2011年7月7日　第１６回医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会

○議事

○北村委員　皆様お久しぶりです。定刻となりましたので、第16回「医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会」を始めさせていただきます。
　本日は諸先生方、御多忙のところ、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
　今日は検討していただく医療機器が10件ございますので、速やかな審議をお願いしたいと思います。
　それでは、まず委員の出欠状況と配付資料の確認を事務局よりお願い申し上げます。
○医療機器審査管理室長　おはようございます。関野でございます。本日もよろしくお願いします。
　まず委員の出欠状況でございますが、あらかじめ欠席ということで御連絡いただいておりますのが、土屋委員と平岡委員のお二人でございます。したがって、本検討会は16名の先生にお願いしていますが、14名の先生に出席いただく予定になってございます。ただ、ごらんのとおり、現時点で笠貫委員、渡辺委員がまだお見えでありませんけれども、12名の先生に出席していただいているという状況にございます。
　それから、本日はワーキンググループの報告ということで、評価リポートが10件ほどございますが、その関連で参考人の先生６名に来ていただいております。御紹介させていただきます。
　国立がん研究センター中央病院副院長の荒井先生でございます。
　まだお見えでございませんが、国立がん研究センター中央病院の放射線治療科ということで伊藤先生をお呼びしています。
　東海大学医学部内科学系循環器内科の小林先生でございます。
　近畿大学医学部整形外科学教室主任教授の浜西先生でございます。
　東京大学大学院医学系研究科耳鼻咽喉科学分野教授の山岨先生でございます。
　虎の門病院中央検査部長の米山先生でございます。
　以上６名の先生に評価リポートの説明をこの後お願いしたいと思っております。
　続きまして、配付資料の確認を簡単にさせていただきます。
　事前にもお送りしておりますけれども、本日すべての資料を改めてお手元にお配りしてございます。
　議事次第と座席表のほか、その下に基本的に右肩に資料番号を振っております。
　資料１から始まりまして、資料３までが１つのとじられた資料になります。
　資料４ということで用意しておりますのは、ホチキスでとまっている数でいうと10種類ございますが、それぞれ４－?、４－?ということで枝番号が振ってありまして、これが後ほど御審議いただく際のワーキンググループでの評価資料になります。
　そのほか参考資料１から参考資料６まで御用意しておりまして、そのうち、参考資料５が本日の審議に関係します学会からの要望書のそのものでございます。
　参考資料６がそれぞれの品目の概要が書いてありますような個々の資料ということで御用意させております。
　配付資料は以上でございます。不足等、見つからないなどございましたら、今あるいはそれぞれの議題のところで、お申し出いただければと思います。
　以上でございます。
○北村委員　よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　それでは、引き続きまして、事務局から検討会委員の利益相反に関する報告をお願いします。
○医療機器審査管理室　議題に入ります前に、事務局より利益相反の確認結果について御報告いたします。
　学会擁護に関連する企業からの寄付金、契約金等の受取状況をあらかじめお伺いさせていただきましたところ、本日、出席の委員の中で、検討品目につきまして、議論に参加いただけない委員はいらっしゃいませんでした。したがいまして、本日すべての委員が議論に加わることができますことを御報告させていただきます。
　以上です。
○医療機器審査管理室長　１点つけ加えます。
　これで一応事前の説明、事務連絡を終わります。この後、議事に入りますので、傍聴の方におかれましては、カメラ撮りはここまでとさせていただきます。どうか御理解をお願いいたします。
○北村委員　ありがとうございました。
　それでは、議題に入りたいと思います。まずは議題「１．検討会の進め方について」ですが、事務局より御説明をお願いいたします。
○医療機器審査管理室　それでは、資料１をごらんください。
　「ニーズ品目の選定の流れ（案）」ということで、この内容につきましては、これまで先生方に議論いただきました内容を資料１としました。２月に開催されました検討会においてほぼ内容の方は了承されたところでございますが、ワーキンググループでの選定案等について、検討会から疑義があった場合の取扱いについて一部御指摘がございましたことから、資料の一番下の注２といたしまして、ワーキンググループでの選定案等について、検討会から疑義があった場合には、ワーキンググループでの再検討を行った上、選定の可否に係る結論については検討会でとりまとめる旨の記載を追記させていただいております。
　そのほかの取扱いにつきましては、変更ございません。
　事務局からは以上になります。
○北村委員　ありがとうございました。
　前回２月だったそうですが、そのときに佐藤委員長のワーキンググループと検討会、この会で意見のずれが生じた場合、どう取り扱うかということが宿題で、事務局の方にお願いしておりましたところ、一番下の注２のごとくやろうではないかという御提案でございます。御意見ございますでしょうか。
　ここと意見が違う場合は、ワーキンググループに差し戻しして、ワーキンググループで拒否されても、あるいはカットされたものに対して、最終的結論は佐藤委員長も含めたこの検討会で行うという形でよろしいんですね。どうでしょうか。それで皆さん了解できますね。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　ありがとうございました。それでは、そのようにして、今後もしそういう課題がありましたときには、その形で審議させていただくことにします。
　それでは、議題２に進ませていただきます。「２．これまでの選定品目の現状について」事務局より説明をお願いいたします。
○医療機器審査管理室　それでは、資料２をごらんください。
　資料２につきましては、これまでに選定された品目の状況についてまとめさせていただいております。
　前回の検討会からの変更点につきまして、御説明させていただきます。
　表左側に番号が振られているかと思いますが、２ページ目のNo.12をごらんください。放射線治療補助材のうち、セティ株式会社のVISICOIL マーカ プレロードは前回申請中でございましたが、平成23年２月28日で承認となっております。
　同じく２ページ目のNo.19、経皮経管的脳血栓回収用機器のうち、株式会社メディコス・ヒラタのPenumbraシステムにつきましては、５月に開催されました医療機器・体外診断薬部会におきまして審議され、６月９日に承認されております。
　続きまして、３ページ目をごらんください。
　一番上のNo.21、血管血栓用ビーズのうち、品目名Embospheresにつきましては、５月30日に申請されております。
　続きまして、４ページ目になりますけれども、No.28、体外式補助人工心臓装置、株式会社カルディオ様のEXCORにつきましては、こちらも５月に開かれました医療機器・体外診断薬部会におきまして、希少疾病用医療機器の指定につきまして審議され、６月17日付でオーファンの指定がされておりますので、御報告させていただきます。
　事務局からは以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　最近の進捗状況等を説明いただきましたが、御質問、御意見はございませんでしょうか。
　千葉先生、どうぞ。
○千葉委員　これは今いろいろ頑張っていただいていると思います。まだ公募中のNo.20の横隔神経ペースメーカ、こういったものは、今、相当御努力いただいていると思いますけれども、こういうことがこれから繰り返されることのないような方策というのは、何かあるんでしょうか。この品物そのものに対してというよりも、こういったことが繰り返されないような方策を御検討されているかどうかにちょっと関心があるものですから、この件に関しまして、何かありましたら、是非お教えください。
○北村委員　お願いいたします。
○医療機器審査管理室　御質問の件でございます。資料２で先ほど千葉先生からお話がございました横隔神経ペースメーカ等、開発企業が見つかっていないところにつきまして、若干動向を御説明申し上げさせていただきます。
　まずNo.20、お話のございましたペースメーカでございますが、再度学会の先生と打ち合わせをさせていただきまして、今後、学会の先生方の御協力を得ながら開発企業を見つけていこうということになっております。
　あと、現在、開発先が見つかっていない４ページ目のNo.32、No.33、具体的に申しますと、No.32の経口咽頭腫瘍手術器具は、企業の方と先に進めるかどうかというお話を現在やっているところでございます。
　No.33につきましても、関連学会の先生方に再度御連絡を申し上げまして、取扱いについての方向性のお話をさせていただいている状況です。
　もう一点の御質問のところでございますけれども、どういうふうな方策を考えているのかという点に関しましては、室長からお話させていただきます。
○北村委員　お願いします。
○医療機器審査管理室長　今、個別の話の状況を御報告させていただきましたが、一般論といいましょうか、総論、大きな今後の方向性として、我々は日ごろから悩み抜いているところでありますけれども、前回のこの検討会でも御指摘があったと思います。
　１つは、今、個別の中で説明がありましたように、学会と我々との協力関係といいましょうか、コミュニケーションをより密接にしまして、お互い、要は一緒になって企業を説得するとか、あるいは代替策としてどういうものがあるかということを、要望をいただいた学会ともうちょっと会話をしていきたいというのが、まず１つの方策になります。
　もう一つは、明らかにインセンティブということになるかと思いますが、それが保険なのか、補助金なのか、いろんな方策がありますけれども、現状、未承認の医薬品に対する取組みに対しまして、基金の方の体制といいましょうか、それを解消するだけの環境が整っていない部分がございますので、この検討会の進め方を含めて、もうちょっと周辺のところのバックアップ体制などが考えられないかということは、少し時間がかかっておりますが、考えるべきではないかと思っている次第でございます。
　以上です。
○北村委員　千葉先生、それでよろしいですか。
○千葉委員　資料１にちょっとだけ戻ってよろしいですか。資料１で、箱で囲まれているものの下から３つ目に「公募」とございます。公募に括弧が付いていて「申請予定企業がない場合」という言葉がありますけれども、ない場合、そのまま矢印どおりいけるものでしょうか。今の話と多分関連するのではないかと思うんですけれども、よくわりませんでした。「公募（申請予定企業がない場合）」はどうするかという流れが、この流れから余りわからなかったんですけれども、そこはいかがでございましょうか。
○北村委員　お答え願います。
○医療機器審査管理室長　今、資料１で御指摘いただいたところに関しては、予定企業がない場合と追加公募する場合、両方を一緒くたに書いてございますけれども、ここでいうところの評価資料の提出というのはお願いベースですが、製品の概略に対して情報を持っている会社にとって、ある程度御協力は現状もいただいているところでございます。したがって、最終的に申請して承認を得て、それをいわゆる会社が取り扱う、製品としてマーケティングするかどうかというところは、かなり経営判断も絡んできますので、難しさが伴いますが、ここでいう評価資料の提出までは比較的協力いただいているのが現状でありまして、その結果、ニーズ品目の選定というところまでは辛うじていくわけですけれども、その後が、いわゆる本格的に申請、承認をとってやるかどうかというところに関しまして、先ほど申し上げたような、さらなる働きかけが必要ではないかと考えている次第です。
○北村委員　20番のものもワーキンググループにはかかっているんです。ですから、企業の応募が実際的にはその後にきますので、流れとしてはこれで流れるんでしょうけれども、結局結び付かないということで、実際にこれが要る患者さんの場合、どうしているんですか。医者が個人輸入か何かをしている形をとって、何人も患者を持っている特殊な病院等であれば、高度医療に申請するんですかね。
○医療機器審査管理室長　それもあります。
○北村委員　それ以外、医療機器は実費、患者払いになるかもしれませんけれども、周辺の治療は保険でできる形をとるのであれば、高度医療による未承認機器の利用という形をとるしかないですね。
　あと、学会との話し合いでそういうことをやろうという企業さんを募集しているのに、長いこと経ってきていますから、なかなか見込みは薄いかもしれません。
　ほかに御意見ございませんか。
　なければ、次の議題３に進ませていただきたいと思います。「３．平成22年度学会等要望について」の御説明をお願いいたします。
○事務局　お手元の資料３をごらんください。
　２ページから、本日御議論いただく品目について、黄色で色づけをさせていただいております。
　２ページ目の22－19、電磁トラッキングシステムより、本日御議論いただくことになります。
　No.22－24、No.22－26、No.22－31につきましては、医薬品でございますため、今回御議論いただく品目からは対象外とさせていただいております。
　22－23、22－25、22－27、22－28、22－30、22－32～22－35、22－37、22－38につきましても、本日この検討会におきまして、御議論いただく品目となっております。
