2010年3月11日　第６回臓器提供に係る意思表示・小児からの臓器提供に関する作業班議事録

○議題

○議事

○長岡補佐　ただいまより、第6回臓器提供に係る意思表示・小児からの臓器提供等に関する作業班を開催いたします。前回に引き続きまして、今回もオブザーバーとして、筑波大学の宮本信也先生、（社）日本臓器移植ネットワークのコーディネーター、芦刈淳太郎さんにご出席いただいておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　議事次第に沿って、資料の確認をします。資料1「改正臓器移植法附則第5項に伴う検討課題」、資料2「脳死判定・臓器摘出の要件の変更に伴う検討課題」、資料3「臓器提供意思表示カードの様式変更と現行カードの解釈について」、参考資料1「臓器移植法に基づく虐待を受けた児童への対応について（案）」、参考資料2「検討課題に関する国会及び審議会での議論の状況について」、参考資料3「検討課題に係る国会審議の状況について」、参考資料4「臓器提供意思表示カードの記載不備事例の取扱いについて」、以上が本日の配付資料です。不備等がありましたら、事務局までご連絡をお願いします。
　また、これも前回と同じように、机の上に紙ファイルで、「審議会作業班参考資料」というものを置いています。こちらは現行の法律やガイドラインなどをまとめたものになっていますので、議論の際に活用いただければと思います。終わりましたら、この紙ファイルは机の上に置いていっていただければと思いますので、よろしくお願いします。以後の進行は新美班長にお願いします。ここで報道のカメラの方はご退席をお願いします。
○新美班長　今日もお忙しい中ご出席いただきまして、ありがとうございます。前回の作業班においては、改正法の7月施行に向けた検討課題のうち、脳死判定・臓器摘出の要件変更に伴う検討課題について、個別に整理をしていただいたところです。本日は、まず虐待を受けた児童に関する課題を整理した上で、前回議論の途中で終わっている課題についても、整理したいと思います。先ほどありました資料を見ますと、検討課題は随分とたくさんあります。できるだけ要領よく議論を進めていきたいと思います。
　また、法改正に伴いまして、意思表示カードが新しくなりますが、改正法の施行後、現在の意思表示カードによって表示された意思の解釈について、これも整理をしておく必要があります。この点について、新聞報道もありましたが、先般開催された臓器移植委員会において、当作業班で検討することとされましたので、班員の皆様にご検討をお願いしたいというところです。
　議事に入ります。まず、虐待を受けた児童に関する課題について、事務局から資料の説明をお願いします。
○辺見室長　資料1「改正臓器移植法附則第5項に伴う検討課題」です。いわゆる虐待に対しての対応に関する部分です。同項の抜書きを四角の中に記載していますが、「政府は、虐待を受けた児童が死亡した場合に当該児童から臓器が提供されることのないよう、移植医療に係る業務に従事する者がその業務に係る児童について虐待が行われた疑いがあるかどうかを確認し、及びその疑いがある場合に適切に対応するための方策に関し検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする」と記載があります。
　この条文に係る問題については、1つには、移植医療に係る業務に従事する者が、虐待が疑われたかどうかを確認するための方策という、病院内における方策に係る部分がありまして、この点については、厚生労働科学研究において検討を進めているところです。
　一方、脳死判定・臓器摘出を行わない「虐待を受けた児童」の範囲や、当該児童の提供に係る意思の取扱いについては、同項の趣旨を踏まえて、本作業班において検討をいただきたいということです。
　なお、厚生労働科学研究における検討ですが、大きく申し上げまして、医療機関におけるマニュアルというか、チェックリストのような、着眼点を整理したようなものに関しての研究が1点あります。もう1つは、脳死下での臓器提供に係るものですが、脳死下での臓器提供に係る場合に、提供施設の要件をガイドライン上定めておりますけれども、これに小児が加わることにより、どのような影響が出てくるかの研究がありまして、大きく申し上げますと、この2つのものがあります。
　いま申し上げた第1点目については、まだ報告が上がってきていませんが、第2点目の施設に関するところは、先日開催された臓器移植委員会において、報告が行われたところです。小児の医療施設において、判定ができる体制ということが1つあるのですが、それに加えて、虐待との関係では、院内において、組織として虐待に対応できる体制が必要だということが、1つのポイントとなっています。
　この組織として虐待に対しての対応ができるということについて、報告上ポイントとして上げられているところですが、その際にどのようなイメージなのかをお示ししました。これは事務局作成ですが、この際にご紹介をさせていただきます。参考資料1で、フロー図となっています。
　臓器移植法に基づく虐待を受けた児童への対応についてという、全体的なフローのイメージで整理していますが、基本的には臓器移植の段階で、虐待を受けた子どもについて、これを臓器移植の提供としないということが究極的な目的であろうかと思いますが、フローとして見ますと、まず最初に医療機関への患者の入院なり、来院なりということで、診療の初期の時点があります。一般的には、虐待児に対しての診療というのは、この段階から始まるわけです。従いまして、虐待の有無は、臓器移植の段階に近い、重篤な段階とは必ずしも限らず、それより前の段階で、すでに始まっているということです。
　こちらに「対応案?@」とありますが、?@と?Aというのは、選択的ということではなく、対応案の中の1つの要素ということです。1つの要素として、入院時において、原疾患の確実な診断や適切な医療を提供する中で、医療機関として、虐待の有無についての確認を行う。これにより、虐待の有無または疑いがあるという判断をしながら、対応していく中で、極めて重篤な状態に陥った場合、ケースとしては退院に至る場合もあるはずなのですが、極めて重篤な状態に陥った場合、臓器提供に関する意思の確認等を行い、提供意思がある場合には、臓器提供という流れになるわけですが、その際、倫理委員会等に諮る場合に、改めて虐待の有無について確認を行った上で、脳死判定等を行うという流れです。そういう意味では、新設要件として、院内において体制が取られているというのは、1つは診療開始の段階から虐待に対しての対応が取られている。また、臓器提供の段階で、もう一度確認をする体制が取られている。大きく言うと、この2点です。
　資料1に戻ります。本件に基づく検討課題は2つありまして、2頁、3頁をご説明します。2頁、「検討課題1」とありまして、「改正法附則第5項に規定する『虐待を受けた児童が死亡した場合』及び『（虐待が行われた）疑いがある場合』の解釈について」です。検討の視点として、2つあります。まず、虐待を受けた児童が死亡した場合というのは、脳死又は心停止となった原因が虐待でないことが明白な場合まで含むものではないが、直接の原因が虐待である場合に限らず、児童の死亡について、虐待が関与している場合との解釈で良いかです。これは、この条文の前段に書かれていることに係るわけですが、後段では、疑いがある場合に対策をということです。移植に係る児童への対応について規定しているところですが、虐待一般への対応について規定したものではないため、「（虐待が行われた）疑いがある場合」とは、移植の段階で同項の目的に照らして、再度確認を行うといったような考え方も取り得るわけです。一方で、医療機関における虐待対応の実情に鑑みれば、診療の初期段階から対応を行っていることから、運用としては、地域との連携により進められる虐待診療を通じて、虐待が疑われる場合には移植の対象外とするという解釈または取扱いで良いかということです。
　下に注記がありますが、この場合、児童の死亡について虐待が関与していることが明白でない場合でも、治療の過程で虐待を疑われる場合には移植の対象外ということになります。また、治療の過程で、当初児童に対する虐待が疑われた場合であっても、当該児童が脳死又は心停止に至るまでの間、この経過の間に当該児童の死亡について虐待が関与していないことが明白となり、疑いがなくなった場合には、御家族に臓器提供について説明等を行い、その状況に応じて臓器移植もあり得るということです。
　3頁、「検討課題2」で、「虐待を受けた児童の臓器を提供する意思の取扱いについて」です。従来、15歳以上の意思表示は有効として取り扱ってきているところですが、一方において、児童の解釈については、検討の視点の?@にあるように、18歳未満の者をいうということで良いかということです。これは、児童福祉法等においても、児童虐待防止法においても、18歳に満たない者を児童と定義していますので、これに並ぶということで良いかということです。
　この場合の問題としては、15歳以上18歳未満の者で、虐待により死亡した者が臓器を提供するという意思表示をしていることが考えられるわけですが、こうした場合も附則第5項の趣旨に鑑みると、臓器を提供しないという取扱いにせざるを得ないのではないかということで良いかということです。資料の説明は以上です。
○新美班長　ただいまの説明を踏まえて、ご質問・ご意見がありましたらご発言をお願いします。
○町野班員　いちばん最初の参考資料1、提供施設の基準についてです。これは小児の脳死判定の提供施設ですよね。
○辺見室長　脳死判定をベースにして書いています。※のところが脳死判定の手続きで、それ以外は除く形になります。
○町野班員　質問の趣旨は、虐待されて死亡した人からの臓器提供を認めないための体制をつくらなければいけないということなら、必ずしも脳死判定の施設だけに限られることではないはずです。従いまして、これをつくられるのは結構なのですが、同じような趣旨のものをすべての小児からの臓器の提供の施設についても、同じようなことを考えていかなければならないという前提でしょうか。
○辺見室長　どのような形でルール作りをしていくのかというところはありますが、附則第5項は脳死下での臓器提供だけを問題にしている条文ではありませんので、心停止下での臓器提供も含めて、仕組みを作っていく必要があると考えています。
　その際に、脳死下の場合は提供施設の要件等があるわけですが、それ以外の場合は要件の規定がないので、何か工夫をしていかなければいけないと認識しています。
○新美班長　ほかにございますか。現状からは、心臓死の場合を視野に入れると変わってくる可能性があるという趣旨ですか。
○辺見室長　施設をつくらなければいけないという点においてです。
○本山班員　芦刈さんにお伺いします。虐待で脳死になるというのは、刑事でいうと傷害致死ということになると思うのですが、いままでの80数例の実際の脳死臓器の中で、例えば傷害致死のようなことが原因で脳死に至って、そこから提供ということは実際にあったのでしょうか。
○芦刈参考人　脳死下の臓器提供は86例ですが、86例中で、そういった傷害致死が原因による死亡による提供というのはありません。もし外因性疾患あるいは疑わしい疾患であれば、異常死体の届出の対象になりますので、その時点で警察が検視を行い、疑いがある、その可能性があるということであれば、司法解剖になるので、疑いがあるというケースも、これまでにありませんでした。
○本山班員　そういった事件に巻き込まれ、警察が介入して、その方のお財布からドナーカードが出てきたという例はないということでしょうか。
○芦刈参考人　事件に関与してカードを持っていたというケースはございますが、その時点ですでに警察が、これは事件性のあるものだということで、その臓器提供の話が具体的に進む前の段階でストップをして、その臓器提供ということは一切進んでいません。
○山本班員　フローチャートで、臓器提供不可となる場合に、「虐待があることまたはその疑いがあると判断」した場合となっているのですが、その疑いがあると判断された場合で、もう一律に臓器提供不可になるのですか。疑いがあっても、調べた結果、虐待ではなかったという場合には不可にはならないのか、その辺はどうなのでしょうか。
○辺見室長　このフローチャート上は、疑いのあともう一度さらに判断をしてということについては、細かく書けておりません。むしろ、先ほどの検討課題の1の※の2段落目で注記的に記載しているように、一度疑われた場合であっても、後に疑いがなくなることは当然あり得るので、その場合は左側のラインに戻るという考えでいいのではないかということです。
