2012年4月25日　第１５７回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録

○出席者

○議事

○鈴木医療課長
　それでは、事務局の医療課長でございますが「中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会」は、平成21年12月18日以来の開催でございます。
　まずは、小委員長を選出する必要がございますけれども、小委員長が選出されるまでの間、私、医療課長が代わって進行させていただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○鈴木医療課長
　それでは、ただいまより、第157回「中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、石津委員、万代委員が御欠席でございます。
　次に、記事に入らせていただきますが、まず、小委員長の選挙を行いたいと思います。
　小委員会につきましては、中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定によりまして、公益を代表する委員のうちから委員の選出した小委員長を置くということにされております。
　小委員長につきましては、総会の例によりますと、１号側及び２号側の御意見を伺った上で、御賛同があれば、決めていくということになっております。小委員長についても、同様の方法を取りたいと考えておりますけれども、よろしゅうございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
○鈴木医療課長
　それでは、そのように進めさせていただきます。
　まず、１号側の方から御推薦をいただきたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
　白川委員、お願いします。
○白川委員
　森田委員を小委員長として推薦させていただきます。
○鈴木医療課長
　ありがとうございます。続きまして、２号側の委員、安達委員、お願いします。
○安達委員
　２号側も全く同様でございますので、森田委員にお願いいたしたいと思います。
○鈴木医療課長
　ありがとうございます。１号側、２号側とも森田委員を御推薦いただきましたので、森田委員に小委員長をお願いするということでよろしゅうございましょうか。
（「異議なし」と声あり）
○鈴木医療課長
　どうもありがとうございます。それでは、森田委員に小委員長をお願いいたします。
　森田小委員長より、改めて一言ごあいさつをお願いいたします。
○森田会長
　ちょっと変な気分でございますが、一言いわせていただきます。この基本問題小委員会は、２年半ぶりくらいですか、開催されるということでございますけれども、重要な問題について議論をするということで、今度再開されたわけでございますが、まさに、基本的な問題を論じるところでございますので、そうした観点から御議論をいただきたいと思っておりますし、その意味で、総会とは違う議論、差別化した形での御議論をお願いしたいと思っております。基本的な問題についてしっかりとした議論を行いまして、総会で、また、それを蒸し返すというようなことがないような形で議論を進めていただければというふうに思っているところでございます。
○鈴木医療課長
　どうもありがとうございました。それでは、以降の議事の森田小委員長にお願い申し上げます。
○森田会長
　それでは、議事に入らせていただきます。
　基本診療料の在り方に関する検討について、これを議題といたします。事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
　どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。基本問題小委の議題となりました、基本診療料の在り方に関します検討について御説明をさせていただきたいと思います。
　資料は４種類ございます。診－１から診－２、これは、A3のものでございます。資料３が、これまでの関連いたします意見書等でございます。
　診－４は、平成24年度の改定を踏まえました、基本診療料に関します、現在の状況ということで、以前、総会の方に提出がされております資料のリバイスをしたものということでございます。
　診－１でございますが、基本診療料に関する検討についてでございます。これは、前回の22年の改定以後、議論が進んできておりますものでございまして、本日、また、基本問題小委の方で議論が行われるというものでございますが、これまでの経過を見ていただきますと、診－２のA3の方の資料をごらんいただきたいと思います。
　前回、22年改定が終わった後に、５月26日の総会におきまして、まず、２号側から時期診療報酬改定、すなわち24年改定に向けた検討課題に対します提案というものが提出されたところでございます。
　これは、診－３の方の資料でごらんいただきますと、スライドの６、７、８、９、それ以下という形になっておりますが、22年度の診療報酬改定の附帯意見の中でも優先順位を付けて、その提案がなされていたということでございます。
　その１番目で、再診料や外来管理加算、入院基本料の基本診療料について、その在り方について検討を行うと。
　具体的に検討すべき主な項目として、キャピタル・コスト、人件費等のオペレーティング・コストや技術料の積算根拠の明確化等があり、また、コスト調査をするということの提案があったということでございます。
