2012年6月20日　平成24年度第3回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１３：５９開会

○小山分科会長
　定刻よりちょっと早いのですけれども、委員全員そろいましたので、第３回の「DPC評価分科会」を開催したいと思います。非常に暑い中お集まりいただきまして、ありがとうございます。ただ、今日、この法曹会館というのはいつもの厚労省と同じ格好をしてくると寒くて風邪をひいたという記憶がたしかありまして、今日は上着を着てきましたけれども、ちょうどよかったかなと思っております。非常によい環境の中で議論できると思いますので、よろしくお願いいたします。
　今日の委員の出欠状況は、相川委員、香月委員、河野委員、工藤委員、鈴木委員、瀬戸委員と、ちょっと人数が多いのですけれども、御都合で御欠席となっております。
　それでは、まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　資料でございますが、まず、議事次第、座席表、委員の先生方の名簿。
　その後ろから、Ｄ－１「DPC制度に関する今後の検討方針について（検討課題とスケジュールの整理）（案）」。
　続きまして、Ｄ－２－１「DPC/PDPSの基礎係数について」。
　続きまして、Ｄ－２－２「DPC/PDPSの機能評価係数IIについて」。
　Ｄ－２－３、一覧表になっておりますが「複雑性指数・カバー率指数（医療機関別）」の表でございます。
　最後に、Ｄ－３「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定に向けた評価手法等に係る論点（案）」。
　以上でございます。不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。
○小山分科会長
　よろしいですか。特に過不足ございませんか。
　それでは、今日は今、お配りしました資料の中の議事次第に出ておりましたけれども、３つの議題があります。１番、２番は報告事項に近いことになりますけれども、３番目の議論が恐らく今日の主な議論になると思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、資料Ｄ－１「DPC制度に関する今後の検討方針について（検討課題とスケジュールの整理）（案）」ということで、それを議題としたいと思います。まず、この点について事務局から御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　Ｄ－１、DPC制度に関する今後の検討方針についてでございます。こちらは、前回まで御議論いただいておりました、今後の検討スケジュールと調査に関するスケジュールをとりまとめさせていただいたものでございます。
　Iの方で中医協での整理といたしまして、○１が附帯意見を記載しております。○２の方が中医協総会で御承認をいただいております今後の大きなスケジュールです。24年度前半の春ごろから議論を開始し、24年度後半冬ごろには検討結果をとりまとめるということになっております。
　IIの方で、附帯意見、後ろの方に参考資料をつけさせていただいておりますが、総会での承認内容を踏まえた分科会での御議論を踏まえて１ポツ以降の課題とスケジュールをとりまとめさせていただいております。
　まず、「１．次期改定に向けた検討」でございます。こちらの（１）が制度の在り方に関する検討でして、基礎係数・機能評価係数IIの次回改定に係る基本方針を24年９月末まで、新しい改定に使うデータを集計し始める前までに基本方針を固めるといったことでございます。
　おめくりいただきまして、○２でございます。一方で、基本方針はそうでございますが、細かい内容は来年までデータを収集した上で議論する必要がございます。具体的には１つ目が上の●の診断群分類の見直し原案に関するものです。こちらは25年の秋ごろまで。２つ目が下の●の、基礎係数及び機能評価係数IIの細かい内容につきましては25年の秋ごろまでに議論をさせていただきたいと思っております。
　下の「＜考え方＞」の２つ目の○のところにございますが、DPCの精緻化等につきまして、従前よりやや前倒しで見直し原案をとりまとめさせていただきたいと考えております。点線の中を前回までの資料と加えて書き込みをさせていただいておりますが、その理由といたしましては、DPC点数表の設定でございますとか、医療機関別係数の設定等の作業時間確保が必要となるということでございます。また、新規に導入される技術については、原則包括外とし、微修正で対応することが可能になると考えられるといったところが理由として挙げられております。
　３つ目の○の方で、基礎係数と機能評価係数IIの対応案についても秋ごろといった理由は、まず、見直しに伴う係数設定等の作業時間の確保と、これらの係数がもともと改定前の実績値に基づく評価でございますので、改定率の影響を受けていないといったところを理由として挙げさせていただきました。
　２ページ目の下段「（２）DPC制度運用上の課題に関する検討」でございます。
　○１は比較的軽微な案件になりますけれども、医療機関別係数の確認手順等を整備させていただくということで、今年の秋を目標としておりますので、夏までに詳細な方針をまとめたいと考えております。
　３ページ目、算定ルール等の見直し案ですが、こちらは今回の改定を踏まえて実際の現場の御意見を踏まえながら、25年末までにとりまとめをさせていただきたいと思っております。
　○３の適切なDPCコーディングに関する対応案でございますが、こちらは前回までの資料では25年末とさせていただいておりましたが、適切なコーディングに関しては早く周知させていただくことも必要かと思いますので、25年秋ごろまでと一部訂正させていただきました。　また、「＜考え方＞」として、マニュアルの作成でございますとか、コーディングの質に関するモニタリングの検討をさせていただくことと、２つ目の○の方ですが、コーディングの質的な評価というのは機能評価係数IIの在り方と一緒に検討する視点もございますので、そちらも併せて25年の秋ごろまでと今回させていただきました。
　３ページ目の後段「２．DPC制度導入の影響評価」、調査に関するところでございます。
　（１）は、これまでデータを収集しておりましたものの報告事項でございます。23年度調査の方が通年化いたしましたので、３月末で23年度のデータが終了いたしました。現在、それの集計をさせていただいておりまして、重点評価事項といたしましては○１でございますが、退院先・再入院・再転棟の状況について、重点的に分析をさせていただこうと思っております。
　続きまして、○２、そのほかの事項については、もちろんデータを収集しておりますので、モニタリング事項としてとりまとめをさせていただきたいと思っております。
　最後、○３でございますが、平成22年度特別調査の報告が一部積み残しておるものがございましたので、こちらに関しましても○１、○２と併せてすべて24年の秋までには御報告をさせていただこうと思っております。
　４ページ目、（２）でございます。こちらは前回の分科会で御議論いただきました、今後の調査に関する内容でございます。まず、24年度の調査でございますが、引き続き退院先・再入院・再転棟の状況について重点的に評価をさせていただくということ。２つ目の○ですが、中医協における精神病棟の取扱いを踏まえまして、精神病棟に関する適切な評価の在り方の分析評価を行わせていただきたい。３つ目の○で、外来データ・出来高病院のデータの拡充を踏まえた評価・分析をさせていただきたい。こちらは、新しい調査になりますので、24年の現在収集している調査でございますので、スケジュールとしては来年の秋ごろまでに御報告をさせていただければと思っております。
　それ以外の項目につきましても、引き続きモニタリングとして来年の秋ごろまでに御報告をさせていただこうと思っております。
　最後の（３）は25年度調査に向けた検討を行うものでございますが、施設機能に関する調査です。こちらは様式３の拡充を考えておりますけれども、機能評価係数IIの評価対象項目や、医療機関群の設定要件の評価項目となる医療資源の投入量について、現在集めているデータ以外の人員配置状況についても把握できるように、様式３を見直し、もしくは場合によっては特別調査を実施する。こちらは今年の末ごろまでに一定の方針をとりまとめまして、来年度から実際に動くといった形を考えております。
　（３）の○２、診療情報活用に関する調査につきましても、今後必要に応じて診療情報活用の状況でございますとか、医療の質に関連する事項、今後使用する機能評価係数IIの項目でございますとか、医療機関群の要件等に関する事項として調査をさせていただこうと思っております。
　５ページ目の方が、今、御説明させていただいた内容をとりまとめさせていただいたスケジュール（案）でございます。５ページ目までの内容を次回の中医協総会の方で御報告させていただき、承認を得たいと考えております。
　６ページ目以降は参考でございます。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　DPC制度に関する今後の検討方針とスケジュールということなのですけれども、恐らくこれは特に病院を運営している先生方にとっては非常に重要な項目であるスケジュールだと思いますけれども、特に、例えば美原委員あるいは金田委員、樫村委員辺りは非常にここら辺のところに興味あると思うのですけれども、何か御意見ございますか。もうちょっとこれを何とかしてほしいとか、こういうスケジュールがいいということがあると思いますけれども、いかがでしょうか。
　例年に比べると大分前倒しで早いですね。渡辺委員など事務方やっていますけれども、どうですか。特に問題ないでよろしいですか。
　５ページ目のスケジュールで大体の方針を今年の秋までに決めて、細かな点については来年の秋に決めるという方向性でいきますけれども、いかがでしょうか。
　お願いいたします。
○三上委員
　今、医政局の方で、急性期病床群に関する作業グループが開かれていまして、先週末に最後の答申、第８回が開かれましたけれども、その中では急性期病床群についての実態をそれぞれの病棟についての患者特性も含めて調査するということになっているのですが、それと、４ページの25年度調査にかけたという、この部分との関わりというのはどうなっているのでしょうか。同じような調査だと思うのですが。
