2011年2月21日　介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会（第７回）　議事録

○議題

○議事

○川又振興課長　それでは、定刻より少し前でございますが、委員の皆様は全員おそろいですので、ただいまから第７回「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会」を開催いたします。本日は、委員の皆様は全員御出席いただいております。
　それでは、以後の議事進行は大島座長の方にお願いいたします。
○大島座長　皆さん、こんにちは。
　それでは、早速議事に入らせていただきたいと思います。前回の検討会までに、皆様方の御協力によって制度の在り方に関する中間まとめをいただきました。随分激しい議論もありましたけれども、大体予定どおりの期限の中で本当にきちんとまとめていただいたことを、改めてお礼を申し上げたいと思います。
　本日は教育、研修の在り方について検討を行うために、昨年10月より実施しています試行事業の経過報告を受けて、その状況、あるいは問題点があるかないか等も含めて御意見を伺って、これからどうするかということも含めて意見交換を進めさせていただきたいと思います。
　それでは、まず最初に事務局の方から、状況について説明をお願いします。
○老健局説明者　老健局老人保健課の大竹と申します。私から資料１に沿いまして「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（不特定多数の者対象）の概要と実施状況（中間報告）」について御説明させていただきます。
　資料１を御用意いただき、１ページ目をおめくりいただければと思います。こちらは不特定多数の者に対する試行事業の概要を示したものです。左から試行事業の指導者講習、基本研修、実地研修と続いております。これは従来どおりお示ししたものを提示したものでございます。
　現在、実地研修につきまして実施中でありまして、３月を目途に実地研修を終わらせていくという状況でございます。
　２ページ目でございますが、こちらは指導者講習につきましての実施状況です。昨年10月29日に行われまして、事業実施７団体から推薦された指導者102名につきまして講習を行いました。経験年数はお示ししたとおり、平均23.3年、最長47年、最短４年という状況でございました。
　その内容につきましては、介護職員等によるたんの吸引等の実施のための検討会・試行事業について御説明したものが60分等々になってございます。
　３ページ目でございますが、その指導者講習につきまして理解できたかについて聞いております。理解できたということに関して「そう思う」という方が７割程度いらっしゃいました。また、講習の時間、プログラムの構成の適切さについて「そう思う」と答えた方が４割程度という状況でございました。
　４ページ目でございますが、その指導者講習につきまして、時間に関して約30名から「現行（約５時間）の講習に加えて、時間追加が必要」という御意見をいただいております。具体的に申し上げますと、プラス２時間が７名。プラス３時間必要だという方が６名いらっしゃいました。
　また、その指導者講習に関する意見としましては「指導のポイントを、もっと具体的に、詳しく説明してほしかった」「安全性の担保について、もう少し強調して説明してほしかった」という方々がいらっしゃいました。
　次のページでございますが、５ページに基本研修と実地研修をもう少し詳しく記載してございます。基本研修に関しましては講義50時間と演習をやっております。また、実地研修についてもごらんのとおりでございます。
　６ページ目でございますが、基本研修につきましての実施状況についての御説明です。昨年の11月から12月にかけまして、事業実施７団体ごとに、全国で９か所実施していただきました。介護職員の方141名。年齢は平均が38.8歳という状況でございます。
　また、９割程度の方が介護福祉士の資格をお持ちでありました。現職の資格と所属組織につきましては、下の円グラフのとおりでございます。
　その内容の理解度についてグラフで示したものが７ページ、８ページと続いてございます。赤いグラフ、四角いドットで示したものが介護職員の理解度。青いグラフ、ひし形で示したものが、介護職員が理解できるかどうかについて示したグラフでございます。
　おおむね両者で比較的低いものとしましては、左からごらんいただきまして３つ目の「保健医療に関する制度」が少し低めになってございます。そして、中段の「人工呼吸器と吸引」、更には右にいっていただきまして「成人と小児の経管栄養の違い」の辺りが目立って、少し低いという状況になってございます。
　１枚おめくりいただきまして、この基本研修で使いましたテキストのわかりやすさについてお示ししたものです。介護職員がわかりやすい記述になっているかどうか、それぞれ同じように指導者と介護職員について伺ったものです。
　左からごらんいただきまして３つ目の「保健医療に関する制度」「医療行為に関する法律」の辺りが低く出ております。
　また、先ほどと同じように中段になりますが「人工呼吸器と吸引」。更に右にいきますと「呼吸器系の感染と予防」。更に右にいっていただいて「吸引の技術と留意点」。更に「『経管栄養』消化器系のしくみとはたらき」。この辺りが低く出てございます。
　９～11ページのグラフに関しましては、講義の時間の適切性について聞いたものでございます。資料の中の左が介護職員、右が指導者、それぞれの意見を伺ったところであります。おおむね介護職員ではそれぞれの項目の講義の時間につきまして、６割を超えた項目が約８割程度ございまして、おおむね時間の適切性ということについてはそれなりの御意見をいただいておりますが、特に「長い」と回答をいただいたものが10ページの６－７になりますが、たんの吸引に関して「事前説明（声かけ）と同意、事後の確認」の辺りが長いという意見を聞いております。
　11ページになりますが「８－６．成人と小児の経管栄養の違い」の辺りも長いという御意見をうかがっております。
　また、逆に介護職員が「短い」と回答がありましたのが「６－４．人工呼吸器と吸引」。こちらは10ページになります。
　そして「８－１．消化器系のしくみとはたらき」の辺りが短いという御意見をいただいております。
　更に指導者に意見を聞いたところ「長い」と回答した者が「５－１．身体・精神の健康」「６－５．成人と小児の吸引の違い」の辺りが長い。
　更に「短い」と回答した割合が高い項目は「６－４．人工呼吸器と吸引」。こちらは10ページですが「短い」という意見を聞いております。
　以上が時間に関するそれぞれの御意見でありました。
　12ページをごらんいただきたいと思っております。こちらは「指導者から見た講義の必要性」ということを聞いております。
　そうしますと、こちらで示したとおり、左からいきますと「どちらかというと不要」「まったく不要」という回答がありましたのが、左から「個人の尊厳と自立」「医療の倫理」、更には３つ目の「保健医療に関する制度」の辺りで「どちらかというと不要」「まったく不要」という意見が見受けられました。
　成人と小児の吸引の違い。こちらは右から見まして約10項目目ぐらいですが、他の項目と比べて「どちらかというと不要」という意見がございました。
　更には中段になりますが「成人と小児の吸引の違い」。こちらも「どちらかというと不要」というのがございました。
　13ページでございます。こちらが「介護の職員から見た指導者の講義の評価について」。介護職員が実際に受けてどう思われたかなんですが「保健医療に関する制度」、中段の「人工呼吸器と吸引」、もう少し右にいっていただいて「『経管栄養』消化器系のしくみとはたらき」の項目で、一部わかりにくかったという割合がございました。
　14ページは基本研修の中で、演習につきまして回数は「たんの吸引・口腔」「たんの吸引・鼻腔」といったところは、おおむね５回やっていただいているんですが、指導者は約７割、介護職員の方は６割の方が不適切と、その回数について評価をいただいております。
　15ページは試行事業の評価につきまして141名の方に行ったことでございます。
　評価は２点ございます。まず、１点目は知識の確認。こちらは筆記試験です。そして演習の指導者の評価ということでプロセス評価票を基に記載してございます。
　まずは１点目の「知識の確認（筆記試験）」なんですが、こちらは出題数が50問、試験時間が90分ということで施行しております。
　「指導者評価（プロセス評価票）」としましては、プロセス評価票を用いて、また、シミュレーターを用いて効果的に演習ができたかどうかを判断しております。
　まずは「知識の確認（筆記試験）」についてなんですが、16ページは141名の受験者に対しまして筆記試験を行いました。正答率につきましては平均値が96.1％、最高が100％、最低が78％という状況でございます。
　正答率が90％以下のものに関しましては、出題範囲を下記に記載してございます。「保健医療に関する制度」、「清潔保持と感染予防（滅菌と消毒）」、以下はごらんのとおりでございます。
　また、その結果につきましては、昨年末に太田秀樹委員長の下で審査をし、成績の下位者に関しましては個別に再学習をして、口頭試問後に実地研修に移行していただきました。
　17ページでございますが、こちらは基本研修の中で、演習に関するものでございます。
　演習に関する評価でございますが、ごらんいただきましたとおり、表の中の中段に初回手順回数というのがございます。例えば口腔内に関しましては７回、鼻腔内に関しましては５回と記載していますが、この初回手順回数というのはプロセス評価票に従いまして、各評価項目が30項目ぐらいあるんですが、それぞれが初めて手順どおりできたという最大回数のことでございます。口腔内、鼻腔内はお示ししたとおりで、気管カニューレ内部が６回。胃ろう・腸ろうが６回。経鼻が７回ということになっております。
　この手順どおりできるようになる回数なんですが、演習回数に幅があることから、実施に関しましては個人差が大きいというものが考えられます。
　更には演習回数の相違につきましては、その行為の難易度というよりも演習の方法、順序のようなものが影響していると考えられます。
　最後の18ページでございますが、こちらは現在進行中の実地研修につきましてでございます。進行中のものでありまして、今年の１月から２月の末日を目途に進行しているものでございます。参加者は141名の介護職員の方々でございます。
