2011年2月16日　第１８７回中央社会保険医療協議会総会議事録

○出席者

○議題

○議事

○遠藤会長
　それでは、委員の皆様、御着席でございますので、ただ今より第１８７回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。
　まず、委員の出欠状況でございますが、本日は、小林麻理委員、中島委員、藤原専門委員が御欠席です。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　まず、医療機器の保険適用について、議題とします。
　それでは、新機能について、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○松本委員長
　それでは説明いたします。中医協　総－１の資料をご覧ください。
　最初にありますのが製品の一覧表でございます。今回の医療機器の保険適用は、Ｃ１が６製品、Ｃ２が３製品、合わせて９製品です。
　最初にＣ１の製品について御説明します。
　１製品目は、(1)アンセムＲＦ及びアンセムです。
　製品概要をご覧ください。本品はトリプルチャンバのペースメーカーです。房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能が付加されたことにより、トリプルチャンバのペースメーカーによる心室再同期療法が無効であった患者に対しても、ダブルチャンバのペースメーカーへの交換をする必要がなくなりました。
　なお、アンセムＲＦは通信機能がついた製品ですが、通信機能については心臓ペースメーカー指導管理料において遠隔モニタリングによる場合として評価を行っているため、材料の機能分類では区別をしておりません。
　本品につきましては、１１２ペースメーカー（７）トリプルチャンバを類似機能区分とし、新たな機能が付加された点を評価し、有用性加算５％を加算して１６０万円という価格設定をいたしました。外国平均価格との比は、それぞれ１．０７及び１．０８となっております。
　続きまして、２製品目のトラベキュラーメタルモノブロックＴＭモノティビアＬＰＳ、及びプライマリーヒッププロステーシスです。
　製品概要をご覧ください。まず、ＴＭモノティビアは、人工膝関節置換術において膝関節の機能を再建するために脛骨に埋入されるインプラントです。また、プライマリーヒッププロステーシスは、人工股関節置換術等において股関節の機能を置換するために使用する大腿骨ステムです。この２つは、どちらも骨と接する部分に多孔質のタンタルという金属が使用されており、骨との接合を高めることにより緩みが減少することが期待されます。
　本品につきましてはそれぞれ、０５８人工膝関節用材料（２）脛骨側材料(1)全置換用材料（Ｉ）、及び０５７人工股関節用材料（２）大腿骨側材料(1)大腿骨ステム（Ｉ）を類似機能区分とし、再置換率の減少についての臨床上の有用性の違いを評価し、それぞれ、有用性加算５％及び有用性加算２０％を加算して、ＴＭモノティビアの金属部分については１９万２，０００円、プライマリーヒッププロステーシスについては６１万３，０００円という価格設定をいたしました。なお、ＴＭモノティビアについては、金属部分に加えインサート部分と一体となった製品のため、使用した際にはインサートの価格も同時に算定できることといたしました。ＴＭモノティビアについてはインサートの価格も含め、外国平均価格との比はそれぞれ、０．８９及び１．２２となっております。
　３製品目は、アパセラム－Ｕ１（ＰＡ及びＰＢシリーズ）及びＦＸ（ＨＡスティック）です。
　製品概要をご覧ください。本品は水酸アパタイトを成分とする人工骨です。同等の製品が既に保険適用されていますが、このたび薬事法上の承認を取り直し、用途がそれぞれ、脊椎圧迫骨折の治療のため人工骨を椎体に充填した後の椎弓創部の閉鎖、及び金属製のスクリューと骨の間隙の充填に限定されたことから、専用型としての区分設定が適切と判断しました。
　本品につきましてはどちらも、薬事法の承認内容を変更する前の製品が収載されている区分である０７８人工骨（１）汎用型(1)非吸収型イ多孔体を類似機能区分とし、補正加算をつけずに、これまでと同様の評価として、１ｍｌ当たり１万６，０００円という価格設定をいたしました。
　次に、４製品目はバイオグルー外科用接着剤です。
　製品概要をご覧ください。本品は、ウシ血清アルブミンとグルタルアルデヒドの２つの成分からなる外科用接着剤です。大動脈解離腔などに伴う人工血管縫合部位の接着・止血に用います。既存品と異なり、炎症を引き起こす可能性があるとされるホルムアルデヒドを含有しません。これにより、ホルムアルデヒドによる炎症反応を抑え、再手術率が下がる可能性があります。
　本品につきましては、１０６微線維性コラーゲンを類似機能区分とし、炎症物質を含有しない点、溶液が重合するまでの時間が短縮した点を評価し、有用性加算５％を加算して、１ｇ当たり１万３，３００円という価格設定をいたしました。外国平均価格との比は１．３４となっております。
　次に５製品目は、カーペンターエドワーズ、牛心のう膜僧帽弁プラスＴＦＸです。
　製品概要をご覧ください。本品は、牛の心のう膜由来の異種心のう膜弁であり、機能不全に陥った心臓弁の機能を代用することを目的としたものです。弁尖部分に再置換の原因となる石灰化の原因となるリン脂質を除去する加工を施したことによって、石灰化を軽減させ、再手術が減少する可能性があります。
　本品につきましては、１２０生体弁（２）異種心膜弁を類似機能区分とし、新たな石灰化防止処理が施された点を評価し、改良加算５％を加算して９７万円という価格設定をいたしました。外国平均価格との比は１．４９となっております。
　６製品目は、バード　アジェントＩ．Ｃ．です。
　製品概要をご覧ください。本品は、抗菌効果を有する銀を含有するコーティングが施された気管チューブです。
　本品につきましては、通常の気管チューブに人工呼吸器関連肺炎を減少させるため何らかの構造上の工夫を施したということで、０２７気管内チューブ（１）カフあり(1)カフ上部吸引機能ありを類似機能区分としました。２４時間またはそれ以上の期間挿管した患者に対し人工呼吸器関連肺炎の発現率を低減できる可能性については、十分な臨床上のデータが示されてないと評価し、補正加算をつけずに２，６４０円という価格設定をいたしました。なお、アメリカ合衆国における価格との比は０．２３となっております。
　ここまでがＣ１です。
　次に、Ｃ２に移ります。
　１製品目は、ＰＴＥＧキット　穿刺用バルーンカテーテル、穿刺用バルーン以外の造設キット及び留置カテーテルです。
　製品概要をご覧ください。本品は、胃瘻造設が困難な患者に対し、経皮経食道的に胃・腸などの消化管内にカテーテルを挿入し、経腸栄養または腸管減圧を行うための穿刺用キットと、その留置カテーテルです。これまでには、胃瘻が造設困難な患者には経鼻的に留置カテーテルを留置する必要がありましたが、不快感が強く、また誤嚥のリスクがありました。本品によって、患者の不快感が減少し、また誤嚥のリスクが減少することが期待されます。
　価格ですが、既に評価されている胃瘻造設術と同様の考え方で整理し、本品のうち、穿刺用バルーンカテーテル、穿刺用バルーン以外の造設キットについては、カテーテルを挿入する技術との関係が一体であるため、特定保険医療材料として価格は設定せず、新規技術料において評価することとしました。また、留置カテーテルについても、胃瘻の場合と同様に、定期的に入れ替えを行う必要があることから、特定保険医療材料として評価し、小腸に留置される可能性もあることから、０３７交換用胃瘻カテーテル（２）小腸留置型を類似機能区分とし、補正加算はつけず、１万６，５００円という価格設定をいたしました。外国における販売実績はありません。
　次の２製品は、いずれも心臓移植適応の重症心不全で心臓移植以外には救命が困難と考えられる症例に対し、心臓移植までの循環改善を目的として使用する植込み型の補助人工心臓です。埋込型補助人工心臓セットとしては２００４年に、ノバコア　エルバスが保険適用とされましたが、２００６年には日本の市場から撤退したという状況がありました。これらの経緯も踏まえ、２製品の構造上の違いを考慮し、それぞれ有効性・安全性などの観点から評価を行いました。
　まず、１製品目はＤｕｒａＨｅａｒｔ左心補助人工心臓システムです。
　製品概要をご覧ください。本品は、植込み型の補助人工心臓であり、磁気浮上型遠心ポンプによる連続流によって循環を補助する機構が特徴です。既存品と異なり、連続流であることから、心拍動に同期させることなく一定量の駆出量を調整する必要があり、この点で既存製品とは異なる管理が必要と考えられたため、区分Ｃ２としました。
　本品につきましては、１２９補助人工心臓セット（２）埋込型を類似機能区分とし、磁気浮上型という構造による血栓発生のリスクの低減、ポンプの小型化・軽量化、装着するバッテリー等の軽量化に伴う在宅療養のＱＯＬの向上が示されていることから、有用性加算３０％、また、希少疾病用医療機器に指定されていることから市場性加算（Ｉ）１０％を加算して、１，８１０万円という価格設定をいたしました。ドイツにおける平均価格との比が１．０７５となっております。
　次に、２製品目は植え込み型補助人工心臓ＥＶＡＨＥＡＲＴ、本体等及びクールシールユニットです。
　製品概要をご覧ください。本品も、心臓移植適応の重症心不全患者で心臓移植以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓移植までの循環改善に使用される植込み型補助人工心臓です。ポンプは遠心型でモーター駆動です。また、クールシールユニットは、ポンプの軸受けの潤滑や血液ポンプ内部の冷却を行うためのものです。既存品と異なり、連続流であることから、心拍動に同期させることなく一定量の駆出量を調整する必要があり、この点で既存製品とは異なる管理が必要と考えられたため、区分Ｃ２としました。
　本品につきましては、本体等については１２９補助人工心臓セット（２）埋込型を類似機能区分とし、ポンプの小型化・軽量化、摩耗が少なく、部品数を減らすことによる耐久性の向上、軸受けの血栓付着を抑制するためクールシールシステムの開発を評価し、有用性加算３０％、また、希少疾病用医療機器に指定されていることから市場性加算（Ｉ）１０％を加算して、１，８１０万円という価格設定をいたしました。また、クールシールユニットについては類似する製品がないことから、原価計算方式により１０５万円という価格設定をいたしました。外国における販売実績はありません。
　今回御説明いたします内容は以上です。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足ございますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　医療課企画官でございます。
　ただ今、松本委員長から御説明いただきましたとおりでございますが、最後の植込み型人工心臓の２製品に関連いたしまして、少しだけ補足をさせていただければと存じます。
　松本委員長からの御説明の際にも触れられておりますが、これまで埋込型補助人工心臓の機能区分には、従前は、ノバコア、エルバスという製品が収載されておりました。その後、日本の市場から撤退がなされまして、埋込型の補助人工心臓として該当する製品は、現在国内には存在しないという状況でございます。
　当時、ノバコアが市場から撤退した理由につきましては、企業の事情でございますので、正確に把握をするということは必ずしもできておりませんけれども、人工心臓本体等のデバイスに係る価格設定のほか、保険上の評価で技術料の設定につきましても、維持管理に係る費用等を勘案すると、採算が合わなかったというような御指摘もあったというふうに伺っております。
　このようなことから、今回の２製品の保険適用を承認していただいた際には、改定までの対応といたしまして、当然、手術料あるいは管理料の準用をいたさなければいけないわけでございますが、このような従来からの指摘を踏まえました必要な材料等の費用を勘案した、適切な準用を行いたいと考えております。そして次回、２４年改定の検討作業において、最終的な診療報酬体系上の評価について、その後の使用実態でございますとか、関連学会等の御意見を踏まえまして、適切に対応していきたいと考えております。
　補足は以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。

○松本委員長
　委員長、よろしいですか。ちょっと私の説明で数値を間違えましたので、訂正を行わせていただきます。
　トラベキュラーメタル　モノブロックＴＭモノティビアＬＰＳの金属部分の価格ですが、有用性加算５％を加算しますと、私、先ほど１９万２，０００円とお話ししましたけれども、２０万１，０００円の誤りであります。
　申しわけありません、訂正させていただきます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　それでは、いかがでしょうか。本日はＣ１、Ｃ２で、しかもＣ２の中には、我が国のメーカーがつくりました初めての埋込型の人工補助心臓があるということで、ノバコア撤退以降、これが我が国で適用される唯一の、唯一というか２つの機種であるという御説明はあったわけですけれども、御意見、御質問ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。
　実は私、このノバコアにつきましては、保険医療材料専門組織の委員だったときに、それに価格をつける作業に関わったことありまして、そのころは大型の補助心臓の機械が植込み型になるということで、非常に期待され、喜ばれていたということを記憶しておりますが、いつの間にか撤退していたということを聞きまして、ああ、そういうことだったのかと思いましたけれども、非常に心強いことに日本のメーカーが２つ、新しいものをつくって参入していただいているということだということで、大変心強く思っているわけであります。
　ほかに、よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　そういう意味での話でもよろしいということであれば、この機器は日本開発ということで期待もされているわけですけれども、これを見ると、社会復帰も可能というようなことが書いてあって、かなりそういう意味でも期待されると思うんですが、話を聞くと、手術をする機関が限られていて、２時間以内にそこに駆けつけられる方じゃないと帰れないというような限定がついているという話もあるようです。専門家の話を聞きますと、一番大きな問題は局所の感染だということなんですが、そういったものであれば、もっと地域の基幹病院みたいなところでも診られると思うし、在宅支援のシステムとかそういうようなものも併せて、先端技術・先進医療の保険適用という場合には整備していけば、今これから推進しようとしている在宅医療に向けても、かなり役立つのではないのかなと思いますので、ぜひ併せて、その先進医療の先生方は技術の開発だけでもう手いっぱいでございましょうが、それと同時に、在宅、地域に帰す仕組みを併せて構築していただければというふうに思います。
　たしかヨーロッパでは、どちらかの会社の製品はヨーロッパでかなり治験をされていたようですけれども、そのときの在宅率がかなり高い、例えば６０％とか、たしかそういうデータがあったかと思うんですが、我が国では極めて少ないというふうに聞いておりますので、その辺の整備も併せて、ぜひ推進していただきければというふうに思っております。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　確かに、普及・運用していく過程においては、もう少し幅広い視点からの議論が必要であるわけですので、技術料の評価ということは当面やる必要があるわけで、次回改定に向けてやる必要があるわけでありますが、そのときの算定要件等々の問題も多少絡むでしょうし、さらにもっと幅広い観点から検討したいということであったと思いますので、その辺も含めて、今後検討していきたいと考えております。
　ほかにございますか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　重要なことではございませんけれども、社会に説明する上でという観点からですが、例えば今の１９ページの機器、下に企業の希望価格が書いてあります。実際に今ここで決めていただいた価格は、いろんな今の算定ルールの計算式があるんですけれども、結果として出てきたものは、それを上回った価格になるんですね。これはやはり社会的には説明しにくいというか、好ましくないのではないか。
　そのちょっとした決め方のルールの、ちょこっとしたところだと思いますけれども、簡単に言えば、つくって売るほうがこの値段で売りたいですよと言っているのに、それより高い値段で買ってあげましょうと、公定価格が国家で決めているという構図ですから、これはやはり、ルール上の細かな変更で多分済むんだろうと思いますけれども、変えたほうがいいんじゃないか。
　そのもう一つ前のやつもそうですね。わずかですけれども、９７万になったやつですか。９６万幾らですね、希望価格はね。
　だから、これはやはり数字の比較を単純にすれば、いわゆる国民目線から見れば、非常に理解しがたい構図だと言われかねない話ではないか。わずかなルールの変更で対応可能なことではないのかと思うと、今後のためにも考えたほうがいいのではないのかなということを感じております。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　規定どおりやれば確かにこうなのですけれども、販売する立場の方がもう少し安くていいという希望価格を出しているのに、数千円とはいえ、なぜ高いのかということですが、数万円ですか、何で高いのかということですが、これについて何かございますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　御指摘の点につきましては、今後の改定に向けた保険医療材料の部会におきまして、ルールの議論の中で問題提起をさせていただきたいと思っております。
　ちなみに、これまでも、数としては必ずしも多くないんですけれども、このような事例が発生するケースがあります。考え方といたしましては、機能区分方式で複数の製品が該当し得るということですので、当該製品に係る価格設定だけではなくて、他の製品が該当し得るということで、類似機能の比較方式で、こういう加算のシステムになっています。
　考え方はそうなんですが、御指摘の点は全くもってそのとおりだろうなというふうにも思われますので、今後の議論で、そういった検討をしていただきたいと考えております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　検討をよろしくお願いいたします。
　ほかによろしゅうございますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　すみません、それから、総－１－２も併せまして、通常、定期で御報告をしております新規の保険医療材料の、この２月１日からの適用でございますので、御報告をさせていただきました。
　以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　これは特段説明する内容はないということでありますね。これは定期報告ということですので、よろしくお願いします。
　それでは、特段御質問ないということであれば、先ほど御報告いただきましたＣ１、Ｃ２の医療材料につきましては、中医協として認めるということにしたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　それでは、松本委員長におかれましては、長い間どうもありがとうございました。

