2011年12月1日　専門医の在り方に関する検討会（第３回）　議事録

○議事

○医師臨床研修推進室長
　定刻となりましたので、ただいまから「専門委員の在り方に関する検討会」を開催いたします。まず本日は、先生方にはご多忙中のところ、またお寒い中ご出席を賜り、誠にありがとうございます。
　本日は高山委員、福井委員から所用によりご欠席とのご連絡をいただいております。また、森山委員の代理といたしまして、東京慈恵会医科大学附属病院教育センター長の福島統先生にご出席をいただいております。また三上委員からは、所用により到着が少し遅れるとのご連絡をいただいております。
　なお、本日の議題に関連しまして、参考人といたしまして、3人の先生方にお越しをいただいております。まず日本救急医学会専門医認定委員会委員長の遠藤裕先生でいらっしゃいます。日本産科婦人科学会常務理事の吉川史隆先生、がん研究会理事の土屋了介先生でいらっしゃいます。また、本日は文部科学省医学教育課から渡辺企画官にお越しをいただいております。以降の議事運営につきましては、座長にお願いいたします。高久先生よろしくお願いいたします。

○高久座長
　それでは議事を進めてまいります。まず資料の確認を、事務局からよろしくお願いいたします。

○医師臨床研修推進室長
　お手元の資料の確認をさせていただきます。まず頭に「専門医の在り方に関する検討会（第3回）議事次第」といたしまして、座席表を含めて4枚セットでお配りをしています。次にヒアリング資料-1といたしまして、土屋先生の提出資料[1]として、縦長の紙で「医療における安心・希望をもたらす専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）の方向性」という資料。横書きですが、同じく土屋先生の提出資料[2]としまして、「第3回専門医の在り方に関する検討会、専門医のあり方に関する関係団体からのヒアリング」と題する資料をお配りをしています。次にヒアリング資料-2としまして、吉川先生のご提出資料「日本産科婦人科学会における専門医の養成・認定の現状」という資料です。ヒアリング資料-3としまして、遠藤先生のご提出資料「日本救急医学会専門医制度について」という資料です。最後に事務局が作成をした資料、資料1としまして「前回（第2回）までの主なご意見」の資料をお配りをしております。以上でございますが、不足等がございましたらお申しつけくださいませ。以上でございます。

○高久座長
　不足する資料がありましたら、事務局にお申し出いただきたいと思います。議事に入りますが、本日の議題は最初に前回までのご意見、次に今日3人の方にいらしていただいていますが、3人の方々からのヒアリングということで終わりたいと思います。まず、議題1の「前回までの主なご意見」について、これは事務局から説明をよろしくお願いいたします。

○医師臨床研修推進室長
　お手元の資料1です。「前回（第2回）までの主なご意見」でございます。これは回ごとに単独に整理するのではなくて、前の回までのご意見に追加して積み上げていくような形で作成してまいりたいと考えております。アンダーラインを付した部分が前回の追加部分でございます。時間の関係がありますので一部割愛させていただきながら読み上げさせていただきます。
　まず、1「求められる専門医像について」。2つ目の○ですが、専門医というのは決して「神の手」を持つ医師やスーパードクターを意味するのではなく、それぞれの診療領域において十分な経験を持ち、安心・安全で標準的な医療を提供できる医師のことを専門医と定義して検討を進めるべき。
　その2つ下。専門医の定義を考える際には、国民が病気になったときに、どういうプロセスでその人が診断されて治療されるか、グランドデザインを大まかに俯瞰するべき。その3つ下。基本領域やサブスペシャリティ領域の医療を担う医師としての専門医と、更に特殊領域の高度な技術・技能等に特化した専門医では「専門医」という言葉の意味が異なるので、「専門医」とはどのような医師なのかを定義して進めることが非常に重要である。その2つ下。地域医療は専門医だけでは成り立たないので、まずはプライマリケアに対応できるような医師を育てて認定医とし、その上に専門医を作れば良いのではないか。
　2頁の4つ目の○です。「総合診療医」あるいは「かかりつけ医」的な医師の育成は喫緊の課題であり、関係する学会や日本医師会等により、日本の診療体制の中で総合的に診られる医師をどのようなプログラムで育成していくかを早急に議論する必要がある。
　2「医師の質の一層の向上について」。3つ目の○、専門医制度を持つ学会が乱立して、制度の統一性、専門医の質の担保に懸念を生じるようになった結果、現行の専門医制度は患者の受診行動に必ずしも有用な制度になっていないのではないか。
　3頁、6つ目の○です。専門医の認定は学会から独立した中立的な第三者機関が学会の意見を十分に聞いて密接な連携をとって行うべきである。第三者機関は専門医の認定と養成プログラム又は研修施設の評価・認定の二本柱を重要な機能として担うべき。次の○。認定機構の構成メンバーの中に医療を受ける側の代表が入っていくことにより、機構が国民の目から見て分かりやすくなり、かつその透明性を担保できるのではないか。その3つ下。専門医制度は18診療領域を基本領域として、基本領域の専門医をまず取得して、その上にサブスペシャリティの専門医を取るような二段階制にするべき。その下の○。専門医の認定は個別学会が認定する仕組みではなくて、診療領域単位の専門医制度にするべき。
　4頁の1つ目の○。国が専門医制度をバックアップし、医師のキャリアを国民にわかるような公示制度にすることが専門医制度のインセンティブになるので、専門医制度を法制化するべき。次の○。専門医の資格の更新制度は非常に重要で、現行の学会認定の専門医制度においても、手術の経験や症例数、eラーニング等の学習など、その医師がどのようなことを行ったかを精査して更新する仕組みに変わりつつある。
　3「地域医療の安定的確保について」の2つ目の○です。専門医制度の設計においては、安心・安全・効率の良い医療の確立を大前提として、制度全体を俯瞰した枠組みの構築、地域・診療科における医師偏在の是正、専門医制度とインセンティブの付与も考慮して制度設計をするべき。その5つ下です。時間外救急について、総合診療科の位置づけも含めて誰がどのように対応するかを考えるべき。
　5頁、3つ目の○です。外科の領域では、外科の基本資格も認定してもらい、手術を行わなくなった後も、外科医の目で、その専門知識を活用して、例えば循環器などのサブスペシャリティ領域の診療に従事することが必要である。
　以上のようなご意見を賜ったところです。以上です。　

○高久座長
　2回の検討会でさまざまなご意見が出ましたが、いまの説明について何か付け加えること、あるいはご質問がおありでしょうか。
　それでは、関係団体からのヒアリングに入りたいと思います。本来このヒアリングは、担当の医政局長、審議官、医事課長それから臨床研修推進室長、総務課長さんなども出席される筈ですが、国会のほうがあるようで今日は出られないということで、お1人だけご出席いただいています。他の方々は遅れて来られるのですか。

