2011年12月14日　第２１２回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　それでは、委員の方がおそろいになりましたので、ただいまより、第212回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、藤原専門委員が御欠席です。
　また、西村委員からは、遅れて出席させる旨の連絡を受けております。
　さらに、保険局長、審議官は、本日は、公務のために欠席されます。
　それでは、議事に入ります。
　まずは、後発医薬品の使用促進について、骨子案を議題としたいと思います。
　後発医薬品の使用促進につきましては、これまで、11月９日、30日と議論してまいりましたが、本日は、最終回として骨子案について御議論いただきたいと思います。
　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。
　どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。それでは、中医協総－１に基づきまして、御説明いたします。「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子（案）」でございます。
　ただいま会長からございましたとおり、これまで11月９日、30日と御議論いただきまして、おおむね議論の方向性が出ている部分につきましてまとめさせていただいたというものでございます。
　１ページ、基本的考え方の１番につきましては、これまでの取組みについて御説明しております。
　２でございますが、これらの状況を踏まえまして、これまで中医協の総会あるいは診療報酬改定結果検証部会の議論に基づきまして御議論いただいてきているところでございますが、それを踏まえまして、以下のような環境整備を行うこととしてはどうかということで、ここが「どうか」という形でお諮りするような表現ぶりになってございます。
　以下、これまでの議論で一定の方向性が出ていると思われるところは、そういう表現ぶりに「何とかする」という形で断定的な表現ぶりにさせていただいております。
　続けさせていただきます。３のなお書きでございます。現在、診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品の範囲、これにつきましては、先発医薬品の薬価より高いものについては除外しているというところでございますが、４月以降は、それに加えまして、先発の薬価と同額の後発品についても除外することとするということでございます。
　さらなる具体的な内容、第２でございます。
　まず、１番目としまして、薬局におけます調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直しでございます。
　まず（１）でございます。現在の調剤体制加算、これは、いわゆる後発医薬品の使用割合、数量ベースで20％以上、25％以上、30％以上の場合に、それぞれ６点、13点、17点という加算が適用されてございます。
　現状の評価としましては、それを算定するのが約半数、また、対応も二極化しているということにかんがみまして、この加算の要件、これを22％、それからおめくりいただきまして２ページでございますが、30％以上、それから35％以上に改めることとすると。ただ、報酬上の評価については、めり張りといいますか、軽重を付けることとするということでございます。
　（２）でございますが、なお書きとしましては、現在、経腸成分栄養剤あるいは特殊ミルク製剤、これについては、規格単位との差あるいは後発医薬品が存在しないということから、後発医薬品の使用割合、数量ベースを算出する際に除外しているということでございますが、同様に、漢方製剤あるいは生薬についても除外することとするということでございます。
　２番目でございます。薬剤情報提供文書を活用した後発医薬品に関する情報提供ということでございますが、現在、一部の保険者で行われておりますジェネリック医薬品軽減額通知、これには一定の効果が見られていますが、受け取っている患者さんがまだ少ないということ。
　また、薬局におきまして、使われているものが後発品であるのか、ないのか、あるいは既に使っているものが後発品であるということを知らない患者さんもおられるということもありますので、後発医薬品に関する情報提供をさらに充実させる手段としまして、薬局で調剤し、あるいはお薬をお渡しするときに患者さんに渡されます薬剤情報提供文書、これを活用して、後発医薬品に関する情報、具体的に後発医薬品の有無あるいは価格あるいは薬局における在庫情報でございますが、これを提供した場合に、薬学管理料の中で評価するということでございます。
　３番目でございます。今度は医療機関における取組みの評価でございます。
　現在、医療機関におきましては、例えば薬剤部門が後発医薬品の使用を促進するための体制を整えているということともに、その採用品目数の割合が20％以上の医療機関については、診療報酬上の評価を行っている、30点という評価を行っております。
　これにつきまして、医療機関における取組みを促す方法としましては、そもそも医療関係者や患者の後発品への信頼を確保するということが重要でございます。それにつきましては、後ほど述べますように、アクション・プログラムに基づく従来の取組みに加えまして、さらなる取組みを行う必要があるということでございますが、そういう取組みを行いつつ、併せて使用体制加算の要件、これを現在の20％以上という評価に30％以上という評価も加えることとするということでございます。
　３ページでございます。４番目の内容、「一般名処方の推進及び処方せん様式の変更等」ということでございます。
　まず、（１）でございます。検証部会の調査結果では、薬局が後発医薬品への変更を進めるための要件として「一般名処方が普及すること」との回答が最も多かったということもございます。いわゆる在庫管理の負担を軽減するという観点に立てば、医師が処方せんを交付する場合に、一般名による処方を行うことを推進することとするということでございます。
　（２）は、一般名処方を行った場合の処方せん料の算定におきまして、１種類当たりの、いわゆる205円以下の扱いとの関係でございますが、薬剤料における所定単位当たりの薬価の計算に当たっては、当該規格のうち最も薬価が低いものを用いて計算することとするということでございます。
　（３）でございます。処方せん様式のことでございますが、現在の処方せん様式では、後発医薬品への変更がすべて不可の場合の署名欄というのがございまして、そこに署名することにより、処方薬すべてが変更不可となる形式になってございますが、個々の医薬品について変更の可否を明示するような様式に変更することとするということでございます。
　別紙としまして、４ページのところに具体的な新しい処方せんの様式の案というのをお示しさせていただいています。
　前回の議論のときには、処方欄のところに新たに変更不可という欄を設けてはどうかということで例示させていただきましたが、処方欄の右の方に書いておりましたが、どの薬が変更不可なのかということをよりわかりやすくするという意味で、処方欄の左側のところに変更不可の欄を設けた形にしております。
　ここで、ここの処方薬について変更の可否を、変更が不可の場合には、変更不可のところに×印を付けていただき、保険医の署名欄、備考のところに設けています署名欄に署名または記名・押印をしていただくと、そういうような様式案でいかがかということでございます。
　お戻りいただきまして、３ページの方でございます。５番目の内容でございます。先ほど申し上げました後発医薬品の品質確保についてでございます。
　これまでも医療関係者や患者の信頼を確保するために、アクション・プログラムに基づきまして、国、メーカーそれぞれが取組みを実施しているところでございますが、これに加え、以下の取組みについて実施するということでございます。
　まず、１つ目は、アメリカFDAの例にもならいまして、厚生労働省やPMDA等が中心となり、医療関係者や国民向けの後発医薬品についての科学的見解というものを作成するということでございます。
　その中で、例えば先発薬と後発薬で賦形剤などの添加物が異なることなどについても説明するということでございます。
　丸２といたしましては、国立衛研が中心になって対応しておりますジェネリック医薬品品質情報検討会、これの検討結果につきまして、現在でも情報提供を行っておりますが、それをさらにより積極的に情報提供を図るということでございます。
　事務局からは、以上でございます。よろしくお願いします。

