2013年12月20日　第５４回社会保障審議会介護保険部会　議事録

○吉田企画官　定刻となりましたので、ただいまから第54回「社会保障審議会介護保険部会」を開催いたします。

　委員の皆様方におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　それでは、カメラ撮影の方々はこれで御退出ください。

（カメラ退出）

○吉田企画官　それでは、以降の議事進行を部会長にお願いいたします。

○山崎部会長　まず、議事に入ります前に委員の出席状況を確認いたします。

　本日は、岩村部会長代理、黒岩委員が御欠席です。内田委員が10分程度おくれられるそうでございます。

　黒岩委員の代理として小島参考人が御出席でございますので、お認めいただければと思いますが、いかがでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○山崎部会長　はい。

　それでは、議事に入りたいと思います。

　本日は、前回に引き続き、意見書案について御議論いただき、意見書の取りまとめを行いたいと思います。前回の素案からの修正点を中心に事務局から説明をしてください。

○高橋総務課長　総務課長の高橋でございます。

　資料１で意見書案をお出ししております。先般、11月27日の素案につきましての御審議の際の御意見、またその後、これまでの間、各委員に個別に御意見をいただいたりいたしまして、事前に調整してまいったものでございます。細部は非常に多岐に修正しておりますけれども、主要な点のみ御紹介いたします。

　２ページの２つ目の○でございますけれども、介護サービスの増加に伴いまして保険料水準が上がっているというくだりでございますが、委員から、高齢者の１号保険料のみならず、現役世代の２号保険料も同様にふえていくということがございましたので、５行目、追加してございます。

　それから、５ページ、「認知症施策の推進」のところにつきまして記述をふやしております。３つ目の○でございますけれども、「認知症施策の推進についても、保健医療・福祉に係る専門的な知識及び経験が必要となることにかんがみ、（１）と同様に、これらを適切に実施できる事業体に、他の事業とは別に委託できる仕組みが必要である」、この記述を加えております。

　それから、次の○でございますけれども、後ろ３行、「また、認知症ケアに携わる多職種の協働研修、認知症カフェ等による認知症の人とその家族への支援など認知症ケアの向上を推進する事業を地域支援事業で推進することも重要である」。

　それから、次の○、最後の行、「認知症高齢者とは異なる特徴がある若年性認知症者への対応、認知症サポーターの普及、市民後見人の育成と支援体制の整備」を加えております。

　それから、次の○、「なお、この点に関し、生活の場に必要な医療が提供されて看取りまでできる体制整備を求める意見があった」を加えております。

　それから、主なところを申しますと、９ページ、「地域支援事業の見直しに併せた予防給付の見直し」につきましては、記述がかなり長いのですけれども、わかりやすく記述したほうがいいという御意見がございまして、小見出しをつけております。頭のところ、「見直しの背景・趣旨」「新しい総合事業の内容」「市町村の事務負担の軽減」「効率的な事業の実施」「部会での議論」という小見出しをつけております。

　内容的には10ページの１つ目の○でございますが、見直しの趣旨を丁寧にということでありましたので、「地域に多様な通いの場を作り、社会参加を促進していくことは、高齢者の介護予防にとって極めて重要であるが、趣味やボランティア活動等の社会参加についても、生活支援サービスと同様、地域の中で多様な主体により多様な場を確保していくことが重要である」。

　それから、４つ目の○ですけれども、「予防給付も地域支援事業も介護保険制度内のサービスの提供であり、財源構成も変わらないが、訪問介護・通所介護の地域支援事業の移行により、質を低下させることなく多様なサービスを効果的・効率的に提供するとともに、地域における互助の再構築と高齢者の社会参加を通じた自立支援といった好循環を生むことが可能となる」を加えております。

　それから、12ページの１つ目の○のパラグラフをそのまま加えております。「なお、専門職は、今後も増加が見込まれる要介護者に対するサービス提供に従事していくことが重要であるが、もちろん要支援者に対しても、その状態を踏まえたケアマネジメントで専門職によるサービスが必要と判断された者に対してはそれにふさわしいサービスが適切な単価の下に提供されることが適当であり、この点、ガイドラインにも盛り込むことが適当である。また、このガイドラインについては、関係者の意見を聴きつつ、策定されることが適当である」。これを加えております。

　次の13ページの最後の○の下から10行目ほどですけれども、「削減ありきの議論で、サービスの質の低下、専門職の意欲の低下、労働者の処遇の悪化、利用者の状態悪化を招かないようにすべき」等を加えております。

　それから、15ページ、「（２）訪問介護」という項を起こしまして、１つ目の○、「訪問介護のサービスの質を高めるためには、訪問介護事業所のサービス提供責任者と介護支援専門員との連携が重要であり、サービス提供責任者の積極的な取組が進むようにしていくことが重要である」。これを加えてございます。

　しばらく飛びまして、27ページ、「費用負担の見直し」のところでございますが、３つ目の○、財政力が低い自治体があるという御議論がありましたので、記述を丁寧にしてございます。「保険者ごとの第１号被保険者と第２号被保険者の比率の差は、２号保険料を全国プールすることで調整するとともに、第１号被保険者の中でも要介護リスクの高い75歳以上の比率の差は調整交付金で調整している。さらに、調整交付金では、第１号被保険者の所得の状況によって生じる差も調整しているが、この所得調整を強化するため、標準６段階を用いている現行の調整方法を」というところにつなげております。

　次のページ、28ページの一番下から２番目の○の最後のほうですけれども、「なお、この点に関し、現役並み所得者相当に限定するのではなく、２割負担となった一定以上所得者について～引き上げるべきという意見も一部にあった」を加えてございます。

　それから、32ページ、2025年を見据えたところにつきまして、幾つか記述を追加してございます。２つ目の○の４行目あたりで、「新しい地域支援事業や新しい総合事業に積極的に取り組み、市町村が主体となった地域づくりを～本格化していく」。

　次の○の後ろ３行ですけれども、「このような中長期的な視点に立った介護保険事業計画の策定を通じ、住民・地方自治体・事業者等が、地域の状況を共有し、自らの地域の将来像を考えるきっかけになると考える」。

　それから、一番最後の○でございますが、内容として追加しておりまして、「この点に関しては、医療提供体制の見直しの中で、医療計画の計画期間の見直しが検討されるとともに、持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」、いわゆるプログラム法でございますが、これに基づき「医療機能の分化・連携の推進等のための医療機関の施設・設備の整備やこれに伴う介護サービスの充実などに係る新たな財政支援の仕組みが検討されており、着実に実施する必要がある」。

　これは、同様に開かれております社会保障審議会医療部会の中で、医療計画の期間は現行５年でございますが、これを６年にしまして、中途、３年での見直しもするということによりまして、介護保険事業計画３年との整合性がとれまして、医療・介護の連携につきまして計画を立てやすくするという議論がございまして、その記述。また、新たな財政支援制度で医療と介護の基盤整備を進めていく。これがプログラム法にもございますので、このあたりの記述を追加しております。

　主な修正点は、以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、意見書案につきまして、各委員から御発言をお願いいたします。多くの委員が発言されますので、要領よく御発言いただきますよう御協力をお願いいたします。

　まず最初に、勝田委員から文書で意見が出ておりますので、お願いいたします。

○勝田委員　ありがとうございます。提出資料に添付資料をつけ加えさせていただいておりますが、12月11日にイギリスで世界初のG8認知症サミットが開催されました。並行して国際アルツハイマー病協会の会議も開催され、別紙のような宣言文を各国大臣あてに渡しました。また、アジア・太平洋会議も香港で開催され、両方の会議に家族の会の代表が参加しました。その中で、超高齢化が世界の中でも一番早く進行している日本の動きがとても注目され、日本への多くの期待が寄せられたと報告されています。

　そんな中で、今回の介護保険法の改正については、当事者団体としては、認知症ケアの立場からも賛成することはできません。何よりも要支援１、２の通所介護、訪問介護を介護給付から地域支援事業へ移行することです。まず、認知症ケアは地域支援事業に移すことは適切ではありません。認知症が重度化し、費用が増大します。

