2011年6月1日　第７回チーム医療推進会議　議事録

○議題

○議事

○永井座長　おはようございます。ただいまから「第7回チーム医療推進会議」を開催させていただきます。委員の皆様には、お忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございます。
　早速、事務局から、委員の出欠状況と資料の確認をお願いいたします。
○石井補佐　事務局です。委員の出欠状況ですが、本日は、中山委員からご欠席の連絡を、小川委員、藤本委員、山本隆司委員からは、遅れてご参加との連絡をいただいております。
　お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元の資料ですが、議事次第、配置図、それから開催要綱に続きまして、資料1として「チーム医療推進方策検討WGの検討状況」、こちらが1枚紙。続いて、左肩に2つで留めた冊子と、「チーム医療実証事業について（案）」と書いてありますもの。資料2として、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの資料ですが、「これまでの検討の整理」。参考資料として「平成23年度の試行事業の実施状況」、こちらもチーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループからの資料となっております。不足する資料や乱丁等ございましたら、いつでも結構ですので事務局までお申しつけください。
　また、厚生労働省におきましては本年5月からクールビス期間としており、空調の運転が最小限になっております。会議中、暑くなりましたら、適宜上着を取っていただくなどして、調整いただければと。ご協力をお願いいたします。
　それでは、議事の進行につきまして、引き続き永井座長どうぞよろしくお願いいたします。
○永井座長　本日は「チーム医療推進方策検討ワーキンググループ」の座長を務めていただいております山口委員、「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」の座長を務めておられます有賀委員から、各ワーキンググループにおける状況の報告をお願いしております。
　チーム医療推進方策検討ワーキンググループでは、「チーム医療推進のための基本的な考え方と実践的事例集（案）」をまとめていただいております。また今年度、厚生労働省では、事例集に掲載された取組につきまして、医療現場において安全性や効果等を検証するための事業として、「チーム医療実証事業」を実施することとしておりまして、チーム医療推進方策検討ワーキンググループでは、事業の実施に係る枠組みもご議論いただいているところです。山口委員から、こうした議論の報告をいただきまして、委員の皆様からご意見をいただき、事例集の取りまとめ、また、チーム医療実証事業の実施につなげていただく予定です。
　また、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループでは、これまでの1年間にわたるご議論についての報告をお願いしたいと思います。まず、山口委員からお願いいたします。
○山口委員　私どもワーキンググループでは昨年10月から、この「チーム医療推進方策検討ワーキンググループ」を立ち上げまして、以下8回にわたって検討を重ねてまいりました。その結果を、このチーム医療方針の基本的な考え方と実践的事例集という形でまとめさせていただきました。この報告書では、基本的な考え方、いろいろな医療の場面におけるチーム医療について、急性期・救急、回復期・慢性期、それから在宅、医科と歯科の連携、特定の診療領域、業務の効率化あるいはスタッフの業務軽減と7項目に分けてまとめております。
　以下、この1頁にございます「チーム医療を推進するための基本的な考え方」です。いちばん最初に、我が国の医療の状況を考えますと、チーム医療の推進が必須であると述べています。そして、実際にチーム医療を推進する目的は、専門職種の積極的な活用、あるいは多職種間の協働を図ることを通じて、医療の質を高め、効率的な医療サービスを提供することにあるということを述べています。そして、その医療の質を上げるためには、コミュニケーション、情報の共有化、チームマネジメントの3つの視点が重要で、効率的な医療のサービスを提供するには、情報の共有、業務の標準化が必要であるということを述べています。
　以下、個々のところにつきまして、カンファレンスの重要性ですとか、電子カルテあるいは、いろいろなパス等を用いた情報の共有化、さらに、患者さんに高度の医療を提供するためには、生活やあるいは心理面のサポートも必要だと述べています。そのようなチーム医療の質を向上させるためには、やはり、卒前からあるいは卒後の教育が非常に重要であるということを述べておりまして、事例として、昭和大学の事例等がそこに述べられています。
　いずれにおいても、このチーム医療の基本的な考え方は、いろいろな医療現場で共通するものもありますが、それぞれ具体的な取組の内容については、先ほど述べた急性期、回復期、維持期、在宅期とそれぞれの状況によって異なりますから、そのステージにおけるチーム医療の具体的な方策を考えながら、それぞれのチーム医療が連鎖するような仕組みの構築が必要であると述べています。
　3頁に、この情報の共有の方法と配置によるチーム医療の考え方について、主として職場のカンファレンスを中心に情報交換を行うようなやり方と、電子カルテあるいはクリニカルパス等を通じて情報交換をするやり方等々の状況と、同時にそのチームを後に「専門部隊型チーム」といっていますが、そういうまとまったチームで行動する、あるいはそれに必要な職種を全部病棟に配置する「病棟配属型チーム医療」とあとで述べていますが、そういう組合せで理解をするのがよろしかろうと、そこで少し考えています。
　いずれにしても、チーム医療の取組に当たっては、医療機関によって、関係職種等の病院におけるマンパワー、あるいは周辺の人口構成など、置かれている状況が異なりますので、それぞれその医療機関で求められている医療のニーズに合ったチーム医療を展開することが必要であると述べております。
　具体的に、2.「急性期・救急医療の場面におけるチーム医療」で、急性期におけるチーム医療は、院内におけるチームに限らず、また地域における医療、さらに回復期・慢性期、在宅を睨んだ横のつながりだけではなくて、縦の連携も考慮したチームを構築することが必要であると述べています。
　先ほど申しました急性期のチーム医療について、急性期の場合には、特に集中治療的な根幹の部分では、いわゆる専門職が課題に応じてチームを編成するような「専門部隊型チーム医療」が主に行われています。このようなチーム医療は、リスクの高い患者に対して、質の高い医療の提供をするのには適していると考えられています。
　さらにその周辺では、現在のような高齢者、合併症の多い患者の増加に対していろいろな、例えば栄養サポート、あるいはリハビリテーションを急性期から実施するようになっていますので、そういう専門職を病棟に直接配置して、多くの患者のサポートを直接、病棟配置型のチーム医療でサポートするというようにだんだん変わっていくべきであろう。将来の姿としては、多職種のこういうチームが病棟に配置される形が、より望ましいという方向性を示しています。
　そこに、以下、急性期における栄養サポート、あるいは薬剤師の病棟配置における医薬品の安全管理、それからリハビリテーション。さらに、救命救急センターにおける社会福祉士が、急性期の救急センターにまで入り込んで、患者あるいは家族への支援というようなものについての事例が挙げられております。
　5頁に「回復期・慢性期医療の場面におけるチーム医療」について。回復期においては、リハビリテーションを中心としたチーム医療について述べられていて、特に、リハビリテーションについては、診療報酬等でかなりサポートされておりますので、リハビリテーションスタッフが配置され、さらにそこに最近では、管理栄養士、社会福祉士等が配置されている施設も非常に多くなっています。このリハビリテーションにおける全人的なアプローチについては、そのリハビリテーションスタッフだけではなくて、この多くの職種とカンファレンスを軸として情報共有を行っていく。そして、関係職種間の情報共有、あるいはチームとしての目標の共通化、さらに治療方針の決定に当たっては家族の参加、そして、専門職種間がお互いに尊重し合いながら、1つのチーム医療を構成していくということが重要であると述べています。
　6頁には、「在宅医療の場面におけるチーム医療」について述べています。ここでは、医療・介護・福祉の連携が重要でして、在宅においては、質の高い医療を提供するためには、その医療チームの統合性、スピード性、効率性が非常に重要であると述べています。特に、患者対応のスピードが求められるという視点では、医師と看護師の連携が非常に重要でして、特に在宅医療を担う医療機関と訪問看護を担う機関が、提供する哲学やあるいは実際のやり方を共有するということが重要であるということを述べています。
　最近では、訪問診療、歯科の診療、訪問服薬指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問介護と、非常に多くのチームのアプローチが行われておりまして、そういう意味でも、情報の共有、チームの効率化というところが重要であるということが述べられています。
　臨床工学技士の関与等が述べられています。真ん中辺りに、クリニック川越の実際に電子カルテを活用して情報共有を行い、医療機関と訪問看護の密接な連携を通じて、看護師の臨床能力の評価に応じて実施可能な医行為を定めるなど、在宅医療における非常に選択の広さを示したような報告もございます。
　地域の緩和ケアにおいて、特に病院の薬剤部と地域の薬局との連携、栄養管理における入院から在宅までの、いわゆる横の連携というのではなくて、急性期から慢性期、在宅という縦のつながりというところでも、薬剤師、あるいは管理栄養士が活躍する場面が増えているというところを述べています。
　7頁の5.「医科・歯科の連携」では、歯科の口腔ケアを中心とした関与が強く広く求められているというところが述べられています。特に、高齢者等の診療、入院加療が増えておりますので、高齢者における誤嚥性肺炎や、TAを原因の1つとして、口腔機能の低下というのが多くございますので、この口腔機能の維持あるいは向上という点では、医科と歯科の連携が欠かせないということを述べています。
　実際には、歯科が医療機関にあるという所は、まだまだ現在の病院ではごく一部でありますので、そういう所については院外の歯科と連携を行う。あるいは、院内に歯科衛生士を配置し、それを窓口として歯科との連携を行う等の試みがなされている、ということを示しています。そして、このような歯科のチームが入ることによって、NST、口腔ケア、あるいは摂食嚥下、さらには感染制御、いろいろな場面で、この口腔ケアというところの衛生管理が徹底でき、そのことが結局は入院患者のQOLの向上や早期回復に寄与することができるということを述べています。
　中に事例として、長崎リハビリテーション病院の歯科診療オープンシステムを活用して、訪問歯科医師あるいは院内の歯科衛生士、その協働の下に口腔機能の向上を目的とした歯科治療や、あるいは機能評価、さらにカンファレンス等に参加していただいて、医科と歯科の連携を強めているというところの事例が挙げられたりしています。
　6.「特定の診療領域等におけるチーム医療」として、褥瘡対策あるいはせん妄、子どもの入院支援、外来化学療法におけるチーム医療、暴力被害者に対する支援とか、あるいはリハビリテーションにおけるもの。さらに、精神科領域においても、多くのこういう特殊な領域として幅広いチーム医療が行われています。特に、精神科領域においては、疾病と障害を併せ持って、相関関係が大きい障害特性から社会的健康へのダメージを来すことがあるので、したがってただ単に疾病の治療のみならず、生活者としての対象者支援を行うことが必要であり、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、臨床心理士、理学療法士等の関与が欠かせないというところを述べておりまして、身体的なケアのスタッフと精神科的なケアのスタッフが協働して患者の治療を行う体制が必要であるということを述べています。
