2014年1月8日　第10回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○田中滋分科会長

　では、定刻となりましたので、ただいまより第10回「診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。

　新年早々お集まりいただきまして、ありがとうございました。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は、田中伸一委員が御欠席です。

　では、議事に入ります。

　本日の議題は「平成26年度診療報酬改定率（消費税率引き上げ対応分）を踏まえた財源配分等について」であります。

　事務局から資料が提出されています。説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　事務局でございます。

　用意しました資料の説明をさせていただきたいと存じます。

　まず、本日の資料の構成でございますけれども、診調組　税－１－１、税－１－１の別表、税－１－２、税－１－３、最後に、税－１－１の参考といたしまして、９月におまとめいただきました議論の中間整理を用意させていただいております。

　来年４月に消費税率が８％に引き上げられまして、医療機関等の仕入れに関する消費税負担がふえる部分については、診療報酬改定で対応することとしておりますけれども、平成26年度予算の政府原案を作成する過程で、改定率がセットされまして、税源規模も明らかになっておりますので、本日、その財源の配分についての考え方、方向性について、昨年９月に取りまとめていただきました議論の中間整理も踏まえまして、この分科会としての最終的な御議論をいただきまして、中医協総会における点数設定、具体的な御議論につなげていただくというのが本日の御議論の目的と考えております。その御議論をいただくために用意させていただいたのが税－１－１でございますが、適宜、税－１－２、１－３などの資料によって補完をしながら説明させていただきたいと存じます。

　まず、税－１－１の１ページ目でございます。

26年度診療報酬改定率でございますが、あくまで「消費税引上げ対応分」についてということでございます。

　まず「（１）改定率」でございますけれども、全体の改定率としては、1.36％ということでございます。その内訳でございますけれども、いわゆるその診療報酬本体分としまして、0.63％、その内訳、各科の改定率ということでいきますと、医科が＋0.71％、歯科が＋0.87％、調剤が＋0.18％ということでございます。

　この３科の改定率の配分につきましては、議論の中間整理も踏まえまして、薬剤費や特定保険医療材料費を除いた課税経費率に応じたものということでございますが、税－１－２の１枚紙をごらんいただきたいと思います。全体として、このような絵柄で改定率がセットされているということでございますけれども、今、申し上げました診療報酬本体の部分につきましては、このポンチ絵の上のほうの斜線がかかっているのがお見えになるかどうかあれですけれども、委託費などの課税仕入れに応じた改定率がセットされておりまして、医科、歯科、調剤につきましても、それぞれの比率が医科ですと24.64％、歯科ですと30.20％、調剤ですと6.35％ということでございますので、これに応じた改定率が先ほど申し上げたような形で設定されているということでございます。

　それから、１ページ目に戻りまして「薬価改定等」ということでございますが、こちらのほうは0.73％ということで、うち薬価改定分が＋0.64％、材料価格改定分として、＋0.09％ということでございます。今回の改定率の計算式ということでございますけれども、「１」～「３」と診療報酬本体、薬価改定分、それから材料価格改定分、それぞれにつきまして、費用構造推計、これは昨年の11月の前回の分科会でお示しさせていただいた数字における経費の比率に対して、105分の3という消費税率に着目した率を乗じた数値ということでございます。

　以上が１ページ目ということでございます。

　続きまして、２ページ目でございますけれども、医科の本体報酬の財源、これは約2,200億円ということでございますが、これにつきましては、費用構造推計に基づきまして、病院・診療所の間で配分をして、それぞれごとにさらに配分するということでございまして、１つ目の丸にございますように、病院・診療所間での財源配分につきましては、議論の中間整理の中で、病院、診療所ごとの医療費シェアと病院、診療所ごとの課税経費率、こういった算式で得られる数値に応じまして按分をすることを基本ということをされていたところでございます。

そこで、病院・診療所の医療費の相対比でありますとか、本体分の課税経費率の相対比がございますので、それで計算をしますと、この財源、約2,200億円というものが、病院に約1,600億円、診療所に約600億円配分される、このような計算になりますので、医科、すなわち病院・診療所については、この財源をどのように配分するかということでございます。

　続きまして、３ページ目でございます。

　「３．財源配分等に係る論点について」ということでございまして、ここからが基本的に、本日、御議論をいただく部分ということでございます。

　３ページは、目次のような形で、本日、御議論をいただきたい論点をリスト化したものでございますけれども、説明は４ページ目以降、それぞれの部分で行ってまいりたいと思いますが、これらの論点につきましては、議論の中間整理の際に、今後、引き続き検討を行うこととされていた事項でございますとか、議論の中間整理の段階で、必ずしも明確に議論が行われていなかった事項について、リストアップをしたつもりのものということでございます。

　なお、論点の一部については、具体的な上乗せの点数をお示しする形で資料を提出させていただいておりますけれども、この分科会は最終的な決定をする場ではございませんので、いずれにしても、それぞれのお立場から具体的な御議論をいただければと存じます。

　それでは、４ページ目をお開きいただきたいと存じます。

　「（１）医科」ということでございますけれども、まず「「１」　診療所に係る本体報酬の配分（約600億円）について」ということでございます。

　ここで最初の「論点1」といたしまして「診療所の初・再診料、有床診療所入院基本料の引上げ方をどうするか　個別項目への財源配分をどうするか」という論点でございます。

　議論の中間整理におきましては、この基本診療料、それから個別項目に関しましては、医療経済実態調査の結果などを踏まえて、基本診療料への上乗せによる対応を中心としつつ、個別項目への上乗せを組み合わせるということでございます。

　また、診療所についての基本診療料への上乗せの方法につきましては、初・再診料、それから有床診療所への入院基本料に上乗せするということでございました。

　具体的な財源配分のパターンにつきましては、もちろんさまざまなバリエーションがあり得るわけでございますけれども、議論をやりやすくするということもありまして、例えば、以下の２つの考え方があり得るということで、２つのパターン、考え方をお示しさせていただいております。

　まず「（案1）」でございますけれども、これは初診料を８点、再診料を２点引き上げ、また、有床診療所入院基本料を２％程度引き上げるというものでございまして、この考え方としては、財源の３分の２程度を基本診療料に配分するということでございますので、３分の1程度は個別項目に配分をするということでございます。

　初診料と再診料の引き上げ幅の比率、８点、２点という部分でございますが、現行の点数比率、270点と69点、おおむね４対１ということでございますので、これとおおむね整合的な形ということでございます。

　それから、個別項目につきましては、例えば、医療機器などを使用した検査・処置・手術といったものに財源を配分するといったことが考えられるのではないかということでございます。

　続きまして「（案２）」のほうでございますけれども、こちらは初診料12点、再診料３点、それから有床診療所の入院基本料は２％程度引き上げるということでございますが、「（考え方）」としまして、こちらの案ですと、診療所の財源ほぼ全額を基本診療料に配分するというものでございます。

　初診料と再診料の引き上げ幅の比率は「（案1）」と同じでございます。

　有床診療所の引き上げ幅も「（案1）」と同じでございますが、こちらのほうは、後ほど「「２」　病院に係る本体報酬の配分（約1600億円）について」のところで申し上げますけれども、仮に個別項目への上乗せをほとんどやらないということでありますと、病院の入院基本料も平均的には２％弱程度引き上げられるという計算を現時点ではしておりますので、それとの均衡ということも図られるということかと思います。

　それで、これは細かく、今後、シミュレーションをやってみないとという部分でございますが、財源に残りが出れば、補完的に個別項目に上乗せをするという考え方でございます。

　２つの案の違いにつきましては、個別項目への財源の配分を積極的に行うか否かという点ということになりますけれども、この点をどう考えるかということにつきまして、御意見、御議論を賜れればと存じます。

　続きまして「（１）医科」の続き「「２」　病院に係る本体報酬の配分（約1600億円）について」ということでございます。

　まず「（ア）」の部分で書いてあることでございますが、議論の中間整理で言えば、病院の財源につきましては、診療所に乗せた点数と同じ点数を初・再診料（外来診療料）に上乗せをする。余った財源を入院料に上乗せするというのが基本診療料の上乗せの仕方ということでございますが、仮に初・再診料の引き上げ方が先ほど申し上げた「（案２）」のとおりとすれば、これも繰り返しになりますけれども、財源の９割弱程度が入院料に配分されることになり、平均的には入院料が２％弱程度引き上げられるというのが、現時点でのシミュレーションということでございまして、少し相場感を持っていただくようなために、このようなことを書いております。

　他方、仮に診療所のところで個別項目の部分、案1、積極的に財源を配分するということになりますと、済みません。ここは資料に書いていませんけれども、一定程度の財源、当然、個別項目に病院のほうでも配分されることになりますが、診療所だけで算定可能な個別項目に上乗せするということでなければ、病院の財源からも、診療所のところで配分をされる個別項目に一定程度財源が配分されるということになりますし、個別項目への配分の考え方について、病院と診療所で分けて議論いただく必要もないかと思いますので、そこは論点１のところであわせて医科として御議論いただければと考えております。

　５ページ目でございますけれども「（イ）」でございますが、その上に論点の２つ目として「外来診療料の引上げ方をどうするか」ということをお示ししております。

　「（イ）」のところでございますが、外来診療料、これは一般病床の病床数が200床以上の病院におきまして、再診料のかわりに算定されるものということで、点数は再診料よりも１点高い70点となっております。

　これにつきましては、議論の中間整理におきまして、再診料と同じ点数だけ引き上げると読める形で書いてありますけれども、例えば、病院の財源配分につきまして、入院基本料への配分を重視するという考え方からは、再診料と点数をそろえてしまう。要するに再診料よりも引き上げ点数を１点抑えるという考え方もあり得るのではないかということもございまして、この点について、どうお考えになるかということでございます。

　これが論点の２つ目でございます。

　それから「（ウ）」これは引き続き病院の部分ということでございますけれども、入院料間の財源配分についてということでございまして、議論の中間整理におきましては、異なる入院料の間での財源配分につきまして「各入院料ごとの医療費シェア×各入院料ごとの課税経費率」といったものに応じた配分を行うということにされております。

　要するに、医療経済実態調査で、入院基本料については、課税経費率が把握されるはずなので、その結果、課税経費率が高かった入院料には、財源配分が多くなされるということでございまして、基本的には、この議論の中間整理の趣旨に沿って配分をするということと考えておりますけれども、ここでは２つの論点を提示させていただいております。