　この提案に引き続きまして、診－２の資料でいきますと、５月26日総会等の下の欄の方でございますが、１号側からも意見が提出されたところでございます。
　その中で、種々ございましたが、１号側の意見の診療側の提案に対する意見ということでございますが、基本診療料の在り方、内容等について議論することは賛成だけれども、診療側の提案では、技術、モノの評価の分離、キャピタル・コストや人件費等の積算根拠の明確化まで含めて検討すべきとされているが、技術料設定の考え方のさまざまな検討課題も考えられるため、検討の課題を絞り込むのは慎重に検討すべきというような意見に対する意見が出ていたという経過がございます。
　その後、８月25日の総会で、また、２号側の方から議論の進め方についての対応案が提出されているということでございます。
　これは、資料の中で、対応案（平成22年８月16日）となっておりますが、失礼いたしました、これは、22年７月28日に事務局の方から当時、次期改定に向けまして議論の進め方の提示をされたものに対する２号意見ということでございますので、申し訳ございませんが修正をお願いしたいと思います。
　その中で、２号側からキャピタル・コスト、オペレーティング・コスト等の明確化が再度提案されているということでございますし、また、それに対しまして、１号側、支払い側からも主な検討内容としましては、初再診療等の意義や位置づけ、再診料と外来管理加算との関係、入院基本料等加算の在り方、考え方について、その検討内容としての提案があったということでございます。
　その後、９月29日に再び２号側の方から基本診療料及び技術料にかかるコスト分析についての考え方という形で特化した形で資料が提出されたということでございます。
　この中で、コストをどのように評価されているかの整理、明確化が必要ではないかといった内容がございます。これは、診－３の資料でいきますと、28ページ目、29ページ目の部分に該当するものでございます。
　これを受けまして、中医協総会の方では、コスト調査分科会の方で議論を進めていくということになったわけでございます。それで、半年を超える期間がございましたが、検討を進めまして、23年の５月18日にコスト調査分科会からの報告書が出されているということでございます。
　それは、診－３の１ページ目から５ページ目までの資料でございますが、総会からは、コスト調査分科会に対して、基本診療料にかかるコスト構造の把握について、技術的な問題に関する意見をまとめるように指示があったと、それに対する報告であったということでございます。
　この中で、メインとなりますのは、診－３の２ページ目でございますが、入院基本料に関しますコスト調査の実行可能性というところで、２ページ目の下から２番目のパラグラフのところでございます。コスト調査を行う上で、原価計算対象の明確化が必要であり、下側の２パラ目でございますが、入院基本料のサービス内容に関して、具体的に定義することは困難で、直ちに適切かつ有効なコスト調査を実施することは極めて難しいといった内容の報告がされているという状況でございます。
　また、１ページ目に戻っていただきますと、コスト調査に関します技術的な課題に対する報告ということでありますので、コスト調査分科会から総会に対しましては、真ん中のパラグラフでありますが、基本診療料と特掲診療料に分けてコスト調査・分析を実施することに対して、どのような意味づけを行うのか整理する必要がある。また、調査を行った際の分析結果の活用に際して、その３点の整理が必要ではないかといった報告書が出されているということでございます。
　これらの２年にわたります経過を踏まえまして、基本小委で再度検討を開始するということでございますので、これらの経過を踏まえまして、事務局なりに解釈いたしまして、検討の視点等をまとめたのが診－１でございます。
　基本診療料の在り方についての検討でございますが、まず、23年５月の段階でのコスト調査分科会からの報告を踏まえまして、コスト調査に関します、これまでの意見の概要ということでまとめてございます。
　支払い側といたしましては、コスト調査は、例えば、目指すべき診療報酬体系を想定するなど、目的を持って行うべきものであり、診療報酬体系を大きく変えるタイミングではなく、コストと時間をかけて調査を行う意義が見出し難いといった意見の概要かなと理解をしております。
　２号側につきましては、コスト調査につきまして、まず、コストの現状を明らかにした上で、その後、あるべき診療報酬体系の姿を議論すべきといったことで、代表されるのかなと考えておるところでございます。
　これらの状況を受けまして、基本小委において、具体的にどのような検討を進めていくかということで提示をしておりますのが、２番目の検討の視点でございます。
　３点ほどありまして、１点目は、コスト調査の分析の意義づけでございます。これまでの経過を踏まえて、意義づけや実施についてどのように考えるかということ。
　また、コスト調査分科会の報告というのは、いわば、原価計算の手法によるものという形での切り口でございました。それによらず、基本診療料の在り方の検討に資する方法としてどのようなものが考えられるのかといった点でございます。
　２点目は、基本診療料の在り方の検討そのものでございますが、その目的、手段を考えるに当たりまして、まずは、診療報酬の構成、機能・役割、水準の在り方といった点から見たらどのような論点があるのかということでございます。望ましい点数水準体系をどのようなものと考えるか。あるいは、公定価格である診療報酬でありますけれども、診療内容、地域特性や開設者の多様性がある中でどのように考えるかといったこと。