○森田会長
　どうもありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等がございましたら、どうぞ。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　幾つかございますが、１ページ目で、後発医薬品調剤体制加算というのがあるんですが、これは、出来高の病棟だけの加算だと理解しておりますが、すべてではないということを少しはっきりさせておいた方がいいんではないかという気がいたします。
　それと、一番下のところの当該加算の要件を22％以上ということで、これまで全部５％刻みだったのに、ここだけ22というふうに細かく刻んだのはどうしてなのかを教えていただければと思います。
　３ページ目で、一般名処方の推進ということなんですが、これだけ読みますと、一般名処方にしないといけなくなるのかなと誤解される先生方もいらっしゃると思うので、今までどおりの、従来の商品名での処方も構わないということも書かれておいた方がいいのではないかと思います。
　それと、先ほどの薬価部会にも出てきたんですけれども、後発医薬品の定義が欧米と日本では違うという話が出ておりまして、欧米では特許が切れたもののみが分母になるけれども、日本ではすべてが分母だということでしたが、欧米に比べて、後発医薬品の処方が少ないといわれてきていながら、定義が違っているということは大きな問題だと思うので、どうしてその定義が違ったまま今日まで来ているのか、それを改善する、要するに欧米に合わせるというようにどうしてしないのか、それについても御意見をいただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　それでは、お答えください。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。まず、鈴木委員の１点目の、先生御指摘の部分は１ページの調剤体制加算の分が出来高という御発言がございましたが、恐らく先生の御指摘は、２ページ目の医療機関における使用体制加算、これが出来高算定のところの部分だということの御指摘だと思いますが、それについては、そのとおりでございます。１ページの方は、薬局の方の問題でございますので、そこは、そういうことでございます。
　関連して、パーセンテージをここだけ22％を、なぜ２％刻みにしたのかということにつきましては、基本的には、この20％のところにつきましては、現状を維持するという考えに基づくということでございますが、ただ（２）にございますとおり、今後、漢方製剤あるいは生薬という分を、数量を計算するときに分母から外すということをしますと、１．６パーセント程度上がるということがございますので、それを加味して、現状維持相当ということで、外すことによる２％程度を加味して現状維持相当と、それで22％という形にしているということでございます。ほかは、５％ずつ上げているのは、さらなるハードルを上げることによって、そのインセンティブを高めるという部分でございます。
　３つ目の質問で、一般名処方の関係でございますが、私どもとしては、できるだけ推進していきたいというふうには思って、できるだけ御考慮いただきたいと思っておりますが、もちろん、すべて一般名を義務づけるというのは難しいと思っているので、ここでも推奨するという形になるんだろうと思っております。
　最後の御質問で、後発品の定義という話でございますが、そこは、後発品の定義自身は、海外でも日本でも同じでございます。
　先ほど来問題になっておりますのは、数量パーセントを計算するときに、分母、分子をどうするのかというところで、若干、日本と欧米で計算の仕方に違いがあるのではないかという御指摘でございましたので、そのことにつきましては、今後の数量パーセント目標を考えるときには、改めていきたいと思っているところでございます。
　以上でございます。

○森田会長
　よろしゅうございますか。ほかにいかかでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　何点かありますが、具体的なことですけれども、２ページの２の薬剤情報提供文書を活用した後発医薬品に関する情報提供、これについてですが、この文章を読むと、後発品がないような薬であること、あるいは既に後発品が、つまり処方されているお薬そのものが後発品であること。そのことを患者さんが御理解になっておられない場合があると書いてありますね。
　この改善のために、後発品の薬剤情報提供文書を出して薬学管理料の中で評価を行うこととすると書いてあるんですが、この２つの理由、つまり、後発品がない薬であるということや、既に処方されている薬が後発品であることを御理解いただくことが、後発品使用促進にどう貢献するのかというのは、この文章を読む限り、私は明確に理解できないんですが、そのイメージを御説明いただきたいというのが１点でございます。
　あと、実務的なことですが、３ページの４番の一般名処方の推進、これは、後発医薬品に関して、一般名処方をすることで、基本的には調剤薬局がたくさんの種類がある後発医薬品を全部品ぞろえしなければならないという、その負担を軽減するという効果を期待していると理解しておりまして、我々これを処方する立場、医療側としても、これは一定の理解をして協力をすべき問題だと思っております。
　具体的には、この前にもお話ししましたように、医師はデスクの上で処方を書くときは、従来の商品名を書く、一般名を覚えるというのは、実は大変でありまして、なんたら酢酸塩酸なんたらということになると、わけがわからないのと、製薬会社の皆さんも我々医療者に、いわゆるプロパガンダにおいでになるときには、各社の差別化を図りたいわけですから、商品名をおっしゃるということもある。商品名の中には、薬効そのものが、非常にこの薬だなとわかりやすいような絶妙な名前が付いているものもある。我々の頭の中にインプットされているのは、その商品名でありますので、具体的にやるとすれば、商品名を書くんですけれども、レセプトコンピュータのところに行って、処方せんを出すときに、そのソフトが入っていれば、その先発品の一般名がそこで打ち出されてくると、こういうシステムでやるということになるんだろうと思うんです。
　そのときに、２点実務的な問題を確認させていただきたいんですが、１つは、もう間もなくでしょうか、特に基金を中心にして、ですから、国保もそれにならっていくと思いますが、従来の高額医薬品ばかりではなく、すべての処方された医薬品について、その病名、レセプトとの間での突合点検をやるという作業が始まります。このことに、もちろん、私は反対ではありません。適用のない薬が野放図に処方されることはあってはならないということもありますので、それは、それでよろしいと思います。
　そのときに、この一般名で出てきている処方というのも突合点検の対象にするのか、しないのか、ここには若干の問題が生じる場合があります。それは、なぜかというと、同じ先発品に対する後発品が何十種類かあるものも含めて、複数種類あるものがほとんどでありますが、その後発品間で適用病名が同一でないものがあります。そのときに、審査上の突合の取扱いとして、一般名のまま審査をすることが可能なのか、あるいはもう一度商品名に戻したとしたら、医師が書いた最初の商品名とは違う後発品の商品名が出てきたら、ひょっとしたら、それは適用外という審査上の査定を受ける可能性がありますので、そこをどうするのかということが１点であります。
　もう一つは、４の（２）でありますが、これは、以前に私が申し上げたことで、いわゆる７剤規制に関わるルールがあって、１日薬価で205円以下ならば、投薬、服薬方法と日数が同じならば、合算して、それを１剤と管理をするというルールの下で７剤規制があります。それで、７剤を超えた場合は、処方せん料を減額するという制度であります。
　これがあるために、一般名処方にしたときに、より高額のものが得られれば、最初の医師は205円以下だと思って処方していても、一般名処方の中で、ひょっとしたら205円を超える可能性があるということを、前に御指摘したわけで、そのことに対応していただいたのが、この考え方で、一般名にした場合は、一般名処方に対する後発医薬品が何種類もある中で、便宜的に一番安いものの薬価として計算することで205円ルールに抵触しないようにしましょうというのがこの処置であります。
　これを、例えば日本医師会もオルカというレセコンを開発して、もう十数年になるわけで、随分普及して使いやすいものになっておりますが、このオルカの研究開発者たちが確認している中では、一番安いものを入れるということが、この次の改定の後のレセプト及びレセコン及び処方せんの打ち出しのコンピュータの中で、すぐ可能ですかと、実務上心配しております。
　というのは、それに関わるいわゆる薬剤のマスターが完全に公開されていないというものがありまして、最も安いものを自動的に選べるようなシステムが、すぐ組めるんだろうかという実務上の心配であります。
　加えて申し上げますと、４月以降に新たに出てきた後発品が当然存在するわけで、これをやろうとすると、それを一個一個全部追加していかなければならなくなるんですけれども、その辺の取扱いをどうされますかという実務上の、これは、今、質問してもすぐお答えいただけるかどうかわからないんですが、両方、今、申し上げた突合点検の話と205円ルールの話は、ぜひきちんとこのルールをやるのであれば、いわゆるレセコン会社等々にきちんと確認をした上でやってください。それでないと混乱が生じますということを御指摘をさせていただきたいと思います。
　最後に、これは、三浦先生からおしかりを受けるかもしれない、２号側も同じ意見ばかりとは限りませんので、申し上げますけれども、こうやって一般名処方をして、調剤の皆様方の後発医薬品の品ぞろえに関する経済的あるいは労力も含めた負担を軽減しようという努力を我々もするわけでありますが、その上で、これだけ調剤が普及し、後発医薬品も一定の販売量数が増えつつあるという状況の中で、この１ページから２ページにかけて書かれた、こういう加算というのは、まだ、やはり必要なんでしょうかと、これが３番目の御質問であります。
　以上でございます。