　まず、２つと申し上げました１つ目が、論点３の「入院基本料ごとの課税経費率の適用について、どう取り扱うか」ということでございます。

　もう少し具体的に言いますと、その下に書いてあることですが、医療経済実態調査におきましては、入院基本料ごとに、例えば、一般病棟入院基本料ですと、７対１はこのぐらい。10対１はこのぐらいということで、データをとることになっておりますけれども、費用構造の把握可能なはずであった入院基本料などにつきまして、全体的に必ずしも十分にデータが把握できなかったということがありまして、適用する課税経費率についてどう取り扱うかということを少し相談させていただきたいということでございます。

　データの把握状況につきましては、税－１－１の別表という資料をごらんいただければと存じます。

　なお、ここで掲載しております課税経費率の数値につきましては、医薬品分でございますとか、特定保険医療材料分を除いた本体報酬分の課税経費率の数値ということでございます。

　この別表をごらんいただきながら、税－１－１の資料と横並びでごらんいただきながら、取り扱いの御提案をさせていただきたいと思いますけれども、まず、４つポツがあるうちの１つ目でございますが、別表のほうで申し上げますと、下から４番目の「専門病院入院基本料」それから、一番下の２つ「特殊疾患病棟入院料」それから「特定一般病棟入院料」、こういったものにつきましては、全くそのデータが把握できていないということで、Ｎ数が０という状況でございます。

　これにつきましては、やりようがないという部分もありますので、医療経済実態調査の一般病院全体の課税経費率、具体的にはこの25.6％という数字を適用することでどうかというのが１つ目のポツでございます。

　それから２つ目のポツでございますが、別表の中では、中ほどに「特定機能病院入院基本料」というものがございまして、これも本来は、「一般」「結核」「精神」、それから看護配置ごとの区分があるはずのものでございますが、看護配置別のＮ数がやはり余り多く挙がっていないということ。結核病棟についても、ほとんどデータがないというようなことなどを踏まえますと、「一般」「結核」「精神」の区分や看護配置による区分をしないで、特定機能病院全体の課税経費率の平均値を適用するということでいかがかということでございます。

　それから、３つ目のポツでございますが、似たような話でございますけれども、上から３つ目の「結核病棟入院基本料」それから「精神病棟入院基本料」、それから下から３つ目の「障害者施設等入院基本料」、これらはＮ数が全くないわけではないわけでございますが、看護配置ごとのＮ数ということでいいますと、０のものも結構ある。こういった中で、看護配置ごとに区分するというのは、なかなか難しいので、それぞれの種別ごとの課税経費率の平均値を適用することでよいかというか、ほかにちょっとなかなか難しいのではないかというのが私の考え方でございます。

　最後に「一般病棟入院基本料」と「療養病棟入院基本料」につきましては、これはＮ数ということに関して言えば、相対的には上がっているということでございますけれども、こちらのほうも他の入院基本料種別との均衡といった観点から、看護配置による区別をしないで、それぞれの種別ごとの課税経費率の平均値を適用することでどうかという御提案でございますけれども、これについても、御意見、御議論を賜れればということでございます。

　続きまして、論点４でございます。

　これは病院の入院料の論点の２つ目ということでございますけれども「DPC点数の取扱いについて」ということでございます。

DPCの点数につきましては、議論の中間整理の中の留意すべき事項というような形で点線の枠で囲ったような記載がなされておりまして、課税経費率で計算するということなのでございますけれども、余り実際上、明確な議論がなされたわけでもないような項目でございます。

　この中間整理では、DPC点数についても、課税経費率に応じて点数配分すると書いてあるわけでございますけれども、この課税経費率をどう適用するかということについて言いますと、DPC点数全体の課税経費率の平均をとるのか、あるいはDPC点数ごとの課税経費率と読むこともできる。そんな形になっておりますけれども、いろいろ考えてみますと、２つのポツが書いてありますように、まず１つ目に各DPC点数に組み込まれております入院料あるいは医薬品など、全然構成要素が違うものでございます。

DPCの場合は、診断群分類ごとに、それぞれ点数が設定されておりまして、それらをDPC点数全体の課税経費率の平均で一律に上乗せをするというのは、DPC点数というものの性格上、やはりなじまないのではないかと考えられるのが１つ目でございます。

　２つ目でございますが、かといってDPC点数ごとの課税経費率というものを把握することができるかといいますと、こちらはちょっと無理、課税経費率というのは、あくまでその医療機関単位で把握するものでございますので、診断群分類ごとに把握するのは難しいわけでございますが、他方、各DPC点数に組み込まれている入院料あるいは薬、材料、そういったものはデータ的に把握できるということがございますので、こういったことを考えますと、DPCの点数ごとの構成要素に係る消費税引き上げに応じた上乗せ額、例えば、入院料については、入院料間の財源配分の結果として、例えば10対１算定でいけば、10対１の入院料が組み込まれているわけですけれども、仮に、10対１の点数が何点上がるということであれば、それと同じ点数をDPC点数に上乗せする。医薬品についても、薬価上乗せがこのぐらいなされるはずだ。薬価の場合は市場実勢価に100分の３を掛けたものが上乗せされるわけなので、それに相当する分を積み上げるということで、もともとDPC点数というのが出来高的に積み上げて計算されるものでございますので、そういった方式でDPC点数については、取り扱いをしてはどうかというのが論点４ということでございます。

　次の「（エ）」でございますが、これは薬価が包括されている入院の点数がございますので、その部分について留意をいただく必要がある点として記載させていただいておりますけれども、入院料間で財源配分を行うに際して、薬価が包括されている入院料、ここでは包括入院料と言っておりますけれども、この包括入院料に係る医薬品に関する消費税対応財源というのは、実は、便宜上、本体報酬の改定率の部分ではなくて、薬価改定分の改定率によって確保されているということでございますので、その分を配分財源を含めて計算する必要があるということでございます。

　その理由が２つほど書いておりまして、医療経済実態調査におきましては、費用構造推計において、医薬品費というのは、包括入院料に係るものも含めて、全て医療機関などの仕入れベースで金額を把握しておりまして、これについての消費税引き上げに伴うコスト増に対応する財源は、全て薬価改定分の改定率ということで、便宜上確保しております。

　ただ、包括入院料に関しましては、薬価を別個に請求しないということがございますので、このままですと、薬価に上乗せした対応群というものはその手当てを享受できないということがございますので、包括入院料に関して使用する医薬品に関する消費税コストの増加分、これに対応する部分というのが、入院料への上乗せで対応する必要がございますけれども、その財源を便宜上繰り返しになりますけれども、薬価改定分の改定率で確保されておりますので、今の部分を含めた財源を配分するということが必要だと考えているということでございます。

　続きましては、７ページ目でございます。

　「「３」　訪問看護管理療養費への財源配分について」ということでございまして、全体の論点としては５番目でございますけれども「訪問看護ステーションへの財源配分をどうするか」ということでございます。

　議論の中間整理におきましては、訪問看護ステーションへの財源配分については、何ら言及が行われていなかったわけでございますけれども、訪問看護ステーションが算定します訪問看護管理療養費、これは訪問看護の１回１回のサービスそのものを評価するというよりは。ステーションの管理体制、連絡体制といった体制面を評価する点数、料金なのでございますけれども、これにつきましては、平成９年のときの消費税対応の診療報酬改定におきましては、当時7,000円だったものに50円上乗せが行われたという経緯がございます。それと加えまして、今回の消費税対応として、介護保険のほうでは、訪問看護の介護報酬も引き上げられるということがございまして、それとの均衡を踏まえまして、訪問看護ステーションのほうに一定の財源を配分することとしてはどうかということでございます。括弧書きで書いてありますけれども、こういう対応をしない限り、訪問看護ステーションについては診療報酬上、消費税対応が何ら行われなくなるという問題がございます。

　参考までに、現行の訪問看護管理療養費の額につきましては、参考のところで書いてありますように、月の初日の訪問は7,300円。月の２日目以降の訪問は2,950円ということでございます。

　また、介護保険のほうでは、その訪問看護の費用構造推計の結果を出しておりまして、この課税経費率が16.4％ということでございますので、こういったことも踏まえて、一定の財源配分をしてはどうかというのが論点の５つ目でございます。

　続きまして、8ページ目でございます。

　「（２）歯科」でございます。

　全体の６つ目の論点といたしまして「歯科の初・再診料の引上げ方をどうするか。個別項目への財源配分をどうするか」ということでございまして、これについても、医科の診療所と同じように２つの考え方をお示しさせていただいております。

　「（案１）」は、初診料は10点、歯科再診料は２点引き上げるということでございまして、考え方としては、医科のほうと同じように、３分の２程度の財源が初・再診料に配分されて、残りは個別項目ということでございますが、初診料と再診料の引き上げ幅の比率ということで言えば、現行の点数比率との整合性を図る形。

個別項目につきましては、例えば、医療機器を使用した検査・処置・歯冠修復などに財源を配分するという対応を行うことによりまして、残りの３分の１を手当てするというものでございます・

　これに対しまして「（案２）」でございますが、歯科初診料16点、再診料のほうは３点に引き上げるというものでございまして、考え方は、財源のほぼ全額を初・再診料に配分する。初診料と再診料の引き上げ幅の比率は、案１と同じでございまして、財源の残りが出る場合には、補完的に個別項目に上乗せするということでございます。

　２つの案の違いは医科の場合と同じように、個別項目への財源配分を積極的に行うか否かという点でございます。

　続きまして「（３）調剤」でございますけれども、全体の７つ目の論点といたしまして「調剤基本料の引上げ方をどうするか」ということでございます。

　こちらは調剤に配分される財源規模、それから議論の中間整理の内容を踏まえまして、調剤基本料、これは40点が基本ですが、場合によっては24点になる。こういったものの引き上げ方につきましては、それぞれ１点ずつ引き上げることでどうかということでございます。

　これは議論の中間整理に則して、財源の大半を調剤基本料に配分する案ということでございますが、財源規模との関係上、１点ずつ引き上げるのがやっとということでございまして、なかなか医科、調剤と違いまして、バリエーションが余り考えにくい状況ということでございまして、1点ずつでどうかという形でお示しをさせていただいているものでございます。

　最後に、９ページ目の「（４）　薬価、特定保険医療材料価格に係る消費税対応分の表示方法について」でございます。

　これが最後の論点ということでございますが、議論の中間整理におきましては「消費税対応分が薬価、特定保険医療材料価格に上乗せされている旨の表示を簡略な方法で行うことを基本とする」とされております。

