2011年1月27日　障害年金の認定（知的障害等）に関する専門家会合（第１回）議事録

○出席者

○議題

○議事

○（事務局）　ただいまより「障害年金の認定（知的障害等）に関する専門家会合」を開催します。本日は大変お忙しい中、この会合にお越しいただき誠にありがとうございます。本会合の座長が決まるまでの間、事務局のほうで進行役を務めます。私は年金局事業管理課の課長補佐の杵渕です。よろしくお願いします。　
　今回は初の会合ですので、榮畑年金局長からごあいさつをさせていただきます。
○（年金局長）　厚生労働省の年金局長の榮畑です。障害年金の知的障害等の認定に関する専門家の会合を今日からスタートしたところですが、ご参集いただきありがたく思っています。今日お集まりの先生方には、日ごろから厚生労働行政に大変ご協力いただき、また、この会合の委員を快く引き受けていただき、ありがたく感じているところです。心から御礼申し上げます。
　ご承知の通り、国民年金、厚生年金の障害年金は、障害のある方々で日常生活に著しい制限を受ける方々の生活を保障するために、制度として組まれて支給されており、障害のある方々の生活を支える大きな柱になっています。私どもにとって重要な仕組みだと思っています。この重要な障害年金の仕組みを、公平かつ適正に運営するためには、障害を認定していく際の判断基準がきちんとできて、日々見直しを図っていくことが重要だと思っています。障害認定基準についても、これまで逐次見直し、改訂を行ってきました。今回、先生方にお集まりいただいたのは、特に知的障害の方々の認定に当たり、障害認定医等の方々から、日常生活能力のとらえ方など、より詳細な認定要領や診断書様式の変更等が必要とされていること、さらに発達障害の方々についても、これまで知的障害に準じて認定を行ってきていますが、対象者もかなり増加していることから、判断基準を早急に作成してほしい等の要望をいただき、検討の必要があると考えているためです。このようなことから、お集まりの先生方からの専門的な見地でのご意見、ご助言をちょうだいできればと思っています。限られた時間ですが活発に議論をいただくようにお願いして、この会合がスタートするに当たり、私からのごあいさつ、お願いとさせていただきます。この会合が円滑に運営されるようにお願いします。ご面倒をかけますがよろしくお願いします。
○（事務局）　委員の皆さまを紹介します。資料１に委員名簿を添付していますので、お名前のみの紹介とします。五十音順で、市川委員です。
○（市川委員）　よろしくお願いします。
○（事務局）　内山委員です。
○（内山委員）　内山です。よろしくお願いします。
○（事務局）　加我委員です。
○（加我委員）　加我です。よろしくお願いします。
○（事務局）　川崎委員です。
○（川崎委員）　川崎です。よろしくお願いします。
○（事務局）　斎藤委員です。
○（齋藤委員）　齋藤です。よろしくお願いします。
○（事務局）　以上が委員の皆さま方です。
　続いて事務局の紹介をします。ただいまあいさつを申し上げた年金局長の榮畑です。
○（事務局）　事業管理課長の橋本です。
○（橋本課長）　橋本です。よろしくお願いします。
○（事務局）　医療専門官の中田です。
○（中田医療専門官）　中田です。よろしくお願いします。
○（事務局）　障害認定企画専門官の小杉です。
○（小杉障害認定企画専門官）　小杉です。よろしくお願いします。
○（事務局）　事務局側として、障害年金の認定を行っています日本年金機構の海老原年金給付部長。
○（海老原年金給付部長）　海老原です。よろしくお願いします。　
○（事務局）　郡山障害年金業務部長。
○（郡山障害年金業務部長）　郡山です。よろしくお願いします。
○（事務局）　豊原医療専門役。
○（豊原医療専門役）　豊原です。よろしくお願いします。
○（事務局）　以上が出席しています。よろしくお願いします。
　続いて資料の確認をします。お手元の議事次第のもと、資料１は委員名簿、資料２は障害年金について、資料３は国民年金・厚生年金保険障害認定基準（抜粋）、資料４は認定基準の改正案及び診断書改訂案（たたき台）、資料５は知的障害及び発達障害の認定事例。以上の資料の他に参考資料を配っています。お手元にありますでしょうか。不足がありましたらお申し出ください。　
　この会合の運営について少し説明します。本会合は知的障害等の具体的な症例に関する診断書を基に議論が行われるため、対象となる患者が特定される資料５については非公開とします。その資料を除き、本会合は公開です。従って会合の内容は厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、あらかじめご了承ください。　
　続いて本会合の座長をお選びいただきます。互選にしていますので、どなたか推薦いただけますでしょうか。
○（○○委員）　○○先生にお願いしたいと思います。
○（事務局）　皆さんよろしいですか。特に異議もないようですので、○○先生、座長席のほうへ移動をお願いします。座長から一言ごあいさつをお願いします。
○（座長）　普段から障害年金の書類を書く委員がほとんどだと思います。今説明されましたように、発達障害の増加等も含めて、このような会合を開いていただけたのだと思います。このことで障害者にとってよりよい方向にいけたらと思っています。委員の皆さま方にはよろしくご協力をお願いしたいと思います。
○（事務局）　ありがとうございました。
　なお、年金局長は所用のためここで退室します。
○（年金局長）　ご面倒をかけますがよろしくお願いします。
○（事務局）　それでは以後の進行を座長にお願いします。
○（座長）　さっそく議事に入ります。本日の議事は皆さんのお手元の議事次第に従って行います。事務局のほうから説明をお願いします。
○（事務局）　私のほうから説明します。まず障害年金について年金制度の概略の説明をします。資料２です。障害年金の説明をする前に、年金制度の仕組みについて簡単に説明します。国民年金、厚生年金は日本の年金制度の中枢になりますが、基本的に国民年金に加入するのは20歳から60歳までの全ての方です。全ての方が国民年金に加入し、さらにサラリーマンなど、厚生年金に入っている方は二重加入するという制度になっています。それが下の表です。実際には自営業で国民年金に入っている第１号被保険者、サラリーマン等の扶養になっている第３号被保険者、さらにサラリーマンである厚生年金加入、もしくは共済に加入している第２号被保険者、この１、２、３号といわれている被保険者で制度が成り立っています。皆さんがこのような制度に加入している間にいろいろ保険事故が起きた場合に、年金を支払うという制度になっています。
　大きな目的は老齢給付です。ただし老齢給付以外にも給付制度を設けていますので、次の給付の種類というところで簡単に説明しています。国民年金、厚生年金保険の加入者が、老齢、障害、死亡などの保険事故になったときに支給するのが老齢年金、障害年金、遺族年金という形になります。国民年金から国民共通の基礎年金というものが支払われます。その上積みに厚生年金加入者で障害があれば障害厚生年金、遺族年金であれば遺族厚生年金という２階建ての形で支給されることになります。
　本題である障害年金について説明します。障害年金は、老齢、障害、死亡の保険事故のうち、障害になった際に支給するものです。もともと被保険者が病気やけがで日常生活に著しい制限を受ける場合などに生活保障をするということで支給されるものです。加入する制度によってもらえる年金が異なります。例えば国民年金に加入している間に病気やけがになった（通常初診日といっていますが）初診日がある方については障害基礎年金、厚生年金の被保険者、要はサラリーマンが加入中に病気やけがで病院にかかったということであれば障害厚生年金、公務員が病気やけがということになると障害共済年金という形になります。国民年金は１・２級ということで等級が定められていますので、１級もしくは２級で年金が支給されます。