　次に、受け皿についてです。中央社保協が11月から12月に行った緊急調査では、全国515の保険者が回答していますが、その中で162の保険者、31.4％になりますが、不可能としました。理由は、国が想定している団体がない。財政やマンパワー不足がある。事務負担の増加により対応できないとしています。また、９月から11月に行われた民医連調査によると、767事例のうち、もしサービスが移行した場合、介護度が上がる60.8％、生活全般について家事にさまざまな支障が出る63.4％、状態・病態が悪化する、コミュニケーションの機会が減る62.3％となっています。

　また、移行に伴う給付抑制でできる費用は、年間1,450億円と言われています。一方、復興特別法人税は13年度末に前倒し廃止が決まりました。税額8,000億円は、一般財源から手当てされるそうです。これは、税金の使い方が問題なのではないでしょうか。ますますふえる認知症の人、多くの介護中の家族、介護を担う人々、市町村など多くの人々に不安が広がっています。在宅介護の中で、どうしても避けられない認知症の人の徘回による事故が目立っています。きょうもこちらに添付していますが、JR事故のように、その責任が家族に押しつけられようとしています。もし移行されれば、このような事故も多発するのではないかと懸念しています。

　認知症があっても安心して暮らせる社会こそ、誰もが安心して暮らせる社会です。その立場から、今回出された意見案には反対します。以上です。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　続きまして、土居委員が早く退席されるそうなので、御発言をお願いいたします。

○土居委員　ありがとうございます。早退いたしますので、申しわけありませんが、先にさせていただきます。

　私は、原案に対しては賛成でありまして、この原案はよくまとめられていると思います。特に、今回の議論を通じて、今まで社会保障をめぐる議論の中では必ずしも浮き彫りになっていなかったような、非常に重要なポイントがこの議論で介護保険の側から提起できたのではないかと思っております。

　例えば、補足給付の資産の勘案というところでは、もちろん生活保護は既にありますけれども、預貯金など、高齢者の方でも経済力がある方に着目して補足給付を見直すことにしたというところは、介護保険から問題提起をして、全国民に高齢者の方々に対する社会保障をどうするかというあり方に大きな一石を投じる議論になったと思いますし、さらには一定所得以上の方に対する利用者負担の引き上げということも、これまた同様の問題提起ということで、非常に重要なポイントを含んでいると思います。

　さらに、補足給付では、非課税年金の問題についても取り組んでいるところは非常に重要なポイントで、同じように年金をもらっていながら、課税される年金と課税されない年金とがあって、それは所得の水準の多い少ないに関係なく、もらい方が違うということでそういうふうになっているというところは、介護保険においても補足給付の面で対応するということで今回の意見書の中に盛り込まれておりますけれども、さらなる検討としては、１号保険料においても、課税されるか、されないかで保険料が変わってくるという対応の違いがありますから、今後の検討課題として、非課税年金をどうするかというところは、私は避けて通れない問題だろうと思っております。

　もちろん、実際、補足給付の取り扱いについて、資産の勘案をどのレベルにするかとか、一定所得以上の方の利用者負担についても、どの所得から利用者負担を引き上げることにするかということは、さらなる詰めの議論は必要であると思いますけれども、一定の方向性をこの意見書で書き込めたことについては、大変意義があると思います。

　最後に、2025年をめどに地域包括ケアシステムの構築ということを掲げていて、その取り組みについても、地域ケア会議の制度化とか、新しい総合事業に市町村の裁量を高める形で取り組むというところは、非常に重要な取り組みの第一歩だと思っております。特に、市町村の事業にすることによって切り捨てられるという懸念があるかもしれませんが、私はこの部会でも何度も申し上げておりますように、市町村の能力を育んでいく、地域の力を育んでいくという意味においても、全国画一的にやるよりは、むしろ地域のニーズを取り込んで、それぞれの地域で独自のサービスのあり方を考えていくことがこれから求められ、それが今回、この意見書の中でも反映していただいているという意味で、私はこの意見書に基本的に賛成であります。

　以上です。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　大西委員、お願いいたします。

○大西委員　どうもありがとうございます。

　今回、これまでの議論の積み重ねをこのような形で意見案としてまとめていただきました。事務局のほうの御労苦に対しまして感謝申し上げたいと存じますし、ここでまとめられた方向性については、私どもとしても了承していきたいと思っております。ただ、これからの方向として、超高齢社会を迎えるに当たって、財政制約とか人口問題、そのような大きな制約・課題がある中で、いかに高齢者福祉というものを円滑に進めていくのか。

　その中心となれと言われているのが、地域包括支援センターの運用主体でもあり、また介護保険の保険者でもある我々市町村だということでございまして、この辺は実態等も十分踏まえながら、覚悟をもって大きく転換していかなきゃいけないものの、それを円滑に実施する。その中で、地域で高齢者が取り残されないようにきちんとやっていくということが本当に大事なのではないかということでございます。したがいまして、この意見案につきまして、その方向性等、全体としては了承させていただきたいと思いますが、今後の制度のより具体化あるいは将来検討すべき点について、幾つかコメントなり意見を申し述べさせていただきたいと思っております。

　まず、４ページあたりに書かれておりますけれども、これから地域包括ケアシステムを本格的に構築していくということでございます。その中で一番大事になっているのが、医療・介護の連携というものが中心的な課題かと思っております。現在、介護保険等の運用等において、医療との連携というのは少しはやっておりますけれども、基本的には医療政策というものが都道府県の役割になっておりますし、医師会との間での介護の現場でのやりとりがうまくできていないのが現状かと思っております。

　そういう中で、４ページの上段にありますように、これからの包括ケアシステムを構築する上で、「国と都道府県の支援の下、地域の医師会等と連携しつつ、取り組むことが必要である」ということでございまして、まさにこのとおりでございます。医療・介護の連携がやれないと、地域包括ケアシステムというのは実質的にはきちんと働かないと思いますので、市町村が着実にこのような方向で実現できるように、国において実効のある支援策をぜひとも講じていただきたいと思っております。

　それから、４ページの中段にございますように、これが27年度から少しずつ施行していって、順次実施しながら、30年度には、次の次の計画期間においては全ての市町村で実施することとする。ただ、小規模市町村では共同実施も可能とするという方向性が出されております。現時点ではこういう書き方でいいと思いますが、実際、30年度からできるかどうか。これは27年度からの実績、実施状況の検証をしっかりとやった上で、具体的に30年度以降の対応について検討していただきたいと思っております。

　それから、２番目の地域支援事業の見直しに併せた予防給付の見直しということでございます。新しい総合事業というのを導入していって、次回の計画期間の最後の29年度末には全ての事業に移行することが適当とされておるところでございます。これにつきましても、先ほどと同じような形で、第６期における実施状況をしっかりと見きわめていただきたい。その検証結果に基づいて、新しい総合事業として全面的に移行する30年度以降の対応について検討していただきたいと思っておるところでございます。

　それから、11ページ、12ページあたりに書いておりますけれども、介護予防・生活支援サービス事業と一般介護予防事業の内容を、介護保険法に基づく指針で、ガイドラインとして示して、市町村の取り組みを支援する必要があると位置づけられております。この新しい総合事業、市町村が取り組むようになっていくわけですが、これまでも御意見出ていましたように、市町村によっては資源状況にも大きな差がございますし、能力的なものにもいろいろ差がございます。規模とか、そういうものも違いますので、全ての市町村がある程度のきちんとした基礎的な運用ができるような形でのガイドライン、これをしっかりつくっていただきたいとお願いしたいと存じます。

　その策定に当たっては、市町村はもちろんでございますけれども、関係者、関係機関がきちんと参画し、実情を十分に踏まえてガイドラインが策定されるように、オープンでしっかりとした議論を行っていただきたいとお願いしておきます。

　それから、12ページにございます市町村の事務負担の軽減でございます。これにつきましては、国保連の活用等が記載されておるところでございますが、これまでも介護保険等々におきまして大きな制度改正があるたびに、市町村の事務負担、またシステム改修の経費が相当な額に上ります。それをずっと負担してきているところでございます。そういう、これまで負担してきたのも十分踏まえていただいて、きちんとした事務負担等の軽減策が講じられるように、ぜひとも適切に対処していただきたいと思っております。

