2014年7月23日　第１０４回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より少し時間が早いのですけれども、出席予定の委員の皆様全て御出席になっておりますので、ただいまから第104回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りましてまことにありがとうございます。

　会の開催に当たりまして、委員に変更がございましたので御紹介をさせていただきます。

　日本医師会の鈴木邦彦委員です。

　本日の委員の出欠状況でございますけれども、大島委員、大西委員、河村委員のお三方から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、阿部泰久委員にかわりまして、藤原参考人、亀井利克委員にかわりまして、谷本参考人、福田富一委員にかわりしまて、亀田参考人にそれぞれ御出席をいただいております。

　以上より、本日は22名の委員に御欠席をいただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告させていただきます。

　次に、７月に入りまして事務局に異動がございましたので、御紹介をさせていただきます。

　老健局長の三浦です。

　大臣官房審議官老健担当の苧谷です。

　大臣官房審議官医療介護連携担当の吉田です。

　高齢者支援課長の辺見です。

　振興課長の高橋です。

　介護保険指導室長の黒岩です。

　認知症・虐待防止対策推進室長の水谷です。

　また、本日は所用により欠席をいたしておりますけれども、保険局医療介護連携政策課長の渡辺につきましても、今後、当分科会に出席をさせていただきますので、御承知おきいただきたいと思います。

　それでは、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきまして、以降の議事進行につきましては田中分科会長にお願いをいたします。

○田中滋分科会長　皆さん、おはようございます。本日の議題は３点ございます。

　平成27年度介護報酬改定に向けた検討の大切な点として「介護福祉施設サービス」と「特定施設入居者生活介護等」についてが１つ目です。

　２つ目は、平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査、昨年度調査の結果について最終報告を行います。

　最後、３つ目に、平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査のうち、今年度調査の調査票について事務局から説明していただき、議論する予定でございます。

　初めに、事務局から資料の確認をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　それでは、お手元の資料を確認させていただきます。大部になりますので、よろしくお願いいたします。

　議事次第、名簿、座席表等がございます。

　おめくりいただきまして、最初に資料１「平成27年度介護報酬改定に向けて（介護福祉施設サービスについて）」。

　資料２「平成27年度介護報酬改定に向けて（特定施設入居者生活介護等について）」。

　資料３「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）の結果【最終版】」。

　資料４は評価シートということでございますけれどもその前に、資料３の別紙が幾つかついており、その後に資料４の評価シートというものがございます。縦紙になっておりますけれども、ございますでしょうか。

　資料５「介護報酬改定検証・研究委員会について（平成24年度～平成26年度）【全体像】」ということで、２～３枚の紙がございます。

　資料６「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の調査票等について（案）」。これは１枚紙の表紙がありまして、以降、別紙として別紙７まで枝番もついてございますが、かなり枚数が多くなっておりますけれども、資料がついてございます。

　資料７が事前確認シートという資料がございます。

　資料８「平成26年度の調査の実施における基本的な考え方（案）」。

　ここまでが審議の本体の資料でございまして、以降、参考資料が１から９までございます。

　参考資料１「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）の結果について（案）」。

　参考資料２「介護保険サービスにおける質の評価に関する調査研究事業」。

　参考資料３「第３回介護報酬改定検証・研究委員会（９月４日（水））における主な議論と対応について」。

　参考資料４「第４回介護報酬改定検証・研究委員会（３月26日（水））における主な議論と対応について」。

　参考資料５「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の進め方について（案）」。

　参考資料６「平成24年度介護報酬改定検証・研究委員会における調査の実施について（案）」。

　参考資料７「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成25年度調査）の実施一覧（各調査検討組織の委員長）」。

　参考資料８「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査（平成26年度調査）の実施一覧（各調査検討組織の委員長）」。

　参考資料９で、全国老人福祉施設協会。これは村上委員からの提出資料でございます。

　かなり資料大部になっておりまして、冊子数が多いので、もし過不足等ございましたら事務局の方へお知らせいただければと思います。事務局からは以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、議事次第に沿って議論を進めてまいります。

　初めに議題１「平成27年度介護報酬改定に向けて」を取り上げます。

　今回は介護福祉施設サービスと特定施設入居者生活介護等の２つのテーマについて議論を行います。

　事務局より資料の説明をお願いいたします。

○辺見高齢者支援課長　高齢者支援課長の辺見でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

　私から資料１及び資料２について、あわせて御説明をさせていただきます。

　資料は大部になっておりますけれども、データを幅広目につけさせていただきましたので、ポイントのみの説明になりますが、御容赦いただければと思います。

　資料１でございます。表紙をおめくりいただきまして２ページ目でございますけれども、介護老人福祉施設につきまして平成23年12月の介護給付費分科会における御指摘ということで、今後の課題として介護事業所、介護施設における医師、看護職員の配置のあり方については、医療提供のあり方の検討とあわせて適切に実態把握を行い、必要に応じて見直しを行うという御意見をいただいてございます。

　次に、25年12月の介護保険部会における意見書でございます。上２つの○におきましては、特養について在宅での生活が困難な方について、中重度の要介護者を支える施設としての機能に重点化すべきであるということが述べられてございます。

　３つ目の○でございますけれども、そうした中で特養の有する資源やノウハウを地域の中で有効に活用し、特養を地域におけるサービスの拠点として活用する方策について検討する必要がある。

　４つ目ですけれども、医療ニーズの高い入所者への対応とともに、施設内での看取り対応が課題となる。特に夜間・緊急時の看護体制など、終の棲家の役割を担うための機能や体制などの医療提供のあり方について検討する必要がある。

　５つ目ですが、過去に作られた多床室が数多く存在しており、現在も一定数の地方自治体が本人負担への配慮など、地域の実情に応じて条例で多床室の整備を認めているという実態があるが、高齢者の尊厳を保持する観点から、プライバシーの保護に配慮した多床室が必要との意見があったということが指摘されてございます。

　３ページ、特養の重点化についての資料でございます。先般の通常国会におきまして、医療介護総合確保推進法が成立したことを受けまして、平成27年４月から原則、特養への新規入所者は要介護度３以上の高齢者に限定され、在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える施設としての機能に重点化することとなります。

　他方、軽度の方については、やむを得ない事情により特養以外での生活が著しく困難と認められる場合には、特例的に入所可能ということになります。

　続きまして、介護福祉施設のサービスの現状についての資料を御説明させていただきます。５ページ目からになります。

　まず、施設の現状等でございますけれども、平成26年３月時点の介護給付費実態調査において、施設数は7,982施設、受給者は52.1万人となっているところでございます。

　６ページ、基準等につきまして人員基準、設備基準をそれぞれ整理してお示ししております。介護・看護職員については、入所者の数が３またはその端数を増すごとに１以上といった形で規定がされております。そうした中で下の吹き出しのところですけれども、ユニット型につきましては、これらの基準に加えまして共同生活室の設置など、基準を規定しているところでございます。

　７ページ目が介護報酬でございますけれども、タイプ別に要介護度ごとの階段型の報酬設定となっております。これに加えて日常生活継続支援加算などの加算ですとか、定員を超えた場合の減算など、加算・減算をサービス提供や施設の体制に応じて設けているところでございます。

　８ページ、全体の費用額でございますけれども、25年度における費用額は1.7兆円ということで、平成13年度と比べますと1.4倍となっております。平成25年度の介護保険全体の費用8.9兆円と比べますと、そのうち19.1％を占めているという状況でございます。

　年次推移をご覧いただきますと、17年、18年のところで一旦、食費、居住費が利用者負担とされたことも踏まえて減少しておりますけれども、その後も毎年、年を追って増加していることが見てとれると思います。

　９ページ、要介護度別の費用額でございますけれども、重度者が多いということと、報酬の設定の影響もございますが、26年３月末現在、要介護度別の費用につきましては、要介護度５の割合が最も高く36％となってございます。

10ページ、規模別の請求事業所数をグラフにして年次推移でお示ししております。12年度末と比べて請求事業所数は1.7倍に増加をしているところでございます。これらのうち地域密着型の整備が進んでいる一方で、定員規模別に見ますと大規模なものについても少しずつでありますけれども、増加をしているという状況が見てとれます。

11ページ、介護福祉施設サービスの利用者数の年次推移でございますけれども、毎年少しずつ増加をしておりまして、現在52.1万人ということで、介護サービス利用者全体の７人に１人という状況でございます。

12ページ、要介護度別の利用者の割合でございますけれども、12年から少し間をあけた形で年次推移をお示ししておりますが、平均要介護度をご覧いただいても12年3.35から24年3.88ということで、全体的に要介護度３、４、５の方にシフトしてきているという形で、年々上昇してきているところでございます。

　一方、軽度の方、要介護度１、２の方についても24年時点で11.8％いらっしゃいます。一定程度軽度者が入所しているという状況でございます。

13ページ、認知症高齢者の入所状況でございますけれども、認知症高齢者の日常生活自立度（ローマ数字２）以上の方が９割を占めている。91.1％という状況でございます。下の段で年ごとの比較をしておりますが、年を追って重度化していることが見てとれます。

14ページ、入所者の所得の状況でございます。介護老人福祉施設入所者のうち、低所得者、いわゆる第１段階から第３段階、市町村民税が世帯非課税となっている部分でございますけれども、この層が全体の80％を占めておりまして、低所得の高齢者の入所が大宗を締めている。また、これを要介護度別に区分したのが右下のグラフでございますが、要介護度区分によって大きな差がみられるという状況ではないということでございます。

15ページ、入退所の状況でございます。退所者の60％以上が死亡を理由として退所をしてございます。そのほかの老人保健施設や療養型医療施設との比較もできるようにお示ししております。

16ページ、平均の在所日数でございますけれども、入所者の平均在所期間は1,475日とおおむね約４年間となっておりまして、他の介護保険施設と比べますと長い状況でございます。

17ページは、これまでの報酬改定の経緯についての資料でございます。平成15年、平成17年10月、平成18年、平成21年、それぞれ改定を行ってきた経緯をまとめてございます。詳細の説明は省略させていただきます。

18ページは24年改定の概要でございます。個室ユニット化のさらなる推進、入所者の重度化への対応、認知症の行動・心理症状への対応などについて24年度改定を行ったところでございます。

