2012年5月28日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第２２回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第22回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用中の中、ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、全員より御出席という御連絡をいただいておりまして、英先生も間もなく御到着かと思っております。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
資料１　　　医行為分類及びカリキュラムに関する今後の検討の流れ（イメージ）
資料２－１　医行為分類の検討（56行為）（たたき台）
資料２－２　医行為分類の検討（147行為）（たたき台）
これらに付属する資料といたしまして、委員の先生方、別冊になっておりますけれども、併せて203行為についての分類検討シートのつづりを付けさせていただいております。
資料２－３　看護師が実施する薬剤に関する行為の分類の考え方（案）
資料２－４　看護師が実施する検査に関する行為の分類の考え方（案）
資料３－１　カリキュラムについて（案）
資料３－２　特定行為（たたき台）の養成課程における実施状況一覧
参考資料１　医行為分類について（素案）
参考資料２　特定行為について（基本的な考え方）のイメージ
参考資料３　医行為分類における留意点（たたき台）
参考資料４　医療関係職種の学校養成所における教育内容
参考資料５　その他医療関係職種の業務等に関する法律による規定
参考資料６　平成24年度看護師特定能力養成 調査試行事業申請一覧
参考資料７　平成24年度看護師特定行為・業務試行事業申請一覧
資料の不足などございましたら、途中でも結構でございますので、事務局にお申し付けください。
　それでは、有賀座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　先生方、おはようございます。
　ただいまから第22回ということでロングランですが、引き続き頑張っていきたいと思います。今回は朝で比較的エネルギーがはつらつとしている状況だと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
　では、議題に沿っていきたいと思いますので、資料１から御説明をと思います。資料１をお願いします。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料１につきまして説明をさせていただきます。
　本日の議題といたしまして、医行為の分類、カリキュラムに関して御検討いただくところでございますけれども、これらに関しまして本日の御議論も含め今後の検討の流れにつきましてお示しをいたしました。
　本日のワーキンググループでは、看護業務実態調査における調査項目であります203項目について分類をいたしまして、たたき台をお示ししておりますので、それに基づいて御検討いただくこととしております。カリキュラム（案）につきましても、前回に引き続き御検討いただくこととしております。
　本日の御議論を踏まえまして、また次回以降、このワーキンググループで更に御議論いただくところでございますけれども、双方ともに次回御議論いただき、医行為分類につきましては養成調査試行事業、業務試行事業におきまして、203項目以外の行為も実施されているというところでございますので、そういった議論が必要とされる行為についても今後、議論をしていきたいと考えております。
　カリキュラム（案）についても引き続き御議論いただきまして、御議論に基づいて医行為の分類（案）、カリキュラム（案）をまとめていきたいと思っております。それらにつきまして、ワーキンググループでも御指摘をいただいているところでございますが、さまざまな行為などに関しましては関係する学会、関係職種等がございますので、そういった方々からこの案についての御意見をいただくという期間を設けまして、その後、御意見を踏まえて、再びワーキンググループで御議論をいただくということを考えております。
　このワーキングの言わば親委員会でございます「チーム医療推進会議」に対しましては適宜、検討状況について報告していくという流れで今後、議論を進めていきたいと考えているところでございます。
　以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございます。
　ただいまの資料１、今後の流れということですので、アバウトな話だとは思いますが、何かお聞きになりたいことはございますか。
例えば「関係学会等より意見」とありますね。救急医学会という医師のみでやっているものがありますけれども、臨床救急医学会という看護師さんたちも入っている学会があります。それから、救急看護学会は専ら看護師さんたちがやっています。集中治療医学会は医師やナース、場合によっては臨床工学技士にも入っていますね。
　この関係学会といったときのイメージは、今、言ったすべてのものを適宜入れていくという理解でよろしゅうございますか。
○島田看護サービス推進官　はい。なるべくいろいろな立場の方々から御意見をいただきたいと思っていまして、そういったどこに聞くとよろしいかといったことも、また先生方に御相談したいと思っております。
○有賀座長　星委員、どうぞ。
○星委員　確認しておきたいのですが、このカリキュラム（案）と医行為の分類（案）がいつできるかわかりませんけれども、同時にある程度まで仕上げて学会に見てもらうという形をとるのでしょうか。それとも時期的なずれを想定しているのですか。
○島田看護サービス推進官　今回、御検討いただいておりますカリキュラムにつきましても、そもそも検討の経緯の出発点としましては、診療の補助の中で更に教育などを付加した上で実施することが可能ではないかということがどの範囲かということとの対応関係がございますので、どういった範囲を特定行為として考えるのか、分類するのかということと、それに見合った教育としてはこんな内容ではないかということを併せて見ていただきませんと、御議論、御検討いただけないかと考えていますので、双方の御意見を併せていただきたいと考えております。
○有賀座長　よろしいですか。
○星委員　かなり遠い道のりですね。
○有賀座長　川上委員、どうぞ。
○川上委員　「関係学会等」の「等」の中には、学会以外の団体も含まれると考えればよろしいのでしょうか。
○島田看護サービス推進官　今、説明で申し上げましたように、この医行為、カリキュラムに関係する職種も多々あるかと思いますので、そういった関係職種の方々が団体なのか、あるいは学会を通じてなのかといったことは先生方にも御意見をいただきたいと思いますけれども、そういったところも想定しているところであります。
○有賀座長　恐らく先々の議論の中に入ってくると思うのですけれども、実は看護学に特有のと言ったらおかしいですが、例えば臨床推論。金曜日に北海道でいろいろな方と議論する機会があって、臨床推論というものがクリティカル・シンキングではないかなという話と事務局からクリニカル・リーズニングという話も聞いて、そのときはたまたま褥瘡のことで真田先生のお名前も出てきたのですけれども、看護学で使うボキャブラリと医学で使うボキャブラリが必ずしも一致しているわけではなさそうだ。
　現象をとらえるという観点においては、サイエンティフィックな目で見てそれぞれの文化的な背景をもって表現している。褥瘡をデブリードマンするといったといったときにも看護学では少し違う言葉を使うことがあるのだそうだという話が出ました。
　本件についてのカリキュラムにしてもその他の議論にしても、つまり、医学の言葉に看護師さんたちが寄ってくるというだけではなくて、それぞれの文化的な背景があって教育の中でボキャブラリーが展開してきたという歴史的なことがございますので、そういう意味ではお互いにお互いを尊敬しながら言葉を理解し合うことが必要なのではないか。
　たまたま真田先生のお話が出てきて、そのような議論があったので、そういうカリキュラム（案）といったときに、挙げてナーシングスタッフのカリキュラム（案）ということになりますけれども、そこで出てくる語彙についても医師からの理解も必要なのではないかという議論をしました。そんなようなこともこの中に多分、今後の中に含まれてくるのではないかなと思いました。
　思いましたということで意見といえば意見ですし、勝手に思ったら勝手に思ったのかもしれませんが、そういうことです。
○真田委員　多分、共通言語が必要だというお話をしたのではなかったかなと思います。医師と看護師が。
○有賀座長　札幌の話でした。
○真田委員　そうですね。
　
○有賀座長　ということで、では、早速本題に入りたいと思います。
　まずは、特定行為についてというのが１番でありますので、これは資料２以下になるのだと思います。
　事務局からたくさんありますので、よろしくお願いします。
○石井医事課長補佐　それでは、資料２－１、２－２、２－３、２－４も含めてまとめて御説明をさせていただきます。
　最初に構成について説明をさせていただきますけれども、資料２－１につきましては、前回のワーキンググループでたたき台としてお出ししました56行為について一覧表にしたものでございます。
　資料２－２が医行為分類の検討。今回初めてお出しします147行為でございます。実は203行為と呼んでいるのですけれども、資料２－２の中に行為を更に細分化をこの時点でさせていただいたものがございまして、項目だけを数えますと、全部で207項目になっております。
初めにそこだけ御説明しますけれども、資料２－２の３ページのB1、B2に23－２とか24－２という枝番を振っている項目がございます。もともと調査のときの項目は、B2に分類されております23－１、24－１、25－１のように、それぞれ「頸動脈超音波検査の実施の決定」という「決定」だけになっていたのですけれども、これらの検査につきましては、看護師さんが実施することも当然考えられるだろうということで、今回、シートをつくる際に23－１と23－２と分割をさせていただきましたので、項目が増えているというものでございます。
このほかには同じく資料２－２の７ページに、もう一つ増えた項目がございます。「Ｃ：一般の医行為に分類された項目」の「術後下肢動脈ドップラー検査の実施の決定」という項目があるのですけれども、こちらも決定だけになっておりましたので、26－２ということで枝番を振って追加をしているというものでございます。
資料２－３、２－４につきましては、前回までの御議論の中、それから、今回新たに提示させていただきます項目の中で特に薬剤に関するもの、検査に関するものについては項目も数多く出てきますので、こちらについては整理が必要ではないかということで、まず、たたき台として考え方をまとめたというものでございます。
こちらについても、まだたたき台の段階でございますので、また今回御意見をいただければということで考えてございます。
初めに、資料２－１で前回から変更した点がございますので、そこについて御説明させていただきます。資料の体裁といたしまして、「評価」の横に「委員からの御意見」というところで、こちらは前回ワーキングの際にいただいた御意見ですとか、あるいはその後に改めていただきました御意見について記載をしているというものでございます。まだこの御意見を踏まえて、更に検討と考えております。
その中で２ページ目、今回新たに提示する147項目の検討に当たって、前回の項目との整合性を含めて検討した結果、一部評価を変更した項目がございます。２ページ目の上から３段目、B1の特定行為またはB2に分類された項目に「腹部超音波検査の実施」という項目がございます。前回のワーキンググループではB1と提示をさせていただいたのですけれども、今回新たに147項目の中で例えば心臓の超音波検査ですとか超音波に関する項目の検討を行った際に、B1単独ではなくて判断も含めB1またはB2になるのではないかということで新たにこの項目についてはB1またはB2に分類してはどうかということで案を修正してございます。
同じページのB2のところの下から３段目、「腹部超音波検査の実施の決定」につきましては、前回の案ではＣと分類をしておりましたけれども、行為そのものがＢのカテゴリーに分類されるということでございますので、こちらについてはＢにしてはどうかということで修正をしているところでございます。
