2014年4月28日　第100回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○迫井老人保健課長　それでは、定刻より少し早い時間ではございますが、皆さん御出席でございますので第100回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席をいただきまして、まことにありがとうございます。

　会の開催に当たり、委員に変更がございましたので御紹介をさせていただきます。

　健康保険組合連合会理事の本多伸行委員でございます。

　本日の委員の出席状況でございますが、大島委員、大西委員２名の方から御欠席の御連絡をいただいております。

　また、久保田政一委員にかわり酒向参考人、福田富一委員にかわり亀田参考人に御出席をいただいております。

　以上により、本日は23名の委員に御出席いただいておりますので社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

　なお、総務課長につきましては公務のため欠席をさせていただいておりますので、あらかじめ御了承いただければと思っております。

　それでは、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

（報道関係者退室）

○迫井老人保健課長　以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いいたします。

○田中滋分科会長　皆さん、改めましてこんにちは。

　お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。第100回だそうですが、特段、別に記念行事はありません。

　本日は、来年度に予定されている介護報酬改定に向けた今後の検討の進め方について事務局から説明をいただき議論いたします。

　初めに資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　議事次第、座席表、名簿がございまして、その後資料１「介護給付費分科会における今後の検討の進め方について（案）」でございますが、１枚紙がございます。

　次に、資料２「介護保険制度を取り巻く状況」冊子になっております。

　資料３、２枚紙ホチキスでとめておりますが「平成24年度審議報告指摘事項及び対応状況について」という資料でございます。

　資料４－１、４－２と少々厚くなってございまして「在宅サービスについて」というタイトル、これは４－１でございます。「施設・居住系サービスについて」というものが４－２でございます。

　以上が資料でございますが、以下参考資料が幾つかございまして、参考資料１－１、これは「平成24年度介護報酬改定に関する審議報告」ということで、平成23年12月７日付の御報告でございます。

　「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査」ということで、参考資料１－２が平成24年度、参考資料１－３が平成25年度になります。いずれもとじ込みでございます。平成25年度のほうが少し厚くなっております。

　参考資料１－４「前回の介護給付費分科会で御指摘があった今後の課題について」１枚紙でございます。

　参考資料１－５「介護保険制度の見直しに関する意見」介護給付費分科会の資料として提出させていただいておりますが、これは昨年の12月20日の介護保険部会の意見書でございます。

　それから、資料番号を付しておりませんが、１枚紙で御要望いただいている紙を御提出させていただいております。

　資料は以上でございますが、過不足等がございましたら事務局のほうにお伝えいただければと思っております。

　以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、議事次第に沿って進めてまいります。

　「平成27年度介護報酬改定に向けた今後の検討の進め方」に関する資料の説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　先ほど御紹介いたしました資料の中で、本日まず御審議をいただきたいのが資料１、１枚紙でございます。

　今回以降、来年度の介護報酬改定に向けて、介護給付費分科会で議論を進めていただくことになりますけれども、今後の検討の進め方につきまして非常に大ざっぱではございますが今回、案としてお持ちをいたしております。

　今後の進め方のイメージを持っていただければと思っておりますが、１枚紙の上半分と下半分で前半、後半的に分けておりますが、本年、上のほう前半でございますが「４月～夏頃」と書いてございます。

　まず、総論的な事項それからいわゆる横串的な事項、さまざまなサービスに共通するような事項、そういったことを中心に進めさせていただきたいと思っております。

　あわせて夏頃をめどに、改定では通例行っておりますけれども、事業者団体とのヒアリングを行わせていただきたいと考えております。

　平成24年度と平成26年度の改定の審議に関しまして御指摘のあった事項といたしまして幾つか後ほど御紹介いたしますが、それらとともに、平成25年12月の介護保険部会の意見書に盛り込まれた事項を中心に、ペースといたしましては月２回で議論をさせていただきたいと思っております。

　〈テーマ〉というふうに例示をさせていただいております。

　「・定期巡回・随時対応サービス、複合型サービス」これはいわゆる平成23年法改正以降24年度改定で新設をされたサービスの関係。

「・認知症への対応」。

「・在宅・施設サービスにおける医療提供の在り方」。

「・高齢者の住まい」これは括弧書きで書いてございますけれども（集合住宅におけるサービス提供を含む）ということでございますが、こういった内容。

「・リハビリ、予防サービス」。

「・ケアマネジメント」こういった総論的、どちらかといいますと横串的に各サービス、種別ごとの内容にかかわらずといいますか、共通するような課題について例示といいますか記載をさせていただいております。

　残り４つは制度にかかる共通の事項といたしまして、これは昨年末に平成26年度改定で消費税対応させていただいたときに課題として御指摘があったものも含めておりますが「・区分支給限度基準額」に関すること、「補足給付の基準費用額」に関すること、こういった内容。それから「・処遇改善」に関することでございますとか「・地域区分」に関すること、こういったことを中心に、夏まで審議を進めさせていただきたいと考えております。

　下半分、後半でございますが、夏以降、秋から年末にかけまして、いわゆる各論でございますが「在宅サービス、施設・居住系サービスについて議論（各論）」を進めていただきたいと考えております。

　括弧書きで書いておりますが、消費税率、今後10％に引き上げることが想定といいますか、検討することを含めてスケジュールとしては上がっておりますけれども、その対応につきましては、医療保険に関する議論の動向を踏まえつつ対応していこうということでございます。

12月中旬に、御審議いただいた内容を基本的にまとめて、整理をしておこうということでございます。あわせて、年末には政府の予算編成が行われますので、この予算編成にのっとって年明け、介護報酬の実際の報酬の議論を最終的に諮問・答申をさせていただきたい。その後、４月から介護報酬の改定を施行するということでございます。

　おおむねこういった形で今後の議論を進めさせていただきたいというのが事務局の考え方、御提案でございますので、本日御審議いただいて御了解いただければと思っております。

　あわせまして、資料の中で審議に関することを若干御紹介させていただきたいと思っておりますが、先ほど資料の一覧で御説明をさせていただきましたが、資料２、これは「介護保険制度を取り巻く状況」ということで、これまでさまざまな機会で制度に関連する資料として提出をさせていただき、あるいは御紹介をさせていただいているものでございます。

　本日これをつぶさに御紹介することはいたしません。今後、御議論いただく際のバックグラウンドの資料として御活用いただければと思っております。

　資料３について、若干補足をさせていただきたいと思います。

　この資料３は何かと申し上げますと、前回、平成24年度の介護報酬改定にかかる審議、これを介護給付費分科会で実際に取りまとめていただきました。

　これは参考で資料をつけておりますが、参考資料の１－１、これが平成23年12月７日に当分科会でまとめていただきました改定にかかわる審議報告でございます。

　この報告にのっとって前回の改定は実施をされておりますが、参考資料１－１の最後のページ、冊子でいきますと一番裏側14ページになりますが、その時点で今後の課題ということで幾つか、合計８つでございますが、箇条書き的に、その当時の今後の課題ということでまとめられているものがございます。

　資料３に戻っていただきますと、資料３はこのとき指摘をいただいた課題、それにつきましてその後どういった対応、どういった検討がなされているのかということを非常に簡単ではございますが一覧表にまとめてございます。

　ごく簡単に御紹介いたしますと「検討項目」「指摘事項」につきましては合計８つございます。資料３の左側２列は参考資料１－１の課題の部分をそのまま記載いたしておりまして、順番に「検討項目」ということで項目名を記載しておりますが「指摘事項」はそのままでございまして、例えば「認知症ケア」につきましては、指摘事項として「認知症にふさわしいサービスの提供を実現するため、調査・研究等を進め、」ということで指摘がされておりまして、一番右側の列「対応状況」のところに、これまで平成24年度の改定以降、例えば「認知症ケア」に関して申し上げますと認知症対応型の共同生活介護について、こういったことを効果検証及び調査研究に関する事項で対応し把握をしたとか、例えば２つ目の白丸でございますが、認知症対応型通所介護について同様にこういったことを行った。あるいは平成25年度よりオレンジプランの実施をしということで、こういった対応をしていますというようなことをまとめて書いてございます。

　以降、同様の形式で「質の評価」「ケアプラン、ケアマネジメント」それから「集合住宅における訪問系サービスの提供」「新サービス等の実態把握」「医療提供のあり方」「生活期のリハビリテーション」「介護予防サービス」それぞれにつきまして今、御説明しましたようなフォーマットで平成24年度改定以降の対応あるいは今年度に予定しているものにつきまして、まとめさせていただいているということでございます。

　最初の議題に関します資料につきましては、以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　本日は後半でフリートーキングの時間をとりますが、まずは今、説明いただいた資料１をめぐって御質問、御意見ありましたらお願いいたします。

　今後のスケジュール感について御意見、こういうテーマがどうかなど。特にないようでしたら、フリートーキングに全部の時間を充てることはできますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長　異議なしと言っていただきました。資料１のスケジュール感におおむね従って、このとおりかどうかは知りませんが基本的にこのスケジュールに沿って今後の検討を進めてまいりたいと思います。

　では、それで了承していただけますか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　では、事務局はこれに従った準備を、まずは夏前についてお願いします。

　本日は、平成27年度介護報酬改定に向けた審議の初回であります。大事な出発点ですね。皆様からのフリートーキングで、それぞれのお立場の意見を伺います。

　一部の委員からは要望書が提出されています。あわせて御説明ください。

　なお、時間には限りがありますので、１人で30分しゃべったりしないようにしながら、それぞれ皆様声をお聞かせください。

　どうぞ、どなたからでも。

　村上委員、どうぞ。

○村上委員　ありがとうございます。

　それでは、まず最初に、定期巡回・随時対応サービスと複合型サービスについてということでお話をさせていただきたいと思います。

　定期巡回・随時対応サービスには、職員確保だとか採算性に懸念が持たれているのではないかなと思います。厚労省が公表している平成26年２月末の定期巡回・随時対応サービスの事業所の数によれば、188保険者、全体で11.9％の実施にとどまっています。その趣旨だとか効果については決して否定するものではありません。