○医師臨床研修推進室長
　そうです。遅れて駆けつけることになっております。申し訳ございません。

○高久座長
　早速、土屋先生から説明をよろしくお願いいたします。大体20分ぐらいで、あとは質疑時間を30分と考えていますので、よろしくお願いいたします。　

○土屋参考人
　ありがとうございます。このような場にお招きいただいて感謝いたします。私はいまご指摘にありましたように、平成20年度に、当時の舛添厚生労働大臣のご指示で、「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方」というものを、班会議として持たせていただいたものですから、そのご報告をいたしたいと思います。
　今日は事務局が資料1としておまとめいただいた4頁目の3「地域医療の安定的確保について」の2つ目に、皆さんの議論で「専門医制度の設計においては、安心・安全・効率の良い医療の確立を大前提として、制度全体を俯瞰した枠組みの構築、地域・診療科における医師偏在の是正、専門医制度とインセンティブの付与も考慮して制度設計をすべき」と、これにほぼ合致した目的で、この班会議を組んだわけです。
　最初にそういうことで順番を変えさせていただいて、横の形の提出資料[2]の14頁を見ていただきますと、結論としてはこの独立組織、池田先生の第三者というのと少しニュアンスが違うのですが、「独立組織の必要性」ということで述べていますが、これが13頁です。
　14頁に今すぐどうするかということで、具体化に向けてどうするかということで、[1]取り組むべき課題は、いま申し上げたように、医師不足、地域や診療科における偏在、診療形態の偏在、医療の品質保証などである、ということを明確に目的として挙げてあります。[2]使命は、医師の自己規律に基づき、医師の養成の仕組みを制御し、運営することである。[3]透明性とプロセスの標準化、説明責任を果たすために、医師の自律に基づく独立した機関の運営資金は公的な性格を持つ必要がある。[4]家庭医・総合医がプライマリケアを担う専門医としての役割を医療提供体制の中に明確に位置づけられ、継続的な健康管理と一般的な救急時の対応などを担うことによって、患者にとって最適な医療を行うことができるとともに、専門医の負担が軽減され、それぞれの専門性が発揮できる。このようなことを、具体化に向けて考えていこうということです。
　したがって前回、池田委員が参考人として、中立的第三者機関の設立ということを謳われました。7頁、この構成メンバーが日本医師会あるいは医学会、病院団体、全国医学部長病院長会議、学識経験者ということでしたが、構成メンバーからいきますと、私どもが独立機関としてご提案した、仮に「卒後医学教育認定機構」としますと、むしろ職能といいますか、職域からの代表ということで、専門病院の医師、一般病院の医師、大学病院・大学医学部の医師あるいは診療所、そして専門としての学会、病院の許認可権のある都道府県、それと実際に多くの病院を運営している市区町村、そして勤務医であるとか研修医、医学生、これらを含めたもの。いわばアメリカのCouncil of Graduate Medical Educationを想定してご提案をしたわけです。
　これは図に表わしますと、いま申し上げたのは15頁のこのいちばん上にあります「卒後医学教育認定機構」というものですが、ここはプログラムの認定をする。もちろんこのプログラムの実施は、各病院・診療所ですので、そこで卒後教育プログラムを組まれていくということです。多くは大学病院ということになりますが、家庭医その他では診療所も含めたプログラムが組まれる。あるいは専門病院では、1つの病院では無理でいくつかの病院群でプログラムを作ることが想定されます。
　これらの教育課程、右下にありますように、カリキュラムについては、当然、専門家であるSociety of ○○Medicineというところがお考えいただくのが、最も最新の知識、知恵を取り入れるのに適当であろう。そして、これらを基にプログラムを各病院が、あるいは病院群が組んで提示したものを、この認定機構が審査をして実施をしていく。そしてこのチェックもする。これについて、そこでトレーニングを受けた方が適格な者であるかどうかを審査するのが、各専門家から選ばれたBoard of ○○Medicineという所がやっていくのがよろしかろう。
　この三位が一体となって、お互いにチェック・アンド・バランスでやっていくということで、それぞれがプログラムの実施、認定、そして専門医として、あるいは家庭医としての評価・認定を行う。そして専門学会からは教育課程の策定をしていくことがよろしいのではないかというご提案です。
　当然、これは自律した職能団体としての医師による組織が望ましいですし、4頁の下に事務局として、プログラムの認証、適正数算出の枠組み、偏在是正、再評価、情報開示、データベース構築・管理ということで、事務局がそのバックアップをする。この機構としては専門領域の疾患群の設定、対象患者・住民の数の把握、専門技能を発揮できる医療機関の体制の評価ということで、これらの基となるデータを事務局が用意していきます。
　これを外からチェックするものとしては、外部員による評価委員会。当然、市民の方・自治体・海外の有識者、医療関連職種の方がこれをチェックしていく。財団でいえば、理事会が執行機関であり、この評価委員会が評議員として最高議決機関となるということです。当然、これは説明責任の履行のためにこういう評価委員会が必要ですし、プロセスを透明化する、また、認証のための質の保証という意味で、こういう評価委員会が必要であろうということです。
　したがってこの機構のやる事業としては、詳しくは述べませんが、5頁のこの[1]から[8]まで、その他まで含めて、こういう多くの事柄があるだろう。こういうことが自律的に動く、あるいは自浄作用を伴う機構として動くには必要であろうとご提案をしたわけです。報告書ではそれぞれ、この会議でも話題になったようですが、6頁で用語・定義を明確にしようということで、これは本文にも書いてあります。
　したがって、池田先生の第三者機関、専認機構からご提案されたのは、現実を踏まえていま何ができるかというご提案と解釈をしますので、そこからさらに、いわば我々は理想論を言っているきらいがありますが、こういう方向へ向かったことを考えていただきたいというご提案をしたいわけです。7頁で特に構成においては、各団体の代表者ではなく、職種の代表者という概念で、ここの機関に入った場合には専任をしていただいて、組織から離れていただくことが、対等な立場でのディスカッションに必要ではないか。団体の代表者でそのままですと、やはり利益団体という性格が強いので、この点は大変大きな問題であろう。
　プログラム作成については、患者や専門医の動線、IT化や連携などを踏まえた認証プログラムを作っていくべきであろう。機能としましては、どちらかといえばいまの第三者機関のご提案が、専門学会の調整機関という性格が強いと解釈をしますが、私どもの求めるのは、地域や医育機関との協働のもと、地域に求められる総合医・家庭医と連携できる専門医のあり方を探るところから、アプローチしていきたい。地域医療の調整機関のようなものを担っていきたいと考えるわけです。
　8頁。ちなみにいま現在、平成20年度の届出医師数を見ますと、総数は27万人ですが、いわゆる内科と称して特定できた者が6万人、循環器内科が1万人、消化器内科も1万1,100人ということです。これらの循環器、消化器は多くは総合病院とか大学病院で、いわゆる専門医として働く。内科と称している方はどちらかというと診療所という方が多くなるわけです。いわば家庭医に近い方が多いだろうと推測されます。
　9頁。これは同じ届出で、どういう施設で従事しているか。医療施設で従事している方が27万人、そのうち病院が17万人、診療所が10万人弱ということなので、我が国では実際に家庭医的に機能している方は約10万人ということになります。この班会議で、Mckinsey & Companyのご協力で欧米の状況をつぶさに、Mckinseyの支社の方にご報告いただいてテレビ会議でお聞きしましたが、医師の卒業生のおおむね40％～50％が、家庭医のコースに入ってトレーニングを受けて家庭医として活躍するのが、多くの先進国の事例であるということが明らかになりました。我が国でも実態はほぼ同じようなものと解釈できるかと思います。
　10頁です。この会議で日本医師会の飯沼理事に来ていただいて、日本医師会が考えている「認定総合（診療）医構想」というのはどういうものであるか伺いましたら、コース1は臨床研修の終わったあと約3年間の研修をして、いわゆる診療所の医師として家庭医として働いていく。コース2、3、4は、経験年数に応じて、それまで専門医として働いていた方が家庭医として移行するに当たっての研修を考えている。この3年前の時点では、日本医師会としてはコース2、3、4を主に検討をしており、その時点ではコース1についてはほとんど考慮に入れてないという回答が得られました。この詳細については、この報告書にやり取りが全部記載してあります。今日のスライドの1頁目にありますホームページを開けていただきますと、UMINのところに全部の経過が書いてあります。
　11頁。これを表にしますと、卒業年次を1年から15年まで書いてありますが、臨床研修が終わったあと内科外科に大きく分かれるとしますと、1年間共通でやるかやらないかは今後の制度設計ですが、それぞれが専門医としてトレーニングを受けるのが右側の白いところです。サブスペシャリティがその上に乗ってくる。それと同じように家庭医というコースが、医師会が現在まだ検討していないというコース1が大変大事ではないか。欧米を見ますと最初から家庭医として、診療所の医師としてトレーニングを受けた若い元気な方が街の中に出て行くということで、こういう方は三陸のほうの僻地、離島でもトレーニングが終わればすぐに活躍ができるという方がいらっしゃいます。残念ながらいままでは、国では各専門家のコースを10年、15年やってから、ご家庭の医師として診療所に移られるのが一般的なコースでしたので、60歳、65歳になってから、三陸の地には行きたくないというような医師が多いわけです。
　12頁。したがって、このような形で専門医あるいは総合内科・一般外科、あるいは総合医、家庭医と呼ばれるもの。いろいろな定義がありますが、診療所の医師を家庭医、病院の中で総合的に診療する方を総合医と仮に解釈しますと、病院と診療所、あるいは病院もいろいろな専門病院、大学病院等に分けますと、本当に専門性の高い方は、専門病院とか大学病院、大きな総合病院、それと専門の有床診療所のようなところ、心臓外科だけやるような診療所で主にご活躍の場がある。総合内科・一般外科という、内科・外科でもある程度幅広く専門性を持っている方は、中規模あるいは小規模の中小都市の病院、あるいは有床診療所のようなところ、あるいは大都市の診療所で主に活躍の場があるのではないか。家庭医の方は当然、有床診療所や大中小都市のどこでも、あるいは離島、僻地においても診療所でご活躍ができる方ではないか。こういう社会のニーズに合わせたトレーニングシステムを、私どもが医師の総意として考えていく必要があるのではないか。
　右側には、総合医・家庭医の研修の場として、どういうところが考えられるか。もちろん中心はやはり大学病院、総合病院になりますが、研修の場としては多く診療所も利用している。あるいは中小病院も経験する。そして、専門病院とか有床診療所、特に専門の有床診療所は比重が非常に低いのではないかということを表わしています。したがって、先ほど申し上げたように、こういうことを実現するには、独立した組織が必要ではないかということが書いてあります。これは最初にご説明したとおりです。
　したがって、このようなJapanese Council of Graduate Medical Educationというような機構を作っていただいて、ここでプログラムを認定していく。そのときにいま申し上げたように、社会のニーズをよく踏まえた上で、医師の専門性。そうしますと、おのずからこの病院のプログラムが的確であるかどうかを見ていきますと、ある意味、人数的なものは自然にコントロールができてくるだろう。頭から制限するのではなくて、お互いの意味合いを見ていく。そういう意味でここの機構の委員は、各選出団体から離れて専任としてお考えいただく。日本全体のことを考えてやっていただくことが必要ではないかということを、強く訴えたいと思います。以上です。

○高久座長
　どうもありがとうございました。要領よくまとめていただきましてありがとうございました。いまの土屋先生のお話、どなたかご質問がございますか。

○桐野委員
　先生の会（委員会）に私も1回出席させていただいたのですが、この「卒後医学教育認定機構」の形成の仕方についてうかがいます。専門医ということだけに限定すると、多くの国では、専門職自律として、その専門家が本体の部分を運営をして、それに対するレビューボードとして、外部の方を入れるという形式をとっていることが多いと思います。日本でも専門職自律という意味では、弁護士会がそういう形式をとっています。ですが、ここではいろいろな専門医のステークフォルダーが集まって、検討をするような仕組みになっていて、専門職自律とはだいぶ違うのです。つまり、自治体の代表とか医学生が入っているということで、こういう方たちの意見をよく聞くという意味はよく分かるのですが、専門職自律の考え方ではなく作ったほうがよいという考えだったのでしょうか。

