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2011年11月10日 第８４回社会保障審議会介護給付費分科会議事録
○議事
２３／１１／１０ 第８４回社会保障審議会介護給付費分科会議事録
１ 日時及び場所 平成２３年１１月１０日（木）
９時３０分から１２時３０分
グランドアーク半蔵門 華の間（３階）
２ 出席委員:池田、伊藤、大西、大森、勝田、木村、久保田（藤原参考人）、高智、木間、小林、齋藤（訓）、齊藤（秀）、佐藤、志賀、武久、田中（滋）、田中（雅）、馬袋、福田（和田参考人）、三上、村上、村川、山田（敬称略）
○宇都宮老人保健課長 定刻になりましたので、第84回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
初めに委員の変更がございましたので、御紹介いたします。
日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長の伊藤委員でございます。
○伊藤委員 よろしくお願いします。
○宇都宮老人保健課長 本日の委員の出欠状況でございますが、大島委員、藤原委員から御欠席の連絡をいただいております。
また、久保田委員にかわり藤原参考人、福田委員にかわり和田参考人に御出席いただいております。
なお、大西委員は遅れて参加されるとの連絡がございました。
以上より、本日は23名の委員に御出席いただきましたので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
それでは、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。
○大森分科会長 おはようございます。
今日は議題にございますように、盛りだくさんになっていまして、時間までにできるだけ終わらせたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。
それでは、資料の確認をしましょう。
○宇都宮老人保健課長 座席表、議事次第。
資料１「介護老人福祉施設の基準・報酬について」。
資料２「特定施設入居者生活介護の基準・報酬について」。
資料３「介護老人保健施設の基準・報酬について」。
資料４「介護療養型医療施設・介護療養型老人保健施設の基準・報酬について」。
資料５「介護保険施設入所者に対する口腔・栄養関連サービスについて」。
資料６「小規模多機能型居宅介護の基準・報酬について」。
資料７「福祉用具について」。
それから、武久委員提出資料、馬袋委員提出資料、村上委員提出資料がございます。
資料は以上でございます。不足等がございましたら、事務局にお申し付けください。
○大森分科会長 よろしいでしょうか。
それでは、議題１～４まで一括して説明を受けまして、その後、議論いたしたいと思います。
それでは、お願いしましょう。
○深澤高齢者支援課長 高齢者支援課長でございます。
資料１をごらんください。介護老人福祉施設の関係でございます。
２ページの論点１でございます。特養における看取り機能を強化するため、外部の医師によるターミナルケア等を推進すべきではないかということでございます。
３ページ以降でございます。特養における医療提供体制の状況でございます。必ずしも十分ではないという資料をそろえているところでございます。
５ページでございますけれども、医師の夜間・休日対応と看取りの状況でございます。体制がとれている施設ほど看取りが多いという状況です。
６ページ、退所者の状況でございます。病院・診療所で死亡あるいは病院・診療所へ入院される方がそれぞれ３割いらっしゃる状況がございます。
７ページでございます。今のものも含めまして、病院に搬送されている方は、年間１施設当たり20人という状況がございます。
８ページが死亡者の死因でございますけれども、施設内で看取り介護を行った事例としては老衰、病院に搬送して１週間ぐらいに死亡した事例では肺炎が多いという状況がございます。
９ページは看取り介護加算の算定状況です。少しずつ増加しているという状況がございます。
10ページ、11ページは、現行の看取りに係る介護報酬を整理したものでございます。
12ページをごらんいただきたいと思います。これは看取りに係る加算を算定する場合、診療報酬との給付調整がされているという実態でございます。介護保険、医療保険をそれぞれ算定した場合は、他方は算定しないという状況がございます。
13ページでございます。今、特養における医療の提供は、どういう場合に外部の医師からされるのかということでございます。赤い点線で囲んだところでございますけれども、緊急の場合、配置医の専門外の診療ということで入れることに加えまして、左側にございますが、がん末の場合、外部の医師が看取れるということでございます。
以上が論点１の関係でございます。
14ページが論点２でございます。これは介護保険部会でも議論いただいたものでございますけれども、介護保険給付の対象となる範囲について、ユニット型個室等との整合性あるいは在宅との均衡から、多床室の室料負担を低所得者の利用に配慮しながら求めるべきではないかということでございます。その場合、どの程度の室料負担を求めるかについて、15ページから御説明いたします。
15ページをお願いいたします。続きでございます。現行、特に第３段階のユニット型個室の御負担が重いということでございますので、その利用者負担の軽減を行うべきではないか。その際、利用者負担の軽減は多床室の室料負担を求めることによる財源で賄うこととしてはどうかということでございます。これは老健、介護療養型医療施設についても同様の論点ということで提示をさせていただいております。
17ページは、今のユニット型施設の状況でございますけれども、まだ低い状況にあるということでございます。
18ページは、多床室の介護報酬、室料部分を出しているということで、ごらんのような状況になってございます。
19ページでございます。具体にどの程度の御負担をお願いするかということでございますけれども、現在、居住水準を定めるに当たりましては、減価償却費、光熱費の水準を踏まえつつ決めているところでございますが、実態調査によりますと、橙色のところでございますが、多床室の減価償却費は１人１か月当たり２万8,000円ほどとなってございます。このうちどの程度の御負担を求めるかということにつきましては、総面積のうち居室の割合約３割でございますので、計算をいたしますと、月額8,000円程度の負担を求めることとしてはどうかということでございます。
21ページをごらんいただきたいと思いますけれども、今、それぞれの利用者はどの程度の負担をしていただいているかということを、日常生活費を月額１万といたしまして、計算いたしました。
第３段階、ユニット型個室のところをずっと右の方にいっていただきますと、年間負担額が125万円余りでございます。御本人の年金は80万円から211万円です。ただ、中央値が欄外にございますけれども、120万円ということでございますので、第３段階の負担が顕著でございます。
第４段階の多床室のところの負担を見ていただきますと、107万円余でございます。8,000円×12か月ということで、年間９万6,000円ほどの負担がこれに加わるということでございます。
以上が論点２でございます。
24ページをごらんいただきたいと思います。これは居室定員に係ります介護報酬上の評価でございます。厚生労働省令で定める特養の居室定員を１名とさせていただきました。それは参酌すべき基準でございますので、居室定員１名の施設のほかに、公共団体が参酌した結果の判断によりまして、２名以上の施設が今後存在するわけでございます。国としてはやはり１名という基準を定めていること、居宅に近い居住環境の下でケアを進めるということにかんがみ、来年４月以降に新設される特養につきまして、（マル１）以外に係るものについては、介護報酬を減額することとしてはどうかということでございます。
26ページに、参酌すべき基準とはどういうものかということを書かせていただいております。
27ページでございます。基本方針の見直し、論点４でございます。近年の経済の状況を踏まえるとともに、経営実調の収支差率を勘案いたしまして、また、入所者の重度化に対応した重点化を図る観点から、特養に定員規模別の報酬体系の導入、あるいは要介護度別の報酬の適正化を御提案させていただいているところでございます。
28ページが定員規模別の収支差率のデータでございます。
29ページ、現行の３区分から、ごらんいただくような５区分とすべきではないかという提案をさせていただいているところでございます。
31ページをごらんください。今度は平均要介護度別でございます。こちらも平均要介護度が高くなるほど収支差率が減少するという傾向がございます。
32ページでございます。多床室の介護報酬、ユニット型個室はほぼ同水準となっていることが伺えますけれども、職員１人当たりの利用者数、１人当たりの支出を見ますと、やはり手厚い配置、支出の費用がかかってございますので、ユニット型個室と多床室とで報酬の差をつけることも考えられるということでございます。
論点５はその他でございます。特養を運営いたします社会福祉法人につきまして、今、利用者負担軽減制度がございます。
35ページにございますように、実施割合はおおむね７割ということで、余り増えていない状況がございます。これを推進するための方策について、どう考えるかということでございます。
以上が資料１の関係でございます。
資料２をごらんいただければと思います。駆け足で申し訳ございません。特定施設の関係でございます。
こちらも論点１は、同じく看取り介護加算を創設してはどうかということでございます。これは認知症グループホームと同様に整理してはどうかということでございます。
２ページ、３ページが現行の加算の算定状況等でございます。
４ページ、有料老人ホームの夜間看護の状況を見ますと、16.9％のホームで措置されているということで、必ずしも特養などに比べて劣っているわけではないということがございます。
５ページ、６ページは先ほどの資料と一緒でございます。
こういった状況の下、特定施設におけます看取りをどうしたらいいかという論点でございます。
７ページをごらんいただきたいと思います。論点２でございます。これも認知症グループホームと同様に、レスパイトケアの充実のために空室がある場合の短期利用を認めてはどうかということでございます。
こちらにつきましては、９ページにもございますように、今年７月に閣議決定されました政府の方針の中で検討を行い、検討を得よとされている論点でございます。
論点３に移ります。13ページをごらんいただきたいと思います。基本報酬の見直しの関係でございます。
14ページに表がございますけれども、収支差率を表にしたものでございます。予防のみまたは予防＋介護を実施しているところと、介護のみを実施しているところで差がついてございますので、要支援と要介護の介護報酬のバランスの適正化を行うべきではないか、これが３点目でございます。
併せまして、16ページに高齢者の住まいと書かせていただいております。10月20日改正高齢者住まい法が施行されておりまして、新しくサービス付き高齢者向け住宅が施行されることになりました。論点を３点ほど追記させていただいております。
入居者に対する居宅サービスとの連携の在り方。
２点目ですが、通所介護等におきましては、送迎分の適正化を図るということは以前御説明したかと思いますけれども、24時間対応のサービス等の居宅サービス提供事業所が併設される場合がございます。この場合、囲い込みに係る報酬の減算について、今後のサービス付き高齢者向け住宅の整備状況を踏まえ、検討すべきではないかと提案させていただいているところでございます。
あとは、地域包括ケアシステムの実現についてどう考えるかということでございます。
居宅サービス事業所との併設状況につきましては、最後の22ページの棒グラフをごらんいただければと思いますけれども、訪問介護事業所、通所介護、通所リハの事業所、ケアマネの事業所がこういった状況で併設されてございます。
以上です。
○宇都宮老人保健課長 続きまして、老人保健課でございます。
時間の関係から、説明を少しはしょらせていただきますことをあらかじめ御了承いただきたいと思います。
資料３をごらんいただきたいと思います。「介護老人保健施設の基準・報酬について」ということです。
論点１、在宅復帰・在宅療養支援機能の充実した施設の基本施設サービス費を新設し、その他の施設の基本サービス費については適正化することとしてはどうかということでございます。
対応は下に書いておりますが、在宅復帰に係る要件としまして、退所者に占める自宅等への復帰者の割合が高いこと、ベッド回転率が高いことを要件としてはどうかということでございます。
３ページですが、実際に要件１として、自宅への退所者の割合を50％以上であること。
要件２としまして、ベッド回転率が10％以上であること。ベッドの回転率というのは、※２に書いてございますが、例えば100床の施設で１か月に10人が入所、10人が退所した場合は10％という計算方法で行ってございます。
この２つのグループについて比較したところ、在宅復帰機能が高いグループの方がそれぞれよい結果を生んでいるということが、４ページ、５ページ、６ページに書いてございます。
論点２でございます。在宅復帰支援機能加算については、現在ベッド回転率が加味されていないので、退所者が非常に少ない施設でも算定可能になってしまうので、要件の見直しを行ってはどうかということでございます。
先ほどの論点１と同様の要件でございますが、具体的な数値といたしましては、在宅への復帰が30％以上、かつベッド回転率が高い。
ベッド回転率につきましては、８ページに書いてございますけれども、５％以上ということで、先ほどと同様調査結果を示してございます。
論点３でございますが、現在は退所前後の訪問指導加算において、入所者の退所に先立って、入所者が退所後生活する自宅等を訪問して療養上の指導を行った場合に加算が算定されてございますが、論点３としましては、退所を念頭に置いて、そもそも入所する前に入所者の自宅を訪問して、サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合を加算で評価してはどうかということでございます。
11ページ、そういった計画を策定して、よくなったという答えが３分の１ほどあったと書いてございます。
その下に関連資料がございます。
論点４ですが、入所者が軽症の疾病を発症した場合に、施設内で対応を行った場合を加算で評価してはどうかということです。
具体的には、肺炎または尿路感染症の治療を行った場合、１か月に７日を限度として加算で評価してはどうかということでございます。
要件２として、特定治療と同様に、診断、行った検査、治療内容等を記載する。
要件３として、介護サービス情報公表制度において、算定実績を報告するということでございます。
以下14ページから関連の資料が添付されております。
論点５ですが、施設内での看取りを希望していても医療機関に搬送されている例があることから、老健が在宅療養支援を継続してきた入所者が慣れた場所で最期を迎えられるよう、施設内で最期まで看取りを行った場合を高く評価してはどうかということでございます。
その下にイメージ図を描いてございますが、現在30日から14日の200単位、それから死亡日までが15単位となっているものにめり張りをつけて、特に負担が大きい死亡日直前に手厚い評価となるような傾斜をつけてはどうかということでございます。
20ページ、論点６でございますが、大腿骨頸部骨折・脳卒中につきましては、いわゆるクリティカルパス、地域連携診療計画に基づいて患者の紹介などを行った場合、流した方あるいは受け入れた方、双方に評価がございます。前回の診療報酬改定で、介護関係の施設に患者さんを紹介した場合にも評価されるようになったんですが、受け入れ側の評価がございませんでしたので、今回、老人保健施設で受け入れた場合に評価をしてはどうかということでございます。
21ページにございますように、イメージとしては、黄色の矢印が診療報酬側の評価ですけれども、老人保健施設についても赤い矢印で評価をしてはどうかということでございます。
論点７、個室ユニットの推進方策については、介護老人福祉施設と同様でございます。
以下、参考資料でございます。
続いて、資料４「介護療養型医療施設・介護療養型老人保健施設の基準・報酬について」です。
最初から４ページまでは、これまでにも御提示させていただいた資料ですので、省略いたします。
論点１ですが、療養病床再編成を一層進めるために、より医療の必要性の高い利用者を受け入れる介護療養型老人保健施設を高く評価するとともに、介護療養型医療施設については適正化を行ってはどうかということでございます。
実際に医療の必要性の高いということで、下の案のところ、赤い点線で囲ってございます。介護療養型老人保健施設（強化型）をつくってはどうかということでございます。
６ページから現行の入所者の状態、あるいは受け入れることが困難な状態等についての関連資料がございます。