　また、一番最後のページをごらんください。22－36につきましては、学会にて要望資料を再調整中のため、ワーキンググループで御議論はいただいておりませんので、御了承いただければと思います。
　22－39、22－40につきましては、要望品目に関する企業資料が未整備のため、こちらもワーキンググループでは未検討となっております。
　以上、平成22年度学会等からの要望内容の概要一覧について御説明させていただきました。
○医療機器審査管理室長　１点追加をいたします。
　今、御紹介しましたように、黄色いところが本日10件ほど審議いただく内容になりますが、それぞれ参考人の先生から評価リポートに沿って説明いただくんですけれども、それぞれの先生の御予定によりまして、この表の順番ではない形で、今日一つひとつ御検討いただくことになります。
　議事次第のところをごらんいただければと思いますが、議事次第の１枚紙の下に「○資料一覧」と書いてございますけれども、４－?から４－?までございます。この順番ではなくて、最初に４－?、次に４－?について御検討いただきます。そして、１つ戻りまして、４－?、その後４－?以下４－?まで順番に御検討いただきまして、最後に４－?に戻らせていただきたいと思います。
　また、その都度議題ごとに、どの品目、どの番号のものかということは御紹介させていただきますので、それに沿った資料を御用意いただければと思います。
　以上でございます。
○北村委員　ありがとうございました。
　それでは、先ほど御説明いただきました平成22年度の学会等からの要望、資料３について御質問、御意見がございましたら、お受けしたいと思います。よろしいでしょうか。
　それでは、そこに黄色で書いてあるものが本日の部分で、議題４でございます。「４．早期導入品目の選定について」に入らせていただきたいと思います。事務局より御説明がありましたように、10件の黄色の部分の評価リポートについて検討したいと思います。大変品目が多うございますので、説明、質疑など簡潔、効率的に行ってまいりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、今、室長さんから御説明いただきましたように、順番が少し変わりますが、１番は同じです。電磁トラッキングシステムについて、浜西先生から御説明をお願いしたと思います。
○浜西参考人　それでは、御説明申し上げます。５分いただいております。なるべく簡略にさせていただきたいと思います。
　我々整形外科医あるいは整形外科医に限らず、放射線の透視化、血管外科、脳外科、患者さんへの侵襲ということを行う場合、我々は非常に重たい鉛製の防御服を着ておりました。最近はスカートのようなものがありますが、非常に疲れます。大汗をかきます。しかも、大変な労力をもって時間がかかってやっておりました。
　資料の22－19をごらんいただきたいと思います。今回、出されましたものは、そういった放射線被曝というものを何とか医療環境から取り除いてほしいという世界中の医師の切なるものが１つ表われた形だと考えてよろしいかと思います。
　今回のものはSURESHOTという製品でありますけれども、電磁波を利用しまして、ターゲッティングを行うということであります。
　資料の２ページをごらんいただきますと、従来、我々が髄内釘を打ち込んで、その後、横止めのピンを打ち込むときの写真があります。大体イメージできると思います。これも随分進歩したものだと思いますけれども、そういったイメージがございます。
　ごらんになっていただきますとわかるように、Cアームの中に我々の手が入る。最悪の場合、頭も入って、ねらいを定める。そして、後ろのモニターを見ながら、このように一生懸命ドリビングするという大変な作業を今までやっておりました。この時間が随分かかります。それ以前の髄内釘を打ち込むということに関しては、そんなに時間がかからないで、しかも、これは透視化でやるんですけれども、その後の横止めのスクリを打って、髄内釘を安定させるという作業が我々にとっては非常に時間がかかって、難題で、被曝しておりました。そこで、今回のターゲッティングシステムが出てまいったわけであります。
　資料４－?、私がまとめましたものですけれども、外国承認状況は米国であっても2010年１月ということで、まだ１年半しか経っておらないものでありますが、世界中にすぐに広まっております。といいますのは、先ほど申しましたように、放射線被曝というものを医療環境から取り除くという旗頭であるからであります。
　適応はおわかりになりますように骨折でありますけれども、長管骨の骨折、最近は特に御高齢の方々の骨粗鬆性の大腿骨近位部骨折というものが激増しておりまして、その方たちに的確な髄内釘固定を行うということの症例がどんどん増えております。
　それから、最近また増えておりますのは、人工関節を入れた周辺での骨折であります。膝の人工関節あるいは股関節の人工関節の下、あるいは上で折れる。これがこういった髄内釘の適用になります。
　そして、今、申し上げましたように、非常に新しいものであります。
　医療上の有用性については３ページを見ていただければと思いますけれども、日本で髄内釘の症例が４万例ぐらいございます。３万2,700というデータもございますけれども、データ化されていないもの、一般前線病院も含めるとそのぐらいになりますが、こういったものに対して、今、申し上げましたように、非常に時間のかかる、被曝を伴う透視化の作業を全部かわってくるという部分があります。
　電磁波のリングは、資料の４ページにございますけれども、電磁波を発生するターゲッティングディバイスの中央にスリブ、ドリルガイドが付きまして、モニター部分に乗っております穴に合わせてドリルを打ち込めばそれでいいというものであります。
　いろんなデータが出ておりますけれども、被曝そのものが非常に軽減した、あるいはそれによって手術時間が短くなって患者様のリスクも減る。病院が受ける感染リスクも減るだろうということです。
　これに関しては、一番最後にございますように、適応疾病の重篤性としてはB。その理由は各種骨折や骨病変の日常生活に著しい影響を及ぼす疾患に使用する機器である。それから、X線透視装置を用いることなくスクリューの挿入を支援する機器はないことから、医療上の有用性をAとして、本品の早期導入は妥当なものである。ほかに機器はありませんので、これは早急に導入してしかるべきものであると判断いたしました。
　以上であります。
○北村委員　浜西先生、ありがとうございました。
　事務局から補足事項はございますか。ありませんか。
　それでは、ただいま御説明いただきました電磁トラッキングシステムという整形外科の骨折治療に際しての補助器具、ネイルのポディショニングを確認するシステムですが、御意見ございますでしょうか。
　どうぞ。
○四宮委員　浜西先生がお話されたことは、私ももっともだと思います。要するにこれに代るとするとレントゲン透視下の手技しかないわけで、放射線を浴びます。しかも、熟練者だと比較的短期間に入れられますが、通常では時間がかかります。しかも、若い医師が行いますので、今後は放射能を浴びない電磁波でやっていただくというのがこれからの医療だと思います。すべてこの様な種類の手術は今後はそうしていただきたいと思います。
○北村委員　四宮委員からもサポーティングな御意見をいただきましたが、ほかにございますか。
　これは器具としては、どういう位置づけになっていましたか。
○浜西参考人　これは体内に入れるものではありません。手術の手技のときだけのものでありますし、この機械自体の安全性も一応確かめられているということであります。
○北村委員　そうしたら、よろしいですか。
　それでは、整形外科学会等々の御推薦のトラッキングシステムを、当検討会としては早期に導入を図ってくださいという品目として御了承いただけますか。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　ありがとうございました。
○浜西参考人　ありがとうございました。
○北村委員　それでは、第２番目の品目は、資料は４－?になります。資料４－?の間歇的中耳加圧装置という装置でございますが、これにつきましては、山岨先生から報告をお願いできますでしょうか。
○山岨参考人　それでは、資料４－?、添付資料22－29をごらんください。
　簡単にメニエール病、内リンパ水腫について、まず病気の説明をさせていただきます。
　日本での頻度としては、メニエール病については５万人から６万人程度、遅発性内リンパ水腫は数千人程度ではないかと考えられています。
　この病気は内リンパ水腫と述べられていますが、内耳の中は液体で満たされています。その１つが細胞の周りにあります内リンパ液、細胞と更に外側の部分、細胞が入っているところは袋状になっていますけれども、その中にあるのが内リンパ液で、外側にあるのが外リンパ液になりますが、内リンパの液体がつくられて吸収されるということで、一定の圧を保っていますが、吸収が悪くなることによって、内リンパの圧が上がり、それによって全体の袋がはれていくということで、水腫という病態をとるということが考えられています。これは人の側頭骨の病理等を調べた結果や検査等で、そういうものであるということが考えられています。
　代表的な疾患がメニエール病、ここに書いてあります内リンパ水腫ですが、そのほかにも幾つか内リンパ水腫が考えられている疾患がございます。
　この疾患の問題点は、初期には目まい、難聴ということで発症しますが、多くは飲み薬、内服薬、特に内耳の液を排出するような利尿薬等を使うことによって、大体６～８割方の人は保存的な治療でコントロールができることになりますけれども、それでコントロールできない人が、残りの２割から４割いまして、その人たちは難聴を繰り返したり、目まい発作を繰り返す。ひどい人だと週のうち２回、３回というひどい発作があって、仕事にも行けない状況にもなりますし、繰り返すたびに聞こえがどんどん悪くなることから、生活上の影響が著しい疾患だと考えられています。
　先ほど申しましたように、治療法としましては、利尿薬等を中心とした内服によるものが一般的ですけれども、それで効かない場合、次に行われるものは、侵襲的な治療がありました。代表的なものとしましては、吸収される内リンパ嚢と言われているところを、耳の後ろを開けて、骨を削って、そこを出して、吸収するところを開くという手術、または薬剤によって内耳の感覚細胞を壊す、ゲンタマイシン等を注入するという治療です。この問題点は、特に目まい発作のターゲットであるバランスの神経を壊すことをねらいにしていますが、同時に聞こえの神経も障害して、難聴を来す危険性がある。更に開頭手術によって、目まいの神経である前庭神経を切るというような治療もなされていますが、これも開頭手術を要するということと、手術によって聴力を失う、または顔面神経が麻痺するということがありました。ですので、保存的治療で効かない場合、次にはかなり侵襲的な治療が行われるということで、その間に何らかの治療がないかということが求められていました。
　そこで、今回の間歇的中耳加圧装置が適応として考えられているわけであります。どういうものかといいますと、22－29の２ページのところに実物がございますが、機器としましては、ジェネレーターと言われていますが、電源等のバッテリー機器と同時に中耳の中に挿入する、この図だと１番と書いてあるところですけれども、これを耳の穴に挿入します。ただ単に加圧するだけですと、鼓膜が押されるだけで、内耳まで圧が加わりませんので、従来から外来等で簡単にできています鼓膜を切開して、鼓膜に空気が通るような管を入れる、チューブを挿入するという治療をした後に、これを挿入して圧を加えるということをいたします。そうしますと、外耳に加わった圧が鼓膜の穴を介して中耳に到達する。中耳と内耳との境である蝸牛窓または前庭窓、ここに鐙骨がありますけれども、そこを介して内耳に圧が加わることになります。内耳の中にたまっている液体で、圧が上がっていますので、そこに外圧を加えることによって、中にたまった内リンパの排出を促すことによって、この治療の後には中の液体が排出されて、リンパの圧が下がる、水腫が改善するということを期待されているものであります。極端に圧が高くなりますと、圧外傷が起こりますので、一定の圧がかかるようにされていまして、極端の圧がかからないような閉鎖バルブというような安全機能もあるということになっています。
　先ほどから申しましたように、保存的治療の後にいきなり外科的とか侵襲的な治療の間を埋めるものが今まではありませんでしたが、海外、米国の耳鼻咽喉科頭頸部外科学会においては、薬物療法にて症状の改善がなかった患者に対してこれを推奨することになっております。中耳加圧療法を推奨しておりまして、本品が代表機器として示されています。
　また、ヨーロッパでも『Lancet』におきまして、メニエール病の治療ガイドラインにおいて、生活改善指導や利尿薬などの服用を数か月継続した後、改善しなかった場合にはこれを使用すると提唱されています。
　本邦におきましても、厚生労働省の難治性疾患克服事業前庭機能異常に関する調査研究班におきまして、この機器を用いた研究がなされておりますが、それらを基に今年３月刊行のメニエール病診療ガイドラインにおいて、保存的療法、すなわち生活指導、薬物療法の次の対策としては、本装置による治療について記載がなされています。
　海外では、米国で1999年に510kが取得されていますし、欧州でも2002年にCEマークを取得されているという状況です。
　以上のことから、先ほど申しましたように、メニエール病は難聴、目まいということで、日常生活に著しい影響を及ぼす疾患であるという認識から、適応疾患の重篤性についてはBと判定させていただきました。
