2010年10月20日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第５回議事録

○出席者

○議題

○議事

○田母神就業支援専門官　　　
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第５回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多忙中のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　本日は、英委員より御欠席の御連絡をいただいております。
　また、本日は「特定看護師（仮称）養成　調査試行事業」の指定校の教育について話題提供していただくために、大阪府立大学と大分県立看護科学大学から先生方にお越しいただいております。
　大阪府立大学大学院看護学研究科長　高見沢恵美子先生です。
　大阪府立大学大学院看護学研究科教授　田中京子先生です。
　大阪市立大学医学部附属病院　病院教授　工藤新三先生です。
　大分県立看護科学大学大学院准教授　小野美喜先生です。
　大分岡病院副院長　立川洋一先生です。
　大分県立看護科学大学理事長　草間朋子先生は、遅れて出席の御予定でございます。
　大谷医政局長につきましては、公務により遅れて出席をさせていただきます。
　続きまして、配布資料の確認をお願いいたします。
　議事次第、１枚めくっていただきまして、座席表がございます。
　資料１：看護業務実態調査の結果について（前回の宿題事項）。表紙１枚めくっていただきまして、ベクトル図、資料１－１でございます。こちらが15ページまでございます。資料１－２「現在看護師が実施」が10％以下の施設区分別回答が２ページまでございます。
　資料２：大阪府立大学大学院ヒアリング資料がパワーポイントで33までございます。
　資料３：大分県立看護科学大学大学院ヒアリング資料が、パワーポイントで32までございます。
　資料４：当面の検討の進め方（案）、４ページまでございます。
　参考資料１：特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程概要。表紙１枚めくっていただきまして、参考資料１－１：実施課程概要（１）が18ページまでございます。その次のホッチキスどめが概要（２）でございます。こちらもホッチキスどめで、最後のページは４ページになっております。こちらについては、詳細については確認中のものでございまして、後日もし修正がありました場合には、改めて提出をさせていただきたいと考えております。
　参考資料２：看護業務実態調査に関するアンケート調査の実施について。こちらは前回のワーキンググループで決定いたしました関係職能団体のアンケートについて、10月18日付で発出したものでございます。
　資料については、以上でございます。乱丁落丁がございましたら、事務局にお申し付けくださいますようお願いいたします。
　それでは、座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長　
　おはようございます。
　本日も活発な議論をしていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　今日の議題は、議事次第にありますように、看護業務の実態調査、それから、試行事業のひな型というか、具体的な例を少し勉強することと、それから、今後の検討の進め方ということです。ワーキンググループは親会の下に入っていますので、親会に当たって、現状はこうで、これから先はこんなふうに考えますというふうなある程度のことを示していくというようなことがありますから、論理的には、この（３）番も非常に大事なんですけれども、（１）番（２）番がないと（３）番もございませんので、本日は結構盛りだくさんです。なおかつお昼には終わらなければいかんというようなことがございます。よろしくお願いいたします。
　では、最初の「看護業務の実態調査について」。これは前原先生にはずっとお世話になっていまして、本日もよろしく口火を切ってください。
○前原委員　
　おはようございます。
　宿題の御報告でございます。ページをめくっていただきますと、資料１－１でございます。ベクトル図。星委員からの御指摘・御要望でございまして、この方がわかりやすいと。確かにわかりやすいのですけれども、番号を入れるのが大変でして、手書きでやらさせていただきました。
　まず、１ページ目のところですけれども、ベクトル図で、みんな右肩上がりになっているのは御承知のとおりで、左の下が現在、そして、今後ということです。現在の実施から、今後、看護師が実施可能かということで。１ページを見ていただきますと、「検査の実施の決定」ということに関して、27番は心電図があります。そして、次の30番。これが星委員の御指摘もありましたけれども、一番長いのはどんなのがあるかというお話でしたけれども、これが一番長くて、30番の「感染症検査（インフルエンザ・ノロウィルス等）の実施の決定」ということで、現在行われてないけれども、今後はやってもいいのではないかというので30番ですね。これが長い。その次の４番。これは「トリアージのための検体検査の実施の決定」。これも現在、今後に関しては非常に長いということです。
　そして、次のページをずっとめくっていただきまして、そのように皆さん番号を見ていただいて、検査の実施の決定等、３枚ありまして、３ページの一番トップは28番で、それは「12誘導心電図検査の実施」です。
　そして、７ページをごらんになっていただけますでしょうか。「処置・創傷処置マル２」ですけれども、そこで78がありますけれども、それは「体表面創抜糸・抜鉤」ということで、これも一番長くて、現在行われているものから、今後これだけやった方がいいのではないかと、右肩上がりで長いものでございます。そして、そこのところで、左の０％、Ｙ軸とＸ軸の交わる交点辺りからちょっと右に動いたところで84番は一番短くて、これは「膵管・胆管チューブの入れ替え」ということがありました。
　次のページをめくっていただきまして、９番「手術」ですけれども、「手術」のところでも122番の「神経ブロック」も現在行われていませんけれども、今後もこれは看護師さんが行うものではないかというような感じで、これが短いベクトルになっています。これを一つずつ見ていただければと思います。
　そして、11番では、「予防医療」では、140番として「予防接種の実施」が現在から今後にかけてのベクトルがあります。
　それから、宿題の１を終わらせていただきまして、宿題の２ですけれども、資料１－２をごらんいただきたいと思います。現在看護師が実施しているもので10％以下のものをどういう施設で、どういう所属の施設で、それから、認定看護師、専門看護師の方がどういうふうになっているのか、その区分をということで、神野委員と英委員からの宿題でございまして。
　これは、この資料１－２の２ページの終わりを見ていただくとわかると思うのですけれども、特定機能病院は1,476名、特定機能病院以外の病院が3,000名、それから、診療所が56、そして、訪問ステーションが169、認定看護師658、専門看護師277ですので、診療所、訪問看護ステーションの方の回答率は非常に数は少ないということで、この人たちの数が少ないので、１つ動くことによってパーセンテージが大きく変わりますので、この資料１－２のように、実数としてこれだけの人が現在行っているというふうな回答をいただいたということでございます。そのようにして見ていただければ有り難いかと思います。この見方もいろいろありますけれども、10％以下のもので61番、６％のところですけれども、「経口・経鼻挿管チューブの抜管」は、訪問ステーションで19人の方が少ないなりにも回答として行っていると。それから、少し下がりまして、4.8％の「膀胱ろうカテーテルの交換」も21人の方がそのような答えということでしょうか。10％以下の医行為に関しての特定機能病院、それから、特定機能病院以外の病院、そして、診療所、訪問看護ステーション、認定看護師、専門看護師の実数としてそのようにお示しさせていただきました。
　以上でございます。
○有賀座長　
　先生、どうもありがとうございました。
　議題の（１）に関して宿題というかディスカッションの延長線上でのデータの提出ということになります。このことに関して、質疑・御質問等ございますか。
○星委員　
　大変御苦労をいただきまして、ありがとうございます。これで矢印がどんなふうに動いているのかということがわかって、今後の議論の参考になると思うのですね。
　１つお願いといいますか、病床の規模や病院の種類によっての違いを一定程度観察をしておく必要があるのかなと思います。前回いただいた資料の中で、施設別の散布図というものを見ますと、実数が少ないからということで余り議論にはなりませんでしたが、むしろ規模の小さい病院の方が実施をしている率の高いものがあるということが、何となく見ているとそんな気がする。しかし、どんな行為がどんなふうになっているのかという中身の精査は必要だとは思いますけれども、要は、中小病院の方が特定のといいますか、個別の医師・看護師関係が深いのかなという想像をしますと、医者も少ないのかなというのがあるのかもしれませんが、現時点でも看護師さんにやってもらっている比率が高いのかなというような思いがありまして、是非、その病床規模別のものが数は少ないということですから、いろいろなもので補完をしていただいて、その辺りをわかるようにしていただくと、どうも、特定看護師がもしやるとすると、高度な、２年間大学院というのが一応今出されていますので、そうなると、中小病院の方がそこに行くのはある種絶望的でありまして。その人たちにしかできないということになると、中小病院では、現実、医者が回らない、医療が回らないというようなことが当然起きてくることも想定されます。ですから、少なくとも特定機能病院のようなものでない病院の特徴の中で、特に小さな病院がどんな医療行為がどんなふうに行われているのかというのは、より注意して見る必要がある。特に現在の様子についてより注意をして見る必要があるのではないかなと感じたので、一応発言をさせていただきます。
○有賀座長　
　今の点は、前原先生も少しおっしゃった、例えば「膀胱ろうのカテーテル」といったときに、膀胱ろうそのものが付いている患者さんがどういうふうなところで看護ないし診療を受けているかという話があります。インテンシィブ・ケアの局面もあれば、訪問看護ステーションとか、診療所とかにその手の作業が結構要るかもしれないねというようなことはこれでもわかるわけですからね。
　神野先生、どうぞ。
○神野委員　
　もう一つの資料１－２の10％の資料についてコメントさせていただきます。
　前々回、感覚的に「10％で切ったらどうですか」などという話をしたことに対していろいろ分析していただき感謝します。後からも話があると思いますけれども、10％以上に関しては、看護業務拡大という方向性がありかなというふうに思いました。
　この10％以下の方ですけれども、１つ言えるのは訪問看護ステーション、先ほどもちょっと御指摘がありましたけれども、分母が169に比してやっている方が非常に多く、恐らくパーセントを出すと、訪問看護ステーションで10％以下のもので実施している率が高いのかなと思われます。特に一番パーセントの低い81番の「中心静脈カテーテル挿入」0.2％ですけど、この内訳を見ると、本当かどうかわからないけど、診療所１、訪問看護ステーション１ということですので、どういう現場でやっていらっしゃるのか、非常に興味もあるところです。恐らく私は中心静脈カテーテルの挿入は麻酔看護の部門でやっているのかと思っていたのですけれども、ここでは診療所、訪問看護ステーションというところでも数として上がっているということで、これは、星委員もおっしゃったように、今後の教育ということでは大変大きな問題があるのかなと思います。
　また、教育というところでは、ＯＪＴというか、チーム医療として専門医、あるいは専門の他の職種の方がきちんといるところで、その方々とマン・ツー・マン的な形で教育しなければいけないような項目がこの10％以下のところにたくさんあるのかなという気がいたします。そういった意味で後ほどの教育のところでちょっと発言させていただきたいと思うのですけれども、教育の場は、より現場といいますか、教育が可能な専門医がこれだけ必要である、専門薬剤師がこれだけ必要であると規定する必要があるかもしれません。また、臨床現場での実践的指導もきわめて大きな問題になってきますし、あるいは、シミュレーターをどうするとか、そういった話をしていかなければいけない項目にこの10％以下がたくさんあるのかなと思いました。ただ、この中のすべてとは言わず幾つかのものに関しては、特定の医行為として今後進めていくべきものが含まれているのかな、それを議論していかなければいけないのかなと思います。
○有賀座長　
　ほかにございますか。
　結局のところ、そのようなことでお答えくださっている訪問看護ステーションや診療所の方たちからすると、今、先生がおっしゃったようなオン・ザ・ジョブ・トレーニングを何らかの形で実践した結果としてできているというようなことになりますね。そうでないと、「やっています」と多分答えないと思うのですね。そういうふうな局面があってこのようになっているというようなことになると、現場の全体像から見て、極端なことを言うと「やるな」という話にはとてもならないわけですので、だから、今、先生がおっしゃったように、一個一個の項目に少し丁寧な考察を加えながら、10％以下であっても、それぐらいのことをきちっとやっていくというようなことは必要なのではないかなと僕も思います。
