2011年8月3日　第４回肝臓移植の基準等に関する作業班　議事録

○議題

○議事

○清水補佐
　定刻より少し早いのですが、ただいまから第4回「肝臓移植の基準等に関する作業班」を開催させていただきます。班員の先生方におかれましては、お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。本日は、佐多先生よりご欠席のご連絡をいただいております。國土先生からは、遅れていらっしゃるとのご連絡を受けております。また日本臓器移植ネットワーク医療本部の芦刈部長に参考人として参加していただいております。以降の議事進行は有井班長にお願いいたします。
○有井班長
　初めに、事務局から資料の確認をお願いいたします。
○清水補佐
　資料の確認をさせていただきます。議事次第があり、資料1「臓器移植の実施状況について」、資料2「医学的緊急性の区分の見直しについて」、資料3「医学的緊急性が変更された場合の待機期間の取扱いについて」、資料4「肝臓移植希望者（レシピエント）選択基準（案）」です。参考資料1「適応評価後の予後」、参考資料2「肝臓移植希望者（レシピエント）選択基準新旧対照表」です。
○有井班長
　議事に入ります。「脳死下肝臓移植の現況について」を事務局から説明をお願いいたします。
○辺見室長
　資料1についてご説明させていただきます。会議の度に定例でお配りしております移植数、脳死下移植の数等の資料をアップデートしたものです。資料1の1枚目の臓器ごとの移植数については、基本的には年ごとに整理をしておりますけれども、平成23年分については、1月から6月までの半年分の記載をしております。肝臓について見ますと、平成23年1月から6月で23件の移植が行われております。平成22年の30件と比べると、法改正後の脳死下移植が増えてきている影響が見て取れる状況です。
　2枚目、3枚目は改正法施行後の脳死下での臓器提供について、一例一例提供日と、提供された臓器等についてお示ししたものです。見て取れる話としては、1枚目が平成22年分で、2枚目が平成23年に入ってからです。書面による意思表示あり・なしとしている欄について、平成23年に入ってからは、書面による意思表示ありが5例。平成22年は1例でしたが、書面による意思表示ありの例が少し増えているように見て取れます。
　最後の頁の資料は、脳死下での臓器提供者の推移（年別）です。こちらの資料は、7月31日までの数字です。先ほどの1枚目の移植数は、6月までの数字です。6月までの脳死下での臓器提供者数は、平成23年のところがいまは28件になっていますが、6月末では25件です。7月に3件ありましたので、その分が増えています。以上、簡単ですが資料の説明とさせていただきます。
○有井班長
　現況について何か確認とか、ご質問がありましたらお願いいたします。平成22年の書面による意思表示が1例ですから、これが通常で法改正前だったら1例だけということになるのですか。
○辺見室長
　これは、法改正施行後で1例です。その前に確か3例ありますので、足すと4例になります。
○有井班長
　1枚目で、肝臓移植は23件されていて、心臓移植は17件というのはドナーの年齢制限でしょうか。
○辺見室長
　年齢というよりも、ドナーの状況。
○有井班長
　心臓移植の場合、ドナーにもっときつい縛りがあったのではなかったですか。50歳か何か。
○辺見室長
　それの影響が出ていますかね。
○有井班長
　肝臓は、ドナーの年齢制限はないですね。
○辺見室長
　はい。
○古川班員
　資料1-1肝臓の平成22年はグラフで見てもわかるのですが、32件です。
○辺見室長
　提供者が32で、2例肝臓移植されなかった例がある。
○古川班員
　そういうことですか、スプリットが2例あるということですね。
○辺見室長
　スプリットがあると、もうちょっと足し引きが大きいかもしれませんが、移植されなかった例があるということです。
○有井班長
　平成23年1月から12月までだと、おそらく60前後はいくという予測でしょうか。
○辺見室長
　あくまで予測ですのでなんとも。
○市田班員
　去年8月7日に法改正後一例目が出てきたから、その後3日後ぐらいでトータルは大体55ぐらい。
○有井班長
　法改正後1年ではね。
○市田班員
　実績でいくとそうかもしれないです。一週間に一例の割合ですよね。
○有井班長
　週1ですね。
○辺見室長
　ただ、今年の3月は脳死下移植は1例もありませんでしたので、そういう事情もいろいろあるかと思います。
○有井班長
　それでは、本日の議題で「レシピエント選択基準」について検討いたします。先立って行われた脳死肝臓移植適応評価委員会の報告を市田先生からお願いいたします。
○市田班員
　7月22・23日に仙台で、日本肝移植研究会があったのですが、その前日に3回目の日本脳死肝移植適応評価委員会と、日本肝臓学会の肝移植委員会と、脳死肝移植実施施設認定施設と、日本臓器移植ネットワークの合同委員会を行いました。そこで、懸案である医学的緊急性に関して少し討論、あるいは学会主導の病名その他を変更いたしました。
　シトルリン血症の新基準策定に関しては、病名は「シトリン欠損症」といたします。従来のいろいろな治療法が間違っていたこともありますので、適正な食事療法や、アルギニン注射にもかかわらず脳症が改善しない場合を、後ほど10点、9点の話をしますけれども、それを従来では「9点」とする、月1回以上脳症を頻発する場合は「6点」とするという形で、医学的緊急度の3点は削除することにいたしました。診断は各施設がやります。その後新基準の2になった場合に「6点」で、その6点の患者さんが全然脳症が改善しない場合は最高点9点を付けることにいたしました。これが、この前の報告です。
　2番は、アルコール性肝障害ではなくて、C型でもB型でも、いろいろな型でアルコールを多飲する方のアルコール依存症がありますので、移植適応者におけるアルコール飲酒者の適応条件として、以下のA基準、B基準、C基準にすべて該当する場合は依存症ではないと判断して行う。そうしないと、せっかくいただいた肝臓をもって、脳死を受けていながらお酒を飲まれてしまうと、一体モラルがどうなっているのかという話になります。これは、名古屋大学の木内先生、並びにアメリカの基準を少しモディファイズしたものです。Aは断酒期間が6カ月、断酒ができる。Bは家族、あるいは就労している、あるいはリスクのHRARスコアは下に書いてあります。精神症状は併存しない、身体医療を受けられる。Cはもちろん継続的判断です。HRARスコアは下を見ていただいたら結構です。
　とりあえずのところ、これを精神科のメンタルの返事プラス、これを各施設がクリアした場合に適応申請していただく形にいたしました。
　3番と4番は、その前の委員会からの報告です。脳死ドナー提供者18歳未満の場合、レシピエント候補者が18歳未満であれば優先的に医学的緊急度に1点が加点される。これは、皆様アグリーだと思います。
　それから、生後24カ月以下の劇症肝炎患者の場合は、血液型にとらわれず、すべて合致として医学的緊急度に1.5点を加算する。
　これはOKなのですけれども、次の5、6、7に関して、結局のところの、非代償性肝硬変の登録をしている患者さんが、ものすごく状態が悪くなって、ICUバンドになっている方が結構いらっしゃいます。それとは別に、劇症肝炎という形で、従来の9点の方がいます。それが同じように登録しても、非代償性の肝硬変の方は1年以上前から登録されていますので、結局劇症肝炎の方が一切受けられない、要するに同じ9点でも待機患者になってしまうので問題がある。
　逆に、非代償性肝硬変の患者さんが待っているのにもかかわらず、昨日登録した劇症肝炎の人が優先して当たるという、この両方でいろいろなことがあるのですけれども、病態が全く違いますのでこのようにいたしました。非代償性肝硬変で登録している肝移植レシピエント候補者、これはデータが後ろのほうにあります。これはいままでのデータ、エビデンスに基づいてですけれどもChildスコアが13点以上、かつMELDスコア25点以上です。以上の候補者は、医学的緊急度9点と6点の間の8点といたします。それから、従来の医学的緊急度9点の肝移植レシピエント患者は、トータル的には劇症肝炎と、肝移植後グラフト機能不全症候群と、シトリン欠損症だけに当たり、それらを10点とする。
　これは、18歳以下のドナーが出た場合の1点とか、血液型が1.5点とか1点を合わせると、同じ点数で医学的緊急度の低い人が上がるという不安がありますので、すべて9点を10点にして、6点はそのままで、その間を8点とすると、すべてがうまく賄えるということです。
　7番については、肝移植後、これは脳死も生体も含めますが、グラフト機能不全は、一応肝移植後3カ月以内、もしくは術後継続して入院加療を受けている場合に限って、医学的緊急度10点とする。当該以外の長期経過を呈する場合は慢性肝不全として、肝硬変に準じて医学的緊急度を決定するというように大雑把に決まりました。
○有井班長
