2010年10月4日　看護教育の内容と方法に関する検討会第６回議事録

○島田課長補佐　それでは、定刻を少し過ぎましたけれども、ただいまから、第６回「看護教育の内容と方法に関する検討会」を開催いたします。委員の皆様方におかれましては、御多忙中のところ検討会に御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
まず、委員の出席状況でございますけれども、本日は、山内委員、和田委員より、欠席との御連絡をいただいております。それから岸本委員におかれましては、少しおくれてお見えの御様子でございます。
まず初めに、７月30日付で人事異動がございましたので、大谷局長より御挨拶を冒頭申し上げます。
○大谷医政局長　医政局長の大谷でございます。どうぞよろしくお願いします。７月の末に拝命いたしまして、２か月ほどもう経過いたしております。本検討会の開催に当たりまして、一言御挨拶を申し上げます。
委員の先生方におかれましては、日ごろから、医療行政、また看護教育の推進につきまして、御理解と御協力を賜っております。この場をかりて厚く御礼申し上げます。
本日の検討会では、教育期間が１年に延長された保健師教育、助産師教育について御議論をいただきまして、教育の充実を図っていく予定と伺っております。昨今、子どもの虐待やうつ病、あるいは自殺など、大きな社会問題になっておりますが、それに加えて、周産期医療を取り巻く環境というものも大きく変化してきております。本日は、こうした医療や保健の動向を踏まえまして、保健師、助産師の教育はどのような姿がいいのか、ふさわしいのかということを、さまざまな視点から忌憚のない御意見を賜りまして、活発な議論をお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○島田課長補佐　このほかにも事務局に人事異動がございましたので、紹介させていただきます。
医政局審議官の篠田でございます。看護職員確保対策官の玉川でございます。続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。テーブルの上に議事次第を置かせていただいております。それ以下が資料となっております。資料１、これまでの委員の主な意見でございます。資料２、保健師教育ワーキンググループの報告のつづりでございます。資料３、助産師教育ワーキンググループの報告のつづりでございます。資料４、これは１枚でございますが、「看護教育の内容と方法に関する検討会第一次報告書骨子案」でございます。不足などございましたら、途中でも結構ですので、事務局の方にお申しつけください。
それでは、小山座長、以降の進行をよろしくお願いいたします。
○小山座長　それでは、本日も活発な御議論をどうぞよろしくお願いいたします。
まず初めに、議事にありますように、保健師、助産師教育ワーキンググループの検討結果の報告を検討いたします。進め方ですが、保健師ワーキンググループ、助産師ワーキンググループの報告を続けて行い、その後、議論をすることにいたします。
それでは、まず最初に保健師ワーキンググループの報告を、資料２に沿って、中山座長からお願いいたします。
○中山委員　それでは、保健師教育ワーキンググループの報告をさせていただきます。ワーキンググループはこれまで８回の会合を重ね、保健師の免許取得前に学ぶべき教育内容の充実の方策と、保健師の免許取得に必要な教育内容について検討を行ってまいりました。
以下、検討結果を、資料２に沿いまして報告させていただきます。１つは、「保健師に求められる役割と機能」ということです。状況判断としまして、地域の健康課題が複雑・多様化する中、保健師には地域の潜在化した問題を顕在化させる役割が一層求められている。病院の地域連携部門や健診部門などへの保健師の配置が増加しており、他職種と連携しながら横断的かつ継続的に、個人や家族及び集団と組織を支援することが保健師に期待されている。また、近年、虐待や新しい感染症などの健康危機へ迅速に対応することが求められている。健康危機の発生時に対応するほか、地域の力を向上させ、平時より広域的な健康危機管理体制を整え、更に回復期にも継続して対応することが強く求められている。保健師は、地域の社会資源や施策などを活用して活動する。そのため、既存の社会資源や施策が地域の人々の健康水準を向上させるために有効なものであるかをアセスメントしつつ、新たな社会資源の開発や、システム化・施策化を進める役割を担っている。保健師は、常に社会情勢を踏まえて的確に健康問題をとらえ、保健医療福祉分野の研究成果を活用しながら専門家として問題を解決・改善していく。そのため、自ら継続的に研究し能力を開発していく専門職としての自律性が期待される。
このことを踏まえまして、以前、問題になりました「保健師の役割と機能」を以下に設定しました。「保健師の役割と機能」の１から５です。１が、地域の健康課題の明確化と計画・立案、２が、地域の健康増進能力を高める個人・家族・集団・組織への継続的支援と協働・組織活動、３が、地域の健康危機管理、４が、地域の健康水準を高める社会資源開発・システム化・施策化、５が、専門的自律と継続的な質の向上。
この形で、「保健師に求められる役割と機能」を置きました。「保健師に求められる実践能力」ですが、これはこの役割と機能を踏まえまして能力に置きかえたもので、同じものになっていると思いますので、ここのところは省略させていただきます。この「保健師に求められる実践能力」は、後に表１というのが出てきますが、そこの大項目に保健師の「卒業時の到達目標と到達度」として置かれています。
それでは、３の保健師の「卒業時の到達目標と到達度」の話をしていきたいと思います。少し長くなりますので、少し省略していきたいと思います。これは、「保健師の役割と機能」「保健師に求められる実践能力」を踏まえまして、平成20年９月に示された「保健師教育の技術項目の卒業時の到達度」をもとに、保健師の卒業時の到達目標と到達度（案）をつくったものです。これの違いは、平成20年のときには技術項目となっていたのを、先ほど言いましたように、大項目を能力の問題にしましたので、その点を少し変え、今までつくられたものをベースにして直しました。
以下、「保健師教育の技術項目の卒業時の到達度」から変更した箇所について、説明していきたいと思います。到達度は、保健師の活動の特性から、「個人／家族」「集団／地域」に分けて設定しております。多分、表１を見ていただいたら、そのところがわかるかと思います。
変えたところは、卒業時の到達度レベルで、レベル１のところが赤くなっていると思います。表１の２つ目のパラグラフのところ、「少しの助言で」となっております。学生は指導を受けながら実習することが前提であるため、到達度のレベル１であっても助言や指導が必要であると考え、到達度のレベル１を「少しの助言で自立して実践できる」と変えました。それで到達度を設定してあります。
先ほど言いましたように、大項目は保健師に求められる実践能力に対応させて設定しまして、大項目の最初ですが、「地域の健康課題を明らかにし、解決・改善策を計画・立案する」となっています。中項目では、「地域の人々の生活と健康を多角的・継続的にアセスメントする」において、地域の健康課題を明確化する能力を評価するために、小項目に「４．対象者及び対象者の属する集団を全体としてとらえ、アセスメントする」とか、「７．収集した情報をアセスメントし、地域特性を見出す」を追加しまして、それぞれの到達度を個人／家族、集団／地域ともにレベル１といたしました。
小項目の「５．健康問題を持つ当事者の視点を踏まえアセスメントする」は、多角的なアセスメントのうち当事者の視点はアセスメントの基本として学生が実施できるよう、到達度を、集団／地域においてレベル２だったものを、レベル１として、ここは全部レベル１になりました。
中項目のその次ですけれども、「地域の顕在的、潜在的健康課題を見出す」、「地域の健康課題に対する支援を計画・立案する」というのは、学生が顕在的、潜在的健康課題を見出し、実際に支援できるように小項目ごとのレベルを上げています。ここもレベルが上がっております。
それから大項目の２つ目、「地域の人々と協働して、健康課題を解決・改善し、健康増進能力を高める」は、卒業時に地域において一連のＰＤＣＡサイクル、プラン・ドゥ・チェック・アクトのことですが、それを実施できるレベルに到達することが必要であるため、集団、地域を対象とした場合の到達度はおおむねレベルを上げております。しかしながら、小項目の「20．地域の人々の持つ力を引き出すよう支援する」は、学生が自立して、個人ではなく地域全体の健康増進能力を引き出すまでは難しいことから、到達度を、集団／地域ではレベル１からレベル２と変えました。また、小項目「24.地域組織・当事者グループ等を育成する支援を行う」についても、集団の育成の難しさから、到達度を集団／地域ではレベル２と下げております。
次、保健師の実践能力である地域の健康危機管理のところです。その下のところになりますが、皆さんの資料では全部赤字になっていると思います。これが主に今回加えたものであります。先ほどもありましたように、社会情勢から、保健師がこういった地域の危機管理の問題を大きく担っていかなければならないということから、感染症や虐待、ＤＶとか自殺、災害時の対応に社会的なニーズも高まっているということを踏まえ、発生時の対応だけではなくて、平常時の予防とか、アフターケアも含めまして、健康危機管理の具体的な項目を示しております。これは、先ほど言いましたように、健康危機管理で実際には危機が起こらなければ実践ができないこともあるわけですから、すべてレベル４→レベル３ということで、学内演習、あるいは地域として持っているシステム等を把握するというところにとどめております。
次のページにいかせていただきます。「地域の人々の健康を保障するために、生活と健康に関する社会資源の公平な利用と分配を促進する」は、社会資源開発、施策化、社会資源の管理活用のほか、保健師には対象を取り囲む地域全体の包括的なケアシステムを構築することが求められていることから、中項目に「システム化する」というのを追加いたしました。
このシステム化というのはどういうことを指すのかということは相当悩みましたが、54から56という内容を置いております。小科目、「健康課題の解決のためにシステム化の必要性をアセスメントする」、55が「関係機関や地域の人々との協働によるシステム化の方法を見出す」、56が「仕組みが包括的に機能しているか評価する」を追加いたしております。到達度は個人／家族／、集団／地域を合わせて、小項目54はレベル１としました。それから住民との協働や包括的に機能しているかを評価するためには長期的に取り組む必要があり、これは実習ではなく演習で強化しておいてもいいのではないかということで、小項目の55と56はレベル３といたしました。
もう一つの中項目の「施策化する」ということです。これも、今、非常に保健師に求められる能力ですが、「施策化する」「社会資源を管理・活用する」は、地域の健康水準を高めるための社会資源について、保健師が実際に提言し施策にかかわっていくというか、携わっていく必要が増していることから、小項目ごとに到達度を、個人／家族、集団／地域ともに上げております。それによって、ここの能力を強化することになるかと思います。
それから小項目の57、「組織（行政・企業・学校等）の基本方針・基本計画との整合性を図りながら施策を理解する」、58、「施策（事業・制度等）の根拠となる法や条例等を理解する」については、理解することを到達目標としたため、学生が施策化を実施することは困難であるが、演習等で実践的な学びは得られるということで、到達目標はレベル３にしてあります。
最後になりますけれども、保健師の実践能力であります「専門的自律と継続的な質の向上」を踏まえて、大項目「保健・医療・福祉及び社会に関する最新の知識・技術を主体的・継続的に学び、実践の質を向上させる」を追加し、中項目に「研究の成果を活用する」「継続的に学ぶ」、「保健師としての責任を果たす」ということを置きました。とりわけ保健師のアイデンティティが弱いということがワーキンググループの中でも言われてまいりましたので、保健師のアイデンティティをきちんと持てるような教育ができればいいのではないかと思っております。
それから、中項目の「研究の成果を活用する」というところでは、ここは新たにすべて赤くなっておりますが、おおむねレベル３ということで、演習というレベルにいたしました。ただ、そこに「社会情勢・知識・技術を主体的、継続的に学ぶ」というのを追加し、これにつきましては、個人、家族、集団を地域に合わせてやりたいということで、レベル１といたしました。同様に、中項目の「保健師としての責任を果たす」は、小項目71、「保健師としての責任を果たしていくための自己の課題を見出す」を追加し、到達度は両方とも、個人もすべてレベル４といたしました。
以上のように到達目標を設定いたしました。これに基づきまして、どう教育していくのかというのが次の課題になるかと思います。「教育内容と方法」についてですが、これは「基礎教育の現状と課題」といたしまして、特に平成20年９月に、技術項目の卒業時の到達度を上げたのですが、「卒業時に必要な最低限の到達レベルに達していないのが、教育と実習の現状である」ということがこのワーキンググループの中でも再三指摘されてきました。
「個人と家族への支援を通し、地域をその背景としてとらえることはできるが、集団や地域を支援の対象としてとらえることができない」。看護の教育が個人、家族を中心としてきたこともあり、なかなか集団や地域への支援という視点の切りかえができてないのではないか。
「疫学や統計学を学んでも、施策化や支援計画づくりなど、実際の活動に結びつけて活用することができていない。活動に結びつけて統合する力を得るためには、教育内容を横断的に学ぶような学習が必要である」。
「臨時実習については、１か所当たりの学生の受け入れ人数が少ないことによる実習施設の数の増加と、実習施設における保健師の少なさから、教員や保健師の学生の指導に時間をかけられない状況にある」。このことが実践能力を高めていけないということの一つの要因になるかと思いますが。それから、臨時実習において、学生が経験した内容を身につけるために、実習前後の講義・演習を強化する必要がある。現状では、実習の単位、特に保健所及び市町村の実習の単位を増やすことは難しくなっている。また、養成機関の急増により実習施設の不足が生じている。
ワーキンググループとしては、基礎教育の現状と卒業時の到達目標を踏まえて、カリキュラム改正におけるワーキンググループ案を作成しました。それが表２と３になりますので、ごらんください。
１つは、「地域看護学」から「公衆衛生看護学」へ変更いたしました。これは大きな変更だと思います。理由としましては、在宅療養者等への看護実践が発展してきたことに伴いまして、地域において、行政だけではなく、さまざまな場での保健師の役割が期待された結果、平成８年の保健師助産師看護師学校養成所規則の一部改正において、市町村及び保健所を中心とした健康の予防活動に焦点を置いた公衆衛生看護と在宅療養者に焦点を当てた継続看護を含めて、「公衆衛生看護学」から「地域看護学」と変更したという経緯があります。
平成19年の指定規則の一部改正においては、在宅療養者に焦点を当てた継続看護は既に看護教育における「在宅看護論」で十分教授されるとしまして、「地域看護学」は、地域及び学校保健、産業保健を含んだ公衆衛生看護活動に焦点を当てることとされました。