○小山分科会長
　事務局、いかがでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　医政局の方で御議論いただいております、急性期病床に関する調査事項、これは私ども、まだ現時点では詳細には承知しておりませんけれども、もちろん同じような項目があるのであれば、双方連携、調整する必要があろうかと思っております。
　ただ、ここで想定しております、いわゆる様式３というのは、退院患者調査で既に現時点で調査をさせていただいている内容の微修正で対応できる形にさせていただきたいと思っておりますので、今の時点でいろいろ伝え聞くところによる医政局の方でのお考えの調査と少し性質は違うのではないかと思っております。
○小山分科会長
　よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。
　もし、御異論なければ来週の中医協に事務方からこのことを報告していただいて、了承をいただいて実行していくということになります。
　では、特に御意見なかったら、議題の１をこれにて終了いたします。
　引き続きまして、資料Ｄ－２－１「DPC/PDPSの基礎係数について」、Ｄ－２－２「DPC/PDPSの機能評価係数IIについて」、Ｄ－２－３「複雑性指数・カバー率指数（医療機関別）」についてを議題としたいと思います。
　まず、事務局から御説明をお願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　それでは、パワーポイントの資料でございますが、Ｄ－２－１「DPC/PDPSの基礎係数について」から御説明させていただきたいと思います。
　まず、２ページ目の方に基本的な考え方といたしまして、１つ目の○で、そもそも基礎係数というものは、直近の包括範囲出来高点数の平均に相当する部分を算出する係数として位置づけをしております。
　２つ目の○でございますが、具体的には、包括評価対象患者に係るDPC点数表に基づく包括評価点数の平均値と、包括範囲出来高点数の平均値との比でございまして、それぞれの病院群ごとに算出をさせていただいております。
　この基礎係数というのは、調整係数の調整から、基礎係数、機能評価係数IIの調整へ段階的に移行するために平成24年度、今回の改定で設定させていただいたものでございます。
　３ページ目の方に具体的な基礎係数の算出式を記載させていただいております。各病院群の基礎係数、例えばI群でございますと、それぞれのI群の病院群全体の包括範囲出来高点数の平均値に改定率を掛けたものを分子といたしまして、分母の方はI群でしたらI群の病院の全症例をそれぞれDPC点数表に基づいて再計算いたしまして、その包括点数の平均値を分母に持ってきております。その結果、算出された基礎係数が右下の表のとおりでございます。
　４ページ目は、包括範囲に係る出来高点数の実績値と基礎係数の関係でございますが、右上のオレンジの点線で囲っております、各病院群での包括対象全患者の包括範囲について、改定前の出来高点数実績値に改定率を乗じた総点数と包括評価総点数が同額になるように、基礎係数は設定させていただいております。
　５ページ目でございます。包括範囲に係る診療報酬改定での対応といたしましては、左側の大きくオレンジの点線で囲わせていただいておりますところから伸びている矢印がございますが、基本的にデータは前年度のデータを使いますので、改定前の水準の点数実績に基づいて設定をさせていただいております。ただし、入院基本料は大変影響が大きく出ますので、入院基本料の改定は反映をさせていただいております。また、改定率の報酬水準の補正は、先ほどの計算式でも出てまいりましたが、こちらの基礎係数の方で対応をさせていただいております。機能評価係数Iについても、出来高の点数の改正を踏まえて新たに設定をさせていただいております。
　６ページ目は参考でございまして、これは調整係数を基礎係数に置き換えるときの概要でございます。
　７ページ目も既に何度か改定概要説明資料で出させていただいておりますが、調整係数の見直しによる対応と経過措置について概要図を書かせていただいたものでございます。
　続きまして、Ｄ－２－２「DPC/PDPSの機能評価係数IIについて」御説明をさせていただきます。こちらの方も２ページ目に基本的な考え方を記載させていただいておりますが、機能評価係数IIというのは、医療提供体制全体の効率化というインセンティブ、それぞれの医療機関が行うべき役割でございますとか、機能に対するインセンティブも評価したものでございまして、具体的には６つの係数として評価をさせていただいております。
　これらの６つの係数のうち、複雑性係数とカバー率係数と地域医療係数につきましては、それぞれ医療機関群ごとに社会や地域の実情に応じて求められている機能というのが異なりますので、それぞれの医療機関ごとに評価の設定をさせていただいております。つまり、I群・II群とIII群それぞれ評価方法が異なって設定をさせていただいております。
　３つ目の○でございますけれども、今後、この調整係数の調整部分を段階的に機能評価係数IIに置き換えますので、第１弾として調整部分から基礎係数分を除いた残りの25％を機能評価係数IIに置き換えまして、残りの部分は「暫定調整係数」として設定をさせていただきました。
　３ページ目でございますが、まず、機能評価係数IIの６つの項目というのは、それぞれ独立した概念でございますので、財源を均等に配分させていただいております。
　下の図の左側の方をごらんいただきたいのですけれども、出来高実績相当部分は基本的にはそのまま基礎係数として反映させていただいておりまして、その加重平均は1.0623になります。上の調整分は、まず、４等分いたしまして、４分の３は暫定調整係数として加重平均0.0736という形で残っております。４分の１の部分が緑色の矢印で右側の方に伸びておりますが、こちらを12等分いたします。その12分の１がデータ提出に関するデータ提出加算として機能評価係数Iで評価をさせていただいております。したがって、残りの12分の11の部分が機能評価係数IIとして現在評価をさせていただいている部分でございまして、こちらは加重平均で0.0225になっております。
　４ページ目からが機能評価係数IIの具体的な算出方法でございまして、何度か過去の資料でもお出しさせていただいておりますので、簡単に項目だけ申し上げますけれども、データ提出指数と効率性指数、複雑性指数と、５ページ目がカバー率指数、救急医療指数、地域医療指数はそれぞれ、かなり細かいのですけれども、このような評価方法にのっとって評価をさせていただいております。
　６ページ目の方は、地域医療指数の中の体制評価指数の項目の位置づけでございまして、基本的な考え方としては４疾病５事業に関する事業で、入院医療で評価するべき項目に限って導入をさせていただいております。
　７ページ目の方が、先ほどから指数と係数という言葉が出てきておりますけれども、それぞれの関係についてでございます。指数というのは、基本的にそれぞれの評価をそのまま数字としたものでございまして、これを係数に変えるという作業を実際には行っております。下のグラフをごらんいただければよくわかるかと思うのですけれども、指数の方には下限値と上限値を設けておりまして、係数のそれぞれ最小値、最大値と対応しております。したがいまして、指数が一定よりも低くなるとすべて最小値として処理をされまして、逆に一定より大きいものについてはすべて係数は最大値として処理をさせていただいております。その間については、基本的には比例するような形で設定をさせていただいております。
　８ページ目がその具体的な数字でございまして、一部データ提出に関する部分はそもそも固定ですので、そういった最小値、最大値といった考え方がないものでございますとか、カバー率指数のように上限と下限が決まっているものはございますが、それ以外のもの、効率性、複雑性、救急医療に関するものは、上限値と下限値をそれぞれ設定させていただいております。
　９ページ目の方は、指数から係数への変換について、地域医療指数の体制評価の部分、こちらは実績の要素を一部加味しておりまして、基本的には上から４分の３は満点、１ポイントになるのですけれども、ゼロから４分の１までの部分についてはそれぞれ実績の評価をさせていただきましたとの内容になります。
　10ページ目でございますが、機能評価係数IIと医療機関群の関係でございます。一番最初の基本的な考え方の部分で、それぞれI群、II群、III群で評価の方法を分けている部分があるという御説明をさせていただきましたが、そちらを具体的にこちらに記載しております。まず、上の３つ「データ提出係数」と「効率性係数」と「救急医療係数」は、基本的には全医療機関群共通の評価を行っております。オレンジの点線で囲ってございます複雑性係数とカバー率係数は、それぞれI群、II群、III群で、指数を計算する方法は基本的には同じなのですけれども、指数を係数に変換する段階でそれぞれ異なった評価をさせていただいております。最後の地域医療係数につきましては、DPC病院I群・II群とIII群でそもそも評価の範囲が違う設定をさせていただいているものがございます。
　11ページ目がその考え方の参考資料でございます。全DPC対象病院が目指す望ましい医療の実現としたものは、全医療機関が同じような指標で評価させていただきまして、それぞれの医療機関群によって社会や地域の実情に応じて求められている機能を実現するといった観点で評価しているものについては、それぞれ医療機関群の異なった評価をさせていただいております。
　12ページ目と13ページ目が地域医療係数の体制評価指数に関する、それぞれI群・II群とIII群での評価の違いについて記載させていただいている部分がございます。こちらも大変詳細になってしまいますので省かせていただきますけれども、このようにI群・II群とIII群では、基本的にはI群・II群の方がかなり厳しめな評価をさせていただいております。
　14ページ目が、初めてお示しする資料になりますけれども、複雑性係数とカバー率係数を、先ほど申しました指数から係数に変換する段階で、具体的に異なった方法で変換をさせていただいているといったグラフになります。
