2011年12月16日　医療計画の見直し等に関する検討会議事録

○出席者

○議題

○議事

〇石川室長　それでは、定刻を過ぎましたので、ただいまから、「第10回医療計画の見直し等に関する検討会」を開催いたします。
　委員の皆様方には、本日大変お忙しい中、また、遠方より御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　最初に、本日の出欠状況についてですが、神野委員、布施委員、吉田委員が御欠席、神野委員の代理で安藤参考人が御出席、布施委員の代理で椎名参考人が御出席されております。
　それでは、資料の確認をお願いいたします。
　まず、座席表、それから、議事次第、構成員名簿。
　精神疾患に関して、資料1－1及び資料1－2。
　在宅医療に関して、資料2－1及び資料2－2。
　それから、資料3。
　また、参考資料として、参考資料1及び2。
　本日の資料は、以上でございます。不足がございましたら、事務局までお知らせください。それでは、これからの写真等の撮影は御遠慮ください。
　以降の進行を武藤座長にお願いいたします。

〇武藤座長　それでは、始めたいと思います。まず最初の「精神疾患の医療体制の構築に係る指針」の骨子についてということで、精神・障害課の中谷補佐から御説明をお願いしたいと思います。

〇中谷補佐　それでは、資料1－1、資料1－2を使って説明させていただきます。
　まず、資料1－2、横長の資料をごらんください。おめくりいただきまして、こちらは、これまでこの検討会で精神疾患の医療計画について議論していただいた資料を、少し文言修正が入っておりますが、医療計画の骨子に行く前に議論した内容をまとめたものです。
　まず2ページ目、「精神疾患に関する医療計画　目指すべき方向（案）」として、この真ん中にあります1.～5.の5項目を目指すべき方向にするということで、議論をさせていただきました。
　それから、3ページ目、精神疾患については非常に幅が広いのですけれども、まず病期で分類した場合の医療機能として4つ挙げておりまして、【予防】の機能、【アクセス】の機能、【治療～回復】の機能、【回復～社会復帰】の機能で、それぞれ4つのフェーズに必要になる医療機能や関係医療機関、医療機関に求められる事項をまとめさせていただいております。
　それから、4ページ目をごらんください。基本的な機能は病期で分けるのですけれども、患者さんの状態像に応じて、また、それとはプラスアルファで必要になってくる医療機能をこの4ページの4種類挙げさせていただきました。「急性増悪の場合」は、精神科の救急医療を提供するという医療機能。それから、「専門医療の場合」として、児童精神医療や依存症、てんかんといった専門的な医療を、少なくとも都道府県単位で確保するといったような専門の医療。それから、「身体合併症」は2つに分けさせていただいて、1つが、身体合併症でも急性疾患で、救急医療の中で対応すべき身体合併症と、もう一つは、身体合併症の専門医療が必要になるもので、これは通常の医療体制で一般の医療機関と精神科の医療機関が連携をしながら医療を提供するという機能の状態という4つに分けさせていただきました。
　更に、5ページ目、6ページ目は、精神疾患の中でもうつ病と認知症については、これから増加をしているところですので、重要性にかんがみて、また、別にわかりやすく書くということでございまして。5ページ目に【うつ病の場合】としてまとめた医療機能でありまして。こちらも精神疾患の病期別を基本として、特にうつ病で取り組むべき部分について追加で書いておるもので、例えば【アクセス】について、「医療機関に求められる事項」の中には、内科等の身体疾患を担当する医師と精神科医との連携への参画や、自殺未遂者やうつ病に対する対応力向上のための研修への参加といったこと。それから、治療の部分では、「医療機関に求められる事項」としては、うつ病とうつ状態に伴う他の疾患について鑑別診断ができることや、うつ病の重症度を評価できること。また、重症度に応じた治療を提供できることといった内容を入れさせていただきました。また、【回復～社会復帰】のフェーズでは、特に職場でのうつ病対策の重要性の御指摘がございましたので、労働部局とも相談をさせていただいて、「医療機関に求められる事項」の●の4つ目5つ目の部分に、ハローワークや地域障害者職業センターとの連携のことや、産業医等を通じた連携を書かせていただきました。
　それから、6ページ目です。認知症については、これまで当障害部の検討会でまとめてきたものや、今後検討する予定のプロジェクトチームの内容を踏まえて作成するということでございまして。内容に盛り込むべき事項として、中央にあります○1～○4のポイントを挙げさせていただきました。○1は、認知症の方の地域生活を支えるための医療サービスを提供することや、○2特に専門医療機関として、認知症疾患医療センターを整備すること。○3として、認知症疾患医療センターは、在宅医療を担当する機関や地域包括支援センター、介護サービス等と連携すること。○4として、認知症の退院支援・地域連携クリティカルパスの導入を進めていくことを盛り込むことを挙げて、議論していただきました。
　7～8ページ目は、それにかかるポンチ絵になりますので、参考まで御参照いただければと思います。
　以上のこれまでの議論を踏まえて、資料1－1をごらんください。
　これから作成します通知の文章になるわけですが、その通知に盛り込む骨子を、先ほどまでの議論を文章化して作成したものでございます。
　資料1－1、1ページです。まず、「第1　精神疾患の現状」で、この項目立ては、ほかの4疾病と同じように立てておりまして、こちらは現在の精神疾患にかかわる疫学や医療の状況を踏まえて作成をさせていただきたいと思っております。
　続きまして、「第2　医療機関とその連携」の部分に、検討会で示したイメージ案を踏まえたものを書いていきたいと思っています。　「1．目指すべき方向」は、先ほどの資料にありました5項目を挙げさせていただいて、具体的に精神疾患患者やその家族等に対して、この5項目で示した医療を提供できる体制の構築を目指すこととさせていただいております。
　続きまして、2ページ目をごらんください。「2．各医療機能と連携」でありまして、「1．目指すべき方向」を踏まえ、精神疾患の医療体制に求められる医療機能を下記（1）から（9）に示す。（1）から（4）は病期に応じた機能、（5）から（7）は状態に応じた機能、（8）はうつ病、（9）は認知症に対して専門的な精神医療を提供する機能で項目立てをつくらさせていただいております。
　なお、都道府県は、各医療機能の内容について、地域の実情に応じて柔軟に設定をする。なお、各医療機関の有するべき機能をいずれかに限定する趣旨のものではなく、一つの医療機関が複数の医療機能を有することを妨げるものではないという記載も追加させていただきました。検討会の議論の中で、精神科が幾つもの機能を持っている場合もあるという御指摘もありましたし、実際そうでございますので、これを入れさせていただいております。
　順に、ここから（1）から（9）について、医療機能を箇条書きさせていただいています。
　（1）はまず予防の部分で、【目標】は「精神疾患の発症を防ぐこと」。「○2医療機関に求められる事項」としては、普及啓発、一次予防への協力や地域保健等の関係機関との連携。それから、「○3関係機関の例」としては、保健所や精神保健福祉センター等の関係機関を挙げさせていただいております。
　（2）として【アクセス】です。「○1目標」としては、症状が出てから精神科医に受診できるまでの期間を短縮することや、精神科と地域の保健医療サービス等の連携であります。「○2医療機関に求められる事項」は、一般の医療機関については、精神科により早くつなぐという意味で、精神科医との連携を推進していただくことや、かかりつけの医師等の対応力向上のための研修事業がありますので、そちらなどに参加をしていただくこと。それから、精神科の医療機関については、3ページ目ですが、保健所や精神保健福祉センター等と関係機関と連携していただくことや必要に応じアウトリーチを提供できることとして、ここにアウトリーチの説明書きを、注意書きを追加させていただいております。広く医療に限らず保健福祉の分野も含めて、訪問により行われるサービス、支援全体を指すのですが、医療の場合は、訪問診療や訪問看護が含まれるという意味で使わせていただいております。○3の関係機関としては、一般の医療機関や精神科の医療機関、医療機関以外の関係機関としては、保健所等とさせていただいています。
