2013年11月27日　中央社会保険医療協議会　総会　第260回議事録

○森田会長

　おはようございます。ただいまより第260回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は丹沢専門委員が御欠席です。

　藤原専門委員、局長は、少しおくれて出席されるということでございます。

　それでは、早速、議事に入らせていただきます。

　初めに「○診療報酬調査専門組織『医療機関等における消費税負担に関する分科会』からの報告について」。これは報告事項でございますが、これを議題といたします。

　本日は、診療報酬調査専門組織「医療機関等における消費税負担に関する分科会」の田中分科会長にお越しいただいておりますので、田中分科会長より御説明をお願いいたします。また、引き続きまして、事務局から補足をお願いいたします。

　田中先生、よろしくお願いいたします。

○田中分科会長

　かしこまりました。

　本日は11月14日に開催された、第９回「医療機関等における消費税負担に関する分科会」での議論を２点報告いたします。

　第１に事務局から提示された費用構造推計の結果、第２にそれに関して、各委員から出た主な意見について報告します。

　最初に費用構造推計についてです。中医協総－１の10ページをごらんください。費用構造推計の結果が載っています。これは11月６日の中医協に報告された、平成25年実施の医療経済実態調査の結果をもとにしています。事務局で、病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局ごとに、収入に占める医薬品費など、各費用項目の割合についての推計を行ったものです。

　この推計は、税込み処理をしている医療機関と、税抜き処理をしている医療機関を区別するなど、これまでよりも精緻な方法で実施されています。消費税の税抜き、税込み等をどう分けるかなどの推計の手法については、後ほど事務局から補足説明をしていただきます。

　今後この推計結果をもとに、内閣において、適切に財源規模を決定するものと期待しております。

　次に11月14日の分科会での主な意見について御紹介いたします。次に置かれている中医協総－１参考という資料をごらんください。

　「１．『消費者物価への影響』の取扱い」です。少し補足いたします。この点は、過去の消費税率引き上げ時において、薬価基準分、特定保険医療材料分を除いた、いわゆる本体報酬分の必要改定率を計算する際に、課税費用の比率に消費税率そのものではなくて、消費者物価への影響を勘案した数値を乗ずる計算をしたことをめぐる議論です。

　例えば平成９年時に消費税率が２％ポイント引き上がった当時、消費税率の引き上げにより、消費者物価が1.5％ポイント上昇するとの試算がありました。そこで、消費税率２％ポイントではなく、1.5％ポイントという数字を乗じた経緯がありました。

　この点について、診療側委員からは、診療報酬本体の改定率の計算式では、従来用いられてきた消費者物価への影響ではなく、消費税率そのものを用いるべき。当時でいえば、1.5ではなく２を用いるべきであったという意味ですが、そういう意見が述べられました。

　他方、支払い側委員からは、過去の経験から、物価が消費税率の引き上げ分だけそのまま上がることは考えにくく、診療報酬に消費税率を丸々上乗せすることはあり得ないとの意見が述べられました。

　次に「２．『減価償却費』の取扱い」についてです。

　診療側委員からは、診療報酬本体の改定率の計算式では、設備投資の消費税負担に関して、減価償却費ではなく、設備投資額を用いるべきとの意見が述べられました。

　また、仮に設備投資額ではなく、減価償却費が用いられることになった場合は、その全額を課税費用扱いとすべきとの意見が述べられました。

　他方、支払い側委員からは、毎年、設備投資の変動が大きいことなどから、減価償却費によって対応すべきとの意見が述べられました。

　それとは別に下の「３．その他」ですが、消費税対応について、今後も継続的に検証する必要があり、そのためにも消費税対応分の財源について、通常の診療報酬改定財源と明確に分けた形での明示を求めたいとの意見が述べられました。私もそう思っています。

　以上で私からの報告を終わります。

○森田会長

　それでは、事務局、補足をお願いいたします。

○竹林保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　それでは、推計の手法などにつきまして、極力簡潔に補足説明したいと思います。

　資料は中医協総－１の横長の資料をごらんいただきたいと思います。

　今回の推計につきましては、大きく２つの点で、過去のものよりも、精緻なやり方でやらせていただいたと考えております。

　１つ目のポイントは、医療機関などの費用のうち、消費税課税の費用と非課税の費用の仕分けをできるだけ精緻に行ったということでございます。

　カバーページをおめくりいただきまして、１ページ目の上段の○１でございますが、今回の推計のもとになったデータのうち、医療経済実態調査報告の本体、言わば従来どおりのデータのとり方を行った場合のデータで、ここでは全数データと言っておりますけれども、全数データのほうからは、従来どおり、費用の中の課税、非課税の仕分けにつきまして、枠で囲ってあるところのアでありますとか、ウのような形で、大部分の費用項目につきましては、課税、非課税の区別が明確に把握できるのですけれども、真ん中のイで示されている項目については、課税、非課税が混在しておりまして、その部分の仕分けができないということでございます。

　これを補足するために、下段の○２でございます。こちらは今回の実態調査の別冊の消費税関連の集計結果、ここでは詳細データと呼んでおりますけれども、これにつきましては、消費税に関して新たに追加した調査項目に回答していただいた医療機関のデータでございまして、その調査からは、１つ目のポツにございますように、医業・介護費用のうちの課税費用総額と通勤手当を把握しております。したがいまして、この調査の回答施設については、課税費用の総額が把握できることになりますが、詳細データにつきましては、回答施設数が少ないという問題が残ります。

　３ページ目に飛んでいただきたいと思いますけれども、１つ目の○でございますが、詳細データにつきましては、今、申し上げましたとおり、回答施設が少なく、それらについての課税費用総額の割合をそのまま全体に当てはめることは難しいので、詳細データからは、課税・非課税混在項目における課税費用の割合、通勤手当の給与費に占める割合だけを算出しまして、その割合を全数データに当てはめていくことによって、全数データをベースにする課税費用総額、課税費用割合を算出するということをやりました。

　具体的には、ページ下段のポンチ絵をごらんいただければと思いますが、このポンチ絵につきましては、医療経済実態調査の結果を発表した際にも御説明いたしましたので、詳細な説明は省略させていただきたいと思います。

　４ページ目と５ページ目ですけれども、さらに具体的な手法について、イメージしていただきやすいような形で説明しておりますが、要は先ほど申し上げましたような、課税、非課税の仕分けの計算を、４ページにあるような形で、法人、個人の別、あるいは施設カテゴリーごとに実施したということでございます。

　今回の推計のもう一つのポイントは、税抜き処理の場合の数字と、税込み処理の場合の数字を分けて把握した上で、両者の数字が整合的になるような処理をかけたということでございます。

　２ページ目で、そもそも税込み処理と税抜き処理の違いは何かということを御説明しております。

　中段の○１に税抜き処理のイメージがございますが、右側をごらんいただきますと、例えばということで、税抜き価格5,000円の医薬品を仕入れた場合、今の税率であれば、消費税が250円かかります。損益計算上、医薬品費としては、税抜き価格の5,000円だけが計上されます。例えばこの医療機関の収入が100％保険診療収入だとしますと、全部非課税なので、250円の消費税がそのまま控除対象外消費税になるわけですが、この場合、控除対象外消費税というのは、ほかの課税費用に関する控除対象外消費税と区別されずに、一括して経費という項目に計上されることになります。

　これに対しまして、○２の税込み処理のイメージの右側のほうですが、同じように5,000円の医薬品を仕入れた場合、250円の消費税がかかるわけですが、250円の消費税も全部込みで5,250円が医薬品費として計上されます。

　したがいまして、同じように医薬品を仕入れても、税抜きか、税込みかで、医薬品費として計上される金額は異なってくるということでございます。従来の医療経済実態調査におきましては、税抜き処理のデータと、税込み処理のデータが単純に合計されておりますけれども、今回はそこを分けて把握した上で、両者の数字のベースをできる限り整合的なものとするために、一定の処理をかけております。

　処理の仕方については、６ページ目で説明しておりますけれども、ここでは詳細は省略いたしますが、要は税込みの数字はそのままにしておいて、税抜きの数字については、処理をかける前の段階では、控除対象外消費税が左側のイメージ図では、６のうちの経費の中のさらに非課税分の中にまとめて計上されているので、これを税込み処理と整合的な形にするために、各課税費用の項目にそれぞれ消費税が上乗せされる形に戻していくという処理を行っております。

　８ページ目をごらんいただきたいと存じますけれども、このように申し述べてきました２つの処理、すなわち課税、非課税の仕分け、税抜き、税込みの統一をするための処理を行いますと、枠の中の１つ目の○にございますように、細かなカテゴリーごとに計算をしますと、カテゴリーごとの費用構造が把握されます。

　そこで、２つ目の○にございますように、病院、診療所、歯科診療所、保険薬局の４つの分類にまとめるために、各費用構造ごとの施設数に応じて、加重平均をしていきます。

　加重平均の際に使用する施設数は、下にございますとおりでございます。

　このような処理をしますと、９ページ目にお示ししておりますように、病院、一般診療所などの大きなカテゴリーごとの費用構造が推計されます。

　これをもう少し大ぐくりにまとめたものが、10ページ目の事務局として実施しました、費用構造推計の結果でございます。

　左から、○１として給与費などの非課税費用、○２として医薬品費、○３として特定保険医療材料、○４としてその他課税費用、○５として減価償却費の構成比率をお示ししております。

　なお、○５の減価償却費につきましては、先ほどの数字の処理上は課税経費扱いで処理をしてきておりますけれども、この表の中では、課税、非課税の別は明確にしないで、中立的な表記としてございます。

　事務局からの補足説明は以上でございます。

○森田会長

　御説明どうもありがとうございました。

　委員の中には「医療機関等における消費税負担に関する分科会」の委員になっていらっしゃる方もいらっしゃると思いますが、本日は分科会の委員でない方の御発言を中心にお伺いしたいと思います。

　御質問、御発言がございましたら、どうぞ。特にございませんか。

　牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員

　確認ですが、中医協総－１の３ページになります。上の四角の中のアンダーラインです。前回、医療経済実態調査が御報告された際に、きょうの呼び方でいいますと、詳細データの数が非常に少なかったということで、私から確認で、それを使うことにおいて、偏りが出ないのでしょうか、その点は考慮いたしますというお答えをいただきましたけれども、このアンダーラインは、それへの対応ということでしょうか。改めて同じ質問で、これを使うことによって、偏りがないでしょうねという確認です。よろしくお願いいたします。

○森田会長

　これにつきまして、事務局、お願いいたします。

○竹林保険医療企画調査室長

　確かに詳細データにつきましては、n数が全数データよりは少ないということでございますけれども、ただ、このデータを使わない限り、非課税と課税が混在している項目の課税、非課税の仕分けができないものですから、極力n数が多いデータを使って費用推計するということで、基本的な推計のベースは、先ほど申し上げましたような、全数データにしております。どうしてもデータの制約上、詳細データを使わなければいけない部分については、ある意味やむなくということでございますけれども、データの制約の中で、できる限り精緻にやるという考え方で、ここの数字しかないものは、これで推計をさせていただいているということでございますので、牛丸先生が御指摘の偏りみたいなものが全く排除されるというか、そこまではいけませんけれども、データの制約の中で、できる限り精緻な推計ということで、御理解いただければと存じます。

○森田会長

　よろしゅうございますか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　時間もありますので、簡単に申し上げます。

　１つ、高額医療機器については、今回は手当しないということが言われておりますので、そこのところも十分に考えていただきたいということです。

　医療をやっていまして、高額な機械が故障した場合、それに対応しないわけにはいかない。いろいろ御意見があることはわかっておりますけれども、そういう現場の考えと、それから、周りの院長に聞いてみますと、消費税はどうなるのか。また、控除対象外消費税がきちんと補填されないのではないかという心配をしています。したがいまして、中医協総－１参考の一番最後の「３．その他」のところで、田中分科会長もおっしゃったように、明確に分けた形で、消費税分が入っているんだということが、現場にわかるようにする、そんな形にしていただきたいと思っております。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。

　本件につきましては、ただいま出ました御意見も踏まえて、内閣において、予算編成過程で適切に財源規模が決定されるように、事務局の対応をお願いしたいと思います。

　田中分科会長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。

　本件に関する議論は以上といたします。

　次に「○入院医療（その５）について」を議題といたします。

　資料説明の前に、本日は、藤原専門委員が所用により途中退席される予定ですけれども、入院医療に関しては、御意見を述べたいというお申し出がございましたので、まず藤原専門委員から御意見を承りたいと思います。

