2014年6月4日　第１４回 緩和ケア推進検討会議事録

○がん対策推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第14回緩和ケア推進検討会」を開催いたします。

　４月よりがん対策推進官で参りました江副と申します。以後よろしくお願いいたします。

　早速ではございますが、まず最初に、本検討会の開催に当たりまして、健康局長の佐藤より御挨拶を申し上げます。

○健康局長　皆さん、改めまして、厚生労働省健康局長の佐藤敏信でございます。よろしくお願いをいたします。

　本日は、「第14回緩和ケア推進検討会」を開催しましたところ、お忙しい中、お集まりをいただきまして、本当にありがとうございます。平素より、緩和ケア問題のみならず、がん対策全般に御指導、御助言を賜っておりますことに、この場をかりて厚く御礼申し上げる次第でございます。

　私が申し上げるまでもありませんけれども、実は、これは２年間、13回にわたって開催してきたということであります。これまでは、どちらかというと、緩和ケアの中でも、がん拠点病院における緩和ケアというものに力点を置いて御検討いただいていたと思いますけれども、第14回を開催するに当たりましては、委員の追加もお願いいたしまして、あわせて、地域における緩和ケアについても取り組んでいただくことになります。

　そうした中で、きょうは資料も含めて大変盛りだくさんな内容でございますが、いってみれば一つの再スタートという時期にもございます。そういうことで、どうぞ活発な御意見を賜りますようお願いいたしまして、簡単ではございますが、冒頭の挨拶にかえさせていただきます。どうかよろしくお願いいたします。

○がん対策推進官　それでは、構成員の紹介を五十音順でさせていただきます。

　公益社団法人日本薬剤師会常務理事の安部好弘構成員でございます。

　続きまして、淀川キリスト教病院副院長の池永昌之構成員でございます。

　医療法人聖徳会小笠原内科院長の小笠原文雄構成員でございます。

　日本大学医学部麻酔科学系麻酔科学分野教授の小川節郎構成員でございます。

　明治薬科大学臨床薬剤学教室教授の加賀谷肇構成員でございます。

　公益社団法人日本看護協会常任理事の川本利恵子構成員でございます。

　慶應大学看護医療学部慢性臨床看護学教授の小松浩子構成員でございます。

　一般社団法人WITH医療福祉実践研究所がん・緩和ケア部の田村里子構成員でございます。

　福岡がん患者団体ネットワークがん・バッテン・元気隊代表の波多江伸子構成員でございます。

JR東京総合病院名誉院長の花岡一雄構成員でございます。

　東京女子医科大学化学療法・緩和ケア科教授の林和彦構成員でございます。

　京都府立医科大学疼痛緩和医療学講座病院教授の細川豊史構成員でございます。

　特定非営利活動法人周南いのちを考える会代表の前川育構成員でございます。

　東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科心療・緩和医療学分野教授の松島英介構成員でございます。

　公益社団法人日本医師会常任理事の道永麻里構成員でございます。

　医療法人社団鉄祐会理事長の武藤真祐構成員でございます。

　なお、東京大学医学部附属病院放射線科准教授の中川恵一構成員におかれましては、本日、御都合により御欠席との連絡を受けております。

　また、本日は、参考人といたしまして、国立がん研究センターがん対策情報センターがん医療支援研究部長の加藤雅志参考人においでいただいております。

　また、JA長野厚生連佐久総合病院の山本亮参考人に御出席いただいております。

　続きまして、事務局側の御紹介をさせていただきます。

　がん対策・健康増進課長の椎葉でございます。

　赤羽根課長補佐でございます。

　益池主査でございます。

　どうぞよろしくお願いいたします。

　申しわけございませんけれども、他の公務のため、佐藤と椎葉はこれにて退席をさせていただきます。

　それでは、議事に入る前に、まず、資料の御確認をお願いいたします。

　まず、座席表。

　それから、議事次第。

　続きまして、資料１「緩和ケア推進検討会開催要綱」。

　資料２「緩和ケア推進検討会構成員名簿」。

　資料３「緩和ケア推進検討会の経緯について」。

　資料４「拠点病院へ指定要件変更部分を周知するリーフレット」。

　資料５－１「緩和ケア分野の指標作成」。

　資料５－２「がん対策進捗管理指標緩和ケア分野説明資料」。

　資料６「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の見直しについて」。

　資料７「緩和ケア研修会開催指針見直し案」。

　資料８「緩和ケア推進検討会の今後の進め方（案）」。

　資料９「緩和ケア提供体制における実地調査に関するワーキンググループ開催要綱及び名簿（案）」。

　それから、参考資料１「がん対策推進基本計画（抜粋）」。

　参考資料２「緩和ケア推進検討会中間とりまとめ」。

　参考資料３「緩和ケア推進検討会第二次中間とりまとめ」。

　参考資料４「がん診療連携拠点病院等の整備について」。

　参考資料５「拠点病院の緩和ケア提供体制における実地調査に関するワーキンググループ報告書」。

　参考資料６「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」。

　以上でございます。資料に不足等がございましたら、事務局までお申し出ください。

　なお、机上配付といたしまして、黄色と白のパンフレット、「『あなたは“がん”です』。」というものを御参考までにお配りさせていただいております。

　資料に落丁等はございませんでしょうか。

　それでは、本検討会は通算14回目ではございますが、委員の改選がございましたので、改めて座長の選出をさせていただきたいと思います。

　御推薦等あれば、どなたかいかがでしょうか。

　お願いします。

○道永構成員　前期も座長をお務めいただきました花岡先生にお願いできればと思います。

○がん対策推進官　皆さん、いかがでしょうか。

（拍手）

○がん対策推進官　それでは、花岡構成員にお願いすることとしてよろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○がん対策推進官　よろしいということですので、花岡構成員に座長をお願いできればと思います。

　それでは、花岡座長、よろしくお願いいたします。

（花岡構成員、座長席へ移動）

○がん対策推進官　それでは、以後の議事をよろしくお願いいたします。

○花岡座長　お忙しい中、またお暑い中をお集まりいただきまして、ありがとうございます。この「緩和ケア推進検討会」も14回という歴史を重ねてまいりましたが、今後２年間、この体制で検討会を推進していきたいと思いますので、皆様方の御協力どうぞよろしくお願い申し上げます。

　それでは、早速、本日の議題に入りたいと思います。

　まず、事務局より資料１から４について御説明をお願いしたいと思います。

　事務局、よろしくお願いいたします。

○事務局　それでは、説明させていただきます。

　資料１は本検討会の開催要綱となっております。平成24年６月に２期目のがん対策推進基本計画が策定されまして、その中で重点的に取り組むべき課題の一つとして、がんと診断されたときからの緩和ケアの推進が掲げられ、これまで２年間にわたりまして緩和ケア推進検討会で議論を重ね、２度の取りまとめを行い、がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針の変更等を行いまして、緩和ケア提供体制の質の向上を図ってまいりました。

　また、検討会のもと「拠点病院の緩和ケア提供体制における実地調査に関するワーキンググループ」を設置しまして、現場の課題を抽出し、ワーキンググループの報告書の作成を行ってまいりました。

　本検討会におきましては、これらの課題や緩和ケアの現状を踏まえまして、今後の緩和ケア提供体制について俯瞰的かつ戦略的な対策等を検討し、今後の対策に反映してまいりたいと考えております。

　具体的な検討事項としましては、下に記しておりますが、拠点病院における緩和ケアの推進、今後の緩和ケア提供体制のあり方、また、在宅緩和ケアや医療連携など地域の緩和ケアを推進してまいりたいと考えております。

　資料１に関しては以上です。

　資料２に関しましては、本検討会の構成員名簿となっております。

　資料３に関しては、これまでの検討会の経緯をあらわしております。２年前の４月に第１回の検討会を開催いたしまして、６月に２期目の基本計画が閣議決定されました。その後、議論を重ねまして、緩和ケアセンターに関する議論や拠点病院に求められる緩和ケアの提供体制の議論、緩和ケアの研修体制の議論、緩和ケアの普及啓発に対しての議論を行ってまいりました。

　２度の取りまとめを行いまして、本年１月に拠点病院の指定を受けるに関しまして新指針の発出を行いました。

　昨年の夏にワーキンググループの設置を行いまして、計10回の議論を重ねまして、本年の３月、第13回緩和ケア推進検討会においてワーキンググループの報告書を公表しております。

　これらの資料に関しましては、参考資料として配付しておりますので、適宜御確認いただければと思います。

　３月の第13回検討会から本日の検討会までの間に事務局で行いました活動としまして、資料４の２枚目になりますが、各がん診療連携拠点病院長と各都道府県がん対策課に事務連絡という形でこの１枚目のリーフレットをお送りしております。

　このパンフレットの内容は、１月にがん診療連携拠点病院の指定要件の整備指針の改定を行いましたが、その緩和ケアに関する改定部分を周知する内容となっております。詳細は省略させていただきますが、がんと診断されたときから緩和ケアを実施し、診断治療、在宅医療など、さまざまな場面で切れ目なく実施する必要があるということと、大きく、「苦痛のスクリーニングの徹底」「苦痛への対応の明確化と診療方針の提示」「緩和ケアチームの看護師による外来看護業務の支援・強化」「迅速な苦痛の緩和」「地域連携時の症状緩和」など、これらの項目に関しまして変更があったという周知を行っております。

　事務局からは以上となります。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　事務局よりこれまでの検討会の経緯についての御説明をお願いいたしました。

　今後の進め方につきましての議論は、最後に時間をとっておりますので、そこでやりたいと思いますが、今までのお話につきましての御確認等とか御質問等ございますでしょうか。

　がんと診断されたときからの緩和ケアを推進したいということで、このようなパンフレットも各施設に送られたわけですか。

○事務局　各がん診療連携拠点病院の病院長宛てです。あと、各都道府県のがん対策担当課にお送りしております。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　ということで、緩和ケアの提供を広く進めるということでございますが、これについての反響等は何かございますでしょうか。

○事務局　現在のところ、特に報告は上がってきていない現状でございます。

○花岡座長　よろしゅうございますでしょうか。特にこのことにつきましての御質問等はございますでしょうか。

　それでは、引き続き、この４月に開催されました第43回がん対策推進協議会で提示されました緩和ケア分野の指標につきまして、資料５に基づいて加藤参考人より御説明をお願いしたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

○加藤参考人　よろしくお願いいたします。国立がん研究センターがん対策情報センターの加藤雅志と申します。

　資料５に基づいて御報告させていただきたいと思います。

　こちらのほうは、今、御紹介いただきましたが、先日行われましたがん対策推進協議会で御報告させていただいた内容とほぼ同じです。ただ、一部情報が更新されたものなどございます。そういった部分を少し改変しておりますので、よろしくお願いいたします。

