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2010年8月5日 第31回厚生科学審議会疾病対策部会造血幹細胞移植委員会 議事録

○日時

平成22年8月5日(木)
17:00~19:00


○場所

厚生労働省5階 共用第7会議室


○議題

(1)骨髄バンク及びさい帯血バンクの現状について
(2)骨髄バンク事業への末梢血幹細胞移植の導入について
(3)造血幹細胞移植におけるクロイツフェルト・ヤコブ病の取扱いについて
(4)その他

○議事

○長岡補佐 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第31回「厚生科学審議会疾病対策部会造血幹細胞移植委員会」を開催いたします。まず、委員の改選がありましたので、改めて、委員の先生方を、50音順に、ご紹介したいと思います。
 まず、財団法人献血供給事業団理事長、青木繁之先生です。自治医科大学附属さいたま医療センター血液科教授、神田善伸先生です。本日は10分ほど遅れてご到着の予定です。夏目雅子ひまわり基金事務局長の小達一雄先生です。小達先生も少し遅れてご到着の予定です。愛知医科大学造血細胞移植振興講座教授、小寺良尚先生です。名古屋セントラル病院院長、齋藤英彦先生です。都立駒込病院副院長、坂巻壽先生です。福岡市顧問・福岡市こども総合相談センター名誉館長、坂本雅子先生です。本日ご欠席の連絡をいただいております。社団法人日本医師会常任理事、高杉敬久先生です。東京都赤十字血液センター製剤部長、高梨美乃子先生です。明治大学法学部教授、新美育文先生です。理化学研究所発生・再生科学総合研究センター副センター長、西川伸一先生です。読売新聞社編集局編集委員、南砂先生です。日本大学医学部教授、麦島秀雄先生です。東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センター准教授、武藤香織先生です。医薬品医療機器総合機構生物系審査第1部テクニカルエキスパート、山口照英先生です。最後に、慶應義塾大学医学部産婦人科学教室教授の吉村泰典先生ですが、本日ご欠席の連絡をいただいています。
 以上、16名のご紹介をいたしましたが、本日は定足数を満たす14名の参加をいただいていますことを報告いたします。
 本委員会の委員長ですが、厚生科学審議会疾病対策部会運営細則の第3条で、部会長が委員の中から指名することとされています。去る7月29日、疾病対策部会長より、齋藤委員が委員長に指名されています。また、本日は議事に即し、参考人として、名古屋第一赤十字病院の宮村耕一先生、また、財団法人骨髄移植推進財団の坂田薫代ドナーコーディネート部長のお二方に、ご出席いただいています。また、最後の検討課題に関し、国立感染症研究所の岡田義昭先生にもご出席をいただいていますので、ここでご紹介を申し上げます。よろしくお願い申し上げます。
 また、本来であれば、ここで健康局長の外山よりご挨拶を申し上げるべきところですが、あいにく本日は出張していますので、先に事務局の紹介をしたいと思います。
 疾病対策課課長の難波です。遅れて到着しますが、臓器移植対策室長の辺見です。同室長補佐の秋本です。大竹補佐です。私が長岡です。よろしくお願い申し上げます。もう1人、補佐の井原も遅れて到着の予定でございます。
 続きまして、資料の確認をいたします。議事次第をご覧ください。本日は配付資料が全部で6種類あります。資料1「骨髄バンク及びさい帯血バンクの現状について」です。これはパワーポイントを打ち出したもので、両面で8頁まであります。
 資料2-1「骨髄バンク事業への末梢血幹細胞移植の導入について」です。これは両面で3頁まであります。
 資料2-2「血縁末梢血幹細胞ドナーフォローアップ事業の報告」です。これは小寺先生からの提出資料ですが、両面で34頁まであります。
 資料2-3「非血縁者間における末梢血幹細胞移植の導入に向けた安全性および実施体制について」です。これは骨髄移植推進財団からの提出資料ですが、両面で9頁まであります。
 資料2-4「「非血縁者間骨髄移植の実施に関する指針」の見直しについて」ですが、これが両面で8頁まであります。
 資料3「造血幹細胞移植におけるクロイツフェルト・ヤコブ病の取扱いについて」ですが、両面で4頁まであります。
 最後に、参考資料が2種類あります。参考資料1「骨髄のあっせんに伴う「クロイツフェルト・ヤコブ病及びその疑い」の取扱いについて」ですが、両面で4頁まであります。
 参考資料2「さい帯血のあっせんに伴う「クロイツフェルト・ヤコブ病及びその疑い」の取扱いについて」ですが、両面で2頁の1枚です。
 以上が本日の配付資料となっております。もしも落丁等がありましたら、事務局までお知らせをいただければと思います。特に不備等がないようでしたら先に進みますが、よろしいでしょうか。

(異議なし)

○長岡補佐 それでは、以後の議事進行については、齋藤委員長にお願いしたいと思います。報道のカメラの方はここでご退室をお願いします。よろしくお願いします。

○齋藤委員長 委員長に指名された齋藤です。厳しい暑さの中をお集まりいただき、ありがとうございます。早速議事に入りたいと思いますが、今日は、久々の開催でもあります。まず初めに、造血幹細胞移植の現状について、事務局から簡単に説明をお願いします。

○長岡補佐 では、引き続き私からご説明いたします。資料1をご覧ください。「骨髄バンク及びさい帯血バンクの現状について」と題された資料ですが、まず「骨髄バンク事業の概要」についてです。ご存じのとおり、骨髄移植は、白血病等の治療に有効な造血幹細胞移植の一つです。移植のためには、ドナーと患者さんのHLAの型が適合する必要がありますが、非血縁者間で一致する確率は数百分の1から数万分の1と言われています。HLAが一致する確率を高めて、移植の機会を公平に確保するためには、広く国民から提供希望者を募りまして、多くのHLAを登録するとともに、ドナーと患者さんのHLAの適合性等、医学的見地から統一した基準の下で、第三者機関によってあっせんを行う必要があります。そのため、平成3年12月から国(厚生労働省)の主導の下で、財団法人骨髄移植推進財団が主体となって、日本赤十字社、それから、地方公共団体の協力を得て、骨髄バンク事業を実施しています。
 次が「さい帯血バンク事業の概要」です。さい帯血移植も、白血病等の治療に有効な造血幹細胞移植の一つです。このさい帯血移植については、さい帯血から造血幹細胞を取り出すので、ドナーの負担が軽いわけです。また、骨髄移植よりもHLAを厳密に一致させる必要がないこと、移植後の拒絶反応も少ないことがあります。また、すぐに移植に使用できる状態で凍結保存していますので、適したさい帯血があれば、患者さんの病状に合わせて、必要なときに随時、提供できるといった利点があります。さい帯血バンク事業ですが、平成11年度より開始していまして、国の補助基準に適合している11の地域バンクは、それぞれの提供施設で採取されたさい帯血の検査、分離、保存及び公開を行うとともに、事業が安全かつ公平・適切に実施されるために、これら11のバンクからなる「日本さい帯血バンクネットワーク」において、HLA情報の共有化等の共同事業を実施しています。
 次は、詳しくは省略しますが、移植の体制はこのような図のとおりです。骨髄については骨髄移植推進財団、さい帯血バンクネットワーク、これはさい帯血のほうですが、このような体制で実施しています。
 続きまして、3頁をご覧ください。骨髄が平成3年度、さい帯血が平成11年度から事業を実施しているわけです。平成22年6月末の数値ですが、現時点ではドナーとしては、骨髄の登録者数が363,175名、さい帯血の公開数が33,279個という状況になっています。また、累計の移植件数ですが、骨髄移植が11,882件、さい帯血が6,520件という状況です。
 参考資料の4頁目をご覧ください。いまの数字をグラフにしたものです。骨髄移植の件数も順調に伸びていて、現在11,882例を数えます。骨髄バンクのドナー登録者数も順調に伸びていて、357,378件となっています。
 次の5頁目は年齢別で見た骨髄のドナー登録者数です。現在は、18~54歳までの方が登録可能なのですが、図のような形でドナーの登録をいただいています。その下が骨髄のコーディネート期間の中央値の推移です。最新の2009年度ですと142日になっていて、徐々にコーディネート期間が短くなる傾向にあることが読みとれます。
 6頁目がさい帯血に関する参考資料ですが、先ほど申し上げたとおり、さい帯血移植についても徐々に件数を積み重ねていまして、現在6,520件というところまできています。
 7頁目ですが、移植された方の年齢をとったものです。この2つのグラフをご覧いただくと、平成15年度以降、特に年齢の高い方に関してもさい帯血移植が多く用いられるようになってきまして、現在では、ほぼすべての年齢階層についてさい帯血移植が行われている状況となっています。
 最後の頁です。さい帯血の登録数、細胞数の分布、利用率のグラフです。青が細胞数ごとにさい帯血の登録数をグラフにしたもので、単位は10^8個です。現在、平成19年度以降はさい帯血の保存基準が8×10^8個となっていて、徐々に細胞の個数が多いものが保存されるようになってきています。これは、8×10^8個を超えると利用率がグッと上がってくるということがありまして、徐々に多いものが保存されるようになってきている状況となっています。
 最後が11のバンクの一覧です。説明は省略しますが、全国で11のバンクが活動している状況となっています。以上でございます。