　それから、12ページの効率的な事業の実施ということでございます。基本的に市町村がそれぞれ実施するにしても、ある程度キャップ、上限ははめますよということです。ただ、それについては、特別な事情等々、個別状況もきちんと踏まえてほしいという意見を出しておりました。それは書かれておるのですけれども、個別に判断する仕組みなどの必要性についても検討するとなっています。この個別に判断する仕組みというものをぜひとも検討していただきたいということで、お願いしておきたいと思います。

　それから、14ページ以下で在宅サービスの見直しがずっと出ております。

18ページで小規模型通所介護の地域密着型サービスへの移行、並びに居宅介護支援事業所の指定権限を市町村のほうに移譲するということでございますが、これは市町村に新たな事務が発生するということでございますので、ぜひとも事務のやり方というものについて、実務者との協議というものをきちんとやっておいていただきたいと思っております。また、これを移譲するにしても、市町村でも千差万別でありますので、対応可能な市町村から実施できるような段階的な制度導入をぜひ御検討いただきたいということをお願いしたいと存じます。

　最後に、20ページ以下で施設サービス等の見直しということで書かれております。特別養護老人ホームにおきまして、基本的には要介護度３以上の方を入所させる。ただ、特例的な場合は、それに限定しないということでございますけれども、この特例の要件について、これも指針等で具体的な要件が示されるということになろうかと思っておりますけれども、実際の市町村でどういう方が特例的に入所せざるを得ないのだという現状をきちんと踏まえていただくということで、市町村の意見を十分に反映していただいて、指針等で示していただきたいと思っております。

　以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　桝田委員。

○桝田委員　お手元に資料をつけてございます。今、大西委員のほうからお話がございました通所介護・訪問介護が地域支援事業に移行する場合のガイドラインでございますけれども、このガイドラインによってかなり大きな違いが出てきてしまいますので、自治体と我々事業者団体、利用者の意見を聞いていただくような会をつくって、このガイドラインをつくっていただけたらと思います。今、国民の方々が介護保険の給付から市町村事業に変わることに対して、すごく不安を持っておられ、自分たちがサービスを使えなくなってしまうのではないかと思われている方もかなりおられます。

　ここで発展的に市町村事業の中で地域に密着したサービスに移していくのだ。皆さん方に一番身近なところで一番いいサービスをつくるのだということで、ちゃんとした形をつくるべきかと思っております。

　もう一点、意見書の中で特別養護老人ホームの有する資源・ノウハウを地域の中で有効活用し、特養を地域におけるサービス拠点として活用する云々というのを書いていただきましたけれども、この中で今、介護保険法の人員配置基準等で、それぞれの事業では専門職の人員配置の枠が決まっております。

　例えば、特別養護老人ホームで機能訓練指導員さん、理学療法士さんを採用して加算を取る。その場合には、常勤専従という枠が入っています。ですから、ほかの職務をしてはだめですよということになりますので、特別養護老人ホームだけじゃなくて、介護保険事業者共通だと思うのです。その事業所が地域の中で、例えば介護予防をしようと。それは、皆さんに来ていただいて、専門職の方が予防教室を開いていく。でも、厳密に言いますと、常勤専従の要件から言うと違うことを職務としてしまうことが起こってまいります。そこで、それは加算請求の違反行為になりますよという指摘をされると、したくてもできないことが起こってまいります。

　地域支援、地域づくりを行っていく上で、専門職のかかわりというものは非常に重要でございます。その職務の中でその地域に活動できるような、介護保険法上もそういうものに対しては、職務の一環としてみなすという形をつくっていただいて、市町村が地域支援事業をやるよ、ボランティアがやるよというのではなくて、介護保険の事業者、あらゆる団体全てがそれにかかわれるような形をつくっていかないと、地域によってはすごく差が出てくると言われています。その差をつくらないためにも、そういう専門職みずからが頑張っていく部分で足かせとならないような後押しをお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　続いていかがでしょうか。平川委員。

○平川委員　ありがとうございます。

　今回の見直しに関する意見案でございますけれども、前回の部会で私どもが発言させていただいたことを相当程度盛り込んでいただいている形については、感謝申し上げたいと考えています。ただ、今回の制度の根幹にかかわる部分については、残念ながら変更されなかったということでございますので、改めて指摘させていただければと考えています。

　新しい総合支援事業については、２号保険料が財源とされているにもかかわらず、２号の被保険者の権利性が明確ではありません。１号にとっても個人給付でなくなるということで、それによってさまざまな問題が生じることについては、これまでも指摘させていただいていることであります。地方自治体の財源によっては、地域格差が大きくなるということや、運営基準や人員基準を柔軟に設定できることによって、利用者にとってサービスの供給や質が低下する懸念があるということ。それによって、さらに介護職員の処遇低下につながっていくという懸念については、残念ながら完全に払拭できていない状況であります。

　「そうならないように」ということで記載されておりますけれども、指摘している懸念が、制度の仕組みとして担保されていないということについては、再度指摘させていただきたいと考えているところでございます。

　ここで１点質問がございまして、７ページの生活支援サービスの事業主体のところでございます。私、前回か前々回、社会福祉協議会についての記載をしていただきたいということで発言させていただきました。社会福祉協議会は全ての自治体に設置されておりますし、例えば生活困窮者支援モデル事業の委託に関しても、社会福祉協議会が委託を受けるのが最も大きい。事業全体で33.8％を社会福祉協議会が受けるという状況でありまして、位置づけは大変大きいのではないかと思っているところであります。

　「社会福祉法人等」と記載されているところでありますが、ここに社会福祉協議会も含まれるのかどうかをお聞きしたいと思いますし、社会福祉協議会の役割などについて、改めてどういうふうに考えているのかということをお聞きしたいと考えています。

　また、新しい事業のほかに実施に当たってのさまざまな課題があるのかなと考えているところであります。これも何度も言っておりますけれども、地域包括支援センターの機能強化でございます。詳しくは申しませんけれども、財源と権限の強化が大変不可欠ということでありますので、ぜひとも財源の確保に向けて引き続き御努力をお願いしたいと考えているところでございます。

　次、介護人材の確保の関係でございます。24ページから介護人材確保について書かれておりまして、処遇改善に向けた方向が明記されているということでございますので、ぜひとも実効ある取り組みが必要と考えているところであります。もちろん、給与の改善とともに、介護職員の方が専門性を生かして長く介護職として働き続けていけるような仕組みが必要かなと思います。

　また、今回、余り議論されていませんでしたが、これは別の政策課題でありますので、この場ではふさわしくないのかもしれませんけれども、短時間労働者への社会保険の適用拡大というのも、介護にとって大きな課題かと思っています。とりわけ訪問介護の現場においては、どうしても年末に雇用調整せざるを得ないということがございます。要するに、扶養の関係で収入130万円の壁がございますけれども、その壁があるがために雇用調整せざるを得ない。事業所も勤務の調整に追われるという実態もございますので、別のテーマでございますけれども、こういう問題があることも指摘させていただきたいと思います。

　最後に、費用負担の見直しにかかわる自治体の事務負担の問題でございます。これに対する地方自治体の事務負担、相当大きいことが推察されますので、「配慮する」という言葉が何カ所かございますけれども、配慮に対する具体的な実行策について引き続き検討策をお願いしておきたいと考えているところでございます。

　以上でございます。

○山崎部会長　齊藤秀樹委員。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。

　今回のまとめ全体に関しましては、私は審議経過がよく反映されているものと理解しておりますから、賛同させていただきたいと思います。

　今、平川委員から発言がありましたことに関連して申し上げさせていただきたいと思いますが、７ページの２つ目の○に、住民の互助活動について十分とは言えないという記述があり、これを克服するために市町村が中心になってというのが次の○で書かれているセンテンスであります。その中で、NPOを初めとした５つの事業主体が列記されているわけでありますけれども、これは期待度の順という書きぶりなのかどうかということを後で確認させていただきたいと思います。

　なぜこんな少し意地悪な質問をするかといいますと、10ページをお開きいただきたいと思います。３つ目の○でございます。ここに同じようなフレーズが２行目から出てくるわけでありますが、この行に関しては社会福祉法人が抜けております。さらに、ボランティアの頭にここだけ「住民」というのが書かれておりまして、この辺、何かお考えがあるのかどうか、お聞かせいただければと思います。

