2011年11月18日　第２０７回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議事

○森田会長
　おはようございます。
　定刻になりましたので、ただいまより第207回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は藤原専門委員が御欠席です。なお、関原委員からは遅れる旨の御連絡をいただいております。また、局長、審議官は公務により欠席されます。
　それでは、早速ですが議事に入ります。
　まず「医薬品の薬価収載について」を議題にしたいと思います。
　16日の中医協総会で引き続き議論することとされた医薬品の薬価収載について御議論いただきます。事務局より資料が提出されておりますので、まず事務局から御報告をお願いいたします。
　薬剤管理官。どうぞ。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　お手元の総－１でございます。前回の新薬の御議論のときにペンディングになりましたイラリス皮下注用という品目についての補足説明でございます。
　１枚目につきましては、前回の資料の本剤についての該当部分でございます。
　２枚目をごらんいただければと思います。前回の御議論のときには特に臨床評価あるいは臨床成績についての説明が不十分だったということがございますので、この２枚目の資料を今回追加で付けさせていただいております。
　まず、この疾患についてどういうものかということを最初に記載させていただいております。
　クリオピリン関連周期性症候群。CAPSと略させていただきます。この疾患でございますが、遺伝子の異常を背景とする全身性の慢性炎症疾患でございます。炎症性のサイトカイン、インターロイキン１βの高い値が続くということが特徴になっているということでございまして、出生直後あるいは乳幼児期から発症し発熱あるいは無菌性髄膜炎等の炎症症状が持続的に続くという疾患でございます。
　治療しなかった場合、乳児期に関節の変形が進んで歩行困難になる、あるいは聴力障害、視力障害も進んでいき、アミロイドーシスあるいは感染症というものが発生いたしますと成人に達することなく死亡するということで、非常に予後が悪い疾患でございます。特にアミロイドーシスが発症してから通常５年から10年で死亡する疾病だというふうに聞いております。
　患者数でございますが、国内で確認されているのは約30名でございます。海外では約6,500名程度の患者が存在するというふうに推測されているというものでございます。
　本病の既存の治療方法でございますが、真ん中辺りにございますけれども、抗炎症薬あるいは高用量ステロイド、免疫抑制剤、抗リウマチ剤、抗TNFα製剤など、基本的には対症療法というのが試みられているようでございますが、いずれも無効あるいは効果不十分というような現状があるということでございます。
　そのような中、本剤の有効性ということで臨床試験としては国内あるいは海外の試験をやったのですが、国内につきましては、前回も御説明いたしましたけれども、評価項目としましては24週までに寛解したかどうかという形で評価がなされているということでございます。
　デザインとしましては19例を対象とした非盲検非対照試験でございますが、24週以内で94.7％の有効性であったということでございます。
　４ページでございます。
　その臨床試験あるいは後ほど御説明します海外の試験、いずれの評価基準というのを４ページの枠囲いでくくった中に記載させていただいております。
　枠囲いの上の方が寛解の評価基準でございます。非常に評価の難しい疾患でございますので、この評価項目については、海外においても審査当局とのディスカッションもしながらこういう形に落ち着いたというふうに聞いておりますが、基本的には臨床的な寛解、それと血清学的寛解、これらをすべて満たす場合に今は寛解という形で評価するということでございます。
　その中で臨床的寛解、これは医師による自己炎症性の疾患活動性の総合評価が軽微か、皮膚疾患の評価が軽微かという形になっているということでございます。この自己炎症性疾患活動性の総合評価ということについては※で枠の下の方に記載をさせていただいていますが、皮膚疾患あるいは関節痛、筋肉痛それから頭痛、片頭痛、それから結膜炎、疲労、倦怠感。こういったものの評価を総合して５段階評価をしているという形でございます。
　血清学的な寛解については客観的指標でまずCRPあるいはSAAが一定の値以下という形で寛解を評価しているということでございます。
　再燃についてはそこにございますが、基本的には同じような指標、評価方法を使ってその値で評価しているということでございます。
　このページの上の方でございますが、（２）本薬については海外におきましては比較臨床試験が行われております。海外におきましてはいわゆる再燃例、再燃したかどうかという割合の評価をプラセボを使った二重盲検試験という形で評価がなされておるところでございます。症例数は31例ということでその真ん中の辺りに表がございますけれども、プラセボ群の再燃率81.3％に対しまして、本剤については再燃がゼロ％ということで有意差をもってその差が認められたという形になってございます。
　（３）でございますが、本剤による治療の予後でございますけれども、このお薬は海外でもアメリカでも2009年６月に承認という形でございますので、まだまだ臨床経験が短いということもございますので、十分に明らかになっていないというところがございますが、患者のQOLが改善するということは明らかになっているということがございます。
　具体的には、臨床症状の先ほど申しました症状の多くは進行性あるいは予後が不良ということでございますし、関節あるいは難聴などは不可逆性の症状でもございますし、この症状の精神的負担は非常に大きいといわれているものでございますので、この早期治療によるQOLの改善ということは非常に患者にとっては有意義であるというふうにいわれているということでございます。
　このような臨床成績になっているということも併せまして、本剤の薬事について御審議いただければというふうに思っております。
　事務局は以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして御意見、御質問を伺いたいと思いますが、前回御質問されました嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　やはり、エンドポイントが生存期間、生存率には直接関係していなくて、機能というか今、我々の言葉でいうとファンクション・アジャスティッド・エンドポイントというのですけれども、機能改善度にそれが評価されたということがよくわかりました。
　前回、今、お話ししたファンクション・アジャスティッド・エンドポイントが出ていなかったので、ただ、血清学的だけであれば患者さんは全然わからない。どんな薬だって血液の内容が変わるわけでこういうことはちゃんと次回も出していただければ全く国民のために診療報酬にこれは入ってきてもいいだろうというふうに納得します。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにこの件について御意見いかがでしょうか。
　白川委員。どうぞ。

○白川委員
　資料の作成大変ありがとうございました。
　これからもいわゆるまれな疾病でありますとかあるいは難病に対する薬でありますとか、金額的に、これは140万円ほどだと思いますが、かなり高額な薬につきましては、こういう形で我々にもよくわかる形で資料を付けて御説明いただくようにこの際お願いをいたします。
　よろしくお願いします。

○森田会長
　それではそういうことでよろしくお願いいたします。
　薬剤管理官。

○吉田薬剤管理官
　その方向で検討させていただきたいと思います。

○森田会長
　それでは、ほかにいかがでしょうか。
　ないようでございましたら、本件につきましては中医協として承認するということにしたいと思いますが、よろしいですか。
　それでは、説明がありました件につきましては中医協として承認したいと思います。ありがとうございました。
　続いて、次の議題に移りますが「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会からの報告について」。これを議題としたいと思います。
　本日は、診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいております。小山分科会長より御説明をお願いいたします。
　よろしくお願いいたします。

○小山分科会長
　よろしくお願いいたします。
　前回の９月７日中医協の総会で御報告させていただきまして、そのときにもあるいはその後の総会においてでも、鈴木委員含めて何人かの委員の方から今回の我々の中間報告に対する御懸念あるいは御指摘がございました。
　他の病院団体あるいは個人的にもいろいろなところから御意見を承りました。そこら辺のところを十分踏まえまして今回、第２回目の中間報告という形でもって御報告をさせていただきます。
　もう一つ、大前提といたしまして今回の御報告は24年度改定に向けてどのようにしていくかということを議論しております。最終的な目的は調整係数をなくすということで動いておりますが、それのまず第２段階、第１段階として機能評価係数ＩＩというものを設定させていただきました。これが一応25％分という形で設定させていただきました。予定ではあと３回ぐらいは必要ではないかというふうに考えておりますが、24年の改定と26年、最終的には28年改定で調整係数をすべてなくすことができるのではないかというふうに考えております。
　そのようになる理由は、やはり医療現場に大混乱を起こさないようにソフトランディングするためには、このぐらいの期間が必要なのではないかというふうに考えております　ですので、今日これから御説明する内容についてはいわゆるホップ・ステップ・ジャンプでいいますとホップのところである。最初の取っかかりというような御認識の中でお聞きいただきたいと思います。
　これを踏まえまして、２年間の様子を見ながらその次をどうするのか。そして最終形はどうするかというようなことを、これから議論をしていきたいと思っておりますのでよろしくお願いいたします。
　では、説明は中医協総－２－１と２－２をお手元に御用意ください。２－１は本文でありまして２－２の方は資料になっております。適正に資料の方をごらんになりながら説明を聞いていただければと思いますので、よろしくお願いします。
　今日ここで御報告させていただく点は２点でございます。
　１つは基礎係数のための医療機関群の決定のための具体化のこと。
　もう一つが今、お話しした機能評価係数ＩＩについて今回の改定ではどのように扱っていくかということでも、この２つに関する今後の対応方針について分科会としての意見をまとめて御報告いたしたいので御審議お願いしたいと思います。
　それでは、２－１の１ページ目でありますけれども「１．基礎係数設定のための医療機関群の具体化」に関する今後の検討であります。
　ページ１の下段に前回の報告のところをまとめてあります。１つ目の○でありますけれども基礎係数については分析結果から機能や役割に応じた医療機関群に設定することは適切であるというふうに考えております。
　それから、設定する医療機関群は「大学病院本院」それから仮といたしまして「高診療密度群」と、それ以外の２群または３群で検討しております。
　それから高診療密度群の要件として、医師研修の実施、高度な医療技術の実施、重症患者に対する診療の実施といった機能や役割についても実績要件の設定を検討しております。その際、医師獲得競争が起きるのではないかという懸念を十分配慮しつつ、この要件をまとめてまいりました。
　２ページ目をごらんください。
　９月７日の分科会で提案したのはＡ案、Ｂ案でありますけれども、その後、皆様いろいろなところの御意見をいただきましてＣ案というものをつくりまして、この３つを合わせて我々評価分科会では検討をさせていただきました。
　原案では、点線囲いにあるとおり、Ａとして医師密度、診療密度の要件、それからＢとして以下の３つのうちのいずれかを満たすという形でもって議論を進めてまいりました。
　１つ目の議論についてですけれども、まず、一番問題になっていたのが医師密度という要件についてでありますけれども、御指摘は大体２つにまとめられるかというふうに考えております。
　１つ目は、医師密度を要件化してしまうといわゆる７対１と同じような医師獲得競争が起きるのではないかという御懸念であります。
　しかしながら、もしこの医師密度を外してしまうとどういうことが起きるかと申しますと、医師配置を前提としない診療密度だけの要件では単なる濃厚診療といわれているところに戻ってしまうのではないかということで、そのところの区別が困難だということで一定の医師の配置付けは必要であるというように考えております。
　３ページ目をごらんください。
　この対応といたしまして、他の要件を実質的に一定の医師配置を前提とできるような方向で修正することでもって医師密度を明示的な要件からは除外する。でも、実質的には医師密度を求めるにはどうしたらいいかというようなことで考えまして、具体的な修正案は点線囲いのところに書いてあるとおりであります。
　２つ目の論点は、丸２の実績３要件についてでありますけれども医師研修、高度な医療技術あるいは重症患者に対する診療の３つの要件については、前回ではこのうちの１つを満たしていればいいというようなお話だったのですけれども、大学病院本院に相当する医療機関群の設定という趣旨から、相当程度充実した水準とすべきではないかということ。
　また、医師密度の要件を除外することも踏まえて、この３つすべてを要件の中に満たす、つまりすべてを満たすということが要件として必要ではないかという結論に達しました。
　３ページ目の下の方に書いてあります最終的な大学病院本院以外の高診療密度群の要件案としては、一番下の概要と書いてありますけれども、黒枠のとおりＣ－１～Ｃ－４すべての実績用件を満たす病院といたしたいというふうに考えております。
　なお、各要件の基準値は大学病院本院群の最低値やあるいは５％タイル等を使いまして、実際に使用するデータベースが確定した後に分析・検討により大学病院本院の値を参考にして設定する予定でおります。
　４ページ目をごらんください。
　９月７日に御呈示いたしました提案内容と最終案を比較したものを４ページに載せております。具体的な変更点についてお話をさせていただきます。
　まず、左上の方に書いてあります濃い赤で表示されております医師密度の要件は明示的な要件から完全に除外をいたしました。代わりに一番下のイメージ図を見ていただきますとわかりますけれども、医師密度が担保できるように高度な医療技術と重症患者に対する診療の指標をそれぞれ補正いたしました。
　それから、医師研修機能は専門医取得前の５年間の研修医で評価することが妥当としておりましたが、医師獲得競争の懸念があるというようなこともいわれましたので、マッチングシステムにより適正な配置メカニズムが働いていると考えられております２年目までの研修医を評価としてはどうかというふうに考えております。
　ここからは参考資料の方をちょっと見ていただきたいので、参考資料２－２をお手元に御用意ください。
　変更の前後でどのようなふうに変わるかということをこの資料を使ってお話をさせていただきます。ただし、この前提としてデータ編の方は22年度の改定時に使用したデータを基に集計・シミュレーションを行っておりますので24年度改定では少し結果が変わる可能性があることを一応御了解いただきたいと思います。
　それでは、２－２の６ページ、７ページをごらんください。これは、修正前の原案において実績用件をすべて満たすとした場合のシミュレーションの結果であります。
　　６ページの上の図がDPC算定病床数と患者数を補正した後の診療密度。１日辺りの包括範囲出来高のプロットであります。青が大学病院の本院、緑が要件を満たしている病院であり、かなり似た領域に分布していることがおわかりになると思います。
　６、７ページの残りのグラフは施設数を縦に取ったヒストグラムであり参考に付けさせていただいております。
　この原案に基づいたときの高診療密度群の病院の数は53程度であるというふうに考えられます。
　次の８、９ページをごらんください。これは修正案によるシミュレーションの結果であります。原案と同様な傾向になっていることは見て取れますが、修正案の要件を満たす病院は少し減りまして、45病院というふうに今回はシミュレーションされました。当然ながら一部の病院については原案と修正案で入れ替わりが生じておりますが、いずれの案も満たす病院が主という形になっております。
　次に、各要件の具体的指標と考え方を本文の方に戻っていただきましてお話をさせていただきます。
　実績４要件にそれぞれの具体的指標と考え方についてまとめたのが総－２－１の５ページから６ページに書いてあります。これについて少し簡単に説明させていただきますと、実績用件の１としまして、診療密度というところでありますけれども、診療密度については１日辺りの包括出来高平均点数つまり出来高病院であったとして計算される１日辺りの平均点で評価をいたしました。ただし、病院ごとに患者構成が異なるため全DPC対象病院の患者構成で一応補正をしてあります。
　それから、その次の実績用件２、Ｃ－２であります。医師の研修の実施については届出病床１床辺りの臨床研修医数で評価をすることといたしました。これに関係するグラフは資料の２－２の10、11ページをごらんください。
　これに関しましては、１つの病院に複数種類の病床が混在するような場合がありましてその場合はDPC算定病床数に限って従事する医師数を特定できないために、届出病床辺りで評価するということといたしました。
　こちらの５ページの上の方のイコールと書いてある「届出病床１床あたりの臨床研修医師数（免許取得後２年目まで；基幹型施設と協力型施設の施設類型に応じて補正）」をいたすということでもって考えております。
　この臨床研修医数については、医政局で把握している実績値を基本といたしますが、これだけでは実数がつかめないということです。それは協力施設もございますので、協力施設における研修実績は評価されないということになりますので、これは施設類型に応じた補正を行いたいというふうに考えております。
　最後に、５ページの一番下、実績要件の３であります。
　高度な医療技術の実施というところでありますが、「高度な医療技術の実施」については手術報酬に関する外保連試案を使わせていただきました。外保連試案に規定されております手術の難易度に応じた各手術を重み付けした相場を外保連手術指数といたしました。この算出要件の詳細は資料編の方の２－２の５ページにまとめてございますので、後でごらんください。
　原案では手術１件辺りの外保連手術指数で評価をいたしておりますが、医師密度を明示要件から除く議論の過程で外保連試案に記載されている協力医師数を加味する補正を行いました。
　これに関係するグラフは資料２－２の12～15ページに書いてありますのでそちらの方を後ほど御参考にしていただければと思います。
　２－１の資料の６ページをごらんください。
　手術１件辺りの評価に関しましては当該施設の実施頻度の要素が反映できませんので、医師密度の要素を補完するために、DPC算定病床辺りの同指数を追加として要件といたしました。
　さらに、手術の難易度の適切な評価にはばらつきを排除するため、一定数以上の手術件数が前提となるため、この手術数も含めた３つの要素を高度な医療技術の実施の評価形式というふうにいたしました。
　それから、４つ目、６ページの真ん中あたりに実績要件４（Ｃ－４）と書いてありますけれども、重症患者に対する診療の実施であります。重症患者に対する診療の実施については原案では複雑性指数で評価しておりましたが、医師配置が必要とされるような重症患者を重点的に評価するように補正いたしました。関係するグラフは資料編の２－２の16ページの上の方にありますのでごらんください。
　補正対象といたしましたDPCは診療密度が全体の平均値より高く、かつ、より在院日数が全体の平均より長いDPCといたしました。関係するグラフは16ページの下の方にあるグラフでございますが、グラフは１つの点が１つのDPCを表しております。赤で表示されておりますDPCに限定して複雑性指数を補正いたしました。
　資料編の17ページのグラフをごらんください。
　これの上下を見ますと補正前後で大学病院の本院とそれ以外がより明確に層別化されていることが読み取れるかと思います。
　最後に本文の２－１の６ページにお戻りください。一番下の方に書いてありますけれども、基礎係数に係る医療機関群の最終案といたしましては、今、お話ししたような議論を踏まえまして最終的な分科会の提案といたしましては、修正いたしました実績４要件をすべて満たした医療機関群を別の群としてDPC対照群を３群に分けるA案でいきたいという結論に達しました。これについて中医協総会で御議論いただきたいと思っております。
　それが１点目の報告であります。
　次の報告は、７ページ目をごらんください。機能評価係数ＩＩであります。この具体的な見直しや追加を含む検討をさせていただきましたので御報告させていただきます。
　機能評価係数ＩＩについては本日、大筋でもってこの方向を了解いただければ、この方向で次回議論を進めたいと思いますのでよろしくお願いいたします。
　ここで議論になったのは、実は３点ございます。
　１つは「現行の６項目に関して見直し」を行うかどうかという点。
　２つ目としてこの６項目にさらに追加導入をするかどうかという点。
　最後に医療機関群。今、３つの群に分けるというふうにお話しをいたしましたが、医療機関群設定との関係をどういうふうにしたらいいかという、この３つについて議論をさせていただきました。
　現行６項目に関する見直しでありますけれども、真ん中辺にあります丸１のところに書いてあります。丸１の現行６項目については分科会では３項目については見直しが必要ではないかという議論になりました。その３項目というのは「地域医療指数」「救急医療係数」「データ提出係数」の３つについては少し見直しを行いたいというふうに考えております。
　まず、その下に四角で囲んであります「地域医療係数」でありますけれども、ここには非常に画期的な考え方が導入されました。
　　というのは、地域医療指数について前回改定時は４疾病５事業にかかわる財政評価をポイント制で設定しておりました。これは基本的には維持しますが、項目の評価内容や基準について必要な見直しを行うということといたしました。
　　今回、24年度改定においては新たにDPCデータを活用いたしまして、御存じのように22年度の改定から様式１の中に郵便番号が付与されました。したがって、患者さんがどの地域に居住しているかということがわかるようになりましたので、その地域で発生している患者に対するシェアを中心に定量的な評価を導入してはどうかということになりました。
　恐らく今、考えられているのは、例えば救急患者が二次医療圏でどのくらい出ているかということが大体わかりますので、そのうちのどのくらいをどの病院が見ているかというシェアを評価の対象としてはどうかという考え方であります。
　その下のｉｉのところには小児はこれからも非常に重要ということをもって、小児についても同じようなことを考えてはどうかというような議論で進んでおります。
　８ページをごらんください。
　次に「救急医療係数」であります。救急医療係数についてはさまざまな議論がされました。何しろ、ここが一番採算が合わないということで、なぜ合わないかと申しますとDPCというのは診断がついてからのことでありますので、救急というのは診断がつくまでが非常に費用がかかるというところで非常にいろいろ問題視されております。今回も同じようなところに着目いたしまして包括評価だけでは適正な評価が困難というふうに救急医療の提供については考えております。
　この取組みを阻害しないメッセージといたしまして、救急医療へのインセンティブを引き続き明示するという観点から、救急医療指数として引き続きこの評価を行っていきたい。算定方法は基本的には従来どおりでいきましょうというようなお話になりました。
　３点目の「データ提出係数」についてでありますけれども、データ提出についてはコーディングの質を問う指標について、実態や臨床的な観点からさらなる精緻化を行っていきたいということでもって方向づけられました。
　残りの３指標、効率性あるいは複雑性、カバー率というのがあるのですけれども、これは現行の評価方法でよいのではないかという結論でありました。
　８ページの中段にありますけれども、今度は丸２で「追加導入を検討すべき項目」について議論をいたしました。
　追加導入の中で一番候補に挙がりましたのは「診療情報活用の評価」ということを議論いたしました。これは、患者さんが病院を選ぶときにその病院の情報を得るために、いろいろな情報を出しているということを評価しようというものでありましたけれども、ただ単に公表させるデータ等を一方的に提示するだけでは評価に値しないとの指摘とか、あるいは公式の様式が必要なのではないかというようなことが議論されまして、一応候補には挙がりましたが24年度改定では対応いたしませんで、今後の検討対応で継続して対応していきたいというふうに考えております。
　８ページの一番下の丸３であります。「医療機関群設定との関係」であります。
　本日の前半に報告いたしました医療機関群設定との関連については、機能評価係数に各指数の評価手法や評価基準の設定について、それぞれの指数に応じて全医療機関共通とするものと医療機関ごとに設定するものと分けて設定してはどうかというふうな形になりました。
　９ページをごらんください。これがイメージ図であります。
　全医療機関が共通に目指すべきものといたしましてはデータ提出の指数と効率化については全病院が求めましょう。そのかわり複雑性係数、カバー率係数、地域医療係数、救急医療係数。この４つに関してましては、それぞれの医療機関が社会や地域の実情に応じて求められる機能の実現を目指すために、この４つについてはそれぞれの医療機関ごとに設定してはどうかという形になりました。
　以上が分科会で議論をさせていただいた御報告でありますけれども、９ページのＩＩＩにまとめたとおり、この検討事項について中医協で御議論をいただきたいと思います。
　そして（２）にあるとおり、引き続き平成24年度改定に向けた必要な検討を分科会で進めさせていただきたいと思います。
　以上です。ありがとうございました。