　レシピエント選択基準のところで資料2が、本日のいちばんの討議事項です。まず9点、7点のことを申し上げますと、参考資料のいちばん最後の頁に、どうして9点、7.5点、6点では具合の悪いことが起こったか。そもそも7.5点を作ったほうがいいだろうという話が出てきたゆえんは、Child-Pughで、Cがすべて6点では問題であると。それは梅下先生から出していただいた資料を見ると、Child-Pughが13点と12点以下で全く予後が違うということで7.5点を作ったほうがいいと。
○佐藤補佐
　それでは、こちらから資料2、参考資料1について私からご説明させていただきます。先ほど市田先生のほうからもご報告がありましたとおり、医学的緊急性の評価区分について変更するということですので、レシピエント選択基準のほうにもそれを反映させましょうということで、本日このように集まっていただきました。変更点については、資料2にありますように、医学的緊急性の予測余命を細分化して、これまで全体として4段階であったものを5段階へ変更する。その場合に検討すべき点は以下の2点となります。
　まずは予測余命の設定です。いままでは1カ月以内、1カ月から6カ月、6カ月から1年、1年を超えるものとなっておりました。それをどのように細分化するか。もう1点は、点数の幅の設定です。1点目の予測余命の設定についてですが、それを参考とするために1枚めくって3つ目の○です。「疾患別の予測余命」という表題が付いているところがあります。これはネットワークのほうでデータを出していただいたのですが、現行の適応評価で、医学的緊急性9点、予測余命が1カ月以内のものと評価されている主な疾患として劇症肝炎、移植後の肝不全、非代償性肝硬変ということで、平成9年のレシピエント登録開始以降、登録時医学的緊急性9点と評価され、残念ながら移植に至らず死亡してしまった事例の中で、劇症肝炎、移植後肝不全、B型ウイルス性肝硬変について、レシピエント登録から死亡までの日数の平均値、中央値などを算出いたしました。
　下の表を見ていただくとわかるのですが、劇症肝炎は平均値が28日、中央値が15日、2週間未満で亡くなってしまう方が48.8％いました。移植後肝不全は11例あり、中央値が11日で、平均日数は35.1日、2週間未満で亡くなられる方が54.5％です。B型性肝硬変は5例しかなかったのですが、平均値が88.8日、中央値が19日ということで、2週間未満の死亡が20％でした。
　そこで、先ほどちょっとお話の出ました参考資料1です。先ほどの市田先生のご報告にありましたとおり、Child-Pughが13点以上ということで評価をするということでした。1枚目の下のグラフですが、Child-Pughの12点以内と12点オーバーのところで評価しています。12点オーバーの群では、半年の生存率が大体20％強ぐらいのところにあります。3カ月以内では50％程度の生存率となります。
　1枚めくりましてMELDの25点未満と、25点以上で評価すると、MELD25点以上のものは、半年で約40％弱の生存率で、3カ月では60％の生存率となっています。先ほどの市田先生のご報告を踏まえまして、現行基準が9点の方、移植が受けられなかった場合の生命予後と、参考資料1から案の1と2をご議論していただきたいと思っております。案1は予測余命が2週間以内、案2は1カ月以内、1カ月から3カ月以内と8点はそうやって評価するという案をお願いしたいと思います。
　続けて点数幅についてご説明させていただきます。資料2の3枚目です。これはどのような考え方かと申しますと、現行基準の9点、6点、3点、1点という間の9点と6点の間に例えば7.5点と入れますと、優先順位は医学的優先度に優先されるのですが、医学的緊急性が低い方が、合計点数で医学的緊急性の高いものと同点になってしまう可能性があります。
　参考資料2のいちばん最後の頁に、ドナーが18歳未満であった場合、右側では7.5点の評価と、9点の18歳以上の大人の方と、子どもの7.5点と評価された方が並んでしまいます。その下のところもそうなのですが、7.5点と評価された大人の適合の方と、6点と評価されていた18歳以下の子どもの方が並んでしまうという問題点が起きてしまいます。
　そういうことから、先ほど申し上げましたとおり、10点、8点、6点、3点、1点とすると、左側の表のとおりすべてが順位付けできるとなっております。点数幅としてはこの点数でよろしいかどうか、以上2点についてご議論いただけたらと思います。以上です、よろしくお願いいたします。
○有井班長
　それでは議論をお願いいたします。以前の委員会で7.5点で、もし同点の場合は医学的緊急度のほうを上げたらいいのであって、だからこれでいいのではないかという考え方もあったのですが、どうもネットワークのほうではそういうことを迅速に対応できないという現実があるということがわかったので、やはりこの7.5点はまずいだろうということで、左の8点、10点にすれば、医学的緊急度を同点、同等あるいは上回って、要するに逆転現象は生じないということで、7.5点を8点、9点を10点に読み換えていただくということでいきたいと思います。これについてはいいですか、そういう技術的なことであります。
　問題は、1枚目の案1と案2なのです。いまのガイドブックというか、いまの考え方は1カ月以内、そして1カ月の次は6カ月以内となっています。今回は1カ月を2週間にするのが案1です。1カ月置いておいて3カ月以内というのを間に作るということです。その根拠は、ともにそれなりに根拠はあるのですが、いずれにしても参考資料1の次の頁の、ネットワークからいただいたデータが非常に有用になります。これを見ていただいて、どちらがより適切かをご議論いただきたいと思います。8点を作る場合の考え方はこのどちらかしかないのではないかと思うのです。
　口火を切りますと、2週間未満が、2週間を作った理由は、この2週以内に亡くなるのが劇症肝炎、移植後肝不全では半数いるのだけれども、逆に言ったら2週間を超える人も半数いるわけですよね。
○佐藤補佐
　半数いるということです。
○有井班長
　だから、このデータを見ても2週間未満というのはどうかなと。それと、2週間という短い予後を予測するのは結構きついのです。2週間はもつけれども、1カ月はもたないというのは割合的確に当たると思うのです。
○市田班員
　この前、別の班会議で9点の人を別の視点で見たのですが、大体脳死を受けている人も2週間以内で受けていて、生体に移っている人も17日ぐらいで受けていて、亡くなっているのは平均19日ぐらいです。だから2週間で区切ってしまうとあれなので、1カ月辺りがいちばん妥当なところで、平均値も28日になっていますから、そのように思います。
○有井班長
　それからB型でも何でもいいのですけれども、ウイルス性肝硬変で9点が付いた人がいるのですけれども、これからは少なくとも10点はなくなるということですからね。
○市田班員
　ないです。8点です。
○川崎班員
　だから、Acute on chronicでも10点にはならないのですね。
○有井班長
　Acute on chronicは入るのではないですか。
○市田班員
　Acute on chronicって。
○川崎班員
　だから、もともとB型があって劇症化する。
○市田班員
　いや、B型の慢性肝炎があって劇症化したら劇症肝炎の亜急性型でも急性型でも、それはAcute on chronicでも、LOHFでもいいと思います。非代償性の肝硬変が進んでの10点はないという判断です。
○有井班長
　だから、これと10点は先ほどのシトリン欠損症が入るのですね。
○市田班員
　そうです。
○有井班長
　シトリン欠損症のある重篤なタイプ。その3つである。
○市田班員
　そうです。それと肝移植術後のグラフト機能不全。
○有井班長
　そういうことで、また元に戻して案1か案2かということで古川先生、より妥当かなというのはどちらでしょうか。
○古川班員
　案2のほうがわかりやすいですね。もともと6点とか、3点とか、1点は計算しても当てはまらないでしょう。
○川崎班員
　8点も資料にあるように、3カ月生存率が大体半分ですか、だから同じではないですか。だから案2のほうにぴったり合うのではないですか。
○有井班長
　合います。梅下先生の資料でも。
○川崎班員
　当然案2でしょうね。だけど問題は、いまのChildCで10点以上はChildCになってしまうわけですよね。ChildCは6カ月となってしまいますよね。
○市田班員
　それは全部再評価し直しです。
○川崎班員
　だから、実際は10点の人は6カ月以上生きているのではないですか、半分以上。
○有井班長
　Child-Pughは10点。
○川崎班員
　10点以上はChildCでしょう。ChildCは6点にするみたいな、自動的に頭の中にインプットされていますけれども、でも10点で区切ると、10点の人は、たぶん6カ月以上半分の人は生きていますよね。
○有井班長
　そうそう。
○川崎班員
　だからこそ、この法改正後、ものすごい長い人の6点が当たってしまっているわけです、何千日という人が。
○市田班員
　あれは、6点で何千日ではないけれどもね。1点、3点、6点に上がってきている人の6点です。
