2014年6月11日　第１０２回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻となりましたので、第102回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。

　本日の委員の出席状況でございますが、大島委員、大西委員、齊藤秀樹委員のお三方から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、久保田政一委員にかわりまして阿部参考人、武久委員にかわり清水参考人、東憲太郎委員にかわり三根参考人、福田富一委員にかわりまして亀田参考人に御出席をいただいております。

　また、井上委員におかれましては、10分ほど遅れてこられると御連絡をいただいております。

　以上によりまして、本日は現時点で21名でございますが、22名の出席を予定いたしております。いずれにいたしましても、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　なお、あらかじめお断りを申し上げておきますが、本日国会用務のため、総務課長は欠席をさせていただくとともに、局長、審議官、振興課長につきましても同様の理由で中座をさせていただきますので、何とぞ御了解いただきたいと思っております。

　それでは、冒頭のカメラ撮り等はここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

（報道関係者退室）

○迫井老人保健課長　以降の議事進行につきまして、田中分科会長にお願いいたします。

○田中滋分科会長　皆さん、おはようございます。

　本日は、前回に引き続き平成27年度介護報酬改定に向けた検討として、認知症への対応、高齢者向け住まいについて事務局から説明いただき、議論を行います。

　始めに資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。　お手元資料を確認させていただきます。座席表、議事次第、名簿がございます。

資料といたしましては、資料１「認知症への対応について」ということで、ホチキスのとじ込みの資料でございます。

　資料２といたしまして、「高齢者向け住まいについて」というタイトルで、同じくとじ込みの資料がございます。

　参考資料といたしまして、「平成24-25年度の認知症者の生活実態調査結果（抜粋）」ということで、山際委員から御提出いただいている資料がございます。

　なお、机上配付で、同資料に関連する１枚紙の差しかえの資料がございますので、この点についても御留意いただきたいと思っております。事務局からは以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、議事次第に沿って進めてまいります。

先ほど申しましたように、「認知症への対応」「高齢者向け住まい」と２つ議題がございます。

　まず、「認知症への対応について」という資料の中身の説明をお願いいたします。

○勝又認知症対策室長　認知症虐待防止対策推進室長でございます。

　資料１について御説明いたします。

　認知症の高齢者は、65歳以上高齢者の７人に１人、MCIを含めますと４人に１人と、今後高齢化の進展に伴いまして増加が見込まれております。

まず、１ページをごらんいただきたいと思います。23年12月に今日分科会におきまして今後の認知症施策の方向性を考える上で、認知症の人への対応について、認知症早期診断・治療、ケア体制の確立と、認知症にふさわしい介護サービス事業の普及など、基本的枠組みを全国で構築していく必要があるとの報告を受けました。

認知症施策につきましては、その後さまざまな検討を行いまして、24年９月に「認知症施策推進５か年計画」を策定いたしまして、25年からスタートをさせております。

　25 年12月には、介護保険部会におきまして、特に認知症は早期診断、早期対応が重要であることから、初期集中支援チームや認知症地域支援推進員の設置に取り組むことが重要であるというような意見をいただいたところでございます。

４ページ「認知症施策の推進」ということで、「認知症施策推進５か年計画」は、これまでのケアといたしまして、認知症の人が行動・心理症状等により「危機」が発生してからの「事後的な対応」が主眼でございましたけれども、今後目指すべきケアといたしましては、「危機」の発　生を防ぐ「早期・事前的な対応」に基本を置くということに変更いたしまして、主な事業といたしまして、「標準的な認知症ケアパスの作成・普及」や「『認知症初期集中支援チーム』の設置」など、具体的な数値目標を掲げまして施策を推進することといたしました。

５ページ目からはその具体的な中身でございます。認知症初期集中支援チームにつきましては、早期診断、早期対応に向けて、地域包括支援センター等におきまして、初期集中支援チームを配置します。複数の専門職が認知症が疑われる人、認知症の人とその家族を訪問いたしまして、認知症の専門医による鑑別診断等を踏まえて、観察・評価を行いまして、本人や家族支援などの初期の支援を包括的に行っていくということです。

推進員につきましては、医療と介護の連携を中心的に行いまして、認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行うということにしております。

　６ページは、「認知症疾患医療センター等運営事業」でございます。

認知症疾患に関する鑑別診断をしっかり行うということで、地域での認知症医療提供体制の拠点としてその活動を行うということで、25年中に250カ所設置ができたところでございまして、26年からは300カ所を目標に検討をしているところでございます。

　７ページは、「認知症ケアに携わる医療従事者の研修」ということで、認知症サポート医養成研修、かかりつけ医認知症対応力向上研修、25年度から新しい事業といたしまして、病院勤務の医療従事者向け認知症対応力向上研修を開始しております。

　８ページ目は、特に介護にかかわる認知症ケアに携わる方への研修ということで、従来からの研修に加えまして、25年度から認知症ケアに携わる多職種協働研修を市町村におきまして顔と顔の見える関係の中で研修が行われております。

９ページは、家族に対する支援でございまして、特に認知症カフェの取り組みが25年度、一層推進がなされているところでございます。認知症の人、家族のみだけでなく、専門職の方、地域住民の方がカフェに集まりまして、認知症を理解し、つながりを再構築する場として認知症カフェが広がりを見せております。

10 ページは、「認知症サポーターキャラバンの実施」で、認知症に関する正しい理解と知識を持って地域や職域で認知症の人や家族に対してできる範囲の手助けを行うということで、500万人を超えたところでございます。

　11 ページ目は、警察庁が６月５日に、25年中における認知症に係る行方不明者の数を１万322人、うち25年中に所在確認ができた者が97.7％でございますが、いまだ不明の方が234人、お亡くなりになった方が388人ということで公表しております。

これらを防ぐために、現在、市町村において警察と連携をしておりまして、例えば徘回する高齢者を早期発見するための取り組みということで、徘回SOSネットワークとか徘回模擬訓練を実施しているところでございます。

　これらのSOSネットワークとかを充実させていかないといけないということですけれども、昨日、厚生労働省といたしまして、これらの実態を把握する必要があるということで、各都道府県、市町村宛てに取り組みの実態を把握するための調査を発出したところでございます。

　12 ページは、社会全体で認知症の人々を支えるため、関係団体や民間団体などとの協力も含めて認知症の人々を支える取り組みをますます発展させていく必要があるということでございます。

　ここまでが認知症施策についてでございます。

　13 ページからは、認知症対応型共同生活介護、グループホームのことでございます。

　まず、グループホームの利用者の平均要介護度は2.8でございます。自立度については、（ローマ数字３）ａが29.1％、（ローマ数字２）ｂが22.6％と半数超を占めております。

　制度創設以来、要介護度別利用者割合については重度化が進んできているところでございます。

　14 ページでございます。入居前の世帯構成は、独居が44.8％、65歳未満の世代も含む同居が35.0％でございました。

　入居前の居場所は、自宅からの入居が61.1％で、その他の施設、あるいは精神科病院等がそれぞれ７％前後を占めております。

　15 ページでございます。設置の法人種別では、営利法人が49.1％となっております。

　事業所の形態は、２ユニットが57.1％でございます。

　グループホームの設置のピークは15年度から17年度でございまして、最近、事業所数及び利用者の推移は増加傾向にありますけれども、ここ数年増加率は鈍化しているという状況です。

　16 ページです。グループホームに働く介護従事者の36.5％は介護福祉士を保有しております。

　介護従事者の68％は常勤です。

　制度化された研修は職員の36.8％が修了しておりまして、事業所内での現任者向けの研修は８割超の事業所で実施されているということでございます。

　17 ページ、サービスの取り組み状況でございますが、グループホームの運営基準におきまして、「利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮しなければならない」と規定をされております。

　特に食事介助については、71.8％の事業所で献立への入居者の意思の反映を行っており、69.7％の事業所は準備を入所者の方と一緒に行ったりしております。ただし、配食とか弁当による食事を行うことを基本としている事業所も10％近くございました。

　18 ページは、加算の取得状況です。ほとんどのグループホームでは介護職員処遇改善加算（ローマ数字１）と医療連携体制加算72.1％で算定をしております。

　余り算定されていないのは、夜間ケア加算、認知症行動・心理症状緊急対応加算などでございます。

　19 ページ目は医療連携についてです。グループホームにおきまして、日常的な健康管理を行ったり、医療ニーズが必要となった場合に適切な対応がとれるなどの体制を整備している事業所を医療連携体制加算で評価をしているところでございます。

　下の表にありますように、医師のグループホームへの往診等は、医療保険で対応が可能のとなっておりますが、訪問看護につきましては、医療保険において、末期の悪性腫瘍、急性増悪時のみが可能となっているという状況でございます。

　通院困難となった利用者に対して、訪問看護等で対応する場合におきまして、現行の医療連携体制加算では、頻回訪問が必要となる慢性的な医療ニーズへの対応まで実施することは困難であるとの御意見等が出ております。

　20 ページ、同じく医療連携です。グループホームに入所されている入所者の状況ですが、高血圧、筋骨格の病気、心臓病等を持っておられる方が多くおられまして、入所者の88.5％が服薬管理を受けております。

　そして、モニター測定、浣腸、摘便、看取り期のケア、創傷処置などを受けておられる方々が入居されております。

　21 ページでございます。特に透析とか酸素療法の方々が通院をされておりますが、医療保険の訪問看護を受けておられる方では、酸素療法とか、カテーテルの交換とか、モニター測定などが利用されておられます。

　もう一つ、医療連携体制加算の外部委託訪問看護ステーションによる訪問では、疼痛の看護、カテーテル交換などを利用されている方々がいらっしゃいます。

　22 ページでございます。夜間ケア体制についてでございます。24年度の介護報酬改定におきまして、夜勤職員の配置基準及び夜間ケア加算の見直しを行ったところで、２ユニットで１人夜勤を認めていた例外規定を廃止いたしまして、１ユニットごとに夜勤１人以上として加算　を設けたところでございます。

現行の加算取得要件では、人材確保とか人件費の観点から加算の取得が非常に困難であるというような御意見が出されているところでございます。

　23 ページは、福祉用具の状況です。グループホームにつきましては、他の入居系サービスと同様に入居者に対する福祉用具の提供を含めて介護報酬で設定されているために、福祉用具貸与、福祉用具購入は併給がされておりません。ほとんどのところが事業所でそろえるか、レンタルを活用されております。

重度化に伴いまして福祉用具の活用が望まれるが、福祉用具の購入が負担との意見がございます。

　24 ページは、前回の小規模多機能等の議論と同じですけれども、運営推進会議の中で、外部評価をやっているところもあるので、そういったあたりも検討してはどうかということです。