○山本班員　フローチャートのほうが不正確だということですね。
○辺見室長　まだ精密度が不足しているということで、ご理解していただければと思います。
○新美班長　資料1の2頁では、その疑いが晴れたらできるとなっていますね。
○山本班員　そうなのですが、このフローチャートですと、疑いがあったらもう駄目だとなっているので、そこを確認したかったのです。
○新美班長　いまのところに関連してですが、お医者さんは、疑いがある場合と、疑いがないとは言えないと、ないという分け方をしまして、大体4段階です。ないとは言えないという場合には、どのような判断をされるのですか。
○宮本参考人　この場合、非常に難しいのですが、私どもは日常の場合には、脳死ないしは死亡に至る前の段階で医療はかかわりますので、その場合、一般的に虐待診療においては、虐待が疑われ、否定できない場合は、虐待があるものとして対応するというのが、基本になっています。それは、もし虐待が疑われるけれども確信は持てない、だから虐待がないものとして対応した結果、治療して家庭に戻して、また虐待が起こって、その結果として死亡に至った場合は、非常に重大な過失を犯すことになりますので、医療というのは常に最悪の場合を想定して動くのが基本になっています。したがって、否定できない場合には、あるかもしれないという前提で対応しておき、疑いがないことがはっきりした時点で、虐待としての対応からはそこで抜けるということになります。
○新美班長　基本的には、否定しきれない限りは、移植のほうはストップしてしまうということですかね。否定しきれない以上は。
○宮本参考人　いま申し上げたのは、移植ということではなく、虐待医療の一般的な話です。
○新美班長　そうすると、いまのは虐待防止という、流行りの言葉でいうと予防原則に基づいた対応だと思うのですが、移植の場合にそれでいいかどうかということが、議論としてはあり得ると思います。疑いがある場合の解釈ということとの絡みで、その辺についてはいかがでしょうか。虐待の疑いがある、疑いがないとは言えない、虐待はないという判断の仕方をお医者さんはよくなさるのですが、虐待予防のときには、まさにいま宮本先生がおっしゃったように、疑いが否定しきれない限りは、ないとは言えない、それで一応虐待はあるという想定で対応する。移植の場合はどうでしょうか。その辺は、たぶん実務上は問題が出てくるのではないかと思いますが。
○水野班員　この改正法附則第5項の虐待を受けた児童の場合を除く理由が、今一わかっていないというところがあります。いま宮本先生が、移植が問題となっていない場合には、虐待があるかもしれないという場合に、幅広く疑って対応しているとおっしゃったのですが、いま現在の日本で、この虐待対応は非常にお寒い状態です。お医者様が虐待を疑って児童相談所に通報されても、児相のほうでも対応しきれない状態です。親から子を取り上げても、入れる施設も足りない状況ですし、できればいつかは親に返して再統合をめざすという対応をするためには、親を監督して指導する人手が不可欠ですが、それも全く足りないという状態です。結局虐待を疑いながらも、あるいは虐待の存在を承知しながらも、親元に留めざるを得ないという現状になっています。
　そして、現実にその結果、いちばん最悪の死に至る場合もあるわけですが、死に至った場合でも、そのすべてが虐待として刑事罰を受けているわけではなくて、完全に立証できる例外的な場合でないとなかなか立件も難しい事案ですから、たくさんの虐待死がそのまま闇に流れているというのが、いまの日本の状態です。虐待の問題は、親権行使の関係で私の専門領域ですので、親権制限などの立法作業にも関与しておりますが、なにしろ人手がまったく足りない状況で頭を痛めています。
　そういう虐待をいかにして救うかという問題、虐待対応体制をつくっていく問題と、脳死の場合の虐待死を対象から除くという問題とは、全く次元の異なる問題だろうと考えます。そして、虐待死である子どもを除く必要性が、虐待になったような子どもたちをどのようにして救うかという問題とどう関係するのか、ここの関係が私は腑に落ちておりません。
　極端なことを言いましたら、虐待をしたかもしれない親が同意することを完全に排除しようとすると、虐待をしたかもしれない可能性は無限にあります。完全に交通事故死であったとしても、交通事故の原因になるのは、親がネグレクトしていたので、子どもがフラフラ歩いていたためである可能性もあるわけです。そういうことを言いますと、あらゆる子どもの死に、100％の白というのは、その段階ではあり得ないということになります。そんな極端な判断をとってしまいますと、そもそも児童の移植に踏み切ったという改正法の根幹が否定されてしまうことになりますから、よもやそういう解釈はできないだろうと思います。
　そうすると、本当に附則の5項が目指しているものは何なのか。虐待を受けている可能性のある子どもたちを救うというものとは、およそ次元が違うらしいことはわかります。そのように考えますと、相当に明らかに絞っていく必要があります。はっきりした虐待で刑事罰につながるケースで、証拠保全のために必要な場合、つまり、そのような親が証拠を隠滅するために、提供しようとする場合や、虐待した親が子どもの遺体を提供してヒーローになろうとするようなケースをきちんと刑事罰につなぐために必要な場合など、相当に限られた場合にだけ、これを考えていかないといけないでしょう。宮本先生がおっしゃったような、虐待を救出する場面での虐待のおそれというものと、ここでいう虐待のおそれとは全然違う形で考えなければならないだろうと思います。
○新美班長　そういう意味では、なぜ移植でこれを用意したのかということの議論になります。水野先生がおっしゃったように、虐待防止という観点ではなくて、むしろ違う観点が入っているだろうということなのですが、ほかにご意見がありましたらお願いします。
○町野班員　私も何回も申し上げているとおり、水野さんのご意見とほぼ同じです。どうしてこれがいけないかという問題で、国会での答弁、あるいは奥山先生のものなどは、代理権というか、それがないからだという議論です。そうだとすると、3頁にあるように、15歳以上の人間がイエスと言った場合は、代行の問題は起きませんから、このときは提供をしていいという話になるはずです。だから、理屈は全然合わないと思います。
　そして、虐待死した子どもからの臓器の提供を否定することによって、子どもの権利が守られるわけでないことも、私は確かだと思うのです。しかし、そうは言いますが、法律はできてしまいましたから、そのとおりにやらなければいけないという話なのです。
　その観点で、確かにそのときに、どのようなときにやらないかという話で、疑いがあったときの措置というので、この措置というのは、おそらく臓器の提供をしないということを意味しているのだろうと思いますが、それ以外にもあるのかもしれませんが、おそらくそれが根本なので、そのときに疑いがあったときについて、それが払拭されないときは、やはり提供してはいけないということだろうと思うのです。
　だから、そのときの疑いの認定の仕方としては、疑いだけで投げるわけにはいかない。現場としても、それだけでやれと言われても、全然できない話で、それでマニュアルを作っているという話なのです。だから、具体的にはマニュアルのあり方というのが、妥当なのかということになると思います。
　言葉としては、「疑い」「蓋然性」「危険性」「不明」など、いろいろな表現があると思いますが、現場としては何を考えて動くかという話で、そこで非常によくないと思うのは、何らかの疑いがあったときについては、児童虐待として介入すると。具体的には介入というのは、通報だとか、そのような措置で、それに対して児相はどのような対応をするかにつながってくるのが、虐待の概念からつながっている法的な効果です。それと同じものとして考えるというのは、これはおかしいということに尽きると思います。いまのは抽象論ですが、具体的にはどのようなマニュアルを頭の中に置かれているかにかかわると言わざるを得ません。
○宮本参考人　水野先生や町野先生が言われることは、そのとおりだと思います。いちばんの現場としての問題は、虐待である、あるいは虐待の疑いがあるということを、その場の医師が判断しなければいけないということです。このときの医師の責任性や、それをどのくらい考えるかということです。そうすると、虐待があるということ、あるいはこれは虐待だろうということは、状況からある程度合理的に判断できることは、かなりあると思います。それはあまり問題にはなりません。これは虐待かもしれないと思った場合、虐待の疑いがあると、例えば院内の対策委員会が言わなくてはいけないわけです。
　そのときに、それをあとから違うではないかとか、違ったではないかということで、これは生々しい現場の感覚で言っているわけですが、医師たちはそういうことを言われるかもしれないということも危惧するだろうと思うのです。そうすると、言われないような判断なり、デシジョン・メーキングのプロセスや方向を考えたい、あるいは考えてほしいというように言ってくる可能性があるのです。そこに、どのような指針を示すか。そのように考えていただければいいと思うのです。
　ですから、虐待の死亡ないし虐待の疑いがある場合には、検討しなさいと。場合によると対象から除くということは、極端な言い方をすれば、それを除くか除かないかはむしろ法律を基にして別の次元で判断すべきことであって、医療サイドは虐待の疑いがあるということを、どこまで必然的に判断するかという具体的な手順を考えているとお考えいただければいいです。ところが、その手順に絶対性がないので、そうすると不安の残らないものをとすると、非常に慎重なものになってしまうと。
○新美班長　ここのところはさらに詰めて、いま言ったように、疑いがあるというときの判断手順をどうするかは詰めておく必要があるので、これを曖昧なままにしておきますと、限りなく白に近くない限りはやらないということにもなりかねないし、かと言って、真っ黒でなければやらないということにもなって、両極端にいくことになると思うので、その辺をどのように書き分けていくか。どのような証拠、どのようなものが示されたら疑いがあることになるのかは、もう少しきめ細かく詰めていったほうがいいのかもしれません。これはもう少し別のところで詰めていただいて議論したいと思います。
　あと、資料1の2頁に2つの論点がありますが、ここでは、どこまでのものを、虐待を受けた児童が死亡した場合と考えるかということです。直接の原因が虐待であることが必要か必要でないのかということです。虐待が児童の死亡について関与している場合という解釈でいいかどうかというのが、論点の?@です。この点についてはどうでしょうか。関与しているというのは、非常に曖昧なのですが、先ほど町野先生がおっしゃったように、ネグレクトをされて、交通事故に遭ったのも入るのかということにもなってくるのです。その辺をどのように見ていくのか。
　これは下手をすると、小さな子どもが1人で道路を歩いていて、交通事故に遭ったら、みんなネグレクトだとなって、虐待による死亡の関与があるのだともなりかねない。この関与というのは便利なようで、現実に動かすとなると大変になってきますから、この点に関してご意見をいただけたらと思います。
○町野班員　事務局がこれを作ったのですが、どのようなイメージで言われたのかをおっしゃっていただくといいと思います。
○辺見室長　具体的に申し上げますと、虐待防止法上、典型的な行為として、外傷が生じ、又は生じるおそれがあるような暴行を加えるといったものが、まず第1として上がってきます。その暴行の結果、死に至るような場合というのは、ある意味死亡との直接性があると考えられるわけです。
　先ほど少しお話がありましたが、虐待防止法の中にネグレクトに関することがあります。これは食事を与えずに放置をするような場合と一緒に書いてあるのですが、「児童の心身の正常な発達を妨げるような著しい減食又は長時間の放置、保護者以外の同居人による前二号又は次号に掲げる行為と同様の行為の放置その他の保護者としての監護を著しく怠ること」といったような記載があります。