　複雑性指数、左側の方を例にとりますと、III群の方は指数が0.55になった時点で係数として徐々に評価されるとなっておりますが、II群でございますと、指数が0.73になるまでは引き続きゼロのままで評価がなされない。I群の場合、0.76から評価が始まる。上限値の方もそれぞれ異なった評価をさせていただいておりまして、全体的には特に指数が低ければ低いほどIII群の方が有利な状況になっております。カバー率係数も似たような状況になっておりまして、III群の方は指数がゼロの段階でも0.0029ぐらいだったかと思いますけれども、それぐらいの係数が最初からついているといった状況になっております。
　続きまして、15枚目の方は、医療機関群別に医療機関別係数の分布をお示しした図でございます。医療機関別係数すべてでございますので、機能評価係数Iの部分は暫定調整係数を設定させていただいたときの段階ですので、23年の段階で取得していた項目について、それを24年度の機能評価係数Iの値として適用したものを足し算したものでございます。こちらをごらんいただきますと、それぞれの医療機関別係数の分布は必ずしもIII群の病院がII群を下回っているといった状況ではないという形になっております。
　最後のＤ－２－３の方は、複雑性指数とカバー率指数、係数を並べて表示させていただいたものでございます。先ほどのＤ－２－２の資料の14枚目でお示ししたグラフを具体的に数字化して並べているものでございますので、こちらを御参考にいただければと思います。
　以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　大変な複雑なお話の説明でありましたけれども、まず、順番としてＤ－２－１のところから議論に入りたいと思います。「DPC/PDPSの基礎係数について」であります。
　たしか前回どなたか委員の方で、計算方法をきちんと示せという話があったと思うのですけれども、スライド３のところに基礎係数の計算方法が書いてございます。このときのデータが直近のデータを使うということでありましたけれども、その御説明であります。この基礎係数について何か御質問、御意見ありましたらよろしくお願いいたします。
　今年大きくDPCはかじを切ったという表現を使わせていただきましたけれども、基礎係数に調整係数を置き換えていく第一歩が行われたわけですけれども、このような考え方の中でできているということで、復習的な意味でもって出していただきましたけれども、いかがでしょうか。何か御質問、あるいは御意見ございますでしょうか。
　「（参考１）」のところ、スライドの４のところ、この意味しているところは、下の方の点線で囲まれているDPC点数表に在院日数を掛けて基礎係数を掛けたものと、この上が同じという表現でしたね。ここが少し。
○企画官
　医療課企画官でございますが「（参考１）」のところの図をもう一度御説明させていただきますと、先ほど分科会長もおっしゃいましたけれども、基礎係数の設定というのは基本的には出来高相当の実績値をベースに評価をしますということでございます。実務的に、具体的な作業をどうするかということで、この「（参考１）」を整理させていただいていますけれども、幾つかこれまでに御指摘があった中の１つが、加重平均して１を超えるのはなぜかということとか、アウトライヤーの関係はどうなっているのかということもございましたので、従来から改定の説明で使用しています、改定についてDPCの点数表設定はこう対応するという模式図をベースに、少し解説を加えさせていただいております。
　４ページの「（参考１）」の上半分、包括範囲のオレンジのラインですけれども、これは実績値でございまして、包括範囲に係る実際の診療データであります。当然ですが、例えば24改定についていえば、改定前のデータですので、22年DPC点数表の実績に基づいています。
　下に矢印を引っ張ってありますが、黒矢印で、このデータをベースに、まず、診断群分類点数表というのを設定しますということです。その際、アウトライヤーと我々は呼んでおりますけれども、著しく高額であったり、著しく長期の入院に達するようなものを統計学的に処理して除外をしております。それに基づいて、「下のオレンジの四角×在院日数」というところですが、全体を設定する際に、ここが基礎係数でいうところの1.0に相当しますというボリュームになります。そうしますと、アウトライヤー症例を除いていますので、全体の出来高点数相当の部分から見れば当然減額になっていますから、それを一定程度きちんと戻してあげる必要がありますので、原則、1.0を超えますという趣旨です。
　もう一つは、この計算の前提は前年度の改定前のデータを用いていますから、改定後の対応については、改定率を反映させる必要がございます。したがいまして、スライド４の上半分の右側に赤くて少し小さいのですが「×改定率」と書いてあるのはそういう趣旨です。ですから、包括範囲実績値に改定率を掛けたものが下半分で計算する数字に合うように基礎係数というのは設定されます。合うようにという意味は、スライド３でいえば、それを割り算で出すとこうなりますという趣旨でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに特に御質問ございませんか。大体皆さん御理解していただけますか。
　どうぞ。
○三上委員
　説明ありがとうございました。
　全体が１を超える理由というのもわかったのですけれども、アウトライヤーの切り方が、どこからアウトライヤーなのかということについては少し教えていただけないでしょうか。
○小山分科会長
　アウトライヤーの定義。
○企画官
　これは平成15年の制度設計のときに、いろいろなシミュレーションをして決定しているということなのですけれども、全体で上位5％タイルを超える症例について除外をして点数設定をしていますということでございます。
　それと、追加になりますけれども、前回の分科会でもう一つ、幾つか御指摘があった中で、Ｄ－２－２の３ページのチャートと併せて見ていただいた方が、前回の御指摘含めて御参考になると思いますけれども、機能評価係数IIに係る設定については、大前提といたしまして、今、御説明をしました基礎係数に係る出来高の実績相当部分以外の部分が調整係数によって報酬設定されています。調整係数は、DPC/PDPSに参加された年度でございますとか経緯が、初期、平成15年は82病院でございましたが、それ以外の施設につきましては、さまざまな時期に入っておられますので、調整係数の最初の設定時期も違いますし、大きさもかなり違うのが実態です。ですから、それぞれの施設ごとに調整の幅といいますか、値がかなり違う部分があるのが実態ですけれども、それらを併せて調整分として扱って、以降は４分の１、今回25％ですけれども、それを６つの係数に置き換えるという流れで設定をしている、これが事実関係でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　よろしいですか、三上委員。
○三上委員
　よくわかりましたけれども、もともと調整係数は現在の基礎係数のように全体に関わるということで、１を基準にした調整係数だ、今度は調整部分というのは暫定調整係数ということで１を除いた部分になっているということで、少し感じが違うのではないですか。
○小山分科会長
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございますが、１を除いてではございませんで、出来高の実績相当を除いた部分です。
○三上委員
　よくわかりました。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。
　では、Ｄ－２－１について、またもし御質問がありましたら振り返ります。
　Ｄ－２－２ですけれども、この趣旨は、一番最後のページにあるとおり、医療機関別係数の分布が書いてありますけれども、I群、II群、III群の考え方で必ずしもII群がいいという形にはならないというといい過ぎかもしれませんけれども、II群とIII群の最後の医療機関別係数の逆転は十分あり得るという意味を含めまして、機能評価係数IIの設定の仕方について詳細に御報告いただいたものと思います。
　Ｄ－２－２について、機能評価係数IIについての御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　お願いします。
○三上委員
　パワポの３枚目のところに、データ提出係指数の12分の１を機能評価係数Iの方に、出来高の方に出したということで、全体が0.0225になった。0.002分を出来高の方に置き換えて機能評価係数Iの方に入れたということなのですが、これは基本的にはもともとはそれぞれが0.0041、データ提出指数もあったうちの半分をIに置き換えたということだと思うのですが、このやり方でいきますと、他の機能評価係数IIの項目についても機能評価係数Iの方に置き換える、いわゆる出来高相当で置き換えて、変えていくということが可能なのでしょうか。
　といいますのは、今回のこれによりまして、もともと全体が機能評価係数II、12分の11がすべて、４回やりますと９％に当たる、４倍しますと0.09になるわけですが、ほぼ１％分が是正されたような感じ、出来高とDPCの格差が機能評価係数IIというのはインセンティブとしてついているわけですが、同じ医療をDPC以外の病院も、例えば地域医療に貢献しているとか、あるいは複雑性指数のような難しい手術をたくさんやっているとか、さまざまなことで要件をクリアーしている場合に、それを出来高の方で評価をして、機能評価係数Iの方に置き換えていくという作業というのは、データ提出指数も出てきたのでできるのか、今後さまざまな形でできるのかどうかということを伺いたいです。
○小山分科会長
　なかなか難しい話ですね。いかがでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　御質問の趣旨がもしかしたら正確に把握できていないかもしれません。私が理解するところの御質問の内容は大きく２つに分かれるのだろうと思います。