○森田会長
　それでは、事務局、お願いいたします。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。何点か御質問いただいたので、順次御説明いたします。
　まず、２ページの薬剤情報提供文書の部分についての説明の中で、この２つ目のパラグラフの部分との関連性がわかりにくいということでございますが、ここで申し上げたかったのは、患者さんが後発医薬品についての情報が十分提供されていないということで、こういう例を挙げさせていただいたわけでございまして、本旨は、ジェネリック医薬品軽減額通知のような、先発と後発の価格差の情報というものも含めて情報提供を推進するべきだということで、ここに書かせていただいたものでございますので、若干つながりが悪うございましたけれども、いずれにしても後発品の、特に価格についての情報をさらに充実させることが必要だということで、そのための方法として、この情報提供文書の活用をするべきだと、そういう流れでございます。
　それから、一般名処方に関連した御質問、２点ございます。いわゆる突合審査の際の先発薬と後発薬のいわゆる適用の違いについて、一般名処方の場合にどうするのかという問題がございます。
　先発薬と後発薬の適用の違いについては、だんだん是正はされていっているという認識でございますが、まだ、一部、その品目では差があるというのは現実ではございます。
　その問題が、銘柄で処方するときには、医療機関サイドあるいは薬局サイドで認識しやすいという部分がありますが、それが一般名処方になると、確かに認識の仕方が、やや難しくなるというものではあるんだろうと思いますので、その辺りにつきましては、また、これからの突合審査のやり方をどうするかというところで、少し私ども検討させていただきたいと思っております。
　もう一つの質問でございますが、３ページの（２）の部分で、いわゆる205円ルールとの関係でレセコン業者等が対応できるのかということでございますが、ここについては、今すぐにどうかというのはわかりませんので、少し、ここについても医療機関サイドあるいはレセコン業者の方と相談させていただければと思っております。
　あと、最後の御質問でございますけれども、今回の取扱いで、一般名処方とか、そういうのがなされれば、確かに在庫負担とかが減る部分はあるかと思います。そういう中でも、まだ、引き続き薬局における在庫負担というのは存在するということもございますし、また、薬剤情報提供文書を活用した情報提供、これは一定のインセンティブを与えて普及させるということは、それなりに効果があるんではないかと思っておりますので、今回、ここにあえて骨子の中に入れておりませんが、もちろん、重複するような、例えば後発医薬品情報提供料というような、そういう既存の点数の整理合理化と併せまして、今回のような措置については、一定の評価をしても差し支えないんではないかというふうに、事務局では考えるところでございます。
　以上でございます。

○森田会長
　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　安達委員御指摘の、薬局において、こういう一般名処方になったことによる在庫の軽減というか、負担の軽減等もいろいろあるんではないかと、それによって、こういう調剤体制加算についてはどう考えるかというようなお話だったかと思いますが、現場の意見をちょっと述べさせていただきます。
　実際に、薬局では処方せんを受け取ったとき、実際に近隣の医療機関だけではなく、一般的に一薬局で月に数十件の医療機関から大体処方せんを受け付けていると思うんです。その処方せんごとに様式も違いますが、決められた様式、範囲内で違いますが、その薬品名を見た上で、後発品に変えられるものがあるかどうかを、まず、チェックします。その上で、自分の薬局にその後発品の在庫があるかどうかを確認した上で、そして、その方が前にも自分の薬局に来ている場合は、その薬暦というものがありますので、それを出してきて、そして、これもいろいろ医療機関によって違うんですが、以前に後発品に変えて、それを報告していても、その医療機関によっては、また、以前と同様に先発品の名前が書いてくる医療機関もあります。後発品に変えていただいてくる医療機関もあります。ですから、全部それをチェックしなければならないということが１つあります。
　その上で、在庫の方の話をさせていただくと、今の段階では、同じ後発品の種類であっても、複数の種類があるだけではなくて、１回の投薬量というのが、長期投与も関係して、相当数在庫をしていないとお渡しをできないという現状があります。ですから、種類と数量もある一定程度用意しておく、その上で、患者さんに、もし、先発品が書かれてあって初めて後発品をお渡しするときには、それをまた後発品についての成分ですとか、含量ですとか同等性等を説明した上で、患者さんに価格も説明した上で変えるかどうかも聞きます。それで、変更になった場合に後発品を用意して、そして調剤をしてお渡しすると、そういうことを続けています。もちろん、説明している途中でやっぱりやめるとか、やっぱり変えてくださいということも多々あり、そういうこともやはり後発品に変更するためには、時間も相当かかっております。ですから、患者さんが何人か待っておられる場合でも、やはりお一人の患者様に、それだけの時間をかけて、そして、実際にそういうことをやっているという現場の事情もあります。それを、実際に先発品を後発品に変えるだけで、患者さんの負担は実際に減るわけですが、それだけ薬局の負担は実際には増えているということを評価していただきたいと考えております。
　ただ、これが普及した場合、いつまでもこの仕組みがあるかどうかということについては、例えば今回も後発医薬品の関係する加算が数種類あって、それも整理しましょうと先日お話がありました。ですから、きちんと状況を見た上で、そして、今後の在り方については、やはり考えていかなければならないということについては、そのとおりだと考えております。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、白川委員、どうぞ。

○白川委員
　１号側としては、本日、御提示のありました後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子につきましては、基本的には了承したいと思っております。その上で、幾つか意見ないし要望を述べさせていただきたいと思います。
　１つは、体制加算あるいは情報提供の評価等がございますけれども、以前も発言させていただいたとおり、費用対効果の検証が必要だと、と申しますのは、いろんな体制加算等によりまして、ジェネリックを利用する方以外も、いろんな形で加算ということで負担をしているわけですけれども、その負担額とジェネリックに切り替えたことによる効果額、この検証がまだ十分ではないというふうに考えておりまして、その辺の効果をきちんと確かめる必要があると主張させていただいているところでございます。
　体制加算を22年の改定のときに変更いたしましたけれども、残念ながら使用率でいいますと、２％強しかジェネリックの使用率が伸びていないということを考えますと、その辺からの検証がぜひとも必要だと考えております。
　いい換えれば、今回は、こういった加算を付けることについて反対はいたしませんが、２年後の効果を見て、検証して、この在り方については、もう一度検討すべきだと、再検討すべきだということを１つ目に申し上げたいと思います。
　２つ目は、薬局の体制加算について、少し率を上げていくということについては、もちろん賛成でございますが、その加算の点数につきましては、余り患者の負担が、今までと変わらないような形で、実際の点数付けに当たっては考慮をいただきたいというのが２点目でございます。
　３つ目は、２ページの薬剤情報提供文書に関しまして、今までもいろんな形の文書を出して加算という形になっておりましたけれども、それを整理する形で、こういう御提案というふうに私どもは理解をしております。
　したがって、診療報酬上の点数につきましても、現状と同じレベルということを基本にお考えいただきたいというのが３点目でございます。
　４つ目は、一般名処方に関しまして、安達先生も実務上でいろいろ難しい問題もあるというのは、御指摘のとおりだと思います。ここでは、一般名による処方を行うことを推進すると、この考え方は賛成でございますが、では、具体的にどうするんだというところについて、ぜひとも御提案をいただきたい。
　我々としては、例えば療担規則にこういう形で記載をしたいとか、そういう具体的な御提案をぜひともお願いしたいということが、最後の要望でございます。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、御要望は承っておきます。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　２つありますが、１つは、今、白川先生がおっしゃったように、調剤薬局に関するいろんな加算が、私自身も頭に全然まだ整理されていなくて、何があるのかよくわからないところがありまして、今度も、後発品という１つのテーマをもって、また加算するのかというような感じがしているんです。
　というのは、実際に、この前もチーム医療のところで、薬剤師さんが病棟に入っていくということは、非常にいいことで、我々としても賛成はしたわけなんですが、実際のところ、薬剤師の先生方が集まらないんですね。なぜかというと、みんな調剤薬局に行ってしまうんですよ、多分条件がいいんじゃないかと思うんですが、そういうことも感想として含めまして、やはり調剤薬局の加算をもう一度きちんと整理していただきたい。それで、皆さんの目に見えるような形で議論ができるような形にしていただきたいと、それが１つお願いと意見です。
　もう一つなんですが、先ほど鈴木先生の方からジェネリックの定義をお尋ねになったときに、米国と同じであると、米国のジェネリックの定義はどういうふうに書いてあるかというと、これはメルクマニュアルといって、我々が若いときに使う教科書です。これに何て書いてあるかというと、ジェネリックは、これが米国の定義です。今後、FDA、つまり日本でいうとPMDA、により承認されるであろう薬もジェネリックとして一覧表になっているんです。全部英文ですけれども、その薬が、作用や効力や安全性が全部アップルーブされ、つまり承認されたわけではないと、どうぞ、見てもいいですよ、アメリカと同じだとおっしゃったから、ということは、日本とそこら辺は違うところがあるんではないかと、ですから、この教科書で勉強している医師から見ると、セーフティー・アンド・インジケーションが違うよと、まだ承認されていない薬もありますよということなんです。ですから、その辺は、どういうふうに吉田さんは考えておられるのか。
　それで、我々は常に、安達先生も同じなんですけれども、これは患者さんの立場から見ているんです。そういうお薬が世に出ているんだとしたら、非常に効力も違うということがあるんであれば、それはちゃんと明記すべきだし、もしやるんであれば、推進する以上は、そこを確認したいと思います。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。メルクマニュアルにそう書いてあるというのは、承知しておりませんで、大変申し訳ございませんでした。私、先ほど申し上げましたのは、日本における後発医薬品、それからアメリカにおいてもそれと同様のカテゴリーで承認される医薬品というのがございます。その審査の過程で、どういうデータをもって承認するのかと、どういう基準で承認するのかということにつきましては、アメリカと日本で同じであるということで同じだと申し上げたものでございまして、基本的には、日本でもアメリカでもあくまでも承認、FDA、日本でいえば厚生労働省から承認を受けた前提でお答えさせていただいたということでございますので、未承認のものまで念頭に置いたものではございませんということだと申し上げたいと思います。

