2011年4月27日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１３回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　
　それでは、定刻を少し過ぎてしまいましたけれども、ただいまから第13回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の皆様方におかれましては、御多用中、ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　まず、委員の出席状況でございますけれども、本日、山本委員からは遅れて御出席という御連絡をいただいております。秋山委員、星委員がまだ御到着ではございませんけれども、間もなく御到着ではないかと思います。
　初めに、配付資料の確認をさせていただきます。
　議事次第の下に座席表を配らせていただいております。
　資料１は「これまでの検討の整理」。横置きの11ページのものでございます。
　参考資料１は「チーム医療の推進について（抄）」、６ページのものでございます。
　参考資料２は「当面の検討の進め方」、第３回チーム医療推進会議からの４ページのものでございます。
　参考資料３は「今後の検討に係る論点」、第４回チーム医療推進会議からの８ページのものでございます。
　参考資料４は「看護業務実態調査　結果概要（抜粋）」、４ページのものでございます。
　参考資料５は「特定看護師（仮称）業務試行事業　指定施設一覧」、１ページのものでございます。
　参考資料６は「特定看護師（仮称）養成　調査試行事業　申請課程一覧」、１ページのものでございます。
　お手元に足りない資料などがございましたら、途中でも結構ですので、事務局の方にお申し付けください。
　それでは、有賀座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　委員の先生方、おはようございます。本日も活発な議論をお願いしたいと思います。
　本日は、資料にありますように、今までやってきたことを少し整理しようということもありまして、事務局には、これまでの検討に関わる論点に関する資料の整理をしていただいております。御説明を受けて、議論に入っていって、特定看護師さんの業務範囲や要件等いろいろありましたので、整理の上にまた整理をしていくということで、今日の会を位置づけたいと思うわけです。
　では、資料並びに参考資料の説明を事務局からよろしくお願いいたします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、説明させていただきます。
　まず、資料でございます。今、座長からお話がございましたように、これまでの検討につきまして整理をさせていただきました。
　１ページは「特定看護師（仮称）に係る枠組みの必要性に関する議論（整理）」でございます。こちらは一昨年度の報告書、そして今まで御議論いただきました内容を基にまとめさせていただいております。
　まず「１．チーム医療推進のための看護業務の在り方」でございます。
　近年、医療現場では、高度かつ専門的な疾病の治療の提供と併せて、療養生活の質を向上させるため、個々の社会的背景や心理的状況等を勘案した専門的なケアを提供する必要性が高まっている。そのためには、医師のみならず、多様な医療スタッフが互いに連携・補完し合い、それぞれの専門性を最大限に発揮する「チーム医療」の推進が必要不可欠。
　中でも、看護師については、診療に関連する業務から患者の療養生活の支援に至るまで幅広い役割を担っている。患者の状態を全人的に把握・アセスメントし得る能力を前提として、他の医療スタッフと目的・情報を共有することで円滑なチーム医療の遂行に寄与する。そして、医療関係者や患者のニーズに合わせて、疾病の治療と療養生活の質の向上の双方の視点をもった看護サービスを提供することが求められているところでございます。
　更に、在宅医療の場面等におきましては、医師が医学的な判断に基づいて治療計画を決定するとともに、日常的な症状のコントロールや軽微な症状変化への応急的な対応等については看護師が幅広く実施するといったモデルを推進する必要があるのではないかとまとめております。
　「２．現状」でございます。
　上記にありますようなニーズに対しまして、既に日本看護協会ですとか、看護系の大学や学会におきまして、専門看護師、認定看護師といった取組みが進められておりまして、専門的な能力を備えた看護師が育成されつつあるという現状かと思います。
　一方で、医療現場では、看護師が自らの業務として診療の補助を実施する場合には、実施可能な医行為の範囲が不明確という状況がございまして、法律上は看護師一般を念頭に置いて検討せざるを得ない以上は、専門的な能力を備えた看護師がその能力を最大限に発揮することが難しい状況ではないかとまとめております。
　「３．特定看護師（仮称）に係る枠組みの必要性」でございます。
　上記にありますような専門看護師や認定看護師の取組みと併せまして、さきの検討会のとりまとめにおける提言を踏まえますと、患者の状態を全人的に把握・アセスメントし得る看護師の職能を最大限に活用して、幅広い医行為（診療の補助）を含めて看護業務を実施することができるよう、従来の看護業務における医行為（診療の補助）の実施の在り方を再評価しつつ、一定の医学的教育・経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師に対して業務範囲を拡大する新たな枠組みを構築する必要がある。
　その際「特定の医行為は特定看護師（仮称）しか実施できないとした場合には、医療現場が混乱するおそれがある」といった懸念が表明されているところでございますので、そういったことを踏まえて、医療安全の確保を十分に図るとともに、医療現場が混乱しないよう、その実態に十分配慮して枠組みを構築する必要があるとしております。
　その取組みといたしましては、※のところでございます。これまでに看護業務実態調査、特定看護師（仮称）養成調査試行事業、そして今年度からは特定看護師（仮称）業務試行事業を実施して、実証的なデータを収集しながら検討を進めているところでございます。
　なお、特定看護師（仮称）に係る枠組みの構築と併せて、看護業務の在り方（看護師一般の業務範囲の拡大・明確化、事務職員や看護補助者の活用）、看護師の基礎教育及び継続教育の内容や、他の医療スタッフとの役割分担・連携についても検討を行う必要があるといったところでまとめております。
　３ページ「特定看護師（仮称）の活動イメージ」を示させていただいております。
　以降、３ページほどの図を用いまして、医療現場における特定看護師（仮称）の活動イメージを例としてお示しさせていただきました。いずれもここにありますように、医師の指示を受けて、他の医療関係職種との連携の中で実施をするというところでございまして、図の中に幾つかの医行為やケアなどが書かれておりますけれども、斜体の赤字で示しておりますものにつきましては、この特定看護師（仮称）によって実施されるべき業務行為と想定されるものとしております。この業務行為の範囲は、決して現時点において確定したというものではございませんで、これまでの調査や試行事業を踏まえまして、今後引き続き検討を行うものということで、事務局として例という形で示させていただいております。
　４ページは、集中治療室等におけるケアでございます。
　左側に囲んでございますような、日常的に実施するケアを看護師として実施しながら、右側にある流れ図のような、こういった検査の結果の一時的な評価をしたり、医行為をしながら、この場合は人工呼吸器からの離脱といった目標に向かって、特定看護師としてこういったものを統合しながら実践をするという例をお示ししております。
　一番下に「期待される効果」と書いてございますけれども、こういった日常的なケアを実施するとともに、医行為を一体的に実施するということによりまして、患者によって最良の状況・時期に医師と連携して、人工呼吸器からの離脱や挿管チューブの脱管を行うことができることから早期回復につながるといった効果が期待されるのではないかと考えております。
　５ページは、救急等における例を示させていただいております。同じように、日常的なケアを実施しながら、こういった一連の医行為を行うということが考えられるのではないかということで、丸囲みにしてあるところが連携をする関係職種と想定しておりますが、こういった職種と連携しながら、こういった実践をすることによりまして、期待される効果として、救急におきましては、患者の待機時間の短縮かつ重症化の予防といったことですとか、医師の負担軽減を図るといったような効果が期待されるのではないかと例示してつくっております。
　６ページは、慢性期等における例でございます。
　この場合は、褥瘡の治癒に向けたケアというものを例としてお示ししておりますけれども、同じように日常的に実施するケアとともに、一連の医行為を行うことによりまして、期待される効果としましては、早期回復を促進、地域での在宅療養は続けることができるといったような効果が期待されるのではないかとイメージ図をおつくりしてございます。
　７ページは、こういった特定看護師（仮称）をどういう内容で教育するのかということで、教育内容のイメージをお示ししております。
　上の四角に囲んでございますけれども、個々の患者に対し、従来よりも幅広い医行為を取り入れた看護を安全かつ適切に提供できるよう、フィジカルアセスメント、臨床薬理学、病態生理学を中心に、医学的・薬学的や知識を体系的に学ぶとともに、十分な実習を実施することとするといった考え方の下に、１．基礎となる知識の修得、２．その知識を更に専門的に学び、技術・能力を修得する、そして３．医療現場で実践を行うために必要となる総合的知識及び統合力を修得し、４．修得した知識・技術・能力を統合するということで、演習や臨地実習を行うという教育内容が考えられるのではないかとお示ししております。
　９ページは、こういった役割を果たすことが考えられる特定看護師でございますけれども、枠組みとしてはどういった枠組みが考えられるのかというところでまとめております。
　「１．要件」でございます。
　マル１看護師の免許を有すること。
　マル２実務経験５年以上であること（養成課程への入学・入所前）。
　マル３厚生労働大臣の指定を受けた養成課程を修了すること。
　マル４厚生労働大臣から知識・能力・技術の確認・評価を受けること。
　そして養成課程には、２年の課程と８か月程度の課程の２種類を設け、業務の範囲に差を設けることとすると考えております。
　「２．業務・名称の考え方」でございます。
　まず、業務独占についてでございますけれども、以下の点に十分に留意しながら検討を進める必要があるのではないかということで、マル１、マル２と整理をしております。
　マル１業務実態調査では、ほとんどの業務・行為について「現在看護師が実施」との回答がなされておりまして、この１．の要件を満たした看護師のみが「特定の行為」を実施可能とするといった法整備を行った場合には、その他の看護師がこういった行為を実施できなくなるということで、医療現場に影響を与えるおそれがあるのではないか。
　マル２一方で、法整備をせずに「『特定の行為』は一定の教育を受けた看護師による実施が望ましい」旨の通知を発出して対応するといった場合には、法律上、すべての看護師の業務範囲が同一である以上は、だれもがこういった行為を実施できるということになってしまいまして、必要な業務範囲の拡大が困難となるおそれがあるのではないか。
　次に名称独占についてですが、以下の点に十分に留意しつつ、検討を進める必要があるのではないかということです。
　マル１１．の要件を満たした看護師のみ、一定の名称（特定看護師等）を名乗るという法整備を行った場合には、看護師の業務範囲の拡大という議論の目的から離れて、看護師とは別の医療関係職種の創設に関する議論につながる可能性があるのではないか。
　マル２一方、法整備をせずに一定の教育を受けた旨について、何ら「見える化」を図らない場合には、医師を始めとするチームで働く医療従事者ですとか、患者さんが専門的能力を不用意に認知できず、医療従事者間の円滑な協働・連携や患者の安心の確保が不十分となる可能性があるのではないかということで、こういった点に留意しながら検討を進める必要があるのではないかと考えております。
　「３．既に進められている取組との関係」でございます。
　特定看護師（仮称）と既に取組みとしてあります専門看護師・認定看護師につきましては、医療サービスの質の向上という目的は同一ではございますけれども、それぞれが担う役割は完全に一致するものではございませんので、医療サービスの質の向上の観点からはいずれの枠組みも必要ではないかと整理させていただいております。
　10ページは、特定看護師（仮称）によって実施されるべき業務・行為の例をお示ししております。先ほど活動のイメージをお示ししておりますけれども、更にもう少し領域、場面などを拡大して考えた場合には、こういった業務・行為が考えられるのではないかという例をお示ししております。
　ここでは急性期と慢性期・在宅というくくりでお示しをしておりますけれども、下線部分の業務・行為につきましては、急性期、慢性期・在宅での重複をしている行為となっております。
　11ページは、少し観点が異なりますけれども、看護業務として実施される際に看護師一般が実施可能な業務・行為の例を示しております。先ほどの10ページは特定看護師（仮称）が実施可能な行為でございましたが、こちらは看護師一般が実施可能な行為ということです。
