2011年5月16日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１４回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第14回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用中のところ御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、秋山委員が15分ほど遅れられるという御連絡をいただいております。
　それでは、まず配付資料の確認をさせていただきます。
　お手元に議事次第。
　その下に座席表を配らせていただいております。
　そして、本日の資料でございますけれども「これまでの検討の整理（その２）」として配らせていただいております。
　参考資料といたしまして、参照条文、一枚物でございますけれども、お配りをしております。
　乱丁・落丁などございましたら、事務局の方にお申し付けください。
　それでは、有賀座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長　
　先生方にはお忙しいところ、御出席頂きありがとうございます。見ますと「14回」と書いてありますので、大変な議論を続けてきてくださいまして、また、今日もと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
　資料は、その２とあります。その１は前回のときに使ったもので、したがって、その２と。こういう話だと思います。今までの整理をしながら、先の見通しについての議論を少しずつ進めていきたいと、こういうことであります。
　では、資料の御説明をまずは事務局からいただいて、先へ進めたいと思います。資料の説明のときに、いろんな議論がありましたので、それも上手に思い出していただければいいのではないかなと思います。お願いします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、資料の説明をさせていただきます。
　お手元の資料「これまでの検討の整理（その２）」でございます。こちらにつきましては、前回のワーキンググループで御議論のありました点を中心に、座長とも相談をさせていただきまして、再度整理をしてお示ししております。
　１ページおめくりいただきまして「特定看護師（仮称）に係る枠組みの必要性に関する議論（整理））」とございますけれども、１、２ページにつきましては、前回資料と特段変更なく今回出させていただいております。
　３ページ「特定看護師（仮称）の活動のイメージ」といたしまして、４～６ページにそれぞれの領域における図を付けさせていただいておりますけれども、こちらについても変更なく、今回資料として出させていただいております。
　７ページ「特定看護師（仮称）の教育内容のイメージ」でございますが、こちらにつきましても前回と同じものを付けさせていただいております。
　９ページ「特定看護師（仮称）に係る枠組みについて」でございますが「１．要件」、「２．業務・名称の考え方」の部分については、前回の資料と同じ内容で付けさせていただいておりますけれども、３につきましては、前回の御議論を踏まえ、座長と相談をさせていただきまして、こういった形で作成をしているものでございます。
　「３．これまでの議論を踏まえた枠組みの考え方」ということで、１の要件に４つの要件を書いてございますが、その要件を満たした看護師について医療安全の確保と医療従事者間の円滑な連携を推進する観点から、その専門的な能力を公的に認証し、医師や患者が容易に識別することができるよう「見える化」、例えば認証制度の創設といったものを図ることとしてはどうか。
　その際、看護師が実施可能な業務の在り方については、能力を認証された看護師とその他の看護師との間の能力の差に応じて、医師の関与の程度、例えば医師の指示の在り方などがあるかと思いますけれども、そして、他職種との連携体制、組織的な安全管理体制等における差異を設けることが考えられるのではないかという形でお示しをしております。
　10ページ、参考１といたしまして「看護師に対する医師の指示の在り方」を今回示させていただいております。こちらにつきましては、参考資料として今回法律の条文を示しておりますので、そらちと併せてごらんいただければと思いますけれども、11ページでございます。
　まず１つ目に、医師の指示についてまとめさせていただいております。「医事法制上、医行為（当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、又は危害を及ぼすおそれのある行為）」というものが医行為と解されておりますけれども、その医行為について、自身の判断により実施することができるのは医師に限定されているところでございます。
　しかしながら、看護師も医学的判断及び技術に関連する内容を含んだ専門教育を受けておりまして、一定の医学的能力を有しているということにかんがみまして、一定の医行為というものを診療の補助と法律上は規定しておりますけれども、診療の補助については、その能力の範囲内で実施できるか否かに関する医師の医学的判断を前提として、看護師も実施することができるとされております。
　保健師助産師看護師法第37条におきまして、看護師は、医師の指示がなければ、診療の補助としての医行為を実施してはならないとされておりまして、上記の医事法制上の整理を踏まえますと「医師の指示」は「医師が、患者の状態や看護師の能力等を勘案し、当該看護師の能力の範囲内で実施できるか否かを判断した上で、必要に応じて実施に係る基準等を示しつつ、当該看護師に対して実施すべき行為を伝達すること」と解されておりまして、医師は当該指示が適切であったかどうかについて責任を負うと整理をさせていただいております。
　２で「具体的な指示」と「包括的指示」について書かせていただいております。
　１つ目の○ですが、医療関係職種の中にはその資格法におきましては、一定の医行為を行う際に医師の「具体的な指示」を受けなければならないとされているものがございます。
　この「具体的な指示」は、医行為を実施する際に伴うさまざまな判断（実施の適否や実施方法等）につきまして、指示を受けた者が裁量的に行う必要がないよう、できるだけ詳細な内容をもって行われる指示であると解しております。
　例といたしましては、ここにありますように臨床検査技師によります採血、臨床工学技士による一定の生命維持管理装置の操作ということで、ここの括弧内に記載されている事項ですとか、救急救命士による一定の救急救命処置、この括弧内に掲げられている事項、こういったものが「具体的な指示」によって実施できるとされている行為として例がございます。
　下の※に書いてございますけれども、例えば臨床工学技士に対する医師の「具体的な指示」に関しましては、装置の運転条件ということで、運転時間、運転速度、その他の設定または変更を行なう条件ですとかといった、こういった個々の内容につきまして書面等により医師のできるだけ詳細な指示を受けなければならないと法律上の解釈として示しているところでございます。
　12ページでございますが、一方「包括的指示」につきましては、保健師助産師看護師法等において直接規定されている概念ではございませんで、「チーム医療の推進について」という平成22年３月19日にまとめられました検討会のまとめにおきまして整理がされているところでございますけれども、そこでは「一般的には、看護師が患者の状態に応じて柔軟に対応できるよう、医師が、患者の病態の変化の予測し、その範囲内で看護師が実施すべき行為を一括して指示すること」と解されておりまして、その運用に当たりましては、11ページの「１．医師の指示」の解釈に沿うといったところが求められるものかと考えております。
　12ページの小さな※でございますけれども「包括的指示」については、診療分野や業務内容によって理解されているイメージに差異があり、また、各医療機関等において、医療安全の確保、看護師の能力等にかんがみ、異なった方針や考え方の下で運用されているものと考えているところでございます。
　13ページ、参考２ということで「医療現場における専門看護師・認定看護師の役割の一例」を資料としてお付けしております。
　こちらにつきましては、14ページ以降で「専門看護師・認定看護師の概要」という表をまとめております。
　こちらは、専門看護師、認定看護師を認定しておりますのが皆様御存じのように、公益社団法人日本看護協会で行っている制度でございまして、そちらの方の公表資料からこういった形でまとめております。
　それぞれ目的が、専門看護師については複雑で解決困難な看護問題を持つ個人、家族及び集団に対して水準の高い看護ケアを効率よく提供するための、特定の専門看護分野の知識及び技術を深め、保健医療福祉分野の発展に貢献し併せて看護学の向上を図るという目的で認定されているとされております。
　役割としては、専門看護師はこの６つの役割。
　そして、経験年数５年以上。
　教育内容は、看護系大学院修士課程修了者。そして、日本看護系大学協議会が定める専門看護師カリキュラムの計26単位の修得とされておりまして、分野としてはこうった分野がございまして、合計612人が2011年の１月現在の人数とされております。
　一方、認定看護師でございますけれども、目的といたしましては特定の看護分野において熟練した看護実践と知識を用いて水準の高い看護実現ができ、看護現場における看護ケアの広がりと質の向上を図るということが目的で認定をされておりまして、役割としてはここにある３つを役割として認定されているというところでございます。
　経験年数は実務研修５年以上。
　教育としては、認定看護師教育課程を６か月・600時間以上ということで修了した方。
　分野としては、こちらにございます分野でございまして、同じく2011年１月現在で合計7,334人が認定されているというものでございます。
　15ページでございますけれども、ここに書かれておりました専門看護師の主な役割を事務局の方でイメージという形でつくらせていただいております。
　先ほど専門看護師の６つの役割が書かれておりましたけれども、患者さんへの実践を熟練した技術、知識を持って看護を提供するという実践ですとか、スタッフ、他の看護師への指導、教育を行なったり、他の看護師からの相談に応じ、助言をするという相談機能を持っていたりということですとか、看護スタッフ間あるいは各関連医療スタッフとの調整なども行い、倫理調整といったものも右方に書いてございますけれども、医療現場における倫理的な問題や葛藤を解決するために、役割を発揮したり、そういったものを実施するための研究をしていくという役割がございまして、幅広い視点から看護チーム内外の調整や研究を行うことにより、看護業務全体の質を向上するというところが専門看護師の役割としてあるのではないかとまとめているところでございます。
　16ページ、認定看護師につきましても同じような形でイメージの図を書かせていただいておりますけれども、実践を行うとともに他の看護師への指導を行い、真ん中の箱に「指導」他の看護師からの相談に応じ、助言と書いてございますけれども「指導」ではなくて「相談」でございます。他の看護師からの相談に応じ、助言をしたりといった役割を果たすということで、熟練した看護実践を実施することにより、看護の質の向上を図るという役割があるのではないかということでまとめさせていただいております。
　資料といたしましては、17ページからの参考３とございますけれども「看護業務実態調査の調査対象業務・行為の分類例」につきましては、18、19ページについて前回と同じ資料を付けさせていただいているところでございます。