　まず、技術的に、機能評価係数Iというのは出来高体系にある点数をDPC/PDPSでは係数で評価しますというだけの話ですから、逆にいいますと、出来高体系でこういった評価が可能なのかという御趣旨の御質問の部分と、調整部分で報酬提供している部分を出来高の方に移しかえるような趣旨の財源調整ができるのかという趣旨の御質問と２つ混ざっているように思うのです。
　まず、後者の財源調整の話はそもそも調整係数で調整している調整分とは何かということを、24改定前に基本的な考え方から含めて１年半ほどずっと議論をして整理をしてきたと思うのですが、出来高体系と包括体系の基本的な違いがありまして、出来高ではない包括評価でこういった調整が必要な理由は、さまざまなばらつきの調整とか、いろいろな役割なりの評価があって行われているということなので、そこの部分をそのまま出来高に移し変えますかみたいな話は少し性質としては違うのだろうと思います。
　前半の方の御質問で、もし出来高の点数体系にこういった視点でそういった報酬評価を行うことは技術的に可能かということであれば、それはもちろん可能であって、出来高病院でそういったデータ提出等があって評価ができるという前提であればもちろん、技術的には可能だと考えます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　どうぞ。
○三上委員
　最後の今後の評価指標等に係る論点のところで、今後目指すべきというか、DPC対象病院が目指すべき望ましい医療の実現ということについては、出来高病院の方も当然同じように医療を目指しているわけですから、その評価の在り方について、機能評価係数IIというのが既にできたので、それを基に出来高の方で目指すべき医療を実現したときに評価をしていくということをできるような形で議論していただけたらと思っています。
○小山分科会長
　私の個人的な見解になりますけれども、私の感じはそうではなくて、出来高体系というのはやったものすべてを記載すれば、査定という行為はあるけれども、評価されるのですね。でも、DPCの場合は中身がどんなことをやろうが評価は同じなのです。そこのインセンティブのところに機能評価係数IIというものを使って、それぞれの医療機関のものを評価しようという考え方なので、ちょっとそこは違うのかなと思うのですが、いかがでしょうか。
○三上委員
　もし、それをおっしゃるのならば、データ提出指数について出来高の方で評価をしたことについては間違いであるとおっしゃっているのと同じことなので、例えば救急でも、救急医療をすごく頑張っているところについては幾分か置き換えるということは多分可能なのだろう、もしそれが可能でないということであれば、現在のデータ提出に関する出来高評価については否定されるべきだと思います。
○小山分科会長
　ちょっと意味合いが違うと思うのですけれども、いかがでしょうか。ほかの委員の意見をぜひ聞きたいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
　どうぞ、嶋森委員お願いします。
○嶋森委員
　ここは、DPCの評価について検討するところなので、少し違うのかなと思います。先生のおっしゃっているところは、DPCも含めた診療の評価をどうするかという議論のところで議論できるのではないかと思いますが。
○小山分科会長
　今、三上委員がおっしゃった、例えば救急を一生懸命やっているからというお話ですけれども、DPCですと救急医療の評価がどうしても非常に低い、つまり、DPCというのは診断名が決まったものに対しての評価ですから、その分の赤字分が出るということをもって救急医療係数というのは考えられたものです。
　でも、出来高の病院はすべての検査のことは出来高で請求できるというところでもって、こういう機能評価係数IIというのを考えた原点がありますので、そこら辺は違うのかなという感じはいたしますけれども、いかがでしょうか。
○三上委員
　今のいい方ですと、救急をやっているところはDPCのところが低いので救急医療係数で評価をしているとおっしゃいましたけれども、救急病院の多くはもうDPCに入っております。それは、救急病院であってもDPCの方がはるかに点数的には有利な設定になっているということは明らかなのです。ですから、今、先生のおっしゃったことは少し違うと思います。
○小山分科会長
　明らかだかどうかわかりませんね。私と先生で話してもしようがない。
　ほかの御意見を。どうですか、樫村委員、この辺何か一言いってください。
○樫村委員
　そもそもDPCに入るというのは、手挙げをしてそういう医療体制の中に入って医療をしますということをいっているわけです。そのためには、データの提出もしなければならないし、いろいろな制約を受けてやっているわけです。その中での出来事を今、議論するというのが一番いいことだろうと、この分科会での議論はそういう意味だと思うのです。ですから、そういう医療体制に入っているということが前提にならない。それとは他のところに関しては、別に議論するところがあると思いますので、ここではそこを１つの議論の原点にしないといけないかなとは思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　どうですか、創設者は。
○松田分科会長代理
　調整係数そのものは裏側に出来高で算定した裏づけがあるわけでありまして、それと包括部分の差額というものをこういう形で配分していくということになるので、そういう意味で、もし仮に救急医療係数的なものを出来高の病院に対してまた再設定するという形になってしまうと、出来高に出来高を上乗せする形になってしまうと思います。そういう意味では、これはこれでやるというのが１つのポイント。ただ、三上委員がおっしゃられたとおり、データ提出に関する評価を外出しにしたということは、先生がおっしゃるとおりの幾つかの問題点はあるのだろうと思います。
　ただ、今回の趣旨としては、データを提出するということに対して新たな負荷をお願いするということで、この点数設定がされたと理解していますので、多分、折衷案的なところにデータ提出加算というのは入っているのだろうと思います。
　ほかの部分については常に既に出来高で算定されているものでありますので、それを新たに設定することになると、出来高病院に対してさらに点数設定することになるので、少し状況としておかしくなるのかなと思いますので、多分、そこの整理が必要なのだろうと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
○三上委員
　今のはよくわかるのですけれども、機能評価係数IIの中の幾つかの項目の中には先生のおっしゃったように、出来高に出来高を載せるという形のものがございます。例えば効率性指数でありますとか、複雑性指数というものについては、出来高の上に出来高を載せているということで、機能評価係数IIとして評価をしているわけですが、地域医療指数とかそういったものについてはそうではないということで、データ提出指数もそうではないということで、機能評価係数Iの方に置き換えて、出来高の点数もつくって置き換えることが可能なのではないかということを申し上げて、機能評価係数IIのすべてを置き換えることはだめだろうというのは明らかなのですけれども、置き換えられる項目というのはあるのではないか、その辺を検討していただければと思っています。
○小山分科会長
　それは、ここの場ではないですね。ここはDPC分科会ですので、出来高の点数のお世話まですることはないのです。いかがですか。
○三上委員
　そうだと思います。
○小山分科会長
　逆に中医協でもし議論するなら。
○三上委員
　機能評価係数Iと機能評価係数IIを検討するということであれば、機能評価係数IIをIにするということもここで検討できるのではないかということで提案をさせていただきました。
○小山分科会長
　わかりました。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　事実関係として１つだけ確認といいますか、お話をさせていただきますと、機能評価係数Iというのは先ほど申し上げましたとおり、出来高の点数体系にある報酬体系をこの制度に実際に算定する場合にこう置き換えるという話ですので、前提としては出来高の報酬設定があるということです。ですから、今回確かにデータ提出に関しましては松田委員御指摘のとおり、折衷的な対応を担っているというのはそのとおりでありまして、もともとデータ提出の中で２つに割っているのはコーディングのクオリティを評価しているファクターと、データの提出手続きの部分で、ペナルティといういい方は余りしたくないですが、科しつつ評価をしている部分とはっきり２つに分かれていました。
　今回、出来高ですべての病院に対してそういう報酬設定をしようとなったときに、機能評価係数IIの中で明らかに出来高的な、コストをどれぐらい反映しているのかという話はありますけれども、設定をされた全体の整合性をとるためにこういう対応をしたというのは事実です。ですが、残りの部分は先ほどからしつこく申し上げておりますとおり、もともとは出来高の点数の算定がベースとなって調整係数という形で前年度から調整してきたものが、経緯があって一応調整分という名称になっていますけれども、もともとは出来高の点数に評価として存在していたものというのが前提です。
　その上で、調整のメカニズムを使って過去の支払い額との違いに対して調整を行うという単純な調整から、一定の定額評価に基づき調整を行っていこうということですので、もともと調整を行っている報酬部分でありますとか、考え方はそもそも出来高体系にはないという前提で行っていますから、三上委員が御指摘のところは私にははかりかねる部分もないわけではないのですが、仮に機能評価係数Iにする、つまり、出来高体系にそういったものを設けるということであれば、それはそれで別途算定できるようにした上で、この調整部分は更にそれとは別にどういう形でさらに配分するかという議論が必要になるということだろうと理解をしております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。資料Ｄ－２－２の機能評価係数IIについて、大体よろしいですか。