　意見としてつけ加えさせていただきたいと思いますのは、生活支援サービスというのは本来的には社会福祉法人の存在意義にも通じるものではないかと思っておりますので、例えば記述においても、「社会福祉法人初め」と最初に書かれるべきものではないかという気持ちでおります。御承知のとおり、全国には23万人とも言われております民生委員がおられまして、これまで見守りや支援の大きな支えとなってきていると思っております。また、平川委員から御指摘のように、社会福祉法人である社会福祉協議会、それから福祉施設は、これまで以上に活躍が期待されると考えておりますので、そのような認識でよろしいのかどうか、この辺は確認させていただきたいと思います。

○山崎部会長　それじゃ、もう一人、御意見をいただいて、あと、事務局からお答えいただきたいと思います。では、結城委員。

○結城委員　ありがとうございます。

　全体的に意見書としては両論併記的な文だったので、私はこれでよろしいかと思います。あとの各論は、政治の場で議論して決着する問題もありますので、私はこれでよろしいかと思います。

　私、最後に介護人材について、余り時間がなく、言えなかったのですが、今、社会福祉の人材を育成している身として、高校にも出張講義をしていますが、社会福祉を希望する高校生が非常に少なくて、隣のクラスは理学部や法学部、看護学部とか、幾つかは二、三十人いますが、福祉や介護系は五、六人というのが実際のところでございます。正直言うと、高校の先生や親御さんが社会福祉のほうへ進まないことをアドバイスしているというのが、私が高校を回っての印象でございます。そこにいる五、六人は、親御さんやおばあちゃんが認知症とか、いろいろな理由で来ているというのもあります。

　なお、うちの大学に入ってきても、昨今、若い人が企業を採らなかったので、うちのゼミ生13人中６人は福祉系に行きまして、５人は介護士系に行きます。１人は社協に行きますが、あとの６人は一般企業でOLとサラリーマン。うちは偏差値がそんなに高くございませんが、総合職で一流企業に入って、相談に来て、どちらがいいかと言われますと、正直言うと私も悩むのですが、両方説明しますと、福祉学科で社会福祉士の受験資格、介護初任者研修をとっても、福祉学科の生徒でさえ一般企業やサラリーマンに行くのが現状でございます。

　私は、20代、10代の若い人が魅力あるような雰囲気づくりをぜひやっていただきたい。30代、40代の方が途中で入っていくのも大事ですけれども、10代、20代の人が担っていかないと、福祉の業界はお金の問題よりも人材不足で潰れていってしまうのではないか。

　最後に、目標となる目安は、傍聴者を含めて、私も含めて200人ぐらいの方がここにいるのですが、娘や息子や孫に介護福祉士を勧められるかどうかということをある程度皆さん考えていただいて、相談に乗ったときに勧めてもいいのではないかという世論になれば、私は福祉教育をやっていてもそれなりに実感があるので、ぜひそういう目標でお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、事務局からお願いいたします。

○朝川振興課長　振興課長です。質問をいただきました。７ページ目が中心だったと思いますが、平川委員と齊藤委員から同じところについて御指摘いただいています。

　まず、順番につきましては、別に期待度の順番で書いてあるということでもありませんが、生活支援の充実、地域づくりをしていくという方向性は、いろいろな方々にかかわっていただくことが１つは重要だと思っていますので、そういう意味で介護サービス、直接の当事者である色彩が弱いほうを前に書いたほうがいいかもしれないという気持ちは、少しあります。いずれにしましても、社協は社会福祉法人でありますので、当然含んでいると考えていますし、社協は地域に根差した活動をされていますし、実際に社協が中心になって活発な地域づくりをされている例はたくさんございますので、この生活支援の充実は社協などとも一緒に取り組んでいくべき課題であると考えています。

　それ以外、特別養護老人ホームなどの施設サービスを行っていらっしゃる社会福祉法人も、地域に既に根差して、地域の皆様方に信頼されて活動されていますので、この地域づくの中では非常に大きな役割を担っていただきたいと、我々も強く希望しているものでございますので、順番ということに余りとらわれることなく、みんなで一緒にやっていけたらと思っておりますので、ぜひ御理解いただければと思います。

○山崎部会長　きょうは時間の制約もありますので、とりあえず質問中心にお答えいただいております。

　それでは、藤原委員、お願いいたします。

○藤原委員　ありがとうございます。

　これだけさまざまな意見がありました中で、うまく意見を取り込んでまとまっておりますので、この報告書については了承したいと思っています。市町村保険事業者としては、大西委員と意見は同じでありますが、特に在宅医療や介護の連携、また認知症施策の推進、訪問介護や通所看護の地域支援事業への移行、そして要介護１、２の特養入所に関する特例措置、補足給付の不動産勘案の見送りなど、実施時期やガイドラインの策定、市町村の事務手続に一定の配慮をしていただいたことについては感謝申し上げます。

　今回の見直しについては、実施していくに当たりまして、さらに詳細に詰めていく必要があるものが相当あります。市町村保険者の事務量はかなり増大するのではないかと思っております。また、移行する市町村事業で予期しない事象等も出る可能性もありますので、そのときには適正な助言を国においてぜひお願いしたいと思います。我々、都道府県の協力を得ながら、市町村に対しましてしっかり周知徹底を図っていただき、適正な運用ができるようよろしくお願いしたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　布施委員。

○布施委員　ありがとうございます。

　意見書につきましては、当方の意見も反映していただきまして感謝いたしております。

　介護保険制度の持続可能性の確保を図るためにも、この部会で皆さんと一緒に検討してまいりました予防給付の訪問介護と通所介護を市町村の地域支援事業に移行することや、一定以上の所得者の２割負担への引き上げ、補足給付の要件の厳格化、特養ホームの入所を原則要介護３以上に限定するなど、給付の重点化・効率化を進めていくことが極めて重要だと、改めて思っております。

　そして、来年の通常国会において、これらのことを法案に反映させていただいて、成立の上は着実に実行されることを期待しております。

　ありがとうございました。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、井上委員。

○井上委員　ありがとうございます。

　皆さんから意見が出て、私はさほど違いません。いろいろな意見をコンパクトに、大事なところで抜けているものがあるとは思いますが、こういうまとめ方になったことを評価し、感謝しております。

　しかし一方、予防給付のところでかなりいろいろな方が不安である、地域に移すのは不安である、ガイドラインが必要である、桝田委員からも専門職を置くべきである、という意見が出ました。これは、全くそうだと思うのです。と申しますのは、予防が地域のボランティアなりでやれるとすれば、専門職って一体何なのでしょうか。先ほども結城委員からも出ましたが、専門職を一生懸命鍛えて、つくり上げています。意見書では地域で重点的に予防をやろうと、予防は非常に重要であるという文言が出てきますけれども、そこに専門職をきちんと配置しないというのは、全くおかしいと思います。

　勝田委員のほうからも予防ほど認知症の者にとっては大事である、とあります。これは、認知症だけではないと思うのです。一般の人だって重度化しないためには、専門職がきちんと予防しなければいけない。専門職がやって、初めて重度化を防ぎ将来の持続可能な介護保険につながるという意識を持っておりますが、意見書は予防に対する専門性への意識が非常に薄いと思います。その意味で、この意見書はその辺のところを私は危惧しております。

　それから、意見書は重点化・効率化で予防給付を入れているのですが、重点化というところに予防給付も含むのであれば、また同じことの繰り返しになりますが、国がきちんと責任を持って、介護専門職がきちんとかかわって、医療もかかわってやるということ、それを強く申し上げたいと思います。よろしくお願いいたします。

○山崎部会長　内田委員。

○内田委員　ありがとうございます。

　まとめていただいたものについては、こちらの意見もそれなりに入れていただいて、うまくまとめていただいていると思いますが、幾つか申し上げたいのは、何人もの委員の方々から出ましたけれども、要支援１、２を地域支援事業に移行することに関しては、いまだきちんとできるのだろうかという不安・危惧があるということは申し述べておきたいと思います。

　それで、今、井上委員からも出ましたけれども、介護予防というのは一番専門性を求められますし、それから相当頭脳を使わないと介護する側もできないことですのに、ボランティアという無資格の方たちだけで実際に支えていくのかということになると、それは大変不安です。研修をきちんとしていただくこととともに、専門職をつけていただく、専門職の目があるということをしていただきたいと思います。