　厚生年金については旧法の時代から１・２・３級まで制度がありますので、実際に年金としては１・２・３級まで受けることができます。２ページは今の構成を図解したものです。実際に国民年金だけの方については、基礎年金の１級もしくは２級しか支給を受けることができませんが、厚生年金加入期間中に病気やけがで年金を受けることになりますと、１・２級については基礎年金も合わせた２階建ての形で受けることになります。これは先ほど申し上げたように基礎年金をベースに二重加入をしているということで、３級については厚生年金独自の制度ですので、ここには国民年金の給付がないということになります。
　受給の要件について説明します。それぞれ年金は保険制度ですので、支給の要件が必要になります。ここに書かれている?@から?Bまでの基本的な要件が必要になります。まずは当該傷病の初診日に年金制度の被保険者であるということです。国民年金の加入期間中であれば国民年金、厚生年金の加入期間中であれば厚生年金というように、どの制度に初診日のときに加入しているかということが大事になります。次に一定の納付要件があること。これは加入期間中の保険ですので、初診日以前にきちんと保険料を納めているかどうかを確認する必要があります。それから１・２・３級の障害の程度にあるかどうかということになります。特に初診日については、どの制度で年金を受けることができるか、もしくは納付要件を計算する場合、納付がきちんと納まっているかどうかという一定の要件があります。例えば初診日の前々月までに３分の２以上の納付があることとか、直近の１年間に未納がないことという納付要件を計算する際の起点を決めるものでもあります。さらに障害の状態を確認するのは、原則として初診日から１年半目のところを障害認定日として、その時点で障害の状態が１・２・３級に該当するかどうかを見ることになります。初診日が基準になるということで、重要なものであることが分かると思います。
　次に20歳前の障害の方について説明します。20歳前障害というのは、20歳になる前に既に障害の状態にある方に年金を支給する制度です。障害年金の年金制度は、初診日が年金制度に加入している期間にあることが必要だということは説明しています。20歳前の障害者は20歳になる前に既に障害の状態になっていて、20歳から初めて年金制度に加入することになるので、保険料を納めるという保険制度に加入する前から障害があるということです。これに関しては、旧の障害福祉年金という制度が旧年金制度にありまして、補完的な意味で20歳前に既に障害のある方については年金を支給するということで、国民年金の中で障害福祉年金という形で支給していました。これが昭和61年の４月の法律改正の際に障害基礎年金ということで、保険料を納めている方と同じ年金に金額を上げることで、所得保障を上げたという経過があります。従って20歳前の障害で年金を受ける方については、保険料の負担をしていないということですので、例えば一定の所得がある場合などについては年金額の全額または一部を支給停止するなどの、所得に関する制限が設けられています。その他に日本国内に居住していないとか、監獄に入っている場合については、その間は支給停止という条件が付けられています。被保険者期間中に障害者になられた方には、このような所得制限等の制限はありません。
　３ページは障害基礎年金、障害厚生年金の受給要件をまとめたもので、年金額等についても示しています。要件について先ほど申し上げた３つの条件は、厚生年金であれ国民年金であれ同じです。年金額については、障害基礎年金の１級、２級でそれぞれ決められています。１級は現在99万100円、２級は79万2,100円を年額支払っています。厚生年金は、報酬に応じて計算することになりますので、報酬比例の年金額という書き方をしています。給料に応じて計算された部分が障害厚生年金ということで支給されます。これは２級が老齢給付の額と基本的に同じですので、それに1.25倍したものが１級額になります。基礎も79万2,100円の1.25倍したものが１級額になっていますので、老齢給付の金額が２級と同じと考えていただければよろしいと思います。
　４ページには、実際に今の年金の受給権者数を示しています。国民年金、厚生年金それぞれの受給者の合計が分かると思いますが、実際には今200万人ほどの受給権者がいます。所得制限以外でも障害の状態が軽くなったということで支給停止されている方も含んで、200万が現在障害基礎・厚生年金の受給権者になります。
　５ページは、障害基礎年金と障害厚生年金を受けている方が、傷病ごとに大体どのぐらいいるのかという割合を示したものです。濃いほうが厚生年金の受給権者の分布で、薄いほうが障害基礎年金の受給権者の分布です。精神障害、脳血管疾患、循環器系の疾患の割合が多いのが分かると思います。特に厚生年金のほうは、精神疾患の他に脳血管疾患や循環器系が多いのは成人病ということになると思います。基礎年金については20歳前障害の方、今回検討いただく知的障害の方がたくさんいるので、知的障害だけ別に設けています。一番右側のほうを見ると約25％、障害基礎年金を受けている方の４分の１程度が知的障害のある方です。それ以外の精神障害は25％ぐらいありますので、端的に言うと基礎年金の約半分近くが精神疾患で年金を受けているのが現状です。その下については１・２級の割合ということで分布図を出しています。20歳前基礎年金については、知的障害の方は比較的永久固定になるケースが多いので、先天性の病気は比較的固定しているものも多いということと、１・２級はほぼ半分ぐらいの割合になっているのが現状です。以上簡単に障害年金についての説明をしました。
○（座長）　ありがとうございました。今の説明について、委員の皆さん方から何か質問はありますか。よろしいですか。
　続いて障害年金の認定に当たっての現行の認定基準と認定事例についての説明をお願いします。
○（事務局）　続いて説明します。現行の認定基準の説明をする前に、認定事務がどのように行われているかを簡単に説明します。障害年金の請求があった場合、年金の請求を受けたものについて、障害基礎年金、国民年金に当たる部分については、47の都道府県にある日本年金機構の事務センターにおいて現在処理を行っています。厚生年金については、機構本部の障害厚生年金を担当する部署で一括処理をしています。実際は48のところで年金の裁定事務を行っていることになります。書面審査については、機構の職員が内容のチェックや書類の確認をしています。障害の状態、診断書の内容については、機構でお願いしている認定医、認定審査医員といっていますが、認定医の先生方にお願いしているという現状です。最低でも47の事務センターと本部で行っていますので、全国の認定医の先生方、事務担当者が同じスケールで判断しなければいけないということで、具体的な例示、認定の考え方を示し、均一的な運用を図る必要があるということで障害認定基準が設けられています。参考２に障害認定基準を付けていますが、これが現在運用している認定基準です。
　この認定基準についての実際の位置づけですが、国民年金法、厚生年金法の中で障害の等級を定めています。先ほど障害年金の説明をしたときに、国民年金は１・２級、厚生年金は１・２・３級あると申し上げましたが、これがそれぞれの法律の中で示されている等級です。その下に施行令といわれている法律がありますが、その中で障害の程度を定めています。５ページを見ますと、これは眼の障害を例に取っていますが、１の認定基準と書かれた下の枠のところに、国民年金法施行令の別表、１・２級と書いていますが、これが実際に法律の中に、例えば１級は両眼の視力の和が0.04以下のものという形で、具体的に政令の中で定めています。このようなものを見ながら、実際に等級に当てはまるかどうかを判断することになります。これだけでは実際の障害の状態をうまく当てはめることができないので、認定基準の中で具体的な例示や説明を記載しているということになります。