○土屋参考人
　いいえ、基本は先生がおっしゃるように専門家自律です。これは研修生までとどめるか、医学生かということは、たぶん議論があると思うのです。この研修医までは全部医師免許を持っておりますので、ここで構成する者は全部医師です。

○桐野委員
　専門職と言った場合は専門医ですから、専門医がこれを運営するという形式になると思うのです。弁護士も弁護士研修生が入っているわけではなくて、弁護士の資格を持った方が弁護士会をやっていて、それは法で決められていると思うのですが、そこはどうですか。

○土屋参考人
　先生がおっしゃるのは、おそらくアメリカでもインターナル・メディスンのボードなりサージェリーのボードの場合、この左下の「各専門分野認定委員会」、これは完全に専門分野の方だけで構成されると。実際、私どもが調べた範囲では、アメリカにおいてもここのCouncil自体はこういうような構成で行われておりますが、表現は日本のに合わせたので異なっております。ですから実際には活動は、先生がおっしゃるように、左下の分野が非常に大きな活動を担うのは間違いないと思います。そのレギュレーターとして、このCouncilが必要だという意味でお示ししたのです。

○池田委員
　この卒後医学教育認定機構。いま先生はアメリカのACGMEやABMSも多少似通っているのではないかとおっしゃったのですが、私が海外の仕組みを見る感じでは、どちらかというと、イギリスのPMETBという、Postgraduate Medicil Education and Training Board、それに近いような感じがするのですね。教育プログラムの決定とか承認とか追考評価を行う。それで各専門学会との協力をしながらというような仕組みで、卒後教育全体を、初期研修も含めて、大きく考えているような機構のように私は拝見するので、アメリカのASGMEやABMSとは少し異なっているのではないかなというふうに伺いました。
　もう1つ、先ほど先生が、私が前回プレゼンテーションさせていただいた第三者機関というか中立的機関と、先生の独立機関との対比の表を出されたのですが、機能として中立的な我々が言っている第三者機関は、専門学会の調整機関では決してないのです。要するに我が国の専門医制度をどのような制度設計をするかということで、調整ではなくて、むしろ機構に入っている学会も、場合によっては専門医制度の中に相応しくないようなところはやめていただくようなことも考えるという、全体の制度設計をするところです。「医療者から捉えた専門医制度」というようにここにも書いてあるのですが、そうではなくて、何回も我々はお話しているのですが、やはり患者さんの目線でいい診療体制がとれるような形で、各学会から離れた形で運営をしていこうというのが、中立的な第三者機関の設立の目的なので、ここの機能というところの表現が、少し私どもが意図しているところと異なるのではないかなと思いますので、そのことだけちょっと。

○土屋参考人
　捉え方が少し間違っていたら失礼しました。先生が前回お示しいただいた図の中に、全部包括されて含まれていたものですから、その辺のレギュレーションはかなり難しいかなという意味で、こういうふうに書かせていただきました。1つのパッケージの中に先生はお納めになって、各学会のは全部入っていたものですから。

○池田委員
　基本領域は、これは基本的な診療科ですので、これはやはりそこに入っていないといけないので。ただ、例えば整形外科のボードに、整形外科の学会からすべてそのボードに入るわけではなくて、主として整形外科領域の専門家の人たちが入りますが、ほかの専門の人たちも入りながらそのボードを形成すると、そういうような意味なので、少し誤解があったかもしれません。

○藤本委員
　質問と意見を申し上げます。総合医・家庭医という概念は、まだまだ国民に浸透しておらず、これからの分野だと思うのです。この機構の中でそういったことをこれから国民に伝えていくための、いわゆる広報について。先生の報告書の15頁にも、国民とともにそれをやっていくのだというお話がだいぶ書かれていましたが、実際の組織の中で、そのような広報活動、それから国民のニーズに対応するための国民との接点といいますか、そのようはところは、どのようにお考えになっておられるかが質問です。
　要望としましては、いまお話しました15頁に「対話」という言葉が出てきます。上から3つ目の段落の最後のほうの行なのですが、「国民の安心につながる医療提供体制を示し、国民との対話とともに発展させていく」ということで、国民をパートナーとして捉えておられることに、私は大変感銘を受けたのですが、医療提供体制を示すという文言に、「医療提供体制を国民とともに構築し」などと、受療者の参画を促すような形にされたらよろしいのではないかという感想をもちました。

○土屋参考人
　大変大事なご指摘をありがとうございました。いま市民へというのは、機構の事業の7)にあります「卒後教育評価に関する普及・啓発事業」の後半の啓発事業というのは、そういうことも含めた意味で考えております。広報活動ということもよろしいかと思います。

○藤本委員
　具体的にその組織の中では、どの組織がそういった役割を担うのですか。

○土屋参考人
　主にこれは事務局機能になるかと考えています。

○藤本委員
　そうしますと、事務局のところにもいわゆる一般国民といいますか、医療を受ける側の、ステークフォルダーが参画していく必要がおおいにあるのではないかと思うのです。

○土屋参考人
　これは少しブラッシュアップしていきたいと思います。

○藤本委員
　よろしくお願いいたします。

○松尾委員
　[2]の資料の11頁のところ、これは医師会の判断かもしれませんが、ここの左側に黄色い所がございます。先生のいまご提案されています卒後医学教育認定機構というのは、初期研修を除いて後期研修から専門医研修に入るところを統一してやっていこうということなのでしょうか。それとも初期研修も含んでやっていこうということなのか。私の意見では、たぶん初期研修から一貫してやったほうが、全体的な整合性がとれるのではないかと思うのですが、その辺りはどういうように判断されますか。

○土屋参考人
　個人的には卒業すぐ臨床研修から入るべきだと思います。ただ、現実に法的な整備が臨床研修のほうは出来ていますので、この班会議の時点では3年以降の議論に絞らせていただきました。

○門田委員
　最後の15頁の体制の先生のお考えは、組織として、真ん中のところは実施する病院ですから分かりますが、そのほかの3つは別組織ということなのですか。

○土屋参考人
　そうです。

○門田委員
　完全に別組織であるということが前提になっているわけですか。池田先生が示されたのは、1つの枠の中に全部が入っていたのですが、この別々にしておかなければならない理由があるのか、あるいは学会そのほか作っていく過程でこれでいいのか、その辺りどちら側にあるのですか。

○土屋参考人
　おそらく各専門医ごとにどういう施設を認定するかというときに、同じ組織の中でいうと、いままでの池田先生が指導されている専認協でまとまってこなかったわけです。調整はほとんど効いていないと思うのです。各学会が必要だという人数がトータルされて全部足すと、おそらく日本の卒業生では足りない。その辺のレギュレーションをやるためには、各専門分野の認定委員会と、全体としての認定機構は分けて考えたほうがよろしいのではないかというので、こういう提案をしました。

○桃井委員
　いまの日本の医療の中で、医師の質の向上はもちろん重要な課題でありますが、日本の医療は世界的にも質は実質上は非情に高いレベルであると言われています。これは諸外国も認めるところです。それと並行して極めて大きな問題は、皆様ご承知のようにさまざまなレベルといいますか範疇の、すなわち、地域、専門領域の偏在なのだろうと思うのです。この先生の資料を拝見しますと、地域も診療科も含めてさまざまなレベルの偏在についての是正の方法論も、ここで議論をして決めたいというお考えなのか。それとも是正の方法論は医療提供体制そのものの根幹にかかわる大きな問題ですから、決められたものに対する実務的な処理をここで行いたいとおっしゃるのか。それがよく理解できなかったのです。

○土屋参考人
　偏在もある程度は、このシステムで是正できるだろうと考えています。質を担保するには患者数がどれだけあるか、それを取り扱う医師はどのぐらい毎年育てなければいけないのかというのは、自ずから検討できるわけです。そうしますと、その辺のコントロールは、このシステムを有効に動かすことで達成できるのではないかと考えております。

○今委員
　青森県八戸市病院の今です。土屋先生の本ではたくさん勉強させていただきました。12頁の家庭医が主に働くところが診療所ということですが、この診療所の中で、たぶん家庭医をこれから増やしたいという方針だと思うのですが、家庭医がどんどん増えてくると、これを見ると大都市の診療所なども入ってきますので、自然に野放しにすると大都市の診療所だけが増えて、町村診療所とか離島の診療所はあまり増えないような気がします。そこを制限したり誘導したりする仕組みも、何か考えているのでしょうか。　

○土屋参考人
　これはいわゆる就業の場所ですので、家庭医をどういう形で育てるかでは、そこのコントロールはなかなか難しいと思います。例えばいままでですと、僻地に行ったら1年間行ってこいというようなことになりますが、これはある程度のグループで夏休みが取れる、あるいは2週に1回休みを取れるとかいうような制度は、また別途考える必要があると思います。これはまさに医療のシステムそのものを変えていかないと、無理だと思うのです。それと大都市においては、ここで確かに◎が総合内科・一般外科、家庭医にありましたが、実質的には大都市では専門医が○にしてありますが、この開業が最も多いと思います。いわゆるビル診と称されています。昼間しかやっていないというのが、東京ではこの近くでは特にゴロゴロあるのです。ですから、本当の意味で総合的にご覧になる必要があるのは、大都市であれば周辺住宅地とか、中小都市あるいは僻地ということが、いちばんここで言う家庭医が求められていると解釈しています。