○齋藤委員長 ありがとうございました。骨髄バンク事業とさい帯血バンク事業の現状について説明をいただきましたが、何かご質問はありますか。非血縁者間の移植をするためにはどうしても、こういう社会的な仕組みが重要なわけですが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 次に、議題2に入ります。非血縁者間での末梢血幹細胞移植の実施に向けた議論をしていただきたいと思います。まず初めに、これまでの検討の経緯です。このことに関しては、ずい分長年の間、検討を続けてきました。その経緯について、事務局から説明をお願いします。

○長岡補佐 資料2-1をご覧ください。「骨髄バンク事業への末梢血幹細胞移植の導入について」という資料です。先ほどの説明は骨髄とさい帯血の移植ですが、今回は末梢血の導入についての説明です。まず、末梢血幹細胞移植とはという所をご覧ください。そもそも論ですが、末梢血幹細胞移植も骨髄やさい帯血からと同様に造血幹細胞移植の一つで、白血病等に有効な治療法の一つです。造血幹細胞は、通常でも血液の中に存在するのですが、極めて数が少ないために移植に用いることができません。そのため、「顆粒球コロニー刺激因子」、G-CSFという造血幹細胞を増やす作用がある薬剤を4~6日間連続で皮下注射することにより、血液中の造血幹細胞を増やした上で、成分献血と同じ方法によって移植に必要な造血幹細胞を採取しています。骨髄採取と異なり、末梢血から造血幹細胞を採りますので、全身麻酔による骨髄穿刺や自己血の採血、手術室の確保が不要というメリットを有しています。
 続きまして、その経緯です。平成14年12月、第14回造血幹細胞移植委員会において、非血縁者間における骨髄バンク事業への末梢血幹細胞移植の導入について、議論をした経緯があります。その際の結論が下に3つほど挙げられています。G-CSFの医薬品としての審査の段階で、短期間の安全性、有効性は担保されていますが、長期の安全性についてはデータがないというご指摘がありました。
 また、学会で、短期と中・長期を合わせてフォローアップを行っているということでしたので、その結果報告を見て、今後検討していくことになりました。いずれにしても、安全性の評価を継続していくことになりまして、学会での調査が行われていたわけです。
 その次、平成15年2月ですが、血縁者間での末梢血幹細胞移植のドナーが、白血病で死亡した事例が報道されています。このようなこともありまして、引き続き造血幹細胞移植委員会において、学会のフォローアップ状況を報告していただいていたという経緯があります。平成18年、平成20年にわたって委員会での報告をいただいていました。先ほど申し上げた、平成15年2月の、白血病で亡くなられた事例については、平成20年3月の所の2つ目のポツですが、G-CSF投与が健常なドナーに白血病を発症させるかもしれないとの懸念は、ほぼ否定された、という報告をいただいています。これらの学会への取組状況も受けまして、平成21年7月から(財団法人)骨髄移植推進財団において具体的な課題の検討を始めたところです。それから、先ほど来申し上げている、学会の血縁ドナーフォローアップ事業を10年間やってきたわけですが、今年の3月にこのプロジェクトが終了しました。
 後ほど先生方のご紹介があるかもしれませんが、フォローアップの対象と方法を簡単に紹介しますと、2000年4月~2005年3月までに学会に登録された3,264例の血縁者間末梢血幹細胞ドナーのうち、短期については2,873例、中・長期については1,708例の健康状態に関する報告を収集し分析しています。その結果ですが、次の3頁の所です。日本造血細胞移植学会及び日本輸血・細胞治療学会の定めたガイドラインを遵守する限りにおいて、G-CSF投与に伴う短期の重篤な有害事象は最小限に抑え得ること、また、中・長期の健康異常にも投与との因果関係が明らかなものは無い、といったことが確認されたわけです。以上が、末梢血幹細胞移植の非血縁者間における導入についての経緯です。