　これについて、例えばということでお示しさせていただくのが、医療機関などが発行する患者さんに対する明細書の様式の欄外に「薬価・医療材料価格には、消費税相当額が含まれています」といったような簡易な文言を記載する。これは具体的には、通知の改正で対応するということが考えられるのではないかということでございます。

　これにつきましては、税－１－３で、現在、通知に載っております明細書の記載例で少しイメージが湧くような形でお示しをさせていただいております。

　明細書の下のほうの欄外に、先ほど申し上げたような簡単な文言を書き込むということがございます。ただ、３つ目の丸で、幾つか問題点もあるぞということをどう考えるかということでございまして、問題点というのが３つほど掲げておりますけれども、１つ目に「医療材料価格」という用語がなかなか患者さんには理解が難しいのかなというところがございまして、例えば、このイメージで行きますと、一番、記載例の中で「画像診断」と書いているところに「画像記録用フィルム（半切）１枚」と書いてありますが、これが特定保険医療材料なのでございますけれども、ここにその特定保険医療材料という用語を書いているわけではないので、どれが医療材料なのかということがなかなか難しいという部分がございます。

　それから、２つ目の問題点としまして、ここは書き方の問題でございますけれども、消費税相当額と書いた場合に、意味するところは、医療機関などが仕入れのときに負担する消費税額という意味なのでございますけれども、これもなかなか理解がそう簡単ではない。

　例えば、窓口で非課税なのに、なぜ消費税が取られるのかといったような苦情につながるおそれも懸念としてはあるということ。

　それから、３つ目に、薬、材料だけということになりますと、診療報酬本体について上乗せが全くなされていないという誤解を招くおそれも懸念はされるということでございます。

　こうした問題点を踏まえても、なお、このような形で表示をするということであれば、３つ目の丸のところに戻っていただきますと、そこに記載しましたとおり、厚生労働省のホームページにその丁寧な解説を掲載することを前提にしまして「（詳しくは厚生労働省のホームページで）」という文言を入れておくという対応も考えられると思いますけれども、そういう対応につきまして、どうお考えになるかということでございます。

　表示を行うメリットと窓口で混乱したり、いろいろな問題点を踏まえまして、どういう形にすべきかということについて、御意見をいただければ幸いでございます。

　事務局からの資料の説明は以上でございます。

○田中滋分科会長

　ありがとうございました。

　では、最初に確認のため、本日の議論の位置づけについて申し上げておきます。

　きょう、この場で財源配分を決めてしまうわけではありません。先ほど事務局からも言及があったとおりです。ここでの議論の状況を後日開催される中医協総会に報告することによって、総会における最終的な議論につなげていくための会合であります。

　本日は、さまざまな論点について、それぞれのお立場から御議論をいただきますが、結果的に意見が集約できるもの、あるいはできないもの双方出てくると思います。総会での議論に資するよう、昨年取りまとめた議論の中間整理の内容も踏まえ、できるだけ具体的な議論を頂戴したいと存じます。

　議論に入りますが、事務局から説明いただいた資料には、８つの論点が示されていました。たくさんありますので、これらの論点を中心に議論いただきます。議論が拡散しないように、論点を幾つかのグループに分けていきます。

　最初の固まりが、論点１・２・６・７であります。

　論点１、診療所の初・再診料などの引き上げ方や、個別項目への財源配分。

　論点２、病院の外来診療料の引き上げ方。

　論点６、歯科の初・再診料の引き上げ方や、個別項目への財源配分。

　論点７、調剤の、調剤基本料の引き上げ方。

これらは関連しておりますので、一括して御議論いただきます。

　では、事務局から説明のあった資料について、ただいまの１・２・６・７に関する点に関し、御質問、御意見がありましたらお願いいたします。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　論点の議論に入る前に、１件だけ事務局に質問させていただきたいのですが、よろしゅうございますか。

○田中滋分科会長

　どうぞ、構いません。

○白川委員

　税－１－１の１ページ目に26年度の消費税対応分の診療報酬改定率は全体で「＋1.36」と書かれておりますが、以前、平成９年のときの計算式による推計値をいただいたときは、1.2％という数字をいただいていました。最終的な改定率は、内閣が適切に決定するという中間整理になっておりますので、この1.36％についてあれこれ言う気はないのですが、税率引き上げが消費者物価に与える影響を反映した1.2％という数字から1.36％に変わった経緯は説明いただきたい。

○田中滋分科会長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　今、白川委員からお話がありましたように、分科会のほうで機械的試算ということでお示ししたときに、これはデータ自体も少し古いデータをもとに、一番最新の医療経済実態調査でないものを平成９年の計算式に機械的に当てはめますという形で、約1.2％というものをお示しさせていただいた経緯がございます。

　ただ、診療報酬改定につきましては、消費税の対応の部分につきましては、そのときそのときで最善と思われる方式、まさに適切に対応すべしということでございましたので、前回の分科会でお示しした費用構造推計をもとに、政府与党の中でさまざまな御議論があったわけでございますけれども、そういうことを踏まえて、現段階で最も適切と考えられる方法で改定率を設定した計算式でお示しされているような考え方が少なくとも要求する厚生労働省としての考え方であったわけでございますが、数字の上ではそれがお認めいただいたというようなことと理解をしてございます。

○田中滋分科会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今の説明はよく理解できません。分科会においても、最終段階で、消費者物価への影響をどうみるかということに対して、たしか診療側からも意見書のようなものが出されましたし、大分議論をしました。たしか平成９年度対応のときは、消費者物価への影響を反映するという観点から、最後に0.75を掛けるというやり方がとられ、この点をめぐって、随分議論したと思うのですが、もちろん診療側は、0.75を掛けるべきではないという意見でしたし、我々としては、0.75を掛けるべきだという意見で、たしか両論併記の形で中間整理の議論は進んでいたと思うのですが、私の質問は、なぜ診療側が主張された消費者物価への影響を反映しない選択が採られたのかということを説明いただきたいという趣旨でございます。

○田中滋分科会長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　平成９年当時、消費者物価の影響という率を使って、改定率を設定しております。

当時も医療経済実態調査で、ある程度、課税経費率、非課税経費率、把握をしようとして、その上で改定率を設定していたわけでございますが、今回、かつてのさまざまな経験を踏まえてなるべくより網羅的、より精緻に非課税費用はどれぐらいか、課税費用はどれぐらいかということを把握できたと思っておりまして、かつてはデータの制約といったことも含めて考えまして、消費者物価の影響率ということもあわせて設定したということでございますが、現時点で利用可能なデータなどを踏まえますと、もともとは消費者物価の影響というものにつきましては、当時の経企庁の見解で行けば、非課税の品目もあるのでというようなことで、そういう係数を掛けていたわけですけれども、今の把握されているデータからしますと、今回はそういうことをしなくてもいいのではないかと要求する側としては考えたということでございます。

○田中滋分科会長

　白川委員。

○白川委員

　今の回答ですと、その時代によって政府の判断の基本が変わってくると私には聞こえますが、冒頭申し上げたとおり、今回は内閣に決定を委ねるということでしたので、決まったことをとやかく言う気はありません。今回は非課税措置等がより精緻に把握されているなどと説明をされましたが、私どもが消費者物価への影響を反映すべきだと主張した理由は、免税品があるだろうということ。

　それから、病院等の設備投資においては、人間ドックなど等保険非適用の分野で使用する部分も入っているでしょう。

　それから、今回、消費税は３％引き上げの予定でございますが、それで本当に物価が３％上がるのですかという問題提起をした上で、消費者物価への影響を反映すべきだという主張をしてきたわけでございまして、今回の内閣の決定に関しては、非常に残念だということを申し上げておきたいと思います。

　それからもう一つは、今後も消費税引き上げが予定されておりますが、そのときにどういう扱いになるか。また、その時点で議論されることになると思いますが、今の答弁のような、何か便宜的な内閣の判断ということではなくて、きちんと合理的な基本的枠組みを決めて、その上で議論を詰めていくことをあわせて要望させていただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　関連して申し上げます。前回も申し上げましたとおり、本来であれば、今、白川委員からもお話がありましたように、例えば、免税事業者に限った消費者物価への影響を反映すべきであり、影響分を特定できないとしても、全体に及ぼす影響とのバランスを見て対応すべきであると考えます。

　影響分を特定できないから全く考慮せず、代わりに消費税率をそのまま用いるというのは、乱暴な整理ではないかと考えております。

　来年10月には消費税10％への引き上げが予定されており、現状からすると、同じような議論が想定されます。

　今のうちから、免税事業者に限った消費者物価への影響を丁寧に分析して、今後の改定に反映できるよう検討を進めていただきたいと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　御意見をありがとうございました。

　この点に関してはよろしゅうございますか。

　今回は、決まったことだけれども、次回につなげるためにそういうことを意識すべきだと１号側の御主張がありました。

　それでは、本日の最初の議題、論点１・２・６・７についての御意見、御質問をお願いいたします。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　引き続き、事務局に質問をしたいのですが、資料の４ページに案１と案２が示されており、参考でこの分科会の中間整理が添付されております。この３ページの上にある「上乗せの対象項目について」の後半部分でございますが、アンダーラインが引いてあります。「基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、『個別項目』への上乗せを組み合わせる形で対応することを基本とする」と明記されているにもかかわらず、なぜ案２のように、全て基本診療料で対応し余ったら、補完的に個別項目に上乗せをするという案が出てきたのか、こういう中間整理でまとめられた事柄を無視した案を事務局が出した意図について、まず、質問させていただきたいと思います。滋分科会長

　では、事務局、お答えください。

○保険医療企画調査室長

　この部分は、議論の中間整理のところでかなり議論になったところでございまして、私どもの理解としましては、個別項目を組み合わせるという部分で、２つ異なる考え方があったものが同じ文言におさめられているのかなと思っております。

　１つ目は患者、医療機関の間の視点からの公平感とか、納得感を高める観点から、上乗せすべき個別項目というものを積極的に特定をして配分をすべきというお考え、これが主として１号側の御意見だと理解しております。

　他方で、基本的には、基本診療料に上乗せするということとしながら、財源規模との兼ね合いで補完的にというか、基本診療料に上乗せするだけでは配分が適切にできないといった場合に、補完的に個別項目に上乗せすべきという意見も確かにあったと思っております。

