2010年9月6日　第６８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

１０／９／６　第６８回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

社会保障審議会　第６８回介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２２年９月６日（月）午後１時００分から午後３時００分ま
で
　　全社協・灘尾ホール
２　出席委員：池田、石川（榎本参考人）、井部、大森、勝田、川合、神田（纐纈参考人）、木村、久保田（藤原参考人）、高智、木間、小林、齊藤、篠原、武久、田中（滋）、田中（雅）、池主、中田、馬袋（佐藤参考人）、三上、村川


○宇都宮老人保健課長　それでは、定刻になりましたので、第68回社会保障審議会介護給付費分科会を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況ですが、大島委員、藤原委員、矢田委員から、御欠席の連絡をいただいております。また、本日は、神田委員にかわり纐纈参考人が、久保田委員にかわり藤原参考人が出席されております。よって、22名の委員に御出席いただいておりますので、定足数である過半数に達し、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告させていただきます。
　また、本日は、社会・援護局より、三石保護課長に御参加いただいておりますので、事務局より紹介させていただきます。
○三石社会・援護局保護課長　三石でございます。よろしくお願いいたします。
○宇都宮老人保健課長　なお、三石課長におきましては、公務のため14時に退出する予定でございますので、よろしくお願いいたします。
　では、以後の進行は大森分科会長にお願いいたします。
○大森分科会長　毎日暑くて、ちょっと僕弱り始めているのですけど、皆さん方お顔を見ると、みんなお元気で、介護給付費分科会は全員元気で議論するということではないかと思っています。よろしくお願いいたします。
　本日３回目でございまして、後でお諮り申し上げますけれども、もう一度ぐらいやらないとまとまりにくいかなと思っていますので、もう一回予定させていただくようなことになると思います。
　本日は、その前に議論をいたしまして、前回ヒアリングで、ヒアリングにおいでくださった方々に、皆さん方から御質問がございまして、その中にはあるお立場、御意見などが反映してございました。終わりがけに、一応ニュートラルな形でこういうことが論点になるのではないかというペーパーをお渡ししてございますけれども、その後、そのペーパーなどを下敷きにしながら、前回の御議論などを含めまして、事務方に、本日御検討いただく論点というか内容について少しまとめて提出していただくように私からお願いしてございまして、それが皆様方のお手元にございます。実は、お三人から、本日の議題に即して御質問がございますので、私といたしましては、前回配付資料のうち、文章を若干訂正していただいたところもございますので、それをまず御紹介していただいた後、本日お配りしてございます「今後の一部ユニット型施設の取扱い等について」という文書について一応事務方から説明していただきまして、その後、御質問が出ている３人から、その趣旨などを述べていただいて、オープンな議論をさせていただくと、そういう手順にいたしたいと思いますけど、そういう計らいでよろしゅうございましょうか。多分、皆さんが御発言したいと思っていますので、全員御発言していただいて結構だと思っています。したがって、今日は特段にとりまとめいたしませんけれども、大筋として、これならばまとまりそうだということを私どもの方では考えさせていただきたい、そういうふうに思っていますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、まず、前回の宿題について、事務方からお願いしましょうか。
○水津高齢者支援課長　お手元に「一部ユニット型施設について（前回資料関係）」がございます。
　変更をいたしましたのは３ページでございます。
　前回、中田委員から、こちらについて、?@の部分ですが、ユニットケアと従来型について、その形式的な比較をし過ぎているのではないかと、そういうお話がございました。今回の資料では、?@の部分につきましては、ユニット型と従来型を比較するのではなくて、ユニットケアの特徴と、ユニットケアの部分だけを書かせていただいております。差異につきましては、上の方の表ないしはグラフにあります報酬の差異、それから、?Aの人員配置の差異、こちらで差異は書いてあると。これをもって十分としたらどうかということで、こういう訂正をしております。
　変更点は、以上でございます。
○大森分科会長　それでは、恐縮ですけど、よろしゅうございましょうか。また、多分議論が出ると思いますので。
　それでは、今日お手元に配付させていただきました「取扱い等について」の説明をしてください。
○水津高齢者支援課長　それでは、１ページから順次説明させていただきます。
　まず１ページに「今後のユニット型施設に係る方針について」ということで、今、分科会長からお話がございましたように、第２回のヒアリングでの御発言も踏まえまして、分科会長の指示で大きな方向性をまず整理をしております。分科会として御議論をいただく上でのたたき台材料でございます。
　最初の○ですが、「ユニット型施設の整備推進の方針は今後も堅持する」ということでございます。こちらは、国の現在の方針・原則には変わりなしということで、勿論、確認的にこういうことを書かせていただいているわけでございます。
　それから、２つ目の○ですが、「併せてユニット型施設の整備推進方策を強化」ということでございます。国の方針なり考え方は堅持しつつも、具体的な手立てとして何らかの方策を強化していくべきではないかということが、基本的な考え方の２つ目として整理をしております。
　それから、３つ目でございますが、今回議論されております一部ユニット型施設につきましては、規定を整理・明確化していくべきではないかということで整理をしております。前回のヒアリングでも、多くの公共団体から、現場が混乱していると、そういうお話がございましたので、混乱を生じないように、整理・明確化をしていくべきではないかということでございます。
　２ページでございます。その「規定の整理・明確化」でございます。こちらにつきましては、基本的な考え方として、一部ユニット型施設を廃止して、したがって、その合築について特養を指定する際には、個室ユニット部分は個室ユニットとしての指定、従来型については従来型の指定、これを別々に行うという考え方にしております。最初の５行に、どうしてそういう考え方をするかという点について書いております。個室ユニット型が導入された当時の考え方、また、現在でも、基準の通知として書かれておりますが、ユニットケアは、居宅に近い居住環境の中で、居宅における生活に近い日常の生活の中でケアを行う。すなわち、生活単位と介護単位を一致させたケアを行う。これを特徴としている。こういう特徴があるわけでございますので、従来型とはそもそも別施設として指定を行うという考え方をとったらどうかという案でございます。
　その上で具体的な手順が書いてございます。まず、基準省令におきまして一部ユニット型施設は現在設けられておりますが、これは、こういう類型は廃止をするということでございます。廃止のプロセス、経過措置については次ページで御説明をいたします。
　２つ目の○ですが、廃止をすることによりまして、従来型とユニット型の合築によりまして、建築上は勿論合築ですが、施設としては別施設として指定をされるということでございます。公共団体の判断でどうしても多床室が必要という場合にも、当然、別施設として指定を行っていただくと。それによりまして、施設の介護職員につきましては、当然、別の事業所の施設ということになりますので、その職員による介護も別々に行われることになると、これが基本的な考え方でございます。
　３つ目の○が人員配置についてでございます。介護職員以外の職員、すなわち、施設長、医師、生活相談員、介護支援専門員、看護職員、栄養士、機能訓練指導員、調理員及び事務員につきましては、入所の処遇に支障がない場合、兼務を認めることとするということでございます。
　それから、次の○は、施設の設備についての併用のルールでございます。居室、共同生活室、洗面設備、便所を覗きまして、入所者へのサービス提供に支障がない限り、そういう場合には併用を認めるとするということでございます。
　それから、次の点ですが、そもそも今回混乱をした原因の大きなものとして、解釈通知によっているという御意見も前回のヒアリングで少なからず出ておりました。したがいまして、こういうような上記の点につきましては、すべて省令で明記をするということでございます。ちなみに、ここで書いておりませんが、現在、国会で継続審議中の「地域主権改革」一括法案が成立いたしますと、以上の点、省令を明記した場合に、人員配置については従うべき基準、それ以外につきましては、参酌すべき基準となりまして、それぞれそういう位置づけで各公共団体が条例で定めることになります。
　それから、最後の点ですが、介護老人保健施設等。「等」といいますのは、介護療養型病床でございます。そちらにつきましては、若干の配慮をする必要があるのではないかと。どういう配慮かにつきましては、また、御議論を踏まえて、少しもんでいかなければいけないと思っております。
　それから、次ページは経過措置でございます。どういう形で一部ユニット型がなくなっていくかというイメージでございます。何年何月と書いておりますが、御議論をいただきまして、その御議論に沿って基準省令の案をつくり、分科会に諮問をして答申をいただくわけですが、大体のイメージとして、この11月か12月に省令が改正されて、来年の３月末あるいは４月から新しいルールに移行すると、そういうイメージで現時点では書いております。
　中ほどの平成15年４月１日以降に開設された合築施設を最初にごらんいただきたいと思います。こちらはいわゆる前回のヒアリングでも意見陳述がありました幾つかの公共団体で、新設で合築をしたと。その場合に国の解釈通知と異なる形でユニット部分についてユニットの報酬を払っていたと、こういう場合でございます。こちらにつきましては、考え方として赤い矢印が書いてございますが、23年３月末、来年の３月末までに新しい基準に基づいて、従来型とユニット型部分を別々の指定として、指定をし直すと、こういうふうにしていただいたらどうかということです。その後、23年４月以降、別々の指定になれば、そういうことが行われた施設についてだけユニット型の報酬を支払う。すなわち、指定をきちんとやり直してくれなければ、ユニット型の報酬は支払われないと、こういう整理をしようとするという案でございます。
　上に行っていただきますと、平成15年４月１日までに開設された合築施設は、国の解釈通知に沿う形で、もともと多床室があったわけですが、そこに改築等をしてユニット部分が付加されて合築になってきたと、こういう場合が典型的な例になります。こちらにつきましては、特養の指定の方針が６年ごとにございますので、来年の４月以降、６年ごとの更新があるときに指定をし直していくということで案をつくっております。
　それから、一番下でございますが、新しく今後整備するものにつきましては、省令の改正後の開設のときから別々に指定をしていったらどうかということでございます。
　４ページにまいります。「ユニット型施設の整備推進方策の強化」でございます。
　最初に、「（１）施設整備に係る助成について」が書いてございます。実は、この点については、前回のヒアリングで明確な意見陳述等はございませんでした。むしろ、池田参考人あるいはイノウエ参考人の方から、面積を引き下げたことによってどの程度の効果があるかと、こういう御意見があったかと思いますが、（参考）にございますように、厚生労働省の来年度予算の概算要求におきまして、既存の従来型特養ホームについて、その改修についての予算要求をしております。政策コンテクストがある特別枠での要求になりますが、例えば多床室から個室ユニットに改修をする場合に、単価を現行100万円を200万円にアップしようと、そういうようなある意味思い切った要求をしております。こういうことも踏まえて、○にございますように、施設整備に係る助成をユニット型個室に重点化していく、こういう方向で国としても政策を踏み出す必要があるのではないかということで書いております。
　それから、（２）でございますが、こちらの前回のヒアリングでも多くの意見陳述がございました低所得者対策でございます。現在、介護保険部会で、低所得者の居住費負担の軽減策については、補足給付の在り方を中心に議論をしていただいております。公費にするのか、あるいは保険給付にするのか、いろいろ議論がこれからもあると思いますが、いずれにしても、低所得者のユニット型施設の利用対策については、公平性を踏まえながら来年度の分科会で検討することが必要であるということで書いております。