現在の介護療養型老人保健施設の施設要件については、９ページに書いてございます。
これにつきましては、また飛んでいただきまして、11ページでございますけれども、今回の強化型として、喀痰吸引または経管栄養20％以上、認知症高齢者の日常生活自立度は現在Mだけですが、これを（ローマ数字４）またはMとして、更に50％以上という両方の条件を満たすものを強化型として評価してはどうかということでございます。
論点２ですけれども、介護療養型医療施設が、有床診療所を併設した介護療養型老人保健施設に転換する場合に、一定の範囲内で介護療養型老人保健施設の増床を認めることとしてはどうかということでございます。
現行の場合、例えばイメージ図に書いてございますけれども、介護療養型医療施設が50床でありますと、有床診療所の病床数も含めて50床までという制限がかかってございますが、有床診療所の部分を外してはどうかといった提案でございます。
論点３は、先ほどの従来型老健と同じように、ターミナルケア加算の見直しを行って、特に死亡日の評価を引き上げるということ。
それから、現在は介護療養型老人保健施設で看取りまでいかないと、すべての単位が取れなかったんですけれども、そういったものを外すということ。
一番下ですけれども、介護療養型老健の報酬を従来型老健よりは厚くしてはどうかということでございます。
論点４に飛んでいただきたいと思います。16ページでございますが、現在設定している施設基準の緩和、転換支援策として緩和してございますが、この転換の期限を平成30年まで延ばしたということでございますので、同様にこちらの方も延長してはどうかということでございます。
論点５でございますが、転換の過程で経過型介護療養型医療施設というものがございますけれども、これにつきまして、転換期限を延長することが検討されてございます。その下に書いてございますように、既に４施設まで減ってございます。そのまま転換を進めることから、新規の指定は認めないこととしてはどうかということでございます。
論点６は、先ほどの介護老人福祉施設と同様のものでございます。
説明は以上でございます。
○大森分科会長 どうもありがとうございました。
それでは、今４つ御説明がございましたので、これについて、見当として１時間ぐらい時間をとりますので、いろいろ御意見をお出しいただければと思っています。
村上さん、どうぞ。
○村上委員 ありがとうございます。
介護老人福祉施設の今の論点について、一通りお話をさせていただいてよろしいでしょうか。
○大森分科会長 どうぞ。
○村上委員 まず最初に、資料に「介護老人福祉施設等 平成22年度収支状況等調査について」があると思います。
我々の全国老施協は、15年から毎年収支実態をとっております。
今回は３）にありますように、東日本大震災の影響のある県を除いて、全体で配布4,030、2,449の回答を得ています。
調査の結果なんですけれども、かいつまんでお話させていただきます。
収支状況比率なんですけれども、23年度については6.8％ということで、前年度から１％減少しております。また、補助金を除いたベースでは4.4％になっております。
人件費の動向なんですが、人件費率は62.3％で、毎年少しずつ上がっておりまして、前年度に比べて0.9％上昇しております。
職員の処遇改善なんですけれども、これに関しましては、介護・看護職員の常勤１人当たりでは416万7,000円と、21年度と比較して14万7,000円、率で3.7％増加しているという結果が出ております。
２ページについては、定員規模、黒字・赤字の施設を一応分けて出してあります。
３ページ目でございますけれども、厚生労働省から出ている介護事業経営実態調査との比較でございます。今、お話を申し上げましたように、全国老施協は22年度につきましては6.8ということで、施設数が2,423、平均定員が71.5でございまして、その前の20年、21年に関しましても、厚生労働省の調査と多少違うところがございます。我々がやった結果、こういうことでございますけれども、施設数と母数、平均定員の数も違うということで、ここら辺で差が出ているのかどうかということも含めて、一応こういう実態が我々の中にあるんだということで考えております。
○の１つ目でございますが、厚生労働省の介護事業経営実態調査の本部費繰入についてなんですけれども、ここに書いてありますように、特別養護老人ホームの場合は本部の経費として明確に根拠がなければ支出はできないことになっております。ほかの事業所の場合には、施設会計から本部経費に繰り入れる使途について特段の制約があるのか、ないのか。ないのではないかと思っておりますけれども、この結果、本部繰入額に差が生じて、収支差率に違いが出てくることがあるのではないかと思っております。これは全体を利益で見た方がわかりやすいのではないかということで、本部繰入については、今、言ったような観点から、改めて調査委員会で議論をしていただきまして、もう一度、本部繰入についての精査をしていただけたらと思っております。
以上、経営実態調査の結果についてお話をさせていただきました。
次に論点についてお話をさせていただきたいと思います。
２ページ、論点１でございますけれども、看取りの関係です。12ページ、13ページにありますように、がん末期等に外部のドクターに入っていただくことについては、現在もありますので、これについては、その施設の選択ということでいいのではないかと思っておりますが、看取り介護については、我々の団体も非常に充実しなければいけないということで重視しております。
平成18年度の介護報酬改定によって看取り介護加算が創設されて以来、特養ホームにおいては、看取り介護への取組みが進んでおります。ちなみに、我々の経営実態調査の中で出ておりますが、21年度は44％、22年度は45.2％が看取りに取り組んでおります。
11ページにありますように、21年度改正によりまして、死亡前３日間を特に評価する改定がなされましたけれども、実施の実態の中では、死亡前１週間程度に人員の加配、あるいは時間外での対応等が最も増加してくるということでございまして、このことから、看取り介護への取組みを進めるためには、更に報酬上の評価を上げていただくとともに、特に死亡前の７日について厚く評価をしていただきたいと思っております。先ほどのお話にありましたように、今は３日間ですけれども、１週間の評価のめり張りを変えていただいて、更に総額についても考えていただけたらと思っております。
それから、特養ホームの配置医師の問題ですが、これは今までにもお話をさせていただいております。常勤医師が確保できるように、常勤配置医師加算を実態に応じて考えていただきたいということで、現在は25単位ですけれども、25単位ですと100名で918万ほどにしかなりません。1,000万以下でございます。これは100名定員だそうですから、例えば今ある50名、80名ではドクターに来ていただくことができませんので、ここについて改めて考えていただけたらと思っております。
それから、特養ホームの診察室が保険請求可能な診療所になり得ることの周知徹底を図っていただきたいということです。このこともお願いいたしましたけれども、まだ通知も出ていませんので、迅速に対応していただければと思っております。
次に論点２の個室ユニットの推進について、多床室の居室料の問題なんですけれども、これについては、16ページの○の上の方にありますように、多床室における居住費導入については、平成16年の居住費問題の議論時に居住環境から考えて、多床室では在宅の方と比べて室料をいただくほどの居住環境に至らないということでありましたので、光熱水費相当の負担を求めることとしたということでございます。そのときの議論を重視、尊重するとともに、居住費負担能力を勘案して、多床室を選択せざるを得ない状況を踏まえて、従来型施設との併設を可能にするということと、多床室利用の低所得者に対する補足的給付の議論というものがまた出てくると思いますので、これを行えば事務が増大することから、多床室における住居費の導入については、さらなる検討をしていただきたいと思っております。基本的に反対でございます。
論点３、定員１名についてのことでございますけれども、これにつきましては、参酌する標準として居室定員を自治体の判断に任せることにしたわけですが、報酬に差をつけるというのは、そういう中ではどうなのかということでございます。地方分権の中では、いろんな県で来年度以降も多床室を考えているところがあるやに聞いておりますので、こういうところとの関係では、どういうふうにしていくのかということが感じられます。
個室ユニットについては、平成15年の改正で２対１を可能にする報酬設定をしたわけですけれども、これでは個室ユニットが非常に苦しいという状況があります。その中で、多床室の方から持ってくるということであろうと思いますけれども、多床室も現在は３対１という基準になっておりますが、2.8対１です。ちなみに、私のところは1.8対１ぐらいですけれども、そういうことで運営をしておりまして、多床室だからということで、減算ということについては、いかがなものかと感じております。
論点４の基本報酬の見直しでございますけれども、この考え方については、まずお聞きしたいんですけれども、ユニット型は別と考えてよろしいんでしょうか。
○深澤高齢者支援課長 お答えさせていただきます。資料の32ページをごらんいただきましたように、多床室等とユニット型個室で１人当たりの利用者数を見ますと、手厚い配置がユニット型で行われている。あるいはユニット型の方の１人当たりの支出も多いということでございますので、ユニット型と多床室で報酬に差をつけることで、規模別を行う場合についても、差をつけることが考えられるということかと思います。
○村上委員 そういうことで、両者の定員規模を見て、利用者は入所するわけではないということでございまして、定員規模によって利用者負担が変わるということについては、いかがなものなのかということです。
それから、定員規模別の表が28ページにありますけれども、規模によって収益率が高いということになると、例えば101名は10.5％、その前のランクに比べて低くなっているわけです。この表のエビデンスというものが、果たしてどうなのかと考えるところでございます。
先ほどのお話のように、老施協の収支状況調査では、規模別での収支差は、例えば30名特養で６％、80～100名で7.7％、1.7％ぐらいしか収支差が出ておりません。そういうことで、なぜ特養のみが定員別規模で見直しをしていくのかについては、大変疑問でございまして、根拠がないのではないかと思っております。
論点５の社会福祉法人による利用者負担軽減制度ですが、基本的に介護保険における報酬等については、法人の経営財源の使途あるいは使い道は、その法人のコンプライアンスに基づいて決めていくべきものだと思います。その上で、企業あるいは医療などもそうなんですけれども、介護の経験をしっかり図っていかなければいけないと思っております。
今、老施協では、法人現場への積極的な実施を訴えております。この中では、今年度、前年度を含めて、年間600万、700万の法人減免を実施している法人が幾つか出てきております。まだこれは足りないと思っておりまして、今年も昨日全国大会がありましたけれども、全国大会の中でも、法人減免を積極的にするということについては方針を出しておりまして、これは全国老施協だけではなくて、特養全体の中でしていかなければいけないと考えております。
ただ、市町村の中でこれをしていない市町村がありまして、このことと連動して老施協も実施をどんどんしていくということで、全施設の法人減免の実施を果たしていきながら、社会福祉法人の役割を社会に還元するということを積極的にやっていかなければいけないと思っておりますので、これについてはどんどん進めていきたいと思っております。
以上、ありがとうございました。
○大森分科会長 今、若干の御質問風の御意見でございましたけれども、事務方の方で今日対応することはありますか。
○深澤高齢者支援課長 御議論の方向を踏まえて、また検討させていただきたいと思っております。
以上です。
○大森分科会長 山田さん、どうぞ。
○山田委員 老人保健施設協会でございます。
今日は老人保健施設に関しまして、改定の案が出ましたので、それについて質問並びに意見、要望を述べさせていただきます。
論点１、パワーポイントの２を中心にしてお話させていただきますが、新たに在宅復帰・在宅療養支援機能の充実した基本サービスの新設について、幾つか御質問と要望を述べます。
質問ですが、パワーポイントの３で、在宅復帰機能高施設グループを説明された際にパワーポイントの４を使われました。下の表の退所場所が自宅の方で、低いグループが自宅の20.1％、高いグループが65.0％です。在宅復帰の比率というのは、恐らく条件を付けずに純粋に施設から自宅へ帰った人の割合という理解でいいのかどうかということであります。
一方、上の自宅への退所者の割合が50％以上というのは、恐らく現在の在宅復帰支援機能加算の算定要件である、在宅での生活が１か月以上見込まれる人のみを在宅復帰者とみなしての計算での50％ということだろうと思いますが、そうでいいでしょうかということです。もしそうであれば、傾向としては確かにそう言えるかもしれませんが、65％をもって上の50％という数字の妥当性を言うには少し問題があると思いますので、この表の解釈について、まず質問を１つ述べさせていただきます。
○大森分科会長 どういうふうに考えますか。
○宇都宮老人保健課長 今の山田委員の御指摘のとおりです。
○山田委員 そうであれば、これは問題があるということでございます。下の65％をもって上の50％が妥当だと言うには、若干説得性に乏しいというのが意見であります。
それを踏まえまして、自宅への退所者割合を50％と設定してありますが、現在の在宅復帰支援機能加算の算定要件である１か月以上在宅生活が見込まれるという条件をそのまま準用することについては、是非見直しをお願いしたい。理由は過去にも述べましたが、要介護１の人と要介護５の人の在宅での生活の困難さが全く違うというのが１つあります。要介護３、４、５、いわゆる中重度者の方については、在宅での生活が見込まれる期間を１週間程度としていただきたい。
その理由は、在宅での生活の困難さに加えまして、在宅での居場所を確保するという観点、本人あるいは本人家族が在宅サービスを短期間でも利用して、在宅生活について自信を深めるという観点、並びに居宅サービスを実際に提供してみて、居宅サービス事業者もよりよい利用者にとって必要なサービスを見極めるなど、短期間の在宅へ繰り返し帰るという有用性、並びにその結果として、長期の在宅生活へ結び付くということも加味して、要介護３、４、５の方については、是非在宅での生活が見込まれる期間を１週間程度としていただきたいということであります。
それから、老人保健施設の機能としまして、今回も出ておりますが、前回の改定から看取り加算等で評価されたように、看取りも重要な機能として求められている現在、実際に看取りの結果として死亡されて御自宅へ帰られるケースがございます。現在この方は退所者総数に入りますが、在宅復帰者としては見られていません。そういう意味で、看取りの結果として亡くなった方については、在宅復帰とみなしてカウントするか、退所者総数から除外していただきたい。
それから、利用者が重度化してきた現状がございますが、老人保健施設内で提供できる医療については、御存じのように、制度創設以来、制度上の縛りがあり、療養中に発生しました重篤の疾病や外科的処置を必要とする疾患については、一旦退所した上で病院へ入院し治療を受けた後、再度老健へ入所してリハビリ等を受ける、受けざるを得ないという現状がございます。一時的に病院へ転院し、治療を受けざるを得なかった利用者で、一定期間内に再び入所してこられる利用者については、その現状にかんがみまして、退所者の総数、いわゆる分母から外していただきたい。そのような利用の実態にあった、在宅復帰数を算定していただくことを要望いたします。
要件２の１か月当たりのベッド回転率でありますが、通過施設としてベッドをなるべく流動化したいというのは我々も同じでございます。これは純粋に１か月当たりの退所者の割合と理解してよろしいか。これは確認でございます。
この件に関しまして、補足してお願いと現状を御説明しますが、以前の審議会でも施設の側から見て、老健の施設利用者の40％以上の人が、特養は望ましいと考えているという資料が出されました。この方々の多くは、我々の施設をやむを得ず利用されている方であります。今回の在宅復帰や回転率の評価で施設を区分するだけでは、特養待機者を受け入れ、サービスを提供していることは、老人保健施設側のペナルティであると短絡的に受け取られかねません。40％以上に上る特養で処遇した方が望ましいと思われる方々に関して、優先的に特養へ移れるような政策的対応を是非お願いしたい。少なくとも私たち老人保健施設側が特養に移っていただくように努力しているプロセスについて、何らかの評価をしていただくようなことを併せて要望いたします。