　実際の認定基準ですが、今回は精神のところだけを説明します。資料３の１ページに、８節、精神の障害ということで示しています。１の認定基準は政令に定められており、別表に書かれていますが、この１級、２級の書きぶりですと、何を言っているのか全く分からないということになりますので、１級、２級のそもそもの考え方を先に説明します。
　障害認定基準の参考２の３ページに障害の程度の概念ということで、１級、２級、３級の状態が示されています。例えば１級であれば「身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる」という形で書いていますが、具体的に身の回りのことはかろうじてできるが、ベッド周りぐらいでしか生活できないという方が１級。２級になると実際は家の中での生活ぐらいであると。３級になると厚生年金の労働制限になりますので、労働に著しい制限を受けるという形で表現されています。この表現ですと、内部疾患や外部疾患であれば何となくイメージ的に分かるのですが、これを精神疾患に当てはめるとなかなか難しいと思います。そういう意味で８節の中の認定要領というところで、それぞれの疾患に合わせて具体的な説明を書いているという形になっています。
　戻りまして１ページの２の認定要領のところから総論的な説明が入っています。その後に、Ａは統合失調症について、Ｂは器質性精神障害について、Ｃはてんかん、Ｄは知的障害、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄということで、主な精神疾患を４つに切り分けて、症状と障害の程度について記載しています。今回は知的障害に関するところですので、Ｄの知的障害についてだけ説明をしています。
　Ｄは知的障害ということで、（１）から（４）までの要項が書かれています。（２）の各等級の例示を見ると分かると思いますが、知的障害があり、日常生活への適応が困難、常時介護を必要とするものと書かれています。２級は知的障害があり、日常生活における身辺の処理にも援助が必要なもの。３級は知的障害があり、労働が著しい制限を受けるものという形で書かれています。実際にこれだけしか書かれていませんので、認定をしている先生はこれを踏まえて、経験の中で実際に１・２・３級と切り分けて認定しているというのが現実です。
　今回特に日常生活能力の判断について、（４）の総合的にということで、就労のこと、生活のことを総合的に見ると書かれていますが、これでは不十分なので見直しをしたいと先生方にお願いしたという経過です。
　実際に障害がどの程度に当てはまるかということになると、具体的に事例を見たほうが分かりやすいと思います。資料５に実際の診断書の様式のままで付けています。一番上に事例１から事例７までの簡単な説明を書いています。こちらの傷病名は診断書に書かれていた通りに書いていますので、精神遅滞や重度知的障害というように書いていますが、事例１から７まで、知的障害と発達障害の事例を実際に取り上げています。
　事例１です。１級相当ということで事例を挙げています。この方は平成16年に20歳になり、１級相当で年金を受けていました。有期５年ということで、５年目である平成21年に再度出された診断書の内容です。今までの生活状況や治療の状態が表面に書かれていまして、裏面の日常生活状況のところの、特に左側の２番、日常生活能力の判定のところが「自発的にできないが援助があればできる」とか「できない」というところにほぼ丸が付いていて、右側の日常生活能力の程度が（４）という形になっています。３の日常生活能力の程度が（４）もしくは（５）ぐらいの方が１級相当だと判断をしているようです。ここの（４）か（５）と、２の日常生活能力の判定の「できる」「できない」のところを合わせて判断しているということです。この方の場合は、次の方と見比べると分かりますが、（４）に付いていて「できない」というところが比較的多いので、その他の前のほうに書いてある症状も含めて１級という判断をされているようです。
　事例２は内容的には同じようですが、この方は特別児童扶養手当を受けていたので移行しています。今回１級から２級に変更になった方です。裏面を見ると、日常生活能力の程度の３のところは（４）に丸が付いていますが、２の日常生活能力の判定のところで「援助があればできる」もしくは「自発的にできるが援助が必要」に丸が多く付いているということで２級と判断されたものと思われます。
　事例３です。前回の診断書がなく、今回支給停止になったケースだったものです。前回が２級相当だったという理由は、特別児童扶養手当を受けていた方が、20歳の時点で障害基礎年金の請求をすると、１回目については診断書がなくても特別児童扶養手当の等級をそのまま引き継ぐというルールがありますので、前回は特児の等級をそのまま引き継いで診断書なしで年金を受けることになりました。ただしその場合については、必ず２年目か３年目に有期ということで、再度障害の状態を確認するために診断書を提出してもらうことになります。この方は今回２年目で出してもらうことで障害の状態を確認したところ、２級相当よりも若干いい程度に、よくなっていたというわけではないと思いますが。もともと３級相当だったのかもしれませんが、今回の事例３を見ると、３番の日常生活能力の程度が、ちょうど２級と３級のはざまぐらいの（３）に丸が付いていますし、日常生活能力も、援助があればできるというところに多く付いているというところで、３級程度という判断がされたと思われます。知的で１・２・３級と判断されている中身はこれぐらいだと見ています。
　事例４から７は今回の発達障害の関係です。実際に発達障害で、特にうつ病や統合失調症などをあまり併発していないものを選んだつもりです。事例４はアスベルガー障害で１級で受けている方です。この方は平成14年から受けているようですが、今は有期が５年ということは比較的固定的な状態であるようです。裏面を見ると、日常生活のところでかなり「できない」と。ほとんど多くのことが介護を必要としていて、就労はできない状態だということで１級相当と判断されているものです。
　事例５は同じようにアスペルガーですが２級相当と判断されています。対人関係で大きな支障があるということが表面に書かれていますが、裏面を見ると、先ほどの１級の方よりは比較的自分でできるというところに多く丸が付いていますので、日常生活の支障度としては２級相当と判断されたと思われます。
　事例６は自閉症のケースです。自閉症の方は引きこもりをするようなケースが多いのですが、この方も自閉症でコミュニケーション能力がほとんどないようで、家の人以外とは全く口を利かないようなケースです。ある程度のことはできるが、対人関係、社会性はないということから２級と判断がされていると思われます。
　事例７ですが、基礎年金で広汎性発達障害ということで請求があったのですが、実際には３級相当。厚生年金でなければ３級は支給されませんので、実際は非該当ということで年金の支給の対象にはならなかったケースです。広汎性ですが通信制の大学に行っている方で、１人でお住まいのようなので、その中でどのぐらいできるかというところです。裏面を見ると、自発的にできるが援助が必要というところに多く丸が付いていて、日常生活能力の程度が（３）です。（３）はちょうど２級と３級のはざまぐらいになりますので、２と３の両方を見た上で３級相当の判断がされたものだと思われます。
　具体的な認定方法は表面の治療経過や症状を参考にして、裏面の日常生活状況、日常生活能力の記載内容から障害の程度を判断して等級を決定していると伺っています。実際私も事務方で診断書を読み切れるわけではありませんので、○○委員が障害基礎年金を、現在東京の事務センターで認定事務をしていますので、具体的な判断方法などは後ほど教示いただければと思います。
　以上が現在の認定基準と事例の説明です。
○（座長）　ありがとうございました。今の説明について意見や質問はありますか。