○齋藤委員長 ありがとうございました。いまお話がありました学会のドナーフォローアップ事業について、小寺委員から説明をお願いします。

○小寺委員 お手元の資料と、同じものがパワーポイントで出てまいりますので、どちらでも結構ですのでご覧になりながら説明を聞いていただきたいと思います。
 事務局のほうから説明があったと思いますが、日本造血細胞移植学会ではこの末梢血幹細胞移植が健康保険の適用を受けてから、早速、血縁者間で始めたわけですが、その時点で、PBSCは同種末梢血幹細胞のことを申しますが、このPBSCドナーの安全性は必ずしも確立していないと考えまして、学会の自主的な作業として、末梢血幹細胞ドナーの採取に関わる急性期及び中・長期有害事象の実態を把握し、もし発生した場合にはそれを速やかに情報伝達すると共に、それらに対する予防策を講じ、実施するシステムを構築したわけです。これがその仕組みですが、採取施設は義務として急性期の有害事象報告を発生したときに行う。これは平成12年から平成17年3月までの5年間行うということにいたしました。同じドナーさんに対して、30日目に健康診断をしっかりと行い、その報告書を提出してもらうこと。毎年1年毎に5年間健康診断を受けてもらい、そこで異常があったときは、報告をしていただくという仕組みをつくったわけです。従いまして、5年間新しいドナーさんが登録され、そのお一人おひとりに5年間フォローアップしますから、合計10年のプロジェクトとなるわけです。
 このデータは、採取施設にお返しすると同時に、G-CSF関連企業2社にも、市販後のこの薬剤の調査ということで情報を提供し、問題が発生する度に厚生労働省へ報告するという仕組みをつくりました。このプロジェクトが今年の3月で丁度10年目を迎え、今日ご報告するのは、その総括的な報告です。
 これは細かいスライドですが、いまの実際の仕組みのフローチャートを示しております。2000年4月から2005年3月まで登録されたドナーさんの数と、Day30のレポートと言っておりますが、30日目の報告が提出された数とを表しています。3,264、2,873ということです。これが2000年4月に提供された方は、2001年の4月に最初の年次健康診断を受けられますから、2001年4月から始まって、2005年4月に提供された方が、2010年3月で5年目の健康診断を終了するということになりますので、2010年3月で締め切ったドナーの年次健診の実施状況です。これは血縁の方で、やはり同意というものが常に必要ですので、中にはこういうプロジェクトに参加したくないという方もおられまして、約50%強の方が同意されて健康診断を受けられたということで、ブルーが受けられた方、ピンクの部分が不同意の方です。以上をまとめたものがこのスライドで3,264名の方が5年間にドナーとして登録されました。
 ちなみに同じ5年間の間に、ドナーのフォローアップ事業とは別の患者さんの登録事業を学会がやっております。同じ時期に血縁の末梢血幹細胞移植を受けて、報告書が提出された患者さんの数をデータセンターに確かめてもらい、3,261名でしたのでほぼ同数で、なおかつ3,264というドナーさんの数字は、200以上の施設で採取されているのですが、これはG-CSF関連のMR活動等を通じて、「是非登録してくれ」というアドバタイズメントを行ってきたということですので、この2000年4月から2005年3月の5年間に行われた、我が国の血縁者間同士の末梢血幹細胞採取、並びに移植数は、ほぼ3,260強ということで、信頼できる数字だろうと思います。
 30日目の報告を提出された方が2,873。そして1年目の健診を同様に受けられた方が1,561。2年目の健診が1,358となります。この中で年次受診者数の頭数で言いますと、1,708名の方が受けられ、健診の報告の総数が6,233件ということです。この中で833名の方は、5年間きちんと毎年健康診断を受けられた方です。
 これからお示しするデータは、それぞれの方々の情報を元に構築されたものであります。まず、末梢血幹細胞動員から採取直後までの比較的重篤な有害事象について、ご報告いたします。これは採取施設からの緊急報告に基づいたもので、これが母集団になります。このうち19名の方が、例えば間質性肺炎とか、狭心症様発作とか、腹水、心嚢液貯留、全身浮腫といったものを採取中、これはG-CSFというお薬を4~5日間投与するのですが、その最初のG-CSFが投与されてから起算した日にちですので、長い方は、提供を終わって一旦退院されてから、こういった症状を発症していらっしゃるということです。ただ、見方を変えれば、25とか23という数字が出てまいりますが、いずれもこれは1月以内に起こっているということも言えるわけです。ここに消退日が書いてあります。明らかに重篤が19例、0.58%でありました。
 次に、ここからはある程度予測ができるというか、あらかじめ予想されている、G-CSFに関連していると思われる一過性の比較的重篤な有害事象です。また、もう一つは、おそらくアフェレーシスに関連しているだろうと思われる比較的重篤な有害事象というものですが、おそらくG-CSF関連と思われるものが9例で、肝機能異常が大部分です。そのほかに、食欲不振、吐き気、嘔吐といったものがありました。これはあくまで主治医チームが、「これは重篤である」と判断したものに基づいているということで、食欲不振、吐き気、嘔吐が1例だけということではありません。あとからこれは出てまいりますが、重篤のものがあったということです。
 アフェレーシス関連では19例で、0.58%、その中の大きなものは血小板の減少で、それもかなり減ったものが、このように挙げられております。こういったものは、だいたい採取中から採取直後、おそらく入院しているうちに発症し、こういった時期に消退しているということです。
 従いまして、この急性期(短期)比較的重篤有害事象のまとめと考案ということですが、明らかに重篤な有害事象は、炎症性の病態と血管・凝固系のどちらかに大別されているように思われます。中には潜伏期を持って発症するものもあるので、採取後30日目までは厳密な追跡が必要であろうと思われました。G-CSF関連、採取関連の急性期有害事象はよく知られたものであり、後述のごとくドナーの基本情報から、これはあとから出てまいりますが、一部予測が可能でありますので、それへの対応を準備するのが肝要であろうと思われました。
 次に採取後30日以内に発症するドナーの健康異常とその予測可能性について、採取後30日目報告からのデータを基に報告いたします。先に述べました緊急報告例、これは重篤報告例との重複があります。これが母集団ということになりますが、これは移植後30日報告の中にドナーさんの基本情報として、年齢、性別、体重、G-CSF総投与量、過去の健康状態、現在の健康状態、造血幹細胞提供歴の有無、が含まれていましたので、それらと、この報告書の中に記載が義務づけられている血小板減少(10万/μℓ以下)の有無、入院期間の延長、骨痛、倦怠感、頭痛、不眠、食思不振、吐き気、嘔吐といった臨床症状の有無、脾腫の有無、そして有害事象ではありませんが、ドナー体重当たりのCD34+細胞数、これは造血幹細胞ですが、それの動員数の相関を検討しましたので、ご報告いたします。
 まず、結果(1)ドナーの基本情報ですが、血縁者ですので、19歳以下の方が262名60歳以上の方が216名、80%以上が20歳から59歳までということです。性別は男女ほぼ半々で、体重は40kg以下の方が69名、70kg以上の方が538名で、残りは40~70kgの範囲ということです。
 G-CSFの投与量ですが、2,500μg/Body、ドナーさんの体重当たり、これよりも少ないというと比較的少ない量ですが759例、3,000μgまでが752例、3,500μgまでが847例、4,000μg以上投与された方が492例ということでした。ピークは3,000~3,500のところにあるということです。
 過去の健康上の問題ですが、既往歴と我々は言っております。それがあるドナーさんが20.6%、現在も完全に健康ではないという方が13.6%。これは、非血縁では0でなければいけないわけですが、血縁の方ですから、若干無理をしてでも提供をしたという方がいらっしゃるということです。
 造血幹細胞提供歴は、骨髄を提供して、次に末梢血を提供したという2回提供された方が124名。末梢血を2回続けて提供された方が72名。骨髄を提供し、末梢血を提供し、また末梢血を提供したという方が12名、0.4%です。これについても、非血縁では既に骨髄バンクで一つのルールをおつくりになりつつあると聞いております。
 結果の(2)は、いま申しましたドナーの基本情報とドナーのいろいろなイベントとの相関です。これから有害事象と基本情報との相関を述べます。まず血小板が10万/μℓ以下になるドナーさんがどのくらいおられるかと言うと、約半数がそれぐらい下がると言うことがわかったわけです。
 10万/μℓ以下になるものを予測する危険因子ですが、これの見方は字が細かくて恐縮ですが、赤い字で書いてあるのが有意に危険性が高いということです。青い字は危険性が低い、要するに保護因子だと見てください。60歳以上の方は血小板減少を来しやすい。逆に19歳以下の方は来し難いということです。G-CSFの総投与量が上がるほど血漿板減少を来しやすいということがわかります。
 次に入院期間の延長ですが、11日以上になられた方、G-CSFの投与開始日から起算した数ですので、通常、なるべく入院させてと学会は頼んでありますから、仮に5日間G-CSF投与のためだけに入院され、5日目と6日目ぐらいに採取されたという平均的なひとつのドナーさんのことを考えますと6日間は必須の入院ですので、次の1日も観察するとして、仮に1週間は通常の入院として、+4日以上の方が何人いたか、要するに11日以上入院された方がどれくらいいたかというと、149名5.2%でした。これと基本情報との相関は、年齢が高いほうが入院期間が長引く傾向にある。体重が低いほうが長引く傾向にある。G-CSFの総投与量が多いほうが長引く傾向にある。過去の健康異常がある方のほうが長引く傾向にある。現在の健康異常がある方のほうが長引く。過去の造血幹細胞提供歴があったほうが入院が長引くということです。これはいずれも有意差をもって言えるということです。
 次に臨床症状です。特に骨痛というのは、世界的に必ず骨が痛くなることはよく知られているのですが、軽度に起るのが48.8%、中等度16.0%、ここでは重度もカウントしてありますが、この調査では重度のものはありませんでした。逆にないという方が3分の1ぐらいはおられたわけです。これは何が危険因子なのかはわかりませんでした。保護因子として、むしろ高齢の方のほうが骨痛が来しにくいという結果が出ました。倦怠感です。これも、約4分の1強の方に倦怠感が出るということでした。女性が倦怠感を来しやすい、逆に体重が多い方は、その保護因子として働くということです。頭痛はよく知られた臨床症状ですが、危険因子は女性ということで、なぜか60歳以上の方は保護因子として働いたということです。不眠は、やはり女性が危険因子。食欲不振も女性が危険因子。吐き気も女性が危険因子。嘔吐、これはマイルド39名、モデレートからシビアが14名ということで、特にこれは危険性を予測する因子は検出されませんでした。
 次に、既に皆さまご存知だと思いますが、脾臓が大きくなるというのが、よく知られた有害事象です。2,873名の方に、「なるべくしっかり脾臓の大きさを図ってくれ」と学会で会員にお願いしたのですが、エコーで追跡された例は261例でした。その中で150%以上、ベースラインはG-CSFを投与する前の数値ですが、それと比べて150%以上の脾腫を来したドナーさんが261例中の58例で、22.2%いらっしゃったということです。約4分の1に150%以上の脾腫がくるということです。これを予測する因子としては、今度はご高齢になると脾臓が大きくなりやすい。体重が多いのはむしろ保護因子として働く。それから、G-CSFを比較的多めに投与した場合に、脾臓が大きくなりやすいということがわかりました。
 有害事象ではありませんが、採取造血幹細胞そのもので、CD34+細胞の数です。この中でドナーの体重kg当たり2×10^6以下の採取量であったもの、我々はプアーモビライザーと言っておりますが、それが305例10.1%でした。それから9×10^6以上というのは、これは過多です、ちょっと余分に取れたというのが268例でした。この中でプアーモビライザー、採取過小を予測するものとしては、年齢高齢であること、女性、過去の幹細胞提供歴、といったものが検出されてまいりました。一方、それに対してたくさん取れすぎてしまったというのは、若い人で、非常にたくさん、予想以上に取れてしまうということです。
 以上が30日報告の結果ですが、これに対するまとめと考案としまして、いま申したことですが、もう1回簡単に申し上げます。血小板減少の危険因子は、G-CSF総投与量の増加と加齢でした。入院期間の延長の危険因子は、G-CSF総投与量の増加、加齢、過去又は現在の健康上の問題の存在、低体重、過去における造血幹細胞提供歴の存在、でした。骨痛の危険因子は明らかではありませんでした。倦怠の危険因子は女性。不眠の危険因子も女性。食思不振の危険因子も女性。また、吐き気の危険因子も女性。嘔吐の危険因子は明らかではありませんでした。脾腫大の危険因子はG-CSF総投与量の増加と加齢でした。CD34+細胞の採れ方がプアーであるというものの危険因子は、加齢、女性、過去における造血幹細胞提供歴でした。一方、取れすぎてしまうというのは、若年でした。
 そういったことで学会としては末梢血幹細胞ドナーにおいて提供後30日以内に発生する有害事象並びにCD34+細胞採取量は、ドナーの基本情報並びに動員・採取法、これはG-CSFの投与量のことですが、そういったことからある程度予測可能であろうと考えております。これらを予測し、それをドナーに伝え、又それらに対してあらがじめ準備をしておくことは、ドナーの安全と安心を高めることに貢献し、ひいては造血幹細胞移植の更なる発展に寄与すると考えております。
 次に最後のパートですが、年次健康診断からの情報並びに短・中・長期有害事象に関する骨髄ドナーとの比較について、5年間の年次健康診断報告並びに日欧共同調査からの報告を基にご説明いたします。
 今度はこの部分が、これからのデータベースになるわけです。このうち6,233の報告のうちで頭数で言いますと、1,708人の方からの報告がありました。複数の異常があった場合には、主たるものを採用するという方法を採って検討したわけです。いずれにせよ、何もなかった、異常がないという方が71.6%、異常があった方が28.4%でした。この異常の485人のうちで、提供前からその異常が存在したという方は109名6.4%。提供後出現したけれども、明らかに一過性又は生活習慣によるものだろうと思われるものが133名7.8%でした。「提供後出現し、2以外」のもので、さらにこのように分けてみました。非腫瘍性・非重篤が204名11.9%。非腫瘍性・重篤だと思われるものが26名1.5%。血液以外の腫瘍が12名0.7%。血液腫瘍が1名0.06%ということでした。
 この部分の方々についての詳細をご報告いたします。まず非腫瘍性で、しかし重篤だと考えられたものがここに挙げられた疾病状態でした。血液以外の腫瘍性のものが12例、12人の方がこの5年間の間に血液以外の腫瘍に罹患されたということです。最も多かったのが乳がん6例。あとは1例ずつで胃がん、子宮がん、脳腫瘍、咽頭がん、肺がん、前立腺がんといったものです。血液腫瘍が1例で、これは先ほど事務局のほうの資料にもありましたが、提供14カ月後に急性骨髄性白血病を発症されたという方です。ここには挙げておりませんが、提供時に骨髄増殖性疾患であるということが、後からわかったわけですが、その方が48カ月後に急性白血病になられたという例が1例あります。これは先ほどの中で、提供前からあった疾患の中に含まれておりますので、提供後出現した2以外の特に重篤のものの中には入っておりません。それはそれとして、こうして記録する必要があるだろうと考えております。
 次に学会は、今日はお示ししませんがドナーの適格基準を定めております。学会の基準に適格か不適格かということで、急性期有害事象と、中・長期有害事象の発症頻度が違うのかを見たのがこれです。年齢も合わせて適格、不適格で見た限り、そういった適格基準というものに合致しようと外れていようと、急性期有害事象と中・長期有害事象の発症頻度に有意差はなかったということです。ただ年齢を除外して、学会が血縁の際に推奨していた年齢の10歳から65歳という中で、年齢以外の不適格因子があるかないかということで眺めてみますと、これも推計学的に有意差はないのですが、ここの急性期有害事象をある程度予測する因子になるのかもしれないということです。
 次に日欧共同作業による骨髄ドナーと末梢血ドナーの有害事象の比較です。調べたことは30日以内死亡と30日以内の重篤有害事象と、中・長期にわたる血液系悪性腫瘍の発症頻度では、末梢血、骨髄とも、それぞれにおいて有意差は認められておりませんでした。これが先ほどの急性骨髄性白血病、これが骨髄ドナーにおける急性骨髄性白血病の2例ということです。この部分の考案ですが、採取当時は健康であった血縁ドナーにも、5年間の間には様々な健康異常が発生しますが、その中で末梢血幹細胞提供との因果関係が否定はしきれないものの、明らかなものはございませんでした。それから血縁骨髄ドナーと比較し、短期重篤有害事象、並びに中・長期の血液学的悪性腫瘍の発症頻度に差は見られませんでした。
 全体のまとめと考案ですが、これは先の2年前の審議会において学会として提言したものと基本的に同じですが、簡単に読みます。血縁同種末梢血幹細胞ドナーフォローアップ事業は、提供に伴う急性期有害事象並びに中・長期健康異常の種類と頻度に付き、多くの情報をもたらした。本事業を通じ、末梢血幹細胞提供後一定数の急性期有害事象が発生することが明らかになったが、死亡もしくは後遺症を残すような事例は、我が国においては現在までのところ発生していない。これは提供の事前登録制が“施設がドナー安全に対する自覚を新たにする”効果であろうと考えております。ドナー適格基準の設定とその遵守は、特に急性期の有害事象率を低減させる上で効果がある可能性が示唆されました。
 急性期の比較的重篤な有害事象の多くは提供中及び提供後30日以内に発生するので、この間は特にドナーの緊密なフォローアップが必要であろうと思われます。又、これらの有害事象の中にはドナーの基本情報から予測できるものもありますので、発生の可能性をドナーにあらかじめ伝えるとともに、発生時の対応準備を怠らないことが必要であると思われます。
 これは5年までですが、中・長期の健康情報は、採取時健康であったドナーにも5年の間に様々な健康上の問題が発生し、中には腫瘍性疾患、白血病等の罹患例も出現することが明らかになったが、懸念された血液系悪性腫瘍の発生率は、骨髄ドナーと比べ有意差は見られておらず、その他も本採取法との因果関係が明らかなものはなかった。すなわち、同種末梢血幹細胞採取に際して、当初の“健常ドナーに後年、白血病等を発症させるかもしれない”という懸念は、本研究の結果ほぼ否定されたと考えております。しかしながらこれらの結果は“今後はドナーの中・長期フォローアップが不必要である”ということを意味するものではないと思っております。
 我が国において同種末梢血幹細胞採取・移植法を非血縁者間へも導入するに当たっては、血縁者間移植においてドナーと患者双方における短期、中・長期の安全性が確認されることが前提であると考えられておりました。これまでの学会・研究班共同事業の結果、日本造血細胞移植学会、日本輸血・細胞治療学会の定めたガイドラインを遵守する限りにおいて、短期(急性期、採取時・採取直後~採取後30日以内)の重篤な有害事象は最小限に抑え得ること並びに中・長期健康異常に関しても、末梢血幹細胞提供との因果関係が明らかなものは無いことが確認されたと考えております。
 同種末梢血幹細胞採取・移植は世界的に急速に普及している技術であり、血縁、非血縁を問わず、骨髄採取・移植を凌駕しております。そして今や世界の骨髄バンクの中で本方法を採用していないバンクはほとんど無いのが現状です。本技術はドナーの自己血採血、全身麻酔、骨髄穿刺を必要とせず、患者においては移植後の血液回復が速やかであって、高齢患者におけるミニ移植を可能にし、又採取に先立つ自己血貯血を必要としない点から、緊急に造血幹細胞移植を必要とするような事態等にも適しております。
 以上より、日本造血細胞移植学会並びに厚生科学研究班は、日本骨髄バンクが非血縁者間同種末梢血幹細胞採取・移植の実施に向けて早急に準備を開始することは妥当かつ必要であると考えました。
 これらの研究は日本造血細胞移植学会のスライドに、横文字で示します、歴代のドナー委員会、ドナーセンターを受託してくれましたイービーエス株式会社との共同作業です。又、この研究の一部は厚生労働科学研究費の補助を受けたものです。以上です。ご清聴ありがとうございました。