次にパワーポイント13の論点４でございます。入所者が施設内で急性疾患を発症した場合、ある一定の疾患について、施設内で治療を評価していただくという点では、私たちの要望に応えていただいたと考えており、大変感謝しております。
ただ、この中で肺炎、尿路感染症のみの治療を取り上げておりますが、是非帯状疱疹についても書き加えていただきたいと思います。理由は、先日の『朝日新聞』にも出ておりましたが、利用者の高齢化、重度化に伴って、免疫機能が低下している人が増えています。帯状疱疹の発症率も多くなっているとともに、重症化しやすくなっております。御存じの方もいらっしゃると思いますが、帯状疱疹は早い段階で適切な治療を施し、重症化と後遺症の発生を防止することが大切であります。万一重症化し、帯状疱疹後の神経痛という激しい痛みを合併しますと、その疼痛が長年にわたり本人の生活意欲の低下、ひいてはADL、QOLの低下を招きますので、是非この疾患も老健内で速やかに対応できるよう追加をお願いしたいと思います。
パワーポイント18の論点５でございます。施設内で最期まで看取った場合という要件が新たに追加されました。その心はよくわかりますが、利用者の方の中には、最期の期間は自分の家の畳の上で、あるいは我が家で看取らせてほしいという家族の御希望がある場合もあります。そういう意味では、最終的に亡くなるときに自宅へ帰った場合、すべてゼロということではなくて、最終的には在宅の主治医の先生と連携をとって看取ることも是非評価していただきたいということをお願いしたいと思います。
パワーポイント22、論点７であります。これは従前から述べていますように、多床室からの室料負担を求める件ですが、そもそも17年改定で食費、居住費に関して、自己負担を求めるようになった際、低所得者対策として補足給付が制度化されました。食費、居住費は保険給付から外すという理念の下に制度の見直しがあったのに、補足給付ということで、再度その一部を介護保険から給付する。これが本当に見直しの考えに沿ったものなのか。低所得者対策であれば、むしろ別途福祉財源からの給付であるべきで、介護保険からの給付というのは見直しの考えに沿っていないのではないかと考えております。
また、現在、利用者の半数以上が補足給付を受けているという状況がございます。その在り方として、それでいいのかという問題がある中で、その問題に答えを出すことなく、むしろなし崩し的にこのように多床室をその対象とすることについては、現時点では反対でございます。
最後に本日の資料では老人保健施設のリハビリテーションについて言及されておりません。今までの本分科会あるいは本日の参考資料のパワーポイント24で、老人保健施設はリハビリテーション提供施設であると位置づけられた説明がありました。地域包括ケアの時代に向かって、老人保健施設を代表として訪問、通所、短期入所、入所にわたり地域のリハビリテーション拠点の整備が課題として、論点整理でも挙げられました。
また、老人保健施設のリハビリテーションは、リハビリテーション専門職が増えているものの、その内容はまだ充実していかなければならないという指摘もございました。私たちはその指摘に応えるべく、リハ専門職を入所者100人に対して３人配置する体制の創設や、現在１日20分しか評価されていない短期集中リハをもっと量的に増やしていただきたい。あるいは経過中に骨折や脳卒中、心不全の増悪等で生活機能が落ちたときに、速やかに集中的に生活機能を回復するためのリハビリテーションを十分量提供できるよう、制度の見直しを要望してきたところでございます。このような見直しは生活機能をなるべく早く回復し、入所期間を短くし、そして、在宅復帰を促進するためにも大変重要かつ必要と考えております。
この点について、2025年の地域包括ケアシステムの時代に向かって、老人保健施設が努力していく方向性を示すためにも、短期集中リハの量的拡大、例えば最初の１か月でも、通所リハと同じように、少なくとも１日に40分は提供できるような見直しとか、経過中にやむを得ない転院治療等で生活機能が落ちたときに、速やかに集中的にリハが提供できる体制にするなどの維持期リハビリテーション拠点としての方向性を是非出していただきたいとお願いします。
今回は、診療報酬、介護報酬同時改定でございます。今日の資料は、残念ながら老人保健施設の給付調整については言及されておりません。老人保健施設で問題になっていますのは、最近新たに出てきました高額な薬の問題、あるいはホルモン剤として分類しているために、抗がん剤、抗腫瘍剤の目的で使用しても医科請求ができない薬の取扱い、あるいは在宅酸素療法等で患者さんが利用するケースが非常に増えておりますが、費用負担の問題で現場は主治医と老人保健施設の間でいろんな問題が起きております。この取扱いというのは、まさに医療保険と介護保険の調整の問題でございます。現場が困っているこのような問題については、是非同時改定のときに検討し、改善していただきたいということを要望として述べさせていただきます。
以上であります。
○大森分科会長 確認したい点があったように思うんですけれども、それはいいですか。
○宇都宮老人保健課長 確認は論点２のお話でしょうか。１か月当たりの対象割合をおっしゃったと思うんですが、７ページの案にございますように、６か月間の退所者総数のうち、在宅において介護を受けることになったものが占める割合が３割以上、ただし、入所期間が１か月超のものに限るということです。
○山田委員 私が言っているのは、回転率は純粋に退所した総数をベッド数で割ればいいかということであります。そういうことでよろしいでしょうか。在宅復帰率の場合はいろんな要件が付きますけれども、回転率の場合は、少なくとも100床であれば、その月に10人退所すれば、行き先は問わずそれは10％と計算するんですねという確認です。
○宇都宮老人保健課長 回転率につきましては、１か月当たりどのぐらい入れ替わるかということを示したものでございまして、退所先については、細かく詰める必要があると思います。
○山田委員 在宅復帰率は退所先に強い縛りがありますが、回転率は目的が老健のベッドを流動化させるという意味では、特養であろうが、病院であろうが、それは退所ですので、回転率という意味ではすべてをカウントしていただきたい。
一方で、在宅復帰の本来の機能の評価は、在宅復帰率でちゃんと縛っていますので、回転率は流動化が目的と私は理解しております。特養待機者もいらっしゃいますので、促進という方向ではそういうふうにお願いしたいと思います。私たちは好んで病院へ移しているわけではございません。結果として病院に移っていますので、そこは是非お願いしたいと思います。
○大森分科会長 なるほど。
齋藤さん、どうぞ。
○齋藤（訓）委員 特別養護老人ホームの施設基準の論点１について申し上げます。看取りの機能を進めていくことは、社会の要請としては当然のことだと思います。現状では嘱託医になかなかつながらないといったことで、緊急搬送したり、看取りのケアが遅れていくということがございますので、基本的に外から医師が入れるようにする仕組みには賛成です。
ただ、医師だけがいれば看取りができるかというと、そうではないと思っています。先ほど村上委員から死亡前７日間は人員配置が流動的になるというお話がありましたけれども、しっかり対応できる看護職や介護職の配置が必要ですし、どうしても看取りに際しては家族の不安の度合いが大変大きくなりますので、そこをしっかりと支えていくとか、状態の変化を必ず医師に報告しなければいけない場合があります。そういったときには外部の医師が毎回来るというのも難しいので、必要に応じて訪問看護が入れる仕組みも整備をしてはどうかと思います。
特養の医療サービスを外付けでいくのか、内部で整えるのかについては、やはり施設の状況に応じて選択肢があってもいいのではないかと考えております。経営努力で基準よりもナースを加配しているところを評価することと、一方で施設内の介護職や看護職を増やすことが難しいところもあろうかと思いますので、外から訪問看護がサポートとして入る仕組みが選択肢としてあれば、看取りの機能というのはもっと取組みが進むのではないかと思っております。
○大森分科会長 今度は齊藤秀樹さんにいきましょう。
○齊藤（秀）委員 ありがとうございます。
手短に３点ほどの意見と、１点質問をさせていただきたいと思います。
多床室の室料問題についてお話をいたします。住まいということに対する評価が低いことを考慮して、室料負担を求めないとなったと理解しておりますが、今日その状況は変わっていないと思っております。結果的に従来型個室よりも保険給付が高くなっておりますけれども、本質論を棚上げにして、結果から帳じり合わせをするという考え方には賛成をしかねるものがあります。
また、今回の提案では、そこから捻出した財源をユニット型個室の利用者の負担軽減に充てるという御提案でありますけれども、たとえが適切かどうかわかりませんが、おかゆを食べている人から料金をちょうだいして、普通食を食べる方々に補てんをするという感じがいたしまして、大変強く違和感を覚えるものであります。
多床室問題から少し離れて居住費の問題で、意見として申し上げたい第２点は、所得の低い世帯で、例えば御夫妻のうちお一方が特養に入られた場合、自宅も維持しなければいけないし、特養でも一定の居住費を支払わなければいけないという二重負担の問題が出てまいります。何らかの方策で、このような方々に減免できる仕組みというものを御検討いただけないかというのが２つ目であります。
３つ目でありますが、今回それぞれの施設の基本方針の見直しの中に、規模別、要介護別という考え方が入っておりますが、施設の中では職員の配置基準の問題というのが、サービスの問題からしても大きな問題ではないかと思っております。基準配置以上の配置をしないと、平均的なサービス自体が難しいという話をよく聞くわけでありまして、特に人件比率の高い職場でありますから、職員の配置によって収支差に大きな差が出ることがあり得る。また、それはサービスとしての差との関連も考えられるわけでありまして、今回施設類型別の手厚いものに対しての考え方が示されておりますけれども、類型別に限らず、全体的に基準を上回る手厚い配置がされている場合、どう評価するかということは１つの考え方として整理していただく必要があるのではないかと思っております。
最後に質問でありますが、今回の資料１の論点５の中に、社会福祉法人による利用者負担の減免制度のことが出されております。70％を超える社会福祉法人で実施をいただいているということでありますので、セーフティネットの強化としては重要な課題であると思っております。したがって、すべての社会福祉法人に取り組んでいただきたいと思っておりますが、一部には市町村の理解がなかなか得られないといった声もございます。厚生労働省としてどのように御指導されているのか、また市町村としてはどのような課題を持たれておられるのか、この機会にお聞かせいただければありがたいと思います。
以上であります。
○大森分科会長 今の御質問は私もそう思います。市町村の実態みたいなことを念頭に置かないと、これはなかなか進まないのではないかと思いますけれども、何かそちらの方でお考えはありますか。
○度山介護保険計画課長 今の社会福祉法人軽減に関しては、一部法人の負担で、一部行政が助成をする形で、両者の協力の下に実施している仕組みになっております。正確な数字は忘れましたが、80％を超える市町村ではこの制度をちゃんと設けて運営をしていらっしゃると記憶しております。ただ、今、御指摘がありましたように、一部の市町村において実施していただけないことについては非常に残念に思っているところでございます。
昨年、介護保険部会の議論の中で、特に生活保護の方がユニット型の個室に入れないということで、それを解決するために、社会福祉法人の軽減制度によってそこを担保しようということがありました。施設全体は徐々にユニット型の比率を高めておりますので、放置しておきますと、生活保護を受けていらっしゃる方が特別老人ホームに入居できないという事態になってしまいますので、そういうことにならないようにということで、制度改正を機に、再度その必要性については、市町村の方に働きかけをしているというのが実態でございます。
今般こういう問題提起もさせていただきましたので、現場の方からも是非御協力をいただきまして、すべての市町村、すべての施設で実施していただける方向に事が動きますと、ありがたいと考えているところでございます。
○大森分科会長 今度はこちらにいきましょう。勝田さん、どうぞ。
○勝田委員 利用者の立場から、今回提起されている施設のことで、考え方、懸念を話したいと思います。
「終わりよければすべてよし」という言葉がございますが、特養における退所者の状況が６ページにあります。施設内で死亡が31％、死亡を理由とした退所が33％となって、64％の方が亡くなっています。
一方、看取りに対して論点１では、外部の医師によるターミナルケアの推進をうたっていますが、３ページにもありますが、ほとんどが非常勤の嘱託医と医療機関との契約の医師が最期を看取ることになっています。配置医師の９割が非常勤の嘱託医となっている現状は何を意味するのか。これから2025年に向けて亡くなる方がますます増えてくるわけです。人生の最期をだれにも看取られることなく亡くなる方がもっと増えてくるのではないかということを懸念します。特養にきちんと常勤の医師を配置するべきだと考えています。
また、11ページにあります看取りに関する介護報酬上の評価については、グループホームは2,400単位ですし、どうしてこんなに差があるのか。これはどのような経緯でこのようになったのか。こんなに大きな差というのは、命の値段の差なんでしょうか。どのようにお考えなのか、事務方にお尋ねしたいと思います。
個室ユニットの推進については、多く意見が出ておりますが、14ページ、15ページにありますように、多床室の室料負担を求めることで、個室のユニット化を進めるという論点自身はおかしいのではないかと思います。たしか昨年までは多床室の居住費は第４段階以上としていたかと記憶していますが、低所得者全体に対する自己負担を前提に全入所者を対象とするのかどうなのか、そこを確認したいと思っています。
次に老健について、論点１の在宅復帰とベッド回転率の高いことの評価については、とても懸念をしています。特に認知症の方々が入所する際から、どうしても認知症の方は、そんなに顕著に治るわけではなくて、現状を維持するのは現場のスタッフの方々の努力で現状維持がされているのであって、先ほども申しましたが、特養への入所までの待ち期間という現状が確かにあります。
例えば在宅復帰の65％が自宅への復帰となっていますが、自宅の中に、有料老人ホームやグループホーム、軽費老人ホーム・ケアハウス、高齢者専用賃貸住宅が含まれているとなっていますが、この調査では、65％の内訳はそれぞれどうなっているのか、事務方にお尋ねしたい。
併せまして、入所実態としては、５ページにある医療機関からの患者受け入れが77％と75％です。そして、今度は退所場所として、医療機関の在宅復帰が低いところが57％、高いところで22％となっていますが、これは老健でいろいろリハビリをなさってくださったにもかかわらず、もう一度医療機関に帰るということは、症状が悪化したと見ているのでしょうか。今回の提案で、認知症の人の入所そのものが難しく排除されるのではないか。ベッド回転率とか復帰率が高いということだけで、本当に実態にかなっているのかどうか。本来は入所継続が必要な人まで、退所する可能な人として追い出されてしまうのではないか。そういうふうにとても懸念をしています。本来の在宅復帰のために何が必要なのかということの方を考えるべきではないかと思います。
最後になりますが、介護療養型については、後からも意見を述べられると思いますが、認知症の人がほかの病気を持っている場合、療養とケアを同時にできる介護療養型というのは、とても大切だと思います。これを逆に廃止することによって、精神科への入院がどんどん増えている。精神科の中では、認知症の方は悪化することはあっても、よくなることはほとんどないのではないかということを事実として感じています。そのことも併せて、介護療養型のことについては、廃止を撤廃していただきたいと考えています。
以上です。
○大森分科会長 幾つか確認等の御質問が出ていますので、お願いします。
○宇都宮老人保健課長 まず最初の看取りに関して、それぞれのサービスによって単位が違うという件でございますけれども、今、それぞれの経緯がどのようであったかということは存じ上げておりませんが、恐らくそれぞれの医師なり看護師の配置が考慮されて、結果的にこうなっているのではないかと思います。ただ、御指摘のとおり、差があることについて、合理性その他を少し考えて、是正できるものはある程度是正すべきだと考えてございます。