○（○○委員）　例を見て、自閉症を含めた広汎性発達障害はとても書きにくい領域だと非常に感じます。診断書表面を読む限りではこのぐらいの重症度かと思うのですが、裏に回ると医者の理解によって書き方が違ってしまい、重症度の判断が混乱するのではと思ってしまいます。本当に一人暮らしを想定して評価しているのかという辺りの基準がかなり揺れているような感じがします。診断書表面の経過を見ていると、とても一人でこんなにできるわけがないと思うようなところに「できる」に丸が付いていて、意外な感じがします。この辺りは書く側も迷うところなのかと、これを見ながら改めて思ったところです。
○（事務局）　先生が言われるように、認定側の先生も多分思っていると思います。２の日常生活能力の判定のところの判断が、作成医がすごくまちまちで、実態に合わないということをかねがね言われています。これは知的や発達障害に限らず精神疾患全般にいえることで、ここのところを先生方がどう書いてくださるかが大きなウエイトになるものですから、今回の診断書の見直しについても先生方にご意見をいただこうと思っています。このようなところを、特に今知的障害の方や精神疾患のほうで痴呆などですと、精神科以外の先生が記載することができるようになっていますので、十分に書いてもらえないというところで、認定医の先生が苦労されているということも聞いています。発達障害についても、今まで全くここの中は加味していませんので、診断書のここの部分を特にどういう表現にしたらいいかということで、先生のご意見をいただければと思っています。
○（座長）　○○委員、どうぞ。
○（○○委員）　知的障害、広汎性発達障害、自閉症圏の方たちの診断書を書くときにとても苦労するのですが、書きようがなくて困るのは学習障害の方たちです。確かに食事も自分で食べることができるが、１人で経済的に自立して暮らせるかというと暮らせないという方がいらっしゃいます。数は多いわけではないのですが、そういう方たちをどのように福祉的な援助につなげたらいいかということにすごく困ることがあります。書式の改訂は必要だと思いますが、学習障害などの発達障害に対する福祉的援助をどういう発想で考えているかを根本的に考えなければいけないと感じています。
○（座長）　ありがとうございます。書式というのはどの部分を差しているというわけではないのですか。
○（○○委員）　その方たちは就業できれば、あとは自立して暮らせるようになるかもしれないということです。自閉症の方もそうですが、仕事を持って一定の収入が得られる段階に至れば、もしかしたら年金も必要なくなるかもしれないわけです。２年とか５年といった短い期間を決めて援助する間に就労できるようにするとよいのですが、日常生活能力の程度だけで判断しようとすると、軽い障害にしか付けられなくて援助ができないということが起こってしまうことがよくあります。
○（座長）　他の委員の方はどうですか。審査する側の立場で○○委員から何かありますか。
○（○○委員）　私は知的障害の部分についての認定の仕事をしています。知的障害に関して迷うことはありますが、比較的妥当な線が出ると思います。しかし発達障害に関して際立つのが、診断する医師によって書き方が大きく違って、この裏面の２番が同じぐらいの方であろうという当事者に対して、極端な方は一番左で、極端な方は一番右ぐらいに大きな幅があります。この丸だけを根拠に判定をすると、客観的に並べた場合に随分不公平な判断になると感じます。これももちろん大きな情報ですが、表裏全部の情報を基に判断をします。東京はぶれはそんなにないだろうと思っています。しかしこれが東京だけでなく他県も含めてになり、認定の仕事をする医師がたくさんになると、ぶれは大きくなるだろうと思います。
　今質問されていることとは別なことでごめんなさい。○○先生のお話を伺いながら、そうだと思ったのは、発達障害の方に出会うと、そもそも年金とは何ぞや。発達障害の方は非常に増えて、これからもますます診断数は増えていくと予想されています。極端な専門家はその傾向のある人は２割と言っている方もいますが、かなり多くの方々がこの特性のために、生活上大なり小なり支障をきたすということがありえます。年金対象者はその中の少数だと思いますが。そうすると○○先生が言われたように、適正就労さえあれば年金の受給者ではなくて税金納付者になれるような人たちが、年金の受給者にならざるを得ない状況があって、その方々がすごく増えています。今納付者がだんだん減って、子どもをたくさん生んで逆ピラミッドを直そうと言っているのに、生まれる子どもたちの中で若年の働き手から税金の納付者が相対的に減って、年金受給者が相対的に増える状況だと。大卒も含めてどんどん増えていく発達障害の方々に関して、就労支援も含めて先行きどういうふうに国策としていくのがいいのかということを。○○先生の話を受けてずれてしまいましたが、そんなところです。
○（座長）　ありがとうございます。年金だけの問題ではないということは分かります。
　○○委員はいかがですか。
○(○○委員）　日常生活能力の判定は非常に難しいです。特に「援助があればできる」に該当するかどうかを判断するのが難しいです。上手な援助があればできるが、下手な援助だと全然できない人もいます。本人の一人暮らしを想定して記入することはわかっていますが、例えば会社に行っているときに適切な援助がある環境なら一定水準の仕事ができる人が、上司が代わると全くできなくなるということがしばしばあります。発達障害の人の支援は、人も含めた環境に強く影響を受けると思います。年金はスタティックな、静的な診断だと思うのですが、実際には非常に動的なのです。一人暮らしを想定といってもどんな状況を想定するのか、あるいは、会社に行っている人は周りのどういう支援があるかないかで変わってくるのです。いい上司や同僚が続くとも限らないので、普通のごく一般的な会社に行って、大した支援が受けられないような状況を想定して記入しています。日常生活や家庭生活においても、あまり大した支援が受けられない状況を想定するとかなり厳しめに。厳しめというのは、つまり「できない」のほうに付けている人がいるのかと、○○先生の話を聞きながら思いました。
○（○○委員）　この年金は再認定現況届というのがあって、再認定があって最短の方は１年です。長期になるとずっと見直しなしの永久になるので、知的に遅れがないような発達障害関連の方は永久認定になることはなくて、期間が短く、その就労で状況が変わって年金受給が不要になった場合には外すということもあると思います。　
○（○○委員）　地域差をすごく感じます。○○先生は東京なので東京はいいなと思いました。関東でも隣の県なのに、全く同じような状態の人が東京なら対象になるが、隣県だと対象にならないということが生じているように思います。現状の診断書は記述が難しい点があり、その辺りを改善する必要があると思います。
○（座長）　他には何かありますか。後で意見が出てきたらということで。
　次に認定基準の改正案のたたき台について説明をお願いします。
○（事務局）　改正案と診断書の改訂案について説明します。たたき台に入る前に、今回認定基準を改正するに至った経緯について説明した上で、今回の改正案がそういうところを反映しているということを話したいと思います。先ほどの現行の認定基準の中で、日常生活能力の判定についてというところがあまり詳細に書かれていないということがあります。実際に認定している先生方から、どう判断していいか分からないということで、もっと具体的にしてほしいという意見、それから、それぞれの判断基準が違っているので実際に認定に差異が生じているというところがありました。いろいろな支援の中で働いている方がたくさんいると思いますが、就労しているという事実のみに着目して日常生活能力が向上したと判定して、障害基礎年金が減額または支給停止されるケースがあるのではないかということが指摘されています。こちらの新聞紙上にも載っていたものです。昨年の５月に事務方のほうには一定の説明をしていますが、やはり基準の中にしっかり書き込まなければいけないと考えています。実際に知的障害者が就労している場合、日常生活をどのように判断するかというところを整理して明示したいと思っています。