○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足はございますか。
　企画官。どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　ただいま御報告をいただきました総－２－１と２－２を御議論いただいた上で、その後、総－２－３も併せて実務的な対応といたしまして総会の御了承をいただきたいという内容です。
今から総－２－３につきましてまとめて御審議いただくために説明させていただきます。
　総－２－３の一番上ですが改定作業は目の前でございますので今、御報告いただいたようなことを検討していますが、具体的な報酬設定に際しましては幾つか決めていただくべきことがございます。それが２．に３つまとめてございます。
　まず、２．の（１）ですが実際の診療報酬、特にDPC/PDPSにつきましては退院患者調査の集計に基づいて計算をいたします。このデータの範囲につきまして１ページの一番下のイメージ図を見ていただきたいのですが、通常、今までDPC/PDPSの改定につきましても同様にデータの範囲を決めておりますけれども、今回は特に平成22年７月以降データ収集について通年化されておりますので、これは余り御異論ないと思いますけれども、基本的に季節変動等も勘案しますと１年間のデータが望ましい。
　したがいまして、直近のデータ・クリーニングというような事務処理期間を除きまして直近で一番活用できる１年間ということで、ここに記載してございます22年10月１日から23年９月末日までということでいかがかということが１点目です。
　２点目でございますが、もし、今の期間に設定させていただくとしまして、当然のことながら東日本大震災関係のデータが中に入ってまいりますので、最終的にどういう影響があるのかということをお示しをしますので、そのときに改めて決定をしていただくということでいかがかということでございます。
　３点目ですが、先ほど分科会長から御報告いただいたようなさまざまな取組みをしておりますけれども、改定に対応いたしますためには補足的なデータの照会、例えば各都道府県、各厚生局等あるいは各医療機関に対して照会を始めないと実務的に間に合いませんので、中医協総会及び分科会の議論の進捗を踏まえながら順次着手をさせていただきたい。この３点でございます。
　事務局からは以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　このテーマ、大変重要でございますので議論に入りたいと思いますけれども、２つ報告事項があったと思いますのでそれぞれ分けて議論をさせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。
　それでは、まず、医療機関群の具体化について御議論いただきます。
　嘉山委員の手がちょっと先に挙がりました。どうぞ。

○嘉山委員
　非常に現場を考えていただきまして、前回の人数から少し内容が変わってきて、私としては非常に工夫された制度をお考えになったなというふうに思います。
　ただ、本来、二号側は小山先生には申し訳ないのですけれども、DPCは大学病院のような新しいものをつくっていくところに合わせないで中小病院に合わせるべきであって、我々としては基本的な医療費の上にやった医療行為に対して労働対価をつくっていくというのが本来だろうというふうに考えているわけです。そういう立場でお話をさせていただきます。
　ただ、現実に、今、企画官がお話になったように目の前に迫っていて現場が混乱しないかどうか心配なところがありましたので、ちょっと質問させていただきます。
　そもそも、データが取りやすいからということで、先ほどお話したように本当は大学病院ではなくて中小病院の方にDPCというのはやるべきだったのですけれども、特定機能病院と大学から始まったわけです。
　今回、大学病院本院に限ったのは、役割とか機能は先生が十分にお話になったのですけれども、例えばナショナルセンターでももちろん、DPCの対象だったわけですが、今回、それが門前払いのような形になっているのはなぜかということをひとつお聞きしたいのです。

○森田会長
　質問はそれで終わりですか。

○嘉山委員
　もっと詳しくいいますと、要するに、今回の定義ですと初期研修医になってしまっているのです。例えば機能でいいますとナショナルセンターは大学と同じ機能はやっています。小山先生は先ほどから機能機能で何とか機能で分けましたということを強調されていますが、それだけで見ますとナショナルセンター、例えば国立循環器病センターでの手術の難易度とかそういうものも全然図抜けているわけです。がんセンターも含めましてね。
　それが、ただ外形的な基準、つまり今度の場合には初期研修医ですが、教育しろというのであればそういうナショナルセンターは従来から国立医療センター以外はすべて後期研修レジデント制をきちんとやっているので、初期研修だけだとなると、制度的に最初から門前払いになってしまうのです。ほかの要件は全部満たしているはずです。
　もう一つは非常に大事なことなのですが、外保連試案のデータをお使いになってきれいにまとめていただいたのは見事だと思いますが、総－２－２の15ページの高度な医療。これは先生も外科医なので御存じだと思いますが、先ほど先生もいみじくも濃厚医療を防ぐためにということで、外保連手術の指数で協力医師数を持ってこられているのは非常にすばらしいと思います。ただ、先生もおわかりのように初期研修医が入っていても協力指数の数になりますが、がんセンターに後期レジデントが入っているときは時間が非常に問題になります。つまり、難易度です。
　例えば、同じバイパス手術でも国立循環器病センターの頭の中のバイパスは３本、４本やるのです。ですから、そんなことは全国でやっていないのですよ。そういうところがここでいきますと、多分最初から門前払いなので最後に総－２－１の９ページに出された群になりますと、大学病院があって次に大学病院以外が54とおっしゃったと思うのですが、その他になってしまうのです。そうなると、先生が強調されていた機能とかが一番大事でそれに合わせるためにこういう資料を持ってきたというところで、国際医療センター以外は全部だめになってしまって、先生が何とか件数を合理的なものにしようと考えられたケースからはずれてしまうので、中医協委員の私としてはそこは入れるべきだというふうに考えます。まず、門前払いはやめてほしい。

○森田会長
　では、小山分科会長お答いただけますか。

○小山分科会長
　大変貴重な御意見、ありがとうございます。
　まず、前段の何で特定機能病院を大学病院の本院にしたかということですけれども、これは診療内容を見ますといわゆるナショセンのがんセンターあるいは国循というのと診療内容が違うということで、実はいろいろなデータを分析いたしました。やはり、大学病院の本院は別であるというふうに結論いたしまして、特定機能病院というところを外しまして大学病院の本院という形になりました。
　地域的な配置や手術あるいは個室なんかの設置主体の違いはあるものの、基本的には臨床研究教育といったような役割機能は、大学病院の本院についていえば大体同じでいいのではないかというように考えて、とりあえず大学病院の本院にいたしました。
　先生の２つ目の御質問の「そうなると」というお話ですけれども、確かに、御指摘はごもっともでありまして、他の医療・特定業務についてもそもそも初期臨床研修を設置しないで専ら後期臨床研修医に対して専門的な研修をきっちりしているといわれているナショナルセンターについては、要件付きについてさらに工夫する余地はあるのではないかというふうに私も考えております。
　これに対しては事務局の方で少し、御意見を伺えればというふうに思いますのでよろしくお願いします。

○森田会長
　事務局から補足お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　検討経緯につきましては今、分科会長が御説明になったとおりでございます。
　確かに、平成15年に特定機能病院82病院でこのDPC/PDPSを始めたときに、そもそも80病院＋２ナショナルセンターについて選択の余地なしで基本的な報酬の強制的な適応になっておりますので、そういった観点とそもそも初期臨床研修医が配置されていないという趣旨は制度的にはごもっともでございますので、例えば今回の３要件について研修につきましては、特定機能病院についてはその適応を除外する等の工夫の余地はあるものと思っています。
　もう１点ですが、先ほど手術の時間的なことをおっしゃいましたけれども、総－２－２の５ページに今回の集計要件の概要をまとめさせていただいております。外保連の手術者のさまざまなデータセットございます。確かに今回時間的要素を加味しておりませんので、嘉山委員の御指摘を踏まえまして、手術の協力指数を加えた各手術に要する時間的な要素につきましては補正の余地がありますので、これは実際に今後分科会で最終的な詳細な定義を決定する際に反映をさせていただくことは可能だろうというふうに考えております。
　事務局からは以上でございます。

○森田会長
　嘉山委員。どうぞ。

○嘉山委員
　先生も御存じのように、ナショナルセンターはすべて独立行政法人になりましたので、従来のように厚生省から赤字になっても補正をいただけませんので、健全にしていただければというふうに思います。

○森田会長
　それでは、この件については御検討いただくということでお願いいたします。
　鈴木委員。どうぞ。

○鈴木委員
　医師密度という露骨な指標が除外されたことは大きな改善だと思いますが、それにかわって初期臨床研修医の数というのが入ったということで、また新たな問題が生じたのではないかというふうに感じております。
　１つは、医師の確保も大変なのですが、初期臨床医の確保というのも極めて困難なものでありますので、より病院の格差が固定してしまうのではないか。人によっては病院カースト制度だという人もいるぐらいでして、そういう問題にならないかということです。
　もう一つ、さらに日本医師会として大きな問題だと思っているのは、医師の地域偏在を助長するのではないかということでございます。
　日本医師会では医師の地域偏在を是正するために医師の養成の在り方の見直しを提案しているところでございますが、その中では初期臨床研修医の定員と応募者数をできる限り一致させていくということを提案しているわけですが、こういう制度が導入されますと、その中では定員を減らしていただく病院なんかも出てくるわけですが、それが初期臨床研修医の数が診療報酬と密接にリンクするということになってしまうので、そういったことができなくなる。すなわち、医師の地域偏在の是正ができなくなるのではないかということを強く懸念しております。
　そういった問題点について、初期臨床研修医を含めた医師養成と診療報酬という、全く違ったものがリンクされてしまうことによってお互いに改革がしにくくなる、悪影響を及ぼすのではないかということが懸念されますので、その辺の問題点についてもう少し改善していただければと思います。