　藤原専門委員、どうぞ。

○藤原専門委員

　お願いします。

　医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価について、申し上げたいと思います。

　離島や中山間地域の中小の自治体病院などは、医師不足から診療体制の縮小を余儀なくされている現状であります。経営環境は極めて厳しいものがありまして、看護師や薬剤師などの人材確保も非常に困難な状況にあります。こうした地域の病院のために、前回の改定で、地域の特性に配慮した評価が設けられるということで、大変ありがたく思っているところであります。

　しかし、きょうの資料を事前に拝見させていただいたわけでありますが、活用されているとは言えない状況にあるように思います。そういう中で、算定要件の緩和や対象項目の拡大などをした上で、継続するとの案を示していただいておりまして、その方向で進めていただければと思いますが、実際にどのぐらい活用されるようになるのか、非常に不安であります。せっかくつくった仕組みでありますので、実際に活用されることを第一に考えまして、検討を進めていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御意見に関することも含めまして、この議論は後ほど行うこととしたいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、その説明をお願いいたします。医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　それでは、中医協総－２をごらんください。「入院医療（その５）」でございます。

　非常に資料が多いので、途中、若干飛ばしますことをお許しください。

　２ページでございますが、本日の内容として、そちらに掲げてあります。下の点線の中に前回の内容がございますが、その残りでございます。

　３ページから６ページ、入院医療等の分科会の取りまとめがございますが、赤い点線で囲った部分が本日の議題でございます。

　７ページは、一体改革関連の社保審の基本的な考え方でございます。

　８ページから、重症度・看護必要度についてでございます。

　９ページ、入院分科会の取りまとめを受けまして、論点として示させていただいております。

　入院分科会の取りまとめの方向性のうち、計画に基づいた10分以上の指導・意思決定支援を除いた項目を見直すことについて、どう考えるかということが１つ目です。

　２つ目は、救命救急入院料を算定する治療室を有する医療機関につきましては、７対１の入院基本料において、重症度・看護必要度の基準該当患者の割合が免除されてございますが、それについて、導入することをどう考えるかということ。

　「重症度・看護必要度」の名称について、いろいろ御議論があったところでございますけれども、「重症度、医療・看護必要度」としてはどうかということでございます。

　具体的に説明させていただきます。

11ページ、12ページは、前回改定でございます。

14ページが、重症度・看護必要度の経緯でございます。

15ページには、具体的な評価表がございます。

16ページは、評価方法が示されてございます。

17ページでございますが、上のグラフが平成23年、下のグラフが平成24年で、若干ではございますけれども、重症度・看護必要度の基準に該当する患者さんの割合が高くなった。平均でいえば、19.4から20.1になってございます。

19ページ、入院基本料別に重症度・看護必要度の基準該当患者割合をごらんいただきますと、７対１は一番高いところではなくて、３番目のところ、17.4％というところになってございます。一番高いのは15対１という状況でございました。

20ページでございますが、現行の重症度・看護必要度の評価項目を７対１と療養病棟の入院基本料とで比べたものでございますが、赤い点線で囲ったものは、７対１のほうが多い項目、青い線で囲った時間尿測定と呼吸ケアについては、療養病棟入院基本料のほうが多いということでございました。

21ページ、入院分科会では、新たな評価項目の追加についても検討したわけでございますが、その項目のうち、赤い点線で囲ったものについては、７対１入院基本料の該当率が療養病棟よりも高かったということでございます。

22ページでございますが、こういった新たな項目を追加するに当たって、できるだけ追加を絞って、記入者の負担を軽くするという観点から、それぞれの相関を調べたところ、黄色で網かけになってございますが、その部分について相関が見られた。

　例えば一番下に書いていますが、これら５項目のうち、点滴ライン同時３本以上、シリンジポンプの使用、輸液ポンプの使用、それぞれ相関性があるということで、この３つについては、どれか１つに絞ってはどうかということが書いてございます。

23ページでございますが、そのほか追加項目として、計画に基づいた10分以上の指導、あるいは意思決定支援、これらについても、７対１のほうが高かったということでございます。

　これらの入院分科会の意見を踏まえて、また、前回も少し御議論いただきましたが、24ページに○１～○４について、今後の見直しの方針というか、提言が書かれてございます。

　○４ですが、時間尿測定及び血圧測定については、項目から削除することということです。

25ページでございますけれども、時間尿測定の基準該当患者割合は、７対１よりも15対１のほうが多いというデータでございます。

26ページ、血圧測定についてごらんいただきますと、７対１入院基本料の血圧測定に該当する者について、B項目の出現パターンをごらんいただきますと、一番出現率が高かったのは、いずれも０点。つまり比較的自立度が高い患者さんという状況であったということでございます。これらのことから、この項目は削除してよいのではないかということでございます。

28ページでございますが、創傷処置につきまして、療養病棟入院基本料、７対１入院基本料の手術あり、なしでごらんいただきますと、療養病棟入院基本料の手術なしでは、創傷処置のうち、褥瘡の方が74％と多かった。

　それに対しまして、７対１の手術ありですと、褥瘡以外のものについて77.5％と多かったということで、創傷処置については、褥瘡のものと、それ以外のものを分けた項目としてはどうかということでございます。

29ページ、30ページでございます。

30ページのグラフをごらんいただきますと、呼吸ケアに該当する患者さんのうち、喀たん吸引のみの該当者については、療養病棟で46.9％ということで、非常に多くて、７対１は13.9％という状況でございます。呼吸ケアについては、喀たん吸引のみについては、定義から外してはどうかということでございます。

31ページ、32ページでございますが、10分以上の指導等でございます。

32ページにございますように、10分以上の指導あるいは意思決定支援を行ったところ、平均在院日数、在宅復帰率について、在院日数は短く、在宅復帰率は高くなるような傾向が見られたということでございます。

　これについては、34ページになりますけれども、８月の中医協の御意見で、10分という時間を設定するのは混乱を起こすといった御意見があったということでございます。

　一方、33ページでございますが、抗悪性腫瘍剤の内服、麻薬の内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴について、７対１のほうが該当率が高いということがございました。

34ページの一番下ですけれども、入院分科会の取りまとめの方向性から、計画に基づいた10分以上の指導・意思決定支援を除いた項目に見直すことにしてはどうかということでございます。

35ページでございますが、具体的な見直しについて、表にしたものでございます。

　こういった見直しを行った場合、どうなるかというシミュレーションが36ページ以降でございます。

37ページは、調査の状況でございます。

39ページ、40ページは、パターン１として、現行の一般病棟用の重症度・看護必要度です。

　現行の状況でございますが、40ページにございますように、15％以上を満たすものは82.4％、実際に１割以内の変動は３カ月以内であれば許容されますので、そこまでとると87.1％という状況でございます。

　満たしていないものについては、下の※にございますけれども、救命救急入院料を算定する医療機関で免除されていることも影響していると思います。

41ページ、42ページですが、先ほどの見直しの案を当てはめますと、それをパターン２としましたが、どうなるかということでございます。

42ページの図にございますように、見直し後の割合というのは56.5％、１割以内の変動まで見ますと70.6％という状況でございました。

43ページ、44ページでございますが、先ほど言いましたように、重症度・看護必要度が外れております、救命救急入院料を算定する医療機関の状況をごらんいただきます。

44ページ、15％以上については71.4％、１割以内の変動でごらんいただきますと85.7％が現状で満たしているということでございます。

45ページでございますが、先ほどの見直しの方向性を当てはめますと、現在42.9％が満たす。１割以内の変動を考慮しますと、71.4％が満たすという状況でございます。

　グラフでわかりますように、青い線ですけれども、満たしていないものについては、いずれも12％以上ということでございますので、それほど乖離してはいない状況でございます。

46ページでございますが、最後の論点として、先ほど申し上げたような３つの論点について、御議論いただきたいということでございます。

47ページから、その他の指標でございます。

49ページの論点にございますように、７対１病棟において、自宅、亜急性期・回復期病床、在宅復帰機能に一定の実績のある老健施設への退院患者が何割といった、在宅復帰の要件を設けてはどうかということ。

　２つ目ですが、一定の経過措置を設けた上で、平成28年度以降、DPC制度への参加も検討しつつ、DPCデータの提出を７対１病棟の要件とし、提出されたデータをもとに診療実積を要件とすることについて、引き続き、検討を行うこととしてはどうかということでございます。

　３つ目としては、データ提出加算の算定対象病棟を全ての一般病床、療養病床、精神病床とすることとしてはどうか。また、データ提出の参加の機会、今は年１回でございますが、それを複数回にすることとしてはどうかということでございます。

50ページは、イメージ図でございます。

51ページ、７対１病棟の退棟患者については、４分の３ぐらいが自宅に帰っていらっしゃる。

52ページは、施設基準に在宅復帰率が規定されている主な入院料・施設でございますが、亜急性期入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料の１と２、昨年の改定で老健施設の在宅強化型、在宅復帰・在宅療養支援加算取得のものについては、在宅復帰率を要件としているということでございます。

53ページは、在宅復帰率について、亜急性期と回復期リハビリテーション病棟の状況でございます。

55ページでございますが、７対１病院のDPCデータ提出の状況として、DPC対象病院、準備病院、データ提出加算をとっているところを合計しますと、78.6％が既にDPCデータを提出している状況でございます。

　左側の円グラフは施設単位の状況で、右側は病床単位の状況でございます。

56ページは、昨年の改定の評価でございます。

57ページ、赤い点線で囲った部分が、現在、提出加算を対象としていないところでございますが、こういうところでも、希望があれば、データ提出を可能としてはどうかということでございます。

58ページは、現状のデータ提出加算の参加の機会のスケジュールでございます。

59ページ、60ページは、７対１、10対１病院における手術件数です。

59ページは、入院の分科会の調査で、月当たりの数字でございます。

60ページは、DPCデータの１年間当たりのデータでございまして、データを提出いただくと、こういったものがわかるようになるということでございます。

61ページは、先ほどの論点でございます。

62ページから、療養病棟における在宅復帰率の評価でございます。

63ページに書いてございますように、現在、療養病棟からの在宅復帰率について、評価が存在していません。

65ページに飛んでいただきまして、これは日本慢性期医療協会の調査でございますけれども、療養病棟における半年間についての調査で、在宅復帰率は46％ということでございます。

　こういう状況もごらんいただきまして、一定の在宅復帰率を持つ病棟について、評価を行うことについて、どのように考えるかというのが論点でございます。

67ページからは、亜急性期入院医療管理料等の見直しでございます。

69ページの論点でございますが、地域の医療を支えるため、亜急性期医療の評価を充実することとしてはどうかということでございます。

　それ以後の論点は細かいので、次の説明を先にさせていただきます。

70ページは、いつもの図の中に、亜急性期と回復期リハ病床の状況を加えたものでございます。

71ページは、亜急性期の機能に応じた果たすべき役割と書いていますが、白黒だとわからないかもしれないんですが、グレーの線で、亜急性期の真ん中のところから出ていますが、在宅・生活復帰支援等、３つの機能について果たすということでございます。

72ページでございますが、亜急性期入院医療管理料では、自院の急性期病床・一般病床からの入室が最も多い。受け皿機能を担っているということがございます。

73ページでございますが、退院するときには、自宅へ退院する患者さんが最も多くて、８割を超えていて、また、死亡がほとんどない。そういう状況でございます。

74ページをごらんいただきますと、わかるように、重症度・看護必要度の該当の患者さんの割合が非常に低い状況でございます。今後は回復期リハビリテーション病棟入院料１の要件でございます、重症度・看護必要度A項目が１点以上の患者15％以上と同等の要件を設定してはどうかということでございます。

75ページ、76ページは、現在、治療室単位、病室・病床単位で評価されている特定入院料ですが、76ページの下の３つについてのみ、治療室単位の評価ではなくて、病室・病床単位での評価となっているということでございます。

77ページでございますが、左側の図がDPCの病床から亜急性期病床への転床時期でございます。右側と比較してごらんいただきますと、この分類の場合、入院期間IからIIに低くなるところが11日目以降、IIからIIIが20日目以降となるんですが、ちょうどこの時期にあわせて、転床が非常に多くなっている状況がございまして、病床単位での十分な機能分化が余りなされていないのではないかということでございます。

　飛んでいただきまして、79ページでございますが、亜急性期病床のこれまでと今後の案でございますが、現在の亜急性期病床の評価としては、一般病棟の中で、亜急性期の病室単位の評価をしているということでございますけれども、これだけでは機能分化が困難ということもございます。