　こういう２つの異なる考え方を踏まえて、この文章ができ上がっていると考えておりますので、案２のような形が議論の中間整理をないがしろにしているとは私どもとしては考えていないということでございます。

○田中滋分科会長

　白川委員。

○白川委員

　全くもって不満でございます。

　ここの文章の読み方を私がこの場で説明しなければいけないですか。ここに書いてあるとおりでしょう。

　基本診療料を中心としつつ、個別項目への上乗せを組み合わせるとちゃんと書いてあるではないですか。議論の過程でいろいろな意見が出ましたが、最終的には公益委員も納得した上でこの文章ができ上がっているわけですよ。それを事務局が勝手な解釈で読んでいいのか。

　今の説明は、私の質問に対する回答になっていないと思いますので、なぜ、案１が出てきたかということについて、明確に回答をいただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　引き続き、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　同じことの繰り返しになると思いますけれども、私は議事録なども読んで、先ほど申し上げました２つの考え方が確かにあった、そういう御意見があったと理解しておりますので、ただ、その２つの考え方に基づいた案を端的な形でお示しさせていただいたと理解しております。

○白川委員

　しつこいようですが、では何で中間整理をやったのですか。

　今まで、１年半かけていろいろな議論が出ましたが、その議論で、最終的には三者が合意をして、こういう中間整理になったし、これは中医協の総会にも報告し、了解いただいたという文書だと、ごく常識的に私はそう思っていますが、それを以前、こんな意見が出たから、その意見に沿って案を出しましたという、そんな回答があっていいのですか。では何のためにこれまで議論したのですか。

○田中滋分科会長

　もう少し、では回答をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　同じことを繰り返すようで大変恐縮でございますけれども、こういった文章というのは、さまざま異なる考え方がある中で、おまとめいただいているものでございまして、同床異夢というか、同じ言葉の中にもさまざまな異なる考え方が埋め込まれているということはあり得る話だと思っておりまして、その辺を過去の議事録なども踏まえて酌み取ってこういう２つの案を出させていただいておりますし、財源の部分で、個別項目を絶対に組み合わせないと書いているわけではなくて、程度の違いはありますけれども、あり得ないとまでは書いていないという案でございますし、医科、歯科、調剤と３つ異なる部分がございますので、仮にこの診療所のところで個別項目の上乗せ配分がないとしても、全体の中では個別項目への組み合わせというものが出てくるということだと思っておりますので、その辺のところも含めて、こういった案の提示をさせていただいたということでございます。

○田中滋分科会長

　白川委員。

○白川委員

　もう一つ質問をさせていただきたいのですが、今、個別項目とおっしゃいましたが、個別項目については、どれぐらいの検討をされたのか。検討した個別項目がありましたら、教えていただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　個別項目に関する検討がありましたら、説明してください。

○保険医療企画調査室長

　議論の中間整理におきまして、医療経済実態調査の結果などを踏まえということでございましたので、ただ、なかなか医療経済実態調査の結果というものがデータがそんなに詳細なものが把握できていないということがございます。

　そのデータの結果を見ても、例えば、個別項目について、このぐらいの財源を配分すべきだとか、この経費の内訳からして、この項目に上乗せをすると、皆さん納得感が非常にあるということを明確に特定するというのが非常に難しいと我々としては考えております。

　ただ、議論の中間整理として、個別項目を組み合わせるということを書いてありますので、そこはもうここでの御議論の状況というか、決めの問題ということだと思いますので、２つの異なる考え方に基づいた案を出させていただいて、事務方でございますので、ここの議論の状況で個別項目への上乗せが必要ということであれば、財源との関係でどういうものに載せていくかということは考えたいと思いますが、ただ、医療経済実態調査の結果を踏まえても、なかなか納得感を得られるものの特定というものは、非常に難しいというものが我々が考えた状況ということでございます。

○白川委員要は個別項目については、ほとんど検討しませんということですね。それで結構でございます。

○田中滋分科会長

　小林委員。

○小林委員

　白川委員と全く同意見でありますが、繰り返し、私どもも申し上げたいと思います。

　これまでも、何度も申し上げているとおり、消費税引き上げに対する診療報酬改定は、医療機関の消費税負担の実態になるべく近づけられるようにメリハリをつけた改定をすべきであると考えております。

　昨年、取りまとめた中間整理、これは白川委員も申し上げたし、先ほど事務局からも説明がありましたが、「基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、個別項目への上乗せを組み合わせる形で対応することを基本とする」という表現になっております。事務局も診療側も消費税負担の実態に則して、メリハリをつけるという私どもの主張を理解していただいたため、「中心としつつ」という表現は落としていただきたかったが、この表現で落ち着いたのではなかったのかと思っております。

　しかし、今回、提示されました事務局提案資料の論点には、診療所の初・再診料の引き上げが前提で、個別項目は二の次となっております。

　これまでの支払い側の意見を踏まえれば、そもそも論点１の案２の４ポツ目にある「財源に残りが出れば、補完的に個別項目に上乗せすることとする」という考え方は出てこないはずであります。少なくとも、案１のような考え方が基本であり、これを深掘りする論点を提示すべきではないかと思っております。

　また、案１、案２とも、「初診料と再診料の引き上げ幅の比率が現行の点数比率とおおむね整合的」という指摘をされておりますが、これは何の意味があるのかということであります。

　問題は、実際の再診回数などを踏まえた財政影響の程度であって、その試算を示すべきであります

　その上で、初診料、再診料、有床診、そして個別項目、それぞれどれだけの財源を与えることになるのかという試算を示すべきであると考えております。

　さらに、個別項目への対応について、診療所については記載がありますが、病院については記載がない。これは先ほど事務局から記載がない理由の説明がありましたが、病院においても、個別項目の対応は一つの論点として整理すべき重要な問題ではないかと思っております。

　基本料を一律に上乗せする対応は、消費税負担がほとんど生じていない医療機関に対しても、いわば益税的な恩恵を与える形になり、逆に不公平であり、問題であると考えます。

　国民が負担して捻出した消費税財源という性格を踏まえれば、益税的な恩恵を容認するよりも、一定の割り切りは仕方がないとして、より負担の実態に近い形になるように努力すべきではないかと思います。

　事務局の提案は、診療所の基本診療料の引き上げを大前提とした内容でありますが、その発想が間違っているのではないかと思います。

　従来の対応のように、消費税負担が明らかに生じる個別項目を、まず、重点的に対応して、残りの財源を初・再診料の引き上げに充てるべきではないか。この場合の財政影響、財源配分についても、資料として提出していただきたいと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　花井委員、続けてどうぞ。

○花井委員

　白川委員、小林委員の意見に全く賛成だということを前提に、事務局の今回の提案のあり方に対して、意見を述べたいと思います。

　先ほど来、ずっと中間整理について、さまざまな２つの意見があったとおっしゃっておりますが、そのとおりで、だからこそ、苦労してこのようなまとめを行ったと認識しております。

　それにもかかわらず、その経過を逆に無視するような形で提案されているということに対して、納得できないことを意見として述べておきたいと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　今村委員、どうぞ。

○今村委員

　それでは、ちょっと我々の立場で御意見を申し上げたいと思います。

　第１回から私どもは医療界としての考え方を申し上げていましたけれども、過去の経緯も踏まえて、診療報酬でこの控除対象外消費税の問題の解決を図るというのが、基本的に非常に無理がある。したがって、医療界としては、税制上での抜本的な解決をとにかく国にお願いしたいということを強く望んでいたわけです。

　やむを得ず、８％の時点では、過渡的に診療報酬で対応すると、これは法律に書かれたことなので、我々は望んでこれを選んだわけではなくて、医療界の現場からの、どうして今まで日本医師会は税制で対応すると言っていたのに、こんな診療報酬で対応するのだという本当に厳しい御意見を受けながらも、できるだけ、今までの不合理は少しでも改められる方向にしたいということで、この会に臨んできたという経緯があります。

　そういった中で、何点にするかというような個別の点数の話は別として、財源の1.36と先ほど白川委員からも大変厳しい御意見がございましたけれども、それはそれとして、内閣が決めたものを前提とすると、中間整理の通りで、医科と歯科と調剤の配分については、私どもはこれでよろしいとまず思っております。

　それから、医科の中の病院と診療所の配分についても、今までこういう形で議論してきたので、これでよろしいのではないかと思っております。

　その次に、先ほどから議論になっているいわゆる基本診療料を中心とするという考え方でありますけれども、そこについては、確かに１号側の皆さんと２号側で多少意見が違っていて、この書かれ方が先ほどの事務局のような御回答になっているわけですけれども、私は、全ての医科、歯科、調剤に基本診療料と個別項目が組み合わされるという理解ではなくて、例えば、調剤だと、今回、これは基本診療料だけでは対応できない点数なのです。

　私どもは、高額投資の対応について、１号側と２号側が合意して、これは今回は対応しない。そうすると、やはり病院など、非常に投資が大きいところについての対応ができない部分については、やはり個別の項目に対応せざるを得ない。

　したがって、そういうものを組み合わせるということは必要だという理解で、このように合意をしたという理解を個人的にはしているところです。

　先ほどから、ちょっと益税云々というお話もちょっとございましたけれども、私どももこの場でデータを出させていただいたのですが、ごくごく一部の医療機関でそういうことがあるにしても、医療界全般としては、５％時ででも、相当大きな負担を負っているという、今まで認識を持っています。

　このことについては、水かけ論になるので。とりあえず一つ置いておきますけれども、過去の経緯というのは、個別の項目に乗せたと。それは消費税にかかわるようなものに乗せたという対応をされたにもかかわらず、そのことが非常に大きな問題になっていて、第１回の委員会においても、支払い側の皆さんも、こんなことになっているとは知らなかった。私たちはある意味だまされていたのではないかぐらいの御発言をされているわけです。

　したがって、後でどういう対応がされたかということがきちんとわかるような対応、シンプルな対応にするということが私は大事なことではないかなと思っています。

　そういった意味で、財源規模は決まっていますので、どこにどういう入れ方をしても、それは私は構わないと思うのですけれども、原則はやはりわかりやすい形で、後でそこがきちんと検証できる形にしておかなければいけない。