　それで、これらの事業につきましては検証が必要だと思うのですが、出てくるのは、うまくいっていますというお話だけで、うまくいかないところの話はなかったりするので、その辺はきちんと調査なさって、ぜひとも報告していただきたいなと思います。

　それで、介護人材のことで申し上げたいのですが、結城委員からも出ましたけれども、今、介護人材の確保は大変難しいことになっておりまして、若い方々が介護のほうには入ってこないという状況もありますので、学童期、小さいころから、介護は非常に大事な仕事で、仕事として選んでいいのだという教育をしていただきたいというのがあるのですね。それで、介護は大変な仕事だと、尊い仕事だといった表現をされることはありますけれども、恐らくそれは肉体的には大変だけれども、誰でもできる仕事という気持ちをもしかしたら多くの方がお持ちなのかなと。でも、介護は頭脳労働ですので、そこは申し添えておきたいと思います。

　もう一つ、この報告書の15ページ、訪問介護と介護支援専門員との連携が大事であると。それで、サービス提供責任者の積極的な取組が進むようにと書いてあるのですけれども、これだとサービス提供責任者が何かきちんとやっていないから連携が進んでいないかのようにとれなくもない。ですから、決してそんなことはありませんし、サービス提供責任者の名誉にかけて申し上げますけれども、きちんとやっておりますので、この辺の書きぶりはちょっと考えていただきたいなと思います。

　もう一つ、訪問介護をケアマネジャーから依頼されるというのは、現状では仕事を振るといった感覚になっておりますので、訪問介護がきちんと物を言ってということができているかどうかというと、そこはそういう仕組みがありますので、仕事がなくなるのは困るということもありますので、なかなか言えないという状況もでき上がっているのかなと思います。ここは、サービス提供責任者は一生懸命物を言っていると思いますので、少し変更をお願いしたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　岡委員。

○岡委員　ありがとうございます。

　４ページ、５ページにあります認知症施策の推進に関しまして、一言申し上げたいと思います。

　先ほどの勝田委員の御発言の中にも出てまいりましたが、今般、ロンドンでG8の認知症サミットが開催されまして、認知症の世界的な急増について各国で深刻な危機感が共有されました。前回も発言いたしましたが、認知症対策は大変大きな国家的な課題であり、今年度から始まった認知症施策の推進５カ年計画も、そうした観点で始まったものと理解しております。

　一方で、この５カ年計画にある取り組みや、それを着実に推進するためのさまざまな施策、例えば早期受診への取り組み等を通じ、計画期間の終了までにどれだけ、どのような政策効果を期待しておられるのか、その目標のあり方が不明確であるような気がいたします。５年間の取り組みを通じて得ようとする成果や期待する政策効果について、より具体的に明確化していくべきでありますし、その手段である各施策の進捗状況についても、可能な限り年度ごとに検証・評価していく必要があろうかと思っております。可能であれば、そういった趣旨の一文を挿入していただければありがたく存じます。

　以上です。

○山崎部会長　河原委員。

○河原委員　今回の取りまとめにつきましては、私どもの現場視点の意見も反映されております。また、前回、この見直しの内容につきましては、まず介護事業者、それから現場の従事者が理解する必要があるということを発言させていただきましたけれども、今回、概要案ということでコンパクトにまとめられて、またそれに関する資料もセットで提供されました。私、これは非常にヒットだと思います。これを見ますと、現場における入り口の理解が私はできると思います。介護保険部会で何が議論されているのかということについては、このコンパクト版を見れば割と理解が早まるなと思いますので、感謝したいと思います。

　先日、現場のケアマネジャーと話をしておりました。今回の見直しで最も気がかりなのは要支援１、２の方に対して自分が説明をするということについての大変さだということで、ため息をついておりました。軽度者切りというメディアの言葉がサービス利用者の不安をあおっているようでございました。私たちはどうなるのかという質問を要支援１、２の方から受けるようでございます。そこで、再度の要望ですけれども、改革と言ってもいいような今回の見直しの内容につきまして、利用者や家族に対して現場の者が説明しなくてもいいくらいの、また要支援１、２の利用される方が安心できるような説明書を作成されるように、ぜひお願いしたいなと思います。

　それと、11月28日と12月10日、私たちの組合と介護事業経営14社の方と、介護人材の確保には何が必要かというテーマで集団的な話し合いの場を持ちました。現場の意見としましては、採用基準などと悠長なことを言っておられない。面接即採用といった逼迫した現状があります。離職率を改善していくためには、いろいろな人間関係とかがあるのは十分承知しておりますけれども、まずは実効性のある処遇改善の取り組みを中心に据えていかなければならないと私は思います。でないと、他産業との人材の取り合いにはまず負けると思います。

　この点を十分に認識して、25ページに記載されております、事業者とそれぞれの行政の立場との役割分担といったものを、文章でまとめられたということではなくて、ぜひこれを出発として事業者の方にも伝えていただきたいと思います。我々も来年３月に、介護の魅力ということについてアンケートをして、それを分析して発信していきたいと思っております。

　最後ですけれども、厚生労働省は12月17日、ブラック企業調査の公表をされました。私どもへも、労働基準法違反でいつ摘発されてもおかしくない働かせ方をしている相談が幾つもございます。今回の調査で介護事業者は該当なしと期待しておりますが、介護事業の健全な発展のためにも、老健局としましても他局と十分に連携されて、ぜひ注意を払っていただきたいなと要望させていただきます。

　以上です。

○山崎部会長　では、小林委員。

○小林委員　意見書案の中で、特に地域支援事業の事業費について一言意見を申し上げたいと思います。

　前回申し上げましたとおり、地域支援事業の事業費については、その上限内におさめることが基本であります。意見書案の13ページの上から３つ目のポツに「仮に」から始まる文章があり、表現ぶりは了解いたしましたが、問題はその中身であります。具体的スキームについては、今後ガイドライン等で明らかになると思いますが、事務局におかれましては、事業費を上限内におさめることを基本に、実効性ある形で機能する仕組みとなるように御留意いただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　齋藤訓子委員。

○齋藤（訓）委員　ありがとうございます。

　私どもも、この報告書の方向性については賛成の立場でございます。

　１点だけ、私もちょっと気になりましたのは、先ほど河原委員がおっしゃいましけれども、利用者や国民に対する広報の観点です。そこがよく読んでみると、余りないなと思いました。恐らく、ガイドラインの作成の際にそういった観点がしっかり盛り込まれるべきではないかなと思いますので、ガイドラインの記載のところに国民あるいは利用者向けの広報の観点をしっかり入れるべきだということがもし入れば、御検討をお願いできないかなと思っております。

　以上です。

○山崎部会長　齊藤正身委員。

○齊藤（正）委員　個人的には、今回の部会で地域リハビリテーションの概念というものを取り入れていただけたことは、とても評価していますし、とりわけ共助だけでなく、自助・互助・公助に対するリハビリの取り組みを理解していただいたことを感謝申し上げます。リハビリ専門職が市町村事業に携わる筋道は示されたと思いますが、専門職の８割は医療機関に勤務しています。その現状を踏まえますと、病院や老健で働く専門職が市町村事業に参加しやすい環境をどうつくっていくかということが重要であろうと思います。

　これは、もちろん費用の面もありますが、市町村の事業に貢献しているのだということを、出す医療機関等の理解がどう得られるかということも重要なのではないかと思っています。ただし、この地域リハの概念が入ったといっても、単にその概念というのはリハビリ専門職のかかわりを多くすることだけではないということは、忘れずに進めていかなければと思います。

　それと、重度の方々へのリハビリの有用性は、介護者に対する負担軽減にもつながるということも再認識していただけたと思いますが、あとはそれをどのように提供し、どのように評価していただくかが重要だと思っています。

　今回の部会での議論もあって、地域の実情や現場の状況を意識して見る機会がとてもふえました。その中で、より一層、地域包括ケアシステムの実現に期待が寄せられているということも感じる反面、不安もかなりあるということも実感しています。地元の介護保険事業計画策定にも携わっているのですが、そこで考えさせられることは、各地域や圏域で提供されるサービスの質・量ともに、格差ができるだけ小さくなるような検討を国レベルで今後も続けていく必要を、改めて強く感じています。