　資料の説明は以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
　前回の資料のところは、少しスキップしてくださっていますので、新しいところに重点を置いていただいたのは結構なんですけれども、少し思い出す作業があってもいいかなと思いました。
　例えば最後の18、19ページですけれども、神野先生が前から言っておられますね。松竹梅とかＡＢＣとか言っていましたけれども、松やＡの話に花が咲いているが、ＢやＣは一体どうなったんだという例の話ですけれども、そういう意味では19ページのＢの部分というか、医療現場で一定のトレーニングを積み重ねたナーシングスタッフがおられれば、彼らによって実施が望まれるということでＢになる。
　Ｃは現行の基礎的な教育で対応ができている。そういう意味では、ここにはどう書いてあるか忘れましたけれども、いろんなところでの議論からすれば、例えば今、局長はおられませんが、局長の通達のようなものでかくかくしかじかについては早速明日からでも対応されたしという話があれば、Ｃの部分については一定の現場での了解が得られるだろうと、こういう話があったんだと思います。
　ＣとＡが決まればＢが決まると、そういう話でいくと専らの話がＡの話であったということです。そもそも論的にいくと、神野先生、そういうことでいいんですね。そこは忘れるなという話もありましたので、先に触れました。
　ということで、今日の資料、参考資料１～３とあって、今までの議論も踏まえながら、少し加えたものが９ページの「特定看護師（仮称）に係る枠組みについて」、これも前回第４コーナーに入ったぐらいに議論が出ましたので、それを踏まえたことだということでこれが入ってございます。
　という従前からの議論を思い出して、私たちの脳みそが大体シンクロするようにしておいて、早速、第１番はいつも星先生なので、よろしくお願いします。
○星委員　
　１つ教えてほしいところがあるというか、わからないんですが、11ページの指示のところで整理しましょうと言った覚えはあるんですけれども、２つ目の○「その能力の範囲内で実施できるか否かに関する医師の医学的判断を前提として」の「その能力」というのは、看護師の能力の範囲でできるか否かに関する医師の医学的判断という意味ですね。その前の○の「医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし」という意味での「医学的判断」とは意味が違いますね。
　つまり、この行為を、このとは言いません、看護師さんがやってよいかという判断をあえて「医学的判断」と言うのはよくわからないんです。非常に混乱をする、文法的にも、文言的にも混乱して、きっとこれは「医学的判断」ではなくて医師の判断なんでしょうね。
　つまり、その人があるいは看護師さんがという一般論かもしれませんが、できるかどうかを医師が判断をしていることを前提として行われるという意味にとらないと、これから先の議論が、ここが医学的判断と絞られてしまうと非常にわかりにくくなるので、私は文言的にはそういう整理をしていただく必要があるのかなと思います。ここは医学的という意味合いよりはむしろ。
○有賀座長　
　だから、平たく言うと、その能力の範囲内で実施できるか否かに関する医師の、チーム医療という意味でいけば、一緒に働いている医師の判断ですね。医療者としての判断でいいんですかね。
○星委員　
　ですから、何を言いたいかというと、この間からずっと議論してきて思っていることは、確かに私たちが議論してきたことの中で８か月のコースと２年コースを特定看護師にもつくりますと言ってみた。
　認定看護師と専門看護師の話も出てきて、まさにそれをなぞるような形で札出しがされて、つまり４つのカラムがあって、教育の年限だと２年間のところに専門、そして、２年間の特定、６か月の認定看護師と８か月程度の特定という、こういうカラムが思い浮かぶわけです。
　更にわからなくなるのは、では、どういうふうに専門看護師と認定看護師を整理付けるかというところなんです。ですから、これが３つの世界であって、認定看護師と特定看護師と専門看護師というのは、こう明らかに違って、やはりこんなふうに違うんだということで、すぱっと切り分けることができるのであれば、私もこの議論は先に進めるような気がするんですが、どうしてもそこで立ち止まってしまう。
　それは条件としては、看護師ができるかどうかが十分に規定されていないがゆえに、せっかくの能力を持った看護師さんたちが実践できない状況にあるという点においては私もそうだろうと思いますけれども、このときの認定と専門と特定の役割の違いが、例えばここにもう一つ書いてあるのは、厚生労働大臣がその技能、技術、能力について認定をすると、ここが１点違うところ。
　つまり看護協会が認めている２つの資格に対して、これは厚生労働省がその資格、資格と言いますか「見える化」をするんだというお話だとすると、今までやってきた人たちとこれから厚生省の認定を受ける人たちの違いはどう考え、我々はどう意識し、それをどういうふうにこれからチーム医療の中で活用していくのかという整理をしておかないと、せっかく「見える化」をして、みんながそれぞれにそれぞれの役割を理解し、教育課程についてもそれぞれみんながこうしましょうということが例えば決まったとしても、ここの整理をしておかないと、結局「見える化」をしたというけれども、現実には看護協会が認定している２つの資格がやはり浮いてしまう。
　ですから、私はこの辺の整理を本当に具体的にどうするのかという議論を是非ともここでしてみて、先ほど言った医師の判断が資格や認定は「見える化」に基づく判断なのか、やはり我々は一人ひとりを見て、最終的に決めているのかということを言えば、多分後者なんだろうと思いますけれども、とは言いながらも必要な、例えば「見える化」という意味でいうと、そういう資格を持っている、あるいはそういう認定を受けているんだということがわかることによって、患者さんも医師も安心できるという意味においてはそれを容認できるんだという、そういう枠組みなんだろうなと思うんです。
　ですから、やはりこの資格を持っていれば無条件にできるとはどうしてもならないだろうなと思うので、そういう意味でいうと、私はわかりませんけれども、業務独占や名称独占について言うと、かなり厳しい議論になっていくのかなと思いますので、今日はできればせっかく資料を出していだたいたので、特定看護師と認定、そして、専門看護師の違いや共通点、場合によっては行き来ができるとすれば、どんな条件なのかということも含めて議論をしていただければ、大変私もずっとこの議論を望んでいたので、座長よろしくお願いします。
○有賀座長　
　今のことに関連しますね。もう基本的には星先生がおっしゃったことについて私はこう考えるというのを議論してしまってもいいぐらいの話だと私は思います。
　どうぞ、神野委員。
○神野委員　
　少し前向きに。まず最初に、確認です。看護協会の専門看護師と認定看護師とあるわけですが、これはとにかく現行法律上での一般の看護師と法的には何も変わらないのが、専門看護師、認定看護師であるということですね。
　実は私、看護専門学校で現代医学論を教えているのですけれども、チーム医療を先週教えたものだから教科書を開いていたら、看護師の仕事として、ケアとキュアのコーディネート能力が必要であるとか、サイエンスとアートを取り持つコーディネート能力が必要であると医学概論の教科書に書いてあるんです。与えられた教科書のものですから、いい教科書かどうか知りませんけれども。
　今、この資料で認定看護師にはコーディネート能力を書いていないんです。私は認定も専門もなく、一般の看護師さんもやはりチーム医療の中で認定、専門を取らなくてもコーディネート能力が一番要求されていると思うので、ここで認定看護師にコーディネート能力を入れないことに、少しびっくりしたというのが印象です。
　本論です。星委員がおっしゃったように、先ほどの11ページの指示の話であります。「医師の指示」の上から３つ目の○ですけれども「医師が当該看護師の能力の範囲内で実施できるか否かを判断した上で」というので、医師がこの看護師さんに指示で、例えば神野という看護師さんにはやってもいいが、有賀という看護師さんにはやらないでという指示書を書くんですかという話になるわけです。
　それがたまらない、たまらないと、特定看護師さんならこれはできるはずだから認めましょうというのが流れだと思うし、したがって、先ほどの松竹梅のＡのところに、やはりきちんと私は前回も話をしましたけれども、保助看法上きちんと厚生労働大臣が認定するということを記載した上で、行為の規定と責任の規定した上でお認めすれば、医師の方はこの人はいい、この人は悪いという指示はしなくて済むのかなという気がいたします。
　そういった意味では、前回お話しましたように、認定要件についてはいろいろ議論しなくてはいけないと思うのですけれども、ある程度法的にもきちんと認められた職種の方々ならば医師の指示は包括的で、あなたはいい、あなたはだめだというのは要らないのかなと思いました。
○有賀座長　
　よろしくお願いします。
○前原委員　
　このまとめというのは、よくまとめられていると私は思います。
　星先生のお考えで医学的判断というところですけれども、私も法律的な文言は詳しくございませんが、看護師もやはり医学的判断は必要だろうと思いますし、医師だけがすることが医学的判断ではない。そんなことをおっしゃっているのかどうかわかりませんけれども、ここは医学的判断。だからこそ、そういう教育が必要で医学教育というものが看護にプラスアルファされて必要だというのが特定看護師だろうと私は思っております。
　そして、今、神野委員がおっしゃったように、どうしても認証制度というか「見える化」をした方が患者さんにも医師にもほかの医療従事者にもはっきりわかると思いますので、これは看護協会が認定している専門看護師、認定看護師とは違った枠組みで特定看護師をやはり公的な第三者機関で要件なり、国家試験ということで、そうものをつくっていくという方向でよろしいのではないかと私としては納得しているところでございます。
○有賀座長　
　私だとこういうふうに思うのではないかということを先生には付け加えて言ってくださいね。そうでないと、問題がありますよという話にみんながハチの巣みたいになったらどうにもならないので、問題を整理するための議論として星先生のお考えという形で。
○星委員　
　今の件で、先ほど申し上げたのは少し言葉が足りなかったのかもしれませんが、医師の指示というのが包括的指示と具体的な指示と、いずれにしても、その看護師さんなり自分の病院の看護師さんなり、あるいは看護師一般なりができるということを確認した上でなければ、いずれにしても指示はしないわけです。
　その意味で言うと、指示というのは一般的な指示であれ、包括的な指示であれ、具体的な指示であれ、やはり看護師さんの持っている個別の能力ということも含めて我々は判断をしていくというのが間違いのないところだと思うんです。
　その上で認証制度の話で「見える化」話がぽっと出て、これが何を意味しているかと言えば、要はやはり認定看護師、専門看護師ではやれなかったこと、それは一般の看護師がやれないとみんながそう思っていたので、あえてやってこなかった分野。それが特定の医行為を含む一定の分野ということですね。
　それをできるようにするために、みんなこれも看護師さんがやってもいい範囲だけれども、それをやるためには特定の行為に関する練習とか学習とかそういうものが必要なんです。これはそのことを具体的にやった人が「見える化」の人なんですと考えれば、なるほど、そうかなという気はします。