○嘉山委員
　いえ、ここにはちゃんと血中濃度だけをはかっていて、いわゆる規制体へのインフレンスは、まだ調べていませんと、当たり前ですけれども、ジェネリックというのは治験をやるわけではないので、そこはちゃんと明記されているので、それはやはり明記すべきだと思うんですね。情報を隠す必要はないので、血中濃度で調べているわけですから、それは、ちゃんと明記していただきたいと思います。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　その辺りにつきましては、今回、３ページの５にございますように、新たな取組みとしまして、厚生労働省、PMDAが中心になりまして、後発医薬品がどういう形で承認されているのか等を含めました科学的見解というのを新たにつくるということを考えておりますので、その中で、どういうデータでどういうふうに承認されるのかということは、盛り込ませていただきたいと思っております。
　以上でございます。

○森田会長
　牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
　今、お答えがあったことのもう一度確認ですが、５番の題が品質確保ですね。このイメージですと、後発品の品質を確保するということで、今、御指摘があった先発と後発の違いというか、同等という、今のお答えでは、ここに入ってくるということなんですが、どうもここの中を読んでいても、後発医薬品の品質を確保していくというだけであって、先発と後発の同等性という、前から申し上げているように、それが前提となって使用促進が図れるだろうということなので、その辺の取組みがここに入っているならばいいんですけれども、ちょっと読んで余りよくわからなかったので、今のお答えでは、どうも入っているような感じを受けたんですけれども、そこで確認させていただきます。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　品質確保と書いている部分につきまして、品質の確保あるいは信頼性の確保といった方がより正確なのかもしれませんが、審査の在り方については、従来から米国FDAなんかと同等の基準で審査をしているところでございますので、それについては、また、そういう形で進めていきますし、また、市販後のものについての品質の試験等についてもやらせていただく、それは、ここにありますアクション・プログラムという中で従来から取り組んでおりますので、そこについては、そういう形でやらせていただくということでございまして、申し上げましたのは、さらなる取組みとして、信頼性をさらに高めるための取組みということで御紹介したということでございます。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　１つは、調剤の加算ですが、以前も私はどんどん加算を増やしていくと、結局、幾ら薬の価格が下がっても、その分、患者さんにとっては値段が下がったという実感がないんではないかというお話をさせていただきましたが、改めてそういうことだと思うんです。
　先ほどの薬価部会の話を傍聴していても、かなり大手調剤薬局チェーンとか、激しい価格、値引き交渉をしているようですので、一方では加算で二重に利益を得ているというような気がしますので、ぜひ、次回、医療費で、今、大幅に伸びているのは調剤ですので、そこを見直す必要があるのではないかと思います。
　それと、もう一つは、４ページの処方せんのところなんですが、今回、個々の処方薬についてそれぞれチェックということなんですが、これを読みますと、最初に個々の処方薬についてと書いてあるんですが、変更不可欄に×を記載しということですから、実際、全部不可だったら、今までと同じように、くくって×と書けば、全部済んでしまうような気がするので、個々に一個一個チェックするということを本当にさせるんだったら、ドイツの処方せんみたいに、前回出てきたように枠を一個一個つくらないと無理じゃないかなという気がする、そうしないと混乱すると思うんですけれども、その辺はいかがでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。具体的な記載方法につきましては、また、御相談させていただきたいと思っています。

○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。一応、皆さん、御発言あったと思います。そして、本日、いろいろな御意見が出ましたけれども、今回、骨子という形で案が出ておりますし、１号側は、おおむねこれでいいというお話でしたけれども、２号側の方につきまして、特に、ここをこういうふうに修正をすべきである、そうでなければ承認できないというような御意見でしょうか。
　この後、具体的な点数、その他につきましては、次回といいますか、これからより具体的に制度設計をされるということですので、特段、そういう御意見ではないということでよろしゅうございますか。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　わかりました。ありがとうございました。それでは、いろいろと御意見が出まして、それをさらに詰めていただきたいと思いますけれども、本日のところは、この環境整備の骨子案について中医協として承認するということでよろしゅうございますね。