　冒頭の繰り返しになりますが、我々どうしても抜本的な解決を10％時にしたいと思っています。小林委員は、８から10に行くところも、また、同じようなことがあっては困るという思いで、先ほどああおっしゃった、その思いは我々も全く同じで、何もこの控除対象外消費税の問題で、保険者の皆さんに負担を負っていただこうなどということを、我々は基本的には考えていないのであって、何とか税制上の抜本的な解決をしたいという思いでいるということはもうわかっていただいていると思うのです。ある意味、例えば、我々、前から申し上げているように、ゼロ税率であるとか、非課税で還付していただくなり、そういう抜本的な解決で、皆さんにも負担を負わないでいただく方法を一緒になって私は逆に考えていただきたいというぐらいのつもりで現在はおります。

　したがって、ここの８％のお話に戻りますけれども、ここはできればいろいろな御意見はあると思いますけれども、わかりやすいシンプルな形で過渡的な対応としてやるのがいいのではないかという意味で、基本診療料を中心にするという、この中間整理の考え方で私は案２ということを支持したいと考えています。

○田中滋分科会長

　どうぞ、白川委員。

○白川委員

　今村先生の主張は、以前から伺っております。基本的な考え方については、それぞれ立場もありますが、診療側の意見としては、理解いたします。

　当然、我々は支払い側、患者側の立場でございますので、患者側にとって、どういう形がリーズナブルかという立場で、先ほど小林委員のほうからも申し上げましたが、当然、控除対象外消費税に対応する医療サービスを受けた方は、それに応じた分を負担していく形が望ましいし、それが患者にとって一番わかりやすいということで、意見を申し上げているわけです。私は案２について、余り議論する気がないのですが、案２で行きますと、再診料で＋３点ということになっております。

　今、69点ですから、これで４％上がることになります。消費税が３％しか上がらないのに、何で再診料は４％上がるのだと。これは患者にとっては理解できない話でございます。

　それから、私自身も経験がありますが、ある診療を受けて、その結果を聞くために病院に行き、再診料だけしかつかないことがあります。そうした時に４％上がるというのでは、国民にとっては納得いく話ではないと思っておりまして、なぜ12点とか３点にこだわるのか、患者側、支払い側の立場から言うと理解できない。むしろ３％以内におさめるというのが政策当局として考えるべき最善の方法ではないか。

○今村委員

　いいですか。

○田中滋分科会長

　どうぞ、今村委員。

○今村委員

　もともと消費税の補填というものは、本来の診療行為の価値とは別のものであるという整理がされなければいけない。

　たまたまそれが、例えば、再診料という項目に乗ると、今、白川委員がおっしゃったように、本来の再診料というものの価値、それは外から見てわかりませんから、幾らこういうところで専門的に69点は本来の診療行為の再診料の価値であって、３点は消費税分だと言っても、これはほとんどの国民はわからない。

　恐らく、そもそも国民がわからないという理屈で言えば、医療における控除対象外消費税の取り扱いについてわかっている国民は大部分いらっしゃらない。ごくごく一部の方しかいない。それをわかっていただくために、きょう事務局のほうも論点８というのでしょうか。ああいう形で明細書に少し書くという御提案もあるようですけれども、後ほど、またそれを議論すればいいと思いますけれども、そういう中で、国民から見るとわかりにくいというのは、この項目に限らず、そもそもよくわかっていないということが実態だと私は思っています。

　例えば、平成９年のときの対応で、あれは直接消費税にかかわるかどうかということは別にして、麻酔の技術料に＋300というものが全身麻酔で乗っているのです。これは、私は麻酔科だからよくわかるのですけれども、全身を麻酔するか、あるいはこの患者さんはリスクを考えると、硬膜外麻酔と言って、いわゆる神経ブロックの麻酔でやるかという選択というのは、現実によく行われるわけですけれども、その選択をすると、全身麻酔をした人は、その医療機関が払っている消費税負担をその分で補う。

　だけれども、硬膜外麻酔を選択した患者さんは、その負担は負わないし、医療機関も補填がされないという、もともとその個別の項目に乗せるということには問題点があるというのが過去の我々の理解です。これは36の項目にしか乗せなかったことによって、そういう問題が起こっている。したがって、これが消費税にかかわるものと言えば、何千もあるはずなのです。

　では、それに全部。こういう点数配分はできるのかという技術的な問題を考えると、実際上は、消費税を支払う項目にかかわるものについて乗せても、実は消費税を払っていても乗せない項目が出てくる。

　したがって、どういうやり方をしても、個別の項目を選んでやっている限りは、そういう不合理が発生してくる。その不合理の大きさをどの程度全体として小さくするかということが大事だと思っています。

　決して個別の項目だけを、私、全否定しているわけではなくて、全部、基本料でやれと言っているわけではないのですけれども、現実的に非常に難しいというのが、過去の我々の検証だと思っています。

　したがって、今回の８％の過渡的なところは、何点というこだわりを持っているわけではなくて、結果的に600億という財源をどのような形で医療機関側に補填するかという、その入り口の問題だという理解をしていて、それがたまたま初診と再診という形で出てきているという理解をしているので、それ以外にいい方法があるということであれば、逆に御提示をいただいて議論をすればいいのではないかなと思っています。

○田中滋分科会長

　西澤委員、お願いします。

○西澤委員

　今、白川委員とか、今村委員の話を聞いていて、やはり消費税が非課税がゆえに、こんなような不毛な議論をしなければならないのだなと、改めて、早く課税にしなければならないという思いを強くいたしました。

　それで、私たちもいろいろ考えて、今回、補填する部分をどこにつけたらいいかということは、多くの病院の方々にも聞いてみました。今村先生と同じことを言うかもしれませんが、やはり、課税にするときに、きちんとどこに乗せるか明らかにしておいて、それをすぐはがせる、そういう形がいいのではないかという意見が多かったこと。それと、やはり基本診療料に乗せるということと、個別の項目に乗せるということも聞いたのですが、高額な投資にきちんとしたいい乗せ方があればやってほしいということだったのですが、それではどういう方法があるかと聞いても、各病院の先生方もよくそれはわからないということで、今回、個別にやることは難しいという意見が、実はこの中間報告の後、ありました。正直言いまして、どういうやり方をしても、ここにいる我々提供側の委員は、批判されると思います。批判されてもしようがない、でも、できるだけ批判の声を少なくする方法はどういうものがいいかという覚悟で我々はここに出ているつもりでございます。

　そういう中で、今までいろいろな病院に聞いてみて、病院というのは、実は医師だけに聞いたのではなくて、当然、大きな病院では、事務方がしっかりしていますから、消費税のことはよく御存じです。

　そういう方々の意見も聞きましたが、どういう方法がいいのだろうと、皆さんが悩んでいる。そういう中で、今回、私が感じたのは、やはり基本診療料に乗せるのが、一番理解を得る、逆に言うと我々が批判をされるのが少ないやり方ではないかなと、感じております。

　そういうことで、基本診療料に乗せるのは、よりベターな方法かな。個別になると、ではどの項目に乗せるのだということで、これは本当に悩んでおります。実はトラウマがありまして、今村先生も例を言いましたが、前回のときもある項目に乗せたら、その項目がなくなっているとか、あるいはその点数が極端に下がっているということで、見えなくなっているということがありまして、これは病院の皆さんがトラウマになっておりまして、そういう形の個別での乗せ方は絶対してくれるなというようなことも言われております。

　そういうことを含めて、きょうの議論は１号側の御意見もあると思いますので、どこかで妥協点がと思っております。

　以上です。

○田中滋分科会長

　堀委員、お願いします。

○堀委員

　今の議論を伺っておりまして、特に中間整理に対する見解というのが大分違うのにちょっとびっくりしているのですが、私ども歯科としては、当初からわかりやすく、検証しやすくということで、初・再診料のみでも構わないということを申し上げてまいりましたし、最終的な発言の中では、それで端数が出た場合については、そこを個別項目という形はあるのではないかということを申し上げていましたので、この中間整理の文言はそういったことだろうという理解をしていたのですが、相当温度差があったということは、今、改めて感じております。改めて私どもとしては、今、御意見が今村先生や西澤先生から出ましたが、基本診療料中心でよろしいのではないかということを思っております。

　例えば、歯科で言いますと、８ページの「（案１）」というのが出てきておりますが、この背景に先ほどから御意見がありますような消費税に影響を受ける項目を重点的にやるべきだということは、その考え方自体はよく理解できますし、平成元年、平成９年はそういう対応をしたと承知しておりますが、結果として先ほどお話があったとおり、改定を重ねて、どこに幾らあったかわからなくなってしまったということで、問題も生じたと。これは共通認識であったと思っておりますし、どういう考え方をするかによるのですけれども、そこにある案１の考え方で、例えば、医療機器等を使用した検査・処置・歯冠修復とありますが、実際にこのことがどのくらいの費用構造の中で影響があるかの検証は、恐らく医療経済実態調査では無理だろうということは思っておりますので、どこまで行っても、これは切りがない議論になってしまう。

　それから、診療行為の流れを見ても、まず、初・再診があって、検査があって、処置、手術があって、医学管理があるという流れを見ますと、そうこのパターンは、歯科に特有かもしれませんが、余り大きな差はない。

　そうであれば、むしろ患者さんにとってわかりやすく後から検証しやすいという観点から言えば、初・再診料につけるのが一番わかりやすいのではないかということが、私どもの考えでございました。

　それから、もう一点、今、この資料にありますような処置・歯冠修復となりますと、材料、薬剤を使っていく。特に、歯冠修復は、歯科ではかなり金属が多くなるということで、既にその中に消費税増税が入っているということで、患者さんはそれなりの大きな負担をされる。

　さらにそれを使った処置に負担を強いるような点数を強く当てることが適当かどうかもこれは、多分、御議論があるのではないかなということを思っておりますので、そういった意味で、私どもとしましては、案２のほうで、現在の初・再診料の比率、5.2対１というのが、これ自体が妥当かどうかはまた別問題としまして、1つの観点としては、そういう比率でもって、できるだけ初・再診に充てて、恐らくこの場合でも、余剰の財源が出る。そこはできるだけ限定して、後からわかりやすいようなところに貼りつけていただきたいということが意見でございます。

　以上です。

○田中滋分科会長

　続けてどうぞ。

○森昌平委員

　調剤に関しては、まずは調剤基本料に配分した上で、端数が出たときに、個別項目へということでお願いをしてきました。

　ですから、きょう８ページ目に示されているような形で一つはお願いをしたいと思っています。

　調剤に関しても、平成元年、平成９年と個別項目に関しての対応がされましたが、平成元年のときには、計量混合加算１つへの対応でした。薬局を経営する上では、消費税が幅広く経営上かかってきます。また、この計量混合加算を算定した患者さんのみが消費税対応分を負担するというような問題点もありました。

