をとりましたが、ありがとうございました。
○山本座長 ありがとうございました。
かなり具体的なイメージを語っていただいたかと思います。
どうぞ、中澤構成員。
○中澤構成員 今、幾つか私が関連するところでお話がありましたので、1つ感想を述べさせていただきます。東電の事故調査とどう違うんだというお話ですが、東電は相手がかなり広くて、一人ひとりということはないんですが、医療の場合は一人ひとりです。
ですから、何か事故が起こって、そこに悲しんでいらっしゃる人、あるいは怒っていらっしゃる人がいるわけで、私たちはその対応をまずしなければいけないというところがあります。
ですから、東電みたいに、自分の都合といったら変ですけれども、自分たちのやっていたことをそのままやるということではなくて、やはりその患者さんと病院との信頼関係に関する問題解決をしなければいけない、そういう問題があるのです。ですから、私たちの調査がいいかげんかどうかということは、患者さんがいいかげんと感じるか、しっかり調査していると感じるかでチェックが入ると私は思っています。
それから、是非お考えいただきたいのは、医療事故は一発起こって、そこで止まっているわけではないんです。医療事故が起こって、患者さんが危機に陥っているというところで介入する場面があるんです。ですから、そのときにいかにマンパワーを集めて、そこに回避策を投入するかということもすごく重要な話なので、事故が起こった、それについてどうせいというところは、もうかなり先に行ったところになるんです。ですから、東電のような感じの事故報告書が上がるということについては、ちょっと違うかなと。
端的に言うと、要するに事故が起きた内容だけを説明するのではなくて、もう自分たちがやったことの問題点まではっきりつかんでしまって、場合によっては補償の条件も出して信頼関係をつなごうという形になりますので、文章を出してすぐそれでオーケーということにはならないというふうに思います。
それから、届出とそれからスクリーニングのお話をされたと思うんですが、これは私は前、第三者機関の話の中で、院長が医療事故の疑いがあると思うものまで報告せいという項目がありました。これはすごく難しくて、人によっても基準が違いますし、
それから、例えば純粋に再発防止ということであれば、これは問題なくできるんですけれども、もしそこに処分が絡んだ場合には、医者のしたことに疑いを持っていることを印象として届け出て、その中から拾っていくという形になるので、実際には罪のない人までそこに入ってしまうわけですね。
ですから、拾う方から見れば問題がないのでしょうが、拾われる方を考えると、要するに、殺人者がいるから、そこにいた人みんな一人ひとり嫌疑者として検索するみたいなイメージがどうしても出てきてしまって、そのスクリーニングをされる人のこともお考え願いたいかなと思います。
合理的なのは何かというと、医療側とそれから患者さんの間でいろいろなものを詰めた中で、やはりこれは納得しないということを患者さんが考えたときに初めて第三者機関なりほかのところに行くという原則はきちんとした方がいいのかなというふうに思っています。それは、ふるいにかけておいて一部を取るということの問題点を回避しようとすると、やはり、患者さんが自分の人権が侵害されたということをもとに訴え出るという形がやはり自然な形なのではないかというふうに思います。
○山本座長 ありがとうございました。
ほかに。宮澤先生、お願いします。
○宮澤構成員 今のお話の中なんですけれども、少し整理をした方がいいなと思うんですが、まず、院内の事故調と第三者機関、これは並立するということではほとんど異論がないのではないかなと思います。
スクリーニングをするということで、どういう振り分けをするかということで、樋口構成員がおっしゃったように、第三者機関に一旦届け出た上で、院内の事故調に回すのか、協働型にするのか、それとも第三者機関でやるのかというふるい分けを第三者機関で行うという考え方。これはいわゆる二層構造だと思うんですね。院内の事故調査委員会と第三者機関の二層構造だと思います。
もう一つ、選択的な考え方というのがあると思います。それは、スクリーニングを第三者機関で行うのではなくて、医療行為の当事者、医療機関と患者さんのこのお二方の中で、そもそも院内事故調査を選んでお願いするのか、それとも、非常に信頼関係は崩れていて、最初から第三者機関に行くことができるのか、これはもう方法の選択、スクリーニングをどちらにゆだねるかという問題かと思います。
私は基本的には、二層構造を考えた上で、院内の事故調査委員会、できるところであれば、まずそれを行うべきであると思っています。それは、小さなクリニックとかは、院内で行うことがそもそも不可能に近いわけですから、院内で行うというのは最初から難しい。あるいは、院内事故調査というのをほかのところで行うかということになると、それはそもそも第三者の方に入ってくるのではないかという気がしています。
その意味では、院内事故調査ができるところは、まず院内で行って、その間で、もし結果が出た後、あるいは結果が出る前というのも可能性はあるかと思いますが、患者さんの側でどうしても中立的な判断がほしいということになった場合は、院内事故調査の結果が出る前でも、飛び越えて第三者の方に申し立てをするということができるという形が一番現実的なのではないかなと私自身は思っています。
○山本座長 ありがとうございました。
山口育子構成員。
○山口(育)構成員 今の宮澤構成員の御意見に全く賛成です。先ほどすべて最初に届け出をするというお話がございましたけれども、ではそれを届ける基準をどうするのかということを考えると、だれの判断で届け出るのか、とても難しくなってくると思うんですね。
ですので、まずは院内調査があって、院内調査では納得いかないという方のために第三者機関があって、そこに届出をしたり、調べてほしいという申し立てをする。つまり、結果的に納得いかない場合の次の段階として第三者機関があることが大事なのと思います。
ただ、今、モデル事業とのすみ分けというのがなかなか見えなくなってきています。モデル事業もやりつつ、また別の第三者機関もつくるということになると、今回死亡した方をともかくまずは前提にしていくということになると、どういう場合がモデル事業で、どういう内容が第三者機関になるのか。患者側が選ぶときに混乱するのではないかなというような気がしていますので、モデル事業のこれからの位置づけとして、モデル事業を少し拡張するとか、深めていくとか、二本立てにするのか、そこを考えないといけないかなというふうに思います。
今日、資料2の中に、必要な権限については意見を具体的に述べさせていただきましたので、そのことについても、ここで述べてよろしいんでしょうか。
○山本座長 もしよろしければ。
○山口(育)構成員 調査に必要な権限としては、今、モデル事業が実際にカルテとか、検査記録とか、院内調査の結果も含めて、それをもとにして調査されていると思いますので、やはりそういう記録等々の提出を求めたときに、最低限それは拒否されないというような権限が必要ではないかなと思っています。
今、申し上げたように、第三者機関による調査の申し立てというのは、患者側、医療側、両方からできるようにするべきではないかなということと、それから、患者側からの申し立ての場合は、医療機関の諾否関係なく引き受ける。先ほど議論に出ていたスクリーニングというのは、医療機関がスクリーニングされるのではなくて、申請のあった内容を第三者機関で検討すべきかどうかをスクリーニングするということではないかなと私は思います。
ただ、医療側からの申し立ての場合に、私たち電話相談で患者さんの声を聞いていると、もうこの内容に今は触れられたくないという方もやはり中にいらっしゃると思うんですね。
そういう方の傷口に塩を塗るようなことというのは、傷を深めてしまうことにもなるかと思いますので、医療機関からの申し立ての場合に、やはりそういう調査をしていいかどうかということを、御遺族になると思いますが、そこは承諾を得るという形が必要ではないかなと考えています。
○山本座長 ありがとうございました。調査の権限についてのお話にも触れていただいたかと思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。
どうぞ。有賀構成員。
○有賀構成員 昭和大学の有賀と申します。
中澤先生がしきりに言ってみえていることは、私たち現場にいる者からすると大変よくわかります。事が患者さんとの間のことですので、単純に医科学的な分析のみで物事が展開するという話ではないことを百も承知の上で、事故の調査をするという院内の事故調査がベースであるというのは、基本的に、それにかかわった医療者とその病院の人たちが医学的な観点で物事を整理することができると。このことができないような医療機関ではやはり困るねと。そこら辺が話の第一歩だと私は思っています。
これは日本救急医学会やそれから医学部長病院長会議などの議論もそうなんですけれども、規模の大きい施設は、今、言った真正面からの正論について全くそのとおりでいいねと。だけれども、極端なことを言うと、クリニックだとか数十床規模の病院でいざ医学的な観点で物事を整理整頓して、きちんとこういうような調査ができるのかというと、非常に難しい。これはもう、物すごく昔からそういう話はあるわけで、そういうふうなときには、その地域の中核的な医療機関がそれなりのお手伝いをするというようなことがあっていいだろうというふうなことになるんですね。
ですから、やはり基本は院内の事故調査ができなくてはいけない。それは、もし物理的にというか、体力的に難しいということがあれば、その地域の病院が地域の医療を健康な形で守り続けるという観点においても、地域の医療機関、大学病院も含めて手助けに入るというのがまずは基本なんですね。
ここで言っているところの第三者性とか、それから客観的なというふうな観点から言いますと、そのことを次の段階で私は述べようと思いますけれども、まずは医学的にきちんとできるかできないかという話があって、そのことが外から助けが入ってきたとしても、まずは院内でできなくてはいけない。要はできろという状況になるわけですね。それが中澤先生が言っておられる第1段だと私は思います。