　下の表をごらんいただきますと、中段の「たんの吸引・気管カニューレ」、一番下の「経鼻経管栄養」。この辺に未着手のものが目立っております。これに関しましては、まだ現在進行中でありますので、終了後に更に詳細なデータを集計していきたいと思っております。
　不特定多数の中間報告につきましては以上です。
○障害保健福祉部説明者　障害保健福祉部障害福祉課の高木と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
　では、引き続きまして、特定の者対象の中間報告を申し上げます。資料２をごらんください。
　１枚おめくりいただきまして「１．試行事業の実施法人」でございます。特定の者につきましては１法人、参加者20名のみ行ってございます。ＡＬＳ／ＭＮＤサポートセンターさくら会という法人にお願いをしております。
　ここは従来から重度訪問介護従業者養成研修を実施している団体でございまして、これまで違法性阻却の運用の下、たんの吸引が可能なヘルパーを養成するなど、一定の実績を有する団体でございます。
　重度訪問介護というのが何かということなんですけれども、下段に書いてございます。点線で囲ってございます。読み上げますと「障害者自立支援法に基づくサービスの１つであり、日常生活全般に常時の支援を要する重度の肢体不自由者に対して、比較的長時間にわたり、日常生活に生じる様々な介護の事態に対応するための見守り等の支援とともに、身体介護や家事援助を総合的かつ断続的に提供するサービス」でございます。
　【従事者要件】のところで、介護福祉士あるいは介護職員基礎研修課程修了者等とともに、最下段でございますが、重度訪問介護従業者養成研修課程修了者。これは20時間程度の過程を終了した者がヘルパーになれるということになってございます。
　２ページ目が「２．特定の者対象の試行事業の概要」でございます。指導者講習につきましては人数も少ないということから、試行事業実施事業者が看護師に対して説明を行って、それに代えております。
　基本研修につきましては、重度訪問介護従業者養成研修と合わせて20.5時間。重度訪問介護従業者養成研修修了済みの者は９時間程度ということで、講義とそれに対する評価。演習とそれに対する評価ということで行っております。
　実地研修につきまして、特定の者につきましては若干長く実施しておるところですけれども、まず評価につきましては医師・指導看護師が行っております。ただ、医師・指導看護師と連携した熟練の介護職員及び本人、家族が医療連携の下で指導をするという形で、介護職員20名に対して指導を行っている。
　また、特定の利用者からの評価という視点も非常に重要ということで、下から評価の矢印が上がってございます。それを踏まえて、指導看護師等が評価を行うということになっています。
　３ページ目をお開きいただきまして、これは「３．試行事業の実施状況」、基本研修の実施概要でございます。昨年11月13日と14日の両日、東京都内で行っております。参加者は20名、基本研修の研修カリキュラムは重度訪問介護従業者養成研修の一環として実施をしております。
　下の表がそのカリキュラムということになっておりますけれども、13日の太枠で囲っている10：00～12：00の分、それと14日の丸１日分。これが今回の不特定多数の50時間に相当する部分ということでございます。
　13日の講義については、既に重度訪問介護の研修課程を修了している者については免除をしてございます。免除した人数としては20人中10名ということになっております。14日は全員が受講をしているということでございます。
　実地研修につきましては11月下旬からサービス利用者８名のお宅で御協力をいただきまして、介護職員20名に対して行っているということでございます。
　４ページ目はさくら会の試行事業の講義風景及び演習風景でございます。
　５ページ目は「（２）基本研修の参加介護職員の属性（参加総数20名）」。性別は男性５名、女性15名。平均年齢は31.9歳。保有資格は介護福祉士が４名、ヘルパー２級が７名、重度訪問介護のヘルパーが10名、資格なしが２名でした。
　また、所属事業所類型につきましては、居宅介護事業所（障害）の分野で１名、重度訪問介護事業所で18名、訪問介護事業所（高齢者）が３名、その他が１名ということでございます。
　介護職員としての経験年数の平均は2.5年。最長７年から最短０年ということで、右の方はグラフにしたものでございます。
　次のページにまいりまして、今度は「（３）指導看護師の属性（総数19名）」でございます。総数19名、性別は全員が女性。平均年齢は47.7歳。保有資格は全員が看護師でございますが、保健師、助産師資格もお持ちの方が１名いらっしゃいました。
　所属事業所類型は病院、診療所が２名、訪問看護ステーションが16名、その他が１名。
　経験年数は平均が20.5年、最長45年、最短10年。右の方にグラフを提示してございます。
　７ページ目でございます。「（４）基本研修（講義）の実施状況」でございます。重度訪問介護従業者養成研修のうちの一部において、たんの吸引・経管栄養に係る研修を実施しました。終了後、研修受講者に対し、各講義について、講義内容や講義時間等について、指導者及び介護職員の両方にアンケートを行っております。
　まず、指導者アンケートの結果概要でございます。以下の講義内容について、各講義を行った講師（各１名）にアンケートを行っております。講義内容はこの左下の表にあるとおりでございます。
　「?@受講者の理解度」につきましては「在宅における感染防止対策」のみ「どちらとも言えない」という御回答であり、その他はすべて「理解できる」という御回答でした。
　「?Aテキストのわかりやすさ」については、すべてが「わかりやすい」であった。
　「?B講義時間」については、すべて「適切」という御回答でした。
　「?C講義の必要性」については「呼吸の仕組みと人工呼吸器の仕組み」が「必要」。「在宅人工呼吸器生活者の生活実態とケア」が「どちらかというと必要」のほかは「必ず必要」という御回答でした。いずれにしても必要という御回答でございました。
　８ページ目でございます。次は介護職員の方のアンケートの結果概要でございます。８～10ページにわたって細かい表がありますけれども、概要をこの８ページ目の上段にまとめてございます。
　まず「?@講義内容について理解できたか」は「理解できた」がおおむね９割。「まあまあ理解できた」も含めるとほぼ全員。
　「?Aテキストのわかりやすさ」は「わかりやすい」が９割以上。「まあまあわかりやすい」も含めるとほぼ全員。
　「?B講師の教え方のわかりやすさ」は「わかりやすい」がおおむね９割。「まあまあわかりやすい」も含めるとほぼ全員。
　「?C講義時間」は「適切」が８割以上。「長い」が５～20％おりました。
　「?D全体としての満足度」は「大変満足」がおおむね９割。「まあまあ満足」も含めるとほぼ全員という状況でございました。
　２枚おめくりいただきまして、11ページでございます。今度は演習の方の実施状況でございます。基本研修の講義部分終了後、シミュレーターを使用し、たんの吸引及び経管栄養について、それぞれ演習を実施しました。
　演習の評価に当たっては、たんの吸引・経管栄養の各行為を区分し、各回において、それぞれの区分について指導者及び介護職員により、ア～ウの３段階による評価を行いました。
　評価に当たっては、以下の区分及び評価方法で行いました。「■　手引きの手順における区分数」はそれぞれ以下のとおり。「■　評価方法」については、アが「手順どおりに実施できている」。イが「細目レベルで、手順を抜かしたり間違えた」。ウが「手順を抜かした」という評価段階でございます。
　次のページは縦になっておりますけれども、たんの吸引の口腔内の評価票の例でございます。評価を付けやすいような形で少しまとめさせていただいたということと、経験が少ないヘルパーさんにもわかりやすいような語句に直してあるというところが特徴的なところでございます。
　13ページでございます。特定の者における演習の目的等が、若干不特定のものと違うというところの御説明でございます。
　演習（シミュレーター演習）については、当該行為のイメージをつかむこと（手順の確認等）を目的に、演習の実施回数は、たんの吸引については、それぞれ最低２回ずつ。経管栄養については、それぞれ最低１回ずつとしております。
　ただ、特定の者対象の実地研修では、実地研修の序盤において、実際に利用者の自宅において、看護師や熟練した介護職員が行うたんの吸引等を見ながら、利用者ごとの手順に従って演習を継続しております。これは便宜上、現場演習と呼びます。利用者本人及び指導看護師の了解が取れた時点で、実際に利用者に対するたんの吸引等を実施するということでございます。
　下の図にあるように、シミュレーター演習と、特定の者に応じた演習の継続（現場演習）を合わせて、実質上の演習という位置づけで行っております。
　下の写真は各利用者宅に置いてある、本人の使用しているカニューレと同型のカニューレや、ペットボトルで製作した経管栄養のシミュレーターでございます。
　14ページ。「ア．評価票結果概要（シミュレーター演習）」でございます。演習において全区分が「ア」となった回数の状況を示しております。１回目で「ア」となった方がこういう人数と割合。２回目で「ア」となった方がこういう人数と割合。全部「ア」になっていない者についてもおりまして、これらのものも含めて特定の者に応じた現場演習を行ってから、本人に対してケアをしているということでございます。
　15ページ目でございます。「（６）基本研修（講義）内容の理解度の確認（テスト）」ということで、こちらもペーパーテストを行っております。合格ラインについては同じく９割に設定をして実施しました。
　試験方法は四肢択一、出題数20問、試験時間30分、受験者は20名全員でございました。
　採点の結果、平均点は97点。最高点100点、最低点90点となり、得点率が９割を下回る者はいなかったため、全員を合格としました。
　ただ、設問ごとに正答率を見た場合に、最高で100％、最低で75％と多少差が生じてございます。正答率が低かったのは、「たんの吸引が必要な状態に関する設問」について、正答率が85％。「経管栄養が必要な状態に関する設問」が正答率75％ということでしたので、実地研修に入る前にしっかりとフィードバックをして、実地研修に入っていただくということでございます。
　16ページ目でございます。「（７）実地研修の実施状況」の「ア．実地研修参加者（利用者）の属性」でございます。総数は８名。全員がＡＬＳ患者さん。人工呼吸器を装着しております。
　性別は男性５名、男性３名、平均年齢は60.8歳。要介護度、障害程度区分、日常生活自立度については、いずれも最重度でございます。