　そのときにやはり問題になるのは、認定の人も専門の看護師さんも、要はできるかどうかわからないけれども、そういう分野についての基本的なレベルや技術を実践するために必要な医学的な判断とかそういったことについての勉強をしているわけです。ですから、そこから全く違う線の上にぽっと飛び出すのではなくて、ベースになるところはやはり一緒で、ただ、前提が違う。
　つまり、看護師さんがやってもいい行為と整理をされている行為をやりますよといってトレーニングを受けた人と、これはもしかしたらできないのではないかなと思いながら、あるいはしてはいけないと理解をして教育を受けた人の違いがあると理解するのが私は一番理解がしやすい。だとすると、今後、我々が議論すべきは認定や専門を持っている人が我々が言っていたところの、みんなができないと思っていたけれども、本当は看護師さんができるよねと言っている部分の実践というのは、その上に積み上げればきっとできるようになる。
　つまり7,000人とか600人というのは、これから認定し、認証しようという人たちのベースになり得る。それは８か月、２年間という枠組みではなくて、既に２年間と６か月とやっているとすれば、そこに必要なものを組み込めば、その上で認証制度というのは連続してできるはずだと私は理解しました。ここで言う「見える化」、「認証化」の話は、私はそのように理解しているので、もし私の理解が間違っているのなら、それを訂正していだきたいし、私はそう整理をさせていただきました。
○有賀座長　
　結局、星先生の言われることは、私の中核的な理解と基本的には同じなんです。つまり、現に働いている人たちが何かをしようと思って、認証を受けようとＡ、Ｂ、ＣのＡのできる資格のようなものを持とうと思ったときには、星先生がおっしゃるような現に働いている人たちがどうしましょうという話になりますので、基本的にそれはそのとおりなんです。
　ただし、やはりもともとのこの議論の出発点が実はそういう広い意味での看護の世界をそのまま浮揚させるような、そういう議論では実はなくて、法的に言うと診療の補助と療養上の世話という２つのこと。２つのことがばらばらに存在しているのでは多分ないだろうということは、ここの議論でも百も承知の上で。
　でも、やはり患者さんにぶすっと針を刺すと、そのことそのものは、針を刺される患者さんの社会的または家庭的な背景まで考えた上で、今後どうなっていくんだという話は勿論看護の重要な部分であるには違いないんですけれども、ぶすっという行為そのものはやはり診療の補助と考えると、ここでの議論は診療の補助について、どういうふうにして浮揚させていくかという話だった。したがって、専門看護師さんや認定看護師さんの議論はこの中で十分に入り込む余地がある。または大学院の問題だとか日本看護協会がやってきた教育も、その中に入り込む余地が120％あるわけです。
　だけれども、つくろうとすることそのものは、先生が先ほどからおっしゃっているように、神野先生もおっしゃったように、この漫画の中における法律上実施し得る業務は認定を受けていない看護師さんと同一であると。
　先ほど認証とありましたけれども、認定とか認証とか評価とかあるんでしょうが、それを受けていない看護師さんと同じだという話なので、結局ここでの議論が始まった。その議論は、したがって、ＡとＢとＣの議論になっていて、Ｃの部分については最後のページでこうなっているので、なるべく早くやっていただければそれはそれでいいだろう。Ａが決まればＢも決まるだろう。こういうからくりで、極めて現実の世界をずっとお釈迦様が私たちの世界を見るように見ると、いろんなものがうごめいていますけれども、言葉でもって整理整頓していくと、星先生が言ったようなことを私も言っている。そして、それは整理できる問題だと考えていけるのではないかなと思うんです。
　これはあげて指示をする側のポテンシャルとしては、星先生も私も神野先生もこの件に関して言えば指示を出す側になりますね。受ける側から見ても同じようなことではなかろうかなと想像はします。先ほど言った認定看護師が何かをするとかしないとかという話はたまたま漫画がそうなっているだけの話で、病棟における看護師さんがコーディネーターとしての仕事は山ほどやっていますから、とりわけ専門看護師に関して言うと、その手の部分でスーパーだと。
　認定看護師さんに関しては、ほかにやらなければいけないことがいっぱいあるので漫画に出てこない程度だと私は思うんですけれども、看護側からの今の議論を少し補完するというか調整するというか、よろしくお願いします。
○竹股委員　
　議論がかみ合うかどうわからないんですけれども、幾つか今、先生方の御意見から出てきた言葉で、医学的な判断という言葉とか医師が認めるのは個人なのか資格なのかその辺のところを伺ったときに私が思ったのは、私たち医療者というのはすべからくまず資格。資格が何かというと１つの保証です。ここまで教育を受けているから、この人はこういうことがポテンシャルとしてできるだろう。しかし、現場のリアリティはだからといってできるとは限らない。これは医師もナースもみんな同じです。危ない人には絶対にやらせませんから。
　ただ、個人のナースですごく優秀な人がいるんです。本当に長く10年、15年、20年やっていて、自分で自己学習し、勿論医師からも教わりながらいろんなことがすばらしくできるナースというのは確かにいるんです。
　ただ、そういう例外的なというか、そういう人たちとそうではない人たちをどうやって区別するのかと。医師と言ってもいろんな先生方がいらっしゃるんですよ。
　ですから、多分星先生のような先生がこの看護師はできると思えば、それはそれで保証になるんだけれども、本当にどの医師すべからく選んだナースが本当に患者様の安全を保った責任を持つ仕事ができるのかというと、それは保証がないわけです。
　私たちが一般的に安心できるのは、まず資格があるという安心があって、そして、今度現場でどうできるのかと２段階が当然あるので、そのまず資格的なものを今後は我々看護師が今までそういうレベルの教育を十分受けていなかったので、そういう教育を補てんして、それを資格というかどうかはわかりませんが、認証でもいいんですけれども、した上で保証ができているだろうと。
　そして、その次の段階で、現場でこの人は本当にできるのかという順序なんだろうなと思いながら伺っておりました。
　あともう一つ、医学的な判断につきましては、星先生がおっしゃっていることと私かみ合っているかどうかわからないんですけれども、例えば集中治療室などで患者さんを「もう集中室ではなくていいよ」と言ったとき、これは医学的判断なんですよ。もう一般病床でいいよというのは。
　医学的判断と使うときは、やはり患者さんの本当に病気の状態の総体を医師がこのレベルだったら、一般病床でいいだろう、このレベルはやはり集中治療あるいはハイケアだよというようなときに使うのかなと思いましたので、かみ合ってないかもしれませんけれども、そんな意見というか印象を持ちました。
○有賀座長　
　今、２つの大きな話をされた前者については、卵の勉強をされた人で鶏になった人がいよいよ働くというときに、早速何でもやらせるというわけではなくて、しばらくチームの中で一緒にやって、わかった上でやってもらうというプロセスと言っていますから全くそのとおりですね。それは特定に関わらず。
　恐らく星先生もわかって言っておられると思いますけれども、事務局から見れば、法律上の文言を上手にちりばめながらまとめたということなんですね。要するに、言葉のそれぞれの責任は法律にありますよと、私ではございませんという感じでつくっているのではなかろうかと想像しますけれども、それでいいんでしょう。余計なこと言ったかしら。
○星委員　
　私が言いたいのは、医学的判断というのはまさに竹股先生がおっしゃるように、医師が患者さんの状態を判断して、どんな行為をなすかとかどんな処置をなすか、あるいはどんなケアをするかということの判断であって、その看護師ができるかどうかというのは、医学的に判断をしてはいないわけですね。
　私が言ったのは、患者さんの医学的判断と対比をしてその看護師さんなり、あるいは看護師さんにさせていい仕事かどうかということを判断しているという意味なので、そこは医学的判断ではないのではないかという、ただ、それだけの指摘です。ですから、これは医師の判断だと。
　つまり、医師が看護師さんに指示を出すということ自体は、勿論医学的判断ですよ。看護師さんに指示を出すということ、そのものは医学的判断だけれども、ここで言うところのその看護師さんができるかどうかということを判断するという意味で「判断」という言葉を使っているならば、それは医学的判断と呼ばないのではないのと言っている、ただ単純に私が言ったのはそれだけの話です。そこが１点。
　もう一点だけ言わせてください。やはりそうなってくると認証の話が出てきて、我々の議論がだんだんと盛り上がっていくと、結局枠組みの話で業務独占と名称独占の話から逃げられないわけですよ。ここに両論併記のように書いてあります。
　認証の制度をつくって、医師にも看護師にもあるいは患者にも、この看護師は一定の能力、技術的な能力なり実践能力を持っているということをわかるようなことをしましょう。今までの認定や専門看護師は先ほど私が申し上げたように、その行為ができるかどうかわからない状況、もしくはしてはいけないという状況で教育をしてきたという前提があるとすれば、今度はできるということを前提に教育をした人というところが大きく違うだろうと思います。
　できるよと言ったときに、ここに書いてあるのは「みんなできるよ」と言ってしまったら、みんなができることになるから「見える化」できないではないのということとそごするわけですが、いや、違うんだと、みんなができるよと言って始まったけれども、このできるよと言ってから教育を受けて、本当にできるという認証を受けたのが新たな枠組みである特定看護師ですと説明をしないと、きっとわからないんだと思うんです。
　ですから、名称独占をもししないでやるとすればそういう枠組みにして、結局すべての看護師さんにできるということだけれども、そういうことを前提として教育を受けた看護師さんとして厚生労働省が認証しましたという枠組みであれば、みんながここに書いてあることは理解するだろうと思います。
　ですから、私は名称のあれはわかりませんけれども、業務独占について言えば、私はそういうことから言うと、業務独占をすると先ほど言っているように、今、現にやっている人たちができないというネガティブの方が前に出てきてしまうだろうから、私とすれば業務独占や名称独占の議論とは離してというわけにはいかないんでしょうが、ある種切り離しても、つまり業務独占や名称独占の話をしなくても、看護師さんはこういうことができますよと言った上で教育をして、それができますという認定をしたのがこの新しい特定看護師だという整理さえできれば、ここに書いてあるような「見える化」あるいはそういう教育を受けた人だということをみんなが理解するという、ここに書いてあることは担保できるのではないかなと考えるんですが、その辺りのところは整理する必要があると思います。
○有賀座長　
　先生、ここというのは９ページのこれでいいんですね。
○星委員　
　そうです。
○有賀座長　
　では、順番で前原委員、どうぞ。
○前原委員　