〔松本委員長退席〕

○遠藤会長
　次に、先進医療専門家会議の検討結果の報告について議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いします。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　歯科医療管理官でございます。
　中医協　総－２－１をご覧ください。２月１０日に開催されました先進医療専門家会議において、第２項先進医療として次の技術が了解されましたので、その評価結果を報告させていただきます。
　まず、１ページ目をご覧ください。技術名でございますが、有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査。適応症につきましては、有床義歯による咀嚼機能の回復が必要な歯の欠損症例でございます。
　６ページをご覧ください。今回の技術の概要でございますけれども、この技術は、有床義歯、有床義歯というのは、いわゆる取り外しのできる入れ歯のことでございますけれども、この義歯の製作や装着後の調整におきまして、ここに女性の写真が出ておりますが、下顎の運動のリズムの安定性と、同じページの下の写真にありますグミゼリーを用いました咀嚼能力の測定、この２つの検査を行いまして、デジタル映像化や数値化により、従来把握が困難でございました細かなかみ合わせの不正や咀嚼機能の状態を把握することで、義歯の調整の必要性を判断し、より的確な調整を行うものです。
　次の７ページをご覧ください。従来の方法ですと、咬合紙と呼ばれるかみ合わせを印記する紙を患者さんにかませまして、患者の感覚や歯科医師の経験則により義歯の調整を行っておりましたが、この場合、一般的に通院回数が七、八回、治療期間が約２カ月を必要としております。一方、この技術を用いますと、回数や期間が約半分に短縮できますことから、効率的で有用性の高い技術となっております。
　お戻りいただきまして、３ページをご覧ください。この技術に関する評価でございますけれども、先進医療の技術としての適格性については、基本的に全て問題がないとの評価でございます。現時点での普及性が、まだ比較的普及していないということでございますけれども、総合判定として「適」となっております。
　５ページをご覧ください。この技術に関する要件でございますけれども、診療科は歯科、資格は補綴歯科専門医、歯科医師の経験年数は５年以上、この技術の経験年数については１年以上となっております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　今御説明あった技術につきまして、御質問、御意見ございますか。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　ただ今の御説明のありました先進医療ですが、今説明ありましたように、一般的に義歯、要するに入れ歯を入れたときの調整というのは大変時間がかかるものです。そしてまた回数もかかるものですが、こうした検査で、少しでもそれが的確に、より早い段階で、それが的確に終了することができるのであれば大変すばらしいことだと思いますので、しっかりとデータを集めて、早期に保険に入っていくことを希望したいと思います。
　それからあと、付け加えますと、大きな義歯の場合ですと、いったんしっかりと治った状態でも、ほんのしばらくしますと、患者さんの口腔状態によって、再度調整をするということは頻繁にあるというのは事実でありますので、そういう点も御理解をいただきたいなというふうに思います。
　以上です。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　ほかに御意見、御質問ございますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　この議題につきましては、併せまして総－２－２につきましても御報告をさせていただいた上で、御議論いただければと思っております。
　総－２－２にお示しをしておりますのは３つの技術、評価療養における先進医療、それから高度医療に係る技術の中で、ここにお示ししております３点につきましては、先般、具体的に申し上げますと昨年の１０月１日、それから本年の１月１日に、関連をいたします機器、医療機器が、検査機器と、それから治療機器につきまして、あるいは医療材料につきまして、保険適用となっておりました関係で、保険併用療養、評価療養に関します技術につきましては、併用を中止するというふうな手続をとっております。それぞれ先進医療専門家会議、それから高度医療につきましてはそれぞれ施設からの取り下げで、そのような対応をさせていただいておりますので、これも御報告をさせていただきます。
　事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　保険適用になったことに伴って先進医療の取り下げということでありますけれども、これも含めて、御意見、御質問ございますか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ちょっと教えていただきたいんですが、５ページ目の資格のところなんですが、これ、補綴の歯科専門医というふうに資格で制限というか。私たち、ちょっと歯科の制度を知らないので教えていただきたいので、医療のほうではないんですよ。こういう専門医でしか使っちゃいけないなんていう制限はないんですよね、弁護士さんも何々をやっちゃいけないというのはないと同じように。専門医というのは非常に危ういところがあるんですが、この専門医というのは、学会で認めているとかそういう専門医で、かなり制限になるものなんですか、使用上。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　補綴歯科専門医というのは、補綴というのは、いわゆる義歯などを専門にする歯科の一分野でございまして、日本補綴歯科学会認定の専門医ということでございます。

○嘉山委員
　それは、その専門医に限る理由は何でしょうか。例えば医療安全の上でとか等々が、何か理由がなければ、こういう資格で縛る必要はないと思うんですが。一応許可されている検査なので、歯科の先生だったらだれでも使えるようにしたほうが私はいいと思うんですが、いかがですか。

○遠藤会長
　企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　当該技術につきましては、引き続き歯科医療管理官で御説明いただきたいと思いますが、その前提で、制度について少し御説明をさせていただきます。
　これは、いわゆる医科、他の診療分野の技術につきましても、こういった施設要件の中に実施責任医師の要件で、専門性を要件とする場合があります。ただ、その場合、例えば専門医といいますのは広告可能な専門医、専門性につきまして、その範囲の中でこういった記載をすることがございます。一応そのことを前提の上で、御説明なり御議論いただければと思っております。

○遠藤会長
　よろしいでしょうか。ちょっと私も関連しますと、今の説明というのは基本的には、この先進医療の施設要件の中では、専門医を医科でも要件にしているということが過去ありますと、そういうことです。

○嘉山委員
　ちょっと、じゃ、具体的にどういうのだか、教えてくれますか。

○遠藤会長
　過去の例で、何かありますか。

○嘉山委員
　いや、そういう具体性がないと、例があると言われても、ちょっとそんなの、もしこれが法律系でいえば全然通用しないことだと思うので、事例を教えていただけますか。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　例えば、これは手元にある一つの例ですが、スキンドファイバー法という悪性高熱症の診断法、これの先進医療のケースでございますけれども、例えば麻酔科専門医であることというような専門性の記載がございます。
　あくまで、ですからこれは、広告可能な専門医の記載という前提でございます。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ちょっと僕は制度的に非常に分からないのでので、教えていただきたいんですが、だれがその専門医でなきゃ駄目だと決定しているんですか。その申請者ですか、先進医療の。

○遠藤会長
　企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　これは、先進医療専門家会議で、当該術を実施する際に施設の要件として、その施設の要件の一連の中で議論して決定していただくものでございます。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ちょっと議論というのは何も言っていないと同じだから、議論してというのは。だから、何々をもって、例えば医療安全の技術認定をしているから、その技術認定で決めていますとか。それ、議論では何も分からないので、中身を教えてください。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　まず、手続といいますか、具体的な設定方法をもう一度御説明させていただきますと、当該技術を実施されたいという申請者が、その技術の概要とか様々な御説明の中に、実施をするとした場合にはこういった施設が適当であると要件の案をお示しされます。それを先進医療専門家会議でかけまして、適切かどうかということを御判断いただきまして、最終的に決定をして厚生労働大臣が告示をすると、そういう手続になっております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　非常に危惧するのは、要するにそういう制限を設けると、これ、私は知りませんという医療人が出てきてしまうと、例えば生命に関わるような、これもかなり技術が必要なんでしょうから、これは生命に関わるかどうか分かりませんけれども、生命に関わるような場合、機械を、目の前にあっても、私、専門医じゃないから使わないよと、知らないよということが医療の中で許されるのかなという気がしたものですから。これ、抜本的な問題で、ちょっと気になったので質問したんですよ。このままでいくと、非常に一部の人間しかある医療をやらないということになると、例えば北海道なんかで、こういう専門医が非常に少ないところで、こういうのは普及しないんじゃないかというような気もするんですが。
　ですから、じゃ、医師国家試験というのは一体基本的に何だったのかということにまで戻るんですよ、これ、そもそも論で。なぜかというと、ここで流されて、この中医協って何となく流されて物事が進んでいくときがあるので、こういうのは絶対僕は見逃さないつもりでいるんですけれども、これはちょっと大事な問題なので、きちっとお答え願いたいんですが。
　もし、じゃ、北海道で専門医いなかったら。北海道って、西澤先生が、またおれかというような顔をしていますけれども、北海道は一番広いので大変ですよね。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　御指摘のとおり、その医療へのアクセスに関しましては慎重な議論が必要だと思います。
　まず前提といたしまして、この技術は保険の技術ではございませんので、保険を導入することを念頭に、それを評価するためにどういうふうに実施するかというものです。ですから、逆に言いますと、保険適用の際にどういった施設で、日本全国、あるいは施設の中で、どういうふうな要件を立てるかという議論ももちろん重要でございますが、この場合には、その保険を目指して、まずは評価をしてみようということになりますので、実施の施設でありますとか要件についてはより厳しく吟味がなされて、保険併用でもって評価をされると。そういう仕組みであるということを一応御理解いただいた上での御議論だろうと思っております。
　事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　それでは、その先進医療評価委員会等々で、こういう資格で縛って試みをする、トライアルするというのは、非常に納得がいく、一見納得いくようですけれども、その後、じゃ、これで縛らないんですか、保険適用になったときに。それが縛られたら、やっぱり問題になると思うんですね。そういうことを今裏返しで言っているんですよね。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　失礼いたしました。少し言葉が足らなかったように思います。
　先進医療専門家会議での議論を経て評価療養で行われた後の、実際に保険適用する際には別途、改めまして、もちろんその際の専門性なり施設要件を参考にはいたしますけれども、基本的には改めて、保険適用の際に施設要件を設定するという手順になっております。

○遠藤会長
　したがって、保険適用については中医協でもう一度議論をいたしますので、そのときに、その専門医を施設要件あるいは算定要件に入れないという議論で進めればいいという話であって。
　関連で、保険診療の中で専門医を施設要件だったか算定要件にしているのは、放射線関係の一例のみと私は理解していますけれども、いかがですか。今、聞こえました？

○事務局（迫井医療課企画官）
　すみません、もう一度お願いします。

○遠藤会長
　保険診療における算定要件であったか施設要件であったかの関係で、専門医を要件としているのは、たしか放射線関係の専門医が１件あっただけだというふうに理解しておりますけれども、そういう理解でよろしかったかどうか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　今、手元に網羅した一覧表はございませんが、今御指摘のとおり、画像診断については少なくともございます。それから、それ以外にも一部ある可能性がありますので、確たることは少し調べさせていただく必要がありますが、いずれにしましても、そういった例は保険診療においてもございます。

○遠藤会長
　あるのですけれども、非常に抑制的に使われているというのが実態でありまして、それは各学会の認定率が学会によってもいろいろ違いもあるので、お金の問題と関連づけることについては慎重な議論をこれまでしてきているという、そういう理解で私はおりますので、また改めて議論がここでされると思います。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ありがとうございます。
　私は今がんをやっているので、がんの均てん化という面から見ると、制限すると非常にやっぱり北海道なんかでは困ることも。この機械では起きないかもしれませんが、原則としてですよ。ですから、原則論を言ったんですけれども。

○遠藤会長
　了解いたしました。また今後、新しい技術を入れるときには、算定要件、施設要件の議論は出てまいりますので、そのときにまた御意見いただければと思います。
　それじゃ、ちょっと右左へ行きたいので、そうしましたら、勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
　ちょっと関連してなんですけれども、先進医療だからこそ、医療機関とか実施の医療者への要件を定めるということ、専門性を高めるということは大事だと思うんですけれども、随分前に、専門医というのは患者から見てどういう違いがあるのかというのが分かりにくいので、分かるようにしてほしいと。例えば、ちょっとお金を払うだけで専門医の資格がすぐに取得できてしまうとかいうこともあるんじゃないかとか、いろんな学会のそれぞれの専門医で基準が曖昧であると、ところが物すごくいろいろ研鑽や研修もしてやっているという、学会によってすごく質に格差があったりするような面もあって、非常に患者の立場からは分かりにくい、専門医とか認定医とかいうものも含めて、ということをちょっとお願いしていましたが、そういうふうに確かに問題もあるけれども、随分それぞれの学会では頑張っているところもあって、いろいろきちんとやっているんだということで、何年か前に、一度まとめたものをここの中医協に出してもらったと思うんですけれども。そのときにもいろいろかなりの質のばらつきがあって、まだ課題はあるという形で出されたと思うので、もしまた機会があれば、少なくとも中医協の議論の中で要件として使っている専門医というのが、それぞれどういう要件を満たしている人たちなのかということが、もし一覧できるのであれば、また示していただきたいなと要望しておきます。