　まず、資料５－１をごらんください。がん対策における緩和ケアの評価に関する研究班というのがございまして、そちらのほうでこれまで行ってきたがん対策の中での緩和ケアがどうなのかを評価するとともに、これから御報告いたしますが、がん対策の中での緩和ケアがどのように進捗しているのか、そういったものを評価するような指標が今まで確立していませんでしたので、そういったものを確立するためにこの研究班で活動を続けてきたところです。

　資料５－１の１ページの下のほうにございますが、私の研究班は中ほどにあります縦の列ですけれども、関連する研究班がほかにもございまして、左隣には若尾先生の研究班、右隣には、この後、御報告があるかと思いますが、細川先生の研究班があって、それぞれ連携して行っています。特に今回、がん対策における指標に関しては、左隣にあります若尾先生の研究班と密接な連携をしながら進めてきたところです。

　この研究班はどのように関係しているのか申し上げますと、がん対策推進基本計画の第２期の中間評価が来年度行われると聞いておりますが、その中間評価に向けて、必要な指標をつくり、そして計測可能なものについて計測していくということで、緩和ケアについては私のほうの研究班で取り組み、それ以外の分野については若尾先生のほうでつくってきたところです。

　具体的にどのように進めてきたのかは後ほど説明いたします。それ以外にも、私のほうの研究班では、冒頭にも申し上げましたが、これまでのがん対策の中で緩和ケアはどのような変化が生じてきたのかということも取り組んでいるので、そちらも少しだけ御紹介できたらと思っております。

　１ページめくって２ページをごらんください。２ページ目から３ページ、そして４ページの頭のところまで行きますが、この研究を進めていくに当たりまして合計48名の皆様方に御協力いただきました。特に若尾先生の研究班との関連もありまして、道永先生や川本先生にはたくさんの班会議などにも御出席いただき、また、たくさんのアンケートに答えていただきました。もちろん、本当にたくさんの方々に御協力いただきましたことをこの場をかりて御礼申し上げたいと思います。

　具体的にどのように進めてきたかです。４ページの下のほうのパワーポイントを見ていただきたいのですけれども、今回、デルファイ法という方法を用いまして指標の作成を進めてまいりました。まず、どのように進めてきたかと申し上げますと、「日程・手順の概要」と書いてありますが、１回、２回、３回、そして最終検討会とありますけれども、事務局のほうで緩和ケアを評価する指標の案をまずつくりまして、ここに御協力くださった先生方、皆様方に送付して、そちらのほうが指標として適切なのかどうかということを１点から９点までで評価する形で点数をつけてもらって、そして、すぐれているというか、いいものを選んでいくという方法です。

　具体的にどのような観点で選んだのかといいますと、右のほうに青い四角で書いてありますが、「施策目標との関連性」や「問題の大きさ」「意味の明確さ」といった観点で点数をつけてもらう。そして、いいものについては残していき、また、新しい指標の案があればどんどん加えていくということで、そういった調査を１回、２回、３回と進めております。１回目の調査では、40指標あったところ、そして、皆様方、先生方から意見をいただき、第２回では69、第３回では76の指標までふえて、そして、御参加いただける先生方に集まっていただきまして最終検討会議を３月27日に開催して検討を行ったというような進め方で、今回、緩和ケアの指標の案を作成いたしました。

　では、どのような指標が作成されたのかということですが、５ページ目の上のほうをごらんください。結果としてですけれども、11のカテゴリーがございまして、そして15の指標が選択されております。そして、５ページの下にありますが、実際にそれらが計測可能なのかどうかということが書いてあります。

　詳細については、もう一ページめくっていただくと資料５－２が始まるのですけれども、そちらのほうで具体的に指標、そしてどのように計測していくのかということが書いてございます。一番上に「指標の色分け」というのがあるかと思います。灰色、緑色、黄色、赤と４色に分けて15の指標を色分けしているところですが、これはどのように色分けしているかといいますと、グレーのものが現在測定可能であろうというもの、緑色のものは協力をしてくれる施設においてははかっていくことができるだろうというもの、黄色は測定の試行はできるだろうけれども、実際に指標として活用できるかどうかはまだ検討が必要であろうというもの、そして、赤い色のものが１つあるのですけれども、今年度中にすぐに測定するのは少し難しいのではないかというものです。

　今回、デルファイ法という方法でつくった指標なので、実際にでき上がった指標がすぐに実施可能で、そしてそれが本当にすぐ有益なのかどうかというのは実はまだこれから検討していかないといけないものばかりなのです。ただ、今までそういった観点ではかってきていなかったというものをこのような形でまずはスタートを切るということで意義があったのかと思っております。

　具体的にどのような項目があるのかといいますと、カテゴリーを中心に述べていきますが、１ページの上にあります「死亡場所に関する状況」。そして「医療用麻薬の利用状況」。そして、赤で書いてあります「緩和ケア専門サービスの普及状況」。これは指標として重要だろうということで残ったのですけれども、この「緩和ケア専門サービス」の定義がまだ難しくて、その定義のところから始めないといけないところがあって、今年度中の測定は難しいのかなと思っております。また「緩和ケア専門人員の配置状況」「一般医療者に対する教育状況」。また「一般市民への普及状況」ということ。こちらについては、これまで政府のほうで世論調査が行われていましたので、今後もそういった枠組みを使って計測できたらいいのかなと思っています。

　１ページめくっていただきまして、２ページ目に「緩和ケアに関する地域連携の状況」。そして「がん患者のQOLの状況」というものなのですが、これに関しては、今後、先ほど御紹介いたしました若尾先生の研究班のほうで協力してくれる拠点病院などを中心に行っていく予定になっている調査でございまして、そちらのほうと一緒に連携してやっていくということで、今年度、パイロット的にできるのではないかと思っております。そして「終末期がん患者の緩和ケアの質の状況」「終末期がん患者のQOLの状況」「家族ケアの状況」といった15の指標が策定されましたので、今年度測定できるものについては実施していこうと考えております。

　そして、３ページ目以降ですけれども、こちらに関しては、既存のデータ、各指標について、あるものについては記載しております。例えば、３ページ「死亡場所に関する状況」に関しては人口動態調査でこれまでも政府のほうで計測していますので、こういったデータは既にあるということを御紹介させてもらったり、または、８ページ「一般市民への普及状況」、これまで行ってきた世論調査で関連する項目などについて御紹介させてもらったり、これまで類似のもの、準ずるものがあるものについては御紹介させてもらっております。

　全国の緩和ケアの進捗状況の指標ということですぐに計測できるもの、できないものがありますが、まずはこういった形で指標をまとめ、そして、計測を開始する。そして、未成熟の部分もありますので、ブラッシュアップをしながらよりいいものをつくっていくという形で今後も進めていくことができたらと考えております。

　以上になります。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　細川構成員もこの件につきましての研究を進めていらっしゃるということですので、御説明いただきまして、その後にあわせて質疑応答したいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

○細川構成員　では、報告させていただきます。

　指定研究・細川班といたしまして「がん診療拠点病院におけるがん疼痛緩和に対する取り組みの評価と改善に関する研究」を割り当てられております。この目的は、「本邦の緩和ケアの均てん化に資するために、全国のがん診療拠点病院におきましてがん疼痛緩和の質の評価を研修するために、定期的に実施可能となるような各種評価指標を用いました評価システムを確立すること」にございます。そのために実際にがん診療拠点病院に足を運びまして実地調査を行いまして、各種評価指標に対して研修を行い、それに対する追加修正を行いまして、がん疼痛緩和の質の評価を可能にしようという試みでございます。

　方法といたしましては、現在、正直なところ、全世界的におきましてもこういったものを簡単にはかれる指標は確立されておりません。このため、今まである程度のレベルには達しているというものを文献検索しレビューを実施いたしまして、それからさまざまなパネルミーティングを開催いたしまして、質の評価の可能となる評価指数を用いて検証・評価するということになります。

　こういったところから上がってまいりましたのが、詳細は省きますが、ESASでありますとか、POS、PMI、日本発の除痛率、それからオピオイドの消費量等々でございます。全国の幾つかの施設におきましてこういったものをはかりながら、実際の現場で起こっている状況と照らし合わせていきまして、そういった指標が本当に現場で使えるかどうかということを考えていこうということになっております。

　背景といたしましては、今言いましたように、世界的にもまだまだ信頼性、妥当性に富みますこういった指標というものがございません。同時に、こういったものは国内外の専門家の中でもいまだコンセンサスがないという状態でございます。こういったことを施設ごとに定期的に評価して、国レベル、都道府県レベル、また施設レベルでその取り組みの改善を図ることにこういった指標を寄与させることができるのかということに鑑みて、まず実際にはがん患者さんの苦痛の緩和という観点を評価することが非常に重要な課題と考えております。

　結果といたしましては、がん診療拠点病院におけるがん疼痛への対応とその結果を検証するための評価システムがある程度のレベルで開発されるのではないかと考えております。それによりまして、毎年定期的に各がん連携拠点病院におきましてがん疼痛への取り組みを評価することができ、その結果と他施設との比較によりまして、ある程度施設レベルのがん疼痛緩和の質を評価でき、その施設のがん疼痛緩和ケアへの取り組みを改善できる可能性があると考えております。

　こういったことをがん治療・緩和ケアを行う全国各施設におきまして行いますと、がん疼痛緩和の質の均霑化と改善に寄与できるのではないかと考えております。

　そういった中で、フォーカスグループインタビューというような形で、実際に現場の施設でさまざまなインタビューを行うことで、どういうことをすればがん疼痛がうまく緩和できるのかということや、そのがん疼痛に対して施設としてどう対応すればよいかというようなことの知見に関しましてリストアップと、プールがなされることにより、その施設の状況に合わせて利用可能な施設レベルでのがん疼痛への対応方法や工夫を抽出できるようになるというのが最終的目標でございます。

　こういった中でさらに新たに追加研究の依頼を受けました。つまり、オピオイド使用量とがん疼痛緩和との関連の研究、つまり過去５年、10年にさかのぼりまして、一部といいますか、最終的には全部にしたいのですけれども、オピオイドの使用量、がんに対してのみですけれども、オピオイドが増量された施設における緩和ケアのレベルの変化とを検討することにより、医療用麻薬、オピオイドの消費量と緩和ケアの質というものが果たして相関するかについての研究ということになります。病院ごとの麻薬使用量の取得方法でありますとかをさまざまな形で検討し、実際には、オピオイド鎮痛薬は医療用麻薬に指定されていないものもございます関係で、そういったものも考えあわせ、具体的にどうやって把握していくことができるかということを検討しながら、麻薬の合計換算量を2007年から2014年に、また麻薬の合計換算量とがん登録患者数を2007年から2014年に、麻薬合計換算量とがん死亡数を2007年から2014年ということで、資料からグラフをつくり、消費量が増えた病院、もともと使用量が多い病院、他に比べてかなり少ない病院の３群から10施設ずつぐらいをサンプリングいたしまして、その理由についてのインタビューを実施いたしまして、その結果に検討を加えていくというようなことで進めようと考えている次第でございます。