19ページ及び20ページにつきましては、加算がさまざまございますので、一覧としてお示しをしております。御説明は省略させていただきます。

　これらの加算の算定状況を21ページに整理をしておりますけれども、算定率は加算の種類によって高いもの、低いものとさまざまございます。なお、このページですが、１点修正がございます。非常に行が多い資料で大変恐縮なのですが、一番下から７段目の認知症行動・心理症状緊急対応加算の部分ですけれども、４つ数字が並んでいるところの４つ目、請求単位数。入所後７日に限り算定の前のところがゼロになっているのですが、実はこれは3,000でございます。ただ、3,000という数字はそう大きくございませんので、回数ですとか推計人数のところ、これは回数の方が100単位で丸めておりますので、数字は結局ゼロということになります。算定率の方も影響はございません。バーになっているところが実績はありますので0.00という記載になりますけれども、実際はあまり影響はございません。大変申しわけございませんでした。

　続きまして、医療提供の現状について23ページ以降で御説明をさせていただきます。

　入所者のうち、医療処置を受けた方の割合というのは19年度、22年度を比較しておおむね上昇の傾向にございます。入所者の半数近くが脳血管疾患を有しておられるという状況でございます。

24ページ、24年度の老人保健健康増進等事業におきまして、施設内での医療的ケアについての調査をしております。胃ろうによる栄養管理ですとか、たんの吸引といった医療ケアにつきましては、他の介護サービス事業所と比べまして、特養においては高い状況がございます。

25ページ、薬の服用についてでございます。薬を処方されている方はおおむね８割で、この管理を日常的に行っている職員については、看護職員という答えが多く、95％という状況でございます。

26ページ、医師の状況ですが、９割以上が非常勤の医師ということで、勤務日数につきましては７割が10日未満。４日という週１回ペースのところでしょうか。そのところが一番多いように見られます。

27ページ、介護老人福祉施設から医療機関への搬送理由でございますけれども、肺炎や脱水症状などで医療機関への搬送が適当と判断したという割合が多くなっておりますが、一方で施設で判断ができなかったですとか、医療の専門スタッフがいなかったという回答も一定割合を占めております。

　また、ターミナル時の搬送については、家族の希望というものが多いですけれども、状態の急変や施設内で行える医療処置が少ないといった回答も見られます。

28ページ、外来については３割が「あり」ということです。入院についても一定程度見られますけれども、日数が長期にわたる11日以上という方も多いという状況でございます。

29ページには看護職員の勤務状況を整理しております。夜間、深夜の勤務は少なく、夜間対応はオンコールというのが９割以上でございます。

30ページ、看護業務の内容について複数回答で回答していただいた内容でございますけれども、胃ろう等の経管栄養の準備、実施、後片づけなどの部分が多いということです。一方で居室・リビング等での見守りについては、日常会話・声かけといったものが多くなっております。

31ページは、看護業務のうち食事、口腔ケアについて回答の状況を整理したものでございます。説明は省略いたします。

32ページは、看護業務に関しての加算の状況や配置の基準についてお示しをしております。これは御存じのところかと思いますので、省略をさせていただきます。

33ページ、これらの調査におきまして医療職種の利用者への関与の状況について、看護職、医療職について記載による回答を整理したものでございます。看護職員に関しましては入所者との十分なかかわりが持てず、観察保護が十分にできにくい。医師に関しましては入所者との十分なかかわりが持てず、健康管理、急変時の対応、看取り及び医療、介護との連携が十分にできにくいといったことが指摘されているところでございまして、こうした課題に対しての工夫として、限られた時間で十分なかかわりを持つ。多職種の連携を行う、医療機関との連携を行うといったことが指摘されているところでございます。

34ページ、医療職を配置した場合の加算、常勤にした場合の加算などについて整理をしているところでございます。

35ページ、介護保険と医療保険、それぞれ医療行為について一定の調整を行った上で評価をしているところでございまして、それを模式的に示したものでございます。これはもとは保険局の発出しております平成18年の通知に基づいているところでございますけれども、36ページにこの通知の概要をお示ししております。

37ページは、死亡場所の概要でございます。

38ページは、看取り対応の状況。

39ページは、死因について施設内の看取りの場合、病院に搬送した場合をそれぞれお示ししております。

40ページは、特養の看取りの場合の加算の仕組みについてお示ししております。

　こうした加算を行う場合、看取りの指針を設けるわけでございますけれども、41ページ、この特養における指針において示す内容について整理をしております。

　その指針の策定状況、42ページでございますが、18年、21年と比べますと６割から７割５分ということで策定が進んでいる状況でございます。

43ページ、先ほどの若干繰り返しになりますけれども、医師、看護職員等それぞれの看取りにおける課題と、それに対しての対応というものを整理したものでございます。

44ページ、看取りに関する加算の算定状況を月次推移でお示しをしております。順次伸びてきているということが見てとれると思いますが、45ページをご覧いただきますと項目別で整理をしておりますが、死亡前４日以上30日以下のところが伸びておりますけれども、死亡日前日、前々日もしくは死亡日の加算については横ばいという状況でございます。

46ページ、特養のほか、ほかのサービスについての看取りということについて、24年改定で対応した内容をお示ししております。

　居住環境について48ページでございます。居室の種類についてはご覧のような５つのタイプがございます。ユニット型につきましてはソフト面、ハード面での対応ということが求められておりまして、49ページにその概要を整理しております。

50ページ、それぞれのタイプ別の報酬及び利用者負担についてお示ししております。それぞれ利用者負担の上のところに補足給付というものがあります。この概要が51ページでございますけれども、利用者負担につきまして所得の状況に応じて補足給付というものを設けております。左のユニット型個室と右の多床室はスケールが違いますけれども、第１段階でユニット型個室については4.9万円、多床室については2.4万円です。少数点が見づらいですけれども、そういった状況でございます。

52ページ、個室ユニットの整備方針について、第３期の介護保険事業計画で７割以上の整備という指針を立てているところでございますけれども、26年の状況はまだオンゴーイングですが、24年の時点で32.3％という数字になっております。

53ページは、特養の居住環境に関しての制度概要について経緯をお示ししております。説明は省略いたします。

54ページもユニット化の率の推移でございます。

55ページは居室定員。指定基準上、個室としているところですが、こちらは参酌標準ですので各自治体が条例で制定ができるところでございます。４人以下等の条例を定めているところを55ページ一覧でお示ししております。

　自治体における補助ですけれども、56ページでお示しをしているとおり、個室ユニットのみに補助しているというところが多いわけでございますが、個室ユニットと個室ユニット以外の補助単価も同じというところも32％程度ございます。

57ページが新築された特養の定員の状況でございますけれども、新築の多くはユニット型ということでございますが、近年、従来型の整備も一部見られるというところでございます。

58ページはプライバシー確保に関しての調査研究を行っておりますので、その概要をお示ししております。

59ページに調査を行いました施設の居室につきまして、建物の構造ですとか居室の状況を分類したものをお示ししておりますけれども、60ページにございますように、多床室におけるプライバシー配慮といいましても、14施設をピックアップして分類をしてみますと、こういった幾つかのタイプに分けられるというところでございます。それぞれのプライバシーの確保を、さまざまな形でコントロールするという事例がみられるというところでございます。

61ページは、食費・居住費の負担について。61ページは基本の基準でございます。

62ページは、食費・居住費の控除額の考え方をお示ししております。

　こうした基準についてのこれまでの議論ですけれども、63ページから65ページまで平成22年、平成23年の議論をお示ししておりますが、説明は省略させていただきます。

67ページ、特養における地域の拠点としての役割ということを模式的にお示ししております。実際の特養のほかのサービスの実施状況は68ページですけれども、ご覧のような状況となっております。こうした中でほかのサービス、小規模多機能を併設する場合のルールについて69ページをお示ししております。

70ページ、71ページにつきましては、人員基準のうち常勤ですとか専従といった基準があるものについて、抜粋をしてお示しをしております。

72ページは、地域密着型特養の整備状況についての推移でございます。

73ページ、サテライト型の地域密着型特養についての概要をお示ししております。

　他サービスの併設状況は74ページでございますけれども、地域密着型特養については一部、ショートステイを除きまして他の事業はあまり行われていない状況でございます。

75ページは一部地域でベッドシェアリングという取り組みが見られますので、御紹介をさせていただいております。

76ページ以降、特養の社福法人の内部留保に関しての最近の政府全体の議論ですとか、これは既に25年５月に介護給付費分科会に御提示させていただいた資料を77ページ、78ページとつけさせていただいております。

79ページは社会福祉法人のあり方に関する検討会。これは７月４日にまとめられているものでございます。この概要をおつけしております。社会福祉法人の地域貢献ということが課題になってまいりますけれども、その事例を80ページ、81ページにつけられております。

82ページは、社福軽減の制度概要ですとか実施状況でございます。社福軽減の実施状況は７割にとどまっている状況でございます。そうした中で主な論点でございますけれども、こちらに掲げられているような６つのポイントということで、施設における医療提供体制や介護報酬上の評価のあり方に関する論点、また、多床室の居住環境を向上させる観点から、プライバシーに配慮した多床室のあり方に関しての検討、また、今後の介護老人福祉施設、地域密着型福祉施設における居住費の利用者負担のあり方、４つ目ですけれども、特養を地域福祉の拠点として活用するという観点から、小規模多機能の併設禁止ですとか、人員配置上の基準についてどのように考えるかということについてでございます。

　下から２番目ですけれども、地域密着型特養についてさらなる整備を進めていくに当たり、どのような方策が考えられるか。

　最後のところですが、加算の算定状況についてばらつきがございますけれども、この報酬上のあり方についてどのように考えるかということでございます。

　時間が押しておりますので、次に資料２でございますが、特定施設入所生活介護等についてという資料でございます。大変申しわけないのですけれども、御議論の時間がありますので説明を若干割愛させていただきます。

　この資料は、おおむね前半が有料老人ホーム及びサ高住等に係る特定入所者生活介護、養護も入りますけれども、その状況についてお示しをしております。後半29ページ以降でございますが、養護老人ホーム及び軽費老人ホームについて、前々回でしょうか、高齢者の住まいの中での御議論の中でも御指摘をいただいているところでございますので、今回、養護老人ホーム、軽費老人ホームの概要及び経緯についても資料を整備させていただいているところでございます。

　なお、養護老人ホームにつきましては45ページでございます。25年度の健康増進等事業の中で、今後のあり方も含めた新たな役割に関する調査研究というものを実施しております。報告の概要につきましては47ページにまとめさせていただいておりますけれども、今後のあり方、新たな役割として養護老人ホームについて施設機能の高度化ですとか、共通事項として専門的支援機能として、ソーシャルワークの強化といったことがうたわれているところでございます。