同じく資料２－１の変更点でございますけれども、５ページ目でございます。「Ｅ：医行為には該当しないと分類された項目」に12番と19番の「CT、MRI検査の画像評価」「腹部超音波検査の結果の評価」が前回のワーキンググループでは、B2またはＥとしていたのですけれども、後で御説明させていただきますが、今回は資料２－４で検査に関する考え方について整理の考え方を整理した際に、こちらはＥとするべきではないかということで案を修正したところでございます。
続きまして、今、お話が出ましたので、順番が前後して恐縮ですけれども、資料２－４「看護師が実施する検査に関する考え方について（案）」という１枚紙について御説明をさせていただきたいと思います。
検査に関しましては、調査203項目の中には検査の実施の決定という項目、検査そのものを実施するという項目、検査結果の評価という主に３つの類型がございまして、当然、検査を実施するに当たっては、医師による検査の実施の指示がございまして、それから、その検査の結果が出たという際には、検査結果を踏まえた医師の診断がその前後に挟まってくるわけでございます。
そもそも、それぞれ実施の決定、実施、結果の評価というものは、どういったことをすることを考えているのか整理したのがこのペーパーでございます。まず、医師による検査実施の指示が出た後に実施の決定が行われるわけです。「決定」とは何なのかという御指摘もございましたけれども、この整理の案としましては、医師の指示の具体化ということで考えてはどうかということで、その下の枠囲いのところに詳細を書いてございますが、例えばプロトコール等により医師から事前に検査実施の指示を受けた場合に、患者の状態等に応じて検査実施のタイミング等、具体的な事項を決定し、看護師が実施する場合もありますし、あるいは必要に応じて他職種に医師に指示内容を伝達し、検査の実施を依頼するということを想定しております。
例といたしましては、例えば「手術前検査を実施」という指示が出ている場合でございますけれども、当然、プロトコールで必要な検査項目が決まってまいりますが、以前に実施している検査、例えば血液型や感染症等は改めて検査をする必要がないという場合もございます。合併症によって項目が変わるということがございますので、患者ごとに検査項目あるいは手術のスケジュールに合わせた検査のスケジュールを決定するということ。
　あるいは２番目の◆でございますけれども、「感染徴候時に検体検査・微生物学的検査を実施」という指示が出ている場合は、その必要性を見極めて実施の必要性、タイミングを決定するということで、こちらの行為については右に矢印がありますように、難易度に応じてＢまたはＣと基本的に分類を考えてはどうか。
実施につきましては、実施の決定が判断された後、検査の内容に応じて看護師が検査を実施する。この括弧の中にありますように、検査結果のレポート作成等を含むということで、例えば心電図検査ですとか、特に多いのは超音波検査の部分だと思いますけれども、超音波検査をやった際のレポートの作成については、実施の一連として考えて、そこまでを実施というところで、当然、実施でございますので、ＢかＣに医行為として分類してはどうかということで考えてございます。
結果の評価につきましては、レポートを作成するところまでは実施と考えた場合に、検査の結果のレポートですとか画像等の一次的な評価を行うということについては、最終的に一番下の医師の診断が一番最後にくるわけでございますので、基本的に検査のレポート、画像等の一次評価を行うということについては、Ｅの「医行為に該当しない」と整理してはどうかということで案をつくってございます。
ただ、同じ結果の評価という言葉を使われておりますけれども、資料２－１の２ページ目をお開きください。真ん中の「B2：特定行為に分類された項目」の２つ目に、医行為番号５番の「トリアージのための検体検査結果の評価」とございまして、こちらにつきましては、一次的評価に加えてトリアージをそのまま実施するという観点から、例外的にB2と分類をしておりますけれども、基本的に結果の評価につきましては、最終的に検査結果を踏まえた医師の診断がまたなされるということから、Ｅという項目で分類をしているというものでございます。
続きまして、資料２－３「看護師が実施する薬剤に関する行為の分類の考え方について（案）」の御説明をさせていただきます。
こちらにつきましては、併せて資料２－２の今回新たに分類した項目の中で、実際の例を踏まえながら説明をさせていただければと思いますので、資料２－２の４ページ目をお開きいただいて、横に置いていただければと思います。
看護師の実施する薬剤に関する行為の分類の考え方についてでございますけれども、当然、薬剤を使用するためには医師による処方が必要でございまして、処方を受けたところで薬剤師さんに調剤をしていただくということから、行為が始まるわけでございます。
左と右に分けておりますのは、継続使用薬の場合と臨時薬の場合ということで、継続使用薬というのは、例えば持続して使っている生活習慣病などのお薬ですとか、そういったもの。飲み薬の場合もあれば、あるいは手術後に血圧をコントロールするお薬を継続して使う点滴という場合もある。臨時薬の場合は、例えば便秘したときに下剤が欲しいとか、あるいは眠れないときに睡眠薬が欲しいといった場合を想定しているわけですけれども、大きくこの２つの場合に分類をしてございます。
左側の継続使用薬の場合ということで、まずお開きいただいた資料２－２の４ページ目の一番下の147番「降圧剤の病態に応じた選択・使用」という項目がございます。降圧剤につきましては、当然、生活習慣病で慢性期で外来で内服治療を受けているという場合もあるでしょうし、あるいは手術後ですとか脳卒中後の患者さんで血圧の厳密なコントロールが必要ということで注射薬等を使われる場合もある。
例えば注射薬で持続でいっているという場合には、薬剤の投与量の調整が指示に応じて必要になってくるということでございますので、そういった注射薬等の調整ということになりますと、薬剤の種類ですとか患者の状態に応じて判断の難易度が異なりますけれども、投与量の調整ということで医行為として、ＢまたはＣになるのではないか。147番の項目は?、?ということで評価を２つに分けておりますけれども、薬剤の投与量の調整で注射薬等で調整する場合は、Ｂに属するのではないかということでＢという分類がなされているものでございます。
ただ、こういった注射薬の場合もそうですし、あるいは内服治療をしている場合ですと、例えば薬の効き方が弱過ぎる、あるいは強過ぎるといった場合ですと、当然、処方の内容ですとか剤型、用量を変更しなければいけないということが生じてまいります。
その際は、薬剤の種類ですとか剤型、規格の変更が必要ということで真ん中の矢印のところにいくわけですけれども、その場合は医師に対して処方提案をしていただくことになりますので、147番の項目の中で?がＥとなってございますが、こういった処方提案を行う場合については、Ｅと分類してはどうかというものでございます。
　続きまして、右側の臨時薬の場合でございますけれども、同じく資料２－２の８ページをお開きください。上から２番目の項目、医行為番号156番、下剤を臨時薬剤として選択使用するということでございます。
　こちらの臨時薬の場合でございますけれども、当然、こういうときにこの薬を使ってくださいという医師の指示があるわけですが、そういった患者さんの状態ですとか訴えを聞いて、薬剤投与の必要性あるいはタイミングの判断が看護師さんによってなされることになります。そういった場合について薬剤の種類ですとか患者の状態について判断の難易度は異なりますけれども、そこの部分については医行為でＢまたはＣに分類されるのではないかということで、この156番の下剤については、評価の?にＣということで医行為として分類をしてございます。
　また、臨時薬の場合にも当然、使ってみた後でどうも効きが悪い、あるいは効き過ぎてしまったようだという場合は、指示の変更を提案するということもあると思います。そういった場合については、薬剤の種類ですとかの変更が必要ということで、医師に対して処方提案がなされるということでございますので、そういった場合はＥになり得るというものでございます。
　最後にもう一度、資料２－２の12ページをお開きください。今、御説明したお薬のどちらにも当てはまる可能性が極めて低いという薬剤もございまして、146番の「高脂血症用剤（投与中薬剤の病態に応じた選択・使用）」につきましては、この場合、継続使用薬でございますけれども、注射薬等のように看護師さんが指示で用量を変更することがなかなか難しいのではないか。
　原則として、経口投与が想定される継続使用のお薬については、主に処方提案がなされるということが想定されます。その下の149番も同様ですけれども、146番については、薬剤の処方提案がメインになると考えられますので、評価としては、処方提案でＥと分類してございます。
　このような考え方で今回新たに147項目の分類をさせていただきまして、全体で項目の細分化をしたというものもございますので、207項目となってございますけれども、このようにたたき台ということで作成いたしましたので、資料２－３、２－４の考え方を含めて御意見をいただければと思います。
　事務局からは、以上でございます。
○有賀座長　資料２－１～２－４をまとめて御説明を賜りました。これが今日の前半のメインテーマになると思います。
　どちらからでも結構なのですが、医行為に該当しないという言葉の意味をもう一回確認させてください。看護師さんとぼくたちが今までずっとやってきたことの中で、ここでは診療の補助としての医行為についての議論をしているということで理解していますね。
　ですから、それがＡだという話は比較的イメージとして具体的にわかるのですが、多分、Ｅとなると具体的な、つまり言葉の上で説明されるとそうかなと思いつつも普段の仕事ぶりからすると、ぼくのあのパフォーマンスと彼女のパフォーマンスは一体何だったのだみたいなことになって、整理がしづらくなる可能性がある。そこで、最初に医行為に該当しないという言葉の意味を素人向きに優しく説明下さい。
○石井医事課長補佐　言葉だけでうまく説明できるかどうか自信がありませんが、まず大前提として、医行為に該当されないといった行為に分類されたものについて、今までやってきた方々ができなくなるということでは絶対にないということがまず１つ言えることかと思います。
　それから、医行為に該当しないという項目の中にも恐らく幾つかの種類がありまして、例えばチーム医療を進めていく中でカンファレンスにおいて、いろいろな提案は各職種からなされるわけで、ただ、それは当然、それぞれの専門性がないと提案そのものができないということもあります。あるいは仮に提案したとしても、ほかの職種から何を言っているのだという話になってしまって、それが実らないということになりましょうから、当然、専門性が必要とされる中でもそういった提案というものについて、最終的に医師が判断をするという項目については、Ｅの医行為に該当しないということになっています。
　ただ、医行為に該当しないと分類されたからといって、その職種に期待をされていないということではなくて、あくまでも医行為には分類されないけれども、重要な役割という項目も含まれているということが１つあるかと思います。
　もう一つ、例えば新たに明確に位置づけられた医行為について、当然、医行為を実施するときに、患者さんですとかあるいは家族の方に説明をするということは付随する行為として出てきますので、そういった付随する部分について必ずしも医行為そのものではないけれども、専門的な知識がないとできないという内容についても、こちらの医行為に該当しないという項目に含まれるということでございます。
　まだこの辺の説明ではわかりにくいようでしたら、また少し整理して考え方を提示できればと考えております。
○有賀座長　今、言っていますけれども、患者さん御自身だって提案はするわけですね。先生、この薬を飲んでもちっともうんちが出ないという話があれば提案するわけです。ですから、ここの部分のＥには相当程度の幅がありそうだということがわかりますし、これから先の議論がそれらについての理解を含めていくということを期待したいということでお願いします。
○神野委員　今、座長がおっしゃったように、恐らくＡは問題ないし、ＢかＣかという話ももうちょっと議論を重ねていって、あちらにいったり、こちらにいったりするということなのかなと思うのですが、やはりＥの辺りの理解が非常に難しいと思うのです。
　例えば人に切りつけるとか人を刺すとか薬を盛るとか、それにつながる行為は普通の人がしたら犯罪です。これは当たり前なのですが。それを私たちが認められているのは、勉強して国家が認めた国家資格を持っているから、こういった行為を医行為として犯罪ではなくできるということから、医行為という名前があって、それが国家資格を持っている人たちが国民から負託されたことであるはずです。