それから、老健の回転率等のお話がございましたけれども、在宅復帰のお話は先ほど山田委員からも御指摘がありましたが、在宅復帰を現在は１か月以上という定義でやってございます。片や現場の方から、本当の在宅復帰に至る前に短期間だけでも家に帰れるようにしてあげて、つまり在宅に一定期間いて、また施設に入って、また在宅に行ってということを繰り返して、本当に在宅の方に行けるようにしていくとか、あるいはある程度在宅へお帰ししながらやっていく。また施設へ戻るとしても、在宅へある程度お帰ししないと、おうちの中で居場所がなくなってしまうという御指摘も受けてございますので、そういうことを考えて、ある程度の限られた期間でも家にお帰ししてはどうかという御提案であります。
また、待機者の問題というのは、長くいらっしゃる人がいて、空かないということがそもそも問題なので、回転率が上がってくれば空きが当然出てくるわけですので、それぞれ短期に入って、また短期に出るとか、そういう活用の仕方もできてくるのではないかと考えているところでございます。
あと、回転率、在宅復帰率を強調しますと、確かに軽度の方しか入れないとか、そういう問題も指摘されてございますので、それにつきましては、いわゆるクリームスキミング的にならないような要件の設定が必要だと考えてございます。
それから、介護療養型のお話でございますが、こちらにつきましては、今回も認知症の方の受け入れを進めるような強化型の転換老健というものを提案させていただいておりまして、そういった受け皿づくりを進めていくことが大事ではないかと考えてございます。
先ほどの65％の内訳でございますが、65％については完全に自宅ということでございます。
○勝田委員 完全に自宅ですか。
○宇都宮老人保健課長 つまり軽費老人ホーム、グループホームなどについては入っていないということでございます。
○勝田委員 そうですか。３ページの自宅の中には、有料老人ホーム、グループホームが入ると書いてあるんですが、自宅というのは、本当に自分の家だけですか。それを聞きたかったんです。
○宇都宮老人保健課長 ４ページについては、自宅というのはあくまで自宅でございます。
○勝田委員 本当ですか。それではここは合わないです。
○宇都宮老人保健課長 ３ページで書いてございます有料老人ホーム、グループホーム、軽費老人ホームといったものについては、４ページでは介護施設の方に計上されているということでございます。
○勝田委員 何かちょっとおかしくないですか。自宅と在宅と居宅、この前も説明がありましたが、この表の見方としては、本当に65％が自宅なんですか。もう一度確認したいと思います。
○宇都宮老人保健課長 そのような集計になってございます。
○大森分科会長 武久さん、どうぞ。
○武久委員 資料を提出させていただいておりますので、そちらをごらんください。
○深澤高齢者支援課長 恐れ入ります。勝田委員の御質問の関係で１点お答えをさせていただきます。
多床室からの室料徴取について、第１段階から第４段階すべての入所者を対象とするのかということでございます。制度として導入する場合はそのようになりますけれども、論点２に書かせていただいていますように、低所得者の利用に配慮しながらということでございます。補足給付については、いろいろと御意見があろうかと思いますけれども、必要な補足給付を措置しながら、低所得者の利用に配慮することも考えているところでございます。
○勝田委員 もう一つ、老健からの入所が医療機関からで、また退所先が五十何パーセントというのは、症状が悪化としたと見ていいのかどうか。
○宇都宮老人保健課長 その点につきましては、症状が悪化したということもございますでしょうが、もう一つ論点４で提案させていただいたように、肺炎とか尿路感染症、老健でもある程度の手当をすれば見ることができそうな疾患についても、医療機関の方に搬送されてしまっている、そういったものも含まれるということではないかと思います。今回、論点４のように、そういうものは医療機関に行かずに、老健の方でも手当できるようにという提案をさせていただいたということでございます。
○勝田委員 ですから、症状が悪化したということですね。
○宇都宮老人保健課長 悪化した場合もあるでしょうが、合併症というか、他の疾患にかかった場合もあるということだと思います。
○大森分科会長 よろしいでしょうか。
○勝田委員 はい。
○大森分科会長 武久さん、どうぞ。
○武久委員 資料を提出させていただいております。
老健課提出の資料４の６ページを見ていただいたらわかりますように、横断調査の結果、介護療養病棟、介護療養型老健、従来型老健、特養、在宅となっておりますが、囲まれておりますところは、むしろ在宅より特養、特養より老健が軽い患者を見ていることがわかっております。それに引きかえ、介護病棟及び介護療養型老健というのは、介護療養から変わったばかりですから、非常によく似ていて、非常に重度の人を入れている。
７ページのように、介護施設で受け入れることが困難な状態ということで、有料老人ホームや特別養護老人ホーム、更には介護療養型老健でも気管切開や酸素療法、インスリン等を困難と答えているところが多い。ここに従来型老健の資料がないのは少しおかしいと思いますが、従来型老健は６ページ見ていただいたらわかるように、重度の人はほとんど入っていないということで、当然こういう人は受け入れ困難と出てくると思います。
このように介護療養型医療施設では非常に重度の人を見ている。しかも、看取りが三十数パーセントということで、従来型老健の数パーセントに比べまして、オーダーが10倍以上であります。こういうことは、医師が当直をしていることによって可能になるのであって、残念ながら亡くなる方というのは、世の中とか明け方が多いものですから、ここに医師がいないということは、先ほどから言われているように、医師の看取りのないままに１人寂しく死んでいくという状況で、果たして日本の看取りが進行するかということにもつながりますので、現在は転換老健というか、介護療養型老健は始まったばかりで、介護療養型の形をとっていますけれども、どんどん乖離していくのではないかと思います。
また、内容からいいますと、結局ターミナルケアや重度の人、認知症で身体合併がある方、勝田さんもおっしゃっていましたけれども、こういう患者さんをちゃんと看取ったり、よくしていくという機能は、他の介護施設では代用できない状態にあります。したがって、６年間の経過措置というのが決まっておりますけれども、資料を見てみますと、介護療養型老健の方に介護療養型医療施設の機能を移そうという努力の跡は見られます。ここら辺のところが非常に難しいというのは、資料の９ページ、介護療養型老健の施設基準について、医療機関からの入所したものの割合から、自宅等から入所したものの割合を引いたときの差が35％以上ということは、主に医療機関から来た人だけを入れなさい、在宅から来る重症者は介護療養型老健には入れなくていいということになってしまいますので、引くということの意義が何になるか。どこから入っても、重度の人が入ったのであれば、介護療養型老健というのは、担当局が重度の人を入れる老健という位置づけにはなると思いますけれども、ここのところは少しおかしいということです。
これについては直っておりますけれども、11ページのところです。いわゆる強化型の介護療養型老健の場合、重症の人の割合を増やすということです。これと同じことが言えるんですけれども、従来型老健で在宅復帰の多いところを評価することになりますと、横断調査で出ておりました結果より、はるかにまた軽い人を入れる。軽い人を入れて、どんどん出すならだれでもできる。重度の人を入れてよくして帰すというのが、本当の在宅復帰ではないかと思います。ここのところについて、老健にも重症者を幾らかのパーセンテージで入れた上で在宅復帰をしないと、特養には在宅復帰という機能を全く入れていない。これはついの住みかなんだからいいんだと言いながら、やはりめり張りをつけるとか、介護保険法からの趣旨からいうと、特養も要介護度がよくなったら、どんどんと帰っていただくのが趣旨だと思います。
更に介護療養型としては、要介護４、５の評価を引き上げてほしいということです。要介護４、５の方は、結構医療的な措置が多い人が多い。
それから、介護職員の処遇改善交付金を介護報酬上で評価する。これはうちの協会だけが言っているのではないかと思います。
６番目のサービス提供体制強化加算計算のときに、法定の配置標準を分母にしないと、現状加配している人の分母にしますと、介護福祉士の割合が非常に低く出てしまう。
７、８は、よくやっているところへの評価というものも必要ではないかと思います。
それから、医療の必要度の高い患者には重度の加算というのは、老健や特養に対しても重度の患者さんをある一定以上入れてくださいと言わないと、多分急性期病院からどんどんと重度の人が入ってくると思います。特養では喀痰吸引とか医療の問題も介護職員にさせよう。でも、そういう重度の人は重度加算をくれないのなら、特養には入れません、老健も入れません、門前カットされる可能性があると思いますので、そういう御希望があるのであれば、スムーズに移行しやすいような評価が必要であろう。
また、介護療養型医療施設では初期加算、すなわち、どんどんと病院から患者さんを受け入れる、在宅や急性期病院から受け入れるということに対してのインセンティブが効くようにしていただきたい。
重度の認知症、BPSD等も初期加算として評価をしてほしい。
がんの方も入ってこられますし、当然リハビリも必要ですし、配置の問題もあります。夜勤看護に対して病院では74時間ですけれども、なぜか介護療養型では64時間ということになっておりますが、これはとても大変なことであります。
それから、チーム加算、低栄養や脱水の方も多いし、経口移行加算というものは付いていますけれども、経口移行加算させるためには、形態食、すなわちソフト食を開発したり、作成したり、非常に手間がかかっていますが、これに対する評価、要するに療養所加算という記載が全く見当たらないということも問題だと思います。
いずれにしても、介護療養型医療施設を全廃するというのが前提になっておりまして、その経過が十分に進まないから、６年間経過を延長させる。６年間というと、次の同時改定ですから、そのときまでにどのような形態になっているかは別として、ますます急性期病院からは重度の患者さんが送られてくるという状況をかんがみますと、高度の医療が必要な重度の後遺症患者さんというのは、増えこそすれ、減ることはない。これを従来型老健は受けなくて、すなわち在宅復帰施設なんだということになりますと、先ほど課長が言われたように、軽い人ばかりを選択的に入れるおそれもありますので、その辺はよく考えていただきたいと思います。
特養、老健もそれぞれ40万床ずつあるんですから、それぞれの老健をすべて１つの型に入れる必要はない。特養も入れる必要はない。すなわち、リハビリ特養とか医療特養とか、そういう機能を持った特養が５万や10万あってもいいのではないかと思います。すべての特養はこうあらねばならない、すべての老健は在宅復帰１本に絞ってやらなければならないといっても、田舎の方へいけば、１つの小さな都市に１か所の老健がありましたら、その老健は特養の機能やいろんな機能を併設して持たないとやっていけないわけです。ところが、在宅復帰をしなさい、そこが軽い人ばかりを選んでしまうと、その地域の人の重度の後遺症の人は、その老健に入れないということになりますから、やはり複合型老健または在宅復帰型老健、滞在型老健、重症老健、同じように特養にもそういう機能別の施設分けを強化していただかないと、とてもではないけれども、介護療養型医療施設の機能を他の施設へ代用することは不可能と考えております。
以上です。
○大森分科会長 いろいろ御意見をいただきました。
これはなかなか終わりそうにないね。池田さん、ちょっと待っていてください。
伊藤さん、どうぞ。
○伊藤委員 ありがとうございます。手短にいたします。
多床室の室料負担のところですが、今回、多床室の室料負担で取った分をユニットに回すという話なんですけれども、15ページのところでは、特養と老健と介護療養型医療施設を同じように扱っていいのではないかという論点になっていますが、やはりそれぞれの施設の性格が違うことを念頭に置いた検討が必要だと思います。老健は通過施設なり中間施設という位置づけで、自宅を持って入られる方も少なくないと思います。あと、療養病床は居室とは区別されるものだと思いますので、これを一律に室料負担と言うのは無理があるのではないかと思います。特養はいいのかというと、特養も多床室は特に所得の低い方が多く入られるという現実からすれば、ここも丁寧に検討していただきたいと思います。
社福減免は、是非徹底していただきたいと思います。これをどういう形で徹底するかというのは議論があると思いますけれども、是非すべての法人で行っていただきたいと思います。
もう一点なんですが、老健の方で論点が幾つかあるわけですけれども、論点１～４は在宅復帰を促すような論点として立てられているわけで、老健の施設の性格付けを更に明確にするものだと理解しました。論点５の看取りのところについては、ややそれは逆なのではないか。これは現実に受け入れていらっしゃることを踏まえての考えだとは思いますけれども、こういうことになると、３施設と特定施設などで、それぞれの機能に応じた分け方をしていることが不明確になってくる気がしますので、ここら辺の基本は、それぞれの機能に応じた考え方で考えるべきだと思います。
以上です。
○大森分科会長 いっぱい挙がっていますね。木間さんにいきます。
○木間委員 特定施設入居者生活介護について申し上げます。
７ページの論点２、空室の短期利用に関して、４点、お尋ねします。
８ページにグループホームの短期利用の要件があります。質問の１つは、３つ目の○に１ユニット１名を上限とありますが、特定施設入居者生活介護は、この点についてはどのようにお考えでしょうか。入居率の結果がほかのページに出ています。入居率は変動しますが、介護サービス情報公表では、90％以上のホームは、毎年90％から100％といった傾向がみられます。他方、50％未満のホームの中には、開設後２～３年経っても、50％未満、30％以下というホームもあります。恒常的に入居率の低いホームや急激に入居率が低下したホームについては、ときには苦情となってそのホームの問題点が顕在化します。
例えば看護師は不在、医師との連携がよくない、リハビリをしてもらえない、入浴回数が少ない、食事は画一的等々です。こうした現状を踏まえて要件を決めることが大切です。
質問の２つ目は、特定施設入居者生活介護の空室の短期利用とありますから個室に限ると思いますが、個室でしょうか、それとも相部屋の空きベッドも含むのかという点です。
３つ目の質問は、８ページのグループホームの短期利用の要件の５つ目の○に、いずれかを受講した職員を配置、とありますが、特定施設入居者生活介護については、どのようにお考えでしょうか。ホームによって職員の資格、経験、研修に大変大きな差がありますので、お聞きします。
４つ目の質問は利用料金についてです。食費、滞在費、管理費も利用者は支払うことになります。ホームによっては、そのほか入居者から介護費の上乗せの費用も徴収していますし、さまざまな名称の費用を徴収しています。こうした費用をホームが利用者に請求することは自由なのでしょうか。いずれにしましても、管理費を例にとりますと、月額４、５万円台のホームもあれば、10万円台、20万円近くのホームもありますから、介護サービス情報の公表は勿論のこと、トラブルを防ぐ上でも、利用料金は、明示することが不可欠であると思います。
以上です。
○大森分科会長 それでは、答えられるはしてください。
○深澤高齢者支援課長 答えさせていただきます。
１点目でございます。資料２の８ページのところで、１ユニット１名を上限というのは、私の説明の仕方がよくありませんでした。申し訳ございません。これはグループホームの要件ということで、具体的には特定施設で短期利用を受け入れる場合に該当するものは、５つの○のうち、２つ目の○定員の範囲内でということと、４つ目の○のあらかじめ30日以内の利用期間を定めるということで考えてございます。
２つ目、個室に限るかということでございます。グループホームと並びで考えることが適切かと思いますので、基本的には個室に限るという方向で考えます。
３点目、５つ目の○の関係ですが、これも認知症グループホームで認めている場合の要件でございまして、特定施設については特に想定しているものではございません。説明の仕方が不十分でございました。
食費、管理費、その他のサービス利用料等については、介護報酬の外で事業者側が利用者に対して御請求をさせていただくことになると思います。
以上でございます。
○大森分科会長 木間さん、よろしいですか。
○深澤高齢者支援課長 あと、１点、申し訳ございません。先ほど勝田委員へのお答えの中で、私が不明確に答えたところでございますけれども、多床室からの室料徴収は基本的に第４段階の方からいただく。第１から第３段階の方については、補足給付で措置をするということでございます。明確に回答させていただきます。失礼いたしました。
○大森分科会長 木間さん、よろしいですか。
○木間委員 定員の範囲内でということですね。そうであるなら、恒常的に30％ぐらいしか入居していないホームは、ショートステイの施設になってしまうおそれありますので、その辺はしっかりと見ていただきたいと思います。