　そのようなこともあって、調剤基本料への対応ということをお願いしてきました。

　また、個別項目への対応ということが一部の案として示されていますけれども、多くの個別項目の中から、どの項目にするか、これはかなり悩むのではないかと思います。

　また、公平性、透明性という点を考えると、現実的には難しいのではないかと思います。

まずは、調剤基本料または基本診療料への対応ということでお願いをできればと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　過去の対応で項目が消えてしまってわかりにくくなったとか、いろいろ意見が出ておりますが、以前も申し上げましたが、私どもはそういう認識はしておりません。過去２回の消費税対応のときに、ある診療報酬項目を決めて、点数アップということをやりまして、その後、なくなった診療報酬項目もあると思いますし、現実にあったと思います。

　ただ、財源としては、ほかの診療報酬項目の中に包含されただけで、消費税対応分が見えにくくなったことは確かですが、我々としては、基本的には総額としては対応されているというスタンスでございますので、これは改めて意見として申し上げておきたいと思います。

　それから、全体として、1.36％という財源の枠が決まっておりますから、その配分について、基本的には、診療側の先生方が納得できる形でやっていただければいいとは思っております。

　したがって、論点の３番とか、DPCの問題については、診療側の先生方が基本的に納得いただける形でまとめていただければ、我々としては意見を挟むつもりはございません。

　ただ、患者の立場というものはもう少し考えていただきたい。先ほどから、申し上げているとおり、消費税が３％しか上がらないのに、なぜ再診料は４％上がるのだといったときに、我々は答えられないし、理屈からして私はおかしいと思いますので、消費税引き上げ分の３％が上限だと、私どもは思っております。

　それがおかしいというのでしたら、反論していただきたいと思います。

　それからもう一つ、診療側の立場で言えば、私は以前も申し上げましたが、やはり、消費税負担の大きいところというのは、設備投資の負担が大きい病院だというデータが出ていたと思います。

　そこは、無視していいのかというのが気になるところでございまして、高額投資の控除対象外消費税の取り扱いについて、別扱いにするかどうかなどという議論もやったわけですが、それは別扱いにしないで、診療報酬対応でやるということですが、少しは考慮する必要があるのではないか。

　これも前から申し上げているとおり、例えばMRIに投資したのであれば、画像診断料につけるというのは、ごく自然だと思いますし、そうすれば、MRIの設備投資をやったところに、少しは補填できるという考え方もあると思いますので、そういうことも踏まえて、個別項目による対応が必要だと申し上げているだけでございまして、文章の読み方によって違うなどという発言については理解できない。ただ、中間整理の文章のどおりにやっていただきたいと申し上げているだけでございます。

○田中滋分科会長

　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員

　白川委員の文章に対するクレームは、半分ぐらいはそのとおりかなと思いますし、それは事務局とやっていただければと思いますが、例えば、再診料に69点に3点で、パーセントから言うとそうですけれども、これは再診料の補填としての乗せるのではなくて、外来の１日当たり医療費に対して乗せるということで考えていただければと思います。再診料は690円ですが、１回当たり、ほかのいろいろ医療行為もありますから、大体診療所でも１日5,000～6,000円、病院では１万円を超えることもあります。それを分母として考えると、パーセントも非常に低いということで、そういう説明は、今後、我々提供側あるいは厚労省のホームページ等々できちんと説明していただければわかるのではないかなと思っています。

　高額投資ですが、何かを買ったときに、すぐ消費税分を補填できるならいいのですが、確かそれはここでの議論の中で、なかなか難しいという結論になって、今回、点数の中に入れるということになったと思います。

　そうすると、そういうものをどう点数に入れていくのか。例えば、MRIが出ましたけれども、例えば、今まで買っているものは、５％しか乗っていない。点数を乗せたら、そこはどうなるのだとか、１年半でやめたら、MRIに乗せたものを、その補填部分だけを、課税になったときに、その取り扱いは、どうするのだとか、いろいろな問題があるのではないかという声もありました。

　それから、MRIを入れるのだったら、CTも入れるべきだ。エコーも入れるべきだ、あれもこれもということになると、数は言われただけで、数10項目を言われました。そうすると、そういうものを一々やると、これもなかなか大変で、また入れない項目に対して、どう取り組むのか。そうすると、これは大変だということで、伊藤先生と私などもよく相談したのですが、２人とも本当に悩んだところです。

　そういうことで、個別項目の対応というのは、実際に検討すれば大変だろう。事務局も恐らくそういう検討をしたと思いますが、我々もいろいろ内部で検討した結果として、非常に難しいという結果になったということで御紹介しておきたいと思います。

○田中滋分科会長

　白川委員。

○白川委員

　確かにどの項目に乗せるか、具体的に何点上げるのだというのは、相当大変な作業になると思います。

　ただ、資料を読むと、DPCの診断群別に全部変えようとしているようですが、たしか診断群は2,000を超えていたと思います。それを全部変えようということだと思いますが、事務作業は大変なものでしょうし、完璧にやるのでなく、どこかで割り切らざるを得ないというのは、先ほど診療側の先生もおっしゃったとおりで、どうやったって、完璧な公平感というのはあり得ないわけですから、多少の割り切りは必要だと思っています。ただ、できる範囲でそういう努力は、この分科会の使命としてもやっていくべきではないかというのが、私の意見でございます。

○田中滋分科会長

　伊藤委員。

○伊藤伸一委員

　以前、高額の範囲について議論がされましたが、高額の金額の範囲が絞りづらかったということと、その金額によっては品目が無限に近い形でふえるということで高額投資に対する補填を今回は行わないという結果になったと記憶しています。一方DPCにおいては、約2,900程度の疾患数が決まっている中で、これを分析していくことは不可能ではないことから、現場としてDPCに関してこういう方式で対応するということで大きな矛盾はないと理解をしております。

　ただ、高額投資の個別補填の話は、今、西澤委員もお話されましたように、どこまでを高額の範囲に入れるかということで、先ほどの、投資額と同時に、医療上の検査の必要性も含めて考えますと、線引きが困難であるということから、高額投資に対する個別の補填が見送られたという経緯を記憶しております。各委員が既に申された様に、１年半という有期限の８％の間の補填をどうするかということになりますと、基本的には、できる限りシンプルな対応をすべきです。さらに８％から10％引き上げられるときには、診療報酬での補填ではなくできれば税制上の制度できちんと対応をして、本来あるべき方向へ持って行かなければなりませんが今回、暫定的な対応なので、できる限りシンプルであることが望まし。さらに公平性というお話になりますと、これも既にデータとしてお示しをしておりますが、以前の様に一つ一つの項目に加点をすると、医療機関、特に病院の立場で申し上げれば、施設の機能と規模によって負担の差が出ている事実があります。このところをできる限り公平な形で対応するということから言うと、今回御提案をいただいたこの方法は、比較的矛盾のないやり方ではないかと考えています。

　以上でございます。

○田中滋分科会長

　鈴木委員、お願いいたします。

○鈴木委員

　診療側と言っていいと思いますが、まず、我々こそ患者さんのそばにいるということを、お話しさせていただきたいと思います。

　それと、論点の１あるいは６、７に関しては、我々の考え方は一致しているということも申し添えたいと思います。

　その上で、論点２も含まれているようでございますが、これに関しては、余り議論というものが行われておりませんが、我々としては、皆さんがおっしゃっているように、基本的にはわかりやすくシンプルにということを原則に、中間取りまとめもございますので、そういったものを尊重していくということを考えております。

　以上です。

○田中滋分科会長

　ありがとうございます。

　公益の方々はいかがですか。

　関原委員、どうぞ。

○関原委員

　今、皆さんのお話を伺いまして、まず、私は小林委員や白川委員がおっしゃったように、筋論としては、これはやはり消費税というのは、あくまで納税義務者である医療機関なり、調剤なりという事業者が払って、それを実質負担者である消費者、即ち患者に払ってもらうわけですから、事業者は負担した分について、個別にちゃんと患者に説明できるようにするのが、これはもちろん一番いいわけですが、先ほどからいろいろ議論が出ておりますように、そもそもこの診療報酬が１点というか、10円単位で設定されているものですから、いろいろなところで構造的には矛盾があり、そこは全部カバーできないことがあるというのを大前提に、特に、中間整理の３ページで白川委員も随分強調されておりましたが、アンダーラインの前に書いてあるように、この基本診療料あるいは調剤基本料の上乗せで対応すべき意見に加え、高額な投資に一定の配慮をする観点から、個別項目への上乗せということです。私は、高額な投資で何とか考えられないだろうかということの検討の結果、きょうの事務局提案のような処置だとか、検査、これは相当高い機械を使った処置ということだと思いますが、実際には個別項目というのは、極めて限られる話だと思います。

　結局、これをやると、なぜこれをやってこちらをやらないのかと、先ほどから話が出ているように、必ず問題になるわけで、私は、前回、申し上げましたように、金額ではっきり決めたらいいと思うのです。例えば、3,000万なら3,000万で。私はその金額の多寡よりも、同じ投資を前の年にした人あるいはその前の年にした人が、消費税を負担をしていないにもかかわらず、上乗せになるのが、実は一番不合理です。3,000万とか2,000万というのは、決めれば、別に私はいいと思うのですが、問題は、現在の診療報酬制度では、過去の投資分も全部上乗せになってしまうものですから、これはやはり本来のこの消費税になじまないだろうと思っているわけです。

　したがいまして、中間整理に書いてあるように、個別項目というのは、高額の投資を中心にあるのだけれども、いろいろな制約がある。更に医療経済調査の結果を踏まえてということですが、医療経済実態調査からは、残念ながら、個別のいろいろなことは正確に把握できないという中で、もっとそれは調べろという御意見もありましたが、これは幾ら調べたって最終的に出てこないと思うものですから、全てのものをチェックしたとしても、不公平感があるものですから、結局、こういう個別項目の上乗せというものをすることによって、総合的に考えるとむしろ不公平感が増すと私自身は考えているものですから、これは最終的には案で出されたように、やはり個別項目は、よほどのことがない限り、配慮しないで対処していくのが一番納得感が得られるのではないかな。