○川崎班員
　ああ、そうなのですか、大抵がそうなのですか。
○市田班員
　もちろんそうです。最初は1点とか3点だった人です。
○有井班長
　いずれにしてもChild-Pugh10点の人の6点というのはちょっと甘いかなと。
○川崎班員
　そうですよね。
○有井班長
　点数を与えすぎかなと思うのですが、でもそこは動かしにくいですよね。
○市田班員
　これを動かしたらすべて変えなければいけないので、少なくともいまは劇症肝炎のトップランキングと、明らかに同じ6点でもかなりバリエーションがある、このように全然違いますから、そこだけはとりあえず変えて対応しないといけない。
○有井班長
　だから、ChildCがあまりにも13点以上の人も6点なので、だから、それと先ほど言った10点ぐらいの6点なので、それの同一はおかしいということで、むしろ上を上げてあげようと。6点のほうを下げずにという形です。
○市田班員
　案2だね。
○有井班長
　案2でお願いしたい。
○向坂班員
　私は案2でいいと思うのですけれども、最終的には案2というのは、私たちがこういう患者さんは8点に持っていくとか、疾患ごとに決めればいいと思うので、あまり実質的な意味合いはないですよね。
○有井班長
　先生も評価委員ですが、評価委員が判定するときに。
○向坂班員
　それで評価しないと平等性が担保できないです。
○有井班長
　それと、市田先生の先ほどの議事録に8点をどうするかというのがあります。
○向坂班員
　担保するためにはいいと思いますけれども、将来的には。
○有井班長
　MELDが25。
○向坂班員
　そういうものですればいいのですけれども、将来的に向けて、やはり物事はシンプルにしないと、肝臓はいつまで経っても評価委員会が大変なのです。
○有井班長
　議事録の5番を見ていただきたいのですが、非代償性肝硬変で登録している肝移植レシピエント候補者で、Childスコア13点以上、かつMELDスコア25点以上。これは脳症2度以上を外し、PT％も40％以下は外して、この2つを満たすれば医学的緊急度8点。
○向坂班員
　だから、こういう形ならいいと思うのです。
○有井班長
　ただ、この8点を市田先生のお考えは、8点はこの非代償性肝硬変だけに限定したいということもちょっとあったのですが、これがそれでいいのかどうか。あらゆる疾患に8点は付けてもいいのではないかという考え方もあるのです。
○市田班員
　もちろんそうです。ですから先天性代謝疾患とか、そういうものの8点をどうするかは次の議論にして、とりあえずPBCとか、ほかのがあるけれども、全部非代償性肝硬変に計算し直して8点にしておけばいいと。例えばPBCだったら3点と6点しかないのだけれども、あれは非代償性肝硬変みたいなものですから、それがそっちに合致していれば8点にすると。それは、こちらで評価するときに少し動かしますから。
○有井班長
　いま市田先生がおっしゃったように、肝硬変に関してはMELD25、Child-Pugh13点以上に来るのできれいに決まるのですけれども、ほかの疾患に対して8点をどういう形で付けたらいいのかというのが難しいです。
○市田班員
　それは、先天性代謝異常だけです、どうしたらいいのか。
○松井班員
　この5番のエビデンスは、非代償性肝硬変とか何かで、ウイルス性肝硬変で取ったのですか。全部入れたのですか。
○有井班長
　これは、肝移植研究会のデータです。
○松井班員
　それはいいのですが、非代償性肝硬変というのは、B型、C型肝硬変。
○有井班長
　すべて入っています。ですからPBCでもいいわけです。
○市田班員
　代謝性疾患は入っていないです。
○梅下班員
　これは、ネットワークからいただいたデータで作ったのですが、一応肝硬変も全部入っています。PBCとか、胆道閉鎖症とか、B型、C型、肝硬変になる疾患は入っています。
○有井班長
　肝硬変に置き換えられる人はこれでいけるわけでしょう。
○市田班員
　はい。
○有井班長
　肝硬変に置き換え難いのは、典型的なのがそういう代謝性疾患。
○市田班員
　多発性ポリシスティックディジーズと、代謝性疾患のここに入っているものだけです。
○松井班員
　それは肝硬変ではないですからね。
○市田班員
　はい。
○有井班長
　そういう場合は、適応評価委員が、自分の考えで8点を付けると。
○市田班員
　それらは10点がないのです。
○猪股班員
　基準は、この余命の基準で判断するわけですね。
○有井班長
　そうそう、余命で1カ月から3カ月。
○猪股班員
　例えば、それこそ新生児の原因のわからない劇症肝不全とか、劇症ならいいのですが、代謝疾患等で非常に危ないケースがあるわけですけれども、そういうケースはもう1カ月は生きないだろうということで10点を付けることはあってもいいわけですよね。
○市田班員
　いいのではないですか。当該施設と、専門家が判断すれば、いわゆる神様と違うから。
○猪股班員
　この余命予測1カ月以内ということを重視するのであれば、10点は付き得るわけですよね。
○有井班長
　そこを非常にはっきりさせておかないといけないです。10点というのは劇症肝炎と、移植後肝不全だけに限るのかどうか。
○猪股班員
　そうなのです。だから、本当にそれだけにするのであれば、「余命1カ月以内」という定義で10点を規定するのは妥当ではないのではないかということです。
○有井班長
　シトリン欠損症も含まれる。
○猪股班員
　そのシトリン欠損症だけをここに持ってくるのは抵抗があります。
○市田班員
　それは洗い直したらどうですか。オキサローシスも含めて、OTC欠損症と一緒に。
○猪股班員
　OTCとか、劇症肝不全ではないが、余命1カ月以内の症例が明らかにあるので、それを含めるのかどうか、ということです。
○市田班員
　松井先生が適応基準を作られるとおっしゃったので、そこで規定してはどうでしょうか。いまここでやっても、またこれは肝臓学会での話になるので。
○有井班長
　猪股先生がおっしゃるのは、そういう代謝性疾患で、シトリン欠損症だけではなしにという意味ですね。
○猪股班員
　そうです。
○市田班員
　それは学会主導でやるしかないでしょうね。ここの話ではなくて。
○有井班長
　いずれにしても10点というのは、少なくとも劇症肝不全と、グラフト不全の3カ月以内と、それといま言った代謝性疾患で1カ月以内ということ。8点は、LCに準拠していける疾患はこの基準で、この議事録の5番の基準でいくし、それ以外は評価委員が1カ月以内に死亡予測が高いと思ったら8点を付けていいと。
○市田班員
　3カ月以内ね。
○有井班長
　1カ月から3カ月以内。
○市田班員
　なかなか1カ月以内の死亡というのは予測できないでしょうね。
○有井班長
　1カ月が3カ月以内。
○猪股班員
　蒸し返すようで申し訳ないのですけれども、グラフト不全で3カ月以上になったら落ちるわけですよね。3カ月以降になったらですね。例えば4カ月時点で、もうあと1カ月も生きないだろうと思うときに、初めて登録をしようと思った場合には、それは8点にしかならないということですね。
○有井班長
　ならないです。
○市田班員
　形式上。だけど、それは人間のやることですからね。原則として。
○有井班長
　アメリカのステータス1Aというのは1週間以内ですよね。私も見ましたけれども、肝移植してから1週間以内みたいです。アメリカは割合諦めて濃厚医療はやらないけれども、日本は1週間のところを濃厚医療をやって、3カ月ぐらいまで延ばす。だから、アメリカの1週間というのは、日本の医療でいえば3カ月ぐらい。だから3カ月でいいのではないですか。これは1カ月という見方もあると思うのですけれども、3カ月。それは議事録の7です。
○市田班員
　一応形式上、脳死も生体も3カ月ぐらいを一応目処にする。この前京大の先生が、ずっと入院していて、いろいろなトラブルで入院している人もそれに入れようという形で2つ入れたのです。
○有井班長
　この術後継続して入院加療というのは。
○市田班員
　それは移植後。
○有井班長
　それは3カ月を超えていてもいいということですか。
○市田班員
　そうです。
○上本班員
　もしくはですね。
○有井班長
　これはOKですか、いいですか。
○市田班員
　そうしないと、それはもうどうしようもないです。
○有井班長
　これで救われますか。
○市田班員
　これを入れてくれと言われたので入れたのです。
○有井班長
　よろしいでしょうか。
○有井班長
　それでは、予測余命1カ月以内を10点、予測余命1カ月から3カ月以内を8点として改正したいと思います。どうもありがとうございました。次に待機期間についての検討をお願いいたします。
○佐藤補佐
　資料3を基にご説明させていただきます。現行基準では、医学的緊急性、血液型等の合計点数が同点である者が複数存在した場合には、「待機期間が長い者を優先」するとされております。待機中に医学的緊急性が変更された場合、現行の規定では待機期間の取扱いに特段の定めがないために、最初に登録された日からの期間が待機期間として取り扱われております。このため、医学的緊急性が変更された場合には、以下のような例のものが起こります。