　そのあとに周産期医療についても、病院と産科診療科の協調、迅速な急性期の対応というようなところも挙げられております。
　最後の7.「医療スタッフの業務の効率化・業務負担の軽減」ということです。こういう急性期の医療、あるいは慢性期の医療等について、実際に薬剤師が病棟に配置され、管理栄養士が病棟に配置されることによる、それぞれ他職種、特に看護師や医師を中心としてその業務の効率化が行われ、そして、業務負担の軽減につながっている事例がいくつか挙げられております。そのことが、全体としての医療の質の向上につながっていく、ということです。
　最後に14頁の「終わりに」として、これまで取り上げてきましたチーム医療について、具体的な方策について実践事例としてこの報告書をまとめたということと、これらはあくまでチーム医療の一例を示したもので、実際にチーム医療の構成メンバーや役割は定型化されるものではなくて、個々の医療機関において、置かれた状況に応じて取組を考慮したり、その人材を考えたりして取り組む必要があるということを述べています。
　いずれにしても、医療の進歩や医療技術の進歩に伴って、これらの関係職種間の能力や関係というのは、変化していくということを念頭におきながら考えていく必要がある。さらに、実際にこういう医療現場でチーム医療を推進するためには、医療機関がこういう関係職種を十分に配置できるような、例えば診療報酬における支援とか、あるいはそういう人材の確保ができるような体制を作るとか、そういうことがひいてはチーム医療の推進には必要であるということを述べています。
　そのあとの16頁に、「チーム医療の評価方法について」述べております。現在の時点で、チーム医療をこう評価すればいいというところで決まった、固定したものがあるわけではありませんので、医療・生活の質の向上、あるいは医療従事者の負担軽減、あるいは医療安全の向上、こういうものが目的として取り上げられていますが、実際にその評価に当たって、客観的・定量的に評価するのはなかなか容易なことではないということで、評価の1つの例として、視点としては、医療の質、あるいは患者の視点、医療スタッフの視点、そして経済的視点を含めた4つの視点を考慮するのがよろしいのではないかという提言をし、それぞれについて、ストラクチャ－、プロセス、アウトカムというところから評価をしてはどうか、というところを示しています。
　ただ実際の、実践するためには、それぞれの現場において、どの視点からあるいはどういう方法で評価をするのがいいかというところは、個々のチームで具体的な内容については設定をしていただくのがよろしかろうと述べています。
　そのあと17頁以下に、42事例の実践的事例集がございまして、それを具体的な図を、先ほどの急性期、慢性期、在宅というようなベースに合わせて示しています。
　最後に、この報告書を受けて今年度予定されています「チーム医療実証事業について（案）」が最後にございますが、これにつきましては、事務局のほうからご報告をいただくのがよろしいかと思います。
○永井座長　はい、ありがとうございました。事務局から説明をお願いいたします。
○村田医事課長　最後に座長からお話がございましたチーム医療の実証事業につきまして、事務局から少しご説明をさせていただきます。お手元に、先ほどの冊子とは別に「チーム医療実証事業について（案）」ということで、1枚紙の資料配付をさせていただいておりますので、そちらをご参照いただければと思います。この事業につきましては、平成23年度の予算で、いわゆる特別枠の予算ということでお認めをいただいた予算です。
　「事業の目的」は、先ほどお話がございましたとおり、いわゆる、この事例集でも取り上げていただいているような、いろいろなチーム医療について、できるだけ広く普及するということを目指して、これは医療関係の関係者の皆様のご協力をいただいて、こうした取組によって提供可能となる医療サービスの安全性とか効果等について、具体的に医療現場で実施をして、エビデンス、検証していただこうという事業です。「事業の内容」は、2番に記載のとおりでして、具体的にその医療機関に手を挙げていただいて、実証事業をやっていただいてご報告をいただく。先ほど申し上げた、安全性・効果等の情報の提供をいただくというものです。
　「実施方法」ですが、期間としては、これは年度の予算ですので、今年度いっぱいの事業ということです。それから次の裏の頁を見ていただきますと、具体的にどういう施設を対象に考えているのか、ということです。チーム医療につきましては、先ほどのお話のとおり、さまざまな医療機関でさまざまな取組があるわけですので、考え方としては、ワーキングでもご議論いただきましたが、施設の規模、これも大規模、中規模、それから診療所、できるだけバランスをとった形で、偏ることのないように。もう1つは、どういう場面ということも、これも急性期・救急の場面、回復期・慢性期、在宅とそれぞれが効果的な実証事業ができるようにということで、トータルとして40数施設ぐらいを、こういった形で採用できるようにしてはどうかというものです。
　予算につきましては、これは一施設で単独のチーム医療をやる、検証していただく場合もあれば、複数の取組ということも加味しようということでして、単独の場合ですと一施設320万程度、それから複数の場合は490万程度ということで、対象の経費としては(4)にございます。言ってみれば、このチーム医療実証事業報告書、あるいは報告をしていただくために、直接的に必要とする会議費用ですとか、報償費等を措置をするということです。そういう意味では、このお金ですべていろいろなチーム医療を賄うということは、とてもできないわけですので、趣旨としては、医療機関のご協力をいただきながら、検証させていただければというものです。
　本日、ご報告のあとご了解いただければ早速広報の手続に取りかからせていただいて、これは厚生労働省のホームページに広報の要綱等をアップさせていただいて、そこから申請書もダウンロードしていただけるようにということで、準備をしているものです。以上です。
○永井座長　ただいまのご説明にご質問、ご意見がありましたら発言をお願いいたします。いかがでしょうか。
○山本（信）委員　報告書の中で、具体的な事例の中で薬剤師をかなりたくさんに明記をしていただいてありがとうございました。ただ、できれば我儘ですが、事例ではなしに、概念の中にきちんと踏まえられた上で、事例ではこうだったと書いていただければ、なおありがたかったかなと思っておりますので、次回そういう機会がありましたら、そのように取りまとめをお願いしたいと思います。
　推進方策を考える中で、冒頭にもありましたように、専門職種の連携・協働によってチーム医療を進めるという大きな概念の中で、全体の枠組みをどう考えたらいいかと。その上で、課題なり問題点を解決してチーム医療を進めようというのが、ここの大きな目的だと理解をしています。そのために、後ろにある実証実験、あるいは実証事業を行う上での取組事例を挙げて記載されている。その結果、山口先生がおっしゃったように、評価軸のパラメータを15頁から16頁にかけて明確に示されていて、その質、あるいは患者の視点、さまざまな視点から評価をして、チーム医療としてはどうかという評価をなさるわけです。
　そもそもチーム医療推進方策というのは大きな話題であって、その中にいくつかのファンクションが、事例のあるようなものが上がってくると理解をしています。これから議論される看護ワーキングと、前回の親委員会のときにも、具体的に座長から試行事業について、薬の部分がはっきりしていないのではないかというご指摘があったように、少しはこちらの明確な評価軸と比べて、看護ワーキングの試行事業については幾分明確さが欠けるのではないかと。そうすると、こちらで明確な評価をしても、具体的なファンクションの部分でずれが出てきて、ちぐはぐな形にならないように、そこは是非平仄が合うような形の議論をしていただきたいと思います。その辺りのことについては、どのようにお考えかお伺いしたいのが1点です。
　非常に細かな点ですが、実証事例の中で、各所に薬剤師が入っているのですが、精神科の領域については、かなり使い方の難しい薬が出ておりますし、前回も看護ワーキングのほうでも、いわゆる精神科においてどうするのだという議論があったと思います。その辺りは、具体的にケアをするのはよくわかりますが、ADLを含めて薬剤性のものもきちんと入ってきますので、そうした意味では実証実験が始まるときに、薬剤師も少し組み込まないと薬の特性等がわからないのではないかという気がしますので、このあと実証事業をなさるときの申込みといいましょうか、申請といいましょうか、その中ではそうした点も是非ご配慮いただきたいと思います。
○山口委員　実際に今年度に行う実証事業では、ここに書かれたものをそのままやるということではないのです。それぞれの場面で、今いただいたご意見も参考にして、こういう意見もありますと。したがって、ここにはありませんが、さらにプラス薬剤師の関与をするような形で検証の事業をやっていただけませんか、という話はできるかと思います。いろいろなご意見をいただいて、それを組み込んだ形でやっていければいいのではないかと思います。
○北村委員　これから実証事業を始めるということですが、実証事業の効果と評価です。上がってきた場合の評価を、どのような形で行うのか。また、評価する組織を作るのか。そういうことをお聞きしたいと思います。
　具体的な評価指標は、これは申請する場合にどのような評価をするか出てくると思うのですが、それに対してサジェスションするとか、どのぐらいまで評価する項目が必要かどうかというのも、それを議論する場があるのかどうか、それをお伺いしたいと思います。
○村田医事課長　1つは、選定はどうするかということですが、これは予算の事業ですので、基本的には厚生労働省の医事課、あるいは関係課と連携しながら選定させていただこうと思います。ただし、どういう選定で評価するかというのは、推進方策ワーキングでもかなりいろいろなご意見、アドバイスをいただいておりますので、そのアドバイスを踏まえながら事務局で、座長あるいは関係の委員の先生方の意見をお聞きしながら、選定をさせていただきたいと思います。その場合には、先ほど申し上げた施設の大小などのバランスに配慮しながら、選定をさせていただきたいと思います。また本日いただいたご意見も踏まえながら、選定をさせていただきたいと思います。
　評価の点につきましては、先ほど説明が漏れてしまい失礼しました。冊子の15、16頁でチーム医療の評価方法について考え方を示していただいておりますので、申請をいただくときに、このチーム医療実証事業をやろうと手を挙げるチーム医療については、どういう釈度で評価をしようかということを、これを参考にして申請書に書いていただく。そういう形の申請書を用意しております。
○北村委員　そのほかにお聞きしたかったのは、報告書が上がってきた段階で、チーム医療の検証をしなければならないと思うのです。それを普及させるためにはどうするかとか、そういう意味で、評価するための機構というわけではなくて、そういうものがあるのかどうかということです。
○村田医事課長　失礼いたしました。おっしゃるとおり、報告書をいただいて、それを分析して、さらにそれを普及するためにどうすればいいかということを検証していただきますので、それは場合によっては方策ワーキングのほうでも少しご議論をいただく、あるいは別途の組織とか、それは今後検討させていただきたいと思います。いずれにせよ、貴重な報告書をいただくわけですので、最大限活用できるように取組をさせていただきたいと思います。
○半田委員　事例集の14頁で1つ質問させていただきます。「終わりに」の項で、3つ目の○のところで、今後の進歩によっては、「業務独占範囲の見直しを含めて検討する必要がある」。一般論としてはよくわかるフレーズですが、具体的には「業務独占範囲の見直し」は、どういうことを想定されたのかお聞きしたいと思います。
