2011年10月5日　第１９８回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○森田会長
　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第198回「中央社会保険医療協議会総会」を開催いたします。
　まず、最初に委員の出席状況について御報告いたします。
本日は藤原専門委員が御欠席です。
また、本日は中島圭子委員が欠席されておりまして、代理として伊藤彰久連合生活福祉局局長が出席されます。
なお、本日は辻副大臣が11時ごろから参加される予定です。
戸口保険局長、唐澤審議官は、公務により少し遅れて出席されるということでございます。
それでは、早速議事に入らせていただきます。始めに「医療経済実態調査誤送付に伴うデータ検証報告」を議題といたします。調査実施小委員会の石津小委員長から御説明をお願いし、その後、事務局から補足をしていただきます。
それでは、よろしくお願いいたします。
○石津委員
　調査実施小委員会の石津でございます。私の方より検証結果の概要を報告させていただき、後ほど事務局より検証結果の詳細について補足させていただきます。資料は総－１－１、総－１－２、総－１－３の３種類を配付させていただいております。
　それでは、総－１－１に基づきまして説明をさせていただきます。
　１ページ目はこれまでの経緯でございます。18回医療経済実態調査における調査票の配布段階においてミスが生じました。この配付ミスにつきましては８月24日の総会におきまして、責任検証ワーキンググループからの報告をいただいたところであります。
　更に、配布ミスの事後処理を行う中で、データ処理の基本的な部分について誤りが発覚しましたが、第18回調査の受託業者と第17回調査の受託業者が同じということもありますので、第17回調査のデータの信頼性の検証を行うこととされました。検証は事務局である医療課において行い、その結果について当小委員会で説明を受け、了承いたしましたので、本日総会へ報告させていただきます。
　３ページ目、第17回調査の調査票については既に廃棄済みですので、そういった制約の中ででき得る範囲での検証が行われました。受託業者におけるデータ作成、処理、集計の状況は（１）～（５）までの流れで進められておりました。検証のポイントとしましては、まずデータの集計に先立つ（１）～（４）、すなわち調査票の回収からデータ精査までについて、データ作成、処理状況を検証したとのことです。その際、作業に関するドキュメントに加え、前回調査の関係者へのヒアリングなどを補足しながら行っております。
　次に集計段階、同じく３ページ目（５）の段階でございます。こちらにつきましては厚生労働省で保管しておりました集計用入力済みデータを受託業者に提供いたしまして、改めて再集計を行っております。
更に４ページ目の検証結果でございます。まずデータ作成の作業プロセスの検証結果については、適切にデータ処理がなされておりました。データ作成用プログラムについても論理チェック等の設定の再確認を行い、適切に作動し、処理されていたことを確認しております。また、集計結果の検証については、集計用プログラムにより改めて集計した数値と、手作業により集計した数値が、ともに第17回調査の結果と一致しており、今回の検証作業においても誤りはございませんでした。
以上の一連の検証作業の報告を受け、調査実施小委員会といたしましては前回調査のデータ作成、処理については、今回確認できた範囲内では問題がないものと結論を得たところでございます。
その一方、現在行われている第18回調査が確実に実施されることが、最も大切なことと考えております。したがいまして、現在、調査の作業中ではございますが、受託業者に対しましてこれまで以上に慎重に取組み、事務処理ミスが発生しないように、厚生労働省保険局医療課より指導するよう求めたいと考えております。
また、調査票の保存に関しまして、今後検討の必要があるのではないかとの意見が出されました。
調査実施小委員会からの報告は以上でございます。それでは、事務局より補足をよろしくお願いいたします。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○屋敷保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。私の方から補足の説明をさせていただきたいと思います。
　総－１－１の３ページ目を再びごらんいただきたいと思います。データ作成、処理状況の流れにつきましては先ほど小委員長の方から御説明いただいたとおり、（１）～（５）までの流れで進んでいるということでございました。その集計データの確定に至ります（４）までの間につきましては、３種類のプログラムを用いて行われていたということでございます。
こちらの方は、その報告書本文中では３種類のプログラムで行われているわけでございますが、検証のポイントといたしましては、それぞれのプログラムがしっかりと機能しているかといったこととともに、総－１－２をごらんいただきたいと思います。これらのプログラムがあるのにもかかわらず、処理すべきデータを処理していないであるとか、修正が発生したときに修正が正しく行われている、あるいはそれがダブルチェックが行われているかといった想定をされるミスを設定いたしまして、それに対しましてどのような対策が講じられていくのかといった点から、確認作業を進めていった次第でございます。
　例えば一番最初の調査票の回収といった段階におきましては、空欄がすごく多いような調査票といったものは調査票の除外をするということで、回収するにはカウントしないといった取扱いになるわけでございますが、そのようなもので例えば除外してはならないものを除外してはいないかといった点。そこにつきましては講じられていた対策として、除外された調査票につきましては当然ですが、再度チェックして除外してはならないものではなかったかどうかを確認しておるということでございます。
　以降、２番目からデータ入力、疑義照会、データ精査といった段階につきまして、エラーの見落とし、あるいは有効データを無効とする、無効データを有効とする、プログラムの不使用といったものがなかったかどうかということにつきまして、それぞれプログラムの不使用につきましては後続の処理におきまして、引き続き何度もチェックを行っていることでありますとか、その入力結果につきましては別の方が確認をするといった方法でチェックをしていたということでございましたので、集計用入力データの確定につきましては適正に行われていたのではないかと考えた次第でございます。
　２番目の集計用入力データの確定後の実際の集計の段階でございますが、こちらの照合確認につきましては総－１－３の７ページ目をごらんいただきたいと思います。シートが２つございますが、下の方のシートが前回集計表の例でございます。こちらの病院の集計１の医療法人の部分を例にとっておりますが、これは前回の結果でございます。こちらの結果が今回私どもの方から再度提供をいたしましたデータに基づきまして、エクセルで再度手集計をしておりますが、それの結果と照合確認をしまして一致を確認しておるということでございます。これはここの医療法人の部分だけではなくて、すべての部分につきまして確認をし、私どもの方としても確認作業にも参画しておるといった点でございます。
これらのことによりまして、集計用入力済みデータの確定段階あるいは集計段階につきまして、適切に行われてきたと考えているところでございます。
　事務局としましては、現在18回の医療経済実態調査の集計につきましては終わろうとしているところでございます。また月内に総会の方にも御報告をさせていただきたいと思いますので、引き続き作業を進めてまいりたいと思います。
　補足説明は以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。ただいまの説明につきまして御意見、御質問がありましたら、御発言いただきたいと思います。
○安達委員
　今回の誤配送の入力ミス、地番の入力ミスということからすると、本当は何度も申し上げておりますが、調査票があって、それをもう一回入れてみるという作業をするのが一番いいわけでしょうが、それができない中で、そうすると総－１－３の手順２のデータ入力をして調査票をパンチ入力するという後、疑義照会をしてデータを修正するというステップが入っている。（４）でも修正値、修正箇所を設定して修正を実施することになっていますが、実際どのぐらいの数を修正しなければならなかったのでしょうか。それが恐らく手入力ミスを探る手がかりになるのではないかと思うんですけれども、数値がわかっていれば教えていただきたいと思います。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　全体の作業といったところで正確な数はわからないわけでありますが、それに先立つ医療経済実態作業状況などを見ますと、総－１－３の資料のフロー図でいきますと、（３）疑義照会の段階では、９割を超える調査対象機関に対しまして照会をかけているということでございます。また、それで疑義照会をかけまして、それでまたお答えをいただいて入力をしていくというわけでございますが、（３）から（４）に移る段階ではデータの成熟度といいますか、どれほど埋まっているかといいますと、おおむね（３）から（４）に移る段階で３割程度のデータにつきましては、欠測値等が存在しているということでございます。有効回答率を上げていくということもありますので、そこをなるべく埋めていくような作業を（４）のデータ精査の段階で行っていくといった状況がこれまでの状況でございますし、ほぼ今回もそのような状況にあると考えております。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　今３割とお答えいただいたのは、それしかないんでしょうけれども、これは回答者そのものが適切に回答していないものの数ということですね。入力が実際のもともとの調査票と違っていたために、修正をしたというものの数はわからないですか。
○森田会長
　どうぞ。
○屋敷保険医療企画調査室長
　一番最初に調査票の受付を行いまして、データ入力、このフローでいきますと（２）の段階の状況ですが、ここの段階ではベリファイによる入力をしておるということで、調査票に一番最初に記入されたデータと入力をしたデータにつきましては、ほぼ正確に入力がされていると考えております。
○安達委員
　ありがとうございます。ほぼというのは100％でないのでしょうか。言い出せば切りがないんですが、結構でございます。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。それでは、他に御質問等もないようですので、本件につきましてはこの辺りにしたいと思います。
事務局に対しましては今後、医療経済実態調査が確実に行われるよう、今まで以上に慎重に取り組んでいただくことを要請いたしまして、検証報告については中医協として了承することにいたしたいと思います。
　それでは、次の議題に移ります。次に「入院、外来、在宅医療について（総論）」を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より報告をお願いいたします。
○鈴木医療課長　医療課長でございます。私の方から中医協総－２について御説明を差し上げたいと思います。
　まず、この資料の位置づけでございますけれども、今日は何らかの結論をいただくということではございません。また、入院・外来・在宅医療それぞれにこれから順次各論をしてまいりますので、今日は議論のキックオフということで若干論点を御紹介したいと思っております。
　また、我々としては将来、社会保障と税の一体改革が2025年を着地点としてございますけれども、将来に向けて今回の同時改定は第一歩であるととらえておりますので、さまざまな御議論をいただいた上で、一定のロードマップとして考えさせていただければと思っております。
　若干大部でございます。また、大事な論点でもございますので、少しお時間をいただきますけれども、御説明をさせていただきたいと思います。
　スライド３は何度もごらんいただいていると思いますが、人口動態の将来予測を含めたものでございます。75歳以上人口の割合はどんどん増えていくということですけれども、それは絶対数の増というよりは、むしろ若い方の減少によるということでございます。
　スライド４、特に左側の青い部分をごらんいただければと思いますが、これは要介護３以上で、お一人でお住まいの方の数。これは非常に厳しい状況になると思いますけれども、そういう方が現状として非常に増えているということです。
　スライド５は毎年亡くなる方の数と、亡くなっておられる場所でございます。今、大体年間120万人亡くなっておられますけれども、2030年には160万人ということで、40万人ほどこのままでいきますと亡くなる方が増える。緑で書いてあるところが医療機関の中で亡くなる方、オレンジで書いてあるところが自宅で亡くなる方、間にあるのが介護施設等ということでございますが、今後、医療機関で亡くなる方、自宅で最期を迎えられる方、どの程度増えることができるかということですけれども、今のままでいきますとなかなか難しい状況になろうかと考えます。
　そういうことも踏まえまして、次のスライド６にありますような一体改革では、特に一番上の下線部のようなところが診療報酬関係であろうかと思います。病院・病床機能の分化と連携、地域医療の充実、平均在院日数の減少等々でございます。
　それをもう少しわかりやすくポンチ絵にしましたのがスライド７でございます。左側のまっすぐのところが現状の姿でございまして、真ん中はこういう改革、これは医療だけではなくて介護も含めてでございますけれども、してはどうかということで、後でも御説明申し上げますが、各病期に応じた一定の病床の分化をしながら連携をしていってはどうだろうか。縦に地域に密着した病床での対応と書いてあります。これは後でも申し上げますけれども、大都会であればきちんといろいろな病床の分化というのは可能だと思いますが、人口密度の薄い地域ですと、どうしてもさまざまな患者さんが入ってくるということがございますので、必ずしも分化できない部分にも一定の配慮が必要かと思います。
　スライド８は地域包括ケアということで、小中学校区レベル、市町村レベル、人口20～30万レベル、そして都道府県レベルということに応じて、それぞれ必要となる医療介護の拠点というのが一般的にはあり得るだろうということです。
　スライド９に、先ほど各病期のフェーズに応じたさまざまな病床の大まかな必要な数をこちらに書いてございます。特に一番右の改革シナリオというところは２つございます。各ニーズの単純な病床換算というところと、地域一般病床を創設した場合というのがありますけれども、地域一般病床というのは先ほど申し上げた地域に密着した病床での対応。これをするということになると24万床ぐらいそこに必要になるのではないか。下に黄色いところで29万人／月と書いてありますが、これは病床の利用率との関係で人数の方が若干増えることになります。同じく高度急性期、一般急性期、亜急性期ということで、18、35、26という数字が出ておりますので、後で申し上げる数字とこの数字との関連を今後どのように考えていくかということだと思います。