ですけれども、全国どこでも普及的に活用されるサービスとしては汎用性を欠くものではないかなと思っているところです。今後、在宅介護を進めていく上で、これらの事業を中核的に進めていくことは限界があるのではないかと今の段階で感じているところでございます。

　そこへ、平成24年に導入されたこの事業の状況について、改めてサービスの普及、推進に向けた課題に関する資料、住民調査等に関してそういう資料があれば、それをお示しいただきたいと思っています。

　それから高齢者の住まい、集合住宅に関するサービス提供についてなのですが、サービス付き高齢者向け住宅については、高齢者の住居の安定的確保という観点から、多様な、多角的な選択肢の一つとして整備が進められていることを否定するものではありません。

　ですけれども、サービス付き高齢者向け住宅の「サービス」が指すものは、介護保険法上のサービスではないことを改めて情報提供、周知すべきではないかなと思うところでございます。

　また、新聞報道等によれば、一部のサービス付き高齢者向け住宅では、監督体制が不十分で居室だとか処遇が良質のものが少ないという指摘もあります。

　なお、その一方で伝統ある地域密着の施設として、住まい・介護・福祉にまたがるサービスを一体的に提供した養護老人ホーム、それから軽費老人ホームの措置控えというものが今ちょっと問題になっているというふうに聞いております。その結果、空床も発生している状況でございます。

　今後の制度施策の上では、このような多様な生活課題を抱えた高齢者への専門的支援だとか、あるいはそれらを伴う総コストの観点から、住まいであると同時に専門的支援のノウハウを持った重要な社会資源として養護老人ホームだとか、あるいは軽費老人ホームの有効活用についても見直しを行っていただきたいと思っております。

　最後に３つ目「処遇改善」なのですが、前回もお話をさせていただきましたし、前回の当会議でも論点に挙がったとおり、処遇改善加算の継続的発展というものが必要ではないかと思います。処遇改善加算のあり方について、いろいろ考えるべき余地があるのではないかということでございます。

　それから、国民的課題としては、介護保険制度を持続していく原動力を確保していかねばならないという観点に立てば、この処遇改善加算、処遇改善交付金も含めた加算がこれからの制度維持の最大の課題ではないかと思っておりますので、ここについてもいろいろな審議をしていただけたらと思います。

　以上でございます。

○田中滋分科会長　御意見ありがとうございます。

　１点、資料請求の御要望がありましたが、お答え、振興課長ですか。

○朝川振興課長　定期巡回について、課題を整理した資料を出すようにという御指摘をいただきました。これは次回になるかと思いますが、定期巡回についての現状課題を整理した紙を出したいと思っております。

　いずれにしても、このサービスまだ始まったばかりですが、基本的に在宅サービスで毎日サービスが入り、１日複数回サービスが入るものとして、小規模多機能のサービスとともに非常に重要なものだと思っていますので、課題を取り除いてサービスが普及するようにしていくことが課題だと思っております。

　以上です。

○田中滋分科会長　どうぞ、ほかの御意見、御要望。

　内田委員、どうぞ。

　まず内田委員、続いて田部井委員の順番でお願いします。

○内田委員　村上委員と同じように、この処遇改善については前回も申し上げましたが、今後とも、今までと同じかどうかは別としても、ぜひとも考えていただきたい事項だと思っております。

　それとあわせて、介護職が評価されるためにはやはり教育とか研修といったようなものが非常に必要で、介護福祉士の資格取得の一元化が延期されてしまいましたが、裏にある考え方として、介護という仕事はそれほど難しい仕事でもなく誰にでもできるからというようなことが、もし仮にあるとしたら、それは非常に残念なことです。決して誰にでもできるわけでもなく、ましてや単純労働として、非熟練の外国の方にそう簡単にできることではないと思いますので、そういう点もすごく考えていただきたい。

　結局、処遇改善ということで考えているときに、安い労働力が入れば、当然今まで働いていた方々の給料も下がってしまうといったようなこともないとは言えない。ですから、そこら辺のところは十分に考えながら、外国人の導入といったようなことを考えていただけたらなと考えております。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　田部井委員、どうぞ。

○田部井委員　認知症への対応ということで、資料２の23ページにございます「認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員について」の施策についてちょっと確認といいますか考えを伺いたいのですが、認知症初期集中支援チームは、オレンジプランの目玉として平成25年にモデル事業として発足をしまして、認知症の家族としましては、困難なBPSDに至る前に具体的な支援をしていただけるのではないかということで大きく期待をしているところです。

　私は今は前橋市に住んでおりまして、前橋市のこのモデル事業の検討委員会にも委員として入らせていただいていまして、具体的に私どもが期待しているような成果を上げていると、Zarit8の評価なんかでも、介護者の介護負担は軽減されているという実績も上がったりしておりまして、単なる期待ではなくて、現実化されましたら随分介護活動にとって力になるのではないかと思って期待しているところです。

　ですけれども、残念ながら資料にもございますように、平成26年度からはモデル事業ではなくて任意事業化されて、私が知っているところで、その位置づけが何か曖昧になってきてしまっていて、受け皿として今、具体的に活動している自治体としても何かこの制度の先行きは一体どうなっていくのかということについて戸惑いを感じられると思います。

　もう一つ、認知症地域支援推進員も、これも同じく地域支援事業の任意事業の中に組み込まれるということになりまして、その具体的な影響ではないかと思われるのですが、地域支援推進自体は、この役割は大変重要であるしやりがいのある仕事だということで取り組んでいただいているという声も聞いているのですが、その声を聞いている地域支援推進員が所属をする自治体で、平成26年度にはこの地域支援推進員の予算化をしていないというふうにも聞いているのですね。結局、やはり任意事業になるということで、果たしてこれは本当に今後国もバックアップをして充実させていく制度として伸びていけるのかということについて、自治体でも懸念を抱いているということだと思うのですね。

　そうしますと、やはり国のほうからしますと、それは自治体のやる気の問題だということになるのかもしれないですが、オレンジプランが国家戦略的なものであるとすれば、お互いが協力をしてぜひいい制度としてつくっていただかないと困るのは、認知症の人本人と家族でありまして、この辺をどうきちんと制度化できるように進めていかれるお考えであるのかということを伺えればと思います。

　もう一つは、同じ資料２の29ページ「総合事業」のイメージ図のところなのですが、その中に、私どもは介護保険部会での決定とは少し趣旨を異にしていまして、支援事業に要支援の人を回すということについては大きな懸念を抱いているということで署名運動もやりまして、先日、原老健局長経由で大臣のほうに６万4,344名の署名を出させていただいたところなのですが、現在でも認知症の人で認知症があるとなっていても、要支援と認定されてしまうことが少なくありません。

　それから、支援事業の中で基本チェックリストという形で振り分けがされるとすると、またそこで認知症の人は正確に評価されない懸念があると感じています。

29ページのイメージ図を見ますと「要支援認定を受けなくても地域で暮らせる」という指摘があるのですが、これは多分要介護認定を受けた結果、要支援という認定を受けない、つまり非該当になっても在宅できちんと暮らせるというような意味にとれますけれども、それは当たり前のことであって、ひょっとして、なるべく要介護認定を受けないで基本チェックリストで全てのケースをあれしていくというふうなことをお考えになっているのか。まさかそういうことはないと思うのですが、そこの確認をさせていただきたいと思います。

○田中滋分科会長　質問２点、まず認知症対策室長お願いします。

○勝又認知症対策室長　田部井委員の御指摘の初期集中モデル事業でございますが、平成24年度はパイロット的に３カ所で実施をいたしまして、平成25年度については14カ所でモデル事業を実施いたしました。

　特に前橋は、地域のケア会議それから医師会、認知症疾患医療センターとともに、非常に事業を始める前からしっかりとした医療と介護の連携ということで話し合いをなされて、連携ツールとかもつくっていただいて効果を上げているところというように承知をしているところでございます。

　特に初期の方々が医療のサービスあるいは介護のサービスにつながっていったということで大きな成果を上げているところでございます。この初期集中支援チーム、非常に重要な施策であると考えておりまして、財源をまず確保するということが必要だというようなことで、今年度については地域支援事業の任意事業ということで予算も確保できまして全国で100カ所で事業を実施する予定とし、ほぼ100カ所で実施していただけるような体制も整ってきたところでございます。

　今後、平成27年度に向けましては介護保険法の改正をお願いしておりまして、地域支援事業の包括的支援事業ということで、全ての市町村でこの初期集中支援チームを実施していただくような財源を介護保険と消費税で確保していくということで、平成30年度までには全ての市町村で実施できるようにお願いをしているところでございますので、今後どんどんと広がっていくものと考えております。

○田中滋分科会長　振興課長お願いします。

○朝川振興課長　後段の御質問の、予防給付の見直しに関してですが、29ページ目の上から２行目に書いてあるところを指しておっしゃったと思います。

　この制度改正、要支援者の方々も150万人ぐらい認定を受けていらっしゃる方がいらっしゃいますが、いろいろな状態像の方、いろいろな環境におかれている方、いろいろいらっしゃいますので、一律に考えることは難しいですが、介護予防を充実させていく、あるいは住民主体のサービスを充実させ、住民の見守り体制も強化していく、そういうような取り組みを通じて結果として要支援認定を受けないで済む人を増やしていく、そういったことも狙いにしております。

　また、チェックリストとの関係でいきますと27ページ目の図ですが、左右に分かれていまして左側が「要支援者」右側が「介護予防・生活支援サービス事業対象者」と書いてありますが、必ずしもその給付に残るサービス、訪問看護とか福祉用具とか、そういうサービスを必要とされない方については要支援認定を受けずにチェックリストからケアマネジメントでサービス利用に至る、そういう流れもこの新しい制度は用意してございますので、そういったことも活用していただければという趣旨でございます。