　例示を見ますと、移植の候補者として次の2名がいた場合に、医学的緊急性、血液型等で同点だったとすると、第1候補になるのは、医学的緊急性で9点の待機期間が短いbの方となってしまいます。aは劇症肝炎のために、医学的緊急性が9点と登録されて10日目の方。bの方は、非代償性肝硬変のための、急性肝不全に準ずる病態のために、3日前に医学的緊急性が6点から9点に上がった方、総待機日数が50日ということで、総待機日数の長いbの方が1位となってしまうということが起こり得るということです。
　上記のような状況を解決するためには、以下のような対応案が考えられると思います。医学的緊急性、血液型等の合計点数が同点の移植希望者（レシピエント）が複数存在した場合には、当該移植希望者の選択時における医学的緊急性及び、これより上位の医学的緊急性にあると評価されていた待機期間の長い者とする。更にその待機期間が同一の場合には、総待機期間の長い者を優先するのはどうかということです。
○佐藤補佐
　次の頁にその対応案を書いております。具体例1として、Aの方とBの方を比べてみますと、Aの方は8点で登録されて、10日目の方です。Bの方は、6点で登録されて、15日後に8点に変更になって、6日が経過しましたということで、これまでのルールですとBの方が候補者になるのですが、今回の対応案ではAの方が候補者になるということです。
　もう1点はたぶん議論になるかと思うのですが、Cの方は8点で20日間待っていて、Dの方は、実は前から登録をしていて、8点で15日間待った後に、実は6点に落ちてしまいました。その後もう一回8点に上がりました。トータルで21日になりますので、いままででもこれだとDの方が候補者になるのですが、こういう場合でも、8点で21日待っているので、Dの方でよろしいかどうかという、こういう対応案でよろしいかどうかをご議論いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○有井班長
　この間、移植学会の前の日にやったのはリセットし直そうということで、この具体例1のことがみんなの頭の中にあって、それではリセットし直して、点数が上がった時点から、そこを起算日としてやりましょうということで一応の合意を得ました。議事録ではちょうど抜けていました。ところが、いろいろ話を詰めていくと、2のようなケースもあるということです。まず総論としてリセットするという考え方はいかがですか。川崎さんいいですかね。A的な場合は、従来ならBを採択されていたのをAにする。原則論はこういう考え方です。上本先生いいですか。
○上本班員
　上の考え方でいいと思います。
○有井班長
　こうしないと、いつでも劇症肝不全はほとんど負ける、負けやすい、同点の場合は。
○市田班員
　もう劇症肝炎が待機して、非代償性肝硬変がトップになることはないです。
○有井班長
　8点の場合は、常に下から上がってきたのが、常に勝ってしまうということが起こり得るので、それは解消できるだろうと。原則はこれでいいですね。ところが、上がって、下がって、上がるというケースがないことはない。ただ10点の場合はあまりないのですけれども、8点の場合に、8点が6点に一旦戻って、また8点になるということは。
○上本班員
　実際にありますか。
○市田班員
　いや、下げてくるのはあります。例えばいちばん最初の話、劇症肝炎と、非代償性の肝硬変が同じだったからリセットしようという話だったでしょう。それはもうなくなったけれども、今度は10点以外は8点がトップランキングになります。8点というのは、いろいろな所で見ていて、突然非代償性になって、8点で登録してくるのもこれから出てくるわけです。以前の話は、6点に登録してから、8点の人を優先しようとしていたわけです。先生も覚えていると思うのです。ただ、この話になってしまうと自分の所でずうっと診ていて、Childの13点で、MELD25になってポンと持ってくると、極端に言うと劇症肝炎の次ですよ、ナンバー2になってしまいます。
　もう1人は、そういう意味では早めに登録していて、昔そういう感じでやりましたが、早めに登録していて、毎年いくらか払っていて、待機期間で自分がやるという、そういう人も100人か200人ぐらいはいると思うのです。その人たちのことを考えると、ポンと具体例1でいいのかという気持にもなるのですけれどもしようがないですね。
○有井班長
　だから、いままで9点で起こっていたのが、同じことが8点で争って起こるということですよね。
○市田班員
　そうです。
○上本班員
　そういう制度になると。
○市田班員
　とりあえず6点の場合は絶対登録してくれと言いながらも、その場でChildで13点、MELD25が出てくるからね。
○上本班員
　そうですね。一旦点数を下げるという方は今後少なくなると思うのです。いままでは総待機期間ということの認識があったから、現在はまず連絡が来てもいけないからということで下げられたけれども。
○市田班員
　たぶん、その不公平感を言ってくる可能性はあるね。私はもう10年も登録しているのだけれども、いまだに3点だとか6点だという人が、いつまで経っても全部抜かれるという危険はありますね。
○古川班員
　ここの具体例には、BよりCのほうがいいことになりますというか、具体例1に準拠したら。
○市田班員
　具体例A、Bだったら、従来だったらBでしょう。
○有井班長
　いやいや、従来は2の話でしょう。2の話はCのほうがいいのではないかというのが……先生の話でしょう。
○川崎班員
　具体例1を通すのであれば2も。
○有井班長
　もちろんその考え方もあります。
○古川班員
　そうしないと、みんなずっと登録しておこうということになるし、先ほど先生が言われたように、ちゃんと報告している所はいいのですけれども、いまはそれが義務付けられていないので、川崎さんが言われたようにいい加減になるから。
○有井班長
　具体例2のDをもし採択したら、運用をしっかりやって、8点を付けるような人は1週間毎にやらなければいけないでしょう。
○市田班員
　やった場合も、判定は私たちがしなければいけないのです。
○有井班長
　だから、現実的ではないでしょう、非常に無理でしょう。
○市田班員
　たぶん、基準の付記のところの6は後で変えなくてはいけないのです。具体例1に関してはAに決まりですか。
○有井班長
　これは、Aでいいのではないですか。
○市田班員
　いいのですね。その登録をしていた人は、劇症肝炎と同じような感じでということでOKですね。
○松井班員
　市田先生ね、Child-Pughスコアとか、MELDを推移表に書かせるということは現実に先生のほうでありますか。
○市田班員
　推移表というのはどういう意味ですか。いちばん最後のところですか。
○松井班員
　いちばん最後のテーブルがありますよね。我々が判定するのではなくて、もちろん診るけれども。
○市田班員
　評価のところだけしかないですね。そのワンポイントしかないです。先生がおっしゃるのはわかります、経過であればいいということですね。
○松井班員
　はい。
○有井班長
　それは、現実にあるな。
○市田班員
　それは、移植申請施設に書いてもらわないと困るね。
○松井班員
　そうです。申請は我々がやるのではなくて、我々がチェックする。
○市田班員
　向こうが書いてくるしかない、無理だね。無理ですね。わかりました、具体例1でいいです。
○向坂班員
　結局、いま6点という人たちには、これを伝えなければいけないですね。
○市田班員
　もちろんです。
○向坂班員
　3点のところも。
○市田班員
　だから、この運用が始まる段階で、いまの6点の方々に、各移植施設によってそれはやります。再評価してください、というのはやります。それは、それでいいですよね。
○有井班長
　芦刈さん、それはいいですかね、できますよね。
○市田班員
　いやいや、脳死肝移植適応評価委員会に来て再評価すればいいでしょう。
○向坂班員
　再評価に来ない所がある。ほとんど再評価はしていないのかな。
○市田班員
　いや、私のほうから。もうわかっていますから、その人たちに再評価してと。こうなったから、8点の可能性もあるからどうぞと言って。自分たちが8点で計算していなかったら、しなくてもいいのではないですか、それだけのことです。
○辺見室長
　この待機期間の取扱いについてですが、この取扱いを新たに導入することによって、点数を下げることに問題が生じるということではないというか、点数を下げてしまったら、6点の人は3点に下げてしまったら、もうその方で3点の中で競争するしかないはずです。もともといまの制度の中でも、下げるかどうかということについては、おそらく躊躇されているという実情はあるのだと思うのです。改めてこれを入れることによって、躊躇する度合が高まるということは必ずしもないのではないかという気がするのです。これを入れることによって、なぜ更に躊躇するようになるのかがちょっとわからないのです。
○市田班員
　それは、具体例2の話ですか。
○辺見室長
　具体例1と2というのは対立案ではなくて。
○市田班員