　上の方は医療現場で一定のトレーニングを積み重ねた看護師による実施が望まれる業務・行為ということで、本日の参考資料３にございます「今後の検討に係る論点」におきまして、こういった行為についても区分して検討することが必要ではないかといったことで、事務局の方で業務実態調査などを踏まえまして、抽出をした例でございます。
　下の○は現行の看護基礎教育で対応可能と思われる行為ということで、看護師のさらなる活用が望まれる行為ということで、同じように参考資料３「今後の検討に係る論点」におきまして抽出をして、議論をすると方向性が出されておりましたので、事務局としてこういった例を示しているところでございます。
　本日、参考資料としてお付けしております参考資料１～３は、冒頭に御説明しましたように、これまでの会議等で出されております議論のまとめにつきまして、参考としてお付けしております。
　参考資料５は、先だって御議論いただきました業務試行事業につきまして、御議論いただきました内容を踏まえまして、事務局の方で昨日、この３施設を業務試行事業の指定施設として指定をさせていただいた一覧を参考までにお示ししております。
　参考資料６は、今年度の養成調査試行事業に申請をいただいている施設につきまして、御参考までに一覧を付けさせていただいております。
　事務局の説明は以上でございます。
○有賀座長　
　ありがとうございました。とりあえず今の御説明は、今までの議論を整理いただいた上で、本日その整理の上に立って内容を濃くしていこうという話だと思います。私たちのこの会には親会がありますね。先だって、永井先生の会がありましたね。あそこでは、とりあえず参考資料５にありますこれらの施設が特定看護師（仮称）という人をそれぞれ雇って、仕事を始めるということについての議論をしたわけです。そういう意味では、一定の水準で物事が少し進んでいることは進んでいるんですが、その議論の中で、いわゆる特定看護師さんの仕事ぶりの評価、またはその特定看護師さんをめぐる仕事場での、例えば医療安全にしても、その他の職種、つまり包括的に指示を与えるドクターからの評価だけではなくて、先ほどの絵でいうと、薬剤師さんだとか、その他の職種の方たちが一緒に働いて、特定看護師さんとともに仕事をしているという話になるので、そういう意味での評価ということも加えていくということも、少し議論されたのですね。
ですから、今、御説明をいただいたことプラスαで、少し周辺に広がるような議論があってもいいのではないかなと思うので、その辺は事務局の方から、場合によっては少し追加していただくことがあるかもしれない。あのときどんなことを言っていましたかみたいな話で聞くかもしれませんのでね。そういうことでよろしいですね。
　親会では、先だって今、お話しの参考資料５にありますそれぞれの施設からの方に来ていただいて、特定看護師さんの仕事がちょっとずつ始まるよということについて議論しました。その中で今、お話ししたように、出発のときの書類そのものは、厚生労働省からそろえろと言われたものを忠実にそろえていたわけですけれども、本当に仕事ぶりをするという上では、周辺からのさまざまな意味での評価が必要だという議論があって、私が今、発言したような付録が付いた次第であります。
　ちなみに、この前の会のときには、たしか４つあって、北海道からの施設もあったんですね。皆さん覚えておられると思います。星先生が、書類の中身が雑だと言って、お叱りをいただいたあれです。該当の施設の事情によって、当面撤収されておりますので、今のところ参考資料５のようになっているということであります。
　そういうことで、早速いろんな議論をと思いますが、とりあえず今までは教育の内容も議論しましたし、実際の働きぶりについて、卵の人たちの様子から随分想像しながらきたわけです。実際問題としては、先ほどの参考資料の絵に描いてあるように、働き始めてしまうと、また私たちの普段の景色の中であんなこと、こんなことということになりますので、今までの議論よりも、もうちょっと実際的な話になるのではないかなと想像します。
　では、星委員から、いつものようによろしくお願いします。
○星委員　
　珍しく風邪を引いてしまったので、私が退席した後のやりとりを見せていただいて、いいということにしましょうという多少の話があって、それにいちいち反論する気はないですけれども、そもそもここのワーキンググループの責任というのがどこまでなのかなというのが、あれでまた見えなくなったなという感じでありまして、最後に、これから先、追加の施設が出てきた場合も、ここでいちいち検討するのではなくて、代表者を出して、その人たちが見ればいいことにしないかという話ですし、養成課程の試行事業についても同じような取扱いをされているわけで、私たちは横目でそれを眺めるというだけの役割なんですよ。そうだとすると、それでもいいのかもしれないけれども、一体私たちは何をしているのかなというのが１点。これは今後どうするかという、このワーキンググループの在り方そのものの議論なので、それが１つです。
　もう一つ感じたのは、確かにいろんな断片的な情報は我々の手に届きました。調査もしました。養成課程の試行事業も少し始まりました。そして、少し早過ぎるような気もしますが、実際に働かれる方たちも３施設で始まるという状況になりました。
そもそも前に出した参考資料３に書いてあるんですね。例えば特定看護師の２ページです。３．（１）の３つ目の○です。最後の段ですが、調査試行事業の実施課程から得た報告を踏まえれば、例えば云々と書いてあるのですが、その前に、私たちの話とすると、このまさに「踏まえれば」というところで、本当に踏まえた議論をしているのかという気がするんですよ。本当の意味で、例えば養成課程の試行事業にしても、これから始まるであろう実際の働く場面のことにしても、働くところに関していえば安全の話が先行してしまって、ほかのところが出てこなくて、評価するといったら、評価は必要ないという話まで出ているわけで、そうだとすると、私たちは一体何を見て養成課程なり、実際の職務の内容について議論するのか全くわからないです。
座長はそれで今までそれなりに議論してきたとおっしゃるけれども、要はそういう試行事業があって、それから得られたさまざまな知見なり、失敗なり、あるいはよかった点なりというのが我々の中で一定程度整理できたからこそ、例えば特定看護師さんというのはこういう要件で育てればよさそうだねということに肉付していくはずなんです。その骨格を決めるところが、何となくうやむやなまま、そしてその事実というか、そういう経験なり、そういう知見なり、あるいは試行なりに基づかないで、何となく今、基づかないでというのは言い過ぎかもしれませんが、少なくとも突っ込んだ議論をしないで、骨格が何となく事務局から出されて、それに何となく我々が引きずられてしまっているような感じが否めない。
　私は順番からすると、もう一回戻って、戻るというのは、別に元に戻すという意味ではありません。今日の資料の最後のページに書いてあるように、一般の医療看護師さんにもできる仕事と、トレーニングが一定程度必要だなという松竹梅といいましたか、ＡＢＣといいましたか、あの辺りのところをもう少しきちんとして、そしてむしろこういうところを頑張りましょうという話のメッセージが先に医療現場に行くことの方が、より特定看護師の仕事を議論していくことについてはプラスに働くのではないかと思うんです。
ところが、それをやらずにいきなり特定看護師の話をずばっとやるんですね。それであとはふにふにとこれで検討すればいいですと。そうではなくて、我々はそもそも医療現場で行われている医療行為のうち、実際に看護師さんがやったらできるんだけれども、していない事業があって、そういう行為があれば、それはできるようにしましょうというのがスタート地点にあったはずで、それでもなお不安が残るとすれば、そしてそれをまた看護師さんにやってもらうとすれば、そういう枠組み、つまり特定看護師という枠組みが必要ですねという話で我々は納得して、そのためには試行なり、教育の試行なりが必要ですねというから、私はその範囲において認めてきたつもりなんです。
　ところが、今の議論は、その必要な範囲において認めてきたはずなのに、それが先行して、枠組みになり、骨格になるという、これは行政の人たちがよく使う手なので、私たちはすぐだまされてしまうんだけれども、もう一回そこに戻れば、この最後のページの議論は、しっかりと丁寧にやるところを飛ばして、いきなり特定看護師のまだ情報もそろわない、いろんな結果が出ていない中で、そもそもここに入り込むべきでないと思います。そして、その議論がないままに、この間出てきたできの悪い北海道の話をリジェクトしただけでこのワーキンググループの役割が終わりだとすれば、余りに悲しい。
震災を経て、我々がやるべきことというのは本当に見えてきているはずです。そのときに必要なのは、特定看護師という非常に上玉というか、上澄みのとても狭い範囲の、少ない人間のことを考えることよりも、今、現場で働いている看護師さんたちの悩みや苦しみ、あるいは勉強してこういうこともできるようになりたいという気持ちをくんで、そのことが現れているあの調査の結果から、我々が真摯にここで待つＡ、Ｂ、Ｃなりの議論をしながら、そしてその特定看護師のさまざまなデータ、養成課程や、あるいは実施の試行の結果が出てくるのを待ってもいいのではないかと思うんです。なぜそんなに急ぐのかわからない。そんなことより、やることはほかにいっぱいあるはずなのに。
○有賀座長　
　先生、これは試行ですよ。だから、先生はわからないとおっしゃいますけれども、ＡＢＣ、甲乙丙の話の、先生が今おっしゃっている上澄みの部分をトライアルとしてやっている。
○星委員　
　やっています。
○有賀座長　
　その中から出てきた問題点を、先生は真摯だとおっしゃらないかもしれないけれども、少なくとも座長は座長なりに真摯に、それなりに咀嚼しながら、先生の言うところの骨格に肉を付けていくということに、それなりの努力をしているつもりです。
　ですから、今、言った試行のプロセスについて、試行するなといったときには、何をするなということになってしまう。先生は、後戻りはしないけれどもと言いながら。
○星委員　
　私は、試行しないでくれとは言っていません。
○有賀座長　
　だから、今、試行しようとしています。
○星委員　
　ですから、試行の結果がまだ十分に出ていないのに。
○有賀座長　
　だから、試行しないと結果が出ないということを言っているわけです。
○星委員　
　そうですよ。
○有賀座長　
　だからやろうとしているんではないですか。
○星委員　
　ですから、試行の結果を待ってから議論を進めてもいいのではないですかと言っているんですよ。
○有賀座長　
　前原先生、お願いします。
○前原委員　
　この話は今日で13回目ですかね。一番最初に星先生とぶつかったところなんですけれども、私がtoo lateだと言ったのは、星先生の考えは正論だと思いますが、やはりこの特定看護師というニーズがあり、そのことに関して前に進めようというのが親会議のチーム医療推進会議でも決まり、それから立ち上がったワーキンググループであるということを認識していただきたいと思います。
そして、それをどうやるかというのは、ステップ・バイ・ステップであるという星先生の理論は正しいと思いますけれども、too lateと言ったのは、特定看護師ありきではなくて、この試行というものをやりましょうと、まずは実態調査をしました。そして、それを試行として今、動いているという中で、これが１年後、２年後、３年後、10年経ってやっても仕方がないと思っていますので、私は非常に早急にやりたいと思います。
　その中で、いろんなヒアリングをして、いろんな場面があったと思うんですけれども、その周術期だとか、在宅だとか、名前は余り好きではありませんが、そういう各方面で特定看護師が必要だというニーズがあるところから始めていくべきだろうというのが私の考えで、そういうところから星先生も随分変わられて、最初は特定看護師なんて言ったら拒絶反応して、ノーとおっしゃったけれども、それがだんだんと拒絶反応を示さないで、理性的な議論の下にここまで来て、そしてここで在宅なり、がんもありますが、慢性、急性期の中の必要とされているところから少しずつ始めていこうと。そして、それは何のためにやるのかというと、それは何も医師、看護師のためではなくて、国民のため、それから医師、看護師、他の職種の方にとっても有益なことでありますので、そういうものを始めるときに多様性を認めていただくというか、そういう多様性を容認しながら、この試行事業というのは始めていくべきだろうと思うんです。結論を５年も10年も待てない。この１、２年の間にこれはやっていきたい。
その中で問題が出たときには、星先生がおっしゃるように、これはどうなんだというときに、そこはストップをかけることは必要だと思います。ところが、先生も、この間、私もお話しましたけれども、医療ということに関しては、全部安全ではありませんし、我々が医者になって１年目には、オン・ザ・ジョブトレーニングで上の先生からいろいろ教わったわけですよ。ですから、ここまでできたら次に進める、ここまでできたら次へ進めると、理論的にいちいちそれをやっているというのは、なかなか困難があると思いますので、やはり試行事業をしてから、特に問題が出てきた場合には、そこをチェック機能として働かせるということ。
　あと一つとしては、教育でしょうかね。教育ということに関しては、このワーキンググループとしてもチェックしていく必要があるのではないかと思います。
　以上です。
○有賀座長　
