2011年12月14日　平成23年度第12回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

１５：００開会

○小山分科会長
　それでは、定刻となりましたので「平成23年度　第12回　診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催させていただきます。
　年末の大変お忙しい中、また今日は非常に寒い中、委員の先生方にはお集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　それでは、まず委員の出欠状況でありますけれども、本日は、相川委員、香月委員、鈴木委員が御欠席とのお話を伺っております。ほかの委員の方は、全員出席になっております。
　まず資料の確認を事務局からお願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　それでは、失礼させていただきます。本日の資料でございます。
　１枚目、本日の議事次第。めくっていただきまして、本日の座席表でございます。続きまして、委員の先生方の名簿。
　次からが本日の資料となります。
　D－１－１、平成24年改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について（検討結果）。中医協総会への報告書の原案として御用意しております。
　その参考資料がD－１－２、前回の分科会の資料をお付けしております。
　D－１－３、機能評価係数I・IIの追加検討をお願いする案件がございますので、こちらの資料が一式。
　D－１－４、同じくD－１－４（参考）として、地域医療指数に関するアンケート調査結果というものを２つホチキスとじで御用意させていただいております。
　D－１－５、平成24年改正に向けた算定ルール等の見直しについての資料が表裏で１枚。
　D－２、平成24年改定に向けた診断群分類の見直しについてという資料が一式。
　D－３－１、平成24年度の退院患者調査について。
　退院患者調査の概要として、パワーポイントのスライドを映し出したものをD－３－２として御用意させていただいております。
　資料としては以上となります。不足等がございましたら、御指摘いただければと存じます。
○小山分科会長
　お願いします。資料が足りませんか。
○渡辺委員
　D－１－２がありません。
○小山分科会長
　ほかにいらっしゃいますか。よろしいですか。
　それでは「１．平成24年改定に向けたDPC制度の対応について」をまず議題といたしたいと思います。
　資料D－１－１の検討結果のまとめは、今、丸山さんから話をいただきましたけれども、来週中医協で報告する予定でおります。その内容であります。
　それでは、D－１－１の検討結果のまとめを事務局より御説明いただきます。お願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　引き続き、失礼いたします。お手元にはD－１－１を御用意ください。
　今、分科会長から御紹介いただきましたとおり、こちらが中医協総会に向けた報告書の原案ということで、とりまとめをさせていただいております。
　ごらんいただきますとおり、９月７日に中医協総会において了承されたスケジュール、検討事項に基づいて検討結果をとりまとめたという内容にさせていただいておりまして、大きく３つにまとめております。１つは基礎係数設定のための医療機関群の具体化、機能評価係数I・IIの具体化、最後は本日御議論いただく算定ルール等の見直しという形で、御用意をしております。
　これまでの議論の総まとめでございますので、前回11月中旬に分科会長に御報告いただいた内容も含めて、こちらには記載をしております。御確認をいただければと存じます。
　１ページ目「１．基礎係数設定のための医療機関群の具体化」ということで、１つ目の検討事項でございます。
　「（１）概要」にありますとおり、11月中旬に中医協総会で３群の方向で検討を進めてよいと御了解いただいた内容につきまして、２つ目の○で４つの実績要件を定めまして、追加で大学病院本院以外の特定機能病院について検討してほしいという御指摘をいただきましたので、医療法上の規程を調べまして、医師研修の実施については要件を満たしていると取り扱ってよいという御議論をいただいたという整理をさせていただいております。
　２ページ目に、最終的な高診療密度病院群（仮称）の要件を四角囲いで記載させていただきまして、最終的には３群であるという形で、模式図を表示させていただいております。それぞれの実績要件４つについては、11月18日の報告書にも載っている内容のほぼ再掲でございますが、それぞれ記載を整理させていただいております。
　実績要件３、３ページ目の上でございますが、外保連手術の協力指数だけではなくて、手術時間数を加味してほしいという御指摘を中医協からいただいておりますので、そちらの方を記載させていただいております。
　医療機関群に関して、前回の報告以降、新しいこととしては、以上となります。
　４ページ目からが、機能評価係数I・IIに関する検討の報告内容でございます。
　「２－１．機能評価係数I」と書いてありますが、これは本日御議論をいただきたい内容でございますので、点線囲いにさせていただいております。D－１－３の議論の検討結果を踏まえて、分科会長と御相談をさせていただいて、作成させていただきたいという趣旨で空欄にさせていただいております。
　主にD－１－１で御確認をいただきたいのは、前回、前々回、集中的に御議論いただいた機能評価係数IIの案件でございます。
　４ページ目は、模式図で現行の６つと、見直し後には医療機関群ごとに分かれる機能評価係数IIが４つ、全医療機関群共通の係数が２つという形で図を整理させていただいております。
　５ページ目からの点線囲いの部分が、機能評価係数IIの骨子でございまして「１）見直しの考え方」。６項目のうち、地域医療指数、救急医療係数、データ提出指数については見直しをする。それ以外の３つは現行の評価方法である。
　追加導入の検討を行っていただきましたが、診療情報活用の評価は、平成24年改定以降に引き続き検討という内容でございました。
　○３はまさに模式図にもありましたとおり、医療機関群の設定との関係について導入をするということでございます。
　２）の内容については、11月18日にも報告した内容でございます。
　６ページ目、特に地域医療指数・体制評価指数については、図を整理させていただきまして、提示をさせていただいております。これは前回までの御議論を反映させていただいている内容になっております。
　７ページ以降は、それぞれ評価内容はどうなるのかという一覧表を前回付けさせていただいていたと思いますが、それを再掲させていただいております。これが10ページ目まででございます。
　11ページ目は、算定ルール等の見直しを検討する事項に加わっておりましたが、まだ分科会で御議論をいただいておりませんので、これについては、本日D－１－５で御議論いただきまして、その内容を踏まえて記載させていただきたいというものです。
　これ全体で、中医協総会への報告資料という形で原案を御用意させていただいております。記載が点線囲いでない部分につきましては、今までのまとめでございますので、御確認、御意見をいただければと存じます。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　この部分につきましては、これまでの議論のまとめということですけれども「I．概要」のところでは、この３つのことを一応御報告させていただきます。基礎係数設定のための医療機関群の具体化、機能評価係数I・IIの具体化（見直しや追加を含む）、算定ルール等の見直しということを報告させていただきます。
　そのうち、もう議論が済んでいるということでの御確認ですけれども「II．検討結果の概要」の「１．基礎係数設定のための医療機関群の具体化」ということで、２ページから３ページ目の終わりまできております。
　３ページの終わりの○２のところに書いてありますとおり、各要件の基準値、カットオフ値は、大学病院本院群の最低値や５％タイル値等により設定をするということで、一応御了承いただいております。
　ここまでのところで、特段御意見がありましたら、お願いいたします。これは前回までに検討してきた内容であります。その中でももし御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。特段よろしいですか。３ページ目は、皆さんに確認をしていただいたことにします。
　４ページの上の囲いは、D－１－３で、この後、議論させていただきまして、それをとりまとめて、報告書を作成したいと思います。
　「２－２．機能評価係数II」のところを議論したいと思います。前回このような形で、見直し後ということで、大学病院本院群、高診療密度病院群、その他急性期病院群、こういう形で分けますという話です。
　５ページ目のところは、今、お話がありましたとおり、一通り具体的な内容について書かれております。６ページ目までかけて、ずっと書いております。考え方ということで、図表になっております。
　一応このような方向で報告させていただくということですけれども、ここまでの中で御意見、御質問がございましたら、よろしくお願いいたします。
　お願いします。
○樫村委員
　機能評価係数IIに実績が付いたというのが、９ページの別表２に４つあるんですが、実績の具体的な数値のイメージというのはあるんでしょうか。それを中医協に提出するという状況なのか、それともこれは全く別の議論になるのか、その辺の実数がわからないものですから、もし具体的な数値のイメージがあるのであれば、教えていただければと思いました。
○小山分科会長
　事務局、お願いします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　ご質問の趣旨を間違えていたら御指摘をいただきたいんですが、これはそれぞれ上限として１ポイントでポイントを設定します。
○樫村委員
　そういうあれではなくて、例えば分母と分子が何パーセントなら何ポイント、あるいは救急であれば、実数が幾らなら何ポイントという、いわゆる実数です。そのイメージがあるかということです。
○丸山入院医療包括評価指導官
　それについてはまだ決まっておらず、最終的には中医協総会で御決定をいただく内容でございます。
○樫村委員
　それでしたら、例えばがんの地域連携は、現在はいろんな病院で頑張っている最中です。平成23年度末までにやるようにという通達がありましたので、現在行われている最中で、例えばこういうところのハードルが非常に高く設定されると、なかなかクリアーしづらくて、要するに地域連携を推進するためのインセンティブとして与えたものが、かえって無理だという形になる。取得は10分の７ということになりましたので、例えば取得をするのが厳しいという判定で、反対のインセンティブが働いては困ると思ったので、この辺の設定には十分に配慮をしていただきたいと思いました。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見をありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○池田委員