（「はい」と声あり）

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、繰り返しになりますけれども、事務局におかれましては、本日の議論を踏まえて、さらに具体的な制度設計をお願いしたいと思います。
　それでは、続きまして「これまでの宿題事項について」を議題としたいと思います。
　前回までの議論の中で、委員の方々から事務局に対しまして、さまざまな宿題や質問が出されております。
　本日は、そのような宿題事項への回答を事務局において整理いたしましたので、御説明をお願いしたいと思います。
　それでは、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。私の方から中医協総－２について御説明をさせていただきます。
　今、会長の方からございましたけれども、今までの中医協の中で、さまざまな御質問がございました。私どものメモ、それから議事録等を確認させていただきまして、ちょうどその総数が70ございます。その70のうちで、ある意味でいうと、御意見と一体になっているとか、御趣旨を再度確認させていただくというものについては、個別で既に対応させていただいているものが45あります。
　それから、２つについては、まだ、対応しておりませんけれども、これは早急に検討の上、対応したいと思っております。
　本日、御紹介申し上げるのは、残りの23についてでございます。それぞれ形としては、いつ、どなたがどういう御質問をされたかということと、その御回答を書いているということでございます。
　まず、スライドの２をごらんいただきますと、これは、10月12日、地域医療貢献加算の議論の際に、鈴木委員から、地域医療貢献加算、有床診と無床診で算定の割合が違うのではないかという御質問がございました。調べましたところ、ここにあるスライドのとおりでございまして、診療所全体では25.8％算定しているということでございますが、有床診では55.6％、真ん中です。それから、無床診では20.3％、これは有床診は、もちろん夜にどなたかおられるということですので、24時間の連絡体制を取りやすいということになっているということだと思います。
　次のページをごらんいただきまして、スライド３のところでございます。これは、10月26日に生活習慣病対策について議論させていただいた際に、小林委員より、糖尿病に関する診療報酬の算定件数について示してほしいという御要望がございました。細かくは申し上げませんが、スライド４に示しておりますように、これは、20年、21年、22年の算定回数が書いてございます。
　スライド５と６でございます。これは、11月２日、精神科医療について議論させていただいた際に、白川委員から認知症の高齢者の日常生活自立度、これは、自立度自体はスライド５にも載っておりますけれども、この分布を示してほしい、ということでございましたので、これは、横断調査等をさせていただいた各病棟ごと、慢性期の病棟なり一般病棟でも13対、15対１、それから介護の老人保健施設等々に含めて、その割合がどうなっているかというのを示したものでございます。
　特に、医療で対応すべきというのは、上の表でいきますと、Mのところ、これはメディカルのMだと思いますけれども、著しい精神症状、問題行動があるというところで、下の図でいいますと、オレンジのところにあります。
　さらには、その１つ上のIV、非常に重度の認知症の生活自立度の低下があるという薄い青いところ、こういうところが、主に医療の対応になる可能性があると思います。
　ちなみに、一番下に、在宅と書いてございますけれども、これは在宅全部に調査をしたわけではなくて、在支診、在支病で診ておられる患者さんの中の割合ということでございますので、もちろん、在宅全部に調査しているよりは高くなっているということでございます。
　スライド７でございますけれども、これは、11月２日に精神科医療について議論させていただいた際に、嘉山委員の方から認知症疾患医療センターの中で、精神科単科とそれ以外のもの、それから、特には神経内科等、ほかの科でやっている場合があるんではないかという御質問がございました。
　私どもで調べさせていただいて、全部の認知症疾患医療センターのうちで、精神科単科というのが46.5％ございますけれども、それ以外の２科以上を標榜しているというもののうちで、神経内科を標榜しているものが71.4％ございますので、かなり神経内科が頑張っておられるということになると思います。
　スライド８以降でございますが、これも同じく11月２日の精神科医療の会議で、北村委員から重度認知症患者デイケアで行う具体的な内容について教えてほしいという御質問がございました。
　次の９、10をごらんいただきたいと思います。特に、先に10をごらんいただきたいと思いますが、10は、いわば作業療法の中身でございまして、左側が個別プログラムといいましても、一人ひとりに対応してやる場合、右側がグループプログラムで、もう少しグループでやる場合です。個別にやる場合には、個々の方の程度等もありますので、課題プリントをしたり、ADLの訓練をしたり、趣味等を生かして活動するということでございます。
　それから、グループプログラムでありますと、特に認知症で障害を受ける見当を促すような活動であるとか、想起法といわれる、回想していただくようなもの、それから粗大な身体運動でやっていただくというようなものが、主に作業療法の中身としてあります。
　具体的にその他の医療行為というのが、上の９のところでございますけれども、薬剤の管理の問題、それから、糖尿病、高血圧等の管理の問題、それから皮膚科、特に褥瘡、外傷等の処置の問題、それから緊急的、特に水分の摂取等の問題ですけれども、こういうものを主にやっておられるということを、これはちょっとデータがなかったものですから、一医療機関の話を基につくらせていただいたということでございます。
　次をおめくりいただきまして、これも同じく11月２日の精神科医療、スライド11以降でございます。
　これは、小林委員から精神科の緊急入院料や急性期治療病棟入院料、それから療養病棟入院料等で、非定型抗精神病薬加算１の算定割合、これは、上のところをごらんいただきますとわかりますが、使用している抗精神病薬の種類が２種類以下である場合、これがどのくらいあるのかという御質問がございました。
　調べさせていただいて、スライド12と13でございますけれども、精神科救急の場合、一番右の赤いところをごらんいただきますと、６割弱、59.9％でございます。
　それから、精神科の急性期の治療病棟、これが同じく44.3％。
　次のページのスライド13ですけれども、精神科療養病棟、これは慢性期、長期に入院する場合ですけれども、39.7％ということで、やはり長くなると使用する抗精神病薬の数が増えてくるという傾向が一定程度出ていると思います。
　同じく11月２日の精神科の回で、安達委員の方から、前回の改定で設けた13対１の病棟における身体合併症管理加算や合併症の対応状況を示してほしいというのがございました。
　これは、特に総合病院の精神科等を念頭に置いているものでございますけれども、スライド14にありますが、身体合併症の管理加算の算定割合は、通常の場合に比べて1.5倍くらいになっておりますし、身体合併症の対応状況ですけれども、おおむね対応できている、下のところ、色が薄くなって恐縮ですけれども、青いところがおおむね対応できている、緑のところが、ときどき対応できないところがある、赤いところがほとんど対応できていないということですけれども、13対１の場合には、赤いところはないということになります。
　次のスライド15をおめくりいただきますと、これは11月９日の在宅医療の会で、訪問診療した場合の移動時間の割合がどのくらいなのかという資料を提示させていただきました。これも調査がございませんでしたので、一医療機関の例をヒアリングの上で示させていただきましたけれども、これは何件訪問した例なのかと、それから、大体分布がどうなっているのかという御質問が西澤委員からございました。
　そこで、スライド16、17で再度聞き取りをさせていただきましたけれども、ここのクリニックは常勤５名、非常勤６名のお医者でやっておられまして、26日分の勤務状況で、257件訪問されているということでございます。
　次の17をごらんいただきますと、この257の分布を時間ごとに見てみますと、これは仙台市内でございますので、移動時間が15分以内というのが８割程度ということで非常に多いということでございますが、これを郡部でやるということになると、やはり移動時間が相当長くなるということはあろうかと思います。
　スライド18以降、これも同じく在宅医療の回ですけれども、白川委員の方から在宅療養支援病院の地域分布、都市部とそれ以外の差を示してほしいという御質問がございました。
　ちょっと見にくいですけれども、スライド18が全部の病院数と、それに占める青色というのが在宅療養支援病院です。ちょっと見にくいですけれども、やはり全部の病院数が多いところは青いところも多いという一定の傾向があると思いますので、余り各県ごとに大きく割合の差があるというわけではないと思います。
　スライド19から22は、関連のスライドで、全国の地図に在支病の地域分布をプロットさせていただきました。これだけだとなかなかわかりませんので、スライド19の左側をごらんいただきますと、いわゆる都市部、これは、切り方はいろいろあると思いますけれども、とりあえず、人口20万人以上の都市で区切りましたが、都市部とその他の地域でどのくらいの割合、全国で335あるわけですけれども、都市部で157、その他の地域で178というのが現状でございます。
　スライド23から25までは、11月11日に訪問看護についてさせていただいたときに、いわゆる退院直後に訪問看護する場合、これは、介護保険の対象者でなければ、それは医療でするということになりますけれども、介護保険の場合には、基本的には、現在のところ入院中に要介護認定の申請を行うということが多いものですから、その場合には、白川委員から御指摘になったように、まさに原則的には介護優先ということですから、訪問看護のニーズがある場合には、基本的には介護保険からいっていただく、これは原則、我々は変えるつもりはございません。
　ただし、スライド24にあるように、これは訪問看護事業協会からヒアリングした主な例ですけれども、５例挙がっていますけれども、退院直後に、やはりニーズが高い例というのが、実際にストマを付けたり、インスリンの注射の問題、それから褥瘡の予防の問題、主治医との連絡体制の問題、こういうことがありまして、左側にグラフがありますけれども、やはり退院２週間目までは、訪問回数というのが多いと、３週間目以降になると落ち着いてくるということが伺われます。
　こういうことから、スライド25にあるように、これは白川委員の御指摘も十分我々は踏まえまして、原則を変えるわけではございません。ただし、今でも特別訪問看護指示書というのを出していただければ、要介護認定を受けた患者さんでも医療保険から訪問看護を提供できるということになっておりますけれども、その対象が、上の赤で書いてある急性増悪、終末期等と書いてありまして、この等の中に何が入るか明確ではありませんので、そこの等の中に、今、申し上げたように、退院直後で、非常に医療的ニーズが高い方については、２週間に限りというようなことを明示させていただいてはどうだろうというふうに思っております。
　それから、スライド26、27、28でございますけれども、これは、11月25日に入院医療を議論させていただいた際に、７対１の病棟については、各県ごとに人口10万当たり病床数というのを出させていただきましたが、西澤委員から10対１についても出してほしいという御要望がありましたので、スライド27に出しております。
　これをごらんいただきますと、増えているもの、減っているものというのがあるんですけれども、減っているものというのは、多くは、10対１から７対１に移行したという場合が多うございますので、その辺が少し前段の26と入り繰り関係になっている場合が多いということでございます。
　参考のために、スライド28に、各県の人口10万人単位の看護師さん、それから准看護師さんの数を示させていただきました。
　赤いところの看護師さんについては、これは国家試験でありますので、余り10万人当たりの差が違わないということでございますけれども、都道府県ごとに試験を行っている准看護師さんについては、各県で比較的ばらつきがあるという状況になっているということでございます。
　スライド29、30でございます。これは、同じく11月25日に入院医療を議論させていただいた際に、西澤委員の方から10対１の平成20年、21年、22年等の変化を１つのグラフにして見せてほしいというものがございました。それが、スライド30でございます。
　スライド30の見方ですけれども、紫の点々というのが平成19年、その後、20年、21年、22年というのが、それぞれ色が変わっておりますけれども、少し右側にずれる、つまり在院日数が長くなっているかのように見えますけれども、これは、具体的には10対１の中から短い方が７対１にどんどん移行したということで、残った病院については、在院日数が長い場合が多いということであると、我々の方では推測をしております。
　スライド31、32についてですけれども、これも11月25日に入院医療をさせていただいた際、万代委員からn数と調査対象病院をもっと正確にしてほしいということがございました。
　前回の場合に、特定機能病院を中心に分析させていただきまして、今度はDPC参加病院すべてでございますので、n数が600万ということでございますけれども、傾向は全く変わりません。やはり金曜日の入院の場合、それから月曜日に退院する場合というのが、平均在院日数が増えているし、それぞれ、それの割合というのは、下に示したとおりであるということでございます。
　それから、スライド33、34について、同じく25日の入院医療の議論の際に、主な手術の曜日別実施割合で、嘉山委員の方から緊急に行う可能性がある場合として、帝王切開以外の手術例を示してほしいということで、虫垂炎の手術についてという御要望がございましたので、虫垂炎の手術、腹腔鏡手術ではない、比較的緊急だと思われるようなものについて曜日ごとの割合を示させていただきました。
　スライドの35から37でございますけれども、これは、同じく11月25日に入院医療を議論させていただいた際に、安達委員から13対１、15対１の長期入院患者の病棟ごとのデータを示してほしいと、特に検査、X線単純撮影の頻度の一般病棟と療養病棟の違い等について、医療区分ごとに差があるのかということでございますが、お示ししたとおり、医療区分３、２というのが36に示しておりまして、医療区分１というのが37に示しております。
　もちろん、医療区分が重いほど頻度が高いということでございますけれども、一般病棟と療養病棟に差があるという状況は、医療区分ごとに余り大きな差はないということでございます。
　スライド38、39、40でございますけれども、これは、同じく11月25日の入院医療について議論をさせていただいた際に、39をごらんいただきますと、西澤委員から医療区分１、２、３が特に一般病棟等でどのくらいの割合になっているのか教えてほしいということがございましたので、スライド40でございますけれども、これは、特に90日を超える患者さんのみを集計しております。
　拝見しますと、やはり医療区分３のところは、一般病棟の方が多いということになりますし、医療区分２、３を合わせた割合になりますと、医療療養病棟の20対１というところが９割弱くらいで一番多いということになると思います。
　スライド41以降でございます。これは有床診療所について議論させていただいた際に、スライド41のところで、少し病棟の柔軟化を図るということを議論させていただきましたが、少しわかりにくいので、イメージを示してほしいという御希望が白川委員の方からございました。
　スライド42に、現在の、例えば面積の要件とか、点数というのが書いてございますけれども、１点、申し訳ございません、訂正がございますので、修正をしていただければと思いますが、42の真ん中くらい、有床診療所の入院基本料の３の点数のところです。上から２番目くらいになると思いますが、14日以内に500点、15から30日が370点、31日以上が400点になっております。これは、間違いでございまして、340点でございます。失礼いたしました。
　具体的にどう柔軟化を図るかというのは、少しわかりにくいかもしれませんが、スライド45をごらんいただきたいと思います。
　スライド45の見方ですけれども、縦軸には病床数、19から４までと書いております。４で省略しているのは、３、２、１については、もう４と全く同じだということで特に書いてございませんけれども、これは、有床診療所でございます、一番多くて19床でございますので、19床までの割合ということでございます。
　それから、療養病床の場合には、看護職員が６対１、看護補助者が６対１、合計で看護要員数がこうなっているというのが要件でございます。
　それから、一般病床の場合には、看護区分１、２、３になっておりまして、看護職員の数が１名から９名まで決まっていると。
　広さでございますけれども、基本的には、療養病床が前のページにもありましたけれども、6.4平米、それから一般病床の場合には、２人部屋以上だと4.3平米、１人部屋だと6.4平米ということになっております。
　この見方ですけれども、１つは、黒いところ、真ん中２つございます。これは、一般病床の方で、療養病床の点数を算定でき得るというところを示しておりまして、これは、人数的には満たしておりますので、あとは、例えば個室であるとか、２床以上でも6.4平米を満たしているというところであれば、一般病床でも、この療養病床の料金を算定してもよろしいということにさせていただいてはどうだろうと。
　逆に、療養病床が一般病床を取る場合、これは、広さは療養病床の方が広うございますので、広さは一般病床を既に満たしているということでございますけれども、人数について、赤いところの看護職員を見て、一番右の橙色のところ、これは既に人数を満たしているということになりますので、赤いところの療養病床については一般病床の橙色のところは取れますということになります。
　真ん中にある点々のところは、残念ながら要件が重なりませんので、ここのところは柔軟化ができないところでございますが、多くのところで、柔軟化ができるということになると思います。
　そうしたことを、少しポンチ絵でわかりやすく示そうと思ったのが、43、44でございますけれども、ちょっとわかりにくいかもしれませんので、今の御説明に代えさせていただきたいと思います。
　スライド46でございますが、これも有床診療所について議論させていただいた際に、安達委員から有床診療所は減っていると、なぜ減っているのか理由がわからないのかということがございました。
　これは、日本医師会の総研のワーキングペーパーで、最近出たデータでございますけれども、スライド46でございますけれども、休床する、無床化する理由というのは何だということをお聞きしたところ、看護職員の雇用が困難であるとか、看護職員の人件費が負担である。それから、医師の方自身の勤務負担と高齢化、または患者層が変化した、入院の必要性が低くなったというようなところが主な理由だということになろうかと思います。
　スライド47、48でございます。これは、12月２日に医療連携について議論させていただいた際に、退院準備・在宅ケア移行支援の活動の効果ということで、こういう退院調整に働く方の職種のデータを示してほしい、もしくは病院の種類を示してほしいということがございました。それについて、調べさせていただいたのがスライド48で、病院の設置主体は上の453について分類をしているとおりでございます。
　また、実際に退院準備・在宅ケア移行支援部門の職員の配置状況ということで、ごらんいただきますと、お医者さん、看護師さん、それからMSWの方というのがやはり多いのではないかと思います。
　スライド49、50でございますが、これは、同日、医療連携で議論させていただいた際に、クリニカルパスについて議論がございました。スライド49は、その際にお示しをしたんですけれども、この調査では、98％の病院でパスを使用しているという回答でございました。
　ただし、これは、300床以上の一般病院と、クリニカルパス学会の会員の病院に調べているので、少し偏りがあるんではないかという鈴木委員の御質問でございましたので、また、違う調査で、200床以上すべて、これは学会員であるかどうかにかかわらず調べさせていただきましたけれども、全体で200床以上、回答率は40％弱でございますが、クリニカルパスの採用が91％ということでございますから、いずれにしろ非常に多いということになると思います。
　次に、スライド51、52でございます。これも同じ12月２日の医療連携について、在宅医療移行ハイリスク者と判断する担当部署について、病院の特性なり職種について調べてほしいということがございましたので、調べさせていただきました。
　上が、病院の病床数、下がそのときの職員の割合ということでございます。やはりMSWの方が張り付けられている例が多いんではないかと思います。
　スライド54でございます。これも同じく12月２日に医療連携について議論させていただく際に、療養病棟の区分ごとの在宅復帰率、これは医療区分ごとという意味ですけれども、示してほしいというのが鈴木委員からございました。
　そこで、調べさせていただきましたのが、スライド54でございます。これは、日本慢性期医療協会からいただきましたけれども、医療区分の１、２、３で見ますと、１の方が軽い方でございますけれども、やはり軽い方が在宅復帰率が高いということになります。51.5％から一番重い医療区分３で42.8％ということになります。
　最後に、スライド55と56でございます。これも12月２日の医療連携についてでございますけれども、これは、後方医療機関との連携等々について議論させていただく際に、がん治療連携計画策定料というものについて、55の右側にポンチ絵が書いてございますけれども、現在では、この×が付いている算定不可となっている場合について、これも例えば術後でも１回くらいのフォローアップについては可能にしてはどうかということでございます。
　それから、外来の化学療法等についても可能にしてはどうかということで議論させていただきました。この際に、万代委員から、総合入院体制加算、これは、下のスライド56に出ておりますけれども、実際に、後で来る患者さんの割合が一定程度限定されているということをいっておりますので、こことの関係がどうなるのかという御質問がございました。
　患者調査の方から調べさせていただきましたけれども、実際に、全退院患者さんを100としますと、悪性新生物の患者さんが5.5％ございます。さらに、このうちから除くといわれています化学療法や放射線療法を受けた患者さんが1.2％ございますので、最大でも4.3％、また、私どもが考えていますのは、フォローアップをずっとするということではなくて、術後１回ということでございますので、この中に手術を受けておられない患者さんもおられると思いますので、影響というのは、それほど大きくないのではないかというふうには考えています。
　以上が、いただいた質問について、現段階で整理をさせていただいたものでございます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいまの説明につきまして、さらに御質問とか御意見がある方、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　幾つかございますが、31ページ、確かにDPC参加病院全体を見ても、金曜、土曜の入院、それから月曜の退院というのが多いんですが、下の32番を見ると、在院日数が長いのは事実なんですけれども、入退院の割合を見ると、入院は、月曜日の入院の割合が高くて、退院は、金曜日の割合が高いということで、結局、全体として見れば、月曜入院、金曜退院の割合が多いということになり、いわゆる金曜入院、月曜退院というのは、全体的な傾向としては、在院日数は確かに伸びているかもしれませんが、入退院の割合から見たら月曜入院、金曜退院の方が多いんじゃないかということだと思います。それは、なぜかといえば、土日の入院、特に日曜の退院が少ないためだと思うので、ある意味、それは当然だと思いますが、要するに土日も普通の日と同じように入退院をやりなさいというのが目的なのか、あるいは医療機関職員の負担の軽減も考えて、土日は緊急を中心に対応すればよく、土日も含めてすべて24時間365日で対応しなければいけない病院もあるでしょうが、そうではない場合は、そういうことでいいのかということがあります。。
　それとも、いわゆる金曜入院、月曜退院を傾向的にやっているような医療機関のみが問題だというふうに認識されているのか、その辺はどうなのかということをお聞かせいただきたいということが１つでございます。
　それから、48ページの調査対象の特性等のところで、右上の棒グラフですが、病院の設置主体が、左の説明と右側の棒が一致していないので、一番多いところはどこなのか、まず、医療法人立だと思うんですけれども、この棒の数と説明の数が合わないような気もするので、ちょっと細かいですが、それが気になります。
　それから、50ページのクリニカルパスですが、確かに200床以上のすべての病院でも91％導入しているということはわかりましたが、要するに、これは１種類でも導入していればOKということになるので、数までわかればよかったかな思います。
　54ページですが、医療区分別に見ると、確かに重いほど在宅復帰率が少ないということがわかるんですが、死亡というところを見ますと、医療区分３の場合は、特にそうですけれども、54.7％が亡くなられているということで、半分以上の方が亡くなられている病棟のデータを見るのに、その方を除いて在宅復帰率を出すというのは、余り意味がないのかなという気がします。自宅が13.7％、特養等の施設まで入れて19.4％というのが自然な理解で、それでも高いという気がしますが、亡くなられた半分以上の人を除いて在宅復帰率42.8％というのは、誤解を招きやすいのではないかと思います。その辺は、回復期と同じ条件で出したということですけれども、全然病棟の役割が違うと思いますので、同じ条件で比較するのは、問題ではないかと依然として思っております。
　以上でございます。