　星先生がおっしゃるとおりで非常に私も腑に落ちまして、先生がそこまで変わられたということに関して私は大変うれしいと思いますけれども、このままで通れば多分そうだと思うんですが、業務独占になる心配がある。よくできるナース、熟練のナース、できるナースがこういう行為を並べたときにできなくなってしまうというのだと、やはり医師会の藤川先生がおっしゃっているとおり、それは困ると。そこだけは何とかできないのかということで、私も第７回か８回のときに山本先生にお聞きして、業務独占にならないような認証制度の特定看護師というものをつくって、ある程度の業務を並べてどうするかわかりませんけれども、そこでもよくできるナースなり一般のナース、認定看護師、そして専門看護師ができるような法律というものはつくれるんでしょうかという再質問をしたいなと思います。いかがでしょうか。
○有賀座長　
　小松先生は、どういう御質問をしようと思ったんですか。前原先生のものは後で事務局から答えていただいて。
○小松委員　
　今の議論を少し広げてしまうかもしれませんが、先ほどからお話いただいているように、この枠組み、９ページを見ていったときに、診療の補助のこれまで含まなかった特定の医行為を含む一定の分野を新たな役割としてつくる特定看護師をどう枠組みとして出すかということなんですけれども、そのときにずっと気になっているのは前回から要件が満たされているからこそ、ある特定能力があると規定できるんですが、養成課程には２年課程と８か月課程の２種類を設けということで書いてあるんですけれども、これはいつの間にか、一番初めの在り方の報告のところ、あるいは12月に出てきた今後の検討に係る論点でも大学院教育と（１）にある「修士課程に変わる比較的短期間の研修を要件とする」と出ていたわけであり、これまでずっと認定看護師及び専門看護師のコースの内容についてのヒアリングがあったんですが、そこが前回からここが養成課程２年と８か月と規定された資料が出てきているわけであり、そこはやはり検討しないと、今、おっしゃっているように名称独占、業務独占とか考えていくときに、教育の内容のレベルがある程度認めてもいいだろうというところの要件として重要な部分なので、そこのことは検討をこれから進めていかなければならないかなと思っています。
　そのことを付け加えさせていただきました。
○真田委員　
　真田です。
　小松先生の御意見に関しまして前年度でしたか、報告書が出たときに、今、おっしゃったように大学院教育と比較的短期間の研修が出ていて、そこはもう既に特定看護師（仮称）に関しては、その要項を視野に入れてということは、先生、前提ですね。
○小松委員　
　その報告書に書いてあるのを私いろいろ繰ってみたんですが、そこが一番初めであり、その後ずっと資料の中には残っていたんだけれども、ここ１、２回のところではそれが養成課程という年限だけが入っているというところが気がかりでありますし、ずっと今、論議があるように、看護師の能力を規定していくときに教育の要件って非常に重要なので、そこの部分をきちんと忘れずに検討していきましょうということを申し上げました。
○真田委員　
　まだ理解ができていないかもしれないんですけれども、私の意見を言わせていただきますと、14ページに書いてある専門看護師と認定看護師の違いは何かというと、端的に役割が違う。３つ役割が多いから、これに関して専門的に大学院で教えましょうというのが一番わかりやすい説明になるのではないかと思います。
　ただ、共通は何が問題なのかというと、実践の能力の中で今まで保助看法に縛られていて、グレーゾーンだった部分をいかに「見える化」して、その人たちの技術をきちんと認証するかということが今のまさにディスカッションのポイントであるとするならば、今ここで看護の教育に関しての細かいディスカッションをするという意味が私には理解できなかったということが１点です。
　それから、私は有賀座長の案、座長案といって出てきた９ページ。この枠組みに関しましては非常にわかりやすい。まさに今回「見える化」する意味をしっかり出されていると思います。
　そして、最後に前回も言わせていただいたんですけれども、何が大事かというと、最後の３つ、ここを規定すれば医師の関与の程度、つまり包括指示の持つ意味と他職種の連携と安全管理ができていれば認証は可能になるんだというところの担保がされているので、９ページに関しましては大賛成の案だと思っております。
　これは私の考え方です。
○小松委員　
　付け加えさせていただくと、もう一つの危惧はここに書いてある養成課程には２年課程と８か月課程と書いてあるんですが、例えば今の論議で研修課程なり大学院修了というところ以外の想定もまたできるということが考えられるので、今まで看護の役割拡大は質を担保するという意味で、かなり教育のところの部分には力を注いできて、今の発展があるんだと思うんです。
　なので、そこは先生がおっしゃることはよくわかるんですが、かなり注意しながら言った方がいいのではないかなという意味です。
○有賀座長　
　要するに、歴史のプロセスの延長線上に私たちの将来もあるわけですから、そういう意味での歴史の部分の認識の仕方の強弱があると、今、言った養成課程の２年というのと、８か月程度の課程の２種類を云々という辺りの是認の仕方についても、やはり強弱がつくのではないかということを多分小松先生はおっしゃっているのではないかなと思います。
　そういう意味での強弱は、実は先ほど星委員がおっしゃったように、私たちの現実の世界を無視した議論には多分ならないので、したがって、何千人かおられるところの認定看護師さんの部分について本件を当てはめると、こういうことになるのではないかという議論もあったということなんだと、表面上は私は理解できるんです。
　そこのところをもう少し、極めて重要なポイントなので、養成課程には２年課程と８か月程度の課程の２種類を設け、業務の範囲に差を設けることとするということになると、認証の作法も変わってくる可能性がありますね。
　ですから、そういうことまで入れると、これはこれで大きな問題になることは、このページについてある程度コミットしていた私としても十分にわかってはいるんです。
　ただ、認証の部分に関して前原先生から法律を変えるのかみたいな議論がぽんと出たので、事務局からそこら辺の感覚的なことで、つまり認証ということがあるとすると、これは保助看法の法律、203号とかいうものがそのまま生き残った形でもいいのか、ないのかということを多分おっしゃっているんだと思います。
○村田医事課長　
　これはおっしゃるとおりでございまして、資料２の９ページの「枠組み」の整理は座長とも相談をして指示をいただきながら、今までのワーキングでの先生方の御議論を整理すると、こういう形になるのではないかというのを提示させていただきます。
　ポイントとしては、１つは、業務独占、名称独占についてでございまして、これはごらんいただいたとおり業務独占でこの要件を満たした看護師さんしかその医行為をできないとすると、それ以外はできなくなってしまう。それはまずいだろうと。
　一方で、全く何もそうした規定を設けずに一定の教育を受けた看護師さんによる実施が望ましい程度の通知で対応する場合には、一方ではすべての看護師さんの業務範囲では同一であるということから、だれもが特定の行為を実施することになってしまうということで、その両方は取れない、真ん中をいくしかないだろうということです。
　もう一つ、名称独占についても同じでございまして、要件を満たした看護師さんだけこういう名称を名乗っていいということになると、逆にそれ以外の方は名乗れなくなってしまう新たな職種の創設ということで違う議論につながってしまう。
　かといって、全く何も法的な中で根拠を設けないとすると、先ほどの「見える化」が図られなくなってしまう。教育を受けた看護師さんもそうではない方も全く同じで患者さんから見えないということで、それも真ん中にいくしかないだろうということです。結局業務独占、名称独占については両者の真ん中をいくような形で制度設計ができないかということで結論想定できますのは、座長がおっしゃるように、例えばの話でございますけれども、保助看法上に何らかの規定を設けて、こういった教育課程の研修を受けた方について認証をする枠組みをつくるということで規定を設けるということが考えられるのではないかということです。
　ただ、そうした場合に業務については恐らくその看護師さんの能力の差に応じて、医師の関与の程度等について何らかの制度的な差異を設ける。これは包括的な指示とか具体的な指示とかそういったことで差を設けるということも考え方としてはあり得るのではないかという整理でございます。
○神野委員　
　前回、山本委員から法律の改正が必要だという御意見をいただいたのですけれども、今の話は改正しないという話ですか。
○村田医事課長　
　いえ、私が申し上げたのは、そういう意味では保助看法にそういう規定を設けることも考えられる。これは山本先生がいらっしゃいますので、せんえつなことでございますけれども、そういったことも考えられるのではないかという趣旨でございます。
○有賀座長　
　そういうものを加えるというのは、この言葉の意味は改定するということですか。
○村田医事課長　
　おっしゃるとおりそういう規定を設けて、そういう能力の認証なり認定なりに関する規定を追加するということが考えられるということでございます。
○有賀座長　
　それは改定と言うんですね。
○村田医事課長　
　法律上は法律の改正という形になると思います。
○有賀座長　
　コメントをください。素人が云々と言っているだけですから。
○山本委員　
　業務独占や名称独占は、保助看法あるいは医師法など、今日、参考資料として配っていただいたようにいろいろな法律の中で決まっています。
　私にむしろ近い分野で言うと、例えば弁護士等になるわけですけれども、これは結局国が一定のプロの集団を１つの固まりとして認めたことを意味するわけです。
　今回の特定看護師については、今までの看護師の名称独占とか業務独占の制度と並んで、特定看護師に関して業務独占とか名称独占を認める、逆に言いますと、それ以外の看護師について別の名称とか業務独占という話になるわけですけれども、そういうことを考えていたわけではないだろう、当初からそういうことを考えていたわけではないと思います。
　ですから、今回の案もそういう意味で、極端に言えば、新たな法律、特定看護師法のようなものをつくって、そこに業務独占とか名称独占の制度を入れるということはしないと、私もそれは妥当だろうと、そうしないべきだろうと考えています。
　ただ、そういう意味で今までの看護師の制度と並ぶような制度はつくりませんということではあるのですけれども、しかし、今までの看護師の中で特定看護師の資格等の制度をつくりましょうということで、今回のペーパーになっていると思いますが、そういう業務独占とか名称独占という形にしないとなると、制度をつくる場合にもいろいろ柔軟な制度をつくることができるだろうと思うんです。
　既に特定看護師の資格の中で、９ページの１に、先ほども少し出てきた２年課程と８か月課程の場合とで業務の差を設けることが提案されています。例えばこういう分け方も可能になると思いますし、それから、３にあります医師の関与の程度とか他職種との連携体制とか組織的な安全管理体制との関係についても、ある業務が、医師の関与が非常に強い場合であれば、特定看護師でなくてもできる。特定看護師であれば逆に言えば今までいわゆる包括的指示と言われていたものでもできますとか、あるいは組織的な安全管理体制がきちんとできているところであればできますという区別をすることもできる。
　そうすると、かなり複雑な制度になり、それらを全部並べると非常に複雑なことになると思いますので、最終的には何らかの形にまとめることにはなると思いますけれども、いずれにしても、柔軟な制度のつくり方が可能になるのではないか。したがって、前原先生が先ほど言われたことについて言えば、それは可能だろうと私は思います。