そのことをもしその周辺の医療者が見ていて、それでもやはり少し詰めが甘いのかというふうな話が場合によってはあり得る。これは、先生、そうはいっても、その結果にやはり私は納得できませんという御家族がいたときに、単にその恨みつらみでそういうふうに言っているのではなくて、手術の前の説明からみてもやはり結果が違うと思っているというふうな話があれば、それは場合によっては医学的に説明しなければいけない場面もあるのかもしれません。
それから、逆に医療者から見て、僕はそんなふうな調査の中身で納得するわけには多分いかないねということがもしあれば、または医療チームとしてそのようであれば、今度は院内の中では、つまり第1段では結果がつかない。
だけれども、その医学的に正しいことをきちんと面倒を見れるという話は、やはり本質的な意味でやらねばならない。つまり、医療事故の原因の究明と言っていますけれども、ある人が医療事故の診断だと言っていましたが、そういう意味では、やはり医療者が寄ってたかってやらなければいかぬことがあるだろう。それは、院内ではなくて、場合によっては院外なのかもしれない。でも、それも単にだれかを罰するとか、そういうふうな話ではなくて、究極的には原因の究明をした暁には再発の防止というふうなことになるわけですから、そういう意味で、僕は医学的な正しさという観点でいっても、院内のものと、それから場合によっては、医療者がやらなければいけない院外のものがあるかもしれない。そういう意味で1段目と2段目と。
医学部長病院長会議や日本救急医学会なんかが言っているのは、そういう意味では、1段目と2段目については、その筋のプロがやはり寄ってたかってがんがんやれという話になるわけです。ただ、山口先生たちがずっとやってみえていたモデル事業になるような症例というのは、究極的にはどうも患者さんとの信頼関係がかなり崩れてしまっているというような状況になるらしいので、そういう意味では、医療者ではない人も入れて、つまり社会的な意味での仲裁みたいな、そういうふうな観点でやろうというときに3つ目があると。そこは完璧に第三者だけでやるというふうなことなのかもしれません。
つまり、医学的に正しいことをきちんと詰める話と、それから、社会的な意味で納得をするというふうな形での第三者性というふうなものとが上手に絡んでいかないといけない。くだんの第三者機関が存在して、それがどういうふうにかかわるのかということになると、1段目に関しては、やはり直にはかかわらないだろう。少なくとも、第三者機関がその結果について報告書を見せてちょうだいね、私たちもきちんと読みたいからと。それだってかかわるといえばかかわるのですね。
それから、2番目に関していえば、病理の先生や、それから麻酔の先生がやはり足りないということであれば、この地域だとこの人とこの人とこの人がいるので、そっちに入ってもらいましょうという話でやってもいいわけですね。それは、第三者そのものがやるのか、または場合によってはその地域の医師会などがそれを請け負ってやるというふうなことだってあっていいわけですね。だからそういうときには、第2段目に関していうと少し第三者機関の関与が濃くなる。
3番目になると、モデル事業をやってくださっていたように、かなりトラブルになったケースをやっているというふうな話になれば、それはもう仲裁というふうなことも含めて、一番濃い形で第三者機関が絡んでくると。
だから、薄い、中程度、濃いというふうな形になるんでしょうし、それから関与でいえば、報告書を読むだけ、報告書をつくるプロセスにある程度かかわる、それから、こちらだと報告書そのものを一から十までつくるという話になるのかもしれません。
今議論となった権限ということでいくと、やはり樋口先生がおっしゃったみたいに、1段目よろしくねと言いながら、場合によって2段目が起きそうなときにどうするかという話になるでしょうし、それから、調査に必要なということになれば、これはカルテそのものは、基本的には患者さんの御家族が見せてと言えば、今では、出すというふうなことがありますから、特にがたがた言わなくても、ここに書いてあるのはそういうことかなというふうに私は理解しました。
今のところ、整理するとそうではないかなと思ったので発言しました。
○山本座長 大変わかりやすく整理をいただいたと思います。
今の有賀先生のお話との関係で、飯田構成員、今日御提出をいただいている資料との関係も若干あったかなという感じもしますので、もし御発言をいただければ。
○飯田構成員 わかりました。時間をいただければちょっとお話ししたかったのですが、前からお話ししていましたが、参考資料5の平成23年度の厚生労働科学研究費補助金で、「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」ということで、平成23年、24年、2年間でやっておりまして、今、2年目をやっております。
これは1年目の報告書の文章のところだけ概要を印刷していただきました。
先ほど来、院内事故調査委員会をどうするかということで、非常に難しい問題だということです。実は年号を間違えまして、平成17年度の研究で全日病で受けてやっておりまして、今度23年ということで、6年後の経時的なデータもとっております。これは非常にありがたいことに、こういう詳細なアンケートの割には、回答率が高くて、三十数%ということです。前回も今回も非常に高い回答率があります。
特に、今回の平成23年の調査は、前は全日病の全会員を対象にしたのですが、今回は、全日病だけではなくて、全日病の会員以外の病院にもお願いいたしまして、病院の数を合わせるために、マッチングして非会員病院はすべてでございませんが、両方とも回答率が三十数%ということでございます。
概要だけお話ししますと、動きとしては、安全管理の専従者が増えてきておりました。また、大きな病院ほど大きな事故が起こるのは、悪いということではなくて、それだけ医療密度の高い事例がたくさんあるということだと思いますが、そういう数字が出てきます。
ただ、医療安全管理者がたくさんいますので、そういう意味では対応しやすいというふうに出ております。
それから、原因究明に、先ほど来議論がありますが、大きな病院でも特殊な分野に関しては、やはり専門家が少ない、あるいは当事者だけしかいないということであり、やはり外部から専門に関する人を呼んで院内でやっていることが多いです。
それから、当事者のケアが非常に困ったということがあります。勿論患者、家族に対するケアもそうですが、事故を起こした当事者へのケアが非常に難しいということです。
それから、患者家族に事情聴取して協力してもらう割合はありますが、まだこれは低いです。これはいいか悪いかいろいろ議論があると思います。
一番困っているのは、小さな病院ほど事故分析の経験者あるいはその専門家がいないので調査に困っているということですが、我々は医療安全管理者養成講習会をずっとやっておりまして、既に3,000人近くの受講生が出て、実際に分析の演習も終わっておりますので、そういう意味で広がってきたかなと思います。
この違いとしては、分析手法も昔はRCAは少なかったのですが、だんだんふえてきたなということがございます。
それから、この数字、詳しくは全部説明しません。むしろこのグラフを見ていただいたらわかりやすいと思いますが、原因分析に対して、先ほど有賀委員からお話がありましたように、5ページを見ていただくと、図1ですけれども、法律家を入れている。これは、いろいろトラブった例に関しては、やはり納得していただくという意味で、原因分析というよりは、そういうことで入れている、あるいは顧問弁護士さんが入っている場合もあります。
医療分野の専門家、その他が入っています。
それから、原因分析にあたっての当事者への対応、それもいろいろなことで困っております。
それから、7ページですが、やはり院内に専門家がいなくて困ったということがあります。
それから、患者、家族へのケアもかなり気を使っています。
そういうことで、細かい数字がずっと後ろに書いてありますけれども、全部説明いたしませんが、グラフで見ますと、13ページを見ていただくと、病床規模別に見ると、これは意外なのですが、法律家に入っていただいたのは、病床規模の小さい方が多かったということで、やはりいろいろトラブったときの対応に困ったのだろうというふうに考えております。
それから、医療職に関連した専門分野の方も、むしろ病床規模が大きい方が63%、高いということであります。
それから、これはアンケート調査なので、このときに実際に大きな事故を3年以内に起こしたところに対して、ヒアリングに行きたいのですが、受けていただけるかということで、別途アンケートをしたところ、100病院から受けてもいいということでした。既に昨年度6病院にヒアリングをしておりまして、今年も既に予定が入っております。6病院ぐらいは中小規模から大病院まで、いろいろ聞いておりますが、大病院でも本当に困っているということで、その実態と、これからどうしたらいいかということをまた今年度の研究で報告できたらと思います。
ありがとうございました。
○山本座長 ありがとうございました。
貴重な情報を、引き続きまた、情報提供をいただければと思いますが、先ほど加藤先生でしたか、挙手をされていた。
○加藤構成員 先ほどのモデル事業の関係で若干コメントしておいた方がいいかなと思ったのは、必ずしもモデル事業で扱っているケースがトラブるというか、紛争化したものを対象にしているとは限りませんので、その点はちょっと御確認いただきたいということと、それから、モデル事業が今、展開されているわけですけれども、第三者機関ができた暁にどうなるのかという山口構成員のお話の中で、第三者機関がまさに先ほど樋口構成員がお話しされたように、医療事故の届け出先、特に診療関連死についての届け出先等になっていったり、あるいは重大な医療事故について届けるというようなことになっていて、センター化していった場合に、そこで行われる原因分析、再発防止策の立案等の仕事ということに第三者機関がきちんとやる、そういうセンター的な役割を担うということになったときはモデル事業はそこに吸収されているのだろう、そういうふうに私は理解をしております。