○遠藤会長
　医政局でまとめた各学会の認定率と、それから認定条件についた一覧表を、一度中医協で出していただいたことがありますので、その後の調査が進んでいれば新しいもの、進んでいなければ当時と同じでも結構ですので、機会を見て出していただきたいと、そういう御要望だったと思いますので、よろしくお願いします。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　本来、私のほうから質問しなければいけないことを、嘉山委員、御質問していただいてありがとうございました。
　私、これを見たときに当然、これはまず先進医療として、個々の症例を、ケースを確保して、そしてこれが保険に入るときは、もうそのままを一般歯科医ができる、そういう技術だという私は認識をしていましたので、そういう意味合いで先ほどお話ししたところです。私の経験からしてもこれは、このデータを集めるときはそういう先生が、専門医がいてちゃんとやるということ、その後はもう一般に、広く普及すべき内容だというふうに認識をしておりますので、一言申し上げたいと思いました。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見、御質問ございますか。
　よろしいですか。それでは、この先進医療につきましては保険併用を認めるということについて、中医協としては特段の異議はないとさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
　それでは続きまして、医療保険における革新的な医療技術の取り扱いに関する考え方（その７）について議論したいと思います。
　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　医療課長でございます。
　私のほうから、中医協　総－３について御説明を申し上げます。今、会長のほうからございました医療保険における革新的な医療技術の取り扱いに関する考え方について（その７）ということで、いわゆるメディカルイノベーション関係でございます。
　今までラグ、つまり、日本において使用できる医療材料なり医薬品が遅いという問題、もしくは日本発のそういう医療技術を普及させるにはどうするかということについて、研究の面、それから薬事法の承認の面、それか保険の面があるうちの、最後の保険適用の面についてどう考えるかということについて、御議論をいただいてまいりました。この（その７）、今回は再生医療がテーマですけれども、これを中身としては最後にさせていただいて、今年度中には今までの議論を総括したペーパーを出させていただきたいと思っていますので、その際にまた御議論いただきたいと思っております。
　この資料の構成としましては、まず１のところで、現在、規制・制度改革に係る対処方針等においても、先進医療制度の手続について運用を見直すというふうにされていますけれども、今まで御議論いただいてきたような未承認薬、適応外薬に加えて、再生医療についても言及がされています。もちろん再生医療、非常に有効な先端技術であるとともに、やはり安全性・安定性という面についても、まだ議論が途上の部分がございますので、その点も含めて今回議論をさせていただきたいと思います。
　ちなみに、再生・細胞医療の定義は※の１つ目に書いてございます。
　その上で、現在、法律上の全体的な係りはどうなっているかというのを、文章で説明したのが２のところですけれども、少し文章だと分かりにくうございますので、ポンチ絵で、ページで言いますと６ページになります。
　これが、青い色と、それからオレンジ色に分かれています。青い色のところが、これはいわば薬事法には係らない、医師法なり医療法というもので基本的にはコントロールされているもの。それから、オレンジの部分が薬事法に係る部分ということで、これがどう違うかというところを一番上のところの四角で説明したいと思いますが、まず、左から２番目の青、患者さんとお医者さんの間で矢印がありますけれども、これは一つの医療機関の中において、患者さんから例えば細胞をとったり皮膚をとったりして、それを培養・加工して、また患者さんに戻すという、そういうやり方の場合でございます。この場合には薬事法は係りませんけれども、もちろん医療法・医師法という枠内にあり、かつ倫理面、それから臨床研究面、様々な面で一定の規定を満たしていただくということになります。
　その次の、患者さんと医師の間に矢印があるだけではなくて、医師と医師の間にも矢印があるもの。これはちょっと分かりにくいですけれども、例えばＡという医療機関で患者さんの皮膚をとりますがＡという医療機関では培養ができないのでＢという医療機関に培養をお願いする。またＡという医療機関にその培養の結果を戻して、患者さんにまた戻すというやり方で、共同での診療と呼んでおりますけれども、この場合も薬事法は係らない。したがって、医療法・医師法の世界の中でやっていただくということであります。
　一番右のオレンジ色ですけれども、これは薬事法に係る場合です。これは、今までの２つと違うのは企業が関わるということで、薬事法自体が製造や販売を規制する法律ですので、そういう意味でも薬事法に係るということで、これは業行為に当たると言っております。これは、患者さんからお医者さんが例えば皮膚をとりますと、その皮膚を企業が培養して、また医療機関にそれを戻して、それを患者さんに植えるというような場合で、この場合には物として、今の場合ですと皮膚ですけれども、薬事法の承認が必要となります。
　こういう３つのパターンが再生医療については現在あるということが法的な整理でございます。そこのところを、戻って恐縮ですけれども、１ページの２のところ、一番最初の○のところが、いわばオレンジ色のところです。２つ目の○が一番左の青いところ、「また」で書いてあるところが２番目の青いところ、真ん中のところということでございます。
　こうした医療機関における再生医療の実施等については通知が出ておりまして、これは後ろのほうの１７ページに載っております。
　それと、次の２ページ目で、３のところがございます。この再生医療については現在、厚生労働省内でも検討会を実施しております。検討会そのものの資料は５ページ目以降に載っておりますけれども、ちょっと７ページ目をご覧いただけますでしょうか。
　７ページ目の下のスライドです。検討会の議論の範囲（１）というのが出ておりますけれども、これは、平成２１年度には基本的には先ほど申し上げた真ん中のパターン、つまり、医療機関で実際に皮膚をとって他の医療機関に依頼するようなパターンについて、どのような規制をするのか、しないのかということについて検討してまいりました。今年度、２２年度の検討範囲はオレンジ色のパターン、企業が関わるようなパターンについて、基本的には現行法に必ずしもとらわれることなく、もちろん安全性や有効性も踏まえた上で、どういうような規制のやり方、安定性・安全性の確保のやり方をするかということについて、今検討中ということでございます。
　また最初のところにちょっと戻っていただいて、２ページ目でございますけれども、４のところです。それでは、医療保険において、現在この再生医療がどのように取り扱われているかということですけれども、２つございます。一つは、既に薬事法の承認を得て、物としても保険収載をされているものが一つあります。それから、先ほどもちょっと話題になりました先進医療として４つございます。そのうち３つは第２項先進医療ということで、これは薬事法承認に関わらないもの、それから１つは高度医療で第３項でございますけれども、これは薬事法の承認をまだ得ていないものを含むものということで、これについては、後ろのほうの資料で、２２ページをまずご覧いただけますでしょうか。
　ここに、技術名と特定保険医療材料がそれぞれ書いてございます。具体的な値段は次の２３ページに書いてありますけれども、これは、基本的には皮膚の自家移植組織でございます。これについて、技術料、それから保険医療材料の設定が、既に保険上なされているということが一つございます。
　それから、後段で御説明を申し上げました、先進医療として何をやるかということについては、２６ページ、それから２７ページになります。
　２６ページが３つ、６１番から６３番まで書いてございますけれども、ペプチドのがんワクチン、活性化自己リンパ球移入療法等々で、これは第２項でございますので、基本的には、これはオレンジパターンではなくて青いパターンを恐らく目指しておられる、企業が絡むというよりは、むしろ医療機関ベースで実施されるということを目指しておられると考えられます。
　次の２７ページ、３１番というふうに書いておりますけれども、Ｔ細胞を用いた免疫療法で、これは東京女子医大で実施されていますけれども、恐らくは、これは企業が絡んで、最終的には薬事承認を取られて、物として値段をつけられるということになろうかと思います。
　現在の保険の状況もしくは保険関係の併用療法の状況は、このようになっております。
　また、恐縮ですけれども、最初に戻っていただいて２ページ目ですけれども、５のところです。この再生医療については、内閣官房に置かれました医療イノベーション会議においても、医薬品・医療機器に並んで再生医療というのが重要な分野だということで、資源の戦略的集中投入を行うんだということとされておりまして、これは後ろのほうに資料が３０ページ以降、出ておりますけれども、この中の医療イノベーション会議の、特に有識者の中には嘉山委員のお名前も入っておられます。
　それからまた最初に戻っていただいて、３ページになります。
　６、考え方の方向性ですけれども、以上のような現在の再生医療の置かれた状況、それから薬事法及び関連法案の状況、そして研究なり保険適用の状況ということを踏まえて、どのように考えるかというのが６のところに書いてございます。基本的には、非常に最先端の重要な分野である、しかしながら、当然ながら、安全性・有効性については、まだ一部議論の途上にある部分がある、特に企業が絡む場合に、どのような規制を行っていくのかということについては現在検討中ということもございますので、保険サイドとしては、こういう議論を基本的にはきちっと見守るということが大切だとは思います。
　ただし、そもそも薬事法に係らない部分、つまり、先ほどで言いますと青い部分でございますけれども、こうした部分の技術が成熟してきた段階においては、例えば保険であれば技術料として、その部分をどのように評価するかということは、近々、特に先ほどの先進医療の部分等々がまとめられた際には、議論の俎上に上ってくるということになります。
　最後に１点、中医協の先生方の意見をぜひお伺いしたいと思いますのは、一番下の○のところでございまして、これは何かといいますと、既に抗がん剤等の薬剤、それから医療機器についても御相談を申し上げましたけれども、高度先進医療については、通常は、最初の数例というのは全て医療機関側の持ち出しで実施をしていただいた上で、その数例の結果をもって申請をしていただいて、申請が認められれば保険外の併用療法が認められると、こういうスキームになっていますけれども、この再生医療についても、幾つか既に先端的な研究を、センターを置いて実施されているところもありますし、先ほど既に申し上げたような一部の皮膚、それから心筋シートのようなものについては、一定程度の研究の成熟度になっている場合もございますので、これは実際に最終回のときには、機関名、それから技術名も併せて御相談したいと思いまけれども、一定のキャパシティを持った機関が一定の技術の成熟度にあるものについて研究をされる場合には、先ほど申し上げたような先進高度医療の数例を、まず持ち出しやってからということではなくて、最初の１例目から保険外の併用を認めるというやり方も考えてみてはいかがでしょうかというお伺いが、最後の○に書いてございます。
　私のほうから以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　この革新的な医療技術、再生医療ということに絞られていますが、その再生医療の扱いについて、薬事法の適応のありやなしやということの基準がどう現行ではなっているのかという解説と、それから、現在どういう議論がされているのかということの解説があったわけですが、我々中医協としましては保険との関係という議論になりますので、最後に医療課長がおっしゃられました、この再生医療の先進医療を行うときに、特定の施設基準をクリアしているところであれば、最初の数例から保険外併用療養の対象にしてもいいのではないか、それについて意見をお聞きしたいということであったわけですけれども、御質問、御意見ございますでしょうか。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　今の説明でいいと思うんですけれども、まだ議論しなきゃいけないことはたくさん実はあると思います。昨日、実はこのメディカルイノベーションの第２回のキックオフが始まったんですけれども、そこでもやっぱりいろんな、まだ解決しなきゃいけない問題があるので、現時点ではこの辺りでいいのではないかなというふうに思います。
　これから議論、ただ中医協で、会長がおっしゃったように、保険診療の中では、関係するのはこういうことなんですけれども、もっと社会的にいろんなことを解決しないと、例えばテーラーメード医療の医療費を国民がどのように考えて医療費の中から出すのかとか、そういう合意がまだできていないところでやるのは、やはりまだ非常に無理があるなという感じはしていますので、委員の方々も昨日のキックオフミーティングではそういうようなお話をされていましたので、これから議論を煮詰めていくところだと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　そういう意味で、様々なことが一方で議論されているというところでありますので、我々の議論としてみると、先ほど課長がおっしゃられたような一つの提案についてどう考えるか。特定医療保険材料等々では議論している話であったわけですけれども、再生医療についても、ある程度の施設基準を満たしていれば保険外併用療養を認めるというのは。
　勝村委員、何かございますか。はい、どうぞ。

○勝村委員
　その３ページの一番下の○のことですけれども、ちょっとまだ、嘉山委員もおっしゃるように、この問題、いろんな論点がいろんなところから出されている面もあると思いますので、そこの一番上の○にあるように、議論の結果を待つということもやっぱりすごく大事だと思いますので、そこと考えると、この一番下の○を今急ぎ決めなければいけないのかなとおもいます。というのは、ちょっと若干不安もあるので、こういう論点があるということで、一番上の○と同じように対処していける形のほうがよいのではないかなと思うんですけれども。

○遠藤会長
　そうしますと、現状においては、先ほど課長が言われたようなことについては、まだ少し時期尚早ではないかと、こういう理解でよろしいですか。
　勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
　もしかしたら、もう既に具体的なイメージが何かあって、この一番下の○があるのかもしれませんけれども、それが出てきたタイミングで議論が迫られているということであれば、その段階では、ほかの周辺の部分も一定の議論も進んでいるでしょうから、そこで具体的に議論するということであれば、もう少し議論もできると思いますけれども、抽象的な中でいろんな議論を待たなきゃいけない場面で、一番下の○だけを先に決めるということは、ちょっと議論としてやりにくいと思うので、そういう形で取り扱うことはできないものでしょうかと思うのです。

○遠藤会長
　御意見として、よく理解いたしました。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ちょっと私はまだ、非常に慎重な言い方をしてしまったんですけれども、例えば今、眼科の領域で細胞シートを、もう完全にこれは実用化されている、しなきゃいけないものなんですけれども、目が全く見えない方の。それが、やっぱり日本の今の現時点の制度では韓国で治験を。日本発なんですけれども、日本発でありながら韓国で治験をやらなきゃいけないことがあるので、この中医協でもこういう制度を推進していただけると、国民の皆さんに還元できる、いち早く。ドラッグ・ラグと同じような仕組みがあるので、還元できるのじゃないかなというふうに考えておりますので、この課長の案は、私としては進めていただければというふうに思っています。
　ただ、いろんな問題は解決しなきゃいけないということで、かなり慎重に私は物を言い過ぎたと思うんですが、これは走りながら考えなきゃいけない問題も生命科学はありますので、その治療を待っている方にとっては、やはり一日も早くということがあります。ですから、その両方できちっとした担保をとりながらやっていけばいいんじゃないかと思っています。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　邉見委員、どうぞ。

○邉見委員
　種類といいますか、再生医療にもいろんな分野があると思うんですね。生命倫理に係るような生殖のほうのものから、それから、阪大がやっているような心筋の再生とかいうふうな、ああいうふうな急がなくてはいけないようなものもあると思いますので、ケース・バイ・ケースでいいんじゃないかな。

○嘉山委員
　ですから胚細胞、胚細胞というのは要するに生殖に関係するものは、ちょっと非常に慎重にやらなきゃいけないんですが、今おっしゃったように非常に、目の、これが全部、女子医大の岡野さんの技術ですよ、心臓もですね。心臓も目も、そういう細胞シートの技術は早めにやってあげたほうがいいと思いますので、これはですから、慎重にということ入れれば、私は、勝村委員のことも包含した形で進められるというふうに思っています。

○遠藤会長
　その慎重にというところですけれども、先進医療としてやる場合も、そもそもが何らかのチェックはあるわけですよね、倫理委員会が当然入っているわけですので。それ以外に併用療法とするためには別途基準が必要だという、そういうニュアンスでとらえてよろしいですか。

○嘉山委員
　いえ、基準。

○遠藤会長
　その倫理委員会の判断を尊重すればいいということ。

○嘉山委員
　私たちはそう考えています。
　あと、医療費で、中でというお話があったんですが、例えばドラッグ・ラグの、今、要するに適応外ですとか、あるいは未承認薬をがんの治療に使ったとしても、一度試算をお話ししたことありますけれども、せいぜい４００億、多くて３，０００億ぐらいなんですよ。つまり、今使っているお薬から適応外薬とかに替えても、それを保険診療でやっても４００から大体３，０００億ぐらいという。幅はすごく—推察なので—あるんですけれども、そのぐらいだということを御理解願いたいと。ですから、かなり少ない。けっこうこれですごい医療費が膨大になるのではないかというイメージがありますが、実はそうではないんですね。替わるだけですから、ほかの薬。

○遠藤会長
　いや、もうこれは、医療費は大したことないでしょう、最初の数例分をどうするかというだけの話であれば。

○嘉山委員
　ですから、そういうようなイメージがあるので、イメージの下でお話しされると困るので、ちょっとそういうお話を付け加えさせていただいたんですけれども。

○遠藤会長
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　恐らく勝村委員が御指摘になったのは、３ページの一番下のところがちょっと具体性がないので、イメージがわきにくいということではないかと思います。
　また、邉見委員がおっしゃったように、再生医療といっても、かなり成熟して急がなければいけないものから、まだまだ幼若段階にあって少し議論が必要なものまで、様々ありますので、できますれば最終回に、薬や材料と一緒のときに、こういう物、こういう技術についてはこういうキャパシティの機関を、もうちょっと具体的に名前を挙げて、キャパシティの中身も示させていただいた上で、これであれば、最初の数例についても保険併用ということでよろしいかどうかということを、もう一度お伺いすると、ブランクチェックではなくて、具体性を持って議論させていただくということでよろしいかどうか、ちょっとお伺いしたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございました。また、より具体的な案が出たときに、もう一度皆さんの御審議いただくということであります。
　ほかにございますか。

○嘉山委員
　全く違うことでもいいですか。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　今と違うんですけれども、この医療保険における革新的な医療技術の取り扱いに関する考え方で、今議論が進んでいるんですが、ドラッグ・ラグ、あるいはデバイス・ラグ、あるいはこういう先進的なノーベルの技術のことの陰に、やっぱりこの中医協で何回か話してきたドラッグ・ラグの中で、一度、白川委員も要望を事務局にしているんですけれども、まだなされていないことがあるんですね。
　それはどういうことかというと、１１月１０日と２６日の総会で、先進医療制度運用の見直し案というのが出されたんですけれども、それに対して、このいろんなカラーのがあったと思いますけれども、１１月１０日・２６です。その見直し案を使って白川先生も私も、それでもってドラッグ・ラグがどのぐらい縮小されるのか、シミュレーションしてほしいということをお願いしてあるんですが、迫井先生は記憶力いいと思うので覚えていらっしゃると思うんですが、それが一体どこへ行っちゃったのか。シミュレーションを全然されていないので、あのスキームでどのくらいドラッグ・ラグが縮まるかと、私、聞いているんですけれども、その答えがないんですね。これはもっと、この今の先進医療も大事なんですけれども、今我々ができることなので、ドラッグ・ラグ解決に、それをお答え願いたいということが１つ。
　あと、これもドラッグ・ラグに関係するんですけれども、審査情報提供検討委員会の対応ですね。社会保障診療報酬支払基金ですね。２月３日に開かれているはずなんですけれども、そこで５５年対応の通知の在り方は議論されたはずなんですけれども、これもドラッグ・ラグに関係するので、その審議内容を教えていただきたいということです。
　この２点をちょっと、これに関係することとして、忘れちゃうといけないので、確認をさせていただきました。