○齋藤委員長 ありがとうございました。いま説明がありましたように、2000年4月、つまり10年前から、我が国でも血縁ドナーからの末梢血幹細胞移植は実施されてきております。それを対象にして、学会が世界で最も詳しく、注意深く追跡調査をした結果をいま報告していただきました。血縁ドナーから非血縁ドナーへ拡大するに当たり、慎重にも慎重にということでやってきた事業だと理解しております。ご意見、ご質問がありましたらお願いいたします。

○山口委員 G-CSFの投与量と血小板減少との関係なのですけれども、投与量はあらかじめ/kg当たりの投与量は決められているとすると、反復投与した長さが長いほどということでしょうか。

○小寺委員 おっしゃるとおり決められておりますので、投与日数が長いということになります。したがって、アフェレーシスの回数も多い、アフェレーシスは血小板減少を引き起こしますので、そこのところを本当はもう少し厳密に分ける必要があると思いますが、当面はこういう結果だということです。

○山口委員 もう一つは脾臓の増大のほうがあるのですけれども、これはリバーシビリティはもちろんあるということでよろしいですか。

○小寺委員 はい。脾臓はご存じのように、普通の健康な人でも午前と午後では大きさが違うぐらい、非常に伸縮自在の臓器なのです。私どもが見た限り、最大4倍強になったという報告もありますけれども、それによって脾破裂などはもちろんありませんし、リバーシブルです。

○齋藤委員長 ほかにないようでしたら、この長期の安全性のデータの学会における検討とともに、骨髄移植推進財団において、導入するに当たってどんな課題があるかを、約1年前から検討していただいておりますので、その報告を宮村先生と坂田部長より発表をお願いいたします。