　わかっています。要するに自分たちで計算して、緊急度6点が3点になるというところは、施設によって評価が来ます。下げてくださいと言っても。それは、どういう患者さんとの話合いか知らないけれども、下げてくださいという場合は、再評価して下げていますけれども。
○辺見室長
　また戻ったという話ですか。
○市田班員
　必ずしも各施設がやっていないから、これは別にいじらなくてもいいのではないですか。
○辺見室長
　過去の分も計算しますというか、それをどこまで引っ張ってくるかという話ですね。
○市田班員
　いや、そうではなくて。
○川崎班員
　確かに、ものすごく細かいことを言うと、Dの人が8点ですよね。6点に、2日後にこの人が2位になったと。1位の人がたまたま6点だったと。それで待っている期間が3日だったと。この人は6点に下がって2日しか経っていないから負けてしまったと。
○佐藤補佐
　すみません、上のは足すので、上から下りてきた分には足すので、この方は15日間。要するに、6点の間に。
○川崎班員
　わかりました。でも、テクニカルにネットワークでこんなややこしいことができるのですか。
○市田班員
　できないでしょう。
○川崎班員
　このDの。
○佐藤補佐
　システム次第です。
○川崎班員
　上の場合は足すとおっしゃったけれども、下の場合はネグるというのでしょう。
○市田班員
　いやいや、私の所に6点で、3点にしてくれというので、再評価して3点で返したら3点になっているよね。
○川崎班員
　そんなことでいいのかな。
○市田班員
　順番だよね。
○芦刈参考人
　結局それぞれの待機、各点数別の待機期間を計算をして、それを合計していかないといけないので、そういうふうにプログラムを変えなければいけないですね。
○市田班員
　できますよね。
○芦刈参考人
　実際問題、心臓でステータス1と2の間で似たような状況ですので、できます。
○市田班員
　それでは、それでいいのではないですか。そのステージになっての順番でいいのではないですか。
○有井班長
　1枚目に、いまの文言が全部入っているのですけれども、非常にわかりづらい文章です。上位の医学的緊急性があると評価された待機期間の長い者を優先するということです。
○佐藤補佐
　先ほど川崎先生がおっしゃっていたとおり、例えば、8点で待っていた人が6点に下がりましたと。6点で選択された場合には、8点だった待機期間も足して選択されるということですね。
○有井班長
　実は、この文章には入っているということです。
○辺見室長
　いま話が出た心臓の待機期間の考え方と同じで、ステータス1の方については、間にステータス2の期間があったとしても、現在のステータス1の期間と、過去のステータス1の期間を通算する。ただ、肝臓の場合、ステータス1、2ではなくて、もっと小刻みなものですから、表現がちょっと複雑になってしまいます。
○有井班長
　それはネットワークで、いまでも心臓ではされているわけですね。
○辺見室長
　そうです。
○有井班長
　では、できないことはないというか、できますということですね。これでいいですか。
○川崎班員
　では、Dですね。
○有井班長
　Dです。古川先生はCでもいいのではないかとおっしゃるのですが。
○古川班員
　Dにすると、本当に6点の期間がすごく大事になってくるというか、6点にすることを、もう少ししっかり各施設でしない限りは、では、8点にしておこうよということになってしまうのです。
○市田班員
　モラルですよ。
○古川班員
　モラルなのですよ。だから、そこが難しいですね。
○市田班員
　それで、最後に例えば6点は何カ月ごとに再評価するというのをちょっと変えなければいけないと言っているわけです。
○向坂班員
　申告してこない施設のほうが多いですよね。
○市田班員
　では、8点の人は必ず申告するかということですよね。申告しないと6点にしてしまえばいい。
○向坂班員
　6点の人にもう1回出して、この中で今度新しくできた8点に該当する人は再申請してくださいと。
○市田班員
　もちろんそうです。それで、それは定期的にここの医学的緊急度何点は何カ月ごとにやってくれというのを明記すればいいでしょう。それしかないですよ。それをやってこない場合は外すということです。
○向坂班員
　それをまた見るのも大変ですよ。
○市田班員
　委員が大変ですよ。だから、委員はちゃんと返事するように。
○向坂班員
　それは委員長が見たらいいのではないですか。
○有井班長
　どうしますか。Dで原則いいのですが、Dにした場合、そのチェック機構としては正確に運用できますかね。
　下がった人だけで、申告しなかったらずっと上がったままで、その人は8点のままいくのですね。
○市田班員
　そういうことはモラルも何もないので、適応基準の付記の6というところに再評価という項目があるのですよ。そこで縛るしかないですよ。ですから、例えば10点は1カ月ごとに、8点は3カ月ごとに、6点は6カ月ごとに必ず再申請しなさいと。
○川崎班員
　いままでは倍でしたが、短くする。
○市田班員
　10点とか8点に関しては短くしないと。そうしないとチェック機関が働かないでしょう。この付記を変えてしまえば、いまの話はそれで終わってしまいますよ。
○有井班長
　この付記をどうするのですか。
○市田班員
　10点は1カ月、8点は3カ月。
○川崎班員
　6点の6カ月というのはめちゃくちゃになりますよ。
○有井班長
　6点は意味ない。
○川崎班員
　要らないのではないですかね。せいぜい8点。
○有井班長
　8点で3カ月。長すぎないですか。
○市田班員
　そんなにいじったらできないですよ。労力の問題でね。
○有井班長
　労力の問題を差し置いたら、3カ月は長いですよね。死んでいるということでしょう。8点は余命予測3カ月以内だから。
○川崎班員
　半分死ぬだけだから、生きる人もいるわけです、半分。
○市田班員
　でも、どこかでそれを書かないと、3カ月の人はそれ以上短くしたら大変ですよ。
○有井班長
　もたないということでしょう。
○市田班員
　でも、3カ月経って長生きされていて、6点になっている可能性だってあるという意味でしょう。それまでに受けてしまえば済んでしまうのだから。
○向坂班員
　各医療施設で変更があった人のみというのは駄目ですか。
○上本班員
　それだと公平性が。
○市田班員
　絶対書かないと思います。医学的に見ても、再評価でそれは変えますよ。
○有井班長
　再評価は、その人にすぐ適応される話ではないでしょう。その特定の個人に対して、きっちり再評価しようと思ったら、本当はもっとショートタームでやっていかないと。
○川崎班員
　それは、新たな問題は医療機関が、ついサボってしまったと、そうしたら駄目になりますよね。自動的に下ろすような制度にしてしまうと、患者と医療機関とのトラブルが起こりかねない。そこも考えておかなければいけません。
○有井班長
　その再評価のときに。
○川崎班員
　再評価を本当にそうやって厳しくするならば。
○有井班長
　だから、患者と医療機関がもめる可能性もありますよね。
○川崎班員
　そこはちゃんとしておかないとえらいことになる。
○有井班長
　でも、Dを採用する場合は、8点に登録したら馬鹿正直というか、本当に正直に良くなった場合に、6点にせずにそのまま8点で行ったら、時間を稼げて当たる確率が。いま特に8点は結構当たるのですからね。みんな8点でいきますよ。6点に下げる人などはいないですよ。そこがいいのかなと。
○猪股班員
　そうなると、6点で登録しても仕方がないので、8点になってから登録しようかと考えるひとが出てくるのではないでしょうか。
○有井班長
　8点になってから登録する。
○猪股班員
　そう誘導しようとしているわけです。
○有井班長
　そうですよ、6点で登録しておかないと。
○市田班員
　要するに、待機期間に関係なく、8点になった段階で優先するわけでしょう。
○猪股班員
　いまのドナーの数だと、そうなりそうですよね。
○有井班長
　辺見さん、何かアイディアがありますか。
○辺見室長
　ドナーの数からすると、ちょっとわからないですね。資料2の2枚目に現在の登録状況が書いてあって、10点になると思われる方、予測余命が1カ月以内の方が1名。予測余命１～6カ月以内の方が187名おられて、この方の中から8点になる方がどのぐらいいらっしゃるのかですね。
○市田班員
　最近の私が評価しているのでは、4人か5人に1人はChildスコア13点以上とMELD25近くいますよ。2割ぐらいいるでしょうね。移植施設のほうからもトップランキングしてくれと言うのですが、いまそれは決まってないからというのでそのままにしてますが、10人や15人ぐらいいるでしょう。
○辺見室長
　ここ1年ぐらいの状況からすると、あまり詳細はあれかもしれませんが、9点と6点が半々ぐらいに値する。
○猪股班員
　最近は6点で移植が行われた症例はAB型ぐらいしかいないのです。
○辺見室長
　ずっと過去まで見て、3に当たらないわけでもない。希かもしれませんがね。
○芦刈参考人
　直近の数カ月は9点の割合が高くなって、逆に3というのは少なくなっていますね。
○市田班員
