2012年7月4日　診療報酬調査専門組織（第20回医療機関のコスト調査分科会）議事録

○出席者

○議題

○議事

議事内容

○田中分科会長　おはようございます。まだ１、２分早いようですが、委員の方が全員おそろいですので、ただいまより第20回「診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会」を開催させていただきます。
　委員の出欠状況について御報告いたします。本日は猪口委員と松田委員が欠席でございます。
　では、早速審議に入りましょう。
　本日は２つ議題がございます。１つ目が平成23年度、昨年度の医療機関の部門別収支調査に関する調査報告書についてであります。２つ目が今年度平成24年度医療機関の部門別収支に関する調査についてであります。この２つを議題といたします。
　では、両議題は関連いたしますので、資料について一括して事務局より説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。
　それでは、部門別収支につきまして資料を御説明させていただきたいと思います。
　資料はコ－１～コ－５までで、計７種類ございます。一部分冊が入っているということでございます。
　全体の構成からお話ししますと、資料コ－１が23年度調査の総括及び24年度調査をどのように進めるかといった点をまとめているものでございます。
　資料コ－２は２つございまして、本来は１冊になるようなものでございますけれども、「平成23年度医療機関の部門別収支に関する調査報告書（案）」でございます。大変字が細かい点もございますので、24ページ目以降はA3でプリントしまして配付をさせていただいているものでございます。こちらは23年度の調査報告書案でございます。
　併せまして23年度調査におきまして資料コ－３のシリーズですが、事後アンケートをやっています。コ－３－１はアンケート調査報告書の概要、コ－３－２が報告書の案そのものという形でございます。
　資料コ－４でございますが、23年度調査について簡素化等を行っているということでございますので、その振り返り、検証を行うものでございます。
　以上が23年度調査でございますが、併せまして参考図表として資料コ－５でございます。これまで20年度調査～23年度調査と３回行っております。「主要なレセプト診療科別収支の状況」、３回分並べてまとめたものでございます。
　それでは、資料コ－１を説明いたします。こちらの方は大きく分けましてこれまでの経過が１ページ目と２ページ目でありまして、３ページ目以降が24年度調査をどのようにするかというものでございます。
　これまでの経過でございますが、もとの調査の目的、１ページ目でございますが、平成15年の閣議決定に基づくものであり、診療報酬体系に医療機関のコスト等を適切に反映させるために統一的な計算方法を開発することを目的として調査研究を開始し、15年度～平成20年度までは試行的な調査を実施したということでございます。
　平成20年度調査につきましては、現行の調査手法については精度の高いものを確立したと評価することができるとされた一方で、詳細なデータをとるなど医療機関の負担が多いため、調査対象数の確保が難しかったといった問題点が明らかになり、21年度につきましては調査に関します負担、問題点に関するアンケート調査をして、その結果を受けて22年度調査、２回目を行っているということでございます。
　参考でございますが、22年度調査におきます簡素化としまして、職種区分の簡素化、保険外収益の方法あるいは部門ごとの延べ床面積についての割り振りの仕方、実施場所調査の廃止、医師勤務調査の改善といった点を入れ込みまして22年度調査を行ったということでございます。
　２回目の平成22年度調査結果を見ますと、20年度調査、１回目と同様の傾向であったけれども、産婦人科群の収支が大幅なマイナスとなっていた。これは保険外収益の金額についての記載方法の変更に伴うものであるということが推測されたことから、平成23年度調査は保険外収益の取扱い、事後アンケート調査の結果も参考に、簡素化あるいは調査方法の改善を図り、実施をしたものでございます。
　平成23年度調査における簡素化、調査方法の改善としましては、簡素化として３つ、職種区分の簡素化、医師勤務調査の記入方法の工夫、補助・管理部門の集約といった点を行っているものでございます。
　調査方法の改善としましては、保険外収益の部分について診療科ごとに把握できる保険外収益は当該診療科に直課する。直課できない部分は振り分けの基準を各病院が選択し、それで配賦をしていくというような方法にしたということでございます。また、レセプト調査につきましてもＤファイルの提出を求めることとしたという状況でございます。
　これらの経過を受けまして、今般23年度調査の結果がまとまりましたので御報告をするというものでございます。
　次の３ページ目をごらんいただきたいと思います。24年度調査をどのように考えるかということでございますが、やはり全般的に複雑な調査であり、かつ医療機関の方にも多大なる御負担をお願いしている調査ということでございます。それぞれｎ数に組み込みましたといいますか、調査完了に至った病院数の推移を見ていただきますと、一番上のパラでございますが、平成20年度は597病院のうち127病院調査完了、22年度は配付数を増やしまして1,738病院でしたが187病院、今回平成23年度は2,899病院のうち調査完了が181病院であるという、大体180病院程度の調査が２回続いているということでございます。
　コ－２の方が平成23年度調査の報告書の案でございますので、ごらんいただきたいと思います。
　調査結果の概要ですが、18ページ目をごらんいただきたいと思います。
　調査の経過ということになりますが、図表３－１－１「協力依頼病院」でございます。全体総計で2,899依頼いたしまして、それぞれ開設者別、病床規模別あるいはDPCの区分別ということで見てみますと、開設者別につきましては、配付の段階で国立・公立が699、医療法人が1,370、その他が830といった状況。病床規模につきましては、200床未満が1,629、200床～500床未満が942、500床以上が328といった状況でございます。DPCで見ますと、DPC対象が1,310、DPC準備病院が160、DPC対象以外が1,429ということでございます。これまでの調査の中で、調査対象と最終的に組み込まれました病院数のうち、DPC対象以外の病院数が少なかったということもございますので、配付の段階ではこのような配付をしているということでございます。
　集計状況ですが、図表３－１－２でございます。まず調査の依頼施設が2,899のうち、スタートラインに乗っていただいた調査協力応諾施設が361病院、全体でいきますと12.5％の状況でございました。
　応諾をいただいた医療機関のうち、19ページ目、図表３－１－３でございますが、集計対象まで最終的にたどり着き御協力いただいたのが181病院で、約半数ということでございます。
　集計対象病院の181のうち、開設者別、病床規模あるいはDPCの区分別で見ますと図表３－１－４の状況であるということでございますので、ごらんいただきたいと思います。
　約361が181まで推移していったということでございますが、どの段階で終了していったかというところが図表３－１－５でございます。この調査はステップ０～ステップ３へと段階的に調査を進めていくというものでございまして、通常の調査でありますと、調査票を１回配付し、それを一旦回収し、必要な補正でありますとか照会を経ながら進むということでございますが、そのステップが本調査につきましてはステップ０～３までという形で、要は調査票的なものが３回行き、そのたびに照会をかけて御回答いただくといった複雑な経過をたどるというところがございます。
　そのステップの中で、例えば医師勤務プレ調査、これは平成22年の調査から改善を図っているものでございますが、77.3％、この段階で約20％強の医療機関が対象外になっているということでございます。レセプト調査のところは約１％強の減である。また、部門設定調査のところは14％程度の減があったということで、ステップを経まして最終的には50.1％の終了率であったということでございます。
　これら181病院のデータを基に集計をしているということでございますが、21ページ目をごらんいただきますと、それ以後データがたくさん出てきておりますが、レセプト診療科別、主要なレセプト診療科別、診療科群別といったデータの集計の表示の単位をしております。それぞれある一定のｎ数が出ている診療科別等で集計を表示しているということでございます。その中で外れ値の除外も一定のルールで行っているというものでございます。
　次の22、23ページ目をごらんいただきたいと思いますが、今回調査の基礎情報でございます。181医療機関のデータということでございますが、平均の病床数は全病院でいきますと303病床でございますし、入院患者数が約7,425、外来患者数が１万3,053といったところで、それぞれ病床規模あるいは開設者別にこのようなデータになっているということでございます。
　23ページ目は、レセプト診療科と集計に当たりまして診療科群という形でまとめております。全体の医療機関が181ということでございますので、実際に組み込んでいきましたものが、例えば内科であると175、外れ値で除外しているのが６あるといった形でございます。３けたで150以上のｎ数が確保できている診療科もございますし、一方で２けた、あるいは１けたのｎ数の状況になっているものもあるといった状況でございます。
　実際のデータということでございますが、コ－２のA3の方がデータでまとめているものでございます。
　24ページ目～27ページ目までが大きな概要でございまして、29ページ目以降が資料編ということで、さらなる細かいデータのまとめをしているものでございます。
　概要で見ていただきますと、24ページ目でございます。これは12の主要なレセプト診療科別でまとめているものでございまして、それぞれ入院、外来、入院外来計という形でまとめております。こちらは後ほど資料コ－５の方で３年間推移を示しておりますので、その中でまた御説明をしたいと思います。
　25ページ目が「診療科群別収支の状況」ということで、11の診療科群でまとめているものでございます。