　以上でございます。

○田中滋分科会長　よろしいですか。

　齊藤秀樹委員、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　先ほど、村上委員からのお話の中で振興課長がお答えになられたわけでありますが、平成24年度から創設されました定期巡回・随時対応サービス及びその複合型サービスにつきまして、介護保険部会の意見書におきましては、とりわけ地方自治体がこの制度や参入のメリットについての十分な理解がないというような現状指摘がされているわけであります。

　利用者としては、制度がせっかくできましても、この在宅限界を高めるはずのサービスについて行政等から適切な説明、情報も得られない。また、事業者には参入について消極的であるということになりますと、どうしても施設指向というものが高まっていく、そういうことにつながっていくのではないかと考えるわけであります。

　保険者であります自治体自体が、この制度や参入メリットを十分理解できないという指摘は大変重いものだと思いますので、都道府県の協力もいただいて自治体を支援するという仕組みをもう少し手厚くしていく必要があるのではないかということを申し上げておきたいと思います。

　それから質問が２つあるのですが、質問というより確認ですが資料４－１の３ページであります。

　定期巡回・随時対応の現状について、また見込みについて、３ページの一番下に〈参考〉として１、２とございます。現状が左側にありまして、平成26年度では1.7万人利用ということになりますが、２のほうで平成27年度見込みとして１万人と書いてございますが、これは現状にプラスしての１万人というふうに理解していいのかどうかということをお尋ねしておきたいと思います。

　もう一つ、34ページであります。

　これは「訪問入浴介護について」の資料でありますが、利用者数、事業者数とも最近は少し減少傾向にあるというデータが示されておりますが、こういう何か背景、どのような状況なのかおわかりになることがありましたら、お聞かせいただければと思います。

　以上であります。

○田中滋分科会長　質問が２点ありました。振興課長、お答えください。

○朝川振興課長　まず、前者の３ページ目のほうでございますが、平成26年度と平成27年度の数字の違いですが、平成27年度１万人/日というのは、この一体改革をやるに際してサービス料の見込みを全国ベースでやった上で費用推計をするということをやっています。

　そのときの仮定を置いている数字が平成27年度１万人/日でございます。平成26年度のほうは、市町村が今の第５期の計画をつくる上で平成26年度でどれぐらいサービスを見込んでいるかを足し上げたものでございまして、両方とも併存しているというものです。ですから、どちらかというと平成26年度の数字のほうが市町村が立てたものを積み上げていますので、実態に近い数字です。

　ただ、実績は必ずしも平成26年度の数字のような感じで伸びてきていませんで、直近でいきますと、ことしの２月時点で利用者数は6,261人ですので、そういう意味では市町村の計画ベースの数字にもまだ遠く及んでいないという状況でございます。

　後段の御質問、訪問入浴介護に関しましては調べて御回答申し上げます。

○田中滋分科会長　よろしいですか。

　齋藤（訓）委員、どうぞ。

○齋藤（訓）委員　非常に私が心配しておりますのは、このたびの診療報酬の改定でかなりドラスティックであったということと、それから今後はどの医療の機能からも在宅復帰率というのがかかっておりましてり、地域で暮らしていくその受け皿になるところに、かなり医療の必要な人たちが行くのではないかと今、予測をしているところです。

　そうなりますと、特に特養でありますとか割と中重度の方で医療依存の高い人たちが在宅で暮らしていくときに、病院並みの人員配置をということは置くことは、そんなことは暮らしの場でございますのでは当然無理にしても、今のままで夜間、医療従事者が誰もいないようなところに急性期の治療が終わった方々がある程度いくということになりますると、今のような状態で本当に支え切れるのかというのは非常に心配をしているところです。ので、効率的にめり張りをつけた人員の配置等々を今回の介護報酬改定で少し見直していくべきではないかなと思っております。

　もう一点は、前回の介護報酬改定で介護の質のサービスの評価に向けて検討すべきではないかというのが課題で挙がっているのですが、今回の資料１で見ますとそこのテーマは何も記述がされておりません。で、これは全く審議をしないということなのか、それともテーマとして上がってはいないのですが、必ずその報酬等々をつけていくときにこういった具体的な評価方法についても議論をするのかという、そこをちょっと教えていただきたいのですが。、随分前から介護の質の評価ということを導入すべきではないかというのは言われておりまして、やはり介護保険の理念であります自立支援を目指していくということでであるのであれば、多職種協働であるとかチームケアで自立への効果を上げているということについては何らかの指標を設けて、きちんと評価をしていく仕組みが必要ではないかと考えております。○田中滋分科会長　御意見１つと質の評価について、老人保健課長、お答えください。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　結論的には、審議の予定を念頭に用意をさせていただくつもりでおりますが、資料の１にはたしかに明示となっておりません。

　資料３をごらんいただきますと、先ほど御説明させていただいた平成24年度の改定の時点で一定の御議論がなされております。その評価について、対応状況のところで書かせていただいておりますが、その調査・研究を今後行うということで、これは先般の分科会で今年度の調査・研究の事項の中に入れさせていただいて御提案をし、御了解をいただいております。逆に言いますと、それを今後御報告する過程の中で御検討いただくという予定になっております。

○武久委員　今、齋藤委員がおっしゃったように、診療報酬のほうでは在宅へ在宅へということになりまして、今まで一般病床にたまっていた特定除外も全部廃止されるということであります。

　そうすると、当然先に地域包括ケア病棟とか療養病床とかに入りますけれども、その後もどんどん在宅へということで介護保険施設及び在宅ということになると思うのですが、老健は強化型老健というものがございますが、こういう状態になったときに果たして特養、たしか介護保険法が始まった2000年のときには特養もよくなったら帰るというような文字がございましたが、やはり何かついの住みか的なイメージが強くて、要介護３なり４なりの人が２なり１なりになれば在宅復帰というのは考えてもいいのではないか。そうでないと渋滞してしまって、52万人待機者がいるというのが、ややもすると60万、70万と増える可能性が出てくるかと、そういうふうに診療報酬では在宅のほうへシフトしていけということになると、介護保険施設のほうは、では一体どうなるのかということはあります。

　もう一つ、在宅へ帰るといっても、ひとり暮らしの場合は実際には帰れないということで、サービス付き高齢者向け住宅なりいろいろなところへ行くのですが、サービス付き高齢者向け住宅が国土交通省の基準かどうか知りませんが25平米になっておるのですね。25平米の広さであると当然居住費は非常に高くなって低所得者はほとんど入れない。また、特養もユニットケアとなっておりまして、結構個人負担が非常に多いといったときに、では、低所得者の在宅希望者は一体どこへ行ったらいいのかということが非常に問題になるかと私は思います。その辺のところを見据えて計画を立てていかないと、具合が悪いのではないかなと思います。

　もう一つ、今、認知症のところでも田部井委員がおっしゃいましたが、いろいろな資格をつくって重層的にサポートするというのは非常にいいのですけれども、ケアマネジャーの件につきましても、当初ケアマネジャーは、ケアマネジメントリーダーという制度があったと思うのですね。それが主任ケアマネになって、いろいろ重層的な人材というのはいいのですが、最初リーダーというのは各都道府県のほとんどリーダーのような人が東京で研修を受けたと聞いておりますが、ケアマネジメントリーダーというのが介護保険上、今どういう位置づけになっているかということがちょっと分からないので、これはお聞きをしたいと思います。

　この２点について、お願いしたいと思います。

○田中滋分科会長　御意見とケアマネに関する御質問でしたが。

　事務局側の打ち合わせが済むまで、東委員、先にどうぞ。

○東委員　武久先生の質問が後回しになって申し訳ございません。

　私からは意見というか御提案でございますが、先ほどからこの「定期巡回・随時対応サービス」のお話が何度か出ております。

　資料４－１の３ページの説明が先ほど支援課長からございましたが、平成24年度も6,000人、平成26年度もほとんど微増しかないということで、なかなかこれが増えないという現実がございます。

　もちろん増やしていくべきなのでしょうが、私はぜひ今ある社会資源、例えば私ども老健施設というのは、各中学校区に１施設あるわけでございます。そこには必ず夜も看護師さんが当直をし、介護職が当直をしているわけでございます。ですので、また箱物をつくってこういう定期巡回・随時対応というものをつくるより、私はこういう老人保健施設に夜間訪問介護に行かせたり、訪問看護に行かせたりというような、もう少し柔軟的な考え方を今後やっていったらどうかと考えております。

　もちろん、今の人員基準で老人保健施設から介護職の方が訪問看護に夜間行けるのかといっても、それは厳しいかもしれませんが、そこのところの人員配置基準を少し変える、先ほど齋藤先生からもそういう人員配置基準をいじってはどうかというお話がありましたが、そういう人員配置基準を少し触って、そういう機能を今ある社会資源に持たせるだけで随分この実質的な定期巡回・随時対応のサービスが実現できるのではないかと私は考えます。

　こういうお話をすると、すぐに老人保健施設の中に、もしくは老人保健施設の経営者が定期巡回・随時対応サービスのものをつくってやったらいいじゃないかと言われるのですが、そういう老人保健施設の中とか横にまた箱物をつくってどうこうするというのは大変お金もかかりますし時間もかかります。

　そういうことではなくて、今ある資源を有効に使うということを今後考えていかないと、お金もないわけですから、ぜひそういうところもこの給付費分科会の中で議論をしていただければと思います。

○田中滋分科会長　貴重な意見をどうもありがとうございました。

　では、振興課長お答えください。

○朝川振興課長　先ほどの武久委員のケアマネジメントリーダーの関係ですが、全員が全員、吸収されたかどうかというのは、そういうことでは必ずしもないかもしれませんが、基本的には平成18年に主任ケアマネの仕組みをつくったときに、主任ケアマネになっていただく、そういう流れをつくっていましたので、多くの方は主任ケアマネになられているのではないかと思います。