　また、実際の点数の組み立てとしましては、出来高である、加算である、あるいは包括算定の組み合わせとなっている現状をどのように考えるかということ。
　あとは、そのテーマであります、基本診療料と特掲診療料の在り方をどのように考えるかということがあるのではないかと考える次第でございます。
　２ページ目に行きますと、基本診療料の在り方の検討の２つ目の観点でございますが、基本診療料の評価範囲でございます。
　これは、定義論と近いものがあるかもしれません。基本診療料により提供される医療サービスの内容は、どのようなものが考えられるのかということ。
　あと、サービスの内容の水準とコストの関係をどのように考えるかといった点があるかと考えます。
　３本目の柱でございますが、これは、これらの検討を進める上でベースとなります、医業経営データの活用といった点でございます。現在、医療経済実態調査を改定に先立ち実施をしているところでございますが、年度データ、単月データの取扱いでありますとか、有効回答率の向上、あと、調査項目の充実・簡素化、集計方法の改良といった点があるかと思います。
　こちらの方は、調査実施小委で検討するということになってまいりますが、医療経済実態調査のほかにも医業経営データの収集・分析等というものを考えてはどうかといったことでございます。
　以上、３本の柱にございますが、調査実施小委で検討する部分の、ほかの１番目と２番目、すなわちコスト調査をどうするか、コスト調査について、あるいは基本診療料の在り方についての検討といった点が、こちらの基本問題小委員会で御検討をいただくものなのかなと考える次第でございます。
　これらの検討のスケジュールでございますか、検討の視点に関します意見の整理について、恐らく多岐にわたります検討項目があると考えられます。
　一方で、26年の改定というものも２年後に予定されているということでございます。検討の視点について、次期改定に反映することができることが可能と考える事項に関します整理を本年度前半の中で行えないかということ。
　また、本年度後半からは、個別の事項につきましての調査、審議が行われるのだと思います。
　それと併せてということで、本年の前半で次期改定の反映というところを視野に入れて、ある一定のまとめができないかということでございます。
　２番目でございますが、次期診療報酬における対応で、具体的な検討を進めるとともに、その他の事項につきまして、次期診療報酬改定後においても引き続き検討を行うといった大まかなスケジュールでございますが、このようなスケジュールで考えていただいてはどうかということでございます。もちろん、これらの検討の視点というものは、各側の方でも御意見があると思います。それらも踏まえまして、また、整理を事務局の方で進めさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、どうぞ、御発言いただきたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　コスト調査というものを、これからどう進めていくかということなんですけれども、その前に、まず、今までの診療報酬がどのようにして決められてきたのかということを検証する必要があるんではないかと思います。
　特に、引上げの場合には、余り問題視されないと思いますが、引下げられた場合、前回改定の再診料の２点引下げのように明確な根拠なく引き下げられたようなことが起こるということが問題だと思いますので、まず、どのようにして前回改定で再診料が引下げられたのか、その検証を、ぜひ、していただき、現在の決め方の問題点、在り方の現状、そういったものを検証してから次に進むべきだと思います。
　それと、すべてコスト調査をすれば済むということだけではないと思います。大規模な病院等は、そういったものが必要な場合もあるでしょうし、また、管理会計のような、そういったものも実施できるわけですが、診療所等、中小の医療機関は、なかなかコストに基づいた経営というのは難しい場合もあるかと思いますし、最近、地方では、人口減少とか高齢化、過疎化、そういったもので地域に医療機関がなくなってきているという現状があります。まず、地方からなくなる場合には、診療所からなくなって、その次に有床診療所、そして中小病院というふうになくなるわけですが、そういった場合には、コストを考える前に、地域において医療機関の存在をどのように成り立たせていくか、そのことによって地域医療をどのように守っていくか、そういった視点も必要になってくると思います。、ぜひ、すべてコストありきではなくて、現状の検証と今後の在り方については、コストだけではない、地域医療を守るという観点からの評価の在り方、そういったこともぜひ検証していただければと思います。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　私たちが、今まで要望していたことが、ようやく議論に入れるということで、非常にうれしく思っています。
　また、今日は、事務局は資料で、これから検討すべき課題を非常にわかりやすく整理していただいたと思っています。
　ここに書いてあることすべてが検討材料だと思いますが、ここで考えなければならないのは、やはり基本診療料の在り方ということで、定義づけをまずして、そして、コスト調査をやってということになると思います。
　そして、これは、簡単にできることではないということで、タイムスケジュールで、次回改定まではどういう議論をするのか、その後は、どういう議論していくのか、これは長期的に対応していく必要があると思っております。