　24、25はレセプト診療科という単位でまとめているものでございますが、26ページ目～27ページ目は全診療科合計をそれぞれ開設者別、病床規模別、27ページ目がDPCの区分別でまとめているものでございます。こちらは全診療科合計でございますので、部門別収支の調査の趣旨からいきますとまとまったデータということになりますが、全体で見ていただきますと、例えば26ページ目の「（３）開設者別収支の状況」で一番右の「入院外来計」のところをごらんいただきたいと思います。医業収益、医業費用と、その差額ということで収支差額が出ておりますが、これは23年10月のデータでございますけれども、入院外来計でマイナス４％、国立公立はマイナス５、医療法人がマイナス１、その他がマイナス４といったデータになっている状況が見てとれるということでございます。
　29ページ目以降でございますが、更に31ページ目からがデータ編になります。31ページ目～33ページ目までがレセプト診療科別、こちらは23の区分になっております。それぞれ入院、外来、入院外来合計のデータということでございます。
　34、35ページ目が診療科群別、これは11の区分になっておりますが、その入院、外来、入院外来合計のデータということでございます。
　36ページ目以降は主要なレセプト診療科別ごとに、内科、循環器科という形でそれぞれ開設者別のデータで集計をしているものでございます。
　同様に主要なレセプト診療科別で、DPCの区分ごとに集計をしておりますのが42ページ目～47ページ目まで。
　また、同様に主要なレセプト診療科別で、病床規模別でまとめていますのが48ページ目～53ページ目までです。
　そのような形でまとめておりますけれども、54ページ目以降は、これは11の区分ですが、診療科群別に開設者別とDPCの区分別、そして病床規模別という形でまた３つに分けて集計をし、それが71ページまでのデータとして入っているものでございます。
　72ページ目以降は計算結果の図解をしているものでございますが、これは診療科ごとの収支の全体という形ではなくて、それぞれのレセプト診療科におきます１人１日当たりの収益費用の分布をプロットしたものでございます。それぞれｎ数が多かったり少なかったりするということでございますけれども、45度線の右下の方に入っているものは費用が収益を上回っている状況、逆に45度線より上のものは収益の方が費用より大きいものでございます。全般で見ますと、三角、外来の部分が45度線から見ると少し右下に入っているということでございます。また、診療科ごとにばらつき度合いもかなり違っている状況が見てとれるというものでございます。
　79ページ目以降は、今度はレセプト診療科別に収支率の分布を見たものでございます。これは収支差額の率でございまして、10％ごとの刻みで分布を示しているものでございます。ｎが少ないものは１つの区分で大きいパーセントが出ているようなものがありますので、ｎの状況を見ながらごらんをいただければというものでございます。
　以降は等価係数のデータでありますとか、調査票が106ページ目に添付しているというものでございます。
　このようなデータがまとまったということでございますが、これらの調査を行うに当たり、アンケート調査を実施しております。コ－３のシリーズの２点でございますが、アンケート調査の調査対象としては、応諾をしていただきました361病院に対しまして24年、本年５月～６月にかけまして調査を実施したものでございます。これはコ－３－２の方と併せながらごらんいただきたいと思いますが、それぞれのステップに応じてどのような状況であったか、あるいはどこが調査の記入の御協力をいただく上で難しかったかといった点を概要でまとめております。
　１ページ目でございますが、医師勤務プレ調査、これは第０ステップの部分でございますけれども、部門一覧表の作成について、78％の病院は既存データの活用により作成できるということでございましたが、一方で医師一覧表の作成の部分では、約３割の病院が既存のデータが活用できない。難しかった部分としては、「医師の人数が多く作業量が多かった」あるいは「複数の診療科で勤務している医師の勤務時間を把握することが困難であった」といった回答をいただいたということでございます。
　先ほどの23年度調査でいきますと、ステップ０の段階で約22％が終了に至らなかったということでございますので、医師一覧表の作成あるいは医師勤務プレ調査を24年度調査にはどうするか、どのように取り扱うかといった点が検討課題になると考えております。
　２ページ目でございますが、レセプト調査につきましては、約93％が既存データの活用により作成できるということでございます。
　部門設定調査につきましては、85％が既存データの活用により入院部門、外来部門の対応づけが可能であったということでございましたが、「放射線科、麻酔科、リハビリテーション科、病理の扱いについて、判断に迷った、難しかった」といった点、あるいは中央診療部門、補助・管理部門の対応づけについては84％が既存データの活用により作成できるということでございましたが、その部署の中で「中央診療部門や補助管理部門のどこに対応づけるのか迷う部署があった」という結果が出ているところでございます。
　収支状況調査につきましては、病棟・診療科別の患者数は入院部門については77％、外来部門については82％が既存データの活用により作成できるという回答をいただいており、３ページでございますが、１か月分あるいは１年分の損益計算については80％が既存データの活用により作成できるというものでございました。
　また、職種別人数・勤務時間と給与の点でございますが、今回からは事務あるいはコメディカル・薬剤として区分した回答も可能としておりますが、前回と同様に「人数や給与・賞与を職種別に分けるのが難しかった」といった回答が多い状況でございました。
　「（５）医師勤務調査」でございましたが、医師個人の勤務時間について約52％が既存のデータの活用ができないという回答をいただいております。やはり医師勤務調査がこの調査全体の中でなかなか難しい点であるという状況が見てとれるということでございます。
　また、記入する方につきまして、医局長などの代表者が記入することができるように23年度調査からは改善を図ったところでございますが、実際そのような形で代表者等が記入された病院は約１病院であったということでございます。
　また、３ページ目に「約52％（60病院）」とプリントしておりますが、これは60病院ではなくて65病院の誤りでございますので、申し訳ございませんが修正をお願いしたいと思います。
　４ページ目でございますが、調査全体についての意見ということでございます。やはり調査項目が細かく負担が大きいという意見があったということでございます。あと医師勤務調査につきましては負担軽減が求められており、あるいは調査全体のスケジュールにつきましても提出期限に少し余裕が欲しいとか、調査資料は一括で、かつ一方で期限は長目に、短期間集中で調査できるような方法といった意見でありますとか、記入要領の工夫を求める意見があったということでございます。
　このような経過を経て行われてきております23年度調査ですが、23年度調査におきまして実施した簡素化等の検証について御説明をしたいと思います。これが資料コ－４でございます。
　これは先ほどの繰り返しになりますが、調査項目の簡素化と調査方法の改善、職種区分の簡素化、医師勤務調査の記入者の変更といいますか、工夫、補助・管理部門の集約を簡素化として行っており、また調査方法の改善としては保険外収益の直課の方法あるいはレセプト調査の追加的な実施を行ったというものでございます。
　２ページ目でございますが、まず回答率向上への影響がどのような形で見られるかということでございます。職種区分の簡素化につきましては実際に調査票の中からどのような形で回答しているのか、回答いただいたのかを集計したものでございます。
　図表１では、一番左側が「『薬剤・コメディカル』『事務』ともに内訳の記載なし」、要は今回の23年度調査におきます簡素化の結果、内訳の記載なく回答をいただいた調査票の数でございますが、それが8.8％。いずれかの内訳の記載がなしというところと合わせまして約15％。85％は薬剤・コメディカル、事務とも内訳の記載をいただいたということでございます。ですから、15％程度の病院では内訳の記載なく回答いただいた。それが今回の調査票、ｎ数の組み込みになっているということでございますので、一定程度の回答率の向上に資することになったのではないかと考えられるということでございます。
　一方で、医師勤務調査の方でございますが、今回の簡素化としまして診療科長・医局長等の代表者が回答された医療機関は１病院、0.9％であったということでございますので、医師勤務調査の記入者条件の緩和の効果は限定的であったのではないかと考えられるところでございます。
　３ページ目が、今度はこれらの23年度調査の対応が収支算出結果にどのように影響を与えているのかといったところでございます。まず保険外収益の部分でございますが、集計対象181病院のうち69病院が直課額の記載が全くされていないということでございますが、その他112病院では診療科別の直課額の記載をいただいたということでございます。
　図表３を見ていただきますと、保険外収益総額に占める直課額の割合が20％未満～80％以上までこのような分布になっているということでございまして、例えば80％以上が16％でございますが、直課額の記載額が保険外収益全額となっている医療機関も7.2％、すべて直課額で記載されたところが13病院あったということでございます。
　また、直課額記載によります影響につきまして、契機となりました産婦人科及び産科の保険外収益費についてデータをまとめたのが図表４でございます。こちらの方は横軸に保険外収益総額に占めます産婦人科・産科の割合の平均、大体15％弱までで収まっていたということでございまして、縦軸の方が先ほどの図表３と同様に、保険外収益総額に占めます直課額の割合を縦に並べたものでございます。それぞれ上段と下段がありますが、上段が直課額のみというものでございますし、下段の方が全額配賦後、直課で記載されていない金額を配賦した後の当該産婦人科・産科の収益の割合でございます。これらを見ますと、直課額、保険外収益費に大きい差が出ていないということでありますので、保険外収益総額に占めます産科・婦人科の割合が大きくなっている一方で、直課額の割合も大きくなってきている傾向が確認できるということでございます。