　下の案○１でございますが、亜急性期病床を拡大していくため、原則として、病室単位ではなくて、病棟単位で評価を行うということ。

80ページは、200床未満の中小病院に限ってでございますが、案○２として示させていただいておりますが、現在は亜急性期をとるときに、亜急性期のみではとれなくて、一般病棟入院基本料を算定していないととれないわけでございますが、今後はこういった中小病院については、病院全体で亜急性期病棟の届け出を可能にしてはどうかということでございます。

　案○３でございますけれども、200床未満のものについては、亜急性期病室の病室単位の評価を継続する。

　下のほうに書いてございますが、ただし、病室単位の評価については、所属する病棟と看護単位が同一である等、十分な機能分化が困難であることから、看護師の夜勤時間を所属する病棟に算入するということ。

　それから、DPC点数表による算定を行っていた患者が、こちらに入室した場合については、亜急性期の入院料に切りかわるのではなくて、引き続きDPCの点数表で算定を行うということ。

　また、これはあくまでやむを得ない措置であることから、こういった病室単位の評価ができるのは、１病棟に限るということでございます。

81ページでございますが、一般病床、療養病床ともに、基本的には6.4平米以上の面積になってございますので、亜急性期についても、それを原則としてはどうかということでございます。

82ページは、案として、先ほど言いました、○１急性期からの受け入れの下に書いていますが、重症度・看護必要度A項目１点以上の患者15％以上等々、こういったものを取り入れてはどうかということでございます。

　それぞれ３つの機能についての要件、こういうものを考えてはどうかということでございます。

83ページですけれども、療養病棟においても、特定除外に該当する患者さんを受け入れている病棟、あるいは在宅復帰率や緊急入院患者の割合が高い病棟が一部に存在するということ。

84ページですけれども、療養病棟における看護職員、看護要員の配置状況を、下にあります３種類についてごらんいただきますと、例えば特定除外項目に該当する患者さんの受け入れが多い病棟等々、それなりに看護職員の配置がされている病棟があるということでございます。

85ページでございますが、療養病床においても、こういった高い機能を有するようなところについては、亜急性期病棟の算定を可能としてはどうか。ただし、長期療養の病床についても、一定程度、受け皿として確保することが必要なので、亜急性期については１病棟に限るとしてはどうかということでございます。

　こういったことを86ページの論点に書いてございます。

87ページから、亜急性期の（２）として、特定除外患者の受け入れの評価でございます。

88ページでございますけれども、13対１、15対１の特定除外制度の廃止について、書いてございます。

　これは後ろから先にお話しますと、89ページ、90ページでございますが、特定除外の措置によって、重度の肢体不自由者等について、患者の減少が最も多いという状況がございます。

91ページでございますが、こういった方々について、退棟先をごらんいただきますと、医療療養病床への転倒が最も多いということでございます。

92ページは、超重症児（者）・準超重症児（者）の入院診療加算でございます。

93ページは、その基準でございます。

94ページをごらんいただきますと、現在の対象患者について、15歳を超えて障害を受けた者について、療養病棟や有床診療所療養病床では算定ができないことになっております。今回の改正案でございますが、今×がついている部分について、受け入れを可能にする。下の表の一番右側でございますけれども、一般病棟からの受け入れを促進するために、算定を可能とする。

　現在、一般病棟で15歳以上について○になっているところでございますが、それは２つに分かれまして、障害施設等と入院基本料、特殊疾患病棟入院料などについては、継続的に議論する。それ以外の一般病棟については、経過措置を置いた上で、算定可能な日数の上限等を設定してはどうかということでございます。

95ページは、人工腎臓等透析については、医療区分２でございます。

96ページ、15対１に入院している、腎不全が主病名の長期入院の患者さんは、50％以上が受入先がない状況になっているということでございます。

97ページでございますが、透析患者をごらんいただきますと、療養病棟の場合、10対１や15対１の病棟の透析患者の割合と、ほぼ同じような状況になっているということでございます。

98ページは、療養病棟の入院基本料です。透析は医療区分２でございますが、このような点数設定になってございます。

99ページですけれども、療養病棟入院基本料について、慢性維持透析に係る処置料は出来高で算定することができるんですけれども、それ以外の薬剤や検査などが包括されています。

　その具体的な例が100ページでございます。ある病院の例ですけれども、透析患者のほうが、非透析の患者さんよりも1,300円ぐらい高くなっている。お金はこのぐらいかかるんですが、それが包括されてしまっているので、療養病棟に受け入れてもらえないことがあるのではないかということでございます。

101ページの論点の一番下ですけれども、療養病棟における透析患者について、検査や投薬の費用を踏まえた評価のあり方を検討することについて、どのように考えるかということでございます。

102ページから、医療提供体制が十分ではない地域についてのことでございます。

　先ほど藤原専門委員からも御意見がございましたけれども、状況について、105ページ、106ページが、前回の改定で勘案した措置についての記述でございます。

107ページ、108ページは、それを図示したものでございます。

109ページは、実際に対象となる地域でございます。

　前回の改定について、110ページですけれども、項目によって一定の評価が見られる状況ではございます。

111ページ、112ページにございますように、活用が余り進んでいない状況がございます。

113ページは、国診協の調査でございますけれども、該当病院についても、亜急性期入院医療管理料を届け出た医療機関は０等、算定が余りされていない状況でございます。

114ページは、昨年の改定で緩めた基準でございますけれども、例えば亜急性期入院医療管理料については、通常では13対１ですが、それが15対１等々、このように緩和しているんですが、算定は難しいところがあるということでございます。

116ページは、今度の改定の案を示させていただいております。評価項目の中の「２．亜急性期入院医療管理料（15対１）」については、亜急性期の機能と、115ページのポンチ絵にございますけれども、地域に密着した病床の役割は、亜急性期病床の役割と非常に類似しているということで、先ほど御説明しましたように、亜急性期のほうの点数の見直しを行ってはどうかと提案させていただきましたが、それに伴って、こちらも今後の評価体系に応じて、評価の点数は変わるであろうということです。

　「３．チーム医療等（専従要件の緩和）」は「３．チーム医療等（専従要件等の緩和）」となってございますが、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、褥瘡ハイリスク患者ケア加算、退院調整加算、これらについても、緩和してはどうかということでございます。

　４番目でございますが、これは１病棟のみの病院についてだけ、夜勤72時間緩和となってございますが、今度の案は一般病棟が１病棟のみ、つまりほかの療養病棟を持っていても、対象にできるということでございます。一般病棟が１病棟のみの病院について、72時間を緩和すると変更してはどうかということでございます。

118ページから、適正化の検討でございます。

119ページ以降、121ページ、122ページは、昨年の改定でございます。

123ページ以降は、先日も入院分科会の調査結果として示させていただいたので、この辺は飛ばさせていただきます。

128ページの一番最後でございますが、こういった評価について、今後も継続することとしてはどうかということでございます。

129ページから、外来の機能分化の推進ということで、大病院の紹介率・逆紹介率についてでございます。

131ページの論点でございますが、現在、500床以上の地域医療支援病院と特定機能病院については、要件が決まっているんですが、131ページの論点の１つ目にありますように、今後、許可病床数が500床以上の全ての病院、ただし、精神科単科や療養病床のみについては除くわけでございますが、これについて、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設について、昨年の改定で特定機能病院等に適用しました改定と同様の取り扱いとしてはどうかということ。

　その際に、昨年、適用しました特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院については、外来のさらなる機能分化と逆紹介推進のため、紹介率50％未満かつ逆紹介率50％未満の施設を対象とすることとしてはどうかということでございます。

133ページは、昨年の改定のものでございまして、初診料、通常は270点のところを200点、外来診療料70点のところが52点、紹介率、逆紹介率が低い場合には、そのようなものを当てはめるということでございました。

134ページにございますように、結局対象となった医療機関はなかったということでございます。

135ページでございますが、24年の措置によって、紹介率、逆紹介率が上昇傾向にあったということでございます。

　左上のグラフでございますが「紹介率の変化（平成23年度→24年度）」の横軸のところの数字が、ここだけ１、２、３、４となっていて、ほかのところは～１％、～２％となっているんでございますが、左上だけ変わってございます。これはミスでございます。ほかのものと同じように、これは全部パーセントになりますので、訂正をお願いします。

　右側に「次の級」と書いていますが、これも誤りで、これは「それ以上」でございます。

　横軸については、ほかの３つと全て同じでございます。左上だけミスタイプでございました。申しわけございません。

136ページでございますが、病床規模別の紹介率でございます。規模が大きくなるほど、紹介率が高くなるということです。

137ページは、紹介率40％以上のところが500床以上で69％、40％以上で500床未満のところは48％と差があるということ。

　逆紹介についても、ごらんのような差があるということでございます。

139ページは、現状と今後なんですけれども、例えば左の特定機能病院でごらんいただきますと、現状の紹介率40％、逆紹介率30％の枠の中に当てはまってしまうところは０％でございますが、これを先ほど申しましたように、50％、50％に拡大いたしますと、16％がそこに当てはまってしまう。

　一方、右側の500床以上の地域医療支援病院については、このように枠を拡大しても、当てはまるのは１％のみであるということでございます。

140ページでございますが、500床以上のその他の病院でございますが、30％、40％という基準を適用しますと、20％が当てはまる。

500床未満についていえば、46％が当てはまるという状況でございます。

　こういう状況を踏まえまして、先ほどの論点で示させていただきましたような、御提案でございます。

142ページから、長期投薬についてでございます。

143ページ、長期投薬の論点として、病床数の多い病院の外来においても、長期投薬を行える病状が安定した慢性疾患等の患者を一定程度受け入れていること等を勘案しまして、外来機能分化のさらなる推進という観点から、紹介率50％未満かつ逆紹介率50％未満の特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院、それ以外の許可病床数が500床以上の全ての病院、精神科単科病院や療養病床単科は除くということですが、そのうち、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の病院については、一部の薬剤を除きまして、原則的に投薬日数によって、投薬に係る費用を制限することについて、どのように考えるかという提言でございます。

144ページは、経緯でございます。

145ページは、現在の長期投薬についての取り扱いでございます。

146ページは、療担規則でございます。

　下の「ヘ」のところに、「投薬量は予見することができる必要期間に従ったものでなければならないこと」とございます。

147ページでございますが、慢性疾患等の患者のうち、５週以上の処方をしている患者さんの割合が６割超と回答した医師は、全体では２割ぐらいでしたが、病院の医師は29.1％という状況でございました。

148ページですが、院外処方時の投薬期間について、病院のほうが、診療所に比べて15日以上の割合が高かったということでございます。

149ページ、慢性疾患等の患者への処方期間について、12週以上の割合が、特に200床以上の病院で41.8％と高い状況にあったということでございます。

150ページは、慢性疾患等の患者への最も多い処方期間を比較したものでございますが、診療科によってかなりの差があるんですけれども、12週以上と回答した割合は、病院医師のほうが、診療所医師と比べてかなり高い状況にございました。

151ページは、５週以上の処方を行う疾患・薬剤の処方期間として、幾つかの疾患についての例が示されてございます。

152ページ、長期処方を行っている理由として、赤枠で囲ってございますが、病状が安定しているとか、患者さんからの要望もございますが、外来患者を少なくして、じっくり診療したいという、特に病院のほうで高い傾向にあるんですけれども、こういった回答もあったということでございます。

　この部分について、病院医師の外来診療患者数の比率をごらんいただきますと、大学病院の場合、60～80人が一番多くて、それ以外の場合は80人以上が最も多かったということでございます。

154ページですが、外来患者の診察前の待ち時間として、特定機能病院や大病院で長い傾向にあるということです。

155ページは、勤務医の負担軽減の調査なんですけれども、勤務医の先生が患者に協力してほしいこととして、軽症の場合は近隣の診療所を受診してほしいとか、休日・夜間は避けてほしいということも言われてございます。外来の負担軽減という観点から、長期処方の例が比較的あるのではないかということでございます。

156ページは、長期処方を行うことにより考えられる問題点として、左側のほうがあるという割合ですが、患者さんが次回再診予約時に診察に来なかったというものが、半数を超えているということがございます。

157ページは、先ほども説明させていただきました論点でございます。

158ページから、多剤投与でございます。

159ページ、多剤投与については、この後、説明しますように、いろいろと実態があるんですけれども、その実態と患者に及ぼす影響を勘案して、評価について、どのように考えるかということでございます。