今回のワーキンググループ案としましては、健康危機管理をかなり強化したことと、コミュニティ全体の健康状態の改善・向上を目的とした保健師の役割を明確にし、強化する、この観点から、「公衆衛生看護学」を教育内容に用いることにいたしました。そういう意味では、「公衆衛生看護学」という名称を使いますけれども、従来のものとは少し発想を変え、新しくしているところがあるということです。この「公衆衛生看護学」には、行政分野と産業保健、学校保健の領域が含まれます。
少し長くなりましたが、その他の変更点を少し言わせていただきます。「地域看護学」を「公衆衛生看護学」と変更したことに伴いまして、「地域看護学概論」は「公衆衛生看護学概論」、「地域看護活動展開論」は「公衆衛生看護活動展開論」、「地域看護管理論」は「公衆衛生看護管理論」と変えております。「地域看護学実習」も、「公衆衛生看護学実習」とし、「地域看護活動展開論実習」は「公衆衛生看護活動展開論実習」、「地域看護管理論実習」は「公衆衛生看護管理論実習」に変更しております。「個人・家族・集団の生活支援」は、産業保健や学校保健に応じて、“組織”を加え、「個人・家族・集団・組織の支援」としました。「保健福祉行政論」は、医療行政における保健師の役割の重要性を踏まえまして、「保健医療福祉行政論」と「医療」を入れました。地域における顕在化、潜在化した健康課題を明確化し、地域の人々と協働して健康増進能力を高める能力や健康危機管理に対応する能力を強化し演習を充実することから、「個人・家族・集団・組織の支援」「公衆衛生看護活動展開論」「公衆衛生看護管理論」を合わせて、２単位を増やしました。ここが10単位から12単位になっております。
公衆衛生看護学実習の単位は、保健師に求められる役割を踏まえて作成した到達目標を達成させるために、「公衆衛生活動展開論実習」とし、「公衆衛生看護管理論実習」を合わせまして、ここが２案できていますが、１単位もしくは２単位を増加することにしました。
２単位の増加のところでは、産業保健ということも強調してほしいという意見も出ておりました。単位数につきましては、卒業時の到達目標において内容が増えるため、30単位以上の教育内容が必要であるという意見も出されました。半分ぐらいになっておりました。ただ、教育方法の充実を図るというのは、教育内容の単位数の増加ということで達成できることでもないし、単位増加は必要ないのではないかという意見も強く、ここで案１、案２という形になったという経緯でございます。
その他ですが、１つの科目を保健師課程と看護師課程の単位として認定する方法、今まで、「単位の読み替え」とか「重ね合わせ」と言っていますが、こういった教育では、単位数を増加しても教育の充実にはつながらないので、単位を読み替えるとか重ね合わすとか、こういったことについて、特に大学の学士課程教育になるかと思いますが、少し見直して、指定規則にそった教育ができるようにする必要があるのではないかという意見も出されております。
そういう意味では、教育機関の教育内容をチェックする仕組みをつくる必要があるのではないか、それによって問題の解決を図ることができるのではないかということが保健師のワーキンググループでの報告です。少し長くなって申し訳ございませんでした。以上です。
○小山座長　ありがとうございました。それでは、続きまして助産師ワーキンググループの報告を菱沼ワーキンググループ座長にお願いいたします。資料３をごらんください。
○菱沼委員　それでは、資料３に基づきまして助産師教育ワーキンググループの報告をさせていただきます。私どものワーキンググループは、７回、会合をいたしました。あとは保健師と同様でございます。
１番でございますが、「助産師に求められる役割と機能」ということで、今後、どういうところが強化されるべきかという論議を最初にいたしまして、その結果が表１でございます。背景といたしましては、産科医の不足、産科施設の集約化によって分べん施設が減少し、助産師には、今、産科医との役割分担を行いながら、産科分野での活躍が期待されている。助産師が正常の妊婦健診と分べんを担うことで、妊産婦の多様なニーズにこたえることが可能であり、結果として産科医の負担軽減につながる。そのためには、妊婦健診時の正常・異常の判別だけではなく、分べん時の緊急事態に対応できることが必要であるということ。それから院内助産所や助産師外来では、医療機関内という特性からリスクの高い妊産婦にも対応していくことが必要になり、助産師はより高い助産診断能力とともに医師との連携が重要であるということ。それから出産年齢の高齢化により、ハイリスク妊産婦が増加して、外来における妊産婦健診から母体・胎児の集中治療室等において産科知識と合わせた妊娠・産じょく期の生活支援に対する役割の期待も高くなっております。一方で、思春期からの性感染症の予防や家庭内暴力、子どもの虐待の予防とその対応など、女性の性にかかわる課題に対する助産師の活動も期待されるということが挙げられました。それで、表１にあります大きく９項目が今後更に強化すべき内容として挙げられたものでございます。表をごらんいただきたいと思います。
　これを踏まえまして、助産師に求められる実践能力といたしまして、４つ、助産における倫理的課題に対応する能力、マタニティケア能力、性と生殖のケア能力、専門的自律能力ということが挙げられました。
　そして、「卒業時の到達目標と到達度」でございますが、これが表２にお示ししたものでございます。平成20年の助産師教育の技術項目の卒業の到達度をもとに検討いたしましたので、その点は御了承いただきたいと思います。到達目標につきましては、実践能力として、「助産における倫理的課題に対応する能力」というのは何かといいますと、すべての看護、保健含めまして倫理的課題というのはたくさんありますけれども、特に助産においては、「母子の命の尊重」ということ、どちらかが助かりどちらかが亡くなる場合もあるという、そういう場面における倫理的な課題を考えられる能力が必要ということがございまして、そこが大項目、中項目、１つになっておりますが、「母子の命の尊重」ということで、「母体の意味の理解とその保護」「子どもあるいは胎児の権利の擁護」「両者にかかわる倫理的な対応」ということで、到達度は、指導のもとでできるというレベル２レベルですが、追加をいたしております。
　それから小項目の14番になりますが、「出生前診断を考える妊婦の意思決定過程への支援」。今、出生前診断のいろいろなことが起こっておりますので、その意思決定に関する支援が、これまでの「知識としてわかる」から、「学内演習で実践できる」のレベル３に引き上げているということがございます。それから24番の「異常発生時の判断と必要な介入」という項目の中を８項目、更に挙げさせていただいておりまして、24番の（２）「会陰の切開及び裂傷に伴う縫合」では、（局所麻酔を含む）と括弧づけで入れさせていただきました。これは局所麻酔とセットになっているものなので、そこを明確にするということで入れさせていただいております。ちょっと赤字が抜けておりまして失礼いたしました。それから（４）の「正常範囲を超える出血への処置」というところも、レベル４からレベル３に引き上げております。それと、（８）の「帝王切開前後のケア」ですが、帝王切開が最近増加しておりまして、その前後のケアの重要性にかんがみまして、レベル２で置いて、そこに出しております。これは、帝王切開になると正常分べんではないと言って、そこで実習が打ち切られるとか、患者さんを受け持っていたカウントから外れるとかいろいろな状況がありまして、帝王切開になっても、それがそのお母様にとって一番いい分べんだったと思えるようなケアが必要だと。そのことを助産の学生も当然ながら学んでおく必要があるのではないかということで、ここに入れさせていただいております。それから25番、「児の異常に対する産婦、家族への支援」、これも同様でございます。そういう場合にも、異常があったらば、正常ではなかったということではないということで、レベル４でございますけれども、そういう勉強を学生時代にしておく必要があるであろうということでございます。
　次のページになります小項目の36番です。１か月健診というのが35番の方で、「生後１か月間の母子の健康診査」というのがレベル１になっておりますが、１か月健診をして、その後のことを考えなくてはいけないのではないかということで、家族の支援とフォローアップです。その場での支援だけではなく、その後のフォローアップというのを含め、レベル２という形にさせていただいております。それから38番の授乳技術と乳房ケアのところがレベル１からレベル２に現実的には下げています。乳房ケアもできるではなく、指導のもとでという形にさせていただいています。それから40番の「母子愛着形成の障害、児の虐待ハイリスク要因の早期発見と支援」ということで、支援していくことが大事であろうと。そこの発見までで終わるというのではなく、支援というところまでを考えて、しかしながら、そうなってくると、レベルとしてはレベル３に、学内演習でその支援のところまでを考えられる形にするということになっております。
　それから大項目の７番の「助産業務管理」の「法的規定」がどうなっているか、それから「周産期医療システムと助産」という部分で、そこがすべて赤字になっておりますが、これまでもそれに関することがございましたが、なかなかこの部分がきっちりできていないと難しい。どういう法律のもとで、どういう約束のもとでこれがなされているかということの知識が明確になっている必要があるということで、ここがレベル４でございますが、「保健師助産師看護師法に基づく助産師の業務管理」、それから57番、「周産期医療システムの運用と地域連携」、そして「場に応じた助産業務管理の実践」ということで、病院におけるもの、それから診療所における、それから助産所におけるということを、その場を区切りまして、すべてレベル４でございますが、小項目として挙げさせていただきました。
　その次に、８番の「ライフステージ各期の性と生殖のケア」ということで、ここは（マタニティステージは除く）とさせていただいておりますが、平成20年のものでは「女性のケア」としてありましたところを大きく変えさせていただいた文言です。それから「思春期の男女」ということで、女性だけではなく、男性に対しての支援ということも入れるという形で、中項目、「男女」と変えさせていただいております。
　それからセクシャリティ発達への支援、月経障害の緩和と生活支援、性感染症の予防と家庭内暴力予防の啓発、家族的支援と教育関係者及び専門職との連携支援というところで項目を挙げさせていただいております。これはどちらかといいますと、前のものを少し統合して整理した形でございます。
それからＫの「女性とパートナーに対する支援」に関しましても、66番に「健康的な性と生殖への発達支援と自己決定の尊重」、それから68番に「性感染症罹患のアセスメント・支援及び予防に関する啓発活動、他機関との連携」を入れておりますが、この辺りもかなり統合して整理をいたしました。
　それからもう一つは不妊のところですが、「不妊の悩みを持つ女性と家族に対する支援」のところも、「不妊検査・治療等の情報提供と資源活用の支援」「家族を含めた支援と他機関との連携」。それから「中高年女性に対する支援」は、「健康的なセクシュアリティ維持に関する支援と啓発」「中高年の生殖器系に関する健康障害の予防と日常生活上の支援」というところを入れさせていただいておりますが、これも前のものを統合しております。
　そして９番目に新しく、「助産師としてのアイデンティティの形成」というのを起こしておりまして、これは助産師としてのアイデンティティをしっかり学生時代に、これで自分はやっていこうという気持ちになれるということを示したものでございまして、これはレベル１でということになりました。
　以上が到達度に関するワーキンググループの案でございます。この内容を土台にいたしまして、指定規則の別表２の方、表３でございます。教育内容につきましては文言は変更いたしておりません。現在の内容で、強化すべきところはどこであったかということで、助産診断・技術学のところを２単位増やす、それから助産管理を１単位から２単位に１単位増やすということと、臨時実習を９単位から11単位に増やすということで、総計28単位のワーキンググループ案で合意いたしております。
教育の現状に関しまして、割愛させていただいておりますが、実際問題、実習等で学生がやっている時間数を考えると、現状、９単位と言いながら、それ以上の時間を結局は費やしているのが現状であるということで、内容的には、そこをカウントしていくと11単位ということが現実的なのではないかという意見が出ておりました。そして、そこの３つの領域を増やしたということです。
ただ、こちらの報告書の最後の２点でございますけれども、単位数を増やしただけで到達目標に到達するというものではなく、教育の充実のためには、教員の増員、あるいは実習施設の確保、実習指導者の協力が不可欠であるという、その辺りをこの指定規則の改正では盛り込まれませんので、そこを今後どうしていくのかが課題ということになりました。
　それから臨時実習の単位数につきましては、さまざまな意見が出まして、このワーキンググループの中では、現行の９単位というところから、いや、13単位必要だという御意見までいろいろありました中で、一応グループといたしましては11単位で提案するということでございます。以上でございます。
○小山座長　ありがとうございました。それでは、ワーキンググループの報告内容につきまして皆様方の御意見をいただきたいと思います。まず、資料２の保健師教育ワーキンググループ報告の方からお願いいたします。量が多うございますので、まずは保健師の役割と機能、求められる能力、それと表１の保健師の卒業時の到達目標と到達度について御意見があればお伺いいたします。お願いいたします。山路委員、どうぞ。
○山路委員　２点お伺いいたします。その前に、本当にワーキンググループの方々、御苦労さんでございました。こんな膨大な作業をこなして、これだけの膨大な報告書をまとめられるというのは本当に大変だったと思います。
　まず役割と機能についてでありますけれども、今、地域でさまざまな問題にかかわっている一人として最大の問題は、言うまでもなく高齢化の問題ですね。この問題をどうするのかということについては、ようやく厚生労働省が検討会で、地域包括ケアシステムの構築ということを2020年過ぎまでに何とか築き上げたいという方向が打ち出されました。ただ、現実は大変厳しいものがあると思います。75歳以上の高齢者はあと20年間で倍近くに増える。これをどうやってケアしていくのかという最大の問題ですね。御承知のように、2006年から介護保険の改正で地域包括支援センターができ、保健師の設置が義務づけられました。医療と介護を理解し、医療と介護の連携という意味での保健師の役割は非常に重大だと思います。
　現実にそれなりの役割は果たしていると思いますが、それで十分かと。これから、先ほどの地域包括ケアシステム、つまり、医療と介護、福祉、住宅、この４つのセットの中で保健師が果たしていく役割はますます重大になってくる。そういう意味では、そういうことを踏まえて、今回のカリキュラムがどれほど意識して、このカリキュラムの中に反映されているのかという点を改めて１つ伺いたいと思います。
　確かに、この大項目の４のところの、包括的なケアシステムの構築ということを言われ、それをシステム化するというふうにこの中に新たに盛り込まれたのは、多分そこら辺を意識してのことだろうと思いますけれども、本当にこれだけで十分かという問題であります。それが１点です。
　それから、少し後の方の問題に関連してくるかもしれませんが、名称の問題は後の方になりますかね。今よろしいですか。
○小山座長　どうぞ。