　（３）は、先ほどと同様、老健等について配慮をする必要があるということでございます。
　それから、５ページにまいります。
　新しいルールの方向づけを行うことと、それから、国の方針あるいは考え方に加えて、具体的な方策を進めていくと。そのへんについて検証をしていく必要があろうということを書いております。特にユニット化推進方策の強化、こちらについては、制度改正なり、予算なり、介護報酬なり、いろいろな手立てが必要になります。したがいまして、そういうものの進捗状況を踏まえた上で先ほどの一部ユニット型を廃止し、別々の施設として指定をする。それによる施設整備への影響・状況を分科会として改めて検証をする必要があろうということを書いております。ここも１行目に「施策の進捗状況等」とございますが、「等」は、「地域主権改革」一括法の施行による影響、これが大きなものとしてあろうかと思います。
　それから、「また」以下ですが、こういった施設整備の状況の検証を踏まえまして、施設類型の一層の明確化。例えば、今現在はまだ現行の省令基準では、多床室、従来型が一般則、それから、個室ユニットが特別則という位置づけとなっております。こういった位置づけをどうするのかというようなこと。それから、整備目標、目標年次もだんだん近づいてまいります。人員配置、現在は多床室、従来型、個室ユニット問わず、最低基準は３対１でございます。それから、ユニットの定員数、これは前回のヒアリングでも出ておったかと思いますが、ルール上は、省令の基準上は、おおむね10人以下となっておりますが、実際上は、かなり厳格に10人ということになっているのではないかといった御指摘もありました。例示でございますが、こういう諸々の点につきまして、分科会で検討をしていく必要があるのではないかということでございます。
　最後に、報酬の返還でございます。前回のヒアリングでも、東京、神奈川、埼玉、あるいは、香川からは、返還の必要がないのではないか、返還なしという方向で分科会でも御理解いただきたいと、そういうようなお話がありましたし、池田参考人からは一旦は返還すべきではないかと、こういった御意見があったかと思います。これについては、ちょっと読み上げさせていただきます。最初の○です。
○　介護報酬については、解釈通知に基づき介護報酬を支払うことは適切である。
　　しかしながら、今回の一部ユニット型施設については、
　?@　解釈通知について、国と地方の意思疎通が不足したことにより、現場に混乱をもたらしてきた経緯　　がある
　?A　介護報酬は介護に要する費用の額を勘案して設定しているものであり、実態として個室ユニットケ　　アが行われ、個室ユニットケアの介護報酬が支払われている場合がある
　という事情を十分に踏まえた対応を行う必要がある。
　２つ目の○です。
○　したがって、一部ユニット型施設の介護報酬の返還については、まず、指定権者である都道府県等、　保険者である市町村、施設において、個室ユニットケアが行われているかの確認を行うこととする。
　最後の○です。
○　その上で、ユニット部分について個室ユニットケアがなされていることを前提に、地域の実情、利用　者への影響などを含め、三者で相談することとし、その結果によっては、介護報酬の返還を求めないと　いう判断も可能とする。
　以上、本日の議論の材料、たたき台としての資料の説明でございます。
○大森分科会長　「方針について」と、（案）とも何とも書いてありませんけど、まだ、これはたたき台の趣旨でございますので、そういうふうに御理解いただければと思っています。
　それでは、これから検討に入りますけど、本日はお三人と、それから、勝田さんから意見書が出ていまして。勝田さんの御意見は、今日の議論とは直接関係ございませんけど、先回も出ていますので、皆さん方、せっかく出ている文書でございますので、熟読していただければと思っています。
　それでは、本日、３人から意見が出ていますので、あいうえお順で、川合さん、齊藤さん、田中滋さんのこの順序で、まず最初に御発言をいただくというふうにいたします。
　それでは、川合さんからお願いします。
○川合委員　ありがとうございます。
　本当に私の資料はわかりやすい質問というよりもお願いといいますか、主張といいますか、そういうものを２項目。これは、我々の施設のヒアリングのときにも申されましたことです。その抜粋もあります。また、今日の資料の２ページの○の６、４ページの（３）、あるいは、後ほどおっしゃいますでしょう田中教授からの３番目の項目のところに、我々が今まで主張してきたことをきちっと書いていただいておりますので、屋上屋を架すようでありますけれども、文書を提出させていただきました。
　１つ目の四角に書いてございますのは、「老人保健施設の混合型施設に対する評価は、ユニットケアへの取り組み、ケアの質の向上を目指したものとして積極的に評価すべきである。」これは話せば長くなりますけれども、はしょって言いますと、ハードとしての個室と多床室と、それと、ソフトとしての個、インディヴィジュアルな対応に対するものとは我々は違うと考えております。そういうところで、今回の議論は、それがニアリーイコールといいますか、ほとんどイコールで議論されているところに若干私ども心のざらつき感を感じます。我々はあくまでもハードも当然整備の方向で行きますけれども、現実に即した整備の仕方。それと、ソフトとしては自負を持っておりますので、自信を持って個別対応をしているつもりであります。
　２つ目の四角は、住まいの機能である特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）については全室個室推進のながれがあることは理解いたします。しかし、老人保健施設については在宅復帰施設という役割から、前回あるいは前々回、私、平成12年前後からの全労健内部での経緯をお話しさせていただきましたけれども、必ずしも全室個室ユニットの必要性はないのではないかと思っております。いろいろな対応の方法を我々がチャレンジしているというふうに御理解をいただければと思います。
　私の方からは以上であります。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　齊藤さんからお願いいたします。
○齊藤委員　ありがとうございます。
　先ほど、事務局から御説明をいただいたわけでありますが、私、大変大きな立場から御判断をいただいて、わかりやすい御提案をいただいたということで、まず御礼を申し上げたいと思います。
　前回、ヒアリングを関係者の皆様からお伺いいたしました。時間がなくて質問ができませんでしたので、特に、一部多床室を望んでおられる自治体に直接電話をさせていただきまして、いろいろお尋ねをさせていただきました。そのことを踏まえまして、質問と意見を申し上げたいと思います。ペーパーが入っているかと思いますので、ごらんいただきたいと思います。
　私がヒアリング等々を通じて感じましたことは、どなたも個室化に否定的ではないということであります。既に、ついの住みかである特別養護老人ホームの個室化については、この方向性を巡る議論は必要のない段階に至っていると私も思います。しかし、私は国の姿勢には不明な点がございます。これまでも従来型特養を整備してきたわけであります。また、個室ユニットの整備、特に利用者の選択の幅を広げるという目的で行われてきたと考えておりますので、そういう意味からいたしますと、２つの基本がある。これが今日の混乱を招いている一つの要因だと思います。これは利用者とか、自治体というものが、そこがよくわからない中での議論ではないかなと思っております。そういう意味では、自治体において、個室か多床室どちらを望むという利用者の声をアンケートとしてとりますと、やはり多床室を望む利用者の声が多いわけでありますし、理想と現実のはざまで利用者とか自治体は悩んでいるというのが現状ではないかと思います。
　そこで、国の姿勢について改めてお伺いをいたします。まだ、現在、多床室相当期間残っているわけでありますし、国は、従来型特養はいろいろな方々がおっしゃられるいわばマイナスのことが非常に問題として根深いことを抱えている、特に人権が尊重されていない施設という認識がおありなのかどうか。これは今日は事務局だけではなくて、私は大臣を含めた政務三役に直接お尋ねをしたいというふうな気持ちでおります。
　特に、この基準を見ますと、従来型特養のところでも、入所者に対して「健全な環境のもとで」と書いてあるわけであります。こういうことがありながら、一方では否定すると。足らざるということはあるとは思いますが、このへんが私は未整理だなと思っておりますし、特に国のお考えは私ははっきりとしたお考えを伺う機会がなかったものですから、是非、そういうことについて明快なお話をいただければと思います。
　その答えとも関連するわけでありますけれども、個室ユニットの整備目的。これは、１．にありますように、人権の尊重が問題として認識されて、それをやめるという前提に立っておられるのか、ここにありますような利用者の選択の幅を広げるという目的で行われたものなのか、このへんも私は不明な点であります。
　特に19年12月に、首都圏の自治体から疑義照会がございまして、これに対して当時の老健局計画課が文書で回答をしておられる。それを見ますと、その中に明確に「利用者の選択の幅を広げるため」と書いてあります。さらに、一番下の下線にありますように「多床室を一部含む特別養護老人ホームの整備は選択可能であり、介護基盤整備の趣旨を損なうものでない」と書いてありまして。これをこのとおり素直に読みますと、決して悪いものではない、大いにこれを進めてくださいとも読み取れるような表現になっていると私は思っております。このへんが一体どういう解釈になって今日の混乱を招いているのか、私はさっぱりこれはわかりません。これは関心の多いところでございますので、是非、明快にお答えをいただきたいと思います。
　次に、裏側のページでございますが、さて、私が望むべき個室ユニットは、本当に誰でも利用可能な施設かどうかというものが今日の大きな課題であります。生活保護受給者の問題はヒアリングでも出ておりました。また、個室を一生懸命進めておられます横浜市さんでありましても、補足給付を第３段階でも拡充しなければ問題が大きいという御認識だと承りました。さらに、香川県からのお話の中には、香川県における個室型ユニットの個人負担額16万余に対して、厚生年金老齢年金受給者、これは少し古い資料でございますが、同額程度の平均受給であります。そういう意味では低所得者のことが言われておりますが、私は一般的ないわば年金受給者ですら、なかなか利用が難しい状況にある。限られた人しか利用できない、こういう個室ユニットの現状についてはどのように解決するというお考えなのか。このへんが今日の議論の大きなテーマになっているのではないかと思います。
　その上で意見を申し上げたいと思いますが、６点書いてございます。簡単に申し上げます。
　従来型特養については、私は評価が少し低過ぎるのではないかと思っておりまして、先ほど川合委員からもありましたように、個室ユニット＝個別ケア、多床室＝集団ケアというような、こういう狭い認識ではなくて、もう少し広めの中で、現実的に入居されておられる方々のケア、それがどういう状況で行われているのか。これが多床室で、現在問題があるとすればどこなのか。改善の余地はあるのかないのか。こういったことについて、私はまだ相当期間継承されるこの多床室の在り方について、本当に真剣な検討の場を設けて、正しいお互いの共通認識を持ちたいと思っております。是非そういう場を設けていただきたいと思っております。
　利用者の選択が可能な施設を望みます。これは先ほど申し上げました選択ができるようにしてもらいたい。現状ではそれが私は一番望ましいと思っております。
　一部ユニット型施設の取り扱い、それから、介護報酬の返還につきましては、事務局からの御提案に大賛成であります。
　個室ユニットケアにつきましては、これも従前私は申し上げておりますが、利用者が重度化する中で、本当にユニットというものを絶対視する考え方でいいのかどうかということは私は疑問がありまして、より質が高く、効率的なケアの在り方は、今後柔軟に検討をされて然るべきものではないかと思います。その一方で、従来型特養も個室ユニットの人員配置基準が３：１、これは私は誠に不可解であります。不可能な基準については改めるべきものということを改めて申し上げておきたいと思います。
　最後でありますけれども、この問題を含めて、負担と給付ということが大きなテーマになるわけでありまして、これは保険者の皆様には、特にどのようなついの住まいが望ましいか。こういう負担と給付の関係、それから、あるべき論も含めながら、また、現状の負担能力も含めながら、多様な方々の現場の意見が反映されて、それが介護保険事業計画に反映するという仕組みが本来の姿であろうと思いますので、是非こういったものは現場で、特に利用者の立場、それから、利用していないけれども、保険料を払っている、そういう方々が本当に向き合って負担と給付の関係を、こういう具体的な事例を通して考えられるように是非お願いをしたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　では、田中さんお願いします。