 

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　以上、加藤参考人と細川構成員から御説明いただきましたが、緩和ケアの指標につきまして、がん対策推進協議会で取りまとめを行ったというところでございます。これにつきましての御意見、御質問等がございましたら、お受けしたいと思いますが、いかがでございましょうか。

　オピオイド使用量と緩和ケアの推進指標といいますか、そういう形をとるための利用状況につきましては、測定を試行するのが本当に可能かどうか不明なものの部類に入っておりまして、これは細川先生、いかがですか。実際の使用量のデータが出てくるような環境にございますか。

○細川構成員　施設は多くはないのですけれども、私の所属いたします京都府立医科大学附属病院と、もう一つの施設におきまして、電算室と薬剤部の全面的な協力を頂き、「がん」という病名でオピオイド使用量を抽出しました。ただフェンタニルという医療用麻薬があるのですが、この注射の薬はほとんどが術後鎮痛のために用いられている現状がございます。そういった手術の１週間以内に使われた分を除くということや、それ以外に指定されていないオピオイドのブプレノルフィンとか、そういったものも考慮しまして、実際にがんの疼痛ケアでの使用量をうまく抽出するということを行いました。それでも、呼吸困難に使われたモルヒネとか、疼痛ケア以外での使用も多少あるのですけれども、全体から見ると、その割合は低いので、全体像は把握できることが実際にわかりました。

　あとは、電算室と、そういったことに対応できる人たちの時間と人手をうまく使えれば、一応、データ的には抽出可能という結論が上がってきております。

 

○花岡座長　加藤先生、いかがでございましょうか。この点につきましても同じような項目で評価の対象になるということでございますが。

○加藤参考人　資料５－２の４ページをごらんください。今、御指摘いただきましたが、医療用麻薬の利用状況もデルファイ法では指標として残っております。指標としては、通常の医療用麻薬の消費量と言われると、細川先生の御指摘のようにさまざまな利用によるオピオイドが入ってしまうので、できるだけがん患者さんに使っているであろうものを抽出できないかということで、ここに書いてありますが、医療用麻薬として、経口モルヒネ、経腸モルヒネ、経口オキシコドン、経皮フェンタニルの消費量ということで、がんに使われている可能性が高い医療用麻薬の消費量の傾向を見られないかというのをこの班のほうでつくっております。

　こちらのほうは、この４つをしっかりと足し合わせるようなことが難しいので、厚生労働省と相談させてもらいながら、下の表になるのですけれども、従来あったのが（Ａ）のモルヒネ・オキシコドン・フェンタニルの年間合計消費量ということで、さまざまな資料で公開されているものかと思いますが、今回、フェンタニルの注射量を出していただきました。そうすると、それが（Ｂ）ということで、細川先生の御指摘のように、手術期の患者さんに使用しているものでしょうか、目に見えてわかるように年間消費量は増加しております。（Ａ）から（Ｂ）を引いたものが黄色で塗ってあるものですが、どちらかというと、平成22年をピークにして横ばい、場合によっては減少しているかのように見える傾向にあります。ただ、これが本当にがん患者さんに使用している医療用麻薬かどうかというのはわからないので、ここらあたりは細川先生が進めている研究班のほうで詳細を見ていかないといけないのかなと。今回、こういったフェンタニル注を引いた傾向というのが、初めてかどうかわからないですけれども、公では恐らく、初めて見えるようになったので、またこういったものも参考にしながらがん対策を考えないといけないのかなと思っております。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　このようなオピオイドが表に出るのはよろしいのですけれども、例えば、今、細川先生もおっしゃったようなブプレノルフィンとかトラマドール、ああいうものも使われるのですが、そういうものの消費量も出てくるのは可能なのですか。

○加藤参考人　済みません。これはあくまでも利用可能なものということで出てきているもので、今回初めて出したものなので、もしかしたら、これが現場とちょっとそぐわないような状況かもしれないというのはこれから検討になるかと思うのです。なので、おっしゃるとおり、まだまだ加味しなければいけないものがあるだろう。これは指標としてはちょっと不適切だろうというのは、まさにこれから御議論いただいて、残っていくのか、また、違ういいものに変えていくのかということだと思います。まずは第一歩ということでこういう形で御報告させてもらっています。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　一つの指標としては非常にわかりやすいということですが、確かに、20年からは上がっているのですけれども、21年、22年にかけましては、その後は余り増加していないというような現象でございます。何か先生方のほうで。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　加藤先生にお尋ねしたいのですけれども、これからのことになるかもしれませんが、その指標をつくって、それをがんの緩和ケアの中でどのように使っていこうというような方針なのでしょうか。

○加藤参考人　この指標というのは２つの意味があるかと思います。

　１つは、今、取り組んでいるものがどれぐらい進んでいるのかというのを計測するために使うというものと、出てきた数字をどうやって現場に返していくのかというものがあるかと思います。こちらは、どちらかというと前者のほうで、いろいろな取り組み、施策を進めているところで、それが本当に進んでいるのかどうか、いろいろな取り組みの進捗状況を見るためのものという観点でまずつくっていますので、そういった意味では、今の取り組みがいいのかどうか、日本全体のがん対策として本当に狙っている効果が出ているのかどうかというところが第一義的な目標になるかと思います。

　ただ、それだけでいいのかと言われると、もちろんそれだけではもったいないというか、不十分で、できればそれを都道府県ごととか、物によっては地域とか病院ごととか、いろいろな形で出せるものがあれば、それを現場にフィードバックして、それぞれの現場で取り組みを改善するために活用できたらと思います。

　ただ、物によっては日本全体でしか出ないものとかもあるので、どういう形で現場にフィードバックできるかはこれから考えていきたいと思います。

○小川構成員　ありがとうございます。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　ほかにはいかがでございましょうか。

　フェンタニルの使用量が着実に伸びている。注射液そのものはそのような緩和ケアに使うことは余りございませんでしょうか。これは確実に伸びているのですが、結局、全体のあれからすると伸びていないのでこういう経過になって、20年か21年にぽんと上がっているのですが、その後は横ばいというのは、現象としての原因が何かございますでしょうか。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　緩和ケアとは異なり、手術麻酔という領域に入ってしまいます。実は、レミフェンタニル（製品名：アルチバ）という超短時間作用性のオピオイドが最近上市されました。これが手術中の鎮痛に使われています。ところが、目が覚めると同時にほとんど鎮痛薬としての機能が切れるので、術後の患者さんが強い痛みを訴えます。それに対応するのがフェンタニルの持続静注による術後鎮痛ということです。これはPCAポンプ、PCAというのはpatient controlled analgesiaで、患者さんが痛かったら自分でボタンを押して鎮痛薬を投与できるというシステムです。けれども、術後痛の鎮痛は患者さんのQOLを高めるだけではなく、実は免疫低下を防ぐでありますとか、傷の治りがよいとかも含めまして、その重要性というのは麻酔・外科領域で認識されています。ここで最近フェンタニルが大量に使われるようになったということです。

　ところが、現在、全身麻酔におきましては、超音波の機械を使いまして、手術をする部位の神経を確固にブロックするという術中鎮痛が普及してきています。これは長時間作用性の局所麻酔薬が使用できるようになったということと、超音波機器が非常に普及したということがあります。ここに来てフェンタニルの使用が注射薬の消費がプラトーに達したこういったことが背景にあるからです

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　ちょうど今、持続皮下注のお話が出たのですけれども、今回はがん拠点病院のデータだと思うのですが、この次からは地域も入ってくるものですから、ちょっとお願いしたいと思うのは、名古屋大学の麻酔科の教授が講演会を主催されたときにモルヒネ等の使い方を講演しました。ある開業医は在宅をいっぱいやっているドクターで、そこは余りみとりをやっていないクリニックですが、同じモルヒネは使っているのですが、その使い方が小笠原内科とは全く真逆だったのです。うちはほぼ全例みとりまでやっているし、その辺のことがあった。持続皮下注を使っているかどうかで、みとりができるかどうかというすごく大きなところが出ているものですから、モルヒネの使用量を調べて、数がどんどんふえていくということはとてもいいことですが、その使い方が大切だと思っています。その中で、実は病院もPCAがいいのだというお話を先ほどされたのですが、そのPCAの使い方で、患者さんに実際押してもいいよと言っている病院がまだまだ少ないみたいなのです。私もいろいろなところへ講演に行っているのですが。PCAが本当に正しく使われているかどうかということと、そのモルヒネの持続皮下注をやっているかどうかということと、麻薬全部について使われているかどうかを調査していただくことも大切だと思います。がん拠点病院で正しく使用されていないと開業医はなかなかやりにくいものです。その辺までやっていただくと、日本の将来がすごく変わってくるかなと実はずっと思っていましたので、ちょっと追加させていただきました。

○花岡座長　ありがとうございます。

　波多江構成員、どうぞ。

○波多江構成員　加藤先生、よろしくお願いします。

　患者団体をやっていますと、緩和ケアという言葉を聞くとどうしても、聞いてはならない言葉を聞いたように皆さん引いてしまうのです。今、この調査、黄色い指標になっておりまして、８ページの「がん対策に関する世論調査:緩和ケアについて」の中で、25年度は、緩和ケアの定義みたいなものをよく知っている、言葉だけは知っている人が過半数です。なのですが、実際に私の手ざわりでしかないのですが、患者になったときには非常にしたくない、一般市民のとき頭ではわかっているのだけれども、実際に当事者になると抵抗感があるというのか、その辺、ちょっと微妙なところがあるので、一応、一般市民への普及状況を調べるということと、患者が実際に緩和ケアを望むかどうかということとの間には、すんなりいかないものがあるのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○花岡座長　加藤参考人、いかがでしょうか。

○加藤参考人　ありがとうございます。

　本当に御指摘のとおりだと思います。知っていることと、そういったものを利用するということは全然違うことだと思っていますので、それはしっかりと別で評価しないと区別ができないと思うのです。そういったこともこの議論の中ではもちろんされておりまして、こちらのほう、一般市民への普及状況ということで２つ聞くことを想定しております。８番のほうが医療用麻薬に対する認識ということで、誤解について聞くような項目がございます。いろいろな項目がたくさんある中で、今おっしゃっていたような抵抗感というのですか、誤解とかそういったものについて一番いい聞き方は何だろうかということで、最終的に残っているのが８番なので、実際にこの調査をやるときに何項目入れられるのか、どれぐらいの量を入れられるのかわからないですが、関係者の中で意見集約をしていたところ、この８番の聞き方が、今おっしゃっていたような抵抗感とか、誤解で評価するのが一番いいだろうということで残っていますが、もちろんさまざまな聞き方があるということは議論の中でありました。