○山本座長 ありがとうございました。
あと、モデル事業との関係につきましては、また後の段階で御議論をいただく機会があるのではないかと思いますが、できれば、重要な問題ですので、まだ御発言を。
では山口徹構成員、お願いします。
○山口(徹)構成員 山口ですが、今、届け出の話のときに、患者さんの納得というお話が出てきたんですけれども、患者さんの納得と、その医療事故を医学的に検討するということは、やはり分けて考えるべき話だと思います。
勿論現場では、うまく分けられなくて、その検討の結果を話しつつ、再発防止の策をいろいろ講じつつ、なおかつご家族にお話をし、納得もいただかなければいけないという現場があることはわかりますが、患者さんが納得すれば、その医学的な分析なり再発防止の話がそれで終わりかというと、それはそういう話ではないと思います。
この調査委員会の目的のところにもあるように、原因の究明と再発防止ということが目的であって、そのことを患者さんに納得させるという作業は、またもう一つちょっと別のカテゴリーに属する話だというふうに思います。その意味で、極端な言い方をすれば、患者さんが納得されても、その病院の医療事故の分析がちゃんと的を得ているかどうかということとはまたちょっと別のことだというふうに思いますので、その意味で、全例届け出て、しかるべき専門家も含めた第三者機関がある検証をして、しかるべき適切な分析がされているという判断をするということもとても大切だと思っているのです。私は、すべて第三者機関へ届けて、第三者機関がやった方がいいということではなくて、基本的に再発防止の医療安全というのは、報告書がちゃんと出れば医療安全ができるわけではなくて、その医療安全を実施するのは、それぞれ個々の病院の職員であるわけですから、当然その病院の中の職員で構成された院内の事故調査委員会が活発に活動しなければ医療安全がうまくいくわけがないので、基本はやはり院内の事故調査活動にあると思います。
だから理想的には、届け出て、院内の事故調査委員会がすべて適切に原因分析をし、再発防止案を考え、実行できるということであれば、第三者機関は単なる届け出で終わる。これが理想的な話なんですが、今、モデル事業でやっている経験からすると、依頼があった事例に対しては、院内での事故調査を必ずやってその報告書をくださいと言っていますが、それで送られてきた報告書を見ると、必ずしもそれが満足なものではないことは決して珍しくはありません。その意味で、やはりどこかでそういう中立的な立場、あるいは経験が十分ある立場から、それは後でいろいろ権限の話も出るかもしれませんが、例えば、そういう報告書に対して疑問を呈し、返答を求める、あるいはこういう点はどうですかとサジェスチョンをするというだけでも、院内の事故調査委員会の活動を更にレベルアップさせることにもつながるのではないかと思います。そういう意味で、たとえ患者さんが納得されたとしても、その院内での事故調査の内容がしかるべきものであるか、適切であるかというところは、やはりちゃんとチェックし、その結果で得られた教訓あるいは医療安全の対応策は医療界が全部で共有するということが必要なんだと思います。患者さんが納得されたからといって、その院内だけで事が終われば、それは医療界がその教訓を共有できないということになるわけですから、患者さんの納得と、それを第三者機関へ一旦届け出る、あるいは院内の検討結果を第三者機関へ提示するということは分けて考えるべきだと思います。
○山本座長 ありがとうございました。
どうぞ。中澤先生。
○中澤構成員 今の話は、私らも同じ考えでおります。
ただ、現場の話は今、山口先生がおっしゃったように、患者側の納得ということを一番重要視されますが、それが終わった次の段階で、再発防止というのが来るわけですけれども、ただ、その再発防止で届け出る機関の性格によって随分違うのではないか。ですから、再発防止ということに限るということであれば、もう全例報告という義務化があっても問題はない。
それから、もうそこが判断を下して、これはちょっと適切か適切ではないかということを言う中で、それが患者さんの訴訟とかそういう問題にくっついていくという話になると、それは全例の義務化というのはちょっと問題があるんではないかということをちょっと私は申し上げております。ですから、私が言っている第三者というのは、患者さんが納得いかないために必要な第三者で、再発防止のための第三者があるというのだったらば、それはそれでやっていただければよろしいかと思うのです。
ただ、一番重要視されるべきは、現場の対応だと私は思いますし、患者さんの方で納得いくということの上で再発防止を図るのと、納得いかないという段階で再発防止を図るというのは、またちょっと意味が変わってくる。あるいは再発防止をしたら、ではおまえ、再発防止したんだからここが悪かったんだろうというような逆の詰め方をやられることもないわけではないので、是非その辺は、第三者機関の性格をしっかり分けていただければ、納得のいく線も出てくるのではないかと思います。
○山本座長 中澤構成員から前回も御指摘があったところだと思いますが、ほかにいかがですか。どうぞ、本田構成員。
○本田構成員 大事な問題だということで、私も一言発言したいと思うのですけれども、私は先ほどの山口構成員がおっしゃったことに本当に賛成というか、同じ思いを感じていたんです。いろいろな課題があるとは思うのですけれども、前回ちょっと休ませていただいてはいますけれども、原因を究明して再発防止に持っていく、社会でそれを共有していくということが大原則、大目的だとするならば、やはり届け出をして、それで院内調査が主体になろうが、第三者組織が絡もうが、外部の人がちょっと院内の組織に入ろうが、いろいろな形があると思うのですけれども、それぞれの形でやっていくということをやった方がいいのではないかなと思うのは、透明性という意味でもある意味いいんではないのかなと思います。社会の納得性という意味でも。
当事者の患者が納得するかどうかというのは、とても難しい問題なので、そこら辺は今、中澤先生がおっしゃったようなこと、いろいろな課題もあるんだと思うんですけれども、大原則としてはそうあるべきではないかなと感じています。
○山本座長 ありがとうございます。
ほかにいかがですか。豊田構成員。
○豊田構成員 医療機関の立場からすると、医療従事者や病院のことも考えてほしいという気持ちは当然あると思いますので、その中での御発言ということでお聞きしましたが、でもこうやって話をしていくと、決して基本的なところを反対しているわけではないというのはわかっていくと思うので、やはりもう少し深い議論をしていく必要があると思ったんです。例えば、以前、樋口構成員がおっしゃっていたみたいに、具体的なケースで、例えばこの程度のケースだったらどう考えるかみたいなところをお話ししていかないと分かりにくいですし、届け出というのはどの範囲でするかというところのイメージが湧いていないと、全件届け出といっても、多分イメージが皆さんばらばらだと思うんですね。
例えば私でしたら、これまでの医師法21条の考えで、その病院で死亡確認をした医師が異状死というふうに判断したら24時間以内に届け出をするということがそのまま第三者機関に移るのかなというイメージでいたんですね。
そういうことだと、私も病院の中で経験があるんですけれども、主治医が警察に届け出をしないとなりませんという説明をして、その遺族の方が、届け出をしてほしくありませんという場合もあれば、そういうことでしたら届け出てほしい、わかりましたと言われることもあり、お話ししたときに、御家族の考えで拒否される場合と、そうでない場合があると思うんですけれども、基本的にはそういうイメージで私はいましたので、何かそのあたりのところを具体的にしていけば皆さん納得していかれるのではないかと思いました。
院内の事故調査のことに関しましても、やはり必要だというのは皆さんわかっていることですし、第三者機関で事故調査をすることによって院内が機能しなくなるのはどなたも望んでいないと思いますし、警察がかかわることによって医療機関と患者さんとの対話が遮断されるのではないかという懸念などもあって、こういう議論になっていると思いますので、そういったことがないようにしていく仕組みを皆さんで考えていけばいいのではないかと思いました。
あと、院内の事故調査は大きい病院だけではなく小さい病院でも必要だというお話ですが、小さいところは院内で事故調査がしっかりできないので、近隣の大きい病院がサポートしていく仕組みというのは、まさに私も賛成ですが、ただ、具体的にどうしていくかというのを示していただかないと、今の段階だと少し不安が残ります。
私は実際に、イリノイ大学メディカルセンターの医療安全を担当されている医師からお聞きしたことがあるのですけれども、米国では第三者機関がありませんので、院内の事故調査を中心になさっているわけですが、近隣の病院がサポートしたり、大きな病院がサポートしたりしてやっていると仰っていました。
でも、それはしっかりとしたトレーニングを受けた医師が行っているとのことで、日本ではその部分のトレーニングについて明確に出されていないので、今のそれぞれの皆さんの知識の範囲で事故調査を行っていくということだと、これまでの私自身の経験もそうですし、他の事故報告書を読ませていただいたり、いろいろな御家族のお話を伺っている中では、今のままだったら納得度や満足度は得られないのではないかと思いますので、そこを一つひとつ、こういうトレーニングが必要なのではないかとか、届け出はこうしてはというイメージをつくっていかれると具体的になるのでそうしたらそんなに皆さんも反対されないのではないかと感じました。
○山本座長 ありがとうございました。
どうぞ、高杉構成員。