　そうすると、ここでＥになってしまって医行為ではなくなってしまうと、この看護業務検討ワーキンググループだけの話ではなくて、日本の医療そのものがいろいろなところで問題になるところがいっぱいあるのではないかと思います。
　Ｅの中で恐らく今、おっしゃった広い意味の医行為に該当しないのと狭い意味のものがあって、広い意味はこの中にもありましたけれども、例えばこれは医師事務作業補助者がやってもいい、これは国家資格ではありませんね。あるいは診療情報管理士がやっていいような仕事まで、そういっただれがやってもいいものを全部医行為ではないとするのか、それともあくまでも看護師がやる看護業務としての医行為ではないと少し狭い意味のＥなのか。この辺がごっちゃになっているので、私たちが混乱するのではないかなと思います。
　ただ、狭い意味だとしても先ほどの処方の話もありますけれども、医師に提案するということは医行為ではない。では、責任は全くとらない、全部提案者に関しては責任なしで最後に振られた医師が全部責任をとるのですね、ということになってしまうのかなとも思ってしまいます。
　言葉の中で、医師に確認、相談、決定、提案、判断、評価とか、Ｅのところを見ていたら、そういった語尾の言葉がいろいろありまして、それが今の狭義なのか、広義なのかという混乱の原因なのかなと思いますので、この辺の言葉をきちんと定義することがまず大事なのかなと思いました。
　以上です。
○星委員　同じことの繰り返しになるかもしれませんが、例えば資料２－２の12ページの187番とか183番、この辺のところで時期を決定するとか実施を依頼すると書いてあるのです。これがＥに分類されている。これは多分、糖尿病の認定などを受けた人たちからとすると、耐えられないことではないかなと思うのです。
結局、どんな時期に、大変だけれども、自分で血糖レベルを見るということに踏み切るのかというのは、極めて高い判断やあるいはそういう人間関係をつくる技術やいろいろなことがあって初めてできることなのだろうと思うし、そもそも決定する、依頼するというのは依頼するということ自体は医師の依頼でなければいけないですね。訪問看護師さんにこの認定を持った人が特定行為を行う看護師が何か言うと、はいはい、そうですかと言って、訪問看護師さんが行くという構造を想定しているとすれば、これは医行為そのものだと私は思います。
　確かに切りつけるとか刺す、張るとか何とかということからすると離れている。しかし、この手の非常に高い知識や判断力を持っていなければできないことをＥに分類しておいて、一方で、切る、張るところだけをＢだＣだと言っていることにすごく違和感があります。昨日読み返していたら、前回の石井さんの発言に３つ目の軸はないのですよ、あるいは３つ目の軸は置かずに議論するのですよと言ったのですけれども、そうではないのだろうと私は思います。
　看護師さんたちが今、現にやっているさまざまな提案あるいはこうした方がいいのではないですかということを判断する、看護判断という言葉がありますが、そういう行為そのものを非常に軽視している。それはなぜかというと、他の業務、他の職種ができないようにならないように、あるいは既にやっている認定看護師さんたちができないようにならないようにという配慮が背景にあって、非常に場当たり的というか、ナローバンド。何とか通り抜けようという気持ちがありありなんですね。
　この辺りは今の発言と同じ意見ですけれども、ぎっちり整理をして、そして、本当に看護師の専門性として無視できるのか、あるいは看護師の専門性として確認するとすれば、どう位置づけるのかという議論は必ずしないと次には移れないと思いますので、このＥのところの議論を少し進めてほしいと思います。
○川上委員　参考資料３にあるのですけれども、○の上から５つ目「総合評価『Ｅ：医行為に該当しない』と分類される行為について」。ここにありますが、「各々の医療関係職種の高い専門性に基づいて実施すべきものも含まれている」とのことなので、神野先生がおっしゃるとおり、専門性に基づかなくても比較的だれもが実施できることと、相当の専門性に基づき、場合によっては、医師に重い決断を促すという大きな責任を持って実施することの二つが、Eには含まれていると思うのです。
　例えば薬剤師の場合ですと、法的な自分たちの独占業務には該当していないのですが、薬剤の専門性に基づいて責任を持って処方提案もしています。Ｅのところは、一律にＥというよりも２つの要素が含まれることをどこかできちんと確認するか、もしくはEとそれ以外の整理の仕方も考え直すか、その両者どちらかの必要性があるように私も思います。
○星委員　川上先生はすごく大人なので、余りちゃんとおっしゃらないのですけれども、まさに薬剤師さんの業務であるかどうか、診療上の補助に当たるかどうかという議論と、ここで言うところの処方提案をするということは確かにその流れからいうと、診療の補助には当たらないかもしれないなという議論が一方で成り立つかもしれないが、薬剤師さんにとってそれはとても大切で、かつ高い知識を持っていて、かつ自信があって、叱られてもなおやろうというぐらいの気持ちがあってできる、非常に高いレベルの話だと思うのです。
　これを医行為ではない、Ｅですと、そのＥの中にはだれがやってもいいことと、ほかの専門性を持ってしかできないことも含まれますが、看護師さんもやりますということになると、看護師さんもやりますけれども、医行為ではなくて専門性が高くてほかの職種の人たちが一生懸命やっていることをここにばさっとＥですと言ってしまっている、この感性が私には信じられないですよ。
　だから、この整理をしたのが隣にいる前原さんではないことを祈りますけれども、ですから、その辺りを川上先生、もっとおっしゃっていいのだろうと思います。我々の専門性についてどう理解してくれるのだ、チーム医療の推進の中で最初はそういうことは余りしなかったかもしれないけれども、現に今は病棟の中で処方提案をしたり、あるいはこういうことをするということを現にやられている、そのことについてばっさりＥだと言われていることについては、そちらの業界からすれば、ふざけるなという話になるのではないかなと思います。
　まとめて出してからふざけるなという手紙をいっぱいもらうより、今、ここでちゃんと議論をして、川上先生の命も守らなければいけないので、そこら辺をもう少し先生からもしっかり言ってほしい気がします。
○有賀座長　ぼくらのカンファレンスでも、もろに今のことを朝も晩もやっていますよ。つまり、先ほど言ったように、言葉の意味ということで言っているのです。だから、前原先生はもっともっとＥなどではなくて、ラージＢだと、ラージB1、ラージB2ですね。
○前原委員　星先生と川上先生の御意見はごもっともで、５回、この207項目の分類をやらせていただいたのですけれども、今の御意見はそのワーキングのワーキングでも出たことです。私もＥになぜ分けるのだ、これは医行為だね。これをＥに分けてしまったら、何のために特定看護師なり認証看護師さんをつくるのかというところで非常に疑問に思っておりました。
　そして、今、事務局の方から説明がありましたとおり、Ｅの中にも川上先生がおっしゃるとおり２つなり３つぐらいあろうかと思うのです。ただ、それをきれいに分けてここで議論をして次に進むことに関しては、私としてはいつも言っているようにトゥーレイトというか、ほかの職種の方のこともありますし、これが明らかに医行為とは何ぞや、特定行為とは何ぞや、そして、法律はどうなっているのだというグレーゾーン、いろいろなところを解決しないと前に進まないというのでは、まずいというか、先に進めたいということ。
星先生が拙速にどんどん進めたいからそうやっているのではないかと言われても、そういうところは少しあるかと思いますけれども、Ｅのところは川上先生がおっしゃったようにE1とかE2とか、そういうふうに分けて、そして、前に進んでいきたい。
元としてはＢだとかＣというものをどういうものかということで、おぼろげながらでも皆様にわかる行為を例示して、その行為ができるカリキュラムはどうなのか。そして、それはどういう制度をするのかということに進めていければなと思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。
○有賀座長　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　私もＥについては、本当にわかりづらいなと思っている者の１人です。ただ、今日、具体的に出てきたものから考えたときに、まず１つ皆様にお考えいただきたいのは、例えばＢとＣとＡがあります。これは医師の指示、包括指示あるいは具体的指示であったり絶対的医行為であったりするのですけれども、Ｅは医師の指示とどういう関連があるのかというのが１つわかりづらいです。
　もしこれが医師の指示と直接的なものではないということであるとすると、Ｅはいわゆる我々は診療の補助というのが常に医師の指示の下という縛りがあったわけですけれども、薬剤師さんもそうだと思いますが、そこから私どもが独自に自分たちの力の中で判断ができるととらえるとするならば、専門職としては大変な発展だなと解釈できるのですけれども、いかがでしょうか。
○有賀座長　座長の立場なので、物事を整理する仕事なのでしょうが、もともと特定看護師さんの話の１つのキーワードは包括的な指示ですね。包括的な指示をもうちょっと現場的に言えば、例えばクリニカルパスとかパス法とか、つまり、比較的にというか、当たり前といえば当たり前なのですが、あらかじめという話になりますね。決められた一定のパフォーマンスの全体像として流れというか。
　どうやらパス法という観点から見る限り、これらのことはひょっとすると、バリアンスから外れた部分についての議論をしている可能性がありますね。つまり、こういうお薬を使って、その次はこうして、ああして、こうしてといったときに、実は違う方へ流れていかなくてはいけない。実はよくパスの議論をするときに出てきますが、バリアンスにならない症例、つまり、あらかじめ決められたルールに従ってほぼ順調に飛行機が飛んでいて、最終的に着陸をする、そうではない場合にこそ周辺、それに関わる医療者の実力が試されるとよく言いますね。
　だから、今、星先生なり前原先生なり、ナーシングスタッフからも出ましたけれども、相当程度にハイレベルな判断があるはずだというのは、包括的な指示でもって進行していた医療が何らかのパスによって展開していったと仮定すると、つまり、術後にこうなったらこうしろとか、ああなったらどうしろという話が流れている中で、実はそうではないことが起こったということを判断したという話は、バリアンスこそ私たちの実力を発揮するネタだという言い方があるように、それこそが本来的にチームの一人ひとりのパワーが試されている。
　ここでは看護師さんの話が話の焦点なので、Ｅはそういう意味ではラージＥとE0ぐらいに分けて、E0は放っておいても構わないけれども、ＥはＥとしてきちんとしたＥにしていく。それは看護師さんもそうかもしれないし、場合によっては薬剤師さんもそうかもしれない。それを従来の法的な縛りでもって議論していった日には、恐らく身分法の縛りの下で議論している限りにおいては先に進まないだろうと思います。もっと頭を柔らかくしないと、この手の話は展開しない。
　川上委員、どうぞ。
○川上委員　提案というほどではないのですが、医行為と考えるから難しいのであって、あくまでも保助看法の中の議論をしているのですから、「一般の診療の補助」と「特定の診療の補助」と表現したり、Ｅも「医行為ではない」ではなくて「診療の補助に分類されない」という言い方をすればいいのではないでしょうか。「医行為ではない」との表現では、何か物すごい外側の行為と、医行為に直接影響を与え得る行為が含まれます。そこで、Ｅは単純に「診療の補助ではない」、あるいは「診療の補助の範囲にはない」とすれば良いだけではないかなと思います。
○有賀座長　だから、従来の法的規範に従って診療の補助の議論をすると、松竹梅の議論だったわけですよ。これはそういう意味では、松竹梅の議論から場合によっては少しディメンジョンの違うところへ専門性という意味で飛んでいく。もともと診療の補助ということで特定看護師さんの議論をしたときに、最初に神野先生が言われたように切った、刺したでしたか、切った張ったではなかったですよね。
○神野委員　薬を盛った。
○有賀座長　薬を盛ったという、そういう意味での侵襲性インベージブネスに関して松竹梅的な議論で出発していることは間違いないのですけれども、実はよくよく虫眼鏡で見てみたら、正味の診療の補助、川上委員が言われている法的規範の中で議論をする意味においての診療の補助と医学、医療の発展があって、認定看護師さんや専門看護師さんたちがその分野において、すごく活躍しているような範囲がある。