４つ目の質問は食費、滞在費、管理費以外に上乗せ介護の費用など、さまざまな費用を徴収しているホームがあることについてです。生活支援費とか、永代供養料といった費用はショートステイですから徴収しないと思いますが、多くの名称で徴収しています。契約を交わせば、自由に請求することを認めるのでしょうかということです。
○深澤高齢者支援課長 その点については、なかなか難しい点がございますけれども、特定施設のサービス提供に関して、きちんとしたサービスが提供されるということを、有料老人ホーム等に対する監督をきちんと行っていきたいと考えております。
○大森分科会長 小林さん、どうぞ。
○小林委員 資料１の論点３、24ページになりますが、これまでの施設サービスは大きな方向性として、あくまでも高齢者の尊厳保持等の観点から、個室ユニット化を推進してきていると承知しておりますので、メリハリをつける観点で、平成24年４月１日以降、新設される特養の多床室に対して介護報酬を減額するということは、やむを得ないのではないかと思います。
資料３の論点１ですが、老健施設は入所者をできる限り早期に在宅復帰させることを目的とした施設であることをより明確にすべきであると考えております。このため、入所前から在宅復帰に向けて計画を立てるなど努力しているところには、より評価すべきだと考えております。それから、入所者に対する治療をできる限り施設内で行おうと努力しているところも、より評価していただきたいと考えております。
最後に資料４の論点１ですが、今後より一層、介護療養病床から介護老人保健施設へ転換し、療養病床の再編成を推進するためにも、医療度合いの高い利用者を積極的に受け入れているところを高く評価していただきたいと考えております。
また、論点２の有床診療所と介護老人保健施設を組み合わせた施設の設置をより促進するために提案された弾力的な措置についても、その方向でいいのではないかと思っています。
以上です。
○大森分科会長 池田さんにいきましょう。
○池田委員 時間が限られているので、簡潔に言いますが、介護報酬というのはどういった要因で決まるのかということを、もう一回整理した方がいいのではないでしょうか。
１つは、介護報酬は事業者が適正な制度運営ができて、労働者に適正な賃金が払えるという水準でなければならないということです。それがないと事業者も労働者もいなくなりますので、介護保険は成り立ちません。その点から見ると、この間の民間の収益が税引き前で３％ぐらい、この３年間に物価は2.5％下がって、賃金は1.8％下がっている。そうすると、介護事業というのは何パーセントぐらいの収益差を考えればいいかというと、おのずから３％から５％の範囲内になってくるだろう。そうすると、この間出た経営実調等を見ると、全体としてどうなのかということが１点目です。でも、それは今日の議題でないから、余り強調しません。
２点目は、サービスに見合った値段なんですかということです。社会的合意がとれているかどうかということです。例えば、個室ユニットと多床室の問題なんですけれども、多床室のケアと個室ユニットのケアは全く違います。つまり質も違えば、当然のことながら価格が違って当たり前なんです。いいものは高いんです。だから、先ほどのおかゆを食べている人からお金を取って御飯を食べている人に回すという話ではなくて、サービスの品質そのものの値段として考えたら、今のようにユニットケアと多床室ケアが同じ介護報酬というのは、明らかに矛盾です。したがって、当然のことながら、そこは差をつけなければいけない。これは社会的常識の問題だと思います。
本当にそのサービスに見合った価格なのかということを考えるときに、10割自己負担だったら買いますかということを考えればいい。お年寄りの預かりだけで１万円取っている通所にだれが行きますか。あれは１割負担だから行くんです。逆にいうと、特養は、サービスに見合った価格どころか、もっと安いんです。だから、みんな押し寄せるんです。そこを調節しないと、需給関係のバランスが崩れてしまう。これを全体として考えなければならないのではないかと思うわけです。
特養などの要介護１、２を下げて、３、４、５を重視するというのは当たり前の話でありまして、そもそも要介護１と２の施設入所者への給付は、在宅の支給限度額を大幅に上回っています。これは在宅と施設の不均衡もしくは不公平です。だから、そこのところは、きちんと考えて、１と２というのはもともと在宅で生活できる人たちですから、それを支えるサービスを前提に置いて考えなければ、１と２を下げるということは当たり前のことだと思っております。
最後に先ほど計画課長から言われたのでいいんですけれども、恐らく国際的に日本の低所得者施策というのは、図抜けています。だから、多床室8,000円を取ったところで、段階３以下は補足給付で全部救われてしまうわけです。私は8,000円と聞いた途端に、たったの8,000円か、と思いました。どこに１か月8,000円、１日にすると270円以下で泊まれる旅館があるんですか。そういった意味で、介護保険というのは、社会福祉ではなくて、普遍的な制度として、みんながみんなを支える制度なのです。したがって、基準というのはみんなに合わせたものでないといけないということです。そこに特例として低所得者施策をどうするかという問題は当然起きます。それは普遍に対する特殊の関係です。それをごっちゃにしないでほしいということが全体的な意見です。
ところで、１つだけ聞きたいことがあります。これはすぐに教えてください。老健のサンプルのn数ですが、ちゃんと在宅ケアをやっているところが121で、そうでないところは1,493です。これは大変な差です。ちゃんとやっているところは８％弱です。この数字は無作為抽出で出した結果こういう数字になったのか、そうではなくて、第２特養型老健の方にサンプルが固まってしまったと理解すればいいのか、そこのところを教えてください。
○宇都宮老人保健課長 今回の調査は、すべての老健に調査票を配付して、返ってきたものがこうであったということです。
○池田委員 いいところは絶対に返ってくるはずですから、かなりこれは信頼に値すると思います。老健がかなりやばい状況になっているということがあるならば、ここははっきりとめり張りをつけなければだめだと思います。
先ほど武久先生がおっしゃったとおり、小さい自治体で１か所しか老健がなくて、そこが特養の機能を持たなければならないというお言葉はよくわかるんですが、それだったら、いっそ特養と老健の複合型施設をつくってしまった方が早いし、そういう制度をつくった方がわかりやすいと思います。
老健は本来の病院から在宅への中間施設であり、今は在宅から在宅への中間施設でもあると思うんですけれども、その機能を発揮するために、もう少し良い知恵はないんだろうか。例えばBPSDの緩和あるいは解消では、老健はかなり機能を示すはずだと思いますし、期間的にいえば２週間から３週間で緩和するケースはざらにありますので、これを組み入れることによって老健の活性化も図れる。そういうプラス面でも、言わば回転率を早くするというか、中間施設の機能を果たす。そちらの方のプラス的なもので引っ張っていく。それも一緒に考えられないと、第２特養は下げるだけだと、全体としてモチベーションが下がってしまうこともあるので、それもお考えいただいたらいかがかと思います。
以上です。
○大森分科会長 こちらにいきましょう。今日はこれだけで終わってしまうけれども、どうしようか。そろそろ休憩して、次に移りたいんです。恐縮ですけれども、これからは一言だけ、１つだけにしましょう。
三上さんにいきます。
○三上委員 １つだけと言われると非常に困るんですけれども、１つだけということであれば、補足給付と多床室からの居住費の徴収について申し上げます。
「居住に要する費用」というのが資料１の一番最後にあります。介護保険法48条にきちんと食費、居住費を除いて給付をするんだということが書かれているんですが、これについてどうなのか。低所得者対策として、補足給付を保険外の扱いだけれども介護保険財源から充当するという不整合はどうか。また逆に補足給付として介護報酬で手当する場合、税制上は介護保険であれば本来非課税なんですけれども、これは食費、居住費の範疇なので課税されているわけです。こういった２つの矛盾があるので、この辺については、何とか解消してもらいたいと思います。
先ほどのおかゆを食べている人から普通食を食べている人へのという話は、私は齊藤委員の意見の方に賛成です。どちらかというと、ユニット型というのは、個室ユニットということであれば非常に価値は高いと思いますけれども、多床室でもユニット的なケアをしているところは十分にありますから、そういう意味では、多床室についての居住費が減価償却費かどうかという話については全くおかしいし、資料１19ページにあります減価償却費の２万7,896円という１か月の額についても、試算の根拠がよくわかりません。これは私の試算では１万円ぐらいではないかと思うんですけれども、この辺の根拠についても示していただきたいと思います。
特養について、もう一つだけ申し上げますと、看取りについて外部からの医師が行けるという話ですが、本来は配置医師が行く。13ページのポンチ絵の中には、配置医師もガン末期の場合に看取りをやった場合、医療保険で評価されるので、青の色が付いています。これは外部の医師が行ったのと同じような評価になるのかということが１つ質問です。
それと、特養については、本来協力病院というものが決まっていて、大体同じ医師が来ることになっているんですが、こういう書き方をしますと、看取りだけを専門にする在宅専門の医師が看取りのときだけ来るという妙なことが起こり得ないかということを心配しますので、その辺についてのお考えを伺いたいということです。
○大森分科会長 今日お答えになりますか。簡単にお願いします。
○深澤高齢者支援課長 償却費用の根拠でございますが、これは実態を個別にお聞きして、１か月当たりの償却費に直しています。実態を調べているということでございます。
それから、看取りの配置医師につきましては、看取り介護加算を特養の側で取得した場合には、その加算の中で支払われる形でございまして、診療報酬から支払われるわけではございません。
どういった形で外部の医師によるターミナルケアを拡大するかにつきましては、医療保険を担当いたします審議会及びその関係部局と今後よく調整させていただきたいと思います。今日出た意見も踏まえまして、対応させていただきたいと考えているところでございます。
○大森分科会長 高智さんにいきます。
○高智委員 ありがとうございます。
資料３の13ページ以降でございますが、論点４、軽症の疾病と書いてありまして、対応案の中に肺炎または尿路感染症とございます。この並びがちょっと気にかかりまして、心配でもあります。そもそも両疾患名を例示として並列で記した理由と申しますのは、憶測するところは、ポジティブリストだからであろう。それから、限定列挙であることも挙げられると思っておりますが、勿論ポピュラーな疾患であるからということですけれども、肺炎及び尿路感染症に限定するということです。先ほど帯状疱疹を入れてくれという御意見もあったわけですけれども、決め打ちで限定するとなっております。
その次のページ以降を見ますと、肺炎というのは、比較的よく発生するとあります。これは私どもが日常的に見聞きする情報としてたしかなものだと思います。その下の尿路感染症の方を見ますと、施設の中で対応できる。そういう性格の違うものを並べまして、７日を限度にという加算の状況になっているわけですが、肺炎になった方が７日間もの間、軽症でおられるのかとか、いろいろ心配するところがございます。もしおわかりのことがあれば、教えていただきます。
それから、１点だけと申されましたけれども、もう一点だけ済みません。資料３でございます。18ページの一番下の図でございます。死亡日を高く評価するということでございますが、一番下の緑の面積は、同等の面積でございましょうか。一番最後の31ページの図表を基に数値を代入すればわかるでしょうという御意識でしょうか。教えてください。もし数式でお示しいただけるんでしたら、案の方で数値を教えていただきたいと思います。
○宇都宮老人保健課長 最初の方の肺炎と尿路感染症ですけれども、今、御指摘のありました資料の15ページなどでお示しさせていただきましたように、疾患が多いということ、実際に現場の先生方からも、この辺については１週間ぐらいあれば大体治療ができるというお話を伺っております。
17ページのところに、実際に抗生物質等の算定が認められれば、転院が減少すると考えていらっしゃる方が６割以上いらっしゃったということもあって、こういうことを基に今回肺炎と尿路感染症を対象にさせていただこうということでございます。
それから、18ページの面積でございますが、細かいことは全体の報酬の改定率などもございますので、その辺については、現時点ではあくまでこれはイメージということでございます。
○大森分科会長 藤原さん、お願いします。
○藤原参考人 すみません。２点だけ言わせてください。
１点目は、特養の論点４の基本報酬の見直しのところでございますが、31ページの平均要介護度別の収支差率を見ますと、要介護度4.0以上でも8.0の収支差率が出ているとあります。これを踏まえれば、基本報酬全体を引き下げて、さらに軽度の標準報酬を深堀りしていくことが必要なのではないかと思っております。
それから、資料３の老人保健施設の在宅復帰支援機能加算のところでございますけれども、在宅復帰率とベッド回転率という着眼点は大事だと思っておりますが、その結果、長期入所者が減ることにつながっているか、きちんとみていくということも大事だと思っております。
８ページの表を見ますと、「３年以上の入所者の割合」というのがあまり変化していませんので、この２つの要件だけで評価し加算するのではなくて、長期入所者の割合の低下も加味した要件にしていただきたいと思います。
以上です。
○大森分科会長 こちらにいきます。村川さん、どうぞ。１つに限っていただけますか。
○村川委員 資料２を中心に申し上げたいと思います。
結論から言えば、ショートステイ指定は極めて慎重にすべきです。
それから、高齢者の住まいの関係は、地域包括ケアの視点から、大胆に進めるべきというのが私の意見でありまして、特定施設等のショートステイ指定については、先ほど木間委員から大変詳細な御質問、御意見がありましたように、私もはっきり言って、特定施設というか、有料ホームの経営がうまくいかなくて、入居率が満ちていないところにそれを指定することの危うさというものを強く感じるものでありまして、今日、提出されております資料だけでは余り納得がいかないといいますか、もっと有料老人ホームについての経営実態並びに特定施設についての経営実態、あるいはサービス内容、食事、その他を精査し、先ほど認知症のグループホームの指定要件も紹介されておりましたが、そうしたことをも参照しながら極めて慎重に、つまり短期入所のベッド数が少ない、社会資源として注目するということはよくわかるわけですが、高齢者が納得のいく処遇が得られるのかどうかという点については、国あるいは指定を行う都道府県が慎重に考えて、事柄に当たるべきではないか。
もう一方の高齢者の住まいについて、17ページから18ページにかけて書かれておりますが、余り細かい規制を最初から設けるのではなく、やはり最初の３年間ぐらいは、大胆に思い切ってこれが進むような追い風の条件をつくって進めませんと、せっかくつくっていく制度が成り立たないという気がいたしますので、余り細かい議論は必要ないのではないかという気がいたします。
なお、介護保険制度の基軸であります特養老健については、各委員から詳細な御意見もございました。私が大変感動しましたのは、齊藤秀樹委員からありました、費用負担については、利用者といいますか、高齢者の立場に立って制度が適正に確保されるということが大事だと思った次第です。
以上です。
○大森分科会長 木村さん、どうぞ。
○木村委員 資料３の論点３であります。入所前に入所者の自宅等を訪問して、退所を念頭に置いた施設サービス計画の策定及びとあるんですけれども、策定までのところを、現在もある介護支援専門員の役割に係る規定のところにしっかり明記していただいて、入所前、入所中、退所のところのケアマネジメントをケアマネジャーがきちんとやるという形の規定に変えていただきたいと思います。
もう一つなんですけれども、先ほどの論点４の軽症の疾病のところは賛成であります。これは今まで診療報酬で出していたものを、介護報酬から出す形になるわけです。私が今までずっと言ってきたことですけれども、高額な薬剤が給付調整でうまくいかず使えない。前から話していますけれども、アリセプトとかメマリーなどのアルツハイマー型の認知症の薬剤等を併せて使いますと、１か月３万5,000円ぐらいかかる。これが使われない。逆にここで介護報酬からこれを出すということは、診療報酬側が軽減されるわけだから、いわゆる診療報酬側の財源で、必要な高額な薬剤はきっちり給付できるように申し入れしていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○大森分科会長 給付調整は、恐らく内々に相談されているのではないかと思います。そういう理解でいいでしょうか。
