2014年1月29日　中央社会保険医療協議会　総会　第270回議事録

○森田会長
　おはようございます。定刻より少し早いのですが、おそろいになりましたので、ただいまより第270回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。
　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、西村委員、藤原専門委員が御欠席です。
　それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。
　初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。
　本日は、保険医療材料専門組織の松本委員長にお越しいただいておりますので、松本委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。中医協総－１－１をごらんください。
　１ページ目にありますのが、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用は、C２が２製品４区分です。
　２ページ目をごらんください。１つ目の製品は、InterStimII仙骨神経刺激システムです。
　５ページ目の製品概要をごらんください。本品は保存的両方が無効または適用できない患者に対し、便失禁の改善を目的に仙骨神経を刺激する植え込み型の機器です。植え込み後は、患者自身が刺激強度の調整を行い、症状等の調整を行います。本機器により、従来の治療では難しかった長期にわたる便失禁のコントロールを行うことが可能になります。
　価格につきましては、刺激装置の本体であるInterStimIIについては、原価計算方式とし、96万4,000円といたしました。外国平均価格との比は1.06です。
　また、患者自身が刺激強度の調整に用いるiConとリードを植え込む際に用いるイントロデューサーキットにつきましては、特定保険医療材料としては算定せず、新規技術料にて評価することが適当と判断いたしました。このため、外国平均価格との比はありません。
　続いて、２つ目の製品は、６ページ目のジーシーグラディアブロックです。
　８ページ目の製品概要をごらんください。本品は加圧形成したコンポジットレジン製のブロックで、コンピュータ支援設計・製造ユニットを用いた切削加工により、かぶせもの等の歯科補綴物を作製する際に使用します。この技術は先進医療で行われていましたが、先日の中医協で先進医療からの保険適用が認められたことから、それに用いる本材料についても、特定保険適用材料としてお諮りするものです。
　価格につきましては、本製品と同様の機能を持つ製品がなかったことから、原価計算方式とし、4,710円といたしました。外国での販売実績がないため、外国平均価格との比はありません。
　中医協総－１－１については以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　事務局から補足をお願いいたします。企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－１－２でございますけれども、これは26年１月１日付で保険適用を開始している材料でございまして、区分A２の特定包括のもの、区分Bの個別評価のものなどでございます。
　以上、御報告でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、お願いいたします。ございませんね。
　それでは、本件につきましては、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしゅうございますね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございます。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　それでは、続きまして「○平成26年度実施の特定保険医療材料の機能区分見直しについて」を議題といたします。
　引き続き、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○松本委員長
　それでは、説明いたします。中医協総－２－１から中医協総－２－３までの資料をごらんください。
　特定保険医療材料の機能区分は、臨床上の利用実態を踏まえて、必要に応じて見直すことになっております。
　現在、特定保険医療材料は、大きく分けて、在宅で用いられる在宅特材、医科の診療で用いられる医科特材、歯科の診療で用いられる歯科特材、医科歯科の双方で使用されるフィルム、そして、保険薬局で患者に支給される調剤特材が設定されています。
　今回、平成26年度改定に向けまして、保険医療材料専門組織で議論した結果、１～２ページ目にあります、11の機能区分、18の項目について見直すことにいたしましたので、それぞれの機能区分について簡単に説明申し上げます。なお、一部の製品につきましては、中医協総－２－１参考として、写真等もお示ししておりますので、必要に応じてごらんください。
　それでは、中医協総－２－１の３ページ目をごらんください。１つ目の製品は、中心静脈用カテーテルのうち、末梢留置型の逆流防止機能つきのものです。同じ中心静脈用カテーテルのうち、標準型のものは、既にシングルルーメンとマルチルーメンに分かれていますが、本区分においても、同様に区分を細分化することといたしました。
　このうち、マルチルーメンについては、後ほど中医協総－２－２で御説明する保険償還価格の見直しもあわせて行っております。
　また、本材料は、医科と歯科の注射の項目に同じ材料が設定されていますので、同様の取り扱いとする予定です。
　４ページ目をごらんください。２つ目の製品は、表の下側にあります、人口肩関節用材料についてです。人口肩関節用材料は、肩甲骨側材料と上腕骨側材料の２つに分かれていて価格が設定されていますが、人工肩関節置換術を行う際、上腕骨材料のうちのヘッド部分のみを交換するケースがあります。この際、ヘッド部分のみの価格が設定されていないことから、医療材料の保険償還ができずに、医療機関の持ち出しになっているケース等があり、混乱を避けるために、新たにヘッド単独での機能区分をオプション部品の項目に設定することとしました。
　５ページ目をごらんください。３つ目の製品は、固定用内副子のうちの骨端用プレートについてです。骨端用プレートに属する製品のうち、小児の内外反変形の矯正に特化した材料があり、他の製品と比べて使用目的が異なることから、別区分として評価することが妥当と判断しました。
　６ページ目をごらんください。４つ目の製品は、人工喉頭のうち、音声回復用人工補装具についてです。音声回復用人工補装具は、喉頭摘出後の患者の気管食道瘻に挿入して、音声を回復するための器具ですが、患者自身が洗浄・入れかえを行うものと、医師が挿入し、数カ月間留置できるタイプのものに分かれており、構造や使用方法が異なることから、別の機能区分とすることといたしました。
　このうち、長期留置型については、先ほどの中心静脈用カテーテルのマルチルーメンと同様、後ほど中医協総－２－２で御説明する保険償還価格の見直しもあわせて行っております。
　７ページ目をごらんください。５つ目の製品は、気管・気管支ステントのうち、一時留置型についてです。悪性腫瘍等による気道閉塞に対して、気道の確保を目的に挿入するものですが、留置する場所に応じてステントの形が異なっていることから、別区分として評価することが妥当と判断しました。
　８ページ目をごらんください。６つ目の製品は、人工心肺回路の個別機能品のうち、血液学的パラメーター測定用セルについてです。測定用セルの中に、血中の酸素や二酸化炭素の濃度等を測定できるセンサーをあわせ持つものがあり、他のものとは構造や使用目的が異なることから、センサーの有無により区分を分けることが妥当と考えました。
　９ページ目をごらんください。７つ目の製品は、人工血管のうち、永久留置型についてです。人工血管には一般的に生物由来原料が使用されていますが、合成樹脂等を用いて、それらを排除した製品が登場しています。今般、生物由来原料を排した製品が改良加算の要件として認められたことにかんがみ、これらの製品についても区分を分けることが適当と判断しました。
　10ページ目をごらんください。８つ目の製品は、外科用接着用材料です。こちらについても、先ほどと同様に、生物由来原料を排した製品がありますので、区分を分けることが適当と判断しました。
　11ページ目をごらんください。９つ目の製品は、歯科用合着・接着材料Iです。現在、同じ機能区分の中にレジン系材料とグラスアイオノマー系材料が混在していますが、これらの材料は使用方法や操作性が異なることから、別区分として評価することが適当と考えました。なお、本材料は、歯科の修復補綴、歯科の矯正の項目に同じ材料が設定されていますので、同様の取り扱いとする予定です。
　12ページ目をごらんください。10つ目の製品は、歯科充填用材料Iです。先ほどと同様、同じ機能区分の中に複合レジン系材料とグラスアイオノマー系材料が混在していますが、これらの材料は使用方法や操作性が異なることから、別区分として評価することが適当と考えました。なお、先ほどと異なり、充填用材料には強度が求められることから、レジン材料にガラスなどの粒子が含まれることが通常であり、区分の名称も複合レジン系としています。
　区分の見直しについて、最後の製品は、13ページ目の歯科充填用材料IIです。本材料についても、先ほどと同様の取り扱いとし、区分を細分化しています。
　続きまして、中医協総－２－２をごらんください。「供給が著しく困難で十分償還されていない特定保険医療材料の償還価格の見直しについて」です。
　今回１ページ目の１に記載されているア～ウまでの３つの条件に当てはまるものとして、先ほどの細分化のときにも御説明した中心静脈用カテーテルのうち、末梢留置型中心静脈カテーテルの逆流防止機能つきで細分化を行ったマルチルーメンと、人工喉頭の音声回復用人工補装具で細分化を行った長期留置型の２つの製品について見直しを行いました。
　それぞれ原価計算方式で計算を行い、マルチルーメンについては、２ページ目の下段の表の右端にありますとおり、現行の償還価格１万2,900円から見直しを行い、上段中ほどのように、新償還価格を２万500円としました。外国平均価格との比は0.96です。
　また、人工喉頭の長期留置型については、３ページ目の下段の表の右端にありますとおり、現行の償還価格１万700円から見直しを行い、上段中ほどのように、新償還価格を２万8,100円としました。外国平均価格との比は0.86です。
　最後に中医協総－２－３をごらんください。外国平均価格を用いた再算定について御説明します。
　今回の保険医療材料の制度改革により、従前より行われていた外国価格比1.5倍以上の製品に加えて、直近２回の保険償還価格の下落率が15％以内である場合には、外国価格比1.3倍以上の製品についても再算定を行うこととなりました。
　２ページ目をごらんください。今回、市場規模等を考慮して、効率的に算定区分の選定を行い、130区分を対象として検証いたしました。再算定の対象となったのは、全部で39区分でございました。なお、材料専門部会での御議論を踏まえ、制度改革に伴い影響を受けた区分についても、激変緩和措置を行うこととしています。
　４ページ目以降に再算定の対象となった機能区分を記載してございますので、ごらんいただければと思います。
　機能区分の見直し等については、以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　それでは、事務局から補足をお願いします。企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　特段補足事項はございません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、お願いいたします。ございませんね。
　それでは、本件につきましても、中医協として承認することにしたいと思いますが、よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　ありがとうございました。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。
　松本委員長におかれましては、御説明ありがとうございました。
　それでは、続きまして「○平成26年度改定に向けたDPC制度の対応等について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　中医協総－３－１と中医協総－３－２につきまして、御説明をさせていただきます。
　中医協総－３－１でございます。「DPC／PDPSにおける調整係数の置き換えに係る経過措置について」でございます。
　前回の中医協におきまして、DPCの平成26年度の改定の内容については、御了解いただいたわけでございますが、その際、調整係数を基礎係数・機能評価係数IIへ置きかえることによる各医療機関の個別の影響について推計をしまして、その結果に基づいて、改めて激変緩和措置について御相談することとしておりました件について、御審議をいただくものでございます。
　「概要」のところでございますが、平成24年度の診療報酬改定におきましては、DPC制度全体の移行措置ということで、推計診療報酬変動率、出来高の部分も含むものでございますけれども、２％を超えて変動しないよう、暫定調整係数を調整したということをしております。
　今回の改定における暫定調整係数の置きかえは、調整分の75％から50％への置きかえをするわけでございますけれども、下の図にございますとおり、50％分を置きかえした場合の推定変動率を医療機関数と変動率であらわしたものでございますが、おおむね+-２％以内の水準と考えております。
　ですので、今回の改定におきましても、前回の改定と同様に、推定診療報酬変動率、出来高の部分を含むものでございますが、２％を超えて変動しないよう、暫定調整係数の調整を行うこととしてはどうかということでございます。
　参考までに、前回の状態の図をつけておるところでございます。
　中医協総－３－１につきましては、以上、御審議をお願いします。
　次に、中医協総－３－２をお願いいたします。「DPC退出等審査会からの報告について」でございます。
　DPC制度においては、DPC対象病院に分割の予定があり、分割後もDPC制度への継続参加を希望している場合には、DPC退出等審査会で可否を決定することにつきまして、12月25日の中医協総会におきまして、御了解いただいたところでございます。
　今般、DPC対象病院である長野県厚生農業協同組合連合会佐久総合病院より、平成26年３月１日に病院分割の予定があり、分割後の病院について、それぞれDPC制度への継続参加を希望しているという連絡がありまして、１月15日にDPC退出等審査会を開催して、審査を行っていただいたところでございます。
　結果でございますけれども、DPC退出等審査会におきまして、分割後の病院についても、継続的に参加することが了承されておるところでございます。
　なお、審査対象病院、つまり分割後の病院の名称につきましては、下の表にありますとおり、佐久総合病院と佐久医療センターに分かれるものでございます。
　これは御報告でございます。
　以上でございます。
○森田会長
　どうもありがとうございました。
　ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、お願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　中医協総－３－１のDPCの調整係数の置きかえに関しましては、今回それ以外にも入院の分野における変動も予想されますので、経営に対する影響をできるだけ少なくするという意味からも、前回同様に２％を超えて変動しないような調整をぜひお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
　ほかにいかがでしょうか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　経過措置につきましては、ぜひお願いしたいと思っております。激変緩和もです。
　ただ、その際、調整を受ける施設がございますので、その施設が、自分のところが調整を受けた結果なのか、そうでないのかということは、ある程度は知っておいていただいたほうが、最終的には30年に調整係数がなくなるわけですから、そのときに個々の医療機関にとって激変にならないように、今から準備できるような形にしていただきたいと思います。
　そこで、お伺いいたしますけれども、具体的に個々の病院が２％を外れる状況だということは、知れる立場になっているんでしょうか。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　今の御質問でございますけれども、前回24年改定の際には、各医療機関に対して、激変緩和措置の対象になっていることが、わかるような形で連絡をしております。
　今回も本日ご了承をいただければ、前回同様に各医療機関に対しては、激変緩和の取り扱い対象病院であるということが、その病院自身がわかるような形でお知らせをしたいと思っております。
○森田会長
　ほかにございませんか。
　それでは、他に御質問等もないようですので、本件につきましても、中医協として承認することにしたいと思います。よろしいですね。
（「異議なし」と声あり）
○森田会長
　それでは、そのようにいたします。
　続きまして「○個別改定項目について（その１）」を議題といたします。
　平成26年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてまいったわけでございますが、これまでの議論をもとに、事務局に改定項目を整理してもらいました。本日はいわゆる短冊と呼んでおります改定項目について、御議論をお願いしたいと思います。
　また、答申とあわせて、附帯意見も作成する必要がございます。附帯意見の案について議論いただく時間は別途設けることとしておりますが、短冊の議論の中でも、例えば短冊の記述はこれでよいが、附帯意見でこのように書いてほしいなど、適宜関連する附帯意見について言及していただいても構いませんので、よろしくお願いいたします。
　それでは、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　中医協総－４をごらんいただきたいと思います。
　ごらんいただきますように、本日の資料は非常に大部でございますことと、内容も多岐にわたってございますので、説明については、ある程度簡潔にさせていただきたいということと、項目によって説明者がかわることにつきまして、あらかじめ御了承いただければと思います。
　目次がずっと続いておりますが、紙を２枚おめくりいただきまして、１ページからでございます。「看護配置の手厚い病棟における基準の見直し」でございます。
　「第２　具体的な内容」をごらんいただきたいと思います。
　１．でございますけれども、一般病棟における長期療養患者の評価について、適正化の観点から、24年度の改定で見直しを行った13対１、15対１の一般病棟入院基本料以外の一般病棟入院基本料等々につきまして、特定除外制度の見直しを行う。なお、下記の（１）（２）の２つの取り扱いについては、病棟単位で医療機関が選択することとする。
　（１）ですが、90日を超えて入院する患者さんは、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。
　（２）は、こういった患者さんを対象として、原則として療養病棟と同等の報酬体系とするということでございます。
　具体的なものについては、下の四角の中に書いてございます。
　２ページに経過措置も書いてございます。
　２．でございますが、「一般病棟用の重症度・看護必要度」という名称を「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」と変更するとともに、急性期患者の特性を評価する項目に改める。また、救命救急入院料を算定する治療室を有する医療機関の入院基本料の基準該当患者の割合の要件を見直すとともに、専門病院入院基本料、これは悪性腫瘍７割以上というがん専門病院等の評価基準を改めるということです。
　具体的な見直しにつきましては、下から３ページに続きます表の中に書いてございます。
　（２）についても、そこに続く表に書いてございまして、４ページに経過措置がございます。
　３．でございます。一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料、それらは７対１についてございますが、これを算定する病棟について、在宅復帰機能を持つことや診療内容を継続的に調査・分析することが重要であるということで、以下の基準を新設する。
　（１）として、自宅や在宅復帰機能を持つ病棟、介護施設へ退院した患者の割合についての基準を新設する。
　（２）として、データ提出加算の届け出について基準を新設する。
　具体的な改定案は５ページ、経過措置が６ページに書いてございます。
　７ページ「質の高い集中治療の評価について」でございます。
　「第２　具体的な内容」の１．でございます。より体制の充実した特定集中治療室の評価を新設するということで、特定集中治療室管理料１と２を新設するということです。
　施設基準としまして、専任の医師が、常時ICU内に勤務していること等々の基準を設けるということでございます。
　８ページでございますが、表にございますように、従来の１と２だったものは、３と４になるということでございます。
　すぐ上に２．がございますが、重症度について、一般病棟での見直しを踏まえて、名称を「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度」に変更する。「特定集中治療室用」という言葉を添えることと、先ほどの改定の「医療」という言葉を入れる。そのような変更をするということです。そして、評価方法について、少し変更するということでございます。
　これについても、経過措置を設けるということでございます。
　一番下の３．でございますが、今度はハイケアユニット用の重症度・看護必要度について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直しに伴いまして、同様の名称の変更を行う。それから、項目の見直しを行うということでございます。急性期患者の特性を踏まえた評価方法に改めるとともに、これらの変更による影響を緩和するため、新たな評価基準を設定するということです。
　具体的なものは、９ページ、10ページに書いてございます。
　経過措置も設けるということでございます。
　11ページ「短期滞在手術基本料の見直し」でございます。
　第２の１．でございますが、短期滞在手術基本料について、名称を「短期滞在手術等基本料」と改めて、対象の手術を拡大するとともに、一部の検査についても対象とする。なお、診療所については対象外とする。また、包括範囲を全診療行為とし、該当する手術、検査を入院○日目（定められた日）までに実施する患者については、他に手術を実施した患者を除き、短期滞在手術等基本料を算定することとする。定められた日数を超えた場合は、通常どおりの診療報酬を算定するということでございます。
　具体的なものは、11ページ、12ページにございます。12ページには、対象手術等が書いてございます。
　13ページ、２．でございますが、短期滞在手術等基本料３のみを算定した患者さんについては、平均在院日数の計算対象から除くということでございます。定められた日数以降も入院している患者さんについては、入院日から起算して在院日数の計算対象に含めるということでございます。
　14ページ「総合入院体制加算の評価」でございます。
　第２の１．総合入院体制加算について、充実した体制とともに、一定の実績を有する医療機関に対し、より充実した評価を新設するということで、下の表にようにありますように、新たに１を設けて、従来の総合入院体制加算は２とするということでございます。
　具体的な施設基準は、14ページ、15ページ、16ページに書いてございます。
　17ページ「新生児医療の評価の見直し」でございます。
　第２の１．出生体重が1,500グラム以上の新生児であっても、一部の先天奇形等を有する患者について、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数上限の見直しを行う。これは中医協の議論で、日数を少し延ばすという話がございました。
　具体的なものについては、17ページ、18ページに書いてございます。
　18ページの下のほう、２．でございますが、新生児特定集中治療室管理料１及び総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）について、重症患者の受け入れ実績が医療機関ごとに大きく異なっていることから、出生体重○グラム（定められたグラム）未満の新生児の受け入れ実績等に関する基準を新設するということ。それから、管理料２についても、実績に関する基準を新設するとともに、評価の見直しを行うということです。
　具体的なものは、19ページの表に書いてございます。
　経過措置も設けるということでございます。
　20ページ「小児特定集中治療室管理料の見直し」でございます。
