2011年1月19日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１０回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護課長補佐　
　それでは、まだ御到着前の先生方もおられますけれども、定刻を過ぎましたので、ただいまより、第10回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　先生方におかれましては、御多用中のところをワーキンググループに御出席いただきましてまことにありがとうございます。
　本日の委員の出席状況でございますけれども、本日、全員の御出席という御連絡をいただいております。まだ御到着前の先生も数名おられますけれども、順次御到着かと存じます。
　また、本日は、日本病院薬剤師会が行いました「薬剤師が行う薬剤業務及び看護師が行う医行為の範囲に関する研究」について御説明いただきますために、日本病院薬剤師会、土屋文人常務理事にお越しいただいております。よろしくお願いいたします。
　続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。
　議事次第と座席表を配らせていただいております。その下からが資料になっております。
　まず、資料１、日本病院薬剤師会資料でございます。
　そして資料２「特定看護師（仮称）養成調査試行事業（案）について」でございます。
　そして資料３「特定看護師（仮称）業務試行事業（案）について」でございます。
　そして参考資料といたしまして、参考資料１「今後の検討に係る論点」。
　参考資料２「前回までの議論の整理」、チーム医療推進方策検討ワーキンググループからの資料をお付けしております。これらの資料は、先日行われました第4回チーム医療推進会議からの資料となっております。
　そして参考資料３、日本病院薬剤師会調査の調査票をお付けしております。
　そして参考資料４でございますけれども、「日本看護協会認定看護師の概要について」ということで、星委員からお求めのございました認定看護師等がどのような要件で認定されており、どういったことを業としているのかということをおまとめした資料をお付けしております。
　そして、参考資料５でございます。「チーム医療実証事業（平成23年度予算案）」の概要をお付けしております。
　足りない資料などございましたら、途中でも結構ですので、事務局の方にお申し付けください。
　では、座長、以降の進行をどうぞよろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　関係者の皆々様には、朝早くからありがとうございます。まずは、おはようございます。
　下の混雑のあおりをくらって、建物の中には入っておられると思うんですが、まだ届いておられない方もいるように思いますので、そこにいるのになと思いながら、時間のこともありますので、始めます。今日の議題は、土屋先生からのヒアリング、本題のお話へと展開することだと思います。
　では、ヒアリングの議題ということで、資料１などについて、土屋先生からお話を賜りたいと思います。よろしいですね。では、土屋先生、どうぞよろしくお願いいたします。
○土屋参考人　
　日本病院薬剤師会の土屋でございます。
　本日は、このような機会をお与えいただきましてどうもありがとうございます。
　それでは、早速資料に従ってお話をしたいと思いますが、まず、本日、資料１の最初の３枚に調査についての概要がございまして、その後にパワポ用の資料として、今日、私がお話しする話が載っております。そのほかに、参考資料３に、この調査に使いました調査用紙がございますので、適宜ごらんいただきたいと思います。
　説明そのものはパワポに従ってということで、４枚目の資料を使わせていただきます。
　チーム医療につきましては、当然ここのワーキングで以前からお話がございますが、私どもとしては、個々のそれぞれの職種の高い専門性というものを前提とした上で、一体どのようなことを協力、お互いが補完し合いながらやっていくのかということは当然考えておりまして、すなわち、自立をしつつどのように連携をしていくかということが大事だと考えているわけでございます。
　早速、以前、看護業務実態調査についてどう思うかというアンケートがございましたので、それに対します日本病院薬剤師会の見解、これは前々回の資料で配られたものがございます中で、本日、ほとんどこちらの方にもまとめてございますので、日本病院薬剤師会での回答は以下のようなものであるということでございます。
　まず、最初の質問に対して、「今後、看護師が実施可能と回答があった業務・行為について、どのように考えるか」ということでございますが、看護業務実態調査が「薬剤の選択・使用」の設問というものがあったわけでございますが、どちらかというと丁寧な説明がといいますか、詳細なことが余りないまま調査が実施されたことについては、ちょっと残念に思っているところでございます。やはり広い意味での薬剤群といいますか、それでやったのでは、薬というものは、使用薬剤においてさまざまなことが起きますので、そういう使用状況とか治療内容というものを本当はもう少し明確にやらないと、薬剤が持っている安全性、有効性のところは薬効群という話で大丈夫かと思いますが、安全性の確保ということが必須でありますので、そういった面が確保されていないのではないかということをちょっと懸念しているわけでございます。
　また、私ども薬剤師というものは、薬物療法の安全性確保の観点が一番主たる業務でございますが、今回の看護業務調査の結果だけに基づいて「薬剤の選択・使用」の拡大を検討されることにはちょっと賛同いたしかねるということでございます。少なくとも薬剤の取扱いに関する看護業務の検討におきましては、当然、処方をしている医師、あるいは調剤、あるいはその後のことをやっている薬剤師の意見というものを重視して議論をしていただきたいということでございます。
　看護師自身による「薬剤の選択・使用」ということの実施率は高いという回答がございました薬効群につきましても、現実としては、投与禁忌であるとか慎重投与という重篤な有害反応というものが報告されておりますので、そういったことについては、薬に関する高い専門知識というものが求められるということを前提とした上で、看護師による今後の業務範囲の拡大には慎重であるべきかなと思うわけでございます。
　京都大学等の調査では、入院患者の５人に１人が治療のために使った薬剤で健康被害が発生しているという報告もございます。最近は非常にシャープな薬剤が開発されてまいりましたので、今後、薬物療法の安全性を確保するためにはどのような体制を図るのかということが極めて重要な位置付けになるのではないかと考えております。
　次のアンケートの質問で「現在看護師が行っている業務・行為のうち、看護師以外の職種による実施が適当との回答があった業務・行為について、どのように考えるか」ということでございますが、注射薬のミキシング、持参薬、それぞれ大事な問題ではありますが、実態がかなりばらついておりますので、そこら辺がこの質問内容でどこまで明確に考えて答えられたかということが不明瞭ではないかと思いまして、こういった設問の設定につきましては、他職種による実施が適当と考えるということを考えるのであれば、該当する他職種からの回答を求めたり、医療現場の実態として、現実として、他職種の分担の可能性を調べるという丁寧な調査が必要なのではないかと思うわけでございます。
　続きまして、今後実施が可能と考えられる業務を含んだ、医師・看護師と分担・連携することができる業務ということにつきましては、薬剤師につきましては、現行法制下においてこれだけのことがやれるけれども、まだうまく活用ができていないという昨年４月30日付けの医政局長通知というものがございます。薬剤師は現行法の下においてもここまでができるんだよということが示されているわけでございますが、実態がまだ伴っていないということかと思いますので、今後、薬物療法に関して、すべてに基本的には責任を持って業務に当たる所存でございますし、その際、これは別に薬剤師が現行法でできるからといって、独自で１人だけでやるということでは全くなく、あくまで医師をはじめチーム医療のメンバーと十分な連携・協議の上で行うということは当然のことだと考えております。
　病院薬剤師会としては、このワーキングだけで看護師一般、あるいは特定看護師の業務拡大というものが議論されるということにつきましては、薬剤の関連業務について、それはどうなのかということでございまして、「薬剤の選択・使用」ということは、もう一個設けられておりますチーム医療の推進方策ワーキング、あるいは他職種が管理するものについては、向こうでの議論を十分に加味していただきたいという考え方でおります。
　せっかく薬剤師も業務の拡大ということがありますが、それについても上の会議でありますチーム医療の推進会議といったところで検討していただきたいと考えております。
　以上が、ここで行われました看護の業務実態調査に対する日病薬としての回答でございます。
　続きまして、資料１の頭３枚のところになりますが、「薬剤師が行う薬剤業務および看護師が行う医療行為の範囲に関する研究」ということで調査をいたしました。
　この調査の概要は、今申し上げました資料１の冒頭３枚の資料にございますが、２ページ目を開いていただきますと、そこに網かけ部分がございます。網がかかっている部分が、今回、看護ワーキングの方の調査に対して薬剤師が実施している、あるいは今後薬剤師が実施可能かどうかということを加えた、すなわち、前回行われたワーキングの調査に加えて、「薬剤師が」という項目を加えて調査を行いました。
　117施設、全体としての回答率74％でやった結果についてお話をしたいと思います。
　またパワポの方に戻っていただきますと、８枚目のスライドといいますか、直線が載っていて、点がプロットされている図でございます。
　この図は何を示すかといいますと、横軸に厚労省のワーキングの検討班で看護師が実施している、あるいは今後実施が可能というものを引きまして、縦軸に私どもの調査で本来どうなのかということを示したことでございまして、そういうことから言いますと、斜めに引いたリニアの線がございますが、この線に沿うのが、実態等がどうかということを言えば、本来そこにプロットが集中するであろうということでございます。
　資料１の１枚目に戻りますが、今回回答したところは、特定機能病院だけではなくて、特定病院以外の病院の回答が増えているということはございます。そういった中で見ますと、このワーキングの調査で行われた、看護師がしている、あるいは今後看護師が行うべきといいますか、実施が可能というものに比べて、私どもの調査の実態におきましては、やや低い値になっております。このことは、私どもの調査は回答者がすべて薬剤師であるということでございますが、そういったことを見たときに、資料１の２ページ目のところにある「看護師が現在でも実施している」という割合は結構ございます。ですから、こういった調査で、先ほどちょっと申し上げましたが、看護師か医師かという対象の調査だったので、これだけ実施されているとか、そういうことがありましたが、それはそれとして、そのほかに薬剤師が関わっているということを示す結果になっております。
　こういうことを見ますと、職種間で実施可能かどうかということを見ていきますと、かなりばらつきが存在しているということがございます。また、薬剤の使用及び検査には、薬剤師が深く関与しているという実態がございますので、このワーキングで行われた看護業務実態調査の結果のみに基づいて薬剤の選択とか使用という範囲を拡大するということはいかがなものかという気がするわけでございまして、先ほども申し上げましたが、少なくとも薬物治療ということについて言えば、看護業務に関する看護業務の拡大の検討におきましては、医師や薬剤師の意見を重視して議論する必要があるのではないかということでございます。
　スライドの10枚目のところは、現在、薬剤師が実施している項目を、これは看護のワーキングの方で行われた項目番号も入れてございますが、その中でこういったものが現在実施率が高い、あるいは今後の薬剤師の実施をみんな意図しているというところの数字が出ているわけでございます。
　そういったことを考えますと、今後、局長通知を踏まえて、病院薬剤師会では、その具体的なやり方、取組みについて指示を今しているところでございますが、最後のスライドにございますように、今後、薬剤師が積極的に取り組む薬剤業務といたしまして、ここにございますように、積極的な処方提案、これは患者情報を随時把握。すなわち、これからは病棟に薬剤師が常駐するようになると、患者の一次情報を取ることになります。そうしたところで、今まで行われていた薬物療法は、例えば疑義照会とかそういったことは、薬剤部の中にいてやる書面上のチェックでございましたが、患者さんの情報というものをより具体的に把握することにより、積極的な処方提案、あるいは処方チェックといいますか、そういったことも含めて行えるのではないかと思っておりますし、また、先ほど申し上げましたが、有害事象が結構起きておりますので、そういったことに対してのモニタリングを、フィジカルアセスメントの面も含めまして、そういったことをどうやってやっていくかというように、薬物療法というものに対して私どもがチーム医療の一員として、自立・連携を図りながらやっていきたいというのが我々の考えでございまして、是非そういった点を含めて御検討いただければと思っております。