つまり、診療の補助というところからすると、余り議論しなくてもよかった分野に関して看護師さんたちががんがん仕事をしておられる。星先生はそういう人がＥだと聞くと、頭にくるとおっしゃったのですか、怒り出すとおっしゃったのは、実はそういうことなのではないかと思うのです。
　だから、Ｅのところは従来からの内堀の中の世界で言えばＥなのでしょうけれども、外堀と少しその外側まで考えて、看護師さんの仕事ぶりを評価しながら国民に資する議論をしようと思えば、広げた形にならざるを得ない。というか、現に広がっているからということなのではないでしょうか。ここら辺を整理できればいいのではないかなという感じがします。
　星委員、どうぞ。
○星委員　資料２－４にも似たようなことが書いてあって、似たようなと言うとあれですけれども、例が非常にわかりにくいし、先ほど言った２－２のＥに分類されているものの書き方が指示するとか依頼するとかいろいろ書いてあるので、どこまで想定しているかわかりにいのです。
　２－４のこれだけを見れば、手術前検査を実施という医師からの指示が出ている場合に、以前に実施している検査や合併症によって項目が変わるので、患者ごとの検査項目、実施スケジュール等を決定すると書いてありますね。
　となると、手術前検査をお願いという、包括的指示というかどうかわかりませんが、それがあって、それを見て看護師さんがこれとこの検査、これは前にやっているからいいから、こちらでいいとこれをこうやって、今、状態が悪いからこの検査を先にやるけれども、この後の検査はまた後にしようかなみたいな話。
それで手術の日程が決まっているから、それに間に合うように結果が出てくるまでどのぐらいかかるかなということを逆算してやるということになったときに、例えば私たちがよく経験をするのは、術前検査のオーダーが個別に出ている。個別に出ているけれども、その順番や実施のタイミング、実施をどうするのかについて、例えば何時に採血した血液をもって検査に出しなさいとか何々と何々はいつやりなさいということは言われないが、それが出てくる。
そうすると、検査の人たちはその準備をして、実際には病棟の看護師がそのタイミング、その患者さんの状態を見極めて、いついつ、なんどき下ろしていって、検査を受けてくる。ここまでは今も普通に行われている。しかし、これは非常に高い看護判断を伴っていると思うのです。
でも、患者ごとの検査項目を決めるということと、実施スケジュール等を決定するという話は実は別で、患者ごとの検査項目を決めて、しかし、それは包括的なオーダーが出ているので、臨床検査技師さんに看護師さんの名前で個々のオーダーが出ることになりますね。この流れで言うと。
しかし、病院の中というのは看護師さんが検査のオーダーをして、それを検査技師の人たちが認めてやるという仕組みにはなっていないし、そもそもそれがどうかという議論もしていません。
この間、川上先生もおっしゃっているし、ほかの職種の人もそうですけれども、何で看護師さんに指示あるいは実施についての指示をもらわないといけないのだという話は色濃くあるわけで、だとすると、ここは非常に問題でこれをＢorＣと言っている。つまり、どんな看護師さんでもできるかもしれないと言っているレベルに分類している。そして、これを代表例として出してきていること自体に非常に問題がある。
そして、感染症徴候時に実施の必要性やタイミングを決定するというのは、確かにある種の看護判断に基づく実施のタイミングを決めるというのはそうかもしれませんが、必要性をということはやってと言われても、必要性がないので、やめにしましたということが起こり得るということですね。そうすると、オーダーは出ているけれども、途中で止める。しかし、オーダーを出したのが医者で、それを止めるのが看護師さんだという仕組みが一体、我が国の医療にとってあり得る話なのかどうかという話からすると、この２つの資格はない話だろうなと思います。
なぜかレポートの一次的評価は診断を行わないと書いて、Ｅなのです。何でかというと、診断に値する画像かどうかについて判断するとすれば、多分、Ｅかもしれませんが、一次的評価ということについても議論が進んでいなくて、今、私が申し上げたように、例えば肺野のすべての写り込んでいる写真かどうかということを先生に見てもらう前にチェックをするといえば、これは技師さんもまさにやっていることですし、看護師がすることにも全く問題ないと思います。
しかし、その一次的評価となれば、右の肺野に何々が見えますとか、こういうことがありますということまでを一次的評価というのであれば、これは高度に医学的な判断が必要だということになるのです。この辺の一次的評価という言葉もさり気なく使っているし、指示するとか決定するとか、何とかという言葉が非常に乱暴にかつ乱雑に使われている。それぞれの行為の中を見ていくと、似た行為が別な言葉で定義されていたり、別な動詞になっている。これはすごく現場にとってというか、私も見ていて違和感があります。これは知らない人たちが書いたのだろうなという気がしないではありません。
したがって、そういう言葉の定義をＥの議論をするのもそうだけれども、２－１、２－２をこれからぎっちりやっていくならば、言葉の定義とかどこまでをどういうふうに意味するのか、病院の中での風景としてどんなことを想定し、みんなが認め得ることなのかどうかということは議論してこういう言葉を使っていかないと、結局、言葉が先にいってしまう。
だって、ワーキンググループで決定すると書いて決めたではないか、そして、文句が出なかったからやるのですよ。では、決定とは何ですかと、そのときになって決定とは何ですかという議論をするのはばかげているから、今のうちにそれをしっかりと定義するし、意味の違いがあるなら、意味の違いについて明確にするし、この中に乱雑に使われているものについてはきちんと整理する必要があると思いますけれども、いかがでしょうか。
○有賀座長　いかがですか。
　例えば今、言った感染徴候時に…を決定するなどという話は、もし包括的な指示というかパス法ということでいけば、この患者さんに関して体温が急にぱっとスパイキーに上がったら、これとこれをやってくれということで指示が出ているということを私は想像しますけれども、今、言った包括的な指示についての景色そのものがもしイメージとして湧かないとすれば、議論は恐らく空中戦にもならないだろう。勿論、陸戦にはなりませんが。ということを星先生は言っておられるのではないかなと思います。
　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　資料２－４につきまして事務局でまとめました意図を御説明したいと思います。
今、星委員から御指摘のありました実施の決定の部分でございますが、まさに他の職種が検査を実施する場合に、その指示は看護師が行うということを今の枠組みの中では想定しておりませんので、もともとの検査に関しての指示は、この図の一番上におきましても医師による検査実施の指示が医師が行うべき行為でＡに位置づけられると分類しております。
　それに基づいて今、座長のおっしゃいました包括的な指示が出ている中で、ここに幾つか例が挙がっておりますけれども、患者さんの状態などに応じてタイミングですとか医師の指示の範囲で項目を選んだりということを看護師が患者さんの状態などを勘案した上で判断をし、包括的に出ております医師の指示をここで看護師がそういった判断に基づいて具体化をするということをした上で、自分が実施する場合も当然あると思いますし、他の職種が検査を実施する場合には他の職種にこの検査の内容を医師の指示に基づき判断した内容を加えて伝達するという位置づけではないかと考えております。
　ですので、あくまでも判断の部分がＢまたはＣに当たるのではないかということで、看護師から他の職種の方々に指示をすることをここで指しているわけではないということを御理解いただきたいと思います。
　その上で、結果の評価のところが一次的評価ということで、わかりにくいかもしれませんけれども、結果の評価と言ってしまいますと、非常に診断に近い意味合いを持ってしまうのではないかということで、ここで一次的評価という言葉を使っておりますが、この言葉が非常に混乱するということであれば、御議論いただいて見直したいと思います。ここでの意味合いとしては、画像なり検査の結果を見て診断をするということではなくて、そこでのレポート作成などの一次的な評価を行って、一番下にございます検査を踏まえた医師の診断につなぐという位置づけなろうかと思いますので、ここの部分につきましては今までのＥの考え方を申し上げておりますけれども、医師の診断の前の助言を行うという位置づけということで、その材料を提供するという位置づけであると考えまして、医行為ではないと分類しているところでございます。
　更に、先ほど川上委員から診療の補助ではないと分類したらどうかという御意見でございましたが、参考資料１に医行為の分類についてということで、今回、分類させていただいている流れ、フローをお付けてしておりますけれども、従来、これに従って分類していただいているというもので参考資料１に再度お示しをしております。
　診療の補助ではないと分類をしますと、それが絶対的行為のＡであるのか、それともそもそも医行為ではない外側なのかということが、両方を指してしまうということがございますので、ここでは医行為ではない、すわなち、診療の補助でもありませんし、Ａに該当する絶対的な医行為ではないという意味合いから、医行為ではないものをＥという形で分類してはどうかという流れにしているところであります。
　文言の適切性などはあるかと思いますけれども、ここではこういった考え方でＥを分類しているというところでありまして、更に先ほどの川上委員からの御指摘の中にもありましたように、参考資料３の中でも前回、医行為分類を前原先生方のグループでしていただいた際に、医行為に分類しないＥの中にも当然、専門性を持って行われるべきものがあると御議論いただいておりますところでございますので、それらについても紙としてまとめさせていただいております。委員の先生方にも改めて御認識をいただければと思っております。
　以上でございます。
○神野委員　今のお話で医行為の定義そのものをもう一回確認する必要があると思います。最初からＥは医行為に該当しないということになると、だれがやってもいいということですから、看護業務の話だけではなくて厚生労働省がそうおっしゃったら、これから立入調査から病院機能評価まで全部違ってきますよ。これをだれがやってもいいということになったら。
　先ほど川上委員がおっしゃったような、Ｅは診療の補助に該当しないものと言った方がより明確だし、議論は看護業務の中だけで収まる話になるのかなと思うわけなのです。そもそも私たちがこの会が始まったころ、チーム医療とは何ぞやという話をしたときに医師や看護師がいなくなって、みんなで寄ってたかって何とかしないといけない、患者さんを治さなくてはいけないときに、いろいろな職種が集まってチームでやって、そして、日本の医療をよくしようというのが最初の流れだったと思うのです。
　そういった意味では、Ｅこそ画期的であって、ＥをこれだけいろいろなところにＥとして明確に定義するということは、いろいろな職種の人がこれからここにどっと入ってくる可能性があるわけです。そこまでの覚悟の上でのＥなのかということですよ。もしかしたら、国家資格のない人も先ほど言いましたけれども、医行為ではないのだから、新たな資格としてここに入ってくる可能性もありますね。
そうだとするなら、私は地方の医師も看護師もいないところにいますから、そういった意味では極めて喜ばしいことなのです。そこまで省全体としてやるかどうか。
○有賀座長　今の議論は、例えば石井さんと一緒に議論しましたかね。診療放射線技師さんたちの話をしたときに、例えば資料２－４の結果の評価、一次的評価を行うとありますが、診療放射線技師さんたちに関して言うと、厚生労働省の言葉だと、たしか読影の補助という言葉を使って、彼らの仕事の一部という形での位置づけだったように記憶しています。
　だから、読影の補助のことでいけば、診療放射線技師さんなのだとは思いますが、一次的評価という比較的あいまいな言葉で表現したとすれば、今の神野先生の、だれでもいいからＥという医行為ではないという意味になり得る。しかし、多分そうではなくて、それなりの水準の人が見ているということで読影の補助なのだろうと思うのです。
だから、ＥをE1でもE2でもE0、ラージＥでもいいですけれども、前原先生のセンスに従ってもう一回やった方がいいのではないかという気はしないでもないですね。つまり、もともとここの項目に挙がってきたということは、私たちの国の医療の景色をある程度反映しているという、プリミティブな意味においてもと思います。