　（3）【治療から回復】のフェーズについては、「目標」は、患者に応じた質の高い精神科医療を提供する。それから、退院に向けての支援を提供することで、○2の「医療機関に求められる事項」は、患者の状況に応じて、適切な精神科医療を提供することや医師、薬剤師、保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、臨床心理技術者等の多職種チームによる支援体制をつくること。緊急時の対応体制や連絡体制を確保することとさせていただいています。それから、○3の「関係機関の例」としては、精神科を標榜する医療機関や薬局、訪問看護ステーション等を挙げさせていただいています。
　（4）の【回復から社会復帰】については、○1の「目標」は、できるだけ長く地域生活を継続できること。4ページ目おめくりいただきまして、社会復帰には、就労や住居確保等が含まれますが、それへの支援を提供できる。緊急時に対応できることとさせていただき、○2の医療機関に求められる事項としては、患者の状況に応じて、適切な外来医療や訪問診療等を提供する。必要に応じて、アウトリーチを提供する。緊急時の対応を確保する。各種のサービス事業所等と連携して、生活の場で必要な支援を提供するといったこと。○3の関係機関の例としては、医療機関等については、精神科病院を始めとする医療機関、それから、医療機関以外の関係機関は、福祉や介護の事業所や職場の産業医、ハローワーク等を挙げさせていただいています。なお、在宅医療の一般的なことについては、在宅医療の指針を参照していただくことを注意書きをさせていただいています。
　（5）ここから状態に応じた機能となりますが、まず、【急性増悪、身体合併症（急性疾患）の場合】で、これは参考資料では2つに分けて書いておりましたが、分量が多くなりますし、両方とも救急医療体制にかかるものなので、ここは2つを1つにまとめさせていただいております。○1の目標としては、24時間365日の精神科救急医療体制を提供することと、同じく身体合併症を有する救急患者に適切な医療を提供できることにしております。○2の医療機関に求められる事項としては、精神科救急患者の受け入れ可能な設備があることや地域の精神科救急医療システムに参画していること。それから、身体合併症に対応する医療機関については、他科との連携や他の医療機関との連携、それから、適切な診断を書かせていただいております。5ページ目をごらんください。「○3関係機関の例」としては、医療機関、精神科と、身体合併症については精神科プラス救命救急センターや一般の救急医療機関を挙げさせていただいています。医療機関以外の関係機関については、保健所やセンターに加え、精神医療相談窓口、精神科救急情報センター、これは予算事業で、精神科救急医療体制整備事業で各都道府県に設置の推進をしている事業がありまして、設置していますが、そちらを挙げさせていただいています。
　（6）【身体合併症（専門的な疾患）の場合】で、○1の目標としては、専門的な身体疾患（腎不全、歯科疾患等）を合併する精神疾患患者に対して、必要な医療を提供する。医療機関に求められる事項は、「精神病床については」と「一般病床については」と、それぞれ書いてありますが、他の診療科の医師や他の医療機関と診療協力をしていただくことを書いております。○3の「関係機関の例」としては、精神病床を有する一般病院や人工透析等ができる専門医療機関、精神科の病院等を挙げさせていただいています。
　（7）専門的な精神医療を提供するということで、「○1目標」としては、6ページ目になりますが、児童精神医療や依存症、てんかん等の専門的な精神科医療を提供できる体制を少なくとも都道府県単位で確保する。○2の「医療機関に求められる事項」は、各領域において必要になる診断・検査・治療を行える体制や各領域ごとに必要になる行政機関等と連携すること。他の都道府県の専門医療機関とネットワークを有することと入れさせていただいています。
　（8）うつ病についての部分になります。こちらは特に（1）から（4）の病期に応じた機能に加えて、うつ病で重要な部分を特にまとめさせていただいています。○1の「目標」は、症状が出てから、精神科に受診できるまでの期間の短縮、うつ病の正確な診断ができ、うつ病の状態に応じた質の高い医療を提供できることとさせていただいていまして。医療機関に求められる事項としては、一般の医療機関について、先ほどの（2）の【アクセス】にも類似のことを書いておりますが、特にここでは自殺未遂者の方へのケアという観点で、救急医や産業医との連携のことや、それに関する研修への参加を挙げさせていただいています。
それから、うつ病の診療を担当する精神科医療機関で、特に注意すべきこととして、今回追加で記載していますのが、その部分の「・」の3つ目。重症度に応じて、薬物療法及び精神療法等の非薬物療法を含む適切な精神科医療を提供でき、必要に応じて、他の医療機関と連携できること。ここは、他の医療機関は、例えば薬剤抵抗性のうつ病や難治性のうつ病の場合に、それに対する治療ができる専門医療機関へ紹介ができるといったことを念頭に置いて、他の医療機関との連携と書かせていただいています。それから、もう一つ追加させていただいていまして、それが次の「・」でして。患者の状態に応じて、生活習慣などの環境調整等に関する助言ができること。特に、うつ病等では環境調整が重要になりますので、そちらを具体的な内容として挙げさせていただいています。続きまして、○3「医療機関の例」は7ページになりますが、救急医療機関や一般の医療機関と薬局、うつ病の診療を行う精神科医療機関。医療機関以外の関係機関は、こちらに挙げてあるとおりになります。
　（9）の認知症の場合の医療体制です。こちらは、認知症施策全体の検討状況を踏まえて作成するということで、主な4つの視点について、項目だけとさせていただいております。
　「第3　構築の具体的な手順」については、「1．現状把握」は、他の疾患と並びで書いておりまして。「2．医療機能の明確化及び圏域の設定に関する検討」では、圏域の部分についての記載で、圏域の設定に当たっては、「第2　2．各医療機関との連携」（1）～（4）の病期に応じた医療機能については、二次医療圏を基本としつつ、障害福祉圏域、老人福祉圏域との連携も考慮し、地域の実情を勘案して設定するということで、精神医療は、今まで精神病床が都道府県単位でしたので、二次医療圏では余り出てこなかったのですが、今回まとめた病期に応じた医療体制は、精神医療としての基本的な部分で、二次医療圏を念頭に置きつつ、また、障害福祉圏域、老人福祉圏域とも、ほぼ二次医療圏と同じような圏域ですので、そちらのサービスとの連携を図る上でもそれも考慮していただいて、地域の実情を勘案して設定していただきたいことを書かせていただいております。
「また、」以下の部分は、これは状態に応じた医療機能で、これはそれぞれの医療機能に応じて、地域の医療資源の実情を勘案して、弾力的に設定するということで、例えば精神科の救急については、既に精神科救急医療圏と言いますが、150か所ぐらいの、言わば二・五次くらいの医療圏がありますが、それであるとか、専門医療については、県に1か所、三次医療圏を念頭に置くという状況を既に書かせていただいていますので、それぞれの機能に応じて弾力的に設定をしていただくことを書かせていただきました。
3．については、ほかの疾病と同様に書かせていただいておりますが、精神疾患の場合は、医療だけでなく、福祉や介護や、うつについてはハローワーク等の地域の関係機関との連携を配慮することを入れさせていただきました。
　8ページ、以下の項目については、医療計画全体の見直しの方向に沿って作成するということで、割愛させていただいております。
　説明は、以上になります。

〇武藤座長　ありがとうございます。資料1－1は、今まで皆様方に御議論していただいた内容を、都道府県に通知する文書の項目に沿って整理していただいたということであります。何か御意見はございますか。

〇中沢委員　前回は欠席して申し訳ございませんでした。2点ほどございます。1つは、2ページ目で、「症状が出て精神科医に受診できる機能」という形でアクセスのことが書いてございます。基本的に、内科系の疾患をベースに持っていらっしゃる方たちの中で、精神疾患の疑いがある場合には、精神科につなげていこうという連携というイメージが強いかと思うのです。そうしたら、そこで終わらないで、あくまでも内科系の疾患は、そこのクリニックなり病院なりで継続的に実施するという視点があろうかと思います。それでないと、精神科に行ってしまって、そのままで内科系の疾患が重篤化するというところもございますので、そういう意味ではかかりつけ医と精神科医というか、身体系の病気を診る先生と精神科医との継続的な連携が必要がというお話をできたら加えていただきたい。
　もう一点、クリティカルパスの記載が、認知症のところだけにあるのですけれども、精神疾患についてとうつ病に関してどういうふうに考えたらいいのかをちょっと御示唆いただければと思います。