　ちょっと確認をさせていただきたいのは、９ページの評価項目の中の救急医療に関しては、実数が基本となった評価になっておりますが、○１脳卒中地域連携、○２がん地域連携、○３地域がん登録は分母、分子の割合となっています。たしか前回の分科会の中でも、委員の先生方から御指摘があったのは、例えば２分の１と100分の50が同じ重みで本当にいいのかどうかということもあったのではないかと思いましたが、この辺りはこれで確定ということなのか、例えば割合だけではなく実数、そういったものも加味するなり、一定の実数にいっていなければポイントがとれないとか、一定の実数をやっていれば割合に限らず満点とするとか、その辺りも総会の方で議論いただくような形と考えてよろしいんでしょうか。
○小山分科会長
　事務局、いかがですか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　指数の内容については、ある程度分科会で御議論いただいて、中医協総会に提言して、最後の採否を決めるのはもちろん総会でございますので、この場である程度原案みたいなものをお決めいただけるのであれば、それをもって中医協総会にということになろうかと思います。
○小山分科会長
　池田委員、いかがですか。
○池田委員
　そうしましたら、前回の分科会でも意見が出ておりましたので、実数に関しても一定程度加味することが適当かどうかという意見もあったということを入れていただくといいと思います。
○小山分科会長
　実数も加味してほしいということですね。その方がよろしいということですか。
○池田委員
　私はそう思います。割合だけで評価するのが本当に適切かどうか。100％が一番いいというわけでも必ずしもないと思いますし、必要な方に必要なものが提供されていることも大事ですが、もう一つは、連携を地域において多数やっていることも評価に値するのではないかと思います。
○小山分科会長
　お願いします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　年内の分科会は本日が最終日でございますので、指数という意味で中医協総会に提言する内容は、本日御議論いただいて、ある程度決めていただく必要があろうかと思っております。提言するのであれば、御議論いただきたいと思っております。
○小山分科会長
　確認ですけれども、100％が一番いいんでしょうけれども、１とする数値は必ずしも100ではないわけですね。だから、そのところを幾つにするかということは、ここで決めるのか。それともどうですか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　最終的には中医協総会でございます。
○小山分科会長
　お願いします。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　提案として中医協にお諮りをする案は、少なくとも具体的にお決めいただきたいと思っております。これまでの議論を踏まえて、事務局でまとめさせていただいたものがこの案です。現在の案では、御指摘のとおり、連携については割合、シェアで評価するようになっております。もし絶対値を勘案するということであれば、具体的に月当たりなり、年間なりの件数、それでこれぐらいの数字をカットオフ値にするとか、そういった具体的に御指摘、御議論いただいた上でとりまとめて、中医協に分科会長から御提案いただきたいと考えております。
○小山分科会長
　どうぞ。
○池田委員
　指数から係数への変換とか、あるいはカットオフ値に関して、現状で何も情報がない中で、月に何件あればということをここで軽々しくいうのもなかなか難しいと思って、何らかのデータに基づいて決めていく方がいいのかとも思いますが、いかがでしょうか。
○小山分科会長
　事務局、何かありますか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　そういう意味で、７ページをごらんいただくとおり、効率性指数からカバー率指数については、今まで１か月当たり１症例以上出ているものを対象にすると一定の線引きをさせていただいていますので、具体的な提案を分科会から総意としていただくこと自体は、差しさわりないと理解しております。
○小山分科会長
　基本的には加点ですから、余り厳しくしない方がいいと考えていいんですね。だから、線を下げた方がいいという意味では、どちらの方がいいのか。今、池田委員がおっしゃったようなことをとった方がとりやすくなるのか、逆にそのところに突っ込み過ぎてしまって、今度とりにくくなってしまうのか。そこら辺の議論があるんですけれども、そこら辺はどうですか。余り深堀しない方がいいのではないかという気もするんですけれども、どうでしょうか。いかがでしょうか。
○伊藤委員
　国立病院機構で臨床評価指標を施設別に出しているんですけれども、最低10症例、その評価の母数が10ないと結果が安定しないので、ある一定の数値は決めておかれた方がいいのではないかという気がいたします。ただ、これは10を少なくとも全部超えそうな数値なので、どうかとも思います。
○小山分科会長
　それを幾つにするかは、えいやというわけにいかないですね。
　意見ありますか。そちらでどうぞ。
○丸山入院医療包括評価指導官
　これ自体は分科会でお決めいただいて、よろしいと思っております。
○小山分科会長
　どうぞ。
○池田委員
　たしか伊藤先生から前回御指摘があったんですが、分母の方は数え方が変えられる面がないこともないということだったと思います。だから、分母の方を月幾つにした方がいいのか、それとも分子、実際に連携をやっている数に関してした方がいいのかというと、私は分子の方で、何らかの条件を付ける。しかも、分科会長がおっしゃったように、より緩くといいますか、orでつなぐような形で、何件以上やっていてもポイントは１ポイントで、そこまでいっていなくても、割合で評価をしていこうという方法もあるのではないかと思います。
○小山分科会長
　緩いという意味では、条件設定を設けない方が緩いです。
　美原委員、どうぞ。
○美原委員
　このことに関して、前回、私が指摘させていただいたんですが、前回のときの私の印象は、今、先生がおっしゃっていたように、データに基づいていろいろディスカッションすることは困難だから、上限を設けないという形で理解しておりました。ただ、これは問題があるから、次回のときにはもう一度考えようということで、自分自身は理解しておりました。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　基本的に今の池田委員の意見を取り入れるとすると、これは少しとりにくくなるという話にもなりますね。その辺はどうなんですか。
○池田委員
　これを算定できる最低の連携の数を決めるのか、それともこれだけの連携の数をやっていれば１ポイントにするのか、両方あり得ると思うんですが、もし後者だといたしますと、むしろとりやすいといいますか、一定以上の件数をやっていれば、割合によらずに１ポイントという考え方はあると思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　これについて御意見どうですか。ある程度結論を出さなければならないと思います。
　樫村委員、よろしいですか。
○樫村委員
　臨床の現場では、多分一定の量、割合以上にはならないだろう。お願いする方も受ける側も一定の条件が整わないと連携というのは成り立ちませんし、もちろん患者さんの意思もありますし、病状で必ずしも連携をすることが最良の治療かどうかということも臨床の現場ではあるわけですから、そうすると、ある一定のところ以上にこれがどんどん制限なく増えていくことはきっとないだろう。その辺がどのぐらいがいいのかというのは、今、自院のデータしか持ち合わせていませんので、わかりません。そこはDPCのデータの中からそういう割合を決めて、そこで１ポイントなら１ポイント、それに向かうまでの間、幾つかのポイントに分けることはありかもと思いますが、そんなイメージを一応持っていました。
○小山分科会長
　お願いします。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　私どもの理解をもう一度申し上げますと、もともとこれは０か１かで、１件でも提出すれば１ポイントというのはおかしとのご指摘がございました。これは後ほど御紹介します自治体からの御指摘もございましたので、恐らくそういう問題意識は皆さん共有だと思います。
　そこで、何らかの実績を入れましょう、そのときに分母、分子の割合にした理由は、絶対数にしますと、施設の規模、マンパワーの数に影響を受けますので、割り返しているということでございます。そういう一定の規模をキャンセルするような配慮が前提であれば、池田委員の御提案をもし勘案するとすれば、10ページ、前回、お示しして御指摘をいただいた緑と青の図なんですけれども、例えば緑のような分布をイメージしていただくとしますと、全部リニアにとるわけではないので、緑の図のプラトーに達する部分をなるべくX軸の前の小さい値の方に倒していけば、基本的にそれは対応が可能です。
　樫村委員がおっしゃっていることは、むしろどこで頭打ちにするのかという数字をうまく設定しなさいということでございますが、これは今後中医協の議論なり、我々の事務局の御提案のときに勘案できます。
　問題は池田委員がおっしゃったような配慮をするんだったら、むしろ緑の立ち上がりのところで、最低限何件ないと立ち上がり０以上にしませんということなんだろうと思いますので、これはさすがに決めていただかないと、我々としては対応のしようがないということです。
　美原委員がおっしゃっているとおり、確かにデータがない中でという話でございますので、これはある種の割り切りでお決めいただくしかないということでございます。あるいはそこも含めて、データを見てやってくださいという話であれば、総会で決めることはもちろん可能です。こういうことでございます。
○小山分科会長
　そういうことですが、いかがでしょうか。
　池田委員のように、例えば最低値で５とか10とか設けるべきだという考え方と、現状の中でそれは設けない方が取得しやすいということでいいのではないかという御意見と両方あるけれども、皆さんの御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○伊藤委員
　先ほども申し上げたとおり、いわゆる割合で見るときの最低の母数が10ないと、何を見ているかわからないので、単に割合だけというのは避けた方がいいのではないかという気がします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。どうぞ。
○美原委員
　10の根拠というのが何だかわからないときに、10をえいやというのはいかがかと思います。というのは、先ほどから議論がありましたように、母数の数を決めた途端にストラクチャー有利になるリスクはすごく大きいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがですか。どうぞ。
○伊藤委員
　実際に私たちが臨床研究をやるときは100例でやるんですけれども、それは平均値の95％信頼性区間が±10％ぐらいになるということで、100にするんです。ただ、10にしてもすごく信頼区間は大きいんですけれども、それ以下のところのデータは何を見ているかわからないという意味で申し上げているので、根拠がない数字と提案されることは、大変気になるのでお答えさせていただきました。