　また、本品は保存的療法の奏功しない患者への治療法の選択機会を増やす、特に次の侵襲的な治療の前の１つの重要な選択肢であることから、医療上の有用性についてもBと判断しまして、早期導入が望ましいのではないかと考えております。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　99年からかなりの国々で使われているんですが、今まで日本ではどういう形で使用されていたんですか。日本の先生が書かれた論文などもありますね。
○山岨参考人　ございます。これ自体の有用性は認められていますけれども、承認されていないことから、限られた施設で臨床研究の形で幾つかされているということになります。
　詳細についてですが、一番まとまっているのは、前庭機能異常研究班の成績になります。多数例で報告がありませんけれども、使ったものでは有効であると報告されています。
○北村委員　これは実際に外部の使用だけの機械ですので、治験とかそういったものがなくて承認される可能性も多分にあるとは思いますけれども、皆さん御意見ございますか。これを当検討会として、早期導入しなさいという品目でよろしゅうございますか。
　どうぞ。
○澤委員　この資料で、目まい係数は非常によくなっているけれども、平均聴力レベル、AVP等はやや障害されるというデータのようですが、目まい係数が改善するということは、この２点の問題点を凌駕するということで考えていてよろしいでしょうか。
○山岨参考人　患者さんにとって何が一番つらいかというと、目まい発作が起こるということなんです。目まいも短時間ではなくて、数日にわたるということです。常に目まい発作が起こるということが患者さんのQOLを極めて悪くしていまして、例えば仕事に行けないということになります。メニエール病は一側性の障害ですので、聴力につきましては、体側は正常であることが多いので、勿論聞こえないということ自体のQOL、片一方でも聞こえないということは極めて問題ですけれども、それよりも患者さんが一番困っているのは、やはり目まい発作の不安感ですので、そういう意味では凌駕すると考えられると思います。
○北村委員　ほかに御意見ございますか。よろしいでしょうか。
　どうぞ。
○千葉委員　目まい係数が改善するということは結果から言えると思いますけれども、これを使った後、また再発する、そういうことは今までのデータではどうなんでしょうか。
○山岨参考人　長い経過を見て、再発がどうかということを見たものはありませんが、メニエール病自体に直接作用する治療ではありませんので、本質はここに書いてありますけれども、血漿アルギニン－バソプレシン等の濃度が高くなって、それによって内リンパの吸収機能が悪くなり発作が起こるということですので、直接それに作用するものではありませんので、一時的に軽快しても、また再発するということは当然あると思います。ただし、非侵襲的でありますので、またできる。そこが次のステップで手術ということになりますと、手術は一度だけであって、再発した場合に再手術というのもありますが、再手術の成績は悪いということから考えると、最終的にどうしても目まい発作を止めたいということになりますと、内耳を破壊して、聞こえは全くだめにしてしまうという治療もありますけれども、少し平衡障害が残るということがありますし、開頭手術の場合には、顔面麻痺等ものこともありますので、成績としてこれを使えば100％ではない、メニエール病の本体がまだわかっていないというところでは、限界がありますが、使えば、その間の治療としては、かなり有効率が高くて、かつ障害が抑えられることから、有用性は高いと考えていただいていいのではないかと思います。
○千葉委員　そうしますと、１回使って効果があって、また起きてきたときに、本格的な侵襲的な手術に行く前に、これを何回か繰り返すということも含めて、今、お考えでしょうか。
○山岨参考人　そういうふうに使うことになると思います。一度使ったら終わりということではありません。メニエール病というのは、長年にわたって反復する。その間、患者さんは目まい発作を繰り返すことによって、極めて生活上に影響を受けるということですので、例えば週に１回、２回と発作があった人が、この治療をすることによって、２～３か月に１回の発作になるだけであっても、患者さんにとっては極めてメリットが高いということです。
○北村委員　御意見があれば、どうぞ。
○笠貫委員　目まいというもののQOLの著しい低下ということからいきますと、内科治療と外科治療の中間としての治療法としては代替品がないんです。そういう意味では、99年、2002年、米国、欧州からいったら、むしろ導入が遅過ぎるのではないかと思います。患者さんの選択として、当然この治療、機器の早期導入はトータルとして非常に大事ではないかと思います。
○北村委員　ありがとうございました。
　家庭で使う器具ではないんですね。
○山岨参考人　これはチューブを入れて圧をかけられるようにしていますので、御本人が使用する形になります。だから、病院に来て使うとか、そういう治療ではありません。
○北村委員　家庭で買っていただくという形ですか。
○山岨参考人　そうです。
○北村委員　なるほどね。わかりました。
　家庭で使う器具には特別な許可とか資格は要るんですか。
○医療機器審査管理室長　基本的に医科向けと同じような形で審査して、取扱いに関して、全く医学的な管理がなくていいかどうかは審査の中でチェックしまして、医学的な管理の下で使うとか、あるいは本当の純粋な意味の家庭用の医療機器という分類もありますけれども、そういったものではなければ、基本的にきちんとした医学的管理の下で使うという方向ではないかと思っています。
○北村委員　そうしたら、申請が出てきたときに、PMDA等で家庭用としての許可されるものかどうかも含めて審議いただくという形になるわけですか。
○医療機器審査管理室長　理論上のオプションとしてはそうだと思いますが、基本はやはり医科向けということで、医師の判断の下にこの機器を患者さんに提供して、在宅等で定期的な医師の確認も含めて使うものではないかと思います。
○北村委員　その辺も含めて、どういう体制で認可するかを御検討いただきたいと思いますが、当検討会としては、早期導入する品目でよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　ありがとうございました。
　それでは、３つ目、資料４－?になりますが、静脈麻酔投与器というものを荒井先生から御説明いただけますでしょうか。
○荒井参考人　御報告させていただきます。資料４－?とNo.22－27、No.22－28というとじた資料がございます。
　品目としましては、静脈麻酔薬の持続投与器であります。
　具体的な対象は、プロポフォールとレミフェンタニル塩酸塩による全身麻酔の導入及び維持が必要な患者さんに使う。
　持続注入ポンプと理解いただければ結構ですけれども、そこに書いてありますように、TCI、ターゲット・コントロールド・インフュージョンモードというあらかじめ定められたモードで投与をしていく機械であります。
　海外の承認状況といたしましては、米国は未承認、欧州が2008年にCEマークを取得しております。
　実際の意味ですけれども、要するに麻酔の領域では、プロポフォールあるいはフェンタニル、レミフェンタニルというのはかなり必須の薬剤として用いられておりますが、実際にはプロポフォールなどですと、腎毒性、蓄積性などがあることから、やや使いにくいということで、もう少しショートアクティブのレミフェンタニル等が開発されて、これが使われております。ただ、実際に体内の動態に合わせてこれを投与するということは、決して簡単なことではないということで、こういった体内の薬理動態モデルに従って投与するという機器が開発されました。
　疾患自体は、御存じのように、我が国における全身麻酔症例数は年間340万例、うち約86万例は全静脈麻酔が行われているということですので、相当な対象があります。全静脈麻酔におかれましては、プロポフォールと、今、申し上げたレミフェンタニル塩酸塩が中心的に用いられている状況であります。
　最大の問題は、この薬剤、要するにTCIという機能を持ったポンプは国内でも１つ出ておりますが、そのポンプが使える薬剤が現時点で限られています。テルモのポンプなんですけれども、テルモ社のものあるいはテルモが指定したメーカーのいわゆるプレフィルド、薬剤が既に詰まっているものに限定されていて、なおかつそれはレミフェンタニルにはなくて、プロポフォールしかないということがあります。実際に薬剤としましては、アンプル、バイアルで入手が可能ですので、本来であれば、麻酔科医がそれぞれの状況に応じて薬剤を要して、こういったTCIの機能を持ったポンプで投与する状況があればいいんですけれども、逆に、今、申し上げたように、国内ではこの使用が非常に限られているということで、今回このポンプの申請になりました。
　幾つか文献が出ておりますけれども、実際にこういったものを麻酔科医が注入するのと、こういったTCIを使ったものとの有効性につきましては、複数のランダム化比較試験によって、ポンプを使った方がいいということが証明されています。これは術中の実際の薬物の血中濃度あるいは深く効き過ぎてしまって、それを抑える薬を投与しなければいけなかった、浅過ぎた、覚醒時に要した時間等をエンドポイントとして評価がなされております。
　あと、海外の状況につきましては、資料の３ページの下に書いてありますけれども、先ほど申し上げましたように、欧州はCEマークを取得、それ以外にもタイ、マレーシア、オーストラリア、台湾、ブラジル、韓国等々で承認されておりまして、相当な台数が使われているのが現状でございます。
　以上より、ワーキンググループといたしましては、冒頭で申し上げましたように、プロポフォールあるいはレミフェンタニル塩酸塩というのが静脈系の全身麻酔管理では非常に重要な薬である。麻酔科医がこれらを当然使うわけですけれども、残念ながら、国内ではシリンジに限定されているために、実際の臨床現場の使用勝手に合っていない、非常に使用が限定されている。更にこうしたポンプを用いることが、麻酔科医がいわゆるポンプを使わずにやる場合によりも、臨床的にいい結果が得られる、安全で有効性が高いということが証明されている。
　以上の３点を用いまして、疾患の重篤性につきましては、全身麻酔ということですし、特に疾患自体を限定しているものではありませんので、一応Cとしておりますけれども、医療上の有用性はBという判断という結果で、ワーキンググループは結論いたしました。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　御意見ございますか。
　これを日本に導入した場合、真ん中にあるディスプレイのパネルは、日本語に変えられるんですか。英語のままですか。結構いろんなオプションがあって、ボーラスセッテイングとか、ボーラススタート、セレクション、シャットダウンとか皆英語になっています。医者だけが使うなら何とかなるだろうけれども、どちらかというと、看護師さんなどが管理する機器ですね。麻酔の医者だけですか。
○荒井参考人　これは基本的に麻酔科医がコントロールします。だから、英語でいいかどうかは即答できませんけれども、現時点でここが日本語に変わるということは聞いてはございません。申し訳ございません。
○北村委員　ないでしょうね。
　どうでしょうか。御意見ございますか。どうぞ。
○笠貫委員　TCIモードというのは、日本にも既にある。シリンジが制限されているというお話なんですが、アメリカが未承認の理由は何でしょうかということについて知りたいです。
○医療機器審査管理室　済みません。そこまでは調査不足でございます。
○医療機器審査管理室長　この製品を扱っている会社はフレゼニウスというヨーロッパ系の会社ですので、まずはヨーロッパでということだと思います。
　加えて、アメリカの医療の実態がこういったものまでを要求していなく、専門医がきちんとコントロールして使っているということでのニーズという部分の違いがあるのではないかと思います。
　推測でございます。
○笠貫委員　１つの可能性としては、TCIモードというのは、今、日本にあるものでも十分に対応できる話だと思います。アメリカもそういったものがあるのかもしれないと考えますと、有用性がBなのかどうなのかということについては、学会等で日本の今あるものでシリンジを変えれば可能なのかどうなのかという話と、これをこの検討会での優先という話にまでもたなくても、通常でもいいのではないか、その可能性があるのではないか。その辺についてはどうお考えでしょうか。
○荒井参考人　私自身は麻酔科医ではございませんので、今回のワーキンググループでの検討に当たりましては、かなり麻酔科医の意見も聞いております。
　今、笠貫先生から御指摘のありましたように、実際に国内で現状のポンプを使ってレミフェンタニル等々を投与することは、実際にポンプをつけることが多いんですけれども、いわゆる麻酔深度あるいは循環動態等のモニタリングを見ながら、麻酔科医の経験と勘でやっているところがあって、先ほど申し上げましたように、実際にはそこで深くなり過ぎてしまって、逆にその後戻さなければいけない、しばらく待たなくていけないということもやっているのが現状です。結構な人数に聞きましたけれども、麻酔科医としましては、こういったポンプが入ってくると、やや危険性を伴う臨床現場での不安定感は払拭されることが期待されるという意見でありました。
　ただ、彼らか使っている場合は、レミフェンタニルではなくて、プロポフォールだけしか経験がないものですから、レミフェンタニルの方をこういったことで広く使えるのではないかと言っておりました。
　以上です。こちらは参考意見です。