　以上でございます
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御発表に追加してというか、委員の方々がそろいましたので、もう一回確認ですが、参考資料１と参考資料２は、私たちのワーキンググループの親会が今週開かれた折りに使われたものです。参考資料の１は、僕らが今まで議論してきたことなので、こんなだなということで多分よろしいと思うんですが、参考資料２は、僕らから見ると親会のもう一つの方のワーキンググループの山口座長が説明されるためにお使いになった資料です。今、くしくも土屋先生が、もう一つのワーキンググループでも議論すべきだという話があって、それはこちらでも議論しなくてはいけないと個人的には思いながら、あっちでも議論しなくてはいけないねという、行ったり来たりがあっていいと思うんです。参考資料２の１ページ目に「チーム医療を推進するための基本的な考え方」の中にチーム医療の教育というのがあって、今日、昭和大学に土屋先生が来てくださるようですが、昭和大学での薬学部とか医学部だとか歯学部だとか、保健医療学部には看護の学部がございますが、そういうものを超えて、共に学び云々と書いてございます。だから、そういうふうな背景は将来的には、どの大学、どの機関にも多分必要なんだろうなと思います。
　薬剤師さんたちに関して言うと、その部分にありますし、２ページを見ていただきますと、上から３分の１ぐらいですか、東住吉の森本病院に２病棟に３名の薬剤師を配置することによってという、ちょうど今リアルタイムで把握しながらという話がございました。そういうふうなことがありますし、それから、手術室における薬剤師の取組ということで、これは私たちの大学でもそうなんですけれども、相当程度に食い込んでくださると、逆に今度、食い込んでくださらないと先へ進まないという程度に全体のレベルが上がっていくということがよくわかります。
　それから、３ページに、在宅のことで、今、御発表になったのと似たような、３ページの例の１のところに、在宅医療におけるチームということがあって、薬剤師が上から５行目ですが、在宅の緩和ケアにおいて、薬剤師さんが関わるケースが増加していると。麻薬などの云々とあります。ですから、ナーシングスタッフがもし取り扱うとしても、後ろで支えていただけているということだと思いますし、その下にも、これは、がんセンターの東病院の例みたいですが、退院時のカンファレンスに薬局の薬剤師が来てくださっていると。薬の安全ということになると、昭和大もかなり周辺の薬局にお薬をお願いしていますので、何かが起こると、その人たちも含めて一気に、逆に言うと、向こうから言うと、昭和大の有賀が乗り込んできた、みたいになってしまうんですが、そういうような形でのディスカッションをしますので、今回は薬局の薬剤師さんが、ケアマネジャーみたいな人が来るというのと同じようなノリでしょうか。薬局の薬剤師さんがカンファレンスに参加すると。病院薬剤師、薬局薬剤師、訪問看護を行う看護師さんやケアマネジャーたちが一緒に議論しているということがここに書かれております。
　最後の５ページに、究極の話なんでしょうが、薬剤師さんの病棟配置における薬剤管理の取組という話が総合的に書かれている。その他のスタッフもみんなそうなんですが、資格を持った者がいればすべてがうまくいくかというと、それはまた別の話だとは思いますけれども、やはりいてくださった方がいいということは間違いないということになります。チーム医療の定義の中で、今、土屋先生が「各々の高い専門性を前提に」ということになりますので、資格だけ持っているという人は、医学の世界でもいないわけではございませんので、そういうふうなことでいけば、薬剤管理に専門性の高い薬剤師さんが十分に散らばっていただくと、いろいろなことが起こるだろうということになると思います。
　参考資料１と２は、そういうふうなことで今日用意させていただいておりますので、引き続き、土屋先生にいろいろな意見などをお聞きになりたいと思いますから、どうぞ挙手の上。どうぞ。
○小松委員　
　非常に私たちが聞きたかったところの調査の結果を今日お示しいただいたんだと思いますし、有賀先生がおっしゃったように、チーム医療の中で連携し合って行っているということを前提に考えたいと思っています。
　２つお聞きしたいことがあるんですが、１つは、私も実際に調査の委員だったものですから、どういうふうに質問項目を理解されて薬剤師の方が答えられたかということで、それぞれ「選択・使用」というふうに並べて今回、項目数もあったものですから、書いたんですね。「使用」というのは、看護の場合は、指示の中で選んで、それを予約するという意味で多分理解してもらえるだろうと考えたんですが、薬剤師の方の場合、比較的答えておられる頻度が高いというか、30％、40％あるんですが、「使用」というところに関してはどう解釈されたのかということを１つお聞きしたいと思います。
○土屋参考人　
　まず、まさに「使用」というところは恐らく与薬というふうに考えられただろうと思いますが、薬剤師にしてみると、与薬の前の与薬準備の段階での関与がまず１つ。それは、この患者にこれが本当に大丈夫かどうかということの最後のチェックという意味もございます。それから、使用後にどういう有害事象が起きているかという意味で言うと、我々は、関与。「使用」という言葉は、ただ単に与薬するという行為ではなくて、薬物療法の場合は、前の有害事象が発生しないように回避することと、投与した後に、今度は起き得る、あるいは起きたことをいかに早くチェックをして、重篤化を回避する、あるいは発生を回避するかということがありますので、そういったことを含んで、「使用」という意味には、薬剤師の場合、広くとっているということでございます。
○小松委員　
　わかりました。
　もう一つは、11のパワーポイントなんですが、５つ目の継続的な治療管理ということが積極的に取り組む薬剤業務の一つとして、短い言葉なので、もう少しここを具体的にお話しいただければありがたいです。
○土屋参考人　
　もちろん、薬剤が投与されているときに、いわゆるＤＯ処方的なものもございます。それから、例えば持参薬を今後これを継続すべきかどうかというような、当面そこで行われている薬物療法が今後も続けていいかどうかというものは、ほかの薬剤の使われ方、あるいは患者さんの検査値とか、そういうものを見ながら判断をしていかなくてはいけないわけでございまして、そういったことについて薬学的な管理を行うとお考えいただければと思います。
○小松委員　
　わかりました。ありがとうございます。
○有賀座長　
　ほかにございますか。どうぞ。
○星委員　
　土屋先生に聞くのが正しいかどうか、わからないんですが、いわゆる調剤薬局ではなくて、ＯＴＣを売っている薬局がありますね。そこに風邪を引いたのではないかとか、お腹が痛いんだけれどもということで訪れる患者さんがいらっしゃって、そこに薬剤師さんがある専門性を持って、この薬はどうでしょうねということで販売をしている。必ずその手の薬には「医師又は薬剤師に相談してください」と書いてあるわけですが、この間の発表の中で、救急外来に来る患者さんのトリアージなどを看護師さんがして、その件で私は随分食ってかかったんですが、軽度な人については適切な薬を持っていってもらいますということが特定看護師さんの目指すものの一つとして御紹介いただいたんですけれども、むしろ現実に今、救急外来に訪れる患者さんと質がどう違うのかというのは議論があるところだと思いますけれども、現実には相当程度自己負担が多くなっている医療機関の状況、あるいは待ち時間が長くなっている中で、調剤薬局ではなく、いわゆる薬局が果たしている役割というのは比較的大きいんじゃないかな。そういう中での薬剤師さんの役割というのは、病院での最初のトリアージみたいなものにもしかしたら使えるのかな。使えるというか、そういうノウハウというのはもしかしたらあるのかなと漠然と思うんですが、現実にどうなのかという話と、何かそれを示しているようなデータみたいなものがもしあるならば、そこは興味があるところなんですが、いかがでしょうか。
○土屋参考人　
　まず１つは、今日、私は日本病院薬剤師会の常務理事として出ているものですから、お答えがしにくい部分もございますが、同じ薬剤師でありますし、薬剤師会の仕事もしておりますので、そこを含めてお答えいたしますと、まず１つ、いわゆるＯＴＣ薬につきましては、最近、スイッチＯＴＣと言われますが、医療用医薬品であったものがＯＴＣとして売られるということがございます。これが第１類、第２類とございますが、第１類のものについては薬剤師しか売れないということにはなっておりますが、そのときにやるチェックは何なのかといいますと、まさに禁忌であるとか、まさに医療用のときには禁忌だとかそういうチェックがあったわけですから、それと同じようなことをやっているということになります。
　やはり薬歴とかそういうことを考えたときに、医療用医薬品だけの話で済むのかというと、今の時代、そうはなっておりません。したがいまして、そういったことをいかに連携しながら連絡を取るか。お薬手帳というものが、患者さんの中にはお薬手帳は医療用医薬品だけだと思っていらっしゃる方もいるかもしれませんが、あれは、この患者さんに投与されているお薬をどう見ていくかということがもとでございますので、そういった意味で、この患者さんに対してどのような薬物療法がなされているかという記録をとるということが極めて重要だと思いますし、そういう方が救急にいらっしゃったときも、そういうときにどうするか。
　ただ、先生が言われましたように、救急のところで薬剤師が現在余りいないといいますか、当直率が低いものですから、いないためにそういう形になっていて、現実としては、予定されたセット処方みたいなものを渡しているという実態があるかと思いますが、やはり本当は救急のところもよく考えると、これからはセルフメディケーションを含めた薬をいろいろ飲んでいる可能性がございますので、そういった点も今後きちんとやっていかないとまずいことが起きるのかなという気がしております。
○有賀座長　
　どうぞ。
○神野委員　
　２点ございまして、１つは、看護ワーキングに関わる問題で、土屋先生に御質問させていただきたい。もう一つは、一般論をお聞きしたいのですが、最初の話ですけれども、いただいたパワーポイントの番号の10番、現在薬剤師が実施している項目がありますけれども、高い順からいくと、現在薬剤師がやっているものも化学療法とか、抗がん剤、がんの疼痛管理とか、こういうところは既に四十数％の方がやっていらっしゃって、そしてまた、今後薬剤師が実施可能というところも極めて高いということですよね。そうすると、現在これだけの三十何％、40％以上の方がやっていらっしゃるというのは、もう既に多くの病院で、看護じゃなくて、これは薬剤師の仕事として認められるというか、やってほしいことになります。実際にそういうニーズがあってのことだと思うんですね。
　その中で、最初のプレゼンの資料のスライド番号２番ですけれども、「チーム医療とは」と。本来、この会議でチーム医療とはというのをもうちょっときちんと定義する必要があるのかなと思うのですが、私はここで、「各々の高い専門性を前提に」ということにプラス、もう一つここに「責任」という言葉を入れる必要があるのかなと思ってならない。そうすると、今、薬剤師さんが、先ほどの話ですけれども、化学療法とか抗がん剤の疼痛管理のところで薬剤師業務としてもう既に四十何％やっているときの権限に伴う責任というのは、当然、薬剤師の法律とかで規定されているものですよね。まず、それが第１点目の質問です。
○土屋参考人　
　薬剤師法は第24条で、薬剤師は処方せん中に疑わしい点があった場合には、これを確認した後でなくては調剤してはならないという、いわゆる疑義照会と言われるものがございます。がん化学療法におきましては、今、多くはレジメンというものに沿っておりますが、それの妥当性がどうかとか、特に外来化学療法が普及してきているのはなぜかという、診療報酬上の点数が付いているということも大きく関与しておりますが、それと、間違いが起きたときの対応がシビアといいますか、結果がシビアになるということから、薬剤師の関与ということが、ミキシングという行為だけではなく、むしろチェックであるとか、当日出てきた検査値を見て、最終的にどうかということも含めた管理ということになります。
　責任でございますが、最近では、処方せん中に疑義照会があったのに、それが行われなくて事故になったというときには、薬剤師も訴えられるという、あるいは刑事訴追を受ける、結果として起訴猶予になった例はございますが、しかし、当然のことながら、処方をチェックをした上でやる。それは、我が国の刑法体系でいくと、実行行為者ばかりがという話になりますが、しかし、今や薬剤師が事前のチェックを怠ったということでも訴訟が起き、あるいは刑事訴追が起きるという時代になっておりまして、当然我々は薬物療法のところについては、全体としての責任は薬剤師が、もちろん医師の処方権とはまた別に、そういった意味での薬剤師が関与する部分について、我々が責任を当然持つというように考えております。
○神野委員　
　ありがとうございます。
