2011年12月21日　第２１３回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、委員の方もおそろいになりましたようですので、ただいまより、第213回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
　また、保険局長、審議官は、公務のため遅れるとの連絡を受けております。
　それでは、議事に入ります。
　まず、先進医療専門家会議の検討結果の報告及び医療機器の保険適用の２つの報告事項でございますので、一括して御議論いただきたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より、まず、報告をお願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。まず、１点目でございますが、総－１、先進医療専門家会議における評価療養の科学的評価結果について御報告をさせていただきます。
　本日は２件の技術がございます。総－１の１ページ目、横表でございます。
　１件目の技術でございますが、非小細胞肺がんに対するNKT細胞を用いた免疫細胞治療ということでございます。
　適応症は、ここに書いてございますが、切除不能進行期または再発非小細胞肺がんにて、化学療法による初回治療が行われた症例ということです。
　この技術につきましては、その横に書いてございますが、αガラクトシルセラミドパルス樹状細胞というものを用いる技術、これにつきまして、薬事未承認ということでございます。
　まず、概要を簡単にポンチ絵で、12ページ、13ページをお開きいただきまして、御説明をさせていただきます。
　12ページ、横のポンチ絵がございますが、中ほどに写真がございます。これは、御自身の血液を成分採血いたしまして、その中から末梢血単核球を培養いたしまして、その際、そこにございますが、αガラクトシルセラミドを添加する等で細胞培養いたしまして、それをもう一度患者さん本人に戻すという免疫細胞治療でございます。
　今、申し上げましたとおり、この薬剤及びこの樹状細胞全体を最終的に細胞製剤として、13ページにロードマップがございますが、薬事承認を目指すということで、今回、第３項のいわゆる高度医療評価会議において検討された後に、今回、保険併用として了承して差し支えないというものでございます。
　戻っていただきまして、２ページに技術の概要がございます。今、大体見ていただきましたけれども、概要のところに書いてございますようなαガラクトシルセラミドにより活性化する強力な抗腫瘍効果を発揮できるような、単核球を採取して、本人に点滴静注で投与するということでございまして、その下の効果のところに、有効性を概略でまとめてございます。
　フェーズI、IIの相当試験で、実際にそこで登録されておりますデータにつきましては、病勢のコントロール可能な率というのが21.7％、これは23分の５ということでございます。
　それから、解析が可能であった17年につきまして、インターフェロンγの産生増強が認められるような10例につきましては、29.3か月の生存期間中央値と、増強を認められなかった７例の9.7か月と比較しますと、これは明らかに有意だと。
　それから、この性質上、低浸襲で重篤な副作用は認められないということで、極めて有効性の高いことが期待できるということでございます。
　４ページに、先進医療としての最終的なとりまとめがございまして、現時点で普及はしておりませんけれども、それ以外については、基本的に問題がなく、適切だという御評価をいただいております。これが１件目の技術でございます。
　次に、２件目の技術、１ページ目に戻りまして、２行目でございますが、非扁平上皮非小細胞の肺がんに対するペメトレキセドを用いた術後補助化学療法でございます。
　適応症は、今、申し上げましたとおりですが、完全切除された非扁平上皮非小細胞の肺がんでございまして、これにつきましては、ペメトレキセドが適用外ということになるので、第３項の先進医療ということになります。
　御説明は、26ページ、28ページの最後の方のポンチ絵をごらんいただきたいと思いますが、26ページでございます。
　ここで行おうとしておりますのは、26ページにポンチ絵がございますが、現在、標準的な治療法と認識されて、実際に臨床で活用されておりますのはA群と記載されておりますけれども、ビノレルビンとシスプラチンの化学療法でございます。
　これとの比較でB群と書いてございますが、ペメトレキセド、シスプラチン、この化学療法につきましての有効性を評価したいということでございまして、最後の28ページにロードマップがございますが、今、お示しをしたような臨床研究を行いまして、最終的には公知申請の道を目指すか、あるいはもし公知にいたらなければ、新たなデザインで最終的に適用外の承認を得るために、今回、こういった評価療養で評価を行いたいと、こういう御趣旨でございます。
　技術の概要を14ページにまとめてございます。
　今、大体御説明したことの繰り返しになってしまいますが、先進性のところにこの技術の概略がございまして、現在、標準治療でございます、ビノレルビンとシスプラチンの併用療法、これと比較をする形、ランダム化比較第III相という試験におきまして検証したいということでございます。
　これは、現行ですと、切除不能な進行・再発非小細胞肺がんで承認されておりますので、術後の補助療法としての適用はないということでございますので、先ほど申し上げましたとおり、最終的に薬事承認にもっていきたいと、こういう趣旨でございます。
　16ページに最終的な御評価をいただいておりまして、これも先ほどと同様な感じでございますが、現時点で、実施は必ずしもされておりませんので、普及性の点ではCとなっておりますが、それ以外につきましては適当であるという御評価をいただきましたので、今回、評価療養として保険併用を行いたいと、こういう趣旨でございます。
　以上が１点目、先進医療専門家会議からの御報告でございます。
　次に、総－２、まとめて御報告をさせていただきますと、これはルーティンで御報告いたしておりますけれども、既存の機能区分あるいは既存の診療報酬設定された項目に該当いたします医療機器、医療材料の一覧表、12月１日からの適用のものをまとめて記載させていただいております。詳細の御説明は、省略をさせていただきます。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
　特に御質問ございませんか。それでは、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。どうもありがとうございました。
　続きまして「在宅自己注射について」を議題としたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、お願いいたします。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から中医協総－３について御説明をさせていただきます。
　これは、今、会長からございましたように、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤の追加等でございまして、定例の御承認をお願いするものでございます。
　この在宅自己注射指導管理料については、１ページ目に概要が書いてございますけれども、まず、おうちに持って帰ることができるという意味で、処方せんを交付することができる注射薬にしていただいた上で、自己注射ができるかどうかということについては、注射で投与しなければならないということ、それから、非常に頻回に注射をしていただかなければいけないので、外来に通院してやっていただくというのは、なかなか難しいというようなことからお願いするもので、これは、限定列挙のポジティブリスト方式になっております。
　今回のお願いですが、２ページ目をおめくりいただきたいと思います。
　追加をお願いしたいと思っておりますのは、ヘパリンカルシウム製剤ということで、抗凝固療法、つまり、血が固まりにくくするということで、毎日２回の皮下注射が必要であるということでございますけれども、現在のところは、今までは安全性等について一部確認されていないところがあったということでございますけれども、２にあるような厚生労働科学研究において、血栓症を伴う流産を繰り返す妊婦に対してヘパリン自己注射に対する研究の結果ということで、大きな副作用がないということが判明いたしましたので、12月19日付で、薬事法に基づく承認の添付文書の改定が行われました。
　こういうことから、処方せんを交付する対象とし、かつ、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤に追加してはどうかと思っております。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの説明について、御意見、御質問はございますでしょうか。
　よろしいですか。御質問もないようですので、本件につきまして、中医協として承認するということでよろしいですね。
（「異議なし」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま御説明のありました件につきましては、中医協として承認したいと思います。
　それでは、次に、診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会からの報告について、これを議題としたいと思います。
　DPC評価分科会からは、11月18日に御報告をいただいておりますが、改めて御報告をお願いいたします。
　本日は、診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、まず、小山分科会長より御説明をお願いします。よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
　よろしくお願いいたします。それでは、資料４－１を中心にお話をさせていただきますが、お手元には４－２の資料編もお手元にお置きいただきまして、報告をお聞きいただきたいと思います。
　それでは、まず、総－４－１のIの概要のところでありますけれども、今回のこの報告は、23年の９月７日に、この中医協総会で御了解をいただいたものを、引き続き検討いたしました結果であります。
　内容的には、真ん中辺に１から４まで書いてありますけれども、対応方針をまとめたのは、この４点であります。
　基礎係数設定のための医療機関群の具体化。
　機能評価係数I・IIの具体化。
　算定ルールの見直し。
　それで、その他ということでもって４点について御報告をさせていただきます。
　これら４つに関する今後の対応方針について、分科会としての意見をまとめてまいりました。これを御報告いたしまして、24年度改定に向けたDPC制度の対応について御審議願いたいということであります。
　それでは、IIの検討結果の概要についてお話をさせていただきます。
　まず、１．ですけれども、基礎係数設定のための医療機関群の具体化であります。
　１ページ目の下の方の下段のところで（１）の概要でありますけれども、前回11月18日の中医協総会において、設定する医療機関群は、大学病院本院、それから仮称といたしまして、高診療密度群と、その他急性期病院群の３群の方向で検討を進め、高診療密度群の要件といたしまして、一定以上の診療密度、医師研修の実施、高度な医療技術の実施、重症患者に対する診療の実施の４つの実績要件を設定する方向で御了解をいただきました。
　その際に、大学病院本院以外の特定機能病院について、医師研修の実施の要件に取り扱うことについて検討するように、この会で御指示をいただきました。
　それで、検討いたしました結果、特定機能病院については、医療法上の規定から医師研修の実施は、一定水準を満たしているとして取り扱い、それ以外の３要件を満たしている場合に、高診療密度群とすることが妥当という結論に達しました。
　引き続きまして、２ページ目から３ページ目をごらんください。
　最終的な高診療密度群の要件と具体的な４つの要件の考え方についてとりまとめて書いてあります。これが、２ページ目から３ページ目であります。
　前回の中医協では、実績要件の３、高度な医療技術の実施の要件について手術時間も加味するように御指摘を受け、修正いたしましたが、それ以外は、基本的には11月18日、前回の御報告の内容のとおりであります。
　基礎係数設定のための医療機関群の具体化については、以上でございます。
　次に４ページ目をごらんください。機能係数I・IIの具体化、見直しの追加を含みますけれども、そのことについて御報告いたします。
　まず、報告の２点目でありますけれども、機能評価係数Iの具体化であります。２－１といたしまして、機能評価係数Iについてですけれども、まず、機能評価係数Iにつきましては、出来高評価体系における入院全員に対して算定される加算や、入院基本料の補正値等を係数と設定しております。
　この観点から、分科会で、現行の診療報酬項目を改めて確認いたしました。資料４－２の７ページ目から11ページを一緒にごらんください。
　この結果、資料４－２の11ページ、横の表でありますけれども、右の方に赤の点線で囲ってあります２つ、つまり、入院患者全体に適用される加算のうち、地域加算と離島加算だけが、現在、係数として設定されていないということがわかりました。
　そのため、今後は、機能評価係数Iとして評価するように変更してはどうかというのが分科会の結論であります。それが、11ページの赤の点線で囲ってありますA218、A218-2と書いてあります地域加算あるいは離島加算というところであります。
　次に、評価係数IIについてお話をさせていただきます。
　全体像は４ページに付いている模式図をごらんください。
　５ページ目から見直しの考え方、見直しの内容の骨子についてまとめてあります。
　まず、１）見直しの考え方でありますけれども、これについては、11月18日の報告を総括した内容を、今回、お示ししてあります。
　今回の改定では、機能評価係数IIは、まず、丸１として、現行６項目のうち、地域係数、救急医療、データ提出について必要な見直しを行うということ。
　丸２といたしまして、追加導入を検討すべき項目として、診療情報活用の評価が挙げられましたが、これは、今後の検討課題ということになりました。
　丸３として、基礎係数に併せて設定する医療機関群の特性に応じて、複雑性、カバー率、救急医療、地域医療の４つの係数については、医療機関群別に設定するというものであります。
　５ページ目の中断以降に、２）としまして、見直し内容の骨子が書いております。
　これについては、現行６項目の見直しの内容がまとめられております。基本的には、前回11月18日の報告内容を周到し、その後の検討で、さらに具体化した内容が追加されております。
　追加された内容は、大きく分けて２つあります。
　まず、１点目でありますけれども、データ提出指数であります。追加された具体的な内容の１点目は、データ提出指数のii）でありますが、現行の病名のコーディング以外にもデータの質の評価の対象とし、平成24年度以降に対象とする項目を設定し、周知した上で、評価対象の範囲を拡充するというものであります。
　２点目が、地域医療指数のところでございますけれども、体制を評価するポイント制の見直しの内容であります。
　体制評価の見直しは、要点は３つありまして、６ページ目をごらんください。
　中ほどの表を参照していただければと思います。医療計画４疾病５事業で求められている医療連携体制と医療提供体制、そして、関連する対策事業等で再整理をさせていただきました。
　入院医療として、評価すべきもので、客観的評価可能なものという考え方で、赤字で３項目を追加させていただきました。
　その結果、評価項目は、今まで７項目だったんですけれども、10項目に拡充されることになります。
　丸２のところでもって、実績の定量的な要素を加味するということになりました。体制の有無、つまりゼロか１かというだけで評価するのは適当ではないと考えられまして、例えば地域がん登録への参加などについては、これに対応するような形でいきたいということでもって、６ページの中ほどの黄色刷りの４項目がそれに当たります。
　それから、評価に上限値を設定して、それぞれ病院が10項目すべてを満たすことを期待するものではありませんので、さまざまな観点から、何らかの形で貢献できていればいいというような理念から評価に上限値を設定しまして、ポイントは、７ポイントを上限という形でもって設定させていただきたいと考えております。
　７ページから10ページ目をごらんください。横の表ですけれども、赤字が基本的には追加されたものでございます。
　以上の内容について、詳細にまとめたものが、７ページから10ページであります。
　大きく２つの表から構成されておりまして、７ページと８ページが、現行６項目の見直し内容、その６項目の中の１つ、地域医療指数の中で、先ほど御説明した体制評価の詳細な内容が９、10ページにまとめられております。９ページと10ページをごらんください。この赤字で書いたのがそうであります。
　また、８ページの最後の欄のところに、地域医療指数で、今回、設定する体制評価指数と定量評価指数、さらに後者の定量評価指数は、小児とそれ以外の２項目に分かれますが、これらの評価の内訳は、８ページに示したとおり、それぞれ等分といたしました。
　今回の報告では、各指数の評価対象や具体的な計算式も含めて、詳細にまとめたものを記載しております。かなり細かい内容も含まれておりますけれども、これらは基本的に、前回御報告した内容に沿って、さらに具体化したものであります。細かい説明は省略いたしますが、御質問があれば、後ほどそれにはお答えしたいと思っております。
　なお、その後の９ページ、10ページの地域医療指数、体制評価では、冒頭に触れた医療機関群の群別設定に合わせて、評価基準についても群別にめり張りを付けて設定しているので、その部分だけ幾つか御紹介をさせていただきます。
　まず、８ページでありますけれども、下から５から３行目のところを見ていただきますと、定量評価の分母で設定される地域は、大学病院本院と高診療密度群については、より広域的な対応に期待されることから、３次医療圏で、その他の群については２次医療圏を分母とするということになりました。
　９ページの丸１、丸２、そして丸４の体制評価項目で、脳卒中地域連携、がん地域連携、救急医療、さらに10ページ、丸５、丸７、丸８、災害医療、周産期、がん拠点病院については、期待される役割、機能が異なることから、大学病院本院及び高診療密度群については、例えば連携計画の策定病院だけに限定する、あるいは総合周産期医療センターや都道府県がん拠点病院の場合などに重点的に評価するといったような、群によって異なる評価基準を導入しようとしております。
　それで、機能評価係数I・IIの具体化は、以上のような結論になりました。
　引き続きまして、11ページ目をごらんください。３点目の報告でありますけれども、算定ルールの見直しであります。
　ここでは、これまで指摘されました現行DPC/PDPSの算定ルールに関わる課題や論点をまとめて、これらについて、平成24年度改定に向けて、引き続き中医協総会において御検討をお願いしたいというものであります。
　内容は３つあります。まず、１つ目は、特定入院料の取扱いであります。特に亜急性期入院医療管理料の取扱いが分科会で議論されました。
　現在、中医協総会において亜急性期も含めた入院医療について議論されていると伺っておりますので、その評価の在り方を踏まえて、DPCでの取扱いを御検討いただきたいと思っております。
　２つ目は、本来、包括点数に評価されている薬剤費が、特定入院機関を超えて、出来高算定の時期になることにより、出来高算定できる条件が指摘されており、これについて算定ルールを検討していただきたいというものであります。
　３つ目は、高額薬剤に係る対応で、包括評価されている薬剤におきまして、費用償還の観点から、在院日数が逆に遷延する事例が報告されております。この事例への対応のための点数評価設定等を御検討いただきたいというものであります。算定ルール等の見直しに関する御報告は、以上でございます。
　次に、11ページの下の４．でありますけれども、退院患者調査の見直しであります。
　報告の４点目は、この退院患者の調査の見直しでありますけれども、内容はやはり３つございます。
　まず（１）に書いてあります、平成24年度退院患者調査に係る具体的な対応事項であります。
　まず（１）は、来年４月１日から具体的に退院患者調査として対応すべき項目をまとめております。
　退院患者調査は、診断群分類点数表や医療機関別係数の計算の基礎となるルーティンの調査をやり、平成22年度改定以降、通年化しております。
　したがって、今回の改定対応などでは、見直す必要があれば改定直後の４月１日から退院患者が対応する必要があります。
　特に、医療機関のシステム変更を伴うことから、一定の周知期間を確保する必要もあり、年内に詳細を確定する必要があるということでもって、今回、お諮りするものであります。
　11ページの一番下の丸１でございますけれども、平成24年改定に伴う変更ということでありますけれども、２つ提案しております。
　１つ目は、平成24年改定に向けた診断群分類の見直しの対応を事項も含め、これまで指摘された退院患者調査を改めるべく事項、内容は14ページ目をごらんください。
　14ページ目は表になっておりますけれども、ここに書いてございます。これが１点です。
　もう一つは、本日、報告した医療機関群の基礎係数や機能評価係数IIの要件設定に伴う対応、特に医療機関にその都度照会する現在の対応を整理して、今後は、様式３のルーティン調査項目に取り込むというものであります。
　新たに対応を検討する項目ということで、12ページの丸２をごらんください。これは、新たな対応としての提案であります。
　現在、DPC対象病院、準備病院には、入院のデータのみを提出しておりますけれども、外来化学療法あるいは入院医療の関係との整理、あるいは救急医療の実態把握というようなことを含めまして、急性期医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価するためには、外来医療、入院医療を一体的に分析・評価する必要があるということで、議論を進めました。
　このため、一定の診療データ処理が備えている施設では、外来診療におけるEFファイル、すなわち出来高点数情報を提出できる環境にあるとされていることから、今後、外来診療に係るEFファイルの提出を求めたいというものであります。
　これは、すべての調査対象施設、1,650病院あるんですけれども、提出を求めるのは、ちょっと現実的ではないため、大学病院本院と高診療密度群の施設については、ほとんどの施設が対応可能と考えられることから必須といたしまして、その他の急性期病院群の施設については任意としたいと考えております。
　ただ、提出が任意とされたときに、他急性期病院の施設で当該データの提出が進まないことも危惧されるため、任意で対応した施設については、データ提出係数の上乗せをしてはどうかという提案であります。
　ここまでが、平成24年度調査から対応すべき事項ということでもって御報告させていただきました。
　12ページの下（２）であります。今後引き続き検討すべき事項としては、（２）にまとめてあります。
　１つ目は、丸１のところでありますが、医療の質に関連する調査でありますが、議論の結果、評価、分析すべき項目については、具体化する必要があり、今回の改定では、少し間に合わないということでもって、今後、引き続き検討させていただきたいということになりました。
　２つ目は、13ページの上の丸２でありますけれども、様式１という調査票の様式について、調査データや分析の自由度を改善したいという趣旨で、技術的な内容でありますが、これについても、今後の分科会で引き続き検討させていただきたいと考えております。
　これに関しましては、15ページの真ん中の辺にフォーマット変更のイメージと書いてありますけれども、このようなことを記載してございます。
　そして、最後の（３）として、中医協への提言という形でもって御報告させていただきます。
　本来は、DPC分科会の役割を超える内容ではありますが、非常に重要な事項と我々は考えて、分科会としてあえて中医協に提言させていただくものであります。
　内容は、出来高算定病院に関するDPCフォーマットのデータ提出の枠組みを創設していただきたいというものであります。
　DPCフォーマットのデータは、患者ごとの診療報酬請求、情報、いわゆるレセプト情報だけではなくて、患者さんの診療内容に関する情報や医療機関の施設に関する情報が含まれております。これは、資料４－２の28ページ以降にまとめてあります。その調査の概要が書いてありますけれども、こういった内容が報告されているわけでありますけれども、このDPCフォーマットのデータの分析評価により、さまざまな角度から対象施設での診療内容の把握、分析が可能となっていることは、既に御存じのとおりだと思います。
　急性期入院医療の大半は、既にDPCに参加して、把握、分析も可能となっている一方で、DPC制度に参加していない、いわゆる出来高算定の施設に係る診療内容の把握、分析については、必ずしも十分に対応できているとはいえないということが分科会で指摘されました。
　この１つの理由として、退院患者調査に参加していない、つまり、DPC準備病院でもない出来高算定の病院については、同様のデータを提出して分析する制度、その枠組みがない、明確でないということが１つの要因として考えられます。
　このような観点から、DPC制度に参加しないという前提の医療機関であっても、そのような施設からDPCフォーマットのデータの提出を得て、診療の内容について評価、分析できる何らかの枠組みの創設が必要ではないかと考えるので、ぜひとも御検討をお願いしたいということであります。
　また、これを促進するために、データを提出した出来高病院には、何らかのインセンティブを付与していただきたいというのが、分科会からの提言であります。
　その他に関する報告は、以上であります。
　ということで、以上までが、これまで分科会で整理させていただいた検討結果であります。これらの事項も含めまして、平成24年度の改定に向けたDPC制度の対応方針について中医協で適切に御審議いただければ幸いであります。
　以上であります。