○田中（滋）委員　ヒアリングと第１回の議論を聞いて、公益的な立場から私は客観的なまとめをつくってみました。
　議論をされてきた主題としては、どちらのケアがよいか。あるいは、少なくともケアの在り方の話と、特養の待ち行列をどうするかという話と、払えない方々の問題と、公平感として、報酬を今まで払った分を返す・返さないという４つのテーマが議論されてきました。４つを並列的に議論していると多分答えがないと思います。私は、この問題の本質は、議論の主題は２番だと整理してみました。議論の主題は「ニーズを持っていて、かつ相対的に所得の低い方々にいかにして施設ケアを提供するか」が問題の本質です。この方策は「別途」と書いてありますが、別途ではなくて、急いで実行可能な策をつくるべきです。逆に、世帯分離等を通じて経済力が正しく把握されてない問題も含めて検討をして、要は、費用ゆえに入れない人たちの問題をなくせば、ユニット型ケアがよいか、多床室がよいかという話ではないのだと思うのですね。
　１番に戻りますと、ユニット型推進はいわば既に確認された目標であって、どちらのケアがよいかを審議会で議論する話ではないと考えます。また、働く方々がユニット型だと疲れる云々は、これはマネジメントの問題であって、これも、ケアのどちらかがよいかという議論とは違います。ただし、現実に多床室でもすばらしいケアがあるでしょうし、もしかしたらユニット型と名乗っていてだめなケアもあるかもしれません。それらについては、これはいわば科学的に実証的に把握する研究は必要ですが、ここで空中論争をしてもあまり意味がないですね。いずれにせよ特養に対する待ち行列への対応策とか、貧しい方へどうするかという問題ゆえに、ケアの在り方論に持っていくべきではない。ここで空中戦をするよりは、確実なのは、社会で皆さんがよい施設ケアを提供する方法を考える方が主題であると考えました。これが本質です。
　あと、先ほど出ました老健施設、特に在宅復帰機能を果たしている老健施設については、これは別建てで考えるべきであって、ついの住みかサービスと在宅復帰・在宅支援サービスは性質が異なるので、一緒に扱うべきではありません。
　介護報酬の返還云々は、国の言うことをまじめに聞いてきた自治体からすると不公平感があるのはわかりますけれども、これは本質的な問題ではないです。基本的に国が混乱させたのだと私は感じていまして、国の責任は逃れられない。国が最終的に責任を取って、返還で誰にあと幾ら返すとか細かい話で、ただでさえ忙しい自治体の実務をするよりは、もう割り切って、最終的には自治体が決めることかもしれないけれども、返還は今回は必ず取らせるとかそういう方向に行ってはいけないと考えました。
　事務局から出たペーパーにもありましたが、各種基準等は分科会で、この会で10人がいいのかとか、どのくらい幅を持たせたらいいかというようなことは、これは我々の責務として議論をすべきであるというのが私のまとめであります。
　ありがとうございました。
○大森分科会長　齊藤さんから、国の姿勢・見解についての御質問が出ていますが、これはちょっと後にさせていただいて、今日は保護課長さんがお見えでございますので、齊藤さんの中には生活保護の受給者が事実上利用できないような問題、ここでも何回も繰り返し議論されていますし、今、田中先生からも相対的に所得の低い方がいかに施設ケアを提供できるかということが本質的な問題であるという問題指摘がございましたので、一応念のために、現在、生活保護者の特養入所についてどういう扱いになっているかということについて簡単に御説明していただいた後、委員の皆さん方から御質問があれば。まず、この問題について少しやりとりさせていただきます。課長さんにちょっとお願いしましょう。
○三石社会・援護局保護課長　それでは、私の方から、生活保護におけます介護保険施設、特養のユニット型個室利用の取り扱いについて、御説明をさせていただきたいと思います。
　もう皆様御案内のように、生活保護につきましては、国民の最低限度の生活水準を保障するということで、保護基準そのものが最低生活水準を勿論下回るものであってはなりませんし、また、それを上回るものであってもならないということから、特にこの基準を設定するに当たっては、一般の方々、いわゆる生活保護受給者以外の特に低所得の方々との均衡、バランスといったものを考慮しているところでございます。
　具体的にユニット型個室の利用につきましては、２つの理由から、原則、当面の間でございますけれども、多床室を利用していただくという取り扱いとしておりますが、その１つは、まず現状といたしまして、現在、多床室が大半を占めているということ。全国ベースでも約８割が多床室であるというようなこと。
　それから、もう一つの理由といたしましては、いわゆるユニット型の個室などを利用する場合には、居住費の負担が求められる。したがって、生活保護受給者の方についてのみ、これを生活保護で賄うということですと、果たして一般の低所得者の方とのバランスがどうなるのかという点がございまして。この２つの理由から、当面、原則居住費負担が発生しない多床室を利用していただくというのが現在の取り扱いでございます。
　ただ、原則と申し上げましたのは、例外的に個室の利用を認めている取り扱いがございまして。例えば自治体の単独事業、あるいは施設側によって、その利用者負担分を負担する。したがって、利用者御自身が負担をする必要がない、すなわち保護費で対応する必要がないようなケースの場合、それから、例えば被保護者の方が、入所中の介護保険施設の居室が個室などに改修されるような場合、こういった場合については、例外的に個室の利用を認める取り扱いとしております。
　とりあえず、以上でございます。
○大森分科会長　そういうことでございますので、今のような扱いになっていまして、これを今後どういうふうにしていけばいいのかということが、本日先ほど出ました取り扱い等についての中にも、この問題をどういうふうに解決すればいいかということの問題提起がございますので、これについて御意見等がございますれば、ちょっと出していただきましょうか。
○池田委員　せっかく三石課長がいらっしゃっているので、この際、お聞きしたいことが２、３ございます。
　生活保護の公費で負担するのでなければ生活保護受給者もユニットに入所するについては差し支えないというふうに理解しましたが、例えば生活保護世帯に対して社会福祉法人が全面的に減免をいたしまして入った場合は、それは別に問題はないという理解でよろしいですね。
　もう一つ、グループホーム入所者には住宅扶助が給付されますね。ちょっと変だなと思うのですね。グループはすべて個室です。そこには住宅扶助が入りますので、生活保護の方は入れるのです。生活保護受給の水準にない低所得者は、補足給付がないからグループホームには入れないのです。すごくバランスを欠いていると思うので、それをトータルな形で整理していくのは、これからというよりもかなり緊急の課題ではないだろうかというのが２つ目でございます。
　それから、３つ目、これはどうも今までわからないのでお聞きしたいのですが、実は、生活保護において、医療扶助の単給の占める割合が極めて大きいことはよく知られたことでございますけれども、介護扶助の単給はほとんど見られません。前の前の課長ぐらいに聞いたことがあるのですが、生活扶助を受給している者については介護扶助が適用されるのだけれども、そうでない方は原則的に介護扶助の適用にならない。したがって、単給はないというふうにお聞きしたのですが、これは何かバランスを欠いているのだけど、どうしてだろうか。よくよく考えてみれば、高額介護サービス費がありますから、介護扶助が出すところも15,000円のところなんですね。そうすると、金額的には知れているから財政的事情ではないだろうし、現実は15,000円以下の人はほとんど存在しないからこういう状況になっているのか。そのへんがよくわからないので、そのことを教えていただければと思います。
○大森分科会長　では、お願いできますか。
○三石社会・援護局保護課長　まず、最初の点でございますけれども、社会福祉法人などが自ら利用者の方の負担を減免する、いわゆる利用者の方が負担を負う必要はないというような場合であれば、先ほど申し上げましたような例外事項ということで、ユニット型などの個室に入ることができるということになります。
○大森分科会長　今の点は、保護課はそれを奨励というか、今のことは進めているのですか。社福の方で独自の判断でどうぞというのではなくて、今のようなことを言われているということは、できるだけその方向でお願いしたいということを要請している趣旨ですか。
○三石社会・援護局保護課長　具体的には、今私が申し上げたことは、平成17年に課長通知というような形で、これは単なる技術的助言ではなくて、いわゆる自治体が守るべき基準というような形での通知でございますけれども、通知でお示しをしております。具体的にこれを推奨するというような言い方ではその通知は書いておりませんけれども、そのような通知で、各自治体あるいは自治体を通じて利用者の方にも周知をしておりますので、そういう意味では、もしそういうケースに該当するような場合については、ユニット型個室などにも、そういった利用者の負担が生じないようなケースについては入っていただくことができるということを明らかにしているところでございます。
　それから、２番目のグループホームの取り扱いでございますけれども、そもそも生活保護におきまして、住宅扶助の対象をどこに位置づけているかということかと思います。御案内のように、いわゆる居宅に類するようなもの、アパートでございますとか、それから、グループホームも居宅に類するものだと思いますけれども、そういったものについては住宅扶助というような形で支給をしておりますけれども、一方で、これはやや歴史的なものもございますけれども、旧措置費時代により、福祉サービスを丸抱えで行ってきたようなものは、介護保険ができた後も、生活保護におきましては、これは住宅扶助という形ではなくて、介護扶助というような形で対応をしてきております。そういった違いが出ているというように考えております。
　それから、最後の介護単給でございますけれども、制度的には単給もあり得るのかと思います。実態はほとんどないということかと思います。私も今すぐにつまびらかにその原因を即答できるものを持ち合わせておりませんが、個人的な感想的なものを申し上げますと、医療扶助の場合につきましては、直ちにそういった医療の現物サービスが必要になるという緊急的なケースがございますので、そういった単給を利用される方が多いのかと思いますけれども、介護扶助の場合には、必ずしも介護扶助それだけを必要とするという方がそれほど実態として多くないのかなと思っています。ちょっとここはもう少しよく分析をしてみる必要があるかと思います。
○池田委員　おっしゃっていることはよくわかりました。
　ただ、2000年の３月までは、例えば特別養護老人ホームは措置施設でございました。しかし、2000年の４月からは契約施設になったので、いわば契約施設であるとするならば、グループホームと同様に、居住的な扱いも可能だというふうに理解できるのですが、そのへんの検討はなかったのですか。
○三石社会・援護局保護課長　当時にどういう検討を、特に部内などで行ったのかというところまで私もよく確認はしておりませんけれども、私どもで承知している範囲内では、先ほど申し上げましたような、過去、措置費で賄われていたような、いわゆる福祉のサービスを丸抱えで行っていたようなものについては、そのまま介護扶助と。それから、先ほどから申し上げておりますような、通常アパート暮らしの方であれば、これは住宅扶助が出るわけでございますけれども、グループホームもそれに類したようなものというような形で住宅扶助の対象になっているというふうに承知をしております。
○大森分科会長　では、勝田さんどうぞ。
○勝田委員　前回も論議されたのですが、国の方としては、平成26年度までに特養においてユニット型の比率を70％にするんだと。そして、そのほかのものについても50％にするという目標を掲げて、確実にユニット型が推奨されていることについては、私たち利用者としてもいい方向だと思っています。
　そして、今ほど、田中（滋）委員や齊藤委員からいろいろと御意見が出ましたが、所得の低い方が個室に入れるかどうか。多床室に入りたいという方が多いんだというふうにおっしゃいましたが、それは本人さんたちが本当に多床室に入りたいということではなくて、費用の面から選ばざるを得ない現状だというふうに私たちは認識しております。
　そういう中で、今回の一部ユニットのこの混合型施設における厚生労働省と自治体とのやりとりについては、費用の返還については、既に新聞でですね。
○大森分科会長　三石さんが２時にお帰りになるので、生活保護関係で御意見があれば、まず伺うということで、ちょっと後にしていただけますか。
○勝田委員　わかりました。では、それについて。
○大森分科会長　それについてあるんですか。
○勝田委員　はい、あります。
○大森分科会長　では、それをまずおっしゃってください。