　専門看護師さんとか認定看護師さんの話も、特定看護師の話とまったく違う話というわけではなくて、特定看護師はあくまで医行為に焦点を当てた場合の制度としてつくりますという話なので、その中に専門看護師とか認定看護師の制度を組み込んでいくこともできると思うんです。
　それは今後の細かい部分の議論になると思いますし、更に言えば、法律をつくる場合、改正をする場合には、経過規定を大体入れますので、既に認定看護師とか専門看護師の資格を持っている人を、特定看護師の制度にどういうふうに乗せていくかについても、考える余地はあるのではないかと思います。
　例えば一定の研修をした上で特定看護師としての資格を認めましょうとか、この辺は実態にも関わりますので、私には最終的な判断はできませんが、制度論として言えば今までの専門看護師さんとか認定看護師さんを特定看護師の制度の中にどう入れていくかという議論をすることも可能だろうと思います。
○有賀座長　
　どう入れていくかということになるといえばなるんですけれども、でも、実はそういう看護師さんたちの仕組みを利用しながらこの手の議論が出発していることも事実ですから、その辺は謙虚に行ったり来たりが行われるかなと。
○山本委員　
　あくまで制度の側から見るとそういう話になるということですから、実態は逆だということかと思います。
○有賀座長　
　どうぞ、井上委員。
○井上委員　
　今までいろいろな論点が出ましたけれども、おおむね私個人としては納得できることだと思います。
　先ほどの真田先生と小松先生の意見がかみ合ったかどうかなんですけれども、去年の３月の報告書で大学院ということが出されていましたが、今回それがなくなって、２年課程となっているんです。２年課程と８か月、それまではずっと６か月だったのに。
　もう少し先の話になるかもしれませんが、議論では医行為だけをするわけではなくて看護ケアの中に取り込んでというのが座長のおっしゃる漫画というところになってくるんですが、それはどのように具現化するかというと、ここで話し合いは医行為の部分に特化するということであるならば、また、大学院という言葉を使わないのだったら、最小限のものにしてそれを幾つか重ねて、それを２年課程、それをたまたま大学院でやるということはあり得ると思います。
　けれども、先に大学院教育のプログラムを考えて、その一部を言葉は失礼かもしれませんが、下方解放するようなと、これはやはりおかしい。松竹梅でいくなら、先生はＡとＣをやってＢが出てくると言いましたが、むしろＣ、Ｂと積み重ねていって、Ａにたどり着くということであって、先にＡをつくってそのうちの一部を例えばＢ´みたいにしましょうみたいなのは、これは文科省の方もオブザーバーとして出てくださっているので、専門的なところかと思うんですけれども、大学院と決めずにむしろ論議は最小単位にして、それを８か月のところもあれば１年のところもあれば、１年２か月のところもあるという発想の方がむしろ柔軟性は高まるのではないかと思います。
○有賀座長　
　私も看護教育というか大学院の教育とか、そういうことを無理やり勉強させられてきたので、今の話は私なりによく理解できますが、もともと存在したのは認定看護師さんと専門看護師さんと大学院での教育のプロセスがあった。という話が所与の条件であり、そこから出発していますから、今の山本委員の話ではありませんけれども、いよいよつくろうという話になったときには、その部分でどこを残し、どこを消すかという話の中での整理に恐らくなるんだろうと思います。
　私、先ほど小松先生の話のときに、２年課程と８か月程度の課程の２種類を設けと、そうなった途端に恐らく試験そのものの内容、試験で問うものについても恐らく差が生じてしまう可能性があるだろうという話をしましたけれども、そういう意味では今の御意見ももしＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅとあったとすると、分野別の試験が何となく起こるのかもしれないということになりますので、すべての各論がすべて総論とリンクしているということになってきますね。
　いいんですね、先生。星先生、目が合ってしまったんですけれども。
○星委員　
　多分私たちが今までうまく議論がかみ合わなかった理由は、みんなが想像しているものが違っていた。大学院から始まるというスタート地点に立った人から見れば、神野先生もそうだし、うちもそうだけれども、小さな田舎町からすれば出ていくことができないではないか。そういうところで名称独占なり業務独占をかけられたら、それこそ医者が少なくていい看護師がいて、包括的指示で何とかしてほしいところに限ってできなくなってしまうのではないかという心配をしながら、この議論をしてきたわけです。
　やはり質の高い看護師さんたちが包括的な指示に基づいて一定程度の判断をしながら医療をしてくれるというのがチーム医療の中で一定の役割を果たし、それが患者さんや医療提供体制にはプラスになるんだというのは、一方で共通の理解をしてきた。
　しかしながら、この特定看護師という言葉を使って、それを資格認定をして、業務独占や名称独占をもって看護師さんの上の資格のような形でつくる、それも大学院教育でなければならないんだという一方の考え方とかなりすれ違ってきていたのかなというのが私の印象で、有賀座長を中心にとりまとめていただいた今回の発想は、そうではない、名称独占や業務独占の話ということは一方で整理は必要だけれども、そういう資格制度をつくるのではなくて、看護師さんというのはそもそも業務として２つあって、診療の補助と療養上の世話のうち診療の補助についてはごめんなさいね、今まではっきりさせてこなかったねと、しかし、それについて一定程度はっきりさせましょう。それはできることにするけれども、それをやるということについては外形的の何らかのみんなが安心できる枠組みをつくりましょうという提案だろうと理解しています。
　そう考えれば、私もこのことに関してうわっという話ではなくて、だとするならばといって、認定看護師や専門看護師を持った人は先ほど私が言ったように、前提してそういうことができるという形で始まっていないので、その人たちにもそういう前提として始めるとすれば、教育し忘れたことがあるんだとすれば、それを加えればプラスとして上がっていけるという話にきっとなるんだろうと思うんです。
　ですから、我々が何となくお互いの顔色が変だな、変だなと思っていたのは、どうもそういうところに原因があったというか、実はわかってはいたわけですが、最後に座長がそういう提案をされて、だとするとこれからの我々の議論は相当程度具体的にどういう認証の仕方をしていくのかとか、現場で、大学院ということでないとすればどんな教育のやりようが考えられるのか。その施設認定がだれがやるのだとか。あるいは類似の制度がほかの資格法の中にないんだとすれば、新たな枠組みとして考えるとすれば、ほかの資格制度はどんな影響を与えるんだろうかとか、そんなところを我々は法律論とは別に我々の現場の議論としてどうなのかということをしっかり議論して、それをちゃんと法律の中に書き込んで、それが具体化して医療の質が上がる、看護師さんたちのそういう自分たちの安心して医療が提供できるという体制ができるということにつながるのであれば、反対する理由はきっとないんですよ。
　だから、元の会議のところでの話はきっとそうだったんだろうと思うんだけれども、我々が長らく14回にわたりしてきた議論の中には、やはりそういう違った考え方が混ざっている中で整理し切れなかった部分があるんだろうなと今、改めて感じて、座長のおまとめと理解については一定程度私も理解をしましたので、ここから先については我々でできることをしっかりとできるだけ早く整理をするべきだと思います。
○有賀座長　
　どうぞ、神野委員。
○神野委員　
　これまでのこのワーキンググループの14回の中で一番前向きな話ができてすごくうれしいのですけれども、あくまであえて確認ですが、18ページのＡ、松のところは、特定看護師さんになった人はこれ全部できるというのではないですね。今の私たちのアグリーメントは。
　養成課程、養成試行事業もそうだけれども、感染症が得意な人はこれとこれができるし、在宅で養成課程を受けた人はこれとこれができるという、ここから選ぶという形でのアグリーメントでよろしいのですね。皆さんに確認です。
○有賀座長　
　私はそう思っています。なぜかというと、みんなという話は、論理的にはみんなという人がいたとしても具体的にそういう人はいないわけです。だって先生だって、私だって同じ医師としての免許を持っていますけれども、プラスアルファが起こった途端に、私ができることで先生がやらないこともありますし、先生がやることで私がやらないこともできるわけですね。
　だから、そういう意味で専門性が特定の、次に話すことはまたごちゃごちゃになる可能性があるので、ごちゃごちゃは後にしますけれども、診療の補助というその切り口において多少普通の人よりもよけいたくさん勉強しているという意味でもし認めたとすると、これもあれもどれもみんな勉強しましたという話は多分論理的にあり得ないだろうと思う次第なので、私は先生と感覚的には同じです。
　先ほどから言っているみたいに試験をするときに、どういう試験になるのといったときにそのことは聞いていきますね。つまり、関係ないものまで試験をやるのかいという話も起こりますし。
○星委員　
　試験をやるのかどうか自体が。
○有賀座長　
　だから、認証といったときの客観的なものにするときに、一般的には客観的にわかるようなルールを使って人を評価しますから、その試験が口頭試問なのか筆記試験なのかということなど入れれば、いろんなことがあっていいと思いますけれども、少なくとも評価をしようと思うと、そういうことが起こるのではないかということを言っておりました。
　少しだけ追加させてください。結局星先生が今までの議論の結構紆余曲折の部分を整理してくださったので大変ありがたいんですけれども、多分ここにいる看護師さんたちも聴衆の中におられる看護師さんたちも「看護とは」と言ったときに、ＡとＢに２つに分かれると法的には書いてあるが、そんなものではないと多分思っておられるんですよ、強く。
　だから、診療の補助だけがぴかぴか光るなどいう話はそもそも乗れないというのがあったのではないかなと私は思っていて、この議論が比較的長期に及んだ１つの大きな理由だったのでしょう。そのことはそもそも看護の方からもともとそうなんだということを理路整然と説明していただければ、私たちはそれに乗ったと思うんですけれども、そこにいくまでお互いに議論しながらやってきたということです。従って、今、ここに至って診療の補助の話をしているが、それを支えているのは実は診療の補助ではない方の療養上の世話であり、実は療養上の世話が存在するためには、診療の補助という強い武器があって存在するという相互補完的な関係にある。
　だから、１＋１が２になっているわけではなくて１＋１は実は３になっているということを踏まえてこの議論をすれば、恐らくお互いによくわかるのではないかという感じです。つまり、私なりの整理の仕方。
　どうぞ、川上委員。
○川上委員　
　９ページで２点申し上げたいと思いまして、１点は公的認証のところです。当初、保助看法を変えると聞くと、法律に基づいて「（仮称）」の取れた「特定看護師」という資格を新しくつくるのではないかということを皆さん警戒していたところもありました。しかし、そうではなくて、あくまで客観性を持たせるための公的認証制度をつくるところだけを法律的に工夫されるということであれば、多くの医療関係者も理解しやすいように私も思いました。