　とすると、我々、特定医行為において特定看護師（仮称）を考えるときに、前から話がありますように、権限と責任の話があるわけで、薬剤師が業務拡大等を含めて行うというときには、責任を伴ってやっていただけると。これに対して、特定看護師（仮称）は責任は医師にある。チーム医療の一端を担う以上には責任を伴ってやっていただくということでよろしいですね。
○土屋参考人　
　法律体系が、いわゆる薬剤師が薬剤師法というものが別になっていて、医師のといいますか、その体系のところと、指示でという話の体系と薬剤師は独立になっております。したがいまして、当然薬剤師の今後はそういったことがある。それが４年制から６年制にして、臨床に強い薬剤師をちゃんと出そうとか、そういう流れの中でやられているということも薬物療法は、やはり薬の専門家という者がいないと全うできないでしょうと。医師は有効性のところとか、そういうところについてはもちろん強いわけでございますが、安全性といいますと、どうしても物質面が出ますので、そこは専門家である薬剤師が協力しながら一緒にやっていくと、考えていくことで、いい処方設計といいますか、そういうことができるというようになると思っています。
○神野委員　
　ありがとうございます。是非有賀座長に、また、これから看護業務を考えるときに、責任の問題というのをまたもう一回見直す必要があるのかなと思いました。
　もう一つだけ。これは一般論で申しわけないのですけれども、今、先生も病院薬剤師会ですし、病院には薬剤師のニーズが非常にたくさんあります。看護の場合は、ほとんどの看護師さんは病院に勤めていらっしゃいますが、薬剤師の場合は、調剤薬局に当直がないとか日曜日が休みだということで、調剤薬局にいっぱい流れちゃって、なかなか病院に来ていただけない。これは一体どうすればいいんでしょうかねというか、一般論で申しわけないのですけれども、私ども病院としては非常に悩みところで、チーム医療の担い手として欲しいんだけれども、なかなか集めるのが大変であるということなのですけれども。
○土屋参考人　
　私が言葉でこういう答えをするのがいいかどうかは別としまして、やはり診療報酬体系上、病院の薬剤師の評価というものが余りなされていなかったと。昔は、薬価差益というものがあったので、その中で人を雇うとか、そういうことがありましたので、業務体系としてそれを診療報酬上評価しながらということではなかなかなかったと。しかし、ここ２～３回の改定は、病院薬剤師に対してのフィーをいろいろ付けることによって、医療機関の中での医療安全を図っていく、薬物療法の安全を図っていくという傾向が出てきております。ただ、私どもは最終的には病棟に常駐するような形にすれば、これはかなり変わるだろうと持っておりますし、そこら辺がどうしてもお金の話が出てくるものですから、これは診療報酬体系との兼ね合いということになる。やはりすべての病院で24時間薬剤師が勤務するとは思いませんが、少なくとも薬剤師の常駐時間が長くなる。例えば、現在８時間として、実際は８時間以上ありますが、朝から夜まで16時間常勤時間帯があると。そうすると、かなりの医療機関で、実はいろいろなことを防ぐことができるだろうと。24時間は理想ではありますが、そうでなくても、その前の段階でそういうような形態でやったときに、何か雇えるような仕組みを作るということは必要ではないかと思っております。
○有賀座長　
　ほかにございますか。では順番に。
○竹股委員　
　土屋先生、ありがとうございました。私も臨床で薬剤師の皆様方とはチーム医療で働かせていただいているので、ご懸念されていることは大変理解できます。
　１つお伺いしておきたいのは、今回の特定看護師の業務の中のいわゆる医行為というのは、基本的に包括指示という縛りの中で行うという前提で話し合っております。ですから、包括指示の中で指示された薬剤の範疇なのか、範囲というんですか、それについても懸念するということになるのかどうかということが一つあります。
　それと、あと、実際、これは現実に今、臨床現場で特定看護師とかとは関わらず、先生方が大変お忙しいか、あるいはナースに対するある程度の信頼かどうかわからないんですけれども、結構、いわゆる包括指示的な指示をたくさん出されていて、指示書が、こんなに読み込まなければお薬を患者様にあげられないのかというぐらい、私たちの時代とは随分違うんですね。もちろん包括指示の内容範囲はぐっと違いますけれども。ただ、そういう形で医療の在り方が変わっておりますので、その辺を想定したときに、包括指示というところをどのようにとらえていらっしゃるのか、是非お伺いしたいと思います。
○土屋参考人　
　現在の考え方でいけば、包括指示がなければそれは無理なわけでございますけれども、ただ、その指示内容が、以前ですと、痛み止めとか、それこそ先ほどちょっと申し上げ大きな薬効群で言っていて、余りそごがなかった時代もあると思うんです。ところが、最近は、その薬効群の中もいろいろなものが出てきたといいますか、いろいろなものがあるものですから、そのときに包括指示があって、それを最終的に使うときにどうなのかというときに、恐らく薬剤の専門家のアドバイスというものが必要なんだろうと思うんですね。ですから、包括指示というのは、まさにきめの細かい包括指示から大きな包括指示までいろいろあるものですから、それぞれの段階、あるいは使われる薬剤によって違うと。そういった意味で、処方せんというものは、ある意味でこの患者さんにこの薬を使うという話ですので、そうすると、薬剤師のチェックで、この患者さんにはこれを使ってはまずいんじゃないですとか、包括指示の段階でもそういうようなことは言えるということはあると思います。
　ただ、実際、それを本当に使うときにはぎりぎりのところの状態ということも必要ですので、そこも全く無制限にというのではなく、起きてしまってからでは遅いので、そういったことを事前になるべく包括の中でどこまで細かくするかと。ただ、包括指示をされるときに、医師の方に恐らく薬剤師が、この患者にこういう薬をというところでのアドバイスというものが入ってくるのではないかなと思います。
　それから、包括指示というのは、現行はうまくと言ってはおかしいですけれども、今日の看護師さんはこうだからとかというので、先生方が現場でその人とかそういうのをいろいろ見ながら指示をされているわけですね。具体的には、もしこの患者さんがこういう状況になったときにはこうしてくださいということも含めて行っているという意味で、現状で、もちろん医師が忙しくてできないということがいろいろある中で、そこのところは必ずしも、指示なしにというよりは、全体を見ながら見ていかないと、薬というのは、与えた後で起きてしまうと、ということがございますので、そういった意味では注意が必要かな。
　私どももこれから進めようと思っているのは、例えば当直をしていない病院においては、看護師の引き継ぎのときに、この患者さんは今晩注意して見てくださいとか、そういうような情報が提供できると、包括指示が実施されるときに薬剤師はいなくても、実質そういうことの担保を少しずつ取れる確実性が高まるのかなということは考えております。
○竹股委員　
　１つ、今のお話のことですが、医師が現在ナースに対して出している包括的な指示というのは、個別のナースを選んでは出しません。これは文書化されて出されますので、基本的にどのナースに対してもオーダーとしての適用ということになるということになりますので。
　あと、もう一つ、結局、今、夜間で24時間、ナースがタイムリーな観察をし、それに伴って必要な、いわゆる包括指示の中での与薬という活動を現在しているんですね。今、薬剤師さんの専門性というのは当然だれもが認めるところで、私どもは、かえって忙しい医師をつかまえて何かというよりも、薬局にお電話をして、薬剤師さんに相談をした方が、安心して、かつ迅速な判断をいただけることもあると思うので、それは全然迷いがないことなんですが、ただ、あえて申し上げると、それは診療報酬の問題かどうかということにもなりますが、２４時間対応と言うことで多分さっき神野先生がおっしゃったことの意味は、ある程度お金を出しても、夜間働く人を採用するということが大変難しいんです。ナースと医師は歴史があり当たり前化していますが、昨今、ナースですらなかなか夜間働くことに大変厳しさを感じていますので、その辺の24時間をどう薬剤師さんがカバーできるのか、方法論はあるかもしれませんけれども、その辺を懸念致します。
○土屋参考人　
　まさに今、当直率というものが極めて低いわけでございまして、24時間存在していないどころか、存在していない時間がかなりあるということは現実でございます。ただ、今、私どもは、薬剤師というものは、６年制の臨床ということを考えるようになりましたので、これからは、ただ単に法律的にチーム医療の一員というのではなくて、実際、現場で本当に物理的に存在するチーム医療というものをやらない限り発揮できないことがあるし、それが患者さんに対して一番我々ができることであろうと思います。
　ただ、先ほどちょっと申し上げましたように、24時間というものは、今の状況でいくとなかなか難しいので、せめて常勤帯を広げることによって、薬剤師の不存在の時間を減らすというのが、現実的な、とりあえず当面とれる対策なのかなというようには思っています。
○真田委員　
　土屋先生、ありがとうございました。先生のお話を聞いて今日安心したのは、薬剤師の皆さんは、注意深くナースが薬のことを理解して薬剤師さんと共に使えるようになるならば、今後、チーム医療の中で看護師とコラボレーションできるという前提があるということを伺ったと思いますが、それでよろしいですか。
○土屋参考人　
　薬剤を正しく、本当にうまく使おうと思うと、高度な専門知識が必要になりますので、あえて資料１の２ページ目の病薬の調査で、看護師の実施が可能というところで、現状の看護師と、ここで特定看護師と書いてありますが、これは別にここで議論されている話でなくて、こういう高度な知識を持つ人が出てきたとしたときに、そこは全く排他性を持って考えるのではないと。しかし、何せ薬学だって４年から６年にしたぐらいですから、かなり大変ですよということは、ただし、そういうものを前提としないということもいけないので、そういったことがあった場合には、こういう考え方でここの部分についてはいいのではないかとか、そういうようなお答えが出たと思っていただければと思います。
○真田委員　
　ありがとうございます。
　そうすると、どのような方法を考えるかというときに、先生の資料をいただいて悩んでいたのですけれども、資料の８ページ目のリニアのグラフがありますね。そのリニアのグラフを見ていたときに、今後どのようにコラボレーションできるのかということをじっと考えていて、そう考えたときに、今、重なっている部分がございますね。医師がオーケー、薬剤師がオーケーといっている重なっている部分は、コンセンサスがある程度得られているということになってくると、これらの薬剤の選択に関しては、看護師が独自でやってもいいだろうという方向性があるということと、とても乖離しているところに関しては、非常に慎重な対応が必要なんだろうと読み取れと考えています。
　そうしたときに、これがどこに違いがあるかと調べてみておりましたところ、抗がん剤などの積極的に治療を主体とするようなことに関しましては、薬剤師の方々がとても多く実施しているということがわかるし、下剤とか、創傷のドレッシング剤とか、まさに24時間の生活に起因するようなところに関して看護師との重なりがあると思います。ですから、前から私も申し上げているんですが、症状緩和のために、24時間の生活の中で、特に夜間とか、必要になってくるような薬剤の選択に関しては、ある程度自律的なコラボレーションも可能かなと思っています。
　というのも、最後になるんですけれども、私どもの教室に１人、デュアルライセンスの研究者がいます。つまり、薬剤師と看護師を持っている。彼女が話すところには、夜間の転倒、失禁、不穏状態、これに関しては、看護師が薬剤を理解することで半分ぐらいは減らせるのではないかということも言っております。ですから、今後の前に進める方法としては、そういうふうに選択を、薬剤を分けていくとか、あるいは何か対策がこの図から見えたのではないかと理解したのですが、先生の御意見を。
○土屋参考人　
　先ほど、看護の引き継ぎのときに、せめてこの患者さんはこれが注意ですよということを言うという話が、まさに今おっしゃったようなことになるわけですね。ただ、薬剤というのは本当に一般論ではなく、この患者さんにこの薬剤がとなったときに、かなり個々の話になりますので、そういったことについて基本的にちゃんと話し合いをして、薬剤師としてのアドバイスがちゃんとできるという仕組みが必要で、ただ単に１人が独自でやるという話ではなくて、やはり事実連携型ということが大事だと思っています。
○真田委員　
　私もそのとおりだと思います。
　あと、問題は在宅になるのではないかなとは思っています。この図を在宅には適用できないと思いますので、在宅の方でどのように薬を選択していくようにコラボレーションするかというのは、薬剤師さんとの今後の大きな課題になってくるかなと思います。
○土屋参考人　
　在宅は確かにまだそれほどできていない部分ではございます。ただ、これは先ほど参考資料２のところで、あるいは先生の方からお話がございましたが、要は、病院の方でそういうことをやっていないと、薬局に連携を取ろうにも連携を取りようがないんですね。ですから、そういうことからいくと、病院がちゃんとまずそういうことが当たり前になるようにしておくこと。そして、その患者さんが退院されるときに、関係する薬局に来ていただいて、そこできちんと連携をとっていく。いわゆる在宅型と医療機関型とある中で、そこの橋渡しは、特に薬物療法については、そこの橋渡しをきちんと、我々はよく「薬薬連携」と、病院薬剤師と薬局薬剤師の連携と言っていますが、そこもないと、現実としてはなかなかうまくいかないということになります。