　甲乙丙の甲の部分は、そこそこ社会的な意味でも、いろんな意味でもバリアーが高い。勉強する内容も高いということがあります。ですから、甲の部分に多くの議論が重なるのはしようがないと思います。でも、ＢもＣも、乙も丙も別に忘れているわけではないです。したがって、ある程度Ｃを決めれば、Ｂも決まってくるという意味では、ＡＢＣが決まってくるということがありますから、そんなに忘れているわけでもないし、えらい勢いでぶっ飛んでいくほど話がぽんぽん行っているわけでもないわけで、そんなにびっくりするほどのことではないと思うんです。神野先生も多分そうだと思うんです。
○神野委員　
　ともかく、実施されるべき業務・行為というのは、ようやく出てきましたね。本当はこれをもっと早く出していただきたかった。星先生がおっしゃったような、今、実際に養成とか、試行をやっている方々も、これがないままやっているというのは、大変難しかったのかなと思います。そして、この特定看護師によって実施される業務・行為というのを、私たちのワーキンググループでこの内容でいいかどうかというのを議論することができるのが大変うれしく思います。
　ただ、今回、特に特定看護師（仮称）によって実施されるべき業務・行為というのを抽出された背景というか、理由というのを事務局がわかればお示しいただきたい。前原班でやった例のパーセンデージ、以前に10％以下ならば特別な看護師さんに特定医行為でいいのではないですかとか申し上げたことがありますが、前原班の調査結果から引っ張ってきたものなのか、それとも実際に試行調査をやったということですので、その試行調査の中から抽出してきて、この項目というのは出てきたものなのか。まず、今回出していただいた根拠みたいなものを事務局で是非教えていただきたいなと思います。
　それから、もう一点だけ。議論を先走りますけれども、先ほどもこれからの枠組みについてということで、考え方を御提示いただいたわけですが、やはりこれから特定看護師によって実施されるべき業務・行為というのは、ある程度権限もありますが、やはり責任を伴う業務になると思いますので、これは法的にといいますか、責任もきちんと明記していただく必要があるのかなと思いました。
　まず１点目の抽出の根拠をもしよかったら教えていただきたいと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　
　では、お答えいたします。
　お配りしています参考資料４をごらんください。これは以前、会議の方にもお示しをいたしましたけれども、前原先生の厚生科研で調査をいただきました看護業務実態調査の結果概要でございます。こちらのよりも、本日お示ししています資料が上の方に細かく書いてございますが、医師の回答で今後の看護師の実施が可能という回答率の高いものから順番に行為を並べ変えた資料となっております。
本日お示しをしております最後の11ページでございますが、まず看護師が基礎教育で対応可能という行為につきましては、この回答の中の今後看護師が実施可能と医師が回答した割合が高いものから順番に、80％辺りのところまでを行為として見ながら抽出をしております。その中で医行為と判断し難いものなどは抽出しておりませんけれども、その80％をめどに抽出をしております。
　一定のトレーニングをした上で実施すべき行為という部分につきましては、80％台以下で、大体70％ぐらいまでを抽出しておりまして、その中で事務局としてこの辺りがそうではないかといったことを例としてお示しをしたような抽出の仕方でございます。
○有賀座長　
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　
　試行事業のフィードバックというのはないんですか。
○島田看護サービス推進官　
　現在、養成調査試行事業の報告をいただいているところでございますけれども、今の時点でそちらの方を精査して、これに反映させるというところは、まだできておりません。あくまでも事務的に抽出をしたイメージを本日はお示しさせていただいております。
○有賀座長　
　多分同じことを聞こうと思っているんですが、いろんなところからヒアリングをしましたね。あれは今、言ったＡの部類というか、甲の部類には反映されているんですね。
○島田看護サービス推進官　
　Ａといいますと、特定看護師の看護業務ということでしょうか。
○有賀座長　
　だから、10ページの中では多分それが反映されているのではないかと思うんですが。
○島田看護サービス推進官　
　そうです。
○有賀座長　
　前原先生にやっていただいた方で、11ページの下の方をある程度ということではないかなと思うんですが、先生もそうやってお聞きしようと思ったんですね。
○神野委員　
　そうです。試行事業が後先の話はいっぱい言いたいけれども、もうやってしまったので、それを有効に使って意義があるとおっしゃるならば、その事業のフィードバックがどこかに入っているべきなのかなと思っただけです。
○島田看護サービス推進官　
　すみません、10ページの方の行為につきましては、今の調査の実施率と養成調査試行事業での取組状況などを勘案しながら抽出をして、お示しをしているということでございます。
○有賀座長　
　いつも議論がくるくると行って返ってくるのか、ぐるっと回るのか知りませんけれども、今日いただいた資料の６ページにしろ、５ページにしろ、漫画があるではないですか。これは今、言った特定看護師さんの仕事というか、できることでぱっと挙げてしまうと、診療の補助として抽出されてしまって、そのことだけが一体何なんだみたいな話になって、現場の漫画の見地から少し違ったところへ話が飛んでいく。
本当のことを言うと、その仕事をするための患者さんがいて、その患者さんに必要な場面があって、その仕事があって、その患者さんは勿論その仕事を中心にするわけでもないんだけれども、それ以外のことが一緒に行われている。それは従来からの診療の補助かもしれないし、療養上の世話という形のことかもしれない。看護全体として行われているということがあって、だから、そこら辺のところが、またＡだ、Ｂだ、Ｃだと言ったときに、同じＣの中に入っていてもどうなんだということで、結構仕事一つひとつが生き物のように動いているということも、医療者はわかるんですよ。
　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　
　今までの議論で私が感じたのは、私たち看護職というのは、いわゆる保助看法の中の看護業務の法的な規定というか、縛りに基づいてお仕事をしてきたんですけれども、やはりいろいろ時代のニーズとか、いろんな環境の変化とか、あるいは看護教育、看護学の発展とか、そういうところでじわじわと範囲を広げてきたという過程はあったと思うんです。
自分が看護職になったときに行ったお仕事と、今の臨床現場のナースたちの仕事は、隔世の感があるような違いがあるんです。ただ、さはさりとて、今までこの保助看法の中で診療の補助というところの縛りというのは、臨床現場の中ではかなり厳しくあると認識してまいりました。特に昨今の医療安全の流れの中では、管理上大変厳しくしてきたつもりです。
　しかし、今までこの議論を２年間近く続けさせていただいて、自分の中のパラダイムが変わってきたのは、看護職は私たちができる範囲で看護学の発展とともにいろんなことをやってきたんだけれども、しかし、ここまで広げていき得る教育、当然教育によってなんですが、今の環境のニーズの中で結果として貢献していくんだろうなということです。
　先ほど星先生がおっしゃったように、今までとのギャップがあって、私も戸惑うことが何回かあったんですけれども、しかし、この教育、人を育てていくというのは非常に時間がかかるんです。そうすると、ある程度順を踏んでやっていくということになると、本当に随分先の長い話だなということなんですが、物事が変わっていくとか、何かやっていくときは、誤解を恐れず言えば、ある一定の混乱がある中で、それぞれがそれぞれの責任とか良識で解決して、ある時期になるとここまで行ったねということになると思っています。
　ですから、今回の場合は、私も現場の管理者ですから、特定看護師の前に現場のナースたちがどこまで広げていくのかというのは大変気になるんですけれども、ただ今回、このことをきっかけにして、現場でももっともっと広がり得るんだということを非常に強く認識したし、現場のナースたちもそういう刺激の中でもっともっと発展させていくような機運も少しずつ上がってきているような気がするので、私としての結論は、同時進行でやっていくということであっていいのかなと思っております。
○有賀座長　
　川上委員、どうぞ。
○川上委員　
　基本的には、チーム医療の考え方や社会における意義というのは、みんなが十分に理解していて、チーム医療の枠組みの中で特定看護師（仮称）の議論が出てきたわけですから、そのディスカッションをすることは必要かと思います。
　ただし、今後の医療に関わるのは特定看護師（仮称）だけではなくて、当然一般の看護師の方もおられれば、他の職種の人たちもいます。他の職域でも職能教育に基づいて今、職域拡大を図っているところなので、本当はその全体の調和も見ながら、少し話をしていただきたく思います。特に今回、「業務独占」という言葉が出てきていますが、実は「業務独占」となると、一般看護師だけでなく他の職種ともすごくぶつかるところがあり得るんです。その辺は、やはり慎重な議論の必要性を感じております。
○有賀座長　
　今の川上先生と全く同じようなセンスで、親会で私が発言したのは、話は特定看護師なんですけれども、こんな言い方はしなかったんですが、わかりやすく言うと、もし特定診療放射線技師とか特定薬剤師というものがいたとすると、具体的には昭和大の中で実は昨日、診療放射線技師の技師長と話をしたんですが、医師が指示をすることがあって、患者さんがレントゲンの部屋に入ってくるわけですが、入ってきたその後に、診療放射線技師さんの判断で検査の項目を追加して、むしろ医師よりも先に正しい診断の方へ向ってレントゲンの検査結果を出したというものがあるわけです。それは次から次へと出してくれといったら、次から次へと出しますというわけですから、きっとあるんです。それは正味包括的な指示の中でやられているといえばやられているのかもしれませんけれども、造影剤を入れるところまではそうだとしても、実はＣＴスキャンで指示されていなかったお腹も切ってみたとなると、正味のオーダーとは少し違うところまでやっているわけです。だけど、そうしないと患者さんにとっては、また負荷がかかるという話が起こります。そういう意味では、私がよく知っているのは特定診療放射線技師という救急医療の分野に関してということなのかもしれません。
　薬剤師さんに関して言うと、川上先生は知っておられると思いますけれども、救急認定薬剤師の教科書は、救急医学会のスタッフと病院薬剤師の方たちが一緒につくっていますね。そこには業務独占という難しい言葉は、多分法律のところには書いてあるかもしれませんが、相当程度に乗り合いをするという話が書いてありますので、今、川上先生がおっしゃったように、もう既に現場はそこまで相当程度乗り合いをしている。そのような中で、本件も進んでいるという臨床の実際を理解する必要があるのではないかと思うんです。
　だから、前原先生が言うみたいに、本当に机の上の議論だけをしていると、恐らく５年、10年かかるかもしれません。けれども、現場の景色、ここで言うと漫画をイメージしながら議論をすれば、恐らく同時進行ではないかなという気はするんですよ。
　今、手を挙げておられましたね。
○小松委員　
　今までの論議のこととつながっていくと思うんですけれども、これまでのまとめをしてくださって、特定看護師の教育内容のイメージ等々、あるいは先生がおっしゃったような現場でのイメージの業務の活動のイメージとかというところでは、比較的よくわかるんですが、重要となる実施される業務・行為の例というところにくると、単独の医行為が並ぶということになっていて、ここは先ほどから論議になっているように、チーム医療の枠組みの中で特定看護師が何を目指して医行為をやるのか。それが独占業務にならない範囲でやる必要が今は多分、そののり合いがあるわけですから、あると思うんですが、それがちょっとわかりにくいなというのが、ひとつ検討しなくてはならない課題としてはあるのかなと思っています。
　急性期であれば、例えば急性期の特に救急の状況の中での治癒を促進するとか、安全を守るとかといった方向で、こういう医行為が特定看護師にできますとかという、目指すチーム医療の中でわかり合えるような目指す方向性の下に医行為を多少分類しながら考えていくということもしていかなければ、患者さんから見て、一体特定看護師とは何をする人というのがわかりにくくなるのではないかなと思います。そこに大きな課題を持っているのではないかなと思っています。
○有賀座長　
　私がしゃべってもしようがないかもしれませんけれども、これは必ずしも私が事務局に話をしている話ではないんですが、結局、今、お話のように、こういう形で四角い箱はこれでございますよといったときに、それぞれの場面場面によってやっている場合もあるし、やっていない場合もあるという意味でのファジーさがどうしても残る。
　したがって、そういう意味では、Ａのランクをこの分野に関してやる人たちという形でとりあえず決めて、その人たちがやっていることを、あそこではこんなことをやっているねと言いながら、この四角の中の右半分みたいな議論になるのかもとも思うんです。
　だから、どうもこの四角の中ありきでいくのか、そうではなくて、もうちょっと重なり合って、任されながらやれているような人たちがやっていることをレトロスペクティブに見るというと、ちょっと言い過ぎかもしれませんけれども、具体的にそういう人たちの仕事ぶりは、多分この四角の中のことになったと思うんだが、実は例えば救急医療の特定看護師さんがいたとすると、この中のこれとこれとこれはやっているけれども、これはやっていないという形になるのではないかなと思うんです。だから、同時進行というのは、多分そういう意味ではないかなと思うんです。