　認定医や47都道府県の事務担当者からは、特に広汎性の発達障害、先ほど○○先生が言われた、大学を卒業しているのだがというケース、働き始めたらという方、知的水準の高い方々が日常生活に支障をきたしているのをどう判断していいか分からないということでアンケートの中にたくさん挙がっていました。これらについて何とかしなければいけないというのもありました。
　それ以外に日本年金機構の運営評議会で、障害者団体に対して昨年ヒアリングが行われました。全日本手をつなぐ育成会のほうから、公的年金の業務運営に対する意見ということで、参考資料の後ろに１枚付けていますが、このような形で育成会のほうからも意見をいただいています。この中で知的障害者の日常生活の就労の問題、日常生活がきちんと反映されていないという意見をいただいていたところです。これらの意見について機構のほうからも厚生労働省に対して、改善をしてほしいという要望が上がってきています。これらを踏まえて私どものほうで、今回は知的障害、発達障害に関わる部分について基準の中の見直しをすることになりました。特に診断書の様式については、先ほど○○先生からもありましたが、裏面もかなり重要なキーワードになりますので、日常生活の状況欄の記載欄について、請求者の障害の状態が十分反映される形に合わせていきたいということ。また、実際に日常生活能力の記載が実態と合っておらず、表面を見るとこんなに悪いのに、どうして裏面を見るとこんなにいいのかという、先ほどの○○先生の意見にもあったような形で判断しかねているときには、作成医に返してもう一度確認するという作業が増えてきています。実際に認定されている先生方にかなり負荷がかかっているということがありますので、書く側が書きやすい形にしたいということも含めて見直しを図ることにしています。
　今回たたき台を作成するに当たっては、精神障害者保健福祉手帳、養育手帳の基準、診断書を参考にしています。事務方である私どものほうで作成していますので、委員の先生方に見ていただき、これではまずいとか、医学的におかしいというところがあると思いますので、ご意見をいただき、ご教授いただければと思います。
　資料４の１ページです。変わったところ、書き足したところを説明します。先ほどのＡ、Ｂ、Ｃ、ＤのＤが知的障害で、それからＥの発達障害を別項目として設けています。Ｄの知的障害の（２）は障害の状態を今までより具体的に記載しています。１級は知的障害があり、食事や身のまわりのことを行うのに全面的な援助が必要であって、会話による意志の疎通が不可能か著しく困難であるため、日常生活への適応が困難で常時援助を必要とするもの。
　２級は知的障害があり、食事や身のまわりのことを行うのに一部援助が必要であって、また、会話による意志の疎通が簡単なものに限られるため、日常生活への適応にあたって援助が必要なもの。
　基本的に国民年金で年金を受ける方ですので、３級で年金を受けることはないのですが、一応３級としては知的障害があり、労働が著しい制限を受けるものとしています。
　知的障害の初診日については、全て先天性ということで生まれながらとしていますので、初診日要件を見るときに、知的障害の方は全て生まれたときで、必ず20歳前という形にしています。知的障害だけですと厚生年金の年金を受けることはないです。厚生年金は16歳以上だと思いますが、厚生年金のある会社に勤めている間に病気やけがで初めて受診したときといっていますので、知的障害に限っては全て20歳前としていますので、国民年金の障害基礎年金の対象者になります。
　（３）はそのままで、（４）が日常生活能力のところです。（４）と（５）がもともと一緒になっていたところを切り分けて、（５）で就労に関して丁寧に説明しようということで書きました。特に（５）では、支援施設での就労については当然配慮や援助があったりすることで労働ができているので、それがなければその人たちは労働ができないということは、当然日常生活が向上しているということではありません。そういうところをきちんと見るようにということで、デイケアや授産施設、小規模作業所などに参加する者、あるいは保護的配慮のある事業所、一般的な雇用契約をしているとしても、就労の内容によっては一般就労といえないようなものは、援助や配慮のもとで労働に従事しているものであり、そのような労働に従事していることをもって、直ちに日常生活能力が向上したものとは捉えず、現に労働に従事している者については、療養状況を考慮するとともに、仕事の種類、内容、従事している期間、就労状況、仕事場で受けている援助の内容、他の従業員との意志疎通の状況等を十分確認した上で日常生活能力を判断することという書き方にしています。
　次の発達障害については（１）から「発達障害とは」ということで、発達障害の説明を入れていますが、いろいろな資料を見て書いていますので、先生たちが見られて変だということであれば直していただければと思います。発達障害は、発達の過程で何らかの原因によってということで、認知、言語、社会性、運動などの機能の獲得が阻害された状態ということで、一応発達障害とは何かという説明を入れています。
　（２）で、特に年金の対象になると思われる日常生活の支障ということになると、コミュニケーションが取れずに社会性がない、もしくはコミュニケーション能力がないために閉鎖的になっていくような人たちというところだと思いますので、その辺を認定の対象にするということで書いています。
　（３）の自閉症やアスペルガー症候群は20歳前に発症する疾患であるが、初めて受診した日が20歳以降であった場合には、当該受診日を初診日とするとしています。知的障害は20歳前ということで全て出生時としていますが、発達障害も当然20歳前にその要因があるのですが、実際に勤めるようになってから症状が悪化するというか出てきたために、日常生活に支障をきたしてくるケースの方も多々あると聞いています。その際は、働けないということをもって障害年金を受けたほうが本人たちには有利だということで、実際に障害の状態が出てきた時点というように判断をしたいと思っています。
　これ以外に、先天性の心疾患、網膜色素変性症は先天性の病気ですが、実際に障害の状態が出てきたときに支障があるということで病院にかかった時点で初診ととらえるとしています。同じとらえ方をしていますので、ここでこういう書き方をしています。
　（４）は先ほどの知的障害と同じような並びで、１級、２級、３級ということで、それぞれの状態を書いていますが、果たして本当に１、２、３級がこのような状態といっていいのかというところを先生方に議論をいただければと思っています。以上で説明を終わります。お願いします。
○（座長）　ありがとうございました。委員の皆さんからこれについて意見や質問がありましたら。
○（事務局）　診断書はどうしましょうか。　
○（座長）　今一緒に説明してください。
○（事務局）　資料４の後ろにＡ３で改正案、また、現行診断書は裏面のほうだけを参考として見比べてもらうために付けています。それ以外に半分のものが付いていますが、これは診断書の記入上の注意です。診断書で今回変わったところです。改正案の表の面の真ん中辺りに、教育歴のところがありますが、ここは前は全て手書きで書いてもらっていましたが、どういった学校に行っていたかを書いてほしいと。なかなかうまく書いてもらえないのでということで、これは現場の先生方からの意見がありまして、こういう形で入れています。それから、?Iの障害の状態の左側の?[番に発達障害の関連症状ということで、発達障害の方については身障者手帳の様式が変わるということで、私どものほうも一部発達障害について今回は判断するという意味で、同じように入れたほうがいいということで入れています。