　よろしければ、３番目の議題に入りたいと思います。「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定に向けた評価手法等に係る論点（案）」であります。これについて議題としたいと思います。
　事務局に御説明お願いいたします。
○事務局
　事務局でございます。
　では、Ｄ－３「基礎係数・機能評価係数IIの次回改定に向けた評価手法等に係る論点（案）」をごらんいただきたいと思います。
　まず「１．背景」といたしまして、調整係数の今後の置き換えにつきましては、着実に進めていく必要があるわけでございますけれども、そもそも医療機関群の要件を含めた基礎係数でございますとか、機能評価係数IIの安定的な制度運用と一定の予見性の確保というものは不可欠と指摘をされておるところでございます。
　それを踏まえて、秋までに大まかな基本方針をということを最初に御説明させていただいたわけでございます。ただ、最初に御説明いたしましたＤ－１の資料はまだ中医協の総会の御了承を得ていないわけでございますので、今後、了承を得るという前提での御議論になるわけでございます。
　議論の論点となる部分といたしましては、２ポツ目にありますように、２つの視点があると考えております。
　１つ目の視点といたしましては、先ほどから何度か申しておりますように、データの収集を開始する９月末までに一定の方向性を医療機関に対して示しておくといった部分。もう一つは、実際にデータが上がってきて、それを収集して分析したものを見て、改めて検討を行う25年秋ごろをめどに整理するべき項目と、大きく２つに分かれるかと考えております。
　今回は、中医協の承認をまだ得ていないものでございますので、得るという前提の下で「（１）基礎係数（医療機関群別の設定）」、「（２）機能評価係数II」ということで、それぞれ「○１医療機関群のあり方」、「○２医療機関群の要件設定のあり方」、機能評価係数IIの方が「○１現行６項目の評価項目のあり方」、「○２各評価項目に関する評価手法のあり方」、「○３医療機関群別設定のあり方」、この５項を大きく今後の論点として挙げさせていただきましたが、これらについてどういった内容を「＜視点１＞」、「＜視点２＞」で議論するべきかというところを大きく御議論いただければと思っております。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　Ｄ－３の資料では、基礎係数と機能評価係数IIのこの次の検討事項について、今日は皆さんの御意見を伺えればと思っております。
　２つ大きくありますので、まず、１つ目の医療機関群別の基礎係数に関しまして、○１が医療機関群のあり方としてI群・II群・III群というものをどういうふうにこれから考えていくのか、II群の設定の仕方あるいはあり方についてどう考えるのか、まず、ここのところの御議論を願いたいと思います。まず「（１）基礎係数（医療機関群別の設定）」について御意見あるいは御質問がありましたら、お願いいたします。
　渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
　今回の基礎係数に関しまして、11の病院が集まって、幾つかの議論を行いました。その中で手術１件当りの外保連指数の問題が出ましたので、ここで２点ほど御検討いただきたいと思います。１つは様式１に関して、規定に基づいて算定の有無にかかわらず同時に行った手術を記載している病院と、そうではなくて、未算定の手術は記載していない病院があるのではないかという疑問が出ています。もしそうなりますと、指数計算が公平に行われていない可能性があるのではないかということがありますので、これに関してはぜひ一度調べていただいて、このあり方を御検討いただきたいと思います。
　２点目は、外保連手術指数が設定されていない手術に関してですが、今回の試算から除外された、指数が設定されていない手術の件数が多い病院にとっては、もしこの指数が設定されていれば、実績要件の指数が上がったのではないかという疑問もあって、この扱いをどうするかというのが２点目の検討課題と思います。この２点について、ぜひ御検討いただければと思います。
○小山分科会長
　確かに最初のところの併用の手術のところはちょっと問題があると私も聞いております。
　２番目のところは、あくまでも大学病院をベースにしているのでということなのかと思うのですけれども、これはいかがでしょうか。事務局の方から何か答えを出せますでしょうか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　御指摘の点は、我々事務局に対する照会も含めて幾つか確かにお聞きをしております。いずれにしても、今回の御議論全体に係る話かもしれませんけれども、今の２つの御指摘はいずれも、あらかじめある程度明確に要件がわかる形で運用することが重要だと。例えば記載の様式が、十分ルールが徹底されていない場合に、おっしゃるとおり施設によって当然前提となる数字がばらつきますので、これは基本的に避けるべきものでございましょうから、あらかじめそういったことを明確にする必要はあると思いますし、外保連指数の取扱いは、いろいろな御議論があるにせよ、いずれにしてもこういう扱いなんですということをあらかじめ明記をすることが非常に重要だと思いますので、２つの御指摘も加えまして、具体的な要件は少なくとも明記、明確化した上で運用するようにきちんと努力をさせていただきたいと思っております。
○小山分科会長
　恐らく、この次に具体的に中医協の方の了解を得られれば、議論の対象になってくると思いますので、また議論をしたいと思います。
　ほかにいかがでしょうか。
　美原委員、どうぞ。
○美原委員
　医療機関群のあり方の件に関してなのですが、そもそもI群、II群、III群というのは、国民市井にとってはすべてが同じ病院ではない、どういう機能を持っている病院なのか分けようということで、I群、II群、III群と分かれたと理解しています。
　そうしたときに、前回も話があったように、I群というのは大学病院の本院である、ただ、同じ大学病院においてもかなり機能が違うのではないか、また、我々が属しているIII群においても非常にバラエティに富んださまざまな病院がある。これを一緒くたにしていいのだろうかということはもう一度考えないといけないのではないか。もちろん、今までのようにばらばらにして細かくし過ぎるというのはまたおかしな話になってしまいますが、少なくとも、例えば今日の議論にありましたように、基礎係数もさまざまな病院の平均値からやっている、I群のところもごったの中から平均値でやっているというのは、果たして本当に適正なのであろうかということをもう一度考えてもいいのではないかと思います。そうでないと、ばらばらのものの平均をとって一体何なんだという話になってしまう。
　ちなみに、III群という、我々の病院で少し考えてみたのです。そうすると、機能として効率性と複雑性ということがいろいろなデータというか、厚労省が発表しているデータから見て、いろいろ分類を試みてみたのですが、効率性が高くて複雑性の高い病院と、効率性も低く複雑性も低い病院と、ちょうど中間ぐらいの病院とおおまかに分けることができるのです。そうすると、効率性が高く複雑性が高い病院というのはどういう病院かというと、専門病院みたいな病院が多い。中くらいの中くらいというのは大規模で地域の中核病院みたいな病院が多い。一方、複雑性も低く効率性も低い病院というのは、実はカバー率も低くてというので、どちらかというと、小さな病院というか、そういうふうに分けられて、それらが全部平均化されるというのはいかがなものかと思うわけです。
　何がいいたいのかというと、そもそも論として、この医療機関群のあり方というのが国民にとってどんな病院なのかわかりやすくしようというのであったならば、I群、II群、III群というのはちょっと余りにも大ざっぱ過ぎるのではないか、そしてそれが、今日の前半に御議論があったように、全部平均値でI群、II群というのをやってしまうということに関してちょっと疑問を持ちますので、私自身の意見としては、III群は非常に高度な複雑性、効率性のいい専門病院みたいなもの、それはどんなものかというと、ある診断群の25％タイルでそう出るのです。それが５％ではもっと顕著に出てくるのです。ですから、専門病院というのはひとつあっていいだろう。それから、大病院で複雑性もあって、地域の中核として頑張っているような病院というのもそれも１つの在り方であろう。もう片側の方に効率性も複雑性も低い中規模から小規模の病院があるというのもまた事実なのだと思うのです。それらが全部一緒なのはやはりおかしいと私は思います。その辺を今日御検討いただければと思います。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　金田委員、いかがですか。
○金田委員
　厳しい論題ですけれども、今年の改定の評価を聞いてみると、地域で果たしている役割の評価を少し評価していただけたという意見が出ております。このことは評価できると思います。
　III群を果たして本当に細分化していくのが地域医療を守ることになるのだろうかという疑問もあります。具体的に分けるとしても、それがどういう内容になるのかによって、場合によっては地域医療の崩壊につながりかねない。例えば大病院のない医療圏では大変なことになり得る可能性もあるという危惧もします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　両方の御意見だと思いますけれども、細分化した方がいいという御意見もありますし、細分化すると逆のこともありますので、これはまた議論をしなければならないと思っております。
　ほかにいかがでしょうか。こういうことを議論してほしいという提案でよろしいのですが。
　どうぞ。
○美原委員
　今、金田先生がおっしゃったことはすごく大きな病院だろうと思っています。ただ、今日御説明がありましたように、各医療機関において機能評価係数IIを少しうまく重みづけをすれば、地域医療でやっているところというのも十分やっていけるような点数がつくのではないか。一番最初に私が申し上げたように、最初、企画官はそもそもこの病院群というのは国民にわかりやすいということで、それが直ちに点数に置き換えられるものではないとおっしゃっていたのをすごく記憶しているのです。ただ、実際的には点数が分かれるようにいってしまうというか、I群はこのぐらい、II群はこのぐらい、III群はこのぐらいとなるようになると、点数がそういうふうに集約化されるというお話があったけれども、そもそも論として、国民にわかりやすい病院という視点でやって、その中で適正な点数がつけばいいのではないかと思っています。