　スライド10は算定の根拠となった、例えば一番上のところで言いますと急性期については高度急性期で職員を２倍にする。一般急性期では６割強化する。亜急性期・回復リハではコメディカルを中心に３割程度の増をするということを算定しております。
　次のページをおめくりいただきまして、これからは入院、外来、在宅それぞれについて若干御説明いたします。
　入院は４つございまして、まず１番目が高度急性期、一般急性期でございます。
　スライド12をごらんいただきますと、これは勤務医の方々の病院への滞在時間、大学病院とその他の医療機関の比較ということでございますけれども、男女とも大学病院が非常に滞在時間、これは直接診療に携わっているもの以外にも研究なども含んでおりますが、非常に長くなっていることになります。負担が大きいということになろうかと思います。
　更にスライド13をごらんいただきますと、これは各国の比較ですけれども、急性期病棟の数、平均在院日数を見ても、やはり日本は世界に比べて長い。医師、看護師の人口1,000人当たりの数、若干不足している部分もございますが、これを急性期病床100床当たりで見ると急性期病床が多いがゆえに非常に医師、看護師さんの配置が薄くなっていることがおわかりいただけるかと思います。
　スライド14、スライド15は医師、看護師さんの配置と平均在院日数の関係をお示ししております。因果関係はいろいろあろうかと思いますけれども、関連としては人を厚く配置すれば平均在院日数を短くすることができるということで、スライド15はそれを国際的に見たものでございます。多くは右下に下がっていくカーブを描くということでございます。
　スライド16は以前にも御紹介したものの若干アップデートバージョンでございますけれども、さまざまな御指摘がありましたように、今さまざまな病床病棟制度もしくはそれに対する支払制度というのが非常に複雑になっておりまして、これをもう少し交通整理をしていく必要があるかどうかということが論点になってこようかと思います。
試みに、これを先ほどの病期のフェーズに応じたもの、必ずしもうまく別れないんですけれども、そういうような整理をしてみたらどうなるかというのがスライド17でございます。見方は上の方が基本的には出来高の病棟で、これは７：１、10：１、13：１、15：１という看護職の配置に応じた評価に基本的にはなっております。下の方が包括入院料で、これはさまざまなものがありますけれども、これはいろいろ議論があると思いますが、急性期と思われるもの、亜急性期と思われるもの、その他のものに分かれております。色が見にくくて恐縮ですけれども、点線で左側に実は囲ったつもりなんですが、急性期に片寄った左半分がDPCを選択できる病床の範囲ということで、この病床の中から大体45万床ぐらいDPCを選択しておられることになります。下の方に合計が色ごとに書いてありますけれども、赤が42、緑が24、紫が２、青が17ということでございますので、先ほどの25年の絵姿と比べますと急性期病床が18万でございますので、基本的に急性期病床を考えているところが多い現状になっているかと思います。
２番目は亜急性期でございます。
スライド19、ピラミッドでいいますと亜急性期というのは上から３番目となります。
亜急性期というと一体何をするのかというのがスライド20でございまして、基本的には急性期の後の患者さんの受入れ、合併症の管理、リハビリテーション、在宅復帰支援、介護施設等からの緊急入院というものを見ていただくというのを基本に考えています。
それでは、病床、病棟の中でどこに当たるのかというところを書いたものが、スライド21でございます。スライド自身は変わりませんけれども、赤で囲った部分がほぼ亜急性期に当たるのではないかということでございます。特に入院料として現在ありますのが亜急性期の入院医療管理料、回復期リハビリテーションの病棟入院料の２つでございます。
その２つを比較したのがスライド22でございます。少し亜急性期の管理料と回復期の入院料の違いを申し上げますと、基本的には亜急性期は一般病棟の中の一部。これは１では10％以内、２では30％以内となっていますけれども、病棟の一部をそういう支払いにするということになっています。翻って回復期リハの入院料は病棟全体として入院料をとっていただく。病床種は一般病棟でも療養病棟でも構わないことになっています。急性期は基本的には一般病棟で支払います。
スライド23、これはなかなかうまく整理するのは難しいんですけれども、主な支払いの相違を考えますと、包括範囲プラスαの加算は若干回復期リハの方が多いように我々としては考えておりますが、別に算定する出来高部分としては亜急性期の管理料の方が若干多い。しかし、これは算定できるというだけで、すべて算定するというわけではございません。在宅医療についても勿論、退院時に１回だけ算定ということになっています。
亜急性期の入院医療管理料、これは１と２というのが先ほどあるという話をしましたけれども、１が９割ぐらいになっていますが、１と２で介護基準で違いがあるかというと、余り違いがないということです。
亜急性期は具体的には何をしているんだというのがスライド25でございますけれども、多くは２つです。１つは急性期を経過して病状が安定したということ。もう一つはリハビリテーションということでございまして、それがリハビリテーションの入院医療とどう違うのかという課題も出てまいりますので、現在、検証調査の中で影響調査をしておりまして、リハビリテーションとしてどういうものをやっているのか、入っている患者さんの属性として合併症、退院後の居場所はどうなっているのか、ADL等の状態はどうなっているかということを評価することにしておりますので、これも報告をしたいと思います。最終的にはこの２つも含めた亜急性期のとらえ方、評価の仕方を御議論いただくことになるかと思います。
３つ目は長期療養。これは分科会からの報告を含めて既に報告した事項でございまして、ざっと御説明しますけれども、スライド28でいうように、医療療養病棟の方が13：１、15：１よりは医療区分２、医療区分３のところが多い。ただし、これは医療療養病棟用に医療区分は導入したものですから、当然といえば当然でございます。
スライド29をごらんいただくと、特に年齢構成は余り違わないように見えますけれども、在院日数で見て明らかに違いがあるのは13：１、15：１の一般病床の中で、特に急性期的に対応しておられるところが多いということで、青と赤は90日未満に退院される方ですけれども、これが８割以上もしくは７割以上となっている。
具体的に入っておられる方の入院期間を、箱ひげ図で書いたものがスライド30でございまして、間の中央値の50％部分は重なっていないということでございますけれども、上の部分、つまり長い方の部分については一定程度重なっていることになります。
更にそれを病棟ごとで見たのがスライド31でございまして、上段が一般病棟の13：１と15：１、下段が医療療養病棟の20：１と25：１となります。当然ながら医療療養病棟は長い方が圧倒的に量としては多いということですし、一般病棟は短い方が圧倒的に多いということでございますけれども、一部90日超えの患者さんが50％を超えておられるという病棟もあるということになります。
実際にこれも御承知のことでございますが、90日超えの一般病棟の13：１、15：１については特定除外という制度がございます。これはどういうことかと言うと、基本的には90日を超えると原則的には特定入院基本料の包括の点数になってしまいます。
これはどういうものかというのをごらんいただくのがスライド33でございます。左の３つ、真ん中の３つが13：１、15：１でございますけれども、もともと全体としては、例えば13：１ですと月に75万程度の売り上げで、90日を超える患者さんでもほぼ65万程度の売り上げですが、原則的には90日を超えると33万に引き下げることになっております。この引き下げるということをしておられる患者は実は非常に少なくて、90日超えの患者さんはスライド34にありますような特定除外ということで、１号～12号のいずれかに当たるということで、もともとの出来高算定をしていただいている。更にここは平均在院日数の算定から外れているという状況でございます。
　ここは２つ論点がありまして、１つは上に書いてございますけれども、90日超え患者に占める割合が96％、94％と上に書いてあります。基本的には90日超えの中での例外的な措置ということで特定除外という制度があったわけですが、過半を占める、かなりの部分を占めることになっている。更にルールとしては１～12までのどれに当たるのかというのをレセプトに記載していただくことになっていますけれども、記載されていないものが13：１で68％、15：１で59％あります。
ここの部分、一般病床の中の13：１、15：１棟で長期に滞在されている患者さんで、その部分の支払い、特に療養病床との支払いの関係でどう考えるかというところが論点になろうかと思います。
次の２つは現行の特定除外の12項目、医療区分の内容について記しております。
スライド37以降は入院の最後でございます。これはなかなか地域に密着した病床という分析の仕方が難しいので、多々御議論はあろうかと思いますが、少し大胆に抽出してみようということでスライドを提示させていただいております。
スライド38はすべての２次医療圏、これは348ありますけれども、その中で医療圏からの患者さんの流出が少ないもの、20％未満のものが約３割ありました。恐らく流出が少ないものの中に、医療圏の中で医療資源が非常に充実しているがためにほかに行く必要がないというものと、交通機関等々の理由によって医療資源は乏しいけれども、ほかに行けない、そこで医療を受けざるを得ないというものが混在していると思われます。
ということで、それを少し細かく見てみようということで、医療圏当たりの医師総数、病床総数、病院総数で見たものが右の点線内です。これはそれぞれに中央値が書いてございますので、中央値より左にあるもの、つまり医療資源が乏しいものについては先ほど申し上げたような流出はしていないけれども、その医療圏自体の医療資源が乏しいものになろうかと思います。こういうところの多くは医療過疎といわれるような状況になるということだと思います。
その状況を少し見たのがスライド39以下でございます。39の左側は、先ほどの中の真ん中ぐらいの流出が20％より下で、かつ、病床数が1,000未満の２次医療圏。これは３つございます。８医療機関ありますが、それと全国との間で看護配置の割合を見たものですけれども、そういうところは13：１、15：１というのがどうしても多くなってしまうという状況です。
右側は日医総研のデータをお借りしてきたものですけれども、総務省の方で不採算地区と不採算地区以外に分けております。定義は下に載っております。不採算地区ですとどうしても13：１、15：１というのが多くなる。これは医師、看護師が集まらないことも１つの原因だろうと思います。
下のところをごらんいただきますと、特に右側をごらんいただければいいと思うんですが、右側の不採算地区以外の一番下の例えば15：１と、一番下の不採算地区以外のDPC以外のところの15：１をごらんいただきますと、上の方がある意味でいうと24日以内で退院するという比率が、下の方の比率に比べて倍以上になっているということでございまして、繰り返しますけれども、不採算地区ではどうしても13：１、15：１にならざるを得ないのですが、入院期間が短い患者さんが多いということでありますので、そういう地区ではどうしても人は集まらないけれども、急性期的な役割もきちんと果たしている部分もあるということになるかと思います。
病院団体等からの御要望にもありますが、さまざまな加算について、要件を課しております。例えば常勤の医師がいること、もしくは専任の常勤医師がいるということになっております。そういうケアはやっているけれども、どうしてもお医者さんや看護師さんの確保ができないので、加算が算定できないという御要望があります。それを少し抽出してみようと思いまして、人口密度がkm2当たり300人以下の都道府県24県と、1,000人以上の都道府県７県について比較をしました。特に要望の多かった緩和ケア、栄養サポートチームについて、病院の中での届出の割合を見ますと、やはり人口密度が厚い方が人口密度が薄いところよりも算定しているということでございまして、加算要件と支払いのレベルの関係を、特に人口密度が薄いところでどのように考えるかという問題があろうかと思います。
スライド42は、試みにそうした地域に密着した病床が必要と考えられるような地域というのは、どういうふうに考えたらいいんだろうということで、先ほどの不採算地区もしくは医療資源の問題、更には今、離島加算をしていますけれども、そういうような地域というように、さまざまな切り方があるかと思います。
スライド43～45は今、申し上げたことの総括でございますので、また後でお読みいただければと思います。
以上が入院でございます。
スライド46が外来医療の役割分担でございます。
スライド47は年代別に左側が病院、右側が診療所の医師の平均勤務時間ということで、特に若い方では病院の方が長くなっているということでございます。
その下は外科学会のアンケート調査でございますけれども、病院の規模が大きくなるほど実際の勤務時間は長いということになっております。これは大事な点ですが、考慮すべき点というのがいくつかあろうと思います。
１つはスライド49をごらんいただきますと、特に右側の年代別の医師の勤務先をごらんいただきますと、薄い青のところが病院の医育機関以外、つまり大学病院以外です。濃い青のところが大学病院、黄色いところが診療所、オレンジがそれ以外となっています。これを見ると20代の開業医はほとんどいないことがわかります。ですから先ほどの20代の値というのは非常に例外的なものと言えると思います。また、一般的に開業医、特に診療所のお医者さんの方が年齢が高いですので、単に開業のお医者さんの勤務時間と、勤務院の勤務時間を比較しただけでは、年齢差の補正が必要になってくるだろうと思います。
また、診療所のお医者さんの場合は学校医ですとか要介護認定ですとか、さまざまな地域医療の活動にも関与しているというところを、若干ディスカウントして考える必要があると思います。
ただし、病院の勤務医でやはり外来の負担というのは、スライド50にあるように高いです。また、スライド51にあるように、できれば軽症の場合には診療所に行ってほしいということが勤務医の方からもいわれている。
逆に患者さんの観点から見てスライド52ですけれども、診察の待ち時間を拝見いたしますと、30分以上待っているというものは大病院の方が多いということであります。
病院もしくは診療所の経営に関するものがスライド53以下でございます。スライド53の青線が診療所、赤い線が病院でございまして、これは１日当たりの外来の医療費を見たものです。診療所の方がよりある意味でいうと山が高くなっています。いずれにしろ右に少し長いカーブにはなっていますけれども、より正規分布に近い形になっていますが、病院の方はある意味でいうと山が低くなっていて、非常に単価の低いものから単価の高いものまで、比較的幅が広いということになっております。
この中で、次からのスライドのいくつかはグローバルヘルスコンサルティングという会社からお借りをしてきたものですけれども、担当しておられる病院の例えば19病院を見た場合に、１回2,000円未満のレセプトの傷病名、2,000～4,000円の傷病名を拝見しますと、高血圧、ぜんそく、頭痛というところがありまして、こういうところは単価が安くなっているということになっております。