○石井補佐　特に推進方策ワーキングの中で、いくつかグレーゾーンのお話は出たのですが、具体的にこれをどうするべきだという議論まではいただいておりませんが、一般論として書いているということです。例えば、いろいろな職種の中には、具体的にこういう検査ができるという内容を事細かに省令等で決めている職種もあります。例えば、新しい検査が出てくれば、当然それが俎上に上がってくることもありましょうし、これについてはあくまでも一般論として書いているということで、今回はそういう扱いです。
○藤川委員　現在、現場ではチーム医療は粛々と進んでおり、ほとんどうまくいっております。今後、チーム医療のモデルケースでやった場合、大中小の病院から診療所まで組まれているのは非常にいいことだと思います。医療機関の規模、専門性によっては、スタッフがどの職種も、医師、看護師、ほかの職種がすべてを満たそうとすると足りないです。まず診療報酬を付ける前に、きちんとした職種を揃えてチーム医療をやりなさいと。さらなる理想的な、より安全で、より高度なチーム医療をやりなさいというときのマンパワーがなければ、結局、最初に大きな病院がそういうスタッフを公務員という形で高収入で引っ張れば、ほとんど民間の医療機関とか地域の所では届かない。
　ということは、そういう大きな病院だけが医療安全、医療チームに潤沢に診療報酬を付けてという格差が付いていくと、ますます地域にスタッフが、いわゆる仕事ができない。もちろんそこにおける患者さんたちは、チーム医療が受けられない。やはり、これによって格差が付き過ぎるということでは、今回やったチーム医療の方策のワーキングの効果が逆に出る場合もありますので、そういうことではなくて、全国くまなく、きめ細かいチーム医療が国民皆保険制度の下にきちんと機能することを目標に、いろいろな基準なり、スタッフの養成なりをしていったあとに診療報酬のことは考えないと。
　診療報酬が先に来て、診療報酬が来年度改定で付くから、急いでこのモデル事業を進めるという拙速なことではなくて、チーム医療は現在でも進んでいるわけですから、診療報酬はいつでもスタッフが潤沢に全国に行き届いてから与えても、全然問題はない、別の形で必要な資金は送り込めばいいわけですから。あくまでもそういう人材をいろいろな職種において数を増やすことと、質を向上させること。やはり人がやることですから、人間の質を高めないと理想には近づかないのではないかという印象を持っています。
○永井座長　そういう意味では、まさに教育の問題が大事になってくると思います。看護業務の試行事業の場合には、教育とセットで事業が行われるわけですが、こちらの場合は教育はどうなっているのでしょうか。
○村田医事課長　そういう意味では、こちらは人材養成はもちろん背景にはありますが、具体的なチーム医療についての効果の検証ということですので、直接的には教育をどうするというのは対象としては入っていないということです。
○永井座長　やはり、現場で教育はしていかないといけないわけですので、どういう体制を作るかということが問題になってくると思います。その辺の議論はワーキングではありませんでしたか。
○山口委員　ワーキングでも、昭和大学の例が出されていました。昭和大学では医師、看護師、いろいろな職種の人が、学生の実習のときから既に一緒にやっているという事例が挙げられていますので、非常に先進的な取組だと思います。たぶんそういうことがさらに広がっていくことが必要なことではないかということで、方向性としては示しましたが、実際にそれが広がるのはなかなか難しいかと思いますが、方向としてはよろしいかと思います。
○村田医事課長　そういう意味で、方策ワーキングでも教育の重要性は強調されましたし、これについては、文部科学省でもチーム医療に係る人材養成を、本年度から事業を始めるということです。そういう意味で、厚労と文科の両省で協力しながら、人材養成という面にも配慮していかなければいけないと思っております。
○坂本委員　いまのお話で私も賛同いたしますが、たくさん人がいても、理想とされるチーム医療になかなかいっていないこともあります。そういう意味では、人の数と診療報酬の話も出て、それ以外に教育の話が出ましたが、できないということでは何が課題であるかという話も出てきましたでしょうか。
○山口委員　何が妨げになってチーム医療はできないかというのは、実際に議論としては、これができるという議論のほうがかなり多うございましたので、できていないのはなぜかというところの議論になると、少なかったように思いますが。
○北村委員　チーム医療の問題で、何ができないかと問題点も提案させていただいたと思っております。教育の問題、マンパワーが足りない、評価が少ないというものがいろいろな意味でチーム医療の弊害になっていると。ただ、専門職種としては生涯教育ということで、専門性をいかに高めるかということは各職能団体ではやっていることです。さらにその横のつながりをどうするかということが非常に大切だということで、そういうセミナー等はやっているのですが、なかなかそこに出られない環境もあることがいちばん問題になってくるということで、ワーキンググループの中でもそういう提案もされたと思います。そういう環境づくりをいかにしていくかということも、大切だと思っております。
○太田委員　在宅医療におけるチームのことに関してのみですが、在宅医療というと、従来は患者さんの自宅で提供される医療であるというイメージが非常に強かったと思うのですが、いまはもう少し広く捉えて、生活の場における全人的な包括的な医療となっておりまして、必ずしも自宅だけが在宅医療の提供の場ではないのです。
　そうなりますと、医療の概念はプロバイダーだけの問題ではなくて、いわゆるレジデンスサービスといいますか、住居を提供する人たちとの連携も非常に重要なのです。ここには「医療だけではなく自宅へのベッドの導入など介護との連携が重要である」という文言が入っていますが、もっと広く高齢者専用賃貸住宅を運営している企業もチームと考えないと捉えにくい部分があります。
　行政も、例えば地域包括支援センターやケアマネージャーたちとのチームなしにはチーム医療はできないです。そうなりますと、医療という名の下に、一般企業とも、行政とも、ケアマネージャーなどの居宅介護支援事業所等の介護保険事業者等の連携も併せてチームとしてみなしていただかないと、本質的なことが見えてこないと思います。特に、在宅医療におけるチーム医療の事業の評価には、ここに書かれている4つの視点の「医療の質」「患者の視点」「従事者の視点」「経済的視点」にプラス「地域との連携」を加味していただかないといけないのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○村田医事課長　確かに在宅の場面については、単に医療の視点だけではなくて、介護や、まさに地域との連携の視点はかなり重要な視点です。これはあくまで1つの評価方法の例ですので、それぞれのチーム医療ごとの評価の釈度がありますので、当然、在宅の場合、そういったことも含めて考えていただくことになるのだろうと思います。
○太田委員　是非、よろしくお願いいたします。
○有賀委員　いま在宅の切り口から話が出ました。実は藤川先生が少しおっしゃったことと関係あるのですが、地域社会そのものをベースにおいて、救急医療などはそれを考えなければいけない。要するに、ある診療所でも、小さな病院でも、大きな病院でも何でもいいのですが、その地域における救急医療のどの部分を担っているのか。それがどの程度妥当なのかということで考えていきますと、地域そのものの全体を見るような視点で救急医療を見ないといけない。いまと全く同じ話です。
　つまり、地域社会において、ある患者さんが介護を受けているという局面で、どういうふうな介護がその患者さんにとって良い介護なのかということを考えたときには、16頁のように評価をしようという話をしたときに、さまざまなファクターをどういうふうに入れ込むか。その中に人というストラクチャーがあって、人というストラクチャーがどのように工夫の世界で協力していくか、という話がチーム医療となるわけです。単純に提供者がどうしたとか、経済的にどうしたかというふうに、のっけの最初から各論にいく形ではなくて、何を評価するのかというところを少し議論した上で、評価全体のスキームを考えていくという話ではないかと思います。
　そういう意味では、日本医療機能評価機構がやっている病院の評価も、藤川先生的に言わせると、大きい病院で比較的ストラクチャーが揃っているような所に関しては受診率が高いのです。病床数が200か300か忘れましたが、その辺から50％以上の病院が受けていると。
　私自身は大きな病院になればなるほど、チーム医療としての内容が複雑になっていくので、受診することによって、全体としての職員のシンクロナイゼーションを深めていこうと。そのようなこともあるのだと思うのですが、藤川先生がおっしゃったような、そもそものストラクチャーの部分で話が出発しなければ、プロセスもアウトカムもありませんので、おそらく地域社会全体の中のどの部分がどうだという総論の部分から評価のことを議論しないと、たぶんどこかで手練手管的な話で終わってしまうのではないかという気がします。
　いま私は臨床研修病院の評価に加わっていますが、結局そこでは臨床研修医と医師だけの問題ではなくて、臨床研修医を育てていくコメディカルの人たちとのチームがどうだという話になるわけです。しかし、よく考えてみると患者さんは地域からやってくるわけで、その患者さんが元に戻るときはどうかということになると、開業されている先生もそうですし、訪問看護の部分もそうですし、いま言われたようにお家を造るという話まで全部含めて、臨床研修医がどんなふうに勉強するのかという話になってくるわけです。
　ですから、評価という話はすごく奥が深くて、大変な問題だと私自身はつくづく思ってきました。たぶん山口先生の所でも、医療従事者の視点というのは、医療従事者の職務満足度が高ければ、患者の満足度も高いと。その点に関して、私は医療従事者の視点はそれはそれでいいとは思うのですが、ここに書いてあるような各論に一気に入っていくと、難しい隘路に落ち込むのではないかという気が少しします。
○宮村委員　先ほど在宅のことが出ましたが、私は歯科の立場で申し上げたいのは、7頁に「医科・歯科の連携」ということで、特掲していただいていることは大変ありがたいと思います。○が10個もあるわけですが、これをよく読んでいくと重なっているところもあるので、もう少し整理してもいいかなと、ほかの委員から言われる前に申し上げておきます。
　それにしても、これを読ませていただくと、病院の中で歯科職種が必ずしも全部配備されていないにせよ、病院におけるチーム医療の一員として、口腔衛生管理が主ですが、歯科をチームに入れることによって意味があるということが書いてあるわけで、大変ありがたいし、我々も頑張らなければいけない。しかし、病院に必ずしも歯科がすべて配置されていない分だけ、在宅における訪問歯科医療というのは、自分たちの役割も自覚しながら、努力することによってもっと増やしていくことができるという意味で、本音を言うと、在宅を最も充実させていかなければいけないと思っているわけです。
　歯科というものが、大学の病院においても大事であることは言うまでもありません。しかし、現実には在宅でもこれを展開していくということで言うと、41頁、これが退院時のカンファレンスなのかどうかわかりませんが、「退院支援調整チーム」というのがありますが、在宅に行ったときに、歯科的にこのような管理が要るとか、このような継続が要るというものが特に私は必要だと思って、41頁に医師と看護師と薬剤師の中に「歯科」が入っているべきではないかと、ご一考を願えたらというのが気になったことと要望です。
○山口委員　これは現在、神奈川県こども医療センターで行われている事例ですので、もし実証事業の中でこういうことをされるときには、いまのご意見を付けて、やはり、歯科医師も加わった形の実証で取り組んでいただければという話をしたいと思います。
○宮村委員　ここで何かがないと、私たちは在宅でなかなかというところがありますので。