　実施可能な行為につきましては「たんの吸引（口腔内）」、「たんの吸引（気管カニューレ内部）」が全員の８名。「たんの吸引（鼻腔内）」が２名。「経管栄養（胃ろう）」が６名。「経管栄養（経鼻）」が２名ということでございます。
　最後に17ページでございます。「イ．実地研修の状況（現在進行中）（平成23年２月１日現在）」でございます。実地研修において全区分が「ア」となった回数の状況でございます。これはすべての項目が連続で２回「ア」となった方ということでカウントをしております。１～５回目で全部「ア」となった方が、こういう人数とパーセンテージ。６～10回目ですべて「ア」となった方が、少数ですけれども、こういう人数です。
　まだ当然、全部「ア」になっていない者もおりますし、未提出の方もいらっしゃるということですので、いずれもこれは現在進行中のものの中間報告ということでございます。
　以上でございます。
○土生障害福祉課長　一部資料を補足させていただきますと、今、御説明しました１ページの１番下の行が、きちんとコピーされていない資料もあるようでございます。【従事者要件】の一番下、重度訪問介護従事者養成研修課程修了者、ちょっと見にくくて恐縮でございますが、この20時間の研修修了者というのが、当然ですが従事者要件になっているということでございます。おわびして追加させていただきます。
　以上でございます。
○川又振興課長　済みません。もう一点補足ですけれども、お手元にファイルがございます。水色のファイルが不特定多数の者について使用したテキストでございまして、黄緑色のファイルが特定の者ということで使用いたしましたテキストになっておりますので、適宜御参照いただければと思います。
　以上です。済みません。
○大島座長　ありがとうございました。
　説明の量が非常に多かったので、まず最初に御質問があれば、御質問の方からお受けしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。
○河原委員　特定の方ではなくて、不特定多数の対象者の中間報告についてです。
　まず１点目が、14ページの演習のケアごとの所定回数について触れられておりますけれども、少ないと感じている介護職員が一定数存在しております。その一定数の介護職員の所属団体、組織はわかりますでしょうか。６ページの円グラフに示されている所属組織ごとの特徴はあるのか。ケアごとの少ないと感じている介護職員の所属している所属団体がわかりましたら教えていただきたいということが１点。
　いろいろなデータが出ておりましたけれども、基本研修の中でもヒヤリ・ハットの報告というのはあったのか、なかったのか。あれば資料に掲載されているデータよりも何か課題が明らかになるのではないかと思いますので、ありましたらよろしくお願いしたいと思います。
　もう一つ、７、８ページのグラフは、事務局はどのように分析されているのでしょうか。専門家の指導者が理解しにくいだとか、わかりにくいのではないかと心配な回答をしているにもかかわらず、受講生から見ると心配には及ばずというデータになっております。これは講師のレクチャー技術が高かったのか、受講生の理解能力が高かったのか、あるいは理解した、わかりやすいという定義に温度差があったのか。わかりませんけれども、かなり離れているのはちょっと気になります。
　13ページのデータから、やはりわかりやすいとの割合が圧倒的に多いところを見ると、講師された方のレクチャーの技術が高かったのではないかと思います。ということで言えば、これからたんの吸引等の基本研修を進めるに当たっては、講師の方のレクチャー技術が重要になってくるということになるのではないかと思います。現場で受講します私たちの立場として、これからも期待したいと思いますし、事務局のこの辺の理解と実際に基本研修に携わった方の感触がわかりましたら教えていただけないでしょうか。
　以上、３点お願いいたします。
○大島座長　３つ目は議論の対象になりそうなので、最初の２つについてお願いします。
○老健局説明者　お答えいたします。
　まず１点目なんですが、回数が少ないと答えた者の所属等につきましては、この時点でお答えすることはできないんですが、精査いたします。
　２点目のヒヤリ・ハットについてなんですが、こちらも非常に重要な観点でございます。ただ、基本研修ではなく、現在試行中の実地研修、今後試行するケアの試行の中でおそらく上がってくるかと思いますので、それはまた別途御報告させていただきたいと思っております。
○大島座長　解釈の問題については、また後で議論するということで、ほかに御質問はございませんか。齋藤委員、どうぞ。
○齋藤委員　特定の者対象の研修の資料５ページ目にございます、参加介護職員属性のところですが、この20名の方々は、今まで何らかの形でたんの吸引をやったことがあるのか。ＡＬＳの患者さんのたんの吸引の場合、家族、そして本人の了解を得て行うという形で今までやられてきたんですけれども、そういうことは全く経験がない20名と考えてよろしいのか、そこを教えていただけませんか。
○障害保健福祉部説明者　お答えいたします。程度の差はちょっとあると思うんですけれども、この20名のうち14名は何らかの経験がある人ということで伺っておりまして、６名の方が全くの未経験者ということでございます。
○大島座長　ほかにいかがでしょうか。
　因委員、どうぞ。
○因委員　特定の研修の５ページですけれども、基本研修参加介護職員の属性というのがありますが、資格なしが２名この試行事業に参加されているんですが、どういう方なのかということと、なぜ資格なしの人が入られたのかを説明していただきたいです。
○障害保健福祉部説明者　御説明いたします。
　まず、資格なしの２名なんですけれども、なぜここに参加できたのかという話でございます。印刷が切れていて申し訳なかったんですが、１ページ目です。重度訪問介護という事業が自立支援法に基づくサービスの１つとしてあります。これは20時間の研修を受けるとヘルパーとして従事できるということがございまして、全くの素人の方がこれに参加をして、ヘルパーになれると。重度訪問介護という枠の中だけなんですけれども、そういう方々がいらっしゃるということで、全くヘルパー等々の基礎資格をお持ちでない方も参加できるということになっております。
　以上です。
○因委員　わかりました。
○大島座長　ほかいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　太田先生を始め、評価委員の方が何人か見えますね。何か追加意見とかございますか。太田委員、何かありますか。
○太田委員　まだ実地研修を試行している途中でございまして、十分な検証は済んでおりません。
○大島座長　それでは、最初に不特定の者に対する研修の方から御意見等を伺っていきたいと思います。最初に河原委員から、先ほどの７、８ページの解釈の問題ですね。もう一回お願いします。
○河原委員　７、８ページのグラフなんですけれども、非常に興味があるんです。専門家の指導者は理解しにくい、わかりにくいのではないかと講義とテキストに対しておっしゃっているんですね。しかし、実際受けた、恐らく知識的にも技術的にも、そこまで到達していない方が多いかと思いますが、その方たちが非常によく理解できたとか、そんなにわかりにくくなかったとか、この差は一体何なんだろうと、このデータを見ればだれでも思いますね。
そうすると、いいように解釈すると講師の方のレクチャーが非常に上手で、ポイントを押さえて、わかりやすく講義をされたということも考えられますし、受講する方の理解能力が非常に高かったということも当然あるかと思いますし、また同じ質問をしても、受け取る方がさまざまいらっしゃいますので、理解した、あるいはわかりやすいという定義にいささか温度差があったということも当然考えられるのかなと思いました。
　しかしながら、13ページのデータを見ると、わかりやすいという割合が圧倒的に多いわけですね。それを単純に私などが理解しますと、これは講師のレクチャーのポイントを押さえた技術が非常に高かったから、皆さんわかりやすかったとおっしゃっていたと理解するのが普通ではないかと思います。
　ということで、現場は私たちの仲間もこれから受けるということになりますので、１つの大きなポイントとしては、レクチャーされる方の本当にわかりやすいポイントをこれからもお願いしたいなと思いますし、私が今、言っていることが本当に正しいのかどうか。事務局の方の分析、あるいは実際に携わった方の感触などがわかりましたら教えていただけないかなということで意見を申し上げました。
○大島座長　いかがでしょうか。確かにこの図だけ見れば何なのかなとは思いますね。
　事務局の方で何かつかんでいる情報あるいは解釈とかありますか。
○宇都宮老人保健課長　老人保健課長でございます。特につかんでいるということではないんですけれども、今、河原委員がおっしゃったような要因もあると思いますし、多分指導者の方は実際に、これはまだ要は座学でやっているだけですので、その後の実践させたときにちゃんとわかってできるかどうかとか、そういうところまで考えている可能性もあります。その辺のところは一応わかったつもりになっていても、本当にできるかどうかというのはまた別だとか、多分そういったいろいろな要因が絡んでいるのではないかと考えております。
○大島座長　どうぞ。
○河原委員　つまり今のは、理解したとかわかったという定義はいささか温度差があるという理解ですね。
○宇都宮老人保健課長　そういう可能性があるということで、実際に聞いたわけではないのでわからないですけれども、一応可能性としてはあります。
○大島座長　ほかにいかがでしょうか。
　白江委員、どうぞ。
○白江委員　アンケートのとり方、内容のことで、適切かどうかという設問があるのですけれども、アンケートに回答した介護職員の方々というのは、基本的にはこれまでたんの吸引等の研修を受けたことがない、これまで経験していない方々もいたのだと思われます。「適切かどうか」というときに、知るは喜びという言葉があるように、新しく何かを知るということは満足度が高くなっていく。そういう意味で言うと、多くの方々がおおむね適切と回答していくという傾向があるのではないかと思うのです。
　指導者の方で介護職員の回答と非常に似たような結果が出ているものと、そうでないものとが結構あるように思います。この辺の設問の仕方、アンケートのとり方が適切であったのかというところは、きちんと分析をしていかなければいけないかなと思います。