　裏面を見ますと現行との違いが分かると思います。まず２の日常生活能力の判定ですが、先ほど○○先生からご指摘があった、極端に先生によって書きぶりが違うというお話でした。これは聞くところによると、例えば適切な食事といっても食べるだけなのか、配膳から自分がバランスよく食べるのかと、そういうことまで含んで聞いているのか、その辺を作成医が分からなくて「食べるんだったら全部できるんですね」と付けてしまうと。精神科の先生であれば当然こういう項目については内容的にこういうことを言っているというのが分かるのだが、今は精神科以外の先生が書かれるので、どうもぶれが生じるという意見でした。それで、こちらが求めているところを注意書きという形で、例えば適切な食事、配膳など準備も含めて適当量をバランスよく取ることができるというように、コメントの形で状態を入れています。ここに入れるのがいいかどうかというのも議論をいただくところだと思います。書く側が見づらいということもありますので。ただ、どういうことを判断してほしいというのを具体的に説明するべきではということで入れています。
　３の日常生活能力の程度ですが、精神障害の方と知的障害の方ではもともと判断する内容が違うのに、同じもので（１）から（５）でつくられていて、作成医のほうから判断しかねるという意見がありました。まずは知的障害の方と精神障害の方を分けたらどうかということで案としてはつくっています。これで全部が判断できるかというと難しいところですが、本当であれば知的障害とか発達障害の方用の診断書と、他の精神疾患というように分けたほうがいいのですが、物理的な問題や今の状況では新しい診断書を作ることがなかなか難しいというところがあります。何とか今の診断書の様式の中に一般的な精神疾患と知的発達障害をうまく工夫して入れていかざるを得ませんので、こういう形で表現をしています。
　エですが、福祉サービスの利用状況ということで、どういう支援を受けているかということが日常生活の判断に大きく影響すると考えています。福祉サービスの利用、オの就労状況ということで、具体的なことを書くところで、認定医の先生の判断ができるようにこういう項目を入れています。
　今回は裏のほうに比較的手を入れていますので、ここで先生方の具体的な意見をいただければと思います。ありがとうございます。
○（座長）　診断書の案について説明をいただきましたが、委員の皆さん方から意見や質問はありませんか。
○（○○委員）　日常生活能力の判定で、自発的にできるかできないかというのが全ての項目に入っていますが、特にアスペルガーとか高機能自閉の人は自発的に行うから障害が軽いとは限らないのです。自発的にかつ不適切な行動を取ることが社会適応上の問題になることも多いですし、むしろ受け身的な方のほうが安定していることもあります。これは多分歴史的な理由があると思うのですが、自発性をこれだけ強調するのは何か理由があるのですか。
○（事務局）　元は一般的な精神疾患をベースにつくられていたので、今は一般の精神疾患も自発的にと言っていいのかどうかというところもありますし。
○（○○委員）　統合失調症などをベースにしているのであればこういう形になるかもしれませんが、自発的かどうかというところのフレームを変えたほうがいいのではと。適切に行うかどうかであって、自発的だけど不適切な場合はかえって支援が必要になってくるので。適切と書いてあるからいいかもしれないが、いろいろな精神科以外の内科や外科の先生も判定するのであれば、自発的にできているからいいというので、全部左側に付くことがあり得るのではないかと思います。その辺りは少し文言を考えたほうがいいと思います。
○（座長）　例えば「自発的かつ適切にできる」というようにしたほうがいいのではないかという意味ですか。
○（○○委員）はい。
○（座長）　他にはいかがでしょうか。
　３番の日常生活能力の程度については、発達障害は精神障害のところで選べという指示ですか。
○（事務局）　ここは先生方にご意見をいただきたかったところです。上で判断できるのか、下の知的障害のほうで一緒に判断したほうがいいのか、私もなかなか分からないところです。どちらのほうが本人の状態が比較的書けるかというところで、ご意見をいただきたいと思っています。
○（座長）　委員の先生方のご意見はいかがでしょうか。
○（○○委員）発達障害を別に定める必要があるかどうかは分かりません。スペースもなさそうな気がしますが。発達障害は知的なレベルでいうと幅があります。例えば自閉症の大半は知的障害で書いたほうがずっと書きやすいです。しかしアスペルガーや、AD/HDの社会適応のものすごく悪いケースなども診断書記入の対象に入ってくるかもしれませんが、これは精神障害のほうが書きやすいという具合に、発達障害というのは両方のケースがあり得ると思います。選べたら書きやすいのではと思うのですが。
○（事務局）　そこはそういう形でも問題ない。認定される先生側がその状態をうまく見られればいいと思います。今は上に「知的障害以外は、こちらに記載願います」と書いてあるのですが、これをどちらか適当なほうで書いてもらうような文言に直すこともいいのではないかと思っています。どうでしょうか。
○（○○委員）そうですね。以下の２つの能力程度の評価のどちらかを使って判断しなさいというような趣旨が書かれていると、発達障害ではとても有効ではないかと思います。
○（座長）　先ほど専門官のほうから「ある程度発達障害が分かっているドクターは」というお話があったと思うのですが、今はいろいろな科の先生が書いてもよろしいようになっていると聞いています。委員、それはいかがですか。それほど詳しくない科の先生が書くかもしれないという前提で「どちらかお選びください」と言って「はい」と簡単にいくのですか。それがちょっと気になったのですが。
○(○○委員）　これを記載する医師は、今のところは精神科医と、知的障害を含めて発達障害を診療している医師ということになるのですか。
○（事務局）下のほうに書いていますが、現行診断書の下の「記入上の注意」を見ると分かるのですが、知的障害、発達障害、認知症、高次脳機能障害の診療については、小児科、脳神経外科、神経内科、リハビリテーション科、老年科などいろいろ分かれていますので、こちらについては実際の主治医が書いていいことになっています。例えば発達障害でも小児科で受けている方は小児科で作成されるケースがあると思います。精神科の先生でない方が書くという、実際にそういったものは挙がってくるのでしょうか。
○(○○委員）大ざっぱに見ていくと、小児科の先生は２の日常生活能力の判定は左に寄るんです。精神科の先生は右に寄るんです。だから質をそういうイメージでされているのだと思うのです。具体的に例示があれば、よりイメージして、そのぶれがなくなるのではと思います。今の状況だと発達障害の半数は知的障害なので、発達障害の場合、知的障害が合併しているならどちらを書くのかいう話になります。○○先生が言われるように、私はどちらか該当するところということで知的障害のために日常生活能力が制限されているという、そこを判断される方はその下で、知的障害はないが日常生活に問題がある場合には上かと。そのぐらいの判断ができる先生に書いていただきたいと思います。全くの素人だと難しいと思います。「知的障害以外は、こちらに記載願います」、「知的障害の場合のみ記載してください」という、ここの誘導をもう少し工夫されたらどうかと思います。　
○（事務局）上のところに「該当するものを１つ丸で囲んでください」とありますが、ここでどちらか判断しやすいほうになると思いますが、どちらかで「生活能力の程度を判断してください」として、今米印を付けている「知的障害以外は」とあるのを取って、上のところで説明をして、精神障害と知的障害という形でどちらかに先生が書けるような説明を上に入れる形でどうでしょうか。
○（座長）先ほど○○先生が言われたのでいいと思います。今申し上げたようにいろいろな科の先生が書いてもいいことになっているので、そのときにどちらかを選べればいいなと思ったのですが、それは逆にレフリーのほうで判断していただくということでいいですか。
○（○○委員）一定の判断をしながら進めていくだろうと思います。
○（事務局）ここは文面を考えて、次回提起するまで文章を考えてみます。