○波多江構成員　ありがとうございました。

○花岡座長　よろしゅうございますか。

　そのほか、いかがでございましょうか。

　この検討会も、とにかく、がんと診断されたときから緩和ケアを始めるという方針でございますが、これもこの世論調査を見ますと、６割近くがそのような感じのことを思っておられるということ。また、がんの治療が始まったときからということを考えると、８割の方は早期に緩和ケアの実施について御理解いただいているという感じがします。今、波多江構成員は、緩和ケアという言葉が入ってくるとどうしても抵抗感があるというようなお話をされていましたけれども、まだそういうところがかなり強くございますでしょうか。

○波多江委員　すごく感じます。自分がなると、これを使うことは、周りで見ていますから、最期も使って、緩和ケアがどんどんハードになっていっている仲間を見ていると、どうしても、最初からとはいえ、最期までなのだなとか、始めたらもうやめられないのかなとか、いろいろなことを考えるようなのです。その辺をうまく伝えたいなと思っています。

○花岡座長　ありがとうございます。

　ほかにはよろしゅうございますか。

　緩和ケアという言葉につきましては、細川構成員から、どのようにすると一般の方がわかりやすいかということで、緩和ケアの定義といいますか、それについてのお話を前もされておられましたけれども、一応、緩和ケア学会としての一つの定義というものはつくられたのですか。

○細川構成員　緩和ケアの定義は、厚労省のほうでWHOの緩和ケアの定義を推し進めるということが明確に示されております。このため定義という言葉ではなく、緩和ケアの患者さんに対するより分かりやすい説明文というような形を示させてもらっております。

　患者さんや家族は、今おっしゃったように、緩和ケアを終末期のものと思われている方が非常に多いし、びっくりすることに、未だ医療者にもまだまだそう理解されている方が多いのです。そこにいきなり“がんと診断されたときからの緩和ケア”と来たものですから、すぐにはなかなか腑に落ちにくい。それでと腑に落ちる説明文を作ろうとなったわけです。

　最初のたたき台はざっと私がつくらせていただきました。それに対して多くの方の御意見をいただきました。緩和医療学会だけでなく、緩和関連11団体の方々からの御意見もいただきました。それらの意見を取り入れて４つの説明文を作成し、最後は緩和医療学会の会員の全ての方々に投票していただいて、一番賛成の多いものを選びました。それは、「緩和ケアとは、重い病を抱える患者やその家族一人一人の体や心などのさまざまなつらさを和らげ、より豊かな人生を送ることができるように支えていくケア」です。これですと、がんと診断されたときからさまざまなつらさが始まるわけですので、それを少しでもよくしていくのが緩和ケアということで、腑に落ちていただけるかと思います。

　また、本来、最初にがんと診断されますと、手術するにしろ、放射線にしろ、化学療法をするにしろ、最初にかかわる医療者、主治医と看護師がおるわけですけれども、その方たちも日々患者さんにとって少しでもいいようなことをしよう、つらさをなくそうと考えておられます。そういったふだんやっておられることも、実は、今、厚労省が言っている“がんと診断されたときの緩和ケア”の範疇に入るものだと御理解していただくことが含まれることも、腑に落ちていただけます。決して、緩和ケアをいつから始めるとか云々という問題ではない。緩和ケアというのはがんになったときから始めるもので、かつ続くものだと認識していただくためにこういう説明文をつくらせていただいたわけです。

　現在、最終的には、11関連団体の先生方にこれを一緒に使っていただくことの是非を理事会でオーケーをとっていただくという形で、既に半数以上の学会におきましては理事会承認が得られております。

 

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　患者側として、前川構成員、今の御説明というのはいかがですか。響きはよろしゅうございますか。

○前川構成員　私も前に読ませていただいたのですけれども、このようになったのだなというので納得しました。

　先生は日ごろから、がんと診断されたときからというか、今やっていることが緩和ケアなのだとおっしゃって、本当にそのとおりだと思います。自然にやっていくことが大事で、特別なものではないと思って、細川先生のお話をお聞きして心強く思いました。

○花岡座長　ありがとうございます。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　急に出てきていろいろなことを言って済みません。

　私たちが患者さんに話をするときは、例えば、緩和ケアをやらなかったら早く死ぬよという話をします。では、データはと言われても、NHKでも多分やったと思うのですが、緩和ケアをきちんとやると、実際問題、３割ぐらい長生きするかなと私たちも思っているのです。だから、今の先生の話は医者としては当たり前の話なのですが、患者さんとか市民の方にとっては、長生きするのだったら緩和ケアをやりたいと思うわけです。笑顔になることが一番大事なのだから、笑顔にするために緩和ケアをやるのだよという話をすることによって、笑顔で長生きできればいいではないか、そこへ持っていかないと、緩和ケアはやってほしいなという気にはなかなかならない。NHKの子がうちに来ていたときに、アメリカで緩和ケアをやって抗がん剤をやっている場合と抗がん剤だけやっている場合だと、両方やったほうが長生きするというデータも出ているので、そういうのをメディアで、NHKで出してと言ったら放映されました。私が言ったから放映したかどうかはわからないのですけれども。とにかく市民の方には、緩和ケアは「苦しみを和らげて笑顔にするから、結果的に長生きする人が多いのだよ」というメッセージを発せられるような文言にはならないのでしょうか。

　ごめんなさい。私は先生の文章を読んでいなかったものですから。

　市民は、長生きとか、楽ちんだとか、笑顔だとか、そういう言葉だとすぐ受け入れられるというか、喜ばれるのですね。その辺がメッセージとして出るといいのかなと思って、今、聞いていたのです。

○花岡座長　ありがとうございます。

　非常にいい参考御意見だと思います。言葉としてなかなか入れにくいですか。

○細川構成員　決して入れにくいわけではありませんが、すでに同様の意見が。既に出されており、それも含めて、この１年半ぐらいかけて検討してきたわけです。余りいろいろな言葉をつけて、長い文章になるとまた理解しづらくもなりますし、まずの目標は、緩和ケアというのがターミナルケアではないということを腑に落ちてもらうところからスタートしようということでこうなったわけです。それを最初からやることによってどういういい結果が出るのかということが質問に出てくるようになれば、

NHKの例の非小細胞がんの話だと思うのですけれども、あれを使ってすでに番組を作っております。ありがとうございます。

○花岡座長　ありがとうございます。

　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　今のお話とちょっと違うことの質問でもよろしいですか。

○花岡座長　はい、結構でございます。

○田村構成員　この進捗状況のところで、９番の地域連携の状況でカンファレンスの開催というところに、今度の現況報告に含めることを検討するというような赤字もあるのですけれども、このことについてちょっとお伺いしてよろしいですか。

　地域に緩和ケアを広げていくにあたって、今の市民の方の意識の高まりというところもありますし、市中の病院にどんどん広がっていくという意味で、このカンファレンスというのは一つの橋をつないでいくような場になっていくといいなと私自身も思うのですが、このときのカンファレンスは、そういう拠点病院とか大きな病院から地域に帰るときの退院時カンファレンスを予想されていますか。実際には、帰った後の対応など、具体的に一緒に検討しなくてはいけないような課題が起きる場合があって、それを具体的に一緒に検討するような場も私の経験の中では必要かなと思ったりします。どんなことを内容としては考えておられるか、お教えください。

○花岡座長　加藤参考人、いかがでしょうか。

○加藤参考人　ありがとうございます。

　こちらのほうですけれども、もう一つ、若尾班のほうの動きがあるということを最初に御報告いたしました。地域連携のディスカッションも若尾班のほうでされていまして、そちらのほうで、今、田村先生がおっしゃっていた退院時カンファレンスなどのいわゆる拠点病院の中で行っている多職種のカンファレンスというものを計測していくといいのではないかというのがたしか残っていたはずです。こちらのほうの多職種のカンファレンスというのは、言葉がちょっと不十分なので、私もわかりづらかったなと今思っているのですが、どちらかというと、地域の中でこの地域の緩和ケアをどうしようかみたいなことを話し合うようなカンファレンスを想定しておりまして、そういったものがどれぐらい開催されているのかということです。多分、両方大事な話だと思いますので、先ほど田村先生がおっしゃっていたような、たしかあちらのほうは退院時カンファレンスだったと思うのですけれども、そういったものがどれぐらい開催されているのかというのも評価していこうとなっていたかと思います。

○花岡座長　よろしゅうございますか。

　ほかにはよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、資料６にございます「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の見直しについて」。これもまた本検討会の提案事項となると思いますけれども、山本参考人から御説明をお願いいたします。

○山本参考人　よろしくお願いいたします。佐久総合病院佐久医療センター緩和ケア内科の山本と申します。

　資料６と資料７をごらんいただきながら、緩和ケア研修会の見直しについて少し御提案差し上げたいと思います。

　まず、背景ですけれども、がん対策推進基本計画で全てのがん診療に携わる医師が緩和ケアに対する基本的な知識を習得するということが目標として掲げられまして、それに基づいて、今の開催指針が参考資料６としてつけていただいています。

　ページをめくっていただきまして、緩和ケア研修会の目的は大きく２つあると思うのです。１つは、全てのがんに携わる医師が緩和ケアについて基本的な知識を習得するということで、それができることで初期段階からの緩和ケアが提供されるようになることを目標として研修会が行われているかと思います。

　この研修会の普及の構造ですけれども、この開催指針に基づきまして、日本緩和医療学会と日本サイコオンコロジー学会が一緒につくったPEACEという標準的なプログラムがあります。このプログラムで国立がん研究センターとともに指導者を養成して、その指導者が地域で研修会を行うというトレイン・ザ・トレーナー方式で研修会の普及をしてまいりました。

　３ページの上のところに、少し古いデータになりますけれども、昨年の９月末の時点で４万5,000人以上の研修会修了者が出ております。ちなみに、指導者は、身体の緩和の指導者が1,800名以上、精神が750名以上生まれております。このように一定数の研修会修了者が出てきていますけれども、先般の見直しの中で、さらにがんと診断されたときからの緩和ケアの推進、それから、患者の視点を取り入れた研修会の内容を含めて、研修会の内容についてさらに見直してもらうというようなことが出てきておりました。

　次のページを見ていただきますと、この検討会の中の第二次中間取りまとめの中で幾つか抜粋してスライドにしました。緩和ケアに関する研修体制については、特に２つ目のところ、受講生のレベルに合わせたプログラムをつくっていったらいいのではないか、受講生によって内容を少し変えたりすることができようにしたほうがいいのではないかということ。それから、患者家族の視点を取り入れた研修会にしていくことが必要なのではないか。具体的には、患者家族のインタビューを収録したDVDを使うとか、患者家族に研修会へ参加してもらうとか、あと、研修内容について合同の会議を行って議論するというようなことが提案として出ていました。

　それから、研修会への導入を検討するものとして、家族とその家族の心情に配慮した意思決定環境の整備ということ、それから、苦痛のスクリーニングを徹底するというようなことが導入を検討してもらいたいということで挙げられていました。