〇武藤座長　いかがですか。

〇中谷補佐　御指摘ありがとうございます。まず、2つ目のクリティカルパスについては、認知症については、今年からモデル事業をやっておりまして、少し具体的なものができましたので、医療計画の中でも書いていきたいと思っています。
　また、うつ病や内科的なかかりつけ医と精神科との連携パスも、今、これは研究で開発中でございますので、できるだけできたところから、参考資料として都道府県にはお示ししていきたいと思っていますが、まだ開発中ですので、通知には入れていないという状況でございます。

〇武藤座長　ほかにございますか。

〇末永委員　基本的に、精神科医療は、都道府県の第三次医療圏ですから、これでかなりのことが網羅されていると思います。
　ただ、多少気になりますのは、例えば、3ページの（4）の【回復から社会復帰】で、「できるだけ長く、地域生活を継続できること」とか、あるいは、7ページの認知症のところでも、「地域生活の維持まで適切な医療サービスを提供できる機能」が記載されております。私が、ここの中で感じますのは、都道府県としては、多分こういうものがパッと書かれてしまうのでしょうけれども、それが二次医療圏あるいはこういう部分を担う小さい地域、要するに、市町とか、もうちょっと小さいところもあるかもしれません。そういうところでこれを書き込むのは非常に難しいのですね。
　それで、僕は、追加するとすれば、例えば、（9）に、将来的にそういうことが担えるような人材を育成する。要するに、教育システムですね。医療サービスに携わる人、あるいは介護とか福祉のサービスに携わる人たちに対する精神科医療に関してのエデュケーションを何か組み込んでおかないと、次につながらないのではないかと思いますので、是非ともそういう部分を、もう一つの「・」でもよろしいですけれども、つけ加えていただきたいと思います。

〇武藤座長　いかがですか。

〇中谷補佐　検討をさせていただきます。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。

〇鈴木委員　今まではどちらかというと入院中心だった精神医療を在宅に向けて展開していくことだと思うのですが、実際には、例えば入院されている方を地域に戻そうとしても、地域の介護保険計画で施設などの枠が決まっていて、なかなかそういうものができないということだと移行できないこともあるかもしれませんので、病床の少なくとも一定の割合に対しての地域で在宅に移行できるような枠をつくらないと、実際にはなかなか進まないのではないか、その辺の配慮が必要ではないかと思うのですけれども、長瀬先生いかがですか。私は、先生方がどう思っていらっしゃるのかと思いまして。

〇武藤座長　長瀬委員どうぞ。

〇長瀬委員　そのとおりでありまして。これはきれいにできているのですけれども、ずっと前からその受け皿がないわけでありまして、それはこれからもずっと課題なのだろうと思っています。

〇武藤座長　ほかにいかがでしょうか。

〇山本委員　3ページの（3）の「○2　医療機関に求められる事項」の中に、具体的に職種の名前が書いてあって、多職種で支援をするというイメージがあるのですが、5ページでは、リエゾンチームとして一まとめにされているのですが、イメージとしては、3ページにあるような職種がリエゾンチームの中で働くという理解でよろしいでしょうか。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇中谷補佐　具体的には、同様の職種を検討していますので、多職種チームの説明を少し工夫したいと思います。

〇武藤座長　ほかに、どなたかございませんか。長瀬委員どうですか。この骨子案をごらんになって感想といいますか。

〇長瀬委員　先ほども言いましたけれども、よくできています。ただ、末永先生が言われたように、都道府県に下ろして、なおかつ、もう少し小さな単位になりますと、なかなか難しいところもありますので、そこら辺のところをしっかりやっていただけたらと思っています。

〇武藤座長　ありがとうございます。ほかになければ、次の議題に移ってよろしいでしょうか。
　それでは、次は、居宅等における医療体制の構築に係る指針の骨子について、在宅医療推進室の福原室長に御説明をお願いしたいと思います。