　ドクターばかり発言していますので。
○秋山委員　作業部会の一員として関わった者として。
　川上先生のおっしゃったことは今日の参考資料５に各法律による規定がありまして、例えば７～９ページとなったときに薬剤師さんは疑義照会ができて、処方提案ができるということは左側の上のところの救命救急士のところに下線が引いてある診療の補助として救命救急処置を行うという、そことは厳然と違うという辺りで、処方提案ができ疑義照会ができるという薬剤師さんの専門性からすると、医行為ではないというのか、つまりは、診療の補助ではないという辺りを尊重した上でＥが生まれていると私は理解をしています。
　14回目のワーキングの11～12ページを開きますと、看護師に対する医師の指示の在り方を改めてまとめてくださいまして、ちょっと前に戻るみたいですけれども、その中でも看護師は医師の指示がなければ医行為(診療上の補助)を実施してはならない。法律用語に基づいた、そういうことで結果としてはＥという分類をせざるを得なかったというか、そういうことで出てきていることなので、その辺は法律家の観点からもお聞きしながら、この用語については少しわかりやすくした方がいいのではないかなとは思います。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　今、秋山委員がおっしゃられたとおりで、法律的な関係と他職種とのいろいろな法律がありますね。その辺のところと保助看法の中を直すに当たって、特定の医行為、認証できる医行為をどうするかというＡ、Ｂ、Ｃにするに当たって、Ｅとなった中には高度な知識、技量等が必要な場合もあるし、他職種の人がより関わった方がいい行為もあります。診療の補助という看護の業務の中の診療の補助のもう少しアドバンスな、進んだところの行為として認めるので、これは医行為ではないのだという場合。それから、あとは法律的にこれを医行為とした場合には、今までの法律としての矛盾が生じるというもの。
　私たちとしては、この間のところのＥにはかなりの部分をやってもらいたいと思っているのですけれども、そういうものをみんなまとめて、ここに集めたというのが原因ですので、先ほど私が言いましたように、E1、E2、E0、ラージＥでもいいですから分けて、次に進みたいと思っております。
○有賀座長　多分、チーム医療とは何かという事の本質に相当程度、抵触している話ですね。前から私が思っているのですけれども、チーム医療そのものは相互に乗り入れて仕事をしているとしか考えられないです。ですから、これは薬剤師、これは診療放射線技師、これは医師、これはナース、これはどうしたといって、いつまで経っても国境線を持っているという話でやっていると、チーム医療の現実をとても理解しているとは思えない。
　だから、そういう意味では国境線がないと、何となくどこかの国が攻めてくるみたいなわけのわからないことが起こるので、嫌に思う人がいるかも知れないのですけれども、私たちのチーム医療に関する限り国境線はなくて、恐らく相互乗り入れしているだろう。その乗り入れている部分についての議論が場合によってはＥにあって、それは看護師さんたちに現場においては、相当程度に期待されている。
　だから、そもそも診療の補助そのものは余りリジットではなかったかも知れない。つまり、このことは逆に言うと、超現実的にはそういう意味では相互乗り入れがすでに起こっていることを説明しているのではないかなと思います。
　遮って済みません。
○山本委員　もう既に御意見として出ていることの繰り返しになってしまいますけれども、あくまでも医行為とか診療の補助は、医師法、保助看法等、先ほどの座長のお言葉でいえば身分法になるわけですが、そういった法制度上どうなるかという、医療の現場から見れば非常に狭い視野からの話である。
　ただ、こういった身分法、師法に違反をすると、それは業務独占の仕組みをつくっていて、ほかの人がやると、こうした特別法によって処罰をされる。要するに、医師法、保助看法等の師法上、違反行為として処罰をされるというサンクンションが課されるので、したがって、医行為ないしは診療の補助等の範囲はある程度、明確に、かつ限定をしておかなくてはいけないということが一方にある。それが議論の出発点になっているということです。
　１つ注釈を加えれば、ただ、法律はほかにもいろいろございまして、もっと一般的な民法の不法行為法とか刑法、一般のすべての人に適用される刑法等がありますから、ある行為を注意を十分尽くさずにやれば、それは医師法等の特別の師法上処罰されることはなくても、一般の刑事法に違反をするとか、あるいは一般の民事法の不法行為法に違反するということになれば、ペナルティを課される可能性はあるということですから、医行為ではないということになると、法律上、全く不問に付されるというわけではないと思います。
　ただ、違反行為の範囲が明確ではないので、したがって医師法等に違反する場合に比べると、一般の人から見るとわかりにくい。結局、ペナルティを課されるのか、課されないのかというのがはっきりしないということかと思いますけれども、全く不問に付されるというわけではないということです。
　その上で更に先のことを申し上げますと、先ほど申しましたように、医行為であるとか診療の補助に当たらないからといって、専門性が全然要求されないことかというと、恐らくそうではなくて、それが先ほどから議論になっているように、Ｅに当たってもかなり専門的な知識なり技能を持っていないとできないものがある。ただ、それが医師法、保助看法上は対象になっていないということかと思います。
　ですから、今後、そういったものをどうするかということは確かに整理する必要がある。１つは、Ｅの行為の中にどういう性格のものがあるかを少し分けてみる必要があると思います。私は素人ですので、ぱっと見ただけではよくわからないところがございますけれども、素人なりに見ますと、大きく分けて医行為に当たるものの提案に該当するようなもの、あるいは一次評価等々と言われるもの、医行為の前段階の提案であるとか一次的な評価等に当たるものが１つある。これは最終的には、医師が判断をするということで、その前の段階のものは医行為ではないという考え方かと思います。
　もう一つは、先ほどの切った、刺した、盛った、いわゆるそういう行為には当たらない。ただ、そうした行為と日常的な生活との間というか、移行に当たるような行為。生活指導とかもろもろのものが挙がっていたかと思いますけれども、そういう切った、刺した、盛った等と、一般的な生活との境目にあるような行為の部分がどうも含まれているのかなと思います。これはもっと専門的な観点からいえば、いろいろほかの分類とか、より正確な分類を多分されることになるのだろうと思いますけれども、まずそれが必要かと思います。
　その上で、Ｅの中のいろいろな分類に当たった行為をそれぞれ法的にどうするかということを更に考える。そこは難しいところで、余りそこでがちがちに法的に縛ってしまうと、チーム医療という観点からいうと、むしろマイナスが出るかもしれない。しかし、何もないと逆に心配だということがあるかもしれませんので、分類をしてみた後で、これを法的にどう位置づけるのか、あるいは法的に措置をしなくても実態上、こういうことまでは必要なのではないかということも考える必要があるのかなと思います。第二段階としてこうした点を考える必要があると思います。
○有賀座長　ありがとうございます。
　
○真田委員　今のお話を聞いていても、参考資料１をまじまじと今、見ていて、医行為分類についてというところで、この言葉がもしかしたら今まで議論されていた特定行為か否かということで、ここの医行為という言葉を置き換えれば、うまく理解できるのかなと思いながら。今までの議論で看護師特定能力認証制度骨子案をもう一回見てみると、結局、特定行為とは何かを分類していくところではなかったかなと思いますので、医行為を特定行為に変えれば、理解可能かなと思っています。
　特に特定行為に該当しない、つまり、診療の補助でもB1、B2になってしまうと、看護師あるいは特定能力を認証された看護師のみの行為になってしまうので、そういう分類ではいかがなものかと考えたのですが、何か無理がございますか。
○有賀座長　だから、特定看護師さんという言葉がなくなってしまったのかどうか知りませんが、特定看護師さんの勉強プロセスを考えると、認定看護師さんになって、専門看護師さんになって、やはり私は特定看護師さんになりたいという方の御発表があった。そういう観点では認定看護師、専門看護師、特定看護師さんという形でもしキャリアパスがあったとすると、今の真田委員の御発言は、特定行為とは何かという話とそのまま行ったり来たりの関係になりますね。
　ですから、チーム医療の中で求められる看護師さんの姿といったときに、そういうふうにとらえるのと、もうちょっとアバウトにもっともっと広く考える。つまり、専門看護師さんのもっと先に、もっと広いことができますねということで考えていくのか。そういう意味での在り方というか、像というか。
　したがって、それはカリキュラムと相互関係になると私は思います。そこら辺の議論ではないかなという気がするのです。
○真田委員　確かにそうなのです。参考資料１をつくり直すと、もう一回元に戻ってしまうので、大変。今、Ｃの一般の医行為の話も出てきましたけれども、もともと何を分類しなければいけなかったのかなということを忘れてはいけないというところは強調しておきたいと思います。
○有賀座長　203項目が出てきたのは、こういうぎりぎりした議論ではなくて現場からそのままこういうところに俎上に乗せていいのではないのといって出てきた話なので、Ｅの数を数えると、４分の１から５分の１の間ぐらいになってしまうという議論は余り最たる話ではないのではないかなという気がします。
これは、また続けて議論しなくてはいけない話なので、今日のテーマは後半にカリキュラムについてというものがあります。これも今の前半の議論とほとんど行ったり来たりになりますから、問題意識としては同じようにお聞きになることになるのではないかなと想像しますけれども、これも大事な話で今までも出ては消えてはいたので、消えてはいませんが、整理をより進めていく必要があると思います。
小松委員、どうぞ。
○小松委員　先ほど山本委員がおっしゃったことで、とても面白いなと思ったのですが、医行為に当たるものの提案というものと医行為から移行していく生活指導ということで大きく分類されるというのは、非常に面白いなと思いました。
　特に後者の部分は、恐らく処方の提案とか、さまざまなここに書いてある指示された期限内に薬がなくなった場合の継続薬剤の使用といった部分とかありまして、そこの部分は多分、薬剤師も看護師も一緒にスキルミクスで行っている部分がある。２つに分けてみて、そこの中にさまざまな専門領域も関わっているということもわかってくるのではないか。
特に看護師の場合に、療養の世話という部分がかなりＥの部分には入っているので、そのことも私は大事にしながら進んでいきたい。でも、そこはチーム医療の中でかなりスキルミクスも進んでいるという実態が出てくるので、非常に面白い考え方かなと思っています。
○有賀座長　発言はみんな記録されますので、そういうこともあるということがよくわかります。思っていることは、どうも結構似ているのかなと思いました。
　次に行ってはだめですか。
　川上委員、どうぞ。
○川上委員　かなり薬剤の議論が今日はあったので、資料２－３について思うことを手短に述べさせていただきたいのです。
　この資料の良い点としては、処方、調剤された後に薬剤に関する行為がある、という位置づけが明確になったということにあると思いました。
　一方、２点気がかりなところがあるのですけれども、処方というのは薬剤の種類、ここで言うと、剤型、規格のことになると思うのですが、それだけではなくて用法・用量とか投与日数も基本的には規定しています。薬剤の種類の変更だけではなくて、処方したときの用法・用量が変わるような場合でも、それは処方提案になると思うのです。
　例えば、先ほどの継続使用薬のところで、降圧剤には、内服の場合も注射の場合もあるのですが、注射の投与量を現場で細かく変更するときは現場の指示によるものかもしれませんが、医師が処方した際に用法・用量を決めて出しているものを、現場で勝手に血圧の下がりが悪いから２倍量を飲ませましょうとはできないので、用法・用量の変更も処方提案にいく前のところに入れるべきかと思います。
　もう一点は、ＢorＣに分類される直前のところに「薬剤の投与量の調節」とか「投与の必要性、タイミングの判断」があるのですけれども、一方では、平成22年４月30日の医政局長通知の中で、現行法の下で薬剤師が積極的に行うべき業務の中に、「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間の変更については、医師と協働して実施すること」というのがあるのです。