　例えば減食の場合も、それによって直接死んだのかというのは、必ずしも減食して栄養不良の状態で、別の理由で死亡に至る場合もあろうかと思いますが、これを医療の現場において、死因が何であったのかを確定させるのは、必ずしも容易ではないと思われますので、相当程度の虐待が行われて、また死亡しているという、虐待が行われて、それが関係して死亡したという場合は、この条文が求めている、虐待を受けた児童が死亡した場合に含め得るのではないかと。
　一方において、座長がおっしゃられたようなことで、親が見ていない状況で交通事故というのは、監護を著しく怠ることという定義からしても、必ずしも入ってこないかなという認識は持っております。
○新美班長　いかがでしょうか。
○町野班員　この問題は複雑と言いますか、これは脳死の場合が主に頭にあるわけですから、こういうところで、あまりいまのようなことは出てこないのだろうと思うのです。最初に聞きましたとおり、すべての臓器提供施設において、同じような体制が取られなければいけないということを考えたときに、問題がかなり深刻化するだろうと思うのです。
　したがって、例えば我々の頭の中にあるのは、運ばれてきた児童について、体に外傷があり、明らかに虐待だと。それで死んだのだけれども、周りの話によると階段から落ちて死んだ。そういうときでも、関与したことになるのか。
　というのは、この条文の書き方が、虐待を受けた児童が死亡した場合として、「虐待によって死亡した」とははっきりは書いていないのです。かつて虐待を受けた人間が死亡したときについては、全部駄目だという話なのか。関与まで必要だということになると、おそらくはそこまでは考えていない。しかし、虐待によって死亡したとまでは必要ではないということなのですが、そのイメージがわからないのです。具体的にどういうところかという話です。
　例えばいまのように、体に虐待を受けた跡、火傷の跡がある。その人が死亡した。そのことで死亡したわけではないけれども、何かで死亡したというときに、どうされるのかというのが、我々のような素人が考えてしまうところなのです。
○宮本参考人　イメージしますと、児童の死亡について虐待が関与している場合というのは、室長が言われたように、いちばん考え得るのはネグレクトや医療ネグレクトの状況だろうと思います。この前も福岡でありましたが、あれは敗血症から髄膜炎になったものですが、死因はあくまでも髄膜炎によるショック死です。
　ですが、皮膚の感染を放置して、そこまで至らしめたのは何かというと、そこには親の意図と言いますか、そういう状況はありますが、それは町野先生が言われたように、必ずしも脳死ではありませんので、ただ心臓死の場合でも、同じことになると、それを全部考慮しなくてはいけないということになりますので、別の意味で大変だろうと思います。
○町野班員　イメージとしては、先ほどのように体に虐待の跡がある、その子どもが死亡したとき、それが虐待によって死亡したかどうかわからないが、虐待を受けた跡があるといったときは、どうされるおつもりなのでしょうか。脳死を頭に置いているところで、このような状態はあまり生じないだろうというのはあるわけですが、脳死の場合でもあり得る話ですよね。落ちて頭を打って脳死になることはあるでしょうから、それは虐待の直接の跡とは思えないという場合がある。しかし、体には外傷がある。どうされるおつもりですか。
○辺見室長　もう一度?@のイメージでお答えさせていただきますと、いわゆる医療機関における児童を保護する観点での虐待というのは、典型的な古傷について、対応するということよりも、むしろある程度現存することが推測される虐待についての対応だと考えています。そういう点については、時系列的な点においては、現存することが推測される虐待が疑われることが1つです。
　一方において、死因となった主傷病と、火傷なり栄養失調なりの関連性というのは、必ずしも直接の関係のある場合と、そうでない場合とあると思いますので、それは一定の関与のある場合となるのかと考えています。
○宮本参考人　私も確実には申せませんが、最近の医療機関、特に小児医療機関の傾向を見ていますと、啓発活動が進んだこともあってか、かなり子どもの状態が重篤で、虐待が疑われる場合は、ほとんど警察に通報しています。ニュースになっていない事例も結構ありますので、町野先生がどうするのですかと言われたことに関しては、医療は医療の処置をしますが、並行して、児相と警察への通告が一両日中以内に行われると思います。
○町野班員　それはわかるのですが、臓器提供するのかしないのかという話です。
○宮本参考人　それは医療が考えることではないですよね。
○町野班員　だけれども、マニュアルで疑いを確定するために、医療側がこれからやられるわけでしょ。だから、そうはいかないと思いますが。
○宮本参考人　でも、それは警察に通報と。
○町野班員　警察に通報するマニュアルと、ここのマニュアルとは目的が違うわけですから、警察に通報するようなことがあれば、すべて臓器提供しませんかという話ですよね。
○宮本参考人　それは病院が考えることではないと思います。
○辺見室長　厳密に言いますと、どこが判断するのかということ自体、この法律を運用する上で、解釈論の余地があるのかもしれませんが、現実の医療の流れからすれば、医療の現場において最終的に判断をせざるを得ない状況がございます。
　?Aの「一方」以下にある考え方を申し上げれば、医療機関において判断を行うことを前提とするなら、医療機関において2つの基準を持って、虐待の疑いがある場合A、疑いがある場合Bと分けるのは、実務的には難しいのではないかと思います。疑いがある場合ということを虐待診療の中で行っている状態がある中で、それを現実的に対応していくためには、虐待診療において用いられている考え方を使って判断をしていくというのが、現実的ではないかということで、?Aを書いています。
○新美班長　ここでの案としては、警察ないしは児相に通告するという事態であれば、移植の対象から外すということですか。
○辺見室長　そこはそうですね。おっしゃるとおり、医療機関だけでというわけではなくて、医療機関において警察に通報しました、児相に通報しました、児相が保護をしました、警察が捜査に入りましたという場合は、それはそれで、そういった機関の対応があるということで、現場において、警察、児相、医療機関が、それぞれどのような対応ができるかということで、考えていかざるを得ないと考えています。
○町野班員　要するに、結論的には、できないという話ですね。おっしゃられる意味はわかりますが、いちばん最初に言われたのは、古傷があったというときは話は別だと。しかし、来た子どもに、非常にフレッシュな傷があるといったときについては、通報もするし、同時にその児童がそのあと死亡したとしても、臓器提供の客体にはしないという話なのですか。
　それは医療が決めるべきことではないとおっしゃられたけれども、マニュアルを作るときについては、これは医療側の判断に任せざるを得ないところは、我々にはあるのです。ですから、それは厚生労働省が決めるべきかどうかというのは話は別ですが、我々がこのガイドラインを作るときに責任を負わざるを得ない話ですよね。やったほうがいいか、やらないほうがいいかということが問題だと思いますが、どうなのでしょうか。結論としては、対象としない。結論的に言うと、参考資料1に、「虐待があることまたはその疑いがあると判断」した場合は不可となっていますが、これには児童虐待防止のシステムのことは書いていませんが、同時に右側に、警察あるいは児童相談所への通報があります。それと、連動して対象にしないという考えで作られているということでよろしいわけでしょうか。
○辺見室長　ご質問のご趣旨は、当然通報があるということで考えて書いています。
○町野班員　通報するようなときは対象にしないと考えていいのですか。
○辺見室長　通告をするような場合というのは、児童虐待防止法の点から言えば、虐待があると思われる場合ということですので、ほぼ虐待が疑われる場合と同義だとは思いますが、そこには一定の動きがありまして、入院から死亡に至るまでの時間というのは個々それぞれで、数日の場合もあれば、数カ月の場合もあると思います。通告を受けた児童相談所は、その後対応するわけですが、その調査をした段階において、さらに虐待が疑われる場合もあれば、そうでない場合もある可能性があります。これは一定の時間が必要ですので、すべての場合にそれができるかということは、必ずしも期待は難しいとは思います。むしろ、疑われる状態で通告をして、そのままとなるケースも、時間的に限られた状況ではあり得るのだと思いますが、その場合に児相なり警察なりの動きを待たずして、別途の判断ができるかというと、これは別途の判断をすることをどこに求めるのかも含めて、難しいと思っています。
○町野班員　要するに、対象から外すということですね。伺っていると、最初から外すわけではないということですか。つまり、通報したけれども、虐待ではなさそうだとなったら、回復することもあるというだけの話ですか。
○辺見室長　通報したけれども。
○町野班員　要するにみんなが心配しているのは、通報が遅れてはいけないというのは、いま言われていることです。予防原則で、疑わしきは介入だという考え方もあるわけです。それと同じことで、こちらもやるのかという話がありますが、結論は同じでいいということなのですか、それとも違うのですか。そこが最大のポイントだろうと思うのです。
○辺見室長　法律の解釈論からすると、違うという解釈の余地はあるとは思っておりますが、実務上の観点からすると、同じとせざるを得ないと考えています。
○新美班長　ということで、医療の現場からいくと、ダブルスタンダードと言うと語弊があるのですが、虐待の問題について、移植用の判断と、虐待防止の判断を分けてやれというのは、現場では難しい。だから、虐待の疑いがあって、通報すべきだという判断を形成するような場合には、移植も対象から外すと。そのあと虐待がなかったということであれば、対象にするけれども、それが明らかでないまま死に至ってしまうこともあり得るだろう。それはやむなしというのが、ここでの案だと出ていますが、それについてはいかがでしょうか。
○町野班員　それは厚生労働省の案であって、ここでどうするかは。
○新美班長　そういう案になっているということが、一応確認できたということです。
○宮本参考人　先ほど私は、それは病院がやることではないとお話をしましたが、いまの特に虐待に関する議論は、虐待を受けた子どもは考慮しなさい、あるいは場合によると対象にはしないということで、虐待を受けた、あるいはその疑いが強い子どもをどう判断するか、その手順を作っているわけです。そのあと、その疑いがある、あるいは虐待で死亡したとなった場合に、その子を臓器移植の対象とするかどうかの判断、あるいはその論理的根拠は医療の裁量の範囲を超えているということです。
　むしろ、これは虐待の疑いがある、警察にも通報し、児相にも通告したと、でもまだはっきりしない。そして、状況によると場合によっては脳死になるかもしれない。そうしたときに医療の現場はどう考えるかというと、移植にしていいのか、してはいけないのか、はっきりしてくれと。むしろ医療現場から出てくるのです。その医療現場に、お前らが判断しろというのは、非常にトートロジーになってしまいかねないです。
○町野班員　結局はダブルスタンダードの問題ではなくて、判断基準が、臓器提供を認めるかどうかの場合の判断基準と、虐待について介入するときの判断基準が違うことに尽きると思います。
　先ほど水野先生が言われたとおり、犯罪が見過ごされてはならないという、異常死体の届出をはっきりする。おそらくそれがいちばん普通の考え方だと思うのです。それが虐待のことと結び付いたために、いまのような、虐待が非常に忌みべくものであるから、なるべく早く対応しろということになったので、このようになってしまっていると。
　だから、先生が言われるとおり、要するに警察に届け出て、あとはどのような措置を取るかということは、おそらく医師法の中の問題なので、これは法律は決まっているから、異常と思うかどうかという判断は、もちろん医者がしなければいけないけれども、それ以上のことはないだろうというのは、そうだと思うのですが、基準が違うということなのだろうと思うのです。
　そう考えたときに、先ほどの2番目の後段のほうですが、その考え方がおかしいのだと思うのです。2頁の?Aの「一方」のほうです。これは実務上連動しているとおっしゃられましたが、例えば体に虐待の跡があるといったときには、おそらく通報すると。すぐには警察にいくかはわからないけれども、児童相談所にいくのが普通でしょうね。そして、児童相談所が何かの対応をこれから取るかとか、そういうことがある間のことについては、あるいは警察の捜査が始まれば、そういう問題は起こりませんが、そちらのほうの推移に任せるということがあるという話だと思うのです。