○勝田委員　はい、すみません。
　低所得者だから、生活保護だから個室に入れないというのは、前回の政務官のごあいさつにもありました８畳を６畳にした場合にも、それは低所得者が入れるためだというふうにおっしゃいましたが、ここの論議では、やはり同じことが国の方向として示されているのではないかと。私たちは、低所得者であっても、生活保護であっても、日本国憲法25条に言う、すべて国民は健康で、文化的な最低限度の生活を営む権利があるんだということ、このことを大切に論議をしていかなければならないのではないかと思います。そういう点で、どのように考えておられるのか、再度お願いいたします。
○大森分科会長　では、お願いしましょう。
○三石社会・援護局保護課長　先ほども冒頭申し上げましたように、生活保護の基準の基本的考え方といたしましては、生活保護以外のいわゆる一般の方々、特に生活保護受給者以外の低所得者の方々の取り扱いとのバランス、均衡を考えております。そういう意味では、生活保護受給者のみ個室等に入れるという取り扱いで、他の低所得者の方々は、そういった施設には入れないというような取り扱いで、果たして国民的な合意が得られるのだろうかということで、この問題はある意味ちょっと僣越ではございますけれども、生活保護受給者を含めて、いわゆる低所得者全体に対しての支援をどう考えていくかという御議論かと考えております。
○大森分科会長　それは先ほどの方針、（案）の中にも書き込まれていまして、今のとおりだと思うのですけれども、そういう場合には、生活保護の担当の側も積極的にこの議論の中に参加していただいて、今日のような場ではなくてもいいですけれども、省内で、先ほど田中先生がおっしゃっているように、低所得者の方々に良質な施設サービスをどうやって提供できるかということですから、あんまりかたくなに考えないで、国からお金が出ることについて、私から考えると、それがむしろ積極的な生活保護の在り方なので、数代前の課長さんにお会いしたとき、私は個人的に激怒したんですよ。「何でこんな数字が出るのか。何で生活保護だと個室ユニットに入れないような仕組みをつくったのか」と。そうしたら、あなたのおっしゃっているようなことをぐちゃぐちゃおっしゃっていた。だから、どこかちぐはぐなの。つまり、全体として個室ユニットを推進する側と生活保護の担当者の間で、もうちょっと整合性がとれるような政策というか、方針というか、対応の方を是非とも検討をしていただきたいと思うのです。あなたは出てきているから、何となくみんなから言われているようですけど、非常に重要なので、おおらかにお考えくださって、是非とも検討をして、私どもとしては、この議論がまた再び出ないような形で何とか決着をつけていきたいと思いますので、これに懲りずによろしくお願いしたいと思います。
　お時間が来たら、どうぞ御退席していただいて結構でございます。
　武久さん、どうぞ。
○武久委員　個室であることに反対する人はだれもいないと思うのですね。それはこの間のことから大体みんなのコンセンサスを得ていますけど、ちょっと原点に戻って考えてみますと、どうしてユニットが出てきたかというと、小泉政権の社会保障費圧縮のときに、特養に対する補助金を減らそうということがまず最初にあったのですね。そのために受益者負担で受益者からもらおうということで、いわゆる個室ユニットの場合に受益者負担が増えたわけですね。だから、課長さん、多分、今の多床室のような特養の値段になれば、当然、個室ユニットも生活保護が入れるということだと思うのですけれども、そこで補助率を少し上げるとか、政権がかわりましたから、どういうふうに社会保障をするかは別として、補助率が７割ぐらいだったのが、多分、今は４割ぐらいになっているのだと思うのですね。そこが結局始まりだと私は思っているのですよ。だれだって個室がいい。生活保護者でも、今、家では個室で住んでいるわけですから、その家でいるよりも施設へ入った方が居住環境が悪くなるというのは、今後、これから40年間そういう思想でやって行けるのでしょうか。私は、補助率をもとどおりとはいかなくても、少し上げれば受益者負担が減るので、そうなれば生活保護の方も、国民等しく入所できるということになると思うんですけど。そのことに関して、課長さん何か御意見はございますでしょうか。
○三石社会・援護局保護課長　施設に対する補助率のことでございますが、生活保護担当の立場からはなかなかお答えしづらいのですけれども。補助率引き上げに直接のお答えではございませんけれども、先ほどから申し上げておりますように、生活保護受給者も含めまして、いわゆる低所得者の方々が押しなべて入りやすいような環境になれば、勿論、先ほどから申し上げている生活保護受給者とほかの低所得者の方々とのバランスということで、私どもとしても新たな方向に舵を切ることができるわけでございますけれども、先ほどから繰り返させていただいておりますのは、生活保護受給者だけが利用料ゼロで個室に入れるというような扱いでは、ほかの低所得者の方々からなかなか合意がなされにくいのではなかろうかということを申し上げたわけでございます。
○大森分科会長　一言言わせていただくと、生活保護の人たちが入れると言ったら、ボーダーラインか、事実上低所得も入れるようになるんですよ。私から考えると、あなたのところがブレーキなの。だから、そこをあなたの方で突破してくだされば、ほかのほうを、生活保護の人だって普通に入れるじゃないかと。どうしてそれ以外のボーダーラインの人は入れないかという議論になる。あなたのところで頑張ってしまうと、今のような均衡論になるわけですよ。均衡論を打破しなければこの問題は解決できないのですね。多分おわかりになっていると思うの。今日はこのぐらいで結構ですが、是非とも前向きに検討をしてもらいたいなと思っています。
　お役解除します。御苦労さまでございました。また、よろしくお願いいたします。
　この議論は、また、どうぞ、御意見を出していただいて結構でございますので。
　それでは、先ほど齊藤さんから国の方に対する質問が出ていますので、それをこの段階で一応答えていただきましょうか。これまた、意外と大事ですので。では、お願いします。
○水津高齢者支援課長　できれば政務三役にという、非常に高度な御質問だったと思いますので、十分かどうかわかりませんが、お答えいたします。
　最初の点ですけれども、齊藤委員のペーパーで、国は従来型特養が人権が尊重されていない施設という認識なのでしょうかということでございますが、これは何回か御説明申し上げているように、基本的に、今、国として26年度に特養であれば70％という目標も決めていますし。それから、大臣の答弁、あるいは、我々がこういう場でお話をする際にも、個室ユニットが基本であり、原則であると、こういうお答えをしています。
　そのよって立つところは、基本的に特養というものの性格が住まいである、ついの住みかであると。そういうところから、そうである以上は個室というのが自然であるべきではないかと、こういうことで申し上げているつもりでございます。したがって、今日のお話にもありましたように、老健は、あるいは療養病床は違うのではないか、さらに、言えば、病院は全然違うのではないかと、そういうことでありますので、ここにありますような、人権尊重とかそういうことではなくて、特養の性格、住まいである、ついの住みかである。そういう性格である以上は、個室が原則基本であると、そういう考え方で申し上げているつもりでございます。
　それから、２点目の利用者の選択の幅を広げるというようなことでございますけれども、これは平成19年12月に某市から照会がありまして、それに対して国として回答をしたものです。この内容は、先回のヒアリングのときに御説明したとおり、施設の整備・指定と、それから、介護報酬について、このペーパーでも当然報酬についてのやりとりはなくて、整備と指定の関係だけを議論をしていたと、そこは共通しているものでございます。ここで申し上げているように、利用者の選択の幅を広げるのは、今でも、現状個室ユニットは20％ですから、当時ですと、その数字はもっと低い、恐らく10％ぐらいだと思いますけれども、そういう中で国として個室ユニットの比率を広げて大きくしていくことによって利用者の選択の幅が広がると、そういうふうに理解をして書いたということだと思います。
　ちなみに、照会に対する回答として、国側からこういうような、齊藤委員がここに抜粋していただいたようなことを書いているのですが、実は照会をしてきた市の方の文面では「国におかれましては個室ユニットが原則されているものと存じます」と、そういうことも言っておりますので、両方併せて御理解いただければ、今、私が申し上げたような趣旨であるという点、一定の御理解をいただけるのではないかと、このように思っております。
　以上です。
○齊藤委員　非常に教科書的な御返答だと思うのですね。つまり、方向性のことはお示しいただいている、それに対しての間違いがあるなんていうことは一言も言ってないわけで。これは正しい判断だと申し上げているわけです。しかし、今現在、７割、８割の方々が入所しておられるその施設は、まだしばらく続くわけですね。ここに入っておられる方々の人権にかかわることを今いろいろなところから提起されているわけです。それに対してはどうお考えですかということを言っているわけです。人権の問題が今あるという御認識のもと、そういうお考えだとすれば、私は一刻も早くそこから入所されておられる方々を解放してもらわなければいけないというふうに考えているわけですよ。そういうふうな議論ではないかと思っているものですから、方向を示しました、現状についての認識についてお伺いしている。そこについては、言葉がまだ不足をしているのではないかと思っているのです。
　それから、それは後の疑義照会も同じでありまして、多くの自治体は、一部多床室も認めてもらえるのでしょうかという質問をしているわけでありまして、すべて多床室化したいという根本的なところに対しての疑義照会ではないのですよ。１の質問にきっちり答えてないものですから、２の質問が必然的に出てくる。そこに様々な解釈がまた広がるということをしてきたのではないかと思いますので、先々の話のことはもういいんです。そこはよくわかりましたので。今現状しばらくあるところ、ここには入っておられる方もいますし、それから、そこに従事されておられる方々もいらっしゃるわけです。この方々が、人権が著しく問題視されているところにいるという、そういう方々に対してはどういうメッセージを国としては発せられるのか、それをお伺いしたいと思っているわけです。
○水津高齢者支援課長　まず、そもそも今回御議論いただいていることに関連しますけれども、現在、国の基準として、特別養護老人ホームについての居室の定員は４人以下と決めております。現にそういうふうに決めているわけでございます。
　それから、もう一点、先ほどもちょっと触れました、現在、国会で継続審議中の「地域主権改革」一括法ですけれども、こちらにつきましても、居室の定員は、国が従うべき基準として定めるものではなくて、参酌すべき基準として定める。したがって、最終的には公共団体の方が条例でその拠出定員を定めるべきものと考えております。
　そういう意味におきまして、今、委員御指摘のような、現状の多床室が基本的人権を著しく損なうようなもので、すぐにでも解消しなければいけないと、そういうような位置づけをしているわけではないと思います。ただ、繰り返しになりますが、将来的には、住まいである以上は、そういう状態は改善していくべき方向にあるのが基本であると、こういうふうに認識しているということでございます。
○齊藤委員　ありがとうございます。今の御発言で非常によくわかりました。つまり、今の多床室そのものが抱えている問題はハードの問題としてあるけれども、今すぐ解決しなければいけない問題ではないというふうに今お答えになったということで確認させていただいてよろしいでしょうか。
○水津高齢者支援課長　今すぐに解決できる問題ではないと、こう考えております。もし、今、委員がおっしゃったように、早急に、要するに直ちに解決すべき問題として議論をするのであれば、それは政府の一つの役所である厚生労働省というよりはむしろ国会で憲法との兼ね合いも含めてきちんと議論をしていただくべき問題だと。また、国会でも、党によってその見解がいろいろ分かれているのは、たしか第１回の資料のときに、いろいろ寄せられている意見の中で御紹介したとおりでございます。
○齊藤委員　ありがとうございました。
○大森分科会長　この前のヒアリングのとき、東京都さんと池田省三さんの間で、この文言についてやりとりがございまして。皆さん方が、個人として、個人の責任でほかで御発言されるときは自由でございますけど、介護給付費分科会では「雑居部屋」という言い方を私はとらない。「多床室」という言い方がごく自然でございますので、そういうふうな御了解で行きたいと思いますけど、そうさせていただいてよろしいでしょうか。池田さんいいでしょうか。池田さんも一応この前「多床室と言いかえます」とおっしゃったので。「雑居部屋」という議論もないわけではないんですけど、ここの場ではふさわしくないので、言い方としてはそういうふうにしたいと思うんですけど、どうでしょうか。