○小山分科会長
　I群、II群、III群はＤ－２－２の後ろに出ているとおり、こういう形で分類されてしまうのです。だから、かえってIII群の方がある意味高い点数をとっている、II群よりいい点数をとっているわけですね。だから、これは今後、今回25％を置き換えたけれども、50％に置き換えたときどうなるか見ていく必要があるのかなと思います。わかりました。
　ほかにいかがでしょうか。井原委員、何かありますか。I群、II群、III群のあり方についてとか、何か御意見ありましたら、どうぞ御遠慮なく。
○井原委員
　ちょっと違っていてもよろしいでしょうか。
　先ほどの渡辺委員の御意見で、病院が集まって検討されたようですが、レセプトの中では、行った手術を記載してこない病院があります。点数を算定できないならば請求しないという形で。そうしますと、審査委員が使用されている材料や手術の麻酔時間など、いろいろなものが手術名と一致しないというレセプトを見て悩んでいます。100分の50算定できるのならばきちっと書いてきてくれるのですけれども、100分のゼロになってしまうのならば書いても意味がないという、その習慣がついていますと、データを出すときにも書き落とすということになってしまうと思います。ですから、行った行為は全部書いていただいて、算定要件上、算定ができないならばそこは零点というように入力できるはずですから、行ったことはすべて書いていただくという習慣を病院で持っていただくと、データ提出のときにも、書き忘れるという懸念はなくなるという印象を先ほど持ちました。その辺のことをお話し合いのときによろしくお願いします。
○小山分科会長
　あれ、書き過ぎてしまうとだめなんだね。そこが問題なんです。書き過ぎてしまうと外保連試案の指数が下がってしまう。
○渡辺委員
　我々の議論の中でも、11人集まったのはほとんど書いているとなったので、損したねという話です。ちゃんとやっているところが逆に下がってしまうというのは問題があります。
○井原委員
　かえって下がってしまうのですか。先ほど私は、書き漏れがあるのかと。
○小山分科会長
　逆なのです。だから、そこのところはぜひこれから実際に何か見せていただいて議論をする。
○井原委員
　レセプトのデータをこちらにそっくり移すとかえってまずいことになってしまうということになります。
○小山分科会長
　外保連指数が下がってしまう可能性もある。難しい手術から難易度の低い手術までこうなるのです。難易度の低い手術はどんどん入ってきてしまうので、点数度数が下がるということが起きるということは。
○井原委員
　そうすると、零点の手術もカウントしているということになりますか。
○小山分科会長
　企画官、どうぞ。
○企画官
　医療課企画官ございます。
　どうも、私どものペーパーの整理なり書き方なりプレゼンが少しまずかったかと反省しておるのですが、今日御議論をいただきたいのは、先ほどの美原委員の御指摘のようなことも含めて、もちろん今後御議論いただくとしまして、それはＤ－１に少なくとも大きな見出しも含めて入っているのです。私どもがＤ－３でぜひ整理をお願いしたいと考えておりますのは、さまざま検討していた項目の中で、少なくとも、先ほど渡辺委員がおっしゃったことを現実のものとしようとした場合に、次回の改定でさまざまな、機能評価係数IIでございますとか、基礎係数も含めて評価をさせていただく元となる診療実績は、10月１日からの診療実績になりますので、その際にあらかじめこういったことがクリアーになっていないとフェアではないではないかという話をどう担保するかということなのです。そのためには、10月１日になる前に、少なくともこれは決めておいてもらわなければ困りますという話がありますね、それは何でしょうかということを洗い出してください、それを洗い出していただいたら、本来は次の改定の前に、全般的にもちろん御議論いただくにしても、中医協にお持ちをするときに、少なくともこういった項目は10月１日までに決めていただく必要が現場の御意見としてありますという整理をしてお持ちをしたいという思いなのです。
　ですから、いろいろ御議論はもちろんあると思いますし、いろいろな課題はあります。その中で今、お話ししたように、特にＤ－３の「＜視点１＞」に該当する項目はこれですと、こういったことをぜひ、渡辺委員は恐らくそういう趣旨でおっしゃったのだろうと思いますので、それに類することを基礎係数と機能評価係数IIについて、今日だけではないのですが、今回と次回ぐらいである程度まとめていただいて、それを中医協にお持ちしたいというのが事務局の思いでございます。
○小山分科会長
　済みません、迷走いたしまして。
　今のところ議論が出ていないのは医療機関群要件、II群の要件のあり方ということが書いてありますけれども、ここら辺のところについては御意見いかがですか。
　今回は大学病院本院のほぼ最低値を使ったということですけれども、ここら辺について何か、特にこれはこうだとかという御意見はありますでしょうか。
　基礎係数についてよろしいですか。では、またありましたら戻ってもよろしいのですけれども、「（２）機能評価係数II」について今、大分議論がその前のところの説明でありましたけれども、まず１つ目としては、現行６項目の評価項目のあり方が現在のままでいいのかどうか、それから、各評価項目に関する評価手法のあり方、あるいは医療機関群別係数設定のあり方、複雑性、カバー率、地域医療等とありますけれども、ここら辺について御議論願います。御意見ございますでしょうか。
　いかがですか。現行の６項目に対しては原則今の状況でよろしいですか。特にここら辺のところを議論しろという御意見はございますか。
　どうぞ、お願いします。
○池田委員
　効率性、複雑性、カバー率等の指数の考え方はこれで結構だと私は思っておりますが、ただ、これを評価に使う場合に、例えばデータの質、コーディング等の問題によってこの姿も変わってくる可能性があるのではないかという懸念もあると聞いておりますので、例えばコーディングの正確性に関しての何らかの評価、例えば海外でやられているようなオーディットであるとか、そういったことも併せて導入していくのがいいのかどうかということについて御検討いただければと考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。機能評価係数IIに関しては、前回の改定の中で藤森委員からの提案でもう一つ追加するという話もありましたけれども、そこら辺何か進んではいるのですか。
○藤森委員
　まだ具体的な作業には入っていないのですが、恐らくはまず特別調査等々で、現状各病院でどういうことがされているかということを把握した上で、それを網羅してから原案をつくるという作業になろうかと考えています。
○小山分科会長
　どうぞ、お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　確認させていただきますと、池田委員が今、御指摘のコーディングの正確性をどう担保していくのかというのは非常に重要だと思うのですが、これを今度の９月末までに整理なりとりまとめるべきだという御趣旨の御指摘という理解でよろしいのでございましょうか。
○池田委員
　例えばコーディングのマニュアル的なものについてはやや早い時期にそういったものが整理できる可能性もあるのではないかと思うし、９月というのは難しいにしましても、比較的早い段階で、例えばコーディングの解釈が分かれるようなものについての対応などについては進められるのではないかと考えますが、いかがでしょうか。
○小山分科会長
　ある意味それは精緻化という話ですから、もう少し先でいいわけですね。違うのかな。方向性は現況の方向性でいいわけですね。
○池田委員
　そうですね。項目の見直しということではないので、ここの論点とは外れるかもしれません。ただ、オーディットに関しては何回かこの分科会でも意見が出ていると思うので、そういったものの裏づけも一方では考えていく必要があるのではないかと思います。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。機能評価係数IIについて何か御意見ございますか。
　伊藤委員、お願いします。
○伊藤委員
　機能評価係数IIで一番気になっているのが、データ提出係数みたいなものですが、ほとんどの施設が満たされていて、施設間の差別化になっていないような項目を残しておいて意味があるのかもどうするのかという気がします。単なる係数の上乗せだけの話になるのであれば、項目立てするのはどこまで意味を持つのかと思うのですが、いかがなのでしょうか。
○小山分科会長
　つまり、提出指数は要らない。
○伊藤委員
　要件としてほぼ100％の施設が満たしていて、たかだか10施設ぐらいしか減算にならないようなのを項目として出しておくというのは、皆さんが取れる点数として下駄だとするのならいいのかもしれませんけれども、もともと機能評価係数というのは差別化をするためというか、こういうのを目指してやってくださいという目標設定につくられているような気がするので、目標設定になっていないような項目が残っていてもどうかなという気がするので、問題提起だけさせていただきます。
○小山分科会長
　御意見としてですね。
　どうぞ、樫村委員
○樫村委員
　今、ここで一番大事なのは、多分今年度の９月までに議論をしなければならない内容は何かというのを整理することの方がいいように思いますので、そうしますと、機能評価係数IIの現行の６項目、要するに機能評価係数IIは○１、基礎係数も○１というところをはっきりさせるというところが一番大切かなと思います。
　基礎係数ではI群、II群、III群というのをこのまま続けるのか、これでいいのか、それとも専門病院群という群を新たに設定することの方が望ましいのかという群分けをまず９月までにきちんと決めて、その後次の設定があるのではないかと思います。