○森田会長
　小山分科会長お答えいただきます。

○小山分科会長
　御指摘がありました地域と偏重ということに関してはもう少し検討する余地がありますといわれたとおり、医師会で提案されております募集人員と卒業人数を一致するというようなことです。
　また、これは私どもの分科会というよりも違うところで持っている議論になると思いますけれども、ここにマッチングを入れたというのを、先生が一番御懸念されていた恣意的な医師の獲得ということの手の届かないところをこの要件に入れたということ。
　もう一つは、何もすべての病院が研修医を受け入れなければならないということではありませんので、研修医を受け取る病院、いってみれば一番手のかかるところです。そこのところをやる病院と、そうではなく終わった後の後期研修含めて医師養成するというと役割が違うという形で、決して変なふうな偏重を起こさないような形でやれればというように思っておりますのでよろしくお願いいたします。

○森田会長
　鈴木委員。よろしいでしょうか。

○鈴木委員
　はい。ぜひ、具体的にどのように見直しをしていくかを次回で結構ですけれども教えていただければと思います。

○森田会長
　関連してでございますね。
　どうぞ。

○嘉山委員
　今、私もそのことを聞き忘れてしまったのですけれども、わずか54を分けるために真ん中をつくったというように見えるのですけれども、54というと47都道府県ですから、多分、ある県では大学病院以外こちらの群に入れない県が出てくると思うのです。
　もちろん、54がどの病院だかわかっていらっしゃると思うので、地域でどのくらい差があるかを教えていただけませんか。
　東京にこの54のうち幾つぐらいの病院があるか。

○小山分科会長
　今、お話ししたように、このデータの集積は22年度集計ですので実際につくるのは24年度集計を使いますので、恐らく変わってくると思うので、済みません。このへんのところは事務局に。

○嘉山委員
　というのは、病院の名前まで教えてくれとは申しませんが、大体分布でいうとどういうふうになるのか。これは今の鈴木先生に近いのですが。

○森田会長
　では、これは事務局お答えいただけますか。

○迫井医療課企画官
　現在の試算で大体こんなふうになるというのは、今、手元にないのですが、もう少し時間をいただければ、大ざっぱなインフォメーションは差し上げることが可能です。
　ただ、繰り返しになりますが御留意いただきたいのは、今回平成２２年改定データで暫定的なシミュレーションを行っておりますので、その数といいますか幅については少し動き得るということを一応含みおきいただいてもう少しお時間をいただければと思います。

○森田会長
　それでは、関連して安達委員。どうぞ。

○安達委員
　今、鈴木委員がおっしゃった日医の懸念というのは、この議論はDPCの設定の枠内だけで行われているのですけれども、ひょっとすると研修要件を入れることが、そのほかのもっと大きな日本の医師の偏在解消に関する議論に影響を与える可能性が排除できないのではないかという指摘ですので、その辺りはもう一度しっかり検討いただきたいということで、それに関してお伺いしますけれども、資料の総－２－１の９ページにイメージ図が書かれております。この特に大学病院以外の２群とその他３群。この間の係数は基礎係数があってその上にいわゆる機能係数が４つ、これを各医療機関ごとに設定をしようというのがある。上の２つは共通で行きましょう。
　ということは、真ん中の４つがいろいろに変動し得る評価係数に影響する数値だということになるのですが、どう設定するかにもよるのですが、これを設定した結果、例えばその他群のトータルの係数の方が、ここの設定の仕方によっては真ん中の２群の係数よりもある意味高くなるという可能性というのは、論理的にはあり得るのでしょうか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　御指摘の点についてお考えいただく際に、総－２－１の９ページの図と総－２－２の一番最初のページのイメージ図を両方見ていただいてイメージしていただければと思いますが、まず、結論的に申し上げますと安達委員の御指摘のようなケースは起こり得ます。
　今回の調整係数を、基礎係数と機能評価係数ＩＩに置き換えようという作業を段階的に行っております。総－２－２の最初のページのイメージ図は最終形のイメージ図です。
　安達委員の御質問は最終形のことだと思いますので、最終的に置き換えていったときに機能評価係数ＩＩと、それから今、想定しております基礎係数という、総－２－２でいいますとオレンジですが、ブルーのＩＩとオレンジの基礎係数を足したものが大体現行の赤の調整係数とブルーのＩＩを足したものと、大体かさとして同じぐらいになるということです。
　ということは、今、個別医療機関に対して医療機関係数を設定しておりますけれども、結果的にボリュームとしては総－２－１の９ページの、今、御質問のあったオレンジのところとブルーのところを足したものが全体の調整係数の変動幅にイメージ的には同じぐらいになりますので、個別医療機関別に見ますと、総－２－１の９ページの図ですけれども、今、御指摘のような基礎係数についての差は生じます。ですが、その差と同じぐらいあるいは、場合によっては大きい差がブルーの機能評価係数ＩＩを合算したときの差としては生じ得ます。したがいまして、個別医療機関の実際の体制とか診療の内容によって真ん中の群とその他の群の医療機関によってはその大小が逆転することは当然あり得るということでございます。
　
○安達委員
　確認だけさせていただきますけれども、そうすると、総－２－２の１ページのイメージ図はそれぞれの係数の高さというのは全体を配分する比率そのものを表していますか。

○森田会長
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　これはイメージ図ですので見た目と実際の数値が完全にリニアかというとそうではないのですが、財源の移行のイメージとしてはこれで合致しております。総－２－２の現行というものの高さと最終というものの高さを点々で結んでいますが、実数としてアイデンティカルではございませんけれども、ボリュームとしてはこういう財源の移行を想定していますから、基本的にはそういう相対関係になるということです。

○安達委員
　ありがとうございます。わかりました。
　あとは、いろいろ変動し得る４つの機能係数のところはどういう条件を設定するかということで、具体的にどういう数字が出るのかというシミュレーションもしながらという話で、恐らく、医療機関にとってはイメージとしては２群に入らず３群だと係数が落ちるのではないかということを、一般には皆さん懸念をされて、２群であるか３群に入るかが研修医を受け入れているかいないかだけで決まるということが、まず、アンドですから、それがなければ２群には入れないということになるわけですから、そういうところの誤解のないような説明というのも必要なのだろうと思いますので、今後しっかり説明はしていただけるようにお願いをしておきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　お待たせいたしました。西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　何点かありますが、今の安達先生の意見に関連してですけれども、今の解釈でいいますと、例えば今回高診療密度病院群に条件によって入るか入らないかの瀬戸際にあるA病院があった場合、入っても入らなくても、そこの病院の病院係数は次年度の改定のときには変わらないと解釈してよろしいでしょうか。

○森田会長
　これは、どちらがお答できますか。
　事務局、お願いいたします。

○迫井医療課企画官
　申し訳ございません。御質問の趣旨がはかりかねるのですが、もう一度お願いできますか。

○西澤委員
　今回の新しく大学病院以外を２つに分けると、A病院が今回の条件で高密度の方に入った場合と入らない場合があると思います。それによって24年度のA病院の係数全体としては変わり得るのか。高密度に入ることによって病院の係数が上がるのかあるいは余り変わらないのかということです。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　確認ですけれども、病院とおっしゃったのは個別の病院についてという意味ですね。
　まず、全体としての財源の配分については、もちろん今後の総会での御議論になりますが、今回配分を変えるという趣旨の議論ではないというのを前提でお話をさせていただきます。
　安達委員の御質問に関連するのですが、個別の医療機関は例えば３群の特に２番目の群に入るのか３番目の群に入るのかで基礎係数の値は当然違いますから、どちらが大小かは最終的に計算をしてみなければわかりませんが、それは違います。
　ただ、その際に９ページのブルーのところの機能評価係数ＩＩは上の２つの指数は共通に評価します。ここは変わりませんが、例えば複雑性係数とかカバー率とかは群ごとに最終的に評価した相対評価になりますので、場合によってはオレンジのところの基礎係数の大小関係がブルーのところの機能評価係数ＩＩの関係と逆転することもあり得ますので、その前後関係で高くなるか低くなるかについてはケース・バイ・ケースということになろうかと思います。

○森田会長
　どうぞ。

○西澤委員
　わかりました。
　ということは、どちらの群かによって変わり得るけれども、例えば高密度に入ったから高くなるとは限らないという解釈でよろしいですね。

○森田会長
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　御指摘のとおりでございます。

○西澤委員
　今度は別の質問ですけれども、そもそも調整係数をなくして機能評価係数に何回かの改定で置き換えていって、残りを基礎係数にするという中で今、進んできていると小山先生からも説明あったと思います。
　前回は25％を使って機能評価係数ＩＩをつくった。残りが基礎係数。今回はその基礎係数に関してこの病院群という提案だと思います。
　違いますか。

○小山分科会長
　違います。
　この前お示ししたとおり、暫定調整係数あるいは暫定基礎係数という名前を使っておりますので、今の予定では26年でも無理で、恐らく28年度ぐらいまで最終的に今、先生がお話になるような形になるのは時間がかかると思っております。
　まず、これは我々が２年間ずっと機能係数で調整係数に変えられないかという議論をしていたのですけれども、これ以上やっていくと機能係数が25、30にもなってしまうだろう。だとしたら、ある程度まとまった群のところの機能のところは基礎係数という形でまとめてしまった方がより複雑にしなくて済むのではないだろうかという議論の中で進めさせていただきました。
　ですので、これはあくまでも第１段階で、しかもこれで固定するわけではなくて調整係数がすべて基礎係数にかわるわけではないというふうに理解しております。
　この場合、絵でお示ししたとおり、暫定調整係数あるいは暫定基礎係数という考え方で、医療機関になるべく大きな変動を与えないような手法でやっていきたいというふうに考えて、今、議論を進めているところであります。

○西澤委員
　そのことは理解しているつもりですが、次年度の改定と将来の姿ということですが、次年度の改定についていえば、機能評価係数は今までの調整係数の25％ですから、残りの75％を次回改定では暫定基礎係数というふうなところにとりあえず財源としては置き換えるという解釈でよろしいでしょうか。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　実は、この点につきましてはいろいろな医療機関あるいは分科会でもたびたび頻回にお聞きをしますので、もう一度念のために確認をさせていただきますが、これは中医協総会でも何度も出てきている話題ですが、22年改定のときに機能評価係数をどういうふうに置き換えるのかという議論をしていただきました。その際、事務局としてはいきなりすべて置き換えるのは影響が大き過ぎるので段階的に、具体的に申し上げますと４段階を経て移行させていただいたらどうかという御提案をさせていただきましたが、総会での御結論は22改定の影響を見て、その後どうするかを決めるべきで、22年の時点で何段階かということは決めないというふうに判断をされました。
　ですから、事務局の御提案として４段階25％ずつという御提案をさせていただいたのは事実ですが、事実関係として申し上げますと、総会での御判断はあくまで22改定について決めました。その後については今後決めますということです。
　ですから、前回９月７日に総会にお示しをした今後の対応スケジュールにつきましても、それを踏まえて記載させていただいておりまして、もっと具体的にいいますと、改定率等が定まった段階で、年明けにあと何回ぐらいどういう経過措置でということを改めてこの場で御議論いただくというふうに事務局では認識をいたしております。
　事務局からは以上でございます。

○西澤委員
　それは理解しているつもりで、とりあえずは次年度の改定のことだけを聞いたつもりです。ですから、その後のことではなくて、次年度改定のときにおきましては、機能評価係数ＩＩは前回25％でして、あとは残っていたわけですからそこのところの考え方として今回、病院群と出てきたという解釈でよろしいのではないですか。次回改定に関してはという意味ですか。違いますか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　同じことの反復になってしまうかもしれませんが、今、お示しをして整理させていただいているのは最終形です。つまり、最終的に基礎係数に置き換えていこう、機能評価係数Ｉと機能評価係数ＩＩにしていこう、基礎係数は医療機関群ごとに設定していこうということを分科会で議論していただいて整理をしましたということです。
　その話と24改定で経過措置含めどう対応するかは別の話でございまして、分科会長は分科会長の御意見を当然お持ちだろうと思いますが、それを決めるのは９月７日に整理させていただきましたが、これはそもそも総会マターでございますし、年明け以降改めてこの場で決めていただくという整理にさせていただいているのが私どもの理解でございます。

○森田会長
　分科会長、何か補足ございますか。

○小山分科会長
　私も75％を全部基礎係数にそっくり変えてしまうとは思っていません。ということは、最終形は28年だというふうに、一応あと２回ぐらいは議論をしていて必要かと思っております。
　ただ、どういう形でもってやるのか。具体的にいいますと残りの75％のうち、基礎係数を今回また同じように25％でやるのか、あるいは50％ぐらいを基礎係数に置き換えて残りの25％は調整係数を残さなければならないかどうかというのは、これからの議論の方向性だと思います。
　ですので、最終形は先生のおっしゃるとおり、28年ぐらいまでには基礎係数で一本化する。残りの75％は全部置き換えるという形だと思いますけれども、次年度の改定で全部それをいっちゃったら最終形になってしまう形になりますので、最終形はもう少し先だというお話をしておりますので、そこの残りのところはもう少し工夫が必要だということで、もう少し分科会で議論をしてきて最終的に決めたいというふうに考えております。
　いずれにしましても、各医療機関が混乱しないようにということをベースに考えております。

○森田会長
　どうぞ。

○西澤委員
　ちょっと私の質問の仕方が悪いのか。将来のはいいのですが、次年度改定におきまして今まで調整係数というものがあったその財源のものを、25％は機能評価係数に置き換えた。そこまではわかっているのですが、次年度改定はその残りの調整係数の財源の中でどのように病院群の財源の案分をするのですか。これはこちらのマターですといわれましたけれども、これから議論する上でも結構大事なことではないかと思うので、そこのところをちょっとアバウトでいいですけれどもお聞きしたいなということです。

○森田会長　
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　繰り返しになりますが、これは総会でお決めいただく話ですというのが１点。
　それから、年明けにそのことを議論していただきますというのが２点。
　その際に当然事務局なりの御提案はさせていただきますというのが３点です。
　３点目の御提案の内容についてはまだまったくの白紙でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ということで、要するにデータが出てこない限りは明確な形で御提案もこちらで御審議もいただくのが難しいということだと思います。
　どうぞ。

○西澤委員
　わかりました。
　私たちもそのようなことをこれから決める上ではかなり重要なことだと思います。簡単にいってしまうと調整係数をなくして、いずれ機能評価係数と残りが基礎係数にしたという最終のイメージがあるとして、次年度改定案は今はまだ出せないのであれば、出すときには恐らく基礎係数についても書いていますから、それが今までの案よりもどれくらい増ふえるのか。財源としてどれぐらいのパーセント増えるのか。それから、病院群というのはどのようになるのかというのをできるだけ早く示していただければと思います。
　それによって、例えば病院群をこれでいいかどうかというのも実はそういうこととも絡むのではないかと私は思っております。
　以上です。

○森田会長
　それでは、万代委員、どうぞ。

○万代委員
　医師密度を明示的なところから外していただいたということにつきましては、非常に御苦労いただいたということで、大変感謝申し上げております。私の出身母体であります日本病院会でもこの議論になりますと、医師密度で本当に医師獲得競争が起きないかという懸念が非常に示されておりましたので、その点については今、申し上げたとおりでございます。
　そこで、１つ質問ですけれども、やはり研修医の数ということがなかなかよくわかりにくいというように思います。研修の実績を評価するということをおっしゃる一方で、一定の医師密度の裏付けを何らかの形で明示的な要件を外した代わりに盛り込みたいというような御趣旨だと思いますけれども、その１つとしてこの研修医の数というようなことが出てきたのかというふうに思います。
　５年目と２年目につきましては５年目でなくても２年目までの研修医の数で代替可能というのは非常に納得できる議論ではございますが、逆に申し上げますと総－２－２の６ページでも８ページでもこの修正案を満たした医療機関別の群とした場合というようなことで、45病院が該当するというようなお話でございましたが、よく考えるとそういった病院で臨床研修医をとっていない病院というのはないのではないかと思うのですけれども、それなのになぜこの要件が出てくるかというのはよくわからなくて、そこが御質問ということでございます。
　まず、そこをお答いただければ。