　結局、そのトライアルとしてやってみて、その後に反省しなくてはいけないという話は、今、救急の特定看護師さんの働く病院は飯塚病院１個だけですね。だから、これが飯塚病院以外にＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅと病院が出てきたときに、10の病院のうち８つはこれをやっているね。これだったら、半分しかやっていないねと。だったら、これが11個、12個、13個の病院というところでいくときには、もう２年も経ったんだから、やはりフィックスしたとすれば、やっているところはこれでいこうねという議論ではないかなと具体的には思うんです。
　では、まず英委員から。
○英委員　
　雑感めいたお話で大変恐縮なんですけれども、今、我々が議論しているのは、これからの医療現場における医師、看護師、そして特定看護師（仮称）が担う業務がこれからいろいろここで議論されて、また現場で検証されていく中で、随分医療全体の現場の光景というか、風景というか、そういうものが変わっていく。それを議論しているわけですから、非常に重要な議論で、先ほど星先生がおっしゃるように、慎重に進めていかなければいけないというのは、当然のことだと思います。
　また一方で、前原先生がおっしゃるように、現場は本当に救急である状況なので、急いで行かなければいけないということで考えていかなければいけないかなと。
　たまたま個人的なお話で大変恐縮なんですが、先週１週間、気仙沼に医療支援という形で行かせていただいて、あの地では、停電時に要介護の高齢者の方々が誤って抜けてしまって、褥瘡になってしまった。実際に大分壊死があって、デブリードマンが必要な褥瘡の患者さんもいる一方で、あの地域では、余りまだ創傷被覆剤の使用がそんなに進んでいなかったんです。今、我々が行ってしまったので、かえって創傷被覆剤がふんだんに使われるような状況になったりとか、デブリも地域のケアの中で看護を中心にやられてきたことを、かなり医療的なところが入ってしまったことで、逆にその地域のこれからの褥瘡の慢性期のケアと我々が入った災害での復興のお手伝いというのに遊離が出てきたりするようなところもあって、やはり地域の医療全体を考えたときに、それぞれの現場ごとの接合について非常に重要だなと痛感しました。
特に今、ここでお示しいただいている慢性期における褥瘡の処置などについて見ていただくと、例えば病院の中でこういうことをやったとしたら、特定看護師さんは恐らく医師との連携の中でかなり強くやっていかなければいけないでしょうし、あるいは今、言ったような地域でおける対応だとしたら、これは看護中心でしょうし、実際そういうところにおけるデブリードマンまでやっていいかどうかというのは、１個１個非常に繊細な判断を求められる。本当はその風景を我々の中で全部描きたいんだけれども、各現場によって特定看護師の業務は非常に差異性のある話になってくるので、いろんな意味で実際に、前原先生のお話、星先生のお話、両方並行しながらやっていかないといけないのではないかなと感じたものですから、お話しをさせていただきました。
○有賀座長　
　星先生、どうぞ。
○星委員　
　いつも孤独感を感じながらここにいるわけですけれども、私が座長に申し上げたのは、まさに座長が今、おっしゃったようなことなんですよ。10の現場で８のところではこういうことがされていて、それはこういうトレーニングをすれば安全にできるというのは、ある種実証済みであると。ですから、それはきちんとした形で位置づけしましょうということで、もしその特定看護師というのがそういう形で位置づけられていくのであれば、それはそれでありだと思っているんです。
　ただ、現時点でそろっているいろんなことで言うと、まだまだそういう意味での不足している材料があるので、その材料を集めるためにもう少し時間をかけてもいいのではないかというのが発言の趣旨なわけで、私は何も、またそもそも論に引き戻して、試行事業すらしてはいけないなんて言うつもりは毛頭ありません。試行事業については、実際に始まっているし、それで今、責任を感じながらやられている現場が３つあるということでいえば、それは尊重されるべきだと思います。そして、今後も養成課程の試行事業、あるいは業務の試行事業もどんどん重ねられていって、その中で本当に必要なことや、そのために必要な教育の在り方というのは、自ずとと言っていいのかどうかわかりませんが、集約されていくと思うんです。ただ、その過程を余り急ぐことによって、本来なら到達できるところに到達できないとすれば、それは私も逆に損失だということを申し上げているわけです。
　そういう意味で、私が議論をしておきたいことの１つに、既に進められている取組みとの関係は、今日の資料の９ページです。担う役割は完全に一致するものではなく、いずれ枠組みが必要である。日本語としてどうかという話はあるんですけれども、完全に一致するものではないから、それぞれ必要だと言うんだけれども、ここの整理というのは、実はとても大事だと思っているんです。これは前からずっとお話をして、認定看護師と専門看護師の役割とどこが違うんですかというのは、何度か教育課程でもお話をしましたし、実務の試行でもそうなのかもしれません。どこが違うんですかと明確な判断、回答がないまま来て、ここでいきなり、いずれの枠組みも必要であると書かれていて、「とか」というのは、つまりこういうところに私はこれまでの検討の整理としてぽんと出てくる資料に対する不信感を持つということを冒頭声を荒げて言ったわけですが、やはりこういう議論を丁寧にやりましょうよと。
そして、例えばこの１点についても、いろんな議論があるんだろうと思うんです。いろんな議論をどうするんだという話は、もっともっと掘り下げてやれるならやったらいいし、認定看護師の勉強をどんなふうにしているんですか。認定看護師、専門看護師はどんな仕事をしているんですかといろいろお願いをしたんですが、結局事務局の方からすぱっとしたものが出なくて、とてもくずくずですっきりしないんです。認定なり、専門なりが一体どういう目的でつくられ、何人いて、そして現場でどんな仕事を実際どんな形でやっていて、この人たちにとって何が不足しているのかみたいなことについて、やはりしっかりと議論をしておきたいし、違くて両方必要だというのであれば、それぞれの役割がどうなのかということについても、私は一定程度ここで考えるべきだろうと思っているんです。
　なので、特定看護師というのは卒業５年以上で、こうしてくれという話もいいですけれども、そのことの前に、丁寧にするべき議論を丁寧にしておきたい。そして、それこそが近道だと思いますということを何度も何度も前から口をすっぱくして言っていますが、ほとんど採用されることがないので、原発におびえながら、非常にさみしく、悲しい思いをしています。ですから、是非お願いしたい。
○有賀座長　
　今、出ました話は、井上先生も随分言っていますね。丁寧か、丁寧ではないかという話は、かなり主観的な話があるので、私の座長の仕方が丁寧ではないと言われてしまうと、そうかとしか言いようがないので、言葉遊びをする気はないんですが、不十分だと言うのであれば、井上先生、もう一回説明してください。
○井上委員　
　認定看護師制度の専門看護師を説明せよという前に、そのことに関してのコメントをさせていただいていいですか。
○有賀座長　
　どうぞ。
○井上委員　
　最初にいつも星先生が非常にセンセーショナルな口火を切ってくださって、なるほど今回はこういう切り口かと。それに対して、座長と前原先生が反論なさる。私から見たら、それは今のこの論議の両極というか、スタンスに見えます。看護師の役割拡大をしてくださるというのは、看護界にとっては大変ありがたいことだし、なかなかこういうふうに皆さんが力を合わせてやってくれるところはない。だから、どんどん進める方に付けと言われると、やはり私はそこは納得がいかないところがあるんです。その１つは、やはり星先生に同意しますが、今の専門・認定看護師の何が足りないのかという論議なしに、去年の３月にいきなり特定看護師が出ましたが、看護界は大変騒然となって、かなりいろんなところで、むしろ不満が出ました。いろいろ厚労省の看護課も説明とかをしてくださったんですが、まだそれを引きずったまま来ているんです。１年かけていろんなことが発信はされているんですが、パブリック・オピニオンなんていうのは聞いたことがないし、いろんなヒアリングに呼ぶのは、特定のこういう活動をしている人だけということで、看護界全体の意見という反映では、まだまだ危惧はあると思うんです。
その１つの反映が、例えば11ページのいわゆる松竹梅の梅の部分。これはこういう形でも出ていいと思うんです。これが医行為でいいと思う。でも、松の部分を梅と同じレベルでこういうふうに医行為の羅列でだっと出されると、やはり私としては、医行為をする、それこそ大学院出の看護師をつくるのかという思いが拭えないです。やはり先生が漫画とおっしゃったこの部分の例えば人工呼吸器のことだったら、人工呼吸器からの離脱とその管理ということで、それにはMPPVも入るだろうし、コントロール呼吸も入るだろうし、こんなふうに一つずつ人工呼吸器ばかり何とかと書かれてしまうと、本当にはっきり言ってこれはPAですよ。このままで行ったら、PAの論議になってしまう。そうではなくて、看護師の、それこそ大学院、更にその先を勉強している人たちが、自分たちの納得のいくケアができ、自分たちの納得のいく役割拡大ができているという、みなが幸せになる方法を考えないと、医師不足だ、医師偏在だから、医療処置だけを論じてというと、いろいろ危惧を感じております。
それで座長の御質問の専門看護師、認定看護師のところだと思うんですが、この２年かけて事務局ともいろいろ話し合いをしながら、やるべき役割拡大というのはあるとは思うんですが、それは丸ごとここで論議するのは無理だということは、私は納得してきました。ここの部分は、いわゆる診療の補助行為の医行為に関するところだけを取り上げて、そこを集中的に論じるというのはわかります。それをやらないと、それを取り込んだ看護ケアの拡大というと、確かに焦点はぼけてしまうのはわかりますが、最後のアウトカムとしての発信はやはり看護師の役割拡大としてのイメージがきちんと出ないと、この10ページだけが発信されると、看護の高度実践大学院教育というのは、とんでもない方向に行ってしまうのではないかという思いを、この２年間ずっと抱きながら来ていたんです。
　ですから、時間をかけるということには大変賛成ですし、なお一方、いろんな試行事業をしていく。重要といったら、是々非々と言えばそうかもしれませんが、やはりするべき論議と進めるべき論議というのは分けて考えていってほしいと思います。
○有賀座長　
　前原委員、どうぞ。
○前原委員　
　またバトルになるかもしれませんけれども、専門看護師さんというのも今、700名ぐらいいらっしゃいますかね。そして大学院教育ということに関していえば、専門看護師という存在はここにも書いてあるとおり、有意義なものであることは間違いないわけです。
　ここで話し合われていることは、看護師さんの業務拡大であるんですけれども、大学院教育をするというのも、従来とは違って、やはり医学的な要素も入った上で、そしてそれを希望する方がそこでやればいいわけですよ。だから、何も専門看護師さんの役目としてはいっぱいあると思います。例えば感染防御をするに当たってどんなサーベイをしたらいいのか、どんな病院経営、管理をすればいいのかということは、やはりそれは専門看護師の大きな今までやってきた役割だと思うんです。
　ただ、ここで話し合われていることは、それだけではなくて、ここに書いてある医行為をやるに当たっては、そういうことを希望されて、そして現場で各方面でそういうニーズがあるときには、それに答えられるような特定看護師という名前はいけないかもしれませんが、特定診療師みたいなものをつくろうというのはコンセンサスで、そこは何も相反することではなくて、とんでもない方向には行かないと思いますよ。専門看護師の教育は教育で今までと同じように粛々とずっとやればいいわけですからね。
○井上委員　
　特定診療師なんていう言葉を使われて、それを必要としているならつくればいいなんて、ここでは１回も話していませんし、そんな方向に行くなんてとんでもないことだと思います。
　これはあくまでも、看護師の国家資格を持った人がさらなる学習、勉強をして、そして自分の役割拡大の中に、今回はたまたま医行為の方向性をどう獲得して取り込んでいくかということなので、その医行為を話し合っていることであり、その医行為ばかりをやる人を特定看護師という名前が気に入らないから、特定診療師で行くというのなら、別のワーキングをつくってください。
○前原委員　
　そのことに揚げ足を取らないでください。そういうものを専門看護師とは別の枠組みとして特定看護師というのをつくっても、何も相反するところはないと思います。それが専門看護師の大学院教育の今までのものが全く否定されて、その人たちがこの特定看護師というのをつくったことによって、あらぬ方向に行くということはないと思います。それは前向きに考えると、医行為ということに関しては、もう少しそのことに関して、医行為の部分というものを加えるということであれば、何もそれは相反することではないと思います。
○有賀座長　
　井上委員、どうぞ。
○井上委員　
　「否定する立場ではない」、では私たちはとても不満です。どうしてそれを土台にしないのかと、否定しないのだからいいではないかというのだったら、勝手におやりくださいという論理になり、看護界では全然受け入れられないんですよ。ですから、それを踏まえてやってほしい。
○有賀座長　