○高杉構成員 今の御質問に幾つか答えられる点がありますので。
基本的な日本医師会の提案は、院内事故調重視、第三者機関で判断したいということですが、モデル事業も効率は悪くてもきちんと実績は上げてきた。1つ、つい先月、私は福岡県に呼ばれました。福岡県での試み、医師会がリーダーになって、福岡には4つ医科大学がございます。これがうまく機能して、要するに有床診療所のケースも取り上げようということで、医師会に連絡をしてくれたら人を派遣して、有床診療所、小病院でも事故調査ができるような応援態勢を組むということがスタートしました。
これを全国的に持って行く、私は医療界がやはりきちんとこたえなければいけないと思っていますので、今、医療安全調査機構がそういう仕組みを企画して練っておりますので、近々発表できるのだろうと思うんですけれども、御期待にこたえるような我々の取り組みを是非見ていただきたいと思います。
それから、届け出の範囲ですけれども、医療過誤は勿論届けますけれども、予測できないというのですか、説明できないという経過を辿った死はやはり届けるのだろうと。明らかに病死や何かは、それは届ける必要はないので。勿論、御家族が疑問に思ったときに届けるケースも当然あるでしょう。だから、その辺で要するに不審を持たれないような医療界の対応が私は一番必要なんだろうと。それにこたえていくことが信頼にもつながっていくんだろうし、未来の医療につながると思って、いろいろ頑張ります。
○山本座長 ありがとうございました。決意表明をいただきました。
飯田構成員、どうぞ。
○飯田構成員 豊田構成員の御発言を受けて、どんな人を募集するか、それはもう再三お話ししていますが、医療安全管理者養成講習会をしていまして、特に分析が非常に大事なので、品質管理の考え方を取り入れて、4日間の講義、これは品質管理、経営者、あるいはリスクマネジャーも全部含めた専門家の講義を受けた後に、それぞれ2日間演習をやります。
それが終わった後、報告書を書いてもらって、あるいは自分の病院で実際にやっていただいて、その後また定期的にアドバンスコース(継続研修)をやっております。
そういう研修を受けた方がもう3,000近くいますので、全国に散らばっておりますので、そういう方々はそれぞれの地域でまたやっていただければいいかなと思っています。これは病院団体の責任としてやっております。
それから、教科書も、医療安全の専門教科書をつくってやっておりますし、そういう講習会のほかに、支援体制も、これは前にもお話ししましたが、私ども全日本病院協会だけでは無理なので、病院団体、あるいは医療界を挙げてやらなくてはいけないということで提案しております。今、四病院団体協議会あるいは日本病院団体協議会で医療安全の取り組みを今までもずっとやっていましたが、また、もう一回仕切り直してやろうということで、今、動き始めておりますので、そういう意味では、きちんとしたある程度明確にトレーニングを受けたものができるということです。
ただ、それぞれの事例に応じた専門家は、すべてはなかなかできませんので、それに対しては支援体制でやる。これは大病院でも必要だと考えます。大学病院にもヒアリングに行きましたが、そこでもやはりいろいろ困っていらっしゃって、あるいはその透明性というか、説明をするためには、やはり外部の委員を入れてやった方がいいだろうということで受けている病院もありますし、そういう実際の事例があります。
それから、先ほど来診療所の話が出ていますが、前にも親の委員会かここの委員会か忘れましたが発言していますが、それも非常に大事ですが、やはり組織の大きさによって、それから医療の行為の複雑性が全然違いますので、これは同じように考えることはできません。診療所も名前が診療所で大きなところもあるかもしれませんが、それは別として、やはりどういう医療をやっているか、複雑な医療をやっているか、組織がどうかということで、かなり分析が違いますので、それは分けて考えていただきたい。むしろ、診療所の分析に関してはそんなに複雑性がありませんので、支援体制はそんなに難しくないだろうと思っています。ですから、これは分けていただきたい。
それから、やはり医師だけではなくて、看護師も薬剤師も検査技師もMEも、たまには事務員も関与することがありますので、そういう意味では、組織の事故と考えます。実際に出てくるのは、ヒューマンエラー、ヒューマンファクターの形で出てくるのですが、その背景の組織事故というのはかなり問題になっています。そういう分析の専門家ということが大事なので、そういう教育もやっておりますし、準備しております。
以上でございます。
○山本座長 ありがとうございました。
第三者機関、仮にこれをつくるとした場合に、その権限の問題で、先ほど山口育子構成員からは、その医療側が拒否できないような権限というのが基本的には必要ではないかという御意見があり、岩井構成員から提出されているものにも同じような御見解があり、先ほど有賀構成員からは、基本的には患者に対してそういうカルテ等を見せる義務というのがあるので、それほど大きな問題ではないのではないかという御趣旨でよろしかったですか。違いますか。
○有賀構成員 結果はそうなんですけれども、見せる義務があるかないかという話は私はちゃんとは知りません。見せて当然だということがあるので、私たちの病院では随分前からやっていますという、そういう文脈でございます。
○山本座長 という御意見があり、中澤構成員からは、第三者機関の権限というか機能によって違ってくるのではないかということですね。再発防止とか。どうぞ。
○中澤構成員 もう一つ、私、感じましたことなんですが、やはり医療行為が行われるときには、必ず情報提供がされて、患者さんの同意を得てやっているはずなんですよ。ですから、それで結果が違うものが出てきてしまったということなので、当然、医療機関側は説明する責任があるんですが、やはり患者さんの方もその説明を聞く責任もあるのではないかという気もちょっとします。
ですから、今、よくある、要するに医療事故と言われたといったら、もうその足ですぐ警察に駆け込むというような話はちょっと受けないでいただいて、まず一段階踏むということが必要なのではないかなと思います。
○山本座長 ありがとうございました。
その権限のところで、もしほかの構成員等でコメントがございましたら。
宮澤構成員、どうぞ。
○宮澤構成員 権限に関しましては、実は、有賀構成員がおっしゃられたように余り問題はないのではないかなと思っています。というのは、患者に対しては、基本的にはカルテの開示という形で請求すれば資料は全部出ていきますし、説明を求められたら説明をすると。準委任契約の中でもてん末報告義務という形のものがありますし、その意味では、何らかの権限を特別に与えて調査をしなければいけないという場面は、実はほとんどないのではないかと思っています。
ですから、権限そのものに関しては、余り議論の余地はないのではないかなと。今の現行の体制の中でも、十分な調査ができるというふうに考えています。
○山本座長 ありがとうございました。
ほかに。高杉構成員、どうぞ。
○高杉構成員 医療界の自立した取り組みの中で考えれば、これは権限を与えるよりも、むしろ、調べてください、あるいは、我々はこう考えるけれども、いかがでしょうかと、第三者性を求めてやることですから、それは権限がなくてもできるのではないかとは思います。
○山本座長 当然に協力が得られるだろうという御趣旨ですね。
○高杉構成員 むしろ協力しないことがおかしくなる。
○山本座長 山口構成員、どうぞ。
○山口(徹)構成員 今、モデル事業も病院から資料の提供を受けてやっていますけれども、もともと受け付けるときに、病院が同意した事例を受け付けている。従って資料等は提供していただかなければならないわけですが、そういう意味で、御家族が是非やってほしいと言われても、病院がノーと言ったらできないということになっています。それは、先ほどの届出制ともかかわって、もし届け出ているという制度になれば、あそこの病院は、こういうところの報告を受けまして、こういう疑問を出しましたが、しかし、この病院は、それに返答がありません、この資料の提供を求めましたけれども、この病院は資料の提供がありませんということさえ公表できれば、立入調査権がもしこの第三者機関になかったとしても、第三者機関からの報告書や公表により、その病院はそれなりのペナルティーは得るはずだと思います。その意味で、どうしても立入検査の権限がなければ第三者機関が成り立たないかというと、そういうものではないんだろうというふうに思います。
今までモデル事業でも資料の提供を受けていて、こういう資料がやはり足りませんからくださいと言って提供を断られたことは、勿論最初に同意をして参加されてはいるんですけれども、そういうことで何か隠したという話はありません。まして、これは届出が義務ですという話になって、その結果を公表できる、あるいは調査結果を報告書としてご家族に渡すとなれば、それなりに医療界でペナルティーを受けることになりますから、必ずしも立入の権限が必要ということではないと思います。
○山本座長 宮澤構成員、どうぞ。
○宮澤構成員 病院が拒否するというのがちょっとよくわからないんですね。例えば、病院側が資料の提供を拒否したとして、患者さんの側がカルテの開示請求をして、持ってきてモデル事業に出すということは、それは禁止されている行為なんでしょうか。
○山口(徹)構成員 現在モデル事業は現行の法制下でやっていますので、例えば21条絡みの話はもう警察に行ってしまいますから、モデル事業の対象になっていません。
○宮澤構成員 いえいえ、私が御質問差し上げたのは、医療機関が資料を出さないということがあってということをおっしゃられたので、仮に医療機関が資料を出さないとしても、患者側が医療機関にカルテの開示請求をして、患者さんが手に入れたら、それをモデル事業に提供すれば、結局、資料は出てくるということになりますし、それでもなお医療機関が拒否するということになると、患者さんの方で証拠保全されてしまいますと結局は出てくるということで、出てこないということがちょっと考えられないのですが。