　25 ページは、認デイの認知症対応型通所介護でございます。平均要介護度が2.7でございます。自立度につきましては、（ローマ数字３）ａが22.0％、次いで（ローマ数字２）ｂが20.7％です。

　要介護度別利用者の割合については、顕著な変化は見られておりません。

　26 ページは、認知症の症状により他のサービスを断られた経験のある利用者というのは、認デイに通所されている方の中で約10％の方が断られた経験があります。

　断られた理由といたしましては、集団での行動ができないとか、突然大きな声を出して他の利用者をびっくりさせたり、不快にさせたりするというようなことで断られております。

　調査結果では、利用開始時に見られた認知行動症状について、調査時点では改善しているケースが悪化しているケースよりも多く報告されたということで、効果が見られております。

　27 ページは事業者の概況です。認デイの単独型が50％、併設型が35.2％、共用型が8.1％でございます。

　１事業所当たりの平均登録者数は、単独型で20.3人、併設型で21.8人、共用型で4.8人です。

　営業日数は平均25日でございました。

　28 ページです。事業所数、利用者数の推移は、25年度は横ばいの状況でございます。

　29 ページは、運営基準におきまして、利用者の心身の状況を踏まえまして、それぞれの役割を持って日常生活が送れることができるよう配慮するというように記載されておりまして、多くの認デイでは、個々の認知症の人の症状とか状態に合わせた個別ケアを提供しておりまして、アセスメントを行って日々の活動に通じた個別ケアを実践しているところが多く見受けられます。

　30 ％は、認デイにおける家族支援でございます。ほとんどのところで個別の相談を行っておりまして、介護者勉強会の開催等については29.8％にとどまっております。

　利用者の介護者の87.9％が認デイを利用して、「満足している」というように答えておられます。

　31 ページは、事業経営の課題でございます。認デイは、利用者の数の確保、利用者の欠席、収支のバランスに課題を感じている事業所が６割を超えました。利用者の確保に困難を感じる理由といたしまして、通所介護やショートステイを希望する家族が多いとか、認デイと通所介護の違いがわかりにくいとか、認知症の症状が重度になってから認デイを利用する、認デイはそういったところなのだというイメージを持たれているというような聞き取りの報告があります。

欠席の理由は、体調不良とか、次いでショートステイの利用、通院というような状況になっております。

　32 ページは、事業経営の課題の２つ目ですが、稼働率の全体平均は58％です。主観としての収支の状況というのを管理者にお伺いしておりますけれども、「黒字」と回答した事業所は、単独型で45.0％、併設型で46.6％、共用型で38.9％という状況でございます。

　33 ページです。事業規模にかかわらず、共用型デイサービスの現行の定員の基準は、１ユニットでも２ユニットでも「事業所ごとに３人以下」となっております。

34 ページからは、認知症に関連する介護報酬、介護サービスを利用する認知症高齢者の割合でございます。自立度（ローマ数字２）以上の割合は、各サービスにおいて多くを占めているという状況でございます。

　35 ページからは加算の概要ということで、これまで累次の介護報酬改定の中で認知症に関連した加算が多く創設されております。特に21年度から多く創設されておりまして、認知症の行動・心理症状への緊急対応や若年性認知症の受け入れへの評価、認知症高齢者へのリ　ハビリテーション等の評価、次のページへ行きまして、医療ニーズ等への対応の評価、専門的なケア提供体制に対する評価、次のページに行きまして、認知症高齢者への支援の評価というような加算がつけられております。

以上が全体の概要ですが、主な論点といたしまして、38ページでございます。

　まず、グループホームについてでございます。認知症対応型共同生活介護の特性（運営基準で「利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行う」と規定）である利用者の役割を生かすケアを推進するための方策をどのように考えるかというのが１点です。　

　酸素療法、カテーテル、疼痛の看護など重度化した医療ニーズのある入居者に対応する医療連携をどのように考えるか。

　夜間ケア加算について現行要件では取得が困難であるとの意見があったが、ユニットごとに１名夜勤を配置する現行の人員配置基準を踏まえ、夜間・深夜時間帯における加算による人員の加配についてどのように考えるか。

　制度創設当初は、比較的軽度、中度の方が入居者として多かったのですけれども、入居者の要介護度の重度化によりまして、備えつけの福祉用具では対応が困難となっている実態を踏まえ、どのように考えるか。

　運営推進会議のあり方及び外部評価の仕組みについてどのように考えるかということでございます。

　認デイにつきましては、利用者がそれぞれの役割を持って日常生活を送ることができるよう配慮して行われてきたわけですが、今後、通所介護における機能に着目した事業内容の類型化に関する議論を踏まえまして、その位置づけをどのように図っていくのか。

　事業規模にかかわらず「３人以下」とされている共用型デイサービスにおける現行の定員基準についてどのように考えるか。

　最後に、認知症に関連した介護報酬につきまして、これまで累次の介護報酬改定の中で認知症に関連した加算が多く創設されてきたけれども、認知症要介護高齢者は今後も増加する見込みであり、認知症への対応をさらに進めるためには、これらの加算についてどのように考えるかということが論点でございます。以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　先ほど紹介がありましたように、本日は山際委員より資料が提出されています。質疑に入る前に御説明をお願いします。なお、恐れ入りますが、時間の都合上、３分程度でお願いいたします。

○山際委員　ありがとうございます。民間介護事業推進委員会の山際でございます。本日の認知症の論議に役立てればということで、御報告をさせていただきます。

　私は生協を出身母体としておりますが、その連合会の会員で医療や福祉事業を展開している日本医療福祉生協連という連合会が調査しました認知症の調査結果について、御報告を申し上げたいと思います。

　調査の対象ですが、全国の111の医療福祉生協のうち101生協（39都府県）の約２万9,000人強の御利用者のケアプラン調査内容となっております。

　そのうち、認知症の自立度（ローマ数字１）以上の方を抽出しランダムサンプリングをしたということで、回答があった4,657名の方に対して調査を行っております。

　１年後にさらにこの4,657名の方に追っかけの調査をしておりまして、回答数3,474名の方から回答を頂き、御利用者本人の状態、主介護者の状態、診断やサービス利用と、１年後の在宅継続率との関係について分析を行っております。倫理的配慮も当然やらせていただいております。簡単に状況だけ御報告を申し上げます。

２ページですが、全体の２万9,000人強の御利用者のうち、認知症自立支援度（ローマ数字１）以上の方が約75％以上を占めるということの結果になっております。

　３ページは、要介護度と認知症の自立度との関係についてまとめております。比較的軽い要支援の方の中にも認知症の方がかなりの数含まれているという実態が明らかになっております。こちらについては、後でお配りした資料のほうに差し替えをお願いしたいと思います。

　４ページは、認知症診断です。認知症であるという診断を受けているか否かということについては、55％の方が「受けている」という回答になっております。

　原因疾患について確定診断まで至っているかという調査については34％の方、３分の１しか確定診断まで至っていないという状況になっております。

５ページですが、そうした認知症の診断がきちんと行われていることが主な介護者の認知症に対する理解を促進しているという結果につながっているということでございます。

　６ページ、７ページは、介護保険のサービスとの利用の状況ですが、それぞれ単独世帯、同居者のいる世帯で比べておりますが、単独世帯については、デイサービス及び訪問介護の利用が非常に顕著であるという結果が出ております。

　同居者のいる世帯については、デイサービスの利用が最も多いという結果になっております。

　８ページは、インフォーマルな社会資源の利用状況ということで調べておりますが、圧倒的に御家族の介護で何とか成り立っているというのが実態で、その中でもインフォーマルサポートとしては、近隣住民や友人という方々のサポートが比較的多いということで、残念ながらボランティアの支援はまだまだ少数にとどまっているという実態でございます。

そういう意味では、こういうインフォーマルのサービスを広げていくということと、一方で、専門職による対応が必要だという結果だろうと見ております。

９ページは、その結果でございます。

　10 ページは、１年後の追っかけの調査ということで、１年後の在宅生活の継続調査をやっております。3,474名のうち、在宅の生活が継続できていることが約３分の２の66％、23％の方が お亡くなりになった 、入院あるいは入所ということで、在宅の継続ができなくなったという回答になっております。

　11 ページは、診断による在宅生活への効果ということですが、介護を開始された後、半年以内に診断を受けた方については、その１年後、在宅が継続されている方が73％、診断を受けていない方が63％ということで、10ポイントの大きな差が出ています。

　１年という限られた期間ですので、ここの差はかなり大きいだろうと見ております。

　12 ページです。デイサービスの利用が最も多いということでしたので、こちらについて、在宅生活継続との効果の検証ということをやっております。12ページで、デイサービスの有り無しで４ポイント以上の差が出ているということです。13ページでロジスティック回帰分析を行っていますが、ここについては、認知症（BPSD）とADLが同じような場合に、デイサービスの利用の有無で効果の差があるか否かということで調べた結果、デイサービスを利用している方については、約1.2倍の確率で在宅生活継続に効果がありという結果が出ております。

実は、これ以外にBPSDとIADL、要介護度のほぼ同じ状態の方について、同じロジスティック回帰分析を行っていまして、いずれも1.2～1.3倍でデイサービスの利用が在宅生活継続について効果があるという結果が出ているということでございます。

今回の調査につきましては、ごく一部の御報告ですが、機会がありましたら、もう少し詳しいIADL、あるいはADLとサービスとの関係性などの調査について御報告を申し上げたいと思います。以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、先ほどの事務局の説明について、御質問、御意見がありましたらお願いいたします。村上委員。

○村上委員　ありがとうございます。

　前回もお話ししていることなのですけれども、今、山際さんの資料にもありました要介護１、２の方の特養入所について、現行の要介護認定でカバーできていないBPSDの状況に対して、入所判定基準の指針への反映も含めて適切な対応が必要ではないかなと思っています。

　認知症ケアにおいては、個室ユニット型と従来型に大きな差が見受けられないということも調査で見られておりまして、ハードの評価だけではなくて、質の評価をすべきではないかなと思っております。

　このことについては、また別な機会にこの調査の概要についてお話をさせていただきたいと思います。

　認知症高齢者の精神科からの退院促進が進められている中で、特養が有する専門性の発揮が非常に重要な役割を果たすために、新たな連携に向けた評価をしてはどうかなと思っておりますので、このことについても検討いただきたいと思います。

　加えて、認知症評価尺度の活用によって、BPSDの正確な把握と数値化を図ることで、医療、介護の連携において情報共有と相互のフィードバックが可能ではないかと思っております。

このように、より高度で専門的なケアの実施を推進する観点から、積極的な評価を行っていただきたいと思っております。

　認知症を抱える高齢者は、軽度の方がBPSDの状態が強くなるために、単純に軽度であるからといってその評価を下げるべきではないと思っておりまして、これも前回お話をさせていただいております。