　今、東委員から定期巡回についての御意見でしたので、これは今後検討をこの場でしていけばよろしいかと思いますが、今の定期巡回の仕組みでも必ずしも新しく箱物を何かつくってやらなければいけないということではありませんので、ヘルパーさんがいる居場所みたいなのが当然若干は要るとは思いますが、そこの辺でもし老健施設から、こういう夜間の訪問看護をやりづらいという制度的なネックが今あるのであれば、そこの緩和も含めてこの場で議論していただければと思います。

○田中滋分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　まずは認知症対応型のデイの問題なのですが、これからオレンジプランとか、あるいは認知症のケアパスを推進する上でも、疾患センターはあちこちにでき始めましたので、疾患センターで早期発見された人への対応のあり方の中で、この認知症の対応型のデイサービスというのはものすごく重要だと思うのですね。

　前回、いろいろなこれまでの状況について話し合って、なかなか持続していかないというか、我々のところもやったのですが結果的には今やめておりますけれども、例えば来ている人の状態が重いという場合には入院をしたり亡くなったり、あるいはショートステイを使ったりという、そういうようなことでなかなか定着していかないということがあって、軽い人だと採算性がとれないという問題があって、認知症の対応型のデイというのは、私は自分たちでやるときには認知症の人たちの早期回復センターのような形で私はやりたいと思ってやったのですが、実は軽い人たちが入ってそれでずっといけるかというとなかなか採算性あるいは効率性という意味ではうまくいかなくて、そういうことで、これからこの早期発見のための認知症の対応型のデイサービスのあり方、これはぜひ見直していったらいいのではないかなと私は思っています。

　そのときに、当然のことながらその評価をどうするかという問題も制度の中にありますけれども、もう一つは、そういう人たちを早く対応してあげるための、今お話がありましたケアマネの力、あるいは地域包括支援センターの力、こういうものが認知症にきちんと対応できているか、認知症の知識としてきちんと持っているかどうか、これが非常に大きいかなと私は思いますので、そういうことでは、ぜひ認知症対応型のデイサービス、もう一回制度を見直してみたらいいのではないかなと思っているところです。

　それから、施設についてもよろしいですか。

○田中滋分科会長　本日はフリートーキングなのでどうぞ。

○村上委員　施設のほうですね、資料の７ページのところにあります。これから特養については３以上ということでございます。そういう審議が進んでいると思いますが、要介護度の低い人ほど今いろいろ調査をしていますけれども、元気なだけにBPSDの状態が強度になるという人が大変多いのですね。

　そういう人たちに対しては、そのケアのミスとか、あるいは対応の個別性だとか専門性だとか、こういう質が大きく問われるのではないかなと思います。そういう方々がこれから特養に入ってくるということは、これは市町村の優先入居も含めて入所判定会議の中で入ってくることが多いだろうと思いますが、この中でその評価というものを１、２だからということで下げないでいただきたいと思うのですね。

　要介護認定の中でも、認知症については必ずしも適切に評価をされていないのではないかなということがありますが、むしろ最優先に特養でのケアの専門性を一番必要な人として、これからは要介護１、２の認知症の人が入ってくる可能性があるのではないかと思います。

　そういう中では、これからの地域包括ケアシステムの基盤的な拠点としての特養というものを、もう一回きちんとつくっていかなければいけないのではないかと思っていますし、そういう評価もしていただければと思います。

　もう一つだけ、先ほど武久先生がおっしゃっていましたが、私、介護保険が始まるとき、特養は循環型の特養になることではないかなとずっと思っていました。

　よくなった人たちは、やはり地域に戻るべきだと私は今でも思っています。ただし、戻った人たちがどこに住んでどういうサービスを受けられるか。これを今24時間対応型もありますが、果たしてこのサービスだけでこういう人たちが生活できるかどうかということをもう一度何らかの形で検証していっていただきたいと思いますし、武久先生がおっしゃることは私は賛成でございます。

　以上です。

○田中滋分科会長　特養の機能について、ありがとうございました。

　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　介護職員の処遇改善の関係で、既に何人かの委員の方が発言されておりますが、参考資料１－１の前回の審議報告の４ページに介護職員の処遇の関係について記載がされています。

　「処遇改善が確実かつ継続的に講じられることが必要」だというふうに書かれておりますが、介護職員の処遇改善の加算についてはやむを得ないという書き方であったり、将来的な介護報酬に円滑に移行するのだという形で「例外的かつ経過的な取扱いとして設けるものである」と書かれてしまうという状況であります。

　私どもとしては、やはりこの間の交付金であったり加算であっても、決して十分ではありませんが、徐々に成果が上がってきているということでありますので、ぜひともこの前回の審議報告にこだわることなく、どうすれば確実に処遇改善に資することができるのかという方向で議論をしていただければと考えているところであります。

　また、政府のほうで外国人の研修生を受け入れ、その方々に介護労働の労働力として提供したらどうかという検討もされているということでございますが、やはりこれに関しては、介護職員というのは専門性の高い仕事であるという理解が十分されていないではないかということで危惧を持っているところであります。

　処遇の改善というところでいえば、専門性というところ大変重要でございますので、これも含めてこれから議論していただければと考えているところです。

　それから、４月４日に介護保険事業状況報告というのも公表されているかと思います。その中身を見てみますと、気になる点が２点ほどございます。

　１つは、認定率が都道府県で格差がそれなりにあるということです。例えば長崎県では22.3％ですが低いところでは埼玉県が13.7％であるということや、保険の給付の関係についても、これは１号保険者の１人当たりの給付費でありますが、沖縄県が31万円である一方埼玉県が19万円というところでありまして、この格差を多いか少ないかと議論の中身がいろいろありますが、やはりこの格差をどう見ていくのかというのは、今後の例えば区分式限度基準額の議論であったり、ケアマネジメントの議論なんかにおいても参考にすべき課題かなと考えておりますので、今後可能であればこの辺のデータや、わかればなぜこれだけの格差があるかということも含めて今後の検討課題としていただければと考えています。

　以上です。

○田中滋分科会長　熊坂委員、どうぞ。

○熊坂委員　先ほどの村上委員の発言は非常に重要だと思います。ご発言の中で、地域包括ケアシステムとの絡みという言葉が出ましたが、まさにそこだと思います。

　市長として保険者を９年間努め、また医師として主治医意見書を書いている立場から言いますと、最も大事なのは最後の看取りですね。となると医療との関係が大事になります。もうひとつ大事なことは認知症をどうするかということですね。地域包括ケアの成否はこの二つに尽きるのではないかと感じるようになりました。

　これから私たちが議論して次の介護保険をどうするかというときに、地域包括ケアシステムをいかにうまく回していくかという視点に立った上で、在宅、施設サービスをどう考えるか、その中でここを重点的に見ていくとか、そういった議論が非常に大切だ考えます。

　これからいろいろな議論が、それぞれのサービスについて行われていきますが、その一つ上に地域包括ケアシステムとの絡みということを考えて議論をしていくことが大事だと思います。ここは堀田委員が御専門だと思うのですが。

○田中滋分科会長　堀田委員はここで何か言わなくてはいけないようですね。お願いします。

○堀田委員　思いがけずというか、田中座長にお回ししたいのですけれども、せっかくお回しいただきましたので。

　やはりこの全体の議論を通じて今までも複数の委員が御指摘になりましたが、例えば全員配置基準を考える上でも、それから報酬の支払い方ということを考える上でも、とりわけ地域包括ケア、昨年度の研究会の中で統合ということが話題になりまして、臨床のレベルそれから専門職の統合、組織間の統合と、特に多分ここでマクロのシステム統合を議論するという場ではないと思いますが、ミクロ、メゾ、臨床と専門職組織間の統合、それを通じていかに地域で暮らしていけるかという観点から、全てにわたって人員配置基準、報酬の支払いのあり方、サービスの組み方ということが議論されていくといいなと思います。

　ありがとうございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　２人の公益的なお立場の委員から上位概念の地域包括ケアシステム構築に資することを忘れてはいけないと言っていただきまして、分科会長として大変心強く思いました。

　ありがとうございます。

　山際委員、お願いします。

○山際委員　ありがとうございます。

　２点意見を申し上げたいと思います。

　１点目ですが、皆様からも意見で出されておりますが、処遇改善の点についてです。

　前回、処遇改善加算の効果が示されたということでございますが、しかし、まだ全産業平均と比較をすると、介護従事者の賃金については大きなまだ差があるというのが現状でございます。やはり、制度の継続性という観点からも、さらなる処遇改善の措置が必要だと考えております。これが１点目です。

　それから２点目ですが、今もお話が出ていました地域包括ケアシステム、これを推進するために、ぜひ定期巡回・随時対応サービスなど地域密着型のサービスをさらに普及・拡大していくということが必要だと考えています。例えば現在のまるめの報酬から減算をするというような、こうした報酬のあり方を含めて検討を進める必要があろうと考えております。

　また、在宅系のサービスですが、例えばデイサービスなどについては、今回かなり複雑な報酬の議論になるだろうと考えています。

　１つは予防の移行期間、３年間残るという形になっておりますので、それがあるということと、それから小規模デイについては位置づけそのものが変更されるということ。そして新しい地域支援事業との関連など、極めて多くの要素が絡み合ったと、そういう状況にございます。こうした複雑な構造にあるということを前提に丁寧な議論が必要だろうと思っています。

　ぜひ、真面目に努力をし、効果を上げている事業者の事業経営が成り立つような、そうした実態を踏まえた丁寧な論議をぜひお願いをしたいと考えております。

　以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　ここまでで何か事務局からお答えになることありますか。先ほどの格差の問題なども、もしよろしければ。

　老人保健課長、お願いします。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　認定にかかる地域の実情、例えば都道府県別に見たときに要介護度別で認定率に差があるのではないかという御指摘は、審議会でもそうですし、あるいは国会等の審議でもそういった御指摘がございます。

　我々なりの理解としましては、例えば高齢化の率が都道府県によって異なると、それに伴ってある意味説明のつく範囲での地域の違いというのは、一定程度やはり存在し得るという理解でおります。