○森田会長
　ありがとうございました。事務局から補足がございますでしょうか、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。事務局からも御提案がございます。それは、総－４－３でございます。両面で１枚紙でございますが、２点ほど本日ご了解いただきたい内容でございます。
　１点目は、１ページ目でございますが、今回、24年改定も従来、平成15年にこの制度を導入いたしました後に、改定ごとに、診断群分類、DPC、そのもの自体の見直しを行っております。（１）（２）と書いてございますが、（１）は基本的な見直し、従来行っているものを、そのまま今回も行わせていただきたいと、そういう趣旨でございます。丸１、丸２、丸３、具体的には基本的な検討、それから今回恐らく改定で、何らかの技術、新しいものも当然対応されますので、それに見合った見直し、あるいは高額薬剤で出来高算定で、個々に除外させていただいているものにつきまして、適切かどうかを吟味いたしまして、その対応を行う等々、従来から行っている内容。
　（２）は、先ほど分科会長から御説明いただきました内容に若干重複いたしますけれども、化学療法の中で、在院日数がかえって遷延するのではないのかといったような指摘も含めて対応するというDPCの見直しについて御了解いただきたいと、こういう趣旨でございます。これが１点目です。
　おめくりいただきまして、２点目でございますが、DPC、診断群分類、2,500余ございますけれども、この見直しに関します体制強化をさせていただきたいということでございます。
　（１）（２）に経緯がまとめてございます。まず（１）は事実関係でございますが、このDPCの見直し自体は、改定時に合わせまして、事務局の作業として関係学会、有識者の協力を得てやってきております。
　しかしながら、従来から指摘されている内容でございますけれども、２．でございます、例えば抗がん剤等が急速に進歩し、実際にその薬剤種類が増えております。そういった中で、前回の22年改定後に、この包括薬剤の取扱いについて、一部現場からなかなかバラツキが大きい等の御指摘を受けまして、22年５月26日に中医協の方に御報告、御相談いたしまして、一部の薬剤につきまして対応を見直させていただいた経緯がございます。
　そのときの御指摘としまして、そういった技術革新への対応も含めて、臨床現場とちゃんとやりとりを強化して行うべきではないのかという御指摘をいただいていたところでございます。
　最近では、この改定作業の流れをおまとめ頂いたときに、DPCに関するさまざまな学会からの要望について、どういうふうに処理をするのかということも明確化するということが必要ではないかという御指摘もいただいたところでございます。
　そういったことを踏まえまして、３．目でございますが、先般、医療技術評価分科会で、やはり同様の組織の充実強化を図るための規定の見直しを行っていただきましたので、その組織の活用を、今回、DPCの策定にも提供させていただきまして、（２）のような対応をさせていただきたいという趣旨でございます。
　（２）が具体案でございまして、基本的な考え方といたしまして、先ほど申し上げましたように、改定時に不定期で事務局作業として行ってきましたけれども、これを分科会のワーキンググループ、作業チームのような形で常設の組織とさせていただくことで、必要な見直しや学会等あるいは臨床現場からの御意見を反映できるような体制を強化させていただきたいという趣旨でございます。
　丸２にその具体的な内容を書いてございます。これは、現在、実際に事務局の作業として御参画いただいております対応といいますか、体制を基本的には、そのまま引き継ぐ形での整理とさせていただいております。
　それから、DPC評価分科会、実際に、現に内科系の臨床の有識者、これは内保連からのお力添えをいただいていて、それから、外科系の臨床の有識者の委員、これも外保連からのお力添えをいただいておりますけれども、それぞれ実際におられますし、実際の作業にも参画していただいておりますので、このポンチ絵に書いてございますような形で位置づけをさせていただいて、恒常的な検討体制強化を図らせていただきたいと、こういう趣旨でございます。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ、御発言いただきたいと思います。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　前回も一部話をさせていただきましたが、医師密度というのが、初期要件としてなくなって、その代わり初期臨床研修医数ということになりました。それに伴って、新たな問題が起きるんではないかということを前回も申し上げましたが、今回、改めて２点質問させていただきたいと思います。
　１点は、これは新聞記事ですけれども、14日の日経夕刊に、「福島研修医離れ深刻」という記事が載っております。今回の東日本大震災、特に福島第一原発事故の影響で、福島では初期臨床研修医が２割以上減少しています。さらに宮城で１割以上、茨城でも１割以上減少しています。これは、正直なもので、福島第一原発からの距離に比例して、一番近い福島が最も減って、北に100km行くと仙台市、南に100km行くと日立市、茨城県ですから、そこの中核病院のようなところで大幅に研修医が減っているという問題があります。こういったものの対応をどうされるのかということが１つでございます。
　もう一つ、前回もお話しさせていただきましたが、今、医師の地域偏在が非常に大きな問題となっているわけでございますが、日本医師会といたしましても、それを是正するために、医師養成についての提案をしているところでございます。これは、社保審の医療部会等でもお話しさせていただいておりますが、そこでは、医学部教育と臨床研修制度の見直しというものを提案しております。
　その中で、日本医師会の提案として、研修希望者数と、全国の臨床研修医の募集定員数をおおむね一致させるということを提案していますが、そうした場合、今回のDPC制度に伴う初期臨床研修医数の要件化ということで、例えばある病院が研修医数を減らす必要があった場合でも、それが診療報酬とDPCを介してリンクしてしまったので、そういったことができなくなる、すなわち、医師の地域偏在の是正が進まなくなるおそれがあるのではないかということが懸念されるわけです。この２点について、即ち初期臨床研修医数を要件化することに伴う予想される問題点について、どのようにお考えなのかをお聞かせいただきたいと思います。