　また、認知症デイサービスなどは、初期集中支援の一環として認知症ケアパスにも貢献できるのではないかなと思っております。

　このようなことを踏まえて、認知症全体の評価についても、あるいはケアパスのあり方についても見直しが必要ではないかと思っております。

　最後に、認知症行動・心理症状緊急対応加算における要件の医師の判断についてです。さかのぼって加算算定を認められないのかということを考えております。あるいはその緊急性から、医師が判断した場合の要件を弾力化できないかというふうにも思っておりますので、　ここについても検討をお願いしたいと思います。以上です。

○田中滋分科会長　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　本日、途中で退席させていただきますので、先に意見を述べさせていただきます。

私は、論点のグループホームにおける医療連携のことについて意見を申し上げます。20ページにありますように、徐々に重度化が進んでおり、医療処置も少し多くなってきているという印象を受けております。

　また、今、急性期病院の中でも認知症の方を診て、退院後グループホームにお願いするといったようなこと、今回の診療報酬改定を受けてそういった傾向がより一層進んでくるだろうと考えますと、現在の医療連携体制加算、あるいは特別指示書を受けて医療保険で訪問看護が入るパターンといいますのは、重度化してから、あるいは何かあったときに訪問看護が行くという形になっておりますので、どうしても日々インスリン注射が必要であるとか、あるいはストーマの交換があるとか、経管栄養が必要であるとか、あるいは夏場になって若干脱水ぎみになって頻回に様子を見なければいけなくなる、そういった方々がこぼれ落ちていくような状況になっているので、この２つのシステムでは入居者の重度化に対応できないと考えております。

グループホームの中にナースがずっといるという場合は問題ないと思いますけれども、あくまでもここは暮らしの場ですので、外部から訪問看護がスポットで入れるタイミングの回数をもっとふやせるような形に持っていかないと、悪くなったからどこかに移っていただくということではグループホームの趣旨は生かされないと思っております。重度化してもそこで暮らしていき、最期を迎えるという形にもっていくためには、訪問看護が医療保険で提供できる対象者を拡大するか、あるいは介護保険で訪問看護が提供できる仕組みの検討を行っていただかないと、サービスが受けられない方々がたくさん増えてくると危惧をしております。以上です。

○田中滋分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。何点か質問をしていきたいと思います。

　７ページの「認知症ケアに携わる介護従事者の研修」で、実施主体はいいとしても、補助率のところで、最初は自治体の一般財源で運営されている研修があり、右側のほうに「１／２　国庫補助」とあり、国庫補助によって実施されている研修がございます。この違いを教えていただきたい。なぜこのように区分けしているのかということと、自治体の一般財源で行われる研修というのは、どうしても自治体の財政力の差によって実施したり、しなかったりするということが懸念されますので、その実施状況も含めてどういう状況になっているのかというのがわかれば、教えていただければと思います。

２つ目は、認知症対応型共同生活介護での夜間ケア加算の問題です。夜間・深夜時間帯における業務内容、宿直というふうな位置づけであっても、実態としては業務を行っている状況にあるのかなと思います。現在の単位数や要件を満たすために配置人員を厚くするというのは大変厳しいという声があると思いますので、算定に関して前向きに検討していく必要があるのかなと考えているところであります。

グループホームの中に、外からの配食、弁当で賄っているというケースが記載されておりまして、これはどういう意味なのだろうとちょっと考えております。実際グループホームにおける食事というのは大変重要な要素だと思いますけれども、これがどういうことでこういうふうになっているのかというのがわかれば教えていただきたいと思いますし、これに関して行政等のかかわりがどうなっているのか、また、自治体のほうがこれに対してどのような関心を持っているのかというのがわかれば、教えていただきたいと思っています。以上です。

○田中滋分科会長　質問についてお答えください。室長。

○勝又認知症対策室長　１点目の一般財源のところでございますが、この３つが一般財源で、あとは補助事業ですので、それぞれ申請が上がってきて、国庫補助を出しているというよう状況なのですが、実績については、今、資料を持っていませんので、次回のときに実績を報告させていただきたいと思っております。

　弁当とか配食ということなのですけれども、例えば同じ法人で調理をされたものをグループホームに届けておられるというところが出てきておりまして、グループホームにおいては日常的な生活をやっていただくということでございますので、そういったところを改善していく必要があるのではないかということもございまして、市町村等においても、できるだけ買い物に行ったり、一緒に調理をしたり、できなかったとしても、台所に行ってにおいをかいでいただいたりといったことをやっていただくように指導をしていただいているところです。

○田中滋分科会長　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　３点お願いしたいと思うのですけれども、まず１つは要介護認定についてです。私どもで７日に総会を開催したのですが、それに向けてアンケートを実施しました。その中で、認知症があるのに要支援に認定されてしまうという不満が最も多く寄せられていました。たしか今でも認知症の自立度が（ローマ数字２）以上であれば要介護にするということが、口頭でありましたか、文書上でありましたか、厚生労働省のほうから意見が出されていると思うのですが、現場のほうでは残念ながらそのような運用になっていないというのが現実だと思います。

　現場での運用に任されていては、認知症があるのに要支援というような認定が出てしまうという問題を解決できないことははっきりしているのではないかと思います。そうしますと、コンピュータによる一次判定で要介護１以上になるようにシステム自体を変更することが必要ではないかと思っています。

具体的には、調査員さんであるとか、主治医の先生であるとか、どちらか一方であっても認知症自立度（ローマ数字２）以上とした場合には、それが即コンピュータに反映されるような形が妥当なのではないかなと思っています。

　もう一つは、要支援と要介護１は非常に微妙なところで、一旦要介護に認定されても、次のときにはまた要支援になってしまうということを繰り返すことがありまして、それは利用者にとっては非常に困ったことですので、一旦きちんと認知症を理由にして要介護１と認定されましたら、それが継続されるような何らかの措置が必要なのではないかと思っています。　

これはずっと家族の会としてはお願いをしていることなのですけれども、今、審議されている法案が成立しますと、要支援と要介護を行ったり来たりすることというのは、利用者がなじみの専門的なサービスを継続して受けることが難しくなる可能性がありますし、認定システムの　改定の必要性がより高まっているのではないかと思います。この分科会でもこの問題をテーマとして取り上げていただけるようにお願いしたいと思うのですが、もしお答えをいただけるようでしたら、ぜひお願いしたいと思います。

もう一つは認知症施策の推進ということなのですけれども、平成26年にはオレンジプランの目玉であります認知症初期集中支援チーム100カ所分、あるいは地域支援推進員が470カ所分として予算に計上されているわけですが、27年から新しい支援事業が始まりますと、市町村が相当忙しくなるということが予想されますので、考えますと、平成26年中になるべく多くの市町村がこのことを手がけていただけるということが、その後の推移を左右するのではないかと思って、非常に期待もしていますし、ちゃんと進んでいってもらえるかということが非常に気がかりであります。

２月に行われた課長会議の資料を見せていただきましたら、自治体に１月31日付で進行具合について調査の依頼をされているということでありますので、その結果が一部でも上がっていれば御報告いただければなと思っています。

もう一つは予算的なことで、モデル事業のときは100％国のほうのあれだったかと思うのですけれども、26年の任意事業となったときに、認知症初期集中支援チームをやりますというふうに自治体が手挙げをしたときの費用の負担というのは、どういう形でなされるのかということを教えていただければと思います。

３つ目は、認知症の人、とりわけ若年期の認知症の人の居場所づくりということでお願いしたいと思うのです。グループホームの資料を見ますと、若年性認知症利用者受入加算の算定率が26.8％ということで、資料がありまして、これは思いのほか高いなという感じがしたのです。通所系サービスにおける若年受入加算がありますが、それがどれくらい使われているのかということについての資料があれば、教えていただきたいですし、今までとっていなければ、果たしてどれくらい使われているのか、有効に機能しているのかということを知りたいと思いまして、もしお答えいただけるのであればお答えいただきたいと思いますし、検討していただきたいと思います。

このことも含めて、若年期の認知症の人の居場所を少しでもふやすために、若年期に特化した専用のデイサービスをつくってほしいという要望が一番多いわけですけれども、そのことと、それから一般の通所介護に若年期の人が通えるという形で、受け入れの幅を広げていくためにどういう方策が必要であるかということを、ぜひこの分科会の場でも一緒に検討していただけるとありがたいなと思っています。以上です。

○田中滋分科会長　では、認定のあり方についてというのが１つと、26年度事業並びに若年認知症の方の件と３つ質問がございましたので、課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

認定に関しまして御意見をいただきました。これについて、委員は御案内のことと思いますが、ほかの委員の方も含めまして、認知症に関連する部分について簡単に御説明をさせていただきます。

　認知症の方も含めて介護を受けたいと思われる方につきましては、申請を受けて認定審査を行うという形になっております。そのとき、一次判定、二次判定というステップを踏むわけですけれども、一次判定は、今、お話もありましたが、認定調査、主治医の意見書の記載情報をもとに、まずは介護の必要量というのを推計する、これはコンピュータ判定を使ってやっているということでございます。

その上で、二次判定といたしまして、これは人の目といいますか、学識の経験者を構成メンバーといたします審査会で一次判定の結果をもとに最終的に判断をしていただくというシステムをとっております。

　現場の御指摘として、先ほど田部井委員が言われたように、考え方といいますか、判断としまして、認知症の方であるというふうに情報として明確にそれが得られている場合には、基本的には本来要介護１以上になるというのが原則的な運用だと思いますけれども、そうなっていないという御指摘を受けるということは承知をいたしております。

なお、これは認定制度の制度論でございますので、ここの分科会として制度の在り方について議論していただくということについては、私どもとしてはなじまないのかなと思っていますが、ただ一方で、委員が御提案のような、例えばコンピュータ判定に至る手前の情報があれば、ある意味それは機械的な認定につなぐべきだというような御指摘だろうと思うのですが、その点につきましては、逆に言いますと、ある特定の情報で一方的に、機械的に運用することについては必ずしも適切な運用が期待できないというふうにも言えますので、我々としては、慎重に検討すべき事項なのかなと考えております。

いずれにいたしましても、制度論につきましては介護保険部会で御議論いただくという考え方でおりますが、御指摘とかそういった御意見については、引き続きこの場でも御披露いただきまして、私どもとしては参考にさせていただきたいと考えております。

○勝又認知症対策室長　まず、１点目は初期集中支援チームの件でございますが、25年度におきましては、モデル事業で14カ所で実施いたしましたが、26年からは初期集中支援チーム100カ所分の地域支援事業の任意事業ということで、準備をさせていただいておりまして、国庫としては40％というような状況でございます。