○宮村参考人 ただいま紹介にあずかりました宮村です。財団のPBSCT委員会のメンバーとして、前半に医療的な部分を説明させていただきます。
 これまでの経緯です。「骨髄バンクにおいて導入に向けて準備を開始することは妥当である」という、本審議会で確認されたことを受け、厚生科学研究「同種末梢血幹細胞移植を非血縁者間で行う場合等の医学、医療、社会的基盤に関する研究事業」が、平成20年4月から始まっております。本研究班で調査を行い、それを基に非血縁者間PBSCT実施のための基盤整備を行いました。平成21年7月からはこの調査を受け、骨髄移植推進財団にPBSCTに関する委員会が設置され、平成22年3月に(中間)答申を得ました。平成22年度の診療報酬改正により、末梢血幹細胞採取・移植に関する診療報酬上の評価も認められております。
 非血縁者間PBSCT導入の意義です。非血縁者間PBSCTは、諸外国では約10年前から広く行われており、国内でも血縁者間では既に実施されております。特に、海外ではPBSCTのほうを、骨髄移植よりも多くやっている施設が多く、NMDPでは約3分の2、韓国では4分の3がPBSCTで行われております。PBSCTは、骨髄と比較して造血幹細胞とリンパ球が多く含まれることが特徴であり、これを必要とする患者は多い。これが実現すると、これまで骨髄提供できなかった方が新たなドナーになると期待されます。
 手術室の確保、ドナーの自己血採血が不要なことから、コーディネート期間の短縮が期待できるという利点があります。非血縁者間で導入することにより、ドナーと患者に選択する機会が確保され、より多くの患者の救命に貢献することができると思われます。
 骨髄移植と比較して、PBSCTの長所・短所を申し上げます。骨髄移植は、血縁者及び非血縁者で多くの経験がありますが、右のPBSCTにおいても、血縁者間であれば国内でも既に10年以上の多くの経験があります。骨髄移植においては、G-CSFの投与やアフェレーシスが不要であります。一方、PBSCTでは自己血採血や、全身麻酔下での手術は不要であります。また、採取後早期に社会生活に復帰できることもPBSCTドナーのメリットです。
 短所は、骨髄移植においては全身麻酔による合併症、腸骨に平均100回穿刺する侵襲的な手術による疼痛や出血が問題となり、術後の安静が必要である。まれに長期の腰痛が起こることがあります。自己血採血を要することも多いです。一方、PBSCTの問題点としては先ほどからありますように、G-CSFの副作用、アフェレーシスに伴う合併症に注意が必要であり、またG-CSF投与の長期安全性についてはまだ不明な部分もあります。
 次は、患者さんにとってどういう場合に必要かということについて述べます。骨髄移植に関しては、慢性GVHDが少ないことと取られ、再生不良性貧血と小児患者で選択される傾向にあります。PBSCTにおいては、骨髄と比較して造血幹細胞が多く含まれるために生着しやすく、造血回復が早いという特徴があります。また、今後増える高齢者へのミニ移植において必要な移植片となります。ミニ移植においては、前処置が大変に弱いものになります。高齢者とか身体の弱い患者さんに対しては前処置を弱くします。そうすると生着しないことが多いわけですが、そういうときに造血幹細胞が多く含まれていることが、非常にメリットになります。
 次にリンパ球が多く含まれるためのメリットとしてGVL効果、抗白血病効果、移植片体抗白血病効果という、ドナーのリンパ球による白血病に対する治療の効果があります。これが大変強いために、進行期白血病に対して多く使われますし、感染をもつ患者さんなどにもリンパ球、あるいは細胞が多くなるということ、あるいは造血の回復が早いということで好んで使われます。
 短所としては、骨髄移植は、ドナーの自己血採血の必要があること。それから非常に問題となっておりますが、麻酔医の不足、手術室の不足で、PBSCTと比較してコーディネート期間が長くなる可能性があります。PBSCTの患者側のデメリットとして、急性GVHDがわずかに増加する可能性がある。慢性GVHDが増加することがあります。
 このスライドは、全世界の、無作為のランダム化試験による12のレポートをまとめたものです。寛解期、白血病が良い状態にある患者さんにおいては、PBSCTと骨髄移植が同じ成績であることは明らかでありますが、非寛解期、進行期においてはPBSCT、末梢血幹細胞のほうが明らかに良い成績であるということで、この層においてはPBSCTを受けたいという患者が潜在的にはいままでもたくさんいたということになります。
 PBSCTのコーディネートの流れです。ドナーの登録ですが、この時点でドナーは提供方法を選択しません。そして実際に始まるのは患者さんが骨髄移植又は末梢血幹細胞を希望して登録します。この時点ではどちらが希望かということを財団に申請します。両方でもいいという患者さんも多いと思います。
 確認検査面談において、ドナーは初めて骨髄とPBSC採取に係る副作用や合併症などを、かなり時間をかけて専門の医師、あるいはコーディネーターから十分な説明を受けます。また、この時点で骨髄又はPBSCのいずれかについて承諾しない場合、「私は絶対骨髄でなければいやだ」という意思表示をしてもらいます。また、ドナーの希望があれば、患者の意向を伝えることになっております。海外での情報では、ほとんどのドナーが、患者さんの意向を聞くことを希望し、そして、それに9割のドナーは患者さんの意向に沿いたいということを表明されているようです。
 ドナー選定です。患者側は、ドナーの意向及び適格性を踏まえ、ドナーをひとり選びます。最終同意面談では、最終的に患者側が選択した採取方法について、ドナーの意思確認をし、骨髄採取と同様に、さまざまな合併症があることから、家族同意を必要とするとしております。これは、骨髄移植と一緒です。
 PBSCの採取プロセスですが、患者さんのほうは前処置という、強い抗がん剤や放射線療法の後に移植を受けます。ドナーは最終同意の後、採取21日前までに健康診断を行い、そして問題なければ採取の大体5~6日ぐらい前からG-CSFの注射を3~4日間受けます。この時点では、入院又は通院は、各採取施設の判断に任せます。G-CSFを打ち始めてから4日目又は5日目にPBSCの採取を、G-CSFの注射後に行います。十分でない場合はもう1日だけ行います。そして退院となりますが、1週間から4週間後の間に、採取後の健康診断を行い、5年間は中・長期のフォローアップを行います。
 G-CSFに関する事項です。保険診療で認められている2剤を、添付文書のとおりに投与いたします。副作用については先ほど述べたとおりです。対応についても、ここに代表的なものを示しました。例えば鎮痛薬を投与するときにはアスピリンは使用不可とか、いろいろなことを多々決めておりますが、ここに代表的なものを示しました。
 G-CSF投与中のドナー管理です。この間は非常にしっかりドナー管理をしていくことが大事ですので、このようにしております。G-CSF投与で起こりうる症状のドナーへの周知、コーディネーター・調整医師・採取施設医師から十分な説明を行う。ドナーへドナー手帳を渡し、緊急時の連絡先及び起こりうる事象などについて十分に説明を行うことにしております。
 コーディネーターによる連絡チェック体制ですが、通院投与期間中は、チェックシートを用いて毎日電話でドナーの状況を確認します。採取施設においても、G-CSF投与前に、毎日血液検査を実施します。導入時は、通院又は入院による投与期間中、担当医師から財団へ投与報告書を提出することになっております。各施設において、ドナーが確実に採取責任医師や採取担当医師と連絡が取れる体制をきちんと整えることをしております。
 万が一のときといいますか、救急対応です。重い健康問題が発生した場合は、原則として採取施設で対応いたしますが、夜間等で採取施設に急に来ることが困難な場合は、近隣の医療施設も受診することをあらかじめ想定し、ドナー手帳にG-CSFの投与状況、採取施設の緊急連絡先等を記載し、近隣の医療機関でも最大限の治療を受けられるような体制を整えたいと思います。
 アフェレーシスです。アフェレーシスは、G-CSF投与後4日又は5日目に採取します。G-CSF投与3~4時間後、そして1日当たりドナーさんは3~4時間の間、血管がつながれてアフェレーシスが行われます。目標細胞数は、血液幹細胞であるCD34陽性細胞が2×10^6患者体重当たり、目標に達しない場合は2日目に採取。採取量は、ドナー体重当たり200mℓを目標とします。上限最大限250mℓは超えないことにいたします。
 副作用としては、全身の倦怠感、四肢のしびれ、あるいはめまい、吐き気、嘔吐など一過性の血圧低下などがいままでの報告でありますが、対応としてはクエン酸中毒による低カルシウム血症によるものに関しては、カルシウム液持続注入を行うことで予防が可能ですので、そのようにいたします。
 採取中に起こった場合には、採血・返血のスピードを落とし、症状が改善しない場合にはアフェレーシスを中止します。終了後に、血小板の異常低下がないことを確認します。血小板が8万以下の場合は、自己多血小板血漿を作成しドナーへの輸注を推奨しております。
 ドナーのフォローアップです。採取終了後のフォローアップ、採取1~4週間後に採取後健康診断を実施します。血球等の増減の管理です。コーディネーターによる電話でのフォローアップを週1回、採取後4週間目まで実施します。問題があれば、現在の骨髄移植ドナーと同じく、問題が解決するまで継続します。その後は、採取3カ月後にアンケートを実施し、さらに1年ごとに5年間、アンケートによる中・長期有害事象の把握及び調査を行います。ドナー手帳を活用し、医療機関受診時にPBSC提供者であるという情報提供をいたします。
 その他のドナー安全体制です。G-CSFの投与中、アフェレーシス中に発生した有害事象については、採取責任医師としては、現在はドナーを守ろうとすると患者を守れず、患者を守ろうとするとドナーに少し無理を強いてしまうことがあるかもわかりませんので、採取責任医師が、財団と速やかに相談できる体制を整え、ドナーに無理な採取が行われないようにします。ドナーの安全委員会において、ドナーの安全性に関する評価、検討を行い、問題があれば、必要に応じて方法の変更、採取施設への注意喚起を行う予定にしております。私の分はここで終わります。