　第２のところに書いてございます、小児特定集中治療室管理料の施設基準について、転院日に他の医療機関において救急救命入院料、特定集中治療室管理料を算定した患者の受け入れに係る要件について見直しを行う。
　下の表に書いてございますように、従来○１だけの基準だったものに、○２も加えまして、そのいずれかを満たすものに直すということでございます。
　21ページ「急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化」でございます。
　第２の１．は再掲でございますので、省略いたします。
　２．療養病棟において、自院で慢性維持透析等を実施している場合の評価を新設するということで、高いものはお金がかかるということで、それに応じた評価をするという話でございました。
　22ページの３．でございますが、療養病棟（床）における超重症児（者）等の受け入れを促進するため、療養病棟（床）における超重症児（者）・準超重症児（者）入院診療加算の対象を、現在は15歳以下で障害を受けた方しか算定できないんですが、それを15歳を超えて障害を受けた方にも拡大する。それとともに、定められた日以後は、一部を除き一般病棟の算定日数に上限を設けるということでございます。
　具体的には、22ページ、23ページに書いてございます。
　24ページ「療養病棟における在宅復帰機能の評価」です。
　第２でございますが、療養病棟入院基本料１を届け出ている病棟において、在宅復帰率の基準を設けまして、それを満たす場合の加算を設けるということでございます。
　25ページ「地域包括ケアを支援する病棟の評価」でございます。
　第２の１．でございますが、急性期後・回復期を担う病床を充実させるため、○１一定の重症度、医療・看護必要度基準を満たす患者の診療実績、○２在宅療養支援病院、二次救急病院または救急告示病院等であること、○３在宅復帰率の実績、○４診療内容に関するデータの提出等の施設基準を設定した病棟等の評価を新設する。
　27ページの２．亜急性期入院医療管理料は、ある期日をもって廃止ということでございまして、現在の亜急性期入院医療管理料にかわる、これまで中医協で御議論いただきました病棟についての評価でございます。
　25ページに戻っていただいて、看護職員、看護補助者の加算、救急・在宅等支援病床初期加算を設けるということです。
　具体的な算定要件、あるいは基準につきましては、25ページ、26ページに書いてございます。
　28ページ「回復期リハビリテーション病棟の評価の見直し」です。
　第２の１．でございます。回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する病棟において、専従医師及び専従社会福祉士を配置した場合の評価を新設するということで、施設基準を設けるということでございます。
　２．入院料１の休日リハビリテーション提供体制加算について、当該要件を１の算定要件として包括して評価するということでございます。
　29ページ、３．でございます。入院料１における重症度・看護必要度の項目等の見直しを行うということで、下に具体的な案が書いてございます。
　４．でございますが、患者に適したリハビリテーションを実施するため、患者の自宅等を訪問し、退院後の住環境等を評価した上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合の評価を新設する。
　30ページに具体的なものが書いてございます。
　31ページ「医療を提供しているが、医療資源の少ない地域に配慮した評価」でございます。
　第２の１．でございます。地域包括ケア病棟入院料（新規）及び地域包括ケア入院医療管理料（新規）、先ほど御説明しましたものにつきましては、今後の評価体系に準じて要件を緩和した評価を行うということでございます。
　２．チーム医療等に関する専従要件等の緩和を行うということでございます。
　32ページにいっていただいて、３．夜勤72時間の緩和対象となる特定一般病棟入院料について、一般病棟が１病棟のみの病院を対象に加える。従来は全体として１病棟のものに限るということでございましたが、今回は何病棟かあっても、一般病棟を１病棟にするということでございます。
　33ページ「病院の栄養管理体制について」でございます。
　第２ですが、常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置を延長するとともに、それ以後、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養士または常勤の栄養士を確保している場合に限り、特別入院基本料とは別に入院基本料を減算する措置を設けるということで、改定案につきましては、下から34ページに書いてございます。
　35ページ「有床診療所の機能に着目した評価」でございます。
　第２の１．でございます。緊急時の入院が多い有床診療所ほど、医療従事者の確保が負担となっていることから、有床診療所入院基本料に設けられている医療従事者の配置に係る加算の対象を有床診療所入院基本料３に拡大するとともに、看護職員の配置をさらに評価し、看護補助者を配置している場合の評価を新設する。
　具体的なものは、下から36ページに書いてございます。
　２．地域包括ケアの中で複数の機能を担う有床診療所について、有床診療所入院基本料の評価の見直しを検討する。こういった複数の機能を担う有床診療所について、１、２、３を新設する。従来の１、２、３は、４、５、６にかわるということでございます。
　具体的な施設基準については、37ページの下から39ページの上にかけて書いてございます。
　37ページの下の「○２　以下の２以上に該当すること」ということで、イからルまでの中の２つ以上に該当するものについて、評価するということでございます。
　39ページの３．でございますが、前回改定で有床診療所の入院基本料に包括化された栄養管理実施加算について、有床診療所では管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえて、包括化を見直し、入院基本料をその分引き下げるとともに、栄養管理に関する評価を再度設けるということでございます。
　具体的なものは、下から40ページにかけの表に書いてございます。栄養管理実施加算を設けるということでございます。
　４．栄養ケア・ステーションや他の医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設するということで、41ページにかけて具体的なものが書いてございます。
　42ページ「主治医機能の評価（その１）」でございます。
　これはその１とその２の２つがございます。
　第２でございますが、中小病院及び診療所において、外来における再診時の包括的な評価を新設するということで、これを地域包括診療料として新設するということでございます。
　包括範囲は下に書いてございます。
　算定要件でございますが、下から44ページにかけて、要件が非常にたくさんございますけれども、こういったものを設けるということでございます。
　45ページは「主治医機能の評価（その２）」でございます。
　第２に書いてございますが、中小病院は対象とならず、診療所において、複数の慢性疾患を有する患者に対し、服薬管理や健康管理等を行うことについての評価を新設するということで、地域包括診療加算としてございます。
　先ほど飛ばしてしまいましたが、同じでございますけれども、算定要件の○１でございますが、対象患者として、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上を有する患者さんとする。それから、○３の担当医を決めること等、こういった要件を設けるということでございます。
　47ページまで要件が書いてございます。
　48ページ「大病院の紹介率・逆紹介率」でございます。
　第２の１．でございますが、特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院の紹介率・逆紹介率を高める取り組みをさらに推進するとともに、特定機能病院等を除く500床以上の全ての病院（一般病床が200床未満の病院を除く）については、紹介なしに受診した患者等に係る初診料及び外来診療料を適正な評価とするとともに、保険外併用療養費（選定療養）の枠組みの活用を推進し、病院及び診療所における外来機能の分化及び病院勤務医の負担軽減を図るということで、初診料200点、外来診療料52点とございます。
　経過措置を設けるということです。
　２．でございますが、対象病院につきましては、一部の薬剤を除き、原則的に定められた日数以上の投薬に係る評価、処方料、処方箋料、薬剤料を減算するということでございます。
　49ページに具体的なものを書いてございます。
　50ページ「機能強化型在宅療養支援診療所等の評価」でございます。
　第２の１．機能強化型在支診及び在支病について、実績要件を引き上げる。また、複数の医療機関が連携して機能強化型在支診及び在支病の基準を満たしている場合について、連携している各医療機関それぞれについても、一定の実績を必要とする、そのようなものを求めるということでございます。
　具体的なものは、下から51ページに書いてございます。
　経過措置についても書いてございます。
　２．在宅医療を担当する常勤医師は３名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診または在支病に対する評価を新設するということで、そちらに５つ書いてございます。
　施設基準は一番下にあるように、基準を設けるということでございます。
　52ページ「在宅療養における後方病床の評価」でございます。
　第２の１．在宅療養を行う患者の後方受け入れを担当する在宅療養後方支援病院を新設し、当該医療機関が後方受け入れを行った場合の評価を行う。
　下に具体的なものが書いてございます。
　53ページ、２．在宅療養後方支援病院について、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療等を行った場合の評価を行うということで、下に具体的なものを書いてございます。
　54ページ「在宅不適切事例の適正化」でございます。
　第２の１．在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行うとともに、在支診・在支病以外の評価を引き上げる。
　具体的には、54ページ、55ページ、56ページ、57ページの上まで書いてございます。
　２．訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における評価を引き下げるということでございます。
　下に具体的ものが書いてございますが、要件の中に当該医師の在宅患者診療時間、診療場所等について記録するというものが入ってございます。
　３．同一建物における一定の人数以上の患者に対して、同一日に訪問看護を行った場合の評価を引き下げるということでございます。
　（１）が医療機関の場合で、59ページの上まで書いてございます。
　（２）が訪問看護ステーションの場合ということで、同様の引き下げを行うということでございます。
　60ページ、４．保険医療機関等が経済的誘引による患者紹介を受けることを禁止するということでございます。
　61ページ「機能強化型訪問看護ステーションの評価」でございます。
　第２の１．でございますが、看護職員数、24時間対応、ターミナルケア療養費等算定数、重症者の受け入れ数、居宅介護支援事業所の設置等の要件を全て満たしている場合、機能強化型訪問看護管理療養費として充実した評価を行うということです。
　下に算定要件を書いてございます。これにつきましては、１と２を設けるということで、２は62ページに書いてございます。
　２．機能強化型、従来型を問わず、訪問看護事業所について、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うこととするということでございます。
　63ページ「在宅患者訪問点滴注射管理指導料について」でございます。
　「第１　基本的な考え方」に書いてございますように、介護保険の訪問看護を受けている患者さんに対して、現在は点滴注射が必要になった場合の管理指導料は算定できないんですが、これを算定できるようにするということでございます。
　具体的には下に書いてございます。
　64ページ「在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について」でございます。
　これについては、現場で薬剤や衛生材料の供給がうまくいかないということが出てございましたけれども、中医協でも御議論いただきまして、具体的な内容として、１．２．に書いてあるような措置をとるということでございます。
　66ページ「在宅における褥瘡対策の推進」でございます。
　第２の１．訪問看護において、褥瘡のリスク評価及び褥瘡患者数等の報告を行うということです。
　具体的にはその下に書いてございます。
　２．多職種から構成される褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって、既にDESIGN分類II度以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合の評価を行うということです。
　67ページに具体的に書いてございます。
　68ページ「在宅自己注射指導管理料の見直し」でございます。
　第２の１．在宅自己注射指導管理料の指導内容が不明確だという御指摘がございましたが、それを明確化した上で、頻度に応じた点数を設定するということ。
　２．にありますように、導入初期については、別に加算を行うということで、初期とその後のめり張りをつけるということでございます。
　69ページ「小児在宅医療における在宅療養指導管理料の見直し」でございます。
　第２、人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。
　具体的には下に書いてございます。
○田口歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。
　私から「在宅歯科医療の推進等」について、御説明をさせていただきます。
　70ページの「第２　具体的な内容」の１．でございます。訪問歯科診療のうち、在宅療養を行っている患者に対します訪問を中心に実施している歯科診療所の評価でございます。
　71ページの右上にお示しをしました、施設基準を設けた上で、在宅で歯科訪問診療を実施した場合、訪問歯科診療１に加算を設けるものでございます。
　２．在宅歯科医療におけます、医科医療機関と歯科医療機関の連携に係る評価でございます。これにつきましては、在支診あるいは在支病に属します医師が、訪問歯科診療を行った患者につきまして、訪問診療の必要があり、在宅療養支援歯科診療所に対して情報提供を行った場合、情報提供料の加算として評価をするものでございます。
　３．歯科訪問診療２の見直しと歯科訪問診療３の新設等でございます。現行の歯科診療報酬上の取り扱いにつきましては、左の図で示してございますけれども、今回は20分以上で患者数が同一で、同一建物で１人の場合を歯科訪問診療１、診療時間が20分以上で患者数が２～９人までを歯科訪問診療２、20分以上でも10人以上の場合もしくは診療時間が20分未満の場合は歯科訪問診療３で算定をする評価体系に見直すという御提案でございます。
　あわせて、73ページの注９に、歯科の訪問診療時に診療機材を携行した際の在宅患者等急性歯科疾患対応加算がございますけれども、同一居住者の場合、５人以下と６人以上で点数が異なってございますので、今回は同一居住者の場合、人数に関係なく、同一の加算点数に統一をするという御提案でございます。
　また、あわせて74ページになりますけれども、介護施設等に入居または入所している患者に対しまして、歯科訪問診療２または歯科訪問診療３を算定した場合には、新たに要件を設けるという御提案でございます。
　74ページの４．歯科訪問診療時の著しく歯科診療が困難な者に対する評価の見直しでございます。これまでは著しく歯科診療が困難な者につきまして、外来と歯科の訪問診療時につきまして、個々の患者の状況あるいは歯科診療の負担感を考慮いたしまして、それぞれの項目につきまして、所定点数の100分の50の加算として算定する取り扱いとなっておりましたが、こういった患者さんに対します歯科訪問診療時の取り扱いが、外来時と一部異なっておったことから、今回は外来と同様の取り扱いに見直すという御提案でございます。
　在宅歯科については、以上でございます。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　続きまして「在宅薬剤管理指導業務の一層の推進」でございます。
　「第２　具体的な内容」の１．でございますけれども、在宅薬剤管理指導業務を推進する観点から、以下の対応を行うということで、基準調剤加算の評価の見直しがございます。
　○１として、24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
　アとしまして、基準調剤加算１、近隣の保険薬局と連携して、24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
　イとしまして、基準調剤加算２、自局単独で24時間調剤及び在宅業務をできる体制を整備する。
　在宅業務がまだ浸透していない状況ですので、○２としまして、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を薬剤情報提供文書等において情報提供を行うことを周知する。
　○３としまして、医薬食品局の総務課より、薬局の求められる機能とあるべき姿という通知が出ております。具体的な内容としましては、患者のプライバシーに配慮するとか、地域の医師会・歯科医師会等と連携して、地域医療に貢献するということがございますので、このような要件を追加します。
　○４としまして、基準調剤加算２については、在宅業務の過去の実績、在宅患者に対する調剤並びに薬学的管理及び指導を行うにつき必要な体制、具体的には衛生材料を供給できる体制等の整備、在宅療養支援診療所及び訪問看護ステーションとの連携体制及びケアマネジャーとの連携体制の整備ということを条件にしたいと思っております。
　79ページになりますけれども、（２）在宅患者訪問薬剤管理指導の評価の見直しでございます。こちらは量的な確保と質の高い在宅医療を提供するということで、保険薬剤師１人につき１日に５回に限り算定できるという限定をしております。それから、同一建物居住者以外の評価を引き上げ、同一建物居住者の評価を引き下げるということでございます。
　80ページ（３）としまして、在宅医療における医療機関と保険薬局との連携強化のため、医療機関において、在宅の薬剤管理指導を行っている保険薬局のリストを患者に渡して説明することについては、療養担当規則における特定の保険薬局への誘導の禁止に反しないことを明らかにするということでございます。
　２．でございますけれども、在宅医療における無菌製剤処理を推進するということで、無菌調剤室を有しない薬局において共同利用する場合も、こちらが算定できるようにしたものでございます。
　（２）でございますが、在宅緩和ケアの推進ということで、無菌製剤処理加算の評価対象を、従来の中心静脈栄養ですとか、抗悪性腫瘍剤に加えまして、麻薬、乳幼児用の製剤についての評価をするものでございます。
　82ページ「在宅患者訪問薬剤管理指導の要件統一」でございます。
　今までは調剤における薬剤師の在宅業務を説明いたしましたが、実際には診療報酬上、病院の薬剤師も訪問薬剤管理指導を行っております。それにつきまして、調剤報酬にあわせて、患者１人につき月４回までの統一を図るということと、同様に同一建物居住者以外の評価を引き上げ、同一建物居住者の評価を引き下げるというものでございます。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　84ページ「医療機関相互の連携等について」は、全て再掲ですので、省略させていただきます。
　85ページ「維持期リハビリテーションの評価」でございます。
　第２の１．要介護被保険者等について、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテーション及び運動器リハビリテーションの評価を見直す。
　具体的には85ページ、86ページに書いてございますが、新規としまして、過去１年間に介護保険における通所リハビリテーションまたは介護予防通所リハビリテーションを実施した実績のない医療機関が、入院中の患者以外の者に対して実施する場合は、減算をするということでございます。
　２．現在、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合においても、１カ月に13単位に限り、疾患別リハを算定できることとなってございます。現行、要介護被保険者等に対する維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションについては、原則として26年度までとされておりますが、この経過措置を28年度までに限り延長する。ただし、要介護被保険者等であって、入院中の患者さんについては、経過措置の対象患者から除くということでございます。
　87ページ、３．でございますが、維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションを受け入れている入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険から介護保険への移行を促進させるため、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行うということでございます。
　88ページ「介護職員等喀痰吸引等指示の評価の拡大」でございます。
　第２にございますが、保険医が介護職員等喀痰吸引等指示書を交付できる事業者に特別支援学校等の学校を加えるということです。
　88ページから89ページに具体的に書いてございます。
　90ページ「周術期における口腔機能の管理等、医療機関相互の連携」でございます。
　第２の１．でございますが、周術期口腔機能管理が必要な患者における医科医療機関から歯科医療機関の診療情報提供に係る評価ということで、これは紹介した医科に加算をする。
　２．周術期口腔機能管理を実施した患者に対する手術料の加算の新設等、周術期口腔機能管理の充実ということです。
　具体的には、91ページに、医科点数表、歯科点数表、それぞれ評価をするということを書いてございます。
　92ページ「がん患者指導管理の充実」でございます。
　第２に書いてございます。がん患者カウンセリング料について、名称を変更するとともに、医師または看護師が行う心理的不安を軽減するための介入及び医師または薬剤師が行う抗悪性腫瘍剤の副作用等の管理指導の評価を新設するということです。
　具体的には、92ページから94ページに書いてございます。
　95ページ「外来化学療法の評価の見直し」でございます。
　第２、１．でございます。外来化学療法加算を設定した本来の趣旨を明確にするため、投与方法の見直し、対象薬剤の見直しを行うということです。
　上に書いてございますが、抗がん剤以外の薬剤なども入ってきているということで、それらについて見直しを行うということです。
　95ページの下から97ページの上までに具体的なものが書いてございます。
　２．は再掲ですので、省略します。
　98ページ「精神病床の機能分化」でございます。
　第２の１．急性期病床において密度の高い医療を提供し、平均在院日数の短縮を図る観点から、精神科急性期治療病棟入院料１について、医師を重点的に配置した場合の評価を新設するということでございます。
　２．急性期の精神疾患患者に対するチーム医療を推進し、早期退院を促すため、精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料、精神科急性期治療病棟入院料（医師配置加算を算定するものに限る）を算定する患者のうち、統合失調症及び気分障害の患者に対し、計画に基づいた医療を提供した場合の評価を新設するということで、院内クリニカルパスの評価でございます。
　99ページの３．精神療養病棟においては、精神保健指定医の判断を必要とする隔離・身体拘束の割合が低いことを踏まえ、病棟ごとに精神保健指定医を配置する要件のほか、医療法に定める医師の員数配置の要件を見直すということで、具体的に下に書いてございます。
　４．でございます。慢性期の病棟では、精神保健福祉士の配置により、平均在院日数が短縮することが示されているということで、精神療養病棟入院料及び精神科入院基本料を算定する病棟について、精神保健福祉士を配置した場合の評価を新設するということでございます。
　100ページの５．でございます。精神科救急入院料と精神科救急・合併症入院料の措置入院、緊急措置入院及び応急入院の実績要件を、現状はかなり減ってきているということで、それに即した要件に見直すとともに、夜間休日の救急の受け入れ実績を要件に加えるということで、具体的に下に書いてございます。
　101ページ「精神疾患患者の地域移行と地域定着の推進」でございます。
　１．に書いてございますが、これは多職種チームによるアウトリーチについての評価を新設するということでございます。