○高久座長
　私もお聞きしたかったのですが、ご議論の中で総合医と家庭医とどう違うのですか。　

○土屋参考人
　私の調べた範囲で、はっきり定義を見たのはありませんでした。ですから、私ども定義のところでは、[2]に家庭医・総合医としたままにしてありますが、各大学で一時、総合診療科というのが流行って、いまはなくなってきつつあると思います。私の解釈では、病院の中で総合的にあるいは学際的な疾患を診るという意味では、総合医という言葉を使われることが多いのではないか。むしろ診療所の先生方は家庭医といいますか、そういう呼び方が多いのではないかと解釈しています。

○高久座長
　11頁の「後期研修」の中で総合医は家庭医コースの中に入るのですか。総合医の後期研修のコースが11頁に入っていないものですから、どこに入ればいいのですか。

○土屋参考人
　ここでは家庭医総合医のつもりで、家庭医しか書きませんでしたが、同じようなタンスです。

○金澤座長代理
　土屋先生の本来の目的とは違うことになってしまうかもしれないのですが、12頁の「家庭医総合医の研修コース」というのを見ておりまして、家庭医総合医を育てるには、大学病院とか総合病院で育てる。しかし、家庭医はそういう所にはいない。ちょっと矛盾があるのですね。その辺はどういうふうに考えられますか。

○土屋参考人
　これを意図とした目的は、家庭医という方は広く勉強をしていただかなければならない。そうしますと、それが揃っているのは大学病院、総合病院であろう。ただ、実際にそれをアプライするところは下にあります診療所なので、そこに1つの○にしたわけです。ただ、全体をコントロールするのは、やはり総合病院の中にコントロールセンターがないといけないのではないか。

○金澤座長代理
　◎はむしろ。

○土屋参考人
　プログラムのメインのところです。

○金澤座長代理
　小さい丸はその協力をすると、そういうような感覚でおっしゃっておられるのですか。

○土屋参考人
　はい。コースの中に入れるという意味です。

○山口委員
　いまのコース1とされているもの、先ほどお話を伺うと、例えば全体の他の専門医の後期研修に相当するものと比べると、かなり大きな割合を占めるようなお話で伺いましたが、イメージとしては例えばコース1をどのぐらいの割合のイメージでお話をされていたのでしょうか。

○土屋参考人
　この検討会のときには、30％から多くて50％の医学部の卒業生は、ここのコースに該当するであろう。

○山口委員
　コース1のほうですね。

○土屋参考人
　はい。

○高久座長
　卒業生の30～50。

○土屋参考人
　ですから、30に想定した場合には、コース2とか3が増えてくるであろう。

○山口委員
　いま実際には、初期の臨床研修もどちらかというと早く専門研修を始めたいということで、短縮されるような傾向にあると思いますし、早く専門研修が始められるような環境が整えられつつあるように思います。この家庭医総合医もそういう選択肢の1つとすれば、40％という数字が、かなり高いモチベーションを持っていけるというふうに検討会ではお考えだったのでしょうか。

○土屋参考人
　そういうつもりでやりました。この報告書の21頁にあります「各国の医学教育・研修に関する行政・規制の比較」とありますが、この各国について家庭医の数も、あるいは家庭医のコースの人数を、おおよそ調べさせていただきましたが、それが大体30％～50％というのが各国の状況です。我が国でも先ほど示したように、診療所で働く医師は約10万人というところから、そういう数を割り出しました。

○高杉委員
　日本医師会の高杉です。このスライドはよく分かったのですが、この文章のレポートのほうで、よく分からない言葉がいろいろと散りばめているのです。いちばんの疑問は、いまここには大学の先生がたくさんいらっしゃいますが、いま大学教育がすごく臨床教育を重視している、あるいは卒業試験ではほとんど、言ってみれば総合医の知識を学んでいる。臨床研修、前期・後期でそれをやれば、ほぼ総合医にはなるだろうというプログラム設計をされて、それが不備なところは確かにあるでしょうけれども、そこの充実をさせていけば、先生のお求めになっている総合医はできるだろうと思うのですがいかがでしょうか。
　もう1つ解決できないことは地域偏在、これは各県に大学はあるわけですから、その卒業生が地元に残るような工夫などを日本医師会はいろいろ提案しているのですが、その辺の視点はどうなのでしょうか。

○土屋参考人
　いま、あとのことは教育のシステムだけでは私は無理だと思っています。その全体として家庭医のコースを増やさないと、なかなか診療所ですね、特に僻地、離島で働く方は増えないということは言えると思いますが、それだけ増やしたからそこへ行くかというと、これはまた次のステップが必要だと考えています。

○高久座長
　地域の偏在の問題、総合医だけの問題ではなくて、専門医の偏在もありますね。

○土屋参考人
　はい、いまはどちらかというと、家庭医のコースをきちんとやる方というのはほとんどないというか、いくつかの大学なり総合病院で、家庭医の専門コースをやっていますが、多くの大学病院にはないわけです。そうしますと、ほとんどが専門医のコースを5年、10年歩んでいることが、いちばんの偏在だと思っています。

○池田委員
　もう1つお伺いしたいのですが、この先生のご提案する独立機関というのは、目的とか医師の自己規律に基づいた、医師の自律に基づく機関であるという点では、全く同じ方向を向いているのだと思うのです。教えていただきたいのは、実際の運営資金です。公的な性格を持つ必要があるというふうに先生はお書きになっているのですが、具体的には、この先生の場合は、認定委員会が別にありますので、認定することに関しての費用はこちらのほうで持つことになると、こういう機構はその運営資金をどのような形で持ってくるかということについて、何かお考えがあったらお聞かせいただきたいのです。

○土屋参考人
　一応この報告書の5頁の図の右上の「公的な資金」のところに医療保険、診療報酬を主に活用ということで、これは日本の診療報酬体系の中に教育の部分も入れるべきだと基本的には考えています。それに認定料、更新料などが加わってくるというように、原則的には考えています。