○前原委員　
　お答えというか、まず星委員からの御質問ですけれども、確かに、大きな病院、小さな病院といいますか、それから、特定機能病院、それ以外ということで、そこは大変興味のあるデータで、今やっております。今やっている段階で、500床以上と200床以下ということでちょっと分けてみました。そこでの差としては、プロット図でもおわかりだと思いますけれども、特定機能病院のプロット図、それから、200床以下のプロット図を見てみますと、少し病床数の少ないところがよくやられている傾向があるのは皆様おわかりだと思います。ちなみに、500床以上と200床未満で差がある項目で大きな差があるのですけれども、パーセンテージで言うと、20～30％ぐらいの差があるものが、「経管栄養用の胃管の挿入入替え」と、それから、「手術時の臓器や手術器械の把持及び保持」つまり助手ですね。気管切開時の助手だとか、手術のときの助手ということに関しては、200床以下の病院が多い。それから、「検査時の造影剤の投与」というところも、200床の病院の方が500床以上の病院よりも多い。もう少し詳しくデータを見なければわかりませんけれども、そういうところが挙がっているということです。
　それから、神野委員の御指摘のとおり、最後の方の「中心静脈カテーテルの挿入」は、若い研修医にやらせても、いろいろなコンプリケーションがあったりしても大問題ですので、この訪問看護ステーション、診療所でやられている１というのはどういう意味があるのかというのは、かなりの重みがあるとは思いますけれども、何と言ってもＮが少ないものですから。それと、もう一つは、これはどこの病院だということをリサーチしないという原則でこの調査は始まっておりますので、それ以上、どこの病院で、どこでということはしないことになっていますので、もう少しＮを多くして、何か物が言えるようには次の段階ではする必要があるのかなということです。
　以上です。
○有賀座長　
　先生、82番は抜去ですよね。
○前原委員　
　抜去です。
○有賀座長　
　先生、挿入とおっしゃったのです。
○前原委員　
　それは、この表ではなくて、胃管の入替えと挿入です。胃管です。気管チューブではございません。ごめんなさい。
○有賀座長　
　わかりました。
○前原委員　
　61番のことに関して言えば、挿管チューブの抜去です。訪問看護ステーションで19人やっていますねという印象を持ったということです。
○井上委員　
　資料１－２について前原先生にちょっと教えていただきたいのですが、右２つのピンクの欄ですが、調査のときには、今後、看護師が実施可能で、看護師一般か、特定看護師（仮称）かで調べたと思うんですが、認定看護師、専門看護師の欄は、今やっている人の数値ですか。それとも、将来的にやるなら認定看護師もしくは専門看護師がいいということですか。
○前原委員　
　これは、「現在看護師が実施している」とお答えになった人が認定看護師の中では35人と、専門看護師の方が33人ということです。その職種の人がそういうふうに答えたという数です。
○井上委員　
　そうすると、実施しているという左の４つのブルーの中の内訳にこのピンクが入るということですか。
○有賀座長　
　再掲じゃないですかね。
○井上委員　
　再掲ということですか。この認定・専門の人が今やっているということですか。
○有賀座長　
　どうぞ、事務局の方から。
○岩澤看護サービス推進室長　
　事務局です。
　これは再掲ではありません。病院の看護師の方にお答えいただくときには、認定・専門看護師の方は別に調査をしますのでということで、回答者にはなっていただいておりません。ですので、認定看護師・専門看護師の方にお尋ねをして、そして、現在実施しているか。その人がどうかではなく、「あなたが勤務されているところでいかがですか」ということで、「実施している」という回答があったものです。
○有賀座長　
　例えば69番の一番上のところは、特定機能病院で90人、それ以外の病院で192人、診療所９人とあるじゃないですか。それらの人の中で、認定看護師さんは35人と、そうではないのですか。
○前原委員　
　それは別です。
○有賀座長　
　２回やったんですか。
○前原委員　
　病院の中で配ったところには、それとは別に、専門看護師さんと認定看護師さんには配っています。ですから、それは別計です。
　ですから、そこにも書いてありますけれども、この依頼書のところで、調査票の中で、後に専門看護師・認定看護師の人にも調査しますので、できれば、その病院で認定看護師さんに当たってない人に答えていただきたいというふうなただし書きをしております。
○大滝委員　
　とても貴重な資料なので、人数で書いてあるところに全部パーセンテージをつけていただきたいです。項目が多いので一覧性が大事で、手間はかかると思いますが、列を追加してマクロでやれば出ると思います。
○前原委員　
　それは可能だと思いますので、やらさせていただきます。ただ、パーセンテージだけが余りにも突出しますので、100％やっているとかというふうになってしまうと、その方がちょっと危険かなと思って、実数で示させていただいたということでございます。
○有賀座長　
　両方あればいいのでしょう。
○前原委員　
　そうですね。
○有賀座長　
　ほかにございますか。
○秋山委員　
　訪問看護ステーションの行為のところで着目をされましたので、少しステーションの実情からお話をしたいと思いますが、資料１－２の２枚目の下から３つ目の81の「中心静脈カテーテル挿入」が全体で0.2％なんだけれども、ステーションではやっている、診療所ではやっている、特定でもやってもいいという。少なくとも当ステーションではこれはしていません。多分、緊急避難的な場面が非常に多くて、そういうことが生じる臨床の現場であるというふうに認識をしていただきたいということと。あわせて、資料１－２の１枚目の上の方からこのデブリードマンは本当に169人中29人がやっているという、こういうことをせざるを得ないという現場で患者さんというのか、その方が目の前にいたらやらざるを得ないという状況、それとか、「膀胱ろうカテーテルの交換」は担わざるを得ない状況の数が出てきているというふうに私は解釈をしておりますので、その辺もあわせて御検討いただきたいと思います。
○有賀座長　
　現場の感心は限りなくそういうふうなことが裏腹ですよね。それは日勤帯と夜とは、同じ場所でも全然違うわけですから。今の「中心静脈カテーテル挿入」の件でいけば、入れる場所によっても危険度などは全然違ってきますから。そういう意味では個票に当たることはしなくてもいいのですけれども、本当に緊急避難的にやるんだったら、きっとああいうふうにしているんだろうなというのは医療者としてはわかりますね。
○川上委員　
　内容に関することではないのですけれども、本調査では200項目、8,000名以上が回答しているので、総回答数は100万を超えていると思います。どんなアンケートでも誤回答、要するに、意図せずに選択肢を読み誤ったり、回答するときに欄を間違ってつけるという方が少なからずおられるので、そうすると、母数が小さい集団に関しては、誤回答が１つあっても率や割合としては随分動いてくるという現象が起こります。ですから、こういう小さい数字をアンケート結果で取り扱うときは、誤回答がどのぐらいそのアンケートには含まれている可能性があるかということも一方では検討した方が統計上正確を期せるかということが気になりました。
○有賀座長　
　ありがとうございます。
　では、次の議題。どの議題もみんな関連していますので、少し先を急ぎたいと思います。最後の進め方についてのところで、また、行ったり来たりが起こると思います。よろしくお願いします。
　では、「特定看護師（仮称）養成調査試行事業について」の順番は資料２からでよろしいのですね。では、資料２について田中先生、高見沢先生、工藤先生、よろしく御発言ください。
○田中参考人　
　よろしくお願いします。がん看護領域におけるカリキュラムについて説明させていただきます。
　まず、「がん看護の特定看護師（仮称）を養成することに至った経緯」ですけれども、大阪府立大学では、平成10年に大学院修士課程を開設しておりまして、12年には前期・後期課程開設、そのときにがん看護専門看護師（ＣＮＳ）コースを開設いたしております。
　本学の看護学研究科の教育理念といたしまして、「生命と人権の尊重を基盤とし、保健・医療・福祉および社会の諸変化に対してクオリティ・オブ・ライフ（ＱＯＬ）を志向した創造的・実践的な対応ができる専門知識と技術をもった人材を育成し、看護学の発展と人々の健康に寄与する。」というふうに理念を唱えております。
　「社会における変化」では、平成19年に、がん対策基本法が施行されまして、がん予防及び早期発見の推進であったり、がん医療の近てん化の促進、研究の推進等が言われております。特にがん医療の近てん化の促進という点では、専門的な知識及び技能を有する医師その他の医療従事者の育成ということで言われております。
　一方、平成19年～23年度に、文部科学省の事業であります「がんプロフェッショナル養成プラン」が立ち上がりまして、本学の研究科が応募いたしまして、「六大学連携オンコロジーチーム養成プラン」という形で採択をされております。この中で、高度化したがん医療の推進は、医師のみにより可能なものではなく、高度ながん医療に習熟した看護師、薬剤師、その他の医療技術者、医師以外の各種専門家が参画し、チームとして機能することが重要というふうな考えのもとで六大学が連携してオンコロジーチームを養成するというふうなことを行っております。こういった経緯の中で、がん看護専門看護師を養成してきたわけですけれども、このチーム医療を推進するという観点から、看護師が自律的に判断できる能力を向上させていく必要があるであろうと考えております。一定の医学教育、実務経験を前提にして、専門的な臨床実践能力を有する特定看護師が医師の包括的指示のもとで医行為を実施することを通して、患者のＱＯＬ維持・向上を目指すということで、この医師の包括的指示を活用し、看護師は早期に的確なケアを提供できるためには、がん医療、看護についての高度な知識が必要であろうということでございます。
　「がん看護領域の特定看護師としての活動の領域」ですけれども、がんの予防から、診断されて、治療を受け、そして、一旦治って、長期生存期に入られて、また、不幸にも再発期、終末期というふうながんの各期があるかと思うのですけれども、それぞれの時期において複雑で解決困難な看護問題が持つ個人、家族、集団という方々に対して、水準の高い看護ケアを効率よく提供するというふうなことを考えております。
　具体的には、がん看護学分野の知識・技術を高め、多職種協働のチーム医療を推進しながら保健医療福祉の発展に貢献できる看護師を養成するということになります。
　資料をおめくりいただきまして、「養成課程のねらい」ですけれども、まず、高度な知識・技術を用いた教育・指導を行うこととか、がん治療に伴って生じ得る問題に予防的に介入することで、患者、家族にとっては自立・自律して質の高い療養生活を送ることが可能であると考えます。また、全人的（身体・心理的・社会的・霊的）苦痛に対して，がん病態や薬理に関する知識やアセスメント技術を用いて多角的にアセスメントを行い、医師の包括的指示のもとに効果的な方略を判断、実施、評価するというふうなことを通しまして、患者、家族に対しては、身体的・心理的・社会的・霊的な苦痛の緩和というふうなことが行われると思います。あと、必要なケアが円滑に行われるために、保健医療福祉に携わる人々の間の調整であったり、看護職を含むケア提供者に対する相談、それから、倫理的な問題や葛藤の解決とか、実践の場における研究を行うというふうなことを通して、患者、家族へは権利の擁護であったり、生活の質の向上が図れると思いますし、医療スタッフに対しては円滑なチーム医療、看護・医療の質の向上、専門知識・技術の向上をねらっております。
　具体的に「修得を目指す医行為」についてですが、「化学療法の有害事象管理と処置」が１つ挙げられます。これは、化学療法についての知識・技術に基づいて、抗がん剤投与中の血管外漏出のモニタリングと漏出時の投与中止の判断、ステロイド投与であったり、悪心・嘔吐、口内炎など想定される有害事象に対して、発症を予防するとともに、医師の事前指示をもとに薬剤使用を判断し、実施・評価するというふうなことになります。主な授業科目は、こちらに書いてあるとおりです。
　また、もう一つ「修得を目指す医行為」として挙げておりますのが、「放射線治療の有害事象患者と処置」で、化学療法と同じように、放射線療法についての有害事象についてアセスメントを行い、例えば皮膚・口内炎などでは、皮膚・口腔内の保護剤の選択と決定といった、それらのアセスメントと対応処置を行っていくことになります。
　これらの化学療法や放射線療法の有害事象管理と処置を行うことを通して、患者様には有害作用の発症頻度の低減、有害事象による苦痛の程度・持続時間が減少することで、患者のＱＯＬの維持・向上が図れるであったり、治療の完遂率が高まり、奏功率や生存期間への寄与があるであろうと考えております。