○遠藤会長
　それでは、医療課長、お願いいたします。

○事務局（鈴木医療課長）
　今、嘉山委員から御指摘いただいた２点ですけれども、最初の点、我々のほうも資料を一部お示しした、なぜ遅れているかという原因分析の中で、申請までの期間の問題と申請後の実際に普及するまでの期間の問題、この２つがございました。
　特に後段等々について一定の、今回御相談申し上げているような併用療法等をして、例えば承認のところで一部効率化をしたような場合に、どのぐらい短くなるのかということについては、何回かお答えしたような気もしますが、何年という数値で言うのはなかなか難しい面があります。ただし、その効率化ということで、定性的には、その期間が短くなったり、症例数が少なくなったりということで、その閾値が減るということが恐らく考えられるということを私なり審査管理課長が申し上げたと思います。
　これ以上の話になりますと、多分個別性と、つまり物によって何年なのかということもありますし、具体的に定量的に期間を提示できるかというと、恐らく審査管理課長もなかなか難しいとおっしゃると思います。今日はちょっとおられませんので、またこのことは御担当にも伝えておきたいと思います。
　それから、支払基金における５５年通知等々の会議の関係でございますが、これは安達委員からも指摘がございまして、現在、実際の回数を増やしていただく方向で、これは私どもと基金の間だけではなくて、基金とそれから基金の支部との間の関係でもございますので、今調整をしていただいておりますので、そう遠くない将来に、どういう姿になるかというのは御報告できるというふうに思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　どこかの国の法務大臣みたいな答えなんですけれども、今のは。シミュレーションというのは、具体的な数字は出せるはずです。今、私が言ったような適応外薬を保険診療でやった場合にどのぐらいかというのはですね。例えば症例数がどうのこうのというのは、その制度を今、課長が１１月１０日にお示しになったあの制度でやればどのぐらい早く集まるかというのは、推察はできるわけで、それは統計学者が厚生省にはたくさんいるでしょうから、数字は出さないというのはうそだと思います。数字を出さなければシミュレーションしたことにならないので、数字を出していただきたいと思う、大体どのぐらい。でないと、今は２年から２年半、ドラッグ・ラグがあるわけですけれども、平均すると、それがどのくらいあの制度で縮まるかなんていうのは、国民の皆さんはみんな待っているわけですよね。それを、個々の症例によって違うんだったら個々の症例で結構ですから、個々の例を出して数字を出していただき、それは出せるはずです。
　それからもう一つは、これも何もお答えされていないんですけれども、２番目の、この審査情報提供検討委員会の内容は、要するに、厚生省保険局医療課から依頼があった医薬品の適応外治療に関わる医療保険上の取り扱いについて検討が行われているわけですから、その中身を教えていただきたいと言っているんですから、これももうちょっと具体的にお答え願いたいと思います。

○遠藤会長
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　前段の件については、担当課長にも申し伝えて、御相談したいと思います。
　後段の件、申し訳ありません、質問を取り違えていました。中身を知りたいという嘉山委員の御指摘でしたら、それは私どものほうで各学会に、現在その５５年通知に該当するようなものが、どういうものがあるのかということをお伺いした上で、そこで挙げられてきたものについて基金のほうにお伺いをして、これをどうしますかという御相談をしているということです。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ですから、具体性がこれは大事で、どういうお薬がって、今おっしゃったように、どういう薬が挙がってきているのかというのを教えていただかないと、我々が学会に、あるいは患者団体の方々が学会に要望する薬が分からないんですよ。どの薬が抜けているのか抜けていないのかが分からないので、中身を教えてくださいというふうに言ったんですよ。

○遠藤会長
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　その審査の途中の段階での薬の候補の名前を明らかにしたほうがいいということなのか、それとも、審査の結果、分かった薬についてきちっと明示したほうがいいということなのかによっても違うと思います。

○嘉山委員
　どういう薬が検討されているかが分からないと、学会に患者さんも言えないんですね、これが取り上げられているのか、取り上げられないか。その前の段階も分からないので、どういう薬が検討されているかを教えて、まずは。それで結果が分かればもっといいんですけれども。

○事務局（鈴木医療課長）
　結果はもちろん公開をされていますので、その途中段階でどういうものが挙がってきているのかということなり、その審査の状況はどうなっているのかということを、今の段階ですぐ公開できるかどうかということについてはなかなかお答えしにくいので、基金ともちょっと相談をしてみたいと思います。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　何が検討、結果はまだ検討中だからいいとしても、どういうお薬が検討されているかぐらいはちょっと提示をしていただけると、我々もいろんな、例えば学会から挙げてもらうとか、そういう実際のリアルアクションができるので、そこを、どういう薬が検討されているかぐらいは教えていただけないんですか。そこはなぜ公開できないんでしょうか。

○遠藤会長
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　もう一度ちょっと確認させていただきます。我々のほうから発意でどの薬をというふうに申し上げているわけではなくて、学会にお伺いして、学会から挙げていただいているので。各学会はもちろん御存じなわけですけれども、全体としてどのぐらいの数が挙がっているかというのを現段階で公開をしていませんし、我々が基金にお願いしていることでもありますのでこの場で「公開します」となかなか断言しにくいので、基金と相談させていただきたいということです。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　ちょっとしつこいようなんですけれども、ある学会に、ある学会が挙げていると思っていた薬剤が挙がっていない事例があったんですよ。そういうことが分かれば、その学会にちゃんと言って、これはおたくで、例えば子宮頸がんでこういう薬が挙がっていないから挙げなさいということは言えるので。そちらは御専門ですから、そういう資料を持っているのは。我々は全部調べるわけにいかないので、それで薬の名前を教えてください、それで足りなければ我々が学会に言いますからということなんです。全ての学会を我々が知っているわけじゃないので。

○遠藤会長
　嘉山委員のおっしゃる御趣旨、分かりましたので、事務局として対応できる範囲で、できるだけ御対応いただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　ほかにございますか。
　よろしいですか。そうしましたらば、本件につきましてはこの辺りにしたいと思います。
　したがって、より具体的な内容にした形で、この革新的な医療技術の取り扱いについては今後も議論を進めますので、よろしくお願いいたします。
　次に、医療・介護の連携（その４：在宅歯科診療、在宅における薬剤師業務）を議論したいと考えます。
　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いします。

○事務局（鈴木医療課長）
　冒頭、私のほうから一言申し上げて、歯科医療管理官と薬剤管理官のほうから御説明をしていただきたいと思います。
　資料は、総－４－１、４－２、これが歯科関係でございまして、４－１が文章編、４－２がパワーポイント編ということになっております。それから、４－３、４－４が薬剤師業務関係でございまして、４－３がやはり文章編、それから４－４がパワーポイントということになっております。内容については、それぞれの管理官から御説明をさせていただきたいと思います。
　よろしくお願いします。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　在宅歯科医療の関連について説明をさせていただきます。
　初めに資料、総－４－１をご覧ください。
　恐れ入ります、裏面２ページの３番に、在宅歯科医療の論点を３点、整理させていただいております。１点目は、医科と歯科との連携、あるいは医療と介護との連携の推進には、どのような方策が考えられるかということ。２点目でございますけれども、在宅療養支援歯科診療所のさらなる役割として何が求められるかといった点。３点目でございますが、在宅歯科医療の裾野を広げるにはどのような方策が考えられるか。今申し上げました３点を念頭に、在宅歯科医療の現在の課題について、概要を説明いたします。
　資料、総－４－２をご覧ください。
　２番にグラフを示しております。これは、要介護高齢者に対する口腔ケアが誤嚥性肺炎の予防になるとの研究結果でございまして、左側のグラフは、口腔ケアにより発熱発症率が低下する、右側のグラフは、肺炎発症率が低下するとの結果でございまして、口腔ケアの重要性が広く知られるきっかけとなった論文でございます。
　１枚おめくりいただきまして、下の４番をご覧ください。在宅歯科医療に関連する診療報酬と介護報酬との関係を整理したものです。大別いたしますと、歯科治療に関する費用は歯科訪問診療料や、その他特掲診療料によりまして医療保険で給付をいたしまして、右側の水色の背景の部分でございますけれども、居宅の要介護者に対する歯科医師または歯科衛生士による指導管理については、居宅療養管理指導費として介護保険により給付をしております。
　右側の５番の図をご覧ください。在宅歯科医療の対象となりますのは、居宅・居宅系施設、あるいは歯科の標榜がない病院、さらに介護保健施設等に入所する通院が困難な患者であります。こういった患者に対しまして、在宅療養支援歯科診療所、この図の赤字の部分でございますけれども、あるいはそれ以外の一般の歯科診療所、さらには病院歯科に従事をする歯科医師や歯科衛生士が歯科訪問診療を行った際に、歯科診療報酬上、評価をしておるところでございます。
　同じページの下の６番でございますけれども、医科や介護との連携を図るため、医科点数表と共通の項目を歯科点数表にも設けております。例えばオレンジ色の矢印でございますけれども、これは退院時共同指導料、あるいは図の右側部分にあります縞模様の矢印でございますが、これは在宅患者連携指導料、このようなものがございます。これらの連携をより推進するための方策が論点の一つというふうに考えております。
　おめくりをいただきまして、下のほうの８番をご覧ください。恐れ入ります、上の７番をご覧ください。在宅歯科医療に関連する主な項目について説明いたします。
　まず、７番にございます在宅療養支援歯科診療所でございますけれども、これは、在宅療養を歯科医療面から支援するため、在宅歯科医療のニーズにきめ細かく対応することが可能な歯科診療所を、在宅療養支援歯科診療所として位置づけたものでございます。水色の囲みにございます５項目を施設基準としておりまして、現在、歯科診療所の約６％、４，０００弱の施設の届出がなされております。この在宅療養支援歯科診療所の機能をどう考えるかが論点の一つでございます。
　同じページの下の８番でございますけれども、歯科訪問診療料の算定につきましては、患者の人数が１人か複数か、あるいは診療時間によって算定が異なっております。
　右側をご覧ください。
　上の９番でございます。歯科医師による在宅医療の管理につきましては、この(1)にございます歯科疾患在宅療養管理料ということで評価をしておりまして、算定に当たりましては、ここの図に示しました所定の管理計画書の作成が要件となっております。また、(2)にございますけれども、医師の紹介により呼吸心拍監視等による管理を行いながら歯科治療を実施した場合の評価も同時にしておるところでございます。
　同じページ、下の１０番でございますけれども、その他の評価として、１に示しました歯科衛生士による訪問歯科衛生指導料、あるいは２にございます、処置などを実施した場合の特掲診療料の１００分の５０加算、このようなものも項目として設けております。
　おめくりいただきまして、上の１１番をご覧ください。薄い水色の囲みにありますとおり、歯科治療用のポータブルの治療用機器を常時携行した場合、このような場合も加算点数を設けております。
　同じページの１２番でございますけれども、在宅患者連携指導料あるいは退院時共同指導料。これらは、入院から退院後の在宅療養におきまして、医科や介護と連携し切れ目なく歯科医療を提供するための、医科点数表と共通の項目でございます。
　右側の下、１４番をご覧ください。在宅歯科医療に関連した介護報酬についてでございますが、１の居宅サービスにつきましては、歯科医師または歯科衛生士による指導管理を居宅療養管理指導費として評価しておりまして、２の施設サービスにつきましては、歯科医師あるいは歯科衛生士が介護職員に対して、口腔ケアに関する専門的な助言や指導を行った場合、この場合に口腔機能維持管理加算として、入所者１人当たり月３０単位算定できる取り扱いとなっております。
　１枚おめくりください。
　上の１５番でございますけれども、在宅歯科医療推進の基盤整備として、医政局におきまして、(1)にございます歯科医師などに対する講習会、あるいは(2)にございます歯科用ポータブル機器の補助制度、これが平成２０年度から実施をしておりまして、さらに、その下の図の１６番でございますけれども、本年度から、医科や介護との連携を図るため、都道府県補助事業として在宅歯科医療連携室整備事業を実施しており、これにより在宅歯科ネットワークの構築を進めておるところでございます。
　次のページの下、１８番をご覧ください。要介護者の口腔状態と歯科治療の必要性についてでございますが、要介護者の約７４％が何らかの歯科医療が必要とされる一方で、実際に歯科を受診した方は約２６％と、大きな隔たりがございます。こういったギャップの克服も課題の一つというふうに考えております。
　おめくりをいただきまして、上の１９番のグラフをご覧ください。訪問歯科診療の実施状況についてでございますが、居宅への訪問歯科診療を実施している歯科診療所は、やや減少傾向となっております。訪問歯科診療を実施する歯科医療機関の裾野を広げるための方策が、論点の一つと考えております。
　２１番の円グラフをご覧ください。訪問歯科診療の治療内容の内訳でございますが、青の部分、歯周疾患の治療、歯周病でございますけれども、この歯周疾患の治療が３９％、有床義歯が３１％となっております。
　おめくりいただきまして、２４番のグラフをご覧ください。訪問歯科診療を受けた患者や家族の評価ですが、濃いブルーの部分、満足である、あるいは水色の部分、どちらかといえば満足を合わせると約７３％と、高い評価になっております。
　２５番をご覧ください。東京都の調査によりますと、在宅医療の主治の医師が連携を必要とした診療科は、歯科が最も多いという結果が示されております。
　同じページの２６番でございますけれども、表が２つございまして、下のほうの表をご覧いただきたいと思います。在宅歯科医療を実施している歯科医師でケアマネジャーなどと連携をしておるというのが、この黄色地の水色の線で囲んだところでございますけれども、歯科医師がケアマネジャーと連携しているのは約２０％という低い数字にとどまっております。
　おめくりをいただきまして、下の２８番をご覧ください。現在、医政局におきまして、チーム医療推進方策検討ワーキンググループが開催されておりまして、そのワーキンググループにおいても、在宅歯科医療に限らず、入院患者に対する周術期などの口腔ケアの重要性が指摘されております。
　恐れ入ります、次の２９番をご覧ください。これは、今申し上げた周術期の口腔ケアの例でございまして、昭和大学の胸部心臓血管外科におきまして、誤嚥性肺炎や感染性心内膜炎などの合併症の予防を目的に実施されている口腔ケアの取組の例でございます。
　最後に、３０番でございますけれども、本年度から国立がん研究センターと日本歯科医師会が連携し、がん治療における口腔内合併症の発症率等の低下などを目的とした治療が実施されておると聞いております。
　ただ今の説明内容を踏まえまして、初めに申し上げましたけれども、在宅歯科医療推進のため、医科と歯科との連携、あるいは介護との連携、さらに在宅療養支援歯科診療所の役割、また在宅歯科医療の裾野を広げるための方策、これらが論点と考えております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　引き続き、お願いします。