○坂田参考人 骨髄移植推進財団の坂田です。ただいまの宮村先生の説明に引き続きまして、財団としてどのような実施体制で臨むかについて、要点を説明させていただきます。
 これは、末梢血幹細胞移植を安全に行うための施設の認定について示したものです。非血縁者間の末梢血幹細胞の採取・移植を希望する施設は、財団へ申請を行います。これらの施設は、前提として骨髄移植採取施設の認定基準を満たしていただきます。
 採取施設については、健常人のボランティアドナーから、安全な採取が可能となるための基準を設けております。採取を担当する責任医師を任命し、責任体制を明確にするとともに、アフェレーシス中は、少なくとも1名の医師が常時監視できる体制が整っていることが求められます。万一ドナーに健康上の問題が起きた場合には、その緊急体制や設備、また院内の感染症対策や、事故発生時の対策に関するマニュアルも必要になります。さらに、採取経験数も定められています。
 移植施設については、採取認定施設であることが求められます。また、一定の移植経験数を必要といたします。認定をする際には、申請された書類を審査した後、財団の諮問委員会の委員らが病院に出向いて現地調査(サイトビジット)も行います。こうした処理によって安全に実施できる施設を認定いたします。
 続いてドナーの医学的な安全性を確保するための確認体制について説明させていただきます。ドナーは、健康な方であることが前提となります。既往歴を含むドナーの健康状態を、問診、診察、検査等で確認しますが、その際適格かどうかを判断するための基準を定めています。ドナーの適格性基準です。
 また、ドナーが適格であっても、採取施設でどういうやり方で実施するか、具体的にマニュアル化をしています。採取実施に関する基準です。G-CSFの投与量・減量・中止に関すること、アフェレーシスの実施についてどのぐらいの血液を処理するかなどが記載されています。これらについて判断に迷うときや疑問があれば、相談や確認ができる体制になっています。また採取施設は、採取前にドナーの健康診断結果と、採取計画を財団に提出しなければなりません。
 次は、ドナーに健康被害が起きたときの体制です。これまでの各基準を遵守して実施しても、不幸にして万一ドナーに健康上の問題が起きた場合は、迅速かつ適切に処理できるような体制で対処いたします。医学的な処置については、採取施設が責任を持って行いますが、財団としても速やかに情報収集し、採取施設と協議しながら、必要に応じてコーディネーターや財団職員、あるいは財団が委嘱する専門医等が対応に当たります。ドナーが自身で異常を感じた場合にも、直ちにコーディネーター、採取施設、財団に連絡をしていただける体制となっております。
 具体的には、採取前後に起こり得る副作用について、事前に十分に説明させていただきます。また緊急時に備えて、ドナーにはドナー手帳を渡して、連絡先や副作用に関する情報などを伝えておきます。ドナーから連絡があると、採取施設と財団は、相互に連携を取りつつ、速やかに対応ができるシステムとなっております。ドナー補償のために、骨髄移植と同様に、財団が加入している団体傷害保険の手続も行います。
 続いて、財団はこれからどのようにPBSCTを導入していくかの点ですが、拙速な導入ではなく、安全確実に実施していくことが必要です。したがって、当初は対象となるドナーと採取施設をごく小規模に限って開始し、その後点検しながら徐々に拡大していきます。導入当初第1段階としては、ドナーの条件を限定し、骨髄の提供履歴があること、HLAが遺伝子レベルで8抗原一致すること、PBSCの採取施設に通院可能であることを条件といたします。また施設に対してサイトビジットを実施し、認定が完了した少数の施設から開始いたします。数カ月後に第2段階として、骨髄の提供履歴ありというドナーの条件を外し、対象ドナーをやや拡大します。またサイトビジットにより、認定施設も徐々に増やしていきます。以上を経て、第3段階でシステム化、本格稼働を目指します。
 スライドにはありませんが、導入に向けた普及広報及び費用と体制について説明をさせていただきます。導入に当たっては、普及広報として一般の方、ドナー登録される方、既存の登録者、コーディネートを開始されたドナー、患者さん等に向けた周知が必要で、それぞれの方々に向けて、広報資材の作成と、情報提供の方法について検討を進めています。広報資材については、一般の皆様にわかりやすく理解していただくための、映像素材を新規に2種類作成します。1つはドナー登録時に使用する、PBSCTの概要DVDであり、もう1つは提供に当たって理解していただくための解説DVDです。しっかりと説明することが基本ではありますが、これらの資材を補助的に、可能な範囲で使用していきます。
 既存の説明資料である、ドナー登録のしおり、チャンスや、その他のパンフレット等についても、見やすく、わかりやすく改訂いたします。制度導入前に、ドナー募集にかかわる説明員、またコーディネートを担当するコーディネーターを対象として、業務内容に沿った研修を企画し、実施します。
 ドナーの方々には、現在全員にお配りしているバンクニュース、あるいは財団のホームページで必要な情報をお届けします。また、導入に当たっては、広く国民の皆様にご理解いただくための記者発表を行いたいと考えております。
 なお、PBSCTの導入により、コーディネーターの活動費や検査費用の増加など、必要な運営費用が見込まれますが、患者さんに負担金の増加を招かないように、少なくとも当面は財団でやり繰りして対処可能な見込みです。
 最後に、財団での処理体制ですが、導入時は、安全確実を重視し、限定的に実施するものであり、当面は現状の体制で対応できると考えています。将来的には、件数の推移を見ながら、必要に応じて体制を検討してまいります。以上です。

○齋藤委員長 ありがとうございました。実際に非血縁者ドナーまで拡大するときの安全性の基準、そして具体的な実施体制について、例えば万が一健康被害が発生したときにどうするかということまで含めて説明をしていただきました。ご意見、ご質問がありましたらお願いいたします。

○新美委員 最後のところの導入スケジュールに関連してですが、第2段階で限定条件1を外すということに関連しての質問です。なぜ第1段階でこれを限定条件としているのか、外すというのはどういう要件が満たされたら外すのか、その辺の説明をいただければと思います。

○坂田参考人 第1段階での限定条件ですが、コーディネートの手続を確実に行うという大きな目的があります。骨髄提供履歴があるドナーということで、一度骨髄のコーディネートを受けています。基本的にPBSCTが加わっても、同じようなコーディネートの過程を踏みますので、ドナーの理解がしやすいということがあると思います。
 それから、全米骨髄バンク(NMDP)でも、初めは骨髄提供経験のあるドナーから始めたということを伺っております。なお、これは数カ月間のみで、できるだけ早い段階で、最初の条件を外したいと考えております。この段階では、財団で検索の方法を工夫し、多少拡大した対応ができるような整備をしていきたいということです。

○武藤委員 本日初めて参加させていただきます武藤です。小寺委員のご発表で大変勉強になりました。慎重にチャレンジされていくことはよくわかりました。1つ質問させていただきたいのは、小寺委員の報告の中では、女性が倦怠、不眠、食欲不振、嘔吐に関して少しリスクが高いのではないかというお話がありました。今後このように実践されていく中で、例えば女性に対するインフォームド・コンセントについては、その副作用の可能性について手厚くおっしゃる可能性があるとか、そういう形で汎用される予定があるのかということです。
 それと関連して、これはもしかすると、見かけ上、性差による違いに見えるのですけれども、本当はそれだけではないというか、例えば年齢階層と性別の関係が今回の資料ではよくわからなかったところがあります。ほかの要因が何か利いているということはないのかということも気になりました。

○小寺委員 後のご質問の、ほかの要因がというのはまだそこまで掘り下げていないです。そこまでいま掘り下げるのがいいのかどうかわからないのですが、別の解析方法をとらないといけないと思います。基本的には兄弟間ですので、男性と女性でそんなに年齢が違っているとは思っていません。むしろ一般的に言うならば、女性がこういうことについてはちょっとセンシティブなのかなという気がしているのです。これは体重差の問題だとか、男性と女性ではいろいろ違いますから、その辺は少し解析したほうがいいと思います。
 最初のご質問は、むしろ財団のほうで考えることだと思うのですが、私は当然こういうことは男性と女性、特に女性のドナーにはインフォームすべきだと思いますし、そのようにしていくつもりです。