　最後のページ、50ページでございますけれども、特定施設入居者生活介護及び養護老人ホーム、軽費老人ホームに関する論点として、有料老人ホーム利用者の平均要介護度が上昇傾向にあり、認知症の入居者も多くなっているという実態があるが、特養の重点化を踏まえて、今後、特定施設の報酬上の評価のあり方についてどのように考えるか。

　２つ目ですけれども、24年度のショートステイの利用を可能としたところでございますが、現在の利用状況を踏まえて合理的なサービス利用拡大を図るために、その要件等についてどのように考えるか。

　３つ目ですが、外部利用型の特定施設入居者生活介護について、養護老人ホーム以外の類型ではほとんど利用されていないという現状がございますので、この制度のあり方についてどのように考えるか。

　４つ目ですけれども、養護老人ホーム、軽費老人ホームについて、地域における重要な役割を果たしていくべきものと考えられるところですが、そうした中で専門的な機能を生かしていくという観点から、どのように考えるかという論点を提示させていただいているところでございます。

　ありがとうございました。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　議論に入ります前に、本日は村上委員より資料が提出されています。御説明お願いします。なお、ほかの委員からも御意見を伺う時間の都合上、３分程度で重点を絞って説明をお願いいたします。

○村上委員　ありがとうございます。

　今、田中先生からおっしゃっていただきましたように、主な論点に関する老施協としての意見は、参考資料９にありますのでご覧をいただきたいと思います。

　時間がないということでございますので、その中で多床室についてだけお話をさせていただきたいと思います。

　多床室については、現在でも利用者や家族から極めて強いニーズがあります。そのために各自治体においても、56ページにありますように、依然として整備が進められている状況があります。

　その背景には、これも14ページにありますように多床室の持つ低所得者の暮らしを支える機能が評価されているということだとか、あるいは特養がこれから重度化することから、多床室の必要性はより高まっているのではないかということを裏づけていると思います。そういう意味では、光熱費以上の部屋の料金負担を求めることは避けるのが原理原則ではないかと思っておりますし、個室と多床室が同じ利用者負担の構造を持つものと考えるべきではないのではないかと思います。

　それでもあえて多床室の部屋料負担を検討していくということであれば、算定根拠については誰もが理解、納得できるものを示していただくことが必要ではないかと思っております。また、報酬構造上の室料は制度設計当初の設定を指すと考えるべきでありまして、厚労省の調書で示すところのＡタイプのような形がこれに当たると考えております。

　あわせて、業界をあげてプライバシー保護を目指してきたことを踏まえれば、プライバシーが保たれているかどうかの尺度をどこに置くのか。それをきちんと示していただく必要があります。決してハード面だけではかることができるものではないと考えておりますので、ここのところも含めて検討いただきたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　テーマを絞っていただいてありがとうございました。

　２つ事務局から説明があったもののうち、始めに介護福祉施設サービスについて議論を行います。先ほどの事務局の説明に対して御意見、御質問がありましたらお願いいたします。

　鈴木委員、お願いいたします。

○鈴木委員　意見と幾つか質問もさせていただきたいと思います。

　まず、一番上の○でございます。これにつきましてはかつて介護保険３施設の一元化ということが言われたこともあったわけでございますが、現在の動向を見ますと機能分化の方向のようで、その中で特養は終の棲家と位置づけられているようです。

　今後、重医療や重介護の方が増えていきますので、健康管理や療養上の指導を担当することになっている配置医師あるいは看護師だけでは不十分になることは明らかだと思います。しかしながら、住まいである以上、それ以上の医療や看護は、必要に応じて外づけを中心に提供されるべきだと考えております。

　ですから、今後は配置医師、看護師と協力医療機関の医師あるいはもともとのかかりつけ医、訪問看護ステーションといった方々の役割分担と、外づけの充実が必要であると考えております。

　ここで１つ質問がございます。健康管理と療養上の指導ということで配置医師の役割が位置づけられているわけですが、その具体的な内容について御説明をいただきたいというのが質問でございます。

　次に、２つ目、３つ目の○にかかわってくるかと思いますが、個室ユニットケアとしては全個室ユニットケアの特養が開設されているわけですが、これは理念としては非常に重要であると考えております。

　しかし、一方では、地方では、特に所得の低い方が多い地方では、私どものところでもそうですが、多床室の空床待ちというような方がいらっしゃるということも事実でございます。

　ここに今回、プライバシーに配慮した多床室という提案がございますが、これは望ましいと思いますし、病院でも個室的多床室というのはたくさん存在いたします。しかし、それはあくまでも多床室は多床室でありますので、カーテンを仕切りに変えたからといって、それを根拠として先々室料をいただこうというようなことであるとすれば、それは本末転倒であり、姑息的な手段だと言わざるを得ませんので、そのようなことはすべきではないと思います。

　４番目、５番目の○についてですが、今後、高齢化が大都市部を中心に大幅に増加しますので、そういうところでは特養の整備がこれからも必要だと思いますが、地価の高い大都市部でも特養が建設しやすいように、併設の禁止になっているようなものの緩和とか、あるいは学校の跡地などに中高層の複合施設などが建てられるような柔軟な対応による効率化が必要だと思います。

　最後のところですが、特養は重度者の終の棲家となる以上、これまで在宅復帰に向けた退所前後の加算などがありますが、こういったものはむしろ廃止して、重度化の対応や看取りに関する加算を充実させるべきであると考えております。以上です。

○田中滋分科会長　御質問についてお答えください。

○辺見高齢者支援課長　特別養護老人ホームにおける健康管理につきましては、運営基準の18条において常に入所者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置を採らなければならないと規定されているところでございますが、こうした業務が配置医師、看護職員の業務であることは明確であるところでございますけれども、それぞれ健康の状況に注意して、健康保持のためにどのような措置をとるのかというのは、専門職である医師や看護職員に委ねられているところもございますので、基準的には明確には定められておりません。したがいまして、具体的にお示しすることは困難でございますが、いずれにいたしましても専門職として入所者の健康状況に注意し、必要に応じて健康保持のため必要な措置をとっていただく。そのための措置をとっていただくことを考えております。

○鈴木委員　今のお答えだと漠然としていて答えになっていないと思います。配置医師の業務がどんどん拡大解釈されて、医療が特養の現場において不十分だという原因になっていますので、そこをはっきりさせていただいて、それ以上のものは外づけでやるとか、そういったことをはっきりすべきだと思います。重度化の対応ということであれば、それをすべきだと考えます。以上です。

○田中滋分科会長　佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員　今、鈴木委員がおっしゃったことは、まさにそのとおりだと思います。重度化する特養ということでございますので、まさにこれは老健の健康増進事業で21年度でしたでしょうか。調査の結果で重度化するほど口腔内の問題は多く存在するということがわかっておりまして、そのような中で今、特養における協力歯科医という位置づけの現状を少し地方にも聞いてみました。そうしたところ、恐らく９割以上は何らかの形で協力歯科医という位置づけがなされているわけです。その中で訪問診療等を行っているのですけれども、実は健康管理等を含めて歯科検診あるいは口腔の問題に関する相談に関しては、明確な位置づけがなければなかなか対応が難しいという現状がございます。

　そういう中で平成24年度の改定においては、この施設における口腔の管理という部分では、施設側が算定をする管理項目というものがあるのですけれども、もう一つは口腔機能の管理という部分で、個々の入所者に管理をしていくことに関してはなかなか進んでいないということでございますので、そういう意味では施設における歯科医師あるいは歯科衛生士の配置における考え方を少し明確にしながら、今、出ております看護師さんの口腔ケアという部分においても、なかなか看護師さんは大変な思いをされているということを聞いています。休みの日に研修に行って、そして、いろいろな知識や技術を取得しながら入所者に対応している。非常に困難な状況を目にしておりますので、そういう意味で多職種連携の考え方も踏まえ、歯科専門職の配置ということに関して議論を進めていただければと思っております。以上でございます。

○田中滋分科会長　関連して安部委員、どうぞ。

○安部委員　関連してお話させていただきます。薬剤師会の安部でございます。

　今日の資料にも資料１の25ページには、入所している方の多くの方が薬を御利用なさっている。かつ、高齢に伴い複数の疾患をお持ちなので、多剤投薬という状況がどうしても起きやすくなってくる。こういった環境があるわけであります。平成21年に老人保健推進補助を使った研究に出ているのですが、施設側から見て薬学上の問題があるとされた入所者の方がどのぐらいいらっしゃるかというと、２割を超えている。これは施設側から見ていただいた数値で、医療側から見たというものではなくても２割ぐらいのものが出ている。まして13ページにありますように、認知症という問題があるわけでありまして、薬剤性のBPSDの悪化等も、その方のQOL、ADLに大きく影響するということからしますと、ここでの問題というのは無視できなかろうと思います。

　ただ、施設という特性を踏まえますと、どのようにしてこの薬の問題について解決するかということが課題になります。現在、地域の薬局などが調剤をして薬を持参し、そこで協力して管理をするという形もありますけれども、そこについてはかっちりしたルールというものはなく、どのように管理するかは、その施設の方と、そこに薬を供給する薬局との間での話し合いで、ここまでやってくださいよということで進んでいるようであります施設等における薬学的な管理をより確実に、かつ、効率的にやる方法について、今後、検討をする必要があるのではないかと思っています。以上です。

○田中滋分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　家族の会の田部井と申します。

　私どもは、特別養護老人ホームは先ほどの資料でも８割の人が非課税の人が入っているということで、低所得の人でも入れる終の棲家としての要素を持った入所施設として、絶対に必要な施設でありますし、今後も積極的に整備を推進してほしいと思います。

　法律の改正によって要介護３以上の人に限定されようとしておりますけれども、家族の会は限定すべきではないという趣旨を盛り込んだ署名活動を行いまして、８万8,344室を集めて、今日その最後の800室を提出したところであります。要介護３以上に限定しなくても済むような整備の推進というものを切に望みたいと思います。

　資料にありますように、加算についても余り複雑過ぎて、利用者には理解不能です。ケアマネジャーさんや施設の説明を鵜呑みにするしかないという感じがします。家族の会としましては、簡潔で分かりやすい制度にすべきであると訴えております。これは必ずしも利用者だけの要望ではないと思いますので、ぜひ簡素な報酬体系にするように引き続き検討をお願いしたいと思います。

