2014年6月25日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第166回議事録

○森田小委員長

　おはようございます。ただいまより第166回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は榊原委員が御欠席です。また、万代委員の代理として、長瀬委員が御出席されております。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「○入院医療等の調査・評価分科会の今後の検討について」を議題といたします。

　入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より御報告をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　入院医療等の調査・評価分科会の分科会長であります、武藤でございます。

　それでは、先般６月18日に開かれました、入院医療等の調査・評価分科会におけます、平成26年度及び平成27年度に実施する調査の項目内容について、御報告させていただきたいと思います。

　６月18日の分科会では、議論の開始に先立って、３月26日の中医協総会で了承されました、入院分科会は事前の意見調整の役割よりも、技術的課題に関して、専門的な調査及び検討を行うという、本来の分科会の役割を担うという方針を確認してから、議論を開始したことを御報告させていただきたいと思います。

　それでは、お手元の資料を見ていただければと思います。中医協診－１でございます。

　５ページを開けていただきたいと思います。入院医療分科会においては、４月23日の中医協総会において、以下の項目についての調査・検証を行うこととされたところです。

　調査項目を読み上げさせていただきたいと思います。

　一般病棟入院基本料の見直し。

　特定集中治療室管理料の見直し。

　総合入院体制加算の見直し。

　有床診療所入院基本料の見直し。

　地域包括ケア病棟入院料の創設。

　医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響。

　長期入院も含めた慢性期入院医療のあり方。

　この項目であります。

　６ページをごらんください。先ほど御説明させていただいた各項目について、従来どおり、２年に分けて調査を行うことを考えております。以下に示してありとおり、早期に議論を開始するためにも、なるべく多くの項目を平成26年度に調査することとする一方、長期の経過措置が設けられている項目については、平成27年度に調査することといたします。

　７ページをごらんください。調査スケジュールですけれども、平成26年度の調査については、本日、調査の項目及び内容について了承が得られた場合には、７月から10月にかけて調査票を作成して、11月から12月に調査を実施した上で、順次、調査結果を報告していきたいと考えております。

　８ページですが、平成27年度の調査については、次期の改定に向けた議論に間に合うように、平成26年度より前倒しして、調査を開始することを考えております。

　９ページからは、平成26年度調査項目・内容（案）についてです。

10ページをごらんください。上段の枠が附帯意見の該当部分、中段の枠が今回の改定における関連項目、下段の枠が入院分科会の調査内容案になります。

　一般病棟入院基本料等の調査内容については、以下のとおりであります。特定除外制度の見直しを踏まえ、入院期間が90日を超える患者の患者像、各病棟に入院している患者における看護必要度等の分布、短期滞在手術等基本料３の算定状況、その他平均在院日数や患者の退院状況等であります。

　分科会の委員からは、10対１の非DPC病院や13対１、15対１の病棟についても調査をすべきではないかとの御意見がございました。

11ページをごらんください。総合入院体制加算については、新たに総合入院体制加算１が設けられたことを踏まえまして、その算定状況について、調査を行うこととしたいと考えております。

　分科会の委員からは、救急医療の最後のとりでとしての役割を果たしているかどうかを評価できるよう、調査票を工夫すべきではないかとの御意見が寄せられております。

12ページをごらんください。有床診療所入院基本料については、地域包括ケアの中で複数の機能を担う有床診療所への評価として、今回、11の要件のうち、２つ以上に該当する医療機関への評価を引き上げたところです。具体的には、有症診療所がどのような機能を担っているか等、この調査をもって行うことを考えております。

13ページですが、今回の改定で、地域包括ケア病棟を新たに設けたところですけれども、引き続き回復期リハビリテーション病棟との比較を行いつつ、患者像、機能等について調査を行うことを考えております。

　分科会の委員からは、どのような病棟が地域包括ケア病棟に転換したのか等もあわせて把握すべきではないかという御意見がございました。

14ページをごらんください。医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響等については、これまでの改定で評価を行った項目の算定状況及び対象となる医療圏における医療の提供状況について、改めて調査を行うことを考えております。

15ページをごらんください。慢性期入院医療等のあり方については、以下の項目について、調査を行うことを考えております。

　療養病棟における患者像や在宅復帰機能強化加算の算定状況。

　前回の入院分科会の調査でも、患者像が近いという結果が出ました、療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟における患者像の比較。

　療養病棟等における超重症児（者）加算等の算定状況。

　その他、分科会の委員からは、前回の調査と同様に、病棟ごとのレセプト請求金額を調査すべきではないか。医療区分を踏まえた上で、患者の特性を十分に評価できるように、調査票を工夫すべきではないか等の御意見がございました。

16ページからは、平成27年度調査項目・内容（案）です。

17ページをごらんください。特定除外制度の見直しについては、平成27年９月30日まで、２室４床に限り、出来高算定を行う病床を設定できるとしていることから、平成26年度に引き続き、平成27年度も調査を実施することを考えております。