160ページは、多剤投与の低減措置の変遷でございます。

161ページは、現在の評価です。

162ページは、現在の７種類以上の内服薬の投薬の算定状況でございます。

　下のほうの表は、１カ月に減算に該当する処方箋の割合ということで、５％ちょっとぐらいというデータがございます。

163ページ、処方箋料の減額を回避するための対応として、「必要とは思ったが、主病以外の疾患対象の薬剤の処方を制限した」、あるいは「別の日に改めて受診してもらった」とか、「専門科でないことを理由に他医受診を勧めた」、このようなことをしている医療機関があるということでございます。

164ページは、高血圧学会あるいは国立国際医療研究センターのほうで、重症な高血圧症や糖尿病について、多剤併用のガイドラインが示されているということです。

165ページは、臨床内科医会が示した７剤以上処方の例でございます。

166ページは、以前も示させていただきましたが、多剤投与による有害事象が発生しているというデータでございます。

167ページ、168ページは、特養、老健施設、特定施設の比較で、これも以前に示させていただいたものでございます。

　そういうことで、最後の論点でございます。

　長くなりましたが、説明は以上でございます。

○森田会長

　御説明ありがとうございました。

　本日、万代委員から資料が別途提出されておりますので、万代委員から資料の御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○万代委員

　それでは、資料をごらんください。

　医療提供体制のあり方ということで、四病院団体協議会として追加提言をするものでございます。

　目次の次の１ページでございます。初めにということで、時間の関係で、少し省略いたしますので、飛び飛びになることをお許しください。

　第１段落で、先に閣議決定されましたように、地域で必要な医療を確保することが重要です。

　それにつきましては、地域包括ケアが考えられておりますけれども、このページの下から２つ目の段落の３行目、そのためにも、全体の病態や患者の生活などを総合的に考慮した治療目標を設定して、対処することが必要となると考えております。

　２ページの１．でございますが、先の提言にありました基本方針をそこに掲げてございますので、詳細はそちらに譲らせていただきます。

　３ページでございます。今回は地域包括ケアシステムについて、四病協としての基本的な考え方をお示ししております。

　第２段落として、75歳以上の高齢者がふえることによりまして、人口構造が変わります。ただ、高齢者は傷病のみに着目して治療目標を定めるのではなく、全体の病態や患者の生活などを総合的に考慮した治療目標を設定して対処することが必要です。

　そのために、１つ、かかりつけ医の機能を明らかにして、かかりつけ医を提唱いたしました。

　３つ目の段落で「しかし」からの３行目を見ていただいて、かかりつけ医により、適時的確な診療と判断のもと、かかりつけ医と連携して患者を円滑に受け入れる入院医療が機能していることが、在宅医療にとって極めて重要です。

　一番下の段落にいっていただいて、すなわち、医療・介護を通じたシステムの再構築、かかりつけ医と病院とを視野に入れた医療提供体制全体の新たな構築が求められているところでございます。

　４ページにいきまして、枠の中で、地域包括ケアシステム実現のための医療提供体制構築の基本的考え方といたしまして、１．の２行目の最後からありますように、地域包括ケアシステムの実現に向け、地域医師会等と連携し、国民とともに取り組む。

　２番目といたしまして、一番最後の行にありますように、医療提供体制全体として、患者を支える機能と役割を担う。

　３番目としまして、２行目の最後からありますように、地域の実情に応じ、地域医療機関が積極的に担うというのが、基本的な考え方でございます。

　枠のすぐ下の行にいっていただいて、このようなビジョンと改革の実行には、先の合同提言でも強調しましたように、医療提供者の自主的な取り組みに加え、制度的、財源的支援は必要不可欠であると考えております。

　一番最後の段落の下から２行目にいっていただいて、特に診療報酬議論においては、あるべき姿をまず議論していただき、それにふさわしい診療報酬体系を議論するという進め方を強く求めたいところであります。

　５ページに行っていただいて、病床機能と病院機能の整理でございますが、第１段落、現在、医療法において、病床機能の報告を求める仕組みについての議論が進められています。これは病院病床において果たしている医療機能について、病期に沿って大きな分類を示し、医療機関に対して報告を義務づけるものです。

　しかし、これらの病期の考え方のほかに、幾つかの高齢化社会に伴う課題がございます。そのためには、かかりつけ医の普及と新たな病院の機能がセットで必要と考えております。

　６ページにいっていただいて、４．といたしまして、これは仮称でございますけれども、地域医療・介護支援病院を提案いたしまして、かかりつけ医とともに、患者に身近で、地域に密着した医療機関として、みずからが積極的にその機能を果たしていくという病院を提唱するものでございます。

　四角の枠が２つございますが、下のほうの枠を見ていただいて、地域医療・介護支援病院の要件でございます。

　地域包括ケアを担う、地域に密着した病院で、おおむね200床未満と考えております。ただし、地域特性を考慮する必要があります。

24時間体制で高齢者の入院に対応いたします。

　３番目の●といたしまして、地域医療連携室、医療介護連携室等、他機関との連携を図るための専門の部署を持ち、それを機能させることのできる一定数の連携担当専門職を配置する。

　４番目は重要なところですけれども、認知症に対応できる。

　次に一定の急性期医療に対応できる職員配置を行う。

　最後に患者や家族に対して、医療・介護に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行い、在宅医療等の相談に対応する。必要に応じ、地域のかかりつけ医を紹介する。

　これが要件と考えております。

　７ページに行っていただいて、この病院の医療法・診療報酬上の取り扱いでございますが、第２段落の「しかし」の５行目の最後のところをごらんいただきたいと思います。「我が国」というところでございます。我が国の医療提供体制は、先の社会保障改革国民会議でも触れられているように、民間医療機関が非常に大きな役割を担っており、医療提供体制の再構築は、全国の病院経営者に対して、明確な指針を指し示すものでなければならないと考えております。

　８ページでございますが、補論といたしまして、病院と病床の関係ということで、第１段落でございますが、これまで述べましたように、地域医療・介護支援病院は、病床機能としては、急性期病床（病棟）と回復期病床（病棟）をそれぞれ持ち、病院全体として在宅療養支援・医療介護連携支援の機能を持つものです。

　次の段落の４行目の「現実的には」というところを見ていただいて、１病棟では複合的機能を持つ地域支援病棟（仮称）を認めることが必要不可欠となると考えております。病床報告制度において、病棟単位で急性期か回復期かの報告が求められる場合、報告上、急性期病棟、回復期病棟いずれであっても、必要な機能を持つことにより、地域支援病棟（仮称）と位置づけることができるとするべきと考えております。

　一方、患者は、通常、病院の機能で受診選択することから、地域支援病棟を持つ病院を地域医療・介護支援病院として表示できることとすべきと考えております。

　９ページでございますが、早急に議論すべき診療報酬上の論点といたしまして、第１段落の２行目の後半からごらんいただいて、急性期患者の診療にふさわしい診療報酬体系である必要があります。

　さらに病院全体の機能の適切な評価のあり方、必要な人員配置とコストを反映した機能評価の点数設定が必要であります。

　地域密着型の病院にあっては、１病棟に急性期患者と回復期患者が混在する場合の評価の方法が必要と考えております。

　少しお戻りいただいて、７ページの下に図がございますけれども、提唱します地域医療・介護支援病院の類型といたしまして、一つの例示でございますが、真ん中の３段目、赤い点線で囲みましたように、地域型の機能とか、回復期の治療に加えまして、地域包括ケアを支援するための機能を持つというイメージの病院です。それを地域医療・介護支援病院という形で位置づけて、提言するものでございます。

　以上でございます。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　ただいま御説明いただきました内容につきましては、先ほどの医療課長の説明も含めてでございますけれども、項目も非常に多いので、きょうは項目を３つに分けて御議論していただきたいと思っております。

　１つ目のグループは「１．一般病棟入院基本料の見直し」、２つ目のグループは「２．亜急性期入院医療管理料等の見直し」、３つ目のグループは「３．医療定期用体制が十分ではないものの、地域において自己完結する医療を提供している医療機関に配慮した評価の検討」から最後までにしたいと思っております。

　また、いずれにしましても、これは重要な事項でございますので、しっかりと御議論いただきたいと思っておりますが、時間は限られておりますので、本日のこの議題の議論は、長くても11時30分ぐらいをめどといたしまして、どうしても時間が足りないために、それ以上議論ができないような項目が出てまいりました場合には、その項目については、後日改めて御議論いただく時間を設けたいと思っております。

　それでは、最初は「１．一般病棟入院基本料の見直し」につきまして、資料で申しますと、66ページまででございますけれども、御質問、御発言がございましたら、手を挙げていただきたいと思います。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　まず先ほどの万代委員の説明についてでございますが、四病院団体協議会の追加提言につきましては、もとの合同提言というのは、我々日医と四病協が一緒に行ったものであります。前回は総論的なものでしたので、一緒に行いましたが、今回は病院のみのものなので、四病協の先生方にお願いしたということであり、基本的な方向性は一致しているということをお話させていただきたいと思います。

　その上で、入院医療（その５）でございますが、まず９ページでございます。論点で○が３つございますが、10分以上の意思決定支援を除いたことに関しては、そういうことで理解をさせていただいております。

　次の項目につきましても、妥当ではないかと思います。

　最後の○の名称ですが、今までは看護が全面に出ていたわけですが、重症度、さらに医療が入ったということで、よかったのではないかと思います。

22ページでございますが、ここにA項目を決めるに当たっての考え方が示されております。下のところにありますが、点滴ライン同時３本以上、シリンジポンプの使用、輸液ポンプの使用は、それぞれ相関性があるため、いずれかの項目にしてはどうかということで、結局残ったのはシリンジポンプの使用と点滴ライン同時３本以上ということなのですが、なぜ輸液ポンプの使用が外れたのか。これは項目をふやすということではないにしても、例えばシリンジポンプを使用した場合の中に、輸液ポンプを使用した場合も含めるということで、対応はできないのかということを質問したいと思います。

　同じように、心電図モニター、酸素飽和度の持続モニタリング、呼吸ケアも相関があるということなので、どれかということになったのだと思いますが、これも心電図モニターと呼吸ケアが残ったということですので、酸素飽和度の持続モニタリングでもいいのではないかと思われます。これも新たに項目はふやさないにしても、呼吸ケアの中に酸素飽和度の持続モニタリングを含むことにしてもよいのではないか。いずれも７対１のほうが該当者が多いということになっていますので、これについて、事務局のお考えを確認したいと思います。

49ページでございますが、論点の○が３つあります。最初の中で、在宅復帰機能に一定の実績のある介護老人保健施設とあり、50ページの左下を見ますと、５割以上のものと、３割以上の加算のものがあるということなのですが、これが実際どのぐらいあるのかということを教えていただければと思います。これも質問でございます。

　２番目はよろしいと思います。

　３番目は、全ての一般病床、療養病床、精神病床になりますと、かなり負担が重くなると思いますので、この辺に関しては、人員やコストへの配慮が前提になる話だと思います。

63ページの、療養病棟の在宅復帰率でございますが、これは65ページの図を見ましても、亡くなられた方が30.8％ということで、急性期とか亜急性期に比べてかなり多くなっています。ですから、そういうものをどう考えるかということで、少なくとも計算式を統一しないと、亡くなった方を除くということですと、療養病床が高く出ることになりますので、公平にそれぞれの在宅比率が見られるような形にすべきではないかと思います。それについてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。

　あとは亜急性期になりますので、以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　とりあえず、それにつきまして、医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　最初は22ページの項目の追加についての御質問だったと思いますが、鈴木委員が御指摘のように、項目を追加して見るという方法もあるんでございますが、できるだけ項目については、移動を少なくしてというか、現在も看護師の方などが研修を受けて、こういう項目については、こういうとり方をするというノウハウを身につけていらっしゃるので、できるだけ既存のもので、同様にとれるものは、そちらのほうを優先して残すという考えで、このような提案になっているということでございます。新規に新たな研修とか、そういうことをするよりは、できるだけ既存のものを優先したほうが、恐らく病院の混乱も少ないのではないかということでございます。

49ページの在宅復帰機能に一定の実績のある介護老人保健施設はどのぐらいあるかということでございますが、確定した数字は覚えていませんけれども、大体25％ぐらいだと伺ってございます。

　下の○の全ての一般病床、療養病床、精神病床とした場合、非常に負担がかかるのではないかということでございます。それは当然我々も承知してございますので、これは強制とかではなくて、あくまで自主的に手挙げをしていただいたところについては、ということで、かつそういうところについて、そういった手間などもかかる。また、そういうデータを提出して、情報公開にも資するということですので、その分については、そういう評価を行うということではないかと考えてございます。