　具体的なものは、101ページの下から103ページに書いてございますが、訪問看護につきましても、こういった評価を行う。精神科専門療法についても同様に行うということで、104ページの上まで続いております。
　２．精神科の在宅医療は診療に要する時間が長いことを踏まえ、通院・在宅精神療法のうち、在宅で行った場合について、長時間の診療の評価を新設する。
　具体的には105ページに書いてございます。
　３．精神科デイ・ケア等を一定期間以上利用している患者さんについては、手段的日常生活動作（IADL）がほぼ横ばいとなっているということで、長期間にわたり精神科デイ・ケア等を提供している場合の評価を見直すということです。
　具体的なものは、106ページの上に書いてございます。
　107ページ「身体疾患を合併する患者への適切な医療の推進」でございます。
　第２の１．精神科救急・合併症入院料について、他の精神科単科病院から受け入れた患者について、現在は算定できないんですが、それを算定できるように見直しを行う。また、精神科救急・合併症入院料を算定した後に、手術等により一時期ICU等で治療を受け、再入棟した場合についても、算定できる見直しを行うということでございます。
　108ページ、２．通院・在宅精神療法の20歳未満加算につきまして、精神疾患以外で医療機関を受診していた小児患者が精神疾患を発症し、同一の医療機関の精神科を受診した場合、現在は算定できないんですが、今後は算定できるよう見直しを行うということでございます。
　３．精神病床に入院する患者さんの身体合併症に適切に対応するため、精神科身体合併症管理加算の算定期間を延長するということでございます。
　110ページ「適切な向精神薬使用の推進」でございます。
　机上配付の資料はクリップでとめてあるので、右上は見にくいかもしれませんが、これは１月のパブコメで多くの御意見をいただいたことなどもございまして、調整中となってございます。調整中の内容でございますが、一応御説明いたします。
　第２の１．非定型抗精神病薬の適切な投薬を推進する観点から、精神科救急入院料等のうち、剤数制限のない非定型抗精神病薬加算２を削除する。これはよろしゅうございます。
　２．でございます。適切な向精神薬の投薬を推進する観点から、減算規定を新設する。ここの部分について、調整中ということでございます。
　112ページ「児童・思春期の精神科医療の推進」でございます。
　第２にございますが、必要に応じて児童相談所等との連携や保護者等に対する指導を行うことを要件として明示した上で、通院・在宅精神療法の20歳未満加算、心身医学療法の20歳未満加算の評価を充実させるということでございます。
　113ページ「認知症対策の推進」でございます。
　第２の１．認知症の行動・心理症状（BPSD）の改善に要する期間がおおむね１か月であることを踏まえ、精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟）の重度認知症加算について、算定期間を短縮した上で、評価を充実させる。
　具体的には下に書いてございます。
　２．認知症治療病棟入院料を算定する患者または認知症の専門医療機関に入院している重度の認知症患者に対する短期の集中的な認知症リハビリテーションの評価を新設するということでございます。
　114ページに具体的な算定要件を書いてございます。
　115ページ「救急医療管理加算の見直し」でございます。
　第２に書いてございますが、救急医療管理加算は、入院時に重篤な状態の患者に対して算定するものであり、入院後に悪化の可能性が存在する患者に対して算定するものでないことを明確化するとともに、その他の加算の対象となる患者の状態に準ずるような重篤な状態の評価の適正化を行うものでございます。これは116ページをごらんいただきますと、コにございますけれども、これについての評価の適正化を行うということでございます。
　117ページ「救命救急センターにおける急性薬毒物中毒治療の評価」でございます。
　第２の１．救命救急入院料の急性薬毒物中毒加算について、対象を明確化するとともに、簡易な検査の評価を新設する。また、算定可能な対象施設を高度救命救急センターだけでなく救命救急センターに拡大する。
　下に具体的に書いてございます。
　118ページ「精神疾患を有する救急患者等に対する受入の評価」でございます。
　第２、１．夜間休日救急搬送医学管理料について、精神疾患の既往がある患者または急性薬毒物中毒の患者について評価を新設するということです。
　２．は再掲ですので、省略いたします。
　119ページ「小児医療に係る評価の見直し」でございます。
　第２の１．は再掲ですので、省略します。
　２．小児科外来診療料について、高額な薬剤を用いた場合の評価のあり方等について見直しを行うということです。
　具体的にはその下に書いてございますが、パリビズマブという非常に高価な薬がございますが、それについては、小児科外来診療料の算定の対象とはならないとするということでございます。
　120ページの３．は、再掲でございます。
　121ページ「新生児の退院調整等の評価」でございます。
　第２の１．２．は再掲でございます。
　３．新生児特定集中治療室退院調整加算について、入院早期から退院調整を開始すること等を算定の要件とするよう、評価の見直しを行うということでございます。
　具体的に122ページに書いてございます。
　４．急性期病院において、周産期医療センターから退院患者を受け入れ、在宅に退院された場合の退院調整について評価を行うということです。
　123ページに具体的に書いてございます。
　124ページ「急性期病棟におけるリハビリテーション専門職の配置に対する評価」でございます。
　第２に書いてございます。一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟）または専門病院入院基本料の７対１病棟、10対１病棟について、理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を配置した場合の加算を新設する。また、算定に当たって、ADLに関するアウトカム評価を要件とするということです。
　具体的には下から125ページに書いてございます。
　126ページ「リハビリテーションの外来への円滑な移行の推進」でございます。
　第２、１．地域連携診療計画管理料の対象疾患である脳卒中及び大腿骨頸部骨折について、脳血管疾患等リハビリテーション料及び運動器リハビリテーションの初期加算、早期リハビリテーション加算を、退院後に外来でリハビリテーションを行った場合でも算定可能にする。
　下から128ページの上まで、具体的に書いてございます。
　２．リハビリテーション総合計画を外来のリハビリテーションを提供する別の医療機関へ提供した場合の加算を新設する。
　下に具体的に書いてございます。
　129ページ、３．外来の患者についても、運動器リハビリテーション料I、これは入院でしか算定できませんでしたが、外来でも算定可能とするということでございます。
　130ページ「廃用症候群に対するリハビリテーションを含む疾患別リハビリテーション等の適切な評価」でございます。
　第２の１．廃用症候群に対するリハビリテーションの評価を適正化するとともに、対象患者から他の疾患別リハビリテーション等の対象患者を除くということで、そこから131ページに書いてございます。
　２．疾患別リハビリテーション等の評価を充実するということで、そこから132ページに書いてございますが、評価を充実するということでございます。
　133ページ「回復期・維持期のリハビリテーションの見直し」でございます。
　全て再掲ですので、省略します。
○田口歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。
　134ページからの「生活の質に配慮した歯科医療の充実」ということで、御説明をさせていただきます。
　135ページの「第２　具体的な内容」から御説明をさせていただきます。
　１．でございますが、著しく歯科診療が困難な者に対する歯科医療の充実を図る観点から、歯科診療特別対応連携加算の施設基準を見直すということで、下のほうに、今回の見直しの案を具体的に示させていただいてございます。
　136ページ目からは、２．といたしまして、各ライフステージの口腔機能の変化への対応でございます。
　（１）でございますけれども、小児期におけます、第一入臼歯の早期喪失例に対する小児保隙装置を評価するということ。また、小児義歯の適応を拡大するということを、136ページの下から書かせていただいてございます。
　137ページの（２）でございます。成人期におけます口腔機能の維持向上を図るために、舌接触補助床等の床装置を用いた指導あるいは調整を評価するということで、138ページにございますけれども、歯科の口腔リハビリテーション料１ということで、評価をいたしたいと考えてございます。
　138ページの○２にございますように、歯周治療用装置の要件を見直すと、御提案をさせていただいてございます。
　139ページ（３）でございますけれども、有床義歯の評価につきましては、評価体系の簡素化を図り、有床義歯製作後の調整等の継続的な管理につきましては、その評価の位置づけをリハビリテーションに見直すと考えてございます。また、歯科疾患管理料の文書提供の要件等につきましては、臨床の実態あるいは患者さんの意向を踏まえた上での見直しを行うという御提案でございます。
　具体的には、下に改正案を書かせていただいているところでございます。
　140ページになります。３．歯の喪失リスクの増加への対応ということで、（１）でございますが、歯周病に係る歯周病安定期治療の評価体系を現行の一口腔単位から歯数単位に見直すとともに、その評価のあり方を見直すということでございます。
　そのあり方につきましては、141ページにお示しをさせていただいてございます。
　141ページの（２）でございますけれども、根面齲蝕につきましては、自立度が低下をした在宅等で療養を行っている患者さんに対して、初期根面齲蝕に対しますフッ化物歯面塗布の評価を行うということでございます。
　142ページの（３）でございますけれども、いわゆる歯の根っこの処置でございます、根管治療につきましては、治療の実態に合わせて適正に評価を行うという御提案をさせていただいてございます。
　具体的に申しますと、143ページの中段に示してございますけれども、現在、根管充填の加算となってございます、加圧根管充填処置を独立させて、独立項目として評価をするという御提案をさせていただいてございます。
　また、あわせて、歯科の固有の技術につきましても、評価の見直しを図るという案を御提案させていただいてございます。
　145ページまでにつきましては、補綴治療、あるいは口腔機能の回復に資する歯科の固有の技術についての見直しに係る御提案をさせていただいてございます。
　147ページをごらんください。ここからは「新規医療技術の保険導入等（歯科）」につきまして、御説明をさせていただきます。
　医療技術評価分科会におけます検討結果を踏まえまして、歯科におけます新規技術の保険導入の内容についてでございます。
　具体的な内容につきましては、１．にありますように、歯科矯正用アンカースクリューを用いた歯科矯正治療の評価。
　２．にありますように、局部義歯、いわゆる部分的な入れ歯でございますけれども、この治療に用いますコンビネーション鈎の評価。
　148ページの３．にあります、顎関節症の治療用装置、いわゆるスプリントを装着した患者に対します、その後の訓練等の評価を歯科の口腔リハビリテーション料２ということで、評価を新設させていただくという御提案でございます。
　４．以降につきましては、医療技術評価分科会で再評価を行うべしという御提案があったものでございます。例えば歯科の矯正の適応症の拡大でありますとか、歯科疾患管理料に係ります齲蝕多発傾向者の判定基準の見直し、そういったものを御提案させていただいてございます。
　151ページ「先進医療技術の保険導入（歯科）」でございます。
　具体的な内容といたしましては、１．にございますように、歯科用のCAD／CAM装置を用いて製作されました歯冠補綴物の評価。
　152ページの２．歯科CT撮影装置及び手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術を評価するという御提案でございます。
　歯科は以上でございます。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　153ページ、154ページ、155ページでございます。「薬学的管理及び指導の充実について」でございます。
　154ページの「第２　具体的な内容」でございますが、１～３につきましては、在宅薬剤管理指導業務の再掲でございます。
　４．でございますけれども、薬剤服用歴管理指導料について、お薬手帳を必ずしも必要としない患者に対し特例を新設するということで、低い評価を設けるということでございます。
　155ページでございますが、５．として、服薬状況等の確認のタイミングの明確化でございますけれども、残薬の確認、後発医薬品の使用に関する患者の意向の確認のタイミングを、調剤を行う前の処方箋受付時とするように見直すということでございます。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　156ページから「医療技術の適切な評価」でございます。
　「第２　具体的な内容」の１つ目でございますが、手術報酬に関する外保連試案8.2版を用いまして、人件費等々を考慮し、手術料の見直しを行うものでございます。
　２つ目でございますが、画像等手術支援加算のうち、ナビゲーションによるものについて、医学的な有用性に基づき、三次元画像と術野の位置関係をリアルタイムに把握するものであることを明確化するものであります。
　157ページでございます。３．K555弁置換術の注に規定されている心臓弁再置換術加算につきまして、過去に心臓弁手術を行った者に対して、弁置換術以外の弁置換を伴う術式を行った場合に算定できる旨の明確化でございます。
　４．でございますが、植え込み型中心静脈カテーテルについて、中心静脈栄養だけでなく、化学療法等も一般的に広く行われているということで、その実態を踏まえた名称等の見直しを行うものであります。
　158ページをお願いいたします。５．の冠動脈インターベンションについて、緊急に実施するものと待機的に実施するものの評価の見直しを行うものでございます。
　160ページでございます。「医療技術の評価及び再評価」でございます。
　「第２　具体的な内容」でございますが、こちらは先般御報告させていただきましたが、医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえまして、新規の保険導入を行うものでございまして、評価・再評価を行う技術の例といたしまして、網膜再建術から時間外緊急院内検査加算の評価の見直し、廃止を行うものとして、密封小線源治療、遊離脂肪酸などでございます。
　163ページ「画像撮影診断料等の見直し」でございます。
　「第２　具体的な内容」としましては、64列以上及び４列未満のマルチスライス型CT及び３テスラ以上及び1.5テスラ未満のMRIによる撮影に対する評価の見直し、並びに眼底カメラ撮影についてアナログ撮影及びデジタル撮影の場合の評価を、医療技術評価分科会での評価結果等を踏まえて新設するものでございます。
　165ページをお願いいたします。「先進医療からの保険導入」でございます。
　これも既に御報告済みでございますけれども、「第２　具体的な内容」でございますが、先進医療会議における検討結果を踏まえ、新規技術について保険導入を行うものでございます。
　難治性眼疾患に対する羊膜移植術から腹腔鏡下スリーブ状胃切除術までということで、承認いただいているものでございます。
　167ページをお願いいたします。「胃瘻等について」でございます。
　「第２　具体的な内容」ですが、胃瘻造設術について、評価を見直すとともに、胃瘻造設時の適切な嚥下機能検査に係る評価を新設するということでございます。
　評価の結果などを家族へ情報提供するでありますとか、168ページにまいりますと、実施件数等による要件を設定するものでございます。
　169ページでございますが、胃瘻造設時嚥下機能評価加算を設けるということです。これは経過措置も考えております。
　２．でございます。摂食機能療法に関しましては、高い割合で経口摂取可能な状態に回復させている場合の摂食機能療法の評価の見直しを行うということで、経口摂取回復促進加算を新設するものでございます。
　170ページをお願いいたします。胃瘻の抜去につきまして、胃瘻抜去術の技術料を新設するものであります。
　171ページをお願いいたします。「新規特定医療材料等に係る技術料等の新設」でございます。
　「第２　具体的な内容」でございますが、１．C２として、既に保険収載され、現在、準用点数で行われている25技術及び４月１日からの保険適用が承認された新規材料に伴う新規技術について、新たに技術料や管理料を新設するものであります。例として、経皮的大動脈弁置換術等々がございます。
　２．でございますが、E３として、既に保険収載され、現在、準用点数で行われている19の検査について、新たに検査実施料を新設する。それから、技術革新等により臨床的意義、利便性の向上等を伴う体外診断用医薬品について、保険適用を行う際の申請区分を見直し、適切な評価を行うとしております。
　173ページをお願いいたします。「DPC／PDPS（急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度）の見直し」でございます。
　174ページの「第２　具体的な内容」でございます。既にこれは中医協で御承認いただいた内容でございますが、入院基本料等の見直し等の反映ということで、従来からの取り扱いと、今般は（３）にあります消費税増税分対応ということで、これも御了承いただいた内容でございます。
　２．は、各医療機関別係数の見直し、調整係数の見直しに係る対応ということで、50％を機能評価係数IIに置きかえるということです。
　175ページの○２でございますが、今回、推定診療報酬変動率（出来高部分も含む）につきましては、今、○％となっておりますが、先ほどの御議論で２％を超えない範囲ということで、御了承いただいておるところでございます。
　基礎係数に係る対応、機能評価係数I、機能評価係数II、これはいずれも既に御了承いただいた内容でございます。
　176ページからの内容、括弧書きのところも、詳細でございます。
　177ページの３．でございます。算定ルール等の見直しということで、３日以内に同一疾患により再入院した際に一連とみなすルールについては、当該ルールの適用の対象となる再入院期間を７日に延ばす等、必要な見直しを行う。
　178ページでございますが、持参薬についての取り扱いの検討、高額薬剤についても引き続き取扱いを継続していく、コーディング促進に向けたテキストの公表などを行ってまいります。
　４．でございますが、退院患者調査の見直しということで、外来のEFファイルの提出の必須化等も行うということで、これも既に御了承済みの内容でございます。
　179ページから別表１、別表２、別表３、別表４は、今の内容につきましての詳細です。
　186ページまでは以上でございます。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　187ページ「患者に対する相談支援・医療安全対策等の推進」でございます。
　第２の２．をごらんください。薬剤耐性菌を中心とした大規模なサーベイランスとして、院内感染対策サーベイランス（JANIS）事業が実施されている。これが院内及び地域の感染対策に貢献していることから、感染防止対策加算１について、JANIS等への参加を必須にするということでございます。
　具体的には、そこから188ページに書いてございます。
○田口歯科医療管理官
　歯科医療管理官でございます。
　189ページ「患者の視点に立った歯科医療」でございます。
　「第１　基本的な考え方」にございますように、歯科の外来診療の特性を踏まえつつ、患者にとって、安全で安心できる歯科医療を提供できる総合的な環境整備を行うために、必要な施設基準を満たした歯科医療機関における再診を評価するということで、初・再診時におけます、歯科外来診療環境体制加算の評価を見直すという御提案でございます。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　190ページ「明細書の無料発行の促進」でございます。
　第２、１．レセプトの電子請求を行っている400床未満の病院については、平成27年度末まで２年間の猶予期間を設けた上で、正当な理由による例外を認めないこととする。
　２．400床未満の病院、診療所であって、正当な理由に該当する保険医療機関については、今後レセプトコンピュータを改修する時期等を届け出ることとする。
　３．400床未満の病院、診療所であって、正当な理由に該当する保険医療機関であって、1,000円を超える明細書の発行料金を徴収している者については、その料金設定の根拠を明らかにするということでございます。
　191ページ「DPCのデータ提出等に係る評価」でございます。
　第２の１．データ提出加算については、現在、下の表にあるように、対象病棟が決まっておりますが、今後、全ての医療機関でデータ提出加算の届け出を可能とするということでございます。
　192ページ、２．診療録管理体制加算について、コードに基づく診療録の管理や専従の職員の配置等、充実した診療録管理体制を有している場合の評価を新設するということでございます。
　193ページの３．は再掲でございます。
　194ページ「診療報酬点数表の簡素化」でございます。
　第２の１．代替の医療技術に置きかわり臨床上行われていない行為等については、医療技術評価分科会における議論等を踏まえて、簡素化を図るということで、廃止を行う技術の例として４つ示されてございます。
　２．は再掲です。
　195ページ「医科点数表の解釈の明確化」でございます。
　第２の１．でございます。創傷処理及び小児創傷処理（６歳未満）における筋肉、臓器に達するものとは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理（筋膜縫合、骨膜縫合等）を行うものを指すことを明確にする。
　２．患者の呼吸状態を把握して適正な陽圧で呼吸を補助することにより、慢性心不全等に合併する中枢性の睡眠時無呼吸症候群に対して、従来の陽圧換気装置よりも効果的とされるASVを用いてSASの治療を行った場合、在宅人工呼吸指導管理料を算定できないことを明確にする。
　３．電子画像管理加算の対象はデジタル撮影した画像であり、アナログ撮影した画像をデジタル映像化処理して管理・保存した場合は、算定できないことを明確にする。
　197ページ、４．施設基準に規定された室内面積や廊下幅の算出に当たっては、壁芯ではなく、内法により行うことを明確にする。
　５．往診料の夜間の定義については、「12時間を標準として、各都道府県で統一的取り扱いとすること」とされている現行の規定を改め、初・再診料の夜間の定義と同様に、午後６時から午前８時までの間と明確にする。
　198ページ、６．生活習慣病管理料については、適正化の観点から、院内にて薬剤を処方する必要がない患者や他の医療機関において既に薬剤が処方されている患者について、算定する区分を明確化する。
　７．在宅自己腹膜灌流指導管理料を策定している患者について、他の医療機関において人工腎臓等を行った場合については、人工腎臓等の所定点数は算定できないことを明確にする。
　それぞれについて、四角の中に具体的なものがございます。
　201ページ「医療機関における褥瘡の対策と発生状況等の報告」でございます。
　第２の２．でございます。病院については、入院基本料の届け出に院内褥瘡発生者数等を加え、毎年７月１日現在の届出書の記載事項の報告の際、褥瘡患者数等を報告するということでございます。
　202ページ、２．褥瘡ハイリスク患者ケア加算届出医療機関については、毎年７月１日現在の届出書の記載事項の報告の際、褥瘡の状況について、より詳細な状況を報告するということでございます。
　203ページ「手術・処置の休日・時間外・深夜加算の見直し」でございます。
　第２ですが、手術・処置の休日・時間外・深夜加算について、より高い評価を新設するということで、従来の加算については、加算２とするということでございます。
　下から算定要件が書いてございますが、こういった中で、医療従事者の負担軽減を行うということでございます。
　206ページ「内視鏡検査に係る休日・時間外・深夜加算の創設」でございます。
　第２、１．内視鏡検査において、時間外・休日・深夜の加算の新設を行うということでございます。
　207ページ「夜間における看護補助者の評価について」でございます。
　第２でございますが、看護補助者を夜間に配置している場合の夜間急性期看護補助体制加算に25対１を新設し、50対１、100対１を引き上げるということでございます。
　208ページ「月平均夜勤時間72時間要件を満たせなかった場合の緩和措置について」でございます。
　第２にございますように、月平均夜勤時間72時間要件のみを満たせない場合、一般病棟７対１及び10対１入院基本料と同様に、８割相当の入院基本料を算定できるよう、各入院基本料に２割減算の規定を入れるということでございます。
　210ページ「医師事務作業補助者の評価」でございます。
　第２にございますように、医師事務作業補助者の業務を行う場所について、一定以上の割合を病棟または外来とした上で、医師事務作業補助体制加算のさらなる評価を新設するということでございます。