○里見構成員 それは、モデル事業で取り上げないという規則というだけのことで。
○山口(徹)構成員 資料が出る、出ないではなくて、そういう形の事例はモデル事業としては取り上げないという意味です。
○宮澤構成員 わかりました。そうすると、今、言ったような方法で資料が出てこないということは現実的にはあり得ないというふうに考えた方がいいと思います。
○山本座長 どうぞ、加藤構成員。
○加藤構成員 モデル事業は、その当該の医療機関から調査の申し入れといいましょうか、そういう形でないとスタートしない仕組みになっているわけですね。だから、例えば診療関連死で、御遺族が死因をきちんと明らかにしてほしいとか、再発防止策をきちんととってほしいとかと病院に仮に言ったとして、理屈上は、病院がそれに応じなければモデル事業の上に乗ってこないという仕組みになっているわけです。
今回、今、議論している皆さんの大方の意見は、病院側からも、それから遺族側あるいは患者側からも、この事故調査というのは、とても社会的に有意義な意味あることなので、しっかりとそれはやっていくようにしていきたいということなので、それに皆さん協力していただけるということが前提なんですけれども、中にはそうでない医療機関が全くないだろうかというと、私はちょっと心配はするんですね。なぜかというと、例えば事故の報告ということを自発的に、積極的にやっているかというと、必ずしも今の文化の中で各医療機関が積極的に届けているとは限らない。事故はゼロだというような報告を仮にしているところがあるとして、それは本当にゼロではなくて、十分に抽出する力がない。要するに、院内で事故をきちんと把握する制度的な仕組みを不備な状態のまま置いているということであって、きちんと調べていけば、急性期の医療機関で病床数が幾つかあれば多分1年間にこのぐらいの事故が起きているだろうという推計が働くにもかかわらず、それはほとんどないみたいな回答というのは、いささか不自然。
そういう今の文化の状況がある中で、果たして本当にスムーズに事故が積極的に届けられて、それにちゃんと協力してくれるのかどうか。それは、当然現場に立ち入ってその状況を見た方がより安全という、今後の改善点という点でも、真実を明らかにする意味でも、必要な場合というのはあり得ると思うんですね。そういう場合に、そういうことは一切やめてくださいというふうに言われたときに、それはやはり非常に病理的な現象なんでしょうけれども、また振り回すものではないでしょうが、権限としてはそれなりのものを持っている必要はあるんだろうと。
先ほど山口先生がおっしゃったのは、サンクションとしては結構きついことかもしれないですね。要するに、本当にそういうことで協力してくださいと礼を尽くしても、それに対して応じてくれなかった医療機関ということで公表するよと。ある意味での間接的なことになるんでしょうが、それだってある意味では権限なんだろうと思うんですね。ですから、ある程度センター的な役割を本当に果たしていただこう、そして、ある意味では医療事故というものを分析したり、再発防止のための教訓を引き出したり、そういうことをしていこうとすることは、文化遺産としてといいましょうか、安全文化を形成していくために非常に大事なことなんだということを医療界も社会もみんなが認識をしたならば、そういう一々権限を言わなくてもうまくいくんでしょうが、私は、若干まだその文化が育っていないだけに、いざ調査をきちんとやろうとしたときに落ちていくようではいけないな、そういうところこそきちんと調査をしなければいけないところが落ちる可能性があるかな、そういう心配をします。
○山本座長 ありがとうございました。
では、山口育子構成員。
○山口(育)構成員 前回も申し上げたと思いますが、やはり依然としてカルテ開示を請求したら医療機関から断られたという相談が届きます。大きな医療機関ではカルテ開示は当たり前になってきていると思います。ほとんどのところで当たり前になってきてはいるんですけれども、中にそのような拒否する医療機関があることが問題なのです。ほとんどの医療機関で当たり前になっているのだったら、権限としてきちんと規定しておくと、少数派のきちんとしていない医療機関に対して意味があるのではないかと思います。
たとえば、電話相談で「カルテ開示は当たり前におこなわれている」とお伝えしたときに、「それはどこで規定されているのか」と聞かれたときにクリアに答えられたほうが納得につながると思います。何か規定があると、「これは権限が決められているで」と言えるわけです。そういう権限が定められていないところでトラブルが生じていることが非常に多いです。それは全体から見れば数は少ないと思うのですけれども、その少ない数のところを保障していくことが私は大事なのではないかなと思います。
○山本座長 中澤構成員。
○中澤構成員 ちょっと加藤先生にお尋ねしたいんですが、今でもその医療事故の報告をしろと言ったらゼロだという医療機関はあるんですか。
○加藤構成員 今日その準備をしてきていませんが、日本医療機能評価機構の方に届出をされているもので、若干前のデータではゼロがありました。
○中澤構成員 そうですか。わかりました。
それで、ちょっとその件に関係することなんですが、今、第三者機関というのがあって、その機関の権限というふうな御議論になっていると思うんですが、カルテの開示とか、いろいろなインフォームド・コンセントとかということを考えると、これは患者の権利ということで全部通用してしまう話なんです。ですから、権限というよりは、患者の権利としてそれは認められていることなのかどうかということを議論していくと、結構すっきり割り切れるところが出てくるのではないかと思いますし、また、患者さんの方でも、いろいろなことを言っていても、これはちょっと権利外だということもあると思いますし、また逆に、医療機関でもそういうことも出てくると思います。権限というと、すごくいろいろ角が立つところがあるんですが、患者の権利に照らしてこういう機関はこういうことであるべきというような議論をされていくのは、私は話が通りやすいのではないかと思います。
○山本座長 岩井構成員。
○岩井構成員 私は、こうして第三者機関を設けて何とか医療原因の客観的な調査を行うという仕組みを立ち上げようというときには、絶対その調査権限というのは必要だと思うのです。
医療機関の倫理性については、依然から建前になっていますが、そういうものが皆当然に備わっているのでしたら、そういう第三者機関に調査をさせなければいけないという要請も起こってこないわけです。やはり、カルテの隠匿や、改ざんも行われた事例もあるわけですから、そういうところでやっと患者さんが客観的な調査をしてほしいという要請に応じて、そういう調査機関を設けるわけなので、強制的な調査権限というのは当然に付与されるべきだというふうに思います。
そういう調査が公明正大に行われないなら、結局、患者サイドは、警察に届けて、捜査権限でもって捜索してもらう、押収してもらうというふうな問題が起こってくるわけで、それは、処罰してほしいというよりは、客観的な事実を知りたいという要請が、ほとんどの場合、動機になっていると思われます。そのために、法的責任というふうなものとは離れて第三者機関が調査を行うわけですから、客観的にきちんと原因究明が行われるために、そのためにはきちんとした権限、すなわちカルテ以外の治療の場についての調査も行われねばならないわけで、ですから、立入調査の権限というのは当然に与えられるべきだというふうに思っております。
今、どうしても医師法21条の問題が出てきて、問題が錯綜するのですが、医師法21条の問題というのは、警察に自発的に届け出なかったということに対する罰則も規定されておりますね。そこのところが問題だと思うので、自発的に警察に届け出るというのは単なる倫理的な義務ということにしておいて、あの罰則は削除するべきではないかなというふうに私は考えておりまして、医療現場で生じた死傷事故については、すべてこの第三者機関に届け出るというようにすればいいのではと考えます。ここの第三者機関における調査というのは、法的責任を離れた客観的な調査ということで始めるわけですから、そこでもやはりきちんと客観的な調査が行えるように、立入調査の権限というものを与えておくべきだというふうに思っております。
○山本座長 ありがとうございました。
申し訳ありません。ちょっと時間の関係で。
では、飯田構成員。手短かに。
○飯田構成員 重要なことなので発言させていただきます。ちょっと議論が交錯しております。宮澤構成員がおっしゃったように、民法では個人情報保護法で担保されているわけです。今、医師法21条、刑法の話をされると、刑事事件を前提の話とは全然違うので、それはちょっと話が混乱しますから分けていただきたいと思います。
我々は、原因究明、再発防止の議論をしているのであって、そういう倫理性とか、あるいは刑法の話をしているのではないので、この場ではそういう話ではありません。勿論医師法21条をどうするかという話は重大な問題なのですけれども、今は違うと思います。、やはりこの場は全然違います。私は、権限はあってもなくても個人的には余り構わないと思いますが、実態として権限を与える意味がないと思います。実態としては民法、個人情報保護法で担保できていますから、どの業種にも、ここにいらっしゃる方々を含めて、どこにも悪い人はいますので、それを取り上げてけしからんと言われてもこれは困るので、確かにけしからん仲間もいるかもしれませんが、基本的には今は、そのカルテの改ざん、隠ぺいがないとは言いませんが、しにくくなっているという状況です。改竄すればカルテを見ればわかりますから、それをきちんと担保できている前提ではちょっと議論が違うので、分けてやってほしいと思います。
○山本座長 ありがとうございました。