○高久座長
　まだ質問があるかと思いますが、まだあとのヒアリングがありますので、土屋先生どうもありがとうございました。

○土屋参考人
　ありがとうございました。

○高久座長
　続いて、日本産科婦人科学会が運営されておられる専門医制度について、吉川先生から説明をお願いします。

○吉川参考人
　日本産科婦人科学会の資料をご覧ください。簡単に掻い摘んで説明させていただきます。「産婦人科とは」から始まっていますが、生涯を通じて女性の健康をサポートする診療科であるということで、現在では卵から始まって老年期に至るまでの女性を広く診るという診療科です。
　「産婦人科の専門領域」としましては、以前は産科（周産期）、生殖医学、不妊症、そして婦人科腫瘍の3本柱で成り立っていましたが、女性医学というものを加えまして、現在は4本柱と。女性医学は、更年期、思春期を総合的に診ていく部門です。
　3頁。「産婦人科専門医制度」は、昭和62年に発足していまして、10月1日現在の専門医数は1万2,484名です。3月31日時点の会員数が1万5,787名ですので、専門医の割合は79％、ほぼ80％ぐらいの産婦人科医が専門医であるという現状です。この専門医の目的は、産婦人科領域における広い知識、錬磨された技能、高い倫理性を備えた産婦人科医師の養成。そして生涯にわたる研修の推進。産婦人科医療の水準を高め、国民の福祉に貢献するという目的を掲げています。この目的達成のために、産婦人科研修のための指導施設を指定していますし、また学会誌に研修コーナーを掲載していまして、専攻医の先生方には、この研修コーナーで勉強していただくと。そして、この研修コーナーは3年に一度まとめまして、産婦人科研修の必修知識というテキストブックとして発刊しています。
　4頁は、「専門医資格取得までの流れ」です。初期研修は、それぞれの所でしていただきまして、その次に専攻医指導施設で研修を開始します。研修内容に関しては、我々は専攻医一人ひとりに研修手帳を渡しています。その中に、専門医制度の卒後研修目標等が全部書かれていまして、専攻中にこれだけ勉強してくださいというようなことが記載されています。
　3年以上の研修をしたあとで、認定一次審査。これは書類審査ですが、各都道府県に地方委員会を設けていまして、書類一次審査は各地方委員会でしていただき中央委員会で認定します。認定二次審査は中央委員会で行いまして、筆記試験と面接試験を年1回行っています。会場として、東京会場と大阪会場に分けまして、筆記試験1日、面接試験1日と、2日間でやっています。面接試験に関しては、ロールプレーイング方式をとっていますので、面接官の1人が患者および家族、そして受験生が医師という立場でロールプレーイングをやっています。これらの試験に合格しますと、専門医を取得ということになります。
　産婦人科領域には、さらに腫瘍専門医、周産期専門医、生殖専門医がその上にありますので、そこから上はその人の将来設計にしたがってサブスペシャリティの方向にいっていただくと。場合によっては、産婦人科の一般でやっていただくことになります。
　5頁は、「産婦人科専門医の医師像」です。日本産科婦人科学会が定めた専攻医のための研修目標に沿って、これは全部研修手帳に書いてあるわけですが、そういった学会が指定した専攻医指導施設で一定期間以上の臨床研修を修める。この一定期間というのは3年以上で、資格試験に合格した医師と。
　臨床研修の期間としては、新医師臨床研修制度が導入前に卒業した場合。他科から転科してくるような先生、最近は減ってきましたが、今まではこのような先生もみえました。このような場合は、5年以上の臨床経験を有していることで、そのうちの3年以上が産婦人科の臨床研修をしていれば、それまでは例えば内科をやっていても外科をやっていてもよろしいということです。新医師臨床研修制度の導入後に卒業した場合。現在の状況ですが、2年間の初期臨床研修を終了後に、学会の定めた専攻医指導施設で常勤として通算3年以上の産婦人科の臨床研修ということで、常勤を強調しています。これは、常勤というのは、週5日以上の勤務ということです。
　求められる技能としては、婦人科の腫瘍、生殖・内分泌、周産期、女性のヘルスケアの4領域に関して診療を行い、必要に応じて他の専門医への紹介・転送の判断を適切に行い、他科からの相談に的確に応えることができる能力ということで、内科、外科、小児科などと連携する能力も必要だということを謳っています。
　6頁は、「研修目標」。総論として、基本的診療能力、医の倫理とプロフェッショナリズム、産婦人科診察と所見、検査法、基本的治療法・手技・救急患者のプライマリケア、チーム医療を12項目掲げています。各論としては、先ほど言いました4領域の各論が研修手帳に記載されています。
　7頁は、「専攻医指導施設の基準」です。基本的に、医育機関付属病院は、無条件で専攻医の指導施設と認定しています。ですから、ここに掲げているのは、医育機関付属病院以外の場合です。原則として同一施設内で他科との連携による総合診療が可能で、産婦人科だけの病院ではちょっと難しいということです。基本的には、総合病院を指しています。年間分娩数は原則として（帝王切開を含む）200件以上。年間開腹手術は帝王切開以外に50件以上です。最近は腹腔鏡の手術が増えていますので、腹腔鏡の手術は20件までは加えることができるということです。
　それから、その施設の産婦人科に、複数の専門医が常勤しており、うち1名は8年以上の産婦人科臨床経験を有すること。産婦人科にかかわる医学的な情報を得られる設備を有していること。（図書室、複数の産婦人科専門雑誌が定期的に購入されていること、かつインターネットで産婦人科専門雑誌等の内容を容易に入手できる設備を有していること）。症例検討会、抄読会、医療倫理・安全等の講習会が定期的に行われていること。学会発表、論文発表の機会が与えられ、指導が受けられること。平成23年度から専攻を開始した専攻医に関しては、専門医の受験資格に筆頭での学会発表、筆頭での論文発表が義務づけられています。
　8頁。「専攻医指導施設」に関しては、検討の途中でもあるのですが、総合型の指導施設。これは主に大学病院もしくは大きな総合病院を指していますが、その施設1つで4領域すべてを賄うことができるという総合型。そして、その周辺として、専門型指導施設。これはがんセンターや周産期センター等を指していますが、専門領域に特化した施設の場合には、ほかの施設と連携して足りない領域を補っていただくということです。連携型指導施設。これは普通の市民病院、総合病院等を指しますが、やはり生殖をあまりやっていない、腫瘍をあまりやっていない場合には、これもほかの病院と連携していただくことによって、専攻医指導施設となることができるということです。
　9頁は、「認定一次審査」です。これは先ほど言いましたように、地方委員会で実施しています。ここでは、書類審査が中心になりますが、その受験生が専攻医指導施設で常勤として3年以上の研修をしていることの確認。それから現在の基準では、6か月以上の期間、医育機関付属病院もしくは常勤産婦人科専門医が4名以上の施設で研修ということを義務づけています。その受験生の経験すべき症例数としては、分娩症例が100例以上、帝王切開の執刀がその中に10例以上あること。それから、婦人科手術の症例は50例以上で、単純子宮全摘術、子宮筋腫等で子宮を取る手術ですが、5例以上の執刀。子宮内容除去術は、流産処置等ですが、これも10例以上の術者ということです。
　症例に関するレポートですが、先ほど言いました4分野それぞれ1症例ずつの4症例をしていただくと。研修手帳には、研修目標が書いてありまして、その中で自己評価欄及び指導者の評価を書くところがあります。自分でこれはできると思えばA、できないと思えばCと自己評価をして、さらに指導医もそこに評価を記載するということです。そして、本年度からですが、筆頭者として学会発表および論文の発表が最低1つずつ必要です。さらに過去5年間に90単位以上の学会・研修会への出席ということです。多くの地方の学会等では1回出席で10単位もらえますので、9回出席ということです。その中には、最低1回は日本産科婦人科学会の学術講演会に出席することを義務づけています。
　10頁、「認定二次審査」です。中央委員会で実施しています。書類の確認、筆記試験、面接試験を行っていますが、特に筆記試験はマークシート方式で出題数120題。各分野4分の1ずつで出しています。婦人科腫瘍、生殖・内分泌、周産期、女性のヘルスケア（その他）の4分野で行っていまして、その中には医療倫理、医療安全、医療保険制度の問題も少し含めています。また最近は、がんセンターや周産期センターなどで研修して、知識に偏りがあるといけませんので、各分野最低30％以上の特点がないと、総合点がよくても認定されないということにしています。その年度年度で、ボーダーラインは変動するのですが、概ね平均点-1SDの辺りで当確ラインを切っています。試験のあとには、試験問題の検討委員会等も行いまして、識別指数等から不適切な問題は採点から削除して計算しています。
　1日目に筆記試験をやりまして、翌日面接試験で、試験官を患者と家族に想定しまして、その患者さんに対して受験生が医師となり、疾患についての説明ということです。このときには、基本的にはあまり知識を問うということではなく、患者もしくは家族とコミュニケーションがきちんと取れるかを、重点的にチェックしています。
　11頁は、「資格の更新」です。専門医資格は有効期間5年間で、5年ごとの更新です。更新の要件としては、学術講演会、研修会に出席し、5年間で研修出席証明シールを150単位以上、先ほど言いましたように1回大体10単位ですので、15回、つまり年3回以上出席してくださいということです。
　12頁は、「過去3年間の産婦人科専門医試験の受験者数・合格者数・合格率」です。平成21年から23年まで記載されています。お陰様で、平成23年度は受験生も増えてまいりまして、460名ということで目標の500名に近づきつつあります。合格率は90％、84％、85％ということで、平均点-1SDで切ると、少しこの値は変動するようです。
　13頁は「今後の課題」として、指導医制度をもう少し整備しようと。今までは、受験生の専攻医教育プログラム等を重点的に考えていましたが、それを指導する医師の側の制度もしっかりしないといけないということで、この整備を考えています。そして、この専攻医指導施設が産科婦人科学会の場合は多くて、この辺りも研修プログラムをきちんと充実させるということで、各々の施設がきちんと研修、専攻医を指導できる施設であることが必要であろうと思いますので、研修プログラムの充実も考えています。それに従いまして、施設区分を明確化していくことを現在の検討課題としています。
　14頁は、「産婦人科を取り巻くその他の問題」です。皆様もご存じのように、女性医師が非常に多く、若手医師の6割以上は女性医師です。それから、専攻医の指導施設、きちんと専攻医を教育できる、指導できるという施設基準を厳しくしますと、ますます中央に専攻医が集まることもありますので、この辺りも考えていく必要があろうかと思います。最近は大学離れも問題になっていますが、人材確保の問題は、医局人事に依存しているのが現状です。
　15頁は、日本産科婦人科学会のホームページでも見ることができますが、「日本産科婦人科学会組織図」です。いろいろな委員会が書いてありますが、中央専門医制度委員会は、このように大きな枠で囲われていまして、日本産科婦人科学会としては力を入れている表われだと思います。
　16頁です。実際に、専門医制度委員会としては、年4回の会議と認定二次審査を、このようなスケジュールで行っています。以上です。

○高久座長
　どうもありがとうございました。ただいまのお話に、どなたかご質問はありますか。

○今委員
　専門医の受験目標が年間500人で、それに近くなっているとおっしゃっていましたが、この委員会の第1回では、分娩をする産科医が不足しているのだと。婦人科産科医はまあまあですが、産科の部分だけが圧倒的に不足しているということです。その分娩を扱う産科医を増やす作戦が、いまのプレゼンからはみえてこないのです。腫瘍も行って、いろいろなことも行ってということですが、いちばん重要なのは分娩を行うことができる医師を養成して、その次に腹腔鏡などをやる婦人科医があるような、そちらが優先が高いような気がするのですが、ご意見をお願いします。

○吉川参考人
　実際にいちばん困っているところは産科、周産期医療であろうと思います。周産期に関しては、年間100例以上の症例が必要であるというようなことで、受験資格を与えていますが、やはり産婦人科全体を診られる医師を産婦人科専門医として認定したいと考えていますので、周産期だけではなく、腫瘍、腹腔鏡も含めて、ある程度のレベルは専門医である以上は習得していただきたいということが、この専門医制度の目標です。
　将来的に、専門医取得後に周産期を辞めてしまう、お産を取り扱わない産婦人科医が増えていますので、それに関しては今後の課題だと考えています。

○高久座長
　その問題ですが、専門医になるときにはお産の例数、手技の例数も問われていますが、更新の場合には講習会に出るだけでいいわけですね。本当は更新のときも少しは手技的なことや経験数なども入れられるとよいと思うのですが、やはり、難しいですか。

○吉川参考人
　実際に、高齢の産婦人科医に関しては、もう分娩を取り扱っていない産婦人科医も多数みえますので、急には厳しくはできないのではないかと思います。

○高久座長
　更新は、高齢の方でも、ほとんどの方がされるわけですか。

○吉川参考人
　そうです。ほとんどされています。

○松尾委員
　先ほどの今委員の質問に関連して、資料の3頁に平成23年10月1日現在、産婦人科専門医の数が1万2,500名ということで、これは多いか少ないかは置いておいて、先ほどの吉川先生の説明では、この上にさらにサブスペシャリティがあるということでしたので、例えばその中で周産期を扱う専門医の数を大体どれぐらいにもっていくとか、もしそのようなことが議論されていたら教えていただきたいと思います。