○森田会長
　それについては、お答えいただけますか、事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。鈴木委員から、今、２点、御質問あるいは御懸念の表明がございましたけれども、まず、１点目でございますが、東日本大震災あるいは原発に係る影響によると思われる医師の減少あるいは特に今回御議論いただいておりますけれども、臨床研修医の獲得に関して厳しい状況であるというのは、御指摘のとおり、そういった状況があるというのは、私どもでも認識をいたしております。
　結論から申し上げますと、この震災の関係の対応につきましては、他の診療報酬の関係についても同様に、当然、一定の配慮はなされるべきというふうに事務局としては認識をいたしております。
　特に実態として、今、御指摘のあったようなことが起こっているということにつきましては、これは年明け以降、さまざまな要件の具体的な設定でございますとか、制度設計に対しまして、実態を踏まえまして、どのような対応ができるか、きっちり整理をさせていただいて、御相談させていただきたいというふうに考えております。
　２点目でございますけれども、今回、御議論いただく中で、臨床研修医の配置を要件とすることにつきまして、先ほど御紹介いただきましたけれども、日本医師会が臨床研修制度の見直しについて御提案があって、特にその研修希望者数と募集定員数、これをおおむね一致させるべきだと、そういったことを目指すべきだというような御提案が出されていることは、私どもの方でも承知をしておりまして、それに関して、今回のこういったDPCの取組みが、何らかの影響を及ぼすのではないかという御懸念があるというのは、私どもでもよく認識をいたしております。
　前回、御報告したときもそうですし、それから分科会でも引き続き、そういった臨床研修制度への影響については、しっかり念頭に置きながら議論すべきだということは、前回、11月18日にも御指摘をいただいておりますので、私どもといたしましては、臨床研修制度所管の部局と十分連携を取りながら、実際にそういった御指摘、御懸念が現象として実際に何らかの影響を及ぼしているという御指摘をいただく、あるいはそういったことが現場からあれば、見直しについては、直ちに対応させていただきたいと考えておりますので、そういった御懸念があるということは、十分認識した上で、対応について考えさせていただきたいと考えております。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。鈴木委員、いかがでしょうか。

○鈴木委員
　原発の影響というのは、非常に深刻でございますし、また、医師の地域偏在というのも非常に深刻な問題でございますので、そういった地域で、両者がリンクして、さらに悪い方向に進むということがないように、ぜひ最大限の配慮をしていただきたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　かなり前回とは様相が違って、踏み込んだ内容になっているので、私としては、DPCは基本的にはなくなればいいなとは思っているんですが、現時点では、これをなくすわけにいかないので、非常によくできていると思います。
　特にがんの登録のパーセンテージまで、ここまで踏み込むのかという感じのところまで踏み込んでいらっしゃるので、具体的に評価されているので非常にいいと思います。
　それで、質問なんですが、最後の事務局からの御報告で、今後、診療報酬調査専門組織の充実強化を図るという、組織をおつくりになるときの、どういうふうな性格の組織をおつくりになるのかをお聞きしたいんです。
　というのは、ドラッグ・ラグですとか、デバイス・ラグを解消するような方向のものでないと、かえって逆になってしまうということが１つ。
　先ほど、今日も出てまいりましたが、高額医薬品のDPC除外を早急に認めなければ現場が非常に困っているものがありますので、そういうものを監視をするような性格のものなのかどうかをお聞きしたい。

○森田会長
　では、事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。資料の総－４－３の２ページのところに記載させていただいております。性格づけといたしましては、これは従来からそうなんですけれども、診断群分類を策定する際に、やはり現場の運用を基本的には念頭に置いた制度でございますので、現場でこういった問題がある、あるいは臨床的に見てこういう分類であってしかるべきだという御意見をいただき、データを議論の前提としつつも、そういった臨床家の目から見てという御指摘をいただく性格の組織でございます。
　一義的にドラッグ・ラグあるいはドラッグのギャップ等を解消するための組織ということでは必ずしもないんですけれども、現場でさまざまそういった御指摘をいただく中には、当然のことながら、今、嘉山委員が御指摘のような課題も含まれていると思いますので、基本的には、そういった現場ニーズを反映する、あるいは現場の視点から見て、必ずしもデータだけの処理ではない形でDPCの分類をより適切なものにしていくための組織であるというのが、一義的な性格でございますので、基本的には、嘉山委員の御指摘あるいは御懸念といいますか、あるべき姿に沿った運用がなされるものと私どもでは理解をいたしております。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。よろしゅうございますか。
　ほかにいかかでございましょうか、白川委員、どうぞ。

○白川委員
　ちょっと質問を１つさせていただきたいんですが、４ページ、５ページのところに、機能評価係数IIに関する説明がありまして、指数という言葉と係数という言葉が出てくるので、ちょっと整理をしたいということで質問させていただきます。
　５ページのところの中身に書いてありますが、例えば救急医療指数といういい方になっておりまして、指数ということは、ある一定の基準でポイントといいますか、点数をはじき出すと。ただ、その点数をそのまま係数として当てはめるのではなく、一定のかけ率といいますか、ウエートづけして係数という形にするという考え方でよろしいのかどうかという話と、多分そういうお考えではないかなと思うんですが、そうしますと、４ページの下の表でございますが、大学病院等、３つの病院群でそれぞれ係数が６つずつという形になるわけですけれども、それぞれ病院群ごとに指数から係数に変えるときのウエートづけを変えるというお考えなのかどうか。
　それから、例えば複雑性係数とか、カバー率係数というのもそれぞれ病院群ごとにウエートづけを変えるという方向なのかどうか、その辺を質問したい。
　併せて、そのときに、大学病院群あるいは高診療密度病院群の中のウエートづけの考え方みたいなものが、もしも議論されておりましたら、その辺についても御説明をいただきたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。まず、白川委員から２点御質問がございました。
　まず、１点目ですけれども、白川委員御自身おっしゃっておりますけれども、資料の５ページに説明書きが※で５ページの救急医療指数のところの括弧書きのところに関係する記載がございます。
　結論から申し上げますと、委員御指摘のとおりでございまして、指数というのは、さまざまな評価をする、いってみれば間接的な変数でございます。その種類によりまして、例えばゼロから100になるものもあれば、ゼロから１になるものもあれば、さまざまな数値を相対的に表現するというもので指数でございます。
　一方で、御指摘のとおり、係数は、基本的に診療報酬そのものを表現いたします数字でございますので、まず、前提といたしまして、これは年明け以降御議論いただくことになります、この機能評価係数IIにどの程度の財源を提供するのかということが前提として設定される内容でございます。
　したがいまして、白川委員御指摘のとおりの御理解で私どもでもおりますというのが１点目の御質問に対する答えでございます。
　２点目でございますが、お手元の総－４－２の資料の３ページでございますけれども、これは、前々回９月７日にこの一連の作業を分科会と中医協とで、どういうふうな役割といいますか、スケジュールも含めて実施をするのかということで整理をさせていただいて、御了解をいただいている内容でございますが、白川委員御指摘の内容につきましては、この作業のスケジュールあるいは作業の項目でいきますと、調整係数見直しに係る対応の丸２に該当いたします、具体的な報酬設定、内容そのものでございます。
　この総－４－２の２ページ、３ページ、作業項目は２ページに整理してございまして、３ページにスケジュールを示してございますが、基本的に分科会で重みづけでございますとか、報酬に直接リンクするような部分ももちろん御意見あるいは御議論としては、現にございましたし、さまざまな観点での御指摘はあるんですけれども、あくまで診療報酬に関する設定は総会の先見事項であるというふうに私どもでは理解をし、こういう整理をしておりますので、基本的に分科会でこういった重みづけ、あるいはこういった作業というふうなことを念頭に置かれた議論は、私どもの理解ではしていただいてはいないということでございまして、逆に申し上げますと、年明け以降、総会でやっていただくべく、事務局としても資料を整理をしながら御議論いただくつもりでいるということでございます。
　事務局から以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。白川委員、いかがでしょうか。

○白川委員
　状況は、理解いたしました。心配しておりますのは、総－４－１の４ページの下の見直し後の図でいいますと、一番右のその他急性期病院群は、基本的には、今までと同じようなベースでウエートづけ等もやればいいと、ざっとした感じで大変申し訳ございませんが、そういうイメージを持っておりますし、大学病院は、そういう意味では、非常にすっきりするといいますか、これもある意味ではわかりやすいと。
　ところが、高診療密度病院群の方は、いわゆるがんセンターのような、ナショナルセンターみたいなもの、特定機能病院が入るといったかなりいろいろな要素、特徴を持った病院が入り込むというふうに考えられますので、ここの設定、ウエートづけについては、十分に議論をさせていただきたいと。私どもも実際にどういう病院が入るのかを見てみないと、今の時点では何とも申し上げられないんですけれども、ぜひ、十分な議論を、ここに集中してやっていくようなことを考えていただきたいというお願いだけをしておきます。
　