　また、もう一つ「修得を目指す医行為」としましては、「症状アセスメント及び緩和治療薬の選択と投与」を考えております。これは症状に関する知識に基づいて医師の包括的指示のもとに患者の症状に応じて適切に薬剤、この場合、オピオイドであったり、非オピオイド、鎮痛補助薬等がございますが、それらの薬剤を使用する。状況に応じて薬剤変更の必要性を判断していくというふうなことになります。また、症状アセスメントの結果に基づいて、レスキュードーズとございますが、投与薬のようなものを適正使用を実施・評価するということです。これらの症状アセスメントや緩和治療薬の選択・投与によって、早期の苦痛緩和が図られ、痛みの持続による二次的な問題、例えば夜眠れないであったりとか、抑うつ状況であったりとか、意欲低下、ＡＤＬ低下などの問題が予防されたり、改善されたりするということがございます。あと、苦痛の程度、持続時間が減少することで、患者の安寧が得られ、満足感が高まるであったりとか、治療や日常生活における患者の意欲が高まるであったりとか、医療者の精神的負担が軽くなるというふうなことがあるのではないかと考えております。
　そして、「修得を目指す医行為」として最後ですが、「その他の介入」といたしまして「行動療法」。これは治療に対する過度の緊張や不安に対し、リラクゼーションを行ったりするようなことです。あと、「精神療法等」として、終末期患者・家族やボディイメージを損なうような手術を受けた患者などの悲嘆に対して、サイコオンコロジーに基づく精神療法等の選択・実施を行うということで、これらの認知行動療法や精神療法を行うことを通しまして、心身の苦痛緩和による精神的安寧、ストレスの緩和であったり、患者・家族の病的悲嘆の予防、それから、前向きな対処が促進されて、医療者との信頼関係が強化されるのではないかと考えております。
　「がん看護領域の特定看護師に求められる能力」ですけれども、こちらに書いております能力は、過去にＣＮＳを養成する教員とＣＮＳ自身にどういうふうな能力が必要であるかということを調査いたしました結果出てきた能力です。まず、他の専門職と同等の知的能力とか知識を獲得する能力が必要であろうということと。それらの知識をベースにして情報を収集し、そして、アセスメントしていく能力、また、問題を分析していく力というふうなものが必要であろうと考えます。そのようなアセスメントをもとにして卓越したケアを実践していくというふうな能力。また、倫理的な問題に気づき、その問題を調整・解決する能力というふうなものが必要であると考えております。また、保健医療福祉の人々の間の調整であったり、独自の役割を獲得・実行する能力、また、交渉するような力も必要であろうということと。いろいろなことを企画する能力、それから、変化を起こすチェンジエージェンシーとして機能する能力。そして、コミュニケーション能力、対等な立場で議論する能力が必要であろうと考えます。特定看護師においても、特にオレンジというか薄い方の四角で囲った能力が非常に大切であろうと考えております。
　「教育内容」の方ですけれども、本課程の修了の最低必要単位数は36単位／750時間になります。フィジカルアセスメント・臨床薬理学・病態生理学の主たる科目は、共通特論１・２・３と生体情報論でございます。演習・実習以外のその他の科目は、そちらに書いておりますような科目になります。演習科目としましては、がん看護学演習１Ｂ・２Ｂ、職種横断的ケーススタディ演習、ＳＰ（模擬患者）を用いた職種横断的臨床課題演習、そして、がん看護学実習という形で教育を行っております。
　17ページに移りまして、課程２年間のスケジュールですけれども、修士課程前期課程の１年次では、まず、前期では、主に知的な学習の方を行っていきます。ベースとなる知識を学んでいくということで、そのときに、同様にがん看護学演習ということで、病院に行って、患者さんを受け持ってケアをするということを行います。１年生の後期には、引き続きがん看護学の援助特論といって、援助をしていく方法論のようなものを学んでいくと同時に、がん看護学演習ということで、これも病院に行って患者様を受け持ってケアするというふうなことを行っております。１年生の後期からは研究に取り組みまして、２年生の前期に研究計画書を出した後、がん看護学実習という形で、病院に実習で長期間行きまして、患者を数人受け持って、ケアをしていくということです。この実習の期間に同時並行で職種横断的ケーススタディ演習とか、ＳＰを用いた職種横断的臨床課題演習というふうなものを行ってまいります。実習・演習が終わりました後は、課題研究を仕上げるというふうなスケジュールになっております。
　具体的なそれぞれの科目についてですが、臨床薬理学、病態生理学をカバーする共通特論（腫瘍病態生理学）ですが、こちらの授業目標は、悪性腫瘍の病態が生物学、分子生物学的特徴について学んだり、抗がん剤についての学習、がん薬物動態、薬理学についての学習、放射線生物物理学についての学習をしていきます。
　共通特論２の方は、がんの診断学、がん薬物療法についての学習と、外科治療、放射線治療についての学習、そして、コミュニケーション、病名告知、インフォームドコンセントなど、緩和医療の進め方について、がん看護の学習が入ってまいります。
　共通特論３に関しましては、臨床の腫瘍学各論ということで、それぞれの造血器腫瘍、消火器がん、肝・胆・膵がん等々の各種の臓器のがんの標準的な治療及びがん治療を理解できる知識を身につけることと、原発不明がんの学習をしていくというふうなことが入ってございます。
　また、「生体情報論」は、フィジカルアセスメントに応用するというふうなことを目的として、疼痛についての深い学習をしております。
　「看護学特論」に関しましては、看護介入モデルについて学習するとともに、看護に関連した概念・理論についての学習になります。
　「看護学援助特論」は、患者・家族への看護援助技術についての理論、方法論、評価方法等についての学習を行います。
　「看護学演習１Ｂ」では、主に終末期がん患者に焦点を当てまして、終末期がん患者に生ずる様々な苦痛症状、並びに、心理・社会・霊的苦痛を緩和する方法を検討し、質の高いケアを提供できるようにするということで、終末期がん患者を受け持って、ケアを行うというふうな実践的な演習を行います。
　「看護学演習２Ｂ」では、苦痛を伴う症状や副作用の予防・早期発見・早期対処並びに、がん治療に伴う患者・家族の苦悩を緩和する方法を検討するということで、主に、化学療法を受ける患者とか、造血幹細胞移植を受けた患者を受け持ちまして、病院でその看護の実践を行って評価をしていくというふうなことをしております。
　「模擬患者（ＳＰ）を用いた職種横断的臨床課題演習」では、授業目標としましては、がん診療におけるチーム医療の必要性を理解することと、オンコロジーチームにおける腫瘍内科医、がん看護専門看護師、がん専門薬剤師の役割・機能を理解する。そして、オンコロジーチームの理想像を展望するというふうな目標を掲げております。方法としましては、他職種の学生、これは医師も薬剤師も看護師も入りますけれども、それらの学生が模擬患者とともに、他職種の立場に立ってがん患者とのコミュニケーションに関するシナリオを作成していきます。このシナリオを作成していくときに、いろいろなかかわりの場面についてディスカッションをしていくわけですけれども、例えば再発告知の場面であったりとか、薬物の副作用への対応とか、積極的治療から緩和医療へ移行の時期のかかわりであったりとか、抗がん剤を変えるときの対応であったりとか、いろいろな対応についてのディスカッションをして、そのシナリオを一つずつつくり上げます。そして、そのロールプレイを行って、がん治療に携わる他職種の役割と機能を理解していくということで、最終的にチーム医療のあるべき姿を学習させていきます。
　「職種横断的ケーススタディ演習」では、授業目標としまして、多職種の医療スタッフに理解できるような症例提示ができるというふうなことを目標にしておりまして、腫瘍内科医、がん看護ＣＮＳ、がん専門薬剤師の役割と責任を理解した上で、症例検討会の有用性を理解して、機能的な症例検討会を実現できるようなディスカッションをしていくということになります。方法としましては、実際のがん患者が抱える問題点を異なる職種の立場から症例発表を行うということで、こちらは実習で受け持っている患者についての症例提示を行っていきます。そして、多職種の学生間で問題点の整理と解決方法を検討して、オンコロジーチームで必要とされている職種横断的症例検討のあり方を修得していきます。職種横断的チーム医療のあるべき姿についても、ディスカッションを通して模索を検討していくというふうなことになります。
　本研究科の指導体制ですけれども、実習施設、病棟においては、実習生が実習を行うわけですけれども、医学部の教授とか、医師とか、薬剤師といった方々に、医行為実施の判断、実施についての支援をしていただいています。また、実習生は必ずがん看護専門看護師がいる病院で実習をしておりまして、そちらのＣＮＳには患者・家族の臨床的なアセスメントとケア実践の指導をしていただいています。そして、大学側としては、教員として、事例分析であったり、カンファレンスでの学生指導、施設などとの連絡調整を行って、指導をいたしております。
　「修得する医行為とカリキュラムとの関連」のページを説明したいと思います。症状アセスメント及び緩和治療薬の選択と投与ということに関しまして、講義で、症状アセスメントに必要な知識・技術を学び、緩和治療薬の知識についての学習をした上で、演習で、終末期がん患者さんを受け持ちます。症状アセスメント技術の向上ということで、病院に行かない以外の演習の時間を使いまして、シミュレーターを使ったフィジカルアセスメントを行わせ、症状アセスメントを実際に実施させていきます。緩和治療薬の選択と投与の実施というふうなことも、病院での演習を通して行わさせます。その演習を経た上で、最終的な実習ということでは、実践・実習という形で、患者の苦痛の症状について的確にアセスメントを行い、患者にとってより効果的な緩和治療薬を選択し、投与するというふうなことをさせていきます。
　もう一つの例としましては、化学療法の有害事象管理と処置ということで、講義では、化学療法に関する基礎知識と有害事象管理と基礎処置の知識と技術について学習をさせた上で、演習としまして、有害事象のアセスメントの実施。これは実際に化学療法を受ける患者を受け持ってアセスメントをしていきます。そして、それらの有害事象の予防・対処方法の実践・実施ということで、患者教育であったりとか、苦痛緩和薬の考案とか実施を行っていきます。そして、実習の方では、化学療法を受ける患者の有害事象に関するアセスメントを実施し、有害事象の予防及び苦痛緩和のための方策を考案し、実施するというふうなことをしていきます。
　それらの医行為を実施させるときの評価ですけれども、本当に学生に実施をさせていいのかどうかというふうなところでの安全基準を６点掲げております。まず、１点目は「患者の抱える症状の原因・発生機序を説明することができる」ということと、「患者の抱える症状について説明することができる」。医行為については、「包括的に指示されている薬剤の中から適切な薬剤を選択できる」ということ、そして、医行為を行った場合の「期待できる結果、患者にとってのベネフィットとデメリットを説明することができる」。そして、「安全な医行為を実施することができる」これに関しては、技術的なことも関係してくると思います。そして、「実施した医行為に関する評価を行うことができる」というふうな６つの観点から、患者をきちんととらえた上で、今度は医行為をすることの意味、医行為をした結果というふうなことをきちんと予測できていて医行為をしようとしているかというふうなところを実施評価の安全基準として設定しております。
　教育方法の工夫としましては、医学及び薬学の大学院生ととともに講義・演習を受ける機会を設け、将来、チームとして活動する基盤づくりを行っております。また、講義を行う医師、薬剤師などともに、がん看護専門看護師の指導者が存在する施設での実習を行って、困難事例に対して、専門的な指導を受けられる体制をつくっております。演習・実習後の事例検討を通して、より正確なアセスメントと効果的なケアの実践について振り返りを行っています。フィジカルアセスメントのシミュレーターを使って、学生が技術を磨けるようにしております。具体的には、肺とか腹部とかの聴診であったりというふうなことをしたり、シミュレーターではなくても、学生同士で触診・打診・問診というふうなことを行っております。知識の習得のために、本学図書センターにおいてがん医療及び看護に関する図書の充実を図っているというふうな工夫をいたしております。
　最後になりますが、実習評価で、以下６点の到達目標の下位項目を具体的に設定しまして、それについてＡ・Ｂ・Ｃ・NAは該当しないというふうな評価基準で評価を行っていきます。まず、１点目が、高度な知識に基づいた専門的な看護判断ができているかというふうなこと。２点目が、熟練した技術を用いて高度な判断に基づく看護実践を提供できているかということ。３点目は、倫理的な態度で接することができているか。４点目が、相談、調整、教育などの専門看護師としての役割を実践することができているか。５点目、倫理的な調整を行うことができているか。６点目、他職種との連携・調整をがん看護専門看護師とともに図り、ケアをコーディネートすることができているかというふうな点で実習評価を行っております。
　以上で、発表を終わらせていただきます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御発表について、どうぞ。
○星委員　