　211ページ「チーム医療の推進について」でございます。
　第２の１．病棟薬剤業務実施加算における療養病棟または精神病棟の４週間制限を緩和するということでございます。
　212ページから213ページは、全て再掲でございますので、省略します。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　「後発医薬品の使用促進策について」でございます。
　「第２　具体的な内容」でございますが、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直しです。現行の加算につきましては、３段階の加算でございますけれども、ロードマップで示された新指標の数量ベースを用いまして、２段階の評価で加算をすることを考えております。
　それから、調剤割合に極端な偏りがある場合について、保険薬局においては、後発医薬品の調剤使用量が少ないにもかかわらず、数量シェアが高くなる可能性がございますので、後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した割合について、全体の一定以上であることを要件とするということでございます。
　ただし書きでございますけれども、従来どおり、１回当たりの使用量と薬価基準上の規格単位数量との差が非常に大きい経腸成分栄養剤ですとか、特殊ミルク製剤については、このような計算から除外するものでございます。
　216ページでございますけれども、薬局において、一般名処方が行われた医薬品については、原則として、後発医薬品が使用されるよう、患者に対し後発医薬品の有効性・安全性や品質について懇切丁寧に説明をし、後発医薬品を選択するよう努める旨を規定するものでございます。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　217ページの「平均在院日数減少等の取組の評価」は、全て再掲ですので、省略します。
　218ページ「検体検査実施料の適正化について」でございます。
　第２の１．衛生検査所検査料金調査に基づき、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい検査について、適正な評価を行う。
　２．現在、１つの検査項目に、分析物の有無を判定する定性検査や分析物の量を精密に測定する定量検査など、有用性の異なる複数の検査が含まれる場合もあることから、医学的な有用性を踏まえ、検査名称の変更を行うということでございます。
　219ページ「透析医療に係る評価の適正化」でございます。
　第２、１．慢性維持透析患者におけるヘモグロビンA１cについては、学会のガイドラインにおいて、参考程度に用いられるべきとされていることから、慢性維持透析患者外来医学管理料とあわせて算定できないこととする。
　220ページ、２．慢性維持透析患者外来医学管理料には、所定の検査に対する評価が包括されていることから、実勢価格を踏まえた、各々の検査に対する診療報酬上の評価の変化を当該管理料の評価に反映する。
　３．人工腎臓にはエリスロポエチン製剤等の費用が包括されていることから、薬価引き下げ分及び低価格のエリスロポエチン製剤等の普及状況を踏まえた評価を行う。
　４．血漿交換療法の対象疾患の中で、算定要件が記載されていない溶血性尿毒症症候群について、ガイドライン等に基づき要件を規定するということでございます。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　「うがい薬だけを処方する場合の取扱い」でございます。
　こちらについては、治療目的でなく、単にうがい薬のみが処方される場合については、処方料、調剤料、薬剤料、処方箋料を算定しないというものでございます。
　222ページ「調剤報酬等における適正化・合理化」でございます。
　いわゆる門前薬局の評価を見直すということで、調剤基本料につきまして、従来より特例として、月に4,000回を超え、集中率が70％を超えるものについて、特例が設けられておりますけれども、今回は１か月に一定枚数を超える保険薬局で、また一定の集中率を超えるものについては、もう一つ要件を加えるものでございます。ただし、今回追加する特例の対象となる保険薬局であっても、24時間開局している保険薬局については、この特例を適用しない、該当しないことにするということでございます。
　また、適正化・合理化の観点から、処方箋枚数、集中率にかんがみまして、調剤基本料の特例の対象となる保険薬局につきましては、基準調剤加算を算定できないこととします。ただし、今回追加する特例の対象なる保険薬局にあって、24時間開局している保険薬局については、要件を満たす場合には、基準調剤加算１を算定できることとします。
　それから、調剤基本料を算定する際には、特例に該当しない旨をあらかじめ地方厚生局長等に届け出ることを規定します。
　224ページを見ていただきまして、２．でございます。妥結率が低い保険薬局等の適正化についてですけれども、妥結率が低い場合には、薬価調査の障害になりますので、毎年９月末日までに妥結率が一定率以上を超えない保険薬局及び医療機関について、基本料の適正化を図るということでございます。
　以下、224ページ、225ページ、226ページに、それぞれ診療報酬における基本料での評価の引き下げがございまして、226ページ（２）は調剤報酬における対応でございますが、こちらも調剤基本料において評価を引き下げるものでございます。
○竹林保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　228ページ以降の「消費税率８％への引上げに伴う対応」でございます。
　「第２　具体的な内容」でございますが、１．医科診療報酬ですが、（１）（２）に概略が書いてございます。診療所については、初・再診料及び有床診療所入院基本料を引き上げる。病院については、初・再診料と入院料を引き上げるということでございますけれども、具体的には、以下の表の右側、改定案でかいつまんで説明してまいりたいと思います。
　消費税対応分の短冊における点数表示の仕方は、やや特徴的になっておりまして、例えば一番上の初診料をごらんいただきますと、現行270点に関しまして、改定後の点数は○点という表示の仕方になっています。ここはほかの短冊と同じでございますけれども、特徴的なのは「（うち、消費税対応分＋12点）」などと表示されている部分でございます。
　消費税対応分の引き上げ点数を表示する部分につきましても、初診料のところにございますように、全て点数の数字が入っているかというと、そういうことでもなくて、１月８日の消費税分科会で、初・再診料についてのみ、具体的な数字を出して御議論いただいた経緯も踏まえて、初・再診料に関する部分のみ、例外的に点数の数字を入れているということでございます。
　初・再診料につきましては、消費税分科会で２つの案を提示させていただいたわけでございますが、事務局案としては、＋12点という案を出させていただいております。
　分科会では、最も典型的な初診料、270点の場合の引き上げ幅の点数を表示したわけでございますが、同じ初診料でも、下のところに「（同一日２科目）」とございまして、これは典型的な初診料の半分の点数になっております。したがいまして、＋６点ということで表示をしております。分科会で必ずしもこういう点数を表示したわけではございませんけれども、引き上げ幅は典型的な点数に連動するということで、事務局としては、もともと６点引き上げということは織り込んでおりましたので、今回このような形でお示しをさせていただいております。
　下の「（紹介のない場合）」も同じでございますが、他方、同じページの一番下に「（妥結率が低い場合）」がございます。妥結率が低い場合のものというのは、新設の点数でございますので、消費税の対応分も229ページの一番上でございますが、＋○点という表示になってございます。
　それ以降、再診料、外来診療料につきましても、消費税対応分は最も典型的なものについて＋３点というのが事務局案でございますけれども、これらについても、幾つかの種類がございます。先ほど申し上げたような考え方に従いまして、点数の数字が入っているものもあれば、入っていないものもあるということでございます。
　230ページでございますが、一番頭のところに小児外来診療料がございます。これは厳密には特掲診療料でございまして、基本診療料ではないものでございますが、ごらんいただくとわかりますように、初診時何点、再診時何点という形で、報酬告示上もそれぞれ初診料、再診料を含むことになっております。これは初・再診料以外の点数であるということで、初・再診料にあわせて引き上げるべき点数として、計算にも入れていたということでございまして、初診時については＋12点、再診時については＋３点という形で、数字を入れて示させていただいております。
　その下の地域包括診療料も初・再診料を包括する点数ということでいけば、小児科外来診療料と同じ位置づけになりますけれども、新設の点数でございますので、消費税対応分は＋○点という表示になっております。
　その下から一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料などが続いてまいります。入院料につきましては、これまでも点数表示をしておりませんので、ほかの短冊と同じように、消費税対応分についても＋○点という表示になっております。
　以降、237ページまで病院の入院基本料が続いております。
　238ページ目からは、有床診療所の入院基本料です。
　240ページ目の下から、各種の特定入院料でございます。
　252ページからは、短期滞在の手術基本料が続く形になっておりまして、全て＋○点という表示にさせていただいております。
　257ページでございます。外来リハビリテーション診療料が出てまいります。この点数を算定する場合は、初・再診料を算定できないという特掲診療料の点数でございます。したがいまして、初・再診料を引き上げる場合には、この点数も引き上げる必要性が高いという点数項目でございます。かつ基本診療料に上乗せして、なお残る財源で対応可能ということで、初・再診料とは関連が深いものの、厳密にいうと、基本診療料ではないという意味で、個別項目の１つとしてピックアップしたという形でございます。
　その下の外来放射線照射診療料、在宅患者訪問診療料につきましても、今、申し上げました、外来リハビリテーション診療料と同じような位置づけのものでございます。
　258ページ目の歯科診療報酬でございます。これにつきましては、初診料が＋16点、分科会では明示しておりませんでしたが、地域歯科診療支援病院歯科初診料がございまして、これは病院であって、一定の施設基準を満たすものにおいて算定されるものでございますが、点数的には医科の初診料見合いということで＋12点。
　次に歯科再診料のほうは＋３点。
　地域歯科診療支援病院歯科再診料も＋３点ということでお示しをしております。
　下の歯科訪問診療料につきましては、医科の在宅患者訪問診療料と同じような考え方に基づきまして、初・再診料と関係性の深い個別項目ということで、上乗せの対象とする案としてございます。
　259ページ目の３．調剤報酬でございますが、これにつきましては、調剤基本料をそれぞれ１点ずつ上げる。それから、残った財源で一包化加算、無菌製剤処理加算を引き上げるという案でございます。
　261ページ目でございますが、訪問看護療養費につきましては、新設の機能強化型の訪問看護管理療養費も含めまして、訪問看護管理療養費を引き上げるという案としてございます。
　説明は以上でございます。
○森田会長
　長時間にわたって、御説明どうもありがとうございました。
　これからこれにつきまして御審議をいただきたいと思いますが、非常に盛りだくさんな内容でございましたし、少し頭の整理をする必要もあるかと思いますので、ここで10分休憩をさせていただきたいと思います。10時50分から再開いたします。

（休　　憩）

○森田会長
　それでは、予定した時間がまいりましたので、再開いたします。
　ただいまの報告ですが、大変項目も多くなっておりますので、４つの部分に分けて御議論していただきたいと思います。
　１つ目のグループは「重点課題１　医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」、２つ目のグループは「I　充実が求められる分野を適切に評価していく視点」、３つ目のグループは「II　患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点」から「IV　効率化余地がある分野を適正化する視点」まで、４つ目のグループは「Ｖ　消費税率８％への引上げに伴う対応」としたいと思います。
　なお、本日の会議で、短冊の終わりまで一通り議論することができたならば、今週金曜日の中医協は開催せず、来週水曜日の中医協で、本日の意見を踏まえて修正した短冊を御確認いただくことにしたいと思います。
　仮に本日短冊の議論が終わりまでいかない場合には、今週金曜日も中医協を開催して、本日の残された論点について議論をすることにしたいと思います。おおむね１時を過ぎるようでしたら、あさってに回すことにさせていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、最初は「重点課題１　医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」について、資料の91ページまででございますけれども、御意見、御発言がございましたら、お願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　86ページでございます。脳血管疾患等リハビリテーション料の下のところですが「過去１年間に介護保険における通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションを実施した実績のない医療機関」と書いてありますが、これは通所リハビリテーションそのものをしないといけないのか、従来のように、みなし指定も含む話なのかを確認させていただきたいという質問が１つございます。
　その下の２．の維持期リハビリテーションについてですが、５行目に「この経過措置を平成28年度までに限り延長する」と書いてあります。前回も次回の状況を見て判断するとう文言が入っていたと思いますが、今回もそのように考えてよろしいのがどうかということを確認させていただきたいと思います。
　以上２点について、お答えをお願いいたします。
○森田会長
　事務局、お願いいたします。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　第１点目の御質問でございますけれども、基本的には１例でも通所リハの実績を求めるものだと考えてございます。
　２点目の28年度までに限り延長ということでございますが、これにつきましては、当然経過措置を終える前にきちんと調査をして、その状況を見た上で、また中医協で御議論いただいて、判断ということになると思います。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　２番目は了解しましたけれども、最初のほうは、通所リハビリテーションそのものを実施するということで、みなしではだめということですか。もう一回、確認させていただきたいと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　みなしで看板を掲げているだけではなくて、１例でも実績を出していただきたいということでございます。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木委員
　実際に通所リハを別にやるというのは、負担も多いと思いますので、そこはみなしリハで実績があればいいとしていただければ、より現実的ではないかと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。これは要望でございます。
○森田会長
　医療課長、よろしいですか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　みなし指定で構わないんですけれども、実績は１例は出していただきたいという意味でございます。
○森田会長
　よろしいですか。
○鈴木委員
　了解いたしました。みなしでも実績があればいいということですね。わかりました。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。１号側から一斉に挙がりました。白川委員からどうぞ。
○白川委員
　全体の印象から先に発言をさせていただきますと、全体としては、社会保障審議会の基本方針に沿っている、あるいは中医協での我々の議論を踏まえて、この短冊は策定されているということで、おおむねこの方向でよろしいと考えております。
　ただ、当然幾つか意見があるわけでございまして、意見を述べる前に、質問を２点させていただきたいと思います。
　最初に37ページ、有床診の入院基本料でございますが、現行の入院基本料１、２、３を、新しい４、５、６の基本料に変えるという提案だと思います。新しいほうの１、２、３は、複数の機能を果たしている有床診に加点した形の入院基本料を設定するという案かと思いますが、従来の１、２、３と新しい４、５、６の点数を見ますと、全て改となっておりますが、これは点数を変えることを意味していると思いますが、どういう改定を考えているのかを質問したいということが１点目でございます。
　２つ目は、40ページの４．では連携した場合の栄養管理指導の評価を新設するとなっておりますが、この点数は、違う点数なのか、それとも同じ点数を考えていらっしゃるのかを質問させていただきたいと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　１点目の37ページの改でございますが、これにつきましては、39ページの３．に書いてございますように、前回改定で入院基本料に包括化された栄養管理実施加算について、包括化を見直して、その分の点数を引き下げる。それに加えまして、消費税の分が加わる。そういう差し引きがあるということで、改とさせていただいているということでございます。
　２点目でございますけれども、栄養管理実施加算と連携した場合でございますが、当然自分のところで管理栄養士を持っていらっしゃる場合と比べて、連携が低目の点数設定になると考えてございます。
○白川委員
　そうしますと、最初の質問でございますが、栄養管理指導加算と消費税の分を除くと、４、５、６の点数は、現行と同じと考えてよろしいですか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　基本的に１、２については、同じように考えてございますけれども、３の部分について、いろいろと御議論もあったところでございますので、そこにつきましては、若干の引き上げもあるのではないかと考えてございます。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　回答はわかりました。
　それでは、意見を何点か申し上げたいと思います。
　有床診の４、５、６ですが、今のお話ですと、６については、若干の引き上げを考えていらっしゃるという回答でございましたが、30日超えの場合は、351点でかなり低いということで、若干の引き上げは、世間相場といったら語弊がありますが、理解できます。ただ、全体的な底上げの議論はいかがかと思うということは、以前にも申し上げたとおりでございます。
　基本的に看護配置で有床診の入院基本料は決まっているわけですが、我々としては、３というのは、むしろ２のほうに移行していただくのが理想と考えておりますので、これにつきましては、慎重に検討いただきたいという意見を申し上げておきたいと思います。
　２つ目の連携した場合の栄養管理指導の評価につきましては、了解いたしました。
　それ以外に１、２点意見を申し上げますが、42ページの主治医機能の評価でございます。その１とその２と２つの提案で、その１については、包括化をぜひやっていただきたいということでございますが、服薬管理の中で、後発品の積極的な投薬を指導することは、国の方針としても必要かと思いますので、特に複数の疾患を持った方は、薬剤の使用も多いと思いますので、そういう指導をすることも要件に入れてはいかがかと考えておりますので、その辺につきまして、検討いただきたいという要望でございます。
　それから、７剤ルールにつきましては、確かに複数の疾患を持っておりますので、７剤を超える可能性があることは、十分に理解をいたしますが、多剤投与の問題につきましては、慎重にやるべきだと考えております。要件上で７剤以上を認めることはやむを得ないとしても、慎重にということを指導の形で通知していただくように、お願いをいたします。これも要望でございます。
　主治医機能のその２でございます。45ページになるかと思いますが、加算になりますと、従来から外来管理加算の性格について、何度も中医協で議論してまいりましたが、ある意味、外来管理加算と同じような加算という意味合いもあるかと思います。今回、否定するつもりはありません。これをきっかけに主治医機能を果たしていただける診療所の充実は、我々も推進していただきたいと思っておりますので、否定はいたしませんが、附帯意見等でも構いませんので、外来管理加算やその他生活習慣病の指導加算料といったものについて、どういう意味づけにしていくかということを、今後、中医協の場で議論していただくことを要望したいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。附帯意見の件も含めて、御要望ということでよろしいですね。
　続いて、伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　31ページの医療資源の少ない地域に配慮した評価でありますが、この席で、藤原専門委員からも意見陳述がございまして、11地域と伺っております。今回、要件緩和をしていただいたわけでありますが、配慮が本当に生きるのか、これだけは一度確認させていただきたいと思います。
　２つ目は、54ページの在宅不適切事例の適正化でありますが、特に57ページの２．在宅患者訪問診療料、同一建物の場合は、同様に歯科と薬科の場合には、１日の算定人数を決めていらっしゃいますので、これはかなり効果があると思っております。「訪問診療所の請求書は、人数等について記録する」ということになりますけれども、実際には患者さんはお一人お一人でありますので、例えば１日に20人診られて、20分の１と記入されるのか、これはどういう形で記録されていくのか。歯科、医科に比べて、甘いと言ってはなんですけれども、規制の仕方にもう少し方法はないのかということであります。
　あわせまして、在宅の適正ばかりではなくて、総会の席で、ほかにも幾つか不適正な事例が発表されました。例えば画像診断を委託しておられるとか、腹膜灌流透析と血液透析を重複して診察されておられるとか、幾つか事例を御紹介いただきました。できれば、今回の短冊とは別に、不適切事例について、どのような対応をされるのか、まとめていただけるとありがたいと思います。これは要望であります。
　前２つは質問でありますが、果たしてこれでいいのかということであります。効果があらわれるのか、その辺りだけお聞きしたいと思っております。
　以上であります。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　第１点目の御質問は、31ページだったと思いますけれども、配慮が生きるのかという御質問でございました。もともと定まった地域にいる医療機関の数が少ないということがございますので、全体に対する割合としては小さいかもしれませんが、対象となる医療機関については、さまざまな要件緩和をしてございますので、これについては、活用していただければと思ってございます。
　57ページの訪問診療料の件でございますけれども、歯科とか薬科の訪問については、もともと訪問の対象がそれほど多くないとか、そういうこともあると思います。それに対しまして、医科については、かなりニーズも出てきてございます。そういう中で、算定制限という形でやるのがよいのか。それよりは、従来から、その点数を下げるという手法をしてございますので、そういったやり方で、今回、医科では、診療時間ですとか、場所とか、そういうものを記録するということがなかったんですが、こちらにちゃんと記録していただくことについて、適切な診療が行われているかというチェックにも生きるということでございます。医科、歯科、薬科の状況が違うということがあって、ちょっとアプローチが違ってございますけれども、これにつきましては、引き続き検証を行うなどして、どのようなやり方が効果的かということについては、御議論いただければと思ってございます。
○森田会長
　伊藤委員、よろしいですか。
○伊藤委員
　はい。
○森田会長
　ほかにいかがでしょうか。花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　68ページの在宅自己注射指導管理料の見直しについてですが、この件につきましては、以前、在宅自己注射という一言でくくられている中身は、疾病や、例えば皮下注射である場合、そのまま打てる場合、蒸留水で溶解してもう一回吸い出してやる場合と、多様であるということで、今回見直しを図っていただいた。第１の基本的な考え方については、このとおりでよろしいかと思います。