　それから、機能評価係数IIは現行の６項目でいいのかどうか、これに何か足すのか、あるいは６項目から引くのか、そういうことを９月までに決めて、その手法はその後にきちんと整理していくという流れがいいかなと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。そのとおりでございます。その議論をしているつもりなのですけれども、ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。そういうことでもって、これからの議論の中でとりあえず今年の秋までにある程度の方向性を示すというところの内容でございますけれども、いかがでしょうか。
　渡辺委員、どうぞ。
○渡辺委員
　前回の委員会の資料の中に、医療の質的な評価指標をどうするかという議論がたしかあったかと思いますけれども、この件はどう考えればよろしいのでしょうか。
○小山分科会長
　これは事務局の方でいいですか。お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　Ｄ－１をまとめさせていただくに当たって、今の点をどう整理するのかというのは確かに悩ましいところがあったのですが、かねてからこの分科会で医療の質的な評価をもう少し積極的に行っていくべきだという御指摘は一貫してあって、では、具体的にどういった対応とか項目がありますかという御相談もさせていただいたように思うのですが、現時点ではなかなかそういったことが具体化していないというのが私どもの認識です。
　ですから、医療の質を今後とも考えていくという姿勢なり視点は当然失うべきではないと思うのですが、具体の対応とか具体の調査についていうと、検討はもちろんしていただくにせよ、唯一残ったのがＤ－１でいえば４ページにあります、もともと診療情報を活用したという御議論の発端は、１つには、伊藤委員がおっしゃったことに若干絡むのかもしれませんが、データ提出の取扱いをどう考えるのかということの延長線で出てきたという側面と、医療の質を何か評価するような活動とか評価の軸はないのかという議論が大体この話に集約されたと理解しましたので、そういう整理をさせていただいております。
　ですから、ここに書いていないことをやってはいけないとか、そういうことではもちろんないと併せて理解をしております。
　以上が事務局でございます。
○小山分科会長
　お願いします。
○松田分科会長代理
　（１）の基礎係数も（２）の機能評価係数IIにも、今回改定をやって、まだそれを見直すのに十分なデータは集まっていないと思うのです。現時点でどういう問題点がある、ないということに関して、まだ体系的な整理ができない状況で、なおかつまだ調整係数が暫定で残っているということを考えると、まず、この秋の段階で何か大きく物事を変えるという時期ではまだないように私は思います。むしろ、この１年間また回してデータを集めて、それを踏まえて議論をするということの方がいいのかなとは、その方が多分実際的だろうと思っています。
　ずっと見ていて今の基礎係数にしても機能評価係数IIにしても、決定的に何かが足りないとか、決定的に何かがおかしいと評価できるものでもまだないと思いますので、とりあえず私はこのままデータを集めて評価をするということでいいのではないかと思っています。
　その過程の中で、先ほど来、美原委員や渡辺委員の方から御指摘があったことについても議論していくということでいいのではないかと思っています。
　それから、先ほど渡辺委員の医療の質評価に関しましては、様式１を使ったらどういうものができるかということを多分研究班、伏見班の方から何か案が出ると思いますし、実際に今の国立病院機構や済生会がDPCのデータを使った医療の質評価というものをモデル事業として始めていますので、そういう動向を踏まえながらこの中に反映させていけるものは反映させていくという、この１年ぐらいのスパンの中で考えるのが望ましいのではないかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　まだ２か月、３か月ですか。３か月の中ではそんなに大きな問題はなさそうだと考えてもいいのかなと思いますので、基礎係数についてはI群、II群、III群という分類を大きく変えるということは余り起き得ないだろう。機能評価係数IIに関しても６項目はこのまま原則的には動いていく。追加すると今のような質の評価のところの追加があるかなというようなことかと思います。
　ほかに何か御意見ございますか。
　先生、お願いします。
○松田分科会長代理
　もう一つ、池田委員の方から御指摘があったアップコーディング等に対するオーディットとか。
○小山分科会長
　アップコーディングとはいっていない。
○松田分科会長代理
　アップコーディングではない。この会議の前に少し２人で話をしていたので、済みません。
　効率性、複雑性を逆にきちんとやっていただくということを確認するためのオーディットみたいなものは必要だと思いますので、多分そういうものは、例えばモデル的にまずやってみて、その成果を踏まえて将来的に制度化していくということをやることが重要だろうと思います。その意味では、まずそのことに関してモデル事業を研究班なら研究班でやりなさいということを中医協等でいっていただければいいのかなと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　美原委員、どうぞ。
○美原委員
　ちょっと前に戻って、（１）の○２の医療機関群の設定のことで、前回河野委員がこれからIII群の中でII群を目指す病院もいるから、早くそれを示した方がいいというお話があったかと思います。
　まずそこのところで、これは個人的な印象ですが、当然II群だろうと思っている病院がIII群になったのも、先生のところもそうかもしれないけれども、そんなことを思うわけです。本当にみんなIII群からII群になりたがっているのだろうかということも１つですし、なぜならなかったのかといったときに、要件の中で手術の問題があるのかもしれません。簡単な手術をたくさんやるとだめになってしまうのですね。そうすると、簡単な手術をやらなくなってしまうようなことがあってはいけないと思うのです。
　ですから、私はII群にいこうとは思っていませんので、全然うちはII群にはとてもなり得ない病院なので考えていないのですが、実際にIII群でII群かもしれないなという病院からの御意見というのもきっとあるのではないかと思うのです。一番印象として思うのは、簡単な手術をやるとそこの点数が下がっていってII群になれないというのがあるのではないかというので、その辺きちんと検討しておかないといけない。
　そもそも論にまた話がいってしまうのですが、I群の最低の点数に合わせてそれがどうのこうのといって、では、本当に種々雑多な、余りにもバリアントのあるI群の平均値をII群に求めて、雑多なものの平均値、最低値か何かをハードルにするということが適正なのかということを考えると、I群、II群、III群という病院のあり方をもう一度見直さないとなかなか適正にはならないのではないか、何度もいうように本当にそれが国民にとってわかりやすい病院群であるのかということをきちんと見ておかないといけないと思うのです。何かそれはこの次だとIII群でどんどん押していくんだという意見になってしまうとまずいのだろうと思うのです。I群は本当にこんなにバリアントがあっていいのか、III群はこんなにバリアントがあっていいのかということをもう一度見ておかないと、本当に国民の視点に立った病院群にはならないように思うのです。
　以上です。
○小山分科会長
　ほかいかがでしょうか。
　お願いします。
○嶋森委員
　私も松田委員と同じ考えで、この分類は、始まったばかりなので、これでいって、今年のデータを見ていくということが大事ではないかと思います。
　今、渡辺委員や金田委員から出されている問題については、３つに分けたことで明らかになってきたころだと思います。I群になるべきではないかとか思った所がII群になったり、II群のつもりがIII群だったり、I群になったところもこれで良いのかと言うことなど、データが出た時点で次のことが考えられるのではないかと思います。今回はこれでいって、その結果を見て議論をするということの方がいいように思います。
○小山分科会長
　I群、II群、III群という数字を並べてしまったのでそういう感じになりますけれども、あくまでも病院の機能を評価していくわけだから、この委員の皆さんの合意の中でつくったのは、大学病院は美原先生が雑多とおっしゃいましたけれども、80しかありませんので、しかも教育を中心としてやっている病院という分類で持っていったときの値で、II群というのはそれと準ずるような同じような医療をやっているという評価ですね。III群というのはもっといろいろな手術をしている非常にバリアブルなところという認識ですので、そこら辺の考え方をもう一回整理すべきかもしれないのですけれども、ただ、逆にいえばI群、II群、III群全部なしでやってしまうととてもではないけれども整理がつかないのでということで始まったと思いますので、この原則を今、ここでいじってしまうと全部パアになってしまうと思うので、できればI群、II群、III群の分類についてはいじらない方がいいと思うのです。
　確かにII群の要件定義というのは恐らくI群が動けば動かさざるを得ないので、そこは動くということにしても、原則としてI群というのは大学病院の本院を一応I群とする、それに準ずるような診療内容をしているところをII群とする、III群はその他という振り分けは大きくは変えたくはないと思います。
　ここをもし、この次の会議でいじってしまうことになったら、逆に診療現場は大混乱を来すということになりますので、原則ここはいじらないでいきたいと思います。ただ、II群の要件定義については十分議論をしていく必要があると思いますけれども、少なくとも26年ないし30年の改定までは、I群、II群、III群そのものに対する議論は余りしない方がいいとは思っていますが、どうですかね。
　お願いします。
○三上委員