　ちょっと質問がありまして。それが今ＣＮＳの専門看護師がん領域なんですね。今も養成をしていますよね。それとどう違うのかというのが一番知りたいですね。今の専門看護師の養成課程の中で、教えていない行為や技術を外出しでやっている、どんなふうな関係になっているのかというのが一番興味のあるところでありまして。そのがん看護専門看護師の指導を受けるというんだから、どういうふうになっているのかなと、構造がよくわからないので、そこら辺をちょっと整理して教えていただけますか。
○田中参考人　
　スライドの28ページにございますように、指導は、医師と専門看護師両方から受けるというふうな形になります。主に、看護の実習という点におきましては、専門看護師が全体的なところを見ていきますけれども、医行為ということに関して、医学的な判断につきましては、医師と専門看護師が一緒になって判断をしていくというふうなことになります。
○星委員　
　いや、そうではなくて、カリキュラムや目標としていることとか、あるいは実際にやられる専門看護師の養成課程との具体的な違いは何ですか。
○有賀座長　
　例えばスライドの33ですけれども、評価のところで、４番のところに「専門看護師としての役割を実践」と書いてありますので、お尋ねの仕方がもしかすると違うとは思うのですが、似たようなことは多くの方がひょっとしたら感じたかもしれない。特定看護師さんというのが最初に出てきます。要するに、表題が特定看護師育成のためのと書いてありますので、カリキュラムと最終的な評価のところでどんな感じなのかなということなんだと思うんです。多分、専門看護師さんは大学院を出たのと同等でいいんですかね。そういう話でしたので、恐らくそれほどにはというふうに思いながら、聞きながら、どうかなということだと思います。
○田中参考人　
　専門看護師も現在、臨床の科では医行為のようなことはしていると思います。今までの専門看護師の教育課程の中では、そういった医行為というものに特化した教育内容を入れるというよりは、どちらかといいますと、看護的な見方というふうなものに重点を置きまして、そして、化学療法における有害事象の対応であったり、放射線療法における有害事象の対応であったりというふうなことをしておりましたので、処方を考えるというふうなことに関してまで踏み込んではおりませんでした。今回に関しましては、そういった看護師としての自律的な能力を高めるということにおきましては、苦痛を緩和するような薬剤の処方であったり、それから、薬剤の変更についても、看護師自身が考えてそれを医師に進言して処方していくというふうなところまで踏み込んでいくというところは違うと考えております。
○神野委員　
　今、ここでの特定医行為が何かということをちょっと規定していただかないとわからないと思うのですけれども、もし特定医行為が判断をして処方するということだとするならば、今ここで議論しているのはチーム医療ですので、今度は薬剤師さんチームとのコミュニケーション技術の話になって、特定医行為そのものをやるという話とはちょっと違うのかなというふうに思うのですけれども。特定医行為というのは何だと規定していらっしゃるのでしょうか。
○田中参考人　
　例えば化学療法に関して言いますと、支示療法の範囲内であれば、自律的に判断しているというふうなことですので。
○有賀座長　
　質問を少し整理させていただきますと、看護師さんたちがおやりになるお仕事は、主としてというか、大きくは診療の補助と療養上の世話という話があって。療養上の世話という意味では、生活の支援というふうな、平たい言葉で言うとそうなるのかもしれませんが、本件に関すると、例えば痛みを緩和するというようなことは、その人の生活全体を見ていく上で非常に重要だというような形においては、単に診療の補助ということではないことは、これ全体見てわかる。恐らく専門看護師さんたちは、診療の補助という観点で勉強しまくっているわけではなくて、生活の支援全体を、つまり、看護学全体として高まった形で勉強をしているというふうなことで、ＣＮＳはそれで現実問題としては何人もの方が活動をしている。本件、つまり、特定看護師さんに関して言うと、診療の補助というところで、今までどんなことが補助できるのかなとか、今後、医師が助けてもらうとしたら、どんなものがあるのかなというふうな話になっているので、それで今、神野先生が御質問になったのは、医行為はどの部分のことを言うのですかということをお聞きになったんだと思うんです。例えば集中治療領域みたいに。神野先生がこの間おられなかったときに、集中治療領域においての看護師さんの仕事ぶりは、極めて診療の補助という側面がわかりやすく出てきた。この癌の件になると、それが、診療の補助プラスアルファの大事な部分がどうしてもがん患者さんということになりますので色濃く出てきて、それで、少し星先生も、僕もこのスライドのつくり方という観点で大丈夫かなと思う。それで今質問をしようと思ったんですが。神野先生、要はそういうことですよね。
○神野委員　
　はい、そうです。
○有賀座長　
　というふうな文脈での御質問でございます。
○田中参考人　
　例えば慢性疼痛がある方に対して、この痛みに適した薬は何であるかというふうなことを決めて、そして、その薬を使っていきますけれども、その使った評価に基づいて、その薬の種類とか量によってうまく合わなければ、その薬の量を増やすであったりとか、それから、鎮痛補助薬を加えていこうというふうな判断も医行為の中には入れております。そして、それらの薬を使った上で、それでもなお疼痛看護がうまくいかなければ、オピオイドローテーションをやるというふうなことも入れております。
　あと、薬とかを使って、それで効かないときに、随時薬（レスキュードーズ）のようなものがあるのですけれども、そういったものを使っても痛みがおさまらない場合には、そのベースの薬の量を上げるといったような、薬の増量に関しての判断を行っていくということも医行為として考えております。
○有賀座長　
　スライドで言うと、６番のところに「修得を目指す医行為」化学療法があって、その次に放射線治療の有害事象の管理・処置などがあって、それから、その後のスライド９について「修得を目指す医行為」が並んでいる。それから、その他というところで11番がある。これらが恐らく特定看護師さんの行う医行為であるというふうに言ってしまえば、また、そのとおりなんですが、その場合には、多分専門看護師さんとほぼ同等なのかなというふうにも思うんです。同等だと思ってしまってもいいのですかね。
○田中参考人　
　同等というよりは、少し踏み込んでいるというふうに考えております。処方までは専門看護師は今まではしませんでしたけれども、今までの従来の医師の指示を参考にして、新たな状況が起こったときに処方を考えていくというふうなこともやっています。
○有賀座長　
　考えても構わないのですけれども、一応あらかじめ決められているお薬の中から選んでいくという包括的な指示の中でこの件を議論してきましたので、今現在の専門看護師さんたちがおやりなっていることが現行の法体系の中で行われているとすれば、それを踏み越えて、その向こう側に仕事がふくらむという話はもともと想定していません。そういう意味では向こう側で働く程度の心のベクトルがあったとしても、その部分までのベクトルを持ったナーシングスタッフを特定看護師と言うのだとしても、やることはそういう意味では専門看護師さんと実質的には同じだろうというふうに論理的には思うのですね。いいですよね。
○田中参考人　
　はい、そうです。
○星委員　
　非常にわかりやすく言っていただいたのですが。結局、「処方」という言葉の使い方も問題で、今話をしているベースになっているのは、医師が包括的な指示をしていて「こういう薬を使うんだよ。量はこの範囲で様子を見ながらやってね」というような話は現場ではよく行われていることですし、例えば「便がかたくなってこういうことになれば、こういう下剤を使ってね。量についてはこの範囲ぐらいね」というようなことが行われていて、これは専門看護師かどうかは別として、多くの医療機関では現にこういうことが行われているわけですね。それに特化した形で専門看護師の教育が行われていて、その方々は比較的日常的にそれを普通にやっているというのは、私も風景として理解しているつもりでありまして。処方を決めるという言い方をいきなりされると、その前提が崩れますので、言葉の使い方をちょっと気をつけていただかないと、その辺りは誤解を招くんだろうと思います。あらかじめ決められた範囲の中から選択をする量を調整するということでありまして、もし処方を云々というのであれば、勿論薬剤師さんに相談をして「ほかにないかしらね。変わらないんだけどね」というようなことをする能力、これも現実には現場では行われていることだと思うので、先ほど言った特定の医行為は専門看護師さんとのアプローチは違っているかもしれないけれども、やられている医行為の範囲は違わないと考えた方が、この分野に関して言うと非常に素直にすっとイメージとして私は入ってきます。というイメージをみんなが持ったんじゃなかなと思います。
○大滝委員　
　別の話題でよろしいでしょうか。
○有賀座長　
　どうぞ。
○大滝委員　
　大変詳しくありがとうございました。東京医大の大滝です。
　最後のところに実習評価がありますが、この実習評価を具体的にどういう方法でなさっているのかということ。それから、まだこのカリキュラム全体の終了ではないと思いますが、終了時の全体的な総括的な評価はどういう方法で行う予定かについて教えてください。
○田中参考人　
　実習評価に関しましては、教員と専門看護師、医師が一緒になって学生の実習状況について、それぞれ評価項目に沿って確認をしていきます。
○大滝委員　
　それは観察したことについて評価をするということでしょうか。
○田中参考人　
　実習している場面で、常に医師とか専門看護師がそこにかかわっていますので、そこにいた人が。
○大滝委員　
　そこにいた人がその学生を評価するということですか。
○田中参考人　
　はい、評価します。そのときに、学生がきちんと知識を持っているかとか、アセスメントをできていたかとか、実施状況はどうであったかとか、実施態度の評価をしたかという辺りの評価をしていくということになります。最終的に、講義の評価に関しましては、大学院ですと、それぞれの単位が修得できたかというふうな形での評価にはなると思います。
○大滝委員　
　そうすると、実技試験は行わないということですか。
○田中参考人　
　実技試験は行わないということです。
○川上委員　
　指定基準の中に、臨床薬理学に関する科目があること、というのが含まれています。普通、素直にこれを読めば、独立した科目として設置するのが当然かと思うのですけれども、既に従来から持たれているがん専門看護コースやがんプロコースの科目を読みかえる形で、この特定看護師のコースにされているようですが、独立した科目として設置しなかった理由はございますか。
○田中参考人　
　現状では、すぐに科目を変更させるというふうなことは厳しい状況でございまして、既にがんプロで設定されました共通特論というふうな科目の中にその内容は含まれているということで読みかえをさせていただきました。将来的には、そういった科目を独立して考えていくというふうなことも考えていくことはあるのではないかと思っております。
○川上委員　
　そうすると、最初の星先生の御質問とも関係するのですけれども、例えば17ページには２年間のカリキュラムのスケジュールがありますが、具体的に、どの科目が増えたとか、どの科目が変わったのかというように、カリキュラムのここが変わったというのは実施にはなくて、要は読みかえであったり、授業で教えている内容を少しモディファイした形で特定看護師のコースをつくられたという理解でよろしいのでしょうか。
○田中参考人　
　がんプロに応募する段階で、既に特定看護師のようなものは視野に入れておりましたので、その時点でフィジカルな内容であったり、薬理学的な科目を追加したというふうな形になります。ですから、平成19年度以降は、その科目は増えておりませんが、19年度以前のカリキュラムと比べますと、共通特論が１・２・３というふうな形で増えたことと、それから、ＳＰの演習と職種横断的ケーススタディ演習が増えたというふうな形になります。
○川上委員　
　わかりました。ありがとうございました。
○星委員　
　27ページのがん専門薬剤師さんが出ているのですけれども、私知らないので、どんな方なのか教えてください。
　それと、26ページの「多職種の学生及び」と書いてありますが、この多職種の学生を具体的にどの学部のどのコースの人たちがどのぐらいいるのかというのがもしわかれば教えてください。
　３つ目の質問は、この方々がこのコースを終了した時点で、専門看護師という呼称をもらうんですか。それとも、特定看護師の養成モデル事業ですから、なくなってしまうかもしれませんので、特定看護師と名乗れませんので、それは具体的にはどうなるのでしょう。そことの関係は、要は、出てみたら何もならない大学院修了者になるのか、そこはどうなんでしょう。
○井上委員　