○釘宮委員　私は麻酔科医なんですけれども、トータルイントラベーナスと言いますが、静脈麻酔薬は全静脈麻酔でも非常によく使われるようになってきまして、最初のスタートはみんなパソコン等のコンピュータを見ながらやっていたんですけれども、それがテルモのポンプが出てきてやりやすくなった。ただ、先ほど荒井先生がおっしゃったように、使われるシリンジなどが限定されている。それがバイアルなど普通のシリンジが使われるようになれば、静脈麻酔が安全にかつ広く使われるようになる。吸入麻酔薬よりも静脈麻酔薬を好むドクターが非常に多くなっています。今、笠貫先生がおっしゃったように、これはダウングレードされないで、このままの状況で行っていただければありがたいと思っています。
　以上です。
○北村委員　どうぞ。
○笠貫委員　プロポフォールが既に日本にあります。TCIモデルがあるんだとしたら、レミフェンタニルのTCIモデルを特殊にコンピュータに含めて、新たに開発するのは大変ですというものならば、これは早急にというのはわかるんですけれども、そういう理解でよろしいわけですか。シリンジの話と、TCIモデルは薬で合わせないといけないんですね。そういうものの開発が大変ですということならば、これはレミフェンタニル専用のものにも使えるということでの早期導入は必要だと思います。その辺はそう考えてよろしいわけですか。
○釘宮委員　一応モデルはできているわけです。それを我々麻酔科医が頭で計算してやるということはまず不可能に近いわけですから、パソコンをつけなければいけないということになりますと、やはり使い勝手が悪いということで、是非これは早く手に入るようになった方がいいと思います。
○北村委員　よろしゅうございますか。承認にOKを出していただけますか。よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　釘宮先生、サポーティングありがとうございました。
　米国でなぜ承認になっていないのかという御質問は、確かに米国製のものが既にたくさんあるのかもしれませんが、先ほどの２つの件も皆510kというプロセスを踏んで認可されている。これは非常に簡易認可です。アメリカが1976年に機器の改良等を含めて、企業のためと言っていいぐらいの臨床データが余りないものに対して適応されていたのが、体外だけではなくてだんだんと埋め込み型の機械にも510kが入ってきて、今、アメリカで結構大きな問題になっています。510kプロセスを経た過去５年間ぐらいの120～130の機種のうち、死者が出たり、副作用が出て、回収、リコールがかかっているんです。そのうちの７割が510kを通した機器なんです。
　今日ありましたのは、いずれも体外的な機械ですので、510kで問題ないと思いますが、今後FDAが通っていたらいいということでは決してないみたいで、特に510kプロセスを踏んで承認された、日本でいえばプラス４、アメリカではプラス３に相当するみたいですが、そういう生命維持装置用の510kについては、日本の厚労省もPMDAもかなりよく見ていただく必要があるように思います。
　アメリカでは『The New England Journal of Medicine』とか、いろんな雑誌にも、医療者側から見直せということ、アメリカ政府も見直す、オバマさんも見直せというようなことを言っています。なので、510kというのはしょっちゅう出てきますが、体外的な機械でしたら問題はないんだろうと思いますが、体内の生命維持装置で510k、イグゼンプションプロセスを経たものについては、規制当局と言ったら失礼ですけれども、監視されている厚労省とPMDAは510kのFDAはちょっと厳しい目で見て御審議をお願いしたいと思います。今、話題になっていますので、よろしくお願いします。
　実際見てみると、今日の２例とも510kです。機械は生命維持ではありますけれども、体外的なものですから障害は少ないと思います。
　それでは、今の品目を承認させていただきたいと思います。
　ちょっと押しておりますので、簡単にお願いします。
○千葉委員　私も外科のトレーニングを受けて、そのときに常に言われたときは、下手な外科医に手術されるよりも、下手な麻酔医に麻酔をされる方がはるかに生命は危険だということで、適応疾病の重篤性からいうと、これはCではなくて、むしろ一番リスクを勘案しなければいけないのが全身麻酔ではないかと思います。
　その考え方でいきますと、例えばTCIは多分民族差があるんだろうと思いますけれども、その辺は日本人に合った、あるいは年齢ごとに合ったものが、勿論個人差がありますから言えませんけれども、日本人に合ったTCIを考慮して使われるならば、これは非常にいいんだろうと想像しておりますけれども、その辺はいかがでしょうか。そこだけ気になりました。
○荒井参考人　私よりも先生からお答えいただいた方がいいと思います。よろしいですか。
○釘宮委員　TCIとあくまでもモニターを見ながらやるというのが原則です。普通はスタンダードなドーズを投与して、患者さんの対応を見て調節していくというのが世界の一般的なやり方ですので、幾らモデルをつくっても、それはある程度の平均でしかないと理解しております。
○北村委員　千葉先生は疾病の重篤性をCではなくてBにしろという御意見ですか。
○千葉委員　麻酔というものは非常に恐いものだという認識を私自身が持っておりますので、Cのその他ではないのではないかという印象を持ちました。
○北村委員　佐藤先生、Bにしますか。どちらでも余り大きな影響は出ないかもしれませんね。
○佐藤委員　そうです。ワーキンググループでも一義的にA、B、Cにそれぞれ決めることに関しては、誤解を招くのではないかという意見もございまして、理由について、それぞれの機器について、重篤性については何々だからCと書いてありますが、その理由を踏まえて御判断いただきたい。この場合にはBにするのか、Cにするのか、場合によってはAにするかということで迷いました中で、注釈付きでCということでございます。Cとした場合、このランクだけがひとり歩きをして、誤解を招くということだけは避けたいとワーキンググループの委員からも出ておりますので、その点を踏まえて、総合的に御判断いただきたいと思います。
○北村委員　千葉委員、Cでよろしいですか。
○千葉委員　はい。
○北村委員　２年ほど前の当会ではCは掛けない。そんなものは後回しだという形になっておりましたが、先ほどの表にもありましたように、AAとかABとかBBぐらいまでがスムーズに進んできた中で、かなり多くの品目を取り上げることができるようになってきたという背景があるので、Cでも当検討会としては扱っているわけです。
　千葉先生がよければ、このまま置きましょう。ありがとうございました。それでは、ワーキンググループの判定を尊重した形でそのままにさせていただきます。
　次は５番目の［11C］標識メチオニン合成装置、これも荒井先生からお願いします。
○荒井参考人　よろしくお願いいたします。
　資料は４－?です。詳しい資料は22－30です。
　PET検査自体が悪性腫瘍の診断領域では既にルーチンに使われていることは御存じのとおりなんですけれども、基本的な概念としましては、11Cも同じであります。実際に診断をするのに役立つのは、11Cが表示されたメチオニンという薬剤なんですけれども、これを合成する装置ということで、メチオニン以下、今日御審議いただくものも同様に合成装置についての御評価をいただくものです。
　対象疾患は腫瘍で、後で申し上げますけれども、特に脳腫瘍などが有用性が高いと考えられております。
　海外の承認状況といたしましては、放射線薬剤の合成装置が欧米では小規模医薬品合成設備として分類されており、医療機器としての承認が必要となっておりませんので、これ自体が該当しないところに当たります。
　それ以下の対象医療機器の概要ですが、これはサイクロトロンでつくって、出てきたものを11Cで合成するというものです。
　申し上げておかなければいけないのは、11Cの物理的半減期が実際は20分と非常に短いので、これはデリバリーとしては事実上不可能であって、院内のサイクロトロンで生成することになります。
　対象は、先ほど申し上げましたように、腫瘍全般なんですけれども、御存じのように、FDG－PETはグルコース代謝が亢進しているところを描出するということで、悪性腫瘍の診断をしているわけなんですけれども、残念ながら、非常にグルコース代謝が高い脳あるいは尿が流れている尿路系とか排出経路に重なってしまいますと、もともとバックグラウンドが非常に高くなっておりますので、ここではほとんど診断が難しくなってしまうという１つの状況があります。
　それに対しまして、11C、メチオニンにつきましては、必須アミノ酸ですけれども、これが腫瘍のところで大量に消費されるので、メチオニンを標識しておくと、腫瘍のところに高く集まるので、そこでわかるということがあります。ですから、基本的な考え方としましては、FDG－PETと比べますと、糖代謝を見るのか、メチオニンの消費を見るのかということになりますけれども、どちらが優れている云々いうことではなくて、例えば脳の腫瘍でしたら、これはメチオニンを使った方が間違えなくきちんとした診断ができるということで、相補的な位置づけと考えてよろしいかと思います。
　非常に短い報告でございませんけれども、検討結果をまとめますと、11Cのメチオニンにつきましては、悪性腫瘍の診断については従来のFDG－PETの特に弱いところをきちっと補うことができるということと、悪性腫瘍の診断に用いるという点で、疾病の重要性につきましてはAと判断いたしました。
　また、医療上の有用性としましても、悪性腫瘍の診断が正しくできる、あるいは早期にできるということは、結果的として、アウトカムにつきましても、かなり大きな影響を及ぼすということで、医療上の有用性につきましても、Aという判断で早期導入が妥当と結論いたしました。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　こういう機械が出てきたのは初めてですか。
　どうぞ。
○吉田純委員　脳神経外科医として追加させていただきますけれども、今、報告されましたように、FDG－PETとメチオニンPETと両方使っているんですが、その違いは、より悪性のものはFDGでも出るんですけれども、比較的良性のものは出ないんです。メチオニンは神経膠腫の中の良性のものも出るということで、両方はどうしても必要なものだということで、大学病院ではほとんどルーチンに使っているということです。追加します。
○北村委員　ありがとうございました。
　これは院内のサイクロトロンで作らないといけない。企業から持ってくると時間がかかるのでアイソトープがだめになる。半減期が短いんですね。何分ぐらいですか。
○荒井参考人　20分です。
○北村委員　ただ、ちょっと疑問に思うのは、でき上がった11Cにラベルしたメチオニンは体に注射するわけですね。これが試験薬としての適合性、あるいは薬の場合でしたらコンタミネーションの度合いとか、純度の問題とか、生成されているいろんな指標がありますね。そういうものに準拠しているかどうかという判断はどこがやるんですか。試験薬としてですけれども、でき上がった製品を体内に注射するのに一切コンタミネーションはないとか、100％メチオニンなのか、ほかのアミノ酸が２％ぐらい混ざっているのか、あるいはメチオニンになっていないプロダクトも混ざっているのか、この機械で合成するわけですね。そういう製品としての物の判断はどこがすることになるんですか。お願いします。
○医療機器審査管理室長　まだ、申請されて審査をしている段階ではありませんから、あくまで現時点での見込みということになりますけれども、どうしてもこれは医薬品として認可をするには、半減期の関係で難しいと思いますので、機器がきちんとした一定の規格の範囲、先ほど先生が言われた純度も含めて、どの範囲で安定したものがつくれるかということを審査の過程で確認することで、規格をきっちり定めていく必要があると思います。その規格に合っているかどうかを、今度は院内で合成するたびに確認、チェックをしてもらうという部分についても、使用上の注意なのか、あるいはほかに何らかの条件を施設に対して求めていくということで、一定の品質のものが常に合成されているということでの確認行為は必ず必要になってくるのではないかと思います。
○北村委員　それは医療機器審査室がやるんですか。つまりガラスのかけらが入っていないということから始まって細菌とか、ファンガスが入っていないものとして体内に入れる。これは錠剤ではなくて注射液ですから、体内に入れて、薬としての純度からすべてどこかと連携してやるんですか。
○医療機器審査管理室長　薬も医療機器も規格を決めるという意味では、同じ評価の延長にありますから、そこはPMDAで中の連携をとってやっていくことになると思いますけれども、個々の合成されたものについての確認は、現場でこういったところを注意して、あるいはこういった確認試験の方法でやってくださいということを審査の段階で認めていくことになると思います。
○吉田茂昭委員　今の件ですけれども、現在、PET用のFDGは確か院内調剤薬という扱いになっていると思います。売り物ではありませんから。つまり、院内で調整した注射薬を患者さんに投与するという解釈なので、いわゆる新薬の審査とは全然違う位置づけになっていると思います。そういうことを考えると、今回の申請で、私たちが例えばこれは迅速審査でいきましょう、ファーストトラックに乗せましょうといった場合、何かいいことがあるんですか。
　例えばメチオニン以外にも、新しいPETの核種が出たとすると、そのたび毎に申請がくるという感じなんですか。それとも既にPET診断用の核種という形で認められていて、院内調整でやっているんだから、その中で処理してもらえばいいという話なのか、もしそういうことなら保険収載を認めてくれという話は検討会とは別の話になりませんか。核種を変える度に機械のクオリティの審査というものが本当に必要になるんですか。