○事務局（吉田薬剤管理官）
　続きまして、薬剤管理官でございますが、在宅における薬剤師業務について簡単に御説明をさせていただきます。資料、総－４－４に基づきまして説明いたします。
　１枚目のスライド２をご覧いただきたいと思います。在宅に薬剤師が関与する、その意義でございますが、在宅における薬剤管理上の問題点といたしましては、薬剤の保管状況、あるいは飲み忘れ、あるいは飲み残しがあると、あるいは副作用が見られると、あるいは服用薬剤の理解が不足していると、そんなような問題点が見られるところでございますが、それが右側のほうでございますけれども、訪問薬剤管理が行われることにより、それが改善されるというようなことが期待されるところでございます。参考までに、その下に書いてございますけれども、一つの調査といたしまして、潜在的な在宅における飲み忘れの薬剤費、約５００億あり、それが訪問薬剤管理指導により４００億、それが改善されるというような調査結果も出ているということでございます。
　おめくりいただきまして、スライド３、４は、実際の在宅における状況、残薬が多いこと、あるいはその管理方法として、こういうことをやっているということを御紹介しております。
　次のページ、スライド５でございますが、実際の在宅における薬剤管理指導の内容でございます。先ほどの内容と重複いたしますけれども、実際にどういうことを行うのかということに関しましては、服薬方法に関する指導、あるいは一包化を行うとか、あるいは処方医との連携、他の介護事業者との情報提供と、そんなようなことを行っているということでございます。
　スライド６は、その介護保険、あるいは医療保険の比較でございます。事務的な手続的の部分の差異はございますけれども、点数等々は同じというふうになってございます。
　おめくりいただきまして、スライド７からでございますが、実際の在宅薬剤師業務の実施状況ということでございますが、まずスライド７でございますけれども、棒グラフがございますけれども、保険薬局、全体で５万薬局あるという形になってございますが、そのうち３つ目の棒でございますけれども、実際に在宅が行えるということで届出が出ている薬局数でございますが、２１年度の数字で申し上げれば３万８，０００件くらいということで、約７割から８割ぐらい届出は出ているというような状況でございますが、スライド８をご覧いただければと思いますけれども、実際に在宅の業務を行っている薬局につきましては、全体で４，０００薬局、割合にしまして約１割にも満たないと。仮に行っている薬局におきましても、算定回数が少ない、５０回未満というような状況であるというようなことでございます。
　それから、次のページ、下のスライド１０をご覧いただきますが、全国にございます、いわゆる退院調整の関係で、薬局におきましても退院時共同指導というものは調剤報酬上評価されてございます。しかしながら、その下のほうに実際の状況を２つお示ししておりますけれども、２１年の社会医療調査によれは、２１年６月の審査分では算定回数はゼロ。あるいは、これはやや古いデータでございますが、退院時共同指導の評価が平成２０年から医科の点数が改定されている部分もございますので、そういう意味では古い点数、数字でございますけれども、入院中の患者に対する共同指導、回答のあった３５０のうち５薬局。いずれにしましても、ほとんど実施されていないというような状況でございます。
　おめくりいただきまして、上のスライド１１でございます。いわゆる緩和ケアのために必要となる医療用麻薬でございますけれども、実際の免許取得、あるいは在庫を有している施設としては、６割あるいは８割近くということで、かなりございますけれども、その円グラフの右側のほうでございますが、医療用麻薬がデッドストックになっている割合はかなり多いということもございまして、薬局にとっても負担が大きいというような状況でございます。
　スライド１２で、どのようなことが在宅において薬剤業務の課題があるかどういうことが言われていることかということを、何点か箇条書きしております。
　１つには、薬剤師による在宅訪問業務につきまして、他の医療あるいは福祉の関係者への周知あるいは理解が不足している。特に、実際に在宅訪問業務を行う薬局に関する情報は不足している、そんなようなことを言われています。
　２つ目でございますが、後ほどまた御説明いたしますけれども、実際に在宅訪問業務に対応できる薬局あるいは薬剤師が、薬局の規模、あるいは経営面で不足しているというような問題。
　３つ目でございますが、これも後ほど御説明いたしますが、一部の高齢者向けの住宅・施設の入所者におきます薬剤管理上の問題があるのではないか。
　４つ目、５つ目でございますが、麻薬あるいは無菌調剤が必要な製剤、あるいは医療・衛生材料の供給をもっとできないかというようなことが言われているところであります。
　このような現状あるいは課題のある中で、論点等に関係するような情報を次からのスライドで御紹介いたします。
　まず、スライド１３あるいはスライド１４でございますけれども、実際の保険薬局の規模でございますが、約７割の保険薬局が常勤換算の薬剤師が１ないし２名ということで、規模が小さいという現状がございます。そういうこともあり、スライド１４でございますが、実際、在宅関係、訪問薬剤管理指導を行おうとしますと、閉局をする、あるいは他の調剤業務の空いている時間帯に行うという、そのような実施状況であるということでございます。地域に根差したかかりつけ薬局が、在宅におきまして在宅業務を行うということは患者さんにとっても望ましいというふうに思われますところ、このような薬局規模の現状を踏まえまして、薬剤師の人数が少ない薬局の在宅薬剤業務をどういうふうに進めるか、どういうふうな医療保険における対応があるかというのが、一つの論点ではないかというふうに考えてございます。
　おめくりいただきまして、スライド１５から１７までが次の論点に関する内容でございますが、先ほど申しました、スライド１５は高齢者向けの住宅・施設—この数字は特養の数字でございますが—の入所者におきまして、薬学上の問題があるというふうに思われます方が約２割程度ございます。その内容は、薬の飲み忘れ、嚥下能力の問題、理解の問題と、そういうのがあるわけでございます。そういう問題がある中で、スライド１６あるいはスライド１７でございますが、そういう住宅あるいは施設の配置基準、あるいは外部からの訪問薬剤管理の体制の在り方がどうなっているかということを、この表でお示ししてございます。特に配置基準、薬剤師が配置されていないというような中で、外部からの訪問薬剤管理についても評価されていないというような施設もあるわけでございますが、そういうような施設におきます薬剤管理の指導の在り方について、どういう対応が考えられるのかというのが２つ目の論点になるかというふうに考えてございます。
　それから、最後のスライド１８でございますけれども、薬剤管理指導に実際に至るパターンといたしまして、ここに具体的に４つをお示ししてありますけれども、一番左の、基本はお医者さんあるいは歯科医師さんからの指示に基づきまして、薬剤師が訪問し、患者さんの同意を得て薬剤管理指導を行うというのが基本でございまして、それは診療報酬あるいは介護報酬で評価されているという形になっております。ただ、実際には薬局が、薬剤師が自ら疑問に思う、あるいはケアマネさん、あるいは他の看護師さん等々から、提案という言葉はちょっとあれかもしれませんが、相談を受ける、あるいは情報提供を受けたことに端を発して、薬剤師が訪問し、患者さんの残薬の確認をし、あるいは副作用の状況を見て、それを医師・歯科医師に情報をフィードバックして薬剤管理指導が始まると、そんなようなきっかけとなる、薬剤管理指導が始まるという場合もあるわけでございます。ただ、そこは診療報酬・介護報酬で評価されていないという中で、そういう指示がある前の訪問について、診療報酬上の評価についてはどのように考えるべきということが、３つ目の論点ではないかというふうに考えてございます。
　駆け足でございますが、以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　ただ今、歯科と薬剤につきまして、介護との連携の問題で、現状及び課題についての御説明ありましたけれども、関連でも結構でございますけれども、御質問、御意見ございますでしょうか。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　今日は、在宅歯科医療について、大変分かりやすい資料と論点を示していただいたなというふうに思います。
　私たちは当然、この在宅歯科医療を推進するという、そういう気持ちで日々やっておりますが、この中医協の場に、私と、それから住友専門委員とともに、在宅歯科医療を含む、その他のもろもろの歯科、今後の検討すべき内容についての資料となるべきものを用意してあるんですが、機会を見て、また追って提出させていただきたいと思います。今日の資料の中にもその一部が含まれておりました。それで、今日はこの資料に沿って、今後の論点となるべき内容を御指摘させていただければと思っております。また最後には、論点そのものについてもちょっと若干触れたいと思っております。
　この総－４－２の資料のまず最初に、説明はありませんでしたが、訪問診療現場の写真が出ておりますけれども、非常にポジショニングの悪い、体制の整っていないところで、それでもしなきゃいけないという状況なんですね。あと、内科医の先生に立ち会っていただいている非常にすばらしい写真もありますが、立ち会いがなくても、そうした医科の先生方との情報の交換というのが非常に重要だと認識しております。
　そこで、次の２番の資料で口腔ケアの効果ということで出ておりますが、これは大変有名な資料なんですけれども、実はこれ、先ほど説明ありましたように、口腔ケアで誤嚥性肺炎等の発症が約６割以下になるという話ですが、これはどんなケアかと申しますと、これは全国の老人ホームで約４００名弱の方々の調査なんですが、週に１度、歯科医と歯科衛生士が専門的な口腔管理をすると、その後日々、そのホームの介護者あるいは看護師さんによる歯磨きの支援をするというような中での中身でございます。大変効果が出ているというのが明らかになっていると思います。
　続いて資料３で、これは説明ありませんでしたけれども、老人施設で訪問診療が関わることによって、しっかりと義歯を使っていただいていると。そういう介入がないと、義歯が使われなくなってくるということあります。
　実は、資料としてまた提示したいと思いますけれども、しっかりこういうふうに義歯を使ってかめるということは、歯が当然あればそのほうがすばらしいんですけれども、効果もあるんですけれども、歯がなくても義歯を入れてしっかりかめるということで、いろいろな身体的な健康状態、すなわち、いろんな発症、病状が出てくるという、あるいは介助が必要になってくるという、そういう頻度が非常に抑制されるというデータがございます。これは新潟大学のものなんですが、また追って御提示したいと思っております。
　また別に、これは宮古島で、約６，０００名からの島民の方の１５年間にわたって追跡調査したというデータからしますと、当然、歯があるグループは非常に長生きするというデータ、また、歯がない、同じ歯がなくても、義歯を使っているか使っていないかで差があるというようなデータも示されておりますので、これも追ってお示ししたいなと思っております。
　そういうことで、施設における、義歯を使っていただけるように訪問診療するということには、大変効果があるということが言えると思います。
　５番のところでの、この在宅歯科医療の対応が出ておるんですけれども、先ほど資料にありましたように、実際にこの訪問診療の頻度がまだまだこれから伸ばさなけりゃいけないという御指摘ありました。そのとおりだと思います。特に在宅、要するに居宅、御自分のおうちにいらっしゃる方、これは非常に多いと思うんですね。しかし、ここへ出るのには大変な労力がかかるということ、時間的なものがかかるということ、そういうこともろもろあります。また、患者さんからのそうした訪問診療の要望等も少ないというところもありますので、ここを拡大するというのは今後非常に必要なポイントだというふうに考えております。居宅における訪問診療を推進するところが、この３つのケースが出ておりますけれども、ここは非常に重要だと思います。施設のデータは、先ほどもありましたように、だんだん伸びてきているというところが見えております。
　それから、６番目にあります医療機関との連携。これは、２０年、２２年度の改定で導入された項目でございますけれども、先ほどの薬剤師さんのほうのでもこの連携は非常に少ないというデータはありましたが、実際に歯科における場合も頻度は少ないという状態がございます。やはり今後、具体的に一つ一つについて、どこが問題があって伸びないのかと、そういう具体的な検討が必要ではないかというふうに考えているところです。
　７番から１３番は、在宅歯科医療推進の関わる具体的な、その算定上のものが書いてありますが、これも先ほど１つ前に御説明、お話ししたように、これらの点で伸びていかないところの具体的な内容そのものについての分析が今後必要で、それによって改善をするということでの推進を図るということが必要ではないかというふうに考えております。
　それから、ちょっと１４番に飛びまして、ここでは介護との連携という形で出てきておりますが、医療現場として実際に私も訪問診療をすることあるんですが、医療保険と介護保険と、これは明らかに医療保険はキュアであり、介護のほうはケアであると。そこの区別をはっきりする中で、そして医療機関と介護施設、あるいはその患者さんの御自宅の家族の方々との連携をしっかりとしていくということは重要だと思うんですけれども、今、医療保険のほうの項目によりましては介護保険が優先という制度の中で、制約を受けて医療保険のほうで算定が不可能になる。介護保険のある方については介護の保険のほうが優先になる。同じ在宅でやっていても、介護保険の対象でない患者さんは医療保険そのものでやっていくという、そういう二本立てになっていて、そこの内容の具体的な内容そのものについての今後検討が、再検討が必要ではないかというふうに感じております。
　続きまして、１５番にはこうした医政局関係の基盤事業が説明されておりますが、一層さらに進めていっていただきたいと思いますし、こうした中で、こうした政策と同時に、実はこの訪問診療、そうしたものは、大学における歯科医学の教育の中にそれを進めていくことが、これからの歯科医師をしっかりと育てていくという上で非常に重要になってきていると。そういう意味で、大学においてもその取組が始まっているということを御紹介したいと思います。
　続きまして、１７番また１８番で、要介護の方、またその連携の状況が記載されておりますけれども、この１７番にもありますように、ケアプラン等の中に具体的にそうした歯科の関わるプランが立っていないと、そういう指摘がありますように、それは非常に問題がそこにあるんじゃないかと思うんですね。それはとりもなおさず、このプランを立てるときの、口腔・歯科、その状況に関わる情報が非常に少ないのではないかと。歯科に関わる意見書等もございませんし、そういうところを改善することによって要介護者の口腔内の状況はプランの中に的確に立てられていくということを、今後、これは介護のほうの問題になると思いますが、必要ではないかというふうに考えております。

○遠藤会長
　渡辺委員、多少時間が押しておりますので、既に事務局から説明があった部分は……

○渡辺委員
　はい、わかりました。簡潔に終わらせていただきます。

○遠藤会長
　お願いいたします。

○渡辺委員
　了解しました。
　それでは、最後のほうに飛びますが、２５番のほうで、在宅、こうした医科の先生方の認識は非常にお高いということなので、ぜひ主治医の先生方、訪問診療されている先生方との連携が今後の課題だと、そこは十分認識して、その対策を具体的に今後立てていくべきではないかというふうに考えております。
　なお、最後にチーム医療についての記載がありましたが、本会としても、嘉山先生が理事長でいらっしゃいますが、国立がんセンターとの連携のもとにこうした事業を推進して、さらに患者さんの口腔内の管理がしっかりできるように進めていくべきだという認識で進めているということでございます。
　最後に、論点の中に記載されております項目の中で、一、二点だけちょっと触れさせていただきますと、この資料の総－４－１の２ページですが、この中で、○３つの中でありますけれども、そこに口腔管理等の充実ということの表現がございますが、これは口腔管理を含む、特に口腔機能の回復と口腔管理等を含む歯科医療全般という、そういう認識で書かれているんだろうというふうに思うんですけれども、そこのところの確認をして、その推進を、在宅歯科医療支援診療所は当然ですけれども、それ以外の診療所が積極的に取り組めることは、ほとんどの患者さんはかかりつけ歯科医を持っていたわけですから、そことの連携を進める方針、方策が必要であろうというふうに認識しております。
　ちょっと長くなって失礼いたしましたが、最後の点だけちょっと確認をさせていただきたいなと思っております。よろしくお願いします。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　それでは、歯科医療管理官、最後のところの確認をお願いします。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　この口腔管理の中には当然、機能的な面も包括をしております。口腔の機能ということも含んでおります。

○渡辺委員
　というより、口腔管理というと、歯科医師としての管理なんですけれども、そこには治療そのものが入っているんですよねということの確認なんです。

○事務局（鳥山歯科医療管理官）
　はい。ここでは広義で使っておりますので、いわゆる歯科治療も含めた概念で言葉を使っております。

○渡辺委員
　ありがとうございます。

○遠藤会長
　どうもありがとうございます。
　ほかに御意見。それでは、住友専門委員、どうぞ。

○住友専門委員
　手短にやります。スライド２７をおあけください。
　今回の改定で病院歯科はかなり評価を高くしていただきまして、ありがとうございました。
　この入院患者に関する歯科的管理の実施状況という、ここのグラフでございますが、実際には、およそ９，０００の病院の中で歯科を標榜しているところが３，０００ぐらいということになっています。しかし、ここの右上のグラフを見ていただきますと、今後検討なしというのがあって、実際に実施が７３．５％と言ってございますが、これは口腔ケアを含めた歯科的管理という、その内容にもかなり質に違いがございます。したがって今、別のアンケートで、この内容について調べてございますが、やはりもう少し口腔ケアという面に光を当てていただいて、そして現在、これは歯科治療についての評価はございますが、口腔ケアの部分を保険で評価をいただきたいというふうに思います。
　すなわち、本当は歯科医師が病院にいるということを、これは施設基準にうたってもらいたいぐらいの気持ちでございますけれども、そうはいきませんですが、歯科は不採算部門ということで、だんだんだんだん病院歯科が少なくなってきてございます。しかし、病院歯科の歯科医師の役割というのは、その病院に入院している患者さんの口腔ケアはもちろんのことでございますが、診療所の先生、診療所の歯科医師・衛生士との連携のコーディネーターといいますか、マッチメーカー的な役割も果たすことができます。すなわち、医科の病院の診療科に歯科医師が入るときに、やはり敷居が高いという意見が多くございます。したがって、そこに病院歯科に歯科医師を置くということは、病院自身もメリットがあるし、その連携をもっと密にできるというメリットも出てくるだろうというふうに思います。
　以上でございます。御理解いただきたいと思います。