○宇都宮老人保健課長 今のことというわけではなくて、全体的に相談してございます。
○大森分科会長 大西さんで一区切りつけますが、よろしいですか。田中さんで最後にします。
大西さん、最初にどうぞ。
○大西委員 資料１の論点３でございます。特養の特養の居室定員の話でございますけれども、個室化につきましては、それを進めるべきだと私も思いますし、国が基準をつくっていろいろ指導するとともに、室料負担等で公平な負担を求める。あるいは先ほど池田委員が言われましたようなサービスの差によりまして、報酬上の差をつけてインセンティブを働かすことは必要かと思っております。
ただ、これから建てるものについて、多床室をつくった場合に介護報酬を減額する。これがどういう内容かわかりませんけれども、これがペナルティ的なものになりますと、結局地方分権一括法の方で参酌すべき基準とされたものが、実質上従うべき基準になりかねないという危うさは感じますので、具体的にどういう減額をするのか、その辺については慎重に検討をお願いしたいと思っております。
○大森分科会長 田中先生、どうぞ。
○田中（滋）委員 １つに絞ります。
○大森分科会長 恐縮です。
○田中（滋）委員 介護経営実態調査の責任を持っている調査委員会の委員長として発言します。介護実調における収支差率の取扱いを、報酬改定の第一の理由にしてほしくないのです。
例えば資料２のスライド13「（ローマ数字３）．特定施設入居者生活介護における基本報酬の見直しについて」の論点３で書かれている言葉は次のとおりです。「介護事業経営実態調査における収支差を勘案し」と書いてあります。これは間違えだと思います。要支援者の特定施設利用について、介護保険制度の理念に関して、保険給付から本人負担にコストシフトしたいと言っているわけです。それは正しい。当然要支援者が特定施設を利用するときには、自己負担でする。これ自体は保険の理論に合っていますから、問題ないのですけれども、理由として、高々３％程度の収支差を持ち出すべきではありません。どういうことかというと、統計的誤差の範囲に近い値ですし、３％でも利益差があると、必ず取り上げられるとなったら、経営を効率化するインセンティブを失わせしめます。
そもそも経済学の世界では、昔から公正報酬という考え方があります。公正報酬は資本利益率です。評判が悪い電力業界などでも、公正報酬論が何十年前からあります。これは売上高利益率ではなく資本利益率で考えなくてはなりません。なぜかというと、業種により資本回転率が違うし、建物の建替が必要なタイプの事業と、建物が要らない訪問系の事業所では必要な利益率が違うからです。売上高利益率で比較して高い、低いを表に出すべきではない。勿論参考資料として、これはとても大切ですが。
今、私がたまたま例に挙げた論点３でいえば、これは表から堂々と公的な保険制度の目的に照らし、要介護者に重点的に配付する。それができるかどうかの理由として、実行可能性として、たまたまこちらは少し利益があるからとのき方がよい。実行可能性のための必要条件として調べたぐらいでいいのであって、もうかっているから取るとの言い方は正しくないと思います。
○大森分科会長 大事な問題指摘だと思いますので、考えていただければと思います。
○深澤高齢者支援課長 御指摘を踏まえて対応させていただきます。
○大森分科会長 それでは、恐縮です。10分程度休憩させていただいて、再開いたします。
（休 憩）
○大森分科会長 そろそろ再開させていただきます。お願いします。
今日は盛りだくさんになっていまして、前半の途中から、１つに限るという異例なやり方をとったものですから、少し消化不良になっていまして、後半も10分ほど時間をとりまして、多分まだ言い足りない人がおいでになるのかと思っていますので、発言していただきたいと思います。もしかしましたら、今日は10分ほど延ばす可能性がございます。なるべく時間どおりにやりたいと思うんですけれども、最初にどうしてもこの場で一言おっしゃりたいということがあれば、伺います。
三上さん、どうぞ。
○三上委員 資料２の部分について少し申し上げます。資料２の論点１の特定施設入居者生活介護の看取りの新設ですけれども、これはグループホームの医療連携体制加算の要件も併せて見直すべきだと思います。看取りの趣旨からすると、先ほどから話がありましたように、医師、看護師が配置されていることが必要なので、看護師の配置は必要だと思います。訪問看護ステーションなどの連携とか外部利用型というのは、さまざまな不適切な事例が既にありますので、算定はどうかと思います。
資料２16ページの論点で高齢者の住まいがありますけれども、こちらの方もいわゆる貧困ビジネスのようなものがあるということで、通所サービスあるいは訪問サービスについては考えるということですが、今回の新しい24時間対応の定期巡回・随時対応サービス等については減算という形ではなくて、いわゆる高齢者住宅、集合住宅に見合った報酬体系をつくっていくということで、減算という考え方ではないと思います。
資料１の論点４で、特別養護老人ホームの規模によって報酬を変えることについてですが、小規模のところを評価しようということですけれども、基本的に経営につきましては、大規模化というのが他のサービスでも効率的になるということで、大規模化を進めている中で、こういうものは逆行するのではないかと思います。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
村上さんは先ほど長々とお述べになったんですけれども、もう一回でしょうか。どうぞ。
○村上委員 ありがとうございます。
まず看取りに関してなんですけれども、今、三上先生あるいは看護協会の齋藤さんがおっしゃっていました。看取りについては、特養においては、入所からが看取りなんだろうと私たちは考えておりまして、特養における看取りというのは、本人と家族と職員が一体で尊厳死を迎えるということで、それまでの間に看取り計画とかカンファレンス、こういうものをやるわけです。初めのときあるいは途中も含めて、ドクターの力を得るわけです。そういうことで亡くなるものですから、亡くなったときに夜中であったとしても、我々のところであれば、20名以上の職員がそこに駆けつけるんです。これが尊厳死としては非常に大事なことだと思っております。
その仕組みについては、齋藤さんがおっしゃったように、僻地や山間地はドクターがいないということもあって、外から入るということは必要なことではないかと思います。これは選択肢としては必要だと思いますが、それ以外の看取り全体に関して、外から入るということがどうかということになると、それはもうちょっと考えていかなければいけないのではないかと思っております。看取りについては、先ほどの報酬も含めて、評価も含めて考えていただきたいと思います。
以上です。
○大森分科会長 馬袋さん、どうぞ。
○馬袋委員 私は意見だけです。
資料３の老健の６ページ目にある資料ですが、在宅復帰率の特徴ということで、420日、高いものが229日と出ております。介護保険が始まります平成11年の老人保健施設の在所平均は100日前後だったと思います。高い施設でも229日、多い施設で420日というのは、この10年間の中で何の問題があったのか。施設の問題もありますけれども、在宅ケアの体制が遅れていたのではないかということを、この数字で見るべきだと思います。意見です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
武久さんももう一度ですか。どうぞ。
○武久委員 このような重要な課題である施設の問題を、１回の分科会でやること自身の行事日程にまず不服を申しておきます。
全般的にリハビリテーションが必要だということはよくわかって、通所のときに個別リハが通所介護や通所リハで認められているにもかかわらず、先ほどの御案内では、老健や特養の入所者に関しては、個別リハは認めていない。これはどちらかというと、片手落ちではないかと思います。要するに老健に在宅復帰型を進めるのであれば、個別リハをどんどんやって、早く帰っていただくということに対する評価というのがどうしても要るだろう。逆に先ほど言ったように、重度の人がたくさん入っている老健も現実としてあるわけですから、老健のベクトルが在宅復帰だけに一方的にならなければならないという考え方は、少し柔軟に考えていただきたいと思います。
もう一つ、介護療養型です。これが介護療養型老健になりますと、6.4m2のうち８m2にしないといけないということが書いてありますけれども、介護療養型というのは、病院から移る場合には、酸素配管や吸引またはレントゲン設備、更にはいろんな薬局とか、医療設備が付いております。従来型老健にはそういうものはありません。そういう医療設備の評価というのは全くないんですか。広さだけで決めるんですか。こんな不安定なところには行けません。私は会員の皆様に夜道を歩くなと、先が見えないところへ行くなと言っていますけれども、何年かしたら6.4m2から８m2にしなければいけないと。そうしたら、定員は減ります。そんなばかな話はない。
最後に配置医師の特養ですけれども、これは草刈り場になるんです。100人の入所者がいると、100人の主治医が入るまでにいたわけです。しかも、耳鼻科、眼科、いろんな科に先生がいます。入所者が好きなときにその先生を往診に呼んだら、特養は本当の草刈り場になる。同じようなことがマッサージで起こっております。マッサージは呼んでもいいことになっています。そうすると、マッサージの事業所のパンフレットが５種類ぐらい受付に並んでおりまして、勧誘に必死です。医師の同意書があれば来られるわけですから、配置医師に同意書を書いてくれと強要してきて、書かないと、ひどい医師だと言われるわけです。これは麻痺があるなどの厳密な要件がありますけれども、そのようにいわゆる医療が必要な人たちがいっぱい入っているところに対して、ある程度自由に医師が入っていくことは非常に問題です。
ここに緊急の場合と書いてありますけれども、緊急の場合の定義がないと、拡大解釈されて、あちこちから入所者一人ひとりの主治医がどんどんと入ってくる。配置医師としては混乱の極みになる。だから、ターミナルで、お医者さんがいないときに、夜中に亡くなるということは非常に困るので、だれか来てほしいというのはよくわかりますけれども、かなり上限を限定しないと、混乱が起こる可能性があると思います。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
それでは、次にいきます。恐縮ですけれども、これで終わり、打ち止めです。今、御批判がございましたし、私の責任でもあるんですけれども、盛りだくさんなので、恐らく皆さん方は言い足りないところがあるのではないかと想像しています。しかし、今日ざっとでも次の課題をこなさなければいけないものですから、恐縮ですけれども、次のことにいかせていただきます。
それでは、説明をお願いします。
○宇都宮老人保健課長 それでは、資料５をごらんいただけますでしょうか。「介護保険施設入所者に対する口腔・栄養関連サービスについて」でございます。
口腔関連サービスについて、論点がございます。口腔機能維持管理加算は、現在、歯科衛生士が介護保険施設の介護職員に対して口腔ケアに係る技術的助言及び指導等を行っている場合を評価しております。それに対しまして、入所者に対する口腔ケアを充実するという観点から、今度は職員ではなくて、歯科衛生士が直接入所者に対して口腔ケアを実施した場合についても、評価してはどうかということでございます。
具体的にはこういった職員に対する指導に加えて、入所者に対して週１回以上実施した場合を評価してはどうかということでございます。
３ページに関連の資料を付けてございます。
栄養関連サービスについてでございますが、４ページでございます。栄養ケアマネジメントを充実させ、口から食べるということを支援する観点から、対応に書いてございますような基準や体制にしてはどうかということです。
１番目の経口維持加算についての要件緩和でございますけれども、１つ目、経口維持加算の取得の指示は、現在、医師になってございますが、医師に加えて、医師と連携した歯科医師でも可能としてはどうかということでございます。
２つ目は、180日を超えて引き続き加算を算定する場合の医師の指示の間隔というものが、おおむね２週間ごととなってございますが、これをおおむね１か月ごとに変更してはどうかということでございます。
２番目の経口移行加算、経口維持加算について、現在、多職種共同ということですけれども、言語聴覚士が明記されてございませんので、こういった経口関係、言語聴覚士は非常に重要な位置を占めてございますので、通知等で明記してはどうかということでございます。
以上でございます。
○川又振興課長 引き続きまして、資料６「小規模多機能居宅介護の基準・報酬について」でございます。
論点１といたしまして、今後、小規模多機能の普及を図る観点から、複数の事業所で人材を有効活用しながら、より利用者に身近な地域でサービス提供が可能となるよう、サテライト型の事業所を創設してはどうかという論点でございます。
次のページに具体的な基準の案、見直し案、サテライトの案をお示ししております。
３枚目でございますけれども、本体の事業所としては、小規模多機能あるいは複合化型サービス。
サテライトの数としては、最大２か所まで。
距離等の要件として、自動車等の通常の交通手段でおおむね20分程度で行ける距離。
設備の基準といたしましては、機能としては、通い・泊まり・訪問という３つの機能を備える必要があるわけですけれども、状況によって、親元とサテライトの双方でスタッフが訪問したり、宿泊ができるという形で、全体として一体的な運営をすることを可能としてはどうか。
指定としては、サテライト本体とサテライト両方が指定を受ける。
人数、定員等については、下にありますが、本体25人ですが、18人として、以下通い・泊まりという形で、ごらんのとおりで設定してはどうか。
報酬の額としては、本体とサテライトは同額としてはどうか。
４枚目ですけれども、人員基準に関しましては、代表者・管理者・看護職員・介護支援専門員・夜間の宿直者につきましては、本体から適切な支援が受けられる場合、兼務等によってサテライトの方には配置しないことができるという形で、人材の有効活用という観点から柔軟にしてはどうかということでございます。
５枚目は、現在の小規模多機能の状況でございます。利用者数５万4,000人、事業所数は3,000にまで拡大をしております。
社会保障・税一体改革の中では、2025年までに40万人分の小規模多機能を整備するという推計を示させていただいております。
６枚目は、今ある地域密着特養あるいは介護老人保健施設におけるサテライトの仕組みでございますけれども、参考までに付けております。
７枚目、論点２、前回の改定におきまして、事業開始時支援加算というものを創設いたしました。これは来年３月までの時限措置となっておりますけれども、現在の加算の算定状況あるいは収支の状況を踏まえて、一定の見直しを行った上で継続をしてはどうか。
具体的には、対応として、１年目の加算と２年目の加算があるわけですけれども、１年目の開始時加算の（ローマ数字１）というものは要件を登録者数の80％となっていますが、これを70％と少し見直した上で継続をしてはどうか。加算（ローマ数字２）は２年目の加算でございますけれども、こちらについては、廃止をするという提案でございます。
８枚目にデータがございますけれども、現在、１年目につきましては、赤字の事業所が多く、また定員の充足率も低い状況でございますが、２年目、３年目となるにしたがいまして、黒字化する事業所が増えてくる。あるいは定員に対する充足率が７割以上となってくるという状況がございますので、１年目については、引き続き支援することとして、２年目については廃止をすることとしてはどうかということでございます。
９枚目ですが、その他の論点といたしまして、看護職員配置加算でございます。これは常勤の看護師を配置している場合の加算でございますけれども、小規模多機能におきましては、日々のサービス提供時の健康管理、あるいは緊急時の対応、認知症患者の入退院時における医療機関との連携など、看護師の果たしている役割は大きいと考えますので、引き続きこの加算を継続してはどうか。
問題意識としては、複合型サービスという形で、今回新しく小規模多機能に訪問看護の機能が加わったサービスができるわけでございますけれども、こちらとの機能の分化は当然あるわけでございますが、複合型サービスの状況を見てみないと、こちらの加算を急に来年から外すというのは、ちょっと心配な面があるということでございます。実績としても、小規模多機能事業所の５割が算定しているということでございますので、複合型の状況などを見て判断をしていただいたらどうかという提案でございます。
10枚目ですけれども、前回の制度改正におきまして、市町村が厚生労働大臣の認可によらずに独自の報酬、独自の加算等を決められるという改正が行われました。現在は大臣の認可が必要なわけですけれども、その対象となるサービスをどうするかということでございます。