今のところは、恐らく大多数の医療機関においては何の問題もないということについてはコンセンサスがあるんだろうと思いますが、その一部の機関について、なおやはり問題があって、それについては何らかの強制的な調査権限のようなものが必要ではないかという御意見が一方にあり、他方においては、そういう問題については、今、お話があった個人情報保護法その他、あるいは通常の民法の準委任に基づくてん末報告義務というような形で、患者側の権利として構成することで基本的には十分であると。あるいは山口徹構成員からは、そういう医療機関を公表するというようなこともあり得るのではないかというような御発言もありましたけれども、そういうことで担保できるのではないかというような御意見があって、ここは少し御意見のやはり違うところがあったのではないかというふうに思いますので、勿論ここで無理にとりまとめというようなことは全くありませんので、引き続きこの点については御議論をしていただく場を設けたいというふうに思いますので、申し訳ありませんが、もう一つ今日は議題がありますので、恐縮ですがそちらにも入らせていただきたいと思います。
資料4「調査結果の取り扱いについて」という、これもまた大変重要な問題ではございますが、まず、事務局の方から御説明をいただけますか。
○宮本室長 それでは、資料4を御用意ください。「調査結果の取り扱いについて」ですけれども、論点例として3つほど出しております。
1つ目としまして、「原因を究明し、再発防止を図るという調査の目的に照らして、その調査結果の取扱についてはどのように考えるか。 事故が発生した医療機関に設けられた組織による調査結果と第三者機関による調査結果の、それぞれについてどのように考えるか」。
2つ目としまして、「患者・遺族への説明についてどのように考えるか」。
3つ目としまして、「調査の報告について、訴訟等に使用される可能性についてどのように考えるか」。
このような例を出しております。
続きまして、2枚目、それからその裏は、これまで医療関係団体等から出されている意見の中で、調査結果の取扱いに関するものをまとめたものでございます。
2つに分けておりまして、1つ目としましては、「事故が発生した医療機関に設けられた組織による調査結果について」、2つ目としましては、「第三者機関が行った調査結果について」、それぞれの関係する御意見をまとめております。
以上でございます。
○山本座長 ありがとうございました。
それでは、この点についてどなたからでも結構ですので、御発言をいただきたいと思います。
では、山口育子構成員。
○山口(育)構成員 資料として提出した中に書いてあることをまとめてお伝えしたいと思います。
私は院内調査も、それから第三者機関の調査も両方ともやはり報告書をまとめた上で、院内調査に関しては患者側にきちんと口頭で文書を添えて説明するべきではないかと思います。
第三者機関についても同様に、患者側、それから医療機関両方に、文書を添えて口頭での説明ということが行われるべきではないかなと思っています。
ただ、先ほども申し上げた御遺族が嫌だという場合には、その報告書の提出ということも口頭でも嫌だとおっしゃった場合は行わない。ただ、どうしても人間は気持ちが変わることがあって、時間を置いたらやはり知りたくなるということもあると思いますので、それは年限を区切るかどうかは別として、やはり気持ちが変化して、調査の内容を知りたいという申し出があった場合には、それに応じて報告書はお渡しする。ただ、口頭での説明ということになると、私もモデル事業の大阪の評価委員会にかかわらせていただいているのですけれども、時間を置くと調査した方の記憶が保持できるかに疑問がありますので、一旦断ったけれども、後から時間を置いてもう一度報告書がほしいというような申し出があった場合は、口頭では無理だということにしておいて、報告書のみにしてはどうかなというふうに考えています。
それから、先ほど山口徹構成員がおっしゃった医療安全のための報告というのは、私は勿論、医療機関の中で、安全性、質の向上、再発防止をするために必要だと思います。勿論その内容は、きちんと個人がわからないように配慮した上で報告して、それを医療界全体で分け持っていく。そして、今後の医療安全ということに役立てていくための必要な情報というのを報告・公表すべきだと思います。
以上です。
○山本座長 ありがとうございました。
山口徹構成員、どうぞ。
○山口(徹)構成員 その第三者機関に調査を依頼して、かつ御遺族、患者側が報告を拒否されるというのは、どういうシチュエーションなんでしょうか。ちょっと思い浮かばないのです。
○山口(育)構成員 例えば、いったん希望したり、医療機関の申し出で了解して第三者機関による調査に同意しても、時間の経過のなかで気持ちに変化する方がいらっしゃるという想定です。
つらい思いは残っていても内容を知りたくないという方も、多くの相談の方の中にはいらっしゃいます。だから数としては非常に少ないかもしれませんけれども、とても気持ちが揺れ動いて、直後は了解したけれど嫌になったり、逆のパターンもあると思います。そのような揺れ動きというのはどうしてもあると思うんですね。だから、そういう場合も想定しておく必要があるのかなと思って申し上げました。
○山本座長 ほかにいかがでしょうか。
飯田構成員、先ほどの御報告の中で、調査報告書をとりまとめるのが減っているというようなデータが出ていたんでしたか。
○飯田構成員 全く同じ病院ではないのですが、マスとしては大体同じ客体というふうに考えていいのですが、ただ、17年のときは全日本病院協会だけの調査で、23年度は両方です。ですから、会員病院と非会員病院がありますし、規模は一応合わせておりますが、その辺は何とも言えません。
○山本座長 では、必ずしもこの10%減少というのは、その母体は同じではないということですね。
○飯田構成員 必ずしも同じではないのですが、規模を合わせてありますので、そういうことで言えますが、これだけで具体的にどうかということはいえないと思います。
○山本座長 なるほど。
この報告書を作成しないところというのは、何かその理由みたいなものはあるんでしょうか。
○飯田構成員 それは、細かく聞いておりませんので、アンケートではわかりません。
○山本座長 そうですか。わかりました。
ほかに。どうぞ、中澤構成員。
○中澤構成員 これちょっと私もわからないんで、皆さんに教えていただきたいと思うんですが、第三者機関から医療機関に、患者さんが申し出がある場合は別ですけれども、申し出がなくて、第三者機関の方でこれについて審議したいということがあって、カルテの提出を求められたというときに、患者さんの同意を得てカルテを出すというのが今までの経過だと思いますけれども、それはそれでよろしいんでしょうか。
○山本座長 必要かどうかに対する説明。
○中澤構成員 同意が必要かどうかということです。
○山本座長 法的にということですかね。
○中澤構成員 法的にです。
○山本座長 これはどうでしょうか。宮澤構成員。
○宮澤構成員 今、言われたのは、第三者機関が患者からも医療機関からも、何の届出もないのに独自に動き出すという意味ですか。
○中澤構成員 そういうことですね。
○宮澤構成員 そういうのをなかなか現実的にはちょっと考えづらいなとは思うんですけれども、ただ、この組織が、第三者機関ができ上がったときに、例えば院内の掲示でどう出るかという問題があると思います。個人情報ですから。個人情報の中で、例えば医療事故の調査委員会ができました、そこに対するカルテの提出はいたしますということをあらかじめ掲示しておくと、黙示の同意ということがあって、それは新たな同意を取る必要なく出せるということになります。
もし、その掲示がないとすれば、個々的に患者さんの同意を取って出すということになると思います。
もし、これができ上がると、当然院内掲示の中には、個人情報の保護指針の中で出てくる文言だとは思います。
○中澤構成員 では必要だという考えですね。
○宮澤構成員 はい、基本的に必要です。
○山本座長 どうぞ。高杉構成員。
○高杉構成員 もう一つ、同意という意味では、その当事者のやはり同意も要るんだろうと。その医療を担当した人の。それは認めるけれども、こんな書き方では嫌だなとか、ここは認めるけれどもと。その結果を認めることがやはり大切なんだと。これは医療者も患者さんもある面では要るかもしれない。公表されるからにはきちんとしたい。
○山本座長 今の御指摘は、調査結果の公表についてということですか。
○高杉構成員 調査結果をまとめる、まとめてこれでよろしいかということの医療者の納得も、権利ですから、ある程度。勿論、患者さんの同意も公表に当たっては要るでしょう。
○山本座長 わかりました。
どうぞ、飯田構成員。
○飯田構成員 その件に関しては、ちょっと意見が違うのですが、同意というよりは、意見をあるいは申し立てる権利を付与しておけばいいだろうと思うのです。勿論いきなり報告書を送ってこれだということではなくて、それは院内事故調査でも同じだと思うのですが、我々はそういうことを考えています。今日は議論になりませんけれども、行政的な意味ではなくて、医療界としての処罰を考えています。そのときにも当事者の言い分をもし必要があれば聞く。そういうことは担保しておりますので、同じでよろしいと思います。
○高杉構成員 私もそういう意味であります。
○山本座長 意見を聞くという。
ほかにいかがでしょうか。加藤構成員。
○加藤構成員 調査結果の取り扱いに関連して、例えば御遺族に調査結果報告書のようなものを渡すに当たって、これでよいかということを医療側に尋ねる必要があるというニュアンスに聞こえたんですけれども、高杉構成員の御発言が。
○山本座長 高杉構成員はそれでいいんですか、ちょっと確認を。
○高杉構成員 当然、きちんと判断するときには言い分も両方聞く必要があるだろうと思います。それは調査の段階でですね。
○山本座長 その最終的な調査結果を御遺族とかに説明をする場合に医療機関の同意が必要だとまではおっしゃっていないというふうに理解していいんですかね。
○高杉構成員 それもあればいいなとは思っています。どの段階でどこまでするか、それは第三者機関の権威にかかわることですから。ただ、意見もなしにそのまま出されるのはちょっと酷だなと。