○北村委員　これはおっしゃるとおりで、次も同じなんです。一つひとつみんな出してきたら、そういうことになります。
○医療機器審査管理室長　学会からの要望があったということは、恐らく現状個々の施設で使っているところはあるが、患者さんへの安全性も含めた一定の品質のものがきちんと合成できるといったところをもって、やはり承認として使う方がベターではないかという意味での要望が出てきたと理解しております。
○北村委員　メチオニンのラベルしたものは、原材料は何からつくるんですか。合成の材料、何からメチオニンの11Cを合成するんですか。どの化学物質からですか。
○荒井参考人　合成経路につきましては、機器の概要に書いてありますけれども、L－ホモシステインオラクトンという溶液を、カラムを通して、そこの過程で11Cをくっ付けるということで、私も詳細はきちっとわかっておりませんけれども、そういうあれが書いてあります。
　今、吉田先生に御指摘いただきましたように、この後、本当に同じ機械を使っていろんなものをつくってくるということが現状でして、ちょっと先走って申し訳ありませんが、１ページの裏側の最後のところなんですけれども「検討結果」とございます。今、吉田先生の御指摘の点は、実はワーキンググループの中でもかなりディスカッションの時間が長くとられまして、そこの３行です。「当該合成装置で生成された物質は、医薬品と同レベルの評価が必要であると考えられるが、今後当該領域の医薬品についても同様の評価が行われるべきであり、我が国における合成装置等の位置付けについては、行政側による整合性を損ねないための検討をお願いしたい」とあります。要するに機械は機械なんですけれども、出てくるものがちょっと違う。それが院内製剤扱いになるので、そこのところをここで全部やっていくのかというのは、とてもワーキンググループで判断ができることではなかったものですから、一応このまま受けさせていただきました。
○北村委員　そこはちょっと整理してくれませんか。つまり最終プロダクトとしては一種の薬なんです。診断薬です。それが準拠された安全で純粋なものか、でき上がった製品が100％11Cのメチオニンではないと思うんです。数パーセントでもほかのものが混ざっている。大抵薬でもちょっと混ざりますので、それでスタンダードの診断薬としてよいというかどうかの判断は、この検討会の仕事ではないんですが、目的はそこなので、今、吉田先生が言われたように、この機械を我々がここで結構ですと言ったところで、何の意味があるんだ。薬事承認を取っても院内製剤です。ちょっと難しい審査になりますけれども、何か助けてください。どうしたらいいですか。
○吉田茂昭委員　PET検査の機械を購入した場合、今はデリバリーもありますけれども、基本的にはベビーサイクロも一緒に付いてきて、FDG調整用の院内ラボもつくって、そこで薬事法の承認を受けているはずなんです。例えばメチオニンの話がなぜ進まないかというと、恐らくメチオニンPETという検査法に関して保険を認めてくれないがために、なかなか進まないという現状になってるんだと思うんですけれども、その問題と機械の承認をという話は別だと思います。だから、そこのところの整理して、要するに核種を変えるたびに機械の薬事法承認が本当に必要なのか、機械側の審査としては何をしたらいいのかということをもう少し詰めていただかないと、議論が進まないのではないかと思います。
○医療機器審査管理室長　１つだけ言わせていただくと、ここに至るまで、今おっしゃられたような医薬品としての評価、保険の方へのアプローチ、いろいろあるんですけれども、この分野は要望があるけれども、現実として使い勝手のいい状態にならない状態の中で、今、医療機器としての認可をすることが一番の近道ではないかと我々は思っておりまして、この後、さまざまなほかのものを合成するマルチパーパスのような装置があったり、かつ適用についてもより広がっていくということの段階においては、その都度こういったニーズの検討会で御審議いただくかどうかは、また違う扱いも必要ではないかと思うんですが、まず現状停滞している状態において、機器として１つの申請を働きかけて評価をしていくのが一番近道ではないかという判断を我々はしております。
○北村委員　どうですか。これは医療機器というものなんですか。
○荒井参考人　私が発言していいですか。
○北村委員　どうぞ。
○荒井参考人　御指摘のように、確かに物は医療機器ではないかもしれませんけれども、実際に20分経つと、１時間待ったら水になってしまうものですので、医薬品かと言われると、これも医薬品ではないということで、非常に中途半端なところがあります。
○北村委員　でも、診断薬としてしないと仕方ないですね。そうしたら、診断薬としてのGMP基準、純度を含めて、その方の審査が必要な気がしてしまいます。この機械でつくられたプロダクトとかね。
○吉田茂昭委員　その点については、院内に調剤薬剤師がいまして、ちゃんと出力していますというチェックをしてから使いますので、安全性を含めてクオリティに関しては、院内の薬剤師が責任を持ってコントロールしています。
○北村委員　そういうデータもこの機械で出ているんですね。それは十分に病院で認可できる医療機器として申請したいということです。
　どうぞ。
○笠貫委員　これは放射線薬剤ということだけではなくて、細胞治療の問題も入ってくる。関連のものとして近いものがあるんだと思うんですが、欧米では合成装置は承認を必要とされていないということなんですが、合成装置というものもきちんとした試験を完了するのは大事なことなので、これは合成装置として、医療機器として、きちんと早期導入をしていただく。
　それと、先ほどのメチオニン云々の薬剤としてのあれは別な問題として、これは薬剤としての評価の話に入って、こういった合成するものを院内でつくろうとしたときに、きちんとした医療機器として承認をするということは大事ではないか。患者さんの有効性、安全性を担保するという意味では、日本では大事ではないかと思います。そういう意味では、日本として欧米と違った判断をするということは、ここで医療機器として、早期導入ということでよろしいのではないかと思います。
○北村委員　どうぞ。
○吉田茂昭委員　先ほど言い忘れたというか、説明が十分ではなかったと思うんですけれども、保険収載云々の話なんですが、前回、陽子線治療装置を早く承認してくれというような話があったときに、陽子線治療装置をファストトラックで承認しても保険の適用がないので、意味がないのではというようなことがありました。この話もそれで、保険適用がない検査について、一生懸命機械の方だけ承認を早くしたからといって、本当に後押しになるのかどうかというのは疑問です。ここの保険適用が取れるので、あるいはこういう治療に使えるので機械の承認を早くしてほしいというならいいんですけれどもね。
○医療機器政策室長　医療機器政策室ですが、保険にすぐ結び付くかどうかという話についは、はっきりお答えできないというのが事実上の話だと思います。こうした診断薬は、通常の診断薬の保険収載のやり方にはならないと思いますけれども、少なくとも合成装置が薬事承認されるということ、つまり薬事承認されたものでつくられた診断薬であるということは１つのステップにはなり得ると思います。現在は少なくとも薬事上認められたものがないので、検討の俎上にのっていないというのが事実だと思いますが、検討のステップにはなるだろうと思います。ただ、どういうふうにつながるかまでは、個々の判断になろうかと思います。
○北村委員　PMDAはこれを合成装置として審査する能力を持っていますか。
○医療機器審査管理室長　医療機器の審査をしている医療機器審査部だけではなくて、当然でき上がったものの評価ということも含めてですので、薬品のチームの力もかりながらということになるかもしれませんが、それは可能だと思います。
○北村委員　どうぞ。
○千葉委員　いろんな意味でこの判断は難しいと思うんですけれども、メチオニンが非常に有用であるということは医学的に明らかであり、今、この機械が有用なメチオニンが使われる上で何らかの停滞を打破する可能性がある、そういう有用性があるのであれば賛成していいと思います。今のような議論は確かにあります。これはここでの審査対象かどうかという議論はありますけれども、この検討会としては、賛成していいのではないかと思います。メチオニンは有用である、今、停滞している、これを何とか前に進めたいということであれば、この検討会の本来の目的には決して外れないと思います。
○北村委員　ただ、薬の創薬の場合などは、企業の方でGMPに準じた合成を示さないといけないわけです。ですから、普通会社ではなくて、大企業が入ってこないとなかなか薬をつくる経過がGMPにのっとれないということがあります。これは診断機器ですけれども、そちらの方は大会社がやってきてつくっているわけですが、でき上がったプロダクトがどんなものかもわからないというのは、各病院の個々の判定に任せるという中で、機械を薬事承認させるということで、もしプロダクトに問題があった場合は、メチオニンの場合はアミノ酸ですから問題が少ないと思いますが、問題が発生したとき、それを合成する機械を薬事承認しているといった場合などの責任問題などは生じないんですか。
○千葉委員　私はプロではありませんから、今のお答えはできないと思うんですけれども、ただ、これは医薬品として承認を進めるべきだという意見が出たときに、今、先生がおっしゃった議論は当然ながらPMDAで議論の対象になって、通ったものが実際に使われるということは、信頼して間違えないと思っております。
○北村委員　PMDAに審査能力があるとおっしゃいましたので、何をもって許可するかということになれば、それをこの会で御説明いただくという形だけでは、私は心配というか、こういう機械そのものの合成経路というのは特殊で、今までの医療機器とはちょっと違います。ですから、その辺の判断をしっかりしていただくということで、これを医療機器として認めることには皆さん賛成なんですね。私はどうかと思います。新しい創薬の合成経路、医薬品会社の合成経路は、新しいものであれば皆特許を取っておられます。そういったものをみんな薬事承認するんですか。プロダクトは薬事承認するけれども、それを合成する機械を薬事承認した場合、大手の医薬品をつくる製薬工場の機器を薬事承認しているみたいなものです。
○吉田茂昭委員　そういう話になりますね。ですから、結局、今、出している合成装置というのはPET検査のための付属装置ではないかと思います。だから、PET検査が薬事承認されていれば、自動的にこれも承認されていいように思うのですけれども、同じ合成装置から出てくるプロダクトのフッ素とかメチオニンに関して、まだ保険承認が出ないので、現場はいらついているんです。実際FDG－PETの場合でも、機械を含めた一連の作業を薬事承認しているはずです。
○医療機器審査管理室長　簡単に２つの点を申し上げます。
　１つは、保険の方は、すべてではないんですけれども、保険が先行するものも例外としてありますが、基本薬事の承認があって、それで初めて点数をつけるかどうかということを原則にしていますので、やはり今回医療機器としてのアプローチで進めるのが１つの打開策ではないかと思っています。
○北村委員　そうしたら、先ほど言った製薬企業の工場の機器はどうするんですか。
○医療機器審査管理室長　その点については、製品としての流通に対して、きちんと品質を含めて大丈夫かといったところを審査していますので、単体としての医薬品が世の中に流通する場合は医薬品としての認可が必要ですが、この場合は半減期からいって、どう見ても院内でつくらざるを得ませんので、それに関しては機器としての認可をする。形の上では機器かもしれませんが、その中ででき上がってくるものに関して、きちんと医薬品と同じような目つきで規格をきっちり定めていく。その規格に合っているかどうかということをいろんな試験の過程で具体的に示して、確認していくんだと思います。
○北村委員　そうしたら、RIを販売している会社の機械は薬事承認していますか。RIの企業があります。アイソトープを販売している企業は、合成機械、アイソトープを入れてつくっている機械は薬事承認しているんですか。
○医療機器審査管理室長　多くの放射性医薬品は医薬品としての認可を取っています。
○北村委員　そうですね。プロダクトを取っているわけです。機械をそんなふうにしているものはありますか。
　どうぞ。
○中谷委員　これは、今、言われているように、院内で使う場合の機械をどのように扱うかです。
○北村委員　それはわかっています。何分までの半減期はそれで認めるということが出てきますね。
○中谷委員　逆にいいますとデリバリーできている場合には、そこの機械でつくった製品として調べることはできるけれども、院内でつくらざるを得ない場合どうするかが問題です。以前、私が経験したことですが、心臓移植した人に院内でつくった放射性医薬品を使う検査をやることに対して、物すごく抵抗を示されました。この放射性医薬品をつくる機械は認可された機械ではないためどこにも保障されていない。だから、何かあったときに先生責任をとってくれますかということになり、先生が言われたようなことになりました。このように放射性医薬品を院内で作る場合にその機械が承認されていないことは、物すごく大きなフラストレーションになっているのではないかと思います。
　だから、こういう機械を全部認可するというのはおかしいと思うんですけれども、院内で使うようなものに関してどうするのかという認識で考える必要があります。先ほど笠貫先生が言われたように、再生医療などでも、自分のところでつくって、自分のところで使うときの機械をどうするのかということも考える必要があると思います。医療機器としても、ある面で新しいカテゴリーとして考えた方がいいというものが出てきていると思います。
○北村委員　院内でつくらざるを得ないという状況はよくわかります。