○森田会長
　お答えいただきます。

○小山分科会長
　決して医師密度の代わりに研修ということをいったのではなくて、研修機能に関しては最初から大学病院に準ずるということでは、当然入っていて普通ではないですかという議論の中で、これは最低必要事項ですねというような議論で進めさせていただきます。
　補足は事務局の方でお願いいたします。

○森田会長
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　今の点については補足はございません。おっしゃる通りだと思います。
　それともう１点。先ほどお問い合わせのありました、仮に45病院どういう地域的なロケーションになっているのかという御質問ですが、45でございますので、まず、単純に考えますと47ございませんから必ずどこかの都道府県はゼロになります。
　そういったことも含めまして、どの都道府県がゼロとかいう話は実は確定していないので勘弁させていただきたいのですが、こういうことは少なくともいるかなと思いますのは、大学病院本院が80病院ですが、例えば東京に13ございますし、愛知に４とか大阪に５。ある種の地域偏在が大学病院本院について既にございますが、今回、この要件で試算しました45病院についてはほぼ同じようなある程度の偏りといいますか、配置については一定の傾向がございます。
　事務局からは以上です。

○森田会長
　まだ、45という数字も確定していないわけですね。現在の計算の結果、シミュレーションの結果ということですね。

○迫井医療課企画官
　そうです。
　現在使いました22改定のときのデータベースでかつ、現在使用しておりますデータの大学病院本院のデータに基づくカットオフ値という、二重の仮説をいっているということでございます。

○森田会長
　万代委員。よろしいですか。

○万代委員
　今の企画官のお話でカットオフ値をどこら辺においているかというのがはっきりしなかったものですから、大学病院の一番下のレベルということの理解でよろしいですか。
　そうしますと、疑問点として８ページの上の図の新しい修正案で出たグラフの、該当しないという病院群が薄い茶色で示されていますが、この中で目の子で10病院程度がブルーとグリーンの中に含まれますが、具体的にはこういった病院群はどこの要件がクリアーしないために除外されてしまうのでしょうか。

○森田会長
　これについて、わかりますか。
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　この８ページの上の方の分布図。御指摘のとおり、恐らくブルーの近傍にあります薄い黄色の施設がございます。ただ、残念ながら、今、個別に手元にはございませんが、いずれかの要件を満たせなかったからそういうことになっているということだろうと思います。
　それと、先ほど分科会長がお答えになりましたけれども、手術を一つの目安とした一定の医師の配置を必要とするような技術を実際どれぐらい実績としてやっておられるかという数字と、重症患者さんを中心に一定の医師の配置を必要となるような診療をやっておられるかという実績のデータを満たせば、必然的に研修医がいるのではないのかという御指摘については、もともとそういう重症の患者さんとか、あるいは一定程度医師の配置が必要な技術は医師の配置の密度としての相関は当然ございます。
　ですが、繰り返しになりますがこれは分科会長がお話されたとおり、そもそも視点として評価をしているのは研修機能としての臨床研修医の配置であって、そことの相関を直接論じたものではないということでございます。

○森田会長
　万代委員、どうぞ。

○万代委員
　済みません。最後にまた８ページの上の図に戻りますけれども、これは中間報告ということでございましたので、今後また御議論いただくのだろうとは思いますけれども、日医の肩を持つわけではございませんが、このグラフの見方でもブルーのところだけ注目していただくと、そこだけで一つのグループになりますし、グリーンのグループが先ほどの薄い茶色の中に結構重なっているようにも見えますので、こういったところも本当に３群がいいのか、２群にしておいて大学病院以外のところでもう少し細かく評価するというような方法を検討いただくというのも一つの方法かなというふうには思います。そのグラフの読み方で幾らでも考えられてしまうという気がいたします。

○森田会長
　どうぞ。

○小山分科会長
　御指摘のとおりだと思います。
　ただ、どこかで線を引かなければならないのでオンラインは幾つか出てきます。でも、ある程度分けていかなければならない現実もありますので、現実に即してしかも基本的には各病院が困らないように。困らないというとおかしいのですけれども、十分その機能を発揮していれば発揮しているものを評価できるような、いい医療を提供すればそれなりに評価できるような形のものができればというふうに考えておりますので、御意見ありがとうございました。

○森田会長
　二号側の委員ばかり御発言いただいておりますが、簡潔に西澤委員お願いします。

○西澤委員
　臨床研修の件ですが、万代先生の質問の答えがなかったようなのですが、今、暫定的に22年度データで45病院。この中で臨床研修の基幹病院ではない病院というのはありますか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　結論的にはございません。ただ、それは基幹病院に限ってという趣旨ではございません。研修医の配置から評価をするとそうなっていますということです。ですから、基幹病院でない施設はございません。

○西澤委員
　この要件では基幹病院だけでなく協力型病院としての実績も踏まえるということになっていると思います。ということは、医師の数で全部が基幹型になっているけれども、その病院が片方で協力型病院でもあった場合に、協力型としての臨床研修医の数が常勤換算で増えていくから、基幹病院で採っている定員プラスそれがオンされると思います。
　そういうことになると、場合によってはそこを評価してもらうがために、協力型として今度はほかの基幹型から集めてくる可能性も否定はできないと思います。
　そういうことで、要件として臨床研修のというのは非常に微妙だと思います。これは変動係数といいましょうか、結構動いてしまう可能性もあるので、もしこれを入れるのであればその辺りのことをきちんと調べながらそういうことが起きないようなことをしていただければと思います。
　それから、基幹型病院に対しましても、先ほども話ありましたが、今、臨床研修指定病院はかなり地域差があります。基幹型病院はどうしても都会に集まって地方の方には研修医がやはり少ないという現状があります。そういうことをどう考えるのかということ。
　それともう一つ、今、都会から研修医を地方に移すということで、県ごとの定員を決めていて暫定的に激変緩和をしているのですが、これから少なくしていくと思います。例えば、京都あたりですと定員が少なくなって、もしかしたら今の基幹型病院の臨床研修医の定員が少なくなる可能性もあります。そういうこともどうするか。いろいろ考えるところがあると思いますので、その辺りの検討もよろしくお願いできればと思います。

○森田会長
　それでは、お待たせいたしました。白川委員、どうぞ。

○白川委員
　病院経営に対して非常に影響の大きいDPCでございますので、二号側の先生方が熱心に御主張される、あるいは御質問されるのはわかるのですけれども、我々患者側の視点でいいますと、はっきりいうとどの群に入るかで料金が変わる。簡単にいうとそういう話になります。
　したがいまして、３つの群に分けるという考え方自体は、前回申し上げたとおり私は是というふうに考えておりますけれども、基準はその他の急性期病院という一番右側の群があくまで基準であって、それで患者から見て明らかに違うといったところをその左の高診療密度病院群の方に移すという考え方でぜひお願いしたい。
　それで、そうはいってもその基準をどうするかという話が今、問題になっているわけですけれども、そういう観点からいうと、研修医がいるかどうかというのは患者からいうと余り関係ない。関係ないといったら大変申し訳ないですが。
　ここにありますとおり、濃厚な診療とか高度な手術をやっている。重粒子線治療のような非常に高度ながん治療をやっているだとか、そういったことで明らかに違うということに２番目の群はそういう基準にしていただきたいということです。
　それから、万代先生からカットオフラインの話が出ましたけれども、確かこの資料によりますと３ページの下のところに大学病院本院群の最低値とか５％タイル値というふうに書かれておりまして、なぜ５％かというのはよく私にはわからないのですけれども、私どもの立場からいえば第２群のところをむやみやたらに多くするといったら語弊があるかもしれませんが、かなり厳し目な選定基準でやっていくべきだというふうに意見を申し上げたいと思います。
　多分、先ほど万代先生がお示しになったグラフなどを見ると、非常にボーダーのところで今後もあっちだこっちだと思えるので、大体リニアの分布になっているのでどこで切るかで大きく病院経営に影響を与えるという面もわかりますけれども、漠然としたいい方で恐縮でございますが、何度も申し上げているとおり、我々としては明らかに違うのだという形で分けていただくように再度申し上げておきたいと思います。そういう意味では研修医というのは少しいかがなものかという感じがしております。

○森田会長
　花井圭子委員、どうぞ。

○花井（圭）委員
　医療を受ける側の立場で少し意見を述べたいと思います。
　２～３ページですが、医師偏在というのは医療を受ける側からすれば深刻な問題なので、医師偏在が起こることは避けるべきだと思います。これまでの指摘のところに「医師獲得競争が惹起される」とあるので、まず、これが本当にそういう事態が起こったのかというのが、質問の１つです。
　それから、次のページで医師密度を除外するとありますが、実質的には大丈夫だというようなことが書かれているのですが、そのことによって勤務医の労働が過重になる懸念はないのか、そういう議論があったのかどうかについても併せて教えていただければと思います。
　それから、８ページの「診療情報活用の評価」の導入について、今回の改定ではなくて次に向けて検討されるということですが、このことにつきましてはぜひとも積極的に御検討をお願いしたい。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　最後の点につきましては後で、２番目の論点だと思いますので。それを除きまして、白川委員の御発言その他につきまして、どうぞ。

○小山分科会長
　まず、最初の医師獲得競争が起きたかということですけれども、基本的には今、医師が足りなくて獲得競争が起きていますのでそんなに大きくは変わらないのですけれども、我々が最初にお示ししました原案におきまして、評価分科会では、そういう懸念はあるけれども、どれを見たらいいか。２－１の２ページ目をごらんください。
　我々が医師密度を上げて、なおかつ医師の獲得にならないのではないかといったのは、その下に書いてある条件が研修あるいは高度な医療技術、重症密度という実績がなければ評価しないから大丈夫ですよというお話をこの前説明させていただきました。
　しかしながら、これがあってもなおかつ医師密度という言葉自体が非常に医師の獲得に走ってしまう懸念があるから何とかしてほしいという御意見が多数ありましたので、それならばこれを外して違う要件の中で医師密度と診療密度のバランスをとるにはどうしたらいいかということで、今回２つ目の案として出させていただきましたのが今回の案であります。
　ですので、最初の御質問は医師獲得競争が起きているかどうかというのは恐れ、心配であります。そういうことが心配だったということであります。
　それから、過剰労働に関しましては、こういういい方をしていいのかどうかわかりませんけれども、今でも医師は過重労働の中で動いておりますので、それをさらに追従するような形のものは私としても考えたくはありませんので、そのように考えております。
　以上です。

○森田会長
　事務局お願いします。

○迫井医療課企画官
　２点ほど補足をさせていただきますと、まず、白川委員からなぜ５％タイルなのかという御質問ございましたので、この考え方を御説明させていただきますと、カットオフ値というのは、おおむね大学病院の機能とか役割を目安として、今回、大学病院のような役割を果たしているところがほかにもあるのではないかという御指摘からスタートしております。
　基本的には最低値というようなイメージでよろしいと思うのですが、今、実際に24改定で使用しますデータが確定しておりません。それと、何せ大学病院は多いとはいえ、80ですので、80のサンプルですと場合によっては外れ値が生じ得る可能性があります。そのときに極端に外れた数字でカットオフするのはこれはこれで弊害が大きいので、外れ値を除外するという趣旨で５％タイルという、そういう意味で幅を持たせて検討させてくださいという趣旨でございます。それが１点目です。
　それから２点目の、先ほどの花井委員の過重労働の点でございますけれども、私どもの理解は総－２－２の２ページのイメージ図でございますけれども、今回、医療機関群をどうして設定するのかという、分科会では何度も議論していただいているのですが、一般的には直感的にわかりにくいという御指摘を何度も受けましたので、少しわかりやすく説明できないかと思いまして分科会で出した資料なのですが、２ページの下の方のイメージでございますけれども、色が付いたドットがございまして、調整係数をなくす、あるいは調整係数を置き換えるという意味は、ある１つの数値を設定いたしまして、そこにおおむねばらつきがない範囲で吸収をしていこうということに、長期的にはなるということです。
　申し上げたいのは何かといいますと、１日辺りの包括範囲の出来高点数というのが医師の配置に一番相関をしているということでございますので、群分けというのはむしろ医師の密度がより高いところに１日辺りの報酬単価をより近く設定をしましょうという考え方ですから、もし、花井委員の御質問にストレートにお答えするとすれば、むしろ、医師の密度に配慮した診療報酬設定により近づけるということですので、過重労働が強化されるということは少なくともないのではないかということでございます。
　事務局からは以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　医療機関群については随分御議論いただきましたけれども、今、花井委員からも出ましたけれども、次の医療評価係数ＩＩの具体化については幾つか御提案が出ておりますけれども、これについて御意見はございますでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　地域医療指数についてちょっとお聞きしたいのですけれども、今から二、三十年前に東京も含めまして、各地方で救急病院がばたばたと閉鎖に追い込まれたときがあったのです。それは、不採算な部門をかなりやっていたというので皆閉じたのです。
　今回の地域医療指数、不採算という観点でいいますと、各病院のシェアというか患者数と思うのですけれども、患者数が多いところに定量的評価をするということになりますと、実は救急というのは実際にやっていなくても準備をするというところがあるので不採算になってしまうのです。つまり、患者さんが実際に来なくても準備しているということで、つまり、戦争をしないけれども自衛隊を持っているとかそういう準備です。リスクマネージですから。救急はそのリスクマネージの一つなのです。
　ですから、実態の数でやってしまうと、また、以前のように救急が不採算部門になってしまって、集中はされるでしょうけれども、患者さんにとっては非常に不便になる可能性もあるので、その辺のことは勘案をされているのでしょうか。シェアという考えは僕は救急には合わないと思っているのですが、いかがでしょうか。

○森田会長
　事務局お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　まず、前提といたしまして総－２－１の７ページをごらんいただきたいのですけれども、この機能評価係数ＩＩで評価をしようとしている項目が６項目ございます。今、救急のまさに御指摘あった点は従来からDPC/PDPSの課題だというふうにずっと指摘されておりまして、今でも救急関係の学会等から非常に強い要望、厳しい御指摘があるということを踏まえて、救急医療係数で専ら嘉山委員から御指摘あったような、実際に患者さんが来るか来ないかわからないけれども一定の体制をとらなければならないという性質のものと、診断がつかない中で救急措置をやって、かつ、いろいろ検査をやってやっと診断がついて、そこまでのリソース投入の差があるではないかという話と２種類につきましては、まず、救急医療係数はリソースの違いを評価しましょうという部分の係数です。
　もう一つ、来られるか来られないかわからない。ある種空振りに終わるかもしれないけれども体制が要るという部分については、この地域医療指数の中の体制評価の部分で考え方としては評価をしようというふうになっておりまして、７ページの図でいきますと、地域医療指数の中の現行という部分の７ポイント制の中に救急の体制の評価が入っています。
　今回は、それに加えて地域医療の患者さんのシェアというか、患者さんの定量的な評価を入れましょうという趣旨でございますので、従来の体制評価とか救急の評価をすべて置き換えてやめてしまおうということではございません。

○嘉山委員
　その際にまた一つ、さらに数だけだと軽症の救急を見ている病院と、大体その地区で決めているのですよ。手術をやる。だから、救急の評価をするときに数だけではだめだよ。救急で来た患者さんが入院したのか、あるいは手術までいったのかというところまで見ないと、先ほどの花井委員ではないですけれども、ロードの激しさが全然違うのです。ですから、そこも加味していただきたいというふうに思います。

○森田会長
　それは加味をして検討していただきたいと思います。
　事務局。

○迫井医療課企画官
　もちろん、引き続き加味していただくように分科会で議論していただきます。
　ただ、前提として一応御説明しておきますと、救急医療係数のリソースのギャップに着目した評価の中には、今、おっしゃったように定量的といいますか、実績に応じた部分がございますので、実際にどれぐらい救急の患者さんに対してリソースを投入したかという量を反映させるファクターが救急のケースのときには入ってございます。