○池田委員　雑居の定義を述べろと言われて、時間がないからそこはやめたのですけれども、一般的に、家族や本人が選んだパートナーあるいは友人とともに暮らすのは雑居とは言いません、それは同居と言います。雑居というのは、見知らぬ他人と自分の意思とは無関係に一緒に暮らすということを強制されることです、それを「雑居」と呼ぶということは、私は別に差し支えないと思います。当然、そこには雑居というものに対して否定的あるいは批判的な思いが含められているということになるでしょう。ただ、論議の上品さを尊重するためには、多床室ということで統一して使うことについて、私はここで異議はございません。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　では、今後はそういうふうな形で。「多床室」と言われたものの実態については、この前のヒアリングで、いろいろな御努力があって一概にはいかないんだという、その現場のケアの在り方についても事実認識として進めるということでございましょうから、一応「多床室」という言い方で穏やかにというか、これが普通の言い方でございますので、そうさせていただければと思っています。
○池田委員　ちょっと１つだけいいですか。
○大森分科会長　はい。
○池田委員　多分「雑居部屋」と言ったときに怒った方々の気持ちはよくわかるのです。つまり、「多床室」というのは、率直に言って人権を尊重しない建物です。ハードとしては、多床室は人権を尊重しないものであるということは常識です。しかし、そこで働くスタッフが、そこで暮らすお年寄りの尊厳を守ろうと努力をしているそのことは高く評価されることです。その２つをごっちゃにしてはいけない。そこで頑張っているスタッフの方を評価するということは、しかしながら、その建物が人権を軽視した建物であるということを消し去ることはできないということです。そのへんがごっちゃになっているので、つけ加えさせていただきます。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　まだこれから御議論が出ると思いますけれども、先ほどの案について御意見を伺います。
　木間さんどうぞ。
○木間委員　まず１ページですが、「ユニット型施設の整備推進の方向は今後も堅持」とあります。先ほど、これは変わりがないという御説明がありました。
　ところが、２ページの「規定の整理・明確化」の２つめの○を見ますと、今後、従来型とユニット型の合築施設を整備する場合は別施設として指定を行うこととし、とあります。ということは、指定は別施設とするが、一部ユニット型は一つの施設類型として認めることを意味するのではないでしょうか。別施設として指定する対象は、現在稼働しているか、建設中か、計画中の施設に限定すべきと思います。今後、２施設指定という形で認めるということは、国は、個室ユニット型を整備・推進するという方針を変更したということではないでしょうか。ユニット型施設の比率は70％以上とする目標を達成するために、新設の特養は、個室ユニット型を基本とするという従来の方針を堅持し、方針だけではなく、国は、個室ユニット推進のための具体的な方策を示すべきです。
　４ページの「３．ユニット型施設の整備推進方策の強化」（１）「施設整備に係る助成をユニット型個室に重点化する必要がある」とあります。前回、配付させていただきました、特養を良くする市民の会の調査によれば、既に施設整備補助金は個室ユニット型に限っている自治体があります。国の緊急整備対策以降の施設整備補助金は、個室ユニット型に限定して、新設の特養はすべて全室個室ユニットになるようにしていただきたいと思います。
　個室ユニット型施設を推進するためには、低所得者対策が不可欠です。先ほど、生活保護のお話がありましたが、関西で新しくできた個室ユニット型の特養は、生活保護の人が入れないということで、同じ建物内のワンフロアは軽費老人ホームとして指定されています。こういう別施設の指定はいいと思います。こうした例はあまりないでしょう。補足給付の拡大や家賃の助成など、生活保護者も含め、個室ユニットに入所できるよう施策を講じていただきたいと思います。
　介護報酬につきましては、田中（滋）先生がおっしゃいましたように、国の責任は逃れられないのではないかと思います。
　以上です。
○大森分科会長　最初は、御質問でしょうか。みんな御意見でいいですか。
○木間委員　はい。
○大森分科会長　では、御意見として承ります。
　次の方、どうぞ。
○篠原委員　ありがとうございます。
　前回のヒアリング等々もお聞きをしておりますと、この個室型ユニットの方向性で行くというのは、この分科会の中でも認識が一致したと理解をしておりますし、前回の資料の中でも、考え方を示させていただきました。先ほどの方の御意見にあったように、基本的には、国としては、個室ユニットということをきちっと堅持すべきではないかと思います。
　先ほど示された２ページ目のところの一部ユニット型というような類型は廃止をするけれども、国として、個室ユニットを推進していくというふうなことであれば、従来型とユニット型ということで別施設として指定については、緊急避難的というか、一時的な対策というふうなことできちんと位置づけるべきではないかなと私も思っております。
　とりあえず、以上です。
○大森分科会長　ちょっと今のことは重要で。要するに、全体の方針がユニット型の整備方針なんだけど、現に多床室がありますからね。今までの省令は４人以下になっていますから、多床室があるわけで、ここはいろいろな形で努力もされていますから、しばらくこの多床室が存在し続けるわけですね。ですから、存在し続けるこの多床室をどういうふうに考えるかというのは、それ自身無視できませんので、これを今回は一部ユニット型施設は非常にあいまいで、この解釈をめぐって混乱が起きましたので、これを解消したいということが多分案の骨子になっていまして。廃止した上で、廃止しても、なおかつ、従来型が残っていますので、この従来型をどう扱うかというそのことですから、少なくとも将来的にすべてが個室ユニットになるまではどうやったって多床室はあり続けるわけですね。しかし、国としては、全体の方針がユニット型の方針ですから、過渡期的な措置であっても、ある時期から整備の補助金をどうするとか、国としての基準というか省令基準はどういうふうにするのかとか、普通に考えると、ユニット型を全面的に推進したら、現在の省令４人以下は、１人にすると書きかえなければ、省令基準は一貫しないわけです。しかし、それにもかかわらず多床室は残り続けますから、その残り続けていける多床室の扱い方について全く無視していけませんから、過渡期的にどういうふうに扱うかということも言わなければいけませんし、その間運営しなければいけませんから、給費がかかりますから、それをきちんと保障しなければいけませんし、そういうことの兼ね合いで全体を考えるかということになるのではないかと私は思っているのですけど。そういうふうに考えているのですけど、間違いではないでしょうか。私からちょっとお聞きしているのですけど。今のところの関連で。
○水津高齢者支援課長　どういうふうに分科会で御議論いただくかということだと思うんですが、１つは施設整備に対する助成ですけれども、今現在は、平成21～23年度の３年間で16万床を整備すると。これは特養だけではありませんけれども、特養を中心として16万床を整備するということで、いわば今の政権の大きな柱建てになっております。実は、その後の施設整備に対する支援の在り方は、現時点では白紙でございます。ときどき報道もされますように、非常に大きな「地域主権改革」の中で一括交付金というような話もありますので、もしそういうことで趣旨を徹底するのであれば、国があれこれどういうものに支援をしなさい、補助をしなさいということは非常に難しくなることも考えられますし、あるいは、今の形に準ずるような形で、小規模なものが中心ですけれども、一定の施設については国が支援をしていくという仕組みが、若干の形の変更はあるかもしれませんが、その後継続する可能性もあるかと思います。ただ、少なくとも21、22、23の３か年間につきましては16万床を整備するということで、ある程度量を確保するというところにウエートがおかれる期間があることは踏まえた上で、厚生労働省としては対応していくことが当面は求められるのかなと思っております。
　それから、もう一つ、過渡的であれば、今現在、４人以下とある基準を、いずれかの時点で１人とすると、そういうようなお話もあったかと思いますが、正直申し上げまして、現行の老人福祉法あるいは介護保険法で国がその基準を定めれば、これがすなわち全国一律の基準と、こういう中では現に多床室がその８割を占めておりますので、国の方針原則を、その具体的なルールとして１人とするのは、短期的には非常に難しいと思います。ただし、先ほども言及いたしましたように、「地域主権改革法」が継続審議になっておりますが、これが政府案で成立をいたしますと、その定員については参酌すべき基準になりますので、同じ厚生労働省令で定める基準として書いてある４人あるいはその１人という数字の重みというか位置づけは、これはひとつ大きく変わってくるのだなと、そういうことはあろうかと思います。
　以上のような形でよろしいでしょうか。とりあえず事務的にお答えすることでございますが。
○大森分科会長　まだ本日は明確になりにくいということでありました。
　そちら初めての方いきましょう。お願いします。
○三上委員　この方針の案ですけれども、基本的には、現在ある一部ユニット型を実質認めるような形で廃止をするという苦肉の策で非常に苦労をされたのだろうと思いますが。個室ユニットでなければ、人権がどうかという話がずっと出ているのですけれども、私は、人権問題は基本的には低所得者の方に医療や介護が適切に届けられないことの方が人権問題としては優先するんだろうと。現在の財政状況の中で、あるいは個人の所得の中で、それを利用する限度、あるいは、使用する限度があって、その中で医療と介護はまず先に提供をするということを考えれば、各自治体がやっているように多床室が必要で、全部今の状態で低所得者対策がされない中で、すべて個室ユニット型にすることが無理なんだということが現状にあるということが１つあると思うのですね。
　この中で、現在ある一部ユニット型について、わざわざそれを別々の施設として認定するというふうなことが本来必要なのかと。一部ユニット部分と多床室の部分を一つの施設の中で、それぞれ報酬上の支払の中で分けてやるのがどうしてだめなのかということがわかりにくい。先ほど、少し補助の問題で幾つか案分するのが非常に難しいのかもわからないのですけれども、病院とかその中には、ケアミックスなり、様々な類型の病室なり病棟なりが複合的にある病院とか施設はいろいろあるわけで、それをそれぞれ一つずつの施設に分けていることもないわけですから、逆に言えば、将来的に今ある一部ユニットを別々の施設に認定していくことの方が将来混乱するのではないでしょうか。小さな施設なのに２つの施設にしていって、どこかから多床室部分がフェードアウトのように消えていくのを待つということの方がはるかに混乱するのではないかと思うのですけど、どうして別々に認定しないといけないのでしょうか。そこの理由を教えていただきたいと思います。
○大森分科会長　それでは、お願いします。
○水津高齢者支援課長　基本的な考え方としては、冒頭ちょっと触れましたように、そこの２ページですけれども、上に５行頭書きとして書かせていただいているものでございます。導入した当時の考え方として、居宅に近い居住環境、あるいは、居宅における生活に近い日常の生活の中でのケアということで、生活単位と介護単位を一致させると、こういう特徴があるケアとして生まれたものでございますので、それまでの従来型多床室であれ、従来型個室であれ、それまでの従来型の施設とはそもそも別のものとして考えるということが自然ではないかと。
　先回のヒアリングでもありましたが、議論としては、一部ユニット型のものは過渡的にあったのではないかと。たしか横浜市さんからだったと思いますが、そういう発言があったと。それがいつまでも続いているというお話がございましたので、現に現場に相当な混乱が生じておりますので、もともとの考え方に沿って、あくまで過渡的なものである以上は、別々なものとして指定をするという考え方に立ち返ったらどうかということでございます。
　それから、もう一点は、前回、例えば埼玉県なども説明していましたが、合築型になったときに、施設として一体として指定をされていますと、いわゆるなじみの関係ということでユニットごとに職員をきちんと配置をして、いわばお互いに顔が見えるような形でケアをしているのかどうかと、そこが非常に問題になってくると。要するに、職員がユニット型と従来型とあっちへ行ったりこっちへ行ったりということで、いわば混合してしまうのではないか。そういうことも実際にこういう問題が生ずると出てまいります。したがって、別施設とすれば、その効果として、ここの案にありますように、介護職員につきましては、そもそもそういう混ざってしまう、混合してしまうということが回避される、そういう効果もあると。そういった点から一部ユニット型は過渡的なものですから、その経過措置を置いた上で廃止し、それから、別々の施設として指定をすると、こういう考え方をとったらどうかということでペーパーをつくっております。