○堺委員　大変ご苦労してまとめていただいたと思うのですが、なかなか難しいのは、こういう議論が進んでくると、どうも良い医療のためのチーム医療だったのが、チーム医療ありきになってくる危険性があるのではないかという気がするのです。藤川先生がおっしゃるように、特に診療報酬が絡んでくるとなかなか難しいので、こういう人材、こういう設備がないとチーム医療ができないということになると、どこの病院でもできるわけがないので、置かれた環境の中で、ある資源をどれだけ利用して効率よくやるかというのが、もともとの発想だったのではないかという気がするのです。その辺は我々は気を付けて、注意して見ていく必要があります。診療報酬というのは、非常に良い誘い水ですが、同時に危険性があるので、その辺は十分考慮していただければと思います。
　16頁の評価は大変よく書かれてあると思います。「患者の視点」を見ますと、これは患者の視点というよりも、医療者というか、我々から見た患者の視点です。これは別の視点で、例えば、患者さんの満足度はどうだとか、納得度だとか、そういう形でやっていただいたほうがいいので、これはどうも上から目線ではないかという感じがします。
○藤本委員　いまのお話に付け加えて、患者の立場からお話をさせていただきたいと思います。「患者満足度」が、15頁の「患者の視点」の中に入ってきてはいるのですが、何をもって満足とするのかというスケールが、粗いのです。私は医療の質の評価・公表等推進事業評価会議にも属しているのですが、そこでは脳梗塞の疾患を治療するためには、こういった治療をどのぐらいの割合でやっているかといったすごく細かいところまで指標があるにもかかわらず、患者満足度は1つであって、何に対して満足をしているのかとか、何に対してはもっとこうしてほしいと思っているかといったスケールが少ないので、ここではもう少し細かく見ていただきたいのが1つです。
　もうひとつ意見をもうしあげます。医療の場面にもよるのですが、患者さんと患者さんのご家族も、チームの一員と位置づけたほうが、特に医療安全とかそういった部分でうまくいく点もあると思います。患者・家族を受益者と見るだけではなくて、医療に参画していただく。例えば、患者の容体の変化にいち早く気付くのは患者自身であったり、ご家族であったりということもあります。いろいろなところで受益者という形ではなくて、チーム医療の一員という位置づけでとらえる場面も考えていただき、評価にもそのような視点を盛り込んでいただけるといいのではないかと思いました。お願いします。
○藤川委員　いま現在、東日本の震災の所で、まちづくりからスタートしていますが、そこまでいっていませんが、インフラとしての社会保障、医療や福祉も含めて、いまからやっていかなければいけないということで、医療団体が全部まとまって、現在きめ細かく息の長い、震災あとの東北地方の復興に協力しようということで活動をやっております。やはり、医師不足、看護師不足、医療機関の不足の地域の人たちにとって素晴らしい医療を提供していくか、ということが1つあります。どうしてももともと少なかった所に潤沢に入れ過ぎると、また新たな問題が発生してくるということで、ジレンマで、本当は理想的なチーム医療ができる医療機関で最新的なと思うのですが、そういうときに、これは震災の場合ですからゼロからのビルトアップだと思います。
　そうでなくても、各地域、過疎地、限界集落とさまざまな所で、良いチーム医療を受けたいという国民がたくさんいらっしゃる所に、どういうふうにチーム医療の幅があって、フレキシビリティで、使いやすくて、きちんとした医療の結果が出る。いわゆる安全で安心な医療が受けられるというところが、現実的な日本の社会の中で求められている医療のスタイルではないかと現実的には思っています。
　そのくらい各地域で求められている医療に非常に温度差があるということは常に認識して、こういう地域においては、こういうチーム医療で十分いけると。しかし、東京のこういう所では、大学病院レベルではもっと高度な医療をトップレベルで走らなければいけない。地方大学でもそうでしょうし、さまざまな大学病院の救命とか心臓外科は、最先端医療をやるとか。しかし、最先端医療をやる所は一部ですので、あくまでも標準的な所がマジョリティを占めるわけです。そこに視点をまず置いておかないといけない。
　もう1つは、どうしても医師不足、看護師不足、スタッフ不足の地域は、どういうふうな医療を提供したら地域の人に満足していただけるか。どうしてもの時は1ランク、2ランク高いレベルの医療を受けるには、そういうポジショニングを変えていく。移動せざるを得ないのは仕方ないことだと思います。これはドクターヘリも使って、交通の利便性で何とか解決できると思います。
　そういう段階を追って、そこの地域にふさわしいチーム医療のあり方、医療機関のあり方を頭に描いておかないと、すべて金太郎飴みたいに、これでないと駄目だというようなチーム医療というのは現実にはあり得ないと認識しております。
○半田委員　実証事業について意見を出させていただきます。事例集の中にはピカイチが並んでいるのです。募集の仕方を少し工夫しないと、ピカイチにはピカイチの理由あります。やれないならやれない理由があって、ピカイチだけがずらっと実証事業として上がってきても、さて、これをどう活用するのだろうということで非常に問題になってくる気がします。
　そういう意味において、「募集要綱」の中にもう少し幅のある表現と言いますか、そういう表現をしたほうがいいのではないか。ピカイチの羅列の実証事業にならないような配慮が少し必要ではないかという気がするのですが、いかがでしょうか。
○堺委員　それはなかなかピカイチでないのを探すのは難しいと思うのです。まず出てくる可能性のある所がやって、そのあとはどこかで評価をやるわけで、先ほど有賀委員がおっしゃったような形でやっていかなければならないので、まずピカイチでないというのは、大変失礼ですが手を挙げにくいし、どうやっていいかもわからない状況があると思うので、それは書くのはいいでしょうが、たぶん手を挙げないのではないかという気がするのです。そのあとで評価事業でどうやるかとか、第三者評価をどうやるかとか、そういう仕組みを作ったほうが実践的ではないかという気がします。
○半田委員　失敗したのを言えという話ではなくて、いろいろと苦労した経過とか、さまざまな経過があると思うのです。ただ結果だけをポンと出されて、いまこういうやり方でチーム医療は成立しています、ということをいくつ集めてもなかなか参考資料、これを普遍的に持っていきましょうというのが大きな目的であるならば、そこの経過が必要ではないかという気がするのです。どういう努力をした、何によってこんなふうになったのかというのがないと、普遍化ができない、広がりがないという気がします。
○村田医事課長　ありがとうございました。いまのご議論を踏まえますと、例えば、実証事業の「公募」の横の中に、「事業の目的」のところで、「これらの取組によって提供可能となる医療サービスの安全性・効果等を実証するものである」ということです。例えば、表現として「安全性・効果等を実証し、普及させる上での問題点を検証する」とか、そういう表現を加えると、半田委員がおっしゃったようなニュアンスが伝わるという感じがいたしますが、いかがでしょうか。
○坂本委員　私はピカイチでないという判断というのは大変難しくて、そんなに人数が揃っていなくても、例えば、離島とかああいう所の話を聞いても、すごくみんなで協力してやっている所があるのです。そういう意味では、大病院がピカイチであって、大病院でない所はピカイチでないという考え方ではなくて、そういうふうにいろいろ工夫してやっている所を出すようにしていただければいいのではないでしょうか。
○半田委員　いまおっしゃったのは、そう思います。
○島崎委員　この事例集を拝見して思うのですが、私はそれぞれ職種も違うし働いている場所も違う中で、一口にチーム医療といってもアスペクトは異なります。そこがきちんと認識できていないとすれば、チームの中でこういう職種はこういうこともやり、このような貢献ができるのかとか、あるいは必ずしも大病院ではなくて地域の中でこういう取組も十分できるのだなといったことを、それぞれの職種の方々が認識・理解するという意味では、この事例集は非常に意義があるのではないかと思います。
　そのことを十分認めた上で言えば、それをさらに普遍化していく際に、金太郎飴みたいに1つのパターンをどの地域にも押し付けるということではなくて、さまざまなバリエーションを含めて普遍化していくことを考える上で、果たしてチーム医療を進めていくための課題・方策は何かということを吟味する必要があると思います。例えば教育の問題なのか、制度的な問題なのか、あるいは意識の問題なのか、先ほど坂本委員がおっしゃったように何がネックになっているのかということ、経済的なインセンティブの付け方の問題なのか、それにはもちろん功罪両面があると思いますが、そういうことを次のステージとしては意識しながら検討していくことが必要ではないかという気がいたします。
○永井座長　ありがとうございました。次の議題に移りたいと思います。引き続きワーキングのほうでさらにご検討をいただいて、ご報告を上げていただきたいと思います。どうもありがとうございました。続いて、有賀委員からお願いします。
○有賀委員　議題2は、「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの検討状況について」なので、資料2の説明をさせていただきます。資料2は「これまでの検討の整理」ということで並んでいます。1頁で1.「チーム医療推進のための看護業務の在り方」、2.「現状」、3.「特定看護師（仮称）に係る枠組みの必要性」。3頁は活動のイメージということで、4頁、5頁、6頁に漫画が描いてあります。先ほど少し出ましたが、7頁、8頁に「特定看護師（仮称）の教育内容のイメージ」、9頁に「特定看護師（仮称）に係る枠組みについて」の話を特化してまとめています。これらについて説明します。
　1頁からですが、1.「チーム医療推進のための看護業務の在り方」について、先ほどから出ているように、患者さんが高齢化してきたことは、1つの診療科や1つの職種、医師1人で面倒を見られるはずもないこと。加えて専門的なさまざまな内容が濃くなっている。したがって1人の患者さんを診ようと思ったら多職種が合作しないといけない。そのためにチーム医療が必要なのだという話です。
　その次にありますように、中でも看護師については、診療に関連する業務から患者の療養生活の支援に至るまで幅広い役割を担っておられる。他のスタッフと目的・情報を共有することで円滑なチーム医療の推進に寄与する。おそらく病棟では調整役などもありますので、そういう意味では中心的な存在になる可能性が高い。そういうことで疾病の治療と療養生活の質の向上の2つのことを視点に置いて、看護サービスを提供していかなければいけない。
　3つ目の○で、医師が医学的な判断に基づいて治療計画を決定する。そういうことに呼応する形で日常的な患者さんのコントロールや、さまざまな応急的対応について幅広く実践していかなければいけない。
　そのようなニーズに対して現状はどうかというと、看護協会や看護系の大学・学会において、幅広い視点からさまざまな勉強が進んできている。したがって、「専門看護師」や「認定看護師」が看護師の業界の中における資格ということで、この間、取組が進められてきたことになります。
　医療現場はどうかというと、看護師が自らの業務（保助看法の「診療の補助」）ということで、実施可能な医行為の範囲が実はきちっとフィックスしているわけではない。法律上は看護師一般を念頭に置いて検討せざるを得ないことがありますので、そういう意味で専門的な能力を備えた看護師が、それを実践することに関して、少し現状においては難しいことがあり、3.にありますけれども、いま、枠組みを作っていこうということで議論が進んできました。