○森田会長
　どうぞ、白川委員。

○白川委員
　１点質問させていただきたいのですが、９ページの上の絵でございますけれども、全病院の共通のものと下４つの係数については、社会や地域の実情に応じて云々と医療機関群ごとに設定すると書かれておりますけれども、これは例えば真ん中の高診療密度病院群ではこれを選別するときに複雑性係数のようなことも一部含んでおりますけれども、真ん中の群については複雑性係数の比率を低くしようという意図のものなのでしょうか。これはよく理解できないのですが。

○森田会長
　事務局、お願いします。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　今、白川委員がおっしゃっいましたとおり、まず、オレンジの基礎係数のところをどう分けるかというグルーピングの定義として複雑性指数を確かに引用しておりますので、ここがある種二重評価あるいは二重の着眼点になっているではないかという御懸念、御質問だろうと思います。
　申し上げたいのは、オレンジのところの区分けの話と、上のブルーのところの評価の話は基本的には独立をしています。例えば今の話ですとオレンジのところの定義で真ん中の群に複雑性指数が比較的高いところが当然入るという前提ですが、入った後、９ページの図がイメージとして表現しようとしているのは、例えば最終的にどのぐらいの数になるかわかりませんが、真ん中の群が恐らく数十からせいぜい百幾つの範囲だろうと思われますけれども、その施設の中での複雑性指数の相対評価になりますということです。
　ですから、同じ複雑性指数の評価を上の２つのように全体の並べ替えで相対値で評価するのではなく、今度は群の中で相対的に評価をしましょうという趣旨でございます。
　ですから、確かにそもそも複雑性指数がある程度高いわけですが、今度は高い中での相対的な比較になります。これは逆にいいますと、最初の方に安達委員から御質問があったことにもつながるのですが、この群の中によって当然相対関係は変わりますので、例えば真ん中の群にある病院が入ったときに当然ある程度高い複雑性指数を持っていると思われますけれども、その群の中でどれぐらい高い複雑性指数が相対的な位置になるかによりまして、最終的に評価されます係数の値は、場合によってはその下の群にいた方が評価が高くなる可能性があります。
　したがいまして、トータルの医療機関の評価は最終的には高さ低さというか前後関係は逆転し得るというのはそういう趣旨でございます。

○森田会長
　どうぞ。

○白川委員
　そうしますと、例えば複雑性係数は横３つの群ごとにあるわけですけれども、縦にも４つございますね。もちろん、中医協で議論するのでしょうし、シミュレーションの結果を見ないと何ともいえないのですけれども、そのときにこの病院群ごとにそれぞれのウェートを変えるということも可能だというふうに考えてよろしいでしょうか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　それは、恐らくそのとおりだと思います。

○森田会長
　白川委員、よろしいですか。
　ほかにいかかでしょうか。
　万代委員

○万代委員
　一言だけ。
　私、実は、中医協に途中から参加いたしましたのでこれは受け入れざるを得ないかなと思うのですけれども、中医協総－２－２の２ページ目のところで基礎係数の設定ということでイメージ図があり、これが前提になって９月７日のときにこれは決まったというふうに理解しておりますが、右側のグラフのところで縦軸は１日辺りの包括範囲の出来高点数ということでございますので、点数でどれだけ診療したかということが積み上げで点数になっているわけでございます。ということになりますと、横軸が病床数ですから大きな病院ほどスケールメリットを生かして機器の整備もできますでしょう。あるいは複数台の整備ができますでしょう。そういう病院に限って、むしろ濃厚診療しているというふうにも取れなくもないと感じております。
　ですから、ここが基礎になっておりますし暴論と思いますけれども、もともとのDPCの精神は効率的な医療を提供するということで、調整係数はそのための方策の一つでございますから、むしろこういった群分けはしないというのも一つの考え方かと思います。
　ただ、それをしますと日本の医療が崩壊しますのでそれはできないということで、小山先生が非常に努力されていることは十分理解いたしますが、もともとの議論のそもそも論が私の印象としては出来高に基づいた群分けというようなことから出発しているのは、少し考えながら議論していただければというふうに思っております。
　本質的に申し上げますと、ある病気の患者さんがいて、白川委員御指摘のように、ある診断群分類の病気の方がいてA病院、B病院、C病院にかかって料金が違うということでございますので、本来はそういう形ではなくてこれにアウトカムを、２ページのグラフでいえば出来高でそれだけお金をかけました。そうしたらどういったようなアウトカムが出たのかという補足を、今後そこを加味したデータに基づいて基礎係数を設定していくというようなことをぜひしていただきたいというふうに考えております。
　申し訳ありません。

○森田会長
　手を挙げられていますが。
　どうぞ、北村委員。

○北村光一委員
　済みません。１点だけ。
　９ページの病院群。大体大学病院が50前後。それから、お隣が先ほどの話では40幾つ。合わせて100ですね。80。では、それで100ちょっとですね。DPCは1,000を超えていますね。そうすると、この第３群というのは1,000病院ぐらいあるということですか。
　そうすると、「社会保障と税の一体改革」の2025年モデルの病床の関係とはどういうふうになっているのですか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　「社会保障と税の一体改革」の将来推計との関係についてはいろいろな御質問を受けますけれども、まず一つ、事実関係としてお話をしておく必要があるのは、今回DPCの医療機関群に基づく基礎係数の設定は、あくまで調整係数を見直すという平成18年の時点で中医協で方針を決められたことに対応してきたという経緯が大前提でございますので、直接の関係はございません。
　一方で、将来的な推計を「社会保障と税の一体改革」でお示しになっておりますので、今、我々が現にやろうとしていることがそれと相矛盾するということは当然ながらあってはならないということだろうと思いますので、最終的な着地点については当然その方向に向かっているという前提で我々としては作業を進めていますし、そういう御理解をいただきたいと思っております。
　つまり、「社会保障と税の一体改革」をなさぬがためにこの群分けをしているということでは事実関係として違いますということははっきりお伝えしておきたい思っています。

○森田会長
　どうぞ。

○北村光一委員
　いずれにしろ、これからの機能分化の中で高度急性期に特化していこう。そこに医療資源を重点的に入れていこうではないかというような中で、今回のDPCの改革というのはそれの本当の第一歩なのではないのですか。全く次元が違うのですか。

○森田会長
　事務局、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　繰り返しになるかもしれませんが、長期推計に基づいて医療供給体制と社会保障、特に診療報酬体系のあるべき姿を論じているのが一体改革の絵姿、成案だろうと思われますので、当然、大きなピクチャーでいいますと、中の一つの取組みであることは間違いございませんから、その一歩といういい方は間違いではないと思います。
　ただ、繰り返し申し上げますが、よくある御質問、疑義としましては、それをなさぬがためにこれをやるのかという御質問ございますけれども、それは事実関係として違いますということでございます。

○森田会長
　それでは、牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員
　用語の確認をさせていただきたいのです。
　１の８ページに救急医療係数の説明の中で「これまでの『救急医療係数』を『救急医療指数』として引き続き評価する」という文章がありまして、その下に指数と係数の違いの説明があります。さらにその下をずっと読んでいきますと、中ほどの「２）効率性指数、複雑性指数、カバー率指数」ということがあって、９ページの全体のイメージの中ではこちらは全部係数になっています。ですから、救急のところでは指数と係数の明確な違いをいって、後のところに関しては両方の言葉が付いているのですが、これはどういうことでしょうか。

○森田会長
　どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　この点、大変わかりにくくて同じような御指摘、御質問をよく受けておりまして、誠に申し訳ないと思っております。
　この係数と指数の違いは総－２－１の９ページのイメージ図を横目でごらんになりながらイメージしていただく必要があるのですが、ブルーやグリーンやオレンジで枠取りをしていますけれども、それぞれの医療機関にとっては、例えば将来のイメージですが、基礎係数、今でいえば調整係数ですが、これと機能評価係数Ｉというのは大体施設基準とか要件とか、それぞれに具体的な数字が割り当ててあります。ですから、1.幾つとか0.幾つといった数字をそれぞれ枠ごとに合算をしていただく。それが最終的に医療機関係数になります。つまり、そういった数字自体は係数と呼んで最終的に診療報酬にします。
　しかし、係数を直接計算する場合とそうでない場合がございまして、例えば先ほどシェアの話がございましたが、個々の医療機関でシェアを計算するということは０％か100％の数字が出ます。そういったインディケーターというような一定の指数をいってみれば「指数」と呼んでおりまして、それぞれの複雑性とか地域医療とか救急には係数を計算する基となるインディケーターとしての数字があります。ですから、そのインディケーターとしての数字を「指数」と呼んでおりまして、基本的にそれをある変換をして、さらには先ほど議論がありました重みづけをして「係数」を設定します。こういうことです。
　22改定のときに実は、先ほどの嘉山委員の御質問にもつながるのですが、リソースのギャップ、実際に診断して救命救急措置をしてやっとそこで予定されている患者さんと並ぶわけですので、それまでに投入した資源投入の差を直接計算をして報酬としてお返しをしようということで「係数」として計算をしてきましたということでございます。
　ただ、24改定以降につきましては、直接イコールではなくて一定の重み付けをして相対評価としてお返しをする。ただ、相対関係は従来の計算方法ですよという趣旨の御説明のつもりなので少々わかりにくいのかもしれませんが、係数と指数の使い分けはそういう使い分けでございます。

○牛丸委員
　そうしますと、救急だけはそういうふうにストレートで、ほかのところは指数でやって個々のあれに係数という理解でよろしいですか。

○迫井医療課企画官
　過去22改定、現行はそうなっています。24改定からそれを全部同じように指数から係数にというふうに変えましょうという趣旨でございます。

○森田会長
　よろしいですか。
　それでは、そろそろこの議題については締めくくりたいと思います。
　今日もいろいろ御意見が出まして、一応３群に分けるということについては大きな反対論はなかったと思います。
　ただ、大学本院以外の高診療密度群とその他の密度群をどう識別するかという線の引き方についてはいろいろ指標の取り方について御議論があったと思いますし、指標の組み合わせについては特段御意見なかったと思いますけれども、その１つの指標であるところの研修医のカウントの仕方についてどうするかということについてはかなり御議論があったと思います。
　また、基本的に外れてしまうという意味でのナショナルセンターの問題も御指摘がございましたし、そういうことを含めてこれからさらに御検討いただきたいということでございますが、どうぞ。

○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　何せ改定作業も目の前に迫っておりますし、DPCについては特に数値の計算と条件設定をしていただかないと実務的に対応できませんので、確認をさせていただきたいのですが、今回、総－２－１で分科会長が御報告をさせていただいた内容については基本的にはこれに沿って作業を進めてよろしいというふうに理解をしてよろしいでしょうか。ということが１点です。
　ただし、幾つか御指摘があったことを私なりの理解では、まず、大学病院本院以外の特定機能病院については、医師の研修の評価の仕方も含めて、条件設定について再度考慮して最終案をつくるということが１点目。
　２点目は今後議論する際にこの制度だけではなく、特に研修制度における影響についても、しっかり留意しながら議論をしてほしいという御趣旨だったこということと、その２点について補足をした上でこの総－２－１の方針で引き続き作業を進めるという理解でよろしいかということでございます。

○森田会長
　ということですが、よろしいでしょうか。
　いずれにしましても数字が具体的に入りませんと、詰めた議論ができないかと思いますが、それにつきまして、時間も押しておりますけれども、よろしく御検討お願いいたします。

○鈴木委員
　ちょっといいですか。
　初期臨床研修医制度の件ですけれども、話を進めたとしてもいろいろな問題点について納得できる回答がない場合は、次回話が出た場合に再度御質問させていただくということはあると思いますけれども、それは確認しておきたいと思います。

○森田会長
　それは最終的に中医協の総会の場で決定するということです。
　本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。

○迫井医療課企画官
　会長、申し訳ございません。もう１点だけ一応確認させていただきますが、総－２－３実務的な対応については御異論ないと思いますけれども、作業に着手させていただきたいという趣旨でございます。これもお認めいただきたいと思いますので、御確認をお願いいたします。

○森田会長
　失礼いたしました。総－２－３のスケジュール、作業について。これは事務的なことかと思いますけれども、よろしいですね。
　ありがとうございました。それでは、DPC評価分科会からまた、年末に改めて検討状況について御報告いただき、御審議いただきたいと思います。
　それでは、小山分科会長、どうもありがとうございました。
　それでは、少し時間が押してまいりますけれども、次に「医療経済実態調査の結果報告に対する見解について」これを議題としたいと思います。
　11月２日の総会で医療経済実態調査の結果が報告されました。本日は一号側、二号側それぞれから「医療経済実態調査の結果に対する見解」が提出されておりますので、まず、御説明いただきたいと思います。
　本日はこれに関連して事務局より資料が提出されておりますので、まずは事務局の方から資料の説明をお願いいたします。

○屋敷保健医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　関連しまして事務局からの提出資料、資料の総－３でございます。
　こちらにつきましては前回の診療報酬改定以降の賃金、物価の動向、それぞれ賃金につきましては人事院給与勧告と、物価の動向につきましては消費者物価指数からデータを取り上げているものでございます。
　人事院給与勧告につきましては毎年夏ごろに発表されます。平成23年度につきましては▲の0.2、正確には0.23になりますけれども、平成22年度には▲の0.2という形でございます。参考としまして平成20年、21年度につきましては、それぞれ掲記の数値のとおりでございます。
　また、物価の動向につきましては、平成23年度４月～９月までのデータの平均値でございますが、▲の0.1ということ、平成22年度につきまして▲の0.4という形になっております。
　それで、２ページ目、３ページ目につきましては過去の推移を参考として掲載させていただいております。人事院あるいは総務省それぞれ発表をされておるところでございます。昭和から年度で見ましてそれぞれどの程度の格差勧告が行われていたか、あるいはCPIがプラスの時期もありますしマイナスの時期もありますが、どのように推移してきたかという形でございますので、参考で付けさせていただいております。
　事務局からは以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明に対する質疑は、他の資料と合わせて行うこととしたいと思いますので、次に各号委員から資料が提出されておりますので、それぞれの委員から御説明お願いしたいと思います。
　それでは、まず、一号側白川委員より資料が提出されておりますので、御説明お願いいたします。