　それと、全体的にこの試行事業の目的というのは、研修の時間と内容が安全性を確保する上で適当であるのか、あるいは介護職員等が安心して医療的ケアをしていく上で必要なレベルとしてどの程度が求められるのかということの確認だったと思います。そういう意味で言うと、このアンケート結果はまだ基本研修の座学に関するものだけですけれども、最初から試行事業の目的や今後の検証のために合致するような設問だったのか、あるいは結果としてそういう何か得られるものがあったのかどうかというところは、これもきちんと確認と検証をしていかなければいけないと思います。
　その辺のところは、事務局に聞くのがいいのか、これからの議論になるのかわかりませんけれども、いずれにしても、こう言い方をするとちょっときつい言い方ですが、設問の設定の仕方については、意図的な感じも受けざるを得ないのが正直なところです。先ほど言った適切なというところの設問の仕方が本当にいいのかどうかということを懸念しています。
○大島座長　いかがでしょう。どうぞ。
○宇都宮老人保健課長　老人保健課長でございます。
　今のような御指摘はごもっともだと思いますけれども、あくまでもこの試行事業の目的というのは、最終的に実際にやってみて、そこできちんとできるかということです。これはあくまでも中間報告として、現時点で理解できたと思うかとか、その辺を見ているだけでございまして、最終的には実際にやってみて本当に理解していたのか、本当にできるようになったのか。そこの部分の評価に関わってくるのではないかと思われます。
○大島座長　白江委員、どうぞ。
○白江委員　そうしますと、最終的に実地研修が終わった時点で、基本研修、特に座学の部分も適切であったかどうかというところのアンケートや、確認がなされるという理解でよろしいのですか。
○宇都宮老人保健課長　さようでございます。
○大島座長　川村委員、どうぞ。
○川村委員　実際に携わった方について伺ったところでは、これは印象ということですけれども、介護職員の方では、現状では自分が行うことがないだろうと考えると関心が低い。例えば高齢者施設にお勤めの方は障害児の問題、子どもさんの問題については大変関心が薄い。自分はそこはやらないから、知識がなくてもいいんだみたいな、関心度の高低というのも大分あったように伺ってはおります。そういうことに対して、どのようにうまく説明をしていくかといったところは、これからの問題になるのではないだろうかと思います。
　それから、人工呼吸器と吸引のところについては、人工呼吸器を指導した人たちは、人工呼吸器の気管カニューレからの吸引をやっていただくためには、もう少し勉強してほしい、もう少し真剣に取り組んでほしいという気持ちもあったようですし、介護の方から見ると、自分の施設には人工呼吸器装着の方は多分入所しないだろうから、人工呼吸器に関する内容はなくてもよかったみたいな、そういうお話もあったりして、こういう温度差もあったのかもしれないと思います。これだけの試行事業では、一般化できるような評価はそう簡単には、できないと思っております。
　以上です。
○大島座長　いかがでしょうか。
　桝田委員、どうぞ。
○桝田委員　試行事業の中間報告で、やはり現場から今回出ている方は、ほとんどの方は高齢者施設とか、高齢者を担当されている方の関係で、どうもそれがちょっと出ているし、教える側も不安要因というのは、普段高齢者と接していろんなことをやられていることを見たり、聞いたりいろいろしている状況と、それをしていない状況によって不安が出てくる。人工呼吸器関係になりますと、高齢者施設でも在宅でも、ほぼ見ているケースというのはないと思うんです。それがそのまま教える方も、全く知らない方に教えるのでは、この時間では少な過ぎるだろうという感覚だし、教わる側も対象者がいないから、余り熱心でもない。
特に出てきているのは、成人と小児の吸引の場合も経管栄養の場合も同じような傾向が出ています。ということは、少し範囲が広過ぎているのではないかと。余りにもできる範囲を広げていくと、関心のないところまで技術を高めていかなければいけないのと、実際に実地研修の方に入っていくと、対象者が全くいないということが起こってきます。そこらから言うと、いわゆる成人の場合と小児の場合というのはちゃんと分けるべきだろうし、人工呼吸器関係もちゃんと分けて行っていく形の方がいいのではないかと。網羅したためにこういう現象が起こってきているのではないかという気がいたします。
○大島座長　いかがでしょうか。
因委員、どうぞ。
○因委員　教える側と教えてもらう側の意識とか評価が分かれるのは当たり前だと思うんです。教えてもらった側は試験がありますので、相当一生懸命勉強されているはずです。ですから、一生懸命頑張って、試行事業ですので、いい結果を出したいと思われたことが上の方に来ているのではないかと思うんです。
○大島座長　いかがでしょう。成人と子どもは分けるべきではないかという御意見が出ました。
　平林委員、どうぞ。
○平林委員　その点ですが、確かにそういう側面もないわけではないと思うんですが、ただ、この研修は、不特定の者に対するものなわけですから、将来どういう人が来るかわからないという側面もあります。したがって、不特定の者を対象とした研修であるということを考えますと、この段階で対象を絞り込むというのは、将来、少し問題が出てくるのではないかと思います。それが１点。
　もう一つは、先ほど来、議論になっておりますように、受講者が理解したとか適切であったという評価がどんなものであったのかということは、実地研修なり、今後のケアの試行での結果とクロスをしていただきたいと思います。
　今回のデータは全然クロスされていませんでしたが、今日、議論になった幾つかの点は、クロス集計をすると、少しまた違う点が見えてくると思います。お手数ですが、幾つかの点についてその点をお願いできればと思います。
　以上です。
○大島座長　どうぞ。
○太田委員　人工呼吸器の件と小児と成人と分けるべきかという２点です。昔は重度心身障害児と言われた大島の分類の１～４までの方々、今、重心施設に行きますと、高齢化していまして、65歳を超えている入所者もいらっしゃるという状況です。
　したがって、今回の研修はベーシックなものですから、特に小児と成人と分けて教えるというよりは、両者に共通するところから指導するということが妥当だと思います。実際には、本来は小児の施設であっても、老人がいるということでございます。
　次に、人工呼吸器についてですが、人工呼吸器は大変物々しいわけです。そうしますと、医師の中でも人工呼吸器は苦手だとはなから思っている者がいるのが現実でございまして、人工呼吸器を扱った経験の深さによって、その印象は大きく変わると思います。
　30年前の人工呼吸器と最近の人工呼吸器は性能に格段の差がありますし、メンテナンスもフリーになっているということで、当時の人工呼吸器のイメージを持っていますと、現在自宅で使っている人工呼吸器がこんなにもハンディータイプになっているのかと驚かされるわけです。
　したがいまして、仮に臨床経験の中で過去に人工呼吸器を扱った方が指導者になっている場合、そのギャップに戸惑うのではないかなと思います。人工呼吸器に関する項目については、経験の有無と最近の呼吸器の状況を詳しく知っているかどうかによって、得手不得手意識が全面に出てくる可能性が十分にあると考えます。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○三上委員　広げ過ぎたためにこういうギャップが出たんだという話と、今のお話で新しくなったので、10年前の人は苦手意識があるけれども、最近の機械を使っている人はそうではないという話がありましたが、今回の試行事業というのは、介護職員が介護の現場でどの程度までやってもらったらいいのかということを考える必要があるわけですから、医師とか看護師がやるのではなくて介護職員がやる範囲ということなので、すべて広げて試行事業をやるよりは、この試行事業の結果の中で問題になるところは限定していくことが大事なのではないかと思います。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○内田委員　小児と成人の辺りでは、確かに当然違いがあるんでしょうけれども、基本的な部分ということでいけば、そんなにきっぱりと分けてしまっていいのかどうかというのは、私も心配するところです。別に介護する介護福祉士なら介護福祉士が高齢者施設にだけいるというわけでは全然ありませんので、本当に基本的な部分ということで教えていただいたらいいのではないかなと思います。
　ただ、８ページで指導者と介護職員とでわかりやすいかどうかという印象が違っているというのが私も気になったんですけれども、今回は試行事業ですから、ある程度その団体から理解力がありそうな人を選んでいるということも当然あるような気がするんです。
　ですから、そういうところでやはり理解しやすいという回答をしているということもあるかもしれませんので、これからもっともっと広げていくということを考えれば、もう少し本当にわかりやすいのか、理解できるのかといったことを評価できるような仕組みというのか、何かをやって、それでテキストをつくっていっていただかないと困るかなと思いますけれども。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○三室委員　今、成人と小児ということで、私どもは特別支援学校ですので、子どもたちを対象にします。範囲が限られてしまって、福祉士の方あるいはいろんな方の研修体系からはずれてしまって、養成ができなくなってしまうということは危惧します。当然、学校では養成していきますけれども、いろんな範囲が含まれた研修が広く行われることの方が、広がりができるのではないかと思っています。
○大島座長　どうぞ。
○三上委員　理解度とかわかりやすさの違い、指導者と受講者の違いにつきましては、ヒヤリ・ハットにつきましても指導者がヒヤリとする場合と受講者がヒヤリとする場合が違ってくる可能性がございます。これは太田先生が以前にモデル事業でやられたときのヒヤリ・ハットでも全くヒヤリ・ハットが出てこないところの問題点を指摘されたことがございますけれども、それと同じようなことを今回もヒヤリ・ハット事例で受講者と指導者の意識調査をしていただくとわかるのではないかと思います。
○大島座長　ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○岩城委員　今回、試行事業の経過報告を拝見しまして、やはり子どもたちを託す側からいたしますと、これだけ細かな点までをこの中に入れていただき、更にだれにでもわかりやすい内容となりました。また、指導者の方よりも、それに参加された介護職員の方がどれほど一生懸命取り組んでくださったかというのを私は特に８ページで見させていただきました。ですから、これがうまくいくことによって、これから在宅で苦しんでいる家庭の者が非常に救われてまいります。