　そうすると、これらの業務がＢorＣという「診療の補助」に分類されてしまうと、逆に言うと、医政局長通知で積極的に実施するように言われている業務に薬剤師が手を出せないという法律上の矛盾が生じてくるかと思います。
○有賀座長　だから、先ほどからお話しているように相互乗り入れを理解しないと、この手の話は先へ進まないということだと思う。局長通達を変えろと言っているなら別ですけれども、そうではないわけでしょう。
○川上委員　申し上げたかったのは、「診療の補助」に分類されてしまうと、「診療の補助」は保助看法上の法的独占業務なので、看護師以外の人は手を出せないという、法律上の問題がある可能性を懸念しているということです。
○有賀座長　わかりました。
大谷局長、後からコメントください。局長の責任で出したみたいですから。
では、次のカリキュラムについて御説明ください。
○島田看護サービス推進官　それでは、資料３－１からまず説明をさせていただきます。
　カリキュラムについてでございますけれども、前回の会議のときにカリキュラムについての論点をお示ししました。それは本日の資料の19ページに示しておりますけれども、５つの論点をお示ししていたところでございますが、具体的な御議論をしていただく上ではそれらの論点のうち分野、修業期間、到達目標について、まず御議論いただきたいと考えておりまして、今回それらに関連する資料を付けております。
　１枚目の上の１でございますが、今、申し上げた論点のうち分野、修業期間、到達目標に関するこれまでの委員の先生方からの御意見をおまとめしております。
その下の方に点線で囲んでいるところでございますけれども、分野ですとか修業期間に関しましては、制度骨子案を昨年11月にお示しいただきました際に、２年程度のもの、８か月程度の２つの修業期間のカリキュラムを念頭に置いて、引き続きて検討とされておりますので、今回資料といたしましては、こうした枠組みに基づいて提案をさせていただいております。
２でございますが、今、実際に養成現場の試行事業、そこを修了された方々が医療現場で試行事業をしていただいておりますので、そういったニーズを踏まえて試行事業をしていただいている実態の中から各活動領域において期待される役割、担う業務の例を整理してお示しをしております。
ここに書かれておりますように、２年課程を修了された方々の活動領域としましては、実際にクリティカル領域や慢性領域というところがございますので、それぞれの例。それから、８か月のカリキュラムを修了した方々が活動される領域として、救急領域、皮膚・排泄ケア領域、感染管理領域がございますので、それらに基づいて資料をおまとめしております。
３でございますが、まず、クリティカル領域において期待される役割と担う業務の例をまとめておりますので、御説明させていただきます。
まず、一番上に活動の概要と記載しておりますけれども、外来、病棟、集中治療室等の各分門において急性期患者あるいはハイリスク患者を対象として、重症度及び緊急度とともに治療の必要性の一次的評価を行い、医師の包括的指示の下、医師や他職種と連携して適時、効果的に必要な処置及び管理等を行うことにより、手術処置前から退院期まで効率よく医療ケアを提供するといったことが活動の概要になろうかと考えております。
その下でございますが、それぞれクリティカル領域におきましても、どういった場面での活動が考えるかということで幾つかお示ししております。まず、外来受診、手術前の検査と入院といった時期を考えてみますと、そこでの期待される役割としては、外来を受診した急性期患者や急性増悪したハイリスク患者に対し、全身状態の確認及びフィジカルアセスメントを行い、緊急度及び重症度とともに治療の必要性の一次的評価を行い、医師の診察につなぐといった役割。
手術、処置が必要と判断された患者に対して、入院生活や術後の自宅療養に必要な準備等を含めた治療の流れを詳細に説明し、患者の理解を深めることにより安心して療養生活が送れるように支援するといった役割。
手術・処置の前に必要な検査を他職種と連携して実施及び一次的評価を行い、合併症発症のリスクを把握して、術前サマリーを作成するなど円滑な手術、治療の実施を推進するという役割。
緊急度や重症度の高い救急患者や周術期患者、ハイリスク患者に対して手術・処置、入院中の療養生活に関する注意事項等の詳細な説明や手術・処置及び麻酔に関する医師の説明の補足等を行うことによって、安心して治療に臨めるように支援する、こういった役割が期待されるのではないかとまとめております。
そして、ここの場面で担う業務の例といたしまして、想定されるものが幅広くあるものの中から特定行為に関連するもの、あるいはこういった能力を受けた方々が実施する役割を中心に業務の例を記載しておりますけれども、トリアージに必要な検査の実施の決定・実施・一次的評価。術前検査の実施・決定・一次的評価ということで、12誘導心電図等の検査を記載しております。
　末梢血管静脈ルートの確保と輸液剤の投与、低血糖時のブドウ糖投与、血糖値に応じたインスリン投与量の判断、脱水の判断と補正、麻酔等の開始、中止、投与量の調整の判断。抗菌薬開始時期・変更時期の決定、経口・経鼻挿管の実施。人工呼吸器モードの設定・変更の判断・実施。
　そして、先ほど来、Ｅに位置づけられていたものもありますけれども、術前サマリーの作成、病状経過の補足説明(時間をかけた説明)、患者からの質問への対応、麻酔の説明、手術・処置に関する説明といったものが担う業務の例としては考えられるのではないかということで、これらの中の医行為については当然、医師の包括的な指示に基づき実施するということで実際は活動されているところかと考えています。
　４ページ以降、クリティカル領域における手術・処置中における同じように期待される役割と業務の例。
　５ページ、同じくクリティカル領域の手術・処置後の管理。
　６ページ、クリティカル領域の手術・処置後の患者の退院前・外来の時期における役割、業務の例を記載しておりますが、６ページの下の方にこの領域における必要とされる能力をまとめております。必要とされる能力といたしましては、このクリティカル領域におきましては、今、見ていただいた役割や業務の例を見ますと、急性期及びハイリスク状況にある多様な患者の身体的状態を正確に把握、評価し、緊急度や重症度等に応じて適切な対応を実施するため、正確な医学知識及び基盤となる理論、それらの応用方法等に基づいた医学的判断ができるという能力、高度な臨床実践能力の基盤となる他職種協働によるチーム医療の実施や倫理的意思決定ができるといった能力。
　患者の社会的背景や急性期における心理的状況等も正確に把握、評価をして、医療安全の視点とともに、看護の視点に基づいた全人的なアセスメント及び臨床推論ができるといった能力が必要とされるのではないかということで、おまとめをしております。
　７ページ以降は、慢性期領域において期待される役割と担う業務の例を挙げております。慢性期領域においては、活動の概要といたしましては７ページの上でございますが、外来、病棟、訪問診療部門等の各部門において慢性疾患を持つ患者に対して長期にわたって患者の社会生活や療養生活を踏まえた患者、家族教育を含め、慢性疾患の継続的な管理、処置、軽微な初期症状の評価や検査、必要な処置等をタイムリーに行う等により、患者に満足度の高いきめ細かな医療ケアを提供できるといったことが活動の概要かと考えております。
　９ページでございますけれども、これら慢性領域において想定される場面で期待される役割、業務の例などを踏まえますと、９ページの下にございますように必要とされる能力としては、慢性疾患の継続的な管理、処置及び軽微な初期対応を行うため、患者の身体的状態を正確に把握、評価し、また緊急度や重症度等に応じて適切な対応を実施するため、正確な医学的知識及び基盤となる理論、それらの応用方法等に基づく医学的判断ができるといった能力。
　２つ目、他職種協働によるチーム医療の実施や倫理的意思決定といった能力。
　３つ目、患者の社会的背景や長期にわたる慢性疾患の管理等に伴う心理的状況等も正確に把握、評価して医療安全の視点とともに看護の視点に基づいた全人的なアセスメント及び臨床推論ができるといった能力が必要とされるのではないかと考えております。
　10ページからは、８か月のカリキュラムを修了した方々が活動される領域における業務の例などを記載しておりますが、救急領域においては業務の概要としては、初期、二次、三次救急施設等による対応でございます。
　11ページの下には、必要とされる能力をおまとめしてございますが、救急外来等で急性期及びハイリスク状況にある多様な患者の身体状況の把握、評価。そして、適切な対応をするということでは正確な救急医学の知識及び基盤となる理論、それらの応用方法に基づいて救急医療に必要な医学的判断ができるといったこと。チーム医療や倫理的意思決定ができる能力。そして、患者の社会的背景や急性期における心理状況等も把握、評価し、医療安全の視点とともに全人的なアセスメント、臨床推論ができるといったことが必要とされるのではないかということでおまとめしております。
　皮膚・排泄ケア領域におきましては、活動の概要としては、慢性創傷を有する患者に対して必要な創傷管理、関連する排泄管理を行うとともに、患者の療養生活を踏まえた細やかな患者、家族への指導等を実施し、創傷の重傷化を防ぎ、早期に治療を促進させるといったことが活動の概要かと考えております。
そこで必要とされる能力としては、12ページの下にございますように、慢性創傷を有する患者の身体的状態を正確に把握、評価。そして、適切な慢性創傷の管理、関連する排泄管理の処置に係る対応を実施するために必要な知識、基盤、理論、それらの応用方法等に基づいて皮膚・排泄ケアに必要な医学的判断ができるといったこと。他職種協働によるチーム医療や倫理的医師決定ができる能力。
そして、患者の社会的背景、慢性創傷を有する患者の心理的状態等も把握、評価をし、医療安全の視点とともに全人的なアセスメント、臨床推論ができるといったことが必要とされるのではないかと考えております。
13ページは、８か月のカリキュラムを修了された方の活動領域ということで、感染管理領域を挙げておりますけれども、そこでの活動の概要といたしましては、外来、病棟、集中治療室等の各部門において感染症患者の早期発見、適切な隔離を行うとともに、抗菌薬使用中の患者を対象として他職種と連携して、抗菌薬の適切性の監査及び効果的な抗菌薬の処方方法等の提案により医療関連感染症の早期発見、拡大予防をし、治療効果を上げ早期退院につなげるといったこと。
医療系職員を対象として針刺し事故等による血液、体液暴露後に予防接種等の医療関連感染予防策を実施するとともに、感染管理教育を実施することで発生した場合の重傷化を防ぐといった活動概要かと考えております。
そこで必要とされる能力としては、14ページの下でございますけれども、抗菌薬を投与中の患者等の状態及び投与状況を正確に把握し、耐性菌の監査等を踏まえて適切な抗菌薬の投与方法等について提案をするために、正確な感染管理に関する知識及び基盤となる理論、それらの応用方法等に基づいて感染管理に必要な医学的判断ができるということ。
それから、他職種協働によるチーム医療の実施、倫理的意思決定ができるということ。患者の社会的状況等を把握、評価し、医療安全の視点に基づき、全人的なアセスメント及び臨床推論ができるといったことが必要とされる能力かと考えております。
15ページ、ただいま見ていただきました活動領域において実施することが想定される業務、担うことが想定される業務の例を挙げておりましたけれども、それらの中で今回、医行為の分類でたたき台として、B1、B2と分類されるものがどういった盛り込まれ方をしているかということをまとめたものでございます。
まず、15ページは２年間のカリキュラムを修了者の活動領域について、クリティカル領域と慢性期領域についての例を挙げてまとめたものでございます。真ん中の共通する行為を見ていただきますと、今、見ていただきました各活動領域のさまざまな場面において実施することが想定される行為の中で特定行為については、かなり共通した部分があるのではないかということが、実際の例を挙げてみた中でごらんいただけるかと思います。
16ページ、８か月程度のカリキュラムにつきましては、今回活動領域として救急領域、皮膚・排泄ケア領域、感染管理領域という３つを挙げて整理をいたしましたけれども、それらの領域で実施すると想定される行為については、特定行為で見ますと、余り共通したものがないと見ていただけるかと思っております。