　私たちも２号側も１号側も、診療報酬を決めるときに、エビデンスベースト、根拠に基づくということを言ってきましたが、特に一番大きい基本診療料に関しては、先ほど鈴木委員がいったように、そのときの診療報酬が上がる、下がるでもって点数を上げたり、下げたり、ある意味、根拠に基づかないでされていたような気がします。
　そういうことで、今回の意義は非常に大事だと思いますし、ぜひ、今後、根拠に基づく改定が行えるような方向に、もっていきたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　では、白川委員、どうぞ。
○白川委員
　資料診－１によれば、検討の視点でコスト調査が書かれておりまして、私どもは従来から申し上げているとおり、コスト調査をする目的がよくわからない。しかも、コスト調査をやろうとすれば、コスト調査分科会の報告では、一定の条件を決めた上で５年くらいかかり、莫大な費用もかかると。なぜコスト調査が必要なのかが、私は、何度も理解できないと申し上げてきましたが、最大の疑問点は何のためにやるのか、目的がわからないということを申し上げたい。
　確かに過去を見ますと、基本診療料が上がったり、下がったりと変動してまいりました。最終的には、財源をどう配分するかという議論の中で基本診療料にも手が付けられたという経過があったと思います。
　したがって、もしコスト調査をするということであれば、決められた財源の構成を切り替えるという話になると思いますが、パイを膨らますという話には、こういう時代ですからあり得ないとすれば、決められたパイの構成を変えるという話になると思いますが、そのために莫大な費用と時間と手間をかけてやる必要が今の段階であるのか、非常に疑問だと何度も申し上げているところです。
　それから、現実的にコスト調査をするためには、基本診療料の定義について、コスト調査分科会の報告書は、入院基本料に限定しておりましたが、入院基本料の定義とかをまず決めなければいけない。
　それから、現実的には、キャピタル・コストなど何を入れるのか、また、その価格が適正なのかということを個別に全部判断しなければいけない。
　したがって、現在の診療報酬体系でコスト分析をすることは、かなり困難だという報告書だったと私は理解をしています。目的もはっきりしない、手段も相当難しい。場合によっては診療報酬体系を全部変えないといけない話になる。多分、基本診療料だけではなく、特掲診療料についても同様に分析をしないと話がおかしくなるので、そういったことを具体的にやろうということを基本問題小委員会で議論するとすれば、議題の設定そのものについても私は反対です。もう少し建設的な、今、鈴木先生の話を伺って、要は病院経営において、経営管理上の必要性から基本診療料はどうあるべきかという議論であれば参画することはやぶさかではありませんが、それぞれの診療報酬の項目についてコストを分析するという案については反対です。
○森田会長
　ありがとうございました。いかがでしょうか。
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　１号側としての御意見、お気持ちは非常によくわかるのですが、先ほどの繰返しになりますが、根拠に基づくといいながら、本当に根拠に基づいてやってきたのか、入院基本料の１点、上げ、下げ、どうして１点上げるのか、下げるのか、入院基本料というのは何々が入っているかもわからないで今までやってきた。
　歴史的に考えてみますと、この参考資料診－４の17ページのパワーポイントにありますが、もともと入院基本料というのは、昭和47年を見ると、給食料、室料、看護料、入院時医学管理料と分かれていたものを１つにしたのですね。しかし、１点上げる、下げるといったときには、この中のどれを上げるかという根拠もないのですねともすれば今、入院基本料といわれているものが、これらが包括されたということすら、ほとんど、今、知らない方も多くて、入院基本料というと、イコール看護料みたいに誤解もされている。このような中で、私たちは議論していっていいのですかということです少なくとも、やはり大きくはこういうものが、歴史的に入っていたのだとすれば、今、それぞれがどのような形といいましょうか、割合で入っているのだろうとか、そういう議論もしなければならない。
　それから、経営の観点から見ても、いろいろ今いったように、片方ではキャピタル・コストでかかる、片方では人件費でかかる、片方では材料でかかると、そういうことがありまして、それが、ある程度この中にも入っているとすると、私たち経営する立場では、かなり、その辺りを分析しながらやっている。だとしたら、経営の方でそういうことをやっているのでれば、診療報酬を決めるときにも、そのような観点で決めていただかないと、バランスが悪い、そういうことでございます。
　ですから、これで今の枠を上げるということを拙速に、いう気もありません。もう少しその辺りをきちんと時間をかけて、まず、見てみたいと。議論は、その後からだと思っております。