〇福原室長　在宅医療推進室長の福原でございます。私からは、在宅について、資料2－1、資料2－2に基づいて御説明させていただきます。
　まず、資料2－2をごらんください。1枚おめくりいただきまして、こちらの図は、在宅医療の体制について、4つのフェーズについて説明しております。「入院から在宅療養移行」について、その目指すべき方向については、退院支援の実施。「生活の場における療養支援」については、多職種協働による患者・家族の生活の視点に立った医療の提供、地域における在宅医療に対する姿勢や原則の共有、緩和ケアの提供、介護する家族の支援。「急変時の対応」については、在宅療養中の患者の後方ベッド機能の確保。「看取り」については、住み慣れた自宅や地域での看取りの実施でございます。
　次のページは、それぞれのフェーズについて、機能、目標、関係機関の例、求められる事項について示しております。
　続きまして、資料2－1「在宅医療の体制構築に係る指針」の骨子をごらんください。こちらは、先ほどの精神の指針と同様に、まず、第1として「在宅医療の現状」、第2として「関係機関とその連携」、飛びまして6ページ目に、第3として「構築の具体的な手順」、こういった骨組みとなっております。
　1ページ目にお戻りいただきまして、まず「第1　在宅医療の現状」については、「在宅医療のニーズの高まり」「在宅医療を支える機関」について項目立てだけしております。第2の「関係機関とその連携」以降について詳しく説明いたします。
　まず、「目指すべき方向」については、先ほど、資料2－2でお示しした内容とほぼ同じ内容が示されております。
　1枚おめくりいただきまして、「2．各医療機能と連携」について、前述の「目指すべき方向」を踏まえて、医療機能を（1）から（4）に示しておりますが、都道府県は、各医療機能の内容について、地域の実情に応じて柔軟に設定いたします。
　その下ですが、（在宅医療連携拠点）は、（1）から（4）すべてに関連いたしますので、特出しでお示ししているところです。こちらは、病院、診療所、訪問看護ステーション、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等が主体となり、多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図る。具体的な機能については、その下の4つの「・」で、まず1つ目の「・」は、地域の医療介護関係者による協議の場を定期的に開催する。2つ目の「・」は、地域包括支援センター等々が連携しながら、退院時から看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供するという調整を行う。3つ目は、24時間体制を構築するためのネットワーク化、チーム医療を提供するための情報共有。4つ目は、研修や普及啓発となっております。
「（1）円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が実施可能な体制」については、まず、「目標」が、入院機関と受け皿になる関係機関の連携によって、切れ目のない継続的な診療ケア体制を確保する。「関係機関に求められること」としては、入院している病院、有床診療所等においては、退院支援を担う人材を配置し、その担当者はできる限り在宅医療・介護を担う関係機関での研修・実習を受ける。また、入院初期から、退院後の生活を見据えて退院支援を開始する。患者の日常医療圏に配慮した在宅医療・介護サービスの調整を心がけ、退院後起こり得る事態等について、退院前カンファレンス等によってその情報共有をしっかりとやるということでございます。
　続きまして、在宅医療連携病院・診療所ですが、この病院・診療所については、自らも在宅医療を提供し、かつ、他の医療機関の支援も行いながら、医療や介護の現場での多職種連携の支援を行う病院・診療所をイメージしております。こちらは、病院・有床診療所等の退院支援担当者に対して、情報提供やその助言を行う。または、その患者さんにとっての必要な医療・介護の資源が十分確保できるよう、関係機関に働きかけるということでございます。
　在宅医療を担う関係機関は、患者のニーズに応じて、相互に連携調整を行うとか、次の「・」ですが、担当者の間で、今後の方針、情報、計画について共有・連携する。次の「・」として、高齢者のみではなく、小児や若年の訪問診療、訪問看護にも対応できるということ。4つ目ですが、病院・有床診療所等の退院支援担当者に対して、地域の在宅医療資源に関する情報提供、助言を行う。
　「関係機関の例」としては、病院・有床診療所、介護老人保健施設、在宅医療連携病院・診療所、在宅療養支援病院・診療所、在宅医療を担う病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター（病院・診療所には、歯科を標榜するものを含む）でございます。
「（2）生活の場における療養支援が可能な体制」でございます。「目標」疾患、重症度に応じた医療が多職種協働により、できる限り日常医療圏内で継続的、包括的に提供されること。
　「関係機関に求められること」としては、在宅医療連携病院・診療所については、特に1人の医師が開業している診療所が必ずしも対応しきれない医師不在時や夜間の診療のサポートを行うとか、地域包括支援センター等と協働しつつ、自立支援や家族の介護負担軽減につながるサービスの適切な紹介を行うとか、研修・情報の共有、あるいは、卒後初期臨床研修制度（歯科の場合、卒後臨床研修制度）における地域医療研修において、在宅医療の現場での研修を受ける機会等の確保に努める。あるいは、災害など有事のときの計画を自らも策定するとともに、ほかの医療機関の計画策定の支援を行う。在宅医療を担う関係機関は、2つ目の「・」がん、認知症など、それぞれの疾患の特徴に応じた在宅医療の体制を整備する。ただし、がんの在宅医療については、がんの指針を参照。うつ、認知症患者等の精神疾患患者の在宅医療については、精神の指針を参照でございます。また、災害など有事の際の計画の策定や、医薬品や医療材料・衛生材料等の供給を円滑に行うための体制を整備する。関係機関については、こちらごらんのとおりとなっています。
　「（3）急変時の対応が可能な体制」です。「目標」は、在宅療養中の患者の症状急変時に対応できるよう、在宅医療を担う病院・診療所、訪問看護ステーション及び入院機能を有する病院・診療所等との円滑な連携による診療体制を確保する。「関係機関に求められること」としては、在宅医療を担う関係機関は、患者の急変時の連絡先をあらかじめ患者や家族に提示し、また、求めがあった際に24時間対応できる体制を確保する。24時間対応が自院で難しい場合も、近隣の病院や診療所、訪問看護ステーション等との連携により、その体制を維持する。5ページ目ですが、急変時のために、あらかじめ入院が可能な医療機関との連携を図っておく。在宅療養中の患者の急変時における対応については、地域の消防関係者と協議し、症状や状況に応じて搬送先として想定される病院についてもあらかじめ確認し合う。在宅医療連携病院・診療所については、特に1人の医師が開業している診療所が必ずしも対応しきれない場合のサポートを行う。急変時の在宅療養中の患者の一時受け入れ等を行う。重症で対応できない場合は、他の適切な医療機関と連携する体制を構築することでございます。急変時の受け入れを行う病院・診療所等については、ふだんから連携している医療機関（特に無床診療所）が担当する在宅医療者の病状が急変した際には、一時受け入れ等を行う。「関係機関の例」は、ごらんのとおりとなっております。
　「（4）患者が望む場所での看取りが実施可能な体制」については、「目標」として、患者が望む場所での看取りを行うことができるよう支援すること。「関係機関に求められること」としては、在宅医療連携病院・診療所については、地域住民に対し、緩和ケア及び看取りについての情報を提供する。医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、ケアマネジャー、訪問看護職員等については、終末期の苦痛の緩和や看取りのケアの手法等に関する情報提供や研修を実施する。在宅医療を担う関係機関については、患者、家族に対して、居宅等で受けられる医療、ケア及び看取りに関する適切な情報提供。入院先となる病院・有床診療所は、必ずしも在宅医療を担う関係機関で対応できない終末期の在宅療養患者について、必要に応じて受け入れる。
　「第3　構築の具体的な手順」については、こちらは医療計画全体の見直しの方向性に沿って作成ということでございますが、「現状の把握」として、患者の動向、医療資源・医療連携等について、こちらに示してあるような情報収集をするということでございます。「2．医療機能の明確化および圏域の設定」は、7ページ目に移りまして、都道府県は、「第2　関係機関とその連携」を基に、前述の「1　現状の把握」で収集した情報を分析しつつ、圏域を設定いたします。（2）医療機能を明確化するに当たって、地域によっては、医療資源の制約等がございますので、ひとつの施設が複数の機能を担うこともあり得ますし、また、圏域内に存在しない場合には、その圏域の再設定とかもあり得ます。また、（3）ですが、設定に当たっては、従来の二次医療圏にこだわらずに、できる限り急変時（重症例を除く）の対応体制や医療と介護の連携体制の構築が図られるように、地域の医療・介護資源の実情に応じて弾力的に設定する。また、検討を行う場合には、こういった関係者が参画する。
　「3．連携の検討」です。都道府県は、円滑な在宅療養移行に向けての退院支援から看取りまで継続して医療が行われるよう配慮する。更には、在宅医療・介護の関係者、地域医師会等関係団体とは、その情報共有に努める。（2）では、保健所が積極的に役割を果たすことも記載しております。（3）医療計画は原則として、各医療機能を担う機関の名称を記載するとなっております。
　それ以降、「課題の抽出」「数値目標」「施策・事業」「評価」「公表」については、医療計画全体の見直しの方向性に沿って今後作成していく予定でございます。
　説明は以上でございます。

〇武藤座長　ありがとうございます。
　それでは、この件に関して、御意見いかがでしょうか。

〇鈴木委員　今回初めて「在宅医療連携病院・診療所」という言葉が出てきたのですが、従来より、「在宅療養支援病院・診療所」があるわけです。更に、「在宅医療連携拠点」も、このモデル事業ですが、そういう言葉もあるわけですけれども、その辺の関係が、微妙に違うところもあるし、重なる部分もあるように思うのですが、それらの位置づけはどのように考えたらいいのか。要するに、違うところがやるべきなのか、同じところがやってもいいという意味なのか。
　それから、在支病、在支診と言いますけれども、在支診が12,500～12,600、在診病が400以上ですけれども、「在宅医療連携病院・診療所」はどの程度の数を想定しているものなのか教えていただけますか。

〇武藤座長　福原室長お願いします。

〇福原室長　今、鈴木委員がおっしゃられたとおり、「在宅医療連携拠点」につきましては、モデル事業でやられているような、その実施主体が非常に多様なものをイメージしております。また、「在宅医療連携病院・診療所」につきましては、こちらは、病院・診療所に特化したような形で、当然重複するケースも出てくるかと思います。また、その数については、平均的な規模の市町村に1個ぐらいで2,000ぐらいかなと思っておりますけれども、それは必ずしも各市町村に1個だけしかあってはいけないというわけではないので、一定の基準をクリアーしたものは指定することになりますので、大体それぐらいのイメージでおります。

〇井上指導課長　今の福原室長の説明に多少補足いたします。私のイメージとしては、2ページの在宅医療連携拠点は、実施主体がいろいろ書いてあります。病院、診療所、訪問看護ステーション、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等と、地域の実情に応じて、拠点としての役割を担うのにふさわしい主体にやっていただきたいということでございまして、また、ここに書かれてある主体を見ていただいてわかるとおり、病院、診療所のように、必ずしも医療を自ら提供するものだけではないわけです。要は、地域の福祉・医療の関係者を巻き込んで、連携体制を構築するためのいろいろな協議とか調整とかそういったことを行うのをメインに役割として担うというイメージでございます。
　それに対しまして、2ページの一番下に出てきます在宅医療連携病院・診療所は、まず、病院・診療所でございますので、自らも在宅医療を提供すると同時に、他の医療機関の支援も行いながら、医療・介護の多職種連携の支援を行う病院・診療所ということで、当然、今の在宅医療支援病院・診療所、こういったものが更に他の医療機関の支援とか、多職種連携の支援と、こういったところに力を入れて行うということで、一定の要件を設けて、それに該当すれば、それは地域には幾つかあらかじめ数を定めてというものではなくて、むしろ、一定の要件を満たしたところは、こういう「在宅医療連携病院・診療所」と医療計画上は位置づけてよいのかなという考え方を持っております。最初に申し上げた「在宅医療連携拠点」は、医療提供するかどうかにかかわらず、とにかく地域で連携機能の中心になるということですので、イメージとしては、普通のサイズの市町村であれば1か所、大きい市町村だったら複数ということもあるのかなというイメージであり、また、在宅医療連携病院・診療所は、そういう意味でそれよりは数が多くなる可能性があるのかなと。あらかじめ幾つと決めているわけではございませんが、イメージとしては、そのような感じで考えております。