65ページのところです。療養病床の在宅復帰でございまして、これは委員が御指摘のように、死亡退院が３割で多いということで、計算式につきましては、ほかの回復期と同じものにするのか、あるいは療養病棟は療養病棟の計算式にして、名称を少し変えるとか、いろいろやり方はあると思うんですけれども、そういった具体的なものについては、今後の検討だと思ってございます。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

22ページですが、シリンジポンプも輸液ポンプも、大して研修に手間はかからないと思いますし、互いに相関性がある中でどれかに決めたということであれば、読み替えて対応してよいとする方が、より現実的だと思いますので、御検討いただければと思います。

　９ページに入院分科会の取りまとめの○１○２○３○４がありますが、このうち、褥瘡措置を分けて残すことにされたのは、よかったと思います。28ページを見ても、７対１でも、手術なしの場合は32.9％と、かなりの方が褥瘡処置が必要だということです。超高齢社会では、褥瘡処置は、どこででもやれるようにしておくべきだろうと思いますので、それはよかったと思います。

　呼吸ケアから、○３の喀たん吸引を外すということなのですが、これは喀たん吸引を入れた場合のシミュレーション、もう一つは、喀たん吸引を入れて、褥瘡処置を外した場合のシミュレーション、その場合にはどのような結果になるか、もしおわかりになるのであれば、教えていただきたいと思います。追加の質問でございます。

○森田会長

　医療課長、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

　ちょっと調べますので、お時間いただけますか。

○森田会長

　わかりました。

　時間がもったいないので、その間、ほかに御質問はいかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今回、事務局で詳細なデータを準備していただきまして、説得力のある資料だと評価しております。

　９ページの論点でございますが、方向としては、我々が期待しております、７対１の機能に応じた、看護必要度の項目に変えていこうという流れでございますので、これはこのとおりだと考えております。

　論点の最初に10分以上の指導・意思決定支援とあります。確かに２号側の先生が指摘のとおり、時間で決める内容ではないということは、そのとおりだと思います。ただ、中身として、指導・意思決定等の支援は今でもやっていただいていると思いますが、これは当然のことながらやっていただくということで、10分要件を外すということについても、賛成でございます。

　２番目の論点につきまして、そもそも救命救急入院料を算定する医療機関でございますから、重症度が１割５分以上というのは、当然だと思っております。

　名称につきましては、「重症度、医療・看護必要度」でよろしいと考えております。

　次の論点は49枚目になります。最初の７対１病棟で、自宅等への退院率を要件とする考え方そのものはこれでよろしいかと思いますが、肝心の何割というところは、説得力のあるデータに基づいて、具体的な割合を提案いただきたいと考えております。

　２番目の論点の書きぶりを見ますと、７対１は基本的にDPCに、誘導していく方向を考えているようで、一方では、DPC病院のデータで、かなり医療の実態が把握できる、あるいは有用な診療行為がわかってくるといった、効果もあると思っております。そういうデータをさらに手厚くしていきたいという方向でございますが、我々も特に急性期におきましては、医療の標準化、あるいは診療報酬の包括化については、基本的に賛成をしております。しかも、DPCデータと同じように、出来高のデータも集めるために、前回改定では出来高病院におけるデータ提出の評価について賛成をいたしましたので、提案の方向でやるべきだと考えております。

　最後のデータ提出加算は手挙げ方式でございますので、加算の対象を増やすことについては、何ら反対することはございませんが、現実問題、例えば療養病床、精神病床になると、かなり病院のシステムを変えなければいけないとか、いろいろな問題があると思っております。その辺は我々も実態をよくわかっておりませんので、２号側の先生方からいろいろ示唆をいただきたいと考えております。

○森田会長

　ありがとうございました。それは御意見として承ってきます。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　重症度・看護必要度が、本当に急性期医療の本体をあらわすかどうかについては、随分議論がある。また、別の指標がいいのではないかということについては、これまでも主張してきたところでございます。ただ、時間がない中で、今回の項目の見直しについては、一定程度、急性期により特化した重症度・看護必要度という形の制度設計にしていただいたという点では、評価しております。

　細かくなりますけれども、先ほどの23ページの10分以上の指導については、見合わせるということでございますので、私もそれで賛成でございます。重症度・看護必要度という患者さん側に立って考えたときに、これはその項目にそぐわないと思いますので、外すことに賛成でございます。

29ページ、30ページは質問でございます。呼吸ケアについて、先ほど鈴木委員からも質問がありましたが、喀たん吸引を定義から外すと書いてございますけれども、喀たん吸引の中には、口腔までの吸引、さらにその奥の吸引、あるいは気管切開、気管内挿管している患者さんの気管内吸引と、さまざまな喀たん吸引が考えられるわけでございますが、喀たん吸引とだけ書いてございますので、これについては、それを定義から外すとした場合、今、申し上げた、より重症、より急性期的医療である気管内の吸引についても外れてしまうおそれがありますけれども、それについてはどうでございましょうか。

○森田会長

　医療課長、お願いいたします。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の御質問にお答えする前に、先ほどの鈴木委員の御質問で、褥瘡とか、吸引などを除いた場合の数値でございますが、これについては、そういうシミュレーションをしていないので、数字が出ないということでございます。申しわけございません。

　それから、今の万代委員の御質問でございますけれども、今、御指摘のような重症の場合の喀たん吸引は、特に人工呼吸器を装着とか、あるいは酸素吸入をしていらっしゃる患者さんについては、呼吸ケアに含まれてございますので、基本的にはそういうものを一切なしで、単なる喀たん吸引だけを外すということでございます。

○万代委員

　わかりました。

　あと、意見を少し述べさせていただきたいと思います。

40ページに、今回の見直しを適用した場合にどうなるかというシミュレーションがございます。42ページと40ページを比べて、42ページの吹き出しに、現行の82.4％と比べると－25.9％であるという数字があります。これは分母を82.4とすべきだと思いますが、そうしますと、３割以上の病院がこれを満たさないことになる可能性がございます。そうしますと、３割というのは、かなり急激な変化だと思いますので、現場が混乱しないように、対応を考えていただきたいと思います。現在、A項目とB項目の点数の数え方と同様にするという御提示でございますので、そこの弾力的な運用も含めまして、３割を満たさないという急激な変化にはならないようにお願いしたいと思います。

50ページでございます。その他の指標についての中で、先ほど指摘もありましたように、49ページの論点の○の１つ目でございますが、自宅等への退院患者の割合は、現在、割合は示されておりませんけれども、要件としてはどうかというところでございます。もちろん要件とすることに真っ向から反対するものではございませんが、先ほどの重症度・看護必要度の見直しによって、かなりの影響がある中で、さらにこの要件が加わりますと、もう一つ厳しい要件が入るとも危惧しますので、ここら辺の設計も、先ほど白川委員に十分なデータをもってと言っていただきましたけれども、それをもって、何割の●のところは決めていくという議論が必要だと考えております。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　矢内委員、どうぞ。

○矢内委員

　重症度・看護必要度の見直しのところで、９ページの入院医療等分科会の取りまとめの方向性ですが、私もこの方向性について賛成いたします。ぜひこの方向で進めていただきたいと思います。

61ページの論点の２つ目の○のDPCのデータ提出ですが、わが国の医療は、税金、患者の負担、保険料という巨額の公費を使って賄われている公的な制度ですので、公的な費用がどのように流れて、診療実態の下での提供のされ方をしっかり把握して、国民に対して明らかにするのはある意味では当然のことです。したがって、この論点にありますように、DPCのデータ提出を７対１病棟の要件にすることは、私も賛成であります。７対１病院が提供する急性期医療の実態を医療供給体制の中で、さらに分化、連携を推進させていくように、実態を明らかにして進めていくようにすべきではないかと思います。これは白川委員と重なるところがございますが、私もそう思っております。

66ページの療養病棟における在宅復帰率の評価ですが、これから先の人口構造の変化に対して望むべき医療供給体制を踏まえますと、在宅という視点は不可欠であると私も思っております。７対１病棟において、在宅復帰率を要件とするという提案は理解できますが、療養病棟に関しては長期入院患者の受け皿がしっかり機能していないと、言わば在宅難民を生み出しかねないのではないかと思います。

　今回の提案は、療養病棟について在宅復帰を一生懸命頑張っているところを評価しよう、そのために在宅復帰率を用いるという提案だと思いますが、無理な形でなく在宅復帰が進められるような具体的な要件設定が必要なのではないかと思います。無理な形で在宅復帰を推し進められることがないよう、その辺に配慮していただいて、進めていただければありがたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　御意見でございますね。

　ほかにいかがでしょうか。

　石山委員、どうぞ。

○石山委員

　今の話と関係しているんですけれども、スライド49の論点の○の２つ目です。これについては医療の生の数字を得るためにも、DPCのデータをこれからも集積していただきたい。やはり７対１の要件として、医療政策の大事な項目だと思いますので、ぜひデータの集積をしていただきたい。要望としては、厚労省もそれを有効に活用していただきたいと思います。データというのは、集積するだけでは余り意味がなくて、それをどうやって医療政策に活用するかということがポイントですので、ぜひそういう方向でやっていただきたい。これは意見です。

　あと、スライドの56です。平成24年度の診療報酬改定で、DPCフォーマットデータの提出に点数がついたわけです。これについては、本来的には加算なのか、あるいは要件化するのか、これはまた別の議論が必要だと思いますけれども、24年度実積あるいは25年度見込みで、財政影響は概算でどのぐらいあったんですか。これは質問です。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　現時点ではわかりかねます。済みません。

○石山委員

　非常に大事な項目ですし、これで医療の方もデータ提出に協力していただけるという、一つの呼び水になっていますので、その辺の動きは今後教えていただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　先ほどの私の質問に対して、シミュレーションがないということなのですが、40ページ、42ページの図を見ても、万代委員もおっしゃいましたけれども、今回の見直しの部分はこれだけではありませんので、それらを合わせますと、７対１が激減してしまうことも考えられます。現場が混乱することは望まれていないと思いますので、もう少し細かいシミュレーションをしておいて、臨機応変に対応できるようにしていただければと思います。意見でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ここはよろしいでしょうか。

　それでは、次の項目に移りたいと思います。「２．亜急性期入院医療管理料等の見直し」についてです。資料で申しますと、67ページから101ページまででございます。これにつきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

69ページでございますが、５つ論点がございます。在宅や施設の急変は急性期で診るべきものだが、亜急性期で診てもよいということであれば、こういったものを受け皿の１つにすることは、考えられると思います。今回200床未満の中小病院に対しては、現実的に対応できるような病室単位の措置もあるので、そこは評価したいと思います。

　上の３つに関しては、よろしいかと思います。

　４つ目ですが、二次救急指定というのは、地域によってかなり差があるようです。指定に厳しいところと、緩いところがあると聞きますので、この辺の基準はもう少し緩くしてもいいのではないかという気がいたします。

　重症度・看護必要度のA項目は１点ということで、これは新しい基準で行うと思うのですが、新しい基準では、喀たん吸引が外されることになります。しかし、徐々に療養型に近くなるにつれて、喀たん吸引が必要な方がふえてくるというデータもあるわけですから、ずっと同じ基準でいくのか、それとも亜急性期以降は喀たん吸引を入れて、何かを外すとか、少し調整をしないと、例えばこのまま療養病床でも喀たん吸引を除外して評価することになると、現実と合わなくなるのではないかという気がいたします。その辺について、どういうふうにお考えなのかを確認させていただきたいと思います。これは質問でございます。

　一番下の療養病床について、亜急性期病棟の評価で、１病棟のみ認めるということですが、これは病室単位でも可能なのか、それとも病棟でしか認めないのかということを確認させていただきたいと思います。これも質問でございます。

　それに伴って、人員配置や在院日数等も亜急性期に合わせるということだと思いますが、それも確認させていただければと思います。

88ページでございます。上はそれでいいと思います。

　下のほうですけれども、透析患者に対して、検査、投薬の費用を踏まえた評価のあり方というのは、具体的にどういうものをお考えになっているのか。加算のようなものを考えて、少しでも持ち出しになる部分を補填しようというお考えなのか、それを確認させていただければと思います。これも質問でございます。

95ページでございますが、下の四角の点線のところに、特定除外項目は、急性期や急性増悪時に相当すると考えられる項目も含んでいると考えられ、全ての項目において、医療区分採用項目に合致するかどうかには、検討の余地があると書いてあります。その観点で、実際にこれを見ると、矢印はみんなつながっているような気がするのですが、具体的にどのような項目が急性期や急性増悪時に相当するとお考えになっているのか、それについてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。これも質問でございます。