○小山分科会長
　基本的には分母になるものが幾つになるかわからないところがあるんです。地方にいったときに、それだけの数がぱっと出せるか、二次医療圏の中で10という数字がすぐに出せるかというと、なかなか難しいと思うので、動かしてみないと何とも言えないという感じがします。
　どうでしょうか。金田委員、お願いします。
○金田委員
　金田です。
　そもそも地域医療指数というのは、大都市部の大病院に偏りがちなものを、地域も適正に評価しようということに基づいていると思いますので、この割合というのは正しいと思います。
○小山分科会長
　金田委員は、最低の数値は設定した方がいいということですね。
○金田委員
　それをする必要はないと思います。
○小山分科会長
　ほかにいかがでしょうか。
　工藤委員、実際にやられていてどうですか。最低の数字、何件以上と設けた方がよろしいでしょうか。
○工藤委員
　具体的な数字は浮かびませんけれども、今、出されているもので、基本的にはそんなにおかしくないのではないかと思います。これは実際にやってみないとわからないところがあると思っています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　藤森委員、ここら辺の考え方はどうですか。
○藤森委員　また議論を混乱させてしまうんですが、分母問題はとても難しいので、私はむしろDPC病床の規模でやってしまえばいいんだろうと思います。当然総合病院は少し不利になりますけれども、むしろ単科の専門病院が有利になるということで、いいということです。病床数にしてしまえば、もう分母の議論はしなくていいので、どうでしょうか。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　何かありますか。いいですか。特にありませんか。
○伊藤委員
　臨床評価指標みたいなものを出して見ていて、数が少ないところだと100になったり、０になったり、ばらけ方で何を見ているかわからないので、ある程度の母数があるところで割合を出していかないといけないのではないかと思っております。これは10で切っても、母数が10以下になるような指数がないとは思いますが、ただ、２とか３の数字が出てきて100％と言われると、みんな納得しないのではないかという気がするので、申し上げているところであります。
○小山分科会長
　ただ、分母が２とか３というのはあり得ないのではないですか。逆に10はどうですか。数値に強い人、どうですか。
○松田分科会長代理
　御参考までに、藤森先生と一緒にやらせていただいた仕事ですけれども、ナショナルデータベースで私たちは福岡県のものをやっているんですが、実際には脳梗塞の連携をここで出している、地域医療診療管理料と指導料で見ているんですけれども、数が余りないです。22年度データで見ると、たくさんやっているところでも年間多分10例ぐらいしかないかもしれないので、今回に関していうと、実数を決めてしまうと、ほとんどのところがとれないという感じになってしまう可能性の方が高いかもしれません。早く気づけばよかったんですけれども、実際には余り出ていないです。
　先ほど樫村委員が言われたみたいに、がんに関しては全然出ていないので、最低のラインを設けてしまうと、ちょっと厳しいかもしれません。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見をありがとうございます。
　実際の数字を見ると、カットオフ値を決めてしまうと、少し算定しづらくなるということですので、これはどちらかというと、算定をしやすくしたいと考えている病院がほとんどだと思うんですけれども、どうですか。今回は最低の数値は設けないということで、この後また２年間やってみて、その様子を見ながら考えるということにしたいと思うんですけれども、いかがでしょうか。御賛同いただけますか。
　お願いします。
○工藤委員　もしそうではなくてやるとしても、既にDPCのデータを持っているわけですから、それでどのぐらい引っかかってくるかというか、そういう時間があれば、そういうことをもう一回やればいいんだろうと思います。今、余りデータが示されないままで議論しているからね。
○小山分科会長
　済みません。今年が最後なものですから、これでやらせていただければと思います。よろしいですか。
（「はい」と声あり）
○小山分科会長
　これに関しては、最低値を設けないということで、今回は動かせていただきますが、池田委員、よろしいですか。
○池田委員
　わかりました。また今後データが出てきたときに見直せば結構かと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。どうぞ。
○美原委員
　○５の問題です。
○小山分科会長
　どこですか。
○美原委員
　10ページの○５災害時における医療の問題なんですが、災害拠点病院またはDMATの指定ということであったんですが、前回の議論の中で、JMATあるいはその他全日病等々が実際に応援しに行ったことを評価するか、しないかということがあったように思います。ここでは災害拠点病院の指定またはDMATの指定の２つに限定されているので、ここのところはJMATの問題とか、全日病から応援に行ったとか、そういうことの評価はないんでしょうか。
○小山分科会長
　これは前回JMATの方がまだ条件を設定中なので、もう少しということでしたね。
　事務局、よろしいですか。
○美原委員
　ここのところでこういうふうに書いてあると、これ以外はだめだとなるんですが、そういうことでしょうか。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　お手元にバインダーがあると思いますが、前々回、11月30日の４－１の６ページでございます。最終的にDMATと災害拠点に整理をさせていただきましたが、その理由のうち、例えばJMATに関する状況、日赤に関する状況はそこにまとめさせていただいています。
　それと、ここで明示的に資料として御提出しておりませんが、これはそもそも災害の対応に関する議論をしていただいたときに、今日は残念ながら御出席いただいておりませんが、相川委員から、ここでの評価のポイントは一定の体制をとっていて、つまり要請があったときに動けるという体制を評価する側面があって、やはり一定の体制が認知をされているようなものを評価する必要があるという御指摘がありました。
　我々ももともと体制の整備の評価の趣旨は、そういう理解でおりましたので、どちらかといいますと、過去にこういう実績があったからとか、こういうことをやったんだという性質のものよりは、出動要請なり災害があったときに動ける、動けないという、要するに空振りすることもあり得るのに、そういう体制をとっていることに対する評価、その２点です。
　現状どうなっているかという話もさることながら、基本的に何を評価しているのかという視点という意味で、最終的にはここに掲げさせていただいたような整理にさせていただいたということでございます。
○小山分科会長
　よろしいですか。
○美原委員
　そのときの議論で、例えば備蓄がどのぐらいあるかとか、そういうことは別にDMATでなくても、病院機能評価でも３日間の備蓄があることが求められているという議論があって、すぐ動けるということはどういうことなのかというと、やはりDMATを取れるような大きな病院だけが取れる形になってしまって、これもストラクチャー有利ではないかという議論があったかと思います。そして、DMATの認可を取っていないところも現実的に動いたわけです。動けるような体制というのは、大きな病院がお墨付きをもらわないと動けないというものでなくてはいけないんでしょうかという議論であったと私は理解しています。
　したがって、大きな病院、DMATを持っているところだけが、災害時における支援体制を持っていて、それに貢献しているのではなくて、地域医療を担っているという意味では、小さな病院も十分にその実績があるのではないかということで、意見を申し上げたと思っております。
　以上です。
○小山分科会長
　そのとおりだと思うんですけれども、これは三上委員に聞いてみたいと思うんですが、JMATになるところの要件みたいなものははっきりしていませんね。こういうものがあればいいというのはないですね。だから、その線が引けない。引けるのは、今、DMATしかない。
　それから、もう一つのEMISですか。こちらの方は大体どこも入っているものらしいんです。ですので、DMATはここに書いてあるけれども、EMISの方がほとんどの病院で取れているということなので、何もJMATを入れなくてもというような、この前のお話だったと思うんですけれども、事務局、何か追加ございますでしょうか。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　前回のときにも申し上げましたが、地域医療の体制の評価は、正直申し上げまして、ストラクチャーです。ストラクチャーを評価するという視点での評価ですので、そもそもストラクチャーがどうなんだという話になりますと、ここの部分はそういう目で見ていますという話でございます。
　それと、今、資料を見ますと、11月７日のD－１というところで、10月14日にこの議論をしているんですが、そのときの災害時における医療のセクションの議論を記録でまとめてあります。ここで、今、美原委員がおっしゃったことが議論されているように思いまして、美原委員の御指摘は記載がございます。
　その一方で、大病院でなくて、中小病院でも、地域にとって必要な義務を果たす医療機関として育てていく考え方もあるということを含めて、ここはいろんな御議論が確かにあったように記憶をしております。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　恐らく医師会の方のJMATがある程度資格というか、こういうものがあったらJMATを与えるとなると、これを入れてもいいという感じになるんですね。それでよろしいですか。よろしくお願いいたします。
　ほかにいかがでしょうか。
　よろしければ、D－１－１の点線囲いは別としまして、報告事項はこの形で報告させていただきます。
　そうすると、D－１－２はこのままでいいですね。これは前回の内容の確認ですので、内容を見ておいてください。
　次にD－１－３の資料につきまして「（２）追加検討事項」ということで、まず事務局より説明をお願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　それでは、失礼いたします。お手元にD－１－３を御用意ください。
　先ほどの報告書で点線囲いになっていた、追加で御検討いただきたい事項が２点ございまして、その前半部分でございます。
　１つは機能評価係数Iの整理をする必要があるということと、後半は機能評価係数IIについて、追加御検討をお願いしたい点が２点あるという構成になっております。
　１ページ目は機能評価係数Iの整理でございまして、現行機能評価係数Iは、医療機関の人員配置や医療機関全体として有する機能を評価している。こういう係数でございます。
　具体的には４ページに現行の機能評価係数Iの一覧が書いてございます。上から順に入院基本料の補正値、10対１の一般病棟入院基本料を基準といたしまして、看護配置や病院類型が異なる、こういった差額がございますので、これを機能評価係数Iの加算・減算で対応させていただいているというのが上の４行です。