　以上です。
○三上委員　これは併設型の施設も当然あって、合築ではないけれども、併設型の施設もあるのですが、その場合に、例えば看護職とかそういったものは、どちらに何時間、どちらに何時間というふうな形で実質の勤務時間を案分されるのです。この場合は、介護職はそれぞれの施設において専従という形ですけれども、それ以外の職種については兼任するということなので、それは勤務時間において案分することが本来は必要になるのではないのですか。それを案分をせずに、両方とも１とカウントできるというふうにここは読み取れるのですけれども、そうであれば、一つの施設として考えるのが自然ではないかというふうには思いますが。
○水津高齢者支援課長　そのへんは、今、三上委員の御発言も含めて、いろいろ御発言を受けた上で、また、ちょっと考え方を整理していく事柄かなと思っています。
○大森分科会長　さっき勝田さんをとめましたので、どうぞ勝田さんお願いします。
○勝田委員　今日の資料の１ページに、ユニット型施設の整備推進ということで、平成26年度までに70％以上というふうに数字目標として掲げてあります。先ほど、21～23年までの３年間で16万床を整備すると。たしかこれは3,000億だったと思います。１年間1,000億ということなんですが、この70％以上といったときに、数字的には何床になるのでしょうか。そして、それを例えば建てかえとか補助する場合、整備するためには一体幾らぐらいの予算が必要というふうに、平成26年というともうすぐですから、そこをどんなふうに計画をなさっているのかお示しいただきたいということと。
　もう一つは、今回の自治体の認可で決められるという多床室についてですが、この後、26年度までに70％ユニット化することと、それから、建築基準法というんですかね、許可をするのが自治体任せなんだと。特に、今度法律が通れば、地方自治体の参酌基準になるんだといったときに、その整合性をどのように考えておられるのか。このままでは、逆に多床室が増えていくのではないかという不安も持つのですが、お聞きしたいと思います。
○大森分科会長　２点ございました。お願いします。
○水津高齢者支援課長　最初の点ですが、これは申しわけございません。まさに21～23年度で約3,000億円で16万床というのが現在の方針であり計画でありまして、それ以降のことは、先ほど申し上げたように白紙でございます。先々について、これはまさに大きな国の財政とか計画の話でございますので、大きなそういう政治的な枠組の中で決まっていくべきお話だと思います。
　それから、国の方針と実際には地方が権限を持っているので、そのへんの乖離がどうなるのかというお尋ねでございますが、１つは、今日の座長指示でつくらせていただきましたペーパーの５ページになりますけれども、こういう形でルールを新しく明確化していくと。それから、もう一つは、国の方針・原則というだけでなくて、講じられる対策を順次講じていくという中で、例えば１年半後あるいは２年後にどういう結果が出ているのか、これは改めてきちんと調査は国の方でいたしますが、その調査をもとに分科会なりで検証をしていただくことが適切なテーマかなと思っております。
　それから、もう一つは「地域主権改革」の関係ですが、これは私から言うのもおかしな話かと思いますけれども、基本的に「地域主権改革」ということで、地方団体の方での団体自治あるいは住民自治ということになれば、皆様の御意見は今以上にもっと行政の方に反映されるようになっていくと。要するに、地元できちんと声を上げれば、それが地方公共団体の条例で定めるわけですから、そういった方に反映されやすくなるということなのだろうと思います。したがって、結果としては、その地域地域で、その地域の皆さんがどういうふうに考えているかということが、その地域の施設整備なり介護なりにより色濃く反映されるし、また、その反映のされ方によっては地域によっていろいろ施設の整備の実態やケアの実態にある程度の差は出てくると、そういうことになるのだろうと思っております。
○勝田委員　すみません。再度、70％お決めになった場合に、23年度以降は白紙だとおっしゃったのですが、それでは、この70％以上というのは絵にかいたもちなのでしょうか。
○水津高齢者支援課長　絵にかいたもちと言うと、ちょっと厳しい御指摘かと思うのですけど。平成18年、第３期の介護保険事業計画をスタートしたときに目標として定めたと。その当時も、具体的な数字の積み上げなりがあって決まったものということではございません。目標値として定めたということでございます。
○大森分科会長　方針を堅持しているのですよ。
○武久委員　資料の３ページの一番下の図ですが、厚労省なり老健局の理念は、明らかに個室ユニットを進めよということが明白なんですけれども、ところが、この一番下の黄色の線があるということは、厚労省なりの方針はあるのだけれども、どうも都道府県の意見を聞かざるを得ないような何かがあるのかなと私は思うのですけど、逆に言うと、これは集約されているのですよ。要するに、受益者負担次第なんですね。負担金次第なんだから、この間、私が話したように、都道府県で建ぺい率を少し緩めるとか、容積率を上げるとかして、１床当たりの建築費を下げれば、それで、当然受益者負担は下がるわけですし、また、この前は、13.2を10.65というように面積を下げているのですね。下げているのに、まだ４人部屋とか多床室にするんですかと。要するに、介護保険法では、個室だと、ユニットの点数は介護報酬でくれますけど、これは医療と介護が24年度同時改定しますけど、医療の診療報酬は、個室でも10人部屋でも入院基本料は一緒なんですよ。個室料は個別に取るということになっているのです。医療では、10人部屋だったら雑居部屋とは言いませんよね。非常に不思議なことがまだありますよ。
　だから、逆に言うと、受益者負担が下がればいいということは、例えば特養で昔の基準どおりに、例えば霊安室なんて、逆に言うと、全部個室なんて要らないわけですし、いろいろな基準を変えることは多分できると思うのですね。だから、補助金はあんまりお金がないので十分ないけれども、細かいことで国ができることと、また、都道府県なりが対応して、少しでも建築費を下げて、受益者負担を下げれば、みんな個室で、同じような負担で、だれでも入れると、私はそっちの方向を目指すべきではないかと思いますけど。
○大森分科会長　ということは、今の３ページの一番下のところの別々にして。
○武久委員　３ページのところは、これは都道府県の強権がこういうことを許可させるように、この図をかいたのですかということを聞きたい。
○水津高齢者支援課長　今、御指摘あったところも関係するとは思うのですが、２ページに「規定の整理・明確化」として、これは具体的に省令をどう変えるかということなので、ある程度具体的に書かないとということで、今回、分科会長の御指示で具体的に少し書いているのですが、その２つ目の○のところで、「別施設として指定を行うこと」として書いてあります。文章では書いてないのですが、私、最初の説明のときに、公共団体が多床室が必要であるという判断をして整備をするのであればということを申し上げました。基本的に多床室が必要かどうかというところを、最終的な責任、その権限を持って判断をするのは公共団体ですから、公共団体がそういう判断をして、どうしてもつくるんだという場合にはということだと思います。ここにこう書いてあるからといって、国の方針なり考え方として、個室ユニットが中心原則である、そこが変わってくるということではないと。むしろ、国の方針なり考え方は最初にあるんだという点は補足的にちょっと説明をさせていただきます。
○大森分科会長　今後、整備するときには、個室ユニットになるような様々な手法、工夫、制度の運用があるのではないですかという御指摘でしょう。
○武久委員　それは、今あるきまりを改正するときは当然ですけど、今から建てると建物は40年持ちますからね。今40歳の人が80歳になって４人部屋に入るのでしょうかね。そういうことを考えると、今まである多床室は、当然これから個室ユニットを増やしていって、70％に近づけるというのは、私もそれはいいと思うんですけど、今からでも多床室が建てられるとなると。しかも、この前、居室面積を10.65に下げたところですからね。それでも多床室をまだつくっていいよと。このグラフを見たら、つくっていいよとしか思いませんよ。だから、多分、老施協も受益者が一緒であれば、別に個室ユニットに反対するわけではないでしょう。ただ、低所得者層がいるから困るというのは、多分みんな共通ではないかと思うんですけど。
○中田委員　私は、今日のこのペーパーは大変有り難いなと思っていますよ。それは、資料も、前回、集団ケアの部分もなくなっていますしね。それから、先ほど、齊藤委員さんの人権の問題で、厚労省の見解がはっきりしましたからね。要するに、従来型が人権侵害を侵している認識はないという確認をいただきましたので、非常に有り難いなと思っています。
　ただ、今、個室ユニット推進ということで、私もこれは全面的に賛成しておりますけれども、低所得者ばかりではなくて、武久委員さんに聞きたいんだけれども、12年までに介護による病床は全面廃止じゃないですか。そういう方はどこへ行くんですか。個室ユニットだけでいいんですか。そういう問題もあるんですよ。それと、もう一点。地域によっては１か所しかない特養もあるわけですよ。それが全部個室ユニットになってしまったらどうしますか。それは、都道府県なり市町村の地域の実情を勘案してというのは、私は絶対必要だと思いますよ。だから、私は個室ユニット賛成ですよ。だけれども、地域にはそれなりの実情もあるし、それから、都道府県、市町村、それから、事業者、それぞれの事情がありますからね。あまり一つの形に抑えるのではなくて、そのへんは私はもう少し柔軟な対応という形で、私は今日のこの提案は評価させていただいていますけれども。
○武久委員　介護療養型医療施設は、廃止とは言っても、それ自身が消えてなくなるわけではありませんのでね。転換を老健局は言っているわけですけれども。今言ったように、受益者負担が一緒であれば、それはそこの地域に１つしかない特養でも４人部屋でも個室でも負担金が一緒だったら一緒で別にいいじゃないですか。それがどういう理由であろうと、問題は、４人部屋でないと話し相手がいないから寂しいなんていうのはうそですよ。私が個室料を全部ただにしたら、全員が個室に入りたいと言いましたよ。単純なんですよ。都道府県の事情とかいろいろなことよりも、むしろ、受益者負担をできるだけ下げて多床室と変わらないようにするということだけが今日のポイントだと私は思いますけどね。だから、介護療養型医療施設については言われましたので、ほかに医療の提供が非常に大きなウエートとしてありますから、これが果たして特養なり老健に行って、そのまま移行できるかどうかというのはまた別の問題で、これはこれで、また、別のときにお話しします。
○大森分科会長　村川さん。
○村川委員　今日の議論の中で、齊藤委員から出されましたペーパーについては、私はかなり多数のところで共感を持っている立場であります。基本的には、今日の座長指示ペーパーにありますユニット型施設の整備推進ということは堅持されるべきでありますが、先ほど来の幾つかの議論を伺っておりますと、大変細かい点になりますが、特に介護保険事業計画の第３期における施設整備の渋滞といいますか、立ち遅れがあって、ここに示されている70％、50％ということが実現可能かどうかということについては冷静にとらえる必要があるかなと。
　その上で、今日出されました中での「規定の整理・明確化」はとても重要なところではないかと思います。現行の基準が歴史的な経緯もありまして、従来型のところを一般基準とし、そのいわば変形としてユニット型のケアが位置づけられているということでありますが、今後の改定に当たっては、一つの考え方として、介護老人福祉施設の１（イチ）型としてユニット型のケア、介護老人福祉施設の２（ニ）型として従来型の位置づけなど、そこのところの交通整理はした上で、先ほどから、一部ユニットとか、融合したいろいろなタイプが起こり得ていると思いますので、そこのところと整合のとれた基準を明定していただきたいという気がいたします。
　その中で、今日の２ページにもあるわけですが、生活単位と介護単位を一致させるということで、現在推進されているユニット型のケアは、言ってみれば10人１組のようなやり方をしておりますね。これは確かに少人数ケアという点では評価できる面がありつつ、しかし、そこでの人員配置基準というものが今後明定されるかどうか、これは今後の課題としては重要な一つのポイントではないか。実態をふまえて言えば、２：１というぐらいの介護等職員配置について、そこを踏み込んだやり方ですね。これは少人数ケアが望ましいというだけではなくて、介護職員の勤務ローテーションを確実にならしめるところの基準として国が明定できるのかどうか。これは鋭く問われているのであって、勿論介護報酬、しかし、これは予算措置を伴いますから、予算なり、保険料水準なり、そのせめぎ合いの中で、そのときの情勢によっての変化もあり得るわけでありますから、これを推進する以上は、人員配置基準の明定化を含めたところに踏み込んだ、今日の議論からは一歩踏み込み過ぎかもしれませんが、そういったものも構想していただいてよいのではないかと思います。