　だから、1回通報があって、そのような事態があって、仮に児童相談所も取り合わない、これは何でもないと言う、警察も何でもないと言ったら、そのことはなかったのだということになって、今度は提供することができるというのが、いまのご説明の話ですよね。
　だから、それはやはりおかしいわけです。やっていいかどうかという、いまのような、虐待死であるかどうかの判断と、虐待があったかどうかということは、必ずしも直結する話ではないですよね。前のときに通報したということが、誤った判断をしたということではないはずで、疑いがある以上はやるわけですから、正当な判断なのです。しかし、疑いがある以上、それがそのあと変わったとき以外は、全部やってはいけないという話になるかどうかというのは、私は違うだろうと思います。
○新美班長　いかがですか。いまの話はわからないでもないのですが、本当にこの附則の言っているところが、異常死体の届出と同じなのかどうか。先ほど水野さんがおっしゃったように、なぜここで駄目だと言っているのかというのは、この附則自体からはっきりしてこないのです。ですから、ここで議論しているように、虐待が原因だとは言っていないし、虐待を受けていた児童が死亡した場合としか言っていませんので、虐待という言葉がどのように使われているかというと、1つの言葉が多様に使われている可能性はあると思います。
　個人的に言うなら、虐待死です。直接の原因になった場合には駄目だというぐらいに限定して、町野さんのおっしゃるように処理するのが、適切かと思うのです。ただ、法律の条文でいったときに、そうなっていないので、果たして別の。私がダブルスタンダードというのは、同じことを別の基準だという意味で批判したのですが、別の事柄だというけれども、同じ言葉で使われているのです。それをどう見るのか。
○町野班員　同じ言葉で、異常死体は異常死体で。
○新美班長　これは異常死体のことは言っていませんから、虐待という言葉を使っていますから。異常死体であるというならば、それはそれで明確だとは思うのですが、そうは言っていないから、それをどう見るか。
○宮本参考人　医療サイドからいくと、虐待されている子どもが死亡した場合には、かなり配慮が必要になるという意識が強いと思うのです。死因が直接虐待行為である、いちばんわかりやすいのは暴力による頭蓋内出血ですが、そうではなく、先ほどお話をしたように、ネグレクト、特に医療ネグレクトがいちばんの問題なのですが、これは死因は明らかに病死ですが、その子がなぜその病気で死ななくてはいけなかったのかということは、明らかに保護者の責任が強いわけです。こっちは対象にしていいと。
　つまり、放置で髄膜炎になって、脳症になって死んでも、これは虐待が直接の死因ではないから、これは対象にしていいと。殴って、頭蓋内出血で死んだ子は駄目だと言われると、医療サイドはものすごく混乱すると思います。
○町野班員　混乱するのはわかりますが、だから、全部駄目とするのがすっきりする話なのでしょうか。結論から言いますと、いろいろと議論がありますが、虐待の影響で死亡されたと思われるときは、その確証がなくても、私は臓器の提供にいかないと思います。それはすべての人が認めるところではないことは明らかなのです。
　恐れているのは、すべてのことを潰していって、因子を潰していって、これもない、これもない、だからこれは真っ白だというときでなければできないようなことをするのが、妥当かということなのです。そして、それはもちろん通報だとか、そういうことについては、いままではやらなさ過ぎたので、もっとやるべきだという趣旨では、私はそれはそうだろうと思います。だから、それはそうなのだけれども、そのことがあったらやらないという話ではないだろうと、それだけなのです。
　だから、ほかの先生方とも話をしますが、考えていることは大きく違うところはないのです。ただ、考え方の筋道が違うということを言っているだけであって、考えているところはあまり違わないのだと思います。
　同時に、いちばん初めに聞きましたとおり、マニュアルみたいなものを作って、脳死判定、小児の臓器提供の施設について、それをやることになったときに、考え方としてそのマニュアル的なものがほかの医療機関にも、すべて適用されるわけです。小児脳死判定のところだけやるというのは片手落ちですし、いろいろなマニュアル等も勉強させてもらいましたが、それを見ていると、そのうちの限られたところ、つまり、アメリカ辺りは通報などに向けられている話ですから、頭部外傷について等いろいろ違いまして、一律ではないのです。例えば、セクシュアルアビューズ等いろいろなところが全部違っていますし、体についての傷とか火傷とかいろいろなことがあるわけです。それについてこれを持ってきたときに、小児脳死判定のところではおそらくこれが問題になるところは少ないだろうと思うわけです。
　しかし他方で、同じものを一般の臓器提供施設に持ってきたときは、かなり問題が大きいだろうという感じがいたします。ですから、非常に複雑なものがありますが、いま先生が挙げられた例ですと、私自身は両方についてやるべきではないと思います。ただ、考えているところはあまり違わない。いままで児童虐待についての対応が余りにも遅かったのが現場ですから、そこが急にこのようなことになって、それでは臓器の提供もやらないと、それは話が違うだろうと、それだけです。
○新美班長　この問題は最後まで詰めた議論をしなければいけないと思いますが、今日はだいぶ問題点、マニュアルを作るときの論点が明らかになってきたと思います。
○丸山班員　宮本先生がおっしゃった放置による病気、衰弱死で亡くなった子どもの臓器というのは移植に使えるものですか。
○宮本参考人　それは死因によるだろうと思います。先ほど挙げたのは福岡の例で皮膚感染から敗血症、そして髄膜炎というものでした。敗血症になっていると体全体に菌がいっていますから使えませんが、髄膜炎だけでしたら使える可能性は高いです。
○丸山班員　衰弱であってもですか。
○宮本参考人　餓死のような状況ということですか。
○丸山班員　はい。
○宮本参考人　餓死は使えると思います。
○丸山班員　わかりました。使えるなら、ちょっと。
○宮本参考人　使えるというのは、ちょっと変な言い方でした。
○丸山班員　だいぶ前にあったのですが、マンションかアパートの3階から子どもを投げたような事例を、私などはイメージしていました。そのようなものならばベランダからの転落死というのと、親が投げて殺したのかというのとどちらになるか。これは先ほどの犯罪死体のほうで本来は処理すべきことになると思います。その関係でもう1つ教えていただきたいのですが、現在の脳死移植で外因死の場合、一応すべての事例は警察に通報されているという理解でよろしいですか。
○芦刈参考人　はい、そうです。すべて通報しております。
○丸山班員　そうすると、先ほどの参考資料1は結構長い時間がかかっている例ですが、アパートの3階から転落した子どもの臓器を親が提供するといった場合ですと、警察の検視が虐待があったか、なかったかを認知する最初の契機となるわけですか。それとも、担ぎ込まれた先の救急医が把握するという感じですか。
○宮本参考人　転落した状態で見つかったお子さんが救急で来た場合は、話を聞いて、目撃者がいなければ保護者の話を信用するしかないわけですが、そのときに救急で診た医師がそこから虐待を疑うかどうかは、先ほど町野先生などからありましたように、たぶん他の所見があるかどうかで判断することになるだろうと思います。特に、屋上など高い所からの転落であれば。ただし、例えば抱っこしていたのを落としてしまってこうなったという場合は、それだけで疑います。それは起こり得ないはずということからです。
○丸山班員　それはそうですが、ベランダからの転落のような感じで、見える所は傷がなかったとなると。
○宮本参考人　そのままいくと思います。
○丸山班員　これは外因死ですから警察へ行きますね。警察は服を着ているところも見るのですか。
○芦刈参考人　小児の事例の経験はないのですが、成人の転落の事例ですと、我々が呼ばれるのはかなり後の段階です。カルテを確認すると、110番なり119番なりの通報をした段階で転落だという状況ですと、救急と警察が連絡を取り合っていることが確認できますから、例えば交通事故や転落による外因死は、かなり初期の段階から警察もきちんと入っているケースがほとんどだと思います。もちろん、臓器提供の承諾ということになれば、脳死判定に入る前の段階で必ず警察に連絡を入れることになっております。その段階で改めて警察に対して、この患者に関して臓器提供ということで話が進んでいるという連絡を入れます。
○丸山班員　ちょっと尋ね方が悪いのだろうと思うのですが、ずっと虐待されていた子どもが、虐待によらずしてベランダから落ちたような場合、ずっと虐待を受けていたために残っている傷を最初に発見するのは、警察になりそうですか、救急医になりそうですか。ちょっと変な質問ですが、衰弱死の場合はわかるのですが、イメージが湧かないのです。
○宮本参考人　もし身体に傷があれば、救急の診察の段階でわかると思います。
○丸山班員　全部裸にしてですか。
○宮本参考人　もちろんです。
○丸山班員　わかりました。
○新美班長　その他ご意見があればお願いいたします。
○手嶋班員　いままでの議論を伺っていて、検討課題1の?@で事務局から提示された「原因が虐待でないことが明白な場合までを含むものではないが、直接の原因が虐待である場合に限らず、児童の死亡について、虐待が関与している場合との解釈で良いか」について、いままでの議論を受けると、これでは少し足りないという話になると思うのです。それではどのようなものをイメージすればいいのか、具体的な書きぶりということを考えると、何らかの形で関与ということを想起させるような書きぶりにせざるを得ないのではないかと思うのですが、代案が出せないとちょっとまずいのではないかと思います。この辺りをどう考えたらいいかをご教示いただければと思います。
○町野班員　手嶋さんから何か代案がありますか。
○手嶋班員　繰り返しになると思うのですが、直接原因であるもののみに限定してしまうと、余りにも狭すぎるということだろうと思うのです。さりとて、町野先生が言われるように問題がありそうな感じがして、何らかの形で児童の死亡に関わりがありそうなときは、関与という言葉でなくても虐待の存在については考えざるを得ない場面もある程度取らざるを得ないかなと思うのですが、それではよろしくないでしょうか。
○町野班員　やはり、いくつか問題があるのです。1つは児童虐待の概念そのものをどう考えるかということで、児童虐待があるかどうかは、否定された上で限定されたほうがいいです。その疑いがある場合をどうするかという問題があって、そのあとに児童虐待から死亡との関係について疑いがあるときはどうするかといったいくつかのレベルがあるわけです。結論から言うと、おそらく皆さん違ってはいないだろうと思いますが、ネグレクトの状態で死亡したというときは、当然提供しませんという話になる、実際に殴られて殺された場合でなくても、おそらく多くの人はそう考えるだろうと思うのです。
　それ以外で、身体に何らかの虐待の跡、フレッシュな跡があって、これはかなり最近やられたもので、体の中には古くなった骨折の跡もいくつかあるといった事例が出て、それによって死亡したものでないことは明らかだが、最後の死因となった結果というのはそれとは違うものであると。しかし、これは親がやった可能性もあるかもしれないというとき、どうするかという話ですが、そのときでも虐待がある以上は通報すると。通報して、同時にそのときは対象にしないという考え方を採るかどうかです。おそらく現場はそれはしにくいだろうということは十分理解できます。ただ、今のような場合をしないということ、虐待との関係がないことが明らかであるという場合だけは例外という書き方をしてしまうと問題があるだろうということなのです。それで代案は何かないかとお聞きしたのです。虐待の概念等については、少し先にもう1回議論しなければいけないだろうと思います。