　「チーム医療の推進について」という平成22年3月の提言を踏まえて、全人的に把握してアセスメントすることができる看護師の職能を最大限に活用して、幅広い医行為、診療の補助と療養上の世話の前者になりますが、それを含めて看護業務を実施していく。看護師一人ひとりの仕事ぶりは、いつも2つのことを分けているということではなさそうなのですが、少なくともを議論の上では「診療の補助」の部分について、専門的な臨床実践能力を有する看護師に対して業務範囲を拡大する。そういうことを考えていく必要がありそうだということです。
　結局、3.の2つ目の○ですが、特定の医行為は特定看護師（仮称）しか実施できないとした場合には、実際問題として具体的な指示などに基づいてさまざまなことをしているという、相当程度のグレーゾーンの広がりがありますので、特定看護師しかできませんよという話をすると現場が混乱してしまう。したがって医療安全の確保を十分に図るとともに、医療現場が混乱しないように十分に事態を配慮しながら、この枠組みを構築していく必要があるということです。
　医療現場においてチーム医療を推進し、良質な看護サービスを提供するためには、枠組みの構築と併せて、看護業務の在り方、基礎教育、その他コメディカルの方たちとの役割分担について検討していかなければいけない、ということで今日に至っています。
　3頁には活動のイメージということで、例えば4頁には「集中治療室」が出ています。真ん中より右側のところに、さまざまな看護師の診療の補助という形で項目が並んでいます。これは患者さんが人工呼吸器によって呼吸管理されている。その人工呼吸器による呼吸管理から人工呼吸器を離脱した形で呼吸管理を進めていく。そういうときに看護師たちが患者さんの呼吸の状態を把握し、レスピレーターを調整しながら最終的に挿管してある気管挿管のチューブを抜く。抜いた結果をまた評価し、場合によっては私たちの日常も全くそのとおりですが、抜いた結果として、もうちょっと人工呼吸をしなければいけないということがあればもう1回挿入する。そういうことも含めてウィニングをしてほしいというドクターの指示が包括的に出れば、これらのことを一連の行為としてやっていくことになります。
　4頁の左下に、「患者にとって最良の状況・時期に、医師と連携して、人工呼吸器からの離脱」とあり、どこかにウィニングという言葉があるかもしれませんが、離脱することができるので早期の回復につながる。患者さんにとってもいいことだということです。
　5頁の漫画は救急医療の場面です。「救急外来の対応に関連した業務」ということで、ここには診療の優先順位の決定とあります。トリアージというのは、もともと災害のときに使う患者さんたちを振分けるときの言葉ですが、救急外来においても患者さんの緊急度に応じて振り分ける。
　ここには重症、軽症・中等症とありますが、振分けという軸でいけば重症というのは緊急性が極めて高い。いちばん高いのは今すぐ蘇生をしなければいけない。例えば右にありますように気道を確保し、つまり気管挿管などをしてすぐに呼吸をサポートする。心停止があれば、それなりの対応をするということです。緊急性が非常に高いときはこんなことを早速してもらう。そうでなく少し時間的余裕があれば、患者さんの検査などを予めのルールに従って、つまり包括的指示に従って患者さんに説明し、「これらの検査をした結果、お医者さんと巡り合いますよ。あなたの場合は30分以内のジャンルに属しますよ」などと説明する。こういうことで中等症ないし軽症を分けていく。これは救急医療に投入する人的な資源を、いわば傾斜配分すると言うのでしょうか、そういうことに一役買おうということです。
　「期待される効果」と書いてありますが、正確なトリアージ、つまり選別を行って、その判断に応じた検査や初期治療を開始する。それでもって患者さんの待機時間を、ある場合には長くなるでしょうし、ある場合には短くなる。それは患者さんの状態に応じてということになって、先ほどの傾斜配分ということになりますが、重症化を防止することができる。これは軽そうに見えても重症な患者さんがいるわけですから、そういうことができるということです。「医師の」と書いてありますが、これは医師もそうですし、レントゲン技師やその他の方たちも、片っ端からすぐやれという話になるとえらい目に遭いますので、全体の負担の軽減、合理的な配分と言ったほうがいいと思いますが、それができるようになるだろうということです。
　左側に「日常的に実施するケア」とありますが、いま現在もこのようなことが行われている。少し工夫すれば、それらについては相当程度やり得るだろうということになります。
　先ほど来ある議論の在宅なども含めた慢性期に関しては、例えば褥瘡の患者さんに関してデブリードマンとか、場合によっては電気メスを使った止血などをすることによって、そこにありますように体位、排泄等の工夫、栄養管理、マットレスの選択など基本的な看護ケアを適切に行うことで褥瘡の発生を予防する。褥瘡があればその処置を的確に行うことによって早期回復を促進する。早期に退院し、地域で在宅療養を続けることができるとありますが、在宅療養を続けていれば、そのまま質の良い在宅療養が展開できることになるわけです。ここにも「医師の負担軽減にもつながる」と書いています。もともとチーム医療とは言いながら医師の負担軽減という、真正面からのチーム医療からすると、社会的背景に従ってこうなってしまったことがありますので、こういう書きぶりがあるのは歴史的な産物だと理解していただくことになります。
　7頁は教育内容のイメージです。これは何回もこちらでご説明申し上げたとおりです。1.が患者の評価、処置・投薬等の判断を適切に行うための基礎となる知識を習得、2.がそれらを行うための技術・能力、3.が臨床の現場で実践するために必要な総合的な知識や統合する力を習得、4.は習得した能力を実際に使うことが書いてあります。これらは既に特定看護師の卵をかえすための教育プロセスとしての試行事業と、参考資料にありますけれども、それとかえった鶏、つまり特定看護師としての教育を受けた人たちが飯塚病院その他で、それぞれの分野で漫画で描いたようなことを実践しているという試行事業が現在続いています。ですから教育内容のイメージは、参考資料の3頁の勉強のプロセスを経て、実際、現場でいま鶏が働いている。その働いている現場からは試行事業、卵をかえす教育プロセスのほうにまたフィードバックされる。そういう行ったり来たりが、いま現在展開している最中です。これは内容としての話を整理したところです。
　最後に9頁ですが、「特定看護師に係る枠組みについて」です。1.「要件」として特定看護師はどういうものかといえば、?看護師の免許があって、?実務経験があり、?厚生労働大臣の指定を受けた養成課程を修了していて、?知識・能力・技術の確認・評価を受けること。これを枠組みとして考えていくことになります。
　2.「業務・名称の考え方」は、あとで厚労省の係の方に少し説明していただいたほうがいいと思います。?と?がありますが、要するに、?は、要件を満たした看護師だけが「特定の行為」を実施可能とする法整備を行った場合、その他の看護師たちができなくなる。医療現場はそういう状況には耐えられない。?は、法的な何らかの仕組みを作ることなしに、「『特定の行為』は一定の教育を受けた看護師による実施が望ましい」旨の通知で、現場でよろしくねということをやってしまうと、すべての看護師の業務範囲が同一である以上は、誰もが「特定の医行為」をできることになってしまい、結局のところ必要な業務範囲、先ほどの漫画であったような場面においては、是非そういう看護師がいてほしいということであったにもかかわらす、必要な業務範囲の拡大が難しくなる。
　次の「名称独占については、以下の点に十分に留意しつつ、検討を進める必要がある」と書いています。要するに1.の要件を満たした看護師のみ、一定の名称（特定看護師等）を名乗ることを可能にする法整備を行った場合には、看護師の業務範囲の拡大という議論の目的から離れて、看護師とは別の医療関係職種を創る議論になってしまう。これは本末転倒というか、もともとそんなことは考えていないわけです。
　3.「これまでの議論を踏まえた枠組みの考え方」です。1.の要件を満たした看護師について、医療安全の確保と医療従事者間の円滑な連携を推進する観点から、専門的な能力を公的に認証し、医師や患者が容易に識別することができるように、例えば認証制度の創設を図ることとしてはどうか。これが私たちのワーキンググループの議論です。その際、看護師が実施可能な業務の在り方については、能力を認証された看護師（特定看護師（仮称））と、その他の看護師との間の能力の差に応じて、医師の関与の程度、例えば医師の指示の在り方等、先ほど包括的指示と言いましたが、それと具体的指示という形での関与の程度や、他職種との連携の体制、組織的な安全管理体制等における差異を設けることが考えられるのではないか、ということです。
　いまの話を補足するために参考1があります。ここには医師の指示ということで「『具体的な指示』と『包括的指示』」が出ています。例えば「人工呼吸器からの離脱を、今日のお昼ごろにはよろしく」ということがあって、手術場に私が入るという話をかつてしましたが、そういう包括的指示なのか、具体的に血液を採れ、レスピレーターの酸素の濃度をこうしろ、自発呼吸が出たときに人工呼吸器がそれを助けるようなモードに変えろということがあれば、それは具体的指示です。そんなことで具体的指示と包括的指示についてのことをここに書いています。
　私たちの議論は大体、そのような形で進みました。残りの資料はあとから議論があれば、それらについて言及したいと思います。事務局に補足を賜れば幸いです。何かありますか。
○永井座長　事務局から補足をお願いします。
○島田看護サービス推進官　座長からも指示の在り方について、いま、ご説明いただきましたが、若干、現場で使われている具体的な指示の文言と、法制上使われている文言が違い、ワーキングのほうでも少しそういった点のご指摘がありましたので、改めて少し補足ということで説明させていただきます。
　11頁に、「『具体的な指示』と『包括的指示』」という項目を書いていますが、12頁の下に救急救命士法での具体的な指示の言葉の用例を引用しています。第44条に「救急救命士は、医師の具体的な指示を受けなければ、厚生労働省令で定める救急救命処置を行ってはならない」という使われ方がされています。
　具体的には11頁の2.の1つ目の○の下に例）とあり、その2行目に「救急救命士による一定の救急救命処置」となっていますが、この括弧内にあるような具体的なものについて、「医師の具体的な指示を受けなければ」ということで個別に規定されています。この具体的な指示ですが、2.の1つ目の○の2行目に、「この『具体的な指示』は、医行為を実施する際に伴う様々な判断（実施の適否や実施方法等）について、指示を受けた者が裁量的に行う必要がないよう、できるだけ詳細な内容をもって行われる指示」ということで、極めて具体的に裁量なく行えるような内容をもって行われるものという形で、法令上は使われているというのが具体的指示となっています。かなり狭い意味で使われているということです。
　一方、12頁にありますように「包括的指示」という文言もよく使いますが、この包括的指示については法令上、特に規定されている概念ではなく、例えば「チーム医療の推進について」という検討会の取りまとめでの整理を見ていただくと、一般的には、「看護師が患者の状態に応じて柔軟に対応できるよう、医師が、患者の病態の変化を予測し、その範囲内で看護師が実施すべき行為を一括して指示すること」と解されており、その運用に当たっては、1.に指示の要件を示していますけれども、この解釈に沿うことが求められるといったことで、指示の中で包括的指示については、具体的な法制上の規定はないという整理になっていることを、資料としてお示しさせていただきました。補足でございます。
○永井座長　ありがとうございます。ただいまのご説明について、ご意見、ご質問をお願いします。