○白川委員
　私の提出資料と書かれた資料をごらんいただきたいと思います。
　これは先日発表されました医療経済実態調査に関しまして私どもで表、グラフ等をつくってわかりやすくまとめたものでございます。
　最初は目次でございますので飛ばさせていただいて、時間の関係もございますのでポイントだけ説明をさせていただきます。
　１ページをごらんいただきたいと思います。一番上の数行にコメントを入れておりますけれども、分析を実施するに当たり年度データと単月データを比較すると若干差異がございます。
　年度データを指標とすることが今回は妥当と考えまして、今回の分析では年度データ、ただし、年度データがないものもございますが、基本的には年度データを使用したということでございます。
　資料のポイントをこの１枚の紙にまとめております。
　【全体】
　　○一般診療所、歯科診療所、保険薬局は黒字が続いており、安定した経営を維持して
　　　いる（Ｐ２）。
　　○一般病院は、経営が改善しており、公立を除いて黒字を計上している（Ｐ２）。
　　○機能区分別にみると、療養病床60％以上の一般病院が黒字、そのほかの一般病院は、
　　　経営が改善したものの赤字となっている（Ｐ４）。
　【病院】
　　○病床規模別では、300床未満の中小規模の病院が黒字に転じたものの、300床以上
　　　は赤字が続いている（Ｐ５）。
　　○開設者別では、公立を除いて黒字となった。公立の赤字は、給与費や委託費の構成
　　　割合が高いことが要因と考えられる（Ｐ７、Ｐ８）。
　【一般診療所】
　　○診療所は、個人・法人、有床・無床ともに黒字が続いており、黒字幅も若干拡大し
　　　ている（Ｐ10）。
　　○診療科別にみても、すべての診療科で黒字ということになっている（Ｐ11）。
【歯科診療所・保険薬局】
　○歯科診療所、保険薬局は、個人、法人とも黒字が続いている（Ｐ12、Ｐ13）。
　【医師の給与】
　　○病院勤務医の給与は横ばいに推移している。一般診療所（医療法人）院長の収入は、　
　　　国立、公立、公的社会保険関係法人の院長の約1.4倍となっている（Ｐ16、Ｐ17）。
以下、ポイントのみ報告いたします。
　２ページをごらんいただきたいと思います。
　このページのつくりでございますが、以下も同じでございます。真ん中辺りに表がございまして、これは医療経済実態調査の数字をほぼそのまま入れているということでございます。それをベースに私どもが作成したグラフが出ております。年度比較の場合はピンクが平成20年度、ブルーが21年度、紺色が22年度という区分でございます。
　なお、一番下に黄色で塗ったところにポイントと思われるものを私どもで記載をさせていただきました。
　なお、３ページのところは単月で、単月の場合は右上に「単月」と枠囲みして入れてございます。それがないものはすべて、年度比較というふうにごらんいただければと思います。
　まず、医療機関別の損益差額率の経年変化。左が一般病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局と、これが総覧でございます。
　下のコメントでございますけれども、一般診療所、歯科診療所、保険薬局とも黒字が続いている。
　病院は損益差額率が改善している。紺色のところが高くなっているという意味でございます。22年度は公立病院を除いて黒字ということでございます。
　なお、公立病院につきましては補助金負担金を含む「その他の医業・介護関連収益」を加えたもので見ますと、赤字幅はマイナス1.1とそのすぐ上の表に記載しているとおりでございます。
　次に３ページは単月でございますけれども、下のコメント欄の２行目でございます。年度データと比較すると、一般診療所等の損益差額率が総じて低下しているなど、数値に差異が見られる。
　ちなみに、一般診療所のところでございますが、年度では損益差額率12.1%でございましたが、単月では10.8％という数字になっております。東日本大震災の影響も若干あるのかなということでございます。そんなこともありまして、繰り返しになりますが、年度比較を中心に分析をしたということでございます。
　それから、４ページでございます。
　これは、機能別の一般病院、それから一般診療所等に分けたものでございます。
　機能区分別で見ますと、グラフの一番左のところでございますが、療養病床60％以上、それから一般診療所、歯科診療所が黒字。
　療養病床60％以上の病院を除く一般病院は、損益差額率が改善したものの赤字ということになっております。特に特定機能病院と子ども病院の赤字幅が大きいということでございます。
　それから、５ページでございます。これは一般病院の病床別の損益差額率でございます。下のコメントでございます。
　　300床未満の中小規模の病院は黒字に転換した。300床以上では損益差額率の改善幅はかなり大きいと思われますけれども、依然として赤字の状況ということでございます。
　６ページは単月データしかありません。入院基本料別に見た損益でございます。
　下のコメントでございます。入院基本料別では７対１、13対１、15対１が黒字。10対１は赤字でございますが、ほぼプラマイゼロぐらいまで近づいているというところでございます。
　それから、７ページは開設者別、８ページは医業と介護で分けたものでございます。この辺は省略をさせていただきます。９ページも省略をさせていただきます。
　10ページは一般診療所でございます。そこにグラフがございますが、左３つが個人立、真ん中の３つは医療法人、右の３つは全体という区分でございます。
　コメントでございますが、一般診療所は開設者別、有床・無床別とも黒字が続いており、損益差額率は21年度より改善している。有床・無床ということで分けますと、一番右の表でございますが、黒字幅は無床が大きく、損益差額率の伸びは有床の方が多いということでございます。
　11ページでございます。これは、主たる診療科別の損益差額率でございます。字が小さくて大変恐縮でございます。左側が個人立、右側が医療法人でございます。
　コメントのところでございます。すべての診療科で個人・法人ともに黒字。
　個人の損益差額率はおおむね改善している。医療収益金額ということでいいますと、産婦人科の伸びが最も大きい。精神科と眼科が減少しております。医療法人の方では産婦人科、小児科の損益差額率が改善しております。精神科も黒字に転じたという結果でございます。
　12ページは歯科でございます。
　下にコメントございますが、個人、法人ともに黒字でございます。損益差額率は本当にわずかでございますが改善をしている。医療収益は個人が伸びて法人が減少したという数字でございます。
　それから、保険薬局でございます。
　コメントですが、保険薬局は個人、法人とも黒字が続いている。損益差額率は個人が微増で、法人が微減、全体では横ばいということでございました。
　14ページで、後発医薬品の調剤割合別の経年変化でございます。
　左側が調剤割合別のグラフでございます。後発医薬品の調剤割合別に見ると19年～23年にかけまして「10％未満」というのが減少して、「20～30％未満」というところが相当増えているということでございます。
　右側は、備蓄の割合でございます。これも19年～23年にかけて「10％未満」というのが減少して「15～30％未満」というのが増加しているというグラフでございます。
　15ページは省略をさせていただきます。
　16ページは医師の平均年収でございます。
　左が一般病院の医師でございます。そこに表がございますが、年収の対前年伸び率は病院医師の場合は1.0%でございます。ほぼ年収は横ばいという結果になっております。
　あとは省略をさせていただきまして、18ページでございます。
　今回初めて療養費を少し整理させていただきました。右のグラフ、平成21年、22年でございますが、療養費の内訳でございます。赤が柔道整復の療養費でございまして、これが全体の75％という数字になっております。
　下のコメントでございますけれども、療養費は約３％以上の伸びということでございます。
　最後に、次回調査に向けた課題を２つ書かせていただきました。
　１つ目は、今後は、年度データを基本に調査すべきであろうというふうに考えています。ただ、単月データでしか確認できないデータもございますので、これについてはさらに検討が必要ということでございます。
　２つ目のコメントは有効回答率が低いという傾向。いろいろな工夫をしていただきましたけれども、それでも低いということでございまして、これの工夫がさらに必要というコメントをさせていただいております。
　私どもからの報告は以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、二号側嘉山委員より資料の説明をお願いいたします。

○嘉山委員
　二号側の委員提出資料は厚いのですが、今の白川先生のように一つひとつは説明しません。というのは、いろいろな観点から資料が出てきておりまして、まとめることができなかったわけです。
　二号側としては、今回の18回の医療経済実態調査では、二号委員がかねてより指摘してきた、６月単月調査（非定点）データの正確性に対する疑義から、直近２事業年度の決算データの調査（定点）が追加されることになった。今回の結果を見ると、やはり６月単月データと年間決算データの乖離を確認することができ、これまでの６月単月・非定点調査の信頼性が否定されたといえる。
　要するに、６月単月ではだめだということがわかったということです。
　「今回の年間決算データ（定点）の結果から、医療機関の経営状態を示す損益率を見ると、一般病院の場合、全体的に損益率は好転しているものの、病床規模が大きいほど厳しい。」
　これは白川先生と同じ意見であります。
　「特に国民に対する医療の『最後の砦』である特定機能病院の損益率は－5.8％となっており、依然として大幅な赤字が続いている。」
　これは、単に補助金が入っているからやっていられるということです。
　「精神科病院も損益率が－0.3%であり、赤字が続いている。」
　これは白川先生は黒字になったとおっしゃっていましたが、急性期の精神科病院は赤字だというのです。
　さらに、損益分岐点比率を比較すると黒字化した中小病院でも97.8％～99.6％と、一般に経営でいわれている「危険」とされる90％をはるかに超えている。これはこの６～７年間ずっと改定されなかったからだと思いますが、
　国民生活のセーフティネット機能を果たしている医療機関の経営は総じて、依然とし　て非常に不安定な状態にあることが明らかになった。
　なお、一般病棟入院基本料別については、６月単月データの非定点の比較しかできないなどの問題があり、先ほどお話ししたように「上述の通り、データの信頼性に欠けるが、便宜上、その損益率を見るならば、７対１、10対１、13対１では好転し、７対１、13対１、15対１は黒字であるが、わずかに水面上に出たに過ぎない。また、国公立病院という同じ土俵で見れば、13対１、15対１が著しく苦戦している。国公立病院のうち特に自治体病院では不採算地区に13対１、15対１が多いことから、地方の自治体病院が成り立たなくなっているおそれが高いと考えられる。
一般診療所の場合、入院収益ありの診療所では、前回診療報酬改定の成果が一定程度見られたが、入院収益なしの診療所では余り改善が見られず、一般診療所（医療法人）全体の損益分岐点比率も92.6％と90％を超えている。また、青色申告を行った個人診療所の省略形式による調査が今回新たに採用されたが、これらの小規模な診療所の非常に厳しい実態を示す結果であった。極めて複雑な様式を採る本調査に回答できる医療機関は、経営的に安定している機関が多いことを示すものであり、このことは、先ほど白川先生も調査が少なかったという。要するに報告できるのだったら結構余裕があるのです。
　本調査の結果は十分な代表制が担保されておらず、実態よりも経営状態が良いデータが
出ていることを裏付けている。
　歯科診療所については、平成22年度の損益差額は、平成21年度から微増しているものの、平成20年度と比べ約17％減少している。これは、収入増が困難な中、国民のために医療安全向上に向けた新たな設備や最新の歯科医療技術提供のための医療機器等への投資が必要になっていること等を反映していると思われる。歯科診療所に限らず、全ての医療機関にとって、既に経営努力や経費削減努力が限界に達している中で、損益差額の大きな落ち込みは、将来の設備投資等に係る資金の問題にも影響を与え、安心・安全を前提とした医療供給体制の根幹を揺るがしかねないことにも注意する必要がある。
　保険薬局については、費用の７割以上を医薬品費が占めるという特有の収支構造に加え、処方日数の長期化傾向の影響を受けて、医薬品費等の伸び率が収益の伸びを上回ってしまっているために、損益率は若干悪化もしくは横ばいの状況が続いており、依然として改善している様子は見えていない。
　ところで、職種別の給与年（度）額を見ると、特に民間病院で医師の平均給与年額が減少していることが目を引く。これは、民間病院の原資のほとんどが診療報酬であることを考えれば、前回診療報酬改定によってもなお勤務医の給与を削減せざるを得ない状況にあり、勤務医の処遇改善どころか、さらに悪化していることを示唆している。また、今回も各種報道機関は、信頼性に欠ける従来型の６月単月データを採用した報道（例えば、医療法人の一般診療所院長給与は６月（非定点）データでは＋9.9%であるが、年間（定点）データでは＋0.5％で横ばいであることを無視した報道）や開業医と勤務医の給与を単純比較した報道を行うなど、依然として恣意的な報道を繰り返しており、極めて遺憾である。
　これについてお話しすると、白川先生がお渡しになった17ページでいうと、私がこの中では一番安い医者なのですが、余りこのことは我々は分断されたくないので、給与の比較は私は余りしたくないのです。それはやはり生涯賃金でやるべきだというふうに考えていますが。
　以上見てきたように、今回の医療経済実態調査からは、10年振りのプラス改定となった前回診療報酬改定を受けて医業収益（保険薬局は収益）にある程度の伸びが見られたものの、これまでの相次ぐ診療報酬のマイナス改定によって経営状態が大きく悪化したところから少しばかりの改善を見せたに過ぎない。しかも、国民のための質の高い医療の提供にとって不可欠な設備投資等を行い、さらに勤務医の処遇改善等を進めるには、一定の黒字幅を持続的に確保することが必要であること等も考えると、経営は依然として不安定であることが示されたと考える。
　これが、二号側のまとめの意見でございます。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　これから、質疑応答に入りますが、その前に一号側、二号側で御発表になりました委員の方以外の方で何か補足的な御発言ございますでしょうか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　先ほど、報道のことに触れましたけれども、どうも一般紙の皆さんは個人診療所とか診療所のことばかりをいつもこのデータが出ると１面に書かれまして、いつも我々は相当センセーショナルに受けとめておりますので、いつも申し上げていることなのですけれども、今日お出ししました我々の資料の51ページからをごらんください。
　これは、実は、日本医師会が2007年に編纂した資料でございます。当時と基本的に個人診療所の財政状況と経費状況は変わっていないと思うので、これをお出しするということで、実は、４年前に調査小委には一度お出しをしております。総会にお出しするのは初めてでございます。
　簡潔に申し上げますが、53ページです。ごらんいただいたようにこの実調で出てくるいわゆる我々の収支差額というものから、それ以外に右側の欄にありますような個人的経費というようなものも含めて、たくさんの支払いがありまして、最終的に残るのは決して公表されている医療収支差額そのもの全部ではないのということを、いつも申し上げているのですけれども、御理解をいただきたいということで、例えば我々が白川さんのところの組合から借金をするということはできないから銀行からお金を借りるとすると、必ず返済能力の査定という意味ではこの右側の数字が判断をされるわけでありまして、実調で公表されている医療収益差額が返済能力とはみなされないということは当然起こります。
　これが実態で、この数字からいうとそんなに勤務医の皆様方と比べても大きな差がないのではないのかなと我々は思っておりますし、個人で医療機関を経営しているということの責任と不安定さということを考えると、逆にいうとそのぐらいの差額はある程度あっても当然そうなのではないかというふうにも思っておりますということを、まず、申し上げます。
　それから、白川委員に御指摘いただきました診療科ごとのデータはいつも客体数が少なくて、例えば回答率が100％に近づいてもまだ少ないというふうに思いますけれども、その中で産科と小児科がいいという御指摘をいただきました。
　ただ、これは御注意いただきたいのは、御存じでしょうけれども産科の場合は正常分娩は保険医療ではないのでその分の収入も入っております。小児科も同様でございまして、特に今の時期以降が多いですが、各種の予防接種の分は私費でございますので、そういうものも入っているので、必ずしも多いということが保険診療と直接にクロスリンクするわけではないということは、注意してデータを見る必要があるのではないかというふうに思います。
　以上、申し上げます。

○森田会長
　ありがとうございます。
　ほかに補足意見等ございますか。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　診療所に関しては安達委員からお話がございましたが、民間の中小病院におきましてもここに出ていない支出というのがかなりあるわけで、大病院に赤字が多いといいましたが、その分補助金等があるわけですが、民間の中小病院等には一切そういうものはなく、法人税は一般の企業と同じように40％の税金がかかります。さらに、設備投資も全部理事長個人の債務保証でやっておりますので、そういったものの元金返済というのは、利益から税金を払った残りのお金で返済しており、実際のフリーキャッシュフローというのは極めて少ないというのが現状でございまして、一般の企業であれば通常行われているような退職金の引き当てというようなことも一切できない。そういうことをすると赤字になってしまうということで、その日暮らしのような経営を強いられているのが現状であるということでございます。
　以上を追加させていただきます。

○森田会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　今回は、先ほどいろいろ話があったようにある程度経営のいいところしか出さなかったのだろうということはありますが、一方で今、日本の病院数ですが、現在8,650ぐらいです。10年前から比べると約600病院がなくなっております。すなわち、経営の悪い病院はもうやめているのです。ですから、必死になって頑張って生き残った病院だけのデータだということです。そういうことで、今、8,600代しかないところの600ですから、７％ぐらいはこの10年間で病院が消えている。それだけ今、地域の医療資源がなくなっているという実態も片方では見ていただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございます。
　一号側、補足ございますか。よろしいですか。
　堀委員、どうぞ。