○（○○委員）繰り返しになりますが、先ほど○○先生と○○先生が言われたように「自発的にできる」というのはどういうことなのか迷います。「適正にできる」とか「ほぼできる」とか、何か別な文章がいいです。
○（○○委員）多分自発的というのは、１人で生活している場合に自分から食事を作ろうとか、動き出す際の最初の意思の発動を自分でできるという意味だと思うのです。誰かから指示されたというのではなくて。先生が言われる通り、自分からやるのはいいが、とんでもなく不適応なことばかりをやる人間もいるので、自分から始め、かつ、それが適応的な行動であるということが大事だと言われているのだと思います。
○（座長）　その件は先ほどの大体同じ…。それ以外に何か、先生方のほうでお気付きのことはありますか。
○(○○委員）これは絶対このようにしたほうがいいという意見ではなくて、皆さんの意見を伺いたいところです。たたき台の診断書に入る前のことですが、発達障害の項目の（１）の発達障害の定義ですが、これは発達障害者支援法の文章そのままですか。
○（事務局）違います。少し柔らかくしています。
○（○○委員）少し疑問に思うのは「発達過程において何らかの原因によって、認知、言語、社会性、運動などの機能の獲得が阻害される」という表現ですが、これを発達障害と定義すると、例えば２次的に虐待によって生じた発達のゆがみなどが全部入ってくると思うのです。私の認識では、発達障害とは基本的には脳の機能的な問題が原因で起こる、認知、言語、社会性、運動などの機能の獲得が阻害された状態をいい、知的障害、広汎性発達障害、注意欠陥多動性障害、学習障害などがあり、発達過程のいずれかの時点で環境への不適応が生じてくるということで気づかれたことが多いと思います。問題は後に起きてくることが多いが、元の障害そのものは最初からあるというわけです。
○（座長）ここと平行していったほうがよろしいかもしれません。他はいかがですか。どうぞ。
○（○○委員）今のたたき台をどうするかということとずれるのですが、それにここで議論されることではないかもしれませんが、障害基礎年金は今は１級、２級で、１級が100万弱、２級が79万ですか。法定雇用の障害枠で就労している方で、ある方は給料が月額10何万で、そこに６万円何がしかの上乗せがある。ある方は作業所で5,000円をもらっていて、そこに２級相当の、６万何がしかの年金をもらう。年金以外にも手当の種類があって、重症の方で家族の収入が一定以下の方は都の手当、市の手当、国の手当、年金で総合すると月額18万ぐらいの手当になります。重度ではないが就労するまでにはいかない作業所在籍という方は２級の年金で他の手当はもらえません。
　年金だけではないということもありますが、２種類しかないのかといつも思います。もう少し３段階ぐらいあれば妥当なところにと思うのです。現実的に今でいいのかと気になります。たたき台とずれたことを申し上げてすみません。
○（座長）この会合を少し超えていると思いますので、課長のほうからお願いします。
○（課長）総合的に障害者の所得保障政策をどうするかと考えたときに、今先生が言われたような問題意識はいろいろな方が当然持っていると思います。今の障害基礎年金は、老齢基礎年金で満額支給された場合に支給される額が２級の金額のベースになっているわけです。老齢基礎年金の満額支給のレベルをどういうレベルにするかというところが、国民年金の保険料の額と給付額のバランスの中でつくられていますので、老齢基礎年金の額そのものをもっと高くするべきではないかという議論も当然あるわけです。一方で保険料が高くなり過ぎるという議論もありますので、そこのバランスで今の額が月額６万5,000円になっています。障害年金の場合はさらに１級を設けて、いろいろな重い障害にかかり増しをしてくる部分をさらにそこに上乗せをしているのが今の１級という設定です。結局障害年金は、年金制度全体の体系の中で老齢と並びの２級をベースにしながら、さらに重度障害に配慮した形で１級を設けるというのが今の体系です。今先生が言われたような問題意識の中で、今後また手当やいろいろなものを含めた議論は当然いろいろなところでなされてくると思います。今の考え方はそういうところで申し上げます。
○（座長）ありがとうございました。それではたたき台に戻ります。何かお気付きの点はありますか。どうぞ。
○（○○委員）この話はたたき台以外の問題が大きいのだろうと思いますが、知的障害の方は、ＩＱのレベルだけではなく暮らしのレベルも含めて判断がある程度しやすい。暮らしの上では、自閉圏の方が特に大変だと思うのですが、自閉症やAD/HDの方で、行動面の異常が特に大きい方を精神疾患の福祉的支援として考えるのは合理的だと思います。
　学習障害の方はＩＱが高いわけですが、行動面の問題はあっても通常二次的です。知的障害として扱うとすると、ＩＱは正常ですからうそになってしまいます。診断書にうそは書けません。学習障害の実情をあまりご存じない方が診断書を書くときに書きやすい書式があるとよいのかもしれません。知的障害の中でも特殊な状況として判断できるようにするかも問題です。
○（座長）今の質問は、知的障害のない学習障害の場合、知的障害のほうで取れるかということですね。そういうことは想定して……。
○（○○委員）愛の手帳で４度が付けばいいほうという方についてです。
○（事務局）実際のところ、学習障害でどのような日常生活に影響があって、支障がというところなのです。というのは、恐らく知的障害のほうで判断するようにして、傷病名のところに学習障害と書いてもらえれば、そこは基準を説明するときに、学習障害については知的の下のほうで１から５を判断しているというように、認定医の先生方に説明することで網羅できると思います。実際に学習障害の方が、どのような障害の状態で日常生活に支障があるのかというのをどう判断したらいいかというところが難しいのではと。私たちの中で、発達障害の方について具体的に、アスペルガーみたいな方でコミュニケーション能力がないとか、多動性の方がじっとしていられないから就職しても仕事ができないとか、人とコミュニケーションが取れなくて阻害されてきてというのは何となく分かるのです。学習障害というのが、読み書きのどこかができないということは文献で読むので何となくイメージは分かるのですが、そこが日常生活にどう支障になってくるのか分からないところがあるので教えていただければと。
○（○○委員）基本的に読み書きを全くしないで済む仕事であれば全く困らないと思います。でも今、読み書きを全くしないで済む仕事はほとんどないので、自立して暮らせないという状況が出てきています。実際に交流がなければ想像するのが難しいというのはよく分かります。
○（座長）その場合に、精神障害ではなくて知的障害で取ったほうがよりうまくいくという委員のご意見ですか。
○（○○委員）そういうわけではありません。発達障害の福祉については精神障害に含めることが合意されていると思いますので。
○（座長）単純に言うと、知的障害というのはＩＱが一定度以下であって、社会不適応があるという２つの条件を満たすことになっているので、現場に混乱をきたすという気が若干します。もしそういうことがあると、今の見方であれば、精神障害で取ることになるのかと伺っていたのですが。他の委員の方は何か意見があれば、他のことでも結構です。どうぞ、委員。
○（○○委員）日常生活能力の程度の精神障害のところは、左の２と同じように「自発的に」ということが一応適正という評価になっているようです。例えば（４）の「精神障害を認め何とかの、（自発性に著しく乏しい、自発的な発言がなく、発言内容が不適切だったり不明瞭であったりする。金銭管理は困難である）」はどうでしょうか。発達障害の方々が困るという、いつも見張っていなければいけないとか、飛び出して何をするかわからないとか、そういう方々で知的障害を伴う方も結構いるので、知的障害で書いて重たいとなる可能性もあるのですが。自発性に著しく乏しいということでは、発達障害の方の大変さ、困難度はどうなんでしょうか。