　看護界という話になると、わけがわからなくなりますので、看護課長か島田さんか、今、言った専門看護師、認定看護師の話は、この分厚いものの中のどこかに出ているわけで、そのことをそもそもわかった上で今日に至っていることになっている。
○真田委員　
　先生、すみません。私、どうしても11時半過ぎに出なければいけなかったので、自分の意見だけ言わせていただいて、帰らせていただきます。
　ここの論議は、やはり特定の医行為ができる看護師をどのような要件で認めるかということだったんだと思います。私自身は、井上先生もいろいろ御意見がおありだと思うんですが、確かにこの特定看護師という話が出たときには、看護界は大変驚きましたし、しかし、やはり現場にいるナースたちや医師たちが、目の前にいる患者さんにリアルタイムに症状コントロールができないということは、実際起こっていることであって、それをいかに解決できるかという１つの方策であったと私は思っています。
　そう考えたときに、やはりここでの論議をすることは、本当に最初に戻りますけれども、検討課題は、やはり特定の医行為の範囲を決めることと、特定看護師の要件を探すことだったと思うんです。そうしてきたときに、やはり特定の医行為がどのように出てくるかというディスカッションは十分できてきたと思います。
というのは、井上先生がいろいろおっしゃいましたが、やはり看護の基礎技術、それから看護の基礎技術、看護の技術の中で医行為をしていくモデルが必要だということで、今、３種類出てきていますが、慢性期の褥瘡に関しては、非常によくできていると実は思っていて、このような枠組みの中で、このような例の中で、そしてこの例を抽出したときに最終的に上がってきた医行為がこれであると、私は看護師としては納得できる方策ではないかと思っております。
　やはり何が大事かというと、看護師にどんな医行為ができるかということを認めるプロセスというのが、元に戻ってみますと、私自身いろいろ今、資料を見ていますと、もともとグレーゾーンだったところをどうするかというところから始まっているんだと思います。
このグレーゾーンとは、今医行為をやっているという意味であり、その医行為をどのようにナースたちが安心してできるようにするのかということで調査をしていただいたわけですね。つまり、医行為を行っているという前提があるので、この医行為が出来るかどうかという評価に戻る必要はなくこの医行為を検討するというプロセスには何ら問題はないのではないかと私自身は思っております。
　ただ、今、問題なのは、やはり特定の医行為を皆さんがどのように認めるか、調査結果と試行事業から、どのように選択したか、そのロジックの部分が明確になっていないことだと思います。そして、もう一点、今日私がどうしてもお話したかったことは、ここで皆さんの合意が得られていないところは、多分合意というか、コンセンサスがまだ不明確なところは、やはり包括指示という意味が不明確なために、これで論議が広がってきているのではないかと思うんです。そこをある程度はっきりさせれば、これまでの検討の整理ができるのではないかということを考えています。
　ただ、もう一つだけお話ししたいことは、これは具体のレベルでお伝えしたいのですが、先ほど気仙沼のお話が出ました。気仙沼で先生は医師と看護師の乖離を見たというお話をされましたが、実際、気仙沼にＷＯＣ、皮膚排泄ケア認定看護師を送って欲しいという要請が今、名指しで来ております。というのは、実際に行って、実はここだけの話と言って、こんな公式の場で言うのは何ですが、目の前にいる患者さんのデブリをやはりせざるを得ない状況があって、それをやって、創傷被覆剤をきちっと張って、医師のいないところで実践活動が包括指示の下にできたという実績を具体例をここで示せているんだと思っており、乖離があったという意見とは逆の考えです。そして、デブリはやはり大変危険な行為だということで、慎重に行うべきだということを考えても、前にもいつも申し上げましたが、止血ができないとデブリをしてはいけない。そこを考えると、一般に広げる危惧というのは非常に大きくて、ここはそういう意味で試行事業の結果、それから調査のデータを踏まえて、最終的には検討する場が必要なのではないかと思っております。
　すみません、以上です。
○有賀座長　
　英委員、どうぞ。
○英委員　
　真田委員が帰られる前に一言だけ。
　確かに多くの方々が来ていらっしゃいました。それで実際に大変助かっています。それはどういう形で助かったのかというと、地域の訪問看護ステーションとうまく連動して、訪問看護と一緒に回ることで助かっていらっしゃいました。ですから、その都度医療の現場において、こういうふうに絵を出していただいたことで、座長が漫画とおっしゃいましたけれども、この漫画の絵が随分整理をつけたのかなと私も思っています。
　というのは、それぞれの現場で、例えば今、真田委員がおっしゃいましたけれども、一種の包括的な指示というものがまず出たときに、実際にそれを非常に優秀な看護師さんだったら、多分かなりのところはできるんだと思うんです。だけれども、実際デブリということになってくると、かなり微妙なところになってきて、そういうことも含めてできるような穴埋め役というとちょっと悪い言い方になるのかもしれないですが、そういう位置づけでも特定看護師の業務というのをこれから考えていかないと、１個１個医療行為ありきで考えてしまうと、先にその行為の妥当性であったりとか、非常にそちらが先に行きますが、本来であればそういう溝というか、穴というか、そういうのが生まれたときに、医師が包括的な指示を出して、本来そこにいらっしゃる看護師さんたちが十分力を発揮してもらう。だけれども、そこに生まれてきた穴に対して特定看護師という新しい職種を補充していって、そして現場がうまく回っていくというイメージの方が、今回の漫画を見せていただいて、現場のイメージからそういうふうに議論していかないと、なかなか大変なのかなと整理しました。
○真田委員　
　包括指示をすごく悩んできた理由は、では包括指示とは何だろうと思ったときに、従来の包括指示というのは、患者さんの状態を見て、病棟にいるナースを１年間ぐらい先生方が見られてきて、この病棟ならば、この患者さんの包括指示が出せるなという患者につく包括指示だったんだと思います。
　今回の特定看護師（仮称）の方々のことを考えると、この方々は既に教育を受けている。この教育を受けている人たちが、これだけの医行為ができて、それはどこまでできるかは契約なんだと思いますが、ナースにつく包括指示が私は今回非常にわかりやすい説明になるのではないかと思います。そうすると、今までの従来の包括指示の在り方を妨げるものではなく、そこに違いを出せるようになる看護師が必要なのではないかと考えております。
　以上です。
○有賀座長　
　先ほどの認定並びに専門看護師の件で、この中にいっぱい入っていることなので、事務局から説明してください。
○島田看護サービス推進官　
　先生方のテーブルの上にファイルがございまして、過去の会議の資料をつづらせていただいているんですが、第10回のチーム医療のワーキングの参考資料４に、星先生からの宿題を受けまして「日本看護協会　認定看護師の概要について」という資料を出させていただいております。その中で認定看護師の役割ということで、これは私どもの日本看護協会が出しているものを資料として構成しているというつくりですが「認定看護師は、看護現場において実践・指導・相談の３つの役割を果たすことにより、看護ケアの広がりと質の向上を図ることに貢献する」という、実践・指導・相談の３つの役割ということが出されているという資料をお示ししています。
　専門看護師につきましては、今まで資料としてお示しをしていないところなんですけれども、日本看護協会から公表されている資料によりますと、役割としては、専門看護師は実践・相談・調整・倫理調整・教育・研究という６つの役割があると示されております。
○有賀座長　
　前原先生、どうぞ。
○前原委員　
　真田先生は帰られてしまったので、もう話すことがなくなってしまったんですけれども、やはり包括的指示ということに関しては、各個人ではなくて、看護師さんにつくんだということですね。ということは、それだけの特定看護師としてのつくだけの実力というものをつけなければいけないということで、星先生が前からずっとおっしゃっている、認定と専門はどこが違うんだというのは、教育だと思うんです。看護とか医学とかというのを分けて考えるのはおかしいというのは、私は前も井上先生とのバトルで言いましたけれども、医療をできる実力のある特定看護師さんにつくのであれば、それに対する教育が必要だということです。その教育は、今までやっている専門看護師さんの大学院２年で、そこでまた増やすということもあるんでしょうけれども、認定看護師さんの場合のＢで８か月。それがここに書いてありますけれども、研修として８か月とかというのがあるかのかもしれませんが、そのプラスされる教育というのは、やはり医療を行えるだけの教育というと、今までどちらかというと、看護というのに偏重というと、またバトルになってしまいますけれども、医学的な知識、教育です。では、デブリをするのだったら、そこの解剖はどうなっているんだ。そこはどういうふうにして止血をすればいいのか。どういうふうに治癒するんだろう。もうそんなことは認定看護師でやっているとおっしゃるかもしれないけれども、より深い知識というものを身につけることが必要だろうと。それが特定看護師であろうと思います。
　そして、星先生がいつも言われるのは、ここでまとまらないのは、看護界の中でもまとまっていない。どんどん拡大しなさいといったときに、星先生がおっしゃる、どこを突いてくるかというと、そこは認定看護師と専門看護師とどう違うんだと言われたときに、医師と看護師がそこで戦ってもしようがないんですよ。いい医療ができる新たな枠組みというか、新たな職をつくりましょうということが特定看護師で、そして特定の医行為とは何だろうということを、先ほど真田先生がおっしゃったとおり、この会議としては、それを特定しましょうと。そして、その要件はどうなのかということなんですから、その辺のところは見失わないで、これはPAをつくるから嫌いなんだとか、これは医者の片棒をかつぐから嫌いなんだという議論をすると、この話はまとまらず、星先生がおっしゃるように、PAになってしまうかもしれませんね。脅かすわけではないですけれども、そういうようなことになる。
　もう目的を見失わないように、特定看護師というものが必要な現場で、どういう教育とどういう実地訓練が必要なのかということを試行事業としてやっていくというのを忘れないでいただきたいと思います。
○有賀座長　
　星委員、どうぞ。
○星委員　
　今、座長がいっぱい出ているはずだと言って、出てきた認定のものは、ぺら１枚表裏のものです。あれに関して専門家の視点で言えば、資料さえ出ていないんですよ。私はここでその違いや、今どうなっているか。そしてコンセンサスの違いをどうするのだという話をしようと言っているんだけれども、実はしていないんですよ。全部読んでみていただければわかります。
というのは、突っ込んだところまで行っていません。この説明は確かにありました。認定というのはこういう枠組みでやっているという話がありましたし、私は何度も違いについて説明してくれと言いましたが、その説明はいつもうやむやです。ですから、ここは井上先生とタッグが組めるかもしれませんが、その上に乗るものなのか、全く別次元なのか、少なくともそこの議論は、それぞれが別なものだから両方あっていいという雑だと言うと怒られてしまうけれども、丁寧ではないというのではなくて、不十分な考え方のままにそういう整理をしているとすれば、それは間違いだと思います。
ですから、その不十分な議論について、十分に議論することを望みますし、そのために認定看護師さんたちは、たまたま真田さんは自分でわかっていて言ったかどうかわかりませんが、多くが非常に重大な役割を実際に気仙沼で果たしたと言いましたから、多くの方が多くの知識と技術と、そのプラスαでできることで、そのうち気仙沼で具体的にいろんなことができたというのだとすれば、では一体、今、我々が議論しているものとどう違うんだという話に、自分で舌をかんだかどうか気づいていないと思いますけれども、私はそう聞こえたんです。
　ですから、多分それは気仙沼では非常に特殊な事情の下で、多くが本来すべきだという仕事でない部分でやったのかもしれませんし、そこはわかりません。でも、いずれにしても、全く違うもので、全く違うものだから、それぞれ個別にあっていいんだという議論では、少なくとも私が今まで聞いている中では違ったと思うんです。養成課程の中でもほとんど同じ内容が入っていて、どこが違うんですか。いや、どこでしょうねという話はあったわけです。でも、そこはそこを突きつめずにここまで来ているわけですから、違いが何なのか。そして、その本質的な違いがもしあるのだとすれば、重ならないものなのか。実は本質的には一緒で、具体的な時間数や、あるいはやるべき医療行為を想定している医療行為の範囲が違うので、そこは相乗りができるんだというものなのか、そこははっきりさせましょうよ。それをはっきりさせないまま来ているんですよ。それだけは座長、丁寧にではなくて、しっかりと十分に議論してほしいと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○岩澤看護課長　
　専門看護師、認定看護師の役割について、先ほど説明をさせていただきましたけれども、今日の資料の１ページ「２．現状」の１つ目に書いてございます。