　医学的緊急度9点で非代償性肝硬変もありますよね。
○芦刈参考人
　あります。
○市田班員
　それは今でいう8点になるわけですね。
○芦刈参考人
　はい、10点、8点の範囲です。
○市田班員
　だから、10点と8点しか当たらない。週に一例の割合だと、そういう状況ですね。逆にいうと、8点も受けられるようになるということではないですか。6点はちょっと厳しいかなと。
○向坂班員
　実際に行われるようになるのはいつですか。
○佐藤補佐
　本日、これが決定されますと、次に臓器移植委員会というこの親委員会にかかります。それで了承された時点で施行になりますし、あとはネットワークのシステム化等がありますので、大体数カ月はかかるということです。
○向坂班員
　その間には8点がどのぐらいいるかというのがわかりますね。
○有井班長
　そうね、Bでもね。だから、10点の問題はもうクリアされたから、9点、6点の時代のリセットという話なのですよね。だから、10点の問題が解決されたとすれば、これはBという見方もありますよね。
○向坂班員
　私はそう思っていて、わざわざ5年前から登録している人がいるのだよということを言っているのですが、その人はAに負けてしまうのですね。
○有井班長
　この話が出てきた由来は、劇症肝不全の人がウェイティングタイムは当然短いので、クロニックで悪くなった人の同点の人に負けてしまうというのが、そもそものリセットする案が出てきた所以なので、10点がそういう意味で、ああいう病態だけに絞られれば、その問題はほとんどなくなるので。
○向坂班員
　具体例1はBでいいのではないの。
○有井班長
　そういう手もあるけど、どうですかね。どちらも一長一短。
○向坂班員
　8点なら、AもBも一緒ですよ。
○市田班員
　8点だけど、Aのほうがさらに。Child13点以上でMELDのそこまで行った人は。
○向坂班員
　Aの8点も、Bの8点も一緒だって。
○市田班員
　いや、そうだけど、10日間待った人のほうは、やはりさらに悪くなっている可能性があると思う。それでもいいと思うよ、非代償性肝硬変の場合は長いから。
○有井班長
　とにかく8点は当たるから、ここは非常に大事なのですよね。
○市田班員
　具体例の1をAかBか決めようよ。
○古川班員
　Aの人はどういう人かなと思うと、急速に悪くなってきた人ですね。
○市田班員
　移植施設へ来るわけです。
○古川班員
　Bのほうはずっとケアをされているうちに悪くなっているから、どちらを。
○市田班員
　しかも登録しているわけでしょう。だから、劇症肝炎だったら問題だけれども、これはどちらも非代償性肝硬変のベースで、やはり登録していて、悪くなった人を優先するのが筋だと思う。6点から8点と。突然8点の人と8点というのは病態は一緒ですよ。非代償性肝硬変のChild13とMELD25というのは一緒ですよ。そうしたら登録したほうが優先でいいのではないですか。
○梅下班員
　私は市田先生と同じ考えです。やはり劇症が負けるのは具合が悪いですが、非代償性同士であれば、Bの考えでいいと思います。というのはBの方はChildCになられたら登録されていいと思います。私の経験でいくと、Aのタイプで多い方は内科の先生が勧められているが、「私は結構です」と言っておられて、急に具合が悪くなってから、駆け込んで来られるのです。Aのタイプの方も評価中に亡くなる方も結構多いので、やはりBのように患者がChildCになられたら、自分の病態をよく考えていて、登録も考えているという方を優先するBの考え方は、私は個人的にはこちらだと思います。
○向坂班員
　AもBもないと思ったのです。患者のデータで見ないと、どちらのパターンがより進行して亡くなられる患者さんか。
○市田班員
　一緒だと思います。
○向坂班員
　だから、病態を診る。だって非代償性肝硬変ChildC13も25と一緒だと。劇症肝炎とは違うだけなのです。これはBにしよう。そのほうが平等だと思うよ。
○川崎班員
　わかりました。私もそちらのほうがいいような気がしてきました。
○市田班員
　審査して、もっと早く登録しろよなということがあるわけです。
○川崎班員
　そういう人は結構おられるのですね。
○市田班員
　辺見さん、おかしいですか。
○辺見室長
　ちょっと議論の流れに沿っていなくて申し訳ないのですが、いまのルールを変えないとBですので、いまこの議論の中で合意ができれば、Aというオプションがあると思いますが、合意ができず、まだそこまでの熟度がないということであれば、Bということなのです。
　ただ、基本的にレシピエント選択基準という、一種の基準になります。状況を見て見直すのが適当だとは思いますが、あまりころころ変えるべきではないということと、システムへの影響もありますので、一応ここで決めないとしたならば、将来の課題ということになると思います。また数カ月後にもう一回やりましょうという話ではなくて、もう1、2年状況を見て、再度検討ということになると思います。一応そういった前提付で、いまの状況で行くという選択肢もあるかとは思います。
○有井班長
　私どものいちばん重要な問題は10点の問題で解決したわけですから、ここは従来どおりという方向でいくのがいいですかね。いちばん問題になっていたのは10点だから、そこを解決したということです。劇症肝不全がほかのクロニックのものに負けるということは基本的にはないので、ウェイティングタイムは劇症肝不全同士のウェイティングタイムの争いにこれからはなるので、そういう意味ではいままでどおりの計算の仕方でいいということで今日は決定したいと思います。
○向坂班員
　先ほどの議論は、8点になって、すぐなった人と比べた場合のデータを見たほうがいいですね。
○有井班長
　これは出ますかね。
○向坂班員
　ないよ。今から先です。例えば1年なら1年見てね。今度初めてこれが出きたのですから。
○有井班長
　見るのはどうしたらいいのですか。
○市田班員
　2年後に見られれば。いまは予後予測の結果がまだ出せないです。
○有井班長
　梅下先生、向坂先生のおっしゃることも、また2年後に。
○梅下班員
　はい。
○有井班長
　では、CとDもDがマルということですね。思わぬ展開になった。いい展開だけれども。
○市田班員
　変えないということですね。
○有井班長
　そうそう。この行き方で。
○市田班員
　資料4はどうなるのでしょうか。
○有井班長
　それでは、結論としては、現行基準のままで登録日からの合計日数を待機期間としますというようにします。
　それでは、全体を再確認したいと思いますので、事務局から決定した事項について述べていただきたいと思います。
○佐藤補佐
　それでは、今回の変更点について確認させていただきます。参考資料2が新旧対照表となっておりますので、参考にしてご覧ください。まず1点目、1の適合条件の(1)ABO様式血液型。医学的緊急性9点というところで、以前は、「ただし、選択時2歳（生後24カ月）未満の場合は医学的緊急性9点の場合に限り」というところがありますが、それを10点に変更します。
　2の優先順位(1)、先ほどの議論の結果で、予測余命1カ月以内を10点、予測余命が1～3カ月以内を8点、予測余命が3～6カ月以内を6点と変更します。待機期間に関してですが、3の具体的選択方法のところで、資料4は先ほどご提案した案を書いておりますが、それはなしということで、いままでどおり、新旧対照表の3の具体的選択方法の(2)、変わらずに2.の(1)(2)の「合計点数が高い順とする。ただし、これらの条件が同一の移植希望者が複数存在した場合には、待機期間の長い者を優先する」という、現行案のままにいたします。以上です。
　もう一点あります。記入を忘れておりまして、2の優先順位の(2)のABO式血液型の下の段の選択時に2歳（生後24カ月）未満かつ医学的緊急性は9点でしたので、10点の待機者は血液型を問わず、1.5点を加点すると変えさせていただきます。以上です。
○有井班長
　どうもありがとうございました。何かご意見はありませんか。
○向坂班員
　従来から議論になっていた1点は、もう。
○有井班長
　では、次のその他の項目に行きましょう。ほかの話題で取り上げていただきたいことがありましたら、おっしゃってください。
○古川班員
　もう1つは、アンナベーナブルというか、肺でいうと7点でしたが、その間、感染症とか何かあるときにインアクティブ制度は市田先生は書いていませんでしたね。
○市田班員
　インアクティブというのは芦刈さん、具体的にどういうことですか。
○芦刈参考人
　現状は肺移植に関してインアクティブ制度がありますが、登録をしていて、一時的に感染症とか、その他の合併症によって移植が受けられない状況であるときにインアクティブということで、一時的に外れるという形になります。その間の登録費用、更新費用に関しては支払っていただく。待機日数としては、戻れば加算されるという形になります。
○市田班員
　それは脳死肝移植施設と登録後の脳死肝移植施設とネットワークとのマターですね。
○芦刈参考人
　そうです。その移植施設からインアクティブにしてほしいという申請を受けて、ネットワークのほうで変更して、また戻るときも同じように、移植施設のほうから申請を受けると。