○山本座長 意見は聞く必要があると。
○高杉構成員 はい。それは調査の段階で意見も当然聞く。
○山本座長 わかりました。
加藤構成員、どうぞ。
○加藤構成員 事情を聞かれて、その事故調査に協力するというプロセスは当然あるんだろうと思うんですけれども、そういうことを踏まえて、ある意味では、ピアレビューですね。同僚がその評価をきちんと客観的に公正にやろうとするという営みが肝になる話なので、その報告書の内容について責任を持つのは、基本的には第三者機関なり何なりだろうと思うんですね。
その内容でよいかということ、あるいはそれを公表してよいかと。それは嫌だと言われたら公表しないということは私は全く想定できないんですね。
つまり、ある事故が起きて、いろいろと客観的公正に調査、分析をして、幾つかの教訓が現れてきて、それを医療現場に返すと、とてもそれは他山の石として役立つであろうというものが、それは公表しないでくださいと言われたらボツにされてしまう。その間、いろいろなエネルギーを費やしたことが。
勿論公表に当たっては、どこの、だれのという個人情報は特定されないようにするということは当然なんですけれども、それでも嫌だと言われて、言うことを聞かなければいけないという設計は完全にミステイクだと僕は思いますけれども。
○山本座長 中澤構成員、どうぞ。
○中澤構成員 今の話の中で、問題が生じるとすると、要するに原因がはっきりわからない、あるいは2つ原因があるというようなときに、どちらか決められないというようなことは、責任の追及とかという話になると、やはり1個に絞らないとこれは言えないと思うんです。
ところが、再発防止という考え方であれば、考え方が2つあってもオーケーなんで、あるいは3つあっても構わない。こういうリスクがあるから、こういう問題だよというふうに持っていく話になるんで、それは全然個人のオーケーは要らないのではないかと私は思うんです。ただ、そこに再発防止なんだけれども訴訟にも使っていいよとかというような機能が入ると、これはちょっと難しくなるかなという気がするんで、今の問題はその辺かなと思いますけれども。
○山本座長 目的次第ということですね。
どうぞ、豊田構成員。
○豊田構成員 事実関係がずれてくるというか、違っていく場合があるといけないので、例えば産科医療補償制度でも、こういう内容でよろしいでしょうかみたいに確認作業を行っているんですね。それと院内の事故調査でも、御家族に内容を確認しながら調査を進めていく病院は結構増えててきているので、そこのルールというか、仕組みをつくれば、それはクリアーできるのではないかと思います。
最終的なところは、産科医療補償制度も、原因がわからないものは、無理に仮定しているのではなくて、本当に不明で終わっているものはありますし、中澤委員がおっしゃったみたいに、幾つか考えられるものがありますので、最終的なところはそこだと思うのですけれども、その途中の経過が違っていたりすることが、患者さん側も医療者側も深く傷ついて、納得のいかないものになると思いますので、そこに途中で確認作業を行うという過程をつくれば、最終的に理解されたり納得されることを、私は幾つも見てきていますので、それでいいのではないかと思います。
○山本座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。どうぞ、宮澤構成員。
○宮澤構成員 結果の公表に関する問題なんですけれども、個人情報という部分を除いて、特定性がなくなれば、やはり結果は公表すべき問題だと思います。医療の安全と原因の究明、それと再発の防止ということを考えれば、当然これは公表されるべきものであります。
その意味で、公表するときに同意が必要か必要でないかというのは、本来問題になるべき問題ではないと思います。きちんとした匿名性さえ確保できていれば、それは全く問題のないことだと思っています。
○山本座長 いかがでしょうか。その今の御意見については。中澤構成員。
○中澤構成員 なかなかその特定というのが、医療事故というのは結構個別な案件が多いので、たくさんの事例をまとめて公表するという場合は特に問題はないんですが、この事例についてこういう問題が起きたということは、かなり特定されるところがあるんですね。
ですから、それでもいいんだという話にまで持っていけばそれはいいのかもしれないですけれども、医療事故の場合、ちょっとやはり考えなければならないところはありそうな気がしますけれども。
○山本座長 どうぞ、宮澤構成員。
○宮澤構成員 今、おっしゃられたのは、基本的には匿名性の程度の問題なので、発表、公表するかどうかというのは、原則として匿名性がきちんと確保できていれば公表すべきだ。これは恐らくどなたにも異論のないところだと思いますので、その匿名性に関する問題というのは、また次の問題になってくるので、どういうふうにして担保するかというのは、その次の問題だと思いますので、まず、コンセンサスを得られるところをきちんと同意をとっておく必要があるかと思います。
○山本座長 山口徹構成員
○山口(徹)構成員 多分、医療側で一番気になっているのが、それが訴訟に使われるかということに尽きるんだろうと思います。何らかの医療過誤があって起こったとして、そういうレポートが出たとして、それが訴訟に使われたとして、病院側として何か大きな、そのことの医学的評価に間違いがなければ、病院として本来そういう結果が院内の事故調査でも出すべきであって、そういうものが出たらそれなりの対応をすべき話なので、そのことが訴訟に使われることで、基本的に問題がないんではないかと思います。むしろ、第三者機関で判断された医学的な判断と違うことが訴訟で出てきたときに、裁判で第三者機関の判断がひっくり返るということの方が問題が多いと思います。この第三者機関を通じた医学的な判断が、中立的な立場でやったものが、社会でも、あるいは訴訟という司法の場でもむしろ尊重されることの方がある意味で重要ではないかというふうに思っているんです。その辺がちょっと微妙なところなんで難しいところなんですが、ではその判断が全く無視されて、その判断とは違う、例えば民事訴訟が起こって判決が出たとすれば、そのことの方が問題だと感じています。
○中澤構成員 ちょっとよろしいですか。
○山本座長 どうぞ。
○中澤構成員 私は、民事と刑事もあると思うんですが、やはり罰則を伴う処分が行われた場合に、その罰則というのは、その個人にとってはかなり将来まで影響があることだと思うんです。そのときに、基準になった例えばガイドラインとか、それからそのときの医学の常識とかというのは、恐らく10年もすると変わってしまうのですね。そうすると、前のガイドラインではないガイドラインが出てきたり、あるいは反対のガイドラインが出たりすることがあるんです。
そういうときに、刑罰とかそっちの方まで持っていってしまった場合に、では名誉回復をどこでやるのかというような問題が生じてくるので、民事の場合は、そこでお金の問題とかそういうことで話がつきますけれども、やはり刑事になるということを考えに入れると、必ずしもその医学的な判断というのは絶対ではない、あるいは今後変わる可能性があるということを考えると、単純にはいかないと思います。
○山本座長 どうぞ、飯田構成員。
○飯田構成員 また、ちょっと話が錯綜したので戻したいのです。民事と刑事を分けていただきたいと再三言っているのですが、ここでは、親の委員会もそうですが、無過失補償と原因分析では合わないのです。だから分けていただきたいということでこの検討会ができたので、ここではそういうことであれば、報告書の書き方も、前回の検討会で言いましたけれども、回避可能性とか、過失というはっきりそういう文章がなくても、そういうニュアンスのことも書いてあったり、また、報告書に書かないけれども、かわりに家族に渡す説明文章に書くというようなことを産科医療補償制度でやっているので、それはいかんということを言っています。そういうことがあるから今みたいな発言があるのであって、この検討会できちんと議論して、そういうことを担保しますということをしてくれれば、私は結果としてそれが訴訟に使われるかどうかというのはしようがないと思っています。
ですから、そのかわり書きっぷりをきちんとやっていただきたしということを最後にお願いいたします。
○山本座長 純粋に、その医学的な分析であれば、それは問題はないという御趣旨だということですね。
○飯田構成員 そうです。
○山本座長 それは先ほども山口徹構成員もそうだということですかね。そのあたりは基本的にはコンセンサスがあると理解してよろしいんですか。中澤構成員、医学的に。
○中澤構成員 でも絶対ではないということが。いや、よくあるんですよ。例えばこういう治療法はスタンダードであって、ずっとやっていたものが、後になって1,000例とかかなりの例数をやると、いやこれは違うみたいな判断が出て、治療法そのものが変わってしまうということもあるんで、今、多少そういうこともあるということはちょっと考えていただきたいなと思います。
○山本座長 御指摘は。
では、宮澤構成員の方から。
○宮澤構成員 中澤委員が御心配になられるようなことは基本的には起こり得ないと思っています。問題は、その医療行為をした当時どうだったのか、その当時のスタンダードがどうだったのかということが問題になるんであって、その後どうなっていったから、さかのぼってそのときは悪かったという評価は法律的にはあり得ない評価ですので、それは御心配には及ばないと思います。
○中澤構成員 ただ、それがかなり現実味を帯びてくると、やはり数年前はこれでよかったんだけれども、数年後にそれがオーケーだったの?みたいな感じが出てきたときに、個人としてはやはりちょっと納得いかない部分が出るだろうなという感じがするし、そういうふうな刑法はちょっと適用されるべきではないかなというふうには思うんですけれども。
○山本座長 どうぞ。
○宮澤構成員 刑法というのは、基本的に社会的な相当性を逸脱した法益侵害というような言い方をするわけですけれども、社会的な相当性というのは何かというと、医療の行為でいえば、その当時の医療水準に従った医療行為、これが社会的な相当性の範囲内の医療行為ということになります。