○山路委員　それに関連してですが、地域看護学というのを公衆衛生という名前に変えられたことはなぜなのかというのが、私にはちょっとよくわかりません。御承知のように、公衆衛生というのは、社会保障、厚生労働行政の大きな柱、昔も今も大きな柱であるに変わりないわけですね。それはみんなわかっているということが１つと、それから、今申し上げたような意味での地域看護という広がりの中での保健師の役割がますます重要になってくる中で、公衆衛生という名前で、より専門性に特化するという意味で書かれているわけですが、果たしてそれでいいのか。むしろ保健師のこれから果たす役割を考えると、地域看護学という名称の方がいいのではないかということを、そこら辺は十分議論された上でのことだろうと思いますけれども、あえてお伺いしたい。その２点です。
　それからもう一点ですが、余計なことですけれども、これだけ保健師の役割が重大になってきているのに、現行の23単位から27単位でいいのか、助産師が23単位から28単位になっているのに、それより少なくていいのかという素朴な疑問を感じます。以上です。
○小山座長　ありがとうございます。単位数につきましてはまた後で御議論いただければと思いますが、ではまず、ただいまの２つの御質問につきまして、中山座長、お願いします。
○中山委員　大変重要な御指摘、ありがとうございます。確かに、この到達目標の表を見ていましても、高齢という文字は出てきませんで、その辺の問題は指摘されることも考えてはおりましたけれども、保健師の持つ能力ということを今回は重要視しまして、御指摘がありましたように、とりわけ４のところ、ここがシステム化するというような表現にはなってしまいましたが、他職種との連携ということも重要になるのではないかということで、ワーキンググループの中でも議論され、補強したところだと考えています。
　他職種との連携の中で、とりわけ保健師がとっていく役割としては、つなぎ手として、そしてシステムに乗せていくという、この能力が必要ではないかということで、これが学べるような形で補強していたところかと思います。
　地域看護学から公衆衛生看護学に変わったところは、非常に大きなことで、ワーキンググループの座長としても、ここはどのように考えるのかということで悩みました。ほかのことは不一致が多くあったのですが、この公衆衛生看護に変えることだけは、その場にいた保健師の免許を持つメンバーは全部一致しておりました。私を除いて全部一致しておりましたので、このことにつきましては、保健師の専門性をより明確にするということの問題から出てきたのだと思います。メンバーの岡本委員もおりますので、岡本委員の方から、説明していただいた方がより明確かと思いますので、よろしくお願いします。
○岡本委員　恐れ入ります。公衆衛生看護学にするというところでは、単に在宅を外して公衆衛生看護にしたというニュアンスではなく、より保健師に求められる役割と機能が、取り扱う健康課題が深刻化したことによって、求められる機能と活動の場が広がった。それによって、個人だけではなく、ポピュレーションにも特化した役割が更に求められるようになったというところで、あえて、昔の公衆衛生看護学ということではなく、今、求められている公衆衛生看護というものをより明確に保健師の役割として位置づける必要があるという議論から、このようになったと理解しております。中山座長、どうでしょう。
○小山座長　山路委員、よろしいでしょうか。
○山路委員　理由がよくわからないのですが。
○小山座長　では、岸本委員。
○岸本委員　私も、先ほどおっしゃいましたように、公衆衛生看護という言葉から、一度、地域看護学に変わったものがまた公衆衛生看護という言葉に変わっていることに対して、何でまた元に戻ったのだろうかなと感じまして、先ほどお一人の先生が言われましたが、公衆衛生看護の概念規定をはっきりさせないと、いろんなところに影響してくるのではないかなという気がするのですけれども、公衆衛生看護の中に包含される保健師の活動の対象となるものはどうなのか。それから地域看護の活動の対象になる領域だとか対象者はどうなのだろうかと考えたときに、そこの重なる部分と言葉の解釈なのかもしれませんけれども、違う部分もあると思いますので、その辺りがちょっと気になっております。
　それからあと１点、時代の流れ、現状の中で保健師さん独自の活動をしていかれるということを意識されているというところで大変共鳴させていただいたのですけれども、流れの中で、今、老人が多くなって、老人を対象にしたさまざまな地域でのケアだとか支援という辺り、あるいはつなぎというところを、ケアマネージャーのそういう職種も出てきて、そういうケアマネージャーのような方が地域の在宅支援センターで主軸になってされるという辺りの、保健師さんの業務との重なりだとか、あるいはすみ分けというよりも整合性のような辺りももう一つ何かはっきりしない形で動いているような気もいたします。以上です。
○小山座長　ただいまの山路委員と岸本委員の御発言からしますと、公衆衛生看護学に変えた理由というのがまだ説得力が弱いように聞こえました。大変恐れ入りますが、岡本委員、もう一度「地域看護学」であった場合と、「公衆衛生看護学」と変えた場合は、今日的な役割にと言われたのですが、「何がどのように」変わるのかについて、もう少しわかるように説明していただけますでしょうか。
○岡本委員　私たちワーキンググループでは、地域看護学はあくまでも対象者個人のケアから地域社会をとらえる、コミュニティベースドナーシングという位置づけでとらえて、その幅の広さというところでは、公衆衛生看護になっても変わりはないと思います。公衆衛生看護では、地域全体と地域全体の人々を対象にするという、その部分を非常に強化したいとしておりますので、それはコミュニティオリエンティドナーシングであると考えております。
○池西委員　私も保健師ワーキンググループに入っていまして、先ほど中山委員が、私を除いて全部一致しておりましたというお話だったのですが、私も実は地域看護が、なぜまた公衆衛生に戻るのでしょうという問題提起はさせていただきました。正直申し上げてきちんと納得できているわけではないのですが、私がその場で了解したのは、地域看護という「場」を強調した名称にすることによって、本来保健師がすべきいわゆる公衆衛生、コミュニティを大切にした集団マクロ的な視点の取り組みが十分でなくなっているということで、公衆衛生を強化したい、特化させたいということで公衆衛生看護学にしたいとおっしゃられて、そうなのか、という、理解をしました。地域看護学になって出てきた問題点から、そういった辺りのところが整理されてきたのかなと、自分を納得させるような気持ちの中の動きがありました。そうなると、今、社会に求められている、先ほど高齢者の話も出てきましたが、予防活動とか、個を中心とした、地域看護学で大事にしてきた、いわゆる個の保健指導みたいなところ、予防活動ですね、そういうところについては少し手薄になるのではないかというような危惧を持っています。
　そういう意味では、私は保健師と看護師の両方のワーキンググループに参加させてもらっているのですが、看護師教育ときちんとタイアップして、これは看護師が、これは保健師がというようなところをもう少しきちんと詰めなければいけないのではないかという思いでワーキングに参加させていただいていました。ワーキンググループの経過の中で、私が了解したことの御説明です。
○小山座長　ありがとうございます。ただいまの御発言で、山路委員、よろしいでしょうか。(理解)
地域看護学という名称を用いていましても、保健師の役割というのは、集団も非常に大事にすると思っていましたので、そこのところをもっと強調されたいのかと思ったのですが、公衆衛生看護学とすることによって集団をもっと強調されたいがゆえにこの名称にしたいということでしょうか、岡本委員。
○岡本委員　そのとおりです。今回、システム化、施策化といった項目が増えたことや、健康危機管理という医療のシステムづくりが強調される中身が増えたというのもその背景にあります。
○小山座長　そうしますと、集団をより重視したいということですと、ただいまの池西委員から出ました個の保健指導というのは、看護でももう少し行い、そして保健師も行うという形で進んでいくということで理解してよろしいでしょうか。千葉委員。
○千葉委員　どうも納得ができないので、ワーキンググループの中でも、産業保健の人も学校保健の方も入っていたのではないかと思いますが、その人たちにとって、パブリックヘルスというところで一くくりにされて特段の、その範疇に入るという御理解だったと理解してよろしいのでしょうか。どうも私は釈然としないので、何人かの御意見と同じように、公衆衛生という概念がちょっと違うのかもしれないのですけれども。
○中山委員　先ほど申しましたように、公衆衛生看護学の中の大きな３本の柱というのが、行政といいますか、行政での保健活動であり、もう一つの柱が産業保健看護であり、もう一つの柱が学校保健看護であるというこの３つの柱を統合して公衆衛生看護学と言っています。産業保健看護を専門とする委員もおりましたが、公衆衛生看護学が基本である、基盤である、それを応用して産業保健もやっていくのだということで、産業保健看護の方からは違和感あるという発言はありませんでした。
○藤川委員　用語の問題は、地域看護学は学校保健、産業保健を含む内容とするとなっている。これは、公衆衛生看護学というものが普遍的に他の業種、看護部門以外の業種、そして国民、マスコミを含めて理解ができないと、結局使えないのですよ。認識がずれてきますから。だから、そこは特に注意をしていかないと、ワーキンググループだけで納得したからこれでいいのだとしたら、歴史的には批判を受けるわけですね。英語に訳すのも勿論一つの方法でしょう。ほかの国ではどのようにしているか。我々も公衆衛生学を学んできましたけれども、日本の歴史的には、公衆衛生の中にそういうのがあったのかと言われると、そういう学問は余り学んだ記憶がないのですね。
　だから、公衆衛生と看護学というのを合体したことによって、概念が広がるのか。いわゆる看護学もある、公衆衛生学も一緒なのですよ、そこに産業、学校保健も全部含まれるのですよと言うのは簡単ですが、本当にその専門分野の人たちからすれば、いや、全然違いますよということになることもありますので、その辺は十分注意して使われた方がいいかなと思います。
○小山座長　ありがとうございます。公衆衛生看護学と地域看護学の用語の使い方について慎重にすべきであるという御意見かと思いますが、ここで結論を出すにはもう少し時間をいただきたいと思うのですが、ほかにこのことについて御意見がある方、いらっしゃいますでしょうか。太田委員、お願いいたします。
○太田委員　先ほどの山路委員とちょっとかぶると思うのですが、３人に１人が高齢化する社会に向かって日本は突き進んでいるわけです。そこで、地域包括支援センターは、保健師が活躍できる場であるという御発言があったように、それでは、地域包括支援センターの保健師に期待される職能とは何かということを議論した上で、このカリキュラムがつくられているのですしょうか。
　と申しますのは、地域包括支援センターの中における保健師の役割は、かなりソーシャルワークの面も強いですね。そして、資料にある、案の「備考」というところには、保健所、市町村で実施を含むと書いてありますが、市町村という概念の中に地域包括が含まれているのかもしれないけれども、実際には、地域包括支援センターの設置母体は市町村でなくてもいいのですね。
　だから、保健師であっても、介護保険制度を理解しておかなければいけません。こういったことを、十分にイメージされていたかどうかということですね。
○小山座長　中山委員、お願いします。
○中山委員　私自身もこのワーキングをする中で考えてきたことではあるのですが、少し私見も入りますけれども、これは基礎教育なのです。ですから、保健師として、地域包括支援センターであれ、保健所であれ、産業保健、どの場に行っても働ける、その基本的な能力をどう習得するのかということの問題です。今回のワーキンググループも、８回と、熱い討論を交わし、いろいろ問題が出たのですが、やはりイメージするのは、今ある保健師とか、今働いている保健師の能力をイメージしての発言で、今ある保健師の能力は、それは学生ですから到達できないわけです。
そうすると、基本的につけておかなければならない能力は何かというところで、私も、公衆衛生看護学ということに絞ることには抵抗があったのですが、メンバーはどうしてもそこに持っていきたいということでした。こんなに、特に地域看護学が広がっていますので、狭めて、そこのところだけでもきちんと身につけるということもあると考え、ここに話し合いの結果を出しております。
私が、ワーキンググループのメンバーに課題として、保健師の専門性を明確にしてほしいと言い続けて、その結果が公衆衛生看護学であり、私自身としては保健師の活動を担う最低限の能力というのはどういうものかということでこれをつくったつもりです。ですから、幾らでも応用して、さまざまな場で働けるというのは当然あるし、今後も保健師としての能力は新人研修とかいろんな形でトレーニングしていかなければならない問題ではないかと思っています。
○小山座長　太田委員、よろしいでしょうか。
○太田委員　はい。
○小山座長　どうぞ。
○末永委員　ちょっと話は変わるかもしれませんけれども、先ほど山路先生が言われましたように、これからの問題として高齢化、それは当然あると思います。ここのところで、健康危機で、感染症、虐待、自殺等とか書いてありますけれども、それだけではなくて、今、例えば認知症の問題、認知症も地域でも余り把握されていない。それから精神病の入院期間がどんどん短くなっている。そうすると、その人たちを地域で見なくてはいけない。そういうことをある程度想定した教育もやっておかないと、これを修学した人たちが現場に出て困るのではないかなということを１つ感じています。
　あるいは３から５番に入るのかもしれませんけれども、もう一つは、今このようなことが話題になってきているにも拘わらず、それに関しての教科書がないですね。今、考え方がどんどん変わっている。だから、教える側が何をもとに教えるかということについても検討しておかなくてはいけない。それからもう一つ、実習だとか何かをどこでさせるのかという実習の場所についても検討しておかなくてはいけないのではないかということを思いましたので、追加として申し上げます。
○小山座長　ありがとうございます。多分、今までの議論は、公衆衛生看護学とすることによって、どのような教科書を用いてどのような内容にするのかというきちんとしたものがないといけないのではないかという御意見も含んでいるかと思いました。この地域看護学と公衆衛生看護学につきましては、もう一度ワーキンググループの方に返しまして、ワーキンググループはもうないならば、ワーキングの座長にお返して、内容がわかるような形で次回に出していただければと思うのですが、そういうことは可能でしょうか。
○中山委員　事務局の方からどうぞ。
○野村看護課長　手続で恐縮でございますけれども、カリキュラムの改正のうち指定規則に係る部分については、本日結論を出していただきたいと思っております。次回の検討会は26日の予定でございますが、指定規則にかかわる部分は、本日決めていただければと思います。
○小山座長　わかりました。それでは、恐れ入りますが、今、議論は表３のところに相当入っております。表３をごらんいただきますと、これが指導要領で、具体的に中身に対しまして科目がどのように変わるかということが一覧表になっておりまして、左側が現行、右側が新しく変わるということで書いてございますので、そこに内容としまして、例えば公衆衛生看護学とした場合にはこの赤字のようになるということで書いてございます。