○真田委員　
　そうですね。
○星委員　
　１点だけ。今わからなければ、後で教えていただくのでも結構ですが、現時点で、どのぐらいの規模の、どんなタイプの病院に、どのぐらいの薬剤師さんがいて、何割ぐらいの病院で、例えば何時ぐらいまでいるのかとか、あるいは24時間いるのはどのぐらいなのかなというのは、先ほどから厳しい、厳しいと言っていますが、頑張っている病院もあるようですし、私も機能評価を見ていると、こんな規模の病院でも泊まっていないんだというところがあれば、こんなところも頑張っているんだというところもあるんですね。診療報酬の話は別として、現時点でどうなのかなと。
　それと、今度、来年の４月ですか、倍近い薬剤師さんがドッとまちに出てくるわけですね。今までですと看護師さんが養成数が約５万人ぐらいですかね。それに対して6,000人ぐらいですから、10対１ぐらいの感じですけれども、１万数千人ということで、もう少し比率が下がって、４対１ぐらいの薬剤師さんが出てくる。そうすると、私は病院の風景は随分変わるのではないかなと思っていまして、どんなふうに変わるのかなというのは、先ほど神野先生が心配されていますが、多分病院にドッと薬剤師さんがいらっしゃるのではないかなという期待はしていますけれども、看護師さんたちのときに問題になっているのが、１つは、病院に勤めてすぐ辞めてしまう人が１年以内が９％いると。一般業種に比べれば決して高い数字ではありませんけれども、それの問題が１つと、潜在看護師さんという、どこに潜んでいるのかわかりませんが、どこかに潜んでいる看護師さんが50万人とか言われているわけですね。このあたりは、薬剤師さんの状況はどんな構図になっているかというのは、参考までに、雑駁な数字でいいので、わかれば教えていただきたいし、もしそういう資料があるのであれば、後ほどお見せいただきたいと思うんですが、いかがでしょうか。
○土屋参考人　
　細かな資料については後ほど提出したいと思いますが、基本的に６年制になって、まず、意識としてこういうことをやるのが当たり前だという医療人としての意識というものは、４年から６年になったということで大きく変わった。すなわち、創薬をやっているのは薬化学部ということになりましたので、薬学部というのは薬剤師をつくる学部だということになりましたので、そういったことも大きく変わった。もとが変わりつつあると。意識上はそういうことがあると思います。
　それから、これから薬剤師が６年制の薬剤師、去年、今年と出ないものですから、今が一番大変なときなのでありますが、出てくるようになれば、病院と薬局で実習をした経験を持つ者が出てくるということで言えば、新たな展開というものがかなり出てくると思いますので、また、私ども、そういった学生をつくらなくてはということで教育も行い、やっておりますので、そこのところを御期待いただきたいと思います。
○有賀座長　
　どうぞ。
○大滝委員　
　ありがとうございました。参考になる資料だと思います。
　２点だけ確認させてください。１つは、スライドの一番最後、11番のスライド、これは大変興味深い内容ですけれど、日本病院薬剤師会として決めた方針といいますか、目標ということでしょうか。
○土屋参考人　
　これは昨年４月の医政局長通知に既に書かれて、現行法でもできますよということが書かれているのがベースでございます。
○大滝委員　
　それを薬剤師の団体としても、これを方針に皆さんで合意されたのですか。
○土屋参考人　
　それのために、その通知だけではいけないので、我々として具体的にこういうふうにしなさいというものを出して、今、会員に対して徹底していくというところでございます。
○大滝委員　
　ありがとうございました。
　もう一点は、参考資料３が今回の調査で使われた調査票だと思いますが、２ページ目の表の上に、医療処置項目で赤字で書かれているところですが、「薬剤師の場合は医師との連携・協働、看護師の場合は医師の指示があることを前提としてご回答ください」というところで、連携・協働という意味がよくわからないのですが、先ほどのお話ですと、これは医師の指示が出ている前提ということなのでしょうか。
○土屋参考人　
　実は薬剤師は、構造上は医師の指示で動くというふうにはなっていないものですから、処方せんというものを通じてチェックをしながら、お互いが薬物療法をやっていくというのが法律的な構造なものですから、そういった意味で、指示があるということではなくて、処方が出ている、あるいはそういったことを含めて一緒に見ていく、あるいはそのときに、ただ処方せん、過去は処方せんだけでやっていたのでありますが、最近はそこに検査値であるとか、そういったさまざまなもの、あるいは、こういう薬が出たときの副作用としてこういうデータが出ていないかということも含めて、そういう意味で連携・協働という言葉を使っております。
○大滝委員　
　ありがとうございました。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。
　ワンクエスチョン、ワンアンサーでいいんですが、最後のページの業務の上から４つ目にフィジカルアセスメントがありますね。これは今後の６年間の中での話に恐らく十二分に入ってくるんだと思うんですけれども、例えば、眼球結膜だとか、眼瞼結膜だとかを見るというような直接的に患者さんに触れることもこれは含まれていますね。ですから、今後、私たちと一緒に働く薬剤師さん、又は薬剤師さんの卵が来たときには、回診しながら、どう思うかという話で、こういうふうなことをするということもあっていいわけですね。
○土屋参考人　
　薬剤師の目的は、副作用の防止、あるいは早期発見ということがございますので、そういったことの目的の下で行うものについては、今でも本当はできるのかなと。ただ、実際はそういうことをやっていなかったので、局長通知があり、そして今、一部の大学あるいは病院ではそういうことを実施しつつあるということです。
○有賀座長　
　一緒に回診しても、ちょっとだけ距離があることがあるのでね。
○土屋参考人　
　我々、あの局長通知が出たときに、今でもできるのにうまく活用できていないよと書いてありまして、そこがまさに先生が言われた差だと思いますので、それを、そんなことないよという意味で、もう一回我々はこれを出したということでございます。
○有賀座長　
　よくわかりました。
　結構十二分に時間を使ってしまったんですけれども、では、最後によろしく。
○竹股委員　
　最後に１つだけ。これはまだいろいろな法律の問題があるんですが、薬剤師の業務の中に、今後、最終的な段階、つまり、患者様への与薬、これは将来的に射程に入っていらっしゃるんでしょうか。
○土屋参考人　
　与薬行為というものだけを考えてやっているということはございません。現実に今そこをやっているというところもございますので、それは目的ではなくて、いろいろ一連の薬物療法の関連の行為として、それはあってもおかしくはないし、今でもやっている部分があるのはそういうところですけれども、現実として、その行為そのものよりも、よりやらなくてはいけないことはあるので、与薬だけをやるとなると、今度はその行為ばかりをやっていることになってしまうといけないので、目的はそうじゃなくて、これが確かに飲まれたということの実施記録という意味ではすごく大事です。与薬行為をするということの意味が。ただし、実施された記録をもって、今度は何が起きるかということを考えながらやっていくということでございまして、その与薬をすることが目的とかそういうことではございませんが、一連の中で、別にそれをやってはいけないとか、そういう話ではないと思っています。
○有賀座長　
　そういう意味では、星先生の御質問のまちの景色というのは限りなくそれと近いのかもしれませんので、恐らく少しずつ進んでいくと思います。たしか名古屋大学でしたか、お薬の外来を薬剤師さんがやっていますね。そういうふうなことで、いろいろなところでいろいろなことが起こりますから、私たちのここでの議論の延長線上で、また薬剤師さんたちの仕事ぶりも、チームですから、こっちが変われば向こうが変わるのは当たり前の話ですので、そういう意味では、薬剤師さんたちの坂の上の雲みたいなものが確かにおありだとは思いますけれども、僕らは僕らで議論しながら、それらを上手に。それが連携であり、協働であり、場合によっては協業ということになるんだと思います。
　先生、いいですね。先生、超長い時間、申しわけありません。こんなになると思っていなかったんですが、大変中身が濃くて、議論が大事な話だったので、途中で全く切らずに突っ走りました。どうも先生ありがとうございます。
　では、議題の１のヒアリング、今週あった親会の件は、先ほどの僕の発言でとりあえずオッケーということにして、また、場合によっては、ここのところとあそこのところというのがあれば、その他のところでと思います。
　本日の２は、資料２と資料３、特定看護師さん（仮称）の養成の試行というか、つまり、卵とニワトリでいきますと、ニワトリはこんなじゃないかいう議論もしてきましたし、その卵はこういうふうにしていけば生まれるだろうという話がございました。引き続き来年度に向けてのさまざまな議論もあると思いますので、資料の２と資料３について事務局から御説明いただいて、それでまた議論を深めていきたいと思います。よろしくお願いします
○島田看護課長補佐　
　それでは、資料２と資料３を説明させていただきます。
　まず、資料２でございます。こちら、特定看護師（仮称）養成調査試行事業（案）についてということで、平成23年度に行う予定と考えております事業についての内容を書かせていただいております。
　こちらにつきましては、本年度も養成調査試行事業の方は行っていただいておりまして、基本的には内容をそのまま踏襲する形で来年度も行ってはどうかという内容になっております。
　２つ目、１ページ目の真ん中に事業の内容とございますけれども、来年度につきましては　、事業の内容としてＡ、Ｂの２つを考えておりまして、修士課程調査試行事業ということで、本年度と同様に、一定の基準を満たす修士課程を「特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程（修士）」に指定をしまして、当該課程からカリキュラムの内容や実習の実施状況等に関する情報の報告を受けるものと考えております。
　それから、Ｂでございますけれども、こちらは研修課程の調査試行事業ということで、一定の基準を満たす研修課程を「特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程（研修）」ということで指定をいたしまして、同様に実習等の実施状況の情報を受け取るということを予定をしております。
　おめくりいただきまして、実施期間、方法などでございますけれども、こちらにつきましては、来年度の事業ということで、申請期間としては23年３月１日から３月いっぱいということを考えております。
　指定の方法や内容につきましては、今年度と同様で、申請書類等も同様のものを考えておりますが、２ページの（２）の下の方に※印でございますけれども、平成22年度、今年度、「特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程（修士・研修）」の指定を受けておられました課程につきましては、引き続き行うという御意向があります場合には、マル１でお示ししています申請書のみの提出で差し支えないと考えております。
　指定基準につきましても、今年度と同様に、フィジカルアセスメントに関する科目ですとか、臨床薬理学、病態生理学に関する科目を必修としていることですとか、演習・実習を必修として実習施設を確保していること。
　それから、３ページの上にございますけれども、専門的な臨床実践能力修得のための教員体制ですとかを整える。それから、２つ目の○にありますように、安全管理体制の整備といったことを要件としている事業を考えております。
　続きまして、資料３でございます。こちらの方は特定看護師（仮称）業務試行事業の方の案となっております。
　こちらの方は新しいものでございますので、事業の目的につきましても説明させていただきます。
　まず、１つ目でございますが、昨年度のチーム医療の推進に関する検討会の報告書におきましては、特定看護師（仮称）の業務範囲や要件については、医療現場や養成現場の関係者等の協力を得て、実証的な調査検討を行った上で決定する必要があると提言をされております。
　本事業は、その報告の提言を受けまして、特定看護師（仮称）養成調査試行事業の実施課程を修了した看護師及びその従事施設等に幅広く協力をいただきまして、先導的な試行を実施し、当該看護師の活用状況、業務の実施状況等に関する情報を収集するという目的で行うことと考えております。
　なお、この事業につきましては、特定看護師（仮称）の業務範囲や要件等を検討する際に必要となる情報や実証的なデータを収集することを目的として実施するものでありまして、本事業の対象看護師につきまして、今後、特定看護師（仮称）として即座に認められるということを保証するものではないとしております。
　２番目の事業内容でございます。