○森田会長
　それにつきまして、事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、鈴木委員から何点かございました。
　まず、31ページの退院、それから入院の曜日でございますけれども、もちろん、さまざまな御事情が各病院についてもございましょうし、それから、患者さんにとっても事情があると思いますので、我々としても決して何か無理なことをしようというわけではないんですが、今、この図を拝見しますと、例えば金曜日に入院する割合というのは、平均ですと13.5％です。それから、月曜日に退院にするというのが11.9％、つまり、この２つを合わせると25.4％というのが、一般的な平均なんですね。これを大きく上回るような、つまり、金曜日入院とか月曜日退院を非常に頻繁に行っているようなところ、これは、やはり一定の対応をさせていただいた方がいいだろうということで、決して、普通にやっておられるところに無理な対応をお願いしようという趣旨ではございません。
　スライド48でございます。これは、大変申し訳ございません。確かに御指摘のとおり、48の上のところで、１個１個飛んでしまっておりまして、確かに医療法人が一番多うございますので、これは修正した表を後でまた出させていただきたいと思います。
　スライド54でございます。これも御指摘のとおりで、下に赤で書いてあるのは、回復リハ病棟の定義のとおりでございますが、鈴木委員の御指摘の、例えば自宅や介護施設に帰った人、特に老人保健施設を除いて、その割合を見るのは上から２つ目のところをちょっとごらんいただければと思います。
　医療区分１で40.7、医療区分２で30.8、医療区分３で19.4とございます。ここも医療区分が重いほど、やはり在宅復帰率が下がっているということでございます。
　以上です。