　ぜひ、そういうことで、私たちだけで勝手に進めたいと思っておりませんので、恐らく、今、白川委員がいったような意見もよく理解できますので、そこら辺は合意しながら、今日、事務局の出していただいた資料に基づいて、今後進めていきたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　今ほど、鈴木委員から大規模病院と診療所では事情が違うという話がありましたし、歯科は歯科で、附帯意見にも記載いただきましたが、特殊な事情があります。例えば、問題意識としては、歯科だけが初再診療の評価が低いといったことも大きな問題意識でありまして、それが、今回の改定では、社会保障審議会の基本方針に議論がなかったからということで門前払い的な話になってしまうと、なかなか納得ができないところがあります。今回の基本問題小委員会の議論が、少なくとも基本診療料と特掲診療料のバランスということになるのかもしれませんけれども、それが、みんな財源と絡むわけですが、少なくとも、そういったところに共通認識を持っていただくという方向で議論を重ねていただければありがたいと思いますので、歯科からは、そういうことを要望したいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　結局、基本診療料と特掲診療料の考え方が我々と診療側の先生で違うのかなという気が前々からしています。診療側の先生方は、経営の安定、それから、いろいろな所で働いている医療従事者の納得性の観点から、基本診療料はどういうものが入るべきだという発言が多いように考えます。我々からみて、基本診療料は、医療機関にかかったときに、最低限これだけはかかるのだという考え方ですそれは、どういう方だろうと、基本的にはこれだけの費用はかかる。それに特別な医療サービスを受けた場合はプラスαとしての特掲診療料だと、こういう考え方です。はっきり申し上げて、病院の経営は、基本診療料がベースだとか、そういう考え方はないのですね。ですから、そこが最初からずれているので、ぜひ、診療側の先生方にとっても、患者にとって基本診療料は何なのだという観点で考えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今の白川委員のいうことは、非常に立場上で理解できます。今、いったような観点も当然のことながら一緒に議論していければと思います。
　例えば、明細書発行の中に初診料、再診料だとか、入院基本料が入っていますが、患者さんからこの入院基本料というのは、どのような経費ですかと、我々は聞かれてもなかなか答えられない。患者さんに答えるためには、どういうものが入っているかというのを明らかにすることも必要ではないかと、これは、恐らく１号側も当然だと思うと思います。
　そういうことも含めまして、いろんな観点で議論していければと思っています。
　よろしくお願いします。
○森田会長
　ほかに御意見いかがでしょうか。これは、大変大きな問題だと思いますし、今日、議論して答えが出るようなものではございませんので、それぞれの方で、また、次回の基本問題小委員会で御議論いただきたいと思いますけれども、それまでに、それぞれの御主張なり何なりを整理していただければと思います。
　そうしたことで、今回は、第１回ということでもございますので、これくらいで締めくくらせていただいてよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　では、御異議がないようですので、これくらいで本日は終わらせていただきます。本日の議論を踏まえて、次回以降、さらに御議論をお願いしたいと思っております。
　どうぞ。
○鈴木委員
　私、２年半中医協委員をしておりまして、確か基本問題小委というのは初めてなもので、総会でいうべきことだったのですけれども、１つ、確認してもよろしいでしょうか。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木委員
　一般名処方の加算の件です。なんですが、現場で非常に混乱があったんですが、４月20日付でに解釈資料というのが出されて、それで大分解決されたという部分もあるもののんですが、さらにまだ全部問題が解決したわけではありません。一般名の名称に決まった定義がない問題だとか、そういう問題も残っておりますので、早急に１日も早いマスターの整備を行っていただき、この混乱を収束させていただきたいと思います。ので、この件について、薬剤管理官の見解を確認させていただきたいと思います。
○森田会長
　これは、基本問題小委員会のテーマといいますか、議論の場ではないと思いますけれども、今回は、最初ですので、重なっておりますので、それでは、お願いいたします。
○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。一般名処方の推進に向けての取組みについての御指摘だと思います。ただいま鈴木委員御指摘のとおり、一般名処方の推進のために、私ども一般名処方の周知等を図るために、まず、第一弾として、半分以上の数量シェアをカバーするものについて、一般名処方マスターというものを作成し、公表し、現場で御活用いただいているところでございます。それが、現在の状況といたしましては、予想を超える、大幅に上回るような形で一般名処方に取り組んでいただいているという状況でございますので、私どもも一般名処方マスターの対象のさらなる拡大といいますか、マスター作成範囲拡充の取組みにつきまして、関係団体ともよく話し合いながら早急に取り組ませていただきたいと思っております。
　どうぞ、よろしくお願いいたします。
○森田会長
　厳密にいいますと、ただいまのは総会に報告するという事項かと思いますけれども、わかりました。
　それでは、本日は、これで終わりにさせていただきますが、次回につきまして、事務局よりお願いいたします。
○鈴木医療課長
　次回の小委員会は、６月の上旬に開催させていただきたいと思います。議事等は、また、御相談をします。
○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。
　どうもありがとうございました。