○高杉委員 許せる程度の副作用で、圧倒的なドナー不足の骨髄移植を続けていこうと。新しい一歩を踏み出すと非常に感動しましたし、よくわかりましたし理解できました。ただ、本日の話の最初にあった、これは本日の話題とは全然関係ないかもしれませんが、いちばんメリットのあるさい帯血バンクについての骨髄バンクの考えとか、状況とか、あるいはそちらをもうちょっと進んだほうがはるかにいいのかなということを、私は素人目で思うのですけれども、それはどうなのでしょうか。

○宮村参考人 本日の話の中で少しお話しましたように、さい帯血というのは本当に素晴らしいソースだと思います。それで必要としている患者さんもたくさんいます。先ほど言いましたように、ミニ移植などをするためには、さい帯血よりも造血幹細胞がたくさん含まれる、そしてリンパ球がたくさん含まれる、そういうソースが必要としている患者さんも現実にいますし、私たちの病院の患者の中にもいます。そういう意味で、両方ともが常に使えるような状態にしていて、患者さんを助けていく、そういう一環の中で末梢血幹細胞を是非実現したいと思います。

○麦島委員 3点ほどお伺いいたします。まず小寺先生にお伺いいたします。プアーモビライザーは大変重要な問題だと思うのです。先生にお示しいただいた23頁のCD34の採取が非常に悪かったと、大体10%ぐらいあるということでした。確認ですけれども、これは1回の採取でということでしょうか。

○小寺委員 アフェレーシスはもちろん2回された方も居られます。1人のドナーで見れば、1回もしくは2回のトータルの数値です。要するに2回頑張っても少なかったということです。

○麦島委員 そのファクターとしては女性であるということと、いままで造血幹細胞移植の提供があった方、もう1つは60歳以上というお話でした。もう少し詳細なデータを先生はお持ちになっていると思うのですけれども、それから外れているような方がどの程度おられるのか。つまり男性であって、あるいは年齢がもう少し若くて、あるいはいままでの提供歴がない方の辺りはいかがでしょうか。

○小寺委員 これは、もう少し見ないとわからないです。先ほどの予測因子は全部満たしているのだけれども、プアーモビライザーだったという人もいると思います。本日はデータを出してありませんけれども、プアーモビライザーから採って、仕方がないからそれを移植した。その結果がまずかったかというと、必ずしもそうではないのです。非常に少ない数でも着いています。これは財団のほうからの答えがいいと思いますけれども、仮に想定された量の2×10^6/患者体重、これまでお示ししてきたものはドナー体重当たりのデータですが、患者体重当たりで2×10^6/kg以下のCD34であっても、これは躊躇せずにそれを用いて移植するということになると聞いております。

○麦島委員 2点目は宮村先生に質問させていただきます。同種末梢血幹細胞移植の場合の慢性GVHDの問題です。ドナーの問題ではなくて、レシピエントの問題なのですけれども、小児科は比較的慢性のGVHDは少ないのですけれども、やはりリフラクトリーのケースとか、あるいは再発した例に同種末梢血幹細胞移植を使用することになると思いますが、その際に慢性GVHDの頻度が高くなることが予想されます。現場でいちばん問題になるのは、欧米では非常に有益な、有効な免疫抑制剤や、その他の治療法が開発されていますし、実際に使われています。日本の場合には保険適応の問題がありますので、この辺りも本委員会でご検討いただきたいと思います。

○宮村参考人 今回のことは、全国のアンケートを毎年取っているわけですが、そのうちの3つのうちの1つが慢性GVHDに対して、非血縁者間で末梢血幹細胞を始める以上、もう少しきちんとやれという声が非常に強いです。
 具体的には、まず最初にそういうことは予防できるかどうかというのを、将来臨床研究でやるという計画をしております。2番目は、慢性GVHDは個々の1人の医師が外来で1人で診断し、判断していって、待っている間にどんどん悪くなっていることもよくあることですので、この診断基準を全国的に勉強し、新しいNIHからも、新しいコンセンサスが出ていますが、そういうことをきちんと普及していく。3つ目は、慢性GVHDの治療薬としてのMMFと、それから体外循環紫外線照射装置というのがあるのですが、それについても既に前者は福田班のほうでやっておりますし、後者においては学会及びこの班でやっております。本日も午後1時から、医療機器審査管理課へ行って1時間ほどお話をしました。厚生労働省としても、それで2つの会社から調査報告書を挙げていくなど、そういう方向へ確実に進んでおります。どうなるかわかりませんけれども、そういうことは努力していきたい所存です。

○麦島委員 最後は、財団のコーディネーターの件です。現在では骨髄バンクのコーディネーターと、今度新しくPBSCTが導入されると、両方のコーディネートを行うことになるので、マンパワーや教育体制も含めてお教え下さい。

○坂田参考人 現在、コーディネーターは全国に175名いて、全員が骨髄のコーディネートをやっています。末梢血のほうが導入されますが、最初は限定的な実施ですので、全国から20名ほどを選定し、そのコーディネーターにまず集中的に研修を行い、そしてPBSCTの対象となるドナーが現れたときに、そのコーディネートを担当してもらう予定です。対象者への研修は既に取りかかり始めています。
 一方、そうは言っても骨髄のコーディネート中にも、ドナーから質問されることがあります。実際に末梢血は提供できないのかという質問がありますので、PBSCTを含むコーディネートを担当しないコーディネーターにもQ&Aを配布したり、全国7ブロックの各地区ごとにコーディネーターを対象にした研修にも取り組んでおります。

○山口委員 5枚目のスライドで、多くは進行期白血病が対象で、GVL効果が末梢血幹細胞移植は有効であるということだと思うのです。対象疾患は過去にもあると考えてよろしいのですか。

○宮村参考人 いま、科学的なエビデンスとして、対象疾患としてあるものは、再発期の白血病があります。それ以外には、移植の方法としてミニ移植というものになります。

○齋藤委員長 日本造血細胞移植学会からの報告を踏まえて、我が国においても骨髄移植推進財団のドナーコーディネートによって、非血縁者間での末梢血幹細胞移植を、安全性を確認しながら慎重に、順次段階的な導入をしていくことについて、この委員会としては了承することでよろしいでしょうか。

(了承)

○齋藤委員長 ありがとうございました。今後、本日先生方からいただきましたご指摘を踏まえ、厚生労働省において検討していただくとともに、財団においては10月導入を目処に、必要な準備を進めていただきたいと思います。また、導入した後の状況については、適宜当委員会にも報告をお願いいたします。
 続きまして、非血縁者間骨髄移植の実施に関する指針の見直し、これは事務的な見直しですが、事務局から説明をお願いいたします。

○辺見室長 急な国会用務で遅れて参りまして申し訳ございませんでした。1月から、臓器移植対策室長をしております辺見です。どうぞよろしくお願いいたします。資料2-4を説明させていただきます。「非血縁者間骨髄移植の実施に関する指針の見直しについて」です。これまで骨髄移植事業を行うに際し、国としてその実施方法等について、指針としてお示しをしていたものです。
 今回、造血幹細胞移植の1つとして、末梢血幹細胞移植を非血縁者間で導入するということで、それに見合った修正を行いたいと考えております。基本的には「骨髄移植」と従来あったところに、「骨髄移植又は末梢血幹細胞移植」とした上で、「骨髄移植等」とするとか、基本的には「骨髄移植」の後に「末梢血幹細胞移植」を足していくといった修正案です。
 1点それに関連した修正が加わっておりますのが8頁のいちばん最後のところです。右側が改正前で、左側が改正案です。右側をご覧いただきますと、「安全性の確保に関し、厚生労働省が別途定める基準によることとする」と書いてあります。どこが、何の基準によってというところが、ちょっと不明確な文章になっています。実際には、この後にご説明させていただきますクロイツフェルト・ヤコブ病の取扱いなど、そういった諸々厚生労働省が示す基準に沿った形で、網羅的なドナー適格性の基準というのは、骨髄移植推進財団のほうで定め、それに従ってやっている状況です。それに合わせる形で、「財団は、厚生労働省が別途定めるところに従い、ドナー適格性判定等に関する基準により業務を行うこととする」と書き改めたいと考えております。
 末梢血幹細胞移植に関しては、先ほどの議論の中にありますように、学会において指針等が定められているということですので、今度、財団においてはそれに基づいて基準を定めていただくことになると思っております。いずれにいたしましても、これは厚生労働省で定めているものですけれども、本日の議論を踏まえ、所要の修正をさせていただいて、また改めて通知として発出をさせていただきたいと考えているところです。以上です。

○齋藤委員長 ご意見、ご質問がありましたらお願いいたします。

(特に発言なし)

○齋藤委員長 特にないようですが、今後、細かい言葉の調整等については、私と事務局にご一任いただきたいと思いますがよろしいでしょうか。

(異議なし)