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ほかにいかがでしょうか。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　まず、１点目、今の白川委員の質問とつながりますが、係数と指数がちょっとわかりづらくて、４ページは全部係数になっていますね。片方で５ページの方では見直しの考え方で指数というのが出てくるんですが、もう少しわかりやすく、４ページの方はこういうことで係数で、指数はどういうときに使うんだという辺りの説明があった方がわかりやすいと思いますが。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。西澤委員の御指摘につきましては、私どもの方で少し説明が不足しているなというのは、そのとおりでございまして、同じような御質問を幾つか受けましたので、次に、実際に御提示をする際には、工夫させていただきたいと思っておりますが、先ほどの白川委員の御質問にも関連いたします。
　係数というのは、御案内のとおり、最終的に診断群分類点数表から、各医療機関別係数、それを乗じまして、実際の何点何円の世界になるという、診療報酬そのものを表記いたしております。
　分科会で御議論をいただいたのは、どういう観点で評価する、どういうふうな計算を行う、そのための、いってみれば、相対的な評価、位置づけというようなことでございます。当然、それをどういうふうに変換するのか、計算するのかという手順が、この資料では確かに抜けておりましたので、その点については、先ほども申し上げましたとおり、年明けに御議論いただくということではございますけれども、少し説明が足りておりませんでしたので、趣旨としては、そういう趣旨でございます。
　それから、先ほどの白川委員の御質問、関心事項と若干絡んで、私は説明を怠っておりましたが、事実関係として、前回の改定のときには、４ページの６つの項目、それぞれ性格、視点が違います。どれがより重い、どれがより軽いというような重みづけにつきましては、最終的にさまざまな御意見がある中で、一概に決められないということで、22年の改定のときには、すべて等分といいますか、同じような重みづけでやったということ、これは、事実関係の御紹介だけでございます。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　わかりました。今の点は、また、わかりやすい資料の提出をお願いいたします。
　これに関連するんですが、４ページの、複雑性とカバー率等々が、これは、病院群に分けているんですが、私も質問を受けて答えられなかったんですが、これを分けないで、そのまま置いた場合と、こうやって分ける場合で何が違うのかということを、わかりやすく教えていただければと思います。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。この御指摘、御質問も、事務局に大変頻回に寄せられる内容でございまして、その点も含めまして、説明が不足であることをおわび申し上げます。
　一番わかりやすい例は、恐らくカバー率の議論だろうと思います。前回、22年改定のときに、実際、カバー率の取扱いにつきましては、さまざまな御指摘がありました。
　まず、カバー率というものは何かというのを簡単に御説明しますと、2,500近い診断群分類がある中で、どれくらい幅広く疾患を診ておられるかと、いってみれば総合性というものの評価をするために、診断群分類、つまり診ておられる患者さんと治療のバリエーションのどれくらい多様性があるか、どれくらい幅広く対応されているかというものを、どれくらい診断群分類をカバーしているかという概念で数値化したものでございます。
　そういたしますと、当然のことなんですが、大学病院本院を始めとしますと、いってみれば、かなり特殊な疾患あるいは珍しい疾患あるいは数として少ない疾患、そういったものに対応できるような、割と大規模な施設につきましては、当然カバー率が高くなる傾向にございます。
　逆に、50床、100床で比較的診療内容を絞っておられる、専門病院、こういった施設につきましては、カバー率は低くなるということでございます。
　そういたしますと、これを、1,400近くある施設すべてに同じような計算方法で適用しますと、単純な話、大学病院本院は非常にカバー率が高くなる傾向にあって有利だと、小規模施設については、カバー率は大学病院と同じような枠組みを計算しますと、不利になるということは、実際問題、この取扱いについては、大病院有利ではないかということで、重みづけの議論も実際にございましたけれども、最終的には、逆にいいますと、効率性の部分が反対の傾向にあるということも含めまして、さまざまな視点でこの６項目は評価しているので、そこは等分で行うべきだという結論になりました。
そこで、今回、こういう群を分ける意味でございますが、今のように規模とか、診療の特性が施設によってかなり前提として違うのに、それを同じような尺度ですべての施設を評価するのは適切ではないのではないかと、もう少しブレークダウンして申し上げますと、例えば地域にございます、中規模の施設、そこは地域の住民を基本的に救急も含めて一定程度診療に対応されていると、しかしながら、特殊な疾患、希少疾患あるいは大学病院で行わなければできないような、ある種高度な高密度の診療を行うような施設ではない場合に、カバー率というのは、その大学病院本院との比較でいきますと、非常に不利ですけれども、地域において、総合的に診療しているという意味では、比較的DPCの守備範囲といいますか、その疾患の多様性については、相対的には決して低くないという場合には、むしろ、幅広く診ておられるという位置づけについていうと、本来は一定の評価がなされるべきところ、大学病院等のさらにより幅広い施設と比較しますと、相対的には不利になると、こういった状況がある程度改善されるといいますか、評価の度合いがある程度よりふさわしい相対的な位置づけになるという考え方で、私どもでは、こういうふうな群で分けて評価をすべきものと、全体を１つまとめて同じ基準で評価すべきものとの性格を分けて指数をとらえたらどうか。
　その議論が、１年半ほど前の６月辺りに一度整理をしていただきまして、その結果を踏まえまして、４ページの１．下のポンチ絵の横に矢印で書いてございますが、今、お話ししたような性格を整理しますと、すべての対象病院が目指すべき、例えばデータの提出は、施設の規模とか、診療内容によらず、当然出していただくべきだし、時間的な制約はきっちり守っていただくべき。あるいは効率につきましても基本的には規模によらず、基本的に効率的診療を目指していただくべき、それ以外の４つについては、今、お話ししたように、２．に書いてございますが、社会や地域の実情に応じて機能が違う、そういったことで群を分けたらどうかと、こういう御提案でございます。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　わかりました。そうすると、誤解があるのは、例えば高診療密度とその他に分けて付けるということで、高密度の方に高い係数が付くのではないかと、分けることによってそうなるのではないかという誤解がかなりあったようですが、今のお話ですと、そうじゃなくて、それぞれの群でやることによってきめ細かく実態に合わせられるということで、この方がいいという解釈だと。
　場合によっては、それがもし今後発展していけば、それぞれの病院群によって、その係数の項目を変えるということも考えられるのかなと、勝手に思いました。以上です。
　それから、もう一点質問ですが、３ページのそれぞれの要件の基準値ですね。これによって、病床の数が変わってくると思いますが、これは、いずれ決めると思いますが、決定する場所は分科会で決定して、総会は報告なのか、あるいは最終的には、総会で決定なのか、教えていただきたいと思います。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。私どもの理解は、先ほど総－４－２で見ていただきましたとおり、これは基本的に総会で御決定をいただく内容だと承知をいたしております。
　それから、総－４－１の３ページ、御指摘のとおり、ここの基準値、それから計算方法で当然のことながら、施設の数、性質が変わってまいりますが、基準値につきましては、最終的には、今、どのデータを活用するのかというデータクリーニングの作業に入っておりますので、これが確定した段階で、３ページの丸２のところに書いてございますが、基本的には、大学病院本院のデータを参照する形で、最低値にしてしまいますと、外れ値の可能性がありますので、最低値もしくは５パーセンタイル等の一定の統計的に、基本的には妥当な数字をベースに、ある意味大学病院本院のデータを前提として決定をさせていただきたいと、こういうことでございます。

○森田会長
　どうぞ。

○西澤委員
　では、最終の数値が出て、決定は、この総会ということでよろしいということですね。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　私どもの理解は、そのとおりでございます。

○西澤委員
　はい、わかりました。

○森田会長
　西澤委員、よろしいでしょうか。ほかにいかがでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　全体を見ていますと、非常によく今回は改正されたと思います。その結果として、多分、高度急性期あるいは高度医療が集中と統合に、今、向かっていくんだと思いますが、その際に、やはりそれだけでは済まない疾患があるんですね。例えばがんなんていう病気は、今すぐやらなければいけないんではなくて、集中、統合すればいいんですけれども、例えば脳卒中といって、６ページに24時間体制のt-PAのがありますね、これは脳卒中はオールオアナンなんですよ。３時間以内に再開通するかしないかですから、血の塊が、そういうのは時間との勝負になりますので、私も山形で、私の弟子を配置しているんですけれども、そのときに、こういう大きな病院ではなくても、そこに専門医を置いておかないと間に合わないんですね。
　現在、t-PA、例えば脳梗塞のことでお話ししますと、本当は使わなければいけない患者さんの10％いっていないんですよ、時間的な問題ですとか、いろんな問題で、ということは、もしもし集中と統合を完全にしてしまいますと、すべての疾患も含めて、そういう心筋梗塞あるいは脳卒中といった血管病は、タイム・イズ・マネーなんですね。そういうことが置き去りにされる可能性があるので、その辺は、つまりt-PAをやるという診療行為にちゃんとした診療報酬を付けないと、病院の枠の係数はよくわかったんですけれども、そういう医療が取り残されて、今の介護保険の半分以上の原因が脳卒中ですから、後遺症が残って、それがオールオアナンで、完全にしゃべれる人が、時間が間に合わなくてしゃべれないということになりかねないので、そこは事務局には御配慮を願いたいと思います。

○森田会長
　それは、事務局、よろしくお願いします。
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　細かな点で、少し質問させていただきたいと思います。救急医療の件でございますけれども、ページでいくと、５ページの２）の見直し内容の骨子というところで、丸５の救急医療指数、これまでここだけ現行は係数だったわけですけれども、これを救急医療指数として引き続き評価ということで、なぜ指数にしたかという理由は、括弧の中に書いてあるわけでございますが、一応、この係数が指数になったということで、この点については評価できるかなと思います。
　具体的には、８ページの上の方の５）に救急医療の指数というふうになってございます。具体的にどういうふうな指数とするかというものについては、この赤字で書いてあるものがそうだと理解します。
　そこで質問なんですけれども、救急医療入院患者と書いてございますけれども、これが具体的に何を示すのか、あるいは様式１で規定される何らかの項目から拾うのかとか、そこら辺のところを具体的に教えていただきたいと考えます。
　それと、現行は、非常に複雑な設定でございまして、意見として申し上げますと、本当に救急医療をやっているところが拾えるかどうかという点については、非常に疑問に思っておりましたので、こういう指数に変わるということについては賛成でございますが、今、申し上げました具体的なところを教えていただきたいということ。
　もう一点、同じ救急医療でございますが、９ページの丸４に救急医療とございます。その中で、右側の欄で、その他の急性期病院群に相当するところの黒字に、二次救急医療機関であって、病院群輪番制への参加施設とございますけれども、具体的に病院群輪番制というのはどういうことか、これにつきましては、都道府県によっても体制が違うのかなと思いまして、一律オールジャパンで病院群輪番制というふうな文言で規定したときに、そこに整合性が取れないのではないか、そこに合わないような体制の都道府県もあるのではないかと危惧するわけでございますので、具体的にどういったものをイメージされて病院群輪番制と書かれたのかという２点について教えていただけますでしょうか。

○森田会長
　それでは、事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。２点、御質問いただきました。まず、１点目でございますが、救急医療指数の計算に関しまして、資料の８ページの５）の表の中でございますけれども、救急医療入院患者という定義は何かということでございます。
　これは、出来高診療報酬、具体的に申し上げますと、Aの205という項目がございますが、出来高点数の救急医療管理加算という加算がございます。ここの救急入院の患者さん、救急医療の評価というのは、DPCの制度が発足してから、ずっと従来からさまざまな御指摘をいただいて議論がなされてまいりました。
　平成22年の機能評価係数IIを導入したときに、こういった視点での一定の評価をすべきだということで導入しましたけれども、そのときに、何をメルクマールにするのかというのは、さまざまな御指摘をいただきました。
　決して、これがベストというふうに私どもでは認識をしているわけではないんですが、やはり出来高体系で、一定の基準で現に運用されておりますので、医療機関のサイドからしますと、基本的には同じ考え方でメルクマールを設定してほしいという意見が強かったので、このA205救急医療管理加算の対象患者さんをそのメルクマールとして採用させていただいていると、こういう経緯がございます。これが１点目の御質問でございます。
　２点目でございますが、資料の９ページ、地域医療指数の中の救急医療の体制評価の部分でございます。
　まず、前提として、この地域医療指数の体制の評価、ここの項目の前提は、その前にございます、６ページでございますが、６ページの中ほどの表、この中にございます救急医療の体制の評価の中の内数でどう評価するのかということでございます。
　御指摘の点につきましては、つまり、都道府県によって取扱いが違うと、こういうお話でございます。私どもの理解は、逆に申し上げますと、地域医療指数は、ともすれば外形的な基準、どれくらいの病床数とか、どれくらいのマンパワーが要るとか、あるいは全国一律でそういった視点で評価しますと、どうしても都会の施設、資本が集中し、人口が集中する施設が有利になるという弊害を緩和して、地域で頑張っている施設を評価するべきだと。
　その際に、「地域で頑張っている」ということを客観的にどう見るんだという、さまざまな御議論の中で、やはり地域への一定の貢献、地域においてどう評価される、位置づけられているということを客観的に見る手法としてどういう評価体系があるのか、最終的に、これは診療報酬の報酬が絡む話ですので、客観性とか普遍性を考えますと、一番素直でオーソドックスだったソリューションといたしまして、地域医療計画、各都道府県が法律にのっとって運営をしております地域医療計画の中でどう位置づけられているのか、これをメルクマールにしようということで、都道府県の医療計画において、この輪番を始めとする、救急医療の体制に計画上位置づけられているか、位置づけられていないか、これをメルクマールにしようという話になりました。
　逆に申し上げますと、都道府県において、その運用については、おっしゃるとおり、必ずしも一律ではないでしょうし、例えば同じような病床規模、同じような診療内容であったとしても、都道府県によっては位置づけが異なるということはあり得べしということでございますが、それは、今、申し上げましたが、そもそもこの評価をしようとする地域医療指数の性質上、そのようになっているということですので、一応、地域におけるバリエーションといいますか、違いと基準の客観性と、そのバランスでもって設定された形として、この都道府県の医療計画における救急医療体制の位置づけということが、ここで採用されたということでございます。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　今の点でございますけれども、例えばの話で申し上げますと、東京都の場合は、輪番制は中止してしまいましたので、二次救急医療機関は固定でございます。そうしますと、この文言をそのまま当てはめると、東京都は輪番制を取っていないということになりますので、二次救急医療機関であってという部分については該当しても、輪番制に該当しないと判定されかねないかなと危惧するところでございますので、お伺いした次第ですが、今のお話ですと、やはり今申し上げた危惧はまだ解消されないかなと思いますが、いかがでしょうか。