これらを踏まえまして、17ページ、今後、これらの領域で必要とされる能力を踏まえて、先々、カリキュラムをどうするかを検討していただくことになりますが、必要とされる能力をまとめてみますと、２年間のカリキュラム修了者についてクリティカル領域、慢性期領域での必要とされる能力をここに持ってきてまとめております。
アンダーラインを引いたところは異なる部分でございますが、内容としてはかなり重複する部分があるのではないかということで、右側にこういった能力を身につけるために必要な知識、技術の枠組みをお示ししておりますけれども、こういった能力を身につけるための枠組みとしては共通したものとして基板となる理論、基礎となる知識、技術、能力、総合的知識、統合力といったものが枠組みとしては考えられるのではないか。
こういった枠組みで更には先ほど特定行為についてもかなり重複しているということを踏まえますと、この枠組みに従って教育内容においても２年間のカリキュラムに関しては共通なものとしてはどうかと考えて、資料としてお示しをしております。
下が８か月程度のカリキュラムを修了した方々の必要とされる能力についてまとめたものでございますが、それぞれの活動領域において必要とされる能力が違う部分があるという実態がございます。これらの能力を身につける上での必要な知識、技術の枠組みとしては右側に書いてございますが、共通なものとして考えることができるかと考えておりますけれども、実際に更に教育内容を考えていく上では、この領域独自のものを盛り込むといった方向で考えてみてはどうかということで資料としてお示しをいたしました。
資料３－２をごらんいただきたいと思います。資料３－２は、今の養成調査試行事業に御参加いただいている課程で、更にその方々が実際に現場でトライアルに御参加いただいている養成課程におけるB1、B2に分類された行為の修得を目指している状況をまとめたものであります。
○が付いているところが修得を目指すと養成課程で、それぞれ目指されている部分でありまして、２年間の課程につきましてはおおむね領域にかかわらず、この行為をかなり幅広く実施を目指した教育をしているということが見ていただけるかと思います。
８か月課程に関しましては、それぞれの領域に対応する行為の修得を目指したカリキュラムとして学ばれるといったことがこの一覧からごらんいただけるかと思っております。
併せて参考資料４でございますけれども、医療関係職種の学校養成所における教育内容ということで、前回のワーキンググループで他の職種の実施できる業務、行為を実施する際には、他職種がどういった教育内容について学んでいるのかといったことも参考にしてはどうかということでございましたので、今回参考資料として４つの職種を挙げて、看護師の基礎教育の内容と並べたものを付けているところであります。
以上でございます。
○有賀座長　どうもありがとうございました。
　繰り返しになりますが、Ｅだけということに関しては資料３－２のB1またはB2とか並んでいますけれども、裏の方にいくと?B2、?Ｅとあります。だから、?Ｅは恐らく先ほどの話でいけば、多分期待されるところ大なるものというニュアンスなのでしょうが、資料２－２のＥだけのものということは、ここからとりあえずは外れているわけですね。
○島田看護サービス推進官　資料３－２には、B1、B2を中心に実施状況をお示ししておりまして、当然、養成課程の中では今回、Ｅに分類されるものを修得されるといったことは実態としてどの課程でもなされているところであります。
○有賀座長　どの課程でもなされているから書いていないということですか。
○島田看護サービス推進官　今回の資料のつくりがまず特定行為に注目をしてカリキュラムに違いがあるかどうかを御検討いただきたいと思っておりましたので、特定行為を中心に実施課程での実施状況をまとめさせていただきました。
○有賀座長　だから、真田委員のお話でいくと、もともと議論していた特定行為という意味においては、島田さんがおっしゃることはそのとおりなのだけれども、認定看護師さん、専門看護師さんの延長線上でという話でいくと、少しニュアンスが違うかなという議論が先ほどあったということなので、星先生の言葉によれば、怒ってしまうよということも実はあります。
　特定行為の養成課程における実施状況一覧といったときに、頭ごなしにＥのみというのは、横へどいてしまうというのは場合によってはさみしいかもしれないということになりますねという話です。前半の議論と後半の議論を少し連携させて考えると、そういう意味ではカリキュラムそのものがそれほどびっくりするほど変わるとは思いませんけれども、カリキュラムをつくるための原理、原則的な部分に関して言うと、少し景色が変わってくる可能性は中にはあるだろう。いずれにしてもたたき台の議論なので、それはそれでいいと思いますが。
星委員、どうぞ。
○星委員　３－２を少し見ていただきたいのですけれども、２年課程は大体そろっているというのですが、慢性期の４つ目の欄。ここは多分、糖尿病の何かをやっているところだと思うのですが、明らかにフォーカスがずれていますね。そう見ていいのですね。
　左から老年、慢性期、クリティカルというのはある種の実施している養成課程の人たちが目指そうとしている内容、それは申請書の中に書かれているものをここに列挙したということでよろしいですね。
　ということは、左の欄から４つ目の慢性期、５つぐらいしか○が付いていないものも２年課程として現在やられているわけですね。
○島田看護サービス推進官　はい、修了者が。
○星委員　ですね。
　先ほどの説明によると、実は相当程度一致しているのだという言い方をする。あなた方の話を聞いていると、どうも自分たちに都合のいいことしか見ていないのではないかなと思うのだけれども、明らかに目標が違っていて、しかし、２年をかけてやりたいというプログラムが現にあって、２年間でやっているものがここにあるわけでしょう。それを無視してよさ気なものがこれだけあります、ここは共通ですと言うのはすごく無理があって、見てみれば、これを２年間でやるといっても到底できないことを目標にしていると思うのです。目標にするのは結構です。
ただ、この人たちが現にどのぐらいのことができるようになって、クリティカルと慢性と一緒で共通の分野でこれだけの行為を全部されることを２年間でできるようになるのかどうかということは確認しなければいけないですね。その確認なくして目標にしていくのならば、２年間でこういうことまでできますというのは乱暴ですよ。
大体、４つ目が非常に共感が持てるのは、自分たちは糖尿病についてしっかりとやれる看護師さん、認定のレベルではできないものをやりたい、２年かけてやりたいというのは、まだ理解できる気がする。そして、それを特定行為として認証するみたいな話はもしかしたらあるのかもしれない。
でも、挿管もできる、抜管もできる、何でもできます、これもできますということを２年間でやれると思ったら大間違いですよ。だって、救急救命士はこの幾つかの行為をやるだけで２年間をかけているのですよ。69単位、それもやれる場所を決めてですよ。それとの整合性はどうなるのですか。その整合性という意味で参考資料４に出ていますが、救急救命士さんと今、お示しいただいた２年課程が目指しているものとの中身の比較はしていますか。
○有賀座長　前原委員、どうぞ。
○前原委員　私が分けたわけではないのですけれども、私としては、しっくりするなと思います。星先生がおっしゃることは少しカームダウンしていただきたいと思うのですけれども、２年でこれだけのことを全部やるということではありませんし、現に私はできないと思います。こんなことはできないと思います。医師でも６年で医学部を出て、私は外科をやりますと言って２年間でこれだけのことをできるかというと、医者もできないと思います。
ですから、出た後での教育が大事だというのがカリキュラムで、こういうことを目標にして知識なり、実習もあるでしょうけれども、勉強していただいて、臨床を入れたところでのオン・ザ・ジョブ・トレーニングをしながら、達成されると私は理解しておりますので、そのように理解されればいいのではないかなと思います。
○星委員　前原先生がそう認めていただくのは大変うれしいです。私もそう思います。
だから、今の厚労省からの説明を聞くだけでは、結局、これが全部できることをほとんどの課程が目指していて、共通のものです。だから、２年課程はこういうことをするのですという説明には無理がある。そこに無理があることはお認めいただけますね。
ですから、無理があることを前提に、では、そもそもこういう領域に分けていることに無理があるということを前提に話すとすれば、最初の前提が崩れるわけですから、ここはもう一回、抜本的に見直す必要があるのです。
○前原委員　いや、無理があるというのではなくて看護師さんとして、当然５年間なりをやっていらっしゃった方がプラス２年間でそれをベースにして、そして、クリティカルなり慢性、老年のところで勉強をして修得し、技術というのはなかなか無理かもしれませんけれども、それを卒業した後にやるということで、何も不都合はないのではないかなと思います。
○有賀座長　大滝委員、どうぞ。
○大滝委員　今の議論と重なる点について１つと、そのほかの点についてもいくつか申し上げます。
　私も３－２の表は非常に貴重な資料だと思いますし、今回の試行事業の成果として、みんなで共通のものを見て議論できるようになると思います。これを見ると、星委員からのお話にあったように、２年かければ何でもできるようになるわけではないことがはっきりしてきています。
　それから、当初から議論がありますけれども、２年間をいわゆるブロックに、例えば３つに分けて８か月×３とする方がいいのではないかという議論もまだ詰めていないと思いますが、それを検討していく上でも貴重な資料になると思います。
　それに関連付けて申し上げたいのは、医師の卒後研修でも今、問題になっていることです。星委員がおっしゃったことと共通するのですが、カリキュラムをつくれば、その研修をやるはずだと制度上はみなしてしまいますが、実際に研修をやったかどうかのチェックが極めて大切です。カリキュラムをつくる段階と、それをどう評価するか、どう検証するかということをセットでつくる必要があると思います。
いずれその評価の仕組みを変えることも出てくるかもしれませんが、試行する段階でそういったシステムを一緒に組み込まないと、研修の質が保てなくなる可能性が、この制度はカバーする研修の範囲がとても広いので、性善説を否定するわけではないのですが、そこは気を付ける必要があると思います。
それと多少関連しますが、資料３－１の17～18枚目の必要とされる能力の整理のところで、２年間と８か月間が対比できるように書いていただいています。この中にある基盤となる理論等云々の項目に何が含まれるかということ、そして、それをどう評価していくかということも詰めていく必要があると思いますが、17～18の２枚のスライドの比較でわかりにくいなと思いますのが、18枚目のスライドの下にある●文言です。前半の方は17枚目の２年間のスライドの同じ部分に書かれている内容とかなり共通していますが、最後の部分が「教育内容において領域独自のものを盛り込む」となっています。
前半では「８か月程度のカリキュラムにおける必要な知識・技術の枠組みは、領域にかかわらず共通のもの」と述べておられるので、「必要な知識・技術の枠組み」と「教育内容」が、それぞれが何を指しているのか、この文章では分かりにくいと思いました。もう少し具体的に、あるいは違いがわかるように書いていただく必要があると思いました。
あとはもう一点、参考資料２にある二次元展開の図です。３本目の軸が入るかどうかもまだ議論になると思いますが、従来から議論していたこの図の目盛りの中でまだもう一点だけ気になるところがあります。
縦軸の技術的な難易度という中の上から２つ目のレベルの説明の文章に「臨床研修医が研修中に修得できるレベル」と書かれていて、これがＢとＡの境目、つまり、特定看護師がやっていいかどうかの境目よりも上のＡのところに入っているのです。臨床研修医が修得する医行為の幾つかは今回の特定行為の中に入ると認識していますが、それならば、この線より上に臨床研修医が修得できるという言葉を入れるのは、正確ではないと思います。何らかの工夫をしていただく必要があると思いまして、申し上げました。
以上です。
○井上委員　今まで御発表いただいた御意見と重なるところがあると思うのですが、資料３－１のスライドの15枚目と17枚目で２年課程が、要するに、必要とされる能力はおおむね共通していると導いてしまっている。
先ほど星委員からも指摘がありましたが、資料３－２で確かに真ん中の慢性期とクリティカルは網かけではかなり重なっているのですけれども、それとは別に参考資料６の調査試行事業ではほかにも小児とか精神、そういう領域がまだまだあるわけなのです。この段階で２年課程は技術が共通していると結論を出してカリキュラムを検討していくというのは、時期尚早なのではないでしょうか。