○宮本参考人　もう1点、医療サイドが非常に慎重になっているもう1つの理由をざっくばらんに申し上げると、かなりの部分は死に至るような状況ですから、たぶん早い段階でその疑いを持つことは可能だと思うのです。虐待での死因の第1位は頭蓋内出血、第2位は窒息や溺死ですが、これが問題なのです。他の状況から疑われる場合は、医療サイドとしては判断を迷わないのですが、院内では当然1人の医師に責任は負わせませんので委員会として最終的な判断をするわけですが、医者が常に思う危惧は、もしかしたら虐待であったのを、そうではないとしてしまったのではないかという気持なのです。そこをどこかで大丈夫だとオーソライズしてもらえれば、たぶん動きやすいだろうと思うのです。
○新美班長　この議論はまだまだ続けなければいけないと思いますが、いまの話では、事務局の示した案では十分ではないだろう、もう少し書き加える、町野さん曰く、真っ白でない限りは駄目という書き方になってしまうのではないか、そのようなことが問題だろうということです。宮本先生もどこかできちんと、これでもう大丈夫ということがあれば、現場は動くだろうという話だと思います。
○町野班員　私は事務局の案でいいと思うのです。関与を関係とする、これも考えられますが、とにかく何らかの因子が関わっているということが必要なのです。はっきりさせなければいけないのは、虐待されていた子どもが死んだ、それだけで足りるという話ではないということです。文言としてはそうです。「虐待を受けた児童が死亡した」となっていて、一種の身分を持っている人間が死んだような書き方になっていますから、これではできないので、そのことを踏まえた上で、今のような、しかし真っ黒の場合だけではありませんという話でしょうし、灰色というか薄い灰色でもおそらくといった、含みを持たせたガイドラインを作って、我々は到底作り得ませんから、そのようなことをやっていただければそれで十分だと思います。
○新美班長　実体的な基準という意味では、関与ないしは直接、間接の原因になっているということでしょうか。法律的には直接、間接とは言わずに、原因になっているの一言でいいことになりそうですが、死亡について何らかのファクターになっていると。それが実体判断で、あとはそれについてどこまでの確からしさを求めるかということで議論が分かれると。
○水野班員　この線がいいという文言を思い付いたわけではなく、発言して申し訳ありません。また第5項が意図することを今ひとつ納得できていないところがあるのですが、確認をしておかなければいけないのは、臓器提供はその子に悪いことをするのではないということ、つまり、いわば虐待し尽くして死んでしまった子どもに対して、その子の臓器提供をするのは、親がある意味最後にいいことをしようとしているという評価だってできるだろうということです。このような法律があるのでそれにそったガイドラインを作らざるを得ないということでしたら、医療ネグレクトであれ、殴られたのであれ、ともかく虐待と因果関係が非常にありそうだとしたら、臓器移植のことは考えずに、虐待であったことの追及に集中しようという趣旨であるとするなら、そのようなコンセンサスで第5項を作ったということであれば、何とか理解できないことはない気がいたします。
　虐待の追及に集中しようと思えるような、そして現実に集中するような手続が後できちんと取られるということであれば、そこに疑いの範囲が入ってもいいと思うのですが、そうではなく、先ほど宮本先生が言われたように、虐待を疑おうと思えば疑えるが、そうではないだろうと思って提供したが、あとでさらに詳しく追及していったら、実は虐待されていたことが分かったときに、その提供行為は非常に悪いことかと言うと、私はそうではないと思うのです。そのようなリスクがあることを、ある程度含まざるを得ない。仮に、そのリスクから逃げようとして、リスクが全くない場合に限るとすれば、それはつまり提供することはその子にとって最終的なものすごい虐待だと評価するからとしか考えられないでしょう。提供が虐待だと評価するのならばそのリスクケースをはじくことになるでしょうが、それはそもそも小児移植を認めたこの法律の精神に反します。そんな解釈はとれないということであれば、リスクがあることはオーケーとした上で、つまりごく稀に虐待を受けた児童が入っているというリスクは含むというコンセンサスを作った上で、これは虐待の追及をしようと思えるようなものを警察のほうにきちんと繋ぐようなシステムを作り、その中に、虐待の疑いのあるケースを入れていくという形になるのだと思います。
　そうでなければ、虐待の可能性のあるケースを全部はじいて児童の移植を認めた法の精神に反することになるか、あるいはそこまで行かなくても、虐待が疑わしいからということで追及もせず、そのまま親に返し、親が荼毘に付してしまう、という無意味で有害な対応になってしまいます。虐待の疑いがあって死んだのなら、そのあとも証拠を探って刑事罰を与えるべきでしょうし、死んでしまったらもうその子を虐待から救出する意味はないわけですが、その場合にも1人目が死んでしまったということは2人目、3人目の子どもにもリスクがあります。ともかく、そのような場合についての然るべき実体的な手当てに結び付く形で、疑わしいと皆が思うような場合という線を作っていただく。可能性は薄いにしても、虐待されていたことのある子が一定の確率で移植に回るリスクというのは、これはもうこの委員会が認めたということで、実体的な手当てにつなぐか移植するかという二択で対応する線になるのではないかと思いますが、それは難しいことでしょうか。
○新美班長　最初に戻るのですが、先ほど言ったように、虐待医療の場合は、ないとは言えない場合でも虐待を防止する意味で行動しているはずだと思うのです。今言ったように、問題は疑いがある、要するにある意味では50％以上の確率があるといったときには疑いがあるということでやっているが、疑いがないとは言えないというときは50％以下で0ではない、そのときに疑いがないとは言えないということで、それをどうするかがいちばんの問題だということです。
○水野班員　生きている子どもと死んだ子どもでは、また違うと思うのです。
○新美班長　違いますね。
○水野班員　生きている子どもはわずかでも虐待の可能性があれば、予防しなくてはいけない。
○新美班長　それは予防しなければいけないです。
○水野班員　死んだ子どもを虐待した親に刑事罰を与えるかどうかという判断は、だいぶ違ってくるだろうと思います。
○新美班長　その意味では予防のときの判断よりも少し。
○辺見室長　リスク論という考え方もあるかもしれませんが、予防のために行われている虐待診療もしくは虐待対応においても、一方で虐待を疑われる親の立場というのもあるわけですので、基本的には児童を保護することが最優先に置かれながらも、病院に来た全員の虐待を疑うようなやり方はとてもできないし、当然、一定の緊張感があって、そこに境目があるのだと思います。同じ境目でいくことが妥当だということには、今までの議論からはたぶんならないだろうと思うのですが、やむを得ない許容される範囲なのか、そうでないのかという点においては、結論を導く上でそこには一定の緊張感があり、線が引かれているということを信じてと言いますか、期待して進めていくということはあるのかなと思います。
○町野班員　おそらくそこがポイントですので、何回も言いますが、臓器の提供を親御さんが承諾するときに、承諾するからには虐待していたのではないか、例えばそのような風潮があると、やはり非常によくないと思うのです。生きてはいても疑いを持ったときは通報しなければいけないという義務規定になってはいますが、実際にそれができないのは、いま室長が言われたとおり、親との関係もいろいろありますし、子どものことを考えた上で、どこまでやったらいいかという現場の判断もおそらくあるからだろうと思います。それでもきちんとやりなさいというのはもっともな話ですが、今のような臓器提供の場面になって同じようなことでやったら、その前との緊張関係というのはそれどころの話ではない。お子さんを亡くされた親御さんと話をするときの緊張感というのは、質的に全然違うものだと思うのです。おそらくきちんとやられると思いますから、それはよろしいのですが、そのことが非常に恐いわけです。いろいろなところで虐待児からの臓器提供は絶対やめなければいけないと言われたときに、それがどうはね返ってくるかという話です。親にしてみれば、子どもは亡くなるわ、虐待して殺したと疑われるわ、これはたまったものではないですから、おそらく誰も臓器提供に動かなくなります。そのようなことにはならないだろうと思いますが、そうなることを恐れているというのはあります。
○新美班長　議論は尽きないと思いますが、大体の方向性は出てきたと思いますので、関係した先生方の意見をもう一度事務局と詰めながら議論したいと思います。
　次に検討課題2ですが、これも悩ましいところで、虐待防止法でいくと児童は18歳未満、しかし移植の場面では15歳以上は同意ができるというときに、15歳以上で虐待を受けていた児童が臓器提供の意思ありとした場合はどうするかという問題です。これについてはいかがでしょうか。
○町野班員　?@はクリアされたのですか。
○新美班長　検討課題1の?@ですか。
○町野班員　そうです。おそらく、これが前提の話だと思います。
○新美班長　それは詰めていくということで、先ほど町野さんが言われたように、虐待を受けていた、死亡したというだけではないだろうということで大体のコンセンサスは得ていると思います。
○町野班員　私が申し上げているのは、3頁のいちばん上の?@です。
○新美班長　これは要するに、「児童は18歳未満の者を言う」という解釈でいいかどうかということです。虐待防止法の観点からいくと18歳未満の者が入るのですが、それはどう扱うか、虐待という言葉が出てくると、そのような議論になりそうだということですが、その辺はいかがでしょうか。
○町野班員　私はそれは当然だと思います。これができたときは小児の脳死臓器移植を認めようということで、みんな15歳ということばかり意識していたのですが、18歳も入っているという話になって、これは最初の意図が少し変だったというだけの話ですから、これはそうなるだろうと思います。
○新美班長　附則については18歳という言葉でよろしいか、この点についてはいかがですか。そうすると?Aの問題になるのですが、15歳以上18歳未満で提供の意思表示をしている者はどう扱うか。検討課題1で、虐待を受けていた児童が死亡した、その者がそれに該当する限りは、18歳未満であればすべてアウト、15歳以上でも駄目ということにするかどうかということです。本人の意思を優先するか、虐待というものについての一種の除外をどこまで優先するかということです。
○町野班員　私ばかり話してもしようがないのですが、先ほど述べたとおり、親の代行という考え方を採るならば、?Aのときはオーケーという話になりますが、おそらくその考え方もおかしいということなのです。法律では虐待された子どもからの提供はいけないと書いてあるのに、本人がいいと言ったら構わない、それはできないだろうと思います。
○新美班長　法解釈としてはそうなると思いますが、皆さんはいかがですか。
○丸山班員　別紙の山内議員の発言にもありますし、いま町野先生も言われたように、親の同意、あるいは家族の同意によって摘出される場合で、同意者が虐待者であるというところあるいは証拠隠滅の可能性などに提供を認めないとする根拠を求めることになりますので、やはり15歳以上で、本人の真意で提供の意思を生前に表示している場合は、第2条第1項のドナーの本人意思の尊重が前面に出てくるべきではないかと思います。
○町野班員　私はそうではないと思います。本人が提供する意思を生前に持っていたからといって、それをそのまま認めるべきだという議論にはならないだろうと思います。やはり、虐待された子どもからの臓器の提供というのは禁忌だということのほうが優先されるべきだと思います。
○新美班長　これはここでの議論をどちらに読むかということだと思いますが、ある意味で15歳を過ぎても虐待されていたというのをどのように見るかだと思います。現実にあるのかどうか、その辺はどうですか。
○宮本参考人　あり得ます。いちばん可能性があるのは性虐待です。ネグレクトや心理的虐待はいくらでもあり得ますが、小児へのそれとはだいぶ意味合いが違うだろうと思います。
○新美班長　性虐待などがあった場合、丸山さんが言われたように、真意の同意というのはあるのかということも問題になってきます。私も両方ロジックがあると思うのですが、いま言ったようなことを考えると、むしろ虐待を受けた児童については基本的には対象としないという発想のほうが、解釈の仕方としては有利という気がしないでもないですが、これは私が勝手に思っているだけで、皆さんのご意見があればお願いいたします。