○有賀委員　いま厚生労働省から、包括的な指示については法的な文言云々のご発言がありましたので、たぶんそのことに間違いはないと思いますが、私たち救急医療に携わる人たちは救急救命士の人たちに、心停止の場合には包括的な指示を与えるというボキャブラリーを普段から使います。それは心臓が止まっているという状況において、斯く斯く然々という報告を受けて、それなら除細動しなさいというときに、斯く斯く然々の部分を省略して、こういう時とこういう時には除細動してしまえということを予め決めておき、その除細動した結果として今こうなりましたと。その間の部分について包括的な指示をするということで使っていますので、私の頭の中では、こういう言い方をするとおかしいですが、実はびっくりするような言葉でなかったということです。
○藤川委員　まず救急救命士の話からいくと、これはエマージェンシーですので現場に医師がいないのです。すべての医師をドクターカーとして配置するわけにいきませんので、緊急性として心肺停止の場合もありますし、その直前の場合もあるということで、こういう救急救命士法を作って、いわゆる医師のメディカルコントロール下に包括的指示をもってやる。万が一、それが失敗したとしても責任は問われない。問われるのは国だと。国が責任をとるのであって、包括的指示を出した医師はないという救急救命士法の下にやられているというのがまず1つです。ちょっと条件が違う。
　ただ、我々日本医師会がいつも言っているのは、タスクシフティングをする場合は先ほど言われたような災害救急とか、現場に医師がどうしてもいない場合には救急救命士であったり看護師であったり、そこの現場でいちばん医療を勉強している人が順番としてせざるを得ない。ただ、大きな病院になると、いわゆる研修医も潤沢にいますしベッドサイドの学生もいることから、いわゆる医療の最先端である医学を学んだ医師が潤沢にいる所で、先ほど有賀先生が言われたウィニングをしておいてくれと、いわゆる呼吸器を抜去しておいてくれということでも、いちばんはまず研修医です。研修医が必ず救命センターにいます。あとベッドサイドの学生が必ずいます。まず医師不足の対策からしても、そういうベッドサイドの学生や研修医がウィニングをする。それを慣れた看護師が診療の補助をするというのが本来のスタイルであり、患者や家族も満足する。医療安全も、医学を勉強した者と看護学を勉強した者ではレベルが違うということからすれば、医師不足対策にはできるだけ若い先生方、特に救命救急をやるにはどうしても若手が責任を負わなければいけませんので、先生が言われた医師の卵を早く孵化させる。現場に活用していただければ、更なる医療安全が高まるだろうということです。
　もう1つは、最後の19頁と18頁のところに参考資料を出されていますので、これを19頁のほうから見ていただくとよくわかりますが、「現行の看護基礎教育で対応可能であり看護師の更なる活用が望まれる業務・行為」は、現実に我々の調査でも8割から9割やられている行為です。非常に安全性が担保されているということで我々も認識しています。
　次に上のステップで、「心肺停止患者への電気的除細動の実施」は、一般の国民がやらねばならないということで全国津々浦々にADを配置していますので、これはもちろんしなければいけないだろうと思います。不整脈が起こってドクターが来るまでに12誘導の心電図を撮るというのも、トレーニングをすれば十分できるのではないかと認識しています。
　18頁に戻って、さまざまなリスキーな問題が発生する。いわゆる医師が行っても戸惑う、ないしは医療事故につながるような案件がさまざま入っていますので、我々としては原則、ここは研修医、医師がすべきである。看護師がすべきではないということで、医療事故防止を最先端としてやっている医療機関であるからこそ、リスクを患者さんに負担させてはいけない。ここのところに関しては、我々としてはやるべきではなかろうと。
　看護師のいわゆる標準的な、いわゆる卒業して3年、5年経つと能力は大体フラットになっていきます。医師でもそうですが、最初の1～2年でグッと伸びて、5年ぐらいの専門医を取ったところで大体フラットになっていきます。だから、どの職種でも卒業して3年から5年はしっかり勉強しないと伸びないのです。看護師であれ医師であれ、そこをしっかり勉強してフラットになる。それを考えれば3年、5年トレーニングをすれば、19頁の項目は直接医師の包括的指示の下で十分できると我々は認識していますので、特定行為でも何でもない。看護師の業務としてきちっとできるように、看護界もしっかり研修を、卒業して5年間頑張っていただきたいというのが日医のスタンスです。
○永井座長　ありがとうございます。いかがでしょうか。
○半田委員　まず4頁の絵を見ていただきたいのですが、集中治療室の具体的な活動が書かれています。その真ん中辺に連携ということで、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士等と連携と書かれています。9頁を見ていただきたいのですが、下から3行目から読ませていただくと、「能力を認証された看護師（特定看護師（仮称））とその他の看護師との間の能力の差に応じて、医師の関与の程度（例えば医師の指示の在り方等）、他職種との連携体制、組織的な安全管理体制等における差異を設けることが考えられるのではないか」と書かれています。
　そうすると他の職種は一般の看護師と連携してはいけないのか。連携について差を付けるということはどういうことなのか。この「連携」は何を指しているのかです。特定看護師以外は他職種と連携できません、差を付けますよと明記されているわけです。そうすると4頁の真ん中のこの人たちは、特定看護師とだけチーム医療を推進して連携してみたいなことですが、連携体制に差を付けるというのは何なのか。その職場の中であらゆる人と連携しないといけないのではないか。特定看護師がいない時はどうしたらいいのですか。あるいはこの連携という言葉が、他職種に対して特定看護師が指示するようなことの意味なのか。これをはっきりしないといけないのではないかと思います。
○永井座長　いまの点、いかがですか。しないわけではないのだろうと思いますが、要するにどういうイメージか、もう少し具体的に。
○島田看護サービス推進官　ここの部分ですけれども、特にいま半田委員がおっしゃった、ここで能力を認証された看護師が、他職種に対して何か、いま指示といま言われましたけれども、そういったことが念頭に置かれているものではありません。当然、保健師・助産師・看護師法の範囲の中での実施というのが、この議論の前提ですので、むしろここはワーキングでも議論がありましたのは、こういった能力を認証された人が行う行為というのは、先ほど4頁や5頁、6頁で見ていただいたような、今までの、能力認証を受けていない看護師などが、なかなか実施してこなかったような範囲までも実施をすることからすると、例えばワーキングで出ていたのは、カンファレンスを実施する際などに、他職種との連携の在り方が異なってくることもあるのではないかという議論もありました。
　具体的にどういった差異を設けるのかについては、今後のご議論次第だと思いますけれども、事務局としていま、ここで文言として置いているのは、そういったことを念頭に可能性として考えられるのではないかということで、書かせていただいている範囲でございます。
○有賀委員　この部分については、これからもずっと議論していくことになる可能性が高いのですが、ここは特定看護師ということで、看護師に特化した議論をしなければいけないことになっていて、こういうふうになってしまうのですけれども、私たちの日常的な状況から考えると、いま、例えば理学療法士と私や特定看護師の資格を持っているナースが一緒に議論すると、おそらく理学療法士の方たちも、一定の水準で専門性を深めていくことが起こるはずだということです。
　例えば薬剤師と一緒に回診して、薬剤師に「この患者さんのこの肝臓や腎臓だと、この薬はどうかね」と言う。もちろん私たちも調べればわかりますけれども、日常的にかなりそういう議論をしている薬剤師だと、いろいろな答えが返ってくる。それを聞きながら「いつごろ、一般病棟を出られるかね」という話になると、それに合わせて例えばリハの方たちが一緒に回診したりカンファレンスをしていると、先取りするような形でその件を練っていくことが起こる。つまり、ある日、ある時、この患者さんのパッシブな拘縮予防のための関節のリハビリをやってねという形で、リハ室から病棟にとことことことやってくる。そういう理学療法士との関係だけの場面と比較すれば、場合によっては、こうなった時には理学療法士を呼んでねという形で、こうなった時にはと言った時のその判断を、特定看護師に予めしておくことはあり得ます。
　私たちのイメージは、もともとチーム医療の話がそもそもあるので、皆がそこに拠っている。そういう中で看護師が少しレベルアップすることがあれば、ほかの人たちも同時にレベルアップしているということで、他職種との連携体制における差異を、ここには「設ける」と書いてある。看護師の話が主体的なのでこういうふうになってしまっていますが、私の理解としては、そういう意味での連携全体が変わっていくのだろうという理解です。
　結局、この議論を踏まえた枠組みの考え方という表題に従って書くと、この枠組みによって何がどうだという話になるので、これこれに関しての差異を設けるという述語が並んでしまうために、いまのような質問になるのだと私は思います。全体がダイナミックにどう変わっていくかという中で物事を考えていくのが、私はいいのではないかと思います。したがって漫画とこの文言との差というか、それこそ漫画とこの文言の差異が設けられてしまったことについて、いま質問されていますけれども、結局、私たちの看護業務検討ワーキンググループも、漫画を軸に議論すると普段の景色がある程度共有できるので、そうすると言葉による表現の違いを、ある程度克服できるということです。そういう意味で世の中がダイナミックに変われば、こういうことも変わっていくのだろうという私の理解です。
○小川委員　先ほど山口委員が出されたチーム医療の実践的事例と、特定看護師について、いま有賀委員がお話になったことも併せて考えますと、どうも特定看護師の活動のイメージというのは、急性期から最後の福祉の場面までのすべてに適用するものではなくて、有賀先生のご説明を聞いていても、あるいは資料2の4頁、5頁、6頁を見ても、あるいは18頁を見ると急性期と慢性期・在宅に分かれていますが、専門医の先生方がたくさんいて、その他のコメディカルの方々もたくさんいる大きな施設でのみ、こういうのは成り立つような感じがするのです。そういうことからすると、特定看護師として業務をちゃんとするとすれば、例えば外形基準でこういうような医療施設においては、というようなことが前提になってくるのではないかと思いますが、いかがですか。
○永井座長　いかがですか。
○有賀委員　1人で喋ってもしようがないのですが、そういう意味で参考資料の試行事業の実施状況で、いまのところ3つ走っているわけですが、飯塚病院が救急の場面、佐伯中央病院が高齢者の看護、その次が老人保健施設で、いま先生が言れた福祉という部分に特化した形で特定看護師の仕事ぶりを評価していくことになります。私が普段勤めている所が救急救命センターですので、こんなふうな説明ではありますけれども、全体としては、それぞれいろいろな分野に特化した形でのトライアルが、いま現在進行中ということになります。
　特に参考資料の3頁を見ていただくと、プライマリ・ケアもありますし、精神という結構難しそうな部分もあります。それから周麻酔期というのがあり、麻酔に関連してナース・アネススェジィストなんだろうかと思わせる勉強プロセスも、今後、出てきそうな感じがします。さまざまあるのではないかと思います。
○小川委員　さまざまあるのは非常によくわかるのですが、それを無理やり急性期から慢性期、そして在宅まで、すべての中で特定看護師を位置づけ、無理やりそこに突っ込もうとするから混乱をしているわけです。そこを整理して、例えば一定の条件下で、こういう施設で医師がどのくらいいて、こういう条件の中で、こういうことを推進しますというのをもうちょっと整理すれば、国民も非常によくわかると思います。何となく急性期の治療現場から、あるいは慢性期の現場から、あるいは在宅から医師の全くいない所まで、全部やらせますよということになるから、話がこんがらかっているのだと私は思います。そこのところをちゃんと整理したらいかがでしょうか。