　これらをもとに、今の研修会の開催指針を少し見直すということをやってたたき台をつくってまいりました。現在の緩和ケア研修会の開催指針の構成は、「１　趣旨」から「６　その他」までの６つの項目に分かれています。ただ、趣旨、緩和ケア研修会の構造だとか、主体というようなところは特に変更する必要がないと思いましたので、「４　緩和ケア研修会の開催指針」の部分だけ変更を検討しています。

　さらに、その部分が下のスライドですけれども、開催指針は（１）（２）の部分に分かれていまして、（１）は実施担当者の部分ですが、ここは変更する必要がないと考えております。（２）のプログラムの内容の部分ですけれども、その中の特に内容の部分だけを変更したほうがいいかなと考えておりまして、以下に詳しく説明をしてあります。

　６ページをごらんいただきたいのですけれども、研修会の開催期間についてです。左側に既存の開催指針、右に見直し案を併記してあります。今の研修会は原則として２日間以上で、12時間以上の研修ということで示されておりまして、これは特に変更する必要がないかと考えております。

　それから、２つ目、緩和ケア研修会の形式の部分です。ここも大きくは変更していないのですけれども、プレテストについて既存の開催指針では詳しく記載されているのですが、プレテストは既にもう多く実施されておりますし、講義内容の中にそういう部分が含まれていますので、これを開催指針の中に記載する必要はないかということで、そこの部分を少し削除させていただいています。

　それから、メーンの部分がその後ですけれども、研修会の内容のところであります。ここの部分に中間見直しで指摘されている部分を追加いたしました。具体的には、右側の見直し案のところで赤く示してあるところです。「ア　苦痛のスクリーニングと包括的アセスメント」「イ　診断時から行われる、当該患者のがん治療全体の見通しについての説明について」「キ　患者の視点に立った全人的な緩和ケアについての要点」というようなことで見直し案を変更してはどうかと提案させていただきます。

　最後のスライドの部分けれども、標準的な改正案の変更要旨がそこにまとめてあります。資料がちょっとばらばらになって申しわけないのですが、その次の資料７が今の開催指針を少し書きかえた部分になっています。それの10ページをごらんいただければと思います。

　これは、標準プログラムの別添えの資料になっていますけれども、この部分で追加をした部分を赤く記載させていただいております。具体的には、患者の視点に立った全人的な緩和ケアの要点ということで45分ぐらいのプログラムをつくる。それから、苦痛のスクリーニングと包括的アセスメントということで45分のプログラムをさらに作成する。それから、４ですけれども、今、がん疼痛の事例検討というのを行っていますが、それに加えて、地域連携の事例の検討を一緒にやっていくような、在宅につながるというような部分をディスカッションできるようなワークショップに変えていくというようなこと。それから、９のところで、がん患者の療養場所の選択及び地域連携、在宅における緩和ケアの要点についてのセッションを一つ追加するということ。それから、その他として、受講者のレベルやニーズに合わせた設定ができるようにということで、参加者の特性や地域の状況を踏まえてア、イ、ウ、エのような内容の講義を追加できるようにしてはどうかというような形で提案をさせていただきたいと思います。

　なお、この指針の中には含まれないのですけれども、がん診療連携拠点病院はそれぞれ年１回この研修会を開催していますが、地域によっては、当該医療圏の医師の受講がほぼ修了している地域もあって、拠点病院で毎年１回やるということで医師がなかなか集まらないという現状もあります。そのような場合に、都道府県単位で少し検討して合同開催するということを含めることも検討していってもいいかなと思っております。

　以上であります。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　山本参考人よりは緩和ケア研修会の開催指針の見直しについての御発表をいただきましたが、この資料６、７につきましての御意見、御質問等はございますでしょうか。

　前川構成員、どうぞ。

○前川構成員　もう既に話し合われている部分かもしれないのですけれども、何点かお尋ねをさせてください。

　どの部分だったかすぐにわからないのですけれども、患者家族の研修会への参加という文言がありました。これは、参加されている医療者の方に、拒否感があるのではないかなと。そこらあたりの工夫とかのお考えがありましたら教えてください。

　それと、資料７の11ページの１に赤で「患者の視点に立った全人的な緩和ケアについて」というところ。患者の視点というのをつくられるのが医療者の方なので、患者の視点というのをどのように捉えてつくられるのかというのも教えていただければと思います。

　そして、緩和ケア研修会の修了者というのは、患者とか家族から見たら、どなたが修了されているか全くわからないので、どこかにわかるように表示できないかということを私は以前から言っております。それを心にとめていただいてそうしてほしいなと思います。そして、病院のトップが受けていない例もあると思います。院長、副院長。トップの意識が変わらなければ病院全体の意識は変わらないと思います。ですから、病院全体の取り組みが必要ではないかと思います。

　それと、ほとんどの医療者が研修会を受けているところもあるということですけれども、これは非常に地域格差がありまして、がん治療医で受けていない先生方も地域によっては多いのです。受けていない地域の人たち、医療者に受けていただけるような努力をぜひお願いしたいと思いました。

○花岡座長　山本参考人、いかがでございましょうか。

○山本参考人　いっぱい言われたので、全部一遍に答えられるかわからないのですが、最初の質問は患者の視点の話でしたか。

○前川構成員　違います。拒否感。

○山本参考人　患者家族の参加の部分ですね。

○前川構成員　そうですね。

○山本参考人　具体的にどのようにしたらいいかということは特に私たちが考えているわけではないのですが、取りまとめの中でこういうことが提案されていましたので、それをどのようにやっていくかというところは地域によって検討していく必要があるのかなとは思います。

○前川構成員　ぜひこれは進めてほしいという願いのもとです。

○山本参考人　はい。

　それから、患者の視点を取り入れたというようなところも、これは患者会の方に来ていただいて話をしていただくとか、そのようなことも具体的にはあるのかなという話はしたのですけれども、それを全部の拠点病院で必ずやりなさいとなると、地域によっては非常に難しい地域もあると思います。やりやすいこととしては、インタビューみたいなものをビデオとしてつくっておいて、それを流してディスカッションするみたいな形であればできるだろうと。地域によっては、その患者会の方と一緒にやっていくだとか、そのようなことも取り入れていけるような形でプログラムがつくれればなと思います。

○花岡座長　前川構成員、今のお答えで大体よろしいですか。

○前川構成員　修了者がわかる方法と、病院全体の取り組みとしてというのはどうでしょう？

○山本参考人　これは多分、私たちではなくて事務局のほうにお願いしたほうがいいのかもしれません。

○事務局　修了者がわかるように明示をする方法ですけれども、それに関してはまだ検討していなかったところですので考えていきたいと思います。

○花岡座長　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　どうもありがとうございます。

　山本参考人にお伺いししたいのですけれども、資料６の３ページで修了者をまとめて書いていただいていますが、県によってかなりばらつきがあるように思われます。例えば、東京ですと１回平均20人ぐらいで、鳥取だと８人ぐらいのようです。察するに、最初のころ人数が多くてもだんだん減ってきてしまっているので、最近は平均よりも少ない数が参加されているのではないでしょうか。県ごとの特性はあるにしても、県ごとでの分析はなされているのでしょうか。例えば、県ごとに修了者の目標はこれくらいで、どれくらい達成しているのか、余りに達成率が低い場合は残りの方にどのように声をかけるとか、そういう分析がなされているのか。そのあたりを教えていただけますでしょうか。

○花岡座長　山本参考人、いかがでしょうか。

○山本参考人　ありがとうございます。まさにそれは都道府県に求められていることで、都道府県によってはそれができているところと、実際にはなかなか難しいというところがあるように伺っております。今度の基準から具体的な医師の数だとかが出るようになりますので、もう少し現状の把握ができるようになるのではないかと思いますが、そのような理解でよろしいでしょうか。

○花岡座長　事務局からの御意見、何かございますか。

○事務局　その受講率に関して具体的な数字というのは現在持ち合わせていない状況でありますが、各都道府県にも少し問い合わせをいたしたいと思います。

○がん対策推進官　その現況報告ということで、拠点病院の状況が数字である程度わかってきますので、本来どれぐらいの方が受けるべきなのかといったことでの分析については可能かどうか検討していきたいと思います。

○花岡座長　人事異動もございますので、その時点でということになってくると難しい面もあるかと思いますけれども、患者さんから見ても、どういう方が受けられたか、ここの先生は誰が受けているかがわかるような形というのは非常に心強いものだと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

　小松構成員、どうぞ。

○小松構成員　非常に広い視野で緩和ケア研修を見直しておられるということで、とても関心を持ちました。私たち看護の立場からは、昨年からずっと準備をして、看護師の研修を日本看護協会に委託事業として実施するということが、よちよち歩きですけれども、やっと進んでおります。

　これは長期的なことになると思うのですが、緩和ケアというのはチームで行っていくことになるので、医師のほうは緩和ケアの研修を受けられた方たちがこれだけたくさん出ていき、看護師やほかの専門職もいろいろな研修をしていくと思います。医療者の基礎教育の中に産学合同とかさまざまな合同教育が効果を上げているということが一方であります。この研修自体も、今後のあり方としてこのような視点も含め、長期的なことになると思いますけれども、専門職間でどのように研修を行うべきかについて検討する必要があると思います。本当は少し違った形でやることがよりよいものになるのかなというのをちょっと検討してもいいのかなと、きょうお話を聞きながら思ったりしました。これは今後の課題の一つかなと思っております。

○花岡座長　山本参考人、何かございますか。

○山本参考人　小松先生の意見に賛成な部分はありますが、私がそれに答える立場にあるのかわからないのですが、医師だけで研修していくよりもやはり多職種でやっていくほうがいいと思います。実際、この研修会は、医師だけではなくて看護師や薬剤師やソーシャルワーカーが入って一緒に研修している地域が多いですので、本来の緩和ケアということを考えると、そういう形でやっていくほうがいいのかなと個人的には思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　今さらなので申しわけないのですけれども、過去13回のこの会のいつかの時に出た意見だと思うのですが、このPEACEプロジェクトを受けても、実際に受け終わった人がWHO方式がん疼痛治療法を使うことはほとんどできないのではないかという意見がございました。もう議論は尽くされているのかもしれませんが、この研修会のゴールをどこに置くのか。背景のところに、基礎的な知識を習得することが目標と書いてありますので、終わった人が使えなくてもいいのかなとも思うのですけれども、実際のところ、この研修会のゴール、すなわちどこまでを求めているのかということについてもう一回教えていただければと思うのです。

○花岡座長　山本参考人、何か御意見ございますでしょうか。個人的な意見でも結構でございます。

○山本参考人　どうもありがとうございます。非常に根源的な質問だと思いますし、私たち進めている側もそれをいつも考えながらやらせていただいています。

　確かに、この研修会を受けたらみんなが魔法のように麻薬が使えるようになって上手になるかというと、決してそんなことはないと思います。ただ、いろいろなインタビューをしていると、この研修会を受けて、そのときにはすぐ忘れてしまう。ただ、例えばテキストがあって、そこへ返ればまたそこで見ることができたり、そのときに知り合った緩和ケアの専門家に相談をすることができるということがありますので、きっかけづくりというようなところがどうしても大きいのかとは思いますが、一定の効果はそういうところではあるのかなと思っています。それ以上の部分は、２日間の研修でというとなかなか難しい部分があるのかなとは思います。