スライド55をごらんいただきますと、これは１病院の例ですけれども、500床ぐらいの病院ですが、単価2,000円未満の診療行為の内訳を見てみますと、Ｎが２万4,000円程度ですのでほとんどの中身が外来診療料と処方箋料になっておりますので、基本的にはお薬外来になっています。
スライド56は左側が200～499床、右側が500床以上でございまして、いずれも単価4,000円未満の外来の件数と金額的な割合を示しています。左側の200～499では件数では29％ですけれども、実際の売り上げで見ると４％になります。500床以上ですと件数は24％ですが、売り上げだと２％となります。
スライド57は４病院の例が載っております。いずれも似たような傾向でございますが、左上だけが2010年のデータになっています。字が小さくて恐縮ですけれども、これは外来で入ってきた患者さんのルートと、その入院確率と、それぞれの単価をかけ合わせて、結局１件当たりいくらぐらい売り上げるかということを分析していただいたものです。救急車、紹介外来、一般初診、一般再診という順に並んでおります。額は１番目に書いてあるとおりで、その下に赤で書いてありますけれども、売り上げ的にいいますと、救急患者の１人分が紹介患者の３人分、初診患者の７人分、再診患者の40人分に当たるということでございますので、大病院の外来というものの整理を一定程度考えていく必要がある。
その中のイメージでございますけれども、スライド58でございます。これは社会保障国民会議でも用いられたスライドで、一部改変しておりますが、やはり大病院の外来というのは基本的には専門家、非常に高度な外来、救急車での搬送、紹介外来等にしていただいて、それ以外を中小病院なり診療所で診ていただいて、そこで主治医機能を強化していただいて、在宅医療等にも取り組んでいただくという方向性が考えられるのではないかということでございます。
その中で現在、どう変化しているのかというのがスライド59以下になります。特に左側を見ていただきますと、実線の緑が診療所、赤が病院になっておりますので、患者さんの数でいいますと、病院は診療所の半分以下となっております。
スライド60をごらんいただきますと、売り上げではどうなっているかというと、赤いところが診療所、青いところが病院でございますので、患者数としては２倍だけれども、売り上げでは約1.5倍。これは病院は単価が高いですので、当然そうなっております。
更にもう少し細かく見ると、スライド61ですけれども、延べ患者数で32％、初診の患者数で見ると26％、ただし、時間外の患者さんの受付で見ると57％が病院となっております。
もう一つの課題としてはスライド62に赤く点線で囲っておりますが、特定機能病院の外来で緑の部分が紹介状患者さん、オレンジの部分が紹介状なしの患者さんということで、紹介状なしの患者さんが今でも56％ぐらいいるということでございます。
こうしたことを少し考えながら、現在の件数や点数等の変化をごらんいただくのがスライド63以降でございます。これは平成12年を100とした場合の大学病院や大学病院以外の病院、診療所の外来の件数を見たものがスライド63で、診療所が一番増えていて、大学病院が次に増えていて、大学病院以外の病院は10％弱減っている。
また、受診延べ日数を見ますと大学病院や診療所の減りは余り大きくないですけれども、病院の部分は２割程度減ってございます。
１施設当たりの外来の医療費の伸び率を見ますと、大学病院が一番大きく増えていて、病院の規模が大きいほど伸びている。ただし、これは上の部分の単価の高い部分も含んでおりますので、それも御考慮いただければと思います。
最後に、これは専門外来の機能の１つかもしれませんが、セカンド・オピニオン外来というものを我々は制度をつくりましたけれども、平成22年は若干伸びておりましたが、大枠としては減ってきているということで、大病院、特に大学病院等の外来をどう考え、それをどう評価するのかということを検討していく必要があるかと思います。
最後の論点の在宅医療がスライド68以降でございます。
スライド69は既にお話申し上げました。
スライド70も何回か御紹介していると思いますが、老人人口のうち入所のキャパがどのぐらいあるかということで、特に黄色い部分、日本でいいますと有料老人ホームや高専賃、サービス付きの高齢者住宅となると思います。これが1.5％ぐらいということで、日本は非常に少ない。今度の高齢者住まい法では、これを３～５％程度にするということですので、２～３倍に増やしていくということで、やはり課題はこういう施設に医療や介護のサービスを、どう提供していくかということになろうかと思います。
それの柱になるのが、次に申し上げますスライド71以降の在宅療養支援診療所もしくは在宅療養支援病院ということになります。これは既に御紹介していますけれども、実際の届出数の中で１人以上看取っておられるというところの数が、半分に満たないという現状になっています。
スライド73は、そういう診療所のさまざまな点数というのは、具体的に他の診療所とどう違うのかというところを書いております。主には往診料、最後の看取りに関する点数等々が異なるということです。
スライド74は在支診とそれ以外の診療所で、お医者さんが何人おられるかというのを見ております。上側が在支診、下側が在支診でないものということで、やはり複数のお医者さんがおられる診療所が在支診には多いということで、１人ではなかなかつらいということが考えられると思います。
スライド75～77は既に御紹介をしております。スライド78もそうだと思いますが、基本的にはスライド76に書いてありますように、これは在支診で看取っているところを青で示しておりますけれども、各県の看取りの中で在支診の看取りの数をたとえ倍にしても、今のままではなかなかそれだけではカバーできないことになりますし、スライド75では在支診の看取りが各県の在宅死の数と連関しているということでございまして、ここのところを、もう少し機能分化なり連携を含めて考えてはどうだろうかということです。
スライド79は緑と赤と青がございますけれども、これは在支診もしくは在支病で非常に看取りをやっているところが緑、中間のところが赤、看取りがないものが青で整理させていただいております。実際に他施設とカンファレンスをやっているところの方が、看取りをしっかりやっているということが出ております。
スライド80は地域連携に携わる職員を配置しているかどうかということで、配置をしている方が看取りをしっかりしているということになります。こういうところを将来的にどう考えるかということがございます。
スライド81でございますけれども、検討の視点という下側を特にごらんいただきたいと思います。現在ありますのは基本的には１つの医療機関、これは診療所であれ病院であれ、１つの医療機関がある患者さんの在宅療養を支援することになっておりまして、ある意味でいうと、１人ではなかなかつらいというところに対応できない部分もあるということだと思いますが、ここに在宅療養に特化する複数のお医者さんを置いて、在宅医療もしくは訪問診療に特化するような診療所や病院、病院は基本的には診療所が近くにないような場合というのが多いと思いますけれども、それをどう考えるか。
もう一つ、これは現在にない右側のものですが、これは診療所の中で、もしくは診療所と病院の間でグループを組んで患者さんの在宅療養を支援する。こういう形の支援をさせていただくような形であれば、先ほど申し上げた、ある一定の医療機関なり圏の中の看取りとして、在支診が絡んでしっかり看取りを支援していくことができるのではないかということでございます。
次からは現在の在宅患者訪問診療料のイメージでございますけれども、見にくいかもしれませんが、20年の状況がスライド82、22年改定後がスライド83になっております。大きな違いは居宅系施設とマンションを分けていたのが20年でして、居宅系施設では１人目から訪問診療料２という安い料金になる。マンションであれば何人行っても高い方の料金がとれることになっておりましたけれども、少し考え方を改めまして、スライド83にあるようなマンションであろうと居宅系の施設であろうと、１人しか行かない場合には高い料金、２人以上行く場合には１人目から安い料金ということで統一をさせていただいたというところで、今後こういうことも含めてどのようにマンションなり居宅系の施設における医療サービスや、介護サービスを支援していくかということになるかと思います。
スライド85は少しわかりにくいかもしれませんけれども、要介護認定を受けた高齢者の方は基本的には介護優先ということで、訪問看護等は介護から受けることになります。ただし、右下の赤に書いてあるようなカニューレを入れているとか、非常に褥瘡が深いというような患者さんについては、特別訪問看護指示書を出していただければ医療から行けることになりますので、これを医療保険でやっているんですけれども、医療と介護の関係はこれからも議論になると思うんですが、どういうところについて医療保険が支える部分があるのかないのかというところが議論になると思います。
ただし、スライド86は新聞記事からの抜粋ですけれども、嫌な言葉ですが、一部では「寝たきりマンション」というものが既に出てきておりまして、要介護認定５を受けてフルに介護請求をした上で、先ほど申し上げたように毎月必ず２回の特別訪問看護指示書を出し、かつ、訪問診療等もやっているということで、１人当たり月に100万円ぐらい売り上げているというところもございますので、一定程度のインセンティブはきちんと見る反面、こういうところをどのように監視・監督していくかというところも、論点としてあろうかと思います。
スライド87は今のまとめでございます。
最後にスライド89とスライド90がございます。89は今までの論点のまとめでございますけれども、90のところをごらんいただいて、来年の同時改定も含めて2025年を着地点といたしますと、今のスケジュールだと同時改定が３回あります。医療独自の診療報酬改定が４回ございますので、都合７回診療報酬を改定することになります。
我々としましては下に入院、外来、在宅と書いてありますけれども、今るる申し上げましたような入院、外来、在宅に関わるようなさまざまな課題について、今回の同時改定をまず第一歩として、最終着地点に向けて一定のロードマップをつくった上で歩んでいくことが必要なのではないかということでございます。
繰り返しますが、今日は何らかの御結論をいただくというよりは、全体像を俯瞰していただいた上でさまざま御議論いただいて、その後、入院、外来、在宅医療の各論については、また別途議論させていただきたいと思っております。
長くなりましたが、以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
大変内容豊富な報告でございましたけれども、ただいまの御説明につきまして、御質問等ございましたら御発言いただきたいと思います。
○邉見委員
　フリーでいいですね。どこかに絞らなくて。
○森田会長
　先ほど課長からもございましたように、結論を出すというわけではございませんので、論点を出していただければと思います。
○邉見委員
　「?　地域に密着した病床について」というのを、実は前回の改定のときに地域特性を評価してほしいと私は何回も申し上げまして、もう改定の終わりの方でしたので事務局から看護師の密度だけで出まして、なかなか皆さん方の御同意が得られずに、何を代わりに指標として出したらいいかなと。自治体病院協議会の全国のブロック会議でも全部出したんですが、なかなかいい案がなくて、医師の数を入れてみたり、救急車の受入れを入れてみたり、いろいろしたんですが、なかなかできなかったんです。
　そうすると先日、鈴木邦彦先生の方から日医総研が出したこの資料に出ておりますスライド39、スライド40をいただきまして、田舎にあります15：１は在院日数の短いものもある。これは多分救急車で救急患者だろう。療養の方ではないということです。流出率が30％以下というのは送る場所もない。地域としてほぼ完結している。後送病院がないということで、個々の事例では枕崎市立病院とか鹿児島県の薩北病院とか、北海道の芽室町立病院などはみんなこういうふうなので、個々のものはあったんですけれども、全体としたこういうデータを持っていなかったものですから、この前田由美子さんという方が出したデータを見て「これだ」と思いまして、我々の役員会でもこういうふうなところに該当するところは、みんな自分のところも調べてほしいということで、こういうことをやっております。
　今まではストラクチャーを評価する。看護の配置基準などに余りにも重視し過ぎて、何をやっているかというファンクション評価という機能評価ではなくて、看護師さんの数とか。それだけであれば田舎はいないんです。看護師も医師もいないんですけれども、いない中で一生懸命やっているというところを評価していただくためには、こういうデータも一度皆さん方で御理解いただきたいというのが私の「待ってました」というデータです。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　ありがとうございました。
　一つひとつ質疑応答やっていくと時間がかかると思いますので、続けて御発言いただきます。
○鈴木委員
　たくさんあるんですけれども、全部１回で言った方がよろしいでしょうか。
○森田会長
　お任せいたします。
○鈴木委員
　まず全体については、中医協というと、どうしても議論が小さく、細かくなりがちなところなんですが、こういう大きな全体の話をしていただいて、非常に私もよかったと思っています。
　日本の医療を考えると、今後どのように持っていくかということはみんなで考えなければいけないところだと思うんですけれども、従来は北欧とかイギリスみたいに大病院と、あとは在宅でという考えがあったかと思うんですが、最近はさすがに世界一の超高齢社会を乗り切るには、中小病院や診療所のベッドとか、日本型の診療所といったものも活用しないと無理だというようなことになってきたので、それで地域に密着した病床とか、地域一般病床とか、地域に密着した病院というのがこういうものに位置付けられるようになったのかなと思っておったんですが、今のお話を聞きますと、地域一般病床と地域に密着した病床というのは同じようなものを指しているようなんですけれども、これが医療資源の少ないところのみを対象とするようなイメージで、成案の方では24万床と書いてあるんですが、例えばスライド39の左上を見ると３医療圏の８医療機関とか、非常に少ない話になってきているので、この辺のそういう非常に医療資源の少ないところがきちんとやれるように急性期医療を中心に守らないといけないと思うんですが、そういう限定したものなのか、あるいはある程度地方だけではなくて、都市部でも１病棟とか、そういった小規模な病院で急性期医療もカバーしているようなところもありますから、そういったものも含めているものなのか。
　というのは、一方でスライド８の医療・介護提供体制の将来像の例に出てくる地域に密着した病院というのは、これを見ると小中学校区レベルあるいは地方なんかだともっと大きくした上で１つということなんでしょうが、かなりこれは地域にたくさん必要だというイメージがありながら、同じような３つの言葉、地域に密着した病床、地域一般病床、地域に密着した病院。そのイメージが一致していないような気がするんですけれども、それがどのような内容なのかを示していただければと思います。