〇武藤座長　それでは、末永委員どうぞ。

〇末永委員　今の鈴木委員の御質問と同じことですが、今回初めて「在宅医療連携病院・診療所」が出てきたと思うのですね。今まであった「在宅療養支援病院・診療所」の医療と療養の差は何とお考えなのかというのがよくわからないことが1つ。
　それから、在宅療養支援病院は、これは多分何がしかの条件があって、手挙げで認可されたと思うのですけれども、医療の連携病院・診療所については、療養とは違う線引きみたいなものをつくられるのかどうか、その辺がちょっとわからないものですから。名称の違いを教えていただきたい。

〇武藤座長　今は、在宅療養支援病院・支援診療所で、それに対して、在宅医療連携拠点病院・診療所ですか。

〇井上指導課長　「在宅医療支援病院・診療所」は、御案内のとおり、診療報酬上の一定の要件を満たした場合に、それに対応した点数がつくという、診療報酬上の制度でございますけれども、「在宅医療連携病院・診療所」は、私どもとしては、現在のところ、法制化といいますか、医療法の中に位置づけできないかということを検討しているものであり、法制化のいかんを問わず、医療計画の中でもそういう位置づけをしていいのではないかと考えているものでございますので、「在宅療養支援病院・診療所」と比較した場合には、地域において他の医療機関、例えば一人医師の診療所とかそういったところへの支援とか、それから、医療や介護の現場での多職種連携の支援とか、そういったことを行うことを要件の中に入れていきたいと考えているものでございます。例えばですけれども、まだ検討中の要件でございますけれども、24時間体制を整えるなど、自らが在宅医療を提供すると同時に、在宅医療を担う他の医療機関をサポートする能力を有するとか、介護する家族への何らかの支援機能を有するとか、地域の多職種協働を支援するとか、在宅医療を担う人材育成機能を有するとか、そういった幾つかの要件を設けて、従来の「診療報酬上の在宅療養支援病院・診療所」よりも、より他の医療機関の支援とか、多職種連携とか支援とか、そういったところの役割を担うものを想定しているところでございます。

〇鈴木委員　更に聞きたいのですが、在宅療養支援病院は、200床以下の中小病院が対象です。地域に密着した病院ですね。在宅医療連携病院は、どういう病院を想定しているのかも教えていただけますか。

〇武藤座長　この資料の中にも幾つか「関係機関の例」に、「在宅医療連携病院・診療所」「在宅療養支援病院・診療所」という2つの文言が出ているので、その御質問です。

〇井上指導課長　具体的な要件をまだ完全に固め切っているわけではないのですが、一般的に想定しているイメージとしては、そんなに大きいものというイメージではないのかなと考えております。

〇武藤座長　椎名参考人、どうぞ。

〇布施委員（椎名参考人）　私も、先ほど来の末永委員と同じで、「在宅医療連携病院・診療所」が、今、事務局の説明を聞いても非常にわかりにくい。事務局の答弁の中で、要件で示すとか、あるいは法制化を考えているというお話もありましたけれども、この文章をずっと読んでいきますと、非常に広範囲な機能が求められており、また、在宅医療の中核的な機関とも受けとめられるのです。そういう中で、まだ要件もはっきりわかっていない、あるいは法制化もまだ不確かなものを指針の中に位置づけること自体いかがなものかと。「在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所」は、診療報酬上きっちり要件が決められておりますが、不確かなままで指針に位置づけてもし法制化できなかったらどうなるのか、非常にわかりにくいし、不安に思います。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇井上指導課長　指針の中に位置づけるに当たっては、前提として、要件、どういうものを最低満たすものということは、正式の指針を取りまとめるまでには、併せて、きちんと整理した形でお示しできるようにしたいと考えております。考え方としては、今申し上げたような整理でございます。

〇武藤座長　そうですね。要件提示をしていただいた上でということでしょうかね。

〇山本委員　細かなところですけれども、資料2－2の2ページ目のポンチ絵がありますが、「生活の場における療養支援」に囲みがあって幾つか職種が並んでいますが、できれば、薬局と訪問看護の間に「・」を入れていただかないと、どういうものになるかわかりませんので、よろしくお願いします。
　その上で、今の課長のお話を伺っていてふと思ったのですが、この在宅医療を構築する指針の骨子を読ませていただいてなるほどなと思ったのは、最初のページの「在宅医療を支える機関」に「訪問薬剤管理指導」は、薬局の仕事、薬剤師の仕事だと思っています。その上で、2で、緩和ケアの提供、医療用の麻薬を提供するという仕組みになるわけですが、そうすると、「在宅医療連携病院・支援診療所」あるいは「在宅療養支援病院」と、全体を見ると、2．の在宅医療連携拠点は、（1）から（4）を全体的に見ているという御説明がありましたね。そうなると、私どもは具体的な医療機関ではありませんが、地域の実情に応じて、病院、診療所、訪問看護ステーションと記載されていますが、前半で、訪問薬剤管理指導が必要、緩和ケアの提供をする体制を組めと言いながら、ここに薬局がないと、だれが緩和ケアとか薬剤管理指導をするのかがわからないのです。この中には少なくとも薬局が入っていないと、後段との平仄が多分とれないと思います。
　併せて、3ページの在宅医療を担う関係機関の「・」の3つ目で、「訪問診療、訪問看護」は出てきますが、冒頭の支える機関に「訪問薬剤管理指導」という項目がありながら、ここで抜けているのは、「等」で読ませるほど「訪問薬剤管理指導」が軽いものなのでしょうか。しかも、○3の「関係機関の例」では、薬局が入っていますので、明確に「薬剤管理指導」と入れていただくことと、個々の項目、例えば看取りのところは、看取りの幅が大変広うございますから、薬局あるいは薬剤師の出番がないとお考えなのでしょうけれども、少なくとも2ページの最初の在宅医療連携拠点の中には薬局がないと後との平仄がとれないので、是非ここは書き加えていただきたいと思います。
　それから、併せて、5ページの看取りに関してですが、ここでは、薬剤師も苦痛の緩和や看取りのケアの手法に関するということが書いてありますので、ここに薬局が要るのではないかという気がするのですが、どうなのでしょうか。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇井上指導課長　2つ目と3つ目の御指摘からお答えします。3ページの在宅医療を担う関係機関の記述の中に、「訪問薬剤管理指導」が入っていないという御指摘ですね。これについては、御指摘のとおりかと思うので、入れる方向でちょっと修文を考えたいと思います。
　それから、5ページの（4）の「患者が望む場所での看取りが実施可能な体制」の○2の「関係機関に求められること」に「薬剤師」が入っているので、その後のページの○3の「関係機関の例」「薬局」が入ってないのはおかしいのではないかという御指摘かと思います。そこも入れる方向でちょっと修正したいと思います。
　それから、最初の御指摘ですが、2ページの在宅医療連携拠点で、「病院、診療所、訪問看護ステーション、地域医師会等関係団体、保健所、市町村」と列挙している中で、「薬局」が入るべきではないかという御指摘かと思います。これに関しては、多職種協働とか、連携すべき主体の1つであることは全くもって間違いないことでありますけれども、地域において在宅医療の連携の拠点となると。我々のイメージとしても、病院、診療所も含めて、医療・福祉関係者を束ねる、そういう中核的な役割をするというイメージでおりまして。これまでは、私どもが知っている実例とか、それから、今年度行っているモデル事業とか、そういうのを見た場合にも、今までの状況で言うと、薬局が地域でそういう意味での拠点の役割を果たしている例はなかなか現時点では余り想定しにくいのかなということで。ただ、実際にそういう役割を担うことができるものがあれば、勿論、それは最初から「薬局は入りません」と申し上げるつもりはないのですけれども、現時点で、具体的なイメージがちょっと想定しにくいなということで、明示的には書いておりませんが、勿論、そういう事例があれば、最後に「等」とも書いてございますので、そこで読むこともできますし、最初から、これは入らないと決めつけているわけでもございませんので、御理解をいただければと思います。