特に資料３－２で下の方にPCPSとかIABPとか、座長の先生が一番御存じかと思うのですが、試行事業である程度学ぶことは可能かもしれませんけれども、私はクリティカルなのですが、クリティカルの中でもその専門分野ではない人はPCPSとかIABPは怖くて手が出せないものなのです。それを慢性期に○が付いている。慢性期の概念にもよるのでしょうが、非常に疑問を覚えますので、これだけの資料で２年課程イコール共通というのは、ちょっと早いと感じます。
○小松委員　カリキュラムは今日からスタートしたので、少し資料を準備した方がいいかなと思っているのは、試行事業の養成課程の実施の内容は表に出ているのですが、実際に業務試行事業の状況の中で幾つか見たりとかお話に来てくださいましたけれども、現実的にどういう役割を持っているのかというのは、２年課程のくくりを考えていくときに重要なので、その資料を見たいなというのが１つあります。
　もう一つ、役割は今回初めて出てきたのですが、期待される役割は比較的、今、ある専門看護師の役割と重複している部分もあったりとかということで、結構、厚化粧な感じがしまして、本来的に先ほどの医行為の論議もあったようにＢとかB1とかB2をやるときに、大きなくくりでするのかチーム医療という認識の中、大学院で８か月×３のような形で、いろいろな人が相乗りできるという形も一方で、もうちょっと柔軟に検討したいなと思います。
○有賀座長　ほかにございますか。
　現場におられる方から、どうぞ。
○真田委員　今、お話を伺っていても、いろいろな考えがあるなとは思っているのですが、現場で何が求められているかというと、生活支援の中でどうしてもリアルタイムでやらなければいけない、できるだけ侵襲を少なくしてやらなければいけない医行為があって、それは看護ができないと患者さんにとってQOLが上がらない、シンプトン・コントロールにならないというところから始まっていると思うのです。
　ということになってくると、果たして切れ目のある医行為でいいのかなと思うのです。つまり、慢性期の方がクリティカルを見られない状況があってもいいのか、糖尿病の方々が低血糖を起こしたときに何らかの処置ができなくていいのかなとか、いろいろ共通のカリキュラム自体に意味があるのではないかなとは思っています。
　育てたい今回の認証されるナースたちの意味は、どこにあるのか。プライマリーがしっかりある程度できる力を持つような意味を考えていって、共通は要るのではないかというのが私の考えです。
○有賀座長　真田先生、共通の部分とそれぞれに特化した部分とがあるというのは、どうもそういうふうに思うのですけれども、２年の課程と８か月の課程が２つあるではないですか。そこら辺を先生のお考えに従って整理すると、どんなふうになるのでしょうか。私もよくわからないところがあるので、教えてください。
○真田委員　２年間ですべて自分でできるということは、私もあり得ないと思っていますし、そのために包括指示と今、なっているのではないかと思います。つまり、ある程度の技術を見て実践を幾つかして、そして、臨床に出て研修するということになってくるのではないかと思っています。住み分けというと、なかなか難しいかもしれませんが、まず、ある程度、医師がもしいなくてもその場で在宅などでも実践ができるような幅広い技術を持っているナースが必要なのではないかということ。
　もう一方では、やはり第三次医療の辺りだと思うのですけれども、チーム医療をしっかりできるチームワークがとれる、インターディシプリナリー等、お互いに専門性を持って相互乗り入れができる病院の中、施設の中での特定医行為ができるナース、それが８か月ではないかなと考えております。
○有賀座長　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　８か月か２年かということではなくて、２年課程の中でこれだけことができるかということで、もう当たり前ですけれども、できるはずがないのです。別にこれだけではなくて、看護職の基礎教育だって３年かけても、臨床に来たら患者様の清潔のお世話とベットメイキングが新卒のナースが自信持ってできることなのです。
　ですから、行為にまつわることの全部はOJTで学ぶことであって、２年間でできるとかそういうレベルではないことは我々医療人であれば、火を見るより明らかなので、大事なことは、それらの行為につながるベーシックな知識、もしかしたら、かなりベーシックな技術も入るかもしれませんけれども、それがクリティカル領域と慢性期でつながっているのかどうかということなのだろうなと思って、私は解釈しました。
　そうではなければ、技術の自己評価が間違ってしまうのです。何か見ただけでできるみたいな。でも、実際は普通に考えれば、そんなはずはないのです。だから、多分、この中で言っているのは、そういういわゆるポテンシャルの部分が共通していると理解するしかないというか、そうではなければ、この内容は非現実的であると思います。
○有賀座長　そういう意味では、医療者として当たり前の話ですね。卒業したらできるという話は多分ないわけで。
○大滝委員　それに関連して少しだけ申し上げたい。
　以前から申し上げていましたが、象徴的な意味でも、これらの中に含まれる侵襲性がかなりあると思われる行為については、既に医師の研修もそういう方向に動いてきていますので、何らかの一定の課程を修了した後、OJTやシミュレーションを含めたある種のトレーニングや評価を受けた上で、その行為についての認証を受けることを組み込まないといけないと思います。
たしか山本委員が以前に、法的に問題になるかどうかは実際に裁判にならないと何とも言えません、という意味のことをおっしゃったと記憶していますが、そうであればなおさら、きちんとしたトレーニング、チェックをしたということがわかるようなシステムを、ただ単に教育課程を修了したというだけではなくて、修了後の研修の中に組み込んでいく必要はあるのではないかと思います。
○有賀座長　ありがとうございます。
　先生、もうすぐ時間です。やめろと言わんばかりに電気が消えた。
○星委員　私も早く帰りたいのですが、最後にＥに分類されている多くの事柄のうち目標の中にはさり気なく入っているものが幾らもあるのです。結局、ちゃんとした説明ができるとかいろいろなことを聞いてあげられるとか、いろいろなことが入っています。まだまだ整理が不足している。B1、B2ができるようにという、そもそもそれが決まっていないのに、それを議論していること自体に違和感がないことはないですが、それは置いて、B1、B2ができるようにといったことを考えたときに、単純な診療行為あるいは技術行為としてできるかどうかという話ではないのだなということは少なくともみんな共通でわかったと思います。
　この書き方は非常に誤解を与えるので、どういう領域のどういう基本的な考え方あるいは臨床薬理とかいろいろいうけれども、そうなってしまうと、また漠としてしまってわけがわからないので、どの分野のどの程度の知識を持っているのかということを１つ考えるべきです。それは本当に全体を包括し得るのかどうかという議論と並行して行う必要があると思います。
　いずれにしても、まだまだこれから議論すべきことがたくさんあると思うので、大滝先生がおっしゃったような、例えばうちの病院でもそうですけれども、検査技師さんがいきなりエコーをやるかといったら、そんなことはないわけで、病院の中でも認定の制度を持っている病院もある。最初に神野先生のところの病院の話も出たかもしれませんが、自分たちの病院の中で認証をやっているという話もあります。
　ですから、そういうことも含めて幅広く議論していく必要があると感じました。
　以上です。
○小松委員　確認だけさせてください。
　この２年課程の中の担う業務の例というのは、前者で話し合ったB1、B2を何かの基準で選択してきて、ここに並べてあると考えていいですか。あるいはB2で、例えば資料２－２の５ページにあるようなB2あるいはＥとなっているものは入っていないということになりましょうか。
　というのは、いわゆる薬剤に関してのことはここに余り入っていないのだけれども、ここに出てきている基準というか考え方を教えてください。
○島田看護サービス推進官　各領域の場面を設定して、そこでどういった業務がという、昔、有賀先生がよく漫画とおっしゃいましたけれども、ああいった絵でお示ししたものがございましたが、実際の業務試行事業でやっていただいているところのものをベースに、主としてどういったことを実施するのかということを取り出してきているところです。
そもそもこれを先々議論していただく際には、カリキュラムについてつながると想定しておりましたので、Ｃに該当するものはここでたくさん書き過ぎると繁雑になるという観点から、余り盛り込んでいないというところです。あと、たたき台ではございますがけれども、Ｅに分類されたものの中でもこういった方々がこういった場面で実施することがかなり期待される、想定されるというものは盛り込んでいるところであります。
　薬剤に関しては確かに余り書いていないところもわかりませんけれども、当然、役割を考えますと、業務の例としては先ほど分類されたものの中から幾つかのものは入るのではないかと考えております。
　もしこういったものを入れないと、先々、カリキュラムについて御議論いただく際に何か不足なものということがあれば、また御議論の中でここを追加していきたいと思っております。
○有賀座長　電気が２回も消えたりしていますので、いよいよと思いますけれども、今も最後に薬剤のことが出ましたが、先ほど川上委員の発言中に先へ進みましたが、医政局長通達を引き合いにお出しになりました。それから、薬剤師の業務独占、それはナースに関しても同じことが言えるかもしれませんが、チーム医療を議論する限りにおいては相互に仕事ぶりを乗り入れないといけないのではないかという話はあるわけです。
そこでよろいを着て、ここからこちらに入ってくるなという話をもしすると、一気に現場はフリーズしてしまうということがあるので、チーム医療の話はそういう意味では現時点においてダイナミックだと思うのです。
先ほど大谷局長にコメントをお願いしたいなと思ったのは、そういう相互乗り入れという現実があって、それを少なくとも看護師さんに関して言えば、少し保助看法を場合によってはアレンジしてでも先へ現実的に、より働きがよくなる方向へという話がこのワーキンググループではメインだと思うのです。その他の職種の身分法においても論理的には同じようなことが多分、起こり得るのではないかと想像するので、先ほど川上委員が言われたように、医政局長通達によって私たちは云々ということがありますと、それぞれの議論がそのままフリーズしてしまって、何のための２年間、３年間だったという話になってしまうのです。
今後の展開がどうなるかは別にしても、今、私がお話しているような、法は法として尊重はしますけれども、勿論、医政局長通達を無視しろという気はさらさらないのですが、現場はそういうことを知りつつもかなりアメーバ的になっていることは間違いないので、そこら辺の物の考え方の整理みたいなところがもしあれば、コメントをください。
それで終わりにしたいと思います。
○大谷医政局長　チーム医療の議論をしてきた経緯から見て、何をどう絞り込んでいかなければいけないかという頭の整理をしながらやらなければいけないと思います。医政局長通知の趣旨は、違う切り口で言っているものもあるし、医行為の分類と先ほど山本先生が言われた法律上の区分の問題もあります。
相互乗り入れする中で非常に高いレベルであるけれども、医行為ではないものもあるわけですから、その辺の通達との整理については紛れのないように次回整理していきたいと思いますが、決して抵触して問題が動かなくなるような話ではないと理解しています。
○有賀座長　どうもありがとうございました。
　ということで、議論は先へ続くことを前提に今日のお話はここまでとさせていただきたいと思います。よろしいですね。神野先生、いいですね。
　では、これで座長の発言は終わりたいと思いますので、事務局、お願いします。
○島田看護サービス推進官　暑い中、御議論いただきまして、ありがとうございました。
　本日、医行為の分類について資料でお示ししましたけれども、その分類につきまして御意見があります場合には、また前回と同じように事務局の方にお寄せいただければと思います。６月５日の火曜日をめどに御意見をお寄せいただければと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　次回ワーキングの日程等につきましては、また御案内をさせていただきます。
以上でございます。
○有賀座長　では、先生方、どうもありがとうございました。