　現在調査中ではございますが、地域支援事業の任意事業でやるところと、財源が市町村で任意事業で行うことが間に合わないところがあって、独自の財源で初期集中支援チームをやっていこうと考えておられるようなところもございまして、そういったところも含めますと100カ所は超えております。110カ所ぐらいだったと思うのですが、初期集中支援チームを実施するということでお声を上げていただいているところでございますので、後半からまたやっていただくということで自治体にも呼びかけて、多くのところで取り組んでいただくように努力をしていきたいと考えております。

　２点目の若年性認知症に関連してでございますけれども、若年性認知症の加算については非常に少ない、数％もいっていないという状況になっています。若年性の人の数が少ないということもあるのかと思います。介護報酬以外の対応といたしましては、若年性認知症施策総合推進事業等、都道府県に対して補助もしておりますので、そういったところでの支援を充実させていくということとか、また、就労継続支援Ｂ型の障害サービスなど、他の施策も利用していただくなど、その支援もあわせて検討してまいりたいと考えております。

○田中滋分科会長　では、本多委員、堀田委員の順でお願いします。

○本多委員　主な論点の最後の○の介護報酬の加算の関係です。資料35ページから37ページに、加算の創設が10種類ほど示されておりますが、今後、認知症患者がどんどん増え、また、自立度（ローマ数字２）以上の割合が非常に多いことが資料34ページに示されております。将来の認知症に関連する介護報酬のあり方について、個別の加算の算定状況を踏まえ、包括化等についても検討してはどうかと思う。

○堀田委員　２点あります。

　１点目は、先ほどの齋藤委員の御意見とやや重なりますけれども、主な論点の２つ目ですが、医療連携のあり方について、もう少し予防的な観点からの連携、特に看護の導入などを含めながら、それを促す枠組みも考えていいのではないかと思います。

２点目は認デイですけれども、先ほど30ページで家族支援などということについて触れてくださいましたが、認知症の方々が入院、入所する要因の多くは、御家族の方々の燃え尽きということが世界的にも知られていますので、家族支援という枠組みで考えるほうがいいかどうかはわからないですが、かつ財源をどうするかということもありますけれども、適時適切な情報提供を促す、介護者勉強会の開催はまだ少ないけれども、比較的いろいろな効果が言われているということもありますので、個別だけではなくて、御家族の仲間づくりとか、在宅の実行状況を高めるという観点から御家族の参観日を設けるとかいうところもあるようですが、御本人が入院、入所に至らないような視点から御家族への適時適切な情報提供といったことを促すような枠組みも考えていいのではないかなと思います。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　グループホームの福祉用具についてでございますが、経時的に重度化している現実があると思います。先ほど配食サービスをお使いになられるというようなお話も、多分そこには少し背景としてあると思うのですが、実際にはもう既に調理に参加することができない方々が増えてきていて、むしろ療養していらっしゃる状況が実態としてあるのではないかと思います。

また、認知症の方々でも内科的疾患をお持ちになっていらっしゃる方がどんどん増えていくわけですので、医療との連携の必要かと思います。

グループホームは施設そのもののスケールが小さいので、居宅サービスの位置づけという意味であれば、福祉用具の貸与等、その方に合ったものがきちんと対応できるという形になると、より長くその方の主体性のある生活が継続できるのではないかと考えます。

また、監督義務のあるサービス、例えばデイサービスなどと、ケアマネジャーのように監督義務はないサービスとがあります。この前の痛ましい事故のように、BPSD等が強く出ている方々に対する見守りは、その方にあったケアに前向きに取り組んでいる事業所が窮屈な感じにならないように、要は、積極的な姿勢が抑制されないような形で今後進めていっていただけたいと考えます。以上です。

○田中滋分科会長　では、井上委員、内田委員の順でお願いします。

○井上委員　ありがとうございます。

　今日の論点は認知症ということで、これから認知症がすごく増える。そして、今、このデータを見ていますと、皆さん、重度化しているという現状だと思うのです。そういうときに、まず気になりましたのは、家庭的な環境のもとで日常生活を送ることができるように配慮して、例えば一緒に食事を作ったりというのは理想の姿ですけれども、果たして現実的にできるのかと考えます。そうすると、皆さんおっしゃっているように、まず予防のところでしっかりとした対応が必要です。昔、グループホームをつくったとき、実際にやられていたわけですね。それは軽度の人たちが入っていた。それが現在重度化しているという状況の中で、もう一度考える必要があるだろうと思います。そういう理想形のもとに家事が一緒にできなければ減算するなどということになると、やっているほうは大変だと思います。

　私の個人的なこだわりなのですが、家庭的な環境というのはどういうものかというのを一度明確にしていただきたいと思います。家庭的というと、すごく限定的な感じがしますので、家族とかそういうものに押しつけない介護保険制度だと思うので、その辺はもう一度考えていただきたいと思っています。

　結局、要介護認定をどうするのか、認知症の人たちは特別なのだよ、大変なのだよと言いつつも、認知症の方が増えている。こういう状況の中で、これは唐突で突拍子もないかもしれませんけれども、みんなが認知症ケアができる、スタンダードになるということがとても大事ではないかと思います。そうすると、加算、減算といった厄介なこと、これは認知症に入っていないではないかといったことが言われなくて済む。認知症がこれだけ増えているのだから、難しいところで対応できれば、易しいところでは対応が易しいわけですね。それくらい介護の質を上げていくということが１つだろうと思います。どういう人でも介護士を名乗る以上認知症ケアができるということが必要だろうと思います。認知症のスタンダード化というのは、突拍子もないようだけれども、認知症が増える社会になっていくわけですから、（移動）これから議論を重ねていって、認知症をスタンダードにしていく必要があるだろうと思っています。

　繰り返しになりますが、いちいち加算、減算、認知症の認定が低いといったことではなく認知症をスタンダードにして、制度論で申しわけないのですけれども、制度にしていく。それは給付にもかかってくると思いますので、発言させていただきました。

どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。

○内田委員　まず、認知症の介護についての教育なのですが、資料の８ページにあるのですけれども、ここにある研修は定員が決まっているので、とても受けにくいという話を聞きます。特に東京などはなかなか受けにくいという状況にあるかなと思います。

　もしそういうことが可能ならば、他団体で行うような研修で条件を満たしているようなものだったら、例えばそういうものも認めるとか、読みかえるとかみたいなことがあったりすると、より認知症介護の研修とか教育が進むのではないかなということを考えております。

　あと、一般の方々の認知症に対する理解というのは低いとは言えないですけれども、ただ、多くの方が余り本当のことがわからないということで、認知症サポーターの養成を頑張ってはおられますが、こういうサポーター養成みたいなことなども、例えば認知症のデイサービスなどでそれができる実力があるのだったら、そういうところが実際やったりということをもうちょっと推し進めたりしてもいいのではないかなと思ったりいたしました。

もう一つ、デイサービス、先ほどお弁当の話とか調理の話が出ましたけれども、認知症デイと言っても相当にレベル差があると思いますので、効果とか、あるいは本当に評価をちゃんとしていくということが大変重要なのではないかなと思います。

　そういう中で、認知症のデイは利用料が非常に高いという理由で余り利用されないということも聞いております。今度は一般のデイを考えますと、一般のデイの中に認知症がそれなりに重度になっている方も入っておられて、双方でというか、利用者全体が混乱してしまっているということがありますので、この辺は別にするのが本当にいいかどうかはちょっとわからないのですけれども、人によっては別にしたほうがいいのではないかと思いますので、もう少しケアマネジャーさんなり一般の方々の認知症のデイサービスに対しての御理解が進むようにしていかなければいけないのではないかなと思っております。

先ほどから加算の話がありますが、認知症の通所介護では、例えば若年性の方がいらっしゃったとしても、利用料が高くなってしまうということで、加算をなかなかいただけないという状況があると思います。ですから、そういう加算についてどう考えるのかというのは、なかなか悩ましいところかなと考えております。

最後に、認知症の方の要介護認定のことは複数の委員からお話が出ましたけれども、御自分の名前が言えない、行方不明になってしまって、御自分のことが言えないようなレベルの方でも要介護３というふうに認定を受けているというのは、結構珍しくないことだと思うのです。ですから、もう少し要介護認定の制度を上げていただかないとだめかなと思っております。以上です。

○田中滋分科会長　時間の都合で佐藤委員と今、手を挙げていらっしゃる方で終わりにしますので、４人ですね。お願いします。

○佐藤委員　今日は歯科医としての立場で少しお話しさせていただきたいなと思うのですが、直近の歯科疾患実態調査の結果を見ると、80歳で20本歯を残している人は40％近くになっているのですね。残っている歯と寿命の関係というのもそれなりにデータが出てきていて、どうも歯が残っている人は長生きしそうだという結果があると。

一方で、認知症が発症して重度化していくと、口腔内の状況というのは、半年もすればまさに坂道を転げ落ちるように惨たんたる状況になるということを、私も在宅歯科診療をしていて目の当たりにしております。

　そのような中で、今日の資料の中では今後の認知症への対応ということで、４ページに基本的な考え方として、今後は「危機」の発生を防ぐ「早期・事前的な対応」だと。つまり、予防に基本を置くのだという方針を示しておられる。

　めくっていくと、５ページの「日常診療」というところで、医療の役割としてはかかりつけ医とかかりつけ歯科医がここにいるのだということになると、やはり予防に視点を置く以上、かかりつけの歯科医院、つまり、地域の歯科医院において、今は高齢者の定期的な受診をする　方々が非常に増えているのですね。３カ月に一遍、本当に定期的に来られる。そういう中では適切な認知症に対するアセスメントといったものを標準化しながら、早期発見機能というものをしっかり充実させていくということが非常に重要なのではないか。そのための連携体制の構築ということがこれから求められる部分になってくるのではないか。

もう一点は医療にかかわることで、制度面ですので、これは部会のほうの話かもしれませんけれども、グループホーム等で日常の口腔ケアというものが、重度化する中で非常に大変な状況になっています。食事という面でも口腔の専門的なケアというのが必要になる中で、私ども歯科が算定できる直接の項目というのは居宅療養管理指導だけなのですね。これで本当に重度化した認知症患者さんの日常のケアを含めたサポート、専門的な口腔ケアがしっかり提供できているのかというと、これは無理ですね。

ですから、新たな算定項目、さらに現状での柔軟な対応をする仕組みが必要だろう。つまり、頻回な介入が結果的に必要だということを少し考慮していっていただきたいというふうにお願いを申し上げます。以上でございます。

○田中滋分科会長　三根参考人、清水参考人、高杉委員の順でお願いします。

○三根参考人　細かいことなのですが、認知症対応型共同生活介護の食事介助について、配食・弁当という話が先ほどから出ておりますように、認知症対応型共同生活介護の利用者は、非常に重度化しておりまして、私の法人にも認知症対応型共同生活介護が１単位ございますが、もはや食事を食缶からつぐとか、後片づけをするとか、その程度ぐらいしかできないような状況にございます。