　今、議論になっておりますのは、名称が公衆衛生看護学とすることに対しての御発言が大変多うございます。ただ、ワーキンググループとしてはこの案で出ておりますので、そして、今日結論をということですので、この科目名も含めまして、この表３の特に内容と科目名のところについて御意見をいただければと思いますが、いかがでしょうか。舘委員、どうぞ。
○舘委員　発言するたびに申し上げていますが、看護の専門家ではなくて、教育学、あるいは教育制度、そんな立場から発言させていただいておりますが、今の公衆衛生の議論を拝聴しますと、地域看護学に公衆衛生から変わったという歴史があって、それで再度ということで、私も、どういうことなのかなと思ってお聞きしていたのですけれども、座長のお話のように、保健師としてのスタートの基礎能力と考えた場合、明確にする必要があるという御趣旨ですね。
　確かに、地域看護学の名前が出てきたときに、単に病院ではなくて、地域でのケアが必要だということで出てきたのだと思いますし、それから、これは看護師さんの養成の中でも地域看護学という名前があるわけで、そういう意味ではパブリックヘルスの看護であるということで、その意味の公衆衛生ということに戻されるのはある意味では的確なのかなと、要するに制度的な発想で言えばですね。という印象で聞きました。
　あと、今までの論点に出てない、保健師の話だけになっているのですけれども、助産師の方もよろしいでしょうか。
○小山座長　助産師はもう少しお待ちくださいませ。恐れ入ります。
○舘委員　もう一度発言の機会をいただければと思います。
○小山座長　はい。では、草間委員どうぞ。
○草間委員　今、地域看護か公衆衛生看護というのは、どうするかというのは大変難しい問題だと思います。ワーキンググループの中で、看護師の基礎教育の方で地域看護というのがあるので、保健師教育の専門性、あるいは特殊性を出したいということで、多分、この公衆衛生看護という形で出されたのではないかなと思います。だから、確かに、地域看護と言ったときに、場所としてのエリア、地域なのか、あるいは学校、産業等も含めたコミュニティととるかといろいろ議論があるだろうと思います。
先ほど、公衆衛生看護だから集団を対象でというようなお話もあったのですけれども、保健師自身は、集団、ポピュレーションだけでなく、先ほどから御議論ありますように、これからの超高齢社会を考えますと、やはり個を対象にしたインディビジュアルアプローチも大変重要だと思うのですね。だから、対象が集団か個かというようなところでは余り議論しない方がいいような気がするのです。だから、今日決めなければいけないというお話ですので、看護師教育の方がコミュニティベースの、看護師としての基礎教育の中で地域看護をしているとすれば、保健師に関しては少し特化するという意味で、パブリックヘルスナースもかなり広い意味でとれるので、公衆衛生看護でもいいかなと思いました。
　それともう一つ、先ほどの表１のところで健康危機管理を取り上げていただいた。これは私、すごく重要なのだろうと思います。今ここで議論させていただく保健師教育にしましても、助産師教育にしましても、今どうかということだけではなくて、指定規則を変えれば、やはり10年持たなければいけないわけで、10年先まで考えてどうかと考えたときに、超高齢社会で、特に危機管理という点では、今、発生していないようなさまざまな問題も問題にしていかなければいけないのではないかと思います。
そのときに、今日のお話だと、どちらかというとクライシスマネジメントみたいな形で、実際に起こったときどうかということですけれども、私は、保健師の活動の中で、要するにリスクマネジメントとクライシスマネジメントとは違うわけでして、同じ健康危機管理といっても、リスクとしてどう管理していくか、あるいは起こってしまったときに、減災とか、という意味でのクライシスマネジメントと両方あるので、少なくともリスクマネジメントについては、演習でレベル３ぐらいのところまで、リスク管理についてはレベル３くらいのところまでやっていただかないと、これから10年の保健師活動を考えたときに問題があるのではないかなと思います。だから、健康危機管理は実際に起こらないと演習にもならないでしょうというのではないと思うのです。クライシスマネジメントはそうですけれども、リスクマネジメントという観点で考えると、レベル３ぐらいの到達目標にはしていただきたいと思いました。以上です。
○小山座長　いかがですか。
○中山委員　いかがですかと言われても。
○小山座長　案としては、これでワーキンググループは終わっているのだそうです。
○中山委員　一応ワーキンググループの報告なので、いかがですかと言われると、私の意見にしかならなくなってしまうのですが、草間先生のことは１つあると思います。演習でできるものと演習でできないものも含めまして、これは全部一律にレベル４かといえば、当然、レベル３でできるものも入っていると思っています。
○小山座長　先ほどから、地域看護学が看護師教育に入っているという御意見が出ておりますが、看護師教育にありますのは地域看護学ではなくて、在宅看護論でございます。在宅での看護ということで在宅看護論という名称はありますが、地域看護学は今までは保健師の教育の領域のところでやってきておりましたので、そのように修正させていただきます。
それから、個々に出てきておりますものを、単位数であるとか到達目標は、あくまでもミニマムエッセンシャルズ、必要最小限という表現ですので、これ以上は幾らでもやっていい、各学校でできるところは目標は上げてもいいということですので、そのように理解していただければと思います。
○三浦委員　看護の基礎の教育の方から保健師の今回の指定規則についての要望というか、希望なのですけれども、単位数であったり内容であったりということでは、やはり社会の要求に基づいた今の保健師としての役割が本当に膨大に広がっているという中身で、このような中身になってきているということは認識はいたしますけれども、そうなってきたときに、先ほど、個の指導とか、基礎でやるべきものだ、看護の基礎教育でもその辺のところは、軽くですけれども、やっていると。看護師の教育と保健師の専門性とがかなり、その辺のところがどことどこでつながりながら、また分けながら統合してやっていくかというその転換が求められてきているのではないかなと思うわけです。
その中で、保健師の専門性というところが議論にありましたけれども、看護師の基礎教育の、私は日本看護学協議会で看護の教育を行っているところのさまざまな学校の御意見などを踏まえますと、やはりこれらの目標を達成するための土台ですね。看護師の若い学生の社会性だったり、今の経済的なものをどう見るのかとか、健康観で見るとか、地域をどのように見ていくのかというところはかなり薄いということは認識がみんな一致しているところですけれども、そこに保健師の教育があったとしても、そこの土台というところはそんなに変わらないのではないかとなったときに、もっと専門的に見る見方、例えば保健、医療、福祉、行政をどのように見るのかとか、あと個人、家族の集団、組織の支援の実習などというところが余り新旧変わらずにここのところなっているのですが、このところをもっと重視して、もともとの資質、視点、地域をどのように見るか、今の情勢、厳しい中をどのように見るかというところを、それは一つの大きな専門性だと思うので、そこをちょっと、単位数としては変わらないようになっておりますけれども、要望としてお願いしておきたいかなと思います。
○小山座長　わかりました。報告書をつくるに当たって充実させていくかと思いますので、御意見を承りました。それでは、まずは公衆衛生看護学のワーキンググループ案でよろしいでしょうか。岸本委員、どうぞ。
○岸本委員　私、別に反対とかいうことではなくて、自分自身がなんかすっきりしないというのか、歴史の流れからすると、公衆衛生看護というのがまた復活するのかなというようにとらえてしまうところがあるものですからちょっとこだわっているのですけれども、先ほどおっしゃられたことにもちょっとこだわっていると言えばそうですけれども、公衆衛生の正確な定義は、私も専門ではないですが、やはり集団とか地域の住民全体というとらえ方をしたときに、今までも再三御意見が出ておりましたように、やはり集団を見て、それでアセスメントして、そして予防したり問題解決をして、そしてそれを施策化したり、あるいは施策を活用したりとかいう、そこのサイクルを、いろんなものを活用しながら、いろんな対象を活用しながら地域の中でやっていくと考えたときに、その中でのアセスメントとか、それから地域での支援といったときに、やはり支援の方法としては、アセスメントの情報収集に関しても、個があっての集団だろうなと思いまして、だから、最初に集団があってというその前提がちょっと気になりまして、実際にそこの、収集したり、施行プロセスを踏むところでは、やはり個から集団、集団から個へという、地域でいろいろな場で生活をしている人、あるいは働いている人たち、それは健康レベルも発達段階も働く場もさまざまではないのだろうかと。
それらを応用していくことによって、看護の、例えばコミュニケーションだとか心理的な支援とかいうのは、これは絶対に地域の中でも、先ほどから出ておりますようなケースに対しても必要だと思うのですけれども、それらは公衆衛生看護という言葉で、そういう心理支援だとか、あるいは身近なケアをしながら地域の健康上の問題を把握するとかいうことに現実にはつながっていくのではないだろうかと思ったときに、やはりベースは看護ではないかなあと。ちょっと一貫しない話になってしまって恐縮ですけれども。
○小山座長　ありがとうございます。公衆衛生看護学のワーキンググループ案の留意点の方をごらんください。内容としましては、「個人、家族、集団、組織」が入っております。「個人、家族の健康課題への支援から地域をアセスメントし」ということで、必ず個人、家族というのが最初に書いてございますので、今まで保健師が大事にしてきた家庭訪問であったり、個人も含めた地域というのは多分変わらないのではないかなと私は思うのですね。
ただし、名称を、公衆衛生看護学という名称にすることによって違うメッセージで受け取られているのではないかと思いますが、岡本委員、いかがでしょうか。大事にされているところはここに書いてあるのですが、科目名をこのようにすることによって、そのメッセージがなかなか伝わりにくいというのがあるようです。
○岡本委員　公衆衛生看護は、個から地域を見る、地域から個を見るというその両方でありますし、岸本委員がおっしゃったように、個を大事にするというところは今までとも変わっておりません。更に、ここに「顕在化、潜在化している健康課題を明確にする方法を学ぶ内容とする」と書いておりますように、顕在したものだけではなく、予防という視点で、ちょっとした不安といったようなところからリスクを見出していくという個のアセスメントは深めていかなければいけない部分として議論をしてまいったと思います。
○小山座長　今日、結論を出すようにということで大変苦しい立場に立っているのですが、「公衆衛生看護学」で皆様よろしいでしょうか。
○岡本委員　もともと公衆衛生看護学だったのが地域看護学になりましたけれども、事務局の説明にありましたように、平成19年の改正において、継続看護という面は在宅看護論で十分に教授されているということで、地域看護学とはいえ、公衆衛生看護を、より機能が広くなった公衆衛生看護として変えていかねばということで、あえて現行の留意点の方にも「公衆衛生看護の基本理念と目標を学び」と書き出されて、今回その議論が発展をして、公衆衛生看護学が外出しになったという大きな流れがあると思います。
○小山座長　昔に戻るのではないかと、ここにいらっしゃらない多くの方々は受け取る可能性もあります。先ほど岡本委員は、「以前とは違って、新しい形の公衆衛生看護学」とおっしゃいましたので、その新しい公衆衛生看護学というのについて少し加えていただきますとありがたいと思うのですが、岡本委員、いかがでしょうか。御専門の立場から是非。
○岡本委員　私は、事務局が書かれたこの説明の部分で非常に納得ができました。４ページの下のところからです。「健康危機管理の強化及びコミュニティ全体の健康状態の改善・向上を目的とした保健師の役割を明確化し強化するため」というところです。感染症等の保健活動が主だった時代とは変わり、今は健康課題も複雑化・深刻化しているということに伴って、再度、役割の見直しを要したという位置づけで考えればよいと思います。
○舘委員　この文章、この説明で学んだ範囲ですけれども、多分、私も、公衆衛生というのは、逆に言うと狭くとっていたのですね。何となく。だけれども、辞書なんか引いてみると、パブリックヘルスの意味であって、衛生も健康増進という意味なのですね。それがなんか狭く聞こえていたのはどうしてかということですけれども、４ページの説明にあるように、もともと地域看護学になったときに、地域において行政だけでなく、さまざまな場での保健師の役割が期待される結果と。そういう流れの中で、狭いとらえ方の、何か国がやっていることだみたいな感じの公衆衛生という言葉がちょっとパブリックヘルスより狭い意味でとらえられていて、地域と、コミュニティとなったのではないか。
しかし、そういう意味では、パブリックというのは別に国という意味ではありませんし、それこそ、イギリスのパブリックスクールというのは私立学校ですし、要するにパブリックというのはまさに公衆という意味であって、ですから、ここに言われているさまざまな集団というふうに新たに解釈されて、では新しい言葉をつくるかというとそれも難しいということで、昔の言葉なのだけれども新しいというか、英語のパブリックヘルスに近い形で再度提示されたのではないかと私は聞こえましたけれども。
○小山座長　今日出たようなご意見は保健師に対する期待かと思います。ワーキンググループには多分、保健師教育の専門家の方々がお集まりになって最終的な結論を下されているかと思います。ここでは、高齢化した社会における、包括支援センターでの保健師の役割であるとか、地域におけるいろいろな場での保健師の役割に対する期待が、地域という言葉も大事にしてほしいという意見で出ているように聞こえますので、そのようなことは、教育内容で入れていただくということにしまして、ワーキンググループ案の公衆衛生看護学ということで結論づけさせていただいてよろしいでしょうか。反対の方がなければ、そうさせていただければと思います。
○藤川委員　別に反対ではないのですが、我々の方から見ると、我々、医師会の方でもそうですが、看護学の中に公衆衛生学というのはやはり学びますね。だから、一般の看護師さんたちが、自分が看護師の国家試験を通ったときに、看護学の中にそういう公衆衛生学が含まれるのか、公衆衛生学の中に看護学も一部で含まれる、そういう教育をきちんと学生さんたちに認識をしてもらって社会に出てもらわないと、パブリック、ソーシャル、プライベート、いろいろありますけれども、非常にわかりにくい。
今、政府が言っているのは、市民のためと、社会のためと、地域主権だと言われると、では国家はどこに行ったの、国民はどこに行ったのという議論になってくるわけですね。保守とリベラルの違いになってきますから、やはり公衆衛生というパブリックヘルスの概念、看護学の概念というのを学生さんのときにきちっと教育をして社会に送り出してもらって、その社会に出た看護師さんたちもそういう認識をきちっと持って、保健師とはこうある、助産師はこうある、看護師はこうあるということを、看護師さんたちの世界の中でもきちっと統一したコンセンサスを得て、一緒に仕事をする人たちも十分理解できるように、言葉の整理はしておかなければいけないと思います。今日に関しては、歴史的に聞きましたから、より深化させて、時代に合った意味で、キーワードを使っていくよということをしっかり説明をすれば理解できるかなと思います。