〇山本委員　お話については、理解はできるのでありますが、今の御説明を伺っていると、薬局は一体何をするものだと指導課では思っておられるのでしょうか。

〇井上指導課長　在宅医療に必要な薬剤の管理指導等を行う意味ですごく大きな役割を担うものという認識はございますが、拠点は、地域の医療・介護関係者による協議の場を定期的に開催するとか、24時間体制のためのネットワーク化を行うとか、そういったここで想定しています連携拠点としての機能で考えますと、拠点そのものの主体となることを考えると、これまで私どもが知り得ている既に行われている取り組みなどから見ると、現時点では、ちょっとなかなか想定しにくいなということで、明示的には書いてないと。ただ、今後、そういうものが出てくれば、それを別に排除するつもりは全くないということで、こういう書き方になっているということで御理解いただければと思っております。

〇山本委員　理解するかどうかはともかく、理解しろと言われても理解できないこともあります。今の課長のお話を聞くと、薬局は、物だけ供給すればいいということになってしまいます。機能として連携する方向であれば、そこはどのような機能をさせるかということが問題であって、医薬品だけ供給すればいいというのであれば、いささかそこは誤った考えではないかと思います。少なくとも薬剤師としてはなかなか納得し難いと思いますので、その辺りについては、今後、御検討をいただきたいと思います。
　今の御説明に納得したとは私は申しません。納得しておりませんので、その旨御記憶にとどめてください。

〇武藤座長　まずは、そうしたような事例を提示していただければいいと思います。

〇佐藤委員　資料2－1の3ページ目の「関係機関の例」として、「病院・診療所には、歯科を標榜するものを含む。以下同じ。」ということで、私どもは在宅療養支援歯科診療所」の要件については十分わかっておりますが、先ほどのお話にあります連携の「病院・診療所」という要件を今後お示しになる中で、歯科の役割もある程度お示しいただけると、新たな言葉として対応できるかと思います。
　加えて、資料2－2です。先ほど、資料2－1の3ページには、※がついておりますが、資料2－2にも併せてそういう記載がある方が、資料2－2を更に説明する際には、私ども大変助かると思っておりますので、併せて、御検討のほどよろしくお願いします。

〇鈴木委員　在宅医療に関しては、日本医師会としても、今後、積極的に取り組んでいきたいと思っておりますので、例えば「在宅医療連携拠点」とか、在宅の医療圏の設定を検討する枠組みに「地域医師会」という言葉を入れていただいたのはよかったと思っていますが、在宅の医療圏は、これを読むと、二次医療圏よりは小さくていいというイメージだと思われ、市町村と二次医療圏の間ぐらいかなという気もするのですが、大体どの程度のものを想定されているのかを教えていただけますか。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇福原室長　今、先生がおっしゃられたように、二次医療圏よりも小さいのを理想としますけれども、例えば首都圏近郊の県においても、郊外部といいますか田舎の方に行くと、在宅医療を提供するためのそもそもの施設がないこともあるので、ですから、二次医療圏に近いような形で組まざるを得ないところもあります。ですから、例えば二次医療圏よりも小さいとなると、保健所圏とか、あるいは市町村まで行ければいいのでしょうけれども、そういったイメージでございます。

〇武藤座長　ほかにございますか。

〇神野委員（安藤参考人）　今日、代理なもので申し訳ございません。骨子とかを読んでみますと、中に「リハビリテーション」という言葉が少ないというか、もしくはないような感じがするのですけれども、議論の中で、何かそこら辺のことを検討されたのでしょうか。リハビリ関係者が読むと、何か寂しくなるかと思いますので、よろしくお願いします。

〇福原室長　検討をさせていただきます。

〇武藤座長　ほかに。　齋藤委員どうぞ。

〇齋藤委員　資料2－1の2ページ目で、退院支援が実施可能な体制を構築することについては、何の異論もないのですけれども、「関係機関に求められること」の内容で、病院と有床z診療所、それから、どんな基準なのかどうなのかはまだわかりませんけれども、在宅医療連携病院・診療所も挙げられています。そして、在宅医療連携病院・診療所が行うこととして、退院支援担当者に対して情報提供や助言を行うこと、それから、必要な資源が十分に確保できるように関係機関に働きかけることが挙がっているのですけれども、実は、訪問看護ステーションが退院支援担当者や、あるいは患者さんから直接御相談を受けているような状況もございまして、訪問看護ステーションから、こういった退院支援担当者の方々にも助言を行うなどのことは日常的に行っております。ですので、私は、ここに、訪問看護ステーションがそのようなことも担うということを是非明記をしていただきたいということが1点。
　それから、もう一つは、これらの在宅医療に関する様々な体制を構築していったときに、地域住民がこれを見て、どこの医療機関だったら24時間診てもらえるのか、どこに24時間体制の訪問看護ステーションがあるのか、それから、相談に乗ってくれるところはどこなのか、そのような在宅医療資源に関する情報がはっきり地域住民にわかるような形にするべきだと思っています。ですので、こういった在宅医療の資源のありかを医療計画等で一覧にまとめて提示をし、そして、そのような情報が地域住民に行き届くような体制整備をどこかに入れていただくことが必要ではないかと思いますで、ちょっと検討していただきたいと思う次第です。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇福原室長　御指摘を踏まえて、検討をさせていただきます。

〇武藤座長　尾形委員どうぞ。

〇尾形委員　1点質問と1点意見です。質問は、先ほど来出ている在宅医療連携病院・診療所という部分です。5ページを見ると、その下に（急変時の受入れを行う病院・有床診療所等）が並んでいて、非常に重なりがあってわかりにくいなと思います。というのは、在宅医療連携病院・診療所の下の2つの「・」と、（急変時の受入れを行う病院・有床診療所等）に書いてある2つの「・」が、ほとんど同じことではないか。特に、3番目は（再掲）と書いてあるように、全く同じことが書いてあって。そうすると、論理的には、在宅医療連携病院・診療所が、急変時の受入れを行う病院・有床診療所等と違うのは、1番目の「・」の部分だけなのかなとも読めるのですが、そういう理解でよろしいのかどうかというのが質問です。
　それから、コメントはちょっと別の話ですが、6ページの「第3　構築の具体的な手順」で、ここは医療計画全体の見直しの方向性に沿って作成だと思うのですが、「1．現状の把握」の「（2）医療資源・連携等に関する情報」と書いてありますが、少なくとも「医療・介護資源」ではないかなと思います。それは、上の「現状の把握」にも、病院とか診療所だけでなく、「訪問看護ステーション、介護施設、訪問介護事業所等の日常生活圏域で患者のニーズに対応した医療と介護が」と書いてあるので、「現状把握」で、在宅の部分では、特にそこは意識して書く必要があるのではないかと思います。
　以上です。

〇武藤座長　いかがでしょうか。　唐澤審議官どうぞ。

〇唐澤審議官　私がいきなり言うとよくないのですけれども、最初の在宅医療連携拠点で、どういうところが連携拠点になるかという、さっき山本委員からのお話もありましたけれども、これはいろいろなところがある可能性があると思うのですね。例えば、かなり僻地のところへ行ったら、薬局しか医療関係の機関がないとか、あるいは、老健施設しかないところもあるかもしれませんから、いろいろなところが連携拠点になれるので、明示の在り方については、ちょっと検討をさせていただきたいと思います。

〇武藤座長　では、福原室長いいですか。

〇福原室長　尾形先生からの質問とコメントでございますけれども、5ページ目については、急変時の受入れを行う病院・有床診療所等は、在宅医療連携病院・診療所でなくても、それ以外の病院・有床診療所というイメージだったのですけれども、それはわかりづらいという御指摘がございましたので、そこは少し整理させていただきたいことと、コメントについては、そちらについても検討をさせていただきます。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。

〇石川室長　先ほどの齋藤委員の御指摘について、少し補足をさせていただきます。3ページをご覧下さい。先ほど、訪問看護ステーションが家庭での療養の視点からの助言を積極的に行っているというご意見がございましたけれども、○3の1つ上の在宅医療を担う関係機関の一番最後の「・」で、順序の関係で（再掲）とさせていただいておりますけれども、ここは、まさにそういったことを想定して、在宅療養の視点からの助言を行うことということをこちらにも記載をさせていただいております。
　それから、住民にわかりやすくということについては、7ページの一番下の（3）をごらんいただきますと、医療計画には原則として、各医療機能を担う機関の名称を具体的に記載することになっておりまして。ただ、例外としては、著しく多数のものがある場合には、その実情に応じて記載することで差し支えないとしておりますけれども、原則は、機関の名称を具体的に記載することになっておりますので、計画をホームページに公開したりといったところで、住民への周知も図れるものと思っております。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。