○有賀委員　座長の整理が悪いということをおっしゃっているのでしたら、整理をしなければいけませんけれども、実際問題、私たちの目に触れる看護師たちは、それぞれ特化された分野に分布することになりますので、このワーキンググループの中での議論は、そういう意味では実は整理されているのです。
　そういう整理をした上で、あえて小川先生の話に連動するような言い方をすると、急性期から慢性期までのものを一気に、枠組みとして1つの大きな枠で、この風呂敷の中に入ってしまえという話を、枠組みの話としては今のところそういう現状で説明しているので、そういう意味では味噌も糞も一緒みたいなことで、ぐじゃぐじゃということをお感じになっているのかもしれません。私もそういう意味では、急性期から在宅まで含めて一気にこういうふうにするという話は、認証というような水準でいく限り、結構各論でいかないと駄目なのではないかと発言しています。
○小川委員　論点をちょっと変えますが、まだディスカッションがそこまでいっていないかもしれませんけれども、認定看護師の養成の試行事業について、実は前回の会議に私は被災地でしたので出て来られませんでした。前々回のこの会議で私が申し上げたのは、教育のスキームはこれでいいのだろうかということと、募集の期間はこれでいいのだろうかということを問題点として提起したはずです。それがどうなったのかということが1つです。
　もう1つ非常に不思議なのは、例えば資料2で2頁の3.の○の1つ目に、「一定の医学的教育・経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師に対して」という文言があります。さらに7頁の「特定看護師（仮称）の教育内容のイメージ」に明確に書いてあるのですが、「従来よりも幅広い医行為を取り入れた」云々、「臨床薬理学、病態生理学を中心に、医学的・薬学的な知識」云々、それから1.に○が4つありますが、2つ目、3つ目、4つ目に関してはほとんど医学的なものです。2.の1つ目の○も「判断できる能力」「身体の構造・機能に関する専門的知識に裏付けられた判断」云々、2つ目の○では「病態を把握し」云々、3つ目の○では「実践的な観察能力や判断能力を身につける」とあります。この中で看護学、看護理論というのは、1.の1つ目の○の一部だけなのです。
　要するに何を申し上げたいかというと、実はいまの看護の修士課程等々に実務家教員はいません。実務家教員がいないということは、要するに実際の診療に従事している教員は実質的にはいないわけです。医学のことをこれだけ学びなさいと言っているにもかかわらず、参考資料の試行事業実施状況の右側を見ると、養成調査試行事業の申請課程一覧で修士課程、研修課程も含め、すべて看護大学の看護学研究科に類するものなのです。この中に、いわゆる実務家教員がごろごろいる医学研究科の修士課程は全く入っていないわけです。そういう意味からすると、大学院医学研究科の修士課程というのは実際に病院を持ってそこで診療をしている先生方が、ほとんどそこで教育をやっているわけですから、先ほど申し上げた特定看護師の教育内容のイメージの内容を教育することを考えれば、職種を超えてというか、看護学研究科だけでやっているのでなく、それこそチーム医療で医学研究科も看護研究科も全部一緒にしてというのが何でできないのか。これはチーム医療です。
○永井座長　それは前回、だいぶ議論がありました。それは非常に重要な点で、これは単なる看護教育なのかという問題だと思います。実際の行為についても不整脈薬の投与とか、あまり包括では任せられないものがあります。こういうところの教育や、包括といっても具体的指示との線引きをどうするのか。それぞれについてかなりきめ細かい指示の在り方があると思います。何よりもこれは看護教育だけでは済まない話ですので、この辺はどうやって医学的なことを教育するかという体制です。ワーキングでどういう議論になったか教えていただきたいのです。
○有賀委員　同じような議論が出ては消え、出ては消え。私たちが具体的に一定の水準で納得のレベルを共有したということのプロセスは次のようです。つまり、具体的こういう教育をしていますという方たちに来ていただきお話を伺う中で、先ほど来、小川先生が言われたように看護大学そのものには直接的に付属病院があるわけでは必ずしもありませんので、そういうときに実習をどうしていくのかいろいろ質疑しながら、それだったらこういうことなのかなという話です。おそらく先生がおっしゃるように看護大学そのものは、例えば資料2の15頁に「専門看護師の主な役割」ということで、養成課程は日本看護系大学協議会認定云々とありますが、相当程度に看護大学の勉強のプロセスをここに入れ込んでいるようです。それプラス実践能力というところで、いま先生が看護ばかりですねと言われましたが、こういう勉強のプロセスを付加しながら、特定看護師の医行為について、水準の高そうなものにチャレンジできるような看護師たちをつくっていく。こういう議論です。
　ですから挙げて教育ですから、実際にそういう看護師が世の中に出て働き始めたときに、だったらこんな教育も必要だということが入ってきて、それでもって看護の人たちや歯科や医科に対し、別学部の人たちと一緒に混ぜてやってしまえというプロセスが、昭和大学でもできてきたという話なのです。きっとそういうことは今後、起こってくるのではないかと思います。ただ、今はそういう意味では初めの初めですからバージョン0と言ったらいいでしょうか。そういうところなので、これから社会的な仕組みとしてバージョンアップをしていかなければいけないと思います。
　それと小川先生の最初のご質問については、事務局から答えていただいたほうがいいのではないですか。最初のご質問というのは、要するに申請する時間がどうなっていて、それで本当にいいのかどうかということですね。
○小川委員　前々回のこの会議で、もう決まったということを前提にして申請期間が決まっていたと、それでいいのかという話を前々回に申し上げたわけです。そのときに、それは弾力化してやりますよというお話は受けたのですが、それがどうなったのか。例えば先ほどの山口先生の実証事業についてで言うと、実施期間に関しては6月30日までを申請期間として、平成23年7月1日以降も追加の申請を受け付けることとするというのがあるわけで、これと連動してもいいのかなということです。
　もう1つは、確かにいま有賀先生がお話になったことは非常によくわかりますが、専門看護師の中で今までできてきたのは、看護の修士課程をベースにしてできてきたという経過がありますから、それはそれでいいと思いますが、今回のことは更に医学的な要素がものすごく大きいウエイトを占めているわけだから、例えば試行実験であるとすれば今までの専門看護師養成のように看護学の専攻科をベースにして、周りにある病院に協力してもらってやったらどうだったとか、あるいは医学研究科をベースにして作って、そこで教育したら、そちらと比べて良かったか悪かったかを検証すればいい話なので、何もそっちは駄目よということを言う必要はないのではないか。
○永井座長　最初の試行事業の締切りのことについて、事務局からお願いします。
○島田看護サービス推進官　今年度、参考資料にありますように養成調査試行事業、それから業務試行事業の2つを実施しています。まず養成調査試行事業のほうですが、こちらのほうは3月31日までを募集期間としています。業務試行事業については、いまも業務試行事業を実施したいという所からの申請は受け付けているところで、ここにはまだお示しできていませんが、順次、申請いただいた施設からの内容について事務局で指定に向けた手続を、両事業とも実施しているところです。
　補足で説明させていただきたいと思いますが、養成調査試行事業のほうです。参考資料の3頁で、小川委員がご指摘のように医学系研究科の申請はないところですが、この事業の実施に際しての指定基準を設けていて、その中で専門的な臨床実践能力を習得させるために医師の教員指導者が必要数確保されていること。また病態生理学に関する科目や実習等については、医師の教員指導者が適切に配置されていることを指定基準としています。臨床医あるいは医師の他学部の教員も協力されていると思いますが、そういった医師の教育体制についても指定基準の中に含めているところです。
○小川委員　ということは、医学研究科でもよろしいということですか。
○島田看護サービス推進官　ご申請をいただけばということですか。それは特段、こちらのほうで養成試行事業の中での制限と言いますか、そういったものは設けてございません。
○永井座長　今日、医学教育課長さんも文科省からお出でですので、その辺の取組状況についてお話いただけますか。
○新木医学教育課長（文部科学省）　医学教育課長でございます。チーム医療全体の問題ですが、我々、文部科学省としてもチーム医療の推進というのは大変重要な問題だと、まず基本的な認識でございます。その上で、いま取り組んでいるのは主に2つございまして、1つは卒前教育でどういうふうにチーム医療について理解を深め、事例集でも昭和大学の例を取り上げていますが、いま、Inter Professional Education(IPE)という形で、いろいろな大学が取り組み始めています。もう1つは、大学病院を場として卒後研修といいますか、いろいろな職種の教育という形で2つ取り組んでいるところです。
　いま、特定看護師の話は、そういう意味では卒後研修と大学院とマッチしたような話ですが、いずれにしても卒前の段階から各職種とも、今回のこの厚生労働省の検討会の動きも受けて、我々としても例えば直近では、医学・歯学のモデル校カリキュラムにそういうものを取り込んだり、また看護学の卒前教育の中で取り組んでいることで充実を図っているところです。また大学病院のほうでの取組としては、現在、モデル事業として、これから6月いっぱいが公募の期間ですが、大学病院が地域の病院などと連携してチーム医療に取り組む。特に医師、歯科医師、看護師以外のいろいろな医療職種が取り組むようなものを進めたいと思っています。それは教育の話だとか院内でのチーム医療の実践の仕方、さらにその効果がどうかを総合的に取り組んでもらう事業の募集を、いま開始しているところです。今日のこの会議の検討状況、特に事例集など大変素晴らしいものができつつありますので、そういうものも適宜提供しながら、いい事業にしていきたいと思っています。
　特定看護師のことにつきましては、我々も看護師のモデル事業として取り組んでいる中で、ここでの会議の議論なども踏まえて特定看護師の制度化といいますか、その目処ができ次第、これから募集する事業に、そういう看護師教育のいい事例を広めるGPがありますので、取り組んでいきたいと思っています。いずれにしても今日のこの会議の結論を、また十分に参考にさせていただきながら、大学でもそれに対応した事業を進めるようにしてまいりたいと思っています。
○坂本委員　いろいろな議論がたくさんあると思いますけれども、基本的には患者さんの安全と、それから行う者の信頼といいますか、それをきちっとゴールにしていただきたいと思います。そのために大学院教育というものが、これだけの事をやっていくことにおいては大変重要であるということで、大学院教育をすべきであるというふうに思います。
　それから、行っていく業務に対しても、患者さんに対しても、周りのスタッフに対しても見える形ということで、「見える化」という表現をされていますが、見える化をしてきちっと安全を担保していく内容にする。大学院教育に関しても、試行事業の中に看護学系の大学がたくさん載っていますけれども、これは要件の中に医学の教育をするとか、薬剤師の教育が入るということがたくさん入っていると思いますので、この教育においても看護だけでなく、これらのレベルの高い行為を行っていくことに対しては、そういうチームで教育を行っていくことをきちっと見ていただきたいと思います。
○山本（信）委員　3年間議論した結果ですから、それをゼロに戻すという意味ではなくてお聞き願いたいと思います。先ほど有賀先生が現場のお話をされて、そのお話を伺う範囲でいくと、現場では起きているぞといういつものお話ですので、特段、ここにあるようなことを言わなくてもいいのかなという気がしますが、資料2のポンチ絵の中で薬剤師等がおまけ的に書いてあり、ここは看護の話だということで十分理解しています。おそらく、それぞれの専門職が出てくれば、それが中心になるのだろうということでいいのですね。