○森田会長
　事務局、いかがでしょうか。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。繰り返しになってしまうかもしれませんけれども、確かに東京都は救急医療体制につきましては、他の都道府県と少し違った、特色のある運用をされていると私どもでは承知をいたしております。それは、施設の数もさることながら、非常に大規模な人口を抱えておられる中で、どう救急医療を確保するのかというさまざまな試行錯誤の結果として、東京方式というものが提案され、実際に運用されているんだろうと思います。
　こういった形は、逆にいいますと、東京都以外で運用することは極めて難しいということでございましょうし、他の都道府県は他の都道府県で抱えておられます県民あるいは住民や患者さんの数、それと施設の状況、そういったことを両てんびんにかけて、バランスを見ていただいて、それぞれの都道府県なりの体制を構築されていると理解しておりますので、その結果として、策定された医療計画にどう位置づけられるかは、都道府県のある意味御判断、考え方ということでございましょうから、私どもとしては、その都道府県の御判断、地域に応じた体制を評価をさせていただくということで、評価基準の設定はそこまでとして、都道府県のある種の判断、評価を尊重したいと、そういう趣旨でございます。

○森田会長
　どうぞ。

○万代委員
　そうしますと、文言としては、病院群輪番制という言葉は、今、いわれたような各都道府県の医療計画に基づく救急医療体制へ参加しているというふうに理解してよろしいんでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　済みません、もう一度質問をお願いします。

○万代委員
　輪番制にこだわっておりまして、輪番制としてしまいますと、東京都についてはこの0.1ポイントがなくなると、例えばがん登録につきましても、東京都はようやく平成24年度から始めますので、これにつきましても、東京都ともう一つの都道府県は忘れましたが、そこはがん登録のシステム自体がございませんでしたので、始めから係数としてはいただけなかったというところがございますので、きちんとやっているにもかかわらず、公平に評価されないというふうになりますと、今後のモチベーションにも関わると思いますので、文言にこだわっておりまして、今、申し上げたというように、輪番制というふうになりますと、東京都ではいかに一生懸命救急医療をやっていてもポイントが付与されないんではないかと危惧するところでございます。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　別表２の９ページのところをごらんいただきたいと思うんですが、これは、私どもの理解ですが、都道府県の救急医療に関する医療計画に基づく体制につきましては、輪番制だけというふうに限定しているわけではございませんで、ここに記載のあるとおり、病院群輪番制への参加施設あるいは共同利用型の施設、またはということで、ここはオアになっておりますので、輪番制を実施していなければ、即、すなわちここの評価から漏れるという運用には必ずしもなっていないはずでございます。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　今のところは、オアでつながるという御説明ですね。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございますが、二次救急医療機関であってということは前提でございますが、それ以降のことにつきましては、オアでございます。
　それから、東京都につきまして、実際の運用の状況を拝見しますと、現実にすべての施設ではないにしても、病院群輪番制という位置づけでの回答を東京都の方からいただいておりますので、都としては、こういう運用はされていると理解されていると、私どもから見ますと、都としては、こういう病院群輪番制というものを運用されていると、やっていないということではないという状況のようでございます。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　万代委員は、よろしいですか。

○万代委員
　もう一度ちょっといっていただいて、東京都で、アンケート結果で輪番制をやっているという、そういう回答があったからという御指摘でございますね。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございますが、個々の医療機関に対しまして、最終的にそのポイントを設定するために、都道府県、特に東京都も含めまして、照会をかけますけれども、少なくとも東京都については、病院群輪番制に参加しているという位置づけの施設は幾つか回答としていただいておりますので、病院群輪番制を運用していないということは、東京都についていいますと、ないということだと理解いたしております。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　これは、事実の確認の問題かと思いますので、お願いいたします。
　それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　関連ですけれども、オアといいましたけれども、この書き方では二次救急であって病院輪番群への参加施設で切れていて、二次救急で共同利用あるいは救急救命センター、これはつながらないと思いますので、二次救であった場合は、輪番制でなければ入れないという解釈になると思います。その辺り、もう一回解釈の方法を教えてもらえればと思います。
　それから、東京だけではなくて、全国でも二次救急医療機関であっても輪番制に入れない病院というのは実際にありますので、その辺り、きめ細かい対応を今後お願いしたいので、そのデータも後ほど出させていただきます。

○森田会長
　事務局、よろしいですか。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございますが、現場でこういった状況であるという、もし、御指摘がありましたら、それは資料としてはぜひいただきたいと思っております。
　なお、確認ですが、９ページの救急医療体制の記載の部分でございますが、二次救急医療機関であってというのは、輪番制への参加、それから共同利用型の施設、ここまでは少なくとも二次救急医療機関というのにかかるはずでございます。ですから、輪番制もしくは共同利用型という位置づけであれば、少なくともこのポイントの対象にはなります。

○西澤委員
　ですから、二次救急であっても、輪番制、共同利用型以外の二次救急は入らないという解釈になりますね。その辺が、地方で実例としてかなりしっかりやっているけれども、これに該当しないということで取れない病院がありますので、その辺りは、また、後ほど情報として出したいと思います。
　それから、もう一点、今のとは別の点なんですが、資料４－２の11ページ、先ほど地域加算と離島加算の件で出た資料ですが、ちょっと教えていただきたいんですが、看護補助加算と書いていますが、今、DPC病院は、10対１以上だと解釈していましたが、13対１は、まだ入っているのでしょうか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございますが、御指摘のとおり、10対１以上を前提とした制度でございます。

○森田会長
　どうぞ。

○西澤委員
　だとすれば、ここの緑のAの214という看護補助加算は13対１、15対１ですので、これは消していいんじゃないかと思います。
　以上です。

○森田会長
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。これは、かなり細かい話になって恐縮でございますが、ここの表のAの214、看護補助加算がここの中に含まれている理由は、御指摘のとおり、確かに、これは本来ですと対象とならない加算ですが、DPC制度に参加する際の、いってみれば狭間の経過措置として入った後の、一定の猶予措置といいますか、経過措置の間、係数として設定しないと、逆にこれの調整ができなくなりますので、記載されております。確かに、これは例外的な取扱いということでございます。

○森田会長
　西澤委員の最初のところですけれども、９ページのところは、文言の意味を明確にするだけではなくて、ほかの要素も付加すべきであるという御意見だったんですか、この辺について、事務局の方、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。会長からの御指摘について申し上げますと、９ページですが、表現ぶりについては、確かにこれは紛らわしいといいますか、不適切でございますので、明確にさせていただく余地がありますので、ここは修正させていただきたいと思っております。
　すなわち、二次救急医療機関であって、病院群輪番制の参加施設または共同利用型の施設、そこで一回切れて、その後、救命救急センター、これはまた別にと、こういうことでございます。
　それから、これは、冒頭申し上げました、そもそもどういった施設が、いわゆる地域で頑張っているか、頑張っていないかという判定そのものでございますので、私どもといたしましては、そこの部分は客観的に評価をする以上、一定の尺度が必要で、それは、やはり地域、地域でないと判断ができない。最終的に、これもいろいろ御指摘はありましたが、自治体の一定の御判断に基づいて私どもでは評価をさせていただくということで、これを運用させていただいております。
　事務局から、以上でございます。

○森田会長
　それでは、嘉山先生、どうぞ。

○嘉山委員
　私は、大学の救急部長を長い間やっていたので、今のディスカッションは、やはり輪番制をやっているところの方が総務省の消防の方から出ている患者さんの受取り率、これは、圧倒的に輪番制をやっているところがいいんですよ。ですから、そういう事実に基づいていっているのであれば、私は、この議論は終わりだと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。では、そういうことでよろしいでしょうか。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　10ページの方の。

○森田会長
　違う論点ですね、わかりました。では、今の件は、そういうことで、事務局の方でもう少し整理していただきたいと思います。
　では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　10ページの丸９のへき地医療なんですが、ここにへき地医療拠点病院の指定または社会医療法人認可におけるへき地医療の要件を満たしていることとなっておりますが、これは、社会医療法人になっていなくても、認可が下りていなくも要件を満たしていればいいと理解してよろしいんでしょうか、ちょっと確認をしたいと思います。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。これは、そのとおりでございます。

○鈴木委員
　実際、資料の14ページにも載っておりますが、へき地医療支援病院といいながら、実態がないところも多々あるというようなことが書いてあるんですが、私の地元でもそういうような感じがいたします。そういう都会にある実態のない拠点病院あるいは遠くから社会医療法人の認可を受けるためにそういう所に診療所をつくるということもあるようですけれども、そうではなくて、へき地の近くで、それこそ地域特性で問題になるようなへき地の近くで地域医療を頑張っている医療機関が実際は、交通事情が、今、かなり便利になっていますから、送迎等でカバーしているということが、実際はかなりあるんじゃないかと思うので、実態にへき地医療拠点病院という制度が合わなくなってきているんではないかと思うんです。現行の形のみが診療報酬上の評価の対象となり、かなり大きなポイントがつくということにもなっていますので、その辺は、是非へき地及びそのへき地周辺の医療を確保するという観点からも実態に合わせた要件にしてもいいんではないかと思うんですが、いかがでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。ここの要件につきましては、22年の改定の際にも御指摘をいただいて、実際の運用としまして、社会医療法人でなくても、その要件を満たすものについて実態上へき地医療に貢献をしているということで追加すべきだということで設定させていただきました。
　御指摘の趣旨は、基本的にそもそも制度の在り方に関する問題点、課題の御指摘がかなりの部分含まれていると私どもでは理解しております。
　保険局、診療報酬サイドといたしましては、基本的に制度を一定程度運用していただく中で、いかに報酬を評価するという観点から、制度そのものの位置づけを準用させていただいておりますので、逆に申し上げますと、御指摘のような課題をすべて診療報酬の設定だけで解決するというのは、なかなか難しいのかなと考えております。
　御意見につきましては、所管部局とも共有いたしまして、そういった制度そのものの在り方の議論に反映させていただければと考えております。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　よろしいですか。

○鈴木委員
　ぜひ、地域特性の話も出ているようですから、そういうところも含めた議論をお願いしたいと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　やはり救急医療の件でございますが、先ほどの９ページの丸４の救急医療のところでございますけれども、今、議論していたところのすぐ下のところに、その他の急性期病院群につきましては、0.9ポイントについては救急車で来院し、入院となった患者数というふうにございます。
　これは、左側の大学病院あるいは高診療密度病院群の要件をそのまま移したような形になってございますが、考えてみますと、確かに大学病院とか、高診療密度群については、当然救急車を引き受ける状況でしょうけれども、それ以外の二次救につきましては、やはりウオークインの患者さんもおられると思います。そういうウオークインの救急患者さんもやはり救急医療の担い手としては、そういった方への診療の提供についても非常に重要な機能でございますので、私自身としては、そういった要件もぜひ盛り込んでいただきたいと思っているところでございます。
　そこで、ちょっと質問でございますが、ここの要件につきましては、分科会では、そういうウオークインについて、どのように取り扱うかという議論があったのかどうかについて教えていただけますでしょうか。

○森田会長
　では、小山分科会長お願いいたします。

○小山分科会長
　その点については、かなり長い時間をかけて議論いたしました。結局は、どこかで線を引かなければならないという結論で、これしか決められないだろうということになりました。
　特に、お子さんなんかは、家族の方が、自分の自家用車で連れてくる方が多いので、そこを何とか評価できないかといったんですけれども、それをやると、一個一個それを全部チェックするのかという話になりまして、それよりも、このところでは、全体的な体制評価ということでもって位置づけたので、そこまでの細かい議論は必要ないと。それよりもオールオアナッシングの中でもって議論するしかないので、このような形にしたということで、これについては、かなり救急の数というものでは、非常にいろんなさまざま意見がありまして、ただ、どこかで線を引いて出さなければならないのでということで、このような形になりました。