○森田会長
　鈴木委員、よろしいでしょうか。

○鈴木委員
　医療療養の医療区分３でも42.8％が在宅に帰ることができるというのは、やはり誤解を招きやすいかなと思いましたので、指摘させていただきました。

○森田会長
　ほかにいかがでございましょうか。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　２点あります。まず、15ページですが、訪問診療の業務内容の中で移動時間をしっかり出していただいたと思っております。要するに、実際に訪問した場合の滞在時間と移動時間を見ると、この下の16、17にあるようなデータだということで、よくわかったと思います。
　こういうことで、移動時間を見るときに、どういう意味で見るかということで、やはり訪問診療に実際に行ったときの１回当たりの滞在と訪問でどれだけかかったかと見るのがいいと思います。
　もう一つは、15のスライド、最初に出していただいたものですが、実は、訪問診療というのは、実際行く時間と、それから、そこで滞在時間以外に、その倍くらい、いろいろ準備等々でかかっているというデータであり、信頼性があると思います。
　そういうことでは、この辺りを両方とも加味しながら訪問診療の評価をしていただきたいと思います。
　もう一点ですが、済みません、もう一度確認してからにします。

○森田会長
　わかりました。今のはよろしいですね。
　ほかにいかがでしょうか。では、西澤委員。

○西澤委員
　済みません、あちこちめくってわからなくなりました。35、36、37の資料です。これは、安達委員の方から要望された医療区分ごとのデータですが、これは、まず、前もいいましたとおり、90日超えの一般病床の患者さんと、それから療養病床の患者さんが、同じ医療区分に入るから同じ症状なのかどうかというのは、疑問があるところですが、一応、医療区分ごとでデータを出したと。そして、上の方は、医療区分で分けないで、ただ90日超えと、療養病床とでやってみたら、要するに、行っている検査にはこれだけ差があるということで、13対１、15対１は非常に検査が多い、要するに出来高だから検査が多い、包括のところは少ないというデータですが、実は、その下の医療区分ごとで分けると、それぞれにおいて、やはり医療区分３の方、重い人の方が13対１、15対１あるいは療養病床においても検査とかが多いと。それから、医療区分の１の方が少ないということで、やはり患者さんの状態に応じて、どちらも検査をやっているということがわかると思います。
　そういうことで、出来高の方も療養病床と比較すると高いんですが、これも考え方によっては、本来であれば、きちんとすべきで、この出来高のところの数が本当で、包括だから、すべきことをしていないという考えもあります。だから、その辺りはどう判断するかというのは、非常に大事なので、もっといろんなデータを集めながら、この辺りの判断もお願いしたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。
　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員
　３ページ、４ページの糖尿病でありますけれども、厚生労働省は、ずっと今まで右肩上がりに糖尿病の患者が増えていると、また、一方で、隠れの患者さんも大変多くて2,000万人を超えるような糖尿病の方がお見えになるということをおっしゃっておりました。
　データを出していただいて、なかなか見にくいんであります。グラフにしていただくともっとわかるかと思います。数字で、ひょっとしましたら、一生懸命近年、私どもの保険者、こちら１号側もそうでありますし、各自治体も、この糖尿病対策というのは取り組んでまいりまして、ひょっとしましたら、21年がピークで、少し下がりかけたのかなという数字が出ているように思うんであります。例えば厚生労働省は、もうあと３年くらいしたら、やはりあのときがピークであったと、こういう形になっていただけるのか、どの辺りの、これは後学のためにちょっとお伺いしたいんです。あと３年くらいデータを取った後に、ここがピークだったと、こういっていただくのか、少なくともこの３年を見たら、21年がピークだという具合に思ってしまうわけです。それなりに効果が表れていたので、もう少し頑張ろうとか、もう少し、いわゆるここのところを少し減らしていこうとか、そういうお話になっていくのか、後学のために、厚生労働省の大方針といいますか、ちょっとお伺いさせていただければありがたいと思います。

○森田会長
　よろしくお願いします。

○鈴木医療課長
　おそらくそういう御質問ですと、健康局の担当に来ていただくのが一番よろしいかと思いますが、この生活習慣病を議論させていただいた際にも、いくつかのグラフでお示しをしましたけれども、現在、例えば糖尿病予備群でありますとか、実際に既に血糖が高いといわれている方の中でも、お医者さんにかかっておられないという方が、まだ、一定程度おられますので、確かに、この表を拝見すると、21から22にかけて減っているものもございますので、ここの要因は、我々の方できちんと調べたいと思いますけれども、患者さんの趨勢という観点からすると、まだまだ治療されておられない方がおられるということで、こういう言葉がいいかどうかわかりませんけれども、対象とするマーケット自体が、まだ大きくなっているということではないかと思います。
　ただし、いろいろな教育の効果、それから健康日本21等の効果がございますので、以前の伸び率のまま行っているかというと、少し最近寝てきているようではございますので、その辺も含めて健康局には確認をしてみたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　伊藤委員、よろしいですか。