　以上でございます。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　最初の質問は、69ページの重症度・看護必要度のA項目１点以上の部分だったと思いますが、これにつきましては、先ほどの見直しがなされれば、それに連動して、こちらのほうもなされることになると思います。亜急性期の機能として、以前から３つ示させていただいておりますけれども、１つは急性期からの受け皿としての受け入れ、もう一つは在宅の急変を受け入れるということで、ある程度急性期的な機能を持つ必要があるということでございますので、ここについては、そういった意味で、別の指標ということではなくて、連動した指標ではないかと思ってございます。

88ページの療養病棟の透析患者についての評価でございますが、これにつきましては、加算にするかとか、医療管理料にするかとか、いろいろ考えがあると思いますけれども、その辺については、今後の検討だと思ってございます。

95ページでございますが、急性期とか急性増悪はどのような場合かという御質問だったと思うんですけれども、この注については、この項目全てについての区分が、どこに当てはまるかというのは、その状況によって変わりますということを言っているのであって、具体的にどれがどうというものではございませんので、御了解いただきたいと思います。

 

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

69ページの一番下の療養病床に１病棟まで亜急性期を認めるという話ですが、これは病室単位も含めてのことなのかということと、亜急性期を認めた場合、そこには７対１と同じ新しい看護必要度が適用されることになると思うのですが、そうすると、亜急性期となった療養病床にも７対１と同じ喀たん吸引を除いた看護必要度が適用になると思います。その辺はそれでよいとお考えなのかも、確認させていただきたいと思います。質問でございます。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　療養病棟からとった場合についても、原則病棟単位でございまして、その他の基準につきましても、亜急性期をとるということであれば、一般病棟からとる場合と全く同じ基準を適用ということでございまして、特別に変えるということではございません。

○森田会長

　よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

82ページのポンチ絵について確認です。亜急性期病床を持っている、もしくは亜急性期病棟を持っている医療機関の急性期病床で診るのですか。それとも亜急性期病床で診るのですか。どちらでしょうか。85ページを見ると、何となく不安になってくるんです。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の御意見はケアミックスの場合だと思いますけれども、それは病院のほうで、患者さんの状況などを踏まえて、判断していただくことだと思います。こちら側として、急性期病床で診なさいとか、亜急性期病床で診なさいということではございません。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　最初にどこで診るかということが大事で、診断した結果、どこに行くかは患者さんの状態で決まると思います。

　例えば療養病床の病院が亜急性期の病棟を持ったときには、どうなんでしょうか。この対象になるのですか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　先ほども申しましたように、亜急性期として届け出た場合には、基準は一般病床からの届け出であろうと、療養病床からの届け出であろうと、変わらないということでございますので、そちらで御判断いただくということでございます。いずれにしても、病院として、救急を担当する外来を持っていると思いますので、そういうところで診ていただいて、御判断いただくということだと思います。

○中川委員

　二次救急病院の指定を要件にしていますが、急性期病床を持っているところは、当然そうでしょう。しかし、療養病床しかない病院が、亜急性期病棟をとるために二次救急病院の指定を受けるというのは、かなりの違和感がありませんか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　二次救急病院の指定というのは、必ず指定を受けなければいけないということではなくて、緊急時を受け入れる能力があるというか、一つの担保といいますか、あらわれといいますか、その一つとして、二次救急病院の指定があるということで、そのほかに在宅療養支援病院の届け出もよろしいですし、「など」と書いてございますが、緊急時の受け入れができるということが担保されるのであれば、それを満たすという話でございまして、必ず二次救急病院の指定を受けなければならないということではございません。

○中川委員

　そうであれば、急性期病床を持っている病院が、亜急性期病棟をつくるときの要件に限定してはどうでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　そこについては、先ほども83ページの図でお示しさせていただきましたように、療養病棟であっても、急性期的なものを診療できるような機能を持っているところがあるということで、そういうものについては、評価してはどうかということでございます。これにつきましては、在宅医療のときに、在宅療養支援療養所、病院でなくても、そういう機能を果たしているところについては、評価してはどうかという提言をさせていただきましたが、それと同様の考え方でございます。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　引き続き、慎重に御検討いただければ、幸いでございます。よろしくお願いします。

○森田会長

　ほかにございますか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　亜急性期の件につきましては、全体の病床機能区分の中で、７対１病床を本来の急性期病院としての機能を果たしている病院に少しずつ絞っていくなかで、そうはいっても、病院の経営の観点から、急激な変化は望ましくないということで、受け皿機能と言ったら大変申しわけないですが、亜急性期の病棟単位化というのは、評価できると思っております。

　要件等につきましては、いろんな意見があると思いますし、例えば１ベッド6.4平米という基準は、現実的に満たせるのかどうか。これもわれわれは情報を持っておりませんので、何とも言えませんが、資料によれば、平成13年以前に建てられた病院には、例外規定が設けられているようでございます。したがって、原則と書かれているのだと思います。こういった個々の施設要件につきましては、もう少し議論を深めたほうがいいと思います。

　今、議論になりました、療養病床に亜急性期病棟を認めてはどうかという提案に対しては、中川先生のおっしゃるとおり、イメージが湧かない部分もありまして、例えばケアミックス型の病院であれば、可能だという気もするのですが、今、医療課長も少しお答えになりましたが、例えば療養病床に亜急性期をつくるというのは、こういうイメージですということを、もう少しわかりやすく提示いただければ、議論が深まると思っておりますので、よろしくお願いいたします。

88ページ、特定除外患者の受け入れの評価は、このとおりだと思っております。鈴木先生も、療養病棟における透析患者に対して、どういう評価をするのかという質問をされましたが、私も同じ疑問を持っております。まさか医療区分を変えるということはないと思っておりますが、何らかの対応が必要であろうということについては、賛成をいたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　細かいところで、今、白川委員に御指摘いただきました、亜急性期病床の要件の１病床当たりの面積でございますが、比較的古い病院、例えば10年とか15年以上前の病院では、４床室というより６床室、あるいはそれ以上の病室で設計されているところも多いかと思います。亜急性期の病棟に一定程度急性転換した人を引き受ける場合、例えば肺炎の患者さんのことを考えますと、酸素投与が必要になります。そうしますと、病床の面積を広くするために、配管まで変えなければならないということで、かなりの大工事になりますので、その点は、事務局としても十分に考えていただきたいと思います。

　亜急性期入院について、全体でございますけれども、正確な日付は忘れましたが、社会保障審議会の医療部会では、中医協に対する改定の方針が12月に最終確定するということで、今、案が出されております。その中の図に、内閣が改定率を決める。改定の方針については、医療部会なり医療保険部会で決めて、それを中医協に指示するという形になっている中で、そこの議論では、亜急性期についての議論が外れております。課長が発言されておられるように、間に合わないところもあるので、診療報酬上、亜急性期が先行して議論されていることだけは、指摘しておきたいと考えております。

　亜急性期を診療報酬の規定に書いてあるとおりに運用しようという中で、69ページの論点の４つ目、二次救急の件でございますが、二次救急病院の指定というのは、通常は都道府県単位でするものと理解しております。そうした場合、指定が非常に限られるということなので、今、指定を受けていない病院が、亜急性期の病棟を持とうというときに、指定に入れないということも大いに考えられるところでございますので、先ほど課長からは救急医療をやっているという実態を評価するんだという発言でございましたので、安心いたしましたが、もし亜急性期の病棟に救急の機能をより強く持たせるという方向性であれば、都道府県単位の二次救急の指定ではなくて、消防庁の言う救急指定病院、あるいは救急車を一定程度受けて入れている実積をもって、救急医療をしていると判断したほうが、亜急性期病棟をより強く導入しようと方向性を出しておられるので、そういうふうにすべきだと思いまして、二次救急病院の指定というところは、ぜひ文言を変えていただく必要があろうかと思っております。

50ページの図でございますけれども、ここには亜急性期が四角で書かれておりますが、よく見ますと、そばに13対１の病床もそれほど多くないとございます。13対１の病床につきましては、昨年の診療報酬改定におきまして、少し要件が加わりまして、具体的には救急在宅等支援病院初期加算がつきまして、そこには何と書いてあるかということを、ちょっと長いですが、読みますと、加算をとるためには、アとして、急性期医療を担う病院に入院し、急性期治療を終えて一定程度状態が安定した患者を速やかに一般病棟が受け入れることにより、急性期医療を担う病院を後方支援する。イとしまして、介護老人保健施設等又は自宅で療養を継続している患者が、軽微な発熱や下痢等の症状をきたしたために入院医療を要する状態になった際に、一般病棟が速やかに当該患者を受け入れる。全く一致はしていませんけれども、考え方としては、非常に似ているところだと思います。

　そうしますと、13対１は病院単位で算定して、しかも、出来高という形になりますし、亜急性期は病棟単位で、しかも、包括という形になりまして、１つの考え方の中に、２つの方策があるとも見えます。もちろんそれが悪いと言っているわけではなくて、地域によって、あるいは病院によって、それぞれの医療の需要に応じて、それぞれの病院が考えて対応することは十分に考えられることですので、そこのところは、そのままでもいいと思います。

　ただ、制度設計というか、点数の設計につきましては、加算がそれなりについております。１日につき150点です。それなりの評価がされているところでございますので、亜急性期についても、恐らく十分な評価をいただけると思いますので、そこら辺の整合性をとっていただきたいと考えております。

　そんな中で、図の79ページで、亜急性期病床の評価ということで案が出ておりますけれども、例えば○１のところ、一般病棟が13対１を算定している場合、亜急性期病棟がとれると思うんですけれども、そういった場合、同じような機能を片方では出来高で、片方は包括でやるということがあり得るともなりますので、そこら辺の整合性をどういうふうに考えるかということが重要だと思います。患者さんに応じて、点数、評価が横並びになるような形にすべきだと思います。

　逆に一般病棟のところは、７対１、10対１と考えますと、現在では１つの病院でそれぞれの入院基本料が１つと固定されておりますけれども、それについても、先ほどの13対１の一般病棟と亜急性期病棟が並んでいるということを考えますと、むしろ病棟単位で入院基本料を算定するという考え方も、議論していくことが必要なのではないかと思います。

　そんな中で、亜急性期病床につきましては、いろんな機能が含まれている。それを全部包括の点数にしていいのかということも考えられるところでございます。

　先ほど早口で申し上げましたので、申しわけございませんが、私の提出資料の５ページに戻っていただけますでしょうか。下に表がございまして、病床機能と病院が果たす機能の整理でございます。もとの表は、社保審で提案されている病期に基づく分類でございますけれども、そこにあえて枠をつけまして、地域医療・介護支援病院を見ていただければと思いますが、その病院の性格が、本日、提案されているような亜急性期の病棟とニアリーイコールと仮定しますと、地域医療・介護支援病院は、急性期も担当するし、回復期も担当するということでございます。

　先ほど総論的に申し上げましたので、少し焦点がぼけたと思いますので、もう一度強調させていただくと、右側のほうに移っていただいて、診療報酬のイメージという欄がございます。そこのところで、急性期については、例えば診断群分類に応じた支払いを導入する。一方、回復期については、そのまま包括支払いをする。そういった亜急性期の診療報酬のつけ方が必要ではないかというのが、今回の提言の中心部分をなすところでございますので、追加させていただくとともに、意見として申し上げたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　今の万代委員のコメントの中に誤解があったのではないかと思うので、お話させていただきますが、最初の社会保障審議会の医療部会で、亜急性期が議論から外れているというお話がございましたが、亜急性期、回復期の関係については、一応御議論があって、そこでちゃんと文章として出てございますので、御議論から外れているというのは、誤解ではないかと思います。

69ページの二次救急の話ですけれども、先ほども鈴木委員の御質問にお答えしたんですが、これは在宅からの受け入れの能力があるということの１つの例示として挙げさせていただいたので、これをとらなければいけないとか、そういうことではなくて、あくまで例示でございます。これをとる病院もあれば、これ以外のものをという場合もある。そういう中で、万代委員から、消防庁の話とか、御提言をいただいたんですけれども、そういうものも含めて考えるという話であって、特にこれを削除しなければならないとか、そういうことではない。あくまで例示でございます。

　最後の79ページのお話は、わかりにくかったんですが、案の○１で一般病棟も亜急性期も13対１だったら、整合性がおっしゃったのは、一般病棟も含めて全部包括にしたほうがいいという御提言でしょうか。その辺がわかりませんでした。