○遠藤会長
　どうもありがとうございます。
　ほかに御意見、御質問。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　歯科の在宅の歯科医療行為は非常に大事だというふうに私も思っています。今後、抗がん剤にしても、いろんな治療法にしても、効果のあるものが出てまいりましたので、急性期の治療を終わった後の、例えば社会復帰のときに何が一番問題になるかというと、やっぱり食事なんですね。やっぱり人間は、１日３回は絶対食べなきゃいけない。その中で、急性期の治療を一生懸命やったのはいいんだけれども、その後、歯科・口腔内の管理が不十分なために、それが非常に遅れると。また、実際には急性期の治療にも効果があるわけで、免疫力が上がるというデータもありますので、光を当てていただきたいというお話だったので、光を当てるというよりは、もう当然のようにこれはやっていただければというふうに、私のほうからもお願いしたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　まず歯科に関して言えば、在宅歯科の診療をされる先生が非常に少ないというか、むしろ少しずつ減っているようなデータも見まして、どうしてなのかなと思いましたが。歯科の先生は比較的多いと言われているので、数が増えても、医科にしても在宅はこのままでは増えないのかなという気もします。
　また、それとともに、病院で歯科を標榜していないところですね、私どももそうですけれども、実際本当の歯科の診療の部分は非常勤の先生に、近くのですね、来ていただいてやっておりますが、一方では口腔ケアというのは、そういう歯科の先生と直接関わりなくてもケアの一環として歯科衛生士によって、摂食嚥下の訓練なんていうのは私どもでもよくやっていますが、そういうものは歯科医師の先生に関わっていただいていなくてやっているわけです。例えば誤嚥性肺炎の予防とか、そういうかなり内科的なもののケアの一環という観点からしますと、必ずしも私は、歴史的な背景を見ますと、歯科医師のところにいたということで歯科衛生士は歯科の医師の指示をということなんでしょうけれども、口腔ケアの、誤嚥性肺炎の予防という、他の内科疾患を含め、予防という観点からすると必ずしも現時点では歯科医師の先生の指示じゃなくても、むしろ誤嚥性肺炎の予防だったら内科の医師の指示の下でもいいのではないのかなという気がするんですが、その辺の議論をぜひしていただければということは考えております。
　それと、薬剤師の件でございますけれども……

○三浦委員
　私のほうから。

○鈴木委員
　ああ、そうですか。

○遠藤会長
　それでは、三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　在宅医療における薬剤師業務についてお話をさせていただきますが、薬剤師は現在、まだ在宅に十分行けているとは思っておりませんけれども、今後さらに在宅のほうに薬剤師が行くためにはどうすればよいかというところで、いろいろ考えているところであります。
　この資料の総－４－４のスライド２についてでありますけれども、薬剤師が訪問薬剤管理指導のために初めて患者さん宅に行きますと、いわゆる残薬の多さに大変驚くということがあるとよく聞いています。実際、私自身も患者さん宅に行って、お薬箱などを見せていただいたときは、きちんと服用していると聞いていても、けっこう残薬はたくさん残っていたり、残量というんですかね、ばらばらで数が合わなかったりして、処方医に報告しまして、次回の処方時には、例えばＡ錠は１４日分、Ｂ錠は８日分、Ｃ錠は６日分などと調整してもらったりとか、一包化にするとかいうようなことを実際しております。あるいは、お薬箱のほうに相当前から古い薬が残っていたりして、聞くと、時々飲んでいますというような話で、相互作用とか、そういう話もさせていただくこともあります。
　また、ふだんから患者さんを担当しておられる訪問看護師さん、あるいはヘルパーさんのほうからも、薬に関する様々な問い合わせが実際にありますので、それについても、必要な情報を含め、すぐ対応できるというふうにすることが、結局、患者さんの安心につながるものだというふうにも考えております。
　続きまして、スライド６についてちょっと申し上げますけれども、こちらのほう、これちょっと事務的な問題なのかもしれませんけれども、調剤報酬特有の問題でありまして、少々分かりにくいのかもしれませんけれども、念のため申し上げますと、医療保険である調剤報酬点数表の在宅患者訪問薬剤管理指導料と、それから介護保険で設けられている居宅療養管理指導費は、全く行為は同じなんですが、その制度の中で個別に規定されているもので、この算定に当たっては事前の手続とか保険請求事務、患者負担割合などが違うことがありまして、患者サイドにとっても、現場の保険薬局にとっても、分かりづらいものとなっております。
　今回は同時改定ということもありますので申し上げますけれども、実際これ、会計検査院の指摘でも、居宅で本来請求するものが在宅のほうで請求されているということで、不適切な請求だと指摘されているという実例があると聞いています。これは不適切な請求というよりも、単なる事務的な誤請求に相当するものだと我々は思っておりまして、これらの請求が介護保険適用者であるのか否かというのは、実はこれ、処方箋でも記載されておりませんので、保険薬局の薬剤師は実際に患者さんや家族の方に介護保険の適用を受けているかどうかをお聞きするんですけれども、なかなか確実にその情報が得られていないという実際もあるというふうに聞いております。これは、医療と介護の制度間の問題であると思いますので、今後検討していただきたいというふうに思っております。
　次に、スライド７、８なんでありますけれども、これは、医療保険の在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定するためには、予め地方厚生局へ届出を行うほか、届出を行った保険薬局ごとにその旨を掲示することと一応なっているんですが、もちろんしているんですけれども、ただ、患者さんや在宅医療を担当する医師などにとっては、どこの保険薬局が対応しているか、その情報が分かりにくい、得にくいという指摘もあって、これは前回のヒアリングでも、川島先生のほうからも御意見いただいたところなんでありますけれども、これにつきましても、実は一部の地域では、その地域の薬剤師会がそのような情報を取りまとめまして、そして近隣の医師に情報提供しているということを実際に行っていると聞きますし、日本薬剤師会としても、全国的にその取組を進めようと今しているところでもあります。
　これら保険薬局の情報については、医療用麻薬の対応の可否なども、そういう項目も盛り込んでいくというふうに予定をしております。この医療用麻薬の対応状況については、そういうことも含め、応需可能な保険薬局、少しずつ増えているというふうに考えておりますが、このクリーンベンチとか無菌室の設備を必要とする無菌製剤処理に対応した保険薬局というのは、残念ながら、まだ大変少ないということでありまして、実際には、これはお金かかるという問題もあるんですが、今後の在宅医療の推進のためには、対応状況の改善も求められるところだろうなというふうには考えております。
　退院時の共同指導、これはスライド１０番なんですが、大変少ないということなんですが、入院医療から在宅医療への移行に当たっての評価でありますけれども、御指摘のとおり、保険薬局に声をかけようにも、どこの薬局に依頼してよいか分からないということも影響していると思います。入院から在宅へのスムーズな移行のためにも、早い段階から薬剤師が関われる仕組みづくりも考える必要があるのではないかというふうにも思っています。
　それから、病院薬剤師のことでありますけれども、この医科の退院時共同指導料の算定要件の中に病院薬剤師が明記されていないために、実際は参加しにくいという状況もあると聞きますので、医薬品を使用している患者さんである以上は、病院薬剤師の参加も欠かせないと我々は思っておりますので、こちらについてもお願いしたいというふうに考えております。
　スライド１３と１４について、この在宅医療の参画において、実はこの従事する薬剤師数が、薬局の薬剤師が少ないということで、大変だということでありますが、それでもやはり、じゃ、２４時間、３６５日、その対応するにはどうするかという問題でありますが、そうは言っても、在宅医療というのはやっぱり患者さんとの信頼関係も大事でありますので、地域に密着している薬局・薬剤師が貢献するべきだろうなというふうに思っておりますので、例えば小規模の保険薬局であっても、複数の薬局が連携し合うことなどで、患者さんに安心して在宅医療を受けてもらうことができると考えておりますので、今後、それらの仕組みや評価の方法も検討していくことが必要ではないかというふうに思っております。
　あと、スライドの１５、１６でありますけれども、院外処方箋が交付される高齢者の患者さんには、老健施設に入居している、入所しているがん患者さんや、特養入所者の患者さんも実際にはおられます。これらの施設入所者の患者さんについては、現状では訪問薬剤管理指導料の点数の算定は認められておりませんけれども、入所者に対する服薬管理については、そういう仕事はやはり必要であるというふうに考えております。資料にもありますとおり、施設入所者における薬剤管理の実際としては、飲み忘れや嚥下能力の問題などに関する対応もありますので、やはりこれらについても、院外処方箋を交付された患者さんであれば、居住場所にお伺いして指導するというふうな考え方も必要ではないかというふうに思っています。
　スライド１８のほうでありますけれども、在宅患者訪問薬剤管理指導料、指導の算定に当たっては処方医の指示を受けて実施することとなっております。これにつきましては、実際の訪問薬剤管理指導の実施パターンとしては、当然医師の指示を受けて開始するということが必要ですが、それだけではなくて、ケアマネからの相談で開始したり、あるいは関係職種からの提案を受ける場合もあります。この辺も御考慮いただければというふうに思っています。処方医の指示を受けて訪問指導を実施することというのは当然でありますが、薬剤師がその必要を認めて実施することは、算定はしなくても実際にはあるというふうにも聞いておりますので、そこのところも検討していただければと思います。患者さん宅で薬の現物を見て、何の薬だと分かるのは薬剤師だけだというふうにも思いますので、今後、積極的に我々も参画していきたいというふうに思っておりますので、御検討を願えればと思います。
　以上であります。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　それでは、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　失礼いたしました。訪問薬剤についてということですが、まず施設について、この図を見て、１６ページですか、これで見ると、特養とかは施設だということで薬剤師が行っても評価されないということなんです。老健は一応これ、薬剤師がいることになっているんですが、実際は０.幾つとかそういう感じです。今、そういった施設では非常に重度の方が増えてきて、たくさんの薬剤を必要とするという方がいるので、実際は評価されていないのにも関わらず、私どものところでは、ボランティアで行って薬剤指導・薬剤管理をしています。少ない人数の、たとえ老健でも、そこにいる看護師では見切れない、きちっと管理が、指導ができないということで、特養なんかはまさに看護師も満足にいないというような状況ですから、重度の人をそういうところで見ろというからには、やっぱりそういうところをきちっと評価しないと、まず在宅の前に施設での管理・指導が不十分だと思います。
　それと、訪問に関しても、これ見ると、６ページの、いかにも、これは医療と介護保険と同じように見えるんですが、先ほども話があったようですけれども、介護保険で、調剤薬局から行く場合と病院・診療所の薬剤師が行く場合で違うんですね。調剤の方だけが月４回あるいは８回とか行けるとか、そういう条件が違うところは、やっぱり同じにしていただきたい。
　とにかく薬剤管理指導は私も非常に重要なところだと思って、重度の人が増えれば増えるほどですね。もうとにかく認知症が入ってくると、１日に薬を２回飲むのか３回飲むのか分からないというような方がいらっしゃるので、そういった方に本当に分かりやすく指導するには、薬剤師の力がもっと必要だというふうに私も思いますので、そこら辺はやはり、在宅を推進と言うからには、まず施設から始めて在宅に向けて、そういったところをきちっと評価するということが必要だというふうに思っております。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　総論として、在宅でも歯科・薬剤師さんがいろんなサポートをしていくという総論については、そのとおりだと思いますし、推進していかなきゃいけないというふうに思いますけれども、一方では、今お話が出ましたとおり、患者さんの様態、それからご家族の協力度合がいろいろ違いますし、当然、居宅から施設まで様々な形態もありますから、一律にどうこうとはならない。一番重篤な例をベースに考えなきゃいけないということもあるんですけれども、そうじゃないケースもありますので、その辺を少し考慮して検討・議論をしなきゃいけないなということを申し上げておきたいと思います。
　具体的に言いますと、この資料の中でも、歯科について、在宅で必要度は７０数％だけれども、実際治療を受けた方は２割強だという数字が出ていましたけれども、残りの約５割の方は別の手段で治療は受けていらっしゃるんじゃないかなというふうな想像もできるわけでございまして。当然、厚いサービスを受ければ、それだけ患者さんの負担も増えるということになりますから、その辺は患者側の気持ちといいますか、負担の問題も含めて、両方から考えないといけない問題だということだけは申し上げたいと思います。
　以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　在宅薬剤の点で、我々診療所の立場から言うと、一つだけ、この挙げていただいた問題点あるいは論点に抜けている、すっぽり抜けている部分があるんじゃないかということで、それだけ御指摘させていただきますけれども、それは、夜間あるいは深夜なんですね。
　我々は往診に行きます。注射薬は持っていますから、当然必要なものは注射処置しますけれども、調剤処方箋を出していると、医院には薬は持っていないわけです。ところが、これ、この後、朝までの間に内服薬が要るというケースが出てくるんですよ。そうすると、それ、調剤薬局がどこかあいていないと、その薬は手に入れることができない。だから、各都道府県医師会、もちろん京都もそうなんですが、その都道府県の薬剤師会の皆さん方と協議しながら、ピンポイントで幾つかのブロックにして、当番制であけていただくようなことの体制の検討をお願いしております。
　おりますが、そういうことについて診療報酬上の、やはりある程度配慮、手当というのは、設定というのはないと、本当にボランティア活動みたいになっていただくのに、大変我々も心苦しいわけであります。その辺のところの体制の整備ということも在宅の関連でいえば必要ではないかということを、御指摘をさせていただきたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　やはり今、この医療と介護の議論をしているということは、サービスのシームレスな連携ということとともに、両方の保険のお互いの役割と、うまく整合性をとるかということだと思います。
　例えばこの６ページの医療保険と介護保険の制度の比較ということで、全く同じことをやりながら介護保険で出したり医療保険で出したりするということですが、この基準ですね。どちらの保険を使うかの基準を、ちょっと簡単に説明いただければと思います。
○遠藤会長
　事務局、お願いします。

○事務局（吉田薬剤管理官）
　ちょっとお答えになっているかどうかあれでございますけれども、例えばスライド１６とか１７でございますけれども、基本的には介護優先という形になるわけでございまして、その方が要介護認定を受けている、あるいは要支援の認定を受けているという場合には介護保険における居宅療養の要件という、そういうふうに理解しております。

○遠藤会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　要するに、ある方が要介護認定を受けていた場合には介護保険が優先ですね。ありがとうございます。
　そうすると、１８番目のスライドですが、ここの提案で今回は、ここは中医協ですから医療保険で今検討していると思いますが、この提案の趣旨は、介護支援専門員提案と。介護支援専門員というのは、恐らく要介護認定を受けている方のところへ行っていると思いますが、これは介護保険のほうでの評価を議論するのが先じゃないかなと思います。今回この医療保険の議論の場に出てきたのはどういうことか、ちょっと教えていただければと。

○遠藤会長
　薬剤管理官、どうぞ。

○事務局（吉田薬剤管理官）
　確かに御指摘のとおりでございまして、今回、医療と介護の連携ということで、中身的には診療報酬あるいは介護報酬、それぞれのところを俯瞰的に見てどうなのかということで書かせていただいたということでございます。従いまして御指摘のとおり、ケアマネさんからの相談で来て、介護認定を受けているという形であれば、基本的には、介護のほうの保険でどうあるべきかということを議論するべきではないかというふうに考えてございます。

○遠藤会長
　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員
　ぜひお願いしたいと思います。同時改定ですので、やはり同じ内容を介護給付費分科会と中医協で別々にやるのはおかしいので、同じテーマであれば同時に議論することも必要じゃないかなと思いますので、事務局のほうでその辺り、何らかいい方法あれば、考えていただければと思います。