　長くなるので、まずここまでにしたいと思います。
○森田会長　ありがとうございました。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員　たくさんあるのですが、とりあえず２点だけ意見と質問をさせていただきたいと思います。
　１点目はスライドの一番最後のページに、将来に向けた医療・介護サービス提供体制の構築ということで、スケジュールが出ておりますけれども、この絵だけではないんですが、スライド89の真ん中のピラミッド型で、病床区分を2025年にはこういうイメージでというふうに書かれて、こういう図が３回ほど出てくるんですけれども、スケジュールのところを見ると検討内容は2025年までざっと横に書いてあるだけです。申し上げたいのは24年で何をやるか、26年で何をやるかといったことをある程度決めていかないと、まずピラミッド型の絵そのものが皆さんも御納得して、合意を得たものかどうかもよくわからない段階で、それを目指して診療報酬を変えていくんだ、来年度の改定でもやるんだと言われましても、ちょっと私どもとしてはよく理解ができない状況だと申し上げたいと思います。
　以前、保険局の総務課長から一体改革の成案の御説明があったときにも申し上げたんですけれども、24年度改定では何を一体改革の成案の中で取り上げるのかということと、こういった2025年の姿を目指すとなると当然連続性が必要でありますから、その辺を意識してこれから具体的な案をつくっていただきたいということを、１点目に申し上げたいと思います。
　２つ目は質問でございますが、長期療養のところで、スライド33、34辺りに特定除外患者の分析というものがありまして、今の医療課長の御説明ですと、在院日数90日を超えた患者で特定除外を受けている人たちが96％もいる。これは特定とは言えないと思うんですけれども、質問は特定除外というのは入院している病院自体が自由に除外していいのか、どこかに届け出る必要はないのかというのが1つ目の質問です。
　もう一つは、特定除外の項目として12項目が指定されているのにもかかわらず、項番不明が６割前後ある。これは多分レセプトを調査されたんだと思いますが、項番なしで審査支払機関の審査は通るものなのか。場合によっては審査支払機関は医療機関に対して確認をしなくていいのかというのが２つ目の質問です。
○森田会長
　ありがとうございます。
　ちょっと確認させていただきますけれども、１番目のコメントで24年、25年とおっしゃったのは、これは平成のことですね。
○白川委員
　そうです。
○森田会長
　2012年、2013年ということですね。
　それでは、ほかにも御発言の方からいらっしゃるかと思いますので、一応伺います。
○西澤委員
　今の白川委員の最初の発言ですが、非常に大事だと思っています。今回も2025年に向けてどうするのかということと、次回改定をきちんと私たちは頭の中に置いて議論しなければならない。全くそのとおりだと思います。
　今までの改定も、例えば診療報酬で何かの項目を決めても、その次の次辺りの改定になったらころっと方向が変わるということがあって、私たち現場としては非常に対応に追われる、あるいはそれによって非常に経営の影響を受けてしまうわけですが、きちんと2025年にどうなるんだというのを見ながら次回改定あるいはその次もというようにやっていけば、これは医療機関としても非常に安定して、自分たちの地域における役割を明確にして対応することができる。是非今回はそういうことを踏まえて議論していきたいと思います。
　そういうことでは、このような資料を出していただいたのは非常にいいと思いますし、今後更に私たちももっと必要な資料を要求していって、それを基に議論していければと思います。
　１つ、今回の税と社会保障の一体改革の資料が幾つか出ておりまして、スライド７～10辺りまで出ているんですが、１つ思ったのは９番目ですが、パターン１しか出ていないんですが、たしかシミュレーションの中ではパターン２もあったと思います。今後議論の中ではパターン２も出していただいて議論した方がわかりやすいと思いますので、その資料も入れていただければと思います。
　また、８番目の資料ですが、医療と介護の提供体制の将来ということで、切れ目なく継続的かつ一体的という事ですが、どうも私が見るとこれの右と左で、左側は医療サイドの方でつくって、右側はどうも老健局辺りでつくったものをただくっつけただけに見えるので、ここをもっとシームレスな図を描ければと思います。この辺りは私たち提供側も、今後この図をもっとシームレスでわかりやすいものにしていきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　小林委員、どうぞ。
○小林委員
　２点申し上げたいと思います。スライド45の実線で囲まれた入院医療の機能分化に向けた今後の方向性について、これはおおむねこの方向でいいのではないかと思います。特に今後の方向性の３つ目の○の慢性期の入院患者の診療報酬体系について整理すべきというのは、そのとおりだと思います。
　今、白川委員御指摘のスライド34では、特定除外患者の分析で68％、59％の患者が具体的な状況は不明となっている項番は不明ということですが、患者像ができるだけわかるよう、もう少し実態を把握し、特定除外項目自体の見直しが必要であれば、その点を検討していただきたいと思います。
　２点目は、スライド67の外来受診の役割分担に向けた今後の方向性について、これもおおむねこの方向でいいと思います。点線で囲まれた４つ目のポツに、病院で外来受診した患者のうち、紹介なしが83％とありますが、厚生労働省として考える診療所と病院の機能分化と現状との間がかけ離れているのであれば、是非あるべき機能分化を促進するような具体的な案を示していただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、安達委員、どうぞ。
○安達委員
　これは事務局が後でまとめてお答えになるんでしょうから御質問しますが、スライド３の人口推計は、人口問題研究所というのは出生率が上中下で３段階あって、そのどこをとるかで税金計算から何から全部変わってくるわけですが、どのレベルをとってこの表が出ているのかということが質問です。
　それに関連して申し上げると、スライド９の2025年度の改革シナリオの中で高度急性期、一般急性期等々がある程度集約化して減らすという形になっているんですが、これは人口推計の結果として、この医療が必要な方がこのぐらい減るからこの数字ということになっているだけなのか、更にそれを整理してもう少しそれ以上に減らすという数字なのか、それはどちらでしょうかということをお伺いしたい。
　同じスライドの中で長期療養のところの病床、慢性期が23年度現状よりも増やすんですね。23万が28万になる。現状投影をすれば34万だけれども、そこまではさすがにいかないので28万にする。ということは、介護療養病床は撤廃、医療系療養病床も削減とされて現在凍結されている長期病棟に関する政策の方針を提言しておられるのですかということが御質問であります。
　最後に、これは事務局がお答えになるんでしょうけれども、白川委員がおっしゃった特定除外の項番不明の件でありますが、実際に私は京都で事務局員ともお話をして確認をいたしました。確かに項番不明はたくさんあるんです。これは通知もある中で、それが医療機関はちゃんとやっていないということですから、これはだめですよということで、項番不明のものについては項番記入を促すようにという指示を京都の審査委員会でもしているんです。
　実際にそのときに１つ問題になるのは、実務上の話ですけれども、項番を書く場所はどこでもいいんです。決まっていないんです。摘要欄のどこかに書きなさいなんです。適用欄はレセプトの右側の広いところのどこでもいいわけです。そうではなくて書く欄をちゃんとつくって、そこに項番を入れるということにしてやらないと、事務作業が非常に膨大になるということがまず１つあります。
　実際にはそれでどうしているのかといいますと、審査員も事務局もでありますが、項番不明についてレセプトをずっと通欄していきますと、項番は書いていないんだけれども、いわゆる特定除外の?～?のどれかに該当する項目があるというものが、そういうレセプトの大半でありまして、ですからそれを項番不明だけで入院基本料を下げますと物すごい大きな影響になるので、現在は審査上、それを確認して通しているということをしております。
いずれにしても手間のかかる話なので、項番を書く場所をちゃんと決めて、ここの項番は書くんですよという今の通知をもう一回医療機関に再確認させるということを、今、京都では再確認をやりながら、項番を書く場所についてはレセプトの様式を少し変更すればいいので、そういうことが必要だということを本部にも上申している状況であるということで、京都で確認した内容も併せて御報告を申し上げておきます。
　以上でございます。
○森田会長
　こちら手が挙がっております。伊藤さん、どうぞ。
○中島委員（代理伊藤氏）
　代理の発言をお許しいただいて、ありがとうございます。
　本日の資料で、外来診療などは大規模病院ですとか大学病院において、相当な負担になっているということもわかりやすく御説明いただいておりますし、患者が専門的な医療を受ける機会を得る、また、医療費の効率化、勤務医の皆さんの負担、看護師の負担の軽減という観点からも、機能分化というのは進めていくべきだと思っています。
　資料的に言えば、この外来の前にその病床区分の話が出てくるわけですけれども、これも含めて機能分化というのはやはり進めていくというのが一体改革成案にございますし、これまでの医療部会での積み重ねてきた議論でもあるわけですので、更に一層機能分化を進めていく必要はあると思っております。
　しかし、ここでもずっと議論になっています、必ずしも医療資源が十分にあるわけではないという地域のことは考、えないといけないと思っております。その意味で今回の地域一般病床の在り方について今回も示されておりますが、その点では医療提供がスライド46の論点の方向性の一番下のポツにもございますけれども、医療提供が困難な地域等において地域に密着した病床での対応を行うというために、こういった一体的な病床という区分も考える必要があるのではないかというのは、一定の理解ができるところであります。
その点で１つ、勉強不足でお恥ずかしいんですけれども、事務局に改めて教えていただきたいところがありまして、24万床という地域一般病床の算定の根拠というのはどういうようになっていたのかというのを、改めて教えていただければと思っております。
以上です。
○森田会長
　それでは、北村委員、お願いします。
○北村（光）委員
　２点質問なんですが、まず１点はスライド22に亜急性期の入院医療管理料と回復期リハ病棟の入院料の比較がございますけれども、この２つの病床が想定している患者像というのは、これを見ていると非常によくわからないんですが、もし何か違いが明確にあるのであれば、事務局としてのお考えを聞かせていただきたいということが第一点。
　もう一つは、今日のこのお話はスタートが40万人の死亡者の看取り先の確保が困難というところから始まって、2025年の一体改革の完了のときまでの日本の医療体系の在り方について、非常によくわかりやすく説明していただいたと思うんですが、給付の充実というのは勿論大切なんですけれども、給付の充実には負担がなければ絶対に実現できないわけで、このスライド10あるいはスライド５～６にあります一体改革の重点化、効率化というのは、まだここでの論議ではないと思いますが、ここを非常に明確に論議していただいて、給付の充実を図るとともに、その重点化と効率化も同時に実施していくことを、くれぐれもお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございます。
　それでは、牛丸委員、どうぞ。
○牛丸委員
　スライド番号で言いますと89と90です。これは最終的なものですが、先ほど白川委員と西澤委員が指摘されましたように、2025年の姿に向けて次期改定を考えていく。それを分けながら同時に2025年を見ながらやっていく。これはお二人が指摘されたように大事なことだと思います。
　ただ、スライド90を見ますと診療報酬における云々ですので、今、申し上げたような次期改定、2025年改定と言っても、当然中医協ですから結局診療報酬の話になると思います。ただ、入院、外来、在宅、機能分化という問題を考えていったときに、中医協マターである診療報酬の中でできることと、その外にあることがあります。恐らくこういうことを考える前提となっています病床数、医師数あるいは前の医学教育の数といったものがあるわけです。それは中医協のマターではないですけれども、厚生労働省の管轄でありますので、2025年、10年以上も先になりますので、結局短期ではない。それをどういうふうに考えていくのか。
　これはここで議論するべきことではないでしょうが、当然この診療報酬云々をやる場合には、その前提としてそこを押さえておかなければならないわけです。ですから、それを少なくとも厚生労働省としてはどういうふうに見ているのか。ほかのところでやるのでしょうが、それをどうしていったらいいのか。それをここで助言するべきではないかもしれませんけれども、その辺の兼ね合いがどうなっているかということをお聞きしたい。
今、私が申し上げたのは同じ医療の問題でありながら、中医協マターとそれ以外。厚生労働省の範囲です。もう一つ、こういう問題を考えるときには負担の在り方も必要となります。となると、これは厚生労働省の外になりますが、ただ、今回は一体改革でありますので、そこも兼ねて考えていく。これが中医協でどこまでできるかわかりませんけれども、それを全部見ながら議論できれば幸いかな。そして、そのことを見ながら中医協でできる範囲のところを示していく。少なくともそれで次期改定でできるところをやっていく。こういうふうに進めていければと思っていますが、事務局でお考えがあれば教えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
嘉山委員、お待たせいたしました。
○嘉山委員　３つ問題点を挙げるのと、提案と最後にお願いがあるんですけれども、今回厚生労働省がおつくりになったプラン、現状分析は非常に参考になっていいと思います。結論は牛丸委員もおっしゃったんですが、スライド19と21が今日の発表の眼目だと思うんです。19には現実から25年への移り変わりの結果、エンドポイントが出ていて、スライド21は現状です。ですから高度急性期から一般急性期というふうに、集中と統合だと思うんですけれども、2025年にはしたいというふうに書いてあります。
今は21ページのようにいろんなでこぼこがある。これをスマートにこういうふうにしたいというお考えだと思うんですが、これから乗り越えなければいけない問題点を挙げさせていただきますと、例えばスライド７は現状なわけです。これがスタートになる。このスライド７で例えばの話、患者さんの目線から自分がお腹が痛くなった。お腹がいたくなったときに2011年だったら一般病床とか一般病院に入る。ただし、2025年だとファンクション別になっているんですけれども、患者さんにとってはファンクションはわからないんです。