○山本班員　私は町野先生のご意見でいいのではないかと思うのです。附則の書き方も、「虐待を受けた児童が死亡した場合については臓器を提供しない」と一律に決めているわけですから、これは一律に除くという趣旨だろうと思うのです。意思が有効かどうかという問題とはちょっと違って、虐待された者は一律に除くというのが附則の趣旨だろうと思いますから、やはり虐待された者については除くべきだと思います。
○新美班長　ここで確定ではありませんが、大体事務局案の方向で、再反論があれば次回丸山さんに。
○丸山班員　議論として述べることができるものはもう余りなくて、本体の第2条第1項の本人意思の尊重しかないと思うのです。そこをどう判断するかということしかないので、次回の発言はないと思います。ただ、本人が提供することが、負担ばかりではなくて、権利でもあるという捉え方をすると、15歳以上で本人提供がある場合については、実質的に附則の5項が該当しないのではないかと思うのですが、それぐらいしか言えないですね。
○新美班長　この点はもう少し見ておく必要があると思います。というのは、本人意思ということが非常に言われていますが、現実にはカードにしか書いていないので、それをどこで確認するかということも押さえておかなければいけないのです。先ほど言ったように、虐待を受けている人がカードに書いたからといって、意思と言えるかという問題もあるわけです。
○丸山班員　そこは慎重に判断して、虐待絡みの場合はカードだけでオーケーとはならないと思います。
○新美班長　いま皆さんのご意見を伺った範囲では、事務局案のベースですが、再度本人意思の尊重の原則をもう1回検討してみるということを留保して、資料2の積み残しの論点についてご議論いただきたいと思います。事務局から資料2の説明をお願いいたします。
○辺見室長　資料2の1頁は、前回ご検討いただいた5つの論点を挙げております。このうち2、3、4が積み残しの論点で、2頁以降に対応しております。1点目として、「小児（15歳未満の者）の場合、脳死判定・臓器摘出を行うことを書面により承諾する遺族（家族）の範囲について」ということです。上のほうは省略してここでの論点ですが、「遺族の範囲」は他の場合と同じにしつつ、父母を尊重すべきということについてはほぼ同じご意見だったと思います。また、承諾の取り方としては個別であるべきかどうか、個別とは物理的にどのぐらい個別なのかといった辺りを詳しく規定するのか、現場に委ねていくのかというのが論点だったと思います。検討の方向性（案）としてお示ししておりますのは、このような場合については、「遺族の範囲」は成人と同じとする。ただし、死亡した者が未成年者であった場合には、特に父母それぞれの意向を慎重に把握することということで、それぞれに慎重に把握するやり方については、コーディネートの現場に委ねる形の方向性でどうかということです。
　3頁は検討課題3で、「小児の臓器を提供しない意思の表示について」ということです。ここでは年齢で線引きをするかどうかが1つの論点でしたが、具体的な年齢で線引きするというのは難しいと。一方、一応の理解もしくは一定の理解をしていたということについては前提を置くべきか。しかし、それを事後的に確認することも難しいといったような議論があったところです。そのような議論をふまえて、検討の方向性として示しておりますのは、いずれにしても臓器を提供する意思がないこと、又は法に基づく脳死判定に従う意思がないということが表示されていた場合は、年齢に関わらず有効なものとして取り扱う。より直接的に言えば、こういった意思表示がある場合は、臓器移植の対象としないということで良いかということです。
　4頁は検討課題4で、「知的障害者等の意思表示の取扱いについて」ですが、方向性はお示しできておりません。前回の作業班での主なご意見として3点ほど紹介しておりますが、国会審議の過程で、現行のガイドラインは維持すると明確に答弁されていることは尊重する必要があるということと、知的障害者についての現行のガイドラインを維持することは、成年後見人の役割と親権者の役割の違いという観点が1つの理由となり得るが、知的障害児についての問題が残る。3点目として、国会では臓器提供に係る拒否の意思を問題にしていることからすれば、脳死判定を見合わせるとともに、臓器摘出についても同様の取扱いとなる、このようなご指摘があったところです。
○新見班長　検討課題2、3、4について順次ご議論いただきたいと思います。まず、小児の場合の承諾する遺族の範囲についてですが、前回までの議論を踏まえて、2頁の下にあるような検討の方向性が事務局からたたき台として示されております。「遺族の範囲」は成人と同じ、ただし未成年者であった場合は、特に父母それぞれの意見を慎重に把握するということで良いかということですが、ご意見をいただきたいと思います。
○丸山班員　最後のところに、「死亡した者が未成年者であった場合」というように「未成年者」で括られているのですが、拒否もできないような極めて幼い者の場合と、拒否はできるが提供ができない15歳未満の者の場合はこれが維持されて良いと思うのですが、それからそれ以上の者と分けられるのではないかという感じがします。他方、父母に対する本人の依存度といったところも関係すると思うのですが、こちらはかなり難しいので、拒否さえできない者については、特に両親の意向が直結する度合いが高まるのではないかという感じがします。
○新美班長　未成年者で大括りすべきではない、それぞれの権能が分かれているのだから、それに従ってということを書いておいたほうがいいということですね。ただ、その場合の父母の意向というのはどのようにより濃くやっていくのか。分けるほうはわかりますが、父母に対してどのように意見を聞いたりするのか。そちらの割り振りについてご意見があればお願いいたします。
○丸山班員　父母両方に聞くというのは、前回も確認しましたね。
○新美班長　それぞれ丁寧に聞くということでした。その場合、いま丸山先生が言われたように15歳未満の場合と、拒否の意思表示もできない者などに分けて父母から意見を聞くときに、どのように対応を分けたらいいでしょうか。
○丸山班員　それ以外の者の意見は、現場ではあまり斟酌しないということですね。
○新美班長　遺族の範囲を一緒だと言っておいて、他の者は斟酌しないとはちょっと書けないですから、やはり父母についてより丁寧に聞けとしか言いようがないのではありませんか。
○丸山班員　そうですね。あとは年齢が幼くなれば、より慎重にと。
○新美班長　そのような書きぶりになるわけです。いまのは丸山先生のご提案ですが、他にご意見があればお願いいたします。丸山先生の意見を踏まえて、聞くことについてもう少し細かく書き加えるという方向でよろしいですか。
○町野班員　それはかなり具合が悪いのではないかと思います。現場では子どもとの関係を見て、おそらくやり方をいろいろと考えるだろうと思いますから、そちらにお任せすることで十分だと。例えば、2歳以下の子どもについては必ず親が最初でとか、そのようなことはちょっと書けないように思います。
○丸山班員　書くということまではなかなか微妙なところがあるのですが、ここでそのような議論をしていたということを踏まえて動いていただければと思います。
○新美班長　基本的にはこの検討の方向性を基にさらに詰めていくということでよろしいですか。
○芦刈参考人　いまの議論にあるように、実際の現場では未成年者の場合は父母の意見をかなり重視しておりますので、この通りで差し支えないと思うのですが、ここでの未成年者というのは20歳未満と考えてよろしいのでしょうか。20歳というのが急に出てきたような印象があるのですが、ここは何らかの根拠があってこの区切りにしたということでしょうか。
○辺見室長　たしか前回、親権者としての父母ということに着目するのであれば、括りとしては未成年がいいのではないかという議論があったと記憶しております。
○新美班長　あとは15歳以上で未成年者の場合とかいろいろな濃淡がありますが、それはコーディネートの現場に委ねるということで、聞き方についてはその点をご留意くださいという議論があったということでよろしいのではないでしょうか。その他何かご意見があればお願いいたします。
○町野班員　質問ですが、2頁の下から3行目に「それぞれ」と書いてあるのは、要するに個別的に聞けという趣旨まで含むものではないということですね。
○新美班長　場所を分けてという趣旨ではないと。
○町野班員　そうではなくて、やはりそれぞれ意見が違うことがあるのでという話ですね。「それぞれ」の趣旨については分かりました。
○新美班長　一緒くたにするなということです。
○辺見室長　慎重にという中で、個別に聞く必要があるケースもあるでしょうが、そこまで一律のインストラクションはしないということです。
○新美班長　他になければ、検討課題2についてはただいまのご議論を踏まえた上で、この検討の方向性をさらに詰めていくということにさせていただきます。引き続き、検討課題3についてご意見があればお願いいたします。ここでは最後に検討の方向性がありますが、国会での議論もありましたように、年齢にかかわらず拒絶の意思については有効なもの、有効なものという言い方がいいかどうかはともかく、法的にこれに従って拒絶があったという扱いで、脳死判定、移植にはいかないということで良いかということですが、いかがでしょうか。
○水野班員　年齢にかかわらずということについてですが、やはり意思表示と言えるものでなければならないだろうという気がして仕方がないのです。3歳の子どもが嫌だと言ったのが、拒絶の意思表示だと言えるでしょうか。3歳の子の言動を意思表示として評価するのは、かえってその子どもの意思、その子が将来持つかもしれない意思を尊重しないことのような気がしてならないのです。法的な基準がないということが、検討課題2について私が黙っていた理由でもあるのですが、法的な基準があれば、親族の範囲をそんなに広くしなくてもいいだろうと思っております。これも法的な基準がありませんので、ないところで年齢を区切ることができないということについては賛成ですが、しかしそれで年齢にかかわらずと言い切ってしまい、3歳の子どもの嫌だというのも意思だということについては、どうしてもためらいが残ります。内容を理解した意思表示と言えないような特段の事情がある場合は除くとか、何らかの但し書でちょっと留保を付けるとか、あるいは少なくともここで意思表示と言えるような意思表示であってほしい、そのような発言があったというぐらいのことをご確認いただければと思います。
○新美班長　その点はいかがでしょうか。まさに、意思表示の中身が理解されていないような意思については、認めるのはおかしいのではないかということですが、それはそれでよろしいでしょうか。そうすると、表現の問題になります。意思能力という難しい言葉を使うのか、中身が漠としていますから、もう少し一般の方に分かるような表現にするのかは考えておく必要があるかもしれませんので、言葉の意味合いについては詰めてみると。いま水野先生が言われたように、何らかの判断能力ないしは理解能力等々、いわゆる法律上で意思能力と言われるものが前提になっているということです。
○町野班員　そのような趣旨ではないです。
○新美班長　水野さん、そういう趣旨ですよね。
○丸山班員　3頁の検討の視点のところには意思能力という言葉が出ているのですが、下の前回作業班での意見と検討の方向性にはそのようなことが書かれていない、かつ、私は今の水野さんの発言を取り込む趣旨に読めるのです。意思の表示と言えないものは、この文言では除かれるのではないかと思います。
○新美班長　これは意思というものの表示だからということですね。
○町野班員　おそらくそのような趣旨でこうした文章にしたのだろうと思いますが、ただ嫌だと言っているだけというような、およそ意思表示とは言えないようなものもあるのです。ただし、意思表示能力を問題にすると、それでは瑕疵があるときはどうか、インフォームドコンセントはあったのかという議論になるので、それはいちいち言わないという話ですね。意思表示と言えるもの、拒否の意思表示とみることができるものがあったら、これは尊重しましょうという理解で、私はこれでいいだろうと思います。ちなみに、年齢を区切るというのはいくつかの立法ではやっています。