　大人と子どもというのもございますが、先ほどこちらでおっしゃったように、本当に重い重症心身障害というものは、非常に高齢化してきております。若い層の人たちは、本当に家庭で見られなければ、施設に託したりしておりますけれども、人工呼吸器を付けて、かなり重い人も家庭で頑張っておりますので、そういうところに早くつながっていったらいいなと思って、私は親の立場で大変感謝しております。
○大島座長　ほかはいかがでしょうか。
　ここら辺で事務局の方からもう一回、研修の到達ゴール点と目的とを改めて言っていただけますか。研修目標とゴールというのか、到達点。
○老健局説明者　それでは、青いテキストに従いまして御説明をしたいと思います。青いファイルの中にございます。
　まず、１ページ、青い仕切り紙の次に、基本研修、講義につきまして、それぞれの到達目標がございます。
　同じファイルの６ページ目に基本研修の演習につきまして、それぞれの到達目標がございます。その下に実地研修につきましても到達目標がございます。
　例えば１ページ目なんですが、最初の人間と社会、個人の尊厳と自立のところを見ますと、到達目標としましては、個人の尊厳と自立について説明できるとかございます。
　その下の３番、安全な療養生活。この部分で見ますと、到達目標として例えば安全にたんの吸引や経管栄養を提供する重要性を説明できる。リスクマネジメントの考え方と枠組みを説明できる、そのような目標がございます。
　また、６ページ目をごらんいただきますと、基本研修の演習につきましても到達目標がございまして、例えばたんの吸引に関しましては、介護職員がシミュレーターを使って効果的に演習でき、１人で実施できる。救急蘇生法につきましても、救急蘇生法をシミュレーターを用いて演習できる。このような到達目標が記載されてございます。
○川又振興課長　済みません、今のものは個々の到達目標ということなんですけれども、恐らく座長がおっしゃるのは研修事業全体が何を目的とするのかということかと思います。試行事業の要綱なども付けていますけれども、基本的には今回の制度化に当たりまして、法律上はフレーム的なものしか決められないわけで、これからこの試行事業の検証をした上で、カリキュラムでありますとか、どういう体系で研修をするか、安全確保をどうするかということを、これから細部を詰めていくということでございまして、ですから、この試行事業の目的と言えば、研修カリキュラム、方法、その評価、医療安全の確保、その中には医療職種と介護職員がどう連携するかというのも含めて、それらについてこの試行事業を通じて研修を行って、それを踏まえて具体的なカリキュラムなどを決める、参考にするということになろうかと思います。
○大島座長　不特定多数の場合には、不特定多数ですから、どこかにターゲットを絞っているということでは勿論ないわけですね。一応必要とされる方全般について基本的なところを研修するという枠組みになっているという理解でよろしいわけですね。
○川又振興課長　範囲としては、この検討会の最初のころから議論がありましたけれども、現在、違法性阻却という通知の下でやられている範囲があるわけで、そこをベースに考えようということで議論が進んできたかと思いますので、基本的にはこれまでさまざまな分野、特別支援学校、在宅の患者、特養などで行われてきた範囲をベースに試行事業をするということかと思います。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○三上委員　この試行事業は二通りあるわけですけれども、この修了者をどのように今後認めていくのかということについては、今、言われたことですと、同じように認めるという、不特定の方も特定の者対象としてもできると考えておられるということですか。認め方について喀痰吸引免許という形になるんだろうと思うんですけれども、免許自体は不特定にも使えるし、特定の者にも使えるということなんでしょうか。この試行事業、２つ走っているわけですけれども。
○川又振興課長　法律上の効果、福祉職員、ヘルパーさんなり介護福祉士が一定の医療的な行為ができるという効果においては同じだと思います。ただ、違ってきますのは今回、研修の範囲というか、実施できる行為の具体的内容については、研修の課程に応じてという形である程度の区分が必要かなと思っております。
　細部は省令以下で、研修についてのある程度の幾つかのカテゴリーをつくって、そのカテゴリーに見合ったそのカテゴリーの研修課程で学んだことしかできないというのが基本だと思いますので、その研修課程の区分に応じて、できる行為なり対応も異なってくるだろうと考えておりますが、詳細はこれから詰めていくべきところは多々あろうかと思います。
○大島座長　どうぞ。
○桝田委員　少し今の中でお聞きしたいんですけれども、例えばたんの吸引であれば、口腔内と鼻腔内、気管カニューレと３つあります。今、実際に実地研修を行っている段階で見てみますと、たんの吸引の気管カニューレの分は18ページを見ますと、約６割の方がまだ未実施です。多分この６割の方は、そのままここの領域はせずに終わる方が大部分だと思います。
　今、探してみたところ、実際に特別養護老人ホーム等で気管カニューレをされている方を実地研修するということはほとんどないみたいです。系列に病院があるところは、そちらの病院の方、介護療養型等にお願いをして、そちらで実地研修をされている方が実際に行われている。でも、それ以外のところは無理だという判断で取りかかっていません。
　経鼻経管栄養についても同じような傾向が出ています。そうなると、やはりこの項目の中で分けていただかないと、たんの吸引と経管栄養だけの区分であれば、両方とも途中で終わってしまって、何もできないということも起こってきます。
　逆に、実地研修をするときにお願いする利用者の方のことを考えると、非常に対象者が少ない、老人施設の場合は気管カニューレを付けている方が少ないですので、１人の方にこれから実際に実地研修が行われるとなると、集中してしまうおそれがあるんです。
　ですから、それを考えると、やはり必要な部分だけ限定でもいいから分けていく必要がある。特に実地研修をお願いする方の負担を考えると、とてつもなく大変なことが起こってくる。実際に試行事業でさえこういう状態ですので、これが全部の介護職員に適用になると、現場ですることは不可能なことが当然起こってくると思います。そこを考慮していただきたいと思います。
○大島座長　いかがでしょう。今、現実的に研修をしようと思っても、できるだけの環境自体が保障されるかどうかが危ないのではないのかというお話ですが、いかがでしょう。
　どうぞ。
○因委員　私どもヘルパー協会でもこの試行事業を引き受けようと思って、現場、例えば鹿児島県に行ったり、島根県に聞いて、気管カニューレの患者さんのことを聞いたんですが、訪問介護ではほとんどいないと言っています。
　ですから、モデルになってくださって、実地研修するのはすごく厳しいなとは思います。でも、ゼロではないから、その辺が悩むところです。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○川村委員　私は、これに関してやっている方々から伺ったので、本当にその地域で対象となってくださる方が全くいないかどうかということを調べたわけではありませんが、そこに関係なさっていた病院の医師ともお話をしたところ、ある地域では、経気管切開の人工呼吸器を用いて、慢性期を過ごす方はほとんどおられないと聞きました。経鼻経管栄養の長期間実施もないようで、理由としては医師による病状の判断や哲学と言いますか、そういったようなことをもとに、御家族とよくお話し合いの上で、対象となる利用者がおられない又は少ないと察せられる地域があると思います。
　ですから、すべてのところでうまくいくのかどうかというのは疑問があると思って伺ってまいりました。これはこちらが研修をしたいということで、努力をしても難しいことかもしれません。
○大島座長　いかがでしょう。
　どうぞ。
○中尾委員　全国ホームヘルパー協議会でも、実際に２か所で実地研修を行いまして、そこでの意見を伺いました。
まず、実地研修につきましては、利用者や関係者の理解がさまざまで、在宅においては実施の同意を得るのが難しい面があったということでした。
　利用者さんが抵抗感を示すケースもあり、利用者は協力に同意いただいても、主治医が賛同できずに実施できないケースもあったと聞いております。
　実地研修は長時間そこにとどまる、30分～１時間程度、利用者さんのベッドサイドにとどまるケースがあるので、利用者さんにとってはとても負担もありますし、指導者の看護師にとっても負担があるという感想もありました。ヘルパーからは、在宅では、近くに看護師がいるわけではないので、とても不安であるといった意見があります。
　人工呼吸装置の利用者のたんの吸引については、機械そのものへの十分な理解ができない、という意見があり、逆に言えば機械の理解をする研修が必要であるということですね。利用者や家族と信頼関係の構築もとても重要で、今回の試行事業の中でヘルパーが在宅で行うことについての難しさが改めてわかったということもありました。今まで、在宅においては個人契約でやっていて、今まではヘルパーの業務としてはやっていないというのが基本前提としてあることが、こういう意見が出てきた背景にある１つの課題ではないかと思います。
　今回の試行事業を通して、やはり在宅医・主治医の先生との連携が、ヘルパーが実施することへの理解を含めて、大きな課題として挙がってきたということです。
　もう一つ、いい点としましては、地域の方から説明を求められてきていて、地域の関係者の関心も少なからずあるということが見えてきました。在宅においては、今はケースは少ないですが、今後、ニーズは多くなってくるのではなかろうかと思います。

以上です。
○大島座長　移行期ですから、いろんなケースが多分出てくるだろうということは想像がつきますけれども、今日は研修の話で、もともと現場では実態調査を含めて、相当部分吸引も経管栄養も介護職が行っている。ストレートに言ってしまえば、違法と指摘されるような状況でもって行われているという実態が相当部分ある。これは大変なことではないかというのがこの問題を何とかしないといけないという一番大きな背景です。
　このままでは利用者も勿論ですけれども、それを担当する介護職あるいはそれに関連する職種も非常にリスクが高い。安心してやれないというのがバックグラウンドですから、これをどう解消するかというのがこの委員会の一番大きな役割だったわけです。