　この看護業務検討ワーキンググループにおいては、「特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程（修士・研修）」を修了した看護師が従事する施設を、この業務試行事業実施施設と指定をいたします。指定施設は、この看護師の活用状況や業務の実施状況等に関する情報につきまして、こちらのワーキンググループに報告いただくということを考えております。
　業務の実施に係る試行は、各看護師が養成調査試行事業の実施課程であります修士や研修課程におきまして修得した業務・行為を対象として行うこととしております。
　※印のところでございますが、こちらについては養成調査試行事業の方でも同様に設定をしておりましたけれども、この新たな枠組みの構築に向けて検討を行うということで、それに必要なデータを収集するという目的に当たりまして、厚生労働省の関与の下、一定の期間、検討に必要な情報・データを収集する目的で実施するものということで、こうした本事業の趣旨をかんがみまして、本事業の実施施設において十分な安全管理体制を整備していること等を条件に「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確な行為について実施して差し支えないこととするというふうに考えております。
　２ページに実施方法をお示ししております。
　まず、実施期間と方法でございますけれども、申請につきましては、これから御議論いただいた後に日にちを入れたいと思いますけれども、申請をしていただくということで、２番目の○にございますが、その指定申請のあった施設については、以下にあります指定基準に照らして、書面によって内容を確認いたしまして、この実施施設に指定することといたします。
　実施期間でございますけれども、当面、平成24年の３月までと考えております。
　なお、事業の実施状況等によりましては、平成24年４月以降も継続して募集・実施ということを考えております。
　指定申請書類でございますけれども、以下の２つということで、申請書と実施施設の概要と考えております。
　（３）に指定基準がございます。
　指定基準のまず１つ目ですが、こちらは、養成調査試行事業を修了した看護師を雇用しているということを条件としておりますが、雇用の形態につきましては、常勤・非常勤等は問わないということとしたいと思っております。
　そして、２つ目が、この申請をされる施設は、医療福祉施設ということで、病院、診療所、訪問看護事業所、介護関係施設等であるということ。
　それから、３つ目ですが、本事業の実施に係る管理責任者を選定していること。
　４つ目の○ですが、事業の実施に当たりまして、安全管理体制を整備していること。ただし、訪問看護事業所や介護関係施設など、自施設において体制を整備することが困難である場合には、他の医療機関と連携して体制を整備することとして差し支えないものと考えております。
　安全管理体制でございますが、１つ目、本事業の実施に係る安全管理に係る組織ということで、施設の責任者及び各関係部門の責任者等による構成をいたしまして、以下にございます担当医を含むとしております。そうしたものを設置をいたしまして、定期的な開催をしていただくということを考えております。
　マル２が担当医でございますけれども、適切な指導等により試行の安全性を確保する担当医の選定としております。この担当医でございますけれども、臨床研修指導医と同程度以上の経験があることが望ましいと考えております。
　３つ目、本事業において試行の対象とする業務・行為に係るプロトコールの整備をしていただくということで、この中には、患者又はその家族に対する説明・相談に係る体制の整備についても含まれているものというふうにしたいと思っております。
　４つ目、医療事故発生時の対応に係る基準及び院内報告制度等の整備、こういったことを要件とすると考えております。
　そして、その下にございますように、看護師に対して教育・研修を行った養成調査試行事業の実施課程と連携体制を持っていただくということで、その連携体制の中で事業の実施状況に関する定期的な情報共有等を行っていただくといったことを考えております。
　報告でございますけれども、この指定施設は、本事業の実施状況、例えば業務・行為の実施状況、安全面の課題、指導者や他職種からの評価、インシデント・アクシデントの状況、配置部署・勤務体制等につきまして、本事業の中間時と終了時に報告をいただきたいと考えております。
　それから、指定施設と連携する養成調査試行事業の実施課程につきましては、指定施設から提供された情報を踏まえまして、それぞれの課程での教育内容等につきまして自己評価を行っていただいて、同じく中間時、そして終了時に報告をいただきたいと考えております。
　また、指定施設につきましては、このワーキンググループの求めに応じて必要な書類を提出していただきたいといったことを考えているところでございます。
　なお、この事業につきましては、参考資料５にお示ししておりますけれども、平成23年度のチーム医療実証事業として予算案に盛り込んでいるところでございます。
　御説明は以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。
　資料２は、最初に御説明いただいた方は、本年度にやっていることについて、診療の補助に含まれているかどうか不明確な行為について実施して差し支えないというあの部分、つまり、たくさんの中でＡ、Ｂ、Ｃとか松竹梅とか言いましたけれども、難しい部分についての診療の補助ということで、特定看護師さんたちがこれからもこんなふうにすればできていくだろうということについての引き続きの話でございます。
　もう一つの方は、そういうふうな卵がかえった暁に、そうはいっても診療の補助の範囲に含まれているかどうか不明確な行為についてということで、現場で投入されていくということがもしあれば、この事業に乗せてやっていきたいというお話なんだと思います。
　多分、字面がダーッと並んでいますので、字だけで理解できるというのはなかなか難しいということもあるかもしれません。恐らくはいろいろな質疑をして、ここはどうですかといろいろお聞きになっていただいて理解を深めていくと、これが一番いいんじゃないかなと思いますので、では、また早速よろしく。
○星委員　
　知りたいことが幾つもあるんですが、指定基準に合致しているかどうかというのを、だれの責任で、どうやって認めていくのかという議論が足りないというか。前回やったときには、多分一部の委員の先生がごらんになってということだった記憶があるんですが、今後、教育課程の中でやりましょうという話と、実践に移るときに、通知一本といいますか、この紙面一本で、やっても差し支えないよということを言う以上、そこに指定基準に相当する部分について、だれが認定をし、どういう責任の取り方をするのか。事業ですから、国がやるといいますか、厚生労働省がやるのかもしれませんが、その辺の仕組みをしっかりと説明をしていただかないとぴんとこないので、そこをちょっと。両事業について、これまではどうで、今後はどうかという話を聞かせてほしいなというのが１点です。
　それから、前回、既に養成試行事業が始まっておりまして、いろいろ御報告を断片的にはいただきましたし、まだ実習その他が始まっていないからという理由で、具体的なインシデントや実習上の問題点などについては随時報告をするということになっていますが、一度も報告を受けていないんですね。現実には、この試行事業に取り組んでいるさまざまな養成施設、あるいは大学院等から、現時点でこのような報告が上がってきているのかどうか。随時報告ですから、何かあれば上がってきているということになるのかなと思いますが、それは、現実、現時点でどんなふうになっているのか。そして、もしそれが上がってきたときに、私たちにどんな形で伝わるのか。随時ですから、お家にいるときにメールで届くのか、あったらここにまとめて届くのかわかりませんが、どんなふうに我々の目に届くようになるのか。そのあたりを看護課から説明をお願いしたいと思います。
○有賀座長　
　２つありますので、前者の方からお願いします。
○岩澤看護サービス推進室長　
　指定基準に合致しているかどうかの確認手続についてですが、まず、養成調査試行事業につきましては、私ども事務局で事務的に見させていただきました後、何人かの委員の先生方にも見ていただき、最終的には座長にも確認いただいて、ワーキンググループの事務局から指定されましたという連絡をしているものです。
　新年度考えております業務試行事業につきましても、同じように申請書類の中に指定基準に係ることも書いていただきますので、指定基準に合致しているかどうかを何人かの先生方に確認いただいた上で指定できればと考えております。養成調査試行事業も同様でございます。
　２点目の御質問の、随時何かあった場合、報告をという点でございますが、現時点では養成課程いずれからも報告は受けておりませんので、ないと考えております。
　そして、あった場合はどのようにこのワーキンググループに報告させていただくかということにつきましては、その後開かれるワーキンググループで報告させていただくのが１つかと思っております。
○有賀座長　
　少し追加しますけれども、僕も座長とはいえ委員の一人なので。
　前者の星先生の御質問は、基本的には調査試行、資料２については、今まで情報が来て、詳しくそのことを見れる方たちにお願いすると。また、その結果についてフィードバックいただいて、この会議の目的に沿ってよろしくねという形で、そういう意味では、この会議が責任を取っているだろうと、こういうことだと思います。
　次も、事業そのものは、そういう形での責任という意味では全くそのとおりなんですけれども、先生が２つ目に御質問になったところの、場合によって、ここにはさらりと「インシデントなどがあった場合に」と書いてございますけれども、実は、病院の中にいよいよ入ってみえたとなりますと、多くのインシデントにしろ、アクシデントにしろ、結局はその特定看護師さんのプロセス、試行的なプロセスで生まれた卵の方たちが、病院のチーム医療というか、有機的な全体像の一部をなしますので、どの部分が彼女に、又は彼に責任があるのかという議論に多分なじまない問題が出てくるはずなんだと思うんですね。ですから、そういう意味では、それらの看護師さんが従事する施設における医療安全の全体像を把握することは大事なことなんじゃないかなと思います。
　ですから、「……について報告よせよ」と言ったときに、「……」という部分をどういうふうにして施設が認識しているかということによって、報告する内容が多分相当程度にばらつきが起こると思いますので、私自身は、だれだれちゃんがいいとか悪いとかという話は、一番とっつきやすい、わかりやすい医療安全の入り口的な議論ではありますけれども、実はそうじゃないと。システムエラーというか、全体として仕事が展開する中で、ある日、あるとき、看護師さんがとか、また、ドクターがとかという話になるわけですから、そういう意味では、この従事する施設に関しての医療安全の部分についての拾い上げの作業というのは、相当程度に広くその施設で、例えば昭和大にもし来たとすると、昭和大学病院における医療安全の全体像は、毎月、毎月報告するかどうか知りませんけれども、こんなふうにしているということがまずわかっていて、そして、どういうところからどんな報告が上がってきて、その後どうなっていると。その中で、場合によっては特定看護師さんが直接的に見知ったことだとか、関わったことだとかがあれば、それはそれでまた別立てで一緒に出していただくということにしておかないと、報告する人たちからすると、何を報告していいのかわからないということが起こるんじゃないかなと少し思いました。
　星先生、そんなことだと僕は思うんですけれども、先生の御意見もそうだと思うんですけれどもね。
○星委員　
　多分、ただ放っておいて、何かあれば教えてよこせと言えば、出てこないのは当然だと思うんですね。ですから、ハードルをグッと下げてもらって、前広にいろいろなものを出してもらった上でということでなければ、これは本当につかまらなくて、後になって、実はこうでしたみたいな話は絶対に聞きたくないなと、そういうことで申し上げました。
○有賀座長　
　では、こっちからあっちへ。まず、井上先生。
○井上委員　
　業務試行事業のエントリーのことについて、主として事務局の方にお伺いしたいんですが、資料３です。これは、養成事業を修了した看護師が就職した施設なので、今年応募した16大学院32課程、１研修機関３課程に限られるわけですね。その中の大学院２年生を修了して、なおかつ臨床看護師になると。そしてそこに就職して、さらにそこは指定機関としてされて、一体何人の修了生がいて、それが何施設に就職しているのかというのを事務局の方で把握されているのかというのが１点。
　２点目は、資料２の養成調査試行事業は来年度も継続されるということは、これは要するにＣに相当するわけですね。プログラム案だけを提案したり、来年度からやるという。これが実は19大学院34課程、２研修機関２課程あるわけで、さらに23年度は新たに募集するということは、要するに、養成試行事業を経ないと業務試行事業に乗れないということになって、かなり間口が狭くなってくるのではないかと思うのですね。
　ということは、養成調査試行事業をさらに継続するのでしたら、再来年も業務試行事業は継続されるという前提なのか、それが資料２の養成調査試行事業に応募する際の分かれ目になると思うんですね。ただ養成事業だけして、業務試行事業は今年だけで終わりになるとすると、データ数も少ないし、養成調査試行事業に23年度に応募する意味は何なのかということ。