○齋藤委員長 ありがとうございました。最後の議題は、「造血幹細胞移植におけるクロイツフェルト・ヤコブ病の取扱い」について議論をお願いいたします。この件について、本日は薬事食品衛生審議会薬事分科会血液事業部会運営委員会から、国立感染症研究所の岡田委員にご出席いただいております。最初に、事務局から現状の取扱いについて説明をしていただくとともに、岡田先生から血液事業部会運営委員会での議論についてご紹介いただきます。

○大竹補佐 事務局から簡単にご説明させていただきます。資料3「造血幹細胞移植におけるクロイツフェルト・ヤコブ病の取扱いについて」に関しては、変異型クロイツフェルト・ヤコブ病の発生状況が、かつて欧州を中心にあったわけですが、そのような当時の状況を勘案し、1980年から1996年の間に、英国に1日以上滞在した方からの献血を見合わせていました。それと併せて、造血幹細胞の提供も制限してまいりました。
 しかしながら、現在の発生状況等を考え、昨年来、「薬事食品衛生審議会血液事業運営委員会」において、変異型クロイツフェルト・ヤコブ病の対策として、これまで予防的・暫定的に実施されていた渡航歴に関する献血の制限の見直しが議論されてきました。その結果として、これまで出されてきた通知が変更された次第です。
 具体的には別添の通知をご覧ください。こちらが変更された通知です。裏面を見ますと、滞在国は英国。滞在歴の部分が、これまでは「1日」と規定されていた部分が「1カ月以上」と変更がなされました。これと併せて造血幹細胞に関しても、献血と同様の取扱いにしたいと思い、本日ここにご報告・ご検討をお願いしたいと思っております。

○岡田参考人 国立感染症研究所の岡田です。献血において、1例目のvCJDの患者さんが国内で発生したということですが、スクリーニング法がないということと、日本人はvCJDに対して感受性が高い人が90%以上いるということです。第1例目の方は、英国に24日間滞在して感染したと推定されています。滞在歴1日とした場合でも、輸血用の血液の余裕はありませんけれども、確保できるということで、暫定的に滞在歴1日にしました。
 しかし、その後英国において、2000年1年間に28例のvCJDの発生がありましたが、以後は減少傾向にあり、2008年には1例のみの発症になりました。英国における疫学調査から、当初は4,000人に1人ぐらい、発生していない未発症の感染者がいると推定されたのですけれども、10万人を目標とした、手術で摘出された扁頭の疫学調査は現在まだ進行中なのですが、2009年までに6万例の調査が終了しましたが、その6万例からは感染者は発見できなかったことが明らかになりました。そのことにより、当初の予想よりも、実際に感染していて、発症していない方は非常に少ないということがわかってきました。これは、最終的に10万人に達した段階で、最終的な報告が上がってくると思います。
 日本からの旅行者が、どれぐらいの英国滞在歴で感染するリスクがあるのかを、統計の専門家に依頼して計算していただいたところ、日本の旅行者が英国で感染するリスクは0.06人です。不幸にも1人が発症していますので、さらにもう1人発症する確率は、さらにそれよりも低くなります。そのようなことから、英国に滞在して、現在の時点で未発症の感染者がいる確率は非常に低いことがわかりました。そういうことで、英国滞在歴のある方の感染している可能性は非常に低いということで、1日というのを見直して、献血の制限を緩和するということで議論されました。
 実際に何日に緩和するのかという議論がありました。日本人の滞在者、これは多くの方が旅行者なのですけれども、1カ月以内なのです。そうしますと、1カ月に緩和することにより、多くの英国滞在歴を有する方が献血可能になるということ。さらに1カ月の緩和により、感染リスクの4分の3を排除できるということが、統計学的に期待できます。そういうことで、英国の滞在歴を1日から1カ月、正確には「30日」に緩和することに決定いたしました。以上です。

○齋藤委員長 ありがとうございました。ご質問、ご意見がありましたらお願いいたします。

(特に発言なし)

○齋藤委員長 特にないようですので、緩和するということでよろしいでしょうか。献血の採血時の取扱いの変更を踏まえ、欧州渡航歴については変更し、その他の対応については現行どおりとするということにしたいと思います。
 本日の議題は以上ですが、まだ少し時間がありますので、全体を通じて是非これだけは言っておきたいということがありましたらお願いいたします。

○高梨委員 さい帯血バンクの基準なのですが、ドナーの基準は、基本的には献血者に準じております。それが、時々変わることがありますが、こちらの委員会にすべて承認をいただかなければいけないということですと、タイムラグが生じます。その間の扱いについて現場の人たちはかなり迷うことがあります。そこのところは、基本的には献血ドナーに合わせてよろしいとか、その辺りの合意をしていただけると、その後の対処が迅速にできるかと思います。
 勝手にするわけではなく、日本さい帯血バンクネットワークの中で相談をしながら、これは適当であるという場合に適応していくと思います。なにしろ、こちらの会議は今回かなり時間が開きましたものですから、現場のほうでは随分迷いがありました。

○齋藤委員長 私は、必ずしもこの委員会を通さなくても、さい帯血バンクネットワークの合意と、臓器移植対策室の了解があれば、そういう細部は構わないと思うのですが、いかがでしょうか。

○辺見室長 おそらく最初の時点で、この仕組みを導入する段階においては、やはり新しいものを導入するかどうかというのは非常に大きな判断があったかと思います。おそらくこういう基本的な枠組みができると、あとは廃止するというようなことが起こるとそれは大きな変更かと思いますが、今回のような修正ですと、基本的にはリンクというのはあり得るかと思います。
 今回は、会議の開催が大変遅れてしまったことについてはお詫び申し上げます。もし先生方がご了解し、この仕組み自体の存廃にかかるような話であればかけ直すけれども、国の入り繰りとか、期間の修正というようなことについては、献血に準拠して差し支えないということで、もしご同意いただけるのであれば、そういう形に見直す方法はあるのかと思うのですが、いかがでしょうか。

○齋藤委員長 ただいまの提案についてお認めいただけますか。

(異議なし)

○齋藤委員長 ありがとうございました。まだご発言のない青木委員はいかがですか。

○青木委員 この会議は何年ぶりかに開かれました。この会議で突っ込んで議論していただきたい項目が1つあります。さい帯血バンクが始まってもう10数年、ネットワークができて10年以上、古いバンクでは14~15年経っていて、経営状態が非常に苦しい状況にあることを皆さんにご理解いただきたいと思います。
 既に、新聞報道等で、宮城バンクは運営ができないということがありました。その後、その報道のお蔭で寄付金が集まって、来年もできるだろうというのが、この間のネットワークの会議でありました。いまは補助金、あるいは寄付をいただいてやっていて、その赤字を運営母体、それぞれの病院、血液センター、事業団と運営母体がそれを補填しています。骨髄移植の場合は補填する所がありませんから、患者負担で、その都度患者さんに負担させている部分があります。
 最初の説明にありましたように、両方合わせて年間2,000以上の移植をしているわけです。これは医療の制度として、医療保険の中で対応できるような体制を作っていかないと、早晩11バンクも経営難に陥ってやめてしまう、あるいはいろいろな問題がバンクによっては出ている所もあります。それは、経営をやっていけないような収支の状況がありますからです。本来ならきちんとやるべきところが、体制を整備できないという部分も問題を起こしている原因の1つだろうと思います。
 したがって、専門的な問題の議論、あるいは決定は当然この委員会が必要でしょうが、今後の造血幹細胞移植の制度としての在り方、制度としてどうあるべきかというものも、この委員会で議論していただきたいと思います。

○西川委員 久しぶりにいろいろ聞かせていただきました。私自身は骨髄だけではなくて、さまざまな再生医療を実現したいと思っている患者さんの会などとずっとコンタクトをもっています。そのときに、骨髄移植、あるいはさい帯血ネットワークというのはお手本になっています。もちろん内容的にもそうなのですが、いま経営の問題についても指摘がありました。そういう意味では、本日は小寺先生がエビデンスに基づいて、その上で新しいものを導入していくというような、こういう問題をもう少しほかのエリアでいろいろ望んでいる方にも是非情報を出していかなければいけないと思っています。
 いままである中で、これが唯一日本できちんと登録がされ、動いてきているものですから、今後私たちもできる限り協力したらいいと思います。今後、これをお手本にしてやっていく所がたくさん出てくると思いますのでよろしくお願いいたします。

○齋藤委員長 他の分野の再生医療にも参考になるというお話だと思います。

○西川委員 というか、お手本にしたいということです。

○齋藤委員長 ほかにないようでしたら、最後に事務局から連絡事項をお願いいたします。

○長岡補佐 本日は、長時間にわたって活発なご議論をいただきましてどうもありがとうございました。次回は、各先生方の日程を調整させていただき、その上で決まり次第文書でご連絡を差し上げたいと思います。先生方におかれましては、お忙しいところを恐縮ではございますが、日程の確保をしていただきますようよろしくお願い申し上げます。

○齋藤委員長 それでは、これで終わらせていただきます。どうもありがとうございました。


(了)

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