　今回の傾向を見ますと、直課可能な保険外収益額について診療科別に記載をする23年度調査の方法は、正常分娩によります保険外収益の直課状況の反映に一定程度資する調査方法になっていたのではないかと考えられるということでございます。
　５ページ目～６ページ目までは各種簡素化の影響検証ということでございます。それぞれ簡素化をした上で調査をし、集計をしておりますが、例えば職種区分の簡素化でありますけれども、これは逆に検証の方法としまして職種区分の内訳の記載がなかったものと仮定し、例えば85％の医療機関はすべて内訳の記載があったということですが、なかったものとしてまとめて計算してみるとどうなるのかということ、あと補助・管理部門の簡素化、これは逆に６部門に元に戻す形で細分化した上で配賦計算を行うとどうなるのかということ、また配賦段階の簡素化、これは補助・管理部門をこれまで３段階で配賦してきたということですが、23年度調査は２段階で配賦をしています。これをまた３段階に配賦したとなればどのような計算になるのかということで、それぞれ再計算したものでございます。
　６ページ目の図表５を見ていただきますと、一番左が今年度の算定結果であり、左から２番目が職種区分の統合により再計算をした結果、左から３番目が補助・管理部門を細分化して計算した再計算結果、一番右が３段階配賦をして再計算をした結果でございます。いずれの診療科群で見ましても、大きく違っているところはないと見てとることも可能ではないかと考えられますので、５ページ目でございますが、総括としましては今年度調査で採用した簡素化は部門別収支算定結果への影響は小さく、精度を落とすことなく調査の内容を簡素化できる手段であったということが言えるのではないかというものでございます。
　以上が23年度の調査結果とアンケートの状況でございます。御参考までにA3の大きい資料でございますが、コ－５をごらんいただきたいと思います。こちらの方は主要なレセプト診療科別、これは12ございますが、その収支の状況、入院と外来、入院外来合計というものでございます。平成20年度調査～23年度調査がそれぞれどのように推移をしていったかということでございます。
　まず一番最後のページをごらんいただきたいと思いますが、基礎データでございます。平成20年度、22年度、23年度で見ていただきますと、病床数のところでございますが、平成20年度が全病院平均で342、22年度がちょっと大きくなりまして395、一方で平成23年度が303ということでございますので、実際の数字の金額を見ますとやはり23年度は収益費用のボリュームが少し小さくなってきている状況にあるかなと思います。
　例えば入院で見ますと、平成20年度調査はプラスマイナスがそれぞれプラスが11、マイナスが１ということでございますし、22年度調査はプラスが10で、マイナスが２、23年度はプラスが８で、マイナス４でございますので、各診療科ごとに見ますと、全体的には入院部門につきましては収支差額がプラスになっているところが多いという状況。また、数字のばらつきぐあいを見ますと、22年度調査で課題となりました産婦人科の部分につきましてはある程度一定のまとまりが出てきていることが見てとれるかと思います。
　次に外来でございます。入院は全体でプラス基調であったということでございますが、外来の方は平成20年度調査でプラスとなっております主要なレセプト診療科はゼロで、マイナスが12であるということ、22年度調査もプラスが１で、マイナスが11、23年度調査もプラスがゼロでマイナスが12ということで、入院と比較しますと、外来は全般的に収支差額を見ますとマイナスになっているというような状況でございました。
　併せまして３ページ目が入院・外来計でございます。平成20年度調査がプラスとマイナスが約半々でございますが、22年度調査は少しプラスが多くなって７、マイナスが５という形でございますが、23年度調査はプラスが３つで、マイナスが９という主要なレセプト診療科群の状況になっているということでございますので、御参考にしていただければと思います。
　資料コ－１に戻っていただきたいと思いますが、以上の状況を踏まえまして３ページ目でございます。24年度調査をどのようにしていくのかということでございますが、これまでの経過でありますとか、23年度アンケート調査を踏まえまして調査項目の簡素化あるいは調査方法の改善を図った上で24年度調査を実施してはどうかという御提案でございます。
　調査項目の簡素化として考えられる部分でございますが、やはり医師勤務調査がなかなか難しいというところに対応するため、調査負担の軽減の観点から、「その他」の部分では、現在の調査票では当直、臨床研修医の教育・研修、疾病カンファレンス、経営会議等の用務ごとに調査をし、時間を記入いただいているということでございますが、最終的に「その他」に１つにまとめて記入をしていただいてはどうかというものでございます。
　調査方法の改善のところでございます。23年度調査でも医師勤務プレ調査と医師勤務本調査に分けているということでございましたが、やはり同様の調査を２つのタイミングで実施することによる手戻りといったような負担が結構大きかったということかなと理解をしておりますが、本来的には医師勤務調査のみで回答することが可能であるということで、負担軽減のために「『医師勤務プレ調査』と一本化することが望ましい」という回答が約45％、56病院ほどいただいておりますので、医師勤務プレ調査に併せて医師勤務調査を行うといった御提案ということでございます。
　レセプト調査につきましても、レセプト電算ファイルへの入力状況で約11％、14病院が通常はレセプト診療科コードの入力は行っていないけれども、事前に依頼があれば入力は可能ということでございましたので、また「前もって調査票を入手した方が、負担は軽減される」ということでございます。
　そういう形で調査方法の改善としましては、レセプト調査票及び医師勤務調査票を調査対象月前に調査客体に配付し、お願いをするという形で、従来10月としていた調査対象月を11月にするというものでございます。
　以上の調査項目の簡素化あるいは調査方法の改善を図った上で、24年度調査の目的、調査の内容、調査対象施設はここで記載のとおりでございますが、実施について御検討をいただきたいというものでございます。
　少し長くなりましたが、説明は以上でございます。よろしくお願いします。
○田中分科会長　大部の資料の説明ありがとうございました。
　２つに分けて討議をします。初めに、ただいま説明のありました昨年度平成23年度医療機関の部門別収支に関する調査報告案について、御質問でも結構ですし、このような読み方ができるのではないかという提案でも結構です。また、調査をめぐる御意見でも結構ですので、皆様からの活発な議論をお願いいたします。
　荒井委員、お願いします。
○荒井委員　コ－５で各年度ごとの各診療科の収支差額の変化を見ているのですけれども、平成22年～23年度、例えば１ページ目にある入院の部分を見ると、先ほど少し御説明がありましたように、22年～23年に関してマイナスが減ったり、あるいは逆にプラスが小さなプラスになるというところもあるわけですけれども、結構見てみると20ポイント以上大きく変化している診療科があるのです。22年～23年度は診療報酬の改定はないですね。なので、改定がないときにこれだけ大きく変わるというのはどういう理由が考えられるのか、どういうふうに考えておられるのかということと、もしできるならば両方の年度に参加した病院をパネル病院的に見て、その両方に参加した病院だけで計算してみるとどういう変化になったのか、もう既にやられているのであれば教えていただければいいし、その辺を聞きたい。パネル病院というか、両方参加している病院でも大きく変化するようであれば、もしかしたら原価計算の仕組みがよくないか、あるいは病院が１年間の間に診療報酬改定にうまく対応したと解釈できるのではないかなと思うのですが、その辺りで既にわかっていることがあれば教えていただきたいですし、やっていなければ今後分析されたらと思います。
○田中分科会長　室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長　今、御指摘がありましたのは、22年度調査、23年度調査の比較ということでございます。注にありますように、22年度調査は保険外収益の方法を変えた関係で少しデータが動いているのではないかなと思います。診療報酬改定前後の比較という意味では20年度、22年度調査の比較ということになってくるかなと思いますが、22年度調査のデータの特殊性を見ますと、例えば20年度調査、23年度調査で数字の比較を見るというやり方もあるのかなと考えております。
　それでなお大きくぶれるところがあるということでございます。これを見ますと、ｎ数でいきますと50程度、あるいは一番少ないレセプト診療科では放射線科で20といった程度でありますが、ｎ数をどのように考えるかということでございますし、また実際22年度調査と23年度調査でともに御協力いただいた医療機関も事実ございます。それはまたそこの分析をしてみたいなとは思いますが、20年度調査から23年度調査、これは３回ありますが、これにすべて御協力いただいている医療機関は実はかなり少ないということになりますので、ある意味本来でありますと定点的な調査の把握ができればよろしいのかなと考えますが、この調査をするそもそもの調査負担の大きさとか、そういう意味からいきますと、工夫ができるのか、また課題であると認識をしております。
○荒井委員　ちなみに22年と23年の２つの年度に参加した病院はどの程度あるのでしょうか。
○保険医療企画調査室長　22年度調査、23年度調査でそれぞれｎに組み込まれた対象ということでありますと、57という医療機関が２回連続で御協力いただいている状況でございます。
○荒井委員　20年度まで含めると恐らくものすごく数が減ってしまうということなので、例えば22年度と23年度に関して、57病院だけでも大きく変化するものなのかどうか見てみるといいのではないかなという感じがします。
○田中分科会長　御提案ありがとうございました。