　それから、先ほどの要介護３以上に限定されるということにも関連すると思うのですけれども、認知症の人の要介護認定は要支援の人の事業が市町村に移ることとか、要介護３以上に限定することに伴って、より実情に即した結論が出るような必要性というものが高まっていると思います。家族の会は認知症の自立度（ローマ数字２）以上は１次判定で要介護となるようなシステムにするように要望しておりますけれども、厚生労働省だけではなくて、今日の委員の皆さんにも、ぜひこの認知症の人の要介護認定のあり方について考えていただけるようにお願いしたいと思います。

　意見としましては、プライバシーに配慮した多床室のあり方の必要性なのですが、群馬県は少数の一定数の自治体において地域の実情に応じて多床室の整備が行われている県なのですけれども、原則はやはり低所得であっても、居住環境が整った入所施設の整備促進を望むということ以外にないのではないか。プライバシーに配慮した多床室ができたとしましても、だからといって料金が上がってしまえば、結局、低所得の人からは縁の遠い施設になってしまって、意味がないということになりかねないと思うのです。そうしますと、原則はやはり低所得でも、自分のことを考えましても低所得でも入れる個室型を促進することを原則とする以外にはないのではないか。多床室がどうしても貧乏人のためのあれみたいな、私も貧乏人ですけれども、そういう要素を持ってしまうというのは抜け切れないとすれば、そういう議論が果たして前向きではないのではないかと考えるべきではないかと思います。

　居住費の利用者負担のあり方ですが、結局、低所得者を排除することにつながるような多床室の室料徴収という負担増には賛成できません。

　認知症の人の加算の件なのですけれども、２つ質問があるのですが、１つは行動・心理症状の緊急対応加算がゼロではなくて3,000単位ということですので、15件利用されたということだと思うのですが、これは１つの施設とかそういうところに集中しているのか、あるいは分散しているのか、使われないこういう制度というのはどうしても削られていってしまう危険がありますので、利用者として使えないのは残念だと思いますので、理由が何なのか。利用者は知りませんから、使いたいというふうに言えるはずがないと思うのです。そうするとケアマネさんが勧めてくれる、あるいはそういう勧められること自体がないのか、使おうと思っても受け入れる側に余力がないのか、あるいは失礼な言い方かもしれませんが、やる気がないのか、あるいは７日に限るというような要件に問題があるのか、使われない要因についての資料があればお示しいただきたいですし、今後についての考え方もお考えがあれば伺いたいと思います。

　もう一つ、医療の提供体制、特養での看取りの件なのですけれども、資料によりますと死亡場所について近年、わずかながら自宅が増加し病院が減少傾向、老人ホームも増加傾向にあるとされていまして、一方で看取り介護加算の算定日数は増加傾向にあるものの、死亡日前日、前々日、死亡日は横ばいであって、特養で最期まで看取るケースは増加していないというふうにあるわけで、特養で最期まで看取るケースが増加していないというのは意外な感じを受けるのですけれども、私が今、感じたような資料から浮かび上がってくる課題というのはどういうことなのか。それについてもしお考えがあれば、それも伺いたいと思います。

○田中滋分科会長　質問が３点ございましたので、お答えください。

○辺見高齢者支援課長　認知症の加算についての状況ですけれども、２つの質問、特定のところに偏っているのか、使われていない理由ということですが、現時点では私どもそこまでの分析には至っておりません。施設まで追いかけられるかどうか分かりませんけれども、地域的な傾向はもしかしたら把握できるかもしれませんので、少し調べてみたいと思います。

　また、加算等を今後検討するに当たりまして、その算定が低い理由等も含めて要件の問題なのか、周知の問題なのか、そういったようなことも含めて分析をしてまいりたいと思っております。

　３つ目ですけれども、特養のところです。前日、前々日の部分が伸びていないことと、死亡場所における老人ホームとの関係についてですが、ここのところも私も詳細な分析はしておりませんが、御指摘を踏まえて検討してみたいと思っております。

○田中滋分科会長　東委員、お願いします。

○東委員　全老健の東でございます。

　２つ質問がございます。今の田部井委員の質問にも重なりますが、資料1の18ページにございます認知症の行動・心理症状への対応という加算です。算定率がほとんどゼロでございますが、これは短期入所ではなく特養入所の加算で入所日から７日を上限として算定されますが、短期入所ではなくて入所ということでありますと、特養の場合は、ほとんどの施設で入所待ちがかなりいるというのは皆さん御承知のことだと思います。この加算をとろうと思えば、入所のベッドをあけて待っておかなければいけないことになりますので、特養の現状からしてこういう加算は大変非現実的だと思います。

　老人保健施設におきましては、在宅強化型の老健等で比較的多く空床をもってこういう認知症の行動・心理症状への対応、緊急入所ができるような状況が少しずつ進んでおりますが、特養に関してこういうものを加算で設けるというのは、非現実的かなということを感じます。

　２つ目です。看取りのところも田部井委員と少し重なるのでございますが、資料1の45ページ、介護老人福祉施設における看取り対応のところを見ますと、死亡前日以前４日以上30日以下は増加していますが、死亡日、死亡日前日、前々日は看取り加算の算定率がほとんど増えておりません。このグラフから読みとれることは、結局のところ死亡日、死亡日前日、死亡日前々日は医療機関に皆移っていると解釈をしてよろしいのでございましょうか。以上、お答えください。

○田中滋分科会長　質問は１つですか。お願いします。

○辺見高齢者支援課長　緊急時の入所の加算が特養にとって非現実的ではないかという御指摘がございました。私ども先ほど申し上げましたように、加算の取得が低い理由について分析は不十分でございますけれども、御指摘を踏まえて検討したいと思っております。

　２つ目の質問は先ほどの回答と重なってしまいますが、確かに算定の実績は月を追っておおむね横ばいなのですけれども、微妙に上がっているようにも見えるところでございまして、これが死亡場所の統計における推移とどういう関係にあるのか。また、死亡場所の老人ホームは特養以外のところも入っていますので、そういったところの関係があるのか、ちょっとそこのあたりは分析してみたいと思います。現時点ではデータを持ち合わせておりません。申しわけございません。

○田中滋分科会長　死亡場所に関する統計は大切な点ですね。国として把握するために検討してください。

　平川委員、お願いします。

○平川委員　ありがとうございます。連合の平川でございます。

　多床室の居住環境の向上の関係でございます。論点にもありますとおり、基本的に個室ユニット型施設整備の推進を決めてございます。

　一方で多床室についても、地域的にはニーズがあるという状況も踏まえる必要があるかなと考えておりますけれども、多床室の居住環境を向上させる観点からもプライバシーに配慮した多床室のあり方を検討する必要があるのではないかという記載に関してでありますけが、カーテンで仕切ったり、パネルで仕切ったりするというふうなことであっても、なかなかプライバシーという観点では問題があるのではないかと考えているところでございます。そういった意味でどうしても個室か、もしくは多床室かという二者択一な状況になってしまうというのが現実ではないかと考えておりまして、プライバシーに配慮した多床室という意味合いが一体どういうふうな意味合いがあるのかということに関しては、疑問を感じざるを得ないのかなと考えています。

　そうした中で、自治体によって特別養護老人ホームに対しての条例の制定の内容が違うということでありまして、55ページに居室定員に関する各自治体の条例の制定状況という記載がされています。この条例によって各自治体でどういう影響があるのかというものがわかれば教えていただきたいと思っているところであります。居室定員は４人以下とするというところが14団体ございますけれども、それとその下の条例の内容が違うということがございまして、これは具体的にどういう影響が生じているのかということがわかれば教えていただきたいと思います。

　本来でありますと、これは介護保険でありますので、自治体によって条例によって居住環境が大きく変わるということは、本来であれば問題があるのではないかというふうに考えているところであります。

　論点の○の４つ目のところですけれども、小規模多機能型居宅介護との併設の禁止の関係でございます。実際問題これについては一定程度緩和する必要があるのではないかという考え方もあるのかなと考えております。要員基準まで緩和されるとなると問題も生じるわけでありますが、一定程度の緩和も必要ではないかということも考えているところであります。以上でございます。

○田中滋分科会長　居室定員に関する条例と実態の関係について御質問がありました。

○辺見高齢者支援課長　条例自体は基本的に最低基準ということだと思いますので、実際にこれによってどのように整備されているのかというのは、必ずしも条例の規定と整備状況というのは完全に比例的な関係があるというわけではないと思いますけれども、状態として現状としてどのような関係があるのかということについては、現時点ではデータを持ち合わせておりません。それぞれのこの条例をもとに何を分析していくのか。個室化の状況を分析していくのか、それ以外の費用等を分析していくのか、さまざまな状況があろうかと思いますので、どんな分析ができるかどうかも含めて検討させていただきたいと思います。

○田中滋分科会長　本多委員、お願いします。

○本多委員　介護老人福祉施設サービスの加算の関係ですが、19ページ、20ページにさまざまな加算の概要、21ページには各加算の算定状況につきまして出ておりますが、これを見ますとかなりばらつきがあります。設置時には加算をされた目的があるかと思いますが、加算の利用実態を踏まえた上で、一度整備する必要があるのではないかと思います。

　利用度が低いから整理するということではなく、必要があるものであるならば利用度が低くても残し、本当に必要ないものであれば、そこは整理していくことが必要ではないかと思います。そういった実態を踏まえた整備を実施していただきたい。

　看取りの関係の加算については、看取りなどの医療機能の適切な強化につながる加算が設けられておりますが、これも質の強化を促すために何らかの算定要件を設ける、もしくは既に算定要件が組み込まれている場合であっても、適切な条件に見直すなどの検討をしていただければと思います。

　今、医療保険部会において入院時食事療養費等の自己負担のあり方について、入院医療と在宅医療における負担の公平性を図る観点から議論が行われているところです。そうしたことを踏まえますと、多床室における居住費に関してもこれまでいろいろな議論が行われておりますが、医療保険部会での検討も踏まえつつ、納得のいく負担のあり方、負担の公平性を確保する観点から、多床室の入居者にも負担を求めることについて検討していく必要があるのではないかと考えているところです。

　また、資料に一部示されている76ページ、特養の内部留保のところですけれども、特養に関しては関係方面からさまざまな指摘があるところです。76ページには、経済財政運営と改革の基本方針2014（骨太の方針）も示されており、27年度介護報酬改定においては社会福祉法人の内部留保の状況を踏まえた適正化を行いつつ、介護保険サービス事業者の経営状況等を勘案して見直す、となっております。厚生労働省といたしましても指摘を踏まえた対応を行っているということですけれども、９月に公表される予定の、介護事業の経営実態調査、その結果も踏まえた上で、改めて具体的な論点の提示をお願いしたいところです。