　たくさん聞いて恐縮なんですが、３点目として３億円余りのお金がつくんですが、これは、業務調査事業、こっちだけではなくてチーム医療の検証施設40施設も含んでいるようですが、これには２の養成調査試行事業へのお金は入らないのか、この３点をお聞きしたいのです。
○有賀座長　
　どうぞ。
○岩澤看護サービス推進室長　
　まず、１点目のお尋ねについてですけれども、現在、Ａ課程、Ｂ課程に指定されているところの２年次の学生の在籍数につきましては、第５回ワーキンググループの参考資料にそれぞれ課程別に掲載させていただいているところですが、その数字を合わせますと、Ａ課程につきましては82名、また、Ｂ課程については18名でございます。
　修了認定はこれからだと思われますので、合計100名の方がいらっしゃるわけですけれども、最終的に何名修了されるのかということについてはまだ把握しておりません。したがって、その方たちの４月以降の進路先については、これから把握させていただく予定でおります。
　２点目の質問、業務試行事業についてですけれども、２ページ目の実施方法の○の３つ目のところに、実施期間は24年３月まで。実施状況等によっては24年４月以降も継続してと書いてございますが、これは、22年度に大学院を開設され、来年春に２年次学生が修了されるところもありますので、その方たちの業務試行ということを考えますと、24年以降の募集実施というのは十分考えられると思っております。また、新たに今年度Ｂ課程等に入られた方たちが来年春、修了されるということがありますので、その方たちに医療現場で試行していただくということも考えております。
　ですので、例えばＢ課程等に診療の補助として不明確な範囲を学習するに必要な科目をＢ課程等で申請いただいた方たち、例えば、現には認定看護師の方たちの追加研修という形でＢ課程に応募いただいておりますが、専門看護師の方たちに追加研修をということで、養成試行を計画され、そしてその方たちが修了されますと、業務試行事業への参加が可能になるかと思っております。
　以上です。
○井上委員　
　あと、お金の使い方。
○岩澤看護サービス推進室長　
　失礼いたしました。先ほど参考資料で紹介させていただきましたのは、業務試行事業についての予算でございます。養成調査試行事業についての予算は、報告に係る予算として今年度同様に考えているところです。
○井上委員　
　今年度同様というのは。養成事業へのお金は今年は。
○野村看護課長　
　養成試行事業につきましては、今年度は特別事業ということで報告に要する費用について支援をいたしたところでございますが、23年度においても同じような考え方ということでございます。
○有賀座長　
　そこら辺はたしか、星先生、初めのころに少し言っておられましたよね。
○星委員　
　はい。予算化されていないという話でしたよ。
○有賀座長　
　今はとりあえず事実を確認しながら全体を理解しましょう。
　神野先生、お願いします。
○神野委員　
　別な話でいいですね。今の事業の責任がワーキンググループにあるというので、これは大変だというので質問したいのですけれども、先ほど星委員もおっしゃったけれども、この養成事業の評価といいますか、いいことをやってきたのかどうかということをきちんとすべきでしょう。恐らく、ニワトリと卵ですけれども、分類の１、２、３を考えることなく、各養成機関が特定医行為の教育課程を自分たちの価値観でつくってきたわけですね。それがいいのかどうかというのをきちんと評価しなければいけないと思うんです。
　例えば、これは前回の蒸し返しになって恐縮ですけれども、中心静脈の挿入というのを、前回、臨地実習実施機関で２人に実際にやっている機関があります。あるいは胸腔穿刺とか腹腔穿刺も、どこかわからないけれども、どこかの大学院で、これは間違いじゃなくて、養成臨地実習実施と書いてありますので、実際にやっているのですね。それがどういう安全体制でやったかとか、そういう評価がなく、そのままいくなら、今度はここを卒業した人たちは臨床現場でやってよくなってしまうのですね。今度、試行事業になりますと、もちろん指導医の下でということになると思うんですけれども、それをやって、後からこれを認めたワーキンググループの責任ですよと言われたらたまったものじゃありません。評価として、一部大学院がやってきた実習内容について分析する必要があるのかなと思ってなりません。
　その分析に関しては、今度、参考資料の５を見ると、検証結果の集計・分析等は業者へ委託と書いてありますので、これはまたワーキングから離れて業者さんでやるのかもしれないですけれども、私たちにもそういった情報を提供していただかなければいけないのかなと強く思います。
　それから、もう一つだけ、井上委員からお話があったように、卒業生はあったのですけれども、ここの議論でいつも在宅の話があります。実際に今回、現場に卒業生で在宅へ行く人はどれぐらいいるのか。もしわかれば教えていただきたいなと思いました。
○有賀座長　
　どのぐらいのマスとしてどうなっているのかということについては、資料を集めれば多分わかるんだと思いますので、それはそれでいいんだと思いますが、今、神野先生がおっしゃったような、就職する後の、このニワトリ・卵の話による看護師さんのパフォーマンスについて、作業について、どういうことかといえば、ここに書いた枠組みの中でやってくださる限りにおいては、こちらの事柄のルールに従ってやっていただくという話でいいんだと私は思うんです。
　ただ、責任と言ったときには、これは私も大学病院の副院長をやっていますけれども、そういうふうな人が来て、僕が指導医になったと仮定して、例えば中心静脈をとりましょうという話があったときに、そのことそのものに関して言えば、それは昭和大学病院の責任においてやっているということでしかあり得ないですよね。嫌ならやらなければいいだけの話ですから。ですから、そういうふうなことがあるので、したがって、安全体制というのは、今、言ったように、日常的な医療の表裏一体的な話なので、その部分だけ抜き出してよこせと言っても、それは非常に難しいというのはそういうこと。ですから、独立してがんの薬を選択して、そのまま投与して、そして薬剤師さんがフィジカルアセスメントをして、障害が出たというふうな話を薬剤師さんだけがやるとか、看護師さんだけがやるということはあり得ない。従って、そういうふうなことで抗がん剤の治療、アグレッシブな形での投薬に関して、もし特定看護師さんが乗り込んでくるということがあったとしても、そのような医療は病院としての責任ということになるだろうと私は思います。それが病院医療であり、チーム医療だろうと。
　だから、そこのところで、そういうふうな看護師さんが就職してくださって、この枠の中でやろうねという話も病院として決めなければいかんわけで、もし僕が神野先生のところの勤務医だったとして、僕とその看護師さんだけが２人でやろうねという話は、まず論理的には考えられないわけですから、責任というのはそういう問題だろうと思います。
　そういうふうなことも含めて、さっき神野先生がおっしゃったように、大学院教育の中で行われて、それで卒業させると。卒業させるという判断で世に送り出すという医育機関、看護学も医育機関と言っていいんですかね。要するにそういうふうな育成機関の責任において卒業させたということに関して、どういうふうな形で検証するというか、そういう意味での価値観を僕たちが共有できるのかという話については、また別途ディスカスする必要はあるような気も十分にする次第です。
　どうぞ。
○星委員　
　今の話に関連して、私は非常に危惧をしているので確認をしていただきたいんですが、養成試行事業もそうですし、業務の試行事業もそうですけれども、今おっしゃったように、患者さんを相手に、場合によっては胸腔穿刺をするとか、ＩＶＨを入れるみたいな話をしているわけですね。当然のことながら、患者さんにはインフォームドコンセントをしていると思います。実は看護師さんがやっていいかどうかわからない仕事なんだけれども、やっていいかと言われて、いいですと答える患者さんがどのぐらいいるか、私はわかりませんけれども、そのインフォームドコンセントがどのようにとられているのかという話と、我々、単純にデータを取り扱うだけでも病院の倫理審査委員会というのを通して、かなり厳しい外部のチェックを受けているんですね。ですから、養成試行事業でお上のお墨付きがあるからそれでよいのではなくて、先ほどの病院が責任を取るというのであれば、私は病院としての倫理委員会なり、病院長がうんと言うだけではなく、病院長の名前で申請をしているということだけではなくて、倫理委員会なり何なりでしっかりとした議論をした上で、こういう研修なり、実習を引き受けていいのか。あるいは、こういう試行事業を引き受けて、看護師さんにそういうことをやらせてもいいのか。我が病院でやらせるとすれば、どういう条件でもってやるのか、患者さんにはどういう説明をするのか、そういうことについて、しっかりとした倫理審査というのが行われていなければ、病院としても多分責任が取り得ないのではないかなと思うんですね。現実に今行われている実習やさまざまな医行為の実施に当たって、どんな患者さんへの説明、あるいは病院の中でどんな取り決め、あるいはどういう手続がとられているのかというのは、後出しじゃんけんのようですけれども、現時点でどうなのか。
　大学病院、付属病院が持っているところもあるし、そうではなくて、ほかの病院にお願いしているところもあります。そして、その病院との契約関係がどんなふうになっていて、現実どうなんだということは、実は私たちは知らされていなくて、中身の話でどんな医行為をやりましたかというところだけがポカッと出てきているので、とても不安なんですね。ですから、私はここは、わかれば答えていただきたいし、多分わからないと思うので、是非宿題としてお尋ねをしたいと思います。
○有賀座長　
　星先生も多分おられたと思うんですけれども、僕も問題意識としては星先生と全く同じ問題意識を持っているので、鮮烈に覚えています。最初の東京医療センターにおけるクリティカルケアに関するナーシングスタッフの養成のプロセスの中で、星先生の思っているようなことについて、どなたかから質問が出て、そして、確かにそうだよねと。僕たちの病院医療はそうなんだということを僕なりに納得した覚えがあります。
　それは、端的に言いますと、あらかじめ、ここの病院ではそういうふうなことをしていますよということがあって、そういうふうなことの中に、たまたま今回の話題の対象ももちろん含まれているわけですけれども、その他の職種がいっぱいいて、そのような職種に関する育成については、皆さん理解されていますよねということで話があったと理解しています。ですから、先生がおっしゃるように、それを倫理委員会にかけるか、かけないかということも含めて、私はそれぞれの病院に任されている問題だと思います。
　今回のことで先生がおっしゃるように、やっていいかどうかわからないけれども、厚生省がいいみたいなことを言っているので、やってみますかみたいな質問の仕方はするはずもないですから、こういうふうな手はずで私たちの病院としてはこういうふうなことをやっています。したがって、担当看護師さんと私たちは今このようなことをしようとしていますということできちっと説明する。これは、救急救命士が病院で気管挿管の実習をやるときにも、術前訪問で一緒に行って、そこで、こういうわけなので、私の監督の下にこの彼氏がこういうふうにしますと言って、挿管実習を終えていくということがあります。
　ですから、たまたま昭和大の麻酔科並びに手術場の超バタバタの忙しさからすると、僕らの病院では特にそれはやっていませんけれども、東京のその他のメディカルコントロールに協力している多くの大学病院や一般病院は、先生が言われるようなことをそういうふうな形で説明しながらやっている。だから、恐らく同じことがこれからも展開するのかなと。突然アナザーワールドに行くということでは多分ないんじゃないかなと私は思っています。
○星委員　
　先生のおっしゃることもよくわかるんですが、要は、今、施設基準その他をきっちり決めて、養成課程もみんながわかっていて明らかになっていて繰り返されているものがやられているという状況と、今回、先ほど神野先生もおっしゃったけれども、要は、それぞれの価値観でそれぞれやってみようというもので始まっているんだから、それと同じ枠組みでは私はきっとないんだろうと思うんですよ。