　要するに、一つ一つのことは、確かに正しいのだけれども、あけてみたら、木を見て森を見ずみたいな格好になるのを心配するので、こういう案１、案２とあったのですが、むしろ案２に近いほうでするのが一番いいのではないかなと私は思います。

○田中滋分科会長

　石井委員、お願いします。

○石井委員

　済みません。専門家ではないので、基本的なところで一つだけ教えていただきたいのですけれども、入院料というのでしょうか、あるいは入院基本料というのでしょうか。２つの書き方があって、何がどう違うのかよくわからないのですが、この４ページの下から２行目は「入院料に配分される」と書いてあるのだけれども、５ページに行くと「入院基本料ごとに」と書いてあって、これは違うものなのか、同じものなのか、よくわかっていないのですが、とりあえず私の理解としては、過去にレクチャーをいただいたときに、もともと入院時医学管理料と看護料と環境料ですか、そういったものが一緒になって、現在、入院基本料になっている。その環境料というものは何かというと、施設設備的な環境というものを加味している。

　そういう意味でいくと、広く見ると、設備投資部分というのが加味されているのだろうという解釈を私は前提としていたします。

　そうなると、病院の場合、つまり設備投資の非常に多い病院の場合は、実は初・再診料ではなくて、財源の９割弱が入院料というその分野でもって整理をこれからされていくのだろう。そして、別表を拝見すると、多分ここで御異論はないのだと思うのですけれども、特定機能病院における入院基本料を算定しているところの基本料種別の課税経費率が一番高い。つまり、比較的機能が高いと言われているところの課税経費率が高い。これは、当然、設備投資的な要素もかかわってくるのだろうと。そうやって考えて、広く見ていくと、設備投資部分の高額部分は、これで反映されているのではないだろうかとみなすことはできないだろうか。

　それを前提とすると、まさに高額投資部分に対する整理というのはされていないのだろうか。されているように思えると私は大きく見て解釈をしました。

　今回のこの問題について、一番重要なことは、私の個人的な見解は、やはり広く薄くそしてわかりやすくというのが、とても重要だと思っていまして、そういう観点から行くと、今回のこの基本的な整理というのは、それほど悪いことではないのかな。

　この間、ずっとこの議論をお聞きしていたときに思いますのは、壁紙を厚く塗って、壁紙を張りかえたりしたときに、その壁紙がなくなったものだから、消費税はどこに行ってしまったのだという議論があって、私は基本的には柱で対応していただいたほうがいいだろう。一番変化をしづらい部分の基本料で何とか広く薄く対応して、壁紙はできるだけやらないという考え方が一番きれいなのではないかなと私は思っています。

　それをしておくということになると、今度は、後日、後からそのエビデンスをもとにして、追いかけようねといったときに、いろいろな形で前提としてみんな了解した上でこうですねと言えるものですから、非常にそこにやはり明瞭性が出てくるのだろう。個別項目に振り分けていくというのは、非常にその後のフォローができづらいと思っていますので、トータルの見解として、私はそういう整理を頭の中でさせていただきました。そんなところです。

○田中滋分科会長

　ありがとうございました。

　先ほど、最初に申し上げましたように、ここの会は結論を出すわけではなくて、基本的に両論あったと報告することになります。問題は、皆さん御理解くださっているように、多段階の付加価値税で、最終段階は非課税で、かつ公定価格というほかにない、医療と介護しかないと思うのですが、この世界の難しさがここに露呈されて議論が一致しない。その上位の問題を意識した上で、差し当たり、今回は診療報酬でどう対応するかという位置づけを忘れてはならないと思います。

　１号側がおっしゃっていることは筋論としては全く正しいし、もし、いわば課税となって、個別品目にそれぞれ課税していくのだったら、１号側がおっしゃっていることでいいのだと思うのです。２号側は極めて現実論で、過去の推移や経験を考えるとか、それから将来、早い段階で課税になったときに、引きはがしやすいようにしたらどうか、個別品目につけると、なかなか実際にはさらに不公平感が増すのではないかという御意見がありました。

　公益側の２人は、どちらかというと案２に近い案を言っていただきました。そういう流れでありました。

　筋論と現実論からを見比べると、案２のほうが動きやすいのではないかという意見が公益側から出ております。

　私もそう考えるほうに近いですが、今回はここでまとめる必要はないので、それぞれの意見があったと、事務局及び関原委員に伝えていただくようにお願いいたします。

　次に移ります。

　次は論点３～５です。

　先ほど、既に白川委員にはちょっと言っていただきました。

　「論点３　入院基本料ごとの課税経費率の適用について、どう取り扱うか」。石井委員も少し言っていただきましたね。

　「論点４　DPC点数の取扱いについて」。

　「論点５　訪問看護ステーションへの財源配分をどうするか」。

　これについて、御質問、御意見おありでしょうか。

　西澤委員、お願いします。

○西澤委員

DPCについてですが、今回の提案はいいのですが、この文章だけではわかりづらいですね。例えば基本となるところの入院基本料の分は乗っています。あと薬と材料については仕入れ値がわかっているので、そこに対応します。それらの数字は全部わかっていますから、それを書き込んだ１つの計算式を出していただくとDPCの取り扱いはよくわかると思いますので、用意していただければと思います。

○田中滋分科会長

　今村委員。

○今村委員

　いいですか。

○田中滋分科会長

　どうぞ。

○今村委員

　論点５なのですけれども、これで結構だと思うのですけれども、大体、金額がどのぐらいになって、どこの財源からこれが出てくる。医科のほうということでよろしいのでしょうか。

○田中滋分科会長

　事務局、今の質問にはお答えできますか。

○保険医療企画調査室長

　論点４ですね。

○今村委員

　５。

○保険医療企画調査室長

　失礼しました。申しわけございません。

　論点５でございます。

　訪問看護ステーションの財源でございますけれども、これは診療報酬改定率が決まって、全体の財源を決めるときに、医療費に改定率を掛けて、財源を出すわけでございますが、訪問看護療養費というものの医療費につきましては、医科に含めて計算をしております。

　したがいまして、医科の中で訪問看護療養費の分が確保されているということでございますが、病院か診療所かというところまで分けておりませんので、そういう意味では、病院分の財源と診療所分の財源の中で、今回、大体８対３に分けているということであれば、８対３に分かれている財源が積み込まれていると御理解いただければと存じます。

○今村委員

　金額としてはどのぐらいでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　訪問看護療養費、大体、1,000億円ぐらいのオーダーでございまして、課税経費率というものがその参考までに16.4％と書いてあります。仮にここから機械的に計算をしますと、これに105分の３を掛けるということになりますと、大体0.5％ぐらいということになりますので、そこから仮に単純に計算しますと、５億円ぐらいというような規模感になってくるのかなと思います。

○田中滋分科会長

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤伸一委員

　論点３についてでございます。

　入院基本料ごとの課税経費率の適用についてですが、税－１－１別表について見せていただいている範囲では、大きな矛盾はないと考えております。

　それと同時に、石井委員から御発言がございましたように、病棟の機能に応じた課税経費率で算出されたこの数字は、急性期の重装備医療機関に対しても高額投資に対しての配慮が一定程度されていると、私ども病院団体としては考えています。

　それと前に戻り申しわけござません。論点２ですが、これが議論されておりませんでしたので、お願いしたいのですが、外来診療料は、200床以上の病院において、70点の算定がなされておりますけれども、これが再診料と比較すると、基本的には一部処置等を含んでいる点でその内容が全く異なっているものであります。

　したがいまして、この点数を再診療と同じ72点にそろえるということに、整合性といいますか、意味がないと考えております。

　ぜひ、こちらも消費税分として３点の加点をお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田中滋分科会長

　藤原委員、どうぞ。

○藤原委員

　論点５について、質問がございます。介護報酬のほうでも、消費税対応として引き上げられることになるので、介護報酬と診療報酬と医療の間で、消費税対応のつけ方、また、そのバランスがどうなるのかということについて、具体的に数字はわからなくても、その考え方がどういうものなのかということをちょっと教えていただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　介護のほうとの関係は保険局で言えますか。

　どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　ちょっと詳細はあれですけれども、私どもで承知しております基本的な考え方で言えば、介護のほうは基本単位というものにお乗せになるというのが方向性だと思っておりまして、ちょっとややこしいのですけれども、医療保険の訪問看護の中には、訪問看護というサービス１回幾らという、サービスそのものを評価する点数があり、これは訪問看護基本療養費というもの。それとは別に同じく１回幾らなのですけれども、管理体制とか、連絡体制とか、体制面を評価する管理療養費というものがありまして、こういう区分けは介護保険にはありません。したがいまして、介護保険はこの管理療養費ではなくて、基本療養費というものに上乗せをする。

　そういう意味では、今回お示しした対応ですと、介護保険とはやや対応が違うということになりますけれども、介護保険の訪問看護の点数の体系というものが20分未満何単位、30分未満だと何単位という形で、時間で区切られるような形になっておりまして、片や医療保険のほうは、１日幾らということで、そもそも点数面では、全然違うものになっています。さらに、わかりやすく乗せるということで、ここでの議論がある程度進んできたということ。それから、平成９年の対応との整合性も踏まえて、我々として絶対こうでなければいけないとまでは考えていないのですけれども、もともと点数の体系が介護と医療で同じようになっているのだったら、それは同じように上げなければいけないと思うのですけれども、そうでもないのであれば、こういう対応があり得るかなと考えて、こういう提示をさせていただいたということでございます。

○田中滋分科会長

　実は、同じ訪問看護ステーションでも、医療と介護とは支払い方が異なっていることがわかりましたが、よろしいですか。

○藤原委員

　また後で、具体的に教えてもらえればと思います。

○田中滋分科会長

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

　私も、先ほど飛んでしまったのですけれども、論点２のところです。

　外来診療料と再診料の点数を同じにするということが提案されておりますが、ここは消費税をどうするか、対応をどうするかという議論で、１点差ということは、やはり、経過があって、理由があってそうなっているわけですので、もし同じにするということであれば、これは、別途、診療報酬改定の中で議論すべきではないかと考えます。