　さらに第２の１．で、在宅自己注射指導管理料の指導内容を明確化した上でということも、非常によろしいんですが、指導内容を明確化したにもかかわらず、点数設定は患者が何回打ったかで設定しているというのは、理路として非常に不可解です。もっと言えば、指導する先生方は、指導の複雑さにおいて評価されるべきなのに、患者が何回打ったかで評価が変わるというのは、現場の感覚からいっても奇異な感じではないかと思います。この辺について、なぜ回数によってこれが相関していくとなったのかを説明していただきたいということです。
　２．の導入初期については、大変だろう。これは全くそのとおりなので、これでよろしいかと思うんですが、今の点はどうなんでしょうか。もっと言えば、在宅自己注射指導管理料は何を含んでいるのかという議論も以前にさせていただきましたけれども、それも含めて、患者が何回打ったかによって点数が変わるということに行き着く理由、根拠をお示しいただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今の御質問ですけれども、指導管理料の内訳、詳細に分割することは、必ずしも容易ではないんですが、この管理料の中に衛生材料の支給も要件に含まれてございます。そういうことから、頻度が多ければ、その分、衛生材料の供給量もふえるということも考えられるということでございまして、そういうことも勘案して、回数に応じた評価としているということでございます。
○花井十伍委員
　これは指導管理だけではなくて、衛生材料の物のコストも見ているという御説明だったと思うんですが、そうだとすれば、院外処方にした場合と、院内の場合で変わることがあるのではないか。私の理解が正しいかどうかわかりませんが、例えば院外の場合、注射の針については、調剤薬局で別途保険請求をして、患者が負担しているという仕組みになっておりますが、院内に処方されたら、指導管理料に含むので、針代は安くなるということではないんでしょうか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　衛生材料の中には、委員、御指摘のように、特定保険医療材料、個別に価格が出てくる、設定されるようなものもございますが、それ以外の技術料などに包括されてしまうようなものも多々ございまして、例えばガーゼとか、そういったものも全て含んだということでございます。
○花井十伍委員
　必ずしも質問の答えになっていないと思うんですけれども、物によってはメーカー負担で、病院も薬局も負担せずに薬についてくるものもございますし、一部は今のような調剤薬局において別途償還しているものもある中で、一律という形になっていることが、合理性を欠いているのではないかということが、依然、疑念としてあるんですが、そこについては、もう一回、質問に答えてもらえますか。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今回は先ほどのような考えで、このような提案にさせていただいたわけでございますけれども、さらに花井委員が御指摘のように、不整合のようなものがあるかについては、今後、そういった実態などについて調べるなり何なりして、また御議論いただければと思ってございます。
○花井十伍委員
　今回はこれ以上いけないということを言う気はありませんが、今あったように、回数だけでさっと整理するのがいいかどうかというのは、今回はこれでいって、次回改定までにそこを精緻化していただく。特に私どもが最初に指摘したのは、恐らくかなり複雑な指導管理、疾病の複雑なものと、割と説明自体は楽なものがあって、そこはちゃんと医師の技術として評価してあげるべきでしょうという議論だと思います。ところが、その多様性で切らずに、回数で一律にしてしまったということは、ある程度、時間的制限もあったと思うので、今後の課題として考えていただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。堀委員、どうぞ。
○堀委員
　歯科の部分について発言をさせていただきたいと思いますが、全体としましては、今回極めて限られた財源の中で、これまでの改定の方向性を継承する形で、工夫をしてもらったと思いますので、評価をいたしたいと思います。
　その上で、幾つか問題を感じております。いずれも要望なんですが、今回の改定にかかわらず、将来に向けて御検討いただきたいということです。
　70ページから71ページに、在宅歯科医療の体系の組みかえが記載されておりまして、20分以内の診療であるとか、10人以上診た場合を訪問診療３として、新しくくくるということでございますが、特に前回の公聴会等でも指摘がありました、適切かつ地道に行った訪問診療で、結果的に20分以下ということだけで評価を下げてしまうようなケースをどうするか、こういった不合理が全く解決されない扱いになっているということが１点ございます。
　それから、不適切事例の抑止という観点からいえば、これまでは再診料だけしか算定できなかったケースがございます。これは訪問診療３の点数設定がどうなるかにもよるんだと思いますが、逆に評価を上げてしまうということも考えられます。そういった問題が幾つか残ったままの案と理解をしておりますので、この問題はぜひ附帯意見に盛り込んでいただきまして、検証した上で、次の改定等で必要な是正を図っていただきたいと思っております。
　同じく70ページから71ページですが、今回、医科と歯科の連携について、在宅医療と周術期口腔機能管理というところで、評価をいただきました。これは前回の改定直後からお願いしてきたところで、大変ありがたく思っているところでございますが、ただ、案を拝見しますと、かなり限定的になっているという印象であります。
　前回の総会でも申し上げましたが、例えば71ページの在宅での医科と歯科の連携の算定要件では、歯科への情報提供の連携加算が算定できるのは、医科の在支診・在支病で、全体の10％程度と理解をしております。連携の対象となる歯科医療機関も歯援診に限定されていますので、これも全体の10％以下であります。紹介元も紹介先も10％以下ということで、取り組みができるのは、かなり限定されるのではないかと思っております。今回は取り組みの緒についた段階と受け止めて、了解いたしたいと思いますが、今、申し上げたような問題も含めて、実効性あるいは将来へ向けてのあり方についても、継続的に検討いただきたいと思っております。
　91ページの周術期口腔機能管理を行った手術の評価も、同じように、かなり手術が限定されておりまして、医科歯科連携という観点から、本当に実効性があるかどうかは、少し疑問もあります。こういったことも、あわせて検討をお願いしたいと思います。これはいずれも要望でございます。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　これについては、よろしいですか。
　ほかにいかがでしょうか。鈴木委員、先に手を挙げていらっしゃいました。どうぞ。
○鈴木委員
　それでは、もう少し質問と意見を述べさせていただきたいと思います。
　１つは質問でございますが、61ページに機能強化型訪問看護ステーションがあります。これまでの議論においても、大規模化するという話はありましたので、そういうことも含めた話だろうと思いますけれども、要件のところを見ますと、常勤看護職員何人以上ということになって、その１と２ということですから、今よりも数がふえると思いますが、常勤看護職員というのは、常勤職員のみを指しているのか、常勤換算の職員も含めての数なのかを質問させていただきたいと思います。それが１つ質問でございます。
　それから、意見でございます。白川先生から有床診や主治医機能のお話もいただきましたので、我々の考えを述べさせていただきます。
　有床診につきましては、つい最近まで、有床診は歴史的使命を終えたのだと言う方もいて、そのために低い点数に据え置かれているのだろうということで、現場の士気は落ちていたということがございます。しかし、先週の公聴会で御発言になった先生のように、人知れず、地域医療に貢献されている方々が、全国にはまだたくさんいらっしゃるということがおわかりいただけたと思います。今回の改定では、有床診には初めてと言えるぐらいだと思いますが、わずかでも光を当てる改定にしていただいて、今後の地域包括ケアの確立にとって、必要不可欠な存在であるというメッセージを出していただきたいと思います。それによって、毎年500ぐらいずつ減少している長期低落傾向にぜひ歯止めをかけたいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
　主治医機能でございます。我々はかかりつけ医機能と言っておりますが、包括と加算と両方出ております。白川先生に加算も否定はしないと御理解いただいたのは、非常によかったと思っております。包括に対しては、かつての経緯から、現場に強い反発があるのは事実でございます。加算のほうが、患者さんの自己負担も少なく、説明しやすいので、現場ではより受け入れやすい形だと、受け取っておられる先生方が多いと考えております。いずれにしましても、要件はほとんど同じですので、加算とはいえ、これだけの厳しい要件を実施することはかなり大変なことだと思いますが、これはぜひ導入をさせていただいた上で、現場の状況を見て、それからどうするかということを議論させていただければと思いますので、よろしくお願いします。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　質問について、医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　機能強化型訪問看護ステーションの看護職員についてでございますけれども、これは常勤換算ではなくて、常勤の職員として、人数の設定を考えてございます。
○森田会長
　どうぞ。
○鈴木委員
　常勤のみというと、可能なところが非常に限定されるのではないかと思います。常勤の枠を決めた上で、プラスαの部分は常勤換算でいいという形にしていただければ、より現実的ではないかと思いますので、御検討をお願いいたしたいと思います。これは要望でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　１ページから２ページにかけてお願いします。特定除外制度についてですが、中医協の場で、私は日医・四病協の調査結果をもとに、７対１、10対１における特定除外の対象患者は、13対１、15対１の患者さんとは明らかに異なるということを申し上げてきました。
　事務局のシミュレーションでも、残りの患者さんを15日で回せば大丈夫だということがありましたが、それ自体は平均在院日数を実質的に３日短縮することにつながり、医療機関にとっては大変重大な影響が起こると危惧しておりました。
　２ページの経過措置で、特に○３のところで、一定の上限を設けて、ある期間延長すると書かれていますが、できるだけ早期に原則的に廃止することがいいのかどうか、経過措置の延長も選択肢の１つとして検証・検討するということを、中医協で行うということを強く要望したいと思います。特に経過措置が終わる前から検討を始めていただきたいと思います。いかがでしょうか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　経過措置について、いきなり延長という話は、これまで中医協では聞いたことがないと思うんですけれども、いずれにしましても、この措置については、今後、検証は必要であると思っております。これまでの中医協でもそういう議論が出てございましたし、後ほど答申書の附帯意見の項目案の中にも、そういったことを含んでございますので、そういうところで検証して、議論いただければと思ってございます。
○中川委員
　言葉尻をつかむわけではないですけれども、中医協で聞いたことがないと言われても、我々は全体には反対をしていたわけですから、こういう経過措置を示されると、そう言わざるを得ないということでございます。
　優しい医療を目指すという我々の方針から見ても、やはり冷たいです。経過措置の期間が来たら、もう終わってしまうんだということではなくて、検討する、選択肢を幅広く持っておくということを、ぜひお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　今回の全体の改定につきましては、おおむね機能分化という方向で当然だと思いますが、その中にありまして、７対１の入院基本料を算定する病床数が多いということの是正が大きく行われているわけでございます。前回の改定が2025年に向けての第一歩とすれば、今回は第二歩というよりも、印象といたしましては、三歩も四歩も進んでしまうのではないかと考えております。もちろん2025年までそれほど時間がございませんので、一定程度のスピード感が必要だと考えております。
　そんな中で、急性期の医療を提供する病院においては、それぞれの病院の方向性をどういうふうにするかということが、非常に大きな懸念としてのしかかっているのではないかと考えております。ですので、機能分化の方向性、一定程度急性期の役割を果たしていないところは、退場いただくとか、あるいは高度急性期を一段と切り分けていくという方向性については賛成いたしますけれども、日本のこれまで行ってきた医療提供体制が大きく崩れることのないように、経過措置とか、あるいは十分な検証を行っていただいて、2025年に向けて、うまく医療提供体制が変わっていくという設計にしていただきたいと考えております。今回は亜急性期の入院医療管理料の名称が変わって、機能も明確化された上で設定されますけれども、在宅からの急性変化について担当してほしいという明確な方向性が出されておりますので、それにつきましても、十分な評価が必要だと考えております。
　その中で、幾つか要望と意見と質問をさせていただきたいと思います。
　４ページのところで、７対１の一般病棟入院基本料の算定数をできるだけ少なくするということで、重症度、医療・看護必要度という名称に変更して要件が設定されましたが、これにつきましては、影響度が全体の３割ぐらいあるというシミュレーションも出されております。４ページに経過措置ということで、現在、届け出を行っている病棟については、一定程度の経過措置があるということでございますけれども、これについても、十分考慮いただきたい。特に24年改定では２年間の経過措置もございましたので、２年間とは申しませんが、十分な経過措置の期間を設けていただきたいと考えております。
　次は25ページの地域包括ケアを支援する病棟の評価でございます。これについては、かなりの要件をここに盛り込まれているわけでございますが、26ページに施設基準として10項目ございます。この中で○６に常勤の理学療法士等を配置するということで、病棟の性格からいえば、当然だと思いますが、○10にリハビリテーションを提供する患者について、一定程度提供するということで、これが包括化されてございます。医療提供体制の全体の方向性としては、急性期後の回復期を見るという病棟の性格も含めて、地域包括ケア病棟を設定されていると思いますので、少しでもそういうリハが包括されたということについても、全体の点として、評価するという方向に設計していただきたいと考えておる次第でございます。
　次は42ページの主治医機能のその１です。これは新しい考え方で、これまでも主治医機能としましては、かかりつけ医の機能を発揮いただく診療所の先生だけではなく、中小病院についても、主治医機能を持ってほしいということで、随分議論されてきたと思います。地域包括ケアの中において、中小病院が地域において、かかりつけ医的な機能を発揮することについては、今後ますます重要になってくると考えておる次第でございますので、そういった意味では、中小病院が主治医機能の評価を積極的に算定できるという方向性が必要だと思っております。
　ただ、現在の要件を見ますと、かなりハードルが高いと言わざるを得ません。その中で１つ申し上げるとすれば、44ページの算定要件の○７にポツが２つございますけれども、病院のほうで申し上げておりますので、２つ目のポツの病院の場合というところのウ）に、在宅療養支援病院であることということも規定されておりまして、こういったように、いろいろな縛りがございます。そうしますと、先ほど申し上げた地域包括ケアの中で、中小病院がそれぞれの機能を発揮しようというときに、機能を発揮できないおそれもございますので、今回はこれでひとまず要件を設定することとしても、十分な調査をしていただいて、中小病院が主治医機能を発揮しやすい方向性をとっていただきたいと考えております。
　次は54ページです。在宅不適切事例の適正化ということで、同一建物の場合、恐らく適正化ということでございますので、○点というところは、減額となろうかと思います。どの程度の減額になるかは、まだわかりませんけれども、減額の具合によっては、在宅をする医療機関が減ってしまうことも懸念されます。これについては、質問でございますけれども、全体として、そういった懸念がないのか、どういったところで在宅を担当する、あるいはそれを提供する医療機関の減少を補填する、そういったことをどんなふうに考えているかをお伺いできればと思います。
　意見はこれだけでございますので、今の質問にお答えいただければと思います。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今の御質問でございますけれども、在宅時医学総合管理料などについて、評価を少し引き上げようという話ですとか、あるいは在支診・在支病などでなくても、実績のあるところは、それなりに評価をするということを考えてございますので、実質的にきちんと在宅をやっているところについては、評価するという手法によって、適切にやっているところが減少することは防げるのではないかと考えてございます。
○万代委員
　お答えとしては了解いたしました。
　ただ、これまでの議論の中で、在支診・在支病を算定していない診療所でも、一定程度の緊急往診であるとか、みとりをしているという実績のデータをお出しいただきましたので、そういった診療所なり病院は、新しく設定される診療報酬を算定するとは思いますけれども、規模が違うということも想定できますので、これから在支診なり在支病を算定しないで、緊急往診なりみとりをしているという医療機関が徐々にふえてくることに対応するという意味では、ここには経過措置というものが一切書かれてございません。ですから、４月１日に適正化が行われると判断いたしますけれども、それについても、在宅療養というのは、国の大きな方針だと思いますので、そこのところが崩れないように、何らかの経過措置をとるか、そういったことも少し考えていただきたいと思っております。これは要望でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　続けて、三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　42ページ以降の主治医機能の評価について、確認と要望です。
　主治医機能の評価について、外来における再診時の包括的な評価を新設することについて、反対するということではありませんが、以前この議論をしたときに、医薬分業の方針とか、趣旨は変わらないということでしたけれども、ここの文章を読むと、そうとは思えないような書きぶりになっているのではないかと思ってしまいます。主治医機能の評価が医薬分業の趣旨を変えるものではない、もしくは反するものではないということを再度確認したいということが１つであります。
　それから、43ページの○４のエ）のaですが、診療所において院外処方を行う場合は、24時間対応している薬局と連携しているとあります。また、bには、対応できる薬局のリストを患者に渡すこととあります。このまま読むと、特定の薬局に誘導することを認めるようにも読めてしまいます。本来は患者が希望する地域の薬局リストから選んでもらうことが先だと考えておりますので、この部分についても、分業の趣旨に反することがないような対応をお願いたいと思います。２点目は要望です。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　主治医機能によって、医薬分業の趣旨を変えるという意思はございません。あくまで主治医機能について、患者さん全体の服薬管理も含めた健康管理をちゃんとしていただく。そういう中で出てきたものでございますし、また、43ページのウ）に書いてございますが、当該患者について院内処方を行うということで、医療機関全体が全て院内処方でなければいけないということではなくて、あくまでこの患者さんに限定して、全体の服薬管理もするという趣旨から、きちんと管理できるのは、基本的に院内であろうということで、こう書いているということでございます。
　院外処方の場合もということで、エ）も書いてあるわけでございますが、そこについては要望ということでございましたけれども、エ）のbに書いてございますように、特定の薬局ということではなくて、薬局のリストを患者さんに説明するということで、患者さんの住んでいらっしゃるところに近い薬局で、24時間開いているところはこういうところがあります、その中から御自分で選んでくださいという趣旨でやるものでございます。
○森田会長
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　内容については確認させていただきました。かかりつけ薬局と言うからには、我々もできる限り24時間対応する薬局をふやすよう、努力したいと思います。ありがとうございました。
○森田会長
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　今の質問に係りますが、主治医機能その１、その２は、非常にわかりやすくて、今後の高齢化にも対応しやすくなってくるのではないかと思いますので、評価したいと思うんですが、主治医機能のその２の46ページの○７に在宅医療の提供及び24時間対応について、いずれか１つとあります。条件が１つというのは、厳しいのか、甘いのかわかりません。１つということを前提で考えますと、ア）は時間外対応加算１または２という算定になっておりますけれども、時間外対応加算１というのは、常時24時間対応でありますが、時間外対応加算２は標榜時間外の夜間数時間は対応することになっていいますが、深夜や休診日は留守番電話での対応でも可であります。地域包括診療加算をとるためには、24時間対応等をする必要があるときに、２を入れる必要があるのかどうかということをお聞きしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　この趣旨は、診療所として、全ての患者に対応する体制を持っていただきたいということではなくて、あくまでこの患者さんに対して、24時間対応できる、それを確保してくれという趣旨でございますので、今回は２も入っているということでございます。
○森田会長
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　実質的に２は本当に必要なのでしょうか。１でやってあって、かつ上記のように、いずれか１つという条件であれば、イ）を選択したら丸になるわけです。ですから、あえて加算２をア）の中に入れる必要があるのかどうかというのは、疑問に思うんですけれども、どうですか。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　趣旨としては、繰り返しになりますけれども、その患者さんに対して、24時間対応をしていただきたいということですので、そういう意味では、むしろ２以上という感じになるというか、実質的に24時間対応できればという趣旨でございますので、これでもよろしいのではないかと思ってございます。
○石山委員
　この議論をしてもしようがないので、時間外対応加算２は切るべきではないかということを要望いたします。
　以上です。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　今の件なんですけれども、加算は診療所がほとんどとることになるんです。見てみると、診療所でこの３つの条件で満たせるのはどれかということになると、ア）しかないんです。イ）は常勤医師が３人以上在籍していることですから、こんな在支診以外の診療所はないです。もちろん在宅支援診療所でない診療所もあります。そのほうが多いです。ですから、この患者さんに限って24時間対応をするということを前提として、１また２ということになっているので、２を算定している以上は、この患者さんについては、24時間対応する、当該医師は当然満たすつもりでこれに応需することになると思いますから、これ以外の部分、イ）とウ）では、在支診でない一般診療所は全く該当しないことになりますから、現状を踏まえれば、この趣旨でいいのではないかと思いますということは、意見として申し上げておきたいと思います。
○石山委員
　安達先生は現場の実態を御存じなので、仮にそのとおりだといたします。そうすると、イ）とウ）をあえて書くのはどうしてなんですか。
○安達委員
　事務局に聞いてください。
○石山委員
　わかりました。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　これは包括の点数と要件をそろえたということでございます。
○森田会長
　よろしいですか。
○石山委員
　わかりました。
○森田会長
　グループ１について、大分議論してまいりましたけれども、ほかにございますか。