　続きまして、一番多いものでございますが、入院基本料等加算です。入院患者さん全員に算定できる入院基本料等加算について、機能評価係数Iで評価しております。
　もう一つは、下の方に検査とありますが、こちらは医療機関ごとの機能の違いということで、該当する施設では検査を実施する患者全員に検体検査管理加算が取れるわけでございますが、１、２、３、４でそれぞれ施設の求める水準が違いますので、これを機能評価係数Iとして評価をさせていただいているわけでございます。
　１ページ目にお戻りいただきまして、こういう３種類の評価軸がございまして、こういった考え方に基づいて現行の診療報酬項目を再度整理させていただきました。
　１ページの下に「２．検討」とございますが、地域加算、離島加算の２つについては、○２入院患者全員に算定できる入院基本料等加算の概念に一致する加算でございます。ですので、今後、機能評価係数Iとして評価をしてはどうかというのが内容でございます。
　行ったり来たりで恐縮ですが、その模式図が５ページでございます。これが出来高点数体系にある入院基本料等加算というたくさんある加算でございますが、左の方に医療機関として評価されているもののうち、病院体制の評価、看護配置の評価、これは現行DPC病院でとれるものはすべて機能評価係数Iで評価をされております。
　一方で、地域特性の評価として、赤点線で囲われていますが、地域加算、離島加算、これは入院患者全員に取れるものでありますが、現行は機能評価係数Iとして評価されていない。ですので、コンセプトに照らし合わせて、機能評価係数Iとして評価することを御考慮いただいてはいかがでしょうかという御検討のお願いでございます。
　これが機能評価係数Iでございます。
　資料の２ページにお戻りいただきまして、後半は機能評価係数IIに関する追加の検討をお願いする案件でございます。
　１つは、本日D－１－４として資料をお付けしております。地域医療指数、現行７ポイント制の体制評価でございますが、これについて、47都道府県に対しまして、事業の推進に貢献しているかとか、当該評価項目の今後の在り方についてアンケート調査をさせていただきました。
　具体的にはD－１－４を横並びで御用意いただければと思います。直近の状態で、47都道府県中40都道府県以上から御返答をいただいている状況でございまして「（１）回答状況」にあるとおり、地域がん登録であるとか、災害時における医療、周産期医療については、30以上の都道府県から事業推進に貢献しているという御回答をいただいております。
　機能評価係数IIにおける評価を継続すべきかということは、40都道府県弱でございますが、おおむね継続すべきという形で御回答いただいている状況でございます。
　D－１－４をもう一枚おめくりいただきますと、見開きで２ページと３ページに自由記載欄を設けておりますので、そこでいろいろ記載していただいたものを抜粋して、こちらにとりそろえております。
　個別具体的にどういった細かい記載があったかについては、D－１－４（参考）という細かい資料でございますので、必要があれば、そちらも御参照いただければと思います。
　まとめさせていただきますと、２ページ目は事業の推進に貢献している、継続すべきといった選択肢を選んでいただいた中の自由記載欄を拾わせていただいておりまして、例えば地域がん登録であれば、事業開始のきっかけの１つとなっているとか、災害時医療においては、その役割の再認識につながったといった御意見をいただいております。
　一方で、３ページ目は、機能評価係数IIにおいて今後の見直しが必要という御意見もいただいている次第でして、まさに分科会で御議論いただいたような地域がん登録であれば、届出件数が１件でも100件でも点数が変わらないのは若干不公平ではないかとか、救急については、受入患者数による評価も必要ではないか、こういった趣旨の実績評価を求めるような御意見も種々自由記載欄でいただいたわけでございます。
　それでは、D－１－３の２ページにお戻りいただきまして、自由記載欄でいただいた内容については、分科会の御議論で網羅できている状況でございますが、１点だけ救急医療の体制評価について、二次救急医療機関の拠点型というものが今あるんでございますが、ここの位置づけが不明確であり、見直すべきという指摘をいただいております。ですので、拠点型というものについて、評価対象から削除してはどうかというのが１点目の御検討事項でございます。
　２点目の御検討事項は、２ページ目の一番下からでございますが、前回、外来診療におけるEFファイル、出来高点数情報について、大学本院と高診療密度病院群において提出必須、その他急性期病院群については任意とされたところでございます。
　３ページ目にお進みいただきまして、その際に、その他急性期病院群、任意だけでは提出が進まないであろうから、一定のインセンティブを検討してはどうかという御意見をいただきました。ですので、中医協総会への報告書に、そこの修正案に記載のとおり、一番下になお書きで書いてありますが、その他急性期病院群について、外来診療に係るEFファイルに期限までに対応した場合について、一定の評価を検討してはどうかという修正案を盛り込んではいかがでしょうか。
　この２点の御議論をお願いしたいということでございます。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ここでは２つに分けてお話を進めさせていただきます。
　まず１ページ目のところ、機能評価係数Iの考え方でありますが、現行の評価の考え方の中でこういうふうに書いてあるわけですけれども、その中で問題となっていたのは、先ほどの５ページに赤の点線で囲ってありますが、地域加算、離島加算がDPCの方に入ってきていないということで、検討事項としては一番下の「２．検討」でありますけれども、地域加算、離島加算を機能評価係数Iとして評価することとしてはどうかということです。これに対しての御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。
　これに対しては御異論ございませんね。よろしいですね。ありがとうございます。
　それでは、２ページ目のIIの「１．都道府県からの意見を踏まえた対応」で、今のD－１－４のアンケート調査、あるいはD－１－４（参考）等々で各都道府県から寄せられまして、このようなことと書いてありますけれども、議論はここでやっていることがほとんどだ。
　ただ、問題になったのは、○の４つ目のところ、二次救急医療機関の拠点型というのがどうもあいまいであるということで、これは外した方がいいだろうということですけれども、これに対しての御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。
　どうぞ。
○工藤委員
　確かに二次救急の中での拠点型というのは、何を言っているのかということが問題になると思いますが、例えば東京都地域救急医療センターみたいなものの位置づけはどこになるんだということで御質問をするわけですが、背景を申し上げますと、都道府県によっては、病院群輪番制をとっているかもしれませんが、東京都の救急の場合は、二次救急は365日24時間なんです。ただ、実際にはたらい回しとか、あるいは受入先がないということがあって、これを解消するために、2009年から東京ルールというものができて、そして、現在は都内71の病院がセンターとして機能しております。
　年間約１万件以上扱うわけですけれども、例えば東京消防庁で20分以上かかっても見つからないとか、あるいは救急隊の方で５件以上断られたら、そのセンターのコーディネーターが消防庁のコーディネーターと一緒になって探す。最終的にどこも受入先がなければ、自分で受け入れるというルールになっていまして、これは発足してもう何年か経ちますけれども、正直言って何のインセンティブもないんです。実際にそういう施設は曜日ごとに担当するわけですけれども、その曜日は当直医を増やしたり、あるいは病院の中で電話のやりとりをするコーディネートを置くとか、そういったことをやっているわけです。
　こうしたものは、やはりどこかに位置づけないとまずいので、拠点型というのは、私はそれに読みかえられると思っていたんですけれども、そうではないんですね。ここで拠点型を削るのはいいんですけれども、こうしたものを具体的に盛り込む必要があるのではないかと思います。これは都道府県によって随分実情が違うわけです。ですから、二次救の中でも、さらに汗をかいているところはちゃんと評価をすべきではないかという意味です。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　大変貴重な御意見だと思いますけれども、ただ、東京ルールは東京でしかないので、全国規模に展開するには、もう少しいろんな準備が必要だと思います。
　金田委員、どうぞ。
○金田委員
　金田です。
　拠点型というのは、救命救急センターと輪番制の病院とは役割が違い、その間に立つ地域救急センターのようなところがぜひ必要ではないかと考えます。救急救命センターに、一次、二次、三次まで集まり過ぎています。輪番制の病院の中でも限られた数か所に集中してきていて大変な状況になっている。だから、今後、東京型のような地域医療センターを全国展開するようなことを検討する必要があるのではないかという思いがしています。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　内容的には共同利用型の施設を評価しますから、全部入ってしまう。拠点型という言葉が非常にあいまいだという御指摘で、ただそれを外すということで、実質的に大きな影響はないということで理解していただいてよろしいかと思います。
　ほかに御意見いかがでしょうか。
　これは文言だけのことですので、これは外すことにします。
　問題は「２．外来データ提出に係るデータ提出係数での評価」ですけれども、前回の御議論の中で、大学病院本院あるいは準ずる病院までは外来のデータ提出を義務づけようということで御賛同いただいたわけですが、その中で、その他の急性期病院群が任意で出てくるために、任意だけではなくて、少しはインセンティブを付けた方がいいのではないかという御意見なんですけれども、これに対する御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　これは付けていただく方向で、中医協で議論していただいてよろしいですね。よろしくお願いいたします。
　どうぞ。
○竹井委員
　その他急性期病院群について加算するということですか。データ提出というのは、今までは満点で減算だったと思うんですが、大学病院は加算指数されない。そういうわけではないんですね。
○丸山入院医療包括評価指導官
　事務局です。
　大学病院と高診療密度群はそもそも提出が必須ですので、この対象ではなくて、その他急性期病院群だけでございます。
○小山分科会長
　その他急性期病院群だけのインセンティブです。
○竹井委員
　係数として、その他急性期のところは上がる、大学病院は下がっているということですね。
○小山分科会長
　現状維持です。
○竹井委員
　わかりました。下の係数のところで評価されているわけですね。了解しました。済みませんでした。
○小山分科会長