○田中滋分科会長　皆さんに発言いただきたいと思いますが、少しこちらが続いたので、今度こちら側にいきます。齊藤委員、お願いします。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　まず多床室の問題について発言をさせていただきたいと思います。

　私は原則ユニットケアの方向性は支持をいたすものでございますが、今日の資料にありますように、ユニットケア率が３割というのは徐々に高くなっているということは、関係者の御努力として高く評価したいと思います。

　一方、新築された特養におきましても、従来型の整備が一定程度進んでいる。この状況とプライバシー調査結果におきましても、現場においてさまざまな工夫、努力によって、いわゆる人間の尊厳への配慮というものは一定程度伺えるものではないかと思っております。

　絶対数が不足する、また、残念ながら現状においては所得の低い方々がなかなかユニットを利用しにくい状況にあるということを踏まえるならば、やはり自治体の参酌基準、判断というものは尊重したいと思います。

　その上でありますが、居住費の問題についてこれから議論が深まってくるだろうと思いますが、私は村上委員の言葉を借りるならば、算定の根拠または歴史的な背景というものはもう一回整理をしていただいた上で、どうあるべきか議論を深めていく必要があるのではないかと思っております。

　加算についてでありますが、今日の資料の21ページで先ほど来から各委員から御指摘がありますが、算定率が非常に高いものと低いものがある。低ければ要らないということを申し上げているわけではございませんけれども、いたずらに加算だけをふやしていくことは制度を非常に複雑にする、利用する側も分かりにくい状況にありますので、基本的には加算というのはできるだけ少なくしていくという方向を目指すべきではないかと思っております。これは施設系の加算のみならず全体に言えることでありまして、一定の期間において算定要件というものを検証しながら加算を最小限にとどめるという方向で検討すべきものではないかと思っております。以上であります。

○田中滋分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　私も幾つか意見と質問があるのですが、算定率の低い加算につきましては、特に経口移行であるとか認知症関連など、ADLの自立支援や個別の認知症のケアを評価する加算が、全体的に見て算定率が低いのですけれども、私どもが特養で働いているナースからヒアリングしたところでは、口から食べるための支援であるとか、おむつを外すための支援、自立歩行に向けた支援等々は行っていると聞いております。取り組んでいる実績は何らかの形であるのではないかと思っているので、関連する加算の算定率が低いというのはどういう理由があるのか、もう少し分析が必要なのではないかと思っております。

　こういった尊厳の保持に向けた自立支援のケアというのは介護保険の理念でもありますし、特養ではケアの根幹をなすものだと思っておりますので、算定要件と現場の体制あるいは利用者像に大きな乖離があるのかどうか。そういった分析がもう少し必要なのではないかと思っています。

　看取りにつきましては、私どもが行った調査でも今回の調査結果でも、特養において１割強あるいは弱ぐらい、看取りはしないと言い切る施設が出てくるのです。特養には終の棲家という役割が非常に強く求められていると思っているのですけれども、この看取りをやる予定がない施設というのは何か特徴があるのか。どういうふうに考えればいいのか。設置主体とか定員規模とか人員体制とか、何か調査等で把握されていることがあれば、教えていただきたいということが1点です。条件が整えば取り組むというところが加算等によって誘導されていけば、それはそれでよろしいかと思うのですけれども、一方で、看取りのケアというのは非常に困難を生じるものですから、施設としての看取り指針があるかないかによって、介護職やナースの不安が軽減したりするという傾向があるのは私どももデータで把握しておりますので、ぜひ指針の整備はきちんとしていけるような形が望ましいと思っております。

　ただ、この指針の中身も医療機関に搬送する基準や、どういうタイミングでドクターに連絡すればいいのかという、個別の内容を見ていきますと、必ずしも十分ではないといったことがありますので、そこが少し整備されるような形ができればいいのかなと思っております。

　特養の医療提供体制について、夜間は看護職員のオンコール対応が９割ということなのですけれども、施設の中には医療ニーズが高い方々の割合が高いとか、看取りの件数が多いとか、そういったところは夜間でもナースを配置して介護との連携によってしっかり看取っているというところもございますので、こういう実績に応じてナースの配置があれば、ある程度報酬上で評価をしていくという方向も検討の余地はあると思っています。

　ただ、特養はあくまでも生活の場であって、暮らしの場に医療職がずっと張りつくことは必ずしも必要ではないと思いますので、必要なときにピンポイントで訪問看護等が入れるよう、外づけサービスを充実するというのも、一方で重要だと感じております。

○田中滋分科会長　看取りをしない施設についての質問がありましたけれども、いかがですか。

○辺見高齢者支援課長　今年度の介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査の中で、看取り介護の状況についても調査機項目として挙げて把握をしていきたいと思いますので、この中で可能な範囲で分析をしていきたいと思っております。

○田中滋分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。

　今もいろいろな観点で特養についてのお話がございましたけれども、看取りに関しては加算が上がっていないではないかというお話がございました。確かにまだまだ加算は取得率は高くないと思うのですが、１つには、これは今ようやく終末期の医学的あるいは倫理的な理解が少しずつ御本人だとか、あるいは家族だとか、職員に浸透してきていますので、これから看取りについてはもっともっと高くなっていくだろうと思います。

　もう一つは、これは看取り加算の制度設計の問題もあると思うのですけれども、当日あるいは前々日という非常に死が近い状態で、家族の方が病院に行くというようなことが結構多いのです。契約の中では最後まで特養で見ますというふうになっているのですが、やはり前々日ぐらいになると家族の方が近くにいて、苦しいという状況を見たときに、病院に行かせてほしいということがあるわけです。こういうことがあったときには、我々は病院に行ってもらいます。結果的にはそれで病院で亡くなるということなのですけれども、それまでにやった看取りのケアというものは、この段階で認められなくなるのです。ですから、そういうことでは加算には結びつけていかないということがございます。

　看取りをしない特養が１割あるということについては、私は改めてもう一度、私たちの団体としてもしっかり見ていかなければいけないと思っているのですが、現在、全体の中では66％ぐらいは看取りをやっているのです。先ほど鈴木先生もおっしゃっていましたけれども、医療というかドクターの協力があれば、さらに20％ぐらいはしたいという特養があるわけです。ですから80％以上は我々の団体としては看取りをしたいということがありますので、そういうことでは、これからもっと看取りは進んでいくだろうと思っております。

　もう一つ、齋藤委員がいろいろなことをおっしゃっていただきました。ありがとうございました。確かに今、看取りがたくさんあるところについては、オンコールは多いと思います。それ以外に重度者が大変多いわけですから、そういうことでは看護師さんの人員配置は改めてもう一度しっかり見ていただきたいと思っておりますので、そこのところはぜひよろしくお願いしたいと思います。

　もう一つだけ、先ほど田部井委員さんが低所得者の方のための多床室ということをおっしゃいました。確かに多床室の方々の中で、その方の選択として多床室を選ぶという方々は多いわけで、そういうことでは比較的負担の軽い多床室に入りたいという方は確かにいらっしゃいます。

　ただ、この居住環境とケアのあり方というのは全く別なことがありまして、例えば認知症のBPSDの中では、むしろ個室よりも多床室の方がいいという方、我々のところも多床室とユニットありますけれども、ユニットにいる認知症の方が多床室にどんどん遊びに行くのです。こういうようなことをすることによって、本当に認知症のBPSDが軽減していくということがたくさんいるわけです。これがユニットに入れていくということではなくて、ユニットだけの生活をしていたら、恐らくこの方にとってはどうなのかなということがありますので、ユニットがいい、多床室がいいという問題ではなくて、そのお年寄りの状況によっては随分ハード面が違ってくると思いますので、そういうことでは必ずしも低所得者の方が多床室なんだということだけではないことについても、御理解をいただきたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　４月の診療報酬改定で、在宅復帰ということが非常に強く打ち出されまして、特定除外で長く入院していた人も、どんどん在宅へ行け、または介護施設に行けということで、介護施設が非常に重度化するということは、今後も考えられるわけですけれども、先ほどからおっしゃっているように特養って終の棲家って皆言いましたが、どこにそんなことが書いてあるのか。介護保険法には要介護状態が改善すれば退所すると書いてあります。だから、どこに終の棲家と書いてあるのかまず聞きたいということと、15ページにありますように退所理由が老健は死亡は3.8％、介護療養型が33％、特養が63.7％、この63.7％は特養でなくなったのかというと、そうではないのです。老健と介護療養型病床はどこかへ移ればそこですぐ退所になるのです。しかも老健は強化型といって在宅復帰を推進させている。

　このように全体で高齢者がどんどん増えてきて、高齢者の病気の人が増えてくると、どんどん在宅へという流れで、特養が終の棲家だということでそこに山ほどたまってくる。幾らよくなっても要介護１、２でもずっとおらせと。これが正しいのかどうかです。この63.7％の退所理由の中に、病院へ行って２週間、３週間、４週間いる間、咳がある。そのため、よそで亡くなったけれども、そういうふうになる。ここは統計をもう少しはっきりさせていただいて、その上に医療機関で行ったためにというものがあるのですけれども、これは何か月か長くなるときにはそうなるのだと思うのです。これは非常に大きな問題だと思います。

　もう一つ、どんどんと帰れと言っても療養病床のような慢性期病床の場合、介護、療養も含めてですね。先ほど言ったユニットと４人部屋も含めて第３段階で比較すると、療養病床等の入院費の方がはるかに自己負担金が安いのです。そうなるとなかなか移動してくれない。この辺のところは医療と介護の非常に大きな問題ですので、吉田審議官等に頑張っていただきたいと思うのですけれども、非常に縦割りの十分でないところがあるので、先ほど言いました特養は終の棲家だということをどこかに書いてあるかということ、これは質問ですが、介護保険法になりましたからね。そこはどういうふうに考えたらいいのかということと、63.7％の内訳をもう少しはっきりと出していただけたらいいのではないかと思います。以上です。

○田中滋分科会長　質問にお答えいただけますか。

○辺見高齢者支援課長　終の棲家という規定自体は法令上の位置づけということではございませんで、御存じのように介護老人福祉施設について行うサービスについて規定されているというところのみでございます。

　一方で資料でもお示ししているところでございますけれども、死亡場所に関する統計ですとか、退所理由において死亡というものが増えているということ。そういったような実態を踏まえまして、死亡前の看取りに関しての対応が必要ということで、これまで強化がされてきていると考えております。