○森田会長
　万代委員、よろしゅうございますか。
　どうぞ。

○万代委員
　別の質問でございます。今度は３ページの一番下の丸２ですが、各要件の基準値とございまして、ちょっと私の誤解かもしれませんが、これにつきましては、上に挙げているような各種の指数について基準値を大学病院本院群の最低値もしくは５パーセンタイルで設定するということでございます。これは、すべての病院ですから、その他急性期病院群についても同じような基準値を採用するという意味なんですか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。確認させていただきますけれども、ここの部分の運用につきましては、まず、２ページの一番上にございますポンチ絵、今、1,480、1,490ございます施設につきまして、大学病院本院群というのは80施設、これは明示的にわかるということになります。
　したがいまして、残りの施設のうち、高診療密度群をどう定義するのかということでございますので、まず、前提としましては、ここの定義、ここの要件は、あくまで高診療密度群、仮称ではございますが、ここの定義にかかる内容でございまして、その他急性期には間接的にといいますか、結果としてそれ以外のという意味で影響は及ぼしますけれども、基本的には、あくまでそこの病院、すなわち高診療密度群の定義でのみ運用されると、こういうことでございます。

○森田会長
　よろしいでしょうか。それでは、ほかに御質問はございますでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　ある意味、すごくプリミティブなことをお伺いするんですが、今、これはDPCの議論をしているんですけれども、こういう機能評価係数の設定の仕方によって、例えば先ほど出たカバー率なんかが係数に入ってくるということになりますと、当然そこで不利である場合というような単科をやる病院というのは、出来高へ移行することになるわけですが、全体の病院体制の中で、DPCと、例えば単科出来高というものとの配分というのは、この係数の決め方である程度変わることもあるわけですから、その辺は、医療機関全体として日本の病院体制としては、どうあるべきであるかと、どちらが望ましいと考えておられるんですかと、その考えの下で、こういう係数の考え方が検討されるということになると思うので、それは、一度お伺いしておきたい。これは、カバー率係数もかなり大きな影響を各群において及ぼすわけで、そうすると、大学病院本院や高診療密度群は総合病院でいいんでしょうけれども、その他群が、やはりこれを取ろうと思えば、全部総合化を目指すというような傾向になるのではないかということを危惧することからの御質問であります。

○森田会長
　事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。御指摘のここの機能評価係数IIの設定項目あるいは評価の視点、評価軸、ここに係る御議論は、かなり何度も議論をいただきましたし、この総会の場でも実際に御議論いただいたように思っております。
　私どもの理解では、個々の、現在、６項目で運用しておりますけれども、それぞれの項目の高低多寡、大きさについては、基本的にさまざまな視点で評価をするという観点で設計されております。
　ですから、御指摘のとおり、例えばカバー率を高くしようとすれば、こういうふうな診療になる、あるいは複雑性指数を上げようとすれば、こういう患者さんが望ましい等々、それぞれの指数を高めようとすると、その指数を高めんがための診療行動というのは、確かに一定の傾向が生じるのは事実でございます。
　ただ、私どもが、この機能評価係数IIを議論したときに、さまざま御指摘をいただいたのは、医療機関のいろいろの施設が、それぞれの体制で一定の考え方、施設の運用の仕方でより適切、効率な質の高い医療を提供しようとされているので、１つの偏った指標だけではなくて、さまざまな視点から、それぞれの施設の特徴が反映されるように、かつ、その特徴が一定の診療報酬の裏づけになるような評価体系をということで、こういう形になっております。
　ですから、個々の指標だけで、例えばカバー率は典型でございますが、より多くの患者さんを、より多様な患者さんを診療しようとすること自体は、確かにカバー率の向上につながりますけれども、それは、いってみれば、その地域、地域に置かれております施設の性格によりまして、全く異なるべきであると、したがいまして、６指標のうち、４指標は、医療機関の特徴に応じてというふうに分けている理由は、そういう理由でございます。
　同様に、複雑性指数も、より重症な患者さんあるいはより診療密度の高い患者さんを診ていたことで、この係数は高くなるわけでございますが、すべての施設が、この複雑性指数が高まるような形で診療していただくことは、基本的には想定しておりませんし、好ましくないということで、これも同様に地域の実情あるいは医療機関の性質によって当然位置づけは変わるべきと、そういうふうな観点で多様な視点で、その視点をさまざま組み合わせることで医療機関を評価するというのが、この制度設計の基本的考え方と私どもは理解しております。

○森田会長
　安達委員、よろしゅうございますか。

○安達委員
　お伺いしました話の範囲ではそれで結構なんですが、広い範囲でいうと、では、こういうふうな設定にやり直した場合に、日本の病院の全体の将来の絵姿というのはどうなるんだろうということを想定されているか、いないか、つまり、その想定に基づいてこういう見直しが行われると、DPCがこれだけ広がってしまえば、そういわざるを得ないので、そういうことがまず大きな論点としての１つであります。全部が、例えば総合病院的でなければならないのか、都市部においては特に、そういうことで、そこら辺の解消が医師の偏在の、ある意味では解消にもつながる話だと、私は全体の絵姿としてそういうことを考えているので、そういう視点がおありですかということをお伺いしたんです。
　ですから、これを決めることで、一体日本の、特に都市部における病院の多いところの病院の全体の絵姿はどういうふうになるんだろうということは、想定されたことはありますか、ありませんか。あるいは、この議論をされるときに、そういう想定はあったんでしょうか、なかったんでしょうかと、そういうことをお伺いしたということであります。

○森田会長
　事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。今回の制度設計あるいは議論の中で、最終的にこの絵姿を目指すんだという前提で、こういったものを、いってみれば、演繹的に導き出したということでは、事実関係としては、基本的にそうではないと思います。
　ただ、私どもとしては、現在置かれております、特にDPC対象病院は急性期入院医療の病院でございますので、やはり一定の機能分化と連携が必要なのではないのかということは大きく、強く認識いたしておりますし、それは、今回の診療報酬の議論全体で流れている視点だろうと思います。
　そういう意味でいきますと、例えばすべてではないにしても、地域医療指数につきましては、先ほどかなり細かいところまで御提案を御紹介させていただきましたが、その中には、やはり機能に応じた期待される役割としてという視点を入れておりますので、それをもっと具体的に申し上げますと、やはり大学病院本院あるいは高診療密度群においては、やはり期待される役割はそうではない施設とは違うと、そういう意味で評価の基準あるいは評価方法は異なっております。
　したがいまして、そういった機能分化、連携を期待した一定の制度設計が盛り込まれているという意味では、私どもはそういう認識を持っておりますが
、繰り返しになりますが、全体がこうあるべきで、そこにもっていくための、いってみれば、大きなコンテクストは当然あり得るとは思いますけれども、そこからいってみれば、演繹的な作業でこれをつくったと、こういうことでは必ずしもないということでございます。

○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　特に御質問もないようですので、本件に係る質疑は、この辺りとしたいと思います。
　それでは、中医協といたしまして、今の資料総－４－１の文書「平成24年改定に向けたDPC制度（DPC/PDPS）の対応について（検討結果）」と、そして４－３「平成24年改定に向けたDPC（診断群分類）の見直しと今後のDPC策定（改定）に係る体制の強化について」、この２つの文書について御了承いただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、次に「保険医療材料制度改革の骨子について」、これを議題としたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局よりお願いします。
　小山分科会長、どうもありがとうございました。
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。お手元の総－５、それから総－５の参考という資料を２種類御用意させていただいております。
　保険医療材料専門部会におきまして、御議論いただきました、今回24年改定に係る材料制度改革の骨子、先般、御議論いただきました。
　そのときに、いただいた御指摘、具体的に反映させました内容を総－５に御用意させていただきました。部会長とも相談いたしまして、改めて部会をもう一度開催する必要はないだろうということで、内容的な御指摘も一部ございましたが、それは反映させていただく形で対応させていただきたいと思っております。
　修正した内容をわかりやすくするために、総－５の参考は見え消し版になっております。それを修正した最終案が総－５でございますが、御説明は、総－５の参考の見え消し版でさせていただきたいと思っております。
　大きく分けまして、文言あるいは意味の明確化を含めまして、全体的な文章の整理がございます。
　それ以外に、前回の部会で御指摘をいただきました２点の内容に関しましても含めて対応しております。
　順次御説明いたしますと、まず、総－５の参考の１ページ目でございますが、２のところに幾つか修正がございます。これは、用語の統一でございますとか、日本語の表記につきまして御指摘をいただきましたので、修正をさせていただいております。
　おめくりいただきまして、３ページに同様に用語の使い方あるいは表記につきまして御指摘をいただきましたので、この平均というところの記載を修正いたしております。
　おめくりいただきまして、７ページでございますが、既存機能区分に係る再算定の比較水準の議論でございます。ここは、前回、鈴木委員から御指摘を受けた内容を反映させていただいております。
　すなわち、今回の見直しにつきましては、基本的に私どもの理解は、従来の内容プラス、さらに強化をするということを念頭に置いてきましたが、ここの部分が明確でないという御指摘でございましたので、４行目、３行目につきましては、これまでの取組みに加えてということで、明確に従来プラスαであるということを表記させていただいております。
　その下、これも委員から具体的に御指摘をいただきましたので、実質的な解消に向けてということを明確に記載してほしいということでございますので、そのようにさせていただいております。
　おめくりいただきまして、８ページでございますが、その他の部分に係る（２）でございます。ここも鈴木委員の御指摘でございますけれども、実際に行う内容をちゃんと明記してほしいという御指摘でございました。これは、議論のときには御紹介させていただいた内容なんですけれども、四捨五入の取扱いが不明確で企業と私どもの方で、考え方は同じなんですが、出てくる数字が一部異なるというような事態が生じておりましたので、取扱いを明記させていただきたいと、こういう趣旨の御提案でしたので、その旨、明確にさせていただきました。
　最後９ページでございますが、（４）でございます。ここは嘉山委員からの御指摘でこました。対応しようとする内容がよくからない、不明確であるという御指摘をいただきましたので、そのとおりでございましたので、ここに記載してございますとおり、新規医療材料の審議に要する時間手続の現状を踏まえて、今後、効率的な審査手法の導入、こういったことを念頭に置いておりましたので、そこの部分は、追記で明確化をさせていただいております。
　以上が、修正点でございますので、事務局といたしましては、こういった内容を今回、総会で御了承いただきたいと考えております。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　どうもありがとうございました。ただいまの御説明につきましては、御質問等ございましたら、どうぞ。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　修正していただいた分は、それでよろしいかと思います。私としては、さらに為替の変動のところをもう少し踏み込みたかったんですが、副作用みたいなものもあるような指摘も受けましたので、今回はそういった形で了承いたしました。
　あとは、文章を読み返してみて、５ページ目の上から２行目、我が国での承認が早期である場合で、２年間、新規機能区分に追加してという表現が、ちょっとわかりにくいような気もしたので、例えば早期である場合には、さらに２年間新規機能区分にとか、そのくらいはいい換えてもいいのかなと思ったんですけれども、本質的なことではないんですが、御参考にしていただければと思います。

○森田会長
　ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、他に御質問がないようですので、中医協として、この平成24年度保険医療材料制度改革の骨子を了承することとしたいと思いますが、よろしいでしょうか。今の文言につきましては、場合によりましては、少し私の方と事務局の方で調整をさせていただくこともあり得るかと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）

○森田会長
　それでは、どうもありがとうございました。
　それでは、続いて「薬価制度改革の骨子について」を議題としたいと思いますが、ちょっと席をお立ちになる方も多かったような気がしますので、ここで５分休憩といたします。
　今、大体11時10分少し過ぎですので、20分から再開したいと思います。よろしくお願いします。
（休　憩）