　私の狭い知見でありますが、諸外国のこの種のユニット運営から見ますと、10人１組というやり方は必ずしも多いやり方ではなくて、１ユニットは15～16人とか、あるいは20人というような利用がかなり現実としてあるわけで、これは明らかにユニットとして成り立たせる、先ほどの２ページにある介護単位といいましょうか、介護職員の勤務ローテーションが成り立たない限り、これは絵に画いた餅と言うのか、職員にとって負担な構造になりかねないものがあるわけでありますから、そこのところは１つ押さえるべきではないだろうか。
　これも極めて個人的な体験でありますが、私がかつて現場で重度の障害者施設に関与したときにも、必ずしも10人１組ではなくて、個室を確保しつつ、例えば８人１組とか、６人とか、少人数ということをより理想的に追求すれば、そういうやり方もないとは言えない。また、ヨーロッパ諸国に見られるように、勤務ローテーションということを考えれば、15～16人ぐらいを一つの単位とするというようなこともあり得るので、今日のペーパーでは、５ページにこの「ユニット型施設の今後の検証」ということまで書いていただいていることは大変重要なところではないかと思っております。この10人１組を真っ向から否定するものではなく、今推進されているわけでありますので、そのよりよい在り方を探りながら、実証ということを踏まえて、その先もどのように進めていくのか、そうした辺りの論点もあってよいのかなと思います。
　それから、既に議論が進んでおりますが、低所得者対応としては３つの論点があるのではないか。先ほど議論がありました生活保護を受けておられる方について、ユニット型施設が差別的位置づけにあってはならないわけでありますから、この費用負担部分について介護扶助というやり方があるのかどうかですね。これは生活保護予算も大変厳しい環境にあると言われておりますので、簡単ではないと思いますが、具体的な方策としては、補足給付というようなことも含めて考えざるを得ないのか。要は、ユニット型ケアを推進する以上は、差別的な運用・基準があってはならないということが１つであります。
　それから、２つ目には、生活保護ではないが、年金で月額66,000円程度、基礎年金程度の収入というお立場の方も広くいるわけですから、そういった方々への費用負担というようなことを考えますと、当然、これも補足的給付を継続するなり、ほかに方法がないのではないか。
　それから、３つ目の論点としては、多床室を選択される一つの世の中の傾向としては、昨今の社会経済状況があって、100円ショップの話と同じように扱うわけにはいかないけれども。しかし、世の中の低価格志向というのがあるわけであって、ユニット型ケアは大変理想的、よい環境であることは明らかだけれども、しかし、結果的には一面高上がりになりかねないところがあって、現実の高齢者の費用負担を考えますと、先ほど齊藤委員のペーパーもありましたような、そこのところをにらんだ費用負担の構造、利用料の在り方、そこを考えていきませんと、今日の議論とは違いますが、例えば有料老人ホームなど特定施設に負担能力があって入れる方はどんどん入ることができるわけだけれども。しかし、特養という選択肢しかないお立場の方にとっては、費用負担の構造ということは、もっとこの先も追究すべき論点があるのではないかと、そんな気がしております。
　以上です。
○大森分科会長　さっき、井部さん半分ぐらい手が挙がりませんでしたか。お忘れになっているかな。井部さん先に御発言いただきましょう。
○井部委員　先ほど、ひとまず従来型とユニット型を別施設とするということからしますと、２ページの先ほど指摘された人員配置の問題ですけれども、これがよくわからないのですが、○の３つ目に、要するにここに書いてある職種は兼務を認めるということで、兼務を認めないのは、介護職員だけは兼務は認めないけれども、ほかのところは兼務を認めるということで、別施設なのに兼務を認めるというのが何か矛盾があるのではないかということと。私は看護の立場ですので、特に看護職員は特養の重度化とか、医療が非常に必要になっているといったような現状からすると、ここでもまた兼務を認めるということになりますと、「医務室看護師」みたいな批判がありますが、そのようなことや健康管理を日常的にするという点からしましても、別施設なのに兼務をする。特に看護職員なんかの兼務という点については、サービスの質においては少し疑問を持ったので、半分手を挙げたわけです。
○大森分科会長　この考え方、支障がない場合なんですけど。
○井部委員　質問がそこなんです。
○大森分科会長　ここでしょう。
○井部委員　「ユニット部分の入居者及びそれ以外の部分の入所者の処遇に支障がない場合」というのはどういう場合なのかをちょっと説明していただければと思います。
○大森分科会長　恐らくそれは全部について省令で定めてくる。支障な場合はこういう場合だと、多分。そうでもないかもしれません。
○水津高齢者支援課長　まさしく大森先生がおっしゃるとおりでして。今日の段階でなるべく具体的にという御指示はいただいたのですが、特に看護師、正看・准看・看護職員の位置づけについては、今日の段階でそこまで具体的には書き切れていません。それで、今日こういう形で分科会長御指示のペーパーを用意したのは、現在の老人福祉法での省令になりますけれども、老人福祉法の省令で、特養の職員は専らその職務に従事する者でなければならないと。要するに、専従というのを基準として書いているのですが、ただし書きがあって、ただし、「入所者の処遇に支障がない場合はこの限りでない」と、これが一般的なルールとして省令の基準上は書いています。したがって、まだ今日の段階では、きちんとそれぞれの職種について書き分けるべきかどうか、あるいは書き分けるとすればどうするかというところまでこちらとしては書いてないのですが、介護職員以外については、今申し上げた、今の老人福祉法の省令の一般ルールで書いているということでございます。この議論は、分科会長がおっしゃるように、じゃ、今回こういうルールをつくるとすれば、省令でどう書くのだということだと思います。今日の議論を踏まえて、また、考えなければいけないと思っています。
○大森分科会長　池田さんどうぞ。
○池田委員　私は、かなりむなしい気持ちになっています。「地域主権改革法」の行方によっては、自治体が決めてしまうから多床室のとめようがない。そこのところで議論をしていてもどうにもならないなという空白感があるのですね。だけれども、そうはならないので、少なくとも２点については何らかの措置をとるべきではないかと思っております。
　１つは、４ページに、「ユニット型施設入居者に係る低所得者対策について」がありまして、例えば補足給付のことが書いてあります。補足給付は介護保険部会の方で議論されているようで、その結論がどうなるのかもわからないし、本来公費でやるのは当然ですけれども、残せという議論もある。生活保護の方の適用は、直ちに撤回されるとは思えない。どうすればいいんだとなると、１つ具体的な知恵としてこういう考え方はどうだろう。
　例えば、これは『産経新聞』の９月２日に、ある社会福祉法人の理事長が言っているのですが、「低所得者が入れる多床室をつくるよりも、社会福祉法人が自治体に低所得の20人を無料にするから100床のユニット型をつくれる土地を無料で貸してくれと掛け合う方が建設的だ。経営的にも見合うし、そういうことをするのが社会福祉法人の存在意義だ」これは非常に適切なコメントだと思います。特別養護老人ホームは社会福祉法人なんです。かつ、介護老人福祉施設でもある。では、特別養護老人ホームという社会福祉施設であるとするならば、社会福祉法人としての役割もあるだろうということなんです。ちなみに、前回の関係者のヒアリングの中で、老施協御推薦の矢野さんに聞いたところ、あっけなく認められましたのは、要するに、全体として特別養護老人ホームは内部留保を１兆円以上持っているということです。１兆円はピンと来ないかもしれませんけれども、2000年４月から介護保険が始まって、10年間特別養護老人ホームに支払われた介護報酬は多分10兆円に満ちません。つまり、支払われた介護報酬の１割ぐらいは内部留保になっている。これはどう考えてもおかしい。それは、本来、職員の賃金という形で反映されるべきだったろうし、例えば東京や大阪のような賃金の高いところは内部留保は持ってないということはあると思います。それを原資にして、社会福祉法人の減免、これをやると、さっきも三石課長に確認したように、生活保護受給者もユニットに入れるんです。そういう具体的な知恵というものをここで書き込んだらどうだろうかというのが４ページに関する意見であります。
　次に、結局この問題が堂々めぐり、行ったり来たりするのは、多床室の存在が圧倒的に残っている。言い方は悪いんだけど、多床室の始末について方向性が明らかにされなかった。したがって、多床室を否定することができないものだから、こういう議論が堂々めぐりすると私はとらえております。例えばドイツは、介護保険をつくるときに、多床室は禁止しました。１人部屋もしくは最低限２人部屋なんですよ。したがって、私は1994年にドイツに行ったときは、多床室のある特別養護老人ホーム（ナーシングホーム）の建てかえをしていたんです。だから、ドイツでは多床室の問題は消えていったというのはある。そこのところにずっと引きずってしまっているものだから、この問題がまた何度も何度も繰り返される。そうすると、今の多床室を壊すわけにいかないのは当たり前でございますので、せめて理念だけでも明確に制度の中に書き込んだらどうかということなんです。つまり、残念ながら定員については自治事務でございますので、技術的助言しかできないという事態になろうかと思うし、現実もそれに近いですね。だったらば、省令で参酌標準は個室すなわち定員は１人であると、これを明確に書いて、将来に向けての方向をはっきり打ち出すべきではないか。これはあくまで参酌すべき標準でございますから、自治体が拘束されないと言えば拘束されない。でも、少なくとも厚生労働省を始めとする関係者の決意とかそういうものは明確になる。そういった意味では、このまとめについてこれじゃ合築を認めたような話になるなという、そういう議論はジャーナリズムからいっぱい飛んでいますけれども、片方で地方主権法が通ればそれに抵抗する余地がないとすれば、最低限今言った社会福祉法人の減免、それから、参酌標準における個室すなわち１人というのの明確化。これを何とかここに書き込んでいただけないかというのが私の意見です。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　三上さんどうぞ。
○三上委員　今の池田委員の意見も理解できるわけですが、財源的な問題が解決できないので、合築をある程度認めざるを得ない状況があるのではないかというふうに私は今理解しています。それがいわゆる社会福祉法人の１兆円の内部留保を吐き出させれば、生活保護者も入れる、あるいは、低所得者も利用者負担が少なくて済むんだ、入れるんだという話は、少しまだ本当にそうなのかというのは思いますし、国の予算の中でそれがどれぐらい認められるかというふうに今思います。
　私最初に聞いたように、先ほど井部委員が言われたように、一つの施設で兼務するということの問題点が非常に大きくて、実際には給料取りは半分になるわけで、本来兼務されれば、例えば30床と30床のユニットと多床室を別組織にして、それぞれ兼務するということであれば、施設基準からすれば半分になるのと同じということになりますし、本来は時間案分されるべきものです。なおかつ、今ここで別組織として、別施設として認定をするんだということが合意されたかどうかというのも決まってないわけで。逆に言えば、別の施設というのか、部分として指定をするということであれば、病院であっても、ここは療養病棟ですと、ここには専従の看護師さんが何人いますよと、ここは急性期の病棟で一般病床で、この病棟は何人いますということで、それぞれの一つの組織の中で別々に認定を受けるということがあり得るわけですから、それがだめなのかどうかということがまだちょっと決まっていないので、そこをまず決めていただいてから議論をさせていただきたいかなというふうに思います。
○大森分科会長　どうしましょうか。これはそういう御意見というか、決めろということですけど。課長さん、何か今のことについてありますか。別施設に指定するんだったら、それぞれきちっと人的な配置をするというふうにするのが筋ではないですか、どうして兼務を認めるんですかと。