　椎名委員、どうぞ。
○椎名委員　関連した話になりますが、かつて中医協では、医療経済実態調査が毎回対象が変わることを踏まえ、やはり定点的な考えを入れなくてはいけないということで、定点調査の試行をやったことがあると思います。この22年、23年の調査を比べても、設置主体別でも、病床規模別でもかなり変動があるわけです。ですから、御指摘のあった例えば22年、23年度で重なり合う57病院を定点的にきちんと分析すると、なかなかおもしろいことがわかってくると思います。また、これは後で申し上げようと思ったのですが、今までこの分科会で調査方法の確立に関していろいろやってきて、ようやくそれがきちんと出来るようになった。そうすると経年的なデータが出せるわけです。今後はそれをきちんと分析して、中医協に提供することをやっていくべきだと思うのです。勿論中医協の意向に従うのが基本になると思うのですが。

○田中分科会長　ありがとうございました。
　須田委員、お願いします。
○須田委員　平成23年度調査の簡素化等の検証について、ここで質問させていただいてよろしいでしょうか。コ－４の資料の３ページなのですけれども、（２）の下に「?保険外収益」という見出しがあります。この項目で中央に横の棒グラフがありますけれども、その直上に「記載額が保険外収益全額となっているものは13病院であった」と書いてあるのですが、この13病院というのはこの項の２行目にあります69病院の中に含めておられるのでしょうか。
○田中分科会長　室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長　ただいまの３ページ目の１パラのところの69病院というのは、これは保険外収益の直課額の記載が全くされなかったといった方でございます。
　２パラ目の一番最後の13病院というのは、ちょっと文章が足りないようなところがありますけれども、保険外収益全額をいずれかの診療科に割り振って直課するような記載をいただいたところという意味でございます。
○須田委員　わかりました。
　それから、４ページの上から４行目の最後からのなお書きのところなのですけれども、「保険外収益全額に占める直課額割合が80％以上となっている病院については、産婦人科・産科を持たない単科病院が含まれているため」という文章がありまして、下のグラフを見ますと、確かに80％以上のグラフのところで落ち込んでいるのですけれども、まず質問その１は、80％未満の階級についてはそうした単科病院は含まれていないのでしょうか。
○保険医療企画調査室長　それは恐らく含まれていると思います。
○須田委員　そうするとこの説明がよくわからなくなってしまうかなというのが１点。
　もし単科病院を除けば、このグラフは80％以上の部分が更に右に伸びて漸減するグラフになっているとなると、更に読んでいてわかりやすいのですけれども、単科病院を含めているために少しグラフがわかりにくくなっているのかなという気がしますので、よろしく御検討いただければと思います。
　以上です。
○田中分科会長　ありがとうございます。
　単科病院の比率の話ですね。どうですか。
○保険医療企画調査室長　確かに御指摘のとおり、一般的には保険外収益の大きさが産科・婦人科の収益と関連するということだと思いますが、単科病院で産科・婦人科以外のそういう単科病院のものはｎ数、80％で29の中に含まれる割合が多くなってきますとこのようなデータの見え方になるということでございますので、御指摘につきましてはそのような背景を持ち、このようなデータになっているという解釈でよろしいのかなと思います。
○須田委員　グラフのタイトルが「『産婦人科（入院）＋産科（入院）収益額』の割合の平均」となっていますので、母集団にそういうものがないものを入れてしまっていいのかなと思ったので質問させていただきました。
○田中分科会長　どうぞ。
○保険医療企画調査室長　この点につきましては、産科・婦人科以外の単科病院が入っていましたら、確かに表はちょっと誤解が出てくるような形でございますので、またよろしければ工夫はさせていただきたいと思います。
○田中分科会長　表現で改善があれば取り計らうようにいたしましょう。ありがとうございます。
　尾形委員、お願いします。
○尾形委員　２、３質問とコメントをさせていただきたいのですが、まずコ－２、平成23年度の報告書の19ページです。図表３－１－４ということで、集計対象病院が病床規模別、開設者別に分布が示されております。今回に限ったことではないのですが、これを見るとやはり横軸の総計あるいは縦軸の総計どちらも実際の我が国の病院の分布とはかなり違うサンプルになっていると思います。例えば病床規模で見ると、500床以上が16.6％と書いてありますが、多分500床以上の病院は５％くらいしかないはずです。あるいは200床未満が29.8％ですが、実際には多分全病院の７割くらいが200床未満である。あるいは開設者別で見ても、国立・公立が３割ですけれども、実際には国が３％くらい、公立でも10％くらいだろうと思うのです。それに対して医療法人立が28.7％ということですが、実際には医療法人立病院の割合は66％くらいだろうと思います。そういう意味で代表性という観点から見ると、サンプルがかなり偏っているので、この調査結果を解釈するときにはその辺を十分配慮する必要があるのではないかと思います。
　これに関連して細かい点で１点質問なのですが、国立・公立という形で一まとめにしていますけれども、これだと医療法上の公的医療機関が２つに分けられていますね。公立ということで上の方に持っていっているのと、その他の方にその他の公的が入っているので、この辺は何か意図があってこういうふうにわざわざ分けられているのかということをお聞きしたいと思います。
○田中分科会長　読み方についての貴重な御指摘が１点、質問が１点でした。
　質問についてお答えください。
○保険医療企画調査室長　御指摘のとおり、例えば医療経済実態調査におきます開設者別の区分とは異なるところがございますが、恐らくこれはこれまでの20年度調査からのある意味継続性のようなものがあったということで、同様の開設者区分で調査を実施をしているということかなと理解しております。
○尾形委員　もう一点よろしいですか。もう一つ、アンケート調査の方についてなのですが、コ－３－１でアンケートの回収病院125病院、回収率35.1％ということですけれども、これは調査を完了した全体の187病院との重なりはどういうふうに考えたらいいのでしょうか。こちらのコ－３－２の方の３ページに、図表１－２ということで29病院が途中辞退と書いてあるので、125から29を引いた96は調査完了病院だという理解でよろしいですか。
○田中分科会長　お願いします。
○保険医療企画調査室長　アンケート調査の件でございますが、先ほど説明を省略して失礼いたしました。コ－３－２の１ページ目をごらんいただきたいと思いますが、こちらの方で回収率125病院の35.1％で、参考で調査対象病院からの回収96病院ということでございますので、今の尾形委員の御指摘どおりということでございます。
○尾形委員　ここからはコメントですけれども、当然のことながら、125病院の答えというのは調査完了病院の比率がかなり高いわけですね。そうすると恐らく調査完了病院が負担に感じた点については負担軽減につながるような改善にはなるだろうと思うのですが、だからといって脱落した病院がこれらを満たせば上がってくるかというと、そこは必ずしも明らかではないところがあると思います。勿論調査完了病院の負担軽減は大事なことだと思いますけれども、このアンケート結果には、そういう面があるのかなと思います。これはコメントです。
○田中分科会長　コメントをありがとうございました。
　西田委員、お願いします。
○西田委員　今の尾形委員の御質問にも関連しているかと思いますが、事後調査報告書の中で、やはり33ページのところでも調査の負担が大きいことは書かれていると思うのです。調査の負担が大きいところで考えるとすれば、先ほどの尾形委員の御質問の関連する部分で開設者の分類なのですが、その他の中には当然日赤、済生会、厚生連が入っていると思うのです。いわゆる医療法31条で申します公的病院は政策・行政医療に協力する旨が求められているはずなのです。そうしますと公的病院は、公立病院と、今、申します日赤、済生会、厚生連ですので、この方々はそういう意味では積極的な貢献をしてくださるのではないかと思うのです。その意味で改めて開設者の分類の中でその他にまとめられたようですが、日赤、済生会、厚生連が今回の場合などでも73病院の中でどれくらいの数を占めていたかは知りたいですし、今後やはり開設者の分け方について御検討するのはどうかということをお聞きしたいと思います。
○田中分科会長　公的病院の数の話、それから、分類変更を考える気があるかどうかですが、いかがでしょう。
○保険医療企画調査室長　例えば今、御指摘の点は資料コ－２の19ページのところで図表３－１－４「集計対象病院」の割合という形で出ている部分でございます。例えばその他でいきますと、前の図表３－１－１でいきますと、配付は全体の28.6％で、集計対象としましては181分の73の40.3％ということでございますので、協力依頼と集計対象という意味ではその他の開設者グループが少し割合を高めているところは見てとれるのかなと思います。
　今回このような形でくくっておりますが、勿論協力依頼病院と集計対象病院で更に開設者別にもうちょっとグルーピングしたりするところは可能であるかと思いますので、今後そのような取組みはしていきたいと思います。
○西田委員　お尋ねする中で、具体的にその他の中に占める、今、申します日赤、済生会、厚生連病院はデータ、個票の方で多分区別はできますね。これは数的には、あるいはその他の中で占める割合的には今は教えていただくようなことはできませんか。
○保険医療企画調査室長　73のうち、その他で公的社会保険関連法人と、更にその他というふうに３つございます。済みません、今、手元にその３つのデータがございませんので、また後ほど御報告はさせていただきたいと思います。
○西田委員　是非それを後で教えていただきたいと思うのですが、その場合にも一般的に混乱しているようなのですが、行政医療等に貢献しなければならない31条の公的病院の中には社保病院とか労災病院は入っていませんので、あくまでも今、申します日赤、済生会、厚生連、あと特例で北海道の病院があると思いますが、その割合が知りたいですし、その上で公立病院をとりまとめますと、31条公的病院ということで知りたいと思います。