○森田会長
　それでは、おそろいになりましたので、再開させていただきます。
　
　では、次に「薬価制度改革の骨子について」を議題としたいと思います。
　事務局より、資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。お手元の方の資料中医協総－６をごらんいただければと思います。24年度薬価制度改革の骨子でございます。
　これは、先ほど終わりました薬価専門部会におけます薬－１と同じ資料でございます。24年度の薬価制度改革につきましては、前回の22年度の改革以降、薬価専門部会におきまして、業界からのヒアリングあるいは薬価算定組織からの意見陳述なども含め、十数回の議論を行い、先ほど骨子としておまとめいただいたもの、それを御報告させていただくというものでございます。内容について簡単に御紹介いたします。
　１ページ、まず、基本的考え方ということでございますが、22年度の薬価制度改革と同様に、未承認薬・適応外薬の問題の解消あるいは革新的新薬の開発のためのインセンティブを確保するということともに、後発品の薬価の問題も是正しつつ、後発品への置き換えが着実に進むような薬価制度にする、その他の適正化も行うという形で、この薬価制度改革を行うというものでございます。
　内容について、幾つかございます。まず、既収載品の薬価改定ということにつきましては、市場拡大再算定ということで、対象品についての、特に原価計算方式についての新たなルールの追加というのが（１）でございます。
　（２）は、再算定類似品というものについてのルールについての一部例外措置を設けるというルールの改正ということでございます。
　２ページでございます。配合剤についての取扱いでございますが、いわゆる単剤が特例引下げを受けた場合の配合剤についてのルールの追加ということでございます。
　３．後発医薬品の扱いでございますが、これにつきましては、価格のばらつき等を是正するため、薬価として新たに１つにまとめるような方式についての新たな部分の導入ということでございます。
　４．でございますが、新薬創出・適応外薬解消等促進加算でございますが、これについては、22年度の薬価制度改革のときに試行的に導入され、これまで検証を行ってきたところでございますが、適応外薬等の問題の解消については、一定の成果が認められるわけでございますが、新薬創出についてのさらなる検証が必要ということで試行を継続するという形になっております。
　その内容につきましては、７ページからの別紙で、一部内容を改正する内容が付いてございます。
　特に改正する分については、最後の９ページでございますけれども、仕組みの検証・評価ということで、大きく３つございます。
　９ページの（１）でございますが、１つは、開発要請を受けて、加算を受けているけれども、要請を受けていないことに対しての取組みあるいは検証が必要ということ。
　（２）は、ドラッグ・ラグ解消についての評価あるいは検証を行うということ。
　（３）でございますが、財政負担について再度検証すると、そういったようなことを、この新たな24年度以降の制度改革において行いつつ、継続するということでございます。
　お戻りいただきまして、３ページでございますが、新規収載時の薬価算定につきましても、何点か新たな変更、追加がございます。
　まず、最初は、原価計算方式でございますが、これについての係数の新たな取扱いということでございます。
　２．は、いわゆる外国平均価格調整ということでございますが、いわゆる外れ値について、あらかじめ補正した形で外国平均価格調整を行うという新たな提案でございます。
　４ページでございますが、３．といたしまして小児加算の適用につきまして、（１）は他の加算との適用に当たっての優先順位の整理。
　（２）は、小児加算を適用しないケースについての事例の整理ということでございます。
　４．でございますが、光学分割した医薬品ということで、いわゆるラセミ体を光学分割したような新しい医薬品についての新たなルールの提案という形でございます。
　５ページでございますが、いわゆる配合剤の薬価の新たなルールでございますが、現行の内用配合剤ルールに加えて、注射用あるいは外用の配合剤についても、内用配合剤のルールと原則同様のルールを適用するというものでございます。
　６．でございますが、後発医薬品の新規収載時の算定ルールでございますが、原則0.7倍でございますが、収載希望品目数が多い、10品目を超えた場合には、0.6倍というような形にするという新たなルールの追加でございます。
　６ページでございます。第３のその他ということで、３つほどございます。
　１つは、これまで薬価専門部会でいろいろ御議論を重ねてきた、いわゆる保険医療上必要性の高い医薬品についての薬価制度上の施策でございますが、これについては、24年度改革以降、具体的な評価方法等の検討や検証を引き続き進めていくというものでございます。
　（２）は、イノベーションの評価あるいは費用対効果の観点を含めた新たな評価方法についても継続的に検討、検証を進めるということ。
　最後（３）でございますけれども、後発医薬品の使用促進との関係も含め、長期収載品等の薬価につきまして一定程度引き下げるということについての取扱いということでございます。
　以上が、24年度の薬価制度改革についての骨子ということでございます。
　事務局からは、以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明について、御質問等ございましたら、どうぞ、御発言をお願いいたします。
　花井十伍委員、どうぞ。

○花井十伍委員
　これまでの専門部会の議論を聞いていますので、特に全体でどうということはないんですが、以前、安達委員も発言されていたとおもうんですけれども、９ページの、いわゆるドラッグ・ラグという言葉なんですけれども、中医協におきましては、今後の課題として、例えば指標について（２）に、真に医療の質の向上に貢献する、この「真に」にかなりにじみ出た感覚が非常にいいと評価するんですけれども、実は医薬の、以前に、PMDAの方にドラッグ・ラグの定義について確認したときに、これは何というふうに説明されたかというと、つまり、すべての、どんな医薬品であってもすべて世界、今でいえば日欧三極、今後はアジアも含めてになるかと思うんですけれども、同時に上市されるというのが解消した状態であって、ここには分け隔てがないと、つまり、もっといえば、４番目の薬であって、そんなに市場では求められていないという薬も、それは分け隔てなくドラッグ・ラグというふうに認識しているというふうに、審査の独法はいっているということなので、中医協においては、かなりそこを限定的にこのように評価しているというのは非常にいいんですけれども、これは、PMDAが正式に回答した話なんですけれども、これは医薬食品局としても同じなんですかね、一応、確認しておきます。定義の話なんですけれども。

○森田会長
　事務局、お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。特にドラッグ・ラグの定義につきまして、明確に調整してという形ではございませんが、私どもの中医協といたしましては、広い意味でのドラッグ・ラグの解消という意味では、特に保険の方でございますので、保険でかつ新薬創出加算をどう評価するかという部分につきましては、やはり真に医療の質の向上に貢献する医薬品が開発されたのかといったような指標の方が適当ではないか。そのことについて、本当に適当なのかどうかということを引き続き、この中医協の場で御議論をいただくというのが適当ではないかということでございます。

○花井十伍委員
　今の御説明で非常に安心したわけですけれども、これは、今後の課題ですので「真に」という部分を今後私どもも十分考えていきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　よろしいですか。ほかにいかがでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　先ほど薬価部会で管理官がお触れになったんですが、後発医薬品の使用促進については、私が申し上げたとおり、信頼度をさらに上げるために、後発メーカーの皆さんにも御努力をお願いしたいと、それに多少の経費がかかっても後発医薬品のシェアが大きくなれば、その方が後発会社の、いわゆる経済的側面からしてもプラスになるはずだという視点を持ってほしいということを申し上げました。
　それについては、総会の方の提案に入れたと、さっき管理官がおっしゃっていただいたんですが、どこに入っているんでしょうか。

○森田会長
　管理官、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。これにつきましては、後ほど御説明させていただこうと思っておりましたが、お手元の資料中医協総－10のところで、後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子についての一部修正した形のものを御提示させていただいている形になっています。
　それを、今、御説明した方がよろしければ御説明いたしますが。

○森田会長
　資料の総－10は、どういう形で御議論される予定か、ちょっと把握しておりませんでしたけれども、必要であれば、ここで御説明下さい。お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
　その辺の経緯も含めて、後ほど「その他」のときに、また、よろしければ御説明させていただければと思います。

○森田会長
　安達委員、それでよろしいですか。

○安達委員
　はい。

○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　特に御質問ございませんので、中医協として、この平成24年度薬価制度改革の骨子を了承することとしたいと思います。後で、その他の部分で補足的な形での御説明があるということでございます。よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、次に、最後のアジェンダになりますけれども、平成24年度診療報酬改定の意見、各号意見を議題としたいと思います。
　１号側委員、２号側委員、それぞれから平成24年度診療報酬改定に関する意見書が提出されております。これらは、中医協として一本の意見書にまとめるものではなく、診療報酬改定がいよいよ本格化するに当たりまして、改めて各号が意見を整理したという性質のものでございます。
　それでは、まず、１号側からこの意見書についての御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　それでは、中医協総－７にお示しした意見につきまして、概要を私から説明させていただきます。
　１ページ目は、１号側の基本的な考えを整理したものでございます。
　ポイントは、最初の○の３行目後段でございます。診療報酬全体の引き上げを行うことは国民の理解と納得が得られないと主張しています。併せて、必要度の高い医療に対しては重点的な評価を行うことにより、財源を効率的かつ効果的に配分すべきということです。
　それ以下の○につきましては、例えば２つ目の○では、３行目にあります医療機能に応じた診療報酬体系の確立が必要という話。
　最後の行ですが、在宅医療の充実を図るべきという意見でございます。
　３つ目の○でございます。１行目、救急、産科、小児、外科を担う急性期医療に対し、重点的に配分すべきだということ。
　下から２行目の最後ですが、勤務医、看護師等の負担軽減に資する評価を継続して実施すべきということです。
　最後の○でございますが、適正化の視点も必要ということで、１行目の最後の方ですが、医療の効率化と適正化を推進することは不可欠と考えております。
　以下、２ページ以降は、個別の診療報酬項目について数ページにわたって書いております。これは、全部説明する時間はないと思いますので、ポイントのみ数点説明をいたします。
　丸１の病院勤務医等の負担軽減、これは、外来医療における病院と診療所の機能分化、医師事務作業補助体制加算の普及促進、医師と他の医療関係職種との役割分担を推進することによって、病院勤務医等の負担軽減を進める取組みを適切に評価すべきと。
　数行後の「また」からですけれども、地域医療貢献加算につきましては、休日・夜間における病院勤務医の負担軽減に確実につながるよう推進すべきとしています。
　丸２の入院医療でございます。入院医療の中では、５行目「特に」と書いているところでございますが、亜急性期入院医療管理料については、回復期リハビリテーション病棟との関係整理を行い、管理料の適正化を行う必要があると考えております。
　その数行後、次のパラグラフの「併せて」ですけれども、医療資源が限られた地域の病院に対する手当、これは、補助金等で対応することを基本とし、診療報酬上の評価の在り方については、患者負担を考慮し、慎重に検討すべきと。ただし、実施する場合でも、診療報酬上の要件緩和の対象となる地域を限定し、厳格に設定すべきという意見でございます。
　丸３の外来でございます。同一医療機関の複数科受診については、２科目の初診料が算定できるという例外的な取扱いがあるが、これをさらに再診料にも拡大することについては、慎重に検討すべきというふうに考えております。
　ちょっと飛ばさせていただきます。３ページの丸５の慢性期入院医療です。包括評価については云々とありまして、２行目の最後の部分ですけれども、療養病棟入院基本料の適正化を行うべきという意見でございます。
　また、一般病床における90日を超える長期入院患者の評価を、包括評価に改めると、こういった見直しを行うべきという意見でございます。
　その下の行ですけれども、特定入院基本料の特定除外項目の内容を見直すべきだと、併せて運用を是正すべきという意見でございます。
　丸６のチーム医療でございます。栄養サポートチーム加算、呼吸ケアチーム加算につきまして、３行目の後段、さらにより多くの急性期病院において取組みが進むよう配慮すべきと。ただし、栄養サポートチーム加算の13対１、15対１等への拡大につきましては、医療区分が低い患者への対応など、慎重に検討することが必要と考えております。
　「また」から後ですが、病棟薬剤師の配置につきましては、高度急性期、急性期病院における勤務医等の負担軽減や医療安全への貢献、病棟における勤務時間等を要件に織り込むことを検討すべきという意見でございます。
　以下、少し飛ばしまして、丸８が精神医療、丸９が認知症、丸１０はがん、丸１１は糖尿病、丸１２の手術等の医療技術に関しては、引き続き適切に評価していくべきであると、手術等の等というのは、手術もそうですけれども、先進医療あるいは医療材料、薬も含めてという思いで記載をさせていただいております。
　ただ、有用性の低下した既存技術については廃止等も含めた必要な見直しを実施すべきという意見でございます。
　あとは、お読みいただくということにして、最後に１つだけ６ページの後段「８．患者の視点に立った医療の実現」。この中で丸１の２行目ですが、明細書の無料発行をさらに加速させるべきと、そのため、無料発行の免除要件の厳格化を図り、免除期間の設定、高額な発行手数料の是正、窓口負担がない患者への発行などを実施すべきという意見でございます。
　簡単でございますが、私どもの意見を紹介させていただきました。ありがとうございました。