　ほかはよろしいですか。
　これもそのような方向性で議論をしていただくことにいたします。D－１－３の１、２に関する追加検討は、今、お話いただきましたところをまとめさせていただきまして、報告をさせていただきます。
　続きまして「（２）追加検討事項」の「○２　算定ルール等の見直し」について、事務局より御説明をお願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　事務局です。失礼させていただきます。お手元にはD－１－５を御用意ください。
　こちらがD－１－１の報告書の一番最後、11ページに盛り込まれる予定である算定ルールに関する検討をお願いするものであります。
　内容としましては、平成24年改定に向けて、これまで分科会などで御指摘いただきました算定ルール等に係る課題、論点を整理させていただいた紙がD－１－５という位置づけでございます。大きく分けて４点ありまして、これについて御議論いただきたいという趣旨であります。１点ずつ御紹介させていただきます。
　１点目は、小児医療管理料・亜急性期入院医療管理料など、医療機関群の議論の際に出てきましたが、こういった特定入院料の取扱い、評価の在り方についてでございます。
　実際には今年８月１日の分科会の議論において、DPCの算定病床から亜急性期病床への転床時期は、患者像の違いではなくて、主として診療報酬算定上のメリットによって行われている可能性がある。適切な病床の機能分化という観点からは、何らかの対応が必要ではないか。
　ただ、２つ目の○にありますとおり、亜急性期の入院医療の評価の在り方は、目下中医協総会の方で議論がなされているところであります。ですので、DPC／PDPSにおける亜急性期入院医療管理料の取扱いについて、これらの議論も踏まえながら、引き続き検討する必要があるのではないかというのが１点目でございます。
　２点目は、在院時期に応じた適切な薬剤等包括評価の在り方と書いておりますが、これは６月13日の高額薬剤に係るヒアリングにおいて御指摘いただいた事項であります。現在の診断群分類を決定するルール、括弧書きで書いておりますが、請求時に主治医によって適用を判断するというものであります。これでは特定入院期間、以降基本的に出来高算定になりますが、このときに化学療法を実施した場合であっても、化学療法ありの診断群分類で請求となり、化学療法に係る薬剤費が既に包括点数で評価されているにもかかわらず、さらに出来高で請求ができる。こういう御指摘をいただいております。ですので、この状況について、さらに検討する必要があるのではないか。
　３つ目は、高額薬剤等に係る対応と書いておりますが、９月に中医協総会に御報告いただいた中で、引き続き検討となっていた事項がございました。それは現行包括評価されている薬剤において、費用償還の観点から、在院日数が逆に遷延するという不適切なインセンティブが働いているという御指摘をいただいておりまして、それを防止するための点数設定方法等、対応について、引き続き検討する必要があるという内容が３点目でございます。
　４点目については、DPCを変更する際の算定方法、請求方法でございます。現行では月ごとにレセプト請求されておりまして、患者の状態によっては適用する診断群分類が月ごと変わり得る。点線囲いの中にあるとおりのルールで、現在、算定調整を行っているわけであります。ただ、請求に係る診療情報の適切な整理・記載という観点から、本来は月単位ではなくて、入院から退院までの一連の１入院単位の請求とした方が明快ではないかという御指摘をいただいているわけでございます。ただ、これは現行の月単位の請求を大幅に変更するような内容でございますので、さまざまな観点から整理すべき課題があると認識しております。ですので、引き続き、中長期的な視点から検討するべきではないかというとりまとめをさせていただいているのが、４点目の事項でございます。
　こういった４点、今のところ御指摘をいただいている内容をまとめさせていただいておりますが、これらの課題と論点について御議論いただきたいというのが１点。
　もう一点は、これらの今後の対応について、引き続き、中医協もしくはDPC評価分科会で検討してはいかがでしょうかということでございます。
　D－１－５としては以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　D－１－５は１枚なんですけれども、中身は大変重いですので、そのつもりで御議論いただきたいと思います。
　１つずついきたいと思いますけれども「１．概要」の（１）～（３）ぐらいまでは、最終的にはここでやりましょうということで、中医協にお渡しすることだと思うんですけれども、（４）はここでもうちょっと議論する必要があるという内容であります。
　「（１）小児入院医療管理料・亜急性期入院医療管理料等の特定入院料の取扱い（評価のあり方）」については、引き続き主に中医協で議論していただくという方向性ですけれども、（１）に対して特段御意見はございますでしょうか。よろしくお願いいたします。
○金田委員
　金田です。
　亜急性期に関してですが、医療圏の中に回復期リハ病棟が全くない地域で、しかも、回リハをつくりたいけれども、スタッフがなかなか集まってこなくてできないという地域では、亜急性期病床が一定の大切な役割を果たしているのではないかと考えます。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。よろしいですか。
　これは引き続き中医協で議論していただきましょうということで、送りたいと思います。
　「（２）在院時期に応じた適切な薬剤料等包括評価のあり方」ということで、これは６月13日のときにずるいやり方という形で、表現はちょっと適切ではないんですけれども、簡単にいうと、入院期間I、IIを過ぎて、出来高になったところでもって、初めて高額な薬剤を使うという御指摘がありまして、これは少し考えた方がいいのではないですかということなんですが、これに対する御意見あるいは御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。よろしいですか。
　これは検討しなければならないということで、企画官、このままでよろしいんですね。これからも検討を続けるということですね。
　（３）も同じようなところがありますけれども「（３）高額薬剤等に係る対応」ということで、在院日数が逆に遷延することによって、不適切なインセンティブが付いてしまう。これに対しては診断群分類の見直し等の関連がありますけれども、引き続き議論をしていただくということです。これに対して、御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。
　これはさらに精緻化してやるということです。よろしいですか。
　（４）です。これは大きな話になるんですけれども、今まで月請求だったものを１回の入院ごとにしようという御提案であります。これはこの次の改定ということではないんですけれども、こういう方向で検討してはどうかという御提案です。これに対しての御意見をお伺いしたいと思います。
　お願いします。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　私どもの今回の御提案は、検討課題として今後検討していく必要があるという御提案ですので、これを１件当たりにする必要があるという御提案のつもりではございません。そういった御指摘を受けておりますので、これは検討していただく必要があるのではないかという課題の登録でございます。
　ただ、くどくどと申し上げておりますとおり、（１）～（３）は平成24年改定に対応すべき事項だということですので、具体的には年明け以降、中医協で議論していただいて、何らかの対応を平成24年改定でやりますという話なんですが、（４）は分科会長が御指摘のように、もしやるとした場合、非常に重たい話ですので、十分にメリット、デメリットも含めて、やる、やらないも含めてこういう課題がありますという登録のつもりでございます。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　言葉足らずで済みません。
　私も月をまたがない方がいいのではないかということは、かねがね思っていたものですから、こういう考え方が指摘されていることについては、なるほどと思いました。ただ、これは恐らく大がかりなレセコンの改定が必要だと思うんですけれども、ここら辺、竹井委員はいかがですか。
○竹井委員
　確かにシステム的にはかなり大幅な変更になります。ただし、現状のDPCは本来１入院期間で決めるものということがあって、当初、制度が生まれたときには、変更があった場合は請求したものを取り戻して、また請求しなさいという形でも言われていたんですが、事務が大変だということもありますので、全体的な制度も含めて、整理してやられた方がいいと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　お願いします。
○渡辺委員
　この御議論はよろしいとは思いますが、これを実施する場合には、病院会計準則の見直しが必要になる可能性があると思います。
○小山分科会長
　つまり３月を超えた場合ということですね。
　井原委員、どうですか。
○井原委員
　恐らく支払基金や国保連合会でも、今、支払いを月単位で仕切っていますから、保険者さん等からのお金の搬入の問題、いろいろと大きな変更を要することになろうかと思います。
　請求を月単位にしないということですが、今、月末、31日に入院したら、主治医が暫定的なDPCをつくるのに大変苦労しているという印象を確かに持ちます。今日入院して、翌日には病名を決めなければいけない。そういう意味では、この方法は大変いいと思います。
　あと、３月31日から４月１日の間で２年に一回改定をします。そのときは３月31日で１回締めて、４月１日から新しい点数になりますので、細部のところは多角的にいろいろ検討しないといけない問題だという気がします。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　年度が変わったりするといろいろ問題があるんですけれども、ただ、普通に考えますと、１入院当たり、平均在院日数も14日というレベルの入院期間ですので、ここら辺のところは、この方が整合性がとれるということですが、制度上はまだ問題がありそうです。
　ほかに御意見いかがでしょうか。お願いします。
○松田分科会長代理
　これまでも指摘されたことですけれども、高額療養費制度との関連性も出てくると思います。同じ月で分散した場合、２つ問題点が出てくると思うんですが、まず１点は両方にまたいだ場合どうするかという話です。両方にまたいだ場合、両方ともなる場合もありますけれども、両方またいだために高額療養費にならないという事例が出てきます。それが１か月になると高額療養費制度になって戻ってくる。だから、この辺の整理もきちんとしないと、１入院の評価は難しいだろうと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。特段よろしいですか。
　この結論としては、この論点については考えていく必要があるだろうということでよろしいかと思いますけれども、引き続き、中医協またはDPC評価分科会で議論をし続けるということでよろしいでしょうか。そういう形で、これはやるとなるとすごい大変なことになると思いますけれども、簡素化するということでは、非常にいいと思いますので、そのような方向で議論を進めさせていただきます。