○田中分科会長　御指摘ありがとうございました。
　荒井委員、お願いします。
○荒井委員　先ほどの尾形委員のところと少し関係しているのですが、事後アンケート調査で完了のところが96病院ということなのですが、完了した中で今回初めて来たところと、昨年度もやっているところで多分感じ方が違うと思うのです。１回経験しているところと２回目だというところは全然違うと思うのです。なので、初めてのところと２回目のところのそれぞれで分けてほしいなと。実は昨年もこの場で同じことを言ったのです。事後アンケートの詳しく書いてあるコ－３－２の方で、その他に関しては２回目か１回目かわかるような形で書いてあるのですが、コアの部分のアンケートの回答の方が何十件あるとあるのですけれども、そのうちそれぞれの項目の何十件が初めて参加したところなのか、今回２回目なのかが一切わからないのです。恐らくそれで随分感じ方が違うと思いますので、その分析をされて、更に特に概要の方で取り上げているようなところはこういう場でも是非示していただけるといいのではないかなと思います。
○田中分科会長　ありがとうございます。
　石井委員、どうぞ。
○石井委員　わかればなのですが、22年の調査における187の中に占めるDPC対象以外の病院の比率は何パーセントでしょうか。先ほどからごらんいただいている23年度でいくと181に対して23病院がDPC対象外、つまり全体の88％近くがDPC関連なのです。DPCでないところは、資料の中にも書いてありますように、実はDPC以外は参加しづらい。では、22年はどうだったのだろうと。つまり比率は上がったのだろうか、下がったのだろうかというのがわかれば教えていただきたいです。
○田中分科会長　室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長　22年度調査におきまして総計187ございます。DPCの区分で見ますと、DPC対象以外が９病院でございますので、前回は５％の組み込みであったという状況でございます。
○石井委員　それとの関連で申し上げると、結局簡素化の議論は何のためにしているかというと、DPCと関わりのない病院群についてとても件数が少ないので、主にそれらは中小病院でございますから、中小病院について参加しやすい形を考えようという流れが基本的な各年度におけるテーマの変化の中心だったのかなと思うのです。そのように考えると９病院が23病院ということで、これはとても大きく増えたと評価していいのか、いや、実はそうでもないと考えるのか、24年度はその傾向をより強めると思いますから、そうしたときにイメージとして例えば50～60くらいは中小病院としてのDPC対象以外の病院が入ってくるという形がとれないと、当初議論していた形、目的と成果の関係がうまく整合しないのかなと感じるわけです。
　しかし、もう一つ、尾形委員がおっしゃった、実は七千数百ある中の五千数百で70％以上が200床未満中小病院なのですが、逆にそれらの病院の病床数で見ていくと、実は７割の200床未満中小病院のベッド数は全体の３分の１なのです。その視点で見ていくと、実は大きな病院群についてこういう分析をきちんとしていくことが、全体としてのカバーをしていけるではないかという議論になるのかもしれない。しかしながら片方で、DPCでない病院群は今でも出来高をやっているわけで、逆にDPCの対象ないしは準備病院は現時点においては包括化をしているわけで、診療報酬の請求のやり方の本質が違うので、その辺りについてどういうふうに整理をされていくのかなというのが１つ大きなポイントになるのではないかと私は感じています。
　もう一つは、こういう形で流れとしては平成15年から開発を始めて、もう約10年大変な御苦労をしながらつくられてきた。20年からはかなりの件数にもなってきている。それでは、この作業について先ほどほかの委員からもお話があったのですが、そろそろ評価をしなければいけない時期なのかなと。今のことと評価は実は非常に大きく関わってくる要素もあるものですから、その辺の全体的な立て付けの整理みたいなものをできれば是非一度していただいた方がいいのかなと思うのです。
　もう一つは、今年の４月からDPCの中身が?、?、?群と大きく３つに分かれたわけですが、それぞれの病院群はかなり違うということになっているようでありますが、ここでいうと?群はこの中、すなわち調査対象病院に入っていないのでしょうか。DPC?群病院は大学病院の本院ですが対象になっているのですか。
○保険医療企画調査室長　恐らく入っているものもあるのではないかと思います。
○石井委員　今回の分類は大きな変化となると?群、?群、?群というイメージで今後は分けていく必要性もあるのかなと、これからの話として発言をさせていただくということでございます。
○田中分科会長　問題点の整理ですね。中小病院をどうするか御指摘いただきました。それから、評価は委員会の仕事だと思うのですが、10年経ったから私たちから見てそろそろ全体としてこの作業の意味をまとめる時期でもあると言っていただきました。
　どうぞ皆様の意見を。
　渡辺委員、どうぞお願いします。
○渡辺委員　冒頭の荒井委員の御意見との関係が少しあるかと思いますが、コ－５の資料で、３年間のデータの推移を見ますと、印象的な話で大変恐縮ですが、産婦人科と循環器科のばらつきが非常に激しくなっています。産婦人科については、先ほどあった議論のとおり、恐らく保険外収益の影響が考えられますが、循環器科の議論はされていません。これについて、何か別の要因があるのであれば、調査票の設計等に影響が出てくる可能性があるので、このばらつきの分析をもう少しされた方がいいのではないかと思います。
○田中分科会長　視点、切り口を言っていただきました。
　椎名委員、どうぞ。
○椎名委員　事後アンケート調査のコ－３－２の26ページ、図表２－48、つまり医師勤務調査についてです。前回と同程度の52％の病院が既存データの活用ができないという結果ですが、逆に見れば、48％は何とか既存データを活用できたという解釈になると思うのです。そこで質問ですが、できている病院は、例えばIT化が進んでいたり、病院管理がきちんとされている病院なのでしょうが、そうした病院はふだんからどのような準備をしているのか、あるいはどのようなデータを集めていて、そのデータをどう活用して今回の調査に対応したのか、その辺を聞き取り調査などで調べているかどうか、お尋ねしたいと思います。
○保険医療企画調査室長　こちらの方のアンケート調査につきましては調査票を配付しという形で、それぞれの項目についてお答えをいただいているということですので、今の御質問のような個別にどんな準備をされていますか、この調査のためにということではなくて、通常どのような病院管理をされて、それが今回の調査ではどんな形で対応していましたかというようなところまでは把握はしていないというものでございます。
○椎名委員　要するに先ほどもありましたが、できない理由をできない病院に聞くのもいいのかもしれませんが、やはりできたところにできた理由をきちんと具体的に聞いて、できない病院にそれを参考にしてもらうことを次回以降の調査に何とか反映できないかという提案です。
○保険医療企画調査室長　ただいまの御指摘はごもっともかなと思います。なお、参考に同じコ－３－２の資料でごらんいただきますと、医師勤務調査の負担軽減方法を自由記載というか、そういうところがございます。その中で、既存のシステムを活用し負担を軽減したというところで、ある医療機関の例ということでございますけれども、本院では原価計算を実施しているから、医師の勤務実態調査は既にある人事給与データあるいはタイムスタディ情報といったものも活用したようなところもあるというのは、アンケートの中で、一部でございますが出てきているということですので、御紹介をさせていただきたいと思います。
○田中分科会長　ほかにいかがでしょうか。
　西田委員、お願いします。
○西田委員　改めて確認したいのですが、随分な負担のかかるこの調査について、答える病院側には何らかのインセンティブもしくは費用対価は支払われていませんね。それを確認させていただいて、また次に。
○保険医療企画調査室長　この調査に当たりまして、お礼のような形のものは行っておりませんが、まとまった調査結果、データを協力いただいたところにお返しするということは行っておるところでございます。
○田中分科会長　23年度調査について、ほかの委員の方々はよろしゅうございますか。
　石井委員。
○石井委員　なかなか大量のデータで各年次の読み込みが私自身としても不完全でございますので、お聞きするのは少し恥ずかしいのですけれども、先ほどからごらんいただいている３年間の比較データに対して、そちらは実は医業収益マイナス費用イコール収支差額と出ておりますが、今年度の資料も非常に分厚いため見やすくしていただいたA3の資料の26ページの方では「開設者別収支の状況」「病床規模別収支の状況」と出ております。今回26ページを拝見すると、医業収支の差額の下に医業外収益費用というのがありまして、差し引きの最終的な総収支が出ておりますが、従来から開設者別や病床規模別の場合は総収支のところまでずっとお出しになっていたのでしょうか。
○保険医療企画調査室長　今、22年度、前回調査を見ましたが、総収支差額の分までデータとしては掲載をしておりました。
○石井委員　それに関して26ページをごらんいただいて、私はこれから分類の仕方をいろいろお考えになるというのは全然いいのですけれども、多分今までは国公立と医療法人とその他を整理された１つの理由は、医業外収益があるかないか、つまりパブリックでありながら運営費交付金や一般会計の繰り出しが当然のように認められているパブリックと、余りそういうものを期待しないで運営されているパブリックが明確にございますので、このデータを見ても、まさに医業外収益がこれほど大きくぶれている理由はそれだと思いますが、民間の医療法人はほとんどありません。その他というカテゴリーと国公立というカテゴリーで約倍の開きがあります。この辺りのところを明確に見えるようにするということになると、この３分類が大きくくくるのであれば私は適切なのだろうなと理解しております。とりあえず大分類で行くのであればこの形はOKなのかなと思います。