○吉田茂昭委員　１つだけ事務方にお願いなのですけれども、例えばPETの診断装置として薬事法に及んでいる範囲を調べておいてくれますか。それは診断する部分だけなのか、それとも核種の合成の部分まで含まれているのか。もし核種の合成まで含まれているんだとすると、我々がここで検討する意味はなくなります。というのは、違う核種だとしても合成装置としては薬事法承認の条件が変わっているわけではないですから。同じものを使ってカラムを変えるだけですから、カラムそのものだけを認めればいいのかどうか。その辺の審査の対象がよくわからないので、再整理をお願いしたいです。そうしないと、この話は先に進まない。
○北村委員　薬事承認された機械でつくったんだから、これはあたかもGMPに準拠している製品だ、安全ですと云えるのか。院内だけに限られてもね。そういう形になるわけではないですね。それは使用者の判断に委ねられることになるんだと思います。
　どうしましょうか。継続審議ということはありますか。
○医療機器審査管理室長　あります。
○北村委員　どうぞ。
○平山審議官　この分野は薬事承認の観点からいくと難しいところがありまして、要するに最終的にはどういう化合物をどういう診断薬として使うか、このセットで最終的には決めていかないといけないんです。だから、Cメチオニンをつくったとしても、例えばそれを脳腫瘍に使うということとペアで承認を下さないと、どこが診断できるという部位を何も書かなければ、どこに使えるかは全然わからないまま出してしまうわけです。
　合成装置からいけば、これはメチオニンをつくる合成装置であって、そのメチオニンをどこに使おうと、ひょっとしたら合成屋さんは関係がないと思うかもしれない。そこまで責任を持てませんということかもしれないんですけれども、そうすると、PET屋さんの方にそれを頼むのかということになるんですが、PETの装置はPETとして、要するにそういうものをちゃんとはかれるというだけの効能しかない。だから、どういうものを使って、どういう診断に使うというところの情報がPET屋さんには集まらない。結局、合成装置屋さんにそれをお頼みするしかないという状態です。
　そのときに、合成屋さんからいけば、ほとんどもうからない商売ではあるんですけれども、それでも科学の進歩のためにそういうことをやらないといけない。メーカーだけにそれを任せるわけにはいかないというのがこの分野の認識でして、その辺りについては核医学会などが中心になって、どういうふうにして、この辺りの承認を効率よく広げていくかということを検討されておりますので、次回にその辺りの話も含めて、核医学会の方に来ていただいて、全体としてこういうふうに進めたいという戦略であれば、その辺りを披露してもらって、そのうち、これについては、合成装置のところで抑えない限りは、承認を与える方法がないんです。だから、こういう形になってしまっているんですけれども、それをうまくやるにはどうするか。学会とメーカーあるいは政府の方もこの辺りを推進したいということであれば、その辺りに研究費を付けるとか、そういういろいろな方策があると思います。その辺りの方策を考えてやっていくしかない。
　ただ、薬事法の観点から見れば、PETで情報を全部取ってもらうのがいいのか、それとも合成装置の部分で取ってもらうのがいいのか、どちらかしかないんです。FDGの方は、幸いにしてデリバリーする業者が出ましたので、RIの製造業者の方も取りましたし、それから、合成装置の方も取っているんです。
○北村委員　合成装置も薬事承認を取っておられるんですか。
○平山審議官　そうです。
○北村委員　FDGの方ですね。
○平山審議官　院内でつくるものです。
○北村委員　どうぞ。
　ちょっと長くなってしまって、今日は終わらないかもしれないね。申し訳ないです。
○笠貫委員　院内での合成装置の位置づけについて、欧米では小規模医薬品合成設備として承認が必要とされないとなっているのを、日本では医療機器としてきちんと承認を受けましょうという方針は大変いいことではないかと思います。
　そういう意味で、一番最後にワーキンググループから「最後に行政側による整合性を損ねないための検討をお願いしたい」とあるんですが、ここは新しいことなので、今後の検討にしていただいて、これをPMDA、厚労省を含めて進める形で、過程の中で問題が出てきた場合の解決策を考えていただければ、これ自身、合成装置を医療機器として進めていただくというのは、大変大事なことではないかと思います。
○北村委員　ありがとうございます。
　それでは、次のものも全く一緒なんですが、考え方を１回だけ先送りさせていただいて、整理して、実際に自分のところでサイクロトロンを持ってつくっているのは、国循でもあるんです。ところが、今までは何もなしでやってきているわけです。何回も使っているわけです。なぜかこういうふうに急になってくると、こういう方向にたくさんの機種が出てきます。次のものも一緒ですけれども、出てくる中で、ここを通して早期導入をするものなのかどうかも含めて、今度はカーボン、フッ素、酸素が付いたものが出てきたり、一つひとつみんなやるものでもないと思うので、その辺の整理を一遍していただいて、我々委員にも参考人にもわかるようにしていただくまで、１回延ばしさせていただきたいと思います。どうですか。よろしいですか。
　事務方もよろしいですか。
○医療機器審査管理室長　どちらかというと、少しでも作業を進めたいと思っていますので、暫定的でいいので、選定の色合いで認めていただく方がありがたいです。
○北村委員　笠貫先生が言われたように、前向きの方向で検討する中で、もう一度整理をしていただきたいということです。来月開けばよろしい。今回５か月空いているからね。
○医療機器審査管理室長　この後のFDGも含めて全体を見ていただいてから、最終的に今日の段階でどうかということを見ていただいた方がいいと思います。
○北村委員　それをやると、また18Fの説明を聞かなければいけないんですね。
○吉田茂昭委員　４－?までは次回にしませんか。
○北村委員　せっかく来ていただいている先生もおられるかもしれませんね。確かに時間は押してきているんですが、順番どおりいきますか。次は18Fです。
○荒井参考人　よろしければお願いします。
○北村委員　そうしたら、同じところは省いていただきたいと思います。
○荒井参考人　お時間をいただきまして、済みません。
　18F、フッ化ナトリウム合成装置です。
　核種は18Fで、通常のものと同じものです。
　対象は悪性の骨腫瘍で、通常の骨シンチ等に使うものと同じものとお考えください。これまで骨シンチで使われておりますのは、99mTcということで、リン酸化合物なんですけれども、これで骨腫瘍のあれを診断しておりました。ただ、フッ化ナトリウムにつきましては、そこに詳細が書いてありますけれども、Hydroxyapatiteからfluoroapatiteが腫瘍の部位で形成して、骨内に取り込まれるという過程で、要するにフッ素の方に着目して、それを画像で表して知るということです。
　概要としましては、通常の99mTcの骨シンチに比べますと、一言で申し上げますと、画像はかなりシャープな画像が得られるということと、99mTcが通常のリン酸化化合物でありますと、３時間ぐらいはかかるんですけれども、これは半減期が110分と大分短いものですから、全体の時間が短い。
　もう一つは、御承知かと思いますけれども、通常の海外に依存しておりまして、以前にもカナダの原子炉が事故を起こしましたときに、国内で骨シンチができなくなったということがございます。こういう点からも、国内でサイクロトロンを持った施設あれば、これをつくることで骨シンチが継続してできるという点で、かなり利点が大きいということです。
　疾患の対象はあくまで悪性疾患ですので、重篤度はAとさせていただいて、現在の使われている骨シンチと同等あるいはそれ以上という考え方でいきますと、医療上の有用性もBということで早期導入が妥当と判断いたしました。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　同じことの繰り返しになるので、認可する場合には、両方当然進めればよい。考え方としては、外国では医療機器としての承認は不要であるという背景の中で、我が国は何らかのことを進めるために薬事承認してやるのが医療界にも産業界にもいいという判断の辺りを御説明いただきたい。PMDAさんは、審査対象としてこれなら認可できるという判定基準が我々にはよくわからない。わからないままに合成機械を承認するというのは、どうやって真っ当なことをするのかということは、また考えてお教えいただいてから、委員の人たちと判断させていただきたいという形でお願いします。
　それでは、次のFDG合成装置なんですが、適応症が入っていないものに対して用いるときに、これも厄介な問題なんですが、アルツハイマーと不明熱というものが出てきているんです。こういう対象疾患が適応症に入っていないので、適応拡大をするために、この機械の使用目的を広げるというのも早期導入の検討会の仕事なのかもわかりにくい点なんですが、御説明いただく先生、お願いいたします。これにつきましては、荒井先生ですね。
○荒井参考人　そうしましたら、一括して御説明させていただきます。
　御指摘のとおり、FDGの合成装置で、FDGにつきましては、現在、国内では悪性腫瘍におけるグルコース代謝異常の評価、心筋のグルコース代謝能の評価、てんかん発作焦点のグルコース代謝異常領域の確認ということで認められております。一方で、不明熱を検討項目の適用として入れたいということと、もう一つは、アルツハイマー型、非アルツハイマー型の認知症の鑑別にこれを用いたということで出ております。
　概要だけ申しますと、アルツハイマー型、非アルツハイマー型の鑑別は臨床的にはとても難しいとされておりますけれども、かなり特異的に脳の中でグルコース代謝が下がる部分があって、それを確認することでアルツハイマー型がきちっとわかるということで、これを鑑別できるということです。
　アルツハイマー型の鑑別につきましては、米国ではメディケアの方で2004年９月から保険償還の対象となっております。
　一方、原因不明の発熱につきましては、原因不明の発熱自体、臨床的には大変な問題で、相当多くの検査をやって、結局、徒労に終わることもある。後で振り返ると、無駄な検査をいっぱいやっているということがあるんですけれども、現在これにつきましては、その中の１つとして、炎症に取り込まれるということで、ガリウムシンチを使うということもあるそうですが、臨床的には最近はほとんど使われることがないと言っていいかと思います。これは炎症に取り込まれる。同じように炎症部位はグルコース代謝が亢進しておりますので、むしろFDGを使った方がいい。これによって原因不明の発熱に対する原因病巣の鑑別に使うことができるということで、こちらの疾患のあれが挙がっております。
　最後に疾病の重篤性、医療上の有用性ですが、ワーキンググループの判断といたしましては、アルツハイマー型、非アルツハイマー型につきましては、適応疾患の重篤性がB、医療上の有用性をBといたしております。
　一方、原因不明の発熱につきましては、疾病の重篤性はBといたしましたけれども、原因不明の発熱の検索にFDG－PETがどの程度有用化ということにつきましては、きちっとしたエビデンスとしての確認が得られていないという点で、医療上の有用性はCと判断いたしまして、最終的にはどちらも早期導入はお願いしたいと結論いたしました。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　これは事務局から補足事項がございますか。お願いします。
○医療機器審査管理室長　簡単にいたします。
　先ほどの合成装置と共通点という意味で御紹介させていただくと、こちらに関しては、放射性医薬品合成設備という一般的な名称を付した上で、医療機器としての認可を得ています。その適用は悪性腫瘍と心筋のグルコース代謝能の評価、てんかんという３つの効能を持ちまして、我が国で医療機器の認可を得ています。
　一方、先ほどのメチオニンと同様に、米国においては小規模医薬品合成設備として分類されているということで、機器としての認可は不要なんですけれども、小規模医薬品合成設備としての一定の規制を受けているということで、整合を考える上では同じような扱いをしているものでございます。
　そういう意味で、メチオニン合成装置とFDG合成装置の国内での取扱いに関しては、その辺も少しにらみながら考える必要があると思っております。
　以上です。
○北村委員　そうですね。
　どうぞ。
○吉田茂昭委員　これを見ると、FDGの適用拡大を求めているだけです。機械も承認されています、診断の機械も承認されています。だけれども、適用拡大して欲しいということでこのニーズ検討会のところへ持ってきているわけです。これは明らかに間違ではないかと思います。保険適用拡大の検討会でお話をするならいいんだけれども、機械の適用拡大と検査の適用拡大とは話が違います。そのような適用拡大もここでやるんですか。
○医療機器審査管理室長　私どもは一応そう考えております。というのは、これまでの実績として、資料２で書いてあるものも、機器あるいは材料としての認可は国内で得ていながらも、使い方に関して今まで適応がなかったというものを扱ってきておりますので、いわゆる適応外もこの検討会の範疇ではないかと思っております。
○吉田茂昭委員　それだったら、薬事承認するかしないか、早くするかどうかではなくて、ここを通したら、保険局の方に適応拡大してほしいという要望を出せば、それでいいように思うのですが。
○医療機器審査管理室長　そこが医薬品と違いがありまして、機器の場合は一定の効能拡大にしても、新規の機器あるいは材料にしても、ここで認めていただいた後はきちっと薬事申請の働きかけを企業等にさせていただくというステップが必ず間に入りますので、審査という意味では、通常の審査と変わらないステップをとります。