　一方で、認定制度そのものはしっかりとした基準で公平公正に全国で実施することが、これは大前提でございますので、そういった運用の面での工夫も当然していくべきと考えておりましてさまざまな取り組みをしておるところですが、御指摘のような課題といいますか、審議にかかるさまざまな資料の提出とか、あるいは検討につきましては、可能な限り対応させていただきたいと考えております。

○田中滋分科会長　振興課長。

○朝川振興課長　しばらく前に、齊藤秀樹委員から訪問入浴介護について人数が増えていない、利用者数が増えていないことについて御質問をいただいております。

　データ的な裏づけが必ずしも今、手元にあるわけではありませんが、私どもがいろいろな事業所さんと話し合いをいつもしている中で感じていることですけれども、一つは訪問介護の身体介護の中で入浴介助をされているケースというのが結構ありまして、事業所さんの話を聞いていると、家にあるお風呂で対応できる場合はそちらでやるというお話を聞いていますので、そちらが結構増えているという可能性があります。

　もう一つは、要介護の重い方が訪問入浴介護を利用されていますので、デイサービスの入浴を利用されているケースも結構あるのではないかと思います。その結果、訪問入浴介護という単体のサービスを見ると余り増えていないということではないかと予想しております。

○田中滋分科会長　村上委員、どうぞ。

○村上委員　先ほど熊坂先生からお話いただきまして、ありがとうございました。

　私たちも地域包括ケアシステム、これをいかにこれから充実していくかということについては、しっかりと位置づけた上で考えていかなければいけないと思っています。

　印象としてだけで言うと申し訳ないのですが、何となく平成24年度改正がサービス付き高齢者住宅を中心として24時間対応だとか、あるいは複合型だとか、こういうようなところを中心に地域包括ケアシステムというものを広めていくというような感じがあったのですが、まさに今、老健の先生もおっしゃったように、特養も老健も今で言えばアウトリーチ、もうちょっと外に出るということをすれば我々のところも専門職がたくさんいるわけですから、そういう中に地域包括ケアの一端を担うということは十分できると思っているのですね。ただ、そこのところが規制がありますので、実際にはなかなかできないということがあります。

　看取りについても今、特養は実際上は60％以上やっていると思います。医療との関係が整えば、さらに20％以上はやりたいということですから、条件がそろえば80％は看取りをやっていきたいと思っているわけで、そういうことでは地域の中で例えばショートステイに来た人たちに対して家で看取りをしていくという、そういう支援も制度のありようによってはできるのではないかと私は思っております。

　それから、デイサービスの特にレスパイトの問題なのですが、前回もお話しさせていただきましたように、デイのレスパイトということだけで言うと何もしてないような感じがありますけれども、実際上は自立支援に向けても、私は介護保険は家族介護というものをしっかりと育てていくという、家族を支えるという、これも制度の中では重要なことだと思っているのですね。

　そういう中では、来ている方々が本当に精神的にも身体的にも高まっていくというのがたくさんあるわけです。この後はできれば評価を我々もしていきたいと思いますが、この評価についても、もう一回評価の仕方を検討していただければと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長　それぞれの立場から、今後の議論の進め方について意見を言っていただきました。

　内田委員、どうぞ。

○内田委員　村上委員から、前回も質の評価はいろいろあるというふうにお話をいただいたと思うのですが、私もそう思います。

　この質の評価については、ぜひともデイサービスだけではなくて、他のものももちろんしていただくのだと思いますが、例えばデイに行けばお食事以外はずっと動かないとか、お風呂以外は動かずテレビにお守りをされて過ごしている、などという話も実は耳にしますが、結果としてレスパイトにつながっていきますので、やはり御利用者のために何をしているのかというあたりで評価をしていただきたいと思います。

　先ほど言い忘れたのですが、この調査のときに職員の報酬についての調査も当然されたのだと思うのですが、職員の報酬が幾らというのは、例えば純然たる介護職として幾らというふうに出しているのか、それとも例えば役員をしていて、なおかつ管理者をしているというような人も加わっての報酬ということで出されているものなのか、いつもなかなかわかりにくいので、その辺をきっぱりと分かるように調査をして出していただいたらいいなと思っておりました。ぜひとも、その辺をよろしくお願いします。

○田中滋分科会長　処遇状況調査について、今の質問答えられますか。

○迫井老人保健課長　老人保健課長でございます。

　調査の御報告のときにも、幾つか類似の御指摘をいただいたように思います。

　私どもの調査を実際に事業者さんにお願いをして記載をしていただくその段階でも今、御指摘のようなどのような立場でとか、あるいは給与の体系についても基本的には聴取した上で、かつ処理をするときにも分けて集計をとっておりますので、内田委員が今、御指摘されたような点については、報告上では明確にさせていただいているつもりではありますが、わかりにくいという御指摘も含めてだろうと思いますので、よりわかりやすくクリアカットになるように努力を引き続きさせていただきたいと思っております。

○田中滋分科会長　井上委員、お願いします。

○井上委員　いろいろないい意見が出ていまして、私からも改めてということになると思うのですが、上位概念としての地域包括ケアシステムを置いて、それからいろいろな個別のことというのを考えていくというのは、とても大事なことだと思うのですね。

　ここでの議論はそうしながらも、やはり利用者にとっては地域包括ケアシステムどうでもいいと思うのです。利用者というのは結局自分の問題なので、これがあるからこうですよと言われても分からないと思うので、あくまでも制度はそういうふうにきちんと地域包括ケアシステムという上位概念があって、その中でいろいろなものが決まっていくのだけれども、利用者にとっては幾ら払うのか、どういうときにどういうサービスを受けられるのかということがすごく大事で、それから働いている人たちも分からないという声が多いのですね。加算、減算がいろいろあって、本当にその事務処理に追われている。

　ケアマネジャーやヘルパーの人たちが分からないものが利用者に分かるわけがないと思うのです。その辺を本当にわかりやすく、せっかくこれだけの時間を使ってやっているのですから、体系的にわかりやすいものというのができないものだろうかと、これは私もできもしないで言っているのですが、利用者にとってわかりやすい、納得できるものを、ぜひせっかくのこれだけ知恵を出して議論をするわけですから、それも踏まえながら出していっていただければいいなと思います。

　ありがとうございました。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　では、鷲見委員、お願いします。

○鷲見委員　ありがとうございます。

先ほどのレスパイトでございますが、本当に家族を支え、在宅生活を継続するという意味では非常に大事なことであると思います。

　そのときにやはり、生活そのものが家族の生活のルーチン化といいますか、要するに生活サイクルが構築され、家族自身もその生活がきちんと整えられるということが大事になると思います。そのときには、レスパイトがお預かりだけではなくて、その方の自立に向かっているという視点が非常に大事になります。それはデイサービスに限らず老健施設、特養、それからショートについても同様な意味を持つと思いますので、レスパイトという考え方についても掘り下げて検討していただくといいと思います。

　それともう一点、利用者さんがわかりやすいものにすることは、理念に沿った運営がなされるためにも必要なことと思います。先ほど、認知症のデイの使い勝手の悪さといった点は、実際のところは、通常デイサービスでも認知症デイサービスと同じように、一生懸命認知症のケアをやっていれば、その差の説明がなかなかしづらいのです。一方、認知症デイサービスは、単価が高いので、回数使いたいということになると、支給限度額もあり、一生懸命やっている通常のデイのところに家族としては行きたいという流れが出てくることも事実です。

　ですから、地域密着型であろうが何であろうが、このサービスはこういうことにきちんと使えるのだという説明というか、中身が分かるシステムというのがとても重要なことになると思います。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　東委員、お願いします。

○東委員　全老健の東でございます。

　先ほどから認知症のお話と、それから今、井上委員のほうから利用者さんにどういうサービスが使えるのかということをもう少し周知することが必要だという、大変重要なお話がありました。

　実は、私どもの９年間取り組んでおります認知症の短期集中リハビリテーションという非薬物療法がございます。これは、エビデンスが本当にしっかり出ておるものでございまして、今般、診療報酬の中にもこれが採用されたのは皆さん御存じのところだと思いますが、実はこの認知症短期集中リハビリテーションという大変認知症の、特にBPSDに効果がある非薬物療法でありながら、御家族の方とかで御存じの方は本当に少のうございます。

　ましてやケアマネジャーさんとか行政の方でもそういうものがあったのですかということをよく聞くのですね。私、今度総長になられた鳥羽先生に御指摘を受けまして、私どもの協会のほうで認知症短期集中リハビリテーションの提供ができる全国のマップというものをつくりまして、自分の住んでいる近くのどういうところで認知症短期集中リハビリテーションが受けられるのかというマップをつくりました。

　しかし、恐らくそういうものも関係者の目にはとまるのでしょうが、御家族の目にとまる、認知症を持ってらっしゃる御家族の目にとまるということはなかなかないと思うのですね。いいものをやっていてもケアマネさんや御家族や行政の方が知らないというのは大変問題でございまして、今後私どもの協会も、もう少しそういう啓発というか啓蒙をしていかなければいけないのかもしれませんが、ぜひ行政のほうでも、そういう介護保険の中でこういういいものがあるのだという、もちろん認知症短期集中リハビリテーションだけがいいものではございませんが、意外にこういうサービスも使えるのだよということを御利用者さん、御家族が知らないというのは、私も井上さんと同じで大変問題だと思っておりますので、そういうことも議論をしていただければと思います。

　以上でございます。

○田中滋分科会長　そうですね。利用者が分かるためには、行政だけではなくて事業者側も教えるし、もちろん市町村も場合によっては保健所も必要かもしれませんね。

　ありがとうございます。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員　急速に高齢化率が進展する中で、制度の持続可能性を高めるためには医療保険との連続性の視点が必要であり、医療と介護が切れ目なくサービスが提供できる体制を構築することが必要であります。