○万代委員

　済みません。私もしゃべっていて間違えたと思いました。○１の提言は一般病棟で13対１をとっている。亜急性期も持つことになりますと、同じような機能を持っている病棟が１つの病院で２つあるという形になりますので、そういった考え方から、病棟単位の入院基本料の算定も、議論していっていいのではないかということを申し上げたわけでございます。

○森田会長

　医療課長、よろしゅうございますか。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　まさに御議論いただくために、こちらに提示させていただいたので、よろしくお願いいたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　このパートについて、ほかに御意見ございますか。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　先ほど白川先生から、亜急性期病床の6.4平米の話もいただきました。6.4平米は基本的にそういうことだとは思うのですが、都市部の古い建物で診療をしている中小病院等では、すぐには難しいということもありますので、事務局としては、亜急性期病床をふやしたいということなのでしょうから、その場合、どのように考えているのか。あくまでも原則でいくのか、柔軟な対応をされるのか、その辺の心づもりというか、腹づもりをお聞かせいただけますでしょうか。

○森田会長

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　療養環境を考えれば6.4平米ということだと思いますが、委員、御指摘のように、確かに都市部とか、地域による状況もあるでしょうから、そういう部分については、ある程度配慮が必要だと思います。

○森田会長

　よろしいでしょうか。

　ほかにいかがでしょうか。

　福井専門委員、どうぞ。

○福井専門委員

　お願いいたします。

　亜急性期入院管理料の見直しについての要件等は、これからさらに検討していくということですが、亜急性期病床に入ってくる患者さんの像を考えますと、これまでの看護配置、現行13対１の基準というのは、維持していただくことが必要だと思います。そこにさらに看護補助者等の共同を推進するようなことも、ぜひ検討していただきたいと思います。仮に療養病棟に亜急性期病床が入ってくるとすれば、今まで診ていた患者さん像ではない、さらに急性期にちょっと近いような形での患者さんたちを看護する体制になるんだろうと思いますので、そうすると、人の配置は欠かせないと思います。ここに挙げられているような３つの状況は、緊急で入ってくる場面が非常に多いと思いますので、体制を考えていただきたいと思います。

　それから、病棟単位の特定入院料にしたとしても、一般病棟と同じような複数夜勤がどうしても必要になってくるのではないかと考えられる患者像であります。

　それから、現行では、月平均夜勤時間についての規定は設けられていませんので、今後詰めていくに当たっては、この辺のところも、さらに検討していただきたいと思います。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　これについて、事務局はよろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。

　万代委員、どうぞ。

○万代委員

　済みません。１つ追加でお願いいたします。

　亜急性期の入院医療管理料については、病棟単位でという、基本的な方針という御提案でございますけれども、方向性としては、そういうことで理解いたしますけれども、やはりオールジャパンで見て、現在、病室単位でいいと規定しておりますので、それで算定して運用している。先ほどのDPCから亜急性期に移る、点数を少し上げるという算定がありますので、そういったところも含めてという話になりますけれども、そういったことがいいとは申し上げませんけれども、正常な形として、亜急性期の病室を運用している病院については、今後、病棟単位に変化させるときに、病室単位での算定を200床以下、それも特例という形でするという方向性でございますけれども、それにつきましても、現場の混乱がないように、例えば200床以下に限らないで、200～300床程度の病床規模でも、恐らく亜急性期の病室を、医療提供体制を良好に行うために、使用している可能性が十分に考えられますので、そこら辺についても、経過措置あるいは制度設計をしていただいて、現場の混乱がないようにしていただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　これも事務局、よろしいですか。

　医療課長、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　医療機関の機能分化を考えたときに、大規模のところは、比較的そういうものがやりやすいのではないか。それに対して、200床未満の中小については、それが難しい面もあるのではないかということでの提案でございますので、そういうことも含めて、検討だと思います。

○森田会長

　ありがとうございます。

　このパートは、ほかによろしいでしょうか。

　それでは、次にと言いたいところですが、２時間を大分過ぎておりまして、ここで休憩を入れたいと思います。11時20分ぐらいに再開したいと思います。

 

（休　　憩）

 

○森田会長

　それでは、再開いたします。

　大分時間が押しておりますので、事務局、委員の方と御相談の結果、パート３、第３の部分につきましては、次回、時間をかけて御審議いただくことにいたしまして、本日の審議は、その部分については、省略いたします。

　続きまして、次の議題に移らせていただきます。次は「○先進医療会議の検討結果の報告について」でございます。

　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

　企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

　医療課企画官でございます。

　中医協総－３－１と中医協総－３－２でございます。

　中医協総－３－１でございますが、これは11月14日にございました、先進医療会議において審議されました、定例の報告でございます。

　技術名は、経カテーテル的大動脈弁植え込み術。

　適応症は、弁尖の硬化変性に起因する重度大動脈弁狭窄を有する患者。ただし、慢性透析患者に限るです。

　使用します医療機器は、経カテーテルウシ心のう膜弁。エドワーズライフサイエンス株式会社のサピエンXTでございます。

　この製品に関しましては、既に薬事承認を受けており、保険導入の御議論を８月21日の中医協総会でしていただいておりまして、10月に保険収載されているものでございますが、薬事の承認審査と並行しまして、先進医療として実施されていたところでございます。

　表にありますように、慢性透析患者に限るとなっておりますのは、この患者さんが薬事承認上除かれておりますので、この患者さんに対する部分についてのみ、先進医療として継続するもので、実施計画の変更という内容でございます。

　２ページ目でございますが、適格性といたしまして、倫理的な問題はない、その他効率性等々も問題ないということで出ておりまして、適ということになっております。

　それが技術の報告でございます。

　もう一つ、中医協総－３－２でございますが、こちらは９月４日の中医協総会におきまして、医療上必要性の高い抗がん剤を用いる先進医療の外部機関における技術的評価について御議論いただき、御承認いただいたものについての進捗状況のご報告でございます。

　具体的には３ページ目の図を見ていただけますでしょうか。

　右端に枠で囲っておるところでございますが、未承認、適応外の抗がん剤につきまして、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議で医療上必要性が高いとされた場合、速やかに外部評価の対象にいたしまして、外部評価の対象とするものでございます。

　外部評価機関には、公募した結果、11月１日に国立がん研究センターが選定されておりまして、こちらで外部評価の部分を担っていただくこととなります。現在、種々準備を進めておりまして、実際に案件があったときの相談対応等を含めまして、11月29日金曜日から運用を開始するということで、予定をしておるところでございます。

　１ページに戻っていただきまして、その後の手続といたしまして、（１）の○２でございますが、今後、医療上必要性の高い抗がん剤とされたものにつきましては、範囲を決めまして、対象となる医療機関に通知をして、こういうことができますと呼びかけようと考えております。

　最後11ページに飛んでいただきまして、今回、未承認薬・適応外薬で医療上必要性が高いとされているもののうち、４つの対象疾患等の抗がん剤が残っておりまして、適応外のものについては、臨床研究中核病院から都道府県がん拠点病院まで全て、未承認の３つにつきましては、臨床研究中核病院から特定機能病院が実施機関ということで、呼びかけを行うこととしております。

　以上でございます。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ただいまの御説明につきまして、御質問等はございますでしょうか。よろしいですか。

　それでは、本件につきましては、この方向で進めるということで、御了承いただけますか。よろしいですか。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございます。それでは、ただいま説明のありました件につきましては、この方向で進めることにしたいと思います。

　続きまして「○診療報酬改定に関する基本的な見解（各号意見）について」を議題といたします。

11月20日の総会で、医療経済実態調査の結果に対して、１号側委員、２号側委員、それぞれの御見解をいただきました。

　本日は、各号側委員、それぞれから、次期診療報酬改定に関する基本的な見解が提出されておりますので、資料の説明をお願いしたいと思います。

　まず１号側から資料の説明をお願いいたします。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　それでは、我々１号側、支払い側委員で意見を取りまとめましたので、説明いたします。

　時間の関係もございますので、ポイントのみの説明とさせていただきます。

　最初の部分でございますが、３行目、国民医療費は経済成長を上回る勢いで伸びており、今後はさらなる少子・高齢化の進展により、現役世代を中心に、社会保障負担は一層増加するものと見込まれるという認識でございます。

　実態のほうでございますが、その次のパラグラフで、医療保険財政は危機的な状況に陥っている一方、医療機関の経営状態は、病院、診療所、薬局とも安定していると認識しております。

　１つ飛ばしますが、４つ目、一番下の段落ですが、したがって、26年度の診療報酬改定率をプラスとすることは、国民の理解と納得が得られない。これまで賃金・物価の伸びを上回る改定が行われてきていることや、年間１兆円以上の医療費の自然増があることを踏まえるとともに、現下の賃金・物価の動向、保険者の財政状況、医療機関の経営状況等を考慮して改定するという、本来あるべき原則に基づいた対応を行うべきである。

　あわせて、これまでの改定でしばしば行われてきた、薬価・特定保険医療材料改定分（引き下げ分）を診療報酬本体の引き上げに充当するやり方を取りやめ、薬価等の改定分は国民に還元する必要がある。このため、診療報酬全体ではマイナス改定とすべきであるという意見でございます。

　なお「加えて」のところでございますが、消費税引き上げに伴う診療報酬上の財源規模算出に当たっては、自由診療に係る設備投資や過剰な設備投資等も考えられるため、消費税負担の中身を精査するとともに、薬価等も含めて、消費税率引き上げが消費者物価に与える影響を反映すべきである。

　その下の段落は、基本方針に絡む部分でございます。これは後ほどお読みいただければと思います。

　最後の段落の下から２行目でございますが、個別項目に対応する考え方については、今後の審議の進捗状況も踏まえて、改めて意見を提示させていただきたいと考えております。

　文章にはございませんが、一言コメントをさせていただきたいと思います。

　このところ、関係方面において、診療報酬の改定率あるいは財源の考え方について、さまざまな意見が出されておりますが、診療報酬・薬価の改定は、政府予算のように、必要な予算を積み上げるとか、そのための財源を確保するといった考え方で行われるべきではないと考えております。改定率につきましては、本日の我々の意見、あるいは２号側の意見を十分に検討したうえで、政府として、国民の納得が得られる、理にかなった判断をしていただくことを、お願いしたいと思います。

　また、改定の内容についても、いろいろな方面から、さまざまな意見が出されておりますが、少なくとも中医協は医療のあるべき姿を実現するために、医療費を適切に配分することに、膨大な時間とデータを使って審議をしているわけでございまして、そういった中医協の役割は、我々も非常に重いものとして受け止めておりますし、今後も真摯に議論を重ねていきたいと考えております。

　事務局におかれましても、こうした役割を踏まえて、国民が求める医療を効率的に提供するための議論が行われるよう、さらに検討を進めていただくようにお願いいたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、続きまして、２号側から御説明をお願いいたします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　それでは、我々２号側の意見を申し述べさせていただきます。

　長い文章ではございませんので、本日は読み上げさせていただきます。

　「診療報酬プラス改定の必要性

　政府が進める社会保障・税一体改革において、消費税増収による財源を社会保障の充実に充てることは国民との約束事項である。国民に提供する安心・安全な医療のさらなる充実・強化のため、『消費税率引き上げ対応分を除き全体 （ネ ット ）プ ラス改定』、『消費税率引き上げ対応分に対する完全な補填』を要求する。

　記

　１．消 費税率引き上げ対応分を除き、全体 ( ネ ット ) プ ラス改定とすること

　（１） 医 療再興 、医 療の充実・機能強化のための財源を確保すること

　今回の医療経済実態調査の結果等から医業機関経営がほとんど改善していないことが明らかになった。直近 ２回 の改定は全体 ( ネ ット ) プ ラス改定であったが、いまだにそれまでの厳しい医療費抑制の下で直面した医療崩壊の危機から脱することができていない。このままでは、医療再興、ましてや医療提供体制の機能強化は不可能である。消費税率引き上げ対応分を除いた全体 ( ネ ット ) プ ラス改定は必須である。

　（２） 中 小病院、診療所をはじめ地域包括ケアシステムの構築を担う医療機関等へ手厚い配分を行うこと

　超高齢社会に対応するために、地域包括ケアシステムの確立は重要課題のひとつである。そしてその 中 核的機能を担うのは、地域の中小病院や診療所の『かかりつけ医』である。また地域に密着した病院は在宅医療等の後方支援病院としての機能、有床診療所は病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し機能を担っている。直近の改定は大規模急性期病院中心の配分であった。次期改定では全体的な底上げに加え、中小病院 、診 療所への十分な評価を要求する。