　利用者や住民は、住む地域を選べるかもしれませんが、住んでいる地域内でサービスを選べないということになるのは、余りにも虚しいのではないかと思いますので、ぜひ今後もその部分に関しては、しつこいようですが、国レベルでの検討を続けていただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　修文に関する要望が何点かありましたが、これは最終的には私に一任していただくことにしたいと思うのですが、事務局としてここでお答えしておいたほうがいいことはございますか。はい。

○高橋総務課長　修正部分にわたる御意見につきましては、また後ほど部会長と相談したいと思います。全般、これまでいただいている市町村の事務の円滑実施とか、しっかりしたガイドライン、それからわかりやすい資料の作成とか広報ですね。広報につきましては、34ページの一番最後のところに、国民に対する丁寧でわかりやすい広報に取り組むというのも記載しておりますが、こういうところについてはしっかり取り組んでまいりたいと思います。

○山崎部会長　それでは、山本委員。

○山本委員　今回の答申ですが、私ども民間事業者の意見も取り入れていただいて、大変ありがとうございます。答申全体につきまして、非常に納得性が一部あると私どもは、考えております。

　今回の制度の改定に関しまして、財政面からの要請等もあって、国民の痛みを前提とした部分が当然ながらあるわけで、そういうことからしますと、私たち自身がこの痛みに対し納得いく痛みであるかかどうか、制度ができ上がった後に、そういう納得性が引き出せるかどうかということが多分大事なのだろうと思います。そういう意味で、この答申の見直しに関する意見なのですが、全体として、この答申は地域包括ケアを実現していく事を推進するためのいろいろな施策が、我々の意見を反映していただき上がったものだと思っています。

　それから、今後、給付費分科会での審議があり、法令に反映され、命が吹き込まれていくわけでありますが、この命の吹き込みの中で、先ほど来から各委員から出されておりますように、市町村の力量に担保されるところが非常に大きいのではないかと思ってます。我々、民間事業者も市町村と連携をとって答申内容を実現していきたい、と宣言をさせていただきます。

　具体的にサービスをどのように提供していくかを考えると、ガイドラインがどういう形で示されるかというところに、大きくサービスの質の実効性が問われることになるだろうと思います。ガイドラインの書き込みの仕方で、つくられた制度に命が吹き込まれるかどうか大きく左右する事になるのだろうと思います。洋服をつくるという例に例えて言えば、デザインし、裁断し、最後ボタンを縫って、ここから先、体に合わせて創られた衣服の中にどのような人物が入るかという点を注視していく必要があるのではないかと思います。またその点はこれからだと思っています。ぜひとも間断ない努力の上に今回意図した事が実現できるよう、国にも県にも市町村にも期待したいと思っております。

　それから、大西委員が言われた経過期間につきましては、27年度からの３カ年の経過を見て、30年をどうするかという考え方が当然あろうかと思います。しかしながら今の時点では30年までに完全実施するのだという視点のほうが私自身としては大事なのではないかと思います。３年間の経過を見てという考え方に余り偏るべきではないのではないかと思っています。

　それから、桝田委員のほうから出ました専門職の職務のかかわりという細かい点でありますが、確かに今回の見直しに関しては、要支援１、２あるいは介護の予防をボランティアあるいはNPOといった地域住民が組織するようなところに委ねるという点もありますので、それを我々として専門職あるいは事業者がかかわっていく。こういう点につきまして、よく専らという基準の解釈がありますが、その専らの解釈の仕方等、地域支援事業あるいは我々事業者が事業所に地域交流スペースを設けるときに、それにかかわったときの職務について、基準との整合性もとっていただきたいなということをお願いしたいと思っています。

　それから、ボランティア、NPOがこういった介護保険制度にかかる地域支援事業の業務を遂行しているときの補償の点、補償というのは、けがをしたとき、あるいは何かの賠償責任を負う必要が生じてしまったとき、認知症の家族の会の勝田委員のほうからも出ておりましたが、そういった際の環境整備の検討をお願いしたい。例えば、地域支援事業の業務をやっているときにはボランティアはどういう身分なのか、みなし公務員という形に該当するのかどうかといったところも、ぜひ検討していただきたい。例えばボランティアに行くお母さんが、お父さんから「ボランティアで車を運転するのをやめろ。事故を起こしたら賠償をどうするのだ」と、怒られボランティア参加を断られたという話もありますので、そういった住民団体の地域支援事業への参加に対しての環境整備をよろしくお願いしたいと思っております。

　以上でございます。

○山崎部会長　本間委員。

○本間委員　ありがとうございます。

　一言だけ触れさせていただこうと思います。認知症対策、つまりオレンジプランのより推進をお願いしたいと思います。それは、特にオレンジプランというのは従来の対策と少し異なりまして、かなり予防的な視点が踏まえられているということで、十分に評価できるものではないかと思います。

　そして、この報告書の中でも触れられています、例えば認知症地域支援推進あるいは初期集中支援チームという対策がきちんと機能すると、従来、認知症の地域ケアで指摘されていました医療と介護をめぐるコミュニケーション、意思疎通に関するいろいろな課題がありますが、それらのかなり大きな部分を解決する一つの手立てになるのではないかと思います。事業を進めていくときの進捗状況、評価等をぜひよろしくお願いしたいと思います。

○山崎部会長　久保田委員。

○久保田委員　ありがとうございます。

　私どもは、いろいろな立場の意見をうまく取りまとめていただいたと考えておりまして、部会長並びに事務局の方々には、本当にありがとうございました。

　特に、今回、地域支援事業、利用者負担にかかる見直しなど、大きな改革でありまして、いろいろな立場の人の関心が高まっているところでございます。私どもとしては、前回も申しましたように、制度改正の実施状況と効果を検証するためにも、随時、この介護保険部会で進捗状況を御報告いただければと思っております。

　それから、負担者の立場としましては、今回の制度改正を通じまして、給付の重点化・効率化が図られて介護保険制度の持続可能性が高まることになるのかどうか、注目していきたいと思っておりますし、財源構成の見直しについても引き続きお願いしたいと思っております。

　よろしくお願いします。

○山崎部会長　鷲見委員。

○鷲見委員　ありがとうございます。

　実際に現場で利用者さんとかかわっている立場から申し上げますと、高齢者の方々が支えられているという実感であったり、役に立っている人として生きていたいという思いが大切にされて初めて、生活への意欲とか自立に結びつくと強く感じています。そのためには、状態に合わせた的確なケアや支援と、一方、生活の継続性というところに注視する必要があると思います。

　お一人の方にとってみれば、要支援から要介護になったり、または行ったり来たりする状態の変化や、また、住む場所を移したりすることが起きるわけです。そういったときに介入のタイミング等が損なわれないようにケアマネジメント機能がきちんと働き、適切なケアが行われるようなシステムとそれができる土壌というものが必要だと思います。そういった意味では、介護保険制度の生活基盤を整える訪問介護サービスは非常に重要なものだと捉えています。

　また、利用者の２割負担についてなのですが、負担についての理解はできます。しかしながら、高齢者といってもさまざまな世帯構造や経済状況がございますので、利用者の利用控えにならないように、そして、その結果問題が複雑にならないように配慮していただきたいと思います。

　最後に、検討課題として挙げられていない33ページに利用者の一部負担について触れられていますが、この記載は介護保険の理念にかかわることですので、検討課題に乗っていないものをここに書かれるということはいかがなものかと思いますので、削除していただきたいと思います。

　以上です。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　高杉委員。

○高杉委員　地域包括ケアが国策として大きく転換するときに、今回のまとめはこれから進む方向性をよくまとめていただいたと思うし、それぞれの団体がきちんと対応しなきゃいけないと覚悟しておるところでございます。地域でどう動かすかは、まさにこれからの問題ですけれども、日本医師会は既に全国各地で在宅医療推進フォーラムを開催しています。今度は、連携をいかに組み込んでいくかということでありますが、昨日も日本医師会の答申案がほぼまとまってきました。このポイントは、まさに生活を支える医療をきちんと提供しよう。その中で、生活を支えるとすると、医療と介護のまさに融合であります。この点で、きちんとやっていかなければいけないと思います。