加えて、記憶が定かではありませんが、半分ぐらいの利用者の方が特別食でございまして、減塩食、糖尿食等については、一般食でも良いのではないかという議論もあったのでが、きちんと管理するという意味で、隣の老健施設から管理栄養士が作ったものを運んでいるという状況も御理解していただければと思います。

もう一点は若年性アルツハイマーの件で、認知症を何十年も、そればかり診ている医師としての意見でございますが、１カ所に集めるというのは恐らく困難であると思います。非常に頻度も少ないですし、広範囲から集まるということになると、若年性アルツハイマーが集まる専用のデイサービスなりデイケアなりというのは非常に無理があるのではないかと思います。

しかも、それらの方は非常にプライドが高くて、かなり御高齢な80代以降の方と一緒に何かをするということに関して非常に拒絶的であります。そうしますと、私の法人の認知症対応型共同生活介護にも１人入っておられますが、非常な努力をして納得して入っておられるわけですけれども、御自分はそこで働いている職員というふうに思って、日々ほかの方のお世話をされております。

その中で一番大事なのは、職員の教育だろうと思います。若年性アルツハイマーの利用者を１つの施設の中で見ていくための職員の教育が一番大事で、効率的だろうと感じるわけであります。

　最後に、本日の資料の最後の最後に「認知症への対応を更に進めるためには、これらの加算についてどのように考えるか」ということで、再検討するということは往々にして減算等につながるということかもしれませんし、財源論もあろうかとも思うわけですけれども、これは国の施策として認知症対策をどう考えるか、あるいは介護保険の中で認知症対策をどう考えるかという基本的な部分に返りますと、やはりエビデンスがあるもの、効果があるものについては今以上に認める方向も１つの考え方ではないかと思います。以上でございます。

○田中滋分科会長　清水参考人、どうぞ。

○清水参考人　４ページに「『認知症の人は、精神科病院や施設を利用せざるを得ない』という考え方を改め」という記載がありますが、確かに在宅で本人の意思が尊重されるということは非常に重要なことだと思いますけれども、重度化する認知症には、認知症が重度化するのはもちろんですが、合併症を有する認知症の患者さんたちも当然爆発的に増えてくるということが予想できると思います。

　精神科病院等におきましては、確かに認知症の治療は非常に優秀な治療を行えると思いますけれども、その他の合併症等については余り得意でない先生方もいらっしゃる。それから精神科病床は減らしていこうという状況下にあるということであります。

合併症を有する認知症の方々を見られる施設というものをこれから充実していかなければいけないのではないかと思います。特に介護療養型医療施設は、そういう点では得意であろうと思いますが、これも非常に病床数が減少しているということで、今後この方向についても考えていく必要があるのではないかなと思います。これは認知症を有する方のターミナルケアについても同じことが言えるのではないかと考えます。以上です。

○高杉委員　医師会の高杉です。

　今日の資料は、色々と読めるものがいっぱいあります。もちろん、認知症に対応するためには地域力を上げて地域で見ていきたい、これはみんなの思いであります。ただ、やはり認知症はだんだんと進行していくわけで、限界というのが必ずある。その限界をどこで見るかということにこれは触れていないのですね。結局、限界の地点というのは施設で見ざるを得ない。この点も触れていなければいかぬだろう。いろんなメッセージの中で、重度化し、医療度も上がってくる、常に頭に入れておかなければいけない視点がこの報告書には書かれていない。

　もう一つ、今日通所介護がクローズアップされて、これも一番幸せなのでしょうけれども、単独型、併設型、共用型、重度化に伴っていろんな悲鳴が聞こえてくるのです。例えば福祉用具１つにしても、では、これはどうするの。

もう一つは、どこで見てもらいたいの、どこでお世話になりたいの、いや、どこの施設を勧めたいのというメッセージがちょっと見えない。この辺はどれが一番幸せなのかというのを考えなければいけない。それも地域で生き生きと暮らすことが一番いいのですけれども、その中でも単独型、併設型、共用型とあるわけですが、さあ、どこが一番幸せなのだろう。地域性ももちろんあるでしょうし、御家族の御希望もあるでしょうし、しかし、片一方で単独型は経営に悲鳴を上げている。これもおかしなもの。

いろんな加算がされてきているのは、御努力でここを重点化して、あるいはそこにスポットを当ててやりやすくしようという方向なのでしょうけれども、悲鳴を上げている数字の中でここをこうしましょうということを取り上げていかなければ、今後もたないと思います。以上です。

○田中滋分科会長　どうぞ。

○熊坂委員　私も医師ですので、高杉委員の御意見はとても重要だと思います。地域全体で見ていくという場合に、高杉委員の所属される日本医師会でも積極的に取り組んでおられますが、認知症の方の増加あるいは重度化に伴って、医療連携というのがポイントになってくると考えます。医療ニーズが増えたり、最後は看取りのところまで行きますから。しかしながら在宅医療をしている医療機関と連携をとりたいと思っても、実際には非常に少ないという現実があります。介護保険側から医療保険の方に、診療報酬でしっかりと見てほしいということを要求していかないと、在宅医療に取り組む医療機関は増えていかないと痛切に感じます。

○田中滋分科会長　認知症をめぐって真摯で、かつとてもよく考えられた意見をたくさん頂戴しました。ありがとうございました。委員のみならず、事務局も含めて一つ一つ吟味しなくてはならないと強く感じました。

　まだほかにも御意見が残るかと思いますが、もう一つの議題がございますので、そちらに移らせていただきます。

高齢者向け住まいについて、支援課長と老人保健課長からそれぞれ御説明があるようです。お願いします。

○高橋高齢者支援課長　それでは、もう一つの束の資料で高齢者向け住まいの状況について御説明をさせていただきます。

　めくっていただいたところ、１ページ目でございます。平成23年12月の介護給付費分科会での審議報告では、「集合住宅における訪問系サービスの提供のあり方については、適切に実態把握を行い、必要に応じて適宜見直しを行う。また、サービス付き高齢者向け住宅や定期巡回・随時対応サービス、複合型サービスの実施状況について、適切に実態把握を行い、必要に応じて見直しを行う」という御報告をいただいているところでございます。

　また、昨年12月の介護保険部会の意見書でございますが、高齢者の住まいの確保の重要性に触れていただいた上で、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅については、近年、その数が大幅に増加しているということを受けまして、入居者が不利益を被ることのないよう適正な運営を図っていく必要があるということ。

特にサービスの利用に関しまして、地方自治体において過剰な介護サービスや質の低い生活支援サービスが提供されることのないよう、事業者に対して適切な指導・監督を行っていく必要があるということ。

また、有料老人ホームに該当するサ付き住宅については、入居者の保護を図るための改善命令などの規定の適用もあることなどについての周知も必要ということ。

　また、入居希望者が入居することでどのような医療・介護サービスが受けられるか等についての情報提供体制の充実を図ることが必要であるということ。

　また、サ高住につきまして、入居者に対して提供する医療・介護サービス等について、事業者みずからが自己評価を公表するような仕組みを構築すべきといった意見もいただいているということでございます。

　２ページは、高齢者全般の人口の動態を御紹介した資料でございます。高齢者のひとり暮らし、また、高齢者のみの夫婦の世帯の方が増加していくというような状況でございます。

　３ページは、高齢者の９割以上の方は在宅でお暮らしで、要介護の高齢者の方も約８割が在宅でお暮らしをされているという状況がございますが、一方で、近年、持ち家率の低下といった状況も見られるといったことを御紹介する資料でございます。

　４ページは、高齢者向け住まいのいろんな種別がございますので、それを紹介しているものでございます。今回は有料老人ホーム、また、サービス付き高齢者向け住宅について取り上げさせていただいているということでございます。

　５ページでございます。サービス付き高齢者向け住宅の概要でございます。23年10月に施行しておりますので、２年半を越えたぐらいのところでございますけれども、バリアフリー等ハード面の基準を満たすということと、サービス面で安否確認、生活相談サービスについては、少なくとも必須サービスになっているというような内容のものでございます。現在14万8,000戸という登録戸数になっているということでございます。

６ページは支援施策についてでございます。予算、また 、 税制等による支援施策を講じているということでございます。

７ページは、サービス付き高齢者向け住宅の登録状況の推移をグラフにあらわしたものでございます。物件数で4,600。戸数は14万8,000戸ということでございます。

８ページは各都道府県別に見たデータでございまして、青色の棒グラフが住宅の登録戸数の絶対数値、赤の折れ線グラフが65歳以上の高齢者人口に占めるサ付き住宅の割合というものをあらわしております。かなり地域差がございまして、人口比で多いのは北海道とか群馬県、三重県、大阪府、和歌山県、鳥取県、広島県、徳島県、沖縄県といったところでございます。

　９ページ目は事業主体の属性をあらわしたものでございます。株式会社と有限会社を合わせて６割強ということでございますが、社会福祉法人が10％弱、医療法人で15％強といった事業主体の構成になっております。

　また、母体法人の業種としては、介護サービスをやっている法人がサ高住の事業主体をされているのがちょうど半分ぐらいということになっております。また、医療系が19％、社会福祉系が６％ちょっとというようなデータでございます。

　10 ページ目は登録住戸についての属性等をあらわしたものでございまして、例えば規模で見ますと、50戸未満のものが全体の８割以上になっているということで、小規模なものが物件としては多いということでございます。

　また、特定施設の指定をとっているものが全体の4.9％ということでございます。

　11 ページは、サ高住についての併設施設の状況でございます。全体の82％のサ高住について何らかの併設施設を持っているということでございまして、その内容としては、デイサービスが52％、訪問介護が50％、ケアマネの事業所が４割といったような内容になっております。また、病院とか診療所を併設しているというタイプも18％というようなデータになってございます。

12 ページは、入居者の状況でございます。平均要介護度が1.76、認知症自立度ですと、自立度（ローマ数字１）の方で大体半分ぐらいという状況でございます。年齢的には80歳代の方が５割強を占めるというような属性になっております。

　13 ページは、有料老人ホームにつきましての概要でございます。高齢者の方を入居させて、食事、介護、家事、健康管理、いずかのサービスを提供されるものを有料老人ホームという概念にしているというものでございますが、右側にありますように、入居定員が35万戸というような提供戸数になっております。

14 ページは、有料老人ホームには幾つかタイプがございまして、特定施設をとっている、いわゆる介護付き有料老人ホームと言っているものと、特定施設をとっていない、介護保険を使う場合に普通に外部サービスを受けるような住宅型有料老人ホーム、ごくごく一部ですけれども、介護が必要となった場合には退去を前提とするような健康型有料老人ホームというものがございますが、介護付きの有料老人ホームは、件数で見て４割、定員数で見て６割といった状況でございます。