　今まで伺ってきたところでいいますと、御意見あるいはまだ明確になっていない点数等についての御要望、御意見が多かったと思いますが、本文そのものについての修正はなかったと理解しておりますけれども、よろしいでしょうか。
　それでは、グループ１は終わりまして、次に「I　充実が求められる分野を適切に評価していく視点」ということで、資料でいいますと、92ページから186ページまで、この部分に関しまして、御意見、御発言がございましたら、お願いいたします。
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　質問を幾つか申し上げたいと思います。
　１つは、113ページの下のほうの２．ですが、「認知症の専門医療機関」という文言が入っております。これはどういうところを指しているのか、もう少し詳しく教えていただきたいというのが１つでございます。
　もう一つは、168ページでございます。胃瘻等についてということで、胃瘻造設術のところですが、施設基準として「○１　頭頸部の悪性腫瘍患者に対する胃瘻造設術を除く年間の胃瘻造設術の実施件数が、○件未満であること」と書いてあります。○２はわかるのですが、○１を入れたというのは、どういう意味があるのでしょうか。何件未満というと少ないところを評価するという話になるわけですが、これは病院の規模は関係ないわけですから、大病院には不利な話でしょうし、そういうところでは、必要な方にも胃瘻が造設できなくなるようなことが起きるのでないかと思います。逆に中小病院には有利なのかもしれませんが、あえて○１が必要なのかどうか。私はなくてもいいような気がするのですけれども、あえて○１を入れた理由について、教えていただきたいと思います。
　以上２点の質問でございます。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　113ページの認知症の専門医療機関でございますが、114ページの○１に書いてございます、認知症治療病棟入院料等を算定する病棟、認知症疾患医療センターを考えてございます。
○森田会長
　続いて、企画官、どうぞ。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　２点目は、胃瘻等についての168ページの施設基準のお問い合わせかと思いますけれども、これに関しましては、12月11日の中医協総会で議論いただいたわけでございますが、我が国の胃瘻造設は英国に比較して非常に多い。経口摂取の回復率が重要ということで、議論していただいておりまして、そういうことも踏まえて、胃瘻造設が多い医療機関における嚥下機能評価や経口摂取の回復率が重要であるということで、件数による減算規定を設けたものでございます。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　最初のところはわかりましたが、後半の胃瘻のところは、お話を聞いもよくわかりません。以前英国ではという話も出ましたが、我々からすると、英国は少な過ぎるのではないかという話も、そのときにさせていただいたと思います。我が国においてこれからどうするかということが重要で、必要な方にはもちろん引き続き胃瘻が必要でありますし、抜ける方には抜けるようなリハビリテーションをしていくということは、方向性としては正しいと思いますが、○１によって、そういうことにかかわらず、件数で切ってしまうというのは、少し大ざっぱではないかという気がします。私どもにとっては、ここは引き続き疑問に思いますので、今の回答では納得できません。
○森田会長
　事務局、お願いします。
○佐々木医療課企画官
　医療課企画官でございます。
　同じ168ページに書いておりますけれども、嚥下機能評価とか、経口摂取での回復率が重要ということで、そうしたことをやっていただいているところについては、単なる件数で減算はかからないという規定になっております。そういった評価もせずに、件数が多いところについては、減算をさせていただくという取り扱いの提案でございます。
○森田会長
　鈴木委員、よろしいですか。
○鈴木委員
　趣旨がよくわかりませんが、件数だけで切るというのは、病院の規模によっても当然違ってくると思うので、少し乱暴ではないかと思います。これは意見として申し上げたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　この部分につきまして、ほかにいかがでしょうか。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
　130ページの廃用症候群のリハビリテーションの件でありますが、疾患別のリハビリテーションの評価を充実していただくことは、非常に結構であると思います。一方で、これは後で附帯意見にも入れていただきたいと思っておりますけれども、今回の調査の結果の中でも、介護度との相関関係がうまくわからないところがありました。議論の中でも申し上げましたが、介護度、要介護度、FIM値ですとか、BI値等の記述は、評価表の中でマストの要件にしていただきたいと思っております。これは強く要望していきたいと思っております。
　以上であります。
○森田会長
　これについて、事務局、お答えはよろしいですか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今のお話でございますけれども、様式を変更して、要介護度あるいはADLとか、そういうものを記載するようにしたいと考えてございます。
○森田会長
　長瀬委員、どうぞ。
○長瀬委員
　今回、精神科医療については、５疾病に精神科が入ったことと、ことし４月からの精神保健福祉法の改正に伴い、いろいろな項目を挙げていただいて、評価していただいたのは、ありがたいと思っております。中には、要件などをクリアするのが難しいものがあります。
　ひとつは、99ページの精神保健指定医の案件は、精神科医となったんですが、これもなかなか難しいので、もう少しフレキシブルな形の要件ができたらと思います。
　もう一つですが、先ほど医療課長からございましたように、110ページの２．適切な向精神薬の投薬を推進する観点からというところは、減算の方向でいくようですが、これも７対１看護と同じように、激変緩和の方向で考えていただきたいとお願いいたします。これも要望でございます。
　以上です。
○森田会長
　これについては、何かお答えありますか。要望ということですね。
　ほかにいかがでしょうか。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　精神科に関しまして、今、長瀬先生から発言がありましたので、私も２点申し上げたいと思います。
　まずは110ページの向精神薬使用の適正化でございます。まだ調整中ということですが、我々としては、事務局の提案、特に110ページの２．のところは、ぜひとも実行していただくことを強く要望いたします。長瀬先生が激変になるとの懸念があるということについては、しかるべき対応を一定期間とるということは、やむを得ないと理解いたしますが、この措置自体は、ぜひとも減算措置ということで、新設していただきたいと思います。
　２点目でございますが、108ページ、109ページでございます。身体合併症の算定要件の見直しで、改定案が109ページにございまして、○１治療開始日から７日間に限り算定できる、それを○日に限り一定期間とございます。前回の議論では、延ばすという提案だったと理解しておりますが、延ばすこと自体はやむを得ないと思いますが、そのときにも申し上げたとおり、これが必要な理由というのは、データ的にも余り示されていないということであったかと思います。意見としては、延ばすにしても、最低限必要な短期間の延長ということ、また、附帯意見に入れるかどうかは別にして、身体合併症の方の治療についてのデータをぜひとも集めて検証していただくことを、条件にさせていただければと思っております。
○森田会長
　ありがとうございました。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　私からは改定による現場の混乱をできるだけ回避していただきたいという観点で、２点だけ要望させていただきたいと思います。
　139ページに義歯の管理の評価体系を大きく変える案が示されておりまして、これも以前から申し上げておりますが、義歯の調整管理は、改定のたびに見直しが行われて、新しい問題が生ずるところであります。今回、特に義歯の調整について、リハビリテーションと位置づける提案でございまして、これまでになかった整理だと理解しております。口腔機能全体に着目をして評価を考えるという方向は賛同いたしますが、恐らく現時点では予測できない混乱も出てくると考えられますので、現場で円滑な取り組みができるように、運用については、配慮いただきたいというのが１点目の要望でございます。
　もう一点、148ページでございますが、中医協でもお願いしてきた、顎関節症に対するリハビリテーションの評価が創設されるということであります。ただ、これもスプリント、いわゆるボクシングの選手のマウスピースのようなものをイメージしてもらえば結構なんですが、スプリントを装着した患者さんに限定ということでありまして、全体に今回は極めて対象を絞った御提案になっているという印象があります。現場で本当に機能訓練が行われているのは、スプリントにかかわらず、例えば顎の関節の円板が前方に落ちて、音がかくかくするといったケースで、円板をもとに戻すような運動療法が行われていても、これは全く評価がないということは問題でありますので、そういった意味では、現場のニーズとはずれている感じがいたします。
　それから、算定要件もMRIという重装備の施設要件を求めているんですが、それに見合った評価をお考えなのかどうか、ここも心配でありまして、日常的に必要とされている機能訓練の評価を、今後とも検討いただきたいと要望しておきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　110ページの「適切な向精神薬使用の推進」です。先ほど白川委員からも意見がございましたように、ここは調整中ということでありますが、日本の向精神薬の投与剤数は世界的に見て非常に異例な状態である中で、多剤投与について適正化を進めようという議論が中医協でもなされてきて、それに異論はなく、「これまでの議論の整理」という骨子の中でもそれは確認されているはずです。骨子の13ページに向精神薬を多剤処方した場合に適正化を行うと記載され、確認されていると思います。それにもかかわらず、本日なお調整中というのは、多剤投与の適正化が後退していると思わざるを得ないのであります。このような状態は、これまで中医協で議論してきたことを踏まえると、非常に遺憾であると思います。国民の健康を守るためにも、多剤投与の適正化を進めていただくよう、改めて強くお願いします。
　以上です。
○森田会長
　わかりました。御要望として、伺っておきます。
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　115ページの救急医療管理加算の見直しでございます。これにつきましては、先ほどの全体の印象のところで申し上げましたけれども、かなり激変だと考えております。総会の議論では、必ずしも適正に加算を算定していない場合があるとすれば、どういった救急医療の状態があるかを調査してから、コについても何らかの適正化をするという方向性をとるべきだと主張いたしましたが、今回はコにつきましては、115ページの第２の最後にありますように「評価の適正化を行う」という方向でございます。適正化の幅にもよりますけれども、これにつきましても、かなり大きな変化だということを十分に考慮いただいた適正化としていただきたいということと、116ページの一番最後のところに「『コ』に該当する患者の概要について報告を行うこと」と書いてございますので、どういった形の患者さんが出てくるかということについて、できるだけ類型化がしやすいような形での報告をしていただきたいと考えております。
　次は124ページでございます。急性期病棟におけるリハの専門職の配置ということで、データでも一定程度ADLが低下する患者さんがおられるとありますし、これは患者さんの状態によると思いますけれども、それでもできるだけ早くからリハビリテーションをして、ADLの低下を防ぐというのは、大賛成でございます。配置に対する評価というのは、賛成いたします。
　ただ、新というところで、下線で○点と書いてございますけれども、その下に疾患別リハを算定できないと書いてございます。そうしますと、せっかく人を配置したのに、ADL維持向上等体制加算の点数が余りに低いと、どなたも算定しないのではないかと危惧いたします。それについても、例えば疾患別リハを算定しないで、こちらで算定してほしいというのは、どういった患者さんの状態だとお考えか。例えばで結構でございますので、こんな形の患者さんを考えているということが、もしありましたら、それを教えていただきたいと考えている次第でございます。
　先ほど来申し上げているように、配置については賛成いたしますので、評価については十分な評価をしていただきたいと思います。こちらは要望でございます。
　以上です。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　今の御質問でございますけれども、124ページの「第１　基本的な考え方」に書いてございますが、急性期病棟に入院している患者について、ADLの低下が一部に見られることから、急性期病棟における専門職の配置等についての評価を新設するということで、疾患別リハのように、疾患がはっきりしていて、はっきりとリハビリテーションを行うというよりは、特に高齢者の方に多いんですけれども、一般的に入院した方にADLの低下などが見られるので、そういったものをできるだけ未然に防ぐ。そして、できるだけ早く在宅に復帰していただくという趣旨でつける加算でございますので、そういう意味で、疾患別リハビリテーションとは異なるということでございます。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　第１は、十分読んで、理解しているつもりでございますが、それでもあえて御質問申し上げたのは、これを見て、加算を算定する病院がどこまであるのかということを懸念するものですから、要望で申し上げましたように、十分な評価をお願いしたいと考えております。
　以上です。
○森田会長
　わかりました。
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　154ページの４．でありますが、薬歴におけるお薬手帳の特例というところで、お薬手帳を必ずしも必要としない患者に対する特例を新設するというものでありますが、先日の仙台での公聴会にもの意見にもあったと思いますが、薬を必要としない場合でも、過去の副作用歴とか、アレルギー歴、もちろん薬の服用歴も含めてでありますが、自分自身で管理をするという意味においても、お薬手帳は大事なツールだと思っておりますので、これまでの方向性に逆行することがないような仕組みでお願いしたいと思います。これは要望です。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　２点意見と、１つ要望を述べさせていただきたいと思います。
　１点目ですが、先ほど110ページのことが出されましたが、大きな方向性として、適切な向精神薬使用の推進の方向性は確認されてきたと考えております。具体的な点数であるとか、要件設定はさまざまな意見があることは承知しておりますが、方向性は確認されてきたものと考えております。この段階で調整中というのは、何と何を調整しているのかよくわかりませんが、その意味で「第２　具体的な内容」である１と２につきましては、ぜひとも進めていただきたいということを意見として述べておきたいと思います。
　それから、飛びますが、207ページです。
○森田会長
　今は186ページまででお願いしております。
○花井圭子委員
　どうも済みません。失礼しました。それでは、１点、それだけでございます。
○森田会長
　わかりました。
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　今、意見が出たところなんですけれども、調整中の110ページの件なのですが、確認です。なんですけれども、四角の一番下に「※　向精神薬の多剤処方による減算規定の除外要件については、現在調整中」という文言があります。ということは、除外要件は設定するというのは前提で、内容についてだけ調整中という理解でしょうか。それとも除外要件を設定するか否かについても、調整中と読んだらいいんでしょうか。
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　除外要件については、基本的に設定するという前提で調整をしようと思ってございます。
○花井十伍委員
　これは何人か発言があったので、は言っているので、繰り返しになりますけれども、削ることによって、医療の質が上がるという希有なものですし、ぜひやっていただきたい。
　今、除外要件については、専門領域で、かなり専門的な症例だと思うので、要件を設定するというのが前提だとおっしゃっていますが、そこはしっかりとエビデンスに基づいた形で除外要件を検討していただきたいし、本来、除外要件があるのかというのは、素人から見ると疑問なんですが、もしあるとすれば、専門領域のエビデンスに基づいてやっていただきたい。繰り返しになりますが、これは進めていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ほかによろしいでしょうか。
　この部分につきましても、原案の文言の修正というよりは、むしろ御要望、御意見がほとんどだったと思いますので、最終的な確定のときまでに、反映をしていただきたいと思います。あるいは附帯意見で整理をしていただきたいと思います。
　それでは、グループ３にまいります。「II　患者等から見て分かりやすく納得でき、安心・安全で質の高い医療を実現する視点」から「IV　効率化余地がある分野を適正化する視点」まで、資料の187ページから227ページまででございます。この部分について、御意見がございましたら、御発言をいただきたいと思います。
　花井圭子委員、先ほど残っていた部分かと思いますので、どうぞ。
○花井圭子委員
　失礼いたしました。間違えてしまいました。
　２つです。
　１つは、207ページの夜間における看護補助者の評価についてでございます。今回、夜間25対１急性期看護補助体制加算が新たに設置されるということで、これ自体を否定するものではありませんが、本来であれば、看護職員の配置を充実させることが優先されるべきだと思いますので、ぜひとも次回に向けて検討いただきたいと思います。附帯意見に入れるかどうかは検討したいと思いますが、言いたいことは、看護職員の配置が優先されるべきではないかということを、意見として述べておきたいと思います。
　２つ目ですが、208ページです。これもずっと言ってきております72時間の問題ですが、これにつきましては、ぜひ撤回をお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　これも御要望ということでよろしいですか。
○花井圭子委員
　２つ目はちょっとあれですね。
○森田会長
　要望ということですが、事務局、お答えいただけますか。医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　これについては、さまざまな御意見があると思ってございますけれども、むしろ２号側に聞いていただいたほうがよろしいかと思います。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　花井委員の御意見はよく存じておりますが、現場としては、７対１、10対１と同様の扱いを、より条件の厳しいところにおいても、入れていただきたいということで、議論が進んだものでございますので、このとおりでお願いしたいと思います。
○森田会長
　福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　208ページの72時間要件緩和についてですが、７対１、10対１の72時間要件緩和であれば、３人夜勤のところで、72時間が満たせなかったというのは理解できるんです。だけれども、13対１、15対１のところが、２人夜勤で72時間が満たせなかったということになると、２人夜勤のうちの１人は、夜勤回数が10～11回になるという事態になりかねないんだと思います。そうすると、労働環境としては、非常にきついのではないか。患者さん側から見れば、50床規模の病棟がまだあるので、２人夜勤で１人の人が10～12回も夜勤をやっているという状況には、ならないほうがいいのではないかと思います。仮に３人夜勤でやっていて、72時間が満たせないのであれば、仮眠をとるということも考えると思いますけれども、そういったきめ細かな状況を見た上で、ここは慎重に検討することが必要なのではないかと思います。
○森田会長
　田中委員も手を挙げていらっしゃいました。どうぞ。
○田中委員
　私からも同じく207ページ、208ページについて、意見を申し上げたいと思います。
　207ページですけれども、花井圭子委員もおっしゃっていたように、この点に関しては、看護師の勤務の負担軽減がどういう形で図られるかということが、最も重要だと思いますので、そういった点からすると、十分な職員の配置も必要です。
　それと、207ページと208ページは関連しておりまして、夜勤の72時間の問題が出ています。これが看護師の勤務の負担軽減の１つの歯止めになっているとも理解をしておりますので、この点の緩和についても、いろいろ懸念が出るというのは、当然だと思います。負担をいかに軽減するかという視点での措置をしっかり入れていかないと、実態にあわせて緩和措置だけを入れていくことになれば、結果的に看護師の業務の負担が増していく、逆行することになろうかと思いますので、その点については、慎重に対応をお願いしたいと思います。
　公聴会でも、72時間の話は64時間にしてもらいたいという話も出ていました。そういった状況の中で、こういう措置、緩和をどんどんしていくことについては、私も反対の意見を持っているということを申し上げておきます。
　以上です。
○森田会長
　ここのところは、確認したいんですけれども、骨子の部分では御了解いただいて、さらにそれをブレークダウンして、具体化した形でここに提言されているものですから、もともとのところの修正というのは、現時点では少し不自然ではないかと思います。ここに提議されていることについて、どのような形の御提案なのか、そうした観点から御発言いただきたいと思います。
　花井圭子委員、どうぞ。
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　私は骨子のところでも反対で意思表示をしました。ですから、この段階でも、そのことは可能だと思っていたので、きょうも主張させていただきました。この段階でこれを下してしまうということは、できないということでしょうか。
○森田会長
　骨子の段階では、ここで全員に御了承いただいたと思っております。そのときの御意見そのものは、賛成の方、反対の方がいらっしゃったかと思いますけれども、それを御了承いただいたということで、次のステップに進んでいるわけでございます。
　骨子の文言は正確に確認をしたほうがいいのかもしれませんが、そういう意味でいいますと、今回提示されてある部分について、どのような形で修正の必要があるのか、そうした形で御発言をいただきたいということでございます。
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　花井委員が発言したのを覚えていますけれども、眉間にしわを寄せて、髪を振り乱して言ったときの話です。それは違うと私は言いました。こういうことではないんだ。13対１、15対１の医療機関は、現場でどれほど看護師不足で苦労しているのか。72時間ルールを守るために日夜必死の努力をしているんです。３カ月に限り算定できるというぐらいの措置がなければ、潰れてしまいます。それでもいいんですか。一番迷惑をするのは、こういう医療機関に入院している患者さんです。現場感覚を全く無視して、これは削除したほうがいいというのは、私は間違えだと思います。お考えください。
○森田会長
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　現場とおっしゃいましたが、私どもも現場の看護師さんたちのお話を聞いて、夜勤が大変きつい、回数を減らしてほしいという要望をたくさん受けているということをもって、発言させていただいております。
　何度も言ったと思いますが、労働基準法で労働時間を規制するというのが本来の姿だと思いますが、そうなっていない現状にあっては、今後の看護需給見通し、あるいは2025年に向けた体制づくり等々を考えたときに、看護師さんの定着、離職防止が非常に重要だと認識しております。そういう意味で、時間については、このままで当面は維持していただきたいと思うし、緩和措置を入れることについては、私どもとしては、納得できないことであると主張したいと思います。
　今、会長がおっしゃったように、この段階で撤回等が困難であるということであれば、次回に向けて、附帯意見の中に何らかの文言を盛り込ませていただけたらと思います。
　以上です。
○森田会長