認定、専門看護師のいずれも実践という役割では共通です。その実践につきまして、専門看護師は熟練した技術と知識をもって看護を提供する。認定看護師は特定の領域で熟練した技術と知識をもって看護を提供するという違いですが、今、検討していただいております特定看護師につきましては、従来よりも幅広い医行為の実施を想定して議論が進められてきています。実際、養成調査試行事業においても、従来の専門看護師の教育課程に特定看護師養成調査試行事業の指定要件でございました科目をプラスして実施いただき、また認定看護師の課程につきましても（Ｂ）課程で、既に認定看護師の教育を終わられた方を対象に、更に240時間の教育内容をもって養成をされたということが示しているとおり、医療サービスを提供するという点で同じですけれども、実践の内容を見ると、特定看護師は従来よりも幅広い医行為の実施を可能にするということですので、その実践は専門看護師・認定看護師と全く違うものではなくて重なっていますが、大きく違うのは、何回も繰り返しますが、従来よりも幅広い医行為を実施するという点です。
○有賀座長　
　ただ、キーワードとしては、前から行っている診療の補助という部分で、どの程度私たちの仕事に乗ってくるかという話だったと、私は単純には思っているんです。
ですから、教育プロセスがどう違うかということを星先生が盛んにお聞きになったことは、そういう意味では理解できますけれども、物が違うということに関しては、丁寧か十分かという話になると、見解は違うかもしれません。物が違うということに関する理解は、少なくともできていたのではないかと私は思います。
○星委員　
　その意味で言うと、結局、私が十分でないと言っているのは、認定看護師さんというのが、これまで特定の医行為をしないという建前で実際やってきたんですよ。建前でやってきた認定看護師さんは、つまり今、議論しているのは、今まで不明確だったところを明確にしようということだけではなくて、明らかに看護師の業務ではないといったものについても検討しようということでやっているわけですが、少なくとも今までの認定看護師さんたちの仕事の中身を見ると、実際問題から言うと、ここでいうところの松の中に入っているものなども一部あったのかもしれないし、もしかしたらそうでないのかもしれませんけれども、現実には、建前としては、認定看護師というのは、いわゆる特定の医行為の範囲を広げるという前提ではないんですよという建前で話をしてきたので、その専門分野における熟練した看護技術を使って云々という話とか、あるいは教育だ何だという話になるんだろうけれども、でも現実の問題とすると、認定看護師を持った方が現場で、我々が想定している特定看護師の一部の仕事を、つまり特定の医行為という意味ですよ。物という意味でやっている可能性もあるんだろうと思います。むしろ、専門分野を知っているからやらないという選択をしているのかもしれません。
　ですから、実際認定看護師の養成課程がどの程度で、６か月でどうのこうのということではなくて、その人たちが現場でどんな働き方をしていて、私たちが議論している特定の医行為について、どんな役割を担っているのか。勿論最初の調査がありますから、十分でないので、そういったことについて、私たちは十分な理解をした上で、その上で養成課程についてどうなのか。それはプラスαがあるから、プラスαだね、時間もそうだね、内容もそうだねという話は、それはそれでいいんですけれども、そうなると、認定看護師とあるいは専門看護師とそれぞれに必要な枠組みだというのか、あるいは認定看護師というのは、特定看護師をつくるための登竜門としておいて、つまりそれを１つの要件にすれば、もっと簡単につくれるのではないかとか、いろんな議論になるんだと思うんです。
だから、その意味での２つ、あるいは３つの想定している仕事の範囲と、また実際にやられているものについてみんなが共有化できるようにしてほしいというのが、私のこの資料に対する要求なんだけれども、結局出てきた資料は、木で鼻をくくったというか、看護協会のホームページを見たら出ていましたという内容なので、私はこれでは不十分だと発言をした覚えもありますが、それ以降出ていませんので、是非ともそこは井上先生に投げては困るかもしれないけれども、その辺のところについて、看護界という言葉になるとちょっとあれですが、どういうふうに考え、そして先ほど言った、建前上こうだけれども、現実にはこういうこともやって、こんな努力も、こんなこともしているんだということはもう少し聞きたいし、そのことについては議論をしたいと思いますが、いかがでしょうか。
○有賀座長　
　星先生がおっしゃったことについて私が前から言っているのは、４ページの漫画がありますね。この４ページの漫画で人工呼吸器からの離脱に関しては、もう20年以上前から、要は朝、手術場に入るときに頼むねと言って入るという話をしていますね。そういう意味では、当時認定とか、何とかあったかどうか知りませんが、現場においては、そもそも危ない橋を渡っているわけです。その危ない橋を渡っていることをどう体系づけて、仕組みとしてやっていくかということから議論が出発しています。そういう意味では、星先生がおっしゃっていることをどういうふうにしゃきっとさせるかという話だと私は理解しています。そのためにここに座ってきたということです。それが不十分だと言われれば、頑張らなくてはいけないんですが、力はそんなにたくさんあるわけではありませんので、適宜許していただくことにして、次どうぞ。
○井上委員　
　座長の発言が私の言いたかったことの後押しをしてくださったような感じがするんですけれども、オペ室に入るときに頼むね、やっているんですよ。それは認定でも、専門でもないベテランの人たちがやっているという現状がある。でも、その後、認定の専門のあれができて、なお一層明確になり、頑張っている。多分この会議で４回目だと思うんですが、それを業務試行調査でやって、それこそ多くのいい活躍をしている専門看護師の人が多分この10ページの中のかなりのことをやってくれているんだろうから、親鳥の方の調査をしてくれと言っているのに、何でやらないのか。私は本当にそのロジックがさっぱりわからない。養成試行事業を経ていないから、業務試行調査に乗らない。そういう名前でなくていいと。今、どんなふうにやっているのか、なぜやらないのか。私は本当に星先生とその部分だけはね。それは是々非々ですからね。
○有賀座長　
　私はわかりませんけれども、恐らく法的な部分についてのめり張りをつけようと思うと、こういうふうな方法論になっていくんだろうなと想像はします。
　竹股委員、どうぞ。
○竹股委員　
　これも何遍も言っていることなんですが、この話し合いというのは、２年続いているんですね。多分２年間ずっと続けてやった委員と、このワーキンググループのみの委員と、若干その話し合ってきたプロセスの認識が違うんだろうなと思うんです。もともと専門看護師の話というのは、最初の年に、いろいろな形で出たし、いろんな形でディスカッションした覚えがあります。なので、ちょっとはっきり覚えていないんですが、説明も多分あったのではないかと思います。
　そのときに、最初に専門看護師と認定看護師と、当然特定看護師と何がどう違うんだということは、だれが考えたってクエスチョンになるわけです。それはもう当たり前の議論なんです。その中で今回に至ったところの私なりの理解というのは、少なくとも、現行の法律で、先ほどの保助看法で、今までのいわゆる侵襲性の高い医行為というのは、法的にできないんだという了解でずっとやってきているわけです。ただ、それをここまでやれるんだと、あるいはやってくださいということが是か非かという話がまずあるわけですが今回のワーキンググループはそもそも論ではなく、こういう医行為の拡大をしていくということが前提で、そしてこの医行為をするためにどういう看護職、専門看護師あるいは認定看護師、あるいは現場の人たちがどんな形でそれにアプローチできるのかという話をずっとしてきているというプロセスで進んでいるということです。
　専門看護師と認定看護師と一般のナースと特定看護師とというそもそも論に仕分けすること自体が今の段階でいかがなものかと思うんですけれども、私の理解では、もともと私たち看護界では、先ほど言いましたように、私が40年前にナースになったときと今とは教育の内容、医療の進歩に伴うナースたちの今までの力はすごい進展を遂げました。それらを発展させてきたのは、やはり専門看護師の教育だったり、実践だったり、あるいは認定看護師の教育だったりだと。私は現場的にはそう思っています。
　ですから、そこが前提にあって、しかしそれが相乗りできない現行の環境の中で、何をどこまでやるのかというところで、今、議論が落ち着いていないのかなと思っているんですが、ただ、一貫性はあります。私の個人的な見解になりますけれども、２年制というのは、基本的には専門看護師の教育、実績をベースにしております。そして、８か月というのは、やはり認定看護師の教育、実績をベースにして、そして質の担保として、ここまで教育を受けている、ここまでやり得るようなポテンシャリティを持っているという形で臨床に出てきたときには、医師もそうですけれども、よちよちしていても、そういうことが担保であるということで、その臨床の中で発展していけると思っております。
○有賀座長　
　前原委員、どうぞ。
○前原委員　
　まさしく竹股委員がおっしゃられたとおりのスタートで、そういう認識で第１回から始まったと思うんです。それをまた戻して、専門看護師、認定看護師と特定看護師はどう違うんだというのが、チーム医療の推進についてというところで何度もある。参考資料３の２ページですか。「『チーム医療の推進について』においては、医療の安全と患者の安心を十分に確保しつつ、看護師の専門性を活かして医療サービスの質や患者のQOLをより一層向上させるためには、看護師により実施することが可能な行為を拡大することと併せて、一定の医学的教育・実務経験を前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師（「特定看護師」（仮称））が、従来、一般的には「診療の補助」に含まれないものと理解されてきた一定の医行為を医師の指示を受けて実施できる新たな枠組みを構築する必要があるものと提言されている」ということで、このワーキングができているわけです。
　だから、このことに関していろいろディスカッションをするのは、私は非常にいいことだと思いますけれども、やはり特定看護師ということに関しての特定の医行為はどうなのか。そのためには、今、竹股委員がおっしゃったように、今まで従来の専門看護師、認定看護師だけではやはり不十分で、グレーゾーンのところをもう少し踏み込んだ医行為ができるためにはどういうものが必要なのかという要件もこのワーキングで話し合うことになっていると思いますが、そのためには、現状がどうなんだということを星先生は聞かれているんだと思いますけれども、その違いというのは、やはり教育なり、実践なり、もう少し医療ということを勉強していただいたものが特定看護師であろうと考えています。
　ですから、そのところで前に進んできて、13回もやられてきているわけですけれども、もう一点。井上先生がおっしゃるように、専門看護師さんでやっている、認定看護師さんも実際やっていると思います。私の調査の中でも、専門看護師さんも、認定看護師さんもやっているということを聞いていますけれども、でもそれが80％も60％もやってはいないんです。やはり10％か20％ぐらいでやっていて、それをもう少しやりたいけれども、それは法律的にも医行為、診療の補助を超えてしまう。そうすると、それはできないという現状があるということはわかっていると思います。その調査をしろというのは、何を調査するのか。
　またここで戻すのはあれですけれども、専門看護師さんなり、認定看護師さんの意見というのもある程度は調査の中で明らかになっていると思いますし、医師会の調査の中でも明らかになっております。それをもう少し踏み込んだ特定の医行為ができるようにしてもらいたいという希望は、私は看護師さんの中には大分あるだろうと思います。ですから、第１回目のチーム医療推進についての提言というものは、引っくり返さないでいただきたいと思います。
○有賀座長　
　看護師さんの中にあるということではなくて、患者さんのニーズとして、それをやらないといけなくなっているという時代感覚だということですね。
○前原委員　
　勿論そうです。ここに書いてあるように、患者さんのQOLということで。
○有賀座長　
　では、事務局からお願いします。
○島田看護サービス推進官　
　先ほど井上委員からお話がございました、今、既に専門看護師として活躍していらっしゃる方々が現場でどのような実践をしていらっしゃるかということを調べるべきではないかという御意見ですけれども、前回も同様の御意見をいただいたかと思います。座長からも、その際、事務局でもやはりそこは検討すべきではないかと言われておりますので、事務局の方でもそういった観点での把握というのは必要だと思っておりますので、これからそこは着手をしていきたいとは考えております。
○有賀座長　
　それでは、こちらからどうぞ。
○秋山委員　
　すみません、それは第３回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループのときに、調査のところで出した、認定・専門にも出していて、その人たちがかなりの数、回答してくださっていて、全体の看護師の数の４分の１ぐらいは認定・専門の人の回答である。そうすると、そこで出されたこの中に多分、調査の内容があるので、実を言いますと、これをどれだけやっているかということに関しては、抜けば出てくるのではないかと、私は先ほどからこの資料を見ていましたが、いかがですか。
○星委員　
　出てこないです。自分がやっているかどうかを聞いていないんですからね。
○有賀座長　
　どうぞ。
○島田看護サービス推進官　