○武久委員　どこにも書いていないのに特養は終の棲家だと言って、みんなそれぞれに納得しているというのは理由が分からないのです。

○田中滋分科会長　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員　私は今回の介護給付費分科会の委員になるので資料を読ませていただきましたけれども、１ページの25年12月介護保険部会の意見書というところの下から２番目の○に、終の棲家の役割を担うための機能ということが書いてあるので、どこにもないということではなくて、かつては先生がおっしゃったように在宅復帰が言われた時代もあったのですが、今や高齢化がこれだけ進んだので、多分、終の棲家にしようということになったのだと思います。

　先ほどの看取りの話なのですが、やはり見取りにもタイプが分かれると思うのです。老衰タイプと急変タイプと分けますと、老衰タイプは十分現状の体制に外づけのサービスを加えれば診られます。それは私も実践していますから分かります。ただ、急変タイプ、先ほど痛い、苦しいとおっしゃったけれども、そういうものは、外づけのサービスを強化して診られる場合もあるでしょうが、私は医療機関に行って、そこで最期を、もちろんお元気になるかもしれませんが、看取るということがあってもいいと思うのです。

　ただ、そのときに急性期の大病院のようなところとか、救急車で救命センターみたいなところに行くのではなくて、地域包括ケアの中で役割を担っている中小病院とか診療所の一般病床とか、あるいは在宅復帰の加算をとっているような療養病床に行くということを、そこは入院のコストも低いですから、そういうことはありだと思いますので、そういうものを含めた看取りというものが必要なのではないかと思います。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

15ページ、37ページ、45ページの死亡の定義がずれているのではないかと皆さん言っているのだと思います。それによって看取りの定義や死亡の場所についての混乱があるようですので、今後整理が必要かと思いました。

　藤原参考人、どうぞ。

○藤原参考人　代理出席の藤原でございます。

　論点に沿って４点、申し上げたいと思います。

　１点目は、論点の３番目にあります特養の多床室の居住費についてでございます。居住費については保険料で負担しないというのが原則だと考えておりますので、保険給付から外すのが筋だと思っております。同じ特養でもユニット型では負担していて、多床室では負担していないというのは公平ではないのではないかと思っています。

　２点目、４番目の論点にございます特養の複合的なサービスの提供と社会貢献活動というところでございますが、要介護者の増加、重度化の一方で、介護人材の確保が難しくなっているということを考えますと、ケア人材を有効に活用して、要介護者への包括的な支援を行っていくという意味で、専従要件の緩和等を通じまして複合的なサービスを提供していくことは、重要なのではないかと思っております。

　一方、社会福祉法人が運営する特養については、低所得者向けの福祉的な施設として民間事業との役割分担というものを図るべきだと思っております。特養が多角化をして地域展開を図る場合でも、福祉的な要素の強い分野に重点化すべきではないかと思っております。

　これに関連しまして１つ質問がありまして、76ページの規制改革実施計画の中で、社会貢献活動の義務化ということが出てまいります。この規制改革実施計画でおっしゃっている社会貢献活動と、今回この論点で示されました地域展開を通じた地域貢献というのはどういう関係にあるのか。同じことなのか違うことなのか御説明をいただければと思います。

　３点目、論点の５番目にございます、単独型とサテライト型の地域密着型特養という点でございますけれども、72ページの整備状況を見ますとサテライト型のみならず、単独型も増加しているということでございました。よく分かりませんけれども、印象でございますが、単独型の方はサテライト型に比べてコスト高になっているのではないか。もしそうなのであれば、サテライト型の増加に注力すべきではないかと考えます。

　最後、論点にはございませんが、先ほど御指摘にもありました76ページの骨太の方針で示された点、社会福祉法人の内部留保の状況を踏まえた適正化というところに下線が引かれております。これは政府の方でそういうふうに方針が決まっているわけですけれども、これを具体的にどういう手法で実現していくのかということについて、今もし事務局の方でお考えがあれば例示でも結構ですので、教えていただきたいと思います。以上でございます。

○田中滋分科会長　質問２点、お答えください。

○辺見高齢者支援課長　地域貢献に関する部分ですけれども、基本的な方向性としては同じことを求めていると考えておりますが、具体的なところで申し上げると、規制改革実施計画で設けている社会貢献活動ということに、こちらの論点の方で加えている地域貢献は、いわゆる介護保険サービスとして施設から外の地域の人たちに対してサービスの提供も含めて貢献をしていくということも入ると考えておりますので、論点の方がより幅広い御検討をいただきたいという形で提示をさせていただいております。

　もう一つが、今後の検討でございますけれども、現時点では基本的な方向性を踏まえまして、本給付費分科会における御議論等を踏まえて今後、具体的な検討をしていきたいというころでございます。

○田中滋分科会長　特養については引き続き質問、御意見を言っていただいて結構ですが、時間の都合もあるので特定施設についても御発言いただいて構いません。

　井上委員、どうぞ。

○井上委員　ありがとうございます。

　皆さんからほとんど議論が出尽くしているところですが、私は高齢社会をよくする女性の会として利用者の立場から申しますと、田部井委員がおっしゃったように、施設が非常に分かりにくいシステムになっていると思います。これでは市民がどうやって施設を選ぶのかというときに、とても難しいですね。厚労省は「どういう人を対象に、どういう状態の時に利用するのが望ましい」と考えていらっしゃるのか、そうした位置づけがきちんとわかるようなものを作っていらっしゃるのでしょうか。まずそれを質問として伺いたいと思います。もしなければ利用者にとって特養と地域密着ではここが違うんだというような分かりやすさ、位置づけがわかるようなもの、ができていれば、一覧表だと膨大な大きなものになるかもしれませんけれども、ぜひ出していただきたいと思います。まず、整理をしていただきたいということと、その整理の中身にはいろいろなことが出てくると思うのですが、重要なポイントだけでいいと思うのです。利用者にとっての重要性、使えるもの、ということでまず作っていただきたいと思います。

　先ほどから終の棲家の問題が出ておりましたけれども、利用者にとってはこれまで特養というのはセーフティネットだと思うのです。これが法に書いてあるのかないのかは論議の中で分かりませんでしたが、特養が要介護度３以上でないと入れないらしいというのは利用者にとって非常に不安な材料です。その辺のところもどういうふうに解消されていくのかということも見えるとありがたいと思っております。

　看取りに関して言っても、それぞれの施設の性格の中で看取りをやってくれるのか。やらない場合は病院に搬送するのかということさえわかっていれば問題ないと思います。ただし、その中で看取りをやる場合費用が掛かるということは明確にしていただきたいと思います。そんなふうに、使っている側にわかることというのがとても重要だと私は思っています。

　そこからは少し外れますけれども、一言申し上げたいのは、今こういう施設のことでいろいろな職種の方がかかわっているにもかかわらず、看護師の人の仕事がすごく多い。看護師不足の状況の中で仕事が多い。では、これは果たして看護師さんでなければできないのか。先ほど少しありましたが、例えば口腔衛生に関しては歯科衛生士を、服薬指導に関しては地域薬剤という概念も出てきて頑張っているところもあるわけですから、そういうものを利用する。そういうことも考えながら本当にみんながこれから１億総介護時代というのですから、それを支えていくための知恵を絞って、さまざまな人材を活用する方法をぜひ実行していただきたい。そのために今後、この介護報酬を考えていただければありがたいと思っています。まずは利用者にとっての施設の位置づけと整理でございます。よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長　堀田委員、どうぞ。

○堀田委員　特養の主な論点の１つ目の医療提供体制のあり方のところですけれども、さまざま御意見が出ていたと思うのですが、基本的な考え方としては、多職種を施設の中に配置するということを評価するのではなくて、提供されている機能を評価するというような考え方に立っていくことが、持続可能性を考える上でも、それから、地域包括ケアの考え方からすれば、恐らく将来的には重度化した方の住まいがあって、そこにいかに必要な支援、サービスが統合的に提供されていくかということを考えることになるかと思いますので、あるパッケージ化された中にふやしていくことを評価ということではなくて、そこの空間で提供されている機能が、どのような体制で賄われているのかというふうに見ていくことが大事ではないかと思います。

　もう一つですが、これは介護報酬上どうこうということにはならないかもしれませんが、健康管理についての話題が出ましたけれども、よりヘルスプロモーションというか、健康増進とか重度化予防ということがさまざまな住まいの中で、それは特養を含めた住まいの中でもしっかり行われていくことが推進されていくといいなと思います。以上です。

○田中滋分科会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　看取りの件ですが、７割近くの特養が実施している中で、加算はほとんど利用されていないといった実態。これは今ある職員体制の中で、介護職と看護職が連携し合ってやっている状況ではないかと思うのですが、加算が利用されないのは実態と合っていないということがあると思われますので、その原因をよく考えて、実態に合った加算をしていくことが大事かと思います。ですから、看取りではないその他の加算でも、同じように利用されていないものについては原因を調査していただいて、使いやすいものにするなり廃止にするなりといったことが必要かと思います。

　特養ではずっと長い間、自立支援の考え方で介護なさってきていると思いますので、そういうあたりがもっと評価されるような仕組みがあるといいなと思います。

　個室ユニットについてですが、個室ユニットは確かに理想かもしれませんが、実際には弊害というか、マイナスの面も言われていて、職員への負担も大きいことや、実際には多床室の方が合っている利用者の方もいらっしゃるといった、いろいろな状況があるわけですから、個室ユニットだけというような考え方ではなくて、もっと多様な考え方で施設が作られていったらよろしいかと感じます。

　配置医師の問題ですが、配置医師が診療した場合に診療費が算定できないといったことがあったりとか、いろいろなことがあって、今のままだと特養の中での医療が不足といった医療が十分提供されないような状況があるかと思いますので、外部のサービスが利用できるような柔軟なやり方を考えていくべきだと思います。

　最後に特定施設ですが、外部サービスの利用が進まないことについては何か理由があるのでしょうか。それを伺いたいと思います。

○田中滋分科会長　外部サービス利用型特定が進まない理由についての質問です。

○辺見高齢者支援課長　詳細な分析についてはさらに検討する必要があると思っておりますけれども、外部サービス利用型住居の部分に関しては、いわゆる外部サービス利用型の特定施設入居者生活介護をとるという選択肢のほかに、訪問介護等を外から利用するという選択肢もございますので、そういった中でこういった実態が生じているという側面もあるのかなと考えております。

○田中滋分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　特定施設の関係で発言させていただきます。

　有料老人ホームの入居者の高齢化、重度化が進んでいるということで、資料の12ページにもございますけれども、いわゆる介護老人福祉施設をある意味補完するような役割も担ってきているのではないかと考えています。