　福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　208ページの件で、花井委員の発言の後に続く話ですけれども、この時点でこれが下げられないということであれば、複数夜勤が何人必要な状況にあって、72時間要件が満たせなかったのかといった要件をさらにつけ加えていただきたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　私の言い方が悪かったのかもしれませんけれども、これは絶対撤回できないということではなくて、２号側が合意された場合には、修正は可能だと思います。そうでない場合には、交渉をしていただいて、どうしても意見が一致しない場合には、公益委員で裁定をすることもあり得るということでございます。
　今回の場合は２号側に合意いただけるような修正の御提案があるならば、それでいいと思いますし、そうでない場合には、今もお話がございましたように、附帯意見と今後の課題という形できちんと位置づけておくということで、両者に合意いただけるならば、そうした形でまとめたいと思います。
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　私としても、看護師さんの勤務の負担軽減という趣旨からいうと、207ページと208ページが一見相反するということは、田中委員の意見と同じです。
　ただ、撤回云々ということよりも、中川委員、病院が潰れてもいいんですかという、そういう脅しはよくないと思います。それだったら、看護師さんが過労で倒れてもいいんですかという話になるし、潰れてもいいのかというのは、中医協の発言としてはいかがかと思います。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　潰れてもいいんですかというのは、脅しでも何でもありません。現実です。
　それから、花井圭子委員が看護師さんたちの意見を聞いたとおっしゃいました。問題はどの地域のどの病院の看護師さんの話を聞いたんですかというのが、１つのポイントです。地方都市の看護師さんが非常に少ない地域の病院で、看護師さんたちは自分の地域医療を守ろうと思って必死に頑張っているところも多いんです。72時間をクリアできないために、がくんと下がったら、そういう病院というのは、経営もぎりぎりでやっているんです。今、こういう措置をしないと、守れないんです。そして、こういうことを議論するときには、看護師さんだけの話ではなくて、医師も含めて、周りの医療従事者、事務職も含めて、全員の意見を聞いてどうなんだと判断しなければいけないんです。それを申し上げております。
　繰り返し言います。潰れてもいいんですかというのは、脅しではありません。現実のことです。
○森田会長
　花井十伍委員、どうぞ。
○花井十伍委員
　中川先生の意見の趣旨はもちろん理解しますし、そのとおりだと思いますけれども、現実だということであれば、それだけ厳しい実情を把握されているということなので、それをお示しいただいて、例えばこういう医療機関はこうなっているということを言えば、こちらも理解するわけで、それをざくっと潰れていいのかと言われると、脅しではないとおっしゃられましたけれども、何となくそのように聞こえることもありますので、その辺は御理解いただけたらと思います。情報をいろいろ教えていただければ、私たちもらも勉強したいと思いますので、よろしくお願いします。
○森田会長
　田中委員、どうぞ。
○田中委員
　しつこく申し上げるつもりもないんですけれども、今の点は非常に大事で、医療機関がどうなってもいいとは、誰も考えていないと思います。ですけれども、医療従事者、とりわけ看護師の勤務実態が非常に厳しいという議論と、医療機関の経営問題は切り離して議論をしなければ、いつまでもかみ合わない。法令を踏み越えても、献身的に患者に対してやるべきだという精神論はわからないことはないんですけれども、医療従事者として、安心して、継続して勤務ができるような労働環境の整備が必要だろうという意見を申し上げています。ですから、その辺は誤解ではないと思いますけれども、議論はしっかり仕分けをして、中医協の中ではしていくべきだと思います。
　蒸し返しではないんですけれども、207ページの看護補助体制についてです。これに私は反対をしているということではなくて、208ページに夜勤72時間の問題が出ているので、中心的にここで言っているのは、看護師さんの負担を軽減する方向での措置ということで、理解をすればいいと思っていますので、そういった方向になるような措置に実際していただきたいということを要望しておきます。そういった視点で発言しているということを、再度申し上げておきます。
　以上です。
○森田会長
　ただいまの御意見は御要望ということで、理解させていただきます。
　福井専門委員、どうぞ。
○福井専門委員
　72時間の要件緩和のところで、複数夜勤を入れるのはどうかという提案が１つと、207ページの夜間の看護補助者の評価は、あくまでも急性期看護補助体制加算なので、７対１病院に補助者の夜勤が入ったときに、評価をしようということなんです。これからもっと要件を絞っていって、７対１にどういう患者像が入ってくるかというと、看護師が夜間にも多数いたほうがいいという患者像になるんだと思います。そうすると、補助者さんが夜間にたくさんいるよりは、看護師が夜間にたくさんいてもらわないと、高度急性期には立ち行かなくなっていくということがあるので、看護補助者体制加算は13対１や15対１につけていただいて、複数夜勤のところで、看護師がどうしても立ち行かなかった場合には、72時間の緩和が出てくるのではないんでしょうか。先生方、いかがお考えになりますでしょうか。
○森田会長
　２号側、いかがですか。万代委員、どうぞ。
○万代委員
　今の福井専門委員の御発言にお答えする前に、全体を見て考えていただいたほうがいいのではないかと思います。前提条件としましては、72時間の要件を満たせなかった場合の緩和ということは、特別入院基本料で大幅に減額されるということで、先ほど来出ている医療機関の運営が立ち行かなくなるということを、まず防いでいただきたいという趣旨だと思っております。
　さらに冒頭申し上げましたように、７対１入院基本料算定病床がかなり減るという想定でございますので、そうしますと、そこのところで、看護師の方の需給環境も変わってくるのではないかと思います。ですから、今回は事務局の提案として、ひとまず受け入れていただいて、その上で、調査・検証が行われるわけでございますので、その結果を見て考えていただいたほうが、現実的だと思います。
　現場の医療機関の経営者は、看護師さんに厳しく働いていただいきたいと考えているわけではございませんので、そこのところは、御理解いただいた上で、これを受け入れていただきたいと思っております。
　以上です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　いろいろ議論がありましたが、苦情を申し上げたいと思います。中川先生は違うとおっしゃいますが、私どもに言わせると、看護師の意見だけを聞いて発言するのはいかがなものかとか、そういう一方的に相手を非難するような発言は、この場では慎んでいただきたい。支払い側の委員も意見が全部一致しているわけではありません。一委員としての意見も持っているわけでございまして、診療側の先生方も意見がおありでしょう。その意見を否定するつもりはありませんし、我々も委員としての意見を発表する場であるとの認識を持って参加させていただいているということですから、大変失礼ながら、個人攻撃みたいな発言は、今後とも厳に慎んでいただきたいと強くお願いします。
　その上で、今、万代先生がおっしゃったとおり、この件は、我々はずっと反対してまいりましたが、骨子の中に入っているということと、以前、聞きましたときには、７対１、10対１の特例的な取り扱いについて、実績はゼロだという報告だったと思います。したがって、この制度を13対１、15対１に拡大して、どれぐらい適用されるかは、よくわかりません。かなり数が少ないのではないかと想定いたしますし、万代先生がおっしゃるとおり、病院側としても努力する、あるいは看護師に一方的に負担を押しつけるようなことはしないという話もございました。そういうことで、本件については、今回受け入れたいと思います。
　ただ、減算措置が適用されたときに、どういう理由で減算措置が発生したのか、きちっと原因を究明するということ、それから、同じ病院でこの措置を１年に何回もとるとか、頻回でとることが発生しないように、そういう歯止めのようなものはきっちりつけておくべきだと思いますので、そういう要件づけや検証を附帯意見に入れるとか、そういったことを条件にして、受け入れさせていただきたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　鈴木委員からどうぞ。
○鈴木委員
　今、白川先生にまとめていただいたことで結構だと思います。我々としては、どうしても13対１、15対１の病院の厳しい現場を知っているだけに、何とかしたいという気持ちが強く出てしまったということで、御理解いただければと思います。
　福井先生に御提案いただいたように、介護を中心とした方を病床に配置していくことは、非常に現実的な対応だと思います。人をふやしても、経営が成り立つという方向で、議論が前向きに進んでいくことを希望いたします。
　ありがとうございました。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　白川委員の御意見にお答えしますが、もし個人攻撃に聞こえたなら、私の言い方が悪かったんでしょう。それはお詫びしたいと思います。
　ただし、委員の意見に異論がある場合、それは違うのではないかという議論は、中医協の場では推奨されなければいけないのではないかと考えているんです。違うという意見を述べるのが、恫喝だとか、個人攻撃ととられるならば、これは不幸なことなので、私は表現を気をつけますが、今後とも私の姿勢は一貫していきたいと思っています。ぜひ御理解をいただきたいと思います。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　私は中川先生のお気持ちは十分にわかっていますが、こういう平場でございますので、誤解されるおそれがあるということで、あえて強い言葉で申し上げた次第でございまして、大変失礼なことを申し上げたかと思います。
　先生がおっしゃるとおり、異論があれば、当然意見を言うという姿勢で我々も臨まなければいけないということは、そのとおりでございます。ただ、田中委員あるいは花井十伍委員も申し上げましたとおり、こういうデータがあって、こういうことで困っているので、あなたの意見には反対だという示し方をしていただきたい。残念ながら、病院経営の中身については、先生方に比べれば我々は素人でございますので、素人にもわかる形で、具体的に反対意見を言っていただくことをお願いいたします。
○森田会長
　議論の仕方についての議論は、これくらいにさせていただきたいと思います。以前よりは大分よくなったのではないかという気がしますけれども、品位ある理性的な御発言をお願いしたいと思います。
　安達委員、先に手が挙がっておりました。どうぞ。
○安達委員
　白川委員には最終的に１号の御意見をまとめていただいたような形で、今回入れることには消極的であっても、一応賛成するという御意見をいただいたので、それでいいかと思います。
　御記憶にあるかと思いますけれども、前任の西澤委員が繰り返し72時間問題に触れられました。そのときにいつもおっしゃっていたことがあります。１号の皆様方も御記憶があると思いますが、医療機関はこの緩和措置ができるからといって、それに甘んじて、例えば３カ月の猶予期間があるから、３カ月では72時間を超えて、その条件でやっておいて、ぎりぎりでまた措置するという、そういう利用の仕方はしない。医療機関は常に72時間問題には敏感であって、もちろん看護師さんの過重労働も考慮している。ですので、できるだけ72時間を満たしたいということは、常に努力するんですという前提で議論をしたいということをおっしゃいました。私はそのことをもう一度申し上げたいと思います。
　そういう意味で、白川委員から、今、御指摘がありましたように、７対１、10対１で対象になったところは近年ないんです。私が経験しているのは、京都府で十数年でたった１例です。２～３年前に72時間が13対１の医療機関で引っかかって、減算になったケースがあります。原因をるる申し上げると、時間がかかるので申し上げませんが、非常に気の毒な条件でした。その結果、どうなったのかというと、特別入院料に減算になったんです。これは医療機関にとっては本当に大変なことで、あり体に申し上げれば、多額の銀行借り入れ等をやりながら、それを過ごして、ようやく改善されたというケースになります。こういうものを見ていると、実際に起こるのは、非常にまれなんですけれども、医療機関経営にとっては打撃が大きいということで、特別入院料へのいきなりの減算という措置であると思いますので、これはたとえ１カ月でも相当大きなことになる。ですから、こういう措置があるのは、医療機関の立場からいえば、あっていただきたいと思う規定です。
　その前提は最初に申し上げたとおりです。それに甘んじて、それを言わば拡大解釈、あるいは悪用しようというつもりは全くありませんということが前提です。そういうことなので、白川委員がおっしゃったようなところで、今回はこれを落としていただくのが妥当ではないかと思います。
○森田会長
　ありがとうございました。
　宮島専門委員、どうぞ。
○宮島専門委員
　夜間における看護補助者における評価についてなんですが、先ほど福井専門委員から話がありましたように、私も同様の意見なんです。無資格者を夜間の急性期のところに入れていくというのは、医療の方向性としたら違うだろうと思っています。夜間という問題はございますが、医療技術者が、医療を勉強した人たちが、どうやって医療を守っていくか。チーム医療の推進とか、そういう視点で考えるべきではないかと思っておりますので、次の議論では、ぜひこういうことを検討していただけたらと思います。要望でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　花井圭子委員、どうぞ。
○花井圭子委員
　白川委員、安達委員等々のおっしゃったことで、了解したいと思います。
　ただ、最後に１つだけ述べておきたいのは、前の委員をやっていらっしゃいました西澤先生を初め、中医協の場に出てくるような医療機関の先生たちは、そういうことをしないと信じておりますが、先ほど中川先生がどの地域だとおっしゃいましたが、全国のさまざまなところで話を聞くと、そうではないところも相当あるということで、その懸念もあるということをぜひ御理解いただきたいと思います。その上で、先ほど白川委員が言った内容について、今後の検証をお願いしたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　ありがとうございました。
　実際にどうなっているか、どうするかということについては、運用のレベルで厚労省にしっかりとやっていただきたいと思います。
　それでは、この件につきましては、これぐらいにさせていただきます。
　ほかにパート３でございますか。三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　それでは、211ページ、病棟薬剤業務実施加算についてですけれども、精神及び療養病棟で算定している患者さんの４週目以降の見直しについてでありますが、日本病院薬剤師会の調査によると、初回入院から処方が安定するまでの期間は、少なくとも12週以上ある、あるいは12週以上必要だという報告もあることから、期間の見直しに当たっては、そのようなエビデンスに基づくことも必要ですし、勤務医の負担軽減という観点からも、ここについてはよろしくお願いしたいと思います。これは要望です。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　三浦先生のおっしゃった211ページの件でございますが、以前、この議論のときにも申し上げましたが、療養病棟、精神病棟においては、どうしても入院期間が長くなる中で病棟薬剤師の本来業務はやっていただかなければいけないわけですが、プラスαの業務がどれぐらい発生するのかというデータも示されないまま、今回の提案になっていると感じております。したがいまして、今回４週間制限を若干緩和するという提案でございまして、これ自体は一定程度やむを得ないと思いますが、例えば４週間以上のところは、若干点数を減額した形でやるという方法もあると思いますし、今、三浦先生は12週間ぐらい必要だとおっしゃいましたが、そういうエビデンスが我々は全くないものですから、そういったものをきちんと調査をしていただきたいと思います。これは意見として申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　三浦委員、どうぞ。
○三浦委員
　白川先生、ありがとうございます。エビデンスが私の手元に来たのが、一生懸命やっていただいたところが、持ち寄ってきて、つい最近だったものですから、具体的な議論に間に合わなかったということもありまして、それは大変申しわけないと思っております。
　その上で、４週以降については、ある程度見直しをいただけるという御趣旨だったと思いますし、今後、今、先生がおっしゃったような内容も、具体的にエビデンスとしてお示しをして、次回の改定の議論に対応していきたいと思います。
　今回は財政影響という点から、今、12週と申し上げましたけれども、ドクターが薬を決定するのに要する期間ということで、今、手元にある資料では８週程度、そして、それを服用して経過を観察し、監査して、例えば退院した後に副作用等がないということであると、その患者さんに継続して薬を服用していただける。そうでない場合には、どうしても副作用が気になって、退院した後に服用をやめてしまうこともあると聞いておりますので、そういうデータもこれからお示しをしていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　以上です。
○森田会長
　万代委員、どうぞ。
○万代委員
　210ページの医師事務作業補助者の件でございます。この場でお伺いすることか、少し場違いかとも思いますが、質問でございます。特定機能病院につきましては、加算が算定できないところでございますが、特定機能病院に勤務する医師もかなり多忙でございますので、ぜひ医師事務作業補助者の加算がとれるようにしていただきたいと考えております。
　特に210ページの一番下のところで、従来のものについては２とするということで、評価が行われるように書かれてございますので、例えばで申し上げれば、こういった特定機能病院について算定できるということも考えられると思います。
　そこで質問でございますが、特定機能病院に対しての医師事務作業補助者の加算について、方向性として、どんなふうにお考えなのかということをお伺いしたいと思っております。
○森田会長
　医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　医師事務作業補助体制加算は、平成20年の診療報酬改定時に、地域の急性期医療を担う病院の医師の負担軽減ということで、設けられたものでございます。その当時から、地域の中で、特に急性期の部分を担っていく病院の医師の疲弊についての対策ということで、設けられたものでございますけれども、特定機能病院の役割が、果たしてそういうものと全く同じものなのかということもございます。
　また、特定機能病院については、一般病院と同じような要素もございますけれども、むしろそれと違った機能もあるということで、御存じのように、DPCでも、本院の場合、I群として別の高い評価をしているとか、そういったこともございます。前回の改定でも、難易度の高い施設を中心とした手術料の引き上げとか、特定機能病院にも適用されるものがある一方で、逆に特定機能病院の場合は、一般病院と比べて、平均在院日数を長くとっているとか、機能の違いに応じて評価の仕方を変えている部分もあるということで、事務作業補助についても、一般の病院と特定機能病院とで、同様に評価すべきかということについては、まだ議論の余地があるのではないかと考えてございます。
○森田会長
　よろしいでしょうか。
○万代委員
　はい。
○森田会長
　鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　私からも幾つか質問させていただきます。
　223ページの調剤報酬ですが、上の四角の一番下の施設基準のところに「24時間開局をしていること」と書いてあります。病院や診療所でそれに相当する言葉としては「開院」ということになると思いますが、開院というと、オープンしたときぐらいしか使わないので、開局というのが、どういう意味なのかよくわかりません。これは営業中と同じ意味なのか。ちゃんと薬剤師がいて、電気がついて、お店が開いていると理解してよろしいのか。すなわち、薬剤師の方は、２交代なり、３交代なりをして勤務していると理解してよろしいのか、確認をさせていただきたいという質問が１つでございます。
　もう一つは、医師事務作業補助者ですが、これは特定機能病院の話が出ましたが、診療所でも忙しいところがたくさんあります。そういったところにも、この補助者は非常に効果があるという結果が出ておりますので、すぐにとは言いませんが、診療所に対しても検討していただきたいと、要望しておきたいと思います。
　以上でございます。
○森田会長
　ありがとうございます。
　薬剤管理官、どうぞ。
○近澤薬剤管理官
　薬剤管理官でございます。
　ケース・バイ・ケースで細かいところがあると思いますけれども、詳しいところは、最終的に詰めますが、基本的には鈴木委員が指摘されたところを考えております。
○森田会長
　よろしいですか。
○鈴木委員
　要するに営業中ということですね。ありがとうございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　ほかにいかがでしょうか。
　それでは、この部分についても、いろいろと附帯意見、御要望等がございましたけれども、最終的に確定するときまでに、事務局で御検討いただきたいと思います。特にここで御議論し、合意に達したような修正はなかったと思います。
　続いて「Ｖ　消費税率８％への引上げに伴う対応」でございますが、既に12時50分になっておりますので、本日の中医協はこれで終わりたいと思いますが、よろしいですか。事務局、いかがですか。
○宇都宮医療課長
　事務局としては、委員の皆様方の合意があれば、もう少し続けても大丈夫だと思いますけれども、その辺は委員の皆様方の御都合でお考えいただければと思います。
○森田会長
　私が疲れたからというわけではないんですけれども、皆様がもし合意され、ここもやってしまうということであれば、議論を続けたいと思います。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　我々も代表して、１、２名が意見を言うだけでございますので、２号側の先生方はよくわかりませんが、短時間に意見を言い合うということで、本日進めていただいて結構かと思います。
○森田会長
　２号側も御異論ございませんか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
　結構でございます。盛り上がってきたような雰囲気も感じますので、引き続きよろしくお願いしたいと思います。
○森田会長
　公益側は余り盛り上がっていないようですけれども、わかりました。失礼いたしました。
　それでは、次に「Ｖ　消費税率８％への引上げに伴う対応」について、資料でいいますと、228ページから最後まででございますけれども、御議論いただきたいと思います。御発言をどうぞ。
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　本日の事務局の提案、ページでいいますと、228ページは非常にわかりにくい表現になっていますが、要は消費税引き上げ対応分について、初診料で12点、再診料で３点、入院基本料で平均２％程度とほぼ全て基本診療料、あるいはそれと密接に結び付いている項目で対応するという案になっており、この件について、我々は全く容認できません。
　今までいろいろな場面で主張してまいりましたので、ポイントを幾つか絞って、繰り返しになりますが、我々の主張を整理して申し上げたいと思います。
　１つは、消費税分科会でこの件を議論し、中間取りまとめをまとめました。それを中医協総会に報告し、総会でも了承を得た。その記述内容は、基本診療料を中心に個別項目を組み合わせるという表現になっておりました。今回の事務局の提案は、中医協総会で承認された中間とりまとめを無視するものということで、私に言わせると、審議違反だと考えておりますというのが、第１点目の反対理由でございます。
　２つ目は、今回のほぼ100％基本診療料で対応することにしますと、３％の消費税引き上げに対して、医科の初・再診料は４％以上、歯科は７％以上の引き上げになります。消費税引き上げ分以上の引き上げを診療報酬でやることについて、我々は加入者に説明できないし、国民にも説明できないと考えております。これが反対理由の２つ目でございます。
　３点目は、消費税は最終的にサービスを受けた者が負担するのが原則です。したがって、サービスを利用した人としない人、医療機関でいいますと、控除対象外消費税を含む投資と関係のある医療サービスを受ける人と受けない人で、消費税相当分の負担が同じだというのは、これは一般的な消費税の考え方からいっても矛盾すると考えております。今回、どういうやり方をしても、全医療機関の負担を公平にカバーする方法は、多分ないのだろうと思いますが、患者側の視点での負担の公平性が、今回の提案にはないということが、私どもの３つ目の反対理由でございます。