　というのは、例えば薬剤師さんが病棟に実習に来ます。薬剤師の卵です。免許は持っていませんが、こういうことで一緒に実習をさせていただきます。あるいは看護師もそうです。免許は持っていませんが、こういうことでこういうことをやります。指導はこういうふうにしますということが繰り返し行われ、そしてそれが一定の、一定のというのは、ある明確な指定基準に基づいて認定を受けている学校がやる。そして、その実習範囲というのも一定程度といいますか、相当程度に厳しくコントロールを受けているものをやる。それでも嫌だという患者さんはもちろんおられます。しかし、それについて一々倫理委員会どうだという話がないのは、一般的な職種の養成課程としては当然だと思うんですけれども、今回について言うと、どうもいろいろ中身を見てみると、それぞれ価値観が異なっていて、神野先生が心配される、例えばＩＶＨをやると。うーん。胸腔穿刺をやると。うーん。心嚢穿刺。うーん、どうかなというような、それぞれ、でも、まあ、自分たちでそれぞれに安全管理をしながらやるということを前提にお始めになられているんだとは思うんですが、患者さんへの説明の仕方だとか、同意の取り方だとか、あるいは病院全体としてのそういうものの共通の意識の持ち方や、それについての共通理解というのを深めるということは必須だと思うんですね。我々が責任を取るという話ではないです。もちろん各病院が責任を取るんですが、各病院がその責任を取るということについて共通の理解をしているということを確認する手段としては、我々とすれば、少なくともそれぞれの病院でどんな方法をもってそういう倫理審査なり、それに対する対応なり、安全、ここで言うところの例えば安全対策が取られているという場合に、何をもって安全対策と言っているのかということについて、各医療機関がちゃんと責任を持ってそれを理解して承認しているということは、やはり私としては知っておきたいし、これまでの一般的な資格の認定のための実習とはやはりちょっと違うものじゃないかなと思うんですが、そこはどうですか。いやいや、一緒なんだよ。私は一緒なんだよというのは、かなり相当程度厳しいんじゃないか。
　というのは、今、看護師さんの資格を持っていてグレーのことをやっているんですよ。ですから、さらに物事が複雑になっていて、看護師さんですよね。資格を持っていますと。しかし、その看護師さんがしていいかどうかわからないことを、今まさにあなたにするんですよというのは、看護を受けるというか、医療を受ける人たちにとってみると、かなり今までのものとは違う、どちらかというと治験に近いようなイメージを私は持ちます。
　ですから、そういうことをしっかりと把握をしておかないと、何となくやっていますよということがないとおっしゃったけれども、じゃ、ないということをちゃんとわかる形で、このワーキンググループが指定要件について合致しているかどうかを見るというのであれば、そのぐらいのところまでは見ておく必要があるのではないかなと私は思います。
○有賀座長　
　ほかに。どうぞ。
○大滝委員　
　確認と提案です。調査試行と業務試行のそれぞれの計画の報告のところで、実際に教育を受けた方からの評価というのが入っているかどうかを確認したいのです。通常は、卒前教育でも、医師の卒後研修でも、教育を受けた者が、例えば授業の評価をするとか、指導医の評価をすることがシステム化されています。この中でもそういったものが報告に組み込まれていると、多角的な評価となり、そして都合の悪い情報が出てこないことが防げるのではないかと思います。もしそのようなことが具体的に予定されていなければ、是非入れていただきたいです。
○有賀座長　
　少しコメントいただけますか。
○岩澤看護サービス推進室長　
　養成調査試行事業については、一度中間報告をいただいたところですけれども、その時点では、当然、それぞれの課程では、自己評価、そして教員・指導者等による評価が行われておりますが、教員・指導者等による評価をいただいているところです。これから最終報告をお願いするところですので、自己評価も含めてとった方がよろしいという御意見ですので、そのようにさせていただければと思います。
　そして、業務試行事業についてはこれからですので、先生の御意見を入れた形で報告をいただくように計画したいと思います。
○大滝委員　
　ちなみに、医師の卒後研修ではその研修プログラムを後輩に勧めたいかどうかといったような包括的な評価も入れていまして、それがかなりクオリティコントロールに効いてきているという状況もあります。
○有賀座長　
　ちなみに、安全という部分で、いわゆる患者の相談窓口がありますね。研修病院では、研修医がいろいろなことをさせてもらうわけですけれども、その中で、研修医や主治医に直接言えないような、文句と言っていいかどうかわかりませんけれども、ネガティブなインプレッションが、患者さん又は患者さんの御家族があったとすれば、ここで受けますよという相談窓口にその手のことのメッセージを必ず出しておいて、そこで受け止めろというのが臨床研修病院の第三者評価の中ではよく議論されています。
　ですから、これは特定看護師だけの問題ではもちろんありませんので、若手が成長するプロセスをその患者さんと共有するときには、必ずそういうふうな形での病院のやり方があるんだということになります。ですから、医療安全のところでどういう体制かという話の中に、僕はそういう意味では含まれているとアプリオリには思っていますが、星先生がおっしゃるみたいに、少し乗り込んで敵の景色をきちっとさせておけば、又は乗り込むときの一定の水準でのいわゆるクライテリアというか、標準的な価値規範をきちっと出しておけという話は、少し分析的にそれぞれの文言に食い込んでいくと、今のような大滝委員や僕が今発言しているようなことに入ってくるんだろうなとは思います。これは事業の案を紙に書いてもらっていますので、これから肉や血が少しずつ付いていくんだとは思いますけれども。
　ほかに。どうぞ。
○小松委員　
　今、新しい役割拡大する上で、安全ということを担保していくということは重要な点で論議されていると思うんですけれども、もう一つの点として、今回、特定看護師が役割拡大の一つとしてチーム医療の中に誕生するということに関して、今回の事業を試行調査の特に報告書類の中では、他の指導者や専門職からの評価というところで、チームの医療にそういうことを期待されているからこそ、医行為を拡大して行うということなわけですから、どういうふうな効果というか、チーム医療における効果ということがあるのかという点についても、報告の中には忘れずに入れていくということが、新しい役割を持つ看護職としては必要かなと思います。
○有賀座長　
　関連して、それぞれの部分を分析的に話をすれば、今お話の部分は、例えば臨床研修医の話が出たので追加しますと、臨床研修医を評価するときに、もちろん自己評価ということもありましたけれども、上級医の評価だけではなくて、他の職種、だから、レントゲンの技師さんだとか、薬剤師さんだとかという他の職種の方たちからの評価というのも非常に重要なファクターに入っていますので、この特定看護師さんの生まれた、本物のようなニワトリの評価ということがもしあったときには、臨床研修医の評価の体系を少し取り入れてもいいのではないかなという気はします。それは今、小松先生がおっしゃったようなことと多分話としてはシンクロする話ではないかなと思います。
　どうぞ。
○前原委員　
　資料２、資料３についてのことですけれども、調査試行、業務の事業ということに関しては、僕は賛成で、これは当然皆さんもこれを進めていくということになるんだと思いますけれども、星先生と神野先生がいろいろ御心配であるということは重々承知しておりまして、このワーキングが責任を取るということはないと。各大学、各施設、これを雇用したところは、医療安全ということに関してはしっかりやっていただく。そこを各大学等々で倫理委員会を通すのであれば通すということで責任を持ってやっていただきたいと僕は思っております。
　それで、なお、初めからこのグループで監視するということ、目を光らせてやるということは重要なことだと思いますけれども、いきなり心嚢穿刺だとか、いきなりＩＶＨを入れるとか、胸腔穿刺ということに関してどうかということになりますと、そうはならないだろうと思うんですね。教育をし、やっていくニーズというのは、ＩＣＵでも救急でもいろいろなことがあるでしょうし、病棟でもいろいろな部分があると思いますから、グレーゾーンのレスインべーシブ（より低侵襲的）な部分から教育を受けたところからだんだんやっていくんだろうと。それは当然常識の範囲だと思っております。
　そして、この間、東京医療センターの方がいらしたヒアリングのときにも、ＩＶＨの中心静脈の話が出ましたけれども、現に中心静脈で研修医がやっていろいろな事故が起きたりして、訴訟になっているということは、研修医でもあります。じゃ、それを特定看護師（仮称）やらせるかということに関しては、各現場、現場でと思いますけれども、そこでスキルを特定看護師にこういうふうにやってやらせるということに関しては、星先生が10年前、20年前を思っていらっしゃるようなＩＶＨの技術というのは、より安全に超音波ガイド下でやるとか、いろいろなことが今は進んでおりますので、そのことに関して言えば、それほど御懸念はないのではないかと思っています。このことに関しては是非進めていただきたいと思っております。
○有賀座長　
　また委員の一人でしゃべっていいですか。実は、Ｂの課程の救急医療については、少しく私も相談に乗っています。星先生的なセンスで言うと、こういうふうな話が一気に来るのかなという、つまり、極めてインべーシブな話が最初から来るのかなという話もありましたし、それから、薬の処方に関して言いますと、やはりそれは病院に来ている以上は、病院の基本的な責任のあり方の一環として、突然看護師さんだけで薬を処方していってしまうという話も多分ないだろうという話を仲間内でしていまして、したがって、今、前原先生が言われるように、本件について協力する幾つかの施設がそれぞれ意見を出しています。基本的に、自分たちの今やっている仕事の延長線上で十分に自分たちの診療の補助としての責任の範囲内でいけそうな部分を考えながらディスカッションしている次第です。
　ですから、チーム医療で、さっき言った、僕とある看護師さんが２人だけで神野先生の病院に勤めてやりまくるという話では全然ございませんので、そういうふうなチームの一員としてどういうふうなことがこれから起こっていくだろうかなと。もしそういうふうな看護師さんたちが世の中にいっぱい出てきたときに、さて、そういうふうな人たちがその次の人たちを育てていくようなときに、結構インべーシブな話にも多分展開していくんじゃないかなと。体系的にはですよ。私は思っている。だから、それぞれの病院のそれなりのニーズやら、できる状況に合わせてこれに参加していただいて、そしてじわじわとその手の話がうまくいけばいいかなというのがあります。どんなに走り高跳びが上手な選手でも、突然走ってきて４階の窓から入ってこいという話は絶対にないわけですから、やはり階段を上っていくんだろうと思っています。委員としての意見です。
○星委員　
　ごめんなさい。時間がないので、せっかく参考資料の４を出していただいたので、前回の議事録を先ほど読み返して、何で何度も言っているんだろうと思いましたが、やっと出していただいたんですけれども、やはりこれでは足りないんですね。私がお願いしているのは、試行事業ということでまた１年かけてやるわけですから、是非認定なり何なり、あるいは学会のことはどうもまだ雲の中にあって、雲をつかむ話のようです。
　ただ、前にもお話ししたとおり、各学会も看護協会も、特定の医行為ということで医学教育というレベルに思いをはせたかどうかは別として、看護師さんたちが安全に医療行為を行える、あるいは高いレベルの看護を行えるということを目指して、認定制度をつくり、そして養成課程を持った。そこに、7,000人なら7,000人の方が参加をし、その専門性を生かして現実に働いて、病院の中で一定の役割を果たしている。このことを私は忘れてはいけないと思います。ですから、この認定を持っている人にプラスアルファをしてというのは、一つの道として議論されていることは、私は歓迎すべきことだと思いますけれども、それ以前に、まずこの人たちが、どんなところで、どんな活躍をされていて、そして、もしかしたら、この人たちが不足をしている、こういう部分にもっとこういう教育を受けて、こんなことができるようになればというのは、やらせたいというのとは別に、病院の中で現実にこういう、いわばハイエンドで仕事をされている看護師さんたちの意見というのは、私は教育をする側の意見とはまた違う切り口で同じものをとらえる可能性があると思うので、これを言うと、看護課は必ず金がない、金がないと言って、前原先生もお金をもらわずに調査しているそうですけれども、金の話、何なら私が出してもいいとは言いませんが、それなりに、今日は局長も見えていますから、そんなに何億もかかる話じゃありません。やはりこの7,000人なら7,000人、そして学会がやっている、多分あっても数千人だと思います。それはバックグラウンドが看護師に限らないものもあるので、議論とするとちょっと議論が散乱してしまうきらいがあるかもしれませんが、しかし、各学会が特定の医行為という切り口であるかないかは別として、安全に自信を持ってやれるような教育をし、認定をするという仕組みを持ったという背景は、当然病院の中にあって、そしてそれが認定を受けた人間が病院の中である役割を果たしているという現状について、私たちはそこもきちんと把握をして、試行事業をさせてみたら、こんないいことがありましたとか、こんなことがありましたということの評価もさることながら、現状をきちんと把握をしておくことが必要だと、私は口が酸っぱくなるほど申し上げているし、このことについては、局長も見えていますから、お金がないとか、あるとかではなくて、しっかりと議論をする、あるいはそれについてしっかりとつまびらかにすることで、私はこの議論、つまり、特定看護師(仮称)についてどうかという話は、もっと加速するんだろうと思うんです。ですから、そこをサボらずにというか、手を抜かずにというか、お金をかけずに済まそうというのではなくて、是非私はそこをお願いしたいし、看護協会がなぜか黙っている理由が私にはわかりませんが、看護協会、胸を張ってここでそういうことをやっていただければ、私は大変ありがたいと思いますので、そこは重ねて言っておきます。