○小川構成員　どうもありがとうございます。

○花岡座長　ありがとうございます。

　林構成員。

○林構成員　今までの議論で自分の感じているところなのですけれども、研修会で人が集まらないというのは、私の感覚としては、全ての方が受けたというよりは、受けたい人がいなくなっただけで、受けたくない人は依然として受けないような状況があるのではないかと思います。今回、研修医に義務化されたこともありましたけれども、実際に東京都で見ますと、先週、研修会の回数を各拠点病院から募って発表があったのですが、ほとんどふえていないのです。逆に、東京のように大学病院がたくさんあるようなところだったら、すごくふえないととてもあれだけの数をこなせないとは思うのですけれども、その意識が浸透しているとは言いにくいような状況です。まだこれからとは思うのですけれども、その辺も徹底していく必要があるかなとは思いました。

　それから、前川さんのおっしゃった病院の管理者に対する研修会というのはワーキングでも少し議論があったところなのですけれども、例えば院長のPEACEの研修会を義務づけるかといったときに、院長は麻薬の処方をするのだろうかみたいな話もありました。逆に、病院の管理者には管理者にふさわしい、我々が今考えているようなことを管理者に考えてもらうような別の研修会があってもいいのではないかという提案があったのも事実だと思います。

　今回、研修医に義務化されたこともあって、今までの研修会は、どちらかというと、ワークショップなどを通じて今まで経験のある方々が、こんなこともあるな、こんなこともできるのだと気づくような研修会の部分もあったと思うのですけれども、今後は、若い先生たちに自分で当事者になって考えてもらえるような、苦痛のスクリーニングとかアセスメントなどというのは今まで我々には教えていただけなかった感覚なので、その辺を積極的にPDCAサイクルの確保に向かって研修会で教えていただけたらなと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　松島構成員、どうぞ。

○松島構成員　先ほどの小川構成員のお話の続きのような感じになるのですけれども、４万5,000人余りの方が受けられたということで、目標は10万人だったと思うのですが、かなり進んでいるとは思うのです。ただ、今、この研修会そのものの内容を少し変えていく、追加していくというようなことで、この内容を先ほど教えていただきましたら、患者さんの視点に立ったとか、いずれもかなり重要なことを含んでいるということもあります。

　それから、先ほど小川構成員がおっしゃいましたように、一回やったらそれで本当に済むのか。受けた人をふやすということも大事でしょうけれども、ある程度のレベルを保つという意味でも、もう一度振り返ってとか、同じ人が２回とか複数回受けることも大事なのかなと思うのです。その点はどうなのでしょうか。

○花岡座長　山本参考人、いかがでしょうか。林構成員の意見も入れて。

○山本参考人　ありがとうございます。

　再受講をしたいと言って実際に受けている方も私の病院などには割といらっしゃったりはしますが、今後、新しいプログラムになってくると、もしかすると、新しくできた部分だけはスポットで参加できるとか、ここだけピックアップして受けられるみたいな体制も検討していってもいいのかなとは思います。

○花岡座長　病院の管理者への研修というか、特別なものとして別のものを用意するとか、意識レベルを上げていただくとか、そういうお考えもございますでしょうか。

○山本参考人　それを作成するということであれば考えることはできると思いますが、確かに、このプログラムはかなり基本的な部分なので、経験のある方はちょっと物足りないという方もいらっしゃるかとは思います。管理者には、むしろこういう拠点病院のあり方だとか、そのようなことを学んでいただくみたいなことが必要なのかなとは思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　一応、討議もかなり進んでおりますので、ありがとうございました。

　山本参考人には、ただいまのいろいろな御意見を踏まえまして、事務局、緩和医療学会などとの調整の上で話を進めていただければと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

　それでは、資料８、９につきまして、事務局より御説明をお願いいたします。

○がん対策推進官　それでは、資料８をごらんください。横の紙です。「緩和ケア推進検討会の今後の進め方（案）」という資料になります。今後の再スタートということで議論していく際の進め方ですけれども、まず、進めるべき大きな課題として、上段に掲げさせていただいております。

　大まかには、今後の課題が２点ございまして、まず１点目が「拠点病院内で新指針に基づいてがんと診断された時からの緩和ケアを実現するための施策」で、2013年度のワーキンググループにて整理した課題の解決に向けた提言。それから、新しい指針に基づく新体制下での緩和ケア提供体制の現状把握と課題解決に向けた提言と、これまで拠点病院でいかに緩和ケアを推進するかといったことを中心に議論してきたわけですけれども、それに基づいて指針を更新したところですので、それをさらに進めていくということがまず１つ目の課題かと思います。

　２点目の課題としまして、「地域において、緩和ケアを提供するための施策」ということで、拠点病院以外の医療機関、例えば在宅での診療ですとか、地域の病院・診療所、ホスピス・緩和ケア病棟等の地域での緩和ケアの現状把握と課題解決に向けた提言、それから、普及啓発の方法に関する提言など、大きく分けて２つ挙げられるのかなと考えております。

　これまでと同様に、検討会でこうした詳細な検討を逐一行うことがなかなか難しいということもありますので、その詳細な素案の検討等を行うために、これまでと同様に、検討会のもとにワーキンググループを組織しまして、そこで具体的な検討を行いつつ、適宜検討会にお諮りするというような体制で今後も検討できればと考えております。

　今後の具体的なスケジュールのイメージが下にございます。今回、また新たな体制になりました。任期は原則２年間ということになっておりますので、その２年ンのスパンをどのように考えるかということを整理したものです。あくまで現段階の案なのですけれども、今回、第14回検討会ということで、検討会につきましては、３カ月に１回程度行っていければと考えております。その間にワーキンググループを適宜開催して詳細を詰めるという構成で考えております。ですので、次回は恐らく９月ごろになろうかと思いますが、また日程調整をさせていただいて決めていければと思います。その間、ワーキンググループを行っていく。

　現在見えておりますスケジュールとしましては、秋ぐらいに、まさに今、検討していただいておりました緩和ケア研修会の指針の改定を行って、お示しをして、周知を図りまして、来年度から新しい研修を進めていくということがまず１つわかっていることです。

　このほかにも緩和ケアの普及啓発のあり方ですとか、10月の緩和ケア関係の習慣等も捉えた普及啓発のあり方ですとか、さまざまな課題が出てくるかと思いますので、その都度この検討会やワーキンググループで検討を加えていければと思っております。

　大きなイベントとしましては、来年度の６月に基本計画中間評価というのがございます。これは、この緩和ケア推進検討会の直接のミッションではないのですけれども、がん対策推進協議会のほうで現在基本計画の中間評価に向けた議論が始まったところです。そのために、細川構成員と加藤参考人のほうからきょう御議論いただいたように、それに向けての指標というのが協議会のほうで取りまとまったところでして、それに基づいて来年６月に向けて基本計画の中間評価を行うこととなっております。当然、その中の緩和ケア部分につきましてはこちらと密接に関係しておりますので、こちらの緩和ケア推進検討会とも連動しながら、協議会における中間評価に向けてこちらからもインプットしていければと考えております。

　その後の大きなスケジュールですけれども、その中間評価後の大きな流れとしましては、今、第２期のがん対策推進基本計画ですけれども、第３期に向けた見直しの議論というのが協議会のほうで始まっていくと思います。こちらの緩和ケア推進検討会のほうでは、当然ながら、緩和ケアに関しての今後の課題といったことを整理しまして、こちらの協議会で行われますがん対策推進基本計画の次期の計画への見直しに向けた検討に資するような提言なり検討なりをこちらの検討会のほうでも行っていければと思います。先ほども出ておりましたように、今すぐ変えることはできないのですけれども、例えば研修のそもそものあり方ですとか、そういった大きなことにつきましては、次の基本計画のときに可能な範囲で反映させていくことが必要かと思いますので、そうした議論を行っていければと思っております。

　大まかな今後の進め方としまして、大きな課題とスケジュールについて御説明をいたしました。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　事務局より今後の検討会の進め方についての御説明と提案をいただきました。

　それでは、この資料８、９を踏まえまして、緩和ケア推進検討会の今後の進め方につきましての御意見をいただきたいと思います。

○がん対策推進官　済みません。説明がまだ漏れておりました。よろしければ、資料９のほうも御説明させていただければと思います。

○花岡座長　どうぞ、お願いします。

○がん対策推進官　もしワーキンググループを設置するということでいいということでありましたら、その開催要綱の案を検討しております。それが資料９になります。

　開催要綱（案）の趣旨としましては、基本的には検討会と同様でして、それをより具体的に検討するためのワーキンググループということで書いております。検討事項としましては３点ありまして、緩和ケア提供体制に関する現状把握、緩和ケア提供体制の評価方法について、その他、緩和ケア推進に関する課題の整理ということで、その都度具体的な検討を行えればと思っております。

　別紙のほうに、基本的には現行のワーキンググループに多少追加させていただくような形でワーキンググループの構成員の現時点での案をお示しさせていただいております。

　資料８と９の御説明は以上になります。ありがとうございます。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　ワーキンググループの構成メンバーには本検討会の構成員もかなり入っておられますので、非常にお忙しいと思いますけれども、どうぞよろしくお願い申し上げます。昨年も実際に病院を訪問していただきましたけれども、これはそれと同じような形の緩和ケア提供体制の実地調査に関するワーキンググループでございますので、この点もよろしくお願いいたします。

　それでは、今の御説明を踏まえまして、皆様方の御意見をお聞きしたいと思います。

　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　加賀谷です。資料９の別紙のワーキンググループの構成員名簿は、もう決定なのでしょうか。まだ追加とかできるのでしょうか。

○花岡座長　これは、事務局のほうはいかがですか。

○加賀谷構成員　といいますのは、例えば多職種ということでいきますと、薬剤師は薬剤師会のほうから安部構成員が入ったのですが、ソーシャルワーカー等は入っていないですね。そうしますと、医師、看護師、薬剤師。しかも、この薬剤師を例に言えば、安部構成員のほうは、保険薬局の立場で地域にはもちろん精通されているのですが、病院と連携をとるという観点からいくと、病院のほうの薬剤師がいたほうが今後地域に広げていく上では非常に大事なポイントだと思うのです。ぜひその辺も検討して、多職種という観点でもう少し構成員をふやしていいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○花岡座長　事務局のほう、いかがでしょうか。