○（○○委員）自発性に乏しいという表現だけでは判断が難しいです。もう少し表現を考えたほうがいいです。自発的な発言が多くて不適切だと一番困るので。これは精神障害の人にも使う診断書ですか。
○（事務局）そうです。一般的な精神障害は統合失調症とかうつとかも含めて、全部使うのでこのような表現にしているのですが、確かに全ての精神疾患の状態を示そうと思うとなかなかいい表現がなくて、このような書き方をしているのですが。ここはご意見をいただいて、それぞれの状態をうまく表現したいと思って案として出しましたので、先生方のお知恵を拝借したいと思っています。
○(○○委員）この欄を精神、発達、知的と３つに分けるのは全く不可能ですか。そのほうがすっきりいくような気がしますが、書く欄が小さくなりますか。
○（○○委員）書く人は分からなくて、３つは少し煩雑なような気がします。
○（○○委員）いいですか。
○（座長）どうぞ。
○（○○委員）これを書く対象者の、最も多いかどうか分かりませんが、かなり多い対象が統合失調症であることは間違いないわけですから、統合失調症で意欲低下していく状態像を書けなくなっては逆に困るわけです。自発性に著しく乏しい、あるいは著しく不適切という、自発性を巡る不適切さというのもあるという感じが入れば、どちらかの判断はできます。
　双極性障害、以前のそううつ病も結構有力な候補の１つだと思うのですが、この場合も常に自発性が乏しいわけではなくて、乏しくなさ過ぎて困る状態の方が結構たくさん入ってきます。乏しい、あるいは著しく不適切というのはありだと思います。
○（座長）よろしいですか。私のほうからですが、発達障害の（３）に「自閉症やアスペルガー症候群は」と限定してあるのは何か意味があるのですか。
○（事務局）先ほど申し上げたように、私たちの中で、学習障害が日常生活に支障をきたすという程度の障害なのかというところが分かりかねていたものですから。代表的な自閉症やアスペルガーは症状が分かったので入れていますが、発達障害でという言い方で全く問題ないとは思っています。
○（○○委員）AD/HDも成人になって初めて見つかるケースがたくさんありますから。
○（○○委員）AD/HDでいうと、多動で落ち着かないことから職場を首になる人もいるとは思いますが、ほとんどは不注意で首になるのです。本当に必死に取り組んでもケアレスミスが続発するということで、会社からはじき出されるケースが非常に多いので、就労する意志はあるのですが、就職できない方を結構私はフォローしています。そういう人たちの中には、少なくとも一時期年金を必要とするだろうと思われる方もいますので、AD/HDはぜひ入れてほしいという感じがしてくるわけです。発達障害をひろく扱ってほしいと思います。
○（座長）これを文章化すると当事者団体からいろいろと出てくると思うので、その辺りを少しご配慮いただいて、また考えていただきたいと思います。
○（○○委員）知的障害のＤの（５）ですが、デイケアや授産施設で、患者によって随分違うので、就労しているからといって、そこで簡単に判断するなということで、私は（５）番の文章はとてもいいと思います。（５）番の文章は発達障害にもまさに当てはまると思います。知的障害のほうだけにあって、発達障害にないと何か変な感じがするので、両方付けてもらうほうがいいと思いますが、いかがでしょうか。知的障害の（５）の文章で、デイケア、授産施設、小規模作業所などに参加する者、あるいは保護的配慮のある事業所で雇用契約による一般就労している者は、いろいろな援助や配慮の下で労働に従事しているが、だからといってすぐに就労できると判断しないでということです。これは自閉症も含めて、高機能自閉症、アスペルガー症候群も当てはまることだと。もちろんAD/HD当てはまるので、知的障害だけではなくて発達障害のEのほうにも書いてもらったほうがいいという意見です。
○（座長）知的障害に５つあって、発達障害は４つしかないが５番があってもいいのではないかという意見ですが、少しその辺りの案文がそのままでいいかどうかを考えて。
　他には何か委員の皆さんからありませんでしょうか。
○(○○委員）年金の申請書を書く前に手帳その他のために診断書を書く機会があります。そのときの診断書の書式の改訂案を障害保健福祉研究（奥山班）の中でずっとやってきて、最終結論がまだ出ていない状況で止まっていました。改訂案が決まればここの部分に利用できるのではないかと思ったのですが。
○（座長）何の？
○（○○委員）精神障害者保健福祉手帳の……。
○（座長）精神障害者保健福祉手帳は１月13日付で出ていると思います。
○（○○委員）応用できるとよいと思います。
○（事務局）まだ。
○（座長）厚労省のほうでは出したが、下までいっているかどうか分からないと伺っていますが、その辺りが分かる方がいらっしゃいますか。
○（障害保健福祉部）直接担当ではないのですが、決裁中と伺っています。
○（座長）厚労省の中の方のほうが詳しいでしょうから、その辺りはどうなっていますか。
○（事務局）発達障害のところは事前に案を見せていただいて、それに倣って入れています。この上にもっと細かく発達障害のいろいろな種類を書くところがあるようでしたが、そこは傷病名のところに書いてあれば、あとは状態で見せてもらうのでということで入れていません。何の障害があるのかは知りたいだろうということで、?[番で入れています。これは精神障害者保健福祉手帳の新しい書き方を参考にしています。
○（座長）まだ決裁が下りていないそうですから、下りてからその辺りは確認していただけばと思います。
　座長の越権行為かもしれませんが私からです。年金の更新を毎年２年ごとに、人によっては１年という方もいますが、一斉に毎年７月になると20通ぐらい来て腱鞘炎になりまして、頭を痛めています。これを読みますと確かに前年度の収入が分からないからこうなっているというのはよく分かるのですが、可能であれば６月ぐらいから渡していただいて、少しばらしてもらえると現場の人間としては非常に喜ぶと思います。今日の話とは若干ずれますが、その辺りをご配慮ください。
○（事務局）十分分かっているところです。先生たちが日々必死で書かれているということは分かっています。所得制限のある20歳前障害をメインに先生方に見ていただているということは、おのずと６月、７月に診断書を書いてもらうことになります。これは所得の確認と同時に障害の状態を確認している関係で、どうしても送るのが６月の末になります。必ず１カ月以内の診断書ということなので、７月１日以降に先生に書いてもらった診断書でないと、それより後ならいつでもいいのですが、診断書として有効にならないということで、あまり早く送ると、気が急いている受給者はどんどん持っていって、どんどん書いてもらうものですから、なかなかそこも早くすることができないのです。
○（座長）逆に現場のほうに来る保護者は、７月31日までに出さないと打ち切るぞという脅かしを受けているようで、ガンガン電話がかかってきて「早く書いてくれ」と責められるというのがわれわれの経験なので、そこのところをよろしく書いていただければと思います。
○（事務局）中のチラシに「止まります」ということが書かれていますので、その辺の書きぶりについては機構本部で工夫するように要請したいと思います。
○（座長）１カ月に１回ぐらい受診する方が多いです。６月の終わりにもらっても７月20日ぐらいに持ってきて「すぐに書いてくれ」という話になりやすいもので、そういうことを申し上げたのです。少し言い過ぎかもしれませんが、すみません。
○（事務局）おっしゃる通りだと思います。
○（座長）次回の日程等につきまして事務局からお願いします。
○（事務局）次回の日程については３月２日水曜日の開催を予定しています。後日改めて開催場所等の連絡を差し上げます。本日いただいたご意見を踏まえて、認定基準の改正案などを整理して、次回お示ししたいと思いますので、改めて議論をいただきますようにお願いします。本日は長時間にわたりありがとうございました。