なぜかというと、腹痛の原因が例えば白川委員がたくさん食べ過ぎて消化不良だとか、そういうようなほうっておいても治るものとか、胃炎、潰瘍、がん、大動脈瘤、イレウス、虫垂炎、だんだん死ぬような病気になっていきますけれども、膵炎、胆道炎というのは要するに同じ腹痛でも患者さんにはわからないんです。要するに医療にかかるときの入口は患者さんに判断がなかなかできないんです。
ですから、これを今はWHOが日本の医療行為の結果は世界一と評価しているわけです。何時間待たせるとかそういうアメニティは違いますけれども、医療結果に関しては世界一で、がんの治療をしてアメリカよりずっと長生きしています。
そういうような医療制度をすっきりと直すのはいいんですけれども、患者さん、国民が病気になったときに今の制度の一番いいのはフリーアクセスなんです。これが日本の医療をよくしているんです。いろんな大変な問題はあるんですが、結局我々がやらなければいけないのは患者さんの健康を守るということですから、それを壊すようなことは、この絵はいいんですけれども、今、１つの例を出しました。腹痛というだけでそんなにすっきりとは絵の上に乗ってきませんということを、お話したいと思います。
　現実には今お話したように日本の医療結果は、勿論、部分的には欧米等々で進んでいるところがありますが、日本の外科医の去年の外保連のデータをごらんになっても、胃がんの手術結果なんていうのは世界一なわけです。そういうところで見ますと、結果はいいんだけれども、どこに問題があるかということを中医協で取り上げて、それを診療報酬で修正していくというのが、私は国民のための幸せだと思うんです。
　１つの問題として、現実に今、医療崩壊が起きているのは今日もデータが出ていますけれども、勤務医の過重労働あるいは地域格差。現時点では外科学会あるいは脳神経外科学会では科の偏在、あと20年後には盲腸を切れる外科医はほとんどいなくなると推察されているんです。そういうデータはここに出てきていない。
　あと、介護へのソフト不足。日本看護協会から福井先生がいらしていますが、日本看護協会は何と言おうともとんでもなく絶対量が足りなくなる。50万亡くなる方が増えるときに、医者１人で看護師さん５～６人は必要なわけです。そういうようなことを日本看護協会は動いていない。
　次に、日本の国民が非常に不幸なのは、自分の受けている医療が世界で最低だと思っているかわいそうさです。ですから患者さんに満足度をどうしても入れてもらわないといけないんです。そのためにアメニティもきちんとやらなければいけない。医療の我々の手術は世界一なんですけれども。
　あとは無駄な医療。先ほど北村委員がおっしゃった効率的な医療。ただ、無駄でありながら無駄でないものもある。実は先ほど言ったフリーアクセスな医療は、実はみんなわかっていないんですけれども、無駄でありそうで無駄でない。つまりどこにでも全国にCTがあるのは無駄だということもあるんです。確かに先生がおっしゃったようにMRIが必要な病気がどのくらいあるかというのは、実は確率的にはすごく少ないんですけれども、患者さんにとってはわからないんです。自分の病気がMRIが必要かは。でも今は日本はフリーなので、それですごく早期に使っているんです。そのような利点もあるんです。だから無駄なようで無駄でないというのもあるので、ある種、北村先生がおっしゃったような効率的な医療を運営していくのは大事なので、そこは厳密にやっていかなければならないと思います。それをどうやってこの中からあぶり出すか。
　３番目は地域の偏在。先週、全国80大学の医師のマッチングが出ました。やはり東京集中です。東大が一番。病院では国際医療センターが２～３倍の応募者がいます。変わっていないんです。ちょうど私が国立大学のまとめ役で、医師の閣議決定を外して増やしたときから始めて、あと３年後に大人数が出ますが、人数が増えて出てきてもそれを実施する部署がどうなるのかというのはまだまだ見えていない。こういうふうな素晴らしい絵をお書きになっているんですが、結局はソフト、医者と看護師がどうやってディストリビューションするかでこれが動くかどうか決まるので、牛丸先生もおっしゃったんですが、その辺のことも勘案して医療費をつけないと、この絵のようにはならないと思います。
　年次推移なんですが、これは在宅のことでお話になったように、スライド５になりますが、2030年には亡くなる方が40万～50万増える。これを今の病院はベッド増やすことがソフトもハードも含めてできないですから、そうすると在宅にするしかないと思うんです。要するに1975年、私がちょうど医者になったころは大体30～40％は在宅で亡くなっていたわけで、そのためには社会制度も変えなければいけないんです。そういうことも考えていかないと在宅でやれと言ったって、今は田舎でも共働きがほとんどですから、そうすると在宅をどうやってソフトとハードを運ぶのか。これは中医協マターだと思うんです。今度、問題点として絵のようにするには、そういう問題点を乗り越えなければならないよということを挙げたいと思います。
　２番目は、先ほどのスライド７の右側の2025年の高度急性期がファンクションで成り立っています。実はこれが本当にどのくらい資源が必要でというのがわかる方法があると私は考えているんです。
これは提案なんですが、例えば胃がんでもいいです、脳卒中でもいいんですけれども、ある疾患のクリティカルパスをきちんと書ければ、そこに例えば急性期から慢性期、慢性期から在宅、療養、社会復帰、職場復帰、絵が全部書けると、そこに何人の看護師が必要で、どのくらいの入院期間が必要で、どのくらいのハードが必要になってくるか絵が描けるんです。
ところが、がんでも今がんセンターでなかなか絵が描けていないんです。それはやはりまだこういうコミュニケーションがとれていないんだと思うんですけれども、それを厚生省は何とか描けるような方向に、中医協マターでパスを書けばそのデータは全部取れますから、どこに医者のアクワイアが必要なのかということが出てくるので、パスのことをきちんととらえていただきたい、重要視していただきたい。パスで患者の動きが見えてくるんです。患者さんも安心するんですね。それをお願いしたいと思います。
　最後はお願いなんですが、我々２号側で出した資料の中でも使えるものがありますから、今回この資料は大変立派な資料だとは思いますけれども、例えば勤務医の労働時間以外に学会にどのくらい出ているかというデータもありました。診療所のデータもありましたので、我々としては事務局にお願いをして、そういう資料も使って今後の討論をしていただきたい。これはお願いです。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
いろいろと御発言ございましたけれども、更にございますか。また御議論いただくことにして、とりあえず重複した御質問もあったと思いますので、事務局からお答えいただけますか。
○鈴木医療課長
　医療課長でございます。
さまざま貴重な御意見をいただきましたので、今後の議論、特に今回は結論ではないということですので、今後各論を議論するときに参考にさせていただきたいと思います。
　お時間の関係もありますので、具体的な御質問にだけお答えをしようと思います。
　鈴木委員から、病床、特に地域に密着したということで、もともと人口レベルで考えたものと、フェーズごとに考えたものと整合性はどうなっているんだというお話がございました。
これはもちろん人口の市町村レベル、20～30万レベル、県レベルで考えたものと、層別で見たものと全く関係がないわけではなくて、一定の関係は当然ございますけれども、逆に全く一緒でもないということでございますので、この関係をどう考えるかというのも今後議論していただくということですし、鈴木委員がおっしゃった、都市部でも、ある意味で地域で密着をした患者さんが混在している場合があるだろうということですが、都市部では基本的には人口も多いので分化ができ得るけれども、分化をある意味でしないようなところをどう評価するかという問題を、これから考えるということだと思います。
　白川委員等々からも御指摘がございましたけれども、将来基本的にはどちらの方向に向かっていくのかということと、それをある程度踏まえた上で、今回の第一歩としてどう評価するのかということで、我々は特に地域密着の医療資源の乏しいところの例示をさせていただいたのは、今回もし考えるとすると、第一歩としてこういうところから初めてはどうかということを、一応提案させていただいているつもりでございます。
　２点目は白川委員から２つ質問がございまして、後半の方はおそらく安達委員がお答えになったと思いますので、前半の方の12項目について届出等どうなっているのかということでございます。
　１番11番までは基本的にはカルテに書いていただくだけということになっておりますが、12番が「その他これに準ずるもの」ということになっております。これについては厚生局の方に届けを出していただくことになっております11番までと12番の扱いが違っているということになります。
　安達委員から御質問がありました推計についてでございますけれども、私の理解するところ、一番最初の人口推計については中位推計を用いております。後段の方のこれを用いて９ページの関係はどうかということについては、調査課長から後でお答えをさせていただきたいと思います。
　伊藤代理の方から、24万床程度といったときに、その根拠は何だということでございます。これも基本的に余り細かく現段階でやれているわけではありませんが、スライド９をごらんいただいて、下に注が２つ書いてございます。注２の２行目「地域一般病床は、概ね人口5～7万人未満の自治体に暮らす者（今後250～300万人程度で推移）100人当たり１床程度の整備料を仮定」ということで、こういう切り方でとりあえず24万床をはじいたということでございます。
　牛丸委員からは、今回診療報酬そのもののさまざまな手立てだけではなくて、実は例えば介護でどうするか、もしくは医療提供の方で医療法改正等々の方でどうするかということでございますけれども、これは私ども厚生労働省としては、社会保障と税の一体改革をそれぞれの部局できちんと受け止めた上で、それを各審議会で御議論いただきながら進めていくことにしておりますので、現在、社会保障審議会の医療部会でもさまざまな提供体制の議論がされているところですので、そういうところで一定のまとまりがついた段階で、またこちらにも情報提供させていただいて、相互の連関をしっかりさせていただきたいと思います。
　もしかしたら飛ばしてしまったかもしれませんが、具体的な質問に対するお答えでございます。
○村山調査課長
　スライド９の人口推計の扱いでございますけれども、人口推計は高位と中位と低位とありますが、これは高位推計に基づいているということになっております。
○森田会長
　高位推計ですね。わかりました。
○安達委員
　済みません、鈴木課長は中位推計とおっしゃいませんでしたか。
○鈴木医療課長
　もう一回説明しますと、３ページの人口推計のところは中位推計ですけれども、今、調査課長がおっしゃったのは、９ページの方は高位推計を使っている。申し訳ないですが、別々になってしまっているのが現状です。
○安達委員
　高位推計なら高位推計をとられて、その中で例えば急性期は現状投影よりも少なくなる計算になっているんですけれども、これは人口比だけで減るのか、更にそこを絞り込むという提案なのかということを１つ伺いました。
　同様に長期療養についても現状投影よりは少ないんだけれども、現状よりは増やすということは、現在凍結されている介護療養病床系の減少政策の変更の提案ですかということもお尋ねをいたしました。それはいかがなんでしょうか。
○森田会長
　お答えください。
○村山調査課長
　スライド９のところの、まずわかりやすいところで長期療養についてですけれども、現状投影シナリオ34万床に対して、改革シナリオ28万床ということになって減少しているということなんですが、そのことにつきましてはスライド10下半分の重点化・効率化の長期療養・精神医療の改革というものがございますけれども、ここを見ていただきますと、ここにつきましては長期療養、精神病床を一緒にしたカテゴリになっているんですが、これにつきましては在院日数が１割減少ということで、現状投影で仮にここにあります34万床となりますけれども、在院日数は150日程度というのが135日程度ということで１割減っております。
病床数というのは、基本的には神経の入院患者と在院日数の積ということですので、在院日数が１割を切りますと病床数としては基本的に１割引くようになる。更に推進関係のところで入院の１割減、そもそも発生が１割減となるので、その程度減っているというのが積算で、同じような考えで現状投影シナリオにつきましても、そもそも新規の減、それから、そこにそれぞれ書いてございますように在院日数の減といったことを見込んだ上で、それを病床数に換算すると減っているということになっているわけでございます。
○安達委員　済みません、しつこくて申し訳ないんですが、これは物すごく大事なところだと思うので重ねてお聞きするんですけれども、私がお尋ねした趣旨と回答の趣旨が違うのではないかと思うので、もう一度お尋ねします。
　現状の長期療養病床が23万床である。25年推計が28万床である。現在の政策は介護療養病床は全廃で、医療系療養病床も削減するという政策である。それが暫定措置として凍結されている状況が５～６年続いている。そういう形になっているわけですが、それに対して25年推計で23万から28万に増やすという推計がされているというということは、現在の医療系療養病床を削減という政策を撤回するという御提言なんですかということをお聞きしたということでございます。
○森田会長
　医療課長、お願いいたします。
○鈴木医療課長
　若干お答えとずれてしまうかもしれませんが、長期療養病床の慢性期と書いてあるところは、いわゆる医療療養病床の数を書いております。その下の介護施設というところに２つ特養と老健というのがありまして、老健の中に括弧して老健＋介護療養と書いてございますので、介護療養の部分は将来どうするかというところをここで盛り込んでいるわけではなくて、合計のものを老健の数として一応挙げているということになります。そのほかの推計については先ほど調査課長が申し上げたとおりです。
　済みません、ついてで申し訳ないんですけれども、先ほど北村委員の質問を１つお答えするのを忘れていました。申し訳ございませんでした。
　御質問は亜急性期の入院医療とリハの入院医療、具体的にイメージとしてどう違うのかというところでございます。これは我々としてもなかなか答えにくい質問ではあるんですけれども、基本的に亜急性期に当たるところがスライド21に当たりますが、一般病床の出来高で評価している部分と、亜急性期入院医療で評価している部分と、回復期リハ病棟の入院料で評価している部分、３つが混在しているということですので、私の説明で先ほど口幅ったい言い方になっていたかもしれませんが、今回、亜急性期の中の特にリハビリテーションの実施状況とか、亜急性期の中に入っている患者さんの病像をしっかり把握した上で、この３つをこのまま鼎立でいくのか、それとも何らかの形で違う方向性を考えるのかということを考えていったらどうだろうか。
現在のところはスライド20にあるように亜急性期はかなり広く、実際に急性期が終わった患者さんから合併症、リハビリテーション、在宅支援、介護施設の緊急時の受入れというところを診ていただくことになっておりますので、この辺のところを将来はどうするか、今回はどうするかというところを今後議論させていただきたいと思います。
○森田会長