　それでは、引き続きまして「平成24年改定に向けた診断群分類見直し作業について」を議題としたいと思います。
　事務局より御説明をお願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　それでは、お手元にD－２を御用意ください。
　こちらは、目下並行して作業させていただいています、診断群分類見直し作業班の作業状況について情報提供させていただくものであります。
　１ページ目「１．診療報酬改定時に実施する基本的な見直し」と書いてあります。
　「（１）基本的なDPCの再検討」ということで、以前、分科会で御紹介させていただきました。四角囲いにあるような４つの観点から、医療資源の同等性が担保されているであるとか、臨床的類似性が担保されているであるとか、分類が可能な限り簡素、その他制度運用上の問題が生じないといった観点から、目下2,675分類の見直しをさせていただいております。
　これから引き続き作業、検討すべきことがございまして、それが（２）（３）でございます。
　「（２）改定で収載する新たな技術等への対応」ということで、この後、医技術評価分科会・先進医療専門家会議の評価を踏まえて、中医協で新規収載技術等がまいりますので、これに応じた微修正が必要でございます。
　もう一つは、まさに今回の改定でかなり大きなアジェンダとして取り扱っていただいた「（３）高額薬剤に係る見直し」です。前回改定以降、中医協において高額薬剤として出来高算定が認められた薬剤などについて、原則としては、診療報酬改定時に包括に移行するということでございましたので、包括に移行することを検討するんですが、例えば出来高になった時期が平成23年９月であるとか、ほとんどデータが出てこないといった状況に応じては、次期改定まで引き続き検討することもありますので、その取扱いについて検討させていただく。
　こういう２つの作業が引き続きやらせていただく内容でございます。
　「２．平成24年改定においてさらに対応を検討する事項」でございます。ここについては、先ほどのDPC／PDPS算定ルール等の見直しでも記載がございましたとおり、在院日数が延びてしまうという、不適切なインセンティブを解消するための点数設定方法の調整による対応について、検討させていただく見込みでございます。
　２ページ目からが、現行、見直している具体的な事例集でございます。
　１つは、臨床的類似性や医療資源の同等性から、ICD－10と６けた傷病名の対応関係について見直して、６けた病名を統合しましたという事例です。
　（２）では、医療資源の同等性の再解析を行いまして、今まで手術・処置等１、コンビネーションで評価していたものを、手術の分類で分けた方がきれいに説明がなされるということで、分岐を見直している部分が２ページ目の下側でございます。
　３ページ目はかなり技術的な事項でございますが、手術、手術・処置等１、手術・処置等２、主にこの３つで重症度を表現しようというコンセプトでやらせていただいていますが、その中で処置１、処置２の概念を改めて整理をさせていただいて、これは循環器班の例ですが、処置２にあったバルーンパンピング法とか、補助人工心臓とか、重いものについては、やはりセカンダリーの手術だろうということで、処置１に動かしました。こういう臨床の重症分類、定義テーブルを見直したり、そういった作業を進めさせていただいております。
　４ページ目は、今まで余り大きく取り上げてきませんでしたが、支払い分類と臨床分類を区別して我々は検討させていただいておりまして、わかりやすい例でいうならば、臨床的にこれは病名として違うということであれば、そこの事例の070341～070344のとおり、病名としては区別して管理をしているんでございますが、医療資源の投入量としてはほぼ同じであるということで、07034×という形で、支払い分類としては同じという取扱いを現行でもさせていただいております。
　これについて、今回の解析で一定程度の差が見られたので、分離した事例と、実際に分けようということで検討を進めたんですが、医療資源の同等性から支払い分類としては同じものにさせていただくというのが、４ページ目の下の事例でございます。具体的にはこのような形で見直しを診断群分類ごとに粛々と進めさせていただいている次第です。
　５ページ目、これまでの検討結果としては、まだ合併症関係の評価が終わっていないんですが、６けたの傷病名については７つ増えまして514、診断群分類としては約70程度増えた状態に現行はなっているという状況でございます。
　冒頭申し上げたとおり、引き続き診断群分類見直し作業を続けさせていただきまして、平成24年改定において設定する診断群分類点数表に反映させていただきたいというのが、D－２の資料でございます。
　御説明としては以上でございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　診断群分類の見直しを作業班でしているという御報告であります。この内容について、御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。特段御意見はございませんか。なければ、今、やっている作業のものを、平成24年改定で点数表に反映していくということでよろしいですか。
　お願いします。
○瀬戸委員
　質問なんですけれども、支払い分類と臨床分類の統合及び分離ということなんですが、例の１つだと思いますけれども、４ページの一番下で、子宮頸部の悪性腫瘍、子宮体部の悪性腫瘍、子宮の悪性腫瘍というものがあります。支払い分類として統合するとして、それぞれ治療として、例えば手術の内容にしても違うのではないかと思うんですけれども、それはどうやって加味されるんですか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　まさに婦人科班から御指摘いただいたことは、先生の御指摘のとおりでございます。ただ、過去の経緯から、ここについては手術の分類をうまくつくっておりまして、子宮頸がんでやる手術、子宮体がんのみでやる手術、両方でやり得る手術に分けることで、病名によらず、在院日数、１日当たりの医療資源投入量がほぼ同等であることがわかっている状況でございました。
○瀬戸委員
　わかりました。
　これは別に子宮がんだけではなくて、ほかの臓器にもこういうものを適用していくということですね。
○丸山入院医療包括評価指導官
　まさにそのとおりでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見いかがでしょうか。作業班は引き続きやっていただいて、平成24年から作業をしていくという形にさせていただきます。
　それでは、最後です。「３．平成24年度の退院患者調査について」を議題としたいと思います。
　まず御説明をお願いいたします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　引き続き、失礼します。お手元にはD－３－１を御用意ください。
　前回御議論いただきました、今後の調査の在り方を踏まえまして、平成24年改定の退院患者調査としてどういうことをしなければならないかという視点で、再度とりまとめをさせていただいたのが、D－３－１の資料でございます。これについては、最終的に中医協総会に御報告させていただくことを念頭に置いて、資料作成をさせていただいております。
　１つ目としまして、平成24年４月１日から通年化されましたので、早速、改定に対応した新たな調査をスタートさせていただく必要がございます。ですので、平成24年改定の対応について、下の（１）（２）でまとめておりますが、これについては急ぎ確定する必要があるものであります。
　平成24年改定に対応しなければならない事項としては、（１）前回御議論いただきました様式１の見直し、診断群分類の見直し、その他指摘事項に伴って再入院調査、再移転等調査の盛り込みであるとか、そういった内容をやらねばならないというのが１点。
　もう一つは、今回、医療機関群を設定させていただいたり、機能評価係数IIでは新たな評価項目が加わりましたので、それをルーチンの医療施設調査票という様式３に組み込ませていただきたいというのが、２つ目の○でございます。
　（２）はかなり大きな内容でございまして、新たに平成24年改定から対応すべき事項として、外来診療に関する調査ということでまとめさせていただいております。すべての患者さんの外来、EFファイル、出来高点数情報について、御提出をいただく内容でございました。先ほどデータ提出係数の議論でもありましたように、大学本院、高診療密度病院群については必須、その他急性期病院群については任意という形で、提出を求めたいところであります。
　２ページ目にお進みいただきまして、先ほどと同じ内容でございますが、その他急性期病院群については、一定のインセンティブを付与してはどうかという内容でとりまとめをさせていただいております。
　「２．今後引き続き検討すべき事項」ということで、前回まとめさせていただいた医療の質に関連する調査と、様式１のフォーマット、具体的には同じ資料の５ページに付けさせていただいておりますが、改定のたびに段ずれが起きるのをなくしたいという趣旨でございました。これはかなり大幅な変更ですので、中長期的な検討事項として整理させていただきました。
　３は、厳密にはDPCの枠内ではございませんので、その他中医協総会への提言事項としてとりまとめさせていただいております。具体的には、前回、藤森委員から御指摘いただいた出来高算定病院に対するDPCデータ提出の枠組みの創設という内容でございます。これは制度が８年以上経過しておりますので、DPCデータで解析するという分析手法がかなり確立してきている。実際、一般病床の過半数がDPC／PDPSに参加していただいていますので、急性期の入院医療機関の大半、これは既に把握、分析が可能なんですが、逆にそれ以外の一般病床については十分に対応できているとは言えません。
　３ページ目にお進みいただきまして、この１つの理由としては、退院患者調査に参加していない。要はDPC準備病院ですらない出来高算定病院について、こういったデータを提出したり、分析をしたりする枠組みがない、明確でないことが１つの要因であるとも考えられるわけでありまして、こういった観点から、DPC制度に参加しない、この支払いを受けない前提であっても、DPCデータに相当する診療データの提出能力を有する医療機関について、何らかのインセンティブが必要であろうという御意見だったと理解をしております。ですので、その記載をさせていただきまして、DPCデータの提出を得て、診療の内容について評価・分析できる枠組みをつくるべきではないか。これを何らかの形で提言できないかと御指摘いただきましたので、３という形でまとめさせていただいております。
　４ページ目、５ページ目は、それぞれのディテールでございます。
　４ページ目について、前回、御指摘いただいた内容を幾つか修正させていただいていますので、御紹介させていただきます。
　６行目の入院時modified Rankin Scaleについては、入院時ではなくて発症前にという御指摘をいただいていますので、こういった形で変更を考えたい。