○新美班長　それは伺っております。ここでは年齢を一律の基準にしないということをまず確認していただけるかどうかということと、ここでは全く意味も分からないような表示を問題にするわけではないということを了解していただければよろしいと思います。表現ぶりについては、水野さん以外のお二人はこれでいいという意見だったのですが、いかがでしょうか。
○水野班員　一人だけならば、固執はいたしません。
○新美班長　それも含めて表現ぶりは少し考えるということで、皆さんの意見はほぼ一致したと思いますが、今のようなまとめ方でよろしいですか。
○宮本参考人　内容云々ではなく、教えていただきたいのですが、有効なものとして取り扱うということは、子どもがそのように言っている、あるいは何らかの表示があれば、両親が同意しても対象にはならないと理解してよろしいということですか。
○新美班長　そうです。両親の意思をひっくり返すだけの根拠になるような意思があるかどうかということだと思います。引き続き、検討課題4の知的障害者の意思表示についてですが、主な意見のところにあるように、国会の審議の過程で現行ガイドラインをそのまま維持するということで、知的障害者は対象としないと。ただ、問題点としては、知的障害児の場合はどうするかということと、もう1つは、町野さんから出たように、脳死判定の見合わせとともに、臓器摘出についても同様の扱いになるが、そこはいいのかという念押しがありましたので、その点について皆様のご意見を改めて伺いたいと思います。
○丸山班員　いま2つおっしゃったのですが、検討の視点の2つ目に書かれている、知的障害者の大人も子どもも、拒否の意思が表明された場合というのを、知的障害者は除外するので考慮に入れないというのはまずいのではないかと思うのです。理屈で一貫した整理はなかなか難しいのですが、知的障害者等であっても拒否の思いは有効と考える扱いが必要ではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○新美班長　拒否の意思表示を尊重するというのは分かるのですが、提供したいという意思表示があった場合はどうするのですか。
○丸山班員　意思能力があれば認めるということになるのですが、それは難しいですね。
○新美班長　ガイドラインで一律に対象にしないということに。
○丸山班員　昔は本人提供の場合で、今は家族提供が可能になっていますから、本人については嫌だと言う権利なので。
○新美班長　イエスとかノーと言う前の段階で除外してしまいましょうという扱いだと思うのです。
○丸山班員　そのように国会で言われているのですが、だからと言って、嫌だというのも無視しますというのは。
○新美班長　その判断に入らないということです。このガイドラインはイエスと言うか、ノーと言うかは一切問題にせずに、スクリーニングアウトしてしまうという趣旨だと思うのです。
○町野班員　国会の答弁というのは今のガイドラインですし、しかもオプトインの意思について言っているだけですから、これをこのままやったとしたらどうするのかというのは誰も全然考えていないというだけの話です。詰めていくと、おそらく知的障害者等からの臓器提供は一切できないということになるのではないかと思われますが、それでいいのかという話です。
○辺見室長　現行ガイドラインを前提にすると、当面法に基づく脳死判定は見合わせることと書かれてあり、臓器提供には至らないということですから、嫌な場合の意思表示を認めるか、認めないかというのは結論的には。
○町野班員　脳死だけではなくて。
○新美班長　臓器移植までいくと。
○町野班員　そうです。いま申しましたとおり、もしこのまま維持するということであると、なぜ臓器移植のときだけこうなのかということについては全然説明がつかないわけです。このまま維持することはできると言いましたが、おそらく立法者というか提案者もそこまでは考えなかったのではないかと思います。やはり合理的に考えなければいけないとなると、脳死判定の虚偽だけではなく、全部駄目となるのが筋道です。ガイドラインを維持すると言いますが、そのまま書いて維持するわけにはいかないし、やはりどこか書かざるを得ないわけで、そこがまさに問題だという話です。
○新美班長　それはおっしゃるとおりだと思います。臓器提供の場面が現在の状況よりも少し狭まると。
○町野班員　かなり狭まります。
○新美班長　かなりですかね。
○町野班員　そんなに対象者がいるわけではないでしょうが、率としてはそうです。
○新美班長　前回の意見を踏まえると、その方向でやむなし、あるいはそれでいいだろうということだったと思うのですが、その辺は改めてご意見をいただければと思います。
○宮本参考人　これは小児を想定しているわけですが、知的障害との判断は誰の判断で行われるのでしょうか。
○町野班員　ネットワークの方にお聞きしたいのですが、今までこのようなことが問題になったケースというのはあったでしょうか。
○芦刈参考人　現実的にはありません。知的障害等という事例はありませんでした。
○町野班員　昔は結局オプトインですからほとんど問題にならなかったのですが、おそらくこれからは問題になってきますね。
○丸山班員　附則4条の角膜、腎臓が心臓死体から摘出される場合についてもなかったでしょうか。
○芦刈参考人　その点に関して現行ガイドラインは脳死判定を見合わせることとなっており、知的障害等という観点では、逆にスクリーニングはしておりません。
○丸山班員　把握していないということですね。
○芦刈参考人　はい。スクリーニングはしておりません。
○丸山班員　町野先生のご意見ですと、そのような場合も今後は除外することもやむなしということですか。
○町野班員　ガイドラインはどう書いてありますか。このまま置いておいて、ますます訳の分からないものをそのまま置いておくのかという話になります。
○丸山班員　当面と言うのだから10年も経てばそろそろ終わるかなと思ったのですが、そうでもないですね。
○辺見室長　先ほどの宮本先生の質問ですが、Q&Aがすぐ出てこなくて申し訳ありません。細かい基準というよりも、実際は臓器提供の場において、そのプロセスの中で提供施設のドクターないし医療機関で判断していただくことになると思います。
○宮本参考人　前も同じ趣旨でお話しましたが、小児の場合はもちろん、乳児も知能検査はできませんので、知的障害の判断はかなり困難です。一方では、染色体異常や先天性の脳奇形で、これはもう知的障害は検査しなくても明らかであるというように推定できるものがあるわけです。そうするとそういうものはもう機械的に対象外になると理解していいということになりますか。
○辺見室長　外延の問題というよりも、むしろ典型的に明らかな場合ということであれば、ご指摘のとおりなのかなと思いますが、既存の解釈からすると、どのような場合にそのような症例に該当するのかということについて、さまざまな事例が考えられるために、一定の基準を示すことは困難であり、個別の事情に応じて慎重に判断せざるを得ないという、大変申し訳ないのですが、そのような回答をさせていただいております。
○新美班長　この知的障害者をどうするかというのは、根っこからやはり再検討しなければいけないというのは、町野先生が当初から主張されていますし、皆さんここでもそういう認識は持っていると思いますが、ガイドラインを当面維持するということである以上は、新たな状況ができるというのは、非常に深刻ではありますが、やむを得ないということでいいかどうかです。いかがですか、要するに心臓死の場合にもできなくなってしまうのですね。いままでは脳死の問題だけでやってきたけれども、今度はオプトアウトになったときに、それが出てくるけれども、どうだろうかということなのです。
○丸山班員　思いつきですけれども、拒否ができないような重度の知的障害に絞るというのは、それなりの合理性はあると思うのですが。
○新美班長　その場合には宮本先生がおっしゃったように、もう典型的に明々白々な場合はともかくも、そうでないときは検査もなかなかできないし。それはともかくとして、その辺はどのように書いていきますか。重度にというのは、当面そのまま維持するという議論からすると、ここで枠をはめるというのはなかなか難しいような気もします。
○丸山班員　現実にそういうケースがたくさん出てくるようになると、この知的障害者の定義、基準を作らないといけないです。前回、宮本先生が医学のほうからご説明いただいたのですが。
○宮本参考人　重度にという、その程度をつけるのは小児においては困難だろうと思います。年齢によって知能は変わるのです。5歳のときには中等度から重くても、10歳を超えて正常域まで延びる場合があります。特に自閉性障害の場合はですね。
○新美班長　ますます判断は難しくなるというわけですね。その意味ではこうすべきだという具体的な案は、急に作ることは難しそうだと思いますが、事務局案を取りあえずと言うか、前回の我々の議論では仕方ないですねと。町野先生が指摘した問題は目をつぶるしかないのかなという話だったと思うのですが。
○町野班員　目をつぶったわけではなくて、やむを得ないと受け入れたまでです。事務局案と言いますが、事務局案はまだなく、どのようなガイドラインを作るか次に提示していただきたいと思います。当面の間と書いてあるから、丸山さんが言うように、本当はこの辺で全部なくしたほうがいいのだけれども、国会答弁で変えませんと言っている以上はそれはできないという話でしょうね。変えないだけで済まない話が残っているということなのですよね。このまま置いておくわけにはいかない。
○新美班長　我々としてはその問題指摘ができればいいと思うのですが。
○町野班員　はい、できればいいのですが。
○新美班長　当分変えない、ガイドラインは維持するということを踏まえた上で、心臓死の場合の適用は知的障害者の場合は、できなくなるということもやむなしということでよろしいでしょうか。丸山さんはその辺をもう少し考えたらということなのですが、この方向で取りあえず進んでいくしかないかなと思うのですが、よろしいでしょうか。それではいまの点についてもほぼ皆さんのご了承を得られたと思いますので、次の論点に入っていきたいと思います。
○辺見室長　次は、資料3「臓器提供意思表示カードの様式変更と現行カードの解釈について」という所です。資料3の1および2、これはご報告です。先だっての臓器移植委員会において法改正に伴い、現行の臓器提供意思表示カードの様式を変更する必要があるのではないかということについて、ご議論がされました。3頁、2段に分けてカードの例が表示されています。上が様式変更後、下が現行です。ポイントはいくつかありますが、1つは現行カードの下の段を見ていただくと、1は脳死後、2は心停止後という書き方がされております。この場合2にだけに○を付けている場合、現行制度下においては、心停止後のみについて、本人が提供を希望しているという意思表示があるので、心停止後は対象にします。脳死については意思表示がありませんので、脳死後は行いませんということですが、これについて改正法後においては、2のみに○が付いている場合、脳死判定について拒否をしているのかわからない場合で、家族が判断すべき場合なのかについて迷いが生じるという問題点が1つあります。この点について、上の様式においては、1では脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでもということで書き、2で心臓が停止した死後に限りということで、それぞれご本人がどのような場合に、臓器提供をするということを意思表示されているかということを明確に分けるということです。因みに現行カードで脳死後及び心停止後を希望される方は、1と2の両方に○が付いているということです。新カードにおいては、いずれかに○を付けるということです。
　もう1つは、親族優先が制度として導入されたわけですが、親族優先の提供意思について、どこかに書く欄を設ける必要がある。一方において、親族優先を表示する人については、親族優先提供についてのルール、親族の範囲等についてご理解をした上でご記入いただく必要がある。こういう議論を踏まえ、「特記欄」を設けております。この特記欄に自筆で親族優先と書いていただくことです。