○堀委員
　今、嘉山先生が二号側の話はまとめておられましたが、補足としまして歯科の個人診療所が全体の84％ということで、まさに単純な黒字という議論ではなくその中に先ほど安達先生がいわれたような借金返済等やあるいは建物の改築等全部入っているということで、そういったことをぜひ御配慮いただきたいということが１点であります。
　それから、もう１点。そういったぎりぎりの経営をやっている中で特に今回注目されましたのは医療費用と減価償却費というものが、実は増えてきているという傾向がありまして、これは、分析しますと今、90歳以上で外来を訪れる患者さんが決してレアではなくなってきているということで、当然、そこには何らかの全身疾患を持っておられる方々が増えている。当然、我々としてはそこにこれまで以上の別の安全・安心のことを考えるというの意味での設備投資等を行わなければならないというふうな、また別の厳しい現状が出てきているということで、従来に増して難しい状況になっているということですが、医療機関としての経営の悪化というのは、恐らく、国民の皆様が安心ということでは大変憂鬱になるところがあると思いますので、そういったこともひとつ補足をしてコメントさせていただきます。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございます。
　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　私の方も、先ほど嘉山委員の方から説明させていただいた保険薬局の方のとおりでありますが、補足としてお話をさせていただきます。
　実際、若干収益、収入の伸びがあります。プラス3.5％となっておりますが、介護収益がマイナス5.9％で悪化しているということと、実際に７割以上が医薬品費が占めるということで、医薬品費の購入の方が大変増加して、伸び率が収益を上回ってしまっているということがあります。
　その中にはジェネリック医薬品の普及促進に伴った医薬品の備蓄品目数の増加などがあります。実際に、医薬品の備蓄数は後発医薬品だけではなく、先発医薬品も増えており、全体で平均47品目程度で、その内20品目程度後発医薬品も増えております。それに伴う管理するコストも増えており、人件費の伸びも増えているということであり、その結果、損益差額においては横ばい、あるいは若干のマイナスということで御理解いただきたいと思っております。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　補足的な説明はもうよろしいでしょうか。
　それでは、ただいま説明にありました補足意見のほかに、先ほど医療実態調査の御説明ございましたけれども、資料の総－３でございますが、それらを踏まえて御議論いただきたいと思います。
　どうぞ。小林委員。

○小林委員
　今、会長からお話がありました事務局から平成22年度の賃金・物価の動向をお示しいただいておりますが、これを見ますと賃金の動向、物価の動向いずれも減少傾向にありまして、これは大変重要な指摘だと思っております。
　御指摘のとおり、保険者はどこも厳しい財政状況にありまして、私ども協会けんぽに加入する160万事業所のうち４分の３が従業員10人未満の極めて中小零細企業ということであり、保険料収入のベースとなります１人当たりの平均標準報酬月額は継続して低下しております。
　したがいまして、こうした厳しい経済状況の中では診療報酬改定率についても患者の負担感、あるいは一般の方々の賃金の状況といったものに見合ったものである必要があると思っておりますので、意見として申し上げておきたいと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　幾つかコメントをさせていただきたいと思いますが、まずは、特に診療所に関連して、調査に回答しているのは経営状態のいいところだけだろうという予測はいかがなものか。それをいうのでしたら、悪いところも調査に御協力いただきたいというふうに指導をしていただきたい。泣き言のように聞こえますのでちょっとコメントをさせていただきます。
　それから、２つ目は全体としての、単に分析というほどもなく数字を見れば病院、診療所ともに改善はしているというところは一致していると思います。その改善が十分かどうかというところはそれぞれ立場がございますので、議論をしていかなければいけないというふうには思います。
　１つ気になっておりますのは重要課題でありました病院勤務医の負担軽減ということに関連して、特に嘉山先生が処遇の改善ということも重点を置くべきだという主張で、我々も大いに賛同したところなのですけれども、結果を見ると、病院の経営の方に診療報酬改定分が優先的に回されて、勤務医の先生方の処遇は若干の改善にとどまったというところです。たしか嘉山先生は「悪徳病院長」とおっしゃいましたか、よく覚えておりませんが、その手のことをおっしゃっておりましたけれども、この辺は中医協あるいは社会保障審議会での全体の方針というのが現実の経営の中で、ないがしろにされたとはいいませんけれども、優先度が落ちたということが、私としては残念に思う点でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　嘉山委員。

○嘉山委員
　白川先生、御指摘ありがとうございました。
　確かに、こういう調査に経営が悪いから参加しないというのは、自分の権利を主張する以上はデューティを果たさなければいけないということで、先生のおっしゃるとおりだと思います。
　あと、勤務医の処遇改善は、処遇改善をしなければ、例えば手術の診療報酬等の上昇はしないという条件で改定したのですが、日本外科学会のデータですと病院長はやったと思っているというのが６割なのです。ところが、実際にやっている事務の人は３割ぐらいしかやれていないと、事務の人がわかっているので、病院長はやっているつもりらしいのです。ところが、実際はされていないというのが現状で、このことに関しては「あれは悪徳病院経営者」ということを私がいったのですけれども、そういう人はほとんどいなくなったはずなのですが、現実に数字の上ではまだそれが勤務医の処遇改善にまで結びついていないという結果が出たので、今後、この中医協でまた議論していただけないと本当に崩壊してしまいますので、若い人が勤務医やりながら外科医も兼ねていますので、御指摘どうもありがとうございます。まさにそのとおりでございます。

○森田会長
　では、安達委員、どうぞ。

○安達委員
　その点は、小林委員の御指摘とも関係するのでしょうけれども、やはり直近でいうと特に小泉政権下で２回結構大きなマイナス改定をやりました。マイナス1.3というのが2002年、それから2006年がマイナス1.36でした。医療機関は合理化等もやったのだけれども、まだこのことの影響を十分に吸収、対応しきれていない、あるいはある意味限界的なところがあるかもしれないので、必ずしも、私は嘉山委員がおっしゃるように悪徳経営者とは思わないのですけれども、病院の経営のためにもうぎりぎりのレベルにあってこの２回の足すとマイナス2.66ぐらいの改定分というのがいまだに色濃く影響している部分がある。基本的には我々はそういう理解でいる部分があります。
　ですから、それは今後の議論についてどうするかということの１つのポイントにはなるのではないのかというふうに考えておりますと申し上げておきます。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　病院勤務医の待遇改善が進んでないではないかという御意見ではございましたが、日本医師会で提出した資料の48ページ、図2.3.2ですが、勤務医１人当たりの開設者別の年間給付額というのがありますが、私は２年前にまさに嘉山先生に悪徳経営者といわれたわけですが、そのときにも言いましたように、民間病院では医師の確保というのが最優先なので、医師の給与は何をおいても最優先に考えなければならないことなので、民間病院では決して勤務医の待遇は悪くないという話をしたのですが、ここにも出ていますように、民間の医療法人の医師の給与というのは国公立よりも高いのです。ほかは医療法人より全部低いわけです。そのぐらい医師を大切に処遇している。それが今回医療法人だけが若干下がったということはそれが限界であるということで、今回の改善はありましたけれども、最も高くなっている医師の待遇の改善までは不十分な改定であったということだと思います。
　さらに、先ほど西澤委員から病院数が10年間で７％減少したという話がありましたが、有床診療所もかつては３万ぐらいあったということなのですけれども、現在、１万514施設。今年度中に１万を切るといわれています。病床数も20年前の27.2万床から13.6万床。半分に減ってしまっています。今後の超高齢社会に手軽に身近に入院もできる施設として注目されてきたわけですけれども、こんなに減っているということは、経営がよければそんなことはないと思いますので、こういった事実も御理解いただければというふうに思います。

○森田会長
　ありがとうございます。
　それでは、今度は北村委員、どうぞ。

○北村光一委員
　１つ意見を。小林委員の意見とも関連するのですが、賃金・物価動向あるいは経営実態調査等を聞かせていただいて感じますのは、皆保険を支える国民生活は非常に厳しい状況にあって、さらに国民生活の基となる経済状況は御存じのような状況にありますが、その中で特に懸念しておりますのが、国内で事業を継続するようなことが非常に難しくなって海外へ出ていこうとする企業の数が非常に増えているということです。今後、ますます海外へ進出する企業の数というのは増えていくと思います。こういう厳しい実態、経済事情を念頭に置きながら議論をさせていただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　まずは１つ、今、北村委員がいったことですけれども、確かに今は日本の経済が疲弊しているのも事実です。ただ、企業の海外等々の問題は、例えば福利厚生だとか保険料とかだけの問題ではなくて、法人税等、あらゆる要素が入りますので、余りここだけに問題を持ってきてほしくないなと思っております。
　それから、人事院勧告でございますが、これに私たちは職員の給料を常に連動しているわけではなくて、もともと私たちの医療機関の職員の給与は低いわけですから、人事院勧告でかなりほかの企業が上がったときでも私たちは大して上げられなかったということでは、下がったときだけ下げるわけにもいかなくて、余りこれに連動していないということも考えていただければと思っております。
　それから、確かに医師の処遇ですけれども、年間の給与では変わっていないかもしれませんが、例えば休暇を与えるとか、どこか学会等々の出張を増やすとかいろいろな面での対応も含めて私たちはやっており、決して待遇は今までより悪くなったということはないと思っております。
　また、医師給与だけを上げるわけにもいかない。すべての職員が低いわけですからそこを何とかしなければならない。特に民間病院におきましては、介護サービスもやっているところが非常に多くございます。
　御存じのように介護の方は介護職員の処遇改善金が出ましたが、あれは介護施設の職員をあげれば同じような介護職とかが医療機関にいればその方も上げなければならない。
　それから、介護施設において介護職員だけ上げるわけにいかないからそこの看護師とかほかの職員も上げる。そうすると同じように同じ法人であれば病院の職員も上げるということで、このような事も含め、かなり医療機関が職員の処遇改善に関してはこの数年努力しているということも数字にはあらわれておりませんが、理解していただければと思います。
　以上です。

○森田会長
　ありがとうございました。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　給料のことになれば１番安い私がいう権限があると思うのですが、確かに、やっているのだけれども足りないのです。十分ではないということをいいたかっただけで、やっているとここでいうと、ではもう診療報酬あげなくていいのではないかといわれますよというのは、私はかえって心配します。
　それより、一番の問題は大学なのです。今日もDPCで特別になっていますが、大学の医師は医療職として雇われていません。今は文部教官ではないのですが、いわゆる文部教官だったのです。ですから、週２回ぐらい来るようなほかの大学の先生と月月火水木金金で日曜日も患者さんを診に来る文部教官も全く同じ給与体系になって、ここが今回の医療崩壊の１つの発火点だったのです。この中医協マターではないのですけれども、特にマスコミの方は白い巨塔だけをイメージしているので、ただ、白い巨塔では全然、財前五郎の給料の話は１行も書いていないです。あれは当時もすごく安かったです。そういうことをイメージだけでやって、大学は１番ひどいのです。それで勤務医がだんだんと崩壊していったという連鎖があるのです。
　そこはやはり、大学は何とか工夫して手当等々付けていますが、付けていてもまだまだすごく低いということを御理解願いたいというふうに思います。

○森田会長
　公益委員の方からも手が挙がっております。
　牛丸委員、先にどうぞ。それから石津委員お願いします。

○牛丸委員
　意見というわけではございません。今日、両方から大部な資料が出されましたので、これから細かく読ませていただきます。
　図表に関していろいろ不明な点が出てくれば後日また質問させていただきたいと思います。
　ただ、二号側の資料でぱっと開いたら不明な点があったので、ここだけ今日確認をさせていただこうと思います。先ほど小林委員から診療報酬、賃金と物価との対応の重要性が指摘されました。そういう意味では二号側から提出された資料の３ページが重要だと思うのですが、これをぱっと見たときに賃金と消費者物価に関しては81年を100として指数でわかるのですが、診療報酬はそういう扱いではなく診療報酬の改定率の指標になっている。これは一体どういう意味なのか。診療報酬そのものの変化でなく診療報酬の改定率の指数を賃金と物価の指数と比較している意味はどういうことなのかを確認させていただきたいです。

○森田会長
　これは嘉山委員、お願いできますか。

○嘉山委員
　確かにこれは絶対数にすると自然増があるので上がっているので無理があることは私も認めますが、ほかに指標がなかったものですから、指数とか率でいうとこういうような形です。ただ、これを本当の実数にすると全然右に上がっていると思います。

○牛丸委員
　いいたいのは、診療報酬の指数であればいいのですけれども、改定率の指数になっているのはどういう意味なのかということなのです。

○西澤委員
　診療報酬の指数というのはないと思います。ですから、これに置き換えたととらえていただければと思います。診療報酬の絶対額というのは出ます。でも、指数というのはありません。ですから、これに置き換えたということです。指数としてあるのはこれだけだということです。

○牛丸委員
　そうしますと、診療報酬の改定率の指数というのはどういうふうに解釈したらいいかな。つかめないとするならば仕方がないのですけれども、この賃金数と消費者物価指数とパラレルに比較はしにくいのではないでしょうかと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○西澤委員
　パラレルといいますか、先生方の専門ではそうなると思いますが、感覚といたしまして私たちは、消費者物価指数が下がるから診療報酬も下げていいということ意見に対して、改定率に響いてきますのでその関係を書いたということで、例えば物価も下がっている、賃金も下がっているのだから診療報酬も下げる。改定率を下げるといわれているわけです。しかしながら上がったときに診療報酬はどうかというと、それと同じような感じで上がっていないということを証明したいので、今回でいえば、例えば消費者物価指数だとか人事院勧告で給料も下がっているのだから、診療報酬改定率を下げるべきだというのはおかしいということで出したということで御理解いただければと思います。

○森田会長
　牛丸委員、よろしいでしょうか。
　それでは、石津委員手が挙がっていたと思います。どうぞ。

○石津委員
　詳細な資料と懇切な説明をありがとうございました。
　私は二号の先生方から出されました69ページまである資料の中から、意見２つと質問１つさせていただこうと思います。
　まず、49ページにまとめがございます。このページの「まとめ」の中ほどに実調の分析結果からというのがありまして、●の２つ目の中ほどのところに「大学病院に対する診療報酬以外の財源（国立大学附属病院の運営費交付金など）のあり方の検討も課題」ということがあります。
　私も全くそのとおりだというふうに思っております。といいますのは交付金や負担金等の扱いに関しまして整理が不十分だというふうに感じておりますので、その点について整理していただきたいと思います。
　もうちょっと内容を申し上げますと、これらが医療介護収入に現在入っておりませんけれども、損益分析を行う際に、例えば公立病院でしたら収益の１割以上これらのものが占めているわけです。ですから、ここの分についても併せて考えていく必要があるのではないかと思います。
　多分、現在入れられていない理由としましては診療報酬にかかわっていないということがあるのかなと思います。もし、そうであれば、その医業収入の中には労災ですとか自費診療の分が入っているわけですので、そういった点と不整合かなという気持ちがいたします。
　もう一点、医療の直接対価収入という意味ではないという整理の仕方もあると思います。しかしこの場合、交付金や負担金というのは医業を提供しているからこその収益であるという捉え方もできると思います。
　いずれにいたしましても、私も独立行政法人の評価委員を何年かやっておりましたけれども、交付金がどんどん下がってきている。他方、それに合わせる形で自己収入のアップということが求められていて、それを病院に当てはめて考えてますと自己収入すなわち診療報酬をたくさん獲得しなさいという方向に動いているということになってまいります。
　そうであれば、診療報酬の改定を検討する際にも、そこの部分についても経営状況という意味でしっかり見ていくということが必要だと思いますので、交付金や負担金等の扱いについて整理をしていく必要があると思います。
　それと同じ意味で、同日出されておりました保険者調査におきましても、市町村病院に関して計算書に一般財源からの繰入金が計上されている場所に関して、ここも同じ意味で整理が必要なのではないかと思っております。
　もう一点は、同じく「まとめ」の中の「今回の調査そのものについて」の２点目のところです。対象施設数が多いということでTKCのデータを使うということを提案されていらっしゃる部分がございます。私もこのTKCに関しましては、全国的な会計専門家の集団であって我が国最大規模であるという認識を持っております。しかし、TKCは確かに対象施設数は多いわけでございますけれども、その客体としましては一般診療所が９割、そしてそのうちの85％が無床診療所となっています。そういった限られた客体における財政状態ということで限定的に見るということだったらよろしいのかなというふうに思います。
　あと、もう一点は、この会計の数値というのが大変相対的なものでして、経営者のオピニオンというふうにいわれているわけですけれども、すなわち、税務申告のための会計の数値というものと経営情報、経営成績を見るための会計の情報というのは異なってくるわけです。それは、もちろん一般企業でも同じになっています。したがいまして、TKCさんの調査を利用するといった場合にはそれぞれ別の目的のために提出されている資料であるという限定を付けた中での理解ということで利用される必要があるのではないかというふうに思っております。
　長くなって恐縮ですが、質問に関しましては「結果報告に対する見解」の中で「信頼性」という言葉が何か所か出てきておりまして、６月の調査に関しまして信頼性が否定されたというふうになっております。、この信頼性について年間調査に関してはどのように考えていらっしゃるのかなというところを教えていただきたいと思います。
　というのは、年間調査ももし、信頼性がないのだということであった場合は、信頼性という言葉の意味をどうやってとらえていらっしゃるかなという点なのです。
　ここで出されておりますのは損益計算書という会計情報であるということを考えますと、会計情報としての信頼性という言葉の使い方であれば、その要素としては検証可能性とか中立性ということが挙がってまいります。検証可能性という点から考えますと、証票に裏打ちされた正確な帳簿から導出されてきた財務諸表であるという点が問題になるわけですけれども、そこのところに信頼性がないということをお考えではないというふうに私も思います。
　そうしてみますと中立性という方のお話かというふうに思うのですけれども、そうであると中立性が、例えばサンプル数が少ないとかあるいは対象に偏りがある、先ほど経営状況がよいところばかりという話も出ておりましたけれども、そういう点で信頼性がないということをおっしゃっているのかなというふうにも解釈することができるわけなのです。
　そうした場合、つまりサンプル数が少ないとか中立性の話であれば、調査の信頼性というよりは先ほど来お話が出ている回収率のお話ではないかというふうに思います。
　すなわち、回収率を上げてサンプルを増やし、いいところばかりではなく下の方たちもちゃんと回答してくださるようなことをするということが重要なのであって、調査自体の信頼性がないということとは違うのかなというふうに思っております。
　長くなって恐縮ですけれども、もし、そういう理解でよかったのであれば、究極的に財政状態、経営成績をあらわすこの資料というものの信頼性を担保するためには、医療提供施設における財務諸表を強制的に開示するというような制度ができれば担保されるということになるのではないかというふうに思っております。
　結局、今、非営利組織におきましては、財政状態等の資料の公開ということがずっと行われております。また、医療施設におきましては特に社会保険が入ってきて、それが収入の大半を占めるということであった場合には、やはりそれに対する財政状態というものを一般に公開するということもアカウンタビリティの観点から必要だというふうに思います。もし、その信頼性ということが中立性ということも考えていらっしゃるようなのであれば、経営成績に関して強制的に開示するということを今後考えていく必要があるのではないかというふうに思っております。