○田中分科会長　繰り入れがあるかないかのところで切っておく方が意味があるという意見ですね。
　西田委員、どうぞ。
○西田委員　今の石井委員のお話と関連して、ここまで読んできて改めて先ほどの開設者分類のところのことでコメントしたいのですが、その他で一まとめにしている中で、先ほど申しました31条公的病院の場合は法的な中で行政的医療等に協力する旨が書かれているはずなのです。それに対してその他にやはりくるめられています社保病院であっても、ほかの共済病院であってもそういう義務化はないと思うのです。ちなみに先ほどお答えいただきましたが、医療経済実態調査に沿うようにしたということなのですが、振り返りますと、社保病院の場合はできた経緯の中でいわゆる保険制度への協力をするという趣旨はあったようなのですが、昨今の様子はそういうふうではないと思うのです。その意味では社保病院は別物であって、ただし日赤、済生会、厚生連に関しては、今、申します協力の趣旨が述べられているはずですので、例えば何のインセンティブもない、あるいは負荷も大きい調査ではありますが、それは別途にその負荷を何らかの法的背景を基にサポートしてデータを提供してもらうということが可能ではないかと思う次第です。
○田中分科会長　ありがとうございました。
　もしほかに御質問等がないようでしたら、平成23年度調査に対する質疑はこの辺りにいたしたいと存じます。
　本日いろいろと御指摘いただいた、あるいは御議論いただいた調査報告につきましては、本分科会において了承いただきます。その上で中医協診療報酬基本問題小委員会の求めに応じて、私の方から報告いたしたいと思います。
　御了承いただいてよろしゅうございますでしょうか。
（「はい」の声あり）
○田中分科会長　では、そのように扱わせていただきます。
　次の議題であります「平成24年度『医療機関の部門別収支に関する調査』について」ももう既に幾つか新しい提案が事実上ございましたけれども、改めて御質問、御意見がありましたらお願いいたします。
　どうぞ、佐?委員。
○佐?委員　勤務医の調査のところが非常に難しいということなのですけれども、これは23年度調査、今までのことも含めてなのですけれども、勤務医の時間帯はどういう区分を求めているのか、まずはっきりさせていただきたいのです。そうしないとこれからどういうふうに対策をとっていくかというイメージがわかないものですから。
○田中分科会長　お願いします。
○保険医療企画調査室長　今回24年度調査に当たりましての簡素化の御提案の勤務負担調査のところですが、イメージとして見ていただきたいと思います。こちらのA3の分厚い方の資料の調査票が後ろについています。117ページをごらんいただきたいと思います。117ページが医師勤務に関する調査の調査票でありまして、これで各医師ごとにID番号を振りまして名前を入れていただいて、総勤務時間、更にその内訳という形で入れていただく調査票になっています。大きく分けまして病院以外の業務と病院の業務があって、病院の業務の中で外来、入院部門、中央診療部門、補助・管理部門といった形になっております。一番右の方の４分の１くらいのところに当直とか、教育・研修、カンファレンス、経営会議、その他となっております。この右の４分の１のところをいっそのことといいますか、一まとめにして調査をして、少しでも簡素化にならないのかという御提案でございます。イメージとしてはこれを一くくりにしてしまうということでございます。
○田中分科会長　だそうですが、いかがでしょうか。
○佐?委員　丁寧に書いていけば書けないことはないはずなのですけれども、問題はなかなかこちらの方にそれだけのインセンティブが働いているかどうかということだと思います。仮にこれを更に簡素化して、大きな要素でいったら外来の分野と入院の分野、それ以外に中央の診療機能だとか。あと会議だ何だかんだというのは、管理者は別として、多分それほど大きな要素ではないので、入院サービスだと思うのですけれども、例えばそういった３分類に簡単に分けてしまうとかにすると、後で統計していくときには非常に支障が出てくるのでしょうか。もう少し更に簡素化するということです。
○保険医療企画調査室長　ただいまの御指摘でございますが、この調査の骨組みにおいて部門をどのように考えるのかというところにつながってくるのだと思います。部門の考え方というか、今の枠組みですけれども、23年度の報告書はコ－２でいきますと８ページ目をごらんいただきたいと思いますが、この調査におきます部門を定義する、部門を定義してその部門に計上される収益費用というものがあって、更に最終的にはこの集計にありますとおり入院と外来、あるいは入院外来合計という形で集計をしていくということでございますので、最終的な集計からいきますと診療科ごとの入院と外来になっているのかもしれませんが、やはり中央診療部門でありますとか補助・管理部門といったところも、調査の中では最初に収益費用を計上した上でまた配賦をしていくというステップとしては必須になるのかなと思いますので、この部門を更に簡素化してこちらの勤務調査の方に反映させますと、骨組み全体に対する影響が大きくなるのではないかなと考える次第でございます。
○佐?委員　例えば確かに中央診療部門は分類も非常に多いのですけれども、診療科ごとに見ていけば、消化器であれば消化器の検査しか残っていませんし、各診療科ごとにみんなそれぞれ違っているだけであって、当然まず診療科ごとに見ていくわけです。診療科ごとに分けて、その中でこの３分類を適用していくような形で大体大まかなところはできるのではないかなという気がするのです。どれだけ効果があるかわかりませんが。
○田中分科会長　荒井委員、お願いします。
○荒井委員　今のところと関係してくると思うのですけれども、非常に細かいわけ方になっていて、ここのところがボトルネックになっているということであれば、やはりもう少し大胆にまとめてもいいのではないかなという気がしております。
　現状で、今、例示で117ページに出していただいている形では、どの医師も補助・管理部門では働いているということはないですね。あくまでも例示ですから、実際にはそういう者もいるかもしれないですが、実態として補助・管理部門で働いている場合、平均として何パーセントくらいなのか。あるいはその他の当直から右側にずっといっぱいありますけれども、これだけやっていても、例えば全体の医師の時間のうちの１割程度であれば、それは正確性は落ちるかもしれないけれども、簡素化の方がはるかに重要なので、思い切って外来と入院部門の病棟別と中央診療部門別とその他の４区分くらいのところで大きくまとめてしまうのもありかなという気がしております。だから現状でそれ以外のところにどの程度の時間割合を記入している例があるのか、割合がものすごくあるのであれば意味がありますけれども、それが全医師の平均ベースで１割とか２割程度であったら、この際思い切って４分類くらいにしてしまうという手もあるのかなと思います。
○田中分科会長　どうぞ。
○保険医療企画調査室長　ただいまの荒井委員の御指摘でございますが、さらなるくくりをということでございます。特にボトルネックとなっております医師調査のところについて、仮に補助・管理部門の割合が低ければ、いっそのこと更に集約をしてやってみてはどうかということでございます。実際に医師勤務調査のうち補助・管理部門より右側のところの割合が何パーセントかというところは、今、手元にないのですけれども、恐らく少ないのではないかなと思います。よろしければそれを集約する工夫をした上で、24年度調査の検証のときにどれくらいぶれたかというやり方も可能なのかなという意味では工夫は検討させていただきたいなと思います。
○田中分科会長　小山委員、お願いします。
○小山委員　今と関連するのですけれども、コ－１の３ページ目の医師の簡素化のところで、当直がここに入っているのですけれども、当直も勤務時間から外してしまうというような考え方ですか。この文章を見ると、当直、臨床研修医の教育・研修、カンファレンスも全部その他にまとめてしまうという考え方は、勤務している時間から外してしまうという意味ですか。
○保険医療企画調査室長　勤務時間そのものから外すのではなくて、勤務時間には含めつつ、ただまとめて把握してはどうかということでございます。
○小山委員　どういう考え方をするかということなのですが、臨床に携わっている時間という意味では、当直と教育とか研修とかカンファレンス、経営会議はちょっと次元が別ですよ。当直までここに入ってしまうと、少し違うのかなという感じがいたします。先ほどから出ているとおり、このところをもうちょっとざっくり決めるというやり方に対して、私も大変賛成です。余り細かく分け過ぎるがためにすごく負担になって、そこがもしネックになっているのだとしたら、もう少し簡単に分類の仕方を考えた方がいいのではないかと思うのです。そういう意味では、今、お話がありましたように、入院と外来に分けて、入院の方はいわゆる中央部門なのか、診療科だけなのかというような本当にざっくりした分け方で、その他というのはあくまでも診療以外の時間帯というような考え方が妥当ではないかと考えます。
　以上です。
○田中分科会長　ありがとうございます。簡素化について幾つか提案をいただいています。
　佐?委員、続けてどうぞ。
○佐?委員　もう一つ、医師の勤務のことである程度今までの既存の資料を使えるという観点からいけば、大きくいったら外来と入院のどちらかしかやっておらんわけです。それ以外は検査くらいのものだと思うのです。外来と入院の区割りの中で、はっきりと区切りができるのは外来の時間帯なのだろうと思うのです。それ以外は基本的に病棟なのです。何をやっておっても、例えば自分の医局に行って勉強したりというようなことをしておっても、この調査の対象病院の場合はほとんどすべて病棟業務だと思うのです。区切りをどうするかというのは勿論個々人の判断で何パーセント程度と書いていくことが一番適切なのだと思うのですけれども、ある程度基準を示して判断しやすいのは、外来勤務の時間帯を外来に書いてください、それ以外は例えば病棟業務にするとか、あるいは検査は、基本的に診療科によっては検査ばかりになっているところがありますから、そのときには外来と病棟の患者数で割り振るとか、これも簡単なことです。そういう非常にわかりやすい数値であれば、既存資料を用いて書きやすいと思うのです。事務でほとんど書ける数値にした方が多分回答率も上がってまいりますから、それも１つの手だと思うのです。それで大きく中身が変わってしまうようであれば大変なことになってしまうのですけれども、それほど大きく変わらないようだったら、そういうはっきりした数値を出していくのも１つの手ではないかという気がします。