○小山座長　ありがとうございます。それでは、単位をごらんくださいませ。単位が26単位と27単位が案として出てきております。違いは、実習でしょうか。臨時実習が、26単位の場合は、公衆衛生看護展開実習、公衆衛生看護管理実習を含めて３単位、そして27単位の案は、これが４単位ということになっております。赤字の部分が従来より充実させたいという内容でございますので、その点を含めまして、この単位数について御意見いただければと思います。
○池西委員　いわゆる養成所の統合カリキュラムという、全国でまだ14校しかない特別な状況なのですが、その立場で、私が皆さんに御理解いただきたい点として、保健師教育のワーキンググループの資料の５ページの３）に「その他」というのがあります。今、保健師教育で、大きな問題になっていることの一つには、大学がどんどん増えてきて、保健師の養成が膨大な数になってきているという問題は間違いなくあると思うのですが、その中で質の低下が問題になっていると思いますが、ここで、３）「その他」のところ、「１つの科目を保健師課程と看護師課程の単位として認定する方法」ということで、いわゆる「単位の読み替え」で教育を行っていては、単位数を増加しても教育の充実にはつながらない。「単位の読み替え」を行わずに、と書いてあるのですが、少なくとも養成所は一切読み替えはしていませんし、臨地実習においては１時間60分で、１単位45時間で、学校に戻ってカンファレンスするときも臨地実習にカウントされないような、そういう厳しい枠の中での実習をきちんとやっています。
　そういう意味では、大学教育が増え、このような読み替えが増えたことによって起こってきている問題だということについては十分皆さんに御理解いただきたいと思います。そして、今、臨地実習の受け入れが、今の現数すら困難だと言われて、どうやって保健師教育をしていくのか困っています。受け入れ側の問題がとても厳しくなってきています。受け入れ側によって、教育がどうあるのかということを考えなければいけない、主客転倒だと思うのですが、そういう事態が起こってきているということを皆さんに御理解いただきたいと思います。私は、本当に実習をこれ以上増やしていただきたくないと、とても強く思っています。単位数全体のことよりも、実習時間については、先ほど申し上げたように、専門学校ではきちんと読み替えなしに１時間60分でやっているという現状を踏まえていただいて、できるだけ単位数は少なくという意味で、最小の５単位というところに抑えたいという気持ちを持っています、このことはしっかりとお伝えしたいです。
○小山座長　実習５単位ということは、26単位でということでしょうか。
○池西委員　そうです。
○小山座長　では、千葉委員どうぞ。
○千葉委員　多分、実践力というのは、今はもう現場に出てからと腹をくくった方がいいのではないかと思っています。基礎教育はそこで専門職として働く基礎を養うということで、あともう一つは学校、養成所の、指定規則は最低ラインですので、そこの地域の特殊性とか、その学校が大事にしたいことをもっと自由に積み上げられる時間。でないと、看護の基礎教育も結構キチキチなのに、更にまたキチキチにやって、決められた枠に入ってというよりは、せっかく今年から卒業後の努力義務、研修の努力義務ということが法的にも書いていただいているわけですから、やはりすぐ使えるなんて思う方が今は難しいのであって、それを育てていかない、むしろ基礎教育よりも、もしそうであれば、入った現場が問題なのだろうととってもいいのだと思います。
ですから、そんなにたくさん実習で増やさないで、特色のある学校教育ができるような枠をなるべく、ですから、指定規則で縛るのはできるだけ少ない方が私はいいと思います。どこを何単位とか、それから、今、保健師教育は幅広いのだということが出ましたので、実習上はもうちょっと柔軟に、どこにどんな目的でやるかということを教育する側がしっかりしてさえいれば、例えば施設の中であっても、公衆衛生ですか、そういう視点で育てるということはできると思いますので、何でも行政にいかなければいけないとか、行政も一つの場としてはある程度見る必要もあるかもしれませんけれども、もっと柔軟に実習場を開拓できて、しっかりした目的を持って教育できるような場で、本当に柔軟に考えていただければいいかなと思います。
○小山座長　単位数としてはどちらを。
○千葉委員　私は、できるだけ少ない方がいいと思います。
○小山座長　ほかにいかがでしょうか。
○草間委員　今年から、努力義務とはいえ、新人の看護職研修が入って、基礎教育がすべてではないという考え方もあるかと思いますけれども、看護職の質を保つためには基礎教育でどれだけのことを教えるかというのはやはり大事なことでして、確かに、新人研修、あるいは継続教育等でカバーする部分はあるかと思いますけれども、そこはなかなか統一できないわけですので、少なくとも私は基礎教育で教えるべきことは指定規則で最低限決めておかなければいけないのではないかと思います。
　先ほどからもお話ありますように、これから10年先の保健師を考えたとき、公衆衛生看護でいいかなと思ったりもするのですけれども、それはちょっと置いて、いずれにしましても、これから超高齢社会、虐待の問題とか、メンタルヘルスの問題とか、さまざまな問題がある。そういったところで、基本的なことはやはり学校教育の中で教えておかなければいけないのだろうと思います。
それを考えますと、先ほどの表１でしょうか、見せていただいたように、赤い字で書かれたところは特に新しく入ったところと考えさせていただきますと、少なくともこれだけのこと、基本的なことは、新人研修、あるいは後の継続教育でいいよというのではなくて、やはり基本的なことを教えていただきたい。
表１の、赤いところがこれだけ増えたにもかかわらず、23単位が26単位でいいかと。これは私はないと思います。先ほどから、単位数ではないと言うのですけれども、単位は大事ですので、少なくとも助産師と同じぐらいの単位数にはしていただかないと、具体的にまとめてしまいますとわかりにくいですけれども、それでは健康危機管理は本当に２単位、あるいはシステム化を２単位で増やしただけでできますかというと、やはりそうではないと思うのですね。表３でいきますと、最初の公衆衛生看護学14と書いてあるところが、今まで12単位だったものが２単位増やしただけで、危機管理とか、あるいはシステム論とか、充分できるかどうかということは是非お考えいただきたいと思います。
それと臨時実習ですけれども、臨時実習に関しましては、行政、保健所、あるいは保健センターだけが実習の場所ではないというのはそのとおりだと思います。私は、これから地域包括支援センターも実習の場所に入れていただかなければいけないし、産業の場も、まさに公衆衛生看護学といって、コミュニティを広くとっていきましょうということになり、あるいは、その予防、特に第一予防、第二予防を重視していきましょうということになりますと、実習が本当に６単位でいいですかということになると思うのですね。だから、26とか27というのは必ずしも十分ではないと思います。もっと基本的なことを考えますと、まず、昨年の７月に法令改正になりまして、保健師の教育が６か月以上から１年以上になりました。単純に倍になったわけですので、倍になった中でどういう専門性を強化するかといったときに、今日、ワーキンググループで大変御苦労いただいて、こういった赤字のところを強化していきましょうということになって、こういったことを取り上げていただいたことは大変ありがたいと思いますので、これをカバーするには、私は、ここに示された26も27も不足ではないかなという印象を強く持っております。
○小山座長　岡本委員、どうぞ。
○岡本委員　私も、ここに追加された教育内容を入れていくには、26、27、つまりプラス３、４単位では十分とは思っておりません。ワーキンググループでも30単位以上を主張していたメンバーがたくさんいます。１年以上となった教育がどういうことかを考えるのに、参考までに、１年間の保健師養成課程が現行で実施しています単位の平均は、34.4単位なのです。これは厚労省が調べたものです。そして、平成19年の「看護基礎教育の充実に関する検討会報告書」におきましては、保健師の教育の望ましい単位数として40単位、うち実習８単位というのがワーキンググループからの資料として掲載されております。
　先ほど、他の委員からも、高齢化に伴い、地域包括支援センターに保健師が配属されて、そこの教育内容も配慮されているのかとか、健康危機管理、職場、職域におけるメンタルヘルスやうつ病対策についても、先般、自殺、うつ病対策プロジェクトのチームの取りまとめが厚労省から出ましたけれども、そういう部分も非常にやっていかなければならない部分として目に見えております。
この指定規則の改定ということでは、、、
○小山座長　時間が非常に押していまして、今日は３時までに助産師の方も検討しなくてはいけませんので、大変恐れ入りますが、お一人の発言を１分以内に、ポイントを押さえてお願いいたします。
○岡本委員　わかりました。表１に示されているこの内容は、先ほど中山座長から説明があったように、ミニマムです。だから、領域ごとに必要な実践力というものはこの中に十分に含まれているというものではありません。例えば、この健康危機管理、新しくできた部分につきましても、これを本当にやるならば、個人/家族対応の部分、集団/組織対応の部分それぞれに、本来、知識レベルもそうですし、健康課題を顕在化するアセスメントの技術と、対象への介入技術もまた別々に時間が必要ですし、そういったことを考えると、これだけでも４～５単位必要な内容だと思います。ですので、この26、27単位というのは非常に少ない、30単位は下らないと考えております。
○小山座長　菱沼委員。
○菱沼委員　助産師にしましても、保健師にしましても、この基礎教育で何をするかというのは、やはりミニマムに指定規則はしておけばいいと私は思っていまして、助産師のところでもワーキンググループのメンバーから出ていたのですが、やはりその後勉強を続ける力をこの１年の中でみっちりやる。半年ではなく、１年の時間の中で。その次に、今ここに出ているいろいろな課題も、５年、10年たったらまた変わっていくわけですね。だから、学校で習ったからといって、それで一生いくわけではないので、そのたびに、その時代を読んで自分で課題を見つけていく力というのは、やはり時間をかけて一つの課題に取り組むとかいうような教育方法をやらないと進まないと思うのですね。そのときに、単位数でもって締めてしまいますと、その内容をこなすことにみんな夢中になります。ですので、なるだけ少な目の単位数の中で、しっかり物事を考えて、自分で一生勉強していく力をつけるということを考えたいなと、基礎教育でそのようなことを私は考えます。
○小山座長　ありがとうございます。ではどうぞ、岸本委員。
○岸本委員　私は、単位数のことは具体的には何とも言えないのですけれども、ただ、考え方として、例えば災害の場合でも、あるいは新しい感染症の場合でも、虐待とかそういう問題に関しても、そのようなことが起こる場というのはいろんなところで発生すると思いますし、それから災害に関する県とか地方の自治体による災害防災訓練だとか地震の訓練だとかいうものもありますので、そのような場に参加することによって、あるいはそれが実習という形で参加をして、そしてそのことに何か意味づけをして、先ほどおっしゃいましたような考え方を自分できちんと確立していくということに結びつけることを含めて実習という置き方にして、ある程度のベースを整えたら、最低ラインは明確になるのではないかなと思うのですが。
○小山座長　そうしますと、単位について結論の言葉をいただきたいと思いますが。
○岸本委員　今すぐ、こちらの方がいいというように言えませんけれども、概観しましたら、これだけ将来に向けた新しいものが入っているわけですから、それに見合う時間数が実習の場として、あるいは学習として必要かどうかということを丁寧に分析する以外に、こちらの方がいいというようには一言では言えないのですけれども。
○小山座長　阿真委員。
○阿真委員　今年、女子看護の大学を卒業されて、助産師の資格を取られて実際に働き始めた人たちがいるのですけれども、彼女たちはかなりぎゅうぎゅうな中でやっていて、最後、私たちの会での、産後助成、産後のお母さんたちにかなりいろんなことで寄り添って、実習ではないですけれども、自分たちで自ら来てやってくださったのですけれども、それが今一番すごく役立っているということを言ってくれています。
　カリキュラムも、見てもすごく大変で、現状の実態でもかなり大変だけれども、それをこなして、更に、私たちのところへ来ていろんな活動に参加していたと。それが更に増えるということで、私も何人かの先生方と同じで、ミニマムはやはり少なくていいのではないかと思います。それは少ない方がいいのではないかと思います。私は全くの素人ですけれども。
○小山座長　ほかにいかがでしょうか。時間が大変押してきましたので、単位のことに絞ってお願いします。藤川委員、どうぞ、お願いします。
○藤川委員　単位の件は、誤差の範囲だと思います。30がいいか26がいいかといっても、それは水掛け論になると思いますが、今まで半年だったものが１年になったからといって、単位数をたくさん増やしたからといって、１年間でそんなにすばらしい保健師を、一生懸命、理想的につくろうと思っても無理なのですね。やはり現場に出て、社会で育てていかないと本物の保健師はできない。助産師でもそうですけれども。プロというのはやはり時間がかかりますから、医師であっても、10年しないとそこそこの手術なんかもできないわけですから、１年で保健師としてのアイデンティティを持たせるというのは無理です。やはり志ですね。看護師とは違う、助産師とは違う、私は一生保健師でいくのだという志と、それとやはり人間性ですね。人間学を教えて、そして問題解決能力、これはもうどの分野にでも、どの業種にでも言えることです。今ちょうどハーバードのディベートのテレビ報道がありますけれども、ディベートして、議論して、自分の表現能力、プレゼンテーションの能力とともに、相手の話をよく聞く、そして反対意見も賛成意見も両方聞くという、そういう能力を身につけさせるということであれば、単位とかカリキュラムを余りギシギシにすると余裕なくなってくるのですよ。ディベートできなくなってきますので、少しゆとりを持った、いい意味でのゆとり教育がここでは要るのかなと思います。義務教育のときのゆとり教育は現実には文部省が失敗しましたけれども、ここでは要るのかなと思いました。
○小山座長　御発言の数を正の字で書いているのですが、今のところ「ゆとりをもつ」と「できるだけミニマムにしておいた方がいいのではないか」という御発言が多いようでございますが、山田委員、お願いします。
○山田委員　現場で保健師さんとかそういう職種の方と常にともにやっていますと、何を求めるかというと、個のケアに関しては協働でいつもやるのですけれども、更に、そこに解決できないさまざまな課題をともにつくっていって支えてくれるという役割を非常に私たちは期待しているところですけれども、このつくられた案を見ますと、システム論ですとか、それから危機管理という部分が出されていることは、私としては非常に心強いし、専門性として期待するところなのですね。
　あともう一つ、公衆衛生に関しましては、私は、看護よりも、より広いものとしてとらえた、それで看護が中に入るというふうに新たに考え直すというか、考えがあるのであればそれでいいのかなと思っておりまして、この増えた内容を、これだけの時間数、単位のことに関してはちょっと専門外ですけれども、１単位の時間数も多少の幅があるわけですから、余り増やすということではなくて、逆に言えばゆとりという形の中で、より深くきちっと考え方を身につけていただきたいと思いますし、あともう一つ、保健所等の実習をした後に、私どものステーションとかに大学生とか免許を学ぶ者たちが来ますけれども、市町村に限らずに、先ほども出ていましたけれども、さまざまな場で、個を通してシステムを考えたり課題を考えることはたくさんやはりあるのですね。