　北村委員、どうぞ。
○北村委員
　そう申しますのは、後で御説明があると思うんですけれども、主な施設基準の届出状況の７ページの回復期リハビリと亜急性期のところのリハビリがすごく大きく変化していまして、逆転もしていますので、ですからそのような御質問をさせてもらいました。また後で御説明をお願いします。
○森田会長
　それでは、鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　少し細かいことになるかもしれませんが、質問をさせていただきます。
　38ページの地域に密着した病床なんですが、これは前回の改定のときに議論が一旦出たんですけれども、なかなかいい指標がなくて見送りになったところなんですが、今回いろいろ考えられて出してこられたと思うんですけれども、実際にどういうところなのか。38ページには114医療圏とか書いてあるんですが、どういうところなのか。前回は全部それが出てきて、かなりイメージがあって、例えば医師数、看護師数だけで見ると大都市の近郊なんかが入ってしまうことがわかったんですけれども、そういうことも実際具体的に話すときには、実際の医療圏などがわかるようにしていただければ、もう少し話が進みやすくなるのかなと思います。
　81ページの在宅療養支援診療所・病院なんですが、この検討の視点という図なんですけれども、これで現状では確かに在宅に特化した在宅専門の診療所なんかが都市部ではかなりカバーしているという現実もあるんでしょうが、これから非常に在宅を不偏的に広げていく場合には、在宅特化型というのはむしろ私は特殊な例にならないといけないのではないかと思いますので、そういう意味では?在宅医療特化型という在宅専門の診療所、あるいは周辺に診療所がなくて在宅療養支援病院が自ら行うというのは、これは昔の改定前のようなイメージかもしれませんけれども、これは非常に少ない例なので、こういうものをメインに出してこられるのではなくて、?にまとめられている中にいろんなタイプがあるのではないかと思います。
普通の診療所がどうやって在宅をかかりつけ医の方が診ながらしていくかという視点で考えていただけるといいのかなと。例えば在宅療養支援病院、診療所をとるかとらないか、あるいは在宅療養支援病院の中でも後方支援だけをするのか、自ら在宅支援もするのか、あるいは病床数の問題、在宅療養支援診療所でも単独でやるのか連携でやるのか、単独でやるにしても在宅だけでやる専門型でやるのか、外来もやるような普通のタイプでやるのか、在宅専門でも本当に単独でやるのか、例えば医師会なんかに入って連携の一翼を担うような形でやるのか、普通の診療所、中小病院もどのような形で24時間365日の仕組みに入るのか、むしろ?の方を細かくした方がわかりやすいのではないかと思いました。
　34ページのところ、安達委員もおっしゃっていただきましたけれども、これは特定除外のところですが、何でこんなに多いんだというんですけれども、結局移せる人は移した後で残った方々であるということと、項番の記載がないということですが、これは何かのときにも話したと思うんですけれども、どうやって書いていいかはっきりしないようなものが今まであって、そのまま審査も通っていたことも多かったので、まず記載要領の再周知を徹底するというのが先で、それが書かれていないからそこをどうこうみたいな議論は形式犯に重罪を処すような大きな問題があると思います。
　47ページの診療所の医師の診療時間、時間外活動の調査ということなんですが、何でこういうところに診療所の先生の話がまた出てきたのかなという気がいたしますが、いろいろ御説明はいただいたんですけれども、年齢的にも病院の勤務医と診療所の先生と違ってきますし、日本医師会のデータを見ましても同じ年代で比べますと確かに20代、30代では病院の勤務医の方が労働時間が長いんですが、40代、50代ですとむしろ診療所の先生の方が長く働いているということで、必ずしも単純ではないというデータも出ておりますので、その辺は説明は聞くとわかるんですが、図が残ると独り歩きしかねませんので、その図はいつでも提供させていただきますが、そこは誤解のないようにお願いしたいと思います。
　基本的に、私は日本の医療制度は非常に低コストで充実しているものだと思いますので、是非そのいい部分を残しながら、超高齢社会にどうそんなに余りコストをかけないで、既存資源を活用して適応していくかということを考えていただければと思いますし、我々診療側が提出した図表なども必要であれば使っていただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
　外来患者の受入れ数というのがスライド61にあると思うんです。一般の総外来患者１億3,390余万人が延べで、このときには病院は大体30％余り。初診でも30％弱なんですが、診療時間外の受診になると一挙に２倍ぐらいになって57％になるんです。ここが地方の小さな病院の勤務医の疲弊というか、数名しかいないのに時間外で物すごい頑張らなくてはいけない。ここが一番問題なのではないか。
だから先ほど地域に密着した医療機関というのがありましたけれども、私は日医総研のワーキングペーパーを見る前までは、たらい回し率というのを考えていたんです。たらい回しをしない。そうすると田舎だったら受けざるを得ない。町の方がたらい回しが多いですね。東京や大阪の方が圧倒的に。ほかが受け入れるから自分のところは受けなくてもいいだろうということで、そういうふうなことでここの57％というのと同じように、夜間、時間外によそへ送れないというところが一番の地域密着なのではないかと思います。
　またここは小さい医師会は無理だと思いますけれども、中規模以上の医師会であれば夜間、時間外診療所を全部つくってほしいなと思うのが、私の病院勤務医としての希望です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。花井委員、どうぞ。
○花井委員
　今、鈴木委員からもスライド17についての指摘があって、49にも診療所と病院との年齢割合等が出ているんですが、質問なんですけれども、診療所としたときに耳鼻科や眼科やいろいろあると思うんですが、それを全部丸めてこういう形にしているのか。もし丸めてしているとすれば、若干例えば診療所というのは皮膚科だったら皮膚科とか、耳鼻科という関係があると思うんですけれども、傾向の差というのがあったら丸めることによって若干今後の計画に対して間違ったことになると思うので、それがあるのかないのか。あるのであれば、そういうデータが若干あって、傾向の違いというのが大体分析されて、では丸めてこうやってやっても問題ないということで、こういう資料が出されているのかというのが１点目。
　それから、先ほどから何人かの委員の方が指摘されているんですが、スライド９なんですけれども、これもやはり確かに現状投影のシナリオと改革シナリオに具体的に数字が入っているわけですが、人口の動態も含めて、今後の改革シナリオに向けてこういう数字が出ているんだと思うんですけれども、いまいちこれの根拠というのが一体どのようにして算出しているかということについて、今まだ仮のままでざっと粗いものだということであればそうなのかもしれませんが、今後の改革ということになると介護も含めてさまざまなパラメータというか、要素があって、それを現時点で具体的に数字が出ているということで、数字が独り歩きするのも困るし、中医協の範囲でやるということが全体像を踏まえてこちらの方向に進もうというときに、例えば中医協以外の厚生労働省管轄の問題もあるでしょう。
逆に言えば診療所でこういうことを機能として付加していくとすれば、医師の教育の中でそういうことも反映しなければいけない。これは政府の仕事としてどういう像をつくるのかというイメージがあって、それを踏まえて全体を改革していく。中医協は中医協で医療の範囲をどのように配分するかということを決めるんだと思うんですが、どうもそういう今まさにここがスタートだとおっしゃっているので、今後議論が進んでいくところがあると思うんです。
やはり何かそこのところがどの辺を検討して、どの辺を反映しているかということがデータのところにないと、議論が進んだときにここの議論が変わった場合は、ここのデータのこの部分はバイアスがかかっているんだから、違うようなパラメータを挿入してやらなければいけないねと、そういうことがなかなか今の段階ではわからないので、今後もそういうことがあれば少しずつデータの根拠などを出していただいて、議論が進んだときにどのようなデータを修正する必要があるかということが、私たちにもわかるようにしていただけたらなと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、事務局どうぞ。
○鈴木医療課長
　今、具体的に御質問がございましたスライド49の診療所の黄色い部分について、これは診療所一括なのか、それとも分けた分析ができるのかということでございますが、これ自体は丸めというか、診療所すべてが入っています。
　この中で科別で分析できるかどうかということについては、担当しております医政局に問い合わせをしたいと思います。今ちょっとすぐにはわかりません。申し訳ございません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　西村委員、どうぞ。
○西村委員
　資料のお願いなんですけれども、嘉山先生が御指摘になった点は私もすごく重要だと思っていまして、すごく重要な資料を出していただいたと思っておりますが、患者の側から見た患者の動きが見えるような点としては、資料の出し方としては不十分ではないかと思うんです。
　７～９、21辺りの現状と今後が見えるスライドのところなんですけれども、疾病パターンを分類して、患者がどう動いていくかというパスが見えるような図を出していただくと、問題の在り方とか診療報酬の付け方がわかるのではないかと思います。できればそういう資料を用意していただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。安達委員、どうぞ。
○安達委員
　大体皆さんの御意見か出尽くしたと思って申し上げるんですけれども、まずは中医協の歴史の中で、担当される事務局がこれだけ総括的なまとめをして、しかも2025年ぐらいまでの長期的な方向性を出そうとする。そういうものが出てきたということに関しては、委員として敬意を表したいと思います。
これが出てきた背景は、社会保障と税の一体改革成案の影響が大きくあるんだろうとは思いますけれども、これまでの改定を見てくると、改定のたびに担当課長はお変わりになり、その中で担当課長が重点的に視線を注がれる場所が変わり、その中で診療報酬があちらが上がり、こちらが下がりということを繰り返してきて、総枠、総額がある中である意味限界的な状況に今、診療報酬そのものがなっている。
　そういうことを考えますと、これが出て、これだけの皆様の御意見があって、更にこれが改変され充実されていく。更にこれは総論ですから各論が出てくると思います。各論の部分では先ほど嘉山委員が申されましたように、我々が提示した資料も取り上げていただきたいということも意見で申し上げますけれども、いずれにしてもこれだけ議論をして、こういうものを改変しながら充実させていくということなのであれば、医療機関にとっても国民の立場にとっても支払者側にとっても全部そうでしょうが、ある意味政策の一貫性ということはきっちり担保されるべきなのではないか。そういう意味で、この資料をたたき台にして我々が修正していくこのデータは、非常に重要な意味を持つのではないかと思います。
　各論も含めて議論をし尽くした上で最終的なものができ上がれば、閣議決定ではないですけれども、何らかの形でこれにアンカーを打ってください。その打ち方はいろいろあるでしょう。けれども、これに要するに錨を降ろしてください。
つまり何を申し上げているかというと、例えば次の改定、次の次の改定は別の課長がおやりになるとしても、そこで何も新たな目玉なんかつくらなくても、この議論の上で重要と思われることを更に深化させて、訂正を加えながらやっていく。そういうことが逆に言うと将来でもちゃんと評価されるようにということも含めて、医療政策の重要な部分ではないかと思いますので、議論をし尽くした暁には最終でき上がりのものについて、中医協としてはこれを申し送りとして重石をつける。錨をぶち込むということをやるべきなのではないか。
併せて言えば、中医協が今、与えられた枠の中での配分議論ですから、その基本方針は社会保障審議会の医療部会、医療保険部会で出てくるわけですので、そちらとも一体になってそういう基本的な方向が、ある程度長期的に出るべき時期なのではないか。そういう御提案を申し上げますけれども、いかがでしょうか。
○森田会長
　ただいま安達委員から御提案がございましたけれどもそれについて御意見ございますでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員　
安達先生の御意見は私も賛成でございまして、冒頭の私の意見の中でも制度あるいは改定の連続性という表現をさせていただきましたが、確かに担当課長が変わり、場合によっては政権も変わりということもありましたし、それ以外に環境自体が変わる。社会自体が変わるといういろいろな要素もありますので、理想像、イメージを描いてもそのとおり進むかどうかは勿論確証はないわけですけれども、中医協の役割は単に２年に１回診療報酬の値づけをするという意味だけではないと思っております。そういう意味では中長期をにらみながら、ただ、アンカーを打つというのはなかなか現実的には難しいかとは思いますが、そういう気持ちは我々委員一同は持たなければいけないと思いますし、是非政府におかれましても、そういう意識、長期的な視野を持って、どういう政策を実現していくんだといった意思を明示していただくようにお願いをしたいと思っております。
　ついでで恐縮でございますが、社会保障と税の一体改革の中に診療報酬の体系的見直しという１項がありまして、これは社会保障審議会の医療部会、医療保険部会等で基本方針を決めるときにも当然議論される内容だと思いますけれども、この意図は私どもはまだよく読みこなせていないといいますか、体系的見直しというのは何を言っているのかよくわからないところがあるんですが、以前の中医協で鈴木先生が的確な御発言をされて、中医協自体は政策実現手段だけではないという趣旨の御発言をされて、私もそのとおりだと思いました。
　診療報酬の値づけをする機関、それから、それを通して医療の提供体制あるいは国民の医療に対する意識の向上とか、そういったことを担う機関だと思っておりますけれども、そうは言いながら一方では政策を実現する手段であるという側面を持っていることも事実としてはあると思いますので、政府としては体系的見直しということで何をするおつもりなのかというのを、今日でなくても結構ですけれども、厚労省の考え方を次回、次々回ぐらいには方向性を教えていただきたいということだけ付け加えさせていただきます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　邉見委員、どうぞ。
○邉見委員
　安達委員、白川委員との関連の話なんですが、過去３回の改定は重点項目、緊急課題というものが前回の社会保障審議会にも鈴木課長も来られまして、今回もそれに乗ったようなラインでいくという御説明をされたと思うんです。