　それに関しては、前回のチーム医療検討会からの引き続きで、私がお答えさせていただきたいと思います。前回の東京医療保健大学、それから、今日の２大学を含めて全大学が調査試行事業として応募された大学です。しかし、大学院は文科省の管轄下で、既にもう授業が進んでおります。そこでこの調査試行事業に合うように、今さら科目を足したりとかそういうのは教授会を経て学則変更をしなければできません。４月以降に教育がもう走っている中で応募するのは非常に困難であったため、応募してくださった、特にＡに応募してくださった方たちは、大変御苦労をかけて、今やっているものをさらにプラスアルファな形でやってくださっているわけです。ですからこれを終えたからといって、すぐ特定看護師（仮称）がイメージできるかというと、そういうものではなくて、調査試行事業に合う内容を少しでも含んでいるところは応募できる。また、医行為も、１つでも今までにやってない行為を踏み込んで今年プラスアルファでやろうというところはＡに応募できるというものなので、そこまで求めるのはちょっと酷というか、来年以降だったら言えると思いますが、先ほど川上先生がおっしゃったように、なぜ薬理にしないかと言っても、途中で大学院の科目名を変えるなどということは不可能です。
○星委員　
　ということは、今現時点でやっているこの教育自体は、結局は大学院で行われている専門看護師の養成課程そのものなんですね。そう理解していいんですか。だから、私が最初に質問した「どこが違うんですか」と言ったときに、例えばこれに応募したときに、今までベースになっているものとここが違うんですということを説明してほしかったのに、その説明がないので、結局同じことをやっているんですね。ということは、これはそれに限りなく近いというか、そういうつもりはないかもしれないが、現実には、これを卒業された方は専門看護師ということになるんですね。
　２つのちょっと細かい質問を先に教えてください。
○有賀座長　
　がんの薬剤師ね。がんの薬剤師さんいますよね。大学院。
○川上委員　
　大学院ではなく、もともとは日本病院薬剤師会の認定事業で、今は日本医療薬学会の認定事業に移管中ですけれども、一定の基準を満たした薬剤師が取得できる資格です。その一定の基準に関しては、実務経験に関する症例提出であったり、あとは認定試験に受かることや、研究実績があることなど、多くの学会の専門医になるのと同じというふうにお考えいただければ宜しいと思います。
○有賀座長　
　他職種の学生さんたちは、どこかに何かあったような気がしますけど。
○工藤参考人　
　他職種のところをちょっとお話ししますと、今言われたがん薬剤師の修士コースの学生ですね。それから、医学部のがん薬物療法の、これもやはり院生です、博士課程の学生と、それから、今日お話しされたがん専門看護師の院生、それが例えば同じ患者を持って、症例検討会を一緒にして、それぞれの立場からやる。あるいは、立場を変えて看護師が医師の役割をして、ＳＰ患者に対応するとか、そういうふうな形で進めています。
　それと、僕は医師の立場から一緒にやっているのですけれども、がん専門看護師と特定看護師の違いですけれども、僕自身まだ鮮明にはわかってないところがあるかもしれませんけれども、今までいろいろな症状に対して例えば薬剤を変えるときに、一々医師に指示を仰いだり、それから、例えば抗がん剤治療の経過の中で副作用などが出たときに、緊急に対応しなければいけないときに、もっと自主的に対応できるようにということを、こういうことが始まってから、今までのがん専門看護師を一歩踏み出た形でやっているというふうに理解しています。確かに、それをはっきり区別するのは難しいかもしれませんけどね。
○小松委員　
　１つ私の頭の中も整理したいと思うんですが。星先生がおっしゃる専門看護師を育てる教育と今お話ししたことが全くイコールであろうというふうに先生はおっしゃるのはわからないでもないです。しかしながら、この中身に関して、カリキュラムは専門看護師の日本看護系大学協議会の要件ですね。プログラムとして専門看護師のコースですねというものを踏み越えておられます。それは、臨床薬理の内容が入っていたり、フィジカルアセスメントが入っていたりということで、かなり強化はされています。それは田中先生がおっしゃったように、恐らく専門看護師という現場で言う役割を持っている人たちにとって、直接的に医行為をするということを、特定の医行為をする機会が増えていることをそれぞれの大学が考えながら、そこをきちんと強化した形で教育に生かそうといったことを、がんプロを契機にされていて、それが特定看護師という定義も今あいまいな中、看護界が特定の医行為をやって、診療補助という部分にかなり踏み込んでいって、社会のニーズに応えるような特定看護師（仮称）というものをつくろうというときに、この教育が該当するんじゃないだろうかという提案というか、その例を示してくださったんだというふうに思っています。
　一方、これから大分の方が御説明されると思いますけれども、大分は大分で地域の中でかなり特定の医行為を看護師が自律して行わなくてはならないということを教育としてＮＰコースと多分されていたんだと思うのですけれども、それが、今みんなでこの中でつくろうとしている特定看護師というものに該当する部分の全部がオーバーラップしているかどうかは聞かなければわからないですけれども、そういうことを意図しながらやっている教育の例示をしてくださっているのだと思います。
　ですから、今回、試行事業に関して言えば、その特定の医行為をそれぞれの教育カリキュラムの中でどういうふうに取り込んで安全にされているかというところを論議するのであって、全体的な特定看護師の議論は、これらを題材にしながら私どもワーキンググループの中で決めていくべきことではないかなと思います。
○竹股委員　
　私は、今、田中先生のお話を伺って、臨床の立場でみて非常にわかりやすかったです。星先生の御質問等に対して言いますと、この教育を受けた方が、もし私どもの臨床に来られたときに、医師は助かるのかどうかという視点で私ずっと今考えていたのですけどね。かなり助かるだろうなと思います。私どもは例えば血液がんの患者さんなども70～80人の方たちがいます。ドクターたちの数はいる方だと思いますけれども、疲弊しているのですね。なぜかというと、かなりタフな治療をしますから、いろいろないわゆる有害事象が出てまいりますね。がん治療の患者さんは皆さんそうです。そして、非常に個別性が高いし、それから、意識もはっきりしていますし、死との恐怖とも闘っているわけですから、訴えが物すごく多いんですね。そうしたときに、勿論、臨床のナースたちも一生懸命やっていますよ。本当にやっているのですけれども、しかし、医師からの包括指示があっても、その包括指示はあくまでも包括指示で、あるレベルでは医師にいちいち聞かなければ一般のナースでは判断し切れないんですね。患者さんの訴えが余りにも多いですから。ですから、そのときに、もしこの教育が本当に成功して、そういう細かいレベルの患者様の諸々の苦痛・障害に対して、ある一定の判断を臨床で常時下すことのできるナースによって微調整ができたらば、これは勿論患者さんも大変助かるし、一般のナースも助かるし、何よりも多分医師が大変楽になるんじゃないかなと思いながら私伺っていたのですけど。
○高見沢参考人　
　教育の内容ですけれども、ＣＮＳと全く同じではないかという御意見だったのですが、14ページに書かれております、田中先生の御説明がありましたけれども、共通特論１・２・３の合計６単位／90時間と、あと、その下の16ページに書かれております演習科目の中の職種横断的ケーススタディ演習１単位、ＳＰを用いた職種横断的臨床課題演習１単位、合計８単位の内容がＣＮＳ教育以上に、今回、がんプロで、本学としては１年間200万円を供出してお金をかけまして特別に上乗せした教育を行っています。ですので、今日説明のございました内容は、ＣＮＳ教育そのものなのではなくて、ＣＮＳ教育にさらに共通特論等の医学系の科目を６単位で、職種横断的なチーム医療ができるための科目を２単位加えた内容です。フィジカルアセスメント等に関しましても、本学では、シミュレーション医療などを購入して、ＣＮＳ教育では要求されておりませんけれども、特別に学生にフィジカルアセスメントの能力を高めるように配慮した教育を先駆的にがんプロと同時に開始しております。ですので、田中先生が説明された概要が一般的なＣＮＳ教育だとは思っていただきたくないと思っております。
　これまでのＣＮＳ教育は、薬に関しては、確かに医師との信頼関係によって、医師が大雑把に包括的な処方をされてくれる先生であれば、個人的な信頼関係で微調整はできていたかとは思いますが、一般的には、医師は確定的な処方を出されますので、患者さんの症状の変化とか、家族の御希望に沿って小まめに患者さんの希望に沿ったある薬を選択していて、変えて使っていくというような臨機応変な使い方はしにくかったのかなと思っています。できるだけ医学的な判断もできるように、今回は強化したプログラムであることを御理解いただきたいと思っております。
○真田委員　
　多分、今先生方がお話しされている中で重要なことは、何を追加されたかということを御議論されているのだと思うのですけれども、はっきり申し上げてこうじゃないかと思うのは、症状マネジメント、看護学が一番すべきことは、24時間の生活の支援の中で、いかに症状マネジメントができるかというところで、今出されている大阪の皆さんのプログラムはすばらしいと私は思うんですね。
　その中で追加したことが、症状マネジメントができるように、薬剤の選択、あるいは包括指示の中でというのならば、それができるような教育を追加したということが一番わかりやすいのではないかと思うんですが、先生いかがですか。
○高見沢委員　
　はい、そのとおりです。がんプロと同時に医行為が判断できる専門看護師を養成したいという目的で、これまでの専門看護師の内容にさらにつけ加えて教育しておりますので。
○真田委員　
　もう一点いいですか。
　多分私どもが質問することになると思うのがもう一点ありまして。今、症状マネジメントは領域としてはこの病気で認定看護師も行いますよね。そうすると、これを６年の大学院教育でこの症状マネジメントを行うべき必要性を是非教えていただければと思うのですけれども。
○有賀座長　
　では、最後のお答えということで。恐らく、次の老年領域のディスカッションと重なるところが多分あると思いますので、この後そちらへ行って、もう一回議論したいと思います。
　どうぞ。
○田中参考人　
　ありがとうございます。
　私たちが育てようとしています看護師は、目の前の状況だけではなく、将来的な状況も予測して動く人を育てたいと思っております。そういう意味で時間軸でいくと、将来をきちんと見通した方であり、さらに、目の前の状況も、その症状マネジメントという点で、痛みとかそういった症状そのものだけではなく、その症状によって引き起こされているさまざまな状況、苦痛の状況であったり、症状があるために仕事が十分は続けられないであったりとかというふうなさまざまな状況も抱えていらっしゃる方を対象にしておりますので、そういった横の広がりと時間の縦の広がりというか、そういうふうな両方を見れるような看護師を養成するためには修士課程での教育が必要であろうと思っております。
○小松委員　
　一言つけ加えさせていただきますが、すごく漠然としてわかりにくいのでちょっと響いて来ないのですけど、私は、化学療法の領域で認定看護師も専門看護師も教育しておりましたけど、症状マネジメントに関する違いみたいなものは、専門看護師の場合はバリアンスをどれぐらい見れるか。どちらもエビデンスベーストでケアをすることを教育しますけれども、患者さんの治療のコンテニューとか、さまざまなものを入れ込んでバリアンスをかなり広く専門看護師の場合はできるかなと思っています。
○真田委員　
　それは、教育のどこが違うからでしょうか。
○小松委員　
　臨床判断について、医師との中でやりとりするということが、私はすごく大きなベースになるのではないかなと思っています。
○真田委員　
　看護学の基盤の意思決定をするということの基本ですか。
○小松委員　
　いや、臨床判断ですね。勿論、看護学としての意思決定もそうですが、患者さんをマネジメントしていくというところの部分の診断とか、検査の考え方とか、あとは、エビデンスベーストですから、ガイドラインをどういうふうに使いながらやっているかとか。
○真田委員　
　全く同感ですね。
○井上委員　
　星先生がずっと首をかしげておられるのが私は気になって、私の理解をちょっとお示ししたいと思うのですが。６～12ページまでの先ほど座長が説明してくださったように、アンダーラインの入っているところが今回例に出して説明してくださった医行為だと思うんですが、星先生は、ここが例えば指示されている軟膏の選択とか、塗布方法を時間を記入するかとか、そういうような医行為で並んでいる、あるいは６番の化学療法でいけば、血中濃度がどうとか、ワイセがどうだから隔離する、そういう一つひとつの医行為で記載されていたら、とても納得されたのではないかと思うんですが、専門看護師教育では、そういう一つひとつの医行為ではなくて、総合的な一連のものとして、処置とケアの融合という形で教えているので、ここの部分がわかりにくかったのではないかなと思うんですが、それでもまだわかりませんか。
○星委員　
　すみません。わかりません。正直申し上げて、次のを聞いて、また考えたいと思います。
○有賀座長　
　では、「老年領域の特定看護師（仮称）養成」について、小野先生、立川先生、草間先生、よろしくお願いします。
○小野参考人　
　大分県立看護科学大学の「老年領域の特定看護師（仮称）養成」について御説明をいたします。本学は、小児コースと老年コースの２つのコースを設けてありますが、本日は老年コースに絞って御説明をいたします。
　まず、養成経緯でありますが、目的としては、「地域住民に安全・安心な医療をタイムリーに提供することによって医療の供給の公平化を図る」ことをねらいにしてスタートいたしました。