　実際に試行事業としてやっていくと、いろんな問題が今、出てきた。当然出てきて当たり前だと思います。出てこない方が不思議なことで、いろいろ問題が出てきたときに、いろいろと制約のある中で最もいい道は一体何なのかということを探っていくしかないと思うんです。
　というような観点からいったときに、どういう研修の在り方がいいのか。実際に研修もできないほど対象になる人がいないという話も、私にはこれはちょっとわかりにくいんですけれども、もしそうならもう少し考え方を変えて、違った方策をとれば、やれるのではないかなと思ったりもするんですが、いかがでしょうかね。
　どうぞ。
○三上委員　今、大島先生が言われたことなんですけれども、実際に介護職がやってきた実態としては、かなり喀痰吸引も経管栄養もやっているという実態。これを避けなければならないということは確かなんですけれども、やっていること自体は、現在、症例としてもないような、人工呼吸器のような患者ではなくて、もう少しリスクの低いものをやっているんだと。家族でもできるようなことをやっているんだという流れの中で、今回の試行事業では範囲をかなり広げてやったために、今の中尾委員が言われたような意見が出てきたのではないかということではないか。これまでも現場では広くやっていたのではなくて、安全なリスクの少ない、いわゆる本来医療行為でないような部分を今回医行為としたために起こっていた事態だと。これを解消するのが本来の目的だと思っています。
　ですから、こういうふうに本当の医行為までやらせるということになると、いろいろ問題が起こるのではないかと思います。
○大島座長　どうぞ。
○齋藤委員　私もこの試行事業にあたり、特養の看護職などから話をいろいろ伺いましたけれども、やはり人工呼吸器を装着している方をそういう施設で受け入れられるかというところがあって、100人に３人の非常に少ない看護職の配置で、人工呼吸器まで付けた方々を受け入れることは管理上難しいという話も伺っています。
　ですので、特養で実際に今まで違法性阻却で認められてきた行為は、口腔内の吸引と経管栄養ということであったので、まずはそこをちゃんと法律で認めていこうということで少し考えを整理していくのも１つの方法ではないかと考えます。
　もう一つ、事務局で把握していたら教えていただきたいのですが、この実地研修の間、141名の介護職員が研修に行くわけなので、その間、いわゆる代替要員を雇用してサービスの質が低下しないようにしていくのが本来の在り方だと思いますが、そのあたりは実態としてどうだったのか。もしデータがありましたら教えていただきたいと思います。
○大島座長　いかがですか。
○老健局説明者　済みません。現状ではデータが得られておりませんので、また精査させていただきます。
○大島座長　どうぞ。
○太田委員　在宅でのたんの吸引の演習について、主治医の理解が得られにくいと言った主旨のご発言が気になるといいますか、主治医が協力しないという意味ではなくて、恐らくこのケースは例えば肉芽があるから突っつくと出血するからまずいのではないかというような医学的見地からの判断ということも当然あるわけです。エモーショナルな問題ではないと思います。
○大島座長　どうぞ。
○島崎委員　私は現場の実態がどうなっているかということについて必ずしも詳しくはないので、余り断定的なことを申し上げることは差し控えたいと思うのですけれども、今までのご意見を聞いていて、幾つか思うことがあります。
　１つは、これまでの運用は違法性阻却論を前提とするものであり、かなり制約を受けてきたわけです。例えば特別養護老人ホームのたんの吸引もいろいろな議論があって、そのときのことを蒸し返すつもりはありませんけれども、咽頭の手前を限度とするという極めて限定された範囲で試行事業が行われたという経緯があります。
　一方で、在宅の場合には、咽頭の手前だけではなくて、鼻腔内、気管カニューレ内部まで認めることとし、通知上も、一種の個別契約という意味では、かぎ括弧付きではありますが、「解禁」を行ってきたわけです。また、特別支援学校では経管栄養について認めてきた経緯があるわけです。
　本検討会では、最初、試行事業にしてもあるいはどこまでやるかどうかということについての議論をする中で、全くこれまで認めていないならばともかく、在宅であれ特別支援学校であれ、これまで曲がりなりにもという言い方が適切なのかわかりませんけれども、これまでやってきた実績のあるもの、要するにマキシマムまで広げ試行することに決めたという経緯は確認しなければいけないと思います。
　２つ目は、確かに特別養護老人ホームでは、鼻腔とか気管カニューレのところまでやれば、通知上は認められていないわけですから、その実態が比較的乏しいというのは、当たり前と言えば当たり前の話です。もしそれを大っぴらにうちはやっていますと言えば、通知違反になるわけですから、少ないのは当然である。しかし、本来その範囲がいいのか悪いのかということを今回試行しましょうということになったわけです。しかも、最初に第１回目の資料をいただいたときに、実際調べてみると鼻腔のたんの吸引等も結構やっているということがあったから、ここまで議論を重ねてきたわけで、これを今の段階で、先ほど来あったような議論を行うというのはどうかと思います。
　３つ目として、最後にもう一つ申し上げれば、未来は現在の単純な延長線上にあるわけではないのです。私がこういうことを言うのはどうかと思われるかもしれませんが、医療の中身は変わり、しかも高齢化が進む中で、医療的ケアという類型が増えていく。そうした中で、どうしていけばよいのかということを前向きに議論することが必要だと思います。現状の枠組みのの中で、ああだ、こうだと言うことについては、率直に申し上げれば、いかがなものかという印象が否めません。
○大島座長　いかがでしょうか。
　どうぞ。
○桝田委員　先ほどの気管カニューレの関係から申しますと、やはり今回の試行事業で２つの類型でしている。不特定多数の方と特定の領域の方という分け方をしていますので、今の高齢者施設とか高齢者の在宅関係から言うと、特定の方として扱う方向で持っていけば、必要な方には研修もできるし、実際にこれから取り組んでもいけると思うんです。
　ただ、全部の対象になってきますと、これが法制化されて、今いる介護職員さんみんながこれから順番に研修を受けようとなった場合に、演習まではどうにかなってくると思うんです。実技の研修の点で多分引っかかってくる。そうなると、必要な方が特定の方に対して、まずコミュニケーションから、それと人間関係の信頼から得て入っていく形の分が一番今の実態から言うとふさわしいのではないかと。一般的にすべて気管カニューレの方がＯＫですよというふうな、いわゆる実技研修まで持っていけるのかというと、ほぼ不可能だと思うんです。今の介護の職員の数と対象者の数の比率から言うと、余りにも違い過ぎるという実態があると思いますので、２つの分け方があるというのをうまくアレンジしていただけたらと思いますので。
○大島座長　どうぞ。
○橋本委員　橋本の代弁でございます。先ほどヘルパーが口文字盤で読み取ったのですが、在宅人工呼吸器使用者は現在１万2,000人おります。橋本は「1万2千人しかいません」と言っていますけれども、１万2,000人もいますということだと思います。それはバイパップ以外でということです。非侵襲的な人工呼吸療法においては、もっと莫大な数がいるということを言っています。
　それらの介護をもし介護職員が余りしていないということであれば、逆にこれらはだれがやっているかということを考えないといけないと思います。家族が24時間、死に物狂いで介護しているということです。
　橋本は、是非先生方にこれからのことを前向きに検討していただきたいと言っております。
○大島座長　ありがとうございました。いかがでしょう。
　どうぞ。
○川崎委員　いろんな御議論があって、皆さんがおっしゃることは非常によくわかるんですが、今回、試行事業を２つに分けたことで、以前、議論が非常に空中で絡まっていたことが、高齢者と特別の方というような分け方をすると、問題がはっきりしてきたと思うんですけれども、こういう切り口でいけば、在宅にいて多くいる高齢者というのが多分不特定多数の方ということになりますと、ここのところで実際に実習をするという対象者がいないということがわかったということだと思うんです。
　そうしますと、今度はこれをやれるためには、どういう設定で幾つに分けたらいいのかということを考えていくことが適切ではないかと思います。高齢者を対応する側にとっては、高齢者の最もよくできるためのこと、切り口から見てしまうとすると、今度は、では私たちはどうなるのかと、それぞれにありますね。
そうなると、今回の特定と不特定と分けたときに必要なものとうまくいかないものというのが分かれてきたと思うので、非常にこれは重要な部分だと思いますし、その中で実際に出てきた課題というのが、どこが乖離しているかというところに議論を進めていければ、実際に、では皆さんが困らないような縛りが取れるというふうにできるのではないかと感じます。
○大島座長　いかがでしょうか。
　どうぞ。
○平林委員　今の議論は、気管切開をして云々かんぬんというところに議論が集中しているわけですが、この点については、私も島崎委員がおっしゃったことに全く賛成でして、その基本的な線はくずすべきではないだろうと思います。
　今、問題になっているのは、実習をする場が少ないということであるわけですが、なぜそれが問題になっているかというと、実習をする場をある程度限定しているからということもあるのではないだろうか、と思うわけです。
　例えば救急救命士の場合も、御承知のように救急救命士は、救急車の中でしか業務ができないわけですが、しかし、気管挿管の実習は病院で30例やっているわけですね。ですから、そういう例もありますので、実習をする場と実際にその方がプラクティスをする場は切り離して考えて、教育は教育の問題として問題を解決するということも考えていくべきではないかなと思っております。
○大島座長　いかがでしょうか。
　どうぞ。
○川村委員　確かに救命救急士の方の場合にはそういうやり方をなさったかもしれませんけれども、現在の、看護の教育の実際から考えますと、非常にクリティカルな患者さんしか入院していないというような状況の中で、看護学生すらがそういう技術を直接患者様の協力で訓練をさせていただくことが非常に難しくなっています。そういう現状のことを考えていただきたいと思っております。
○大島座長　いかがでしょうか。
　１つだけ確認しておきたいんですが、前から何度も言っていますけれども、議論は今の状況から後戻りはしない。これはよろしいですね。これだけはまず確認をしておきたいと思います。