　以上です。

○田中滋分科会長

　おっしゃるとおりですね。私もそう思います。

　消費税については、ニュートラルに対応しておいて、両者の差をどうするか、これは本体で考える話ですよね。

　２番目の固まりについては、基本的に事務局の案のとおりでよろしいかと存じます。

　その旨、いろいろな議論があったことを報告してください。

　全体の感じとしては、特段の強い異論はなかったと感じました。

　最後の固まりに移りまして、論点８です。

　「論点８　消費税対応分が薬価、特定保険医療材料価格に上乗せされている旨の表示をどのように行うか」について、御質問、御意見がありましたら、お願いします。

　今村委員、どうぞ。

○今村委員

　以前から、この問題、お願いして、大変厚生労働省は苦労して、今回、こういう具体的な提言をいただいたと思っております。

　私、お願いした論点、実は２つありまして、１つは、やはり国民の方たちに対して、きちんと御理解をいただくための方策ということが１つ。もう一つは、医療機関あるいは薬局と卸の間のいわゆる取引における混乱を避けるという意味合いで申し上げたということがございます。

　今回は、国民に対する周知という意味合いでの御提案という理解で、これは今回の事務局案でも、問題点ということが書かれているので、私も、このままだとちょっとなかなか難しいかなという感じはして、もう少し工夫していただいたほうがいいかなと、言葉の使い方等につきましても感じているところですけれども、何らかの形でこういう記載があったほうがいいのかなとは思っています。

　もう一点は、取引上の中での何か明示ということも改めて御提案をいただけると、大変ありがたいなと思っています。

　きょう、卸の代表の方たちもお見えになっているのですが、多分、相当大きな混乱が起こるのではないかということを我々も危惧していて、医師会としても、医療機関に対して、きちんとこの問題を周知していかなければという決意はしていますが、それはそれとして、やはりきちんと何らかの明示の方法というものを改めてちょっとお考えいただければと思っております。

　以上です。

○田中滋分科会長

　ありがとうございます。

　いいですか。

　西澤委員、どうぞ。

○西澤委員

　国民にしっかり知っていただくということで、このような提案はいいと思います。

　ほかの資料で、明細書の下に書くということになっていますが、まず、書いているのが「薬価と医療材料価格については、消費税相当分が含まれています」ということですが、問題点の一番下にあるとおり、診療報酬本体については「されていないとの誤解」とありますが、診療報酬本体に入っているわけですから、ここは薬価と医療材料価格だけではなく、診療報酬本体に包まれているという書き方をしたほうが、正確だと思いますので、そういう書き方をしていただきたいと思います。

　それと、明細書というのは、なかなか長くてその下に書いていても目立たないので、請求書、領収書というものも私たちは出しております。そこにも全部同じように書いていただく。そのほうが国民とか、患者さんに理解していただけると思いますので、そのようにしていただきたいと思います。

○田中滋分科会長

　続けてどうぞ。

○西澤委員

　もう一つ、医薬品卸から薬を仕入れるときに、医療機関に仕入れるときには、納入価というものがありますが、それに対して、今は５％なので1.05を掛けて請求してきます。最初から、消費税が薬価に入っているにもかかわらず、それに対しての納入価に1.05を掛けるというのは、非常に混乱のもとなので、医療機関に提示していただくときには、既に内税といいましょうか、消費税込みの価格でこれから医療機関との交渉をしていただきたい。要望でございます。

○田中滋分科会長

　伊藤委員、どうぞ。

　次に、折本委員。

○伊藤文郎委員

　先ほど、医療というものは、分科会長がおっしゃられたとおり、大変特殊な事情があるということで、こうした表記が、先ほど西澤先生のほうからもありましたように、診療報酬全体に含まれています。本来、消費税というのは、受益者負担で、受益される方が持つべきものであります。しかし、これをみんなで支えるといいますか、多くの方が支える中で、医療費に消費税を含んでいくというのを国民に知っていただくということは非常に大事だと思っております。できれば、多くの方にそうしたことを理解していただく、そうしたことを旨としたいというぐあいに思っています。

　ただ１点、１つ心配なのは、表記をするといったときに、医療費というのは、御存じのように、10万円を超えますと還付がございます。果たして、そうしたものの問題が、財務省側ともちゃんと表記をした場合に、財務省との取りまとめができるのか、このあたりのところだけは、ぜひ、事務局の側でしっかりとお願いをしていきたいというぐあいに思っております。

　以上であります。

○田中滋分科会長

　折本委員、どうぞ。

○折本委員

　先ほどからのお話でありますが、現在、医薬品卸連合会のほうでは、昨年暮れからこの分科会あるいは薬価専門部会の動向を踏まえて、今後、どのようにあるべきか。今の御指摘のとおりに、現行、内税薬価で本体納入価、そして1.05を掛けて御請求申し上げているというのは、過去、転嫁カルテルあるいはいわゆる表示カルテルで、３、５とやってまいりました。かかる今の状態で、８％の今春には、システム上の問題等々も踏まえて、いわゆる、今、消費税相当分を除いて、本体薬価と本体納入価で果たしてできるものかというものが議論に入っております。

　ただ、時期的にもう１月に入りましたので、８％段階では多少無理があるということと、既に公正取引委員会様のほうには、卸連合会としては、お問い合わせをして、表示カルテルを結ぶということも踏まえてご相談しており、今のところ、今月末までには、卸連合会の当該委員会あるいは常任理事会で、この方向性を決定したいと思っております。

　すなわち、いろいろな議論が、今、なされておりますが、先ほどからのとおりにわかりやすい消費税ということで、今のところ、薬価から消費税相当分を除いた本体薬価で交渉するほうが、スムーズではなかろうか。これに向けて、卸連合会として合意できれば、表示カルテルをお届け申し上げて、ある時期からスケジュールを決めて、メーカー様あるいは一番重要であるお得意様に対する御説明のスケジュールなど検討に入っております。この点、早急に取り決めて、またお諮りをしたいと思っております。

○田中滋分科会長

　小林委員、どうぞ。

○小林委員

　これまで議論してきたのは、薬価、特定保険医療材料の価格、これに消費税対応分が上乗せされていることが理解しづらいということで、これを簡略な方法で表示をするということが基本だと議論の中間整理の５ページにあります。

　西澤先生がおっしゃる診療報酬本体にも消費税が含まれているという記載は、性格が変わってくるのではないかと思いますので、基本はやはり、薬価、特定保険医療材料価格、これにかかる消費税対応分の表示に限定すべきではないかと思います。

　ただ、資料・税－1－3、診療明細書（記載例）の一番下に書いてある文例については、ちょっとわかりづらい。ホームページで丁寧に解説することはいいと思いますが、これはあくまでも患者、国民がわかりやすい形で理解できるようにするということが必要であります。例えば、「上記の点数には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税額が含まれています」といったような工夫がいるのではないかと思います。

　以上です。

○田中滋分科会長

　ありがとうございます。

　課税と誤解されないためには、仕入れにかかわる消費税の対応分が含まれているという表示のほうがよいのであろう。

　ありがとうございます。

　どうぞ、森委員。

○森清一委員

　医療材料のほうは、現在、正直言いまして、協会の営業現場の人たちをはじめいろいろな人たちに税の仕組みから根本的な理解を深めないといけない。国民に啓蒙するのと全く同じような状況ですから、その辺の周知徹底を、今、やっている最中でございまして、ちゃんと、今、国のとった今回の対応に対して、粛々と、今、やっているところでございます。

　公正取引委員会のほうにも、転嫁カルテル及び表示カルテル等については、一応申請して、指導を受けているところでございます。そういう段取りで進めております。

○田中滋分科会長

　現在の状況をありがとうございました。

　この言語は、ここで決めなくてもいいのですね。

　室長、最後にもう少しこの表示について説明してください。

○保険医療企画調査室長

　ただいま、いろいろ御意見いただきまして、確かに自分で書いておきながら消費税相当額というのが不正確ですし、さまざまな疑問も湧いてくるところでございますので、今、いただいた御意見も踏まえまして、明細書だけなのか、領収書だけなのか、あとその卸と医療機関の取引の部分で何ができるのかということも含めて、引き続きちょっと検討させていただいて、また何らかの形で関係の皆様方と相談させていただきたいと存じます。

○田中滋分科会長

　３つ目の固まりについては、こういう文章を何らかの形で載せることは、よろしゅうございますね。それをもう少し事務局で皆様方の御意見を踏まえて練ることにさせていただきます。

　小林委員、言っていただいて大変助かりました。

　石井委員からどうぞ。

○石井委員

　済みません。私の解釈がおかしいのかもしれないのですけれども、診療報酬等薬価診療医療材料との売り上げサイドにおける消費税の転嫁のイメージが違っていたように思っていまして、つまり、診療報酬サイドは、仕入れサイドにおける消費税を単に診療報酬において、つまり仕入れサイドを控除対象外消費税を負担していただくという整理だけれども、薬価と医療材料に関しては、売り上げサイドベースで５％という消費税部分をイメージとして織り込んであるみたいなイメージ図を過去に見た記憶がすごくあるのですが、仕入れサイドだけではなくて、売り上げレベルにおける５％だという認識を私はしていたのですが、それは違うのでしょうか。そこのところが、多分、今村先生がさんざんおっしゃっていたところのこの部分だけは別にして表示してよという議論につながっていたような気がするのですけれども、そこをちょっと確認させていただきたいのです。

○田中滋分科会長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　石井委員のおっしゃることは、ある意味そのとおりだとは思うのですけれども、薬価の中で、薬価全体に今であれば５％、今後であれば８％ということでなくて、そのうちの実勢価格の部分に乗せるということですので、その実勢価というものが実際の価格と本当に同じかというのがそれはいろいろケースバイケースだと思いますけれども、実勢価に乗せるということの精神が仕入れのときにかかる消費税に相当するものということで言えば、確かにおっしゃるとおり、少し違いがあるわけなのでございますが、ちょっとそこまで考えますと、表示がし切れなくなってしまいますので、そのあたり、私どもの理解としてはそういうことでございます。

○田中滋分科会長

　時間になってまいりましたが、ほかに何か言っておくことはございますか。

　では、本日は活発な御議論をありがとうございました。

　最初に申し上げましたとおり、財源配分についての本日の議論の状況について、３つの固まりのうち、あとの２つについては異論がなかったのですが、最初の固まりについては両論あったこと、それから公益委員がこういうことを述べたことを含めて、総会へ報告することにいたしたいと存じますが、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田中滋分科会長

　では、そのように進めさせていただきます。

　本日の議題は以上であります。

　平成26年度の診療報酬改定前に行うこの分科会は、本日で最後になります。

　今後の開催については、追って事務局から連絡があるようです。

　よろしくお願いいたします。

　本日の分科会はこれにて閉会といたします。

　どうも御協力、ありがとうございました。