介護保険と高齢者だけではなくて、障害の方たちで不備なところもあるし、小児のそういうところもあるし、精神の方もありますので、いろんな施設、あるいは包括支援センターの中でも虐待とか認知症とかたくさんの問題を抱えている方もいらっしゃるし、そういう意味では、これから出てくる課題についての考え方を学ぶというところを、余り市町村の保健所等にギシギシにしないで、実習の場所、単位の取り方というのをもう少し工夫していただけないのかなと思います。あと、シミュレーションとかそういうものを含めて、何か実習の単位の中にできないものなのかなとちょっと思いました。
以上です。
○小山座長　そうしますと、「実習の場をもっと多様なところで」ということと、「ゆとりをもつ」という御意見と理解してよろしいですか。
○山田委員　そうですね。それで単位が取れるのであれば、専門的でないので、個のケースをより学びつつ、やはりシステムとか危機を考えないといけないから、個に対する実習等というのも、保健婦さんたちも必要なのではないかなとちょっとは思っているのですね。そういうことも含めると、26単位でもいいのか、実習の場合、探すのはすごい大変だというのはわかるのですけれども、増えた方がいいかなという気もありますし、済みません。ちょっと結論出ません。
○小山座長　では、どうぞお願いいたします。
○末永委員　先ほど、実は実習の受け皿の問題を少しお話ししたのですけれども、例えば研修医の２年研修には、保健所の実習云々というのもありましたけれども、評価はどうかというと、保健所が何をさせていいか困っているし、あれはちょっと意味がないねという意見が多かったです。ということは、別に保健所の悪口言うわけではありませんけれども、受け皿が、これからの保健師の人たちに何をやらせるかということをきちんとわかった上で増やすのだったらいいですけれども、そうでないと余り意味がないのではないか。ということも含めて、余りぎゅうぎゅうに締めるよりも、もっとそのときに考えさせるような時間帯を持ってもらってもいいのではないかなと思います。
○小山座長　少ない単位の方ということで理解してよろしいですか。
○末永委員　はい。
○小山座長　では、舘委員どうぞ。
○舘委員　その単位制度に関しては、逆に言うと専門なものですから、時間ないところで申し訳ないですが、この備考にあるように、「大学設置基準21条２項の規定による」とかなっていて、大学設置基準に従うと、45時間の学習で１単位ですね。学習ですので、それはイコール授業をやっている時間ではない。それから実習に関しても、設置基準では、45時間のうちの30時間でもいいとなっていますね。ただ、指定規則、専門学校、そちらの方では45時間分やっていらっしゃるのだと思いますけれども、いろんな事情があると思いますが、設置基準のその考え方というのは、45時間というのは１週間８時間、ウィークディで労働時間と同じように学習すればいいはずなのですね。看護師さんがどうしてそんなに忙しいかわからないのですけれども、設置基準に従うと、１日８時間、ウィークディ５日ですから、40時間ですね。それから土曜日が５時間、週休２日ですから土曜は要らないかもしれませんけれども、１週間を単位に、普通に昼間勉強すれば、それも講義なんかでしたら、自分で学習する時間が30時間で、授業は15時間でいいわけですね。
ですから、今言われたように、インターアクティブな授業をするように組み立てている。それから授業のつくり方も、講義と実験・実習を組み合わせてもいいはずですね。ですから、逆に言うと、文科系でわかるように、それでも百何十単位取れているのでわかりますように、今申し上げたように、１単位というのは45時間ですね。それで、皆さん御存じのように、学部なんかで、今、１年間分なら30単位ではないかとおっしゃっているのは、ならして言うと、要するに、１学期が15週、その２倍、ところが、１学期の15週というのは４か月分です。１年は12か月ありますから、休みをまた４か月取っているような計算で、それだけ勉強させる計算になっているはずですね。
　ですから、１年分というのを、そういう意味で30と普通に考えて、それで教育方法で工夫される方が筋が通る。要するに、１単位がきついことやっているので、減らすというよりは、１単位を設置基準のようにちゃんと運用されればそんなきついはずではないと私は思うのですけれども、そういう意味では、せっかく半年を１年とされているのですから、今、誤差の範囲だと言われるのは、そういう意味で、その単位を充足するのにどういう教育方法をするかということで解決すべきではないか。時間数だけ実習現場にいるとか、時間数だけ授業の教室に座っているということではなくて解決すべきであって、そのきっかけとしては、単純に30、多分、そんな数字は今出てないとすれば、なるべく30に近づけた数字でされて、その趣旨は中身のことだとされた方がいいように研究者としては思いますけれども。
○小山座長　今、御意見がたくさん出ている中で、指定規則にするのは必要最低限にしておいて、各学校が充実するためにプラスαすればいいのではないかという御意見だったかと思います。だから、「国で決めるのは」ということで理解して、それは、多分、学校として行うときには30単位以上になるのかと。教養科目であるとか、あるいはもっと選択科目とか入るのだろうかと推測はしているのですが。
○島田委員　１分だけお時間ください。舘委員のおっしゃったようなことも、それから今まで出ていた意見も非常によく理解できるのですけれども、一言だけ申し上げたいのは、基礎教育で縛りつけない、あるいは単位数は少なければいいというような解釈が一方的に走っていくのも非常に危険だと私は思います。
というのは、教育の質を保障してほしいということは、当然、私たちのこの会議の中でもあると思うのですね。ですから、今、単位数を最小限にする指定規則であるのだという考え方には賛同するのですけれども、それならば、今、提案されているような教育の運営方法であるとかは非常に適正にやられているのだという評価システムを片方で保障しないと、少なければいいというところでなだれ現象的に減らしていく学校も増えるはずです。これは非常に懸念します。
私が一番ここにいて思うのは、国家試験を受けるための受験資格が取れるための最低限の教育内容ですので、これを私たちはどこまでのレベルを保障して、国家資格を取る教育内容終わりましたと言えるのでしょうかと。ここも非常に懸念しますので、単位数のことについて、それぞれワーキンググループのところで検討されたのは、私が助産の方のワーキンググループでしてきましたように、どんな人材が、この５年、10年先望まれているのでしょうか、その望まれている人材に対してどんな教育内容が必要なのでしょうか、どれぐらいの単位数をかければそれが保障できるのでしょうか、そういったことを検討したワーキンググループの中で出てきた単位数だと理解しますので、そこを非常に慎重にとらえていただきたいなと思います。一言だけ。済みません。
○小山座長　ワーキンググループの案を減らせとはどなたもおっしゃってないと思いますので、この案は尊重していると思います。ここに書いてある、きちっとした単位数をということで承りました。
○草間委員　さっきから時間をかけて、表１を検討し、表３にとなったわけですね。確かに、26か27か30かなんていうのは誤差の範囲だと言うのですけれども、どう決めておくかというのはすごく大事なことで、多くの大学は、これはミニマムですよ、だから、幾ら多くやってもいいですよと言っても、多くの学校はやはりミニマムに合わせていくのだろうと思いますし、そういったのが現状ではないかと思います。したがいまして、いずれにしても、表１で、到達目標、こういう保健師像を育てましょうという形で保健師像をつくっていただいたのでそれをもとに、単位を検討していかなければいけないと思います。それを考えますと、私はやはり新たに入れていただいた健康危機管理とか、あるいはシステム論とか、あるいはこれからの保健師を考えたときに、少なくとも26とか27ではなくて、助産師と合わせればいいということではないのですけれども、少なくとも28単位ぐらい１年でできる、多分、助産師が28単位というのは１年の教育でできると考えていただいたのだろうと思いますけれども、それに合わせていただくというのは最低限必要ではないかと思って発言させていただきます。
○小山座長　28単位という言葉が出ましたが。岡本委員、どうぞ。
○岡本委員　先ほど草間委員もおっしゃいましたように、表１の方で、到達度がこれだけ上がり、集団、地域を見るというところがかなり上がっているというところでは、実習が、個別を見るので２単位と、公衆衛生看護活動展開と管理論で４単位、この４単位で、地域の中に入り、ＰＤＣＡを展開するという部分が非常に重要な単位数だと思います。だから、実習については６単位を減らさないということが重要だと思います。
そして、健康危機管理が増えシステム化が増えたという部分を単位で保障するということを考えますと、勿論、教育方法の見直しというのは伴ってくると思いますけれども、最低限、プラス２単位ではなく、プラス３単位、私としてはもう少しと思いますけれども、私も、助産とそろえるわけではありませんが、28単位というのが最低限、ミニマムだと思います。
○小山座長　28単位とする場合に、どこを単位数を増やすという案でしょうか。
○岡本委員　（案２で）公衆衛生看護学の12のところを13にという案です。健康危機管理のところにもう少し厚みを増やした方がいいという意図です。
○中山委員　ワーキンググループの座長ですので余り多くの発言をするつもりはございませんでしたが、気持ちとしましては、やはり公衆衛生看護学ということで絞っていただいたので、できるだけそこに焦点化をして、また、この到達目標を到達していくには、どう考えても演習をたくさんしなければ、危機管理の問題もそうでしたが、演習をした方がいいとかを考えると、私は、単位数を少なくしていただいて、各大学がこの到達目標に、勿論、保健師学校もそうですし、統合カリキュラムの学校もそうですが、どのようにしたら到達できるのかということを考える余地は残しておいてもらいたいと思います。
そこの中で、さっき出たように、どのようにそれを評価していくのかということが問題としてありますが、それを評価システムによってやっていただくという形で、私は、大学としては、できるだけ単位に縛られることなく、大学で、特に保健師の場合は知識がどんどん変わってきますので、それに対応できるような、そういった形の体制をとることが大事かと思いました。ですから、座長としましては、公衆衛生看護学という形で絞っていただいたので、できるだけ少ない単位で、この案を通していただければと思っています。今の現場を考えると、単位は少ない方が、各校は充実したものができるのではないかと思っています。
○小山座長　先ほど末永委員から、医学教育で公衆衛生の実習をしたときに大変受け入れ側が難しいということが出ました。また、実践力は卒業時ではなく、継続教育という形でという意見等も出ております。そうしますと、実習の単位を５にするか６にするかという議論もあるのかと思います。
御意見を書いていきますと、６・４ぐらいで、26単位の方でございます。28単位という御意見が２名ございまして、できるだけ多くという方もあと２名ございますが。
○岡本委員　舘委員の30単位という意見も。
○小山座長　はい。いかがでしょうか。
○岡本委員　法律が６か月以上から１年以上になりました。現行の養成課程が行っている単位数が34です。それでも現行の到達度に至るというのは非常に難しい現状で、しかも表1の項目数が増え、求められているミニマムな教育内容が増えたという中で、30単位を下るというのは非常に許しがたいと考えます。ただ、助産の方が28だからというわけではないですけれども、教育の方法で何とか工夫をするということであれば、28単位ということではないかと考えます。
○小山座長　保健師の専門家の方から28単位という御意見が出ておりますが、いかがでしょうか。
菱沼委員、どうぞ。
○菱沼委員　私は、ワーキンググループで１案、２案と２つ案が出ておられますけれども、少なくともワーキンググループの案を大事にしたいと思います。

○岡本委員　ワーキンググループでは、５名が30単位以上を主張していました。26～27単位は４名でした。多数決ではございませんが、単位数の話に至ったのがもう終わり10分ぐらいのときで、電気が消え、クーラーも消え、そんな中でばたばたと、意見を取り上げてもらえず、そういう中で終わって、留意点の話など一つも話し合うことができませんでした。議論を継続するというところで終わりながら、その後、継続されず今日に至っております。前回、保健師の役割と機能についても１案、２案ということで議論がまとまらずに出たという経緯もございました。このワーキンググループ案というのはこれで出てしまいましたが、いま一度、教育の当事者である私の意見も尊重していただきたいと思います。
○小山座長　ただ、ここにはほかにも教育の当事者として教育全体を見ていらっしゃる方々もたくさんいらっしゃいますので、大変難しい立場に私は立たされております。30単位ぐらい、28という方が、数が少ないのですが、意見が出ているということで、それも尊重したいとは思うのですが。
○藤川委員　これは助産師の問題とやはり関連します。同じ期間、教育をするわけですから、今、助産師の問題を議論していませんので、この後助産師の問題で最終的に、28単位なのか26単位なのか、一応28単位の案が出ていますから、もし助産師の案が28単位になれば、26単位と28単位の整合性を持つところで27単位でも28単位でもいいのですが、より教育をしたいという専門家の意見があるならば、28単位で両方統一してやるというのは一つの折衷案ではあると思います。だから、助産師のワーキンググループの結論である28単位をここで承認されれば、一つの寄り添う単位、保健師の単位も増やしてほしいという意見ですから、28単位というのも一つの妥協点ではあるかもしれません。
○草間委員　先ほど藤川委員の言った御意見、すごく大事だと思うのですけれども、まさに一生涯、保健師としてやっていきましょうという、この保健師としてのアイデンティティをこの基礎教育でつけるというのはすごく大事なことだろうと思うのです。そのときに、私は、今日拝見させていただきながら思ったのは、これだけの到達目標をきっちり到達目標に沿ってやるとしたら、多分、保健師としてのアイデンティティはできるだろうなと思ったのです。そのときに、23単位だったものが26だけでは到達レベルが余りにも達していないという現状が指摘されているわけで今の教育が問題になっています。それで、実習場所が云々かんぬんと言いますけれども、保健師も必要な数だけ育てればいいわけですので、厚生労働省の方からお話ありますように、今まで1年間に900人ぐらいだっただろうと思うのですね。だから、900人ぐらい、あるいはそれの数倍育てるにしても、そういった方たちに本当に保健師としてのアイデンティティを持った教育を保健師を目指す人に対して実施しようとすれば、実習場所も決して足りないとかどうこうという問題は出てこないと思うのですね。
だから、少なくとも私は、助産師が、助産師のアイデンティティを持つというのはきっちり入れていただいていると同じように、保健師もアイデンティティを持てるような教育をやっていただくというのが大事です。必要なことは現場でやりますからいいですよと、こう言われてしまうと、教育をしている側としてはすごく悲しいのですよ。少なくとも系統的な教育はして出さなければいけないと思って教育しておりますし、アイデンティティができる教育をしたいと思っておりますので、少なくとも助産師と合わせていただく、28単位というのは私は最低限要求したいと思います。