　医療については、平成26年度の診療報酬改定で、これから先の人口構造の変化に即した望ましい姿に向けて医療機関の機能分化・連携をさらに一歩進め、在宅医療の質を高めるための改定が行われました。

　介護についても、在宅に対するニーズがさらに高まり多様化していく中で、それに見合う量を確保しつつ、質を高めていくことが必要であります。

　次期介護報酬改定においては、限りある財源を効率的かつ効果的に配分することを主眼として、在宅介護や、先ほど来いろいろな委員の方から意見がありました定期巡回・随時対応サービスといった人口構造の変化に即した必要なサービスを質・量ともにしっかり伸ばしていくことが必要だと考えます。

　以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございます。

　堀田委員、どうぞ。

○堀田委員　処遇改善についてなのですが、これは自分への宿題でもあり皆様や事務局にもぜひいろいろと、まだきっと先だと思うので教えていただきたいという意味であえてきょうお話をさせていただきたいのですが、処遇改善の議論は大変重要だと考えているのですが、しかし、この処遇改善の議論をどういう正義に基づいてというか、どういう根拠に基づいてやっていくのかというのは、特に今も御指摘があった制度あるいはサービス提供の持続可能性ということを考えても、改めてしっかりとそれぞれが考える必要があると思います。

　というのは、きょう特に発言するつもりではなかったので今、頭の中にある限りで申し上げますと、とりわけ今もさまざまな方の御指摘があった賃金の水準について言いましても、まずほかの産業と、あるいはほかの職業と比較すると確かになかなか厳しいということが指摘されるわけですが、では、ある仕事をしていて、その仕事でなかなか食べていくことが苦しいというときに、ほかにもそういった仕事はたくさんあるにもかかわらず、なぜ介護の仕事というものに対してだけ政策的な措置がなされる正義があるのかということは、まず多分議論される余地があるでしょう。

さらに申し上げますと、今ほかの職業と比較して確かに賃金センサスなどを見るとやや低いということになるわけですが、勤続年数ですとか学歴ですとか働き方雇用形態ですとか、そういったものを全てコントロールすると介護の仕事というのは、ほかの仕事と比べても必ずしも賃金の水準が低くはないと経済学者なんかは分析をなさったりしています。

　なので、そもそも何をもって本当に低いのか、あるいは低いとして、なぜこの仕事に対して手当てをするのかということは何か正義がこれから必要になってくると思います。

　さらに、賃金に問題があるとして、そのことが離職あるいは勤続意向に影響を及ぼしているかということで言いましても、賃金と事業所単位の離職率あるいは労働者側の勤続意向というものの関係を見ますと、これは必ずしも常にどの分析をやっても賃金の水準が離職率あるいは勤続意向に影響を及ぼすという安定的な結果にはならないという結果もあります。

　あるいは、それと並行して処遇改善というとキャリアアップということが議論され、これも非常に重要ですが、一法人の中でさまざまキャリアアップを図っていくことが必ずしも勤続意向にはつながっていないといったような分析も出てしまったりするわけです。

　なので、この処遇改善、本当にこれから重要だと思いますが、これを特に平成21年度、大きな柱として処遇改善が取り上げられたときにも、先ほども齊藤委員から御指摘があったように、将来的には全ての人が上がっていくということよりもサービスの質と結びつけた議論が必要だということも宿題にされたところですが、改めてサービスの質と結びつけながらの議論であるとか、どういった理由でどういった根拠で、どういった考え方に基づいて、それぞれの立場でそれは私のような立場もですが、皆様それぞれのお立場、事務局もそうなのですが、今後将来的にずっと上げ続けていくということはなかなか難しいときに、何を根拠にやっていくのかというのは、いつか、この秋前に議論をするときに、ぜひしっかりと詰めていく必要があるのではないかと思います。

　そのときに、サービスの質に関連しては、ストラクチャー、プロセス、アウトカムのプロセスに関連してキャリア単位制度などもつくられたところですので、短絡的にそれを結びつけるということが必ずしもいいとは私、個人的に今、思っていないですが、どのようにこの処遇改善の議論と、それからサービスの質の議論そして地域包括ケアの推進、持続可能性といったことを結びつけて議論するかというのを頭において、ぜひとも資料を出していただいたり、皆様それぞれの各団体なり各お立場で持っていらっしゃるデータなどを出していただけると非常にありがたいなと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長　処遇改善は大切なテーマですが、エピソードベースの話や感情論ではなくて、証拠に基づいて議論をしてこそ本当にみんなが納得できる処遇改善ができると、大変冷静に言っていただきましてありがとうございます。

　熊坂委員、どうぞ。

○熊坂委員　今の堀田委員の御発言に絡んでの意見です。最初に今日は介護事業調査経営調査委員会委員長の大島委員が御欠席なので委員長代理として確認をさせて頂きますが、今後の議論をする上で皆様に前回お出しした資料は、非常に詳しい十分に信頼に足るデータが上がってきているということです。

　そこで堀田委員がお話しされたようなサービスとの絡みですね。単に処遇改善というそのことだけではなく、つまりこの事業、サービスがこれからもあるという前提での処遇改善ということではなくて、全体の中で議論するということがとても大事と思っています。

　開業医の立場からすると、極端な言い方かもしれませんが、先程も言いましたように認知症と看取りのところに国民の一番望んでいるニーズがあるのではないかと思います。その上で医療保険と介護保険との絡みという議論も重要だと思っています。

○田中滋分科会長　高杉委員、どうぞ。

○高杉委員　日本医師会の高杉です。

　看取りの話がしっかり出ておりますが、看取りこそ、これは医者が頑張らなくてはいけないし、それに全力を挙げております。

　ただ、先ほど村上委員がおっしゃいました、特養で看取れるかというと、私は看取れると思うのですね。ただ、配置医師がどの程度できるのか、あるいは外部から医者が入れるのか、制度が非常に不都合なところが幾つかあるだろう。その辺を直さない限りはちょっと無理なところがいっぱいあります。

　どこの施設も看取りをやろうと思えばできるのだけれども、そのお年寄りに納得のできる看取りができるかどうか、その辺のサービスの調整が一番基本になるのだろう。したがって在宅でももちろん可能ですし、施設でも可能であろう。それは、心ある事業所がきちんとドクターとチームを組むことが基本になるのでしょうが、それに応えられるような医師会づくりに取りかかっておりますし、全国で立ち上がっておりますから、それに関しては、私は十分できるだろうと思います。

　ただ、看取るというのは死の瞬間だけではありません。実際には特養から救急車で病院に行って亡くなっているということもあるわけで、その死の瞬間だけを看取るというのだったら、それはまた違うだろう。人生の最後の最終章をいかに支えていけるかが我々はむしろ問われているので、その死の瞬間はどのような納得を得られるかというサービスの集積になるのだろうと、そのように思っています。

　したがって、看取りということに関して医者の役割はますます増すし、ただ、人生を看取るという視点に立てば、死の瞬間だけではなしにその人の最期にいかにかかわっていくかが大切だろう。その辺でそれぞれの役割、もちろんナースも大切ですしドクターも大切ですし、介護施設もそれぞれが大切な役割を演じるということであります。

　それからもう一つ、認知症の課題、これも大変な問題です。きょう全然意見が出ないのですが、新聞で見たのですが、先般の列車事故に関する高裁の家族への賠償責任を求める判決を皆さんどう考えられているのでしょうか。これを法が裁くなんていうのはおかしな話であります。認知症を地域で見ろという政策が進められる一方で、ちょっと目を離した瞬間に列車事故、これを法が裁いて賠償責任を求められる。これはどうもおかしいなと私自身は思っています。

　認知症の方を社会で見るという仕組みの中で法が裁くというのは、恐らく私はこれはずっと文句を言っていかなければいけないだろうと思いますが、この処分の仕方というのはいかがなものか、これ皆さんでぜひ考えていただきたいし、これがきちんとできない限り地域で認知症を見ることは全くできません。私はそう思っています。

○田中滋分科会長　大切な問題提起です。

　どうぞ、田部井委員お願いします。

○田部井委員　最後に時間があれば言わせていただこうかなとは思っていたのですが、高杉先生が言っていただいたので、まことに力強いと言ったら変ですけれども、私どもも第一審判決は恐らく余り目にする方がなかったと思うのですが、幸いその後の取り組みで控訴審についてはほとんど全ての新聞が取り上げてくれましたので、結論については皆さん御存じのとおりだと思うのですが、私もあの理由づけ、とにかく数分まどろんだだけで損害賠償の対象になるというふうな理由づけというのは絶対に納得できないと考えています。

　ただ、私どもは自分たちだけよければいいと思っているわけではありませんで、先生もおっしゃられていたように、そこに損害が発生しているわけですから、その損害を例えばJRでしたら大きいのだから我慢しろということができるかもしれませんが、個人だったらどうなるのかということとか、あるいは幼児が入り込んで事故が起こったときに、実際そういうときにはどういうふうにされているのかとか、そういう社会的な公平のあれとかも含めて起こってしまったものに対してどう補填するかということも、そのあり方も含めて議論することで、この理由づけについては絶対納得できないということを改めて共有していただければありがたいなと考えております。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員　介護給付を考える前に、先ほど小林委員の意見にもありましたが、高齢化のピークである2025年に向けて、制度の持続可能性を考慮する必要があると思います。

　給付の裏側には必ず負担があり、介護費用、介護保険料といったいわゆる費用の裏づけというものがなければ給付の改善もなされないわけです。資料２の９ページに、「65歳以上が支払う保険料」という形で総括して書かれております。介護の費用というのは５割が公費で残りは保険料ですが、ここには１号被保険者の保険料しか載っておりません。実態は２号被保険者、40歳～64歳の費用負担もあり、そちらの費用負担は、今、恐らく全費用の29％程度であると思われます。しかもこれは介護保険料と一般的には言われておりますが、実際は、サラリーマンの健康保険料と併せて徴収されており、事業主も半分以上負担しております。現在、健保組合も非常に窮状にあり、高齢者医療制度の負担だけでも非常に厳しい中で、資料２の10ページに示されているように、介護費用もどんどん増えていきます。