○田中分科会長　簡素化して同じデータが得られるかどうかの確認を経ながらですね。
　どうぞ、勝原委員、お願いします。
○勝原委員　先ほどの議題１に関わってくることで資料が探し切れないでいるのですが、最後まで回答はされたのだけれども、最終的にデータとして使用することができなかった病院が幾つかありましたね。自分で辞退されたのではなくて、最後まで回答されたけれども使うことができなかった病院が幾つかあったように記憶しているのですけれども、その病院は恐らく今でも御自分の病院は対象病院になっていると思っていますね。ということは、そういう最後まで記入したのだけれども、こちらが見て不備があったから落ちてしまったという病院に関して、どのようなところが不備だったのかということがわかるようにしておかないと、今後も同じようにせっかく労力をかけても落ちてしまう病院があるので、何か注意書きのような、記入に当たっての注意を喚起できるようなものが調査票の中にあればいいかなと思いました。
○保険医療企画調査室長　御指摘のとおりかと思います。調査でお願いする段階でもそうでございますし、今回181の医療機関がデータの組み込み対象になったということでございます。お返しするときにも、実は内科のところのデータが外れ値だったので組み込んでいないのでプロットされていませんとか、そういう形でのお返しの仕方は工夫を検討してみたいと思います。
○田中分科会長　渡辺委員。
○渡辺委員　今の御意見と少し関連があると思いますけれども、コ－１の資料で、本調査の目的がそもそも医療機関の診療科部門別収支の統一的な計算方法の開発というところに置かれているので、今みたいな話が出てくるのではないかと思います。一方で、コ－３－２の34ページには、院内で原価計算を実施しているため、そのデータを提供することで調査に代えられないかという御意見もあります。ですので、データを増やすのであれば、例えば原価の対象は総原価であるとか、最終的にこちらの指定した診療科コードに合わせて報告してもらうとか、そういう一定の条件を設定した上で、計算手法に関しては各病院でやられているものを集めるという方法も、１つの方略ではないかなと思います。ただ、それをそのまま入れてしまうと、いろいろ問題もあると思いますので、従来の方法と比較するような形で、それが使えるのか使えないのかという検証も行いながら、参加病院を増やしていくというのはあってもいいのではないかなと思います。
○田中分科会長　管理会計の手法について統一しないデータも比べるためにとってもいいと。
○渡辺委員　そうですね、手法はもう少し緩やかにしてもいいのではないかなと思います。
○田中分科会長　ありがとうございます。
　椎名委員、どうぞ。
○椎名委員　調査の大胆な簡素化についてですが、これは過去から蓄積されたデータを分析することによって、精度も含めた検証ができますね。その辺をお尋ねしたいのです。
○保険医療企画調査室長　まず元のデータがありますので、簡素化ということですから、まとめていって、それで計算し直すということでございますので、恐らくそれは可能かと思います。
○椎名委員　では、是非その辺はやっていただいて、次回以降の調査に反映していただければと思います。
○田中分科会長　検証しないと危険が残りますから、検証はあるべきですね。
　小山委員、お願いします。
○小山委員　参加病院について質問です。先ほど大学病院も入っているというお話でしたけれども、たしか大学病院は参加していないと思うのですけれども、入っていますか。
○保険医療企画調査室長　恐らく入っているのではないかなと思います。大学病院を除いた形での配付、協力依頼はしていないのではないかなと思います。
○小山委員　では、実際に参加している病院があるのですね。
○保険医療企画調査室長　ちょっと今、手元で確認できませんが、恐らく入っていると思います。数が多いかどうかはあれですが、国公立等の中では入っているのではないかと思います。
○小山委員　結局大学病院の場合、人件費の比率が病院と医学部との兼ね合いがあるので、恐らくたしか大学病院は外してありますという話を聞いたものですから、もし協力しなければならないとすれば、協力するような形で動かなければならないと、先ほどのお話があったような、ある意味での義務感も必要だと思ったものですから質問させていただきました。
○田中分科会長　医師勤務時間のその他の例には教授会と書いてあります。教授会があるのは大学病院だけでしょうから、入っているのかもしれませんね。
　どうぞ。
○保険医療企画調査室長　ただいまの点でございますが、今、アンケート調査の方を見ておりますと、資料コ－３－２の34ページ目でございます。その他のところの下から３つ目の白四角がございますけれども、これは23年度調査のみ集計対象となったところでございますが、このアンケートを見ますと「経営主体が、国立大学法人であり」という形で、御指摘のような苦労されて御協力いただいた状況がありますので、御紹介させていただきます。
○田中分科会長　吉田委員、どうぞ。
○吉田委員　これは24年度の調査対象月は11月ですね。毎回皮膚科学会で言われるのですけれども、レセプトを見てもわかるのですが、皮膚科は非常に季節変動が大きいのです。皮膚科学会では７月か８月のものを調査してくれとよく言うのです。レセプトを見ていますと、７月、８月の水虫が増える時期に非常に単価が高いのです。６月とか11月というと収まってしまっているから単価が低いのだそうです。その辺の季節変動をできるならやってくれないかと毎回言われるので、難しいとは思いますがいかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長　ただいま大変有意義な御指摘かと思いますが、恐らく調査で各診療科ごとで並びで見るということですので、データを見る際にそういうような形でも併せて見ていただくというところで御理解いただけないかなと考えます。
○田中分科会長　石井委員、どうぞ。
○石井委員　確認、わからないので技術論の話をさせていただいていいでしょうか。例えばコ－４の６ページに先ほど御説明があった図表５、６、７がございます。言ってみれば診療科別で４つの計算方式で比較をしたけれどもそれほど大きな乖離がなかったというような説明をされたかと思うのですけれども、例えば麻酔科は麻酔科群というところを見ると、どのやり方をとったとしても入院部門で当然20％弱の赤字が出ていることと、外来部門ではパーセンテージはほとんど信じられないというか、130％というような収支が出ているのです。これ自身はどのやり方でやっても変わらないという雰囲気なのですか。結果出てきた外来部門における麻酔科群のマイナス130％というのは、これ自体は適切な評価なのですか。そこがちょっとよくわからないのです。
○田中分科会長　お願いします。
○保険医療企画調査室長　確かに外来部門のところでかなり大きな差が出ている、また外来全体として縦軸の目盛りの大きさが違うところもありまして、全般的に大きい差が出ているということでございます。この調査によりますと入院、外来を合わせても、麻酔科とか皮膚科とか、あるいは精神科群といったところが大きなマイナスになってくるということになりますが、その点で果たして調査の枠組み自体がどうかについてはほかの診療科群と併せて見ていかなければいけないと思いますし、先ほど循環器の計の数字が大きくずれたという御指摘もありました。個別に何か要因があるのであれば、それは別途考えてみないといけないのかなと思います。
○石井委員　もともと目的が診療科部門別収支の適切な評価をしたいと言っているので、今のようなことになったとすると、適切な評価はできないと切り返したような話になってしまうように聞こえてしまうのと、コ－１の資料の中には「現行の調査手法については、『精度の高いものが確立した』と評価することができるとされた」とコメントがあるのですが、全体として見たときに、数字が20年、22年、23年あるいはそれ以前と蓄積をされてきていますから、この手法自身が本当に適切なのかどうかという辺りの評価はそろそろできるのではないだろうかと思います。つまり事実の指摘ではなくて、評価目線で物事を見ていく、病院の経営の実態や医療現場との関わりの中で、これでいいよねと思えるのか。違和感がないのか。先ほど皮膚科の御指摘があって、10月でございますので、もしかするとだからこれは皮膚科が赤字なのかもしれなくて、７月でやると皮膚科は黒字になるのかもしれない。でも、麻酔科は１年365日外来は130％の赤字を出しているのかという話になってくると、何かコストの集計の仕方の本質に考え方自体が適切かどうかという問題がないのだろうかというような技術的な再評価をきちんとしてあげないといけないのではないかと思うのです。このグラフは幾つかの手法でやった結果、みんな同じ傾向だと言っているけれども、計算技術として本当にそれで適切なのか。
　本日委員会において話をお聞きしていたときに、医師の時間数の集計議論があって、時間と金額、これを原価計算で配賦をしたりするのですが、私は医師ではないし、医療現場の人間ではないのでよくわからないのですが、ある外科医の先生がオペ室に入っている時間が10時間、外来をやっている時間が10時間、何かそれ以外の間接的な行為をやっている時間が10時間といったことになりますが、結果として１か月の総額としての給料の中で、オペ室にいるときの時給も、外来にいるときの時給も、会議をやっているときの時給も同じなのでしょうか。重みづけをしているのだろうかという疑問が浮かびます。つまり、総額として確定している原価を配分する作業は、常にそういう問題や矛盾をはらんでいて、そこの適切性を見ていかないと、実は納得性のある結果は出てこないと考えます。ですから、DPCの原価計算では例えば検査の中でCTの検査をやっているのか、MRの検査をやっているのか、心電図なのかということで、技術者の作業の重みづけみたいなことを検査内容でされたりしているのですけれども、では医師はそれは必要ないのか。この辺りがどうも今日お話を聞いていると、基本的なところで疑問を感じます。医師の給料は高いというか、金額的には１人当たり単価が大きいのです。その重みづけをもしすると、入院と外来の採算性にかなり大きな違いが出てこないのか。私自身ずっとこのデータを見て一番感じているのは、病院は外来が常に赤字で、入院が常に黒字だというのは本当なんだろうかという基本的な疑問がずっとあるのですが、今日お聞きしていると、コストの重みづけは適切なのだろうかということを少し感じるのです。ただ、これは先ほどから議論がある簡便性と逆行する議論です。詳細にしていかなければいけないのです。その辺りが今日話をお聞きして強く感じた点でございます。