○遠藤会長
　よろしくお願いします。
　北村委員、どうぞ。

○北村（光）委員
　最近なかなか「効率化」という言葉が出てこない気がいたします。やはり私たちは、医療の効率化を常に追い求めなくてはいけません。この「残薬」の問題は、４００億、５００億の規模の問題で、全体の医療費、薬剤費からすれば大きな額ではないかもしれませんが、やはり効率化の重要な一つの問題として、おろそかにしないで対応していくべきだと思います。
　資料を見る限り、薬剤師の方がお宅へ伺った場合、確実に効果は上がっているので、薬剤師の方が在宅ケアに関与できることが望ましいのでしょう。しかし、診療報酬制度だけではなく、何か別の要因があるのではないかと言う印象も持ちます。例えば雇用形態の問題など、診療報酬以外の手段で改善できることがあるのではないでしょうか。

○遠藤会長
　ありがとうございました。
　ほかに何か御意見ございますか。
　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員
　論点についてということになりますと、小規模の薬局の場合どうするかということなんですけれども、私のところも医療資源が少ないわけですから、調剤も少人数でやっているので、我々のところだと行けるところから、つまり医療機関から行っているわけなので、だから条件は同じにしてほしいということ。
　２番目に関しては、この施設も、さっき特養の話もしましたけれども、グループホームはオーケーなんですよね。どこが違うのかなというか、そういうところはやはり同じにしてほしいと。
　それから、この最後のことですけれども、我々もそういうことをやっているわけですが、ある意味では営業的な部分もあるので、我々は割り切って行っています。必ずしも、訪問じゃなくても、例えば電話で済むことであれば電話でもいいというのであれば、そういうようなことまで含めれば、サービスにつながる事前訪問というような形でとらえることもできるのかなと、私は感じております。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　勝村委員、どうぞ。

○勝村委員
　まず最初に、安達委員から今指摘があった夜間ということに関しては、すごく大事なことだと思うので、もっともだと思いましたので、ぜひ進めていただきたいということと、それから、前にも私は同じような意見を言ったかもしれませんけれども、ここで一応ペーパーのほうでは論点として出ているんですけれども、在宅医療をいかに進めるかということで、もちろんそれが大事なわけなんですけれども、先ほどから話がありましたように、同時改定だから、どう整理していくのかという論点が、積極的なものがやっぱりちょっと見えていない気がするので、そういう議論が本当にきちんと次の改定までに進むのかなという、不安を感じます。医療保険の中だけでも分かりやすく簡素化していこうと言ってきていたわけですから、ぜひ、医療と介護の中で、今こうやって見ていく中でもいろいろ、もっと整理すべきだなというところに対して、その整理していく意味での、ちょっと積極的な論点というものを提示して進めていっていただきたいなというふうに思います。
　以上です。

○遠藤会長
　そのお話は、前回も勝村委員から出たお話ではありますけれども、局をまたがっている話ではありますけれども、その調整しながら、何らかのものが今検討されているのではなかろうかというふうに勝手に推測しますけれども。いずれにしましても、そういう意味で、例えば介護給付費分科会では何を議論しているのかというようなことを適宜お知らせいただくなりなんなり、そういうような連携は大変重要だと思いますので、非常に重要な御指摘だと思いますので、ひとつ事務局のほうでは御対応をお願いしたいと思います。
　医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　恐らく西澤委員の御指摘も似たようなことだと思いますけれども、介護給付費分科会における議論、それから中医協における議論、これは、それぞれ診療報酬と介護報酬とありますけれども、同時改定ということもありまして、今、会長からありましたような、お互いに照会することも含めて、どうすれば、特に重なった部分、それから効率化できる部分について、お互いに検討ができるかということについて、介護担当部局とも十分相談をしたいと思います。

○遠藤会長
　よろしくお願いします。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　ちょっと１点、これは今後の検討の中でお願いしたいなと思っているんですが、実はデイケアのシステムがございますね。ふだんは自宅ですが、その御家族が日中いないとか、そういうことでデイケアで日中は面倒を見ていただくと。ところが、デイケアに訪問診療が今は認められていないんですね。これはお一人の自宅に行って治療するよりは、そういう施設にいる方に行って治療したほうが、はっきりと治療がしやすいということですね。その規制はやっぱり今後検討する一つではないかなというふうに思います。

○遠藤会長
　御意見として承りましたので、今後の議論の中でまたお話を進めていきたいと思います。
　それでは、大体議論は出尽くしたと思います。当然この話はさらに詰めながら、今後議論していくことになりますので、本日はこの辺りで終了したいと思います。
　続きまして、医療技術の評価・再評価に係る評価方法等について議論いたします。
　事務局より資料が出されておりますので、説明をお願いします。医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　時間も押しておりますので、手短に御説明させていただきます。総－５をご覧いただきたいと思います。
　２４年診療報酬改定に向けた様々な作業に着手をしておりますが、今回お示しをしておりますのは、従前の改定でも同様ですけれども、新しい技術の評価、それから既存技術の再評価につきましては、学会等の御意見をお聞きいたしまして、中医協で御議論いただくことになります。そのために、従前から医療技術評価分科会において一定の検討をした後、総会に御報告をしております。今回もこれをお示しさせていただきまして、ぜひ着手をさせていただきたいという趣旨で、スケジュール、簡単な概要ですけれども、お示しをしております。
　ポイントは、２４年改定に際しましては、これまでの御指摘も踏まえまして、評価の可視化、それから提案技術の概要等を公表すること、それから期間をなるべく延長させていただきたいという趣旨でございまして、会議で全ての技術について整理をした評価案をつくるということと、それから、提案技術につきましては可能な限り公表させていただくような対応をすると。
　それから、裏のページに書いてございますが、スケジュールにつきましても、これは現時点では、２３年３月上旬、６月下旬の間に御提案を受け付けるというふうに考えておりますけれども、例えば３月上旬を前倒しする、あるいは６月下旬を後ろに倒すというようなことで、可能な限り学会からの御意見等を尊重させていただきたいというふうに考えております。
　具体的な内容は裏面に書いてございますが、これらの整理につきましては、基本的に従前の取り扱いと同じでございます。
　事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　要するに従来どおり、新しい技術を技術評価分科会に学会から提出していただくという、従来の方法を基本的にやりたいと、それを開始したいと。ただし、中身の可視化を図るということですが。この可視化の言っている意味をもう少し詳しくおっしゃっていただけますか。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　前回の改定のときにも御指摘を受けましたけれども、膨大な数の技術評価をさせていただく関係で、二段階の作業をさせていただいておりました。実際に２２年改定の際に御指摘を受けましたが、全体の技術の概要が分かりにくい、それから、技術名とその概要を簡単にお示ししておりますが、一見すると何か分からないというような御指摘がございました。このことにつきましては我々としても非常に重く受け止めまして、まずは、全ての技術につきまして技術評価分科会で議論をしていただくということにしたいと思っております。つきましては、相当膨大な資料になると思われますけれども、そこの資料の工夫をさせていただくために、様式を工夫させていただきたいという趣旨です。
　それから、学会から御提案をいただく内容につきましては、基本的に全て公開しますよということで御提案をいただいて、インターネット等を活用して、その技術の内容については可能な限り全容を公開させていただく等の透明化を図りたい、可視化を図りたいと、こういう趣旨でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。そこのところが前回と違うという、そういう提案です。確かに、中医協に出てくるものとしては非常に整理されたものでしかありませんでしたから、例えば先ほどの先進医療などは非常に細かく議論されるわけですが、あれはあくまでも保険外併用療養の対象の話であるわけでありますが、本当に保険収載する技術については余りここでは議論されずに、今までは、どちらかというと技術評価分科会のほうで議論されてきたというところであります。ただ、中身そのものはファイリングされていて、見たければどうぞという形で今まで御提示していたわけですけれども、それをもう少し整理した形で公開をするというようなことだと、こういう話です。
　そのような形で進めてよろしいかどうかということでありますが、いかがでしょう。
　嘉山委員、何か。可視化の話は嘉山委員からの御提案だったと思いますけれども。

○嘉山委員
　この要望の吸い上げの提案書の期間というのはどのぐらいでしたっけ。それが今度長くするんでしたっけ。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　裏のページにスケジュールを書いてございます。この３月上旬というのを、できますれば今月の下旬辺りまで前に倒すように努力をさせていただきたいと思っておりますし、従前ですと６月の半ばには締め切っておったんですが、６月下旬というふうに、若干ですが延びていますが、これをさらに可能な限り後ろに倒すと、トータルで一月前後の期間の延長を図って、御多忙な学識経験者あるいは学会からの御意見の聴取でございますから、一定程度時間は要するんですけれども、やはり可能な限り長くしたいと、期間についてはそういう趣旨でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　学会、私も常務理事をやっているものですから、これは突然来るんですよね、出してくれというふうに。それは学会のせいだという顔をしているけれども、もうちょっと長くできないものかなと、できる限りという。なるべく要望を吸い上げたほうがいいので、今、御自分でもちょっと短いかなということを思わずおっしゃっていたような気がしたので。

○遠藤会長
　ただ、嘉山委員、これはしかし、２年に１度、必ずこのタイミングで来ているわけですよね。

○嘉山委員
　ええ、わかりました。じゃ、学会が悪いんですね。

○遠藤会長
　いや、それはどうか知りませんが、分かっているわけです。

○嘉山委員
　反省します。
　じゃ、もう一つなんですけれども、これ、学会からの提案書は、医学管理等を除く特掲診療科ということですよね。つまり、基本診療料あるいは医学管理等は対象から外れるわけですね。今、２号側が—２号側というか、２号側という、余り言い方はよくないんですけれども—要するに我々の技術料をどういうふうに、例えば弁護士さんの最初の基本料と同じように、基本的に考えましょうということは大体、結論はもちろんなかなか出ないと思いますが、そこから考えましょうということは提案されている中で、ちょっとこの学会からの提案書にはなじまないものがあるんですが、それは今後どういうふうに要望を上げて、あるいは議論をしてくつもりなんですか。

○遠藤会長
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　嘉山委員の御質問あるいは御確認、趣旨が間違っていなければ、御指摘のとおり、特に基本診療料、入院基本料とか、あるいは初・再診料等々、非常に医療全般、広範に係り、かつ、これはそもそも中医協でかなりインテンシブに議論いただく内容でございます。
　そもそもこの技術評価全般は、当然のことながら全て中医協で御議論いただくという前提で、しかし、かなり個別的な、様々な、例えば１，８００項目以上ある手術の項目を全てこの中医協の場でディテールにわたって議論することはできないので、役割分担としてこういうやり方を御提案させていただいていると、こういう趣旨でございます。

○遠藤会長
　嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　よくわかりました。ただ、それは外科的なものであって、内科的なものの医療技術といいますか、それはこれになじまないので、それを含んだような制度をつくっていただきたいと思うんですが。
　例えば、今まだ内保連のほうでできていないということを安達先生からちょっとお聞きしたんですけれども、外保連は去年やったわけですね。ですから、内保連で内科的な技術料をどうするのかというのは、やはりここでどこか扱わなきゃいけないところがなきゃならないので、それをお願いしたいと思うんですが。

○遠藤会長
　内保連は当然要求を出されるわけですね。今のご発言、ちょっと私はフォローできなかったんですが。

○嘉山委員
　いや、つまり基本、例えば内科的な技術をどこで。今は手術のことしか言っていないんですよ。

○遠藤会長
　いや、当然、内保連はある時期に膨大な数の要請を出してきます。

○嘉山委員
　じゃ、ここでやれるわけですね。ここでというのは、いや、中医協で。

○遠藤会長
　ここでというか、それを技術評価分科会で、保険に入れるかどうかをやります。ただ、点数についてはその技術評価分科会では一切やりませんので、保険に入れるかどうかのジャッジをして原案をつくり、ここで保険に入れるかどうかを一応決めます。そのときに算定要件も議論をします。

○嘉山委員
　ただ、内科系の技術でも、やっぱり要望書がなじまないでしょう、これに。

○遠藤会長
　いや、内科系技術がいっぱい来ますが。

○嘉山委員
　いや、在宅医療とか、画像診断、投薬、注射、リハビリとか、そういうのになっているから、なじまないんじゃないかと思うんですけれども。

○安達委員
　いや、特掲の中に全部入って。

○嘉山委員
　なじむかどうかだけ。

○遠藤会長
　十分なじむと思いますが、医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　診療報酬の体系の中で、先ほど申し上げたのと若干繰り返しになるかもしれませんけれども、基本診療料に係るようなものではなく、それ以外のものにつきまして、例えばここに具体的に書いてございますのは、第２章の特掲診療料第２部からということになりますので、その中には検査とか処置についても入っております。
　ですから、申し上げたいことは、内科系の学会等で構成されております内保連のほうで、その内科的な技術の評価が十分ではないということで御提案をしたい、あるいは検討されているというのは私どもでも承知をしております。それにつきましては当然、御議論いただいた御検討の結果を我々にお持ちいただくことになりましょうし、それはそれで、改めまして中医協の場で最終的には御議論いただくことは当然あり得るということです。
　今回お示しをしておりますのは、あくまで診療報酬項目の中で、繰り返しになっちゃいますが、その特掲診療料に係るような、かなり個別的な技術の評価についてはこういうやり方でやらせていただきたいという趣旨でして、ここに該当する部分につきましては、内保連も当然御意見をいただくということになっております。
　事務局からは以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　よろしいですか。
　渡辺委員、どうぞ。

○渡辺委員
　ただ今の議論に関連するんですが、医学管理というのは、ある意味で非常に医師・歯科医師の技術そのものなんですよね。それで、実はこの在宅医療の中には在宅に関わる医学管理は含まれているんですよね。ところが、それ以外の医学管理は、たしかこの第１部のほうにあるかと思うので、これは抜けていると。そこのところはいかが考えていらっしゃるんでしょう。

○遠藤会長
　それも今後のここでの議論ということになるとは思いますので、またしかるべきときに御発言いただきたいと思います。

○渡辺委員
　わかりました。

○遠藤会長
　ほかに、よろしいですか。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　今後これ、どうすればいいか分からないんですが、この技術料の各学会から上がる要望って、実は私も随分学会から上げたことがありますし、私も今は日本臨床内科医会の理事として内保連にも参加しておりますから、毎年毎年、内保連がまとめた、外保連も同じですが、各学会が上げた膨大な要望書の冊子を手にとるわけであります。審査される方たちは、実際に私はその一部の方の御意見も伺ったことありますが、それをずっと全部読んでいかれるわけですね。大変な作業であります。しかし、それぞれの審査される方が、その全ての内保連に加入する学会の専門分野を全部精通しておられるわけではない。そうすると、相互にそれぞれの学会が上げられた要望の、事の軽重あるいはバランスということを判断するのは容易なことではないだろうということを推察するわけであります。
　可能かどうか分からないです。どちらから申し上げればいいのか分からないけれども、例えば内保連なり外保連が、あるいは外保連は、前回の要望のときはある意味、手術難易度の高いものという意味で順位をつけられたわけですが、内保連においても、要望を上げられるときに、各学会の要望をまとめられた段階で、皆さん一度内保連としてお寄りになって、内保連としては今回の改定では一番急ぐのはこれなんだ、重要度が高いのはこれなんだというような、ある程度の整理を順位づけとしてしていただかないと、本当にこれでまともな審査ができているのかなということを、毎回毎回不安に思っています。出した学会のほうも、出しておいた、だけど通らなかった、なぜ通らなかったのか、どの段階で通らなかったのか、それはどのランクの評価を受けたのか、何も分からないまま、また２年たったら要望書を出すわけであります。これはやはり、ひょっとすると空回りしそうなシステムに、私はずっと以前から見えているんですが。
　内保連においても外保連においても、一覧表を出されるだけじゃなしに、それぞれ要望が上がった時点で、その重要性とランクづけというのはある程度はされてお出しいただく。それは専門の皆さん方が寄って判断をされるんですから、そこは総合的な判断になっているということで、それを我々は信頼しながら最終的に審議をさせていただく。そのほうが、学会にとってもより具体的な方向が見えるでしょうし、我々が点数評価をつける上でも一定のはっきりした理由がつけられるという意味では望ましいのではないのかな。今後の方向としては、そうあるべきなのではないかということを申し上げておきたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。ただ、それはどちらかというと内保連におっしゃっていただくような話かなというふうに思いますが。ただ、もしここでの議論ということであるならば、例えば要望書の中に、有効性・安全性等々ありますが、その中に一つ、例えば優先度が高いとか、そういうようなものを入れろとか、そういう御指示なのかどうかということも含めて、ちょっとおうかがいします。