　そのためには看護師の業務を拡大して、医師と連携をしながら医療を提供することで公平化が図れるのではないかと考えております。そのような看護師を養成するためには、高度な看護教育を行うことを目的にした大学院修士課程での教育がふさわしいと思い、平成20年に開講をいたしました。この開講に当たりましては、平成17年にプロジェクトチームを学内につくりまして、外部の資金等も獲得して、調査、または、研修等を積み重ねて今に至っております。
　３ページ以降は、本学の方で実施しましたニーズ調査の結果を掲載しております。今日はちょっとお時間がありませんので、詳細については、出典をごらんいただければと思いますが、３ページは大分県の住民の方に、診療看護師と書いてありますが、ニーズについて聞いたものであります。
　４ページはインターネット調査ですが、全国調査で、2,051人の方が答えてくださっている診療看護師の必要性ということでの調査であります。
　同じく、５ページ、インターネット調査であります。入院・通院経験ある・なし、いずれの方も「大いに必要である」「安心できる」もし診療看護師がいれば安心できるというような回答をいただいております。
　ページ６、７に関しては、医師に回答をいただいた調査結果であります。看護師の役割拡大に対する項目について、賛成か反対かということで御回答をいただいたものであります。本学がねらいとしております医行為等を挙げまして答えていただきました。ここに掲載してありますのは、高血圧患者さんのアセスメント、継続処方、７ページについてはドレッシング剤の処方、インフルエンザワクチンの投与についてです。７～８割のドレッシング剤、インフルエンザ等については、かなり高い割合で賛成という回答をいただいております。
　ここからは本学の目指す特定看護師はどういうものなのかということで説明したいと思います。８ページをごらんください。特定看護師の到達目標については、高血圧症、糖尿病、ＣＯＰＤなどの慢性疾患、また、発熱、咳、下痢など軽微な症状を持つ患者さんに対して包括的なアセスメント（初期の診察や一般的な検査を含みます）を実施できる。また、医療的な処置マネジメント。これは医療処置、また、必要な場合には、薬剤の選択、使用という能力を持つ看護師というふうに考えています。つまり、地域に暮らす方々の近くにいて、異常があるときに、いつでも継続して医療のサービスが提供できるプライマリーケアを提供できる看護職を育てたいと思っております。
　ページをめくっていただきまして、９～12ページは、老年領域の修得を目指す医行為について、対象別に４つに分けて掲載させていただいています。
　９ページマル１在宅患者さん等に関しては、終末期患者の疼痛緩和のための薬剤選択、また、褥瘡処置（外用薬やドレッシング剤の選択・使用、デブリードメント）を含んだ医行為の修得を目指しております。あとごらんください。
　10ページに関しては、在宅・老健施設等の急性症状と関節が痛いとか、発熱、疼痛といったような症状を持つ患者さんに対する医行為でございます。これに関しては、適切にアセスメントをし、そのために必要な臨床検査の施行・評価。例えばエコー心電図といったような対応を含んでおります。また、そういう症状を起こす方の薬剤の選択・使用等を考えております。
　11ページに来ていただきまして、次に慢性疾患患者さんに対してです。地域の方が、高血圧症、糖尿病、COPDの方が非常に多くいらっしゃるのですが、そういう方々に対して継続療法ができているのかどうかということで、包括的な健康アセスメントに必要な臨床検査の施行・評価、もしくは、必要な薬剤の選択・使用というような医行為を考えております。４つ目に、老健施設等においては、感染拡大という問題が非常に大きくございます。感染拡大防止のために、インフルエンザの予防接種、簡易キッドを用いた検査等を医行為として掲げてあります。
　ページをめくっていただきまして、特定看護師の導入によって期待される効果についてまとめました。もし導入されますと、患者さんに対しては患者のＱＯＬの向上、患者の満足度の向上があると思います。実質的に症状も早期改善、状態悪化の防止、術後の早期回復等でございます。下の「・」がありますけれども、具体的に在宅療養を継続できたり、褥瘡処置がすぐにできたりですとか、そういったことでこの満足度が上がるのではないかと考えております。
　14ページは、医療現場についてはどういう効果をもたらされるのかということでございます。これについては、医師は医師でなければできないことに専念できるのではないかということ。また、看護師のキャリアアップ。今、非常に中途退職者が多いのですけれども、看護師の魅力ある職の一つとしてこの特定看護師がなるのであれば、離職防止にもつながると思いますし、効率的なチーム医療の推進、効率的・効果的な医療サービス体制の確立がねらえると思っております。
　それで、具体的に本学の目指す老年領域の特定看護師が働く場でありますが、15ページに書いてありますように、一般病院の外来、老人保健施設、訪問看護ステーション、こういった領域での活動を想定しております。
　この特定看護師に必要とされる能力はどういった能力なのかということで、学内でもずっと検討をしてまいりまして、16ページに示してありますように、７つの能力が絶対に必要であると思っております。特に上から１つ目２つ目、包括的な健康アセスメント能力（簡単な検査等を含む）、また、医療的処置マネジメントの実践能力（簡単な薬剤の選択・使用）を含む。これについては非常に重要だと考えております。そして、そのために特に強化が必要、「３つのＰ」と書いてありますが、Physical Assessment　Pharmacology　Pathophysiologyといったような「３つのＰ」を強化することを中心的に教育として考えております。
　ページをめくっていただきまして、17ページです。大学院修士課程は２年間ございます。この「３つのＰ」を強化するためには、基礎的な解剖生理、病態、疾病学、そういった基本的な医学の知識を修めなければできないと思っております。ですので、基礎的な知識、それを臨床で活用できるまでの能力にするためには、この２年間は非常にタイトなスケジュールであります。そのため、本学の教育では、看護の視点、これは絶対になくしてはいけないのですけれども、看護の視点を確保しながら、医学教育を中心に展開していくというふうにカリキュラムを組んであります。
　そして、その看護の視点を確保しないといけないというところで、18ページの入学要件を設けております。入学要件としましては、５年以上の看護職としての臨床経験。そして、入学試験で総合問題、プラス看護に関する総合総合的な知識を試験に導入しています。それで、一定の看護のレベル、能力、実践力を担保した学生ということで教育を行っていっております。表にありますのは、平成20年度から開講しまして、入学生数であります。本学は長期履修制度を活用しておりますので、平成20年度生は３年で履修するということで、今２年ずつということで教育を行っております。
　19ページに行きまして、カリキュラムを45単位以上という内容が掲載してあります。これについては、必須科目31単位ですが、フィジカルアセスメント学特論から臨床薬理学特論、診察・診断学特論、病態機能学特論、これに関しては、どの特定看護師にも共通するコアの看護学と考えております。この知識、このコアの科目をきっちり教育した後に、下に書かれてあります老年疾病特論とか、老年薬理学演習とか、こういった科を積み上げて教育を行っていくというふうに段階的には考えております。そして、看護の科目についてはどうなのかということで、これについては選択科目というふうにしてあります。選択科目は８単位ですけれども、表にございますような、看護を中心とした科目を学生が自主的に選択して履修していくというようなことを進めております。また、看護研究は必須ということで展開しています。
　20ページには、カリキュラム進行表です。字がちょっと小さくて見づらくて申しわけないのですけれども、真ん中の共通科目には、先ほど言いましたコアの科目について１年次にきっちりと取る。そして、専門科目については２年次に履修をするというようなスケジュールを組んでおります。
　ページをめくっていただきまして、具体的なシラバスです。21～23ページにシラバスが掲載してあります。病態機能学特論。これは内容を見ていただければおわかりいただけると思いますが、担当講師は医師２名、大学教員２名ということで教えています。22ページは、診察診断学特論のシラバス。これは担当講師は、医師が９名ということでこの内容を教授してくれています。23ページは老年薬理学演習です。薬理学の演習スタイルで、医師１名、薬剤師２名ということで展開しています。
　24ページは、講義・演習・実習の流れであります。この図の一番下、底辺にあります講義ですが、ここで臨床推論のための知識・技術、先ほどの科目をきっちり押さえ、そして、治療に関する知識・技術を入れております。技術としては、局所麻酔、褥瘡デブリドメント、縫合、抜糸、胃ろうカテーテル交換、この技術を演習スタイル、実際に技術として取り込んでやっております。それを踏まえまして演習に行くのですけれども、これは模擬患者さんを用いて、実際に患者さんに御協力いただいたりですとか、モデル、人形を用いたシミュレーショントレーニングであります。高血圧・COPD・糖尿病の患者さんを想定して、その患者さんに対する問診・診断所見をとり、それから、何が起こっているのかという臨床推論に関する治療を考えるといったようなトレーニングをしていっております。そして、実際に患者さんへの実施ということで、実習に移るということで、当方では、外来・病棟・在宅、診療所が主なんですが、老人施設でも診療の実際を実習で展開しております。
　ページをめくっていただきまして、このような養成教育体制でございますが、講義・演習のための非常勤講師でありますが、先ほどのような科目に関して医師には合計46名入っていただいております。小児も含めた人数になっており、大変申しわけないのですけれども、こういった46名の医師が入っていただいております。また、実習については、実習施設の担当、１施設につき主指導医１名を主に担当していただきまして、それ以外にも多数の医師の方々に指導をしていただいているというところであります。
　26ページは、入学から修了までの段階的な評価ですけれども、評価しているのかという観点でまとめてあります。まず入学時には、先ほど御説明したような看護に関する基礎知識の試験をしています。各科目については必ず試験がございますので、単位取得について科目試験を行うのですけれども、それを終えて、実習に出る前に、実習前に能力確認試験を行います。筆記及び技術（OSCE）の試験を導入しております。そして、実習が修了しまして、最終的に修了時試験。これは筆記試験でございます。この試験を受けるということで、段階的に学生の能力を評価するということをやってまいります。
　27ページには、その実習前能力確認試験、具体的な内容を記してございます。実習では、医師に恐らく臨床研修医の内科研修に相当される能力が必要になるのではないかということで、この能力を確認するという意味で筆記試験。これは医師の国家試験問題を参考に作成して、80％以上が合格ということで、今年は５名受験、５名合格をしております。その後、OSCE試験、これは２症例で行っておりますけれども、問診から治療計画を立てるというところまでのシミュレーションを行っています。これも本年度実施しまして、５名受験したんですけれども、残念ながら１名不合格、４名合格ということで、合計４名の実習というところで今年は展開しております。
　28ページに、特定看護師の実習ということで、具体的に今現在どういったところで実習をしているかという場所であります。一般病院（８週間）、クリニック（３週間）、介護老人保健施設（３週間）ということでローテーションしながら実習を続けていっているところです。
　ページをめくっていただきまして、29ページ。この実習に関しては、本学が調査試行事業に４月に指定していただきました。それによって、この試行事業の中では、赤字で書いてございます「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか、不明確な行為の実習をして差し支えないということをイメージしてできました。これによって医師の方に非常に安心していただいて、安全対策もとっていただきながら、実習を進めています。
　続きまして、30ページです。具体的な実習の進め方でございますが、まず７月に実習指導者と打ち合わせ会を持ちまして、必ず施設長に出席していただいております。そして、学生１人には１教員を実習担当教員として配置をして、進捗状況の確認、実習指導ということでしております。３つ目に、実習の振り返りを定期的に持っておりまして、２週間に一度大学へ帰る日を設けて、そこで振り返りをさせて、不足の部分を補うということをしております。４つ目、実習評価でございますが、これは３つの評価をしておりまして。まず、実習担当医による評価、これは医行為に対する評価です。チェックシートを記載していただいております。それから、学生の自己評価表。担当教員がこれは医行為以外の特定看護師の能力というところでかなりいろいろな評価項目が出てまいりますので、それについての評価という３つの評価で総合的に判断するということで導入しております。