18ページです。特定集中治療室管理料については、平成27年３月31日まで経過措置が設けられていることから、ハイケアユニット入院医療管理料とあわせて、平成27年度の調査において、患者像について調査を行うことを考えております。

19ページ以降については、参考として、各調査に関連する26年度改定項目の概要を付記しております。

　また、今回の改定から、７対１病棟及び地域包括ケア病棟において、データ提出加算が要件化されたことから、DPCデータを活用することで、本調査における調査項目の簡素化を図っていきたいと考えております。

　最後に繰り返しになりますが、本日は調査の項目及び内容について、入院分科会で取りまとめた案を報告させていただいております。今後、調査の詳細につきましては、中医協における議論も踏まえて、調査票の作成段階において、改めて検討する予定となっております。

　報告は以上です。

○森田小委員長

　どうもありがとうございました。

　事務局から補足があれば、お願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　特にございません。

○森田小委員長

　それでは、ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等がございましたら、どうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　全体としてはよろしいのではないかと思いますが、幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。

　まず、10ページの、一般病棟入院基本料等の見直しについてです。この中で、７対１を削減するという方向が打ち出されたわけですが、10対１の病棟もその受け皿の１つと考えられると思います。それを踏まえてですが、今回、重症度、医療・看護必要度がかなり厳格化されまし。これは特に７対１の削減が大きな目的なわけですけれども、10対１におきましても、加算をとる場合には、同様に厳格化された割合を満たさなければいけないということで、むしろ同じ割合であれば、７対１に踏みとどまろうという、逆のインセンティブが働くことはないのかという気がいたします。そういうことを調査の内容に反映できれば、お願いしたいと思います。

13ページの、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟の患者像の比較についてでございます。これも回復期リハビリ病棟の重症度、医療・看護必要度のA項目が厳格化されたことによって、本当に回復期のリハビリが必要な患者さんを受け入れることができているのかどうかがわかるような調査をしてほしいということと、A項目の厳格化によって、無理やり患者像が合わせられている可能性はないかどうか、そういうことも調査していただければと思います。

15ページの、慢性期入院医療のあり方についてです。これは方向性としては、できるだけ療養病床に移動していただこうということだと思うのですが、一方では、今回、療養病棟にも在宅復帰機能強化加算がつきましたので、重度の方の受け皿であると同時に、在宅復帰も達成しなければならないということで、役割としては、どちらも満たさなければならないという、非常に難しい状況にあると思います。在宅復帰を重視すると、重度の受け皿をまた別に考えなければいけない場合も出てくるのではないかという懸念があるのですが、重度の方の最終的な受け皿としての療養病棟というものを、どのように考えているのか。今、介護保険との連携から一体化という話もありますけれども、そういうことも踏まえてお考えなのか。重度の方の受け皿と在宅復帰の両立について、どのように療養病棟の中で考えていったらいいのか。これは調査でもそれがわかるようにしていただきたいし、それについては御意見も伺いたいと思います。

　もう一つ、18ページの27年度調査のところでございます。今回、ICUやHCUの重症度、医療・看護必要度も一定程度、不合理な部分の是正を図ったということで、例えば「AまたはB」を「AかつB」としたところがあり、その辺は是正が図られたと思うのですが、ただ、７対１、HCU、ICUの間で、その項目にまだばらつきがあるということで、そのためにICU用の重症度、医療・看護必要度、あるいはHCU用、一般病棟用ということで分けた経緯があります。そこはさらに整合性をとる方向で検討されるのではないかと思いますが、そういったものがわかるような形の調査をしていただきたいと思います。

　要望と１つ質問もございますが、以上でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　質問については、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　御質問にお答えする前に、鈴木委員から御意見があった、いろいろなことについてわかるような調査をというのは、我々ももちろん考えますけれども、どういう項目をとったらいいのかとか、非常に難しいテーマだと思うので、鈴木委員のほうでも、お知恵があったら、ぜひお貸しいただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　特に15ページの療養の関係でございますけれども、まさに御指摘のように、今後こういった長期療養の病棟をどうするかというお話は、過去にも平成17年と22年に、介護も含めて、横断的な患者像についての調査を行ったところでございますが、イメージとして、今回もそういったものを行って、特に介護では平成30年に介護療養病床廃止ということもございますので、これはこちらというよりも、介護給付費分科会のお話でございますけれども、そういった長期療養あるいは介護の必要な方を含めて、患者像というものを把握した上で、今後どういう役割分担をしていくのかということだと思います。今回、患者像がわかるような調査をした上で、今後、中医協なり、介護給付費分科会の中で、そういう御議論をいただくことになるのではないかと思ってございます。