○小山座長　ワーキンググループ案を尊重してほしいという意見も非常によくわかります。いろいろ言われたとしましても、これはワーキンググループ案として出されていますので、それは尊重すべきだと思いますが、いろいろと意見がございます。時間も押しておりますので、大変恐れ入りますが、助産師の方をごらんいただけますでしょうか。ちょっと保健師の単位のところは保留にしまして、助産師を先にさせていただきます。
時間が押しておりますが、本当に申し訳ございません。今日中に指定規則に関することは終わるようにということですので、御協力、お願いいたします。
それでは、助産師のところにつきまして、到達目標、それから、資料の３、４の辺りで御意見いただければと思いますが、いかがでしょうか。
○草間委員　大項目のところで、７、助産業務管理の次の中項目に「周産期医療システム」とあるのですけれども、これは周産期医療システムなのでしょうか。助産師というのは妊娠初期から産じょくまで見ていただくということを考えると、助産システムの方がいいのではないかなと思ったのです。周産期医療システムというとある限られた期間だけになるので、助産システムではないかと思いつつ聞いていたのですけれども、周産期システムですか。５ページ、６ページの。
○小山座長　菱沼委員、お願いします。
○菱沼委員　ワーキンググループで話題になりましたのは周産期の医療システムとの連携ということで、異常が起こったときの対応を主に想定しています。
○草間委員　業務管理ですね。
○菱沼委員　はい、そうです。７番の助産業務管理の中の「周産期医療システムと助産」というところでございますね。
○小山座長　よろしいでしょうか。
○草間委員　はい。
○小山座長　では、千葉委員どうぞ。
○千葉委員　全体的に見ると、これからの周産期というか、母子と考えたときに、やはりお父さんとか夫というのをもう少し前面にカリキュラムの中に出してもいいのではないかと思います。核家族化したときですね。じょく婦辺りにちょっとあるのと、赤ちゃんとの関係で両親というのはありますけれども、もう少し、女の人もじょく婦になってお母さんになるのですけれども、お父さんになることから始めないといけないかなと。
それから８のライフステージのところに、なぜか思春期だけは男女とあるのですけれども、あとは全部女性ということで、不妊とか、中高年の女性に関することだって、男性も非常に関係あるのではないか。なぜ思春期だけ男も入れて、あと入れなかったのかなあなんて思いながら見ました。済みません。雑駁な意見ですけれども、もう少し両方をと。
○小山座長　菱沼委員、どうでしょうか。何か議論がありましたでしょうか。
○菱沼委員　ええ、ございました。例えば思春期の、ここが、女性の性の解説の方にございますように、前は、「ライフステージ各期の性と生殖のケア」が「女性のケア」という形で言われていたのを、もう一度整理し直しました。その中で、男性への支援ということも、女性だけで性が成り立つのではないので必要だということで論議がありまして、項目として出したところが、思春期が男女なのですが、その次のＫは女性とパートナーなのですね。パートナーというのは、結婚しているしていないにかかわらず男性という意味がございまして、それから「不妊の悩みを持つ女性と家族」という形で、そこには当然そのパートナーも含まれるということですので、男というふうに出しておりませんが、この中には男性も入れて考えているということでございます。
　補足がありましたら、島田委員お願いします。
○小山座長　男性という言葉を入れてほしいという希望。
○島田委員　いや、そうしたら、妊娠期も少し、家族へのというのはあるのですね。
○小山座長　では、文言について、やはりそれらの内容が含まれているような文言にした方がいいという御意見として承ります。ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。舘委員、どうぞ。
○舘委員　資料の表３の単位数の方で言うと、先ほどの発言と同じように、30という考えが非常に素直な考え方で、あとは授業の工夫でいいと私は方法論としては思うのですけれども、これはまあ28で一致している案ですので、そういうことでもいいのかなと思います。
それはその点ですけれども、先ほど発言したいと申し上げていたのは、表２の方にいって、到達目標、到達度の示し方。もともと私の主張として、コンピテンシー、アウトカムから見るということで整理してきていただいていて大変私も勉強になるのですが、保健師さんとの表現の違いがあって、保健師さんの方は、アセスメントするとか、行動の形で書いている、動詞で書いているのですけれども、こちらの助産師さんの方は体言止めになっていて、どっちでもいいと言えばいいですが、よく読んでみると、体言止めだとちょっとあいまいなことがあるのではないか。保護をどうするか。
例えば７ページの、赤で、Ｋ「女性とパートナーを対する支援」というところで、「自己決定の尊重」というのは一体どういうことをするのかなとか、ちょっと思いました。「する」という文章にした方があいまい性がなくなるのではないか。特に９番目の「アイデンティティの形成」というのは能力度ではないですね。形成する能力という意味ではないと思うので、そういう意味で、ちょっと表現というか、工夫していただいた方がいいのかなというだけでございます。以上でございます。
○小山座長　ありがとうございます。述語の表現、目標の書き方の表現。岸本委員、どうぞ。
○岸本委員　全体的に、この新しい赤で入っているところは、これからの、特に今、問題になっているような母性の看護に関して新たに追加されているというところで大変心強いなあと。是非この辺りは、現場の中でも強く実践されるようになればいいなあと強く思いました。それは、特に人間尊重ということを前提にした母子の尊重ということで、助産師さん、案外、助産技術のところに視点がすごい当たっていますので、人間尊重というところが弱いような感じがしていたのですが、ここが非常に強く出てきまして、人間尊重があって、それから権利の擁護、命の尊重というところで、いいなと思いました。
　そのほかに関しましても、産後のうつ病の患者さんだとか、あるいは産婦や家族への支援だとか、そのような女性がたどるライフプロセスの中での直面しているところへのアプローチ、特に支援技術を使った支援ということで挙がっておりますので、いいなと思いました。
それで、２点ほどお伺いしたいのですが、３の「分べん期の診断とケア」の「異常状態」のところの、例えば「正常範囲を超える出血への処置」とかいう辺りのこのとらえ方も、これは看護も、それから保健師の教育にもすべて教育の中身になってくるかと思うのですが、これらのところを、例えばルートの確保だとか、あるいは止血を実際にどのようにするとか、そのような内容まで入っての処置なのかどうなのかという辺りが学校によってとらえ方が違ってくるのではないかなと思いまして、レベルはレベル３でいいと思うのですが、その言葉の広がりをどこまで技術を入れ込むのかという辺りを１つ思いました。
　それから、実習の場所がかなり、母性の産婦人科に加えて、ＮＩＣＵだとか、あるいは助産所だとかそういうところも勿論ですけれども、広がりが出てくるのだなあと思いました。
　大体そのようなところで追加されているところに期待できるなと思いました。以上です。
○小山座長　ありがとうございます。菱沼委員。
○菱沼委員　お答えできるのは１つかなと思います。「正常範囲を超える出血への処置」に関してですが、それは医師がいない場合でも母子を助けることができるということを大前提にしていますので、そこに加わる医行為を含むということです。
○岸本委員　それが前提であって、そのことに対する手段とか技術はいろいろと入ってくると。
○菱沼委員　はい。ただ、実施ができるというところは無理なので、学内演習という形です。
○岸本委員　わかりました。ありがとうございます。
○小山座長　ほかにいかがでしょうか。中山委員。
○中山委員　時間がないので端的に申しますと、実習時間が11単位と増えているのですが、さっき、待機時間があるから、これはやりこなせると。この待機時間も勿論実習にカウントできるからという舘委員からの発言があったのですが、そこは学校の自由裁量でできるから、11単位がＯＫということになったのでしょうか。その辺のことが了解余りできなかったので、御説明いただければと思います。
○菱沼委員　実習時間をどうカウントするかというのが、特に助産の場合には非常に難しくて、お産を待って、オンコールでやっているというところもあれば、ずっと助産所に行っていて、お産はとれなかったけれども、それ以外のことを勉強していたというのもあればということで、結局、10例をとるまでに相当の時間がかかっているのが現実だということですね。ですので、その部分も、10例をとるために必要な時間数として全部考えていくと、11単位程度の時間以上を実際は一人の学生はかけているのが現実ではないかということでした。
○中山委員　コメントとしては、10例ということが重要と考えていいのでしょうか、この場合は。
○菱沼委員　はい、さようでございます。
○小山座長　単位数というよりも、むしろ10例を確実にとるために単位を確保しているということです。ほかによろしいでしょうか。
助産師教育につきましては、ただいまいただきました御意見は、最終的に報告書にする段階で皆様方の御意見を入れて修正していければいいかと思いますが、単位数や科目等については御了承いただいたと考えてよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○小山座長　ありがとうございます。それでは、保健師に戻りますが、保健師の先ほどの単位の件ですね。先ほどの議論ではなく、今、助産師のところを見まして、助産師は28と決まりました。それで、保健師のところで26、27という案で出ておりますが、先ほど、これより多くと出された方もいらっしゃいますが、最終的にこの検討会としてどのようにいたしましょうかということをもう一度皆様方に投げかけたいと思います。岡本委員、どうぞ。
○岡本委員　繰り返しますが、表１の項目や到達度の増加に伴っての教育内容はプラス４単位では不足です。28単位は必ず必要だと考えます。
○小山座長　到達目標を達成させるために28はどうしても必要だということで、そのときには上の、ハイリスク等や危機管理のところで講義単位を増やすという御意見をいただいていると思います。ほかにいかがでしょうか。草間委員。
○草間委員　私も、それは是非お願いしたいと思います。というのは、これを見ていただいてわかりますように、疫学とか保健、統計学でさえも、どちらかというと周辺学問、あるいはツールとして使う、これさえも４単位とっているわけですので、保健師教育の根幹になる公衆衛生看護学をきっちりやっていただく、あるいはシステム論をきっちりやっていただくということでは、公衆衛生看護学が今14単位となっているところを是非、先ほどからありますように、健康危機とかそういったものを含めますと、ここを15単位にしていただいて28単位にしていただくというのが私の最低限の希望です。
○小山座長　28という御意見で続いておりますが、28でよろしいでしょうか。
○中山委員　ワーキンググループの座長としては、とにかく26か27とワーキンググループの結論に基づいていただきたいというのが希望です。
　それからもう一つ、先ほど、これも言い忘れているところですが、助産師の場合も出ていましたが、単位数が増える中で人的な措置とか予算とかいうことの問題をどうするのかということについて、今日、議論になってないのですが、助産師の方のワーキンググループではそのことも指摘されていましたが、保健師の方もやはり同じことです。勿論、選択制になって、学生数を減らすということの措置はどこの大学も考えているかと思いますが、ただ、草間先生に反論するわけではないですが、今、保健師の需要数が少ないからといっても、10年後がどうなるのかというのはわからない。
高齢社会の中でどのように保健師は役割をとっていくのかというのは不透明ですので、私は、この少子化の中で看護職を選び、保健師をやりたいという人がいれば、それはどんなことがあっても大学としては努力をして、その人たちにきちんとした教育を受けさせられるようにしていくというのが筋だと思います。そのことも考え、私は座長というだけではなくて、一人の大学人として、実習の場のことを考えれば、単位数をできるだけ少なくし、また、いろんな場での実習をさせていただくことで、本当に保健師に必要なもの、公衆衛生看護学の根幹をきちんと教育するということの方向でいきたいと思っていますので、どちらかで決着をつけていただいた方がうれしいです。
○小山座長　26または27ということですか。
○中山委員　ええ。
○小山座長　池西委員、統合カリキュラムをなさっている中で。
○池西委員　統合カリキュラムの方は、今、中山先生は選択制とおっしゃったのですが、養成所の方には選択制はありませんので、入学した人全員が保健師と両方とるというようなシステムで動いています。そういう意味では、今の実習の厳しさというのは、多分、大学が思っておられる以上のものがあると思います。統合カリキュラムの方のいろんな御意見を聞くと、要は実習なのだというところですね。実習が本当にどうにもならないがゆえに、とても大変な状況が起こっていて、学内で工夫できる範疇を超えているというのがとても大きな問題です。
これまで、ワーキンググループで取り組んできて、しかも、到達目標も一緒になって考えたという立場では、確かに26単位が少ないというお声について、わかるのですが、26と27のこだわりは実習というところなのです。そういう意味では、表２の実習が１単位増える27単位であれば、養成所の統合カリキュラムの方も、学科目の中の時間数については何とか算段がつくこともあろうかと思うのです。保健師の専門家の皆さんが、６単位の実習が必要だということであれば、助産師教育との関連ということも考えて、わからないわけではないのですが、そのときには、６単位の実習が専門学校の教育の中でいかに大変かをしっかりと御理解いただいた上で、どうしたらやれるのかということについて、先ほどから中山先生もおっしゃっていただいているのですが、指定規則を超えた指導要領とか手引きの段階で、学校が柔軟な対処ができるようなことを、しっかりと載せていただかないと、動かないのです。その点は、是非、お願い申し上げたいと思います。
○小山座長　実習を６とする場合には実習を多様な場でと、限定せずということでしょうか。
○池西委員　はい。場の問題もありますし、やり方の問題もあると思うのです。一番問題になっているのが、リフレクションする時間も臨地実習ではないカウントになっています。助産師の方とは少し違うなと思ったのですが、助産師の場合は臨地に行っていて待機していることもあると思うのですが、保健師の場合は臨地に行けないという現状があるので、それは臨地実習として認めていただきにくいという状況があるのです。とにかく実習を効果的にしていくという意味で、もう少し柔軟な指定規則、あるいは指導要領の見直しができるのであれば、学校で考える範疇はあると思います。
○小山座長　実習を６とする場合には実習を多様な場でと、限定せずということでしょうか。