　もう１点は、９ページの下から１～２行にある、「他の職種との連携体制」も含めて「差異を設けることが考えられるのではないか」ということについてです。いろいろな考え方もあるかと思いますが、例えば、医師と看護師と間での指示の出し方や内容が変わったとしても、チーム医療全体の枠組みとして見れば、医師と他の技師との間や、法的には医師から独立していますけれども薬剤師も含めて、多職種でチーム医療を行っているので、互いの距離感が変わるわけでもありません。これまでと同じように連携していけばいいと思いますので、ここであえて「差異を設けること」を書き入れなくてもいいのではないかという気が私はいたします。コメントとして申し上げました。
○有賀座長　
　恐らくえらいたくさん勉強しているナーシングスタッフがいたとすると、薬剤師さんに対する質問の質も少しは変わるだろうと。そういうことまで入れると他職種との連携体制に差異が生じるという、もっと広くて深い意味だと思えば、それはそれで差異のありそうなものをピックアップしてみると、ピックアップできるのではないかという程度の意味ではないかと私は思うんです。
○川上委員　
　ただ、こうお書きいただくと、今までは個別具体的に相談もしながら一緒に連携していたものを、今度はそういった体制を飛びこえて、それこそ包括的にではないけれども、看護師がやれてしまうような差異が生じるおそれをやはり皆さん危惧されると思います。要するに、医師と看護師の間の関係が多少は変わっても、他の職種と看護師との位置づけとか連携の体制が変わるというよりは、今までと同じようにチーム医療として連携していけばいいのではないかと思いますが、その辺は言葉の書き方の問題かとも思います。
○有賀座長　
　私が今、言ったみたいな一緒に働いているナーシングスタッフと私のところの救命センターに出入りしているあのナースとのやりとりを見ていると、恐らくそういうふうになってしまうだろうなと、カンファレンスの景色が変わるのではないかなと、そういう感じでおりました。
　お願いします。
○英委員　
　本当に今日、大分いろんな意味でのコンセンサスが生まれてきたところだと思うので、アグリーメントの１つとして、私なりに理解ができないというか整理がつかない部分を皆さんと一緒に考えたくて。
　18、19ページで具体的な医療行為の先ほど来議論になっている松竹梅で、例えば慢性期の部分などを見てみると、胃ろう・腸ろうのチューブ・ボタンの交換であったり、末梢静脈挿入式の中心静脈カテーテルの挿入だったり、中心静脈栄養カテーテルの挿入であったり、嚥下内視鏡であったりと、これは栄養療法全般をこの特定看護師さん、つまりＡはかなり踏み込んでできる具体的なイメージなんだと思うんです。
　ＢとかＣとか見てみると、Ｂだと今度は経管栄養の移管の挿入や入替え、つまり多分経鼻の移管を想定されていると思いますけれども、それはＢはできる。
　また、Ｃにおいては末梢の血管静脈ルートの確保や輸液剤の投与。つまり脱水症の治療ぐらいまではできるというイメージで、それぞれＡ、Ｂ、Ｃにおいて医療行為が異なっている。
　そういった意味では絵の方に戻ると、６ページに褥瘡の絵がございましたけれども、デブリードマンや電気凝固メスによる止血をするのは多分Ａであろうし、Ｂにおいては創傷の被覆材や外用薬ということになるのかもしれません。
　ただ、このときに行為によってＡなのか、Ｂなのか、Ｃなのかという議論と同時に、包括的な指示においてＡなのか、Ｂなのか、Ｃなのかという議論が多分あると思うんです。だから、私の今までの理解だと特定の看護師について言うと、包括的な指示でかなりできる。一方で、ＡとかＢについては具体的な指示においてできる人たち。
　そうすると、具体的な指示があれば例えばデブリードマンはできないのかどうなのかという議論も私の中にはまだアグリーメントできないわけです。つまり、具体的な指示があればデブリードマンまでやっていいと考えるのか、もしくはやはりそこは業務独占というかそこを考えていくべきなのかというのを私の中で理解ができてないだけではなくて、委員の先生方は理解できているのかもしれませんけれども、今後その辺りのアグリーメントが必要なのかなと思いました。
○有賀座長　
　やはり個別的な話をすると、全体的な話にいくという典型的な話だと思うんです。だから、それはその部分だけをぎりぎりと議論するという話には今、ここではならないとは思うんですけれども、指示の在り方と看護師さんたちの作業の様子というのが総体的に変わってくるという意味においては、先生がおっしゃる包括的な指示と具体的な指示の関係は一体何なんだという話に十二分になってしまうんです。
　それは私、今日場合によってこういう観点でも議論していいのではないか。包括的な指示って何なのっていうことをもう一回やはりこの場でやった方がよいかも知れない。文字面としてはどこかのページに書いてあるので、法的にはそういうものだと厚生労働省の方々は多分お思いになっていて、それはそれでいいと言えばいいのかもしれませんけれども、でも、それは丸投げとは違いますね。
　私が前に言っていたのは、よきに計らえというのもどうも違うのではないかと。でも、よきに計らえはひょっとすると同じような価値規範を持った看護師さんとドクター同士だと、よきに計らえと言ってもいいのかなと思ったり、そこら辺は今後の大事な問題になり得ると思っています。いいですね。
○英委員　
　はい。結構です。
○有賀座長　
　今のことですか。
○川上委員　
　ええ。指示のところですけれども、言葉上の問題なんですが、「包括的な指示」もその内容は具体的だと思います。「具体的な指示」と「包括的な指示」が対立の概念であるのではなく、「具体的」の反対は「抽象的」です。しかし、指示というのは基本的に具体的なものであって「抽象的な指示」はないですから。「個別的な指示」なのか「包括的な指示」なのか。要するに、「個別的な指示」は１つの「具体的な指示」であり、「包括的な指示」は例えば「具体的な指示」が３つあってその選択も含めて「具体的」に出すのが「包括的な指示」ではないかと考えます。この辺りは言葉の整理が必要ではないかなと、個人的には思います。
○有賀座長　
　今のは11ページですね。具体的な指示と包括的指示というのは、11ページ。
○川上委員　
　そうです。
○有賀座長　
　具体的な指示というのは、恐らく法律の文言はあったんですね、そこだけ。その後、小松先生の方にいきますから。
○島田看護サービス推進官　
　資料の12ページに救急救命士法における例をお示しておりますけれども、12ページの救急救命士法の参考条文の第四十四条に「救急救命士は、医師の具体的な指示を受けなければ、厚生労働省令で定める救急救命処置を行ってはならない」となっていまして、二条、四十三条、四十四条と見ていただきますと、そもそも救急救命士は「医師の指示の下に、救急救命処置を行うことを業とする」となっておりまして、その中でも四十四条にある「医師の具体的な指示を受けなければ、厚生労働省令で定める救急救命処置を行ってはならない」という使われ方をしておりまして、法律上、医師の具体的な指示というものが明らかに使われているというものでございます。
○有賀座長　
　たかだかと言っては失礼ですけれども、たかだかそういうものなんです。包括的指示というのは、よきに計らえと私は言いましたけれども、実は救急救命士に除細動の適応がありそうな状況にあっては、それこそよきに計らえと、やってくれと言えばばっと一連のことをやる。でも、一連のことは実は具体的にあらかじめ決められている。そういう意味では、川上先生がおっしゃるように救急救命士に関する包括的な指示とういのは具体的な指示なんです。
　ここに書いてある具体的な指示というのは、そういう意味では個別的な症例に対する一つひとつの具体的な指示と、こういう話になってしまうんです。ですから、このページに書いているここは、川上先生と基本的には同じではないか。
　だから、包括的な指示って何という話は、やはりもう一回議論してもいいのではないかなという感じです。
　小松委員、どうぞ。
○小松委員　
　９ページにあるような枠組みの考え方で、特定看護師として実際に現場の中で業務をやっていくというときの部分に入ってくると、18ページの処置、医行為が出てきてというところがまだ検討が足りていない部分で、そこの部分を役割として見えるような形で業務とか行為の内容をある程度イメージを私たちができるように出さないと、実際に共同して働く医師や薬剤師、あるいは一般の看護師という人たちが一体この人は何をする人なのかというところがやはり不明確になってきて、本来的な９ページで一生懸命法的にある名称独占とか業務独占とかといったことをクリアーしながらできた資格としても、医療現場の中でみんなが「見える化」で活動できるかというと、まだ18ページのところというのはそうではなくて、処置屋という形で看護の役割拡大をしていく懸念も私自身はここだけだとするので、そこは検討が必要かなと思います。
○有賀座長　
　そういうふうな意味で大事なのは、試行事業ですね。現在、並行的に行われている。だから、その方たちが今、処置屋とおっしゃいましたけれども、救急隊は昔運び屋と言われた時期があるんです。救急救命士が医行為をやりながら、病院前においても医療の出発点を担っているんだということで、地域地域においてはやっているわけです。先生のところもやっているでしょうし、星先生もやっておられますね。
　だから、そういう意味では運び屋からもう少し内容の濃い市民にとって役に立つような仕事ぶりが展開するようになった。
　18ページを見て処置屋ということで言ってしまいますと、先ほど言ったように、診療の補助と療養上の世話という、これは法律の言葉ですが、それを全く分けて考えることができるのかという根源的な問題にまた戻るわけですから、先ほどと同じように理屈としてはそういう議論をするけれども、看護師さんの一人ひとりは先ほど言ったみたいに調整もしているし、療養上の世話ということで言えば、新しい武器を持った人はもっとそちらの方も恐らくできていくことになるんだろうということも含めて、全体としては看護師さんのお話をしている。そちらの話をしているわけではないということでといかざるを得ないと、そもそも私はそう思います。
　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　
　先ほど有賀先生が代わって言ってくださったかなと思いながら伺っているんですけれども、私の解釈は今、この話の中では特に今まで看護師がやらなかった医行為をどこまで拡大するのかという話だったので、いわゆる処置的なことが多く羅列されている。
　これは看護職から見たら耐えがたい、何ですかこれはということになります。しかし、それは具体的な行為になれば、処置的なことになるけれども、むしろ私たちはこれを一つひとつ行うプロセスの中には必ず看護を入れなければ我々が専門職として行う意味がないととらえて、今まで自分なりに解釈というか納得してきました。その行為に看護があるのかどうかについては、これから我々が専門職にかけてやっていくことなんであって、こういう処置まで我々の専門的な今までやってきたいろいろな教育の中で伸ばしていくことが看護職の発展につながるであろう、これは議論が分かれるところなんですが、ということなのかなと私は考えております。
○有賀座長　
　今、いみじくも看護の発展とおっしゃいましたけれども、その部分が一般の人たち、病気を持った人たちにとっていいことだということを前提にしているわけですね。そうでなければその話は成り立ちませんから。だから、そういうことでいくと、ここに書いてあるそれぞれの言葉、処置といえば処置ですけれども、その処置の背景の人たちにとってどうかと。
　だから、抗がん剤の治療を受けている人たちがいたときに、その人たちについての判断と一定の何らかの処置的なことも含めた次の作業をしようと思ったときに、先生がおっしゃいましたね。ドクターをその都度呼ばないと話が展開しないのでは、とてもではないけれども仕事にならないという話は患者さんから見れば、とてもではないが診療を受けていることにはならぬという話になります。だから、そういうものだと思えば、そんなにけんかするようなネタではないと私は思っているんですけれどもね。でも、初めは結構けんかだったんだね。