　31ページには、担当医に依頼しているチェックシートを一部抜粋して掲載してあります。非常に多くの医行為が掲載してあるのですけれども、自律的に実施できるようにすべき項目42項目、実施することが望ましい項目83項目を掲げて、それを14週間の実習でどれだけ実施できたか。また、そのように実施できるようなレベルがあると思いますので、そのレベルを判断できるように記入をし、指導の確認をしていただいているというところでございます。
　最後に、教育上工夫している点でございますが、本学は附属病院を持ちません。それで、講義・演習・実習を担当する医師との緊密な連携をとりながら、その例としては、プロトコールを一緒に検討しつくり上げる等の連携をとりながら進めているところでございます。また、医師が実際に講義等は病院等を使わせていただくということに加えまして、臨場感も醸成しております。また、課題研究担当教員とも密接な連携を図るということで、教育上工夫をしているという点でございます。
　以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
　先ほどのがんとは少し局面が違いますが、聞かせていただいて勉強をする立場からすると、似た部分もあるし、同じような議論で包括できそうな部分もありそうだとは思いますが、御質問はございますか。どうぞ。
○神野委員　
　ありがとうございます。基本的に、私、立ち位置としては、密かなＮPPA論者ですので、非常によくわかります。
　９枚目のスライドの修得を目指す医行為というところで、これはまさに老年領域のＮＰとして修得を目指す医行為というふうに読みかえたらいいのかなと思うのですけれども、特に10ページの対症療法のための薬剤の選択・使用の辺りが、おっしゃるように、プライマリーケア、あるいは施設などにおける医行為として、これは一歩踏み込んだものとして、明らかな新しい特定の医行為として明示されているというところは、これから賛否はいろいろあると思いますけれども、議論の俎上にのせていただいたのは私はすごくよかったかなと思います。この辺のところは、今後このワーキンググループで是非議論をしなければいけないところだなと思いました。
○有賀座長　
　座長なので勝手に先にしゃべってしまいます。32ページの「教育上工夫している点」の附属病院を持たないのは、そういう意味では地域で働くときの包括的な地域のドクターたちと上手に連携するというようなことがこの場で実はできている。包括的な指示は何なのかという話は結構ある意味神学論争的な話にならざるを得ないのですけれども、地域医療が一定の秩序のもとに行われるというふうなことを考えますと、先生のおっしゃっていることの意味がかなり深まるのではないかなと思う。僕はこの32ページから、今言った医行為の部分について思った次第です。
○神野委員　
　ありがとうございます。全くおっしゃるとおりで、実際に入学基準なども、実務経験を重視されている点なども評価したいなと思います。
○星委員　
　９～12ページは、うん、なるほどなという感じではあるのですけれども、ちょっと教えてほしいんです。20年の入学生がいるわけですから、カリキュラムというかシラバス、その他について大きな変更が先ほどの話で言うとないはずでありまして、同じ質問になりますけれども、この特定何とか（仮称）何とか何とか事業になったときに、「よっしゃ」というような声が29ページ辺りに書いてありますけれども、それで「よっしゃ」ということで加えた内容がどこなのかな。逆に言うと、20年度からある程度のことができる看護師さんを養成したいということで多分運営を始められたのだろうと思うのですけれども、その時点と今がどのぐらい違っているのかなというのが１つ知りたいことです。
　それと、先ほども似たような話がありました褥瘡云々の話ですが、褥瘡について今の看護協会のやっている認定看護師８か月か何かのやつですけれども、あの方々のプログラムといいますか、あれは幾つかの項目に特化しているわけですか。重なるのか、重ならないのか、どういうふうにしているのかなと、私らの中では。現実にうちの多くの認定看護師はかなりのことをやっていますので、相当のことをやっていますから、それを見ている限りにおいて、どう違うのかなというのはちょっと知りたいところなので。もし看護協会のやっている認定看護師のプログラムも知っている人で、こことの違いを明確に説明できる方がいらっしゃったら、バシッと説明をしていただくと非常に有り難いのですけど。ですから、まず１点目の話と２点目の話、２つ質問があるので。
○有賀座長　
　１点目は、述べてきたのでわかりますね。いかがですか。さっきの議論がありますので、質問者の意図はもうおわかりだと思いますので。
○小野参考人　
　調査試行事業が始まってからの違いということでよろしいでしょうか。
　当初、この医行為はやる必要があるということで、調査試行事業が始まる前から教育を行っております。講義、演習に関して、これだけのことができるように準備は努めてまいりました。ただ、実習で行うことがハードルになっていまして。実際に患者さんの前でこういった技術を行えるのかというところでは、この調査試行事業が始まってやっと実現したというところでございます。
　そういうお答えでよろしかったでしょうか。
○有賀座長　
　現場の気持ちの水準という意味ではそれが随分違っているということでいいのではないですかね。
○星委員　
　なるほど。
○有賀座長　
　さっきのスライドの９の褥瘡の処置の部分では、多分そんなにめちゃめちゃ違っているとは思いませんが、何かコメントはございませんか。草間先生いかがですか。
○草間参考人　
　多分、看護協会あるいはこれは真田先生がお答えするのが一番いいのではないかと思いますが、認定看護師と私どもでやっている老年の特定看護師（仮称）とどこが違うかということですけれども、褥瘡に対する処置に関してはそう違わないと思っていただいていいと思います。しかし、認定看護師の場合は、褥瘡に特化して、医行為というか、本日御説明させていただいているようなことができる教育をしているということです。今、私どもはどちらかというと地域で活躍できるということで、広い範囲をカバーできるように教育しています。在宅の患者さんですと、私どもは訪問看護の認定コースも持っておりまして、褥瘡の処置は大変困るというのをいつも訪問看護師さんから伺いますので、これが医師の包括指示のもとで連携を図りながらデブリードメントを実際にできるとかなりいいのではないかということを考えておりまして、今実習でもかなりデブリードメントをやらせていただいております。多分これからどのくらい実数を経験したかという実績が出てくると思いますけれども、かなり学生は経験しております。
○有賀座長　
　大分県の医療のさまざまな社会的な状況などを含まれた上での地域における実践ということになるのだと思うのですが、立川先生は実習病院ですよね。医師の包括的指示とかという、必ずまくら言葉が付くことになるのですが、そのようなことも含めて地域の状況を少し御説明いただくと有り難い。
○立川参考人　
　実習病院の代表ということでちょっとコメントさせていただこうと思います。
　このたびは調査試行事業に大分看護科学大学が指定されまして、診療の補助の範囲に含まれているかどうか不明確な行為の実習をして差し支えないということのお墨付きをいただきましたので、実際、私どもの病院、既に今１名の学生さんが先月４週間実習を終えまして、今２人目の学生さんが４週間の履修中ですけれども、９月に行われました学生さんは、かなりの踏み込んだ医行為ができております。先ほど草間学長がお話ししましたように、褥瘡のデブリードメント、そういったことも形成外科医と一緒に行っておりますし、手術室で形成外科医と一緒に縫合をするという機会も設けさせていただくこともできました。
　さらに、外来におきましては、今回、高血圧・糖尿病・COPD等の慢性疾患が中心になるわけですけれども、循環器科・呼吸器科、そういった外来におきましても、直接患者さんにお願いをして診察をさせていただき、その状況をアセスメントして、実際に今投与されている内服薬の継続投与が可能かどうかという判断をさせ、診察のときに患者さんが退室された後アドバイスをするというようなことで、そういった実習も行っています。ですから、これは実際は継続投与しているわけではございませんけれども、継続投与可能かどうかという判断もそこで行っていますので、これは新たな踏み込んだ医行為の一つだと考えておりますし、実際、そのほかの脈拍検査や胸部レントゲンの施行のオーダー、さらに、それを評価するというようなことも行っていますし、心臓のエコー、超音波、腹部のエコー、こういったものは患者さんにほとんど侵襲はございませんので、実際こういったエコーをオーダーするだけではなくて、実際施行して、その評価まで専門医と一緒に勉強していただくというようなことまでできております。さらには、初期診療においては、風邪、咳とか、腹痛とか、そういった患者さんが来ますけれども、そういった患者さんにどのようにアプローチしていくかということを含めて、初期診療のアセスメントを一緒に考えていただくというようなことも行い、さらに、次にどういう処置が必要かというような、ここに書いています包括的健康アセスメント、それから、医療的処置マネジメントというところを踏み込んで実際実習をさせていただいているというのが現状ということで報告をさせていただきたいと思います。
○前原委員　
　黙っていましたけれども、私が感じたことは、チーム医療推進のための看護業務ワーキングということと、チーム医療をやろうといったところの背景は皆さん御理解の上で、必要だということで動いているのだろうと思いますけれども、今回の大分と大阪のところの領域は違うのですけれども、１つ私が感じることは、大分の場合は、医学教育ということに関して、医学モデルということに関して重点を置いていらっしゃる。そして、先ほどの大阪の場合には、がん医療、がん看護ということでありますが、ですから、ＣＮＳのちょっとした延長ではないかという疑念が星先生からもありましたけれども、その辺のところは大事なところで、私の考えからすると、特定看護師の創設で、その先はどうなるかわかりませんけれども、新しい職種というか、レベルの高い一つのものをつくりたいと、それが必要とされているだろうとしたときには、そのハードルは高くしておいた方がいい。この参考資料１－１、１－２がありますけれども、32の課程のところでいろいろありますけれども、その単位数のカリキュラムの時間数とか実習の時間とかというのがまちまちでございまして。ここへ出てきたのはチャンピオン係数が２で出てきたのだろうと僕は思いますけれども、それ以外のところをきめ細かく見て、このコースをやったから全部特定看護師になれるんだということではなくて、ハードルを高くして、レベルの高い、新しいと言うと、また星先生から怒られるかもしれませんけれども、そういう業務の人が今としては必要だと。それは地域の医療でも、老年のところでも、小児でも、それから、終日期でも、そういう人がないといくら医師を増やしても、看護師さんをどんどん増やしても、そのレベルの橋渡しする人が今必要な時期に来ているのではないかというふうな印象を受けました。
　以上です。
○有賀座長　
　それはチーム医療の歴史的必然性という話で、少し別のところで既に出てきたような気もしますが。
○真田委員　
　お話を戻すようで、星先生のお答えをいたします。どこが違うのか。
　草間先生がおっしゃったように、褥瘡管理に関してはほとんど同じだと思います。ただ、今のＷＣＥ領域の認定看護師が慢性創傷全般をやります。ですから、褥瘡はその中の一部であって、日常生活を支援するために患者さんが歩けない足潰瘍、それから、排泄で困るストーマケアの術前から術後、それから、ＳＳＩの感染傷などのような慢性創傷一般、それを全体的に横軸でケアをするというのが大きな違いだということを御説明したいと思います。
　それと、疑問に思ったことなんですが、どうして褥瘡の「褥」をわざと平仮名で書かれるのですか。それとか、何かこだわりがおありですか。字が難しいからですか。
○草間参考人　
　すみません。ワープロを打つときに、字がたまたま出て来なかったものですから、待ち切れなくて、多分一生懸命探せば出てきたのだろうと思うのですけれども。
○真田委員　
　すみません。何か深い意味がおありかなと思ったものですから。
○有賀座長　
　今、やめろとばかりに電気が消えましたけれども、議題が１個残っていますので、15分ぐらい延ばさせてください。
　どうぞ。
○川上委員　
　臨床薬理特論で、主にどういった内容を教育されているか教えてください。
○草間参考人　
　これは大分大学の医学部の臨床薬理の先生にお願いしまして。大分大学では、P-drugと言って、それぞれの症例に応じて。特に応用の方でいいですね。
○川上委員　
　P-drugは老年薬理学演習の方にあると思うので、そのP-drugの話ではなくて、臨床薬理学特論の科目の中身をお願いします。
○有賀座長　
　必須の２コマですね。
○川上委員　
　ええ、必須の２コマの分すべてをご説明いただかなくても、ポイントだけで結構ですので、どこに重きを置かれているかとか。
○草間参考人　
　今までの看護学教育の中では、本当に医学の基本的なことしかやっておりませんので、まずベースで、薬物動態とか、あるいはその患者さんによる違いとか、そういったことを授業で行ったあと、演習でP-drugと個人毎の処方についてやるという形です。医学部の薬理等でやっている講義の縮小版みたいな形でやっていただいているということです。したがいまして、薬剤師の先生と医師の臨床薬理の先生と２人にお願いしまして、やらせていただいています。だから、本当に今の看護教育の中では、薬理の教育はほとんどやられていないので、本当に基本的な状態からやらせていただいているところです。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。