　済みません。文字として反映できていないんですが、肺炎の重症度分類についても御指摘いただきましたので、院内肺炎等の重症度を加味できるように検討を進めさせていただきたいという形で、報告をとりまとめさせていただきました。
　事務局の御説明としては以上でございまして、内容について、相違ないか、追加すべき事項はないか、御意見、御議論いただきたいということでございます。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　退院患者調査についてでありますけれども、D－３－２を見ていただくと、このようなイメージの全体像が出ております。
　１ページ目の「１．平成24年度退院患者調査に係る具体的な対応事項」ということです。今までは大体データは７月からということで、改定が終わってから５月、６月ぐらいに検討して、こんな調査をしましょうという話だったんですけれども、今回は通年ということで４月からすぐに始まりますので、始まるまでに退院患者調査でこういうことをやりますということをしなければならないということで、こういう形にしたいということです。
　それから、新たなに検討すべき事項として、外来診療に関するものでこういうものがあるので、このようにしていきたいということですけれども、具体的な対応事項について御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。
　どうぞ。
○竹井委員
　１つ目の○、通年化されて４月１日から始まりますから、早目にということで、この部分は様式１の登録が４月１日からですから、このとおり早く決めていただかないと遅れるということでございます。ただ、データ提出が、もし分析の方で問題ないようであれば、今までどおり、４～６月を７月に出して、それから後は毎月出す方が余り混乱もなく提出できるかと思いますので、その点を御検討いただければと思います。
○小山分科会長
　事務局、何かありますか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　今、竹井委員御指摘のとおり、例年４～６月については、改定の時期とかぶることもございますので、少しタイムラグを設定させていただいて、御提出をお願いしますので、例年ベースで検討させていただきたいと思っております。
○小山分科会長
　大変貴重な御意見をありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○竹井委員
　あと、追加で申し訳ないんですけれども、外来のEFの提出なんですが、その他の急性期のところはインセンティブがいただけるということで、多分手挙げでいつまでという期日を決めてやられるかと思いますが、めどは大体いつぐらいまでに医療機関が申請すればよろしいとお考えでしょうか。
○小山分科会長
　お願いします。
○丸山入院医療包括評価指導官
　事務局でございます。
　こちらは実務的な観点も考慮してということでございますので、何か考慮すべき事項がございましたら、今、御教示いただけますと、大変ありがたく存じます。
○小山分科会長
　具体的に動き出すときに、いつまでという規定はございますか。
○竹井委員
　恐らくベンダーの方に聞かれるでしょう。それで日付もあります。
　事務的にはどれぐらいですか。４月から加算ですと、逆にいつまでよろしいんですか。
○小山分科会長
　企画官、お願いします。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　これは私どもの中でまだ明示的な検討は行っておりませんけれども、考え方といたしまして、インセンティブをどう付けるかというのは、財源の問題も絡みますので、そこの問題と切り離しまして、任意の御提出をいただくという御提案を中医協である程度御了解いただけた段階で、なるべく早く実務的に回す。大体そういう２段階の整理は可能だと思っております。
　ただ、今、お話した２つのいずれの時期は、まだ明確に定まっておりませんので、竹井委員の御指摘を斟酌しますと、なるべく早くしてほしいということだろうと思いますので、意識して作業を進めたいと考えております。
　事務局からは以上でございます。
○小山分科会長
　余りあてにしないで待っていてください。ぎりぎりですからね。
　ほかにいかがでしょうか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
　２点ございまして、１つは今の外来EFの件なんですけれども、これは基本的に大学病院本院と高診療密度病院群は必須で、出さないと0.5減算という形になると思うんですが、４月１日からというのはなかなか厳しいと思うので、できれば暫定期間的なものを御用意いただければと思います。それが第１点です。
　それから、ちょっと話が違ってもよろしいですか。今、データの提出は、MOというかなりクラシックな媒体を使って出しております。これはほとんど販売停止になっていまして、非常に苦労されてMOを確保しているんです。これを何とか現代風なDVD－Rとか、あるいはオンラインとか、そういうことも検討していただければと思います。
　以上です。
○小山分科会長
　２つありますけれども、いかがでしょうか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　まさに御指摘のとおりだと思いますので、検討させていただきたいと思います。
○小山分科会長
　どうぞ。
○渡辺委員
　D－３－２の退院患者調査の中で、様式４という保険診療以外の診療情報についての提出がございます。この中にフォーマットがありますが、自費患者さんでも基本的にはDPCと同じようなマスターを提出していると思いますので、自費患者さんの分もEFファイルみたいな形で提出した実務担当者の手間が楽だという意見もあったものですから、いかがでしょうか。これはどうなんでしょうか。私も不勉強なので、申し訳ありません。
○小山分科会長
　これは竹井委員に聞くと、少しわかるかね。
○竹井委員
　自費の項目ですと、レセプトを請求していない者ですから、恐らくEFのようにきっちりレセプト電算コードが定まっていなかったりするものもございますので、出すのは難しいと思います。
○小山分科会長
　どうぞ。
○渡辺委員
　この情報がどういうふうに使われているのかということも含めて、調査できたらよろしいのではないでしょうか。
○竹井委員
　調査する際に、１入院の期間に自費の行為があると、そのまま自費がない患者さんと一緒に調査できないということで、様式４とぶつけて、調査のデータを外すという形で使われていると思います。
○小山分科会長
　外すためでしょう。
○竹井委員
　外すためです。
○渡辺委員
　外すためですか。わかりました。
○小山分科会長
　事務局、それでよろしいですか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　本来であれば、我々がお答えしなければならない内容で申し訳ございません。まさに御指摘のとおりで、自費の方が混じる場合がございますので、その方についてこの様式４を活用して、データから除外をさせていただいております。
○小山分科会長
　渡辺委員、よろしいですか。
○渡辺委員
　はい。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、具体的な対応というのは、この方向でいきます。
　２ページ目の「２．今後引き続き検討すべき事項」として２つございます。質に関するところと、フォーマットの拡充ということです。いずれにしましても、これは今回の改定というよりは、これから先ということだと思いますけれども、これに対して御意見がありましたら、どうぞ。
　それでは、これはこのまま検討していくということでよろしいですね。
　最後の３なんですけれども、御存じのように、大型病院で救急をやっていても、まだDPCに参加していない病院もあったりします。一方、DPCはいろいろ御批判もあったんですけれども、何といってもすばらしかったことは、医療が透明化して、統計がとれるようになった。いろんなことがわかるようになったということで、その功績は非常に大きいと思うんですけれども、それをもう少し精緻化する意味で、そこにまだ参画していない急性期の病院にも、DPCのデータの提出をお願いしてはどうだろうか。
　一番最後に書いてあるとおり、このような観点から、DPC制度に参加していない前提であっても、DPCデータに相当する診療データの提出能力を有する医療機関について、何らかのインセンティブを付与しつつ、DPCデータの提出を得て、診療の内容について評価・分析できる何らかの枠組みの創設を検討すべきではないかという御指摘がありました。
　これについて、皆さんの御意見をお伺いしたい。いかがでしょうか。
○嶋森委員
　ここに入っていない大型の病院は、今年は登録ができないということで、ちょっと残念そうでした。いろんな人がいろんな理由で入っていないとは思うんですけれども、そういうところの医療の実態がわかった方が、全体としての実態がわかるので、その人たちに推進するようなインセンティブは重要ではないかと思っております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○河野委員
　前の地域医療指数の計算のときにも申したんですけれども、DPC病院の患者数が地域医療の全体を把握しているとは思えないところがあって、DPC病院の重要性、地域への役割というのは当然あると思うんですが、もうちょっと敷衍的な地域医療を把握したという前提がないと説得力がないので、ぜひ推進していただきたいと思います。
○小山分科会長
　どうもありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。どうぞ。
○瀬戸委員
　私は今年から参加させていただいて、非常に勉強になっていて、DPCというのはすごい実績が積み上げられているという実感しています。勉強になりました。
　DPCと出来高という両方の制度があるというのは問題だと思います。恐らくこういうことを目指さないと、なかなか進まないというのも非常によくわかるんですけれども、例えば大きな支払基金の中には、支払っている先がDPC病院もあれば、出来高病院もあるわけです。そうすると、そういう大きな支払基金の中で、あるところではそういう検討が始まっているかもしれないから、厚生労働省としてそういったところを活用して、これだとなかなか進まないかもしれないので、医療の質を検討するに当たっては、そういうアプローチが可能であればしてもいいのではないか。要するに被保険者をいっぱい抱えている支払基金があるんです。そこではDPC病院にも払っているし、出来高病院に払っている。例えば私がやっている胃がんの中でも、違いが浮き彫りになってくる可能性があるのではないかと思うんですが、どうでしょうか。
○小山分科会長
　ありがとうございます。そのとおりだと思います。
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○伊藤委員
　国立病院機構は144病院あるんですけれども、DPCに参加しているのはまだ四十幾つしかない。それは恥ずかしいんですけれども、マンパワーの問題もあって、様式１を全部入れるのが大変とか、電子カルテではなくオーダリングも完璧なものではないので、なかなかデータを出すのが大変とか、幾つかの問題点があるので、そういう意味では、インセンティブをきちんと付けていただけると大変ありがたいと思っています。単にデータを出すだけではなくて、インセンティブと一体化した形でやっていただけると、大変ありがたいと思っております。