○森田会長
　嘉山先生、どうぞ。

○嘉山委員
　まず、49ページの診療報酬体系におけるいろいろな運営費交付金等々。これは先生、ディスカッションし始めると日本の会計の単年度予算会計のところまでいってしまう。
　あと、医学部の大学病院の教官というのと医師という職業をどうやって扱うかというところの大学設置基準までいかなければいけないので、それはなかなか一遍にはディスカッションできない。
　ただし、先生の指摘するようにこれはいずれ解決しなければいけない問題だと思っています。ですから、実は大学の助手以上の給料は病院の診療報酬ではなくて文部教官、つまり研究教育で給料を払われている人が医療をやっているわけです。ですから、助手時は人件費はかかっていないのです。それでもあれだけ赤字だということは、今まではいかにひどい体系だったかということを示していると思います。これはいずれディスカッションしなければいけない。
　それから、最後の調査の信頼性云々は、一言でいえば６月単体ではトゥルースはあらわさないよというだけであって、６月の調査がインチキだといっているつもりは全然ないのです。実態像をあらわしていないから年間通してやらなければだめですよということをいっているだけです。
　それから、あともう一つ。全部出さなければわからないのかということ、すべての統計というのは完璧はないので、より一層よくやるのであれば６月１点だけではなくて１年間通年でやりましょうということを申し上げただけです。

○森田会長
　では、一応御意見を伺ってからお答えいただきましょう。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　嘉山先生と幾つかダブりますけれども、最後の質問ですが、信頼性ということで、今回、単月と通年やったらそのデータで違ったということですね。そういうことでは比較したらやはり通年の方が信頼性があるということで、逆に単月は診療報酬改定に使う材料としては信頼性に欠ける。ここに書いてあるのは「単月」と「非定点」という両方を含めてです。やはり定点でしなければだめだということで、私たちが望むのは通年の定点調査だということです。
　それから、医療機関が今、経営内容をオープンにしていないように思われていると思いますが、実は、医療法人はすべて都道府県に届けておりますので、そちらの方で私たちの経営が全部オープンに既になっております。ただ、それを今後診療報酬改定の資料としてそのまま使えるかどうかはまた別問題だと思っております。
　以上です。

○森田会長
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　まず、データ信頼性なのですけれども、回収率を上げるべきだ。そのとおりでありまして、私もずっと念願をしてまいりました。今回は震災の関連の影響があって強力なプッシュができなかった部分がある。あいまいないい方で申し訳ないのですが。そういうところもあって回収率がこの微増にとどまったこと、大変残念に思っておりますし、私自身の努力としていえば申し訳ないということも申し上げておかなければならないかなと、この際申し上げておきます。
　もちろん、単月データでやってきたことは相当問題があったということは今回は明らかになったということは事実だろうと、一号の皆さん方も我々も同じように思っていることだろうと思います。
　もう一つ、実は、前回の実調のときに申し上げているのですけれども、サンプリングを全体サンプリングというよりはある程度層化をした上でのサンプリングをしてそのパーセンテージをかけるということをしないと、本当の代表性のあるデータにはなりにくい場合があるだろう。
　例えば診療所でいえばレセプトの枚数で二段階か三段階ぐらいに分けて、それぞれからサンプリングをしてみてその数字を出して、それぞれが全体に占めている割合はどのくらいかというふうにやらないと、本当に代表性のある数字にならない場合もある。サンプリングが偏った場合はそうなる可能性が一般論としてはあるのだろうということを追加で申し上げておきます。ただ、これは技術的にはかなり難しいとずっと調査課はおっしゃっているので、今後の課題だろうなと思います。
　最後に、先生御指摘のTKCは日本医師会が特に今もデータができております。ほとんど診療所が多いということも事実なのです。そのデータの性格について公表を来週の火曜日ぐらいに日本医師会はすると思いますが、データの性格についての一定の補正というのは先生の御指摘の分が全部やられているかどうかは私、正確には把握しておりませんが、補正はできているはずだと思いますということが１点。
　実は、TKCが個人情報の守秘義務云々というTKCの方の方の御意見によって、今、要望しているのですが、診療科ごとに取れないのです。これは我々困っております。つまり、診療科は、個々の診療所の部分はデータの上で明らかにしてくださらないのです。
　これをもう一度しっかり申し入れをして、できれば診療科別の診療所のデータというのが非常に今、少ないわけですから、それを補完できるデータになるのであれば、今後次の調査までに何とかなればぜひそうしたいというふうに考えておりますということも申してあげておきたいと思います。
　以上でございます。

○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　TKCとかそういう話は今、安達委員がおっしゃった通りでございます。日本医師会としては従来から、より信頼性の高いデータになるように６月単月から改定をはさんだ前後２年間の定点調査ということを主張してまいりました。６月単月ですと診療科によって眼科のように患者さんが多い診療科と少ない診療科があったりして、それを12倍していたために非常に不正確なデータであったという意味でより正確なものになったということが言えるかと思います。
　先ほど大学病院の交付金の話が出ましたが、そのように今回の実調のデータというのはすべての経営の内容を全部提出するものではございませんので、そういう意味で本当に比較するのだったら、それこそ、それぞれの医療機関の決算データを大学病院に聞こうとか、国立病院に聞こうとか、そういうような公的な病院、日赤、済生会、そういったところも全部データが出ているわけですから、そういうのを調べればいいかと思います。医療法人だって調べればいいかと思いますけれども、それはまたそれで膨大な作業になるし、実調とは意味合いがまた変わってくるかなとも思いますので、あくまでも我々としては実調というのは限られた一定の制約の下でのデータであることが前提だと思っておりますので、それをどのようにするかはこれからの議論ということになるかと思います。
　実際は、さらにそれに我々からすれば補助金とか入るところもあれば、我々のように税金を払うところもあるというようなことで、さらにプラスになるところ、あるいはマイナスになるところ、そういうものがあり得るデータなのだということを前提にお考えいただければと現状では思います。
　すべての医療機関にそういうデータを提出させるということは、いわゆる管理会計みたいなものを、すべての医療機関にさせるということになり、それは実際、今の事務コストが反映されない低い診療報酬の下では非常に困難だと思います。その日暮らしのような経営を強いられているような現状ですので、もう少し、それこそ充実した診療報酬により経営が安定化しない限りは経営のところだけ根掘り葉掘りもっと詳しくといわれても無理だと思います。
　今回、一定の改善があったわけで、安達委員の提案で青色申告なども入れまして診療所の回答率が若干なりとも上がっていたり、６月単月というのは年間のデータは12倍にしたりする手間が要るわけですが、今回は決算データを移せばいいということでむしろ回答するところが増えたというような結果も出ているわけですから、そういったことの改善を積み重ねていくということが現実的ではないのかというふうに思います。

○森田会長
　石津委員、どうぞ。

○石津委員
　では、短く２つだけ申し上げさせていただきますと、運営費交付金に関しましては、新たに調査しろというお話ではなくて、既にこの実調の中に先生方御案内のとおり出ておる数値なわけです。ただ、掲載されている場所がその他の医業・介護・看護収益というところに入ってしまっています。このため、通常こちらで議論されている損益比率とかそういったときの話の中にせっかく出ているデータが出ていなくて、なおかつそのデータがあるいは重要性を持っていると考えられますので、位置づけについて考えるべきではないかということで申し上げさせていただきました。それが１点目です。
　もう一つに関しましては、先ほどの通年の定点というお話のところです。定点調査とは信頼性という意味合いとすごくリンクしているお話だということは理解しておりますけれども、例えば２年間は定点で済むわけです。けれども、この実調を10年間でどういう経緯だったということを見たいというふうに思ったときに２年ごとになっているわけですから、その前の調査とは結局定点ということでは合わないわけですね。
　そうであってみると、長年で見た場合にはそれは役に立たない調査なのかというとそういうわけではないです。やはり傾向を見るなりという点では有用性があるわけなので、定点ということが重要だということは認識しておりますけれども、そこが担保されないと情報として信頼性がないというところまではいい切れないのではないかというふうに感じております。
　以上です。

○森田会長
　関原委員手が挙がっていました。

○関原委員
　まず、一つ事務局にお伺いしますが、この総－３というのは賃金の動向として人事院の数字だけ出ています。公務員給与というのは現在、人事院勧告は不十分別途引下げの法律を出してもっと下げろというふうにいっているわけなので、僕はこういうときに人事院勧告の数字だけで世の中の状況を見るのはどうなのかと思います。現在民間企業をベースにして公務員給与が決められている訳ですが、民間の方は基本的には正規雇用者の賃金をベースに決めているわけですが、今や雇用者の３分の１は非正規になっており、実は日本の賃金全体としてはこんな人事院の示す緩やかな下がり方ではないわけです。
　保険料なり税金を負担するのは国民なり被保険者ですから、そういう辺りの実態がもうちょっとわからないと公務員の給与水準だけで診療報酬を議論しているのかという話になり、世の中から見て中医協何をしているんだということになりかねないというのを危惧するわけです。
　もう一つは、民間の企業の話が幾つか出ましたが、確かにこの10年間というのは日本の企業は大変収益が上がっているわけです。これは全部連結決算で発表されていますから、会計上は非常にいいのです。ところが、税収は全然増えない。むしろずっと減っている。これは別に減税したというのはありますが、むしろ利益の源泉です。結局利益はどこで上がっているかというと、海外で上がっているわけです。
　世界の税務当局というのは上がった利益は極力自国で取るということになってきているものだから、企業の決算が良くなっても日本国内で利益がでないから税金を払っていないということなのです。世界ではそういうことになってきているということも踏まえて、日本の税の徴収力を念頭に企業の負担力も踏まえて、こういう場では最終的にはトータルで議論して落ち着きどころを見つけていかなければいけないのではないかというふうに私は思います。
　以上です。

○森田会長
　もう大分時間が経ちましたが、御発言ございますでしょうか。
　どうぞ。嘉山委員。

○嘉山委員
　牛丸先生、これはこのとおりでいいのですよ。要するに賃金指数というのはある人が労働者でも何でもいいのですけれども、81年に100だとしたらずっと上がって1.4倍ぐらいになっていて、ちょっと下がって今、1.3倍だという単価です。それで、診療報酬の方を決めるのはこの率でないと単価は出ないのでこの率にしたのです。
　つまり、30万の盲腸の手術代が81年に100だったものが今、どうなっているかというと30万より下がって97.73になったということなのです。
　なぜかというと、例えば食費のことを考えればいい。食費100倍も食べる人はいませんから。ただし、だんだんと医療の方は要求度が上がってきたのです。老人が増えてきたとか。ということなので、単価の比率を見ないと比べられないからです。それで御理解願えたでしょうか。

○牛丸委員
　いえ、診療報酬の変化ならいいのですけれども、診療報酬改定率ですから。

○嘉山委員
　先生、診療報酬はいろいろと増えていくのだから、例えば医療は食欲が10倍、20倍になってきたのですよ。

○牛丸委員
　81年の診療報酬の改定率を100としたときに、例えば2004年の改定率がどうだという話ですね。これが診療報酬取れるかどうかは別としまして、81年の診療報酬の額が100であって2004年の診療報酬がどうだというのならわかるのですが。
　例えば、もし診療報酬改定率のこのままの比較をするならば、各年の賃金上昇率あるいは消費者物価上昇率と比較しているのならば。

○嘉山委員
　先生、改定率は、例えば１としたら81年は次にどのぐらい下がったか掛けて次にまた掛けていっているわけだから、単価がどうやって動いているかを見ているのです。

○森田会長
　ちょっと難しい議論になってきたようですけれども、本来の実調についての御意見ということからいいますと一部のデータの話ですので、時間もありますので、それはまた別室ででもやっていただけますでしょうか。
　それでは、ほかに今日のこの実調の結果報告等についての意見として何かございますでしょうか。
　特にないようでございますので、本日はこれに関する議論はここまでといたします。後日改めて24年度診療報酬改定全般に関して一号側、二号側の意見をそれぞれ取りまとめて提出いただきたいというふうに考えておりますので、各号それぞれ委員の方は御準備をお願いしたいと思います。

○安達委員
　その件に関して一つだけお伺いいたしますが、今回会長は各号側の意見を求めるとおっしゃるのは、中医協として１本の意見書にまとめるおつもりがあるという意味で意見を求めておられるのでしょうか。

○森田会長
　その可能性もあると思います。前回の場合にはまとまらなかったわけですね。出せなかったわけですね。

○安達委員
　まとまらなければ両論併記されるということですか。

○森田会長
　その可能性も含めて検討したいと思います。

○安達委員
　両論併記される場合、両論併記したものというのは意見でしょうか。

○森田会長
　必ずしもそうではないと思います。ただ、そういう形で提出されているものはございます。

○安達委員
　それは、意見というよりは現況報告という方が正しいという理解でよろしいですか。

○森田会長
　そういうことでしょう。

○安達委員
　わかりました。

○森田会長
　それでは予定されている議題は以上でございますけれども、その他として事務局から資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

○吉田薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　中医協総－４でございます。定例の御報告となります。
　適応外薬の保険適用を迅速にするということから、薬・食審での事前評価が終わった公知申請された適応外薬については承認を持たずに保険適用するというものでございます。
　今般、10月31日に３成分、それから11月７日に１成分、合計４成分につきまして、事前評価が終わりましたので、同日付で保険適用しているというものでございます。事後報告でございます。
　以上でございます。

○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまのは報告でございます。
　本日の議題は以上でございます。次回の日程につきまして、事務局からお願いいたします。
　どうぞ。

○鈴木医療課長
　次回は11月の下旬にお願いしようと思っております。
　議事等はまた御相談申し上げます。

○森田会長
　それでは、ありがとうございました。
　30分ほど予定より超過したかと思いますけれども、本日の総会はこれにて閉会といたします。
　どうも、ありがとうございました