○がん対策推進官　御意見ありがとうございます。確かに、多職種に関しての緩和ケアのあり方に関しての検討というのは非常に重要かと思います。御指摘も大変よくわかるのですけれども、一方で、ワーキンググループは既にちょっと拡大したような形になっておりまして、検討会のもとにより機動的に具体的な検討をという趣旨を考えますと、検討会と同等な数にだんだんなってきております。機動的な運営ということも一方ではありますので、どこまでその辺をふやせるかといったことについてはちょっと検討させていただければと思います。いずれにしても、必要に応じて参考人を呼ぶとか、そういった形でなるべく多様な多職種の声もできる限り反映させていきたいと考えております。

○事務局　済みません。少し補足をさせていただきますが、ワーキンググループの構成員のうち、太田先生がソーシャルワーカーでございますので、ソーシャルワーカーの先生には一応御参加いただいているということで補足させていただきます。

○花岡座長　実地をするときには全体で動くわけではなくて、この中の各グループみたいな形で動いていく可能性が高いわけですね。

○がん対策推進官　そうですね。実地調査ということになりますと、全てこの皆さんで行くということではなくて、その都度編成をして、もう少し少ない人数で調査を行えればと思います。

　ワーキンググループは調査のためだけではないので、皆様方が集まってワーキンググループとして検討していただくという場面もあろうかと思いますので、その両方を想定しております。

○花岡座長　そのときに、必要であればまたそういう構成員というか参考人をお呼びしてということになるという計画でございますが、よろしゅうございますでしょうか。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　資料８で、「今後議論を進めるべき課題」の２つ目の○の「地域において、緩和ケアを提供するための施策」についてですが、拠点病院以外の医療機関として括弧の中に３つ、十把一からげに書いてありますが、例えば在宅診療医と地域の診療所における緩和医療体制というのは物すごい差があると思うのです。これを一緒に議論してしまうことはないほうがよいのではないかと思ったものですから申し上げた次第です。小笠原先生がいらっしゃるので、そこら辺、どうなのでしょうか。

○花岡座長　小笠原構成員、いかがでしょうか。

○小笠原構成員　私はもともとかかりつけ医からやっていて、たまたま成功体験を得たものだから、がんは在宅でやれるのだと思ったのですけれども、中には、やらない先生等、まちまちなのです。

　私たちは、今、岐阜県で１億2,000万いただいて、在宅医が拠点になって、そして、かかりつけ医をサポートしがてらみとりをやろうという動きでやっています。今までがん拠点病院で一生懸命やって、それを広げていこうという話で来ていたと思うのですが、それを在宅レベルから、みとりを含めて緩和ケアが非常に大事だし、かかりつけ医を持ちながら、抗がん剤は病院でやるとか、そういうことがふえているものですから、我々開業医が基本になってやっていかないといけないかなと思ってやっているのです。

　そういう意味で、１つは、がん拠点病院というのが当然あっていいと思いますし、在宅でも往診医療とかそのようになったときには、全員がモルヒネの使い方に成熟するのはなかなか難しいわけですから、在宅の拠点というのがあって、そこがかかりつけ医のサポート体制をすれば、ほとんどみとりができて、成功体験になるものですから、そのようなシステム。もちろん、緩和ケア病棟のドクターがかかりつけ医をサポートしていただいても構わないと思うのですが、そうすることによって、拠点病院でのやり方と、病院、かかりつけ医も含めた一つの動きが必要かなとは思っています。

　話がちょっと戻ってしまって申しわけないのですけれども、ワーキンググループなどでも、今度、在宅もやろうということであるならば、ワーキンググループにもそういう開業医をサポートできるドクターの視点を持った在宅医もワーキンググループに入っていただくと視点が変わってくるのかなという気がしているものですから。

　そのくらいです。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　そういう格差というのが存在するので、それをいかにして広げるかというのも非常に大切なことだと思いますので、今後の検討の一つになると思います。

　ほかには。

　安部構成員、どうぞ。

○安部構成員　ありがとうございます。

　私はこの委員会に参加させていただいてまだ日が浅いわけですが、薬剤師会のほうでは、地域医療、在宅医療の担当をさせていただいております。薬剤師の在宅業務については順風満帆というわけではありませんが、徐々に進んでおります。地域の主治医の先生方が退院された患者さんの疼痛緩和を十分に診ておられる事例は私も薬剤師の立場からたくさん見ております。

　私の薬局は、小さな薬局でございますけれども、今、オピオイドを使って在宅で療養している患者さんが10人ほどいらっしゃいます。麻薬金庫が大変大きくなって、狭い薬局がより狭くなって困っているような状況でございます。小笠原先生の本も読ませていただきましたが、私の浅い経験ではありますけれども、笑顔で最期を迎えられる在宅患者さんをたくさん見させていただいております。

　その際、もちろん、主治医の先生方の緩和ケアについての技術でありますとか理解というのは大変重要なポイントかと思います。特にオピオイドについては、患者さんが調べると麻薬とわかるわけです。麻薬は怖いというようなイメージをお持ちになっている。主治医の先生方は、そうではないのだよ、苦痛とか気力がなくなるとむしろ命を縮めますよと、先ほどおっしゃったような説明をします。その際、医師の指示で、薬剤師からもきちんと説明することになります。２つの専門家から言われると患者さんの納得度というのは非常に高くなるということもございますし、麻薬を使って疼痛管理をする際には、もちろん適正に使っていただいて、その結果をちゃんとモニタリングすることが非常に重要でございます。看護師の方が訪問看護に行った際にそのモニタリングをする。薬剤師もモニタリングをする。医師の先生は診察に行って確認をする。そういったさまざまな目があってこそ適正使用が確保できると思うのです。

　そういった意味では、指針の改定、ワーキンググループの立ち上げに当たっては、多職種の連携という観点も踏まえてやらないといけないと思います。ぜひそういったところを忘れずに、御検討いただきたいと思います。

　以上です。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　池永でございます。昨年度のワーキンググループの座長もさせていただき、前回の検討会で御報告をさせていただきました。その中でもございましたとおり、指定要件が示されていて、なおかつ、現況報告がされているにもかかわらず、実際、病院で訪問視察いたしますと、指定要件が狙いとしている内容の緩和ケアが十分提供されていないという現状が多々見られました。前回は十分な緩和ケアの体制が整っていない施設を中心に見てまいりました。そのような理由もあるかもしれませんが、今回、１月10日に新指針が示され、非常に濃密な指針になっており、それを現場に浸透させていくためには、このようなワーキンググループが現場を見てきて、またそれを検討会で検討していただくということが非常に重要だと思います。

　その中でも、特に、現在提出されています現況報告書はそのようなものも含めて見直し、また、指定要件が十分に守られているかということをどう評価するのかということもワーキングの大きな課題と取り上げていただければと思います。

　また、非常に活発に緩和ケアを提供されている施設の成功事例等も今度は見せていただきました。それもこちらの検討会に上げ、まだ十分に提供できていない施設の参考になるような資料も提供できればと考えております。

　以上です。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　ありがとうございます。

　小川構成員が述べられたように、この拠点病院以外の医療機関というのは様々あると考えています。在宅医療に関しても、同様だと考えています。私が理事長の祐ホームクリニックと分院の同石巻の２診療所はあわせて年間120人ぐらいのお看取りをしています。東京ですと、そもそもかかりつけが大学病院という場合も多いです。一方で、宮城は、かかりつけの先生が末期はなかなか診られないので、最期はかかりつけ医が入らずに私どもで診させていただいている。といったように、地域において在宅医療でもいろいろなパターンがあります。また、小笠原先生がなさっておられるようなパターンもあると思います。従って、幾つかの医療のあり方をパターン分けして、その上で、ここのパターンであればここにヒアリングしたほうがいいということを、最初にフレームワークをつくっておいたほうがいいように思います。１パターンだけをモデルとして考え出すと、それが全てに通用するわけではない場合が多いと思います。最初に幾つかのパターンがあるのだよというところの整理から始めていただくとよろしいかと思いますので、考慮の際に、御参考にしていただけますと幸いです。

○花岡座長　どうもありがとうございます。非常に前進的な方法だと思います。千差万別といいますか、環境が随分違ってきていると思いますので、ある程度のパターンにお分けできれば、その方向で仕切っていくということであれば、前に進みやすいのではないかと感じます。

　川本構成員、看護協会のほうではこの辺のところはどのような議論の対象になっておりますでしょうか。

○川本構成員　実地調査に関しまして前回聞かせていただき、余りにも条件が整っていないところがあるなと思いました。私たちも、緩和ケアが広がるよう事業を進めておりますので、今後はどうやって医療機関と在宅とが連携するかというのは大きな課題だなと考えております。

　以上でございます。

○花岡座長　ありがとうございます。

　道永構成員、医師会のほうではいかがでしょうか。

○道永構成員　今までの御意見を伺っていまして、これからの議論になるとは思うのですが、やはり拠点病院以外の医療機関、特に今、地域の病院・診療所は余りにもレベルが違うとおっしゃられましたけれども、やはりかかりつけの先生方が緩和ケアに対しての知識をある程度持つことがとても大事であると思っています。先ほどの研修会とも重なりますが、例えば小笠原先生のところでやっていらっしゃるような、実際に在宅でがんの診療に携わっている先生方が診療なさるところに一般の先生方が一緒についていくことができるとか、そういった各地域の好事例といいますか、そういったこと。今のパターン化ということと同じかもしれませんが、そういった好事例というものを、モデル事業のような形でやっていただけるとうれしく思います。医師会のネットワークはかなり強いので、そういうところで利用できるかと思っております。

○花岡座長　これがいいのではないかという典型のパターンというか、いい参考事例ですね。それがあれば非常に進めやすい、目で見えるということになりますが、その辺は。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　今度の検討会の課題として、ホスピス・緩和ケア病棟を挙げていただいたことを本当に感謝いたします。前回までの検討会では十分に検討できなかった部分ではございますが、ホスピス・緩和ケア病棟も、緩和ケアの定義が変わるのと同じように、役割というのが非常に大きく変わってきております。以前は、死に場所であったり、ついの住みかであったりしたわけですが、１つは、地域の先生方と連携しなければならない。患者さん自身の過ごしたい場所で過ごすという点において、地域の先生と連携している緩和ケア病棟が大変ふえてきているという事実。もう一つは、さまざまな抗がん治療が進歩したために、最後１～２カ月の短い期間にその緩和ケア病棟やホスピスが活動しないといけないと変わってきております。全国にはもう300以上の施設がございますので、拠点病院と同じぐらい数がふえてきております。その中でのホスピス・緩和ケア病棟についての役割や質の向上のための検討をぜひ日本ホスピス緩和ケア協会とともにできればと思っております。

　以上です。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　川本構成員、どうぞ。

○川本構成員　済みません。先ほどのに１つ追加させていただきたいと思いまして発言させていただきます。

　連携というのがとても大切だということで先ほどお話しさせていただきましたが、これから地域における医療がだんだん重要になっております。日本看護協会では、訪問看護ステーションによる在宅ケアの推進に力を入れておりますので、ぜひ訪問看護ステーションを絡めた形での実地調査をぜひよろしくお願いしたいと思います。