○吉田茂昭委員　審査を受けるということは、薬事承認が前提となった審査なのですね。要するに薬の場合は薬事審議会で認められたら、保険が付いてくるというのが前提ですよね。検査機器についても審査を受けて通れば、保険が付いてくるという前提なんですか。
○医療機器審査管理室長　そこは保険局の判断だと言わざるを得ませんが、基本ニーズが高いものとして我々も審査します。決してディスカウントするわけではないんですが、一定の審査まで働きかけをして、導いた後、保険の方に対しても必要なものということでの要請は従来もしてきているところでございます。
○吉田茂昭委員　わかりました。
　先ほどの議論を訂正しなければいけませんね。要するにこの検討会でも適応拡大を扱うということですね。扱って、これは適応拡大すべきだという判断をすれば、それが次に申請の委員会にいって、薬の適応拡大と同じように認められていく、そういうトラックを走っていくということになるんですね。私たちが止めてしまうと、その一歩目が崩れるということになるんですね。そうだとすると、止めるわけにいかないですね。
○医療機器審査管理室長　まさに取っかかりとして、ここで認めていただくと、申請あるいは承認というところの道筋が１つ確保できることになると思います。
○北村委員　これはどうですか。御意見ございますか。適応の拡大ということです。
　どうぞ。
○澤委員　今まで医療機器の場合には、例えば内視鏡のこちらに使っていたものを、こういう方向で使うということでの適応の拡大もしくは変更ということで、ここでニーズの審議をしたのではないかと思います。今回のものはFDG、でき上がったものをアルツハイマーに使うか、使わないかということなので、装置そのものは変わらないということです。今までの適応拡大とは意味が違うと思います。
○北村委員　どうぞ。
○医療機器審査管理室長　確かに従来のものとイメージ、あるいは完全に同じかと言われれば、違う、新しい１つの概念、形のものだと思います。ただ、現に承認を受けている機器があり、その中の適応ががんあるいはてんかんというところに絞られている以上、アルツハイマーあるいは不明熱というものに使うに当たっては、承認としての追加をしていくというのが１つの臨床上使い得る道としての方法になるかと思います。
○北村委員　どうぞ。
○吉田茂昭委員　質問ですけれども、今のお話しのように、今までやったことないとか、聞いたことないようなことが起こるかもしれないが、結局、機器に関わることの新しい適応拡大とか効能追加に関しては、だれも言い出すところがないので、ここでやるしかないという認識なんですね。だから、いろいろ出てきても、それはそれで１つずつ私たちが議論して、これはいいとか、これはだめだということを言ってあげることで、例えば本当の機器の薬事承認という狭い範囲ではなくて、もう少し広いことをやっていく、そういうことでよろしいですね。
○医療機器審査管理室長　はい。
○北村委員　どうしますか。
　適応として使いたいという趣旨はよくわかるけれども、こういうものを出してくると、早く保険の点数をとれるようにしてあげてくれということですね。ポイントはそこです。しかし、保険につけるかどうかを決定するのは中医協です。我々は今おっしゃったとおりです。機械はそのままで、できたものをどこにやって、それに保険の点数をつけてくれということをサポートする会かどうかということです。ここで言ったことが中医協で大変強い意見になるんですか。
　どうぞ。
○荒井参考人　参考人のくせに申し訳ございません。
　佐藤先生も御存じですが、議論のあれは、我々のワーキンググループでもかなりもませていただいたんですけれども、ワーキンググループでは、今、御発言の中にあった変なものをこの場に上げてきているつもりは決してありません。これはセレクトして上げてきております。
　実際に入院などにつきましては、今の制度の中で一体どのルートでいけば、これが使えるようになるかというのは、まだわかっていない。先ほど吉田先生の御発言にもありましたように、現実にサイクロトロンを持っているところは、皆さんメチオニンを使っているという形です。そういうファーストトラックというか、早くきちっとしたルートに乗せていただくものがない、それで本当にニーズが高いという臨床現場のことを評価してワーキンググループとしては上げさせていただいておりますので、逆に申し上げると、制度ができたときは勿論そちらの制度に従わせていただきますけれども、制度がない現段階でそういったものがたくさん余って、出口が状況であるならば、この検討会でお認めいただけるのであるならば、大変失礼ですけれども、とりあえずこの検討会ではきちっと御審議いただいて承認をいただければと思う次第です。
　以上です。
○吉田茂昭委員　応援団になってください。
○北村委員　どうぞ。
○笠貫委員　医療ニーズの高い検討会というのは、基本的には患者さんのために早期にいい医療機器あるいはいい適応で使えるようになるんですか、その迅速審査を進めるかどうかの検討会だと思います。
　それでいくと、今まで使われていなかった医療機器もそうですし、今の適応拡大も、先ほど吉田委員も言われたようにないので、ここでそういうものも取り上げて、これを迅速審査にもっていくかどうかを検討するという方向が新しく出てきたら、それはそれでいいのではないかということで、これは前向きに検討していいことだと思います。
○北村委員　今ここで承認という形にしますか。先ほどのような場合、一括して、この辺はもうちょっと整理した考え方を厚労省も持たなければいけないですね。みんなわからないんです。だから、どこかで道を探して、中医協は中医協でまた頑張られるでしょうけれども、合成機器の薬事承認という問題を今後どうしていくのか。そうしたプロダクトというものが各病院に任せられたときに、薬事承認した機械でつくったということがどういう意義を持つのか。ここで適応の拡大までをこの機械でやらせるという意見を出したときに、中医協はどう判断するのか。異見だというのか、参考意見とさせてもらうとするのか。
　今まではこういうものが余り対象になっていかなったので、委員も私もですが、どうまとめるかということは大変難しい問題があるし、外国の例をとっても、外国とは違うことを、今、我々はやろうとしている。それはそれで大変結構なことだと思いますが、それにはもう少し慎重な考え方と厚労省自身の判断、考え方を示していただきたいと思います。ですので、この２つのマターを含めて、是非次回にお願いしたいと思います。
　それでよろしいでしょうか。
　どうぞ。
○佐藤委員　ただいままでの議論、荒井参考人からもありましたように、ワーキンググループでほとんどのところを議論したところでございます。ワーキンググループとしては、とりあえず検討会の方で検討していただくということで、すべて持ち上げたということです。
　今までの４つの合成装置に関する評価のシートの「なお」以下の４行「行政側による整合性を損ねないための検討をお願いしたい」。これがすべてワーキンググループの思いであります。これを承認していただくに当たっては、ここのところを条件付きでお願いしたいということでございますので、次回に承認、検討するということであってもよろしいですが、その際にはここを必ず付けるということがワーキンググループの希望でございます。
○北村委員　こういう行政的な意味も含めて、大変重要な点をワーキンググループからここへ上げていただいたことには、感謝申し上げたいと思います。
　これを上げていただかないと、こういう問題をどうしていくのか。国としても合成機器を薬事承認して、院内のものであれば承認するという明確な方向を決めていただければ、私らも問題ないと思いますが、この場合はOK、この場合はだめという判断基準が明確でない状況でイエス、ノーは皆さん大変言いにくい。私も言いにくい。その中でもう一度、今、挙げました点を、厚労省としての考え方も整理していただいて、院内作製、院内使用の薬剤に限っては、合成機器を薬事承認する方向でいきましょう、あるいはそれについてはまた適応までも我々の検討会でやってもいいですということのコンセンサスをもう一回だけやっていただきたいと思います。上げていただいたことについては感謝申しておりますし、ちょっと大げさかもしれませんけれども、今後、我が国がどういう方向に進むかの１つポイントにもなるかもしれませんので、厚労省としても、どういうことが一番正しいのか検討して、次回までに、次回はいつでも結構ですけれども、なるべく早い時期に、５か月も空けないでやっていただいたら、ワーキンググループの先生方の考え方にもお応えできるのではないかと思います。
　佐藤先生、それで今日はお許しいただけますか。
○佐藤委員　はい。ありがとうございます。
○北村委員　それでは、マラリア診断薬に入らせていただきます。こちらの方は米山先生、お願いいたします。
○米山参考人　よろしくお願いします。
　この試薬はマラリアを対象としました体外診断薬です。BinaxNOW Malariaという名前で、熱帯熱マラリアの抗原及び全マラリアの抗原を検出する試薬です。
　測定原理はイムノクラマトグラフィー法といいまして、インフルエンザ抗原のキット等で広く使われております方法で、22－37、評価資料の２ページ、３ページ目に図がございますが、このように血液を滴下しますと、抗原抗体反応がラインとして可視化されまして、抗原陽性である、陰性であるということが15分ぐらいの短時間でわかるものです。
　マラリアにつきましては、御存じのように、輸入感染症として非常に重要な疾患で、国内で年間60症例ぐらいの報告ということで、数は多くございませんが、発熱を主たる症状とする疾患ですので、流行地域からの帰国者、入国者に不明な発熱があった場合には鑑別にあがるということで、診断上非常に重要となります。
　マラリアの診断及び治療に精通した病院というのは、国内で多くはございませんが、普通の病院に患者さんは来ますので、そういったところに診断に難渋することがございます。現状では血液の塗抹標本を普通染色しまして、顕微鏡で赤血球中のマラリア原虫、虫体を判断することになります。数が多ければ慣れなくてもある程度わかる場合もございますが、数が少ない場合は赤血球の上に乗っているごみを見ているのか、あるいはマラリア原虫かということで、診断に難渋する場合も少なくないわけです。
　マラリアの中でも、特に熱帯熱マラリアは脳症ですとか腎障害、重篤な合併症を併発しまして、致死率の高い疾患ですので、どこの病院においても早急な診断、場合によっては専門機関への搬送が重要になります。
　そういった中で、この試薬はマラリアの抗原を直接判断するという新しい試薬でありまして、海外の承認状況としましては、米国では2007年から、欧州では2003年に承認が取れまして、34か国で広く使われている診断薬でございます。
　そういったことで、疾患の重篤性としましては、致死率の高い病態ということでA。
　鏡検法のように熟練を要さず、どこの施設でも簡単にできる、しかも、迅速にできるということ、また抗原を直接対象とした診断薬ということは初めてでありまして、医療上の有用性としてはAということで、ワーキンググループでは判断いたしました。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　これは体外診断薬ではないんですか。
○米山参考人　体外診断薬です。
○北村委員　もう一つ、医療機器体外診断薬の委員会がありますね。そこではどう取り扱うんですか。それと、この検討会とね。
○医療機器審査管理室長　基本はこの検討会でニーズが高いということで見ていただければ、この後、申請がされて、承認に当たっては、品目によりますけれども、薬食審で実際の審議をするのが基本だと思います。
○北村委員　体外診断薬はここで早期導入を決めてよいわけですね。これは書いてあるからね。
○医療機器審査管理室長　機器と体外診断薬を一緒に扱っています。
○北村委員　わかりました。
　いかがでしょうか。
　これは承認させていただいてよろしゅうございますか。日本では少ないかもしれませんけれども、世界的には極めて重要な疾患で、世界でマラリアが実際に発生しているところでは、どのぐらい使われているんですか。
○米山参考人　これはかなり広く使われております。34か国と書いてございますので、世界でかなり広く使われています。
○北村委員　日本で使われた経験はあるんですか。
○米山参考人　専門の医療機関でも、やはり夜間等熟練した技師がいないといったこともございますので、そういったところでも輸入して現状は用いているのが実際です。ですから、非常にきちんとした形で早く使われることを専門機関でも求めております。
○北村委員　なるほどね。クラマトグラフィーをやるんですね。わかりました。
　これはよろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　それでは、この体外診断薬を早期に導入してくださいという形で進めていただきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは、次は高周波心房中隔穿刺カテーテルです。小林先生からお願いしたいと思います。
○小林参考人　資料４－?と22－38をごらんください。
　まずデバイスの概要を説明させていただきますけれども、このデバイスは心房細動とか僧帽弁狭窄のカテーテル治療、左心房にアプローチするための機械でございます。静脈系から挿入しましたカテーテルを右房から左房にアプローチする必要がありますが、その際、心房中隔卵円窩を穿刺し、左房にカテーテルを留置するわけです。これまでは機械的に穿刺自身を圧迫して穴をあける、いわゆるブロッケンブロー法というものが用いられてきたわけですけれども、この方法では非常に合併症が多い、あるいは難渋例が存在するという問題点がございました。本品では、先端から高周波を通電して組織を浄化することによって、非常に簡便かつ安全に左房にカテーテルを留置することが可能になりました。