　看護業務実態調査で認定看護師・専門看護師の方々に回答していただいているんですけれども、必ずしもそこで認定看護師が実施しているか、専門看護師が実施しているかという回答を求めているわけではございませんで、認定看護師・専門看護師から見て看護師がやっているかどうかということを聞いていますので、その中にはその他の看護師が実施している割合もまざっている数値でしか、今、把握ができていない結果になっています。
○秋山委員　
　ただ、一般の看護師と認定・専門の看護師の意識の違いというのは、拾ったら明らかに出てくるのではないかと私は推察します。いかがですか。
○有賀座長　
　どうぞ。
○前原委員　
　秋山委員のおっしゃるとおりで、私の認識は、それでは認定のどの部分、それから、専門のどの部分の看護師さんがどう思っているかということはもう一回ひっくり返さないとわからないと思いますけれども、全体として認定看護師さん・専門看護師さんは、現状ではこの203の医行為のことに関してやっているという割合が、10％とか20％ぐらいであれば、その人たちは今後より多い割合でやりたいという、つまり特定看護師という制度ができた場合には、この医行為はどうですかと聞いたときには、私が示したと思いますけれども、今後、積極的にこの医行為をより実施したいと回答しています。
　つまり、現状は10％しかやっていないけれども、将来は50％、60％やりたいという、このグラフを、１対１でＹ＝Ｘと描きましたけれども、その中で現状やっていないんですけれども、今後はどうかといったときには、一般の看護師さんよりも専門看護師、そして認定看護師さんのベクトルは大きく動いたというのは、私としては認識しております。
○有賀座長　
　どうぞ。
○井上委員　
　少し話題を戻してしまうかもしれません。
○有賀座長　
　ぐちゃぐちゃにしないでくださいね。
○井上委員　
　はい。
　前原先生が、よき医療のためにとか、立場が違うから見えるものが多少違うのはあれかもしれませんけれども、看護をしているとか、医学がないから医療ではないみたいなふうにおっしゃったように聞こえたんですが、それは置いておいて、役割拡大というところでは私は一致していると思うんです。
　ただ、そのつくり方であって、例えば今、円があって、そこに少し出てきて楕円になった。その部分が、勿論、医学的な知識が足りない部分とか訓練が必要なところはあると思うんです。それも含めて楕円と考えているんですけれども、私から見たら、前原先生の意見は、その三日月のようなところばかりを集めた別の円をつくるように見えてしまうんです。
○前原委員　
　そんなことはないです。
○井上委員　
　そんなことはないですか。それだったら、今の看護師の三日月をくっつけるような形で発展していくのに認定やら専門やら一般の、看護ケアの発展形は当然そうですね。なのに、なぜ、例えば２年間で医学教育だけをプラスすればいいのかという、その発想が私は全然わからないです。
○有賀座長　
　井上先生、私たちは、もともとは診療のことの話をしています。それをどういうふうに全体の中で位置づけるかという話は、もう脳みその訓練の問題ですから、ここでぐだぐだ言ってもしようがありません。
　医政局長、どうぞ。
○大谷医政局長　
　すみません、初めて口を開きます。
　ここまで議論してきた成果を踏まえて、どう考えるか。特に枠組み先にありきで議論をしたわけではないんですが、やはりどういう枠組みをつくれば、どういう公的な性格を見て法的に変化するかということがあって、そこをどう法益を守るかということになったときに、既存の専門業界、準公的な資格とのバランスがあって、そこは公、ここは準公という、これは公的に保証された部分という整理をして議論すれば、やはり違いは出てくると思うんですが、その３つが全く法律の根拠なしに並列になった場合には区別がないわけですから、法益をどこに置くかという枠組みを議論してきていまして、今日、その枠組みについて出した資料はこれということです。ですから、これの持っている法的な性格が、それでは、既存の準公的な制度とどういうふうに整理していくかというのは、やはりでき上がりの制度のイメージと併せて考えていかないとならない。そういう意味では、相当、議論は積み重なってきているので、法的あるいは公的な認証なりによって保証をするかということについて仕分けしなければ何も変わらないと思うんです。
　ですから、この２で書いた業務独占あるいは名称独占という考え方、あるいはそれも両方しないでもそういう認知の仕方があるのかどうか。それを含めて、こういう枠組みだったらどういう性格のものであって、これは既存の、今ある準公的のものとどういう関わりなのかというふうに整理していけばいいのではないかと思うんです。
○有賀座長　
　どうぞ。
○前原委員　
　一言だけいいですか。
　井上先生がいろいろそういうふうにおっしゃって、全く別のものをつくろうとは思っていません。ただ、ここでも言われるように、Ａ課程、Ｂ課程とありますね。Ｂ課程というものは８か月の、それは認定看護師さんなのかどうかはわかりませんが、８か月の教育、それからＡ課程の任意の教育。それを今までの看護師さんの教育、そして専門教育でもいいですけれども、それにプラスするのに、また看護師さんの教育をするのであれば、それは特定の医行為をするに当たってはまずいのではないでしょうか。それは拡大系としては、大学院も出て専門看護師さんとするよりは、看護師さんの拡大系で十分ではないですか。
　でも、それはもう少し特定の医行為としてできるような、特定の看護師というものの枠組みは、下からの拡大である程度十分、この中には答申にはうたわれているわけですから、全く別なものをぼんとつくろうとは私は思っていません。皆さんもそういうふうに思っているんだと思います。
○有賀座長　
　ですから、そういうふうなものについて、今、医政局長がおっしゃったのは、イメージとして法的なとおっしゃったときに、それは保助看法のようなものが公的ですし、それから医政局長が、これは甲、乙、丙の丙の部分で、松、竹、梅でいけば梅の部分はこうですから明日からやりたまえというのも、ある意味では公的なものである。それで、松の部分をどういうふうにして、つまり結構難しい部分をどういうふうにするかということでこの話があって、究極的には医政局長の責任の下に、これらについてこれだけの教育をした人は、この後このようにしましょうねというふうなことで、公的な部分としての仕切りを現場が持って、こんなことをやられればいい。そのときに、また、今、言われたように、新しい職種をつくるのかみたいな話に抵触する話が出てくると、また別の意味での花が咲いてしまうんです。
　ですから、探そうと思えば幾らでも探せるんですけれども、今はここにいるみんながそれをわかった上で、とりあえずは看護師の資格の上で、それでもってこれだけの教育がされていれば、ドクターたちから見ても、患者さんたちから見ても、安心だよねというところで話が展開しようとしている。こういうふうな理解です。もっと突っ込めというのであれば、それはそれでまた考えなければいかぬのかもしれませんがね。
○大谷医政局長　
　ちょうど、その中間ぐらいなんですけれども、要するに今の医療の進歩のために、公的には、ここまでははっきりさせておきたいということがあって、そのはっきりさせておきたい部分についてはどういう教育が要るのかとか、どういう制度的な担保の法律なのかもしれないし、通知なのかもしれないけれども、そういうふうに考えていくとおのずと整理できていくのではないかと思います。
○有賀座長　
　ですから、結局、そのためのトライアルで、今、現場が転がっていて、その情報を集約しながら、さっき言った、救急なら救急で、まだ１個しかありませんから、10個か20個集まれば、今、言われたようなところで線が引けそうであるというふうな議論ではないかとは思っております。
　それでは、こちらから順番にどうぞ。
○神野委員　
　まさに今の話なんですけれども、保助看法の37条ですね。医療機械を使ったり医薬品を使って医師または歯科医師が行うものでなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為はしてはならないというのが保助看法の37条で、そうすると今までの専門看護師さんとか認定看護師さんは保助看法の中で動いているんですね。
○有賀座長　
　そうです。
○神野委員　
　そうしますと、今、この特定医行為をやるとするならば、この保助看法のこの項目は削るか、改正しなければだめだろうというふうに思ってしまうわけです。
○有賀座長　
　先生、変えるか、変えないかと言いますけれども、解釈は彼ら行政がやるんです。
○神野委員　
　一応、そう書いてあるわけでしょう。それで、今までもここでも何回も議論がありましたけれども、先ほども話があったように、この優秀な看護師さんにこれを任せたといったときに、彼女たちは、今の保助看法の中で動いたら法律違反をやってしまうわけでしょう。それに対して、ここできちんとしたものをつくってあげれば法律違反にならないです。今、実際にやってくださる優秀な看護師さんたちを守ってあげるということで特定看護師（仮称）があるとするならば、これは必要なものであろうけれども、ただ、そのときの資格要件として、これでいいのかどうかというのは少し議論させていただきたい。
　もっと現場で、もっと優秀な人がわざわざ大学院まで行かなければいけないのかとか、前からお話ししていますけれども、地方から東京の専門コースへ行かなければいけないのかとかということに関しては、要件に関しては少し、またいろいろ議論していきたいと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○小松委員　
　１つは、今までの議論を聞いていて、非常に私の中ですごく不明確なのは、やはり２年程度のところでかなり幅広い特定の医行為を行っていくという特定の看護師なり、そういう制度の下に生まれてくる人たちに関してのイメージがやはり不確かといいますか、そこが１つは私の中では危惧するところであります。
　それで、真田先生がおっしゃったように、認定看護師がある特定の専門の領域の中で、医療の進歩に伴って、患者さんも必要としている医行為を拡大していくというイメージが非常につきやすいんですが、２年コースの中でかなり幅広く急性期・慢性期の中で医行為を行っていくというところの像が、それでは専門看護師とどう違うのかとか、それに戻ってしまうんですけれども、そこのところの部分が非常にわかりにくい。
　その一部として急性期のところの例が出ていますけれども、それは認定看護師の救急の部分とか、いわゆる重症のクリティカルなケアの部分というふうに見えるわけであり、２年間のコースを、私たちのイメージはかなり、今、医政局長がおっしゃったように、枠組みがきちんとある中で、チーム医療の中でかなり幅広く医行為をやる人たちが、一体、何をアウトカムとして求めることができるのかということをここでは論議しなければ、ここの10ページであるような医行為でしか出ていかないというふうなことがあると、現場は非常に混乱する。なぜ、どんなふうにそれを使っていくのかがわからない。
　ですから、ずっと有賀先生がおっしゃっているように、何のためにという理論武装の部分がやはりこの中でされるべきであり、例えば慢性期の中で本当に、初期の診断はしないけれども、診断をした後の人たちの症状コントロールなり治癒を促進するための医行為をやることを担うというふうな、それは仮ですけれども、そういうふうな中でどういうものがあるのかといったようなことをここで論議をしていかなければ、本当に像は非常にあいまいな中にいるのかなと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○英委員　
　今日は久々に、この特定看護師のかなり根幹的な議論をしているので、なかなかいろんなイメージのすれ違いといいますか、さまざまなものが起こっているのかなと思いながら聞いていたんですけれども、専門看護師や認定看護師、先ほど気仙沼の話が出たものですから、少しそれも踏まえてお話しさせていただきます。
　今回、特定看護師は何か非常に専門性が高い、医療行為もできる、偉いといいますか、非常にお高い看護師さんの像が何となくイメージされるんですけれども、実際には現場がうまくチームとして回るためには、お高い看護師さん像ではいけないと思うんです。むしろ、そこにもし多くのナースがあって、訪問看護師さんがいて、そして何とかそこでうまく回っているところで、なかなか被災して行けないような先生がいて、先生が褥瘡については任せるから、あとはお願いねというふうに、先ほど有賀座長がおっしゃるような包括的な指示が出たところで、もし多くの方々が全部やってくれるのだったら、多分、特定看護師さんはそれほど、そこに医療行為を行う必要はないと思うんです。
　ですから、特定看護師さんはそういう人の医療現場の穴を埋めたりとか、あるいはチームの人たちのサポートをする。そして、それでできない部分だけを医療行為としてやっていくような、そのイメージでないと、それぞれの現場においては本当にちゃんとうまく回らないのではないかと思うんです。
　私、ここの10ページの、例えば慢性期、在宅のところのそれぞれの医療行為だけを取り出すとこういうふうな形になるんですけれども、それでは医者として包括指示を出したときにどんなふうになるのかといいますと、補助栄養についてはやっておいてねとか、あるいは皮膚のトラブルについては褥瘡も含めてお願いしますよといった包括指示で、そして優秀な訪問看護師さんがいればそれで終わってしまうのかもしれませんし、もしくはそれがうまくいかないときに、その包括指示に基づいて、実際には特定看護師さんが担う、もしくは委ねていくというような割り振りをする、ある意味かなりコーディネーターに近いような職種なのではないかというイメージを私は持っているんです。