　特に開設の期間が長くなっています有料老人ホームにおきまして、職員の負担が高まってきているのではないかと考えます。

　報酬が包括算定になっているということで、加算の数そのものが少ないわけでありますけれども、それも含めて報酬改定の議論の中で、この部分について今後も引き続き議論していく必要があるのではないかと考えております。

　続きまして、養護老人ホームの関係であります。この間、マスコミ等でも自治体における養護老人ホームの措置控えという問題が出てきていると思います。この資料にも書いてありますとおり、研究会の報告書においても措置控えという問題が出されています。

　養護老人ホーム自体、老人福祉法の枠の中の施設でございまして、介護保険の外側も含めた考え方というものが必要だと思っていますけれども、入所者が多様化しているという問題や、多様な形での例えば刑務所を出た方についても含めた措置施設ということもありますし、養護老人ホームの重要性も高まっているのではないかと思っています。

　措置控えの問題は一般財源化されたことによって、自治体が生活保護の方が財政的に有利だということが１つの原因かと思いますけれども、引き続き地方自治体において、養護老人ホームの重要性という理解というものが必要ではないかと思っています。

　養護老人ホームの問題を介護給付費分科会で議論するというのも、なかなかなじむのかという議論も一部あるような気もしますけれども、ただ、ここでしか議論できないと考えておりますので、引き続きこの問題について議論を深めていく必要があるのではないかと思っています。特にこれをどうやって制度の改善につなげていくのかというのが重要だと思いますので、引き続きよろしくお願いいたします。以上です。

○田中滋分科会長　時間が迫ってまいりましたので、できるだけ手短に。

○東委員　先ほどから特養の看取りの議論がされていますが、私はもし特養の看取りを詳細に議論するのであれば、圧倒的にデータが少ないと思います。先ほど武久先生もおっしゃいましたように、特養からの死亡退所（看取り対象）63.7％の中身は全くわかっておりません。きちんと特養の中で死亡診断がされたのか。医療機関へ移ったのか。しかも先ほど鈴木委員がおっしゃったように、その内訳は急変だったのか、ターミナルケアをしていた人だったのか、そのようなデータが全くございませんので、そこをきちんとデータをつまびらかにしないうちにはこの議論はできないと思いますし、そのデータによっては、嘱託医、配置医師等の看取りのあり方についても今後重要性が高まると思いますので、ぜひそこのデータをきちんと出していただきたいと思います。

○武久委員　私は別に終の棲家を否定しているわけでは全くないです。ただ、介護保険部会で書いてあるから、これで絶対だというのは、私は法律に何も書いていない。何となくそういう雰囲気だと。これではまずいのではないかと思うのです。

　今、東さんもおっしゃったように、急に病院に行った。では１週間は席があるのか、１か月あるのか、２か月あるのか、どうか決めているのかどうか。２か月行っている間、ベッドには空気を乗せているわけです。大変たくさんの人がいるにもかかわらず、空気を乗せている。こんなもったいないことはないので、ぜひショートステイをもう少し多くするとか、１回病院に行った人は、必ず帰ってこられるような措置をしてあげるとか、そのときには入所の枠がなくてもショートでまずは入れて、それからちゃんと、その辺の担保をしないと、あと行ったら知りませんよという、こんなばかな話はない。だからここのところをきちんと介護保険法とかで書いていない。

　ただし、要介護４の人が要介護１になったら、これはいいんですかということになるわけです。だからその辺のところをそろそろ整備していただいた方がいいのではないですか。特養の中に診療所を作れと言って実質何もしていないのに、配置医師、診療所長をちゃんと作れとか、実質に伴っていない老人福祉施設を、そろそろこれからどんどん重度が入ってくるから変えていく時期に来ているのではないかという問題提起を私はしているわけです。

○鷲見委員　特養といいますのは、利用者の地域での多様な生活をバックアップしていく上でも非常に重要な資源だと思います。先ほど来いろいろなケースがあるというお話がなされていますが、いずれにしても利用者本人の能力やストレングスができるだけきちんと活用できるように、一体的に提供されることが重要だと思います。特にケアマネジメントに関しましては、居宅における適切なサービスの選択よりも、内的にある資源の活用、適切な活用や強化というところに力点があることを踏まえますと、利用者の適切な生活環境やいろいろなことを踏まえた上で、多職種共同のケアマネジメントが必要だということが一番大きなことなのではないかと思います。

　また、特定施設につきましては、これは周りから見ていろいろな施設がありまして、分かりにくいです。実際に選ぶときにもかなり皆さんお迷いになるということを感じております。また、公正中立なケアマネジメントができますように、施設の方針等もきちんと適正にしていくことが大事かと思っています。以上です。

○鈴木委員　特養も終の棲家かという話ですが、これは介護保険部会の意見書に書いてあるからということだけではなくて、私は診療報酬の中医協にも出ているわけですが、今回の改定で医療機関は全て在宅復帰が求められることになりましたので、どこかに終の棲家的な、施設的な住まいというものがないと、看取り切れないということだと思います。そういう意味でも特養というものがそういう形になってきたのかなと私は資料を見て今回理解をしております。

　後半の特定施設の論点についてでございますが、最初の○につきましては、有料老人ホームの機能をどう位置づけるかということにもよると思います。これが特養と同じように重度者の終の棲家ということにするのであれば、同様の人員体制、加算というものが必要になると思いますが、あくまでも住まいの１つということであれば、必要なサービスは外づけを基本に考えるべきだと思います。

　２つ目の○のショートステイについてですが、ショートステイには、私は定期的な利用と緊急的な利用というものがあると思います。その利用率80％以上の緩和というのも１つの方法だと思いますが、そもそも長期利用を前提とした施設に常に空床を求めるというのは報酬上の補填がない限り、経営上困難であると思いますので、むしろ緊急的な利用は平均在院日数の短い中小病院とか有床診療所の一般病床とか、在宅復帰の加算をとっているような療養病床を利用することも認めるなどの制度横断的な柔軟な対応が必要ではないかと思います。それが医療と介護の連携、一体化ということにもつながるのではないかと考えます。

　さらに施設でのショートステイというのは、お預かりはするが放っておかれる傾向にあります。ですからショートステイに行きますとADLが低下したり、認知症が進んだり、病状が悪化したりということもよくあるわけです。したがって、医療機関以外でのショートステイ中にも合わせて、外づけで必要なサービスが提供できるようにすべきではないかと考えます。

　３つ目の○ですが、外部サービス利用型をどう考えるかということにもよると思いますが、これを推進したいということであれば、もっと使いやすくすることが必要ですし、そうでなければ養護老人ホームのみの対応になると思います。

　最後の○ですが、今後こういった老人福祉施設といいますか、こういうところの利用者の高齢化、重度化というのは避けられないと思います。ですから施設機能の強化とともに、47ページにもありますが、入口支援、出口支援といったものも必要になると思います。ただし、いわゆるこういった社会福祉サービスと介護保険サービスを別体系にすべきではないと思いますので、あくまでも地域包括ケアシステムの中の１つのサービスとして、例えば地域包括支援センターが一体的に扱うとか、そういったことは守るべきであり、原則とすべきと考えます。以上です。

○田中滋分科会長　山際委員、どうぞ。

○山際委員　ありがとうございます。
　２点あります。特養の地域貢献についてですが、積極的な地域対応を展開されていること、民間事業者としましても、非常に重要なことだと思っております。
こうした取り組みと併せて、在宅で展開している民間企業でありますとか、地域の関係諸団体とさらに連携を強化していくことが必要だと思っており、そのための具体的な施策が必要だと考えております。これが１点です。
　もう一点ですが、今後、医療の必要性の高い中重度の方が増加していく中で、施設・在宅双方の医療面強化が重要であると考えております。その中で、特養の医療提供体制を強化していくことは必要だと思いますが、これをどの程度まですすめるかということについては、先程からの議論にもあります通り、特養の位置づけにも関係しますので、改めて慎重な検討をする必要があるのではないかと考えております。
　在宅強化という国の大方針がある中、民間介護事業者はこの部分についても力を入れて推進してきました。しかしながら、この間の診療報酬改定において、在宅強化の流れが明確であるにもかかわらず、一部で、まじめに取り組む医療機関にまで悪影響が出るようなことになっていることに懸念を持っております。地域包括ケアシステム構築をすすめる観点から、医療・介護連携のための施策づくりがすすむことを期待しております。以上です。

○田中滋分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。

　先ほど地域貢献、社会貢献のことがございました。我々は専従、常勤という規定がございますけれども、この中で動きたくても動けないところが結構あったのです。ここのところをこれから見ていただきながら、特養というところは専門職が一番多い福祉施設というふうに私は思っておりまして、看護だとか社会福祉士、栄養士、OT、PTもいます。こういう人たちがいかに地域の中に出かけていって、必要なニーズに対して対応できるかということについて、しっかりと地域を把握した上で、その機能を発揮していくという地域貢献、社会貢献というものを、もう一つやっていく必要があると思っています。

　さらに、先ほど話がありました科学的介護というものも今しっかりやっておりまして、この中で寝たきりの人が立つとか、あるいは肺炎で入院するような人たちが口腔ケアによって肺炎がほとんどなくなるとか、状況が随分変わってきております。こういう中にそういう人たちをいかにまた地域に帰っていただくかという、こういうことも我々はもう一度見直していかないといけないと思いますし、できることだと思っております。

　このときに、そこに対応できる在宅サービスがあるかどうかということが問題なわけです。今、24時間型のさまざまなサービスがございますけれども、それだけではなくて、一人一人に合ったサービスをどれだけ在宅サービスの中でできるかということですが、もう一つの方には、それを変えることによって介護者の負担が高まるようなことがないような、そういうものが必要だと思います。

　そういうことをあわせて、私は特養については前にもお話させていただきましたけれども、在宅、入所の循環型の機能というものをこれからしっかりと位置づけるべきだということと、中には専門職がいるわけですから、包括ケアの生活施設というものをあわせ持った施設として位置づけていくことによって、地域の拠点施設になっていくなと思いますので、ここのところを進めていきたいと思っております。

○田中滋分科会長　手短にお願いします。

○鈴木委員　先ほど山際委員から、今回の改定で在宅推進に逆行する動きがあったという御発言がありましたが、私は中医協委員も務めておりますので、それは聞き捨てならないと思います。我々としては不適切事例を排除するということはいたしましたが、在宅医療の適切な推進というのは引き続き必要だと思っておりますので、今日はその議論をする場ではないと思いますが、そのご発言については私としては反論させていただきたいと思います。