○田中分科会長　荒井委員。
○荒井委員　非常に関係することですのでよろしいですか。実は原価計算を統一した方がいいという話は、中央でデータ収集して原価計算する調査だからそういう話になっているのです。個々の病院によってプラクティスは当然違うので、同じ時間でも働いている部署により医師に支払われている給料も違うかもしないし、部門設定の在り方もそれぞれの組織によって異なるわけです。だから本当にそれぞれの病院の経済実態をあらわそうと思ったら、それぞれの病院個別の原価計算方法であるべきなのです。各病院が個別に実施したより各病院の実態を反映した原価計算の結果をうまく中央が集計できるような仕組みがあればいいのですが、そこのところは難しいわけですね。先ほど渡辺委員がおっしゃっていた方法も各病院個別の原価計算結果の中央への提出という方法だと思うのですけれども、恐らくゆるいルールを記したコスティングマニュアルみたいなものをつくって、各病院にある程度自由度を持たせて、それぞれの病院の実態に沿ってやってもらって、それを提出してもらうというイギリスのような仕組みができるならばいいのですが、日本の場合、恐らくそれを強制的に集計する、出させる仕組みがないわけです。ですから、そうなってくるとマニュアルを提示して実施してもらったはいいけれども、それを出してくれるところがどの程度あるのかどうかは疑問です。そうした各病院個別の原価計算結果を提出してもらう方法が可能であるならば、先ほどの特定の１か月だからという問題も、個々の病院レベルで１年間で計算してもらって、それを出してくれるというのであればその問題も解決できると思います。詳細データを収集して中央で統一的な手法で原価計算処理する方法と、ゆるいルールをマニュアル等で提示して各病院個別に原価計算を実施してもらいその結果を提出してもらう方法との選択は、非常に悩ましい、難しいところだと思います。
○田中分科会長　どうぞ。
○小山委員　今、話は原価計算になってしまっているけれども、ここは原価計算する場所ではないわけですね。これを見ると「医療機関の診療科部門別収支の統一的な計算方法」とありますね。ここがいつもうんと思っているところなのですけれども、コスト調査なのだけれども、原価計算を念頭に置いてやらなければいけない場所と考えていいのですか。
○田中分科会長　そうですね。
○小山委員　この前、去年の委員会の中ではここでは原価計算できませんという結論で一応終わりましたね。それは地域性もあるし、いろいろなこともあるし、無理だと。そうではなくて、あくまでもここで言っている、コ－１に書いてある「医療機関の診療科部門別収支の統一的な計算方法」を開発するのだというのであると、そこに今の原価計算の話が入ってしまうと、また元に戻ってしまうのかなというか、大変な話になるのかなと。できればそれが一番いいのですけれどもという感じです。
○保険医療企画調査室長　本年度のこの分科会の場では部門別収支の議論を今、お願いをしておりまして、昨年度23年度は２つの議論があって、１つ目は今回と同じように部門別収支の議論であります。もう一つが基本診療料のコスト計算ができるかというテーマがあって、それについて中医協総会からこちらの分科会の方にテーマがまいりまして、それで分科会で報告をまとめていただいたということでございます。確かに原価計算という言葉で共通はしているのですが、こちらの部門別収支の方法は恐らく原価計算であり、それは原価計算ができる調査の対象であるからということであります。一方の、昨年度の基本診療料のコスト計算ができるかというテーマにつきましては、基本診療料が予想している提供するサービスの定義ができない、なかなか難しいので、原価計算、コスト計算ができないというお話をこちらの方の分科会でまとめていただいたということだと思いますので、原価計算という手法でものを見ているというのは共通するのですけれども、原価計算の対象が定義できるかできないか、この部門別収支につきましては診療科ごとに収入と支出をくっつけていくというやり方ができるので原価計算ができる。その違いがあるということかなと理解しております。
○田中分科会長　昨年総会に報告したのは、基本診療料については原価計算できないと申し上げました。その理由は対象の定義がないからです。手法としては原価計算を使っています。ただ、原価計算の中で入院と外来に、例えば医師の精神的負担まで加味したウェートをかけているかというと、それはしていません。
　それから、診療科別の中で明らかに特殊である麻酔科に同じ配賦をしていいかどうか、これはまた別な次元であって、石井委員が御指摘になったように、内科、外科をはじめ順番に並んでいった科について、個別病院でどのように管理されているかは別として、国のデータとして統一感を持つことはやむを得ないでしょう。しかし、麻酔科が果たして同じ配賦基準でいいかどうかは、私たちの分科会に与えられた課題としてそろそろ検証、評価しなくてはならないというときに取り上げるべきテーマと感じました。ありがとうございます。
　どうぞ、西田委員。
○西田委員　私も昨年度の理解、原価計算ができないという表現は原価計算をこれ以上精緻化することができないのではなかったのですか。
○田中分科会長　違います。対象が定義されていないものについての原価計算はできない。対象を定義してくれれば原価計算できると答えました。
○西田委員　その上で議論を進めるに当たって、先ほど石井委員が改めておっしゃられた検証という作業については今回初めて出たことになりますか。でしたら、私は是非検証の時期ではないかと思います。
○田中分科会長　ありがとうございました。石井委員が言ってくださったことに賛成ということですね。
　どうぞ。
○近藤委員　この部門収支を素人の目からみると、先ほど石井委員が指摘したように麻酔科の収支がこんなに悪いのであれば、普通の病院であれば麻酔科は廃止するはずです。しかし、多くの病院では麻酔科医がいないから外科手術ができなくて病院の収支がよくならないという声を聞きます。麻酔科の部門収支についていえば、そういう常識と合いません。そうなると、何故麻酔科の部門収支がこのように悪くなるかということを設計のところに戻って検証することが必要だと思います。
　同時に、２２年度と２３年度を比べると循環器、整形外科、皮膚科、眼科の収支差額が大きく変わっています。診療報酬の改定がなかったのにこんなに差があることは普通は考えられません。これをみると先に荒井委員がおっしゃったように、循環器だけでなくこれらの診療科に大きな違いが生じたかを元に戻って検証しないと今後も同じことを繰り返してしまうのではないかと思います。今回の調査を発表したあとにその理由を聞かれても説明できないわけです。是非次の調査を実施する前に検証していただきたいと思います。

○田中分科会長　皆さん、共通の見解のようですね。
　24年度の調査については近々小委員会に言わなくてはいけないわけですね。
○保険医療企画調査室長　スケジュール的なお話を申し上げれば、11月なりの調査ということを前提としますと、また中医協総会の方にも報告をすることが必要になります。
　今、調査そのものの検証ということもございました。それはそれで検証していく必要もあるかなと思います。同時に、24年度調査につきましては、先ほどの医師勤務調査の部分をまとめてやって、それはまた調査結果が出たときの検証を行うことを前提に簡素化をしてといった24年度調査の準備は準備でまた進めていく必要があるかなと思います。ここは御相談ということになりますが、そのような形で24年度調査の準備は修正の上進める、またこれまで３回のデータということになりますが、まだ４回目のデータがない段階でございますけれども、この調査全体につきましての検証をするということはまたそれで御相談しながら進めさせていただきたいなと思います。
○田中分科会長　では、24年度調査については、本日の皆様の意見、検証は先の話として別に扱いますが、それ以外の簡素化等についての皆様の御意見を踏まえて、適宜事務局とともに微修正を加えて、私が確認した後に中医協診療報酬基本問題小委員会の求めに応じて報告することになります。もし更に事務局から見て委員の方々にそれぞれお助けをいただきたい場合には相談をすることがあるかもしれませんが、そのような扱いでよろしゅうございますでしょうか。それとは別に、今、決定ではないですが、多くの委員の方がこの調査全体の、例えば配賦のこととか、とりわけ麻酔科も同じでいいかとか、個別の病院が考えるべき管理会計的な手法と統一感との感じとか、一度議論をする必要があるという意見が強かったので、その扱いについてはまた後刻相談をいたします。そのような扱いでよろしゅうございますか。
　大変本質的なところに入る御指摘を各委員からちょうだいいたしまして感謝いたします。よろしければ本日予定しておりました議題については以上であります。本日の分科会を終了させたいと思います。
　事務局から今後のスケジュールについて何かありますでしょうか。
○保険医療企画調査室長　24年度調査につきましては、本日の御意見を受けて修正を加えた上で中医協の方に御報告をするとともに、この事業自体の評価という点につきましてはまた分科会長と相談をした上で、日程等必要になりましたら御連絡を差し上げたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長　では、これをもちまして第20回「診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会」を終了いたします。お忙しい中をお集まりいただき、かつ貴重な御意見をどうもありがとうございました。