○伊藤委員
　はい。

○森田会長
　ほかによろしいでしょうか。安達委員、どうぞ。

○安達委員
　西澤委員も触れていただきましたが、35、36、37、西澤委員御指摘のとおり、医療区分３、２、１と軽くなるにつれて、出来高の13対１、15対１の方も検査の回数等が減っているというデータですから、要するに医療的必要度に応じて、これはやられているという理解が全体にはできるんだろうと思います。
　その中で、やはり今回の御提案に関わる問題は、特定除外入院患者の11項目、12はそれに準ずるですから、それが、いわゆる医療区分の中に全部あって、その全部が２か３に該当するというくくりになっているわけでありますが、その中には、病態を表したものもあれば、病名が書いてあるものもありますので、それで区分２、３のどちらかに入っているわけですから、特に病名でくくられているようなものについては、同じ病名であっても、例えば医療系療養病床にいるのと、13対１、15対１にいる患者さんと、その医療の必要度、つまり、その疾病による重症度が違う可能性というのは、まだ、ここでは検証されきっていないと思います。最初の提案が出たときも、30日以上にわたって、余り変わりはないという定義でした。余り変わりはないは、慢性期ですから、急性期なら医療の方針の変更が頻回に行われるほど、一般には重症性が高いという認識が成り立つ可能性はありますけれども慢性期にある場合には、余り変わりはない、それは変わりはないんだけれども、どのレベルで変わりがないんですかということまでは何もいっていないということも含めて、これが、いわゆる出来高であるための、ある種の過剰行為なのであるのかどうか、逆にいえば、療養病床の方は包括であるために、必要であっても、ある程度制限を受けているということなのかということは見極めないと、前にも申し上げましたけれども、過去にもこういう考え方の中で、ある意味、整合性の取れない制度を設定した経緯は、私はあると思っておりますので、ここは慎重にやりたいということだと思います。
　もう一点、これは、非常にプリミティブな質問で申し訳ないんですが、多くの方が、多分、今回のこれについての医療課の提案に誤解をされている方がいらっしゃるんではないかと思うので、全国の病院の方々も含めて、確認だけさせてください。
　２つ提案をされたと思います。１つは、医療系療養病棟の医療区分１、２、３に準じた90日超えの患者について、包括点数を導入するという選択肢。
　もう一つは、そうではなくて、いわゆる入院、平均在院日数の算定除外とせずに、新たに平均在院日数の算定対象にして、その上で出来高の算定を維持するという考え方、この２つの提案をされました。
　この２つが、病棟全体にそういうふうになるのかという誤解があるんじゃないかと思います。この御提案は、あくまでも13対１、15対１に入院しておられる90日超えの長期入院患者さんに対してそういう選択をすると、そういう意味だと思いますけれども、その確認をさせてください。
　つまり、包括を選択した場合は、区分１、２、３に準じて設定される包括の点数に、90日超えの患者さんだけが、その点数を算定、それ以外の患者さんは出来高でいいと、逆に全部を出来高にしろというなら、入院平均在院日数に算定して勘定しますと、こういうことの理解でよろしいかと思うんですが、それだけ確認させてください。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。今、安達委員がおっしゃるとおりで、90日を超えた方だけについて御提案をしております。

○森田会長
　安達委員、よろしいですか。

○安達委員
　はい。

○森田会長
　それでは、印南委員、どうぞ。

○印南委員
　19から在支病の地域分布を示していただいたんですけれども、これによると、きっと偏在が問題になるんではないかと思うんですが、それぞれ157病院、178病院がカバーする人口と面積ですか、在宅なので面積が結構あれかもしれないので、もし、そういうのがわかれば、非常に難しい質問かもしれませんけれども。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　一応、調べてはみたいと思いますが、各病院の、いわゆるキャッチメントエリアがどのくらいかというのを。

○印南委員
　それは、すごく大変だと思うんですよ。そうではなくて、これで都市部人口20万人以上ではかっているので、下の方だと20万人以下の都市の数が幾つなのかと、それから郡部という、恐らく個数の単位をどこか入れているはずなので、それの代わりでもいいんですけれども。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。誤解しておりました。この20万人で切った場合の都市部とその他の地域は、大体１対１くらいです。ということは、ある意味でいうと、335の分布は比較的その他の地域に若干触れているということになります。

○森田会長
　印南委員、よろしいですか。

○印南委員
　はい。

○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　では、福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員
　退院直後の訪問看護についてお願いいたします。25ページで、退院直後に医師が訪問看護の必要性を認めた場合に、特別訪問看護指示書を交付できることにしてはどうかというご提案をいただいています。しかし、24ページの資料をごらんになっていただくとわかりますように、在宅に移行する患者さんの医療依存度が非常に高い場合は、月に一度の特別訪問看護指示書の交付では、４週目まで訪問することが厳しい状態です。従いまして、月２回、特別訪問看護指示書を交付できるようにご検討をお願いしたいと思います。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○鈴木医療課長
　そこは御議論だと思いますけれども、少なくともスライド24の左側でいう限り、基本的にやはり２週間程度で、３週間目以降は、訪問回数が比較的落ち着いてきているということと、現状で、月に２回特別訪問看護指示書を交付してよろしいのは、人工呼吸を付けている場合と、あと、一定程度以上の深い褥瘡がある場合に限定されていますので、そこは検討させていただきますけれども、原則的には、今回、２週間を中心に、白川委員がおっしゃるように、原則論を変えずに、こういうものに限って認めさせていただくということで検討させていただいてはいかがかと思っております。

○森田会長
　福井委員、よろしいですか。

○福井専門委員
　引き続き御検討いただけるということでよろしいでしょうか。

○森田会長
　そういう趣旨ですね。

○鈴木医療課長
　はい、そのとおりです。

○森田会長
　では、ほかにいかがでしょうか。
　なければ、ちょっと私から極めて技術的なことで確認させてほしいんですけれども、49ページ、50ページで、上の方はクリニカルパスと書いてありまして、下の方はクリティカルパスと書いてあるんですけれども、これは同じことと理解してよろしいんでしょうか。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　医療課長でございます。そこまで目が届かず、大変失礼いたしました。全く同義で使っておりますので、クリニカルパスの方が広い使い方になっているようです。クリニカルパスに統一させていただきたいと思います。

○森田会長
　わかりました。ありがとうございます。それでは、よろしいでしょうか。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　26、27、28です。前回、都道府県人口10万人当たりの７対１届出病床数が出まして、そして、今日10対１もということで出していただきました。
　これを比較すると、７対１が増えている県は、10対１が逆に下がっているということで、なるほどと思いました。
　それで、例えば７対１を取っているのが多い県は、看護師さんが多いから取れるのかどうかということで、資料の28も用意していただいたと思っておりますが、これで見ると、余り相関関係がないと思います。
　そういうことで、県において看護師さんの数にかかわらず、どうして７対１が多いのかという辺りは、かなり大事な論点だと思います。中医協の論点なのか、もしかしたら医政局の医療計画の論点かわかりませんが、こういうことは、１つの県で見れば、県全体でそれぞれの看護基準、例えば15対１あるいは療養病床まで全部見ながら、看護師さんがどのような病院にどれだけいるかというデータ、そういうのを基にした、今後、都道府県ごとの医療計画が必要ではないかなと、そういう意味では、非常に貴重なデータだなと思いますので、このようなデータをつくっていただいて、この中医協でも何らかの形で活用できればと思っております。
　以上です。

○森田会長
　それは、今回すぐにというわけにはなかなかいかないと思いますけれども、ほかによろしいでしょうか。
　それでは、ないようですので、本件に係る質疑は、この辺りにしたいと思います。今日幾つか出ました意見も含めまして、事務局におきましては、今後、具体的な制度設計に入っていただきたいと思います。
　それでは、あと、議題の中に、その他とありますが、何かございますか、ありませんか。わかりました。
　それでは、本日の議題は以上ですので、これで終わりにしたいと思います。
　では、次回の日程につきまして、事務局からお願いいたします。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　次回でございますが、先ほども薬価専門部会でありましたけれども、16日に薬価専門部会等を開催させていただいて、総会の方は来週開催させていただきたいと思っております。議事等は、また、御相談申し上げます。

○森田会長
　ありがとうございました。それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。