　ですから、少しこういうふうに行為でずっと羅列していくと、これはとても議論をする上で大変重要ですけれども、包括的な指示をどういうふうに受けて、そしてそれを実施していくのかという業務の人たちとして位置づけていかないと、認定の看護師さん、専門の看護師さん、そして現行に頑張っていらっしゃる現場の看護師さんたちのさまざまな役割を侵害してしまうおそれもあるのではないかと思って、私なりにはそういうふうに特定看護師さんの業務を概念付けているので、少しお話をさせていただきました。
○有賀座長　
　少しだけ追加して、多分、今のお話と符合するんですけれども、この飯塚病院が救急の特定看護師さんの方を雇って、それでもって仕事をしてもらう。ただ、その特定看護師としての仕事の前段に、今、先生がおっしゃった、チームとして、ナースとしてどうするかということをまずやってもらう。そこからですというふうなことを言っていますので、現場というものはもともとほうっておいてもそういうものであると言ったら少し言い過ぎかもしれませんけれども、そういうふうな形でしか動かないのではないかと思っております。ですから、そういう意味では安心しています。
　山本さん、お願いします。
○山本委員　
　先ほどから法的な、公的なという話が出ておりますので、既に議論された点だと思いますけれども、申し上げますと、現在の法律はとにかく看護師をすべて同じように扱うということですから、先ほどの法的な、公的なという言葉を使うとしますと、例えば診療の補助に当たる行為の範囲を一般的にどこまでにするかということに関しては、これは通知で拡大をするというようなことをやってきて、そういう通知等の公的な形で拡大をしてきたというところがあるのですけれども、ただ、例えばこのような要件を満たした看護師さんはこれができるということを通知によってできるかといいますと、それはできないんです。ですので、行為要件を満たした看護師さんであればこれができるという仕組みをつくるのには、やはり法制度そのものを変える必要が出てきますというのが議論の出発点だったと思うんです。
　ですから、制度の議論をするのはその意味で当然、必要であるということなのですが、ただ制度をつくる場合にどのような制度をつくるかということで、ここで今日の資料の９ページで出てきている業務名称の考え方等という問題提起は、要するに今ある業ごとの、例えば保助看法とか医師法とかそういう法制度をもう一つ付け加えるというようなイメージの法制度をつくるとしますと、これはなかなか現場が動かないのではないかという問題の提起を恐らくされているんだろうと思うんです。
　ですから法制度をつくる場合、変えないといけない部分はあるわけですけれども、その変え方として、要するに現場が動けるような、あるいは現在の現場と乖離がないような形の法制度をつくるにはどうしたらいいでしょうというのが恐らくこのペーパーの趣旨で、そうだとすると、松、竹、梅がよく出てきますけれども、例えば竹の部分についても制度の中に組み込めるような制度にするには、どのような制度をつくったらいいでしょうかというようなことになるでしょうし、あるいは先ほどから専門看護師、認定看護師さんの話が出ておりますけれども、現在そういうふうに行われているものは、法制度の中にどのように位置づけられるんですかという議論も恐らく今後していく必要が出てくるのだろうと思います。
　ですから、私は制度の議論はやはり必要である。ただ、それは恐らく、このペーパーで言いますと、６ページよりも前のところですか。これがまさに現場の絵なんだろうと思うんです。ですから、それとリンクさせた形で議論を進めていくというのが重要なのではないかと思っています。
○有賀座長　
　今、先生がおっしゃった現場といったときには、トライアルとしてのニワトリさんをつくろうとする勉強のプロセスのトライアルと、それからその勉強のプロセスを経た人たちが、とりあえず、例えば飯塚病院に働き始めようとしているというふうなことも含めた現場という理解でいいんですか。
○山本委員　
　それもすべて含めてです。
○有賀座長　
　どうぞ。
○川上委員　
　その現場と制度の話ですけれども、例えば現場の例ということで今回出していただいた資料の４～６ページのイメージがすごくわかりやすいかと思います。こういう場面ではこのような医行為を行う、薬についてもこういう場面ではこのような薬を選択・使用をするということが理解しやすいのですが、医行為だけを取り出して、例えば以前の前原班の調査のときのように羅列して、単純に「それを行って良いか、悪いか」「制度として○か、×か」と問われると、すごく答えにくいと思うのです。
　例えば、褥瘡処置の「外用薬の選択・使用」についても、この範囲から薬を選んでこういうように使用する、あるいは包括的な指示によりプロトコルに従って使うことが示されれば、だれも反対しないと思います。しかし、単に「外用薬の選択」と書いてありますと、内用薬と注射薬以外の世の中の薬は全て外用薬ですから、外用薬を全部勝手に使っていいと言うことになるので、そのような枠組みや制度は認められないわけですね。ですから、どういったイメージ、すなわちプロトコルとかパスに基づいて、現場で医行為を行っているかということに基づかないと、法律や制度がすごく変なところへ行ってしまい、そこで物事が決まるのではないかというおそれを、世の中の人も危惧しているのではないかと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○山本委員　
　今の点に関して言いますと、むしろ法制度の方が遅れているところをどれだけ追いつくかという話であると思うんです。ですから、何か法制度がとにかく突っ走って、どんどんやっていくという話ではなくて、あくまで現在、非常にグレーゾーンがあって困っている。それで、それを法制度的に整理する場合には、要するに特定看護師の業務行為の話がここに、ある意味で非常にわかりやすいので出てきているとは思うんですけれども、それだけでなくて、例えば松、竹、梅で言えば、竹の部分をどうするかとか、あるいは先ほども出ましたけれども、それでは包括的指示は一体どうするのかというようなところまで含めて、考えなくてはいけないということです。
　それで、特定看護師の業務行為としてここに出ているものは、あくまで問題の一部だけ、制度的に目立つところだけを示しているので、誤解されるかもしれませんけれども、そうではなく、要するに、現場の風景全体の中で、しかし制度的に、現在では制度の縛りがあるためにできないことがある。そこを何とかしようという、非常に限定された部分だけがここに示されているのだというふうに私は理解していますし、恐らく資料をつくられた方もそういうことではないかと思うんです。
○有賀座長　
　今、山本先生がおっしゃった法制度といいますか、そういう意味での法的な仕組みに関しては、やはり考える人たちといいますか、そちらのことについて得手の方がいるわけですね。それで包括的な指示というものは、私にしても、竹股先生にしても、どなたにしても、それぞれ御自身の経験の中から、今度はこのようなものだなというのはみんな思っているとは思うんですが、それを言葉にして、それでもって一定の水準でこうだねというふうなことで議論する。これは私たちといいますか、医業者にとっては多分、十二分にやっていけるのではないかと思う。星先生流に言わせますと、丁寧にやっていけるとは思うんです。
　それで前者の方は、私たちの委員会といいますか、このワーキンググループとしてはどう考えていくのが正しいんでしょうか。先生に丸投げというわけにもいくのかどうか、よくわからないんですけれども、そこのところはどうですか。
○山本委員　
　前者というのは、要するに制度の枠組みをどうするかということでしょうか。
○有賀座長　
　はい。
○山本委員　
　それは、私がある程度、発言をして考えなくてはいけないのかなと思います。ただ、私は勿論、他方で医療現場のことを十分承知しているわけではありませんから、勿論、そことのリンクが非常に重要であると思っております。
○有賀座長　
　勿論、やりとりはするんですけれども、例えば座長から見ますと、どういうふうにして話を展開するかというのは結構、私の頭では多分、能力を超えているのではないかということを強く思ったものですから、お聞きした次第です。
○山本委員　
　こういう今日のような案が出てきたとしますと、そもそも現場としてはこういうことが困るとか、こういうことをもっと入れてくれということがあるでしょうし、私として申し上げられることは、それは法制度をある程度変えなくてはいけないという話なのか。いや、法制度はあくまで枠組みだけですから、むしろ現場に任せられるところですという区別について話をすることはできると思います。
○有賀座長　
　ありがとうございます。
　今日は12時が来ても電気が切れなかったので、知らない間に時間を過ぎているといいますか、電気が切れるともうやめろという感じですからすぐわかる。今日、大滝先生はお静かだったので、どうぞ。
○大滝委員　
　ありがとうございます。
　今日の議論と関連しますが、今後どのように教育していくか目標を立てる際に、それが医行為の羅列になるというのはまずいと思います。そこにどれぐらい文脈を入れた形でつくっていくのかが、次の大事な作業になるのではないかと思います。
　それと関連して、何度か事務局にも伺いましたが、判断の範囲がここに文字としてあまり出てきていません。行為は入っていますが、その行為をやるかどうかの判断をどこまでできるのか、あるいはそれをどうやって教育するのかということについて、カリキュラムに書き入れていくことも必要になります。今日の資料で、絵がとてもわかりやすいというお話がありました。今後、そのような絵をカリキュラムに落としこんでいく上で、こうした点についての議論が重要になってくると思いましたが、その検討をするにはまだもう少し時間がかかると思っています。
○有賀座長　
　でも、もう現場に出て、一緒に仕事をしている特定看護師さん（仮称）の方がとりあえずいるとしますと、その人たちの判断をどう教育の方にフィードバックするかという話でも理屈的には乗りますね。
○大滝委員　
　例えば現場のチームで検討した上で、包括的な指示の内容についてあらかじめつくっておくことができれば、包括的指示という言葉は一見ファジーですけれども、実は具体的でかなり柔軟に対応できるのではないかと思います。例えばカリキュラムにそのような包括的指示の内容を現場で決める枠組みを示す、という書き方も案になると思います。
○有賀座長　
　わかりました。
　これは薬剤師さんも、場合によって薬の副作用があるときには患者さんの診察をするという話は論理的にはありますね。ですから、それは多分、いつでも診察するのかという話ではなくて、チームの中でどう考えていくかという話ですね。
○川上委員　
　薬剤師についても、副作用のモニタリングのために必要であればフィジカルアセスメント等を行うことを、今、薬学教育の中で教えていますので、時代と共にチーム医療は変わってきていると思います。
○有賀座長　
　どうぞ。もう過ぎていますので。
○前原委員　
　もう過ぎていますので、最後の質問というのはあれですけれども、これは第４回のチーム医療推進会議、参考資料３ですが、ごらんになっていただいて、私も驚いているということもあるんですが、６～８ページ、各領域のイメージが湧かないという委員もいらっしゃるみたいですけれども、特定看護師（仮称）というものができたとすれば、こんなようなイメージがあるのではないかということは親委員会でも言われているんでしょうし、ここで最初に私は多様性と言ったのは、今後、各領域でニーズがないのであればやる必要はないわけです。
　ただ今後、領域の中でニーズがあるというのであれば、その特定看護師というものを教育し、つくって、そしてそれは国民のため、患者さんのための医療をするということで、そのことが、かなり踏み込んだことが書いてありますけれども、それが私は出発点であると思いますし、次の議論の持っていくところであるのではないかと思っています。
　以上です。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。
　本日においては、やはり今までの議論の整理というふうなことになりますので、前へ進んだのか、後ろへ戻ったのか、わからないような心理状態に陥りかねないこともあるんですけれども、それはそれとして、いいことをやろうとしていることは間違いなさそうだというようなことがありますから、引き続き丁寧にやっていかなければいかぬなというふうなことであると思います。
　今日は医政局長が最後までいてくださって、法的なことについての議論を忘れるなというふうなメッセージが出ました。法的なことを議論しますとデッドロックに乗り上げてしまうのかなということを従前から、実は私の頭の中では心配はしていたんですけれども、デッドロックに乗り上げないのであれば多様な議論をしていく必要があるのではないかというようなことも感じた次第です。
　ニーズがあるというのは、利用者から見て、患者さんにそれだけのニーズがあるというふうな認識を持っているというようなことですから、このニーズを満たさないというものがもしあれば、不幸な目を見るのは患者さんたちである。というようなことになりますので、引き続き丁寧な議論をしていきたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　あと、過ぎてしまいましたけれども、事務局でいいんですね。お願いします。
○島田看護サービス推進官　
　次回の御案内をさせていただきます。次回ですけれども、５月16日月曜日の16時から18時を予定しておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○有賀座長　
　今日は先生方、どうもありがとうございました。