　私は帰りに新幹線の中でちょっと読み直していたら、気になるのは今回外科が消えているんです。それで、外科は前回の手術のアップで終わってしまったのかなと気になりましたので、先ほど嘉山委員もおっしゃいましたように、統計学的にいくと30年後に日本の外科医はゼロになるんです。まだ減少が続いているんです。そういうこともありますし、この間の手術点数の増加は専門医がやるか、専門医でもやりにくい、難しいＤとＥだけで、胃がん、大腸がん、乳がんあるいは胆石という普通の外科医、一般の町の外科医のやる手術は上がっておりません。まだ持ち出し傾向が続いておりますし、物と技術の分離、例えば血管を吻合するのにいい糸を使わないと血管が詰まってしまう、あるいは小腸みたいな細いものは狭窄して物が通りにくくなるということなんで、いい糸を使うとその持ち出しになる。技術料維持のための糸代が要るということを次にやるというふうに、たしか前のときに決まっているはずですので、外科というところが私のものにはなかったので、是非再確認しておきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　嘉山委員、どうぞ。
○嘉山委員
　委員の先生方と繰り返しの意見になるんですが、やはり言っておいた方がいいと思いますのでお話しておきます。
　私が中医協に２年前に入ったときには、診療報酬の決め方が大学の議論等々から見ますと、非常にプリンシプルがなくて、ばんそうこう貼りのような感じがして、国民にも見えにくかったんです。それが政権交代でも中医協が３人変わったわけですけれども、そこから先ほど安達先生がおっしゃったように、物、技術あるいはエビデンスに基づいた議論の仕方に大きく変わったと思っています。
　今回２年間の結果かどうかわかりませんが、１号側の先生方、公益の先生方皆さんの御努力だと思いますけれども、事務局がこういう形で言わば安達先生がおっしゃったようにバイローズ、つまり会社では定款ですね。そういうような形のもの。つまりそれも病気の今までは外形基準、看護師さんが何人いるとか、ベッド数が何人いるとかではなくて、医療行為がどういうことが行われているかで診療報酬をつけましょうという、病気でプリンシプルを出してきましたので、これは先ほど西村先生がおっしゃったように、まさに患者の目線なんです。
ですからこれをバイローズのような形で、アンカーはなかなか難しいと白川先生はおっしゃったんですが、バイローズは定款ですから幾らでも何かあれば変えることができるわけです。したがって、これを我々中医協の基本的なコンセプトとしてやっていきたいということを、私も強く意見として申し上げたいんですが、事務局としては例えばアンカーだとかいろいろな形はあるんですけれども、あなたが変わってしまうとまたばんそうこう貼りのようなことではなく、これを残したいと思うんです。私はすごく今回のものは合理的だと思っているんです。今後どういうふうに考えていますか。褒めているんですよ。
○森田会長
　答えにくいかもしれませんが、医療課長、どうぞ。
○鈴木医療課長
　ある意味で答えにくいですけれども、確かに今まで御議論いただいているように、毎回の改定がいわば時々の小手先なり、当面見えることだけではなくて、もう少し先を見越した着地点を、一定程度の共通認識の下に、各個別の課題に取り組んでいくというのは、私どもも必要だと思っておりますので、どういう形でこの共通認識を確認していただくかという方法論は別にあるかもしれませんが、そういう路線で我々の方としても努力をさせていただきたいと思います。
　この場をお借りして、先ほど邉見委員から御指摘のありました医療保険部会なり医療部会でお示しした、私どもの今後の基本的な視点等のお話でございますが、ちょっと説明ぶりが悪かったかもしれませんが、毎回基本的に４つの視点と、１つないし２つの重点課題を出しております。
　私どもの提起の仕方としては４つの視点、例えば分野領域を充実する、患者さんの目から見て質の高い医療をどうやって実現するかとか、あとは介護等々の連携、機能分化をどうするかというような、そういう４つの視点を変える必要がありますか、それとも今のままいきますかといったときに、ほとんどの委員の先生方がこの４つの大きなところは変えなくていいだろう、ただし、中にある具体的項目は個別の課題で変わる場合もあるだろう、ということでございました。
　もう一つ、先ほど「外科がなくなった」とおっしゃったのは、２つある重点課題に関してです。重点課題はこれから抽出していくので、昨年の重点課題の１つとして救急、産科、小児、外科等の医療再建というのがありましたが、これをまた引き継ぐということであれば、それは当然「外科」が残るということだと思いますので、我々としてこれは削ったという意味ではなくて、すべてのものの中から今回の改定の重点課題として何を挙げましょうかということを、これから議論していただくということで整理させていただいております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　この議題につきまして、いろいろ御意見が出ましたので、そろそろこれくらいにさせていただきたいと思います。
　一応整理させていただきますと、安達委員から御発言ございましたように、これまでは次期改定に集中して議論をしていて、それが終わればよしということで、残された課題は先送りを続けてきたわけでございますけれども、中長期的に展望を持って、それを踏まえた上で議論をしていこうということで、その方向については御異論はなかったと思います。
中身につきましては細かい点をどのようにするかということについて、これから更に詰めていくところもあろうかと思いますけれども、今日出された問題点について特段大きな異論はなかったと思っております。
　ただ、これを踏まえて今後、各論の議論に入っていくということでございますけれども、白川委員、花井委員からもございましたが、要するに次期改定で何をするのかという時間軸に従った形での論点整理というのが必要だと思いますし、特に将来にわたる場合には人口推計も含めて、推計そのものの根拠がしっかりしなければ議論しにくいということだと思います。
　もう一つ、牛丸委員、北村委員から御発言がございましたけれども、中医協でできることと、中医協が議論する場合の前提になっているほかの医療制度の話と、医療政策という場合には両方含むかと思いますが、そこのところもこれからの議論においては区分をしながら議論をしていく必要があろうかと思っております。
　今日はそういう形で整理をさせていただきまして、次回からより具体的な議題を議論したいと考えております。そういうことでよろしゅうございますか。ありがとうございました。
　それでは、最後の議題になりますけれども、その他という項目に入りまして、事務局の方から資料が提出されておりますので、御説明お願いいたします。
○村山調査課長
　調査課長でございます。
中医協資料の総－３－１と総－３－２ということで、平成22年度の医療費の動向について御説明させていただきたいと思います。
総－３－１「平成22年度医療費の動向」をごらんください。この医療費の動向につきましては概算医療費と呼んでいるもので、審査支払機関におきます審査部の医療費ということで、国民医療費の約98％でございます。
１ページおめくりいただきまして、平成22年度医療費の動向というタイトルがあります。一番上の枠内に東日本大震災関係の医療費について少しまとめてございます。東日本大震災関係の医療費につきましては、自衛隊医療班あるいは医療支援チーム等が行った医療で診療報酬請求されていないものは、この統計には含まれておりません。また、診療報酬請求されている医療費のうちでも、概算請求を行った医療費、ここに書いてございます約50億円あるいは保険者不明として請求された医療費約100万円も、この統計には含まれておりません。
それでは、制度別の概算医療費を御説明させていただきますが、表１－１でございます。左端の総計のところですけれども、平成22年度の概算医療費は36兆6,000億ということで、前年度に比べ１兆3,700億円、3.9％の増加でございます。3.9％の伸び率につきましては、稼働日数補正を行いますと3.6％、更に22年度の診療報酬改定0.19％を除きますと3.4％ということで、人口の高齢化分を含んだ医療費の伸びということでは、これまでと同様の３％台の伸びとなっております。
表１－１では70歳未満が18兆6,000億、70歳以上が16兆2,000億となっておりますが、２ページをごらんいただきますと、これらの１人当たりの医療費ということで、それぞれ人数で割った１人当たり医療費を載せてございます。70未満は17万4,000円、70歳以上は79万3,000円ということのほか、未就学者が20万円超、75歳以上は90万円超ということで、総計は28万7,000円ですが、このように年齢階級ごとに大きく異なった状況になっておりますけれども、下の表２－２、それぞれの年齢階級の１人当たり医療費の伸び率を見ますと、22年度の70歳未満ですと3.4％、70歳以上2.2％ということで、それほど大きな差はないということでございます。
次からは診療種類別の医療費の動向ということでございます。表３－１でございますけれども、入院は14兆9,000億、入院外は13兆、歯科は２兆6,000億、調剤は６兆1,000億ということで、入院外＋調剤につきましては19兆円となっております。
下の方は医療費の伸び率でございますけれども、入院伸び率、入院外、歯科等はごらんのとおりでございますが、平成22年度の診療報酬改定ということの影響で、急性期等々の重点配分と薬価引き下げの影響、更に歯科につきましては改定とは別に、歯科用貴金属の随時改定の影響を考慮してごらんいただく必要があると考えております。
続きまして、この医療費は受診の延べ日数と１日当たり医療費に分けて見ることができます。４ページの表４－１は受診延べ日数でございます。受診延べに数につきましては表４－１の注３にございますけれども、入院外については注意する必要がございます。22年４月診療分から旧総合病院につきましては、外来のレセプトが診療科ごとから病院単位になってございまして、入院内の日数の減少がございます。
表４－２を見ていただきますと、入院のところの受診延べ日数は21年度まではマイナスでしたけれども、22年度はプラスとなっておりまして、総計でも６年ぶりにプラスになったということでございます。したがいまして、医療費は先ほど3.9％ということですので、医療費の伸びは主に１日当たり医療費の伸びとなっております。
表５－１で１日当たり医療費の実績が載っておりますけれども、先ほど申しましたように１日当たり医療費、入院外の１日当たりにつきましては日数の方が少し小さめになっているところと、高めになってございます。
表５－２の１日当たり医療費の伸び率につきましても、入院外については少し高めになっているということに御留意ただきたいと思います。
７ページは医療費の36兆6,000億の医療機関種類別の内訳でございます。表６－１をごらんいただきますと、医科が27兆9,000億、うち病院が19兆7,000億、診療所が８兆2,000億、歯科が２兆6,000億、保険薬局は６兆1,000億といったところでございます。
９ページ、今、申し上げましたのは医療施設の保険医療機関の数を込みにした医療費ということでございますけれども、９ページの表10－１では１施設当たりの医療費ということで見たものでございます。病院22億、診療所9,700万、歯科9,000万、保険薬局１億1,000万といった状況になってございます。
今度は診療科別でございますが、11ページは入院でございます。入院につきましての保険医療機関種類別の医療費は表14－１、表14－２は医療費の伸びとなっておりますけれども、表16－１を見ていただきますと入院の１日当たり医療費の推移ですが、一番下の表16－２の伸び率を見ていただきますと、平成22年度の１日当たり医療費の伸び率は21年度と比べまして、おおむね21年度より伸びていることが見てとれます。先ほど全体で申し上げましたけれども、種類別でもそうなっている。
12ページ表18－２でございますが、先ほど入院の受診延べ日数は増えているということですけれども、１施設当たり保険医療機関の種類ごとに見たときの受診延べ日数伸び率も、平成21年度に続き22年度も伸びてございます。受診延べ日数につきましては、受診延べ日数が伸びている内訳ということですけれども、入院の受診延べ日数は新規の入院件数と平均在院日数と２つの要因に分けることができますが、下の表19－２、入院の１件当たり日数の伸び率をお示ししてございます。レセプトの１件当たり日数というものを用いますと平均在院日数を推計することができまして、１件当たり日数が減少しているというものは、平均在院日数も減少していると理解できますので、受診延べ日数の増加というのは新規入院件数の増加によるものということがわかるということでございます。
13ページは入院外でございます。表20－１は診療機関別の医療費、表21はその伸びでございます。
14ページの表22－１をごらんいただきますと、入院外の受診延べ日数の推移となっております。ここのところでは先ほど申し上げましたとおり、旧総合病院のレセプトの扱いの変更によりまして、病院のところの入院外の受診延べ日数の動向につきましては、留意が必要ということでございます。
したがいまして、15ページの入院外の１日当たり医療費の伸び率、表24－２の病院に関する部分につきましては、高めに出ていることを御理解いただきたいと思います。
表26－１は入院外の１施設当たり医療費でございます。表26－２はその伸び率でございますが、22年度の伸び率は低下しておりますけれども、基本的には１施設当たり医療費は伸びてございます。
表27－２の主たる診療科の医科診療別も、ごらんいただくようにおおむねプラスとなっております。
17ページ表28－１は、１施設当たりの外来の受診延べ日数の推移でございます。表28－２を見ていただきますと、１施設当たりの延べ率が載ってございます。
18ページからは都道府県別の医療費でございまして、19ページをごらんいただきたいと思いますが、被災３件の岩手、宮城、福島につきましては、伸び率のところで入院外や歯科等で若干マイナスがございます。これは被災が３月分ということで22年度12か月のうちの１か月分、それから、この被災３県の医療費が全国に占める割合が４％弱ということで、22年度の医療費全体に対する影響はほとんどない、極めて小さいと見てございます。
総－３－２、最近の調剤医療費をごらんいただきたいと思います。この最近の調剤医療費（電算処理分）というのは、レセプト電算処理されたものの統計ということで、１ページをごらんいただきたいと思いますが、レセプト電算処理されたもののみの統計ということですけれども、約99％をカバーということでございます。
処方箋１枚当たりの医療費につきましては２ページにございますけれども、４年ぶりにマイナスということで、その要因につきましては２ページ右のところ、薬剤料が４年ぶりになったことが要因ということで、それがなぜかというのが４ページにいきまして、大部分の８割以上を占める内服薬で薬剤料の原因を見ていただきますと、３％以上伸びておりました投薬日数の伸び率が鈍化したことと、その下にございます薬価基準の改定等による週１日当たり薬剤料、後発医薬品の普及等も考えられますけれども、そういったものも含めた１日当たり薬剤料がマイナスになっていることによるものと思っております。
11ページに後発医薬品の割合がございます。薬剤料ベースで8.2％、数量ベースで22.4％となっております。