15 ページは、有料老人ホームにおける事業主体の法人種別でございまして、介護付きで見て株式会社と有限会社を合わせて８割強といった状況でございます。住宅型で８割弱ということで、大体同じような状況でございます。

　16 ページは、有料老人ホームの併設施設の状況でございます。左側が介護付きでございますが、介護付きは特定施設をとっておりますので、併設施設があるタイプというのが４割ぐらいということで、少ない数値になっておりますが、右方の住宅型の有料老人ホームについては、ほぼサ高住と同じような状況で、１つ以上の併設施設を持っているところが82.7％ということで、内容的にもデイサービス、訪問介護、ケアマネ事業所といったものが併設されているという状況でございます。

17 ページは入居者の属性でございます。要介護度がサ高住より若干高い2.19というもの、また、認知症の自立度（ローマ数字１）以下の方で４割強というようなこと、また、年齢的には80歳代が半分強を占めるというのもほぼ同じでございます。

　18 ページ以降は、高齢者の住まい関係のいろんな指導・監督体制について御紹介をさせていただいているものでございます。

　これは高齢者住まい法といって、サ高住の根拠法に基づく基本的な方針でございますけれども、住宅政策と福祉政策が連携して高齢者居宅生活支援体制が確保された賃貸住宅、老人ホームの供給の目標を設定して、適正なサービス供給を図っていくというような仕組みになっております。

中ほどのところで「高齢者居宅生活支援サービスについて」ということで、保健医療サービスとか福祉サービスの関係についての規定のところでございますが、賃貸借契約、住宅としての契約と高齢者居住生活支援サービスの提供に係る契約については、別個の契約として区分するようにということとか、また、入居者の募集に当たっては、そうした高齢者居住生活支援サービスの内容とか、対価とか、提供する事業者、また、賃貸の条件の内容に係る正確な情報を提供すべきだということ。

また、その欄の一番下のポツですが、入居者が外部の事業者が提供するサービスの利用を希望した場合には、その利用を制限すべきではないということで、フリーアクセスの阻害をしてはいけないということも明記をしているというものでございます。

　また、サ付き住についての必須サービスである「生活相談」「状況把握」サービスにつきましては、そのサービスの内容について、あらかじめ明示するということ。

　登録住宅に関する情報を十分に開示して、書面により説明するといったような指導を行っているということでございます。

　19 ページは、サービス付き高齢者向け住宅の登録の基準でございます。冒頭申しましたようなバリアフリー構造であることとか、必須サービスの提供の状況とか、そうしたようなことをクリアするものが登録できるというものでございますが、５年ごとに更新するという制度になってございます。

20 ページのような事項について、登録事項として情報提供システムの中で開示をしているということでございますけれども、この中でサービスの内容ということで、高齢者生活支援サービスの内容とか提供形態とか、併設施設の状況等についても開示をしていくということになっているものでございます。

21 ページは、必須サービスについての指導の内容ということで、日中は有資格者が365日常駐するということを求めているというものでございます。

　22 ページは、サ高住の供給に際して「高齢者居住安定確保計画」というのを定めることになっておりまして、都道府県の計画、また、任意で市町村も計画をつくることができるようになっております。

　例えば市町村のほうで、県の計画をつくる際に法定協議を受けることになっておりますので、市町村ごとの供給の目標なり、そうしたことを規定したいということであれば、そうしたことも反映させることができるという状況になっております。

　23 ページにありますように、都道府県のほうで計画をおつくりになっていることに加えて、一部指定都市、中核市クラスで市町村の確保計画をつくっているという実態もあるということでございます。

　24 ページは、有料老人ホームについての指導体制ということです。法律の規定に違反するような場合はもちろんとして、入居者の処遇とか入居者の保護のために必要があるときに指導ができるという体制になってございます。

　25 ページは、下の表にありますように、サービス付き高齢者向け住宅でも、例えば食事の提供がされているものが94.7％ございまして、高齢者を入居させて食事を提供していると、これは老人福祉法の有料老人ホームにも該当するということになってまいります。ですので、26ページにございますように、サービス付き高齢者向け住宅については、高齢者住まい法の関係での登録基準等、また、フリーアクセスの阻害とか、そうした観点での指導、指示とか登録の取り消しのほかに、有料老人ホームにも該当するものについては、老人福祉法上の指導・監督の規定もかかってくるということになってまいります。

また、外部サービスについては介護保険法の規定を適用して適正な運営を図っていく、そのような体制になっているということでございます。

　27 ページから29ページにつきましては、サ高住も施行して２年を過ぎましたし、多くの事業主体では適正な運営をしていただいていて、ほかのサービスよりも見守りサービスが必須であるということをうまく活用して、効率的なサービスが提供されているという状況もございますけれども、一部の事業者でそうではないような話もあるのではないかということとか、また、そうした報道等もあったりしますので、各自治体のいろんな声をブロックごとに昨年から今年にかけて意見交換という形で集めたものでございます。

最初の「計画的な供給」というところは、いろいろ議論はあったけれども、県全体での目標値のみでいいよというふうに判断したという自治体もあれば、今、まさに市町村の供給目標を県計画に入れるように協議、検討しているところだといった自治体もございました。

　ただ、今回の法案の中で住所地特例を入れることにしておりますので、これを入れると、立地についてのいろんな懸念というのが解消されるのではないかといった声が大きかったということがございます。

　また、まちづくりにおける課題というところでございますが、先ほども申しましたように、82％のサ高住が何らかの併設施設を持っておりますし、また、減算のところで議論が出てくるかもしれませんけれども、減算を避けるために、別棟で併設施設をつくっているような事業所もあるということで、事業所としては何らかの介護保険のサービスを併設しておりますので、山の上問題と言われるような、サービスが行かないのではないかというような懸念は、自治体の声を聞く限りにおいては余り発生していないのではないかということでございます。

　ただ、28ページにありますように、むしろ過剰なサービスとか、一部そういうことがあるのではないかという懸念は自治体のほうでもお感じになっている向きがあるということでございます。

　特に同一の法人が運営する事業所のサービスを強要しているような事例があるというような話を受けて指導に入っても、それは勧めただけで、別にそれを条件としているわけではないのだということで、なかなか実態がつかみにくいということがあるということ。

　また、そういったことがないように、私どもの基本指針でうたっていることに加えて、さらに個別の契約書にもそういうことを明記させるといった対応をしているというところも聞かれたところでございます。

　また、区分支給限度額いっぱいの介護保険サービスの利用を条件としているような事例、ケースもありましたが、明らかに違反するようなケースについては、個別に指導して是正をさせているということでございました。

　また、ケアプランのチェックをしていく必要があるけれども、なかなか体制の問題があるということとか、また、地域ケア会議の役割の重要性といったことが指摘されております。

　また、29ページでございますけれども、特に関西のほうとか、登録件数が多い地域を中心に立入検査をしっかりやっていこうという動きが出ておりまして、３カ月経過したものは立入検査をするということとか、また、前年度登録したものを翌年に立入検査をして指導するとか、そういった取り組みも行われているということでございます。

また、指導に当たってのガイドラインみたいなものの作成が必要ではないか、そういった声が聞かれたということでございます。

　私どもとしては、こうした自治体の意見を踏まえまして、適切なサービスが提供されるように指導の徹底を引き続き図っていきたいと考えているところでございます。

　30 ページは、立入検査等をやっている自治体が56％、今後やる方向で検討しているという自治体が32％、そういうデータでございます。

　31 ページは、具体的にどういった指導をしているのかというようなデータでございますが、上半分が登録基準との関係での指導の内容、また、下が業務の関係での指導の内容ということでございます。

　特に特定のサービス事業者との契約を依頼するような文書を配付した事業者に対しては、それを是正させて、任意に選択できる旨の入居者向けの通知文を作成させて、入居者に配付するように指導するといったことが行われているということでございます。

　32 ページは、ケアプランの点検の状況でございます。保険者のほうで点検を実施していただいておりまして、これも都道府県によって実施率100％というところも幾つかありますが、全国平均で見ますと63％ほどということになっておりますので、こうしたこともしっかり取り組んでいく必要があるのではないかということでございます。

33 ページは、先ほどの登録事項などについては情報提供システムで開示はされておりますけれども、それより入居者の便利に資するような詳しい情報、例えば食事の内容とか、調理の方法とか、介護サービスとか医療サービス等の外部サービスで使えるようなものがあるとか、そうしたことについてもあわせて情報提供していくべきではないかというような観点で、昨年、老健事業で調査をしたものでございまして、今後こうしたものを情報提供していくことについても検討していきたいと考えております。

○迫井老人保健課長　それでは、引き続きまして34ページから集合住宅に関します、特に介護報酬の関連で減算の規定等がございますので、こちらについてまとめたものを用意しております。

おめくりいただきまして、35ページです。さまざまなサービスに係る報酬については、集合住宅へのサービス提供の場合の減算規定がございまして、これをまとめております。

　表を見ていただければと思いますが、○のところは２つまとめてございます。まず、集合住宅の利用者に対するサービスは、移動等に係る労力が通常の戸建てとか単独の住居と比べますと当然少ないということですので、そういった観点から減算を行っているということなのですが、その減算に係る規定につきましては幾つかの種類といいますか、整理がなされております。

一覧表で見ていただきますと、おおむね４つのタイプに分かれるのですが、上から２つの行にまとめてございますが、事業所と同一の建物に限定をした形で、「その他の条件」のところに書いてございますが、一定の数の場合につきまして10％減算という対応がなされております。

事業所と同一の建物ということにつきまして、※のところに説明が書いてございます。これは後ほど出てきますが、３つ目のカテゴリーと同じ説明ぶりになっています。

　２つ目のカテゴリーとしましては、居宅療養管理指導でございます。図表でいきますと、３行目、真ん中辺にございます。同一建物の居住者を対象としております。後ほど御説明いたしますけれども、上の○の２つ目に書いてございますが、基本的にはサービスの提供の在り方の観点から見ますと、医療との整合性、相同性が高いので、診療報酬のルールに整合をとってきたということでございます。

３つ目が通所介護、通所リハビリテーション等で、３行目に当たるところでございますが、ここの減算の考え方は、事業所と同一の建物に関するということでございます。※の規定は同じでございます。

　下２行が平成24年に創設をいたしました新サービス、定期巡回・随時対応、複合型ですが、これにつきましては減算規定はございません。一応こういう状況で全体を見通していただくということでございます。

　おめくりいただきまして、以降、サービスごとに現状でございますとか、どのような特徴が見られるかということを資料としてまとめていますが、ごくごく簡単に御説明しますと、36ページ以降は訪問介護でございます。