○竹股委員　
　そうですね、解釈の違いがありましたからね。
○有賀座長　
　それはだから、一番わかりやすいのは手術場でのみ助けてくれという話がもしあると、何となく手術場にも看護があるんですけれども、あの看護そのものは言葉をしゃべってああしてくれ、こうしてくれという人たちの看護とは少し違う看護があるので、よけい診療の補助の部分にあっという間に突っ走ったということは実はあるんですね。
　井上委員、どうぞ。
○井上委員　
　小松先生がおっしゃった処置屋ということ、その懸念は私も何回か言ったことがあって、前回も18、19ページがひとり歩きするのは困るということを言いました。その前に神野先生がアグリーメントとのご発言で、例えば18ページ全部をやる人などイメージつきませんとおっしゃって、座長もそうだ、そうだと言ってくださったので、私は今日はとても心穏やかにここに座っていられるんですが、この18ページ全部やるなら大学院でなければだめだ、特定看護師でこれ全部やりますなど、そういう教育をしてしまうと、多分処置屋になってしまう。
　だから、そこには竹股先生がおっしゃったように、膨らませていくケアの中でうちはこれとこれということになるんでしょうが、先ほど英先生が例を出してくださった栄養補助だと、こういう段階がある、栄養補助に関してはこういうことで、呼吸補助に関してはこういうことでと、やはりそういうのがないと本当に18ページだけが表に出て行って、うちは２年間かけて大学院へ行ってこれが全部できますなど、そんなことは医師でもあり得ないことだし、そういう結論には是非なってほしくないと思っております。
○有賀座長　
　どうぞ、英委員。
○英委員　
　大事な局面に立ったのかなと思っています。今のお話を受けてなんですけれども、先ほどの包括的な指示、具体的な指示で自分なりにずっとイメージしているんですが、例えば御飯が食べられない患者さんがいたときに、包括的な指示では何か栄養補助療法を考えてという包括的な指示が出たとします。
　そうすると、Ｃの人たちは点滴を具体的な指示でくださいということになるでしょうし、Ｂの人たちは経鼻の栄養の指示を具体的にくださいということになって、Ａの人たちはいきなり何でもやります、嚥下内視鏡もやりながら胃ろうの管の交換もしてという感じになるのかなと、随分ＡとＢとＣの間のギャップが非常に大きくて、だから具体的な指示を出せばＣの方が認められている行為まで全部をやるイメージでやるのかどうか。非常に現場のイメージをつくる上では大事な分かれ道なのかなと思って、先ほどからずっと考えてはいるんですけれども、その辺りは皆さんはどんなふうに考えられているんでしょうか。
○真田委員　
　英先生、先ほど褥瘡のお話が出たので、機能的にどういうふうに包括指示等を考えるのかなというのは今、６ページを見て思っていたんですけれども、褥瘡の患者さんがまず来られて、ここに必要なものはある程度の診療の枠組みですから、ガイドラインというものがある。
　そうすると、特定の教育を受けた枠組みの看護師に医師ならば三度、四度の褥瘡の患者さんに対してはある程度一般的なガイドラインに沿って治療をしてもいいというのが特定の看護師に出る包括指示ではないかとするならば、今、おっしゃったように、具体的な指示をナースに出すならば、あなたは創傷被覆材を選んでもいいです、あなたは外用薬を選んでもいいですという項目一つひとつに対して指示を出すのが具体的な指示で、それが一般の看護師あるいは特定のＢの、先生がおっしゃったある程度のトレーニングを積んだナースがする。
　そういう包括指示、具体的な指示ということで現場は動けるのではないかと私は思っているんですけれども、いかがでしょうか。
○英委員　
　皆さんのコンセンサスということなので、そういうイメージでもつきやすいと思います。
○有賀座長　
　私自身は急性期にどっぷりつかってやってきましたけれども、急性期の特定看護師さんのトレーニングの東京医療センターの話もありましたし、この間九州の飯塚病院が特定看護師さんをいずれ働いてもらうという話で、ここに来てくださいましたね。
　だから、私たちが紙を見ながらイメージをしながらということは、話の整理という意味では極めて重要なので、それは絶対必要なんですけれども、一方で本当の景色が向こう側にあるわけです。ですから、それがまだ少ないので、余り真に迫るような形で私たちに訴えてはこないんだけれども、あれが１個や２個ではなくて10個、20個になれば、相当程度訴えてくる。
　そうすると、今、先生方が議論していることは、現実はこうだったということがあって、多分患者さんが相手ですから患者さんにとって一番いいことをしていると思うんです。トライアルだから２番目にいいことをしようとすることは絶対あり得ませんから。
　ですから、そういう意味では一番いいことをしようと思ったことの積み重ねが私たちにとってはとても大事な話になるのではないかと思うので、業務のトライアルの部分は何となくなし崩し的みたいな話がないわけではなかったんですけれども、事ここに及んではやはり十二分に利用する価値があるのではないかなとは思います。整理をしてやっていきさえすればということなんですけれども。
　お願いします。
○星委員　
　やはり今回でぐっと前に進むのはいいんですけども、私が先ほども発言しているように、養成試行事業も余り慌ててというか随分頑張ってやって、実践の方も始まった。しかし、まだまだ包括的指示をどう出すのが適切なのかとか、あるいはどんな教育をすると上手にできるようになるのか、看護師さんが思っているそういうものを傷つけずに、技術的なものを療養上の世話とセットで教育をしていくというのは、どういう枠組み、風景なんだろうということがまだまだ、その意味においてはまだ風景と言いますか、みんなの意識がまだそろっていないんだろうと思うんです。
　ですから、私は保助看法の37条に書いてあるように、医師の指示を受けなければやっていけないんだと、そこは大前提として動かせないものである。そして、11ページに書いてあるように、３つ目の○「医師が当該指示が適切であったかどうかについて責任を負う」、ここも一方曲がらないところで、この２つの曲がらないものがあって、そして、その上で先ほどの被覆材を選んでもいいというのは具体的な指示かどうか私もいま一つ理解できないんだけれども、それにしても今、続けられている試行事業の成果をきちんと私たち自身が評価をして、それから、勿論認定なり評価の仕方、あるいは認証の仕方についての具体的な考え方、法律上どんな条文にどんな形で盛り込んでいくのか、そこまで我々の責任かどうかわかりませんが、具体的なイメージはこんな感じというだけで終わりにはならない。
　試行事業も我々が責任を持って始めていることですから、私はある枠組みについて共通の理解が一定程度得られたというところまでこのワーキンググループでやった後に、先ほど言った試行事業の結果やそれをどう位置づけるかについて丁寧な議論が必要で、その上でこういうことが世の中で定着していくという時期、あるいはそういう移行期みたいなものがあって、何年かかるかわかりませんけれども、医師と看護師とあるいは他の職種が共同してやれる、まさにチーム医療が実現していくというストーリーなんだろうと思うので、今日ここで何か１つのもしかしたらワンステップ、階段を上がったのかもしれないが、ここですべてが解決というわけではきっとないんだろうし、14回やって階段を１段しか上がっていないような気もしないでもないわけで、それも随分私に責任があるのかどうかわかりませんけれども、いずれにしても私が今回14回にして理解できたのは、私が思っているものと皆さんが考えているものにかなりずれがあった。特に看護師さんの中にも幾つかの考え方のずれ、ずれといいますか違いがあった。
　ただし、先ほど言った２つの事柄については、やはり曲げられないといいますか、それ自体は変わらないものであってということだろうと思うんです。
　ただ、現実に何となくどきどきしたままやられているＡに入るかＢに入るかわからないけれども、という現場がやられている中でこの議論をし始めたときに「え、これってしてはいけなかったものなの」とか「これってどうなの」ということが余り長く続く状況も決していい状況ではないと思うんです。
　ですから、試行事業をもしやるのであれば教育課程の卒業生とか何とかということにもしかしたらこだわらずに、一定程度の要件を満たしたところでの指示のやり方とか具体的な看護師さんとしての技術の訓練の仕方だとか教育のプロセスみたいなものをもう少し広げて考えてもいいのではないかなと思いました。
　ですから、七千何百人という人たちや六百何十人という認定や専門看護師さんたちの教育課程をもう一回つぶさに見てみれば、先ほど言ったような共通項があるのだろうし、そこに何か具体的な、これができる、あるいはこういうことができるようにという教育目標を立てたときに、付加される教育項目はあるんだろうということをもう少し具体的に。
　行為だけを切り出してしまうと、確かに非常にわかりにくいし、処置屋というかこれができる人というのを看護師というのか、それが看護師の上に位置づけされるのみたいな話にまたなってしまうと思うので、私はそこら辺をきちんと整理をしながらみんなで議論をしていくべきだろうと思いますし、その意味ではもう一歩、次のステップに向けての指導を座長にお願いしたいと思います。
○有賀座長　
　先生が冒頭に言われた２つというのは、何ページのどこですか。
○星委員　
　参照条文の三十七条に書いてある。
○有賀座長　
　参考資料ですね。
○星委員　
　はい。保助看法の三十七条「主治の医師又は歯科医師の指示があった場合を除くほか」ということと資料の11ページの「１．医師の指示」の３つ目の○の「医師は当該指示が適切であったかどうかについて責任を負う」ということについては、私は変わらない。
○有賀座長　
　11ページの。
○星委員　
　11ページ「１．医師の指示」の３つ目の○の最後の行です。
○有賀座長　
　責任を負うという、この11ページのこの部分と参考資料の三十七条ですね。
○星委員　
　はい。
○有賀座長　
　どうぞ、竹股委員。
○竹股委員　
　これはまたこれからの議論にしていかなければいけないとは思いますが、今の松竹梅の医行為、特にいわゆる松の部分というのは非常に患者様、人体に侵襲性が高くて危険を伴うものばかりです。すべてそうだけれども、特に危ない。
　現場のナースに非常に厳しい言い方をすれば、見よう見まねでやらせれば技術的なことって習熟するんです。テクニックですから、回数を重ねればだれよりもうまくなるんです。
　しかし、この背景、これを間違ったらどういうことが起きるのか。あるいはこういうことを絶対やってはいけないことなんだとか、そういうことはかなり教育を受けませんと本当に危険な行為になるんです。
　だから、私は一般のナースにあたかもこれも全部そこの現場の医師の具体的な包括指示の下でやり得るというメッセージを与えてはならないと思っています。
　ただ、さはさりとてそこが特定看護師の業務独占なのかという話になってしまうと、また話が戻ってしまうので、それが９ページの３の医師の関与の程度とか他職種との連携とか組織的な安全性、こういうところで担保するんだろうなとは理解はしているんですが、やはりこういう医行為のすべてとは言わないけれども、松と梅も一部あるかもしれませんが、このレベルを一般のナースに技術的なレベルで開放しては、オーソライズさせてはいけないと私は心から思っています。
　その辺はどうお考えでしょうか。