以上でございます。
○森田会長
　それでは、続けてお願いいたします。
○迫井医療課企画官
　医療課企画官でございます。
引き続きまして総－４－１、総－４－２を簡単に御説明させていただきます。
これは毎年定例で、おおむね夏ごろに施設に係る届出、各医療機関が実施しております選定療養に係る状況につきまして、御報告をさせていただくこととしております。今回、事務局の方でとりまとめをしてきたところですけれども、東日本大震災等の関係もございまして、これは若干言い訳になってしまうかもしれませんが、報告が遅れてしまいましたことをおわび申し上げまして、通常の定例で御報告しているものの内容を今回お示ししたものでございます。
総－４－１が施設基準に係る届出状況でございまして、１ページ目から初診関係、めくっていただきまして入院基本料関係等々、基本的に各厚生局等に届出を要するものにつきまして、集計をしたものでございます。
細かい内容は御説明は省略させていただきますが、先ほど北村委員から御指摘があった７ページ、恐らくここに記載されております回復期リハビリテーション病棟入院料、亜急性期入院医療管理料の届出状況につきまして、私どもの理解では医療機関数について申し上げますと、平成20年の回復期リハビリテーション、この２つの数字を合算しますと911、それが22年で1,093ということでございます。同様に亜急性につきまして合算しますと1,280ということで、単純に比較するのはどうかと思うんですが、合算してみますとおおむね同じような20～21％増ですので、大体似たような数字なのかなと思っておりますけれども、この点だけ先ほど御質問の中でございましたので、言及させていただきます。
同様に総－４－２は、選定療養に係るさまざまな特別の療養環境提供を始めといたしまして、幾つか順番に整理をして数字をお示ししておるところでございます。
簡単でございますが、事務局からは以上でございます。
○森田会長
　それでは、御質問どうぞ。
○北村（光）委員
　医療費の動向について１つ質問させてください。
　非常によくわかりました。稼働日数あるいは0.19の診療報酬改定分の影響を除去すると、ほぼ従来どおり自然増で今年も増えているというのはよくわかりました。きっとこの自然増の分が高齢者と高額医療によって、これからも増えていくんだろうと思います。厚労省の発表では2025年に大体60兆円ぐらいになると言われているわけですから、10年ちょっとで３兆円ずつ増えればそのぐらいになるわけです。ですから若い世代、次世代への負担が私たちは一番気になりますが、１つここでこれからいろいろ考える上でデータとして教えていただきたいのは、自然増の高齢者と高額医療の中で、高齢者の部分は１ページの表を見させていただければ、前年度に比べて70歳以上で16兆増え、36兆のうち16兆を70歳以上が占めて、増額分は7,300億。これは52％の増率になっているというのはよくわかります。
　もう一つ、高額医療費が36兆円の中でどのぐらい占めているのかというのがよくわからないので、これからいろいろなものを考える上で、そのベースとして教えていただきたい。できれば対前年度どのぐらい増えているのかというのを、是非教えていただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これについて御質問を伺っていると、かなりたくさん出てくる可能性もあるかと思いますが、ほかに何かございますか。簡潔にお願いします。
○西澤委員
　解釈する上で聞きたいんですが、総－３－１の22ページなんですけれども、１日当たりの医療費ですが、北海道が医科計が１万5,000円で非常に高くて、医科入院が２万9,000円、入院外が8,400円台と高いなと思ってみていたんですけれども、下の方で奈良のところを見ますと医科入院も北海道より高く、医科入院外も高いのに、医科計では北海道より低くなっているんですが、これはどういうふうな根拠でしょうか。
○森田会長
　では、堀委員、お願いします。
○堀委員
　歯科の方で御質問ですが、１つ確認したいのは改定が終わって改定率と医療費動向の評価の仕方のことは、平成19年に国が国会で御答弁されておりまして、基本的には医療費総額と改定率を比較するのではなくて、医療費総額を１日当たり医療費と受診延べ日数に分解して、この１日当たり医療費の伸びと比較をすることを言われております。これでまず基本的に正しいかどうかを確認したいのと、歯科の場合、今、御説明があったとおり、１日当たり医療費と比較するのであれば、今1.8と出ていますが、この中に金銀パラジウム合金、これは平成22年度は４月に少し切り下げがあって、10月に１％近く、改定率に匹敵するぐらいのアップがあったので、その影響がこの1.8という中にどのぐらい入っているのか。これも平成19年の国会答弁で当時西川副大臣が平成18年10月の切り上げが何％ぐらいかという質問を受けて、0.5％と把握していると答えられていますから、何らかのデータがあるんだろうと思いますので、そのことをお聞きしたい。２点であります。
○森田会長
　ありがとうございます。
　質問はもうよろしいですね。それでは、簡単にお答えできるところでお答えいただけますか。
○村山調査課長
　北村委員の御質問でございますけれども、直接的に医療保険の制度の中で高額療養費ということで支給されているものが幾らかということでお答え申し上げますと、平成20年度の実績で１兆7,000億円という数字がございます。
　西澤委員御指摘の22ページの１日当たり医療費の医科計の北海道と奈良を比べると、北海道は高いんですけれども、入院と入院外ごとに比べると奈良の方が高いというのはなぜかというお尋ねですが、これにつきましては20ページをごらんいただきたいと思いますが、受診延べ日数がございます。受診延べ日数を見ていただきますと、北海道につきましては医科入院の受診延べ日数は2,980万日ということで、医科計に占める割合が大体４分の１程度ある。奈良県の方を見ていただきますと医科計2,269万日のうち、医科入院が467で２割強ということで、北海道よりも割合が少ない。１日当たり医療費につきましては22ページでごらんいただきますと、入院と入院外では入院の方は３万円程度、入院外は８万円程度と４倍近い開きがありますので、１日当たり医療費の高い入院の割合が高いですと、平均いたしますと高めに出るということで、奈良の方はどちらも高いんですけれども、高い方の割合が低いので平均をとると低くなるということで、入院と入院外の１日当たりの格差がこの平均値に表れているということでございます。
　堀委員のお尋ねのところで、平成19年の関係の１日当たり医療費の改定についておっしゃったんですが、私どもが医療費の分析をする際には、今回もお示ししておりますように受診延べ日数と１日当たり医療費ということで見ておりまして、主に受診行動等は受診延べ日数で見て、診療報酬改定等は１日当たりで見るというような、分析の立場からはそういう説明をしています。
　金属材料等の改定の関係につきましては、私どものところでは今回把握しておりませんので、お答えできません。
　以上でございます。
○森田会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　意味はわかりましたが、そうであれば医科計は出さない方がいいのではないでしょうか。非常に誤解を受けると思います。これだけ見ると北海道はダントツに高いが、今、言ったような医科入院外であれば、ほかの県よりも低いにもかからず、入院と入院外の数の比で高くなるのが、これを見ただけでわかりませんので、最初から医科計は除いてもらった方がいいかなと思っております。
○森田会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　18年改定、20年、22年と改定があって、いつも改定率と推計で財源貼り付けをした結果がどうかなということで、上回った下回ったという議論になりがちなんですが、その検証の中で一番不透明なのは、金銀パラジウム合金の部分がはっきりしないということです。
今、課長の御説明では把握がないということだったんですが、先ほど申し上げたとおり国が国会で答弁をされておりまして、18年10月の影響率は年間医療費ベースで0.5％であるとお答えしている以上、何らかのデータなり計算式があったんだと思いますので、今ここで突然申し上げて出すのは難しいと思うんですが、是非次回にでも当時あった根拠、もし当時説明できて今回できないというのであれば、その理由も伺いたいと思うので、申し上げたいのはそういったしっかりした分析をしたい。できるだけこういったところで可能な限り透明にして議論していかないと、いつも消化不良で終わっていく気がするので、そこをちょっと次回また御提示をお願いしたいということで、要望しておきます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　要望は承っておきます。よろしくお願いいたします。
　それでは、その他がもう一つございますが、お願いいたします。
○鈴木医療課長
　医療課長でございますが、総－５について御説明を差し上げます。
　医療と介護の今回同時改定ということで、従来までは基本的には例えば医療課長が介護給付費分科会にお伺いをしたり、逆に老健課長がこちらに来ていただいたりということで対応しておりましたけれども、もう少し委員のレベルでも意見交換をした方がいいのではないかということがございまして、今まで介護担当部局とも調整をしておりました。ただし、全員がそれぞれ御参画いただくと総勢で60名ぐらいになってしまいまして、お一人２分発言していただくと２時間になってしまうということで、今回はとりあえずこういう形にさせていただいたらいかがかというペーパーでございます。
　予定は今月の21日の12時からさせていただいたらどうだろうか。趣旨はここに書いてあるとおり、特に先ほどもありましたけれども、団塊の世代が75歳以上になるような2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築が大事で、特に医療と介護の役割分担、連携が大事。今回の同時改定においても具体的な対応が必要とされている。
　このために一体改革にあるような機能分化と連携の話、在宅医療と介護の充実というのが必要だという観点から、中医協の森田会長、介護給付費分科会の大森分科会長を中心とした、非公式の打ち合わせ会を開催することにさせていただいたらどうだろうと思っております。
　主な検討項目は（１）は主に施設系の関係でございまして、医療機関から退院したような場合の医療なり介護サービスの在り方。介護療養病床から介護療養型老人保健施設への転換をいかに促進支援していくか。介護保険施設における医療提供の在り方というものがあるのではないか。
　（２）は在宅系でございますけれども、在宅で要介護認定を受けますと先ほどのお話にもありましたが、基本的には介護優先となりますけれども、訪問看護なりリハビリなりで医療で支援していく部分というのがありやなしやということ。看取り、認知症といった、医療にしろ介護にしろ非常に重大な課題であるものについて対応をどう強化していくかという課題。こういうものについて事務局で簡単な資料を用意させていただいて、両会長を中心に限定したメンバーで、非公表でございますので、メンバーについては両会長に一任をさせていただいた上で議論をさせていただいて、その結果については中医協なり関係分科会にきちんと御報告をする、御紹介をするということでいかがでございましょうかということでございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　今、御説明がありましたような形で両会の打ち合わせ会を実施しようと思っておりますけれども、何か御意見ございますか。
○鈴木委員
　この会は公開ですか、非公開ですか。
○鈴木医療課長
　現在のところ非公式の打ち合わせ会でございますので、非公開で実施をさせていただけたらと思っております。ただし、その結果については先ほどの繰り返しになりますが、きちんとした形で両会に御報告、御紹介をすることにさせていただければと思います。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　委員が合わせると非常に多くなりますから、限られた人数でというのはやむを得ないかと思うんですが、この検討項目の内容を見ると非常に重要なところでございますので、１つは委員も限られた数ということなんですが、議論は引き続きそれぞれの親会議で行わなければなりませんから、例えば私ですと薬価の専門部会に委員ではありませんが、必ず後ろで傍聴して聞いているわけです。それで総会での議論にもついていけるので、是非委員が希望すれば傍聴できるようにしていただきたいということと、何も非公開でやる必要はないと思うので、記者の方も別に抽選で数を限ってでもいいですから、参加できるようにしたらいいのではないかと思います。
と言いますのは、非常に検討項目が重要な内容であるということと、両会長を中心にとおっしゃるんですが、お二人とも著明なそれぞれの御専門の分野では学者ですが、医療と介護の分野では必ずしも専門家ではございませんから、この方々を中心にということは私には事務局を中心にというふうにしか聞こえませんので、先ほどの総論のところでは鈴木課長の評価が非常に上がったところではございますが、今さら非公式とか秘密会みたいなことはやめていただいて、公開で希望する人は全員が傍聴できるように、数は限られるとはいえ報道も入れて、是非そういう形でオープンにやっていただきたいと思います。
○森田会長
　事務局、どうぞ。
○鈴木医療課長
　御意見を承りましたので、先方との調整の上でそういった傍聴の件、公開、非公開の件についても調整を進めたいと思います。
○森田会長
　私も専門外で不安に思っておりましたので心強い御意見と思いますが、いずれにしましても相手方のあることですので、そちらと相談の上でなるべく御意向に沿えるような形で進めたいと思います。
　それでは、ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　１号側としては事務局案に異存はございませんので、是非進めていただきたい。公開、非公開についても特にどちらでも結構でございますので、介護給付費分科会との調整結果に従うということで結構でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員の御意向も踏まえまして、相手方もあることですので相談をさせていただきますが、最終的には私の方にお任せいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日はどうもありがとうございました。本日の議題は以上でございますが、何か御発言ございますか。
　特になければ、これで本日の審議は終了させていただきます。
　次回の日程等につきまして、事務局の方からお願いいたします。
○鈴木医療課長
　次回は10月中旬を予定しております。また議事等については御相談申し上げます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これから会議の密度が高くなってまいりますので、頑張ってやっていきたいと思いますが、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。