〇中沢委員　お願いと質問です。お願いについては、資料2－2の2ページの「在宅医療の体制（案）」でポンチ絵的に出ているものがあるのですが、先ほどから話題になっております在宅医療連携拠点と、あと、在宅医療連携病院・診療所や在宅療養支援病院・診療所は、並列でこういった形で並んでいるのですが、ここら辺に関しては、相互の関係がわかるような形でできたら、法制化の後かもしれませんが、わかりやすく示していただきたいというのが1つお願いでございます。
　もう一点、御質問ですが、資料2－1で、何か所か「日常医療圏」という言葉が出てくるのですが、「日常医療圏」はどういう定義なのか。日常生活圏という意味合いなのか、そこら辺のところをちょっと教えていただきたいのです。

〇武藤座長　これはどなたかお答えいただけますか。

〇福原室長　御指摘のとおり、概念としては、日常生活圏に非常に近いと思います。

〇石川室長　用語の統一等については、また、全体の見直しの中で、通知の際に整理をさせていただきたいと思います。

〇武藤座長　ほかにございますか。それでは、一わたり出尽くしたところで、次の議題に進んでよろしいでしょうか。では、次は「医療計画の見直しについて」で、医師確保等地域医療対策室の田辺専門官から御説明をお願いしたいと思います。

〇田辺専門官　資料3をごらんください。「医療計画の見直しについて（案）」でございまして、本検討会の意見のとりまとめとなっております。
　「1．二次医療圏の設定について」
二次医療圏の人口の規模が医療圏全体の患者の受療動向に大きな影響を与えており、二次医療圏によっては当該圏域で医療提供体制を構築することが不適当なケースもある。
　「医療計画作成指針」において、一定の人口規模及び一定の患者流入・流出割合に基づく、二次医療圏の設定の考え方を明示し、都道府県に対して、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられる場合は、見直しを行うよう促すことが必要である。
　「2．疾病・事業ごとのPDCAサイクルの推進について」
　疾病・事業ごとに効率的・効果的な医療体制を構築するためには、医療計画の実効性を高める必要があり、そのため、
　・まず、全都道府県で入手可能な指標等を指針に位置づけ、都道府県がその指標を用いて現状を把握すること
　・さらに、把握した現状を基に課題を抽出し、課題を解決するに当たっての数値目標を設定し、その目標を達成するための施策等を策定すること
　・また、定期的な評価を行う組織（医療審議会等）や時期（1年毎年）を明記し、施策等の進捗状況等の評価を行うとともに、必要に応じて施策等を見直すこと
　・最後に、これらの情報を住民等に公開すること
といったプロセスを「医療計画作成指針」に明示することが必要である。
　1枚おめくりいただきまして。
　「3．在宅医療に係る医療体制の充実・強化について」
　医療連携体制の中で在宅医療を担う医療機関等の役割を充実・強化するため、「在宅医療の体制構築に係る指針」を示し、医療計画に定める他の疾病・事業と同様に、在宅医療について都道府県が達成すべき数値目標や施策等を記載することにより、医療計画の実効性が高まるよう促すことが必要である。
　「4．精神疾患の医療体制の構築について」
　医療計画に定める疾病として新たに精神疾患を追加することとし、「精神疾患の医療体制構築に係る指針」を策定することにより、都道府県において、障害福祉計画や介護保険事業支援計画との連携を考慮しつつ、病期や個別の状態像に対応した適切な医療体制の構築が行われるよう促すことが必要である。
「5．医療従事者の確保に関する事項について」
　今後、医療従事者の確保を一層推進するために、医療対策競技会による取り組み等に加えて、地域医療支援センターにおいて実施する事業等（地域医療支援センター以外の主体による同様の事業を含む。）を医療計画に記載し、都道府県による取り組みをより具体的に盛り込むことが必要である。
「6．災害時における医療体制の見直しについて」
　東日本大震災で認識された災害医療等のあり方に関する課題に対し、「災害医療等のあり方に関する検討会」が開催され、災害拠点病院や広域災害、救急医療情報システム（EMIS）や災害派遣医療チーム（DMAT）のあり方、中長期的な災害医療体制整備の方向性等が検討され、報告書がとりまとめられた。今後、都道府県が医療計画を策定する際に、本報告書で提案された内容を踏まえた適切な災害医療体制を構築するよう、促すことが必要である。
　こういった内容になっております。
　次のページが、本検討会の構成員名簿。最後のページが、本検討会の検討経過となっております。
　また、参考資料1として「医療計画作成指針（案）」。この作成指針（案）は、検討会で示された医療計画の見直しのポイントを踏まえて策定した暫定版でございます。今後、関係部局と十分な調整のもと、更に修正を行った上で、都道府県へ通知する予定でございます。
　以上でございます。

〇武藤座長　ありがとうございます。　これに関して御意見。　尾形委員どうぞ。

〇尾形委員　資料3の「2．疾病・事業ごとのPDCAサイクルの推進について」の最初の「・」ですが、「まず、全都道府県で入手可能な指標等を指針に位置づけ、都道府県がその指標を用いて現状を把握すること」と書いてありますけれども、「等」で読むのかもしれませんけれども、これだけだと、前回出た必須指標だけしか出てないので、やはり推奨指標も明示的に入れるべきではないかと思います。今日お配りいただいた参考資料1を見ると、新旧対照が出ていますけれども、48ページに必須指標も推奨指標も明確に示しているみたいなので、やはりここも両方書くべきではないかと思います。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇石川室長　我々としては、両方含んでいるつもりです。もし、やはり明確に書いた方がいいということであれば、修正はさせていただきたいと思いますが、我々としては、まとめていただいた御意見を踏まえ、今後、具体的な指針の方に落とし込むという、そういうイメージでございます。

〇武藤座長　伊藤委員どうぞ。

〇伊藤委員　今回検討されました疾病・事業ごとのPDCAサイクルは大変すばらしい考え方だと思います。これは、是非、地域の中で取り入れていきたいと思うわけですが、こういう大きな指針が出たとしても、まず、各都道府県が主体的にこういうPDCAサイクルを回し、課題の抽出あるいは目標設定をすることになりますと、その地方によってかなり温度差が出てくる可能性があります。各々の県によって実態に大きく差が出てくることは過去の例を見ても多くの事例があるわけでございますけれども、これを何とかある程度一定の水準になる様にそれを補完するような仕組みづくりというようなことで、何かお考えがあるかどうかを教えていただければと思います。

〇武藤座長　いかがでしょうか。

〇石川室長　仕組みづくりと言うほどの大きなものではございませんけれども、来年、都道府県が計画の見直しをして、25年からスタートして、評価をしていくという過程の中で、何らかの形で都道府県のサポート、相談に応じられるような体制は少し考えたいと思っております。

〇武藤座長　ほかにございますか。

〇神野委員（安藤参考人）　今日、神野委員から、是非話をしてくれということだったのですけれども、PDCAのＡをきちっとやってほしいと言われましたので、特に何か具体的なことがあれば教えていただきたいと思います。

〇武藤座長　ありますか。これは、特に通知文書の中で、PDCAと記載するということですかね。

〇石川室長　これは、通知を出して終わりではございませんで、当然、都道府県の担当の方には何度か説明会といいますか研修会等をしたいと思っておりますので、その中で具体的なことはお伝えしたいと思っております。

〇武藤座長　そうですね。　ほかに。　鈴木委員どうぞ。

〇鈴木委員　6番の災害時の医療体制のところですけれども、日本医師会には、今回の東日本大震災において、完成直前に発災してしまったので、見切り発車でやりながら構築していったJMATがあるのですが、これが非常に有効だったことが今回証明されましたので、これから至急取りまとめていく予定になっておりますが、こういったものも再来年度からの計画ですから、是非入れていただければと思います。よろしくお願いします。