　よって、介護保険料を資料として扱う際には、２号被保険者の保険料、公費といった１号被保険者以外の費用負担も明示してほしいと思います。また、この費用負担の見通しも2012年で9.1兆円規模が2025年には21兆円規模になる、と書かれておりますが、余りにも数字が大きすぎて身近なものと感じられません。保険料単位の数値も必要ではないでしょうか。現在１号被保険者の年額保険料は約5,000円、２号被保険者の保険料は、１号被保険者より多く5,300円程度だと思われますが、将来どれぐらいになるのか、といったことも明示した上で議論を進めていただければと思っております。

○田中滋分科会長　２号の負担などについても今後資料を用意するようにとの御要望でありました。

　ありがとうございます。

　佐藤委員、お願いします。

○佐藤委員　まさにきょうも、どこかで会議が行われていると思うのですが、新たな財政支援制度いわゆる支援基金ですね。それに関して、資料２の12ページでしょうか、まさにこれはこれから今国会の中で法律が成立した後、正式には進んでいくという認識ですが、それに先立って全ての都道府県から今ヒアリングをしている、きょうそれが全て終わるという状況にあると聞いております。

　そのような中で、これはめくっていただくと、この基金というのは、柱は幾つかあるのですが、大きな柱の一つは在宅医療の推進なのですね。そういう中で今年度、これは医療にかかわることに関しての事業を進めるということになっているようですが、平成27年度の介護報酬改定後は介護のところにもこの基金を財源としたものとして使っていくということになると思うのです。

13ページをめくっていただきますと、クリーム色のところが介護にかかわるところになるわけですね。いわゆる「地域包括ケアシステムの構築」ということで、この色が全てそうだというくくりになっていると思うのですが、新しい基金というのは実は都道府県が３分の１も一般財源を出さなければ、国はその３分の２を出すことはないという決まりになっているわけですから、今後この介護に関してこの基金の活用の仕方あるいは規模感とか、継続性といったことについて、今もし事務局としてお答えしていただけるようなことがあれば、大きなこの枠組みの話として、ぜひお聞かせをいただきたい。

　先ほど来、出ている介護保険の負担の問題とか、そういったこともこれはかかわってくると思うのですね。今後の介護の従事者の確保というふうに13ページの一番下のところに出ていますが、そういったことも全て含まれてくる、大きい新たな仕組みということだと思いますので、その辺をぜひひとつ教えていただきたいということ。

もう一点、同じ資料２ですが、24ページ「地域ケア会議の推進」ということで書かれていますが、このスライドの右側に「在宅医療連携拠点」というものがありまして、これはまさに在宅医療をしっかり推進していこうという仕組みをつくっていかなくてはいけないところなのですが、これからこの在宅医療連携拠点と市町村レベルで地域ケア推進会議が進められていくということの関係について、具体的に少し御説明いただけたらと思うのです。

　認知症のお話も出ていますが、やはり看取りということになると、この終末期議論になりますけれども、終末期という言葉は今後余り使われないことになるのではないかという考えもあって、人生の最終段階という表現にしたらどうかという議論も今あるわけですから、そういう中ではやはり単に看取りというだけではなくて、個々にある生活の質とか価値観そういったものがリビング・ウィルの調査にも出ていますので、この調査の結果を見ると国民はそういった最終段階になったときに、あの調査の質問の仕方は６カ月以内で治る見込みがないときにあなたはどう考えるかということを聞いていると思うのですが、国民の６割以上の人たちが積極的な医療は望まないと、こう答えている。

　ところが、医療や介護の関係者はほぼ８割以上が望まないと答えている。この回答の差が、これからやはりしっかりと考えなければいけない部分になってくるような気もしていますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。

○田中滋分科会長　基金の話と地域ケア推進会議の話と２つ御質問ありました。答えられれば。

　高齢者支援課長、お願いします。

○高橋高齢者支援課長　高齢者支援課長でございます。

　今、佐藤委員のほうから支援基金の話について御質問をいただきましたので、その関係でちょっと御説明をさせていただきたいと思います。

　今お示しをいただいた資料２の18ページをごらんいただきたいと思います。

　「医療・介護サービスの提供体制改革のための新たな財政支援制度」ということで、今の法案の中で新基金をつくって医療・介護の提供体制に充てていこうという、そういう枠組みを今回御審議いただいているということでございます。

　この中で、右下のところ「新たな財政支援制度の対象事業（案）」とございますが、例えば２の「（２）介護サービスの施設・設備の整備を推進するための事業」とか、３の「（３）介護従事者の確保のための事業」そうしたようなことに充てられるための基金にしていこうということでございます。

　今後、来年度以降に向けての規模感という御質問でございましたが、これは平成27年度の予算の編成過程の中でこれから議論をしていくということになりますが、介護基盤につきましては、平成21年度から緊急の臨時特例基金ということで、補正予算で手当てをして介護基盤の整備に充ててきたという経緯がございます。

　これを平成27年度以降は新基金に移行していこうというような考えでおりますので、介護基盤整備また人材確保のために必要な予算額をしっかり確保できるように、編成過程で調整をしていきたいと考えております。

○田中滋分科会長　振興課長、お答えください。

○朝川振興課長　地域ケア会議と在宅医療・介護の連携拠点との関係ですが、24ページ目の右側に書いてありますのは、資料でいきますと20～21ページ目の事業のことを念頭に書いてあります。

　抽象的には、両者の事業とも多職種の連携を強化していきましょうと、そういう点で共通しております。したがって、その事業間の連携をするということですが、より具体的に申し上げれば、地域ケア会議は２つの局面がありまして、１つは個別ケースを多職種で検討し合うという局面。

もう一つは、少し市町村ぐらいの圏域で地域づくりを考えるという局面、この２つのものがあわさって地域ケア会議と呼んでおりますが、個別を扱うほうの地域ケア会議は、例えばこの医療連携事業、21ページとの関係でいくと、左下に「（マル３）多職種連携のための研修」とあります。こういったところの研修もグループワークでいろいろな事例を扱ったりしますので、そういう事例を両者とも扱うという意味で、連携をしながら事業をやっていくのがいいのであろうというのが考えられます。

　もう一つ、市町村レベルで地域づくりを考えていくような、あるいは政策を考えていくような、地域ケア会議でしたら、例えばこの医療連携拠点事業の「（マル２）多施設連携のための協議会」という例示が挙がっていますが、その地域づくりを考えていく上で多職種連携で何を構築していくか、そういう意味で両事業とも非常に関係の深い事業を行うという形になりますので、そういった面での連携をしていくということを想定しております。

○田中滋分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　フリートーキングということなのですが、医師としては先ほどの高杉先生の意見に全く同感でございまして、敬意を表したいと思います。

2025年に、この資料にもありますように介護保険は21兆円になる。小林委員や本多委員がおっしゃいましたように、これで経済的に大丈夫なのか。2025年は団塊の世代の方が75歳になるわけでして、女性と男性は違いますけれども、日本人の平均寿命というのは83歳近くなっておりまして、こういう時代だと2025年で終わらないでやはり2040年までかかる。この間に物すごい勢いで増えていく高齢者の費用ですね。日本は耐えていけるのかということを常に私も考えています。

　先ほど私が、特養は終の住みかではなく来年からは要介護３からでないと新規入所はできないとかいろいろ絞るという施策は進もうとしていますが、そういった場合にも重い人が軽くなった場合には在宅復帰していいのだろうと、それには当然評価をつけるべきだと言いましたら、老施協の村上委員が、私は、反対するかと思ったら賛成だとおっしゃるので、これはすばらしい意見で、こういう方向で進めていかないと幾らあっても足りない。

　私、2000年の介護保険制度が始まったときから現在まで介護認定審査委員をしております。当初は30件ぐらいのうちの10件ぐらいが一次判定を覆していました。今は30件中２～３件です。要するに１割ですね。

　ところが、介護認定審査にかかる事務費用は莫大です。この申請者がこれからどんどんふえたときに、この事務費は一体どうするのか。各都道府県には介護保険審査委員会というのがございます。これは認定に不服があった場合に申し出ることになっていますが、これは振興課長か高齢者支援課長かどちらか知りませんが、どのぐらい件数があるかは、また後で教えていただきたいと思いますが、非常に少ないと聞いております。

　私の認定審査会は徳島市なのですが、５人の委員で認定審査会が20あります。したがって100人の委員が要るわけですね。ところが、一次判定のいわゆる介護認定ソフトは何回も変更して確かに非常によくなっています。精度が上がっているということです。

　私はこのフリートーキングという場ですので言わせていただきますが、認定審査会はとにかく１つぐらいにして、一次ソフトで最初の認定をしてそれで不服がある場合に認定審査会で実際に５人ではなしに10人でも15人でもいいですよ、それでやるようにすれば審査会は１つで済む。そこでまた疑義があれば都道府県の介護保険審査会にかけるというふうにすると、物すごい経費が助かります。私１回行くと１万円ぐらいくれるのですね。もったいないです。そのために一次ソフトを開発して頑張ったのでしょう。

　５年ごとに介護保険事業計画というのを立てる、３年ごとの報酬を変える、これをパラレルで同一にしようという動きがありますが、来年５年目になる。そろそろ考えないと、資料のように今、9.5兆円が2025年に21兆円になるというようなデータをそのまま平気で出してくるこの厚かましさというか、何と言う思想構造なのかなと思いますけれども、そのために要介護認定で３以上の人を特養にするという、少々のいろいろなこと、サービスを制限していますが、私は今、事務費の制限も考えていくべきときに来たのではないかと思います。