○池西委員　はい。場の問題もありますし、やり方の問題もあると思うのです。一番問題になっているのが、リフレクションする時間も一応臨地ではないというようなカウントになっていて、今、助産の方とは少し違うなと思ったのですが、助産の場合は臨地に行っていて待機していると思うのですが、保健師の場合は臨地に行けないという今の現状があるので、本当にそれは臨地実習として認めていただきにくいという状況があるのですが、とにかく実習を効果的にしていくという意味で、もう少し柔軟な指定規則、あるいは指導要領の見直しができるのであれば、学校で考える範疇はあると思います。
○小山座長　到達目標を達成させるために28はどうしても必要だということで、そのときには上の、ハイリスク等や危機管理のところで講義単位を増やすという御意見をいただいていると思います。ほかにいかがでしょうか。草間委員。
○池西委員　はい。
○島田委員　今、待機もカウントしているから、この単位ということに、１つだけちょっと訂正させてください。出産というのは、分べんが開始してから、何時に産まれるかというのはわからない状態で、予定の帝王切開なんかで計画的に進むわけではないのです。回旋異常なんかが起こりますと、それは正常出産ではなくて帝王切開にいくわけですよ。いく可能性も高いわけです。それから陣痛が開始したと思っても、有効な陣痛でなくなれば、それは途中でストップして休ませた上で、次の日また再スタートになるわけです。ですから、ただ待っているだけの時間をカウントしているわけではありませんということを、済みません。
○小山座長　それはわかっていると思います。
○岸本委員　済みません。保健師の単位数のことですけれども、単位数を少なくして柔軟にというその考え方でいくのか、あるいは、これだけの内容をクリアーするためには最低どれだけの時間数が、単位が要るのかという、大学で年間30単位ということも手がかりにしながら、そして、思考力、問題解決能力、人間尊重の力もつけていく、あるいは相手との交渉能力だとか、カウンセリングマインドだとかいろいろあるかと思いますけれども、そのようなものをクリアーしていくためにどれだけ要るのかというのを、その最低限のところをどうするのかということではないかなと思いました。
○小山座長　それでは、三浦委員。
○三浦委員　実習のところでやはり苦慮しているというのが、現状もありますし、また今後もあるということを、今お聞きしてわかりましたけれども、私、看護基礎教育との連動というところで、ちょっと浅さ、深さは違うとかなり前から申しておりますけれども、看護基礎教育でも、この保健師の実習というところの困窮が看護基礎教育のところにも波及しておりまして、地域とか、また、そういうところを基礎教育の中でも一定かいま見ておくということが、また、その働き場所としても連動に結びつくわけですが、今、そこすら、週２回見せてもらえば大体いいのですけれどもといっても、それが取れないという学校がたくさんありまして、地域も見れない、市町村にも行けない、ちょっと見学もできないという状況が看護基礎教育の中では生まれております。それもありまして、連動していく中で専門性を発揮していくという意味では、できるだけ少なくて済むのであれば、実習を少なくしつつ、ワーキンググループで考えられました26の線で抑えられれば、看護の方でもいいと思います。
○小山座長　ありがとうございます。今日は３時までの予定を、今日中にこの結論を出さねばいけないということで、皆様、大変御協力ありがとうございます。ただ、そろそろ時間を決めないと、この議論は多分延々と両方に分かれて続くと思います。どこかで決めなければなりません。一番最初に何名かの方々から、指定規則で縛るのはできるだけ最小限にしてという御意見がありました。また、教育方法等の工夫という御意見もございました。それから実習先を確保するのが大変厳しいというのが、特に今教育されている統合カリキュラム実施校からのご意見です。また、文科省の会議等では大学での保健師課程が選択になりましたのは、やはり実習先の確保がほぼ不可能であるという理由でした。
そういうことを考えますと、28と26の中間の27というところで、皆様方いかがでしょうかとも思うのですが。実習は６と本当は思いたいのですが、保健師は実習場の確保が大変厳しいということや、先ほど医学教育の方からも例が出ましたことから、実習は５にして、そのかわり学内演習をできるだけ充実させて、実習に行くための準備をするということで、上の方を13単位にするという案で提案させていただければと思うのですが、いかがでしょうか。
多分、延々と続くと思いますが。どこかで結論は出さないといけませんので。
○岡本委員　ただ、ワーキンググループで検討した表１を見ていただいてもわかりますように、これだけの内容が増え、到達度も上がったということ、それから、健康危機管理もそうですけれども、領域別の部分も、実践能力を上げていくということでは、演習だとかシミュレーションの部分で、公衆衛生看護学の部分で足していかなければいけないと思います。そして、個人、家族、集団、組織の支援という実習だけではなくて、地域の中に出て、地域を看護するというＰＤＣＡ展開というのは最低限４週間必要です。なので、実習について６単位は必要だと考えます。公衆衛生看護学についてもプラス１単位が必要です。最低28単位というのは譲れないところです。
○小山座長　岡本委員が譲れないというのは本当によくわかります。それはよくわかりますが、このような場でたくさんの御意見があるときに、どのように意思決定していくのかというときに、学校の悲鳴であるとか、そういうことも現実を見なければいけないのではないかと、２時間半以上悩んでおります。
それで、あくまでも国が出すのはミニマムエッセンシャルズであるという認識ですね。そして保健師教育を充実させたいということは、今日たくさんの御意見があり、そしてニーズが高いということでも認識されたと思います。それは自分たちの地域、特にその地域で実習先があるかないかによっても相当違うかと思いますので、全国レベルとしては一応このようにさせていただき、地域でチャンスがあればどんどん実習もさせていただくように、フィールドにも御協力いただくというのでどうだろうかなと思っているのですが、いかがでしょうか。
○岡本委員　この単位数でよろしいのでしょうかというのは、御発言ない方にはどうなんですか、先に御発言なさった方でも異なる意見が何人かいらしたと思います。
○小山座長　私は、御発言のある方を全部記録にとっておいて、それで判断しておりますので、御発言のない方は推測できませんので。
○山路委員　ちょっと話を蒸し返すようで恐縮ですけれども、１点だけ。要するに、助産師の話をしてここに戻ったというのは、助産師が28単位だということを見極めた上で、決定した上でここを考えるという意味だと考えていたものですから、そうすると、助産師が28で、こちらは27とした場合のそのバランスの問題をどう説明するのかということをやはり言わなければ、27にする理由は私はないと思います。私は、もともと申し上げていたように、やはり基本的には、保健師の役割を考えるともう少し単位は増やすべきだと考えている立場からすると、28単位の方が望ましいと考えています。
○小山座長　実習は６単位のままでということですか。
○山路委員　そうです。
○藤川委員　27単位の根拠は、先ほどのワーキンググループで26単位と27単位が出ていますから、そのより多い方をとって、顔を立てられたと思うのですけど。ただ、やはり１年間するときに、今、過去のを見てみると、助産師の方は将来的には34単位ぐらい欲しいと。保健師の方は40単位欲しいというのが過去の資料（議事録）には出ているのですね。26という数字と27、28と出てきていますから、きちっと将来的には実習の場所が完備されるとか、要綱で実習の場所を非常に多様化して、地域主権とか言っていますので、地域の看護大学の環境に合った実習の敷居を少し低くして、選択肢の多い実習場所をたくさんとられるようになった時期においては、その単位を増やすこともあり得るという、やはり１つ注釈の文章を入れて、28単位で決めた方がいいのではないかなと思います。
両方同じ単位数にしないと、同じ１年間、半年を１年に延ばすのに、片や28で片や26とか27と差があるのは、ちょっとやはり説明が難しい。ワーキンググループの議論はわかるのですが、では１単位の違いをどうやって説明するかといっても、これもなかなか一般の人には理解できない。やはり国民的に理解できるような落としどころにしないと、看護界だけで理解できるような落としどころは、ほかの大学との整合性がなくなります同じ医療界にいて、そう思いますね。
○小山座長　藤川委員の御意見は、保健師と助産師が同じ１年であるならば、28としておいた方がいいのではないかという御意見と理解してよろしいでしょうか。
○藤川委員　はい。
○小山座長　どうぞ。
○千葉委員　保健師をちょっとかじり助産師もちょっとやったという者、本当にちょっとなので余り一般化はできないかもしれませんけれども、学習の中身は相当違うと思うのですね。助産は非常に技術教育、そう言うと怒られるかもしれませんけれども、そういう面があって、お産の、先ほど説明していただいたような、分べん経過をずっと見なければいけないという実習時間のあれがあって、その辺は中身は違うので、そろえる必要というのは、余りにも極端に違うならあれですけれども、実習時間はやはり違うと思います。ですから、１単位ぐらいの差は、そろえなければいけないという理由には何もならないと思います。学習が違いますので。
○末永委員　正直言ってどちらでもいいのですけれども、実は、もし助産師も保健師も同じということがもとにあるのであれば、この議論、何もなかったという話になると思うのですね。そうではなくて、僕自身は、さっきから言っていますけれども、保健師の実習を増やす、これからこんなことまでやっていかなければいけない、これからこういう教育もしなくてはいけないということはよくわかるし、それは絶対的にやっていただきたいと思うのですけれども、受け皿がそんなに今ないと思っているのです。正直言いまして。例えば先ほどの危機管理だけではありません。認知症の問題だとか、いっぱいこれから発生してくることについての、教育ということについての受け皿が余りないところで、それを増やしたりすると困るところもあると思うのですね。これは座長が中間をとられたというのは、僕は納得できるところだと思っています。
○小山座長　私は、個人ではなく、皆様の御意見を反映させた形として結論づけたいと思いますが、時間の都合上、４時から次の会議が入っているというメッセージが来たものですから、何とか結論をつけるにはと思って、ミニマムでという人と、28という方の中間を案として出させていただきましたので、いかがでしょうかということですね。そしてその後、やはり保健師と一緒で28でいいのではないかという御意見がお二方から引き続きありました。それこそここの総意としたいと思うのですね。助産師の後、28という御意見の方が増えてきたりしますと。
○太田委員　混乱させますけれども、助産師と保健師の教育は、文科系と理科系ぐらい違うので、助産師と保健師の単位数が一緒である必要性はないと思います。また、ワーキンググループで出た案をここで否定してしまうのであれば、ワーキングで議論した意味が薄れると思うのですね。ですから、座長権限で27単位とおまとめになったのだから、そこで合意してはいかがでしょうか。
○舘委員　それでも、座長の提案はワーキンググループ案とは違いますね。
○小山座長　違います。
○舘委員　ですから、既にワーキンググループ案を超えているので、見当違いかもしれませんけれども、今のような事情があるのなら、実習は５単位にして、全体を28にする。上の方の授業科目の方で14にしていただいて、どうですかね。外に出たときに、片や23が27になって、片や28というのは、本質論抜きにして、ちょっとやはり抵抗も素人としてはあります。
○小山座長　いかがでしょうか。実習先が大変であるのならば、できるだけ学内で演習等でシミュレーション、実習の場の模擬の演習で非常に充実させてというふうな案で、上を14にして、そのかわりに実習を５単位とする、学生たちは保健師をやっていきたいと思うような環境の中で実習できるために、学内演習を充実させるという意味で上を14にしておくという意見もありかと思います。今の案でいかがでしょうか。28という単位は変えないけれどもということで。よろしいでしょうか。
○中山委員　これ、そろえる必要はないのですね。そろえなければならないのか、そこだけ確認させてください。
○小山座長　それはないですが、ただ、私は、ここの皆様方のその後の御発言を受けまして、そのように提案しております。
○藤川委員　やはり、最後は座長に一任していいと思うのですね。それはもう誤差の範囲ですから、全部を聞いて座長が決められていいと思います。ただ、先ほど言われたように、ワーキンググループで決めたから絶対だから、それは変えるなと言うなら、ここの親会議の意味がなくなるのですよ。ワーキンググループはあくまでも作業部会で、専門分野の方が集まりますけれども、それをもう一個高い次元で代表者が議論するのですから、変えることはあり得るのですよ。微調整はしなくてはいけないのですよ。それができなければ、この会議はする必要ないのです。だから、ワーキンググループの意見を尊重しつつ、最終的な微調整を議論して、最後、まとまらないときは、誤差の範囲のときは座長が結論されていいのですよ。
○小山座長　草間委員、どうぞ。
○草間委員　御意見、賛成です。それで、保健師という職種は、諸外国を見渡したときに、幾つかあるところはありますけれども、パブリックヘルス・ナースというのはやはり日本特有な資格であり、ずうっと戦後、日本の保健医療を支えてきただろうと思うのですね。だから、私はここで、せっかく指定規則を変えるときにきっちりした専門性の高い教育をしていただきたいなと思います。
保健師が大事なことは、単に地域をアセスメントするというだけではなくて、そこから健康問題を見出して、施策まで結びつけ、施策というのは国とか地方のという意味ではなくて、自分たちの施策も含めて施策まで結びつけるという、ここが大事なのですね。だから、そこに至るような教育をきっちりしていただきたいので、今、実習単位が、実習が大変難しいということならば、実習５単位で、やはり施策に結びつくような、考える能力、判断する能力を是非つけていただきたいと思いますので、私は、28単位、是非座長の御提案でよろしくお願いしたいと思います。
○小山座長　それでは、上のところが14単位から16単位にして、個々の学内演習を充実させる、そして実習は５単位ということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○小山座長　座長としましては皆様方全員のご意見を尊重したいのですが。でも、これで良い方向にに進んでいけばと思います。もう一つあるのですが、４時から会議が入っているということで、事務局、急いでお願いいたします。
○島田課長補佐　資料４をごらんいただければと思います。この検討会で保健師、助産師についての教育の改正内容につきまして一定の取りまとめをお願いしたいと思っておりまして、本日、骨子案を準備してございますが、基本的には、本日御議論いただきました内容を盛り込む形で、次回の検討会のときに報告書案をお出ししたいと思っております。
もしこの構成につきまして何か御意見ございましたら、恐縮でございますけれども、今週中に事務局の方に御意見をいただきましたら、それを反映させるような形で報告書案をつくりたいと思います。
　ただ、本日の御議論でもいろいろ御指摘ございましたので、事務局の方でも、この骨子案をベースとしつつ、少し構成を変える必要もあろうかと思っている部分もございますので、また先生方の御意見も含めまして検討した上で、次回、報告書案を示したいと思っております。以上です。
○小山座長　本日は、非常に重要な議題について、長時間にわたりまして活発な御議論をいただきまして、本当にありがとうございました。