○吉川参考人
　周産期・新生児医学会は、日本産科婦人科学会と実は別学会ですので、連携はしているのですが、周産期の専門医をどのぐらいつくりたいかというのは、私は把握していません。いまのところ、そんなに数は多くないと思います。いちばん遅れてスタートしていますので、まだ専門医の数は多くないと思っています。

○桃井委員
　皆様の議論が集中しているように、この産婦人科専門医の中でいちばん医療の質を異にする、つまり本質的に救急医療なのが周産期医療です。いまの日本は、そしてこれからもそうであるように、出生数が減少していく日本の医療の中で、安全・安心な産科医療をどうやって日本の各地に提供するかが極めて大きな問題で、数はもちろんですが、医療の提供体制がここほど問題になる領域はないと思います。それに関しては、いまお答えいただいたように、産科婦人科学会より周産期学会でというお話でしたが、やはり産科婦人科学会も専門医をつくってそれを評価している学会ですので、産科婦人科学会として日本の少数出生国の、そしてこれからもそうであろう国の中で、どういう産科医療体制であるべきかの構想がないと、数も出てきませんし、さまざまなプランニングが出てこないのだろうと思うのです。それについて、日本産科婦人科学会でどのような議論がいままでなされているかを、少しお伺いしたいと思います。

○吉川参考人
　一言、訂正をさせていただきますが、周産期医療を担っているのは産科婦人科学会です。周産期学会がやっているのは、ハイリスクの妊婦さんを診られる専門医の養成で、一般の産科医療は日本産科婦人科学会が担っているということです。産科の地域偏在をなくすことに関しては、いろいろ学会でも検討されているわけです。先ほど言いました施設認定の基準を厳しくしますと、ますます地方ではその認定を満たせる施設がなくなってくるということで、我々もそこは悩んでいるところです。

○藤本委員
　この会議の中で、専門医の質を高めることと、医師の偏在を解消、解決することを、2つのテーマとしてお話が進められています。先ほどの機構のお話の中でも、医師の偏在を地域のニーズに合わせてどう解消していくかというお話が出ていたかと思います。具体的に14頁にあります3つの問題について、学会で検討されている解決方法や、方針あるいは方向性のようなものがありましたら、教えてください。それがもしあるようでしたら、それぞれ学会の方々にお任せして、それぞれの診療科目のドクターの偏在を解消していただけると思います。それがないということになると、やはりそれを学会にお任せするのが難しいのかなというのが、素朴な私の感想です。その辺りは、いかがでしょうか。

○吉川参考人
　これは、「人材確保の問題」と書いてありますが、最近医局離れをしている医師が増えてきました。実は、地方の病院を維持していくためには、どこかセンターがあって、そこからその地域の施設に医師を派遣していくというセンターが必要であろうと思っているわけです。今までは、それを大学が担ってきたわけですが、大学の人事に依存しない人が増えてきているということで、ただでさえ各大学も人が減ってきている上に、大学自体のパワーも落ちてきていることが問題です。できれば、この専門医制度を上手に使いまして、専攻医に大学で研修していただきたいということがありまして、先ほど施設認定のところでは、医育機関は無条件で専攻医研修施設、指導施設としてあるわけです。それを、さらにもう1ランク上の施設に格上げしていこうと、現在検討中です。

○今委員
　専門医は結構ハードルが高く、いろいろな分野を勉強しなければいけない、しかも地方ではなかなか習練施設がないような所なので、希望する医師数が少ないのではないかと思います。ですから、お産、分娩だけを行う、分娩だけはやってもいい認定医のようなものを専門医の下につくっていただければ、地方でも分娩だけはできるわけです。そこで、研修医から分娩認定医になって、その先に専門医があると、どんどん産婦人科に対する興味が涌くのではないかと思うのですね。いまは、あまりにもハードルが高いので、諦めてしまっている人がいるのではないかと思います。いかがでしょうか。

○吉川参考人
　やはり、我々は産婦人科医師としてのプライドがありますので、お産だけやるという産科認定医というのは、少し抵抗があります。それと、4領域すべてが、もちろんカバーできない病院が大半ですので、そのような場合には連携して、プログラムを組んで、専攻医指導を行っていくこともできるようにしてありますので、地域においてはそういうプログラムを活用していただければと思います。

○門田委員
　1つ確認させていただきたいのですが、先ほど産科婦人科学会の専門医と、周産期学会の二階建ての部分の専門医と、周産期のことは産科婦人科学会も十分やっておられるということで、お互いに協力し合う形でやっておられるわけですか。

○吉川参考人
　協力と言われるとあれですが、委員は重っていますので、本当に周産期学会はハイリスクの妊婦さんを、母体搬送等のハイリスクを受ける総合周産期母子医療センターなどで勤務するような医師を養成する専門医の制度です。産科婦人科学会は、一般の産婦人科医の専門医ということです。

○高久座長
　産科婦人科学会のサブスペシャリティに、周産期があるのですね。

○吉川参考人
　そうですね。周産期と婦人科腫瘍と生殖医療の専門医が。

○高久座長
　2本立てのようになっているわけですね。

○吉川参考人
　二階建てです。

○高久座長
　いや、二階建てですが、特に難しいのは、周産期学会での専門医と、産科婦人科学会のサブスペシャリティの周産期の専門医と、2種類あるわけですか。

○吉川参考人
　産科婦人科学会の専門医を取っていることが周産期学会の専門医の条件になっています。

○門田委員
　もう1点よろしいですか。外科の領域も同じような問題を抱えているわけです。外科専門医というと、非常に幅広い外科というものと、先生のところでは産科、婦人科と2つ分けられて、外科医の場合は非常に小さな病院から開業している外科を標榜した先生もいらっしゃって、いろいろなレベルで外科診療をやっておられるわけですが、産婦人科を標榜されている先生方は、両方やっておられる方はどのぐらいの比率なのですか。

○吉川参考人
　開業医のお話でしょうか。

○門田委員
　開業医もありますし、あるいは中小病院ですね、町の病院という。

○吉川参考人
　中小病院では、基本的に全部やっていると思います。ただし、ハイリスクの妊婦は周産期センターに送る。それから腫瘍、がんの難しい症例はがんセンター、もしくは大学、基幹病院に送るというようなことで、婦人科疾患の中にはごくありふれた子宮筋腫などもありますので、すべてやっているかと思います。

○門田委員
　1人の医師がですか。

○吉川参考人
　そうです。ただ、開業しますと周産期を中心にやることが今までは多かったです。最近はビル開業で、逆に周産期を捨てて、婦人科検診等で開業する先生もみえます。

○今委員
　第2回の委員会では外科学会から説明がありまして、外科医たる者は手術をして外科医なので、指導医も専門医も、5年間のうちに100例を手術しない人は専門医ではなくなりますよと。その代わり、認定制度を設けて救済しますと。数年後に100例に達した時点でまた専門医に戻ります、という豪快なことを言ってくれました。つまり、手術をする医師を温存するというか、外科指導医にも手術を長くしてほしいということだと思うのです。
　産婦人科に関しても、お産をしない産婦人科医は産科医ではないというぐらいの、いわゆるプライドを持ってやっていただければ、もう少し若い人たちが。まるですごく立派な産婦人科医がお産をやめている、ビル開業の人がうまくやっているという姿を見るから、若い医師がお産をやらなくなるのではないかと思うのですね。ですから、是非専門医はある程度の分娩をやるべき、というようにできないものでしょうか。

○高久座長
　その問題は、先ほども議論になって、更新のときに難しいということでしたね。

○今委員
　そうでしたね。失礼しました。

○吉川参考人
　ただ、確かに産婦人科の若手医師、専門医取りたての医師からは、そのような、それに類似するような意見も出ています。専門医の上というわけではないのですが、学会の中において指導医の定義、もしくは上級専門医のような形で、産科及び一般産婦人科を頑張っている先生に、何かインセンティブを与えられないかということで、現在検討している最中です。