○田中滋分科会長　フリートーキングらしい貴重な御指摘でございました。

　東委員、どうぞ。

○東委員　今、武久先生からお金のお話が出ましたので私も一つ。

　今回のテーマに挙がっております補足給付ですが、ここには補足給付の基準費用額というふうになっている。これは私、前回の消費税のときに発言したもので、こういうふうなものが挙げていただいているのだろうと思いますが、私、もう少し大きい総括的なもので補足給付自体をやはり考え直すべきときに来ているのではないかと思います。

　と言いますのは、そのときにも発言したかもしれませんが、老人保健施設に入所している方で補足給付を利用している方が60％とか70％。恐らく村上委員もデータをお持ちでしょうけれども、特養も70％近い方が補足給付を利用されているのですね。ということは、施設を利用している人の７割は低所得者ということですよ、これ。日本はこんなに低所得者の国でしたでしょうか。私はおかしいと思うのですね。ですから、やはりこの補足給付というのは本当に低所得者の対策に充てるべきであって、手当てをする必要がない人にまで今は補足給付で手当てをしている実情があると思いますので、そこのところも基準費用額というよりは補足給付自体をもう一度考え直していただきたいと、そうではないとこれもお金がもたないと私は思います。

○田中滋分科会長　そうですね。

　どうぞ、村上委員。

○村上委員　今の補足給付についてなのですが、確かに現在特養に入っている人の80％は補足給付を使っていると思います。３以下ですから。

　今後、１、２が入られないというか３以上だということもあるし、それからサービス付き高齢者向け住宅、入るときには確かに安いです。ですけれども、外部サービスを受けるようになってくると、あるいはそれ以外に生活上でいろいろなお金を取られるということがあると、だんだんお金を払えなくなる人サービス付き高齢者向け住宅が出てきますね。

　それから、グループホームに入っている人の中で、やはりお金がなくなってもう払えないからということでどこか探している人がたくさんいるわけです。これから先、そういう意味では改めて低所得の人たちに対しての特養の役割というのが大きくなるであろうと私は思っているのですね。

　そういうことで、全部がユニットケアでいいかどうかという問題も一方でこれから出てくると思います。ですから、本当にお金のある人はお金を払うということが、正しいと思いますが、本当にない人をどうするかということも一方で考えておかないと、単に補足給付がなくなってもいいとは私は思えないところがございます。

　以上です。

○田中滋分科会長　亀井委員、どうぞ。

○亀井委員　私、ちょっと45分で出させていただきますので意見だけ申し上げておきますけれども、大変貴重な御意見を頂戴していますが、制度は国でつくられますが、その制度を主体的に運用していくのは我々基礎自治体ですが、基礎自治体のきょうは代表が欠席をされておりますが、私も保険者であり基礎自治体の長でもございますので、ちょっと意見だけ申し上げておきますけれども、平成12年に事業法が福祉法に改定になって、そしてこの社会福祉を主体的に担うのは我々基礎自治体とされまして、そして地域福祉の考え方が盛り込まれ、介護保険法がスタートしたわけです。世界に類を見ないすばらしい制度であるわけでございますが、いよいよこの制度も第２ステージに入ってきたなと、こんなふうに私は思っております。

　それは、一つは住み慣れた地域でやはり家族の顔を見て生活したいという方々に対して、いかに家族、地域で支えるその制度をつくっていくのかということと、今も保険者の方から出ていましたが、介護保険会計が2025年以降どうなっていくのかということがあるわけでございまして、これを今の制度のままで継続していくのは非常に困難なことでもあるわけで、我々が最も危惧するのは自治体間格差が生じてくるということでございます。

　サービスにはもう限界がくるわけでございますが、それをいかにしてこれをカバーしていくのか、地域力をもってカバーしていくのかというのが我々基礎自治体の最大のテーマともなっているわけでございまして、これから地域包括ケアを中心にチームケア体制をいかに構築していくのかというのが我々の最も大きなテーマであると思っておりますが、そのためにも、制度は弾力あるということはできないか知りませんが、運用をかなり弾力あるような運用ができるようなことにしていかなければならないと思っておりまして、12月の中旬ということで書かれておりますが、ここで山を上げなければなりませんので、我々のできる限りの思いというものを反映したものにしていただくべく、これから適時御意見を申し上げていきたいと、こんなふうに思っておりますので、どうかよろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　では、次に安部委員、お願いします。

○安部委員　日本薬剤師会の安部でございます。

　本日は、資料として１枚紙を出させていただいております。まだまだ各論の話をする時期ではないということは理解をしておりますが、自由討論ということで、今後のテーマであります在宅施設サービスにおける医療提供体制のあり方の中で、秋ごろからの各論に向けて薬剤師関連の課題をイメージできるよう、あえて少々各論的な内容も踏まえて資料を出させていただきました。

　御承知のように、薬剤師の訪問管理指導に関しましては医療保険と介護保険と両方に対象があるわけであります。介護認定を受けている方は介護保険対象になります。業務としましては、医療保険を使っている方、介護保険を使っている方、基本的には骨格は一緒でございますし、サービスの内容も一緒でございます。

　平成26年の調剤報酬改定、診療報酬改定では在宅関連の点数と仕組みの見直しが行われました。先ほど申し上げましたとおり、サービスの基本骨格は同じでありますので、医療保険での仕組みとの整合性を重視する必要があると認識しておりますが、一方で医療保険を使っている患者さんと介護保険を使っている利用者さんでは、そのニーズでありますとか利用者像、患者像という点で若干違いがございます。そういった意味で、介護保険をお使いの方のニーズでありますとか、その利用者像というものを十分に配慮した形で医療保険の仕組みをベースにきちんと検討して、介護保険にふさわしいあり方について議論をしていただきたいということでございます。

　２つの項目を挙げましたが、これは一例としてこういったところが医療保険と介護保険の特性を踏まえて検討しなければいけないのではないかと我々が考えていることでございますので、今後議論が進む中でイメージとして参考までにお読みいただければと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　河村委員、お願いします。

○河村委員　私のほうは、小さな自治体として全国には928の町村がございますが、今、各委員の皆様方がいろいろな御意見が出ております。そういう点を聞きながら、実施者として実際に町村が抱えている問題点等を含めて、今後個別の事項についてその実態、また町村が抱えている問題点等を意見として述べさせていただきながら議論を進めさせていただければありがたいなと思っております。

○田中滋分科会長　平川委員、どうぞ。

○平川委員　ありがとうございます。

　１点、介護の離職ということでございます。介護労働者の離職ではなくて、親を介護するために会社をやめざるを得ない、役所をやめざるを得ないという事態が、やはり最近頻発していると思います。

　この課題を給付費分科会で議論するのはちょっとずれるかもしれませんが、そういう現状があるということについて、労使でもしっかりと受けとめて対応しなければなりませんが、先ほど利用者にとってわかりやすい制度という観点もございますので、その観点で、介護によって万一会社をやめざるを得ないということを少しでも防いでいけるような手立てということも課題として議論させていただければと考えています。

　それからもう一点、先ほど２号の保険料の関係のお話がございました。これは参考資料１－５「介護保険制度の見直しに関する意見」の２ページのほうにも記載されております。

　１号の保険料について具体的に記載がされておりますが、この中でも現役世代の介護保険料、２号保険料も同様に増えていくという記載がございますので、これに基づいて資料についても事務方のほうで作成していただければと考えています。

　以上です。

○田中滋分科会長　内田委員、どうぞ。

○内田委員　先ほど堀田委員から介護職の処遇改善のことでお話がありましたが、全くおっしゃるとおり、労働者の報酬がいろいろな要素があって決まってくるということはよく理解をしているつもりでおります。

　ただ、介護福祉士ということで考えますと、国家資格ということで、もう少しその評価を高めるために、例えば450時間の研修を受けさせるとか、あるいは養成校の卒業生には国家試験を受けさせるといったような、そういうことで少しでも評価が高められるようにしようとしているものが先送りということで、何か介護職について評価を低めたままでいいのではないかと言われているような気がして、そこが気になるところです。

　そこはちょっと置くとして、介護職が離職するというのは、決して賃金にだけ不満があって離職するわけではなくて、やはり事業所の御利用者に対してのケアの質であるとか、考え方が非常にいやだとか、合わないとかいったようなことがあっての離職だとか、あるいは事業所ので公正な取り扱いをされていないとか、いろいろなことがあっての離職ですので、単純に報酬だけの問題ではないということです。特養にしても何にしても非常によく定着しているところもあれば、すぐにやめてしまうようなところもある。事業所によって非常に状況が異なるというようなことも、それはなぜかという、そんなところもちょっと考えながらやっていかないと、単純に報酬が上がったからいいというものでもないということを、お伝えしておこうと思いました。

○田中滋分科会長　そのとおりですね。

　時間になってまいりましたが、よろしゅうございますか。最後にもう一言という方は。

　それぞれの立場から重要な御指摘、貴重な御意見を頂戴いたしまして、ありがとうございます。

　本日の審議はここまでにいたします。

　次回の分科会の日程等について、事務局より説明をお願いします。

○迫井老人保健課長　本日は、ありがとうございました。

　次回につきましては、５月23日金曜日10時からを予定しております。

　先ほどお示しをしました資料１に基づきまして、次回は「定期巡回・随時対応サービス、複合型サービス」「小規模型機能居宅介護」「訪問看護」これらについて御議論いただければと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　開催場所はまだ定まっておりませんので、追って御連絡をさせていただきたいと思っております。

　それから事務局から簡単な御連絡ですが、今後平成27年度の介護報酬改定に向けて御審議いただくということになりますが、毎回毎回この資料をお持ちいただく、あるいは毎回毎回過去の資料が使えないというのは不便ですので、今後の分科会で御用意する資料につきましては、審議の過程で皆様適宜御確認いただけるように、次回の分科会からお手元にファイルを用意させていただいて机上に置かせていただく予定になっておりますので、御参考までにお知らせをいたします。

　以上でございます。

○田中滋分科会長　ありがとうございました。

　皆様、活発な御議論をありがとうございました。

　これにて終了いたします。