○小山分科会長
　どうぞ。
○瀬戸委員
　ただ、インセンティブを付けると、今まで参加してくれていた病院がどうなのか。後出しじゃんけんみたいになってしまう。それは十分に注意していただいた方がいいのではないかと思います。
○小山分科会長
　DPCに参加しているインセンティブということは、機能係数IIの中でかなり踏み込んでおりますので、データ提出指数を落としてしまうと、それに入りますので、それは後出しじゃんけんが有利になるとは到底思えません。そこは大丈夫だと思います。
　ただ、今、伊藤委員がおっしゃったインセンティブについては、ここにはっきり書いてあるとおり、何らかのインセンティブを付与しつつということでありますので、そのように御理解していただいてよろしいと思います。
　どうぞ。
○三上委員
　データを提出することになると、恐らく出せるところは、すべてDPC病院になるのではないかと思います。基本的には、先ほど言われたように、機能評価係数IIがDPC病院のインセンティブということで、出来高よりも高く評価されている部分なんですけれども、データ提出指数を出来高病院でデータを出すところにインセンティブとして出して、それ以外の機能評価係数IIの項目についてはないとしても、それが全く評価されていないとしても、恐らく出来高よりも高くなる部分がありますので、幾つかでも入れば、その分プラスになりますから、DPC病院になるだろうと思います。これは出来高病院からデータをもらうのではなくて、皆さんがDPC病院になるということを言っておられるのと同じことではないかと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　データを出すということは、日本の医療をよくしていくという意味合いにとれると思います。
　どうぞ。
○松田分科会長代理
　恐らく急性期病院だけではないんだろうと思います。DPCで評価するか、しないかということは別として、例えばドイツでリハビリをやるのが、急性期病院の中でやるのか、リハビリ専門病院でやるのかで、評価が違ってくるのではないかということで、両方のデータを併せてリハビリをきちんと評価しようという動きがずっとあるんですけれども、多分外来の医療と同じように、退院後の状況も見ながら評価することも大事だと思います。そういう意味で、つなげて分析できるような枠組みをつくるべきだろうと思います。ただ、それが支払いの対象になるか、ならないかというのは、別の議論だろうと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見いかがでしょうか。
　最後の３は分科会からの提言という形になりますけれども、こういう形で提言をさせていただいてよろしいですか。
（「異議なし」と声あり）
○小山分科会長
　ありがとうございました。
　私がこの会の司会を仰せつかって、初めて時間内に終わりそうであります。御協力ありがとうございます。
　１つ異論が出ています。お願いします。
○松田分科会長代理
　これは来年度の調査とか、そういうものに反映させていただくということではないんですけれども、今、DPC病院で持参薬の問題があります。管理の問題でもなかなか大変だということになっていますので、急性期病院における持参薬の在り方というか、現状についての評価を来年度以降のDPC制度の検討の中で、どういうふうにそれを把握するかとか、それをどういうふうに評価するかということについて、御検討していただければいいと思います。
　医療の質指標がこれから出てくるわけですけれども、例えば欧米で使われているような虚血性心疾患に対する入院時のアスピリンの処方などになりますと、もともと処方されていて、持参薬で持っている方が抜けてしまうということも出てきますので、医療の質の評価の指標をつくる上でも不都合が出てくると思いますので、持参薬の関連についても、来年度以降の調査の中で、どういうふうにやるかということを御検討いだたけたらと思います。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　どうぞ。
○三上委員
　全体の前の方の質問でもいいですか。
○小山分科会長
　どうぞ。
○三上委員
　D－１－１に書かれています。お伺いしたいんですけれども、中医協マターということで、機能評価係数IIの指数を係数化するルールについて、中医協総会でやっていただくということなんですが、D－１－１の４ページにありますように、複雑性係数以下、地域医療係数までは医療機関群ごとに係数を設定するんだということがあるんですが、これは医療機関群ごとの係数への算定ルールについても、中医協総会で振り分けを考えるということですか。それが１つ質問です。
　それと、先ほど連携に対する上限を決めるかどうかの話がありましたけれども、これは基本的に指数化するときに、みんなが取りやすくなれば、係数化するときに全体的に低くなるし、取りにくくすれば格差ができて、高いところと低いところができるという考え方なので、もともと医療機関群などを決めるということは、ある程度差をつけようという話があるわけですから、ここもどちらかというと、取りにくくする方が、差がついて、はっきり病院ごとの性格の差ができるのではないか。先ほどは皆さん取りやすくして、緩くしてはどうかというお話でしたけれども、そこは少し違うと思いました。
　最後に確認は、基礎係数につきましては、最初に企画官から財政中立であるとおっしゃったので、これは調整係数と同じような意味合いの財政中立ということで、加重平均が大体１に近づくだろうという感じで受け取っていてよろしいでしょうか。
○小山分科会長
　よろしいですか。今、３つ質問が出たと思います。
○迫井企画官
　医療課企画官でございます。
　２点目は、まさに御議論いただいた話ですので、私どもの投げかけではないという理解でおります。
　１点目と３点目は同じようなお話だろうと思いますが、図表でいきますと、D－１－１の４ページです。ここで具体的にどういうふうに割り当てるかも含めまして、機能評価係数IIにどれぐらいの調整幅を割り当てて、改定時にどうセットするのか。結局、今、議論いただいているのは、最終的に移行したときにこういうシステムだという議論です。恐らく皆さんは段階的に移行するとお考えでございましょうから、何回ぐらい、どれぐらいのプロセスかということを当然セットでお示しするということだと思います。
　その際、３点目の御質問、従来からお答えしているとおりですけれども、あくまで基礎係数の設定は、群ごとでそれぞれ財政中立をセットするということですので、どこかの群に加算するとか、上乗せするとか、そういう概念でないというのは、御指摘のとおりでございます。
　事務局からは以上です。
○小山分科会長
　よろしいでしょうか。
○三上委員
　はい。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。全体を通してございますか。どうぞ。
○藤森委員
　追加なんですけれども、先ほどのD－１－５でも示していただいたように、算定ルールの見直し、あるいは今の松田分科会長代理の持参薬の件もそうなんですが、今、制度を一生懸命設計しているんですが、審査、支払いが追いついていないということが、実際に審査員をやってみて思いました。ですから、来年度以降ですけれども、制度の両輪ですので、審査、支払いとの整合性も含めて、この評価分科会である程度議論ができればいいと思います。
　例えば実際に制度の裏をかくようなコンサルをして、回っている業者もいるんです。それは非常に悪影響があると思います。審査側もとても困っていることがたくさんございます。そういう意味で、審査のことも含めて、議論ができれば思っております。
○小山分科会長
　一言ありますか。
○井原委員
　DPCの審査は、皆さんも御存じのように、大変難しい点があるんです。主治医の先生に分類区分を決めていただくということがあるので、そこを我々がとやかくいうことはできない。したがって、請求されたレセプトを尊重する。コーディングデータをつけるときに、松田先生にこの会で言っていただいたんですけれども、当たり前だと思う分類区分なら、それで認めていく。違和感のあるものについては返戻をする。しかし、その先はなかなか強制しづらい。こういうジレンマの中で審査をやっているのが現実です。
　それから、先ほど瀬戸先生からお話があった審査機関のデータというのは、各支部にあるときには、レセプトの形態をとっているんですけれども、全体を集計するときにばらけてしまうんです。したがって、個別のレセプトを再集計するというのは、容易ではない作業になります。
　ですから、DPC病院の全診療行為の件数であるとか、請求額であるとか、DPCでない病院の全請求額や診療行為数の総数は出るんですけれども、DPCでない病院にはいろいろなタイプの病院があります。療養病床もあれば、精神科病床もあるし、結核病床もある、あるいは緩和ケア病床もある。こういうものも含めてトータルの数字で出てきますから、こういうところの個別のデータをレセプトから集めるというのは、なかなか難しい作業という気がするんです。医療機関さんから積極的にデータを出してもらったものを集計した方が、はるかに正確なのではないかという印象を持ちます。
　以上です。
○小山分科会長
　ありがとうございます。
　ほかにいかがでしょうか。どうぞ。
○金田委員
　金田です。
　先ほどの出来高算定病院のDPCのデータを提出していただくという話ですけれども、基本的には必要なことだと思います。ただ、地域のことを考えてみたときに、これがどんどん進んでいくと、病院を辞めるということが出てくると大変なことになるわけです。
　社保審の医療部会で、今、医療法改正等に向けて、医療機関の統合に向けたインセンティブを協議されていますけれども、地域医療が崩壊しないためには、将来的に医療圏内の医療法人同士の統合も視野に入れながら考えていく必要があるのではないかという気がしております。
○小山分科会長
　ありがとうございます。あくまでもこれは手挙げ方式ですので、まだ強制的なものではないと思います。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、本日の議論は以上にしたいと思います。
　事務局から御連絡ございますでしょうか。
○丸山入院医療包括評価指導官
　本年最後の分科会ということで、本年もいろいろ御議論いただきまして、誠にありがとうございました。
　次回の分科会は、現時点では未定でございますので、また予定を調整させていただきたく存じます。
○小山分科会長
　それでは「平成23年度　第12回　診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を終了させていただきます。
　この１年間、本当にありがとうございました。慣れないところがいっぱいありまして、皆さんに失礼なこともあったかと思いますけれども、何とかある程度の形のものができたのではないかと思います。来週これを中医協の総会に御報告させていただきまして、その後、またいろんな問題が出てくると思いますので、来年の話し合いにいたしたいと思います。
　それでは、本日はこれで終わります。どうもありがとうございました。

１６：４２閉会