○花岡座長　忘れないうちに。林構成員が今週の土日にイベントをやられるということですので、先にお話しいただきたいと思います。

○林構成員　機会をいただいてありがとうございます。

　私がここに座っているのは、去年、参考人としてそちらで報告させていただいたからだと思うのですけれども、ことしもその延長で２回目になりますが、今回も地域の大学病院から、今おっしゃったような訪問看護師、ソーシャルワーカーまで医療関係者を200人程度集めてやります。１年目は「緩和ケア」という言葉がまだ行き渡っていないということで啓発をメーンに考えました。２年目は、今度は患者さんと家族を支えるような緩和ケアというのはどういうことかというテーマでやっております。

　もう一つは、今回の新宿のイベントに関しては、東京都には協賛はいただいていますが、東京都のお金を使わないという決心でやりました。どうしても助成金を頼りに事業をやっていきますと、ともすると行政の演出みたいなことになってしまいがちなので、自分らで自立したイベントにしていこうということで、拠点病院を中心に活動資金を集めたり、あるいはマネジメントをする。今回は、地域の先生方、地域の医療者の方々が完全に主役です。実際に、去年紹介させていただいた、将来は広げていきたいということで、今回、イベントが６月に新宿で行われますが、中野では10月に開催が決まっておりまして、杉並でも２月に開催いたします。中野は帝京平成大学が新しくできまして、そこに看護学科がございまして、学園祭と一緒に学生を中心にやろうという広がりになっています。杉並は商店街中心のお祭りの中でやっていこうと。地域にすごく合ったような波及の仕方をしているかなと思っております。

　お手元にあると思うのですけれども、予算を使わないということで、一般の企業の協賛も受けました。代理店は「きれいでいたい」とか「おいしく食べる」「暮らしを楽しむ」など、がんの患者さんがみんな困るようなこと、ふだん我々がお答えしているようなことを、できるだけ医療者と、あるいは企業の方にも加わっていただいて、「きれいでいたい」などと言っても、例えば資生堂では、CSR事業としてかなり本格的にがんの患者さんのメイクというのを無料で銀座で行っておりますし、日本ネイリスト協会というのは、抗がん剤などでぼろぼろになった爪の修復をいかにするか。今回いろいろな大学とも組んで共同研究をしたいなどということにもつながってきています。あるいは「暮らしを楽しむ」のところでは、HISという旅行会社も入れましたが、死ぬ前にもう一遍墓参りがしたいという方、あるいは記念にもう一遍新婚旅行の海外に訪れたいという方などに今まで我々は旅行の代理店を紹介してきましたけれども、そういったことのノーハウがかなりたまってきたので、そういった御紹介ができるのではないか。今回どうなるかわからないのですけれども、とりあえず、その地域の方々が生き生きとしてやっておられるので、今は不安半分、期待半分みたいなところでございます。

　以上です。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　今週の土日でございますけれども、機会があればぜひ訪れていただきたいと思います。

　あと、何かございますでしょうか。

　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　ありがとうございます。

　今、池永構成員がおっしゃってくださったこととも重なるのですけれども、拠点病院で１床の救急の緩和ケアベッドをつくるということで始まっていますが、既にあるホスピス・緩和ケア病棟が地域の中でどのように使われているのかというか、そういう地域資源の緩和ケアの中での役割をどれぐらい意識されて使われているのかというところが、ある意味、非常に有効で、その意味合いで使われていけば、在宅での緩和ケアをかなりバックアップすることができると思います。

　実際にやってきて、そのような使われようをどうやって支援するのかというのも、国の仕組みとしてあったらいいことだと思いますので、まず、この現状把握の中にそういう項目があって、連携の部分ですとか、受け入れの内容などもよく調査しながら、国の中でもそういう後押しをしていただけたらありがたいかと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　池永構成員、よろしゅうございますか。

　どうもありがとうございます。

　ほかにはどうでしょうか。

　前川構成員。

○前川構成員　このような検討会で言っていいものかどうかと先ほどから逡巡しつつ、ちょっと信じられないようなことがあったので、がん患者さんの現状をお話ししたいと思います。

　つい最近のことですけれども、私の知人がどうもがんだろうと自分でわかってはいたのですけれども、ずっと放っておいて病院を受診しました。そのときに、詳細は申しませんですが、先生から、一方的にですけれども、詳しく説明をしていただきました。これはコミュニケーション不足だったからかなと思うのですけれども、最初、１人の先生に説明いただいて、それからCTの検査の結果をもう一人からということで、合計２回、お２人の先生から説明を受けたのですが、末期なので抗がん剤で小さくするという説明だったのです。抗がん剤で治療するという話だったのですけれども、その患者さんは放射線だと勘違いをしました。家に帰っても頭が放射線になってしまっていたようです。治療のため病院に行ったら、抗がん剤だったのよとけらけらと笑いながら、私ってばかねと言って、明るい方ですので話されました。幾ら聡明な人、幾ら前向きな人でも、がんと診断されたときに、抗がん剤と放射線の聞き間違いというか、勘違いをするということがわかりました。そういうこともあるというのを心にとめていただいて、この緩和ケアの推進検討会がますます実りある会議、議論になりますことを祈っております。

○花岡座長　非常にいい話をありがとうございました。我々の患者さんでも、時々間違っておっしゃられる方はおられます。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　今の話と似ているのですけれども、我々の緩和ケアチームの中にベテランの消化器内科の医師がいます。彼が胃がんのまだ表面に出てない粘膜下がんをある方法で見つけることができたのです。本人にとっても患者さんにとってもいいことだということで、全く早期のがんで100％助かります、よかったですねということを、本人もうれしくて笑顔でしゃべってしまいました。当然、患者さんはそれを御理解いただいて帰っていただいたと思っていたら、２週間後の再診のときにげっそりやせて来られたのです。聞いてみると、先生、私、もうだめなのですねとおっしゃる。つまり、最初に、早期も何もなく「がん」という言葉だけでもうだめだと思い込んでいて、それが早期であるとか、粘膜下にあるとか、助かるとか、そういう説明は全く耳に入っていなかったのです。彼は、がんと言われると患者さんの頭は真っ白になるというのは、自分も十何年以上やってきているので頭でわかっていたけれども、ここまでのものとは思っていなかったし、よく聞く話というのはこれだなと思って反省しますということを言っていました。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　そういうときに病院のドクターが言う言葉には真っ白になってしまうのですね。そういうときに、かかりつけ医を持っておられれば、かかりつけ医のところへ行ってくださいねと言って振っていただくと、かかりつけ医というのはわりかし性格とかわかっているものですから、その辺でかかりつけ医を使おうというとおかしいのですが、かかりつけ医にかかるということはそもそも緩和医療なのです。

　私も病院でやっていたときの自分の医師の立場は、余り緩和ではなかったのだけれども、開業して患者さんを診るときはほとんど緩和ケアをやっているわけです。だから、がんとなったら緩和ケアというのは当たり前なので、そのときに。かかりつけ医の宣伝をするわけではないのだけれども、心、生活のことをわかっているかかりつけ医を持つようにしがてら、緩和ケアを併用する、ここが一番大事なのかなと思っています。でも、手術するとかしないとかいう話になると、全部終わってからしかかかりつけ医に返さないケースも結構あるかと思いますので、その辺がうまくやれるといいのかなと思っています。

○細川構成員　先生、ありがとうございます。実はそのことですが、先生の今の話は、既にかかりつけ医がおられて紹介されたケースなのですが、そうでないケースもたくさんあると思います。最初に放射線なり手術なり化学療法なりの、がんの治療をされた患者さんに、そのがん患者さんを診た医師というか施設はかかりつけ医を退院時に紹介すべきだと思うのです。先生のところでは結構多いかもしれませんが、現実には、がんになってもかかりつけ医を持っていない患者さんのほうがほとんどだと思います

○小笠原構成員　それなら在宅医が。

○細川構成員　再発にしろ、その治療を始めるにしろ、最初の治療からは時間が結構ありますよね。その間、患者さんは悶々として過ごされると思います。この時にかかりつけ医を紹介しておく。また、紹介されたかかりつけ医も、この乳がんならこういう過程をとっていくとか、こういう治療があるとか、典型的ながんのことについてはちょっとは勉強していただくようなこと、講習ですが、これをできれば日本医師会のほうで勧めていただいて、そういう研修制度をつくっていただいて、がんとなったときにみんなが緩和ケアを受けると同時に、かかりつけ医を持てるようなことができれば最高と思うのです。多分、小笠原先生は賛成していただけると思いますが。

○小笠原構成員　私自身、かかりつけ医をしていた患者のときは、モルヒネだとかの使い方が下手でもみとりができたのです。ただ、かかりつけ医でない患者を紹介されたときはちょっとスキルが要るのです。だから、かかりつけ医であれば、自分の患者というのは信頼関係が結構できているし、うまくいくと思っていますが本当は基礎的な緩和ケアの知識を持って、ちょっとわからないときにはプロに頼む。そのプロは、我々みたいな在宅のプロが一番いいと思いますが、緩和ケア病棟のプロでもいいし、緩和ケアチームのプロでも半分ぐらいはいいかなと。要するに、在宅は病院とは違うところがあるものですから。その辺を有効活用すると日本は変わってくるかなと思っています。地域で開業医を含めた多職種チームを支援できる在宅緩和ケアの得意な拠点診療所というのもあってもいいのかなと最近は思うようになってきました。

○花岡座長　ありがとうございます。非常に貴重な御意見であると思います。逆に、在宅医を紹介する、そういうルートも必要だし、もともと病・診連携であるところもあるし、いろいろなパターンがあると思います。そういう形をうまく使えば、緩和ケアの推進検討にも生きると思いますので、よろしくお願いいたします。

○小笠原構成員　実際、岐阜では40例ぐらい教育的在宅緩和ケアと呼んでいますが、私が開業医さんと一緒に患者さんを診て九十何％みとっています。教えると言ったら生意気なのだけれども、教えて一緒にやったケースのドクターは平均３割ぐらい在宅みとり率がアップしているのです。だから、すごく効果があると思います。何のためにやっているかというと、点から面への戦略をしないと、岐阜県みたいな貧乏県は効率よく緩和ケアが推進できないと思って実はやっているのです。

○花岡座長　ありがとうございます。

　議論もたけなわでございますけれども、時間も迫っておりますので、今回の議論はここまでといたします。

　最後に、事務局のほうから連絡事項がございますでしょうか。

○がん対策推進官　活発な御意見を本当にありがとうございました。

　次回の緩和ケア推進検討会につきましては、日程調整をさせていただきまして、また御連絡を申し上げます。ありがとうございます。

○花岡座長　それでは、時間がまいりましたので、本日の会議を終了いたします。

　構成員及び参考人の皆様、長時間にわたる議論、まことにありがとうございました。