○市田班員
　それはいいのではありませんか、自由で。
○有井班長
　インアクティブは期間には通算とされないですよね。
○芦刈参考人
　計算されます。
○有井班長
　されるのですか。登録料は要らない。
○芦刈参考人
　登録料はかかります。
○市田班員
　通常どおり算定されます。今は移植したくない、それだけのことです。
○芦刈参考人
　はい、そうです。
○有井班長
　これはネットワークと当該施設の問題だということですね。それを確認ということですね。肝臓はそのシステムはないのですか。
○芦刈参考人
　その制度がないのです。これも入れるとしたら、レシピエント選択基準に入っているということです。
○有井班長
　これはここで決める話ではないのではありませんか。それは医学的な理由で、いまはネットワークにちょっとインアクティブにしたいという。それを各施設に周知してもらうだけでいいのではありませんか。
○市田班員
　それだけでいいのではないでしょうか。ここの話ではないでしょう。
○有井班員
　はい。
○佐藤補佐
　いま芦刈参考人がおっしゃっていたとおり、肺移植でインアクティブ制度というのがありますが、戻った場合にはそれが待機期間として加算をされます。
　もう一点は、例えば心臓のステータス3というのがあって、ステータス1が最重症、ステータス2はその下で、感染症等で移植を受けられない状態という場合にはステータス3に下がっていただく。手術を受けられるような状態になって、ステータス2に戻った場合は、トータル、ステータス3の期間も足されます。ステータス1に戻った場合には、ステータス1だけの間の期間を計算されるという状態で、そちらもある意味ではインアクティブという状態です。いろいろありますので、どのように待機期間を計算するかということが問題になってくると思います。 　先ほど言いましたように、例えば病態が8点のときに、まさかインアクティブする方はいらっしゃらないと思いますが、先ほどの肺のインアクティブ制度を用いると、例えば1年間インアクティブになった場合は、8点として計算される可能性が出てきてしまいます。
○猪股班員
　だから、いまは自分から抜けたいという人と、したいのだが感染症でできないという人と両方あると思います。前提にしているのは、あくまでも自分で、いまは嫌だというのではなく、主に感染症等での話ですね。
○芦刈参考人
　医学的な状態ですね。
○辺見室長
　一応この当時の文章を読み上げますと「容態が落ち着いており、当面の間、移植を受ける意思がない場合」ということで作られているようです。
○有井班長
　インアクティブには2種類あるわけですか。医学的理由でインアクティブにならざるを得ない場合と、本人の意思でしたくない場合と2種類あるようですね。
○辺見室長
　容態が落ち着いており、当面の間というのは「かつ」ですよね。容態が落ち着いていて、それで移植を受ける意思がない場合という書き方になっていますから、両方の条件を満たしているということです。
○市田班員
　医学的に言うインアクティブだけで、そんなのにいちいち付き合っていたら、計算も何もできなくなりますね。いま受けたくないということでしょう。
○古川班員
　本人に確認して、向こうが「いま受けたくないです」と言ったら、1つかけることが、そこは無駄になるのでしょう。
○市田班員
　そうですね。
○古川班員
　それで時間の無駄がどんどん嵩んでいくのです。
○有井班長
　ただ、ウェイティングタイムの計算に関しては、例えば6点でインアクティブにしても、先ほど決まった案では関係がないのではありませんか。
○市田班員
　いやいや、6点から8点になるから関係ありますよ。
○有井班長
　6点でインアクティブになったら、そのまま6点の状態で計算したらいいのではありませんか。
○市田班員
　それはそうですね。
○有井班長
　だから幸い、いまの決定事項ならば、ウェイティングタイムにはあまり関係がないと思いますよ。
○市田班員
　それで8点になっても、6点からの計算だから。
○有井班長
　いいのではありませんが。ウェイティングタイムには支障はないと、計算には。
○市田班員
　要するに、インアクティブ制度を認めるかどうかだけをまず決めて、あとはマターの問題で、あと期間をそのまま入れておくと。
○有井班長
　そうですね。
○市田班員
　それでいいのではないですかね。
○古川班員
　ネットワークにすごく大きく影響することだと思います。順番でどんどん電話をかけて、下りていくときに、インアクティブの人がいればいるほど大変なのです。
○有井班員
　それこそ、その人のモラルというかどう言うのか、丁寧さ。
○市田班員
　インアクティブがはっきりしていれば、ネットワークは仕事がし易くなるのですね。
○芦刈参考人
　それは意思確認のときには、それは……。
○市田班員
　それは極めて重要なのではありませんか。だから、インアクティブ制度は周知徹底で認めていいのではないですか。それで、待機期間はそのままやってると。登録料もそのまま払っていると。それでよろしいのではないですか。だって8点になってから変えるというわけではないのだから、6点と3点の人だけの話で、8点の人はまずいないと思います。
○有井班長
　それはインアクティブ制度というよりは、インアクティブという言葉はともかくとして、個々の事例でやっているわけでしょう。
○古川班員
　もちろん、その人が例えば感染症をやったら移植を受けないでしょうし、自分は出たくないという人がいます。
○有井班長
　明文化して周知徹底させればいいことではないですか。むしろ大事なのはそういうことでしょう。
○市田班員
　そうそう、この基準ではないですよね。
○佐藤補佐
　基準の後ろに付けなければいけないのです。
○市田班員
　インアクティブ制度を認めると。
○有井班長
　それを義務づけるというか、徹底しなければ駄目。
○市田班員
　義務づけるというのが大事。
○梅下班員
　肝移植研究会の前の市田先生がやられている会議では、もう何年も前から各施設希望されているので、設けていただいていいと思います。
○市田班員
　当たらないけれども、特に3点で登録している人が海外へ行っていたとか、そういうことを慶應の先生が言っていたので。
○有井班長
　その代わりウェイティングタイムとしては計算されますからということで。
○市田班員
　佐藤さん、付記のところですか。
○辺見室長
　臓器ごとで若干立て方が違うので、肝臓の場合、どこに書いておくのがいいのかは書き方の検討が必要かと思いますが、書きぶりとしては、肺の書きぶりを参考にして考えてみる必要があると思います。いまここで案がお示しできればいいのですが、無理だと思いますので。
○有井班長
　その間にあと1点ですかね。緊急度評価1点の問題です。
○川崎班員
　いま決まったことで10点は1カ月以内、8点は1～３カ月というのは、具体的なデータが1カ月以内で50％死ぬ、3カ月以内で50％死ぬというように、大体実像を反映しています。だけど、6点の場合は6カ月以内に死んでいませんね。これは参考資料の1頁で、12点以下というのは、まさに残った6点です。
　これを見ると、本当は2年で50％死んでいるのです。だから、6カ月というのはほど遠いのです。実像に合わせるのなら、本当は2年としなければいけないのです。予測余命は3カ月から2年としなければいけないのです。やりすぎだったら、少なくとも3カ月から1年としなければいけません。3点は1～２年とかにしておかないと、この数字があまりにも実像と離れているのです。定義として今日変えろとは言いませんが。
○市田班員
　もちろん、これが決まったときはそういうエビデンスはなかったですからね。
○川崎班員
　そうですね。でも、あまりにもかけ離れているから。
○市田班員
　3点と1点をなくせばいいのですよ。
○川崎班員
　1点をなくしても。
○市田班員
　1と3は一緒ですよ。
○有井班長
　それは今後の検討課題ということでいいですか。実際にそうだと思いますが、すぐには響いてこないので。では、1点はどうしますか。1点も廃止するとすれば、1点はどこに残っているのですか。
○市田班員
　オキサローシスの、その他のオキサローシスといのうのは、松井先生1点になっているのですが。
○松井班員
　オキサローシスの1点というのは、あまり言及がありません。
○市田班員
　ないですね。3点と6点でいいですね。
○松井班員
　むしろオキサローシスで、腎機能障害を負ってくる場合には、かなり急ぐのです。
○市田班員
　先生、これは基準を変えていただけますよね。ここの1点をなくして、あとPBCの1点も要らないですね。
○有井班長
　要らないですよね。あと、これも総スコアがChild-Pughが5点、6点が1点。これは要らない。
○市田班員
　その3つをなしにして、全体に1点をなしにしませんか。
○上本班員
　いま登録している人はいるのですか。
○市田班員
　20何人でしょう。
○佐藤補佐
　23名ほどいます。
○有井班長
　1点で。
○市田班員
　それはそのまま残しておこうよ。それは切るわけにはいかないでしょう、今後です。