　そこはそれとして、その中で1つ気になるのは、9頁に今後の枠組みというのが記載されていて、2.「業務・名称の考え方」とありますが、名称と業務は常に一緒にあるものですから、名称だけがあり、業務だけがあるというのは仕切りとしてはおかしいというか、理屈が立たないような気がするのです。これは私より山本先生のほうがご専門なのかもしれませんが、名称独占をしかつ業務独占をするというのが専門職の有り様だと思います。それをばらばらに考えるというのは、一体どういうものができてしまうのかなというのが、1点、わかりません。
　もう1つは、この中で、要件として「厚生労働大臣の指定を受けた養成課程を修了すること」とあります。我々では文部科学大臣になると思いますが、その後で厚生労働大臣が評価をする。認証しますよということになると、14頁にある看護職が今度は何種類できるのでしょうか。先ほど坂本先生が「見える化」とおっしゃったのは、そういう意味でいろいろなものが出るぞという見える化なのか、業務の質の見える化なのかという意味では、片方で専門看護師があり、片方で認定看護師があり、片方で認証看護師がある。それはかえってわかりにくくなって混乱をするのではないかというのが、1点、懸念されます。
　私どもは薬剤師は6年制になりましたけれども、専門学校から4年制に入り、かつ4年制から6年制に入っても「薬剤師」だけで入ります。頭に6年制とか4年制、質が良い悪い、A級、B級と付けているわけではありませんので、その辺りの整理が要るのかなということです。
　もう1点、特定看護師の業務で常に議論になっているのですが、先ほど坂本先生がおっしゃったように安全を考えるという意味でいくと、18頁で、これは参考ですから独り歩きすることはないと思いますけれども、ここに書かれている薬について言えば、今までの議論の中で薬に関する詰めが、何度かワーキングのほうでも議論されていると思いますけれども、十分に詰められていないような気がします。その辺りの詰めがないとすると、患者さんの安全を担保するためにチームを組むという先ほどのお話からすれば、かえって危険になるのではないかという懸念があります。せっかく試行事業をされていますし、教育のほうもなさっているので、先ほど診療報酬があるから早くするのではないぞという話がありましたが、そういった意味では来年の2月までに取りまとめをされるわけですから、その結果を見てから慎重になさってもいいのではないかという気がします。これは意見で、あと2つお聞きしたいのですが。
○永井座長　手短にお願いします。
○山本（信）委員　すみません。1つは、お役所的には選択というのは、行為としてどういう位置づけになるのでしょうか。例えばここにあるのは、11頁のところで「指示を受けた者が裁量的に行う必要がない」と書いてあるのです。ものを選ぶというのは裁量が入るのではないかと思いますが、その辺りよくわかりません。それと先回お願いした、いま行われている実証実験、ワーキングのほうですけれども、その中の薬に関してどれほど明確なパラメータができたのか教えていただきたいと思います。
○永井座長　事務局、いかがですか。
○村田医事課長　最初に前段の件について申し上げます。1つは、名称独占と業務独占についてはワーキングの中でそういうご議論がありましたので、一応、そのご議論を踏まえた形の整理ということで出させていただきました。ただ、問題は看護師の業務拡大でどういうものを想定するか。その中身であって、その中身を踏まえてたぶん制度的な枠組みがあり、それを業務独占と呼ぶのか名称独占と呼ぶのか、そうでないとするのかという順番の整理だと思います。これは、あくまでそういうワーキングのご議論を踏まえた形の整理ということでさせていただきました。
　もう1つ、専門看護師、認定看護師の違いということで、これも実はワーキングでかなりご議論がございました。考え方の整理としては、専門認定は当然、いま看護協会としての資格としてやっておられ、それぞれ、いま見ていただいているような役割がある。今度の新しい枠組みというのは、観点としては、医行為を念頭に置いた形のどういう仕組みが考えられるかということですので、その辺の住み分けということは可能ではないかと考えています。
　それから薬の選択等の問題について、いくつかご指摘がありました。まさにこれは、これから具体的な枠組みとして考える中で、どう安全性を担保するか。その中で当然、薬というのは大切な要素ですので、引き続きこれはご議論いただくということで想定しています。
○永井座長　藤川委員、どうぞ。
○藤川委員　問題が、どうしても理解が苦しむところは何かというと、やはり法律の問題です。法律の問題をクリアしていないものですから、この問題がどうしても認識が皆さんで違うということで復習をしておきますが、医師法としては、第17条に「医師でなければ医業をなしてはならない」と。その医業とは何かというと、平成17年7月26日医政局長通知で「医業とは、当該行為を行うにあたり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ、人体に危害を及ぼし、また危害を及ぼす恐れのある医行為を反復継続する医師をもって行うことである」と、これをまずしっかりと共通認識として持っておかなければいけない。医師法が厳然とあるということです。
　それは一般の人が聞いたときに、「そんなの看護師さん、できるの、患者が死ぬかもしれないような危険なことをさせるの、それはどういう法律的根拠なの」という三段論法で質問が飛んで来ることがあります。これは認識しておく必要があると思います。
　それから保助看法、昭和23年の分ですが、第5条に「この法律において看護師は、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者もしくは褥婦に対する療養上の世話または診療の補助を行うことを業とする者をいう」と。第37条に「保健師・助産師・看護師又は准看護師は、主治医や歯科医師の指示があった場合を除くほか、診療機械を使用し医薬品を授与し、医薬品について指示をし、その他医師又は歯科医師が行うのでなければ、衛生上、危害を及ぼす恐れのある行為をしてはならない」と、保助看法の法律で厳然と決まっているのです。それが、いま我々日本医師会の立場で反対しているということを、十分ご理解いただきたい。以上です。
○永井座長　最後に島崎委員、手短にお願いします。
○島崎委員　手短に言います。よくわからないのは、今、おっしゃったことというのは、診療の補助行為は認めるべきではないということをおっしゃったわけですか。つまり診療の補助行為は医療行為なはずなのですけれども。
○藤川委員　診療の補助はいいのです。危険性のあることを、たとえ特定看護師をつくったとしても、独自でやらせるのは駄目ですよ、法的根拠がきちんとありますよということです。
○島崎委員　手短に言います。よくわからないのは、藤川委員のご発言の趣旨は、診療の補助行為は認めるべきではないということをおっしゃったわけですか。「診療の補助」行為も医療行為なはずなのですけれども。
○藤川委員　診療の補助はいいのです。危険性のあることを、たとえ特定看護師をつくったとしても、独自でやらせるのは駄目ですよ、法的根拠がきちんとありますよということです。
○島崎委員　「独自でやらせる」という前提で議論は進んでいないと思います。つまり、医師の指示の下にという枠組みは前提となっており、包括か個別の具体的な指示かは別にして、医師の指示の下に動くという体系は崩していない。その限りにおいてはNPの議論とは違うという前提でこれまで議論が進められてきたと思います。
　その上で私が有賀先生にお伺いしたかったのは、先ほどの話を聞いていると、藤川先生が以前からご懸念になっている、現在やっていることが資格制度ができたためにできなくなってしまうのは困るということがあります。このご懸念は私はわかります。けれども、むしろ藤川委員が先ほどおっしゃったこと、つまり、ここで書いてあるような特定看護師によって実施される業務や行為は、本来、医師がやるべきだという話になってしまうと、いま医療現場で現実に行われていることができなくなってしまうという問題が起きませんか。
○藤川委員　いや、診療の補助であって、安全性が担保されるのは現実にもうやっているわけで、我々も調査をしました。だから先ほど言ったように、下のほうで安全性の高いので現実的に7割、8割やっているのは、医師の直接指示の下、全然問題ないという認識をしています。ただ、法律であるように、患者さんの生命に危険を及ぼすようなことはしてはならないと厳然とある法律を、無視してはできませんよということを提言しているのです。
○島崎委員　当然のことながら法律を無視するということではなく、1つの制度論として議論しているわけです。実際に一口に看護師といっても能力には相当違いがあり、教育のバックグラウンドも違う中で、能力の比較的高い看護師ならばこういうことができるということがあるのではないかということで議論を進めてきたように思います。
○永井座長　これは次回、ゆっくり議論したほうがよろしいと思います。要するに診療の補助のグレーゾーンの部分で、なおかつ医師・歯科医師の指示のある具体的か包括か、その辺をもうちょっと詰めていかないといけない。
○有賀委員　少なくとも、これらの議論をしなければいけない、そういうふうな歴史の上に今があるということを理解しなければいけないということを理解しなければならない。そして、その昔の法律がもしそうだとすれば、ここに書いてある「見える化」という形ででも、何らかのモディフィケーションをしないと、現実の医療が展開できないのだということを理解しなければいけない。そういうふうなことで私たちも議論してきた。
○永井座長　私が感じましたのは今の点と、挙げられた医療行為を本当に安全にできるのかという、まさに藤川先生がご心配のとおりでありまして、これは相当教育しないと難しいという懸念がございます。それは外国の事例を見ていただければわかると思いますが、医学教育同等ぐらいのことをしないと、抗不整脈薬なんかは使えないですね。そこをどうするのか。指示といっても、包括指示、具体的指示というのは対象となる行為によってずいぶん違うはずです。不整脈薬を包括的指示で、何か不整脈が出たら適当にやっておいてというわけにはいかないはずです。
　その辺はもうちょっと具体的なイメージが必要だろうということと、最終的には、これは教育が大事なわけです。一体、どういう体制で、どのくらいの時間をかけて、どのくらい深い理解と、どのくらいの高い能力を求めるかという、そこのイメージがありませんと先へ話が進まないような気がします。是非、岩手医科大学でも何かそういう実証事業をお示しいただけるとありがたいのですが。我々は高目のラインを作っていきませんと、低いところで易きに流れことは絶対ないようにしないといけないと思います。それを踏まえてのここでの議論になるだろうと思います。次回、更にご議論いただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　今日は時間になってしまいまして、議論を尽くせず申し訳ありませんが、取りあえず今日の議論はそこまでとして、先ほど山口委員からご報告いただいた「チーム医療推進のための基本的考え方と実践的事例集」については、とりあえず先へ進めさせていただくということで、ご了承いただきたいと思います。これは山口座長ともご相談の上、実証事業の手続に入りたいと思います。チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループで、今日のいろいろなご意見を踏まえて更にご検討いただき、その上で、こちらでまた議論を進めたいと思います。事務局から連絡事項をお願いします。
○石井補佐　次回の日程につきましては追って調整の上、連絡させていただきますので、またよろしくお願いいたします。
○永井座長　それでは本日はこれで終了いたします。ありがとうございました。