　（３） 歯 科診療所においても必要な手当を行うこと

　歯科においては、国民の生活の質の確保のため、基本診療料や基本的技術料等の評価を行うことで、超高齢社会での役割が果たせる経営基盤強化を求める。

　（４）保 険薬局においても必要な手当を行うこと

　薬局においては 、地 域に根ざした調剤・在宅業務充実のため、かかりつけ機能の評価とともに、安定した経営基盤の確立を求める。

　（５） 薬 価等引き下げ分は本体改定財源に充当すること

　診察、薬剤の支給、処置等は不可分一体であり、その財源を切り分けることは不適当である。医療再興を確実にするためにも、従来どおり薬価引き下げ財源を診療報酬全体の改定財源として活用することを要求する。

　２． 消 費税率８％ 引 き上げにあたっては、医療機関等に負担が生じないように引き上げ対応分に対する完全な補填をすることはもちろん、通常の診療報酬改定とは明確に区分して対応すること

以上

　政府は、経済の好循環実現に向けて賃上げの要請を行い 、経 済界等も前向きである 。診 療報酬による医療従事者の処遇改善を実現し、これをもって医療界としても経済成長に寄与し、かつ国民が活力を持って働き、安心して過ごせるよう、国民の生命と健康をこれまで以上にしっかりと守っていきたい」。

　以上です。

○森田会長

　どうもありがとうございました。

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今、鈴木委員から２号側の意見を申し上げさせていただきましたが、改定率が決定される来年度予算編成が近づいてまいりましたので、これまでの財務省の発言、主張について、診療側委員として、あえて意見を述べさせていただきたいと思います。３点申し上げます。

　第１に、財務省が医療費の自然増を容認しないということにつながる発言をしていることについてです。2000年代、大幅なマイナス改定が続きました。そのことによって、全国の地域医療が崩壊したというのは、医療界の共通認識であります。それは医療費を中心とした、社会保障の自然増の国庫負担を削減したことによるものです。最近、財務省が言っている、薬価材料引き下げ分の財源を本体の改定財源にしないという主張は、2000年代の悪夢をほうふつさせます。これらの決定は、財務省ではなく、総理が決定されることでありますから、財務省は地域医療をかつて崩壊させたということに関して反省し、これらの発言を控えていただきたいと申し上げます。

　第２に、消費税増税は、社会保障給付費の国庫負担の財源が足りないことが発端だったと思います。増税分を医療提供体制の改革が整わなければ使わせないというのは、国民との約束を破ることにつながるという認識をしていただきたいと申し上げます。

　最後に、近年、中医協の診療報酬改定の議論について、いろいろな場面で財務省が改定の各論にまで踏み込んだり、さらに、その影響力を示したり、圧力をかけるといった動きが目立ちます。例えば次期診療報酬改定について、改定率を決めて、どのぐらいの財源が改定に充てられるのかではなくて、改定のために何百という項目一つ一つについて、これがいいのか、悪いのか、財務省主計局にお伺いを立てろということの提案です。財務省のどこに我が国の医療政策の各論にまで踏み込むような機能があるのでしょうか。各側が万難を排して集まり、英知を結集して議論している中医協の権威をおとしめるものだと思います。財務省はみずからの役割をわきまえてもらいたいと思います。みずからの役割が何であったか、目を覚ましていただきたいと思います。

　以上です。

○森田会長

　ありがとうございました。

　前回の平成24年度の改定では、医療経済実態調査に対する各号側委員の見解、そして、次期診療報酬改定に関する各号側委員の基本的な見解、薬価調査の結果等を踏まえまして、公益委員のほうで、厚生労働大臣に対する意見書の素案を作成した上で、総会で議論をいただき、意見書を取りまとめて、中医協から厚生労働大臣への意見として提出いたしました。

　平成26年度の改定、今、審議している改定でございますけれども、こちらでも、両側委員の合意が得られるならば、中医協としての意見書を取りまとめていきたいと考えているわけでございますけれども、これにつきまして、御意見、御質問等がございましたら、御発言いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員

　今回につきましても、24年度改定時と同じように、中医協としての意見書は策定すべきだと思っております。

　中心となる改定率につきましては、片方はマイナス改定、片方はプラス改定でございますので、正直申し上げて、意見の一致は相当困難だと思っております。両論併記という形でもやむを得ないと考えます。

　一方で、私が発言しましたこと、あるいは中川先生が発言しましたこと、中医協の位置づけといいますか、役割といいますか、そういう一致できる部分もあると思いますので、その辺を織り込んだ形で、公益委員の先生方で文案を練っていただければ、この場で我々も積極的に議論をしていきたいと考えております。

○森田会長

　ありがとうございました。

　それでは、２号側、安達委員からどうぞ。

○安達委員

　私も白川委員の御意見に賛成でございます。改定率の上げ下げについては、毎回、両側で意見が違います。しかし、それはそれぞれの立場から見た意見を言っているわけで、両論併記でしかるべきだろうと思います。

　今回、大事なのは、白川委員も中川委員も御指摘になりました、極論をすると、中医協不要論のような意見まで議論されている状況について、我々は１号側、２号側及び公益委員も含め、中医協委員全体として、それに対しての異論あるいは反論をしっかりするべきだと思いますので、そういうことを書き込んだ上で、意見書を策定することが妥当だろうと思っております。

　以上です。

○森田会長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　私も同じように、改定の方向性に関しては、１号、２号で一致するわけにはいかないかと思いますが、それが両論併記になったとしても、現在置かれている中医協の厳しい状況に対しては、我々は一致して中医協の役割を守っていかなければならないと思います。中医協があることによって、我が国の医療が低コストで充実しているという、世界に誇るべき実績がございます。これは今後とも我々が守っていかなければならないことだと思いますので、意見をすり合わせた上で、提出することに賛成いたします。

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　取りまとめる公益委員の方からございますか。

　印南委員、どうぞ。

○印南委員

　ただいま御意見があったとおり、関係方面からいろいろ意見が出ております。両側の意見をお聞きしておりますと、中医協の権威を維持することが非常に重要だという点では、共通していると思います。

　前々回のように、公益委員が取りまとめた意見が受け入れられない場合は、中医協の権威が著しく傷つくと考えます。したがいまして、意見が受け入れられないおそれがある場合には、取りまとめ自体を行うべきではないと判断します。

　以上です。

○森田会長

　今、御意見がございましたが、ほかにいかがでしょうか。

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　今の御意見は、最終的にどういうことですか。取りまとめを行うべきでないというのは、改定率の上げ下げについては一致しないだろうから、取りまとめはやめて、両論併記にしよう。だけれども、後段、私、中川委員、鈴木委員、白川委員がおっしゃった部分については、一致すると思うんですが、意見書は両論併記の上、そこの部分を付記して出すということについては、先生は別に反対ではない、そういう御意見だと理解してよろしいんですか。

○印南委員

　受け入れられるかどうかが非常に重要だと言っておりますので、受け入れられないおそれがある場合には、意見の取りまとめ自体をやるべきではないと言っています。受け入れられるのであれば、一致する部分について、まとめること自体は問題ないと思います。

○森田会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今の御意見は理解できないところがあります。いい機会なので、確認をさせていただきます。公益側委員の役割というのは、中医協においては、どういうふうになっているんでしょうか。例えば１号側と２号側の意見が対立して、まとまらない、結論が出ないときに、公益側が裁定するという認識でおりました。今回、中医協に戻ってきて、以前の中医協委員のときと比べて、公益側の委員の皆さんからの発言が非常に多いことに驚きました。中医協のあり方として、どうなのか。一度確認したいと思いましたので、恐縮ですが、医療課長、御見解をお願いします。

○森田会長

　医療課長の見解が求められておりますので、どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　見解というよりは、事実関係を述べさせていただきたいと思いますが、今、御指摘がありましたけれども、中医協は協議会でございますので、支払い側と診療側の利害関係が違う、それぞれの側が意見を闘わせて、最終的に合意を得る、そういうプロセスを経る会議だと思いますけれども、その中で、まとまりにいくこともあると思います。そういうときに、公益委員の方々というのは、あくまで中立的な立場から、また学識経験などを踏まえて、間を取り持つと申しますか、調整を図るということではないかと思ってございます。

○森田会長

　よろしゅうございますか。

○中川委員

　恐縮ですが、森田会長、いかがですか。

○森田会長

　私の見解は、今の医療課長の考え方とかなり近いものがあると思います。この協議会の形式自体が、ある意味でいいますと、保険者側という利益を代表されている方と、診療側という利益を代表されている方、一定の立場に立った方同士の議論だと思います。そして、診療報酬自体は、両者の合意によって決定するならば、それが一番いいわけでございますけれども、意見が一致しない場合、国全体、国民全体の観点から、公益委員がそれについて意見を言い、判断をする。そういう役割だと思っておりますし、我々自身、公益委員がどちらの立場でもないということについては、国会で審査を受けて、きちっと同意を受けておりますので、そういう役割を果たしているということだと思います。したがいまして、それぞれのお立場の意見がいろいろあるかと思いますけれども、それについて、国民の視点から、これは述べておくべきではないかと思ったときには、公益委員は発言するということでございます。

　先ほどの印南委員の御意見もそうですけれども、私自身も経験がございますが、前々回の場合には、公益委員で意見書を取りまとめたわけでございますが、最終的にはそれが両方の側に受け入れられなかったということで、提出をしなかったということがございます。このこと自体は、私自身、印南先生と同じあれだと思いますけれども、中医協の権威を大変傷つけることになりかねないと思っております。

　前回につきましては、私も覚えておりますけれども、意見書を出す段階で、その可能性がある以上、意見書を出すべきではないという意見があったと記憶しております。それに対して、中医協として、きちっと立場を明らかにするためには、意見書を出すべきではないかという議論を経て、公益委員で汗をかいて意見書をまとめた。前回の場合につきましては、両側の委員の方がそれを受け入れてくださったということで、大変権威ある意見書、私が書いたものですから、自分で言うのは変なんですけれども、それを提出することができたと思っております。今回の場合にも、そうした形で提出することを期待したいというメッセージではないかと思います。

　安達委員、どうぞ。

○安達委員

　私が印南先生の御発言を誤解したんだと思いますけれども、印南先生が受け入れられない場合は出すべきでないとおっしゃるのは、前々回のように、１号、２号で共通して受け入れられない場合という意味でおっしゃったんですか。

○印南委員

　はい。

○中川委員

　今回は、今、白川委員の御発言、中川委員、鈴木委員、私も申し上げましたが、改定率等については両論併記になることを是認した上で、昨今ある動きに対して、中医協全体として意見を言おうということですから、それを受け入れないという両側のスタンスはあり得ないだろうと思っておりますので、そこは公益委員の先生方に汗をかいていただきたいということでございます。

　一言付言すれば、前々回、受け入れられなかったことについては、我々２号側の中に強力な抵抗があったことも事実でございますが、政権交代という非常に大きな政治の変化の中で、従来にない新しい基軸を中医協にも吹き込もうという思いが、非常に強い部分があったことも事実でございますので、そういう意味では、今の状況とは違うということを踏まえた上で申し上げますけれども、今回は印南先生に御懸念いただきますように、１号側、２号側が、文案について受け入れないという事態は生じないのではないかと思います。それを申し上げておきたいと思います。

○森田会長

　ありがとうございました。

　印南先生の御懸念もそうですし、私自身もそうですけれども、両側が受け入れないということがないということを、ここで確認させていただければよろしいかと思います。よろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。

　ほかに御発言ございますか。

　次回の改定でも意見書を取りまとめるという御意見だと理解いたしますので、その方向で、ほかの公益委員の先生方と御相談いたしまして、意見書の素案を作成させていただきたいと思います。それは次回以降の総会で議論させていただくことにさせていただきますが、よろしゅうございますね。

（「異議なし」と声あり）

○森田会長

　ありがとうございました。それでは、本件につきましては、そのように進めさせていただきます。

　大分時間が経ちましたけれども、本日の総会のアジェンダはこれで終わりです。

　次回の日程につきまして、事務局からお願いいたします。どうぞ。

○宇都宮医療課長

　医療課長でございます。

　次回は、あさって、11月29日を予定してございます。よろしくお願いいたします。

○森田会長

　それでは、本日は長時間にわたりありがとうございました。本日の総会はこれにて閉会といたします。

　薬価専門部会は、12時ぐらい、あと10分ほどですが、休憩の後に、各委員が着席したら開始するということでございます。

　どうもありがとうございました。