○高久座長
　吉川先生、ありがとうございました。それでは、最後に日本救急学会の専門医制度について、遠藤先生からよろしくお願いします。

○遠藤参考人
　日本救急医学会専門医認定委員会の遠藤です。よろしくお願いします。本日はお手元の印刷資料に基づいて、専門医制度についてご説明いたします。
1頁をご覧ください。救急医学会というのはあまりお馴染みにならない先生方も多いと思うのですが、基本領域の18学会の学会で、会員数は、耳鼻科、皮膚科、リハビリテーション医学会と同等程度です。専門医のパーセントですが、先ほど吉川先生が婦人科・産婦人科は80％とおっしゃったのですが、救急の場合は非常に少なくて30％になっております。
　2頁をご覧ください。これは「日本救急医学会専門医制度の歩み」を示しています。救急医学会では1983年に認定医制度をスタートしております。6年後に指導医制度をスタートさせて、専門医制度は2004年から開始となっております。
　3頁をご覧ください。救急科専門医について説明します。これは学会のホームページの、一般向けの救急科専門医の説明を示しています。その診療対象は非常に広く、内科、外科と同様に全身を診る専門医であって、急性期の疾病から外傷、さらに熱傷、中毒、心肺停止などを対象として、救急外来から集中治療部における重症患者までを担当する、非常に広い範囲を対象とする専門医です。
　もう1つ特徴としては、プレホスピタル医療に積極的に参加していることです。これはほかの学会ではあり得ないと思います。ドクターカーやドクターヘリ、それから救命士の医療の質を担保するということで、メディカルコントロール体制にも深く関与しております。それから、災害医療にも非常に熱心な学会で、今回の東日本大震災で大活躍した日本DMTAの医師会の44％は救急科専門医ですし、さらに福島原発に関しては、緊急被ばく医療が日本救急医学会や広島大学、福島県立大学の救急医科専門医を中心に展開しております。以上から，あまり目立ちませんが、いろいろな所で活躍していると自負しています。
　また，救急医学会は、外傷治療、神経蘇生、心肺蘇生の治療の標準化に非常に関与し、その実践コースを開発・運営しています。これはホームページから取った図を掲載していますが、救急科専門医は、すべからくこれらのコースのインストラクターになるように指導されております。
　4頁をご覧ください。現段階での「救急科専門医制度の概要」です。2年間の前期研修のあとに3年間の後期研修を経ると、救急科専門医の取得が可能になります。来年度から特にER型の医師を目指す専攻医に対して、事前登録に基づく2年間の他科研修を含む4年間のコースが運営される予定になっております。専門医取得後は5年ごとに更新になりまして、指導医が2名勤務する施設に10年以上勤務した場合は、指導医の申請が可能になっています。これは非常に弱いところなのですが、現在専門医取得後のオプションは救急科指導医しかなくて、サブスペシャリティ領域の専門医は未整理になっております。
　5頁をご覧ください。「専門医の申請資格と審査方法」について記載しています。申請資格には、学会会員、臨床経験、卒後臨床研修を含んでおります。それから、救急部門に3年以上専従した者等が資格になっています。審査方法は、勤務歴、診療実績、筆記試験の3段階で行われ、各段階をクリアしないと次の段階には進めないことになっています。
　6頁をご覧ください。これは「救急科専門医診療実績表」を示しています。この実績に沿って審査しています。上段のAは術者として行う処置、中段のBは必要な知識、下段のCは症例あるいは主治医として担当すべき症例を具体的に決めています。先ほども言いましたが、これがどのぐらいクリアされたかによって、審査が行われます。
　次の7頁をご覧ください。これは具体的な専門医審査の段階ですが、繰り返しになりますが、勤務歴3年を実際に3年専従したかどうかを評価します。今年から救急専従歴1年が必須要件になっております。その後、専従の期間が長くなると最大10点まで加点されます。第2段階では、診療実績が評価されます。具体的に経験症例を書いて貰い、必要な手技・処置が95例以上、症例が50例以上の場合はさらに最大10点まで加点されます。第3段階では、筆記試験で知識一般が評価されます。マルチプレチョイスで100問、80点満点で評価されます。最終判断としては、第1段階の加点、第2段階の加点、筆記試験を合わせると計100満点になりますが、これが70点以上であれば合格と判定しています。
　8頁をご覧ください。実際の申請数と合格率を示しています。専門医制度は2004年から始まっていますが、2004年から2006年までは認定医制度も同時に動いており、認定医と専門医を合わせると実質年間300名程度が申請しています。最終合格率は非常に低くて、大体60％以下になっています。各審査段階での合格率を右側に示していますが、最終合格率が非常に低くなる理由は、筆記試験が難しいためであるということが、分かります。
　9頁をご覧ください。「専門医の更新審査と更新率」について示しています。更新はポイント制で、学会出席、学会発表、紙上発表に関して、総得点が5年間で150点以上あれば更新が可能と判定しています。過去の更新率は、大体90％となっています。「更新猶予」とは猶予申請すると、次回年に送られ、ただし総点数も同程度に増えていくという制度です。最大5年間まで延長することが可能です。
　10頁をご覧下さい。
「専門医取得時の年齢分布」を示しています。ただし、これは申請時の年齢です。上は専門医取得時の，下は医師免許取得から経過年数を示しています。専門医制度が始まって以来、全部で747名の専門医資格取得者がありましたが、その男女比は大体10対1で、男性が非常に多い職場であることがわかります。平均年齢は35歳で、大体70％の専門医は36歳までに取得しています。同じように医師免許取得後で見ると、大体10年以内にその70％が専門医資格を所得していることが分かります。
　11頁をご覧下さい。専門医を養成する専門医指定施設ですが、その申請資格を示しています。全部で8項目についてチェックされるのですが、「救急科専門医2名以上常勤医として勤務していること」がハードルが高く、学会は、初回の、申請時のみ専門医1名でも可として、専門医指定施設として認めております。
　12頁をご覧ください。「専門医指定施設の新規申請と更新」について示しております。大体、各年に30施設ぐらいが新規に申請、その90％が認められています。更新は3年ごとで、その更新率は90％前後です。更新不可能な理由としては、専門医2名が確保できないことが大きな理由になっております。
　13頁をご覧下さい。1991年から2011年まで20年間の専門医数・専門医指定施設数の推移を示しております。ここ10年間で見ますと、専門医は大体1.6倍、専門医指定施設は大体1.9倍に確実に増加しています。
14頁をご覧下さい。これは2011年と2005年の地域別の専門医の分布を示しております。どこの学会でも同じだと思うのですが、都市部に集中する傾向が見られます。ただし、人口10万人で割ってしまうとほぼ均一となって、2011年のデータでは最大でも1.5倍の格差にとどまっています。
　15頁をご覧下さい。専門医指定施設、これは2011年1月の段階で442ありますが、その地域分布について示しております。これも都市部に集中しておりますが、人口50万人で割ると大体均一になってしまいます。人口50万人に対して専門医施設が2以下というのは極めて少ない状況で、学会として改善すべき点と考えています。
　16頁をご覧下さい。専門医取得後、指導医指定施設で10年以上勤務すると指導医の申請が可能ですが、「救急科指導医の申請資格と審査方法」について示しています。指導医指定施設に10年以上勤務するというのは、申請に関しての障害になっております。審査方法は業績、診療実績、これがクリアした場合に口頭試験が課せられます。
　17頁をご覧ください。「指導医審査合格者数と更新率」ですが、指導医は非常に申請者が少なくて年間30名以下です。その合格率は84％で、更新率も90％以下にとどまっています。更新が90％以下の理由としては、おそらく学会出席点が認められていないためと考えています。
　18頁をご覧下さい。「指導医指定施設の要件と認定・更新率」を示しています。申請自体が非常に少なく、それは、指導医2名という要件の為と思われます。このように、指導医指定施設は全国で92施設に留まり、指導医指定施設と専門医指定施設の比率は20％以下となっています。
　19頁をご覧下さい。救急科専門医の必要数について、これは救急医学会の中でもいろいろなところで試算されています絶対的な数として、救急外来に年間walkinで来られる患者は2,000万人、救急搬送患者は500万人ということから、上記の救急患者数に対して交代勤務制にして診療する場合を想定すると、大体2万人は要ると、算定されています。2万人は救急診療をするのに必要医者数なので、これは専門医の数ではありませんが、現段階での学会の専門医数は医師会員の30％程度なので、30～40%は最低必要として試算すると大体6,000から8,000名の救急科専門医が要るということになります。
　20頁をご覧ください。救急科専門医の活躍場所としては救急救命センターがありますが、厚生労働省の救命救急センター充実度の評価項目の中に救急科専門医の数があります。これは救急科専門医が交代勤務する場合に必要な人数から試算され、7人以上であれば5点の加点となっています。これを現在の救命救急センターの数を掛ると、救命救急センターで実働する専門医としては大体1,700名が必要ということになります。ただし、2009年の評価実数を見ると、救命救急センターに勤める救急専門医の数は734名となっており、充足率は43％に留まり、したがって、現在の2倍以上の専門医数，8000名以上が必要いう試算になります。救急科専門医2名以下はセンターの評価として是正項目になっているのですが、2名以下の救命救急センターが全体の34％が該当しており，センター間に較差があることも分かります。
　21頁をご覧下さい。「救急科専門医制度の課題」を挙げました。先ほどまで示ししたように、救急科専門医と専門医指定施設が不足しています。対応策としては、労働環境の改善、専門医審査基準、特に筆記試験が難しいため、その再検討が必要だと思っております。それから、圧倒的に男性が多い職場なので、女性医師、特にER部門に関しては女性医師も非常に働きやすい環境になっておりますので、女性医師のリクルートが必要ではないかと考えております。もう1つ、サブスペシャリティ領域の専門性が整備されていないために、折角専門医を取得しても、その次のオプションがなかなか見えず、最終的には専門医の取得の魅力低下となっていないかと危惧しています。これも早期に是正する問題だと考えております。
　最後に，本来、基本領域の専門医資格取得の複数所持は認められませんが、救急科専門医はこの複数所持が多いことが従来指摘されておりました。しかし，最近、学会で調査した結果では、新規の救急科専門医の60％以上は他の基本領域の専門医の資格は持っていないことが分かっています。この点から考えますと、現状ではダブルボードの問題は十分に改善されつつあると考えております。
　22頁をご覧下さい。最後になりますが、これは私案も入っているのですが、将来展望です。救急医学会には、ほかの関連学会として航空医療学会、中毒学会、熱傷学会、外傷学会などがあり、これらの学会では専門医制度を敷いております。できればこれらの専門医制度をサブスペシャリティ学会、現在機構が認めた学会は28ありますが、その中に加えて頂き，二階部分にしていきたいと考えています。それから、特に，現在認定内科医であれば申請可能な内科系のサブスペシャリティ領域の専門医の申請が可能になるように連携強化をお願いして行きたいと考えています。最終的には、救急科専門医を取ったあとのキャリアパスを明確にして、救急医学会の専門医制度の底上げをしていきたいと考えております。以上です。