　何のためにこの会を開いているのか全くわかりませんので、とにかく前へ行く。今、研修のことで実際に研修をやり始めてみたら、特に重症の研修の問題で現実的に研修対象になる機会が十分に取れるかどうかというのが疑問だというようなことが、今の研修の在り方の中で１つの問題点として出てきた。ではどうするんだと。それを解消するために一体どうすれば良いかという方向に議論を進めていただきたい。
　どうぞ。
○川村委員　不特定多数を対象にするという一般的な教育の中で、医行為に今まで分類されていた行為を拡大していくということは、非常に大きなリスクの可能性があることだと思うのです。そういうことを考えますと、いきなり100％を求めるのか、それとも今やれるところ、安全性の高いところからまず始めて、そこでの安全性の確保というものをきちんとする。安全にできるならば、そういう条件が整備されるならば、取り入れていこうとか、地域もまた変わってくるかもしれません。次のステップにどのように進んでいくのかは、そのときの状態の問題だと思いますけれども。段階的に考えてもいいのではないかと思います。
　段階的に進むというと１段階進むのに、どうやったって10年かかるとかいう意見が出るかもしれませんが、その期間を短縮するというのは、やり方次第ではないかと思います。今すぐに全部できるということだけを目指さなくてもいいのではないかと思っております。
○大島座長　どうぞ。
○黒岩委員　原点に戻るべきだと思うんです。この話はそもそも何の話をしているのか、規制緩和ということです。たんの吸引は医師あるいはナースでなければできないという規制を緩和しようという大方針です。そして必要な人に必要なものを、医療的ケアを届けようということ。そういうことを求めている人はたくさんいるのだから、速やかにやろうと。この大方針だけでもいいわけです。
　あと、どの部分が医療的ケアなのか、医療行為なのかという細かい議論は、もうここでやめようという話は現に決めたわけですから、前に行こうということです。その話をまた蒸し返すと、この話は延々と堂々巡りすることになりますから、まずは緩やかな形で規制緩和をやってみる。やりながら現場の中でいろんな形が見えてくるだろうと。やる中で技量も上がってくることもあるだろうし、そういうことで早く決めて前に行きましょう。
○大島座長　ありがとうございました。
どうぞ。
○内田委員　黒岩委員のおっしゃるとおりだとは思うんですけれども、実際に全然実習ができないまま見切り発車をするのはどうかとも思いますので、やはり気管カニューレの方をどうやって実習させていただくのかというのは考えないと。
確かに在宅で本当にたんの吸引ができないねというような時代があって、困ったという時代も実際あったんです。そうなんですけれども、今度は人数としては在宅におられる方にしても、施設に本当に確かにおられないんだと思いますけれども、そういうなかなか実習させていただけないという現実もあるわけですから、そこで実習をしないまま、ではというのもどうかとも思いますので、やはり段階を踏みながらというようなことなのかな、それが一番現実的なのかなと、後戻りをするとかという意味ではなくて、そう思うんです。
○大島座長　ありがとうございました。あと残り30分ぐらい、特定の方の議論を少ししたいと思います。
　今までの全体の意見をまとめてみますと、少なくともきちんとした研修を行うということというのは必要な条件である。ただし、いろいろと制約がないわけではないし、今やっているやり方がすべて正しいかどうかという話は別です。そういった場合に対象者だとか研修の場だとか、そういったようなものをどう考えていくのかということが１点。
　もう一つは、新たな制度を導入するときと、それがある程度定着したときとでは話が全く違ってくると思うんです。だから、最初のときはいろいろとわからない中でやらなければいけない。ある程度形が決まってくれば、少しずつゆとりを持った形でもって教育システムというのが動き始めるということがあると思います。
　川村委員の方から提案があった、段階的に考えていくということは重要ではないかと思う。
　もう一つ、今日議論には出なかったんですけれども、最終的にこれをやっていいよ、いけないよと決めるのは医師、看護師を含めた連携の中で、これはあなたに任せますよという判断が出るということです。この要件というのはこの事業を進めていく上での非常に重要な要件になっていますから、現場の中でどのように使っていくかということも重要なことではないかと思います。
　ということで、今日の不特定多数者に対する研修の問題はこれぐらいのところで止めます。このことをまた頭に置きながら次のステップに進んでいただければと思います。
　どうぞ。
○白江委員　冒頭、河原委員からも話があったと思いますが、介護職員等の所属施設・事業所別の細かいデータ、そういったものを是非出していただくようにだけお願いしたいと思います。
○大島座長　それはお願いします。それでは、特定者に対する研修の問題について、いかがでしょうか。
　どうぞ。
○齋藤委員　先ほど質問させていただいた件で、何らかの経験があるものが20名中14名で、６名が全く未経験という方々が今回の試行事業の対象ということだったんですが、その14名と６名では、この介護職員のアンケート結果では何か差が出てきたのか、それともないのか、そこのところはいかがでしょうか。
○大島座長　どうぞ。
○障害保健福祉部説明者　アンケート概要というよりも一番重要なところは、ケアの習得度合いというところだろうと思っておりまして、ここについては全部試行事業が終わっていないということも含めて、６名とその他14名についてはきちんと分けて経過を追えるような形でやっていきたいと。ちなみになんですけれども、現在の状況の中では、経験者と未経験者については習得度合いにかなり差があるようです。
　以上です。
○大島座長　ほかいかがでしょうか。
　どうぞ。
○三上委員　伺いたいんですけれども、16年から始まっている重度訪問介護士従業者養成研修を修了した人たちのレベルというのは、もう相当なものなんでしょうか。今回の試行事業との比較というのはどうなんでしょうか。
○大島座長　これは、橋本委員。
○橋本委員　ごらんのとおりですと言っています。今日、一緒に来ている２人が重度訪問介護の研修講座を修了して、２人とも２年目のヘルパーです。まずコミュニケーションが、私は全然橋本さんの口は読めないんですけれども、ちゃんと口が読めて夜勤もやっております。
　橋本さんが評価するので、橋本さんが自分の命を託しているので、自分が信頼しない人には絶対頼みませんから、橋本さんが大丈夫だと思っているということです。
○大島座長　ほかにいかがでしょうか。事務局の方から何かありますか。特にはないですか。
　どうぞ。
○因委員　14ページですけれども、評価票の結果概要というところでシミュレーター演習ですが、１回目、２回目、全部アになっていないもの、要するに研修効果の出ていない人と言っていいのでしょうか、実際はできていない人が結構おられるんですけれども、これも一度どういう人なのか、要するに無資格の方なのか、どういう方なのかというのはクロスしていただけたらと思います。
○障害保健福祉部説明者　わかりました。最終の報告書ではそういったところも載せていきたいと思います。
○大島座長　ほかにいかがでしょうか。特定の方は、もう既に随分多くの方が研修を受けられているわけですね。それと、今回の研修との関係については、どういうあれになっているのか。
○土生障害福祉課長　先ほど橋本委員から御指摘がございましたとおり、既に相当の実績を積んでおられるということでございます。
　ただ、１点違うところは、これまで在宅で違法性阻却で認めていた部分というのは、たんの吸引に関する部分ということでございまして、経管栄養につきましては、これまで一般的な知識としてはございましたけれども、そこは今回、新たに追加をしていただきまして、そこも含めた形で全体研修、それから実習に入っていただいているという点が違うということでございます。
○大島座長　いかがでしょうか。まだ、もう少し時間がありますけれども、全体を通して何か御意見は、どうぞ。
○三上委員　私は、最近、各地の介護に関する医師の会議にあちこち出させていただいているんですが、この検討会での議論の方向というのが、なかなか現場と合っていないのではないかという印象を最近受けておりますので、是非一度、パブコメをするのはちょっと時間がかかるかもしれないですが、老施協なり介護福祉士会なりに御協力いただくかして意見をちょっと聞いていただきたい。アンケートみたいな簡単なものでもいいですけれども、現場の意見を少し聞いていただけないかなと思います。
　それと、先ほど後戻りしないという意見がございました。規制緩和だとおっしゃっていたんですけれども、この修了者の扱いを、いわゆる業務独占資格、医行為をする医療資格として、業務独占の資格として資格化するということになると、今まで違法性阻却でかなりの人がやっていたことが、この修了者だけしかできなくなるということになりますと、私は、１つは規制強化になるのではないかと思います。
　それと、前回、どなたかおっしゃいましたけれども、医行為から外すということを決めた平成17年の医政局長通知が、筋が悪いということをおっしゃったことがあると思うんですが、これは事務局として、本当に筋が悪いと思っておられるのかどうかということを聞きたい。
　もう一つは、研修自体は非常に大切なことだと思うんですけれども、義務化しなければというか、資格化しなければ、研修を義務づけることができないということを前提にこの議論がされているとは思っていますが、それは、本当にそうなのかどうか。資格を対象でなければ、研修を義務化することができないということは、私はそうではないのではないかと思っているんですけれども、その辺のところを事務局にお伺いしたいと思います。
○大島座長　どうぞ。
○事務局（医政局）　医政局でございます。ただいま御指摘がありました、平成17年の通知についてでございますけれども、当時、直面する課題に対して、どういう条件の下であれば実施をして構わないかということをその時点において判断をしたものでございます。それが結果としてスマートであったのかというのは別途あるのだと思いますけれども、直面する問題について、どういう対応が現場で考えられるかという観点から必要な条件を定めたものでございます。今回、こういう検討会ができたのは、そのときにつくられた条件が、行われる場ごとの横の並びや何かも含めて、どういう状況であればいいかというところから再整理をしたものと考えております。そういう意味では、今回、こうした包括的な形でという方が、一歩進んだ議論ということになると思っております。