○田中滋分科会長　よろしいですか。次は議題２と議題３、平成25年度調査の最終報告と、平成26年度調査の調査票について一括して議論をいたします。

　これらにつきましては、今月16日に行われた第５回介護報酬改定検証研究委員会において了承されていることを御承知ください。

　では、同委員会の熊坂委員長代理、資料の説明をお願いいたします。

○熊坂委員　報告させていただきます。

　まず議題１については、時間がないので発言を控えましたけれども、地域包括ケアの中で堀田委員が言われたように、今回の議題１に対する改定の方向としては、機能を評価するという形で言っていただきたいと思います。

　議題２について報告申し上げます。25年度調査結果については、３月下旬の分科会におきまして一度結果概要を報告させていただきましたが、今般、結果概要の最終版及び報告書、皆さんの机にあるこの分厚い冊子をもって最終報告とさせていただきます。

　資料３の概要資料ですが、内容については３月下旬の段階から改定検証研究委員会委員の指摘を踏まえた一部修正を行っており、基本的に内容は同様でございます。

　資料４の評価シートですが、３月下旬の分科会におきましては、一番下の結果から導かれる結論の妥当性の欄が空白でしたが、今回、最終報告に合わせて各調査検討組織委員長によって評価をいただき、資料とあわせて了承されましたのでお示しさせていただきます。

　資料５ですが、３月下旬の改定検証研究委員から全ての調査の相互の関係性あるいは関連性が俯瞰できるような全体像を示す資料が必要ではないかとの指摘に対しまして作成したものであり、そちらもあわせて了承されましたのでお示しさせていただきます。

　以上、先日の委員会におきましては、この３点を補足させていただき、25年度調査については最終版として了承されましたので、最終報告として御報告申し上げます。結果概要の資料の内容につきましては、３月下旬に御報告申し上げた内容とほぼ同様でございますので、このまま承認をいただきたいと思います。

　次に、議題３について御報告申し上げます。資料６をご覧ください。平成26年度の効果検証及び資料調査研究に係る調査については、３月26日に開催されました第４回介護報酬改定検証研究委員会、また、その翌日の第99回介護給付費分科会に御報告申し上げましたとおり、資料６のような７つの調査の実施につきまして御承認をいただきましたところでございます。

　この資料６でございますが、平成26年度調査の調査費用等でございまして、内容につきましては非常に大部にわたるため、詳細は後ほど事務局に説明をさせます。なお、先日の委員会における議論を踏まえ修正等を行った点を御紹介させていただきますと、例えば利用者票の傷病、症状等の整理、従事者票の医師の専門分野及び専門医の把握の記載の仕方の整理、個々の調査票における他調査との並びを踏まえた項目の修正、形式的な軸の修正等が多くなっております。

　この調査票ですが、３月27日の分科会以降、調査の設計を開始いたしましたが、平成26年度調査については、平成25年度と同様に重要な点でございますけれども、調査の設計段階から改定検証研究委員会委員が委員長して一貫して関与し、調査票を作成しております。したがって、調査票につきましては専門的な視点で作成されたものとなっておりまして、本日この場で御了承をいただくことを目指しておりますので、何とぞよろしくお願いいたします。

　また、資料７につきましては、平成26年度調査について各調査検討組織において調査の目的等を事前に確認したものでございます。資料６の調査票等と並べてご覧いただければと思います。

　なお、調査の設計段階の議論の過程で幾つかの御指摘をいただき、御指摘を踏まえ、対応させていただく事項を整理してまとめたものを資料８として用意しておりますので、詳細は後ほど事務局から説明をさせます。以上、報告の概要でございます。よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長　専門的討論についての説明ありがとうございました。

　では、老健課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　それでは、時間もございませんので、ごく簡単に資料６につきまして御説明をさせていただきますが、資料６の構成は１枚紙が最初にございます。７つの事業がございます。別紙が１～７で枝番がついていますけれども、調査票がついております。これらの内容を事前確認シートということで資料７に各１枚ごとに事業についてまとめてございます。それぞれの資料６の別紙をめくっていただきますと、別紙１～７まで枝番がついていますが、例えば別紙１－１、めくっていただいたところに事業の内容につきまして目的でございますとか記載がございます。これらをまとめて統一的なフォーマットで抜き書きをしておりますのが資料７ですので、資料７ベースで簡単に御説明します。

　資料７の１枚目ですが、１つ目の事業。介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業です。趣旨のところに書いてございますが、これは質の評価につきまして今後の課題と分科会でもされております。産業競争力会議でも同様な指摘がございました。そこで今回、その検討を行うためのデータ分析、検証を行うための本事業の目的ということが掲げられております。

　調査の内容につきましてはそこに書いてございます。介護老人保健施設、居宅介護支援事業所を中心にここに記載してございますデータを収集いたしまして、最終的に検討を行うための基礎的な資料を得るということを目的としております。

　おめくりいただきまして２つ目の事業でございますが、（２）でございます。集合住宅と入居者を対象としたケアマネジメントの実態に関する調査研究事業。調査の趣旨のところに書いてございますが、目的といたしましては集合住宅に実際に居住されております要介護者、これらの方々についてケアマネジメントの実態でございますとか、状態像、生活環境等々、ケアマネジメント、ケアプランにつきましての実態を明らかにして検討を行っていきたいということです。

　調査の内容はそこに書いてございますが、（マル１）～（マル３）まで、主に利用者の集合住宅における実態の調査、これは利用者数でございますとか、集合住宅の併設の状況、ケアマネジメントの実態調査、入居者のサービスの実態、利用での実態調査、これらについて明らかにするということでございます。

　めくっていただきまして３つ目、（３）複合型サービスにおけるサービス提供実態に関する調査研究でございますが、複合型サービスの充実に向けまして、特徴、課題といったものを明らかにするということでございまして、調査の内容につきましては（マル１）～（マル４）書いてございますが、まず提供の実態について事業所、利用者について調査をさせていただく。それから、小型サービスに実際に参入するかどうかの意向があるかどうか。こういったことを事業者さんにお聞きをする。自治体、居宅介護事業所につきまして、サービスニーズと指定の状況についてお聞きをするというものでございます。

　４点目でございますが、（４）介護老人保健施設の住宅復帰支援に関する調査研究事業でございます。目的につきましてここに書いてございますが、実態として退所の見込みのない老健に入所されております方々につきまして、どのような状況、どのような困難さがあるのかということを実態把握したいということでございます。あわせて介護、住まいがどの程度必要とされているかということについても明らかにする。そういったさまざまな状況の実態を把握したいということ。それから、後半に書いてございますが、もう一つの目的、趣旨といたしまして、短期入所療養介護についてその実態、特徴を明らかにして、老人保健施設に求められた機能を総合的に高めるための課題を明らかにしたいということでございます。

　５点目でございますが、（５）介護サービス事業所における医療職の勤務実態、医療・介護の提供実態に関する横断的な調査研究事業。これは先ほどの特別養護老人ホームに係る質疑の中でも触れさせていただいた部分がございますが、調査の目的のところに書いてございます。特に介護サービス事業所において医療職、これは配置でございますが、配置のあり方について検討するために、さまざまな実態調査を調査内容のところに書いてございますけれども、施設票、従事者票、利用者票に基づきまして行うということでございます。

　６点目、（６）リハビリテーションにおける医療と介護の連携に係る調査研究事業でございますが、これは平成26年度の診療報酬改定におきまして、維持期のリハビリテーション。この維持期のリハビリテーションというのは※印で最後に、この表の一番下に※印でこういう定義だということでございますけれども、原則として次回の診療報酬改定において一定程度状況を確認して対応するというふうにされております。介護保険サイドといたしまして、そのリハビリテーションにつきましてはさまざまな課題を掲げておりますけれども、円滑な移行をするための方策を検討するために、調査内容のところに書いてございますが、病院、施設、外来患者さん、それから（マル２）、（マル３）とございますけれども、こういった事業所に対しまして調査を実施するというものでございます。

　最後でございますが、おめくりいただきまして７番目ですけれども、（７）中山間地域等における訪問系・通所系のサービスの評価のあり方に関する調査研究事業でございます。訪問系と通所系につきましては特に中間館地域、事業についてさまざまな困難な状況、運営実態について厳しいという指摘がございます。そのための加算もございますけれども、そういった加算の評価のあり方とか、サービスの提供に対するさまざまな事業者さんの工夫でございますとか、そういったことをアンケートとヒアリングで整理をさせていただいて、今後の検討のための基礎資料を得たいということでございます。

　甚だ簡単でございますが、以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　熊坂委員長代理も言ってくださったように、これは既に専門家によってかなり細かく分析されています。

　ただいまの説明のうち、議題２の平成25年度調査については既にこの分科会で一度報告しております。今回はその最終版を示していただきました。特段問題がなければこれにて御了承いただきたいと存じますが、いかがでございましょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長　議題３の今年度調査について今、概要を老健課長から説明いただきましたけれども、こちらについては何か御意見ございますでしょうか。

　これについては改定検証研究委員会で了承された内容をもって実行していただくようにお願いいたします。どうもありがとうございました。熊坂先生お願いします。

　では、本日の議論はここまでとしたいと存じます。小林委員、どうぞ。

○小林委員　介護給付費分科会で発言する内容でないことは承知しておりますが、介護保険法の改正を踏まえた介護予防・日常生活支援総合事業についてガイドライン案の作成が進められていると伺っておりますので、この場をお借りして一言だけ申し上げたいと思います。

　昨年の介護保険部会でも申し上げましたが、市町村の裁量で実施する介護予防・日常生活支援総合事業について、その事業費を上限内に収めることを基本に、上限額が実効性のある形で機能する仕組みにしていただいた上で、その適切な運用が図られるように改めてお願いしたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　介護老人保健施設をめぐって皆様からそれぞれ専門の立場から貴重な意見を頂戴してありがとうございました。公益的な立場の委員から言っていただいたように、支払いは機能を重視するという点はとても重要な点ですね。ありがとうございます。

　次回の分科会の日程等について事務局より説明をお願いいたします。

○迫井老人保健課長　本日は長い間の御審議まことにありがとうございました。

　次回は８月７日木曜日15時からを予定いたしております。施設サービスの今回の引き続きということで２回目になりますけれども、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に関する御審議をお願いしたいと思っております。何とぞよろしくお願いいたします。場所につきましてはまだ未定でございますので、追ってお知らせをさせていただきたいと思います。以上でございます。

○田中滋分科会長　それでは、本日はこれにて閉会いたします。どうも皆様御議論ありがとうございました。