　それから、きのう議論になった中で、１つ皆さんに御紹介したいのですけれども、今、みとる瞬間だけを云々されていますけれども、これはトータルで人生をみとるという視点に立てば、高齢者の最後の瞬間の、１年になるか、半年か、３カ月か、とにかくそこまでもきちんとみとる。死の瞬間だけを云々するのじゃなしに、トータルでその人をみとっていく、地域でみとっていくという視点が物すごく大切になってくるだろうと思います。

　いろいろと私が注文したことがいっぱい書かれて、これは感謝しますが、特に今まで注目されなかった若年性認知症の記載があったことは、その人たちあるいは支える家族には勇気になるだろうと思います。

　それから、これは随分直ってきたし、絵の中にも32、33、34、35、36ページと、大分変わってきたのですけれども、地域包括支援センターはまさに地域ケア、これからのかなめになるところなのですが、どうしてももう一つわかりづらい。これは、いわゆる委託型のブランチ型と機関型がどうも明確によくわからない。ここまで書き込んでくれた御努力は感謝しますけれども、これからまさにここがかなめになり、市町村行政と地区医師会あるいは介護サービス事業者が、地域のまちづくりということで非常に大切なところになるので、これはもう少し改良してほしいということを希望して、私の意見とさせていただきます。

　ありがとうございました。

○山崎部会長　内藤委員。

○内藤委員　ありがとうございます。

　今回の見直しの中で、介護予防についての考え方がICFに基づいて見直されるということは、非常に重要な視点と評価しております。健康寿命の増進と高齢者の社会参加という観点が、多分費用の効率化にもつながっていくだろうと期待しておりますし、我々の専門職であるリハスタッフも施設の中に閉じこもるのではなく、地域に展開していくことを呼びかけながら、地域のリハビリテーションをしっかり築いていくことが大切になってくるのではないかと思っております。

22ページに老健施設と介護療養型医療施設が書いてありますけれども、介護療養型の廃止方針ということが29年度と一応決められております。医療と介護の中間施設としての老健施設における医療提供の自由度を増し、幅広く医療サービス提供が可能となるように、今後議論を積み重ねていければと考えております。

　また、認知症の施策についてですけれども、我々の事業者団体で認知症の短期集中リハビリテーションというのをこの間、積み重ねてきております。データも非常に効果があると出ておりますので、ぜひ幅広くその認知症に対するリハビリテーションの普及と充実を図っていただければありがたいと思っております。

　もう一つ、介護人材の確保についてなのですけれども、現場の介護職、介護従事者を見ていますと、地域密着型でその周辺で人材を確保しなければいけない。そういう意味で、地域に応じた需要と供給の見込みを明らかにしていただくと同時に、もう一方で全国一律の介護報酬だけではなかなか難しいのではないか。地域の実情に応じた、例えば基金方式といったことも今後議論していただければありがたいと思います。

　最後になりますけれども、補足給付の件で、在宅復帰を利用目的としている方にも、市町村が資産を勘案するという話がありますけれども、利用者にとって混乱が起こらないような慎重な対応をしていただければありがたいと考えております。

　以上でございます。

○山崎部会長　小島参考人、お願いいたします。

○小島参考人　では、都道府県の立場からまた発言させていただきます。

　これまで私が申し上げていたことが、今回、随所に取り入れられたということで、事務局には感謝を申し上げたいと思っております。今回の取りまとめがまさしく2025年の高齢者像を見据えて、まさに10年の計とも言えるものがはかられたのかなという感想を持っております。

　また、本日、各委員が発言されている中で、ここまでまとめてきますと、これをいかに具体的に進めていくかということについては、私どもも国と同じ立場で市町村を支援する立場でありますので、各委員が指摘されているようなことを都道府県としても十分にやっていかなければいけないのかなということを意識しながら聞いていた次第であります。

　そうした中で若干触れさせていただきたいのは、今、不安に思っている介護予防の関係です。NPO、ボランティア、多様な団体等に委ねていくという部分について、かなり懸念があります。既に介護予防についてボランティアさんを導入するということでは、各市町村が介護予防ボランティアの養成を行っているということがあります。それに対して、もう一つは、介護予防従事者、事業者に対して、都道府県が研修をしているということもございます。

　この人材の育成について、ボランティアの養成、さらには介護予防従事者の養成について、前にも御指摘申し上げましたけれども、今後、マニュアルまたは研修のカリキュラムを再度組立てをしていただいて、市町村や利用者、家族の方々が安心して介護予防について任せられる体制づくりができるのだということを、国としても考えていただき、我々としては、そこの人材の育成に協力したいと思っております。

　また、医療と介護の連携の関係では、在宅の医療連携拠点事業のモデル事業を契機として、先ほど高杉委員からも御指摘がございましたけれども、今般は在宅医療を今後10年、20年を見据えますと強化していかなければならない。保健医療計画にも位置付けがされましたし、そういった意味で、地域ケア会議の開催について、医師会の方々の御協力もかなりあるということで、私ども神奈川県の場合でも、今はまだ半数程度でございますが、来年度はほとんどの市町村の段階で地域ケア会議、地域包括支援センター、あるいは市町村レベル、さらにはその上の二次医療圏レベルで開催することができ上がってきたのかなと思っておりますので、これもこの間の取組みの成果ではないかと思っております。

　そういうことで、今回は取りまとめに当たっては、事務局の御苦労を多としたいと思っております。これからどういうふうに進めていくかということは、再三申し上げるようですが、正念場になります。また、27年に向けては１年ちょっとという期間しかございませんので、できるだけ早くガイドライン等をお示しいただいて、私どもも市町村または事業者の指導等に当たらせていただきたいと思っております。

　それというのも、まだ市町村の不安というのは拭えていない。私どものほうでも、先週、各市町村の課長を集めて、前回の取りまとめ素案について御説明させていただいた。その中でもかなり理解が違っている部分がありまして、そういった部分を払拭できた機会であったということでありますので、これからも丁寧に市町村や事業者の方々に機会あるごとに今回の取組みの内容を説明していきたい。シンポジウムとか、いろいろな場面で講演等もございますので、今回作られているような概要資料をもとに、私どもとしても国と手を携えて広報またはPRに努めていきたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　林委員、いかがですか。

○林委員　どうもありがとうございます。

　取りまとめ、事務局の方、御苦労さまでした。そもそも介護保険というのは、市町村保険者として、第１号保険料も地域別で違うということで、かなり難しい制度じゃないかなと思っております。その中で、いろいろな利害関係者の皆さんの意見を取り入れながらまとめるというのは、本当に大変なことだと思います。

　ただ、現行の枠組みを前提とする限りは、ここで書かれていることが妥当なところじゃないかと思いますけれども、今回の話じゃなくて、非常に長期的な話ですけれども、そもそも市町村を保険者として考えていいのかというところからも、本来は考えるべきじゃないかなと思っております。今回には関係ないことですけれども、以上でございます。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　一通り御発言をいただきましたが、事務局のほうから、特に総務課長のほうからございますでしょうか。

○高橋総務課長　本日は、さまざまな御意見をいただきました。ありがとうございます。今後は、本日、意見書をおまとめいただければ、これに基づいて、今後、法律案の作成とかガイドラインを含めて細部の詰めを精力的に行っていくわけでございますけれども、本日いただいたような細部を詰める、あるいは具体化していくに当たっての課題とか、懸念をいかに払拭するかという御意見は受けとめさせていただきまして、しっかりと取り組んでまいりたいと思います。

　ありがとうございます。

○山崎部会長　どうしてもという方。桝田委員。

○桝田委員　鷲見委員のほうからケアマネジメントの利用者負担の導入の削除というお話がありましたけれども、私どものほうから問題提起としてさしあげたことだと思います。今回の議論の中で、介護保険制度がスタートして、ベースは１割負担、ケアマネジメントのみは、相談業務等の有償化というのはなじまないということで無償となった。一定以上の所得者が２割負担という議論をされて、いわば２割を払う人が出てくる。大部分の方は１割負担と。その中に無償の部分を残していいのかという議論は、もう始めてもいいのではないかと思います。