　36 ページは全体の算定状況、概況でございます。真ん中辺に棒グラフがございまして、かなり地域差があるということでございます。有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅に関しまして減算対象となっているケースが多いということでございます。

　36 ページの右下、都道府県がこういった現状をどう見ているのかということで、都道府県にアンケートをとっております。これは上のデータも含めて都道府県からの回答でございますけれども、移転等の対策をとっているということで、回避の行動があったと認識をしているということを含めて、こういった状況になっております。

37 ページは職員の配置、38ページはサービスの内容です。37ページ、基本的に減算対象となるような事業所につきまして、より手厚い体制になっている。38ページにつきましては、サービスの密度、回数等が比較的多い、あるいは高いという状況になっているということでございます。

39 ページは訪問介護利用者の状況で、状態像についてでございます。減算対象の施設は、どちらかというとより重度の方を見ているということ。

　40 ページは、減算対象となるような事業所の利用者に関しましては、より訪問回数等が多いということでございます。

　41 ページからは訪問看護ステーションについてでございます。41ページは減算の状況でございますが、減算の対象となっている事業所は比較的少ない。全体の平均値は、先ほど出ました1.2％ですが、その後大きく変わっていないということでございます。

　42 ページ、訪問看護ステーションについての特徴でございます。ここにつきましては、それほど大きな差がないというのが全般的な傾向でございます。

　43 ページから４つほど訪問看護利用者に関します状況をまとめてございます。これまでの傾向と大体同じなのですが、例えば43ページですと、いわゆる同一建物に該当するような利用者につきまして、例えば認知症高齢者の日常生活自立度について、（ローマ数字２）以上の方が占める割合が同一建物については多いというような傾向でございます。

44 ページは疾病の状況で、認知症の方が多い。高血圧もそうですが、多いということでございますとか、併設の状況が書いてございます。

　45 ページにつきましては、体制、１回当たりの滞在時間等でございます。

　46 ページの４つ目の利用者の状況でございます。医療上の処置に関します状況で、服薬介助とか口腔・鼻腔内の吸引といったものが高いとか、実際のサービスに関する医療的な処置の状況でございます。

　47 ページからが小規模多機能の居宅介護でございます。これは以前お示ししたものの再掲でございますので、説明自体、詳しくは省略をさせていただきますが、47ページ、48ページにつきましては現状、提供状況。提供状況につきましては、48ページ、49ページに２つお示ししております。これは再掲でございますが、例えば48ページですと、居所が有料老人ホーム、サ高住、旧制度の高専賃、そういったところの訪問の回数は多い。宿泊の回数は少ない。これは当然と言えば当然なのですが、そういう傾向がきれいに出ているということでございます。

50 ページからが複合型でございます。複合型に関しましては、前回の資料では集計をとっていなかったものを改めて整理をしました。50ページ、51ページ、52ページです。複合型に関しまして、集合住宅との関連で、まず50ページにお示ししていますように、専ら併設建物以外の利用者に関しまして対応している事業所と、そうではない、両方やっているという事業所に分けて集計をとってみたということでございます。

51 ページ、52ページを見ていただきますと、おおむね想定されるような、併設建物外に専ら提供しているケースと両方というケースでは、例えば体制とか訪問の回数につきましては一定の特徴がありますということでございます。

　53 ページ以降は定期巡回・随時対応サービスについてです。これは前回お示ししているものの再掲でございますので、説明としては省略をさせていただきますが、地域展開、集合住宅、地域＋集住ということに分けてサービスの状況を見ています。

　54 ページは、以前見ていただいたものでございまして、特徴がある程度ございます。

　55 ページもそうでございまして、時間帯において大きな特徴がある。

　56 ページ、57ページは、訪問回数とか移動時間につきまして、おおむね想定されているような特徴がありますということでございます。

　58 ページは、冒頭で御説明しましたが、居宅療養管理指導に関します区分です。これは医療保険との整合性を重視して対応してきたということで、両方比べてございますけれども、このような状況でございます。

算定件数につきましては59ページでございます。

60 ページ、61ページ、62ページは、平成26年度診療報酬、保険局のほうで対応している医療保険の診療報酬改定に関します評価の適正化に関します資料を御参考としておつけしております。内容につきましては御説明いたしませんけれども、もし質疑等で何かございましたら、本日、保険局から企画官に陪席を求めておりますので、そちらのほうから回答していただくようにしたいと思っております。

63 ページは、サービス利用者の誘引の禁止についてです。これは今回の診療報酬改定で療養担当規則等の見直しを行っておりますが、それに関します介護保険と医療保険との比較を整理しております。

　63 ページです。○の１つ目は、今、申し上げましたとおり、今回の診療報酬改定で保険医療機関等が事業者等に対して金品を提供し、患者を誘引することを禁止するということについて対応しております。その関係で介護保険に関しましてはどうなっていますかということをここにまとめてございます。

１つ目の○の後半ですが、介護保険制度では、居宅サービスの給付を受ける前提として、基本的にケアマネさんがそのサービスをケアプランに位置づける仕組みとなっていて、かつ２つ目の○ですが、ケアマネジャーさんは、そもそも自立をした生活を営むことができるようにケアプランを作成する際には、利用者、その家族の意向を踏まえて、不当に偏ることがないような対応、公平中立性が求められていますという考え方を前提としています。

具体的に、３つ目の○ですが、現行では（マル１）から（マル４）に書いてあるようなことは禁止されております。規定上、明確になっていまして、（マル１）とか（マル３）、金品を対象とするようなこととか、（マル２）、（マル３）、特定のサービスに関連づけるようなことは禁止されているというのが現行制度の運用でございます。

以上を踏まえまして、最後の66ページ「主な論点」として、最初の１つ目の○は、先ほど支援課長が御説明させていただいた内容に係る部分でございます。「集合住宅における適切なサービスの提供について」ということで、集合住宅については、市町村の医療・介護提供体制やまちづくりといったことと整合性が当然求められるということでございまして、入居者のニーズに応じて適切な医療・介護サービスが提供されることが重要であり、前提ですと。そのために、介護保険事業計画、高齢者居宅安定確保計画の連携、サ高住関係の指導ガイドラインの策定、ケアプランの適正化に向けたケアプランチェックなどさまざまな対応が考えられるということでございますが、介護報酬改定での対応を含めさらにどのようなことが考えられるのかということが１つ目の論点でございます。

残り３つの○に関しては、先ほど御説明いたしました減算に係る内容でございます。

　１つ目の○は、診療報酬改定での対応はあります一方で、従来から介護保険、先ほど申し上げましたような規定がございます。こういったことを踏まえて減算のあり方についてどのように考えるのかというのが１つ目の論点です。

　減算関係の２つ目の論点は、現在、訪問系のサービス、小規模多機能の関係について、先ほど御説明しました一番最初の一覧表ですけれども、事業所と一体的な集合住宅に関する規定がありますが、これは今、申し上げましたとおり、事業所と集合住宅との一体性に限っている。集合住宅のタイプを限定的にしている。こういったことに関しましてどのように考えるのかというのが論点の２つ目。

最後の論点は、24年度の新サービスについては、現在そういう規定はございませんけれども、これをどのように考えるのか。

　こういった３つの論点、プラス最初の適切なサービスの提供につきまして、御議論をいただければと思っております。事務局からは以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、ただいまのお二人の課長からの説明についての質問、御意見をお願いいたします。熊坂委員。

○熊坂委員　皆さんも一番関心があることだと思うのですけれども、集合住宅における減算のあり方について意見を申し述べたいと思います。

　これにつきましてはいろいろな議論がありますが、私の基本的な考え方は、減算のあり方の強化というのは現段階では基本的に必要ないということです。なぜなら、私は開業医ですけれども、医療者自身が決めることができる医療保険とは異なり、介護保険では必ずケアマネが介在しますし、加えて区分支給限度基準額がありますので、そういった仕組みが入っているということから、現在のこの内容で十分だと考えるからです。

　私は地方に住んでいますが、地方でも高齢者の方々にこれからさらに住居を提供していかないと難しい状況になっている中で、国交省の施策との絡みもあり、住居整備にブレーキがかかることのないようにしなければならないと考えます。もちろん、介護保険と経営が一体になっているという側面は私も重々承知しておりますが、当面は今のままでいってさらに住宅施策を促進していくということの方が大事だと考えます。よって今の仕組みで十分なのではないかと思います。

○田中滋分科会長　小林委員、どうぞ。

○小林委員　私は、今の熊坂委員とは反対の意見であります。集合住宅におけるサービス提供については、医療とは必ずしも同じ事情とは限らないと思いますが、26年度診療報酬改定の議論でも指摘されたとおり、不適切な事例を防止する観点から、抜け道的なものはしっかり適正化していく必要があると考えます。

　スライド66の論点のうち、集合住宅における減算の在り方に関する２つ目の○で、現在の減算の仕組みが一体的な建築物に限っていることや、集合住宅のタイプを限定しているということに対して、事業者が減算措置を回避する行動に出ることも想定されます。こうした行動に関しては、全体のバランスを踏まえる必要もありますが、適正化すべきものは適正化すべきであると考えます。以上です。

○田中滋分科会長　阿部参考人。

○阿部参考人　 私も小林委員と同じような考え方でございます。３つ目の○、訪問系サービスでの集合住宅における減算のあり方につきましては、事業所と集合住宅が一体的な建築物に限って減算するいるということになっていますが、要は、サービスの提供先が固まっていれば、その分コストは安くなるはずなので、そういう意味では対象をもう少し広め目に考えてもいいのではないかと思いますいいかなということ。

　４つ目の○、定期巡回・随時対応サービスでありますが、。これも集合住宅と地域展開型ではサービスの中身がかなり違うようでありますので、包括評価の仕組みについても分けて考えてもいいのではないかのかなと思っております。

さらに、複合型サービスにつきましてもは、併設建物されたものとそうでないものではサービスの提供実態にかなり差がありますので、包括評価の仕組みもこれは明確に分けて考えていくべきかなと思っております。

○田中滋分科会長　では、本多委員。

○本多委員　私も同様な意見ですが、資料28ページにありますように、地方公共団体の指摘を見ても、例えば介護事業所の利用を入居者に強要する事例とか、また、支給限度額ぎりぎりの介護保険サービスの利用を条件としている事例というのが示されております。実態としてちょっと悪質ではないかと思うような事業者が、一部とは言いながらも見受けられるようですので、こういった点についてはしっかりと防止策をとっていただきたい。ひどいものについては、しかるべき罰則も設けるべきではないか。

なお、介護報酬については、電算化が非常に進んでおり、データを見ることによって、一定の傾向などがうかがえることもあるかと思いますので、そういったデータを有効活用して取り組んでいただけたらと思います。