　最後に、２号側は、消費税10％段階での課税に向けて、今、活動されている。10％段階でもし課税になったときに、対応しやすいようにという理由から、基本診療料を中心とする対応を主張されておりますが、10％で課税になるかどうかというのは、まだ決まったわけでも何でもない話でございまして、そもそも10％に上げると政府が決めたわけでもない。この段階で、仮の話を前提に主張するというのは、私はおかしいと考えております。仮にその話があるとしたら、３％部分はともかく、残りの５％部分はどういう議論になるのですかと、我々としては反論したくなると考えております。
　以上の４点から、私どもとしては、今回の提案は全く受け入れることができません。
○森田会長
　ありがとうございました。
　それでは、２号側、鈴木委員、代表してお願いします。
○鈴木委員
　白川先生の御意見は十分理解しているつもりですが、これは消費税の分科会でもさんざん議論をしたと思いますけれども、根本的に診療報酬でこの問題に対応する限り、不公平感をなくすことができないということは、了解いただいたのではないかと思います。10％段階で、我々は税制による根本的な解決を目指すと言っております。それはまだ決まっていないのではないかと言われますが、一応スケジュールというのは出ているわけで、決定は年内にということになるのでしょうが、我々はその準備をしなければいけないということがありますので、決まった段階で考えればいいというわけにはいかないということがあると思います。
　そう考えますと、今回は１年半という短期間での対応でありますので、こういった基本診療料を中心に対応するのが、一番公平であると思いますし、改定を重ねるうちに、いつの間にかどこへいったかわからなくなるようなことは、二度と許されるものではないと思います。
　また、個別項目という話につきましても、今回そういった配慮も一部されているようですし、それでも御納得いただけないようですが、税率が引き上がって、例えばその後に設備投資したようなところに、ピンポイントで補填をするようなことは、診療報酬では非常に難しいわけですし、その議論はある程度終わっているはずなので、前を向いた議論をしていただきたいと思います。３％より上がるのではないかと言われますが、それは特定の項目だけを見れば、そういうこともあるのかもしれませんが、全体を見て考えていただきたいし、それは為にする議論のような気がいたしますので、白川先生には御理解いただいていると思います。
　１号側の先生にもぜひ御理解いただいて、我々も一部とはいえども、個別項目が追加されたということは、心外な部分もあるわけですが、あえてそれを乗り越えて合意を目指そうと考えておりますので、ぜひ御理解いただければと思います。
　以上です。
○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　白川委員、意見を言っていいでしょうか。白川委員にまず質問をしたいんですが、４点ほどおっしゃいましたけれども、再診料が４％上がるのは、国民が納得しないとおっしゃったんでしょうか。釈迦に説法でございますが、医療機関を受診する場合、再診料だけではないですね。いろんな項目を合計して、医療費というものがあって、３割負担、１割負担となるわけですけれども、一般的な明細書を見ると、患者さんの窓口負担増は0.5％、薬剤費も入れるともっと少ないんです。それが患者さん、国民に納得が得られないとお考えなのかどうかということをお聞きしたい。３％の引き上げで４％上がるからというのは、非常に理解しにくいんですが、いかがでしょうか。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　鈴木先生は、全体で見れば大したことはないという言い方をしましたが、例えばスーパーマーケットに行って、これは10％上げて、これは０％、平均すれば３％だからいいでしょうという理屈だと思いますが、私は税金の考え方からいったら、それはおかしいと申し上げました。３％引き上げるのであれば、全ての項目を３％ずつ上げるのが、消費税の考え方だと思っておりまして、それを片方に寄せて、残りは上げませんという方法は、本来あるべきではない。
　ただ、今回は消費税そのものではないですし、非常に複雑なやり方といいますか、非課税であるのに最終消費者である患者あるいは保険者が診療報酬で負担するというやり方をするものですから、どうしても受け取る医療機関側に不公平が生じる。自分のところで負担している控除対象外消費税と入ってくる診療報酬が一致するかというと、一致しない。だから、どこかで折り合わなければいけないという考え方は理解しております。ですから、医療機関側にとって一定程度公平ということであれば、我慢するというのはわかります。ただ、患者側はどうなるのですか。患者側も一定程度は我慢しますし、再診料を全く上げるなと言っているつもりはありません。
　再診料を２点上げるという案１でしたら、それは許容します。ただ、患者側の公平性も考えていただかないと、理屈がとおらないため、我々は説明できません。○森田会長
　中川委員、どうぞ。
○中川委員
　全ておわかりで言っているんだろうと思いますが、診療報酬項目一つ一つが商品ではないので、全部３％というのはあり得ないということは、おわかりになって言っていると思います。
　我々の立場から言うと、できるだけ不公平感をなくすためには、わかりやすい基本診療料で手当するのがベターだと信じているんです。そういう意味で、患者さんから見ても、窓口負担は１％以下の増ですので、御理解は得られるのではないかと、今も思っているんです。個別項目に振り分けたほうが、むしろ不公平感は患者さんの側からも出ますし、わかりにくくなるのではないかと信じているんです。そういう意見の相違だと理解してよろしいですか。
○森田会長
　白川委員、どうぞ。
○白川委員
　消費税分科会では、冒頭からそういう議論をいたしました。ですから、２号側の先生方の意見も理解しておりますし、我々の意見は、今、私が申し上げたようなことを今までも申し上げてまいりました。
　こだわっておりますのは、中間取りまとめで、両側の意見を踏まえて、基本診療料と個別項目を組み合わせるということで双方が合意したのに、なぜそれを覆すのかと申し上げているわけでございます。
○森田会長
　安達委員、どうぞ。
○安達委員
　これはまとまらないと思います。ですので、私が言うことで、総論的にまとまるのかどうかはわかりませんが、まとめてみたいと思います。
　そもそも中医協に消費税分科会を置いて、消費税対応をするというのは、８％への引き上げについて、それまでの５％は今回は議論の外に置いておくとして、残りの３％分の対応を、診療報酬で今までと同じように対応するかどうかということが、そもそもの中医協の議論としてあって、そのときにも私は申し上げましたけれども、８％までは、医療非課税の原則にのっとって、診療報酬で対応するということを優先するかのような御意見があったので、特にこれは保険局のほうにあったと思います。審議官などもそうおっしゃったと思いますけれども、そうではないということは、私が再三申し上げたはずであります。
　つまり消費税を診療報酬で対応するということは、基本的に矛盾なんです。消費税というのは、物を買った、サービスを受けた、そういういわゆる受益者あるいは購入者が価格について負担する税金です。これを診療報酬で対応するということは、患者さんだけではなくて、保険組合それぞれに加入している、現在、医療を必要としていない人たちにも、少なくとも７割の負担を強いるということなんですから、ここに根本的な矛盾がある話なので、患者さんの再診料が３％を超えるかどうかという話は、極論をすると、３％分については、３割負担の分だけではなくて、100％全部かかった診療費の中の３割を負担していただかないと、受益者負担あるいは購入者負担と、本来の消費税の基本的な原理とはかみ合わない話になるのではないかと思います。だから、そこのところがそもそもの矛盾で、こういう矛盾を内包しながら、今回は診療報酬で対応せざるを得ないというところまで、政治的な判断も含めてきたわけですから、そこのところをどう考えるかということなので、これは両方が意見を言い出しても、まとまらないだろうと思います。
　もちろん白川委員にも御理解を示していただいたように、我々医療機関の側からすれば、基本診療料だけで消費税としていただいても、各医療機関にあっては公平ではありません。
　また、これも当然御理解いただいていることでありましょうが、医療費全体からいえば、見かけ上、上乗せになった分のインカムはふえますけれども、それぞれに医療機関が支払う物品購入等々の４月以降の消費税の上乗せ分の差し引きをすると、医療経済実態調査からデータが出されていて、1.36％とされたわけですから、差し引きは変わらないんです。診療報酬の引き上げでも何でもない。これは消費税の対応だけの話だということになりますので、そういうもろもろのことを考えて、10％は仮想の話だと白川委員はおっしゃるんですが、かなり可能性の高い仮想だと我々は思っておりますので、そういうときには、過去の例を踏まえて言うと、ややこしいことを言うと、どこへ行ったかわからないという苦い思いが我々にもありますので、我々はこれでいいのではないかという意見を申し上げます。
　折り合わないのであれば、最終的に公益裁定をお願いするということでもいいのではないか。公益裁定をもしされるという選択であれば、我々の意見は、今、申し上げたことだろうと思います。
○森田会長
　１号側、いかがでしょうか。
○白川委員
　具体的に公益裁定にかけたらどうかという提案でございましょうか。
○安達委員
　我々は公益裁定は最後の手段だと思っておりますから、決して望んではおりませんが、今、私が申し上げたような論点も踏まえて、１号側でなお御納得をいただけないということであればという前提で、今、公益裁定という言葉を使いました。
○白川委員
　私も安達先生と一緒で、公益裁定は最後の手段で、余り安易にやるべきではない。あくまでも１号側、２号側が協議して、妥協点を見つけながら、合意すべきだと思っております。
　ただ、この件につきましては、意見が真っ向から対立していて、どうも妥協点がないようでございますので、公益裁定やむなしという感じもしております。その辺は、どういう進め方をしたらいいのか、逆に森田会長にアドバイスをいただければと思います。
○森田会長
　公益側としては、１号側、２号側で合意に到達していただくのが、よろしいのですけれども、合意に到達しないということで、ほかの１号側委員、２号側委員の方の総意で公益裁定ということであれば、そうした形で裁定をさせていただくことになろうかと思いますが、いかがでしょうか。
　どうぞ。
○花井十伍委員
　公益裁定という話が出ているんですけれども、前提として１つ申し上げておきたいのは、今まで中医協の分科会と総会の位置づけについての議論が何度かあったと思います。今回、消費税分科会で意見がまとまって、こういう形でまとまりましたということで、中医協総会にお出しいただければよかったんですが、前回、初めて総会に出てきた段階では、両論の御異論が単に書いてあって、必ずしもまとまらなかったということで上がってきた。もちろん議論のプロセスは存じているんですが、総会として受け止めて、A案、B案と幾つかあったと思うんですけれども、その中で議論の題材として、これだけでいいのかということも総会では申し上げさせていただいたんですが、時間の関係とか、政治的関係などで、ここにすっときてしまったということで、結果としては、皆さんの総意に従うんですが、分科会でまとめ切れなかったのであれば、総会でそれなりの議論を持つべきだったのではないかと思います。
　過去形で申し上げてしまっていますけれども、そういうところで、そこは確認していただいて、分科会できちっとおまとめいただいたら、それを尊重する。おまとめいただけなかった場合は、総会できっちり議論するという基本原則があります。今回はその基本原則すら揺らいでいると思いますので、先ほど白川委員から審議違反だという強い主張が出ていましたけれども、総会と分科会のあり方についても、今回は原則に反した運営になったのではないかという感想を持っていますので、その点のことを申し上げておきたいと思います。
○森田会長
　原則に反したかどうか、原則が何なのかということも含めて、議論の余地があると思いますけれども、確認させていただきたいのは、分科会の意見を踏まえて、総会に提案を出したときに、原案は事務局で整理していただきましたので、事務局の信義則違反をどうこうと言うわけではありませんけれども、整理のときの考え方について、差し支えなければ、御紹介いただけますか。
　どうぞ。
○竹林保険医療企画調査室長
　保険医療企画調査室長でございます。
　１月８日の分科会におきましては、事務局から案を２つ出させていただきました。案の２つというのも、いろんな御見解があろうかと思いますけれども、私どもは私どもなりに議論の中間整理をまとめた内容、文言、文言の中に２つの違う考え方、観点が入っているということも踏まえて、２つの案を出させていただいた。
　１月15日の総会に報告をしていただいたとおり、案はまとまりませんでしたので、両論ある形で御報告をしていただいたということでございます。
　きょう、事務局から出させていただいた事務局案は、そのうちの１つをとらせていただいたということでございますが、我々としては、議論を踏まえ形で、事務局としてももちろん悩みはあるわけでございますけれども、その中で案を提案させていただいたということでございます。
　確かに分科会の場で、意見が取りまとまるのが一番理想的だと思いますが、そうならなかった場合のやり方としては、こういう形もあり得るのではないかと考えた次第でございます。
○森田会長
　ありがとうございました。
　石山委員、どうぞ。
○石山委員
　先ほど会長の裁定というお話が出たのですが、私としても、結論としては、１号委員と２号委員の議論がかみ合わない。基本的な原則やまとめ方は、前段の分科会のとおりで結構だと思うんですが、この原則を踏まえて出た結果は、我々は想定していない内容です。
　きょうのペーパーの228ページから改定案が載っています。通常、両論併記だという原則であれば、消費税対応分が12点というのは２号側の先生の意見です。本来、両論併記であれば、大変かもしれないですけれども、１号側の意見である点数も書くべきです。
　この前の分科会の最後の報告のときにも申し上げたとおり、スタンスが決まっているのではないかという考えを持っておりますので、これは１号委員と２号委員が何回議論を重ねても、なかなかなじめないのではないかという感じがいたしますので、私としては、森田会長に一任したほうがよろしいのではないかと思っております。
　以上です。
○森田会長
　今のことですけれども、私が裁定するわけではなくて、公益側委員で裁定いたします。
　安達委員、先にお願いします。
○安達委員
　私は消費税分科会の委員ではありませんけれども、今のお話は御報告も受けていて、白川委員が冒頭におっしゃった１番目の理由とも関係があるんです。これに対して、１号側が非常に御異論を持っておられるということは、私も理解します。これは消費税分科会の中で、診療報酬で対応するということを決めた上で議論したときに、基本診療料を中心としつつという部分と、その他の個別項目ごと、この２つの重点配分がどのぐらいなんだという認識が、両方でかなりずれているところがあると思います。だから、きょうの御提案にも、ある意味では個別項目が入っているわけです。ですけれども、こんな話ではないんだというのが、１号の御理解です。
　それは中心としつつ、個別項目、その重点の配分が何パーセントなんだということの認識がずれているということなので、そういう意味では、最終的に折り合わなければ、私も公益裁定だと思っているんですけれども、我々医療側から言えば、オーバーオールで言えば、先ほどお話したように、基本料を中心につけていただいても、支払いの消費税はふえるので、差し引きゼロだという前提の中で、ひょっとしたら、マイナスになるかもしれないということも含めて、我々は懸念している部分もありますので、そこのところは、我々は全て飲み込んで、これで合意するということにしようではないかと思っているという点は、ぜひ御理解をいただいて、我々だけが万歳と言ってこれで喜んでいるとか、これが非常にいいんだとは全く思っておりません。むしろマイナスになる部分も多々ある。つまり1.36という数字そのものにも多少の疑義はあるということも含めながら、これで何とか収めようというのが我々の意図でありますので、我々は決してこれで満額回答だと思っているわけではありません。我々も相当我慢している部分があるんですということを前提で申し上げておりますので、その辺を１号の皆様方がどう考えたかということだろうと思います。
　白川委員がおっしゃるように、公益裁定は最後の手段ですから、ここで合意できれば、それにこしたことはないという観点で申し上げましたけれども、そういう意味でございます。
○森田会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　前回の総会は消費税分科会からの報告でしたので、分科会委員として、意見は差し控えておきました。前回、歯科のことも大分特出しで意見があったので、じっと耐えて聞いておりました。きょうは発言したかったんですけれども、公益裁定かどうかという話になりましたので、そこは一切発言を控えますが、今、お聞きしていて、私ども歯科のほうも、議論をしていっても、恐らくかみ合わないと思われますので、公益裁定に異存はございませんが、もしそうなった場合には、裁定について、歯科として判断材料になる意見がありますので、意見を申し上げたいと思います。
　以上です。
○森田会長
　矢内委員、どうぞ。
○矢内委員
　先ほど石山委員から意見がありましたが、私も石山委員と同じような感想を持っているわけであります。分科会があって、分科会で両論併記され、これは総会で議論しましょうという形で、総会に上がってきました。総会で意見を若干交換いたしましたが、そこでどちらかという結論が出ていたわけではないのでありまして、出ていないにもかかわらず、事務局の案として一方的にこの案が出ていることは、事務局に対して不満を申し上げたいと思っております。
　そうではありますが、きょうの議論でお互いに意見が一致しないということで、これ以上闘わせてもいたし方ないだろうということであれば、公益裁定という手段はやむを得ない措置だと思います。
　ただ、その中で一言最後に意見を申し上げたいのは、今度の初診料、再診料の改定額であります。消費税を反映いたしまして、４％以上や、７％以上になっていますが、特に初診料の点数を見てみますと、例えば270点から12点上がると、282点になります。過去にこんな高い点数の初診料はなかったと思います。非常に高い点数になってくる。この差を国民にどう説明するのかという疑問を持っております。その辺も考えていただきながら、裁定をしていただければありがたいと思います。
○森田会長
　簡潔にお願いします。
○安達委員
　公益裁定するならば、そういう点を考えろという矢内委員の御意見でしたので、申し上げましたけれども、その考え方は、正直申し上げて、間違っているんだろうと思います。今回の点数は消費税の対応として上げるので、通常の診療報酬改定の中で初診料を上げ下げするという話では全くありません。先ほどから何度も申し上げておりますように、初診料、再診料に代表してつけていただくとしても、その他の物品購入に対しては、何もつかないわけですので、ふえた分は全部支払いで消える。差し引きは同じだというのが我々の立場ですし、現実にそういうことが起こるわけです。今の矢内委員の御意見だと、まるで診療報酬改定で初診料を上げたかのような御意見ですけれども、それは違いますということは、明確に申し上げなければならないと思います。
○矢内委員
　今の御意見について、私が１つの目安として考えていますのは、我々が言っておりますように、消費税のアップというのが、リーズナブルな形で、初診料、再診料に反映されるならわかりますが、今回その幅を超えて初診料が増えているのではないか。そうなりますと、その幅というのはなかなか説明できないのではないかと思って申し上げたところでございます。
○森田会長
　鈴木委員、簡潔にお願いします。
○鈴木委員
　この議論は、いつまでも永遠に続いてしまうのではないかと思います。国民にとっては確かにわかりにくいかもしれませんが、そもそも非課税と言いながら、診療報酬で対応してきたことに根本的な矛盾があるので、今回は国民に御理解をいただいて、次の段階に進んでいくという方向にいけばいいと思いますし、そのきっかけになれば、１つの意味があると思います。これ以上時間をかけても議論が尽きないと思いますので、我々としても、公益裁定しかないと考えております。
○森田会長
　よろしいですか。
　それでは、公益裁定をという御意見が多いようですけれども、確認させていただきますが、公益裁定に移るということでよろしいですね。公益裁定の場合は、裁定で出されたものが最終的な決定になります。それについて何かございますか。
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　裁定であれば、１つお願いしたいことがあります。まだ個別項目の話をほとんどしておりませんので、１点だけ意見を申し上げますが、今回、歯科のほうを拝見しますと、訪問診療料に個別項目として挙がっておりますが、先ほどから話があったとおり、個別項目は消費税関連のところに上乗せするべきというお話もあるんですが、私ども歯科としましては、今回、改定財源が少ないということで、ぜひインセンティブをかけるべきところに、余った財源をつけていただきたい。
　例えば今回の提案にありますような、在宅医療の推進ということであれば、これに合致していると思いますので、この提案のような形でお願いしたい。今、ここには１、２、３とございますが、例えば特に訪問診療１のような、地道にやっている在宅を推進できるような形で検討するのであれば、お願いしたいということで、そういった補足の意見でございます。
○森田会長
　御意見として伺っておきます。
　それでは、公益裁定に入ることにしたいと思いますけれども、最終的なものですので、それについては、受け入れていただきたいと思います。
　手続的にどうしましょうか。すぐにこの場で公益裁定というわけにはいかないので、次回ということでよろしいでしょうか。次回というのは、あさってではなくて、来週ということです。来週、裁定をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。
　混乱いたしまして、済みません。
　本日アジェンダとしては、もう一つ、附帯意見も残っておりますけれども、これも次回にあわせてやるということでよろしいですね。
　どうぞ。
○安達委員
　次回ですと、間に合わないと思うので、簡潔に私どもの意見を申し上げて、１号側もそういう御意見ならば、２月５日までに附帯意見をまとめたいと思います。
○森田会長
　附帯意見についてですね。
○安達委員
　はい。
○森田会長
　どうぞ。
○安達委員
　今回いただいているものは、余りにも漠然としておりまして、抽象的な項目が多い。今回の改定に限らずですが、改定を過ぎた後の２年間というのは、附帯意見を重要視して、いろんな検討項目、検証項目等が議題になりますので、もう少し具体的な形を入れて、24年改定の後の附帯意見のように、精緻化をする必要があるのではないかと思います。
　１号の皆様方にも、こういう項目をという御意見があるでしょう。私どもにもそういう意見がございますので、それを取りまとめた上で、２月５日まで次の中医協がないということであれば、例えば今週末を期限にして、両側からの意見を事務局に出すということをした結果、２月５日に具体的な項目も入れた形で御提案いただいて、最終的に決定する。そういう手続が必要なのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○森田会長
　ありがとうございます。ちょうど私が申し上げようと思っていたことを言っていただきましたけれども、１号側もそれでよろしゅうございますか。
○白川委員
　安達先生の意見に賛成でございますので、その方向で我々もやりたいと思います。
○森田会長
　ありがとうございます。
　それでは、あさっては開会しないということで、審議の効率化を図るためにも、今週末ぐらいをめどに、それぞれ附帯意見についての御要望、御意見を事務局にお寄せいただければと思います。
　それでは、本日予定していた議題は、裁定は次回に行いますけれども、一応終了いたしましたが、よろしいでしょうか。ありがとうございました。
　次回は事務局に聞くまでもなく来週ですが、どうぞ。
○宇都宮医療課長
　医療課長でございます。
　本来、附帯意見については、私から説明するはずだったんですけれども、その前に決まってしまいました。金曜日までに事務局側にメールでも何でも結構でございますので、御意見をいただきたいと思います。
　次回につきましては、今のお話であさってはなくなりましたので、２月上旬ということで、決まり次第、また御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○森田会長
　長時間にわたりまして、どうもありがとうございました。進行の不手際もありまして、時間がかかり過ぎたと思います。
　それでは、また来週よろしくお願いいたします。
　これで終わりにいたします。