　これ、以前の議論のときに３つの群に分けるのか、２つの群に分けるのかという議論がございました。私は、大学病院は国民が見ても明らかに大学病院とわかっており、意識をしておりますが、II群かIII群かということは恐らくだれも意識をしていない。わからない。基本的には病院に入院をする場合は、患者さんがフリーアクセスといっていますけれども、実際は外来主治医なりかかりつけ医が紹介をするということで、フリーにアクセスしていなくて、恐らくそれぞれの病院の機能に応じて患者さんの状態に応じて紹介されて入院をしているというケースだと思いますので、私はII群とIII群を分けることの意義は、国民にわかりやすくという意義からすると、余りないのではないかという気がいたします。
○小山分科会長
　御意見はよくわかりますけれども、一応この分科会の中ではIII群に分けるということで合意をしましたので、余りそれ以上変えたくはないと思うのですが、いかがでしょうか。
　企画官、お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　今の点は御議論いただきたいと思います。１点、もしかしたら私が過去本当にそういったのかもしれないので強弁するつもりはないのですが、基礎係数を群別に設定するという経緯は、群自体が医療提供体制の中でどういう役割を担っているかわかりやすく提示するためとかそういうことではなくて、あくまで調整係数を置き換えていく際に最終的に個別調整をやめざるを得ないわけですから、今でいえば1,505病院をすべて同じ平均値なりで評価をすることについてどう考えるかという議論だったわけです。
　逆にいいますと、個別調整をやめるということは大方針で決まっていたわけですから、そこの御議論をいただく中で、データをまず見たところ、大学病院本院は一番初期の段階でこの制度に入ってこられたという経緯も含めて、明らかにデータ上特異な集団といいますか、診療密度も極めて高いということですので、確かに個々に見ればばらつきがあるかもしれませんが、全体として最低値を採用する際にヒストグラムを含めてチェックしていただいているとおりですので、若干のはずれはありますけれども、他の質と比べますと明らかに一定の傾向があるということで、まず大学病院本院を別の群でと。
　問題は残りをどうしますかという話で、現行の制度、２つの群ということで落ち着いていますけれども、それはあくまでデータに基づいて調整係数を置き換えていくために必要な措置であって、わかりやすく国民の方にI群、II群、III群はこうですということを目的として制度設計されたのではないというのは、事実関係としてお話をさせていただきます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　いかがですか。ここら辺のところは一応その方向で行かないと大混乱をしてしまうと思いますので、その方向で行きたいと思いますので、よろしくお願いします。今さら２つの群なんていわないで。
○三上委員
　これは議論の論点の案のところに医療機関群の在り方ということを議論しますということなので、今、そういう意見が出ているということ。もっと細かくするのか、もっと粗くするのかということを議論するということで、３群は合意したのでそのまま３群でいくということであれば、この論点を削除する必要があります。
○小山分科会長
　議論してもいいのです。いいのですけれども、方向性はこうしたいという私の意見。
　どうぞ、先生。
○伊藤委員
　今、企画官がおっしゃられたとおりで、もともと診療報酬で調整係数をなくすにあたって群別にある程度違うのだろうというところで群が設定されたのだろうと思っております。ただ、今回設定されたII群は、私ども国立病院機構の病院群の中のデータを見ますと、経費がかかっているところがII群になって、そうでないところがIII群になっているという話ではなかったようです。、とりわけ急性期の患者さんが多くて、例えば虫垂炎の人が多かったりすると、II群ではなくIII群になっていたりというところもあるので、そういった今のII群の設定の基準を本来の診療報酬というか、研修の人たちが多い病院でコストがかかっているところを評価するということであれば、もうちょっと考えていただく、例えば落ちているところを見ると外保連の御指摘のとおりで、難しい手術患者さんが多くない病院が押しなべてIII群になっているところもあるので、そういったII群の設定の仕方も含めてお考えいただけるとよいのではないかという気がいたします。そこは議論の余地があるのではないか。
○小山分科会長
　そこら辺のところは、結局は最終的な病院の運営ということを考えたときには医療機関別係数というものが非常に大きくなるのですね。すると、医療機関別係数を見てみますと、逆にIII群の方がそれなりに評価されているというところもありますので、そういう形で一応構築をしたという経緯もありますね。
　ほかにいかがでしょうか。
　金田委員、お願いします。
○金田委員
　確認ですけれども、先ほど企画官がおっしゃった今の群分けは将来の、例えば三上委員のおっしゃった急性期病床群の検討とか、あるいは2025年の高度急性期とか、そういうこととはリンクしないということで現時点では考えたらいいということですね。
○小山分科会長
　企画官、よろしいですか。
○企画官
　医療課企画官でございます。
　今の御質問は、何度か、この場でもそうですし、中医協でも御指摘、御質問があって、繰り返しになってしまうかもしれませんが、リンクするという意味合いにもよるのですけれども、一体改革の素案成案、それを実現せんがために今回の取組みをやったというのは事実関係として違いますというのは繰り返し申し上げておりますし、特に分科会で議論をずっと担っていただいた皆様方におかれては、そこはわかっていただけると思っております。
　一方で、医療提供体制の将来像を描いたシェーマについていいますと、特に高度急性期というのものがもう少し具体化していく中で、例えばDPC制度でいうところのI群、II群、これは診療密度が高い施設を設定する格好になっていますから、結果的に、今後目指す医療提供体制の中身にももちろんよりますけれども、オーバーラップする、あるいはそういった包含関係になるというのは当然あり得ることだろうと考えております。
　ですから、リンクという意味合いにもよりますが、将来の方向性についていうと、それは合致するのはむしろ自然だろうと考えております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　どうぞ。
○金田委員
　ということになれば、II群の要件設定にもその趣旨を反映させる必要があるかもわからないと思います。
○小山分科会長
　だからそれはI群、II群を今日、超急性期と扱うことになったらそれはそうですけれども、恐らく違うと思うのです。I群、II群、III群に決めているのはそこでもって決めていませんので、もっとデータというのは全部あるわけだから、急性期を扱っているというデータを用いるような形になると思う。I群、II群はそのまま横滑りにするということは考えにくいかなと思います。
　三上委員、どうぞ。
○三上委員
　座長にお伺いした方がよいのかもしれませんが、II群、III群でII群のところがあってIII群のところがII群に上がったときに逆に下がることがあるというのは、機能評価係数IIのうちの複雑性係数、カバー率係数、地域医療係数の３つの計算式が違ってくるので低くなるのだろうと思うのですが、その部分で0.04の部分も下がってくるかどうかということについて、もし実例があるなら一度教えていただきたいのですが、どうなのか。それほどこの機能評価係数IIのうちの３つだけで0.04の差が逆転するのかということをどうかなと思うのですが、教えてください。
○小山分科会長
　これは私が答えるより事務局の方がいいですか。そこら辺のところは持っていますか。
　お願いします。
○事務局
　事務局でございます。
　我々の方で具体的にあるII群の医療機関がIII群に落ちた場合に医療機関別がこのようになるといったデータを持ちあわせているわけではないのですけれども、複雑性係数、カバー率係数、地域医療係数それぞれ３つで割り当てられている部分が0.675ぐらいになっておりまして、これである程度III群とII群が入れ替わったことによって逆転している医療機関があるという話は聞いたことがございます。
○小山分科会長
　あり得るということでよろしいですね。具体的な例は特に示せない。
○事務局
　我々が具体的な例をお示しできるわけではありませんが、あり得る話でございます。実際、そういう医療機関があったという話は聞いたことがあります。
○小山分科会長
　という程度だそうですが、いかがでしょうか。
　ほか、いかがでしょうか。企画官、大体こういうところでこの次からこの議論をするということでよろしいのですか。
　お願いします。
○企画官
　医療課企画官でございます。この御議論はもう一度次回お願いをするということで、冒頭説明もさせていただいております。
　繰り返しになりますが、特にII群の要件設定についてはさまざまな御指摘があります。議論の進め方について相矛盾するところは若干ありまして、実績を見ないとあり方の議論はできないというのはそのとおりです。一方で、現場の医療機関にとってはある程度明確にした上で、御自身の目指すべき運営方針等を考えたいという強い御希望があるのも事実ですので、この折り合いをどうつけるのかということを少し今日の御議論を踏まえて整理させていただいて、また次回御相談させていただきたいと思っております。
○小山分科会長
　ほかによろしいですか。少し時間はまだ早いのですけれども、まとまりのない話になって誠に申し訳ない。
　　そうしたら、一応今日予定した議論はすべてだと思いますけれども、企画官、議論はよろしいですね。
　この次もう少し具体的な、一番最後のところの議論が中心ということになると思いますけれども、全体を通して何か御質問、御意見ございますでしょうか。
　なければこれで本日の議論を終了したいと思いますけれども、事務局から御連絡ございますでしょうか。
○事務局
　事務局でございます。
　次回は７月下旬を予定しております。また詳細が決まりましたら、御連絡いたします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　それでは、平成24年度第３回「診療報酬調査専門組織（DPC評価分科会）」を終了させていただきます。
　本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。


１５：３８閉会