○井上委員　
　星先生の今の御発言の中は、認定を7,000人ということで想定してくださっていると思うんですが、同じように、専門看護師でこの養成試行事業には乗っていないけれども、有賀先生がおっしゃる、立派なニワトリがたくさんいるので、同じ規準ではこのルールには乗らないかもしれないけれども、その人たちがどういういい働きをしているのかというのを、試行事業のバージョンＢになるのか、何かわかりませんけれども、そういうのでやってほしいと思います。そうでないと、養成試行事業はカリキュラムをかためてやったわけではなくて、ある程度任意の参加でやっている。その結果も大事だし、苦労して学びながら、それで親鳥として活躍している人のデータもとってほしい。
○前原委員　
　星先生のおっしゃることはよくわかります。それから、井上先生のおっしゃっていることもわかるんですけれども、この特定看護師（仮称）というものがなぜでてきたのかという、これをやろうとしているところに関しては、今の認定看護師、専門看護師で立派にやっていらっしゃるけれども、その方が何十年、7,000人と500人ですか、いらして、今の医療がそれでいいのかどうかと。医療崩壊と言ってしまうとあれでしょうけれども、それでは、今の医療も維持できないし、これからも無理だろうということの中で、新たな枠組みをつくろうということなわけです。
　僕の私見を申しますと、専門看護師、認定看護師の教育レベルということに関しては、臨床能力というか、臨床で患者さんに相対し、そして共に医療をしていくというもののレベルにはまだ僕は達していないんだろうと。全面否定するわけではないですけれども、それよりも、もう少し患者さんに近い、臨床能力なり、スキルなり、そういう医学教育というものをしっかり受けた、そういう人たちをつくりましょうということですので、それをまたもとに戻って、じゃ、どこまでプラスすればいいんだ。それから、どれだけ足せばいいのか。それは石を積み上げていくんでしょうけれども、それでは僕はツーレイトだと。星先生に話したのは、積み上げていっても、それは崩れてしまいますので、新しい枠組みを、もうニーズもあるし、いろいろな場面で必要なんだということを御理解いただきたい。
○星委員　
　それでは終わらない。そうではない。
○有賀座長　
　星先生が言われていることはそういうことでは多分ないと思うので、僕に発言させてください。委員の一人として。
　さっき星先生が言われた２つの後半の日本看護協会というところは、全体からすると、このぐらいだと思うんです。このぐらいのことを２つ言っているんですね。後半の財政的なことは、これは非常に重要で、これぐらい。前半のこれぐらいのことは、実は親会で出ているんです。つまり、既に専門看護師として何千人かが世の中で一生懸命働いていると。そういう人たちも技量としてはここで議論されている内容にかなり近いはずなんだと。その部分をどういうふうな形で、枠組みと言うと、こうなってしまいますのではずれてしまうのですが、こういうふうに線を引いたとすると、このぐらいをあと埋めれば、こうなるんじゃないかということについての質問が親会であって、私自身は、そういうふうなことも考える必要があるんじゃないかとこの会の座長としては発言しております。
　そういうことなので、積み上げながら、漸近線のように、最後は届かないと、そういうようなことを星先生は言っているわけでは必ずしもないと理解しております。
○前原委員　
　最後に一言。何もそれを否定しているわけではございません。それで、ここはＡ課程もあるし、Ｂ課程も当然あるわけですから、星先生と座長がおっしゃるように、それは積み上げて、じゃ、どれだけプラスアルファすればいいのか、そのプラスアルファをする、どれぐらいなのかということをわかるためには、認定看護師、専門看護師の現状はどうなのかというのは絶対に必要なことなので、それは資料として出していただきたいと思います。
○星委員　
　それならいいです。
○有賀座長　
　竹股先生。
○竹股委員　
　私が発言したいことは過ぎてしまったので、それはやめておいて、今のお話のことなんですけれども、私は、専門看護師も認定看護師も現場実践のレベルで大変すばらしい活躍をしていらっしゃる方をたくさん知っておりますので、その辺については申し上げておきたいと思います。
　ただ、今、この議論は最初の段階から、何故に特定看護師なのかというところで、いまだに行きつ戻りつしながら、何かもやもやとした部分が常にあるんですね。特定看護師バーサス専門看護師、認定看護師の部分というのがあるんですね。だけど、今までの話し合いの中で、全く新しいものを生み出すみたいな印象になってしまいますと、私ども、看護の業界で長く一生懸命積み上げてきた力というのが何かすごく肩すかし状態になるような印象がありますので、私としては、今まで実績を積み上げてきた人たちにつながっていけるような、そういうことがもうちょっと明確になった方がいいのかなと。今まで結構話し合っているので、私はそれなりに飲み込んではいるんですけれどね。ただ、なかなか業界の中では十分なコンセンサスにはなっていないなということは、これははっきり申し上げておかなければならないかなと思っています。
　ですが、何遍も申し上げるように、現行の医療看護現場の中で、専門看護師と認定看護師の活躍はかなり目ざましいということは、これだけは現場の人間としてはっきり申し上げます。
○山本委員　
　先ほどから責任の問題が多少出ておりますので、一言だけ申し上げますと、責任がどこかの主体にすべてあるというわけではなくて、恐らくそれぞれの主体がそれぞれの責任を負うということだろうと思います。その点で言うと、このワーキンググループとしては、制度の枠組みというか、試行事業の枠組みとしてしっかりしたものをつくって、それをモニタリングするというところまではここの責任なんだろうと思うんですね。
　その点で申しますと、先ほどからいろいろ御注意がありますところで、１つは、患者さん等に対する説明等の体制、あるいは相談の体制という点ですけれども、これは、資料３で言いますと、３ページのマル３のところに括弧書きで書かれている部分なのかなと思うんですが、この文書が一体どういう性格のものなのかわかりませんが、もう少しここのところはしっかりやってもらうと、形の上で言えば、括弧書きではなくて、まさに本文として入れていただくということと、それから、もう一つは、どのような行為が行われるのかという点に関して、１ページの事業内容の下の○のところにおいては、「修得した業務・行為を対象にする」というのはそうなんですけれども、これはあくまでワーキンググループにこういうことをやっていますという情報が上がってきたものについてという前提がないと、とにかくやっていたんだから、それを業務試行事業でやるといいですという意味ではないと。あくまでここに情報が来たものについてそれをやりますという前提がないと、ここのワーキンググループとしての責任を果たしたことにならないんじゃないかなという気がいたします。
○小松委員　
　先生、この業務試行事業の検討については、お昼休みで電気も消えましたけれども、継続になりますかしら。もうちょっとアイデアも出したいなというふうに思っています。
○有賀座長　
　今日ですべてが終わるということにはならないはずだと思います。ですから、引き続きの議論でいろいろお互いに進化していきたい、深め合っていきたいと思う次第であります。
○真田委員　
　ただ、実際に２月いっぱいでＢ課程は終わるので、３月から帰っていくことを考えますと、早急にここは決めておかなければいけないかなという気はしておりますけれども。
○有賀座長　
　そういう意味では、今までの卵プロセスについて、座長の責任でそれぞれの先生方にいろいろ見ていただいたという話がありますから、超現実的にはそういうようなことも同時進行でやっていかないといけないだろうとは思います。ただ、そのことを星先生の鋭い感覚の中できちっと後から説明できないようなことはやってはいけないということだけはそのとおりであります。だから、全部が全部、判子をつきまくって、それでやっていくような話じゃないことだけは星先生もおわかりいただいていると思いますから、そういうふうなことで、今の山本先生がおっしゃったり、星先生が心配されたりすることをちゃんとやっていきたいなということであります。これでいいとは思うんですが、まだありますか。
○星委員　
　ちょっと１秒だけ。５秒。結局、今、山本先生がおっしゃったのは非常に示唆的なんですね。要は、今、それが終わったから、出るから緊急事態だと言うけれども、いいんです、出ても。Ｂ課程。ただ、やらせる事業の試行事業はまた別な枠組みですから、やって戻ったって、それはすなわち、すぐにやっていいというわけじゃなくて、ここでワンクッション置いて、ちゃんと教育課程をチェックした上で卒業認定、修了認定をしたことについて、我々も一定程度の理解をした上で、この行為については、やること、そういう事業に乗せていいですねという議論をしないで、いきなりやるわけにいかないわけですから、当然その話し合いをする時間はあると考えるべきだと僕は思います。
○有賀座長　
　だから、ここで終わりではないと。
　どうぞ。
○秋山委員　
　先ほどから、卵がいよいよ孵化するところに来ていて、急がなければならないという御意見も出ているんですけれども、参考資料１の後ろのところに特定看護師（仮称）に期待される役割イメージというのを、今までのをまとめて付けてくださっていて、ここのところを読みますと、それこそ一気にＩＶＨをするとか、胸水穿刺をするとかいうようなところではなくて、今までのある程度のコンセンサスがえられたところがここにまとまっていると私は読み取っています。特に私は在宅の分野の実践の場から出ていますので、在宅の分野で一気に拡大ではなくて、その中で本当に求められることをやっていくために、こういう枠組みが必要だというその辺は非常に納得をして、この議論に参加をしていますので、その辺は、今、星先生も言われたように、次に実際の場にその人たちが出てきたところをどうするかというのに、議論が続いていければなと思います。
○有賀座長　
　何はともあれ、チーム医療ですから、さっき言ったみたいに、僕とある看護師さんが２人だけで神野先生の病院に行くわけではないと言っていますけれども、チームの中には患者さんも含まれているということでいけば、これは納得の世界なので、突然アナザーワールドに行くわけじゃないし、パーッと走ってきて４階に飛び込むわけではないということだけれども、じわじわとは進んでいかなければいけないという話です。
　ですから、お金の流れは、年度、年度だから、３月末というのは大事なんだとは思いますけれども、今までの時間も大事だったように、これからも少しずつ大事だということでいきたいと思います。
　土屋先生が発表されましたので、川上先生、いいですかね。
○川上委員　
　１つ質問させて下さい。資料２と３を比べますと、資料３の「１．事業の目的」の３つ目の○には、「業務範囲や要件等の検討」が目的に入っています。今までは、業務範囲の検討は現状調査で、要件の検討は養成調査試行事業でそれぞれ行っていましたので、そういう意味では、業務試行事業というのは単純に養成調査試行事業の継続ではなくて、今までの両事業の目的を２つ一緒にしたような位置付けになるかと思うのですけれども、そういう理解で宜しいでしょうか。
○有賀座長　
　ちょっと発言してください。
○野村看護課長　
　おっしゃるとおりで、実際に養成試行事業で教育をされた人と、その人が行う業務は業務試行事業の方ではセットになりますので、それを実証するという意味では一緒。両方を実証するということが目的ということになるかと思います。
○川上委員　
　そうしましたら、資料３の３ページ目のマル３にある「プロトコールの整備」というのは、実際にその業務を特定看護師（仮称）の業務範囲として実施してもいいかどうかという認定や審査を、この場でかなり厳しくやるという理解でよろしいですか。
○野村看護課長　
　ここに書いてありますように、教育を受けたというところの範囲で業務の中身は、そこに関連をすることになります。
○川上委員　
　教育範囲に関しては、各教育機関が上げてきたものを今までは受け入れていただけで、それを本当に教えていいか、特定看護師（仮称）の業務範囲としていいかという審査はこのワーキンググループではしていないと思います。今度の業務試行では、要はやってしまって、それを業務範囲として上げてくださいという事業なので、今までとは構造がまるきり違うと思うのですが、私の理解が変ですかね。
○星委員　
　私もその議論をしなければいけないと先ほど言っているんです。
○川上委員　
　そうですよね。
○有賀座長　
　今からそれをやり始めるとまたえらい目に遭いますので、今日はここでいいですよね、先生。でも、最終的にはチームですから、超現場ということになりますので、今の話と、全体の枠組みの話とは整合性を持たせなければいけないだろうとは思います。だからといって、話が無理に危ういところへ、隘路に落ち込むようなことがないようにしていかないといけないということもあると思います。
　もうやめろと言わんばかりに電気が消えるという感じですので、いいですよね。
　じゃ、どうもありがとうございました。
　何か、その他、事務局からございますか。
○島田看護課長補佐　
　日程等につきましては、また御連絡させていただきます。
○有賀座長　
　だそうです。どうもありがとうございました。