もう一点は、資料35ページ、集合住宅へのサービス提供の場合の減算ということです。「減算」という言葉そのものにマイナスイメージがあるのではないかという感じがします。そもそも減算ということではなく、集合住宅の特性やサービス提供実態に見合った報酬にするというような工夫があってもいいのではないかと思います。

それから、前回の資料、集合住宅の中で定期巡回・随時対応サービスの提供実態を見ますと、見守りとか安否確認のみという場合が他と比べて非常に多いということが示されておりますので、そういうことを踏まえて別枠の包括点数なども考える必要があるのではないかと思っているところです。

全体といたしまして、前々回の分科会の資料にもありますように、介護報酬は、報酬改定がなくても、ここ近年でも６～７％という伸びを示しております。医療でも平均３％ぐらいということで、その倍以上の伸びであり、現状でも９兆円という介護費用の中でこれが非常に増えていくということは、高齢化のピークと言われている2025年に向けた対応を考えると、報酬全体に言えることですが、必要なもの、有効なものについてはより厚くし、必要性の薄いものについてはやめていく、ということを実行していかないといけない。介護保険制度の持続性を考えたときに、めり張りをつけた給付ということを考えていただきたいと思います。

○田中滋分科会長　堀田委員、お願いします。

○堀田委員　関連しますけれども、バランスをしっかり考えていく必要があって、今日の前半のお話にありましたように、ケアマネジメントの質を向上させる、指導を徹底するということは、適正なサービスの提供に当たって欠かせないと思います。ただ、他方で住まいを充実して　いくということも大変重要なテーマであって、減算というやり方で質の担保を図るというよりも、ケアマネジメントの質の向上と指導のあり方をしっかりと考えるということでそれを担保して、医師との違いは、先ほど熊坂委員も御指摘になりましたけれども、ケアマネジャーは需要を生み出すことができないので、集合住宅での減算のあり方については、コストがかからない分を従来どおり減算するということは考えられても、それ以外の部分については、住まいの充実を図るということの重要性を考えると、ケアマネジメントの質の向上、あるいは指導の徹底というやり方で考えていったほうがいいのではないか。このバランスを十分考える必要があるのではないかなと思います。以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。山際委員。

○山際委員　３点ほど発言をしたいのですが、まず１点目は、先ほど来各委員の方から出されているとおり、医療と介護との違いということを踏まえるべきであると思っております。ケアマネジャーのところで誘引の禁止事項ということがありますし、ケアプランでコントロールされている、この違いをきちんと見るべきだと思っています。

また、ある意味、サービス提供側が自由にサービス調整できるわけではありませんので、そうした点を踏まえるべきというのが１点目です。

　２点目ですが、先ほど来ほかの委員の方からも出されているように、住宅政策と福祉政策をきちんと融合して、地域包括ケアシステムを構築していこうという大きな流れがあるわけで、こうした流れに水を差すべきではないと思っております。

　実際問題として、一般の集合住宅においてはケアプランに基づいて動いているわけですから、自由に動けるわけではありませんので、そうしたことをきちんと踏まえるべきということが２点目です。

　３点目です。これも他の委員から出されていますが、考えるべきはケアプランの適正化がどうなのかということ、それから指導のあり方を見るべきだと思っております。

　あわせて、独居で暮らしている方等について、本当に今の区分支給限度額で対応できるのかというふうな問題も含めて、こうした点についてきちんと見ていく必要があるだろうということを考えております。

　一部貧困ビジネスのような形で不適切な事例があると思いますが、それはそれできちんと取り締まりをして、集合住宅の減算について現状以上に強化をする必要性はないだろうと考えています。　以上です。

○田中滋分科会長　高杉委員、お願いします。

○高杉委員　医療との連携をうたいながら、医療は入るたびに減算されているのです。減算されるような医療もあるだろうけれども、加算されるような医療も当然ある。医療保険で減算され、介護保険で減算され、何するのという不満は聞こえます。その中で不適切事例はきちんとやらなければいけないし、このポイントはケアプランだろうと思います。ケアマネジャーがきちんとすればいいのである。

　ただ、ケアプランに関しては、同一建物でも減算がないのです。しっかりしろやと逆に言いたいし、そこがきちんとできていたら不適切事例はないだろう。集合住宅というのは、新しく出てきた、これから進める施策ですから、ここへのサービス提供は、それぞれが住宅であって、個のサービスが求められる。とすると、医療も介護も別の業者が自由に入ってしかるべき。そこに１つだけしかできないようなサービスはおかしいので、そこのケアプランというのは一体どうなっているのかともっと問うべきだろうと思うし、ケアマネジャーさんは逆に頑張ってくださいよというメッセージも送りたい。

○田中滋分科会長　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員　皆様の御意見の中でケアマネジャーが鍵であり、また、ケアプランの適正化ということは本当に重要な課題だと認識しております。

また、今までの議論と私どももほぼ同じように捉えていますが、ケアマネジャーにしましても、併設している事業所のあり方につきましては、新人のケアマネジャーを雇い、法人のやり方に従わせるようなケアマネジャー自身が翻弄されるというある意味不適切な事例もあるという現実も認識していただきたいと考えます。そういった意見も協会会員の中から出ています。

いずれにしても、今後しっかりとケアマネジメントを遂行していきたいと考えます。

○田中滋分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　ケアマネの立場についていろいろ御意見がありましたが、基本的には現在、本当に中立的な立場に置かれているのかどうかというのをしっかり検討すべきではないかと思っています。事業所がいろんな施設に付随され、施設の中で働いていたり、あるいはケアマネジャーの方がいろんなプレッシャーの中で働いているというのも事実でございまして、例えば教育とか研修で質を強化するというのも１つの考え方であるかと思いますけれども、権限や制度的な立ち位置の中立性をどうやって担保していくのかというのを根本問題として考えていくことが必要だと思っています。

　ただ、現実としてなかなかそうはなっていないということもありますので、では、どうしていくのかというふうに考えれば、小林委員や阿部参考人が言われましたように、減算という考え方のほうでコントロールをしていくということも必要になってくると考えているところであります。

　今日の課題にはなっていませんけれども、今日は介護給付費分科会でありますから関係ないと言えば関係ないのかもしれませんが、養護老人ホームのあり方、軽費老人ホームについては、運営費などが一般財源化されています。現在、地方自治体によっては措置控えというような課題もあるかと思いますので、それに関しても何かの課題のときにテーマとして出していただければと考えているところであります。以上です。

○田中滋分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　今のお話なのですけれども、私は、医療から介護への流れを絶やすことがないように、住んでいる個人が安心してその中で生活ができるような、そういう制度設計が必要ではないかなと思います。

もちろん、不正あるいは不適切な問題については取り締まっていかなければいけないとは思いますが、そういうことでは、減算ということだけで見るのか、それとも個人の生活ということをしっかり見ていくのか。ここのところについては、私も高杉先生と同じような考え方を持ちたいと思います。

もう一方で、こういう住まいの整備が進んでいる中で、経済的とか、あるいは身体的な理由によって最終的に別なところに住みかえをしなければいけないという方々がいらっしゃるのではないかなと思います。その場所はいろいろあるでしょうけれども、例えば社会福祉施設等、入所の施設もあるでしょう。こういうふうに場所を変えなければならない方々が24年以降どのぐらいいらっしゃるのか。そういう具体的な内容も含めて、転じなければならない理由も含めて、集約、分析というものができているかどうかということについてちょっとお聞きしたいと思います。

もう一つ、今、養護、軽費の問題がありましたが、限られた財源の中で、養護老人ホームとか軽費老人ホーム、ケアハウスといった既存の社会資源をしっかりと活用していけるような、そういう市町村等への自治体に対しての強い指導もお願いできればなと思います。　以上です。

○田中滋分科会長　今の件について、何かお答えになりますか。

○高橋高齢者支援課長　まず、平川委員のほうから養護老人ホーム、軽費老人ホームというお話をいただきました。今後、施設サービスを扱う会の中で特定施設とかも扱うことになると思いますので、その関係の中で一緒に御議論いただけるように資料を用意させていただきたいと思います。

　また、村上委員のほうからございました要介護とか、状況が変わって住みかえなければならないという部分でございますが、サービス付き高齢者向け住宅の場合、制度設計としては、入院とか心身の状況の変化があっても退所を迫ってはいけないということになっておりますので、住宅ですから住宅として住み続けることができるということを前提にはしておりますけれども、確かにさらに住みかえる必要があるということはもちろんあり得ることかとは思います。ただ、できてから２年ちょっとの制度ですので、入られてまたというところは私どもデータとして捕捉できておりませんので、今後検討させていただきたいと考えております。以上でございます。

○田中滋分科会長　どうぞ。

○安部委員　減算についてでありますけれども、個人宅と施設等の効率性については若干の差がある、そういったところから減算するという趣旨については一定の合理性があろうかと思うのですが、不適切事例があった、こういうけしからぬ事例があるから、そこのところを罰則的にというものは適しない方法だろう。そういったところは、指導でありますとか監視、構造的にそういうことができにくいような仕組みというものを考える。そして適正化を図るということが重要かと思っています。

○田中滋分科会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　減算の話ですが、労力の問題として減算、あるいは今や減算というよりは、他の委員がおっしゃっていたように、別枠の単位数を考えるというのが適切なのかなと思います。サ付き住宅等で、まだ２年しかたっていないということですけれども、我々が考えいかなければいけないなと思うのは、サ付き住宅等に入居するということが実際に向く方もいらっしゃいますが、認知症の方等では地域とのつながりが全く切れてしまうという方が結構いらっしゃると思います。実際地域包括ケアの理念の住みなれた地域で暮らし続けるということと全く違うような方向に行ってしまっている方々もいて、その建物内部で併設事業のサービスを使って介護を受けて、一切建物から出ないということもあります。ですから、そういうことはこれからいろいろな方々に起こると思うので、実際サ付き住宅というものをどんどん建ててはいる　けれども、では、そのサービスのありようとか介護のありようというのはどうしていったらいいのかというのは、余り追いついていないような気がするので、ぜひともその辺は考えていただきたいなと思います。

○田中滋分科会長　では、一わたり意見を伺ったことになります。まだ残るかもしれませんが、時間になりましたので、本日はここまでとさせていただきます。

次回の分科会の日程等について、事務局より説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　本日はありがとうございました。

　次回は、６月25日水曜日の10時から、場所はベルサール飯田橋駅前で開催いたしたいと考えております。区分支給限度基準額、ケアマネジメントについて御議論いただく予定でおりますので、よろしくお願いしたいと思っております。以上でございます。

○田中滋分科会長　では、どうもありがとうございました。大変専門性の深い議論を伺うことができました。本日はこれにて閉会いたします。