○森田小委員長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　ありがとうございました。

　介護療養は、医療保険ではないので、ここでする話ではないのかもしれませんが、今、名前が出ましたので、意見を述べさせていただきます。介護療養病棟は、平成30年に廃止が予定されているのですが、最近の調査を見ると、重介護の方の看とりの場という機能もあり、医療療養と機能分化をしているようでございます。病床として、当初12万床ぐらいあったのが、７万床台ということで減っているわけですが、これは厚労省が狙っていた介護療養型老健の方向にいったのではなくて、医療療養や一般病床に転換しているものが多いというデータもあるようでございますので、医療費の抑制という意味では、むしろ逆の方向に動いていると考えられると思います。これは、現場の患者さんの動きや状態を無視したことをしようとしても、なかなかうまくいかないという証明の１つだと思いますので、今回の調査と直接関係ある話ではありませんが、このような調査を踏まえて、どのような方向に進めるかを考える場合には、必ず現場の実態も踏まえてということを心がけていただきたいと思います。意見でございます。

　以上です。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　この件はよろしいでしょうか。

　ほかにいかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　ただいま分科会長から御説明のあった、スケジュール並びに調査の項目・内容につきましては、これでよろしいと思っております。ただ、具体的な質問内容・調査内容が、この秋ぐらいには、基本問題小委にも出されると思っておりますので、その際には、気づいた点等がありましたら、意見を言わせていただきたいと思っております。

　１つ気になっておりますのは、今般、法律が成立いたしまして、病院の病床の報告制度が始まることになるわけで、その詳細はもちろんまだ決まっておりませんけれども、そういったことも意識しながら、調査内容をつくっていただければという希望を持っておりますので、御検討いただければと思います。お願いいたします。

　もう一点、これは毎回お願いしておりますけれども、調査はどうしても膨大になるものですから、医療機関にかなり御負担をかける。先ほど武藤分科会長のお話でも、DPCでとれるデータはそれを活用したらという御意見もあったと御発言されまして、私もそのとおりだと思いますし、質問内容は詳細に知りたい部分もあるんですけれども、概略でいい部分もあるかと思いますので、少しめり張りをつけて、医療機関の負担が少しでも軽減できるような内容にしていただければと思っております。

　当然それが回収率に影響するということを懸念しております。たしか30％とか40％ぐらいの回収率であったかと記憶しておりますけれども、できれば５割を超えるような回収率を目指していただければとお願いいたします。

　質問票だけではなくて、これは非常に重要な調査でございますので、２号側の先生方も、ぜひ医療機関に協力を呼びかけるようにお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ただいまのものは、御意見ということでよろしゅうございますね。

　ほかにいかがですか。

　武藤分科会長、どうぞ。

○武藤分科会長

　御指摘のあった病床機能報告制度との重複に関しては、分科会でもそうした御意見が出ました。それについて配慮するということであります。

　それから、調査負荷については、重症度、医療・看護必要度の調査がどうしてもかなりの負荷になるということは、重々承知しているんですが、これはどうしてもやらなければいけないということを踏まえながら、調査の簡略化を進めていきたいと考えております。

○森田小委員長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　白川委員にお聞きしたいのですけれども、病床機能報告制度にどういう関係でという意味なんでしょうか。恐縮ですが、もう一度お願いいたします。

○白川委員

　先ほど申し上げたとおり、病床機能の報告をどういう内容でやるかということは、まだ詳細が決まっていないと思っておりますけれども、入院基本料の区分と病床の報告の区分が違うというのが、現実だろうと思っておりますし、整合性をどういうふうにしていくかということは、次回の改定の一つの柱になる可能性があると思っております。

　そういう意味では、厚労省で報告制度の中身をどういうスケジュールで、どう詰めていくのかということは、私はまだ承知はしておりませんけれども、そういう状況をにらみながら、調査の区分も意識していかなければいけないのではないかという意味で、漠然とした段階ではありますが、そういう意見を申し上げたということでございます。

○中川委員

　病床機能報告制度の内容といいますか、データは、地域医療ビジョン、地域医療構想の策定に用いる、それ以外には用いないということが、先日成立した一括法の中に定められております。その辺は非常にデリケートなものですから、ぜひそれをお考えいただきたいと思います。ただ一緒に整合性をということではなくて、　気になったものですから、御質問申し上げました。

○森田小委員長

　その点は、確認の上、進めていただきたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　それでは、ほかに質問もないようですので、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、ただいまいただいた御意見を含めまして、本日の総会に報告させていただきたいと思いますので、御了承いただきたいと思います。よろしいですね。

（「異議なし」と声あり）

○森田小委員長

　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。

　本日の基本問題小委員会の議題は以上でございます。

　それでは、次回の日程等につきまして、事務局からお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　次回の日程は未定でございます。決まり次第、御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

○森田小委員長

　それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。

　予定どおり、10時から総会ということにさせていただきます。