○水津高齢者支援課長　先ほどもちょっと触れたのですが、特養と老健でまたちょっと違いはあるかもしれないのですが、今まで割と特養中心に議論をされてきているというふうに思います。特養について申し上げると、先ほど御紹介しましたように、現行のそもそもの基準で、それぞれの職員が専従であるということを書きつつ、そのただし書きでかなり広範に入所者に支障がない限りその限りでないという書き方をしていると。基本的には、そういう大きな位置づけがありますので、そういう大きな位置づけの中で、あとは、じゃ、職種ごとにどう考えるかという議論をしていただくのが、今のルールとの整合性から言っても自然なのかなというふうには思います。
○三上委員　今の答えで、別に分けることの理由にはなっていないわけで。一つの施設の中で別々の部分があって、別々の基準があったっていいじゃないですかと、これはほかのいろいろな部分でも当然あるわけです。老健の中にも、認知症の専門病棟があって、一般のと分かれているわけで、それぞれ施設基準はその病棟の中でも違うわけですから、一つの特養の中でいろいろな部分があってもいいのではないでしょうか。そこが今の説明ではちょっと不十分じゃないですか。
○水津高齢者支援課長　実際に併設をされる、あるいはその合築をされるのは、これはその施設なりの建て方の問題だと思います。現に特養でも、一般的にショートステイは併設されているわけでございまして。外から見れば、まさしく一つの建物ですが、施設としては、勿論特養と特養の指定、ショートステイはショートステイの指定となっております。
　先ほどちょっと御紹介したように、もともとできた当時の経緯、考え方からして、従来型とそれに随分違うものとして個室ユニットがつくられたという経緯、それから、そもそも今のルール上明確になってないのですが、もともとは一部ユニットは過渡的・経過的なものであるという考え方が根底にあったことを考えれば、やや遅きに失するような感はあるかもしれませんが、現時点で基本的に個室ユニットと従来型はそもそも別のものなんだと。そういういわば原点に立ち返るような考え方で別指定をしたらどうかという案でございます。勿論、基本的にそういう方向でお決めいただけるかどうかというのは、分科会の方で御議論いただいた上で考えなければいけないというふうに思っております。
○大森分科会長　川合委員お願いします。
○川合委員　私、井部委員が言われたところではたと気がついたんですけど、２ページの○の３、私先ほど発言しましたときも、２ページ、４ページについては、これは一番最後のところで我々の老健のことをおっしゃっていただいていますので、ここから上は全部特養だとばかり理解をしておったのですが、この○３のところにリハビリ職員が入っていませんので、ああ、これは特養なんだなというふうに思っておったのですが、「また、施設長、医師」は、私勉強不足で恐縮ですが、特養さんに入っているのでしょう。この資料自体がおかしいなというふうに疑問を感じたんです。そうしたら、ここに医師が入っているから、老健もしゃべったじゃないかとおっしゃるなら、違う。リハ職員も入れておいていただきたいなと。ここに６番目に、「老健はまた」というふうに書いておられるなら、上のところの「医師」は省かれるべきじゃないのかなと思うのですが、いかがなんでしょうか。単なる素朴な疑問です。
○大森分科会長　川合さんが素朴な疑問と言うときは、重要なことを言っておられますので。
○水津高齢者支援課長　すみません、今日のはまだ第３回目の資料ということで、十分に私の方と宇都宮課長の方の局内の調整が不十分かもしれませんが、基本的に、私の高齢者支援課の方では特養を念頭に置いて書いております。したがって、今、川合委員からお話があった「医師」というのは、特養の場合、必要数という定めになっておりますので、そういう前提で書いてあるということです。もし、老健課長の方から何かあれば、補足的にお願いしたいと思います。
○石川委員（代理　榎本参考人）　石川より意見を預ってまいりましたので、介護報酬の返還でございます。一部ユニット型施設の介護報酬の返還につきましては、三者で相談して決めるという性質のものではないと思います。後段に書いてございますが。ここは保険者が都道府県と施設の意見をお聞きした上で、保険者が判断するものとすべきであると考えます。
　以上でございます。
○大森分科会長　それだけですか。若干の説明が欲しいんだけど。保険者だけで決める。それは市町村で決めるということですね。
○石川委員（代理　榎本参考人）　はい。
○大森分科会長　わかりました。そういう御主張だそうです。
○高智委員　ただいまの御意見に関連して、この５．の「介護報酬の返還について」の全体像といいますか、ディテールとかも出ておりませんが、返還額のアバウトなデータをお持ちでしたら教えていただければと思います。この文章の最後のところで「介護報酬の返還を求めないという判断も可能とする」というふうにおまとめいただいておりますので、困難性といいますか、なかなか難しい点は重々承知しているつもりでございますが、概略程度で結構でございますから、教えていただければ有り難いと思います。
○水津高齢者支援課長　先般、第２回のヒアリングのときにも申し上げましたが、計算しているものを特に持ちあわせておりません。特にすべて公開で実施しておりまして、そういう数字が出ると、その数字がひとり歩きするということもありますので、実務的にできないということ。それから、その数字も持ちあわせてないということ。今後、分科会の御意見をとりまとめていただいて、実際、今お話がありましたように、三者の相談、あるいは最終的には保険者の方の決定ということになるかもしれませんが、その結果がどうかということはきちんと厚生労働省としてフォローをしたいと思っております。
○高智委員　ありがとうございました。
○大森分科会長　ほかに御意見・御質問等はございますでしょうか。
　時間が今１分前でございまして。おおよそ論点に即していろいろ御意見が出たことは確かでございますし、なかなか難しいのですけれども、私としては、次回に一応今日のこのペーパー及び皆さん方の御意見を踏まえまして、大筋としてこんな方向はどうだろうかという、やっぱり文章で示せませんと、文章で決着をつける以外はございませんので、次回にその種の文章を出させていただきたいと思っています。この議論については、次回で一応皆さん方の御了解が得られれば、そこでこの問題についてはしばらくの間は次の問題に移っていくというふうにさせていただければ。まだ、介護保険分科会の方でいろいろ議論をしていますので、そちらの方を待たなければ決められないこともございますし、何せ、政権がまだどういうふうになるかわかりませんものですから。しかし、一応下相談としては、この段階で一部ユニット型のものについて本分科会はこういう方向ではどうかということについてとりまとめをさせていただければと思っていますけど。次回は、今日の御議論を含めまして、一応の文章を用意したいと思うのですが、どうでしょうか。
○三上委員　この全体の流れはこれでいいと思いますけれども、先ほど言ったみたいに、合築した今の一部ユニットを別々に施設として認定するというのに皆さん賛成なのか。いわゆる介護報酬上は、それぞれ別々に報酬を請求するけれども、一つの特養として考えるのかということとどちらがいいのかということをちょっと聞いていただけないでしょうか。私は、多くは今のままで、報酬だけは別々だけれども、施設としては一つである方がずっと自然だと思っているんですけど、そこをちょっと聞いてください。
○武久委員　私も三上委員に賛成です。
○大森分科会長　決めるということについてですか。
○三上委員　今このままで文章にされて書くとおっしゃったので、書く前に一度聞いていただいて、書いていただきたいと思います。
○大森分科会長　聞くというのは、別建てにするということにして、どういうふうな御意見の分布ですかと。
　今まであんまり一種多数決風なことをやったことはないのですけど。
○三上委員　ちょっと聞いていただいて。これで、現在の混乱はおさまるとは思いますけど、将来に向けては、これは別々にして、例えば10床の施設と、１床の施設の同じ建物の中で併存しているのは不自然な感じがしますし、先ほどの兼任の話もまだ解決してないので、ちょっと聞いていただいた方がいいかなと思うんですけど。
○大森分科会長　どうしましょうか。
　それでは、大筋この別施設に指定しまして、その中のケアの人の配置等については、少しいろいろ詰めさせていただく方向では困る、別施設にするのは反対であるという方はおいでになったら、お手を挙げてくださいますか。
○三上委員　いや、一つの施設の方がいいんじゃないですかということですね。
○大森分科会長　一つの方がいいんじゃないですかという御意見の人どうぞ。
○井部委員　私は、村川委員の?T型・?U型というのに賛成なんですけど。
○三上委員　?T型・?U型というのは、一つの特養で、いわゆるこのフロアは?T型で、このフロアは?U型ということでしょう。それは一つの施設ということですから。
○大森分科会長　違う、違う。それは別施設の指定ということになる。
○三上委員　?T型・?U型は別の施設ですか。
○大森分科会長　そうなるんじゃないですか。
○村川委員　基本的には、類型をきちっとまず明定してですね。それから、現実には、既にできてしまっている施設で併存しているものもあるわけですから、そこは国として決める部分と、あとは都道府県が指定する際に決める地域主権的なものもあると思うので、あんまりこの場で細かくどこまで決めるのかという感じは私としてはいたしますが。
○大森分科会長　一応今日のペーパーの一番大きな骨子の一つは、今の混乱を、過渡期的なこれが混乱をもたらしたもとですので、これをどこかで解決してしまいたいということが先行していますので。
○中田委員　三上さんのおっしゃるのは、別施設にして、ユニット部分はユニットの方で。それが一番いいんじゃないですか。
○大森分科会長　多床室は多床室。
○中田委員　はい。
○池田委員　必ずしも議論が尽くされてないところで、今その結論を出すのは私は賛成できません。私は、基本的に、多床室をつくること自身が、それが100床であろうが、合築であろうが、反対であります。したがって、例えば具体的な経過から言えば、今までできちゃったものはそれはしようがない。壊すわけにはいかないのですから。だけど、これからはつくらない。つくらせないと言えないところが悲しいところなんですけれども、そういった方針から言えば、今のような議論は極めて危険ですから、私は賛成できません。
○大森分科会長　つくらない方針のうちで過渡期的というかな、暫定的にどういう扱いにすればいいかという議論しかないんですよ。これは永遠に認めませんから、明らかに。ですから、その方向が今日の大方針になっているのではないでしょうか。
○三上委員　幾つかの考え方があるのですね。つくらないけれども、現存しているものを２つに分けて認定するのかということと、これからも一部ユニット型を合築型を認めながら別々にするのかというのは、また違う議論ですから。だから、逆に言えば、今ある施設を別々にするのは反対ということはどうですか。これからつくらないという話は、それはそれで大事なことだと思いますけれども、今現在ある一部ユニット型のものをわざわざ２つの施設に分けることについては、全く合理性がないと思いますけど。
○池田委員　少なくともケアの単位を分けなければいけないという意味では合理性があります。多床室と個室で、まぜこぜでケアはできないですから。
○三上委員　これは病院の場合などは、いわゆるフロアによってすべてケアの単位は違うわけです。一つの病院でも、ここはＩＣＵである、ここは亜急性期の病棟であるというふうな形で全部違うんですから、当然一つの特養であっても、フロアによってケアの単位は違います。
○池田委員　病院と特養を並列して、同じようなものだというふうに言うのは、私はかなり無理があると思いますので、それは賛成できません。
○大森分科会長　このままやりとりしていただいてもいいのですけれども、これで一応締めようとしていますので、とりあえず今のように、多分、全体からすると多数ではないかもしれませんけど、強い御意見ですから、ちょっとこれは引き取らせていただきまして、もう一度考えてみます。事務方と、一応今日はこのペーパーについては私も了解で出していただいていますので、大筋はこの方向ではないかと思っていますけど、この方向で次回もつなぐかもしれませんので。しかし、今のようなちょっと強い御意見がございますから、もう一回考えてみます。
○川合委員　私は何度も申していますように、今回は、特別養護老人ホームの議論をしているのであって、別途考えるという老健の議論は、今後もしも出てくるのであるならば、有意義に楽しくしていきたいと念願しております。どうぞよろしくお願いします。
○大森分科会長　今のような今日は一応落着で。事務方はよろしいでしょうか。
○水津高齢者支援課長　結構です。
○大森分科会長　それでは、次回についてのアナウンスメントをお願いしましょう。
○宇都宮老人保健課長　次回の日程につきましては、９月21日（火）午前９時半から、砂防会館別館を予定してございます。御多忙の折り恐縮ですが、よろしくお願いいたします。
○大森分科会長　９月21日（火）９時半から砂防会館ということでございます。一応２時間を予定するということにいたします。よろしくお願いいたします。
　それでは、本日は以上でございます。御苦労さまでございました。ありがとうございました。