現在は夜間対応型訪問介護と小規模多機能の２つが対象になっておりますけれども、今回、新サービスであります定期巡回、随時対応型のサービス、複合型サービスにつきましても、市町村独自報酬の対象にすることとしたいと考えております。
続きまして、資料７「福祉用具について」をお願いいたします。
論点１、いわゆる外れ値への対応です。平均に比べまして、著しく高額になるケースがある外れ値への対応でございます。現在、介護給付費通知の取組みが行われておりまして、578の保険者において、システムを使って福祉用具に関する価格の情報をお知らせすることができるようになっております。更にこれを全保険者に普及するような推進を進めていきたいということでございます。
そこに出ておりますのは、横浜市の例でございますけれども、利用者のお使いになっている福祉用具の価格が、平均と比べてどのぐらいの位置にあるのかということを個別にお知らせするものでございます。
※でございますけれども、併せて介護報酬の請求を行う際に記載する商品コードにつきまして、統一的なコード、例えばTAISコードを導入する方向で関係者と調整を進めてはどうかという提案でございます。現在、TAISコードが７割を占めておりますけれども、ほかのコードでも請求ができることになっております。この給付費通知等で分析するためには、TAISコードのみの場合しかできないことになっておりますので、今後コードの統一化を行っていってはどうかということでございます。
２枚目、給付費の通知のシステムの効果でございますけれども、システムを導入した自治体における製品につきまして、平成22年４月と平成23年４月の価格を低い方から並べたときに、上から１割の部分、第９十分位の価格を外れ値と仮定して、その価格が１年間で下がったのか、上がったのかを調べたものでございます。
右側のグラフで、青いドットは外れ値が改善した、低下した、赤いドットが上昇したものでございます。赤いドットが見られますけれども、比較的給付件数の少ない製品についは若干見られますが、おおむね外れ値が改善している傾向が見てとれるかと思います。
３ページ目、４ページ目は、福祉用具の種別ごとの給付費、給付件数と１件当たりの単価でございまして、青い折れ線グラフはおおむね単価の方が低下傾向にあるということでございます。
５枚目は、先ほども御紹介しましたが、現在使われておりますTAISコード等の御紹介でございます。
６枚目、論点２、個別サービス計画の位置づけの明確化でございます。個々の利用者の状態像や生活環境に応じた福祉用具の選定、ケアマネジャー、専門家との円滑な情報の共有を図るために、福祉用具専門相談員が利用者ごとに個別サービス計画を作成することを指定基準に位置づけてはどうかということでございます。現在、他のサービスではケアプランとは別に個別のサービス計画がございますが、用具の分野についてはございません。したがって、これをほかのサービスと同様に基準の中に位置づける。
効果としては、そこに検討会の整理がございますように、情報の共有ができる。あるいはモニタリングに活用することができる。それから、事故防止、リスクマネジメントな度にも役立てることができるというような、さまざまなメリットがあるだろうということでございます。
７枚目にありますように、日本福祉用具供給協会あるいは専門相談員協会からも同様の要望が上がっているところでございます。
８枚目ですけれども、こちらは来年度から福祉用具の貸与あるいは販売、住宅改修として、種類の追加、変更を行うということでございます。これにつきましては、９月に介護保険福祉用具・住宅改修評価検討会が開催されました。メンバーは９枚目にございますけれども、業界等からの要望を基に議論をいたしまして、８枚目にありますようなものについては、福祉用具の貸与あるいは購入、住宅改修として認めても適切ではないかという御判断をいただいたところでございます。
以上でございます。
○大森分科会長 それでは、しばらくいきましょう。
佐藤さん、どうぞ。
○佐藤委員 ありがとうございます。
資料５でございます。今回、口腔機能維持管理加算につきまして、従来の歯科衛生士等の助言及び指導以外に、更に実際の口腔ケアに参加するという論点でございますが、これは口腔ケアの専門性が歯科衛生士によって担保されるという視点では大変有効であると考えておりますし、また実施されている現場の意見としては、実際に歯科衛生士が実施することによって、指導、教育が非常に有効に機能することも報告されておりますので、口から食べるという観点からいっても、これらのサービスを推進していただきたいと思っております。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
勝田さん、どうぞ。
○勝田委員 小規模多機能について、今回サテライトを設けるということには懸念をしています。今後2025年に向けて、これを40万人分つくるということは、特に認知症の人、在宅を支援することについては、小規模多機能というのは、本当に有効だと思っています。ですから、これが増えることについては期待しています。ただ、小規模多機能のよさは何かといいますと、やはりなじみの関係ができて、認知症の方が安心して通所したり、そこで泊まったりということで、在宅を支援すると考えていますが、サテライトになった場合、少ない場合には本体に行ってお泊りもできるとありますが、そういう小規模多機能のよさが失われるのではないかと懸念をしています。
逆に言いますと、資料の８ページにありますが、今回の介護報酬を推進する立場に立ってどうするかといった場合、ここに表がございますが、例えば経過年数が４年を経ても赤字が44％、そして、登録者数が20名を超えているところでも32.5％が赤字となっています。現場の声を聞きますと、やはり経営上とても大変なんだと考えられます。
そして、看護職員の常勤の配置加算については、９ページにありますが、約半数に至っていない。そうすると、在宅で安心して通所や訪問を受けたり、お泊りができるよさを十分に満たすだけの介護報酬の設定になっていないのではないか。１年間だけで応援するものを２年以降は削ると言われていますが、ここにある収支状況で本当にいいのかどうなのか。在宅を応援する施設としては、もっと高く評価するような介護報酬の誘導も必要なのではないかと考えます。
もう一点、福祉用具についてですが、６ページにありますように、今後、高齢化や認知症の単独の御家庭がとても増えます。勿論福祉用具専門相談員の方々の研修の中に、認知症のことについてもあると思いますが、もっと実態に沿った認知症の研修をしっかりこの中に入れていただきたい。ベッドの柵に首を挟んで亡くなるとか、思いもかけない福祉用具の使い方によって亡くなられる方も多数出ておりますので、その点を是非配慮した相談委員などの研修もしていただきたいと思います。
以上です。
○大森分科会長 藤原さん、どうぞ。
○藤原参考人 ありがとうございます。
口腔機能維持管理加算のところでございますけれども、口腔機能維持が重要だということは、私ども素人でもよくわかっているのですが、加算のエビデンスとして３ページの右側に「口腔ケアの効果」としてデータがが示されているのですが、サンプル数を見ると非常に小さいものでしかありません。このデータだけで実際に有効なのだという説明をするのは苦しいのではないかと思いますので、エビデンスをもうちょっとしっかりとしたものに変えていただきたいと思います。
また、福祉用具の価格の適正化については、個別のサービス計画をつくるということで、これはこれでいいと思うのですが、計画をつくるだけではなくて、最終的にはPDCAサイクルをきちんと回して、最終的にはケアマネジャーがきちんとサービス計画を見て、適正な価格で利用されているのかどうかということをご確認いただくのが適切なのではないかと思っております。
以上です。
○大森分科会長 関連してですね。どうぞ。
○池田委員 福祉用具について関連してお聞きしたいことがあったものですから、まず教えてください。
個別サービス計画をつくることは結構なんですけれども、これは違反した場合、どういうことになるんでしょうかということが１点目です。
もう一つは、福祉用具１点のみをレンタルして使っている利用者も結構いらっしゃると思います。軽度、要支援はそれでいいと思うんですが、重度でもある。この場合、ケアマネジャーに１万、１万3,000円はレンタル中、毎月支払われるんでしょうか。
その２つを教えてください。
○大森分科会長 最初に藤原さんからデータのサンプル数の話が出たんですけれども、これはこれ以外にはなかなかないんですか。
○宇都宮老人保健課長 今回はベースラインを介護施設でそろえてとかそういうことをやると、こういうデータの報告がたまたま出てきたということで、サンプル数が少ないんですが、実は口腔ケアによる肺炎の防止については、このほかにも国内外を含めて多数の論文がございますので、もしあれでしたら、そちらの方を引用ということでもいいと思います。
よろしければ佐藤委員からお願いします。
○佐藤委員 既に肺炎予防に関しては『Lancet』のレベルで出されております。n数の御指摘はごもっともなんですが、維持管理加算は基本的に施設が算定するもので、施設の算定状況というのは、左の図にあるとおりで、それが実施されているところを限定して、更にそれをきちっと選んでいくという中では、困難を極めてきたというところがありますが、今後も日本歯科学会を通じて、きちっとエビデンスは集積していきたいと思っています。
○大森分科会長 それでは、池田さんの質問についてお願いします。
○川又振興課長 福祉用具の件ですけれども、個別サービス計画の基準を指定に位置づけますので、これに違反すれば基準違反ということで、県の指導、効かない場合には勧告、命令あるいは取り消しといったような形での行政処分になろうと思います。報酬ではないので、減額ということではないわけですけれども、そのような形で適正に、指導、監督の対象になるということでございます。
２点目ですけれども、ケアプランに１種類の福祉用具ということでございますけれども、現行制度では種類数をとっておりませんので、ケアプランに位置づけられておれば、ケアマネジャーに報酬が支払われることになります。
○池田委員 わかりました。
指定基準に入れて違反した場合、きちんと都道府県が指導できる、あるいは取り消しまでいけるということで結構なことなんですけれども、もう一つあるのは、保険者にもう少し権限を与えるというか、保険者機能の強化みたいなことは考えられないんだろうか。
例えばこの資料の一番最初に横浜の事例が出ていまして、これはこれで意味があると思うんですけれども、物によっては、３者がぐるになっていることが結構あるんです。つまりレンタル会社とケアマネジャーと利用者がぐるになって、中でお金がぐるぐる動いているだけということがあるんです。先ほど言ったように、それはケアマネジャーに、毎月、１万、１万3,000円が支払われるわけです。レンタル料金自身は、一旦自己負担ですから安い。それをバックペイしても損はしないんです。９割は保険給付されるからです。そうすると、せっかくこういった通知をやっても、完璧に空振りになってしまう。
福祉用具の事業者の実態を一番よく知っているのはだれかというと、恐らく保険者です。横浜だったと思いますが、ステッキを７本も８本も借りているという事例があって、これは違法ではないかもしれないけれども、明らかに異常であることは間違いない。そのときに保険者がその指定業者を取り消すことはできないにしても、例えば名前を公表してしまう、そのぐらいのことはやってもいいと思います。保険者の方としては、都道府県に権限があるものだから、なかなか手を出しにくいこともあるんでしょうけれども、その辺を明確にすると、かなりここのところはうまく解消できるのではないかと思います。
つまりまじめにやっているところは、毎月行ってメンテナンスしたり、チェックしたりしますから、やはりレンタル料が高くなるんです。片方で、渡しっ放しで何もしなかったら安くできるんです。そうすると、今度はまじめにやっているところが損をしてしまうみたいなことがあって、そのバランスを考えなければいけないので、そこら辺のところは少し知恵を出していただければありがたいと思います。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
三上さん、どうぞ。
○三上委員 小規模多機能型居宅介護について申し上げます。今回、複合型サービスというものが新設されました。重度者への対応を強化するためにも、この場合には医師の指示の下に事業所内で看護職員が日常生活に必要な医療行為を実施できるようにすべきだと思っています。
一方で、これまでの小規模多機能型居宅介護ですが、看護職員の配置加算があるわけですけれども、これについては、健康管理しか実施ができなくて、医療は提供できないことになっています。
また、報酬につきましては、要介護２、３、４では、認知症加算と看護職員配置加算をとると支給限度基準額との差がほとんどなくなり、福祉用具を借りるなどすると、支給限度基準額を超えるような非常に高い設定があるわけですが、その割には、要介護度の低い人しか受け入れられておらず、前回の資料でもありましたけれども、平均要介護度2.6だったと思います。
今回、複合型サービスの創設があるわけですが、９ページのその他の論点にありますけれども、看護職員配置加算を継続すべきではないかと書かれていますが、看護職員配置の在り方を見直して、配置加算をなくし、あるいは報酬設定も見直すなどして、複合型サービスと従来の小規模多機能型居宅介護との機能分化を進めることが必要ではないかと思います。
それから、複合型サービスについてですが、医療ニーズの高い人の受け入れを考慮した場合、有床診療所等の空床利用等、ベッドの有効活用を図る観点から、泊まりスペースが現在は7.43m2となっておりますが、保険医療機関内の空床利用の場合に限り6.4m2に緩和してはどうかということを提案いたします。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
どうぞ。
○高智委員 戻って恐縮です。福祉用具についてです。パワーポイントの１ページです。外れ値への対応の下の図です。横浜市の例が示されておりますが、これはモデル的によくできていると思います。現在、中医協でも議論が進んでおります明細書の問題などを横に置いて考えてもよろしいという感じでございます。
小さい字ではございますけれども「※このお知らせの見方や利用方法等については、別紙『利用状況のお知らせの見方』をご参照ください」となっています。
それから、一番下の平均価格と比べたあなたの貸与価格、平均値、最高値、最低値、最頻値と全部出ておりますので、これは利用者側のコスト意識にもつながるでしょうし、業者側の適切な価格設定へのインセンティブにもつながろうと思っております。
また、今後を展望いたしますと、今回のこの事例につきましては、特殊寝台の部品ということでございますが、高齢化の上でもっと進んでいきますと、非常に高価なものの場合でどんな形で波及影響があるのかということも考えますと、やはりきちっとした形でということが必要だと思います。
そして、制度創設で10年経っているわけでございますが、現在の保険者は578ということで、３分の１ぐらいだと思います。これではいけないということと、TAISコードだけでは困りますので、TAISコードとJANコードがジョイントする形でも結構ですから、透明度の高い中で、全国の保険者が１人残らず適用できるように、一刻も早くしていただきたいと思います。
○大森分科会長 ありがとうございました。
村川さん、どうぞ。
○村上委員 まず口腔ケアについて、述べさせていただきます。
○大森分科会長 村川さんです。
○村上委員 ごめんなさい。
○大森分科会長 あの２人が並んでいると、間違えやすいですね。
○村川委員 小規模多機能のサテライトでありますが、考え方としてはわかるんですが、進め方は適切に慎重にという意見であります。
たまたま私は東京都内の人口約15万の自治体の地域密着型サービス指定の委員会の長をやっておりまして、既に３か所、社会福祉法人、大手の介護会社、生活協同組合、それぞれの進行状況を見てまいりますと、小規模多機能というのはそもそも複合的なサービスですので、通い・泊まり・訪問ということで、少なくとも２～３人しっかりとしたスタッフがいないと、軌道に乗らない念があります。
そこで、今日出されたペーパーの４ページ辺りを見ますと、単純に本体とサテライトを比較対象のように書いてありますが、そもそも前提として、少なくとも３年なり５年なり実績のある本体事業所であることが１つです。２つ目としては、事故等の問題を生じなかった。つまり数を伸ばそうという単純な発想ではだめなんです。