　本品は中隔に穿刺するカテーテルと高周波ジェネレーター装置、付属品で構成されておりますけれども、外部に接続された高周波ジェネレーターから高周波カテーテル内を通過し、先端よりエネルギーを放出されて、組織に穴をあけるというメカニズムでございます。
　対象疾患ですけれども、心房細動のカテーテルアブレーション、僧帽弁狭窄に対する交連切開術などに用いられますが、ほとんどの対象患者さんは心房細動であると考えます。全体の90％以上を占めると推測されます。
　医療上の有用性ですけれども、従来法では貫通した針が近傍組織を穿刺するために、心タンポナーゼを起こすリスクがある。それによる死亡例も報告されているということでございます。
　また、心房中隔肥大等の解剖学的要因によって、中隔穿刺が困難な症例が存在しまして、成功率が低くなる、リスク時間が長くなる、放射線被曝量が多くなるという欠点がございました。これに対して、本品を用いることによって、近傍組織への誤穿刺を回避し、更に時間を短縮することが可能だと考えます。
　また、従来の穿刺針は先端が鋭いために、ダイレーターの内面の削りが起きて、それが原因で脳梗塞を起こすことが報告されています。実際にMRIの検討では、心房細動アブレーション後の約10％の患者さんで無症候性の微小脳梗塞が発生することが示されておりまして、この原因の1つとしてこれがあると考えられています。
　これまでの臨床試験では、本品の有用性が証明されていますけれども、特にFromentinらの従来法との比較試験では、高い有効性と低い合併使用の頻度、穿刺に要する時間は有意に短かったということが証明されておりますし、実験データでは、本品を用いたダイレーターの削りは一切確認されなかったと報告されております。
　諸外国の使用状況ですが、米国で2008年５月、欧州、カナダで2008年12月に承認されています。
　以上を検討をした結果、本品は主に心房細動らの治療に用いられるものであり、疾患の重篤性についてはBといたしました。
　有効性、安全性が高いということと、実時間の短縮、被曝量を軽減できるということがありますので、医療上の有用性をAとして、速やかな導入が望まれると考えます。
　以上です。ありがとうございました。
○北村委員　ありがとうございました。
　最も使う場合、カテーテル焼灼術のところにまず穴をあけるというのが主ですか。
○小林参考人　今、アブレーションと僧帽弁の交連切開術の頻度を見ますと、圧倒的に心房細動のアブレーションが多いです。今年度は年間１万5,000人ぐらいに達すると言われていますので、そちらの方が圧倒的に多いと考えます。
○北村委員　御意見ございますでしょうか。どうぞ。
○笠貫委員　私もこのアブレーションをやっていたものとして、ブロッケンブローで心房細動をアブレーションするというのは非常にリスクが高いということであれしていたんですが、この機器はそのリスクを非常に下げるということは、先ほど委員長から話が出ていましたが、これはアメリカ、ヨーロッパあるいは世界的にも広く使われておりまして、現在の時点ではそういったリコールの問題ではないだろうと思います。心房細動は、今、日本のガイドラインでもクラス2Aかクラス１という形で広く使われるようになってきていますので、是非これはお認めいただけたらと思います。
○北村委員　ありがとうございました。
　ほかに御意見ございますか。よろしいでしょうか。
　それでは、早期導入をお願いする品目として、御承認いただけますか。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　ありがとうございました。
　それでは、高周波心房中隔穿刺カテーテルシステムを早期導入してほしいということで、当検討会としては承認させていただきます。
　最後のものにいきますが、これは乳房小線源治療用アプリケーターというものでございます。お待たせしました。伊藤先生からお願いできますでしょうか。
○伊藤参考人　よろしくお願いします。
　資料は４－?で、参考資料としまして、No.22－23、No.22－25であります。
　選定候補品の名称ですけれども、乳房小線源治療用アプリケーターです。
　対象疾患としましては、乳房温存手術の適用となる早期乳がんであります。
　使用目的は、乳房温存手術の患者に対し、同側乳房内に存在する顕微鏡的な残存腫瘍を根絶することを目的に使用します。
　対象医療機器は、SAVIであります。
　外国の承認状況としまして、米国で2006年510kを取得しております。欧州では未承認であります。
　対象医療機器の概要ですが、参考資料の２ページ目に概観がありますけれども、本機器は乳がん手術、乳房温存手術後の放射線治療、小線源治療機器で、小線源治療による加速乳房部分照射が可能になります。治療方法としましては、腫瘍摘出後の乳房内へ本機器を挿入し、小線源治療、アフタローディング装置と接続して使用することで、組織内からイリジウム192による放射線照射によって治療を行います。乳房内で拡張する先端部分の最大径に応じて、４種類のサイズがありまして、経皮への刺入は１か所で、カテーテルは中央の１本と辺縁に６～10本ありまして、腫瘍摘出腔の形や皮膚、肋骨などの周囲正常組織の位置関係に応じて各カテーテルの任意のものを任意の時間比率で照射することで、不整形の線量分布を作成することが可能になるということが特徴であります。
　対象疾患としまして、乳房温存療法後の早期乳がんですけれども、そのうちの加速乳房部分照射の適応となる群であります。日本乳癌学会の全国調査によりますと、2009年次例ですけれども、乳房温存療法というのが約２万例弱行われております。広範囲に広がる可能性の腫瘍では部分照射のみでは再発のリスクが高くなるため、加速乳房部分照射の適応とはなりません。
　そのため米国の放射線腫瘍学会からconsensus statementというものがありまして、臨床試験外で加速乳房部分照射を施行しても許容される患者群をsuitable groupとして基準を設けております。
　また、欧州でもGEC－ESTROから臨床試験外で施行しても許容されるlow risk groupというものも基準を設けているようであります。
　医療上の有用性としまして、乳房温存手術と外部照射を用いた全乳房照射による乳房温存療法は０～３期、我が国では腫瘍径３cm以下ですけれども、乳がんに対する標準治療の１つであります。乳房温存療法における術後照射は複数のランダム化比較試験の結果、乳房内再発をおよそ３分の１に減少するため必須であり、メタアナリシスにおいても乳房温存手術後の全乳房照射は必要と結論づけられています。更に近年のメタアナリシスでは、生存期間の延長にも寄与しているということが言われています。
　一方で、国内外において、乳房温存手術後の放射線治療というのが５～６週間と長い治療期間のため、乳房切除術を選択したり、乳房温存療法を選択したにもかかわらず、術後照射を施行しない場合があります。この問題を解決するためにも、短期間で治療できる少分割照射法というものが検討されております。
　また、一方で、乳房温存療法での乳房内再発というのは、８割から９割が腫瘍床の周囲でありまして、選択された症例では全乳房照射ではなく、腫瘍床周囲への部分照射でもよいと考えられるようになっておりまして、現在の加速乳房部分照射が行われるようになっております。その方法としまして、いろいろあるんですけれども、小線源治療、外部照射、術中照射があります。本機器は小線源治療ですけれども、小線源治療の中にもマルチカテーテルを用いた組織内照射、腫瘍の摘出腔にアプリケーターを挿入する方法がありまして、一般的な治療日数としては３～５日間という短い期間で治療が終わります。
　組織内照射の中で、マルチカテーテルを用いたものは、経皮的に複数本刺入しなければいけないんです。この機器としては、オンコスマートイントロダクションセットというのが我が国では承認されておりますけれども、利点は多数のアプリケーターを細やかに配置することで、乳房の複雑な形態に合わせた精密な治療が可能になるんですが、欠点は侵襲が複数刺入することで大きくなることや、適切な位置に配置することの技術が結構要求されるということで、普及には手間取っている状況であります。
　また、バルーンアプリケーターというものがありますけれども、それは腫瘍床において、風船状のアプリケーターを挿入して、球の中心から同心円状に照射されるんです。そういう機器は本邦は未承認なんですけれども、マンモサイトというものがあります。欠点としましては、皮膚や肋骨がバルーンに近接している場合には、高線量による有害事象のリスクがあるため、適応になかなかならない。欧米でもマンモサイトはなかなか適応にならないということが言われております。
　一方、今回の機器はハイブリットアプリケーターと呼ばれていまして、マルチカテーテルによる細やかな線量分布とバルーンアプリケーターの簡便さを両方兼ね備えた治療方法を目的としております。腫瘍摘出腔の中心に１本入れて、あとは複数のカテーテルで調整することで、良好な線量分布を描けるということであります。
　まだ長期間にわたるフォローアップのデータはありませんけれども、米国からはレトロな解析ではあるんですが、この機器を用いて良好な線量分布、乳房整容性も問題なかった。グレート３以上の有害事象はなく、再発率もほかの加速部分乳房群照射の早期の報告の再発率と同等であったという結果が報告されております。
　加速乳房部分照射の有用性というのは、多数の第?相試験で安全性と有効性があるんですけれども、大規模な第?相試験の結果が出ていない状況です。現在、複数の大規模な第?相試験が行われております。第?相試験の中でも試験治療は外部照射は小線源治療、術中照射といろいろあるんですけれども、これが大体非劣性の設定でありまして、1,000例から4,000例という登録数になるため、現在、多くの試験が症例集積中です。
　その中で2010年に『Lancet』から、術中照射を試験治療とする第?相試験の中期の観察結果が報告されまして、試験治療群と標準治療群、全乳房照射との乳房内再発や有害事象は同等であったという報告もされております。
　加速乳房部分照射によって、患者の治療日数の減少による肉体的負担の軽減や長期の術後照射期間の問題から乳房切除術を選択せざるを得なかった患者さんでは、乳房温存療法の選択機会が増えるというメリットがあると思います。
　諸外国による使用状況につきまして、主にアメリカですけれども、本機器を代表する小線源治療の機器が増加しているということです。
　我が国におきましては、本機器と同様な仕組みのアプリケーターは開発されておりません。
　検討結果ですが、乳術後に治療期間が短いという利点が小線源治療としてはあります。ただ、対象としまして、今回は要望としてステージ０～３期と出ていますけれども、やはり再発リスクの低い対照群にしっかりと絞って、慎重な対応が必要と考えますので、対象としてはステージ０～２期の早期乳がんとすべきと考えております。
　また、今後の大規模試験の第?相試験の結果次第では、適応が広くなる余地はあると思います。
　ワーキンググループの判断としまして、本機器は乳がん手術、乳房温存手術後の小線源治療に使用するものであり、疾病の重篤性としてはA、既存療法と比べて手技が簡便で治療日数が少ないことから、医療上の有用性をBといたしました。ただし、実施施設に関する要件や医師に関する技術要件の策定、患者選択基準、乳がん手術手技、小線源治療の手技、治療計画基準、安全対策など、関連学会によるガイドライン策定が必要と考えております。
　以上です。
○北村委員　ありがとうございました。
　いかがでしょうか。
　線源はどこにあるんですか。
○伊藤参考人　これは放射線治療の中に、リモートアフターローディングシステムというものを設置している施設でしか使えないと思います。
○北村委員　これはセットになっているわけではないんですね。
○伊藤参考人　そうです。
○北村委員　これはディスポみたいですけれども、３日間か１週間か入れておくわけですか。治療期間は数日間あるとおっしゃっていましたけれども、その間は同じ１本で留置しながら使うということですね。
○伊藤参考人　留置して、終われば抜くという形になると思います。勿論実際につないで治療する前には、しっかりと計画どおりに位置しているかどうかの確認作業は絶対に必須だと思います。
○北村委員　御意見ございますでしょうか。
○吉田茂昭委員　侵襲の少ない方法で治療成績を上げるというのが、これからのがん治療の目標なので、そういった目的には合致しているし、応援したいと思います。
○北村委員　ありがとうございます。
　それでは、このアプリケーターを早期に導入してほしいという形で、意見提出させていただいてよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○北村委員　ありがとうございました。
　20分以上遅れてしまいまして、大変申し訳ございませんでした。
　事務局から何か連絡事項はございますでしょうか。
○医療機器審査管理室長　本日もありがとうございました。
　次の日程に関しましては、調整の上、御連絡させていただきたいと思いますけれども、先ほど座長からも余り間隔をあけないようにという御指摘がありましたので、新しい年度になりまして、新たな要望も出てきておりますので、それらも含めて、できるだけ早くセットしたいと思います。
○北村委員　やはり新しいカテゴリーの10品目はちょっと多過ぎるね。今日は時間が２時間では無理だと初めから言いましたね。それでも４つほど省いて、結果的には次回回しになりました。前向きな姿勢を持って取り組ませていただきたいと思いますが、次回は厚労省としての考え方の整理を聞かせていただきたいという気持ちでおりますので、よろしくお願いいたしたいと思います。
　どうもありがとうございました。