　また、臓器の提供についての部分ですが、現行カードでは提供したい臓器を○で囲んでください、またそれぞれの1、2の選択肢に○で囲んだ臓器を提供しますとした後で、「×を付けた臓器は提供しません」といったような形、○を付けてください、×を付けてくださいという形になっているわけですが、後ほどご紹介するように、現行の不備記載の中でも、臓器に○を付け忘れている場合の取扱いは、実際は臓器移植提供希望がある場合は、提供対象臓器という取扱いにするということにしておりますので、そうしたことを踏まえて、×を付けた場合には、これを提供対象としないということで、○×というのを×を付けるということだけに、一本化したということです。主として法律との関係ではこういう所の見直しを行うということで議論が行われ、いまいくつかご議論がありましたので、修正については座長一任の形になっておりますが、ご相談させていただいた上で、パブリックコメントを行い、改めてまた臓器移植委員会に諮って新しいカードにというような流れになるところです。この資料の1枚目から2枚目の真ん中くらいまでが、いまのご説明でご容赦いただけたらと思います。
　資料3の3頁、このような新カードの導入を考えておりますが、いずれにしても旧カードのほうが法改正後、7月17日以降にも当然存在しておりますし、医療現場においてこれが出てくる場合というのはございます。その場合に現行法制度下で表示された意思表示について、7月17日以降どのように扱うのかが1つの論点です。この点について意思表示作業班のご意見をいただきたいという趣旨です。まず、3の?@「1（脳死後）のみに○がついていた場合」の扱いです。4頁、1だけに○が付いていた場合、脳死判定に従い、脳死後、臓器提供しますという所のみに該当しますので、ご本人の意思表示は脳死後の臓器提供のみということです。それでは心停止後の扱いはどうするのかですが、心停止後については、現行法上附則第4条があり、角腎法からの経過措置で、この場合に家族承諾です。臓器提供を拒否する意思が示されている場合は格別ですが、そうでない場合は家族承諾があった場合には臓器提供を行うというように扱われております。改正後の扱いとしても、同様に1だけに○が付いていた場合、心停止後の扱いについては家族承諾に委ねることでいかがかということです。
　4頁の?A、一方、番号2だけに○が付いていた場合です。これは、心停止後臓器提供ですが、脳死後については意思表示がないので、脳死下臓器提供は行いません。改正後の取扱いとして、?@に○が付いていないこと、これをどう考えるかです。意思不明なのか拒否の意思なのかです。本人の意思表示において脳死後提供か、心停止後提供のみかを選択可能な状況下で、2のみに○を付けているということを鑑みると、脳死判定を受けること、また結果に従うことについて事実上拒否していると解することで、取り扱うということでいかがかということです。
　○の付け方については大きく以上ですが、これともう1つ、平成16年に現行カードで不備記載があった場合の取扱いを整理していただいております。参考資料4に当時の私どもの通知をそのまま付けております。7頁、カードのイメージをご覧いただきながらご説明します。
　まず、カードの番号1に○がなく、提供したい臓器が○で囲まれていた場合に、どのように扱うかということです。これは1に○があったものとして取り扱うということです。
　2番目は、カードの番号1に○がなく、提供したい臓器にも○がないが、「その他」の所の括弧内に「全部」とか「全臓器」と書いていた場合はどうするかですが、これも1に○があったものと考える。全部もしくは全臓器について提供希望と取り扱うということです。?Bは、カードの番号の1に○があって、提供したい臓器が○で囲まれているが、3の所に○×と両方書かれていた場合は、これは?Bに一遍○をしたのだけれども、×をした、つまり1のほうを有効と取り扱うということです。
　いちばん下の（2）の?@、カードの番号1に○があって、提供したい臓器が○で囲まれていない場合は、ここに掲載されている臓器すべてについて提供の希望ありというように取り扱うということです。
　8頁、いちばん上の本人署名がない場合ですが、これは署名がないので無効です。その次は本人署名と家族署名を書き違えて逆に書いてしまった場合は、これは欄の間違えだけということで、有効なカードということです。
　下に3つ並んでいるのは、署名日が法施行前であったり、誕生日と書き間違えていたりしたような場合ですが、これは年月日は法的必須事項ではないということで、有効なカードとして取り扱うということです。
　これは平成16年の取扱いを説明させていただきましたが、この不備記載の取扱いについて7月17日以降に変更する必要があるかですが、資料3の2頁3の?A、記載不備の解釈については、法改正後も従前と同様の取扱いをするということで良いかということで書かせていただいております。
　当然これとは別に新カードの不備記載という問題も出てくる可能性がありますが、まだ新カード自体が確定しておりませんので、それはまた追っての検討課題となるかと思います。以上が資料の説明です。
○新美班長　いま新カードについては、カード様式の作業班で議論がほぼ固まってきているということで紹介がありましたが、それを踏まえた上で旧カードというか、現行カードの取扱いをどうするかで事務局から案が出されております。?@と?Aの論点がありますが、?@については先ほどの例にあるように、脳死後のみに○が付いていた場合には、心臓死の場合でも臓器提供の意思があるというか、家族の承諾があった場合に臓器提供をしてもよいという取扱いにしたいが、それで良いかということ。心停止後のみに○が付いていた場合には、脳死のほうは拒絶しているという取扱いにしたい、それでよろしいかという提案です。まず、?@の点についてご意見をいただきたいと思います。
○丸山班員　前の話でいいですか。3頁の新カードについて簡単にですが、これまでは3頁の下のカードにあるように、臓器のあと「その他」として組織も書ける欄があったのですが、今度は各臓器に○を付けるのをやめて、いやなものについては×を付けようということで、臓器が例示されているというか、候補となるものが挙がっているわけです。ここでその後ろに「その他」として組織を記入できるようにするのは、お考えのスキームからは無理があるのですが、組織については上の説明の2つ目に書かれているように、特記事項の欄に書けということなのですが、以前から気になっているのが膵島です。膵臓を丸ごと移植だと、臓器で脳死からの場合も心停止からの場合も挙がっているのですが、膵島になるとどういうわけか組織移植の扱いです。ですからそれについて落ちていると思うのです。ここの例示にも挙がっていないので、その辺りいまは膵島移植はあまりやられないような雰囲気があるのですか。以前は結構肝臓に膵島を入れてというようなことが臨床で試されていたと思うのですが、その辺りを少し配慮いただければと。少なくともこのパンフレットの例示にこの4つの組織に加えて、膵島も入れていただいたほうがいいのではないかということが少し気になりました。以上です。
○新美班長　それはカード様式の作業班に検討してくださいという意味で、要するに特記事項で全部まかなえるけれども、例示としてもう少しいろいろなものがあってもいいのではないかということですが、検討の余地はありますか。
○辺見室長　むしろ新カードと同じく、旧カードにも同じ問題があったという話かと思います。状況等をよく確認して、パンフレットで対応できるかどうか検討したいと思います。
○新美班長　お願いします。丸山さん、そういうことを検討してもらうという要望でよろしいですか。
○丸山班員　はい。
○新美班長　ほかに旧カードに関連しての?@の提案、事務局案についてご意見をいただければと思います。このような方向でよろしいでしょうか。ある意味で控えめな判断をなさっていると思いますが、これで旧カードの解釈はよろしいでしょうか。では事務局案で取りあえず?@については進めていただくということにいたします。
　次に?Aの不備記載について、先ほど説明があったような例を現行カードについては、今後もそういう解釈を維持して良いか。あるいは直すべき所があれば、ご指摘をいただきたい。
○手嶋班員　質問ですが、たぶんこれまでは例がないのかもしれませんが、仮に複数カードが出てきたことはないのでしょうか。先ほどのご説明では、日付は本質的なものではないというご説明でしたが。
○辺見室長　実際、複数出てきた場合に、どちらが新しいかは日付で判断することになると思いますが、応用問題のかけ合わせで日付がないカードが2つ出てきた場合などというのは、そこまではあまり検討の形跡もないかと思います。
○新美班長　日付がないのが複数出てきたら、オプトインの場合意思が不明としか扱いようがない。今度オプトアウトの場合はどうなるかです。それは難しい問題ですね。複数出てきたら重要な問題かもしれません。
○辺見室長　そうですね、2枚のカードで重なる部分があるというカードもあれば、正反対の意思表示のカードもあり得ますので、いろいろ想定されるのかなという気がします。
○手嶋班員　意地悪で申し上げているわけではなく、要するにカードの切替えということが起こってくると、そういうことも抽象的ではなく具体的な可能性としてあり得るのではないかと思いましたので、お伺いしたということです。
○新美班長　これはもう新カードを発行したら、旧カードの用紙は全部廃棄するわけでしょう。残らないようにする。
○辺見室長　新たに配付するということはしないようにいたします。
○新美班長　ですから新カードが出た以上は、新カードがいちばん新しいもので、旧カードはおくれると。だから新旧で複数枚数が出てきたら、少なくとも日付がブランクでも新カードが優先するという理解でよろしいですね。
○辺見室長　そのようになると思います。
○新美班長　ただ、いま手嶋さんがおっしゃったような問題はありますから、新たな問題指摘ですからもう少し検討しておく必要があるかもしれません。そのことを踏まえていかがでしょうか、従来の現行カードの取扱いについては維持するということで、事務局案が出ておりますが、よろしいでしょうか。
○山本班員　資料3の4頁の?Aはこれでよろしいのですか。先ほど?@はOKと先生が言われたのは、4頁の?@ではないですか。
○新美班長　資料3の2頁の?@です。
○山本班員　わかりました。失礼しました。
○新美班長　いかがでしょうか。いまの2頁の3の?A。現行カードの不備記載の扱い方。資料3の2頁、3に新旧カード様式に関する解釈上の整理が出て、?@については事務局案で結構だということで、いま?Aで現行カードの不備記載事例の取扱いを先ほど参考資料4の7、8頁を例にしながら、こういう取扱いをしておりますが。
○丸山班員　その例として4頁のカードの例を。
○新美班長　そうです。これは資料3の?@の取扱いの例です。
○丸山班員　?Aですか。
○新美班長　いや、いま3の?@が4頁の図です。
○辺見室長　同じ?@?Aというようになってしまって申し訳ございませんが、2頁の?@に2つポチポチと打ってある上のほうが、4頁の?@で、下のほうが4頁の?Aです。
○新美班長　いま資料3の2頁の3の?Aについては、参考資料4の7、8頁に例が示されているということです。この点については、いま手嶋さんから、日付がなくて複数枚出てきたらどうするかということですが、これまでは実例はない、経験はないのですね。
○辺見室長　ないです。
○新美班長　ただこれまでないからということで、今後出ないわけもないということですので、その辺りはこの中でも考えて。
○辺見室長　別の作業班でも似たような話がないこともなく、発行日をカードに印刷に対応した何年発行のようなことを書くというのが1つの案かという話もありますが、それでもやはり書いた日付はわからないという問題は残り、そういうことも含めて検討したいと思います。
○新美班長　いかがでしょうか。では現行カードの不備記載については、従来の取扱いを維持するということでよろしいでしょうか。ではそのような方向で最終的なまとめに、案をまとめていきたいと思います。
　それでは一応、今日予定している論点、検討事項については以上ですが、何か班員の皆様からご意見、コメントがございましたらどうぞ。この点は次回までに検討しておくべきだというようなことがございましたらどうぞ。それでは本日の議論はここまでとしたいと思います。これについてはまとめを行った上で次の作業班の意見を集約していきたいと思います。それでは次回以降の日程について事務局からご案内をお願いします。
○長岡補佐　長時間にわたり議論いただきありがとうございました。次回以降の日程については、各委員の日程を調整させていただき、決まり次第文書にてご連絡を差し上げます。お忙しいところ恐縮ですが、日程の確保をよろしくお願い申し上げます。以上です。
○新美班長　それではいつもどおり司会の不手際で大きく時間をオーバーしましたが、どうぞお許しください。今日はこれで終わりたいと思います。ありがとうございました。