○安達委員
　すみません、ですから、どこから言えばいいのか分からないなということを申し上げました。私はもちろん、今申し上げましたような立場ですので、内保連の内部ではその主張をいたします。いたしますが、審査をする立場としても、そうあることが望ましいということを内保連・外保連に対して意見として言うということは可能なら、するべきだという意味で今の話を申し上げました。

○遠藤会長
　了解しました。
　じゃ、関連で、邉見委員、どうぞ。

○邉見委員
　内保連もしていると思います。１８年度、２０年度改定では、神経内科の診断学的な技術ですか、ああいうのを１位にするとか、斉藤寿一先生が委員長で、ずっと順位を出しておりました。
　この間の外保連のやつでは手術難度Ｅ、Ｄ、私、少し反対したんですけれども、難度Ｅ、Ｄの難しいやつにつけようというふうに、ある程度順位、かなり。内保連では糖尿病の腎症の栄養指導をするものを上のランクにしようとか、ずっと１０番ぐらいまでは決まっていたと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　医療課企画官、どうぞ。

○事務局（迫井医療課企画官）
　関連して、ちょっと御説明をさせていただきたいと思いますが、学会等でお出しになる要望には、大別しますと、やっぱり大きく２種類、少なくとも２つぐらいの概念がございます。つまり、やはりそのそれぞれのかなりディテールといいますか、個別の技術になりますので、この学会の方でないと分からない技術というのは当然多々ございます。したがいまして、それぞれの学会が基本的に、重点といいますか、こういったことにぜひ着目をしてほいしいという個別的な御提案をされるという概念と、もう一つは、外保連の取組は非常に今先進的なものになっていますが、様々な学会から御提案を、今度はその学会全体が作業をして、一定の尺度でもって整理をしましょうという取組をされています。それが外保連の試案です。それが、比較的外保連の試案が取り組むのに容易だった理由は、手術等、様々なリソースとか人材の投入とか時間とか、様々なそういった観点で相対化が可能であったということと、長い間の取組の成果だというふうに考えて、我々で受け止めております。
　ですから、個別的な御提案は御提案でしっかりやっぱりやっていただきませんと、かなり専門的な内容については、事実上ほかの学会の方では分からないというケースがございますので、やはり両面から御提案をいただくということが現実的であろうというふうに考えております。
　今日のお話につきましては、内保連の事務局あるいは内保連の皆様方と引き続き御相談させていただきながら、どういったことが可能かということは相談させていただきたいと思いますが、少なくとも全体を一定の尺度で優先づけをするというのは限界がございますので、やはり当面は両方のチャンネルを開いて技術評価をさせていただければなというふうに事務局では考えております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　よろしいでしょうか。
　そうしますと、事務局の御提案のような形で、来年度といいましょうか、新技術を募集するという形にしたいと、あるいはその評価をするという形にしたいと思いますけれども、よろしゅうございますね。
　ありがとうございました。
　それでは、その他でありますけれども、２号側から資料が提出されております。それでは２号側、何か説明ございますか。嘉山委員、どうぞ。

○嘉山委員
　前回、ライフイノベーションの提言に対して、中医協マターにかなり関係するものがございましたので、まとめさせていただきますと申し上げましたので、今日は安達委員のほうからお話しして。

○遠藤会長
　じゃ、安達委員、お願いします。

○安達委員
　それでは、前回ちょっとその一部を、先に私、触れてしまいましたが、その流れで全体の、この意見書はお読みいただくとおりなのでございますが、つい１月の中医協におきまして、昨年の行政事業仕分けにおける補助金と診療報酬の関連の結論について、我々中医協医委員としては、これは１号側も御賛成いただき、公益の皆様方にも御賛成をいただいて、共通の意見としてステートメントを出したばかりでございます。
　にもかかわらずというのでございましょうか、その直後になりまして、今度はここにあります行政刷新会議の規制・制度改革に関する分科会の中間取りまとめの中に、ライフイノベーションワーキンググループの提案というのが、３８項目にわたって出されてまいりました。
　ここに書かせていただいたのは、そのうち我々が中医協委員として実際に審議をする対象になるもの、２つだけでございますが、リハビリテーションの日数制限の見直し、これは、以前からそれをおっしゃっている整形外科医は、ある程度言っておられます。ただ、こういうことについては、特にリハビリテーションについては数次の改定で、私どもは中医協において、様々の現場のエビデンスを見ながら、様々な改定を加えてまいりました。基本的な方向は、当然のことながらリハビリを受ける方たちに過不足がない、すき間のできない体制が、しかも過剰でなく、無駄でなくできるようにという観点からの議論がされてきたわけであります。期間内で一度改定、再改定されたときもございます。
　そういうエビデンスに基づいた議論を中医協が進める中で、今回のこのライフイノベーションワーキンググループがお出しになりました、その検討をする、日数制限を次期診療報酬改定で検討をするとまで述べていただいていますが、余りにも拙速であり、データが十分に分析評価されたものというふうには我々は受け止めることができない。そういう立場で、この撤廃をして、じゃ、その後どうするのかという御提案もない。これは一体、本当に提案なのかという強い異論を我々は感じざるを得ないということを申し述べて、中医協の記録として残したいという意味で、こうお出しをしております。
　同じように、調剤基本料の一元化は、これはもう本当に暴論に近いものであろうと思いますし、門前薬局化に対するペナルティーみたいなものが歴史上いろいろある中で、一部のものがそういう対象として２４点になっていて、全体は４０点。その２４点対象の調剤薬局は今１％ぐらいしか全国にありません。それを、そちらでもちゃんと説明ができているんだから、だったら全部２４点にというのは、これは論理としてすら成り立たないような暴論で、ちゃんとやれているなら４０点にしてあげようというのなら分かるんですけれども、むちゃくちゃな話であります。
　なぜこういうようなことがこの政権の中で起こるのかということについての、非常に強い我々の異論ということも含めて、こういうステートメントを２号側としてご用意して、中医協の場で記録にとどめていただきたいということでございまして。最後に書かせていただきましたように、実はこのワーキンググループの提案の中には、中医協には直接関連しませんが、医療提供体制や医療制度そのもの、あるいは国民皆保険制度の存続そのものについて、そこにも影響を及ぼすような重大な提案みたいなものが、非常に短時間の検討の中で、我々から言えば大変軽率に行われております。しかも、これはこの政権の特徴と言っていいのかもしれませんが、特に医療関連に関する提案・議論については、医療界の極めて偏った、ごく一部の方の意見が往々にして表面に出てくる。政権を持っているから、それが政策になろうとして出てくるという、大変危険な側面を持っているということの全体の流れに対しても、我々は強い抗議の意思があるということで、今回は２号側として一致して、こういう意見表明をさせていただきます。
　調剤については、恐らく三浦委員、もう少しおっしゃりたいことがあるんじゃないかと思います。

○遠藤会長
　三浦委員、どうぞ。

○三浦委員
　安達先生からこちらのほうに振られましたので、ちょっと一言だけお話をさせていただきますが、今、安達委員のほうから御説明があったとおりであります。
　調剤基本料の一元化について、ここに書かせていただいたそのものなんでありますが、参考資料がついておりますので、参考資料のこの２枚目の裏側に、ライフイノベーションワーキンググループの９番として、調剤基本料の一元化と書いてあります。なかなか一言で申し上げにくいんですけれども、この下のほうの枠の上の○、保険薬局の調剤基本料は原則４０点であるが、一部は２４点となっている。しかし、その質的な差は認められない。むしろ疑義紹介率及び調剤ミス発見率、さらには時間に関する患者の満足度などは、門前薬局のほうが高いという調査結果があると書いてございますが、だれがどういう調査をされてこういう結果が出たのか、その背景を含めて、十分理解しているわけではありませんけれども、細かいところは言いませんが、例えばこの調剤ミス発見率が高いほうがいいという、もし書き方だとすれば、調剤ミスを多く見つけるということは調剤ミスが多いということではないのかなというふうに思うんですが、これだけの理由で９９％の薬局を１％に合わせろというのは、ちょっと私としても理解できないというふうに思っております。
　以上であります。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　このような御意見、２号側がまとめられたわけですけれども、１号側あるいは公益側で何か御意見ございますでしょうか。
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　２号側の御意見は、基本的にはおっしゃるとおりかなと。私は前から申し上げているとおり、中医協で審議するということが法律で決められているものに関して、政府のほかの部門がかなり細かいところまで、調剤基本料の２４点、４０点がいい例だと思いますけれども、そんなことまで言うのは法治国家の日本としてはおかしいというのが基本スタンスでございまして、その中身が私の意見に合おうと合うまいと、そんなのも全く関係なくて、基本スタンスが政権としておかしいというふうに思っております。
　だからといって、これに私どもも乗りますと言う気はないんですが。まだ中間発表という話でございますので、これが今後どうなるか分からない段階ですから。もしもこれがしかるべく政府の正式な機関で決定という運びになったら、これは中医協として申し上げなきゃいけないというふうには思っております。
　以上でございます。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　安達委員、どうぞ。

○安達委員
　前にも申し上げましたが、この辺の関連になると白川委員と我々、大抵意見が一致するんでございますが、今回お誘いしなかったのは、前回は補助金と診療報酬というその全体の話でああいう、いわば拙速なことを言われたわけで、これはもう一緒に。これは、その中の各論でございますから、我々２号側が請求において関わる部分であるので、我々としてとりあえずまとめさせていただいたということであります。ですから、今のような御理解であれば、いつでも歓迎いたしますから、ここへ名を連ねていただいても結構なんでございます。
　それから、中間だからとおっしゃるんですけれども、今までの流れを見ていますと、これ、規制仕分けされるわけですよね。規制仕分けの委員ももう発表になっているかと思いますが、三、四人でおやりになると思いますが、今までの政権の流れだと、これ、いくんですよね、内閣府決定まで。だから、相当早い時期にこの意見を出して、規制仕分けに関わる皆さんに対しても、ある一定の意見、我々の意見、歯止めというものをかけておく必要があるんだろうなと思って、今回お出しをしているという趣旨でございます。
　最後にもう一度申し上げますが、そういう趣旨で、もし御賛同で名をお連ねいただくのならば大いに歓迎をいたしますから、どうぞここへ名前を足していただいても結構でございますということを申し上げておきたいたと思います。

○遠藤会長
　白川委員、どうぞ。

○白川委員
　お誘いをいただきましたんですが、はっきり申し上げて、診療報酬の個々の項目にまで規制・制度改革会議が注文を出すほど、物が分からない人々ではないだろうというふうに思っております。そういうことをやればどういう影響が出るかということは、冷静な方々であれば十分分かると思っておりますし。
　もう一つは、前回、中医協の総意として意見書をまとめて、行政刷新大臣宛てにたしかお出ししたと思いますので、我々の、私が申し上げたような意図はしかるべきところには伝わっているというふうに信じておりますので、今出すのはちょっと早いかなというのが私の感じでございます。

○安達委員
　よろしいですか。もう最後にします。
　それで別に、ですから我々だけでちょっとお出しさせていただきましたということもあります。というのはなぜかというと、今出さないと多分、この政権の審議の流れだと、そうなりそうだということがあるので、歯止めをかけたいということがあります。
　もっと踏み込んで申し上げれば、この２つの案件について、先ほど私が申し上げましたように、医療あるいは医療に関わるごく一部の方の御意見が、しばしばこの政権では、政策に近いところへ行きそうなところまで話が起こるということは現実にあるということの前提、理解の前提で申し上げました。この２つの案件を、どなたがどのルートを通ってこのワーキンググループへ上げてこられてやられたかということを、正直申し上げますと、我々はほとんど全て把握をしております。その上で、問題が大きいと思うから、あえてこれをお出ししたというのが現状でございます。

○遠藤会長
　了解しております。
　邉見委員、どうぞ。

○邉見委員
　非常に危険な感じがいたします。平成１８年の改定の前とよく似ています、マイナス３.１６％の。だから、これをやりますと、やっぱり事務局とか公益、次の会長になる方なんかは大変苦労するだろうと思いますね。再改定をしなくてはいけない。患者さんは困るわけです。それから、いろんな意味で建議とかね。あのときのを見ていただいたら、２０年改定というのは１８年の後始末しか殆どしていません。そういうことになってしまうおそれがありますね。だから、事務局なんかは大変苦労すると思いますので、これは危機感を持って対処していただきたいというふうにお願いいたしたいと思います。

○遠藤会長
　ありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。
　今回、ここに書かれているような内容は、どう考えましても中医協が決定する専権事項であり、中医協としては、改定率については所与のものとして議論せざるを得ないということと、それから、改定の基本方針については社会保障審議会の医療部会と医療保険部会合同で決めたことについて従うと。ここのところは中医協の権限の外にあるわけでありますけれども、その中については専権事項として我々はできるということが法的にもなっているわけでありますし、我々の共通の理解であります。
　昔から、外部からいろいろなものはありました。財政制度等審議会などでいろいろなご発言がありましたけれども、これまではそういう意見もあったということで、我々は我々で粛々と議論をしてきました。基本的には、今後もそのようなスタンスで議論をしていくというのが我々のあるべき姿だと思っておりますので、今回もそのようにしたいと考えます。私はあと１カ月ちょっとした任期でありますけれども、そのようにしたいと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
　ただ今２号側から出されたものについて、私個人的には大変納得がいく話でありました。特にリハビリにつきましては、もう様々なデータを使い、途中改定までやりながらやってきた話であります。前回何か出された資料の中でも、幾つかのリハビリ関係の団体について、期間の制限についてどう思うかということについて、たしか６つぐらいの団体にヒアリングをしていると思いますけれども、１つは結構だと、賛成であるということで、それ以外のところは賛否がそれぞれあったということですけれども、基本的に医師が認めれば、その延長を認めているということであって、いいのではないかという意見も多分にあったということです。恐らく同時改定の中で、リハビリというのは大きな問題の一つになると思いますので、今後また別な意味で議論もされる話でありますので、その議論もない段階で方向性がどこからか決められるというのは、いささかいかがなものかなという気持ちもいたしますが、粛々と議論をしていくべきではないかなというふうに思っております。
　以上でございますけれども、よろしゅうございますか。
　ありがとうございます。
　それでは、実は、もう終わりなのですけれども、公益委員の任期満了に伴う退任がございまして、私が次、一番早いのかと思っておりましたが、私よりも後から委員になられたんですけれども、ちょっといろいろな制度の関係上、白石委員が今回をもって最後ということになりました。
　白石委員は、実は御承知のとおり、検証部会のその下部組織にありますワーキンググループのようなところの長をずっとやっていただいたわけなんですけれども、検証部会がちょうどできたばかりのときに、私は部会長だったのですけれども、検証部会をどういうふうにするのかというところは手探り状態、事務局も手探り状態だったわけです。この検証部会というのは、我々が決めたのではなくて、見直し委員会の中で検証することということが決められたものですからつくったわけなのでありますけれども、その中で、非常にエビデンスベースでやる必要があるだろうということで、いろいろな調査票をつくり、調査を行い、その解釈をするというようなことを、実質的には検証部会の下部組織であるその委員会でかなり細かいところをやったわけなんですが、白石委員はまさにその委員会の座長という形で、ずっと切り盛りをしていただいたということで、検証部会あるいは中医協の審議そのものを、かなり縁の下で支えていただいたということで、大変私としても感謝しております。
　本当にどうもありがとうございました。中医協として感謝したいと思います。（拍手）
　それでは、本日の総会、これにて閉会したいと思います。
　次回の日程等につきまして、事務局からお願いします。医療課長、どうぞ。

○事務局（鈴木医療課長）
　次回、３月の上旬を予定しております。また具体的な時間等は御相談を申し上げます。

○遠藤会長
　よろしくお願いいたします。
　じゃ、これで終了いたします。ありがとうございます。