○川崎班員
　適応なしということですね。
○市田班員
　それでいいでしょう。変なことはないですよね。
○辺見室長
　途中で分けられたのです。
○市田班員
　ですから、予後余命が1年を超える者は1点というのもなくしてしまう。
○辺見室長
　インアクティブの話ではなくて、1点の話に関して、どういった点数区分を作るのかということ自体を、まず作業班のご審議の結果、それでということになればよろしいかと思います。
　たしか1点というのは、13年ぐらい前に、追加をした経緯があったと思います。なので、本日、その他の議題で出てきたので、我々も準備をしていないのですが、もしここを変更するのであれば、そのときも臓器移植委員会にかけて、こういった経緯でこれを足しますという説明をしていると思いますので、そのときにこういう説明をしたけれども、現在はこういう状況なのでやめることにしたという形でなければ、臓器移植委員会に対しての説明は難しいかなと思います。
○有井班長
　ああ、そうですか。その資料は今後出ますか。
○辺見室長
　資料自体は可能です。
○川崎班員
　たぶん私は会議に出ていたと思います。強く主張された方が1人いて1点というぐらいとしか記憶がありません。希望する人を拒否してはいけないということで。
○有井班長
　それは議事録を見たら、あるはずですね。
○辺見室長
　あるはずです。当時の資料も、たぶんあると思います。それをお示しすることは可能です。
○有井班長
　今度の委員会までには間に合いませんね。
○辺見室長
　もう一回会議を開くというのは難しいと思いますので。
○有井班長
　それでは、今後は1点には触れないと。
○辺見室長
　はい。
○有井班長
　それと今日決まったこと、特に8点、10点はいつから我々は付けたらいいのですか。今度の臓器移植委員会を通って、向こうがセットアップしてから。
○辺見室長
　これは臓器移植委員会を通って、その上でシステム開発に着手をして、システムがテストも終えて、間違いなく稼働するという状況です。これまでの例からすると、2か月は難しいかもしれませんが、3カ月ぐらいかかってということになります。それはシステム会社との交渉もありますので、決まった時点でご連絡させていただくという感じです。
○向坂班員
　結局、今日のことは、3カ月後ぐらいから点数を変えなければいけませんね。
○有井班長
　点数を付けて、現場としては8点は、とりあえず今でも行けますと。
○市田班員
　しょうがないよね、システムが動かないものね。脳死ネットワークが動くようになってからでなければ、私たちが付けたとしても、それは反映されないから。
○辺見室長
　どこに入れていいか困ってしまいますので。
○古川班員
　変えるときに申請し直してもらうのですね。
○市田班員
　もちろん。変えるのが大体11月1日ですよね。
○辺見室長
　ここは1日でやることも多いのですが、ただ、急ぐような場合は25日とかということもあり得ます。
○市田班員
　10月ごろにこういう方針なのでというので、それをChild-Pugh10点の人に全員施設に流します。
○辺見室長
　むしろいつから始まるかということを、ある程度助走期間をもってお知らせすることのほうが大事です。
○市田班員
　11月ごろ。
○古川班員
　たぶん8点にする瞬間の問題があるでしょう。前からのがあるので大丈夫だと思いますけれども、いつするかというのは知らせてから、みんな言ってくると思います。
○向坂班員
　登録順位というか、それで例えば10月1日以降ということで、1点に並べなければ駄目ですね。
○有井班長
　Timeテーブルは、また相談してやりましょうか。それで移植関連施設に流すということですね。
○辺見室長
　インアクティブな話ですが、ほかの基準の定め方は臓器によって違うところがありますので、どういった書きぶりが必要なのか。またもしかして書かないで、運用の中で可能なのかということを検討させていだいて、これは合意としてはインアクティブといったような待機の仕組みを導入すべきということであれば、一応それを前提に案文を作るなりして、お示ししたいと思います。これは案を作って改めて先生方にお示しした上で結論をということにいたします。
○有井班長
　これは次の会まで先送りにしていいですね。
○辺見室長
　いいです。
○有井班長
　メールでもいいのですか。
○市田班員
　文章を書いていただいて、それでオーケーであれば、オーケーでいいのではありませんか。
○有井班長
　持ち回りみたいな形でいいですか。
○市田班員
　基本的にオーケーだから。
○有井班長
　いま8点、10点がだいぶ先の話になるのですが、いますぐの問題は9点を8点、10点の思想に合わせて、それ毎日毎日のことなのでやっておかなければいけないのではないですか。6点の肝硬変のエンドステージで、余命1カ月未満になっても、それは9点を与えない。要するに、現行でいえば9点ですが、それは励行しておいたほうがいいのではありませんか。
○松井班員
　劇症などのほうを優先するという意味で。
○有井班長
　そういう意味で。
○古川班員
　6点の中で、その人たちを上げてあげたいという気持もありますね。
○市田班員
　9点にですか。
○古川班員
　すごく悪い人です。同じ並びにしておきたくないということです。
○市田班員
　それはなし。
○古川班員
　6点にしておくのですか。6点いうのはものすごく開きがあるのですよ。
○向坂班員
　そうなのですね。古川先生の9点にするのではなくて、6点となったのを確保したいということですね。
○市田班員
　11月までの話でしょう。11月までに直しておけば。
○有井班長
　そこ毎日毎日のことなので、付ける場合に、そういう評価点がきた場合に、劇症肝炎は9点で簡単に付けられるのですが、肝硬変の。
○市田班員
　でも、いままで付けてしまっていたでしょう。
○有井班長
　そこの意思統一をもう1回。ときどき私も7.5とか付けたりするのです。
○向坂班員
　いままでの評価方法を、あと3カ月は変えないというほうが筋なのではないですか。いま急に変えると、やはり。実際にやってしまっていたわけですよ。
○有井班長
　いままでの評価方法というのがちょっと曖昧で。
○市田班員
　いままでの評価方法は曖昧ではないのですが、私の頭の中では決めていたのです。
○有井班長
　だから、Child-Pughの13点は。
○市田班員
　13点とMELD25とPT40％以下と脳症ありだけにしていた。
○有井班長
　それは何点、9点ですか。
○向坂班員
　それを変えるべきではないですか。
○市田班員
　それを9点にしていたのです。10月いっぱいまではそれでいきます。それでいいですね。
○向坂班員
　しょうがない。
○有井班長
　それで11月からは。
○向坂班員
　ただ、それは知った人と知らない人で不公平があると言われたことがあります。
○市田班員
　それはみんなに話しているように。
○向坂班員
　実際に移植している施設からだったと思いますよ。
○有井班長
　評価委員の中では知っているわけです。点数を付ける人の中では。
○市田班員
　移植施設も知っているはずですがね。
○向坂班員
　だけど送るときはね。それは委員長判断でいいのではないですか。
○有井班長
　もう一回言うと、13点、MELD25以下は9点を付けていいのですか。
○市田班員
　とりあえず10月いっぱいは、私のほうの判断でやると。いま移行期だから、実際にそういう人もやっていたのだから、それはこちらのマインドでやらせていただきます。
○有井班長
　そこは最後は委員長の判断だから。
○市田班員
　11月のいつごろかは知りませんが、それで10点、8点、6点になるということは、9月のあれが決まった段階で皆さんに周知しておきます。
○有井班長
　助走期間を入れて周知するということですね。
○芦刈参考人
　いま市田先生がおっしゃったように、9点を付けた方が、移行するときに、もし跨いだ場合に、9点から8点に下りますか。
○市田班員
　分からないですね。
○芦刈参考人
　それも起こってきますよね。
○市田班員
　だから、早くしてください。
○芦刈参考人
　間違いがあったら大変なことです。
○市田班員
　早くしてくれれば、この問題が先延ばしにならない。それは平等にやりますよ。それは平等にやらないとしょうがない。　
○有井班長
　それでは、本日の議題は以上とさせていただきます。レシピエント選択基準改正の若干の修正、文言の修正についてですが、私に一任していただきますようお願いします。最後に事務局よりお願いします。
○清水補佐
　本日は活発なご議論をいただき、誠にありがとうございました。今回の議論を基に、レシピエント選択基準の改正案を事務局にて作成させていただきたいと思います。
　それから、先ほど説明しましたが、レシピエント選択基準に関しては、臓器移植委員会で了承を得たうえで施行される予定となります。またシステム改変等も必要になりますので、実際の施行にはもうしばらく時間がかかることになりますので、ご理解いただきますようお願いいたします。今後ともよろしくお願いします。
○有井班長
　それでは、どうもありがとうございました。