○高久座長
　ただいまの遠藤先生のお話に、どなたかご質問はおありでしょうか。

○桐野委員
　ダブルボードの問題はかなり基本的な問題で、基本領域については一標榜という原則がわりによく認められていると思うのですが、これは先生が現在おいでになる救急の専門医の特殊性によってダブルボードが必要という意味なのですか、それとも一般的に二重資格があってもいいのではないかということですか。

○遠藤参考人
　私自身は、前に専門医認定・評価機構の池田先生ともお話したことがあるのですが、基本的にダブルボードは駄目であるという認識です。基本領域にとどまる限りには駄目であると思っております。その是正として、例えば他学会のサブスペシャリティのところに上がっていければ、ダブルボードの解消になるだろうと考えています。すでに新規の救急科専門医取得者の60％は他の基本領域の専門医資格を持っていません。従って，早期に二階部分を作ってやれば、すぐにではないですが長い目で見ると、徐々にかなりの部分が救急だけの基本領域の専門医を持っている形に移行できるのではないかと考えております。

○高久座長
　ただ、ダブルボードでもサブスペシャリティならばＯＫですが、一方、スペシャリティのほうを取らないとサブスペシャリティを取れないことが多いですね、内科でも救急系でも。だから、そこが問題ですね。

○遠藤参考人
　これは専門医委員会でだけでなくて、上位に制度委員会がありますが、そこでも、できるだけ内科系の関連学会と連携をとって，サブスペシャリティの申請が可能になるように早期に調整を進めて行くことが話題になっています。

○池田委員
　救急科専門医の場合、指定施設が450～460あります。救急救命センターが大体200、大体半分ぐらいなのですが、そうすると救急救命センターに勤務をした経験がない救急科専門医ができる可能性は結構あるのでしょうか。あるいは、プログラムでそういうところに回すようになっているのでしょうか。

○遠藤参考人
協力型のプログラムは走ってないので、学会としてその連携の実数を把握しておりません。ただ、救急救命センター以外でなければ救急科専門医は育たないということではないと考えます。そのために専門医指定施設認定制度があると考えます。

○池田委員
　ER型のということになると、言ってみれば救急外来的、そういう形で救急科の専門医をつくろうということで、必ずしも全部救急救命センターの勤務経験がない方もいらっしゃると。その辺は、プログラムとしてある期間、救急救命センターを回るということを考えられたほうがより望ましいのではないかと思うのですが、その辺はいかがなのでしょうか。

○遠藤参考人
　いまER型に関して、初めて4年制の他科研修プログラムができた段階なので、今後の課題として、必要があれば、徐々に整備していきたいとは思っていますが、まだ具体的に何年後にそうなるかは申し上げられない状況です。

○松尾委員
　これは私どもの病院でも、救急、集中治療、もう1つで言いますと麻酔科、こういったドクターの確保に非常に苦労しております。その領域のドクターに聞きますと、例えば研修を麻酔科も集中治療も、あるいは救急もやるということで、間口をもっと広げて、この領域にごそっと人を集めてくることはいいのではないかという方もいるのです。この近接の領域、特に集中治療学会というのはたぶんあると思うのですが、それから麻酔科、もともとこの麻酔科から発生したということで、その辺りの連携といいますか話合いといいますか、そのことについてはどうなっているのでしょうか。

○遠藤参考人
　集中治療学会自体は横断的学会として認識をしているので、救急学会との住み分けは完全に済んでいて、整合性は取れていると思っています。麻酔学会に関しては、確かにこれまでは出身母体は麻酔科の先生が多いのですが、それから何十年も経っていて、麻酔科自体も結構変わってきているので、連携という意味では、すでに付かず離れずという関係ではないと思っております。

○松尾委員
　研修プログラムの中では、全く分離をしていると考えてよろしいのですか。

○遠藤参考人
　確かに重複している部分は多々ありますが、基本的には別個に運営管理されています。

○平林委員
　救急医療の場合は、救急医療の提供体制とかなり密接に関連をしてきていると思うのですが、とりわけER型の救急が増えてまいりますと、従来考えられていた救急の専門医像というものに何か変化が起こるのか、あるいはそれはあまり関係ないのか、その辺をお伺いさせていただければと思います。

○遠藤参考人
　従来、救急というのは救命救急、外傷救急とかそういう形で発展してきたので、そういう形でずっと来たのですが、最近、ご指摘があったようにER型というのが非常に増えています。救急医学会としても、ER型の専門医をできるだけ取り込んで増やしていきたいと考えています。我々の同僚としてER型専門医が今後どんどん増えていくというスタンスです。

○平林委員
　そうすると、それは従来の救急の専門医の医師像というものとはそれほど変わらないのか、あるいは変わるのか。

○遠藤参考人
　基本的な形として，救急医学会は、専門医になった時点ではスタート地点であって、そこから更にER型とか救命型に分かれてくると考えています。後期研修後に救急科専門医になって、それから振り分けていけばいいのであって、その為には二階部分をまず整備する必要があるという認識です。

○高久座長
　二階部分がサブスペシャリティになるわけですね。

○遠藤参考人
　そうです。

○桐野委員
　ER型というのはかなり幅が広い医療をすることになるので、総合医をどう見るかという場合に、急性期から言えばER型、慢性から言えば生活コーディネーターみたいなタイプまで幅があると思うのですが、そことの関連はどう考えるのですか。

○遠藤参考人
　先ほど土屋先生が総合診療医ということを何回もおっしゃっていたのですが、はっきり申し上げて総合診療医というイメージが私にはよく理解できなくて、本当にすみませんが、明確に返答出来ません。ただ、救急外来で救急患者を診察，治療して、重症であれば救命センター、或いは三次病院に送るという一般的なシステムの、最初の入り口を担当する医師がER医と考えております。

○桃井委員
　19頁の必要数ですが、救急外来、ERのwalk—in患者数と救急搬送人員のトータルの中での日本の医療は、大体どのぐらい入院が必要な患者層なのかということと、それから、もしわかればですが、これ以外に一次の時間外診療部門がたくさんあるわけで、その数は把握されているのかどうかもお教えいただければと思います。

○遠藤参考人
　最初に時間外ですが、基本的にはwalkinというのは時間外であると考えていただければ結構です。

○桃井委員
　病院ではなくて医師会のやっている所も全部含めての数ですか。

○遠藤参考人
　はい。何パーセントが入院するかは、医療機関によってかなり偏りがあるので一概には申し上げられないのですが、数パーセントから10％以内と思います。正確な数字は分からず、明確に申し上げられません。よろしいでしょうか。

○山口委員
　救急科のサブスペシャリティとして、例えば循環器とか呼吸器とかというものが挙がっていますが、もしそういうところへ進めるというふうになった場合に、そうしますと若いときには救急に携わるけれども、循環器の専門医になった場合に、ERに踏み止どまって循環器の専門医もやるという形になれるかというと、なかなか難しいでしょう。だんだん救急の現場から離れていくことにならないのでしょうか。

○遠藤参考人
　それは長い時間を経った結果を見ないと分からないと思います。ただし，こういうオプションを提示しないと、高々500名ぐらいしかいない救急科指導医を目指す、ではもう若い人は集まらないと思います。こうしたことが、最終的に救科急専門医を少なくすることになっても、循環器として救急をやっていただければ別に構わないと、個人的には考えています。

○高杉委員
　医師会の高杉です。プライマリケアを診ていって医師が成長していく過程で、救急の現場こそこれはまさに総合医の養成であるし、プライマリケアの養成であるし、認定医でいいだろうと私は思うのです。それが今度は専門医になっていく、それはそれでいいと思います。認定医はなぜなくなったのか。むしろ認定医からほかの科に進んでいくのが、医師が育つ過程でいちばんいいのかななどと私は思うのですが、その辺の回りのご意見などを伺います。

○遠藤参考人
　かっての救急科認定医の基本的な要件は専門医とほぼ一緒です。だから、認定医は下で、上に専門医があるわけではありません。単に、専門医が標榜できることになり、移行しただけです。

○高杉委員
　救急医学会としては、若い人たちが1年そこで研修をしていって、それから他科に進出していくというか、ほかの科に専攻を変えていくのは、それは大いに結構と考えられますか。

○遠藤参考人
　学会の重要部分と関係する内容ですので、私の立場からは回答出来ません。

○高久座長
　次回が、いつになるかわかりませんが、総合医、総合診療医の問題が議論になると思いますので、そのときに救急を回ることを条件にするかどうかが、当然議論になると思います。

○高杉委員
　遠藤先生にこの次にお話を伺えるかどうかわかりませんから、あえて聞きました。

○高久座長
　そろそろ時間になりました。遠藤先生、どうもありがとうございました。あと5分ほどありますが、全体について是非何かおっしゃりたいという方がいらっしゃれば、どうぞ。

○藤本委員
　研修施設の認定ということに関して、どうしてもスタッフが潤沢にある所が施設認定されることになると思うのですが、プログラムを認定する場合には、できれば僻地とか、先ほどもありましたようにお産をする先生がいらっしゃらない地域とか、そういう所にも研修医が回るプログラムにしていただく形で偏在を是正していただけたらと、そういう感想を持ちました。よろしくお願いいたします。

○高久座長
　それでは、そろそろ時間になりましたので、本日は終わらせていただきます。

○医師臨床研修推進室長
　次回は1月を予定しております。まだ詳細は決まっておりませんので、詳細が決まり次第、皆さんにご案内いたします。よろしくお願いいたします。

○高久座長
　本日はどうもありがとうございました。特に3人の先生方、土屋先生、吉川先生、遠藤先生、どうもありがとうございました。