○有賀座長　
　そのための教育の仕組みなり実際の業務のトライアルという、そういう話なのではないですか。
○竹股委員　
　それならそれでよろしいんですけれども、その辺がまかり間違えてしまうと、この松竹梅のレベルの医行為は基本的にどのナースもやり得る。実際できないがやり得るという承認をあたかも与えたような印象を与えてはいけないのではないかと私は思います。
○有賀座長　
　だから、そういう意味ではよく議論がありましたけれども、そのことによって起こるさまざまなことについて、例えば神野先生の病院でもしやれば、それは院長の責任という話に私はなるので。
○竹股委員　
　だけれども、責任は結果としての責任ですから。
○有賀座長　
　だから、そのことをどう具体的に全うするかといえば、組織的な安全管理体制とかそういう話になってくるわけで、だから、最終的にはチームなんです。
　つまり先ほど処置屋という言葉が出ましたけれども、その部分に話を特化させるとあるところへ明言していくような、そういうふうな。
○竹股委員　
　だと思います。ですから、すんなりとはいかないと私は思っています。
○有賀座長　
　すんなりとやってこなかったことは事実ですね。
○竹股委員　
　そうです。今日、すんなりとやれそうな感じがあったけれども、すんなりはそうそういかない。
○有賀座長　
　でも、14分の１ですから。
○前原委員　
　すんなりといってほしいと思って黙っていたんですけれども、私が言っている松竹梅でもＡＢＣでもいいですが、Ａの医行為、処置屋になっても竹股委員がおっしゃるとおりテクニシャンですね。ただ、それを教えればそれはシミュレータでやって、IVHの刺し方だとかどこにやれということに関しては、それは看護師さんの方がうまいかもしれませんね。
○竹股委員　
　たくさんやれば。
○前原委員　
　だから、急性期のこのことに関して言うと、Ａのものというのは、やはりそこにはどういう合併症で、どういう解剖があって、どういうことが人体では起きるのかというところの教育が私は大事だと思う。
　それで、高目の球を是非投げて、Ａ課程というのは、先ほど大学院と言ったのは、そういう意味で医学教育というもの、医学教育というのは看護師さんも当然受けなければいけません。医学の知識の下に正しい判断をして、次のことに対してやるわけですから、その辺のところはしっかりとした医学教育をやっていただく課程にしなくてはいけないだろう。
　それはやはりこの会でやるのかどうかわかりませんけれども、それをしっかりしなくてはいけない。
　もう一点は、臨床の場面でここにも包括的な指示ということで、12ページの※で「『包括的指示』については、診療分野や業務の内容によって理解されているイメージに差異があり、また、各医療機関等において、医療安全の確保や看護師の能力等にかんがみ、異なった方針や考え方の下で運用されている」。だから、一人ひとりが同じようなものを持つのは、やはり難しいんだと思うんです。やはり脳外科の知識は私にはとんとありませんし、私は心臓外科ですから、心臓外科の知識、周術期の管理というのはありますけれども、在宅の方は英先生の足元にも及ばないし、そのことに対しては何もわからないですから、そういう場面場面によっては違うので、この場で全部討論するのは難しいかなと思います。
　そうしたら、その下にワーキングを、ワーキングのワーキングになってしまって厚労省としては大変かもしれませんけれども、そういうところで星先生がおっしゃられたように、今、試行事業をやっているところから出てきたものが、例えば急性期、周術期、在宅、小児、慢性期、老人、そういういろいろなものに関してのものをイメージとしてわくワーキングをつくって検討する必要があるのではないかなと思います。これはコメントです。
○英委員　
　竹股委員、前原委員の大体おっしゃるようなイメージで、本当に１つの処置ということに関していうと、その病棟で現場でずっとやっていたナースは多分習熟すると思うんです。
　ですから、私のイメージは具体的な指示においてはその方法で、習熟した看護師さんであればだっとここまで全部やっていいのではないかと思います。
　ただ、包括的な指示でできるのは特定看護師さんだけというイメージ。包括的な指示と具体的はこれから議論の対象になるわけですけれども、そうではないと本ワーンググループで議論している看護業務を拡大しつつ、更にそこができないような特定看護師の業務は一体何なのかという議論につながっていかないのではないかなという気がしております。
　ですから、あくまでもすべて看護師は習熟すればある程度できるんだけれども、包括的な指示でそれが認められる看護師さんとしての特定看護師像なのかなというイメージなんですが、その辺り先走り過ぎでしょうか。
○有賀座長　
　私が今から何年も前ですけれども、手術などでいろんな手術ができていくプロセスで上級医から言われたのは「高校生を呼んできて毎日のようにさせれば、お前が苦労していることなど早速できるようになってしまうんだ。そうではないことについて、どうしてあなたが苦労しているのかを考えろ。」と言われたことがあります。
　それは、今、言った患者さんの背景を考えて看護はどうしたという話をしましたけれども、実はなぜその患者さんに手術する必要があるのかという一番大事な部分はやはり大事ですね。だから、その手術になるわけ。
　だから、そういうことまで入れて、医師は医師として処置屋をやっているわけですから、そういう広い大事な部分というのは共通の概念として持っているということをお互いにわかっていないといけないのではないか。今、思い出しました。高校生にやらせればもっとうまくいくようになるんだぞ。
　どうぞ。
○石井医事課長補佐　
　医事課でございます。前原先生からも指摘ございましたように、具体的な指示と包括的な指示、非常に大きな議論なポイントになろうかと思いまして、時間も迫ってきましたので手短にいたしますけれども、そもそもの具体的な指示といったもので事務局として救急救命士法なりの文言を引いているといった場合の具体的な指示といわゆる医療現場で具体的な指示と理解されている指示の内容が必ずしも同一ではない。
　私自身も臨床の現場ではいろいろな指示を出してまいりましたけれども、自分自身として臨床医として具体的な指示と思っていることとこういった行政的な解釈での具体的な指示に若干違いあるというところが議論の始めのところで整理しなくてはいけないポイントかと思いますので、まず事務局の方で整理いたしまして、次回のワーキングでまたお示しをさせていただければと考えておりますので、よろしいでしょうか。
○有賀座長　
　どうぞ、大滝委員。
○大滝委員　
　今後に向けて確認させてください。私も単位制を中心に考えていくということには大賛成ですが、今後こういう資格を取りたいという人が、ナースの場合には母数がすごく大きく、教育も認証も相当に大変な作業になると思うのです。その際には選択肢としてどのようなことが考えられるかを詰めていく必要があると思います。
　私が知っている範囲では、国家試験の上に更に国が制度として認証を乗せるというのはめったにないと理解しています。麻酔でたしかあったのではないかと思いますけれども、試験はしていないですね。
　しかも、処置屋云々の議論は別としまして、個々の行為については実技に近い試験をやらざるを得ない面も出てくるかと思います。それを果たしてどういう体制で行えるのか、今日すごく前向きに議論が進んだので、そろそろ特に厚労省の方から、前例とか、こういう選択肢があるというのを、そこから選ぶだけという意味ではなく、たたき台として、示していただく必要があると思います。
　以上です。
○有賀座長　
　麻酔は試験していないんですか。試験でしょう。標榜医でしょう。
○星委員　
　標榜医は申請書を出して、症例を出して認定を受けるんですよ。
○大滝委員　
　麻酔科の先生の名誉のために補足しますが、専門医認定ではしっかりした実技試験をなさっていて、日本一厳密に神戸で、すばらしい実技試験をなさっています。
○有賀座長　
　あと秋山先生、今日余り発言がなかったんですけれども、みんな一言言うことにしましょう。野球では全員安打というのがあるぐらいですから。
○秋山委員　
　途中で有賀座長が行為一つひとつには、きちんとしたケアがあるということを大前提の下で討議をしてきたはずだから、その意味で処置云々ではなく、きちんと看護を考えてこの議論が行われてきたんだということを認識いたしましたと言われたことについては大変感動いたしました。
　そういうふうに見ていただいていて、私たちもそれをきちんと認識した上でチーム医療の発展のために看護がどこまでどう業務拡大というか、それをしていくかということについての法律的な要件についてどうするかという辺りは、やはり認証と言ったときに、どうしたらいいのかというのは私の中では具体的なアイデアが今のところないので、発言ができずと失礼いたしました。
○有賀座長　
　ほかにございますか。
　小松委員、どうぞ。
○小松委員　
　18ページ目のところは、特定の医行為ということを書くなとチーム医療の中で業務拡大、役割拡大していくということの方向性を、みんなで今日コンセンサスを得ていっているわけですけれども、特定の医行為を含む一定の分野というか、それをやはりある程度このワーキングでやるか、前原先生は違うところでやるかもしれないとおっしゃったんですが、そこはある程度出していって認証のことを考えてく、認証のところにもそこが影響していくので、そういう論議にも入るべきではないかなと思います。
○有賀座長　
　物には順序があるということでいいんですね。13回目の次に14回目があるということですから。いつもは星先生がぱっとおっしゃったときに、「あそこのそこ」と“ささっ“とわかるんですが、今日は済みません、疲れていまして。
　ちょうど時間ぐらいになってそろそろATPも枯渇してきたんだと思います。特にありますか、先生。
○川上委員　
　感想ですが、先生が先ほど、外科のオペについて高校生を連れてきて練習すれば切ることだけはうまくなるけれども、外科医はその背景を勉強しなくてはいけないと、おっしゃったのを伺って思いましたのは、薬剤の選択についてです。例えば、「外用薬の選択」という項目が褥瘡のところであると思います。褥瘡の治療に使う外用薬でも、経験的に「この薬は、こういう時に使えばうまくいく」というのは勿論あると思いますが、実際には17成分40品目あります。製品ごとに基剤も違うので、それらの化学的な特徴も分かった上で本当に選択するというところまで考えると、同じ「薬の選択」といっても少し違うと思うので、そういう意味でもチーム医療は必要なのだなということを思いながら先生の話を伺いました。
○有賀座長　
　私もそういう意味では仲間の薬剤師さんにほとんどおんぶにだっこ状態だということがあるということはよくわかります。
　ということで大体時間がきたんですけれども、大谷局長には途中からの参加だったように思うんですけれども、でも、最後までいてくださっていますので、感想などをしゃべっていただいて、それで終わりにしたいなと思うんですが、皆さんよろしいですね。
○大谷医政局長　
遅れて来ましたので全体は聞いておりませんが、従来それぞれの委員さん方の思いをちょうど整理していくと、共通の合意点が確かに今日御議論いただいたところで見えてきた。それが見えてくると、その先に詰めるべき問題が出てきたということで、大変建設的だったと心地よく聞かせていただきました。これからもよろしくお願いします。
○有賀座長　
　心地がいいか悪いかという話は、席によって随分違うということがよくわかりました。では、実質的な議論はこれで今日はおしまいにしたいと思います。先生方、事務局もどうもありがとうございました。これで終わりにしたいと思います。