　というのは、例えば施設入所者の食事・居住費が17年10月から、いわゆる一般の方と施設におる方は、食事については同じじゃないかということで、介護保険の給付から別に切り離したという経緯もあります。時代の流れとともに、一つの考え方というのはそれに固執するのではなくて、もう考えていくべきだろう。特に、ケアマネジメントというのがある意味定着してきたのであれば、それなりの責任を持って行っておられる。それに対する対価を幾らかの形で負担するというのも、もう時代の流れとして検討課題として持っていくべきじゃないか。それが私どもの問題提起でございました。

○山崎部会長　では、鷲見委員。

○鷲見委員　そこに関しましては、私どもが申し上げているのはそういった観点ではなくて、今回のこの制度を導入されたときから、どのような方にもケアマネジメントということが必要である。そして、自立にというケアマネジメントの必要性から、アクセスの意味でのゼロ割負担は絶対必要であるとお話申し上げているわけです。ですから、そのあたりを十分配慮していただきたいと存じます。

○山崎部会長　これについては、私、部会長になりまして、平成22年の意見、それから23年の議論の整理、今回で３度目でございますから、継続審議という意味での検討課題じゃないかと私も思います。もちろん鷲見委員の御意見も議事録に残りますので、そういったことで、このままにさせていただきたいと思います。

　ほかに御意見。井上委員。

○井上委員　意見というより、ちょっとこの場で突拍子もないのかもしれませんけれども、この制度見直しをして、持続可能な介護保険ということで、今の状況にあわせて、今後を見据えたものとしてつくられておりますけれども、利用者とそれにまつわる人たちの介護する側の論点は、かなり出尽くしてまとめられていると思うのですが、これによって、果たして今、重要な話題になっております、介護のために離職しなければいけないということが防げるのかどうかというのは、どこでの議論になるのか。ちょっと的外れな質問かもしれませんが、教えていただきたいと思います。

○山崎部会長　質問だそうです。

○朝川振興課長　振興課長です。

　１つは、労働政策を担当している部分がかかわってくると思います。企業における話と。あとは介護を理由に離職する一つの理由としては、介護サービスをしっかり受けられる環境があるかどうかというのが深くかかわっているかと思いますので、それは当然、在宅サービスのあり方、あるいは施設も含めたサービスのあり方をどうしていくかというところがかかわってくると思います。さらに言えば、御家族の状況なども踏まえて、どうケアマネジメントしていくということもかかわってくるかと思いますので、広い意味ではこの介護保険部会でも議論される話だとは思います。

○山崎部会長　ほかによろしいでしょうか。山本委員。

○山本委員　ちょっと細かい話になってしまいますが、15ページです。先ほど訪問介護のところで内田委員のほうから話がありました、サービス提供責任者の積極的な取り組みという点について、サービス提供責任者は嬉々として取り組んでいるという御発言がありました。私自身もサービス提供責任者のくだりについては、訪問介護の中に入れてほしいと発言して、事務局のほうで入れていただいたといういきさつがあって、ここの文章があったのではないかと思っております。

　事務局としての意図は、これまで以上に取り組みというよりも、私自身が入れてもらった背景には、サービス提供責任者に対する研修という措置をもっと積極的にやってほしい。介護支援専門員がつくったプランを、サービス提供責任者が具体的なサービスの実現者として関与して具体化し、それをまたケアマネジャーにフィードバックしていくというサイクルの実現の意味で大きな役割を果たすはずです。

　どうしてもサービス提供責任者というよりも、介護支援専門員のところだけ制度全体の見直しの中で焦点が当たっていましたので、地域包括ケアの実現に命を吹き込むという実践は、このサービス提供責任者だと思っているという発言をさせてもらって、そんな意味で事務局が入れてくれましたので、最後にちょっと言わせていただきます。

○山崎部会長　内田委員。

○内田委員　山本委員の意図はわかりましたけれども、現状を言いますと、サービス提供責任者と介護支援専門員のそれこそ連携が大事なのであって、一方的にどちらかが取り組むということでは全然ないと思います。今おっしゃったように、サービス提供責任者は在宅サービスでいけば非常にかなめの人たちですから、研修も非常に大事なのですけれども、担っている仕事が相当重いというか、多いというか、そういう状況があって、サービス提供責任者をやめて介護支援専門員になる人たちがすごく多いのが現状なのです。ですから、その辺でサービス提供責任者というのがいかに意義ある仕事かということは、研修等でぜひとも理解していただきたいと思います。

○山崎部会長　わかりました。

　振興課長、御発言、ありますか。どうぞ。

○朝川振興課長　今の部分は15ページ目の（２）の１番目の○ですが、事務局で書いている意図としては、山本委員がおっしゃっていただいていることとほぼ共通していまして、どちらかというとサービス提供責任者を応援する趣旨で書いておりまして、今の取り組みが不十分だから云々ということを書いているつもりはありませんので、そこは御理解いただければ素直に読んでいただけるのではないかと思います。

○山崎部会長　内田委員、よろしいですか。表現を変える必要があるかどうかということですが。

○内田委員　連携という形というか、その辺がもうちょっと強調されるように。これだと、一方的にサービス提供責任者頑張れと、取り組めていないよみたいな感じにどうしても聞こえるような、済みません、私、相当素直なほうだと思っているのですけれどもね。

○山崎部会長　では、それは考えさせていただきます。

　勝田委員。

○勝田委員　意見書の中では触れられなかった要介護認定について、最近、現場では要介護から要支援へ２段階も３段階も下がるということが頻繁に起きています。認知症で自立度２以上が要介護１になると決められているにもかかわらず、現場では要支援になっているという現実がたくさん見受けられます。また、要介護３以上の特養入所と、論議された途端にですが、現場では既に要介護４以上でないとだめとか、要介護５以上でないと入所できない。自制というのでしょうか、そういうものが既に働いていると聞いています。

　そして、皆さんもたくさん意見をいただきましたが、ますますふえる認知症を本当に初期でとめる、初期で重度化させないということです。この要支援１、２を地域支援事業に任せていいのかどうか。財務省の試算では、これがうまくいけば、要介護１、２までも地域支援事業にと、既に五、六年前に試案が出されています。そういうことも含めて、私たちは介護の社会化を願って、ずっと発言してきましたが、そのことも念頭に置きながら、ぜひ私たち当事者の思いを酌んでいただけるよう、最後にお願いします。

○山崎部会長　よろしいでしょうか。

　それでは、きょうも活発に御意見をいただきました。ありがとうございました。これで意見書案の審議は終了いたします。いただきました文言上の修正に関する意見につきましては、取り扱いを私に御一任いただき、修正した場合は、後日その修正版を委員の皆様にお送りするとともに、厚労省のホームページで公表することといたしたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、最後に老健局から御挨拶をお願いいたします。

○有岡審議官　ありがとうございました。本来ですと原局長が出席すべきところでございますが、本日出席がかないませんでしたので、私からお礼を申し上げたいと思います。

　山崎部会長を初め、委員の皆様方におかれましては、本当に長時間にわたりまして御議論に参加いただきまして、また貴重な御意見をいただきまして、ありがとうございました。とりわけ部会長におかれましては、長時間とはいっても、多岐に論点がわたる中で、タイトな時間の中で円滑な議事運営をしていただきまして、感謝申し上げます。また、意見の取りまとめに当たりましても、お忙しい中、いろいろ御指導いただいていることに感謝申し上げたいと思います。

　一方で、１つだけ申し上げたいのは、時間設定で随分御迷惑をおかけしたのではないかと思います。できるだけ多くの皆さんに参加していただこうということで時間設定をしたわけでございますが、遠くから来られる方にとってはちょっと厳しい時間もあったと思います。また、回によっては食事の時間にかなり食い込んで、私どものほうで余り十分な対応ができなくて御迷惑をおかけしたのではないかと思います。お詫びを申し上げたいと思います。

　今後は、皆様方の意見を踏まえまして、いよいよ次期通常国会への法案提出に向けて具体的な作業に入っていきたいと思います。引き続きまして、皆様方の御支援、御協力をお願いしたいと思います。

　最後に、これまでの御尽力に重ねて感謝申し上げまして、挨拶とさせていただきます。ありがとうございました。

○山崎部会長　ありがとうございました。

　それでは、本日の部会はこれで終了いたします。これまで御審議に御協力いただき、ありがとうございました。