○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、続きまして、２号側からお願いいたします。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　２号側からというよりは、国民の目線でということで、お話をさせていただきたいと思いますが、まず、タイトルとしては、国民が望み納得でき、安心・安全で良質な医療を安定的に提供するための２号側の意見ということでお話しさせていただきます。
　まず、基本的な考え方でございますが、これを全部読んでいると大変ですので、ちょっと抜粋して考え方だけをお話ししたいと思います。
　我が国は、国民皆保険の下、低水準の医療費の中で、WHO、世界保健機関が世界一の医療レベルというふうに認めております。このWHOの医療レベル世界一というのは、呼吸器疾患を除く、例えば、がん、脳卒中あるいは心臓病での死亡率はAランクであります。そのほかの国、例えば世界で最強国といわれている国でもがんの死亡率はBランクでありまして、ヨーロッパの先進国といわれてもCランクという国もあります。そのくらいにWHOが世界一の医療レベルだと認めております。
　しかしながら、10年にわたる医療費の抑制策、これは、我々としては本当に不条理だというふうに考えておりますが、なぜという感じが、私はそういう感じしか出ません。不条理です。この医療費抑制策、とりわけ近年の診療報酬の引下げによって、社会的には経済が低下していることは十分に理解をしておりますが、このような不条理を10年間続けてきたために、医療崩壊と呼ばれる深刻な状況になっていると、そして、昨年度、前回改定は、10年ぶりのプラス改定にはなりましたが、まだ、この医療崩壊と呼ばれる深刻な状況の解決には至っておりません。
　したがいまして、財政中立の下での病院、診療所間の財源の付け替え等による診療報酬改定や政策誘導的な診療報酬改定は到底やってはいけないことだと考えております。
　したがいまして、平成24年度診療報酬改定におきましては、次のページ、コストの根拠に基づいた診療報酬改定を進めることが不可欠であると考えております。
　これは、結局、一番先にお話ししましたように、医療を、国民と医療人が育成していくという考えになるわけですが、このことによりまして、質の高い医療提供の確保や医療現場のモチベーションの向上に必要であるばかりでなく、患者、国民に対する正しい情報提供にもつながり、医療従事者と患者・国民との間の相互信頼の醸成にもつながるものであると。
　ここからは、ちょっと具体的になりますが、以上の観点から、平成24年度診療報酬改定に当たっては、以下に示す事項を基本方針としてとらえ、その実現に向けて取り組むことを求めたいというふうに考えます。
　１番として、不合理な診療報酬についての見直し。
　２番として、あるべき医療提供コスト等（医業の再生産費用を含む）の適切な反映。
　その中身としては、ものと技術の分離の促進、これは、４番にも関係しますが、医療技術、先ほど白川先生もおっしゃいましたが、医療技術の発展への対応、これはがん医療、特に今後増えてくるがんの患者さんへのがん医療の発展、それから脳卒中、血管病への発展、認知症も増えてまいりますので、例えば、もうおわかりのように、日本の医療は、先ほどもお話ししましたように、前回の中医協でも出てまいりましたように、心臓移植、肝臓移植、肺移植、大腸の移植等でも、欧米を凌駕する生存率と生着率を誇っております。そういう医療技術の発展への対応がぜひとも必要でありますので、このことを勘案しなければならないと考えております。
　２－２としては、無形の技術を含めた基本的な技術評価の重視。
　２－３、出来高払いを原則としつつ、包括払いとの適切な組み合わせの検討。
　これは、繰り返しになりますが、医学・医療の進歩の速やかな反映、これは医療技術の発展という意味です。
　３番としては、今、医療崩壊として、これから背負っていく若い人たちが、非常に疲弊しております。勤務医等の過重労働の軽減策（チーム医療を含む）のさらなる推進。
　４番、大病院、中小病院、診療所が、これはワンセットだと思っておりますが、それぞれに果たすべき機能に対する適切な評価と、地域の医療提供システムの運営の円滑化、その中身としては、高度先進医療や救命救急、二次救急医療等の不採算医療を引き受けてきた医療機関が医療費（公費を含む）で健全に自立できる診療報酬の設定。
　４－２としては、地域医療を担い地域社会の健康を支える中小病院・診療所への支援。
　３番として、診療報酬と介護報酬の同時改定の観点から、在宅医療の推進、医療保険と介護保険の整合性確保と円滑な利用の促進。地域における医療、介護連携のネットワーク化の推進。
　最後といたしまして、医療資源が乏しく医療提供が困難な地域に対する配慮ということを、この事項を基本方針ととらえて、24年度診療報酬改定に当たっていただきたいと考えております。よろしくお願いします。
　では、歯科の方は、堀先生、お願いします。

○堀委員
　歯科の方でございますが、８ページからになります。細かいことは割愛いたしますが、歯科においては、長年経営状態が厳しい状態にあるということは、これまでも訴えてまいりましたし、そこの意見書に記載のとおりでございます。
　それから、歯科における技術料評価につきましては、四半世紀評価が据え置かれている項目も多数あるということで、新規、それから既存に関わらず、今回の改定で適正な評価をお願いしたいと思っておりますが、技術料評価は、財源と表裏一体でありますので、間もなく改定率が出た段階で改めて御議論させていただきたい。そこに記載してあるのは、その際に重点的に御検討いただきたい内容でございます。
　それから、歯科におきましては、財源とは関わりなく、臨床現場の医療提供の妨げになっていると思われる通知が少なからずあるという認識に立っておりまして、これについては、今回の改定で、できるだけ整理していただきまして、臨床現場の歯科医師がしっかりと患者さんの顔を見て、診療に集中できるような環境整備に向けた御議論をお願いしたいと思っております。
　それから、医療ニーズがあって、また、医療技術が、有用性がわかっているにもかかわらず、財源の問題や、制度上の問題で、なかなかそれが円滑に提供できないということは、じくじたる思いがございますので、今回の改定は、そういったことを踏まえて、議論を積み重ねて、最終的に国民の皆様から評価が得られるような改定にしていきたいと思っております。また、そのように努力をしていきたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
　以上です。

○三浦委員
　では、続きまして、保険薬局における調剤報酬関係について、まず、基本的考え方から述べさせていただきます。
　我が国の医薬分業は63％を超え、最近その伸び率は鈍化してきているものの、ここ15年余りで急速に展開、進展してきております。
　これに伴いまして、調剤医療費も増加傾向にありますが、実際には、院内投薬から院外処方への切り替わりによって薬剤料がシフトしてきたということであり、処方せん１枚当たりの費用の内訳を見ても、調剤医療費の伸びの主な要因は、薬剤料の増加によるものであります。
　一方、保険薬局においては、後発医薬品の普及促進への積極的な取組みに伴い、備蓄医薬品の品目数の数量が増加しているということ、そういうこともあり、経営面での負担の増加しております。
　また、在宅医療の推進という課題の中で、その貢献も求められております。
　以上のような点から、その下の方の具体的検討事項というところでございますが、後発医薬品の普及促進に向けた積極的な体制整備あるいは在宅医療の推進のための積極的な体制整備、実績の評価等についてお願いをしたいと考えております。
　続きまして、その裏の方の病院・診療所における薬剤師業務の関係の方でございますが、第２パラグラフの方で、高い専門性を持つ医療従事者が共同して患者中心の医療を実践するチーム医療を推進することの重要性が強く認識されております。
　薬剤師につきましては、昨年４月30日の医政局通知において、薬剤師が主体的に薬物療法に参加することの有益性が指摘されております。チーム医療に貢献できる体制の確保、その実現に向けて取り組むために、具体的検討事項といたしまして、薬剤師の病棟業務の評価、それからチーム医療における薬剤師の役割の評価等をお願いしたいと考えております。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。本日は、時間の関係もございますので、この件について、委員の方の中で御議論するということはいたしませんけれども、次回以降の中医協におきまして、この意見書も踏まえながら、議論を深めてまいりたいと思っております。
　何か補足する御発言等はございますでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　１点だけ御質問をさせていただいてよろしいでしょうか。１号の御意見についてです。

○森田会長
　はい、よろしいですね、では、どうぞ。

○安達委員
　御意見の１ページ目の３つ目の○の２行目の後ろから３行目にかけては、病院・診療所間の医療資源の偏在を見直すべきと、こういう御意見が書き込まれております。
　２ページ目の病院・診療所の機能・役割分担と財源配分の見直しというところでは、丸１で、病院勤務医の負担軽減の視点からということで、外来医療における病院と診療所の機能分化を促進すべしとお書きいただいています。
　つまり、これは、簡単にいえば、昔からいってきた、基本的に外来は診療所で、入院は病院でと、こういう機能分化を促進しようという御意見だと思います。
　それと、１ページ目の、今、私が読ませていただいた病院と診療所間の医療資源の偏在を見直すと、この２つの御意見の関係は、どういうことを意味しているのかということを、ちょっと教えていただけますか。

○森田会長
　議論ではなくて、御質問にお答えいただくということで、お願いいたします。

○白川委員
　２ページ目の外来医療における病院と診療所の機能分化につきましては、安達先生がおっしゃったとおり、私どもの主張は、後の方にも出てまいりますけれども、外来は、基本的には診療所、総合診療医といういい方を中でしておりますけれども、そこで受けて、しかるべき適切な病院に紹介をするという方向を目指すべきだという主張で、そのとおりでございます。
　１ページ目のところでございます。病院・診療所間、診療科間の医療資源の偏在、これは、１つはよくいわれております産科とか外科の医師が不足していると、こういったことをなくしていくべきだという話。
　もう一つは、地域間のいろいろな格差があり、病院・診療所間の、どちらかというと、病院の方に若手の勤務医が中心の体制になっていて、診療所の方はベテランの先生方がいらっしゃるという形に、数字的にはなっていると。この辺の偏在といういい方は、この件については適切ではないかもしれません、その辺のバランスというのも、やはり見直していくべきではないかというような病診の偏在というところは、そういう思いで記載をしたものでございます。

○安達委員
　ありがとうございます。多分、私がちょっと過敏なんだと思いますが、医療資源と書かれているので、これは人材の話だと、そういう御説明をいただきましたから、今後の議論の参考にさせていただいてということで、ありがとうございます。

○白川委員
　済みません、資源の話では、財源の話ではございませんので、そこだけは、済みません、そういう趣旨とは思わなかったものですから。

○森田会長
　それでは、疑問点は氷解したかと思いますので、ほかに特にコメントがなければ、そういうことで、次回以降、議論を深めていただきたいと思います。
　それでは、一応、アジェンダで予定した議題は、以上でございますが、その他といたしまして、先ほどの件も含めまして、事務局から幾つか資料が出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から、まず、中医協総－９、１枚紙でございますけれども、説明させていただきたいと思います。
　これは、平成18年改定以降行っております、公聴会の開催についてでございます。
　ちなみに18年は横浜、20年は前橋、22年は福島で実施をしております。
　１月の半ばから後半にかけて諮問させていただいた後、この公聴会をさせていただいて、最終的には答申ということになっております。国民の方の声を聞くという機会を設定するという趣旨でございまして、今年というか、今年度は、１月20日の13時から津島市で行いたいと思っております。
　出席者は、前回同様でございまして、この趣旨を厚生労働省のホームページに告知をいたしまして、応募していただいた中から実際に公益委員の方に選定していただいて、10名程度の方からヒアリングをするということでございます。
　議事につきましては、ヒアリングの前に中医協委員による意見発表等々、それから資料説明も含めてやらせていただいてというふうに思っております。
　その他の８のところに書いてございますけれども、会議は公開ということでございます。
　説明は、以上でございます。

○森田会長
　ということでございます。では、続きまして、どうぞ、薬剤管理官。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。私の方から、中医協総－10「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子（案）」について、御報告させていただきます。
　先ほど来、御議論ございますことについての対応でございます。
　この環境整備の骨子につきましては、12月14日の当総会におきまして、基本的には、この内容で御了解をいただいているところでございますが、使用促進のために、後発品メーカーの取組みをもっと促すべきだという御指摘がございましたので、３ページの５番目のところに、後発品医薬品の品質確保という内容がございます。
　この中で、具体的には、３行目から５行目にかけてでございますが、「実施しているところであるが」の後でございますけれども「今後は、後発医薬品メーカーによる品質の確保及び向上への取組、情報の発信をより一層促すとともに」と、この文言を挿入させていただいたところでございます。これを挿入いたしましても、基本的に、これまで御了解いただいております後発品の使用促進の環境整備の骨子の内容から外れるものではないと思っておりますので、そのような対応をさせていただくということを御報告させていただくものでございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの御報告ですけれども、安達委員、よろしいですか。

○安達委員
　ありがとうございます。

○森田会長
　それでは、本日の議題は、以上でございます。ちょうど12時になりましたけれども、それでは、次回の日程につきまして、事務局よりお願いいたします。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　今年は、今日までということで、次回は、来年１月の中旬にお願いしたいと思っております。議事等は、また御相談申し上げます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。今年の中医協は、これが最後ということで、しばらくのお別れになるかと思いますけれども、皆さん、どうぞ、よいお年をお迎えください。それでは、終わらせていただきます。
　どうもありがとうございました。