後の福祉用具にも共通するのであえて言いますが、罪を憎んで人を憎まずといったのは、ロシアの創立者でありますが、介護保険の思想というのは、介護の人材を尊重して、物件費等の内容を抑える、効率化するということなのでありまして、サテライトの場合もただ物件的に建物があるからどんどん建ててしまうという安易な発想ではだめで、小規模多機能の本体が数年間で育ったことを確認しつつ、実績のあるサテライトを進めていただくとう流れを是非構築していただきたいというのが、１つの意見であります。
もう一つ、福祉用具の外れ値の関係でありますが、先ほど池田委員からも相当詳細な御意見がありました。このペーパーの１枚目にありますような横浜市の例など、当面はこのやり方をできれば全市町村、保険者に普及させるというのは、１つの手法としてはわかります。
この読み方でありますけれども、例えばこの事業所の場合、貸与価格は1,500円です。年間で考えますと１万8,000円です。希望小売価格よりも上回ってしまう。以前の１つの想定では、レンタル価格は物品を３年ぐらいしたら、レンタルで元が取れるということが一部言われておりましたけれども、どういうことがよろしいのか。そういうことで考えますと、最低価格ぐらいが妥当なのかもしれないし、とりあえずここでは平均価格との対象で何倍となっていますが、平均価格というのは、本当に正しいのかどうか。これとて750円、そこだけ見るとそれほど高くない印象がありますが、年間で考えれば9,000円です。１年半ぐらいで元が取れてしまう。確かにレンタルの場合には、アフターケアとか、仮に不具合があった場合の相談等、適切なフォローがありますから、そのものだけでないことは私も承知はしておりますが、何が言いたいのかというと、当面これでよしとせざるを得ないけれども、きちんとした調査なりモデル事業をやって、先ほど高智委員からもありましたが、医療保険の薬と同じで、できれば参照価格をはっきり示すような次なる段階に是非進んでいただきたいというのが私の意見であります。
以上です。
○大森分科会長 村上さん、どうぞ。
○村上委員 ありがとうございます。
口腔ケアについて、先ほど件数が少ないということがありましたけれども、我々のところも件数は多くないんですが、口腔ケアをやることによって、発熱の発生率が非常に少なくなる、半分になる、あるいは肺炎の発症率も３分の２に減る、死亡率も半分になるというデータがあります。
もう一つは、ある特定の施設ですけれども、ここは19年に20名の誤嚥性肺炎の人がいたんですが、22年には０になっているんです。このぐらい口腔ケアの力というのは大きいと思っておりまして、口腔ケアについては、もっと介護の世界で広げてほしいと思います。是非よろしくお願いします。
それから、サテライト型の小規模多機能なんですが、１つは費用対効果という面で、例えば人、金、安全の確保ということではどうなのかということです。
それから、今はまだ平均介護度は低いですけれども、これからはもっと重度化するだろうと思いますので、重度化に対する人員配置をどういうふうに考えていくのか。
我々のところも今やっていまして、小規模多機能というのは大変いいです。ですけれども、これは介護者がいるとき、見てくれる人がいるときなんです。いなくなってしまいますと、この人たちはどこに行くんだという問題が出てくるんです。結果的には泊まりのところがショート化するという可能性が大いにあるわけですけれども、そういうことを考えたときに、小規模をつくればつくるほど、そういう方々に対して24時間だとか地域包括ケアという考え方の中では、これはこれでしっかりと地域生活を支える必要がありますけれども、そういう方々のためのバックアップ機能を位置づけなければいけないのではないかと思うんです。
先ほど武久先生から、特養老健の機能のよさの考慮とか、効率的なことを考えた類型化のお話がありましたけれども、私たちもこれは老健の方々とお話をしながら、あるいはこういう場で議論をしながら、特養のよさ、あるいは老健のよさも含めて、地域を支える機能をもっと位置づけていきたいと思っております。そこには療養型の重度の方々の施設も含めて位置づけていかなければ、地域の中だけでいけるかどうかということについては、私は実際に現場にして心配しております。
同時に地域生活をしっかりやっている方々の検証、常に見ていかなければ、地域生活をしていることによって、言葉はよくないですけれども、結果的に尊厳を傷つけてしまうようなことが起こるのではないか。例えばおむつを１日に４回ぐらいしか替えてもらえないとか、あるいは食事を朝と昼で食べさせてもらっているとか、残したものを食べているということがあるとすれば、早くにリハとか機能訓練をすることによって、そこでもう一回元気になって地域に戻る循環ができる。それを支えるためには、バックアップ機能を持つ施設が必要だと思っておりますので、是非小規模多機能のサテライトについても検討いただきたいと思っております。
○大森分科会長 ありがとうございます。
藤原さん、どうぞ。
○藤原参考人 １点だけもう一度申し上げたいのは、口腔ケアが大事なことは私も理解しているのですけれども、今は歯科衛生士による口腔ケアを評価しようかどうかという話をしているわけです。それに際し、評価をするためのエビデンスが、これでは余りにも少ないのではないかと申し上げているのであって、口腔ケアそのものが大事かどうかということで問題指摘をしているのではないということを申し添えておきたいと思います。
以上です。
○大森分科会長 木村さん、どうぞ。
○木村委員 小規模多機能型のサテライトの件は、賛成したいんですけれども、ここから大事なのは、第５期の市町村計画を今つくっていて、箇所数と使える人数を３年計画できちんとやっていくんですが、今、やっているところが優先的に入っていくとなると、混乱が起きていくと思います。ですから、今日ここでOKになるのであれば、市町村に早く情報を流して、市町村ごとに計画的に配置できるような感じにしていかないと、後手後手というか、後で混乱する形になってくると思いますので、保険者への情報提供を早くするべきだと思っています。よろしくお願いします。
○大森分科会長 伊藤さん、どうぞ。
○伊藤委員 サテライト型の小規模多機能について意見を言わせていただきます。小規模多機能自体は、一体改革でも位置づけられて、大幅に増やしていく必要があるということで、利用者の方も身近なところでということで、これを増やしていくべきだと理解しています。
そのときにサテライトという形で更に増やしていくということですが、要件を４ページのところで見ますと、本体と兼務ができるという形、本体事業所から適切な支援を受けられる場合、置かないことができるということですが、本体の方に職員がいるからいいといっても、本体の方でも対応が必要になると、緊急時の対応が手薄になってしまうということで、やはり安心して利用できないことになりかねません。
先ほど村川委員がおっしゃっていましたけれども、介護サービスは人、介護人材中心とであって、ただ器があればいいというものではないというのは、本当に賛同しております。
看護職員も置かないでいいということになっていますけれども、医療的な対応も含めて、むしろ強化していく必要があるのではないかと考えております。
以上です。
○大森分科会長 馬袋さん、どうぞ。
○馬袋委員 小規模多機能のサテライトの件であります。サテライトを設けるということは、ある意味小規模を地域の中でしっかりと整備しようという方向なので、それについては賛成です。しかし、今、なぜ小規模多機能の利用者がなかなか伸びないのかという原因をしっかり分析するべきではないかと思います。
８ページ目にありますけれども、４年経っても赤字が半分近くあるということは、そもそも小規模の経営の課題はどこにあるのかというときに、今まで担当のケアマネジャーが小規模に入ると遮断されてしまうということがあります。そういう面では、小規模も地域の資源であり、有効的に既存の担当ケアマネジャーに関わらせていくことで推進をしないといけないのではないかと思います。
もう一つは、小規模を経営していて思うんですけれども、25名という定員になったら、それ以上は入られないということで、ただし、入院とか内容があるということで、サテライトをやる本体をしっかりさせるためには、25名の設定を１か月の平均とか、何か月の平均でというような弾力的な内容で整備して、本体がしっかりしたところでサテライトをしないといけないと思います。よって赤字原因はケアマネジャーと外部の連携をどのように図るのか、逆に外部からケアマネが入ってもいいのではないかという議論です。
もう一つは、25名の定員が前後しても、平均値で25名にすることによって、この施設の機能の運営が少しは安定するのではないかということを意見として申し上げます。
○大森分科会長 ありがとうございました。
田中雅子さん、どうぞ。
○田中（雅）委員 小規模多機能居宅介護について申し上げます。
今ほど馬袋委員もおっしゃいましたけれども、このサービスというのは、大変重要なサービスになります。地域の住民にとって、自分の住まいを拠点としながらサービスが使えるということで、大変重要なサービスだと思っておりますが、おっしゃったように、なかなかサービスが伸びないというのは、８ページにあるとおりでございます。
私がさまざまなところで聞いたことによりますと、１つには事業者の方で対応できる介護職員が確保できないことによって、登録そのものを差し控えている事業所もあります。
先ほど村川委員もおっしゃいましたけれども、そこに働く介護職員は、訪問・通い・泊まり、さまざまな利用者さんの状況に応じて、ある意味で柔軟な対応ができる。すなわちスキルの高い介護職員を求めているわけでございますが、現状においては、そういったスキルの高い介護職員の確保に関しては、研修の在り方についてもまだ問題があるところだととらえております。
雇用の仕方についても、常勤換算幾つという形でなっておりますから、ある意味では正職員との割合ということになります。そういうところにも問題があると思っております。
今後、小規模多機能居宅介護を更に推進させるためには、介護従事者の質の確保についての体制の在り方も考えるべきではないかと思っております。それが大きく言えるところかと思っております。
以上です。
○大森分科会長 ありがとうございました。
武久さん、どうぞ。
○武久委員 小規模多機能というのは、田中先生がおっしゃるとおり、地域ケアシステムとしては非常に有効な施設だと思うんですが、馬袋さんがおっしゃったけれども、それ以外に市町村が設置に乗り気でない。要するにそういうものができると介護保険料が上がるとか、そういうことであって、これから在宅療養者が２倍になって重度化するときに、国の方が一生懸命やっているのに保険者が乗ってこない。ここのところは強力に進めていただいて、こういうものはもうかるか、もうからないかよりも、自治体としては必要だということです。
ちょっとお聞きしたいんですけれども、小規模多機能の場合、本来は５つぐらいの部屋をいわゆるショートステイ用に用意するとなっていますが、サテライト型では部屋は要らないのか。本体の方で泊まるのか、それとも３室ぐらいは用意するのか。そういう具体例がないので、ちょっとわかりにくい。
それから、車で20分程度といっても、高速道路もありますし、こういういい加減なことを言うと、非常に制限的に市町村が行う場合がある。これははっきり言って20km以内、例えば40kmの車であれば、20kmということは30分。だから、大体20kmぐらいの半径内という書き方をしていただいた方がよりよいのではないかと思っています。
部屋のことは、今、言えますでしょうか。
○大森分科会長 イメージでいいんですけれども、おわかりですか。
○川又振興課長 サテライトの事業所においても、通い・訪問・泊まりという３機能を備えることが必要と考えておりますので、泊まりについての必要な部屋は確保しておくということです。ただ、個室が原則でございますけれども、利用状況等において、事業所の方で柔軟な形で泊まる部屋を確保しておくということで、必ずしも泊まりのマックスの人数分の個室を完備しなければいけないかというと、そこは柔軟な使い方が可能となっております。
○武久委員 はっきりしてくれないとね。今は５室程度と決まっているんです。25人で５室だから５分の１です。18人になったら、５分の１というのは幾らですか。そういうふうに言われるので、そこのところは例えば２部屋程度とか具体的に言っていただかないと、現場の市町村は非常に混乱するんです。
○川又振興課長 泊まりの定員は、今回の提案では通い定員の３分の１から６人までということなので、その範囲内において、事業所の方で必要なものを整備することになろうと思います。
後段のおおむね20分のところは、６枚目のスライドにありますように、現在の地域密着特養あるいは老健の距離等の要件に書いてございまして、こちらを参考に決めさせていただいたわけですけれども、これは市町村の地域密着型でございますので、その辺は厳密に20分というよりは、適正に一体的な運営ができる範囲ということで、市町村の方で御判断いただくものと思います。
○大森分科会長 大西さん、何か御発言ありますか。
○大西委員 ございません。
○大森分科会長 よろしいでしょうか。市町村は頑張れということが盛んに言われています。
○大西委員 市町村もいろんな立場を持っておるんですけれども、保険者の立場から言いまして、先ほど出ていますように、やはり介護保険の介護報酬などは、もう少し市町村がチェックすべきだし、できるようないろんな体制を整えてほしいというのが１つございます。
それから、今、小規模多機能で施設要件みたいなものが出ていましたけれども、例えば高松で車で20分といいますと、中心部からほとんど全部をカバーできるわけです。山間地におきましては、車で20分といっても、集落から集落にやっと行けるぐらいで、違いがありますので、全国一律に車で20分という基準を置くこと自体がどうかと思います。めどとして、現実に妥当しうる範囲を設定していただけると、各市町村によって適用できると思います。
○大森分科会長 どうぞ。
○志賀委員 市町村の立場でお話を申し上げたいと思いますが、例えば小規模多機能については、私どもの町では、極めて早目に取組みをした事例がございます。それで特に保険料が上がってきているという状況はないんですけれども、ただ、今回いろいろ加算ですとか、新しい制度ということで、以前にもちょっと申し上げましたが、この給付あるいは報酬がどのように保険料にはね返ってくるのかということを論点の中に入れていきませんと、市町村として今度は住民に説明しなければいけないわけですから、その辺を考慮しながら論議をお願いしたいと思っています。
○大森分科会長 ありがとうございました。
これで終わりにいたしますので、齋藤さん、どうぞ。
○齋藤（訓）委員 私も小規模多機能のところについて申し上げたいと思います。
サテライトの設置につきましては、基本的に賛同する立場でございます。村川委員がおっしゃったように、非常に経営手腕が問われる状況ですので、本体事業がしっかりしたところがやるということは前提だと思っております。利用者の状況に応じて臨機応変に対応することと、宿泊や通所の稼働率を安定的に維持することの両立が難しいというのは、私共もモデル事業を通じて実感としてあるわけですが、移動に支障のない範囲で、本体事業がしっかりしていることを条件にサテライトの設置が認められれば、柔軟な人員配置や宿泊の受入れが可能になり、地域の小規模多機能が活性化されますし、市町村にとっても小規模多機能設置のハードルが低くなるのではないかと思っております。
それから、最後の論点にございました、小規模多機能の看護職員配置加算につきまして、複合型サービスが充実するまでの間は加算を継続という提案でございましたけれども、やはり今回複合型サービスができた背景には、利用者の重度化が進んで、在宅療養の受け皿が用意できないという実態があると思いますので、新しくつくられる複合型サービスの設置促進が、報酬体系の中で考えられないといけないと思っております。
複合型は訪問看護と併設であれば、医療依存度の高い方や中重度者を受け入れて、事業所内で医療処置が医師の指示に基づいてできるというサービスになりますので、従来の小規模多機能から比べると、看護強化型、医療強化型と言えるのではないかと思っております。これからの小規模多機能を機能分化させる、役割分担をさせるという観点で考えれば、看護が強化された複合型と、認知症等々に対応する従来型の機能の違いを反映した報酬体系にならないと、なかなか複合型の設置が進んでいかないのではないかと考えております。
○大森分科会長 なるほどね。
本日は以上にさせていただきます。恐縮でございました。盛りだくさんで、皆さん方はまだ御不満かもしれませんが、従来もそうですけれども、これで終わるわけではありませんで、いろんな形で皆さん方の御意向を伝えてくださるということも含めまして、とりあえず本日は以上にさせていただきます。
次回についてのアナウンスメントをお願いします。
○宇都宮老人保健課長 次回は来週の月曜日、11月14日16時から、場所は本日と同じグランドアーク半蔵門を予定してございます。よろしくお願いいたします。
○大森分科会長 本日は以上でございます。ありがとうございました。
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