したがって、その当時で適正な医療行為をやっていれば、その後にどうなったからといって、刑罰が適用されるということは基本的にはありません。ですから、それは杞憂に過ぎると思います。
○山本座長 どうぞ、有賀構成員。
○有賀構成員 法律の方とお話しすると、結局、最終的によくわからなくなってしまうことがあるので、宮澤先生にもう一回教えていただきたい。例えば日本救急医学会のホームページなどに書いてあって、結局、僕たちもよくわからないのは、この結果について、その後、刑事はさておいても、民事訴訟になっても仕方がないというふうに、アプリオリに医療者たちは思うんですね。
だけれども、弁護士さんの中には、それを裁判の証拠として用いてはいけないということは決められるみたいな、そのようなことをおっしゃる方も中にはいる。それは、実際わからないままそういうふうな意見を言ってくださった方がいるので、書いてはあるんですね。
そうは言っても、やはりどんな人もおかしいなと思ってそれをあがなってほしいと訴えることはできる。つまり、具体的には、これだけ損をしたんだから幾ら幾らという話で民事訴訟をするという話はきっとあるんだろうなと思っているんですけれども、証拠として用いてはいけないとか、裁判をしてはいけないとかというふうな議論というのは、法律の先生方の間では、どういうふうな位置づけでそういうことがあり得るのか、ちょっと易しく教えてください。
○宮澤構成員 根が優しいので、易しくいきたいと思いますけれども、基本的には、それは立法政策上の問題というふうに考えていいと思います。
どうするかというのは、今のところは証拠というのは、基本的に得られた証拠というのはどういう形でも素人でも使えるという形になっていますので、それは自由に使えるというのが大原則です。
ただし、何らかの政策目的があって、法律をつくって、これは使ってはいけないよという形の法律ができれば、それは可能なことになります。ただし、その法律ができるかどうかということになると、一般的に、今、有賀先生がおっしゃったある法律家というのも、大体名前も頭の中で浮かんでいますけれども、私は恐らくそれは無理だろうと思っています。議論がありますけれども、私の感想的な割合でいければ、多くの法律家は、証拠の提出の自由ということが頭の中にありますので、証拠制限ということを余り考えていません。恐らく、証拠制限を考えない考え方の法律家の方が多いのではないかと思っています。
○山本座長 わかりやすく、あれでしたでしょうか。
では、豊田構成員。
○豊田構成員 御心配されることはいっぱいあると思うんですけれども、私がよくわからないのは、原因究明だけでなく、院内でしっかり対応することが大切と一生懸命中澤構成員がおっしゃっていることに、私も本当にそれは大切だと思うんですけれども、しっかり話し合いをして、民事的な部分で和解をしたり、院内で誠実に対応して和解をしているで、その遺族が刑事告訴や被害届を出していないのに、起訴になるということが、私には考えにくい、と思うんです。そういう病院が怖がるケースが実際にそんなにあるものなのかなと思うんですけれども、どういうところを想定してそう思われるのかと思ったんです。
しっかり対応していれば、そんなことになるのはちょっと考えにくいと思ったんですけれども。
○山本座長 どうぞ。
○中澤構成員 今の話は、私は医師法21条ですか、あれは何かやはり異常死体ということにすごく考え方に相違があるんですね。
ですから、私らはあれは本当に検視の問題であって、医療とは全く関係ないというふうに思っているんですけれども、実際には、医療の問題として適用されてしまうというようなところもあるんで、それは一つの問題だと思います。それがあるので、患者さんとの間のコミュニケーションでそごのないようにというのが院内調査の第一目的になるんですけれども、それ以外にも、今の刑法の感じの中では、ゼロではないなという気持ちがあるので、それが取り外されてくれば大丈夫だと思います。
○豊田構成員 そしたら、そういう想定されるケースを少し具体的に出していかれたらどうかと思うんです。法律家の先生方も、例えばこういうケースだとあり得るとか、というのを出していただければ、私の経験でいっても、和解した途端すぐに不起訴になりましたし、遺族感情も結構取り入れている感覚がしていますし、その御家族や患者さん側がよほどの感情で動いたら別ですけれども、病院がしっかり対応している中で、刑事の方に結びついていくというのがちょっと余り考えにくいなと。遺族が何も言っていないのに、逮捕されるとか、そういうことはあまり考えられないのではないかなと思いますので、もしそれが御心配、懸念されるのであれば、少し具体的なケースを出していただき、それを1つずつ消していかれたらいいのではないかと思いました。
○山本座長 では、宮澤構成員、最後に。
○宮澤構成員 今、おっしゃられたとおり、基本的には不起訴になっていったり、刑事的な問題が起こることは少ないんだと思います。ただ、私がずっと申し上げて、軽過失に関しては刑事免責した方がいいのではないかというふうに申し上げていた理由は、具体的にこういうケースがあるから危ないんですとかいうことではなくて、いわゆる萎縮効果ということで、ひょっとしたら刑事事件になるかもしれないということが心の中にあると、自ら行った医療行為すべてをあからさまにするということに関してヘジテート、躊躇する部分があるのではないかと。そういうことになると、実は医療行為の中身がわからなくなる危険がある。それは原因分析にとっては一番重大な障害になるのではないか。そして、刑罰というのは、そもそも最終的には刑務所に入れてということになると、それで医療行為がよくなるのか。刑務所に入れるとき何を目的にするかというと、やはり基本的には再発の防止を目的にして刑務所に入れるわけですね。刑務所に入れて、人格をよくして社会に戻そうとして、社会に戻ったら二度と再び犯罪を起こさないというのが刑罰の目的だとするならば、医療行為を行った医療従事者は、刑務所に入れても何の効果もないわけですね。
それよりもむしろ、法的な責任というのを多様に考えて、民事の責任できちんとやって、刑事の責任、軽過失だったら免責しましょうよと。そのかわり、悪質なものは処罰されてもこれはしようがないという形でやっていった方がより真実が明らかになるのではないかという考え方です。
ちょっと余分なことを言いましたけれども、要するに、萎縮効果という形で、こういうケースがあるからだめなんですというのではなくて、そういうことがあり得るかもしれないという、いわゆる萎縮させる心というところが実は一番問題なのではないかというふうに考えているということなんです。
○山本座長 ありがとうございました。
本質的な議論で。では最後、加藤構成員。
○加藤構成員 時間が押しているので、簡単に言いますけれども、この調査結果の取り扱いについては、第2回の医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会、3月29日に開かれて、資料6というのがございまして、これは有賀構成員が全国医学部長病院長会議の考え方ということで紹介をされまして、その6ページのところに、院内の事故調査委員会において判明した事実については、たとえ当該医療者の刑事責任が問われる可能性がある事実であっても、関係者、家族や医師らに対して、真実を正確に説明し、また、院内事故調査の報告書を交付する。その結果、説明を受けた患者、家族らが刑事告訴し、刑事司法が介入することもあり得る。異状死の届出が必要ない場合でも、患者、家族へ真実を正確に説明することで、刑事告訴が誘発される可能性もある。しかし、院内事故調査委員会の自律性を維持するためには必要不可欠である。これは医師のプロフェッショナルオートノミーの理念に基づくと。
かなり明快な指摘がなされていて、この記述に関して私が各医療団体の発表をされた皆さんに、基本的な考え方はこれでいいのかというお話をしたときに、おおむねこういう考え方で各病院団体といいましょうか、そういうふうな考え方を持っているというふうに御発言されていたかなと、そんなふうに思っておりますので、基本的にはこの医師のプロフェッショナルオートノミーの理念というものをどう考えるのかというところにかかってくるのではないかというふうに思っております。
以上です。
○山本座長 ありがとうございました。
私の不手際で、また時間が超過してしまいましたけれども、この「調査結果の取り扱いについて」というのは、大変重要な問題であって、恐らくは再発防止のためにそこで得られた成果、医学的な分析について、できるだけ共有をされて、それによって医療の安全をより高める必要があるという大きなところにおいては、多分コンセンサスがあるんだろうというふうに思われますけれども、なお、それがどのような訴訟等において使われるかという問題を含めて懸念を示される構成員もおられるということで、この段階では特に何らかのとりまとめということはなくてもよいのではないかというふうに思いますので、その大きな部分を確認して、引き続き議論をしていきたいというふうに思いますが、そのようなことで今日のところはよろしいでしょうか。
ありがとうございました。
それでは、最後に、事務局の方からの御連絡をお願いします。
○川嵜室長補佐 次回の検討部会の日程でございますけれども、調整をさせていただきまして、改めて連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○山本座長 ありがとうございました。
それでは、長時間にわたって活発な御議論をありがとうございました。
本日は、これで閉会したいと思います。
どうもお疲れさまでした。
<照会先>
医政局総務課医療安全推進室
室 長 宮本: | 内線2570 |
室長補佐 川嵜: | 内線4105 |
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