〇石川室長　こちらは意見のまとめということでこういった書き方になっております。災害医療の検討会の報告書本体には、当然、日本医師会のJMATを始めいろいろな関係機関の派遣についても記載をさせていただいておりますので、また、今後、詳細は指針に記載する方向で検討をさせていただきます。

〇齋藤委員　2ページ目の在宅医療に関する箇所ですが、これまで、この医療計画の見直しに関する検討会では、在宅の領域では介護の資源をどう使うかが非常に大事だということは何回も言われておりました。ですので、この在宅医療に係る医療体制の充実・強化については、市町村の介護保険事業計画との連携に関する記載が入っていくべきではないかと思っています。精神医療の医療体制に関する箇所では、障害福祉計画等々との連携という記載が入っていますので、その並びで考えれば、この在宅医療に関する箇所では、市町村の介護保険事業計画との連携を考慮しながら医療計画を立てていくことを内容に入れていくべきではないかと思います。

〇石川室長　その点を踏まえて修正をします。

〇武藤座長　ほかに。

〇末永委員　「医療従事者の確保に関する事項」についてですが、これは地域医療再生基金を使ってほとんどの県でやられていますね。このシステムはつくったのですが、その効果がどうかということは、必ず検証することをちょっと入れておいていただきたい気がいたします。

〇石川室長　地域医療再生基金については、別途、フォローをしていく機会を我々の方で持っておりまして、そちらでフォローはさせていただく予定でございます。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。

〇中沢委員　「二次医療圏の設定について」は、衛生部長会の中でもいろいろな意見がございます。そうした意味で、1に書いてある「二次医療圏によっては当該圏域で医療提供体制を構築することが不適当なケースもある」は、かなり断定的な書き方かなと思いますので、ここに関しては、ちょっと文言を調整していただければなというところでございます。いずれにしても、全国一律に設定の見直しを義務づけるみたいな形でも、今までもお話出ていませんので、地域事情に合わせた形で、一定の指標を出していただきましたので、その指標をもとに各都道府県がもう一度ここで見直すという形では必要かと思いますが、義務づけるのはどうかなと思います。
　指針のお話でもよろしいかと思うのですけれども、当初の予定だと、12月中に新たな通知を出すという話で、各都道府県とも、基本的には、この指針を待って、本格的に医療計画の見直し作業に入ろうという形にしておりますので、これについては、なるべく早く出していただきたいのが、全会員の要望でございますので、よろしくお願いいたします。

〇武藤座長　いかがですか。

〇石川室長　1点目の義務づけのことについては、何度か申し上げておりますけれども、医療計画はあくまでも都道府県が策定をして見直しを行っていただくものでございます。二次医療圏が63年から全く見直されていないとか、またそういった状況の中で、実際、分析をしてみますと、いろいろな課題がございましたので、今後、県で関係者の方々とよく議論をしていただくための情報とかデータ、また、見直しの視点等を今回私どもの方でお示しをしました。これから、県でしっかりよく御議論をいただきたいというのが今回の我々のねらいでございます。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。それでは、これまでたくさんの御意見をいただきまして、ありがとうございます。この検討会も思い起こせば、昨年の12月の暮れに始まりまして10回、途中、3月11日の東日本大震災をはさみまして、少し中断したこともありましたが、皆様方の貴重な御意見をいただきました。これを都道府県が策定する新たな医療計画のあり方に是非とも通知として発出していく方向で、最後の詰めを行っていただきたいと思います。
　今日の資料3にもありますように、多くの皆さん方の御議論の成果のおかげで、例えば二次医療圏に関しては、先ほど中沢委員がおっしゃいましたように、一定の20万人未満とか、数値を示すことが非常に重要だったのではないかと思っております。
　それから、指標に関しても、これも非常によく整理していただいて、必須指標と推奨指標という形で、これも各都道府県の作成担当者にとっては、非常に助けになるのではないかと考えております。
　それから、何と言っても、資料3の2ページにもありますように、在宅に関して、これも従来通知でございましたけれども、例えば在宅医療の整備目標を実際に都道府県の医療計画の中に提示しているのは、たしか11都道府県ぐらいしかなくて、今後、これを是非とも全都道府県に広げていただきたいというのが願いであります。
　それから、4番目の精神、これはまさに精神疾患に関しては、非常に大きな転換期に当たりまして、5疾病に加えていくことは大変大きな成果だと思っております。
　その他、5番の医療従事者の問題、それから、災害時における医療体制の見直しについて、様々な成果を出していただきまして、私としても大変感謝を申し上げております。
　布施委員どうぞ。

〇布施委員（椎名参考人）　ごめんなさい。座長が締めの発言をしているところを申し訳ありませんが、5疾病のうちのがんについて教えていただきたいと思います。
　現在、がん対策推進協議会で次期がん対策推進基本計画の議論が始まっていると思います。伝え聞くところによりますと、次期計画は来年度に閣議決定する予定で進んでいるようですが、結局、この医療計画の見直しと時間的にずれが出てくると思います。その辺、どういうふうに調整するのか教えていただきたいと思います。

〇石川室長　御指摘のとおり、確かに、がんの基本計画、6月ごろに閣議決定という予定で進んでおりますが、我々の方でも、県には24年度中に医療計画をつくっていただかなくてはいけないということがございます。指針としては、関係部局と調整をして、今あちらも骨子等を議論しているところでございますので、ある程度盛り込めるものについては、方向性が違わないものについては盛り込んだ上で、全体の指針と同じ時期にお示ししたいと考えております。

〇武藤座長　ほかによろしいでしょうか。それでは、最後に、事務局から、検討会における意見（資料3）の今後の取り扱いと、今後の医療計画作成指針の発出に向けたスケジュール等についてお話しいただければと思います。

〇石川室長　本当に委員の皆様方には、約1年間にわたりまして、大変貴重な御意見をいただき、ありがとうございました。本日おまとめいただきました御意見でございますが、若干修正が入りましたので、今後は、座長と御相談をさせていただくということでよろしゅうございますか。
　その後、修正後の完成版については、来週の12月22日に開催されます社会保障審議会医療部会に事務局から報告をさせていただくこととしております。
　最後に、本日、参考資料2で、「社会保障・税一体改革」の推進に向けて、厚生労働省内に設置された社会保障改革推進本部で検討をしている状況についての中間報告の資料を参考資料でつけさせていただいております。医療・介護については、6ページから記載がございます。医療計画についても、12ページに記載がございますので、また、ごらんいただければと思います。
　最後に、今後のスケジュールでございますけれども、本日おまとめいただいた御意見、または、これまでの先生方の御議論を踏まえまして、これから「医療計画作成指針」、「5疾病・5事業、在宅医療の指針」等の実務的な改正作業に入らせていただきまして、できるだけ早く、2月ぐらいには作業を終えたいと考えております。また、その中で、先生方に新たに御意見・御指導を仰ぐべきことがございましたら、座長と御相談をさせていただきたいと考えております。
　事務局からは、以上でございます。

〇武藤座長　医政局長から、最後に何かございますか。

〇大谷医政局長　締めでありますので、一言ごあいさつをさせていただきたいと思います。
　10回にわたり、大変御多忙の中、長時間精緻な御議論をいただきまして、誠にありがとうございました。
　現在、たった今の話でありますが、与党で「社会保障と税の一体改革をめぐる調査会」が何回も開かれたわけでありますが、その社会保障部分については、今日の午前中でおおむねとりまとめが行われたというような段階でありますけれども、そこの中でも、地域医療計画について記述が盛り込まれております。
また、先ほど座長からもコメントをいただきましたが、在宅医療については、今回の私ども、予算要求の中でも、重点要望として現在折衝を行っておりまして、何とか暮れのでき上がりには、重点要望としての姿形を整えたいということで、指導課一丸となって、今、最終努力をしておるところであります。
今後、いただきました今回の検討結果を指針なり通知なり、作業を急ぎまして、都道府県の関係者の御協力も得て、我が国の医療の向上のために協力推進、また、これからも先生方に御協力をいただいて、引き続き医療の推進に当たりたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。今回はありがとうございました。

〇武藤座長　それでは、これをもちまして、本検討会を終了させていただきます。どうも、御協力をありがとうございました。