○川又振興課長　研修の方ですけれども、今回の議論は、今回の対象となっている行為が、医療的コントロールの下で安全性を確保するということを重視というか、それを目的としてやるということでございますので、医療的コントロールの下にということで、医行為という現行の解釈どおりの中でやると。その場合に、当然医行為をやるということなので、必要な教育研修が義務づけというか、必要になるという整理だと思います。
　教育研修を推奨することはできるかもしれませんけれども、きちんと法律的な位置づけの下に行わないと、きちんと義務づけることはなかなか難しいのではないかと思います。
○大島座長　これは確認ですけれども、三上委員が、今、規制強化につながる話ではないかと発言されました。私たちの理解は、私の理解と言ってもいいですけれども、介護職に広げていく、これは政府の方にもそういう希望があるというのは、閣議決定だとか、首相の発言等からも明らかなんですけれども、そういったことも含めて、これは黒岩委員が言いましたように、あくまで規制緩和の方向で、必要な人が必要な、医療的ケアという言葉を最近よく使われますけれども、必要なケアを受ける機会が間違いなく増えると。そのためにやっているということであって、そのための制度整備であると。そのための研修の制度であって、これが規制強化につながるというような結果になるとしたら、これはとても許されない話になります。私の理解は少なくともそうです。
　どうぞ。
○黒岩委員　規制緩和というのは、私が言っているわけではなくて、私は行政刷新会議の規制・制度改革分科会のメンバーですけれども、そこで挙がったテーマがたんの吸引を認めていこうと、こういう規制緩和という中で位置づけられている。それが閣議決定されていますから、これは政府の方針なんです。
それで、大方針であって、一番基本的なのは何かと、これは私の個人的見解ですけれども、日本の医療制度の中の最大の問題というのは、すべて医師が頂点にいて、すべての業務を医師が指示をする。指示の下でなければ、ナースとしても独自の行為ができないと、その業務の独占ですね。これが日本の医療を極めてゆがめているといったところがあると思います。そこをやっぱり崩していこうという１つの大きな流れの中にある話だと認識してください。私は、ここは絶対に変えていかないと、日本の医療はよくならないと思っております。
　介護の現場で、既に、だれが考えても、家族ですらやっているような話を、それが特別な資格がなければできないなんていうことを、いまだに言っているという、その発想そのものがもう時代後れなんです。そういうことを変えていこうというのは、私の方針だけではなくて、政府の方針でもあるということを確認してください。
○大島座長　どうぞ。
○平林委員　規制緩和にこだわりますが、私は、これは規制緩和だと思います。と申しますのは、従来、介護職は、医師のコントロールの下には置かれていなくて、それがいいか悪いかはまた議論のあるところですが、いずれにせよ医行為ないしは医療的なケアはできないということにされていたのを、医師のコントロールの下で、介護職に医行為ないしは医療的なケアをさせていこうというわけですから、これは、介護と医療との壁をぶちやぶる、その意味での規制緩和だと思います。
　ただ、事柄が人の命に関わることですから、患者ないしは利用者の安全を図るためには、きちんとした教育と訓練をしていかなければならないというので、今、我々は議論しているんだと、そういうふうに私は理解しております。
○大島座長　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　どうぞ。
○白江委員　先ほどの座長のお話は、大変重要なポイントだと思うのですが、先般も、先の会議で、島崎委員からも、いわゆるたんの吸引等の一部の行為が法的に実施可能となる場合の反対解釈のお話があって、川又振興課長からも、制度として認められる医療的ケア以外を規制することを目的としたものではないというお話もありました。そして、この委員会全体としての総意としてもそれはあったと思います。今更それについて、もし、蒸し返して何かあるということであれば、そのような状況を生み出さないことを担保するような形の制度設計というものをきちんと今後広げていく必要があり、これは中間まとめの中にもあるわけです。是非その辺は、きちんとこれからも確認していかなければいけないと思います。
　それから、介護職員等による実施を求めていることは、現場の実態としてあるわけです。確かに、現場によっては必要がないところもあるかもしれませんが、まず、法律的に違法だと言われていることへの不安や不安定さの解消が不可欠です。それから実施にあたってのメディカルコントロールがある、あるいは研修があるということ、そして、マニュアルがきちんとそろっている、そういう状況の中で医療的ケアをやっているところというのが、まだまだ少ないように思います。ですから、それを何とかきちんと担保した体制の中で認めていこうではないかという方向性が必要です。
　その場合、最低必要なことは、現場にとって過重にならないようにすることなのです。法制度や研修の仕組みができたのはいいけれども、だれも手を出さない、やれない、そういう事態だけは避けなければならない。これも反対解釈と同じ大きな課題であり、規制緩和どころか、規制強化になってしまうということは避けなければなりません。その点だけは、多分、皆さんも同じだと思いますので、その方向で是非今後とも議論を進めていただきたいと思います。
○大島座長　どうぞ。
○橋本委員　橋本は大変不安に思っていると思うんですけれども、これは規制緩和であるべきであると申し上げています。
　それから、ここは研修のことを話し合う場ですけれども、介護の現場、つまり実地研修の場所にこそ、ここの本題があると申し上げています。
○大島座長　いかがでしょうか。どうぞ。
○内田委員　今回、資格が云々の話はちょっと置いておいて、やはりだれでもかれでもできてしまうというのは、やはり危険極まりないことですから、研修は当然必要です。ですから、それは規制が強化されるわけでも何でもないことだと思いますので、その辺は、全然私の解釈とは違うところなんですけれども、それと介護職が今回、医療行為をすることについて、かなりの不満を抱いているというようなお話もありましたけれども、私自身が聞くのは、できなくて困っているという話をする人の方がずっと多くて、やはり御自分の御利用者に対して、もう少しできないのかといったような思いを抱いている人の方が多いと思います。勿論、アンケート調査というのも当然必要なんでしょうけれども、だからといって、そこで反対だという人が仮にいたから、ではやめるかといったら、そんなことはないと思うんです。ただ、不安に思っていることは何なのかということは、当然解消できるような方向にもっていくということだと思いますので、そこら辺は、当然介護職の中では、今までやったことがないから恐ろしくてできないという人は数の中にはいます。でも、その人たちに引っ張られてしまってやらないという話とは違うと思います。
○大島座長　どうぞ。
○因委員　ですから、随分議論してきたので後戻りはしないということは決めているわけですね。ただ、規制緩和だけで言われたら現場は困るんです。ですから、こうやって議論しているわけで、しっかりと命と生活が守れるという条件を整えなければ、事業主も介護職も手が出せないので、今、こうやって議論しているということ。前向きに議論しているつもりですけれども。
○大島座長　どうぞ。
○黒岩委員　この議論は、基本的に介護職員がたんの吸引をしなければいけないという話ではなく、できるようにするということですから、ここのところは根本間違えてはいけないと思います。
　ですから、例えばナースでも、新人ナースでいきなり現場に配属された人が、ではたんの吸引ができるのかといったら、最初はできないでしょうね。それは、やはり見よう見真似をやりながら、だんだんできるようになってきたという中で、ではやっていきますというふうになっていくのが、それは普通のことですね。
○齋藤委員　見よう見真似ではございません。研修を実施して行えるようにしています。
○黒岩委員　でも、看護という国家資格を与えていて、たんの吸引もできないで送り込んでくるというその看護の教育こそが、実は大問題なんですよ。そんな素人を出してきている方が大問題。先にそっちをやらなければだめなんです。
　ですから、だんだんそうやって研修して上達してやっていく、できる人間がやれるようにする、そこなんですよ。だから規制緩和なんです。
○大島座長　どうぞ。
○三室委員　今日も東京都の肢体不自由特別支援学校ＰＴＡのお母さん方と、医療的ケアの必要な子どもたちの卒業後の行き先がないということで、東京都の中でどういう施設があるのか、これからどのように展開していったら、子どもたちは通えるようになるのだろうかという話をしてきました。この委員会があって、これから進むのですよというお話をしてきて、保護者の方もすごく期待しているところなのです。
　私が感じるのは、不特定についても、たんの吸引の実地研修が済みましたということでやらせていただければ、全てをオールマイティーでということではなく、この研修については、できているので、このことはさせてくださいということで進んでいただければ、不特定のことについてもかなり実際にできていくのではないかと思うのです。やっていないことについては、また研修していただいて、できるようにしていけば良いのではないかと、そんなふうに思っております。
○大島座長　実際の教育のプロセスというのは、ある研修を終わったら、それで100点満点ですぐみんなできるという、こういう話ではないんですね。ですから、基本的な部分をいかに押さえるかと。ただ、公に制度にする以上、形というか、ここまではこういうふうにやりますという形はきちんとしないといけませんから、それをあいまいにしてしまっては研修ではなくなってしまいます。
　そうすると、ぎりぎりのところで白か黒か心配だという話が出てきても不思議ではないんですけれども、そこのところは、こういう状況もありうるということを踏まえた上で、今度は、現場の方でそれをカバーしていくという方向で考えていかざるを得ないと思います。
　ということで、時間になりましたので、また、今日も相当激しい議論になりましたけれども、こんなところで終わりたいと思います。
　どうもありがとうございました。
○川又振興課長　本日は、ありがとうございました。次回の日程につきましては、追って連絡をさせていただきます。次回は、実地研修を含めました試行事業の検証をお願いする予定です。
　どうもありがとうございました。