　前半のがんの方で、結構いろいろな議論ができましたので、こちらの老年については、それらを踏まえてプラスアルファというようなことになっているようでもあります。けれども、最初の神野先生の御質問にあったように、地域医療そのものの景色も含めて勉強ができたと思います。
　最初に申し上げましたように、当面の検討の進め方のところで、また、あのときのあれはどうだったかみたいな話に多分なると思いますので、この部分、資料４をとりあえず事務局から御説明を賜って、ここはこうじゃないの、というようなことがあれば、少し議論していただくというようなことで終わりにしたいと思います。進めてください。
○田母神就業支援専門官 　
　それでは、「当面の検討の進め方（案）」でございます。時間が限られておりますので、前回のワーキンググループでの御指摘を踏まえた修正部分について御説明させていただきます。２ページでございます。
　３番の「他職種との連携に関する検討」でございます。１つ目の○の文末に【参考】とございます。
　４ページをごらんいただきたいと存じます。４ページ【参考】としまして、例えば、他職種への業務実施の依頼等、他職種によって実施される業務に対する看護師の関わりに関する調査項目として項目を挙げさせていただいております。
　２ページにお戻りいただきたいと思います。２ページの３の２つ目の○でございます。２つ目の○で、「チーム医療推進会議」及び「チーム医療推進方策検討ＷＧ」との関係に関する御指摘につきまして、「「チーム医療推進会議」及び「チーム医療推進方策検討ＷＧ」と連携しながら、看護師と他職種との連携の在り方として検討することとする。」という文章にしております。
　３ページをごらんいただきたいと思います。３ページの５番「その他」でございます。現在、主として看護師が実施している業務のうち、他の医療関係職種や医療関係職種でなくても実施できる業務についての検討ということで、○の３つ目でございますけれども、こちらにつきましても、御指摘を踏まえまして、今後、「チーム医療推進会議」及び「チーム医療推進方策検討ＷＧ」と連携しながら、看護師と他職種の役割分担・連携を推進する方策について検討することとするという文章にしております。
　内容については以上でございます。
○有賀座長　
　本ワーキングは、看護業務の検討ワーキンググループということになりますので、その部分については、先回の事務局からのたたき台をベースにした文面だということで、そこら辺は少しはしょって御説明を賜ったところです。業務範囲の検討という２ページの上にあります２ですね。その中で、「『診療の補助』に含まれる」旨を明確化するよう検討を進めることとする。という３つ目の○の一番最後の文章がありますけれども、できれば、神野先生の話ではありませんが、このくらいだったら現場でばんばんやってもらってもいいのではないかというようなことと。それから、さっき前原先生がおっしゃったように、相当程度に厳しいハードルのもとに厳しいことに踏み込んでいただきたいというふうなことと。それから、多分その中段のような、松竹梅と言うのか、ＡＢＣと言うのか知りませんが、そのようなことで多分３通りぐらいに分類されるのではないかなと想像します。
　今、他職種との連携に関する検討というようなところに事務局は少し的を絞って御説明をいただきましたけれども、がんの看護領域も老年領域もそうですけれども、別に看護師さんだけが独立事象で存在しているわけではなくて、有機的に他職種とやり合っているということはもう現場にいる人はみんなわかっているのですね。それを文字にして説明しようとするところに、現場育ちの人たちの文章力の問題があって、発言の言葉の選び方もあるのでしょうが、少し話が錯綜するかもしれない。ということで事務局は助けてくださっていると、こういうふうな理解だと思います。
　ここら辺で、何かそのほかにありますか。
○星委員　
　２点。１つは、１ページの一番下から２行目のところに、「学会や」と書かれていて、関係職能団体には質問票を出されたようですけれども、「学会や」というところはどうなっているのかというのは、今現状どうなっているか聞きたいのと。
　前回、前原委員からもお話がありましたが、日本医師会が、聞くところによりますと、特に中小病院の非常に高い回収率でもって同じデータを集めたことについて、これをどう使うかというのは、どこから出てくるかも今はちょっとわかりませんけれども、という情報がありますので、このデータは必ずしも十分ではないのではないかという意味で言うと、そういった補完的なデータも活用できる余地を残していただかないと。つまり、これで（案）が取れると、そういうものが入ってくる余地をなくしますので、そういう不十分な点があるので、補完的なデータも参考にするんだという一文を加えていただければ、今後の議論の可能性が広がるのかなというふうに思いますが、いかがでしょうか。
○有賀座長　
　２つのうちの１つは、前原先生のところだったような気がします。学会などに意見をお聞きしましょうねという話は、たしか、前のときにそんなような。
○前原委員　
　ええ、聞き取り調査の班会議で始めておりまして、その回収が11月２日ぐらいに戻ってくると思いますので、それは、また、班会議を通じて、その後、ワーキングに御報告をさせていただきたいと思っております。
　先ほど、私は、看護師の業務の実態調査と業務拡大ということで203項目でやらさせていただきましたけれども、最後の４ページの他職種とのかかわりというところで、いろいろこういう質問の内容がよくないというような御非難を浴びて、リハビリテーションの必要性の判断、依頼は看護師さんがやるのかと。看護師さんがやったら、理学療法士の人はどうなんだと。チームのリーダーは医師であってほしいとか、いろいろな意見がありますけれども、私たちが考えたのは、業務拡大をするに当たって、何も看護師さんにこれを全部やってもらおうというのではなくて、この業務拡大をするに当たってのいろいろな質問事項を考えて少し大きくなったことに関しては、少し配慮が足りなかったかなというふうに、それは勿論薬剤師会の方も、川上先生がおっしゃったとおり、処方ということではなくて、調剤済の薬ということで、その選択とか使用に関してありましたので、そのことに関してはちょっとお詫びをしたいと思っております。
　それから、私見を述べてあれですけれども、新しい職種ということに関して言うと、医師と看護師の間の特定看護師という創設ですけれども、そのことに関してはちょっとクェスチョンですけれども、NPPAという言葉も御法度なんでしょうけれども、神野先生がおっしゃいましたので、NPPAのことに関して言いますと、これに入る人たちは、何も看護師さんだけでなくても、医療関係者の他職種の方も入れるというようなことは十分考えられるであろうというふうに私見としては思っております。
　以上、お詫びと考えを述べさせていただきました。
○有賀座長　
　前原先生はお詫びと言っておられますけれども、これらのターミノロジーでそれだけが独立して存在しているというわけではなくて、包括的な指示とか、チーム医療だとか、場合によっては病棟の景色を浮かべながら理解するわけで、このことだけでもって食いつくという話はある意味フェアではありません。ですから謝る必要は私はないと思うのですが、謝りたければ幾ら謝っても構いませんが。強いて言えば、「あらかじめ決められた」というふうなまくら言葉さえ付けておけば、本件については評価できるのではないかというのが僕の意見です。私見ですというよりは、もうちょっと座長としての意見です。
　それから、星先生が日本医師会の件を言及されましたけれども、たしかこのワーキンググループの親の会の「チーム医療推進会議」には、日本医師会の代表の方かどうかわかりませんけれども、日本医師会としてのどなたかが出ておられますね。ですから、話の筋としては、その委員が背負っている団体のお考えの一端としてそこで出していただくというふうなことが論理的には筋だと私は思います。ここでとやかく言うのは、だったら、医師会以外の病院関係の会はどうするんだとかという話が出てきて話がこんがらかりますので。
○星委員　
　私が申し上げたいのは、筋をもって、それにしてもかなり大々的にやられた調査で、同じ調査法を使っているという意味において、それを参考にできるという余地を、今後の進め方の中に、皆さんの共通理解として、つまり、我々がここに出せというような話ではない、親の会からこれも検討しろよと言って下りてきたときには、それを題材の１つとして取り上げることが可能なようにしておいてくださいというレベルです。
○有賀座長　
　わかりました。僕らの頭のやわらかさを求めていると、こういう話でいいですね。
○村田医事課長　
　今、座長からお話があったとおりでございまして、日本医師会で調査をされていて、近々調査結果をおまとめになって公表されるということでございますので、私どもの方も、医師会に「まとまりましたら、是非データの御提供をいただければ」ということでお願いをいたしております。また、データのその取り扱いについては、今、座長のお話がございましたけれども、「チーム医療推進会議」の方で御披露いただくのかなと思っておりますけれども、いずれにしても、医師会とお話をして、できるだけデータをちょうだいし、参考にさせていただくようにいたしたいと思います。
○有賀座長　
　先ほど来出ていましたし、老年領域のときに出てきましたが、地域医療というようなことで言うと、医師会の先生方も地域医療を担っていただいていますので、その中で、みんなでどうやってスクラムを組むかという話になっていくと思いますから、そういう意味では上から下りてきたとしても、是非参考にしたいというようなことでいいのではないかなとは思います。
○川上委員　
　時間がないのでポイントだけ申します。
　１ページ「検討の前提」のところですけれども、今までの会議でも何度も出てきていますが、「数値だけで議論せずに、現状も踏まえて」ということが共通のコンセンサスであると思いますので、できれば、最後の○の文章の中に「数値だけで議論をしない」というようなフレーズを入れていただけると、「当面の検討の進め方」としてバランスが良いかと思います。
　それから、「他の職種との関わり」のところで、基本的には「処方して調剤された薬を看護師は扱う」ということは皆さん共通の理解ですけれども、実際には「薬剤の選択・使用」と言うものの、今日のヒアリングでもあったように「処方」という言葉が多く使われていますので、最後の４ページの項目には、「薬剤の選択・使用」も入れ込んで、是非これをディスカッションをしていただきたいと思います。ディスカッションをすること自体は、決して後ろ向きな行為ではないので、是非、御議論をお願いいたします。
○有賀座長　
　議論をすることは全くやぶさかではない。ただ、今言ったみたいに「処方」という言葉が飛んできたのは、これは基本的な僕らのこの考え方でやっていこうとするときのルールからするとルール違反というか、作法から外れているというふうなことになり得るというようなことがわかった上で御発表いただければよかったのかなとは私も思います。ここのところは、いずれ報告をまとめていく段階で、また、比較的ぎりぎりした議論をもう一回しなくてはいけないかなとは思います。
　ほかによろしいですか。せっかく遠くから見えた先生方におかれましても、せっかくなので、何か言っておきたいというのはありませんか。先進的なことを一生懸命やっておられる方たちには、それなりのパトスとなる部分がきっとあると思いますし、それはここでの議論を進めていく上で、決して負の格差になるとは私は思いませんので、もしできれば御意見を聞かせていただいて終わりにしたいと思います。
○草間参考人　
　では、九州の遠くから出てまいりましたので、一言。先ほど発表させていただきましたように、私どもは平成20年から特定看護師（仮称）という形で、特定看護師という名称は今年の３月からなんですけれども、してまいりまして、３年たちまして、来年いよいよその学生が外に出ることになるわけです。こういった検討会なり、ワーキンググループ等を通しまして、できるだけ国民の目線に立っていいチーム医療が提供できるためには、今、看護教育が大変高度化しておりますので、そういった看護職の立場だけから言わせていただきますと、是非、そういった看護職の高度化した教育を社会に還元していくのも、財政危機の状態にある日本においては大変重要なことではないかと思いますので、先生方に、特定看護師（仮称）の仮称が取れるかどうかわかりませんけれども、是非、前向きにこういった看護職の高等教育を社会に還元するという意味でも、前向きに検討をしていただけることを期待しておりますので、よろしくお願いいたします。
○有賀座長　
　大阪はいかがですか。
○高見沢参考人　
　今回の事業の準備をいたしまして、痛切に感じたことなんですけれども、本学では、専門看護師の育成をこれまで行ってきました。特定看護師に移行していくからといって、看護師自身の職務内容というか、看護師の専門性を失ってはいけないと思っているのです。ですので、看護師の専門性を残した上で、さらに、看護師がやる方が望ましい行為を加えていけるように御検討をいただきたいと思っております。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。
　では、15分と言ったのが20分になってしまってごめんなさい。これで終わりにしたいと思います。ありがとうございました。